Dedicado a mis padres, hermanos y en especial a mi esposo por su amor y apoyo incondicional durante mi formación profesional. [304933]

A Dios, por haberme acompañado y protegido en todos los viajas para poder llegar a [anonimizat] y bienestar física y espiritual.

Dedicado a [anonimizat] y en especial a mi esposo por su amor y apoyo incondicional durante mi formación profesional.

Al Dr. Dario Gorostiaga por guiarme en la elaboración de esta monografía.

A [anonimizat].

A cada uno de los Pacientes por asistir con paciencia al Instituto para poder entender y aprender esta especialidad.

RESUMEN

Las restauraciones adhesivas reforzadas con postes de fibra de vidrio han demostrado tasas de supervivencia satisfactorias durante periodos relativamente largos. La preservación [anonimizat] férula y la adhesión son consideradas las condiciones más eficaces para el éxito a largo plazo de estas restauraciones. La etapa de cementación y el tipo de cemento utilizado representan factores críticos que pueden condicionar el éxito del tratamiento restaurador. El objetivo de este estudio fue revisar la literatura disponible sobre cementación de postes estéticos de fibra en dientes endodonciados para proporcionar evidencia actualizada en relación a [anonimizat], tipos y protocolo clínico para cementación de los mismos. Se realizó una búsqueda de datos MEDLINE, a través de PubMed. En conclusión, los postes estéticos reforzados con fibra se han vuelto cada vez más populares para la restauración de dientes endodónticamente tratados. La evidencia disponible valida el uso de postes de fibra como alternativa a los postes de metal y preferentemente a otros postes estéticos, tales como postes a base zirconia para la restauración de dientes tratados endodónticamente. Diferentes protocolos de cementación [anonimizat] más actuales todos basados en cementación adhesiva dual.

Palabras clave: Postes Prefabricados de Fibra; postes estéticos; estética dental; adhesión

[anonimizat]. [anonimizat]-[anonimizat] a [anonimizat]-[anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat]-reinforced composite posts seem to have become increasingly popular for the restoration of endodontically treated teeth. [anonimizat], [anonimizat].

Keywords: Adhesive; dental cements; glass fiber posts; post, root dentine.

I- INTRODUCCIÓN

Interrogantes sobre la mejor manera de restaurar dientes endodonciados han llevado a investigadores y clínicos a estudiar las modificaciones que ocurren en la estructura dentaria de éstas piezas, y cuál sería el material ideal capaz de proporcionar mayor retención de la restauración y aumentar la resistencia a la fractura del remanente dentario.

El objetivo principal de un poste intrarradicular es retener la restauración coronal de un diente endodonciado que ha sufrido una extensa pérdida de estructura coronal. En este contexto, numerosas técnicas y materiales han sido propuestos para la restauración de dientes tratados endodónticamente. Los postes metálicos prefabricados y los metálicos fundidos han sido utilizados por décadas con esta finalidad. Más recientemente, en respuesta a la solicitud de postes que consigan un mimetismo con el color de los dientes naturales, han sido fabricados y comercializados postes no metálicos.

Entre los postes estéticos, el advenimiento de los postes de fibra de vidrio, marcó un punto importante en esta evolución de los llamados postes estéticos ya que ofrecen cualidades ventajosas importantes en cuanto a estética y funcionalidad. Poseen menos rigidez y un módulo de elasticidad semejante a la dentina, no se corroen en el medio oral, permiten cierta transmisión de luz, son compatibles con los sistemas adhesivos y tienen un color semejante a los tejidos adyacentes, entre otros.

Debido a una mayor similitud en las propiedades elásticas con la dentina, los postes de fibra de vidrios permiten una distribución de tensiones relativamente uniforme al diente y los tejidos circundantes, produciendo así un efecto protector contra la fractura de la raíz. Por el contrario, en el titanio, acero inoxidable y la zirconia, más rígidos y con módulos elásticos muy por encima de la dentina, el estrés se transmite internamente y se concentra hacia el nivel apical, aumentando así el riesgo de fractura vertical de la raíz.

La cementación de postes constituye un paso de fundamental importancia en el protocolo restaurador de un diente endodonciado. Para lograr el éxito clínico, se requieren cementos dentales con resistencia adecuada a la disolución en el ambiente oral, adhesión a los sustratos dentarios y una resistencia adecuada capaz de soportar los esfuerzos masticatorios. Existen en el mercado gran disponibilidad de cementos que varían en composición, formas de aplicación e indicaciones. Recientemente, una revisión sistemática mostró que el tipo de cemento utilizado influye en la retención de los postes de fibra de vidrio en los canales radiculares así como otros factores como el modo de aplicación y el tratamiento de los mismos.

Teniendo en cuenta la cantidad de variables que pueden influenciar el resultado final de restauraciones de dientes endodonciados con postes estéticos, el objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de la bibliografía donde serán abarcados varios cuestionamientos tales como ser los tipos de postes estéticos, los cementos adhesivos disponibles, sus indicaciones y contraindicaciones, limitaciones, cuidados a tener en cuenta durante su preparación y retiro si fuese necesario, así como factores negativos que podrán influir en la fase adhesiva.

II- MARCO TEÓRICO. REVISIÓN DE LA LITERATURA

2.1 Características del Diente Endodonciado

El enfoque diagnóstico y restaurador en dientes endodonciados ha evolucionado de un tratamiento totalmente empírico a la aplicación actual de conceptos de biomecánica que guíen el proceso de toma de decisiones (1). El pronóstico de los dientes tratados endodónticamente y restaurados con elementos intrarradiculares está influenciado por una variedad de parámetros tales como: el número de los dientes adyacentes, la cantidad y tipo de contactos oclusales, la posición del diente en el arco, el estado apical de la raíz, la cantidad del tejido duro perdido, el grosor de la pared de la dentina coronal remanente, el tipo de restauración definitiva (2).

Mucho tiempo se creyó que los dientes endodonciados se tornan dientes frágiles, sin elasticidad y deshidratados. Sin embargo, investigaciones dieron a conocer que la dureza dentinaria en dientes sometidos a dichos tratamientos era solo 3,5% menor a la de un diente vital (3).

La pérdida estructural es otro factor importante en relación a los dientes endodonticamente tratados. La pérdida de estructura dentaria, es resultado de lesiones cariosas, traumatismos dentarios, procedimientos restauradores en piezas anteriores, adicionado al desgaste de la terapia endodóntica Posterior a la eliminación de tejido dental cariado o de una restauración deficiente, es fundamental evaluar la cantidad de tejido dental sobrante (4).

Cuanto mayor sea la pérdida estructural, mayor será la pérdida de fuerza estructural. Autores en la literatura recomiendan indicar el uso de retenedores intrarradiculares cuando exista un 50% o menos de tejido dental en condiciones óptimas. No obstante, otros autores como GUZY & NICHOLLS, STOCKTON afirman que un poste intrarradicular no refuerza al diente sometido a un tratamiento endodóntico, sino que su función principal es la retención de la futura restauración a ser recibida (5).

En este contexto, KURER clasifico en 3 clases la cantidad de remanente coronario, recordando que no todos los casos de dientes endodonciados precisan un perno con el fin de devolver fuerza y resistencia ya que esto puede debilitarlo. Su principal uso debe darse en caso que es necesario emplear un muñón para posteriormente recibir una corona (5).

Clase I: Suficiente cantidad de tejido supragingival, indicando la preparación de una corona, no está indicado una retención intrarradicular.

Clase II: Insuficiente cantidad de tejido para una preparación coronaria, pero suficiente cantidad para la reconstrucción de un muñón, está indicada la retención intrarradicular.

Clase III: Piezas dentarias que carecen de remanente supragingival, está indicada el empleo de un anillo alrededor del diente para lograr un efecto zuncho y en algunos casos el alargamiento coronario.

En dientes posteriores, donde las fuerzas verticales son predominantes, hay una necesidad muy baja de usar un poste intracanal, consiguiéndose un éxito clínico con restauraciones adhesivas sin uso de retención intracanal aun en restauraciones muy amplias. Ya en dientes anteriores donde predominan las fuerzas horizontales u oblicuas, el uso de poste intracanal se vuelve más importante, cuyo principal objetivo, además de permitir la confección del muñón es disipar dichas fuerzas a lo largo de la corona y raíz evitando su posterior fractura (6) En casos de pérdida ósea alveolar moderada, para evitar excesiva concentración de fuerzas en áreas sin soporte óseo, que predisponga a una futura fractura de raíz, el retenedor o poste debe tener la profundidad equivalente a la mitad de la altura ósea total. (6)

Es importante también evaluar la forma del sistema de conductos radiculares. Raíces curvas o cortas no permiten condiciones ideales para el anclaje radicular (6). Los dientes con dilaceración de raíz son menos adecuados para soportar cargas masticatorias, debido a que existe una mayor dislocación apical bajo cargas masticatorias oblicuas y verticales. (7)

Postes de Fibra de Vidrio

Los postes de fibra se utilizan comúnmente para restaurar dientes tratados endodónticamente cuando el remanente coronal no puede retener la restauración (8). Estos sistemas de postes han ganado aceptación por sus favorables propiedades biomecánicas, similares a la dentina (9), entre ellas, el módulo de elasticidad de 29-50 Gpa, próximos a la dentina (18 Gpa), comparado con los postes metálicos que cuentan con elevado módulo de elasticidad(193 Gpa) (10).

Se componen básicamente de fibras dispuestas en forma longitudinales unidireccionalmente (42%) rodeadas de una matriz resinosa (BIS-GMA 29%) y componentes inorgánicos (29%). Esto permite un comportamiento más biomimético con una distribución más uniforme del estrés y una distribución de tensiones más homogénea (11) en la pieza dentaria diente y tejidos circundantes, produciendo así un efecto protector contra posibles fracturas radiculares (12,13).

La visualización de la distribución del estrés dentro de los dientes restaurados proporcionada por varios estudios de elementos finitos que utilizan modelos tridimensionales (3-D) han señalado la importancia de preservar el efecto férula o zuncho (1, 14) así como el uso de materiales restauradores con propiedades elásticas similares a la dentina, tales como resinas compuestas (15) para un desempeño más favorable evitando zonas de tensión y estrés.

Además del comportamiento biomecánico favorable, los postes de cuarzo o fibra de vidrio ofrecen propiedades ópticas más favorables para la reproducción aspecto natural del diente restaurado (16, 17). Otras propiedades ventajosas de los postes de fibra, motivo de su amplia popularidad entre los clínicos, es su técnica sencilla, ya que simplifican la restauración post-endodóntica al eliminar la etapa laboratorial necesaria para la confección de postes fundidos (18) Estos efectos se atribuyen al hecho que se utilicen postes prefabricados. Así, la restauración definitiva puede ser realizada inclusive en la misma sesión incluyendo restauraciones directas (18). Por otro lado, la menor dureza de estos postes permite, en caso de ser necesario retratamientos de endodoncia, ser fácilmente removidos mediante ultrasonido o instrumentales rotatorios (19).

El concepto de efecto férula ha cambiado a lo largo del tiempo; siendo éste antes aplicado a los postes metálicos, mientras que actualmente es aplicado al uso de postes de fibra de vidrio. Tomando en consideración que los postes de fibra de vidrio generalmente están asociadas a restauraciones adhesivas para reconstrucción de muñón y posteriores restauración, y que ésta asociación crea por sí misma el efecto férula, se torna fundamental la máxima preservación de las estructuras dentales remanentes (10).

Muchos tratamientos rehabilitadores en piezas dentarias con poco remanente dentario son realizados en ocasiones sin tomar en cuenta el efecto férula, provocando a corto o mediano plazo el descementado del complejo poste-corona, además de la irremediable iatrogenia provocada a las estructuras periodontales, ya que se espacio biológico (10).

Mediante el efecto férula se asegura la estabilidad y permanencia del complejo poste-restauración y para ello es necesario contar mínimo con 2 milímetros de estructura dental sana en todo el perímetro de la preparación dentaria. En concordancia con este concepto, BEGUM, en un estudio donde evaluó 123 caninos humanos con diferentes longitudes de férula (1.0 mm, 1.5 mm y 2.0 mm), utilizando diferentes sistemas de postes (fibra de vidrio, fibra de cuarzo, fibra de vidrio con zirconia) mostró que los dientes que presentaban 2 milímetros de férula mostraron valores más altos de resistencia a la fractura que aquellos dientes con férulas de 1 y 1.5 milímetros (10).

Postes de Fibra de Vidrio. Clasificación según su formato:

Los postes cónicos son los ideales debido a su formato compatible con el conducto radicular. Provocan una mayor concentración de fuerzas y estrés en la porción coronaria, debido a la eliminación excesiva de estructura dentinaria en esa zona. Sin embargo, algunos autores sugieren que este formato de postes podrían producir un efecto cuña, aumentando las posibilidades de fractura, por la trasmisión de fuerzas hacia la estructura dental remanente coronaria (19).

Figura 1: Postes de fibra de vidrio cónicos

Fuente: http://www.sbzdigital.com/watermark.php?i=1792

Defensores de los postes cilíndricos afirman que este tipo de postes dispersan las fuerzas en toda su superficie, pero provocan mayor concentración fuerzas a nivel apical lo que aumenta las posibilidades de fractura en esa zona, sumado a la mayor eliminación de estructura dentinaria en dicha zona (19). No obstante, otros autores afirman que este tipo de poste presenta una mala adaptación en la porción cervical, haciendo que en esta porción haya mayor concentración de cemento resinoso, provocando mayor contracción de polimerización. Buscando disminuir fue sugerido el uso de postes accesorios, colocados lateralmente al poste cilíndrico principal (19).

Figura 2: Formatos de postes estéticos

Fuente: https://http2.mlstatic.com/postes-de-fibra-de-vidrio

Cementación de Postes Estéticos

2.4. 1 Cementos. Tipos

Los cementos de ionómero de vidrio han sido ampliamente utilizados para la cementación de restauraciones metálicas fundidas, restauraciones cerámicas y postes estéticos y metálicos. Estos cementos presentan varias ventajas clínicas. El ionómero sigue siendo el único material autoadhesivo al tejido dental sin necesidad de ningún pre-tratamiento superficial, aunque el acondicionamiento previo del sustrato dentario con un ácido polialquenoico débil ha demostrado mejorar su adhesión y el sellado de la interface diente-restauración (20). Los cementos de ionómero de vidrio además de presentar adhesión química específica a los tejidos dentarios presentan otras propiedades ventajosas. Presentan un bajo coeficiente de expansión térmica y a su vez pueden utilizarse potencialmente como depósitos para la liberación lenta de iones fluoruro que forman parte de su composición (21).

Mejoras en la formulación de los cementos convencionales de ionómero de vidrio han llevado al desarrollo de híbridos, como aquellos que contienen monómeros de resina. Entre las ventajas del vidrio modificado con resina se incluyen un modo de curado dual (activado por luz y auto-curado), liberación de fluoruro del cemento y mayores resistencias a la flexión en comparación con cementos de ionómero de vidrio convencionales. También son más fáciles de adherirse a materiales restauradores adhesivos como las resinas compuestas generalmente utilizados para la confección del muñón coronario (22).

Aunque ampliamente utilizados como cementos dentales, los cementos de ionómero de vidrio tienen algunas desventajas. Un problema es que no siempre promueven una fuerza de unión suficiente para el esmalte y la dentina (23). La otra desventaja es su capacidad de absorber agua del ambiente circundante. La exposición prematura al agua conduce a la lixiviación de iones y expansión con el consiguiente debilitamiento del cemento, mientras que la pérdida de agua conduce a la contracción y agrietamiento del cemento. En general, la resistencia de unión es mayor al esmalte que a la dentina, lo que lleva a la conclusión de que la unión se produce a la fase mineral del diente a través de la quelación de los iones calcio en la superficie de los cristales d hidroxiapatita (24).

No obstante, recientemente se han investigado los cementos de ionómero de vidrio convencionales y los modificados con resina para la cementación de postes (25). Estudios como los de BONFANTE et al en 2013 y PEREIRA et al en 2007 mostraron como una principal ventaja de estos cementos su expansión higroscópica de fraguado tardío gracias al agua residual presente en los túbulos dentinarios, que compensa su contracción inicial de ajuste, permitiendo una interfase dentina-cemento más estable (26,27).

Una sustancia que puede ser incorporarada a los cementos de ionómero de vidrio es la clorhexidina. Este producto puede liberarse posteriormente, dotando al cemento de propiedades antibacterianas. Además, la clorhexidina, conocido inhibidor de las metaloproteinasas (responsables de la degradación de la interfase adhesiva), puede ser beneficiosa para prevenir la acción degradante de estas enzimas sobre la matriz de colágeno presente en la dentina y aumentar la longevidad de las uniones entre material-sustrato dentario (28).

Siguiendo la evolución de los cementos convencionales a base de ionómero de vidrio se presentan los cementos adhesivos a base de monómeros resinosos polimerizables. Los cementos a base de resinas se han popularizado clínicamente debido a su capacidad para unirse tanto a la estructura dental como a la restauración. El uso de restauraciones indirectas retenidas con procedimientos adhesivos constituye una parte sustancial de los tratamientos dentales contemporáneos. Las coronas, inlays, onlays, carillas, postes e incluso prótesis fijas unidas a resina con metal y sin metal actualmente son rutinariamente unidas a sustratos dentales mediante el uso de cementos adhesivos de resina (29).

Numerosos adhesivos y cementos han sido propuestos para unir postes de fibra de vidrio a la dentina radicular (30). Los cementos de resina de doble polimerización (duales) asociados con el acondicionamiento previo de la dentina (sistemas adhesivos de grabado y lavado de 2 o 3 etapas) han logrado fuertes fuerzas de unión (31). La hibridación de la dentina radicular, que ocurre después de retirar la capa de barro dentinario con grabado ácido (con ácido fosfórico al 37%) y la polimerización química y física de los adhesivos de doble polimerización son responsables de la adhesividad de los cementos de resina de doble polimerización (32). Éstos cementos resinosos de polimerización dual están indicados cuando se realizan restauraciones donde la opacidad del material puede inhibir la transmisión de luz suficiente al cemento, donde la intensidad de la luz que llega al cemento puede ser suficiente para comenzar el proceso de polimerización, pero un proceso de polimerización autopolimerizable es necesario para asegurar una polimerización máxima (33).

Sin embargo, algunos protocolos de grabado y lavado dependen fuertemente del grado de humedad residual en las superficies de la dentina, lo cual es difícil de controlar (31). En este contexto, la introducción de cementos autoadhesivos surgió como una alternativa a los cementos convencionales de resina de doble polimerización (duales) porque contienen el contenido de agua ideal, eliminando la etapa de secado crítico que requieren las técnicas convencionales de grabado y secado, disminuyendo a su vez el tiempo clínico de cementado del poste (33). Los cementos auto-acondicionantes como el RelyX Unicem y el BisCem presentan monómeros multifuncionales con grupos ácido fosfórico, que de forma simultánea desmineralizan e infiltran la dentina radicular (34), eliminando el paso crítico de lavado y secado de la misma (35).

2.4.2 Adhesión. Conceptos actuales.

Debido a que los postes estéticos están retenidos pasivamente dentro del conducto radicular, la introducción de cementos adhesivos de resina ha estimulado estudios de la adhesión en la interfase poste-cemento-dentina (36). La resistencia al desprendimiento alcanzada por los postes de fibra depende de su adhesión a la dentina radicular (37).

Excepto para los cementos de ionómero de vidrio y dos cementos de resina auto-grabados (autoadhesivos) disponibles (Unicem, 3M ESPE [St. Paul, Minnesota], y BisCem, Bisco [Schaumburg, Illinois]), todos los demás cementos de resina requieren un agente adhesivo para unir restauraciones estéticas a las estructuras dentales. Se pueden utilizar diferentes técnicas y protocolos de adhesión en combinación con cementos de resina de polimerización duales entre las que se incluyen: a) grabado y lavado (grabado de esmalte y dentina con ácido fosfórico al 37%), b) uso adhesivos autoacondicionantes (monómeros ácidos que simultáneamente graban e impregnan los sustratos dentales) y c) sistemas adhesivos universales que pueden utilizarse de forma convencional (grabado y lavado) o como sistemas de autograbado o autoacondicionantes (38).

Con la intención de disminuir los pasos y simplificar el protocolo adhesivo, la mayoría de los sistemas adhesivos utilizados por los profesionales para la cementación de postes con cementos resinosos son sistemas simplificados, lo cual no siempre representa una ventaja en el resultado final y estabilidad a largo plazo de la adhesión. Esto se debe a que estos adhesivos son básicamente de dos tipos: (a) sistemas de grabado y lavado de una botella (dos pasos) y (b) adhesivos autoadhesivos o autoacondicionantes frasco único. Ambos sistemas son ácidos e hidrófilos por naturaleza (39).

Sabiendo que los cementos duales presentan en su composición peróxidos y aminas terciarias que al reaccionar entre sí, son responsables de la polimerización (endurecimiento) química de los mismos y que durante cualquier técnica adhesiva, existe una capa superficial de adhesivo que no polimeriza totalmente por la presencia de oxígeno (capa inhibida de oxígeno), durante la etapa de cementación de postes, estos grupos ácidos que quedan presentes y disponibles en esta capa superficial no polimerizada pueden interferir en la polimerización de los cementos duales. Los grupos ácidos de los adhesivos simplificados compiten con los grupos peróxidos presentes en el cemento dual que deben reaccionar con las aminas terciarias aromáticas también presentes en el cemento para el endurecimiento del mismo, dando como resultado una reacción ácido-base entre el adhesivo no polimerizado (capa inhibida) y el cemento resinoso, interfiriendo en la polimerización adecuada de ambos (40).

A su vez, el agua que se acumula en la interfase deriva de la dentina. Este efecto negativo de la permeabilidad dentinaria sobre la resistencia de unión de los cementos de resina a la dentina se ha confirmado en estudios in vitro, los cuales demostraron una mayor resistencia de unión adhesiva cuando los dientes fueron deshidratados previamente con etanol (39). Como la deshidratación de la dentina es imposible en la práctica diaria, es aconsejable utilizar sistemas adhesivos menos hidrófilos como los adhesivos convencionales (de grabado y lavado) de tres pasos o los de auto-grabado de dos pasos cuando se busca adherir cementos autopolimerizables o duales a la dentina (40).

Es justamente durante la cementación de postes con adhesivos simplificados asociados a cementos duales donde se presenta el peor de los escenarios. En estos casos, la unión apropiada a la porción apical podría verse gravemente comprometida por las interacciones adversas entre adhesivo y compuesto de cementación debido a la falta de exposición a la luz. Sin activación de la luz, los cementos de resina duales funcionarán como cementos exclusivamente auto-curados. En este modo, el cemento tomará más tiempo para polimerizar, lo que permite más tiempo para la reacción adversa y el flujo del agua de la dentina a los cementos aún no polimerizados. No es sorprendente que muchas veces se experimente el desprendimiento del poste recientemente cementado cuando intentan quitar la corona provisional de una preparación con postes de fibra de vidrio (41) (Figura 3).

Figura 3. Caso clínico ejemplicando una falla adhesiva y descementado de poste con cementación dual.

Fuente: Pegoraro, T.A et al. Cements for Use in Esthetic Dentistry, 2007 (22).

La mayor ventaja de estos sistemas adhesivos menos simplificados es que incluyen una capa relativamente más hidrófoba y una resina no ácida como la tercera o segunda etapa (ejemplo: adhesivo convencional de tres pasos; a-ácido, b-primer hidrofílico, c-adhesivo hidrofóbico o bonding, o autoacondicionante de dos pasos: a- primer ácido, b- bonding). Esta capa adicional no causará una reacción adversa con las aminas básicas del cemento y permitirá reducir la permeabilidad de la capa adhesiva al contenido de agua de la dentina (22).

Recientemente, se han introducido cementos de resina de polimerización dual autoadhesivos (42). Su principal objetivo y ventaja es una reducción en el número de etapas clínicas debido a que la aplicación extra de un sistema adhesivo es innecesaria. Estos cementos de resina se usan en una sola etapa (manipulación / aplicación) y hasta la fecha se han descrito propiedades adhesivas similares en protocolos convencionales de cementación de resina. Así, cementos resinosos autoadhesivos, como RelyX Unicem desmineralizan superficialmente la dentina y la impregnan al mismo tiempo sin la formación de una capa híbrida distinta (43).

La matriz orgánica de estos cementos se compone de metacrilatos multifuncionales fosforados u otros monómeros ácidos, responsables de la unión al sustrato dentario. Estos monómeros bifuncionales desmineralizan la hidroxiapatita e infiltran la dentina, seguido por la polimerización, lo que conduce a la retención micromecánica (43) El pH de los cementos de resina autoadhesivos aumenta progresivamente como resultado de la reacción. La neutralización es acelerada por el agua y los subproductos formados durante la reacción ácido-base (42).

2.4.3 Cementación de postes de fibra de vidrio. Conceptos clínicos.

Diferentes técnicas para cementar postes de fibra han sido descritas en la literatura a lo largo del tiempo, cada una con ventajas y limitaciones que pueden afectar la longevidad de las restauraciones y el propio tratamiento clínico. Los clínicos deben ser conscientes de las limitaciones de cada técnica para asegurar el éxito a largo plazo (44, 45).

Un problema es el desajuste entre el conducto preparado y la forma y/o el diámetro de los postes de fibra. Algunos sistemas de postes prefabricados ofrecen taladros para obtener un espacio radicular específico para el poste que será utilizado. Si el conducto radicular está excesivamente preparado, la dentina remanente puede tornarse muy delgada y propensa a fracturarse (46). En estas situaciones, así como para casos de conductos radiculares elípticos donde el poste no adapte lo suficiente, se han propuesto técnicas que buscan disminuir la distancia entre las paredes del conducto y los postes de fibra rellenándolos con resina compuesta antes de la cementación. El poste individualizado copia la anatomía del espacio radicular, proporcionando una mejor adaptación del poste y una capa de cemento de resina más delgada, evitando la formación de burbujas o de espacios libres de cemento (47).

La presencia de burbujas y vacíos promueven áreas potencialmente desfavorables que pueden influir en la degradación de la interfase poste-cemento-raíz y reducir la longevidad de las restauraciones indirectas (48). En este contexto, la cementación ultrasónica ha sido propuesta para reducir la formación de huecos durante la cementación de postes. El uso de ultrasonidos disminuye la viscosidad del agente cementante, lo que puede aumentar la humectación y adaptación de los cementos de resina al sustrato dental (49). No obstante, existe controversia en relación al uso de dispositivos ultrasónicos y una real disminución en la formación de burbujas durante la cementación de postes (45).

Durante la cementación de postes, seguir un protocolo clínico ordenado y criterioso es fundamental para evitar o disminuir posibles errores en la técnica que condicionen el éxito a largo plazo del tratamiento restaurador. Así, CALABRIA DH y GHRANDINI et al., en sus relatos de casos describieron didácticamente técnicas de cementación de postes (48,50). Una vez seleccionado el poste de acuerdo a la radiografía, se respetan como mínimo 4 mm de obturación o una relación corono-radicular 1:1. Usando una fresa conformadora compatible con el tamaño del poste seleccionado se talla en el eje longitudinal, sin hacer movimientos laterales (Figura 4). Es conveniente realizar estas maniobras con el auxilio de irrigación de agua destilada, evitando el sobrecalentamiento (para no inducir fisuras).

Figura 4. Fresa para conformación del conducto radicular compatible al tamaño del mismo.

Fuente: Amaral M et al. An in vitro comparison of different cementation strategies on pull-out strength of a glass fiber post, 2009 (32).

•Prueba.- Debe existir un mínimo de adaptación (sin la cual existen riesgos de descementado).

• Corte del Poste.- Puede ser total o parcial (para disponer de un manguito). Se trata de no inducir vibraciones negativas que afecten

la unión cemento-diente.

• Tallado Coronario.- Antes del cementado es preferible realizar el pre- tallado coronario (casi definitivo), ya que permite estimar de manera certera los espesores de paredes en el remanente coronario.

• Rebasado Anatómico.- Preparación del Poste: Primeramente se realiza un acondicionamiento o limpieza del poste con Ácido fosfórico, Alcohol o Acetona. De acuerdo al fabricante se pincelan dos capas de adhesivo. Se dejan evaporar los solventes durante 20 segundos. Se eliminan los excesos con jeringa de aire. Se fotocura durante 60 segundos o más. El poste queda así plastificado y apto para recibir el material resinoso de rebase. Si el fabricante indica el uso de silano, el mismo es aplicado antes de las capas de adhesivo para servir de agente de unión entre componentes inorgánicos del poste y componentes orgánicos del adhesivo dentinario. Se debe lubricar el conducto con sustancias no oleosas, tipo glicerina. El poste se cubre con resina, para luego ser introducido al conducto. La fotopolimerización se realiza por espacio de 5 -8 segundos, ya que hacerlo en exceso puede provocar atascamientos. Es la etapa más crítica y el retiro se realiza con pequeños movimientos de inserción y desinserción y una vez fuera de boca se polimeriza generosamente. (48, 52) (Figura 5 al 13).

• Cementado Final: Una vez rebasado el poste y conformado el muñón, el poste de fibra de vidrio semeja un perno obtenido por método indirecto todo en una pieza. Antes de iniciar la cementación el poste y el canal radicular deben ser lavados abundantemente con agua para remover cualquier resto de vaselina o separador que pudiese interferir en la cementación. El protocolo de cementación dependerá del tipo de cemento utilizado. En el caso de cementación dual el poste y el remanente dental deben ser acondicionados con ácido fosfórico al 37% por 10-15 segundos, para luego realizar la aplicación del adhesivo dentinario y el cemento propiamente dicho(50) (Figura 14).

Figura 5: Aspecto inicial de la paciente.

Figura 6: Aspecto inicial de la pieza dentaria 21.

Figura 7: Conformación del conducto radicular.

Figura 8 y 9: Individualización de poste con resina compuesta.

Figura 10 y 11: Poste-muñón individualizado.

Figura 12: Cementación de poste anatómico con cemento dual.

Figura 13: Aspecto final de la restauración post-cementado de poste.

Fuente de Figuras 5-11: Gomes et al. Use of a Direct Anatomic Post in aFlared Root Canal: A Three-year Follow-up, 2016 (52).

Figura 14: Protocolo Clínico de cementado de poste de fibra de vidrio.

Fuente: Adapatado de Calabria DH. Postes prefabricados de fibra. Consideraciones para su uso clínico, 2010 (52).

III- CONCLUSIÓN

En base a lo recabado en esta revisión de la literatura y tomando en consideración las limitaciones de este estudio es posible concluir:

-Las evidencias científicas disponibles muestran la utilización de postes de fibra como alternativa al metal y a otros postes de color.

-Los postes estéticos de fibra de vidrio poseen propiedades elásticas similares a la dentina, y capacidad de ser adheridos al sustrato dentario, representando una ventaja frente a los postes metálicos

-Una buena adhesión sólo se puede lograr cuando se combina el uso de cementos resinosos con sistemas adhesivos convencionales de tres pasos o sistemas autoacondicionantes de dos pasos, no así con adhesivos simplificados.

-La última alternativa clínica lanzada para la cementación de postes, es la representado por cementos autoadhesivos, que omiten la etapa clínica de aplicación previa de adhesivos.

-Se sugieren nuevos ensayos clínicos evaluando la longevidad de restauraciones con postes estéticos que muestren nuevas evidencias sobre estabilidad y duración la adhesión entre postes estéticos y los tejidos dentarios.

IV – REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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ANEXOS

Protocolo de Cementación de Postes de Fibra de Vidrio con Cemento Autoadhesivo.

Fuente: http://multimedia.3m.com/mws/media/385807O/relyx-fiber-post-technique-guide.pdf