Dedicado a mis padres que acompañaron este proceso de crecimiento profesional de manera incondicional. [304947]

Primeramente a Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto y [anonimizat] y fortaleza, además de darme lo necesario para seguir adelante día a día [anonimizat]ás de su infinita bondad y amor.

Dedicado a mis padres que acompañaron este proceso de crecimiento profesional de manera incondicional.

[anonimizat], dedicación y esmero en mi crecimiento profesional.

A [anonimizat].

A cada uno de los pacientes que contribuyeron con suma paciencia a entender y aprender esta hermosa especialidad.

RESUMEN

El objetivo general de este trabajo; fue identificar los factores necesarios para lograr la estética periimplantar descritos en la literatura consultada. [anonimizat] bú[anonimizat], BVS Odontología y Biomed central. [anonimizat]ón para pacientes edéntulos, lo que coloca a la Implantología en un sitial de importancia. La revisión de la literatura se iniciará definiendo aspectos principales que influyen en el resultado estético de un implante colocado que haga acompañamiento a la estética facial y en ese punto se describirá la importancia de la estética definida por los tejidos blandos que rodean al implante. Se incluirán principalmente en la descripción, aspectos quirúrgicos, incluyendo sobre todo la preparación del lecho óseo, las posiciones de implantes que favorecerían la estética, criterios de selección [anonimizat]í como también a macro y micro geometría [anonimizat]ésicos y las expectativas del paciente respecto de los implantes dentales. Se incluirá entonces en esta revisión los componentes que están relacionados con el éxito clínico, según los hallazgos en la literatura.

Palabras clave: [anonimizat]é[anonimizat]; [anonimizat]. [anonimizat], BVS, BVS Odontología and Biomed Central. Currently, [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], and patient expectations regarding dental implants. [anonimizat].

Keywords: [anonimizat], Dental – Mouth Mucosa

I- INTRODUCCIÓN

[anonimizat]ón de adultos que requieren un tratamiento de ortodoncia. Se podría pensar que el aumento por alcanzar parámetros estéticos es uno de los motivos que lleva a esta población a solicitar un tratamiento que incluya hacerlo sentir mejor estéticamente y que al mismo tiempo pueda optimizar la función de su aparato masticatorio.

Cuando un paciente adulto acude a la consulta, por lo general requiere la interconsulta, es decir la aplicación de enfoque multidisciplinario para poder dar una respuesta óptima a sus necesidades; es por ello que este punto se verá desarrollado en las siguientes páginas.

Por otro lado, se debe reconocer que la biología del paciente adulto genera consideraciones especiales que hay que tener en cuenta. Por ello, este trabajo se dedicará a describir en forma breve la respuesta del periodonto adulto a los tratamientos ortodóncico, y sobre todo si éste es portador de una patología que afecte esa respuesta.

Es así que se abarcará en la descripción también; el enfoque de trabajo con el colega protesista, que será muchas veces el que remita al paciente a corregir una patología oclusal lo que colaboraría en mejorar los resultados de su tratamiento.

En ese sentido, se describirá las consideraciones y opciones de tratamiento ortodóncico en el caso de ausencia de piezas dentales o inclinación de los mismos.

Este escrito, tiene como objetivo principal describir la importancia de la Ortodoncia como tratamiento interdisciplinario en pacientes comprometidos protésicamente, identificando criterios diagnósticos de los problemas ortodónticos que afectan a los pacientes adultos y explicando la importancia de una adecuada secuencia de tratamiento en pacientes que requieren de ello , fundamentalmente para conseguir los objetivos deseados

Todo lo expuesto, se desarrollará en base a lo hallado en la literatura, recurriendo a las bases de datos físicas y digitales como Pubmed, BVS, BVS odonto y Google académico.

La presente revisión de la literatura, se realiza en el marco de las exigencias académicas para la obtención del título de especialista en Ortodoncia y Ortopedia Facial del Instituto de Odontología Avanzada.

II- REVISIÓN DE LA LITERATURA

Importancia del enfoque multidisciplinario en la rehabilitación del paciente adulto estética oclusión función

La Odontología moderna exige un enfoque interdisciplinario en la solución de casos y en ese contexto; VALLES L (1) en coincidencia con GORBUNKOVA A (2), afirman que la interrelación de procedimientos ortodóncicos y protésicos ha tenido mayor auge en la actualidad, a medida que la aparatología ortodóncica ha tenido mayor aceptación social en pacientes adultos y ende, muchos de ellos han sido favorecidos con estos procedimientos coordinados.

Según TAHIDE N et al.(3) en un plan de tratamiento inter y/o multidisciplinario, el papel de la ortodoncia es aportar mediante movimientos dentarios menores o mayores o combinados con procedimientos quirúrgicos, y de esa manera convertirse en un componente que optimizaría procedimientos restauradores, incluyendo algunos casos que podrían terminar sin necesidad de una prótesis, buscando siempre una oclusión funcionalmente estable combinada con el restablecimiento estético, salud bucal y resultados estables a largo plazo y el logro de una distribución de fuerzas oclusales no patogénica, lo cual no implicaría necesariamente una oclusión ideal o de Clase I.

Sobre este último punto, la misma autora citada, afirma la necesidad de complementarse las diversas especialidades odontológicas en aquellos casos que lo necesiten, para que los resultados oclusales y estéticos, sean invariables y causen satisfacción al paciente, ya que el parámetro estético es muy considerado por la población, según BERNABE E et al. (4). Así, sólo el trabajo en equipo de modo coordinado puede ser capaz de resolver de modo eficaz y satisfactorio (3).

En un principio, la Ortodoncia, generó la creencia que sólo se podía realizarla en individuos en crecimiento; por lo tanto, se efectuaban sólo hasta terminada la pubertad. Esta idea fue desapareciendo paulatinamente a medida que estudios sobre la fisiología ósea demostraron que los procesos de reabsorción y aposición ósea; esenciales para el movimiento dentario, no desaparecían, estando presentes durante toda la vida, aunque respondiendo de forma más lenta, según lo expuesto por HIDALGO E et al. (5).

No obstante; según lo que menciona SARRA V (6), los pacientes adultos presentan una problemática muy compleja que debe ser tratada con un equipo multidisciplinar. Por lo general, el tratamiento comienza con la restauración caries activas, si hubiere la necesidad de endodoncias y tratamiento periodontal. Una vez eliminado el proceso inflamatorio gingival, debe continuarse con el trabajo por expertos en las áreas que corresponda según el caso.

Calvin Case en 1921, apud Tahide N (3), demostró resultados clínicos satisfactorios en pacientes mayores de 40 años, incluso en presencia de enfermedad periodontal y más tarde, Hershfeld & Geiger, citado en la misma obra, no mencionan la edad como una contraindicación para realizar tratamiento ortodóntico citan “la resorción ósea y la regeneración parecen ocurrir con más facilidad en los jóvenes que en los mayores, aunque aún es posible mover fácilmente los dientes en los adultos”.

Al mismo autor citado, le parece importante resaltar que el reposicionamiento ortodóntico, realizado para lograr una relación fisiológica adecuada entre dientes presentes en la arcada, deberá considerarse como una opción de tratamiento fundamental, previo a la rehabilitación protésica del paciente comprometido (3) .

La Ortodoncia entonces, en esta población, debe ser planificada en conjunto con el odontólogo restaurador, para establecer la posición dentaria adecuada que facilite la futura restauración. Se requiere de un trabajo en equipo y del seguimiento de un plan de tratamiento establecido previamente por los especialistas, según Tahide N (3).

Tratamiento ortodóncico en pacientes adultos

Consideraciones generales

Como se mencionó en acápites anteriores, al inicio de la ortodoncia, se generó el mito de que sólo se podía hacer tratamiento en individuos en crecimiento; por lo tanto, se efectuaban hasta el término de la pubertad. HIDALGO E (5), afirma que con el advenimiento del paradigma sobre la invariabilidad de variaciones a través de los años sobre la fisiología del hueso, impulsó a clínicos visionarios a comenzar a tratar pacientes adultos, fundamentalmente por necesidad de mejorar las condiciones que permitieran su posterior rehabilitación.

Es así que el adulto, a diferencia del niño y adolescente, presenta una serie de características que implica una mayor complejidad en las decisiones a tomar para su adecuado tratamiento, partiendo por la existencia de un espectro más amplio de grupo etario (5).

Consideraciones periodontales

Muchos pacientes periodontales pueden presentar migración patológica de los dientes u otras deformidades y la ortodoncia pueden representar una parte importante de su tratamiento. Periodoncista y ortodoncistas deben entender los resultados del trabajo de uno y el otro, y cooperar en la práctica clínica para ofrecer el mejor tratamiento posible a sus pacientes, según lo expuesto por GORBUNKOVA A (2) y FENG X et al. (7).

Según JANSON M. et al. (8), Los pacientes con lesiones periodontales generalizada o localizada todavía son motivo de preocupación por los ortodoncistas, quienes a menudo no suelen tratarlos debido a la incertidumbre de cómo el cuerpo responde a las fuerzas de ortodoncia, siempre suponiendo que habrá una acentuación de los problemas, aún más agravante el cuadro clínico. Sin embargo, cuando dicho tratamiento se aborda de una manera multidisciplinaria, con una interrelación del periodoncista con el ortodoncista, se obtienen resultados muy satisfactorios, tanto del punto de vista periodontal y ortodóncico, especialmente en el cumplimiento de requisitos estéticos del paciente, mejorando su autoestima.

Por su parte GORBUNKOVA A (2), afirma que es fácil considerar que con el aumento de tratamiento ortodóncico en pacientes con patologías periodontales, ha crecido en forma proporcional la cantidad de publicaciones que hablan al respecto (Tabla 1). El número de trabajos publicados en los últimos 5 años es igual a la de los publicados en los últimos 10 años (2000-2010), que, a su vez, es casi igual a la de los 60 años anteriores (1940-2000) (2).

Tab.1.: Aumento de datos de observación de la ortodoncia con la periodoncia. Creciente interés en el enfoque multidisciplinario con el tiempo.

Fuente: GORBUNKOVA A (2)

JANSON M. et al.(8), incluye en su escrito la siguiente interrogante: cuando se desea iniciar cualquier tratamiento de ortodoncia en pacientes con lesiones periodontales, la pregunta es: ¿Qué debe que hacer primero? ¿Cuál es el mejor enfoque para el tratamiento de ciertos problemas? Este es un dilema cualquier negligencia en el momento de la planificación puede significar el fracaso total del tratamiento.

GORBUNKOVA A (2), menciona que el tratamiento de ortodoncia puede ser implementado para mejorar la estética dental no sólo por la posición de los maxilares y deformidades de la dentición corregir, sino también mediante la creación de las condiciones para mejorar la salud gingival. Los pacientes adultos previamente afectados por la enfermedad periodontal a menudo se presentan con "triángulos negros", debido a la pérdida de altura de las papilas interdentales. Por medio de la ortodoncia, es posible corregir la posición y los dientes para mejorar la estética de los tejidos blandos. Se sugirió que la aproximación de los dientes con ortodoncia, podría cambiar la topografía del nivel de la cresta alveolar interproximal y mejorar la posición de la papila interdental.

Recientemente, se midieron de manera objetiva; en pacientes, la longitud de la corona clínica frente a la longitud de la papila interdental demostrándose que corresponden a aproximadamente el 40% de la corona clínica. En el trabajo de KIM Y et al.(9), se menciona al estudio de Hochman et al.(2012), en el cual informaron que la presentación visual de las papilas interdentales es una característica importante de la sonrisa. Por otro lado, en la misma obra, se menciona a Cornelia et al. 2012, cuya una revisión de la literatura en la que concluye que la altura de cobertura de la raíz y la papila interdental son factores críticos que afectan a la apreciación estética. Un triángulo negro formado por falta de papilas interdentales afecta negativamente a la apreciación estética de los pacientes con una línea de sonrisa alta, en particular.

El movimiento patológico de los dientes se encuentra en aproximadamente 30% a 56% de los pacientes con enfermedad periodontal grave, donde se pierde el equilibrio de la posición fisiológica de los dientes, según lo expuesto por KIM Y et al.(9). El mismo autor explica que se trata de la inclinación mesial de segmentos laterales de la dentición, apiñamiento y extrusión de los incisivos inferiores, y la separación de los incisivos superiores.

KIM Y et al.(9), sigue explicando que este fenómeno puede resultar de una variedad de factores, incluyendo el colapso de los tejidos de soporte periodontales y la oclusión posterior, una interferencia oclusal, o una infección del periodonto.

Siguiendo al mismo autor (9), la existencia de papilas interdentales puede verse afectada por la distancia desde el punto de contacto entre los dientes y la cresta alveolar, la distancia interradicular, el tamaño de la tronera, forma del diente, y el biotipo de la encía. Las papilas interdentales muestran la fidelidad completa cuando la distancia desde el punto de contacto a la cresta alveolar
es menor que 5 mm, pero disminuyen cuando esta distancia es mayor que 7 mm.

Chen et al. apud KIM Y et al.(9), mostraron que el número de papilas interdentales llenando el espacio disminuye a medida que esta distancia aumenta. En conjunto, la ubicación del punto de contacto entre los dientes puede desempeñar un papel fundamental en la existencia de la papila interdental. Por otro lado, cuando están espaciados los dientes anteriores involucrados, los puntos de contacto interproximal desaparecer con el aumento de distancia interradicular. Además, la posición del diente se mueve en dirección labial.

Kandasamy et al. apud KIM Y et al.(9), informaron de que la altura de la papila interdental disminuye cuando los dientes se mueven hacia labial del alvéolo. Por el contrario, la altura
de las papilas entre los dientes aumenta cuando los dientes se inmiscuyen para alejar la dirección del paladar (9).

Entre los métodos no quirúrgicos para resolver la ausencia de papilas, KIM Y et al.(9), sugiere alternativas como la extrusión, aunque la magnitud de la misma no ha sido claramente definida .La pérdida de las papilas interproximales también puede ser restaurada a través de la aproximación de las piezas dentales con ortodoncia, afirma el mismo autor.

El estudio prospectivo de KIM Y et al.(9), cuantificó los cambios en la posición vertical del nivel de papila interdental y la cresta alveolar interproximal siguiendo la aproximación ortodóncica de los dientes adyacentes espaciados en la región anterior del maxilar superior , fueron incluidos 15 sujetos con movimiento patológico sin colapso oclusal posterior, luego de tratar periodontalmente, fueron sometidos a ortodoncia (Figuras 1y 2 )

Fig.1.: Aproximación de ortodoncia combinada e intrusión en incisivos centrales superiores con forma cuadrada.

Fuente: KIM Y(9)

Fig.2.: Aproximación e intrusión en incisivos centrales superiores con forma triangular. La mejora en la forma de la papila no era predecible debido a la anchura insuficiente
de la superficie de contacto entre los dos incisivos centrales

Fuente: KIM Y(9)

En conclusión KIM Y(9), los niveles tanto de la papila interdental y la cresta alveolar interproximal aumentaron. Sin embargo, estas dos variables no están estrechamente relacionadas. Además, la distancia interradicular no tuvo un impacto en los cambios en el nivel de la papila interdental o índices de papila interdental. Curiosamente, la forma de los dientes tuvo un impacto significativo en la forma de la papila interdental. Además, el aumento de los niveles de la papila interdental y la cresta alveolar interproximal demostró claramente un resultado estético mejorado.

En coincidencia con KIM Y, INOCENCIO F(10), afirma que, la migración de dientes anteriores superiores, debido a la pérdida de soporte periodontal puede alterar la apariencia de la zona estética. La pérdida de los contactos entre los dientes adyacentes resulta en la recesión de la papila interdental. En su relato de casos, menciona al tratamiento para restaurar la salud periodontal y la apariencia estética de una mujer de 37 años de edad, con periodontitis crónica avanzada generalizada en el arco superior, en donde se utilizó un tratamiento combinado periodontal y la técnica de ortodoncia. Este enfoque dio lugar a periodonto estable y una apariencia estéticamente agradable de la zona anterior del maxilar (Figura.3).

Fig.3.: Diagnóstico inicial de la paciente: Fotográfico y radiográfico

Fuente: INOCENCIO F(10)

La paciente del caso (10), comenzó con el tratamiento quirúrgico para la disminución de las bolsas, para lo que se realizó cirugía de colgajo para preservar la papila. Luego de seis semanas de seguimiento, fue remitida al ortodoncista y durante este tratamiento se hizo un control periodontal cada tres meses.

Aunque algunos de los incisivos presentaban una inclinación hacia vestibular, el resalte relativamente poco profundo y sobremordida hicieron lugar a la intrusión y la retrusión del segmento incisivo muy limitado (10).

Los soportes superiores sobre incisivos y caninos, así como tubos de unión directos en primeros molares, se unieron, comenzando con un arco de alambre de níquel-titanio 0,016 para la alineación inicial, seguido de níquel-titanio 0,018, níquel-titanio 0.018 × 0.025 y arcos de alambre de acero 0.018 × 0.025. Los espacios se cerraron moviendo los incisivos centrales y laterales con los defectos óseos iniciando una cadena de elásticos (10).

Debido a la reducción del resalte, los soportes inferiores que reflejan los superiores se unieron para anclar el cierre del espacio por medio de mesialización de segmentos posteriores superiores con elásticos de Clase III. Algunos de los incisivos superiores se pretendían intruir, pero fue limitado debido a la sobremordida profunda (10).

Después de cerrar el espacio, la apariencia estética de las papilas se mejoró significativamente, resultando en una apariencia normal de todo el segmento anterior. Las radiografías periapicales mostraron una mejora en el nivel de la cresta ósea entre los incisivos centrales, laterales y caninos unidos a la retención fija (Figura 4) (10),.

Fig.4: Control pos tratamiento

Fuente: INOCENCIO F(10)

JANSON M. et al.(8), incluye en su trabajo dos casos clínicos, de los cuales uno será expuesto en esta obra. Se trats de un paciente de 32 años, sexo femenino. La maloclusión
hallada fue de clase II con sobremordida profunda debido a la extrusión de los dientes anterosuperiores y las quejas relacionadas con la mala estética debido a la quema del incisivo central superior derech, que ella menciono que empeoró su posición cada día (Figura 5).

Fig.5: Diagnóstico. Pre- tratamiento

Fuente: JANSON M. et al.(8)

Después del examen, se constató enfermedad periodontal, con exacerbación en el sector anterosuperior al mismo tiempo de constatar la pobre higiene oral. Primeramente, el paciente se sometió a un curetaje y raspaje. Antes de pasar al tratamiento de ortodoncia, la paciente fue instruida sobre higiene oral y luego observada durante dos meses para valorar la eficacia(8).

Se planificó la extracción del incisivo lateral superior derecho, por lo que no había suficiente espacio para alinear los dientes anteriores superiores sin protrusión de los mismos. El incisivo lateral fue elegido en lugar del incisivo central estratégica y estéticamente, y también porque tienen las mismas características periodontales. Después de la extracción continuó con los procedimientos normales de alineación y nivelación de las arcadas superior e inferior. Luego cerrar los espacios arriba y abrir el espacio entre el segundo premolar inferior y segundo molar derecho, para la futura producción de prótesis o implante. El tiempo total de tratamiento fue de 2 años y 3 meses y la activación del aparato se llevó a cabo una vez al mes, utilizando la fuerza de la luz y realizar el control por el periodoncista (Figura 6).

Fig.6: Post-tratamiento

Fuente: JANSON M. et al.(8)

Finalmente se puede decir que la recesión gingival tiene una etiología multifactorial con una combinación de variables anatómicas externas y locales. Entre las variables externas, destacamos las biopelícula bacteriana dentales, el trauma del cepillado y la posición de inserción del frenillo labial. Las características anatómicas que pueden estar asociados con la posición de los dientes, comprenden las dimensiones óseas y mucogingivales locales, el grosor de la encía marginal de la mayor importancia. Hay disputas entre los autores en relación con el traumatismo oclusal y la altura y alcance de la mucosa queratinizada. La presencia de apiñamiento dentario aumenta el riesgo para desarrollar una gingivitis o enfermedad periodontal. Poulton, Aaronson e Addy et al. apud FENG X et al.(7). Pero se sabe que en los casos de un buen control de higiene bucal y aún en casos de deficiencia del mismo, la asociación entre apiñamiento y enfermedad periodontal, es dudosa (7),pues; por ejemplo, la asociación entre apiñamiento grave y recesión periodontal no demostró asociación en el estudio de Torres H et al. (11).

Fue demostrada que la salud periodontal se puede mantener, con la prevención de la progresión de la recesión en los casos con mínima o ningún cambio en la encía, sólo por manejando con control del cepillado y del trauma oclusal, concluye Yared K (12).

Por otra parte, la Ortodoncia tiene como objetivo lograr una oclusión ideal estética y funcional, sin causar daño al periodonto de protección y apoyo, según Martins et al.(13). El mismo autor afirma que el movimiento de dientes en la dirección bucolingual puede causar pérdida de hueso crestal alveolar y la fijación gingival, en función del espesor del hueso alveolar y factores mecánicos,
tales como la intensidad de la fuerza, la velocidad y el tipo de movimiento de los dientes. Tal acontecimiento sería condenar a la longevidad del periodonto y la excelencia del tratamiento de ortodoncia.

Por lo ese motivo, los mismos autores (13), realizaron un estudio para comparar, en un promedio de cinco años después del final de la mecánica correctivas, las condiciones periodontales en la cara lingual de los incisivos inferiores en 25 personas jóvenes tratados sin extracciones (grupo 1) y 25 jóvenes con tratamiento de ortodoncia con la extracción de cuatro premolares (grupo 2), en los que había maloclusiones de clase I y II. Con la ayuda de una sonda periodontal milímetrada (Hu-Friedy) se midieron la profundidad de sondaje, la cantidad de retracción de la encía, el hueso alveolar gingival relación cresta de última generación y el índice de sangrado.

Los hallazgos de Martins et al.(13), utilizando el análisis estadístico mediante la prueba "t" Student y Fisher, con un nivel de significación del 5%, que no mostró diferencias significativas entre los grupos para el sangrado y la recesión gingival. Aunque el grupo II han demostrado profundidades y distancias de la cresta ósea al margen gingival significativa, mayor que el grupo I; diferencias que no superaron 0,5 mm. A través de la metodología parece razonable concluir que la mecánica de ortodoncia correctiva con extracciones de premolares, no causa iatrogénica el periodonto de los incisivos inferiores, proporcionando profesional fiable en la práctica clínica (Tablas 2,3 y 4).

Por último, Levin L et al.(14), elaboraron directrices para la evaluación periodontal y vigilancia antes y durante el tratamiento de ortodoncia activo (Tabla 5 y 6). La adhesión estricta a ellas como un protocolo de rutina podría disminuir drásticamente la gravedad y mejorar el pronóstico de pacientes con periodontitis agresiva en las clínicas de ortodoncia.

Tab.5.: Directrices para el seguimiento periodontal durante el tratamiento de ortodoncia en los adolescentes y adultos jóvenes

Fuente: Levin L et al.(14)

Tab.6.: Las medidas requeridas siguiendo diferentes hallazgos periodontales. PD denota profundidad de la bolsa; BL denota la pérdida ósea radiográfica

Fuente: Fuente: Levin L et al.(14)

Consideraciones protésicas

Ocasionalmente los pacientes requieren restauraciones durante o después del tratamiento ortodóncico, o es remitido al ortodoncista para manejar las restauraciones como parte de un enfoque multidisciplinario. Es en ese contexto, KOKICH VG (15), enfatiza que se deben manejar distintos parámetros en Ortodoncia que colaboren en mejorar los resultados.

La ortodoncia en los pacientes adultos que requieren una rehabilitación, debe ser planificada en conjunto con el odontólogo restaurador, para establecer la posición dentaria adecuada que facilite la futura restauración. Se requiere de un trabajo en equipo y del seguimiento de un plan de tratamiento establecido previamente por los especialistas, según GIRIER BARRIOS G. (16).

2.3.1Planificación: Objetivos

El primer paso para cualquier tipo de intervención en Odontología es establecer los objetivos del tratamiento diseñando una planificación al respecto, según lo manifestado por KOKICH VG (15), pues un paciente puede requerir de una mínima intervención o intervenciones más complejas.

TAHIDE N et al. (3), propone que en estos planes de tratamiento sean coordinados donde los objetivos claves sean: restaurar la función normal, logro de distribución de fuerzas oclusales no patogénicas y combinar estas acciones para lograr estética y función.

Condiciones que pueden ser perfeccionados con el enfoque multidisciplinario

Según GERIER G et al.(16) y en coincidencia con KOKICH V (17), es de carácter imperativo además de la valoración previa con los estudios de rigor para el diagnóstico ( Anamnesis ; estudios cefalométricos, de modelos y fotografías); considerar factores que afectan de manera negativa el tratamiento ortodóntico en pacientes adultos, entre los que se citan:

1) Discrepancias esqueletales severas,

2) Presencia de enfermedades sistémicas o locales avanzadas,

3) Extensa pérdida de hueso alveolar,

4) Incapacidad para prevenir una excesiva destrucción de tejidos blandos y duros,

5) Incapacidad para obtener una adecuada salud bucal y estabilidad posterior al tratamiento,

6) Falta del anclaje necesario para realizar el movimiento,

7) Pacientes mutilados con gran número de ausencias dentales y restauraciones deficientes, en los que no pueda garantizarse un adecuado tratamiento restaurador,

8) Presencia de migraciones o inclinaciones dentales severas,

9) Renuencia por parte del paciente al uso de la aparatología, y

10) Poca motivación del paciente hacia el tratamiento. De estar presentes todos o algunos de estos factores deberán ser explicados al paciente previo inicio del tratamiento y obtener su aceptación, lo que redundará en éxito del tratamiento, pues en algunos casos como el diagnóstico de Clase II y III severas, requerirán de una intervención quirúrgica.

Debido a las características histológicas y fisiológicas del paciente adulto (estructura alveolar compuesta por hueso laminar denso, con pocos espacios medulares, porcentaje celular como la vascularización reducidos en el ligamento periodontal así como de colágeno, fibroblastos, osteoblastos y cementoblastos, incremento de mineralización en el hueso ,coincidente con la disminución del tejido osteoide) ; dan como resultado una mayor hialinización que retrasa el movimiento dentario, según lo expuesto por GERIER G et al.(16).

CANUT JA (199) apud GERIER G et al.(16) sugiere regirse por los siguientes principios en el tratamiento ortodóncico en pacientes adultos:

En la fase inicial, aplicar fuerzas ligeras, para estimular el tejido proliferativo, fuerzas que serán activadas en intervalos largos; lo que equivale a un tratamiento más lento a diferencia de un tratamiento en un joven

Por la tendencia a la hialinización, la activación se dilatará por más tiempo exigiendo control radiográfico con cierta periodicidad

Tener en cuenta que el movimiento de torción representa un peligro en este tipo de paciente

El paciente adulto tiene altas probabilidades de recidivar, por lo que las retenciones constituyen una materia obligatoria

En casos de ser necesarias extracciones dentarias, el cierre de espacios se llevará a cabo mediante fuerzas muy intensas durante periodos largos; capaces de vencer la resistencia que ofrecen las fibras periodontales.

Preparación ortodóncica pre–protética del sector anterior

Opciones de tratamiento en casos de incisivos laterales ausentes o con malformaciones dentaria

SILVEIRA G et al. (18), concluye en su revisión sistemática que la ortodoncia es mejor opción estética para resolver casos de ausencia de piezas dentales anteriores, en relación a reemplazos realizados con prótesis. El mismo autor; en otro trabajo (19), afirma que la elección del mejor tratamiento posible para la ausencia congénita de los incisivos laterales superiores depende del diagnóstico multidisciplinario, rasgos faciales, oclusales, funcionales y periodontales. También sostiene que el mejor tratamiento depende de la estabilidad individual a largo plazo, y que no sólo se basan en la desoclusión guiada del canino.

Stamatiou J (1991), Aasheim B (1993) apud SILVEIRA G et al(19), afirman que la agenesia del incisivo lateral superior afecta al 2% de la población, siendo agenesias bilaterales las más comunes y ligeramente superior en las mujeres. La agenesia del Incisivo lateral superior es la más común de las agenesias según Gomes RR et al. (20). Por otra parte, Cho SY (21); la mayoría de los traumas que incluyen la avulsión de piezas dentarias anteriores afectan principalmente los incisivos centrales superiores. Los incisivos laterales maxilares y mandibulares se ven afectados con menor frecuencia.

Según REY D (22), la ausencia congénita crea un problema estético y funcional, el cual puede ser manejado con varios tratamientos. La coedición requiere la formulación de un plan de tratamiento cuidadoso y una consideración de opciones, ya sea el cierre del espacio ortodónticamente con la sustitución del diente faltante con el canino, o una combinación del mantenimiento o apertura del espacio y su reemplazo protésico. En este sentido se debe considerar factores relacionados con el paciente y sus dientes, incluyendo la maloclusión presente y el efecto sobre la oclusión, pues es ésta y su sintomatología la que guiará o servirá como criterio principal para la decisión de abrir o cerrar un espacio, aunque existen consideraciones secundarias (Color del canino, longitud del labio superior, relaciones del tamaño dental y posición canina) que también se tendrán en cuenta.

Entonces, REY D (22), respecto al cierre de los espacios menciona algunas consideraciones importantes como que la sustitución de los laterales por caninos, aumentando la sobrecarga en los premolares y molares; lo que crea un desbalance oclusal, que deberá compensarse eliminando contactos prematuros (contorno del borde y cara lingual),realizar función de grupo, eliminar interferencias del lado de balance.Por otro lado, respecto a la apertura del espacio, REY D (22), sugiere que el tratamiento con ortodoncia se convierta en un prerrequisito.

La ausencia del incisivo lateral superior, es una condición que afecta la región de arco dental anterior, según lo expuesto por SILVEIRA G et al(19) y KOKICH V (17); por lo tanto, se plantea la preocupación en los pacientes y sus familias que están considerando que esos diastemas, junto con los caninos mesialmente posicionados y las asimetrías dentales, comprometen significativamente la estética facial, en particular la sonrisa.

Para un buen acoplamiento entre los arcos dentales, es importante que haya proporcionalidad entre los tamaños mesial-distal de los dientes superiores e inferiores, según lo expuesto por LOPES D (23). El mismo autor presenta un caso de una paciente que presenta incisivos laterales superiores conoides, y en su primer tratamiento se había extraído un incisivo lateral inferior para corregir esa desproporción, con resultados no satisfactorios (Figura 7).

Fig.7: Fotografías iniciales mostrando la falta de espacio para la rehabilitación estética de los incisivos superiores

Fuente: LOPES D (23)

Para reestablecer la armonía, el paciente elige un tratamiento sin extracciones, para lo que se propone un tratamiento multidisciplinario, el cual dentro del tratamiento de ortodoncia, se optó por desgastes interproximales entre molares superiores y mecánica intermaxilar con auxilio de cursores para distalización del segmento posterior superior, para obtener un resultado armónico y funcional (23) (Figura 8 y 9).

Fig.8: Ilustración de la mecánica usada para distalización del segmento postero-superior:

Fuente: LOPES D (23)

Desgaste interproximal de molares, seguido de mecánica intermaxilar de Clase II con elásticos apoyados en las extremidades distales del arco inferior 0,0018” x 0,025” a los cursores (Sliding Jig) fijos al arco superior del mismo espesor en contacto con el accesorio de los primeros molares para la distalización de los mismos (23).

Fig.9: Ilustración de la mecánica usada para distalización del segmento postero-superior:

Fuente: LOPES D (23)

A medida que la distalización era obtenida, el cursor era trasferido para el diente hacia mesial y la mecánica repetida hasta la trasferencia de los espacios obtenidos para la región de los incisivos laterales superiores (23).

Una vez alcanzada la relación de los caninos y los espacios adyacentes obtenidos de los incisivos conoides, la paciente fue remitida a dentística restauradora; para reanatomizar los mismos, y posterior a eso se le agregó contención inferior 3×3 y contención superior 3×3 asociada a un wraparound (Figura 10) (23).

Fig.10: Contención superior e inferior

Fuente: LOPES D (23)

Cerbas K (24), afirma que la cooperación interdisciplinaria entre el ortodoncista y el implantólogo se hace realmente evidente cuando se trata de espacios interdentales resultantes de la agenesia de los incisivos laterales superiores

La misma autora(24), presenta un caso de rehabilitación con implantes en un caso de agenesia de las piezas 12 y 22, en una mujer (Figura 11).

Fig.11: Preoperatorio

Fuente: Cerbas K (22),

Desde el punto de vista del ortodoncista, se decidió no cerrar el espacio anterior y apostar por una rehabilitación con implantes. Se observó espacio protésico limitada por lo que la indicación más importante sería la apertura de este espacio, en busca de rehabilitación con estética "blanco / rojo" en la que el paciente consideró realmente satisfactoria. Durante la ortodoncia, los espacios se mantienen abiertos hasta el desarrollo final del tratamiento, y terminó con un mantenedor del espacio móvil, que se utilizó durante 4 años (Figura 12) (22),

Fig.12: Mantenedor de espacio y colocación de implantes de carga inmediata

Fuente: Cerbas K (22)

Fig.13: Postoperatorio

Fuente: Cerbas K (22)

Opciones de tratamiento en casos de ausencia de incisivos centrales

De vez en cuando, los ortodoncistas y dentistas generales se encuentran con un paciente que ha avulsión traumática de un incisivo central superior o un paciente con geminación o fusión de los incisivos centrales, según ,o expuesto por KOKICH V (25), por lo que las opciones de reemplazo o corrección de dicha situación, también exige un enfoque multidisciplinario.

En cualquiera de los casos, según lo expuesto por GIRIER G (16), la elección de la solución apropiada para el incisivo central superior que falta depende de las características específicas de cada situación, pudiendo recurrirse a la reimplantación, autotransplante, colocación de prótesis provisional para mantener el espacio o la reapertura del espacio mediante ortodoncia (Desarrollo de sitio ortodóncico).

Esto produce durante el movimiento ortodóntico, una formación ósea a nivel del espacio edéntulo, el espesor resultante del reborde, será similar al ancho radicular de los incisivos adyacentes al espacio. Esto se traduce en la presencia de condiciones más favorables para la colocación de un implante o póntico en el área edéntula (Figura 14) (16).

Fig.14: Desarrollo de un sitio ortodóncico

Fuente: GIRIER G (16)

Sobre este último punto ;KOKICH V (25), presenta distintos caso en los cuales, se recurrió a la ortodoncia para resolver satisfactoriamente la ausencia de los incisivos centrales (Figuras 15 y 16).

Fig.15: Tratamiento de avulsiones: Reimplante

Fuente: KOKICH V (25)

Este niño había avulsionado su incisivos centrales superiores derecho e izquierdo a los 8 años de edad. Ellos se volvieron a plantar en 1 hora, y se estabilizaron con una férula flexible, y se realizó un tratamiento de conducto (A) .Tres años después, cuando todos los dientes permanentes habían entrado en erupción, los incisivos centrales superiores no se habían anquilosado y los bordes incisales se colocaron a la altura del plano oclusal posterior (B). Desde relación de la corona a la raíz era desfavorable y la proporción entre el ancho y largo de las coronas de los incisivos centrales fue desproporcionada, por lo que 2 milímetros del borde incisal se retiraron (C, D y E). Con elllo el plano oclusal maxilar fue nivelada gradualmente (F-H), se mejoró la relación margen gingival y la apariencia estética de los dientes anteriores. Aunque los incisivos centrales probablemente no sobrevivirán durante la vida de este paciente, el hueso alveolar se ha mantenido y los niveles de tejido gingival son normales (I), lo que aumentará ya sea un puente o implantes si los incisivos centrales son eventualmente perdidos.

Fig.16: Tratamiento de avulsiones: Cierre de espacio

Fuente: KOKICH V (25)

Mujer que había avulsionado su incisivo central superior derecho a los 10 años de edad y no utilizó prótesis removible. A los 14 años de edad, el espacio del incisivo central había cerrado (A) y la paciente estaba preocupada por su apariencia. Una configuración de cera de diagnóstico (B) mostró que el incisivo lateral superior izquierdo podría ser extraído, y los espacios se podría cerrar con de sustitución incisivo lateral derecho para el incisivo central derecho y los caninos para incisivos laterales. Los diagramas (C-H) muestran las medidas necesarias para que el resultado estético; la clave estaba al nivel de los márgenes gingivales de los dientes anteriores por intrusión del incisivo lateral derecho y la extrusión de la caninos derecho e izquierdo. Los bordes incisales se ajustaron mediante la restauración del borde incisivo lateral derecho y equilibrando los caninos. El resultado final (I) muestra que la sustitución lateral y canino puede ser un plan efectivo para el tratamiento de una falta incisivo central superior.

Opciones de tratamiento en casos de ausencias de premolares

Con estudios de Thilander B (1973) y Magnusson TE (1977), citados por SABRI apud GIRIER G (16); se demostró que con excepción de los terceros molares ,la ausencia dentaria que se presenta con mayor frecuencia es la de los segundos premolares.Normalmente esta situación clínica cursa acompañada de distintas entidades entre las que están ; primeros molares retenidos en infraoclusión; que conllevan a la extrusión de dientes antagonistas, reducción del ancho alveolar, inclinación de los primeros molares hacia el espacio y en algunos casos impactación sobre el primer premolar.

Al igual que el manejo en el sector anterior, en caso de ausencia de premolares se puede recurrir a la apertura o cierre del espacio, en dependencia del diagnóstico y plan de tratamiento GIRIER G(15) (Figura 17) (16).

Fig.17: Cierre de espacios: agenesia del segundo premolar superior

Fuente: GIRIER G(15)

Relación Ortodoncia -Prótesis que afectan la función y el equilibrio oclusal

Shillingburg, H.T apud GIRIER G (15), afirma que la falta de paralelismo de los dientes pilares, unido a la inclinación de molares posteriores hacia el espacio edéntulo; la presencia de relaciones corona –raíz desfavorables y la extrusión de dientes antagonistas; son condiciones que pueden ser mejoradas con el uso de la ortodoncia como medio auxiliar en el tratamiento restaurador, del sector posterior.

La formación de la oclusión en ortodoncia ha recibido relativamente poca atención, según lo expresado por LEE S (26) . Sin embargo, después del tratamiento de ortodoncia, la estabilidad funcional oclusal debe ser evaluada.

Según TURP JC et al.(27), a casi un siglo, la diversidad de conceptos acerca de las relaciones oclusales dentales 'ideales' o 'normales' y ha llevado a la confusión al tratar de describir la oclusión de cualquier paciente de forma individual. Además, una controversia similar se plantea cuando se trata de formular planes de tratamiento para los pacientes que necesitan restauraciones dentales extensas o tratamiento de ortodoncia. Y, por último, la aplicación de los conceptos de oclusión de los pacientes con dolor temporomandibular y la disfunción ha creado una tercera área de debate.

Al mismo respecto, CLARK J et al. (28), afirman que las características que constituyen una oclusión funcional "ideal" no han sido establecidas en forma concluyente. La Ortodoncia tiene la capacidad de cambiar las relaciones oclusales estáticas y funcionales; pero el mismo autor en su obra sugiere que el tratamiento no debe prolongarse para la búsqueda de la oclusión perfecta, pues una vez retirada la aparatología y con la contención correspondiente, puede seguirse a través del tiempo la consecución de ese objetivo.

Para el mejor entendimiento, a continuación se presentará las distintas situaciones y posibles soluciones.

Paralelismo de dientes pilares / Inclinación de molares

La inclinación mesial de molares por la pérdida de dientes vecinos es un problema comúnmente observado en adultos. Esta inclinación del molar está relacionada a defectos óseos, bolsas periodontales, migración distal de premolares, extrusión del molar antagonista, entre otros, limitando la construcción y el pronóstico del implante o puente protésico, esto según lo expuesto por VALVERDE R (29).El mismo autor afirma que existen múltiples métodos ortodóncicos para verticalizar los molares. Sin embargo, cada caso debe ser analizado biomecánicamente para evitar efectos colaterales indeseados.

Durante la verticalización ortodóncica de molares, el ortodoncista debe prestar particular atención a los dientes que carecen de antagonistas porque en esta situación, los dientes además de inclinarse a mesial se extruyen, como describe NIENKEMPER M (30), pues el enderezamiento del molar inferior es una gran ayuda en la creación de condiciones ideales para el tratamiento interdisciplinario éxito según DERTON N et al. (31).

Los aparatos verticalizadores citados por VALVERDE R (29), podrían agruparse o diferenciarse según la biomecánica del movimiento que producen. Entonces existen los aparatos que generan verticalización con extrusión , los que verticalizan con intrusión y los que verticalizan con un componente mesiodistal.

En ese contexto, VALVERDE R (29), especifica que dentro de la primera categoría están los aparatos que emplean mecanismos comunes de tipback, en el que se insertan resortes o ansas en el molar inclinado, conocidos como cantilevers (Figuras 18 y 19), éstos se enganchan en el sector anterior y generalmente son confeccionados con arcos de acero o TMA con calibre que varían de 0,016” x 0,022’’ a 0,018”x0,025’’. A mayor longitud del brazo del cantiléver, menor será el componente extrusivo sobre el molar. Por otro lado existen mecanismos similares a los citados, con un ansa en caja, así como un alambre en los brackets de premolares para conseguir verticalización de estos, también resortes en T y los helicoides de esta mecánica en un arco continuo de 0,018×0,025’’ para conseguir verticalización de los molares e intrusión del segmento anterior.

Fig.18: Cantilever de brazo corto

Fuente: VALVERDE R (29)

Fig.19: Cantilever de brazo largo

Fuente: VALVERDE R (29)

Por otra parte; continua VALVERDE R (29); la verticalización con intrusión, es un movimiento difícil de lograr, se consigue básicamente de dos formas: con doble cantilever y con mecanismos de dobleces en V. El aparato de doble cantiléver emplea uno de sus brazos para verticalizar y el otro para contrarrestar la fuerza extrusiva y conseguir intrusión,. La otra forma de conseguir la intrusión es mediante la corrección radicular con momentos diferenciales alfa (segmento anterior) y beta (segmento posterior) siguiendo el principio de los dobleces en V. Otros aparatos descritos con alambres superelásticos son el MUST y el de Sander.

Por último VALVERDE R (29); describe que la verticalización con componente mesiodistal puede ser útil con molares impactadas cuando se necesita espacio distal para verticalizar las molares. Existen diferentes aparatos descritos para este fin como el de Lang (modificación de Hantelman) que emplea un alambre grueso soldado a distal del molar desde donde se tracciona el molar. Otros aparatos empleados para este fin son el ansa de verticalización “piggyback” y los que emplean alambres NiTi para distalización de molares. En el futuro será más frecuente la aplicación de microtornillos para la verticalización de molares para conseguir los movimientos ortodóncicos deseados de acuerdo a los objetivos de tratamiento.

DERTON N et al.(32), sugiere que el enderezamiento del molar inferior es una gran ayuda en la creación de las condiciones ideales para el éxito del tratamiento interdisciplinario. Sin embargo, los diversos enfoques de ortodoncia convencionales utilizados para conseguir tal movimiento, han estado plagados en mayor o menor medida por las siguientes cuestiones: extrusión del molar que se verticaliza, el movimiento no deseado de la unidad de anclaje, la necesidad de aparatos voluminosos, la frecuente necesidad de accesorios para reforzar el anclaje, y el tiempo de tratamiento largo. Es por ello que, en los últimos años, los mini-implantes se han convertido en un método común de obtención de anclaje esquelético eficaz, y varios autores han utilizado con éxito en la técnica de verticalización molar. Kanomi y Costa, citados por Serra apud BARRIOS G (16); introdujeron el uso de microtornillos como anclaje ortodóntico en los años 1997 y 1998 respectivamente. los microtornillos proporcionan un máximo anclaje para procedimientos como la retracción de incisivos superiores y la distalización de segundos molares inferiores Mediante el uso de microtornillos, el enderezamiento de molares puede ser realizado dentro en 3 a 6 meses, simplificándose a su vez la aparatología necesaria. Para llevar a cabo este movimiento. La correcta colocación del microtornillo, es uno de los factores determinantes para el éxito del tratamiento: perpendicular al plano oclusal en el triángulo retromolar o en la rama ascendente mandibular, paralelo al plano de oclusión

DERTON N et al.(32) menciona que se ha descrito previamente en la literatura la técnica de anclaje esquelético Derton-Perini que utiliza sección arcos de alambre directamente insertados en las ranuras de la cabeza de la miniimplant. Esto permite mover los molares inferiores sin unión de otros dientes y sin la conformidad del paciente. El uso de un tubo de unión directa molar, se puede lograr un buen control del primer, segundo y tercer orden.

A continuación algunos protocolos clínicos mencionados por DERTON N et al.(32):

Este enfoque implicó la verticalización previa a la prótesis, por tracción elástica del molar mandibular usando un mini-implante insertado verticalmente en la región retromolar de la cresta ósea alveolar. Fue desarrollado en respuesta a las las siguientes condiciones:

La ausencia de patologías sistémicas que podrían agravar la enfermedad periodontal, facilitar o dificultar el metabolismo óseo

Buena motivación del paciente y el grado adecuado de colaboración

Buena higiene oral

Espacio suficiente entre la pared distal del molar y el punto más anterior de la rama mandibular

Recubrimiento de tejidos blandos fina y / o posextracción brida cicatriz en la region retromolar

Una buena accesibilidad para la higiene bucal

La falta de la enfermedad periodontal activa

El enfoque se inspiró en los sistemas de enderezamiento anteriores utilizando una fuerza de tracción desde el lado distal. Requiere cadenas elásticas y anclaje directo proporcionado por un mini-implante insertado de manera distal al molar a ser enderezado (Figuras 20 y 21).

Fig.20: Vista lateral clínica de la verticalización del segundo molar

Fuente: DERTON N et al.(32)

Fig.21: Vista radiográfica de la verticalización del segundo molar

Fuente: DERTON N et al.(32)

Este caso sugiere el siguiente protocolo: inserte el mini-implante en una posición de la cresta de la zona retromolar, distalmente para que el diente que se enderece. Luego, asegúrese que el mini-implante sea de 2 mm de diámetro para evitar lesiones de las raíces; ellos proporcionan estabilidad óptima, y ​​reducen el riesgo de mini-implante, la deformación o ruptura. Posteriormente, se recomienda evaluar el sitio de inserción con las radiografías periapicales o panorámicas. Seleccione luego el mini-implante compatible con la distancia del canal del nervio dentario inferior. Inserte el mini-implante con una punta distal de la cabeza para contrarrestar el efecto de la fuerza elástica. El uso de férulas oclusales de resina para lograr la desoclusión del arco mediante el aumento de la mordida (Figuras 22).

Fig.22: Arco seccional de 0,018 × 0,025 pulgadas TMA para enderezamiento

Fuente: DERTON N et al.(32)

El segundo enfoque clínico (Técnica Derton-Perini) implica el enderezamiento previo a la prótesis de un molar inferior mediante dos miniimplantes insertados con cabezas ranuradas mesial de los molares para ser enderezados y un arco de alambre dental en sección roscada a través de las ranuras. Casos adecuados para insuficiente espacio entre la pared distal del molar y el punto más anterior de la rama mandibular (Figura 23)

Fig.23: Técnica Derton-Perini

Fuente: DERTON N et al.(32)

Enderezamiento con apertura de espacio: Este caso se refiere a un segundo premolar mandibular derecho perdido que había provocado una marcada migración mesial del primer molar. La situación se complica aún más por un considerable grado de mesioinclinación de su eje largo. El contacto se había formado entre la superficie mesial de este diente y el lado distal de la primer premolar inferior derecho, cerrando completamente el espacio edéntulo por el segundo premolar que falta. El plan de tratamiento involucrado fue el enderezamiento previo del primer molar por medio de mini-implantes de 2 × 9 mm y dos de acero unidos a lingual y labial a los lados de la corona del diente para ser enderezado. Para lograr una estabilidad primaria máxima del anclaje del mini-implante, que se sometió a la carga inmediata, se utilizó la línea oblicua externa del trígono retromolar (un área altamente cortical) como el sitio para la inserción de la mini-implante hasta que este último descansaba contra el plano ósea subyacente. Se tuvo cuidado para colocar el mini-implante a una distancia suficiente de la pared distal del diente para permitir el movimiento dental considerable necesaria para abrir el espacio para una prótesis. La tracción se inició con elásticos (cadena-espacio pequeño, RMO Morita) (Figura 24).

Fig.24: E Enderezamiento con apertura de espacio:

Fuente: DERTON N et al.(32)

Enderezamiento con el cierre de espacios, Después de la extracción del segundo molar, marcada inclinación mesial del tercer molar, cuyos ápices de raíz se colocaron cerca de la base de la rama de la mandíbula y cuya corona estaba inclinado hacia mesial (Figura 25).

Fig.25: Inclinación mesial del tercer molar

Fuente: DERTON N et al.(32)

Para mover el tercer molar para reemplazar el segundo molar extraído, se recurre a un par de mini-implantes de cabeza ranurada que se colocaron por mesial al molar para ser enderezado. Una secuencia de arcos de alambre de sección se enrosca directamente a través de las ranuras de la cabeza de los mini-implantes. En primer lugar, se realizó un estudio prequirúrgico de la zona en cuestión, se realizó con un sistema de marcadores hechos de alambres de latón soldadas a los arcos de alambre de acero de sección 9 × 2 mm, luego dos mini-implantes se insertaron entre las raíces del segundo premolar y el primer molar respectivamente . La primera sección de arco de alambre, contó con un loop (0,018 x 0,025 pulgadas TMA), a continuación, se fabricó y se activó por roscado a través de las ranuras en las cabezas de los miniimplantes. (Figura 26).

Fig.26: E Enderezamiento con cierre de espacio:

Fuente: DERTON N et al.(32)

Otro caso de ausencia de premolar y necesidad de enderezamiento del molar descrito por NIENKEMPER M (30) con un miniimplante insertado en la cresta alveolar y un spring de enderezamiento y cinco meses después, el segundo molar inferior había sido enderezados sin ningún tipo de extrusión. El mini-implante se mantuvo estable durante todo el tratamiento y se utilizó posteriormente para anclar una corona temporal que impida overeruption de la dentición superior (Figura 27).

Fig.27: Miniimplante con pilar colocado en el soporte alveolar

para la fijación de enderezamiento

Fuente: NIENKEMPER M (30)

En otro caso KIRCELLI B et al.(33), para obtener una distalización molar eficaz y sin pérdida de anclaje, se ha diseñado el aparato de péndulo médula anclada (PMA). El objetivo de este estudio fue evaluar la estabilidad del tornillo de anclaje, la distalización de los molares superiores, y el movimiento de los dientes anteriores a los primeros molares superiores. El grupo de estudio incluyó a 10 pacientes (edad media de 13,5 ± 1,8 años) con relación molar de clase II. Un aparato de péndulo convencional se modificó para obtener el anclaje de un tornillo intraóseo en lugar de los premolares. El tornillo se coloca en la región paramedian anterior de la sutura mediana palatal (Figura 28). Los cambios esqueléticos y dentales se midieron en cefalogramas, y modelos de estudio se obtuvieron antes y después de la distalización. Una clase I molar se logró en un período medio de 7,0 ± 1,8 meses. Los primeros molares superiores distalizaban un promedio de 6,4 ± 1,3 mm en la zona de la corona dental inclinando distal una media de 10,9 ° ± 2,8 °. Además, el segundo premolar y el primer premolar superior se movieron distalmente con un promedio de 5,4 ± 1,3 mm y 3,8 ± 1,1 mm, respectivamente. Los premolares se movieron hacia distal de manera significativa. No se detectó ningún movimiento incisivo anterior. El PMA se encontró que era un aparato intraoral distalización eficaz, mínimamente invasivo y libre de cumplimiento para lograr distalización sin ninguna pérdida de anclaje tanto de molares como premolares.

Fig.28: Distalización superior con PMA

Fuente: KIRCELLI B et al.(33)

En relación a los miniimplantes, BARRIOS G (16), ofrece dos cuadros que ayudarían en la toma de decisiones clínicas que se citaran a continuación (Figura 29 y 30).

Fig.29: Uso de implantes como anclaje ortodóntico en denticiones completas.

Fuente: BARRIOS G (16)

Fig.30: Uso de implantes como anclaje ortodóntico en

pacientes parcialmente edéntulos.

Fuente: BARRIOS G (16)

Relación Corona -Raíz desfavorable/ Extrusión forzada

Como se ha estado citando, en la rehabilitación de un paciente adulto, el odontólogo puede encontrarse con inclinaciones dentales o ausencia de los mismos e incluso enfermedades periodontales, hecho que amerita un enfoque multidisciplinario. Mucho de los casos, implican una diferencia de relación corono-radicular no favorable, para lo que BARRIOS G (16), indica que para el manejo de esta situación (alargamiento de corona clínica),se pueden recurrir a tres opciones de tratamiento y la selección dependerá directamente del caso a tratar. Existen dos procedimientos relacionados directamente con técnicas periodontales (Gingivectomía y Osteotomía) y un procedimiento relacionado con técnicas ortodónticas (extrusión forzada).En todos los casos la evaluación previa de la relación corono–radicular; es indispensable, debido que una relación invertida, contraindica el uso de dicho diente como pilar protésico.

Respecto a la extrusión forzada, el mismo autor puede ser realizado bajo dos modalidades: rápida y lenta (16) y el detalle de ambas se cita a continuación:

Extrusión forzada rápida: movimiento radicular rápido, con previa fibrotomía circunferencial , eliminando la inserción de las fibras periodontales de la porción coronal, con la finalidad de que la porción ósea no avance junto a la porción radicular. Este procedimiento, está seguido de una etapa retentiva de 6 meses, para impedir que las fibras periodontales traccionen la porción radicular (Figura 31)

Fig.31: Extrusión forzada

Fuente: BARRIOS G (16)

Extrusión forzada lenta: indicada para pacientes con lesiones periodontales. En este tipo de movimiento, la porción ósea si acompaña a la porción radicular, La extrusión también puede usarse para la creación de sitio quirúrgico, como lo citan Holst AI et al. (Figura 32) (34).

Fig.32: Creación de sitio quirúngico en sector anterosuperior

Fuente: Holst AI et al. (34)

Extrusión dento –alveolar / Intrusión dentaria

La extrusión de dientes antagonista hacia el espacio edéntulo, es otra de las características observadas en pacientes con denticiones mutiladas, según lo descripto por BARRIOS G (16). La invasión hacia el plano oclusal por parte de molares y premolares sin contacto dentario, limita la rehabilitación protésica del paciente. Con frecuencia, estos dientes eran indicados para extracción o realizaban tratamientos restauradores, incluyendo desgastes agresivos y restauraciones de recubrimiento completo, para lograr la nivelación del plano oclusal. El enfoque multidisciplinario hace que en la actualidad el tratamiento de elección, sea el uso de microtornillos para realizar un movimiento intrusivo. Estos deben ser colocados por vestibular y lingual, del diente y mediante el uso de ligaduras elásticas realizarán una tracción en sentido vertical.

Fig.33: Uso de micro tornillos para realizar la intrusión de molares.

Fuente: BARRIOS G (16),

III- CONCLUSIÓN

Respecto a cada punto desarrollado a lo largo del texto, se puede concluir:

Desde su introducción a la restauración en Odontología , los estudios sobre implantes sólo buscaban respuestas sobre la osteointegración y viabilidad; pero actualmente el componente estético es fundamental en la rehabilitación con los mismos y esta premisa ha logrado importantes avances para el logro de la satisfacción del paciente.

Los factores principales que influyen en el resultado estético son la estética facial, estética rosa y blanca.

IV- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Valles ML. La ortodoncia como tratamiento previo para mejorar los resultados en el tratamiento restaurador y estético. [Tesis Doctoral]. 2014.

2. Gorbunkova A, Pagni G, Brizhak A, Farronato G, Rasperini G, Gorbunkova A, et al. Impact of Orthodontic Treatment on Periodontal Tissues: A Narrative Review of Multidisciplinary Literature, Impact of Orthodontic Treatment on Periodontal Tissues: A Narrative Review of Multidisciplinary Literature. Int J Dent Int J Dent. 19 de enero de 2016;2016, 2016:e4723589.

3. Tahide N. El tratamiento ortodóntico como auxiliar en el tratamiento restaurador. Acta Odontol Venez. 1998;36(2):54-61.

4. Bernabe E, Flores-Mir C. Influence of anterior occlusal characteristics on self-perceived dental appearance in young adults. Angle Orthod. 2007;77(5):831-6.

5. HIdalgo Ester HB, Vargas M, Cabrera D. Ortodoncia en adultos. Rev Médica Clínica Las Condes. noviembre de 2013;24(6):1044-51.

6. Sada-Garralda V, Caffesse RG. Enfoque ortodóncico en el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos: Su relación con implantes y prostodoncia. RCOE. abril de 2004;9(2):195-207.

7. Feng X, Oba T, Oba Y, Moriyama K. An Interdisciplinary Approach for Improved Functional and Esthetic Results in a Periodontally Compromised Adult Patient. Angle Orthod. 1 de noviembre de 2005;75(6):1061-70.

8. Janson M dos RP, Janson R dos RP, Ferreira PM. Tratamento ortodôntico em pacientes com lesões periodontais avançadas. R Dent Ortodon Ortop Facial Mar. 1997;2(5):101-20.

9. Kim Y, Kwon E, Cho Y, Lee J, Kim S, Choi J. Changes in the Vertical Position of Interdental Papillae and Interseptal Bone Following the Approximation of Anterior Teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. abril de 2014;34(2):219-24.

10. Inocencio F, Sandhu HS. Interdental papilla reconstruction combining periodontal and orthodontic therapy in adult periodontal patients: a case report. J Can Dent Assoc. 2008;74(6):531–536.

11. Torres H, Corrêa DS, Zenóbio EG. Avaliação da condição periodontal em pacientes de 10 a 18 anos com diferentes más oclusões. Rev Dent Press Ortod E Ortop Facial Mar. 2006;11(6):73–80.

12. Yared KFG, Zenobio EG, Pacheco W. A etiologia multifatorial da recessão periodontal. R Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2006;11(6):45–51.

13. Martins PP, Garib DG, Greghi SLA, Henriques JFC. Avaliação periodontal dos incisivos inferiores em pacientes tratados ortodonticamente com extração de quatro pré-molares. Rev Fac Odontol Bauru. 2002;10(4):245-51.

14. Levin L, Einy S, Zigdon H, Aizenbud D, Machtei EE. Guidelines for periodontal care and follow-up during orthodontic treatment in adolescents and young adults. J Appl Oral Sci. agosto de 2012;20(4):399-403.

15. Kokich VG, Spear FM. Guidelines for managing theorthodontic-restorative patient. En: Seminars in orthodontics. Elsevier; 1997. p. 3-20.

16. Girier Barrios G. La ortodoncia como tratamiento auxiliar en pacientes con necesidades protésicas [Tesis Doctoral]. 2014.

17. Kokich V. Early management of congenitally missing teeth. En: Seminars in orthodontics. Elsevier; 2005. p. 146-51.

18. Silveira GS, de Almeida NV, Pereira DMT, Mattos CT, Mucha JN. Prosthetic replacement vs space closure for maxillary lateral incisor agenesis: A systematic review. Am J Orthod Dentofac Orthop Off Publ Am Assoc Orthod Its Const Soc Am Board Orthod. agosto de 2016;150(2):228-37.

19. Silveira GS, Mucha JN. Agenesis of Maxillary Lateral Incisors: Treatment Involves Much More Than Just Canine Guidance. Open Dent J. 2016;10:19-27.

20. Gomes RR, Fonseca JAC da, Paula LM, Faber J, Acevedo AC. Prevalence of hypodontia in orthodontic patients in Brasilia, Brazil. Eur J Orthod. 1 de junio de 2010;32(3):302-6.

21. Cho SY. Dental luxation and avulsion injuries in Hong Kong primary school children. Hong Kong Med J Xianggang Yi Xue Za Zhi Hong Kong Acad Med. agosto de 2015;21(4):339-44.

22. Rey D, Castaño MC. Ausencia congénita de incisivos laterales superiores: apertura vs. cierre de espacios. CES Odontol. 26 de octubre de 2009;13(2):37-42.

23. Neto L, Fernandes D, Barros DMC. Tratamento ortodôntico compensatório da discrepância de Bolton-relato de caso. Ortho Sci Orthod Sci Pr. 2014;7(26):201-6.

24. Cerbas KP. Reabilitação de agenesia dos dentes 12 e 22 com carga imediata: relato de caso clínico. Innov Implant J Biomater Esthet Impr. 2008;23-6.

25. Kokich VG, Crabill KE. Managing the patient with missing or malformed maxillary central incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop. abril de 2006;129(4):S55-63.

26. Lee S-M, Lee J-W. Computerized occlusal analysis: correlation with occlusal indexes to assess the outcome of orthodontic treatment or the severity of malocculusion. Korean J Orthod. enero de 2016;46(1):27-35.

27. TüRp JC, Greene CS, Strub JR. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts. J Oral Rehabil. junio de 2008;35(6):446-53.

28. Clark JR, Evans RD. Functional Occlusion: I. A Review. J Orthod. 1 de marzo de 2001;28(1):76-81.

29. Montalva RV, Talavera CJ. Verticalización de molares-Preparación ortodóncica del paciente protésico. Rev Estomatológica Hered. 2014;15(2):155.

30. Nienkemper M, Pauls A, Ludwig B, Wilmes B, Drescher D. Preprosthetic molar uprighting using skeletal anchorage. J Clin Orthod. 2013;47(7):433–7.

31. Derton N, Perini A, Mutinelli S, Gracco A. Mandibular molar uprighting using mini-implants: Different approaches for different clinical cases-Two case reports. Orthod Art Pract Dentofac Enhanc [Internet]. 2012 [citado 22 de agosto de 2016];13(1). Disponible en: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&profile=ehost&scope=site&authtype=crawler&jrnl=21602999&AN=74616413&h=Ltk%2BJzPbng%2FkSsDSSNw2ldlje6pN2puYZICv2XcdF0dEXLRviKcUHUJCV3c%2B1zHYJ2pIdHwcftMXsO9HFJ2ALw%3D%3D&crl=c

32. Derton N, Perini A, Mutinelli S, Gracco A. Mandibular molar uprighting using mini-implants: Different approaches for different clinical cases-Two case reports. Orthod Art Pract Dentofac Enhanc [Internet]. 2012 [citado 23 de agosto de 2016];13(1). Disponible en: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&profile=ehost&scope=site&authtype=crawler&jrnl=21602999&AN=74616413&h=Ltk%2BJzPbng%2FkSsDSSNw2ldlje6pN2puYZICv2XcdF0dEXLRviKcUHUJCV3c%2B1zHYJ2pIdHwcftMXsO9HFJ2ALw%3D%3D&crl=c

33. Kircelli BH, Pektaș Z, Kircelli C. Maxillary Molar Distalization with a Bone-Anchored Pendulum Appliance. Angle Orthod. 1 de julio de 2006;76(4):650-9.

34. Holst AI, Nkenke E, Blatz MB, Geiselhöringer H, Holst S. Prosthetic considerations for orthodontic implant site development in the adult patient. J Oral Maxillofac Surg Off J Am Assoc Oral Maxillofac Surg. noviembre de 2009;67(11 Suppl):82-8.

V- ANEXOS

Anexo 1.: Título