Criterii Clinice Si Epidemiologice In Boala Lyme

INTRODUCERE

SCOPUL LUCRĂRII DE LICENȚĂ

Boala Lyme este o afecțiune a cărei incidență se află într-o continuă creștere în ultimii ani, pe plan global dar și în țara noastră. Am ales să studiez această boală deoarece reprezintă un subiect de actualitate în medicină și pentru a putea aprofunda informații despre una dintre controversatele maladii ale zilelor noastre. Scopul cercetării reprezentate în această lucrare este analiza caracteristicilor Bolii Lyme privind tabloul clinic, metodele de diagnosticare utilizate, atitudinea terapeutică si metodele de prevenție a contactării infecției.

Riscul de dezvoltare a infecției cu Borrelia burgdorferi la om depinde de interacțiunea acestuia cu mediul înconjurător. Strategiile pentru prevenția Bolii Lyme au la bază cunoștințe despre datele epidemiologice, ecologice și fiziopatologice privind transmiterea infecției la om, cuprinzând măsuri de protecție individuală și colectivă.

Borrelioza Lyme prezintă o multitudine de simptome asemănătoare cu cele ale altor boli. De aceea, am considerat că este necesară o informare complexă asupra caracteristicilor bolii – sezonalitate, grupul populațional cel mai frecvent afectat, metodele de diagnostic, tratament dar și complicațiile survenite în urma cronicizării bolii.

În fiecare an se înregistrează noi cazuri de Boală Lyme, acest lucru necesitând cunoașterea metodelor de prevenție a contactului cu agentul patogen care este transmis prin mușcătura de căpușă.

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. ISTORIC

Boala Lyme a fost descrisă pentru prima dată în Suedia, în anul 1910 de către Afzelius sub denumirea de erythema chronicum migrans.

În anul 1920, în Europa, Garin si Bujadoux au descris un pacient care prezenta meningoencefalită, radiculită și eritem migrans după ce a fost mușcat de o căpușă. Cei doi au prezentat ipoteza că aceste manifestări ar putea fi date de o infecție spirochetală.

Până în anul 1930, manifestările neurologice asociate Bolii Lyme erau cunoscute ca și meningoencefalita de capușă.

În 1940, Bannwarth descria mai multe cazuri de meningoradiculită limfocitară însoțită de erupții cutanate.

În anii 1975-1976 apare în orașul Old Lyme din Connecticut, SUA, după care primește și numele de Boala Lyme. În această perioadă mai mulți copii și adulți care erau vecini au fost diagnosticați cu artrită reumatoidă juvenilă și au prezentat cu o lună înainte eritem migrans. Unii dintre aceștia au recunoscut și episodul unei muscături de căpușă.

În anul 1982, în SUA, Burgdofer a identificat agentul patogen pentru această boală – o spirochetă din genul Ixodes. Mai târziu spirocheta Ixodes a fost denumită Borrelia burgdorferi.

În România primele cazuri de Boală Lyme au fost diagnosticate în anul 1988 și provenite din 3 zone distincte.

I.2 DEFINIȚIE

Boala Lyme / Borelioza Lyme este o infecție spirochetală cu caracter sistemic transmisă prin mușcătura de căpușă, caracterizată inițial prin manifestări cutanate, urmate apoi de manifestări musculo-scheletale, neurologice și cardiace.

I.3 EPIDEMIOLOGIE

Boala Lyme apare frecvent la muncitorii forestieri, agricultori sau la cei care se expun prin drumeții, picnicuri sau alte activități în aer liber.

Această boală este o zoonoză, fiind semnalată în cel puțin 19 țări din 4 continete: SUA, Asia, Europa și Australia.

Incidența bolii în SUA este de 8/100000 de locuitori iar în Europa variază între 0,3 și 155/100000. În Europa boala apare sub formă de endemii în țările centrale în timp ce în Anglia și țările mediteraneene sunt descrise foarte puține cazuri.

Boala este întâlnită cu predilecție la rasa albă cu o rată a incidenței bolii de 7,8/100000 în timp ce pentru rasa neagră este doar de 0,7/100000. Pacienții din rasa neagră par să fie predispuși să dezvolte manifestări articulare mai frecvent decât cei din rasa alba. Ca și sezonalitate infecția survine mai frecvent în intervalul mai-noiembrie, având o incidență de vârf în lunile iunie și iulie.

Au fost identificate 14 specii diferite de căpușe care pot transmite boreliile la om iar trei specii de Borrelia care determină infecția la oameni: B. burgdorferi sensu stricto (în America de Nord și Europa), B.afzelii și B. garinii (în Europa). Fiecare din cele trei specii se asociază cu anumite particularități clinice datorită variației genomice.

Căpușa este o insectă mică și rotundă, cu 4 sau 6 perechi de picioare. Dimensiunile acesteia variază, în funcție de stadiul de evoluție- larvă, nimfă sau adult și de momentul hrănirii. După ce se alimentează, dimeniunea sa poate crește de 10-15 ori. Corpul este de culoare maro-închis iar capul are, de obicei, o culoare mai închisă decât restul corpului, spre negru. 

Figura 1 Stadiile de evoluție ale căpușelor

Incidența la nivelul țării noastre în anul 2011 a fost de 2%000 de locuitori, în 2010 de 1,5%000 și în 2009 de 0,5%000.

Borrelioza Lyme trebuie privită ca o boală în continuă emergență.

Rezervorul de germeni este constituit de mamifere și păsări dar transmiterea la om se face prin muscătura de capusă Ixodae infectată. Pentru a fi produsă infecția mamiferelor contactul cu căpușa trebuie să depășească 24 de ore. Transmiterea om-om nu este cunoscută.

Figura 2 Ciclul de transmitere al infecției

Riscul de infecție umană este maxim la sfârșitul primăverii și începutul verii. Receptivitatea este generală iar reinfecția este posibilă. Reinfecția poate surveni la persoane care au contact cu zone cu risc crescut de expunere la mușcătura de căpușă. Serotipul Borreliei poate fi diferit față de prima infecție. Manifestările clinice din reinfecția cu Borrelii pot fi similare infecției anterioare, deși, diseminarea hematogenă în cazul reinfecției este mai putin probabilă.

Doar un procent de 1-3% din totalul mușcăturilor de căpușă au ca urmare apariția Bolii Lyme.

I.4. PATOGENIE

Inocularea Borreliei la om se realizează prin mușcătura căpușei infectate.

Căpușa Ixodes care transmite Borrelia burgdorferi, de multe ori transportă și transmite și alți agenți patogeni. Coinfecții posibile pot fi Anaplasmoza, Babesioza și B. miyamotoi.

După introducerea în piele se formează la câteva zile o leziune cutanată-eritem migrator cronic.

Borrelia burgdorferi poate să migreze spre exterior și să determine eritem migrans sau poate difuza pe cale hematogenă la alte organe.

Pe plan umoral apar anticorpi specifici în decurs de câteva luni sau ani de evoluție. Apar: – anticorpi Ig M specifici pentru Borrelia burgdorferi care ating maximum între săptamânile 3 și 6 de la debutul bolii; acești anticorpi scad dupa 6 săptămâni de boală;

-anticorpi Ig G care ating cele mai mari valori după luni/ani de evoluție când este prezentă și artrita;

-complexe imune circulante;

-crioglobuline;

-limfocitopenie și „scăderea activității celulelor T și a celulelor killer” ;

Boala evoluează în 3 faze:

1.Faza primară- apare eritem migrans însoțit sau nu de semne generale.

2.Faza secundară- are loc diseminarea pe cale hematogenă a infecției la nivelul creierului, inimii și a articulațiilor.

3.Faza terțiară- are loc după ani de evoluție caracterizându-se prin proces imunologic asociat.

În timpul sarcinii Boala Lyme poate infecta placenta și poate duce la avort. Nu s-a înregistrat transmiterea bolii prin alimentatia la sân.

I.5 TABLOUL CLINIC

Manifestările clinice în Boala Lyme debutează în decurs de 7-10 zile de la mușcătura de capusă.

Boala se manifestă în 3 stadii care nu sunt obligatorii la toți pacienții.

I.5.1 STADIUL I

Stadiul inițial – boala localizată precoce – este caracterizat de o leziune cutanată. La locul mușcăturii apare o zonă eritematoasă în jurul unei papule. Papula roșie se extinde și formează o leziune inelară mare, centrată de punctul mușcăturii. Leziunea este caldă dar nu este dureroasă.

Leziunile inelare eritematoase care apar la câteva ore după mușcătura capușei reprezintă reacții de hipersensibilizare și nu sunt diagnosticate drept eritem migrans. Leziunea inițială trebuie să atingă un diametru de minim 5 cm.

Figura 3 Eritemul cronic migrans

Eritemul migrans poate fi însoțit de adenopatie satelită și de afectarea stării generale: febra, cefalee, frisoane, fotofobie, fatigabilitate, artralgii, manifestări digestive, usoară hepatomegalie.

Eritemul cronic migrator cât și celelalte manifestări generale dispar în 3-4 săptămâni.

Leziunea poate fi localizată oriunde dar deseori sunt afectate coapsa,zona inghinală și axila.

Biopsiile de la nivelul leziunii prezintă infiltrate perivasculare sau limfocite și histiocite. Între 20-25% din pacienți nu prezintă manifestările caracteristice la nivelul pielii.

I.5.2 STADIUL II

Stadiul al doilea – boală diseminată precoce – reprezintă diseminarea infecției pe cale hematogenă în diferite zone. Apar manifestări cutanate, musculo – scheletale, cardiace, neurologice și oculare.

Manifestările cutanate constă în eritemul cronic migrans însoțit de cefalee severă, ușoară redoare a cefei, frisoane. La unii pacienți se dezvoltă leziuni secundare care seamănă cu leziunea primară și au legatură cu mușcătura de căpușă dar au dimensiuni mai reduse.

Manifestările musculo-scheletale se referă la artralgii precoce. artrite, osteoalgii, mialgii.

Manifestările cardiace sunt prezente la ~10% dintre pacienți. Acestea sunt reprezentate de blocul atrio-ventricular, cardiomiopatia cronică, miocardita sau pericardita. Afectarea cardiacă este variabilă și de obicei se vindecă fără sechele, în câteva săptămâni.

Manifestările neurologice apar la 15% din cazurile netratate incluzând meningita, encefalita, meningo-radiculita senzitivă, coree sau mielită. Cel mai frecvent sunt întâlnite simptome de meningită însoțite de paralizie facială și de radiculoneuropatie periferică. Semnele neurologice sunt tratate, de obicei, în câteva luni dar într-o evoluție cronică poate apărea boala neurologică cronică.

Sindromul Bannwarth reprezintă asocierea meningitei limfocitare cu neuropatia craniană și neuropatia periferică .

Manifestările oculare survin la aproximativ 5% dintre pacienți și sunt: irita, conjunctivita, keratita, panoftalmia și vasculita retiniană.

Manifestări rar întâlnite sunt și: hepatita granulomatoasă, splenomegalia, mărirea de volum a testiculelor.

I.5.3 STADIUL III

Stadiul al treilea (infecția persistentă tardivă) apare după luni sau ani de evoluție a bolii, în lipsa tratamentului. În această fază apare afectare cutanată, articulară și neurologică.

Manifestările articulare predomină în acest stadiu, fiind prezente în 50-60% din cazuri sub formă de artrită la nivelul articulațiilor mari (frecvent articulația genunchiului). În puține cazuri este însoțită de eroziuni ale cartilagiilor sau ale oaselor. „Evoluția artritei este de lungă durată, cu exacerbări periodice”.

Artrita Lyme este rară în Europa și mai frecventă în America de Nord. Uneori artrita apare la pacienți care au prezentat oligoartrită în stadiul incipient al Borreliozei.

Complicațiile nervoase sunt mai puțin frecvente. Cea mai întâlnită manifestare de tip cronic este encefalopatia subacută care se caracterizează prin tulburări de somn, pierderi de memorie și tulburări comportamentale.Mai pot apărea leucoencefalita care include parapareza spastică, disfuncția de neuron motor superior al vezicii urinare, leziuni în substanța albă, demență.

Modificările cutanate iau aspect de acrodermită cronică atrofică. Aceasta este o leziune fibrozantă progresivă a pielii care apare cel mai frecvent la membrele inferioare ale vârstnicilor și este caracterizată prin apariția unei zone depigmentate, cu tentă roșie-albăstruie, însoțită de edem; în timp apare atrofie cutanată, derm sclerotic, aspect asemănător sclerodermiei localizate. Pielea devine subțire, strălucitoare, asemănătoare hârtiei. Această boală poate apărea și la copii și tineri- a fost semnalat un caz cu afectarea tuturor celor patru membre, la un copil în vârstă de 11 ani.

Mai apar limfocitom cutanat benign și fasciită difuză cu eozinofilie.

Limfocitomul cutanat apare la mai puțin de 1% din pacienți. Ca și localizare această afecțiune apare mai frecvent la nivelul lobului urechii sau areolei mamare, ocazional la nivelul nasului, extremităților sau scrotului. Tinde să apară în zonele cu eritem migrans. Ca și manifestări clinice apar tumefacție nodulară sau placă roșie-albăstruie, cu diametrul de cîțiva centimetri. Poate fi însoțit de adenopatie regională.

I.6 DIAGNOSTIC

„Diagnosticul pozitiv este sugerat de tabloul clinic și de contactul cu căpușa Ixodes și se confirmă prin teste serologice.”

Criteriile de diagnostic în Boala Lyme stabilite de National Surveillance Case Definition (SUA) presupun ca:

-persoana să fie cu posibilitate de expunere la căpușe;

-să fie prezent eritemul cronic migrator;

-testele serologice să fie pozitive;

Nu sunt considerate criterii de diagnostic clinic artrita cronică progresivă neprecedată de atacuri scurte sau poliartrita cronică bilaterală. Artralgiile, mialgiile si fibromialgiile cu manifestări izolate nu reprezintă nici ele criterii clinice de diagnostic.

II.6.1 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Diagnosticul de laborator se realizează prin testarea serologică. Pentru efectuarea serologiei nu sunt necesare pregătiri speciale.

Detectarea anticorpilor specifici în ser se realizează prin imunofluorescența indirectă (IFID) , prin metoda imunoenzimatică (ELISA) , hemaglutinare, evidențierea anticorpilor în lichidul cefalorahidian.

Metoda ELISA are sensibilitate și specificitate mare. Metoda Western Blot determină atât anticorpii Ig M cât și Ig G și este utilizată ca test de certitudine.

Nu se recomandă testarea de rutină pentru boala Lyme dar o persoană mușcată de o căpușă poate efectua testele serologice specifice “în dinamică“ , adică unul imediat după sesizarea mușcăturii de căpușă, și apoi cel de-al doilea peste aproximativ o lună – atunci când se presupune că au aparut anticorpii specifici din Boala Lyme. Astfel, dacă rezultatul primului test este negativ, iar rezultatul celui de-al doilea test este pozitiv, are loc conversia serologică și se poate pune diagnosticul de Borrelioză Lyme.

În cursul infecției cu borrelii pot apărea reacții fals pozitive pentru sifilis și leptospiroză. Aproximativ 50% din pacienți rămân seronegativi în primele 4 săptămâni de boală. Dacă titrul de anticorpi crește/scade de 4 ori, este indicată infecția recentă. În stadiile tardive aproape toți pacienții sunt seropozitivi.

Reacții fals-pozitive pot apărea în cazul unor boli precum: artrita reumatoidă juvenilă, lupusul eritematos sistemic, mononucleoza infecțioasa, endocardita subacută infecțioasă, sifilis, febra recurentă, leptospiroză și enteroviroză. În cadrul unui studiu, probe din același ser au fost trimise la laboratoare diferite, raportându-se diferențe între rezultate, mai puțin de jumătate fiind real-pozitive. La 2 săptămâni s-a trimis laboratoarelor din nou o probă de la același pacient și doar 8 din 18 laboratoare au raportat o creștere de 4 ori a titrului.

Inițierea terapiei cu antibiotice în primele zile de infecție poate opri formarea anticorpilor. Acești pacienți rămân seronegativi în ciuda faptului că au infecție activă. Testele serologice pot rămâne pozitive mai mulți ani chiar și după un tratament corect efectuat. În această situație nu se mai poate diferenția forma activă de boală de cea inactivă. Un pacient care a fost tratat nu necesită supraveghere serologică ulterioară. Modificări nespecifice ale analizelor de laborator apar în special în stadiul precoce. Creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor peste 20 mm/h este prezentă în aproximativ 50% din cazuri, iar disfuncția hepatică în 30% din cazuri. Leucocitoza, microhematuria și anemia ușoară sunt prezente la mai puțin de 10% dintre pacienți.

Colegiul Medicilor Americani a stabilit următorul algoritm de evaluare paraclinică a unui individ suspectat de Boală Lyme :

” 1.Diagnosticul de Boală Lyme în stadiul precoce este exclusiv clinic și nu necesită confirmare prin investigații de laborator.

2.Diagnosticul de boală în stadiul tardiv impune corelarea criteriilor clinice cu criteriile paraclinice.

3.Pacienții cu simptomatologie nespecifică, neînsoțită de semne obiective de Boală Lyme, nu vor fi investigați prin teste serologice pentru că ponderea rezultatelor fals-pozitive depășește pe cea a rezultatelor real-pozitive.

4.Valoarea testării serologice în neuroborelioză este incertă, specificitatea și sensibilitatea acestora pentru lichidul cefalorahidian pozitive.

5.Alte teste cunoscute sunt testul de proliferare a celulelor T, reacția de amplificare a genomului și detectarea antigenului în urină dar acestea nu au fost studiate suficient astfel încât să devină teste de rutină.”

Pentru aprecierea afectării diferitelor organe în Boala Lyme se folosesc următoarele teste:

-artrocenteza- lichidul sinovial are caracter inflamator, cu 10 000-25 000celule/mm³;

-radiografia;

-Electrocardiograma- se utilizează pentru a identifica diferite grade de bloc atrio-ventricular/ modificări ischemice;

-studii electrofiziologice;

-examen RMN/CT- evidențiază modificări la pacienții cu manifestări neurologice.

I.6.2 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial al Bolii Lyme se face în funcție de formele de manifestare ale bolii.

Pentru manifestările cutanate diagnosticul diferențial se face cu:

-hipersensibilizarea care apare după câteva ore de la mușcătura căpușii;

-reacții secundare înțepăturilor altor acarieni și insecte;

-boli eruptive virale;

-gonoree diseminată;

În manifestările musculo-scheletale se face diagnostic diferențial cu:

-fibromialgia;

-artrita cronică progresivă;

-poliartrita reumatoidă;

-artralgii;

-scleroza multiplă;

-mialgii.

În manifestările neurologice diagnosticul diferențial se face cu:

-sindromul oboselii cronice;

-sindroame depresive;

-meningite și meningoencefalite trenante;

-sindroame neurologice;

Pentru manifestările cardiace din Boala Lyme diagnosticul diferențial se va face cu:

-miocardita izolată;

-boli cardiace de alte cauze;

Pentru a diferenția semnele afectării stării generale din Boala Lyme de semne generale din alte boli, facem diagnosticul diferențial cu:

-pneumonia;

-gastroenterita;

-abdomenul acut;

Din cauza multitudinii de manifestări clinice, Borelioza cronică a fost numită și „boala cu 1000 de fețe” , al cărui diagnostic diferențial aduce dificultăți speciale.

O problemă importantă privind Boala Lyme este reprezentată de supradiagnosticarea acesteia. Într-o clinică deboli infecțioase dintr-o zonă endemică, au fost raportați 788 de pacienți pe o perioadă de 4-5 ani. Dintre aceștia, doar 23% au fost diagnosticați cu boală activă. Restul pacienților fie fuseseră tratați corect pentru această boală și pentru înca o boală concomitentă(20%), fie nu avuseseră deloc Boala Lyme(57%).

I.7 PROGNOSTIC

Majoritatea pacienților se recuperează total dacă tratamentul este adecvat. Un mic procent din pacienții cu Boală Lyme nu răspund la terapia corectă sau prezintă o recidivă tardivă. Unele manifestări se pot remite spontan ceea ce poate întârzia diagnosticul precoce al bolii.

Răspunsul la tratament este mai bun dacă boala este tratată din stadiul incipient. Tratarea bolii după o evoluție cronică are ca efect prelungirea perioadelor de convalescență.

Într-un studiu aplicat la 2000 de femei însărcinate, în zone endemice, nu au scos în evidență o asociere între prevalența malformațiilor congenitale, morții fetale sau prematurității și seropozitivitatea mamelor.

I.8 ATITUDINEA TERAPEUTICĂ

I.8.1 TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

Se utilizează antalgice și antiinflamatoare nesteroidiene pentru simptomatologia musculo-scheletală.

Sinovectomia – în cazul unei artrite persistente, care nu răspunde la tratamentul medicamentos.

I.8.2 TRATAMENTUL CURATIV

Antibioterapia se adresează agentului etiologic. Indicația tratamentului cu antibiotice se stabilește pe baza diagnosticului clinic și este susținut de testele serologice.

Un pacient care este asimptomatic dar prezintă serologie pozitivă nu are indicație de antibioterapie.

Aproximativ 10% dintre pacienți prezintă o înrăutățire a simptomelor la începutul inițierii antibioterapiei.

Durata tratamentului și modul de administrare al acestuia depind de tipul manifestărilor clinice și sunt individualizate.

I.8.2.1 DOZE, DURATA ȘI MODUL DE ADMINISTRARE AL TRATAMENTULUI ANTIBIOTIC

PENTRU INFECȚIA PRECOCE (localizată sau diseminată) -se utilizează:

– Doxiciclină în doze de 100 mg de 2 ori pe zi, per os, timp de 14 – 21 zile;

-Amoxicilina se administrează în doze de 500 mg de 3 ori /zi, per os, pe o perioadă de 14 – 21 zile.

În cazul existenței unei alergii la Doxiciclină sau Amoxicilină se pot utiliza:

– Cefuroxim axetil în doze de 500 mg de 2ori pe zi, per os, 14 – 21 zile;

– Eritromicină în doze de 250 mg 4 ori pe zi, per os, 14 – 21 zile;

PENTRU MANIFESTĂRILE NEUROLOGICE (PRECOCE SAU TARDIVE) SE UTILIZEAZĂ:

– Ceftriaxon doză unică de 2g zilnic, intravenos,timp de 14 -28 zile;

– Cefotaxim în doză de 2g la 8 ore, administrat intravenos, timp de 14 -28 zile;

– Penicilină G în doze de 3,3 ml la 4 ore, intravenos, 14 -28 zile;

Se mai poate utiliza Doxiciclină în doză de 100 mg de 3 ori pe zi, per os, pe o perioadă de 30 de zile.

În artrită, se utilizează regimurile cu administrare per os cu o durată de 30 – 60 zile sau regimurile terapeutice cu administrare intravenoasă timp de 14 – 28 zile.

Pentru pacientele gravide se recomandă terapia standard a bolii dar trebuie evitată Doxiciclina.

Într-un studiu publicat în anul 2003, cercetătorii au examinat efctul unui antibiotic pe o perioadă de 28 de zile administrat pe cale intravenoasă comparativ cu placebo, la 55 de pacienți cu Boala Lyme care au declarat oboseală severă, durere, afectarea funcției cognitive. Pacienții care au primit antibiotic au raportat o ameliorare a simptomelor.

II.9 PREVENȚIE

MĂSURI DE PROTECȚIE PERSONALĂ

În primul rând trebuie evitate zonele infestate cu căpușe.Trebuie ca

mediul în care trăiesc căpușele să fie modificat prin tunderea frecventă a ierbii și îndepărtarea frunzelor uscate de pe sol în mod regulat.

Se recomandă purtarea unor haine dechise la culoare, a pantalonilor

lungi introduși în șosete de culoare deschisă.

Este de preferat purtarea unor pantofi deschiși la culoare, fără orificii

sau decupaje.

Este recomandată utilizarea de repelenți pe bază de permetrin prin

pulverizări asupra hainelor .

După desfășurarea de activități în locuri posibil populate de căpușe,

trebuie verificate toate zonele de piele expuse pentru a reduce riscul de infecție.

În cazul descoperirii unei căpușe atașate pe suprafața corpului, aceasta

trebuie înlăturată prompt cu ajutorul unei pensete cu vârful bont, prin prinderea căpușii cât mai aproape de piele și tragerea în sus, astfel încât aparatul bucal să nu rămână fixat în piele.După ce se înlătură căpușa, pielea se va dezinfecta cu acool sanitar (70%).

Figura 4 Îndepărtarea căpușii

Cazurile care sunt suspectate sau diagnosticate cu Boala Lyme trebuie declarate și spitalizate.

În cazul mușcăturii de căpușă se poate realiza profilaxie cu antibiotice. La gravide se administrează Amoxicilină deoarece exista riscul de infecție fetală. La adulți se poate utiliza Doxiciclina 200 mg/zi, monodoză, copiii sub 8 ani pot primi profilactic Sumamed 20 mg/kgcorp iar la copiii peste 8 ani se poate utiliza Doxiciclina 8mg/kgcorp în doză unică.

VACCINAREA

Deocamdată nu există un vaccin disponibil pentru profilaxia bolii Lyme. Există un vaccin care protejează împotriva encefalitei de căpușă, o boală virală transmisă prin mușcătura de căpușă. Administrarea acestui vaccin trebuie să țină cont de riscurile existente la nivel național și regional. Se recomandă vaccinarea în regiunile în care s-au raportat peste 5 cazuri la 100 000 de persoane pe an, în ultimii 5 ani. Din datele publicate de Ministerului Sănătății, în România au fost raportate 57 de cazuri de encefalită de căpușă în anul 2010 și 32 de cazuri în 2011.

  Un studiu realizat de dr. P. Noel Barrett împreuna cu alți autori a evaluat siguranța și imunogenitatea vaccinului pentru o serie de doze făcute la 300 de persoane care trăiesc în Austria și Germania. Persoanele care au participat la studiu au primit trei vaccinări principale și un rapel. Toate dozele au indus anticorpi fața de toate speciile de Borrelia. Vaccinul a avut reacții adverse ușoare și nu au avut loc evenimente grave legate de vaccin în populația care l-a primit. Rezultatele acestui studiu au fost promițătoare deoarece vaccinul a generat o reacție imunitară puternică.

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1 OBIECTIVELE LUCRARII DE LICENȚĂ

Obiectivele acestui studiu sunt :

descrierea prevalenței mușcăturii de căpușă;

descrierea prevalenței și a formelor de manifestare a Borreliozei Lyme;

descrierea tratamentului aplicat împotriva infecției cu Borreli afzeli;

identificarea metodelor de confirmare a infecției;

Această lucrare reprezintă cumularea informațiilor cunoscute despre Boala

Lyme și analiza pacienților din județul Galați care au fost internați în perioada 2010-2015 cu diagnosticul de Boală Lyme confirmată clinic -+/- serologic.

II.2 METODOLOGIA CERCETĂRII

Această lucrare de licență este un studiu retrospectiv bazat pe cercetarea documentelor de internare a pacienților.

II.3 REZULTATE

Caracteristicile lotului

Tabelul I Numărul de muscături de căpușe repartizate pe ani

Graficul 1 Numărul de mușcături de căpușe repartizate pe ani

Rezultatul 1 – Din repartiția mușcăturilor de căpușă pe anii 2012, 2013 și 2014 , când a fost în vigoare supravegherea Bolii Lyme,rezultă că cel mai mare număr de muscături s-au înregistrat în anul 2012, fiind de 605 mușcături.

Tabel II Sezonalitatea Bolii Lyme în anul 2012

Graficul 2 Sezonalitatea Bolii Lyme în anul 2012

Rezultatul 2- Din supravegherea Bolii Lyme în anul 2012 rezultă că frecvența cea mai crescută s-a întâlnit în luna mai iar în lunile ianuarie ,februarie și decembrie nu s-a înregistrat nicio mușcătură de căpușă.

Tabel III Sezonalitatea Bolii Lyme în anul 2013

Grafic 3 Sezonalitatea Bolii Lyme în anul 2013

Rezultatul 3 – Din repartiția pe luni a mușcăturilor de căpușă din anul 2013, rezultă că frecvența cea mai crescută s-a înregistrat în luna iunie cu 103 mușcături iar în lunile ianuarie, februarie, noiembrie și decembrie nu s-a înregistrat nicio mușcătură.

Pentru anul 2014 nu este disponibilă repartiția cazurilor pentru fiecare lună.

Tabelul IV Distribuția pe ani a cazurilor internate cu Boala Lyme

Graficul 4 Distribuția pe ani a cazurilor internate cu Boala Lyme

Rezultatul 4 –Între anii 2010-2015, cazurile cu Boală Lyme au fost distribuite astfel pe ani: în anul 2010 au fost internate 5 cazuri cu Boala Lyme, în anul 2011 a fost internat un caz, în anul 2012 – 9 cazuri, în anul 2013 – 3 cazuri, în anul 2014 – 9 cazuri iar în anul 2015 un caz.

Tabelul V Distribuția Bolii Lyme pe grupe de vârstă

Graficul 5 Distribuția Bolii Lyme pe grupe de vârstă

Rezultatul 5 –Din distribuția Bolii Lyme pe grupe de vârstă arată că cele mai mult afectate grupe de vârstă sunt grupele 41 -50 de ani și 61 -70 de ani. Grupa de vârstă 0 -10 ani a fost cel mai puțin afectată de Boala Lyme.

Tabelul VI Repartiția Bolii Lyme pe sexe

Graficul 6 Repartiția Bolii Lyme pe sexe

Rezultatul 6- Din repartiția Bolii Lyme pe sexe rezultă că din pacienții internați cu această boală 67.64% reprezintă sexul feminin iar 32.35% reprezintă sexul masculin. Rezultă că pacienții cel mai frecvent afectați au fost de sex feminin

Tabelul VII Repartiția Bolii Lyme în funcție de sex și grupa de vârstă

Rezultatul 7- Repartiția cazurilor de Boală Lyme în funcție de grupa de vârstă și sex arată că la sexul feminin frecvența este egală la grupele de vârstă 31-40 ani, 41-50 ani, 51-60 ani și la grupa 61-70 ani cu un procent de 5.91%, la grupele 0-10 ani, 21-30 ani frecvența este de 4.43% iar între 11-20 ani boala se întâlnește 1.47 % din pacienții de sex feminin.

La sexul masculin, grupele de vârsta 21-30 ani, 31-40 ani și 51 -60 ani prezintă boala în procent de 1.47%, la grupa de vârstă 41 -50 ani boala se întâlnește la 2.95% din pacienți iar la grupele de vârstă 11-20 ani,61-70 ani frecvența este de 4.43%. La grupa de vârstă 0-10 ani , la pacienții de sex masculin Boala Lyme nu a fost întâlnită.

Tabelul nr. 8 –Repartiția Bolii Lyme în funcție de mediul de proveniență

Rezultatul 9 –Din graficul nr.9 rezultă că în mediul urban grupa de vârstă 41-50 de ani a fost cea mai afectată de Boala Lyme în procent de 9.71% iar grupa de vârstă 31-40 ani nu a prezentat deloc boala. În mediul rural grupa de vârstă 31-40 ani a fost cea mai afectată cu un procent de 13.07% iar la grupele de vârstă 11-20 ani, 21-30 ani și 41-50 ani boala nu a fost prezentă.

Tabelul nr.10 –Cazurile de Boală Lyme în funcție de sex și mediul de proveniență

Grafic nr. 10 – Cazurile de Boală Lyme în funcție de sex și mediul de proveniență

Rezultatul 10– Se observă din graficul nr.8 ca atât la sexul feminin cât și la sexul masculin Boala Lyme a fost mai frecventă la pacienții din mediul urban. În mediul rural 11.76% pacienți de sex masculin și 26.46% pacienți de sex feminin au prezentat această boală.

Tabel nr. 11-Prevalența Bolii Lyme în funcție de grupa de vârstă, sex și mediul de proveniență

Grafic 11.1- Prevalența Bolii Lyme în funcție de grupele de vârstă și sex în mediul rural

Grafic 11.2- Prevalența Bolii Lyme în funcție de grupele de vârstă și sex în mediul urban

Rezultatul 11-Din repartiția Bolii Lyme în funcție de grupa de vârstă, sexul și mediul de proveniență rezultă că boala a fost mai frecventă în mediul urban la sexul feminin cu un procent de 20.58%.

Tabelul nr. 12–Numărul de zile de spitalizare a pacienților cu Boală Lyme

Grafic nr.12- Numărul de zile de spitalizare a pacienților cu Boala Lyme

Rezultatul 12- Din lotul studiat 55.88% din pacienți au avut o perioadă de internare între 1-5 zile, reprezentând cea mai frecventă situație, iar 8.82% din pacienți au fost internați între 26-30 de zile, aceasta fiind cea mai lunga perioadă de spitalizare la pacienții cu Boala Lyme.

Tabelul nr. 13- Perioada spitalizării corelată cu sexul pacienților

Grafic nr. 13- Perioada spitalizării corelată cu sexul pacienților

Rezultatul 13 –Din pacienții de sex feminin 35.29% au fost internați pe o perioadă de 1-5 zile, 11.76% au fost internați între 6-10 zile, 8.82% au fost internați 26-30 zile, 5.88%au fost internați între 16-20 zile iar 2.94% între 11-15 zile. Pacienții de sex masculin au fost internați între 1-15 zile, cel mai frecvent fiind internați între 1-5 zile într-un procent de 23.52%.

Tabelul nr. 14 –Perioada internării corelată cu mediul de proveniență

Grafic nr. 14- Perioada internării corelată cu mediul de proveniență

Rezultatul 14- Din mediul urban cel mai frecvent pacienții au fost internați între 1-5 zile cu un procent de 38.23%. Cu aceeași perioadă de internare, un procent de 20.58% din pacienții de mediul rural au fost internați cu Boala Lyme.

Tabel nr.15 –Forma de manifestare în Boala Lyme

Grafic nr. 15 – Forma de manifestare în Boala Lyme

Rezultatul 15 –Din totalul cazurilor studiate 70.58% au prezentat manifestare cutanată, 17.64% manifestare neurologica, în 14.70% au fost prezente manifestări articulare iar cu 5.88%, cel mai puțin frecvente au fost manifestările oftalmologice.

Tabelul nr. 16-Metoda de diagnostic în forma cutanată a Bolii Lyme

Grafic nr. 16 – Metoda de diagnostic în forma cutanată a Bolii Lyme

Rezultatul 16 – Din analiza cazurilor de Boală Lyme cu manifestare cutanată rezultă că din totalul pacienților cu această formă, un procent de 91.66% au primit diagnosticul de Boală Lyme cu ajutorul serologiei plus examinarea clinică iar 8.33% au fost diagnosticați după examenul clinic.

Tabel nr. 17 – Metoda de diagnostic pentru formele de manifestare neurologică, articulară și oftalmologică ale Bolii Lyme

Grafic nr. 17 -Metoda de diagnostic pentru formele de manifestare neurologică, articulară și oftalmologică ale Bolii Lyme

Rezultatul 17 – Graficul nr. 17 reprezintă distribuția metodelor de diagnostic pentru formele neurologică, articulară și oftalmologică ale Bolii Lyme. Rezultă ca Boala Lyme a fost diagnosticată prin intermediul testelor serologice și a examenului clinic în procent de 100%.

Tabel nr. 18 –Forma de manifestare în raport cu sexul

Grafic nr. 18 – Forma de manifestare în raport cu sexul

Rezultatul 18 –După forma de manifestare și sex cazurile au fost distribuite astfel:

-La sexul feminin : -24.08% au făcut forma cutanată;

-17% au avut forma neurologică;

-27.21% au prezentat forma articulară;

-17% au prezentat manifestări la nivel oftalmologic;

-La sexul masculin:-8.50% au prezentat manifestări cutanate:

-17% au prezentat manifestări neurologice și în același procent au prezentat și manifestări oftalmologice;

-6.80% au avut manifestări articulare;

Tabelul nr.19 –Forma de manifestare corelată cu mediul de proveniență

Grafic nr. 19 – Forma de manifestare corelată cu mediul de proveniență

Rezultatul 19 –Din mediul urban un procent de 27.21% din totalul de pacienți au avut manifestări articulare, reprezentând cea mai frecventă formă de manifestare din acest mediu. În mediul rural cea mai frecventă formă de manifestare a fost cea oftalmologică, reprezentând un procent de 17% din totalul cazurilor analizate.

Tabelul nr. 20 –Tratamentul în Boala Lyme

Grafic nr. 20 – Tratamentul în Boala Lyme

Rezultatul 20 –Antibioticele folosite în tratamentul Bolii Lyme au fost:

-Amoxicilina-au primit 26.47% din pacienți;

-Ampicilina-au primit 2.94% din pacienți;

-Augumentin-au primit 2.94% din pacienți;

-Cefort-au primit 11.76% din pacienți;

-Ceftriaxona-au primit 23.52% din pacienți;

-Ciprofloxacina-au primit 2.94% din pacienți;

-Claritromicina-au primit 2.94% din pacienți;

-Doxiciclina-au primit 26.47% din pacienți;

-Eritromicina-au primit 2.94% din pacienți;

-Moldamin-au primit 2.94% din pacienți;

-Oxacilina-au primit 2.94% din pacienți;

-Penicilina-au primit 2.94% din pacienți;

-Zinnat-au primit 2.94% din pacienți;

Tabelul nr.21-Tratament cu antibiotice

Grafic nr. 21 – Tratamentul cu antibiotice

Rezultatul 21 -Din graficul nr 21 rezultă că 91.17% dintre pacienții cu Boală Lyme au primit tratament cu antibiotic iar 8.82% nu au primit tratament. Rezultă că majoritatea pacienților cu aceasta boală au dispus de tratament cu antibiotice.

Tabelul nr. 22 -Principalele antibiotice utilizate

Grafic nr. 23 -Principalele antibiotice utilizate

Rezultatul 23 – Principalele antibiotice utilizate pentru tratarea Bolii Lyme au fost Amoxicilina, Ceftriaxona si Doxiciclina.

Tabelul nr. 16 – Perioada de tratament (numărul de zile)

Grafic nr. 23 – Perioada de tratament (numărul de zile)

Rezultatul 23 – Cel mai mare număr de zile de administrare a tratamentului a fost de 61 zile iar ce mai scurtă perioadă de administrare a tratamentului a fost de 5 zile. Cea mai mare parte a pacienților, în procent de 11.76% au primit tratament pe o perioadă de 28 de zile.

Tabelul nr. 24 -Media zilelor de spitalizare

Grafic nr. 24- Media zilelor de spitalizare

Rezultatul 24 -Din analiza numărului de zile în care pacienții cu Boala Lyme au fost spitalizați, rezultă că media zilelor de spitalizare este de 33 de zile.

Tabelul nr. 25–Sezonalitate

Grafic nr. 25 -Sezonalitatea cumulată

Rezultatul 25–Frecvența cea mai mare a cazurilor de Boala Lyme

s-a înregistrat în luna iulie cu un procent de 23.52%. În lunile ianuarie, februarie, septembrie și decembrie nu a fost internat niciun caz cu diagnosticul de Boală Lyme. Rezultă că sezonalitatea a fost crescută în lunile de vară dar au existat cazuri și în perioadele martie-iunie, august și octombrie-noiembrie.

Tabelul nr. 26 –Distribuția Bolii Lyme în funcție de sezonalitate și sexul afectat

Grafic nr. 26 – Distribuția Bolii Lyme în funcție de sezonalitate și sexul afectat

Rezultatul 26 –Din analiza sezonalitătii corelată cu sexul, rezultă că sexul feminin a fost mai afectat în luna iulie cu o frecvență de 15.37%. În lunile ianuarie, februarie, septembrie și decembrie nu s-a întâlnit niciun caz de sex feminin cu Boală Lyme. La sexul masculin cea mai mare frecvență a bolii s-a întâlnit în lunile martie și iulie cu un procent egal de 8.82%. În lunile ianuarie, februarie, mai, septembrie și decembrie nu s-a întâlnit niciun caz de sex masculin cu Boala Lyme.

Tabelul nr. 27 –Distribuția Bolii Lyme în funcție de sezonalitate corelată cu mediul de proveniență

Graficul nr. 27 – Distribuția Bolii Lyme în funcție de sezonalitate corelată cu mediul de proveniență

Rezultatul 27-Din graficul nr. 19 privind distribuția cazurilor în funcție de sezonalitate și mediul de proveniență rezultă ca în mediul urban procentul maxim de apariție a bolii s-a întâlnit în luna iulie și este de 15.68%. În lunile ianuarie, februarie, mai, septembrie, octombrie și decembrie nu s-a înregistrat niciun caz de boală în mediul urban. În mediul rural cea mai mare frecvență a bolii s-a înregistrat în luna martie cu un procent de 8.16%. În lunile ianuarie, februarie, septembrie, noiembrie și decembrie nu s-a înregistrat niciun caz de boală în mediul rural.

Tabelul nr. 20 – Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de prezența sau absența comorbiditaților

Graficul nr.20 – Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de prezența sau absența comorbidităților

Rezultatul 20- Prin analiza comorbidităților cazurilor cu Boala Lyme rezultă că 58.87% din pacienții înregistrați au prezentat comorbidități iar 41.17% din cazuri nu au prezentat comorbidități.

Tabelul nr. 21 – Repartiția comorbidităților în funcție de mediul de proveniență

Grafic nr. 21 – Repartiția comorbidităților în funcție de mediul de proveniență

Rezultatul 21 –Din repartiția comorbidităților în funcție de mediul de proveniență rezultă că la pacienții din mediul rural în procent de 23.52% au fost prezente comorbidități iar la un procent de 14.70% comorbiditățile au fost prezente. În mediul urban 35.29% din pacienți au prezentat comorbidități iar 26.46% nu prezintă comorbidități. Din acest grafic rezultă că în mediul urban au fost mai frecvente cazurile cu comorbidități decât în mediul urban.

Tabelul nr. 22 – Distribuția comorbidităților pe sexe

Graficul nr. 22 –Distribuția comorbidităților pe sexe

Rezultatul 22 – Din totalul cazurilor studiate 41.17% din pacienții de sex feminin au prezentat comorbidități iar din cei de sex masculin doar 17.64%

au avut comorbidități. 26.46% de pacienți de sex feminin și 14.70% de sex masculin nu au prezentat alte afecțiuni asociate Bolii Lyme.

PLAN DE NURSING

CULEGEREA DATELOR:

Informații generale: Nume: Ghe.

Prenume: C

Sexul: feminin

Vârsta: 69 ani

Ocupație: pensionară

Domiciliul: Plevna, județul Galați

Data internării: 07.05.2014

Motivele internării: mioartralgii, cefalee, transpirații, grețuri si vărsături.

Diagnostic la internare: Susceptibilitate de Boală Lyme.

Epicriza: Pacienta se internează la aproximativ zece zile după ce a suferit o muscătură de căpusă în regiunea toracică anterosuperioară rezultând edem inflamator local, mioartralgii, cefalee, transpirații.

S-au efectuat urmatoarele investigații:

Testul ELISA pentru Leptospiroză: -Ig M- echivoc(18 U/ml)

-Ig G- negativ

– Biochimie; – Hemoleucograma; – VSH;

– Examen sumar de urină; – VDRL

DISCUȚII

Din analiza prevalenței Bolii Lyme în județul Galați, rezultă că în anul 2012 s-au înregistrat 605 mușcături, în anul 2013 254 de mușcături iar în anul 2014 un număr de 291 mușcături. Rezultă că incidența cea mai mare a mușcăturilor a fost în anul 2012. Din totalul de mușcături înregistrate în perioada 2010-2015 au fost internați 34 de pacienți internați cu diagnosticul de Boală Lyme.

Conform datelor preluate din foile de observatie, Boala Lyme a fost identificată la pacienți cu vârste cuprinse între 7-67 ani, fiind mai frecvent întâlnită la grupa de vârstă 41-50 ani și la pacienții de sex feminin.

Mai frecvente au fost cazurile la pacienții din mediul urban în procent de 61.76%.

Pacienții diagnosticați cu Boala Lyme au fost internați pe o perioadă cuprinsă între 1-30 de zile. Cel mai frevent pacienții au stat în spital pe o perioadă de 1-5 zile. Un procent de 35.29% dintre pacienții de sex feminin au fost internați între 1-5 zile iar cei de sex masculin tot pe aceeași perioadă au fost internați în procent de 23.52%. Din mediul urban 38.23% dintre pacienți au avut o perioadă de spitalizare de 1-5 zile iar din mediul rural doar 20.58%. Media zilelor de spitalizare a fost de 61 de zile.

Privind cazurile studiate au fost înregistrate manifestări cutanate, neurologice, articulare și oftalmologice. Forma de manifestare cea mai întalnită a fost cea cutanată în procent de 70.58%.

Pentru confirmarea Bolii Lyme în cazul manifestărilor cutanate s-au utilizat diagnosticarea serologică și clinică. În toate cazurile diagnosticul serologic a fost însoțit de diagnostic clinic. Prin metoda clinică au fost diagnosticați doar 8.33% dintre pacienți. Cel mai frecvent s-a utilizat diagnosticarea pe baza examenului clinic împreună cu examenul serologic.

Pentru tratamentul Bolii Lyme s-au folosit diferite antibiotice, cel mai frecvent utilizate fiind Amoxicilina, Doxiciclina si Ceftriaxona. Dintre cei diagnosticați cu Boala Lyme doar 91.17% au primit tratament cu antibiotice. Durata de administrare a antibioticelor a fost cuprinsă între 5-61 de zile, cel mai frecvent tratamentul utilizându-se pentru 28 de zile.

Privind sezonalitatea Bolii Lyme, cele mai multe cazuri s-au înregistrat în luna iulie.

Dintre pacienții cu Boala Lyme 58.82% au prezentat comorbiditați, dintre aceștia 35.29% fiind din mediul urban.

CONCLUZII

1.Borrelioza Lyme este o boală ce datează de foarte mulți ani, fiind descrisă încă din anul 1910.

2.Boala Lyme apare frecvent la persoanele care se expun mușcăturilor de căpușă precum pădurarii și agricultorii.

3.Depistarea infecției în stadiul precoce reprezintă un avantaj în tratarea acesteia.

4.Doar un mic procent din totalul mușcăturilor de căpușă sunt urmate de apariția Bolii Lyme. În perioada 2012-2014, din 1150 de mușcături au fost diagnosticate cu Boală Lyme doar 21 de cazuri însemnând un procent de 1.82%.

5.Prevalența este mai crescută la pacienții cu vârsta cuprinsă între 30-60 de ani, acest lucru fiind specificat și în „Revista Română de Boli Infecțioase, volumul XVI nr.1, 2013.”

6.Cea mai freventă formă de manifestare a Bolii Lyme este cea cutanată.

7.Diagnosticul de Boală Lyme este sugerat de manifestările clinice și confirmat prin teste serologice.

8.Tratamentul cel mai frecvent utilizat este Doxiciclina, acest lucru fiind sugerat și în cartea Doctorului Nicolae Ursea „Urgențe în medicină, volumul 1”.

9.Boala Lyme reprezintă un pericol pentru sarcină putând produce avortul iar în cazuri extrem de rare poate da malformații congenitale.