Criterii de Alimentatie Si Tratament In Diabetul Zaharat de Tip Ii

PARTEA I

CAPITOLUL 1.

DEFINIȚII

Diabetul zaharat (DZ) este o boală a organismului uman, caracterizată prin creșterea glicemiei peste valorile sale normale, deci prin hiperglicemie. Denumirea de „diabet” vine de la cuvântul din limba greacă veche ce înseamnă „sifon”. Cu acestea a fost comparată cantitatea mare de urină pe care o elimină, ca printr-un sifon, numeroși diabetici. A doua parte a numelui, aceea de „zaharat” („mellitus” în alte limbi), provine de la observația că această urină are gust dulce ca mierea [Viorel Șerban, Petru Aurel Babeș, 2004].

Diabetul zaharat reprezintă un grup de afecțiuni caracterizat prin valori mari ale glicemiei cu afectarea întregului metabolism al organismului datorită scăderii secreției de insulină și /sau a sensibilității la insulină. Diabetul zaharat netratat corect poate da complicații acute (comele diabetice) sau cronice (afectarea ochilor, rinichilor, picioarelor, inimii) [http://www.complete-life.ro/View_Document.aspx?IdDoc ument=6601].

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complexă în reglarea metabolismului energetic al organismului, care afectează utilizarea glucidelor, lipidelor, proteinelor precum și celelalte metabolisme. Aceste alterări decurg dintr-un defect insulinosecretor asociat unei insulinorezistențe periferice variabile. Modificările biochimice pe care aceste două tulburări le antrenează, conduc la modificări celulare funcționale urmate de leziuni anatomice ireversibile în numeroase țesuturi și organe [Paulescu, 2004].

FACTORII DETERMINANȚI

1.2.1. Rasa /Etnia

Este un element esențial de diagnostic, deoarece DZ tip 2 a fost descris în exclusivitate la indienii Pima (SUA) și First Nations (Canada), la afro – americani, hispanici (mexicani) și la asiatici. Un studiu publicat în Marea Britanie, pe 8 cazuri, relevă că toate erau de proveniență neeuropeană nebritanică [Viorel Șerban, 2003].

1.2.2. Obezitatea

Surplusul ponderal de diverse severități s-a dovedit a fi asociat foarte frecvent cu DZ tip 2 la copil și tânăr, la toate rasele și grupurile etnice la care a fost descris. La indienii Pima, obezitatea se dezvoltă precoce, mai ales la copii proveniți din mame diabetice (se știe că incidența DZ tip 2 la această populație este cea mai mare de pe glob, interesând 50% din subiecți). În afară de mediul intrauterin diabetic, la dezvoltarea obezității pare a mai contribui alimentația artificială instituită în primele zile și săptămâni, înainte de vârsta de 2 luni. Prevalența obezității copiilor Pima (0 – 19 ani) a crescut în ultimul deceniu comparativ cu cele anterioare, ceea ce poate explixa această tendință a DZ tip 2 la respectiva populație. Factorul care scoate la iveală predispoziția spre obezitate a copiilor și tinerilor este, cu mare probabilitate, ca și pentru adult, modificarea stilului de viață: dietele hipercalorice, hiperglucidice și hiperlipidice, ca rezultat al împrumutării caracteristicilor moderne (băuturi dulci, grăsimi, fast – food) și reducerii efortului fizic (imobilitate la TV sau la computere multe ore din zi) [Viorel Șerban, 2003].

1.2.3. Istoricul familial de diabet zaharat tip 2

Acest element este întâlnit la majoritatea pacienților (74 – 100%) din primele trei decade de vârstă, ceea ce sugerează o componentă genetică importantă.

Prevalența DZ la indienii Pima este semnificativ mai mare la copii din mame diabetice; la pacienții în vârstă de până la 25 de ani, boala a apărut la cei care au cel puțin un părinte diabetic, ceea ce duce la ideea unui mod de transmitere autosomal dominant. DZ apare frecvent la copii cu mamă diabetică decât la cei cu tată diabetic, prevalența bolii la născuții din mame cu diabetul în cursul sarcinii este semnificativ mai mare decât la cei născuți din mame ce au dezvoltat diabetul uterior sarcinii, sau din mame nediabetice.

Istoricul familial este prezent, la mexicanii americani (87%), de la o generație (80%) la trei sau mai multe generații (47%) ca și la copii afroamericani, la care s-a evidențiat o hipersecreție de insulină și o scădere a sensibilității la insulină, în general mai severă la copii cu istoric familial de DZ tip 2 [Viorel Șerban, 1993].

1.2.4. Acanthosis negricans

Se manifestă printr-o hiperpigmentare a pielii, pe fața posterioară a gâtului, axilă, la centură și în plicile de flexie. Aceste semn este o manifestare clinică frecventă (60 – 90%) la copii cu DZ tip 2. În toate grupele populaționale, acanthosis nigricans se asociează cu obezitatea. Legătura dintre DZ tip 2 și acanthosis nigricans este IR [Viorel Șerban, 1993].

1.2.5. Sexul

Studiile din SUA arată o frecvență a DZ tip 2 mai mare la sexul feminin, cu o vârstă medie a diagnosticului între 12 și 16 ani [Viorel Șerban, 2003].

1.2.6. Pubertatea

Pubertatea favorizează apariția DZ tip 2, se însoțește de o IR accentuată, cu hiperinsulinemie á jeun și în cursul TTGO-ului, fenomen ce se reduce după pubertate. IR se datorește hipersecreției hormonului de creștere în această perioadă, element esențial ce explică și vârsta debutului clinic, aflată la mijlocul pubertății [Viorel Șerban, 2003].

1.2.7. Greutatea la naștere

Greutatea la naștere a indienilor Pima, atât cea mai mică de 2,5 kg cât și cea mai mare 4,5 kg predispune la DT tip 2, probabil prin IR crescută [Viorel Șerban, 2003].

SIMPTOME

Diagnosticul pozitiv al diabetului pare la prima vedere ușor și pentru un mare număr de cazuri aceasta corespunde realității. Poliuria, polidipsia și polifagia constituie triada simptomatică, cu ajutorul căreia diagnosticul este stabilit și de profani. Nu rareori bolnavul se prezintă la medic cu diagnosticul pus de el însuși sau de familie.

Poliuria este precoce și se întâlnește în două treimi din cazuri; cantitatea sa variază cu conținutul în glucoză; ea poate lipsi și s-au descris încă de mult glicozurii ajungând până la 90 g ‰ cu o diureză de 1200 cm3 [Naunyn]. Concentrația glucozei în urină nu poate să depășească 100 g ‰ și în cazul glicozuriilor importante, cantitatea urinii crește uneori la 4 – 6 litri și peste pe zi. În ceea ce privește glicozuria maximă, cifra întâlnită la noi a fost de 1240 g, iar cea din literatură de 2278 g în 24 de ore [Boulin].

Polidipsia se instalează în mod treptat; numai excepțional debutul este brusc. Uneori predomină în cursul nopții, și atunci atenția bolnavului ca și a celor din jur este mai repede atrasă de setea anormală.

Polifagia este mai puțin frecventă și mai puțin precoce decât fenomenele precedente. Ea surprinde, fiindcă nu reușește să oprească slăbirea progresivă, oboseala fizică și psihică, care sfârșește prin a epuiza capacitatea de muncă. Complicațiile diabetului sunt acelea ce determină bolnavul să se prezinte la medic: pruritul vulvar, balanita, astenia genitală cu pierderea libidoului la bărbat și frigitate la femei, tulburările funcției menstruale, o eczemă sau piodermită, căderea dinților, carii dentare multiple sau o pioree alveolară, furunculoză, nervozitate neobișnuită, nevralgii mai ales pe tipul sciaticii, paralizii insolite, tulburări oculare dintre care ambliopia, cataracta precoce sau retinita, o plagă cu cicatrizare dificilă, o claudicație intermitentă, o gangrenă. Cu ajutorul acestor simptome se pune diagnosticul diabetului clasic, cronic și ireversibil [Pavel I., 1955].

Există un diabet mic și în general minimalizat sub numele de „glicozurie alimentară” sau „glicozurie nervoasă”, fiind singurul simptom pe care-l prezintă bolnavul un timp mai mult sau mai puțin îndelungat. Glicozurile zise alimentare nu sunt decât stadii funcționale sau anatomic incipiente de diabet, susceptibile să dispară clinic pentru un timp variabil când intervine o modificare chiar minimă de regim sau de ambianță. Este cazul glicozurilor ce dispar în vacanță odată cu dispariția tensiunii nervoase de la locul de muncă. În ceea ce privește glicemia pe nemâncate, trebuie să adăugăm că ea poate rămâne normală, mai ales dacă cercetarea se face după una sau mai multe zile de regim sau de post. Analiza urinelor de dimineață poate să conducă în aceste cazuri la aceeași eroare. Trebuie să adăugăm că există hiperglicemii cu valori de 3 g ‰, și chiar peste, care nu se însoțesc de glicozurie sau ea este minimă. Survine la diabeticii cu scleroză renală și hipertensiune ca și la unii diabetici în vârstă, sau în cursul unor infecții. Pragul renal crește în timpul comei diabetice în cazul căreia, în cazuri rare, atât zahărul cât și corpii cetonici pot lipsi din urină. Pragul renal poate rămâne ridicat în lipsa, sau insuficiența luteinei.

În ceea ce privește hiperglicemia provocată, semnificația este mult mai importantă. După măsurarea glicemiei dimineața pe nemâncate, individul ingeră 50 g glucoză pură, dizolvată în 250 g apă la care se adaugă puțin suc de lămâie. La fiecare jumătate de oră, timp de 3 – 4 ore, se dozează glicemia. Intensitatea reacției hiperglicemice măsoară intensitatea tulburării metabolice. Se exprimă grafic, ținând seama de ridicarea glicemiei peste nivelul inițial și de durata reacției, măsurându-se suprafața triunghiului de hiperglicemie. Se înseamnă, pe linia ordonatelor, fiecare g de glucoză sanguină, iar cea a abscizelor fiecare oră de reacție, cu un cm. Individul normal are o reacție de hiperglicemie de 0,20 – 0,40 cm2, iar diabeticul între 2 – 7 cm2. Limita între normal și patologic este controversată și a fost desemnată de Labbé ca fiind zona stărilor paradiabetice, noțiune imprecisă și supusă erorilor.

O altă tehnică [Duncan] are avantajul că este mai rapidă și suprimă noțiunea imprecisă de stare paradiabetică. După 3 zile de regim cu minimum 300 g glucide, se administrează dimineața pe nemâncate 50 g glucoză, dizolvată în 300 g apă. Se golește vezica și se extrag 5 cm3 sânge pentru dozarea glicemiei. După 30 minute de la ingestia glucozei se face o nouă priză de sânge, se recoltează urina și se dau 50 g glucoză pe gură. După alte 30 minute se ia o nouă priză de sânge și se examinează urina.

Diabetul asimptomatic. Există cazuri de diabet a căror simptomatologie e exclusiv de ordin biologic – hiperglicemii pe nemâncate sau glicozurii la un moment al zilei nu sunt descoperite de medic și bolnav decât printr-un examen biologic întâmplător, cu ocazia unei cure balneare sau a unei asigurări pe viață. Ele nu sunt decât stadii incipiente, neajunse în faza clinică evidentă a diabetului. O campanie de depistare sistematică a diabeticilor efectuate de Centrul antidiabetic din București în circumscripția sanitară 17 B din București ne-a arătat că diabetul „asimptomatic” este mult mai frecvent decât ne-am fi așteptat și anume că există, pentru un diabetic cunoscut, unul necunoscut. Depistarea în stadiul clinic „asimptomatic” este decisivă pentru evoluția ulterioară a diabetului și, cum vom vedea, pentru profilaxia complicațiilor grave [Pavel I., 1955].

Diabetul acut. La acest diagnostic se ajunge numai prin explorarea biologică: analiza urinii, glicemia pe nemâncate, hiperglicemia provocată efectuată regulat către sfârșitul și în convalescența bolilor infecțioase pancreatotrope sau în intoxicațiile recunoscute diabetogene. Diagnosticul extins până în stadiul funcțional sau, deși anatomic, surprins în stadiul incipient, lupta împotriva diabetului – boală considerată cronică și ireversibilă până în prezent va deveni eficientă, iar profilaxia activă cel puțin pentru aceste cazuri o realitate [Pavel I., 1955].

Există o serie de cazuri de frontieră, unde apelul la probele biologice funcționale nu este concludent pentru a confirma sau infirma diagnosticul de diabet. Individul normal asimilează integral orice cantitate de glucide fără să apară glicozuria. Considerând că la normal glicemia pe nemâncate este sub 1,00 – 1,20 g ‰ și că ascensiunea post coenam nu depășește 1,40 – 1,60 sau 1,70, chiar dacă aportul de glucide este excesiv, putem considera ca patologice orice depășiri ale acestor valori. Se admite, că depășirea glicemiei peste 2 g ‰ și nerevenirea la normal a curbei de hiperglicemie în două ore permit punerea diagnosticului de diabet. În cazurile în care, hiperglicemia provocată depășește 1,60 poate să nu atingă 2 g, și curba să nu depășească 2 ore sau glicemia să atingă 2 g dar să revină la normal înainte de 2 ore sau, să nu ajungă decât 1,80 și curba să se prelungească peste 2 ore deasupra gicemiei normale. În aceste cazuri, existența unui diabetic în arborele genealogic al familiei ar soluționa problema în sens pozitiv [Pavel I., 1955].

1.4. FORME CLINICE

În special nu se poate afirma că diabeticii care continuă să elimine corpii cetonici sunt totdeauna în postură mai proastă decât unii diabetici cu glicemie slabă. Cu mult mai importantă ar fi o clasificare clinică și patogenică, care să indice complexul neuro endocrin ce a dus la apariția diabetului și „ipso facto” ne va arăta benignitatea, gradul de rezistență la insulină, susceptibilitatea la anumite complicații și tipul regimului ce trebuie administrat.

Diabetul pancreatic este insulo – sensibil, cu denutriție azotată, pierdere în greutate și cetonurile. Necesită regim cu grăsimi în cantitate moderată și relativ bogată în glucide.

Diabetul hipofizar îmbracă, forma diabetului acromegalic caracterizat prin insulino – rezistență mai mult sau mai puțin evidentă, slabă tendință la acidoză, absența denutriției și polifagiei, creșterea metabolismului, poliurie excesivă, absența infecțiilor cutanate, a retinitei și instabilitatea evolutivă a diabetului sau evoluția prin pusee. Altă formă de diabet hipofizar ar fi diabetul prepulberal cu hepatomegal și întârziere în dezvoltare. Diabetul ce survine după un „diabet renal” sau cel care urmează unui diabet insipid, sau coexistă cu diabetul insipid la același bolnav sau în aceeași familie, trebuie considerat de origine hipofizară.

Diabetul cortico – suprarenal este caracterizat: prin tipul bolii Itenko – Cushing, în caz de paraganglion suprarenal care nu se poate deosebi de cei cu origine hipofizară decât prin coexistența crizelor de hipertensiune paroxistică; sau prin tipul clinic cunoscut sub numele de diabet al „femeilor cu barbă” în hiperplaziile cortico – suprarenale: hirsutism, obezitate, hipertrofia clitorisului; actualmente s-au observat glicozurii sau agravarea diabetului după administrarea cortizonului și ACTH.

Diabetul tiroidian prezintă: prezența adenomului toxic sau gușii difuze, creșterea metabolismului bazal și grad de insulino – rezistență. Tireotoxicoza ar frâna acțiunea insulinei și ar duce la sărăcirea glicogenului din ficat. În același timp activează absorbția glucozei în intestin. Acest diabet se ameliorează uneori numai temporar la medicația antitiroidiană, la radioterapia sau la tiroidectomia chirurgicală. Pentru diabetul pancreatic probele funcționale ale pancreasului exocrin: dozarea lipazei, amilazei, tripsinei pancreatice.

Pentru diabetul de origine hipofizară se întrebuințează proba Himswort: se administrează simultan glucoză per os și insulină intravenos, pe nemâncate. Se dozează glucoza în sângele capilar la fiecare 15 minute, timp de oră și jumătate. Pentru diabetul cortico – suprarenal dozarea de 17 – cetosteroizi în urină ar putea arăta creșterea lor [Pavel I., 1955].

1.5. DIAGNOSTIC

Diagnosticul diferențial clasic al diabetului zaharat se face în primul rând cu diabetul renal care ar trebui considerat ca o stare prediabetică a diabetului zaharat, de origine hipofizară. Este caracterizat prin pragul de eliminare foarte coborât al glucozei; în timp ce în diabetul zaharat glucoza nu apare în urină decât atunci când glicemia depășește 1,60 – 1,80 g ‰, în diabetul renal, glicozuria se produce la o glicemie normală sau, care nu depășește 1,50 g ‰ [Pavel I., 1955].

Lactozuria femeilor însărcinate survine în ultimele luni ale sarcinii sau în cursul alăptării, când secreția lactată este abundentă, sau când se înțarcă brusc copilul. În cazurile îndoielnice laboratorul rezolvă problema, lactoza nefiind fermentescibilă și prezentând și alte reacții de laborator caracteristice [Pavel I., 1955].

Levulozuria, maltozuria și pentozuria, afecțiuni excepționale pot fi bănuite când proba hiperglicemiei provocate cu glucoză rămâne normală. În aceste cazuri analiza calitativă fizico – chimică a urinilor determină natura zahărului eliminat. În afară de aceste cazuri, toate celelalte glicozurii trebuie considerate ca fiind diabetice. Este inutil să amintim abuzul și eroarea, cu urmări grave, care se comit utilizându-se încă diagnosticul de glicozurie alimentară nediabetrică. Glicozuria poate să rămână pasageră și să nu devină durabilă decât dacă atingerea a fost gravă sau neluată în seamă, sau s-a repetat în cursul vieții. Un alt abuz se comite cu așa numitele glicozurii nervoase nediabetice. Sperăm că de când se cunoaște rolul scoarței, al nucleilor de la bază și al hipofizei în geneza diabetului, nu se va mai întrebuința această denumire, generatoare de apreciere și tratament ușuratic.

Cauze de eroare pot proveni și de la laborator: reactivul Fehling vechi dă precipitatul cărămiziu; culoarea verzuie sau gălbuie nu e semnificativă când urina nu e defecată; culoarea cărămizie este dată de ingestia medicamentelor; prezența albuminei poate tulbura reacția și și de aceea trebuie efectuată defecarea prealabilă; dozarea glicemiei este susceptibilă de erori importante în mâini neexperimentate [Pavel I., 1955].

1.6. COMPLICAȚII

1.6.1. Coma diabetică

Mortalitatea prin comă diabetică poate fi considerată ca un indice de calitate al tratamentului diabetic, indice care, la rândul său, depinde de trei factori:

a) Progresul științific. Din acest punct de vedere este interesantă evoluția mortalității în funcție de ameliorările de tratament.

Tabelul 1.1.

Mortalitatea prin comă diabetică (după o statistică străină)

b) Instrucția medicului constituie un factor foarte important, de ea depinde punerea precoce a diagnosticului de comă și aplicarea tuturor progreselor științifice.

c) Instrucția bolnavului este indispensabilă pentru a preveni complicațiile diabetului și în particular coma și precoma diabetică, care pot curma viața bolnavului.

La noi în țară nu dispunem de statistici vechi pentru a putea aprecia evoluția tratamentului cu ajutorul acestui indice de calitate pe perioade mai lungi. Statisticile adunate de Centrul antidiabetic din București ne pot da indicații utile pentru stimularea interesului în această problemă. Ele arată, că la 30 de ani după descoperirea insulinei, coma diabetică reprezintă o cauză de mortalitate diabetică la noi în țară.

Figura 1.3.

Mortalitatea prin comă diabetică (%) în perioada 1942 – 1951

În figura 1.3. mortalitatea prin comă diabetică înscrisă la Institutul de statistică a fost în mod constant mult mai mare decât cea existentă la bolnavii dispensarizați la Centrul antidiabetic. Compararea acestor cifre ne arată importanța dispensarizării diabeticilor și deci calea ce trebuie urmată în viitor, pentru ameliorarea stării actuale. Dacă cifra mortalității prin comă diabetică dă măsura eficacității tratamentului și a dispensarizării diabetului, toată atenția trebuie îndreptată în vederea ameliorării statisticii, prin prevenirea și tratarea comei diabetice. În mod indirect, prin educația sanitară, indispensabilă pentru prevenirea comelor, toate celelalte complicații se vor rări.

Etiologie. Cauzele ce favorizează apariția acidozei și comei diabetice sunt: abateri de la regim fie în sensul unei prea mari restricții de glucide, fie în sensul unor excese alimentare, sub formă de grăsimi și protide, întreruperea insulinei, stări infecțioase, menstruația, surmenajul fizic, gangrena umedă și tuberculoza pulmonară, leucemiile.

Simptomele acidozei pentru a preveni apariția comei sunt: o slăbire fără motiv; astenie; inapetența care contrastează cu polifagia sau numai cu apetitul normal al diabeticului fără acidoză; un gust particular în gură și un miros de mere stricate al halenei; în urină se găsesc corpi cetonici. Acidoza trebuie considerată ca o indicație de urgență pentru repausul la pat sau spitalizare.

În precomă, bolnavul acuză, în plus, cefalee frontală cu incapacitatea efortului intelectual ce merge până la obnubilare, iritabilitate, amețeli. Astenia fizică crește progresiv până ce bolnavul ajunge să nu se mai poată ține pe picioare. Inapetența se însoțește de greață și vărsături, ce survin frecvent. Caracteristice sunt epigastralgiile, violente, durera abdominală este difuză și însoțită de apărare musculară. Diareea survine frecvent și este incoercibilă. Respirația este adâncă, amplă, zgomotoasă, fără întrerupere și cu ritmul accelerat. Nu se însoțește de cianoză și permite decubitul dorsal. Aerul respirat răspândește în toată încăperea mirosul de acetonă și un medic experimentat pune diagnosticul de acidoză diabetică la intrarea în odaie, chiar înainte de a fi văzut bolnavul.

Coma. Deshidratarea devine maximă și se constată, prin hipotonia globilor oculari. Reflexele tendinoase sunt abolite. Hipotonia musculară este extremă și durerile musculare la presiune domină uneori tabloul clinic. Pupilele sunt de cele mai multe ori în midriază. Bolnavul devine inconștient, tipul respirației se schimbă și devine superficial. Refluxul corneean persistă până în preajma morții. Hipotermia este extremă 35° – 29°, tensiunea scade treptat sub 90 mm Hg până nu se mai poate măsura.

Glicemia este mărită, cea mai mare glicemie la un bolnav care a fost salvat a atins 18,50 g ‰, cu sfârșit letal o glicemie de 20,6 g ‰. Există glicemii mici 1,20 – 2 ‰, ceea ce pune în dicuție interdependența mecanismelor glicoreglator și cetoreglator [Boulin].

Rezerva alcalină este scăzută aproximativ la 10 – 15 volume CO2 la %, putând scădea până la valoarea extremă de 2%. În cazurile ce au putut fi verificate, cea mai mică valoare a fost de 9,08% volume CO2. Se admite azi că limita maximă de rezervă alcalină ce permite diagnosticul de comă este de 30% volume CO2. Sub această valoare trebuie instituit tratamentul de comă.

pH-ul sanguin scade la 7,1 și într-un caz unic citat a ajuns la 6,94.

Acetonemia este proporțională cu severitatea comei. Corpii cetonici care există în sânge în cantități mici (acid diacetic și acetonă 1,3 – 2,5 mg%) și acid oxibutiric 2,5 – 6 mg % ajung la cifre considerabile de 130 – 200 mg% și chiar peste, în acidoză, mai ales în cursul gliconeogenezei. S-au citat cazuri cu 3 g ‰ acid diacetic.

Azotul neproteic din sânge este frecvent ridicat, diagnosticul diferențiat cu coma uremică se face după glicemia și cetonuria crescute în coma diabetică sau halena amoniacală, caracteristică uremiei veritabile.

Lipemia și colesterolemia sunt crescute.

Cloremia este scăzută, secreția urinară scade iar azotul neproteic crește.

Potasemia este scăzută. Din precomă cantitatea de urină scade, datorită în parte despirației Küssmaul, diareei, vărsăturilor și neanmentației. În unele cazuri survine anuria ce nu trebuie confundată cu retenția de urină care de obicei survine. În urină se găsește acidul diacetic (reacția Gerhardt) acetonă, acid betaoxibuturic. Dozarea corpilor cetonici totali poate decela acidul betaoxibutiric, pe care nu-l poate pune în evidență nici o reacție calitativă. Acetonuria lipsește în caz de blocaj renal. Glicozuria este constantă, mare în precomă, scade în comă din cauza inaniției și excepțional lipsește. Eliminarea corpilor cetonici este crescută, acetonuria putând întrece de 20 de ori eliminarea normală, care este de câteva mg %. Acidul diacetic se elimină în urină în cantități mari de la 5 – 30 g după gravitatea cetozei. Eliminarea totală a corpilor cetonici poate ajunge la valori de sute de grame. pH-ul urinar scade până la 4,5. Amoniuria crește la 2 – 6 g și chiar peste.

Leucocitoza, cea mai mare cifră citată a fost de 92,000 m3 [Pavel I., 1955].

Diagnosticul diferențial în coma diabetică se face cu coma hipoglicemică, apoplectică, uremică, intoxicația cu barbiturice sau alcool, care se însoțesc de glicozurie și mai rar cu intoxicația cu salicilat ce provoacă acetonurile și dispnee, prin acțiunea iritativă asupra centrului respirator. Simptomele hipoglicemiei: transpirații, nervozitate, slăbiciune, cefalalgie, foame, diplopie. Rar se ajunge la pierdera cunoștiinței, colvulsii sau monoplegii.

Pronosticul în coma diabetică este dificil de stabilit din primul moment. Severitatea acidozei poate fi până la un punct un criteriu. Cei cu acidoza mare, cu volumul de CO2 al plasmei sub 10 volume la % dau o mortalitate dublă față de cei cu o rezervă alcalină peste 10 volume. Durata comei și a stării de inconștiență este și ea un criteriu. Coma care depășea durata de 6 – 8 ore era considerată nerecuperabilă, dar și acest criteriu este nesigur deoarece pe de o parte, gradul de pierdere a cunoștiinței este variabil iar pe de altă parte depinde de intensitatea tratamentului aplicat. Vârsta adultă conferă un prognostic mai sumbru decât copilăria sau adolescența. Starea tensiunii arteriale rămâne coborâtă sub 90 mm Hg în ciuda tratamentului, conferă un prognostic foarte rezervat. Anuria se instalează și întărește presupunerea sfârșitului apropiat. Aspectul clinic și răspunsul la tratament, indiferent de datele de laborator, poate să permită un prognostic exact.

La domicliul bolnavului, de îndată ce acidoza, precoma sau coma vor fi diagnosticate, în ciuda inapetenței, greței și vărsăturilor ce împiedică alimentarea, se va administra insulină în doză mărită și repetată față de doza obișnuită. Dacă bolnavul nu are vărături i se va da să bea apă ușor alcalinizată, alternată cu sucuri de fructe. Dacă bolnavul are grețuri sau vărsături, se va injecta soluție fiziologică, subcutanat sau intravenos în cantitate de 1 – 5 litri în primele 10 – 12 ore, în raport cu gradul de deshidratare și de prăbușire a tensiunii arteriale maxime. Aceasta trebuie să fie readusă la cel puțin 90 mm Hg. Simptomele care anunță regresarea acidozei și glicemiei sunt: diminuarea setei de aer, dispariția epigastralgiei, revenirea tensiunii la normal și, în caz când senzoriul dispăruse, revenirea conștiinței și realuarea diurezei. Când somnolența cu hiperpnee îi succede un somn liniștit cu respirația normală, iar uscăciunii pielii îi succede o umezire a pielii frunții, ne temem de instalarea hipoglicemiei și, vom începe să administrăm suc de fructe, clismă picătură cu picătură cu glucoză 47 ‰ și, la nevoie câte o fiolă de soluție glicozată 20% intravenos care se poate repeta. De teama hipoglicemiei, se vor administra sucuri de fructe sau fructe rase, lapte tăiat cu apă sau fulgi de ovăz, în concentrație de 10 g glucide la 1 – 2 ore imediat ce bolnavul poate ingera. Când medicul care a îngrijit bolnavul acasă socotește necesară internarea lui în spital, trebuie să trimită o notă detaliată asupra simptomatologiei și insulinei administrate, tensiunea arterială.

Dificultățile tratamentului. Colapsul vascular survine după o perioadă mai lungă de acidoză, când bolnavul a fost scos din comă diabetică. Pentru prevenirea colapsului tardiv se impune supravegherea bolnavilor mai multe zile după ce au fost scoși din coma diabetică. Tratamentul cu 3 – 5 litri de soluție fiziologică, uneori cu 1 mg adrenalină la 1500 cm3, la care se pot adăuga: camfor, cafeină, stricnină, poate rezolva situații aparent disperate. Azotemia poate aduce moartea foarte târziu, chiar în a cincea zi după comă. Când tratamentul este energic se poate trece de la coma hiperglicemică la cea hipoglicemică fără simptome evidente. Hipoglicemia apare, cu toate că rezerva alcalină este scăzută, ceea ce îngreunează diagnosticul și cere administrarea de soluție glucozată, alcaline și soluție clorurată. Hipoglicemia se manifestă prin: transpirație, agitație, foame imperioasă, trismus, convulsii, monoplegie, hemiplegie.

Hipoglicemia tardivă apare după câteva zile de la ieșirea din coma diabetică, prin resorbția tardivă a insulinei injectate la un edematos, subcutanat sau intramuscular.

Recăderea în comă, după ce aparent bolnavul își revenise complet, este evitată în spital prin analizele ce trebuie repetate.

Tratamentul comei diabetice formează schema de bază. Amintim labilitatea glicemiei, care face ca trecerea de la hiperglicemia cu acidoză la hipoglicemie, și invers, să se facă cu o ușurință ce surprinde pe neprevenit. Dozele mici de insulină și soluția glucozată, picătură cu picătură sunt preferate. Trebuie insistat asupra tipului clinic al comei, ce poate fi înșelător. Este o greșeală să așteptăm coma propriu-zisă, respectiv căderea bolnavului în inconsștirnță ca să punem diagnosticul de comă diabetică. Coma propriu-zisă poate să nu survină decât în ultimele momente și invers, cazul să fie grav și nerecuperabil, în ciuda conservării stării de cunonștiință. În concluzie vrem să standardizăm punerea diagnosticului mai rapid cu ajutorul simptomelor: epigastralgie cu sau fără vărsături, mirosul de acetonă, marea dispnee orizontală și dacă bolnavul are sau a avut vreodată glucoză în urină. Aceste simptome identificate, administrarea a 20 – 40 unități insulină subcutanat, pot da un interval de timp suficient pentru cercetarea restului de simptome clinice sau laborator și pentru transportarea bolnavului în spital [Pavel I., 1955].

1.6.2. Complicații cardio – vasculare

Arterioscleroza frecventă la nivelul coronarelor, arterelor retinei, cerebrale, renale și membrelor inferioare, unde este des urmată de gangrenă, a devenit complicația cea mai frecventă a diabetului, de când introducerea insulinei a crescut timpul de viață mediu al diabeticilor. S-a găsit la necropsie că toți diabeticii care aveau boala de cel puțin 5 ani, prezentau leziuni de scleroză arterială. Frevența arteriosclerozei crește cu vârsta, statisticile comparative au arătat că predomină în loturile de diabetici față de nediabetici. Arterioscleroza survine la diabetici în mod egal la femei și bărbați, în timp ce la nediabetici survine de preferință la bărbați.

Hipertensiunea arterială, se găsește în proporție de 33%, hipertensiunea ar putea fi datorită hiperfuncției lobului anterior al hipofizei sub influența scoarței cerebrale.

Angina pectorală și mai ales infarctul cardiac sunt complicațiile arteritei diabetice coronariene. La necropsie, infarctul cardiac s-ar întâlni într-un sfert din cazurile de diabet. Clinic, alături de forma clasică, vom menționa forma gastro – intestinală a infarctului, caracterizată prin durere epigastrică, grețuri sau vărsături, care poate crea dificultăți de diagnostic la un diabet neechilibrat cu cetonurie.

Arterita membranelor inferioare se găsește sub formă latentă la un mare număr de diabetici și este caracterizată prin artere scleroase, îndurate, calcificate, uneori cu lumen conservat și deseori prin oscilometrie redusă. Diabeticii cu o vechime de 5 ani au în 75% din cazuri un indice oscilometric redus. Alteori stenoza arterială e strânsă, dar fiind situată pe segmentele superioare permite instalarea colateralelor. Între formele clinice menționăm gangrena platară profundă, unde doar durerea vie la presiunea plantei ne îndreaptă spre diagnostic, deoarece tegumentele păstrează aparența normală.

Gangrena nervoasă eate caracterizată printr-o ulcerație rotundă sau ovală, crateriformă cu marginile groase, cu secreție puțin abundentă. Sediul preferat este la punctele de sprijin ale piciorului, la nivelul capului metatarsianului 1 sau 5, în regiunea calcaneană, pe un durion. Nu este dureroasă și explorarea arată că e profundă și poate ajunge până la os. Numai în caz de suprainfecție, infecția de obicei este minimă deci pot apărea dureri. Când gangrena apare în cursul unui tabes trebuie să se facă investigații.

Profilaxie. Complicațiile arteriale și în particular arterita membrelor inferioare, odată instalate, sunt rebele la tratament, azi putem spera să suprimăm elementul funcțional supraadăugat. Supravegherea diabetului, regimul și insulina alături de o igienă generală urmărită, profilaxia arteritei rămâne ca singurul mijloc eficace. Presupune: evitarea obezității, tratarea adecvată a afecțiunilor cronice arteriotrope, spălarea zilnică a picioarelor, uscarea atentă, prin apăsare, în caz de transpirații abundente pudrarea cu talc. Tăierea unghiilor se face drept și nu prea scurt, totdeauna după baie. Ciorapii vor fi schimbați cât mai des, iar încălțămintea trebuie să fie largă și moale. Evitarea frigului este cea mai importantă, bolnavul trebuie să poarte ciorapi de lână și i se vor face masaje.

Tratament. Importanța hiperlipidemiei, primitivă sau secundară, în geneza arteriosclerozei impune o alimentație săracă în lipide și un regim prelungit timp îndelungat cu 20 – 25 g grăsimi zilnic (75 g colesterol). Proteinele administrate în rația normală vor fi alese printre cele bogate în factori lipotropi (metionină, colină). Se va adăuga vitamina A și complexul B bogat în inozitol, care la animal previne apariția arteriosclerozei ca și colina și piridoxina. În ceea ce privește tratamentul medicamentos, el vizează factorii lipotropi și anume colina în doză de 6 g, inozitolul în doză de 3 g administrate zilnic, după masă timp de luni și ani de zile. Extractele tiroidiene sunt resursa endocrină cea mai puternică când metabolismul ne este ridicat și când nu există leziuni coronariene. S-a recomandat asocierea androgenilor 5 – 10 mg cu estrogenii, 5000 – 10000 unități zilnice în perioade de 5 – 15 zile lunar. Fizioterapia se aplică sub forma exercițiului fizic liber sau prin metoda Burger: timp de o oră se execută mișcările următoare: 2 – 3 minute se ridică membrul inferior până la 70º apoi se lasă gamba să atârne timp de 3 minute, iar alte 3 minute membrul inferior va fi ținut orizontal. Aceasta se repetă de mai multe ori pe zi. În stadiul funcțional, tratamentul local este susceptibil să dea ameliorări importante.

Se recomandă blocada cu novocaină (Vișnevski) al cărei scop este de a înlocui excitațiile puternice cu excitațiile slabe trofice. Blocada are avantajul asupra simpatectomiei lombare sau perifemorale prin aceea că exercită și o acțiune trofică pozitivă, nu numai un efect vasodilatator. Dacă blocada lombară sau perifemorală arată că elementul funcțional joacă un rol important, putem recomanda simpatectomia lombară sau perifemorală sau, după Țurai, rezecția nervului accesor safen, care ar constitui calea reflexelor interoceptoare nociceptive. Arteriectomia elimină sursa permanentă de excitații nociceptive care duc la spasme arteriale ce împiedică dezvoltarea circulației compensatorii. Operația riscă să distrugă uneori colateralele și se distruge mecanic ceea ce se încerca să se amelioreze funcțional. Când gangrena se extinde în ciuda asepsiei, în cazul gangrenei umede, care nu are tendință de limitare cu tot tratamentul prin refrigerație și antibiotice se impune amputația la locul de elecție. Această operație nu dispensează pacientul de măsurile de igienă și tratament, inclusiv abținerea de la fumat [Pavel I., 1955].

1.6.3. Complicații oculare

Retinina diabetică survine la diabeticii la care boala a durat un timp îndelungat și nu a fost controlată satisfăcător. Simptome: scotome, când leziunile sunt periferice, sau un scotom central cu deformarea obiectelor, când localizarea se face la nivelul maculei. Leziunile sunt caracterizate prin hemoragii punctiforme în retină în sectorul temporal și în regiunea maculei. Se adaugă exsudate albe – gălbui, îngreunează vederea, varicozități și dilatații venoase cu hemoragii în retină și în corpul vitros. La sfârșit se formează cicatrice și proliferări conjunctive. Retinita survine la oameni mai în vârstă și coincide într-un număr de cazuri cu arteroscleroză și hipertensiune. De când insulina a prelungit timpul de viață, retinita se întâlnește și la tinerii ce suferă de diabet, în medie de 15 ani.

Nevrita retrobulbară poate survenii la diabeticii vechi, mari fumători și alcoolici. Importanța acestor factori, ce acționează simultan, explică pentru că această complicație se întâlnește la bărbați. Procentul nevritei retrobulbare la tabagici și alcoolici este mai mare când coexistă diabetul. Cauza acestei complicații ar fi arterioscleroza arterei oftalmice sau a arterei centrale a retinei, survenind la diabeticii tabagici.

Cataracta diabetică este bilaterală, se întâlnește la diabeticii neechilibrați și cu toleranță scăzută pentru glucide. Evoluează repede către maturitate, pronosticul vital era grav înaintea erei insulinei. La diabeticii în vârstă cataracta ar surveni mai frecvent decât la nediabeticii de aceeași vârstă, pentru diabeticii echilibrați aceasta nu pare adevărată.

Între tulburările de refracție, miopia se întâlnește în caz de apariție, acută sau rapidă a diabetului, înainte ca tratamentul să se fi instituit. Acest tip de dezvoltare rapidă a miopiei, fără cauză locală, sugerează specialistului originea diabetică. Aceste tulburări de refracție sunt determinate de schimbarea indicelui de refracție al cristalinului, datorită modificărilor în conținutul clorurii de sodiu [Pavel I., 1955].

1.6.4. Complicații nervoase

Complicațiile nervoase periferice de origine diabetică, sunt azi rare și uneori contestate, apariția lor fiind atribuită factorilor asociați: alcool, sifilis, tuberculoză, carență vitaminică sau unui virus neurotrop. Paresteziile (furnicături, înțepături, amorțeală, greutate în membrele inferioare) nu sunt mai semnificative pentru diagnosticul nevritei, decât pentru deficitul vascular. Numai excepțional există tulburări obiective de sensibilitate, de cele mai multe ori sub formă de hiperestezie la presiunea maselor musculare. Carența vitaminică poate fi incriminată și efectul bun obținut prin redresarea regimului și prin doze mari de vitamină. B1 poate confirma rolul diabetului necontrolat și implicit rolul pe care-l joacă lipsa sau deperdiția acestei vitamine în apariția nevritei diabetice, deci nevritei metabolice propriu-zise.

Sistemul nervos vegetativ, deficiența sudației, a reacției vasomotorii, a refluxului pilomotor, prezența unor edeme și a anumitor alterații cutanate, între care pigmentarea și mal perforantul atestă, poate, alterarea sistemului nervos simpatic. Hipotensiunea și tahicardia ortostatică ar indiva aceeași tulburare. Pentru a delimita această problemă s-a încercat o clasare în trei grupe a diabeticilor cu dureri ce amintesc nevrita sau sugerează originea nevritică. În primul grup s-au clasat cazurile cu hipersensibilitate a nervilor sau mușchilor, susceptibilă să dispară în scurtă vreme după redresarea regimului. În al doilea grup s-au clasat cazurile cu deficit circulator în membrele inferioare însoțit de durere de grade diferite, parastezii și cu semne obiective, ca hiporeflexie, hiperestezie și claudicație intermitentă. În al treilea grup au fost trecute cazurile prezentând simptomele cele mai caracteristice pentru nevrită: durere, parestezii și slăbiciune ce merge în unele cazuri până la paralizii. Recuperarea poate fi completă, prin redresarea regimului și administrarea vitaminei B1. Între tulburările viscerale produse prin alterări nervoase trebuie să menționăm paralizia vezicii urinare și impotența sexuală. În primul caz au fost găsite la necropsii alterări în măduva spinării: glioză cu vacuolizare și pierdere de substanță în măduva dorsală. Între tulburările centrale ale sistemului nervos trebuie să notăm ușurința cu care survin hemoragiile cerebrale sau ictusurile diabetice [Pavel I., 1955].

1.6.5. Complicații renale

Hialino – scleroza intercapilară survine la diabetul învechit al copilului sau adultului. Clinic se observă hipertensiune în cea mai mare parte din cazuri și, cam în aceeași proporție, insuficiență renală. Există edeme și albuminurie, uneori foarte rar importantă; retinita este cvasi – constantă. Există hipoproteinemie și hipercolesterolemie, iar în urină, uneori, corpi birefringenți. Evoluția acestei complicații duce încet, în 5 – 6 ani la sfârșitul letal.

Albuminuria izolată la un mare număr de diabetici și după unii autori până la 80% din diabetici. În marea majoritate din aceste cazuri cantitatea este mică 0,20 – 0,60 g ‰. Evoluția durabilă sau intermitentă nu afectează buna stare a diabeticului și nu comportă nici o modificare a pronosticului diabetului. Din punct de vedere fizio – patologic albiminuria nu pare să țină de o atingere renală, și a fost atribuită unei metabolizări incomplete a proteinelor.

Pielita acută este o complicație frecventă mai ales la femei [Pavel I., 1955].

1.6.6. Complicații hepatice

Hepatomegalia, frecventă înaintea erei insulinice, se întâlnește rar azi, în special, la copilul cu diabet sever, netratat sau răr tratat. Se însoțește de tulburări de creștere ce pot ajunge până la infantilism: copii de talie mică, cu gâtul scurt, cu fața rotundă, cu țesut celular subcutanat infiltrat. Adipozitatea interesează trunchiul, membrele rămânând subțiri. Caracterele sexuale secundare sunt întârziate. Diabetul este sever și instabil.

Diabetul bronzat sau hemocromatoza este o asociere, în proporții și succesiune variabilă, a melanodermiei, cirozei și diabetului. Melanodermia poate fi discretă și limitată la fața dorsală a antebrațului și mâinilor sau numai pe pomeții obrajilor. Ciroza este hipertrofică și se însoțește de splenomegalie și ascită. Diabetul este progresiv și relativ insulino – rezistent. Diabetul bronzat ar fi datorit asocierii etilismului și paludismului.

Icterul epidemic găsește un teren favorabil la diabetici. Această particularitate a terenului diabetic a fost semnalată din diverse părți. Survenirea ei agravează uneori diabetul și, excepțional, îl ameliorează până la dispariție [Pavel I., 1955].

CAPITOLUL 2

2.1. CRITERII ȘI NORME DE TRATAMENT ÎN DIABET ZAHARAT

Tratamentul diabetului este considerat ca fiind unul din cele mai dificile și deci de competința specialistului. Dacă înaintea erei insulinei, el putea fi considerat ca atare pentru un număr foarte mare de cazuri și dacă, există cazuri care au nevoie de cosultație specializată sau de internare în clinică, imensa majoritate a diabeticilor beneficiază de un tratament relativ ușor de aplicat. Pentru a îndepărta prejudecata dificultății tratamentului diabetic trebuie să rupem cu rutina învățământului clasic ce înșira unul după altul diferitele regimuri, care în cea mai mare parte se contrazic total sau parțial.

O altă cauză care îngreunează difuzarea tratamentului diabetului este tot o rutină a învățământului. Aliniază pe tabele interminabile serii de cifre precise până la centigrame, care arată conținutul în glucide, protide și lipide al alimentelor. Această tehnică nu are alt efect decât să obosească pe student și medic fiindcă, fracțiunile de gram nu prezintă nici un interes. Clasicii expuneau tratamentul diabetului așa cum poate să fie aplicat într-o clinică mai mult sau mai puțin specializată. Diabetul fiind o boală cu extindere în masă va trebui ca metoda terapeutică să fie întocmită încât să vizeze tocmai pe bolnavii care nu pot să se deplaseze periodic în centrele medicale. Pe baza acestor considerente, în opoziție cu clasicii, vom expune tratamentul diabetului în etape progresive și anume plecând de la cazul care trebuie să fie îngrijit la țară sau în micul spital nespecializat [Pavel I., 1955].

2.1.1. Determinarea toleranței la glucide

Diabetul nu este o boală identică la toți bolnavii, are grade de gravitate particulare, după stabilirea diagnosticului, va trebui să se „măsoare diabetul”, adică va trebui determinat toleranța pentru glucide și nevoile calorice ale bolnavului. Bolnavul va fi supus la un regim fix, se va doza simultan cantitatea de glucoză eliminată în urinile de 24 de ore, cantitatea da zahăr din sânge recoltat dimineața pe nemâncate și se va lua greutatea. În 2 – 3 zile toleranța pentru glucide și variațiile de greutate în urma regimului instituit, ne dă o idee aproximativă la început, precisă în zilele următoare, asupra toleranței și nevoii calorice a individului în raport cu gradul său de obezitate sau de slăbire. Coexistența unei afecțiuni obligând o alimentație bogată în glucide sau a unei acidoze sau altor complicații, necesită adaptări ale regimului și ale dozei de insulină. Din punct de vedere practic și al spitalului nespecializat sau a bolnavului tratat ambulator, se recomandă ca pentru stabilirea toleranței să se instituie din prima zi un regim simplu cum: 1000 g lapte (40 g glucide și 600 calorii); 200 g pâine (100 g glucide și 500 calorii); în total 140 g glucide și 1100 calorii. A doua zi la vizita medicală dispunem de un prim dozaj al glicozuriei și chiar de glicemie, se cântărește bolnavul și se obține o primă indicație asupra toleranței aproximative la glucide, pe care o verificăm în zilele următoare. Se poate adăuga a doua sau a treia zi: 600 – 1000 g salate și legume verzi conținând 5% glucide; 100 – 200 g carne și chiar 100 g lipide, dacă nu există corpi cetonici în urină fără ca prin aceasta să modificăm conținutul în glucide, dar crescând sensibil valoarea calorică ce atinge aproximativ 1500 calorii sau dacă s-au adăugat grăsimile 2300 calorii [Pavel I., 1955].

2.1.2. Determinarea nevoii de insulină

Dacă analiza urinii indică prezența de corpi cetonici, regimul, bogat în glucide și destul de sărac în grăsimi și protide, nu este nociv. Când acidoza este importantă, să suprimăm carnea și grăsimile dacă fuseseră introduse în regim și să înlocuim total sau parțial pâinea și laptele prin fructe. Se ajunge astfel la regimul de fructe, acest regim este foarte indicat în tratamentul acidozei și comei diabetice, este mai ușor acceptat de bolnav decât regimul cu fierturile de ovăz. La bolnavii cu tendință la acidoză se poate prescrie acest regim, mai mult sau mai puțin modificat, 1 – 2 zile pe săptămână.

După natura și cantitatea mai mult sau mai puțin mare de insulină necesară, administrarea se face în una sau mai multe injecții pe zi. Se administrează o singură dată, dacă e nevoie numai de 15 – 20 unități de insulină ordinară și anume înaintea mesei principale, adică a dejunului. Când e vorba de zincprotamininsulină și doza necesară nu depășește cantitatea de 40 – 50 unități de zincprotamininsulină, se administrează o dată, dimineața. Când e vorba de insulină ordinară și cantitatea necesară depășește 15 – 20 unități, cantitatea se fracționează în 2 – 3 injecții ce se administrează cu 20 – 30 minute înaintea meselor principale. Când e nevoie de mai multă insulină, adică și de a patra injecție, ea se face în a doua parte a nopții, către ora 2 – 3 dimineața. Efectul acesta e manifestat asupra glicozuriilor și hiperglicemiilor matinale, frecvent întâlnite în cursul diabetului juvenil sau la adult când coexistă o hipertiroidie [Pavel I., 1955].

2.1.3. Variația ulterioară a regimului și a tratamentului insulinic

Regimul va fi variat în compoziția sa după posibilitățile culinare ale spitalului sau ale bolnavului, respectând proporțiile următoare: 150 g glucide – 600 calorii; 100 g protide 400 calorii; 100 g lipide – 900 calorii adică aproximativ 1900 calorii. Grăsimile vor completa numărul de calorii necesare bolnavului după ce se scade totalul de calorii produs de glucide și de protidele permise. Pentru un bolnav de 60 kg ce efectuează o muncă necesitând 30 calorii pe kilocorp, adică 1800 calorii pe zi, vom deduce din acest total numărul de calorii produs de glucide (150 g) și protidele necesare (90 g) adică un total de 960 calorii. Rămân 850 calorii care ar trebui să fie completate cu grăsimi.

În ceea ce privește clinica, ameliorările de toleranță după mărirea cantității de glucide în regim mai ales când această mărire are loc sub formă de fructe sau preparate de ovăz se observă în cazurile de acidoză acută sau cronică. Este cunoscut că dispariția acidozei se însoțește totdeauna de o ameliorare a toleranței.

În ceea ce privește punctul de vedere al fiziologiei normale a alimentației va trebui să adăugăm că este o noțiune variabilă după regiuni și obiceiuri (figura 1.4.). Toată populația nordică și polară și, în particular, unele triburi din regiunea subpolară cum ar fi eschimoșii, au o alimentație normală săracă în glucide și foarte bogată în lipide, fără ca acidoza să apară. Aceasta ne duce la concluzia că a ne apropia cât mai mult de fiziologia normală a alimentației nu înseamnă că e strict necesar să atingem cantitatea de 350 – 450 glucide pe zi.

Figura 1.5.

Proporția respectivă de protide, lipide, glucide din alimentația obișnuită a populației din Europa, Groenlanda și Benhal (Demole)

În ceea ce privește punctul de vedere fiziopatologic, chiar dacă ar fi exact și aplicabil la om, el nu este valabil azi în clinica umană, când administrarea insulinei permite celulelor să utilizeze glucoza la un nivel coborât al glicemiei. Există experiențe în condiții mai apropiate de normal decât cele din experiența lui Soskin, care arată că menținerea glicemiei înalte va trebui contraindicată de câte ori există încă o activitate cât mai redusă a pancreasului, riscându-se epuizarea lui definitivă.

În ceea ce privește bilanțul glucidic, așa cum este văzut de școala sovietică a lui Kogan – Iasnii reprezentată prin Genes și Resnțkaia, el a fost combătut de Baranov și de Pevzner. Baranov citează cazuri în care hiperglicemia și glicozuria menținute un timp la niveluri admise De Genes au provocat o inhibiție a aparatului insular manifestată printr-o creștere importantă și progresivă a glicemiei pe nemâncate. Susține că glicemia trebuie menținută la nivelul fiziologic de 0,80 – 1,40 g ‰. Trebuie să menționăm că după regimurile variate care s-au succedat în decursul timpului, în ultima perioadă s-a preconizat de unii autori „regimul liber”. Acest regim este sortit să constituie o piedică mare în lupta împotriva indisciplinei diabeticului și, implicit împotriva complicațiilor diabetului. Dacă alimentația este liberă atunci analiza urinilor și acomodarea insulinei trebuie făcută, zilnic sau de mai multe ori de zi. Dacă nu prevenim decompensarea prin regimul cântărit, trebuie să compensăm dezechilibrul ce survine în urma regimului liber prin insulină, dozată după analiza urinii și chiar înaintea meselor și uneori chiar după dozarea glicemiei.

Nevoile calorice se calculează după baremurile: 20 – 25 calorii /kg pentru bolnavul la pat; 25 – 30 calorii /kg pentru bolnavul cu ocupații sedentare; 30 – 35 calorii /kg pentru bolnavul cu muncă moderată; 40 – 50 calorii /kg pentru bolnavul cu muncă grea. Din punct de vedere practic, nevoia calorică ne este indicată de greutatea corporală. La început putem să ne dispensăm de calculul caloric al alimentelor și să administrăm, alături de cantitățile de glucide (150 g), proteine (1,5 kg pe kilocorp), o cantitate de lipide variabile 80 – 130 g care o vom modifica în plus sau în minus, după variațiile greutății bolnavului și după cum analiza urinii va arăta sau nu prezența corpilor cetonici [Pavel I., 1955].

2.1.4. Conținutul alimentelor în principii alimentare

Una dintre dificultățile îmtâmpinate de medic este constituită de tablourile indicând conținutul în glucide, protide și lipide al diferitelor alimente. Pentru glucide vom reține că: salatele și legumele verzi conțin 5% glucide. Dintre aceste legume fac parte: spanacul, varza, conopida, sparanghelul, lăptucile, untișorul, ștevia, păpădia, castraveții, ardeiul gras, dovleceii, fasolea verde, ciupercile, ridichiile, pătlăgelele roșii. Legumele și mazărea proaspătă conțin 10% glucide (morcovi, ceapă, praz, sfeclă, țelină, varză de Bruxelles și mazăre proaspătă sau de conserve). Cartoful ca și pastele făinoase și orezul, fierte conțin 20% glucide. Pâinea conține 50% glucide. Făina, pastele făinoase, orezul, legumele uscate conțin 60 – 70% glucide. Fructele conțin 10 – 20% glucide, în ordinea: fragi, căpșuni, lămâi, mandarine, portocale, mure, coacăze, caise, piersici, mere, pere, cireși, prune, struguri. Pepenele are numai 6%, grape fruit-ul 8% dar este excepțional de bine tolerat.

În ceea ce privește grăsimile, vom aminti că untul presat, untura și umtdelemnul conțin 80 – 100% lipide, smântâna conține 20 – 40% lipide. În ceea ce privește protidele se va alege carnea slabă sau brânzeturile slabe care conțin 20% albumină. Între alimentele complexe cel mai des utilizate trebuie să amintim că laptele conține 4% din fiecare principiu nutritiv. Instrucțiunea bolnavului trebuie să înceapă în momentul care intră în observație medicală, instituindu-se zilnic asupra necesității disciplinei alimentare în ceea ce privește alegerea alimentelor, cantitățile permise și prepararea lor. Bolnavul trebuie să-și examineze urinile, să-și calculeze și să-și facă singur injecțiile de insulină, să cunoască cauzele de eroare în modul de administrare al acesteia și urmările dozajului greșit. Trebuie invitată familia pentru a fi pusă la curent cu disciplina pe care va trebui să și-o impună bolnavul sau care va trebui să-i fie impusă [Pavel I., 1955].

2.1.5. Controlul ulterior

Este indispensabil să rechemăm periodic la policlinică bolnavii pentru a verifica urinile de 24 de ore și greutatea corporală. Dacă urinile conțin o cantitate importantă de zahăr și greutatea corporală a scăzut fără să existe complicații manifeste sau surmenaj psihic, este probabil că bolnavul n-a urmat prescripțiile, fie în ceea ce privește regimul, fie modul de administrare al insulinei. Dacă urinile nu conțin zahăr sau au numai câteva grame, dar bolnavul a pierdut în greutate, valoarea calorică a alimentației nu este corespunzătoare cu munca efectuată de bolnav și va trebui să fie mărită. Procedeul cel mai simplu ar fi să creștem grăsimile din regim dacă nevoia nu depășește 300 – 400 calorii suplimentare. În acest caz este suficient a fi adăugat 40 – 50 g unt, untură sau untdelemn. În cazurile când nevoia este mai mare, 1000 – 1500 calorii, ar trebui să fie mărită în proporție de glucidele și proteinele. Pentru diabeticii nedisciplinați constant sau intermitent este bine să se facă apel la un membru din familie care să le facă reacția Benedict în fiecare seară sau numai când indisciplina a fost surprinsă. Puseul glicozuric imediat și intens este susceptibil să impresioneze bolnavul și să-l disciplineze [Pavel I., 1955].

2.1.6. Nevoia de insulină în cursul muncii fizice

Creșterea glucidelor la diabeticii fără tendință la acidoză și care efectuează o muncă fizică, poate să nu necesite o creștere corespunzătoare a cantității de insulină, atunci când nu este extenuată ea poate atrage o creștere a toleranței pentru glucide. În aceste cazuri se poate scădea cantitatea de insulină deja instituită, prin exercițiul fizic, putându-se economisii insulina. Se poate încerca să adaptăm orariul meselor și injecțiilor după programul de muncă, ceea ce este posibil după câteva zile de tatonare [Pavel I., 1955].

2.1.7. Administrarea insulinei în glicemia instabilă

Divizarea dozei de insulină în mai multe injecții este necesară pentru a face față echilibrului instabil al glicemiei. Se întâmplă, mai ales la copii și adolescenți, și mult mai rar la adult, ca nivelul glicemic să treacă extrem de ușor de la hipoglicemie la hiperglicemie și chiar la comă. Se poate, ca în cazurile de hipertiroidism să se producă epuizarea rezervelor de glicogen [Pavel I., 1955].

2.1.8. Insulina și repartiția rației de glucide

Pentru cazurile care nu au nevoie decât de o mică cantitate de insulină (15 – 25 unități /zi) pentru compensarea cantității necesare de glucide, se poate încerca administrarea într-o injecție, blocând o cantitate corespunzătoare de glucide. Dacă bolnavul nu are decât o toleranță de 120 g glucide în 24 de ore, pentru celelalte 30 g de glucide necesare combustiilor optime trebuie să adăugăm 15 unități de insulină, repartizând cantitatea de glucide: dimineața 40 g, la dejun 70 g și 15 unități la insulină, seara 40 g glucide. Dacă e nevoie de o cantitate mare de insulină, fracționăm doza la 2 sau 3 mese principale, rezervând doza forte pentru masa cea mai bogată în glucide [Pavel I., 1955]

2.1.9. Insulina de noapte

La copii trebuie să se administreze o mică doză de insulină noaptea pentru a împiedica glicemia mare de dimineață, ca și glicozuria importantă de noapte. La adulți este suficient ca în cazuri analoge să se deplaseze injecția de seară cât mai târziu și cea de dimineață cât mai devreme, pentru a obține un rezultat analog [Pavel I., 1955].

2.1.10. Doza maximă de insulină

Doza de insulină maximă necesară pentru echilibrarea diabetului este de 50 unități; numai în cazuri cu totul excepționale este nevoie de o doză mai mare [Pavel I., 1955].

2.1.11. Cauzele incidentelor insulinoterapiei

Schimbarea seringii ce poate avea gradații diferite, a insulinei care are concentrații diferite pe cm3 și modului de a păstra și aseptiza seringa pot da accidente influențând glicemia în plus sau minus ajungând la cele mai grave; coma hiper- sau hipoglicemică, fără să ajungă greșeala durează și diabetul rămâne multă vreme necompensat, la complicații din cele mai grave: infecții, denutriție, tuberculoză [Pavel I., 1955].

2.1.12. Echivalentul glucoză al insulinei

Echivalentul glucoză al insulinei este mai mare la copii și mai mic la bătrâni. Sensibilitatea este mai mare pentru primele 10 – 20 unități și mai mică pentru cele următoare. Divizarea dozei de insulină are un efect mai mare decât aceeași cantitate administrată într-o singură injecție. Sensibilitatea pentru insulină poate varia pentru același individ în stare normală și patologică. Sensibilitatea la insulină crește repede pe măsură ce o infecție se vindecă sau pe măsură ce acidoza se compensează [Pavel I., 1955].

2.1.17. Insulino – rezistența

Clinic, insulino – rezistența survine în cursul comei diabetice sau al infecțiilor, chiar minime În absența acestor cauze, hipertiroidismul este cauza cea mai frecventă; celelalte cauze cum ar fi afecțiunile hipofizei, unele ciroze pigmentare, tuberculoza sunt rare. Există diverse grade de insulino – rezistență. Când e vorba de o insulino – rezistență relativă, dar durabilă, adică de aproximativ 100 – 120 u., necesare pentru a suprima o glicozurie trebuie să bănuim succesiv și să facem cercetările necesare pentru a descoperi: un hipertiroidism frust sau o tuberculoză pulmonară torpidă.

Se poate vorbi de insulino – rezistență adevărată atunci când este nevoie de 200 u insulină sau mai mult în 24 de ore și când starea aceasta durează mai mult de 2 zile fără ca pacientul să fie acidozic. Este bine ca înainte de a vorbi de insulino – rezistență să ne asigurăm că bolnavul urmează un regim cântărit, că insulina este de bună calitate și că seringa, păstrată în alcool, este uscată înainte de a fi întrebuințată. Introducerea și difuzarea din ce în ce mai mare a tratamentului cu cortison necesită o creștere uneori foarte importantă dozei de insulină. Demnă de menționat este nevoia creșterii dozei de insulină în cursul tratamentului cu tiroidină [Pavel I., 1955].

2.1.14. Vitamine

Rolul coenzimatic al unora din factorii grupului B în metabolismul glucidic, sugerează carența acestor vitamine în diabet, confirmată de simptome specifice acestor avitaminoze: glosita, keratoză pilară, tulburări oculare, menstruale și ale sistemului nervos central. Ele sunt ameliorate prin vitaminoterapia corespunzătoare și care a fost stabilită: tiamină 30 mg, riboflavină 30 mg, pantotenat de calciu 20 mg, pirodoxină 3 mg, vitamina PP 200 mg, colina 200 mg, inozitol 100 mg, acid folic 200 mg. Lipsa carboxilazei ar provoca „leziune biochimică” în ciclul tricarboxilic care s-ar traduce prin acidoză și comă. De aici derivă tratamentul comei cu insulină asociată cu cocarboxilază și vitamina B2.

Vitamina C favorizează fixarea flicogenului muscular. Acțiunea vitaminei A este mai incertă. Ar avea o acțiune frenatoare asupra pancreasului și a paratiroidei și o acțiune stimulantă și sinergică cu a cortico – suprarenalei și timusului. Pe de altă parte, inhibând eliminarea hormonului tireotrop, ar favoriza sinteza glicogenului. Excesul vitaminei A, obținut prin alimentație grasă excesivă, ar duce la o insulino – rezistență, sau la o hipoproducție de insulină [Pavel I., 1955].

2.1.15. Minerale

În ceea ce privește elementele minerale, conținutul în valențe alcaline, potasiu, favorizează prin intermediul vagului formarea glicogenului, spre deosebire de calciu, care, prin intermediul simpaticului favorizează glicogenoliza. Acizii exogeni și endogeni frenează acțiunea insulinei. Alimentația optimă pentru diabetici trebuie să conțină electroliți tisulari (K și PO4) și cu predominanță substanțe alcalinizate, de unde importanța fructelor și legumelor în alimentația diabeticului. Doze minimale de S, Ni, Co, Cu, Mg, Zn ar avea o acțiune favorabilă [Pavel I., 1955].

2.2. ORGANIZAREA LUPTEI ANTIDIABETICE

2.2.1. Dispensarizarea

Dispensarizarea diabeticilor constă în înregistrarea bolnavilor la centrele antidiabetice. În țara noastră se înființează câte un centru antidiabetic în centrele universitare. În capitalele regiunilor și raioanelor îndepărtate de ele acest oficiu se face la secția de medicină internă a spitalului de stat respectiv.

În afară de rubricile de identificare se adaugă cele ce caracterizează boala (nevoia de insulină și cantitatea necesară), coexistența unor boli susceptibile să influențeze boala și tratamentul (obezitatea, colecistita, hipertensiunea).

Se înregistrează complicațiile susceptibile să provoace invalidității majore sau definitive (tuberculoza, arterita, gangrena, retinita, cataracta) de asemenea și caracteristicile etiologice (ereditate, infecții, intoxicații) precum și alte date care sunt necesare anchetelor durabile sau episodice [Pavel I., 1955].

2.2.2. Centrele antidiabetice

Centrele antidiabetice trebuie să fie sediul de cercetare științifică pe diferite sectoare: influeța mediului, profesiunii, infecțiilor, constituției funcționale, analiza eredității, metodele de tratament și metodele de profilaxie. Centrele efectuează munca statistică, atât pentru o bună planificare a luptei antidiabetice cât și a asistenței. Urmăresc eficiența luptei antidiabetice, prin calculul periodic al timpului mediu de viață și de vârstă al diabeticilor, al proporției celor decedați prin comă diabetică în raport cu celelalte cauze de moarte. Asistența medicală la centru este strâns intricată cu ancheta socială și cu educația sanitară [Pavel I., 1955].

2.2.3. Ancheta socială

În diabet consultația medicală nu poate fi de folos decât excepțional, dacă nu este comentată ulterior pe larg de către sora de ocrotire care trebuie să facă pe loc o anchetă socială și apoi s-o continue la domiciliu. Aceasta este necesar totdeauna, dar mai ales când este vorba de persoane care nici prin temperament, nici prin educație nu știu să-și impună disciplina și să aibă prevederea necesară pentru a preântâmpina dificultățile ce se ivesc.

Diabetul fiind o boală cronică, nu i se poate aplica un tratament temporar. Aici nu poate fi aplicat un tratament ce necesită o întrerupere trecătoare a muncii, ca în majoritatea celorlalte boli. El cere un tratament care subînțelege o disciplină continuă și deci o supraveghere continuă, adică un control periodic. Nesupravegheat, diabetul aduce pe bolnav la incapacitate de muncă, totală sau parțială, cu toate consecințele ei.

Diabetul neîngrijit poate determina o serie de complicații dintre care: coma diabetică, gangrena membrelor inferioare, pierdera vederii și tuberculoza sunt cele mai de temut. Aceste complicații, odată ivite, atrag greutăți considerabile.

Tratamentul a fost astfel seriat: internare la spital pentru a reechilibra diabetul; educația sanitară antidiabetică în ceea ce privește dietetica și autoinsulinoterapie; cercetarea tuberculozei și acțiunea preventivă pentru copii; intervenții pentru a obține o muncă mai obositoare și mai potrivită cu starea ei. Se înțelege ușor, după expunerea acestor observații, partea importantă, am putea spune predominantă, care revine sorei de ocrotire [Pavel I., 1955].

2.2.4. Educația sanitară

Intervenția sorei de ocrotire are loc de la prima vizită sau de la intrarea bolnavului în spital. În centrele medicale specializate, această misiune o are sora de ocrotire pregătită în mod special în vederea ecuației antidiabetice.

Vom reda schematic etapele succesive ale educației sanitare.

a) Diabeticul trebuie să fie pătruns de faptul că trebuie să fie perfect sincer față de medic. El trebuie să știe că orice indisciplină dietetică față de prescripția medicală nu înșeală pe medic, ci pe el însuși.

b) Se explică, cu multă insistență, că un diabetic nu poate trăi în liniște și sănătate decât dacă va mânca cu măsură. Nu trebuie ezitat să se spună că „această măsură” este „cântarul”, tot astfel cum pentru un miop, măsura se numește ochelari și dioptrii. Dacă diabeticul renunță la supravegherea greutății alimentelor el va ajunge, ca și miopul fără ochelari, victima primului mic obstacol. Dacă pentru miop pericolul este mai mic, pentru că el nu va îndrăzni să facă un pas fără ochelari, pentru diabetic pericolul este mult mai mare, mai cu seamă că primii „pași” în indisciplină fiind relativ ușor suportați, următorii vor fi cu atât mai primejdioși, incidentul letal putând surveni atunci când bolnavul se așteaptă mai puțin. Cumpărarea unei balanțe este absolut necesară. Dacă după câteva zile bolnavul se obișnuiește a aprecia din ochi greutatea permisă și se poate dispensa de cântar, nu se va comite greșeala, pe care o fac unii autori, de a afirma că bolnavul nu are nevoie de regim cântărit. Se va obișnui să cântărească din ochi cantitatea de pâine permisă și să cunoască echivalentul în glucide în raport cu pâinea, al mămăligii, cartofilor, pentru a putea la nevoie să le înlocuiască una prin alta.

c) Diabeticul va fi învățat să cunoască alimentele primejdioase și interzise, în afară de îngăduința specială a medicului: pâine, biscuiți, paste făinoase, aluaturi, patiserie, leguminoase (fasole, mazăre, linte) zahăr, bomboane, dulcețuri, siropuri, ciocolată, bere.

d) Bolnavul va fi învățat să-și repartizeze pe toată ziua alimentele bogate în glucide. El va trebui să înțeleagă că glucidele, pentru a putea fi utilizate de organism, au nevoie de insulină și că organul care trebuie să o secrete este bolnav; că în opoziție cu ceea ce se întâmplă la individul normal, pancreasul, organul furnizor de insulină, nu poate furniza în timpul mesei decât o mică cantitate.

e) Necesitatea conferințelor sumare privind fiziologia digestiei și fiziopatologia diabeticului ni se pare neândoielnică. Există riscul de a mări în mod nemăsurat preocuparea bolnavilor asupra bolilor și așa dezvoltată la unii diabetici. Asemenea greutăți pot fi învinse cu puțină răbdare și tact și practică ne-a arătat că aceste conferințe sunt eficiente.

f) Unul din mijloacele cele mai eficace pentru a ține trează atenția bolnavului împotriva greșelilor alimentare este de a-l obișnui să-și facă la 2 – 3 zile analiza urinii pentru a controla prezența glucozei și chiar a-i doza cantitatea. Dacă bolnavul suferă de diabet cu acidoză, sau susceptibil de a deveni, trebuie obișnuit să caute și prezența acetonei sau a acidului diacetic.

g) În cazurile grave, atât bolnavul cât și cei dimprejur trebuie să fie preveniți de pericolul comei diabetice. Le vom indica simptomele care anunță iminența acesteia (anorexie, greață, amețeli, oboseală, epigastralgii, vărsături, respirație profundă, somnolență) și măsurile ce trebuie luate în acest caz. Nu trebuie să se piardă din vedere că este mult mai bine să se surprindă bolnavul în stare de acidoză sau precomă și dacă s-a trecut de acest stadiu, cel mai indicat este să se interneze bolnavul cât mai repede.

h) În general pentru diabetici, dar mai ales pentru cei cu familia dezorganizată, contactul cu sora de ocrotire mai poate avea și o altă importanță. Ancheta trebuie dusă asupra greutățiilor familiale, asupra posibilităților materiale ale bolnavului și familiei sale și se vor verifica cele afirmate de bolnav. Se vor studia posibilitățile de mărire a veniturilor cu ajutorul celorlalți membri ai familiei pentru a se putea face față cheltuielilor suplimentare necesitate de tratamentul și evoluția bolii.

Condițiile concrete de muncă din punctul de vedere al influenței asupra evoluției diabetului zaharat și intensității tulburării metabolismului, a deosebit patru categorii:

1. Munca legată de efort fizic moderat (170 bolnavi – 12,7%), această formă de muncă se caracterizează prin pierderi energetice moderate (ridicarea unor greutăți ce nu depășesc 10 – 20 kg: munca tâmplarului, lăcătușului la menghine, tăietorului de piele, strungarului de obiecte mici, muncitorului la freză, armături).

2. Munca legată de un efort neuro – emoțional important (132 bolnavi – 9,8%) se caracterizează printr-un tonus emoțional crescut al bolnavului, care este nevoit să-și concentreze atenția în diferite locuri cum ar fi: munca vatmanilor, șoferilor, șefilor de intreprinderi).

3. Munca ce necesită un efort neuro – emoțional moderat (594 bolnavi – 44%), această muncă este caracterizată printr-o variație mică: munca inginerilor cu aparate, a casierului, a contabilului.

4. Munca legată de eforturi fizice neânsemnate (318 bolnavi – 23,7%): a funcționarilor de birou, conducătorilor de gospodării, liftierilor, muncitorilor care lucrează la fabricarea de cutii, legătorilor de cărți, paznicilor.

După cum se vede din datele menționate mai sus, nici unul din cei 1346 bolnavi nu efectua o muncă fizică grea (săpător, fierar, lucrător care bate cu ciocanul, hamal). În cazurile când bolnavii, supraestimând „buna lor stare” au efectuat o muncă foarte grea, nesocotind indicațiile medicale, starea s-a agravat și ei au fost nevoiți să-și schimbe locul de muncă.

Este necesar să adăugăm la aceste caracterizări că trebuie interzise funcțiile de conducători de transporturi publice: pilot, mecanic de locomotivă, vatmani.

Revenirea bolnavului la consultație se face la date relativ fixe:

o dată pe lună sau la două luni pentru bolnavii disciplinați suferind de diabet fără denutriție;

la fiecare trei sau patru zile, apoi la 8 sau 10 zile și în cele din urmă la 15 sau 30 zile pentru cei cu denutriție.

Sora de ocrotire ține și evidența bolnavilor care trebuie să se prezinte la control. Cei care nu se prezintă un timp sunt invitați printr-o scrisoare, iar când este vorba de cei grav bolnavi sora de ocrotite îi vizitează acasă. I se întâplă să găsească bolnavi în stare de denutriție, de acidoză, sau cu infecții ale rănilor și chiar cu gangrene.

În ultimul timp se încearcă o nouă formă de cooperare a diabeticilor, în lupta împotriva complicațiilor diabetice. Se caută diabeticii de pe o stradă sau de pe un grup de străzi să se cunoască între ei și când e posibl se fixează câte un responsabil. Această cooperare ajută la depistarea diabeticilor care se dezechilibrează sau cad bolnavi de o boală intercurentă susceptibilă să precipite apariția acidozei și comei, sau o infecție supurativă la picior susceptibilă să provoace gangrena. Această activitate tinde de a apropia pe bolnavi de Centrul antidiabetic, unde ei încep a veni cu încredera.

Acest Centru de asistență medico – socială a devenit, în mod indirect, un stimulent pentru medicul consultant, incitându-l să adopte principiile tratamentului diabetic, conform metodelor moderne, care cer înainte de toate o alimentație limitată cantitativ [Pavel I., 1955].

CAPITOLUL 3

3.1. ALIMENTAȚIA ÎN BOALA DIABETICĂ

În diabet, alimentația adecvată constituie, alături de medicamente și exercițiile fizice, unul dintre cele trei elemente de bază ale tratamentului. Dieta controlată ajută în primul rând la obținerea unui bun echilibru glicemic (deci la evitarea atât a hiperglicemiei, cât și a hipoglicemiei) și a unui profil metabolic lipidic normal (al grăsimilor). Asigură ritmul firesc de creștere și dezvoltare al organismului tănâr, ca și menținerea unei greutăți corporale adecvate [Șerban V., Babeș P.A., 2004].

ALIMENTAȚIA ÎN DIABET ZAHARAT

Valori ale glicemiei:

Glicemia preprandială 90 /130 mg /dl

Glicemia postprandială < 180 mg /dl

Stil de viață sănătos

Alimentație corectă !

Mișcare zi de zi minim 30 de minute !

Atitudine pozitivă !

Reguli de bază:

Alimentație sănătoasă: 5 mese /zi

3 principale

2 gustări

Consum de alimente cu IG mic.

Câteva alimente cu un IG mic sunt:

pâine integrală, cereale și paste din grâu dur

orez brun

fasole uscată și linte

terci de ovăz

cartofi dulci

produse lactate

mere, pere și piersici

Micul dejun trebuie luat la o ½ de oră după trezire.

Micul dejun conține:

ouă;

lactate;

legume;

pâine integrală;

cereale integrale

Gustările contau în:

fructe proaspete;

iaut;

kefir.

Prânzul trebuie să conțină două feluri:

felul 1 conține supă;

felul 2 conține carne și legume, orez sau paste integrale.

Cina trebuie să conțină:

salată de legume crude;

pește sau paste integrale

Aportul de apă trebuie să fie de 1,5 – 2 l /zi.

Aportul de alcool:

consum moderat

√ 250 ml de vin /zi la femei;

√ 500 ml de vin /zi la bărbați;

250 ml vine /zi la pacienții cu risc cardio – vascular.

Un mic dejun sănătos

Exemplul 1

un ou fiert moale (gălbenușul moale, albușul tare);

50 – 60 g telemea nesărată;

2 felii de pâine integrală;

1 roșie și 1 ardei.

Exemplul 2

200 g brânză de vacă;

2 felii de pâine integrală;

salată de legume 300 g (roșii, ardei, castraveți, ceapă).

Un prânz sănătos

Exemplul 1

supă de legume (fără carne) 300 ml;

salată de legume crude (salată verde, castraveți, roșii, ardei, ceapă);

grătar din piept de pui 200 g.

Exemplul 2

orez fiert 200 g;

brocoli fiert 100 g;

morcovi fierți 100 g;

piept de pui grill sau pește la cuptor 200 g.

Gustări sănătoase

fructe proaspete 150 – 200 g (mere, pere, kiwi, grapefruit, lămâi, portocale, fructe de pădure);

legume crude 150 – 200 g (morcovi, țelină, roșii, castraveți);

iaurt simplu 0% grăsime cu niște fructe oleaginoase 10 – 20 g (nuci, alune de pădure, semințe de floarea soarelui, migdale).

O cină sănătoasă

Exemplul 1

conservă de pește în suc propriu 150 – 200 g;

salată verde 200 g;

ulei de măsline (1 linguriță)

Exemplul 2

paste integrale 200 g;

parmezan 150 g;

roșii 100 g.

3.1.1. Regimul alimentar

Regimul alimentar, termenul cel mai cunoscut de populație, denumit și dietă, cuprinde toate regulile și indicațiile ce transformă alimentația omului nediabetic într-una potrivită diabeticului. Astăzi nu se mai pune întrebarea dacă regimul alimentar este necesar, fiindcă s-a dovedit că fără el normalizarea glicemiei devine imposibilă. Deci, respectarea dietei prescrise este obligatorie.

Trebuie spus că nu există un singur tip de regim, ci fiecare diabetic își are propria lui dietă, în funcție de: greutatea corpului, efortul pe care îl are de făcut, vârsta, stadiul bolii (cu sa fără complicații), unele stări particulare (sarcina).

O dată prescris un regim, nu înseamnă că va rămâne definitiv, toată viața, ci se poate modifica în funcție de rezultate. Dacă s-a prescris unui diabetic obez o listă săracă în calorii (hipocalorică) și acesta va scădea suficient în greutate, atunci conținutul regimului va trebui să fie modificat, încât greutatea să rămână stabilă (să nu mai scadă, dar nici să nu crească). Același lucru se întâmplă când se schimbă gradul efortului profesional, în sarcină, după pensionare sau când apar complicațiile.

Dieta diabeticului trebuie cunoscută în toate amănuntele sale, atât de către medic cât și de diabeticul însuși. Medicul va prescrie în mod concret și amănunțit, pe o fișă de regim, mai înâi ce anume trebuie să cuprindă hrana bolnavului, apoi alimentele interzise, și în cele din urmă, cum pot fi înlocuite diversele alimente unele cu altele (Șerban V., Babeș P.A., 2004).

3.1.2. Alimentația unui diabetic distinctă de cea a unui nediabetic

În general, cele două moduri de alimentație se aseamănă, însă în diabet zaharat alimentația are unele reguli care trebuie respectate:

trebuie să evite zahărul și alimentele care conțin zahăr, ele vor fi permise numai uneori și în cantități mici;

va fi individualizată pentru fiecare bolnav în parte, în funcție de vârstă, greutate și de activitatea fizică depusă;

numărul meselor este mai mare (3 mese principale și 2 – 3 gustări), cu unele particularități în diabet zaharat tip 1 față de diabet zaharat tip 2;

la cei tratați cu insulină, planificarea alimentației se face în corelație cu schema de insulinoterapie aplicată, iar orarul meselor și gustărilor trebuie respectat cu strictețe, pentru a preveni variațiile mari ale glicemiei (hipo sau hiperglicemiile).

Regimul alimentar al diabeticului nu trebuie să fie monoton și neplăcut la gust, ci din contră variat și gustos, fiindcă acest lucru este posibil, alimentele permise fiind extrem de numeroase. Din păcate, încă mulți medici cred că dieta diabeticului trebuie să fie una foarte săracă, cu interdicții exagerate. Sunt necesare câteva ajustări și unele restricții, dar acestea nu trebuie să transforme mâncarea acestor bolnavi într-o permanentă pedeapsă sau corvoadă, fiindcă rezultatul va fi renunțarea totală la ea [Șerban V., Babeș P.A., 2004].

3.1.3. Obligațiile bolnavului în legătură cu alimentația sa

În primul rând, el trebuie să respecte prescripțiile medicului.

În al doilea rând, este necesar să cunoască conținutul principalelor alimente și să folosească aceste cunoștiințe la întocmirea și modificarea propriului regim. Se știe că mulți diabetici sunt capabili să își facă singuri regimul, și nu numai intelectualii, ci chiar bolnavii cu mai puțină carte, mai ales sub vârsta de 50 de ani. Nimeni nu spune că este simplu și că, mai ales la început, totul merge ușor, dar se poate. Pacienții trebuie să fie ajutați, învățați, șa început. Medicii și dieteticienele trebuie să explice diabeticilor de ce este necesar să învețe, întrucât mulți dintre ei sunt destul de rezervați, chiar ostili în primele momente, zicându-și „Ce nevoie am de asta?”

Trebuie avută îngăduință pentru unele categorii de bolnavi, pentru cei ce nu au școală și nu au auzit de calorii, de glucide, lipide și proteine, pentru vârstnici, care poate nu mai aud bine și nu înțeleg ușor ce li se spune, precum și pentru cei care chiar nu pot reține ce trebuie, indiferent cât ne-am strădui [Șerban V., Babeș P.A., 2004].

3.2. COMPOZIȚIA ALIMENTELOR UTILIZATE ÎN BOALA DIABETICĂ

Alimentele furnizează combustibilul vieții, fără care aceasta devine imposibilă, și că cele mai importante componente sunt glucidele (zaharuri sau hidrați de carbon), lipidele (grăsimi) și proteinele. Pe lângă ele, tot așa de folosite sunt vitaminele și o mulțime de săruri minerale (pe bază de sodiu, potasiu, calciu, magneziu, fier, iod, fluor), fibrele vegetale și apa. O alimentație, chiar dietetică fiind, trebuie să le conțină pe toate în cantități suficiente. Pentru ca diabeticii să înțeleagă ce trebuie să mănânce, trebuie să știe care este conținutul unor alimente în glucide, lipide, proteine, colesterol și sare de bucătărie (clorură de sodiu). Ei nu le pot învăța pe de rost toate, ci doar pe cele mai importante; nici medicii nu le știu în întregime, fiindcă nu este necesar. De aceea există tabele și din acest motiv transcriem și noi, o parte dintre datele utile pentru a putea fi folosite la nevoie [Șerban V., Babeș P.A., 2004].

Tabelul 1.2.

Conținutul în principii alimentare, în grame /100 g alimente

după [Șerban V., Babeș P.A., 2004]

Tabelul 1.2. (continuare)

Tabelul 1.2. (continuare)

3.2.1. Învățarea conținutului alimentelor

Rezumând tabelele, astfel:

1. Legumele verzi, conțin glucide 3 – 5 g /100 g, ele po fi consumate fără cântar.

2. Legumele rădăcinoase: ceapă, morcov, pătrunjel, păstârnac, pătrunjel rădăcină, sfeclă, țelină, conțin glucide 10 – 15 g /100 g. Se consumă cântărite.

3. Cartofii au conținut de glucide de 20 g /100 g; se consumă în anumite cantități.

4. Fructele (mere, prune, pere, cireșe, piersici, caise, portocale, ananas, banane, gutui, fragi, zmeură, corcodușe, dude, mure, pepene galben) au în majoritate un conținut de glucide 10 – 15 g /100 g; unele conțin 5 – 6 g /100 g (pepene roșu, grapefruit, lămâi), iar altele 18 – 20 g /100 g (banane, smochine, struguri). Sunt permise diabeticilor, cu cântarul și rar.

5. Pâinea, de orice fel, și leguminoasele uscate (fasole, soia, linte) conțin în medie 50 g glucide /100 g; se indică în lista de regim.

6. Făina de orice fel, grișul nefiert, pastele făinoase crude, orezul nefiert au o concentrație de glucide de 70 – 75 g /100 g aliment. Aceleași produse consumate însă fierte (orez, griș, mămăligă, paste făinoase), își reduc conținutul în glucide de 3 – 5 ori, ajungând la 15 – 20 g /100 g aliment.

7. Zahărul conține glucide 100%, mierea, gemurile cu zahăr, rahatul, restul dulciurilor, între 60 și 100% și se interzic consumului diabeticului.

8. Laptele și iaurtul au în jur de 4% glucide, variind numai proporția de grăsime și proteine; se indică în anumite cantități.

9. Brânzeturile au glucide 1 – 4% și proteine 13 – 20% cu excepția unor cașcavaluri ce conțin 25% proteine. Grăsimile variază între 1% brânză din lapte de vacă degresat, 20% în telemeaua de oaie și 25 – 30% în cașcavaluri.

10. Carnea slabă și peștele, indiferent de tipul animalului, nu conțin glucide au 18 – 20% proteine și 3 – 6% grăsimi (carnea grasă 15 – 35%).

3.2.2. Cantitatea de sare din alimente

Conținutul în sare de bucătărie al unor alimente este important, deoarece pot apărea și situații (ca în hipertensiunea arterială, nefropatia diabetică cu edeme mari, așa-zisul sindrom nefrotic, sau insuficiența cardiacă) în care utilizarea sării (clorura de sodiu) se reduce foarte sever [Șerban V., Babeș P.A., 2004].

Redăm în tabelul 1.3. cantitatea de sare conținută în 100 g aliment.

Tabelul 1.3.

Cantitatea de sare conținută în 100 g alimente

după (Șerban V., Babeș P.A., 2004)

Figura 1.6. Cantitatea de sare conținută în 100 g alimente (lapte și derivate)

Figura 1.7. Cantitatea de sare conținută în 100 g alimente (carne și derivate)

Figura 1.8. Cantitatea de sare conținută în 100 g alimente (pește și derivate)

Figura 1.9. Cantitatea de sare conținută în 100 g alimente (ouă)

Figura 1.10. Cantitatea de sare conținută în 100 g alimente (cereale și produse)

3.2.3. Colesterolul din alimente

Acest lucru este necesar fiindcă, în general, diabeticul trebuie să consume zilnic o cantitate de colesterol mai mică de 300 mg. În plus, adesea, el mai are asociată și o creștere a concentrației de colesterol în sânge, care provine în parte din alimentație.

Tabelul 1.4.

Conținutul în colesterol al unor alimente

după [Șerban V., Babeș P.A., 2004]

Figura 1.11. Conținutul în colesterol al unor alimente

Se știe despre colesterol că, dacă este crescut, favorizează apariția infarctului de miocard, a sclerozei, în general, și scurtează durata de viață [Șerban V., Babeș P.A., 2004].

PARTEA II

CONTRIBUȚII PERSONALE

4.1. MOTIVAȚIA CERCETĂRII

Practic, medicul sau pacientul stabilesc necesarul caloric, ei iau în calcul următoarele date:

starea de nutriție, adică greutatea pacientului; dacă este vorba despre obez, va primi mâncare mai puțină, iar dacă este prea slab, i se va indica un surplus de calorii;

efortul fizic depus, fiindcă cei ce lucrează mai greu vor primi un număr mai mare de calorii și invers;

vârsta (copil, adult, vârstnic);

sexul (la femeie ceva mai puține calorii decât la bărbatul de aceeași vârstă);

anumite perioade din viață: în sarcină și în alăptare se va crește puțin cantitatea de alimente; la sfârșit se va reveni la alimentația potrivită.

Calcularea necesarului caloric

Calcularea necesarului caloric depinde în primul rând de greutatea pe care o are bolnavul când i se prescrie regimul. Dacă este vorba de un pacient cu DZ tip 2 (neinsulinodependent) cu o înălțime de 165 cm și o greutate de 78 kg (este mai gras decât ar trebui), cea mai simplă formulă, greutatea ideală ar fi 65 kg (greutatea ideală = înălțimea în cm – 100); deci își depășește greutatea normală cu 13 kg, adică 20%. Dacă el lucrează ca tapițer, prestând o muncă fizică ce cheltuiește aproximativ 35 kcal /kg corp de greutate ideală /zi. După o socoteală elementară, lui îi sunt necesare 2275 kcal (65 x 35). Deoarece acest pacient este prea gras, va trebui să i se recomande mai puțină mâncare, de pildă 1500 – 1700 kcal, ceea ce se speră să îi determine o scădere lentă în greutate, obligatorie în tratamentul DZ tip 2 cu obezitate.

Dacă diabeticul ar avea o greutate normală, caloriile calculate nu ar trebui modificate, iar dacă ar fi mai slab (mai ales tânăr fiind), s-ae putea adăuga 400 – 600 kcal, potrivit cu cât îi lipsește din greutate, față de cea ideală.

Consumul de energie în funcție de efortul depus

La stabilirea necesarului caloric al diabetului se ține seama de consumul solicitat de munca pe care o depune.

În condiții de repaus: 25 kcal /kg greutate ideală /zi.

Muncă fizică ușoară (funcționari, contabili, alte profesii sedentare, pensionari): 30 kcal /kg /zi.

Muncă fizică medie (tapițeri, blănari, marochineri, legători, telefoniste, telegrafiști, studenți, cadre didactice): 35 kcal /kg /zi.

Muncă fizică grea (strungari, rabotori, modelatori, tâmplari, tăbăcari, țesători, morari, brutari, tractoriști): 40 kcal /kg /zi.

Muncă fizică foarte grea (mineri, sondori, furnaliști, oțelari, turnători, dulgheri, fierari – betoniști, tăietori în piatră, muncitori forestieri): 45 kcal /kg /zi.

Puțini diabetici efectuează un efort fizic greu, iar ultima categorie de munci se interzice diabeticilor, marea majoritate necesită între 30 și 40 kcal /kg /zi.

Calorii provenite din glucide, lipide și proteine

După ce s-a statibilit necesarul de calorii, bolnavul trebuie să afle și din ce principii alimentare pot fi ele luate (glucide, lipide, proteine). La diabeticii fără complicații, glucidele trebuie să reprezinte 55%, lipidele 30%, proteinele 15% din totalul caloric. Având în vedere că „arderea” a 1 g de glucide sau proteine produce aproximativ 4 kcal, iar a 1 g lipide – 9 kcal, se deduce că va rezulta un necesar de 240 g (960 : 4) glucide, 60 g (540 : 9) lipide și 65 g (260 : 4) proteine.

La diabeticii cu complicații sau boli asociate, conținutul regimului va fi modificat de medic, în modul potrivit (când există o nefropatie, se reduce cantitatea de proteine, când grăsimile din sânge sunt crescute, se scad acestea și, în special colesterolul; în cazul hipertensiunii arteriale asociate se indică scăderea consumului de sare de bucătărie).

Cantități de glucide în practică prescrise celor mai mulți diabetici

La majoritatea, acestea sunt de 150 – 250 g /zi; există și situații în care cele 250 g pot fi depășite, uneori chiar peste 300 g. Cantități de peste 250 g sunt necesare tinerilor sau oricăror bolnavi cu greutate mai mică decât cea normală, mai ales dacă au slăbit mult în ultima perioadă. Dacă greutatea se redresează, glucidele permise vor fi reajustate.

Alimentele permise diabeticului

O dată hotărât câte glucide, grăsimi și proteine are voie să mănânce un pacient, medicul îi va preciza și ce alimente anume trebuie să consume. Deși alimentele permise sunt foarte multe, diabeticilor le sunt restrânse unele, iar altele chiar interzise. Cântarul de bucătărie este obligatoriu pentru toate familiile care trăiesc cu un diabetic.

Datele privind conținutul alimentelor, se pot deosebi trei cateforii:

cele care pot fi consumate fără restricție (necântărite): legume cu conținut de glucide mai mic de 5%;

alimente consumate numai cântărite: pâinea, făinoasele, toate produsele din cereale, orezul, cartofii, leguminoasele uscate, fructele, legumele cu conținut mai mare de 5%, laptele, brânza de vaci, iaurtul;

alimente interzise: zahăr, prăjituri cu zahăr, boaboane, ciocolată, rahat, halva, sirop, biscuiți cu zahăr, miere, fructe prea bogate în glucide (struguri, pere zemoase, curmale, stafide, smochine), înghețată, băuturi comerciale cu zahăr (coca cola).

Unele alimente pot fi înlocuite cu altele

Alimentele se pot înlocui între ele, însă numai în aceeași categorie și astfel încât cantitatea de glucide să rămână neschimbată, iar meniul să fie cât mai variat și mai plăcut.

De exemplu: 100 g pâine pot fi înlocuite cu aproximativ: 350 g mănăligă, 75 g făină de mălai, 75 g făină de grâu, 75 g orez nefiert, 75 g paste făinoase nefierte (tăiței, macaroane, spaghete), 75 g griș nefiert, 300 g orez fiert, griș fiert, paste făinoase fierte, 250 g cartofi.

Repartizarea alimentelor pe mese

Diabeticul trebuie să își împartă hrana unei zile în 5 – 6 mese, dintre care trei importante (mic dejun, prânz și cină) și două gustări (1030 – 1100 și 1630 – 1700). Repartizarea pe mese trebuie să aibă în vedere mai ales glucidele, urmărind să evite atât perioadele din zi și din noapte cu creșteri brutale ale glicemiei (după prânzuri exagerate), cât și altele, la fel de neplăcute, în care glicemia scade, uneori prea mult, cu risc de hipoglicemie, fiiindcă a trecut mai mult timp decât trebuia de la ultima masă.

Repartiția, în special a glucidelor, are în vedere medicamentele pe care pacientul le ia pentru scăderea glicemiei:

În cazul tratamentului numai cu regim sau cu regim și antidiabetice orale, repartiția se face ca și la nediabetic (30% între ora 630 și 730); 5% între 1030 și 1100; 40% între 1330 și 1430; 5% între 1630 și1700 și 20% între 1900și 2000.

Dacă urmează tratament predominant cu insulină prandială (rapidă sau scurtă), singură sau în asocieri, repartizarea va fi astfel: 20% – 10% – 30% – 10% – 30%, cu mențiunea că cele 30% glucide de seara vor fi consumate până la ora culcării inclusiv (între ora 2030 – 2230); dacă acest diabetic nu va mânca în fiecare zi aceeași cantitate de glucide la o anumită oră, el nu va fi echilibrat (risc de hiperglicemie și de hipoglicemie).

Dacă se injectează predominant insuline lente sau intermediare, singure sau în asociere cu rapide, atunci glucidele vor fi repartizate mai uniform, mai ales în cea de-a doua parte a zilei, și împinse mai către noapte 20% – 15% – 20% – 15% – 20% – 30%, (ora 2000 – 2300).

4.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Prin realizarea acestei lucrări am considerat util să prezint succient următoarele aspecte:

obținerea de informații cu privire la obiceiurile alimentare ale persoanelor cu diabet zaharat (DZ);

identificarea obiceiurilor alimentare nesănătoase la pacient cu diabet zaharat (DZ);

interpretarea statistică a datelor despre obiceiurile alimentare pentru un număr definit de pacienți cu diabet zaharat (DZ).

De asemenea am considerat util, prezentarea unor chestionare aplicate pacienților bolnavi de diabet zaharat (DZ), ele fiind prezentate mai mult timp din punct de vedere al tehnicii aplicate.

4.3. MATERIAL ȘI METODĂ

În primele două capitole am realizat un conspect al cunoștiințelor în domeniul diabetului zaharat (DZ) și criterii și norme de tratament în diabetul zaharat (DZ). De asemenea am realizat un conspect al cunoștiințelor în domeniul alimentației pacienților de diabet zaharat (DZ).

La sfârșitul lucrării am prezentat câteva cazuri concrete, efectuate în timpul stagiului practic sub îndrumarea profesorului coordonator.

Metoda utilizată a fost cea cu chestionarul prin care au fost interogați în mod anonim un număr de …. pacienți cu diabet zaharat (DZ).

Chestionarul aplicat este următorul:

Chestionar

Sex ?

Masculin Feminin

Ce vârstă aveți ?

mai puțin de 20

20 – 39

40 – 69

peste 70

Ati fost diagnosticat cu diabet zaharat,daca da care este tipul?

diabet zaharat de tip I (insulin – dependent)

diabet zaharat de tip II

La ce vârstă ați fost diagnosticat cu diabet zaharat ?

20 – 30 ani

30 – 50 ani

50 – 80 ani

Aveți alți membrii ai familiei sau rude cu diabet zaharat,dacă da cine (mama, tata, frați, surori, bunici etc.) ?

DA, specificați:

NU

Suferiți de alte probleme de sănătate de exemplu: hipertensiune arterială, obezitate, probleme renale, hepatice etc.?

DA,specificați care problemă și dacă luați tratament care este acesta:

NU

Sunteți activ/ă fizic ? Faceți mișcare zilnic, cât timp și ce tip de mișcare ?

DA, specificați:

NU

Ce greutate aveți ?

sub 50 kg

50 – 70 kg

70 – 80 kg

80 – 90 kg

90 – 100 kg

peste 100 kg

Ce înălțime aveți ?

Aveți un program de masă fix,cum este structurat ?

DA, specificați:

NU

Consumați produse alimentare specifice diabeticilor ?

DA

NU

Ce tip de produse alimentare specific diabeticilor obișnuiți să consumați ?

Dulciuri fără zahăr

Cereale hipoglucidice

Alte alimente cu îndulcitori artificiali

Sucuri și alte băuturi fără zahăr

Altele, vă rugăm să specificați…….

Ce fel de tratament specific bolii diabetice utilizați ?

Cum suportați tratamentul, care sunt eventualele efecte secundare cu care vă confruntați ?

4.4. DURATA STUDIULUI

Cercetarea a fost efectuată prin metoda cu chestionarul pe o durată de doi ani (2013 – 2014). În această perioadă au fost interogați pacienții bolnavi de diabet zaharat (DZ), aceste cazuri au fost examinate în cadrul Laboratorului ………, Spitalul ……

4.5. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Întrebarea 1

Sexul ?

Întrebarea 2

Vârsta pacienților ?

Întrebarea 3

Cu ce tip de diabet zaharat sunteți diagnosticat /ă ?

Întrebarea 4

La ce vârstă ați fost diagnosticat cu diabet zaharat ?

Întrebarea 5

Aveți alți membrii ai familiei sau rude cu diabet zaharat, dacă da cine (mama, tata, frați, surori, bunici etc.) ?

Întrebarea 6

Suferiți de alte probleme de sănătate de exemplu: hipertensiune arterială, obezitate, probleme renale, hepatice etc.?

Întrebarea 7

Sunteți activ /ă fizic ? Faceți mișcare zilnic, cât timp și ce tip de mișcare ?

Întrebarea 8

Ce greutate aveți ?

Întrebarea 9

Ce înălțime aveți ?

Întrebarea 10

Aveți un program de masă fix, cum este structurat ?

Întrebarea 11

Consumați produse alimentare specifice diabeticilor ?

Întrebarea 12

Ce tip de produse alimentare specific diabeticilor obișnuiți să consumați ?

Întrebarea 13

Ce fel de tratament specific bolii diabetice utilizați ?

Întrebarea 14

Cum suportați tratamentul, care sunt eventualele efecte secundare cu care vă confruntați ?

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

1. Paulescu, 2004 – Tratat de diabet, Ed. Academiei Române București.

2. Pavel I., 1955 – Diabetul, Ed. Medicală București.

3. Șerban V., Babeș P.A., 2004 – Cartea pacientului cu diabet zaharat, Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea.

4. Șerban Viorel, 2003 – Ce trebuie să știm despre diabetul zaharat, Landart.

5. Șerban Viorel, 1993 – Diabetul zaharat pe înțelesul tuturor, Ed. Excelsior Timișoara.

6. http://www.clivir.com/lessons/show/can-you-die-from-diabetes-is-diabetes-contagious.html

7. http://www.complete-life.ro/View_Document.aspx?IdDoc ument=6601

8. http://www.esanatos.com/boli/boli-si-tratame nte/ cancerul/38/lm-primare-tiroidiene 85376.php

9. http://www.supliments.ro/88-lutein-60-capsule.html

BIBLIOGRAFIE

1. Paulescu, 2004 – Tratat de diabet, Ed. Academiei Române București.

2. Pavel I., 1955 – Diabetul, Ed. Medicală București.

3. Șerban V., Babeș P.A., 2004 – Cartea pacientului cu diabet zaharat, Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea.

4. Șerban Viorel, 2003 – Ce trebuie să știm despre diabetul zaharat, Landart.

5. Șerban Viorel, 1993 – Diabetul zaharat pe înțelesul tuturor, Ed. Excelsior Timișoara.

6. http://www.clivir.com/lessons/show/can-you-die-from-diabetes-is-diabetes-contagious.html

7. http://www.complete-life.ro/View_Document.aspx?IdDoc ument=6601

8. http://www.esanatos.com/boli/boli-si-tratame nte/ cancerul/38/lm-primare-tiroidiene 85376.php

9. http://www.supliments.ro/88-lutein-60-capsule.html