Criterii de Acordare a Concediului Medical la Pacientii cu Cancer Mamar

CUPRINS

I. PARTE GENERALĂ

INTRODUCERE

Lucrarea abordează o temă actuală, cea a necesitații acordării concediului medical pacientelor cu cancer mamar, ca formă de protecție socială.

Din ce în ce mai multe paciente dezvoltă această formă de boală, neoplasmul mamar fiind pe primul loc la femei ca morbiditate și mortalitate, dintre toate formele de cancer.

Aceasta formă de boală nu este invalidantă prin efectele ei directe, nodulii mamari sau axilari, durere de intensitate mică/medie la nivelul sânului afectat, ci prin efectele tratamentului asupra stării generale a pacientei și prin efectul psihologic al apariției cancerului și al amputării sânului, percepută că o modificare severă a imaginii corporale, ca o mutilare, ca un defect.

În cazul neoplasmului mamar, concediul medical este necesar pe durata tratamentului oncologic și chirurgical, apoi pentru refacere, perioadă în care este necesară și benefică kinetoterapia.

În prezent nu exista criterii de acordare a concediului medical. Studiul analizează cancerul mamar pentru că este o afecțiune problematică din acest punct de vedere, boala în sine, netratată din punct de vedere medical, nu necesită concediu medical decât în stadiul IV. Însă, din punct de vedere legal, pacienta poate beneficia de 548 zile de concediu medical, fiind necesare criteriile pentru a putea gestiona adecvat aceste fonduri. Până în momentul de față nu se cunosc factorii medicali, psihologici și sociali care determină cererea și amplitudinea incapacității temporare de munca (short term sick leave în studiile internaționale).

În prezent se fac pași importanți în medicina de asigurări pentru a determina ponderea factorilor medicali în evoluția și prognosticul bolii, pentru a determina necesarul de zile de concediu medical și pentru a armoniza legislația de protecție socială la nivelul Uniunii Europene și apoi la nivel mondial.

Acest studiu se încadrează în trendul actual de motivare a actelor medicale, nu numai din punct de vedere al factorilor medicali, ci și sociali, discutându-se prognosticul bolii și în funcție de factorii sociali – educație, venituri, tip de activitate.

Medicina bazată pe dovezi s-a impus de mult timp în medicina de asigurări, în termeni de risc (incluzând efectele factorilor de mediu, poluare, noxe la locul de muncă, efectele factorilor comportamentali – fumat, droguri, alcool, alimentație defectuoasă, sedentarism, factori genetici, etc.) cu un alt fel de evaluare a pacientului față de medicina considerată clasică, o evaluare funcțională din punct de vedere medical, psihologic și social.

Studiul necesită o cercetare ulterioară asupra subiectului luat în discuție, cu mărirea numărului de paciente incluse și cu obținerea unei acoperiri naționale pentru a avea un lot cu o mai mare semnificație statistică.

Lucrarea propune criteriile pentru acordarea concediului medical sau neacordarea concediului medical pacientelor care nu au început terapia sau 30 de zile după intervenția chirurgicală dacă au munca de dificultate ușoară, 60 zile la cele operate, dacă au munca de dificultate medie, și 90 la cele cu munca dificilă, dacă nu încep chimioterapia. Dacă se începe chimioterapia și radioterapia se propune acordarea concediu medical pe toata durata terapiei și 30 zile după încheierea tratamentului.

Nu se justifică prelungirea concediului medical la pacientele care au încheiat tratamentul, care au muncă grea prost plătită și educație redusă, care sunt necăsătorite, doar pentru că acestea au o motivație redusă pentru întoarcerea la muncă și vor cere pensionarea. Se dorește a se acorda concediu medical numai în condițiile efectuării kinetoterapiei și a planului de recuperare de 30 zile după terminarea tratamentului

Beneficiul pentru calitatea vieții pacientei este mai mare dacă urmărește planul de recuperare în perioada de după tratament și dacă are o reinserție rapidă la locul de muncă dacă efortul fizic făcut la muncă este mic sau mediu.

Acest model de criterii pentru concediul medical se aplica în prezent în SUA și Franța.

O deficiență funcțională post-operatorie mică nu este un impediment pentru întoarcerea la muncă a pacientelor cu muncă de dificultate scăzută sau medie. Dacă pacienta are limfedem important pe mâna dominantă (dreapta) atunci propunem a se acorda până la 90 zile concediu medical la cele cu muncă grea în condițiile efectuării kinetoterapiei în această perioadă.

1. ANATOMIA SÂNULUI

Glanda mamară la om este un organ pereche situat simetric pe partea anterosuperioară a toracelui. Face parte din aparatul reproducător, cu scopul de a secreta lapte. Glanda mamară are structura identică la naștere la ambele sexe, diferențierea între sexe se va face la pubertate. Maximul de dezvoltare va fi atins în ultimele săptămâni de sarcină și pe perioada lactației.

Sânul este format din țesut glandular, reprezentat de glanda mamară și țesutul celuloadipos situat între lobii și lobulii glandulari, alături de vase și nervi.

Sânii femeii, în număr de doi, sunt situați în regiunea mamară, regiune cuprinsă între coasta a 2-a sau a 3-a și cel de-al 6-lea, respectiv al 7-lea cartilaj costal și de la linia axilară anterioară până la marginea sternului. Realitatea este totuși alta, țesutul glandular depășind limitele descrise mai sus, el se extinde sub forma unui strat subțire pe fața anterioară și laterală a toracelui, pe o suprafață delimitată astfel: limita superioară este dată de claviculă, cea inferioară de regiunea epigastrică, iar median și lateral de linia mediosternală și marginea anterioară a marelui mușchi dorsal.

Glanda mamară la bărbat este un organ rudimentar, dimensiunile sale fiind egale cu cele ale areolei.

Pot exista glande mamare accesorii, vestigii "animale" adesea mai mici, marcate de areole mici sau de falși nevi cu pilozitate în jur. Acestea pot secreta lapte post-partum.

Conturul glandei mamare este reprezentat de 4 prelungiri:

Axilară sau externă are cea mai mare importanță patologică și constituie o prelungire axilară care își schimbă volumul premenstrual, pe decursul lactației sau în congestiile mamare post-partum. Această prelungire poate crea confuzii, fiind asemuită cu adenopatii axilare sau lipoame.

Superioară sau subclaviculară.

Internă sau presternală.

Inferioară.

1.1. Topografia sânului

Topografic, sânului i se descriu următoarele straturi:

pielea

test celuloadipos pre- sau retromamar

fasciile glandei mamare și a axilei

glanda mamară.

Pielea la acest nivel este subțire și fină, cu puțini foliculi pilosebacei. Aspectul pielii sub formă de coajă de portocală, descris de Leitch, apare în cancerul mamar deoarece foliculii piloși își măresc volumul datorită edemului cauzat de staza limfatică în urma blocajului provocat de celulele canceroase.

Areola mamară are forma unui disc hiperpigmentat delimitat periferic de o linie circulară neregulată. Diametrul ei este cuprins între 15-22 mm. Areola conține glande sebacee care sunt mari și sunt situate superficial, cunoscute și sub denumirea de tuberculi Morgagni, glande sudoripare și chiar glande mamare accesorii.

Areola este centrată de o proeminență conică sau cilindrică numită mamelon. Acesta este proiectat în spațiul IV intercostal, lungimea lui fiind de 10-12 mm și lățimea de 8-10 mm la nulipare. Pe extremitatea liberă i se descriu 15-20 de pori galactofori prin care se deschid canalele galactofore. Mamelonul poate fi ombilicat/ înfundat, determinând probleme estetice, sexuale și de alăptare.

Țesutul celuloadipos se situează împrejurul glandei mamare, excepție făcând zona areolomamelonară. Este dispus într-un strat premamar care se îngroașă spre extremitatea glandei, unde se unește cu stratul retromamar. Stratul premamar este format din lobuli adipoși situați în fosete adipoase, care sunt delimitate în următorul fel: pe fața anterioară a glandei mamare se evidențiază proeminențele fibroglandulare, care în secțiune au un aspect triunghiular. Acestea sunt denumite crestele Duret și conțin fascia mamară, parenchim glandular și țesut fibros. De la nivelul acestor creste se desprind ligamentele Cooper și astfel se delimitează lojele adipoase subcutanate. Ligamentele Cooper creează o legătură mobilă, dar totodată fermă, a glandei cu pielea. Sunt foarte importante din punct de vedere clinic, deoarece ele produc retracția pielii în cazurile de carcinom mamar care a invadat fascia perimamară și se extinde spre piele. Portretul clinic al retracției ligamentelor Cooper este reprezentat de aspectul de coaja de portocală care devine mai evident atunci când se asociază și un edem tegumentar.

Fascia glandei mamare – glanda mamară este acoperită de o capsula fibroasă, ea este dependentă de fascia superficială, care se împarte la nivelul sânului în stratul superficial și stratul profund, care se unesc la periferia glandei și se continuă până la nivelul claviculei sub forma unei lame imprecis delimitate, rezultând astfel un ligament suspensor al mamelei. Importanța fasciei este dată de faptul că nu reprezintă un zid de securitate în procesul de invazie al unui cancer. Din cauza ferestrelor de la nivelul ei, grăsimea prefascială mamară intră în contact cu grăsimea dintre lobulii glandei mamare.

Fascia axilară – în regiunea glandei mamare există un sistem de fascii fibroconjunctive al căror scop este să acopere mușchii pectorali, fascii care iau parte la structura axilei. Această fascie, care mai poartă și numele de fascia clavi-coracopectoroaxilară, trebuie extirpată în operațiile radicale. Acest sistem de fascii axilare este format din două fascii importante: fascia mușchiului mare pectoral și stratul profund, care este format din fascia mușchiului pectoral mic.

Glanda mamară are forma unei hemisfere și prezintă o față anterioară convexă și o față posterioară concavă. Volumul ei poate oscila pe parcursul vieții în funcție de cantitatea testatului celulogrăsos, dar și în funcție de parenchimul glandular sub acțiunea diferiților factori neuroendocrini sau constituționali.

Glanda mamară este alcătuita din două elemente:

Parenchimul glandular, care la rândul său este format din acini și canale galactofore. Parenchimul glandular este format din 20 de lobi glandulari așezați în jurul areolei, iar fiecare lobul la rândul său se continuă cu un canal galactofor care se deschide la nivelul mamelonului prin porul galactofor. „Fiecare lob glandular, unitate morfofuncțională a sânului se împarte în lobuli, iar aceștia în acini”[1].

Cu cât se înaintează în profunzimea glandei se observă cum canalele galactofore se ramifică, dând naștere canalelor intralobulare în capătul cărora se găsesc acini glandulari sub forma de alveole.

Țesutul conjunctiv care formează stroma organului. Țesutul stromei compartimentează parechimul epitelial al glandei în lobuli, lobi și acini. Se deosebesc două forme de țesut conjunctiv: lax intralobular care este bogat în vase, el având un rol activ și participând la toate schimbările suferite din punct de vedere histopatologic al parenchimului glandular, modificându-se odată cu el, și țesut conjunctiv dens situat perilobular dând naștere seturilor care separă lobii de lobuli.

Sânul bărbatului este rudimentar și este format din duete mici, țesutul fibroadipos este în cantitate foarte redusă, iar alveolele sunt absente. Cu toate acestea areola este bine dezvoltată, dar și ea și mamelonul sunt mai mici decât ale femeilor.

Fig. 1: Glanda Mamară [1]

1.2. Vascularizația regiunii mamare

1.2.a. Vascularizația arterială

Vascularizația arterială a regiunii mamare este asigurată de artere care își au originea în artera toracică, toracică laterală și ramuri ale arterelor intercostale.

Artera toracică internă (mamară internă) este ram din artera subclaviculară. Artera mamară internă vascularizează porțiunea profundă a glandei și tegumentul din 1/3 internă a glandei.

Artera mamară externă este ram al arterei axilare și vascularizează partea externă a glandei mamare.

Ramurile mamare ale intercostalelor aortice.

„Ramurile cutanate ale arterei axilare irigă pielea regiunii mamare, în afara regiunii areolomamelonare” [1].

În afara celor patru surse de vascularizație menționate mai sus, există și alte ramuri arteriale inconstante:

Artera toracică superioară.

Ramura pectorală a arterei toracoabdominale.

Artera mușchiului pectoral mic.

Artera subscapulară.

1.2.b. Venele regiunii mamare

Circulația venoasă a mamelei este reprezentată de două rețele: o rețea superficială și o rețea profundă.

Rețeaua superficială este subcutanată, aceasta alcătuind în jurul areolei rețeaua anastomotică denumită cerul venos Haller.

Rețeaua venoasă profundă drenează sângele sânului și al peretelui toracic, dirijându-l ulterior în trei direcții:

Medial în vena mamară internă.

Lateral în vena mamară axilară.

Posterior în venele intercostale.

În patologia cancerului la sân se observă de nenumărate ori metastazele la distanță. Ele se produc pe cale sanguină și pot fi explicate dacă urmărim traseul circulației venoase: prin vena cavă în plămâni, prin venele bazi-vertebrale în corpii vertebrali și prin plexurile vertebrale longitudinale în restul scheletului.

Fig. 2: Arterele Glandei Mamare [1]

1.3. Limfaticele sânului

Mamela deține o rețea limfatică superficială care drenează limfa de la nivelul tegumentului și a țesutului subcutanat care acoperă glanda mamară și o rețea limfatică profundă, rețeaua propriu-zisă a glandei mamare. Între cele două rețele limfatice există două tipuri de anastomoze limfatice, prima la nivelul areolei mamare și a doua la nivelul periferiei. Prin intermediul acestor anastomoze se produce invazia rețelei superficiale cu celule neoplazice. La periferia glandei, vasele limfatice se grupează schematic într-un număr de căi aferente care merg spre nodulii limfatici regionali [1]. Rezultă două căi principale și alte rețele accesorii.

Calea principală axilară este canalul principal de drenare din glanda mamară spre axilă. Acest canal axilar este alcătuit din 2 trunchiuri limfatice: unul lateral care va colecta de la jumătatea superioară a mamelei și altul care colectează limfa de la marginea inferioară și internă a plexului subareolar.

Calea principală mamară internă colectează limfa drenată din cadranul central și medial al sânului și se varsă în lanțul ganglionar mamar intern, format din 4 ganglioni denumiți parasternali.

Căile limfatice accesorii:

1. calea transpectorală numită și accesorie subclaviculară, reprezentată de vase limfatice care pleacă din glanda mamară prin partea ei superioară, penetrează marele pectoral, au traiect comun cu ramura pectorală a arterei acromiotoracice, după care se varsă în ganglionii subclaviculari.

2. calea retropectorală, formată din două-trei trunchiuri limfatice care se varsă în grupul ganglionar subclavicular.

3. calea axilara controlaterală – uneori există câteva vase limfatice care au un traiect presternal și se anastomozează cu vasele limfatice de parte opusă, iar împreună se vor vărsa în ganglionii axilari controlaterali. Prin această modalitate se poate explica metastazarea în axilă și sânul opus.

4. calea accesorie inferioară este reprezentată de trunchiuri limfatice care au punct de plecare din marginea inferointernă a sânului și se varsă în ganglionii precardiaci anteriori.

5. calea limfatică a mușchilor peretelui cutiei toracice – prin intermediul ei se poate explica posibilitatea invadării retrograde a embolilor carcinomatoăi în pleură sau vertebre.

1.3.a. Limfonodulii axilari

Axila are forma unei piramide patrulatere și prezintă un vârf, o bază și patru pereți. Acestea sunt limitele cavitații în care se găsește pachetul vasculovenos axilar.

Din punct de vedere anatomic, limfonodulii au fost descriși de Poirier și Cuneo, care i-au împărțit în 5 grupe:

Ganglionii mamari interni, în număr de 4-8, se află în peretele toracic, de-a lungul arterei mamare externe, între coastele 2-6.

Ganglionii laterali sunt ganglionii venei axilare, în număr de 4-6, situați pe fața internă a venei axilare.

Ganglionii scapulari, în număr de 5-12, se găsesc pe peretele posterior al axilei și însoțesc vasele scapulare inferioare.

Ganglionii centrali, între 4 și 6, sunt cei mai voluminoși, ei aflându-se în grăsimea din centrul axilei.

Ganglionii apicali sau subclaviculari sunt între 6 și 12 și sunt situați în vârful axilei.

Din unirea tuturor grupelor ganglionare axilare se formează trunchiuri colectoare care trec prin vârful axilei, ajung la nivelul mușchiului subclavicular și claviculă, de unde se varsă în vena jugulară internă și vena subclaviculară.

Fig. 3: Vasele Limfatice și Nodulii Limfatici ai Glandei Mamare [1]

2. CANCERUL GLANDEI MAMARE

2.1. Etimologie și definiții

Cuvântul cancer își are originea în limba greacă, unde „karkinos” înseamnă crustaceu, rac sau crab, iar acesta dorește să redea aspectul morfologic datorită prelungirilor care însoțesc tumora.

Definiția bolii canceroase este diferită de la un autor la altul, însă elementele comune sunt caracteristicile celulelor și modul lor de proliferare total anarhic.

Cancerul este totuși considerat un termen generic care adună sub denumirea lui o serie de afecțiuni care au toate în comun proliferarea anarhică a celulelor: NEOPLAZIE.

Acesta este întâlnit atât la plante, cât și la oameni și animale. Poate fi definit ca fiind o populație celulară scapată de sub controlul tuturor mecanismelor homeostazice.

Originea acestei populații este de obicei într-o celula sușă care s-a transformat sau, cum se întâmpla în alte cazuri, în mai multe celule sușe.

Celula fiind deja transformată, ea se va replica și va genera o clona celulară malignă. Urmând procesul de dezvoltare anarhică se va forma o tumoră care se dezvoltă spontan local și chiar și la distanță.

În urma cercetărilor efectuate în ultimii ani, se admite că boala canceroasă poate fi generată și de o tulburare genetică. Pentru susținerea acestei teorii se aduc următoarele argumente:

În urma analizelor cromozomiale s-a observat că celulele canceroase au anomalii cariotipice, anormalități de structură sau număr.

Alterarea apoptozei în dezvoltarea proceselor neoplazice: apoptoza nu se mai produce pentru celulele neoplazice.

Există cercetători care afirmă că exista sindroame moștenite genetic care se asociază cu riscul crescut de cancer.

2.2. Originea și selecția clonală

Celula canceroasă este o celulă malignă și stă la baza formarii neoplaziilor maligne.

Celulele canceroase formează un nou microcosmos biologic care are proprietăți și calități neîntâlnite la celulele normale.

Cancerele apar atunci când o funcție de bază dintr-o celulă se alterează și prin replicare se va naște o clonă celulară.

Dacă observăm un testat tumoral care a fost fixat și tratat cu hematoxilină și eozină, putem observa celula canceroasă cu o mare ușurință, deoarece ea este hipercromatică, dar și pentru că are forma și volumul diferitelor organite celulare modificate. De asemenea s-a observat un număr mult mai mare de celule aflate în mitoză într-un țesut canceros decât într-un țesut normal.

Spre deosebire de celula normală, cea malignă are capacitatea de a invada țesuturile înconjurătoare, dar și capacitatea de a produce metastaze la distanță. Apariția focarelor metastatice la distanță indică progresia tumorii și schimbarea biologiei celulelor canceroase. Sistemul de adeziune intercelular va dispărea, iar sistemul enzimatic al celulelor canceroase permite distrugerea spațiilor dintre celule și membranele bazale. La celulele canceroase este întâlnită și capacitatea de a migra de-a lungul vaselor limfatice spre alte cavități naturale.

Cancerul sânului a devenit o problemă de mare actualitate din cauza frecvenței îmbolnăvirilor și din cauza evoluției grave mai ales în stadiile avansate. Cu toate acestea, exista speranța unei îmbunătățiri a situației sumbre datorită screenig-ului mamar care permite descoperirea formațiunii tumorale înainte că aceasta să aibă manifestări clinice.

2.3. Epidemiologia cancerului mamar

Conform datelor raportate pe plan internațional (GLOBOCAN 2008 – IARC) cancerul de sân rămâne cel mai frecvent cancer în rândul femeilor, cu o estimare de 1.38 milioane de cazuri noi diagnosticate în anul 2008, reprezentând 23 % din toate tipurile de cancer.

Din 1989 până în 2006, mortalitatea a scăzut cu până la 20% în 15 dintre țările europene, dar a staționat sau chiar a crescut în țările din Europa Centrală (a scăzut cu 45% în Islanda și a crescut cu 17 % în România). După Islanda, cea mai importantă scădere a mortalității prin cancer de sân s-a înregistrat în Marea Britanie cu 35%, în Scoția cu 30%, în Irlanda de Nord cu 29%, în Suedia cu 16%, în Franța cu 11% și în Finlanda cu 12%. La polul opus s-au situat Grecia, Estonia și Letonia, unde mortalitatea a crescut. În Bulgaria și Lituania, valorile mortalității au rămas constante.

În România, 2/3 dintre paciente se prezintă în stadii avansate ale bolii, situația fiind explicată prin educația oncologică insuficientă.

2.4. Etiologie – factori de risc

2.4.a. Factori genetici

Un rol foarte important în apariția cancerului la sân îl joacă factorul mamar de creștere

derivat (MDGF1). Ideea transmiterii cancerului mamar este una acceptată azi și trebuie privită din două puncte de vedere:

Transmiterea directă a defectelor genetice, și aici vorbim despre mutațiile genei BRCA1. Este totuși o situație rară, transmiterea este autozomal-dominată și ea justifică aproximativ 5% din cazurile de cancer mamar.

Transmitere modificată a genei BRCA2 este o explicație pentru apariția cancerului mamar transmis genetic, dar este mai degrabă învinuită pentru apariția cancerului ovarian.

Sindromul de agregare familială – se presupune că exista o predispoziție genetică, dependentă de interacțiunile cu mediul înconjurător.

Conform unor autori, fiicele descendente din mame cu cancer mamar prezintă un risc de două ori mai mare să dezvolte boala, mai ales dacă mama a avut cancerul bilateral.

2.4.b. Factori endogeni

Primul factor endogen este reprezentat de vârsta. Vârsta medie la diagnosticare este de 57 de ani, iar rata incidenței crește o dată cu vârsta. Dacă înaintea vârstei de 25 de ani incidența este de 1/100.000, în jurul vârstei de 80 de ani incidența ajunge la 397/100.000.

Un alt factor este reprezentat de evenimentele hormonale majore din viața unei femei. O menarhă precoce, înainte de 12 ani, și o menopauză tardivă, după vârsta de 55 de ani, reprezintă risc crescut de apariție a cancerului mamar.

Femeile nulipare sau cu o prima sarcina după 30 de ani prezintă risc.

Alăptarea reprezintă un factor de protecție, pe când lipsa alăptării este un risc.

Creșterea exagerată în greutate post-menopauză.

Stările precanceroase și cancerul lobular in situ sunt leziuni cu potențial malignizant.

Tulburări endocrinologie – hipotiroidia sau hipertiroidia, excesul de estrogen.

2.4.c. Factori de mediu

Iradieri la nivelul toracelui în doze mari, mai ales înaintea vârstei de 30 de ani.

O dietă dezechilibrată. bogată în grăsimi și proteine

Expunerea sânilor la razele ultraviolete

Traumatisme repetate la nivelul sânilor

Consumul de băuturi alcoolice

Stresul este și el un factor de risc pentru apariția bolii, dar și un factor important în evoluția nefavorabilă după diagnosticare.

Contraceptivele orale – administrarea lor înainte de prima sarcina sau pentru o perioadă îndelungată crește riscul.

2.5. Forme clinice

Forma cea mai comună de cancer mamar se manifestă prin apariția formațiunii tumorale la nivelul sânului. În lipsa tratamentului, această formațiune evoluează local și la distanță. De asemenea, în afară de aceste cazuri mult mai comune, există și forme clinice aparte, care pot pune probleme de diagnostic.

Cancerul mamar nepalpabil. Formațiunea tumorala are dimensiuni mici și din acest motiv nu se poate evidenția în timpul examenului clinic.

Boala Paget a sânului. Reprezintă 2-3% dintre cazurile de carcinom mamar. Este întâlnită mai des la femei peste 40 de ani, iar evoluția cancerului este lentă. Caracteristic pentru acest tip de cancer sunt: pruritul, eritemul și apoi ulcerația mamelonului. Ulcerația se acoperă cu scuame și acest lucru dă impresia de o falsă vindecare.

Unii autori consideră acest tip de cancer ca pe o boală a tegumentului, dar majoritatea oncologilor consideră boala Paget un cancer al canalelor galactofore.

Boala Paget poate avea 3 forme:

Leziune doar la nivelul mamelonului și areolei, fără existența tumorii în sân

Tumoră în sân, dar fără leziuni mamelonare, în această situație diagnosticul punându-se doar după efectuarea examenului histopatologic

Leziune la nivelul mamelonului și a areolei asociată cu tumoră mamară.

Cancer mamar ocult cu debut axilar. Reprezintă 1% din totalul cancerelor la sân. Caracteristic pentru acest tip de cancer este absența tumorii mamare și frecvența adenopatiilor în axilă.

Cancerul medular și cancerul coloid. Pot determina erori de diagnosticare, deoarece au caracteristicile unor tumori benigne.

Cancerul multicentric. Caracteristic pentru acest tip de cancer este faptul că există localizări multiple, diseminate în glanda mamara. Formațiunile tumorale au dimensiuni variabile și au în general o evoluție gravă.

Cancerul evolutiv. Caracteristica principala a acestui tip de cancer este dezvoltarea rapidă a tumorii. Este un cancer foarte agresiv și nu are indicație chirurgicala inițială.

Mastita acută carcinomatoasă. Se mai numește și cancerul mamar inflamator și este cea mai gravă formă de cancer mamar. Este caracterizat prin fenomene inflamatorii care inițial pot fi limitate, dar care în evoluție vor cuprinde sânul în întregime. Nu există o tumoră palpabilă, există doar modificarea consistenței sânului. Acest tip de cancer determină foarte repede metastaze sistemice și ganglionare.

Schirul mamar. Cel mai frecvent apare la vârste înaintate. Are o evoluție lentă și determină retracția tegumentelor perilezional, putând ajunge până la retracția globală a sânului.

Cancerul mamar asociat cu sarcina. Este o formă foarte rară de cancer, care apare la femei între 23 și 25 de ani. Supraviețuirea la 10 ani este de doar 33%, bilateralizarea și recidivele fiind frecvente.

Cancerul mamar bilateral. El reprezintă aproximativ 7% din totalitatea cancerelor la sân.

Cancerul în cuirasă. Este caracterizat prin îngroșarea tegumentului sânului, iar în urma acestui proces apare aspectul de platoșă, cu puncte roșii violacee. Se extinde și prinde regiunea contralaterala, axila și regiunea supraclaviculară.

Carcinomul teleangiectatic. Acest tip de cancer este o proliferare malignă, care este caracterizată prin unirea nodulilor vasculari cu vase dilatate, pline de celule canceroase.

Cancerul mamar la bărbați. Reprezintă 1% din tipurile de cancer pe care le poate dezvolta un bărbat. Prognosticul e același ca la femeie, dacă este tratat corect. Factorii implicați în etiologia cancerului la sân la bărbat sunt: tulburările hormonale (administrarea de estrogeni, boli asociate cu hiperestrogenism), sindromul Klinefelter, sindromul de instabilitate cromozomială, expunere la radiații ultraviolete și ionizante, precum și traumatismele locale, mutația genei BRCA-2.

De regulă apare că o formațiune tumorală unilaterala și cel mai des nu se diagnostichează prompt. Inițial, pacientul se poate prezenta cu ginecomastie unilaterală sau asimetrică. La un bărbat peste 40 de ani trebuie investigată, inclusiv prin biopsie, orice masă unilaterală. O afectare bilaterală, simetrică, a sânilor este rareori cancer, cel mai des este datorată unei boli endocrine. „Riscul de cancer de sân este tratat cel mai bine prin mastectomie și disecție limfatică axilara” [3]. De asemenea în cazul pacienților cu boală avansată se recurge și la radioterapie, care va reduce riscul de recidive locoregionale.

La bărbații care prezintă formațiuni tumorale invazive care au dimensiuni > 1 cm și de asemenea prezintă și invazie a ganglionilor locoregionali se recurge la chimioterapie adjuvantă care se administrează după aceleași protocoale ca în cazul cancerelor de glandă mamară la femei.

Și în cazul bărbaților se va recurge la hormonoterapie postoperator cu Tamoxifen. Supraviețuirea este asemănătoare cazurilor de cancer mamar la femei. Evoluția totuși nefavorabilă se datorează prezentării tardive la medic.

2.6. Diagnosticul stadial

2.6.a. Stadializarea TNM

Categoria T – reprezintă tumora primară.

Tx – când tumora primară nu poate fi evaluată.

To – când tumora primară nu este evidențiată.

Tis – carcinom în situ, care poate fi carcinom intraductal în situ, carcinom lobular în situ sau boala Paget dacă este limitată la mamelon, fără tumoră palpabilă. În boala Paget care este asociată cu tumora palpabilă, clasificarea se face în funcție de dimensiunile formațiunii.

T1 – când tumora are un diametru <2cm

T1 mic – diametrul maxim al tumorii <0,1 cm

T1a – diametrul maxim al tumorii între 0,1 și 0,5 cm

T1b – diametrul maxim al tumorii >0,5 și < 1cm

T1c- diametrul maxim al tumorii >1 și < 2 cm

T2 – când diametrul tumorii este cuprins între 2 cm și 5 cm

T3 – diametrul tumorii peste 5 cm

T4 – formațiunea tumorală care prezintă extensii directe la peretele toracic sau tegument, indiferent de dimensiunile ei.

T4a – formațiune care prezinta extensie la peretele toracic, dar nu la mușchii pectorali.

T4b – edem, coajă de portocală sau chiar ulcerații la nivelul tegumentului sânului sau noduli de permeație.

T4c – este reprezentat de T4a+T4b

T4d – mastita carcinomatoasă.

Categoria N reprezentată de implicarea ganglionilor limfatici regionali.

Nx – când nu se poate efectua evaluarea ganglionilor limfatici

No – nu se evidențiază metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1 – există metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali, care totuși își păstrează mobilitatea

N2 – existența metastazelor în ganglionii axilari ipsilaterali, dar aceștia sunt fixați între ei sau de structurile învecinate.

N3 – existența metastazelor în ganglionii mamari interni ipsilaterali.

Clasificarea M – reprezentată de metastazele la distanță

Mx – când metastazele nu pot fi evaluate

Mo – nu există metastaze la distanță

M1 – există metastaze la distanță

Definirea ganglionilor limfatici regionali

Ganglioni axilari sau homolaterali și ganglionii Rotter sau interpectorali. Ei pot fi grupați în următoarele nivele:

Nivel I sunt reprezentați de ganglionii axilari inferiori. Ei sunt situați inferior și lateral de marginea laterală a pectoralului mic.

Nivel II reprezentat de ganglionii axilari mijlocii localizați între marginile laterală și medială ale pectoralului mic și ganglionii Rotter

Nivel III sau axilar apical. Acest nivel este reprezentat de ganglionii situați în partea superioară a marginii mediale a pectoralului mic și îi include pe cei subclaviculari, apicali sau infraclaviculari.

Ganglionii limfatici mamari interni homolaterali.

2.6.b. Stadializarea pTNM

pT – aceste categorii corespund categoriilor T

pN – pentru a se putea face o clasificare patologică este necesară rezecția și examinarea ganglionilor din stația I. Într-o astfel de rezecție se scot cel puțin 6 ganglioni.

pNx – când ganglionii regionali nu se pot evalua.

pNo – nu exista metastaze în ganglionii regionali

pN1 – există metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali mobili

pN1a – micrometastaze în care nici una nu este mai mare de 0,2 cm

pN1bi – există metastaze în 1 până la 3 ganglioni, fiecare având un diametru > 0,2 cm și < 2cm

pN1bii – exista metastaze în mai mult de 4 ganglioni, cu diametre cuprinse între >0,2 cm și maxim < 2cm

pN1biii – tumora este extinsă dincolo de capsula ganglionului limfatic care are un diametru maxim < 2 cm

pN2 – există metastaze în ganglionii ipsilaterali care sunt aderați unul la celălalt sau la alte structuri învecinate.

pN3 – existența metastazelor în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali

pM – corespund categoriei M

2.6.c. „Gradul de diferențiere histopatologic – G” [5]

Gx – gradul de diferențiere nu poate fi stabilit

G1 – bine diferențiat

G2 – moderat diferențiat

G3 – slab diferențiat

G4 – nediferențiat

Gruparea pe stadii

2.7. Indicația terapeutică

Planul de tratament este stabilit în urma colaborării între următoarele specializări: anatomopatologie, oncologie, radioterapie și chirurgia oncologică.

Stadiul evolutiv, vârsta pacientului, starea biologică și markerii histopatologici sunt factorii care decid atitudinea terapeutică.

Trebuie efectuat un bilanț preterapeutic care prezinta două componente:

Se apreciază funcțiile organelor vitale prin investigații specifice

Se apreciază extensia bolii și factorii de prognostic.

Factori de prognostic

Clinici: factorii clinici sunt apreciați prin anamneză și includ starea bolnavei, stadiul clinic, evoluția tumorii.

Histopatologici: dimensiunea tumorii, gradul de diferențiere, implicarea ganglionilor axilari, invazia intra-vasculară sau intra-limfatică, rapoartele formațiunii tumorale cu țesuturile adiacente, tendința de încapsulare, imfiltratul limfocitar peritumoral, elastaza.

„biologici: receptori estrogenici și progesteronici (prezența receptorilor se corelează cu un prognostic mai bun), catepsina D, modificări de expresie și amplificarea genelor (HER (neu) sau c-erb-B2, p53), ploidia AND (aneuploidia – prognostic nefavorabil). Studiul AND prin citometrie de flux că și a unor factori de creștere (sunt încă insuficient precizați).” [1]

2.7.a. Bilanț preterapeutic

Se apreciază extensia bolii, cât de agresivă este tumora și starea fundamentală a tuturor organelor vitale.

Extensia bolii din punct de vedere anatomic se face prin încadrarea în stadiul clinic.

Agresivitatea tumorii se apreciază prin:

Anamneză

Determinarea catepsinei D în sânge.

Starea fundamentală a tuturor organelor cu funcții vitale se face prin investigații minime obligatori:

Hemoleucograma

Glicemie

Teste de coagulare

Transaminază

Fosfatază alcalină

Bilirubinemia

GTP

Uree și creatinină în sânge

Ex. sumar de urină

Explorarea funcției cardiace

CA 15-3

Investigații imagistice: rx. pulmonar, ecografie hepatica, rx. schelet și scintigrafie osoasa, CT

Ex. citologic Babeș-Papanicolau

2.7.b. Categorii terapeutice [6]

1. Cu indicație chirurgicală:

– Tis;

– T1N0M0;

– T2N0M0;

2. Fără indicație inițial chirurgicală:

– Pentru confirmarea diagnosticului –

Puncție cu examen citologic

B1: T1N1M0; -.

– T2N1M0; >• Boală agresivă

– T2N1M0;

J => Prima secvență CHT (chimioterapie)

B2: T3N0M0;

=> Prima secvență RT ~l Boală avansată

f locoregional

B3: T3N1M0;

– orice T, N2, Mo;

– orice T, N3, MO;

– T4 (a,b,c,d), orice N, MO

-> Prima secvență CHT (chimioterapie policitostatică)” [4]

Categoria terapeutică cu indicație chirurgicală

Tis-memectomie simplă sau chirurgie limitată în cazul carcinomului ductal. În caz de carcinom lobular sau medular nu se recomandă chirurgia limitată.

T1N0M0 se practică mastectomia radicală

T2N0M0 – are indicație de chirurgie limitată dacă:

Tumora nu depășește 2,5 cm

Evoluția tumorii a fost lentă

Există posibilitatea de obținere a marginilor negative ale piesei de rezecție

Pacienta refuză mastectomia

Contraindicații în efectuarea chirurgiei limitate:

Bolnavele care au fost iradiate pe regiunea mamara anterioară

Bolnavele care refuză intervenția

Cancerele multifocale

Sarcină

Formațiuni tumorale în cadranul central

Tratamentul postoperator pentru cazurile cu indicație chirurgicală este ghidat de factorii histopatologici.

Riscurile intervenției în funcție de statusul menopauzal :

Premenopauza:

Risc scăzut de eșec dacă T1 < 1 cm, N0, G1, receptori hormonali pozitivi, M0. De asemenea RT postoperator, inhibiția funcției ovariene și tratament cu Tamoxifen minim 2 ani.

Risc mediu de eșec dacă T < 2 cm, N1 cu 1-3 ganglioni pozitivi, G2, infiltrație peritumorală, invazie intralimfatică, receptori hormonali negativi, fără invazie intravasculară. Se recomandă RT postoperator, PCT adjuvantă cu CMF sau FEC 6-9 serii și hormonosupresie și Tamoxifen

Risc crescut de eșec când T> 2 cm, peste 4 ganglioni pozitivi, G3-G4, receptori hormonali negativi, invazie intravasculară. Se recomandă RT postoperator, T-FEC sau derivații de platină sau taxani și CHT doza mare.

Postmenopauză:

Risc scăzut de eșec: se recomandă RT postoperator, Tamoxifen minim 2 ani

Risc mediu de eșec: se recomandă CHT policitostatică, RT postoperator, receptori și Tamoxifen (dacă receptorii sunt negativi nu se administrează Tamoxifen), PCT adjuvantă (CMF sau FEC 6 serii).

Risc crescut de eșec: se recomandă RT postoperator, Tamoxifen, CHT high dosis sub protecție de factori de stimulare a creșterii coloniilor de macrofage și granulocite, PCT-FEC sau taxani și derivați de platină.

Hormonosupresia se poate realiza prin mai multe metode:

Chirurgicală

Laparoscopic la bolnavele care nu prezintă leziuni la nivelul colului

La cele fără fibromatoză uterină

Bolnavele care nu au mai suferit intervenții pe abdomenul inferior

Pe cale deschisă în cazul existenței uneia dintre contraindicațiile laparoscopiei.

Radiologică: această metodă este contraindicată. Se recurge totuși la ea în cazul refuzului intervenției chirurgicale.

„CPT = chimioterapie citostatică

FEC = Fluorouracil + Epirubicin + Ciclofosfamidă

CMF = Ciclofosfamidă + Methotrexat + 5Fluorouracil

CHT = Chimioterapie” [4]

Bolnavele fără indicație inițial chirurgicală

B1: T0N1M0, T1N1M0, T2N1M0

Se efectuează puncție în formațiunea tumorală sau în adenopatie, dacă citologia este pozitivă se recurge la chimioterapie policitostatică (CPT), Ciclofosfamidă plus Methotrexat, 5 Fluorouracil plus Epirubicin și Ciclofosfamidă

Dacă citologia este negativă se va efectua axilotomie cu biopsie ganglionară, examen histopatologic intra-operator sau chiar excizie sectorala mamară.

După confirmarea histopatologică se va recurge la chimioterapie policitostatică

Dacă nu se obține remisiunea, se va recurge la radioterapie și ulterior intervenție chirurgicală

B2: T3N0M0, T3N1M0

Puncție în adenopatie sau tumoare, dacă citologia este pozitivă se recurge la RT preoperator, mastectomie și tratament sistemic în funcție de markeri.

Risc scăzut – CPT 4 serii, CMF sau FEC

Risc mediu – CPT 6 serii CMF sau FEC

Risc crescut – CPT 6-9 serii, săruri de platină, taxani, hormonosupresie și Tamoxifen în funcție de receptori și statusul menopauzal

B3: T3N1M0, orice TN2M0, orice TN3M0, T4(a,b,c,d) orice NM0

Se efectuează puncția în tumoră sau în adenopatie, dacă citologia este pozitivă se optează pentru CPT: CMF sau FEC, EC 3-5 cicluri, Ciclofosfamidă și Erubicină

Sunt situații când se începe cu chimioterapie de linia a II a, Cisplatin 3-4 serii și taxani.

Remisie completa: mastectomie, RT postoperator, CPT postoperator și Tamoxifen

Remisie incompletă: RT preoperator în urma căruia va rezulta:

Leziune stabilizată – mastectomie și CPT între 9 și 11 serii

Leziune nestabilizată: se modifica protocolul de tratament chimioterapic și hormonal și în toate cazurile se face hormonosupresie la bolnavele premenopauza cu Tamoxifen

Stadiul IV: în acest stadiu inițial se va face tratament citostatic și hormonal.

Daca există metastaze osoase se asociază și RT pentru determinările secundare și tratamentul tumorii mamare în funcție de extensia sa.

În cazul metastazelor hepatice se folosesc scheme de chimioterapie care includ 5FU și taxani, iar în anumite situații se recurge la metastazectomie.

În cazul metastazelor pulmonare se folosesc citostatice de linia I sau II și metastazectomie.

Daca există metastaze ganglionare axilare și supraclaviculare se recurge la RT cu energie înaltă, chimioterapie și hormonoterapie pe o perioada îndelungată.

Pentru metastazele ovariene se recurge la anexectomie bilaterala, chimio și hormonoterapie.

În cazul metastazelor peritoneale se observă carcinoză peritoneală și ascită. Se practică evacuarea lichidului de ascită și se administrează intraperitoneal citostatice.

2.8 Radioterapia

Aparatura folosită în prezent este cea cu energii înalte. Radioterapia este folosită pre-sau postoperator, doza medie este de 45-50 Gy pe volum țintă.

În practică există 2 tipuri de radioterapie:

Radioterapia externă, sursa emitentă de radiații ionizante este situată la distanță de volumul țintă tumoral

Braditerapia sau curieterapia unde sursa de iradiere este situată în apropierea sau în interiorul tumorii.

Efecte adverse ale radioterapiei

Ele sunt clasificate în funcție de momentul apariției și sunt de două feluri: acute și tardive:

Efectele adverse acute apar în timpul iradierii sau în primele 3 luni de la începerea tratamentului.

Efectele adverse tardive apar după 6 luni de la radioterapie.

Complicații ale radioterapiei:

Edemul brațului

Fracturi costale

Pneumonia radică

Plexopatie brahială

Tumori maligne secundare: sarcoame, cancer esofagian, cancer pulmonar, cancer mamar controlateral, leucemii

Cardiotoxicitate.

2.9. Chimioterapia

Aceasta poate fi:

adjuvantă, când consolidează rezultatele radioterapiei și intervenției chirurgicale

neoadjuvantă când exista tumori mici, dar agresive și în tumorile avansate.

paliativă

Cele mai eficiente droguri sunt Doxorubicina și analogii sau Methotrexatul, Ciclofosfamidă, 5FU, Cisplatinul și alcaloizii de vinca.

Cele mai comune asocieri sunt următoarele: CMF – Ciclofosfamida + 5FU + Methotrexat, FAC – Adriamicina + 5FU + Ciclofosfamida. La acestea se pot adaugă și taxani, Etoposidul, Idarubicina și Navelbina.

Efectele secundare ale chimioterapiei: mielosupresia, greață și vărsături, mucozită orală și gastrointestinală, alopecia parțială sau totală, constipație sau diaree, neuropatie periferică. Cel mai important efect secundar este totuși neutropenia care poate duce la infecții severe.

2.10. Hormonoterapia

În cancerul glandei mamare, manipularea hormonală se face ținând cont de statusul hormonal, de existența receptorilor pentru progesteron și estrogeni. În cazul cancerelor la femei aflate în premenopauza se realizează inhibiția ovariană. Această inhibiție se poate face prin 3 căi: chirurgicală, radiologică sau medicamentoasă cu Zoladex.

De asemenea se mai pot folosi și antiestrogeni Tamoxifenul al cărui rol este blocarea receptorilor hormonali. Tamoxifenul este bine tolerat și se administrează cel puțin 2 ani.

Antiaromatazele blochează sinteza corticoizilor și estrogenilor.

Progestativele de sinteză se utilizează în cazul metastazelor osoase.

Hormonoterapia se recomandă în cazul formelor de cancer estrogenodependente.

Anumite cancere utilizează hormoni steroidieni sau peptidici drept factori de creștere. Acest rol de factor de creștere este major pentru cancerele hormonodependente: de sân, care este estrogenodependent, și de prostata, care este androgenodependent. Aceasta hormono-dependență a fost demonstrată și a avut implicații practice înainte de a-i fi explicate mecanismele biologice.

2.11 Prognostic și evoluție

Evoluția și prognosticul unei formațiuni tumorale primare care se dezvoltă la nivelul glandei mamare variază de la un caz la altul. Există posibilitatea unei supraviețuiri pentru o perioadă mai lungă de 10 ani în lipsa tratamentului, iar vindecarea se obține doar prin tratament. Totuși, există și situații în care cancerul are o evoluție fulgerătoare și violentă, iar răspunsul la tratament este infim.

Evoluția spre remisie a cancerului mamar este inconstantă din cauza variabilității factorilor prognostici.

Marea diversitate a istoriei naturale a cancerului mamar, alături de evoluția din punct de vedere clinic, impun ca regulă de bază în învingerea bolii să fie tratamentul multidisciplinar. În acest mod se explică de ce tumorile maligne care se dezvoltă rapid vor fi tratate într-un mod agresiv, iar cele cu evoluție lentă primesc un tratament cu morbiditate redusă.

Cele mai importante informații cu privire la supraviețuirea pacientelor diagnosticate cu cancer mamar sunt obținute prin analize histopatologice, statusul implicării ganglionare loco-regionale, dimensiunea tumorii, tipul histopatologic, gradul de diferențiere și existența invaziei limfatice și vasculare.

Aproximativ 90% din recidivele cancerului mamar apar în primii 5 ani de la începerea tratamentului. Numărul ganglionilor limfatici invadați la momentul diagnosticării poate indica riscul recidivei locale sau al metastazelor la 5 și 10 ani. Supraviețuirea la 5 și 10 ani a bolnavelor cu cancer mamar este de 64%, respectiv 46%. Șansele de supraviețuire scad totuși foarte mult dacă în momentul diagnosticării exista metastaze.

Statusul ganglionilor limfatici ne oferă următoarele date prognostice:

În cazul pacientelor fără invadare ganglionară supraviețuirea medie este de 78%, respectiv 65%

În cazul invadării între 1-3 ganglioni, supraviețuirea este de 62%, respectiv 38%

Dacă există mai mult de 4 ganglioni invadați supraviețuirea medie este de 32%, respectiv 13%

Stadiul TNM

In stadiul I supraviețuirea medie este de 80%, respectiv 65%

Stadiul IIA supraviețuirea medie este de 75%, respectiv 55%

Stadiul IIB supraviețuirea medie este de 75%, respectiv 45%

Stadiul IIIA supraviețuirea medie este de 55%, respectiv 40%

Stadiul IIIB supraviețuirea medie este de 35%, respectiv 20%

Stadiul IIIC supraviețuirea medie este de 20%, respectiv 10%

Stadiul IV supraviețuirea medie este de 10%, respectiv 5%

Pacientele diagnosticate cu cancer al glandei mamare trebuie supravegheate după finalizarea tratamentului primar. Scopul supravegherii constă în recunoașterea precoce a eventualelor recidive și efectuarea testelor de screening pentru evidențierea eventualelor complicații survenite în urma tratamentului specific.

3. EFECTE PSIHOLOGICE ALE NEOPLASMULUI MAMAR

În cazul pacientelor cu neoplasm mamar este important să analizam și aspectele psihologice, deoarece starea emoțională a pacientei poate fi un factor determinant în luarea deciziei de reintegrare în activități familiale și sociale.

Cancerul mamar, în sine, este o afecțiune care tratată la timp și corect nu va pune viața în pericol, el afectând fizic un segment care nu este vital, dar prin natura mutilantă, afectează pacienta la nivel psihologic și emoțional.

Probabil unul dintre cele mai importante aspecte psihologice este cel al relației intime. Prin faptul că sânul lipsește, el fiind unul dintre cele mai importante elemente ale feminității, pacienta își schimbă percepția într-un mod negativ asupra corpului său și prin urmare relația intima este afectată. De asemenea, trebuie luate în considerare și efectele pe care hormonoterapia le are asupra aparatului genital feminin și a libidoului.

Un alt aspect foarte important este și sensibilitatea la anumiți factori declanșatori de la care poate să pornească un atac de panică. Există cazuri de paciente care au rămas cu sechele în urma tratamentului și simpla expunere la situații similare poate declanșa un atac de panică.

De asemenea, trebuie să luam în considerare și anxietatea generalizată provocată de gândul morții. Există paciente care, pe un fond negativist, se vor cufunda într-o stare profundă de depresie și de anxietate la gândul că luptă cu o boală care le poate curma viața.

Durerea apare în momentul în care tumora prinde un nerv sau face compresiune pe alte formațiuni învecinate. Cancerul de sân netratat evoluează spre moarte prin metastazele sale la distanță la nivel osos sau la nivelul viscerelor.

Efectele secundare ale tratamentului sunt de două feluri: fizice și psihologice. Cele fizice sunt de două feluri, pe termen scurt și pe termen lung. Cele pe termen scurt sunt următoarele: stare generala alterată, vertij, inapetență sau anorexie, grețuri și vărsături. Cele pe termen lung ar putea fi procese de scleroză venoasă sau chiar angiosarcoame în urma chimioterapiei sau a radioterapiei.

4. INCIDENȚA NEOPLASMULUI MAMAR ÎN ROMÂNIA ȘI LA NIVEL EUROPEAN

În România, sunt diagnosticate aproximativ 6.000 de femei cu neoplasm mamar/an, 10% din numărul total de femei dezvoltând pe parcursul vieții o tumoră mamară malignă. Statistica națională a demonstrat că mamografia de screening scade mortalitatea la femeile în vârstă de 50 de ani cu 25, maxim 30% și cu aproximativ 18% în cazul femeilor în vârstă de peste 40 de ani și până în 50 de ani.

Conform Ghidului de management al cancerului mamar [6], frecvența neoplasmului mamar în România este în creștere, ocupând primul loc în patologia oncologică la femei (în 1960 reprezenta 6,9% din totalitatea tumorilor maligne la femei, în 1978 atinge 13,5%, iar în 1996 ajunge la 22,61%). Incidența cancerului mamar în România a crescut de la 25 la 100.000 de femei în 1988, la 40,14 la 100.000 de femei în 1996, când prevalența bolii a fost de 252,22 la 100.000 de femei. În anul 2006, incidența cancerului la sân a fost de 50,56 la 100.000 de femei.

Rata de mortalitate datorată neoplasmului mamar a crescut de la 11,2 la 100.000 de femei în 1960, la 15,6 în 1978, la 19,0 în 1988, la 20,67 în 1996, la 28,25 în 2004, inregistrând o ușoară scădere în 2006 la 23.88 la 100.000 de femei.

Conform European Health Report 2012 [7], în rândul afecțiunilor la femei, cancerul mamar este responsabil pentru cel mai mare numar de decese, cu o rată medie de mortalitate de 14 la 100.000 de decese, distribuită uniform pe regiuni. Rata medie de fatalitate este de 30%, rata de supraviețuire la 5 ani este relativ mare, iar cea la 10 ani a crescut la 83%. Chiar dacă nivelul de incidență diferă în funcție de țări, ratele de mortalitate sunt scăzute, indicând un nivel crescut de eficiență al diagnosticării și tratamentului neoplasmelor mamare. Cancerul mamar este responsabil

pentru cea mai mare rată de mortalitate în rândul femeilor, cu toate că rata mortalității premature în Europa a scăzut cu aproximativ 21% de la maximul înregistrat in 1995 (Figura 13).

Distribuția ratelor de mortalitate prematură la nivelul fiecărei țări în parte arată rate mai scăzute în sudul și nordul Europei, posibil asociate cu diferențe culturale și factori genetici: cea mai mică rată de mortalitate este de 6 la 100.000 de decese, iar cea mai mare este de 20 la 100.000 de decese.

Cancerul este a doua cea mai importantă cauză de mortalitate în țările europene, fiind responsabil pentru aproape 20% din toate decesele în regiune. Rata mortalității și tiparele de incidență variază în funcție de tipurile de cancer, neoplasmul mamar situându-se pe locul doi conform figurii 15.

5. CRITERII PENTRU ACORDAREA/PRELUNGIREA CONCEDIULUI MEDICAL LA PACIENȚII CU NEOPLAZII

Incapacitatea temporară de muncă (concediul medical) ITM reprezintă un drept de asigurări sociale, câștigat prin lupta sindicală în secolul XIX. Angajatul bolnav are dreptul la "scutire" medicală și la plata unui ajutor pe durata bolii, ajutor denumit indemnizație pentru incapacitate temporară de munca.

CONCÉDIU, concedii, s. n. Interval de timp determinat, în care salariații sunt scutiți, în mod legal, de a veni la locul de muncă și a presta munca, primind pentru tot acest interval remunerația bănească cuvenită. Sursa: DEX '09 (2009).

Alte denumiri utilizate în cazul incapacității temporare de muncă sunt acelea de: concediu medical sau concediu de boală.

Capitolul II al O.U.G. nr. 158/2005 [8] stabilește denumirea exactă a acestui drept de asigurări sociale: "concediul și indemnizația pentru incapacitate temporara de muncă" .

Concediul pentru incapacitate temporară de muncă este unul dintre drepturile de asigurări sociale recunoscute asiguraților pentru care se achită contribuția pentru concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate, pentru situațiile când, din motive care țin de starea de sănătate precară, aceștia sunt împiedicați să presteze activitate în folosul angajatorului.

Concediul pentru incapacitate temporara de munca (concediul medical) reprezintă o întrerupere în cursul normal al activității desfășurate de un salariat în folosul angajatorului sau, din cauza stării de sănătate. Prin urmare, acesta nu reprezintă un act de voință al părților, care sunt ținute să dea curs întocmai efectelor sale. Asigurații beneficiază de concediu medical și de indemnizație, dacă dovedesc incapacitatea temporară de muncă printr-un certificat medical eliberat conform reglementărilor în vigoare.

Pot solicita certificat de ITM și șomerii, pensionarii reangajați care cumulează pensia cu salariul, pensionarii de invaliditate gradul 3 care lucrează, persoanele care au contract de asigurări sociale.

Durata de acordare a concediului medical este de 180-365 de zile calendaristice în interval de un an, socotite din prima zi de îmbolnăvire, în funcție de boală.

Durata de acordare a indemnizației pentru ITM poate fi mai mare în cazul:

formelor de tbc extra-pulmonară – 6 luni, cu prelungire până la 2 ani cu avizul medicului expert

tbc pulmonară operată sau osteoarticulară – un an și jumătate în intervalul ultimilor 2 ani

tbc meningeală, peritoneală, urogenitală, suprarenală, neoplazii, SIDA – un an, cu prelungire până la un an și jumătate (548 zile), cu avizul medicului expert

tbc pulmonară și unele boli cardiovasculare – un an în intervalul ultimilor 2 ani

Se pot elibera certificate de ITM retroactiv la mai mult de 24 de ore în caz de:

internare în spital

îmbolnăvire în străinătate

Certificatele se eliberează pe o perioadă de maximum 31 zile. Pacientul în curs de tratament poate primi concediul medical.

Pensionarea se poate face imediat după obținerea biopsiei sau a examenului anatomopatologic. Singura condiție este să asigurăm calitatea vieții pacientului, un venit corespunzător, păstrarea relației cu colegii de serviciu, suportul familial (depinde și de venit).

Pacienții se prezintă la cabinetul de expertiză după domiciliu și/sau după locul de muncă. Se pot prezenta și la cabinetul de expertiza medicală unde este arondat spitalul, dacă sunt internați.

Criterii pentru afecțiuni neoplazice: intensitatea deficientei funcționale este determinată de caracterul malign al bolii, de durere, anemia însoțitoare, de infecții, precum și de alte complicații.

Evaluarea gradului de handicap pentru neoplasme mamare inoperabile, în faza de generalizare sau operate, cu recidive locale sau/și la distanță.

Conform OUG 158/2005 [8]:

ART. 9 Asigurații au dreptul la concediu și indemnizație pentru incapacitate temporaraă de muncă, fără condiții de stagiu de cotizare, în cazul urgențelor medicochirurgicale, tuberculozei, bolilor infectocontagioase din grupa A, neoplaziilor și SIDA.

ART. 14 (1) Medicul primar sau, după caz, medicul specialist în afecțiunea principal invalidantă poate propune pensionarea de invaliditate dacă bolnavul nu a fost recuperat la expirarea duratelor de acordare a indemnizației pentru incapacitate temporara de muncă, prevăzute de prezenta ordonanță de urgență.

(2) în situații temeinic motivate de posibilitatea recuperării, medicul prevăzut la alin. (1) poate propune prelungirea concediului medical peste 183 de zile, în scopul evitării pensionării de invaliditate și menținerii asiguratului în activitate.

(3) Medicul expert al asigurărilor sociale decide, după caz, prelungirea concediului medical pentru continuarea programului recuperator, reducerea programului de lucru, reluarea activității în raport de pregătirea profesionala și de aptitudini ori pensionarea de invaliditate.

(4) Prelungirea concediului medical peste 183 de zile se face pentru cel mult 90 de zile, conform procedurilor stabilite de Casa Naționala de Pensii și Alte Drepturi de Asigurări Sociale, în raport cu evoluția cazului și cu rezultatele acțiunilor de recuperare.

ART. 14 În cazul urgențelor medicochirurgicale, tuberculozei, bolilor infectocontagioase din grupa A, neoplaziilor și SIDA, dreptul la concediu și indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă nu este condiționat de realizarea stagiului de cotizare.

Norme generale de evaluare în cancer

Evaluarea capacității de muncă în afecțiuni neoplazice se face doar în situațiile în care s-au scurs minim 6 luni de la diagnosticarea bolii și inițierea tratamentului.

În expertizarea bolnavilor cu afecțiuni neoplazice se va lua în considerare obligatoriu – posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse și persistența lor în timp, reevaluarea clinicofuncțională putând fi făcută la perioade de timp variabile. De asemenea, bolnavul poate solicita și în afara termenelor de revizuire, reevaluarea în situația agravărilor.

În situația tratamentului citostatic imunosupresor și radioterapeutic, evaluarea va lua în considerare atât efectele nefavorabile ale acestora cât și tulburările funcționale determinate de afecțiunea hematologică propriu-zisă.

Aprecierea tulburărilor funcționale în afecțiuni neoplazice cuprinde 5 nivele de gravitate:

fără deficiență, semne și simptome minime, fără răsunet funcțional;

deficiență ușoară, în care semnele clinice și de laborator determină tulburări funcționale ușoare;

deficiență medie – semnele și simptomele determină tulburări funcționale de intensitate medie;

deficiență accentuată, prin semne și simptome care împiedică desfășurarea activității curente zilnice;

deficiență gravă – accentuarea tulburărilor clinice și de laborator determină imposibilitatea realizării activității vitale zilnice și necesită îngrijiri din partea altei persoane.

Tabelul 1: Tulburări de funcționalitate

Diagnosticul funcțional și incapacitatea de muncă vor ține seama de rapiditatea instalării, severitatea anemiei, necesitatea transfuziilor repetate, răspunsul la tratament, caracteristic bolii primare care a generat anemia.

Tabelul 2: Cuantificarea indicelui de performanta cf OMS sau ECOG

II. PARTEA SPECIALA

INTRODUCERE

Studiul se afla la granița a 5 discipline (oncologie, chirurgie oncologică, radioterapie, balneo-fizioterapie și expertiză medicală) și a fost generat de necesitatea evidențierii

factorilor care pot influența criteriile de acordare a concediului medical la pacienții cu cancer mamar.

Studiul se bazează pe informațiile extrase din chestionarele completate de pacienți oncologici la secțiile de oncologie ale Policlinicii Malcoci și Spitalului Universitar București în perioada aprilie – mai 2015. De menționat că sondajul efectuat este un sondaj de oportunitate (desfașurat în două locații dintr-o singură localitate). Deși prin testele statistice efectuate se pot extinde rezultatele la nivelul întregii populații de femei cu neoplasm mamar, rezultatele nu vor reflecta fidel caracteristicile populației pentru că nu este "reprezentativ național", cel mai vizibil exemplu fiind prezentat mai jos, în cazul distribuției urban/rural.

Pacienții oncologici aleși dintre cei prezenți pentru efectuarea controalelor periodice se afla în categoria de vârsta activă, cu patologie de neoplasm la sân, activi în câmpul muncii la momentul diagnosticării. Au fost abordate un număr de 65 de persoane de sex feminin, dintre care 50 au fost de acord să completeze chestionarul și l-au completat integral. S-a asigurat anonimatul pacienților care au participat la studiu și au fost semnate formularele pentru consimțământul informat privind participarea la studiu.

Lotul pentru studiu conține paciente diagnosticate cu neoplasm mamar, toate fiind operate și urmând tratament chimioterapeutic.

Cu privire la vârsta pacientelor la momentul efectuării studiului, vârsta minimă este de 38 ani, vârsta maximă este de 58 ani, vârsta mediană este de 47,5 ani, vârstă medie este 47,72 ani, deviația standard este de 4,35 ani și coeficientul de variație este de 18,94%.

Majoritatea pacientelor (74%) sunt căsătorite. Cu un interval de încredere de 95%, generalizând la întreaga populație care suferă de neoplasm mamar, pacientele căsătorite s-ar situa în intervalul 59,70% și 85,40%, iar cele necăsătorite în intervalul 16,60% și 40,30%.

Luând în considerare că studiul a fost desfășurat în două spitale din București, pacientele provin majoritar din mediu urban: 94%, față de 6% din mediul rural.

Din perspectiva nivelului de educație, 34% au studii superioare, 42% au absolvit liceul, iar 24% au promovat între 8 și 10 clase.

1. MATERIAL ȘI METODA

Metoda folosită: studiul de tip anchetă prospectivă, folosind sondajul statistic simplu de oportunitate.

Sondajul statistic este o metodă de cercetare statistică folosită pentru a înlocui o cercetare totală dificil de realizat (uneori chiar imposibil), cu o cercetare parțială mai operativă și mai economică. Rezultatele obținute pe baza datelor de sondaj se extrapolează la întreaga populație, extindere care este supusă riscului de eroare datorită caracterului probabilist al deducțiilor. Valorile tipice ale întregii populații, precum: media, abaterile medii pătratice, momentele, mediana, modul, coeficienții de corelație, etc. se numesc parametrii populației originare, iar variabilele corespunzătoare de sondaj sunt denumite statistici. Stabilirea și elaborarea planului sondajului a presupus parcurgerea următoarelor etape:

– stabilirea obiectivelor;

– definirea populației;

– stabilirea momentului declanșării și duratei sondajului;

– întocmirea listei populației;

– stabilirea metodei de colectare a informației;

– proiectarea sondajului (structurarea populației, stabilirea caracteristicilor de interes, elaborarea chestionarului, proiectarea modului în care se va constitui eșantionul, proiectarea analizei statistice a datelor);

– instruirea operatorilor de sondaj;

– controlul datelor colectate prin sondaj;

– tratarea non-răspunsurilor;

– prelucrarea statistică a datelor;

– interpretarea rezultatelor și redactarea raportului final.

Populația este mulțimea unităților propuse a fi studiate prin sondaj. Există mai multe tipuri de populații: populația simplă, populația grupată, populația stratificată și populația grupată și stratificată.

– Populația simplă este formată din unități care sunt direct accesibile, fără vreo structură specificată și pentru care dispunem de o listă completă.

– Populația grupată este formată din grupe (familii) de unități.

– Populația stratificată este împărțită în baza unui anumit criteriu în submulțimi disjuncte, numite straturi. O modalitate de stratificare extrem de răspândită în practică este stratificarea geografică.

Principalele tipuri de sondaj sunt: sondajul aleator, sondajul dirijat și sondajul sistematic (sau mecanic). La rândul său, sondajul aleator poate fi clasificat în: sondaj simplu, sondaj tipic (sau stratificat), sondaj de serii, sondaj secvențial, sondaj în trepte (sau faze).

Fiecare tip de sondaj poate fi efectuat în două variante: repetat sau nerepetat, după modelul urnei Bernoulli cu bilă revenită sau nerevenită.

1.1 Prezentarea chestionarului

În conceperea chestionarului pentru prezentul studiu, s-au urmărit aspecte care țin de boală și de tratament astfel:

date privind caracteristicile personale ale pacienților (vârstă, stare civilă, mediu de rezidență, nivel educație, tip muncă, dificultatea muncii, venit salarial)

date de ordin comportamental (fumat, consum alcool, alimentație, stil viață activ/sedentar)

date de ordin social (relații cu colegii, șeful direct și familia)

date de ordin medical (stadializare, tipul histopatologic, etape tratament oncologic și chirurgical, semne neoplasm, antecedente oncologice heredocolaterale, complicații în urma tratamentului, antecedente personale fiziologice și patologice, administrare anticoncepționale, număr zile de concediu medical)

date de ordin psihologic (starea psihologică a pacienților înainte și după diagnosticare).

În baza datelor extrase din chestionar se au în vedere următoarele analize:

pe grupe de vârstă

în funcție de starea civilî

în funcție de localizare (urban/rural)

în funcție de nivelul de educație

în funcție de tipul muncii și nivelul salarial

în funcție de dificultatea muncii

în funcție de lateralitate

în funcție de numărul de zile de concediu medical

în funcție de dorința de revenire în câmpul muncii

în funcție de motivele pentru revenirea în câmpul muncii

în funcție de modul de suportare al tratamentului

în funcție de antecedentele heredocolaterale

în funcție de fumat și numărul de ani de fumat

în funcție de alimentație și stil de viată activ sau sedentar

în funcție de tratament cu anticoncepționale

în funcție de vârsta la prima naștere

în funcție de timpul de alăptare

în funcție de antecedentele personale fiziologice (menarha, nașteri, avorturi, menopauză) și patologice (boli, alte forme de cancer)

în funcție de tratamentul urmat

în funcție de factori psihologici.

În final s-au urmărit corelațiile între următorii factori și numărul de zile de concediu medical/dorința de întoarcere la muncă sau între factori și boală:

corelații cu numărul de zile de concediu medical/dorința de întoarcere la muncă:

a vârstei

a factorilor sociali (stare civilă, relații cu colegii, relații cu șeful direct)

a nivelului venitului salarial, a tipului muncii și a dificultății muncii

a factorilor psihologici (depresie, anxietate înainte sau după apariția bolii)

corelații cu boala:

a vârstei pacientelor

a antecedentelor heredocolaterale

a factorilor comportamentali (fumat, alcool, viață activa, alimentație)

a factorilor medicali personali (antecedente personale patologice, menarha, număr nașteri, număr avorturi, anticoncepționale, alăptare, menopauza)

între primul semn de afectare și stadiul bolii.

1.2. Colectarea datelor

Colectarea datelor s-a efectuat cu ajutorul programelor Microsoft Excel și Epi InfoTM.

Microsoft Excel este un program de calcul tabelar, care conține funcții statistice, matematice, financiare, etc.

Epi InfoTM este un software statistic de epidemiologie, gratuit, dezvoltat de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) din Atlanta, Georgia (SUA).

Epi InfoTM există de peste 20 de ani și este în prezent disponibil pentru Microsoft Windows. Programul permite crearea de chestionare electronice, înregistrare și analiză de date. În cadrul modulului de analiză, rutinele analitice includ testul t-Student, ANOVA, statistici neparametrice, tabele încrucișate și stratificarea cu estimări ale odds ratios, rate de risc, și diferențele de risc, regresie logistică (condiționată și necondiționată), analiză de supraviețuire (Kaplan Meier și Cox proporțională pericol) și analiză complexă a datelor sondajului. Software-ul este în domeniul public, gratuit, și poate fi descărcat de la http://www.cdc.gov/epiinfo.

Cele mai importante funcții ale Epi InfoTM sunt capacitatea de a dezvolta rapid un chestionar, de a personaliza procesul de introducere rapidă de date în chestionar, iar apoi analiza datelor.

1.3. Prelucrarea datelor

În cadrul analizei statistice a datelor:

au fost calculate o serie de indicatori sintetici (de grup)

s-au utilizat teste statistice (t-student, χ2, Anova)- în vederea comparați indicatorii obținuți

s-a studiat gradul de corelare între anumite serii statistice.

S-a avut în vedere atât volumul datelor, cât și tipul de date: cantitative (măsurătorile) cât și calitative (categoriale și nemăsurabile).

Prelucrările statistice și reprezentările grafice ale informației înregistrate au fost realizate în programul Microsoft Excel și Epi InfoTM.

Semnificația statistică. Testarea statistică de semnificație este o metodă de stabilire a gradului de plauzibilitate (veridicității). Aceasta se referă la un anumit tip special de ipoteze, cunoscute sub numele de ipoteze statistice.

Testarea ipotezelor unui studiu efectuat pe un eșantion dintr-o populație pentru a verifica o presupunere despre întreaga populație se face utilizând testele de semnificație.

Rezultatul (numeric) al unui test de semnificație reflectă veridicitatea ideii că valoarea unei anumite statistici descriptive, calculată la nivelul eșantionului studiat ar putea proveni dintr-un eșantion aleator.

Ipoteza nulă este definită ca ipoteza că o variabilă (de ex. dacă un participant la un studiu terapeutic a primit sau nu tratamentul de evaluat) nu este asociată cu o altă variabilă (de ex. dacă participantul la studiu a murit sau nu) sau că distribuțiile a două sau mai multe populații nu diferă una de cealaltă. În termeni mai simpli, ipoteza nulă afirmă că rezultatele observate într-un studiu nu diferă de ceea ce s-ar putea întâmpla că rezultat al întâmplării (similară cu reducerea la absurd din matematică). Demonstrarea faptului că un tratament e mai bun decât altul sau că prezența unui factor determină un risc crescut de a avea boala, deci că asocierea statistică dintre tratament și evoluția mai bună sau dintre factorul de risc și boală nu sunt întâmplătoare, se face prin respingerea ipotezei nule.

Interpretarea pragului de semnificație și limitele acestuia. La nivel convențional, valoarea p de 0,05 reprezintă nivelul acceptat de comunitatea științifică de a respinge sau a nu respinge ipoteza nulă.

Intervalul de încredere cuantifică incertitudinea. Intervalul de încredere 95% este plaja valorilor în interiorul căreia putem fi 95% siguri că se află valoarea reală pentru întreaga populație de pacienți din care au fost selectați pacienții ce participă la studiu. Intervalul de încredere se îngustează pe măsură ce eșantionul crește.

Este preferat intervalul de încredere valorilor p deoarece primul evaluează soliditatea dovezii, în timp ce ultimul este de fapt un test împotriva unei non diferențe (ipoteza nulă). Noțiunea de interval de încredere se bazează pe ideea că dacă același studiu ar fi fost efectuat pe alte eșantioane, de o sută de ori, nu am fi avut rezultate identice, ci acestea ar fi fost răspândite în jurul unui rezultat adevărat, dar necunoscut, iar în 90% din cazuri rezultatele s-ar fi situat între anumite limite, iar în 95% din cazuri rezultatele s-ar fi situat între niște limite mai largi.

Testele statistice verifică veridicitatea unor ipoteze – inferențe statistice:

ipoteza H0 (sau ipoteza de nul): datele nu prezintă legături între ele, sunt independente/ valorile comparate nu diferă între ele

ipoteza H1 (sau ipoteza alternativă): datele prezintă legături între ele, sunt dependente/ valorile comparate diferă între ele.

Rezultatul p al testului, furnizat că un număr între 0 și 1, reprezintă probabilitate de a face o eroare dacă respingem ipoteza H0. Dacă p este mai mic decât pragul de semnificație α ales – de obicei α=0,05 – respingem ipoteza H0 și admitem că adevărată ipoteza H1.

Interpretarea valorilor p se face la majoritatea testelor statistice astfel:

p < 0.05, legătura statistică este semnificativă (S, încredere 95%).

p < 0.01, legătura statistică este semnificativă (S, încredere 99%).

p < 0.001, legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

p > 0.05, legătura statistică este nesemnificativă (NS).

Testele folosite pentru a analiza datelor colectate:

a. Testul t-Student clasic este testul de comparare a două medii când abaterile standard sunt egale (cazul eșantioanelor mici).

Se aplică dacă măsurătorile efectuate la cele două eșantioane sunt independente.

Se aplică dacă eșantioanele provin din populații care sunt normal distribuite.

Se aplică dacă populațiile din care provin eșantioanele au dispersii egale (sau abateri standard, ceea ce este același lucru).

Convenție: Ipoteza că mediile populațiilor din care provin eșantioanele sunt egale o vom numi ipoteza de nul (notată totdeauna cu H0) – H0 : m1 = m2. Ipoteza, sau ipotezele, care epuizează restul posibilităților sunt numite ipoteze alternative (notate cu H1, H2 etc.) – H1 : m1 ≠ m2.

Dacă testul respinge H0, vom spune că datele suportă ipoteza că mediile populațiilor sunt diferite. Dacă testul nu respinge H0, vom spune că datele nu susțin ipoteza că mediile populațiilor sunt diferite.

b. Testul Hi pătrat (χ2) analizează frecvențele pentru variabile măsurabile pe o scară nominală sau ordinală. Este un test neparametric care verifică dacă distribuția observată diferă de cea așteptată (teoretică). În aplicarea testului Hi-pătrat întotdeauna:

Frecvențele sunt date de numărul de cazuri și nu reprezintă procente sau ranguri

Categoriile sunt exhaustive și mutual exclusive: orice subiect poate aparține unei categorii și numai uneia.

Testul servește la compararea a două distribuții, urmând două modele, care constau în:

compararea unei distribuții observate (sau empirice) pe un eșantion cu o distribuție teoretică. În acest caz, se caută să se determine dacă un eșantion se aseamănă cu un anumit model teoretic, fiind astfel vorba de un test Hi-pătrat de ajustare.

compararea a două distribuții observate în scopul stabilirii fie a independenței dintre două criterii sau omogenitatea dintr-un tabel de contingență. Este vorba în acest caz de un test Hi-pătrat de omogenitate sau de independență.

Scopul testului este să se determine abaterea (ecartul) dintre cele două tabele de contingență (observat și teoretic). Dacă această abatere este mică, atunci ea este explicată doar prin întâmplare (hazard) și ipoteza de independentă este acceptată.

c. Analiza varianței (ANOVA) este o procedură statistică potrivită pentru compararea a trei sau mai multe grupuri sau pentru manipularea simultană a două sau mai multe variabile. Generalizează testul t de la două grupuri la trei sau mai multe grupuri, înlocuind testul t multiplu cu un singur test F, pornindu-se de la ipoteza că toate mediile populațiilor grupurilor sunt egale. Deoarece este efectuat un singur test, nu mai apare problema comparațiilor multiple că în cazul testelor t multiple. Logica testului F este următoarea: dacă toate grupurile au o medie populațională comună m, atunci mediile observate ale fiecărui grup ar trebui să fie apropiate de m și nu vom găsi o diferență semnificativă. Dacă aceste medii sunt suficient de dispersate, atunci testul F este semnificativ statistic și tragem concluzia că media populațională a cel puțin unuia dintre grupuri diferă de celelalte. Prin ea însăși, analiza varianței nu ne spune care grup diferă de celelalte, la această întrebare putându-se răspunde printr–o analiză prin comparații multiple (multiple compar ison analysis) [9].

În unele cazuri, analiza varianței este o tehnică foarte folositoare, de exemplu atunci când comparăm mai multe grupuri pentru a evalua efectele unui tratament (studiu terapeutic, de exemplu) și investigatorii trebuie să se asigure că grupurile sunt similare în privința caracteristicilor variabilelor (covariates)- celelalte variabile în afara tratamentului care pot influența evoluția. De exemplu, vârsta și sexul pot influența modul în care pacienții răspund la tratament, și investigatorii trebuie să se asigure că grupurile comparate sunt similare în privința vârstei și sexului.

Analiza varianței este potrivită pentru controlul ipotezei uzuale că un număr de grupuri terapeutice din cadrul unui studiu au medii populaționale comparabile pentru celelalte variabile în afara celei de interes. Analiza varianței oferă o metodă standard de comparare a diferite grupuri atunci când nu există prezumția că ele diferă.

2. CERCETARE PERSONALA: STUDIU STATISTIC PRIVIND ACORDAREA CONCEDIULUI MEDICAL LA PACIENTE CU NEOPLASM LA SÂN

2.1 Prezentarea unui caz clinic din lotul selectat:

GC, sex feminin, în vârstă de 44 de ani, a observat în urmă cu 4 ani o formațiune tumorală la nivelul sânului drept de consistență dură și a acuzat dureri în regiunea axilară dreaptă, manifestările fiind constante pe toata durata ciclului menstrual. Din antecedentele personale reținem că pacienta are un stil de viață activ și a suferit o operație de apendicectomie la vârsta de 12 ani, negând alte antecedente patologice. Pacienta este fostă fumătoare, a fumat aproximativ 20 de ani, consumă o ceașcă de cafea pe zi și neagă consumul de alcool. Meseria este de confecționer textile, iar programul este de 8 ore pe zi, efectuând acest tip de muncă de 27 de ani.

La examenul obiectiv se evidențiază formațiunea tumorală la nivelul sânului drept și adenopatie axilară dreaptă. Pentru stabilirea diagnosticului de neoplasm mamar drept s-a hotărât efectuarea unei mamografii a sânului drept. La mamografie s-a remarcat formațiunea tumorala la nivelul cadranului infero-extern al sânului drept. Pacientei i s-a recomandat să efectueze teste mai amănunțite și să fie luată în evidență de către un medic oncolog și de către un chirurg.

În urma investigațiilor amănunțite (scintigrafie osoasă, computer tomograf torace și abdomen) și a biopsiei, s-a pus diagnosticul de carcinom invaziv ductal, stadiu III.

S-a început tratamentul oncologic și s-a decis ca pacienta să efectueze 4 ședințe de chimioterapie cu Epirubicin, Endoxan și Fluorouracil. Acestea au fost efectuate la un interval de 21 de zile, în cadrul Secției de Oncologie a Spitalului Universitar București. După terminarea primelor 4 ședințe de chimioterapie, pacienta a suferit intervenția chirurgicala la Institutul Oncologic București, în urma căreia s-a efectuat mastectomia și ablația a 15 ganglioni limfatici axilari. La 6 săptămâni după operație, pacienta a început a doua tranșa de chimioterapie, în cadrul Secției de Oncologie a Spitalului Universitar București, constând în 10 ședințe cu Taxol, intravenos, la interval de 1 săptămână. După definitivarea chimioterapiei, au urmat 25 de ședințe de radioterapie externă, în cadrul Spitalului Militar București.

Ulterior, pacientei i s-a prescris hormonoterapie cu Zoladex timp de 3 ani, o injecție pe lună, și Tamoxifen timp de 5 ani, un comprimat pe zi.

Pentru efectuarea tuturor etapelor necesare tratamentului pacienta a avut concediu medical 455 de zile, aplicând ulterior pentru pensie de invaliditate. Decizia de a se pensiona a fost susținută de stadiul avansat al bolii și de reducerea capacitații funcționale în urma mastectomie, pacientei recomandându-i-se limitarea activității membrului superior drept pentru a preveni posibile complicații postoperatorii pe termen scurt și lung.

2.2 Distribuția lotului în funcție de factorii analizați în chestionar

Se poate observa că în lotul studiat cazurile de neoplasm mamar sunt cel mai frecvente în grupa de vârsta 45-50 ani.

Cu privire la vârsta pacienților la momentul efectuării studiului, vârsta minimă este de 38 ani, vârsta maximă este de 58 ani, vârsta mediană este de 47,5 ani, vârsta medie este 47,72 ani, deviația standard este de 4,35 ani și coeficientul de variație este de 18,94%. Modulul vârstei este 48 de ani și reprezintă vârsta cea mai frecvent întâlnită în lotul studiat de pacienți.

Din observarea valorilor mediei și medianei se poate concluziona că lotul studiat urmează o distribuție foarte apropiata de distribuția normala din punctul de vedere al vârstei.

Intervalul de încredere de 95% este plaja de valori în interiorul căreia putem fi 95% siguri că se afla respectiva vârsta dacă extindem studiu la întreaga populație de femei cu neoplasm mamar. Cea mai mare proporție o dețin pacientele în vârsta de 48 de ani (14%) , urmate de pacientele în vârsta de 47 de ani (12%). Intervalele de încredere de 95% pentru aceste varste sunt 5,80% – 26,70% și respectiv 4,50% – 24,30%.

În urma analizării lotului din punctul de vedere al stării civile reiese că 74% din paciente sunt căsătorite, acest lucru putând fi extins la întreaga populație de femei cu neoplasm mamar, cu o siguranța de 95%, în intervalul 59.70% – 85.40%. Importanța acestui criteriu în prezentul studiu este dată de factorul psihologic reprezentat de susținerea familiei în a face față bolii, tratamentului și în ultima fază în reintegrarea pacientelor în societate și activitățile zilnice, inclusiv în decizia de întoarcere la serviciu.

Lotul analizat este format majoritar din paciente care locuiesc în mediul urban, lucru explicat prin faptul că sondajul a fost desfășurat numai în București. Ca urmare, din punct de vedere statistic, acest factor nu poate fi reprezentativ în prezentul studiu.

Din tabelul 6 și figura 17 se observă că majoritatea pacientelor au absolvit liceul (42%), urmate de pacientele cu studii superioare (34%).

Acest factor este important, deoarece influențează dorința de întoarcere la serviciu după terminarea concediului medical.

Din tabelul de mai sus se observă că distribuția pacientelor în funcție de tipul muncii este aproximativ egală: 52% din paciente efectuează munca intelectuală și 48% munca manuala. în grupul pacientelor care efectuează munca intelectuala 30,76% au venituri mari (fata de 0% paciente cu venituri mari în grupul care efectuează munca manuală) restul obținând venituri medii (69,24%). În grupul pacientelor care efectuează muncă manuală, majoritare sunt pacientele cu venituri minime (54,42%), restul obținând venituri medii. Din punctul de vedere al veniturilor, majoritare sunt pacientele cu venituri medii: 58%, față de 16% cu venituri mari, respectiv 26% cu venituri mici.

Analizând distribuția lotului după dificultate muncii, concluzionam că 50% din paciente efectuează o muncă de dificultate medie, fiind remunerate cu un salariu mediu. 74% din paciente efectuează muncă de dificultate medie, 24% munca de dificultate mare și doar 2% muncă de dificultate scăzută.

Acest factor este important, deoarece o muncă de dificultate mică sau medie și venituri medii sau mari ar favoriza decizia de întoarcere la serviciu după terminarea concediului medical.

Din tabelul nr. 9 reiese că lotul este împărțit între paciente cu neoplasm la nivelul sânului drept și stâng, cazurile bilaterale fiind neglijabile statistic. Lotul fiind restrâns, nu s-a putut demonstra o pondere mai mare în favoarea unui neoplasm lateral dreapta sau stânga.

Din chestionare reiese că majoritatea pacientelor au trecut prin cel puțin 3 etape de tratament (operație, chimioterapie și radioterapie). Cea mai mare pondere a fost înregistrată la un număr de 450 de zile de concediu medical (12%) din total. O singură pacientă a avut un concediu medical sub 350 zile, aceasta fiind diagnosticată cu neoplasm mamar, stadiul I.

Numărul minim de zile de concediu medical 330 de zile, numărul maxim este de 545 de zile, mediana este de 450 zile, media este de 449 zile, deviația standard este de 64,76 zile. Modulul numărului de zile de concediu medical este 365 de zile și reprezintă numărul cel mai frecvent întâlnit în lotul studiat de paciente.

Pacientele care doresc să se întoarcă la muncă reprezintă 68% din totalul lotului studiat, iar în cazul întregii populații de persoane cu neoplasm mamar, cu o siguranța de 95%, le putem încadra în intervalul 53.30% – 80.50%. Întoarcerea la viața activă este un factor important în reabilitatea pacientelor după tratament.

Motivele pentru întoarcerea sau nu la muncă au putut fi grupate în categorii conform tabelului nr. 12. 68% dintre paciente au declarat că doresc să se întoarcă la muncă, față de 32% care vor să se pensioneze sau să se odihnească. Din cele 68% care vor să se întoarcă la muncă, jumătate au declarat că doresc reintegrarea în societate, 38% aleg întoarcerea la muncă din motive financiare și 11,76% din motive financiare și sociale.

Din tabelul 13 observăm că lotul studiat a suportat tratamentul majoritar greu – în proporție de 62%, 26% mediu și doar 12% bine. Efectele secundare pe termen scurt ale chimioterapiei s-au observat la marea majoritate a pacientelor participante la studiu. Generalizând la nivelul întregii populații cu neoplasm mamar, cu o siguranța de 95%, între 47,20% și 75,30% dintre paciente suportă greu tratamentul. Având însă în vedere că reacția la tratament nu poate fi cuantificată în mod obiectiv, nu putem acorda o relevanță prea mare acestui factor.

La momentul studiului, 78% din paciente sunt nefumătoare și 22% încă fumează. Însă, dintre pacientele nefumătoare, conform tabelului 15, doar 18 persoane nu au fumat niciodată (36% din total lot), 42% fiind foste fumătoare.

Concluzionăm astfel că din totalul pacientelor, au fost sau sunt fumătoare 64%. Fumatul este considerat unul dintre principalii factori cancerigeni, însă, pentru a putea concluziona faptul că incidența de neoplasm mamar este mai mare în rândul fumătoarelor ar fi necesar un studiu la nivelul întregii populații (cu un lot martor, astfel încât să putem determina statistic câte femei sunt fumătoare și câte nu și câte dintre acestea au dezvoltat neoplasm mamar).

În funcție de numărul de ani de fumat, majoritară este grupa care a fumat între 10 și 20 de ani (28%), urmată de grupa care a fumat între 20 și 30 ani (26%). Având în vedere că prezentul studiu nu are și un lot martor, nu putem concluziona care este influența numărului de ani de fumat asupra bolii.

Factorul stil de viată activ împarte lotul în 28% paciente active și 72% sedentare. Generalizând la nivelul întregii populații cu neoplasm mamar, persoanele active se pot încadra cu o siguranța de 95% în intervalul 16.20% – 42.50%.

În funcție de o alimentație sănătoasă, lotul se împarte în persoane care mănâncă 5 porții de fructe/legume pe zi în proporție de doar 20%. Generalizând la nivelul întregii populații de paciente cu neoplasm mamar, procentul minim poate fi 10%, iar cel maxim poate ajunge la 33.70%. Un regim alimentar sănătos ajuta la prevenirea incidentei de cancer.

Vârsta cea mai frecventa, cu un procentaj de 52% din cazuri este 13 ani. În lotul de paciente studiate nu avem cazuri de menarhă la vârsta precoce sau târzie. Literatura de specialitate consideră menarha înainte de 11 ani și după 14 ani că fiind un factor determinant în apariția neoplasmului mamar. Astfel, în cazul de față, nu putem lega vârsta apariției menstruației de cazuistica studiată.

Din tabelul 20 se poate observa că majoritatea pacientelor nu au folosit medicație anticoncepționala, deci nu se poate stabili o legătură între acest factor și boală.

Din distribuția lotului în funcție de vârsta pacientelor la prima naștere rezultă că 50% din acestea au născut prima oară în intervalul de vârstă 20-25 ani, iar 24% sub 20 de ani. 8 paciente nu au avut nicio naștere (16% din lot) și 5 au născut după 25 de ani (10% din lot). O vârstă înaintată la prima naștere poate fi un factor implicat în apariția neoplasmului mamar.

Din tabelul 22 se poate observa că numărul maxim de copii este 3, numărul mediu este 1, mediana este 1,28 iar modulul care reprezintă numărul de copii cel mai frecvent întâlnit în lotul studiat este 1 (48% din cazuri).

Lipsa nașterilor poate fi considerata un factor favorizant pentru apariția cancerului la sân (16% din pacientele lotului studiat nu au avut nicio naștere). Pentru a confirma faptul că numărul de nașteri este cu adevărat un factor în incidența neoplasmului mamar, studiul ar trebui desfășurat pe populația generală și identificat procentul de femei fără copii care au neoplasm mamar.

De asemenea și nașterile după vârsta de 30 de ani pot crește riscul de dezvoltare al neoplasmului mamar, dar în prezentul studiu vârsta maximă la prima naștere a fost 27 de ani.

Din tabelul 23 se poate observa că 30% din paciente nu au avut întreruperi de sarcină. Din proporția de 70% cu întreruperi de sarcină, 30% au avut un singur avort, aceasta fiind și media întâlnită în lotul de studiu, mediana fiind de 1,5 avorturi. Un număr crescut de avorturi poate fi un factor determinant în neoplasmul mamar ca urmare a modificărilor hormonale apărute în urma instalării stării de graviditate. Doar 30% din lotul studiat de paciente au un număr de avorturi mai mare decât media.

În lotul de paciente studiat se regăsesc 10 femei (20%) care au alăptat o perioada mai lungă de 12 luni, lucru considerat benefic în scăderea riscului de cancer la sân. Lipsa alăptării sau alăptarea pentru o perioada scurtă poate fi un factor determinant în apariția neoplasmului mamar.

Orice alt antecedent patologic care nu afectează sfera genitală nu va influența riscul de apariție al cancerului mamar. Leziuni la nivelul sânului sau un dezechilibrul hormonal în urma căruia pot apărea noduli sunt factori care favorizează apariția cancerului mamar. Cu toate că 22% din cazuri au răspuns pozitiv la întrebare, o singura persoană a prezentat formațiuni tumorale benigne mamare bilaterale, factor cu incidență asupra prezentului studiu.

Tabelul 26 face referire la alte forme de cancer care se pot dezvolta fie că o recidivă a cancerului aflat sub tratament/tratat sau un alt cancer dezvoltat la alt nivel. De asemenea, ele pot apărea și ca efecte secundare pe termen lung a chimioterapiei sau radioterapiei. În cazul prezentului studiu, doar 8% din paciente au dezvoltat și o altă formă de cancer.

Depresia este unul dintre cei mai importanți factori psihologici care pot afecta decizia de reintegrare în activitățile sociale. Din tabelul 27 reiese că pacientele sunt împărțite aproximativ egal: 48% au suferit de depresie după diagnosticare și în timpul tratamentului față de 52% care au declarat că nu au suferit de depresie. Important de menționat este faptul că nicio pacienta nu a suferit de depresie pre-diagnosticare.

Definita ca stare patologică de neliniște, de teamă, anxietatea este prezenta în 26% din cazurile studiate. Semnele de anxietate apar în general că urmare a efectelor secundare negative ale tratamentului, în mod special ale chimioterapiei și rar, a radioterapiei. Printre aceste efecte secundare care provoacă anxietate putem enumera: alopecie, greața și vărsături, inapetență, etc.

Distribuția în funcție de tratamentul urmat

După cum se poate observa în figura 24, frecvența metodelor de tratament al neoplasmului mamar include în proporție de 100% intervenția chirurgicală și chimioterapia, celelalte trei etape (biopsia, radioterapia și kinetoterapia) deținând proporții variabile în lotul studiat.

Biopsia nu este o procedură obligatorie, aceasta putând fi efectuată și în cadrul intervenției chirurgicale. În mod normal, biopsia se efectuează în scop diagnostic când în urma examenului clinic se decelează o formațiune tumorală. În cadrul lotului studiat, 72% dintre paciente au efectuat și aceasta procedură.

O singura pacientă din lotul studiat nu a făcut radioterapie deoarece a fost diagnosticată cu tumoră stadiul I și margini de siguranța oncologice negative, mai mari de 1 mm. În lotul studiat, în proporție de 98% pacientele au urmat sau urmează și tratamentul cu raze.

Kinetoterapia ar trebui să fie considerată o etapa foarte importantă în cazurile de neoplasm mamar în urma căruia s-a efectuat o mastectomie. Din păcate, foarte puține femei (in cazul lotului analizat, numai 22%) urmează și aceasta forma de tratament. Lipsa ei poate conduce la modificări staturale manifestate prin scolioze. Obiectivele kinetoterapiei sunt: conștientizarea și re-educarea aliniamentului corporal, a mobilității coloanei vertebrale și a membrului de partea afectată și recăpătarea funcționalității complete.

2.3. Corelațiile dintre factori și numărul de zile de concediu medical/dorința de întoarcere la muncă sau între factori și boala

Corelațiile între factori au fost identificate cu ajutorul a trei teste statistice: testul t-student, testul hi pătrat (χ2) și testul Anova, în funcție de numărul de răspunsuri posibile la fiecare întrebare. Pragul de semnificație ales este p < 0,05, prin respingerea ipotezei nule (de independentă a factorilor) urmărind-se demonstrarea unei legături statistic semnificative (S, încredere 95%). Testele au fost alese în funcție de tipul variabilelor studiate: testul t-student si Anova pentru variabilele numerice și testul hi pătrat (χ2) pentru variabile numerice și non-numerice.

Legătura între vârsta și dorința de întoarcere la munca

După cum se poate observa din tabelul 32, vârsta medie a pacientelor care doresc să se întoarcă la muncă este de 46,29 ani, față de vârsta medie a pacientelor care doresc să se pensioneze, de 50-75 ani. Din acest lucru putem concluziona că pacientele mai tinere își doresc reintegrarea în societate și revenirea la viața activă după urmarea tratamentului.

Legătura între starea civilă și dorința de întoarcere la muncă

Relația între dorința de întoarcere la muncă și starea civila este reprezentată de susținerea pe care o oferă familia în trecerea prin toate etapele tratamentului, în reintegrarea pacientelor în societate și activitățile zilnice și în decizia de întoarcere la serviciu.

Din examinarea tabelului 33 se constată că 68% din paciente doresc reintegrarea în câmpul muncii, dintre care 64,71% sunt căsătorite. Acest lucru se traduce prin faptul că suportul familiar și stabilitatea oferită de familie sunt factori importanți în decizia pacientelor de întoarcere la un stil de viată activ în câmpul muncii.

De menționat faptul că o singură persoană necăsătorită din lotul studiat nu dorește să lucreze după terminarea concediului medical, valoare care ar putea influența rezultatele testului Hi pătrat (fiind foarte mică în comparație cu restul valorilor), lucru care ar putea un rezulat „fals pozitiv”, luând în considerare și faptul că valoarea pragului de semnificație (0,029) este destul de apropiată de valoarea α = 0,05.

Legătura între tipul relațiilor cu colegii și șeful direct și dorința de întoarcere la munca

Pentru a putea efectua testul t-Student, s-a atribuit colegilor simpatici și relațiilor bune cu aceștia valoarea 2, iar colegilor care nu sunt simpatici și relațiilor proaste cu aceștia s-a atribuit valoarea 1. Același raționament s-a folosit și pentru relațiile cu șeful direct: valoarea 2 pentru relații bune și valoarea 1 pentru relații proaste. Având în vedere că "simpăticia" sau "relațiile bune" sunt un concept mai flexibil și mai nuanțat decât "dorința de întoarcere la muncă", s-a folosit pentru acesți doi factori testul t-Student. Pentru însă a asigura rezultate statistic semnificative, testul a fost repetat utilizând și Hi pătrat (χ2).

Așa cum se observa din tabelele 34 și 35, relațiile cu colegii și cât de simpatici sunt aceștia nu sunt factori semnificativi în luarea deciziei de a se întoarce la muncă. Rezultatele au fost confirmate și de testul Hi pătrat astfel: p=0,725369 pentru relațiile cu colegii și p=0,184298, legătură statistică nesemnificativă (NS).

Din tabelul 37 – testul Hi pătrat reiese că nu există legatură statistic semnificativă între întoarecerea la muncă și relațiile cu șeful direct, iar din tabelul 36 – testul t Student reiese legătură statistic semnificativă între dorința de întoarcere la muncă și relația bună cu șeful direct. Acest lucru se datorează faptului că numărul de persoane care au recunoscut că nu au relații bune cu șeful direct este foarte mic, afectând rezultatele testelor.

Din figura 25 se poate observa că din procentul de 68% de paciente care vor să se întoarcă la munca, toate au relații bune cu șeful direct.

Legătura între relațiile cu familia și dorința de întoarcere la muncă

Rezultatul tabelului 38 nu poate fi generalizat la întreaga populație deoarece numarul de persoane care au recunoscut că nu au relații bune cu familia este foarte mic, afectând rezultatul testului.

Legătura între tipul muncii (manuală sau intelectuală) și dorința de întoarcere la muncă

Din tabelul 39 se observă că 68% din paciente doresc să se întoarcă la muncă, dintre care 64,71% efectuează muncă intelectuală. Putem concluziona că munca intelectuală/de birou este un factor în favoarea reîntoarcerii la viață activă în câmpul muncii.

Legătura între nivelul venitului salarial și dorința de întoarcere la muncă

Pentru a putea efectua testul t-Student, am atribuit venitului „minim” și „mediu” valoarea salariului minim respectiv mediu pe economie din luna februarie 2015 (975 lei, respectiv 2.415 lei) iar venitului „mare” valoarea de 5.000 lei.

Legătura între factori este semnificativă statistic, așa cum se poate observa și din figura 26, prin care se poate evidenția faptul că majoritatea pacientelor care doresc să se întoarcă la munca au venituri medii (40%) și mari (16%). Media salariala a persoanelor care doresc reintegrarea în câmpul muncii este 2.769,11 lei iar cea a persoanelor care doresc să se pensioneze este de 1.785 lei.

Legătura între factorii psihologici (depresie, anxietate) și dorința de întoarcere la muncă

Niciun pacient nu a declarat că a suferit de depresie sau anxietate înainte de declanșarea bolii.

După cum se poate observa din tabelul de mai sus, pacientele care doresc întoarcerea la muncă sunt egal împărțite în paciente care au suferit de depresie ca urmare a declasării bolii și paciente care nu au suferit de depresie. Prin urmare, factorul nu este reprezentativ statistic.

Din tabelele 41 și 42 se poate concluziona că niciunul din factorii psihologici nu afectează dorința de întoarcere la muncă.

Având în vedere că tratamentul pentru neoplasmul mamar este unul de durată, pacienta poate trece prin multe stări diferite de-a lungul perioadei concediului medical.

La momentul diagnosticării, pacienta se poate confrunta cu o stare de șoc, urmată de faza de negare în care pacienta refuză să accepte ce i se întâmpla. Următorul stadiu este stadiul de furie „de ce eu?”, urmat de obicei de starea de depresie (frustrare, neputință, lipsă de autocontrol).

După inițierea tratamentului, atitudinea se poate schimba, iar starea de spirit a pacientei poate deveni una pozitivă, deoarece se instalează starea de acceptare când pacienta este pregătită să lupte cu boala, știe exact ce pași are de urmat și cum să-și dozeze energia.

Cu cât se avansează în tratament și prognosticul devine pozitiv, starea de spirit a pacientei se schimbă și dorința de întoarcere la activitățile zilnice crește.

Din acest motiv s-a considerat că pacienții cu cancer necesită o durată mai mare de concediu medical, 548 zile față de 183 zile, cât îi sunt atribuite, de exemplu, unui pacient cu o fractură. Durata tratamentului în cazul neoplasmului mamar este foarte mare din cauza ședințelor repetate de chimioterapie și de radioterapie, incluzând și perioadele de refacere între aceste ședințe.

Legătura între vârsta și stadiul bolii

După cum se poate observa în tabelul 43, vârsta medie aferenta stadiului I este 41,5 ani, respectiv 47,35 ani pentru stadiul 2 și 49,82 ani pentru stadiul 3. Screening-ul pentru cancerul mamar începe la vârsta de 50 de ani, însă se observa o scădere a vârstei de apariție a neoplasmului mamar. Din păcate, așa cum o demonstrează și statistica lotului analizat, vârsta medie pentru stadiul I este mult mai scăzută.

Legătura între antecedentele heredocolaterale și stadiul bolii

Pentru a putea efectua testul Anova am atribuit valoarea 1 în cazul în care mama sau sora nu au avut cancer la sân și valoarea 2 dacă au avut.

Transmiterea directă a defectelor genetice (mutațiile genei BRCA1) este totuși o situație rară și justifică aproximativ 5% din cazurile de cancer mamar. Este posibil că fiicele descendente din mame cu neoplasm mamar să prezinte un risc de două ori mai mare să dezvolte boala. În cazul prezentului lot de paciente, 9 din 50 (18%) au antecedente heredocolaterale, iar rezultatul testului este semnificativ statistic, valoarea p fiind cu puțin mai mica decât α = 0,05, lucru ce demonstrează o legătura puțin puternică.

Legătura între factorii comportamentali (fumat, alcool, viață activa, alimentație) și stadiul bolii

Niciunul dintre testele statistice folosite nu au arătat nicio legătură semnificativă între fumat sau numărul de ani de fumat și stadiul bolii. În lipsa unui lot martor nu putem spune dacă acești factori au sau nu legătura cu incidența bolii. Legătura cu stadiul bolii s-a dovedit a fi nesemnificativa statistic (NS).

Același lucru este valabil pentru ceilalți factori comportamentali: consumul de alcool, activitatea fizica regulată și alimentația sănătoasă. O alimentație scăzută în proteină animală și bogata în fibre vegetale pledează pentru scăderea riscului de neoplasme. Activitatea fizică menține o greutate optimă, scăzând riscul producerii de hormoni estrogeni de către adipocite.

Legătura între factorii medicali personali (antecedente personale patologice, menarhă, număr nașteri, număr avorturi, anticoncepționale, alăptare) și stadiul bolii

Ca și în cazul grupei de corelații anterioare, fără un lot martor, nu se poate verifica corelația factorilor medicali cu incidența sau stadiul bolii. Testele statistice nu au putut infirma independența variabilelor.

Antecedentele personale patologice nu au putut fi corelate cu neoplasmul mamar în cadrul lotului de pacienți studiat, deoarece o singura persoană a prezentat formațiuni tumorale mamare, factor cu incidență asupra prezentului studiu.

Având în vedere că în lotul analizat menarha a apărut la vârsta fiziologica normală (12-14 ani, din care vârsta cea mai frecventa, 13 ani) nu s-a demonstrat o legătură între acest factor și stadializarea bolii.

Numărul de nașteri sau avorturi poate influența incidența bolii, însă fără lotul martor nu s-a putut determina statistic o corelație.

Utilizarea metodelor contraceptive orale nu este un factor semnificativ în lotul studiat, deoarece 76% dintre paciente nu au folosit medicație anticoncepțională.

Doar 20% din lotul de paciente studiat au alăptat o perioada mai lungă de 12 luni, lucru care nu a putut fi corelat statistic cu stadializare bolii.

Legătura între primul semn de afectare și stadiul bolii

Primul semn de afectare constatat în cazul neoplasmului mamar este apariția nodulului care poate fi trecut cu vederea dacă femeia nu își autoexaminează sânii cu regularitate. Următorul semn este durerea și adenopatia axilară. În acest moment pacienta conștientizează potențialul malign al formațiunii tumorale și se prezinta la medic.

În cazul lotului studiat, 48% din cazuri au acuzat ca prim semn apariția unui nodul, din care doar 8% din cazuri au fost diagnosticate cu Stadiul I, 34% cu Stadiul II și respectiv 6% cu Stadiul III. 46% din cazuri s-au manifestat prin durere și au fost diagnosticate cu stadiul II și III.

3. REZULTATE

Analiza statistică s-a efectuat în programele EPI InfoTM și Microsoft Excel, testele statistice utilizate fiind:

Testul t-Student clasic

[anonimizat] pătrat (χ2)

Analiza varianței (Anova).

Testele de medii, t-Student și Anova s-au efectuat pornindu-se de la ipoteza nulă, care presupune că nu exista legătura între factorii analizați (mediile populațiilor din care provin eșantioanele sunt egale). Aceasta ipoteză este respinsă dacă valoarea pragului de semnificație p este mai mică de 0,05: legătura statistic semnificativă (S, încredere 95%). Testul Hi pătrat este un test de asociere și a fost folosit în cazul factorilor non-numerici, unde înlocuirea acestora cu valori numerice conducea către rezultate lipsite de interpretabilitate.

Pentru realizarea acestui studiu am avut la bază un lot format din 50 de paciente ale secției de oncologie a Clinicii Malcoci și ale secției de oncologie a spitalului Universitar București. Completarea chestionarelor a avut loc în perioada aprilie-mai 2015. Pacientele au fost selectate după două criterii: patologie malignă mamară pre-existentă și statusul activ în câmpul muncii la momentul diagnosticării. Lotul este format din paciente diagnosticate cu neoplasm mamar care au trecut prin aproape toate etapele tratamentului.

Pacientele care doresc să se întoarcă la muncă reprezintă 68% din totalul lotului studiat, iar în cazul întregii populații de persoane cu neoplasm mamar, cu o siguranța de 95%, putem încadra pacientele cu cancer la sân care doresc să se reîntoarcă la serviciu în intervalul 53,30% – 80,50%.

Întoarcerea la viață activă este un factor important în reabilitarea pacientelor după tratament. Motivele pentru întoarcerea sau nu la muncă au putut fi grupate în categorii conform tabelului nr. 13: 68% dintre paciente au declarat că doresc să se întoarcă la muncă, față de 32% care vor să se pensioneze sau să se odihnească. Din cele 68% care vor să se întoarcă la muncă, jumătate au declarat că doresc reintegrarea în activitățile cotidiene, 38% aleg întoarcerea la munca din motive financiare, si 11,76% din motive financiare și sociale.

Din chestionare reiese că majoritatea pacientelor au trecut prin cel puțin trei etape de tratament (operație, chimioterapie si radioterapie). Cea mai mare pondere a fost înregistrată la un număr de 450 de zile de concediu medical (12%) din total. O singura pacientă a avut un concediu medical sub 350 zile, aceasta fiind diagnosticată cu neoplasm mamar stadiul I. Numărul minim de zile de concediu medical este de 330 de zile, numărul maxim este de 545 de zile, mediana este de 450 zile, media este de 449 zile, deviația standard este de 64,76 zile. Modulul numărului de zile de concediu medical este 365 de zile și reprezintă numărul cel mai frecvent întâlnit în lotul studiat de paciente.

Rezultate în funcție de caracteristicile personale ale pacientelor

Pacientele prezentate în lot au vârsta cuprinsă între 38 si 58 de ani, vârsta mediană este de 47,5 ani, vârsta medie este 47,72 ani. S-a demonstrat că vârsta medie a lotului de paciente analizat este aproximativ egală cu vârsta medie a grupei de paciente care doresc să se întoarcă la muncă după concediu medical, aceasta fiind de 46,29 ani. Vârsta medie a grupei care dorește să se pensioneze este de 50,75 ani. Rezultatul testului t-Student este p=0,000388 < 0,001 acest lucru demonstrând o legătură statistică înalt semnificativă (HS, încredere 99,9%) între vârstă și dorința de întoarcere la muncă.

În urma analizării lotului din punctul de vedere al stării civile reiese că 74% din paciente sunt căsătorite, acest lucru putând fi extins la întreaga populație de femei cu neoplasm mamar, cu o siguranță de 95%, în intervalul 59,70%-85,40%. Este important de menționat statusul marital, deoarece el reprezintă un factor important in susținerea psihologică oferită de familie în timpul tratamentului și în luarea deciziei de întoarcere la serviciu. Din analiza factorilor implicați, reiese că există o legătură semnificativă statistic (S, încredere 95%) între starea civila si dorința de întoarcere la muncă cu p=0,029071 < 0,05.

Lotul analizat este format majoritar din paciente care locuiesc in mediul urban, lucru explicat prin faptul că sondajul a fost desfășurat numai in București. Din acest punct de vedere, lotul analizat nu este reprezentativ la nivel national.

Majoritatea pacientelor au absolvit liceul (42%), urmate de pacientele cu studii superioare (34%). Faptul că pacientele sunt absolvente ale unui liceu sau a unei facultăți reprezintă un motiv care pledează pentru întoarcerea la serviciu după terminarea concediului medical.

Distribuția pacientelor în funcție de tipul muncii este aproximativ egală: 52% din paciente efectuează muncă intelectuală și 48% muncă manuală.

În grupul pacientelor care efectuează munca intelectuală, 30,76% au venituri mari (față de 0% paciente cu venituri mari în grupul care efectuează muncă manuală), restul obținând venituri medii (69,24%). În grupul pacientelor care efectuează muncă manuală, majoritare sunt pacientele cu venituri minime (54,42%), restul obținând venituri medii.

Din punctul de vedere al veniturilor, majoritare sunt pacientele cu venituri medii: 58%, față de 16% cu venituri mari, respectiv 26% cu venituri mici. Veniturile medii sau mari sunt un motiv foarte important în luarea deciziei de a se întoarce la serviciu, acest lucru este demonstrat statistic prin corelația făcută între nivelul venitului salarial și dorința de întoarcere la muncă. Pentru demonstrarea acestei ipoteze s-a folosit testul t-Student care a generat un prag de semnificație p=0,009752 < 0,05, demonstrând astfel corelația dintre factorii analizați.

Analizând distribuția lotului după dificultatea muncii, concluzionăm că 50% din paciente efectuează o muncă de nivel mediu de dificultate fiind remunerate cu un salariu mediu. 74% din paciente efectuează muncă de dificultate medie, 24% muncă de dificultate mare si doar 2% muncă de dificultate scăzută.

Acest factor este important deoarece o muncă cu dificultate mică sau medie și venituri medii sau mari ar favoriza decizia de întoarcere la serviciu după terminarea concediului medical. Legătura statistică dintre cei doi factori (nivelul salarial și dificultatea muncii) este înalt semnificativă HS 99,99%, valoarea p fiind 0,000231 < 0,001 (conform testului Hi pătrat χ2).

Din tabelul 39 se observă că 68% din paciente doresc să se reîntoarcă la muncă, dintre ele 64,71% efectuează munca intelectuală. Putem concluziona că munca intelectuală/de birou este un factor în favoarea reîntoarcerii la viață activă în câmpul muncii și după cum se poate observa din figura 26, majoritatea pacientelor care doresc să se întoarcă la muncă au venituri medii (40%) și mari (16%).

Rezultate în funcție factorii sociali

Corelând factorul reprezentat de dorința de întoarcere la muncă și factorii reprezentați de tipul colegilor, relația cu colegii și relația cu șeful direct, legatura dintre acești factori nu s-a demonstrat a fi statistic semnificativă.

Rezultatele testelor au fost influențate și de structura răspunsurilor pacientelor intervievate, discrepanța între răspundurile „da” și „nu” fiind foarte mare.

În urma testelor statistice nu s-a putut demonstra existența unei legături semnificative între dorința de întoarcere la muncă și relațiile bune cu familia.

Rezultatul tabelului 38 nu poate fi generalizat la întreaga populație, deoarece numărul de persoane care au recunoscut că nu au relații bune cu familia este foarte mic, acest lucru afectând rezultatul testului.

Rezultate în funcție factorii comportamentali

Testele nu au putut demonstra o legătura statistic semnificativă între factorii comportamentali și boală deoarece în lipsa unui lot martor, nu putem stabili impactul acestora asupra bolii.

La momentul studiului, 78% din paciente sunt nefumătoare și 22% încă fumează. Însă, dintre pacientele nefumătoare, conform tabelului 16, doar 18 persoane nu au fumat niciodată (36% din total lot), 42% fiind foste fumătoare. Concluzionăm astfel că din totalul pacientelor, au fost sau sunt fumătoare 64%. Fumatul este considerat unul dintre principalii factori cancerigeni, însă, pentru a putea concluziona faptul că incidența de neoplasm mamar este mai mare în rândul fumătoarelor, ar fi necesar un studiu la nivelul întregii populații (cu un lot martor, astfel încât să putem determina statistic câte femei sunt fumatoare și câte dintre acestea au dezvoltat neoplasm mamar).

Factorul stil de viată activ, împarte lotul în 28% paciente active și 72% sedentare. Generalizând la nivelul întregii populații cu neoplasm mamar, persoanele active se pot încadra cu o siguranță de 95% în intervalul 16,20%-42,50%.

În funcție de o alimentație sănătoasă, lotul se împarte în persoane care mănâncă 5 porții de fructe/legume pe zi în proporție de doar 20%. Generalizând la nivelul întregii populații de paciente cu neoplasm mamar, intervalul este de 10,00% – 33,70%.

Rezultate în funcție factorii psihologici

Depresia și anxietatea sunt doi dintre cei mai importanți factori psihologici care pot afecta decizia de reintegrare în activitățile sociale. În urma studierii tabelelor 27 si 28 observăm că: 48% au suferit de depresie după diagnosticare și în timpul tratamentului față de 52% care au declarat că nu au suferit de depresie și de asemenea, anxietatea este prezentă în 26% din cazurile studiate. Corelând factorul reprezentat de dorința de întoarcere la muncă cu factorul depresie și factorul anxietate nu s-a obținut o legătura statistică semnificativă.

Rezultate în funcție factorii medicali

Studiind tabelul nr. 10 observăm că lotul este împărțit între paciente cu neoplasm la nivelul sânului drept și stâng, cazurile bilaterale fiind neglijabile statistic. Lotul fiind restrâns, nu s-a putut demonstra o pondere mai mare în favoarea unui neoplasm lateral dreapta sau stânga.

Conform figurii 22, frecvența metodelor de tratament al neoplasmului mamar include în proporție de 100% intervenția chirurgicală și chimioterapia, celelalte trei etape (biopsia, radioterapia și kinetoterapia) deținând proporții variabile în lotul studiat. Biopsia a fost efectuată în 72% din cazurile prezente în studiu. În lotul studiat, în proporție de 98% pacientele au urmat sau urmează și tratamentul cu raze. Kinetoterapia a fost efectuată în 22% din cazurile studiate în lot.

Din tabelul 13 observăm că lotul studiat a suportat greu tratamentul în proporție de 62%, 26% mediu și doar 12% bine. Generalizând la nivelul întregii populații cu neoplasm mamar, cu o siguranță de 95%, între 47,20% și 75,30% dintre paciente suportă greu tratamentul. Având însă în vedere că reacția la tratament nu poate fi cuantificată în mod obiectiv, nu putem acorda o relevanță prea mare acestui factor.

Vârsta cea mai frecventă a menarhei este de 13 ani, în 52% din cazuri. În lotul de paciente studiate nu există cazuri de menarhă la vârstă precoce sau târzie. Acest factor (menarha sub 11 ani sau peste 16 ani) este întalnit în literatura de specialitate ca posibil factor contributiv la apariția neoplaziei.

Din tabelul 20 se poate observa că majoritatea pacientelor nu au folosit medicație anticoncepțională, deci nu se poate stabili o legătură între acest factor si boală.

Din distribuția lotului în funcție de vârsta pacientelor la prima naștere, rezultă că 50% din acestea au născut prima oară în intervalul de vârstă 20-25 ani, iar 24% sub 20 de ani. 8 paciente nu au avut nicio naștere (16% din lot), iar 5 au născut după vârsta de 25 de ani (10% din lot).

Din tabelul 22 se poate observa că numărul maxim de copii este 3, numărul mediu este 1, mediana este 1,28 iar modulul care reprezintă numărul de copii cel mai frecvent întâlnit in lotul studiat este 1 (48% din cazuri). Lipsa nașterilor poate fi considerată un factor favorizant pentru apariția cancerului la sân (16% din pacientele lotului studiat nu au avut nicio naștere). Pentru a confirma faptul că numărul de nașteri este cu adevărat un factor în incidența neoplasmului mamar, studiul ar trebui desfășurat pe populația generală și identificat procentul de femei fără copii care au neoplasm mamar.

Din tabelul 23 se observă că 30% din paciente nu au avut întreruperi de sarcină. Din proporția de 70% cu întreruperi de sarcină, 30% au avut un singur avort, aceasta fiind și media întâlnită, mediana fiind de 1,5 avorturi.

În lotul de paciente studiat se regăsesc 10 femei (20%) care au alăptat o perioadă mai lungă de 12 luni, lipsa alăptării sau alăptarea pentru o perioadă scurtă putând fi un factor determinant în apariția neoplasmului mamar.

Tabelul 26 face referire la alte forme de cancer care se pot dezvolta fie ca o recidivă a cancerului aflat sub tratament/tratat sau un alt cancer dezvoltat la alt nivel. În cazul prezentului studiu, 8% din paciente au dezvoltat și o altă forma de cancer.

După cum se poate observa în tabelul 43, vârsta medie aferentă stadiului I este 41,5 ani, respectiv 47,35 ani pentru stadiul II si 49,82 ani pentru stadiul III. Screening-ul pentru cancerul mamar începe la vârsta de 50 de ani, însă se observă o scădere a vârstei de apariție a neoplasmului mamar. Din păcate, așa cum o demonstrează și statistica lotului analizat, vârsta medie pentru stadiul I este mult mai scăzută. Corelația între stadiu și vârstă este statistic semnificativă. Rezultatele testului Anova folosit pentru a confirma semnificația statistică sunt p=0,001081 < 0.01 și F(2,47) = 7,93>3,19, legatura semnificativă (S, încredere 99%).

Corelația dintre antecedentele heredocolaterale și stadiul bolii are semnificație statistică. Testul Hi pătrat (χ2) confirmă semnificația cu valoarea p=0.04327 < 0.05. Transmiterea directă a defectelor genetice (mutațiile genei BRCA1) este totuși o situație rară și justifica aproximativ 5% din cazurile de cancer mamar. Este posibil că fiicele descendente din mame cu neoplasm mamar să prezinte un risc de două ori mai mare să dezvolte boala. În cazul prezentului lot de paciente, 9 din 50 (18%) au antecedente heredocolaterale.

În literatura de specialitate, primul semn de afectare în cazul neoplasmului mamar este apariția nodulului, următorul semn este durerea și adenopatia axilara. În cazul lotului studiat, 48% din cazuri au acuzat că prim semn apariția unui nodul, din care doar 8% din cazuri au fost diagnosticate cu Stadiul I, 34% cu Stadiul II si respectiv 6% cu Stadiul III. 46% din cazuri s-au manifestat prin durere ca prim simptom, și au fost diagnosticate cu stadiul II si III. Legătura statistica dintre cei doi factori primul semn de afectare și stadiul TNM este semnificativa S 99%, valoarea p = 0,004137774< 0,01 fiind conform testului Hi pătrat (χ2).

4. DISCUȚII

S-a pornit de la ipoteza că pacientele cu cancer, în special cu cancer de sân, mutilant, nu vor dori să se întoarcă la serviciu, ci vor dori să își ia maxim de zile de concediu medical și apoi să se pensioneze. Atât OUG 158/2005, cât și legea 263/2010, legea pensiilor, acordă indemnizație de incapacitate temporară de muncă (concediu medical) 100% din valoarea medie a salariilor pe ultimele 6 luni, respectiv pensie 100% pentru pacienții cu cancer. Atât durata mare a concediului medical, cât si veniturile ar fi determinat exact pacientele cu salarii mari să stea acasa. În acest sens am elaborat chestionarul si am structurat acest studiu. Pentru o mai bună integrare socială a pacientelor cu cancer, în vederea obținerii unei calități mai bune a vieții lor, de multe ori este mai bine ca pacienta să revină la serviciu, în colectiv, mai repede după tratament. Acest fapt a fost evidențiat pe lotul studiat, toate pacientele fiind de vârstă activă, iar întoarcerea la muncă a fost întarziată/problematică doar în cazul pacientelor cu forme severe sau a celor cu muncă grea și venituri mici.

S-au evidențiat în chestionarul înmânat pacientelor mai multe grupe de variabile:

– Factorii sociali

– Factorii profesionali

– Factorii medicali contributivi – antecedente, numar de avorturi, de nașteri, alăptarea prelungita

– Factorii comportamentali – adicțiile, comportamentul alimentar, sedentarismul

– Durata concediului medical

– Tipuri de tratamente urmate, cum au fost acestea suportate

– Reîntoarcerea la munca RTW, respectiv dorința de pensionare

– Factori psihologici.

S-au identificat mai multe variabile semnificative statistic: vârsta, starea civilă, nivelul educației, nivelul veniturilor salariale, tipul muncii și dificultatea acesteia, stadiul bolii, primul semn de afectare.

S-a urmărit corelarea urmatoarelor date, corelații semnificative statistic, cu un prag de încredere de cel putin 0,05%:

între vârstă și dorința de întoarcere la muncă

între starea civilă și dorința de întoarcere la muncă

între nivelul salarial și dorința de întoarcere la muncă

între nivelul salarial și dificultatea muncii efectuate

între stadiul bolii și vârsta pacientelor în momentul diagnosticării

între primul semn de afectare și stadializarea bolii.

Din testele statistice efectuate, cu un prag de semnificație ales de 0,05, a reieșit că deși lotul a fost mic, putem generaliza rezultatele și observațiile/corelațiile la toate femeile de vârstă activă cu neoplasm mamar, însă trebuie luat în considerație faptul că rezultatele nu vor reflecta fidel caracteristicile populației pentru că lotul studiat nu este reprezentativ la nivel național.

Concediul medical, respectiv incapacitatea temporară de munca, short term sick leave în literatura anglo saxonă, este un factor de protecție socială.

Starea de sanatate se definește în prezent ca o stare de bine fizic, psihic și social, nu doar de absență a bolii. Organizația Mondială a Sănătății a propus în 1946 definiția următoare: „Sănătatea este o stare pe deplin favorabilă atât fizic, mintal cât și social, și nu doar absența bolilor sau a infirmităților”. Mai târziu a fost inclusă în această definiție și „capacitatea de a duce o viață productivă social și economic”. Există o cantitate mare de literatură științifică care demonstrează că diferențele de sănătate sunt determinate în aceeași măsură de circumstanțe sociale, ca și de procese biologice [10].

Conceptul de calitate a vieții este relativ nou în vocabularul științelor socio-umane, acesta dobândindu-si cetățenia abia în a doua jumătatea a secolului XX, când a pătruns deja adânc nu numai în terminologia, dar și în tematica majoră a numitelor discipline [11]. Semnificația pentru om a vieții sale este rezultat al evaluării globale din punct de vedere al persoanei umane, a propriei vieți. Calitatea vieții este un concept evaluativ, fiind rezultanta raportării condițiilor de viața și a activităților care compun viața umană, la necesitatea, valorile, aspirațiile umane. Se referă atât la evaluarea globală a vieții, cât și la evaluarea diferitelor condiții sau sfere ale vieții.

Prin calitatea vieții în medicină se înțelege bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor cotidiană.

O definiție utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): „calitatea vieții reflectă preferințele pentru anumite stări ale sănătății ce permit ameliorări ale morbidității și mortalității și care se exprimă printr-un singur indice ponderat – ani de viață standardizați, în funcție de calitatea vieții”. [12]

Analiza calității vieții este deosebit de importantă pentru practica medicală, în evaluarea efectelor fizice, psihice și sociale ale îmbolnăvirilor și tratamentelor medicale asupra vieții de zi cu zi a oamenilor; în analiza efectelor tratamentelor sau bolii, din punctul de vedere al pacientului, precum și în determinarea nevoilor pacientului de suport psihic, fizic și social pe durata îmbolnăvirii. Evaluarea calității vieții pacienților ajută personalul medical să aleagă între diferite tratamente alternative, să informeze pacienții asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri medicale, să monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al pacientului și, în fine, permite personalului medical să proiecteze pachete de îngrijiri medicale eficace și eficiente [12].

Dimensiunile calității vieții sunt definite în literatură astfel:

Bunăstarea emoțională sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulțumirea de sine, sentimentul identității personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăția vieții spirituale, sentimentul de siguranță.

Relațiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecțiune, prieteni și prietenii, contacte sociale, suport social (dimensiunile suportului social).

Bunăstarea materială, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranța locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile), locuințe, status social.

Afirmarea personală, care însemnă: competență profesională, promovare profesională, activități intelectuale captivante, abilități/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, nivelul de educație adecvat profesiei.

Bunăstarea fizică, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentație adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenței medicale de bună calitate, asigurări de sănătate, activități preferate interesante în timpul liber (hobbyuri și satisfacerea lor), formă fizică optimă sau fitness, concretizată în cei patru S:

Strenght, forță fizică,

Stamina, vigoare sau rezistență fizică,

Suppleness, suplețe fizică și

Skills, îndemânare sau abilitate fizică [13].

Independența, care însemnă autonomie în viață, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezența unor valori și scopuri clar definite, auto-conducerea în viață.

Integrarea socială, care se referă la prezența unui status și rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activități comunitare, activitatea în organizații neguvernamentale, apartenența la o comunitate spiritual-religioasă.

Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învățătură și cultură, dreptul la un proces rapid și echitabil etc. [13].

Dimensiunile calității vieții relevante pentru starea de sănătate sau boală sunt următoarele:

fizică (mobilitate, îngrijire personală, controlul reflexelor, absența durerii, vitalitate, energie)

psihică (reacții emoționale, funcționare cognitivă)

socială (relații interpersonale, comunicare, roluri)

comportamentală (somn, alimentație, recreere, hobbyuri)

economică (financiar)

independentă (sexualitate).

Din acest punct de vedere care evalueaza atât factorii medicali, cât și pe ceilalți, care țin de calitatea vieții, propunem următoarele criterii medico-sociale pentru acordarea concediului medical pacientelor cu neoplasm mamar:

Debutul cu durere la nivelul sânului afectat, suportarea grea a tratamentului citostatic și prin iradiere, răspunsul greu la tratament, lipsa suportului psihologic în familie, lipsa educației, sunt alți factori care influențează negativ prognosticul bolii și imping pacienta spre izolare socială, cu prelungirea duratei concediului medical și pensionare de invaliditate.

De aceea, există o categorie aparte de paciente, în vârstă de peste 50 ani, singure, cu puțină educație, cu muncă grea, cu salarii mici, descoperite cu cancer de sân stadiul II-III, care ar beneficia dacă ar fi pensionate de la început, imediat dupa aflarea rezultatului biopsiei. Ar avea venituri mai mari, pensia de invaliditate la aceste cazuri fiind mai mare decât indemnizația de incapacitate temporară de muncă. Nu ar trebui să meargă lună de lună de două-trei ori la medicul de familie pentru trimiterea la oncologie și apoi pentru vizarea formularului de concediu medical, plus de două ori la medicul oncolog, plus zi de zi la iradiere sau săptămânal la chimioterapie, în condițiile în care acest tip de paciente nu au copii sau soț, practic nu au suportul familial și psihologic necesar unei perioade prelungite de umblat cu actele pentru a menține locul de muncă în toată această perioadă de tratament greu.

5. CONCLUZII

Acest studiu este primul de acest fel în România. S-a ales acest tip de cancer din cauza frecvenței lui mari la femeile de vârstă activă, din cauza costurilor mari generate de perioadele prelungite de concediu medical și din cauza lipsei de studii privind calitatea vieții și a dorinței de a se reîntoarce la muncă a acestor paciente.

Perspective continuare studiu

Având în vedere prevalența și incidența neoplasmului mamar în România (acesta se află pe primul loc la femei ca morbiditate și mortalitate, dintre toate formele de cancer), cât și lipsa unor criterii de acordare a concediului medical, se conturează și se poate justifica necesitatea extinderii studiului în baza concluziilor și rezultatelor obținute în această lucrare preliminară. La momentul de față nu se cunosc în totalitate factorii medicali, psihologici și sociali care determina cererea și amplitudinea incapacității temporare de muncă, prezentul studiu analizând atât factorii medicali, cât și factorii ce țin de caracteristicile personale ale fiecărei paciente, factorii sociali, comportamentali și psihologici, discutându-se prognosticul bolii și în funcție de restul factorilor menționați cât și corelațiile dintre aceștia și factorii medicali.

Numărul de cazuri nu a permis confirmarea influenței tuturor factorilor stabiliți în ipoteza inițială a studiului. Extinderea studiului la nivel național, pe o bază de paciente de cel puțin 1.000 de persoane este de așteptat să substanțieze relațiile identificate între factorii care influențează dorința de întoarcere la muncă, cât și factorii care influențează incidența neoplasmului mamar.

Limitările prezentei cercetări:

lipsa unui lot martor nu a permis confirmarea influenței factorilor comportamentali și nici a influenței factorilor medicali personali asupra incidenței bolii

lipsa unui număr mai mare de cazuri nu a permis confirmarea influenței factorilor sociali și ai celor psihologici

localizarea studiului nu a putut genera o statistică semnificativă național, majoritatea pacientelor intervievate fiind din mediul urban.

Opinii personale privind rezultatele studiului

În urma analizării rezultatelor studiului se propun următoarele acțiuni în vederea prevenirii neoplasmului mamar sau a scăderii incidenței acestei boli:

Studiul a relevat că vârsta medie de apariție a cancerului mamar este 41,5 ani. În România, screening-ul pentru cancerul mamar începe de la vârsta de 50 de ani, prin urmare impunându-se o reevaluare a vârstei minime pentru screening la 35 de ani. O evaluare mai exacte a vârstei minime pentru screening se poate face prin extinderea prezentului studiu la nivel național.

Luând în considerare faptul că primul semn de neoplasm mamar este apariția nodulului (în cazul lotului studiat în 48% din cazuri, statistică ce poate fi extinsă la populația generală cu un interval de încredere de 95%, în intervalul 33,66%-62,58%) este necesară desfășurarea unei campanii de conștinientizare și educare, cu precădere în mediul rural privind metodele de auto-examinare în vederea descoperirii primelor semne de neoplasm mamar.

Având în vedere influența factorilor personali fiziologici (menarhă, număr nașteri și vârsta la prima naștere, alăptare, număr avorturi) se consideră a fi necesare campanii de planning familial care să prevină existența sarcinilor nedorite care duc la întreruperi de sarcină (factor considerat cancerigen), să militeze pentru nașteri și pentru alăptare pe o perioadă cât mai îndelungată (factori care protejează împotriva cancerului la sân) și pentru utilizarea metodelor contraceptive non-hormonale.

Referitor la ipotezele studiului privind criteriile de acordare a concediului medical, s-au identificat factorii statistic reprezentativi care pot fi luați în considerare în elaborarea unor criterii de acordare/prelungire a concediului medical la pacientele cu neoplasm mamar, cele mai importante fiind stadiul de dezvoltare al cancerului și tipul și dificultatea muncii efectuate.

S-a plecat de la ipoteza că dorința de întoarcere la muncă (RTW – return to work) este influențată de factori personali, sociali și psihologici și că întoarcerea la viața activă după tratament (reintegrarea în colectiv și întoarcerea la muncă) este benefică din punctul de vedere al calității vieții pacientelor. Prin urmare, stabilirea unor criterii de acordare a concediului medical se dovedește a fi la fel de importantă ca și tratarea bolii, fiind un pas necesar în acordarea unor servicii medicale complete și a vindecării fizice cât și emoționale a pacientelor.

Tratamentul are ca finalitate vindecarea bolii, bunăstarea fizică, însă factori ca independența/autonomia, integrarea socială, relațiile interpersonale, afirmarea personală sunt dependenți de reîntoarcerea la viața activă, lucru care poate fi susținut printr-o legislație corectă social și medical, care să stabilească un nou cadru în expertiza medicală și medicina de asigurări.

BIBLIOGRAFIE

Frank H. Netter, Atlas de anatomie umană, ediția a IV a Editura Medicalӑ Callisto, București, 2008

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/dermatology/1048885-1101235-864.jpg

A. S. Fauci, E. Braunwald, K. J. Isselbacher, J. D. Wilson, J. B. Martin, D. L. Kasper, et al Harrison – Principiile medicinei interne, vol 1+2, Ediția 14, Ediția a II-a în limba română, Editura Teora, 2003

Florinel Bădulescu (sub redacția), Adriana Bădulescu, Sabina Berceanu, Dan Cimponeriu, Patologia Malignă a Glandei Mamare, Editura Medicală, București, 2007

Nicolae Angelescu (sub redacția), Tratat De Patologie Chirurgicală, Editura Medicală, București, 2003

Prof. Dr. Rodica Anghel, Ghid de management al cancerului mamar, Ministerului Sănătății

The European health report 2012, World Health Organisation

Ordonanță de urgență nr.158 din 17 noiembrie 2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate

Dr. Cristian Băiuș, Dicționar de epidemiologie clinică și medicină bazată pe dovezi: http://www.academia.edu/178026/Dictionary_of_clinical_epidemiology_and_evidence_based_medicine

https://ro.wikipedia.org/wiki/Sănătate

Andrew J. Roth, M.D, Mark I. Weinberger, Ph.D, Christian J. Nelson, Ph.D, Prostate Cancer: Quality of Life, Psychosocial Implications and Treatment Choices, 2008

Iustin Lupu, Calitatea vieții în sănătate – definiții și instrumente de evaluare, Revista Calitatea vieții, XVII, nr 1-2, 2006 (http://www.revistacalitateavietii.ro/2006/CV-1-2-06/7.pdf)

Lupu Iustin, Ioan Zanc, Calitea vieții în sănătate -Sociologie medicală. Teorie și aplicații, Iași, Editura Polirom, 1999

Viorel Ranga (sub redacția), Anatomia Omului – Pereții trunchiului, Editura Cermaprint, București, 2002

Soare Ioana, Legislație de asigurări sociale cu toate modificările incluse, Editura ETNA, București, 2006

Soare Ioana, Țiclea Alexandru, Constanda Mihai, Îndreptar de expertiză medicală – medicină de asigurări, Cap I – Probleme de expertiză medicală, Editura ETNA, București 2004

Soare Ioana, Aida-Mara Nedelcut, Rolul social și locul expertizei medicale și recuperării capacitații de munca în sistemul de ocrotire a sănătății populației, Revista română de dreptul muncii, Editura Rossetti, București, 2004, nr.3, pg. 40-45

Soare Ioana, Noutăți în domeniul concediilor medicale, Viața Medicală, 2006

Ioana Soare, International Pensions Editura ETNA, 2010

Soare Ioana, Date utile în domeniul concediilor medicale, Lil Medica, anul I 2008, vol.1, nr 1, 44

http://dspbn.bistrita.ro/wp-content/uploads/Info-site.pdf

http://www.esanatos.com/ghid-medical/cancerologie/hormonoterapie-pentu-cancer84657.php

Florinel Bădulescu, Adriana Bădulescu, Clinică și Chirurgie Oncologică, Ed. Medicală Universitara, Craiova, 2003

Mircioiu C, Afecțiunile chirurgicale ale regiunii mamare și ale sânului în Patologie Chirurgicală-vol. IV, Editura Medicală, București, 1977

Anexa 1

Anexa 2