Criteriile Histopatologice Definitorii Pentru Etiologia Hepatitelor Cronice

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I

1.Structura histologica si histochimica a ficatului

1.1.Organizarea segmentara

1.2. Organizarea lobulara

1.3.Circulatia sangelui

1.3.1.Celulele endoteliale

1.3.2.Celulele Kupffer

1.3.3.Celulele perisinusoidale ce acumuleaza lipide

1.4.Spatiul perisinusoidal

1.5.Citologia parenchimului hepatic

1.5.1.Hepatocitele

1.5.2.Lipidele

1.5.3.Lisosomii

1.5.4.Mitocondria

1.5.5.Complexul Golgi

1.5.6.Reticulul endoplasmic rugos

1.5.7.Reticulul endoplasmic neted

1.5.8.Peroxizomii

1.6.Canaliculii biliari

2.Aspecte histochimice ale retelei de reticulina hepatice in conditii normale si patologice

CAPITOLUL II

Etiologia hepatitelor cronice

2.1.Generalitati

2.2.Forme etiologice de hepatite cronice

2.2.1.Hepatita autoimuna

2.2.2.Hepatita cronica B

2.2.3.Hepatita cronica D

2.2.4.Hepatita cronica C

2.2.5.Hepatita medicamentoasa

2.2.6.Hepatita criptogenetica

2.2.7.Boala Wilson

2.2.8. Deficitul de alfa-1-AT

2.3.Hepatita alcoolica

CAPITOLUL III

Biopsia hepatica

3.1.Indicatiile punctiei biopsiei hepatice (PBH)

3.2.Tehnici de efectuare a PBH

3.3.Aspecte macroscopice

3.4.Tehnici de prelucrare histologica a fragmentului de PBH

3.5.Tehnici de colorare necesare pentru aprecierea leziunilor histopatologice hepatice

3.6.Tehnici imunohistochimice

3.7.Metode de microscopie speciala

3.8.Microscopia electronica

CAPITOLUL IV

Tratamentul hepatitelor cronice

4.1.Generalitati

4.2.Interferonii

4.3.Analogii nucleozidici

4.4.Indicatiile tratamentului antiviral

4.5.Contraindicatiile tratamentului antiviral

4.6.Regimuri terapeutice

4.6.1.HC tip B

4.6.1.1.Monitorizarea tratamenmtului antiviral

4.6.1.2.Tipurile de raspuns la tratament cu alfa-

IFN

4.6.1.3.Evolutie, complicatii, prognostic

4.6.2.HC tip D

4.6.2.1.Evolutie, complicatii, prognostic

4.6.3.HC tip C

4.6.3.1.Posologia si durata tratamentului

4.6.3.2.Monitorizarea tratamentului

4.6.3.3.Tipuri de raspuns la tratament

4.6.3.4.evolutie, complicatii, prognostic

4.6.4.HC autoimuna

4.6.5.Hepatita alcoolica

CAPITOLUL V

CERCETARI PERSONALE

5.1.Obiective

5.2.Materiale si metode

5.3.Rezultate

5.3.1.Rezultate histopatologice

5.3.2.Evaluarea activitatii necroinflamatorii si a fibrozei in hepatita cronica

5.3.3.Hepatopatia din alcoolismul cronic

5.3.4.Ciroza biliara primitiva

5.3.5.Ciroza hepatica

5.3.6.Terapia antivirala cu ribavirina si alfa-IFN

5.4.Discutii

CONCLUZII

Bibliografie

INTRODUCERE

Termenul de hepatita semnifica inflamatia ficatului. Hepatita cronica inseamna persistenta procesului inflamator timp de cel putin 6 luni. In afara de inflamatie este prezenta insa si alterarea hepatocitelor , inclusiv necroza lor, cu consecinte asupra manifestarilor clinice si paraclinice.

Importanta hepatitelor cronice rezida in prevalenta ridicata, indeosebi a hepatitelor cronice virale, in varsta la care apar, in gravitatea acestora, dar mai ales in consecintele grave si ireversibile : ciroza hepatica si cancerul hepatic.

Progresele inregistrate in ultimii ani in domeniul hepatologiei au impus o reconsiderare a conduitei in diagnosticul si tratamentul hepatitelor cronice. In trecutul nu prea indepartat, problema principala era aceea de a delimita hepatita cronica de hepatita acuta si de ciroza hepatica. Astazi insa, in afara acestei delimitari, vin in discutie si individualizarile necesare din cadrul hepatitelor cronice. Notiunea de „hepatita cronica”a devenit un sindrom cu serie de entitati cu etiologii diferite si cu posibilitati terapeutice specifice.

Astfel, exista pe de o parte hepatite cronice virale care trebuie delimitate de hepatita autoimuna , de hepatitele cronice medicamentoase, de boala Wilson , de deficitul de alfa 1-antitripsina, uneori de ciroza biliara primitiva (in faza de hepatita) sau de colangita sclerozanta primitiva si nu in ultimul rand de hepatita alcoolica.Pe de alta parte, in cadrul hepatitelor virale este nevoie de stabilirea etiologiei (B, D ,C) deoarece conduita si chiar mijloacele terapeutice pot fi diferite. In unele cazuri, etiologia nu poate fi stabilita, in ciuda utilizarii complete a mijloacelor de investigatie. Pentru aceste cazuri se utilizeaza termenul de „hepatite criptogenetice”.

Diagnosticul unei hepatite cronice este un proces complex, care impune utilizarea tuturor datelor clinice in fiecare caz dat si mijloace de investigatie care sa permita atat diagnosticul pozitiv, etiologic, de gravitate si stadializare, cat si diferentierea de hepatitele acute si de cirozele hepatice. Se remarca aici importanta deosebita a examenului histopatologic, realizat pe punctii biopsii hepatice, examen bazat pe criterii specifice fiecarui tip etiologic de hepatita cronica. In acelasi timp diagnosticul hepatitelor cronice presupune cunostinte clinice solide, care sa permita selectarea mijloacelor de investigatie cele mai potrivite si utilizarea lor judicioasa in vederea unei conduite terapeutice corecte. Aceasta cu atat mai mult cu cat tratamentul specific al hepatitelor cronice este dificil si adesea foarte costisitor ( Pascu O.-1999).

Multumesc doamnei profesor doctor MARIA SULTANA MIHAILOVICI pentru indrumarile competente , atentia si bunavointa acordate in vederea realizarii acestei lucrari.

CAPITOLUL I

1.Structura histologica si histochimica

a ficatului

1.1.Organizarea segmentara

Etichetat pe buna dreptate „laboratorul central al organismului”, datorita complexitatii proceselor biochimice desfasurate aici, ficatul este si cea mai mare glanda din corpul uman, reprezentand aproximativ 20% din din greutatea corpului la nou-nascut si 15% la adult(Weiss L.-1983).

Organizarea segmentara a ficatului depinde de impartirea geometrica a celulei primordiale din care se va dezvolta trunchiul hepatic. Acest trunchi ia nastere din partea caudala a a intestinului anterior in timpul celei de-a patra saptamani de viata intrauterina. Caile biliare si vasele arteriale hepatice se dezvolta urmand aceste ramuri, dand origine numeroaselor segmente ale ficatului.

Descrierea clasica a anatomiei ficatului se refera la aspectul exterior al organizarii,dar un chirurg nu se poate baza doar pe aceasta atunci cand executa rezectii hepatice sau cand prelucreaza mai multe grefe dintr-un singur ficat.In aceste scopuri, cunoasterea segmentelor ficatului sau a anatomiei functionale si pe cea a vascularizatiei intrahepatice sunt cele mai potrivite instrumente.

Numeroase studii au condus mai intai la impartirea in doua jumatati,stanga si dreapta, a ficatului, formate din 3 (II, III, IV) respectiv 4 (V, VI, VII, VIII) segmente; ulterior a fost recunoscut segmentul I ca parenchim ce inconjoara vena cava, corespunzator lobului caudat sau lobului Spiegel,din anatomia clasica.Aceasta parte a parenchimului formeaza un sector posterior( dorsal) propriu si merita o atentie speciala,din cauza contactului sau intim cu vena cava inferioara;el este independent de cele doua jumatati hepatice din punct de vedere functional.Cercetarile ulterioare au condus la identificarea a doua segmente, in loc de unul singur, in sectorul hepatic dorsal. Cel stang corespunde lobului caudat, cel nou, a fost numerotat eventual segmentul IX si corespunde parenchimului din fata si din dreapta venei cave inferioare, incluzand asa-numitul proces caudat.( Filipponi F.-2000 ).

1.2.Organizarea lobulara

Unitatea structurala clasica a ficatului este lobulul hepatic de forma unei prisme poliedrice de aproximativ 2 mm lungime si 0,7 mm latime; tabloul lobular pare sa se dezvolte ca o consecinta a circuitelor hidrodinamice ale sangelui prin ficat. Din acest punct de vedere ficatul poate fi considerat ca un sac ferm plin cu lichid in care este suspendat un burete din plastic( parenchimul hepatic).In circulatia lichidului prin ficat, ramurile terminale ale venei porte sunt sursele, iar radacinile sunt locul de drenare. Circulatia sangelui de la una la cealalta determina tabloul radiar al sinusoidelor caracteristic lobulului. Deci celulele din apropierea ramurilor venei porte primesc sangele portal, bogat in substante nutritive si oxigen.

Unii histologi au obiectat asupra definitiei clasice a lobulului hepatic deoarece nu are o corespondenta cu organizarea lobulara tipica a celorlalte glande exocrine. In acest sens, Mall a propus un concept de lobulatie a ficatului dupa care spatiul port a fost considerat centrul lobulului si ramurile venei hepatice sunt situate in jurul periferiei lor. Lobulul definit in acest mod este numit lobul port. Intr-un astfel de lobul, bila se va drena catre un canal localizat in centrul lobului, cum este cazul in majoritatea glandelor.

O varianta a lobulului port a fost propusa de Rappaport si colab. Care considera unitatea functionala o masa de parenchim situata in jurul ramurilor terminale ale arterei hepatice, venei porte si canalului biliar corespunzator.Masa de tesut hepatic e mai mica decat oricare lobul propus anterior si e alcatuita din zone a doi lobuli clasici adiacenti.Aceasta masa este denumita acin hepatic si reprezinta o masa de parenchim irigata de un ram terminal al canalului biliar. Limitele acinului nu sunt definite prin repere anatomice, dar inafara se extinde pana la radacinile venei hepatice( venele centrale).Parenchimul este continuu de la un acin la altul.

Lobulul clasic, lobulul port si acinul nu ar trebui sa fie considerati drept concepte contradictorii ale structurii hepatice, ci ca unele complementare.Datorita complexitatii functiei hepatice este uneori util de a gandi in termenii unui concept si alteori in termenii celuilalt. (Bloom, Fawcett-1975).

1.3.Circulatia sangelui

Sinusoidele hepatice sunt mai mari decat capilarele ,de forma mai neregulata si endoteliul este direct legat de hepatocite fara interventia esentiala a tesutului conjunctiv.Endoteliul sinusoidelor este alcatuit dintr-un strat subtire de celule care difera de endoteliul tipic al capilarelor prin doua aspecte:

unele din celule sunt foarte active;

celule marginale care nu reactioneaza cu nitratul de argint.

Studiile de microscopie electronica a ficatului fixat prin perfuzie au identificat trei tipuri celulare la nivelul sinusoidelor:

a. celule endoteliale

b. celule Kupffer

c. celule perisinusoidale ce acumuleaza lipide.

1.3.1.Celulele endoteliale – aceste celule turtite au un rapor nucleo-citoplasmatic mare si relativ putine organite.Ele formeaza partea cea mai mare a stratului extrem de subtire al sinusoidelor. Prin numeroase studii s-a aratat ca exista deschideri care permit plasmei sangvine, dar nu si celulelor sangvine, de a avea acces direct la suprafata hepatocitelor.Astfel, microscopia electronica a evidentiat un aspect fenestrat, ca o sita. Aceste deschideri de 0,1-0,5 milimicroni diametru dintre marginile celulelor vecine sunt considerabil mai mari si mai variabile in dimensiuni deact asa-numitii pori din capilarele fenestrate din alta parte a corpului.Pe studii efectuate la animalele de laborator prin introducerea unor markeri in vena porta , s-a stabilit ca peretele sinusoidelor este discontinuu, la majoritatea mamiferelor, inclusiv la om.La aceste specii cu un endoteliu sinusoidal discontinuu si fara membrana bazala nu exista bariera de filtrare decat pentru celule( sangvine). Chilomicronii si particulele de lipoproteine cu densitate foarte scazuta pot traversa liber fenestratiile inter- sau intracelulare.

1.3.2. Celulele Kupffer aceste celule stelate au fost descrise de Kupffer in 1898 in ficatul colorat prin metoda de impregnare cu clorura de aur.Ele contin frecvent eritrocite fagocitate in stadii variate de dezintegrare, depozite de pigment si granule bogate in fier. Ele fagociteaza activ particulele substantelor injectate in circul Lobulul clasic, lobulul port si acinul nu ar trebui sa fie considerati drept concepte contradictorii ale structurii hepatice, ci ca unele complementare.Datorita complexitatii functiei hepatice este uneori util de a gandi in termenii unui concept si alteori in termenii celuilalt. (Bloom, Fawcett-1975).

1.3.Circulatia sangelui

Sinusoidele hepatice sunt mai mari decat capilarele ,de forma mai neregulata si endoteliul este direct legat de hepatocite fara interventia esentiala a tesutului conjunctiv.Endoteliul sinusoidelor este alcatuit dintr-un strat subtire de celule care difera de endoteliul tipic al capilarelor prin doua aspecte:

unele din celule sunt foarte active;

celule marginale care nu reactioneaza cu nitratul de argint.

Studiile de microscopie electronica a ficatului fixat prin perfuzie au identificat trei tipuri celulare la nivelul sinusoidelor:

a. celule endoteliale

b. celule Kupffer

c. celule perisinusoidale ce acumuleaza lipide.

1.3.1.Celulele endoteliale – aceste celule turtite au un rapor nucleo-citoplasmatic mare si relativ putine organite.Ele formeaza partea cea mai mare a stratului extrem de subtire al sinusoidelor. Prin numeroase studii s-a aratat ca exista deschideri care permit plasmei sangvine, dar nu si celulelor sangvine, de a avea acces direct la suprafata hepatocitelor.Astfel, microscopia electronica a evidentiat un aspect fenestrat, ca o sita. Aceste deschideri de 0,1-0,5 milimicroni diametru dintre marginile celulelor vecine sunt considerabil mai mari si mai variabile in dimensiuni deact asa-numitii pori din capilarele fenestrate din alta parte a corpului.Pe studii efectuate la animalele de laborator prin introducerea unor markeri in vena porta , s-a stabilit ca peretele sinusoidelor este discontinuu, la majoritatea mamiferelor, inclusiv la om.La aceste specii cu un endoteliu sinusoidal discontinuu si fara membrana bazala nu exista bariera de filtrare decat pentru celule( sangvine). Chilomicronii si particulele de lipoproteine cu densitate foarte scazuta pot traversa liber fenestratiile inter- sau intracelulare.

1.3.2. Celulele Kupffer aceste celule stelate au fost descrise de Kupffer in 1898 in ficatul colorat prin metoda de impregnare cu clorura de aur.Ele contin frecvent eritrocite fagocitate in stadii variate de dezintegrare, depozite de pigment si granule bogate in fier. Ele fagociteaza activ particulele substantelor injectate in circulatie si de aceea ele se coloreaza intens cu coloranti vitali ca litiu carmin sau albastru de tripan. Ele fagociteaza de asemenea particulele de carbune sau particulele electron opace de bioxid de toriu.Aceste celule apartin SRE.Studiile de microscopie electronica au demonstrat ca aceste celule sunt situate pe endoteliu, avand pseudopode ce se extind intre celulele endoteliale.

Citoplasma celulelor Kupffer este mai bogata in organite si mai heterogena in aspect decat aceea a celulelor endoteliale. Se gasesc, in mod obisnuit , vacuole clare de dimensiuni variate si corpi densi, probabil lizozomi. Exista un centrozom juxtanuclear si un complex Golgi. Profile scurte de cisterne ale reticulului endoplasmic rugos sunt imprastiate prin citoplasma ( Wisse,Pahimi ).

In urma unor studii experimentale efectuate pe materiale de laborator, ( Howard ), s-a ajuns la concluzia ca multe celule Kupffer ( poate toate) sunt derivate dintr-un precursor din maduva osoasa cum sunt fagocitele mononucleare libereale altor organe. Monocitele in mod obisnuit si-au pierdut orice activitate a peroxidazelor atunci cand devin macrofage.Prezenta activitatii intense din celulele Kupffer nu furnizeaza un suport punctului de vedere ca monocitele sunt transformate in celule Kupffer.

1.3.3. Celule care acumuleaza lipide . Originea acestor celule nu a fost inca dovedita clar.Ele au fost descrise sub o varietate de nume: celule interstitiale (Satsuki ), lipocite ( Bronfenmajer), celule care acumuleaza grasimi ( Ito), celule stelate ( Wake ). Ele pot fi colorate cu clorura de aur si este posibil ca unele din celulele descrise de Kupffer sa fi fost de fapt celule care acumuleaza lipide si nu numai celule fagocitare care acum ii poarta numele ( Wake) .

Cercetatorii sunt de acord ca aceste celule sunt localizate in spatiul perisinusoidal . Ele tind sa fie sa fie mai numeroase in zonele intermediara si periferica a lobulului hepatic decat in zona centrala.

1.4.Spatiul perisinusoidal (spatiul Disse )

Problema legaturilor endoteliului sinusoidal cu hepatocitele a fost pusa la punct de microscopia electronica. Astfel s-a constatat ca endoteliul sinusoidelor nu este intim aplicat la o suprafata neteda a hepatocitelor cum s-a crezut mai demult ci exista totusi un spatiu mic, mai luminos, intre sinusoid si celula hepatica care isi proiecteaza microvilii aici.

Uneori benzi de fibre de colagen sunt intalnite in spatiul Disse formand reteaua argirofila descrisa in microscopia optica. Dar spatiul nu contine o substanta fundamentala adevarata si plasma poate sa se miste aparent liber prin el. Desi continutul lui este mai curand plasma decat lichidul interstitial, trebuie sa fie considerat ca un spatiu interstitial si nu unul limfatic deoarece nu este delimitat de endoteliu limfatic. Totusi spatiul Disse poate fi important in formarea unei limfe hepatice abundente.

Este evident ca accesul direct al plasmei la suprafata hepatocitului este un aspect structural de mare importanta functionala in schimbul activ al metabolitilor intre ficat si sange. Eficienta acestui schimb este promovata prin cresterea suprafetei datorita microvililor. Prin masuratori ale fotografiilor microscopiei electronice s-a estimat ca lungimea membranei celulare care inveleste microvilii este de sase ori mai mare decat lungimea suprafetei celulare masurata la baza microvililor.( Bloom W., Fawcwtt D.-1975 ).

Sistemul arterial este reprezentat de artera hepatica care se ramifica in arterele interlobulare. Unele se capilarizeaza si iriga elementele spatiului port , iar altele se deschid direct in sinusoide, realizand un amestec al sangelui nutritiv arterial cu cel functional venos.

Nervii intra prin hilul hepatic iar fibrele nervoase nemielinizate formeaza un sistem nervos autonom. Inervatia parasimpatica provine din fibrele preganglionare si eferentul dorsal al nervului vag. Inervatia simpatica deriva din fibrele preganglionare care fac sinapsa in ganglionul celiac.

1.5.Citologia parenchimului hepatic

1.5.1.Hepatocitele –sunt celule poliedrice cu sase sau mai multe fete dintre care unele sunt expuse la spatiul perisinusoidal, altele sunt expuse la lumenul canaliculului biliar, altele sunt in contact cu hepatocitele adjuvante.Nucleii sunt mari, rotunzi, variabili ca marime de la o celule la alta . Variatia in dimensiuni este expresia poliploidiei. Majoriatea celulelor au un nucleu unic, dar 25 % sunt binucleiate ; 75 % sau mai multi dintre nuclei sunt tetraploizi si 1-2 % sunt octoploizi. In fotografiile din microscopia electronica nucleul hepatocitelor prezinta putine aspecte care sa-l distinga de nucleii celorlalte celule. Cromatina e reprezentata de mase prost definite de filamente sau granule fine de densitate moderata. Nucleii sunt alcatuiti din benzi anastomozate de fibre fine ( 60 A )si granule dense (150 A), care constituie nucleolonema. Invelisul nuclear este alcatuit din doua membrane paralele care leaga cisterna perinucleara Elementul extern al invelisului nuclear prezinta uneori ribozomi pe suprafata lui citoplasmatica si se continua in unele puncte cu membranele reticulului endoplasmic rugos. Citoplasma celulelor hepatice contine un material bazofil bogat in nucleoproteine. Aspectul citoplasmei este variabil in functie de continutul materialelor stocate glicogen si lipide.

La microscopul optic, glicogenul nu se evidentiaza deoarece se dizolva in fixatori pe baza de apa . Dupa fixarea speciala cu alcool si colorarea cu CARMIN BEST sau coloratia PAS apare sub forma de granule rosii, respectiv rosu-violet. La microscopia electronica, glicogenul apare ca agregat sau rozete dense de 0,1 milimicroni diametru.

1.5.2.Lipidele apar la microscopia electronica si la coloratiile uzuale ca niste vacuole in citoplasma hepatocitelor. Ele se evidentiaza prin tehnici speciale, prin tratarea cu acid osmic devin negre, prin congelare, sectionare la gheata si colorare cu Sudan III apar portocalii, cu Sudan IV apar negre, iar prin coloratie Scharlach apar rosii.

La microscopia electronica lipidele apar ca picaturi osmiofile care sunt mult sporite la consumatorii de alcool sau la cei care au ingerat substante toxice. Picaturile de lipide nu sunt in mod obisnuit limitate de o membrana . Ele pot aparea oriunde in citoplasma si nu au alta legatura topografica speciala in afara de mitocondria care poate fi strans aplicata la suprafata picaturii.

1.5.3.Lizozomii sunt continuti de celulele parenchimatoase iar continutul lor este reprezentat de granulatii fine, fibre mielinice, pigment, organite intacte sau partial digerate. Functiile lizozomilor sunt digestive si litice. In conditii normale, ei catalizeaza substantele exogene, organite si incluziuni. Lizozomii hepatici pot sa ajute la stocarea fierului. In conditii normale, lizozomii contin substante ca feritina si aceasta se acumuleaza in boli ca hemocromatoza si hemosideroza.

1.5.4.Mitocondria nu poate fi observata pe preparate histologice obisnuite , dar poate fi examinata prin tehnici histologice speciale. Ele sunt numeroase, aproximativ 800 pe celula si majoritatea au forma filamentoasa , dar ele variaza in dimensiuni si forma in diferite parti ale lobulului si in diferite conditii fiziologice .

1.5.5.Complexul Golgi este situat in apropierea canaliculului biliar si este format din 3 pana la 5 cisterne aplatizate dispuse paralel. Complexul Golgi contine granule dense de lipoproteine cu densitate scazuta . Asociati cu fiecare din complexele Golgi se gasesc mai multi corpi densi limitati de o membrana de 0,2-0,5 milimicroni diametru .Acestia contin hidrolaza acide demonstrabile histochimic.

1.5.6.Reticulul endoplasmic rugos (RER) apare obisnuit in forma de agregate de 3 pana la 20 cisterne. Acestea sunt spatiate la distante mai mari si sunt mai putin paralele decat cisternele din pancreas sau alte tipuri de celule ce secreta proteine. Cisternele sunt sudate cu numerosi ribosomi sau cu poliribosomi dispusi in spirala sau rozete libere in matricea citoplasmatica.

1.5.7.Reticulul endoplasmic neted (REN) este in cantitate moderata si are forma de plex sau de retea de tubi care se ramifica si se anastomozeaza uneori, prezentand un calibru variabil . REN comunica cu RER si aparatul Golgi.

1.5.8.Raspanditi prin citoplasma hepatocitelor, peroxizomii sunt legati de organitele citoplasmatice. Acestia sunt corpi sferici de 0,2-0,8 milimicroni diametru , inconjurati de o membrana si care contin un nucleoid cristalin plasat excentric intr-o matrice fin granulara si de densitate moderata. S-a presupus ca functia peroxizomilor din citoplasma este comparabila cu a lizozomilor.

1.6.Canaliculii biliari

Sunt canale minuscule care merg printre hepatocite prin parenchim. Intr-o placa ce are grosimea de o celula canaliculele biliare formeaza o retea care are ochiuri hexagonale cu o singura celula in fiecare ochi. Totusi, deoarece laminele se ramifica si se anastomozeaza, canaliculele au forma tridimensionala, cu ochiuri poliedrice.

Microscopia electronica a aratat ca lumenul canaliculului biliar este mai ales o expansiune a spatiului intercelular si ca peretele lui este o specializare locala a suprafetelor hepatocitelor adiacente. De-a lungul marginilor canaliculului, membranele celulelor opuse vin in contact strans si fuzioneaza pentru a forma o jonctiune ocludens comparabila cu zonula ocludens a celorlalte epitelii. In afara zonulelor ocludens adiacente canaliculului se gaseste un numar de conexiuni sau gap-jonctiuni pe margini intre hepatocitele adiacente.Se crede ca sunt locuri de rezistenta electrica scazuta care permit comunicarea intre celule. Aceste specializari jonctionale sunt vizibile in microscopia electronica dar ele sunt studiate cel mai bine pe preparatele sectionate la gheata. Ele au fost acum bine izolate prin analiza bichimica (Goodenough).

Canaliculii biliari variaza in diametru, devenind ceva mai destinsi cand secretia e activa si mai mult sau mai putin colabati cand activitatea scade. Atunci cand sunt destinsi, microvilii sunt mai imprastiati si par sa fie mai scurti,iar cand sunt colabati, microvilii pot fi adunati astfel ca lumenul este complet inchis. Acest fenomen explica de ce canaliculii se vad greu in microscopia optica.

Ramurile terminale fine ale canaliculului biliar parasesc canalul port cu ramul terminal al venei porte si patrund in parenchim intre doi lobuli-centrul unitatii functionale a lui Rappaport. Ei au diverticuli mici ce se extind pe parenchimul adiacent si sunt aplicati strans la celula. Capilarele biliare continua intre hepatocitepentru a se goli in lumenul diverticulului(Bloom, Fawcett-1975). Ficatul se comporta din punct de vedere fiziologic ca un centru vital.

Astfel, intervine in metabolismul hidrocarbonatilor ,mentinand concentratia normala de glucoza in sange.Prin intermediul sangelui, glucoza ajunge la ficat, unde este transformata in glicogen si depozitata.Procesul de formare a glicogenului din glucoza se numeste glicogenogeneza. Ficatul mai poate forma glicogen si dain alte substante cum ar fi acidul lactic , acidul piruvic , glicerolul,procesul numindu-se neoglicogeneza.

Daca necesitatile organismului in glucoza sunt sporite, glicogenul sufera un proces de depolimerizare si este transformat in glucoza.

Un alt rol important al ficatului este metabolismul si transportul lipidelor. Lipidele pot proveni din alimentele ingerate, dar pot fi intetizate la nivel hepatic din carbonati sau din proteine.In REN se sintetizeaza colesterolul. Unele proteine plasmatice ca albumina, alfa si beta globulina, glicoproteine si lipoproteine se sintetizeaza tot la nivel hepatic. Protrombina si alti factori ai coagularii sunt sintetizati, de asemenea, la nivel hepatic. Ficatul metabolizeaza drogurile liposolubile (ex. barbituricele) si hormonii steroizi. O functie importanta a ficatului este aceea de formare a bilei, constituita din substante organice si anorganice: acizi biliari, fofolipide, colesterol, pigmenti biliari, lecitina. Ficatul uman adult produce 15 ml bila/kg. Bila este produsa la o presiune de 200-300 mm H2O . Aceasta presiune este reglata de rata de secretie si vascozitate precum si de rezistenta sfincterului Oddi. Hormonii gastrointestinali ca secretina ,colecistochinina, gastrina, favorizeaza curgerea bilei in lumenul intestinal, inducand contractia vezicii biliare si relaxarea sfincterului Oddi.

Bilirubina rezulta din degradarea eritrocitelor si este preluata in circulatie de celulele Kupffer si de alte celule ale sistemului fagocitelor mononucleate.

Bilirubina este conjugata cu acidul glucuronic sub influenta enzimelor REN (glucuronil transferaza) .De aceea, determinarea cantitatii de bilirubina conjugata sau neconjugata serveste la evaluarea functiei hepatice.

Acizii biliari ajung la ficat in proportie de 90 % prin absorbtie intestinala, iar 10 % sunt sintetizati in REN al hepatocitelor. Rolul acizilor biliari este de a emulsiona grasimile din intestin sub actiunea lipazei pancreatice.

2.Aspecte histochimice ale retelei de reticulina hepatice

in conditii normale si patologice

Studii de microscopie electronica ( Gones si Schaucher 1977, Schaffner si Popper 1963, Vracke 1974 )au precizat ca intre sinusoide si hepatocite nu exista membrana bazala, probabil pt. a facilita schimburile intre sange si hepatocite in spatiul Disse. In acest spatiu se pot observa fascicule minuscule de colagen care infasoara hepatocitele reprezentand o retea de sustinere pentru placile interconectante de hepatocite .Totusi, se pare ca ficatul poseda capacitatea de a forma membrana bazala, in interval foarte scurt, ca raspuns la variatele agresiuni.

In acest sens, numeroase cercetari complexe de histochimie (Galambos 1963, Rubin si col. 1963 ,Velican si col. ), de autoradiografie (Patrick si Magee, 1967 ) si de microscopie elecronica au adus unele precizari asupra compozitiei macromoleculare si a materialului argirofil la impregnatia argentica in spatiul Disse in conditii normale si patologice.

In ficatul afectat de hepatita virala, steatoza sau ciroza, s-au evidentiat cantitati crescute de mucopolizaharide neutre si acide in spatiul Disse (Galambos 1963 ,Velican si col. 1961) .

Examinarea electronomicroscopica a acestor leziuni hepatice a semnalat cantitati crescute de colagen in spatiul Disse si „capilarizarea” sinusoidelor, ceea ce face semnificativa aparitia unui strat endotelial continuu si a unei membrane bazale (Schaffner si Poper 1963).

Studii histochimice privind problema dezvoltarii problema dezvoltarii procesului de scleroza, au incercat sa evidentieze modificarile care indica inceputul aparitiei fibrozei hepatice.Prin surprinderea fazei incipiente a acestui proces, ar putea fi mai accesibil unei terapii adecvate.

Analizele histochimice ale retelei reticulare intrahepatice au permis evidentierea a 3 tipuri histochimice ( Velican1971):

-prevalarea reactivitatii lipidelor (tip „L” );

-prevalarea reactivitatii proteinelor (tip „P” );

-prevalarea colagenului (tip „C” ).

Tipul „L” a fost frecvent intalnit in cazurile normale dar si patologice .Acest tip de retea este caracterizata prin reactivitate histochimica a glicoproteinelor si a altor tipuri de lipide rezistente la fixarea in lichidul CARNOY si la includerea la parafina. Reteaua „L” se caracterizeaza histochimic prin :

capcitatea de lega ionii de argint si de a se colora Schiff fara oxidare prealabila datorita existentei grupelor aldehidice libere care apartin materialului lipidic;

blocarea acestor radicali de catre fenil-hidrazida si disparitia afinitatii native pentru sarurile de argint si reactiv Schiff;

dizolvarea materialului care contine locuri argirofile si locuri reactive Schiff in amestecul metanolcloroform si in solutia de piridina.;

degradarea materialului argirofilic in solutia salina fiziologica utilizata ca un agent electrostatic care distruge legaturile;

afinitatea slaba in comparatie cu alte retele reticulare pentru PAS,albastru de toluidina dupa sulfactare, tricrom Masson si Mallory;

o colorare slaba sau absenta cu ninhydrin-Schiff pentru grupul amino cu metoda Danielliutilizata pentru a releva tirozina, triptofanul si histidina;

susceptibilitatea cu galactoza a materialului argirofilic;

distrugerea,dislocarea si dispersia retelelor perisinusoidale dupa digestia cu lizozim.

rezistenta partiala la incubatiile cu pronaza si colagenaza.

2.Tipul „P” a fost descris numai in prezenta leziunilor hepatice.Acest tip de retea reticulara prezinta o reactivitate histochimicaa glicoproteinelor cu disparitia moleculei de lipide.In comparatie cu tipul „L” reteaua glicoprotidica s-a caracterizat prin urmatarele modificari histochimice :

disparitia capacitatii de a lega ionii de argint si de a se colora cu reactiv Schiff fara oxidare prealabila;

disparitia susceptibilitatii la extractia cu metanol-cloroform si piridina;

rezistenta la blocarea fenilhidrazidei ininte de oxidare si la tratament cu ser fiziologic;

afinitatea crescuta pentru tricrom Masson si Mallory;

intensificarea reactiei PAS ametacromazidei la albastru de toluidina dupa sulfatare cu albastru alcian ph=2,5;

absenta distrugerii, dislocarii si a dispersiei retelei perisinusoidale dupa digestia cu lizozim.

Tipul „C” al retelei reticulare intrahepatice se caracterizeaza histochimic prin aspecte similare tipului „P” in ceea ce priveste carbohidratii si proteinele necolagene.La aceste aspecte histochimice se adauga alte caractere proprii retelei de tip „C” :

afinitatea pentru pirofuxina van Gieson;

disparitia materialului fuxinofil in digestia cu colagenaza;

dizolvarea materialului fuxinofil in solutie cu ser fiziologic.

In cazuri cu hepatopatii cronice, materialul fuxinofil decelat in spatiul perisinusoidal poate fi analizat datorita stabilitatii lui structurale in comparatie cu fibrele colagene fuxinofile din spatiul port (Velican,1968).

In acest sens, studiile histochimice au demonstrat ca fibrele de colagen patologice din spatiul Disse , in comparatie cu colagenul din spatiul portreprezinta o susceptibilitate crescuta la digestia cu colagenaza, la tratarea cu tampon citrat ph=3,5.

Stabilitatea scazuta a colagenului patologic perisinusoidal ar sugera posibilitatea indepartarii acestui material printr-un tratament adecvat al hepatopatiilor cronice ( Velican, 1968 ).

CAPITOLUL II

Etiologia hepatitelor cronice

2.1.Generalitati

Hepatita cronica este un sindrom clinico patologic de etiologii diferite, caracterizat de inflamatie cronica , necroza hepatocelulara si, adesea, fibroza, care evolueaza fara ameliorare cel putin 6 luni.

Diagnosticul de hepatita cronica este histologic, argumentarea lui fiind obtinuta prin examinarea atenta a unui prelevat biopsic hepatic . Anterior recurgerii la biopsia hepatica, clinicianul trebuie sa obtina informatii despre istoricul medical , simptomele si semnele clinice prezente la subiectul investigat, precum si date de laborator relevante . Istoricul medical minutios cauta existenta unui episod de hepatita virala acuta in antecedentele personale sau in anturajul familial sau profesional sau a unor cazuri de hepatopatii cronice cu potential infectiv. In absenta unei hepatite virale acute cunoscute, se incearca stabilirea unui posibil moment de infectare cu virusuri hepatitice sau apartenentei la grupe populationale cu risc. Se vor afla antecedentele heredo-colaterale in cazul suspiciunii de hepatopatii metabolice sau de stocare. Se vor lua informatii in legatura cu epunerea la noxe hepatotoxicesau consum medicamentos.

Pentru stabilirea etiologiei si diagnosticarea unei forme de hepatita cronica este necesara cunoasterea, in vederea diagnosticului diferential, a etiologiei hepatitelor acute. Astfel, prima hepatita care a capatat identitate clinica si epidemiologica prin transmiterea digestiva a primit numele de hepatita A . Sursa de virus este strict umana, reprezentata de bolnavii acuti cu forma clinic manifesta sau cu infectii inaparente .Transmiterea este fecal-orala, iar receptivitatea este generala. O a doua hepatita acuta identificata este cea cu virusul B care poate fi prototipul de transmitere non- digestiva, virusul nefiind prezent in fecalele bolnavului.Modalitatile de transmitere cele mai raspandite sunt : practicarea de injectii cu ace refolosite, utilizarea instrumentarului insuficient sterilizat, acupunctura, folosirea comuna a lamelor de ras, a truselor de manichiura, tatuajul; foarte frecvent se inregistreaza hepatita posttransfuzionala. O alta cale de transmitere orizontala este cea sexuala ,ca si prin saliva si laptele matern. Transmiterea verticala, de la mama la fat, transplacentar, este, de asemenea, posibila. In urma identificarii virusului hepatitic B si introducerii, pe scara larga, a tehnicilor de diagnostic serologic, in anii 1974, a devenit evident un nou tip de hepatita cu transmitere parenterala, in principal posttransfuzionala, denumita provizoriu „hepatita non-A non-B” si ulterior hepatita C. Hepatita cu virus D are o epidemiologie particulara, conditionata de circulatia virusului hepatitic B. S-a considerat initial ca apartine unor categorii defavorizate de populatie( toxicomani i.v. si homosexuali), dar ulterior s-a dovedit prezenta universala a infectiei. Hepatita cu virus E se manifesta sub forma epidemiilor hidrice, frcvent in tarile subdezvoltate si are transmitere digestiva. Virusul hepatitic F a fost izolat in mai multe tari in 1995 de la cazuri de hepatita cu transmitere nonparenterala , verificate, non-A si non-E. Tot in 1995 s-au izolat mai multe tulpini de virus hepatitic ARN, cu transmitere parenterala, non-B, non-C si non-D ce au primit denumirea provizorie de virusuri GB.Acum exista virusurile GB.A, GB.B, GB.C. Recent, 1995, Mutimer aduce in discutie 23 cazuri de hepatita fulminanta , necesitand transplant hepatic, care au permis izolarea unor virusuri ce nu se identifica cu nici unul din cele cunoscute pana in prezent.In afara virusurilor semnalate si alte virusuri pot produce, ocazional, hepatite: v. herpetice, (v. Epstein-Barr, v. Citomegalic, v. Herpes simplex, v. Varicelo-zosterian,v. Herpetic 6), adenovirusuri, enterovirusuri, flavivirusuri etc.

Evolutia infectiei acute cu virusurile hepatitice poate sa fie autolimitanta, catre declin, vindecare si imunitate specifica durabila (este cazul hepatitei cu virusuri A, E,majoritatii cazurilor cu B si B+ D si partial celor cu virus C ), severa, spre marea insuficienta hepatica letala ( in hepatite cu virus B, B+D si C si in mod deosebit E la gravidele in ultimul trimestru ) sau spre infectie persistenta, de la portajul asimptomatic de virus , la formele cronice sau hepatom primar ( Chiotan M. , 2001 ).

In ce priveste spectrul etiologic al hepatitelor cronice, necesitatea existentei unui limbaj comun si a conciziei diagnosticului au condus in momentul actual la utilizarea preferentiala a clasificarii etiologice a hepatitelor cronice. Conform International Working Party (1995) si Simpozionului de Consens al Societatii Romane de Gastroenterologie (1997), din punct de vedere etiologic,hepatitele cronice se clasifica astfel :

-hepatita autoimuna;

-hepatita cronica virala tip B;

-hepatita cronica virala tip B+ D

-hepatita cronica virala tip C (non-A, non-B);

-hepatita cronica medicamentoasa;

-hepatita criptogenetica;

-boala Wilson;

-deficitul de alfa1-antitripsina.(Ionita A. ,Oproiu.Al.-2001).

2.2.Forme etiologice de hepatite cronice

2.2.1.Hepatita autoimuna ( HAI )

Hepatita cronica activa autoimuna este o afectiune cronica, fiind caracterizata printr-o continua necroza si inflamatie hepatocelulara, de obicei insotite de fibroza , care au tendinta de a evolua catre ciroza si insuficienta hepatica. Atunci cand indeplineste criteriile de severitate, acest tip de hepatita cronica activa poate avea o rata a mortalitatii de 40 % in 6 luni.Evidentierea caracteristicilor extrahepatice de autoimunitate, precum si anomaliile seroimunologice din aceasta afectiune , sprijina ipoteza unui proces autoimun implicat in patogenia sa , iar acest concept este reflectat de denumirile de hepatita cronica activa „lupoida” , cu plasmocite, sau autoimuna.Totusi, deoarece autoanticorpii si alte caracteristici tipice de autoimunitate nu apar in toate cazurile, o denumire mai cuprinzatoare si mai potrivita pentru acest tip de hepatita cronica activa este „idiopatica” sau „ criptogenetica”.merita aceasta denumire cazurile in care au fost excluse virusurile hepatotrope, tulburarile metabolice sau genetice si medicamentele hepatotoxice .

Dovezile care sprijina ipoteza unei patogenii autoimune in hepatita cronica activa includ urmatoarele:

1.in ficat leziunile histopatologice sunt alcatuite predominant din limfocite T citotoxice si plasmocite;

2.existenta autoanticorpilor circulanti (antinucleari, muschi neted, tiroida ),factorului reumatoid si hiperglobulinemiei este frecventa;

3.alte afectiuni autoimune-cum ar fi tiroidita, artrita reumatoida, anemia hemolitica autoimuna etc.-apar cu frecventa crescuta la pacientii in familiile carora exista cazuri de hepatita cronica autoimuna;

4.haplotipurile HLA-B1, -B8, -DR3 si –DR4 sunt frecvente la pacientii cu hepatita cronica autoimuna ;

5.acest tip de hepatita cronica autoimuna raspunde la terapia cu glucocorticoizi /imunosupresiva.

Printre autoanticorpii descrisi la pacientii cu hepatita cronica autoimuna sunt anticorpii antinucleari ANA , anticorpii antimuschi netezi ASMA , anticorpii impotriva microsomilor hepatici si renali (anti-LKM ), anticorpi impotriva „antigenului hepatic solubil” (anti-SLA )precum si impotriva altor proteine membranare hepatocitare.

Multe dintre caracteristicile clinice ale hepatitei cronice autoimune sunt similare celor descrise in cazul hepatitelor cronice virale. Debutul bolii poate fi insidios sau brutal, aspectul initial al bolii poate fi asemanator cu cel din hepatita acuta virala , cu care poate fi confundata.Sunt de asemenea prezente astenia fizica, starea de rau general,anorexia, artralgiile si icterul.La unii pacienti, complicatiile cirozei, cum ar fi ascita sau edemele encefalopatia, hipersplenismul, pot fi cele care determina pacientul sa solicite consult medical initial.

Evolutia hepatitei cronice autoimune poate fi variabila. La cei cu afectare usoara sau cu leziuni histologice limitate ( de ex. necroza partiala fara punti ) , evolutia catre ciroza este limitata. La cei cu hepatita cronica activa severa, simptomatica (necroza in punti sau colaps multilobular, ciroza ) mortalitatea la 6 luni, in absenta terapiei poate ajunge la 40 %. Semnele de prognostic nefavorabil includ in special colapsul multilobular la momentul prezentarii initiale si lipsa imbunatatirii nivelurilor bilirubinei dupa 2 saptamani de tratament. Decesul poate fi rezultatul insuficientei hepatice , comei hepatice, altor complicatii ale cirozei si infectiilor intercurente. La pacientii cu ciroza instalata , carcinomul hepatocelular poate reprezenta o complicatie tardiva (Isselbacher, 1999 ).

Modificarile histologice care permit diferentierea intre HAI si hepatitele cronice virale se refera la dispozitia infiltratului limfocitar portal si periportal, rara emperipoleza, edematierea si necroza litica hepatocitara, asociate cu arii intinse de colaps si dispozitie acinara a hepatocitelor. Imunofenotiparea cu anticorpi monoclonali a demonstrat ca majoritatea limfocitelor din infiltratul inflamator sunt de tip T. Raportul limfocite CD4 / CD8 este 1:1. In hepatitele cronice virale, majoritatea sunt limfocite CDB citotoxice (Ionita A., Oproiu Al., 2001 ).

Studii privitoare la autoanticorpii din hepatita cronica activa au condus la recunoasterea mai multor categorii de HAI. Hepatita cronica activa autoimuna de tip I este reprezentata de sindromul clasic care apare la femeile tinere , asociat cu hiperglobulinemie marcata, caracteristici lupoide si anticorpi antinucleari circulanti. Hepatita cronica activa autoimuna tip II , des intalnita la copii si mai frecventa la populatiile mediteraneene, nu se asociaza cu ANA, ci cu anicorpi anti-LKM1, de acelasi tip cu cei observati la unii pacienti cu hepatita cronica tip C.(Anticorpii anti-LKM2 sunt intalnitiin hepatita indusa medicamentos, iar cei anti-LKM3 la pacientii cu hepatita cronica tip D ).Hepatita cronica activa autoimuna tip II a fost impartita in subtipul IIa, autoimun, ce apare la femeile tinere, intalnit frecvent in Europa de Vest si Marea Britanie si subtipul IIb, asociat cu hepatita cronica tip C , are tendinta sa apara la barbati mai in varsta , cu preponderenta in tarile mediteraneene (Isselbacher, 1999 ).

2.2.2.Hepatita cronica B

Infectia cu virus hepatitic B (VHB ) cunoaste o extindere alarmanta , interesand aproximativ 350X1000000 infectati cronic anticipandu-se ca in jur de 25 % din ei prezinta risc de dezvoltare a cirozei sau a cancerului hepatocelular. Infectia , cu raspandire geografica diferita, are o prevalenta masculina si poate apare la orice varsta , dar in zonele de mica/medie endemie, la copil, este sporadica, in timp ce in zonele hiperendemice este alarmanta si cu implicatii severe (dezvoltarea mai frecventa a cirozei si cancerului hepatocelular la varsta adultului tanar ).

Sursa de infectie este reprezentata de sange sau produse biologice (saliva, sperma) de la pacient avand replicare virala prezenta Sangele este inalt infectiv. Sceening-ul serologic pentru infectia VHB, desi a scazut mult incidenta hepatitei posttransfuzionale, fiind realizat doar cu Ag HBs nu intercepteaza donatorii infectivi de tip „low level carriers” (anti HBc + , Ag HBs -)sau scapa donatorii in perioada de incubatie sau convalescenta precoce a unei hepatite acute B Derivatele de sange pot fi si ele infective. Modul de transmitere este parenteral, sexual, non-sexual, infrafamilial sau in colectivitati de copii , perinatal (Ionita A.,Oproiu Al.,2001).

Virusul hepatitei B este un virus ADN cu o structura genomica remarcabil de compacta . Este membru al familiei Hepadnaviridae si este clasificat ca hepadnavirus tip I. Replicarea este prevalent hepatica dar e prezenta si in rinichi, splina, pancreas, maduva osoasa, limfocitele circulante, ganglioni limfatici. Desi virusul nu poate fi asociat cu lezari tisulare in nici una dintre localizarile extrahepatice ,prezenta sa in aceste rezervoare „indepartate” a fost invocata pentru a explica recurenta infectiei VHB dupa transplantul de ficat ortoptic. Virusul se bazeaza pe o strategie replicativa unica printre virusurile ADN, dar tipica retrovirusurilor. Virusul este constituit dintr-un invelis reprezentat de proteina HBs si o nucleocapsida continand genomul viral,proteine capsidare si ADN-polimeraza / revers –transcriptaza . proteina exprimata la suprafata exterioara a virionului si pe structurile tubulare si sferice mai mici este denumita ntigen de suprafata al hepatitei B( HBs Ag). Antigenul exprimat pe suprafata miezului nucleocapsidic este denumit antigen de miez (core) al hepatitei B (HBc Ag) , iar anticorpul corespunzator este anti-HBc.Un al treilea antigen al VHB este HBe Ag , o proteina nucleocapsidica (Isselbacher, 1999).

Din punct de vedere patogenetic, in conditii obisnuite, nici unul dintre virusurile hepatice nu are efect direct citopatic pe hepatocite.Desi mecanismul leziunilor hepatice induse de VHB ramane nesigur, leziunile tisulare mediate prin complexe imune par a juca un rol patogenic major in manifestarile extrahepatice ale pacientilor cu HC tip B : ocazional se poate observa o glomerulonefrita cu sindrom nefrotic; in membranele bazale glomerulare s-au evidentiat depuneri de HBs Ag, imunoglobuline si C3,iar la <1 % din pacienti, poliarterita nodoasa.

La inceputurile infectiei cronice VHB , ADN VHB poate fi detectat atat in ser, cat si in nucleii hepatocitelor, unde este prezent sub forma libera sau epizomala .Acest stadiu reprezinta stadiul replicativ al infectiei VHB si este momentul de infectivitate si de lezare hepatica maxima . HBe Ag este un marker calitativ al acestei faze replicative, iar ADN VHB este un marker cantitativ.Cu timpul, in infectia cronica VHB apare faza relativ-nonreplicativa.Aceasta se produce cu o rata de 10 % pe an si se caracterizeaza prin absenta markerilor conventionali ai replicarii VHB (Ag HBe si ADN VHB detectabil prin hibridizare), dar asocierea cu anticorpi anti –Hbe ,absenta HBc Ag intrahepatocitar infectivitatea limitata si lezarea hepatica minima.Cei aflati in faza replicativa au tendinta sa prezinte o hepatita cronica mai severa (de ex. hepatita cronica activa), pe cand cei aflati in faza non-replicativa au tendinta sa prezinte o hepatita cronica usoara (de ex. heapatita cronica persistenta ), sau sa fie purtatori asimptomatici de hepatita B. Conversiunea de la hepatita B replicativa la cea non-replicativa este asociata cu o crestere tranzitorie a aminotransferazelor, asemanatoare celei din hepatita autoimuna (Isselbacher, 1999 ).

Din punct de vedere clinic, majoritatea pacientior cu hepatita cronica sunt asimptomatici, dar , atunci cand simptomele sunt prezente, ele sunt nespecifice si blande. Astenia fizica intermitenta, febra, mialgiile, atrag atentia asupra posibilei asocieri a poliartritei nodoase. Greata , inapetenta, scaderea ponderala, disconfortul abdominal, emisia de urini colurice, icterul, apar rar si se leaga amai ales de boala avansata. In stadiul cirotic, pacientii prezinta scadere ponderala, icter, ascita, edeme. La examenul fizic poate fi prezenta hepatomegalia izolata. In boala severa si veche se intalnesc icterul ( cu caracter fluctuant ), angioamele stelate (rar ), hepatomegalia si / sau sindromul de hipertensiune portala franca sau simptomatica Acrodermatita papulara Gianotti-Crosti , descrisa la copiii italieni cu hepatita cronica B si caracterizata prin elemente eritemo-papuloase de dimensiuni mari dispuse la nivelul extremitatilor, nu are definita istoria naturala ori tratamentul. S-au mai descris la adulti vasculite cutaneo-mucoase acrale, caracterizate de elemente papuloase ,nepruriginoase, asociate cu artralgii, fenomene Raynaud.

Din punct de vedere morfopatologic, pe biopsia hepatica s-a relevat aspect de inflamatie portala , periportala (cu activitate usoara / medie) si lobulara, aceasta din urma mai ales in perioadele de exacerbare corelate cu varfuri ale aminotransferazelor. Marca histologica a infectiei cronice VHB este prezenta hepatocitelor „in sticla mata” („ground-glass”). Numarul celulelor „ground-glass” este invers proportional cu gradul activitatii inflamatorii a hepatocitelor. Cele mai multe celule se gasesc in ficatul cu boala cea mai putin activa , pe cand ficatul cu hepatita cronica cu activitate severa tinde sa aiba cele mai putine celule Celulele „in sticla mata” isi datoreaza numele acumularii unei cantitati mari de Ag HBs in citoplasma lor. Ele sunt diseminate la intamplare prin ficat , adesea aflandu-se grupate in ciorchine (Goodman Z.D.,Ishak., 1997 ).In perioada urmatoare seroconversiei , celulele „ground-glass” sunt intens pozitive pentru Ag HBs , iar Ag HBc este nedetectabil. Activitatea inflamatorie este de grad mic sau absenta.

Persistenta functiei hepatice normale si absenta markerilor serologici de infectie persistenta ( Ag HBs , Ag HBe, ADN VHB, anti- HBc, IgM )indica o remisiune a hepatitei cronice B . Rata anuala a remisiunilor spontane este de 15 % pentru pacientii care au contractat infectia la varsta adulta. Si pacientii in remisiune pot prezenta recaderi, mai ales daca devin imunodeprimati. Se produce o reactivare a unor infime cantitati de ADN VHB „ascunse” in unele celule , tinute sub control de sistemul imun si interferonul natural (Ionita A.,Oproiu Al., 2001 ).

2.2.3.Hepatita cronica D

Infectia cu VHD are o distributie globala , dar exista doua modele epidemiologice. In tarile mediteraneene (Africa de Nord, Europa de Sud si Orientul Mijlociu )infectia VHD este endemica printre cei cu hepatita B si boala este transmisa predominant prin mijloace nonpercutane, in special relatii personale intime. In zonele nonendemice , cum ar fi Statele Unite si Europa de Nord , infectia VHD este restransa la persoanele expuse frecvent la sange si produsele din sange, in special la dependentii de droguri si hemofilici. (Isselbacher, 1999).

Difuzia orizontala a infectiei prin contact intim familial / institutional pare a fi calea real eficienta de propagare Faptul ca incidenta maxima este inregistrata in decadele de varsta 3-4 argumenteaza probabila transmitere sexuala a infectiei (Ionita A.,Oproiu Al.,2001).

Agentul hepatitic delta sau virusul hepatitic D (VHD)este un virus ARN defectiv care produce o coinfectie impreuna cu si necesita ajutorul functional al VHB (sau al altor hepatnavirusuri)pentru replicar si expresie.. VHD poate fie sa infecteze o persoana simultan cu VHB (coinfectie), fie sa suprainfecteze o persoana infectata cu VHB (suprainfectie). Deoarece VHD se bazeaza in mod absolut pe VHB , durata infectiei VHD este determinata de durata infectiei VHB (si nu o poate depasi ). Antigenul VHD este exprimat in primul rand in nucleii hepatocitelor, fiind ocazional detectabil in ser.Pe parcursul infectiei acute VHD , predomina Ac anti-VHD din clasa IgM si pot trece 30-40 zile dupa aparitia simptomelor, inainte ca Ac VHD sa poata fi detectati. In infectia autolimitata, Ac anti-VHD au un titru scazut si tranzitoriu, ramanand rareori detectabili dupa disparitia HBs Ag si Ag HDV . In infectia VHD cronica, anticorpi anti-VHD sunt prezenti in circulatie cu titruri inalte si pot fi detectate atat Ig M cat si Ig G anti-VHD.Antigenul VHD din ficat si ARN-ul VHD din ser si ficat pot fi detectati pe parcursul replicarii VHD (Isselbacher, 1999 ).

. In expresia patogenica a infectiei sunt implicati : (1) VHD, (2) interactiunea VHD-VHB, (3) factorii tinand de gazda .

VHD are efect citopatic demonstrat de studii experimentale pe animale si observatii asupra hepatocitelor din zonele endemice. In studii experimentale efectul citopatic (eozinofilie citoplasmatica , steatoza microveziculara) a coincis temporar cu cresterea AT si a precedat aparitia anti-HD.Prezenta VHd a fost asociata hepatocitelor binucleate, cu displazii nucleare asociate replicarii virale. S-a considerat ca replicarea VHD ar ar interfera stanjenind replicarea celulei gazda.

Se considera ca niveluri maxime de replicare VHD sunt prezente la pacientii cu cele mai inalte niveluri de replicare VHB. Studii clinice la transplantati (infectati B+D), avand recurenta infectiei D posttransplant , ridica problema existentei unui al treilea pattern al asocierii celor doua virusuri, in afara co/superinfectiei VHD si anume superinfectia / reactivarea infectiei VHB intr-o infectie VHD latenta.

Infiltratul portal se coreleaza cu numarul hepatocitelor Ag HD + si evolutie spre vindecare.

Tabloul clinic este sesizabil in momentul grefei VHD , cand pacientul dezvolta un epsod acut simptomatic , evoluand evoluind la peste 70 % din cazuri cu icter . La un bolnav cu hepatita cronica tip B cunoscuta si aparent hipoactiva , axacerbarea tabloului clinic, asociat, de regula , cu agravarea testelor functionale hepatice,este inalt sugestiva pentru suprainfectia VHD Acuzele clinice ale pacientului cu hepatita cronica D nu difera de cele ale altor hepatici cronici virali . Examenul fizic nu are nimic particular , cu exceptia splenomegaliei impresionante ( la aproximativ 20 % din pacienti ), discordante fata de gradul hipertensiunii portale. Dezvoltarea cirozei hepatice (aprox. 70 % din pacienti )nu implica neaparat un tablou clinic sever , ba mai curand unul de boala bine tolerata compatibila cu o supravietuire indelungata . Decompensarea portala a cirozei asociata cu icter este de prost pronostic. (Ionita a. , Oproiu Al.,2001 ).

De obicei, din punct de vedere histologic, nu exista deosebiri intre ficatul infectat cu virus B si D sau ficatul infectat numai cu virus B. Oricum, infectia cu virus delta trebuie luata in considerare in cazul hepatitelor acute recurente sau al dezvoltarii bruste a unei hepatite fulminante la un purtator de virus B. Ocazional, infectia acuta cu virus delta va prezenta un pattern caracteristic al modificarilor vacuolare in hepatocitele infectate , rezultatul fiind o celula multiveziculara care a fost denumita „celula morula” . Acest pattern a fost observat cel mai frecvent in bazinul Amazonului (hepatita Sf. Marta ), dar ,de asemenea a fost descris si in Statele Unite. (Snover D.C., 1989 ).

Pe biopsia hepatica ,caracteistica hepatitei cronice tip D este marea agresivitate histologica, piecemeal si bridging necrosis-ul si necrozele multifocale fiind adesea intalnite. Interesarea multilobulara, degenerarea granulara eozinofila si absenta peripolezei limfocitare se descriu particular. Prin tehnici de imunohistochimie , hibridizare in situ, se poate demonstra prezenta Ag HD , dar mai ales a ARN VHD in hepatocite (Ionita A. ,Oproiu Al., 2001).

2.2.4.Hepatita cronica C

Controlul de rutina al donatorilor de sange pentru HBs Ag si eliminarea surselor comerciale de sange in anii 1970, a redus frecventa dar nu a eliminat hepatita posttransfuzionala , din care 5-10 % reprezinta hepatita B , iar restul de 90- 95 % s-a clasificat, prin excludere din punct de vedere serologic, ca hepatita „non-A non-B”.. Introducerea celei de-a doua generatii de teste VHC va reduce frecventa hepatitei C posttransfuzionale chiar si mai mult, in mod potential pana la niveluri aproape imperceptibile. Pe langa transmiterea prin transfuzie, hepatita C poate fi transmisa si pe alta cai percutane cum ar fi autoinjectarea intravenoasa de droguri, hemodializa, dar s-au semnalat si infectii nozocomiale in serviciile oncologice / centrele de plasmafereza .Marea majoritate a donatorilor de sange asimptomatici , la care s-au pus in evidenta in mod reproductibil Ac anti VHC circulanti , au dus la emiterea ipotezei transmiterii nonpercutane, de tip sexual si perinatal.

Virusul hepatitic C (VHC) este un ARN –virus cu invelis lipidic , unicul care poseda o organizare genetica primara si o structura proteica asemanatoare Pesti si Flavivirusurilor. ARN-ul VHC poate fi detectat in cateva zile de la expunerea la VHC , totusi, la pacienti cu infectie VHC cronica , in mod ocazional ARN-ul VHC poate fi detectat doar intermitent .

Indiferent de modalitatea epidemilologica de dobandire a infectiei VHC , hepatita acuta C e urmata de cronicizare in aproximativ 50 % din cazuri . In ciuda ratei substantiale a evolutiei HC de tip C si in ciuda faptului ca insuficienta hepatica poate rezulta din HC tip C in stadiul terminal,prognosticul pe termen lung al HC tip C la majoritatea pacientilor este relativ benign. Severitatea hepatitei cronice este mai mare si evolutia afectiunii hepatice cronice este mai accelerata la pacientii care prezinta HC tip C ca si alte afectari hepatice incluzand afectiuni hepatice de etiologie alcoolica , HC tip B si deficit de alfa-1 antitripsina. In ciuda relativei sale benignitati in timp,ciroza secundara unei hepatite cronice tip C a fost asociata cu dezvoltarea tardiva,dupa mai multe decenii, a carcinomului hepatocelular.

Din punct de vedere clinic, pacientii simptomatici prezinta astenie fizica si rar tulburari dispeptice , acestea din urma fiind date de afectiuni asociate. Icterul, manifestrile hemoragipare sau hipertensiunea portala sunt prezente , de regula, cand boala a evoluat la ciroza.Complexele imune circulante ale pacientului cu VHC cronic contin ARN-VHC intr-o concentratie care depaseste concentratia sa serica.

Din punct de vedere paraclinic ,exista modificari ale testelor functionale hepatice : se remarca o crestere a AT, GGT in 80-90 % din cazuri . CME si autoanticorpii ANA< ASMA, sunt decelati mai ales la femei, in timp ce anticorpii anti LKM1 cu titruri mici se intalnesc indeosebi la barbatii varstnici( Isselbacher,1999).

Biopsia hepatica releva prezenta foliculilor si agregatelor limfoide portale, asociate steatozei, prezenta corpilor Mallory si apoptozei. In boala recenta, histologia este blanda , relevand de regula hepatita lobulara, portala sau periportala cu activitate minima. Tehnicile imunohistochimice sau hibridizarea in situ permit evidentierea ARN VHC in hepatocite izolate sau intr-un intreg acin , cu mari variatii interacinare, mai ales in perioada de hepatita periportala sau ciroza (Ionita A.,Oproiu Al.,2001 ).

Studii morfologice recente au sugerat ca HC tip C tinde sa aiba inflamatie cronica portala mai intensa decat alte tipuri de hepatita cronica , adesea cu agregate limfocitare si uneori foliculare. Aproximativ 50 % din biopsii au o cantitate de grasime care,in 10 % din cazuri,poate fi considerabila.Leziunile cailor biliare asociate hepatitelor pot fi gasite in hepatitele acute sau hepatitele cronice de orice etiologie, dar sunt cele mai frecvente in hepatitele cronice. Lezini severe ale cailor biliare pot fi vazute la aproximativ 10-15 % din pacientii cu HC tip C , pe cand leziunile usoare ale cailor biliare precum neregularitati si infiltratii limfocitare pot fi gasite mai des ( Goodman Z. D.,Ishack G.K., 1997).

Majoritatea pacientilor cu infectie cronica VHC au histologie hepatica anormala dar sunt aparent sanatosi , iar cei care au teste functionale hepatice normale , pot avea leziuni histologice substantiale. Studii recente pe esantioana populationale sugereaza ca viremiile inalte si genotipul viral agresiv ar fi implicate in evolutia mai severa si prognosticul defavorabil al pacientilor (Isselbacher,1999 ).

2.2.5.Hepatita medicamentoasa

Lezarea hepatica poate urma inhalarii , ingestiei sau administrarii parenterale a unui numar de agenti farmacologici si chimici. Acestia includ toxine industriale, precum si octapeptide biciclice toxice, termostabile, din anumite specii de Amanita si Galerina ( otravire hepatotoxica cu ciuperci ) si, mult mai frecvent, agenti farmacologici folositi in terapia medicala.

In general s-au recunoscut doua tipuri majore de hepatotoxicitate de origine chimica: (1) tipul toxic direct; (2) tipul idiosincrazic. Hepatita toxica directa are loc cu o regularitate previzibila la indivizii expusi la gentul agresor si este dependenta de doza. Perioada de latenta este de obicei scurta( adesea cateva ore). Lezarea hepatica, adesea doar o singura ipostaza a hepatotoxinelor directe, poate fi nerecunoscuta pana la aparitia icterului . In cazul reactiilor idiosincrazice la medicamente aparitia hepatitei nu este de obicei frecventa si este imprevizibila , raspunsul nu este dependent de doza si poate avea loc in timpul sau la putin timp dupa expunerea la medicament .In mod curent se crede ca majoritatea reactiilor idiosincrazice conduc la un tip morfologic mai variabil decat acela produs de toxinele directe ; un singur agent este adesea capabil sa determine o variatie de leziuni , desi anumite tipuri au tendinta sa predomine . In functie de agentul implicat, hepatita idiosincrazica poate produce un tablou clinic si morfologic care nu se poate distinge de acela al hepatitei virale (de ex. halotanul) sau poate simula clinic o obstructie extrahepatica de duct biliar cu dovezi morfologice de colestaza si cu lezari hepatocelulare minime ( de ex. clorpromazin) .Modificarile morfologic pot de asemenea include necroza hepatica in punte (metil dopa ), sau rar, granuloame hepatice (sulfonamide) (Isselbacher,1999).

Incidenta hepatitelor medicamentoase a crescut in ultimii 10 ani datorita unui consum mare de medicamente si unei depistari mai active a bolii. In prezent, hepatita medicamentoasa ocupa 10 % din cazurile de hepatita , un procent de 14 % fiind fatale. In cadrul formelor acute se disting hepatita citolitica si hepatita colestatica sau hepatita mixta . Hepatita cronica apare de obicei in conditiile in care , dupa debutul manifestarilor de hepatotoxicitate , se continua cu administrarea medicamentului. Consumul prelungit al unui medicament cu actiune toxica hepatica , chiar in doze terapeutice, poate duce la hepatita cronica . Numarul medicamentelor care pot produce hepatita cronica dupa administrare prelungita este din ce in ce mai mare. Cel mai des sunt incriminate alfa metildopa, nitrofurantoina, izoniazida, dantrolenul si clometacina. Durata de aparitie a stadiului cronic poate sa fie sub 6 luni de la instalarea hepatitei acute. Tabloul clinic, biologic si histologic nu nu este caracteristic si se aseamana cu cel al hepatitei cronice de orice alta etiologie.

Criteriile histologice care evoca originea medicamentoasa a leziunilor hepatice includ in primul rand aspectele zonale ale necrozei hepatocelulare, cu predominanta centrolobulara a leziunilor si necroza celulara de severitate disproportionata fata de tabloul clinic si biochimic. De asemenea, aceeasi semnificatie se acorda existentei mai multor focare de varsta diferita. Predominanta eozinofilelor in infiltratul inflamator portal si lobular are valoare diagnostica, in absenta unei alte cauze, cum este parazitoza. Colestaza izolata, mai ales centrolobulara, uneori cu leziuni ale epiteliului canaliculelor biliare, precum si colestaza periportala ce apare precoce in evolutia bolii sugereaza posibilitatea etiologiei medicamentoase.

Prognosticul hepatitei cronice medicamentoase este bun, deoarece, dupa intreruperea agentului toxic , remisiunea clinica, biologica si histologica este obisnuita . Evolutia spre ciroza este posibila , daca se continua administrarea medicamentului nociv (Ionita A.,Oproiu Al.,2001 ).

2.2.6.Hepatita criptogenetica

Boala hepatica criptogenetica este denumirea care ar trebui rezervata acelor cazuri in care etiologia nu este cunoscuta (aproximativ 10 %) dar cel mai frecvent se foloseste interschimbabil cu termenii de ciroza pstnecrotica sau ciroza postvirala , reprezentand calea finala, comuna, a mai multor tipuri de leziuni hepatice avansate . Ciroza macronodulara , posthepatica si multilobulara sunt termeni sinonimi cu ciroza postnecrotica .

Ciroza postnecrotica este un termen morfologic care se refera la un anumit stadiu de lezare hepatica cronica avansata , avand atat cauze specifice cat si cauze necunoscute (criptogenetica). Dovezi epidemiologice si serologice sugereaza ca hepatitele virale (hepatita B sau hepatita C )pot reprezenta un factor preexistent intr-un sfert pana la trei sferturi din cazurile de ciroza postnecrotic aparent criptogenetica. In zonele unde infectia cu virus hepatitic B este endemica , pana la 15 % din populatie este poate dobandi infectia la inceputul copilariei si ciroza se poate dezvolta in cele din urma la un sfert dintre acesti purtatori cronici. Recenta identificare a virusului hepatitic C si disponibilitatea markerilor serologici specifici au condus la demonstrarea faptului ca mai mult de jumatate dintre pacientii cu boala hepatica criptogenetica prezinta probe pozitive de infectie hepatitica C . Ciroza postnecrotica se poate de asemenea dezvolta la pacienti cu hepatita cronica activa de tip autoimun. Alte cauze probabile ale cirozei postnecrotice includ medicamentele si toxinele, ca si afectiunile hepatice alcoolice avansate si ciroza biliara primitiva.

Din punct de vedere morfopatologic, ficatul postnecrotic este in mod tipic micsorat de volum , cu aspect deformat si compus din noduli de celule hepatice separate prin benzi dense si extinse de fibroza . Nodulii de tesut hepatic sunt inegali intre ei, avand peste 3 mm diametru, dintre care unii ating dimensiuni de ordinul centrimetrilor. In macronoduli se pot regasi lobuli hepatici normali.Un nodul de regenerare voluminos poate sugera initial neoplasmul. Ciroza macronodulara dezvolta splenomgalie mai importanta decat ciroza micronodulara.

Din punct de vedere clinic, simptomele sunt legate de obicei de hipertensiunea portala si sechelele sale, cum ar fi ascita, splenomegalia, hipersplenismul, encefalopatia si varicele esofagiene cu potential de sangerare. La unii pacienti cu ciroza post necrotica diagnosticul poate fi pus accidental, dar, oricum, biopsiile hepatice percutane sau intraoperatorii confirma diagnosticul, desi neuniformitatea procesului patologic poate determina erori datorate recoltarii. Diagnosticul de ciroza criptogenetica este rezervat acelor pacienti pentru care nu poate fi probata nici o etiologie cunoscuta. Aproximativ 75 % dintre pacienti prezinta boala evolutiva in ciuda terapiei de sustinere si mor in 1-5 ani datorita complicatiilor (Isselbacher, 1999 ).

2.2.7.Boala Wilson

Boala Wilson este o anomalie autosomal rcesiva in excretia hepatica de cupru , ducand la acumulari toxice de metal in ficat, creier si alte organe. Boala apare la populatiile din toate originile etnice si geografice si are o prvalenta pe glob de aproximativ 30 la un milion.Deficienta proteinei cuprului din plasma , ceruloplasmina, este trasatura caracteristica.

Nou-nascutii au niveluri scazute de ceruloplasmina in plasma si concentratii hepatice crescute de cupru.In timpul primului an de viata , valorile ceruloplasminei cresc si concentratiile de cupru plasmatic scad catre valorile normale la adult . In contrast, ceruloplasmina din ser se modifica foarte putin la subiectii cu boala Wilson si concentratia de cupru hepatic ramane ridicata. Totusi , manifestarile clinice ale excesului de cupru sunt rare inainte de varsta de 6 ani si aproximativ jumatate din pacienti raman asimptomatici pana la adolescenta .

Boala Wilson prezinta o implicare hepatica la aproximativ jumatate din pacienti. Bolile hepatice se pot manifesta in 4 feluri: hepatita acuta, hepatita fulminanta, hepatita cronica activa sau ciroza. Hepatita acuta este adesea confundata cu hepatita virala sau mononucleoza infectioasa si este de obicei autolimitata . Hepatita fulminanta, in general letala, este caracterizata prin icter progresiv, indispozitie, ascita, hipoalbuminemie si un nivel ridicat al enzimlor hepatice in plasma.

Cuprul poate fi eliberat din hepatocitele necrozate pentru a cauza anemia hemolitica. Boala parenchimului hepatic poate persista dupa hepatita acuta sau se poate dezvolta insidios fara o boala acuta anterioara intr-un tablou clinic si histologic care nu poate fi distins de hepatita virala cronica si intotdeauna acompaniat de ciroza. In sfarsit, pot trece decenii fara nici un semn sau simptom de boala de ficat, dar cu o dezvoltare insidioasa a cirozei. La alti pacienti, manifestarile initiale sunt extrahepatice , tulburarile neurologice si psihice fiind primele semne clinice la cei mai multi din acest grup si sunt intotdeauna acompaniate de cercurile Kayser-Fleischer (depozit auriu de cupru in membrana Descemet a corneei ).

Deficitul metabolic in boala Wilson este inabilitatea de a mentine o balanta aproape de zero a cuprului. Excesul de cupru, care, in cantitati mici este esential pentru viata, se acumuleaza, probabil din cauza lizozomilor hepatici care blocheaza mecanismul normal de excretie a cuprului in bila .Capacitatea hepatocitelor de a stoca cuprul este in final depasita si apare eliberarea in sange a cuprului si depozitarea extrahepatica (Scheinberg H.,1999 ).

Consecintele patologice ale cuprului acumulat apar mai intai in ficat. In hepatocite apare balonizare, steatoza si o lezare oxidanta a mitocondriilor, cu peroxidarea lipidelor si acumulare de glicogen, inclusiv in nuclei. Ulterior apare „piecemeal-necrosis” si inflamatie limfoplasmocitara cu aspect de hepatita cronica activa . Celulele Kupffer cresc in dimensiuni . Pot exista nuclei multipli in hepatocite . Necrozele hepatocitare sunt urmate de fibroza si se instaleaza ciroza postnecrotica . Coloratiile pentru cupru (acid rubeanic, rodamina), sun t negative si neconcludente, mai ales la inceputul bolii, cuprul fiind distribuit in zone disparate si lipsind din nodulii de regenerare. La unii bolnavi, aspectul este particular, florid, mimand hepatita alcoolica cu corpi Malory. La orice persoana tanara cu ciroza, aceste aspecte vor sugera boala Wilson. Foarte rar poate apare carcinomul hepatocelular (probabil efect protector al cuprului ? ) ( Olteanu D. , 2001 ).

2.2.8.Deficitul de alfa1- antitripsina

Pacientii cu o deficienta de tip homozigot de alfa1- antitripsi serica (alfa1AT) sunt predispusi sa dezvolte emfizem in timpul vietii adulte . Boala este sugerata de absenta alfa1 globulinei pe electroforeza serica ( alfa 1 AT formeaza in mod normal 90 % din aceasta fractiune )si confirmata prin masurarea directa a alfa 1 AT . Fenotipul exact poate fi apoi determinat prin electroforeza pe amidon . Desi exista 16 alele recunoscute, doar Piz si Pis se asociaza cu afectare clinica . Bazele moleculare ale acestor produse alterate sunt legate de substituirea unui singur acid nucleic.

Hepatocitele unor pacienti cu aceasta deficienta contin globule pozitive la reactia cu acid periodic Schiff (PAS ). Aproximativ 10 % dintre copiii cu deficienta de alfa 1 AT de tip homozigot (fenotip Pizz) vor dezvolta afectarea hepatica semnificativa , inclusiv hepatita neonatala si ciroza progresiva . S-a sugerat ca 15-20 % dintre toate afectiunile hepatice cronice ale copilariei pot fi atribuite deficientei de alfa 1 AT. La adulti, cea mai frecventa manifestare a deficientei de alfa 1 AT este ciroza asimptomatica, care poate progresa de la un aspect micronodular la unul macronodular si se poate complica cu dezvoltarea carcinomului hepatocelular. Aparitia afectiunilor hepatice la acesti apcienti nu este dependenta de dezvoltarea bolii pulmonare (Isselbacher, 1999 ).

Deficienta de alfa 1 AT este una din cele mai comune cauze de colestaza neonatala.In mod obisnuit, in microscopia optica,ficatul unui pacient cu deficienta de alfa 1 AT poate avea aparenta unui ficat normal, poate avea caracteristici de hepatita neonatala, poate mima atrezia biliara intrahepatica (sau, mai putin obisnuit, extrahepatica )si , eventual, poate deveni fibrotic si cirotic. Atunci, deficienta de alfa 1 AT trebuie considerata in diagnosticul diferential al fiecarui pattern histologic in parte , corespunzator starii clinice si trebuie exclusa prin analiza electroforezei proteinelor serice si a coloratiilor pentru acumularea de alfa 1 AT in ficat , cu descrierea balonizarii hepatocelulare, desi modificarile par sa fie autolimitate sau sa se rezolve la intreruperea terapiei ( Snover D. C. ,1989 ).

2.3.Hepatita alcoolica

Boala hepatica alcoolica (ficatul alcoolic ) este reprezentata de totalitatea leziunilor morfopatologice nespecifice asociate cu un spectru larg de manifestari clinico-paraclinica , dintre care unele caracteristice, dar care sunt induse de consumul abuziv de alcool.

Diferentele intre ficatul gras alcoolic si hepatita alcoolica constau in prezenta necrozei, inflamatiei si fibrozei. Cel mai important element patogenic al afectiunii este predispozitia injuriei alcoolice pentru zona perivenulara . Mecanismul prin care consumul cronic de alcool produce alterarea si necroza hepatocitelor , apoi aparitia fibrozei , este incomplet elucidat.

Unul din principalele efecte ale consumului de alcool este balonizarea hepatocitelor, care se realizeaza prin:

acumularea lipidelor;

inducerea proteinelor microzomale si a proteinelor citosolice care leaga acizii grasi;

retentia apei si a proteinelor secretorii,precum transferina si albuminele.

Hepatocitele balonizate nu functioneaza normal , astfel ca apar o serie de consecinte:

cresteri ale concentratiilor intracelulare de calciu, inositol trifosfat si AMPc , fiind astfel compromis transportul intracelular al proteinelor si organitelor;

afectarea gradientului intralobular periportal-perivenular al tensiunii oxigenului, in sensul scaderii ei in zona perivenulara;

compromiterea ulterioara a fluxului sanguin sinusoidal si oxigenarii hepatocitelor din zona perivenulara;

cresterea consumului de oxigen cuplata cu scaderea fluzului sanguin la nivelul zonei perivenulare , ce ar putea explica necroza si fibroza perivenulara observate la cei cu hepatita alcoolica; consumul crescut de oxigen persista 10-14 zile dupa intreruperea consumului de alcool, agravand probabil hepatita alcoolica in primele zile ale spitalizarii;

consumul hepatocitar de oxigen este afectat ca urmare a disfunctiilor mitocondriale.

Un alt mecanism patogenic indus de consumul cronic de alcool este impunerea unui stres oxidant asupra ficatului , prin cresterea ratei de generare a radicalilor liberi de oxigen si o consecutiva peroxidare lipidica . Un alt factor agravant este fierul hepatic, care de obicei este crescut in alcoolism si care poate cataliza formarea radicalilor hidroxil din superoxid si peroxid.

Un alt efect al consumului de alcool este reprezentat de inductia enzimelor microzomale ,care poate, de asemenea, amplifica si toxicitatea hepatica a altor agenti, in special a medicamentelor.

La alcoolici, depozitele de vitamina A scad, datorita catabolismului crescut.

Leucocitele polimorfonucleare par sa joace un rol foarte important in hepatita alcoolica . Hepatocitele ce metabolizeaza alcool genereaza un factor chemoatractant pentru neutrofile;acesta le activeaza, ducand la aparitia de : specii active de oxigen, acid hipocloros,proteaze din granulele neutrofilului si eicosanoide. Toti acesti factori pot initia activarea celulelor Kupffer si a celulelor depozitante de lipide.

Mecanismele imunologice postulate ca fiind implicate in injuria hepatica alcoolica sunt :

sechestrarea limfocitelor T in ficat;

anomalii de activitate a limfocitelor T supresoare ;

activarea limfocitelor B si a neutrofilelor prin intermediul IL-1 si al IL-6 si a TNF (factorul de necroza tumorala ).

producerea de factori chemotactici pentru celulele inflamatorii ( IL-8, leucotriene );

etalarea pe hepatocite a antigenelor susceptibile la actiunea limfocitelor T citotoxice ;

dezvoltarea de anticorpi impotriva unor „neoantigene” derivate din hialinul alcoolic si complexele proteina- acetaldehida.

Coinfectia cu VHC poate fi un alt factor ce ar putea avea importanta in construirea leziunilor hepatice din cadrul bolii hepatice alcoolice . La alcoolicii cu boala hepatica, s-au depistat rate nesteptat de mari de seropozitivitati pentru anticorpi anti VHC ; acesti indivizi pot progresa catre o boala hepatica severa mai rapid decat bautorii ce nu contacteaza VHC .

O caracteristica importanta a hepatitei alcoolice este fibroza . Inflamatia prezenta in hepatita alcoolica este cel mai bine cunoscut stimul pentru al fibrogenezei, dar se pare ca mai sunt si alti factori implicati.

Din punct de vedere morfopatologic, aspectele cele mai importante, decelate microscopic, in cadrul hepatitei alcoolice, sunt: degenerarea vacuolizanta, infiltratul inflamator si corpii Mallory.

.

Din punct de vedere clinic, exista mai multe tipuri de pacienti:

pacienti cu manifestari uzuale (anorexie, greata, astenie fizica, fatigabilitate, dureri abdominale vagi, icter, scaderi ponderale , febra );

pacienti asimptomatici – diagnosticul se pune pe baza biopsiei hepatice;

pacienti la care boala se exprima evident clinic o data cu aparitia complicatiilor (encefalopatie, hemoragie digestiva, ascita ) si care progreseaza rapid catre deces.

Examenul clinic poate releva: hepatomegalie (>16 cm ), sensibilitate hepatica, semne de hipertensiune portala (splenomegalie, vene abdominale vizibile, ascita ), stigmate de boala hepatica cronica si alcoolism (echimoze, leuconichie, eritem palmar, stelute vasculare, hiertrofia parotidelor,ginecomastie, atrofie testiculara), icter, febra, hemoragie digestiva superioara , elemente de encefalopatie hepatica .

Paraclinic, se constata anemie, leucocitoza sau leucopenie si trombocitopenie, AST, ALT, GGT, fosfataza alcalina crescute totdeauna. Raportul AST/ ALT cel putin 2/ 1 in 80 % din cazuri. Bilirubina serica usor sau moderat crescuta, albumine serice scazute, timp de protrombina adesea prelungit . Tulburarile electrolitice sunt destul de frecvente: hiponatremie, hipomagneziemie, depletie defosfati, acidoza tubulara renala incompleta (Oproiu Al.,Pitigoi D., 2001).

CAPITOLUL III

Biopsia hepatica

Biopsia hepatica este partea esentiala in investigatia bolilor hepatice . Desi sectiunile bioptice si lobectomiile speciale obtinute prin laparotomie sunt si ele intalnite din cand in cand si chiar hepatectomiile totale in centrele de transplant hepatic , punctia bioptica percutana (rar laparoscopica sau transjugulara ),reprezinta cea mai satisfacatoare metoda pentru anatomopatolog.

In ciuda avansarilor testelor de laborator , a diagnosticelor moleculare si a tehnicilor imagistice radiologice , punctia biopsie continua sa fie practicata deoarece examinarea histopatologica a biopsiei aste sursa unor informatii de o calitate foarte buna privind integritatea structurala a tesutului hepatic , tipul si gradul afectarii si raspunsul gazdei la aceasta injurie .

Biopsia hepatica ar trebui sa fie practicata numai dupa o evaluare clinica noninvaziva, incluzand un istoric detaliat cu intrebari atente referitoare la o posibila expunere la hepatotixice sau surse de infectie, examinarea fizica, o baterie de teste caracteristice de laborator referitoare la functionalitatea si integritatea hepatica , teste serologice pentru agenti infectiosi si studii radiologice specifice . Mai mult, toate aceste informatii ar trebui sa fie la indemana patologului, dar se recomanda ca acesta sa examineze initial prelevatul si sa faca observatii fara influenta impresiilor clinice si a datelor de laborator . Oricum, dupa aceasta observatie initiala se recomanda ca patologul sa studieze si datele clinice si de laborator , de preferinta impreuna cu clinicianul si apoi sa aleaga cea mai buna corelatie clinico-patologica posibila ca diagnostic definitiv (Goodman, Ishak, 1997).

3.1.Indicatiile punctiei biopsiei hepatice(PBH)

In mod schematic, vom prezenta indicatiile PBH cu orientare generala pentru multiplele grupe de afectiuni. In general,indicatiile PBH sunt recomandate in raport cu simptomatologia hepatica: hepatomegalie, icter si teste functionale hepatice anormale :

1. O prima indicatie este constituita de afectiunile hepatice . Obiectivele urmarite prin examenul histopatologic al fragmentului hepatic constau din:precizarea unui diagnostic suspectat clinic, aprecierea stadiului afectiunii,urmarirea evolutiei ei si efectele terapiei, furnizand date de prognostic.Evidentiaza elemente utile in diagnosticul hepatitelor cronice (virale, toxice, medicamentoase) si cirozelor hepatice. De fapt, astazi, diagnosticul de hepatita cronica se bazeaza pe criteriile clinice, morfologice, biochimice, biologice(testele virale) si imunologice (Mihailovici MS, 2002).

Si pacientilor care au suferit un transplant hepatic li se face adesea biopsie hepatica pentru confirmarea diagnosticului de rejectie a grefei sau de infectie intercurenta(Goodman, Ishak, 1997).

2. Diagnosticul diferential al icterelor medicale(hepatice:hepatita virala, medicamentoasa, ciroza) de cele chirurgicale( litiaza coledociana , ingustari fibroase ale coledocului,hidatidoza, abcese hepatice, cancer de cap de pancreas, cancer de coledoc, carcinom vaterian etc.).

3. Decelarea neoplasmelor intrahepatice:primare si secundare.

4. Diagnosticul diferential al obstructiei venoase portale intrahepatice de cea extrahepatica.

5. Diagnosticul inflamatiilor granulomatoase sistemice.

6. Boli endocrine si metabolice.

7. Boli hematologice (dar aplicarea PBH este limitata datorita pericolului hemoragiei din unele afectiuni hematologice).

3.2.Tehnici de efectuare a PBH:

1.Punctia biopsie dupa laparotomie chirurgicala

2.Punctia biopsie sub control laparoscopic

3.Punctia biopsie eco-ghidata( este mica de 3-5 mm)

4.Punctia biopsie oarba

5.Punctia biopsie prin foraj

6.Biopsia pe cale transjugulara ( fragmentele sunt intotdeauna cele mai mici).

De asemenea , pentru diagnosticul histopatologic se poate utiliza biopsia chirurgicala cuneiforma ( recoltarea parenchimului hepatic subcapsular) si chiar piese de exereza chirurgicala

In diagnosticul tumorilor,o singura celula maligna poate fi suficienta , dar pentru bolile medicale evaluarea arhitecturii sau a altor modificari histopatologice semnificative necesita cel putin 5 mm de tesut care sa contina cel putin 3 spatii porte.Holund si col. Au studiat efectele dimensiunilor prelevatelor asupra acuratetei acestora in diagnosticul principal pe 100 cazuri cuprinzand un spectru de boli hepatice prin lasarea neacoperita, succesiv, a cate unei portiuni de 5 mm dintr-o biopsie de aproximativ 28 mm lungime.Pentru hepatitele cronice active si ciroze ei au demonstrat ca intreaga suprafata afost necesara pentru o acuratete completa , fara erori, astfel incat ei au recomandat biopsii de cel putin 25 mm.

3.3.Aspecte macroscopice

Inspectia fragmentului biopsic este de valoare limitata in dioagnostic , dar ar trebui notata si inregistrata . Un examen cu lupa ar fi util in cursul examinarii macroscopice . Culoarea verde denota colestaza , dar nu faciliteaza diferentierea colestazei intrahepatice de cea extrahepatica , daca fragmentul nu este destul de mare pentru a releva trombi biliari in canalele biliare acinare , un aspect ce favorizeaza diagnosticul de obstructie extrahepatica . Ariile portale proeminente sau o retea cenusie de tesut denota fibroza. Nodulii unui ficat cirotic sunt imediat recunoscuti in biopsiile chirurgicale cuneiforme , dar nu pot fi observati in fragmentele de PBH. Parenchimul hepatic fragmentat obtinut prin PBH ridica suspiciunea unei ciroze.In hiperplazia regenerativa nodulara, sectiunea tisulara are un aspect nodular, dar , spre deosebire de ciroza, nu se pot observa septurile fibroase. Steatoza, indiferent daca arhitectura este normala sau in ciroza, va da fragmentului o culoare galbena, iar atunci cand aceasta modificare este severa, fragmentul hepatic poate sa pluteasca in lichidul fixator.Acumularea excesiva de fier, de exemplu in hemocromatoza genetica , va determina o culoare brun-ruginie a fragmentului hepatic . O culoare cenusiu-ardezie difuza a fragmentului hepatic este observata in malarie sau sindromul Dubin-Johnson, in timp ce fragmentul de PBH de la un bolnav cu protoporfirie este negru.Culoarea neagra, pe de alta parte, ar putea fi evidenta in metastazele din melanom malign. Un fragment hepatic cu focare cafenii deschis pana la alb ar indica afectarea prin limfom sau carcinom.

3.4.Tehnici de prelucrare histologica a fragmentelor de PBH

Fixarea:

-fixativul ideal pentru prelucarea de rutina a fragmentelor hepatice este formolul neutru 10%(Goodman si Ishak, 1997);

-fixatorii speciali sunt necesari in diagnosticul unor boli metabolice in care materialul acumulat in ficat este solubil in apa (ex.: solutia de acid picric Lindsay pentru mucopolizaharidoze sau alcool pentru cistinoza).

Sectionarea-sectiunile la criostat sunt necesarepentru demonstrarea substantelor lipidice in citoplasma hepatocitelor prezente sub forma de steatoza microveziculara in sindromul Reye, steatoza acuta de sarcina sau alte afectiuni;

-sectiunile la parafina trebuie sa fie subtiri, 3-5 micrometri;

-rareori sunt necesare sectiuni seriate pentru a evidentia leziuni in focar precum granuloame de etiologii variate ori oua sau larve de paraziti.

3.5.Tehnici de colorare necesare pentru aprecierea leziunilor histopatologice hepatice:

coloratia hematoxilin-eozina

coloratiile tricromice – evidentiaza fibroza, prezenta colagenului in spatiile Disse: van Gieson coloreaza fibrele de colagen in rosu , iar Masson in albastru . acesti coloranti ajuta la evidentierea spatiilor porte si a gradului de fibroza

preparatele cu impregnatie argentica – tehnica Gordon Sweets evidentiaza fibrele de reticulina ( colagen de tip III ), utile pentru evaluarea necrozei in focar sau zonala , a grosimii placilor hepatice sau nodulilor de regenerare

coloratiile utilizate pentru evidentierea fibrelor elastice: albastru Victoria sau coloratia Shikatacu orceina pot sa demonstreze prezenta antigenului de suprafata al virusului hepatitei B (HBs) din citoplasma

coloratia acid periodic- reactiv Schiff (PAS) cu sau fara digestie evidentiaza:

-glicogenul din hepatocite sau din tumorile hepatocelulare benigne si maligne

-in practica mult mai utile sunt sectiunile tratate cu diastaza pentru indepartarea glicogenului si evidentierea substantelor carbohidrate complexe , produsi metabolici si de sinteza ai hepatocitelor , ca lipofuscina din hepatocitele din zona centrolobulara si alte resturi celulare din celulele Kupffer si macrofagele portale din leziunile hepatocelulare acute

-pigmentul Dubin-Johnson din hepatocite

-globulele de alfa-1-antitripsina sunt intens pozitive cu PAS dupa digestie

-coloratia PAS este utila pentru colorarea membranei bazale a ductelor acinare ce pot sa prezinte variate modificari patologice: distructia membranei bazale in CBP sau ingrosarea acestei structuri in colangita sclerozanta primara

-coloratia PAS evidentiaza pozitiv colorarea fibrinei ( in leziunile hepatice din eclampsie sau trombi sinusoidali din coagulopatia intravasculara diseminata ), amiloidul, amidonul, amebae si fungi patogeni

coloratia albastru de Prusia (reactia Perls) pentru fier, dar totodata evidentiaza culoarea verde a bilirubinei si culoarea brun-aurie a lipofuscinei

coloratiile cu acid rubeanic sau rodamin evidentiaza specific cuprul

coloratia Hale pentru bila

coloratia Fontana pentru lipofuscina si pigmentul Dubin-Johnson

coloratiile rosu de Congo, rosu sirius si cristal violet pentru amiloid

coloratia Ziehl-Neelsen pentru bacili koch

coloratia acid-fast pentru bacili tuberculosi sau oua de schistosoma etc.

3.6.Tehnici imunohistochimice

Imunocolorarile sunt acum de rutina utilizate in diagnosticul neoplasmelor hepatice , dar au mai putine aplicatii in studiul bolilor medicale hepatice. Aceste tehnici pot fi utilizate pentru a demonstra si caracteriza componentele structurale normale, anumite modificari histopatologice si pentru a localiza antigenele virale si alti agenti infectiosi.

Caracterizarea imunohistochimica a ficatului normal este marcata de reactii pozitive ale epiteliului canalelor biliare la anticorpii policlonali la citokeratina , antigenul de membrana epitelial si antigenul carcinoembrionar(CEA), dar nu coloreaza hepatocitele . Celulele canalelor biliare reactioneaza cu anticorpii monoclonali la citokeratine 7, 8, 18 si 19, in timp ce hepatocitele sunt reactive numai cu anticorpii monoclonali la citokeratinele 8 si 18 (Van Eyken si Desmet, 1993).

Imunocolorarile pot identifica de asemenea componentele matricei mezenchimale ale ficatului normal. Astfel, factorul von Willebrand poate fi identificat in celulele endoteliale ale arterelor si venelor dar nu la nivelul sinusoidelor . Expresia lizozimului e caracteristica celulelor Kupffer . Desmina si actina musculara sunt demonstrabile in celulele Ito sau lipocitelor perisinusoidale ( Enzan si col., 1994) si in arterele si venele din aria portala. Laminina si colagenul tip IV sunt prezente in membrana bazala a canalelor biliare si vaselor din ariile portale, in timp ce colagenul predominant de tip I si V se gaseste in spatiul port si in jurul venei centro-lobulare, iar colagenul de tip III (fibrele de reticulina ) este prezent in spatiul Disse. Fibrele nervoase din ariile portale pot fi identificate imunohistochimic cu anticorpi la S-100 si proteina neurofibrilara.

3.7.Metode de microscopie speciala

Microscopia cu polarizare este utila in identificarea cristalelor birefringente de talc din macrofagele portale sau celulele Kupffer la persoanele ce-si administreaza droguri intravenos (Sherman si col., 1995). De asemeanea prin aceasta metoda mai pot fi evidentiate : amidonul siliciul, colagenul de tip I , amiloidul, pigmentul de formol, cristalele de colesterol, cristalele de protoporfirina , crucile malteze si materialul amorf etc.

Microscopia cu ultraviolete (UV) este utila in studiul porfiriilor hepatice pe sectiuni de ficat , la criostat nefixate, uscate cu aer, de la bolnavi cu porfirie cutanata tardiva si protoporfirie eritropoietica relevand o autofluorescenta rosie atunci cand sunt examinate in microscopia cu UV . Vitamina A ce se acumuleaza in lipocitele perisinusoidale are o autofluorescenta ce scade rapid , in timp ce autofluorescenta galben-granulara este caracteristica lipofuscinei.

3.8.Microscopia elecronica (ME)

ME de transmisie este importanta in activitatea de cercetare, avnd mai putine aplicatii prctice de diagnostic. Aspectele electronoptice sunt de cea mai mare valoare in interpretarea biopsiilor de la bolnavi cu tulburari metabolice cunoscute sau suspectate si de asemenea pot fi utile in afectiunile induse medicamentos si colestatice . Dintre bolile metabolice, aspectele ultrastructurale patognomonice sau distinctive se observa in intoleranta ereditara la fructoza , deficitul de alfa-1-AT , boala Farber, glicogenozele de tip II si IV , boala Gaucher, leucodistrofia metacromatica, sindromul Dubin-Johnson, protoporfiria eritropoietica, boala Wilson, sindromul Zellweger etc. Multe medicamente (fenitoin, fenobarbital) si toxice (DDT si alte pesticide) duc la proliferarea reticulului endoplasmic neted din hepatocite (hepatocite “induse”), aceasta determina un aspect “ground-glass”caracteristic in MO. Megamitocondriile, uneori cu forme monstruoase, sunt considerate tipice pentru reactiile medicamentoase. Dintre agentii infectiosi, particulele virale pot fi vizualizate direct in celulele infectate cu virus herpetic simplex, adenovirus si citomegalovirus si de asemenea particulele incomplete sau complete ale virusului hepatitic B in citoplasma hepatocitelor.

Artefacte – exista multe artefacte ce apar in fragmentul de biopsie hepatica . Un artefact particular al ficatului apare in biopsiile hepatice chirurgicale prin laparotomie recoltate subcapsular. Acest artefact este caracterizat prin focare de necroza infiltrate de neutrofile , situate mai ales in vecinatatea venulei hepatice centrolobulare , numita si “hepatita chirurgicala”;

– extravazarea neutrofilelor si eritrocitelor este de asemenea evidenta in biopsia hepatica sub capsula lui Glison si focarele de necroza pericentrolobulare domina progresiv in severitate de la suprafata spre profunzime in fragmentul de biopsie (Mihailovici MS, 2002).

CAPITOLUL IV

Tratamentul hepatitelor cronice

4.1.Generalitati

Indiferent de etiologie, tratamentul acestei injurii hepatice comporta si o latura profilactica , prin instruirea populatiei cu privire la modalitatile de transmitere a infectiei virale si utilitatea vaccinarii antihepatitice .

Vaccinarea antihepatita B se practica utilizand 3 doze vaccinale la imunocompetenti si 4 la imunocompromisi. La imunocompetenti se administreaza doza a doua la o luna de la prima , iar a treia la 6 luni , iar la imunocompromisi primele trei doze vaccinale se spatiaza la o luna, iar a patra la un an de la prima administrare. Sunt necesare rapeluri la intervale de 5 ani.

Masurile terapeutice cu caracter general vizeaza restrictia activitatii fizice la pacientii cu forme severe de boala . Nu se vor face restrictii alimentare decat in cazul existentei unor afectiuni morbide asociate. Va fi descurajat consumul de etanol.

Tratamentul etiopatogenic este cel antiviral, avand ca scop clearance-ul viral sau reducerea AT si inflamatiei hepatice, scaderea infectivitatii, prevenirea progresiei la ciroza si carcinom hepato-celular si ameliorarea supravietuirii.

Medicatia antivirala uzuala este reprezentata de interferoni si analogi nucleozidici.

4.2.Interferonii

Interferonii (IFN) reprezinta un grup de glicoproteine produse de celulele nucleate stimulate viral sau prin inductori ce apartin clasei citochinelor ; ei manifesta proprietati antivirale , imunoreglatorii si antiproliferative. IFN sunt desemnati ca alfa, beta si gamma.

Alfa-IFN este produs de leucocite , limfocite B , fibroblasti indusi viral. Proteinele sale codificate de o gena de pe cromozomul 9 sunt constituite dintr-un lant de 165/166 aminoacizi , cu reziduuri hidrocarbonate putine sau absente . Actiunea alfa-IFN implica legarea de un receptor membranar specific (glicoproteina) codificat de o gena dispusa pe cromozomul 21. In vivo, alfa-IFN inhiba cresterea celulelor tumorale; stimuleaza activitatea celulelor NK, Tc, macrofagelor; are efecte antivirale, antibacteriene si antiparazitare, blocheaza resorbtia osoasa.

Beta-IFN este produs de fibroblasti . Proteina sa codificata de o gena de pe cromosomul 9, este glicozilata si constituita dintr-un lant de 166 aminoacizi. Pare sa aiba receptor membranar comun cu alfa-IFN . In vivo induce proteinele CMH I si II si produce cresterea beta-2-microglobulinei serice, neopterinei, activitatii celulelor NK, activitatii 0,5 OAS in limfocitele periferice.

Gamma-IFN este un produs al limfocitelor T si NK . Proteina gamma-IFN codificata de o gena situata pe cromosomul 12, are un lant de 127-134 aminoacizi. Receptorul sau glicozilat extensiv este prezent pe toate celulele, cu xceptia eritrocitelor . In vivo, are actiune antivirala, antiparazitara si induce experimental boli autoimune (diabetul autoimun ).

Mecanismul de actiune al IFN: IFN exercita actiuni biochimice si celulare directe si indirecte . Dupa legarea de receptorii membranari, actiunile directe sunt rapid initiate prin semnale transcitoplasmatice, posibil mediate de produsii metabolismului arahidonic. Acestea reprezinta triggeri pentru aparitia a peste 20 noi specii de proteine citoplasmatice , produsi ai genelor induse de IFN . Actiunile indirecte pot fi mai lente ca dezvoltare (stimularea imuna si dependente de interactiunea cu alte citochine si/sau factori de crestere ). Efectul antiviral se explica prin inductia oligoadenilat sintetazei (OAS) sau proteinkinazei P1 (PKP1). OAS, una din cele mai precoce proteine aparute, catalizeaza sinteza de mici oligonucleotide. Acestea activeaza o ribonucleaza latenta care degradeaza ARN monocatenar si destabilizeaza ARNm celular incriminat in replicarea virala. PKP1 este activata de catre ARNds . Odata activata, ea inhiba sinteza de noi particule virale, prin fosforilarea factorului eukariotic de initiere (e1F2)al carui rol este sa initieze sinteza noilor proteine virale.

IFN este un inductor potent al CMH I si beta2 microglobulinei, dar mai slab inductor decat gamma-IFN asupra CMH II. Asupra limfocitelor T, alfa-IFN actioneaza stimuland Ag CMH si si reprezinta trigger-ul unei actiuni complexe macrofage-Th-alte citochine, culminand cu maturarea celulelor Tc functionale. Activitatea celulelor B este dtimulata mai putin important, dar alfa-IFN poate creste citotoxicitatea celulara Ac- dependenta si C’ mediata.

4.3.Analogii nucleozidici

Analogii nucleozidici sunt compusi chimic asemanatori celor care iau parte in mod natural la biosinteza acizilor nucleici (AN) si/sau proteinelor. Ei se substituie compusilor naturali , fie in structura acestora, fie in cea a substituentilor unor enzime implicate in aceste biosinteze. Virusul nu-si mai poate indeplini functiile deoarece analogul modifica informatia genetica sau structurile secundara si tertiara ale AN .

Dintre analogii nucleozidici purici amintim pe cei de adenozina (Vidarabina si Adeninarabinozida 5’monofosfat) sau guanozina ( Acyclovir, Ganciclovir, Famciclovir ), iar dintre cei pirimidinici, Lamivudina.

4.4.Indicatiile tratamentului antiviral

Medicatia antivirala este rezervata pacientilor la care s-a demonstrat :

– existenta replicarii virale active prin prezenta in:

hepatocite a Ag HBc nuclear (VHBs) / citoplasmatic (VHBm in pre-C )si ADN VHB;

ser a Ag Hbe (VHBs)/ anti HBe ( VHBm in preC ) , ADN VHB si anti –HBc IgM

– histologie de hepatita activa (scor activitate >4, fibroza

– nivel anormal al ALT

Pacientii care primesc antivirale trebuie sa indeplineasca urmatoarele criterii hematologice si biochimice minime: hemoglobina > 12-13 g/dl, leucocite > 3000/mmc, trombocite > 100000 / mmc, AP > 60 % , bilirubinemie totala < 3mg/ dl , serinemie > 3 g/ dl.

4.5.Contraindicatiile tratamentului antiviral

orice boala hepatica diagnosticata in baza istoricului medical si confirmata morfologic, alta decat hepatopatia cronica virala: coinfectie HIV , hemocromatoza, deficit de alfa-1 AT, boala Wilson, HAI, steatoza hepatica alcoolica la obezi, hepatita medicamentoasa;

ciroza hepatica virala cu: icter , tulburari severe de coagulare, hipersplenism hematologic, varice esofagiene cu/ fara episoade de hemoragie variceala , ascita in antecedente sau curenta , cancer hepato-celular asociat;

pacient cu transplant renal, hepatic, cardiac;

afectiuni cronice non-hepatice asociate:

pulmonare: bronhopneumopatie cronica obstructiva

cardiace : angor pectoris instabil / agravat , infarct miocardic recent, insuficienta cardiaca, HTA,tulburari de ritm, purtatori de proteze/ stenturi coronariene in tratament anticoagulant

diabet zaharat dezechilibrat;

hematologie – anemie hemolitica autoimuna , anemie aplastica, purpura trombocitopenica idiopatica ;

renale- insuficienta renala cronica ;

neurologice- traumatisme cranio-cerebrale in antecedente evoluand cu convulsii sau coma, epilepsie posttraumatica / afectiuni convulsivante necesitand tratament cronic;

psihiatrice- istoric de boala psihiatrica sau distimii curente, mai ales depresie;

afectiuni imuno-mediate ( boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica, LES, sclerodermie, poliartrita reumatoida, psoriazis);

sarcina si perioada de lactatie ;

alergii antecedente sau curente la droguri si alergie cunoscuta la albumina.

Precautii pe perioada de tratament:

contraceptie riguroasa pe perioada tratamentului si 6 luni postterapeutic ;

renuntarea la consumul de alcool pe perioada tratamentului si supravegherii.

4.6.Regimuri terapeutice

Alfa-IFN ramane drogul de electie pentru tratamentul initial antiviral al oricarei forme etiologice de hepatita cronica virala (Ionita A., Oproiu Al., 2001).

4.6.1.HC tip B

Tratamentul depinde de nivelul replicarii virale. Desi evolutia spre ciroza este mult mai probabila in hepatita cronica activa decat in cea cronica persistenta sau lobulara , toate cele trei forme de hepatita cronica virala pot fi evolutive. Studii controlate prospective aleatorii au stabilit ca pacientii cu hepatita cronica B replicativa bine compensata , la care s-a demonstrat existenta hepatitei cronice prin biopsie hepatica , precum si cu cresteri ale aminotransferazelor, indiferent de caracterele histologice, raspund la terapia antivirala cu alfa-IFN. Administrarea de injectii subcutanate pe parcurs de patru luni, zilnic, o doza de 5 milioane unitati, sau de 3 ori pe saptamana cate o doza de 10 milioane de unitati , se asociaza cu seroconversia de la infectia HBV replicativa ( HBe Ag si ADN HBV detectabil in ser) la infectia HBV nonreplicativa ( Ac anti HBe detectabili ) in aproximativ 40 % din cazuri, cu o imbunatatire concomitenta a caracterelor histologice si in aproximativ 10 % din cazuri exista sansa eliminarii HBs Ag detectabil . In majoritatea cazurilor, terapia reusita cu IFN si seroconversia sunt acompaniate de o crestere a aminotransferazelor (AT) asemanatoare celei din hepatita acuta, care se crede ca reprezinta un efect imunostimulator al IFN asupra interactiunii dintre sistemul imunitar celular si hepatocitele infectate cu virus. Recaderile dupa o terapie reusita sunt cu adevarat rare (1-2 %). Probabilitatea raspunsului la IFN este mai mare la pacienti cu niveluri moderate /scazute ale ADN HBV (< 200 pg/ ml ) si la pacienti cu cresteri substantiale ale activitatii AT (de exemplu > 100-200 unitati ). Probabilitatea eliminarii HBs Ag in timpul terapiei este crescuta la pacienti cu afectiunea de durata scurta (durata medie un an si jumatate ); aproximativ 70 % din pacientii urmariti un timp suficient de lung dupa eliminarea reusita cu ajutorul IFN a markerilor replicativi , elimina HBs Ag, adica toti markerii serologici de infectie, pe parcursul unei perioade de 5 ani. Pacientii imunodeprimati, cu HCB, par sa nu raspunda la terapia cu IFN (Isselbacher, 1999 ).

4.6.1.1.Monitorizarea tratamentului antiviral – vizeaza urmarirea :

eficientei terapeutice;

decelarii efectelor adverse ale medicatiei.

Eficienta terapeutica este monitorizata prin teste functionale hepatice (TFH ) si teste virale . TFH (mai ales AT) vor fi lunare in perioada de tratament si la trei luni in perioda postterapeutica . Testele virale vor fi repetate la trei luni si la finele tratamentului si la intervale de 3-6 luni in perioda postterapeutica. Este necesara urmarirea seroconversiei „e” si „s” acolo unde este posibil , negativarea ADN VHB sau viremiei. Anti-HBe IgM corelati bolii hepatice evolutive vor fi repetati cand se constata responsivitate pentru a confirma negativarea lor si posibila vindecare a infectiei.

Decelarea afectelor adverse ale medicatiei se obtine prin anamneza cu ocazia controalelor din perioada de tratament , examenul fizic atent si repetarea unor teste hematologice uzuale (AP si hemoleucograma) la aceleasi intervale ca si TFH. Se va controla la intervale de trei luni TSH. Principalele efecte adverse ale administrarii alfa-IFN sunt:

Minore/modeste: sdr. pseudogripal, astenie, mialgii, cefalee/migrene, anorexie, greata,scadere ponderala, diaree, dureri abdominale, iritabilitate, insomnii, alopecie, eritem cutanat, neutropenie, trombocitopenie

Severe: depresie, delir, agitatie, criza epileptica, distiroidie, cardiopatie, manifestari autoimune

Utilizarea alfa-IFN ca monoterapie in HC tip B a permis identificarea unor factori prognostici favorabili preterapeutici:infectie recenta, contractata la varsta adulta,apartenenta la populatia vestica, nivel crescut de AT, viremie mica, histologie de hepatita activa, status imun intact, Ag HBe +, status HIV.

4.6.1.2.Tipurile de raspuns la tratament cu alfa-IFN sunt:

– CRITERIUL EFICIENTA:

RASPUNS COMPLET: Disparitia ADN VHB sau/si ADN-P, disparitia AgHBe sau/si seroconversie „e”, disparitia AgHBs sau/si seroconversie „s”, normalizarea ALT, ameliorare histologica

RASPUNS PARTIAL: Disparitia ADN VHB sau/si seroconversie”e”, normalizarea ALT, ameliorare histologica, persistenta AgHBs

NON-RASPUNS: Absenta oricaror serologice sau modificari biochimice histologice

-CRITERIUL TEMPORAL:

– SUSTINUT: Raspuns complet/partial cu durata >6 luni de

la intreruperea IFN

– NESUSTINUT: Raspuns complet/partial cu durata <6 luni de

la intreruperea IFN

– REACTIVARE: Cresterea ALT dupa o perioada de normalizare, Reaparitia Ag HBe si ADN VHB dupa o certa negativare

Rata de raspuns la tratament cu alfa-IFN in HC tip B este de maximum 50%. Non-responsivilor la tratament la 6-8 saptamani li se poate creste doza de IFN sau li se poate asocia un al doilea antiviral. IFN limfoblastoid ca retratament in hepatitele B non-responsive la IFN recombinat creste cu aprox. 10 % rata de raspuns. La 50%din pacientii tratati cu alfa-IFN la care s-a obtinut raspuns partial se negativeaza Ag HBs in cativa ani postterapeutic.

La pacientii cu HC activa tip B terapia cu glucocortcoizi pe termen lung nu e numai ineficienta ci si nociva. In anumite circumstante, totusi, impactul imprevizibil al glucocorticoizilor asupra VHB si sistemului imunitar poate fi exploatat in beneficiul pacientului. GC cresc replicarea VHB si expresia acestuia in hepatocite si deprima activitatea limfocitelor T citolitice . Teoretic, in acest caz, daca steroizii se adminisreaza pe un scurt timp si apoi sunt opriti , limfocitele T citolitice, supresate atunci cand replicarea VHB a fost indusa de steroizi , ar putea sa-si reia functia anterioara administrarii de steroizi si sa fie capabile de a ataca si distruge noua recolta de hepatocite care exprima Ag HBV. Urmeaza o crestere a activitatii AT asemanatoare celei din hepatita acuta si poate fi acompaniata de o scadere dramatica sau chiar pierdere a replicari VHB. O perioada preliminara de 6 saptamani de terapie cu GC (PDS in doze de 60 mg pentru 2 saptamani, 40 mg pentru 2 saptamani si 20 mg pentru alte 2 saptamani), urmata de intreruperea sa brusca, i-a demonstrat beneficiul, conjugat cu terapia cu IFN (5 milioane unitati /zi, subcutanat, 4 luni), la pacienti cu HC tip B, in special la cei cu niveluri apropiate de normal sau doar cresteri moderate ale AT.

Pentru purtatorii asimptomatici de HC tip B in stadiu nonreplicativ nu se indica nici un tratament, iar terapia antivirala trebuie intrerupta la pacienti cu HC decompensata . Sunt in curs de evaluare studii experimentale privind alte categorii de IFN precum si mai multi analogi nucleozidici activi impotriva VHB.

Pentru pacientii cu HC tip B in stadiu terminal, transplantul de ficat este singura interventie care ar putea salva viata . Reinfectia noului ficat este aproape universala. Majoritatea pacientilor devin purtatori de niveluri inalte ale viremiei si cu lezari hepatice minime (Isselbacher, 1999).

4.6.1.3.Evolutie, complicatii, prognostic

Hepatia cronica tip B este o buna perioada de timp foarte bine tolerata, pacientul infectat cronic aflat in perioada de replicare virala fiind imunotolerant, fara acuze, cu/fara modificari la examenul fizic , cu minore alterari ale nivelului AT si cu leziuni histologice absente sau minime.In perioada de imunoeliminare virala , in momentul seroconversiei „e”, pacientul se comporta ca intr-un episod acut viral puternic , fiind simptomatic, cu niveluri AT mult crescute si agravari ale histologiei hepatice . Pacientii cu HC tip B pot prezenta semne de agravare a bolii hepatice in urmatoarele circumstante:

superinfectie cu virusuri hepatitice / hepatotrope:VHD, VHC,VHA, VEB, CMV;

seroconversie „e” zgomotoasa, daca survine pe fondul unei hepatite severe sau ciroze;

reactivari spontane ale infectiei VHB;

intreruperea brutala a tratamentuluicu GC;

grefarea unei hepatite medicamentoase.

Progresia la ciroza survine intr-un interval de 5-20 ani, cu o rata anuala de 1,5-2,4 %. Cei cu infectie contractata la varsta adulta dezvolta ciroza in proportie de 15-20 %, cei cu infectie perinatala, in proportie de 40%, de regula inainte de 40 ani.Riscul de dezvoltre a cancerului hepato-celular este de 5,7 % anual la ciroticii cu forme inactive, blande, de boala (Ionita. A., Oproiu Al.,2001).

4.6.2.HC tip D

Desi nu dispunem de surse recente privind prevalenta superinfectiei VHD la purtatorii de Ag HBs din Romania, in urma cu 12 ani Rizzetto ne cita ca zona cu cea mai ridicata prevalenta a superinfectiei (83%). Daca nu s-au produs mutatii majore in raspandirea superinfectiei, problema reprezentata de aceasta este una care nu permite sa ignoram posibilitatea superinfectiei la orice pacient infectat cronic VHB ,cu forma evolutiva de boala si cu atat mai putin sa consideram prezenta VHD o contraindicatie de tratament cu alfa-IFN.

Se recomanda, prin urmare, tratament cu doze mari de alfa-IFN, 5-10 MU/m2 in trei administrari pe saptamana, in 12 luni, urmat de scaderea dozei pana la cea capabila sa mentina remisiunea obtinuta cu schema amintita. Doza va fi adaptata in functie de evolutia pacientului. Supravegherea celor tratati va fi similara celei din HCB, la care sevor adauga testarile pentru ARN VHD si anti –HD IgM .

4.6.2.1.Evolutie, complicatii, prognostic:

HC tip D evolueaza natural in populatiile cu infectie endemica in doua moduri: fie rapid, la insuficienta hepatica subfulminanta si exit in 1-2 ani (15 % din cazuri), fie lent, pe o perioada de 10-20 ani, la ciroza hepatica inactiva, bine tolerata, compatibila cu supravietuirea indelungata(70%)din cazuri. Remisiuni ale bolii se inregistreaza in 15 % din cazuri, probabil datorita inhibitiei replicarii VHB de catre agntul superinfectiv. Complicatiile sunt cele comune oricarei ciroze. Evolutia defavorabila pe termen scurt este anuntata de icterul colestatic concomitent unei decompensari portale cu/fara alte complicatii ale cirozei. Cancerul hepato-celular pare sa aiba frecvnta mai mare decat in infectia VHB izolata.

4.6.3.HC tip C

Obiectivul tratamentului antiviral il rprezinta influentarea istoriei naturale a afectiunii, dominata de riscul dezvoltarii cirozei sau/si carcinomului hepato-clular. Un alt tel, deocamdata ideal, il reprezinta clearance-ul viral.

Tratamentul cu alfa-IFN se recomanda pacientilor cu Hc virala C, indiferent de varsta si existenta sau nu a unui episod de HVA asimptomatica, daca este demonstrata si activitatea biologica (ALT anormale ), probata serologic infectia (anti- VHC+in teste EIA) sau/si viremia (ARN VHC pozitiv )si stabilita histologic existenta necroinflamatiei cel putin moderata sau severa si nivelul mediu al fibrozei.

Candidatii la tratament cu alfa-IFN trebuie sa dispuna de unminim de parametri biochimici si hematologici de siguranta, aceiasi enumerati la trratamentul HC virale B. Tratamentul cu alfa –IFN va fi contraindicat in aceleasi circumstante ca si in cazul HC tip B.

4.6.3.1.Posologia si durata tratamentului – tinand seama de datele existente pana in acest miment in literatura de specialitate, referitoare la eficienta si toleranta la administrarea de alfa-IFN, se recomanda utilizarea alfa-IFN recombinat/ limfoblastoid in doze de 3 MU X 3/saptamana, 12 luni.

4.6.3.2.Monitorizarea tratamentului. La initierea tratamentului cu alfa-IFN, pacientii vor avea un bilant complet care va permite argumentarea indicatiei terapeutice, evaluarea severitatii bolii hepatice, excluderea altor maladii hepatice/extrahepatice asociate.

In cursul perioadei de tratament, pacientii vor fi monitorizati spre a vedea eficienta acestuia si a semnala efectele adverse severe care impun ajustarea dozei, intreruperea temporara/definitiva a tratamentului.

Ritmul de supraveghere va fi lunar in cursul tratamentului pentru ALT, GGT,hemograma. ARN VHC (PCR) calitativ , exprimat ca (+) sau (-), testat cu Amplicor , va fi reluat dupa 3 luni , preferabil printr-un test cantitativ de tip bDNA-Quantiplex si la finele tratamentului. TSH va fi dozat la intervale de 3 luni.

4.6.3.3.Tipuri de raspuns. Tipurile de raspuns acceptate de catre Conferinta Nationala de Consens privind tratamentul antiviral al hepatitelor cronice sunt redate in tabelul nr. 1:

Tabel nr.1:

Factori de predictie a raspunsului la tratament

S-au identificat drept factori prognostici favorabilipreterapeutici: infectia recenta; infectia la varsta tanara/ adulta; infectia nontransfuzionala; sexul feminin; normoponderalitate;nivel crescut ALT preterapeutic; viremia redusa genotip non-1b; pattern histologic de hepatita lobulara sau prezenta leziunilor de ducte biliare sau/si infiltrat inflamator portal de tip folicular; absenta cirozei.

Factori prognostici preterapeutici defavorabili identificati au fost: infectia transfuzionala, infectia contractata la varsta avansata, obezitatea, asocierea cu consum crescut de alcool, depozite intrahepatice de fier crescute(> 2+ ), viremii mari, genotip 1b, existenta cirozei.

Atitudinea fata de pacienti non-responsivi: s-a propus efectuarea unui bilant biologic si serologic viral incluzand ALT si ARN VHC la 3 luni de la initierea tratamentuli pentru a identifica subiectii non-responsivi si a nu prelungi inutil un tratament ineficient. Se sugereaza un tratament de 6 luni cu o asociere de antivirale : alfa-IFN 3 MU X 3/saptamana + Ribavirin 1-1,2 g/zi.

Ribavirina ( Virazole) inhiba replicarea unui numar mare de virusuri ADN si ARN. In virozele umane s-au obtinut cele mai bune rezultate in infectiile gripale, herpetice si hepatice. Actiunea antivirala a preparatului se datoreaza micsorarii rezervelor de GTP si dGTP, ca urmare a inhibarii inozin-5’-MP dehidrogenazei, enzima cheie in metabolismul GMP si, in consecinta, a limitarii sintezei de xantozin-MP, precursor al GMP. Preparatul este activ fosforilat. Efectele adverse majore sunt anemia hemolitica si supresia maduvei hematogene. (Ionita A., Oproiu Al., 2001).

Desi exista un consens in privinta faptului ca pacientii cu HC activa simptomatica trebuie tratati cu IFN, necesitatea tratarii pacientilor asimptomatici si a celor cu HC usoara ramane controversata. Deoarece evolutia spre ciroza poate avea loc la o populatie neprecizata dintre acestia, beneficiulpotential al tratarii acestor pacienti nu trebuie neglijat.

In mod curent, nici un autor nu recomanda tratarea „purtatorilor” asimptomatici de HC cu niveluri normale ale AT sau a pacientilor cu ciroza decompensata secundara HC tip C. Pentru cei cu afectiuni terminale decompensate, transplantul de ficat reprezinta o optiune. Desi probabilitatea reexpresiei de Ac anti HCV detectabili dupa transplant este mica, probabilitatea reinfectarii noului ficat este aproape universala.Cu toate acestea, la majoritatea pacientilor carora li se efectueaza transplant hepatic pentru HCC, se constata niveluri scazute sau nule ale morbiditatii, eliminarilor grefei sau mortalitatii asociate cu infectia hepatica C recurenta (Isselbacher, 1999).

4.6.3.4.Evolutie, complicatii, prognostic

Infectia VHC are o evolutie lent progresiva la HC si ciroza la 50-80 % din infectatii acut netratati , respectiv 25-50 % din infectatii cronic. Carcinomul hepato-celular apare in procentaj mai mare decat in cazul infectiei cronice VHB.

Pacientii pot evolua de la hepatita portala/periportala direct la cancer hepato-celular, fara a dezvolta ciroza hepatica , mai ales cei infectati cu genotipul 1b.

In cazul pacientilor tratati cu antivirale, mai ales a celor ce primesc IFN pe termen scurt (6 luni), rata de raspuns sustinut este descurajanta (<30%). Pacientii isi normalizeaza pentru o scurta perioada de timp AT, isi amelioreaza cu siguranta leziunile necroinflamatorii , dar nu-si negativeaza viremia. Rata de raspuns creste in cazul prelungirii monoterapiei cu IFN (12-24 luni), sau in cazul utilizarii tratamentului combinat (IFN-Ribavirin). Nu se stie inca daca terapia antivirala intrerupe progresia la ciroza, dar se apreciaza ca poate reduce riscul de CHC (Ionita A.,Oproiu Al.,2001).

4.6.4.HC autoimuna

Baza abordarii terapeutice a HC active autoimune sau idiopatice (non-virale) este terapia cu glucocorticoizi. Mai multe studii clinice controlate au demonstrat ca o astfel de terapie conduce la imbunatatiri din punct de vedere simptomatic, clinic, biochimic si histologic, precum si la cresterea supravietuirii. Se poate astepta un raspuns terapeutic la 80 % din pacienti. Din nefericire, terapia nu s-a dovedit eficienta in prevenirea evolutiei finale catre ciroza. Desi unii specialisti sunt in favoarea folosirii PDS, metabolismul hepatic al PDS, prednisolonul, este la fel de eficient si e preferat de majoritatea specialistilor. Terapia poate fi initiata cu 20 mg/zi, dar un regim de administrare larg raspandit in SUA se bazeaza pe o doza initiala de 60 mg/zi.Aceasta doza crescuta e micsorata treptat, pe parcursul unei luni, pana la un nivel de intretinere de 20 mg/zi. O abordare altenativa, dar la fel de eficienta, este aceea de a incepe cu o jumatate din doza de PDS (30 mg/zi ) impreuna cu azatioprina (50mg/zi). Avantajul abordarii combinate este reprezentat de reducerea, pe parcursul unei administrari de 18 luni a terapiei, a complicatiilor serioase, ce pun in pericol viata, ale terapiei steroidiene de la 60% pana la sub 20%. Totusi, administrarea doar de azatioprina, nu este eficienta pentru obtinerea remisiunii si nici terapia cu glucocorticoizi administrati alternativ, la fiecare 2 zile. Desi terapia s-a dovedit a fi eficienta pentru HC autoimuna severa, terapia nu este indicata pentru HC persistenta sau pentru HC lobulara, iar eficacitatea terapiei in HC autoimunausoara sau asimptomatica nu a fost inca stabilita.

Beneficiile in ceea ce priveste astenia fizica, starea de rau general si icterul, acestea au tendinta sa apara dupa zile sau mai multe saptamani; Imbunatatiri biochimice apar in cursul mai multor saptamani sau luni, cu o scadere a nivelului bilirubinei serice si globulinelor serice si cu o crestere a albuminelor serice. Nivelul AT serice scade adesea prompt , dar imbunatatiri doar ale nivelului AST si ALT nu sunt suficiente pentru a fi interpretate ca semne de insanatosire pentru pacient; ameliorarile histologice, caracterizate printr-o scadere a infiltratului mononuclear si a necrozei hepatocelulare –conversia de la HC activa la un grad de leziuni mai putin severe, cum ar fi HC persistenta –poate fi intarziata 6-24 luni. Totusi, daca sunt interpretate corect, nivelurile AT sunt indicatori valorosi ai activitatii relative a bolii si multi specialisti nu sustin necesitatea unor biopsii hepatice repetate pentru evaluarea succesului terapeutic, sau pentru a dirija deciziile de modificare sau oprire a terapiei.

Terapia trebuie sa continue pentru cel putin 12-18 luni. Dupa reducerea treptata si oprirea terapiei, probabilitatea recaderii este cel putin 50% chiar daca histologia de dupa tratament s-a ameliorat, prezentand caracteristici de HC persistenta si majoritatea pacientilor necesita continuarea terapiei cu doze de intretinere, timp nedefinit. Continuarea azatioprinei dupa incetarea terapiei cu PDS poate reduce frecventa recaderilor.

Daca terapia medicala inregistreaza un esec sau daca HC autoimuna evolueaza spre ciroza si se asociaza cu complicatii ale decompensarilor hepatice care pun viata in pericol, transplantul hepatic este singura alternativa. Nu s-a certificat aparitia recurentelor HC autoimune la nivelul ficatului transplantat (Isselbacher, 1999).

4.6.5.Hepatita alcoolica

Elementul decisiv al tratamentului este intreruperea consumului de alcool. Tratamentul alcoolismului implica pe de o parte dezintoxicare, iar pe de alta parte referirea pacientului catre un program de tratament multidisciplinar al alcoolismului.

Ca o masura generala se impune corectarea deficientelor nutritionale,deoarece malnutritia se coreleaza cu severitatea bolii hepatice.

Multe studii controlate au cercetat efectul terapiei enterale sauparenterale cu aminoacizi in hepatita alcoolica.Majoritatea studiilor au aratat o ameliorare mai rapida a indicilor functiei hepatice (bilirubina serica si albumina) si oarecum surprinzator, neagravarea encefalopatiei hepatice. Acest lucru poate indica faptul ca, pacientii cu hepatita alcoolica, spre deosebire de cei cu ciroza, au o rezerva functionala hepatica semnificativa si isi revin mai repede, pe masura ce se amelioreaza aspectele nutritionale. Se pare ca formulele bogate in aminoacizi ramificati nu sunt superioare celor standard. Terapia nutritionala cu aminoacizi, administrati enteral sau parenteral, este recomandata in special la pacientii cu hepatita severa. Ameliorarea testelor hepatice, observata in toate studiile efectuate, indica faptul ca aceasta forma de terapie este benefica in hepatita alcoolica, chiar daca nu amelioreaza ratele mortalitatii.

Corticosteroizii au fost utilizati mult timp in tratamentul hepatitei alcoolice. Eficacitatea lor in tratamentul hepatitei alcoolice a fost cercetata in foarte multe studii controlate. Actiunile lor, benefice, sunt: imunosupresoare, antiinflamatorii si antifibrotice. Sunt eficienti in inhibarea producerii de citokine, producere mediata de endotoxine derivate din intestin. Pot stimula apetitul, element favorabil din punct de vedere al terapiei nutritionale.

S-au facut incercari cu: PDS, prednisolon, 5-metil prednisolon, in doze de 35-80 mg/zi, timp de 4-6 saptamani. S-a constatat ca nu modifica ratele de supravietuire in nici unul din studiile in care pacientii nu au fost stratificati in functie de severitatea bolii. O metaanaliza majora a studiilor controlate a aratat ca terapia cu steroizi imbunatateste doar modest supravietuirea( 69%fata de 58%), atunci cand se iau in considerare toti pacientii, crestere care devine mai importanta ( 60% fata de 45%), in subgrupul pacientilor cu boala severa. Nu s-a constatat nici un beneficiu prin corticoterapie la pacientii cu encefalopatie hepatica.

Steroizii androgeni anabolizanti au fost inclusi in tratamentul hepatitei alcoolice moderate, datorita capacitatii lor de a stimula anabolismul si regenerarea hepatica. Oxandrolonul , administrat pe o perioada de 30 zile, nu a modificat supravietuirea pe termen scurt la pacientii cu boala moderata, dar a imbunatatit supravietuirea pe termen lung( peste 6 luni). Impreuna cu o dieta hipercalorica, steroizii androgeni anabolizanti reusesc sa amelioreze supravietuirea pacientilor cu forme moderate de boala, insotite de malnutritie si o formula Maddrey mai mare de 27.

Propiltiouracilul a fost utilizat in tratamentul hepatitei alcoolice , deoarece poate bloca starea hipermetabolica indusa de alcool, la sobolani, protejandu-le zona perivenulara din injuria hipoxica. Preluarea oxigenului de catre ficat este ceva mai mare, pentru o perioada scurta de timp (10-14 zile), dupa intreruperea consumului de alcool, sugerand ca propiltiouracilul poate fi benefic daca este administrat precoce. Pe langa efectele sale pe sinteza de tiroxina, deiodinarea triiodotironinei, propiltiouracilul are si alte efecte: stimuleaza sinteza de GSH, poate servi drept substrat pentru glutation-5-transferaza.

Glucagonul si insulina au fost utilizati si ei in tratamentul hepatitei alcoolice. S-a evaluat eficienta infuziilor de glucagon si insulina, in cadrul tratamentului hepatitei alcoolice, deoarece acesti hormoni stimuleaza regenerarea hepatocitelor, insa un studiu multicentric nu a confirmat eficacitatea acestor optiuni.

Formula lui Maddrey este o ecuatie simpla, in care bilirubina(mg/dl) si timpul de protrombina (secunde), sunt utilizate pentru a indica prezenta unei hepatite alcoolice severe:

[ 4,6 X (timpul de protrombina – martor)]+ bilirubina serica.

Pe baza acestei formule, un scor mai mare de 30 indica o boala severa, cu un prognostic prost.

CAPITOLUL V

CERCETARI PERSONALE

5.1.Obiective

In general s-a constatat ca sunt numeroase cazuri in care exista o mica corelatie intre tabloul clinic, testele biochimice hepatice si leziunile histopatologice incipiente , inainte de aparitia modificarii finale, ciroza.

Aceasta afirmatie sustine necesitatea efectuarii PBH atunci cand exista semne clinice sau teste functionale hepatice anormale.

In studiul nostru am avut ca obiective :

1.Evidentierea elementelor histopatologice care sustin o anumita etiologie ce ulterior a fost corelata cu datele obtinute din foile de observatii si cu testele biochimice.

2.Al doilea obiectiv este evaluarea raspunsului unui numar limitat de pacienti care au fost tratati cu medicamente antivirale ca IFN-alfa si ribavirina.

5.2.Materiale si metode

Studiul nostru s-a bazat pe examenul histologic a 403 fragmente biopsice hepatice de la bolnavi cu hepatita cronica interneti in spitalul “Sf. Spiridon” din Iași in perioada 1971-1999.

Ca prima metodologie de lucru am utilizat foile de observatie din arhiva Clinicii a II-a medicale (Institutul de gastroenterologie).

Fragmentele de PBH au fost prelucrate prin metoda de includere la parafina; sectiunile histologice au fost colorate cu tehnici de rutina:

1.coloratia hematoxilina-eozina;

2.coloratii tricromice: van Gieson si Masson si metode histochimice:

1.Tehnica Gordon-Sweetsde impregnatie argentica a fibrelor de reticulina;

2.Reactia Perls pentru evidentierea pigmentului de hemosiderina;

3. Coloratia PAS cu digestie pentru evidentierea materialului PAS pozitiv neglicogenic;

4.Metoda Shikata cu orceina pentru evidentierea antigenului HBs in hepatocite.

Cazuistica a fost analizata din punct de vedere clinic, paraclinic si biopsic; fiecarui bolnav I s-a efectuat un bilant anatomoclinic .

Colorarea cu hematoxilina standard si eozina pentru sectiunile la parafina

Metoda:

1.umezirea sectiunilor in xilol, hidratare prin diferite grade de alcool si apa;

2.indepartarea pigmentilor fixati, daca e necesar;

3.colorarea cu hematoxilina alaun la alegere pentru timpul urmator;

4.o buna spalare cu apa de robinet pana la albastrirea sectiunilor(5 minute sau mai putin);

5.diferentierea in alcool acid 1% (1% acid clorhidric in 70% alcool)-5-10 secunde;

6.o buna spalare cu apa pana cand sectiunile devin din nou albastre(5 minute sau mai putin);

7.colorarea cu eozina y 1% timp de 10 minute;

8.spalarea cu apa de robinet 1-5 minute;

9.deshidratarea in alcool, limpezirea in xilol, montarea in DPX.

Rezultate:

-nuclei:albastru inchis spre negru;

-citoplasma:diferite nuante de roz;

-fibrele musculare:puternic roz-rosu;

-globulele rosi sangvine:portocaliu sau rosu;

-fibrina:roz intens.

Coloratia tricromica Masson

Tehnica este recomandata pentru evidentierea tesutului conjunctiv.

Rezultate:

-nuclei:negru;

-citoplasma:rosie;

-colagen:albastru. (Stevens,1990)

5.3. Rezultate

Bolnavii au fost adulti, 244 barbati si 159 femei , cu varsta medie 40-50 ani, cei mai multi bolnavi incadrandu-se in grupele de varsta 40-49 ani si 50-59 ani: Grafic nr.1:

Grafic nr. 1.: Repartitia bolnavilor dupa varsta si sex.

5.3.1.Rezultate histopatologice

Cele 403 fragmente biopsice au fost grupate, in raport cu etiologia, in urmatoarele loturi:

-HC virala = 239 cazuri;

-HC toxica (alcoolica) = 94 cazuri;

-HC virala si toxica = 14 cazuri;

-HC autoimuna = 3 cazuri;

-CBP =3 cazuri;

-Ciroza hepatica = 50 cazuri.

In cele 239 cazuri de hepatita cronica virala am deosebit 26 bolnavi cu HC cu virus B, 100 cu virus C , 11 cu virus B+C si 102 bolnavi cu hepatita cronica de etiologie neprecizata.Criteriile histopatologice de hepatita viarala au fost:

1. Pentru hepatita virala cronica de tip B : antigenul superficial hepatic B (HBs Ag), poate fi observat, in coloratia hematoxilin-eozina ,in hepatocitele ground-glass, ce sunt celule cu citoplasma fin granulata uniforma: Fig.1 (HE) si Fig. 2 (van Gieson). Ag HBs din hepatocitele ground-glass poate fi demonstrat prin coloratii histochimice: orceina Shikata – Fig. 3 sau albastru Victoria – Fig. 4, sau, mai sensibila, reactia imunoperoxidazica. Electron-opic, hepatocitele ground-glass prezinta sfere si tubuli de Ag HBs . Hepatocitele ground-glass sunt raspandite la intamplare prin parenchimul hepatic, aparand frecvent in cuiburi.Numarul de hepatocite ground –glass tinde sa fie invers proportional cu activitatea hepatitei. Cele mai multe hepatocite ground-glass sunt gasite in parenchimul cu cea mai scazuta activitate inflamatorie, in timp ce cazurile cu activitatea cea mai intensa par sa aiba cele mai putine hepatocite ground-glass. Prezenta HBs Ag colorabil in parenchim este o dovada pentru hepatita cronica decat pentru o infectie acuta, chiar atunci cand exista leziuni hepatocelulare severe. Antigenul central hepatitic B (HBc Ag) este evidentiat imunhistochimic in nuclei si uneori in citoplasma cand exista hepatita cronica. Prezenta HBc Ag reflecta replicarea virala activa , astfel ca antigenul central este direct proportional cu activitatea hepatitei. Bolnavii cu exacerbari acute recente vor avea cel mai mult HBs Ag atat in citoplasma cat si in numerosi nuclei. (Goodman si Ishak, 1997).

Fig.1 Hepatită cronică virală B. În parenchimul hepatic apar hepatocite mai voluminoase cu citoplasma fin granulară, mată, asemănătoare cu un geam mat, uneori cu nucleu excentric, numite hepatocite „ground-glass”. (HE)

Fig.2 Hepatita croincă virală B. În colorația tricromică van Gieson, hepatocitele “ground-glass” sunt mai evidente. (van Gieson)

Fig.3 Hepatita cronică virală B. La colorația cu orceină (Shikata) se evidențiază că hepatocitele „ground-glass” reacționează pozitiv prin colorarea în brun a citoplasmei, ce conține mari cantități de antigen superficial HBs în hepatita cronică virală B (col. Shikata)

Fig.4 Colorația albastru Victoria evidențiază antigenul HBs prin colorarea în albastru a citoplasmei hepatocitelor “ground-glass” din hepatita cronică virală B. (HE)

2.Hepatita virala cronica C prezinta o triada a modificarilor histopatologice:

steatoza macroveziculara in focar: este relativ frecvent intalnita , dar numai in aproximativ 10% din cazuri poate fi considerabila;

Infiltrat inflamator portal mai intens decat celelalte tipuri de hepatita cronica , frecvent cu agrgate limfoide sau chiar foliculi de tip secundar;

Prezenta grupelor de hepatocite cu nuclei glicogenati in aria periportala: Fig. 5. (Adinolfi si col. 2001).

Hepatita cronica C este caracterizata printr-o progresie lenta spre fibroza hepatica , aceasta predominand in zona 1(portala si periportala) (Zaitoun si col. 2001).

3. Hepatita autoimuna prezinta, frcvent, numeroase plasmocite in infiltratul inflamator portal: Fig. 6. Aproximativ o treima din cazuri au debut acut cu leziuni hepatocelulare tip hepatita acuta severa cu balonizarea hepatocitelor, regenerarea cu formarea de rozete din hepatocite si uneori necroza hepatocelulara confluenta a zonei 3 ( centrolobulare) si transformarea in celule gigante . (Mihailovici MS, 2002).

In studiul nostru am identificat 3 bolnavi cu hepatita autoimuna, toti de sex masculin, aflati in grupele de varsta 30-39 ani si 50-59 ani.

5.3.2.Evaluarea activitatii necroinflamatorii si a fibrozei in hepatitele cronice

PBH ramane cea mai buna metoda de diagnostic si prognostic pentru hepatita cronica, indiferent de etiologie.Aceasta ofera posibilitatea aprecierii leziunilor morfologice atat sub aspect calitativ cat si cantitativ.In ultimele doua decenii au fost propuse mai multe scheme de apreciere semicantitativa cu obtinerea unui scor numeric ce evidentiaza activitatea necroinflamatorie si progresia fibrozei.

FIG. 5: HC tip C – Numeroși nuclei glicogenați în hepatocite

(HE x40)

Fig. 6: HC autoimună – numeroși corpi Rusell în infiltratul inflamator,

alături de plasmocite (HE x40)

Indexul activitatii histologice (HAI) prezentat de Knodell si col. (1981) a fost primul scor propus si utilizat in toata lumea .Ulterior , Scheuer (1991) a propus un sistem simplu de apreciere a gradului activitatii necroinflamatorii si fibrozei, iar Ishak si col. (1995) a propus un HAI modificat.

In mod practic, evaluarea histologica poate fi notata cu un scor rezultata din suma indicelui (0-4) necrozei in focar intralobular , cu cel (0-4) al hepatitei de interfata si cu cel (0-4) al inflamatiei portale , rezultand diagnosticul de :-hepatita cronica usoara ( scor 1-5 );

-hepatita cronica moderata (scor 6-8 );

-hepatita cronica severa (scor 9-12 ),

iar stadiul de fibroza poate fi apreciat prin numere romane de la 0 la VI : Tabel nr. 2:

Tabel nr. 2: Evaluarea gradului activitatii necroinflamatorii si stadiului de fibroza

In studiul nostru, din cele 26 cazuri de hepatita cronica cu virus B , cele mai frecvente biopsii sunt cu hepatita moderata si severa din punct de vedere histopatologic, iar din cele 100 cazuri cu hepatita cronica cu virus C, mai frecvente sunt biopsiile cu hepatita moderata: Grafic nr. 2:

Grafic nr. 2: Repartitia bolnavilor in functie de gradul de activitate necroinflamatorie si de etiologie pentru HC tip B si HC tip C.

In privinta celor 102 cazuri de HC de etiologie necunoscuta, o pondere mai mare s-a inregistrat in randul barbatilor ce au prezentat HC usoara: Grafic nr.3:

Grafic nr.3: Repartitia bolnavilor in functie de gradul de activitate necroinflamatorie si sex pentru HC virala de etiologie neprecizata.

5.3.3.Hepatopatia din alcoolismul cronic

Consumul cronic de alcool determina, din punct de veere histopatologic, steatoza hepatica, hepatita alcoolica si ciroza.

In studiul nostru, am identificat 94 cazuri de hepatopatii cronice de etiologie alcoolica , din care 32 prezinta steatoza , 40 sunt cu hepatita alcoolica si 22 cu ciroza alcoolica . Grupele de varsta predominante sunt 40-49 ani dar mai ales 50-59 ani si sexul masculin este cel mai frecvent afectat: Grafic nr. 4.1 și 4.2:

Grafic nr. 4.1: Repartitia bărbaților cu afectare hepatica cronica de etiologie alcoolica in functie de varsta si aspectul histopatologic: steatoza, hepatita alcoolica si ciroza alcoolica in evolutie, respectiv constituita.

Grafic nr4.2.: Repartitia femeilor cu afectare hepatica cronica de etiologie alcoolica in functie de varsta si aspectul histopatologic: steatoza, hepatita alcoolica si ciroza alcoolica in evolutie, respectiv constituita.

Steatoza hepatica alcoolica: in hepatocite se acumuleaza picaturi de lipide care fuzioneaza, formand vezicule de dimensiuni mici (steatoza microveziculara) , inconjurand nucleul ramas central (“degenerarea spumoasa a hepatocitelor”-fig.7) sau vezicule de dimensiuni mari, cu compresia si deplasarea excentrica a nucleilor hepatocitelor ( steatoza macroveziculara –fig.8). Steatoza predomina frecvent in regiunea centrolobulara ( zona 3 acinoasa) , dar poate sa fie mai difuza, sau, mai rar, sa predomine in regiunea periportala . Uneori se produce reactie inflamatorie locala la prezenta de lipide libere, asociindu-se cu macrofage , limfocite si uneori neutrofile (lipogranulom). Pana la aparitia fibrozei, steatoza este complet reversibila .

Steatohepatita alcoolica este caracterizata, din punct de vedere microscopic,prin leziuni de tip steatoza (macroveziculara, microveziculara sau mixta), la care se adauga degenerarea balonizata a hepatocitelor, cu formarea de corpi Mallory.Tumefierea hepatocitelor (degenerarea balonizata) se produce prin acumularea lipidelor, a apei si proteinelor, care normal sunt eliberate in sange.

FIG. 7: Steatoză hepatică alcoolică – steatoză

microveziculară în focar (HE x40)

Fig. 8: Steatoză hepatică alcoolică –

Steatoză macroveziculară difuză (HE x20)

Corpii Mallory, (“hialinul alcoolic” ) sunt formatiuni eozinofile scurte si neregulate sau lungi, ca niste benzi. Ei apar dintr-un defect al componentei filamentelor intermediare ale citoscheletului hepatocitelor . Moartea celulelor cu corpi Mallory se asociaza cu liza membranelor nucleara si celulara. Acestea stimuleaza un raspuns inflamator cu neutrofile , ce se pot dispune uneori ca un inel in jurul celulei cu corpi Mallory necrozate (satelitoza). Neutrofilele migreaza in hepatocitele care contin corpi Mallory , unde elibereaza granulele lizozomale cu lezarea hepatocelulara . Dupa abstinenta, steatoza se rezolva in 3-4 saptamani, in timp ce disparitia corpilor Mallory dureaza luni de zile.

In afara de steatoza si corpii Mallory , exista necroze in focar similare celor din hepatita virala , fiind ca niste corpi acidofili sau apoptotici in hepatita alcoolica – fig.9. Colestaza, daca este prezenta, poate fi minima ; daca este intensa , anunta un prognostic sever.

Fibroza se asociaza intotdeauna cu celelalte leziuni din cursul hepatopatiei alcoolice Poate fi clasata in 2 tipuri patogenice :

-fibroza “activa”-determinata de un mecanism de fibrogeneza cand celulele capabile de a sintetiza colagen sunt stimulate printr-un mediator chimic fie exogen fie endogen (citokine, fibronectina) ;

-fibroza “pasiva”-apare din distructia masiva de hepatocite .

Fibroza poate sa se localizeze in jurul venelor centrolobulare , in spatiile Disse (fibroza perisinusoidala) sau in jurul membranei hepatocitare (fibroza pericelulara sau nesistematizata).

Ciroza alcoolica se caracterizeaza prin distructia completa a arhitecturii lobulare . In prima etapa, ficatul este bogat in steatoza, cu formarea de septuri fibroase subtiri ce se extind de-a lungul sinusoidelor de la vena centro-lobulara la spatiile portale sau porto-portale. Activitatea regenerativa a hepatoitelor

FIG. 9: Hepatita alcoolică – hepatocite apoptotice și cu degenerescență vacuolară asociate cu micronoduli inflamatori (HE x40)

Fig. 10: Ciroză biliară primară – leziuni ale canalelor biliare:

Epiteliu tumefiat și infiltrat inflamator bogat în plasmocite (HE x40)

incluse in fibroza determina formarea de micronoduli de aceeasi dimensiune , mai mici de 3 mm.

Odata cu progresia cirozei, nodulii devin tot mai evidenti, iar ficatul devine tot mai fibros si isi micsoreaza dimensiunea . Ciroza va avea un tablou micro si macronodular . Benzile fibroase, groase, contin canale biliare , ductuli biliari, capilare, fibroblaste si infiltrate inflamatorii polimorfe. Leziunile de colestaza sunt frecvente in stadiul terminal al bolii.

5.3..4Ciroza biliara primara(CBP) – leziunile ductale floride sunt in general considerate patognomonice pentru aceasta afectiune. Diferentierea de hepatita cronica C se face pe baza numarului scazut de canale biliare (ductopenie) si pe baza aspectelor de colestaza cronica din CBP care in hepatita cronica tip C nu apar. In aprecierea leziunilor din CBP este utila si prezenta de pigment biliar in hepatocitele cu citoplasma spumoasa din zona periportala.Proliferarea colangiolelor poate fi proeminenta in CBP mai ales in jurul spatiilor porto-biliare lipsite de canale biliare . In general, hepatocitele nu sunt afectate in CBP , totusi exista o hepatita de interfata in focar (piecemeal necrosis) – Fig. 10. Pot fi prezenti si corpi Mallory in zona 1 periportala.In evolutie, urmeaza aparitia fibrozei ce se extinde cu formarea de septuri si punti porto-portale , cu regenerarea nodulara si aparitia cirozei micronodulare. Ludwig si col.(1978, 1990) au sugerat patru stadii ale CBP :I-portal, II-periportal, III-septal, IV-ciroza.(Mihailovici MS,2002).

In studiul nostru, am identificat 3 bolnavi cu CBP , toti de sex masculin , cuprinsi in grupa de varsta 40-49 ani si aflati in stadiul II de boala.

5.3.5.Ciroza- stadiu final de evolutie a hepatitelor virale-este un diagnostic dificil de stabilit pe o PBH , mai ales daca tabloul este macronodular.Diagnosticul histopatologic se bazeaza pe remanierea nodulara difuza a parenchimului hepatic , asociata cu o fibroza mutilanta.Poate fi

micronodulara (< 3 mm), macronodulara(> 3 mm) sau mixta. Pentru etiologia virala pledeaza prezenta hepatocitelor “ground-glass” in focar ( hepatita B) sau steatoza macroveziculara in focar, nuclei glicogenati in grupe de hepatocite, infiltrate limfoide nodulare si leziuni degenerative ale epiteliului canalelor biliare (hepatita C). Aqprecierea activitatii cirozei este un alt element esential al examenului histopatologic si presupune evaluarea infiltratului inflamator si necrozei hepatocelulare prin utilizarea scorului Knodell.Activitatea inflamatorie este identificata prin prezenta piecemeal necrosis , intr-o ciroza de etiologie virala fiind apreciata ca aspect de ciroza activa ; absenta piecemeal necrosisar fi considerata ca o ciroza inactiva –fig. 11 si fig. 12.(Mihailovici MS, 2002).

In studiul nostru am identificat 50 bolnavi cu ciroza, dintre care 25 au prezentat ciroza in evolutie (incompleta) si tot atatia ciroza completa: Grafic nr.5.

Grafic nr. 5 : Repartitia bolnavilor cu ciroza in functie de evolutie (incompleta sau completa), de activitatea inflamatorie si sex.

FIG. 11: Ciroză hepatică incompletă cu schițarea

de noduli de regerare – stadiul V (HE x20)

Fig. 12: Ciroză hepatică stabilizată: noduli de regenerare

înconjurați de benzi de fibroză – stadiul VI (Masson x20)

5.3.6.Terapia antivirala cu IFN-alfa si ribavirina

Un grup de 37 cazuri de bolnavi cu HC tip C a fost analizat privind raspunsul biologic dupa tratament de 6 luni cu ribavirina si IFN-alfa. Bolnavii au avut HC evaluata biopsic ca usoara, moderata si severa , cu variate grade de fibroza si de etiologie virala C . acest lot de 37 a fost divizat in 3 grupe in raport cu modalitatea de raspuns la terapia cu ribavirina si IFN-alfa. Evaluarea raspunsului s-a bazat pe revenirea la normal a transaminazelor si a viremiei. Primul grup, constituit din bolnavi cu raspuns complet, a cuprins un numar de 17; cu raspuns partial au fost 10, iar 10 nu au raspuns la tratament.

Grupul bolnavilor cu raspuns complet se imparte, din punctul de vedere al stadializarii biopsice de dinainte de tratament, in 5 cazuri cu HC usoara, 7 cazuri cu HC moderata si 5 cazuri cu HC marcata, dar fara fibroza sau cel mult in stadiul de fibroza I.

Bolnavii cu raspuns partial sau fara raspuns au prezentat ,din punct de vedere histopatologic, fibroza in stadiile III si IV. Principala concluzie extrasa din aceasta analiza este ca stadiul de fibroza ar putea constitui un factor predictiv de lipsa de raspuns la terapia cu ribavirina si IFN-alfa.(Mihailovici MS,2002).

5.4.Discutii

PBH este o parte esentiala a investigatiei bolilor hepatice , mai ales a celor din patologia medicinei interne. Prin efectuarea acestei investigatii se pot obtine informatii deosebit de utile pentru terapia si prognosticul bolnavilor respectivi. Desi s-au facut multe progrese in testele de laborator, diagnosticele moleculare si tehnici de imagistica radiologica, PBH continua sa fie performanta deoarece examenul histopatologic al biopsiei constituie o sursa de informatii calitative privind integritatea structurala a parenchimului hepatic , tipul si gradul leziunil, cat si raspunsul gazdei la actiunea agentilor agresori.

PBH este indicata pentru stadializarea, prognosticul si confirmarea clinica a unui bolnav cu simptomatologie de HC si teste hepatica alterate . In acest mod, este necesara evaluarea bolnavilor cu HC virala, dar si cu hepatopatii alcoolice, cu sindroame colestatice cronice, cu hepatopatii metabolice ereditare , cu hepatopatii medicamentoase si urmarirea bolnavilor cu terapie citostatica cronica (methotrexat). Mai mult, pentru bolnavii care au fost supusi unui transplant hepatic, PBH este necesara pentru a confirma respingerea grefei sau aparitia unei infectii intercurente .

In studiul nostru au fost analizate 403 punctii biopsii hepatice prelevate de la bolnavi cu hepatopatii cronice ; au fost mai multi bolnavi de sex masculin decat de sex feminin deoarece in acest lot a fost inclus un numar de 94 bolnavi cu alcoolism cronic.

In general, analiza histologica efectuata acestui lot a permis sa remarcam faptul ca leziunile acute din noile pusee de hepatita s-au manifestat prin degenerescenta vacuolara, prin hepatocite izolate apoptotice si asociate cu leucocite si hiperplazie kupfferiana. In hepatitele cronice ,indiferent de etiologie, am reusit sa evaluam gradul necroinflamator in fiecare caz.

In HC virala am urmarit in raport cu agentul etiologic criteriile histologice care caracterizeaza un anumit virus.

Cu HC tip B au fost 26 bolnavi la care am observat in 80% din cazuri prezenta hepatocitelor ground-glass care au putut fi demonstrate histochimic prin coloratia cu orceina sau albastru Victoria.Bolnavii cu aceasta etiologie au avut, in raport cu intensitatea factorului necroinflamator, HC usoara, moderata si severa . In 30 % din cazuri am considerat o discrepanta intre numarul de hepatocite ground-glass si intensitatea leziunilor inflamatorii, care erau mult mai scazute. Frecvent, hepatocitele ground-glass in numar mare au fost constatate in ficatul cu leziuni inflamatorii reduse, iar atunci cand intensitatea inflamatiei era mai mare, hepatocitele ground-glass au fost in numar scazut. Aceasta discrepanta argumenteaza posibilitatile reduse ale organismului de a elimina virusul . De aceea, antigenul HBs l-am gasit numai in HC (Goodman, Ishak, 1997).

Prezenta antigenului central(HBc Ag) al virusului hepatitic B poate fi de asemeni evidentiata histochimic in nuclei si uneori in citoplasma , atunci cand procesul inflamator este cronic.Prezenta HBc Ag reflecta replicarea virala activa si de aceea determinarea cantitativa a Hbc Ag arata o relatie proportionala directa cu intensitatea inflamatorie . Bolnavii cu exacerbari acute recente vor prezenta antigene centrale in cantitate mai mare , care vor fi evidentiate si in citoplasma (Goodman, Ishak,1997).

Virusul hepatitic C nu poate fi demonstrat in tesuturi prelucrate prin metode de rutina , desi sunt cercetari in acest sens. Totusi exista aspecte histologice care pot fi considerate elemente indicatoare histologic dar nu patognomonic de HC tip C (Goodman, Ishak, 1995).

In cazuistica noastra , in ceea ce priveste hepatita cronica tip C, am semnalat in aproximativ 70% din cazuri steatoza hepatica macroveziculara in focar, iar in proportie de 10 % steatoza a fost de tip zonal sau difuz. In ultima situatie, cazurile au fost considerate ca avand etiologie mixta, virala si alcoolica.

Un alt element component al HC virale C este inflamatia portala cronica, mai intensa decat a altor tipuri de HC , astfel ca in 80% din cazuri am constatat agregate limfoide, chiar cu formare de foliculi. In 15% din cazuri am constatat leziuni severe ale epiteliului canalelor biliare portale, la bolnavii cu HC tip C. In plus, in 20% din cazuri, am observat nuclei glicogenati sub forma de vacuole optic goale in preparatele colorate prin tehnici curente.

Hepatita autoimuna a fost o leziune inflamatorie cronica foarte severa , cu formarea de septuri inflamatorii ce diseca parenchimul hepatic, in septuri existand un bogat infiltrat inflamator cu plasmocite , prezent si in spatiul port. Hepatocitele au prezentat o balonizare difuza , regenerare cu formare de rozete de hepatocite iar necroza hepatocitelor a fost importanta in zona 3(centrolobulara) (Burgart si col.-1995).

Hepatopatia alcoolica se manifesta prin steatoza macroveziculara difuza , prezenta initial in zona periferica a lobulului si apoi dispusa difuz. Vacuolele de lipide pot sa cuprinda intreg hepatocitul , dar uneori, prin ruptura membranelor invecinate, pot sa se produca chisturi lipidice. In cazuistica noastra am observat si steatoza microveziculara in hepatopatia alcoolica , care nu are semnificatia unei leziuni mai severe decat steatoza macroveziculara, desi aceasta forma poate apare in numeroase conditii netoxice:sindromul Reye, steatoza hepatica de sarcina, deficitul in acetil CoA dehidrogenaza, in administrarea de medicamente cu actiune hepatotoxica (tetracicline, salicilat, acid valproic etc.) (Zimmerman si Ishak-1982; Starko si Mullick-1983; McKenzie si col.1995). Rar, prezenta predominanta a steatozei microveziculare in hepatopatia alcoolica a fost denumita “degenerarea spumoasa alcoolica”(Uckida si col.-1983).

Steatoza macroveziculara, aspect intalnit in toate hepatopatiile alcoolice , poate sa apara in numeroase alte afectiuni ca: malnutritia, diabetul zaharat, obezitatea , malabsorbtia, interventiile chirurgicale cu by-pass jejuno-ileal, anumite boli metabolice, corticoterapia si unele toxice. In plus, poate apare in boli metabolice ca boala Wilson si nutritia parenterala totala. Localizarea steatozei este relativ variabila , cel mai frecvent difuza, dar poate predomina in zona 1 sau zona 3 a acinului hepatic .

In steatohepatita alcoolica, in afara de steatoza, se pot observa hepatocite care contin corpi Mallory si sunt inconjurate de neutrofile. Frecvent, am observat o fibroza pericelulara in zona acinoasa 3, pozitiva la coloratia van Gieson si leziuni de fibroza in zona periportala . Pe masura ce boala progreseaza, septurile fibroase ajung in zona 3 acinoasa, determinand inconjurarea completa a insulelor de parenchim hepatic, cu dezvoltarea cirozei micronodulare. In evolutie, tabloul micronodular poate fi inlocuit cu un tablou macronodular, mai ales dupa abstinenta.

Ciroza biliara primitiva s-a diagnosticat histopatologic prin evidentierea unui infiltrat inflamator bogat in macrofage, cu formarea de granuloame epitelioide periductale . Leziuni foarte severe ale epiteliului biliar au marcat si intregit tabloul histopatologic al canalelor portale . In infiltratul inflamator, alaturi de macrofage , au fost limfoide si numeroase plasmocite , ceea ce a pus probleme de diagnostic diferential cu hepatita cronica autoimuna.

Ciroza reprezinta un proces difuz, caracterizat prin fibroza si transformarea arhitecturii normale a ficatului intr-o structura anormala, nodulara. Diagnosticul de ciroza este relativ dificil de stabilit pe PBH , mai ales daca tabloul morfologic este de tip macronodular, cand majoritatea nodulilor au dimensiuni mai mari de 3 mm in diametru,prezentand numeroase variatii ale diametrului. Desi diagnosticul histologic este dificil, exista totusi elemente cheie pentru diagnosticul de ciroza. In primul rand, biopsiile sunt fragmentate, iar marginile acestora sunt rotunjite. In al doilea rand, septurile fibroase diseca fragmentele de parenchim hepatic, cu predominarea lor la periferie.Prin coloratii speciale pentru tesutul conjunctic, se pot detecta cu usurinta fibrele de colagen prezente atat in septurile inflamatorii ce inconjoara nodulii de regenerare, cat si in reteaua perihepatocitara. Impregnatia argentica poate sa evidentieze fibrele de reticulina ce delimiteaza placile de hepatocite care, in mod normal, sunt constituite de o singura celula, in grosime. In nodulii cirotici, placile de hepatocite au grosimea de mai mult de o celula, iar spatiile sinusoidale pot fi aproape invizibile.In coloratia HE, hepatocitele din nodulii de regenerare pot fi pleomorfe, cu nuclei displazici si numeroase celule multinucleate , bi si trinucleate.

Abordarea morfologica a cirozei ar cuprinde evaluarea daca ciroza este pe deplin stabilita sau este incompleta . Daca ciroza este bine stabilita, pe fragmentul biopsic s-ar putea evalua dimensiunile nodulilor si incadrarea acestora in tipurile micronodular, macronodular sau mixt.Un alt element evaluat in PBH este gradul activitatii necroinflamatorii, care poate fi variabil, de la intensa, pana la lipsita de activitate (ciroza stabilizata inactiva).Diagnosticul de ciroza pe PBH trebuie stabilit pe baza disparitiei arhitecturii lobulare a ficatului, a asocierii cu inflamatia din parenchim si in functie de gradul leziunilor de degenerescenta si necroza a hepatocitelor. In final, scopul PBH din ciroza este de a stabili sau de a confirma cauza de baza a acestui proces ireversibil, ceea ce nu este totdeauna posibil.Un diagnostic etiologic de ciroza ar putea fi stabilit pe sectiuni colorate cu HE , in care se pot observa absenta canalelor biliare si o colestaza cronica, ceea ce indica o ciroza biliara care poate fi CBP sau colangita sclerozanta primara, ori prin evidentierea criteriilor histologice virale B sau C . Prin coloratii speciale, in punctatul hepatic am putea evidentia cupru, din boala Wilson si din CBP.Prin coloratia PAS si imunhistochimic se poate evidentia deficitul de alfa1-antitripsina. Coloratia Perls evidentiaza fierul din hemocromatoza . Reactiile imunhistochimice pot evidentia incluziile virale prin utilizarea anticorpilor antivirali B.

In evolutia cirozei hepatice pot sa se produca necroze ale nodulilor datorita anoxiei determinate de legaturile vasculare alterate. Socul determinat de sangerarea varicelor esofagiene sau alte complicatii ale cirozei, pot produce arii neregulate de necroza de coagulare, denumite necroza “pseudolobulara” anoxica (Goodman, Ishak-1997).

Hemosideroza este manifestata histologic prin acumularea de hemosiderina in celulele Kupffer si celulele endoteliale, dar cu posibilitatea aparitiei ei si in hepatocite , mai ales in ciroza postalcoolica. De asemeni, hemosideroza poate apare ca o complicatie a sunturilor portocave.

Concluzii

Analiza histopatologica a celor 403 fragmente biopsice a condus la constatarea urmatoarelor fenomene:

Criteriul histopatologic de hepatita cronica tip B este prezenta de hepatocite ground-glass, in care am evidentiat histochimic prin coloratiile Shikata si albastru Victoria , Ag HBs.

AgHBs este evidentiat in hepatite cronice de tip B cu grad necroinflamator redus .

Hepatita cronica virala de tip C prezinta urmatoarele caracteristici histopatologice: steatoza macroveziculara in focar , agregate limfoide intense in spatiile portale, nuclei glicogenati in focar si leziuni ale epiteliului canalelor biliare.

Hepatita cronica autoimuna se caracterizeaza histologic printr-un infiltrat bogat in limfocite, prezent in spatiul port si in septurile inflamatorii, cu disecarea severa a parenchimului.

Hepatopatia alcoolica se caracterizeaza histopatologic prin steatoza macroveziculara sau mixta, urmata de steatohepatita caracterizata printr-un infiltrat inflamator ce poate contine neutrofile, hepatocite cu corpi Mallory.in majoritatea cazurilor, steatohepatita alcoolica poate evolua spre ciroza micronodulara .

In cazurile noastre, diagnosticul histopatologic de CBP s-a bazat pe prezenta granuloamelor epitelioide din jurul canalelor biliare portale . Epiteliul canalelor biliare a prezentat modificari severe de degenerare si necroza.Infiltratul inflamator din spatiul port a continut , pe langa macrofage si limfocite, si plasmocite .

Diagnosticul histopatologic al cirozei se bazeaza pe disparitia structurii lobulare a ficatului. Ciroza incompleta se caracterizeaza prin prezenta de noduli incomplet inconjurati de fibroza, cu evidentierea inca a venulelor centrolobulare, in timp ce in ciroza stabilizata se constata pseudonoduli inconjurati de fibroza.

BIBLIOGRAFIE

1.Adinolfi LE, Utili R, Andreana A si col.- “Serum HCV RNA levels correlate with histological liver damage and cancer with steatosis in progression of chronic hepatitis C “.Dig Dis Sci 2001, 46: 1677-1683.

2.Antonino A,Freni MA , Sparado A- “Ten year follow-up of patients with chronic hepatitis C treated with interferon” din Hepato-Gastroenterology,1999, 28,46: 2447-2449.

3.Archer GJ,Morrie RD- “Wilson’s disease and chronic active hepatitis”, Lancet , 1977, 1 : 486-487.

4.Atsukawa K,Saito H, Ebinuma H si col. – “Reduced in vitro immunoglobulin secretion from peripheral blood mononuclear cells in responders to high dose IFN-alfa 2b treatment for CHC” din HG , 2000, 36, 47: 1685-1690.

5.Bacon BR- “Hemochromatosis: diagnosis and management”, Gastroenterology, 2001, 120: 718-725.

6.Balfour TW-“Laparoscopy in liver disease”, Lancet , 1976, 1, 7959: 612-613.

7.Batts KP, Ludwig J-“Chronic hepatitis update on terminology and reporting”.Am J Surg Pathol 1995, 19:1409-1417.

8.Becker MD, Scheuer PJ,Baptista A, Sherlock –“Prognosis of chronic persistent hepatitis “, Lancet ,1970, 7637:53-56.

9.Benitsy H, Hirsch JF-“Conception actuielle de la steatose hepatique interat des facteurs lipotropes”, La Rev de medicine , 1977, 18, 4-5 :223-228.

10.Bernadinello E, Luisa C si col.-“Long-term clinical outcome after IFN-alfa therapy in cirrhotic patients with CHC” , HG, 1999, 30, 46, 3216-3222.

11.Besirbellioglu B, Gul C, Gorenek L si col.-“IFN terapy of Turkish patients with CHB vir.inf.”, HG,1999, 25, 46: 387-390.

12.Boker K, Pehle B, Steinmetz C si col. –“ Tissue inhibitors of metalloproteinases in liver and serum/plasma in chronic active hepatitis c and HCV –induced cirrhosis “, HG, 2000, 33, 47: 812-819.

13.Bloom W, Fawcett D-“ A textbook of histology” ,W.B. Saunders company, Philadelphia , 1975.

14.Bradburg P, Gordon K – “Connective tissues and stains “, din “Theory and Practice of Histological Techiques”, third Ed.,Bancroft J., Stevens A. editors, Churchill Livingstone , Edinburgh, 1990: 119-142.

15.Burgart LJ, Batts KP, Ludwig J si col.-“Recent –onset autoimune hepatitis biopsy findings and clinical correlations”, Am J. Surg Pathol,19: 699-708.

16.Casali AM , Carbonne G, Cavalli G-“Intrahepatic bile duct loss in primary sclerosing cholangitis. A cantitative study “, Histopathology, 1998, 32: 449-453.

17.Chiotan M – “Hepatitele acute virale”, din “Medicina interna”, sub redactia Gherasim L. , editura Medicala , Bucuresti, 2001, 725-764.

18.Christoffersen P, Paulsen H, Skeie E – “Focal liver cell necroses accompanied by infiltration of granulocytes arising during operation”. Acta hepatosplenologica , 1970, 17 : 240-245.

19.Cosma V, Gherman G, Papilian V-“Punctia biopsie hepatica “, ed. Medicala , Bucuresti, 1960.

20.Dalekos GN, Galanakis E, Zervon E si col. –“IFN-alfa treatment of children with CHD virus infection . The Greek experience “, HG, 2000, 34, 47: 1072-1076.

21.Desmet VJ-“Vues actuelles sur la classification des hepatites chroniques “, La revue de medicine, 1976, 17: 455-463.

22.Edmonson HA-“Needle biopsy in differential diagnosis of acute liver disease”, Jama , 1965, 191: 480-486.

23.Edmonson HA-“Pathology of alchoolism , Am J Clin Pathol, 1980, 74: 725-742.

24.Espanol I, Gallego A, Enriquez J si col. –“Thrombocytopenia associated with liver cirrhosis and hepatitic C viral infection : role of thrombopoietin “, HG, 2000, 35, 47:1404-1406.

25. Eskenasy Al-“ Experimental basis of chronic lung disease “, Rev. Roum. Morphol. Embryol., 1974, 19, 2: 127-140.

26.Etienne JP-“ Physiopathologie et traitment des steatoses hepatiques “, Rev. Pret., 1971, 21, 33: 4977-4990.

27.Fernandez J, Castellano G, Manzano ML si col.-“Twelve-month IFN-alfa therapy induces a similar sustained response in Anti-HBe positive and HBe Ag positive chronic HB patients “, HG , 2000, 35, 47:1351-1355.

28.Filipponi F, Romagnoli P, Mosca F si col.-“The dorsal sector of human liver : embryological, anatomical and clinical relevance “, HG, 2000, 47 : 1726-1731.

29.Gartner L, Hialt J –“ Atlas of Histology”, Williams and Wilkins Baltimore , USA , 1987: 223-237.

30.Gomori G-“ Microtechnical demonstration of iron , a criticism of its methods “, Am J. Path 1936, 12: 655-663.

31.Gonzalez-Quintela A, Alende MR, Lojo S si col.-“Total serum IgE levels in chronic hepatitis C: influence of IFN-alfa therapy”, Int Arch Allergy Immunol 2001, 125: 176-181.

32.Goodman ZD, Ishak KG-“Histopathology of hepatitis C virus infection “, Semin Liver Dis 1995, 15: 70-81.

33.Goodman ZD, Ishak KG-“ Medical diseases of the liver”, din “Principles and practice of surgical pathology and cytopathology “, third Ed., editat de Silverburg SG, Churchill Livingstone , Edinburgh, 1997: 1867-1940.

34.Govindarajan S, Kanel GC, Peters RL-“Incidence of delta antibody among chronic hepatitis B virus infected patients in the Los Angeles area . Its correlation with the liver biopsy diagnosis “, Gastroenterology, 1983, 85: 160-162.

35.Govindarajan S, De Cock KM, Redeker AG-“Natural history of delta superinfection in chronic hepatitis B virus –infected patients : histopathologic study with multiple liver biopsies “, Hepatology, 1986, 6: 640-644.

36.Grieco A, Matera A, DiRocco P si col. –“Plasma levels of fibronectin in patients with chronic viral and alcoholic liver diseases”, HG, 1998, 23, 45: 1731-1736.

37.Gur G, Bayraktar Y, Ozer O si col.-“Determination of hepatic zone content in chronic liver disease due to hepatic B virus “, HG, 1998, 20, 45 : 472-476.

38.Hasan F, Asker H, Mohamed AlS si col.-“IFN-alfa plus ribavirin combination therapy for the treatment of chronic HC in IFN non-responders , HG, 2000, 36, 47: 1642-1644.

39.Hiramatsu N, Hayashi N, Haruna Y si col. –“Immunohistochemical detection of hepatitis C virus-infection hepatocytes in chronic liver disease with monoclonal antibodies to core, envelope and NS3 regions of the hepatitis C virus “, HG ,1992, 16 : 306-311.

40.Iacono OL, DeCastro M, Garcia-Buey L si col. –“Epidemiological risk factors and clinical pathological presentation in CHC “, HG , 1998, 23, 45:1715-1721.

41.Inone M, Onhira M, Ohtake T si col.-“Hepatocellular carcinoma developed in a patient with CHC after the disappearance of hepatitic C virus due to IFN therapy”, HG, 1999, 28, 46: 2554-2560.

42.Ionita A, Oproiu Al-“Hepatitele cronice “, din “Medicina interna “, sub redactia Gherasim L., editura Medicala , Bucuresti , 2001:765-830.

43.Irving MG, Halliday JW, Powell LW-“Association between alcoholism and increased hepatic iron stores “, Alcoholism, 1988, 12: 7-13.

44.Isselbacher KJ, Dienstag JL, Podolski DK si col. “Bolile ficatului si ale cailor biliare “, din Principiile medicinei interne “, a treisprezecea editie , Harrison TR editor, McGraw-Hill, 1999: 1591-1680.

45.Itoh S, Yougel T, Kawagoe K –“ Comparison between non-alcoholic steatohepatitis and alcoholic hepatitis “, Am J Gastroenterol, 1987, 82: 650-654.

46.Jones A, Schmucker L-“Current concepts of liver structureas related to function “, Gastroenterology, 1977, 73, 4: 833-851.

47.Jungermann K, Kietzmann T-“Zonation of parenchymal and non-parenchymal metabolism in liver”, Annu Rev Nutr, 1996, 16:179-203.

48.Kitano M, Sakaguchi K, Miyashita M si col.-“Prevalence of hepatitis G virus (HGV)infection in an endemic area of hepatitis C virus (HCV)infection”, HG, 2000, 35, 47: 1340- 1342.

49.Kubo S, Nishiguchi S, Hirohashi K si col.-“High prevalence of infection of hepatitis B and C viruses in patients with hepatocellular carcinoma in Japan”, HG, 1999, 25, 46:357-359.

50.Kubo S, Nishiguchi S, Tamori A si col. –“Resected cases of hepatocellular carcinoma detected after IFN therapy for CHC, HG, 2000, 34, 47: 1100-1102.

51.Krastev Z, Jelev D, Antonov K si col. –“Chronic HBV infection. Immunomodulation with Levamisole in viremic HBe Ag positive or Anti HBe positive patients”, HG, 1999, 30, 46:3184-3188.

52.Laufberger V-“Sur la cristallisation de la ferritine “, Bull Soc Chim Biol, 1937, 19: 1575-1582.

53.Lee RG-“Non-alcoholic steatohepatitis : a study of 49 patients”, Hum Pathol, 1989, 20: 594-598.

54.Lieber CS-“La steatose hepatique”, Arch. Fr. Mel. App.Dig., 1973, 63, 2: 163-165.

55.Lin XZ, Sun YN, Lin YH si col.-“Liver volume in patients with or without chronic liver diseases”, HG, 1998, 22, 45: 1069-1074.

56.Ma HM, Biempica L-“The normal human liver cell: cytochemical and ultrastructural studies”, Am. J. Path, 1971: 62- 353.

57.Masahiro M, Kuniaki N, Hiroko M si col. –“Chronic liver failure induced by long-term administration of Tegafur : a case report", HG ,1998, 24, 45:2372-2375.

58.McKenzie R, Fried MW, Sallie R si col.-“Hepatic failure and lactic acidosis due to fialuridine (FIAU), an investigational nucleozide analogue for chronic hepatitis B “ N Engl J Med , 1995, 333: 1099-1105.

59.Mihailovici MS –“ Interpretarea histopatologica a biopsiilor hepatice “, Ed. Timpul , 2002: 27-94.

60.Nagano K, Fukuda J, Nakano J si col.-“ A case of the development of two hepatocellular carcinomas and a cholangiocarcinoma with cirrhosis after elimination of serum hepatitis C virus RNA with IFN therapy, HG, 2000, 35, 47:1436-1438.

61.Niederan C, Strohmeyer G, Heintges T si col.-“Polyunsaturated phosphatidyl-choline and IFN-alfa for treatment of CH B and C: a multicentred, randomised, double-blind, placebo-controlled trial”, HG, 1998, 21, 45:797-804.

62.Nokamura H, Ito H, Ogawa H si col. –“Initial daily IFN administration can gain more eradication of HCV-RNA in patients with CHC , especially with serum intermediate viral load “, HG, 1999, 26, 46:1131-1139.

63.Oancea R-“Ficatul si medicamentele”, din Medicina interna”, sub redactia Gherasim L, editura Medicala , Bucuresti, 2001: 831-848.

64.Olteanu D-“ Ciroza hepatica”, din “Medicina interna “, sub redactia Gherasim L, editura Medicala , Bucuresti, 2001: 904-965.

65.Oproiu Al, Pitigoi D-“Ficatul alcoolic”, din “Medicina interna”, sub redactia Gherasim L, editura Medicala, Bucuresti, 2001: 848-886.

66. Pascu O, Grigorescu M, Acalovschi M,”Hepatitele cronice”, Ghid de diagnostic si tratament , din Colegiul Medicilor din Romania , „Legislatia medicala”, vol.II, Ed. Infomed, Cluj-Napoca, 1999.

67.Pitigoi D-“Steatoza hepatica non-alcoolica”, din “Medicina interna”, sub redactia Gherasim L, editura Medicala, Bucuresti, 2001: 887-903.

68.Ponioen CI, Tytgat GN-“Primary cholangitis: a clinical review”, Am J Gastroenterol, 1998, 93: 515-523.

69.Popper H, Schaffner F-“The vocabulary of chronic hepatitis “, N Engl J Med , 1971, 284: 1154-1156.

70.Rubine-“Interpretation of the liver biopsy.Diagnostic criteria “, Gastroenterology, 1963, 45:400-412.

71.Scheinberg H-“Boala Wilson”, din “Principiile medicinei interne”, a treisprezecea editie , Harrison TR editor, McGraw-Hill, 1999: 2309-2319.

72.Scheuer PJ-“Liver biopsy in chronic hepatitis “, 1968-1978, Gut 1978, 17; 554-557.

73.Scheuer PJ, Ashrafzadeh P, Sherlock S-“The pathology of hepatitis C “, Hepatology, 1992, 15: 567-571.

74.Shinji T, Koide N, Hanafusa T si col. –“Points mutations in the S and pre S2 genes observed in two hepatitis B virus carriers positive for antibody to hepatitic B surface antigen”, HG, 1998, 20, 45: 500-502.

75.Shuto T, Hiroha Shi, Kubo S si col.-“ Differences of resected hepatocellular carcinoma with hepatitis B or C virus”, HG, 1998, 23, 45:1722-1725.

76.Snover DC-“Non-neoplastic liver disease”, din “Diagnostic surgical pathology”, Sternberg S. editors, Raven Press, New York, 1989: 1095-1155.

77.Spadaro A, Freni MA, Ajello A si col.-“IFN-re-treatment of patients with CHC. A long-term follow-up”, HG, 1999, 30, 46: 3229-3233.

78.Starko KM, Mullick FG-“Hepatic and cerebral pathology fingings in children with fatal salicylate intoxication: furher evidence of a causal relationship between salicylate and Reye’s syndrome”, Lancet 1983, 1: 326-329.

79.Stenger RJ-“Organelle pathology of the liver: the endoplasmic reticulum”, Gastroenterology, 1970, 58, 4: 554-574.

80.Stevens A-“Pigments and minerals”, din “Theory and practice of histological techniques”, third Ed., Bancroft J, Stevens A editors, Churchill Livingstone , Edinburgh, 1990: 245-268.

81.Stevens A-“ The haematoxylines”, din “ Theory and practice of histological techniques”, third Ed., Bancroft J, Stevens A editors, Churchill Livingstone , Edinburgh, 1990: 107-118.

82.Takeda A, Ikegame K, Kimura J si col.-“Pleural effusion during IFN treatment for CHC”, HG, 2000, 35, 47:1431-1435.

83.Tangkij Y, Theamboonlers A, Hirsch P si col.-“TT virus infection in chronic liver disease”, HG, 1999, 26, 46: 1053-1058.

84.Tassopoulos HC, Papatheodoridis GV si col.-“Factors associated with severity and disease progression in CHC”, HG, 1998, 23, 45:1678-1683.

85.Testa R, Gampo N, Cagliersa S si col.-“Lidocaine elimination and monoethylglycinexylidide formation in patient with chronic hepatitic or cirrhosis”, HG, 1998, 19, 45: 154-159.

86.Tulek N, saglam SK, Saglam M si col.-“Soluble interleukin-2 receptor and interleukin 10 levels in patients with CHB infection”, HG, 2000, 33, 47: 828-831.

87.Ukida T, Kao H, Quispe-Sjogren M si col.-“Alcoolic foamy degeneration. A pattern of acute alcoholic injury of the liver”, Gastroenterology, 1983, 84: 683-692.

88.Ueno T, Sakata R, Sakamoto M si col.-“Relationsheep between hepatic innervation and hepatic stellate cells in humman liver : comparison of normal liver and cirrhotic liver”, HG Supplement II, 1999, 46: 1423.

89.Velican D, Velican C-“ Studies on the macromolecular chanches of the intralobular connective tissue in chronic viral hepatitis”, Rev.roum.Med.int, 1971, 8:111-118.

90.Velican D, Velican C-“Histochemistry as a means for vizualising early structural changes in biopsy specimens”, Morph-Embryol, 1974, 19:111-125.

91.Venerucci F, Morara G-“Histopathology kits-metods and applications”, Bologna-Italy, 2002:68-69.

92.Wedemeyer H, Ockenga J, Frank H si col. –“Perihepatic lymphadenopathy: a marker of response to IFN-alfa in CHC”, HG, 1998, 22, 45:1062-1068.

93.Weiss L-“Cells and tissue biology”,Fith Edition Biomedical, New York, 1983.

94.Zaitoun Am, Al Mardini H, Awad S si col.-“Quantitative assessment and steatosis in liver biopsies from patients with chronic hepatitis C”, J Clin Pathol, 2001, 54: 461-465.

95.Zatloukal K, Deuk H, Spuvej G si col.-“High molecular wight component of Mallory bodies detected by a monoclonal antibody”, Lab Invest, 1990, 64:427-434.

96.Zimmerman HJ, Ishak KG-“Valproate induced hepatic injury.Analyses of 23 fatal cases”, Hepatology , 1982, 2: 591-597.

97.Zimran A, Kay A, Gelbart T si col.-“Gaucher disease : clinical, laboratory, radiologic and genetic features of 53 patients”, Medicine (Baltimore), 1992, 71: 337-353.