Cristinaprincipii Generale Ale Preparării Dinţilor Pentru Protezarea Fixă [303584]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA ZI

PRINCIPII GENERALE ALE PREPARĂRII DINȚILOR PENTRU PROTEZAREA FIXĂ

Coordonator științific

Șf. L. Dr. DALAI CAMELIA

ORADEA

2016

Cuprins

Introducere …………………………………………………………………………………………………………. 3

Capitolul I. Partea generală ………………………………………………………………………………… 4

1. Histogeneza odontonului …………………………………………………………………………….. 4

2. Odontonul ………………………………………………………………………………………………… 5

2.1.Structura dintelui ……………………………………………………………………………… 6

a. Structura țesuturilor dentare dure ……………………………………….. 6

b. Structura țesuturilor dentare moi ………………………….…………… 12

2.2. [anonimizat] ……………………………. 14

a. Parodonțiul superficial sau de înveliș ………………….……………… 14

b. [anonimizat] ……….………….….. 17

3. Afecțiuni dentare care impun prepararea dinților pentru protezarea fixă…………… 20

3.1.Leziunile coronare…………………………………………………………………………….. 20

3.2. Edentația ……………………………………………………………………………………….. 23

Capitotul II. Partea specială ……………………………………………………………………………….. 26

1. Generalitați – Proteza fixă ………………………………………………………………………… 26

1.1. Proteze unitare ………………………………………………………………………………… 26

Inlay sau incrustația intracoronară……………………………………………………… 26

Restaurările extracoronare………………………………………………… 27

Onlay sau incrustație extratisulară ……………………………………….. 27

1.2. Proteze parțiale fixe………………………………………………………………………….. 28

Elemente de agregare ………………………………………………………………………. 29

Corpul de punte……………………………………………………………………………….. 29

[anonimizat]………………………………………………… 29

2. Principii de preparare a dinților pentru protezarea fixă…………………………………… 31

2.1.Principiile biomecanice …………………………………………………… 34

2.1.1. Conservarea țesuturilor dentare restante …………………….…… 34

2.1.2. Asigurarea formei de retenție, a formei de stabilitate și

axa de inserție……………………..……………………………….. 35

2.1.3. Rezistența structurală ……………………………………….……… 50

2.1.4 Integritate marginală………………..………………………………. 56

2.2. Principiile biologice ………………………………………………………… 67

2.2.1 Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului……….. 67

2.2.2. Integrarea ocluzală a restaurării……………………….…………… 67

2.2.3. Protecția biologiei pulpare ………………………………………… 69

2.2.4. Protecția parodonțiului marginal…………………………………… 76

2.3. Principiile estetice ..……………………………………………………….. 85

Capitolul III. Prezentarea cazurilor clinice …………………………………………………………. 88

Concluzii …………………………………………………………………………………………………………… 112

Bibliografie ……………………………………………………………………………………………………….. 113

Introducere

Protetica dentară reprezintă un domeniu complex al Medicinei Dentare contemporane, cu profunde implicații în practica curentă.

Însă din cele mai vechi timpuri a existat preocuparea pentru restaurarea morfologică a arcadelor dentare.

Leziunile coronare, edentația partială, reprezintă o îmbolnavire a întregului organism, cu importante repercusiuni îndeosebi asupra aparatului digestiv si uneori asupra comportamentului neuro-psihic.

Îmbolnavirea, cu localizare la nivelul unor elemente ale aparatului dento-maxilar, necesită tratament complex, curativ și profilactic. Suferința în cadrul leziunilor coronare, sau a edentației partiale poate avea multiple aspecte, în funcție de: topografia edentației, numărul dinților absenți, vârstă, sex, profesie, stare socială și de tipul de sistem nervos, medicul stomatolog fiind chemat sa rezolve complex si complet fiecare caz.

Tratamentul edentației parțiale poate fi realizat prin proteze fixe cu sprijin pe dinții naturali cât și prin proteze fixe cu sprijin implantar. Fără exagerare, implanturile dentare au revoluționat protetica. Deși dezvoltarea lor este foarte rapidă, puțini oameni beneficiază de tratamente pe implanturi datorită stării sociale precare, astfel, aceștia vor putea apela la tratate prin metode convenționale, care constituie încă soluții de toate zilele pentru marea majoritate a pacienților, în prezent și în viitorul previzibil.

Am ales această temă în urma stagiilor clinice și a perioadelor de practică de vară când am putut observa că majoritatea pacienților adulți care se prezintă în cabinetele stomatologice prezintă diferite afecțiuni care impun protezare fixă. Acest subiect mă interesează prin faptul că este în continuă dezvoltare și este de mare actualitate, și cred că va fi în atenția mea și în viitor.

În această lucrare am dorit să analizez unele date ale observațiilor și concluziilor la care am ajuns în urma preparării pe scară largă a dinților pentru protezarea fixă. Aceste tratamente le-am efectuat în cadrul lucrărilor practice de protetică dentară în cadrul Clinicii de Medicină Dentară a Facultății de Medicină și Farmacie din Oradea.

Pentru înțelegerea mai clară și mai aprofundată a unor aspecte legate de metoda studiată (Prepararea dinților pentru protezarea fixă) mi-am propus să tratez în primul capitol histogeneza odontonului cu structura ascestuia și afecțiunile dentare care impun prepararea dinților pentru protezarea fixă, în al doilea capitol generalități despre protezarea fixă și cele trei principii de preparare a dinților pentru protezarea fixă iar în cel de-al treilea capitol rezultatele obținute, prelucrând cazuistica personală și în final prezentarea concluziilor.

Capitolul I. Partea generală

1. Histogeneza odontonului

Omul prezintă în cursul vieții două generații de dinți, două dentații, fiind difiodont precum marea majoritate a mamiferelor.

Dentația temporară

Primii dinți care erup în cavitatea orala sunt incisivii centrali inferiori temporari la vârsta de șase luni. Perioada dentației temporare se desfășoară până la varsta de 2 ½ ani, erupând câte un grup dentar la un interval de aproximativ 6 luni. Dentația temporară este formată din 20 de dinți: 8 incisivi, 4 canini, 8 molari.

De la vârsta de 6 ani când erupe primul molar permanent si până la 11-12 ani cand se pierde ultimul dinte temporar avem dentație mixtă datorită coexistenței pe arcade a dinților temporari cu cei permanenți.

Dentația permanentă

Aceasta începe în momentul dispariției din cavitatea bucală a ultimului dinte temporar. Dentația permanentă este alcatuită din 32 de dinți: 8 incisivi, 4 canini, 8 premolari si 12 molari. În viitor, numărul dinților la om va continua să scadă.

2. Odontonul

Dintele, împreună cu aparatul său de susținere, constituie o unitate morfologică și funcțională, pe care o numim organ dentar sau odonton.

Odontonul reprezintă complexul morfologic și funcțional format din dinți, porțiunea de os alveolar ce înconjoară rădacina dintelui și conținutul spațiului periodontal. Între aceste elemente se stabilesc relații reciproce funcționale, deși fiecare dintre ele are structuri diferite. Interrelațiile funcționale, la nivelul odontonului, duc la stabilirea unui tot armonios și, prin aceasta, la integrarea dintelui în restul organismului.

Dinții sunt organe dure, de culoare albicioasă, implantați in alveolele maxilarelor. Ei prezintă o serie de caractere comune dar și o serie de caractere diferențiale: de grup (prin care dințiii unui grup se deosebesc de dinții unui alt grup) și individuale (distinctive, particulare pentru fiecare dinte).

2.1.Structura dintelui

Dintele este format dintr-o parte dură, care cuprinde smalțul, dentina, cementul și o parte de țesut moale, pulpa dentară, situată în interiorul părții dure, într-o cavitate ce formează camera pulpară și canalul radicular.

Structura țesuturilor dentare dure

Smalțul

Smalțul este cel mai dur țesut biologic cunoscut, acesta acoperă întreaga coroană anatomică a dintelui, sprijinindu-se pe dentina subiacentă. Are o grosime variabilă, atingând valori de 2,6 mm la nivelul cuspizilor premolarilor, de 2 mm la nivelul marginii incizale a dinților frontali și de 0,2 mm la nivelul coletului incisivilor laterali. Întotdeauna grosimea cea mai mare se găsește pe suprafețele și marginile care intervin activ în procesele de masticație (suprafețele ocluzale și marginile incisive), descrescând apoi trepat spre colet, unde se termină sub forma unei muchii înguste.

Grosimea variabilă a smalțului vine în întâmpinarea funcțiilor pe care acesta le îndeplinește. Astfel, la nivelul suprafețelor ocluzale și ale marginilor incizale se exercită presiunea cea mai mare în actul de masticație (2 kg/dinte). Dacă ar ajunge chiar a suta parte din această presiune la nivelul pulpei ar produce lezarea ireversibilă a acesteia.

Rolul principal, în această privință, revine însă dispozitivului de susținere al dintelui în alveolă, misiunea smalțului fiind mai ales aceea de a proteja dentina și terminațiile nervoase din aceasta, atât de presiune cât și de diverși excitanți (termici, chimici, electrici) din cavitatea bucală.

Smalțul dentar este țesutul cu cel mai înalt grad de mineralizare din organism, fiind în același timp și singurul țesut de origine ectodermală, care se mineralizează. Duritatea acestui strat, apreciată după scara Mohs, variază între 5-8. În general, duritatea cea mai mare se găsește în straturile profunde ale smalțului, pe suprafețele laterale ale coroanei dentare, asigurând rezistența suprafeței de smalț față de solicitările mecanice.

Duritatea mare pune însă probleme deosebite în timpul actului terapeutic. Intervenția operatorie în smalțul indemn este unul din cele mai dificile acte din practica stomatologică și nu poate fi realizat decât cu instrumentar special, de o duritate asemănătoare smalțului, și care, prin structură, contur exterior sau viteza de turație ce i se impune, are o mare capacitate de abraziune.

Smalțul normal are un aspect neted, translucid. Culoarea sa variază, îmbrăcând o serie de nuanțe de la alb-gălbui la albastru-cenușiu, în raport cu grosimea sa, structura arhitectonică a prismelor din care este alcătuit, compoziția chimică și gradul de mineralizare. La dinții cu un procent mai mare de mineralizare, smalțul are aspect de fildeș, la cei mai săraci în asfel de săruri este alb-albăstrui. La vârstnici, datorită pe de o parte mineralizărilor mai îndelungate, iar pe de altă parte modificărilor de structură determinate de îmbătrânirea pulpei și reducerea proceselor funcționale, smalțul are o nuanță cenușie. La coletul dentar smalțul are o culoare gălbuie spre galben intens, sau chiar brun, datorită grosimii reduse a smalțului la acest nivel și care lasă să străbată, prin transparență, culoarea gălbuie a dentinei, precum și a tartrului care maschează culoarea reală a smalțului.

Unitatea fundamentală a smalțului este prisma de smalț. Numărul prismelor de smalț nu este același la fiecare dinte. Ele sunt numeroase la dinții cu coroane voluminoase și mai puțin numeroase la dinții cu coroane de dimensiuni mici. Prismele au un traiect oblic față de suprafața dintelui fiind orientate de așa manieră, încât să reziste presiunilor masticatorii. De aceea sensul prismelor este modificat de la o regiune la alta a smalțului, în general, de la limita smalț-dentină, prismele se îndreaptă radiar spre suprafața coroanei, dar traiectul nu este rectiliniu ci ușor ondulat, ceea ce le conferă o anumită elasticitate iar la nivelul suprafețelor ocluzale, prismele de smalț se întrepătrund dând un aspect particular de smalț noduros astfel mărindu-se rezistența prismelor la presiuni și împiedică clivarea lor sub acțiunea presiunilor pe care le primesc.

Pe tot traiectul lor, prismele de smalț prezintă o serie de strii transversale, situate la intervale regulate de 4-5 microni. Aspectul este acela al unor discuri suprapuse, întunecoase și albicioase, alternând în mod regulat.

La distanță mai mare decât striile transversale apar zone întunecoase care interesează întreaga suprafață a secțiunii examinate, denumite striile paralele Retzius, sau liniile de slabă rezistență față de carie. Partea periferică a prismei prezintă o zonă mai puțin mineralizată decât restul prismei și mai bogată în substanță organic, această parte este denumită teaca prismei.

Deoarece conturul prismelor nu este identic, între pereții lor nu se realizează o coaptare intimă, apărând spații de formă neregulată și de aspect mai întunecat decât al corpului prismei, trădând conținutul mai sărac în săruri minerale. Într-adevăr, aceste spații reprezintă zone de substanță organică cu un grad de mineralizare mai redus, fiind și ele zone de minimă rezistență în dezvoltarea cariei. Sunt cunoscute sub denumirea de substanță interprismatică. Substanța organică este grupată însă mai abundent într-o serie de formațiuni particulare ale smalțului: lamele, smocuri și fusuri.

Lamelele smalțului sunt formațiuni liniare care străbat întreaga grosime a smalțului de la suprafață până la dentină, pătrunzând chiar și în aceasta.

Smocurile smalțului sunt formațiuni organice mult mai slab mineralizate decât prismele, cu aspect de smocuri de iarbă, având forma unui mănunchi de lamele ramificate și ondulate, care încep de la limita smalț-dentină și ajung până la cca. 1/3 din grosimea internă a smalțului.

Fusurile smalțului reprezintă tot zone de material organic cu deficit de mineralizare, fusiforme, localizate în treimea internă a smalțului, în vecinătatea dentinei. Se consideră astăzi că fusurile sunt prelungiri ale fibrelor Tomes în smalț, ceea ce explică sensibilitatea de la acest nivel în cursul pregătirii cavităților.

Dentina

Dentina este un țesut dur ce reproduce forma dintelui atât în porțiunea lui coronară, cat și radiculară, înconjurând pulpa dentară pe toată suprafața sa, exceptând o mică zonă din jurul foramenului apical. La rândul ei, în majoritatea cazurilor, dentina este acoperită în întregime de smalț (în porțiunea coronară) și de cement (în porțiunea radiculară).

Spre deosebire de smalț care în timpul vieții, supus funcției masticatorii, poate cel mult să-și diminue grosimea prin abraziune, dentina își mărește grosimea și volumul prin mineralizarea predentinei, o matrice organică situată la suprafața internă a dentinei, în contact cu pulpa.

Datorită acestor variații, grosimea dentinei este apreciată în limite destul de largi, în dreptul suprafețelor ocluzale ale molarilor și premolarilor ea este cuprinsă între 3 și 7 mm, la nivelul marginilor incizale ale dinților frontali superiori între 3 și 5 mm, la coletul dentar între 3 și 4 mm, de-a lungul rădăcinii 3-5 mm și în regiunea apicală 1-3 mm.

Duritatea dentinei este mai mică decât a smalțului și mai apropiată de cea a osului, situându-se pe scara Mohs în jurul cifrei 5.

Spre deosebire de smalț, dentina oferă pulpei o protecție insuficientă față de excitațiile fizice, termice, traumatice, electrice datorită existenței în structura ei a canaliculelor dentinare care conțin prelungirile protoplasmatice aparținând odontoblaștilor precum și fibre nervoase. Existența canaliculelor dentinare oferă căi de pătrundere în pulpa dentară și pentru agenții chimici sau bacterieni care au depășit bariera de smalț.

Dentina este compusă din celule (odontoblaste) și o substanțã intercelulară. Dentina este străbătută peste tot de canaliculele dentinare, paralele între ele, care merg de la pulpă până la suprafața externă a dentinei. Numărul canaliculelor este mai mare în porțiunea coronară a dentinei decât în cea radiculară. Substanța intercelulară conține în afară de dentina peritubulară și fibre fine de colagen incluse în substanța calcificată.

Pe secțiunile longitudinale se poate studia și modul cum se realizează contactul dintre dentină și smalț (joncțiunea amelo-dentinară). Joncțiunea smalț-dentină este realizată din întrepătrunderea cristaliților mari de smalț cu cristaliții mici de dentină, dispoziție grație căreia se realizează o unire puternică între cele două țesuturi dure.

Joncțiunea cemento-dentinară de asemenea nu are o limită de demarcare, deoarece fibrele de colagen ale dentinei se găsesc adesea într-o relație directă cu fibrele de colagen din cement, ceea ce asigură acesteia o rezistență puternică. Zona dentinară cea mai apropiată de pulpă prezintă caractere diferite datorită interferenței dintre cele două țesuturi conjunctive, pulpa dentară bogat vascularizată și dentina puternic mineralizată. Această zonă se numește predentină.

Predentina apare ca o bandă îngustă, situată imediat în afara odontoblaștilor, alcătuită în ce mai mare parte din substanță fundamentală și fibre de colagen.

Cementul

Cementul este un complex organomineral de origine mezenchimală care acoperă rădăcina dintelui de la coletul anatomic la apexul lui, asigurând fixarea fibrelor periodontale.

Cementul este constituit din substanță organică 50-55% și substanță anorganică 45- 50%. Componenta organică este reprezentată de o materie fibrilară de natură colagenă, iar în compoziția anorganică se întâlnesc diverse săruri minerale și îndeosebi fosfați și carbonați de calciu. La nivelul apexului dintelui, cementul pătrunde prin orificiul apical, pe o distanță de 0,5-1 mm, conturând acest orificiu.

Deși reprezentarea componenetei anorganice este mai redusă în cement decât în dentină și smalț, dispoziția structurală a sărurilor minerale sub forma de cristale de hidroxiapatită este mai concentrată la periferie.

Cementul este constituit din punct de vedere morfologic din două componenete: cementul acelular (fibrilar) și cementul celular. Din punct de vedere cronologic, cementul acelular se depune primul, din sacul dentar, prin apoziție, fiind denumit frecvent și cement primar; cementul celular se formează ulterior, fiind denumit și cement secundar.

Cementul acelular, fibrilar sau primar acoperă dentina radiculară pe întreaga suprafață. El prezintă pe secțiune numeroase striații perpendiculare pe suprafața externă, care corespund traiectelor de inserție ale fibrelor periodontale. Lipsit de celule, cementul fibrilar dispune de un sistem de canalicule fine, radiare, care asigură desfășurarea proceselor metabolice. Este un strat subțire, omogen, constituit din substraturi de colagen. Majoritatea colagenului provine din fibrele Scharpey.

Cementul celular sau secundar se găsește la periferia cementului acelular fiind localizat predominant în regiunea apicală, crescând treptat în grosime pe măsură ce se apropie de apex, putând lungi considerabil rădăcina.

Cementul celular conține numeroase spații lacunare orientate paralel cu suprafața (cementoplaste), spații în care își au sediul celule specializate în formarea matricei organice a cementului. Aceste celule denumite cementoblaste se găsesc în diverse faze evolutive.

Permeabilitatea cementului variază cu vârsta, cementul celular fiind mai permeabil decât cel acelular. Inițial, cementul celular este permeabil în ambele sensuri și dinspre spațiul periodontal și dinspre dentină, ulterior devenind impermeabil dinspre dentină, însă rămânând permeabil dinspre spațiul periodontal.

La limita dintre cement și dentină se evidențiază o structură organică denumită stratul granular Tomes. Această zonă are un aspect granular, fără limite precise, sub forma unor benzi cu margini anfractuase. Se sonsideră că acest strat de substanță organică fibrilară, intercalată între cement și dentină, este sediul unor procese metabolice complexe. La acest nivel au fost puse în evidență zone de comunicare între lacunele cementului și canaliculele dentinare.

În mod normal, cementul este întotdeauna separat de osul alveolar prin membrana periodontală care nu se osifică niciodată, factorul major în prevenirea osificării fiind mișcarea funcțională continuă dintre dinte și alveolă.

Joncțiunea smalț-cement poate fi: în 60-65% din cazuri cementul se suprapune ușor peste smalț, în 30% din cazuri cementul se continuă cu smalțul, în 5-10% din cazuri cementul și smalțul nu se întâlnesc, lăsând o zonă de dentină expusă, caz in care retracția gingivală poate să expună această zonă de dentină sensibilă.

Principala caracteristică fiziologică a cementului este apoziția continuă de noi straturi, spre deosebire de osul alveolar unde predomină, în condiții fiziologice și patologice, procese de rezorbție.

Depunerea continuă de cement, proces caracteristic, este necesară pentru reatașarea unor fibre periodontale (fibre Scharpey). Astfel, depunerea continuă de cement este un proces biologic compensator, protector, care concură la menținerea integritații parodonțiului de susținere și a funcțiilor sale în limite fiziologice. În afară de apoziție, cementul poate prezenta mai rar și fenomene de rezorbție. Rezorbția se produce în traumatismele ocluzale violente, deplasări supradozate, transplantări, replantări, hipovitaminoze A și D, tuberculoză, hipotiroidie, osteodistrofie fibroasă ereditară.

În concluzie, se constată că cementul radicular prezintă o serie de particularități funcționale: este o componentă structurală a odontonului, bine integrată în morfologia și funcționalitatea celorlate componente, are rol în fixarea dintelui în alveolă, prezintă procese metabolice importante pentru menținerea integrității funcționale a parodonțiului de susținere și este sediul unor modificări patologice în cursul parodontopatiilor marginale cronice.

Structura țesuturilor dentare moi

Pulpa dentară

Pulpa este alcatuită din țesut conjunctiv lax pe suprafața căruia se găsește stratul de odontoblaști alcătuit din celule înalt diferențiate. Pulpa este un țesut foarte fragil și bogat vascularizat derivând din papila dentară. Pulpa îndeplinește funcția de apărare, nutriție, inervare, toate aceste funcții fiind deservite de vasele sangvine și nervi. Unica formã de sensibilitate transmisă de țesutul pulpar ca răspuns la tot felul de stimuli este durerea.

Pulpa ocupă cavitatea centrală constituită din camera pulpară în partea coronară și din canalele pulpare la nivelul rădăcinii. Aceasta este roz și moale, forma sa corespunde în mare cu forma exterioară a dintelui. Sub fiecare cuspid există o prelungire numită corn pulpar, foarte marcată la dinții tineri. Cu înaintarea în vârstă, cavitatea pulpară diminuează prin depunerea dentinei secundare.

Pulpa este alcătuită din celule și substanță extracelulară formată din fibre și o substanță fundamentală cu consistență gelatinoasă. În plus, sunt vasele sangvine, limfatice și nervii. În pulpa tânără elementul celular este foarte bine reprezentat, dar odată cu inaintarea în vârstă scade numărul de celule și crește numărul de fibre.

Odontoblastele sunt celule sub formă de coloane cu nuclei ovali, fiecare având o prelungire protoplasmatică numită preces odontoblastic, care ocupă canaliculele dentinare.

Imediat sub stratul de odontoblaste există o zonă acelulară: stratul bazal al lui Weil. Sub acest strat este o zonă îngustă de țesut pulpar în care celulele sunt mult mai numeroase decât în orice alt loc al pulpei. Aceasta se numește zona subodontoblastică și este bogat vascularizată. Fibroblastele sunt cele mai numeroase celule, alungite, turtite, cu un nucleu oval. Prezintă prelungiri sub formă de procese care conferă celulei o formă stelată. Conțin un complex Golgi și un reticul endoplasmic foarte bine reprezentat și numeroase mitocondrii.

Celulele de apărare joacă un rol important în reacția inflamatorie a pulpei, având posibilitatea să acționeze ca macrofage. În pulpa sănătoasă aceste celule sunt inactive. Celulele sunt reprezentate de: histiocite, celule mezenchimale nediferențiate, celule limfoide migratoare.

Fibrele de la nivelul pulpei sunt foarte fine, cu o poziție neregulată, ele colorându-se cu argint în negru, denumindu-se astfel fibre argilofile. În pulpă nu există fibre elastice cu excepția celor din pereții vaselor sanguine.

Vascularizația pulpei este foarte bogată și este formată din arteriole care trec prin foramenul apical în grupuri de câte trei sau mai multe vase. Traiectul lor este de-a lungul axului pulpei, ramificându-se și dând anastomoze mai ales la nivelul camerei pulpare. Existã și vase sanguine mai mici, dispuse între canalele radiculare și membrana periodontală. Arteriolele formează un bogat plex capilar subodontoblastic. Sângele din plexul capilar este colectat în vene cu pereți foarte subțiri care se continuă la rândul lor cu 2-3 vene care părăsesc dintele prin foramenul apical.

Vasele limfatice nu se pot distinge bine histologic de capilarele sanguine, ele sunt descrise ca fiind de obicei perivasculare. Limfaticele pulpei comunicã cu cele ale membranei parodontale.

Inervația pulpei se realizează prin două tipuri de fibre nervoase: fibre nervoase nemielinizate ale sistemului nervos vegetativ care se află de-a lungul vaselor sanguine controlând activitatea musculaturii netede din pereții vasculari și fibre nervoase mielinizate senzitive ale sistemului nervos somatic care trimit sensibilitatea la cortex, singura senzație percepută fiind cea de durere. Inervația pulpei este foarte bogată, majoritatea nervilor aflându-se în apropierea vaselor sanguine, fibrele nervoase fiind foarte numeroase în coarnele pulpare. Fibrele se ramifică în direcții variate, rezultând o rețea de fibre nervoase pe tavanul și pe pereții camerei pulpare formând plexul lui Raschkow.

În prepararea unor dinți indemni pentru coroane sau dinți stâlpi, posibilitatea atacării pulpei este mai mare decât în prepararea unei cavitãți, deoarece pulpa nu are depusă dentină secundară, iar numărul de canalicule secundare este mult mai mare. Din moment ce vasele sanguine ale pulpei sunt conținute într-o cavitate inextensibilă, hiperemia și exudatul inflamator duc la o creștere în volum a țesutului care exercită o presiune asupra vaselor sangvine mai ales la nivelul apexului, producând obliterarea lor. Durerea din pulpită se datorează efectului acestor presiuni care acționează pe fibrele nervoase.

Rolul inițial al pulpei dentare, în timpul dezvoltării, este acela de formare a dinților. Odata ce dintele este complet format, pulpa își încetinește funcțiile sale de formare dar păstrează funcția de producere de dentină, proces numit dentinogeneză. În timpul fazei de creștere lentă a vieții sale, pulpa servește mai ales pentru a menține dinții hidratați și permite dentinei să mențină o anumită elasticitate.

Astfel, atât timp cât pulpa dentară este vie dentina acționează ca un amortizor la șoc, împiedicând dinții de la fracturare. Ori de câte ori un nerv moare într-un dinte, dinte pierde acest efect amortizor și este mai predispus la fracturi. Acesta este motivul pentru care un dinte care a fost tratat endodontic trebuie să fie protejat cu o coroană.

Structurile care susțin dinții – Parodonțiul marginal

Dinții sănătoși sunt, desigur, situați în os. Osul este acoperit cu gingii, acestea sunt atașate nu numai la nivelul osului ci și la nivelul dintelui.

Parodonțiului marginal reprezintă totalitatea țesuturilor care asigură menținerea și susținerea dinților în oasele maxilarului. El se întinde de la nivelul marginei gingivale situată în jurul coletului anatomic al dinților până în apropierea apexului unde se continuă cu parodonțiul apical. Între parodonțiul marginal și cel apical nu există o limită netă.

Parodonțiului marginal are două componente principale: parodonțiul superficial sau de înveliș și parodonțiul profund, de susținere sau funcțional.

Parodonțiul superficial sau de înveliș

Este format din gingie (epiteliul si corionul gingival) și ligamentele supraalveolare.

Gingia

Reprezintă porțiunea vizibilă a parodonțiului marginal și este portiunea mucoasei masticatorii care acoperă extremitatea coronara a osului alveolar (limbusul alveolar).

Aspectul clinic normal al gingiei este de culoare roz pal, netedă în zona marginală și uneori granitată, cu aspect de „coajă de protocală”, în porțiunea atașată. Variază totuși considerabil în funcție de cantitatea de melanină din țesuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare și de vascularizația țesutului conjunctiv. Adesea este albastru-închis sau brună la indivizii cu pielea închisă. Culoarea gingiei este mai palidă, chiar ușor albicioasă în zonele de hiperkeratoză, de reacție față de impactul alimentar traumatizant.

Conturul depinde în mare parte de forma dinților și de aliniamentul lor pe arcadă. În general, gingia înconjoară dintele urmând un traseu festonat.

Consistența este fermă și elastică, gingia fiind bine atașată pe dinte și os. La aceasta contribuie în mare măsură fibrele gingivale.

Gingia din punct de vedere topografic se poate împarții în: marginea gingivală liberă, papila interdentară și gingia fixă.

a) Marginea gingivală liberă este porțiunea coronară a gingiei, cu o lățime variabilă de 0,5-2 mm. În mod normal conturul ei este neted, ascuțit, fără neregularitați sau depresiuni.

Gingia marginală înconjoară coletul dintelui ca o linie festonată și e cuprinsă între marginea liberă a gingiei și fundul șanțului gingival, care corespunde în stare normală joncțiunii smalț-cement. Are o grosime de aproape 1 mm.

În secțiune transversală gingia liberă are forma triunghiulară sau piramidală. Suprafața gingivală care formează peretele extern, mucozal al sulcusului (șanțului gingivo-dentar) poate fi plană sau concavă.

Șanțul gingivo-dentar este un spațiu virtual cuprins intre gingia liberă și suprafața dintelui ce comunică cu mediul bucal, iar baza e închisă în epiteliul joncțional. Nu toți indivizii îl prezintă. Este mai frecvent la nivelul incisivilor și premolarilor mandibulari. Prin introducerea unei sonde boante țesutul gingival se separa de dinte. Profunzimea acestui șanț variază în mod normal între 1 și 3 mm, fiind în medie de 1,8 mm când gingia este sănătoasă. Lichidul șanțului gingival provine în cantități mici, continuu din venulele corionului gingival, situat sub epiteliul sulcular. Acesta nu este un simplu transsudat (filtrat fiziologic) ci un exudat inflamator, produs ca urmare a unui mecanism local de apărare activă.

b) Papila interdentară ocupă spațiul interdentar sub punctul de contact, luând o formă piramidală in zona frontală, formă de cort între dinții laterali, având doua vârfuri, unul vestibular și unul oral. Aceste forme precum și volumul papilei interdentare variază cu vârsta, anomaliile dento-maxilare, agresiunile mecanice, fizice, chimice.

În realitate, există două papile: una vestibulară și una orală unite printr-un col. Ele determină aspectul mai accentuat festonat al gingiei libere. În cazul în care contactul interdentar lipsește datorită spațierii dinților, papila nu există, gingia fiind strâns atașată de osul intermediar, având o suprafață rotunjită și netedă.

c) Gingia fixă, atașată, este situată în prelungirea gingiei marginale libere spre mucoasa alveolară, intim atașată de os sau cementul radicular, între șanțul gingivo-dentar și limita muco-gingivală. Aceasta limita muco-gingivală apare ca o linie orizontală ce nu totdeauna este vizibilă și cu atât mai puțin lingual și palatinal.

Această linie delimitată este dată de faptul că gingia atașată este fixată ferm pe suportul osos sau cement prin fibre conjunctive, pe când în continuarea mucoasei alveolare este de un roșu mai închis și aderă mai lax pe osul subiacent. Înălțimea acestei porțiuni gingivale este variabilă în raport cu zona arcadei.

Ea are o înalțime variabilă de 1-9 mm, cu o înalțime mai mare la maxilar decât la mandibulă și reprezintă zona de rezistență împotriva tendințelor de retracție și deplasare ale marginilor gingivale libere, precum și față de tracțiunile exercitate de mucoasa alveolară și formațiunile subiacente ei (bride, frenuri, mușchi).

Din punct de vedere histologic gingia este alcătuită din: epiteliu pavimentos pluristratificat și corionul gingival.

Epiteliul gingival prezintă trei zone diferite:

epiteliul gingival oral sau extern, care vine în contact cu mediul bucal;

epiteliul sulcular sau intern, care tapetează peretele extern al șanțului gingival;

epiteliul de joncțiune, care stabilește contactul între gingie și dinte.

Celulele epiteliale sunt dispuse în mai multe straturi: stratul bazal, stratul spinos, stratul granular, stratul cornos.

Astfel epiteliul gingival este multistratificat, pavimentos, keratinizat și trimite în corion o serie de digitații (digitații acantozice) care pătrund profund sau mai puțin profund în țesutul conjunctiv subiacent. Pe de altă parte corionul trimite și el prelungiri între aceste digitații, denumite papile conjunctive. Din aceste întrepătrunderi rezulta o rezistență crescută la solicitări.

Tesutul conjunctiv (corionul). Partea predominantă a gingiei e reprezentată de țesutul conjunctiv. Principalii săi constituenți sunt:

substanța fundamentală, alcatuiută din constituenți moleculari nefibroși

celule: fibroblaști, mastocite, macrofage, monocite, plasmocite, limfocite, polimorfonucleare

fibre de colagen, elastină, reticulină, oxytalan și de ancorare

vase și nervi.

Ligamentele supraalveolare

Este format din fibre gingivale, în special din colagen.

Fibrele liamentului supraalveolar sunt:

Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular și se dispun ascendant și lateral în corionul gingival.

Fibre dento-dentare (transseptale) situate între dinții adiacenți și au un traiect aproape orizontal.

Fibre dento-periostale care pornesc de la dinte, trec peste marginea alveolară (limbusul alveolar) și se fixează la periost.

Fibrele dento-alveolare care pornesc de la dinte și ajung la marginea alveolară după un traiect aproape orizontal.

Fibrele alveolo-gingivale au un capăt atașat de creasta alveolară și se termină în corionul gingival.

Fibrele periosto-gingivale fixează gingia de os prin intermediul periostului.

Fibrele transgingivale pornesc cu un capăt de pe cementul radicular al suprafețelor aproximale și se îndreaptă spre suprafața vestibulară sau orală a dintelui vecin, unde se întrepătrund cu fibre similar din direcția opusă.

Fibre intergingivale traversează continuu corionul gingival paralel cu suprafețele vestibulare și orale ale rădăcinilor.

Fibre interpapilare traversează spațiul interdentar în sens vestibulo-oral la baza papilei.

Fibre semicirculare pornesc de pe suprafața aproximală a rădăcinii unui dinte, ocolesc fața vestibulară sau orală și se fixează pe fața aproximală opusă a aceluiași dinte.

Fibrele circulare, acestea sunt in număr mic înconjoară în întregime rădăcina dintelui.

Fibre intercirculare sunt situate între inelele de fibre circulare.

Paradonțiul profund, de susținere sau funcțional

Este format din: cementul radicular, desmodonțiul și osul alveolar.

Cementul radicular

Este un țesut conjunctiv cu un grad ridicat de minalizare care acoperă suprafața radiculară a dintelui. Din punct de vedere funcțional cementul aparține parodorițiului, deși morfologic face parte din dinte.

La nivelul apexului dintelui, cementul pătrunde prin orificiul apical, pe o distanță de 0,5-1 mm, conturând acest orificiu.

Cementogeneza începe înaintea erupției dentare și se continuă în toată viața dintelui; indiferent dacă conține sau nu pulpă, vârsta biologică a unui dinte este vârsta din ultimul strat al cementului.

Cementul este un țesut specializat, cu o structură și compoziție chimică ce îl apropie mult de țesutul osos. Spre deosebire de acesta, este lipsit de inervație și vascularizație, având astfel un potențial foarte redus de remaniere fiziologică.

Acest cement poate acoperi pe o mică porțiune smalțul cervical în 60-65% din cazuri, poate veni în contact cu smalțul adică raport cap la cap în 30% din cazuri sau există o mică porțiune de dentină descoperită între cement și smalț în 5-10% din cazuri.

Desmodonțiul

Cuprinde totalitatea structurilor din spațiul dento-alveolar. Este un complex morfofuncțional alcătuit din: substanță fundamentală, celule, fibre desmodontale, vase și nervi.

Spațiul dento-alveolar are formă de clepsidră, fiind mai îngust în zona hypomochlionului (de rotație a dintelui) și mai larg în zona cervicală și apicală.

Datorită poziției punctului hypomochlion mai aproape de apex, aproximativ la unirea a 2/3 coronare ale rădăcinii cu 1/3 apicală, lățimea spațiului dentoalveolar va fi mai mare înspre coronar decât spre apical, datorită amplitudinii mai mari a brațului de pârghie de 2/3 față de 1/3 din lungimea rădăcinii. În medie, spațiul dento-alveolar are 0,35 mm la nivel cervical, 0,17 mm în zona hypomochlion și 0,25 mm spre apex.

Radiologic acest spațiu apare ca o zonă de radiotransparență crescută față de rădăcină si osul alveolar.

Periodontul sau ligamentul alveolodentar suspendă dintele în alveolă, constituind principalul său element de fixare. El ocupă spațiul îngust (0,1-0,3 mm) dintre alveolă și rădăcină, numit spațiul periodontal. Pe lângă această funcție statico-dinamică menită să asigure stabilitatea dintelui în alveolă, periodonțiul mai îndeplinește funcțiile de geneză a cementului și a osului alveolar, precum și de recepție senzitivă.

Celulele din desmodonțiu au ca funcție principală menținerea sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteză de noi fibre și remodelarea celor existente. Celulele desmodontiului sunt: celule mezenchimale nediferențiate, fibroblaștii, osteoblaștii, cementoblaștii, osteoclastele, odontoclastele, epiteliale și de apărare.

Funcția statico-dinamică a periodontului este asigurată prin structura și direcția fibrelor care îl alcătuiesc. Acestea se implantează în cement și în osul alveolar și sunt grupate în fascicule orientate în felurite direcții în diferitele regiuni ale rădăcinii, în raport cu mișcările dintelui.

Fibrele sunt de natură colagenă, inextensibile, mai puțin fibre de oxytalan și rar fibre elastice. Fibrele de colagen sunt formate din fibrile iar numeroase fibre de colagen sunt grupate în benzi groase, care în totalitate formează sistemul ligamentului periodontal.

Aparenta elasticitate a ligamentului alveolodentar se datorește faptului că fibrele sale au un traiect ondulat în stare de repaus, și vor fi întinse sub acțiunea forțelor mecanice care solicită dintele. Fiecare din acestea au rolul lor bine precizat în menținerea dintelui, formând o unitate morfo-funcțională care pe parcursul vieții suferă o serie de transformări adaptive.

Osul alveolar

Osul alveolar sau procesul alveolar este o prelungire apofizară a oaselor maxilare care formează suportul alveolelor dentare, în care rădăcinile dentare sunt fixate prin intermediul fibrelor desmodontale.

Existența și structura lor sunt legate de prezența dinților și de funcția ocluzală. Stimulii funcției ocluzale și a migrării fiziologice dentare conferă proceselor alveolare remanieri structurale particulare și o anumită sensibilitate la toate influențele metabolice locale și generale.

Este format din:

os alveolar propriu-zis numit și lamina dura sau lamina cribriforma. Este o lamă subțire de os care înconjoară rădăcina și servește drept suport de inserție pentru capătul osos al fibrelor ligamentului periodontal. El reprezintă corticala internă a osului alveolar.

osul alveolar susținător, la rândul său are două componente: osul medular și corticala externă.

Osul alveolar dintre rădăcinile dinților adiacenți se numește septul interalveolar, iar cel dintre rădăcinile fiecărui dinte se numește septul interradicular.

3. Afectiuni dentare care impun prepararea dinților pentru protezarea fixă

3.1. Leziunile coronare

Reprezintă totalitatea modificărilor morfologice ale componentei coronare a dintelui natural. Modificările coronare afectează în mod diferit raportul cu dinții vecini și cu antagoniștii.

Aspectul polimorf al leziunilor coronare a impus clasificarea leziunilor în leziuni coronare cu lipsă de substanță (caria dentară, leziuni posttraumatice, abraziunea, dispazii ale smalțului) și leziuni coronare fără lipsă de substanță (anomalii de culoare, de poziție, de formă, de volum, de număr).

Caria dentară

Caria dentară este un proces distructiv cronic al țesuturilor dure ale dintelui, fără caracter inflamator, producând necroza și distrucția acestora, urmate de cavitate coronară sau radiculară.

Apare și evoluează prin demineralizare datorată acidității produse de microorganisme patogene; procesul, netratat, duce în final la complicații pulpare și periapicale, apoi la fractura dintelui, însoțite uneori și de manifestări la distanță.

Caria dentară poate afecta nu numai integritatea coroanei, ci și a arcadelor și a ocluziei, prin migrările dentare favorizate de distrucțiile carioase.

Caria se dezvoltă numai pe dinții în contact cu mediul bucal și niciodată pe dinții complet incluși sau foarte bine izolați de mediul bucal.

Caria dentară care în zilele noastre are o frecvență impresionantă de aproximativ 95%, tinde prin evoluția sa să penetreze în camera pulpară urmată de infecția acesteia.

Caria dentară este privită ca un proces dinamic desfășurat la interfața dintre placa bacteriană și dinte. Transformarea leziunii carioase inițiale reversibile necavitare într-o leziune cavitară este consecința perturbării echilibrului dintre procesele permanente de demineralizare și remineralizare.

Pentru formarea unei carii dentare este necesară interacțiunea în timp a unei microflore bucale cariogene cu alimente fermentabile pe un teren (dinți și saliva) susceptibil.

În etiopatogenia cariei dentare au fost incriminați factori multipli de origine internă sau externă organismului.

În cazul unor defecte multiple în dinte, unor defecte voluminoase se recomandă restaurarea dintelui cu coroane prefabricate sau confecționate în laborator.

Tratamentul protetic al cariilor dentare se realizează prin: incrustații-se realizează mai frecvent în cavități carioaseclasele I, II, V Black, deci carii ocluzale, ocluzo-proximale și de colet; coroane de înveliș-se utilizează mai ales în procesele carioase extinse pe mai multe fețe; coroana de substituție-se indică în situația când pereții dentari existenți sunt prea subțiri pentru obturație, inlay sau coroană de înveliș, existând riscul de fractură.

Fracturile dentare

Sunt produse de cauze determinante sau favorizante.

Cauzele determinante sunt reprezentate de toate traumatismele care acționează asupra coroanei dentare.

Traumatismele sunt produse accidental în sport, accidente rutiere, agresiuni. În general afecțiunile coronare produse accidental sunt însoțite de leziuni ale părților moi (buze, obraji).

Traumatismele afectează în general grupul dentar frontal superior și inferior, incisivii centrali și cei laterali superiori sunt cel mai frecvent afectați.

Alte traumatisme posibile să producă fracturi coronare sunt deraparea unui instrument stomatologic, reducerea luxațiilor mandibulei, manevre brutale în timpul extracției dentare, șlefuirea coroanelor cu instrumente descentrate sau o traumă ocluzală în timpul masticației.

Cauzele favorizante care participă la producerea fracturilor sunt deficiențe de mineralizare ale structurilor dentare, dimensiuni reduse vestibulo-orale ale dinților frontali, dinții devitali a căror troficitate este modificată nefavorabil și dimensiunea redusă a pereților cavităților în care există obturații voluminoase.

Tratamentul fracturilor poate fi conservativ (odontal), protetic în cazul fracturilor coronare, chirurgical (extracție, imobilizare, replantare, transfixație) în cazul fracturilor radiculare și a luxațiilor.

Tratamentul protetic al fracturilor coronare depinde de sediul liniei de fractură:

– când fractura este situată în treimea incizală, se pot utiliza: fațetarea, coroane fizionomice sau mixte.

– când fractura este situată în treimea mijlocie sau gingivală, este indicată coroana de substituție, bineînțeles după obturarea corectă acanalului radicular. Se poate realiza coroană de substituție și atunci când fractura e situată la 1-2 mm subgingival, după o prealabilă gingivectomie.

Fracturile dentare la copii necesită o atenție specială, deoarece camera pulpară este voluminoasă, iar apexul larg deschis. Când camera pulpară e închisă, se utilizează coafajul indirect cu paste histofile, sub cape de protecție, fără a șlefui din dinte.

Abrazia dentară

Este o uzură, o pierdere lentă și progresivă de substanță dură dentară, datorită unor cauze mecanice, cu formare de dentină de iritație. Interesează mai ales fețele ocluzale, dar în unele situații apar și abrazii atipice, pe alte fețe ale dinților.

Etiopatogenia abraziei dentare: tipul de masticație, alimentația, obiceiuri entice, factori iatrogeni și factori favorizanți: mediul professional, deficiențe de mineralizare a dinților, xerostomia (asialia), edentații întinse, mai ales cele biterminale, pot produce abrazia frontalilor, în special în cazul ocluziilor „cap-la-cap”, parafuncțiile.

Bruxismul – este o parafuncție numită popular "scrâșnitul dinților". Este considerat principala cauză a abraziei la cei cu parodonțiu sănătos și deficiențe de mineralizare. La cei cu parodonțiul deficitar, bruxismul duce la agravarea parodontopatiei, la accentuarea mobilității dentare, nu la abrazie.

Tratamentul abraziei este extrem de dificil. Cel profilactic se bazează pe diagnosticul etiologic precoce. Tratamentul simptomatic și curativ: depulpări, coronoplastie. Tratamentul protetic al abraziei generalizate este extrem de dificil și laborios. Adesea se impune o remodelare gingivo-osoasă, pentru alungirea coroanelor clinice și apoi o acoperire a lor cu coroane de înveliș. Acestea trebuie aplicate pe toți dinții, deci bilateral și de obicei bimaxilar.

Eroziunile dentare

Sunt uzuri dentare, pierderi superficiale de țesuturi dentare dure,de natură chimică (acidă), fără participare microbiană.

Etiologia eroziunilor: cauze extrinseci – de natură industrială, de natură alimentară, practici greșite: periaj dentar cu sare de lămâie, cu periuțe prea dure, periaj cu presiune; cauze intrinseci – regurgitări frecvente de conținut gastric.

Tratamentul eroziunilor de cauză acidă poate fi profilactic sau curativ.

Eroziunile cuneiforme numite abfracții dentare (eroziuni de colet) au etiologie necunoscută, controversată. Ultimele studii confirm rolul traumei ocluzale și al bruxismului, inițiind o dezorganizare a structurii cristaline a smalțului subțire din zona coletului.

3.2. Edentația

Etiopatogenia edentației parțiale

Prin edentatie se intelege o stare patologică a aparatului dento-maxilar caracterizată prin diferite forme clinice produse de lipsa unei singure unități odonto-parodontale până la absența mai multor unități dento-parodontale de pe arcadă și până la prezența unui singur dinte pe arcadă.

Edentația parțială nu este considerată o boală.

Ea apare ca urmare a lipsei mugurilor dentari (edentație congenitală sau primară): anodonția, oligodonția, hipodonția sau poate fi aparentă (tranzitorie) în dentația mixtă sau mai poate fi dobandită (secundară) dată de afecțiuni ale aparatului dento-maxilar care fac necesară extracția dinților ce nu mai pot fi salvați.

Astfel cele mai frecvente cauze ale edentației parțiale sunt:

-etiologie mixtă: caria și parodontopatia

-distrucțiile coronare mari, însoțite de leziuni ale rădăcinilor

-caria complicată, care datorită durerilor si complicațiilor septice face ca pacientul să solicite cu insistență extracția

-parodontopatiile ce au ca rezultat mobilizarea dinților urmată de expulzarea lor spontană sau prin extracție

-migrări dentare exagerate, atât vertical cât si orizontal

-traumatismele care interesează în special zona frontală

-tratamente stomatologice incorecte (iatrogenii) care nu respectă principiile biomecanice, biofunctionale și creeaza condiții pentru apariția dizarmoniilor ocluzale și instalarea sindromului de disfuncție a aparatului dento-maxilar.

-procese inflamatorii ale maxilarelor și parților moi (abcese, flegmoane, osteomielite)

-procese tumorale ale oaselor maxilare.

Astfel, în etiopatogenia edentațiilor se situează în primul rând extracția de urgență solicitată adesea de pacienți cu insistență din cauza durerilor insuportabile provocate de pulpite sau parodontite apicale acute, în al doilea rând se situează extracția terapeutică a dinților nerecuperabili cu distrucții coronare masive sau cu implantare deficitară la care se adaugă extracția dinților din focarele de fracturi sau tumori. Pe un loc minor se află extracția în scop orthodontic, pentru corectarea malpoziției sau a incongruențelor dentomaxilare. O altă cauză a endentației o constituie avulsia traumatic provocată la copii în urma jocurilor brutale, la tineri în întrecerile sportive și la adulți în accidentele de circulație sau de muncă. Tot în etiologia endentației întinde poate fi inclusă și pierderea unora dintre dinții restanți, provocată de suprasolicitările care apar în ocluzia dezechilibrată sau de presiunile nefiziologice exercitate de unele construcții protetice concepute și executate defectuos, din acestă cauză dinții se pierd cu mult mai devreme decât s-ar pierde prin factorii fiziopatologici cunoscuți.

Factorul etiologic este foarte important deoarece în funcție de acesta se va alege un plan de tratament adecvat, prognosticul este mai favorabil în cazul etiologiei carioase decât în etiologia parodontopatică.

Edentația parțială netratată determină apariția a numeroase complicații care pot îmbrăca aspecte variate, de la formele cele mai simple la unele extrem de grave care pun probleme deosebite de tratament atât pentru medic cât și pentru pacient.

Aceste complicații depind în general de numărul, extinderea și localizarea breșelor edentate, de factori care au determinat edentația, de reactivitatea organismului precum și de vechimea edentației. Astfel complicațiile interesează funcția masticatorie, fonetică, fizionamică și cea de autoîntreținere. Toate aceste consecințe ale stării de edentație pot influența starea psihică a individului.

Spațiile edentate (breșele) pot varia în funcție de topografie, întindere și frecvență. Ele pot fi localizate la maxilar și/sau la mandibulă, pe o hemiarcadă sau pe ambele, în zona frontală sau în zona de sprijin (laterală).

Breșele edentate pot fi delimitate la extremități de dinții restanți când se mai numesc intercalate sau doar mezial când sunt denumite terminale. Desigur pot coexista pe aceeași arcadă ambele forme, când edentația se consideră a fi mixtă. Dacă numărul dinților absenți este mic (1-2) edentația poartă numele de redusă, dacă lipsesc 3-4 dinți ea este întinsă, iar dacă pe arcadă mai persistă doar câțiva dinți (1-4), edentația devine subtotală .

De-a lungul anilor s-au făcut mai multe clasificări ale edentațiilor parțiale, utilizându-se diferite criterii (topografic, funcțional, numărul și poziția dinților restanți etc.)

Cea mai utilizată fiind cea elaborată de Kennedy.

Acesta a împărțit edentațiile in patru clase, după cum urmează :

Clasa I. cuprinde arcadele edentate termino-terminal, deci breșele edentate sunt mărginite, bilateral, doar mezial de dinți;

Clasa II. cuprinde arcadele cu edentație terminală unilaterală, deci edentația este limitată doar mezial de dinți, dar pe o singură hemiarcadă;

Clasa III cuprinde arcadele cu edentații laterale intercalate uni sau bilateral, limitate atât mezial, cât și distal de dinți;

Clasa IV cuprinde arcadele cu edentație în zona frontală, mărginite doar distal de dinți.

Fig.1.2. Clasificarea edentației elaborată de Kennedy

Edentația partială este una dintre cele mai vechi stări fiziopatologice, ea având datarea încă de la începuturile istoriei omenirii și odată cu aceasta s-a dezvoltat și una dintre ramurile medicinei dentare: protetica dentară.

Capitotul II. Partea specială

1.Generalități – Proteza fixă

Protetica dentară este acea ramură a medicinei dentare care se ocupă cu restabilirea și menținerea funcțiilor orale, al aspectului și al sănătății pacientului ca modalitate de restaurare a dinților naturali și/sau a substituirii dinților lipsă și a țesuturilor orale adiacente cu substituenți artificiali.

Protezarea fixă este o ramură a proteticii dentare, care se ocupă de restaurarea dinților cu leziuni coronare și refacerea continuității arcadelor dentare întrerupte, prin piese protetice (confecționate în afara cavității bucale) din metal, polimeri, materiale compozite, ceramică și/sau combinații ale acestora (metal-polimeri și metal-ceramică, metal-materiale compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucală de către pacienți.

Protezele fixe sunt: protezele unitare și protezele parțiale fixe.

1.1 Restaurări (proteze) unitare

Sunt proteze de dimensiune mică ce refac forma și funcția unui singur dinte sau asigură protecția lui.

Sunt realizate din metale, mase ceramice sau polimeri.

Solidarizarea lor la țesuturile dure ale dintelui sau la stâlpii implanturilor se face:

– mecanic, prin: fricțiune, șanțuri sau pivoturi.

– fixare, prin: cimentare (sigilare), lipire sau înșurubare.

Acestea sunt:

• restaurare intracoronară (inlay);

• restaurare extracoronară;

parțială (fațete, coroane parțiale, elemente de agregare adezive);

totală (coroane de înveliș, coroane de substituție);

• restaurare intra-extracoronară (onlay).

Inlay sau incrustația intracoronară

Sunt proteze unidentare care se folosesc în tratamentul leziunilor coronare pentru restaurarea morfologiei și funcției afectate de procese carioase și/sau fracturi. Ele reprezintă o altenativă la obturațiile plastice, dar au și unele indicații protetice.

La acest tip de restaurare intracoronară retenția se realizează prin încastrarea într-o cavitate preparată astfel încât ea să fie autoretentivă.

Cimentul perfectează coaptarea dintre suprafețele cavității și a incrustației, îmbunătățind astfel retenția, dar mai ales împiedicând percolarea fluidelor.

Restaurările extracoronare

Acestea reclamă sacrificii mai importante de țesuturi dure dentare, realizându-se aproape exclusiv prin tehnici indirecte care implică laboratorul de tehnică dentară. Restaurările coronare sunt dominate de coroanele de înveliș.

Există și foarte multe situații clinice când suprafețele vestibulare ale dinților sunt integre și/sau acceptabile din punct de vedere estetic, fiind compromise doar celelalte suprafețe. În aceste cazuri se indică coroanele parțiale 3/4 sau 4/5 metalice, din sisteme integral ceramice, ceromeri sau „integral polimerice".

Coroanele de substituție înlocuiesc în totalitate partea coronară a dintelui natural, pivotal radicular fiind elemental caracteristic. Se agregă prin cimentare în rădăcina unui dinte tratat endodontic, reprezentând ultima soluție de a reface morfologia și funcțiile acestuia înainte de protezarea postexracțională.

La limita dintre restaurările intra și extracoronare se află fațetele ceramice, proteze unidentare. Fațetele sunt practic jumătăți de coroană care înlocuiesc smalțul dislocat de pe fața vestibulară (fațetele vestibulare) și de pe fețele proximale (fațetele moderne totale). Fațetarea elimină prepararea circulară de pe fața orală, unde în zona cingulumului raporturile unui eventual prag ar putea periclita integritatea camerei pulpare, diminuând concomitent rezistența bontului.

Onlay sau incrustație extratisulară

În situația când restaurarea trebuie să asigure protecția țesuturilor restante, prin acoperirea suprafeței ocluzale, se realizează așa numita incrustație extratisulară sau onlay. Cea mai frecventă indicație o constituie leziunile mezio- ocluzo-distale.

Restaurările unitare se utilizează în terapia afecțiunilor coronare de diferite tipuri pentru reconstituirea, acoperirea sau substituirea coroanelor dentare în raport cu natura afecțiunii, localizarea și gradul de afectare. Ele pot fi folosite și ca elemente de agregare în cadrul protezelor parțiale fixe sau ca elemente de ancorare și sprijin pentru protezele mobilizabile.

Astfel, indicațiile microprotezelor sunt următoarele:

ca mijloc terapeutic în leziuni coronare de diferite tipuri, prin reconstituirea, acoperirea sau substituirea coroanelor dentare;

ca element de agregare în proteze parțiale fixe sau ca element de ancorare și sprijin pentru proteze mobilizabile;

pe dinții cu carii, însoțite de pierderi mari de substanță dentară, când nu mai sunt posibile reconstituiri prin obturații sau inlay-uri;

pe dinții cu obturații întinse sau multiple ce predispun coroana dentară la fracturi, utilizându-se pentru consolidarea rezistenței mecanice a dinților;

în pierderi de substanță dentară prin traumatisme, când reconstituirea prin alte mijloace nu mai este posibilă – de exemplu în unele tipuri de fracturi ale marginilor incizale și ale unghiurilor dinților frontali, sau datorită rezistenței conferite de structura metalică, chiar în cazul unor fracturi de cuspizi sau de pereți dentari, la nivelul dinților laterali;

în abraziuni patologice, când, prin aplicarea coroanelor de înveliș este posibilă refacerea reliefului ocluzal;

pe dinții cu modificări de formă, volum, poziție și culoare, atunci când acestea pot fi corectate prin aplicarea coroanelor de înveliș, în special în zona frontală, din considerente fizionomice, dar și în zonele laterale, impedimentul rezistenței mecanice fiind depășit;

pentru ancorarea protezelor parțiale mobilizabile, în cazul coroanelor prevăzute cu convexități pentru croșete, cu lăcașuri pentru sprijinul ocluzal.

în tratamentul disfuncției ocluzale, pentru refacerea reliefului ocluzal și a planului de ocluzie, când, în urma necesităților de nivelare, se șlefuiesc dinții, care, ulterior, necesită acoperirea cu coroane;

pentru reconstituirea zonelor de sprijin, când, prin intermediul coroanelor se pot reface condițiile biostatice normale dintre arcade, în scopul prevenirii modificărilor rapoartelor intermaxilare, consecutiv distrucțiilor coronare din zonele laterale.

1.2. Proteze parțiale fixe

Sunt proteze cu gabarit mai mare, care restabilesc integritatea morfologică și funcțională a unei hemiarcade sau arcade, în cazul unor breșe edentate unice sau multiple.

Sunt constituite din elemente de agregare (restaurări unitare) și intermediari;

Ele transmit forțe osului, prin intermediul parodonțiului dinților stâlpi, a implanturilor sau a dinților și implanturilor. Volumul lor este mai mic sau egal cu dinții naturali și se fixează la stâlpi (naturali sau implantari) prin cimentare, lipire sau înșurubare.

Pot fi confecționate atât dintr-un singur material: metale (aliaje), polimeri, materiale compozite, ceramică sau din două materiale (mixte): metalo-polimerice, metalo-compozite, metalo-ceramice.

Protezele parțiale fixe sunt constituite din elemente de agregare (microproteze), elemente de înlocuire a dinților lipsă (corpul de punte) și elemente biologice (suportul dento-parodontal).

Fig.2.1 Elementele componente ale protezei parțiale fixe

Elementele de agregare

Puntea dentară este fixată pe dinții stâlpi prin diferite microproteze care devin astfel elemente de agregare ale construcției.

Elementele de agregare au un dublu rol în cadrul unei proteze parțiale fixe. Pe de-o parte ele trebuie să „acopere" preparația protejând pulpa dentară și menajând parodonțiul marginal, pe de altă parte ele trebuie să preia forțele care se aplică atât pe ele, cât și pe intermediarii protezei parțiale. Numărul elementelor de agregare este dependent de numărul stâlpilor. Pe fiecare stâlp se pot realiza elemente de agregare diferite.

În cadrul elaborării planului de tratament alegerea elementelor de agregare este un moment decisiv care poate influența atât rezistența și longevitatea protezei parțiale fîxe cât și estetica de ansamblu a acesteia.

Corpul de punte

Este componenta punții dentare care înlocuieste dinții lipsă, cu scopul de a reface morfofuncția dinților pierduți.

Forma, aspectul, întinderea, materialul din care se confectionează punțile sunt determinate de obiectivele urmarite, în raport cu o serie de factori analizați în timpul examenului clinic.

Elemente biologice (suportul dento-parodontal)

Suportul dento-parodontal constituie una din caracteristicile esențiale în construcția punților dentare, deoarece restaurările protetice fixe formează împreună cu dinții stâlpi și parodonțiul acestora un complex biomecanic inseparabil, un tot unitar aflat într-o intercondiționare reciprocă.

O restaurare protetică fixă poate deveni o „parte" din ADM, fiind asimilată și tolerată perfect de organism sau dimpotrivă, ea poate provoca pacientului doar disconfort și iatrogenii.

Calitatea restaurării depinde de elaborarea planului de tratament, cunoștințele și îndemânarea practicianului pe de-o parte, iar pe de altă parte, de terenul și reactivitatea pacientului.

Am considerat ca fiind cea mai importantă parte a tratamentului prepararea dinților în vederea realizării unei lucrări protetice fixe deoarece doar pornind de la un suport bine realizat vom obține rezultatele mult așteptate.

2. Principii de preparare a dinților pentru protezarea fixă

Înainte de a prepara dinții este necesar sa pregătim pacientul și cavitatea bucală a acestuia.

Pregătirea pacientului

Este determinată de rezultatul examenului general al bolnavului, care influențează în mare măsură potențialul biomecanic al câmpului protetic și viitoarea lucrare protetică. Astfel diabetul, tuberculoza, disendocriniile, avitaminozele au repercursiuni grave asupra parodonțiului, osului și mucoasei.

Este foarte importantă și pregătirea psihică a pacientului edentat parțial.

O edentație parțială, apărută în mod brusc, poate să aibă repercursiuni importante asupra stării psihice a pacientului. Funcția întregului aparat dento-maxilar este dependentă de activitatea proprioceptorilor și mecanoceptorilor de la nivelul cavității bucale, iar date mai noi subliniază rolul important al sistemului nervos central în modificările psihice legate de perturbările fizionomice, fonetice și masticatorii.

Destul de frecvent, persoanele tinere și mai ales femeile, când pierd dinții frontali pot avea adevărate dereglări nervoase.

În edentațiile frontale brusc instalate apar o serie de stimuli modificați față de cei obișnuiți. Edentatul parțial “iși aude” vocea alterată și “își vede” fizionomia într-un mod care nu corespunde cu schema corporală a cărei reprezentare se află la nivelul scoarței cerebrale. Uneori când se produce pierderea masivă a dinților laterali el sesizează și faptul că masticația nu se mai efectuează confortabil.

Pregătirea cavitătii bucale

Pregătirea cavitătii bucale depinde de natura leziunilor constatate la examenul clinic și radiografic și de planul de tratament protetic conceput. O pregătire completă constă în tratamentul cariilor, îndepărtarea tartrului, extracția dinților nerecuperabili, tratarea parodontopatiilor, vindecarea afecțiunilor mucoasei, corectarea malpozițiilor, acoperirea și pregătirea dinților restanți.

O parte din tratamentele pregătitoare, preprotetice, urmăresc îndepărtarea surselor de infecție și vindecarea țesuturilor afectate, adică asanarea cavității bucale, tratament obligatoriu pentru orice bolnav, indiferent de natura afecțiunii principale.

Prepararea dintelui

Șlefuirea dintelui în vederea aplicării unei proteze fixe este considerată drept un act chirurgical, deoarece are loc o excizie de țesuturi vii.

Prepararea are scopul de a realiza bontul dentar, peste care să se poată insera dispozitivul protetic.

Șlefuirea este necesară pentru a crea condiții prin care marginile viitoarei proteze să fie intim aplicate la nivelul coletului, fară a leza țesutul parodontal marginal și pentru ca dimensiunile și forma finală a preparației să poată reface rapoartele normale morfofuncționale cu dinții adiacenți și antagoniști.

Principiile generale de preparare a dinților pentru aplicarea protezelor fixe unitare nu diferă, ca timpi operatori, de pregătirea dinților stâlpi pentru protezarea parțială fixă. Ele diferă numai ca modalități specifice de preparare în funcție de designul protezelor parțiale fixe, deoarece orice proteză fixă unitară poate fi folosită ca element de agregare pentru proteza parțială fixă.

Astfel fiecare tip de proteză fixă are indicații și contraindicații proprii, impune o anumită tehnică de preparare a bonturilor sau a cavităților, prezentând particularități legate de situația clinică.

Însă, în prepararea dinților trebuiesc respectate 3 principii care sunt comune tuturor preparațiilor și care influențează prognosticul în timp al protezării, acestea sunt principiile biomecanice, principiile biologice și principiile estetice.

Fig.2.2. O preparare ideală a bontului trebuie să satisfacă principiile biomecanice, biologice și nu in ultimul rând cele estetice

Din punct de vedere clinic este necesară o privire de ansamblu asupra celor trei principii deoarece optimizarea uneia dintre ele influențează frecvent în mod negativ celelalte. Tendința spre perfecțiune într-un anumit sens poate conduce de la un eșec la altul.

2.1. Principiile biomecanice

2.1.1. Conservarea țesuturilor dentare restante

Unul dintre principiile de bază ale preparării dinților pentru orice tip de tratament este conservarea unei cantități cât mai mari de țesuturi dure dentare și protejarea acestora, în limita respectării principiilor biomecanice, biologice și estetice.

Nimeni nu are intenția de a tăia structuri dentare sănătoase, cu toții dorim să fim consevatori, astfel apare întrebarea ”De ce trebuie să reducem suprafața dinților pentru a face posibilă protezarea?”.

Prin prepararea adecvată a dinților în funcție de situația clinică urmărim: crearea de spațiu pentru materialul folosit la restaurare, obținerea formei de rezistență și retenție pentru prevenirea fracturilor și a rotației, realizarea unui coroane puternice, rigide, rezistentă la uzură, un rezultat estetic bun, bună adaptare a marginilor protezei, prepararea fundației pe un dinte sănătos și puternic și pentru a permite efectuarea corectă a tehnicilor de laborator.

Însă dacă suntem prea conservatori vom prepara insuficient dintele, rezultând o coroană slabă, astfel este necesar să preparam dintele la forma ideală.

Prin scurtarea excesivă a bontului sau crearea unei convergențe ocluzale exagerate a pereților săi axiali se reduce inutil retenția și stabilitatea iar hipersensibilitatea dinților, consecutivă preparării, la agenți termici, inflamația și necroza pulpară pot fi consecințele unei grosimi insuficiente a dentinei restante.

Pentru conservarea structurilor dure dentare în cursul preparării bonturilor se va alege acel tip de restaurare care necesită preparare cu un sacrificiu cât mai mic de substanță dură dentară.

Ca regulă generală, un dinte se prepară pentru o coroană înveliș numai atunci când coroana parțială este contraindicată, din cauza retenției sale mai reduse sau a aspectului estetic nesadisfăcător.

Pereții axiali opozanți ai bontului vor avea o convergență ocluzală minimă, deoarece unghiul de convergență exagerat determină pierderea unei cantități considerabile de substanță dentară.

Pentru a evita prepararea excesivă a bontului este necesar să preparam uniform suprafețele axiale ale dintelui, în acest scop vom trasa șanțuri de orientare cu ajutorul frezei sau vom folosi cheia din silicon chitos pentru a controla adâncimea preparării, vom repoziționa ortodontic dinții migrați, vertical sau orizontal, înainte de prepararea bontului și vom alege axa de inserție a restaurării care trebuie să coincidă cu axul lung al dintelui.

Tot în acest scop se realizează prepararea anatomică a suprafeței ocluzale a bontului, urmărindu-se pantele cuspidiene, astfel asigurându-se și o grosime uniformă a restaurării.

Fig. 2.3. Prepararea anatomică a suprafeței ocluzale

Geometria zonei terminale a bontului se alege asfel încât să fie cât mai conservatoare, dar compatibilă cu celelalte principii de preparare. Chanfrein-ul conservă țesuturile dentare mai bine decât pragul.

Zona terminală a coroanelor de înveliș va intra în contact cu țesuturi dentare sănătoase, nu cu suprafețele unor restaurări prevenindu-se astfel riscul de fracturi dentare sau de carii secundare. Se va evita extinderea inutilă a preparării în șanțul gingival.

Prepararea dinților cu un suport parodontal redus presupune reducerea considerabilă de țesuturi dentare dacă marginile se plasează subgingival din motive estetice. Ori de câte ori este posibil se preferă marginile supragingivale.

Principiul de conservare al structurilor dentare înseamnă mai mult decât simpla evitare a preparării exagerate a bontului. Restaurarea va fi concepută astfel încât să consolideze și să protejeze smalțul și dentina restantă. În acest scop este uneori necesară îndepărtarea intenționată a unei cantități suplimentare de substanță dură pentru a evita pierderi necontrolabile a unor cantități mai mari. De exemplu în cazul onlay-ului MOD se reduc 1-1,5 mm din înălțimea cuspizilor de sprijin pentru a putea fi protejați ulterior cu metalul restaurării.

Asigurarea formei de retenție, a formei de stabilitate și axa de inserție

Forma finală a bontului dentar va trebui să confere condiții de retentivitate și stabilitate protezei. Acestea depind în primul rând de mărimea suprafețelor de fricțiune dintre preparația dentară și pereții protezei.

Retenția împiedică alunecarea microprotezei în direcția inversă inserției sau a axului longitudinal al preparației, în timp ce stabilitatea se opune mobilizării prin forța care acționează spre apical sau oblic și contracarează solicitarea forțelor dezvoltate în timpul masticației.

În cazul în care microproteza are rolul unui element de agregare într-o punte dentară, retenția și stabilitatea sunt influențate de întinderea spațiului edentat, de sediul lui și de calitatea structurilor dento-parodontale care susțin construcția protetică.

În nici un caz nu ne putem baza pe cimentul de fixare, el fiind doar un mijloc secundar de retenție care nu este capabil să corecteze erorile preparației respective.

Microprotezele, de orice tip, trebuie să aibă încă din faza de probă o bună stabilitate și retenție prin fricțiune, fără intermediul unui material de fixare provizoriu sau definitiv.

Retenția

Forma de retenție se opune îndepărtării restaurării de-a lungul axei de inserție sau axei lungi a preparării dentare.

Elementul fundamental al retenției constă în conformarea a două suprafețe opozante.

Fig. 2.4.Retenția previne deplasarea protezei de-a lungul axei de inserție

sau de-a lungul axei lungi a preparației A.Retenție corectă B.Incorect

Fig. 2.5.Retenția previne orice deplasare a protezei sub forțele ocluzale

A.Corect B.Incorect

Două suprafețe externe cum ar fi pereții vestibulari și orali ai bontului preparat pentru o coroană de înveliș (retenție de manșon) sau două suprafețe interne cum ar fi pereții vestibulari și orali ai unei cavități ocluzale preparate pentru un inlay (retenție prin încastrare).

Fig. 2.6. Elementul esențial al retenției este reprezentat de realizarea a doua suprafețe externe verticale opuse la nivelul preparație, peretele vestibular și cel oral în cazul unei preparării pentru o coroană de înveliș A.Corect B.Incorect

Fig. 2.7. Retenția poate fi asigurată de prepararea suprafețelor opuse interne, peretele vestibular sau oral în cazul unei preparări intracoronare A.Corect B.Incorect

Se poate realiza combinarea celor două modalități de retenție, cum este în cazul bontului preparat pentru un onlay MOD.

Retenția deficitară a restaurării constitue o cauză frecventă a eșecului tratamentului protetic, fiind plasată pe locul trei după leziunile carioase și fracturile placajelor ceramice. Restaurarea este descimentată sub acțiunea solicitărilor funcționale.

Retenția unei proteze fixe este condiționată de următorii factori:

Intensitatea forțelor care tind să desprindă restaurarea

Geometria bontului

Zonele de ciment aflate sub influența forțelor de forfecare

Paralelismul sau gradul de convergență ocluzală ai pereților axiali opozanți

Mărimea suprafeței bontului

Numărul posibilelor axe de inserție

Concentrarea de stress la interfața bont-ciment-restaurare

Rugozitatea suprafeței bontului și a suprafeței interne a restaurării

Materialul din care este confecționată restaurare

Tipul fixării

Grosimea stratului de ciment

Intensitatea forțelor care tind să desprindă restaurarea

Forțele ocluzale, tipul forțelor ocluzale care iau nastere in procesul de masticație influențează nu numai construcția protezei fixe dar și forma preparației dinților, care trebuie realizată conform legilor staticii și biodinamicii.

Direcția de acțiune a forțelor ocluzale se manifestă în trei feluri, după efectele rezultantei acțiunii lor: forțe oblice, forțe de rotație și forțe vertical (axiale).

Forțele oblice au tendința de a răsturna proteza. Ele acționează oblic dinspre lingual sau vestibular.

Forțele de rotație au tendința de a rota proteza în jurul unei axe verticale.

Forțele verticale sau axiale, care acționează în lungul axului de inserție al pretezei sunt orientate ocluzo-cervical.

Ele apar în momentul când între arcadele dentare se interpun alimente consistente. Acțiunea lor tinde să deformeze marginile protezei.

Geometria bontului

Retenția unei proteze parțiale fixe se bazează mai mult pe geometria bontului decât pe adeziune. Majoritatea cimenturilor tradiționale nu aderă la structurile dure dentare. Ele acționează prin creșterea rezistenței fricționale dintre dinte și restaurare. Granulele de ciment împiedică suprefețele aflate în contact să alunece una peste cealaltă, dar nu și separarea lor.

Cimentul este eficient doar dacă există un ax unic de inserție. Prin urmare bontul trebuie să limiteze mișcarea liberă a restaurării.

Mecanica analitică apreciază că un corp (bontul) poate să limiteze mișcările altuia (restaurarea cimentată) doar atunci când are formă cilindrică. Se crează astfel o pereche de suprafețe cilindrice care sunt constrânse să alunece una pe cealaltă. Un bont va fi cilindric dacă este preparat cu o freză cilindrică ținută sub un unghi constant, astfel acest bont va asigura un ax unic de inserție al restaurării.

Cimentul va crește rezistența fricțională dintre pereți axiali și restaurare, astfel că stratul de ciment va fi supus doar forțelor de forfecare. O convergență ocluzală exagerată a pereților axiali opozanți dă naștere la multiple axe de inserție. Particulele de ciment au tendința de a se desprinde de pe suprafețele aflate în contact și astfel dacă pereți axiali vor fi prea convergenți spre ocluzal tensiunile care vor lua naștere în stratul de ciment vor periclita retenția. Majoritatea cimenturilor au o rezistență redusă la tensiune.

Zonele de ciment aflate sub influența forțelor de forfecare

Pentru o retenție mai bună contează mai ales zonele în care stratul de ciment este supus la forfecare și nu la tensiune, de aceea se recomandă ca pereții opozanți să fie aproape paraleli între ei și în același timp paraleli și cu axul de inserție a restaurării.

Gradul de convergență ocluzală ai pereților axiali opozanți

Pereții opozanți externi ai bontului se vor prepara convergenți spre ocluzal în schimb in cazul cavităților pereții interni vor fi preparați divergenți spre ocluzal. Teoretic retenția bontului este maximă atunci când pereții opozanți sunt paraleli, dar cu instrumentele și cu tehnica actuală, în practica clinică este foarte greu de realizat un astfel de bont.

Acuitatea vizuală a medicului constitue și ea un inconvenient în prepararea bonturilor cu pereți paraleli, astfel poate apărea riscul apariției unor zone de retentivitate care nu vor permite inserarea restaurării pe bont.

Probleme pot apărea și la fixare când cimentul nu va avea posibilitatea să reflueze, ceea ce va periclita adaptarea marginală a restaurării.

Din aceste motive se preferă realizarea unei convergențe ocluzale pereților opozanți externi ai bontului. Pereții opozanți externi ai bontului vor fi preparați sub un unghi de convergență care trebuie să fie constant.

Retenția scade pe măsură ce unghiul de convergență crește. Corelația dintre unghiul de convergență și mărimea retenției bontului a fost demonstrată experimental de Jörgensen încă din anul 1955. După efectuarea mai multor cape metalice pe conuri cu unghiuri de convergență diferită a obținut o diagramă care reflectă relația dintre convergență-retenție, diagrama obținută a avut forma unei hiperbole.

Fig. 2.8. Relația dintre convergență și retenție

Din interpretarea diagramei rezultă că cea mai bună retenție este oferită de pereții opozanți paraleli, urmează o scădere treptată a retenției pe măsură ce unghiul de convergență crește până la 6°.

Convergența de 6° este foarte mică, putem compara aceasta convergență cu unghiul pe cere îl fac acele unui ceas care arată ora 12:01 și care este de 5.5°

Peste valoarea de 6° se produce o prăbușire dramatică a retenției, retenția unui bont cu un unghi de convergență de 10° reprezintă aproximativ jumătate din cea a unui bont cu un unghi de 5°.

Din acest motiv s-a convenit că valoarea optimă a unghiului de convergență este de 6°, această valoare putând fi obținută prin înclinarea fiecărui perete axial al bontului cu 3° față de axul de inserție.

Fig. 2.9. Gradul de înclinare al instrumentului

Unghiul de convergență de 6° se obține practic prin prepararea bontului cu un instrument diamantat efilat care are un grad de înclinare a suprafețelor externe de 2-3°. Pentru a exploata la maximum avantajul gradului său de efilare, instrumentul va fi menținut la o angulație constantă față de suprafața axială a bontului și anume, paralel cu viitorul ax de inserție al restaurării.

Înclinarea intenționată a instrumentului diamantat pentru a realiza un anumit grad de convergență ocluzală a pereților axiali conduce la o preparare exagerată a bontului. Nu se caută un anumit unghi de convergență deoarece nivelul de percepție vizuală variază individual și ochiul înșeală, unghiul de convergență este oferit de instrumentul abraziv.

Convergența ocluzală de 6° a suprafețelor axiale opozante se consideră optimă, deoarece ea nu reduce considerabil retenția restaurării și acesta va avea un număr limitat de axe de inserție. În plus, la acest unghi de convergență concentrarea de stress la interfața bont-ciment-restaurare este minimă.

Valoarea unghiului de convergență de 6° este foarte greu de obținut în practică din mai multe cauze cum ar fi:

localizarea dintelui pe arcadă

forma anatomică a dintelui

experiența și motivarea medicului sau a studentului

Deoarece nu este întotdeauna realizabil un unghi de convergență de 6° s-au realizat unele studii și s-au găsit valorile limită ale unghiului de convergență în funcție de dinte și de poziția lui pe maxilare. Valorile limită sunt următoarele:

La maxilar:

Frontali: mezio-distal 10°; vestibulo-oral 10°; total 10°

Premolari: mezio-distal 14°; vestibulo-oral 14°; total 14°

Molari: mezio-distal 17°; vestibulo-oral 21°; total 19°

La mandibulă:

Frontali: mezio-distal 10°; vestibulo-oral 10°; total 10°

Premolari: mezio-distal 16°; vestibulo-oral 12°; total 14°

Molari: mezio-distal 24°; vestibulo-oral 20°; total 22°

Mărimea suprafeței bontului

Retenția unui bont este condiționată și de mărimea suprafeței bontului, deoarece retenția apare ca rezultat al raportului intim dintre pereții axiali ai bontului și suprafața internă a restaurării.

Cu cât suprafața bontului este mai mare cu atât retenția este mai bună.

Bonturile preparate pe molari oferă o retenție mai bună decât cele de pe premolarii, la acelasi unghi de convergență. Această corelație va fi luată în considerare în cazul unor dinți stâlpi cu volum redus.

Suprafața ocluzală nu contribuie prea mult la retenția totală, importantă fiind lungimea pereților axali ai bontului.

Pentru bonturile scurte se indică compensarea retenției deficitare prin prepararea unor pereți axiali cu o convergență ocluzală mai mică de aproximativ 4°.

Retenția variază în funcție de restaurare astfel, retenția unei coroane de învelilș este dublă față de cea a unei coroane parțiale.

Axa de inserție

Retenția crește prin reducerea geometrică a posibilelor axe de inserție, o axă de inserție unică va asigura o retenție maximă.

Ea se obține prin prepararea unor pereți axiali lungi, aproape paraleli și prin conformarea unor șanțuri și casete adiționale. Un bont scurt și cu pereți axiali foarte convergenți va asigura o retenție foarte slabă deoarece restaurarea putând fi înlăturată de pe bont de-a lungul mai multor axe.

Prin prepararea bonturilor cu șanturi și casete suplimentare se mărește și suprafața axială a bonturilor scurte, dar eficiența lor se explică însă prin limitarea posibilelor axe de inserție.

Concentrarea de stress

Retenția restaurării se mai asigură și prin înlăturarea zonelor de concentrare de stress la interfața bont-ciment-restaurare.

Stressul este concentrat la muchia ocluzo-axială a bontului astfel că rotunjirea muchiilor bontului reduce concentrarea de stress și astfel mărind retenția.

Rugozitatea suprafeței bontului

Rugozitatea suprafeței bontului nu influențează semnificativ retenția, prin urmare nu se recomandă creșterea intenționată a rugozității prin finalizarea cu un instrument diamantat cu granulație mare.

Finisarea bontului se poate face cu freze din carbură de tungsten cu striații transversale sau cu freze diamantate cu granulatie mică, deoarece aceste instrumente vor da naștere unei rugozități superficiale de 6,8 – 8,6 μm, care îmbunătățește și capacitatea de umectare a cimenturilor.

Stabilitatea

Forma de stabilitate previne dislocarea restaurării de-a lungul unui ax diferit de axa de inserție, de către forțe ce acționează în sens apical sau în direcție oblică. Se previne astfel mobilizarea protezei fixe sub acțiunea forțelor ocluzale. Acestea iau naștere în timpul masticației și al exercitării parafuncțiilor.

În prezența unor rapoarte ocluzale normale, forța masticatorie este distribuită uniform la nivelul tuturor dinților. Cea mai mare parte a acestor solicitări este transmisă în axul lung al dinților laterali. Conformarea ocluzală corectă a protezelor fixe repartizează și direcționează favorabil solicitările pe dinții stâlpi. Practicarea unui obicei vicios (bruxism, fumarea pipei) dă naștere unor forțe oblice considerabile. Prin urmare, restaurările trebuie să reziste pe lăngă solicitările axiale normale și acestor forțe oblice.

Stabilitatea este asigurată de gradul de fricțiune ce se produce între preparație și lucrarea protetică, depinzând de exactitatea microprotezei, de agregare și de întinderea suprafeței de contact.

Forma de stabilitate se obține prin conformarea pereților bontului astfel încât să se opună dislocării restaurărilor. În condiții normale cele mai puternice forțe se exercită în sens apical și dau naștere unor forțe de compresiune în stratul de ciment. Compresiunea conduce mai rar la eșecuri decât forfecarea. Întrucât direcția (linia de acțiune) a forțelor trece în interiorul perimetrului coroanei, aceasta nu va bascula deoarece bontul suportă toate solicitările.

Dislocarea unei restaurări cimentate se realizează prin efectul de pârghie, care generează tensiune și forfecare în pelicula de ciment.

Efectul de pârghie este unul dintre cele mai frecvente cauze ale descimentării restaurărilor. El apare atunci când direcția forței trece în afara structurilor de sprijin ale dintelui.

Sunt posibile două situații: dacă tabla ocluzală a restaurării este largă, însăși o forța verticală va avea punctul de aplicare în afara suprafeței de sprijin a dintelui, provocăndu-i bascularea, fenomenul poate să apară și pe dinti stâlpi malpoziționați sau în cazul unor proteze fixe cu extensie, sau dacă o forță oblică exercitată asupra unei coroane cimentate dă naștere unei acțiuni care va trece în afara structurilor dentare de sprijin.

Punctul de la marginea restaurării care se găsește cel mai aproape de linia de acțiune se numește punct fulcrum sau centru de rotație. Mărimea basculării induse este egală cu produsul dintre intensitatea forței aplicate și lungimea brațului de pârghie creat (distanța cea mai mică dintre linia de acțiune și fulcrum).

În condiții echilibrate, bascularea este contracarată de suma forțelor de tensiune, forfecare și compresiune care iau naștere în pelicula de ciment. Valoarea mecanică a acestora din urmă este cu atât mai mare cu cât ele se găsesc mai aproape de fulcrum. Din punctul fulcrum se trasează o perpendiculară pe pelicula de ciment a peretelui opozant. Punctul în care această linie intersectează pelicula de ciment este numit punct tangent. În acest punct arcul de rotație al restaurării în jurul fulcrumului este tangent la suprafața bontului și stratul de ciment este supus numai la forfecare.

Toate punctele situate ocluzal de punctul tangent sunt supuse la forfecare și la compresiune. Componenta compresivă crește pe măsură ce ne distanțăm de punctul tangent și ne apropiem de suprafata ocluzală. Un punct plasat mai aproape de suprafata ocluzală va contribui mai mult la stabilitate decât un punct mai apropiat de punctul tangent, deoarece poseda avantajul mecanic al unui braț de parghie mai lung, iar forța formează cu suprafața restaurării un unghi mai apropiat de 90°.

Prin unirea punctelor tangente ale tuturor arcurilor de rotatie în jurul unei axe date ia naștere linia tangentă. De-a lungul acestei linii cimentul va fi supus la forfecare pură de către orice forță aplicată perpendicular pe axa de rotație.

Suprafața situată deasupra liniei tangente este denumită zona de stabilizare. Zona de stabilizare împiedică dislocarea restaurarii in jurul axei de rotație. Pentru ca un bont să posede o forma de stabilitate suficientă, linia tangentă trebuie să fie plasată cel puțin la jumătatea înalțimii bontului. În cadrul zonei de stabilizare, cimentul este supus la grade variabile de compresiune și forfecare. Punctele aflate în afara acestei zone vor fi supuse la tensiuni de intensități diferite și nu vor contribui la stabilitatea restaurarii.

Stabilitatea depinde de următorii factori :

lungimea bontului;

diametrul bontului;

convergența ocluzală a suprafețelor ocluzale.

La aceștia se adaugă și proprietățile fizice ale cimentului de fixare.

În practică se impune acordarea unei atenții sporite factorilor de mai sus, deoarece procentul bonturilor care ofera o stabilitate deficitară restaurării rămâne din păcate foarte ridicat (5% dintre incisivi, 8% dintre canini, 19% dintre premolari și 54% dintre molari).

Lungimea bontului

Lungimea ocluzo-gingivală a bontului este importantă atât pentru retenție, prin suprafata de contact pe care o oferă, cât și pentru stabilitate.

Înălțimea pereților axiali opuși este considerată a fi cea care se opune tendinței de dislocare a restaurării prin răsturnare sub acțiunea forțelor ocluzale oblice sau orizontale.

Aceste forțe sunt active când înălțimea redusă a pereților axiali permite desprinderea lucrării pe traiectoria unui arc de cerc, a cărui rază se află la nivelul limitei merginale a peretelui axial opus al preparației.

O coroană nu va fi dislocată sub acțiunea solicitărilor funcționale sau parafuncționale dacă bontul posedă o lungime suficientă pentru a interfera cu arcul de rotatie al restaurarii în jurul unui punct care se găseste în zona terminală a suprafeței opuse. Anumite zone ale pereților axiali se opun basculării coroanei pe bont. Pentru a fi eficiente, aceste zone de stabilizare trebuie să formeze cu solicitarea un unghi cât mai apropiat de 90°. La nivelul zonelor de stabilizare cimentul va fi supus la grade variabile de compresiune.

Un bont cu pereți scurți nu oferă o stabilitate suficientă. Scurtarea unui bont determină reducerea disproporționată a zonei sale de stabilizare. Se va evita prepararea exagerată a dintelui, mai ales dacă acesta posedă un diametru mare. O atenție deosebită se impune la prepararea suprafeței ocluzale a bontului.

O restaurare înaltă va fi dislocată mai ușor de pe un bont cu lungime redusă decât una mai scurtă. Stabilitatea restaurării scurte este suficientă pentru a preveni bascularea sub acțiunea unei anumite forțe .

Din acest motiv se va urmări obținerea unui bont cu o coroană clinică suficient de lungă pentru a evita confecționarea unor restaurări prea înalte. Se recurge la reconstituiri corono-radiculare și/sau la alungirea chirurgicală a coroanei clinice.

Morfologia reliefului ocluzal , mai pronunțată sau mai estompată, sau a înclinației fețelor linguale, în cazul dinților frontali, constituie elemente de instabilizare a lucrărilor protetice. În aceste cazuri se recomandă folosirea procedeelor de sporire a retentivitații preparațiilor.

Diametrul bontului

Diametrul dintelui influențează invers proporțional stabilitatea. Un bont scurt cu diametru mic oferă o stabilitate mai bună restaurării decât un bont cu diametru mai mare, de aceeași lungime. Intervine raza mică a arcului de rotație a restaurării, care permite porțiunii ocluzale a peretelui axial să se opună mișcării. La o rază mai mare a arcului de rotație, caracteristică unui bont cu diametrul mai mare, peretele axial nu va mai constitui un obstacol în calea dislocării restaurării.

Bontul va oferi stabilitate restaurării dacă diametrul său maxim este mai mare decât diagonala sa.

Alungirea chirurgicală a coroanei clinice are un efect favorabil asupra stabilității, deoarece prin deplasarea spre apical a zonei terminale a bontului, lungimea diagonalei crește în raport cu diametrul maxim al bontului.

Astfel preparația de la nivelul unui molar are o stabilitate mai redusă decât cea de la nivelul unui premolar, în cazul când înălțimea pereților axiali ai celor două preparații este egală. La niveul molarului avem valori mai mici ale raportului dintre lungimea pereților axiali și diametrul preparației iar la nivelul premolarului avem o valoare mai mare a raportului dintre diametrul preparației și înălțimea pereților axiali.

Convergența ocluzală a pereților axiali

Cu cât convergența ocluzală a pereților axiali este mai redusă, cu atât stabilitatea este mai mare.

Paralelismul pereților axiali este un factor foarte important, chiar determinant al calitații retentive și stabilității preparației.

Zona de stabilizare a unui bont cilindric este foarte întinsă, reprezentând aproape jumătate din înălțimea peretelui axial. Pe măsură ce unghiul de convergență crește, linia tangentă se apropie de suprafața ocluzală și zona de stabilizare scade.

Stabilitatea optimă se obține pe bonturi care au o lungime și un diametru corespunzător. Atunci când acești factori sunt deficitari se va acorda o atenție deosebită unghiului de convergență ocluzală a pereților axiali. La bonturi scurte se vor prepara pereți axiali cât mai paraleli. Atunci când bontul este înalt și îngust, unghiul de convergență poate fi mai mare, fară a prejudicia stabilitatea.

Libertarea în realizarea convergenței ocluzale a pereților axiali, fară a prejudicia stabilitatea, este direct proporțională cu raportul dintre lungimea și diametrul bontului. Unghiul de convergență al unui bont care are o lungime egală cu diametrul său poate fi dublu față de unghiul permis în cazul unui bont a cărui lungime este jumătate din diametru.

Dacă bonturile scurte posedă și un diametru mare, adeseori nici paralelismul pereților nu poate rezolva problema stabilității. În această situație se vor prepara șanțuri și casete adiționale pe peretele mezial și distal al bontului, care vor fi paralele cu axul de inserție al restaurării. Practic reproducem situația unui bont cu diametrul mai mic. Se reduce raza arcului de rotație, deoarece pereții șanțului aliați în vecinătatea suprafeței ocluzale vor interfera cu mișcarea. Plasarea acestor elemente adiționale pe fața vestibulară și orală nu îmbunătățesc stabilitatea deoarece se găsesc pe direcția dislocării. Pentru ca șanțurile și casetele să fie eficiente, ele trebuie să prezinte : direcție paralelă cu axul de inserție, unghiuri bine exprimate și pereți perpendiculari pe direcția forțelor care tind să producă dislocarea restaurării.

Distanța mai mare dintre pereții axiali ai unui bont face ca prepararea lor cvasiparalelă să fie mai dificilă pe când pereții șanțurilor și ai casetelor sunt mai apropiați ceea ce permite medicului să le prepare mai exact.

Șanțurile și casetele previn și rotația restaurării în jurul unui ax vertical. Șanțurile adiționale trebuie preparate paralel cu viitoarea axă de inserție. În acest scop se pot folosi cape confecționate din acrilat pe un model de studiu.

Inițial se trasează șanțurile pe bontul din ghips, trecând prin capă. Ele pot fi orientate corect cu ajutorul paralelografului. Apoi se aplică capele în cavitatea bucală și se folosesc ca reper pentru prepararea șanțurilor proximale.

O coroană parțială posedă o stabilitate mult mai redusă decât o coroană de înveliș, deoarece nu beneficiază de zona de stabilizare vestibulară. Stabilitatea coroanei parțiale este asigurată de șanțul vertical mezial și distal al bontului. Peretele oral al șanțurilor reprezintă zona de stabilizare și va fi preparat perpendicular pe direcția de acțiune a forței de dislocare.

c. Axa de inserție

Axa de inserție/dezinserție reprezintă linia imaginară de-a lungul căreia se adaptează sau se îndepărtează restaurarea de pe bont. Ea se stabilește de către medic înainte de a începe prepararea dintelui. Toate detaliile bontului se vor executa astfel încât să coincidă cu axa de inserție sau să fie paralele cu această linie.

Fig. 2.10. O singură cale de inserție Fig.2.11. Mai multe căi de inserți Fig.2.12. Nici o cale de inserție

Dificultatea stabilirii axei de inserție crește o dată cu numărul dinților stâlpi. Axele de inserție ale tuturor bonturilor trebuie să fie paralele între ele. Analiza unui model de studiu la paralelograf este utilă în acest scop.

Fig. 2.13. Cale de inserție comună Fig.2.14. Cale difeită de inserție

Se alege acea axă de inserție care permite adaptarea perfectă a marginilor restaurării pe zona terminală a bontului în condițiile îndepărtării unei cantități minime de substanță dentară sănătoasă. Axa de inserție aleasă va proteja vitalitatea țesutului pulpar și integritatea dinților vecini.

Când axele de implantare formează între ele un unghi de până la 30°, se poate realiza, în principiu, o pregătire paralelă, fără a periclita vitalitatea organului pulpar (trebuie să se țină seama de volumul camerei pulpare, de vârsta pacientului) iar când înclinările axiale sunt mai mari de 45° se contraindică aplicarea protezelor fixe obișnuite (cimentate), deoarece șlefuirea în vederea paralelizării ar desființa practic coroana dentară. În situația unor înclinări axiale accentuate se pot aplica tratamente ortodontice, de repoziționare a dinților.

În unele înclinări exagerate ale stâlpilor limitanți breșei se pot aplica punți demontabile sau mobilizabile, al căror corp de punte se agregă la microproteze prin diferite mijloace mecanice, astfel încât sa se poată introduce independent de elementele de agregare.

De asemenea, în cazul edentațiilor reduse se poate utiliza sistemul de agregare prin incrustații. Aplicarea incrustației se face de obicei pe dintele anterior, iar coroana de îveliș pe cel posterior, care se prepară după axul său propriu de implantare însă o înclinare mezială prea accentuată a molarului poate inversa poziția elementelor de agregare, incrustația preparându-se pe molar șlefuindu-se pereții acestuia în direcția axului premolarului, care se prepară pentru o coroană totală sau parțială.

Axa de inserție se consideră în două planuri: vestibulo-oral și mezio-distal.

În plan vestibulo-oral:

Axa de inserție se va orienta după axul lung al dintelui aliniat corect pe arcadă. Excepție fac dinții frontali preparați pentru o coroană parțială, la care axa de inserție va fi paralelă cu jumătatea incizală a feței vestibulare.

Paralelizarea axei de inserție a unei coroane 3/4, agregată pe un dinte frontal, cu axul lung al dintelui ar determina vizibilitatea inutilă și inestetică a unei cantități exagerate de metal pe fața vestibulară.

De asemenea, marginea incizală restantă ar fi subminată și expusă la fractură. În schimb dacă axa de inserție a coroanei 3/4 va fi paralelă cu jumătatea incizală a feței vestibulare a dintelui, metalul va fi mai puțin vizibil vestibular, iar șanțurile verticale proximale vor fi mai lungi, oferind o retenție și o stabilitate mai bună.

Dacă un dintele stâlp posterior este basculat, paralelizarea axei de inserție cu axul lung al dintelui ar conduce la blocarea adaptării restaurării pe bont de către contururile proximale ale dinților vecini care se intersectează cu axul de inserție. În acest caz, axa de inserție corectă a restaurării va fi perpendiculară pe planul de ocluzie.

În plan mezio-distal:

Înclinarea axei de inserție trebuie să fie paralelă cu zonele de contact ale dinților adiacenți. În caz contrar, apar forțe care „împing în afară" restaurarea și împiedică adaptarea corectă a acesteia pe bont.

Tendința de a realiza retușuri ulterioare va avea consecințe negative la nivelul suprafețelor proximale ale dinților care mărginesc bontul (de exemplu, apariția de leziuni carioase). Zona de contact interdentar va fi inevitabil aplatizată, cu consecințe asupra ambrazurilor și a spațiului interdentar, favorizând inflamația parodonțiului marginal.

Un caz special îl reprezintă înclinarea dintelui vecin în spațiul creat prin evoluția pe bont a unei leziuni carioase proximale.

Axa verticală de inserție nu va permite adaptarea restaurării pe bont fără îndepărtarea unei cantități apreciabile de țesut dentar de pe suprafața proximală a dintelui vecin.

Problema poate fi rezolvată prin înclinarea ușoară a axei de inserție spre mezial și prin îndepărtarea unor cantități mult mai mici de smalț de pe suprafețele proximale ale celor doi dinți vecini. În cazul unor înclinări prea accentuate se poate recurge la un tratament ortodontic preprotetic.

Axa de inserție unică este o condiție esențială pentru forma de retenție și stabilitate optimă a bontului.

În protezarea fixă se urmărește anularea succesivă sau simultană a tuturor posibilităților de dislocare ale unei restaurări în raport cu stâlpul. Se păstrează o singură posibilitate și anume translația în sens ocluzo-cervical, care permite inserarea restaurării pe bont. Această unică posibilitate va fi anulată prin cimentare.

Reducerea posibilităților de dislocare la una singură (echivalentul axei de dezinserție) se realizează prin:

evitarea unui design exclusiv circular, care suprimă posibilitatea de rotație

eliminarea translației în sens V-O se obține prin prepararea unor pereți opozanți externi (pereții axiali vestibulari și orali ai unui bont preparat pentru o coroană de înveliș) sau interni (pereții axiali vestibulari și orali ai șanțurilor ocluzale și ai casetelor proximale la un bont preparat pentru inlay sau onlay);

eliminarea translației în sens M-D prin prezența unor planuri opozante (pereții meziali și distali ai pereților parapulpari ai casetelor proximale la bonturile preparate pentru inlay sau onlay) permite o singură posibilitate de dislocare ce poate fi suprimată prin cimentare.

Orice retentivitate a pereților axiali ai bontului trebuie îndepărtată, deoarece împiedică adaptarea restaurării pe bont. Gradul de convergență ocluzală a pereților axiali ai bontului se evaluează cu un singur ochi de la o distanța de 30 cm. Toți pereții axiali care posedă o convergență de 6° spre ocluzal trebuie să fie vizibili simultan din această incidență, diametrul maxim al bontului fiind la colet. Vederea binoculară nu permite aprecierea corectă a existenței unor eventuale retentivități. Chiar și o divergență ocluzală de 8° a pereților axiali ai bontului poate trece neobservată.

Fig. 2.15. Vederea monoculară de la o distanță de Fig. 2.16. Vederea binoculară nu permite

30cm permite vizualizarea zonei terminale aprecierea corecta a preparației

În situația când examinarea vizuală directă a bontului este dificilă, se recomandă folosirea oglinzii dentare. O înclinare corectă a pereților axiali ai bontului există atunci când întreaga zonă terminală a bontului este vizibilă, fiind dispusă imediat în afara circumferinței suprafeței ocluzale. Întreaga zonă terminală a bontului trebuie să fie vizibilă cu un singur ochi dintr-o poziție fixă, fără interferența unui perete axial al bontului sau a unui dinte vecin. Pentru a verifica paralelismul axelor de inserție a mai multor elemente de agregare se centrează în oglindă imaginea unui bont. Apoi se ia un sprijin ferm al degetelor și se mișcă oglinda fără a-i modifica angulația, până când imaginea celui de-al doilea bont este centrată în oglindă. Dacă trebuie modificată angulația oglinzii pentru a vedea întreaga zonă terminală a celui de-al doilea bont, există o lipsă de paralelism între axele de inserție ale celor două bonturi. Realizarea unui model de studiu este benefică.

Rezistența structurală

Fig. 2.17. Prepararea corectă a dintelui asigură rezistența structurală a restaurării

Restaurarea protetică trebuie să fie rezistentă la orice deformare și uzură ce poate să apară sub acțiunea solicitărilor funcționale și parafuncționale. Ea trebuie să fie suficient de rigidă pentru a nu se flecta.

Rigiditatea restaurării este condiționată de grosimea și tipul materialului din care se confecționează. Acestea determină concomitent și rezistența la uzură. Prin urmare rezistența structurală a restaurării poate fi asigurată printr-o preparare corectă a dintelui, prin adăugarea unor structuri de întărire, prin alegerea judicoasă a designului zonei terminale a bontului și a materialului din care se confecționează restaurarea.

a. Prepararea bontului

Bontul trebuie să asigure spațiul necesar pentru confecționarea unei restaurări cu pereții suficient de groși care să reziste în timp la forțele ocluzale. Grosimea materialului trebuie să fie suficient de mare pentru a oferi restaurării rigiditate și rezistență la uzură. Grosimea se va limita la spațiul creat prin preparare și nu se va recurge la supraconturarea suprafețelor axiale și ocluzale ale restaurării. Numai în acest fel proteza va reface rapoartele ocluzale funcționale, iar contururile axiale normale vor preveni apariția problemelor parodontale.

Profilaxia afecțiunilor parodontale și a dizarmoniilor ocluzale constituie coordonatele majore care ghidează toate fazele clinice și de laborator în protezarea fixă.

Prepararea suprafeței ocluzale

Rezistența restaurării depinde în mare măsură de grosimea materialului la nivelul suprafeței ocluzale. În acest scop, în timpul preparării bontului se va asigura un spațiu interocluzal suficient de mare. În caz contrar restaurarea va fi prea subțire, aplatizată, fără reliefuri cuspidiene. Cu timpul ea se va perfora, ca să se evite un sacrificiu inutil de substanță dură dentară se preconizează o șlefuire diferențiată a suprafeței ocluzale.

Pentru aliajele din aur și crom-cobalt trebuie să se asigure un spațiu liber de: 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin (vestibulari mandibulari și palatinali maxilari) și l mm la nivelul cuspizilor de ghidaj, care sunt solicitați mai puțin.

Coroana metalo-ceramică, la care placajul acoperă și suprafața ocluzală, necesită un spațiu adițional de 0,5 mm.

Coroanele integral ceramice reclamă, în schimb, un spațiu interocluzal de 2 mm.

Prepararea suprafeței ocluzale a bontului se va face uniform, urmărind pantele cuspidiene și șanțurile corespunzătoare. În final forma suprafeței ocluzale a bontului va reproduce, stilizat, forma suprafeței ocluzale a dintelui.

Această metodă permite obținerea unui spațiu suficient față de antagoniști, în condițiile conservării structurilor dure dentare. Ea previne scurtarea exagerată a bontului. Implicit nu vor fi prejudiciate vitalitatea organului pulpar, retenția și stabilitatea restaurării. În plus, o suprafață ocluzală preparată anatomic conferă rigiditate restaurării prin „efectul ondulat" al planurilor cuspidiene.

Fig. 2.18. A.Preparare adecvată a suprafeței ocluzale, B.Preparare inadecvată-determină perforarea restaurării, C.Preparare inadecvată-atunci când se realizează un bont mai scurt pentru a crea suficientă grosime restaurării

Prepararea corectă a suprafeței ocluzale se realizează folosind șanțuri de orientare și instrumente diamantate calibrate. În situațiile mai dificile se poate apela la o cheie confecționată din silicon chitos.

În cazul dinților migrați vertical sau orizontal se recomandă prepararea individualizată a suprafeței ocluzale. La preparare se va ține cont și de morfologia dintelui în cauză și de cea a antagoniștilor.

Practicianul trebuie să posede imaginea foarte clară a viitorului bont încă de la începutul preparării. Adesea este utilă confecționarea unui model de studiu montat în articulator pe care să se realizeze prepararea bontului și modelarea machetei din ceară a viitoarei restaurări. Astfel se poate determina exact cantitatea de substanță dentară care va fi îndepărtată la prepararea bontului în cavitatea bucală.

Orientarea preparării fetei ocluzale, în cazul premolarilor și molarilor fără antagoniști, se face obișnuit în raport cu înălțimea la care se află dinții vecini.

Când sunt prezente extruzii accentuate, de pe suprafața ocluzală se vor îndepărta mai mult de 1,5 mm, pentru a obține o restaurare care se încadrează în planul de ocluzie, corectându-se astfel denivelarea planului de ocluzie. În consecință prepararea unor astfel de dinți pretinde o prealabilă devitalizare ca să se poată reduce din înălțimea bontului atât cât este necesar față de nivelul dinților vecini și totodată pentru a asigura spațiul corespunzător grosimii ocluzale a coroanei.

Prepararea ocluzală uniformă a unui dinte basculat sau malpoziționat, a cărui suprafață ocluzală nu este paralelă cu tabla ocluzală, ar da naștere unui spațiu prea mare față de dinții antagoniști, cu scurtarea exagerată a peretelui axial mezial al bontului. În acest caz de la nivelul cuspizilor meziali se poate îndepărta o cantitate mai redusă de substanță dură dentară. Nu este necesară reducerea ocluzală cu l mm pentru a obține un spațiu interocluzal de 1 mm.

Se va evita aplatizarea suprafeței ocluzale a bontului. Aceasta ar permite obținerea unui spațiu suficient față de dinții antagoniști numai printr-o scurtare exagerată a pereților axiali ai bontului. Pe lângă prejudicierea retenției și a stabilității, se produce apropierea exagerată de coarnele pulpare. Pentru a evita aceste complicații, medicul va prepara adeseori insuficient o suprafață ocluzală plată, pentru a conserva țesuturile dure dentare. Materialul va avea o grosime prea mică la nivelul șanțurilor și fosetelor, existând riscul de perforare a restaurării la finisarea în laborator sau în timp, sub acțiunea forțelor ocluzale.

Se va evita și crearea unor pante cuspidiene prea abrupte, nenaturale, care formează muchii ascuțite. Acestea determină concentrarea de stress și împiedică adaptarea perfectă a restaurării pe bont. Se recomandă prepararea unor pante cuspidiene line, cu muchiile rotunjite. Se va evita adâncirea exagerată a fosetei centrale.

Îndepărtarea de substanță dentară de pe fața ocluzală urmarește: o șlefuire anatoformă, cu respectarea morfologiei ocluzale, fața ocluzală a bontului trebuie sa prezinte tot atâția cuspizi câți au existat la dintele natural, șanț mezio-distal, șanțuri intercuspidiene. Excepție fac fosetele și crestele marginale care nu trebuie redate pe bont, deoarece reprezintă zone retentive ce vor împiedica obținerea unei amprente fidele a preparației.

Avantajele șlefuirii anatoforme sunt: sacrificiu minim de substantă dentară prin îndepartarea uniformă de substanța dentară, conservarea vitalitații dintelui prin respectarea formei camerei pulpare, transmiterea către tehnician a datelor privind înclinarea inițială a versanților și pantelor cuspidiene, o îndepartare de substanță dentară suficientă pentru rezistența viitoarei coroane. Pentru a se obține un perete coronar suficient de rezistent în dreptul stopului ocluzal se realizează bizotarea cuspizilor funcționali, pe versantul extern al cuspizilor palatinali la maxilar, respectiv vestibulari la mandibulă.

Posibilitațile clinice de control a șlefuirii pe fața ocluzală sunt: cu ceară de ocluzie sau cu cheie de silicon chitos, cu care s-a înregistrat aspectul inițial al dintelui.

Bizotarea cuspizilor de sprijin

Fig. 2.19. A.bizotarea corectă a cuspizilor de sprijin B.grosimea inadecvată a metalului în zona de solicitare maximă C.înclinarea exagerată a peretelui axial vestibular,cu prejudicierea retenției D.supraconturarea suprafeței ocluzale, cu apariția consecutivă de contacte premature și/ sau interterențe ocluzale

În zona cuspizilor de sprijin, unde solicitările funcționale sunt mai intense, grosimea materialului trebuie să fie mai mare. Această cerință se realizează prin crearea unui plan înclinat (bizou) larg pe versantele orale ale cuspizilor palatinali și pe versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari. Bizoul cuspizilor de sprijin va avea o direcție paralelă cu panta cuspidului antagonist. Se asigură astfel rezistența restaurării în această zonă critică. Simultan se elimină și muchia ascuțită dintre suprafața ocluzală și cea axială, care reprezintă o zonă de concentrare mare de stress.

În cazul ocluziei încrucișate, valoarea funcțională a cuspizilor este inversată. Bizoul se va prepara pe cuspizii vestibulari maxilari și pe cei linguali mandibulari. Prin urmare analiza rapoartelor ocluzale este foarte importantă înainte de a începe prepararea bontului.

Bizotarea cuspizilor de sprijin permite obținerea unui spațiu adecvat față de dinții antagoniști, fără un sacrificiu inutil de substanță dentară.

Dacă în cursul preparării bontului se omite prepararea unui bizou larg la nivelul cuspizilor de sprijin pot să apară următoarele probleme:

modelarea unei machete cu un contur normal va avea drept rezultat turnarea unei restaurări cu pereți subțiri în dreptul muchiei formate de pereții ocluzali cu cei axiali ai bontului. Proteza va fi lipsită de rezistență în această zonă de mari solicitări funcționale.

dacă se modelează macheta la o grosime suficientă, restaurarea va fi supraconturată la acest nivel și vor apărea contacte premature și interferențe ocluzale. Medicii lipsiți de experiență realizează echilibrarea ocluzală în mod incorect, șlefuind din dintele antagonist.

grosimea adecvată și conturul normal al restaurării fără bizou la nivelul bontului se pot obține numai prin șlefuire exagerată a peretelui axial. Pe lângă sacrificiu inutil de substanță dură dentară, procedeul anihilează rolul de retenție al suprafeței axiale.

Prepararea suprafețelor axiale

Fig. 2.20. A.Preparare adecvată a suprafețelor axiale. Prepararea insuficientă a suprafețelor axiale a bonturilor conduce la B.restaurari prea șubțiri și deformabile C.supraconturări axiale nocive pentru parodonțiul marginal

La nivelul suprafețelor axiale se pune aceeași problemă a asigurării unei grosimi adecvate a pereților restaurării. Spre deosebire de suprafața ocluzală, pereții axiali prea subțiri riscă să sufere, de obicei, distorsionări și nu perforări.

Dacă prepararea suprafeței axiale este insuficientă, o restaurare cu contururi normale va fi prea subțire și deformabilă. De cele mai multe ori grosimea va fi asigurată în laborator, dar cu prețul unei supraconturări a pereților axiali ai restaurării. Se asigură astfel rezistența structurală pe seama sănătății parodontale, deoarece supraconturarea axială conduce la inflamație gingivală prin favorizarea acumulării de placă bacteriană.

b. Prepararea dinților cu tratamente endodontice

De foarte multe ori, în practică ne confruntăm cu necesitatea acoperirii cu coroane de înveliș a unor dinți devitalizați sau care necesită devitalizări, fie în scop protetic fie datorită leziunilor pe care le prezintă.

Dacă dintele este tratat corect endodontic, el poate avea un prognostic bun. El își poate relua funcțiile și dacă este necesar poate deveni chiar și stâlp pentru o proteză parțială fixă.

Majoritatea dinților cu tratament endodontic prezintă distrucții coronare întinse, consecințe ale evoluției procesului carios, ale obturațiilor repetate și în final a preparării accesului pentru tratramentul endodontic. Coroana clinică a unor astfel de dinți nu oferă suficientă retenție pentru o coroană de înveliș. Adeseori pentru retenția unei coroane artificiale nu poate fi folosită decât rădăcina. Examenul clinic și radiografic trebuie să preceadă și să determine atitudinea terapeutică.

Un rezultat superior poate fi obținut cu o tehnică în doi timpi: în prima etapă se realizează cu dispozitiv radicular (prin metoda indirectă sau directă), iar în cea de a doua se amprentează bontul artificial coronar și se confecționează coroana de înveliș. Cu această abordare în doi timpi se realizează o adaptare marginală mai bună.

Restaurarea dinților cu tratament endodontic se poate realiza cu ajutorul următoarelor elemente: dispozitiv radicular – este cimentat sau înfiletat în canalul radicular preparat în acest scop, ele pot fi turnate sau prefabricate; crampoane – sunt dispozitive metalice care se mențin într-un lăcaș dentinar prin cimentare, fricțiune sau înfiletare; dispozitiv corono-radicular.

Coroana de înveliș se agregă la dispozitivul radicular finalizând substituția coronară care spre deosebire de coroana de substituție se execută în două etape distincte.

În cazul coroanei de substituție, toate componentele radiculare și coronare sunt turnate sau sudate într-o piesă metalică unitară, care oferă lăcaș sau suport pentru componenta estetică.

Tratamentul protetic este condiționat de integritatea anatomică a rădăcinii (rădăcinilor), tratamentul endodontic corect-verificat radiografic, posibilitatea permeabilizării canalului și parodonțiul marginal sănătos. Dispozitivul radicular trebuie să asigure retenție și protecție.

Când se creează spațiul pentru dispozitivul radicular, practicianul trebuie să fie foarte atent pentru a îndepărta doar un minim de substanță dură din canal, deoarece lărgirea exagerată poate perfora sau slăbi rădăcina, care apoi se poate fractura în timpul fixării dispozitivului sau în timpul funcției. Se recomandă ca să fie lărgit canalul radicular numai atât cât este necesar pentru a da posibilitate dispozitivului radicular să se adapteze astfel încât să asigure rezistență și retenție. Lungimea lui trebuie să reprezinte 2/3 din lungimea canalului, să fie cel puțin egală cu înălțimea viitoarei coroane iar canalul să rămână obturat pe o distanță de 3-5 mm până la apex.

Convergența apicală a pereților canalului trebuie să fie minimă, aplicându-se aceleași reguli biomecanice ca la orice coroană tumată. 0 convergență de 5-6° nu influențează sensibil retenția.

Integritate marginală

O proteză fixă poate să se mențină în mediul umed și septic al cavității bucale doar dacă marginile sale se adaptează intim la linia terminală a conturului preparației. Forma și profilul zonei terminale determină atât profilul, grosimea marginilor restaurării, cât și adaptarea transversală a acestora.

Închiderea marginală sau etanșeizarea limitelor marginale ale preparațiilor cu ajutorul marginilor restaurării nu se poate obține numai când preparațiile sunt realizate cu limite exacte.

Limita marginală sau linia de sigilare a preparației reprezintă limita până la care se extinde preparația pe care marginea restaurării trebuie să o protejeze printr-o închidere cât mai strânsă (ermetică).

În general, la ora actuală restaurările pot fi confecționate cu suficientă precizie și se poate asigura o adaptare intimă pe bont. Cu toate acestea chiar în condițiile unei adaptări corecte pot să apară unele incongruențe între marginile protezei și bont. Acestea trebuie să fie minime.

Dacă apar aceste incongruențe, preparația nu este protejată, fiind expusă contactului cu mediul bucal și afectării prin carii dentare.

O dehiscență marginală de 50 μm poate fi considerată acceptabilă din punct de vedere clinic. Deficiențe mai mari ale închiderii marginale se complică cu fracturarea și dizolvarea cimentului, cu retenția consecutivă de placă bacteriană.

Închiderea marginală deficitară reprezintă cauza a 10% dintre eșecurile protezării fixe după o perioadă medie de 7,4 ani.

Închiderea marginală a restaurării se apreciază înainte de cimentare prin examen radiografic sau prin prin examinarea clinică cu o sondă cu vârful ascuțit.

Aceasta din urmă este o metodă eficientă, deoarece permite depistarea chiar a unor dehiscențe marginale de 36 μm.

Pentru ca adaptarea să fie cât mai corectă, limitele cervicale ale preparării trebuie să fie foarte precise, reproductibile și vizibile clar pe modelul de lucru.

Forma ideală a zonei terminale a bontului trebuie să satisfacă următoarele criterii :

Să fie ușor de preparat.

Să poată fi observată ușor în amprentă și pe model.

Să ofere o limită precisă pe care să se adapteze marginea finisată a machetei.

Să permită adaptarea marginală precisă a restaurării.

Să asigure o grosime suficientă materialului din care se confecționează restaurarea. În aceste condiții restaurarea va avea o rezistență structurală mai mare la solicitările ocluzale și un aspect estetic mai plăcut.

Să conserve pe cât posibil structurile dure dentare, dar nu în detrimentul celorlalte criterii.

În zona terminală a bontului principiile biomecanice se confruntă cu cele biologice legate de sănătatea parodonțiului marginal. Din acest motiv joncțiunea gingivo-protetică trebuie localizată într-o zonă controlabilă de medic și pacient, preferabil supragingival.

Să necesite întâlnirea unui număr cât mai mic de materiale de restaurare la nivelul muchiei marginale a bontului, pentru a asigura o sănătate parodontală optimă.

Există patru forme generale de preparare a zonei terminale a bontului, deosebirea între ele evidențiindu-se la nivelul închiderii zonei marginale a coroanei. Acestea sunt:

cu prag

prag cu bizou

chanfrein

fără prag.

Fiecare din aceste forme prezintă avantaje și dezavantaje. Nu există o formă ideală de preparație, deoarece la fiecare dintre ele apare o contradicție între aspectele biologice (menajarea pulpei și a parodonțiului marginal), estetice (mascarea coleretelor metalice în șanțul gingival), biomecanice (economia de țesuturi dentare, retenție, stabilitate) și cele tehnice (grosime, spațiu pentru modelarea unor contururi normale, modificări dimensionale ale turnării etc).

Alegerea formei adecvate se face în limitele unor indicații generale, pe baza raționamentului clinic, în funcție de tipul și materialul din care este confecționată restaurarea sau în funcție de morfologia coroanei dintelui de preparat.

Experiența și îndemânarea medicului, precum și dotarea laboratorului de tehnică dentară intervin și ele în decizie.

• Preparare cu prag

Fig. 2.21. Preparare cu prag gingival

Pragul gingival clasic este o suprafață terminală orizontală care formează un unghi de 90° (shoulder) cu axul lung al dintelui. Joncțiunea dintre marginea restaurării și prag este de tipul „cap la cap". Se prepară cu un instrument diamantat cilindric sau cilindro-conic cu vârful plat.

Astfel la nivelul închiderii marginale a coroanei se creează un prag circular, orizontal. În acest caz bontul devine mai mic, comparativ cu dimensiunea lui de la nivelul secțiunii transversale radiculare.

Această modalitate de preparare permite ca materialul coroanei de înveliș să pătrundă în substanța dură dentară. Teoretic, se poate obține prin această formă de preparație o trecere continuă între materialul coroanei și dentina rădăcinii dintelui.

Acest profil este recomandabil în cazul coroanelor de acoperire din porțelan sau acrilat.

Lărgimea pragului de cel puțin 1mm oferă rezinstență sporită față de forțele ocluzale și, de asemena, reduce efectul solicitărilor mecanice care ar putea fractura marginile subțiri ale lucrărilor protetice.

Astfel pragul gingival nu se indică la coroanele de înveliș metalice turnate, deoarece posibilitatea apariției unui hiatus între marginea restaurării și pragul gingival al bontului este foarte mare.

Nici o turnare metalică nu poate asigura o adaptare microscopică a suprafețelor marginale. În plus, între suprafața externă a bontului și suprafața internă a restaurării poate să apară, dintr-un motiv sau altul, un contact prematur.

Avantaje:

– Limita de preparare este precisă, cu vizibilitate bună.

– Oferă tehnicianului suficient spațiu pentru o prelucrare corectă și estetică a materialului din care se confecționează restaurarea.

– Pericolul de a supracontura suprafețele cervicale ale restaurării este minim.

Dezavantaje:

– Prepararea pragului circular impune un sacrificiu mare de țesuturi dure și este traumatizantă pentru pulpa dentară.

– Cea mai mică imprecizie în adaptarea restaurării pe bont determină apariția unui spațiu în zona de joncțiune cervicală.

– Distanțarea marginii restaurării de prag datorită dificultăților de refluare a cimentului de fixare.

– Unghiul intern bine exprimat, de 90°, concentrează stressul în țesuturile dentare.

Indicații:

Indicarea pragului este condiționată de materialul din care se confecționează restaurarea. Dacă marginile sale oferă rezistență doar la o grosime apreciabilă, se indică prepararea cu prag. Un astfel de material este ceramica, care necesită o grosime de 0,75-1 mm.

Prepararea bontului cu prag se indică în trei situații:

– Restaurările integral ceramice. Lățimea mare a pragului oferă rezistență la acțiunea forțelor ocluzale și reduce stressul care ar putea duce la fracturarea materialului.

– Coroane mixte metalo-ceramice, pe fața vestibulară și pe jumătatea vestibulară a fețelor proximale (dacă marginea vestibulară a restaurării este confecționată din ceramică).

– Evoluția unei carii în zona cervicală, exereza țesuturilor afectate impunând conformarea unui prag.

În concluzie, prepararea cu prag gingival trebuie să se limiteze la restaurările care realizează închidere marginală cu ceramica și să nu se realizeze pragul mai adânc de 0,5-1 mm subgingival.

O variantă a pragului gingival este pragul înclinat. Unghiul format de peretele gingival cu peretele axial este un unghi obtuz (120°). Marginea restaurării va întâlni astfel muchia marginală în unghi ascuțit. Este o formulă preconizată pentru coranele mixte metalo-ceramice la incisivii maxilari. Prezintă avantaj estetic, colereta metalică putând fi mascată în șanțul gingival.

Un alt avantaj important pentru acest tip de prag este diminuarea concentrării de stress la nivelul restaurării și a riscului de apariție a smalțului nesusținut la muchia marginală a bontului.

O altă variantă este pragul cu unghi intern rotunjit, unghi care micșorează puțin lățimea pragului. Unghiul muchiei marginale a bontului este de 90°. Concentrarea de stress în structura dentară este mai redusă decât în cazul pragului clasic. Pragul cu unghi intern rotunjit oferă un sprijin eficient pentru ceramică, dar nu se face o economie semnificativă de țesuturi dentare, comparativ cu pragul clasic. El se indică în cazul sistemelor integral ceramice.

• Prepararea pragului cu bizou

Pentru ameliorarea etanșeității dintre marginea lucrărilor protetice și limita marginală a preparației se indică prepararea zonei terminale a bontului sub formă de prag cu bizou (shoulder with bevel).

Pragul cu bizou s-a preconizat pentru a compensa contracția metalului în cursul turnării. Prezintă toate avantajele pragului și adaptarea „în manșon" la nivelul bizoului. Marginea subțire a metalului poate fi brunisată, ceea ce îmbunătățește închiderea marginală a restaurării.

Bizoul va asigura un unghi al marginii restaurării de 30-45°. Se vor evita bizourile largi, aproape paralele cu axa de inserție. Bizotarea pragului se face cu o freză din carbură de tungsten sau cu un instrument de mână ascuțit.

Avantaje:

-Limita preparării este bine definită.

-La nivelul pragului tehnicianul are suficient spațiu pentru modelarea machetei.

-Mici deficiențe ale închiderii marginale nu apar ca hiatusuri deoarece limita de preparare este în unghi ascuțit.

-Bizotarea elimină smalțul nesusținut de la muchia marginală a bontului.

Dezavantaje:

-Este greu de realizat.

-Există un pericol crescut de lezare a parodonțiului marginal în cursul preparării.

-Impune plasarea marginii restaurării în șanțul gingival, pentru a masca colereta metalică.

-Terminația bizoului în „muchie de cuțit" crează dificultăți în modelarea marginilor restaurării.

Indicații:

Pragul cu bizou este indicat în zona vestibulară și parțial proximală a coronelor mixte metalo-ceramice și metalo-polimerice, pentru mascarea coleretei metalice în șanțul gingival. Unii autori consideră că pragul înclinat este o variantă mai bună pentru acest tip de restaurare, din motive biologice și estetice. În acest caz colereta metalică nu va pătrunde exagerat în șanțul gingival.

Marginile vestibulare ale coroanelor parțiale maxilare se vor bizota pentru a proteja structurile dentare restante și pentru a permite brunisarea.

Pragul cu bizou se mai indică:

-în zona terminală gingivală la cavitățile proximale preparate pentru inlay și onlay;

-la pragul ocluzal al onlayului și al coroanei 3/4 la mandibulă;

-când pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipientă sau restaurări anterioare.

Nu se va folosi ca soluție de rutină în cazul coroanelor turnate deoarece necesită un sacrificiu inutil de țesuturi dentare.

• Chanfrein-ul

Fig. 2.22. Preparare în chanfrein

Chanfrein-ul este o terminație gingivală care formează un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ 135° cu axul lung al dintelui.

Zona terminală apare concavă, prezentând o lățime mai mică decât pragul gingival și o muchie terminală cu unghi ascuțit. Oferă astfel avantajele unghiului ascuțit și asigură o grosime suficientă marginilor restaurării.

Avantaje:

-Limita preparării este definită.

-Oferă tehnicianului spațiu suficient pentru modelarea marginilor restaurării.

-Nu necesită sacrificiu mare de țesuturi dure dentare și menajează biologia pulpei.

-În cursul agregării restaurării pe bont, cimentul are posibilități de refluare.

-Micile deficiențe ale închiderii marginale sunt compensate de forma în unghi ascuțit a liniei terminale.

-Prepararea este relativ simplă.

-Unghiul intern rotunjit împiedică acumularea de stress.

Dezavantaje:

-La coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot apărea probleme legate de retenție.

-Dacă adaptarea restaurării pe bont este deficitară pot apărea zone de retenționarea plăcii bacteriene.

Chanfrein-ul oferă o închidere marginală bună și o grosime suficientă marginilor restaurării. În plus, concentrarea de stress în zona terminală este foarte mică, fără a afecta stratul de ciment.

Indicații:

Chanfrein-ul este indicat în mod deosebit pentru coroanele metalice turnate și pentru zona linguală a coroanelor mixte metalo-ceramice sau metalo-acrilice.

Prepararea chanfreinului se face cu un instrument diamantat special conformat, menținut paralel cu viitoarea axă de inserție a restaurării. Cu ajutorul porțiunii laterale a instrumentului se face șlefuirea reducțională a pereților axiali ai bontului, iar vârful conferă forma de chanfrein zonei terminale. Chanfrein-ul ia naștere ca imagine negativă exactă a instrumentului diamantat. El nu va avea o lățime mai mare decât jumătate din diametrul instrumentului diamantat. Se va avea grijă ca prepararea să nu fie prea profundă. Există riscul de a transforma zona gingivală în prag și de a crea o margine de smalț nesusținută.

O variantă este chanfrein-ul lat, care pe lângă unghiul obtuz rotunjit realizează un unghi de 90° al muchiei marginale a bontului. Se prepară cu un instrument diamantat cilindro-conic cu vârful rotunjit. Dacă operatorul nu are experiență suficientă, rămăne o creastă de smalț nesusținută la nivelul muchiei marginale.

Chanfreinul lat asigură pentru restaurările integral ceramice un sprijin mai bun decât chanfreinul convențional, dar nu unul la fel de bun ca pragul.

• Prepararea fără prag

Zona terminală în „muchie de cuțit" rezultă în urma preparării bontului cu instrumente diamantate foarte efilate („în flacără"). Limita gingivală terminală a bontului va forma cu axul lung al dintelui un unghi foarte ascuțit.

Prepararea fără prag, denumită de Körber șlefuire tangențială, presupune șlefuirea tangentă la toate fețele coroanei dintelui, cuprinzând și coletul, astfel încat limita preparației ajunge să se situeze subgingival.

Trecerea dintre suprefața dentară șlefuită și cea neșlefuită a fost denumită linia sau granița de demarcație, ea va coincide, în mod obligatoriu, cu marginea coroanei. Dacă marginea coroanei este supraiacentă graniței preparației se consideră că ar exista posibilitatea apariției cariei, iar dacă este subiacentă acesteia, poate să se producă o inflamație a parodonțiului marginal, în cazul unei pătrunderi subgingivale exagerate.

Avantaje:

-Sacrificiu relativ redus de țesuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare.

-În caz de deficiențe ale adaptării restaurării pe bont, spațiul marginal nu se mărește, el fiind aproape paralel cu axul de inserție.

-Prepararea clinică foarte simplă.

Dezavantaje:

-Limita de preparare este imprecisă, atât pe bont cât și pe model.

-Marginile subțiri ale machetei de ceară se pot deforma în cursul îndepărtării de pe model și/sau în timpul ambalării.

-Marginile restaurtării vor fi foarte subțiri, adeseori nu sunt netede și prezintă porozități. Ele se pot deforma sub acțiunea forțelor ocluzale și cimentul se va dizolva.

-Pentru a asigura o grosime suficientă marginilor restaurării, tehnicianul realizează adesea supraconturări cu consecințe nefavorabile asupra parodonțiului marginal.

În bilanțul avantaje/dezavantaje, predomină dezavantajele, care restrâng indicațiile acestui tip de preparare.

Indicații:

Indicația majoră se referă la suprafețe linguale ale dinților laterali inferiori, dinți care prezintă suprafețe axiale foarte convexe, suprafețe dentare greu accesibile, dinți cu diametre reduse (de exemplu incisivii inferiori), dinți basculați.

Prepararea tangențială se indică în cazul restaurărilor metalice turnate și ca linie terminală la coroanele parțiale.

Deși prepararea fără prag nu este considerată ca o formulă de elecție pentru coroanele turnate, în practica curentă este foarte răspândită.

Pentru a asigura o adaptare marginală cât mai corectă se recomandă îndepărtarea crestelor de smalț, din zona cervicală și prelungirea preparării puțin și în șanțul gingival. Se va avea o deosebită grijă la conformarea, prelucrarea și lustruirea marginilor restaurării. Igiena bucală riguroasă și controlul periodic sunt premisele longevității unor astfel de restaurări.

Bizotarea

O altă problemă este necesitatea de a realiza sau nu bizoul marginal.

Bizoul a fost propus ca mijloc de a reduce discrepanța marginală dintre limitele marginale ale preparației și cele ale protezei.

Discrepanța în adaptarea celor două suprafețe poate fi notată cu D la nivel ocluzal și cu d în zona cervical.

Când discrepanța sau distanța interfeței dintre proteza fixă și preparație la nivel ocluzal are o anumită valoare, atunci și distanța dintre marginea preotezei și limita marginală a preparației (prag) are aceeași valoare. Astfel d este cea mai mică distanță dintre marginea restaurării și zona terminală a bontului și depinde de D și sinusul unghiului m sau cosinusul unghiului p, unde m este unghiul marginii restaurării, iar p este unghiul muchiei marginale a preparării.

Prin urmare adaptarea cervicală a restaurării va fi cu atât mai bună cu cât unghiul marginii sale va fi mai mic sau cu cât unghiul muchiei marginale a bontului va fi mai obtuz.

Se compensează astfel unele mici imprecizii de coaptare, deoarece limita de preparare este aproximativ paralelă cu axa de inserție.

Unghiul bizoului nu poate fi înclinat până la limitele teoreticului 0°, deci preparare fară prag.

Astfel rezultă că preparația cu prag de 90° pare a fi cea mai defîcitară formă de joncțiune cervicală a coroanelor turnate.

Profilul optim pentru protezele metalice, metalo-ceramice sau metaloacrilice este cel de prag bizotat care corespunde foarte bine protecției preparației.

Acest raționament pornește însă de la premiza că spațiul dintre marginea restaurării și suprafața bontului poate fi redusă la zero. Acest lucru este adevărat atât timp cât între restaurare și dinte nu se interpune ciment.

S-a demonstrat însă că prezența cimentului schimbă complet scenariul.

Grosimea peliculei de ciment va împiedica adaptarea perfectă a restaurării metalice turnate care are un bizou aproape paralel cu axa de inserție.

Grosimea peliculei de ciment stabilește limita până la care se poate reduce distanța perpendiculară care separă marginea restaurării de zona terminală a bontului. Pe măsură ce unghiul marginii restaurării (m) este mai ascuțit, iar unghiul muchiei marginale a bontului (p) mai obtuz, „ D " va fi mai mare.

În concluzie, cu cât unghiul margini restaurării este mai aproape de zero (paralelismul cu axa de inserție), cu atât adaptarea protezei pe bont vafi mai deficitară.

Pascoe a demonstrat că o restaurare metalică tumată, dacă este puțin mai largă și se inseră pe un bont preparat cu prag are dehiscența marginală cea mai redusă.

Efectul pe care bizotarea muchiei marginale îl are asupra adaptării marginale a restaurării:

Dacă suprafața internă a restaurârii este egală cu suprafața externă a bontului sau mai mică, bizoul de 45° va reduce dehiscența marginală cu 70%.

Dacă restaurarea este mai largă pe bont, bizotarea va amplifica dehiscența marginală. Această situație se întâlnește în practică, unde restaurările sunt confecționate ceva mai largi pentru a crea spațiu pentru ciment.

Se vor evita bizourile largi, aproape paralele cu axa de inserție. Ele vor conduce la margini prea subțiri, deformabile sau la supraconturarea axială a restaurării.

Prepararea la nivelul coletului reprezintă momentul critic al preparării bontului. Configurația limitei de preparație va fi aleasă în funcție de tipul de microproteză care urmează să fie aplicată.

Shillingburg este adeptul unei limite de preparație verificabilă cu precizie atât în amprentă cât și pe model, premise indispensabile pentru obținerea unei lucrări care să se adapteze cu exactitate la nivelul coletului. El considerând că prepararea cu prag complică amprentarea, adaptarea și inserția protezei fixe și recomandă prepararea escavată, chanfrein.

Totodată arată că prepararea tangențială, fără prag, nu este indicată întrucât obligă la modelarea unor margini coronare subțiri, în lamă de cuțit, care nefiind suficient de rezistente, se deformează de cele mai multe ori sub acțiunea forțelor masticatorii.

În consecință se recomandă ca limitele preparației să permită pe cat posibil încastrarea marginii microprotezei în profunzimea smalțului, ceea ce pare să se realizeze, în mod satisfacător cu ajutorul chanfrein-ului.

Forma finală a bontului dentar

Bontul coronar va avea, în final,o formă ușor tronconică, aproape cilindrică, cu diametrul ceva mai mare la colet decât perimetrul feței ocluzale.

Particularitățile de modelare operatorie a bontului coronar sunt legate de morfologia și topografia dintelui ce urmează a fi șlefuit și prezintă unele caracteristici în legătură cu destinația microprotezei ca element singular sau element de agregare într-o punte dentară.

În general, fețele vestibulo-orale și proximale prezintă convexități de diferite grade ce trebuiesc suprimate prin șlefuire, pentru a ajunge la cea mai adecvată formă geometrică. Se va evita conicizarea exagerată a bonturilor, deoarece periclitează atât vitalitatea pulpei cât și retenția.

Astlef va rezulta un bont de forma cilindo-conică, cu diametrul maxim la nivelul coletului, mai apropiată de cea a unui cilindru și situat la distanță față de antagoniști, atât în intercuspidarea arcadelor cât și în mișcarile de lateralitate și de propulsie, pereții laterali să fie neretentivi iar circumferința triturantă să se înscrie în perimetrul cervical.

Prepararea mai multor dinți în aceeași sedință

Particularițățile preparării mai multor dinți în aceeași ședință rezidă în faptul că fiecare fază de preparare se execută în continuare, de la dinte la dinte, de unde decurg mai multe avantaje: obținerea unor forme de preparații în concordanță cu direcția de inserție a microprotezelor și în final a protezei parțiale fixe, se câștigă timp, întrucât se lucrează pentru pentru aceeași fază la toți dinții, cu aceleași instrumente (nu se mai pierde timp cu schimbarea frecventă a pieselor) și concentrarea practicianului asupra unei anumite faze a preparării, pe care o repetă de la un dinte la altul.

Prepararea plurală, în aceeași sedință de lucru, abordează în primă fază suprafețele ocluzale, spre deosebire de preparările singulare unde se procedeză mai întâi la separație.

Prepararea ocluzală se începe la o hemiarcadă, în zona molarilor, cu suprafața ocluzală a ultimului dinte și se acționează, ca în cazul oricărei preparării , prin reducerea corespunzătoare de substanță dentară, astfel încât să se obțină distanța necesară față de dinții antagoniști. Se trece apoi la următorul dinte, până la ultimul care trebuie preparat. Prin prepararea ocluzală a tuturor dinților prezenți se stabilește un contact interdentar uniform. Diferența dintre cele doua poziții de contact, cea anterioară preparației și cea obținută după șlefuire, corespunde grosimii ocluzale a viitoarelor microproteze.

Prepararea fețelor laterale se face nu nunai prin circumscrierea fețelor ci și printr-o șlefuire tangențială care trebuie să țină seama de forrma secțiunii radiculare a fiecărui dinte, precum și de paralelismul dintre fețele omoloage ale preparațiilor, asigurându-se astfel posibilitatea de inserție a construcției protetice. Prepararea laterală se combină și cu eventuale separații interdentare, acolo unde este cazul.

Prepararea subgingivală se efectuează în direcția opusă rotirii instrumentului, ca atunci când se fac preparări singulare, cu diferența că, în cazul mai multor dinți, se trece circular la nivelul coletului, de la dinte la dinte.

Finisarea bonturilor se realizează cu un diamant cilindric cu granulația cea mai fină, cu ajutorul căreia se netezesc crestele mici, șanțurile și denivelările rezultate în urma preparării.

2.2. Principii biologice

2.2.1. Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului

Sistemul stomatognat este un ansamblu de elemente aflate în legătură între ele în cadrul unei formațiuni complexe și relativ stabile, formațiune ce se comportă ca un întreg cu proprietăți și funcții proprii, distincte calitativ de proprietățile elementelor componente.

Acest microsistem se subordonează macrosistemului (organismul uman), stabilind cu acesta corelații morfologice și funcționale, influențându-se reciproc. În acest, sens, un pacient sănătos clinic poate urma un tratament protetic, în timp ce în cazul unuia cu starea generală alterată, este necesară reechilibrarea acesteia.

Tratamentul edentației parțiale presupune aplicarea în cavitatea orală a unor lucrări protetice în scopul refacerii continuității morfologice a arcadelor dento-alveolare și a funcțiilor sistemului stomatognat perturbate prin edentație.

Protezele fixe sunt restaurări individuale care se realizează și se adaptează astfel încât să fie în armonie cu funcționalitatea sistemului stomatognat, pentru a nu obliga întregul să se adapteze noii situații.

2.2.2. Integrarea ocluzală a restaurării

Pentru profilaxia disfuncțiilor temporo-mandibulare, conformația suprafeței ocluzale a restaurării are aceeași importanță ca și adaptarea marginală și conturarea suprafețelor axiale pentru profilaxia cariei și a parodontopatiilor marginale.

În cazul unei ocluzii funcționale, în absența simptomelor de disfuncție temporo-mandibulară și de ocluzie traumatică, micile contacte premature și interferențe ocluzale nu trebuie întotdeauna corectate. Dacă nu există semne și simptome obiective de suferință, înseamnă că s-a realizat o adaptare și nu trebuie intervenit în scop profilactic. Dacă restaurarea introduce noi discrepanțe ocluzale, solicitări suplimentare, echilibrul se poate destrăma, balanța înclinând de la adaptare la neadaptare.

Restaurările protetice trebuie să se adapteze astfel încât să fie în armonie cu relațiile ocluzale existente în ocluzia de RC, în IM și în mișcările protruzive și de lateralitate.

Astfel, în poziția de intercuspidare maximă, restaurarea trebuie să realizeze contact ocluzal simultan cu ceilalți dinți. Cuspizii de sprijin trebuie să intre în contact cu fosetele sau crestele marginale ale dinților antagoniști.

Contactul restaurării cu dinții antagoniști trebuie să se facă astfel încât vectorii forțelor ocluzale să se transmită în axul lung al dinților.

Intercuspidarea corectă la nivelul dinților laterali asigură stabilitatea mandibulei în fazele terminale ale închiderii gurii.

Restaurările care prezintă contururi excesive (supraconturări) vor crea contact prematur în ocluzia centrică (pacientul sesizează că restaurarea „înalță"). Contactul prematur nou creat poate provoca dureri și mobilizarea dintelui. În tendința de a evita „obstacolul" se creează o nouă poziție de intercuspidare maximă, mai confortabilă, dar care poate duce la hipertonicitate musculară și modificarea raporturilor condililor. Restaurările nu trebuie să fie nici infraconturate, deoarece dispare contactul ocluzal. Ca urmare, se produce o erupție activă accelerată a dintelui antagonist.

În mișcările de lateralitate, tipul de ghidaj existent (canin sau de grup) nu trebuie să fie modificat prin protezare. Dacă ghidarea mișcării mandibulei este preluată de restaurare este vorba de o interferență de partea lucrătoare (cu excepția protezării caninului).

Restaurarea care realizează contacte de partea nelucrătoare crează implicit interferențe.

În cazul restaurării caninului trebuie refăcut ghidajul canin, dacă acesta a existat în prealabil. Dacă suprafața palatinală a restaurării este convexă, panta de ghidaj va fi prea abruptă și pot să apară simptome de disfuncție temporo-mandibulară. Dacă suprafața palatinală este infraconturată, ghidajul nu se mai poate realiza și pot să apară interferențe de partea lucrătoare sau nelucrătoare.

Restaurarea frontală trebuie să ghideze mișcarea protruzivă a mandibulei împreună cu dinții vecini. Dacă ea conduce singură această mișcare, ia naștere o interferență, semn al unei conturări palatinale incorecte, diferită de a dinților vecini.

În concluzie, orice contact prematur sau interferență ocluzală introdusă prin intermediul noii restaurări poate avea efecte nocive asupra parodonțiului de susținere al dintelui sau asupra restaurării însăși (uzura, fractura). Prin crearea de noi reflexe neuro-musculare se poate instala o disfuncție temporomandibulară.

2.2.3. Protecția biologiei pulpare

Dinții de suport ai protezelor fixe, cei mai siguri din punct de vedere funcțional și profilactic, sunt dinții vitali.

De aceea, protecția vitalității pulpei dentare în timpul protezării dinților constitue o condiție esențială pentru succesul tratamentului protetic.

Reactivitatea pulpară este solicitată în diversele faze ale protezării. Reversibilitatea modificărilor apărute depinde de cunoștințele medicului asupra biologiei pulpei și de evitarea sau cel puțin diminuarea diverselor traume.

Principalele cauze ale pierderii vitalității pulpare după prepararea bonturilor pentru o proteză fixă sunt: crearea unei plăgi dentinare extinse sau lezarea termică a țesutului pulpar.

Răspunsul pulpar la prepararea bontului este condiționat însă de interacțiunea mai multor factori: grosimea dentinei restante; traumatismul termic, provocat în special de căldura generată prin fricțiunea dintre instrumentul abraziv și țesuturile dure dentare; vibrație; expunerea pulpei dentare, prin deschiderea accidentală a camerei pulpare; desicarea dentinei; prezența „smear layer-ului", care condiționează permeabilitatea dentinei; efectul anestezicelor locale asupra pulpei; calitatea tratamentelor preprotetice (acțiunea bacteriană); îndepărtarea dentinei ramolite de pe bonturi și obturarea definitivă a cavităților; acțiunea agenților de curățire a dentinei și a substanțelor astringente și hemostatice pentru lărgirea temporară a șanțului gingival.

a) Grosimea dentinei restante

Cel mai important factor în determinarea răspunsului pulpar la un excitant este grosimea dentinei restante între fundul cavității sau a suprafeței bontului preparat și camera pulpară.

Acțiunea factorilor cu potențial nociv pentru pulpă este cu atât mai mare cu cât grosimea dentinei restante scade. O preparare uniformă a bonturilor reduce grosimea dentinei de la valoarea normală de 2,5 – 3 mm, la 1,5 – 2 mm, în funcție de tipul și localizarea preparării. Prepararea empirică, fără șanțuri de orientare, determină îndepărtarea unei cantități mai mari de dentină decât este necesar. Erorile de preparare sunt mai frecvente pe fața vestibulară și pe cea ocluzală a bontului.

Permeabilitatea dentinei crește aproape logaritmic o dată cu reducerea grosimii dentinei restante, datorită diferențelor care există între straturile dentinare superficiale și cele profunde în ceea ce privește numărul și permeabilitatea canaliculelor dentinare. Plaga dentinară a unui bont preparat pentru o coroană de înveliș posedă o suprafață de 1 cm² și aproximativ 2 milioane de canalicule dentinare deschise. Permeabilitatea dentinei nu este uniformă, ea variază mult pe diferitele suprafețe ale dintelui, astfel permeabilitatea este maximă pe suprafața mezială a unui bont preparat cu șanțuri de orientare și freze calibrate, ea scade apoi progresiv pe fața vestibulară, distală, ocluzală și linguală, acest lucru se explică prin particularitățile regionale care există în numărul și diametrul canaliculelor dentinare. Aplicarea adezivilor dentinari – a unui liner scade permeabilitatea dentinei.

Grosimea dentinei restante și implicit gradul de permeabilitate dentinară determină în mare măsură incidența și intensitatea răspunsului pulpar la tehnicile și materialele de restaurare. Acest răspuns nu ar exista dacă dentina ar fi impermeabilă.

O grosime a dentinei restante de cel puțin 2 mm protejează pulpa, dacă celelalte măsuri profilactice sunt respectate. Pe măsură ce grosimea dentinei scade, răspunsul pulpar crește în mare măsură chiar și atunci când căldura generată prin frecare este controlată.

Reacția pulpară la acțiunea instrumentelor diamantate apare mai ales în zonele din dreptul canaliculelor dentinare proaspăt secționate, care nu prezintă subiacent dentină de reparație sau neregulată.

Nu trebuie să uităm faptul că uneori în protetică preparăm dinți sănătoși, fără leziuni carioase, a căror pulpă nu este pregătită pentru apărare.

Esențial este să se păstreze potențialul biologic de apărare al pulpei. Nu trebuie stimulată neodentinogeneza, orice stimulare înseamnă o suprasolicitare a țesutului pulpar și epuizarea sa consecutivă.

În cursul preparării bontului pentru o coroană de înveliș metalică contează mai mult adâncimea de preparare decât suprafața acesteia.

Preparările cu prag gingival sunt mai traumatizante decât cele în chanfrein sau fără prag.

Apropierea de coarnele pulpare este foarte periculoasă, ceea ce se poate întâmpla în cazul șlefuirii aplatizate a suprafețelor ocluzale și cu o convergență exagerată a pereților axiali.

La prepararea cavităților pentru incrustații intervine atât adâncimea cât și proximitatea coarnelor pulpare.

În cazul dinților vitali cu leziuni carioase profunde sau a celor cu o coroană clinică redusă este utilă cunoașterea grosimii țesuturilor dure dentare înainte de a începe prepararea bontului. Se face astfel profilaxia afecțiunilor pulpare sau se indică la nevoie pulpectomia în scop protetic.

Pentru a evita subțierea exagerată a stratului de dentină restantă se indică prepararea bonturilor cu șanțuri de orientare trasate cu freze calibrate. În caz contrar se va îndepărta o cantitate exagerată de substanță dură dentară mai ales de pe suprafața vestibulară a bontului, reducându-se și suprafața totală a bontului și, implicit retenția, ceea ce influențează nefavorabil prognosticul protezării.

Cea mai bună metodă de a preveni apariția sensibilității dentinare și a iritației pulpare este conservarea unui strat subțire de smalț pe suprafața bontului. El asigură „sigilarea" optimă a canaliculelor dentinare.

b) Traumatismul termic

Prepararea bontului generează multă căldură prin fricțiunea dintre instrumentul diamantat și țesuturile dure dentare. Răcirea continuă cu apă este obligatorie în timpul preparării, pentru a evita creșterea temperaturii țesutului pulpar și consecutiv lezarea sa ireversibilă.

Cantitatea de căldură care ia naștere în timpul preparării depinde de: turația, mărimea, forma, granulația și calitatea instrumentului diamantat, durata contactului dintre instrumentul diamantat și suprafața dentinară, mărimea presiunii exercitate de medic asupra piesei, eficiența răcirii cu apă.

Temperaturile mari care apar printr-o preparare continuă a bontului, la turații mari, sub presiune exagerată și fără răcire adecvată, pot leza grav și ireversibil pulpa dentară. Încălzirea pulpei dentare reprezintă cel mai grav stress la care este supus țesutul pulpar în timpul protezării.

Conductibilitatea termică a dentinei este relativ redusă. Prepararea bontului pentru o coroană de înveliș solicită pulpa mai mult decât prepararea pentru o coroană parțială. Temperatura exagerată posedă un potențial nociv maxim pentru țesutul pulpar la o grosime a dentinei restante mai mică de 2 mm.

Pentru a evita încălzirea exagerată a țesutului pulpar și exercitarea unei presiuni prea mari la prepararea bontului se indică folosirea unor instrumente diamantate active.

Un alt aspect care trebuie urmărit este granulația instrumentului diamantat. Cu cât granulația acestuia este mai mare, cu atât creșterea temperaturii în camera pulpară este mai accentuată. Prepararea dintelui cu un asemenea instrument poate genera o creștere a temperaturii din camera pulpară cu 3,2 ° C.

Este foarte importantă și presiunea care se exercită asupra instrumentului diamantat, aceasta având o influență deosebită asupra reacției pulpare.

Chiar dacă creșterea temperaturii generate în cursul frecării este controlată prin răcire cu apă, presiunile care depășesc 230g vor declanșa un răspuns inflamator pulpar. Din punct de vedere biologic se acceptă o presiune sub 230g și se preferă presiunile care nu depășesc 120g.

Importanța răcirii cu apă

Importanța răcirii cu apă în timpul preparării bontului a fost demonstrată foarte clar în cazul folosirii instrumentelor cu viteză mare. Prepararea dintelui fără o răcire adecvată a fost descrisă ca „fierberea pulpei în suc propriu". Răcirea cu apă urmărește dispersarea căldurii și evită desicarea dentinei.

Jetul de apă trebuie direcționat exact pe zona de contact dintre dinte și instrumentul diamantat. O cantitate mică de apă prost direcționată va avea drept rezultat o umezire slabă care poate permite apariția unei combustii dentinare localizate. Un orificiu mic poate asigura o viteză mai mare a apei ceea ce permite o penetrare mai rapidă a jetului în jurul vârfului instrumentului rotativ.

Simultan cu răcirea bontului, apa formează cu resturile de substanță dentară un amestec, care favorizează acțiunea instrumentului diamantat. Acest aspect este important deoarece încărcarea instrumentului diamantat reduce eficiența sa abrazivă.

Răcirea cu apă împiedică și deshidratarea dentinei, care poate constitui cauza unor iritații pulpare. În general dentina trebuie să rămână umedă în cursul tuturor fazelor protezării, cu excepția celor de control a preparației și de amprentare. Dacă jetul de apă reduce vizibilitatea, cum se întâmplă de exemplu la prepararea zonei terminale linguale a bontului, se recomandă folosirea unor piese cu turația mai mică, dar tot sub răcire cu apă.

Creșterea temperaturii din camera pulpară, la prepararea bontului, este direct proporțională cu temperatura apei de răcire și cu timpul de lucru. Se indică o temperatură a apei de răcire de 30-32°C. Apa de răcire se încălzește însă pe parcursul preparării bontului și anume, paralel cu creșterea temperaturii din camera pulpară. Prin urmare intercalarea unor pauze dese în prepararea bontului permite un control mai eficient al temperaturii apei de răcire, pe lângă disiparea căldurii .

Este contraindicată folosirea exclusivă a răcirii cu aer, indiferent de turația instrumentului diamantat, deoarece ea s-a dovedit insuficientă și ineficientă pentru a preveni leziunile pulpare.

Valoarea de 41,5 °C este valoarea critică la care se produce moartea fibroblastelor pulpare. Leziunea tipică de arsură la nivelul pulpei este necroza de coagulare. Sunt necesare doar 11 secunde de folosire a turbinei fără răcire cu apă pentru ca să apară leziuni de arsură.

c)Vibrațiile

Vibrația care ia naștere în timpul preparării bonturilor determină apariția unor perturbări semnificative în pulpa dentară atât sub punctul de aplicare al instrumentului, cât și în zone pulpare aflate la distanță de acesta. Undele de șoc provocate de vibrație sunt deosebit de intense în cazul preparării bonturilor la turații reduse.

Propagarea unor vibrații exagerate în țesutul pulpar apare în cazul folosirii unor piese defecte, prin urmare piesele vor fi verificate periodic pentru a depista rotația descentrată a instrumentului diamantat sau reducerea turației piesei.

d) Expunerea pulpei dentare

Expunerea pulpei poate avea loc în timpul exerezei dentinei ramolite de pe bont, al preparării propriu-zise a dintelui sau la aplicarea crampoanelor intradentinare. În aceste cazuri afectarea pulpei se produce în urma contaminării bacteriene. Contaminarea bacteriană a pulpei este mult mai intensă la expunerea pulpei din timpul exerezei dentinei ramolite decât la deschiderea accidentală a camerei pulpare în timpul preparării bontului.

Ori de câte ori anticipăm o eventuală deschidere a camerei pulpare în timpul preparării dintelui sau dacă grosimea dentinei restante este prea redusă pentru a mai putea garanta vitalitatea organului pulpar se recomandă pulpectomia în scop protetic. Se va evita astfel contaminarea cu microorganisme a țesutului pulpar și inflamația pulpară consecutivă.

e) Desicarea dentinei

Uscarea plăgii dentinare proaspete cu un jet puternic de aer determină mișcarea rapidă spre exterior a fluidului din canaliculele dentinare ca rezultat al fenomenului de capilaritate provocând stimularea nervilor senzitivi pulpari. Mișcarea fluidului determină fuga nucleilor odontoblastelor în canaliculele dentinare. Aceste elemente celulare „dislocate” mor curând și dispar prin autoliză.

Prin urmare se va evita desicarea dentinei pentru a evita efectul nociv al acesteia asupra pulpei dentare.

f) Smear layer

Smear layer-ul este un strat fin de reziduuri care se prezintă sub forma unor așchii de dentină, cu grosimea de 1μ și care rezultă prin acțiunea mecanică a unor instrumente abrazive asupra suprafeței dentinare.

După unii autori smear layer-ul împiedică aderența corespunzătoare a materialelor de restaurare la dentină. De asemenea microorganismele prezente în acest strat pot irita pulpa.

Se pare totuși că îndepărtarea completă a smear layer-ului nu este recomandabilă, deoarece crește semnificativ permeabilitatea dentinară.

Se indică păstrarea parțială a smear layer-ului sub forma unor „microdopuri" care obstruează orificiile canaliculelor dentinare și împiedică astfel pătrunderea substanțelor iritante și infiltrarea bacteriană spre țesutul pulpar.

g) Efectul anestezicelor locale asupra pulpei

Scopul adăugării unui vasoconstrictor la anestezicul local este acela de a amplifica și de a prelungi efectul anestezic prin reducerea fluxului sanguin în zona de administrare. Un anestezic ca lidocaina 2% cu epinefrină 1:100.000, administrat în anestezie plexală sau tronculară periferică, poate reduce semnificativ fluxul sanguin pulpar. Această diminuare a fluxului sanguin este de scurtă durată. Cu toate acestea ea poate favoriza acțiunea diferiților factori cu potențial nociv asupra pulpei în timpul preparării bontului. De exemplu, în cazul anesteziei intraligamentare cu lidocaina 2% și adaos de epinefrină 1:100.000, fluxul sanguin pulpar este întrerupt complet timp de 30 minute.

Afectarea ireversibilă a pulpei apare mai ales dacă prepararea bontului este realizată imediat după anestezia intraligamentară. Ea se explică prin acumularea în compartimentul extracelular al pulpei subiacente a unor cantități mari de agenți vasoactivi și a altor produși de degradare metabolică. Concentrația substanțelor care difuzează prin dentină în pulpă depinde parțial și de viteza de îndepărtare a acestora prin circulația pulpară. Reducerea semnificativă a fluxului sanguin în timpul etapelor protezării poate provoca creșterea concentrației substanțelor iritante în țesutul pulpar.

De aceea, pe cât posibil în protezarea dinților vitali se indică folosirea unui anestezic local fără vasoconstrictor sau cu o concentrație de 1:100.000 a epinefrinei.

h) Calitatea tratamentelor preprotetice

Exereza completă a dentinei ramolite de pe bont este obligatorie înainte de restaurarea coronară. Coafajul indirect nu se recomandă pe un bont deoarece pune în pericol prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe. Înainte de amprentare se impune realizarea obturațiilor definitive.

i) Agenții de curățire ai dentinei

Agenții de curățire sunt folosiți pentru a reduce numărul microorganismelor de pe suprafața dentinară preparată și pentru a îndepărta smear layer-ul care rămâne pe suprafața dentinei după prepararea bontului.

Agenții de curățire conțin fie un acid, fie un agent de chelatare, cum ar fi EDTA. S-a demonstrat însă că incidența inflamației pulpare a crescut semnificativ dacă bonturile au fost curățite cu un agent acid (50% acid citric). Agenții de curățire acizi cresc mult permeabilitatea dentinei prin îndepărtarea smear layer-ului și prin lărgirea orificiilor canaliculelor dentinare, crește astfel riscul de penetrare a unor substanțe iritante prin dentină. Prin urmare se recomandă folosirea unor agenți de curățire neacizi, care nu îndepărtează smear layer-ul în totalitate.

j)Substanțe hemostatice și astringente folosite în lărgirea temporară a șanțului gingival

O problemă interesantă este influența substanțelor hemostatice și astringente folosite în lărgirea temporară a șanțului gingival asupra biologiei pulpare. Clinic, unele substanțe hemostatice pot provoca leziuni ale țesuturilor moi orale sau iritații pulpare. Efectele secundare ale acestor substanțe pentru lărgirea temporară a șanțului gingival se explică prin pH-ul lor. Majoritatea produselor posedă un pH acid, cuprins între 1 – 3. Acest pH este echivalent cu cel al HCl diluat sau cu cel al unui suc concentrat de lămâie.

Asocierea soluției cu un fir de retracție nu limitează semnificativ efectul nociv al pH-ului.

Clorura de aluminiu și sulfatul feric se combină cu apa formând acid hidrocloric și acid sulfuric. Acești acizi pot afecta țesuturile orale și au un efect mai intens asupra țesuturilor dure dentare decât agenții de gravare acidă. Acidul fosforic dizolvă conținutul mineral al dintelui și dă naștere unui sistem fosfat tampon care reduce reacția chimică. Acțiunea acidului hidrocloric și a celui sulfuric nu este autolimitantă, ci continuă până la diluarea lor.

Substanțele hemostatice mai noi, cum sunt tetrahidrozolina și oximetazolina au un pH mai acceptabil și consecutiv o acțiune mai blândă asupra structurilor orale dure și moi.

Soluțiile hemostatice cu pH acid trebuie folosite cu prudență în apropierea plăgii dentinare a bontului. Dentina profundă descoperită posedă o permeabilitate crescută, ceea ce favorizează pătrunderea acestor soluții iritante spre țesutul pulpar.

Vitalitatea bontului este amenințată nu numai la prepararea acestuia, dar și în alte faze ale protezării, cum ar fi:

-amprentarea (căldura și presiunea exercitate de materialele termoplastice de exemplu);

-confecționarea unor restaurării protetice din materiale cu o reacție de priză exotermă puternică și echilibrarea lor ocluzală incorectă;

-adaptarea marginală deficitară a restaurării protetice și prelungirea nejustificată a perioadei de protezare provizorie (peste două săptămâni);

-demineralizarea sau gravarea acidă a suprafețelor dentinare;

-cimentarea protezei fixe;

-calitatea închiderii marginale, care depinde de forma zonei terminale a bontului, de precizia amprentării și de corectitudinea adaptării marginale a protezei fixe;

-modelarea necorespunzătoare a suprafeței ocluzale a restaurărilor de durată, care poate provoacă microtraumatisme prin rapoarte ocluzale incorecte.

Riscul inflamației sau necrozei pulpare există ori de câte ori nu se realizează o abordare profilactică a etapelor protezării fixe, cu alegerea unor materiale și a unor tehnici adecvate.

O data cu înaintarea în vârstă apar unele modificări involutive sau atrofice, chiar în condiții normale, care inevitabil vor influența răspunsul la traumele care se exercită asupra pulpei:

Elaborarea de dentina secundară duce la micșorarea cavităților pulpare și la reducerea în volum a pulpei. Procesele de apărare sunt limitate la o zonă mai redusă. Reactivitatea mai scăzută a țesutului pulpar se corelează și cu o sensibilitate mai redusă la prepararea bontului.

Componentele celulare ale țesutului conjunctiv pulpar scad ca număr, inclusiv odontoblastele, care descresc în volum, în schimb, cresc în număr și grosime fibrele de colagen.

Vascularizația și inervația se reduce cantitativ și calitativ, explicând diminuarea metabolismului și sensibilității dinților vârstnici. Ca urmare, reactivitatea la traume externe este redusă.

Țesutul pulpar începe să prezinte zone de calcificări difuze și distrofice.

La dinții parodontotici pulpa poate fi afectată pe calea canaliculelor laterale din zona desmodontală sau a furcii interradiculare.

Pe o pulpă afectată de multiple afecțiuni precedente protezării apar de cele mai multe ori complicațiile periapicale la un anumit interval de timp după cimenterea protezelor fixe.

Însă, urmărind etapele de profilaxie alterarea pulpară rămâne minimă. Se păstrează astfel capacitatea pulpei de a forma dentină de iritație. Producerea de dentină de iritație este ultima dovadă a reparației pulpare și este echivalentul țesutului cicatricial din alte țesuturi conjunctive.

2.2.4. Protecția parodonțiului marginal

Orice plan de tratament al protezării fixe trebuie să înceapă cu tratamentul parodontal, abia după obținerea unor țesuturi sănătoase se trece la următoarele faze. Se impune această ordine, deoarece răspunsul tisular la procedurile de rutină nu este întotdeauna previzibil. Totuși, un țesut sănătos are multiple rezerve de reparație, în timp ce un țesut inflamat, clinic sau subclinic, poate răspunde nefavorabil la multiplele traume mecanice, care adesea au efecte cumulative.

Prin urmare, în toate fazele restaurării protetice trebuie să avem în vedere menținerea sănătății parodontale. Prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe depinde în cea mai mare măsură de relația simbiotică pe care aceasta o stabilește cu parodonțiul marginal.

Restaurările protetice se pierd, de obicei, prin parodontopatii și carii marginale, nu prin fracturarea protezei.

Protecția parodonțiului marginal este determinat de:

Protejarea parodonțiului marginal în timpul protezării

Plasarea marginilor restaurării în raport cu șanțul gingival.

Protejarea parodonțiului marginal în timpul protezării

Între restaurarea protetică și parodonțiul marginal trebuie să existe un raport de protecție reciprocă.

Restaurările protetice trebuie să stabilească un raport optim cu parodonțiul marginal de înveliș (refacerea contactului interdentar proximal și al ambrazurilor, contururi coronare adecvate, plasarea supragingivală a marginilor protetice și adaptare marginală precisă) și cu parodonțiul de susținere (rapoarte ocluzale armonioase). Orice restaurare care nu respectă aceste elemente morfologice poate avea un potențial iatrogen, inducând o patologie parodontală. Restaurările incorecte încă din momentul inserării declanșează o gamă variată de reacții negative: gingivita de placă, parodontita adultului, trauma ocluzală.

Bilanțul negativ poate rezulta și dintr-o relație inversă. Restaurarea va fi compromisă dacă se insera la un pacient cu o afectare a parodonțiului marginal, chiar dacă proteza este executată corect din punct de vedere tehnic.

Pentru asigurarea unui prognostic favorabil al restaurărilor protetice este esențială evaluarea tuturor factorilor implicați în interacțiunea dintre dinte și țesuturi.

În toate restaurările protetice se vor urmări două obiective majore: obținerea unor restaurări corecte din punct de vedere tehnic și obținerea unui răspuns biologic corect.

Astfel, premizele unui răspuns biologic favorabil sunt cunoașterea și respectarea anatomiei structurilor parodontale, îndeosebi a șanțului gingival, a inserției epiteliale și a spațiului interradicular. Restaurările protetice trebuie să restabilească echilibrul dintre forma și funcția care există în raporturile dintre dinții naturali și elementele parodonțiului marginal.

În cursul preparării bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul șanțului gingival, inserția epitelială, țesutul conjunctiv subepitelial. Evoluția leziunii depinde de gradul de dilacerare a țesuturilor și de starea parodonțiului. În caz de leziuni ușoare refacerea unui parodonțiu sănătos este completă după 8-14 zile. În caz de leziuni care interesează fundul șanțului și unele fibre conjunctive dento-gingivale, vindecarea se face cu retracție. Pentru a evita lezarea țesuturilor gingivale se va evita pătrunderea cu vârful instrumentului diamantat mai mult de 0,5 mm în șanțul gingival.

Prepararea zonei terminale a bontului va urmări traiectul marginii gingiei libere, mai ales la nivelul suprafețelor proximale.

Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregătire prealabilă a șanțului gingival. Lărgirea temporară prin mijloace mecanice și chimice poate duce la traumatizarea epiteliului intern.

Protezarea provizorie va leza parodonțiul marginal dacă nu posedă margini supragingivale, foarte bine adaptate și finisate. Se va evita supraconturarea suprafețelor axiale si a celor ocluzale. Ambrazurile proximale largi trebuie să permită accesul mijloacelor de igienizare.

Cimentarea restaurării pe bont este o nouă sursă de traumatisme. Efectul se poate prelungi dacă nu se îndepărtează cu meticulozitate toate resturile de ciment din șanțul gingival și zona ambrazurilor.

Pentru a asigura o reactivitate optimă se impune un tratament parodontal preprotetic și instruirea pacientului în vederea păstrării unei igiene bucale corecte.

În condițiile când gingia liberă este inflamată însăși prepararea bontului, amprentarea, cimentarea sunt greu de realizat deoarece la cea mai mică atingere gingia inflamată sângerează.

Chiar și după agregarea coroanei pot să apară noi surse de iritație datorate marginilor coroanei care modifică distribuția obișnuită a plăcii bacteriene pe suprafața dintelui (pe materialele din care se confecționează coroanele placa se fixează cu mai multă ușurință decât pe suprafețele de smalț, însăși igienizarea se face cu dificultate mai mare), incidența parodontitelor (plasarea marginilor coroanelor în șanțul gingival, suprafețe rugoase, pe care se agregă depozite bacteriene) și cimenturile dentare, cu care se fixează coroanele pe bont, acestea oferă suprafețe rugoase adiționale.

În cazul când nu există o coincidență între marginea coroanei și zona terminală a bontului rămâne un strat de ciment a cărui porozitate crește cu timpul, toate cimenturile fiind solubile în salivă sau în cazul când restaurarea nu acoperă toată zona cervicală a bontului preparat cu instrumente diamantate, rămân la acest nivel suprafețe rugoase.

Eliminarea completă a incidenței rugozităților în zona joncțională a coroanei este aproape imposibilă. Întinderea ei poate fi însă limitată printr-o acuratețe în toate fazele clinice și tehnice ale protezării. Orice greșeală va avea repercursiuni nefavorabile asupra parodonțiului marginal compromițând însuși tratamentul protetic.

Plasarea marginilor restaurării în șanțul gingival

Localizarea marginilor restaurării în raport cu șanțul gingival a fost mult timp dominată de concepția lui G.V. Black ce se referă la „extensia preventivă" în profilaxia cariei, zona șanțului gingival a fost considerată ca o „zonă lipsită de carie".

În decursul anilor s-au preconizat și practicat multiple localizări ale marginilor restaurării în raport cu șanțul gingival: la nivelul fundului șanțului gingival, la jumătatea distanței dintre fundul șanțului gingival și creasta marginală a gingiei libere, puțin sub nivelul crestei marginale, la nivelul crestei marginale, supragingival.

Aceste localizări au determinat rezultate favorabile din punct de vedere clinic în condițiile unei adaptări corecte și a unei igienizări eficiente. Cu toate acestea s-a demonstrat ca unele dintre ele au un potențial nociv asupra țesuturilor parodontale.

Fig. 2.23. Raporturi dintre marginea restaurării și șanțul gingival: A.plasare subgingivală, B.plasare la nivelul crestei marginale, B.plasare supragingivală

În alegerea nivelului de plasare a marginii microprotezei nu trebuie să existe idei preconcepute, aceasta facându-se individualizat, în funcție de vârsta pacientului, de starea sănătății sale parodontale și de necesitățile fizionomice.

Plasarea supragingivală

Protecția integrală a parodonțiului se realizează prin plasarea supragingivală a limitelor marginale ale preparației fiind cel mai bine tolerate.

Plasarea supragingivală a limitelor marginale ale preparației permite controlul vizual direct asupra formei si conturului marginal al preparației, preparându-se bontul mai ușor și cu mai mare precizie, fără a traumatiza țesuturile parodontale, marginile fiind plasate adesea în smalț dur, permite finisarea cu precizie a marginilor preparației, favorizează amprentarea corectă a marginilor, limitelor preparației, facilitează adaptarea corectă a marginilor protezei la limitele preparației asigurând protecția și închiderea ermetică a zonei preparate, favorizează controlul integrității zonei de închidere marginală sau sigilarea preparației după cimentarea lucrărilor ce pote fi evaluată mai eficient la controalele periodice și permite accesul pentru o igienizare mai bună.

Prin urmare, marginile restaurărilor protetice trebuie plasate supragingival ori de câte ori este posibil.

Plasarea subgingivală

Deși marginile supragingivale sunt cele care corespund imperativelor de profilaxie parodontală și chiar și în pofida avantajelor sigure de protecție, unele situații clinice indică plasarea marginilor protezei în șanțul gingival existând riscul traumatizării țesuturilor periodontale.

Situațiile care fac necesară extinderea subgingivală a limitei marginale a preparației sunt determinate de prezența leziunilor carioase cu localizare gingivo-cervicală și protecția restaurărilor intratisulare existente în această zonă, fracturi dentare extinse în zona sulculară (marginea restaurării protetice trebuie să vină în contact cu țesut dentar sănătos), îmbunătățirea retenției restaurării prin alungirea bontului, asigurarea unui contur coronar mai favorabil la dinții cu furcațiile interradiculare dezvelite sau la dinții cu amputații radiculare, extinderea restaurării apical de o arie de contact proximală care se găsește în vecinătatea marginii gingivale și mascarea marginii protetice (coleretă metalică sau masă ceramică) în șanțul gingival din considerente estetice.

Estetica este motivul cel mai des invocat pentru a justifica plasarea marginilor protetice în șanțul gingival, mai ales pe suprafața vestibulară. De cele mai multe ori estetica reprezintă un criteriu copleșitor atât în gândirea medicului decât în cea a pacientului.

Însă, localizarea marginilor restaurării în șanțul gingival favorizează acumularea plăcii dentare și gingivita cronică. Mai mult, cu cât se pătrunde mai adânc în sulcus, cu atât reacția inflamatorie este mai severă.

Plasarea subgingivală de rutină a marginilor protetice nu este necesară, deoarece la numeroși pacienți marginea gingivală frontală și laterală nu este vizibilă nici măcar în timpul unui surâs larg. Mai mult, pacientul va accepta, de obicei, margini protetice supragingivale dacă i se oferă o explicație pertinentă asupra avantajelor pe care acestea le au pentru sănătatea parodontală.

Plasarea subgingivală a marginii restaurării poate fi evitată și prin alungirea chirurgicală a coroanei clinice, în limitele indicațiilor acestei tehnici. După vindecarea de 12 săptămâni ia naștere un spațiu biologic sănătos și adecvat, care nu trebuie invadat de către marginea protetică.

Când se impune plasarea marginilor protezei în șanțul gingival, trebuie să se acorde o atenție deosebită conturării subgingivale a restaurării. Când conturul subgingival este turtit, el nu va mai putea susține gingia liberă, care va lua forma de „rulou" peridentar, șanțul gingival va fi paralel cu axul lung al dintelui. Placa dentară se va depune cu ușurință în șanțul gingival. Iar când conturul subgingival este excesiv de voluminos, fie datorită unei preparări insuficiente, fie datorită grosimii restaurării, gingia liberă este presată, fibrele circulare sunt rupte, capacitatea de adaptare fiziologică este depășită. Apare inflamația gingivală, creșteri în volum, sângerare și acumularea de placă dentară se accentuează.

Pentru realizarea unei pătrunderi subgingivale a marginii coronare a protezei, în raport cu adâncimea fundului de sac gingival, se șlefuiește 0,5 – 1 mm în profunzime, de jur împrejur sub jet puternic de apă, pentru îndepărtarea festonului. Instrumentul diamantat trebuie deplasat paralel cu axul dintelui, în mișcare continuă, ca să nu se formeze șanțuri verticale.

Restaurarea va reproduce formele naturale ale coroanei dinților în zona subgingivală.

În consecință este mai important să realizăm o adaptare și o finisare perfectă a marginilor coroanelor decât alegera nivelului la care se face plasarea acestora.

Plasarea limitei preparației la dinții cu suport parodontal redus

La dinții cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasată în direcție apicală, ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice și la lărgirea spațiilor interdentare.

Forma și localizarea zonei terminale a bontului, precum și designul marginii protetice condiționează rezultatul estetic și integrarea tisulară a protezei aplicată pe acești dinți. Aceasta trebuie concepută încât să nu lezeze structurile parodontale.

În cazul dinților cu suport parodontal redus zona terminală a bontului va fi plasată pe rădăcină. Forma acesteia trebuie aleasă cu foarte multă grijă, pentru a evita scăderea rezistenței țesuturilor dure dentare și pentru a proteja vitalitatea organului pulpar. Cantitatea de substanță dentară îndepărtată va fi asemănătoare cu cea de la prepararea unui prag în smalț.

Zona terminală a dinților parodontotici preparată tangențial permite obținerea paralelismului dinților stâlpi prin îndepărtarea unei cantități minime de substanță dentară. Acest tip de preparare are însă o serie de dezavantaje care afectează negativ calitatea închiderii marginale și implicit, parodonțiul marginal va fi afectat. Din acest motiv forma de elecție o reprezintă chanfrein-ul fiind recomandat chiar prepararea unui chanfrein îngust.

Convergența apicală a pereților radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului în prag gingival drept sau înclinat să fie mai mutilantă decât cea în chanfrein.

În cazul dinților cu afectarea furcației, conturul protezei nu trebuie să îl reproducă pe cel al dinților naturali, deoarece va da naștere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibilă igienizării.

Astfel când în faza de preparare a dinților prin șlefuire la nivelul coletului se evidențiază depresiuni, cu apariția bifurcației interradiculare, este obligatoriu crearea unei prelungiri sub formă de șanț care să continue bifurcația pe fața respectivă a bontului coronar. Aceste șanțuri măresc retentivitatea și stabilitatea microprotezelor, ele trebuind să fie paralele cu axul de inserție și să se termine aproape de linia cervicală. Sau se impune prepararea unei concavități verticale care pleacă din zona furcației (zona terminală a bontului) și ajunge în dreptul fosetei vestibulare a molarilor.

Această preparare „canelată" permite accesul mijloacelor de igienizare pentru îndepărtarea plăcii bacteriene. Prepararea „canelată" nu va ajunge până la nivelul suprafeței ocluzale a bontului, pentru a nu perturba rapoartele ocluzale funcționale.

Evicțiunea gingivală

De cele mai multe ori, înainte de șlefuire, ca masură pregătitoare se aplică fire de retracție sau substanțe de dilatare a șantului gingival.

Evicțiunea gingivală se realizează pentru a obține un bun acces al materialului de amprentă subgingival. Prin deplasarea laterală a țesutului moale rezultă o cantitate adecvată a materialului de amprentă iar prin deplasarea verticală a țesutului moale se expune zona dentară neșlefuită dincolo de limita cervicală a preparației.

Șnururi de evicțiune pot fi răsucite, împletite (cu mijlocul plin sau cu mijlocul gol), țesute (au mijlocul gol, mai compresive și ies mai greu din șanț, se pot îmbiba cu de 2,5 ori mai multă soluție, sunt mai des tăiate decât prinse de freze), impregnate sau neimpregnate.

Substanțe astringente: clorura de aluminiu, sulfatul feric, sulfatul dublu de potasiu și aluminiu, epinefrină racemică 8% .

a) Clorura de aluminiu: trebuiesc evitate concentrațiile ≥ 10% , aplicarea se face timp de 4 minute realizându-se o retracție gingivală de 0,1 mm fără C.I. & efecte sistemice minime. Avantaje: hemostază moderată, deplasare tisulară moderată. Dezavantaje: pierdere tisulară moderată, distrucție locală tisulară dacă se folosesc concentrații mai mari de 10%, gust extrem de neplăcut.

b) Sulfatul feric: soluție15,5% Astrigedent, soluție 20% Viscostat. Vindecarea este mai rapidă decât în cazul AlCl3, se folosește 1-3 minute, țesuturile sunt temporar colorate și își vor reveni în 1-2 zile, după utilizare țesuturile trebuie bine spălate. Avantaje: hemostază excelentă, pierdere tisulară minimă, deplasare tisulară moderată, timp de acțiune lung. Dezavantaje: colorarea tranzitorie a țesuturilor, traumă tisulară moderată, gust neplăcut și interferă cu priza unor materiale dacă nu este spălat.

c) Epinefrina determină creșterea ritmului cardiac, creșterea forței contracțiilor cordului, tahipnee, creșterea TA, anxietate, fiind total contraindicată la pacienții cardiaci.

Șnurul impregnat trebuie lăsat în șanțul gingivo-dentar cel puțin 4 minute pentru o lărgire de 0,2 mm. (timp de 20 secunde).

Etapele plasării șnurului în șanțul gingival:

Izolare

Se măsoară adâncimea șanțului gingivo-dentar pentru alegerea grosimii șnurului

Se impregnează șnurul în substanța astringentă

Se înfăsoară șnurul în jurul dintelui și se introduce în șanțul gingivo-dentar începând din zona proximală

Trebuie evitată presiunea și inserarea exagerată care poate produce lezarea inserției epiteliale, lezarea țesutului gingival și creșterea hemoragiei.

Tehnica cu un șnur

Este simplă și rapidă, de elecție în 90% din cazuri.

Fig.2.24. Inserarea corectă a firului de retracție gingivală

Adâncimea șanțului determină alegerea grosimii șnurului:

#000 (negru) = 0.5mm

# 00 (galben) = 0.8mm

#0 (mov) = 1.0mm

#1 (albastru) = 1.2 mm

# 2 (verde) = 1.4mm

# 3 (roșu) = 1.5mm

Se folosește în special pentru dinții anteriori. În șanțurile adânci țesutul poate colaba deasupra șnurului astfel accesul materialului de amprentă este restricționat.

Șnurul trebuie să fie vizibil în șanț, dacă nu e vizibil înseamnă că e prea subțire.

Se menține în jur de 5 minute și se scoate înainte de injectarea materialului de amprentă.

Tehnica cu două șnururi

Este cronofagă și se utilizează în cazul șanțurilor adânci sau dacă sunt dificultăți în obținerea hemostazei.

Etape: un șnur subțire (mărimea 000 – 00) se plasează adânc în șanțul gingival (în fundul șanțului) sub marginile preparației pentru a controla umiditatea și hemoragia după aceea un șnur mai gros se plasează deasupra (0-1) și se lasa in jur de 5 minute.

Șnurul de deasupra este îndepărtat înainte de injectarea materialului de amprentă

Fig.2.25. A.Inserarea primului fir, Fig. 2.26. Aspectul pe secțiune a celor

B. inserarea celui de al doilea fir două fire de retracție

Tehnica cu două șnururi selectivă

Se folosește în anumite zone, în special interproximal.

Se introduce o mică bucată de șnur în zona repectivă iar apoi se introduce în totalitate (360ș) al doilea șnur.

Fig. 2.27. A.Inserarea primului fir în zona proximală, B. Inserarea firului al doilea

După prepararea dintelui urmărind principiile biomecanice, biologice și estetice, pregătirea șanțului gingival în vederea amprentării câmpului protetic se va proteja bontul printr-o restaurare provizorie până la finalizarea protezării fixe.

Restaurarea protetică provizorie

Restaurarea protetică provizorie este piesa protetică concepută pentru a îmbunătății estetica și a ameliora funcționalitatea aparatului dento-maxilar pe o perioadă limitată de timp, după care este înlocuită de o proteză fixă de durată.

Restaurarea provizorie reprezintă o etapă obligatorie în protezarea fixă.

Aceasta joacă un rol important în protejarea pulpei dentare, protecția suprafețelor de smalț, a parodonțiului marginal fiind necesar să asigure stabilitatea dimensională a etajului inferior, să asigure desfășurarea funcției ocluzale, să permită o igienizare corectă, să aibă rezistență suficientă, retenție și să satisfacă din punct de vedere estetic. Pe lângă acestea, nu trebuie neglijat rolul pe care restaurările protetice provizorii îl au în cicatrizarea țesuturilor sau asupra conformației șanțurilor gingivale.

Există numeroase modalități de protejare a țesuturilor restante care acoperă o gamă variată de tehnici și materiale, de la obturațiile cu ZOE folosite în cazul inlay-urilor până la coroane și proteze parțiale fixe provizorii.

Restaurările provizorii pot fi obținute industrial sunt reprezentate de cape de aluminiu, cape metalice cu relief anatomic, conformatoare de celuloid și coroane prefabricate din policarbonat. Acestea pot fi folosite doar pentru restaurările provizorii unidentare. Cele individualizate, realizate în cabinetul stomatologic sau în laboratorul de tehnică dentară, pot fi fabricate dintr-o gamă largă de polimeri și materiale compozite prin mai multe procedee.

Procedeul de realizare al restaurării provizorii sunt diverse, astfel, în tehnica directă restaurarea protetică provizorie se face în cavitatea bucală a pacientului direct pe câmpul protetic, pe când în tehnica indirectă restaurarea se realizează pe un model din gips cu timp scurt de priză, în laboratorul de tehnică dentară.

Se poate realize și o protezare provizorie imediată, aceasta se referă la plasarea protezei provizorii pe câmpul protetic, în aceeași ședință în care s-a efectuat extracția dinților compromiși și prepararea dinților stâlpi.

Cel mai important aspect al unei lucrări provizorii este necesitatea existenței unei excelente adaptări marginale și să fie foarte bine lustruite.

Principii estetice

Nu se poate concepe protezare fixă fără estetică. Îmbunătățirea înfățișării ocupă un loc din ce în ce mai important în stomatogia restauratoare. Fața și în special zâmbetul au un impact deosebit în relațiile interumane.

Se vorbește din ce în ce mai mult de „puterea zâmbetului" pentru reușita în societate. Medicul dentist are capacitatea de a face zâmbetul mai frumos și, prin îmbunătățirea încrederi în sine, să schimbe cursul vieții unei persoane.

La ora actuală factorul estetic a devenit unul primordial în reabilitarea orală, odată cu apariția a noi material cu performanțe fizionomice deosebite și în egală măsură de rezistență și biocompatibilitate și a tehnicilor corespunzătoare acestora.

Cu toate progresele realizate în diverse domenii ale stiinței, stomatologia își păstrează însă și în prezent atributul de artă.

Intervenind în sfera orală, cu multiple investiri psihoafective, stomatologul trebuie să privească actul terapeutic și din punct vedere estetic. Adesea pacienții sunt mai interesați de aspectul estetic ale restaurării decât de cel funcțional. Impactul social al fizionomiei faciale, dorința de a apărea cât mai tineri și plăcuți, explică această schimbare de atitudine.

În contextul homeostaziei, crearea unei armonii faciale și funcționale cu ajutorul dinților frontali devine o cerință biologică și comportamentală de o deosebită importanță. Structurile anatomice care în ansamblul lor formează fața, se dezvoltă concomitent și sunt interdependente în funcționalitatea lor.

Oricât de perfectă ar fi o restaurare protetică din punct de vedere funcțional, dacă nu ține seama de integrarea în fizionomia și personalitatea pacientului, poate fi considerată un eșec. Capacitatea pacientului de a-și menține expresia facială normală este probabil cel mai important factor psihologic pentru acceptarea protezelor fixe.

Importanța care se acordă realizării esteticii dento-gingivale în restaurările protetice este ilustrată de utilizarea pe scară tot mai mare a măștilor gingivale (gingii false) din cauciucuri siliconice speciale pentru a facilita munca tehnicianului dentar în obținerea unor emergențe cât mai naturale a coroanelor dinților artificiali. Aceasta va permite un control mai corect al adaptării restaurării protetice și realizarea unui profil de emergență corect.

Refacerea estetici este o componentă clinică a stomatologie, variabile sunt doar tehnicile folosite. Cerințele estetice ale pacienților noștri, dorința de frumos sinonim cu natural sunt aspecte de care ne lovim zilnic. Zilnic pacienți sunt supraîncărcați cu informații din televiziune, reviste, filme, fiecare din ei dezvoltându-și diferite standarde estetice.

Trebuie însă să se țină seama de toate observațiile juste ale pacientului, pentru a obține un efect estetic cât mai bun, ceea ce va contribui substanțial la integrarea protezei de către pacient.

Deși tratamentul estetic pare a fi de o mare importanță pentru siguranța de sine și personalitatea pacientului, punctul central al tratamentului rămâne totuși sănătatea orală. Un tratament condus după principii pur estetice are limite, pacientul trebuie să fie avizat în acest sens.

Principiul estetic se bazează pe refacerea cât mai naturală a fizionomiei dentare, aceasta implicând o vizibilitate minimă a metalului, realizarea suprafețelor ocluzale din ceramică, stabilirea unei grosimi maxime a materialului de placare și plasarea marginilor subgingival.

În funcție de aceste cerințe avem restaurări protetice parțial fizionomice și total fizionomice.

Din clasa restaurărilor protetice total fizionomice fac parte: fațetele vestibulare, coroanele parțiale realizate din mase ceramice, coroanele de înveliș nemetelice realizate din mase ceramice, polimeri și rășini compozite și coroanele mixte metalo-ceramice.

Din clasa restaurărilor protetice parțial fizionomice fac parte coroanele mixte metalo-acrilice.

Restaurările cele mai estetice sunt restaurările total fizionomice care sunt realizate din materiale care pot imita coloarea și luciul dinților naturali, dintre aceste materiale cel mai des utilizat este zirconiul și ceramica. Dar datorită costului mare de realizare a restaurărilor protetice din zirconiu sau din mase ceramice nu sunt acesibile tuturor pacienților, astfel o alternativă o ofera restaurările realizate în totalitate din polimeri și rășini compozite sau coroanele de înveliș metalo-acrilice.

La aceste coroane pentru a fii cât mai fizionomice trebuie avut grijă ca scheletul metalic să fie cât mai puțin vizibil iar fațeta de acrilat să acopere părțile vizibile din exterior ale dinților protetici.

Realizarea unei restaurării protetice numai după pricipiul estetic are și unele dezavantaje, deoarece pentru realizarea bontului pentru o astfel de proteză va trebui să se îndeparteze o cantitate mai mare de țesut dentar sănătos pentru a se realiza spațiu atât pentru metal cât și pentru materialul fizionomic.

Capitolul III. Prezentarea cazurilor clinice

Cazul 1

Pacientul T. C. în vârstă de 40 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: extracții dentare, obturații dentare.

Aspectul arcadelor la începutul tratamentului

Aspectul ocluziei la începutul tratamentului

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.3. prezintă carie complicată

1.4. prezintă fractură coronară datorată proceselor carioase netratate

2.3. prezintă fractură coronară datorată proceselor carioase netratate și abfracție

2.4. prezintă obturație MOD și coletală fizionomice

2.5. prezintă obturație coletală fizionomică

2.6 și 2.7. prezintă obturații ocluzale și coletale fizionomice

3.2., 3.3., 4.4. și 4.5. prezintă abfracție

Diagnostic:

Odontal: policarii simple și complicate, pacientul prezintă și eroziuni de colet, cuneiforme numite abfracții dentare, datorate traumei ocluzale și a bruxismului

Parodontal: tartru supra și subgingival, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic: la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a II-a cu o breșă intercalată prin absența lui 3.6

Ocluzal: afectarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcțiilor fizionomică, masticatorie și de autoîntreținere

Măsuri terapeutice:

Aspect clinic și radiologic la 2.3

Obturație de canal prin condensare laterală la rece cu radiografie de control

Refacerea bontului cu pivot de fibră de sticlă

Prepararea dintelui (după principiile biomecanice și biologice), evicțiunea gingivală prin tehnica cu două fire și amprenta câmpului protetic

Proba capei metalice și aspectul bontului pe model

Restaurarea unidentară metalo-ceramică cimentată

Aspectul final al restaurării în ocluzie

Tratament:

În cazul fracturilor coronare, tratamentul poate fi conservativ, protetic. În acest caz fractura s-a produs prin scăderea rezistenței coronare datorată procesului carios complicat netratat.

Pentru a nu întrerupe continuitatea arcadei dentare și a restabili aspectul fizionomic pierdut s-a obtat pentru tratamentul conservator în urma datelor oferite de radiografia dentară care evidențiază o mică radiotransparență periapicală posibil tratabilă prin tratament endodontic.

Astfel s-a efectuat tratamentul de canal, obturându-se prin tehnica de condensare laterală la rece cu ajutorul finger spreaderelor după care s-a cimentat un pivot de fibră de sticlă cu ciment dual, care a contribuit la redarea rezistenței și la refacerea părții coronare a dintelui rezultând bontul coronar artificial.

Prepararea bontului s-a realizat după principiile biologice și biomecanice prin tehnica de preparare în chanfrein, acesta asigură închidere marginală bună și o grosime suficientă a marginilor restaurării, limita preparării este definită, nu necesită sacrificiu mare de țesuturi dure dentare și oferă tehnicianului spațiu suficient pentru modelarea marginilor restaurării.

După prepararea bontului s-a realizat evicțiunea gingivală prin plasarea a două fire de retracție gingivală impregnate și amprentarea câmpului protetic urmată de proba metalului.

În final s-a cimentat lucrarea protetică unidentară metalo-ceramică.

Cazul 2

Pacientul S. F. în varstă de 50 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii și sensibilitate la percuție în ax la nivelul 3.4. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare, tratamente endodontice și tratamente protetice.

Aspect inițial

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal și radiologic:

1.1 prezintă carie distală

1.2, 1.3, 2.1, 2.2 prezintă obturații fizionomice

1.4, 1.5, 1.7 sunt dinți stâlpi ai unei punți metalo-ceramice

2.3, 2.4, 2.5, 2.8 sunt dinți stâlpi ai unei lucrări protetice metalo-ceramice

3.4 obturatie de canal incompletă și 3.7 sunt dinți stâlpi ai unei lucrări protetice nefizionomice

4.7 și 4.8 prezintă obturații coronare fizionomice, aceștia au migrat închizând spațiul rămas în urma extracției lui 4.6

Diagnostic:

Odontal: carii simple, obturații

Parodontal: prezența tartrului, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a III-a cu o breșă intercalată prin absența lui 1.6

– la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a III-a cu o breșă intercalată, dată de extracția lui 4.6 dar care s-a închis prin migrarea lui 4.7, 4.8

Ocluzal: refacerea planului de ocluzie prin lucrări protetice fixe

Funcțional: lucrări protetice fixe fizionomice și nefizionomice dar corespunzătoare din punct de vedere morfologic

Măsuri terapeutice:

Amprentă pentru realizarea dinților provizorii

Ablația restaurării metalice și materialele folosite pentru refacerea obturației de canal

Aspectul bonturilor în timpul preparării și aspectul final al bonturilor

Amprenta câmpului protetic și înregistrarea ocluziei

Aspectul radiografic după refacerea tratamentului de canal și lucrarea protetică finală

Aspectul final al lucrării în ocluzie

Tratament:

Tratamentul a constat în refacerea obturației de canal până la apex, în acest scop s-a realizat izolarea cu ajutorul sistemului de digă, prepararea canalului cu ProTaper manual prin tehnica step down și obturarea acestuia prin tehnica monocon.

Bonturile s-au realizat prin preparare subgingivală tangențială în „muchie de cuțit”. Această preparare presupune sacrificiu relativ redus de țesuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare. După amprentarea câmpului protetic s-a confecționat proteza provizorie prin tehnica Scutan.

În final s-a cimentat proteza fixă metalo-ceramică, formată din două elemente de agregare unite printr-un corp de punte.

Cazul 3

Pacienta D. S. în varstă de 44 de ani, din mediul rural, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare și tratamente endodontice.

Aspectul inițial al arcadelor

Aspecul relației de ocluzie

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcada dentară superioară prezintă îngustare la nivelul premolarilor iar arcada mandibulară are forma de hiperbolă, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.5 prezintă obturație nefizionomică

1.7 prezintă obturație nefizionomică extinsă pe trei suprafețe

2.7, 2.8 prezintă obturație ocluzală fizionomică

3.5 prezintă obturație distală fizionomică

4.7 prezintă obturație ocluzală fizionomică

Diagnostic:

Odontal: obturații multiple

Ortodontic: ocluzie adâncă acoperită, distalizată, inocluzie sagitală frontală, îngustare la nivelul Pm

Parodontal: tartru, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a III-a cu trei breșe intercalate prin absența lui 1.4, 1.6 și 2.6, breșa dată de extracția lui 1.6 s-a închis la fel și breșa din cadranul II

– la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a II-a cu o breșă intercalată, datorată absenței lui 4.6, închisă parțial prin migrarea lui 4.5, 4.7

Ocluzal: afectarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcțiilor fizionomică, masticatorie și de autoîntreținere

Măsuri terapeutice:

Modelul de studiu

Aspectul dinților preparați

Amprenta și aspectul final al protezei fixe metalo-ceramice

Aspectul final al protezei fixe metalo-ceramice în ocluzie

Tratamentul protetic:

Deoarece pacienta a refuzat tratamentul ortodontic preprotetic, care ar fi rezolvat deficitul de spațiu de la nivelul premolarilor și ocluzia adâncă acoperită, pentru rezolvarea protetică a acestui caz a fost utilă confecționarea modelului de studiu în vederea stabilirii formei finale a bonturilor prin determinarea exactă a cantității de substanță dentară ce va fi îndepărtată.

S-a realizat o preparare tangențială a dinților, în „muchie de cuțit” necesitând un sacrificiu redus de țesut dentar și păstrarea vitalității pulpare.

Bonturile au fost protejate după amprentare cu proteză provizorie realizată prin metoda Scutan până în momentul finalizării protezei fixe.

Proteza fixă a fost realizată din metalo-ceramică, formată din două elemente de agregare cu extensie mezială.

Cazul 4

Pacienta T. A. în varstă de 52 de ani, din mediul rural, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare și tratamente endodontice.

Aspectul inițial al arcadelor dentare

Aspectul ocluziei din normă frontală și laterală dreapta, stânga

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcada dentară superioară are formă de semicerc iar arcada mandibulară are formă de hiperbolă, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.4, 2.5 prezintă eroziuni dentare, cuneiforme, afracții

1.7 prezintă obturație fizionomică

3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2, 4.3 sunt dinți stâlpi ai unei lucrări acrilice

Diagnostic:

Odontal: obturații, abfracții

Parodontal: tartru, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație redusă, clasa a III-a prin absența lui 2.4

– la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a II-a cu o breșă intercalată, datorată absenței lui 3.5 și 3.6

Ocluzal: afectarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcțiilor fizionomică, masticatorie și de autoîntreținere

Măsuri terapeutice:

Aspectul bonturilor din normă frontală, laterală stânga și dreapta

Aspect facial inițial și final

Tratament:

Datorită aspectului inestetic și a perturbării funcției masticatorii s-a optat pentru realizarea unei proteze fixe la nivelul maxilarului și o proteză scheletată la nivel mandibular.

Pentru realizarea protezei fixe maxilare s-au preparat dinții 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3, 2.5 prin tehnica cu prag supragingival, limita de preparare fiind precisă și vizibilitatea bună. Această tehnică a fost impusă și de situația clinică datorată evoluției eroziunii dentare în zona cervicală.

Dinții preparați au fost protejați de o proteză provizorie confecționată prin metoda Scutan până în momentul cimentării protezei fixe.

Concluzii

Atunci când dorim să restaurăm dinți care prezintă leziuni coronare importante sau să redăm continuitatea arcadei va trebui sa realizăm o lucrare protetică fixă care să satisfacă atât fizionomia cât și funcționalitatea…

Pentru a obține rezultate satisfăcătoare atât pentru pacient cât și pentru medic din punct de vedere funcțional și estetic trebuie să acordăm atenție fiecărei etape de realizare a unei proteze fixe. Consider ca fiind cea mai importantă etapă, cea a preparării dinților în vederea obținerii unei proteze fixe fiindcă numai pornind de la o fundație corect realizată vom putea obține rezultatele dorite.

Așadar, în vederea obținerii unor rezultate favorabile și pe termen lung, terapia dentară prin protezare fixă de orice fel trebuie să fie guvernată de principiile biomecanice, biologice și estetice.

Principiile biomecanice impun conservarea țesuturilor dentare restante, asigurarea formei de retenție, a formei de stabilitate și stabilirea axei de inserție, rezistența structurală și integritate marginală.

Principiile biologice solicită prepararea dintelui astfel încât să se realizeze integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului, integrarea ocluzală a restaurării, protecția biologiei pulpare și a parodonțiului marginal.

Principiile estetice se referă la plasarea marginilor subgingival, o vizibilitate minimă a metalului, suprefețe ocluzale din ceramică și grosime maximă a materialului de placare.

Din punct de vedere clinic este necesară o privire de ansamblu asupra celor trei principii deoarece optimizarea uneia dintre ele influențează frecvent în mod negativ celelalte.

Prepararea dintelui este necesară pentru a crea condiții prin care marginile viitoarei proteze să fie intim aplicate la nivelul coletului, fară a leza țesutul parodontal marginal și pentru ca dimensiunile și forma finală a preparației să poată reface rapoartele normale morfofuncționale cu dinții adiacenți și antagoniști.

Bibliografie

Adams H., Managing Gingival Tissues During Definitive Restorative Treatment, Quintessence, 1981, pag. 121-144

Baharav H, Laufer BZ, Langer Y, Cardash HS, The effect of displacement time on gingival crevice width, Int J Prosthodont. 1997 may-june 10 : 248-53

Bigou A., Andoh A., Kaoun K., Retention des preparations de prothese conjointe. Degres de liberte. Moment de basculement, Les Cahiers de Prothese, 1992

Borzea D, Ceramica în stomatologie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2000

Bratu Dorin, Leretter Marius, Colojoară Carmen, Romînu Mihai, Dinții umani permanenți, Ed. Helicon, Timișoara, Ed. II, 1997

Burlui V., Forna Norina, Ifteni Gabriela, Clinica si terapia edentației parțiale intercalate reduse, Ed.Apollonia, Iasi, 2001

Burlui V., Protetica dentară, Iași, 1981

Christensen G.J., Tooth preparation and pulp degeneration, JADA, 1997

Cocârlă E., Stomatologie pediatrică, Ed. Med. Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj –Napoca, 2000

Constantin P., Paul Neuman, Puntea dentară la tineri, Editura Junimea, Iași, 1997, pag. 76-84

Costa E., Ene L, Dumitrescu S., Protetică dentară, Ed.Medicală, București, 1975

De Wall H., Castellucci G., The importance of restorative margin placement to the biologic width and periodontal health, Part. I, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 1993

Dumitru D. V., Morfologie dntară, București, 2003

Ene L., Ionita S., Tratamentul prin punte dentară al edentației parțial reduse, 1982

Ene L., Pogaceanu Irina, Leziunile coroanelor dentare și tratamentul lor protetic, 1979

Engtröm U., Hansson A., Jansson T., Karlsson S., Liljhagen H., Lindquist E., Rzdhammer E., Tyreman-Bandhede M., Svensson P., Wandel U., Axial wall convergence of full vener crown preparations, Acta Odontol Scand, 1996

Fildan F., Covalcic M., Radiologie stomatologică, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2000

Gafar M., Iliescu A., Endodonție – clinică și practică, Ed. Medicală, București, 2010

Gafar M., Odontologie – Caria dentară, Ed. Medicală, București, 1995

Gaucan C., Procedee restaurative în distrucții coronare întinse, Editura Medicală, București, 1989

Günay H., Tschernitschek H., Geurtsen W., Ligne de finition des preparations et sante parodontale – Etude Clinique prospective sur 2 ans, Parodontie & Dentisterie Restauratrice, 2000

Harpen R.J. , Nichalls J.J. – J prosth. Dent. 1979

Körber K., Zahnärztliche Prothetik, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1995

Kuwata M., Gingival margin design of abutments for ceramo-metal restoration, Quintessence Dent. Technology, 1980

Lang N. și colaboratorii, Clinical and Microbiological Effects of Subgingival Restorations with Over Honging or Clinically Perfect Margins, J. Clim. Periodontal, 1983

Marxkors R., Lehrbuch der Zahnärztlichen Prothetic, Carl Hanser Verlag München Wien, 1993

Norina Forma, C. De Baat, L. Lascu, M. Pauna, Protetică dentară, Vol. I., Editura Enciclopedică, Bucuresti: 2011

Nussbaum R., Afecțiunile coronare ale dinților și tratamentul lor protetic. Microproteze, Lito IMT, 1986

Öttl P., Lauer H.C., Temperature response in the pulpal chamber during ultrahigh-speed tooth preparation with diamond burs of different grit, J. Prosthet Dent 1998

Popa Sever, Protetică dentară, Ed. Medicală, 2001

Popa Sever, Tratamentul protetic al afecțiunilor coroanelor dentare, Litografia IMF, Cluj-Napoca, 1983

Prelipceanu F., Doroga O., Protetica dentară, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1985

Rândașu I., Proteze dentare, Vol. II, Ed. Medicală, București, 1993

Rândașu I., Dumitru D., Bălănaru D., Punți dentare, Litografia I.M.F., București, 1981

Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J., Contemporary Fixed Prosthodontics, Third Edition, Ed. Mosby, Chicago, 2001

Rosentiel E., To Bevel or not to Bevel, Dent. J., 1975

Shillingburg H.T. Jr, Hobo S., Whitsett Lovell D., Jacobi R., Brackett Susan E., Fundamentals of Fixed Prosthodontics, Quintessence Publishing Co, Inc Canada, 1997

Skurnic H. – J prosth Dent. 1977

Șipos Lascu L. M., Importanța joncțiunii dento-protetice în asigurarea perenității lucrărilor protetice conjuncte, Editura Accent, 2000

Șipos Lascu L. M, Importanța joncțiunii dento-protetice în păstrarea unui status parodontal normal, Teză de Doctorat, UMF, Cluj-Napoca, 1997

Trabert C.K., Cooney P.J., The endodontically treated teeth, Restorative concepts and technique, Dent.Clin. – North Am., 1984

Wood W.W., Retention of posts in teeth with non-vital pulps, J. Prosthet.Dent., 1983

www.scribd.com