Curs De Asistenta Medicala De Urgenta A Pacientului Traumatizat (1) [608754]

CCUURRSSDDEE
AASSIISSTTEENNȚȚĂĂ
MMEEDDIICCAALLĂĂ DDEE UURRGGEENNȚȚĂĂ

T R A U M A

AASSIISSTTEENNȚȚAA DDEE UURRGGEENNȚȚĂĂ
AA PPAACCIIEENNTTUULLUUII TTRRAAUUMMAATTIIZZAATT

MANAGEMENTUL PRECOCE
AL PACIENȚILOR TRAUMATIZAȚI

SECVENȚE DE BAZĂ ÎN TRATAMENTUL PACIENȚILOR TRAUMATIZAȚI
• Examinarea primară rapid ă
• Începerea manevrelor de resuscitare
• Examinarea secundară completă
• Se va aprecia dacă pacientul necesită intervenție chirurgicală de urgență sau transfer la
o altă unitate medicală specializată
• Tratamentul definitiv
• Reabilitarea

*Acest cur s se va referi la primele patru puncte

MANEVRE SPECIFICE ÎN ASISTENȚA
PACIENTULUI TRAUMATIZAT
• Evaluarea primară și secundară
• Deschiderea căilor aeriene și ventilația
• Intubația orotraheală și nazotraheală
• Instalarea unor linii intravenoase: pe riferice și centrale
• Tehnici de imobilizare ale membrelor și a coloanei vertebrale
• Instalarea unei linii intraosoase
• Identificarea radiologică a leziunilor
• Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasă, pericardiocenteza,
toracoc enteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia locală, sutura plăgilor

DE CE ESTE IMPORTANTĂ ASISTENȚA MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI?
• Statistică anuală (SUA):
» 60 milioane leziuni traumatice
» 30 milioane au necesitat asistență medicală
» 3,6 milioane au necesitat spitalizare I.

» 300.000 au determinat invalidități
» 145.000 de decese
» Trauma reprezintă cea mai importantă cauză de deces în primele patru
decade de viață

CARE ESTE SCOPUL ASISTENȚEI DE URGENȚĂ ÎN TRAUMĂ
• Asistența m edicală de calitate acordată la timp determină creșterea semnificativă a
cazurilor recuperate după traumă
• Cadrele medicale trebuie să se implice în eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUMĂ APAR ÎN TREI MOMENTE IMPORTANTE
DUPĂ TR AUMATISM
• Primul moment important – de la câteva secunde până la câteva minute după
traumatism:
Datorită:
» dilacerărilor țesutului cerebral sau a etajului superior al măduvei spinării
» dilacerărilor cordului și a vaselor mari
› Puțini t raumatizați cu astfel de leziuni pot fi salvați
› Cel mai bun tratament este „prevenirea ”
• Al doilea moment important – de la câteva minute la câteva ore de la traumatism
Datorită:
» hematoamelor subdurale sau epidurale
» hemo – și pneumoto racelui
» rupturilor de splină sau ficat
» fracturilor pelviene
» pierderilor masive de sânge datorită fracturilor multiple
Acești pacienți pot fi adesea salvați printr -o intervenție de urgență bine coordonată .
• Al treilea moment important – de la câteva zile la câteva săptămâni
Datorită:
» Traumatismelor craniocerebrale severe
» Sepsis
» MSOF
Un tratament de urgență corespunzător poate preveni o parte din decesele din acest interval .

ASISTENȚA MEDICALĂ CARE SE ACORDĂ TRAUMATIZATULU I MAJOR
DIFERĂ DE CEA CARE SE ACORDĂ PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE
VEDERE MEDICAL
• Pentru pacienții stabili medical secvența standard este:
» anamneza, antecedentele medicale
» examinarea fizică „din cap până în picioare”
» diagnosticul diferenț ial

» examinări para clinice (laborator, radiologice etc.)
» stabilirea diagnosticului final
• Acest procedeu se modifică complet în fața unui pacient: [anonimizat] a preveni
orice cauză care ar putea determina moartea acestuia .

TREI PRINCIPII AL E ASISTENȚEI MEDICALE
DE URGENȚĂ A TRAUMATIZATULUI
• Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viața
în pericol imediat .
• Tratamentele corespunzătoare nu trebuie întârziate doar pentru că diagnosticul este incert .
• Nu este necesară o anamneză amănunțită pentru a începe evaluarea și tratamentul unui
pacient traumatizat .

IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN ÎN PERICOL VIAȚA
TRAUMATIZATULUI
• Leziunile care pun în pericol viața traumatizatului sunt (aranjate în ord ine descrescă –
toare a severității):
• Obstrucția căilor aeriene – ucide cel mai rapid
» poziția capului, sânge, vomismente, corpi străini, compresiune externă
• Absența respirației – ucide aproape imediat
» pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare
• Absența circulației
» Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii
• Procese expansive intracraniene

„ABCDE” ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ DE URGENȚĂ
A TRAUMATIZATULUI
• Urmăriți întotdeauna următoarea secvență :
» A – eliberarea căilor aeriene (atenție la coloana cervicală!)
» B – respirația
» C – circulația (atenție la coloana cervicală – controlul hemoragiilor)
» D – statusul neurologic
» E – expunerea la factori de mediu
Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile
necesare pentru a nu deveni hipotermic .

EVALUAREA INIȚIALĂ
• Obiective
» Identificarea și tratarea imediată a leziunilor respectând prioritățile
• Stabilirea necesității efectuării manevrelor de reanimare după care se va efectua
evaluarea secundară
• Triaj corespunzător în cazurile cu multiple victime

SECVENȚA CORECTĂ DE ASISTENȚA MEDICALĂ DE URGENȚĂ
A TRAUMATIZATULUI
• Evaluarea inițială – examinarea primară rapidă
• Se încep manevrele de reanimare
• Examinarea sec undară detaliată
• Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
• Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului
• Măsurile de îngrijire definitivă

PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE EVALUĂRII INIȚIALE
• Corectarea situațiilor care pun viața în pericol imedi at (reanimarea) trebuie făcută
simultan cu examinarea primară .
• Începerea tratamentului înaintea stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGENȚĂ ȘI ECHIPA
MEDICALĂ DIN PRESPITAL
• Asistența pacientului este mult îmbunătățită când există o comunicare corespunzătoare
între spital și prespital .
• Raportul radio sau telefonic în ceea ce privește pacientul traumatizat trebuie să fie
scurt (sub 45 de secunde) și trebuie să fie dat cât mai precoce posibil înaintea sosir ii la spital .

CE INFORMAȚII TREBUIE SĂ CONȚINĂ
RAPORTUL DIN PRESPITAL?
• Numărul victimelor, vârsta și sexul lor
• Mecanismul leziunilor
• Leziunile suspectate
• Semnele vitale
• Manevrele de tratament efectuate
• Timpul aproximativ până la sosirea la spital
• Precauții speciale de care trebuie să țină cont personalul din spital:
» contaminare cu materiale periculoase
» pacient sau aparținător violent

PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN DEPARTAMENTUL DE
URGENȚĂ ÎNAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ
• Alertarea unui personal special instruit
• Eliberarea unui pat pentru victimă
• Aranjarea:
» echipamentului pentru susținerea căilor aeriene, linii i.v. și soluții
perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie și recipiente de colectare, sânge
0 negativ

• Alertarea personalului de la:
» radiologie, laborator, clinica ATI, unitățile speciale de nursing și pază
• Ideală ar fi, dacă resursele permit, „luarea de precauții universale” pentru protejarea
personalului din depart amentul de urgență împotriva produselor biologice provenite de la
pacient: sânge sau alte fluide .
• Acest lucru implică:
» protejarea ochilor (ochelari)
» mănuși
» halate impermeabile
» materiale protectoare pentru încălțăminte
• Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate
cu plumb .

EXAMINAREA PRIMARĂ
• A – eliberarea căilor aeriene (atenție la coloana cervicală)
• B – respirația
• C – circulația (controlul hemoragiilor)
• D – statusul neurologic (“mini -examen” neurologic)
• E – expunerea la factorii de mediu
(D și E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
• Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intră în sala de consultație:
» respiră?
» vorbește?
» ce culoare au tegumentele?
» sângerează?
» este corect imobilizat?
• Se va obține o anamneză scurtă:
» mecanismul leziunilor
» când a avut loc incidentul
• Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenție la coloana cervicală)
» se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconștient
• Se va asista respirația:
» se va asculta cu stetoscopul toracele
» pulsoximetrie
» ventilație asistată pe balon și mască la nevoie
» oxigenare cu debit crescut pe mască la toți pacienții
• Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
» imob ilizați gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
» guler cervical rigid
» blocați capul bilateral și imobilizați fruntea

PACIENȚII LA CARE ESTE NECESARĂ IMOBILIZAREA PRECOCE
A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE
• Stabilirea mecanismului leziunii:
» cădere
» accident de circulație
» lovitură cu un obiect dur la nivelul capului sau gâtului
• Stare de inconștiență
• Dureri la nivelul gâtului
• Crepitații sau diformi tăți ale părții posterioare a gâtului
• Alterar ea stării de conștiență (alcool etc.)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
(CONT.)
• Circulația:
» verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenței respirațiilor
» temperatura (dacă se poate măsura rapi d)
» se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe și se va face
hemostază prin compresiune locală
» se va monitoriza pacientul determinându -i-se ritmul cardiac

MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
• Căile aeriene:
» manevre de deschidere a căilor aeriene
» dacă este inconștient – cale orofaringiană
• Respirația:
» ventilație pe mască și balon
» dacă este necesară, manevra Heimlich
» IOT dacă ventilația pe mască și balon este ineficientă

INTUBAȚIA ENDOTRAHEALĂ DE URGENȚĂ
• IOT efectuată cu capul pacientului susținut de un asistent și cu gâtul în ax este cea mai
indicată .
• Se poate efectua intubație nazo -traheală dacă:
» se exclud fracturile nazale și faciale
» se exclud coagulopatiile
• Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua IOT

MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
• În tulburările circulatorii sau dacă se suspectează pierderi masive de sânge:

» se va monta cel puțin o linie i.v. utilizând o canulă groasă (cel puțin 18G,
se preferă 16 -14G)
» se administrează de preferință ringer lactat sau ser fiziologic
• Soluțiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC izolat, închis .
• Soluțiile vor fi administrate foarte rapid dacă p acientul este hipotensiv .
• Transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai multe unități dacă există o pierdere
masivă evidentă de sânge sau hipotensiune severă) .

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE
• Grup sanguin și Rh
• Amilaze, glicemie, electroliți, trombocite, tablou sangvin, creatinină, CPK,
nivelele serice de medicamente, testul de sarcină
• Nivelul de toxine, în special alcoolemia

MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
(CONT.)
• În cazul în care există o sâ ngerare masivă externă:
» presiune directă pe plagă cu un bandaj
» rareori este necesară clamparea directă a unor artere lezate vizibile
» pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer expus
» garoul nu este aproape nicio dată indicat
• După examinarea toracelui:
» dacă se suspectează pneumotorace sufocant – toracostomie imediată cu ac
urmată de drenaj toracic
» în caz de volet costal – stabilizarea lui folosind un leucoplast lat
» în caz de penumotorace cu supapă – se va închide supapa cu pansament
și se va efectua drenaj toarcic
» în caz de suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac iminent –
pericardiocenteză ( rar indicată )
» determinarea gazelor arteriale

COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR
• După ce examenul primar (ABC și măsurile de resuscitare) a fost completat trecem la
examinarea secundară .

PRIORITĂȚILE EXAMINĂRII SECUNDARE
• Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunțită a acestuia
– acest lucru poate presupune tăi erea hainelor dacă mișcările sunt dureroase pentru pacient .
• Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături) pentru a proteja pacientul de hipotermie .
• Se reevaluează semnele vitale și se va măsura temperatura dacă aceasta nu s -a efectuat
în preala bil.

PRIORITĂȚILE EXAMINĂRII SECUNDARE
• Examinare completă „din cap până în picioare”
• Sondă nazogastrică și/sau urinară (dacă nu există contraindicații)
• Radiografii – cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervicală laterală, bazin
• Se va decide dacă sunt necesare și alte teste de laborator

EXAMINAREA SECUNDARĂ
• În primul rând se stabilește istoricul traumatismului
• Anamneza amplă:
» alergii
» medicație
» antecedente patologice
» ultima masă (la ce oră)
» evenimente care au precedat traumatismul
• Se stabilește mecanismul traumatismului
• Se evaluează prezența altor factori nocivi
» hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL „DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”
• Se evaluează starea de conștiență – GCS
• Se palpează s calpul (mănuși)
• Se examinează timpanul
• Se examinează nasul și gura
• Se palpează fața și mandibula
• Se verifică reacția pupilară și mișcările oculare
• Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu întotdeauna este de folos

EXAMENUL „DIN CAP P ÂNĂ ÎN PICIOARE”
• Se imobilizează capul și gâtul:
» se îndepărtează gulerul cervical, se examinează partea anterioară a gâtului
și se verifică poziția traheei
» se palpează partea posterioară a gâtului
» se aplică din nou gulerul cervical
• Se examinează peretele toracic și claviculele prin percuție și palpare
• Auscultație pulmonară și cardiacă
• Palparea porțiunii superioare a spatelui
• Se ascultă, se palpează și se percută abdomenul
• Se palpează spatele
» unghiurile costo -vertebrale, procesele spinoase, mușchii paraspinoși
• Se palpează bazinul
• Se întoarce pacientul în decubit lateral menținând coloana vertebrală în ax
• Se palpează organele genitale

• Se face un examen vaginal și rectal:
» se vor evalua eventualele leziuni de prostată
» analiza scaunului cu tinctură de guaiac
• Se palpează membrele
• Se evaluează articulațiile
• Se palpează pulsul periferic și se măsoară reumplerea capilară
• Se evaluează funcția tendoanelor
• Se evaluează statusul neurologic – GCS
• Se evaluează statusul mental/orientare (recunoașterea unor persoane, orientare în
spațiu și timp)
• Examinarea nervilor cranieni II -XII
• Examinarea motorie, senzorială și a reflexelor a tuturor celor patru membre
• Se evaluează coordonarea mișcărilor

EXAMINAREA SECUNDARĂ . CONSIDERAȚII ADIȚIONALE
• Imobilizarea și pansamentul plăgilor
• Curățirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a profunzimii și extinderii lor
• Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala de operație (extragerea pre ma-
tură poate da exsangvinare, dacă corpul penetrant tampona un vas sangvin important) .

EXAMINAREA SECUNDARĂ. CONSIDERAȚII FINALE
• Trebuie avut în vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivații (în caz de hipotensiune,
traumatism toracic major, dureri tora cice)
• Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt:
coloană cervicală laterală, craniu, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar)
• Radiografii ale tuturor părților suspicionate de fractură
• Teste adiționale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ecografie
• Sondă nazogastrică și urinară, dacă nu sunt contraindicații

CONTRAINDICAȚIILE SONDEI NAZOGASTRICE ȘI URINARE
• Sonda nazogastrică:
» fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe
» în a semenea cazuri se introduce sondă orogastrică
• Sonda urinară
» suspiciunea leziunilor uretrale posterioare – sânge în meatul urinar, prostată
nepalpabilă, hematom perineal

DUPĂ EFECTUAREA EXAMINĂRII SECUNDARE
• Se va decide dacă pacientul necesită transferul în altă clinică și se vor face demersurile
necesare .
• Se va discuta cu aparținătorii explicându -li-se starea pacientului și leziunile descoperite .

• Dacă pacientul este în continuare instabil sau necesită resuscitare în continuare , nu se
va părăsi patul acestuia .
• Se vor reevalua cât mai frecvent funcțiile vitale .
• Se vor monitoriza: urina și oricare alte fluide care se drenează .

REZUMATUL EXAMINĂRII INIȚIALE
I. Examinarea primară/resuscitare
• A, B, C, D, E
II. Examinarea secundară
• radiografii, laborator, sondă nazogastrică și urinară
III. Reevaluare
• diagnostic final
• opțiuni: lăsare la domiciliu, internare într -o secție, internare la ATI, intrare în sala de
operație, transfer la o altă clinică

DECIZII DE TRIAJ ÎN ACCIDENTELE C U MULTIPLE VICTIME
TRAUMATIZATE
• Capacitatea de asigurare a asistenței medicale este depășită de situație:
» se vor trata întâi pacienții cu cele mai mari șanse de supraviețuire
» se vor trata întâi pacienții care necesită timpul cel mai scurt, perso nalul și
echipamentul cel mai puțin
• Capacitatea de asigurarea a asistenței medicale nu este depășită de situație:
» se vor trata întâi pacienții având funcțiile vitale amenințate și cei cu multiple
leziuni

CONSIDERAȚII CU PRIVIRE LA IMPLICAȚIA MEDICO -LEGALĂ
• Dacă leziunea este datorată unei intenții suspectat criminale:
» se vor anunța organele de poliție și judiciare
» se vor păstra toată îmbrăcămintea și obiectele aparținând victimei
» hainele se vor tăia evitând zonele străpunse de cu țit, gloanțe etc.
» se v a separa presupusul agresor de victimă

MMAANNAAGGEEMMEENNTTUULL CCĂĂIILLOORR
AAEERRIIEENNEE

IMPORTANȚA MANAGEMENTULUI CĂILOR AERIENE
• Obstrucția căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaș” al pacientului traumatizat
• Managementul căil or aeriene este întotdeauna primul pas în asistența pacientului
traumatizat.

FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCȚIA
• Alterarea stării de conștiență:
» Traumatisme cranio -cerebrale
» Efectele alcoolului sau a drogurilor
• Fracturile faciale
• Traumatismele închise ale gâtului
• Arsurile / inhalarea de fum

CAUZE COMUNE DE OBSTRUCȚIE
• Poziția capului – flexie
• Sânge
• Vomismente
• Corpi străini
• Compresie extrinsecă:
» Hematoame ale gâtului
» Abcese ale gâtului
• Edem al pereților căilor aerie ne

SEMNELE OBSTRUCȚIEI CĂILOR AERIENE
• Stare de inconștiență
• Imposibilitate de a vorbi
• Retracție
» Sternală, costală, subcostală
• Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent II.

• Cianoză sau colorație gri a tegumentului
• Respirație zgomoto asă
• Stridor

PRECAUȚII ÎN MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE
• Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura
imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene

MANEVRE DE DESCHIDERE A CĂILOR AERIENE
• Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
» Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană vertebrală
cervicală
• Subluxația mandibulei
• Aspirația orofaringelui și a nazofaringelui
• Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu pensa Magill
• Întotdeauna se va administra oxigen în paralel cu manevrele de management al căilor
aeriene .

ADJUVANȚII SIMPLI AI CĂILOR AERIENE

• Calea orofaringiană
» Nu va fi utilizată la pacienții conștienți (poate determina apariția vărsăturilor )

Fig. 2.1. (a, b, c) Introducerea căii oro -faringiene

• Calea nazofaringiană
» Nu va fi utilizată în fracturile medio -faciale a b
c

Fig. 2.2. Introducerea căii nazofaringiene

VENTILAȚIA GURĂ LA MASCĂ
• Permite îmbo gățirea aerului insuflat în oxigen
• Cauze estetice
• Scade potențialul apariției infecțiilor

SITUAȚII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT
AL CĂILOR AERIENE
• Starea de conștiență alterată
• Protecția căilor aeriene împotriva aspirației sângelui sau a co nținutului gastric
• Traumatisme cranio -cerebrale care necesită hiperventilație
• Pacienți care necesită sedare sau anestezie în vederea efectuării tomografiei
computerizate sau a unei intervenții chirurgicale de urgență
• Traumatisme majore ale peretelui toracic
• Insuficiență respiratorie
• Necesitatea unei ventilații mecanice prelungite

VENTILAȚIA
• Cu balon de ventilație cu rezervor care se atașează la:
» mască (2 persoane)
» canula de intubație
• Permite îmbogățirea cu oxigen a aerului insuflat
» fără rezervor la 5 – 6 l/min. FiO 2 50%
» cu rezervor la 8 – 10 l/min FiO 2 90%

INTUBAȚIA ENDOTRAHEALĂ AVANTAJE
• Protejează căile aeriene împotriva aspirației
• Facilitează ventilația și oxigenarea
• Permite aspirația secrețiilor din căile aeriene inf erioare
• Asigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio -pulmonare
• Previne distensia gastrică datorată ventilației
• Protejează căile aeriene împotriva edemului și compresiei

INTUBAȚIA ENDOTRAHEALĂ DEZAVANTAJE
• Necesită instruire sp ecială și experiență
• Poate agrava obstrucția aeriană preexistentă (ex. epiglotita)
• Poate determina leziuni locale (dinți, limbă, palat moale și dur)
• Potențial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală

INTUBAȚIA OROTRAHEALĂ vs. NAZOTRAHEALĂ
• Intubația orotraheală este preferabilă la:
» Pacienții apneici
» Fracturile medio -faciale
» Pacienții cunoscuți cu coagulopatii
• Intubația nazotraheală se efectuează la:
» Pacienții cu respirație spontană păstrată
» Pacienții cu gât scurt și gros
• Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienții cu suspiciune de leziune de coloană
vertebrală cervicală cu condiția ca gâtul să fie imobilizat .

PREGĂTIREA PENTRU INTUBAȚIA ENDOTRAHEALĂ
• Aspirator pregătit și funcțional
» Sondă rigidă Yanka uer
» Sondă de aspirație flexibilă
• Se va alege o canulă de intubație de dimensiuni potrivite pacientului
» Se vor pregăti încă două canule, una mai mică și una mai mare decât cea
aleasă pentru intubație
• Mandren și seringă
• Verificarea echipament ului
» Becul laringoscopului, sistemul de balonașe a canulei de intubație
• Balon de ventilație cu mască – legate la oxigen
• Medicație necesară – pregătită în seringi etichetate
• Stetoscop

ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAȚIE
• Pentru adulții cu constituție mică – 7,0, 7,5
• Pentru adulții cu constituție mare – 8,0, 8,5, 9,0
• Copii:
» Formula 16 + vârsta în ani, împărțit la 4
» Diametrul canulei trebuie să corespundă cu diametrul degetului mic
• Pentru intubația nazotraheala se va alege o ca nulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic
decât al canulei care s -ar utiliza pentru intubația orotraheală .

PRECAUȚII LA INTUBAȚIA ENDOTRAHEALĂ
• Nu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător
• Dacă personalul medical nu este calificat în efe ctuarea intubației se va prefera venti –
larea pacientului pe mască și balon .

LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAȚIA ENDOTRAHEALĂ
• Dacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil
• Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din ech ipa medicală
• Dacă nu se reușește intubația în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra și se
va ventila pacientul cu mască și balon .

UTILIZAREA MEDICAȚIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAȚIEI
(INDUCȚIA RAPIDĂ)
• Dacă pacientul este inconștient și nu r ăspunde la stimuli, de obicei nu este necesară
utilizarea medicației (exceptând eventual xilina) .
• Complicațiile sunt reduse prin utilizarea corespunzătoare a medicației sedative și a celei
relaxante.

COMPLICAȚIILE INTUBAȚIEI ENDOTRAHEALE
• Intubația es ofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp
• Intubația unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral
• Pneumotoracele
• Hemoragie orofaringiană
• Leziuni de corzi vocale
• Fracturi dentare – fragmentele denta re pot fi aspirate în căile aeriene inferioare
• Vărsături – aspirație bronșică
• Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

INDUCȚIA RAPIDĂ PENTRU INTUBAȚIA ENDOTRAHEALĂ
• Oxigen – preoxigenarea pacientului
• Xilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru preveni rea creșterii presiunii intracraniene în
timpul intubației)
• Diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v.
• Succinilcolină 1mg/kgc i.v.
• Presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru prevenirea aspirației bronșice
• Intubația
Notă: De obicei medicamen tele se administrează la un interval de 2 minute între ele ,
pentru a avea timp să -și facă efectul .

CONTRAINDICAȚIILE ADMINISTRĂRII SUCCINILCOLINEI
• Hiperpotasemie
• Arsuri
• Distrofie musculară / alte boli musculare
Notă: se poate utiliza Ketamina (1 – 2 mg/kgc i.v.) dacă succinilcolina este contrain –
dicată (ketamina determină creșterea presiunii intracraniene și intraoculare) .

ETAPELE NTUBAȚIEI ENDOTRAHEALE
• Pregătirea echipamentului
• Preoxigenare
• Administrarea medicației
• Intubația endotraheal ă și umflarea balonașelor
• Încetarea manevrei Sellick
• Ventilația
• Auscultația toracelui pentru verificarea corectitudinii intubației
• Plasarea capnografului
• Fixarea canulei de intubație
• Radiografie toracică pentru verificarea poziției canulei

REE VALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL
• Auscultația toracelui după fiecare mobilizare a pacientului
• Se va nota în foaia de observație a pacientului cifra de pe canula de intubație care se
află în dreptul comisurii bucale
• Pulsoximetrie continuă
• Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este combativ sau dacă încearcă să -și
scoată canula de intubație
• Aspirație frecventă prin canula de intubație
• Măsurarea, la 6 -8 ore a presiunii aerului din balonașe (trebuie să fie < 25 mm Hg)

ALTE TEHNI CI AVANSATE
• Masca laringiană

Fig. 2.3. Masca laringiană

• Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

a b

c

Fig. 2.4. (a, b, c ) Introducerea măștii laringiene

INDICAȚIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
• Imposibilitatea efectuării intubației oro – sau nazotraheale
• Obstrucția căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC
• Asepsia și ant isepsia zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
• Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza și
un cateter i.v.) .
• Fixarea acului și oxigenare
• Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se v a lăsa aerul din plămâni să iasă,
timp de 3 -4 secunde, după care se va repeta ciclul
• Se poate atașa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubație
urmat de ventilarea pacientului cu un balon
• Va fi pregătit pacientul pentru cri cotiroidostomie chirurgicală

a b

Fig. 2.5. (a, b) Minitraheotomia cu ac

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE
• Asepsia și antisepsia zone i cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
• Incizia orizontală a tegumentului și membranei cricotiroidiene
• Introducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm și umflarea balonașului
• Auscultația pulmonară și abdominală
• Fixarea canulei
• Radiografie toracică pentru verificarea poziției canulei

TEHNICA ASPIRAȚIEI TRAHEOBRONȘICE
• Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg
• Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute
• Se vor utiliza mănuși sterile
• Se va introduce sonda de aspirație prin canula de intubație
• Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspirație
• Se va limita timpul de aspirație la maximum 10 secunde

SUMAR
• Managementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu .
• Se va ți ne întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală .
• Se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene .
• Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent .

ȘȘOOCCUULL

DEFINIȚII
¤ Perfuzia organelor și oxigenarea țesuturilor sunt neadecvate
¤ Circulație neadaptată nevoilor metabolice

RECUNOAȘTEREA ȘI MANAGEMENTUL ȘOCULUI
• Pacientul în șoc poate prezenta numai semne discrete
• Identificarea cauzei este de obicei mai puțin importantă de cât începerea tratamentului
• Scopul este de a reface perfuzia și de a corecta starea de șoc
• Este important a se face o reevaluare frecventă a răspunsului la tratament

MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI
ÎN STARE DE ȘOC
• Creșterea debitului c ardiac prin tahicardie
• Creșterea aportului de oxigen prin tahipnee
• Eliberarea mediatorilor vasoactivi
» Grețuri
» Vasoconstricție periferică
» Tegumente reci, umede, tensiune diastolică ridicată, diureză redusă

Notă: Șocul “compensat” este peric ulos și de aceea trebuie tratat; copiii pot prezenta
timp îndelungat starea de șoc compensat pentru ca starea lor să se deterioreze brusc

TIPURI DE ȘOC
• Hemoragic: cel mai frecvent la pacienții traumatizați
• Hipovolemic: prin vărsături, diaree, etc.
• “Obstructiv”
» tromboembolism pulmonar, tamponadă cardiacă, pneumotorax sufocant
• Cardiogen: IMA, contuzie miocardică
• Neurogen
• Toxicoseptic
• Anafilactic III.

PRINCIPII DE TRATAMENT
• La un pacient traumatizat aflat în șoc întotdeauna se tratează mai întâ i șocul hemoragic

SIMPTOME GENERALE
• Slăbiciune
• Vertij
• Grețuri
• Senzație de “moarte” iminentă

SEMNE GENERALE
• Stare de conștiență alterată sau confuzie
• Tegumente reci și umede, cenușii
• Transpirații
• Tahicardie
• Tahipnee
• Hipotensiune
• Olig urie

ȘOCUL HEMORAGIC
• Definiția hemoragiei:
» pierderea acută de sânge circulant; poate fi internă și/sau externă
• Volemia normală:
» adulți: 7 % din greutatea ideală (aprox. 5 l / 70 kgc)
» copii: 8 % din greutatea ideală (aprox. 80 mL / kgc)

COMPARAȚIE ÎNTRE CELE PATRU STADII
ALE ȘOCULUI HEMORAGIC

STADIUL I
• Pierdere: < 750 ml
• Simptome SNC: ușor anxios
• TA sistolică: normală
• TA diastolică: normală
• Respirații: 14 – 20 / min.
• Puls: < 100 / min
• Diureză (ml/oră): 30
• Tratament: cristaloide (3:1) IV

STADIUL II
• Pierdere: 750 – 1500 ml
• Simptome SNC: moderat anxios
• TA sistolică: normală
• TA diastolică: crescută
• Respirații: 20 – 30 / min
• Puls: > 100
• Diureză: 20 – 30 ml / oră
• Tratament: cristaloide; eventual sân ge

STADIUL III
• Pierdere: 1500 – 2000 ml
• Simptome SNC: anxios, confuz
• TA sistolică: scăzută
• TA diastolică: scăzută
• Respirații: 30 – 40 / min
• Puls: > 120 / min
• Diureză: 5 – 15 mL / oră
• Tratament: cristaloide; sânge

STADIUL IV
• Pierdere: > 2000 ml
• Simptome SNC: letargie, comă
• TA sistolică: prăbușită
• TA diastolica: prăbușită
• Respirații: > 40 / min.
• Puls: > 140 / min
• Diureză: neglijabilă
• Tratament: lichide în jet, transfuzie, intervenție chirurgicală

VARIAȚII A LE MANIFESTĂRILOR CLINICE
ÎN CELE PATRU STADII DE ȘOC
• Progresiunea semnelor și simptomelor nu este întotdeauna concordantă cu gravitatea
șocului .
• Unii adulți, în special cei tineri, în stadiile II sau III de șoc pot prezenta puls normal sau
chiar brad icardie .
• Copiii pot rămâne în faza de șoc “compensat” până aproape de stadiul preterminal IV .

SECVENȚA DE EVALUARE A PACIENTULUI ȘOCAT
• Căile aeriene
• Respirația
» Oxigenare
» Ventilație
• Circulația
» Oprirea hemoragiei externe prin presi une directă
» Reumplere volemică
» Evaluarea existenței unui “șoc obstructiv”
› pneumotorax sufocant – ac de toracostomie
› tamponadă cardiacă – pericardiocenteză

REUMPLEREA VOLEMICĂ RAPIDĂ
• Recoltare de sânge pentru grup și Rh
• Canulă IV câ t mai mare posibilă (> 18G)
• Se vor pune 2 linii IV în stadiile III și IV
• Perfuzia complet deschisă:
» Folosește o linie IV cu picurător voluminos
» Pot fi necesare manșete de presiune
» Se folosește în general Ringer lactat:
» dacă pacientul pr ezintă hiperpotasemie se folosește ser fiziologic
» de asemenea se preferă ser fiziologic dacă linia IV se va folosi pentru
transfuzie
• Nu folosi vasopresoare – tratează cu fluide!

CĂI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR ÎN TRATAMENTUL ȘOCULUI
• Vena peri ferică la membrele superioare; preferată la majoritatea pacienților (de evitat în
caz de suspiciune a unei fracturi de membru)
• Vene centrale
• Vena subclavie sau jugulară internă accesibile chiar în șoc de gradul IV (un astfel de
abord poate provoca pn eumotorax -radiografie toracică de control)
• Vena femurală; ușor și mai sigur de plasat (în caz de plagă abdominală fluidul
poate extravaza în abdomen)
• Linia intraosoasă – la copii; poate fi utilizată și la adult
• Intraperitoneal

ALTE PROCEDURI DE RES USCITARE ÎN ȘOCUL SEVER
• Transfuzie de sânge
1. Grup 0, Rh negativ – dacă este necesară imediat
2. Izogrup – dacă este necesară în mai puțin de 15 minute
3. Izogrup, izoRh
• Toracotomie stângă de urgență, pericardiotomie, clampaj de aortă

• Autotr ansfuzie
» În caz de drenaj toracic pozitiv

INDICAȚIA TRANSFUZIEI DE URGENȚĂ CU SÂNGE 0 NEGATIV
• Puls nepalpabil la sosire
• Pacienți numeroși cu indicații de transfuzie de urgență
• Deteriorarea rapidă a stării pacientului sau pierderea externă, rap idă a unui volum mare
de sânge când nu este disponibilă transfuzia izogrup

INDICAȚII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP ȘI IZOGRUP, IZORh
• Izogrup: sunt necesare între 5 -10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii
» transfuzii de urgență care pot aștepta 10 minute dar nu o oră
• Izogrup, izoRh: sunt necesare între 45 – 60 minute
» pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia să poată fi întârziată
45 – 60 minute

FORME NEHEMORAGICE DE ȘOC
• Șocul hipovolemic (nehemoragic)
» datorat vărs ăturilor, diareii, trecerii lichidelor în spațiul III
» se tratează IV cu Ringer lactat sau Ser fiziologic
» nu este necesară transfuzia
• Șocul anafilactic
» datorat reacțiilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină
edeme al e căilor respiratorii superioare și vasodilatație
» fluide intravenoase și adrenalină
• Șocul septic:
» poate fi o complicație tardivă sau întârziată
» pacientul poate fi febril sau hipotermic;
» se tratează cu fluide IV – uneori tratament secundar cu vasopresoare
» foarte importantă pentru salvarea pacientului este descoperirea și tratarea
focarului de infecție (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
• Șocul “obstructiv”: semnul cheie este turgescența jugularelor la un pacient șocat
» Pne umotoraxul sufocant
› se tratează cu toracostomie anterioară cu ac
» Tamponada cardiacă:
› se tratează inițial cu fluide IV
› se are în vedere pericardiocenteza
» Embolia pulmonară:
› diagnosticul trebuie confirmat
› tratați cu tr ombolitice sau embolectomie
• Șocul cardiogen – datorat disfuncției de pompă cardiacă
» Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulație

sau a unei căderi de la înălțime)
» Contuzia miocardică (în realitate rar întâlnită, c hiar în cazul unui traumatism
toracic major)
» Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamină)
• Șocul neurogen – datorat unei leziuni medulare și pierderii controlului nervos
simpatic
» determină stază venoasă și vasodilatație periferică
» frecvent bradicardie
» se tratează cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare dacă șocul
hipovolemic a fost exclus din diagnostic
• Șocul spinal
» Pierderea tonusului muscular și al reflexelor
» Este un fenomen “electric” la nivelul măduvei spi nării
» Se poate recupera complet

PANTALONUL ANTIȘOC
• Se mai numește MAST (Military Anti -Shock Trousers)
• Probabil ineficient în cele mai multe traumatisme
• Unele studii indică chiar creșterea mortalității în cazul utilizării de rutină a MAST
• Poat e împiedica examenul fizic și plasarea liniilor IV femurale
• Este periculos dacă se dezumflă prematur sau rapid
• Cele mai multe complicații se asociază cu distensia abdominală
• Aplicarea prelungită poate determina sindrom de compartiment
• Poate ajuta l a:
» reducerea sângerării în fracturile pelviene
» fractura cominutivă de femur
» tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare
» tratamentul șocului anafilactic

CONTRAINDICAȚIILE FOLOSIRII MAST
• Sarcina
• Eviscerațiile
• Suspiciun ea unei rupturi de diafragm
• Presiunea intracraniană crescută
• Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite
de MAST
• Edem pulmonar

MĂSURAREA PVC LA PACIENȚII ȘOCAȚI
• PVC măsoară capacitatea inimii drepte de a accepta o încărcare volemică
• Linia venoasă centrală nu este necesară la majoritatea traumatizaților

• Măsurarea PVC ajută în cazul pacienților cu:
» disfuncție cardiacă preexistentă (ICC)
» pace -maker implantat
» șoc neurogen
» contuzie miocardic ă
» suspiciune de tamponadă cardiacă

SEMNIFICAȚIA PVC LA TRAUMATIZAȚI
• Scăzută (< 6 mm Hg) – hipovolemie
» fluide IV sau transfuzie
• Crescută (> 15 -18 mmHg)
» hipervolemie (supratransfuzie)
» insuficiență cardiacă dreaptă (infarct)
» tamponad ă cardiacă
» afecțiuni pulmonare
» pneumotorace sufocant
» poziționarea greșită a cateterului
» vasopresoare sau MAST

MONITORIZAREA PACIENTULUI ȘOCAT
• Răspunsul la terapie este interpretat în funcție de:
» Statusul mental și capacitatea de com unicare ale pacientului
» Puls, T.A., frecvența respirațiilor
» Diureză (trebuie să fie cel puțin 1 ml/kg/oră sau 30 ml/oră la adult)
» Reumplerea capilară, perfuzia periferică
» PVC
» Date de laborator (mai puțin importante comparativ cu semnele clinice)

REZULTATE DE LABORATOR
• Hematocrit
» poate fi inițial normal în ciuda unor pierderi sangvine severe
» dacă este scăzut inițial, indică o pierdere volemică extrem de gravă
• Ureea serică
» poate fi crescută în caz de hipovolemie (azotemie prerenală) sau în cazul
unor hemoragii digestive superioare
» creșterile ușoare la copii pot masca o deshidratare severă
• Glucoza serică
» poate fi ușor crescută în situații de stres (nu numai la diabetici)
• Leucograma
» normală sau crescută, nu are semnificație diagnostică sau prognostică

• Calciu seric
» poate fi scăzut de transfuziile de sânge cu citrat
» de obicei nu necesită tratament

CAUZE DE COAGULOPATIE
• Hipotermia (< 35,5 oC)
» cea mai frecventă cauză
» este foarte important să fie prevenită
• Transfuzii masive
» prin fenomenul de “spălare” al factorilor de coagulare și al trombocitelor
» poate necesita o unitate de plasmă proaspătă la 6 -8 unități de sânge transfuzat
» poate necesita între 6 -8 unități de trombocite la 8 -12 unități de sânge
transfuzat
• Starea septică
• Coagulopatie preexistentă sau insuficiența hepatică
• Efectul medicamentelor sau toxinelor

CAUZE DE EȘEC ÎN TRATAMENTUL ȘOCULUI
• Pierdere nesesizată de fluide
• Probleme de ventilație
• Distensia gastric ă acută (se tratează prin aspirație gastrică)
• Tamponada cardiacă
• IMA
• Cetoacidoza diabetică
• Criza Addisoniană
• Șocul neurogen
• Hipotermia
• Efectul medicamentelor sau toxicelor

REZUMAT
• Începe tratamentul șocului în timpul evaluării primare
• Evaluează pierderea volemică inițială
• Evaluează tipul de șoc
• Reevaluează frecvent răspunsul la tratament
• Șocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenție chirurgicală
de urgență

TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE
CCRRAANNIIOO–CCEERREEBBRRAALLEE

EPIDEMIOL OGIE
• Traumatismele cranio -cerebrale cauzează:
» 25 -50% din decesele prin traumă în SUA
» 60% din decesele prin accidentele rutiere
» 2 mil. leziuni/400.000 internări/an
» Decese de 24 -36 / 100.000 locuitori / an
» Mort alitate totală în centrele de traumă de 15 -40%
» Efecte întârziate sau prelungite (chiar în cazul traumatismelor minore)
› Cefalee, pierderea memoriei
› Disfuncții de comportament, învățământ, psihice

TIPURILE DE LEZIUNI
• Plăgi / escoriații / contuzii ale scalpului
• Fracturi craniene
• Leziuni cerebrale
» Difuze
› Contuzia
› Leziunea axonală difuză
› Edemul cerebral
» Focale
› Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
› Dilacerări cerebrale

CAUZELE DECESELOR ÎN TCC
• Exanguinarea
» rar, dar poate să apară în cazul unor leziuni majore ale scalpului
• Depresie respiratorie / cardiacă
» datorită compresiei trunchiului cerebral
• Reducerea perfuziei cerebrale d atorită HIC prin:
» efect de masă
» edem cerebral difuz
PERFUZIA VASCULARĂ CEREBRALĂ

• Presiunea de perfuzie cerebrală = diferența dintre presiunea
arterială/capilară și presiunea intracraniană
• Creșterea presiunii intracraniene duce la scădere a presiunii de perfuzie cerebrală
» Cu excepția situației în care crește și TA, efect limitat de dezvoltarea
edemului cerebral
• Măsurile terapeutice care scad presiunea intracraniană tind să crească perfuzia cerebrală.

DATE ANAMNESTICE NECESARE
• Se vor obține DUPĂ efectuarea ABC – ului
• Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
• Capul fixat sau mobil în momentul leziunii
• Traumatisme secundare ale capului
• Pierderea stării de conștiență
• Grețuri
• Simptome neurologice
• Consum de al cool / droguri
• Factori de mediu (de ex.hipotermia)
• Antecedente de TCC sau de boli neurologice
• Medicația curentă și alergii

NIVELUL DE CONȘTIENȚĂ
• Evaluarea nivelului de conștiență este cel mai important pas în examinarea pacientului
cu TCC.
• Orice scădere a nivelului de conștiență poate reprezenta o posibilă leziune cerebrală
• Alte cauze (adiționale sau simultane) care duc la alterarea stării de conștiență:
» Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo – sau hipertermia, CO.

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
• Semne de șoc (TA scăzută, tahicardie)
» de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
• Bradicardie și HTA
» pot fi cauzate de un reflex Cushing indicând o hipertensiune
intracraniană
• Tahicardi e apărută brusc și hipotensiune arterială
» Iminență de angajare
• Bradipneea
» Semn precoce de HIC
• Respirația Cheyne – Stokes sau respirația centrală neurogenă
» Leziune de trunchi cerebral
• Tulburările respiratorii nu trebuie să ajungă să fie observate întrucât pacientul trebuie
intubat și hiperventilat precoce.

• Temperatura pacientului trebuie monitorizată deoarece hipertermia poate deteriora
statusul cerebral.

EXAMENUL OBIECTIV INIȚIAL
• Evaluarea nivelului stării de constiență face p arte din examinarea primară
• Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundară

EXAMENUL SCALPULUI
» Se palpează scalpul (cu mănuși) căutând zone dureroase, edemațiate,
deformări, crepitații
» Nu va fi mișcat c apul decât după excluderea unei leziuni de coloană
vertebrală cervicală.
› Eventual, în vederea examinării regiunii occipitale, se rulează
pacientul lateral, după imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale
cervicale, menținând capul în ax.

LEZIUNILE SCALPULUI
• Dacă sunt însoțite de sângerare majoră:
» sutură rapidă, aplicare de copci, compresiune pentru hemostază
• Rar este necesară clamparea vaselor în vederea hemostazei
• Dacă toaleta regiunii din jurul plăgii se face corespunzător nu este obligatorie raderea
scalpului.

URECHILE
• Se vor examina ambele canale auditive și se va aspira, sub control vizual, sângele din
acestea, în vederea localizării sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
• Semnul Battle (echimoză în zona mastoidelor)
• Nasul, gâtul și fața
• Se vor verifica scurgerile din nas și ureche pe o hârtie de filtru
(semnul “inelului” indicând LCR)

OCHII
• Pupile >> mărimea & reactivitatea
• Acuitatea vizuală – dacă pa cientul este conștient
• Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
• Fund de ochi >> rar oferă informații importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

COMPONENTELE
“MINIEXAMENULUI N EUROLOGIC”
• Nivelul de conștiență
• Reactivitatea pupilară
• Activitatea motorie a extremităților
• Se utilizează pentru stabilirea Glasgow Coma Score

GCS – GLASGOW COMA SCORE
• Deschiderea ochilor
» Spontan 4
» La stimul verbal 3
» La stimul dureros 2
» Absent 1
• Cel mai bun răspuns verbal
» Orientat 5
» Confuz 4
» Cuvinte 3
» Zgomote 2
» Absent 1
• Cel mai bun răspuns motor
» Răspunde la comandă 6
» Localizează stimu lul 5
» Retrage la stimul dureros 4
» Flexie la durere (decorticare) 3
» Extensie la durere (decerebrare) 2
» Absent 1
• Punctaj maxim 15
• Punctaj minim 3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITĂȚII
TRAUMATISMU LUI CRANIO -CEREBRAL
• SEVER GCS <= 8
• MEDIU GCS = 9 – 12
• MINOR GCS = 13 – 15

DEFINIREA COMEI
• PACIENTUL:
» Nu deschide ochii
» Nu execută comenzile
» Nu vorbește
» GCS < 8
• Unii pacienți cu GCS = 8 sunt în comă

IMPEDIMENTE ÎN STABILIREA GCS
• Leziuni orbitale
» Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
• Leziuni ale membrelor
» Fracturi ce împiedică mișcarea membrelor
• Copii care nu vorbesc
• Se vor lua în considerare oricare dintre factorii de mai sus car e pot modifica GCS

SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZĂ EXISTENȚA
UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN
• Comă și midriază fixă unilateral
• Slăbiciune lateralizată a extremităților
• “Poziții deosebite” ( în special dacă există asimetrie)
» Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
» Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de
la nivelul genunchiului)

SEMNE CARE SUGEREAZĂ UN TRAUMATISM CRANIO -CEREBRAL SEVER
• Anizocorie
• Răspuns motor lateralizat sau slăbiciune
• Traum atism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de țesut cerebral
• Fractură craniană cu înfundare sau deschisă
• Deteriorarea statusului neurologic
• Coma

TRATAMENTUL DE URGENȚĂ A TRAUMATISMELOR
CRANIO -CEREBRALE MAJORE
• Pentru oricare pacient în c omă sau care prezintă alte semne de TCC major,
managementul constă din intubație endotraheală (cu inducție anestezică rapidă, dacă starea
pacientului și timpul permit) cu hiperventilație și administrare de volum în caz de șoc
• Hiperventilația reduce pC O2 ceea ce determină vasoconstricție cu reducerea HIC
» Optimă este menținerea unei normocapnii

REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO -CEREBRAL
• Reevaluarea frecventă este impor tantă pentru detectarea modificărilor stării
pacientului
• Semnele deteriorării neurologice semnificative:
» GCS scade cu două sau mai multe puncte
» Crește intensitatea cefaleei
» Crește diametrul unei pupile
» Instalarea unui deficit motor unilateral

SECVENȚA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMUL
CRANIO -CEREBRAL MAJOR
• ABC – evaluarea primară
• Intubația endotraheală – Hiperventilație
• Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
• Reanimarea dacă pacientul este în șoc
• Hemostaza în cazul sân gerărilor din scalp (compresiune directă)
• Determinarea altor cauze de comă/obnubilare
• Completarea examinării neurologice și examinarea secundară
• Efectuarea examinărilor radiologice și computer – tomografice necesare
• Se va decide dacă este neces ar transferul într -un centru de neurochirurgie sau de traumă
• Tratamentul HIC / edemului cerebral
• Tratamente secundare

EVALUAREA RAPIDĂ PENTRU ALTE CAUZE
DE ALTERARE A STĂRII DE CONȘTIENȚĂ
• Hipoxia
» Inițial toți pacienții se vor trata cu O 2 la flux mare
» Se vor verifica pulsoximetria și gazele arteriale
» Se va măsura nivelul de carboxihemoglobină (în caz de inhalare de fum)
• Hipoglicemia
» Se va măsura glicemia și se va trata cu Glucoză 33% dacă < 70mg/dl
• Hiper – sau Hipotermia
» Corectarea rapidă a temperaturii
• Alcool + / – droguri
» Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei
decât prin excludere.

• Hiperventilație cu menținerea p CO2 între 28 – 32 mmHg
• Restricție lichidiană: dacă pacientul nu este în șoc și nu există pierderi lichidiene
• Manitol 1g/kg IV +/ – furosemid 1mg/kg
• Barbituricele: fenobarbital 10 -20 mg/kg IV doză de încărcare sau pentobarbital 3 -6 g / kg IV
• Steroizii se administrează numai dacă este asociată și o leziune de coloană vertebrală
• Monitorizarea tensiunii intracraniene

TRATAMENTE SECUNDARE
• Antibiotice
» Antistafilococice (cefalosporine de generația I) dacă leziunea este
penetrantă intracranian, contaminarea este majoră sau apar scurgeri de LCR
• ATPA (+/- administrare de imunoglobulină tetanică dacă ultima imunizare s -a făcut
cu mai mult de 5 ani în urmă)
• Diazepam

» 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1 -0.2 mg/kg IV) urmat de
diphenylhydantoin 18mg/kg la o rată de <50mg/kg/min) pe ntru convulsii
• Analgezie

LEZIUNILE SCALPULUI
• De obicei se suturează într -un singur strat
• Dacă aponevroza este lezată, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
• De obicei antibioticele nu sunt necesare
• Firele de sutura se scot după 7 zile

FRACTURILE CRANIENE
• Majoritatea nu necesită tratament specific (cu excepția celor care sunt însoțite de
leziuni cerebrale subiacente)
• Necesită intervenție chirurgicală în caz de:
» Fractură deschisă ( se vor păstra fragmentele osoase)
» Înfundare > 3 -5 mm
• Radiografia craniană este indicată numai dacă examinarea CT nu este necesară și
pacientul prezintă la examenul obiectiv:
» Suspiciune de fractură deschisă sau cu înfundare
» Hematom mare al scalpului datorită căruia craniul nu poate fi palpat
(unii consideră examinarea CT obligatorie dacă linia de fractură intersectează
șanțul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

Fig. 5.1. (a, b) Fractură craniană cu înfundare (a); fractură parietală (b)

FRACTURILE DE BAZĂ DE CRANIU
• Nu se văd bine pe radiografii
• CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
• Semne:
» Echimoze periorbitale (ochii de raton)
» Semnul Battle
» Scurgere LCR
» Hemotimpan a b

Fig. 5.2. Semnul Battle Fig. 5.3. Hematoame periorbitale

Fig. 5.4. Sondă nazogastrică în parenchimul cerebral (Aspecte CT)

» Surditate prin leziune de nerv auditiv
• De obicei nu necesită interve nție neurochirurgicală (eventual tardiv pentru refacerea
durei în cazul scurgerii LCR).

CONTUZIA CEREBRALĂ
• Simptome (nu trebuie să apară toate la același pacient):
» Scurtă pierdere a stării de conștiență (< 5 min)
» Cefalee
» Amețeli
» Grețuri / vărsături
» Examen neurologic normal.
• Poate necesita internare dacă amețeala și / sau vărsăturile persistă
• De obicei nu necesită CT, doar observație 2 -24 ore.

INDICAȚIILE EXAMINĂRII CT
• Este indicat la pacienții cu TCC dacă prezintă:
» Stare de conștiență alterată
» Semne de focar neurologic

» Cefalee progresivă
» Vărsături persistente
» Deteriorarea statusului neurologic
» Leziuni cerebrale deschise
» Semnele unei fracturi de bază de craniu

LEZIUNEA AXONALĂ DIFU ZĂ
• Reprezintă o distrugere difuză (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
• Se manifestă prin comă profundă
• Mortalitate ridicată și prognostic rezervat
• Nu există tratament specific în afara celui pentru HIC

HEMATOAMELE INTRAC RANIENE
• Dacă se văd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical
• Unele nu necesită intervenție neurochirurgicală
• Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz

HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
• Se evide nțiază prin examen CT >> sânge în spațiul subarahnoidian, de obicei difuz
peste țesutul cerebral.
• Dacă există și o hemoragie intraventriculară majoră >> prognostic rezervat
• Dacă extinderea este limitată, posibil să nu necesite tratament specific și p rognosticul
este bun.

HEMATOMUL SUBDURAL
• Mortalitate ridicată ( 40 – 60%) datorită leziunilor cerebrale asociate
• Reprezintă o sângerare din venele durale rupte, +/ – arterele de pe suprafața cerebrală,
+/- dilacerarea cerebrală
• Se tratează prin cr aniotomie și drenaj (excepție – dacă este foarte mic și bilateral).

Fig. 5.5. Hematom subdural (Aspect CT)

HEMATOMUL EPIDURAL
• Puțin frecvent – (0.5-5 % din traumatismele cranio -cerebrale care au necesitat internare)
• Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
• Prezentarea clasică (1/3 din cazuri):
» Pierderea stării de conștiență la impact urmată de un interval de
câteva minute – ore în care starea de conștiență este reluată, cu alterarea ei
progresivă, ulterioară până l a comă
• Craniotomie de urgență cu evacuarea hematomului și ligatura arterei lezate

Fig. 5.6. Hematom epidural Fig. 5.7. Hematom epidural (Aspect CT)

• Mortalitate 10 – 50 % (prognostic mai bun decât în cazul hema tomului subdural dato –
rită frecvenței mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
• Cel mai comun este cel intracerebral
• Cele de dimensiuni reduse pot să nu necesite intervenție neurochirurgicală
• Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile

Fig. 5.8. Hematom intraparenchimatos

• Intervenția chirurgicală este indicată dacă hematomul este mare, progresiv, sau asociat
cu edem cerebral semnificativ.
• Risc crescut de convulsii

HIGROMUL SUBDURAL
• Cauzat de rupturi ale p iamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecțională a LCR în
spațiul subdural
• Simptomele și tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
• Prognostic bun având datorită leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate

ALTE TEHNICI DIAGNOST ICE
• Rezonanța magnetică nucleară
» De obicei fără utilitate în faza acută
» Nu evidențiază leziunile osoase și sângele proaspăt, ca examinarea CT
» Contraindicat dacă pacienții au materiale metalice implantate (clipsuri,
copci etc.)
• Echo grafia craniană
» Determinarea devierii din linia mediană
» Nu vizualizează bine colecțiile sangvine
• Scanarea cerebrală cu izotopi radioactivi
» Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebrală în vederea declarării
morții cerebrale
• Ang iografie
» În cazul suspiciunii de leziune de arteră carotida
• EEG – Fără folos în faza acută

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
• Pacienții cu leziuni penetrante fatale necesită resuscitare cardio -pulmonară în vederea
donării de organe
• CT indicat ch iar în plăgile împușcate tangențiale pentru excluderea efectului de blast
asupra creierului

Fig. 5.9. Plagă penetrantă temporală
dreaptă (cuțitul trece prin spatele
orbitei oprindu -se în nazo -faringe)

• Convulsii post -traumatice pot apărea în 50% din cazuri de aceea se indică medicație
profilactică (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
• Toți n ecesită antibioterapie

Fig. 5.11. Plagă împușcată fronto -parietală stângă (a, b)
Aspect radiologic (c, d)

Fig. 5.10. Plagă penetrantă temporală stângă (a) Aspect radiologic (b) a b
a
b c
d
Fig. 5.12 Traumatism cranio -cerebral prin
împușcare. Hemoragie frontală bilateral
(a,b). Contuzie parietală și hemoragie
subarahnoidiană (c,d). Aspecte CT
d b a
c

SCHEMA DE MANAGEMENT ÎN TRAUMATISMELE CRANIO -CEREBRALE
• TCC sever
» Resuscitare
» CT
» Consult neurochirurgical
» Pregătire pentru intervenție neurochirurgicală
• TCC moderat (GCS 9 – 12)
» Reanimare
» CT
» Internare în spital pentru observație
• TCC minor
» Se va decide dacă este nevoie de examen CT
» Observa re minimum 2 ore – se va considera internarea pe timpul nopții și
reevaluare a II -a zi
• În caz de fracturi deschise sau înfundate:
» Reanimare
» Radiografii
» CT
» Consult NCH
» Pregătire pentru intervenție neurochirurgicală

CONSID ERAȚII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC
• Dacă pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secție de
neurochirurgie

a

b

Fig. 5.13. Plagă împușcată cu alice – hemifața stângă.
Aspect radiologic (a, b)

• Se va lua legătura cu neurochirurgul înaintea transferului pentru a obține acceptul de
transfer
• CT sau alte examinări nu trebuie să întârzie transferul dacă există criterii clinice de
transfer

Fig. 5.14. Traumatism cranio -cerebral prin împușcare cu al ice.
Aspect radiologic

Fig. 5.15. Traumatism cranio -cerebral – șrapnel frontal.
Aspect radiologic

• Se va decide dacă este necesară administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsi –
vante înaintea și în timpul transportului
• Se vor trimite toate do cumentele medicale împreună cu pacientul
• Se va asigura un personal calificat de însoțire!

SUMAR
• ABC
• Fluide agresiv în caz de soc
• Evaluarea stării de conștiență
• GCS
• Decide dacă RX sau CT sunt necesare
• Clasificarea tipului și severităț ii
• Decizia de consult NCH, transfer, internare
• Urmărire prin medicul de familie s au policlinică dacă este necesar

TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE CCOOLLOOAANNEEII
VVEERRTTIICCAALLEE CCEERRVVIICCAALLEE ȘȘII AA
MMĂĂDDUUVVEEII SSPPIINNĂĂRRIIII

EPIDEMIOLOGIE
• 12 – 53 pe milion de locuitori pe an în SUA
• 12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an
• 4.000 de decese pe teren
• 1.000 de decese în spital
• Cost de peste 1.000.000 $ pe caz

ETIOLOGIE
• Accidente rutiere 46%
• Căderi de la înălțime 26%
• Accidente de sport 11%
• Prin arme de foc/înjunghieri 10%
• Diverse 7%

INDICAȚIILE RADIOGRAFIEI DE COLOANĂ
CERVICALĂ ÎN TRAUMĂ
• În funcție de mecanismul traumatismului
• Durere la nivelul gâtului
• Sensibilitate la palpare
• Percepție scăzută a durerii:
» traumatism cranian
» consum de alcool sau droguri
» retardare mintală
» copiii sub 2 ani
• Traumatism penetrant
• Simptome sau semne neurologice
• Prezența unor leziuni mai dureroase care distrag atenția pacientului

VI.

INCIDENȚELE RADIOGRAFIILO R DE
COLOANĂ CERVICALĂ
• 3 incidențe: laterală + odontoidă + AP
• 5 incidențe: cele trei de mai sus + oblică stângă și dreaptă
• Cele 3 incidențe sau cele 5 incidențe de mai sus + flexie/extensie
• Incidența Swimmer pentru vertebrele cervicale joase
• CT
• Tomografie convențională
• RMN

Fig. 7.1. Radiografie de coloană
vertebrală cervicală. Incidență laterală.
Aspect norm al Fig. 7.1. Radiografie de coloană
vertebrală cervicală. Incidență antero –
posterioară . Aspect normal
Fig. 7.1. Radiografie de coloană
vertebrală cervicală. Incidență
occipitomentală. Aspect normal Fig. 7.1. Radiografie de coloană
vertebrală cervicală. Incidență
oblică. Aspect normal

MITUL FRACTURII CERVICALE “ASCUNSE”
• Revăzut d e Hollamn Și Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611 -612
• Toate cazurile raportate ca fiind “ascunse” (cu excepția a două cazuri slab
documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicații, dureri ale gâtului și/sau semne
neurologice
• Două studii prospective mari au arătat lipsa fracturilor cervicale la pacienți care nu au
prezentat nici unul din semnele prezentate la “Indicațiile radiografiilor de coloană cervicală
în traumă”

INDICAȚIILE CT ÎN CAZUL TRAUMATISMELOR CERVICALE
• Viz ualizare slabă a vertebrelor cervicale joase pe radiografia laterală
• Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral
• Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale
• Suspiciunea de fractură neconfirmată radiografic

INDICAȚIILE TOMOGRAFIEI CONVENȚIONALE
• Suspiciune de fractură de apofiză odontoidă
• CT artefactat de obiecte metalice
• Suspiciunea fracturii suprafețelor articulare
• Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT

INDICAȚII PENTRU INCIDENȚELE
FLEXIE / E XTENSIE
• Subluxație fără fractură evidentă
• Edemațierea țesutului moale prevertebral, fără fractură evidentă
• Leziune a măduvei spinării fără aspect radiografic și CT de fractură
• Durere persistentă la nivelul gâtului cu radiografii normale

EXAMEN UL CLINIC
• ABC (cu imobilizare riguroasă a gâtului)
• Se desface gulerul cervical menținând o imobilizare riguroasă; se palpează regiunea
cervicală, și se inspectează suprafața anterioară a gâtului
• Examenul clinic va pune în evidență:
» durere/sen sibilitate
» deformări
» edeme/echimoze
» spasm muscular
» poziție anormală a capului
» devierea traheei sau hematom

EXAMENUL NEUROLOGIC
• Activitatea motorie
• Tulburări ale sensibilității
• Modificarea reflexelor
• Disfuncții autono me
• Tonusul sfincterului anal

SEMNE CLINICE
• Areflexie flască
• Respirație diafragmatică
• Răspuns la durere doar în zona supraclaviculară
• Răspuns motor limitat la flexia antebrațului
• Priapism
• Șoc neurogen

ȘOCUL NEUROGEN
• Se datorează sc ăderii acțiunii simpaticului
• Este o vasodilatație periferică cu stază venoasă
• Hipotensiunea este asociată cu bradicardia
• Tratament cu fluide i.v. +/ – agoniști alfa (adrenalină, dopamină, efedrină) +/ – atropină
• Metilprednisolon i.v.

“ȘOCUL SPIN AL”
• Este o leziune “electrică” sau de depolarizare
• NU este un fenomen circulator
• Poate reprezenta o afectare electrică a funcției spinale
• Apare imediat după leziune
• Manifestări:
» plegie
» scăderea reflexelor
• Recuperare totală la u nii pacienți

TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE ȘI LEZIUNILOR SPINALE
• Imobilizare cu guler cervical
• Se evită tracțiunea sau compresia
• Se efectuează radiografii ale restului coloanei (toracică și lombară) dacă există
tulburări senzoriale
• Se admi nistrează fluide i.v. și agenți vasopresori alfa agoniști în cazul șocului neurogen
• Antibiotice în cazul fracturilor deschise
• Consult/internare NCH, ortopedie
• Steroizi în doze mari

EFICIENȚA DOZELOR MARI DE STEROIZI
• The Second National Acute Sp inal Cord Injury Study (NASCIS II)
• Rezultate publicate în New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405 -1411
• Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo
• Multicentric
• Se compară doza mare de metilprednisolon cu naloxon și placebo

NASCIS II
• Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo
• Diagnostic: leziunea spinală acută tratată în decurs de 14 ore
• Lot: 487 pacienți (84% bărbați)
• Evaluare neurologică la internare, la 6 săptămâni și la 6 luni
» sensi bilitatea la înțepare
» sensibilitatea la atingere fină
» funcția motorie

NASCIS II
TRATAMENTE
• Metilprednisolon – 161 pacienți (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/oră x 23 ore)
• Naloxon 153 pacienți (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/oră x 23 ore)
• Placebo 170 pacienți

MODIFICAREA SCORURILOR DUPĂ 6 LUNI
motor înțepare atingere
• Placebo +10,7 +5,9 +4,6
• Metilpredn. +17,2 +12,9 +9,8
• Val. p 0,011 0,001 0,020

NASCIS II
COMPLICAȚII LA 6 SĂPTĂMÂNI DUPĂ LEZIUNE (%)
Metilpr. Naloxon Placebo Val.p
Suprainf. plăgii 7,1 3,3 3,6 0.21
Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44

NASCIS II
REZULTATE
• Metilprednisolon administrat în primele 8 ore:
» îmbunătățire semnificativă față de placebo
» eviden t la 6 săptămâni și la 6 luni
» evident pentru leziuni complete și incomplete

• Naloxon în primele 8 ore:
» nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placebo
• Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traumă:
» nu are efect semnfica tiv mai bun comparativ cu placebo

NASCIS II
CONCLUZII
• Metilprednisolonul în doză de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/oră
timp de 23 ore îmbunătățește semnificativ recuperarea (motorie și senzorială) în cazul
leziunilor spinale complete sau incomplete, dacă se începe administrarea în primele 8 ore de
la producerea traumei

INDICAȚIILE INTERVENȚIEI CHIRURGICALE DE URGENȚĂ ÎN LEZIUNILE
COLOANEI CERVICALE
• Sindromul măduvă anterioară acută
• Nivel ascendent a deficitului neurologic
• Fracturi cominutive (deschise)
» prin armă de foc
» traumatisme penetrante
» asocierea cu traumatism faringian posterior
• Fractură de apofiză cu simptome de rădăcină nervoasă
• Leziune de arteră vertebrală

CE SE EVALUEAZĂ PE RADIOGRAFIA LATERALĂ
• Cele 7 vertebre cervicale și prima toracală
• 3 linii:
» marginea anterioară a corpurilor vertebrale
» marginea posterioară a corpurilor vertebrale
» marginea anterioară a apofizelor spinoase
• Spațiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22 mm
• Spațiul predental: la adulți <3 mm, la copii <5 mm
• Structura osoasă
• Țesuturile moi
• Craniul

CE SE EVALUEAZĂ PE RADIOGRFIA AP
• Distanța interspinoasă mai mare de 1,5 ori decât cea adiacentă = luxație anterioară
• Dedublarea proces elor spinoase: fractură Clay -Shoveler
• Devierea sau rotația proceselor spinoase = luxație unilaterală a fațetelor articulare
• Notă: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia laterală

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUPĂ MECANISM
• Flexie
» sublux ație anterioară
» luxație bilaterală a fațetelor articulare
» fractura cuneiformă corpului vertebral
» fractura Clay -Shoveler
• Extensie
» sindrom spinal central – radiografie normală
» fractura în “lacrimă”
» fractura de spânzurare
» fractura de arc posterior al atlantoidei
• Rotație
» luxație fațetară unilaterală
• Compresie verticală
» fractura Jefferson a atlasului
» fractura corpului vertebral
• Fractura odontoidă
» tip I – vârful odontoidei (nedecelabilă clinic)
» tip II – corpul/baza odontoidei
» tip III – baza odontoidei, extinsă la corpul vertebrei C2

GRADUL DE STABILITATE
• Stabile
» subluxația anterioară
» luxația fațetară unilaterală
» fractura apofizară simplă
» fractura simplă a vertebre lor cervicale inferioare
» fractura arcului posterior a atlasului
» fractura de pilier
» fractura Clay -Shoveler
• Instabile
» luxația fațetară bilaterală
» fracturile în “lacrimă” (stabilă în flexie, instabilă în extensie)
» fractura de spânzurare
» fractura Jefferson a atlasului
» fractura -luxație de hiperextensie

SEMNE CERTE DE INSTABILITATE
• Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare
• Deplasarea orizontală >3,5 mm a corpului vertebral
• Angulare cifotică > 11 grade

INCIDENȚA LEZIUNILOR SPINALE ÎN TRAUMATISMELE
COLOANEI VERTEBRALE
Tipul leziunii % cu deficit neurologic
Fractura corpului vertebral 3
Fractura elementelor posterioare 19
Fractura elementelor posterioare și
a corpului verte bral 11
Luxație 17
Luxație cu fractura elementelor posterioare 27
Luxație cu fractura corpului vertebral 56
Luxație cu fractura elementelor posterioare
și a corpului vertebral 61

NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C -SPINE S TUDY)
Localizare Nr. fracturi Lez. spinale
C1 6 1
C2 (corp) 11 3
C2 (odontoida) 4 0
C3 4 2
C4 6 5
C5 19 14
C6 12 7
C7 17 5
Total: 79

TRAUMATISMELE DE COLOANĂ CERVICALĂ
• Fractura Jefferson
» fract ură cominutivă a atlasului
» fractură între arcurile anterior și posterior a C1
» ruptura ligamentului atlantoid transvers
» instabilă

Fig. 7.5. Fractură Jefferson

• Fractura spânzuratului
» spondiloliză trau matică a C2
» fractură apofizară bilaterală a C2
» de obicei fără leziune spinală
» edemul țesuturilor moi prevertebrale poate determina tulburări respiratorii
• Subluxația anterioară
» ruperea ligamentelor posterioare
» ligamentele anteri oare intacte
» deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormală
» poate fi instabilă (deplasarea se accentuează în flexie)

a

b

Fig. 7.6. Fractura spânzuratului (a). Detaliu (b)

• Fractura cuneiformă
» ligament intact
» stabil mecanic
» cu sau fără edemațierea țesuturilor moi
» scăderea înălțimii anterioare a corpului vertebral
» fără linie de fractură verticală
• Fractura corpului vertebral
» de obicei stabilă d. p.d.v. mecanic
» ligamentele posterioare intacte
» linii de fractură verticale și orizontale
» deseori cu leziuni spinale (fragment de os în canal)
• Fractura “în lacrimă” – în flexie:
» instabilă
» adesea se însoțește de sindrom de măduvă anterioară
» toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)
• Fractura “în lacrimă” – în extensie:
» instabilă în extensie

» stabilă în flexie
» fractură a marginii anterioare și superioare a corpului vertebral

Fig. 7.7. Fractură C5 “în lacruimă” în flexie

• Luxația fațetară unilaterală
» rest al fațetei superioare în spațiul intervertebral
» stabilă d.p.d.v. mecanic
» deplasarea anterioară este mai mică decât 1/2 din lățimea corpului vertebral
» deasupra leziunii articulațiile interfațetare nu sunt suprapuse (ele apar
normale sub leziune)
» radiografia AP arată rotația apofizelor spinoase
• Luxația interfațetară bilaterală
» instabilă
» incidență crescută a leziunilor spinale
» comp letă: deplasarea vertebrei este mai mare decât 1/2 din lățimea corpului
vertebral
» incompletă: deplasare mai mică decât 1/2 din lățimea corpului vertebral

• Fractura Clay -Shoveler
» avulsia apofizelor spinoase
» cel mai frecvent apare la ni vel C6, C7, Th1
» stabilă
» nu necesită de obicei tratament (exceptând analgezia, eventual un guler
cervical moale pentru confort)
» poate fi markerul altor leziuni

COMPLICAȚII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE
• Hipoventilație ce duce la pneumo nie
• Vărsături cu aspirație datorită imobilizării coloanei vertebrale cervicale
• Durere datorată presiunii
• Disreflexie autonomă

AGENȚI ADJUVANȚI A CĂROR UTILITATE
NU A FOST DOVEDITĂ ÎN TRAUMATISMELE MĂDUVEI SPINĂRII
• Nu a fost demonstrată încă e ficiența lor în tratamentul leziunilor spinale
» Naloxon
» Manitol/diuretice
» Hipotermia
» Antioxidante
» Blocanți ai canalelor de calciu
» Barbiturice

LEZIUNILE DE STRANGULARE ȘI SPÂNZURARE
• 3500 de decese în SUA
• Al treia modalita te de suicid, ca frecvență
• Apare obstrucție venoasă – hipoxie de stază – pierderea stării de conștiență – plegie –
obstrucție arterială – colaps al căilor aeriene – deces
• Spânzurarea produce și secțiune spinală înaltă
• Leziunile posibile:
» căil e aeriene compromise de hematom
» fractură de coloană cervicală
» tromboză carotidiană
» fractură laringiană
» edem cerebral / HIC
» paralizia corzilor vocale

TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPÂNZURARE
ȘI STRANGULARE
• Eliberarea căilor aeriene / oxigen
• Guler cervical
• Hiperventilație
• Metilprednisolon în caz de suspiciune de leziuni spinale +/ – manitol / diuretice /
barbiturice pentru HIC
• Internarea la ATI
• Observare cel puțin 24 ore, pentru căile aeriene
• Verificarea funcției co rzilor vocale după detubare
• Consult LSM

Fig. 7.8. Luxație atlanto -occipitală
și atlanto -axială

REZUMAT
• Trebuie luată în considerare posibilitatea unei leziuni cervicale și imobilizarea
gâtului în cadrul evaluării primare
• Se decide dacă sunt necesare radiografii
• Se începe administrarea steroizilor i.v. în caz de suspiciune de leziune spinală
• Se decide dacă sunt necesare alte consulturi de spe cialitate sau de transfer

Fig. 7.9. Fractură de odontoidă
și luxație atlanto -axială
Fig. 7. 10. Luxație atlanto -axială

TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE
TTOORRAACCIICCEE

TRAUMATISMELE TORACICE
• 25 % din decesele cauzate de traumă sunt datorate traumatismelor toracice
• 85 % sunt tratabile prin manevre simple
• Numai 15 % sau mai puține necesită toracotomie
• Mecanisme de producere:
» penetrare
» strivire
» blast
» inhalare (fum, apă etc.)

CONSECINȚE FIZIOLOGICE POTENȚIALE
ÎN TRAUMATISMELE TORACICE
• Hipox ia
• Hipercarbia
• Șocul hipovolemic
• Șocul “obstructiv”
• Acidoza

TRAUMATISMELE TORACICE LETALE
• Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea
primară)
» obstrucția căilor aeriene
» pneumotoracele suf ocant
» pneumotoracele deschis
» hemotoracele masiv
» voletul costal
» tamponada cardiacă

VII.

TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE
• Cele 6 tipuri potențial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la
examinarea secundară)
» ruptura de aortă (disecția)
» contuzia miocardică
» ruptura traheobronșică
» ruptura (perforația) esofagiană
» contuzia pulmonară
» ruptura diafragmatică (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI)
FĂRĂ POTENȚIAL LETAL
• Trebuie identificate la examinarea secundară:
» pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
» luxația sternoclaviculară
» fractura sternală
» fractura de claviculă
» fractura scapulară
» asfixia traumatică
» fracturile costale simple
» co ntuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
OBSTRUCȚIA CĂILOR AERIENE
• Se va face “blitz diagnostic” pe baza:
» scăderii efortului respirator sau a frecvenței respiratorii < 12/min.
» cianozei
» retracției intercostale / sterna le / subcostale
» respirației zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor)
» agitației sau obnubilării
• Tratament:
» oxigen cu debit mare
» manevre de deschidere a căilor aeriene
» aspirație
» cale aeriană orofaringiană sau nazofa ringiană
» manevre invazive:
› intubație endotraheală
› cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală
• Toate aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare

PNEUMOTORACELE SUFOCANT
• Semne:
» detresa respiratorie
» deviația tra heei spre partea opusă
» murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezată
» expansiunea sau hiperinflația părții lezate
» timpanism la percuție pe partea lezată
» adesea distensia venelor gâtului
• Tratament:
» nu se va aștepta confirm area radiologică
» decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 G introdus în spațiul II
intercostal pe linia medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei –
permite aerului sub presiune să iasă diminuând tensiunea
» apoi se va efectua drenajul toracic și se va cupla tubul de toracostomie la
aspirație
• Aceste manevre se vor efectua în timp examinării primare

a

b

Fig. 8.1. Emfizem subcutanat (a, b)

Fig. 8.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic

Fig. 8.3. Pneumotorace sufocant stâng. Fig. 8.4. Pneumotorace sufocant drept.
Aspect radiologic Aspect CT

PNEUMOTORACELE DESCHIS
• Survine dacă breșa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
prin trahee este redus)
• Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi,
permițând astfel ieșirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumoto race
sufocant) .
• Tratamentul definitiv constă din debridarea și închiderea leziunii peretelui toracic cu
plasarea simultană a unui tub de drenaj toracic

Fig. 8.5. Hemotorace masiv stâng

HEMOTORACELE MASIV
• Reprezintă > 1500 ml sânge în cavitatea pleurală
• Semne:
» șoc
» colabarea venelor gâtului
» murmur vezicular diminuat pe partea lezată

» matitate la percuția hemitoracelui lezat
• Tratament:
» alegerea momentului efectuării drenajului toracic este o decizie importantă –
dacă se realizează prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a
hemoragiei poate să nu se producă ducând la exsanguinare
» se recomandă începerea reumplerii volemice înaintea efectuării drenajului
toracic
» se va recolta dinainte sânge pent ru grup și Rh
» pregătire pentru toracotomie
» autotransfuzia poate fi foarte utilă

Fig. 8.6. Hemo -pneumotorace stâng (a).
Detaliu (b). Aspecte radiologice

a

b

VOLETUL COSTAL
• Apare dacă sunt fracturate 3 coaste în 2 sau mai multe locuri
• Constă dintr -o arie “cu mișcări libere ” a peretelui toracic și mișcări respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienței respiratorii
• Contuzia pulmonară subiacentă este adesea prezentă
• Foarte rar este necesară terapia chirurgicală
• Adesea se poate trata “conse rvativ” prin fixarea marginală a segmentului flotant,
oxigen, restricție de fluide, aspirație, bloc intercostal
• Se va lua în considerare tratamentul precoce cu intubație endotraheală, ventilație
mecanică +/ – PEEP dacă:
» vârsta > 65 ani
» alte lez iuni majore prezente
» pCO 2 crescut (>44 mm Hg)
» pO 2 scazut (< 60 la 40 % O 2 pe mască facială)
» detresă respiratorie sau frecvența respiratorie crescută
» BPOC preexistent

TAMPONADA CARDIACĂ
• Diagnostic prin triada lui Beck:
» Hipotensiu ne
» Distensia venelor gâtului
» Zgomote cardiace asurzite
• Pneumotoracele sufocant și tamponada cardiacă sunt singurele cauze ale șocului
traumatic în care venele gâtului sunt destinse
• Tratament:
» pot fi folosite metode nechirurgicale pentr u temporizarea intervenției
chirurgicale
» fluide IV – menținerea PVC între 18 -20 cmH 2O
» uneori Dopamina poate fi utilă (doza: 2 -10 micrograme/Kg/min)
» se va lua în considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de
arteră coron ară sau perete ventricular)
» se va lua în considerare efectuarea, sub anestezie locală, a unei “ferestre”
pericardice subxifoidiene
» tratamentul definitiv constă din toracotomie și rezolvarea leziunii cardiace

RUPTURA DE AORTĂ
• Cauză majoră d e deces datorată ruperii unui anevrism ventricular sau căderii de la
înălțime
• Semne radiologice:
» lărgirea mediastinului (peste 8 cm, incidența AP la nivelul butonului aortic)
» ștergerea sau obliterarea butonului aortic
» dom pleural stâng + /- lichid pleural stâng
» devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
» compresia bronhiei principale stângi
» detașarea unei plăci ateromatoase din peretele aortic peste 3 -5 mm

Fig. 8.7. Mediastin lărgit. Aspect radiologic

• Alt e semne:
» deficit de puls sau tensiune între cele două brațe
» paraplegie

» hipotensiune la nivelul extremităților inferioare
• Nivelul rupturii:
» în 80 -90% atinge doar partea distală stângă a subclaviei (ligamentum
arteriosum)
» în r est atinge emergența aortei sau aorta diafragmatică
• Diagnosticul este confirmat de:
» angiografie = investigația de bază
» echocardiografia transesofagiană, investigație de înaltă acuratețe (depinzând
însă de specialistul care o efectuează)
» CT toracic poate fi nerelevant în peste 30% din cazuri
• Tratament:
» de evitat: reechilibrarea volemică intempestivă și hipertensiunea arterială
(ruptura este greu controlabilă la tensiune > 140/90 mmHg)
» grup sanguin, minimum 10 unitati de com andat
» intervenție chirurgicală de urgență (de obicei plastie sintetică)
» primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sângerării active
abdominale, apoi imediat toracotomie și refacerea aortei

CONTUZIA PULMONARĂ
• Semne:
» hemoptizia
» diminuarea murmurului vezicular
» submatitate la percuție
» detresa respiratorie
» hipoxemie
» infiltrat (Rx)
• Deseori asociată cu fracturi costale
• Tratament:
» Oxigen
» Toaleta bronșică

Fig. 8.8. Contuzie pulmonară stângă. Fig. 8.9. Contuzie pulmonară dreaptă.
Aspect radiologic Aspect CT

» Restricție lichidiană
» Bronhodilatatoare în caz de wheezing
• Contraindicată administrarea steroizilor
• Antibioticele sunt inițial fără efect
• De urmărit zilnic aspectul radiologic, +/ – gazele arteriale, +/ – teste funcționale
pulmonare

RUPTURA TRAHEOBRONȘICĂ
• Datorată distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor
• Diagnosticată prin evacuarea impor tantă de aer prin tubul de drenaj toracic
» deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul și
reexpansiona plămânul
» deseori este prezent emfizemul subcutanat
• Tratament:
» drenaj toracic bilateral
» +/ – intubație endobronșică selectivă (tub Carlens)
» bronhoscopie, toracotomie și tratament chirurgical de urgență

RUPTURA ESOFAGIANĂ
• Cel mai frecvent se datorează leziunilor penetrante dar pot apare și în urma trauma –
tismelor închise
• Semne:
» disfagia

Fig. 8.10. Perforație esofagiană. Pneumomediastin.
Aspect radiologic

» dureri toracice profunde
» emfizem subcutanat +/ – pneumomediastin
» pneumotorace +/ – efuziune pleurală
» lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
• Da că se suspectează:
» Radioscopie după ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie

» Drenaj toracic cât mai curând posibil
» Antibioterapie (cu spectru larg)
• Dacă se confirmă:
» Intervenție chirurgicală de urgență

RUPTURA DE DIAFRAGM
• Ris c de herniere și strangulare a organelor abdominale în torace ceea ce poate duce la
compresie pulmonară și insuficiență respiratorie
• Nediagnosticată inițial, poate determina complicații chiar și peste ani
• Suspiciune de diagnostic dacă:
» radiograf ia toracică arată un infiltrat bazal dens
» dacă pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate
distinge
• Diagnosticul este confirmat de:
» radiografia care arată prezența în torace a intestinului, stomacului sau a
sondei na zogastrice
» prezența lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
» CT toracic inferior
» uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Fig. 8.11. Ruptură de hemidiafragm stâng cu ascensionarea
stomacului și a splinei în hemitoracele stâng. Aspe ct radiologic

• Tratament:
» laparotomie de urgență
» sondă nazogastrică plasată preoperator, pentru decompresia stomacului

Fig. 8.12. Ruptură de diafragm. Gastrotorax

CONTUZIA MIOCARDICĂ
• Are incidență rară, deși este deseori suspicionată
• Din punct de vedere fiziopatologic și prognostic nu se aseamănă cu IMA
• Diagnostic:
» EKG evidențiază extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T
negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilație atrială sau bloc de
ramură
» Ecocardiografia: arată mobilitatea anormală a peretelui; +/ – lichid
intrapericardic
» Enzimele cardiace: CK -Mb frecvent crescut
• Tratament:
» monitorizare cardiacă 24 -48 ore
» lidocaină pentru aritmii ventriculare
» ecografii repetat e în cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui
• Prognostic:
» de obicei bun (mai bun decât în IMA)
» de obicei fără sechele funcționale cardiace
• Alte leziuni cardiace cu prognostic letal
» excepție ruptura atrială prin traumatism t oracic închis; câteodată tratabilă
prin toracotomie și sutură

INDICAȚIILE TORACOTOMIEI DE URGENȚĂ
(ÎN SERVICIUL DE URGENȚĂ)
• Traumatism toracic penetrant cu cel puțin câteva semne vitale prezente inițial (respi –
rații agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgență
• Traumatism toracic penetrant și stop cardiorespirator după sosirea în Serviciul de
Urgență
• Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcină avansată
(indicație de masaj cardiac intern)
• Hemora gie intra -abdominală necontrolată (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGENȚĂ
• Intubația și ventilația pacientului
• Asepsia și antisepsia hemitoracelui stâng
• Incizie la 2 cm parasternal stâng,la nivelul spațiului intercostal IV, pe marginea supe –
rioară a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor și nervilor intercostali); incizia
poate fi extinsă cel mult până la nivelul liniei axilare anterioare
• Inserția depărtătorului de coaste și deschiderea tor acelui
• Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)

TORACOTOMIA DE URGENȚĂ
• Masaj cardiac / controlul digital al oricărei plăgi cardiace
• Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vasculară) disecând inițial
țesuturile periaortice cu degetele
• Folosirea pensei vasculare pentru orice plagă pulmonară hemoragică
• Hemostaza oricărei sângerări majore în aria subclaviei
• Plasarea unui cateter IV în atriul drept cu sutură în bursă pentru reumplere volemică
rapidă

INDICAȚIILE TORACOTOMIEI DE URGENȚĂ ÎN TRAUMĂ
(ÎN SALA DE OPERAȚIE)
• Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/oră
• Hemoragie continuă pe tubul de dren toracic > 200ml/oră timp de 1 -2 ore
• Pneumotorace persistent în ciuda drenajului torac ic (chiar dublu)
• Suspiciune de tamponadă cardiacă
• Suspiciune de ruptură vasculară în hilul pulmonar
• Hipotensiune persistentă în ciuda tratamentului, care nu este datorată șocului neurogen

TORACOSTOMIA ÎN TRAUMĂ
• Indicată întotdeauna pentru:
» Pneumotorace sufocant
» Hemotorace masiv
» Suspiciune de leziune traheobronșică
» Suspiciune de ruptură esofagiană
» Pneumotorace redus când este necesară intubația și ventilația mecanică
• Nu este întotdeauna indicată pentru:
» Pneumotor ace simplu < 5 – 10 %
» Hemotorace redus dacă provine din fracturi costale
» Volet costal

TEHNICA TORACOSTOMIEI
• Asepsia și antisepsia regiunii
• Se preferă spațiul V – VI i.c. pe linia medio -axilară
• Anestezie locală
• Incizie 2 cm
• Disec ția planurilor, cu pensa, până la nivelul coastei
• Incizia mușchilor intercostali deasupra coastei
• Pătrunderea în spațiul pleural
• Controlul digital al aderențelor
• Se va plasa tubul în spațiul pleural, folosind degetul ca ghid
• Fixarea tubului prin sutură la piele
• Legarea tubul de dren la un sistem de aspirație

• Verificarea radiologică a poziției tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI
• Asepsia și antisepsia regiunii
• Anestezie locală (dacă este necesară)
• Se conectează monitoru l ECG la ac pentru depistarea supradenivelării segmentului ST
• Se va introduce acul la stânga apendicelui xifoid și se avansează spre vârful scapulei
(aspirând continuu)
• Se va opri avansarea în momentul în care apare sânge sau supradenivelarea
segme ntului ST ceea ce denotă atingerea peretelui ventricular
• Se va scoate acul lăsând pe loc cateterul și se va conecta la un robinet ce va permite
aspirația
• Se va efectua o radiografie toracică pentru excluderea unui pneumotorace

LAVAJUL PERITONEAL Î N
TRAUMATISMUL TORACIC
• Indicat pentru:
» Traumă penetrantă sub nivelul mamelonului (sau a spațiului i.c. IV)
» Suspiciune de ruptură de diafragm
• În aceste situații lavajul peritoneal se consideră pozitiv când lichidul de lavaj conține
peste 10 .000 hematii/mm 3

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
• 1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
» de obicei tratate prin drenaj toracic după examenul secundar
• 2. Luxația sternoclaviculară
» dacă este posterioară: se impun e reducerea de urgență deoarece poate cauza
compresie asupra trunchiului brahiocefalic
» dacă este anterioară: analgetice și bandaj triunghiular
• 3. Fractura sternală
» de obicei necesită doar Rx și analgetice
» de obicei nu este asociată cu contuzia miocardică
• 4. Fractura de claviculă
» bandaj în 8 +/- bandaj triunghiular
» tratamentul chirurgical este necesar doar în cazul unei fracturi deschise
• 5. Fractura de scapulă
» analgetice și bandaj triunghiular
» tratament chirurg ical numai dacă este fractură deschisă sau dacă este
implicată suprafața glenoidă
• 6. Asfixia traumatică:
» apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creșterea bruscă

a presiunii în vena cavă
» semne: hemoragii subcutane, pe teșii, hemoragii retiniene, edem facial
» de obicei nu necesită tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate
• 7. Fractura costală simplă
» tratament analgetic
» centurile costale sunt contraindicate (predispoziție la atelectazie și
pneumonie)
» nu necesită radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea
pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice
poate fi dureroasă pentru pacient, reprezintă cheltuieli și expunere nejustificată
la radiații)
• 8. Contuzia de perete toracic
» tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimbă
tratamentul)
» informați pacientul că zona va rămâne dureroasă timp de zile sau săptămâni

SUMAR
• Leziunile traumatice toracic e se împart în 3 grupe:
» Rapid letale > recunoaștere și tratament în timpul examenului primar
» Potențial letale > recunoaștere și tratament în timpul examenului
secundar
» De obicei neletale > tratament după examenul secundar
• Reevaluarea p acientului pentru depistarea oricărei modificări de simptomatologie

TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE
AABBDDOOMMIINNAALLEE

INCIDENȚĂ ȘI MORTALITATE
• Incidența:
» accidente de motocicletă 7-20%
» cădere de la înălțime 5-15%
» războiul din Vietnam 7-14%
• Mortalitatea:
» traumatisme abdominale închise 4-30%
» plăgi împușcate 5-15 %
» plăgi înțepate 1-2%

DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
PRIORITĂȚI
• În primul rând: recunoașterea prezenței șocului sau a hemoragiei intraabdominale
• În al do ilea rând: inițierea măsurilor de reanimare în caz de șoc/hemoragie
• În al treilea rând: determinarea etiologiei șocului, hemoragiei – dacă este sau nu
abdominală
• În al patrulea rând: stabilirea necesității laparotomiei de urgență
• În al cincilea râ nd: se va completa examinarea secundară, se vor efectua analize de
laborator, Rx pentru a determina prezența unei leziuni abdominale”oculte”
• În al șaselea rând: reevaluare frecventă

SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENȚĂ
• Laparotomia de urg ență este indicată în:
» Hipotensiune/șoc cu:
› leziune penetrantă și hemoragie exteriorizată
› lavaj peritoneal pozitiv
› deteriorarea progresivă a stării pacientului
» Distensie abdominală rapidă VIII.

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT
SCHEMA D E DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENȚĂ
• Laparotomia de urgență este indicată pentru:
» Plăgi împușcate
» Corp străin implantat profund
» Eviscerații
» Semne de iritație peritoneală
» Sânge în rect
» Sânge în stomac

INDICAȚIILE LAPAROTOMIE I DE URGENȚĂ BAZATĂ PE DATELE
EXAMINĂRII SECUNDARE
• Radiografie abdominală pe gol efectuată în ortostatism sau în decubit dorsal:
» nivele aerice intra – sau retroperitoneal
» semne de ocluzie intestinală
» semne de ruptură de diafragm
• Amilazele serice ridicate
• CT evidențiază o leziune operabilă
• Extravazarea substanței de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito – urinar
• Angiografia arată o leziune arterială

DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL
ȘI CIRCUMSTANȚELE APARIȚIEI
• Mec anismul leziunii
• Ora la care s -a produs
• Leziuni asociate
• Patologie abdominală sau chirurgicală în antecedente
• Consum de droguri sau alcool
• Medicația curentă/alergii

EXAMINAREA CLINICĂ
• De cele mai multe ori este parte componentă a examină rii secundare
» inspecția
» percuția
» palparea
» auscultația

EXAMINAREA CLINICĂ
• Inspecția evidențiază:
» Abraziuni/dilacerări

» Pot semnifica și leziuni ale organelor interne subiacente
» Distensie
› poate semnifica ocluzie intesti nală sau hemoragie internă
abdominală
» Cicatrici provenite de la intervenții chirurgicale anterioare
» Mase abdominale palpabile
• Este importantă întoarcerea laterală a pacientului și examinarea spatelui
• Auscultația:
» se examinează cele 4 cadrane
» absența murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau
hemoragie
» zgomotele cu tonalitate înaltă pot semnifica ocluzie intestinală
» anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric
» murmur in testinal la nivelul toracelui semnifică ruptură de diafragm
• Percuția:
» de verificat cele patru cadrane
» timpanismul semnifică ileus sau ocluzie intestinală
» matitatea semnifică prezența de sânge sau lichid intraabdominal
» sensibilitatea la percuție a unei zone se corelează cu sensibilitatea
aceleiași zone la palpare
• Palparea:
» examinare pentru durere, apărare musculară, mase palpabile, crepitații
» diferențierea sensibilității datorate unei fracturi costale joase de o durere
abdominală reală
» se va palpa și spatele (prin introducerea mâinii sub pacient, chiar dacă pentru
moment acesta nu poate fi întors)
» examinarea aripilor iliace – stabilitate și sensibilitate
• Examinarea organelor genitale
» Foarte important d e efectuat la toți pacienții
» Inspecția
» Sânge la nivelul meatului uretral
» Hematoame perineale sau scrotale
» Palparea
› pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile
» Tușeu vaginal, testul cu guaiac; se preferă examinarea cu specul dacă se
suspectează o leziune de mucoasă
» Sângerarea vaginală masivă poate necesita mesaj urgent
• Tușeul rectal
» Important de efectuat la majoritatea pacienților
» Se verifică:
› tonusul sfincterian
› sensibilitat ea / masă palpabilă

› poziția prostatei (poziția înaltă semnifică ruptură de uretră)
› scaun – testul cu guaiac
› Se efectuează înaintea introducerii sondei vezicale

NECESARUL INIȚIAL DE RADIOGRAFII
• Bazin AP
» se efectuează de rutină la toate traumatismele închise ale trunchiului
• Abdomen pe gol în ortostatism sau decubit lateral
» dacă se suspectează pneumoperitoneu sau ocluzie intestinală
» uneori necesară pentru verificarea poziției sondei nazogastrice
• Coloana vertebrală lomb ară AP și lateral

ANALIZE DE LABORATOR
• Grup sangvin
» trebuie solicitat imediat
» se solicită chiar dacă pacientul este inițial stabil și nu prezintă pierderi
evidente de sânge
• Hemoleucograma
• Test de sarcină din urină sau ser
• Amilaz ele serice
• Sumar de urină
• Alcoolemia
• Teste toxicologice
• Teste funcționale hepatice
• Electroliți, uree, creatinină, glicemie
• Nivele serice ale unor medicamente (ex. Digoxin)
• Număr de trombocite, timp de protrombină, timp parțial de tromb oplastină

NECESITATEA ȘI INTERPRETAREA ANALIZELOR
DE LABORATOR
• Hemoleucograma – se solicită la toate cazurile grave
» leucocitoza apare datorită:
› stressului
› fracturilor
› leziunilor de ficat sau splină
› infecțiilor concomitente
» bătrânii sau pacienții imunodeprimați pot să nu prezinte leucocitoză
» hematocritul poate fi normal inițial, chiar în prezența unei hemoragii acute
• Amilazele serice
» pot fi normale în cazul leziunilor pancreatice
» pot fi crescute în cazu l traumatismelor glandelor salivare
» nivelul crescut nu se corelează cu severitatea leziunii

• Sumarul de urină
» sticksurile pentru hemoglobinurie au o acuratețe la fel de mare ca și un
examen microscopic pentru hematurie
» poate fi normal în c azul anumitor leziuni ale tractului uro -genital
• Transaminazele
» SGPT și SGOT crescute în leziunile hepatice
» SGOT ridicat de asemenea în leziunile musculare
» nu sunt importante în majoritatea traumatismelor
• Glicemia
» se solicită urgent la pacienții cu starea de conștiență alterată (pentru a
exclude hipoglicemia)
• Electroliți / uree /creatinină
» de obicei nu sunt necesare, cu excepția pacienților cunoscuți cu insuficiență
renală sau la cei aflați sub tratament diuretic

CREDIBILI TATEA EXAMENULUI OBIECTIV
ÎN TRAUMATISMELE ABDOMINALE
• 20% din pacienții cu leziuni intraperitoneale majore pot să nu prezinte, inițial, nici un
semn clinic
» examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau apărarea musculară pot fi
absente, re duse sau mascate):
› traumatisme craniene / alterarea stării de conștiență
› intoxicație etanolică
› intoxicații medicamentoase
› retardare mintală
› pacient necooperant
› leziuni de măduva spinării

INDICAȚIILE LAVAJULUI PERITONEA L
• Poate fi efectuat în general în cadrul examinării secundare (sonda nasogastrică și sonda
vezicală introduse în prealabil)
• Traumatism închis
» Pacient instabil – posibil hemoragie internă
» Suspiciune de ruptură de diafragm
» Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
• Traumatism penetrant
» Pacient stabil
› plagă înjunghiată abdominală fără semne peritoneale
› plagă înjunghiată sau împușcată toracică submamelonară
› plagă înjunghiată dorsală sau la nivelul flancurilor

CONTRAINDICAȚIILE LAVAJULUI PERITONEAL
• Laparotomia este obligatorie la:
» Plăgile împușcate
» Eviscerații
» Semne peritoneale prezente
» Pneumoperitoneu
• Cicatrici rezultate în urma unor laparotomii anterioare
» Tehnica lavajului peritoneal de schis este totuși posibilă
• Sarcina avansată
» Accesul supraombilical este totuși posibil

CONDIȚII ESENȚIALE PENTRU REUȘITA LAVAJULUI PERITONEAL
• Sonda nasogastrică sub aspirație
• Sonda vezicală
• Examinare abdominală completă
• Radiografii ab dominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la
pacienții instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer în cavitatea peritoneală)

TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL
PERCUTANAT “ÎNCHIS”
• Asepsia și antisepsia regiunii
• An estezie locală (linia mediană, 1 -4 cm, subombilical)
• Incizie
• Introduceți cateterul cu trocar orientat spre pelvis
• Se avansează până se trece de fascia drepților abdominali și de peritoneu
• Se introduce în continuare cateterul menținând trocarul pe loc
• Se retrage trocarul
• Se aspiră cu o seringă pe cateter
• Dacă nu apare sânge, se atașează la cateter o trusă de perfuzie și se introduce lichid

TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS
• Asepsia și antisepsia regiunii și anestezie locală
• Inci zia pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei – 3-5 cm
• Se pensează și se îndepărtează marginile plăgii
• Se identifică, se ridică și se incizează peritoneul
• Se ridică peritoneul și se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pe lvis
• Se aspiră cu o seringă
• Dacă nu apare sânge, se atașează la cateter o trusă de perfuzie și se introduce lichid

CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI
PERITONEAL
• Dacă sângele refluează puternic în seringă opriți manevra, retrageți cateterul și trimiteți
imediat pacientul în sala de operații pentru laparotomie
• Dacă aspirația este negativă:
» Introduceți un litru de Ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)
» După ce ați introdus lichidul coborâți perfuzia sub nivelul pacient ului pentru
recuperarea lichidului
» Numărați eritrocitele și leucocitele din lichidul recuperat (+/ – amilazele)
» Retrageți cateterul și suturați pielea

CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV
• Laparotomia se indică dacă:
» Nr. de hematii în lic hidul de lavaj >100000/mm 3 (traumatism abdominal
închis)
» Nr. de hematii în lichidul de lavaj > 10 000/mm 3 (traumatism toracic
penetrant)
» Nr. de leucocite în lichidul de lavaj > 500 / mm 3
» Lichidul de lavaj conține fecale, fibre alimentare s au bilă
» Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastrică sau sonda
vezicală
» Lichidul de lavaj are un conținut crescut de amilaze
• Incapacitatea recuperării lichidului se consideră lavaj pozitiv

CT SAU LP?
• Lavajul peritoneal ar e sensibilitate mare, dar specificitate redusă pentru identificarea
surselor de hemoragie internă
• LP poate detecta uneori mici perforații intestinale, neidentificate cu alte examinări
• CT are o acuratețe mai mare în delimitarea dilacerărilor de orga ne parenchimatoase
(splină, ficat)
• CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP
• În cazul folosirii substanțelor de contrast (prin sonda nasogastrică sau IV) CT -ul poate
detecta rapid, perforații la nivelul tractului gastro -intest inal sau leziuni uro -genitale

MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE
PARENCHIMATOASE
• Unele leziuni non -hilare splenice și hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ
dacă:
» pacientul este stabil hemodinamic
» vârsta < 50 an i
» este monitorizat într -o unitate de terapie intensivă

» există sânge și sală de operație disponibile în orice moment
» se efectuează reevaluări și determinări repetate de hematocrit

ALTE METODE DIAGNOSTICE
• Dacă CT cu substanță de contrast nu poate fi efectuată se va trece la:
» Examinarea cu gastrografin a tractului gastro -intestinal superior
› suspiciune de perforație intestinală
› suspiciune de ruptură de diafragm
› posibil hematom duodenal
» Piel ografie IV
› suspiciune de leziune de tract uro -genital
› nu are acuratețe la fel de mare ca examinarea CT pentru
traumatismele renale
Fig. 9.1. Traumatism abdominal închis.
Leziune hepatică intraparenchimatoasă.
Aspect CT.
Fig. 9.1. Leziune de lob drept hepatic.
Aspect CT.
Fig. 9. 3. Leziune de splină.
Aspect CT.
Fig. 9. 4. Leziune de pancreas

» Angiografia
› posibilă leziune arterială sau sângerare continuă în fracturile de
bazin

NECESIT ATEA SONDEI NASO -GASTRICE
• Permite decompresia stomacului
• Reduce riscul de aspirație
• Îndepărtează toxinele din stomac

Fig. 9.5. Leziune renală dreaptă.
Extravazarea substanței de contrast

Fig. 9.6. Explozie de rinic hi. Angiogramă

• Poate evidenția o hemoragie digestivă superioară
• Necesară introducerea înaintea unui lavaj peritoneal
• Contraindicată în fracturile nazale sau mediofaciale și la pacienții cu
coagulopatii (poate fi introdusă pe cale orală)

FRACTUR ILE DE COLOANĂ VERTEBRALĂ
TORACICĂ SAU LOMBARĂ
• Pot necesita internare pentru analgezie și evitarea unui ileus
• Fracturile lombare pot fi asociate cu perforații intestinale cauzate de leziuni ale centurii
pelviene
• Prezența oricărui deficit neurolog ic indică necesitatea efectuării unui consult
neurochirurgical de urgență
• Păstrați coloana vertebrală imobilizată

CONSIDERAȚII FINALE Î N TRAUMATISMELE ABDOMINALE
• Antibiotice – în orice traumatism penetrant
» Ampicilina + antibiotic anti -anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau
cefalosporine de generația a III -a (Cefoxitin etc.)

Fig. 9.7. Fractură de coloană vertebrală toracică
(T7-T8) cu compresie medulară. Aspect RMN

Fig. 9.8. Fractură complexă
de coloană vertebr ală lombară

» Indicate în orice posibilă leziune intestinală
» A se administra cât mai precoce posibil
• ATPA (+/ – imunoglobuline anti -tetanice) dacă au trecut mai mult de 5 ani de la ultima
imunizare
• Tratamentul durerii, dacă hemodinamic pacient ul este stabil și diagnosticul este complet
• Se va aduce la cunoștința pacientului și a aparținătorilor acestuia necesitatea interven –
ției chirurgicale

SUMAR
• Evaluați abdomenul ca pe o posibilă sursă de șoc sau hemoragie
• Incepeți reanimarea
• Completați examenul abdominal cu evaluarea secundară
• Decideți dacă se va impune o laparotomie sau este necesară efectuarea uneia
în urgență
• Decideți dacă aveți nevoie de alte examinări paraclinice
• Reevaluați frecvent pacientul
• Decideți dacă e ste necesar transferul pacientului la un centru de traumă

TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE
PPEELLVVIIEENNEE

INCIDENȚĂ ȘI MORTALITATE
• Traumatismele pelviene reprezintă adesea leziuni multisistemice
• Mortalitate 6 -19%
• La cei ce dezvoltă hipotensiune mortali tatea este de 40 -50%
• 30% sunt datorate căderilor
• 65% din decese sunt datorate hemoragiilor

URMĂRILE IMEDIATE ALE
TRAUMATISMELOR PELVIENE
• Hemoragia masivă
• Fracturi osoase pelviene
• Leziuni vasculare (majore sau minore)
• Leziuni urologice
• Rupturi sau perforații vaginale sau intestinale
• Leziuni neurologice

HEMORAGII MASIVE
• Cea mai importantă cauză de deces în fracturile de pelvis (60 -80%)
• 50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin în primele nouă ore de la
internare
• Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractură; masive în fracturile mari posterioare
• Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sânge
• Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodată indicat în absența unei leziuni
vasculare maj ore necontrolabile după angiografie

FRACTURA PELVIANĂ: EXAMINAREA INIȚIALĂ
• Palparea locală: evidențiază instabilitatea marcată
• Șolduri: fracturi bilaterale – frecvent
• Sânge la nivelul meatului urinar (evidențiat inițial prin compresii succesive d e-a lungul
uretrei) – necesită uretrografie și cistografie –
Nu se va introduce sonda vezicală înainte de verificare! IX.

• Examinare neurologică atentă
• Examinarea vaginală/rectală – dacă mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la
sala de operație pentru colostomie
• Fixatorul extern poate fi necesar imediat în cazul unei fracturi instabile

RADIOGRAFII
• Incidența AP evidențiază majoritatea fracturilor
• Incidența tangențială – evidențiază fracturile sacrale și disjuncția sacroiliacă
• CT – pune mai bine în evidență fracturile de arc posterior și de acetabul

LAVAJUL PERITONEAL Î N CAZUL FRACTURII PELVIENE
• În general solicitat pentru excluderea rapidă a unei hemoragii intraabdominale care
poate fi cauza șocului sau a hipotensiunii
• Rezul tate fals pozitive mai frecvente decât pentru leziuni intraperitoneale izolate
• Se va folosi tehnica deschisă cu abord supraombilical

PANTALONUL ANTIȘOC – MAST
• Folosirea lui ajută la controlul hemoragiei din fracturile pelviene (umflarea comparti –
mentului abdominal și cel al membrelor) .
• Dacă timp de două ore de la aplicarea pantalonului pacientul nu s -a stabilizat și se
suspectează o hemoragie arterială, trebuie efectuată angiografia .
• Păstrarea îndelungată a pantalonilor duce la riscul apariți ei sindromului de comparti –
ment la nivelul membrelor inferioare .

ANGIOGRAFIA
• Indicată când hipovolemia persistă și a fost exclusă altă sursă de hemoragie .
• Se va lua în considerare imediat în cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemo –
ragie masivă) .
• Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresină sau embolizarea transcateteriană (ghem
de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sângerânde .

CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE
• STABILE
Fracturi izolate ale oaselor – fără ruptura canalului pelvian
» Fracturi prin avulsie
› spina iliacă antero -superioară
› spina iliacă antero -inferioară
› tuberozitatea ischiatică
» Fractura pubelui sau ischiaticului ( în jurul găurii obturatoare)
» Fractura aripii iliace
» Fractura sacrulu i
» Fractura coccisului

Fracturi individuale în inelul pelvian
» Fractura a două ramuri ipsilaterale
» Fractura lângă pubis sau subluxație de pube
» Fractura lângă sau subluxație de articulație sacro -iliacă
• INSTABILE – FRACTURI DUBLE ÎN INELU L PELVIAN
» Dubla fractură verticală sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
» Dubla fractură verticală sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
» Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)

Fig. 10.1. Fractură de splină iliacă
antero -superioară prin avulsie

Fig. 10.2. Fractură de ram pubian
cu minimă deplasare

Fig. 10.3. Fractură transversă de sacru sau coccis

Fig. 10.4. Fisură de sacru și f ractură
ipsilaterală de ram pubian

• FRACTURA ACETABULULUI
» Fără deplasare
» Cu deplasare

FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE
• Deplasarea spinei iliace anterior -superior – sartorius
• Deplasarea spinei iliace anterior -inferior – rectus femoris
• Deplasarea tuberozității ischiatice
• Tratament: analgetice, repaus la pat, posibilă necesitatea utilizării temporare a cârjelor.

FRACTURILE COCCIGIENE
• De obicei sunt produse prin cădere în șezut
• Pot apare la naștere
• Nu se vor reduce transrect al deoarece reducerea nu rezistă ca urmare a acțiunii
musculaturii
• Tratament: analgetice, laxative.
• În cazul în care durerile severe persistă mai mult de o lună – coccigectomie.

FRACTURILE SACRALE
• Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt întotdeauna asociate
cu fracturi Malgaigne)
• Nu se va face reducere bimanuală prin rect (poate determina mărirea hematomului
presacral sau transformarea unei fracturi închise într -una deschisă contaminată
• Dacă apar semne neurologi ce se va face reducerea chirurgicală a fracturii
• Dacă nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral

Fig. 10.5. Fractură de aripă iliacă stângă.
Disjuncție sacroiliacă stângă

Fig. 10.6. Fracturi pelviene mult iple

Fig. 10.7. Fracturi bilaterale de ramuri Fig. 10.8. Fracturi ale ambelor ramuri
publiene. Disjuncție sacroiliacă stângă pubiene. Disjuncție sacr oiliacă dreaptă

FRACTURA STRADDLE
• Fracturi ale ambelor ramuri pubien e, bilateral sau fractură unilaterală a ambelor ramuri
pubiene și disjuncție a simfizei pubiene
• 1/3 se asociază cu leziuni ale tractului gastrointestinal
• 1/3 se asociază cu leziuni viscerale abdominale
• Fractura Straddle

Fig. 10.9. Fractura Str addle

FRACTURI DE TIP II
• O singură fractură a inelului pelvian
• Tratament:
» analgetice
» inițial repaus la pat apoi mobilizarea gradată în funcție de toleranța
pacientului

FRACTURI DE TIP III
• Fractură dublă a inelului pelvian
• Insta bilă
• Necesită aproape constant intervenție chirurgicală
• Reprezintă unul dintre criteriile de transfer spre un centru de traumă

FRACTURA MALGAIGNE
• Fractura anterioară și posterioară de inel pelvian
• Anterior: ambele ramuri pubiene
• Posterior : fractura de ileon, disjuncție
de simfiză pubiană sau fractură sacrală verticală
• 50% se asociază cu leziuni intraabdominale
• 50% sunt însoțite de leziuni de tract genito -urinar
• ł 25% sunt asociate cu traumatisme craniene
• ł 25% sunt însoțite de traumatisme toracice

Fig. 10.10. Fractura Malgaigne

FRACTURILE ACETABULARE
• Fracturi de buză posterioară:
» cele mai comune
» asociate cu luxația posterioară a șoldului
• Fracturi centrale sau transverse
• Fracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene)
• Fracturi ale coloan ei posterioare (ilioischiatice)

SUMAR
• Evaluarea pelvisului se efectuează în cadrul examinării secundare
• Se vor trata leziunile asociate
• Se vor efectua la nevoie: reumplerea vasculară, montarea pantalonilor antișoc,
intervenții chirurgicale (la parotomie sau fixarea externă a fracturilor), în cazul
hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractură de bazin
• Se va examina cu atenție pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale
tractului genito -urinar, rectului sau femurului.

TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE
UURROOGGEENNIITTAALLEE

“Persoana cea mai expusă unui traumatism urogenital este aceea care este adesea
implicată în activități violente .”

TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALE
• leziuni renale
• leziuni ureterale
• leziuni ale vezicii u rinare
• leziuni uretrale
• leziuni genitale

LEZIUNI RENALE
CLASIFICARE
• Clasa I – contuzie corticală
• Clasa II – dilacerare corticală
• Clasa III – dilacerare caliceală
• Clasa IV – ruptură renală completă – poate necesita nefrectomie; uneori tr atamentul
conservativ (non -chirurgical) este suficient
• Clasa V – leziune a pediculului vascular – de obicei necesită nefrectomie dacă sunt lezate
vasele principale (nefrectomia poate fi evitată uneori dacă sunt lezate doar vase segmentare).

LEZIUNILE U RETERALE
• Cel mai frecvent apar în cazul leziunilor penetrante retroperitoneale
• Rare în cazul traumatismelor închise
• De obicei necesită intervenție chirurgicală
• Pot fi iatrogene în cazul intervențiilor chirurgicale ginecologice sau pe colon

LEZ IUNILE VEZICII URINARE
Sunt de 2 tipuri (după cistografie)
• Ruptura extraperitoneală
» dacă este mică, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sondă Foley
» adesea necesită cateter suprapubian, drenaj și antibioterapie X.

• Ruptura intraperitoneală
» necesită întotdeauna rezolvare chirurgicală cu laparotomie și
introducerea unui cateter suprapubian

LEZIUNI URETRALE
• Diagnosticate prin uretrografie
• Dacă localizarea este posterioară de diafragmul urogenital:
» se introduce un cateter suprap ubian; intervenția chirurgicală se temporizează
• Dacă localizarea este anterioară de diafragmul urogenital:
» dacă este parțială (necircumferențială): se introduce o sondă Foley
» dacă este extinsă: se tratează chirurgical (drenaj și stent)

LEZIUNIL E ORGANELOR GENITALE EXTERNE
• Traumatisme scrotale
• Traumatisme peniene
• Traumatisme labiale

TRAUMATISME SCROTALE
• Posibilă torsiune cauzată de traumatism
• În caz de dubii asupra integrității capsulei testiculare se cere examen ecografic și con –
sult urologic
• În cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical
• În cazul plăgilor penetrante se administrează antibiotice (cu spectru ce acoperă stafilo –
cocul auriu)

TRAUMATISME PENIENE
• Se efectuează urografie retrog radă pentru determinarea stării ureterului
• Poate fi necesară și efectuarea cistografiei
• Se administrează precoce antibiotice
• În cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical

TRAUMATISME LABIALE ȘI VAGINALE
• Dilacerarea necesită sutură
• Pentru sutura mucoasei se folosește material absorbabil
• Deseori necesită antibioterapie
• În cazul traumatismelor sexuale:
» se acordă primul ajutor
» se anunță poliția
» se recoltează probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamid ia
» se face profilaxia bolilor venerice
» se face profilaxia sarcinii

SEMNE ȘI SIMPTOME
• Hematurie
• Debit urinar scăzut sau absent
• Masă abdominală
• Plăgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale
• Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze

TRAUMATISME UROGENITALE
• Severitatea traumatismului nu este proporțională cu hematuria
» hematuria masivă poate apare în cazul leziunilor minore
» numărul eritrocitelor în urină nu este corelată cu severit atea sau sediul
leziunii

EXAMENUL CLINIC
• Se face examenul genital și rectal înainte de introducerea cateterului
• Este importantă inspectarea perineului în vederea descoperirii unui hematom sau a
plăgilor
• În cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esențială efectuarea unui
examen ginecologic

EVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO -URINAR
• Examen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin)
• Se stabilește dacă există contraindicații pentru sondaj vezi cal
• Dacă nu există se introduce o sondă Foley
• Dacă sunt contraindicații se face urografie retrogradă și se introduce sonda Foley dacă
nu apar modificări
• La nevoie se efectuează cistografie, pielografie intravenoasă sau CT
• La nevoie se va intr oduce un cateter suprapubian

CONTRAINDICAȚIILE SONDAJULUI VEZICAL
• Sânge la nivelul meatului uretral
• Leziune penetrantă în vecinătatea uretrei
• Prostată ascensionată sau nepalpabilă, la tușeu rectal
• Hematom perineal “în fluture”

TEHNICA URETROG RAFIEI RETROGRADE
• Se aspiră 30 -35 ml de substanță de contrast într -o seringă
• Se adaptează o sondă Foley subțire (12 sau 14 fr) la seringă
• Se introduce vârful sondei în meatul urinar și se umflă ușor balonașul

• Se injectează 20 -30 ml de substanță de contrast și se efectuează presiune digitală
asupra penisului pentru a împiedica extravazarea substanței de contrast și se efectuează
radiografia.

URETROGRAFIA RETROGRADĂ
• Dacă uretrografia evidențiază leziuni uretrale se cere consult urologic și nu se
sondează
• De poate introduce un cateter suprapubian sau se efectuează o puncție cu un ac gros
(20 G) pentru decompresia vezicii urinare

TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGENȚĂ
• Se verifică integritatea uretrei prin uretrografie retrogradă
• Se introduce so nda Foley și se umflă balonașul
• Se injectează 100 -200 ml substanță de contrast
• Se expune filmul
• Dacă nu există extravazare se injectează până la 300 ml și se clampează sonda
• Se expune cel de -al doilea film
• Se drenează vezica și se expune cel de-al treilea film
• Se efectuează pielografie intravenoasă sau CT la nevoie

TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASE
• Se injectează în bolus substanță de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc)
• Se fac radiografii la 1, 5, 15 și 20 de minute după injectar e
• Pentru pacient instabil se expune la 1 și 2 minute după injectare, în sala de operație

INDICAȚII PENTRU CT
• Plagă penetrantă care poate leza ureterul sau rinichii
• Suspiciune de rinichi în potcoavă sau hidronefroză
• Hematurie masivă
• Durere puternică în flancuri
• Masă palpabilă în flancuri sau echimoze
• Hematurie microscopică asociată cu șoc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate

PIELOGRAFIA INTRAVENOASĂ (PIV)
• Nu este indicată în cazul hematuriei microscopice în absența durerii lo mbare (la
pacient conștient, neintoxicat)
• Se efectuează în cazul în care hemturia microscopică este asociată cu:
» Șoc (TA sistolică < 90 mmHg)
» Durere, masă sau echimoză lombară
» Suspiciune de leziune ureterală

PIV Vs. CT
• Acuratețea CT -ului este mai mare decât a PIV în cazul traumatismelor renale, pe când
în cazul celor ureterale nu
• CT este folositor pentru evaluarea întregului abdomen, la nevoie
• CT poate fi folosit și pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstrucțiilor în
plan sagital

SUMAR
• La examinarea secundară se vor evalua necesitatea și contraindicațiile
introducerii sondei Foley
• Se evaluează necesitatea investigațiilor imagistice
• Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical