Cunostinte Despre Tulburarile de Alimentatie Ån Populatia Feminina de Varsta Fertila

CUPRINS

Introducere

– motivatia alegerii temei, gradul de noutate

– sumare puneri la punct a temei pentru ceare nu cunosc bine

Preizeaza particularitatile si importanta temei abordate

Introducerea nu se numeroteaza

1 – Max 8- continutul tezei

– 3 -8 capitole – parte generala care descrie stadiul actual al cunoasterii in domeniu si o parte reprezentata de cercetarea stiintifica

‘ partea speciaala + introducere, material si metode, reyultate, discutii, concluyii

Concluzii

– nu in numar mai mare de 10-15

– aici sunt ideile cele mai importante, opinia personala privind rezultatele obtinute pecum si potentiale directii viitoare de cercetare legate de tema abordata

– concluziile nu se numeroteaza ca si capitol

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Cunoștințe despre tulburările de alimentație în populația feminină de vârstă fertilă”

CUPRINS

Introducere

– motivatia alegerii temei, gradul de noutate

– sumare puneri la punct a temei pentru ceare nu cunosc bine

Preizeaza particularitatile si importanta temei abordate

Introducerea nu se numeroteaza

1 – Max 8- continutul tezei

– 3 -8 capitole – parte generala care descrie stadiul actual al cunoasterii in domeniu si o parte reprezentata de cercetarea stiintifica

‘ partea speciaala + introducere, material si metode, reyultate, discutii, concluyii

Concluzii

– nu in numar mai mare de 10-15

– aici sunt ideile cele mai importante, opinia personala privind rezultatele obtinute pecum si potentiale directii viitoare de cercetare legate de tema abordata

– concluziile nu se numeroteaza ca si capitol

Introducere în problematica tulburărilor de comportament alimentar

Tulburările de comportament alimentar sunt maladii comportamentale severe, provocate de o îmbinare complexă de factori, printre care se pot enumera presiuni familiale, tulburări emoționale și de personalitate, o predispoziție biologică sau genetică și o cultură obsedată de suplețe.

Tulburările de comportament alimentar se clasifică în anorexia nervosa, bulimia nervosa și tulburarea de comportament alimentar fără o altă specificație.

Ele nu sunt tulburări noi, dar abia cu începutul anilor ’60, incidența în creștere a anorexiei nervosa și a bulimiei nervosa a făcut să crească și interesul specialiștilor pentru cauzele și tratamentul eficient al tulburărilor de comportament alimentar. Aceasta a dus la creșterea numărului de studii realizate pentru a observa cauzele acestei obsesii puternice de a fi suplu sau de a fi complet insatisfăcut de propriul corp, care stau la baza acestor tulburări cu potențial fatal.

[NUME_REDACTAT], tulburările de comportament alimentar sunt deasemenea în creștere. „Aceasta se datorează tranziției de la cultura comunistă, cu setul său specific de roluri și valori, la noile valori și economia de piață occidentală”( Catina A., Joja O. (2001). [NUME_REDACTAT]: [NUME_REDACTAT]. In: Nasser M., Katzman M., Gordon L. (ed.) Eating disorders and cultures in transition. Hove, [NUME_REDACTAT]: [NUME_REDACTAT]: Brunner-Routledge; Taylor & [NUME_REDACTAT], C., Grigoroiu, M.(unpublished data). Aceasta va duce la o preocupare exagerată a femeilor de a fi atrăgătoare în sensul occidental și de a-și remodela corpul pentru a-și remodela identitatea, devenind astfel vulnerabile la tulburările de comportament alimentar.

În ceea ce le privește pe adolescente, ele sunt mai vulnerabile deoarece se afla in faza de trecere spre maturitate, cu dezvoltarea constiintei de sine, negarea identitatii infantile si alegerea unei noi identitati. Ele sunt mai susceptibile la influentele mass-media si vor depune eforturi considerabile pentru atingerea idealului femeii de succces: suplă, atrăgătoare, independentă.

DEZVOLTAREA ISTORICĂ

DEZVOLTAREA ISTORICĂ ÎN ȚĂRILE VESTICE

În anul 1989, Morton consemna tabloul unei slăbiciuni extreme, chiar dacă în Europa fenomenul postului și al slăbiciunii are o istorie îndelungată, din [NUME_REDACTAT] când existau interdicții de alimentație în perioade de post, care erau motivate religios. Cu cât ne apropiem mai mult de zilele noastre, cu atât mai mult s-au interesat medicii de aceste fenomene și tratarea lor.

În sec. XIX, medicii Lasegue și Gull au pus bazele anorexiei nervosa. Tabloul de la acea vreme al anorexiei nervosa este diferit de cel din zilele noastre, așa cum este cunoscut din “Diagnostical and [NUME_REDACTAT], 4th Edition, DSM-IV-R” ([NUME_REDACTAT] Association: APA, 2000) sau ICD-10 ([NUME_REDACTAT] Organization: WHO, 2010). El se referea mai mult la “o respingere a alimentelor și mai putin la o fobie de luare în greutate”, așa cum se observă astăzi. (L.K.G Hsu. [NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT]:The guilford press 1990).

În anii ’40 și ’50, psihanaliza a discutat această boală: “refuzul alimentației a fost explicat ca o respingere a fanteziei unei gravidități orale” ([NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT] of Women,Boston, 1944). Bruch a observat și expus o “relație evidentă mamă-copil a pacientelor și a explicat această dorință de slăbire ca o încercare a afirmării propriei personalități”. ([NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT]: Obesity, [NUME_REDACTAT], and the [NUME_REDACTAT],1974).

Până nu de mult, cercetările privind preocuparea față de siluetă erau inexistente.

În anul 1977, Wallechinsky a întreprins o cercetare mai mult sau mai puțin științifică asupra importanței siluetei la femei. 3500 de persoane care vizitaseră [NUME_REDACTAT] de Ceară ([NUME_REDACTAT]’s [NUME_REDACTAT]) au fost rugate să spună care este cea mai frumoasă femeie din lume. Începând cu anul 1970, [NUME_REDACTAT] scade în topul preferințelor, în timp ce Twiggy, un model celebru, ajunge să fie în primele 5 în 1974, până în anul 1976 ajungând pe primul loc. ([NUME_REDACTAT] Emmett. Theory and treatment of anorexia nervosa and bulimia. Biomedical, sociocultural, and psychological perspectives. [NUME_REDACTAT]:Brunner/Mazel,inc;1985)

Garner, în 1980, a investigat idealul de greutate și importanța faptului de a fi slabă. Au fost analizate fetele care au pozat pentru Playboy și cele care au participat la [NUME_REDACTAT] Pageant între 1959 și 1978. Idealul de greutate a devenit din ce în ce mai mic în cei 20 de ani. S-a constatat că nu există o diferență de greutate între câștigătoare și participante până în 1970, după care, câștigătoarele devin mai slabe. (Garner, D.M., Garfinkel, P.E., Schwartz, D., & Thompson, M. (1980). Cultural expectations of thinness in women. [NUME_REDACTAT], 47, 483-491.

Același studiu a cercetat și impactul articolelor despre dietă. În această perioadă de 20 de ani s-a constatat o creștere a numărului de articole, media pentru prima decadă fiind de 17.1, iar pentru cea de-a doua de 29.6.

Totodată apare la lumină și repulsia în fața obezității și excesului de alimentație. Wolley & Wolley, în 1979, notează: “copilul care este “deviant” din punct de vedere social va fi privit încă de timpuriu ca responsabil pentru “condiția” sa, meritând dezaprobarea celorlalți. Mai devreme sau mai târziu va fi nevoit să iși restricționeze alimentația pentru a-și corecta condiția. Dacă eșuează sunt priviți ca persoane cu voință slabă, care așteaptă să se îngrașe sau chiar ca masochiști care doresc respingerea socială”.

(Wooley,S., & Wooley,O (1979). Obesity and women – A closer look at the facts. Women’s [NUME_REDACTAT]. Quart., 2, 69-79.). Tot ei adaugă: “studiul vizează și ura copiilor și adulților față de copiii obezi. Impactul acestei uri are efecte ireversibile. Nu doar copilul obez suferă; atitudinile anti-obeze devin baza urii de sine asupra persoanelor care devin grase ca adulți și sursă de anxietate pentru cei care nu vor să se îngrașe”.

Până în anii ’70, anorexia nervoasă era tulburarea principală. Datorită lui Boskind–Lodahl, în 1978, a fost descrisă prima dată bulimia, plecând de la “bulimarexie”. (Boskind-Lodahl, M., & White,W., Jr. (1978). The definition and treatment of bulimarexia in college women – A pilot study. Journal of [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT], 27, (2), 27-29). În 1980, bulimia nervoasă a fost recunoscută ca tulburare de sine stătătoare și a fost preluată în schema Diagnostical and [NUME_REDACTAT] of [NUME_REDACTAT] – DSM –III (APA, 1980).

Începând cu anii ’80, s-a discutat despre relația dintre bulimie și depresie, deoarece antidepresivele aveau succes în tratarea atacurilor de mâncat excesiv și de expingere (comportamente compensatorii neadecvate) și deoarece multe paciente apăreau ca fiind evident depresive (Halmi, K.A. Relationship of the eating disorders to depression: Biological similarities and differences. [NUME_REDACTAT] of [NUME_REDACTAT], 4,667 (1985).)

De curând s-a evidențiat relația dintre bulimie și experiențele traumatizante, în special abuzul sexual. (Zlotnick, C., Hohlstein, L. A., Shea, M. T., Pearlstein, T., Recupero, P. and Bidadi, K. (1996), The relationship between sexual abuse and eating pathology. Int. J. Eat. Disord., 20: 129–134.)

DEZVOLTAREA ISTORICĂ ÎN ROMÂNIA

Până de curând, anorexia nervoasă era considerată o raritate și exista un interes minor în ceea ce privește subiectul. Un studiu epidemiologic realizat de [NUME_REDACTAT] și colab. între anii 1981-1984, pe un eșantion de aprox. 15.000 de copii și adolescenți până în vârsta de 16 ani, la nivelul întregii țări, utilizând criteriile de diagnostic DSM-III a evidențiat o prevalență de 0,01 la sută în rândul populației feminine și de 0,001 la sută în rândul populației masculine. Cazurile proveneau din toate păturile sociale. Studiul a fost publicat partial prima datã de abia în anul 1999 în [NUME_REDACTAT] of Neurology, volumul 37, numãrul 1-2, p. 85-94. Au existat două moduri diferite de abordare. Pacienții cu o co-morbiditate psihiatrică evidentă au fost considerați cazuri psihiatrice, iar ceilalți au fost abordați ca având tulburări neuro-endocrinologice.

Abordarea neuro-endocrinologică își are originea în studiile lui C. I. Parhon. În anul 1945, C.I. Parhon a diferențiat anorexia nervoasă de cașexia pituitara (boala Simmonds, descrisă în 1914 de către [NUME_REDACTAT], care a lansat o ipoteză endocrină într-un caz de emaciere extremă la o tânără femeie)(? Nota de subsol?) și au descris-o ca fiind cauzată de refuzul de a manca și având o origine psihică. (http://ro.wikipedia.org/wiki/Anorexie_nervoas%C4%83)

În abordarea psihiatrică, anorexia nervoasă a fost definită de Ionescu în 1975 ca fiind o tulburare psihică și nu una endocrină, și ca o boală aflată la întrepătrunderea a trei domenii de cercetare: psihosomatica, psihiatria și endocrinologia. Astfel, de-a lungul timpului, psihiatrii considerau anorexia nervoasă ca reprezentând un risc pentru psihoze, iar pacientele erau tratate cu neuroleptice.

Cât despre pacientele cu bulimia nervoasă, acestora li se punea greșit diagnosticul sau erau ignorate din punct de vedere medical. Unii psihiatrii le considerau pe acestea “femei răsfățate.”

Insitutul de Endocrinologie “C. I. Parhon” din București a continuat să fie o bază de interes pentru tulburările de alimentație. O. Joja, în 1994, a descris investigația și rezultatele terapiei unui grup de 33 de pacienți, ce fuseseră pacienți ai Institutului în decursul a patru ani, între 1990 și 1993. Diagnosticele au fost stabilite în conformitate cu criteriile DSM-III-R. Din punct de vedere cultural, studiul descrie date referitoare la un grup pur de tulburări de alimentație, mai puțin influențate de idealurile lumii vestice. Nici unul dintre pacienți nu trăise în străinătate, iar majoritatea nu părăsiseră niciodată țara. La momentul respectiv nu fuseseră încă publicate reviste pentru femei, iar televiziunile prezentaseră un numar mic de filme despre tulburări de alimentație. Cu toate acestea, simptomele pacienților se asemănau foarte mult cu cele descrise în literatura de specialitate din alte țări.

EPIDEMIOLOGIE

(Epidemiology of [NUME_REDACTAT]: Incidence, Prevalence and [NUME_REDACTAT], Frédérique R. E. Smink,1 Daphne van Hoeken,1 and Hans W. Hoek, [NUME_REDACTAT] Reports. 2012 August; 14(4): 406–414., Published online 2012 May 27)

Tulburările de alimentație sunt destul de rare în populația generală, iar pacienții tind să nege sau să ascundă boala și să evite ajutor medical specializat. Din cauza acestui fapt, cele mai multe studii epidemiologice folosesc registre psihiatrice sau documente medicale de la spitale dintr-o anumită regiune. Cel mai frecvent se întâmplă ca medicii să nu reușească să pună diagnosticul bolii, deci pacienții nu vor fi internați și înregistrați.

Multe studii arată o creștere a prevalenței și incidenței tulburărilor de comportament alimentar. Este greu de spus dacă acesta este adevărul sau diferențele față de anii precedenți derivă din faptul că a crescut rata de detecție a tulburărilor, cunoștințele în populația generală au crescut, ducând la o detecție în fazele incipiente și că a fost facilitat accesul la serviciile medicale specializate.

Anorexia nervoasă și Bulimia nervoasă sunt cele două tulburări specifice/mentionate în DSM-IV. Totuși, cel mai comun/frecvent diagnostic este cel de Tulburare de comportament alimentar fără alte specificații. Această categorie heterogenă și greu de definit, este destinată acelor tulburări care nu întrunesc toate criteriile de diagnostic pentru Anorexia nervoasă sau Bulimia nervoasă. În această categorie intra și Tulburarea de mâncat compulsiv, iar cu apariția DSM-V în 2014, aceasta va fi adăugata ca tulburare specifică, reducând dimensiunile Tulburărilor de comportament alimentar fără alte specificații.

Tulburarea de mâncat compulsiv se deosebește de Anorexia nervoasă și Bulimia nervoasă prin vârsta la care debutează, distrubuția pe gen și rasă, comorbidități psihiatrice și asocierea acesteia cu obezitatea. Tulburarea de mâncat compulsiv este frecvent întalnită la persoane obeze, dar este diferită de obezitatea propriu-zisă prin psihopatologie, preocuparea pentru greutatea și forma corpului și calitatea vieții.

EPIDEMIO AN (Epidemiology and Course of [NUME_REDACTAT] in the [NUME_REDACTAT] Keski-Rahkonen, M.D., Ph.D.; Hans W. Hoek, M.D., Ph.D.; Ezra S. Susser, M.D., Dr.P.H.; Milla S. Linna, B.M.; [NUME_REDACTAT], M.D.; [NUME_REDACTAT], M.D.; Cynthia M. Bulik, Ph.D.; [NUME_REDACTAT], M.D., Ph.D.; [NUME_REDACTAT], M.D., Ph.D.

Am J Psychiatry 2007;164:1259-1265)

În prezent, incidența este mai mare la persoanele de sex feminin cu vârste cuprinse între 15 și 19 ani, iar prevalența în lume este de aproximativ 0,5%. La bărbați, prevalența Anorexiei nervoase este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor. (DSM-IV-R)

Hoek HW realizează în 2006 un studiu prin care afirmă ca incidența Anorexiei nervoase este de aprox. 8 la 100.000 pe an. A fost observat un trend ascendent al incidenței în ultimul secol până în anii ’70. Cea mai substanțială creștere a fost la femeile cu vârste cuprinse între 15-24 ani, iar la acestea, cea mai mare creștere a incidenței a avut loc între anii ‘35-’99. (HOEK HW, Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders., [NUME_REDACTAT] Psychiatry. 2006 Jul;19(4):389-94.) ?!?!?!? nu stiu daca are rost sa`l las

Chiar dacă datele despre Anorexia nervoasă, strânse de-a lungul anilor, sunt atât de variate, Roux și Chapelon( Encephale. 2013 Apr;39(2):85-93. doi: 10.1016/j.encep.2012.06.001. Epub 2012 Sep 25., [Epidemiology of anorexia nervosa: a review]. [Article in French] Roux H, Chapelon E, Godart N.) au reușit în 2013 să realizeze o metaanaliză, strângând date despre prevalența, incidența, evoluția, morbiditatea și mortalitatea bolii, din anul 2000 până în 2011. Rezultatele au arătat că prevalența Anorexiei nervoase în populația generală feminină cu vârste cuprinse între 11 și 65 ani este între 0 și 2,2%. Această variație este dată de vârsta subiecților studiați, metodele de măsurare utilizate și criteriile de diagnostic folosite. Printre bărbați, prevalența este în jur de 0,3%. Studiul a mai arătat că incidența este mai mare in populatia generala, cu valori cuprinse intre 109 si 270 la 100.000 indivizi, in raport cu 4,2 pana la 8,3 la 100.000 indivizi pe an care sunt consultati de un medic generalist sau de specialitate. Studiile care arată variații ale incidenței Anorexiei nervoase au fost realizate pe populații clinice din SUA și [NUME_REDACTAT]. Cel mai probabil aceste variații apar datorită diferențelor de detecție.

Tot în aceeași metaanaliză, rezultatele au arătat că 47% dintre pacienții tratați pentru Anorexie nervoasă s-au vindecat, 34% au facut progrese spre ameliorare, 21% au dezvoltat o tulburare cronică de alimentație și 5% au decedat. Rezultatele spre vindecare sunt mult mai bune la cei tratați în adolescență decât în perioada adultă.

Anorexia nervoasă are cea mai mare rată de mortalitate dintre toate bolile psihiatrice. Ratele observate sunt de 6,2 până la de 10,6 ori mai mari în populația generală, la persoanele chemate la follow-up pe o perioadă de 10-13 ani. Rata de mortalitate la persoanele care sunt chemate la follow-up pe o perioadă de 20-40 ani, este mai mică, și anume de 3,7. Pentru persoanele tratate, cu vârste sub 20 ani, rata de mortalitate este mai mică. Principalele cauze de deces sunt: complicațiile Anorexiei nervoase și suicidul.

Anorexia nervoasă este mai frecventă în populația caucaziană, dar au fost raportate cazuri la toate rasele. Nu a fost încă demonstrată o legatură între statusul socioeconomic și prevalența bolii. Totuși, în unele profesii (ex.modeling, wrestling, atletism, balet, patinaj), frecvența apariției bolii este mai mare, atât la femei, cât și la bărbați.

ETIOLOGIE AN ––- zi despre factori neurobiologici – serotinina

Etiologia tulburărilor de comportament alimentar este multifactorială. Dacă o persoană va dezvolta sau nu o tulburare de comportament alimentar, va depinde doar de vulnerabilitatea acesteia în fața factorilor de risc la care este supusă.

Un studiu din anul 2003, realizat de Tozzi (Tozzi, F., Sullivan, P. F., Fear, J. L., McKenzie, J. and Bulik, C. M. (2003), Causes and recovery in anorexia nervosa: The patient's perspective. Int. J. Eat. Disord., 33: 143–154.), pe 69 de femei cu AN, arată că mai mult de o tremie din femei admiteau ca fiind factor pentru apariția bolii, familiile disfuncționale (abuz emoțional, supraabuz parental, stres emoțional, lipsa de parental care). Următorii cei mai frecvenți factori recunoscuți de către femei au fost stresul, frustrarea și începutul unei diete. Alți factori menționați în studiu au fost: perfecționismul, așteptările educaționale sau profesionale prea mari din partea familiei, abuzul sexual, dorința pacientelor de a avea control asupra vieții lor, stările depresive.

Majoritatea studiilor pe familii au aratat ca tulburarile de alimentatie se transmit in familie. In anul 2000, Strober(Strober, M., Freeman, R., Lampert, C., et al (2000) Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: evidence of shared liability and transmission of partial syndromes. [NUME_REDACTAT] of Psychiatry, 157, 391 -401.) a realizat un studiu caz-control amplu demonstrand ca rudele de sex feminin ale celor care sufera de AN sunt de 11,4 ori mai predispuse sa dezvolte boala. ( pt BN – de 3,7 ori mai predispuse!! MUTA LA BN)

Anorexia nervoasă poate fi cauzată și de modelele impuse de societate. Femeile se simt constant presate să aibă un trup zvelt, crezând că acest lucru este necesar pentru a se integra în societatea în care trăiesc. La aceste concluzii a ajuns și [NUME_REDACTAT] în urma unui studiu realizat pe femeile din insula Fiji. Acestea au avut ocazia să privească la televizor producțiile din occident, ceea ce nu se întâmplase până atunci niciodată. Înainte de vizualizarea acelor emisiuni, foarte puține femei sufereau de tulburări de alimentație. Schimbarea s-a produs după câteva luni, crescând numărul celor care sufereau de AN( Becker, A.E., R.A. Burwell, S.E. Gilman, D.B. Herzog, and P. Hamburg, 2002, [NUME_REDACTAT] and [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT] Journal of Psychiatry 180: 509– 514. )

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ALE AN

Un element esențial al AN este acela că persoana refuză să-și mențină greutatea normală, chiar și cea minimă. Pe lângă aceasta, ea este speriată să nu ia în greutate și își percepe distorsionat conformația și dimensiunile corporale. La acestea se adaugă faptul că persoanele postmenarhice, care prezintă această tulburare, sunt amenoreice.

Pentru ca un individ să fie considerat subponderal, se admite ca greutatea acestuia să fie mai mică de 85% din greutatea considerată a fi optimă pentru înalțimea și vârsta lui. O altă metodă mai strictă (folosită în criteriile de diagnostic ICD-10) este ca individul să aiba un indice de masă corporala (IMC) egal sau mai mic de 17,5 kg/m2. (Nota subsol cum se calculeaza). Aceste limite sunt orientative pentru clinicieni și aceștia trebuie să ia în considerare și istoricul conformației și greutății pacientului.

Cel mai frecvent, pierderea în greutate începe prin reducerea cantității de alimente ingerate. Întâi pacienții încep să excludă din dieta lor ceea ce ei percep a fi alimente cu o valoare calorică mare, ajungând cel mai probabil la o dietă foarte restrictivă, limitată doar la câteva alimente. Suplimentar, aceștia pot să folosească metode de purgație (vărsături autoprovocate, abuz de diuretice sau laxative) sau să includă în viața lor exerciții excesive și intense, totul pentru a grăbi pierderea în greutate.

Aceste persoane se tem foarte mult să nu devină obeze. Chiar și după ce greutatea lor scade, ei mențin această teamă. Unii se consideră a fi supraponderali în întregime, pe când alții realizează că sunt slabi, dar tot vor fi preocupați de anumite zone ale corpului pe care le consideră a fi în continuare “prea grase” (ex.abdomenul, fesele, coapsele). Pentru a-și evalua dimensiunea corpului, acești indivizi vor folosi diverse tehnici: cântărirea excesivă, măsurarea obsesivă a diferitelor părți ale corpului sau utilizarea frecventă a oglinzii pentru a controla zonele percepute ca fiind “grase”.

Indivizii care suferă de AN au o stimă de sine extrem de dependentă de greutatea și conformația corpului. Pentru ei, pierderea în greutate este percepută ca o realizare impresionantă și un semn de autodisciplină. Pe de altă parte, luarea în greutate este resimțită ca un eșec și o pierdere a autocontrolului.

Amenoreea, la persoanele postmenarhice, este un indicator al disfuncției fiziologice din AN. Aceasta se datorează nivelului scăzut de estrogeni, din cauza scăderii nivelelor de hormoni foliculostimulant și luteinizant. La femeile prepubertare, menarha poate să întârzie din această cauză.

Individul este de obicei adus la un consult medical de către familie, după ce aceasta observă o scădere considerabila în greutate sau o incapacitate de a lua in greutate plusul așteptat (la adolescenții în creștere). Foarte rar se întâmplă ca o persoană cu AN să se plângă de scăderea în greutate și va neaga constant această problemă. De aceea, sunt necesare informații de la părinți sau de la alte surse (prieteni, colegi, profesori) pentru ca medicul să evalueze corect pierderea în greutate.

Există două subtipuri ale AN: tipul restrictiv și cel de mâncat compulsiv/purgare.

În tipul restrictiv, tabloul pierderii în greutate se realizează în primul rând prin dietă, prin post sau exerciții fizice intense. În cursul acestui episod, aceste persoane nu se angajează în a mânca compulsiv sau a folosi tehnici de purgare sau abuz de laxative și diuretice. În tipul de mâncat compulsiv/purgare, indivizii se angajează în mod regulat în a mânca compulsiv sau în purgare (vărsături autoinduse), sau ambele, în timpul episodului curent. Frecvent acești indivizi pot face abuz de laxative, diuretice sau clisme. Uneori, indivizii care sunt incluși în acest subtip, nu vor mânca compulsiv, dar vor face regulat apel la purgare dupa consumarea unor cantități mici de alimente.

În continuare sunt prezentate criteriile DSM-IV-R pentru diagnosticul AN, iar apoi criteriile ICD-10 care sunt similare, dar fac două mențiuni.

Criterii de diagnostic pentru Anorexia nervoasă, DSM-IV-R:

A. Refuzul de a menține greutatea corporală la, sau deasupra unei greutăți normale minime pentru greutatea și înălțimea sa (de ex., pierdere în greutate ducând la menținerea greutății corporale la mai puțin de 85% din cea sperată sau incapacitatea de a lua în greutate plusul sperat în perioada de creștere, ducând la o greutate corporală de mai puțin de 85% din cea sperată).

B. Frica intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras(ă), chiar dacă este subponderal(ă).

C. Perturbarea modului în care este percepută greutatea sau conformația propriului corp, influența exagerată a greutății și a formei corpului asupra auto-evaluării sau negarea seriozității greutății corporale actuale scăzute.

D. La femeile postmenarhice, prezența amenoreei, adică absența a cel puțin trei cicluri menstuale consecutive. (O femeie este considerată a avea amenoree, dacă menstrele sale survin doar după administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).

De specificat Subtipul:

Subtipul restriciv: în cursul episodului actual, persoana nu s-a angajat regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare (vărsături autoinduse, abuz de laxative, diuretice, clisme).

Subtipul de mâncat compulsiv/purgare: în cursul episodului actual, persoana se angajează în mod regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare (vărsături autoinduse, abuz de laxative, diuretice, clisme).

Criteriile ICD-10 sunt similare, dar în plus fac mențiunea unor:
1. moduri prin care pacienții induc scăderea în greutate sau își mențin starea subponderală (evitarea alimentelor care îngrașă, vărsături auto-provocate, purgații auto-provocate, exerciții fizice excesive, uz excesiv de substanțe anorexice sau diuretice);
2. trăsături fiziologice, inclusiv o "tulburare endocrină răspândită în axa hipotalamo-hipofizo -gonadică, care se manifestă la femei prin amenoree și la bărbați prin pierderea interesului sexual și a potenței.

ELEMENTE ȘI TULBURĂRI ASOCIATE ALE AN

Când indivizii cu AN ajung sever subponderali, aceștia prezintă simptome depresive și se izolează social, prezintă iritabilitate, suferă de insomnii și le este diminuat interesul pentru sex. Acești indivizi pot avea simptome care satisfac și criteriile pentru Tulburarea depresivă majoră și este necesară o reevaluare după recuperarea ponderală din cadrul tratamentului.

Cei mai mulți indivizi care suferă de AN sunt preocupați constant de idei în legătură cu hrana consumată. Aceste elemente se pot încadra în Tulburarea obsesiv-compulsivă. Unii dintre ei încep să colecționeze rețete și să facă provizii de alimente cu calorii scăzute. Este posibil un diagnostic adițional de Tulburare obsesiv-compulsivă atunci când indivizii nu prezintă obsesii și compulsii în legătură cu alimentele ingerate, conformația corporală sau greutatea lor.

Frecvent ei sunt preocupați cu mâncatul în public, sunt inflexibili în gândire, au o spontaneitate socială restrânsă, prezintă un sentiment de ineficiență, sunt perfecționiști, iar expresia lor emoțională este restrânsă. O bună parte din persoanele cu AN au simptome care îndeplinesc criterii pentru cel puțin o tulburare de personalitate. Cei care suferă de AN tipul de mâncat compulsiv/purgare pot avea probleme de control ale impulsului, să facă abuz de alcool sau alte droguri, să prezinte o labilitate afectivă, să fie activi din punct de vedere sexual, să aibă o frecvență mai mare a tentativelor de suicid în trecut și să aibă simptome care satisfac criteriile pentru Tulburarea de personalitate borderline.

Deși unii indivizi cu AN nu vor prezenta modificări în datele de laborator, subnutriția caracteristică poate afecta mai multe sisteme și organe, producând perturbari ce vor duce la date de laborator anormale.

Hematologie: anemia ușoară și leucopenia sunt frecvente; trombocitopenia apare rar.

Biochimie: hipercolesterolemia este frecventă; enzimele hepatice pot fi crescute; ocazional se poate observa hipofosfatemie, hipomagneziemie, hipozincemie, hiperamilazemie. Vărsăturile frecvente pot duce la alcaloză metabolică, hipopotasemie și hipocloremie, iar abuzul de laxative sau diuretice poate cauza acidoză metabolică. Nivelul de triiodotironină (T3) este scăzut, iar cel al tiroxinei serice (T4) este de regulă la limita inferioară a normalului. Frecvent există un hiperadrenocorticism și o reactivitate anormala la o serie de solicitări neuroendocrine. Bărbații au nivele scăzute ale testosteronului seric, iar femeile au nivele scăzute ale estrogenilor serici. La ambele sexe a fost observat un pattern de secreție modificat al hormonului luteinizant pe 24 ore, asemănator celui de la persoanele prepubertare sau pubertare.

Electrocardiografie: mai frecvent bradicardie sinusala și mai rar aritmii.

Electroencefalografie: datorita perturbărilor hidroelectrolitice pot apărea modificări difuze în contextul unei encefalopatii metabolice.

Imagistică cerebrală: secundar inaniției se poate observa adesea o creștere a raportului ventricul/creier.

Multe dintre simptomele AN sunt atribuite infometării, iar cea mai evidentă constatare la examenul fizic este emacierea. Pe lângă amenoree, indivizii pot acuza dureri abdominale, constipație, intoleranță la frig, apatie sau exces de energie. Poate exista de asemenea o hipotensiune semnificativa cu afectarea sistemului cardiac, tegumente uscate și o temperatură corporală scăzută. La unele persoane apar edeme periferice, îndeosebi în timpul restaurării ponderale sau când aceștia încetează consumul de diuretice sau laxative. Dacă apar peteșii se poate suspecta o diateză hemoragica. Indivizii care își provoacă vărsături pot să aibă eroziuni ale smalțului dentar și pot prezenta cicatrici pe fețele dorsale ale mâinilor prin contactul cu dinții. Poate să existe o hipertrofie a glandelor salivare. În urma deshidratării cronice, funcția renală poate fi alterată. Din cauza ingestiei reduse de calciu, a scăderii secreției de estrogeni și a creșterii secreției de cortizol, femeile pot avea osteoporoză.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AN

Pentru diagnosticul diferențial al AN trebuie luate în considerare alte cauze posibile de scădere în greutate, mai ales când elementele prezentate sunt atipice pentru AN (de ex., debutul maladiei după vârsta de 40 ani). Pierderi severe în greutate pot să apară și în conditii medicale generale, cum ar fi sindromul de imunodeficiență dobândită (SIDA), cancere, maladii gastro-intestinale, însa acești invidivizi nu au o imagine corporală alterată și nici dorința de a pierde în greutate în continuare. Trebuie să se facă distincția dintre sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin vărsături bilio-alimentare postprandiale, sațietate precoce și teama de a mânca) și AN, deși acest sindrom apare uneori la persoanele cu AN din cauza emacierii lor. În tulburarea depresivă majoră, poate să survină o pierdere majoră în greutate, dar cei mai mulți indivizi nu prezintă dorința compulsivă de a scădea în greutate sau frica obsesivă de a se îngrășa. În schizofrenie, indivizii prezintă un comportament bizar de a mânca și ocazional ei pot să scadă în greutate, dar ei prezintă rar frica de a se îngrășa și perturbarea imaginii corporale necesară pentru a putea pune diagnosticul de AN.

Unele elemente ale AN sunt parte a setului de criterii pentru tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea dismorfică corporală și fobia socială. Individul poate fi incomodat sau umilit de faptul că este văzut mâncând în public, ca în fobia socială; poate prezenta obsesii sau compulsii în legătură cu alimentele, ca în tulburarea obsesiv-compulsivă sau poate fi preocupat de un defect imaginar despre aspectul corpului, ca în tulburarea dismorfică corporală. Dacă persoana cu AN are frici sociale care sunt limitate doar la comportamentul alimentar, nu trebuie pus diagnosticul de fobie socială. Diagnosticul de tulburare dismorfică corporală trebuie luat în considerare doar dacă alterarea percepției este fără legătură cu conformația sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea că nasul este prea mare). Diagnosticul de tulburare obsesiv-compulsivă trebuie pus numai dacă individul prezintă obsesii și compulsii fără legătură cu alimentarea (de ex., frica compulsivă de contaminare).

TRAT AN

Obiectivele care trebuie atinse în tratarea persoanelor cu [NUME_REDACTAT] sunt:

Readucerea pacientului la o greutate normală și sănătoasă cu restabilirea menstrei și ovulației periodice la femei, restabilirea unor nivele hormonale normale la bărbați și creșterea și dezvoltarea normală la copii și adolescenți;

Tratarea complicațiilor somatice;

Sporirea motivației pacientului de a coopera în restabilirea sănătății sale, a unui stil normal de alimentație și a participării sale active în cadrul tratamentului;

Educarea asupra unui model sănătos de alimentație;

Ajutarea pacientului în a înțelege și reevalua tulburările cognitive, atitudinile și motivele, conflictele și sentimentele corelate cu tulburarea sa de alimentație;

Tratarea tulburărilor psihice asociate;

Informarea și educarea familiei;

Prevenirea recăderilor.

O parte importantă a tratamentului este restabilirea nutrițională. În cadrul acesteia fac parte restaurarea greutății, normalizarea pattern-urilor alimentare și corectarea sechelelor somatice și psihice și a complicațiilor apărute în urma malnutriției. Se consideră că pacienții trebuie să atingă un target de creștere în greutate de 1-1,5kg pe săptămână, uneori chiar fiind necesar adăugarea unor formule nutriționale pentru asimilarea unui număr mai mare de calorii.

Pentru început se pornește de la 30-40 kcal/kgc/zi, ajungând în faza de luare în greutate la 70-100 kcal/kgc/zi. Pacienții cu [NUME_REDACTAT] subtipul mâncat compulsiv-purgare au frecvent hipopotasemie în urma varsaturilor frecvente, iar aceștia trebuie monitorizați și tratați cu suplimente cu potasiu și rehidratați.

Pacienții cu o malnutriție severă, care au <70% din greutatea minimă normala și care sunt hrăniți într-un mod agresiv și rapid pe cale orală sau pe sondă nazogastrică sau pe cale parenterală pot să dezvolte complicații în urma realimentării. În primă instanță se vor monitoriza semnele vitale și “food and fluid intake and out-put”. Aceștia pot dezvolta edeme, creștere rapidă în greutate asociată cu o retenție masivă de fluide, insuficiență cardiacă congestiva sau simptome gastro-intestinale. De aceea, la începutul tratamentului se vor monitoriza zilnic concentrațiile serice de fosfor, magneziu, calciu și potasiu, iar o dată la două zile li se vor efectua o electrocardiogramă pentru depistarea unor anomalii.

(2 cuvinte despre psihoterapie,)

Scopurile psihoterapiei pentru un pacient cu [NUME_REDACTAT] sunt:

Înțelegerea și cooperarea în cadrul tratamentului nutrițional și somatic;

Înțelegerea și modificarea comportamentelor și atitudinilor disfuncționale care au apărut în cadrul tulburării de alimentație și care întăresc și întrețin această tulburare;

Îmbunătățirea calității vieții sociale, familiale și ocupaționale.

Studiile au arătat că administrarea antidepresivelor de tipul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) nu au un efect marcant asupra acestor pacienți în faza de luare în greutate, însă administrate în cadrul psihoterapiei au un efect vizibil. Alte clase de medicamente ca antidepresivele triciclice, inhibitorii de monoaminoxidază și antipsihoticele dau multe reacții adverse, precum: efecte extrapiramidale, convulsii, akatisie, creșterea intervalului QT pe electrocardiogramă, rezistență crescută la insulină și modificări ale metabolismului lipidic. De aceea nu mai sunt folosite și chiar ar trebui evitate la pacienții cu [NUME_REDACTAT] cu malnutriție severă. Metoclopramidul poate fi folosit datorită efectelor sale asupra motilității intestinale, scăzând balonarea și ameliorând durerile abdominale care apar în timpul realimentării pacienților. Se mai folosesc suplimente cu calciu și vitamina D și suplimente cu zinc.

Pentru prevenirea recăderilor, unele studii au arătat că doze de 60 mg/zi de fluoxetină (ISRS) ar avea un efect benefic, însă administrarea pe termen lung a unui antidepresiv poate avea efecte neplacute. La ora actuală se consideră că psihoterapia de tip cognitiv-comportamental ar avea cel mai bun efect în prevenirea recăderilor.

EPIDEMIO BN

Prevalența BN printre femei este aproximativ de 1% până la 3%. Rata apariției acestei tulburări de comportament alimentar la bărbați este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor. (Hudson, JI, Hirpi, E, Pope, HG, et al., The prevalence and correlates of eating disorders in national comorbidity survey replication. [NUME_REDACTAT]. 2-7;61:348-358) Cei care sunt diagnosticați trăiesc cu primul episod de aproximativ 8 ani. Majoritatea indivizilor au un indice de masă corporală (IMC) cuprins între 18.5 și 29.9, și doar 3,5% au un IMC mai mic de 18.5.

Din eșantioanele clinice și populaționale reiese ca aprox. 90% dintre persoanele cu BN sunt femei. Unele date sugerează că bărbații cu BN au o prevalență mult mai mare a obezității premorbide decât femeile care suferă de BN.

BN este mai frecventă la indivizii a căror profesie le cere o scădere sau o creștere foarte bruscă în greutate, cum ar fi cei care practică wrestling-ul sau bodybuilding-ul (Goldfield GS, Blouin AG, Woodside DB. Body image, binge eating, and bulimia nervosa in male bodybuilders. Can J Psychiatry. Mar 2006;51(3):160-8), dar și la atleți, gimnaști, etc, unde există o incidență și o prevalență crescută a tulburărilor de comportament alimentar. La femeile atlete, triada: tulburări de alimentație, amenoree de cauză hipotalamică și osteoporoză, sunt foarte bine cunoscute în prezent, în special la gimnaste, atlete de maraton, patinatoare și înotătoare. Tulburările de alimentație sunt recunoscute și la bărbați, predominant la cei care practică ciclismul, wrestling-ul sau la halterofili. Anumite vocații, precum actoria, modellingul, dansul sau baletul par să fie de asemenea asociate cu un risc crescut pentru a dezvolta o tulburare de alimentație.

Au fost realizate foarte puține studii pentru a descoperi incidența BN. Între 1975-1979, un studiu realizat pe femei finlandeze gemene a arătat că incidența BN era de 200 la 100.000 persoane, cu un vârf al incidenței între 16-20 ani. (Keski-Rahkonen A, et al. Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide population-based study. [NUME_REDACTAT]. 2009;39(5):823–31)

Un studiu realizat în Olanda a arătat că rata incidenței BN a scăzut de la 8,6 la 100.000 indivizi în perioada 1985-1989 la 6,1 la 100.000 invidizi în perioada 1995-1999. (van Son GE, et al. Time trends in the incidence of eating disorders: a primary care study in the Netherlands. Int J [NUME_REDACTAT]. 2006;39 (7):565–9.) . Un alt studiu realizat în [NUME_REDACTAT] a arătat de asemenea o scădere a incidenței BN, de la 12,2 la 100.000 indivizi în 1993 la 6,6 la 100.000 indivizi în anul 2000. Totuși, incidența BN la femeile cu vârste cuprinse între 10 și 19 ani a rămas aproximativ la fel, în jurul a 40 la 100.000 femei din 1993 până în 2000. (Currin L, et al. Time trends in eating disorder incidence. Br J, Psychiatry. 2005;186:132–5.)

Studiile recente sugerează că debutul BN tinde să fie din ce în ce mai devreme. Întru-un lot de 793 de pacienți italieni cu BN, s-a observat că cei născuți între anii 1970-1972 au avut vârsta de debut a BN la 18,5 ani media, comparat cu 17,1 ani media la cei născuți între anii 1979-1981. (Favaro A, et al. Time trends in age at onset of anorexia nervosa and bulimia nervosa. [NUME_REDACTAT] of [NUME_REDACTAT]. 2009;70 (12):1715–21.). Într-un studiu german, rezultatele au arătat că grupa de vârstă la risc pentru femei de a dezvolta BN a scăzut, de la 25-29 ani între anii 1985-1989 la 15-24 ani între 1995-1999. (van Son GE, et al. Time trends in the incidence of eating disorders: a primary care study in the Netherlands. Int J [NUME_REDACTAT]. 2006;39 (7):565–9. Asta se repeta mai sus). Totuși, nu este clar încă dacă acest lucru se datorează unui debut al BN la o vârstă mai mică sau a îmbunătățirii detecției BN în populație.

Este general acceptat că prevalența BN ar fi de 1% printre tinerele femei. (Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J [NUME_REDACTAT]. 2003;34(4):383–96. si Fairburn CG, Beglin SJ. Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. Am J Psychiatr. 1990;147(4):401–8.). Keski-Rahkonen și colegii au observat o prevalență de 1,7 % la femeile finlandeze gemene între anii 1975-1979. (Keski-Rahkonen A, et al. Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide population-based study. [NUME_REDACTAT].2009;39(5):823–31 se repeta mai sus). Într-un studiu făcut pe femei gemene din Australia, cu vârste cuprinse între 28-39, prevalența era de 2,9%. (Wade TD, et al. Prevalence and long-term course of lifetime eating disorders in an adult Australian twin cohort. [NUME_REDACTAT] Zeal J Psychiatr. 2006;40(2):121–8.).

Marques și colegii au comparat prevalențele BN dintre mai multe grupuri etnice din SUA. BN era mai frecventă printre femeile latine și afro-americane decât printre femeile caucaziene non-latine. Prevalența varia de la 0,5% (femei non-latine caucaziene) până la 2% (femei latine). (Marques L, et al. Comparative prevalence, correlates of impairment,

and service utilization for eating disorders across US ethnic groups: Implications for reducing ethnic disparities in health care access for eating disorders. Int J [NUME_REDACTAT]. 2011;44(5):412–20.) Într-un studiu realizat pe adolescenții din SUA, prevalența BN era de 1,3 % și 0,5% printre fetele, respectiv băieții, cu vârste cuprinse între 13-18 ani. (Swanson SA, et al. Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents. Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. [NUME_REDACTAT] Psychiatry. 2011;68 (7):714–23)

ETIOLOGIE BN

Etiologia tulburărilor de comportament alimentar este multifactorială. Dacă o persoană va dezvolta sau nu o tulburare de comportament alimentar, va depinde doar de vulnerabilitatea acesteia în fața factorilor de risc la care este supusă.

Halmi a propus un model în care BN apare în urma stresului dietelor. Această experiență de a ține diete este influențata de condiții antecedente, care includ vulnerabilitatea genetică și fiziologică și predispoziții psihologice care sunt deseori afectate de influențele familiale și sociale. (Katherine A. Halmi, MD, Models to [NUME_REDACTAT] Factors for [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT] Psychiatry. 1997;54(6):507-508).

Majoritatea studiilor pe familii au arătat că tulburările de alimentație se transmit în familie. În anul 2000, Strober(Strober, M., Freeman, R., Lampert, C., et al (2000) Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: evidence of shared liability and transmission of partial syndromes. [NUME_REDACTAT] of Psychiatry, 157, 391 -401.) a realizat un studiu caz-control amplu demonstrând că rudele de sex feminin ale celor care suferă de BN sunt de 3,7 ori mai predispuse să dezvolte boala.

Autorii care au studiat originile de dezvoltare ale BN au identificat dificultăți extensive de separare la pacient și parinții acestuia. Ca și mamele pacienților anorectici, parinții copiilor cu BN se raportează la copiii lor ca fiind extensii ale lor. (Humphrey, L.L. and Stern, S. (1988) Object relations and the family system in bulimia. Journal of Marital and [NUME_REDACTAT], 14: 337-350. ). Acești copii sunt folosiți ca mijloace personale de validare a sinelui părintelui. Calitățile neacceptabile ale părinților sunt de obicei proiectate asupra copilului bulimic, care devine un depozit al “tuturor relelor”.

Observațiile referitoare la dificultățile de separare au demonstrat și faptul că accesele de mâncat excesiv reprezintă o apărare împotriva unei frici inconștiente de abandonare. (Patton, C. J. (1992). Fear of abandonment and binge eating: A subliminal psychodynamic activation investigation. [NUME_REDACTAT] of nervous and mental disease, 180(8), 484-490.)

“Tulburările de comportament alimentar sunt activităti compulsive prezente mai ales la femei – aceste tulburări sunt anorexia, bulimia și mâncatul compulsiv. Victimele abuzurilor sexuale din copilarie au multe conflicte ce se centreaza în jurul sexualității, a respectului de sine și a acceptării de sine, ce devin compensate prin mâncare.” Studiul lui Dansky a concluzionat că femeile abuzate sexual și fizic în același timp, au dezvoltat BN în proporție de 26,6% și 11,5 % au dezvoltat tulburarea de mâncat compulsiv.( Dansky, B. S., Brewerton, T. D., Kilpatrick, D. G. and O'Neil, P. M. (1997), [NUME_REDACTAT] Women's Study: Relationship of victimization and posttraumatic stress disorder to bulimia nervosa. Int. J. Eat. Disord., 21: 213–228).

In cazul incestului, lipsa înțelegerii victimei din partea celorlalți poate duce la o a doua rănire, având patru nivele ale trădării: abuzul în sine și trădarea de către ruda respectivă/de către abuzator, lipsa răspunsului din partea celuilalt părinte sau a celorlalte rude, lipsa răspunsului (înțelegerii) din partea profesorilor, medicilor, asistenților sociali și nu în ultimul rând, trădarea Sinelui, când copilul neagă propria realitate și experiența pentru a o depași.

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC BN

Tulburările de comportament alimentar sunt caracterizate prin perturbări severe în comportamentul alimentar. Bulimia nervoasă se caracterizează prin episoade repetate de mâncat excesiv urmate de comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, posturi sau exerciții fizice excesive. O perturbare în perceperea conformației și greutății corpului este elementul esențial atât al anorexiei nervoase cât și al bulimiei nervoase.

Feighner și colab. au descris în 1972 pentru prima dată criteriile de diagnoză pentru anorexia nervoasă. Pe atunci, tulburarea imaginii corporale, ce este inclusă astazi în criteriile de diagnostic, nu era prezentată și bulimia era privită ca o parte a anorexiei nervoase.

Russel a descris în 1979 primele criterii de diagnoză pentru bulimia nervoasă. În 1980, APA a preluat în DSM-III, BN ca fiind o tulburare distinctă de AN, iar în 1987, criteriile DSM-III-R au fost revizuite. Mulți pacienți corespundeau ambelor tablouri ale tulburării (AN si BN), având în același timp simptome anorectice și bulimice. De aceea, granița dintre cele două tulburări a ramas nesigură.

În continuare sunt prezentate ultimele criterii ce sunt folosite în diagnosticare, criteriile ICD-10 și DSM-IV-R.

Criterii de diagnostic DSM-IV-R pentru Bulimia nervoasă:

A. Episoade recurente de mâncat compulsiv. Un episod de mâncat compulsiv se caracterizează prin ambii itemi care urmează:

(1) mâncatul într-o anumită perioadă de timp (de ex., în decursul unei perioade de două ore), a unei cantități de mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca-o cei mai mulți oameni într-o perioadă similară de timp și în circumstanțe similare.

(2) sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodului (de ex., sentimentul că persoana respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât de mult mănâncă)

B. Comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii luării în greutate, cum ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exercițiile excesive.

C. Mâncatul compulsiv și comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, în medie de cel puțin două ori pe săptămână, timp de 3 luni.

D. Autoevaluarea este în mod nejustificat influentata de conformatia si greutatea corpului.

E. Perturbarea survine exclusiv în afara episoadelor de anorexie nervoasă.

De specificat tipul:

Tip de purgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasă, persoana s-a angajat regulat în autoprovocarea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

Tip de nonpurgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasă, persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate cum ar fi postul sau exercițiile excesive, dar nu s-a angajat în mod regulat în vărsături autoinduse sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

Criteriile ICD-10 pentru BN sunt asemănătoare cu cele din DSM-IV-R, însa nu recunosc prezența ultimelor două criterii (D și E): autoevaluarea este în mod nejustificat influențată de conformația și greutatea corporală și perturbarea survine exclusiv în afara episoadelor de anorexie nervoasă.

Elementele esențiale ale BN le constituie mâncatul excesiv și metodele inadecvate compensatorii de a preveni luatul în greutate. În afară de aceasta, autoevaluarea indivizilor cu BN este influențata excesiv de conformația și greutatea corpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic, mâncatul excesiv și comportamentele compensatorii trebuie să apară în medie, de cel puțin două ori pe săptămână, timp de cel puțin 3 luni.

Un exes este definit ca mâncatul într-o anumită perioadă de timp, a unei cantități de mâncare, să fie în mod evident mai mare decât cea a celor mai mulți indivizi, care ar mânca în circumstanțe similare. Clinicianul trebuie să ia în considerare contextul în care survine mâncatul. Ceea ce ar putea fi considerat drept consum excesiv pentru un prânz tipic, poate fi considerat normal în timpul unei festivităti de prânz sau vacanță. “O anumită perioadă de timp” se referă de regulă la mai puțin de doua ore. Un singur episod de mâncat excesiv nu trebuie restrans la un singur loc. De ex., individul poate începe un exces la restaurant și să-l continue apoi când ajunge acasă. Gustatul continuu de cantităti mici de mâncare de-a lungul zilei nu trebuie considerat exces. Deși tipul alimentelor consumate în timpul exceselor variază, acesta include de regulă dulciuri sau alimente cu un conținut caloric înalt. Mâncatul excesiv pare a fi caracterizat mai mult printr-o anomalie în cantitatea de alimente consumate, decât prin dorința arzătoare de un singur aliment.

Mâncatul excesiv survine de regulă în secret sau cât mai inobservabil posibil. Un episod poate sau nu să fie planificat dinainte, și este de regulă (dar nu totdeauna) caracterizat prin consumare rapida.

Un episod de mâncat excesiv se însoțește de sentimentul de lipsă de control. Un individ poate fi înt-o stare de frenezie în timpul mâncatului excesiv, în special la începutul tulburării. După ce BN a persistat câtva timp, indivizii pot relata că episoadele de mâncat excesiv nu mai sunt caracterizate prin sentimentul acut de dorința de pierdere a controlului, ci mai degrabă prin dificultatea de a rezista mâncatului excesiv sau dificultatea de a stopa un exces o dată ce acesta a început.

Alt element esențial al BN îl constituie uzul recurent de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni luarea în greutate. Cea mai comună tehnică este provocarea de vărsături, 80-90% din indivizi apelând la această tehnică. În unele cazuri, vomismentele devin un scop în sine, iar persoana va mânca pentru a vomita sau va vomita chiar și după ingerarea unor cantități mici de alimente. Indivizii cu BN pot folosi degetele sau diverse instrumente pentru provocarea vărsăturilor și în final pot fi capabili să vomite după voință.

Exercițiile pot fi considerate excesive când interferează cu activități importante, când au loc la ore sau în locuri inadecvate, ori când individul continua să exerseze în ciuda traumatismelor sau a altor complicații medicale. Mai rar, indivizii cu această tulburare pot lua hormoni tiroidieni pentru a scădea în greutate, însa cei care suferă și de diabet zaharat tip insulino-dependent pot omite sau reduce dozele de insulină în mod deliberat. (Diabulimia!) Mai îngrijorator este faptul că aprox. 30% din femeile care au diabet zaharat tip insulino-dependent vor alege la un momentdat să nu își mai administreze insulina pentru a scădea în greutate. (Gaseste studiu!).

Majoritatea pacientelor cu BN prezintă cel puțin un episod de amenoree cu o durată mai mare de 3 luni, episod care, deși apare în perioadele de timp când pacienta încearca deliberat să piardă în greutate, este incert dacă amenoreea este o cauză a fluctuațiilor ponderale, a deficiențelor nutriționale sau a stresului emotional.

Pacienții care își provoacă vărsături tind să aibă o istorie mai îndelungată a BN, să își planifice episoadele în mod conștient, să mănânce excesiv și la evenimente ce nu au loc la ei acasă și să trăiască o stare de reducere a anxietății după episodul bulimic. Aceștia nu se plâng de obicei de simptome fizice, nu consumă de obicei alimente neadecvate, nu au episoade nocturne și nu simt nevoia să se întindă după episoadele de mâncat excesiv. Cei care au o istorie îndelungată de BN tind să mănânce mai puțin rapid în timpul episoadelor.

Pacienții care consumă cantități mari de alimente erau mai des obezi, utilizau pilule de slăbit sau diuretice, consumau alimente neadecvate, aveau episoade nocturne și se plângeau de simptome fizice și aveau tentative de suicid.

ELEMENTE ȘI TULBURĂRI ASOCIATE ALE BN – GASESTE STUDIILE ASTEA!

Există o frecvență crescută a simptomelor depresive (de ex., stima de sine scăzută) sau a tulburărilor afective (în special tulburarea distimică – NOTA SUBSOL și tulburarea depresivă majoră) la indivizii cu BN. Depresia majoră și distimia au fost regăsite la 50% până la 70% din pacienții cu BN. La mulți sau la cei mai mulți indivizi, perturbarea de dispoziție începe în același timp cu, sau urmează apariția BN, iar indivizii își atribuie adesea perturbările afective Bnervoase. Poate exista, de asemenea, o creștere a frecvenței simptomelor anxioase (de ex., frica de situații sociale). Aceste simptome se remit după un tratament eficient al BN.

Abuzul sau dependența de o substanță implică în special alcoolul și stimulentele și survine la o treime din persoanele cu BN, în special la cei cu tipul de purgare. Uzul de stimulente începe adesea în tentativa de a controla apetitul și greutatea.

Între o treime și jumatate din indivizii cu BN au probabil elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de personalitate (cel mai frecvent pentru tulburarea de personalitate borderline). Studiile arată că aproximativ 40% din persoanele care suferă de BN ar putea avea personalități borderline. Astfel de personalități tind să aibă stări, pattern-uri comportamentale și imagini de sine instabile. Au o frică exagerată de a fi abandonați și nu pot suporta să fie singuri și au dificultăți în a-și controla furia și impulsurile. Aceste persoane folosesc arme emotionale, cum ar fi amenințări cu suicidul sau ipohondria.

Date preliminare sugerează că indivizii cu BN tip purgare prezintă multe simptome de depresie și o preocupare mai mare pentru conformația și greutatea corporala decât indivizii cu BN tip nonpurgare.

Studiile au demonstrat că pacienții cu BN au un grad înalt de narcisism și manifestă o tulburare de personalitate marcată prin incapacitatea de a empatiza, o nevoie de admirație și o hipersensibilitate la critici sau eșecuri.

Anxietatea indică tulburări obsesiv-compulsive și este foarte comună în BN. Fobiile și tulburarea obsesiv-compulsivă preced de obicei începutul tulburării de comportament alimentar, în timp ce tulburările de panică tind să urmeze. Fobiile sociale, în care persoanei îi e frică să nu fie umilită în public, sunt des întalnite. Tulburările obsesiv-compulsive apar la 33% din pacienții cu BN. Obsesiile sunt recurente sau imagini mentale, gânduri persistente, ce pot degenera în comportament compulsiv repetitiv, rigid și rutină autoprestabilită, care este prevăzută să previna manifestarea obsesiei.

În 1988 (Mintz, L. B., & Betz, N. E. (1988). Prevalence and correlates of eating

disordered behaviors among undergraduate women. Journal of [NUME_REDACTAT], 35, 463–471.), Mintz a observat că pacienții pot trece de la anorexia nervoasă la bulimia nervoasă, când se dezlănțuie instinctele puternice de bulimare și acestea erodează mecanismele de apărare cum ar fi represiile și negările. Pacienții bulimici folosesc de obicei relații interpersonale ca un mod de vătămări provocate sau pedepse provenind de la surse externe, în timp ce pacienții anorectici tind să se retragă din relațiile interpersonale. Mintz a explicat sursa nevoii pacientului bulimic pentru pedeapsă ca un rezervor enorm de agresiune inconștientă, îndreptată către figurile parentale. Nici pacienții anorectici, nici cei bulimici nu pot să-și regleze relațiile în mod satisfăcător, deci ei se vor transpune conflictelor în relația cu mâncarea. Dacă pacienții anorectici păstrează controlul asupra sentimentelor de agresiune față de ceilalți prin refuzul de a mânca, pacienții bulimici îi distrug și îi încorporează pe ceilalți în mod simbolic prin înfulecare.

Date de laborator asociate:

Frecvent, comportamentul de purgare de orice tip poate produce anomalii hidroelectrolitice, cel mai frecvent hipopotasemie, hiponatremie și hipocloremie. Pierderea de suc gastric prin vărsături poate duce la alcaloză metabolică, iar provocarea frecventă de diaree prin abuz de laxative poate cauza acidoză metabolică. Unii indivizi cu BN prezintă nivele ușor crescute ale amilazei serice, reflectând probabil o creștere a izoenzimei salivare.

Vărsăturile frecvente duc la pierderea semnificativă și permanentă a smalțului dentar, în special pe fața linguală a dinților frontali. Acești dinți pot deveni ciobiți și colțuroși. Poate exista o frecvență crescută a cariilor dentare. La unii indivizi, uneori, glandele salivare și glandele parotide pot fi considerabil mărite. Indivizii care își autoprovoacă vărsături prin stimulare manuală a reflexului de vomă pot prezenta cicatrici sau calozități pe fața dorsală a degetelor și a mâinilor, din cauza traumelor cauzate de dinți. Au fost raportate miopatii cardiace și miopatii scheletale severe la acei pacienți cu BN care folosesc frecvent sirop de ipeca pentru provocarea vărsăturilor.

Ciclul menstrual neregulat sau amenoreea survin uneori printre femeile care au BN. Indivizii care abuzează cronic de laxative pot să devină dependenți de uzul acestora pentru stimularea ampulei rectale. În final, destul de rar, dar fatale, sunt dilacerările esofagiene, ruptura gastrică și aritmiile cardiace. Printre indivizii cu această tulburare a fost de asemenea raportat prolapsul rectal. În comparație cu indivizii cu BN tip nonpurgare, cei cu tipul purgare este posibil să aibă probleme somatice generale, cum ar fi perturbări ale echilibrului hidroelectrolitic.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL BN

Indivizii al căror comportament de mâncat excesiv survine numai în AN li se pune diagnosticul de AN de tip mâncat excesiv/purgare și nu diagnosticul adițional de BN. Pentru un individ care mănâncă excesiv și se purghează, dar al cărui tablou clinic nu mai satisface criteriile complete pentru AN de tip mâncat excesiv/purgare (de ex.: atunci când greutatea este normală sau menstruațiile au devenit regulate) este o problemă de judecată clinică, dar cel mai corespunzător diagnostic actual este cel de AN tip mâncat excesiv/purgare în remisiune parțială sau de BN.

În anumite condiții neurologice sau în alte condiții medicale generale, precum sindromul Kleine-Levin (nota subsol definitie), există un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt prezente elementele psihologice caracteristice ale BN, cum ar fi preocuparea exagerată pentru conformația și greutatea corpului. Hiperfagia este comună în tulburarea depresivă majoră cu elemente atipice (nota subsol def ?!), dar astfel de indivizi nu se angajează în comportamente compensatorii inadecvate și nu prezintă o preocupare excesivă caracteristică pentru conformația și greutatea corporală. Dacă sunt satisfacute criteriile pentru ambele tulburări se vor pune ambele diagnostice. Comportamentul de mâncat excesiv este inclus în criteriul comportamentului impulsiv, care este parte a definiției tulburării de personalitate borderline. Dacă sunt satisfacute criteriile complete pentru ambele tulburări, ambele diagnostice vor fi puse.

EPIDEMIO BED (EDNOS)

Tulburarea de mâncat compulsiv pare a fi destul de frecventă printre indivizii care fac parte din diferite programe medicale pentru pierderea în greutate și printre cei care beneficiază de operații chirurgicale pentru pierderea în greutate. La acești pacienți, potrivit criteriilor de diagnostic DSM-IV pentru tulburarea de comportament alimentar fără alte specificații, prevalența ar fi de aprox. 30%. (Grissett, N. I., & Fitzgibbon, M. L. (1996). The clinical significance of binge eating in an obese population: Support for BED and questions regarding its criteria. [NUME_REDACTAT], 21, 57–66.) . Totuși, prevalența în populație, determinată pe baza interviurilor și nu a cazurilor raportate este diferită, variind de la 9% (Stunkard, A. J., Berkowitz, R., Wadden, T., Tanrikut, C., Reiss, E., & Young, L. (1996b). Binge eating disorder and the night eating syndrome. [NUME_REDACTAT] of Obesity and [NUME_REDACTAT] Disorders, 20, 1–6.) până la 19% (Brody, M. L., Walsh, B. T., & Devlin, M. J. (1994). Binge eating disorder: Reliability and validity of a new diagnostic category. Journal of Consulting and [NUME_REDACTAT], 62, 381–386.). Tulburarea de mâncat compulsiv este mai frecventă ca bulimia nervoasă și anorexia nervoasă în populația generală, cu o prevalență de aprox. 2% (Striegel-Moore, R. H., & Franko, D. L. (2003). Epidemiology of binge eating disorder. [NUME_REDACTAT] of [NUME_REDACTAT], 34, S19–S29 si Wade, T. D., Bergin, J. L., Tiggemann, M., Bulik, C. M., & Fairburn, C. G. (2006). Prevalence and longterm course of lifetime eating disorders in an adult Australian twin cohort. Australian and [NUME_REDACTAT] Journal of Psychiatry, 40, 121–128.)

In studiul realizat de Spitzer în 1992, reiese că jumătate din populația diagnosticată cu Tulburare de mâncat compulsiv erau obezi, având un IMC > 27,5. Totuși, Smith în 1998 a raportat o prevalență de 2,9%, aproape dublă față de populația generala cu o prevalență de 1,5%, printre persoanele supraponderale care au participat în studiul său.

Majoritatea studiile au arătat că indivizii obezi cu tulburare de mâncat compulsiv sunt mai tineri decât indivizii obezi care nu prezintă această tulburare. Comparându-i cu cei care suferă de bulimia nervoasă tip cu purgare, acești indivizi obezi cu tulburare de mâncat compulsiv sunt mai în vârstă.

ETIOLOGIE BED (http://www.medscape.com/viewarticle/466376_6)

Mai multe studii au adus la lumina informații noi cu privire la factori genetici, influențe rasiale și etnice, temperament și caracter, care ar putea fi implicați în etiologia tulburării de mâncat compulsiv.

Factorii genetici ar putea juca un rol substanțial în apariția tulburării de mâncat compulsiv și nu doar în obezitate. Bulik a explorat relația dintre factorii genetici și socio-culturali și obezitate și tulburarea de mâncat compulsiv. (Bulik CM, Sullivan PF, Kendler KS. Genetic and environmental contributions to obesity and binge eating. Int J [NUME_REDACTAT] 2003; 33:293-298.). Rezultatele au arătat că există o legătură directă substanțială între modelul familial și obezitate, o legatură directă mai modestă pentru mâncatul compulsiv și o corelație genetică modestă între mâncatul compulsiv și obezitate. Rezultatele sunt asemănătoare cu cele ale lui Sullivan, din 1998, care afirma că mâncatul compulsiv este parțial ereditar, cu o contribuție minoră din partea mediul socio-cultural. (Sullivan PF, Bulik CM, Kendler KS. The epidemiology of binging and vomiting. Br J Psychiatry 1998; 173:75-79.)

În studiul tulburărilor de comportament alimentar nu trebuie pierdute din vedere influențele rasiale și etnice. Pike (Pike KM, Dohm FA, Striegel-Moore, et al. A comparison of black and white women with binge eating disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1455-1460. This provides a comparison of 150 women with BED (52 black, 98 white) and a race-matched group of 150 healthy comparison participants.) a comparat 52 de femei de culoare cu 98 de femei caucaziene, ambele grupuri cu tulburare de mâncat compulsiv. Femeile caucaziene au avut de opt ori mai multe șanse de a satisface criteriile pentru un istoric de bulimie nervoasă. Femeile de culoare au recunoscut că prezintă mai multe episoade de mâncat compulsiv pe săptămână, less dietary restraint și erau mai puțin procupate de cât și ce mănâncă, de conformația și greutatea corporală, față de femeile caucaziene cu tulburare de mâncat compulsiv.

Stice (Stice E, Presnell K, Spangler D. Risk factors for binge eating onset in adolescent girls: a 2-year prospective investigation. [NUME_REDACTAT] 2002; 2:131-138. This was a prospective study of girls aged 13-17 years who completed a survey at baseline, 10 months after baseline and 20 months after baseline.) a realizat un studiu prospectiv pe 321 de fete cu vârstele între 13-17 ani, identificând diferiți factori de risc pentru tulburarea de mâncat compulsiv, respectiv negative affect, presiunea de a fi slab, mâncatul ca metodă de coping în perioade de stres, appearance overvaluation, insatisfacția asupra propriului corp, greutatea corporală, elevated dieting, simptome depresive, suport redus din partea familiei și a apropiaților.

83% dintr-o serie de 145 de pacienți internați cu tulburare de mâncat compulsiv au raportat diferite maltratări în copilarie, cele mai frecvente fiind: neglijarea emoțională (69%), abuzul emoțional (59%), neglijarea fizică (49%), abuzul fizic (36%) și abuzul sexual (30%). (Grilo GM, Masheb RM. Childhood psychological, physical, and sexual maltreatment in outpatients with binge eating disorder: frequency and associations with gender, obesity, and eating-related psychopathology. [NUME_REDACTAT] 2001; 9:320-325.).

(poate ar mai fi ceva de zis pe aciulea – temperament si caracter)

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

Elementele esențiale sunt consituite din episoade recurente de mâncat compulsiv, asociate cu un comportament de deteriorare a controlului și detresă semnificativă în legătură cu mâncatul compulsiv, și absența uzului constant al comportamentelor compensatorii inadecvate, cum ar fi vărsăturile autoinduse, uzul de diuretice, laxative și alte medicamente, postul și exercițiile excesive, ce sunt caracteristice pentru bulimia nervoasă.

Indicatorii pentru deteriorarea controlului sunt reprezentați de mâncatul foarte repede, mâncatul până persoana se simte deranjant de plină, mâncatul unor cantități mari de alimente fără a-i fi foame, mâncatul de unul singur din cauza jenei legată de cât de mult mănâncă, vină sau depresie după mâncatul compulsiv și sentimentul de dezgust. Detresa marcata este cerută de diagnostic și include senzațiile neplăcute care apar în cursul și după episodul de mâncat compulsiv, precum și preocupările la efectul pe termen lung al episoadelor de mâncat compulsiv asupra conformației și greutății corporale.

Episoadele de mâncat compulsiv trebuie să survină ca frecvență, în medie, în cel puțin 2 zile pe săptămână, pe o perioadă de cel puțin 6 luni. Durata unui episod de mâncat compulsiv poate varia, deoarece multe dintre aceste persoane separă cu dificultate mâncatul compulsiv în episoade distincte. Frecvent au dificultăți în a-și aminti dacă episodul de mâncat compulsiv a apărut într-o anumită zi sau nu. Drept urmare, se sugerează să se calculeze mai degrabă numărul de zile în care survine mâncatul compulsiv, în loc de numărul de episoade de mâncat compulsiv, așa cum se procedează în diagnosticarea bulimiei nervoase. Cercetările următoare trebuie să se adreseze acestui aspect.

Simptomele survin în afara anorexiei nervoase sau a bulimiei nervoase. Deși poate surveni ocazional un comportament compensator inadecvat (ex., purgarea, postul sau exercițiul excesiv), el nu este utilizat ca o regulă spre a contracara efectele episoadelor de mâncat compulsiv. Studiile efectuate până în prezent diferă în modul în care au definit „uzul regulat de comportamente compensatorii inadecvate”. Unele studii au pus un semn de egalitate între „regulat” și criteriul frecvenței de două ori pe săptămână caracteristic bulimiei nervoase, și au considerat că acești indivizi care se angajează în aceste comportamente de mai puțin de două ori pe săptămână, vor fi indicați spre diagnosticul de tulburare de mâncat compulsiv. Alte studii au exclus indivizii care descriu orice uz de comportamente compensatorii inadecvate în cursul episoadelor de mâncat compulsiv. Cercetările viitoare trebuie să se adreseze acestui aspect.

Criteriile de diagnostic pentru BED conform DSM-IV sunt:

A. Episoade recurente de mâncat compulsiv. Un episod de mâncat compulsiv se caracterizează prin ambele care urmează:

(1) mâncatul, într-o anumită perioadă de timp (de ex., în decursul unei perioade de 2 ore), a unei cantități de alimente care este definită ca fiind mai mare decât cea pe care cei mai mulți oameni ar mânca-o într-o perioadă de timp și în circumstanțe similare;

(2) sentimentul de lipsă de control asupra mâncatului în cursul episodului (de ex., sentimentul că persoana respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce și cât de mult mănâncă).

B. Episoadele de mâncat compulsiv sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre urmatoarele:

(1) mănâncă mult mai repede decât în mod normal;

(2) mănâncă până se simte inconfortabil de plin;

(3) mănâncă mari catități de alimente, chiar când nu-i este fizic foame;

(4) mănâncă singur pentru că se simte jenat de cât de mult mănâncă;

(5) se simte dezgustat de sine, depresiv sau foarte culpabil după mâncatul compulsiv.

C. Este prezentă o detresă marcată în legătură cu mâncatul compulsiv.

D. Mâncatul compulsiv survine, în medie, în cel puțin 2 zile pe săptămână, timp de 6 luni.

Notă: Metoda de determinare a frecvenței diferă de cea utilizată pentru bulimia nervoasă; cercetarea viitoare trebuie să precizeze dacă metoda preferată de stabilire a pragului de frecvență o constituie calcularea numarului de zile în care survine mâncatul compulsiv sau calcularea numarului de episoade de mâncat compulsiv.

E. Mâncatul compulsiv nu este asociat cu uzul regulat de comportamente compensatorii inadecvate (de ex., purgare, post, exerciții excesive) și nu survine exclusiv în cursul anorexiei nervoase sau al bulimiei nervoase.

Poiate tre sa mai zic ceva aici

ELEMENTE SI TULBURARI ASOCIATE BED

Unele persoane care au această tulburare relatează că mâncatul compulsiv este declanșat de dispoziții precum anxietatea sau depresia. Alții sunt incapabili să identifice factorii precipitanți, însă pot relata un sentiment de tensiune nespecific, care este ușurat după episoadele de mâncat compulsiv. Unii indivizi mănâncă pe tot parcursul zilei, fără a planifica înainte orele de masă, iar alți indivizi pot să descrie o calitate disociativa a episoadelor de mâncat compulsiv (sentiment de „distanțare” sau de „indiferență).

Indivizii întâlniți în condiții clinice care au acest pattern de a manca au diverse grade de obezitate. Cei mai mulți prezintă un istoric lung de eforturi repetate de a ține diete și se simt disperați și copleșiți din cauza dificultăților de a-și controla ingestia de alimente. Unii încearcă să-și restrângă aportul caloric, în timp ce alții au renunțat la orice efort de a ține diete, în urma eșecurilor repetate. În clinicile de control al greutății, persoanele cu acest pattern de a mânca sunt, în medie, mai obezi și au în istoricul lor mai multe fluctuații ponderale, comparativ cu persoanele cu același pattern de a mânca, dar care nu sunt internați în clinici. Totuși, pe eșantioanele comunitare de nonpacienți, cele mai multe persoane sunt supraponderale, deși unii dintre ei nu au fost niciodată supraponderali in trecut.

Indivizii care au acest pattern de a mânca pot relata că greutatea lor corporala și maniera lor de a mânca interferează cu relațiile cu ceilalți oameni și cu activitatea și capacitatea lor de a se simți bine în raport cu ei înșiși. În comparație cu persoanele de greutate egala, dar care nu au acest pattern de a mânca, ei raporteaza rate mai mari de dezgust pentru dimensiunile și greutatea corporală, depresie și/sau anxietate, autodestestare, preocupări somatice și sensibilitate interpersonală. Poate exista o prevalență mai mare la aceste persoane a tulburărilor depresive majore, a tulburărilor în legătură cu o substanță și a tulburărilor de personalitate.

Din eșantioanele extrase din programele de control al greutății, prevalența generală este în medie de 30%, variind aprox. de la 15% la 50%, fiind mai frecvent la femei. Debutul mâncatului compulsiv survine de regulă în ultima parte a adolescenței sau la începutul anilor 20, frecvent survenind după o pierdere semnificativă în greutate. Adesea indivizii care se prezintă pentru tratament vor avea o evoluție cronică a bolii.

PARTEA SPECIALA

+INTRODUCERE + sub si importanta lui, ce se stie ce nu se stie despre subeict, pe scurt, pt ca deja mult e scris in partea teoretica

+ motivatia studiului + de ce e necesar

+ obiectivele studiului preyentate explicit

Nu se preyinta reyultate din lucrarea de fata

Nu tre sa se suprapuna pe capitolul ‘discutii’

+ MATERIAL SI METODE

Cum s]au obtinut reyultatele

Sa fie suficiente date pt a permite repetarea studiului de altii

Aici sunt putine referinte bibliografice

Sa cuprindas + ce tip de studiu s]a efectuat Ș retrospectiv, prospectiv, cohorta, controlat, randomiyat, etc

+ locul de desfasurare al studiului

+ participanti + modul si locul de selectare, critarii de includere si excludere din loc si explicarea de ce asa, identificarea varstei, sexului si alte caracteristici imp ale sub, cum s+au colectat datele

+ metode + metodele folosite ca altii sa poata repeta studiul, se mentioneaya doar metodele pt care se preyinta reyultatele, metodele se ordoneaya logic nu cronologic. Metodele arhicunoscute doar se mentioneaya cu referinte bibliografice, se descru pe scurt metode mai putin cunoscute, de descriu pe larg metode originale, descrierea parametrilor urmariti

Analiya statistica + cum s+a det nr necesar de cayuri, se indica testele statistice utiliyate si cum s+a ales fiecare test, daca s+a utiliyat un program de calculator pt calcului statistic se mentioneaya denumirea si versiunea si ramane necesara mentionarea testului statistic, se specifica pragul semnificatiei alese de exp ‘diferentele s+au considerat semnificative daca p mai mic decat 0,05, se poate alege si un alt prag pentru semnificatia statistica si anume p mai mic decat 0.01’