Date Generale Despre Schizofrenie

DATE GENERALE DESPRE SCHIZOFRENIE

Definirea schizofreniei

De-a lungul timpului, definirea schizofreniei a intampinat dificultati datorita faptului ca in ultimul deceniu au fost elaborate concepții divergente asupra acestei boli.

Etimologic, termenul “schizofrenie” provine din rădăcinile grecești schizein (σχίζειν, „a scinda”) și phrēn, phren- (φρήν, φρεν-, „minte”) si se traduce drept „scindare a minții”

Deși chiar si in ziua de astazi exista opinii diferite, termenul „schizofrenie” este unanim acceptat. Rodica Jeican, reda in cartea sa “Schizofrenia” o definiție a bolii, după H. Ey: „Schizofrenia este un ansamblu de tulburări în care domină discordanța, incoerența ideoverbală, ambivalența, autismul, ideile delirante, halucinațiile slab sistematizate, profunde tulburări afective în sensul detașării, înstrăinării de sentimente, tulburări care tind a evolua spre deficit și disociație a personalității”.

Doina Usaci în „Psihopatologie și Psihiatrie” afirma: „schizofrenia este o boală psihică caracterizată printr-o simptomatologie variată, în care predomină fenomenul de disociație”. (Doina Usaci, 2005, p. 201)

Facand abstractie de literatura de specialitate, in dicționarul explicativ al limbii romane (1998), schizofrenia este definită ca fiind „boala mintală cronică, caracterizată prin slăbirea și destrămarea progresivă a funcțiilor psihice și prin pierderea contactului cu realitatea”.

DSM IV defineste schizofrenia ca fiind o tulburare care dureaza cel putin 6 luni si include cel putin o luna de simptome ale fazei active (adica, doua sau mai multe dintre urmatoarele: idei delirante, halucinatii, limbaj dezorgnizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative. Toate dintre aceste simptome vor fi descrise in urmatoarele subcapitole.

Incadrarea istorica

John Haslam in Observation and Madness Melancholy (1809) descrie cu elocventa ceea ce el numeste “o forma de dementa”. In urmatorul pasaj, Haslam mentioneaza cateva simptome care descriu in present conceptul de schizofrenie: “Atacul este aproape intotdeauna insesizabil; in general apare cu cateva luni inainte ca acesta sa fie perceput; apropiatii adesea se amagesc sperand ca este vorba doar despre o scadere a vivacitatii excesive care conduce la o rezerva prudenta si la o gravitate a caracterului. Preceda un grad de severitate si inactivitate aparenta, impreuna cu scaderea curiozitatii asupra a ceea ce li se intampla; asadar, resping obiecte si activitati care au fost odata placenter. Sensibilitatea pare sa nu existe; nu mai exprima aceeasi afectiune in fata parintilor si a celor apropiati; devin insensibili in fata amabilitatii si mai putin atenti in fata dezaprobarilor (…) Am fost martor, cu durere, la aceasta deteriorare fara sperante, care in putin timp a tranformat intelectul promitator si puternic intr-un idiot care saliveaza (Haslam, 1809, pp. 64-67)”

In aceeasi epoca, medicul francez Philippe Pinel scria despre persoanele pe care le-am descrie ca fiind schizofrenice. Dupa aproximativ 50 de ani, medicul Benedict Morel, a folosit termenul francez “demence (pierderea mintii) precoce (prematura)” datorita faptului ca tulburarea se dezvolta de cele mai multe ori in timpul adolescentei.

La sfarsitul secolului XIX, psihiatrul German Emil Krapelin (1899), s-a bazat pe ceea ce au descris Haslam si Pinel (printre altii) pentru a descrie si clasifica ceea ce in ziua de astazi denumim schizofrenie. Exista doua mari realizari ale lui E. Krapelin; in primul rand, a combinat diferite simptome ale dementei care pot fi categorizate, fiind diferite unele de altele; catatonia (alterarea imobilitatii si agitatie excesiva), hebefrenia (emotionalitate “stupida” si imatura) si paranoia (delirii de grandoare si de persecutie). Krapelin a considerat ca aceasta simptomatologie cuprinde caracteristici subadiacente comune incluzandu-le sub denumirea latina de “dementia praecox”. Chiar si atunci cand manifestarile clinice difera de la o persoana la alta, Kraepelin considera ca aparitia prematura a acestei tulburari ducea pana la urma la o “debilitate mintala”. Cea de-a doua mare realizare a psihiatrului germana fost diferentierea intre dementa precoce si tulburarea maniaco-depresiva (in prezent, tulburarea bipolara). In cazul persoanelor cu dementa precoce momentul aparitiei era unul prematur iar pronosticul era nefavorabil. In comparatie cu dementa precoce, tulburarea maniaco-depresiva depindea mai degraba de factori externi decat de factori intrinseci. Krapelin a subliniat numeroase simptome ale persoanelor cu dementa precoce: halucinatii, delirii, negativism si comportament stereotip.

Marele psihiatru elvetian, Eugene Bleuler, contemporan al lui Kraepelin, a introdus termenul de “schizofrenie” in anul 1908 și era menit să descrie separarea funcțiilor între personalitate, gândire și percepție..

Termenul de schizofrenie este adesea confundat cu ideea că bolnavii ar avea o „personalitate scindată”. Deși unii oameni diagnosticați cu schizofrenie pot auzi voci și pot crede că vocile sunt personalități distincte, schizofrenia nu implică fenomenul ca o persoană să schimbe mai multe personalități distincte. Confuzia pornește în parte din interpretarea literală a termenului bleulerian de schizofrenie (Bleuler inițial a corelat schizofrenia cu disocierea și a inclus personalitatea scindată în categoria proprie pentru schizofrenie[133][134]). Tulburarea disociată de identitate (a avea o „personalitate scindată”) a fost de asemenea confundată deseori cu diagnosticul de schizofrenie în conformitate cu criteriile laxe din DSM-II

Bleuler a descris simptomele principale drept cei patru A: Afect plat, Autism, Asociații de idei dereglate și Ambivalență.[128] Bleuler și-a dat seama că boala nu era o demență, deoarece starea unora din pacienții săi se îmbunătățea în loc să se înrăutățească, propunând termenul de schizofrenie pentru aceasta.

Carte neurofiziologie

Caracteristicile schizofreniei

Schizofrenia este o boala mintala grava care afecteaza aproximativ 1% din populatia mondiala. Faptul ca simptomele acestei boli au fost descrise in vechile publicatii indica ca aceasta tulburare a existat cu mii de ani in urma (Jeste si col., 1985). Simptomele principale ale schizofreniei sunt aceleasi peste tot in lume astfel ca clinicienii au elaborat criterii ce permit stabilirea unui diagnostic fiabil indiferent de cultura din care face parte persoana (Flaum si Andersen; 1990).

Schizofrenia este una dintre cele mai severe forme ale psihopatologiei. Uneori, oamenii cu schizofrenie pot gandi si comunica mai bine, sa aiba o perceptie mai corecta asupra realitatii si sa functioneze mai eficient in viata de zi cu zi. Alteori, gandirea si comunicarea pierd legatura cu realitatea si un sunt capabili sa-si poarte de grija.

Prima descriere a simptomelor specifice schizofreniei a aparținut lui K. Schneider, care a diferențiat simptomele de prim ordin de cele secundare. Asadar, simptomele de prim ordin se definesc prin ecoul gândirii, când bolnavul aude propriile gânduri, furtul gândirii, când bolnavul relatează că oamenii îi fură gândurile, prin halucinații, sentimente impuse sau contrólate iar simptomele de ordin secundar se refera la intuiția delirantă, tulburările de percepție, oscilații ale dispoziției, sărăcirea afectivă. Ulterior, simptomele au fost denumite ca pozitive și negative, de către Reynolds (1858) și Jackson (1875) (Ribeyre J.M; Dollfus S; Petit M, p.11, p.12) termeni unanim acceptați astăzi, cu valoare profundă în delimitarea formelor clinice ale bolii și în evaluarea prognostică.

Actualmente, schizofrenia este caracterizata de prezenta a doua categorii de simptome, pozitive si negative (Crow, 1980, Andreasen, 1995). Deliriul sau ideile delirante, halucinatiile, tulburarile de gandire si comportamentul dezorganizat compun clusterul simptomelor pozitive ale schizofreniei. Delirul face referinta la credinte care sunt contrare faptelor reale. Delirul poate fi de mai multe feluri: delir de persecutie care se refera la convingerea falsa ca subiectul sau cei dragi sunt persecutati, urmariti, delirul de a fi controlat se refera la convingerea ca gandurile, sentimentele sau comportamentul sunt impuse sau controlate de cineva din exterior, delirul de grandoare se refera la convingerea ca subiectul este puternic, expunerea gandurilor se refera la convingerea ca gandurile cuiva sunt expuse celorlalti, insertia gandurilor sau convingerea ca altcineva impune anumite ganduri subiectului, atribuirea gandurilor sau convingerea ca gandurile subiectului sunt atribuite altcuiva, delirul micromaniac cu idei de culpabilitate se refera la falsa convingere ca cineva a comis sau este raspunzator pentru o tragedia si delirul somatic sau convingerea ca corpul sau o parte din corpul subiectului este bolnav. Halucinatiile sunt perceptii ale unor stimuli care nu sunt prezenti in realitatea. Halucinatiile pot implica orice latura senzoriala. In schizofrenie, halucinatiile cele mai frecvente sunt cele auditive, dar si cele olfactive sunt destul de comune. Tulburarile gandirii si anume gandirea si limbajul dezorganizat este probabil, cel mai important symptom al schizofreniei. Cei cu schizofrenie au mari dificultati in a-si pune in ordine logica gandurile. Comportamentul catatonic dezorganizat al persoanelor cu schizofrenie provoaca frica celor din jus. Acestia pot manifesta agitatie neasteptata, pot striga sau injura. Clusterul simptomelor negative implica pierderi in anumite domenii. Exista patru tipuri de simptome negative recunoscute de DSM-IV: anhedonia reprezinta reducerea sau absenta completa a afectivitatii fata de mediu, aplatizarea afectului sau lipsa exprimarii emotiilor, alogia care se refera la reducerea comunicarii si abulia sau incapacitatea de a-si atinge obiectivele. Pacientii cu schizofrenie nu sunt intotdeauna in faza acuta a boli. Adesea, ei prezinta forme usoare ale simptomelor care pot fi presente atat inainte cae i sa intre in faza acuta (simptome prodromale) cat si la iesirea din faza acuta (simptome residuale). In timpul fazelor prodromale si residuale, schizofrenii considera ca nu delireaza, dar ca sunt neobisnuiti sau ciudati. Simptomele negative sunt presente si in aceste faze ale bolii.

Criteriile de diagnostic

Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, DSM-IV-TR, propune urmatoarele criterio de diagnostic:

Simptome caracteristice: doua (sau mai multe) dintre următoarele simptome,

fiecare prezent o porțiune semnificativă de timp in cursul unei perioade de

o lună (sau mai puțin, dacă sunt tratate cu succes)

(1) idei delirante,

(2) halucinații,

(3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoerentă);

(4) comportament catatomc sau flagrant dezorganizat,

(5) simptome negative, adică aplatizare afectivă, alogie sau avohtie.

Notă: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dacă ideile

delirante sunt bizare ori halucinațiile constau dmtr -o voce care comentează

continuu comportamentul sau gandurile persoanei, ori două sau mai multe

voci care conversează intre ele

B Disfunctie socială/profesională. O porțiune semnificativă de timp de la

debutul perturbăm, unul sau mai multe domenii majore de funcționare,

cum ar fi serviciul, relațiile mterpersonale ori autoingnjirea, sunt

considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau cand debutul are loc in

copilărie ori in adolescentă, incapacitatea de a atinge nivelul așteptat de

realizare mterpersonală, școlară sau profesională)

C Durata Semne continue ale perturbăm persistand timp de cel puțin 6 luni.

Această perioadă de 6 luni trebuie să includă cel puțin o lună (sau mai puțin,

dacă sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adică,

simptome ale fazei active) si poate include perioade de simptome prodromale

sau reziduale in cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele

perturbăm se pot manifesta numai prin simptome negative ori două sau mai

multe simptome menționate la criteriul A , prezente intr-o formă atenuată (de

ex, convingeri stranii, experiențe perceptuale insolite)

D Excluderea tulburăm schizoafective și a tulburăm afective Tulburarea

schizoafectivă si tulburarea afectivă cu elemente psihotice au fost excluse,

deoarece fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau

mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori (2) dacă

episoadele au survenit in timpul simptomelor fazei active, durata lor totală

a fost mai scurtă in raport cu durata perioade lor, activă si reziduală

E Excluderea unei substanțe/condiții medicale generale Perturbarea nu se

datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex , un drog de

abuz, un medicament) sau unei condiții medicale generale

F Relația cu o tulburare de dezvoltare pervasivă Dacă există un istoric de

tulburare autistă sau de altă tulburare de dezvoltare pervasivă, diagnosticul

adițional de schizofrenie este pus, numai dacă idei delirante sau halucinații

proeminente sunt, de asemenea, prezente timp de cel puțin o lună (sau mai

puțin, dacă sunt tratate cu succes)

Clasificarea longitudinală a evoluției (poate fi aplicată numai după trecerea a

cel puțin 1 an de la debutul inițial al simptomelor fazei active)

Episodică, cu simptome reziduale interepisodice (episoadele sunt definite

prin reapariția de simptome psihotice proeminente), de asemenea, de

specificat dacă Cu simptome negative proeminente

Episodică, fără nici un fel de simptome interepisodice

Continuă (simptome psihotice proeminente sunt prezente pe toată durata

perioadei de observație), de asemenea, de specificat dacă- Cu simptome

negative proeminente

Episod unic in remisiune parțială, de asemenea, de

specificat dacă Cu simptome negative proeminente

Episod unic in remisiune completă

Alt pattern sau pattern nespecificat

Subtipurile de schizofrenie

Conform  Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, DSM-IV-TR (APA, 2000), după simptomatologia prezentă în momentul evaluării, se disting cinci subtipuri ale schizofreniei: paranoidă, dezorganizată (hebefrenie), catatonă, nediferențiată și reziduală. Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominanta in timpul evaluarii. Cu toate ca implicatiile prognostice si de tratament ale subtipurilor sunt diferite, tipurile paranoid si dezorganizat tind a fi cel mai putin sever si respectiv, cel mai sever.

Schizofrenie paranoidă

În această formă de schizofrenie sunt prezente una sau mai multe simptome din categoria idei delirante sau halucinații auditive. Apariția lor este frecventă, sistematică, stabilă, cu același subiect. În schizofrenia paranoidă nu întâlnim simptome ca tulburări de limbaj, dezorganizat, sărăcit, tulburări de comportament ca izolarea socială sau uniformizarea, sărăcirea emoțională. 

Persoanele suferinde de schizofrenie paranoidă au cea mai bună capacitate de integrare în plan profesional și social, în comparație cu celelalte forme de schizofrenie, și prognoza cea mai bună pe termen lung. Simptomele debutează la vârsta adultului mediu, între 35-45 ani. Cele mai frecvente sunt halucinațiile auditive, imperative, voci care dau ordine ce trebuie urmate, voci care amenință, dar există și halucinații de miros, gust sau tactile. Unele halucinații sunt non-verbale trăite sub formă de hohote de râs la adresa persoanei suferinde, șoapte sau zgomote ciudate prezente în camera acesteia. Apar idei delirante, cu debut insidios, ce nu dau de gândit asupra unei tulburări psihice, sau idei delirante cu debut brusc.

Criterii de diagnotic:

Un tip de schizofrenie in care sunt satisfăcute următoarele criterii:

A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinații auditive

frecvente.

B. Nici unul dintre următoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorga

nizat, comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat

 Schizofrenie dezorganizată sau hebefrenie

În schizofrenia dezorganizată sunt evidente în schimb tulburările de limbaj, care devine sărăcit și dezorganizat, tulburări de comportament ca retragerea și izolarea socială, emoții sărace, neadecvate la situație. Ideile delirante apar sporadic, nu sunt idei delirante stabile, sistematizate, centrate în jurul unei teme. Nici halucinațiile nu apar în mod sistematic. În această formă de schizofrenie nu există tulburări de motricitate. Această formă de schizofrenie duce la reducerea capacității sociale și profesionale și are un prognostic nu prea bun pe termen lung. Simptomele apar între 15-20 ani. 

 Criterii de diagnostic:

Un tip de schizofrenie in care sunt satisfăcute următoarele criterii:

A. Oricare dintre următoarele sunt proeminente:

(1) limbaj dezorganizat;

(2) comportament dezorganizat;

(3) afect plat sau inadecvat.

B. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tipul catatonic

Schizofrenie catatonă

Aceasta este o formă de schizofrenie dominată de simptome din categoria motricității. Persoana suferindă prezintă fie lipsă de mișcare (catalepsie sau stupor) fie mișcare exagerată, nejustificată de vreun scop, un fel de neliniște a corpului. Se adaugă negativism extrem, poziție înțepenită, pe care suferindul nu și-o schimbă oricât ar încerca cei din jur. Incapacitatea de vorbire (deși în mod normal această capacitate există) în anumite situații sau în contact cu anumite persoane, tulburare cunoscută sub denumirea de mutism. Pentru că tulburarea apare în anumite situații se numește mutism selectiv. Suferindul adoptă poziții ale corpului dintre cele mai bizare, ca de ex a sta pe un picior, cu mâinile ridicate, încovoiate etc, mișcări repetitive, grimase, cu repetarea automată a cuvintelor auzite la o altă persoană (ecolalie), cu reacție de imitare automată a gesturilor și acțiunilor cuiva (ecopraxie). Schizofrenia catatonă în forma gravă se întâlnește tot mai rar în lumea vestică, cauzele reducerii numărului de cazuri nu se cunosc. Schizofrenia catatonă duce la incapacitate socială și profesională și are un prognostic rezervat. Catatonia, poate să apară în toate formele de schizofrenie dar nu este un simptom specific schizofreniei.

 Criterii de diagnostic:

Un tip de schizofrenie in care tabloul clinic este dominat de cel puțin două

dintre următoarele

(1) imobilitate motorie evidențiată prin catalepsie (incluzand flexibilitatea

ceroasă) sau stupor,

(2) activitate motorie excesivă (care este evident lipsită de sens si nu este

influențată de stimuh externi),

(3) negativism extrem (o rezistentă evident nemotivată la toate instru cțiunile

ori menținerea unei posturi rigide la incercările de a fi mișcat) sau mutism;

(4) bizarerii ale mișcării voluntare evidențiate prin posturi (asumarea voluntară

a unor posturi inadecvate sau bizare), mișcări stereotipe, mamerisme sau

grimase proeminente,

(5) ecolahe sau ecopraxie

Schizofrenie nediferențiată

Este o formă de schizofrenie în care apar simptome psihotice care afectează capacitatea socială și profesională. Apar simptome ca halucinații, idei delirante, limbaj dezorganizat, catatonie sau sărăcirea emoțională, lipsa de voință. Prognoza pe termen lung nu este bună. Nu sunt îndeplite criteriile pentru schizofrenie paranoidă, dezorganizată sau catatonă de aceea această formă de schizofrenie se numește nediferențiată. Forma de schizofrenie nediferențiată a devenit mai frecventă în ultimele decenii.

 Un tip de schizofrenie in care sunt prezente simptome care satisfac criteriul A, dar

nu sunt satisfăcute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat sau catatonic.

Schizofrenie reziduală

În această formă lipsesc simptomele psihotice ca halucinații, idei delirante ca și limbajul sau comportamentul dezorganizat. Sunt prezente simptome negative destul de vagi, ușoare ca de ex emoțiile sunt inadecvate la situație, persoana suferindă prezintă lipsă de inițiativă, deficiențe în interacțiunea și comunicarea cu ceilalți (autism),  lipsa capacității de vorbire în anumite situații sau cu anumite persoane, deși în mod normal dispune de această capacitatea (mutism), lipsă de îngrijire și igienă iar funcționarea în societate lasă de dorit. Se pune totuși condiția ca persoana suferindă să fi avut mai devreme în timp o perioadă cu simptome manifeste de schizofrenie, care adurat cel puțin o lună de zile. În  momentul evaluării persoana suferindă trebuie să prezinte un comportament ușor dezadaptat, sărăcire emoțională,  capacitate de integrare socio-profesională afectată semnificativ. 

 Un tip de schizofrenie in care sunt satisfăcute următoarele criterii

A Absenta ideilor delirante, a halucinațiilor, limbajului dezorganizat si a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente

B Există proba continuității perturbăm, indicată de prezen ta de simptome negative ori a două sau mai multe simptome menționate la criteriul A pentru schizofrenie, prezente intr -o formă atenuată (de ex, convingeri bizare, experiențe perceptive insolite)

DSM-5 (APA, 2013) renunță la subcriteriile de diagnostic considerând simptomele schizofreniei fluctuante și diagnosticarea subtipurilor schizofreniei irelevantă.

Etiologia

Chiar daca in prezent nu există nici o teorie sau ipoteză certă care să explice debutul bolii, de-a lungul timpului au fost elaborate numeroase studii genetice, biochimice, fiziologice, virusologice, neurologice și neuroradiologice dar și psihologice, care incearca sa explice dezvoltarea bolii.

Cauze genetice:

Studiile asupra adoptiei (Kety si cols., 1968) dar si studiile facute pe gemeni (Gottesman si Shieds) indica ca schizofrenia este ereditara. Totusi, datele studiilor arata ca nu toate cazurile pot fi explicate de transmiterea ereditara ci ca exista persoane care chiar daca au “gena schizofreniei” nu dezvolta aceasta boala.

Studii recente sugereaza ca varsta paterna este un factor care influenteaza dezvoltarea schizofreniei datorita unei probabilitati mari de mutari cromozomiale produse de spermatozoizi.

Factori biochimici:

Numeroase studii s-au centrat si asupra factorilor biochimici. „În organismul pacienților schizofrenici se acumulează în exces substanțe asemănătoare halucinogenelor sau drogurilor, care determină un nivel ridicat al dopaminei. În acord cu această teorie, dopamina excesivă permite impulsurilor nervoase să bombardeze creierul provocând simptomele schizofreniei”. (Usaci D, 2005, p. 216)

Factori neurologici și neuroanatomici:

S-a constatat că un procent de 60-70% din schizofrenici prezintă semne neurologice minore: tulburări de coordonare; tulburări de echilibru; tulburări de mers; lărgirea ventriculilor cerebrali, corelată cu predominanta simptomelor negative; existenta unor anormalități la nivelul suprafeței corticale (a fost evidențiată mai ales la nivelul cortexului prefrontal și frontal).

Factori familiali:

O parte din teorii sugerează că schizofrenia ar fi cauzată de anumiți factori stresanți din familie. Fromm Reichmann(1948) și Arieti (1955) sunt cei care au făcut referire la:

– mama schizofrenogenă – mama care induce schizofrenia în cadrul sciziunii dintre mama și tata, când, în competiția ce presupune atragerea copilului de partea unuia dintre părinți se creează o atmosferă tensionată în familie. S-a considerat că un comportament dominant al mamei, în această situație, poate provoca schizofrenia. (Kendall P.C, Hammen C, 1998, p.470).

Alți factori stresori din familie, reflectă:

– pattern-uri familiale particulare;

– asimetrie maritală (discrepanța între rolul mamei și tatălui în familie);

– perturbarea comunicării intrafamiliale;

– ideea dublei legături (o primă instrucțiune este urmată de o altă, aflată în contradicție cu prima);

– comunicări amorfe (vagi, neclare);

– comunicări fragmentate(incomplete, lipsite de finalitate).

Factori psiho-sociali:

O serie de condiții psiho-sociale au fost considerate ca fiind factori declanșatori ai schizofreniei, opiniile sunt însă controversate. Totuși, studii din SUA și din alte țări au relevat faptul că evoluția schizofreniei este influențată de mediul psiho-social în care trăiește individul, de la influența familială pană la influenta mediului social, și că incidența, schizofreniei este semnificativ mai înaltă la clasele sociale inferioare decât la cele mijlocii și superioare, ceea ce înseamnă că traiul în condiții de sărăcie, în zone cu o rată înaltă a criminalității abandon familial, și școli neadecvate, creează un stres suplimentar, capabil să determine tulburări de tip schizofrenic. Se consideră că un eveniment de viață (divorț, deces, eșec școlar/profesional) dublează riscul de a dezvolta schizofrenie, în următoarele 6 luni. La polul opus acestor studii, se situează afirmații și opinii conform cărora factorii psiho-sociali influențează mai degrabă evoluția bolii și nu apariția ei, explicația constând în aceea că schizofrenia este o tulburare cerebrală moștenită care face individul vulnerabil la stresurile vieții.

În concluzie, schizofrenia are o etiologie plurifactorială dar pană în prezent nu a fost identificată cu certitudine o cauză specifică.

Studiile facute pe persoane adoptate (Kety si cols., 1968) dar si studiile facute pe gemeni (Gottesman si Shieds) indica ca schizofrenia este ereditara. Insa, datele studiilor arata ca nu toate cazurile pot fi explicate de transmiterea ereditara ci ca exista persoane care chiar daca au “gena schizofreniei” nu dezvolta aceasta boala. Studii recente sugereaza ca varsta paterna este un factor care influenteaza dezvoltarea schizofreniei datorita unei probabilitati mari de mutari cromozomiale produse de spermatozoizi.

Aparitia simptomelor pozitive pot fi explicate din punct de vedere biochimic. Se pare ca o hiperactivitate sinaptica dopaminergica este implicata in declansarea schizofreniei. Pe de alta parte, simptomele negative pot aparea in urma scaderii activitatii scoartei prefrontale-dorsolaterale.

In general, simptomele se declanseaza dupa ce persoana trece de perioada puberala, cand encefalul incepe sa experimenteze schimbari importante. Unii investigatori considera ca procesul dezvoltarii schizofreniei incepe inca din perioada pre-natala, se mentine in stare latenta pana in perioada pubertati dupa care apare o degenerare neuronal care provoaca aparitia simptomelor.

Studiile epistemologice arata ca anotimpul in care se naste o persoana, epidemiile virale din timpul sarcinii, altitudinea, malnutritia prenatala, incompatibilitatea RH-ului si stresus prenatal sunt factor ice contribuie la dezvoltarea schizofreniei.

TRATAMENTUL

Cea mai veche metodo utilizata a fost medoda insulinica care consta in inducerea starii de coma cu ajutorul insulinei si scoaterea din stare de coma cu ajutorul glucozei (Sokel, 1932). Ulterior, aurmat perioada terapiei convulsivante cu metrazol, respectiv șocul cardiazolic (von Meduna, 1934), metoda fiind abandonată odată cu introducerea neurolepticelor, iar apoi, perioada electroșocului (Cerletti și Bini 1938), metoda fiind și astăzi folosită (Gorgos C.1992, p.115).

Tratamentul medicamentos pentru schizofrenie a fost introdus prin anii `50 ai secolului trecut. Se foloseau medicamente precum clorpromazina, haloperidolul, denumite azi clasice. Aceste medicamente au fost utilizate în tratarea simptomelor pozitive ale schizofreniei dar au aparut o serie de efecte adverse.

De-alungul anilor au apărut noi neuroleptice, numite și antipsihotice atipice, precum olanzapina, risperidona, zirazidona, clozapina etc., acestea fiind considerate un pas important în tratamentul schizofreniei.

Desigur, tratamentul trebuie individualizat in functie de simptomatologia pacientului si de efectele pozitive si adverse ale medicatiei.

Este foarte important de menționat că, nu există la ora actuală un tratament capabil să vindece schizofreniile. Diferitele scheme terapeutice ce utilizează neurolepticele tipice sau atipice pot însă să amelioreze starea clinică a bolnavului și să-i asigure acestuia o reintegrare acceptabilă familială, profesională și socială.

TERAPII IN SCHIZOFRENIE

Terapia în schizofrenie se aplicã în mod diferentiat functie de etapa de evolutie, dupã algoritmi diferiti si urmãrind anumite obiective. Realizarea unui plan terapeutic individual ia în considerare mai multi factori care depind atât de starea prezentã, cât si de istoricul si antecedentele bolnavului. De asemeni, adaptarea planului se face si în functie de locul, spatiul, în care se initiazã terapia. Acesta poate fi spitalul de psihiatrie, de preferat în fazele acute ale bolii, sau spitalizarea de zi, ambulatorul, mediul familial, precum si modalitãtile comunitare de asistentã psihiatricã, cum sunt locuintele protejate, la care bolnavul schizofren poate apela în perioadele de stabilizare ale bolii. Dupã cum am mentionat deja, diferentierea unei terapii se face si în functie de scopul urmãrit. Astfel în fazele acute ale bolii, trebuie prevenit rãul pe care bolnavul si-l poate cauza lui însusi sau celor din jur. În acelasi timp se urmãreste scãderea în intensitate a fenomenelor psihotice si restabilirea cât mai rapid a unui nivel satisfãcãtor al functionalitãtii. În aceste situatii este recomandabilã instituirea unei medicatii antipsihotice, conventionalã sau atipicã, a cãrei alegere sau dezaj se face în urma considerãrii modului cum a rãspuns bolnavul la tratamentele anterioare, a efectelor secundare probabile si a cãii de administrare ce urmeazã a fi abordatã. Complianta pacientului schizofren la terapie reprezintã în general o problemã de care trebuie sã se tinã seama chiar si în conditii de spitalizare. Tratamentul neuroleptic în cursul unui episod acut de schizofrenie necesitã a fi individualizat, evitându-se standardizarea din „cura neurolepticã“ traditionalã. Adaptarea tratamentului se realizeazã atât în functie de profilul simptomatologic predominant, cât si functie de unii indicatori biologici sau de personalitate premorbidã (Kane, 1990; Udristoiu, Marinescu si Gheorghe, 2000).

În timpul perioadei stabile, scopul alegerii unei anumite strategii terapeutice urmãreste asigurarea unui cadru suportiv pacientului, reducerea continuã a simptomatologiei, consolidarea remisiei, adaptarea la viata în comunitate, mentinerea sau îmbunãtãtirea unui anumit nivel de functionalitate si îmbunãtãtirea calitãtii vietii. Trebuie reamintit faptul cã, în ambele etape se realizeazã o monitorizare continuã a efectelor secundare. Datoritã faptului cã în parcursul perioadei stabile pacientul schizofren devine relativ asimptomatic si mult mai motivat, se recomandã introducerea unor strategii terapeutice specifice psiho-sociale. Alãturi de o medicatie psihotropã adecvatã, preferabil în dozã zilnicã unicã sau depot, se pot adopta diverse metode care apartin reabilitãrii psiho-sociale. Acestea vor include reeducarea unor abilitãti de bazã pentru activitãtile cotidiene, a unor abilitãti sociale, reabilitarea cognitivã si initierea unei reabilitãri vocationale. Se apeleazã la psihoterapie individualã sau de grup, angajarea familiei în suportul terapeutic, interventii suportive comunitare si la o serie de interventii bio-psiho-sociale care urmãresc recãpãtarea abilitãtilor mentionate anterior. În ceea ce priveste diversitatea infrastructurilor implicate în aceste intentii de reabilitare, au apãrut o serie de alternative ale spitalizãrii care se referã la spitalul de zi, spitalul de noapte, cãminul protejat cu supraveghere pe toatã durata zilei), locuintele protejate (cu supraveghere zilnicã, dar mai redusã), apartamentele „satelit“ (cu supraveghere lunarã), presiuni pentru grupuri de pacienti, pensiunile de familie în regim protejat sau „familii surogat“ si locuintele de crizã (cu supraveghere timp de câteva zile, în perioada de vulnerabilitate crescutã). La acestea se mai pot adãuga recent înfiintatele grupuri „self-help“ sub forma unor cluburi psiho-sociale, initiate de pacienti si familiile lor. Scopul acestora din urmã însã, se centreazã mai mult pe evidentierea drepturilor pacientilor schizofreni de a-si alege tratamentul, inclusiv eludarea lui si se bazeazã pe un model educational si cognitiv (Marinescu, 1997; Prelipceanu, 2000).

Pentru un management adecvat al fiecãrei etape în evolutia schizofreniei, trebuie luat în considerare si factorul economic, cu implicarea calculelor care tin de balanta cost-beneficiu. Cheltuielile directe sunt legate de spitalizare, de tratamentul de lungã duratã, sau de institutionalizarea bolnavilor fãrã suport social si familial. Costurile indirecte se referã la aspecte implicite ca pierderea productivitãtii, somajul, grevarea bugetului familial. Dacã ne gândim si la faptul cã debutul bolii este în majoritatea cazurilor foarte timpuriu si evolutia este cronicã, costurile pot fi substantiale. De partea cealaltã a balantei se aflã beneficiul scontat în urma abordãrii manageriale a acestei categorii de bolnavi psihici. Beneficiul se reflectã în avantajele pe care societatea le câstigã în sensul protectiei fatã de riscul de periculozitate al bolnavilor schizofreni, într-o integrare familialã mai armonioasã, în obtinerea unei productivitãti în conditii asistate si nu în ultimul rând, în îmbunãtãtirea calitãtii vietii (Rupp si Keith, 1993).

Notiunea de „calitate a vietii“ este destul de recent abordatã în domeniul sãnãtãtii si implicit în cel al sãnãtãtii mintale. În afarã de sensul sãu teoretic si principal, considerarea calitãtii vietii implicã si evaluarea serviciilor medicale si sociale de care poate beneficia bolnavul. De asemeni, calitatea vietii reprezintã subiectul a numeroase cercetãri, în încercarea de extindere a preocupãrii fatã de bolnav, dincolo de sfera serviciilor de îngrijire, sustinere si stimulare a creativitãtii. Se poate vorbi de aplicarea unor modele de calitate a vietii. Acestea conduc de fapt, de la o intentie de diversificare si complexitate a asistentei bolnavului psihic, la unele tendinte non-convergente. Aplicarea simultanã a unui model sociologic, psihologic, economic si de promovare a sãnãtãtii fizice, în timp ce experienta personalã a individului este satisfãcãtoare în termeni subiectivi, reprezintã un obiectiv greu de realizat.

CALITATEA VIETII

Termenul de “calitate a vietii” sau “viata buna” este prezent inca de pe vremea grecilor antici, introducerea lui in campul sanatatii fiind relativ recenta, pe la sfarsitul deceniului 90 mentinandu-se si in zilele noastre.

Definitia data de Organizatia Mondiala a Sanatatii in anul 1998 cu privire la calitatea vietii este: “Calitatea vietii este definita ca „perceptiile indivizilor asupra situatilor lor sociale, in contextul sistemelor de valori culturale in care traiesc si in dependenta de propriile necesitati, standarde si aspiratii”.

Calitatea vieții în relație cu sănătatea reprezintă statusul sănătății subiective (perspectiva pacientului asupra sănătății) și impactul pe care îl are aceastǎ percepție asupra capacitǎților lui de viațǎ. Ca și concept, calitatea vieții în relație cu sănătatea încorporează atât aspecte pozitive, câtși negative ale sănătății fizice, psihice, sociale.

La nivel individual, calitatea vieții este de cele mai multe ori percepută ca o stare psihologică cognitiv-emoțională, determinată de suma ponderată a estimărilor nivelului de satisfacție în ariile importante de viață, la un anumit moment dat. Oleson M. Subjectively perceived quality of life. Image. 1990; 22:187-90.

Patrick si Erickson, considerau că termenul se referă la valoarea perioadei de viață marcată de deficiențe, statut funcțional modificat, percepții si oportunități sociale deficitare, ca urmare a unei boli, accident, tratament. Deci, calitatea vieții se referă la valoarea anilor de viață rămasi după ce boala si tratamentul au început. Pentru Schumaker y Naughton , calitatea vietii in relatie cu sanatatea este o perceptie subiectiva, influentata de starea actuala de sanatate si de capacitatea individului de a realiza activitati importante.

In esenta, acest concept face referire la faptul ca perceptia indivizilor asupra starii de binestare fizica, psihica, sociala si spirituala este influentata in mare pare de credintele si valorile proprii, de contextul culturar dar si de istoria personala.

Sănătatea are rolul de a oferi indivizilor, grupurilor, comunităților sau națiunilor șansa de a se dezvolta optim din punct de vedere fizic, emoțional, social, intelectual, ocupațional sau spiritual, astfel încât calitatea vieții lor să devină mai satisfăcătoare și mai productivă.

OMS adoptă o viziune multidimensională a stării de sănătate o stare de bunăstare fizică, mentală și socială completă și nu doar absența bolii și infirmității” (WHO, 1947 apud Hahn și Payne, 1997).

O altă definire a stării de sănătate, a fost dată, în urma analizării dimensiunilor stării de sănătate de Hahn și Payne (1997) care au stabilit că sănătatea reprezintă “amestecul de resurse fizice,emoționale, sociale, intelectuale, spirituale și ocupaționale care sprijină o persoană în realizarea sarcinilor de dezvoltare biopsihosocială și care sunt necesare pentru ca ea să se bucure de o viață satisfăcătoare și productivă“ (Hahn și Payne, 1997, p.11).

ASPECTE BIO-SOCIALE

Identificarea priorităților și nevoilor beneficiarilor, reprezintă prima fază în întregul proces de intervenție. Acești doi factori au un rol deosebit in ceea ce priveste perceptia asupra conceptului de calitate a vieții, concept tot mai discutabil în ultima vreme, având implicații largi în numeroase domenii.

Pentru pacientul diagnosticat cu schizofrenie, conceptul de calitate a vieții diferă de cel utilizat pentru a descrie bolile fizice și psihice mai puțin debilitante. Pacienții cronici diagnostica ți cu schizofrenie au nevoi speciale, care exercită o influență profundă asupra existenței lor și asupra bunăstării subiective.

Intervențiile psiho-sociale joacă un rol cheie în programele terapeutice complexe, care se adresează schizofreniei, fiind o componentă esențială a tratamentului.

Inainte de introducerea tratamentului neuroleptic in terapie, tratamentul pacientului schizofren se limita doar la spitalizare cu scopul de a proteja societatea de un “nebun”. In prezent, obiectivele s-au schimbat iar tratamentul vizeaza un doar simptomatologia boli ci si atingerea unui nivel cat mai ridicat de independenta, integrare sociala si calitate a vietii.

Este important deci, să nu se pornească de la ideea că majoritatea pacienților schizofreni nu sunt capabili să-si exprime necesitățile și dorințele ci dimpotrivă trebuie avut în vedere ca scopul aplicării unui model de calitate a vieții în asistenta bolnavului psihic, este tocmai acela de a încuraja pacientul la dezvoltarea unui comportament de alegere.

Acești pacienți trebuie să lupte și cu stigma asociată bolii psihice. Datorită cronicizării și remisiunii incomplete a simptomatologiei, un

număr semnificativ de pacienți trăiesc în locuințe protejate

și/sau spitale prin urmare nu ajung la etapele de adulți independenți, care se căsătoresc, au copii, și sunt salariați. Scalele de calitate a viețiielaborate pentru pacienții cu schizofrenie acordă o atenție deosebită problemelor specifice ale acestora cum ar fi: managementul resurselor, de accesibilitate la îngrijirile de sănătate, natura relațiilorpersonale și familiale, precum și utilizarea timpului liber

Barlow, Durand. Psicopatología (3ª edición)

Stotz-Ingenlath G. Epistemological aspects of Eugen Bleuler's conception of schizophrenia in 1911 [PDF]. Medicine, Health Care and Philosophy. 2000;3(2):153–9.

Turner T. Unlocking psychosis. British Medical Journal. 2007;334(suppl):s7. doi:10.1136/bmj.39034.609074.94. PMID 17204765

Stotz-Ingenlath G: Epistemological aspects of Eugen Bleuler’s conception of schizophrenia in 1911. Med Health Care Philos 2000; 3:153—159

http://www.romjpsychiat.ro/article/calitatea-vietii-pacientilor-schizofreni-corelatii-psihopatologice-si-socio-demografice (studiu brasov)