Declaratie Pe Propria Raspundere Constanta Actualizata Conform Ordinului Dsu 1 [612217]

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
Se va completa adresa la care persoana locuiește în fapt, indiferent dacă este identică cu cea din actul de identitate.
Nume, prenume
Data nașterii :
Adresa locuinței :
Locul/locurile deplasării (se va menționa traseul) :

Motivul deplasării în/din localitatea/zona carantinată:
 interes profesional între locuință/gospodărie și locul/locurile de desfășurare a activității profesionale și înapoi;
 comercializarea de produse agroalimentare de către producătorii agricoli , cu precizarea certificatului de producător ;
 alte motive justificate (ex : îngrijire a/însoțirea copiilor/membrilor de familie; îngrijirea unei rude/afin sau persoană
aflată în întreținere; asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități; d eces al unui membru de familie) ;
 asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță;
 urgențe medicale ;
 îngrijirea sau administrarea unei proprietăți din altă localitate; eliberarea de documente necesare pentru obținerea
unor drepturi;
 participarea la slujbele re ligioase de înmormântare .
Motivul deplasării în afara locuinței /gospodăriei din zona carantinată în intervalul 05.00 – 23.00:
 motive justificate precum: deplasarea pentru asigurarea de bunuri care acoperă necesitățile de bază ale persoanelor;
îngrijirea/însoțirea copiilor/membrilor de familie; îngrijirea unei rude/afin sau persoană aflată în întreținere,
asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități, deces al unui membru de familie;
 interes profesional între locuință /gospodărie ș i locul/locurile de desfășurare a activității profesionale ș i înapoi;
 pentru asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanta ;
 deplasările scurte, în apropierea locuinței/gospodăriei, legate de activitatea fizică individuală a persoanelor (cu
excluderea oricăror activități sportive de echipă), cât ș i pentru nevoile animalelor de companie/domestice;
 în scopul donării de sânge, la centrele de transfuzie sanguină;
 în scop uma nitar sau de voluntariat;
 pentru realizarea de activități agricole;
 deplasarea producătorilor agricoli pentru comercializarea de produse agroalimentare;
 la programe sau proceduri în unități sanitare și de tratament, inclusiv tratament de recuperare, medicină fizică și
balneologie ;
 pentru achiziția , service- ul, efectuarea ITP sau alte operațiuni de întreținere a vehiculelor, activități care nu pot fi
efectuate în localitatea de domiciliu;
 pentru participarea la slujbele religioase în condiț iile prezentei hotărâri;
 deplasarea către instituțiile publice și financiare.

Motivul deplasării în afara locuinței /gospodăriei din zona carantinată în intervalul 23.00 – 05.00:
 în interes profe sional. Menționez că îmi desfășor activitatea profesională la:
 instituția/societatea/organizația …………………………………………………………….………
 cu sediul în …………………………………………………………………………………………
 și cu punct/e de lucru la următoarele adrese .……………………….………………..……………..
………………………………………………………………………………………………………
 asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță ;
 îngrijirea/însoțirea copilului și/sau asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități ;
 deplasări în afara localității ale persoanelor aflate în tranzit sau care călătoresc, în intervalul menționat , cu avionul,
trenul sau alte mijloace (deplasarea trebuie dovedită prin prezentarea biletului sau o dovadă de plată) ;
 deces al unui membru al famil iei.

Data declarației ___________________ Semnătură ____________________