Criza Hipoglicemica. Particularitati Clinice, Paraclinice de Ingrijire I Tratament

CUPRINS

Introducere

Capitolul I. Cauzele hipoglicemiei

Capitolul II. Manifestări clinice și paraclinice

2.1 Simptomele

2.2 Forme clinice

2.3 Simptomatologie

Capitolul III. Diagnosticarea hipohlicemiei

3.1. Istoricul medical

3.2. Examenul fizic

3.3. Teste inițiale de laborator

3.4. Alte investigații

Capitolul IV. Tratamentul hipoglicemiei

4.1. Tratamentul hipoglicemiei acute

4.2. Tratamentul hipoglicemiei determinate de alte afecțiuni

4.3. Tratarea în cazul rumorilor hipoglicemiante

4.4. Tratamentul ambulatoriu

Capitolul V. Hipoglicemia la copii

5.1. Tratamentul hipoglicemiei la copii

Capitolul VI. Hipoglicemia în geriatrie

Capitolul VII. Hipoglicemia în sarcină

CAZ CLINIC

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Ca să înțelegem care sunt particularitățile clinice cât și paraclinice ale hipoglicemiei trebuie să intrăm în profunzimea factorilor ce afectează apariția acesteia.

Definiție : Putem numi hipoglicemie atunci când scăde glicemiea sub valoarea de 70 mg/dl. Glucoza (zahărul din sânge) este furnizorul principal de energie al organismului, iar nivelul ei din sânge îi da numele de glicemie. Valorile optime ale glicemiei sunt cuprinse între 70 și 110 mg/dl, măsurate fără să fi luat masa înainte. Felul în care observăm hipoglicemia depinde de factori individuali, dar și de factori care pot:

• Reduce pragul apariției simptomelor

• Vârsta pacientului (sugari și copii)

• Crize frecvente de hipoglicemie

• Rapiditatea scăderii glicemiei

• Prezența neuropatiei vegetative

• Consumul de alcool sau medicamente

• Crește pragul apariției simptomelor

• Control metabolic slab

• Diabetul zaharat care evoluează de mult timp

• Vârsta pacientului (vârstnici)

Motivele enumerate mai sus ne ajută sa înțelegem urgența acestei situații, hipoglicemia se poate defini că situația clinică asociată cu scăderea nivelului glucozei din sânge sub valorile pe care organismul leanticipează ca “normale”. Este caracterizată prin anumite manifestări specifice care tind să regreseze daca se consumă carbohidrații capabili să crească glicemia.

Hipoglicemia este diagnosticată atunci când din punct de vedere medical, sunt întrunite cele trei criterii ale Triadei Whipple:

• Prezența simptomelor de hipoglicemie

• Valori mici ale glicemiei (de obicei sub 70 mg/dl)

• Regresia simptomelor după administrarea glucozei

CLÍNIC, -Ă, clinici, -ce, Disciplină medicală al cărei studiu se bazează pe examinarea directă a pacienților; totalitatea cunoștințelor teoretice și practice dobândite prin studierea directă a bolnavilor. 

  PARACLÍNIC, -Ă, paraclinici, -ce, adj. (Med.) Care depășește domeniul clinic

Hipoglicemia nu este o boală, ci o stare determinată de o varietate de cauze ca:
– micșorarea rapidă a glucozei in sânge (hipoglicemia). Poate aparea atunci când persoana a fost privată de ingestia de alimente timp de mai multe ore, cum ar fi, de exemplu, în timpul nopții. Acest tip de hipoglicemie este destul de des asociat cu existența unei cantități ridicate de insulină în sânge, administrarea unor medicamente, consumul de băuturi alcoolice, afecțiuni ereditare ce afecteaza metabolizarea carbohidratilor sau cu alte afecțiuni medicale

– scaderea usoară a cantității glucozei în sange (denumită și hipoglicemie postprandială). Apare la un interval de 3 sau 4 ore după consumarea unei mese. Acest tip de hipoglicemie poate fi determinată de o deficiență ereditară a unei enzime, de exemplu in galactozemie sau prin eliminarea chirurgicală, fragmentată sau totală a stomacului. Câteodată cauza poate ramane nedescoperită. Micșorarea lentă a glucozei în sange ce apare la 1 sau 2 ore după consumarea unei mese (denumită și hipoglicemie alimentară) poate fi determinată de o eliminare rapidă a conținutului stomacului în intestin
Micșorarea rapidă a glucozei în sange este determinată, în general, de o afecțiune medicală serioasă, în timp ce scăderea lentă a glucozei sanguine (în lipsa unei intervenții chirurgicale la nivel intestinal în antecedente) nu implică existenta unei boli.

Hipoglicemia este o urgență și apare în deosebi cel mai adesea la bolnavii cu diabet zaharat in perioada tratamentului, fiind cel mai anevoios obstacol de depașit în căpătarea controlului glicemic optim. Hipoglicemia să devină un eveniment comun, adesea determinat de urmatoarele cauze:

• Aport scăzut de alimente ce include carbohidrați

• Amânarea mesei sau neglijarea unei mese după administrarea tratamentului cu insulină sau a tratamentului medicamentos

• Activitatea fizică peste măsură neprevăzută

• Utilizarea inadecvată a insulinei:

• Insulină peste măsură administrată

• Administrarea unui tip nepotrivit de insulină

• Injectarea în zona care prezintă lipodistrofie

• Doze peste masură de medicamente antihiperglicemiante orale

• Exces de alcool

• Injectarea incorectă a insulinei:

• Efectuată adânc, în mușchi

• Executată într-un vas de sânge

• Efectuată în timpul unui efort muscular

În anumite cazuri, hipoglicemia poate fi răspunsul unei diete sărace. De exemplu, în cazul postului prelungit urmat de reintroducerea instantanee a carbohidratilor, se produce asa zisa hipoglicemie "reactivă", provocată de hipersecreția de insulină.

De asemenea, o dietă strictă, lipsită de carbohidrați, intolerantă la fructoza sau o activitate fizică mărită pot aduce hipoglicemie.

Manifestarile hipoglicemiei și efectele sale depind de efectele hormonilor care acționează în sens invers insulinei, asa cum sunt adrenalina și glucagonul. Aceștia activează manifestarile tipice micșorării glicemiei din timpul postului prelungit sau cele determinate de aportul scăzut de glucoză la nivelul celulelor din creier (simptome neuroglicopenice).

• Manifestări adrenergice: tremurături, anxietate (stare de frică inexplicabilă), nervozitate, palpitații, creșterea frecvenței bătăilor inimii, transpirație, paliditate, pupile mărite

• Simptome determinate de glucagon: foame, greață, vărsături

• Simptome neuroglicopenice: dureri de cap, somnolență, confuzie, greutate în vorbire, leziuni cerebrale, pierderea stării de constiență, convulsii, comă, moarte.

Primul ajutor in caz de urgență

Cunoașterea măsurilor de prim ajutor în cazul apariției unei hipoglicemii este foarte importantă fiind primordială in impunerea masurilor de urgentă.
– primul ajutor în cazul hipoglicemiei apare la cei care nu primesc tratament cu insulină, aceștia sunt constienți si pregătiți să înghită (deglutiție păstrată), constă în consumarea rapidă a unor alimente pline de zahăr, precum sucurile de fructe sau bomboanele (acest comportament se aplică și în cazul în care nu se cunoaște dacă pacientul se află în tratament cu insulină).

– primul ajutor în cazul hipoglicemiei apărute la persoane aflate în tratament cu insulină constă fie în administrarea unui aliment bogat în zahăr, fie în administrarea de glucagon

Cantitatea de glucoză din sange este echilibrată în principal, de trei hormoni: insulina, glucagonul și adrenalina. Aceștia conduc productia de glucoza la nivel hepatic,dar și utilizarea ei de către țesuturile periferice.
Hipoglicemia apare atunci cand productia hepatică este inhibată de o cantitate ridicată de insulină, iar consumul in periferie este excesiv. Aceasta stare declanșează eliminarea hormonilor hiperglicemianti, dintre care cei mai cunoscuți sunt glucagonul și adrenalina, urmați de hormonul de creștere și cortizonul. În cele mai dese rânduri, intervenția lor, readuce glicemia la valori optime. O alta versiune pate fi aportul scăzut de glucide.

Capitolul I

CAUZELE HIPOGLICEMIEI

Hipoglicemia poate să posede doua mari motive în care poate produce:

Hipoglicemia la pacientul diabetic pentru care cele mai adesea cauze sunt:
– dozele peste măsură sau incorect administrate de insulină;
– necorelarea dietei cu tratamentul insulinic;
– necorelarea exercitiului fizic;
– insuficienta hepatică sau renală;
– consumul de alcool.
Hipoglicemia la pacientul nediabetic determinată de:
– ingestia unei mese bogate în glucide;
– interventii chirurgicale digestive;
– administrarea voluntară și cu scop suicidal de medicatie hipoglicemiantă sau insulina;
– insulinoamele;
– alte tumori hipoglicemiante;
– insuficiența hipofizară sau corticosuprarenaliana 
– hipoglicemia autoimună

Concluzii:

Cel mai adesea, hipoglicemia își face apariția ca și complicație a tratamentului diabetului zaharat (hipoglicemia diabetică), în momentul în care se administrează doze excesive de insuluină sau alte medicamente hipoglicemiante. De asemenea, poate fi determinată și de cauze mai rar întâlnite precum ingestia unor medicamente ca inhibitorii de monoaminoxidaza, sulfatul de chinină, salicilații (inclusiv aspirina), de afecțiuni ale pancreasului, ficatului, rinichilor sau a altor organe, cât și de boli moștenite ce afectează metabolismul.

Capitolul II

Simptomele

Manifestări clinice și paraclinice

2.1 Simptomele

Manifestările hipoglicemiei pot sș varia de la scenă la scenă, deoarece micșorarea cantității dee glucoză ce apare în sânge poate să varieze de la ușoară medie pana la severă. Manifestarile se agravează pe masura scăderii nivelului glucozei sanguine. Oamenii sănătosi, au glucoza sanguină se menține în perioada 70 cu până la 110 mg/dl. Hipoglicemia este costul plătit de bolnavii de diabet pentru a avea un bun control metabolic. Nu există indicator sau manifestări exacte, adică să iasă în evidență numai atunci când pacientul suferă o hipoglicemie. Ba mai mult, manifestările pot să nu mai apară la unii bolnavi ci să treacă direct la pierderea stării de luciditate.

Manifestările hipoglicemiei se datorează fie lipsei glucozei la nivelul creierului (neuroglicopenie), fie al unui răspuns al sistemului nervos vegetativ la micșorarea glicemiei din sânge.

Manifestările neuroglicopenice, adică datorate micșorării glucozei în creier sunt redate de dereglări de memorie, micșorarea puterii de focalizare, micșorarea vitezei de gândire, modificâri ale dispoziției generale (tristețe, melancolie sau agitație, dezinhibiție) si foame. Ele se evaluează spre afectarea stării de luciditate, convulsii și comă.

Manifestările oferite de indiciul sistemului vegetativ sunt de două feluri:

a) oferite de sistemul vegetativ simpatic (adrenergic);

b) oferite de sistemul vegetativ parasimpatic.

Manifestările oferite pornire sistemului vegetativ simpatic sunt: palpitații, tremurături ale mâinii si anxietate. Manifestări date de pornirea sistemului vegetativ parasimpatic sunt: transpiratii, foame și furnicături. Semnele de hipoglicemie pot fi: paloarea pielii, transpirații profuze, puls rapid și puternic, creșterea tensiunii arteriale, pupile marite, creșterea tonusului muscular. În mod caracteristic, ridicarea tensiunii arteriale, simptomele se elimină rapid la consumul de zahăr.

Hipoglicemia fără manifestări clinice foate fi descoperită și de persoanele care sunt sănătoase sau care au obținut un rezultat al insulinemiei după câteva ore de încărcare cu glucoză. Hipoglicemia este periculoasă pe termen scurt si evolueaza mai grav decât hiperglicemia, glucoza este substratul energetic principal pentru creier.

2.2 Forme clinice
Semnele hipoglicemiei atunci cand pacientul este nemâncat sau peste 3 sau 4 ore dupa consumarea unei mese.

În ceea ce privește cu acest fapt se percep:
– hipoglicemii de post;
– hipoglicemii reactive sau funcționale, în primarul caz hipoglicemia plasmatică iese la iveală numai după o înfometare de peste cinci ore, dar în cea de-a doua situație – doar ca raspuns la mesele consumate, și apar în primele cinci ore dupa consumarea unei mese. Hipoglicemia în urma infoametării semnifică faptul, ca un proces patologic este asociat cu glucoza plasmatica micșorată, pe când simptomele sugestive ale hipoglicemiei postprandiale sunt descoperite adesea în lipsa unei boli care ar putea fi descoperită.

1.Hipoglicemia ușoară

Manifestarile apar atunci când glucoza sanguină se micșorează sub 60 până la 65 mg/dl și include: 
greață, stare imperioasă de foame, iritabilitate neliniște, extremitați reci, umede, transpirație ridicată ce nu a fost provocată de efortul fizic, mărirea frecvenței cardiace, amorțeli sau furnicături la nivelul degetelor sau a buzelor,tremurături.

2.Hipoglicemia medie

Daca glucoza sanguina în continuare scade, este afectat sistemul nervos. Manifestările apar, când nivelul cantității zaharului din sange ajunge sub 50 mg/dl și include: modificări ale dispoziției, precum iritabilitatea, anxietatea, neliniștea sau furia. confuzie, incapaciate de concentrare sau probleme de gândire,dereglări de vedere, amețeli sau dureri de cap, musculatură slabă, deficit de energie, coordonare dificilă, probleme de mers sau vorbire, un limbaj incoerent, oboseală, letargie sau toropeală.

3.Hipoglicemia severă

Manifestările severe apar în situațiile in care glicemia scade sub 30 mg/dl și include: convulsii, pierderea constienței, coma, micșorarea temperaturii corpului. 
Hipoglicemia severă prelungită poate produce leziuni permanente la nivelul creierului si probleme cardiace, în special la bolnavii care au deja o afecțiune coronariană. Dacă nu se aplică imediat tratamentul caracteristic, hipoglicemia severă poate fi devastatoare. 
Anumite medicamente, ca de exemplu beta-blocantele utilizate în mod normal pentru tratarea hipertensiunii arteriale pot masca manifestările de hipoglicemie. Hipoglicemiile atât cele dese și severe provoacă bolnavul să nu recunoască această stare la primele simptome ca de exemplu tremuraturile, creșteri didicate cardiace, transpirațiile. Totuși, pacienții care nu conștientizează manifestările incipiente ale hipoglicemiei vor observa, dacă nivelul sanguin al glicemiei scade destul de mult, manifestările înaintate ale acesteia, care afectează în mod special sistemului nervos, iritabilitatea și confuzia. 
În momentul în care apar aceste hipoglicemii neconștientizate este foarte important ca, atât bolnavul, cât și anturajul să fie alert la schimbările statusului mental specifice acestei stări, astfel încât tratamentul să poate fi consumat înainte de apariția convulsiilor sau de pierderea constienței.

În acest caz se sugerează, de asemenea, ca bolnavul să își verifice nivelul glicemiei la perioade mai apropiate de timp decât în mod obișnuit.

2.3 Simptomatologie

În funcție de aceste simptome ale hipoglicemiei afirma printro concluzie,că cele două tipuri de manifestări sunt:

1.Simptome centrale, ce rezultă din descărcări masive de catecolamine; sau asocierea cu un tremurar al mâinilor; dar și persoana în cauză transpiră destul de mult;

– are tahicardie cu stări de palpitații;

10

– este palid și anxios;

– are o stare de foame imperioasă.

2. Simptomele periferice, includ paresteziile peribucale, probleme în vorbire și concentrare;
dereglări de comportament, cefalee, somnoloență, slăbiciune și stare de căldură.

Coma hipoglicemică este încurcătura gravă a hipoglicemiei. Ea este o comă vigilă și se produce prin securizarea creierului de glucoză, principala sa sursă de energie. Ea se instaurează instantaneu, iar bolnavul este agitat, de obicei.

Manifestările pot varia de la ușoare, medii pana la periculoase in functie de nivelul cantitatii zahărului din sânge.

De evidențiat ar fi următoarea idee ce este eliminată din contextul clinic; deși perioadele glicemice evidențiate mai sus pot să fi tipice pentru apariția manifestărilor scăzute, medii sau periculoase, ele nu se pot aplica la toți bolnavii. În cazul în care nivelul cantității de glucoză sanguină scade instantaneu pot apare manifestări de hipoglicemie indiferent daca valoarea glicemiei se menține în perioada considerat obișnuită. 

Există un rând de afecțiuni medicale ce pot oferi maifestări identice celor de hipoglicemie. În această situație, medicul curent poate să sugereze analize sanguine sau alte investigații pentru eliminarea posibilitații existenței acestor aversiuni.

Incidența: hipoglicemiile seevidențiază în 1,5 până la 3:l000 la nou-născuți, iar în grupele cu risc crescut prevalența este net superioară. Hipoglicemiile tranzitorii se atenționează la două din trei nou – născuti prematuri și, de la 80 până la 90% din copiii născuți de la mame, care suportă diabetul zaharat insulino-dependent sau care au suferit diabet zaharat gestational de 10 până la 20% din copiii din grupa cu risc mărit dezvoltă hipoglicemie periculoasă stabilă.

Prevalența, hipoglicemiilor la adulți nu este descoperită, deoarece foarte multi bolnavi o clarifică singuri, fara să ceară sfatul medicului.
Predominarea de vârstă și de sex nu este cunoscută.

Complicații: – edem cerebral.

Factori de risc – vârsta înaintată, boli renale, hipotireoza, gastroentcrite, etilism, alimentație deficiența, insuficiența cardio-vasculară, tulburări psihice.

Capitolul III

Diagnosticarea hipohlicemiei

În general medicii specialiști oferă diagnosticul de hipoglicemie pe structura istoricului medical, examenului fizic și a valorilor glicemiei sanguine. În mod normal, hipoglicemia este confirmată de nivelul scazut al glucozei sanguine însoțit cu prezența manifestările specifice, care dispar dupa ingestia de glucoză.

3.1 Istoric medical

Medicul curant va executa o anamneză (istoric) minutioasă axată pe urmatoarele:
-manifestări: momentul apariției, perioada și efectul consumului de alimente asupra lor

– tratamente medicale executate în trecut, afecțiuni medicale in prezent, medicamente administrate la sugestia altor medici sau automedicație (este recomandat ca bolnavul sa se prezinte la vizita medicală cu toate medicamentele pe care și le administrează, indiferent dacă sunt eliberate cu sau fără prescripție medicală):

– dieta: orele la care bolnavul ia masa, schimbări recente în dietă

– scăderi sau creșteri actuale în greutate.
Deoarece un episod de hipoglicemie poate leza capacitatea mentală, medicul va trebui să vorbească și cu mediul bolnavului care a observat manifestarile.

3.2 Examenul fizic

Medicul intenționeză sa elimine posibilitatea existentei altor probleme ce pot provoca hipoglicemie, astfel incat va cauta semne de:
– boli hepatice contura clinic printr-un ficat mărit de volum

– boli renale ce pot cauza apariția edemelor și creșterea ureei sanguine

– malnutriție descrisă prin pierderi exagerate în greutate

– boli ale glandelor suprarenale ce cauza hiperpigmentarea pielii (creșterea cantității de pigment sau culoare) și micșorarea tensiunii arteriale.
Intre scenele de hipoglicemie bolnavul nu prezintă simptome, iar cotele glicemiei sunt în limite normale.

3.3 Teste inițiale de laborator

În cele mai întâlnite din cazuri, hipoglicemia este o complicație a tratamentului diabetului zaharat. Dacă bolnavul nu este diagnosticat și tratat pentru diabet zaharat sau pentru o alta afecțiune ce determină niveluri mici ale glucozei în sânge, medicul va recomanda investigații care să confirme hipoglicemia. Ideal ar fi, ca aceste teste să fie efectuate atunci când pacientul prezintă simptomele specifice acestei stări. Deoarece, în mod normal, acest lucru nu este fezabil, se vor efectua teste care să reproducă simptomatologia hipoglicemiei. Acestea sunt efectuate în spital, sub supraveghere medicală.

În unele cazuri, glucometrele, instrumente des folosite de catre diabetici pentru studierea glicemiei la domiciliu, pot ajuta la diagnosticarea unei posibile hipoglicemii, deși existența unor valori mici ale glucozei în sânge în memoria aparatului va trebui confirmată de către o serie de teste de laborator precum:
– postul prelungit supravegheat. Principalul test pentru hipoglicemie este reprezentat de postul prelungit (48 pana la 72 de ore) efectuat sub observația medicală. Bolnavului i se recomanda să țină post pana la apariția simptomelor caracteristice hipoglicemiei moderate. Dacă la sfârșitul celor 72 de ore bolnavul are valori normale ale glicemiei, se poate încerca inducerea hipoglicemiei prin efectuarea unor exerciții fizice timp de 30 de minute. Acest test este practic și pentru determinarea cauzei apariției hipoglicemiei,
– testul meselor amestecate. Acest test se utilizează pentru confirmarea hipoglicemiei postprandiale. Bolnavului va primi o masă asemanătoare cu cea care a determinat apariția simptomelor de hipoglicemie în trecut. Glicemia se examinează din 30 în 30 de minute pe un intreval de 5 ore consecutive cu observarea manifestărilor de hipoglicemie. Dacă acest test determină apariția simptomelor caracteristice stării hipoglicemice, medicul poate sugera și efectuarea postului prelungit observat.
În perioada ambelor teste prezentate mai sus, pacientului i se vor desfașura o serie de analize sanguine pentru a monitoriza raspunsul organismului la variatiile glicemiei sanguine. Printre aceste analize sanguine fac parte masurarea glicemiei, a insulinei sau a peptidului C.

3.4 Alte investigații

Medicul poate sugera efectuarea unui studiu de urină pentru corpii cetonici, substanțe produse de organism atunci când acesta folosește grăsimile pentru producerea energiei. Insulina previne producția de corpi cetonici. Dacă gradul glicemiei este micșorat datorită asimilării unei doze prea mari de insulină, organismul nu va produce corpi cetonici. Postul prelungit la persoanele cu niveluri obișnuite de insulină, poate mări producția de corpi cetonici.
Se pot recomanda investigații care să elimine sau întărească existența fie a unei tumori a pancreasului, sau a unei afecțiuni endocrine. În cazul în care se banuiește că motivul apariției hipoglicemiei este golirea prea rapidă a conținutului stomacului (hipoglicemia alimentară) sau existența unei tumori a pancreasului sau a altui organ sunt indicate investigațiile imagistice, precum echografia sau rsonoritatea magnetică nucleară (RMN), ce ofera medicului să studieze stomacul, pancreasul si alte organe interne. În anumite cazuri, tumorile pancreatice sunt prea mici pentru a fi vizualizate cu ajutorul ultrasunetelor sau a rezonanței magnetice nucleare (RMN), astfel încat se va sugera efectuarea unei angiografii (injectarea unei substanțe de contrast în vasele sanguine) pentru a identifica tumora. Alte investigatii imagistice folosesc proteine marcate radioactiv ce se leagă de tumoră, localizand-o. Investigațiile imagistice pot fi efectuate sistematizat pe un interval de până la cațiva ani, deoarece acest tip de tumori sunt de regula greu de examinat.

Concluzia de diagnoză e foarte concisă ,cel mai simplu mod de a pune diagnosticul de hipoglicemie este de a măsura glicemia care are o valoare sub 60 mg/dl în acest caz.
În funcție de cauza hipoglicemiei, există o serie de alte sondaje ce pot fi asociate:
– executarea testului de toleranță la glucoza orală;
– porționarea insulinemiei;
– porționarea peptidului C;
– în cazul tumorilor, sunt foarte practice tehnicile de imagistică medicală (ecografie, rezonanță magnetică nucleară, tomografia computerizată);
– Porționarea unui factor de creștere numit IGF-2;
– Porționarea anticorpilor antiinsulina.

Investigații de laborator:
– hipoglicemie < 2,8 mmol/1.
– nivel mărit de insulină.
– ridicarea nivelului de peptida C (în asociere cu primele 2 semne denotă geneza insulinomică, iar scaderea lui – indica sursa exogenă de insulină).
-resursă alcalină și pH normal.
– cetonuria și glicozuria nu infirmă diagnosticul de comă hipoglicemică (pot fi preexistente).

Procedee diagnostice – se vor alege în funcție de cauzele care induc hipoglicemia.

Caputolul IV

Tratamentul hipoglicemiei

Hipoglicemia instantaneu instalată (acută) poate fi tratată prin ingestia unor alimente sau sucuri bogate în zahăr. Acest tratament este suficient în cazul unui episod izolat de hipoglicemie, determinat, de exemplu, de post prelungit sau efort fizic susținut. În cazul hipoglicemiei determinată de o afecțiune cronică (cu evoluție indelungată) conduită terapeutica va fi axata pe tratarea afectiunii determinante.

4.1 Tratamentul hipoglicemiei acute

În cazul în care bolnavul hipoglicemic este conștient și are deglutiția păstrată administrarea dulciurilor sau sucurilor duce la dispariția manifestarilor și la normalizarea valorilor glicemice sanguine. Pacientul ar trebui să avertizeze anturajul de o posibilă apariție a unui episod hipoglicemic astfel încat aceștia să poată acționa in consecință.

Tratamentul de urgență al hipoglicemiei la diabeticii care nu pot inghiți constă in administrarea unei injecții cu glucagon. Tratamentul de urgență al hipoglicemiei la persoanele ce nu efectuează tratament cu insulină nu necesită de obicei glucagon; există însa situații mai rare în care acesta poate fi administrat. 
Mediul unui diabetic trebuie educat să acceseze la serviciul de urgență dacă acesta devine somnolent sau inconștient sau chiar și în situația în care nu stiu cum să ajute pacientul să iși administreze injectia de glucagon. Este indicat pentru diabetici să poarte o brațară specială pe care sa fie scrisă afecțiunea de care suferă. Această modalitate este deja folosită în multe state occidentale.
Cazurile de hipoglicemie severă necesita spitalizate. În această situație se va administra bolnavului glucoza intravenos până la normalizarea nivelurilor glicemice sanguine, tratament ce poate dura uneori până la cateva zile. În ceea ce privește hipoglicemiilor severe prelungite este indicat și un tratament adjuvant cu scopul atenționării apariției edemului cerebral sau a altor complicații. 
Modificarea comportamentului sau a situației care a determinat episodul prezent de hipoglicemie poate duce la prevenirea apariției altora noi in viitor. Daca hipoglicemia a fost provocată de administrarea unor substanțe medicamentoase va fi indicat să se evite aceasta și înlocuirea cu altele, la indicația medicului curant.

Dacă bornavul este conștient, cel mai bun tratament este administrarea a 15-20g glucide sub formă de sucuri indulcite sau 3-4 bomboane.
Daca este un pacient comatos, se administrează:
– 30-50 ml soluție glucoză 33% intravenos;

– 1 mg glucagons subcutantat sau intramuscular.

4.2Tratamentul hipoglicemiei determinate de alte afecțiuni

Daca hipoglicemia este provocată de o afectiune cronică aceasta se va trata ca orice alt tip hipoglicemie acută. În momentul în care pacientul este echilibrat și manifestările dispar tratamentul se va axa pe afecțiunea care a provocat scena hipoglicemică. De cele mai multe ori, identificarea afecțiunii provocate poate duce la posibilitatea prevenirii apariției altor episoade hipoglicemice. 
Micșorarea nivelului concentrației glucozei în sange are drept scop o afecțiune cronică ce poate fi tratată, de exemplu boli endocrine, boli hepatice, boli ale glandelor suprarenale sau a pancreasului. O altă parte a afecțiunilor ce procoacă hipoglicemii necesită intervenție chirurgicală, cum ar fi hipoglicemia alimentară determinată de o disfuncție a stomacului. Tumorile pancreatice secretante de insulină (insulinoamele) sunt tratate numai prin interventie chirurgicală. Chiar dacă afecțiunea ce determină hipoglicemia nu poate fi vindecată, tratarea acesteia previne apariția altor episoade hipoglicemice. Medicul va educa pacientul în așa fel încat acesta să conștientizeze și să accepte modificările ce trebuie adoptate în stilul său de viață. Acestea vor fi focusate pe dieta, administrarea medicamentelor și activitate fizică. 
Acest model de management este benefic atât pacienților cu diabet zaharat, dar și celor cu alte afecțiuni cronice (boli hepatice, insuficiența renală, boli endocrine) sau cu defecte enzimatice moștenite. Se poate utiliza inclusiv celor cu afecțiuni provocate de consumul cronic de bauturi alcoolice.

4.3 Tratarea în cazul rumorilor hipoglicemiante

 (insulinoame, hepatoame, corticosuprarenalioame), tratamentul de elecție este cel chirurgical.
Frecvența aproximativ mare în populație a hipoglicemiilor apărute în mod special în contextul verii și al eforturilor ridicate, a indus o falsă convingere cum că aceste stări pot fi obișnuite. Hipoglicemia poate fi însă vârful de iceberg ce acoperă o afecțiune cu mult mai gravă ce trebuie tratată.În cazurile ,,chirurgicale,, ale hipoglicemiei diagnoza se poate baza pe investigații atât clinice cât și paraclinice complexe .

Nivelul crescut al hormonilor ne îndrumă spre stabilirea diagnosticului de insulinom. Nivelurile celorlalți hormoni la bolnavi au fost în limitele normei ce a permis eliminarea patologiei funcționale endocrine. Rezultatul de laborator provoacă prezența insulinomului, dar pentru aprecierea localizării este recomandat a se efectua metode de diagnostic imagistice, care au o eficacitate de 60% în stabilirea actului chirurgical. La șase bolnave s-a efectuat FEGDS unde a fost eliminată localizarea duodenală a tumorii; la trei bolnave a fost diagnosticată o gastroduodenită cronică. Ecografia abdominală executată la toate pacientele s-a dovedit a fi pozitivă doar într-un caz (14,28%), având o sensibilitate destul de mică în comparație cu datele din literatură (35%). Ecografia abdominală a provocat o formațiune rotundă, hipoecogenă, bine delimitată cu diametrul 2,5cm, la nivelul corpului pancreatic. La cinci bolnave s-a efectuat CT craniană, care a eliminat încadrarea insulinoamelor în MEN, lipsa modificărilor organice, nivelul hormonal obișnuit al hipofizei, calciul și fosforul seric în limetele normei. Tomografia computerizată (CT) a fost aplicată la cinci paciente din studiu, și a fost pozitivă la trei paciente (75%), rezultând o sensibilitate mai ridicată în comparatie cu datele de literatură (50%). CT la pacientele date a provocat la nivelul corpului pancreasului formațiuni cu diametrele 0,8cm și 1,6cm, hiperdense, ușor conturate, omogene. CT în regim angiografic a pancreasului a fost aplicată la patru paciente și a avut rezulate pozitive în trei cazuri, determinând formațiuni rotunde cu diametrele 0,8; 1,6 și 2,5 cm, hiperdense, ușor conturate, omogene la nivelul corpului pancreasului avînd o sensiblitate mai mică comparativ cu datele de liteteratură (93%). RMN a fost efectuată la patru paciente, avînd aceeași sensibilitate ca și în datele literaturii de specialitate. RMN a provocat în două cazuri formațiuni de volum la nivelul cozii pancreasului cu diametrele de 1,8 și 2cm; și într-un caz la nivelul corpului cu dimensiunea de 1,6 cm; având conturul neregulat și baza neomogenă specific insulinoamelor. Sensibilitatea metodelor imagistice a cazurilor verificate în comparație cu datele de literatură. Metoda imagistică Cazurile studiate Datele de literatură Ecografia abdominală 14,28% 35% CT în regim standard 75% 50% CT în regim angiografic 75% 93% RMN 75% 75% Angiografia – 85% Scintigrafia cu octreotid marcat – 50% EcoEDS – 95% Arteriografia selectivă sau supraselectivă este o modalitate invazivă și are o sensibilitate de 85% în diagnosticul insulinomului.

Există metode imagistice extrem de peformante care se utilizează peste hotarele țării noastre, acestea sunt: Tomografia cu emisie de pozitroni, Scintigrafia cu octreotid, ecoEDS. Tomografia cu emisie de pozitroni are o sensibilitate de pînă la 93 – 95% în localizarea Insulinomului

Scintigrafia cu octreotid marcat se preocupă de identificarea receptorilor de somatostatin la nivelul celulelor insulare tumorale, însă trebuie de ținut cont că aproximativ 50% din aceste celule sunt lipsite de astfel de receptori dând prin urmare răspunsuri negative, care nu va exclude insulinomul. O metodă de ultimă generație este ecoendoscopia (ecoEDS), care să poată identifica neoplasme de 2 până la 3mm, având o sensibilitate de 95% în diagnosticul insulinomului. Cu ajutorul ei se poate de executa puncția, biopsia pentru diagnosticul morfopatologic, astfel se confirmă diagnosticul tumoral preoperator. Tratamentul insulinoamelor pancreatice este chirurgical și are ca cauză normalizarea simptomaticei prin diminuarea hipersecreției hormonale și exereza tumorii. Tratamentul medical cu diuretice tiazidice ce reduc secreția de insulină, analogi octreotidici, reluarea necesarului glucidic prin aport crescut, sunt folosite doar la bolnavii cu insulinoame maligne și ca pregătire preoperatorie. În cazurile studiate soluțiile perfuzabile cu glucoză și o dietă alimentară corespunzătoare au restabilit deficitul glucozei recomandate. Tratamentul chirurgical necesită aplicarea îndată ce s-a determinat diagnosticul de insulinom cu scopul de a preveni tulburările neuropsihice ireversibile. Ca variante tehnice sunt administrate: enucleerea sau enucleorezecția și pancreatectomiile (DPC, pancreatectomia distală cu sau fără prezervarea splinei, pancreatectomia subtotală, rezecțiile segmentare în variante diferite, pancreatectomia totală e.t.c.); selectarea uneia din aceste modalități este provocată de localizarea, numărul, dimensiunea și histologia tumorii. În două cazuri s-a aplicat enucleerea chirugicală a insulinomului ținând cont de localizarea corporală și dimensiunile mici (0,8; 1,6cm) determinate imagistic. La trei bolnave s-a practicat pancreatectomia corporo caudală cu prezervarea splinei, ținând cont de localizarea caudală cu (dimensiunile tumorii de 1,8 și 2 cm) în două cazuri și într-un caz localizarea corporală cu dimensiunea tumorii de 1,5 cm. În doua dintre cazuri s-a folosit pancreatectomia corporo-caudală fără prezervarea splinei. Intervențiile chirurgicale aplicate pacienților cu insulinom. Intervenția chirurgicală Număr Cazuri % Enucleere doua 28,56% Pancreatectomie corporo-caudală cu prezervarea splinei trei 42,84% Pancreatectomie corporo-caudală fără prezervarea splinei două 28,46%. Pentru adeverirea diagnosticului de insulinom în toate cazurile s-a efectuat examenul histo-patologic al țesuturilor rezecate intratoperator. Testul histopatologic al bioptatelor pancreatice. Testul histo-patologic Numar cazuri Procentajul Adenom trabecular 4 42,84%

Adenom cu dispoziție insulinară șicordonală unu 14,28% Nesidioblastom cu zone Grimeliu pozitive unu 14,28% Hiperplazie insulară unu 14,28% Carcinoid malign 1 14,28% La trei (42,84%) bolnavi s-a apreciat adenom trabecular de o culoare violet – cenușie, cu o nuanță mai închisă decît restul țesutului pancreatic normal și o consistență dură. În cîte un caz am întîlnit: adenom cu dispoziție cordonală și insulară (14,28%), nesidioblastom cu zone Grimelius pozitive (14,28%),

Postoperator starea bolnavilor s-a ameliorat (pierderea simptomatologiei și stabilizarea glicemiei, insulinei serice și peptidului C) cu dinamica pozitivă, fără complicații. Eliberarea a fost de la a șasea la șaispezecea zi postoperator. Morbiditate și mortalitate postoperatorie nu a fost notată deși mortalitatea postoperatorie după datele de literatură reprezintă doi până la șase la sută, morivele principale de deces fiind pancreatitele acute, peritonitele, hemoragiile și complicațiile infecțioase, în special pulmonare. Caz clinic. Bolnava cu vârsta. vîrsta 70 ani), a fost internată pe în SCR, clinica de chirurgie cu diagnosticul: ”Insulinom pancreatic”, cu frecvențe come hipoglicemice. Nefrolitiază a rinichiului drept. Pancreatită posttraumacă formă mixtă. Pielonefrită cronică în faza de remisie. Angor pectoral de efort Hipertensiune arterială de gradul trei, risc adițional înalt. La internare bolnavul prezenta următoarele acuze: crize de hipoglicemie cu comă repetată cu o frecvență de una pe zi, slăbiciune generală, cefalee, amețeli, tremurături,agitație. Istoricul bolii: În ultimile șase luni bolnavul a observat că suportă o senzație de foame ridicată (neluând în considerare regimul alimentar adecvat), slăbiciune generală, astenie, transpirații dese, tremurături în tot corpul, frecvente stări sincopale.

În ceea ce priveste stările sincopale a fost consultată de neurolog, unde s-a eliminat o patologie a creerului. Pe data de 25.10.2013 este adusă de A.M.U. în secția de primire a SCR din loc public (piață) cu clinica de comă hipoglicemică (glicemia – 1,6 mmol/l ). Bolnavul a fost internat în secția de endocrinologie a SCR cu diagnosticul: Sindrom hiperinsulinic de etiologie necunoscută cu dese stări hipoglicemice. Insulinom. După investigație s-a stabilit: nivelul insulinei serice 29,41µU/mL (norma -2,6-24,941µU/mL); Glicemia nictemirală de la 2,0mmol/l pînă la 8,6 mmol/l(pe fonul administrării Soluție Glucosă 40%-60ml, Soluție Dexametazoni 1ml(4mg) în bolus. Infuzii Soluție Glucosă 5% -400ml în trusă). CT a organelor abdominale a stabilit: Formațiune de volum în regiunea corpului pancreatic (1,61 X 1,22 X 1,52 cm) hiperdensă, clar conturată, omogenă, caracteristică insulinomului. Luându-se în considerare situația manifestată de stări hipoglicemice în orele matinale, prezenței formațiunii de volum în zona corpului pancreatic la CT sa stabilit diagnosticul: Insulinom pancreatic în regiunea corporală.

Pe 13.11.13 bolnavul este spitalizat în secția chirurgie HBP a SCR. Anamneza vieții: Bolnavul a fost operat pentru bazaliom cutanat în zona scapulară dreaptă.

Testul obiectiv: Starea generală gravitate medie, conștiința exactă, reacțiile normale. Din partea altor organe și sisteme câteva modificări patologice nu au fost identificate la testul obiectiv cu excepția creșterii abdomenului în volum din contul țesutului adipos cu imposibilitatea palpării organelor abdominale.

Examenul de laborator și instrumental: Glicemia (monitorizarea în dinamică): 14.11.13.-15.3mmol/l. 15.11.13. 8⁰⁰-1,8mmol/l. 15.11.13. 18⁰⁰-15.3mmol/l. 16.11.13. 18⁰⁰-3.3mmol/l. 17.11.13.-3.6mmol/l. 18.11.13.–4,0mmol/l. 19.11.13. – 6.3mmol/l. 21.11.13.–8,8mmol/l. 22.11.13. 8⁰⁰-5,0mmol/l. 22.11.13.12⁰⁰-11,0mmol/l. 23.11.13. 8⁰⁰-4,0mmol/l. 23.11.13.12⁰⁰-12,4mmol/l. 24.11.13. 8⁰⁰-6,1mmol/l. 24.11.13.12⁰⁰-14,4mmol/l. 25.11.13. 8⁰⁰-6,7mmol/l. 26.11.13.12⁰⁰-5,7mmol/l.28.11.13.12⁰⁰- 5,2mmol/l. Analiza sumară a urinei (13.11.13): culoarea galbenă deschisă, slab opacă, reacție acidă, Glucoza – , Protene +, celule epiteliale – 2-3 în c/v, leuc.-3-4 în c/v. Statutul hormonal (13.11.13): TSH-0,44mU/l (norma- 0,3- 4,5mU/l); T3 – 3,97pmol/l (norma -2,5-5,8 pmol/l); T4 -10,8pmol/l (norma – 10-25pmol/l); Insulina serică – 79,9 µU/mL (norma – 2,6-24 µU/mL). ECG (28.10.13): bradicardie sinusală, AEC – oblică, FCC -72/min. FEGDS (12.04.12):Concluzie: Gastroduodenită. USG abdominală(15.11.14).Concluzie:Modificări difuze în parenchimul pancreasului. EcoCord+Doppler (02.11.14) Aorta ascendentă îngroșată. Hipertrofia miocardului în ventricolul stîng. Micșorarea funcției miocradului ventricolului stîng (F.E.-59%). Dereglarea funcției diastolice a ventricolului stîng. CT în faza arterială, porto-venoasă și parenchimatoasă (02.11.14).Concluzie: În zona corporală a pancreasului se provoacă o formațiune de volum rotundă, cu formă clară, hiperdensă, omogenă cu dimensiunile (1,61 X 1,22 X 1,52 cm). Hepatomegalie moderată. Colecistită cronică calculoasă. Angiolipom a rinichiului stâng. Calcinat în rinichiul stâng. Nefrolitiază pe dreapta. Chist hepatic pe stânga. Hemangiom corpului vertebrei L4. Ateroscleroza aortei abdominale și arterelor vertebrale. Consultația specialiștilor: a.Consultația neurologului (25.10.14). Concluzie: Ateroscleroză cerebrală de geneză mixtă stadiul II. b.Consultația oftalmologului(30.11.14)-Ateroscleroza bilaterală a arterelor retinei optice stadiul I-II. c.Consultația urologului(02.11.14)-Nefrolitiază pe dreapta. Pielonefrită cronică în stadiul de remisie. d.Consultația cardiologului(25.10.14)- Cardiomiopatie aterosclerotică dismetabolică st.II A. Hipertensiune arterială grupa doi risc adițional înalt. IC II(NYHA). Tratamentul: După terminarea unei pregătiri intensive operatorii cu soluții perfuzabile hiperglucidice și profilaxia trombozei venoase bolnavei s-a decis operația chirurgicală. Pe 18.11.14 se intervine chirurgical – Pancreatectomie corporocaudală fără prezervarea splinei .

Colecistectomie. Intraoperator în zona corpului pancreasului s-a scos în evidență o formațiune ovală, bine conturată, de consistență ridicată, cu diametrul de aproximativ 1,6cm . Restul pancreasului nu a prezentat vizual și palpator alte schimbări. Bontul pancreat s-a suturat cu fire separate de polipropilen.

Drenajul peritonial a fost simplu, cu un singur tub de dren aflat peripancreatic. Testul patohistologic (25.11.14) unde a rezultat diagnosticul de Insulinom (Carcinoid malign de culoare cenușiepală,cu o nuanță mai închisă decât restul țesutului pancreatic obișnuit, și o consistență dură).

În concluzie intervenția chirurgicală asupra pancreasului care suferă poate duce la stabilizarea glicemiei iar cu un regim igienico dietetic adegvat bolnavul poate duce o viată în limite medii.

Diagnosticul perioperator al insulinomului în detrimentul metodelor performante de laborator și imagistice rămâne în continuare principala problemă sugerînd întârzierea tratamentului, eliminarea tumorii fiind o premiză necesară.

Diagnosticul de insulinom se poate stabiliza pe baza tabloului clinic (manifestările neuropsihice, adrenergice și digestive), datelor de laborator (hipoglicemie, creșterea insulinei serice și peptidul C), modalitățolor imagistice performante CT în regim standart și angiografic, RMN.

Decizia intervenției chirugicale (enucleere sau pancreatectomie) este dependentă de localizarea, dimensiunile tumorii provocate imagistic și modului histologic la biopsie.

4.4 Tratamentul ambulatoriu

Dacă un bolnav este supus riscului descoperirii hipoglicemiei, acesta trebuie educat de către medic cu privire la situatiile ce pot provoca micșorarea nivelului glucozei în sange. Acordarea atenției adecvare stilului de viata si sanatatii duc la prevenirea scenelor hipoglicemice.

De asemenea, bolnavul trebuie invățat să recunoască manifestările precoce ale hipoglicemiei si să își aplice de unul singur și imediat tratamentul. Acesta constă în consumareade dulciuri sau sucuri îndulcite.
Mediul diabeticului trebuie educa să apeleze la serviciul de urgentă dacă acesta devine somnolent sau inconștient sau chiar si în situația în care nu știu cum să administreze injecția de glucagon. Diabeticilor li se sugerează să poarte o brățară specială pe care să fie scrisă boala de care suferă. Aceasta modalitate este deja folosită în multe state occidentale.

Atunci când hipoglicemia se descopră ca o scenă izolat fie din cauza unui post îndelungat, fie datorită unui efort fizic constant nu este nevoie de un alt tratament în afara consumării de alimente bogate în zahăr. Medicul poate educa bolnavul în așa fel încât acesta să poată evita pe viitor situațiile ce pot provoca apariția hipoglicemiei.

Cand hipoglicemia are drept scop apariția unei afecțiuni cronice incurabile, tratarea acesteia previne apariția unor noi scene în care nivelul glucozei în sange este micșorat. Astfel medicul curant va sfătui bolnavul cu privire la:
– schimbarea dietei prin elaborarea unui regim de lungă durată (ce, când si cât de mult se poate mânca)

– schimbări ale cantităților medicamentelor prescrise

– schimbări ale gradului de dificultate si a perioadei de timp cât pot fi executate exercitiile fizice (când și cât de mult se poate practica efort fizic)

– redactarea unui jurnal cu scenele hipoglicemice (când apar și la cât timp după ultima masă consumată).
Schimbările dietei cu scopul prevenirii scenelor de hipoglicemie este deosebit de importantă în cazul bolnavilor cu diabet zaharat, deficiente enzimatice moștenite sau hipoglicemie postprandială. Medicul va sugera în aceste cazuri controale medicale mai dese și va discuta cu bolnavul posibilitatea controlarea glicemiei la domiciliu.

Prognosticul evolutiv – hipoglicemiile grave diagnosticate la timp și tratate adecvat au un rezultat bun. Eventuale tulburări funcționale cerebrale mici nu pot fi descoperite doar prin teste psihologice fine. Daca perioada hipoglicemiei este mai ridicată de 5 până la 10 ore, coma este profundată si valoarea glicemiei este foarte mică (mai mica decât 25 mg/dl), iar recuperarea totală poate fi posibilă numai după un tratament pe o perioadă mai îndelungată (zeci de ore), însa pot să apară două complicatii grave: accidentul vascular cerebral sau infarctul miocardic, care automat duc la o creștere a mortalutății și encefalopatia postglicemică sau o hemoragie retiniană masivă cu pierderea vederii, care deteriorează grav capacitatea bolnavului de a se putea îngriji singur. Dacă se așează decrebrarea parțială sau totală, bolnavul devine pe perioada vieții un dependent social. Mortalitatea prin comă hipoglicemică se schimbă în functie de vârstă, fiind înregistrată de la l ,5% la adultul tânăr și ajung nivelul de până la 25% la vârstnicii cu vechime mare a bolii și mai multe complicatii cronice.
Factori de vârsta – pediatrici – caracteristicile biochimice ale hipoglicemiei a jeun la copii sunt diferite de valorile glicemiei la adulti, fiind: glicemia în plasma si ser < 2,5 mmol /l si în sângele capilar <2,2 mmol.

Capitolul V

Hipoglicemia la copii

Hipoglicemia este o afecțiune care se întîlnește destul de des la copii caracterizată prin absența unei cantitați suficiente de glicemie în sange.

Hipoglicemia presupune o cantitate mică de zahar în sânge, sau mai precis, un nivel al glicemiei mai mic decât cel obișnuit la copii. în practica pediatrică se întalnește foarte de rar, în afara perioadei imediate de după naștere, cand este o stare destul de comună.
Hipoglicemia este o problemă deoarece creierul este dependent de zahărul din sange ca fiind sursa sa principală de combustibil. 
Prea puțină glucoză poate impiedica creierul sa functioneze normal. 
O hipoglicemie gravă sau îndelungată poate determina convulsii și leziuni serioase ale creierului pentru copii
Un simplu examen al nivelului glicemiei nu este destul pentru a diagnostica hipoglicemia.
Chiar și masuratorile nivelului glicemiei facute în lipsa unei mese consumate, dimineața la prima oră, nu pot fi de mare ajutor. Numai o serie de teste făcute într-o anumiă perioadă de timp, după o masă standard în ceea ce privește cantitatea de zahăr (un test de toleranță la glucoză) va oferi posibilitatea ca un diagnostic de hipoglicemie să fie pus cu precizie.

Starea de comă la copil iese la iveală atunci, când glicemia în sângele capilar scade < 0,6 g /l și la sugar < 0,4 g /l. Hipoglicemia este cea mai des întâlnită cauză a mortalitații nou-nascuților și a perturbărilor grave ale funcției sistemului nervos central la copii. Hipoglicemia la nou-născuți iese la iveală după naștere sau în primele 3 până la 5 zile de viată și este determinată de nașterea prematură, dezvoltarea intrauterină târzie a copilului sau tulburările congenitale ale metabolismului glucidic.
Motivele hipoglicemiei la nou-nascuți sunt deficitul sursei de glucoză, defectele enzimatice ereditare ale metabolismului glucidic (glucozo-fosfataza), hiperinsulinismul, lipsa hormonilor antiinsulina. Hipoglicemia la sugari dar și copiii mari se descoperă destul de rar, fiind provocată de hiperinsulinism, tulburări congenitale ale metabolismului glucidic, boli endocrine căpătate (insuficiența suprarenală primară), înfometare, exces de alcool, congestionarea accidentală a hipoglicemiantelor.
Hipoglicemia la copilul diabetic este consecința administrarii unei doze mari de insulină, care nu este urmată de consumul unei mese, sau atunci când după un efort ridicat nu s-a mărit cantitatea de glucide în porție.
Efectele hipoglicemiei la copii pot fi periculoase, deoarece pentru dezvoltarea creierului, în special în primul an de viață, sunt necesare cantitați mari de glucoză.

Din aceste motive hipoglicemia nedesoperită și netratată la nou-nascuti și sugari induce leziuni grave și ireversibile ale sistemului nervos central: crize epileptice și retard mintal.
Hipoglicemia severă la copil este o urgentă care necesită o ingerare rapidă orală de glucoza (zahar, bomboane), iar dacă apare coma sau convulsii, se administrează Glucagon l mg și soluție de 33% glucoza 0,5 g/kg. Pentru evitarea leziunilor cerebrale la copil este important a crește urgent glicemia în primele 20 minute.

Pentru evitarea accidentelor de hipoglicemie la copil de importantă semnificativă este instruirea atât a bolnavului cât și a parinților, sau a altor persoane care au grijă de copil pentru a recunoaște simptomele hipoglicemiei și a învăța măsurile de ajutor care trebuiesc acordate urgență copilului.

Simptomele hipoglicemiei la copii
Manifestările provocate de un nivel mic al zahărului în sange rezultă din două directii și pot veni și în completarea unor alte afecțiuni medicale.
– Primul simptom este determinat de eliminarea de epinefrina din sistemul nervos. 
Acesta îngloba transpirația, paloarea pielii, tremuratul, batăi rapide ale inimii, un sentiment de anxietate, nervozitate, slabiciune, foame, greață și vomă.

– Scaderea continuă a concentrației de zahar la nivelul creierului cauzează: durere de cap, probleme de vedere, letargie, neastampar, inabilitate de concentrare sau de oferire de atenție, confuzie mentală, somnolență, stupoare și schimbare de personalitate.

5.1 Tratamentul hipoglicemiei la copii
Pentru copii scopul tratamentului este stabilizarea unui nivel al sangelui care să fie specific fiecarui copil. 
Acest aspect include verificarea repetată a nivelului zahărului în sânge, recunoașterea momentelor în care apar simptomele și tratarea stării în mod rapid, pe baza instrucțiunilor pe care ți le-a dat medicul copilului. 
Pentru ca să tratezi imediat hipoglicemia copilului tău, este necesar să mănânce sau să bea ceva bogat în zahăr, cum ar fi sucul de portocale, lapte sau un drops.

Pentru copiii care nu au diabet, tratamentul hipoglicemiei poate include:
– Evitarea mancarurilor cu un continut bogat in carbohidrati;
– Mese mici și dese;
– Gustari repetate;
– O diversitate mare de mâncăruri sanatoase;
– Exercitii fizice repetate.
In cazul în care copilul tău are hiperinsulinism, medicul iți poate sugera un tratament medicamentos care sa micșoreze crearea de insulină în organism.
În cazuri foarte importante, se poate sa fie necesara o interventie chirurgicala pentru eliminarea pancreasului. Însa pentru a preveni astfel de situatii se recomandă vizita medicului la primele manifestări.
Profilaxia glicemiei la copil se face prin ocolirea administrarii dozelor crescute de insulină, ajustarea regimului alimentar cu efortul fizic si, de asemenea, adaptarea corecta a cantității de insulină în functie de glicemia provocată în rezultatul autocontrolului ei.

Capitolul VI

Hipoglicemia în geriatrie

Geriatrici – coma hipoglicemică este uzuală la diabeticii vârstnici. Hipoglicemiile constituie un pericol real pentru batrâni, în special în condițiile unui abuz de hipoglicemiante, când nu se consideră dereglări excreției renale, care pot avea loc la bolnavii de vârsta înaintată. Coma poate surveni după administrarea excesiva de hipoglicemiante, în special sulfoniureice cu acțiune îndelungată. La vârstnici coma poate să apară și după administrare de insulină, însă nu și după administrare de biguanide.

Simptomatologia hipoglicemiei la bătrâni este frusta si poate antrena pierderi de cunostință grave și come mărite, care cresc numărul de decese prin accidente vasculare acute cerebrale și coronariene. Evitarea hipoglicemiei necesită un control si autocontrol riguros, un tratament adaptat al diabetului zaharat, urmând particularitatile administrarii lui la vârstnici.

Diabetul zaharat este una dintre cele mai des întâlnite boli cronice, a cărei incidență și pre-valență se mărește odată cu înaintarea în vârstă, așteptându-se ca între 1995-2025 prevalența să crească cu aproximativ 41% în țările dezvoltate.

Grupul bolnavilor vârstnici cu DZ este heterogen, incluzând persoane cu DZ de tip1 cu debut în copilărie, persoane cu DZ de tip 2 diagnosticat înainte de vârsta 65 de ani și pe cele cu DZ diagnosticat după această vârstă.Conform statisticilor rata deceselor este de aproape cinci ori mai ridicată la bătrâni cu diabet zaharat decât la persoanele de aceeași vârstă, fără diabet zaharat, pacienții vârstnici fiind mai expus la anumite complicații acute.

Manifestările hipoglicemiei sunt diferite în funcție de vârstă, vârstnicii prezentând mai frecvent fenomene neurologice.

Manifestările sunt nespecifice și apar de obicei într-un timp scurt (uneori în câteva minute). Ele pot fi divizate în:

– manifestări adrenergice

Aceste simptome au o funcție de alertă și sunt induse prin activarea sistemului nervos simpatic: tremor/agitare sau sentimente de nervozitate, transpirații, slăbiciune, amețeală, iritabilitate, senzația de foame și dureri de cap, paloare, greață sau dureri de stomac, piele umedă, hipotermie.

Simptomele adrenergice pot fi mascate de utilizarea anumitor medicamente, cum ar fi beta-blocantele.

– manifestări neuroglicopenice și neurologice

Acestea sunt afectate de o deficiență de glucoză în creier: greutate în concentrare, afectarea motricității, confuzie, probleme de vedere / imagine dublă, somnolență, comportament agresiv, psihotice, delir, tulburări de vorbire, pierderea conștienței, pareze, crampe, convulsii, comă.

Limita internă a glucozei este în general de 70 mg/dl, deși uneori, apar și glicemii mai mici fără simptomatologie. O glicemie < 65mg/dl cu simptomatologie alertă care se remite după stabilizarea concentrației stabilește diagnosticul de hipoglicemie. Hipoglicemia poate să iasă în evidență destul de brusc și simptomele variază de la persoană la persoană. De obicei aceste manifestări depind în mare parte de sensibilitatea persoanei și viteza de scădere a glucozei în sânge. Unii pacienți acceptă glicemii de 45 mg/dl cu simptomatologie ușoară în timp ce alții la valori de 72 mg/dl pot intra în comă.

Atunci când aveți pacienți în vârstă tratați cu insulină care vă descriu cefaleea repetată puteți să luați în seamă o posibilă hipoglicemie nocturnă. Hipoglicemiile frecvente la persoanele persoanele mai în vârstă determină o serie de tulburări cum ar fi: amețeli, greutate în păstrarea echilibrului, slăbiciune, pierderea temporară a conștienței, căderi ceea ce scade încrederea în sine a bolnavului și limitează independența acestuia sa.

Hipoglicemiile slabe și moderate sunt, din păcate, insuficient apreciate atât de bolnav cât și de medic, dar ele trebuie prevenite, deoarece fiecare scenă înseamnă o mică afectare morfofuncțională a masei neuronale cerebrale, ceea ce, în timp, prin cumulare, poate să apara anumite consecințe negative periculoase asupra capacității intelectuale a bolnavului, uneori cu posibilitatea instalării encefalopatiei cronice posthipoglicemice.

Motivele de hipoglicemie la bătrâni

Medicamentele sunt preparate pe o perioada îndelungată de acțiune: glibenclamid, clorpropamid, insă betablocantele ar putea să accoperim hipoglicemia și îngădui recăpătarea normoglicemiei.

Inibitorii de enzimă de conversie prin micșorarea insulinorezistenței

Antidepresivele cu selectivitate pe receptorii 5-HT

Stilul de viață este determinat de alcool, mofificări în compoziția corpului, dieta,

Factorii neuroendocrini produc schimbări în secreția de insulină.

Deficiențe hormonale: glucagon, cortizol, epinefrină

Incidența hipoglicemiei datorată interacțiunilor cu medicamente complexe, în mod special în ceea ce privește antidiabeticele pe cale orală dar și insulina, crește cu înaintarea în vârsta. Această expunere este crescută în situația preparatelor insulinice cu durată îndelungată de acțiune sau al preparatelor premixate .

Analogii de insulină par a avea un risc destul de scăzut de hipoglicemie și apar date ce arată în rândul bătrânilor o protecție la hipoglicemie dacă li se oferă preparate insulinice analog versus preparate umane.

Cei mai relevanți factori de viziune a evidențierea hipoglicemiei în rândul oamenilor înaintați în vârstă sunt: vârsta înaintată, spitalizarea imediată și polipragmazia.

Factorii care pot crește riscul de hipoglicemie sunt:

Pentru factori alimentari avemȘ

Aport alimentar dezechilibrat sau inadecvat: uitarea alimentării,mese necorespunzaătoare din punct de vedere al cantității de carbohidrați, post, pauză prea îndelungată de la o masă la alta, consumul de alimente scăzut.

Terapia cu medicamente

Pentru a reglementa strictă diabetului zaharat

Interacțiuni cu antidiabeticele pe cale orală

Probleme tehnice: tehnica eronată de pulverizare, o greșeală de măsurare a controlului capilar al glicemiei

Absorbția scăzută a insulinei prin evidențierea lipodistrofiei și nemodificarea locului de injectare

Erori în consumul medicației

Comorbiditățile

Hipoglicemii recurente

Afectare renală, hepatică

Prezența unor condiții care pot ascunde sau diagnostica eronat manifestările de hipoglicemie (tulburări cognitive, delir, depresie, tulburări de somn, convulsii, infarct miocardic, accident vascular cerebral)

Scădera greutății

Scăderea gradului de conștientizare a hipoglicemiei apare la 1 din 5 din bolnavi cu diabet zaharat

Altele

– Vârstă înaintată

– Fragilitatea- o combinație din anumiți factori: comorbidități multiple, deficiențe în desfășurarea activităților zilnice, pierderea echilibrului fizic, dependență permanentă și dependența de îngrijire, mental și social pentru oamenii cu vârsta de 75 ani sau care depășesc.

Alterarea atenționării hipoglicemiei este frecventă și apare în special la pacienții tratați cu insulină. Apariția hipoglicemiei neevidențiată se datorează probabil: afișării cronice la valori mici ale glicemiei , antecedente de hipoglicemie recentă, contrareglare deficitară, hipoglicemie asociată insuficienței centrale autonome.

Polipragmazia, destinată bătrânilor, este un alt factor de risc pentru descoperirea hipoglicemiilor.

Batrânii datorită fragilității și datorită bolilor asociate, de exemplu osteoporoza, sunt mai predispuși în timpul unei hipoglicemii grave la fracturi, luxații, traumatisme. Efectele hipoglicemiei la bătrâni implică pierderea independenței și modificarea stilului de viață.

Astfel ar putea să apară:

– Căderi cu risc marite de accidentare și fracturi. Schwartz prezintă în studiul în care ne arată cum femeile cu diabet saharat tratate cu insulină, au riscul de aproape trei ori mai mărit de a cădea decât femeile de aceași vârstă, fără diabet zaharat;

– Frică și auto-izolare;

– Efecte hemodinamice: aritmii cardiace;

– Risc mărit de accident vascular cerebral, atac de cord, comă;

– Risc crescut de deces.

Capitolul VII

Hipoglicemia în sarcină

În perioada sarcinii hipoglicemia există riscul să apara tot mai frecvent începând cu cea dea 10 saptamâna de sarcină până la 18 chiar 22 saptămâni, atunci are loc ameliorarea compensării diabetului zaharat, provocată de o creștere a sensibilității receptorilor insulinici. Hipoglicemia ar putea sa apara și în acea perioadă de lactatie, când necesitatea de insulină este mai scăzută decât până la sarcină, în aceste perioade va apărea și necesitatea de a scădea cantitatea de insulină cu aproximativ 1/3 din cantitatea inițială. Tratamentul hipoglicemiilor la gravide se efectuează după aceleași caracteristici și cu o supraveghere amănunțită a glicemiei și pH-ului sangvin.

        Marea majoritate a diabeticelor care doresc să  obțină la un moment dat o sarcină. Supravegherea unei gravide diabetice cere mai multă atenție din partea medicului obstetrician și o colaborare riguroasă cu medicul diabetolog cu scopul de a preveni complicațiile la care gravida este predispusă. Sarcina are un efect nefast asupra diabetului, la 90% dintre diabeticele gravide evidențiind diferite complicații în lipsa unei supravegheri și a unui tratament specific. Unii autori confirmă că la aproximativ 10% din femeile însărcinate apar remedieri ale diabetului, datorită compensării nivelului insulinei prin secreția fetală. Totuși ar putea să apara anumite complicatii materne,precum:

hipoglicemia;

Mărirea frecvenței infecțiilor urinare;

retinopatia;

nefropatia;

modificări tiroidiene.

Hipoglicemia este specifică în mod special întâiului trimestru de sarcină și este datorată micșorării apetitului și vărsăturilor. De asemenea aceast tip de complicație poate să apară în cursul travaliului și în postpartumul imediat datorită consumului mărit de glucoză din perioadă travaliului.

Infecțiile urinare sunt mai destul de dese la femeile însărcinate care sufera de diabet. Alături de ceilalți factori susținători din perioada sarcinii (compresiunea căilor urinare de către uterul gravid, hipotonia provocată de mărirea progesteronului), la diabetice se adaugă glicozuria; prezența glucozei în urină constituind un mediu de dezvoltare a germenilor patogeni.

Retinopatia. Aproximativ 15% din femeile însărcinate care suferă de diabet acuză dereglări de vedere pe parcursul sarcinii afectate de modificările vasculare. Din fericire în cea mai mare parte sunt expresia clincă a unei forme benigne, complet reversibile postpartum – ″background retinopathy″, caracterizată prin prezența de microanevrisme cu microhemoragii punctiforme, exudat și un discret edem macular. Pentru femeile însărcinate cunoscute cu retinopatie proliferativă, sarcina pare să aibă un efect periculos, în lipsa unui control metabolic foarte precis.

Nefropatia. Prezența nefropatiei mărește riscurile materne și fetale direct proporțional cu nivelurile serice ale creatininei.

Modificări tiroidiene. Studii recente ne sugerează că diabetul zaharat de tip I se asociază frecvent (22,5%) cu prezența anticorpilor antitiroidieni și disfuncții tiroidiene importante.

Influențele diabetului asupra sarcinii sunt alternate și pot să iasă în evidență la orice vârstă de gestație.

Complicațiile posibile sunt:

Frecvența ridicată a avorturilor spontane.

Exacerbarea fenomenelor vegetative din primul trimestru.

Frecvența mai mărită a infecțiilor urinare și a vulvo-vaginitelor.

Nașterea timpurie este de 5-6 ori mai frecventă datorită: hidramniosului (lichid amniotic în exces) cu ruperea prematură a membranelor insuficienței placentare, iatrogenă.

Preeclampsia complică aproximativ 25% din sarcini la diabetice.

Polihidramniosul apare la 25% din femeile însărcinate. De asemenea se înregistrează o creștere a volumului placentar. În formele periculoase de diabet complicat cu angiopatii sau nefropatii se pot reține placente hipotrofice cu oligoamnios. 

Decesul intrauterin a produsului de concepție se datorează insuficienței placentare (3% până în săptămâna 25, 25% până în săptămâna 37-a).

Travaliul distocic cauzat în mod special de macrosomia fetală.

Diabetul zaharat are mutiple influențe negative asupra dezvoltării fătului. Un risc în plus îl reprezintă posibilitatea moștenirii bolii de către făt. Motivul afectării fetale este afișată de hiperinsulinismul acestuia provocat de hiperglicemia maternă. Astfel fătul este predispus încă din pântecele mamei la urmatoarele patologii: 

Macrosomia fetală este prezentă la 50-80% din feții născuți din mame diabetice. Nou-născuții sunt în medie cu 550 g mai grei (4000-5000 g). Lungimea fetală este de asemenea mai mare. Fătul este asemănat cu un „gigant cu picioare de lut”.

Malformațiile congenitale. Frecvența malformațiilor congenitale la feții născuți din mame diabetice este de 3-4 ori mai mare decât media. Dezechilibrul diabetului în primele două luni de sarcină duce in mod special cel mai frecvent la apariția malformațiilor congenitale.

Nu se cunosc exact mecanismele etiopatogenetice. Anomaliile pot să apară la nivelul oricărui sistem. Mai frecvent sunt descrise următoarele malformații: sindromul de regresie caudală: agenezia și hipoplazia oaselor membrelor inferioare, malformații articulare, malformații genito-urinare, malformații cardiace, malformații renale, anencefalia și meningomielocelul.

Retardul de creștere intrauterină apare în cazul formelor grave de diabet zaharat asociat cu afectări vasculare importante ce duc la insuficiență placentară.

Patologie perinatală:

Sindromul de detresă respiratorie și boala membranelor hialine este de șase ori mai des.

Hipoglicemia neonatală iese în evidență la aproximativ 50% din feții proveniți din mame diabetice și se datorează persistenței perinatale a hiperinsulinismului în csituațiile sistării aportului matern de glucoză.

Hipocalcemia neonatală – 10-22% din nou-născuți

Hiperbilirubinemia precoce a nou-născutului – 33%

Policitemie

Tromboza venei renale

Hipomagneziemie

Traumatismele obstetricale sunt mai dese în cazul nașterilor naturale. Se datorează macrosomiei fetale.

Dcesul neonatal estemărit ajungând până la 4,5%. Mortalitatea este direct proporțional influențată de greutatea fetală, fiind mult mai mărită la feții peste 4000 g .

Transmiterea moștenită a diabetului zaharat la făt

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:  
– Boabe fara gluten – orez, mei, porumb, hrisca, sago si tapioca 
– Seminte bogate in proteine – naut, linte, schinduf, mazare, fasole, migdale, etc. 
– Proteine animale – carne alba, rosie, organe, peste, oua, branza de capra 
– Seminte germinate si legume, consumate in stare cruda, fierte, sub forma de sucuri, avocado, ulei de cocos si ulei extravirgin de masline. 
Se vor manca in mod special cereale integrale care vor avea efect benefic asupra sanatatii, dari si diverse seminte sau boabe crude. Este recomandat aluatul din paine de secara, in cazul in care nu se vor manifesta alergii in urma consumului de secara. In meniul zilnic mai pot fi introduse galbenusul de ou, spirulina, lecitina, legumele proaspete, uleiul de cocos etc. 
Se pot consuma inclusiv nuci, iar legumele dulci gatite vor fi incluse in meniu doar alaturi de alte proteine. Pe de alta parte, morcovii cruzi, sunt indicati in orice moment. Se vor reintroduce fructele in dieta cu atentie. Se va savura orice fruct dulce doar in stadiile incipiente de maturare, inainte ca acesta sa devina prea dulci. Acest lucru este valabil in mod special pentru banane, papaia, insa nu si pentru fructele acrisoare inainte de maturare. Fructele se vor manca cu moderatie, ca gustare intre mese si se va neutraliza acidul produs de catre acesta. 

Alimente interzise: Alimentele definite de cele mai multe ori drept “carbohidrati simpli” ar trebui sa fie evitate cu orice pret. Acestia sunt de obicei procesati sau “carbohidrati albi” si se gasesc in painea alba, orez, paste si alte produse coapte precum prajiturile. Zaharul este un ingredient de evitat atunci cand suferi de hipoglicemie, desi se gaseste peste tot in produsele alimentare. Zaharurile naturale din fructele proaspete si proteinele sunt de folos organismului, dar zaharurile concentrate care au fost adaugate produselor sunt periculoase. Evita alimentele care au in mod natural o cantitate mare de grasime, cum e carnea rosie, in special cea de porc si pastreaza celelalte surse de proteine fara pielita (carnea de pui, curcan etc.). Evita branzeturile, laptele si iaurturile grase. Produsele alimentare ce trebuie date de-o parte sunt impartite in patru categorii: carbohidratii simpli, zaharurile concentrate, grasimile si anumite lichide.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: nu se stie alergic

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Fisa tehnica

Bazata pe f.o. a spitalului jud de urgenta ct

A pacientului x.

SUB O APARENTA SANATATE SE POT ASCUNDE LUCRURI GRAVE CARE NE POT AFECTA VIATA .PRETUITI FIECARE CLIPA DE SANATATE SI LUATI MASURI CA ACESTEA SA FIE CAT MAI MULTE PE PARCURSUL VIETII.

CONCLUZII

La pacientul diabetic, prevenirea hipoglicemiilor se face prin:
– adaptarea tratamentului hipoglicemiant la activitatea sa zilnică și la dietă;

-controale regulate la medicul diabetolog.

În cazul tumorilor hipoglicemiante (insulinoame, hepatoame, corticosuprarenalioame), tratamentul de electie este cel chirurgical.

Frecvența relativ mare în populație a hipoglicemiilor apărute în special în contextul verii și al eforturilor mari, a indus o falsă concepție cum că aceste stări pot fi normale. Hipoglicemia poate fi însa vârful de iceberg ce ascunde o afecțiune cu mult mai serioasă ce trebuie tratată!

Pentru a preveni scăderea glicemiei din cauza căldurii avem nevoie de hidratare: să mîncăm fructe și legume, să bem minimum doi litri de lichide zilnic. În cazul apariției crizei de hipoglicemie, primul lucru pe care trebuie să-l facem este furnizarea de glucide cu asimilare rapidă. Tot ce avem de făcut este să mîncăm o bomboană, un cub de zahăr, un pătrățel de ciocolată sau chiar să bem o băutură dulce. Dar aceasta este o soluție temporară, de depășire a momentelor de criză. Indicat este să consultăm medicul, pentru stabilirea unui eventual diagnostic.

Cel mai frecvent, hipoglicemia apare ca și complicație a tratamentului diabetului zaharat (hipoglicemia diabetică), atunci când se administrează doze prea mari de insuluină sau alte medicamente hipoglicemiante. De asemenea, poate fi determinată și de cauze mai putin frecvente, precum ingestia unor medicamente ca inhibitorii de monoaminoxidaza, sulfatul de chinina, salicilatii (inclusiv aspirina), de afecțiuni ale pancreasului, ficatului, rinichilor sau a altor organe, cat si de boli ereditare ce afectează metabolismul.

BIBLIOGRAFIE

Corneliu Borundel – Manual De Medicina Pentru Cadre Medii

REIDERS, M.E., ALEMA, J.H., VAN GULIK, T.M. – Outcome of microscopically nonradical, subtotal pancreaticoduodenectomy (Whipple's resection) for treatment of pancreatic head tumors. TRADUS SI INTERPRETAT DEM. Ionescu, C. Stroescu, S. Ciure a, A. Dragnea, T. Dumitrascu, Anna-Maria Tãnase, I. Popescu 
Institutul Clinic Fundeni – Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic

3 . GHID DE DIAGNOZA A HIPOGLICEMIEI NEONATALE ,Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean © Asociația de Neonatologie din România, 2011

.Tratat de Chirurgie. Vol. VIII Chirurgie Generala (2 volume)