Cristian Radu Popescu Cătălin Daneș Patologia ganglionilor limfatici ai capului și gâtului 5 © Editura Silviu Popescu Toate drepturile asupra acestei… [615536]

Dănilă Cincă Assad Abbas
Cristian Radu Popescu Cătălin Daneș
Patologia ganglionilor limfatici
ai capului și gâtului
5

© Editura Silviu Popescu
Toate drepturile asupra acestei ediții și asupra următoarelor sunt rezer –
vate Editurii Silviu Popescu
Tipar: „Conphys” Râmnicu Vâlcea
Cartea a fost machetată și tehnoredactată de Valentin Pițigoi
6

Medic specialist ORL
Profesor doctor doctor în medicină
Dănilă Cincă Assad Abbas
Conferențiar doctor Medic primar ORL
Cristian Radu Popescu Cătălin Daneș
Patologia ganglionilor limfatici
ai capului și gâtului
Editura Silviu Popescu
7

8

PREFAȚĂ
Adenopatiile cervicale reprezintă una dintre cele mai spinoase probleme,
atât pentru medicul de medicină generală cât și pentru anumite categorii de
specialiști hematologi, oto-rino-laringologi, infecționiști, chirurgi buco-maxilo-
faciali.
Încercările de sinteză a afecțiunilor ganglionare s-au făcut întotdeauna de
pe poziția specialistului care a abordat problema. S-a constatat un interes deo –
sebit pentru adenopatii în general, și pentru cele cervicale în special, în primul
rând din punct de vedere etiologic și al problemelor de diagnostic pozitiv.
Diagnosticul etiologic al acestor adenopatii întâmpină adesea dificultăți
de nebănuit, deoarece din punct de vedere clinic, cea mai vizibilă și manifestă
exteriorizare a îmbolnăvirii țesutului ganglionar este hipertrofia. Ori, partici pa-
rea ganglionilor la procesul patologic este atât de frecventă și în afecțiuni atât
de diverse, încât clinicianul, oricât de înaltă i-ar fi calificarea și oricât de bo –
gată i-ar fi experiența, nu se poate bizui în stabilirea diagnosticului numai pe
datele furnizate de examenul clinic, chiar și atunci când acestea par absolut
revelatoare. Aceasta fiindcă există totdeauna riscul unui diagnostic eronat care
antrenează un tratament neadecvat, uneori cu complicații dintre cele mai grave.
Pentru aceste motive, examenul clinic trebuie completat cu diverse exa –
mene de laborator, singurele care permit punerea unui diagnostic de certitu –
dine. Acest lucru nu înseamnă, bineînțeles, minimalizarea explorării clinice. Ea
trebuie să fie metodică și minuțioasă, astfel încât să poată fi pus un diagnostic
de probabilitate care, la rândul lui, va orienta investigațiile într-o anumită
direcție. Aceasta nu este întotdeauna o realizare ușoară. Există situații în care
toate datele pledează în favoarea unei anumite afecțiuni, pentru ca, în cele din
urmă, examenele paraclinice să pună în evidență o leziune pentru care nu pleda
nici un element clinic. Toate acestea impun o bună cunoaștere a examenelor de
laborator, clinicianul fiind acela care recurge la o analiză sau alta, nu la întâm –
plare, ci în funcție de cazul concret pe care îl are sub îngrijire. În acest fel se
tinde spre o cât mai mare precizie încă de la primele manifestări clinice.
Un alt aspect este legat de topografia ganglionilor. Se știe că vasele lim –
fatice ale organelor capului și gâtului se varsă în anumite grupe ganglionare, cu
alte cuvinte, cunoscând anatomia lor putem orienta investigațiile spre un anu –
mit teritoriu, spre un anumit organ, noțiune de maximă importanță în maladia
canceroasă. De la cazurile cele mai simple, cunoscute deja de mulți medici,
când o adenopatie supraclaviculară stângă îndreaptă gândul clinicianului spre o
metastază plecată de la un proces proliferativ gastric sau de la alte organe
abdominale, iar o adenopatie supraclaviculară dreaptă atrage atenția că tumora
9

primitivă ar fi plecată de la un organ toracic, până la adenopatiile angioimuno –
blastice mai recent descrise, specialistul se confruntă cu grele probleme etiopa –
togenice. O adenopatie cervicală poate să atragă atenția asupra cavității bucale
sau a faringelui, o adenopatie mastoidiană asupra afecțiunilor părții acoperite a
pielii capului.
În ultimele decenii, patologia ganglionului a fost abordată din consi de-
rente imunologice, acordându-i-se locul de organ imunologic în cancerologie.
Sunt achiziții moderne, de cea mai mare însemnătate, care deși nu elucidează în
întregime chestiunea, reprezintă un pas înainte care nu poate fi ignorat.
Lucrarea de față se vrea o încercare de sistematizare a problemelor etio-
patogenice pe care le ridică această localizare a afecțiunilor cervicale.
Metoda principală și hotărâtoare pentru stabilirea diagnosticului rămâne
examenul microscopic al preparatelor histologice, deci biopsia ganglionară.
Prof. dr. DĂNILĂ CINCĂ
Membru de onoare al Academiei Române de Științe Medicale
10

The pathology of lymph nodes
of the head and neck – presentation
This volume tackles one of the most ticklish problems of otorhinolaryn –
gology: the pathology of lymph nodes of the head and neck. The first chapters
describe the anathomy of the lymphatic system of the head and neck. There are
presented the essential aspects of the physiology and physiopathology of the
lymph nodes.
The positive and differential diagnostic of the cervical tumours is
presented along two chapters.
The last part of the book refers to the evaluation and the management of
the cervical lymphadenopaties, esspecially the methastatic, and tries to syste –
matize more exactly the stages to the certain diagnosis and also to up-date the
terminology linked to the treatment.
The book is addressed to the ENT specialists, but may be useful to the
hemathologists, stomatologists and physicians. We tried to answer some
questions concerning the location of different affections in the cervical region,
with a major emphasis on the cancerous disease.
11

12

Capitolul I
Anatomia descriptivă și topografică
a limfaticelor capului și gâtului
Anatomia limfaticelor este bine cunoscută datorită lucrărilor lui Henri
Rouvière, publicate înainte de 1939, care se bazau pe disecția de foetuși și nou-
născuți perfuzați în prealabil, cu soluții colorate (tuș de China).
Mai recent, limfografia lui J.B. Kinmonth, mai întâi cu substanțe colorate
și apoi cu substanțe radio-opace, a permis un studiu funcțional pe individul viu.
U. Fisch a făcut cercetări asupra limfaticelor regiunii cervicale.
J.J. Pressman și W. Schwab au fost promotorii limfografiilor cu izotopi
radioactivi.
Aceste lucrări au completat și verificat „in vivo” dispozitivele anatomice
descrise de H. Rouvière și, mai ales, au studiat funcționarea lor în stare nor –
mală și patologică.
În sfârșit, observația clinică susținută de baze statistice a permis obiecti –
vizarea acestor noțiuni, căci adesea „maladia e mai anatomică decât scalpelul
anatomistului” (Y. Cachin).
Caractere generale ale vaselor și ganglionilor limfatici
Toate țesuturile și toate organele care primesc vase sanguine posedă vase
limfatice; un singur organ face excepție – placenta.
Deci, epiteliul, cartilajele, corneea, cristalinul, neavând vase sanguine, nu
au nici limfatice. Totuși, în sistemul nervos central și în anumite părți ale
membranelor globului ocular limfa nu este drenată de vase limfatice, ci de
rețele limfatice perivasculare.
Capilare limfatice și rețele de origine
În întregul organism – cu excepțiile citate mai sus – limfaticele se
formează în țesutul conjunctiv prin capilare dintr-o teacă endotelială continuă
cu extremitățile închise în fund de sac. Capilarele se anastomozează formând
plexuri cu o desime variabilă, reprezentând rețelele de origine ale vaselor lim –
fatice.
13

Pentru o rețea foarte bogată, vasele sunt dispuse în mai multe planuri; în
acest caz, cele mai mici sunt vasele superficiale, iar cele mai mari, vasele pro –
funde. Se vorbește astfel în acest caz, de două rețele: superficială și profundă,
deși este vorba de aceeași rețea.
Capilarele sanguine sunt, în general, mai apropiate de suprafața liberă
decât capilarele limfatice, în piele și mucoase. În general, vascularizația lim –
fatică a unui organ este cu atât mai bogată cu cât circulația sanguină este mai
activă.
Teichmann a formulat o altă lege, după care „numărul și calibrul capila –
relor limfatice depinde de gradul, mai mare sau mai mic, de laxitate a țesutului
în care se află”. Formula este ambiguă, dacă el consideră că rețeaua limfatică
este cu atât mai săracă cu cât țesutul este mai dens, această lege nu poate fi
menținută sau trebuie profund modificată. În glande, cum a arătat Regaud,
„dacă țesutul conjunctiv lax are o structură puțin densă, atunci canalele lim fa-
tice sunt puțin dezvoltate. Dacă țesutul conjunctiv este dens, canalele lim fatice
sunt bogat arborizate”.
Vasele limfatice sunt foarte abundente și foarte intricate în jurul orifi cii-
lor, la nivelul cărora pielea se continuă cu mucoasa.
Calibrul capilarelor limfatice este foarte neregulat. În general, el este mai
mare decât al capilarelor sanguine.
Vase colectoare limfatice
Forma
Colectoarele limfatice se nasc din rețele al căror conținut îl evacuează.
Forma lor este destul de regulat cilindrică, când nu au valvule; când au valvule
capătă o formă specifică (când dilatate, când strangulate).
Valvulele
Sunt semilunare și sunt dispuse în pereți, una în fața celeilalte. Ele sunt
implantate pe perete chiar la nivelul ștrangulațiilor vasului. Numărul lor scade
pe măsură ce calibrul crește, altfel spus, fiecare etaj valvular este separat de
etajele vecine de o distanță cu atât mai mare, cu cât trunchiul limfatic este mai
mare. Valvulele nu există în toate vasele limfatice.
Traiectul
Vasele colectoarelor limfatice au traiect aproape rectiliniu sau sinuos.
Limfaticele nu desenează o arborizație la fel de bogată ca cea sanguină, pentru
că ele își păstrează pe un lung parcurs individualitatea și, cu aproximație,
14

calibrul. Limfaticele se împart în superficiale (supraaponevrotice) și profunde
(subaponevrotice). Atât unele cât și celelalte sunt mult mai numeroase decât
vasele sanguine ale regiunii respective. În același segment al corpului vasele
superficiale sunt mai lungi decât cele profunde; sunt, de asemenea , și mai
numeroase.
În regiunile care nu au fascie superficială și nici țesut subcutanat, colec –
toarele limfatice merg cu vasele și nervii superficiali în porțiunea profundă a
țesutului celulo-adipos subcutanat. Dintre limfaticele superficiale, doar câteva
sunt satelite ale vaselor sanguine; cele profunde, dimpotrivă, însoțesc, în gene –
ral, vasele, fasciile vasculo-nervoase și, uneori, nervii.
Anastomoze
Sunt frecvente între vasele limfatice. Ele diminuă numeric pe măsură ce
se depărtează de rețeaua de origine.
Există anastomoze care stabilesc pe linia mediană legătura dintre cele
două jumătăți ale corpului. Legătura este asigurată de anastomoze între colec –
toarele vecine sau de rețele sau canale anastomotice. Mascagni a fost primul
care a semnalat, contrar opiniei lui Sappey, anastomoze între vasele super fi-
ciale și profunde, deși ele sunt rare.
Direcția de curgere
Cursul limfei se face normal în sens unic, ordonat de jocul valvulelor. În
cazuri rare, substanța injectată se poate propaga în sens invers; de asemenea,
afecțiunile canceroase și tuberculoase pot progresa în vasele limfatice în sens
invers cursului normal. Cauza părea dilatarea vaselor dată de un obstacol.
Experiențe au arătat că oprirea circulației limfei determină o dilatație conside –
rabilă a vasului în amonte.
Conexiuni glandulare și terminații
Cu excepția colectoarelor terminale (canal toracic, marea venă limfatică,
trunchiul subclavicular, jugular) limfaticele traversează, înainte de a se vărsa în
aceste trunchiuri, ganglioni limfatici. Această regulă suferă unele excepții. Prin
trunchiuri terminale limfaticele își varsă conținutul în confluența jugulo sub-
clavie. Limfaticele se pot deschide direct în sistemul venos, fără interpunerea
ganglionilor, sau în alte vene. Experiențe efectuate au demonstrat că:
1.Limfaticele se pot deschide în canalul toracic fără să traverseze un
ganglion.
2.Limfaticele capsulei fibroase a ficatului pot trece direct în sistemul
port (fără interpunerea unui ganglion).
3.Vasele aferente ale ganglionilor aflați departe de baza gâtului se pot
deschide direct în vene.
15

4.Limfaticele, mai ales eferentele corpului tiroidian, se pot vărsa direct
în vena jugulară sau în vena subclavie.
Ganglionii limfatici
Ganglionii sunt plasați pe traiectul trunchiurilor limfatice. Ei sunt de
diferite forme: rotunzi, fuziformi, semilunari. Volumul poate egala sau chiar
depăși pe cel al unei alune, dar poate fi și cât o gămălie de ac. Când sunt atât de
mici, prezența lor este decelată doar prin injectare. Se găsesc întotdeauna în
aceleași regiuni; în unele regiuni există un singur ganglion, în altele se găsesc
grupe ganglionare. Dar, un ganglion poate fi uneori înlocuit de un grup
ganglionar și invers; în acest caz, volumul lor este în proporție inversă cu
numărul. Când există un singur element în locul unui grup, ganglionul este
adeseori lobat de incizuri care dovedesc incompleta diviziune a masei limfoide.
Ganglionii regionali
Mulți desemnează sub termenul de ganglioni regionali elementele gan –
glionare care primesc primele limfaticele unui organ; ori, „regional” înseamnă
apartenența acelor elemente unei anumite regiuni. Termenul poate genera
confuzii, pentru că ganglionii nu primesc toate limfaticele organului vecin, iar
ganglionii regionali ai unui organ au ca afluenți și limfatice ale altor organe.
Deci, denumirea va fi cea de „ganglioni ai primului grup”. Nu se includ aici
minusculii ganglioni inconstanți care sunt, în general, numiți noduli intercalari.
Topografia generală a ganglionilor
Există ganglioni superficiali și profunzi.
La nivelul membrelor și unii și alții ocupă pliurile de flexie. La cap, la
gât și la trunchi, ganglionii sunt dispuși, în general, de-a lungul vaselor; există
unii care se înșiruie de-a lungul nervilor (ramura externă a nervului spinal și a
celor recurenți).
Involuția ganglionilor
S-a constatat că la cei decedați în urma tuberculozei sau cancerului nu –
mărul ganglionilor este mult mai mare, chiar decât la copii (numărul lor scă –
zând, în general cu vârsta).
S-a afirmat că un proces infecțios ar putea determina formarea de țesut
ganglionar nou pe seama țesutului adipos, teorie infirmată de Bartels, care a
arătat că aparenții ganglioni neoformați provin din mărirea ganglionilor minus –
culi care există normal pe traiectul vaselor limfatice.
16

Ganglionii nu se regenerează, în schimb, un vas limfatic întrerupt se
poate reface. Odată cu îmbătrânirea, ganglionii diminuează în volum, dar nu
dispar. Ceea ce rămâne este capabil să reia o dezvoltare mare.
Caractere generale ale limfaticelor osului, articulațiilor,
mușchilor, tendoanelor și nervilor
1.Limfaticele oaselor sunt imperfect cunoscute; s-au descris în os spații
și canale sau rețele limfatice perivasculare. Colectoarele ies prin
găurile de hrănire ale osului.
2.Tillmans a arătat că există două rețele în sinoviala articulațiilor: una
superficială plasată direct sub endoteliu; cealaltă se află în țesutul
subsinovial. În capsule și ligamente există limfatice care comunică cu
rețeaua subsinovială și externă. Vasele care drenează aceste rețele se
anastomozează la suprafața articulației, formând o rețea capsulată
(rețea externă).
3.Ludwig și Schweigger Seidel au descris rețelele tendoanelor. Pentru
mușchi descrierea a făcut-o Hoggan. Rețeaua musculară e formată
din capilare foarte fine; de aici se detașează trunchiurile care urmează
vasele sanguine (unite transversal).
4.Limfaticele nervilor au originea într-o rețea interfasciculară; eferen –
țele sunt satelite arterelor de hrănire; aceste teritorii comunică prin
anastomoze capilare cu un curent ascendent.
5.Limfaticele oaselor, articulațiilor, mușchilor, tendoanelor și nervilor
sunt, în mod normal, satelite vaselor sanguine.
Ganglionii limfatici ai capului și gâtului
Limfaticele gâtului sunt formate, la dreapta și la stânga, din câte trei
lanțuri, formând două triunghiuri (drept și stâng):
Triunghiul lui Rouvière
I. Limfaticele capului (Inelul lui Cuneo)
1.Ganglionii occipitali
2.Ganglionii mastoidieni
3.Ganglionii parotidieni
17

4.Ganglionii submandibulari
5.Ganglionii submentali
6.Ganglionii sublinguali
7.Ganglionii retrofaringieni
II. Limfaticele gâtului
8.Ganglionii cervicali anteriori
9.Triunghiul lui Rouvière:
a)Ganglionii jugulocarotidieni
b)Ganglionii lanțului spinal
c)Ganglionii cervicali transverși
Marginea anterioară a triunghiului este formată de lanțul ganglionar care
urmează jugulara internă (subdivizat în raport cu mușchiul sterno-cleido-mas –
toidian în lanț pre, retro și sub-sternocleido-mastoidian). Acest lanț se întinde
de la mușchiul digastric până la claviculă.
Marginea posterioară a triunghiului este formată din lanțul spinalului
(XI) care se întinde până la claviculă, între sternocleido-mastoidian, înainte și
trapez, înapoi. Înapoia lanțului spinal și sub trapez se găsește lanțul nucal,
descris de Conley, Tillens și Becker și pus în evidență in „vivo” de limfo gra-
fiile lui U. Fisch și scintigrafiile lui Schwab.
Baza triunghiului corespunde lanțului cervical transvers, care leagă de-a
lungul marginii superioare a claviculei cele două lanțuri precedente.
Deasupra celor două triunghiuri se găsește un cerc limfatic; cercul lui
Cuneo, format din ganglionii submentonieri, submaxilari, parotidieni, mastoi –
dieni, nucali și retrofaringieni.
La joncțiunea triunghi-cerc se găsește întretăierea jugulodigastrică
formată în mod esențial de ganglionul subdigastric al lui Kuttner (Chassaigrac)
situat înapoia și sub unghiul mandibulei, între pântecele posterior al digastri –
cului, în sus, și trunchiul venos tiro-linguo-facial, în jos. Deasupra lui și în spa –
țiul retrostilian sau subparotidian posterior se găsește grupul jugular superior
(ganglionii lui Cuneo și Krause).
Mai sunt și alte lanțuri: cervical anterior, recurențial, colectoarele limfa –
tice transverse anterioare (situate la nivelul lojei hio-tiro-epiglotice și a corpu –
lui tiroid), elemente care explică, în parte, existența adenopatiilor homo și
hetero-laterale, în raport cu leziunea.
Ganglionii capului și gâtului sunt repartizați în nouă grupe ganglionare
principale: ganglionii occipitali, mastoidieni, parotidieni, submaxilari (cu cei
18

faciali), submentali, sublinguali, retrofaringieni, cervicali anteriori și laterali.
Primele șapte grupe, situate la joncțiunea capului cu gâtul, formează cercul
ganglionar al lui Cuneo. Ultimele două grupe formează lanțurile ganglionare
descendente care se găsesc înainte și pe laturile gâtului.
I.Ganglionii occipitali
Sunt plasați la joncțiunea regiunii nucale cu bolta craniană. Sunt repar ti-
zați în trei grupe:
-superficiali (supraaponevrotici)
-subaponevrotici
-profunzi (subsplenici)
a)Ganglionii occipitali superficiali
Sunt în număr de 1-6. Sunt situați pe țesutul fibrotendinos, care acoperă
linia nucală superioară, între inserția mușchiului sterno-cleido-mastoidian și
trapez.
Ei sunt în raport direct cu ramura externă a arterei occipitale și cu marele
nerv occipital Arnold, ceea ce explică nevralgiile sau chiar nevritele acestui
nerv în adenitele occipitale.
b)Ganglionii occipitali subaponevrotici
Sunt reprezentați, în majoritatea cazurilor, printr-un singur ganglion
situat în apropierea liniei nucale superioare, sub aponevroza cervicală super fi-
cială, pe splenius.
c)Ganglionii occipitali profunzi
În număr de 1-3 sunt situați sub mușchiul splenius capitus, aproape de
inserția lui superioară, de-a lungul vaselor occipitale.
Aferențele limfatice care se varsă în ganglionii occipitali drenează limfa
din:
-tegumentul din regiunea occipitală;
-tegumentul părții superioare a regiunii nucale.
Eferențele limfatice ale ganglionilor occipitali ajung la ganglionii lanțului
spinal.
19

II.Ganglionii mastoidieni
În număr de 1-4 sunt situați în regiunea mastoidiană.
Vasele aferente colectează limfa din:
-o parte din tegumentele parietale;
-o parte din tegumentele pavilionului urechii și peretele posterior al
conductului auditiv extern.
Vasele eferente ale ganglionilor mastoidieni se distribuie, fie ganglionilor
parotidieni inferiori subaponevrotici, fie ganglionilor sterno-cleido-mastoidieni
situați la unirea lanțului ganglionar jugular intern cu lanțul spinal, fie ambelor
grupe.
III.Ganglionii parotidieni
Cuprind toți ganglionii din regiunea parotidiană și sunt repartizați în trei
grupe:
a)Ganglionii supraaponevrotici (superficiali preauriculari). În număr
de 1-4 sunt situați înaintea tragusului și în raport cu vasele temporale
superficiale.
b)Ganglionii subaponevrotici extraglandulari sunt conținuți în loja
parotidiană și plasați imediat sub aponevroza superficială, formând:
-ganglionii subaponevrotici inferiori , în număr de 1-3 situați în veci –
nătatea jugularei externe, în regiunea în care această venă iese din
parotidă. Acești ganglioni mai sunt denumiți ganglioni cervicali
superficiali, de către Most și ganglioni auriculari inferiori, de către
Severeanu și Bartels. Ei aparțin lanțului cervical extern;
c)Ganglionii profunzi intraglandulari în număr de 4-10, sunt situați în
planul subțire celulo-firbros, ce unește unul cu altul lobii superficiali
și profunzi ai parotidei, în regiunea în care facialul încrucișează vena
jugulară externă.
Teritoriul de origine al vaselor aferente:
-ganglionii superficiali și ganglionii subaponevrotici preauriculari pri –
mesc aproape toate limfaticele din regiunea frontală și o parte din
vasele ce pleacă de la rădăcina nasului, pleoapa superioară, jumătatea
externă a pleoapei inferioare, pavilionul urechii, buza superioară și
regiunea malară;
20

-ganglionii parotidieni inferiori subaponevrotici primesc vasele lim fa-
tice din partea posterioară a obrazului, parotidă, nas, buză superioară,
mucoasa jugală și câteodată, de la gingia superioară, urechea externă,
ganglionii mastoidieni și alte grupe parotidiene;
-ganglionii intraglandulari primesc vase limfatice din parotidă, pielea
regiunii frontale și temporale, partea externă a pleoapelor, glanda
lacrimală, conductul auditiv extern, timpan, trompa lui Eustatius.
Vasele eferente
Există 4 sau 5 vase eferente care drenează limfa din ganglionii paroti –
dieni în ganglionii lanțului jugular intern.
IV.Ganglionii faciali (ganglionii obrajilor)
Sunt ganglioni de volum mic ce intră în categoria nodulilor ganglionari.
Situați în planul subcutan al feței, în general, de-a lungul traiectului arterei și
venei faciale.
Se disting patru grupe, de jos în sus:
a)Grupul maxilar inferior (supramandibular) situat anterior față de
maseter, de-a lungul venei faciale și anterior de ea; în număr de 1-3.
b)Grupul buccinator . În număr de 3-5, ganglionii se găsesc la nivelul
sau deasupra unei linii drepte ce unește comisura labială cu baza
lobului.
c)Grupul suborbitar este inconstant. este reprezentat de un nodul situat
în șanțul nasogenian sau în fosa canină, alteori, la nivelul narinei sau
a unghiului intern al ochiului.
d)Grupul orbitar este inconstant. Situat inferior și posterior față de
unghiul extern al orbitei.
Teritoriul de origine al vaselor aferente ganglionilor faciali:
-grupul malar primește vase din porțiunea externă a pleoapelor;
-grupul buccinator primește limfatice din regiunile semnalate ale
pleoapei sau ale nasului, sau de la buza superioară și obraz;
-grupul maxilar inferior primește limfatice din regiunile arătate la gan –
glionii nasogenieni și buccinatori sau de la buza inferioară și obraz.
Vasele eferente ale ganglionilor faciali ajung la ganglionii submaxilari.
V.Ganglionii submentali
21

În număr de 1-3 sunt situați subaponevrotic și aplicați direct pe mușchiul
milohioidian.
Sunt plasați între mandibulă anterior, hioid posterior și pântecele anterior
al digastricului, lateral. Sunt repartizați în trei grupuri: anterior, mijlociu și
posterior.
a)Grupul anterior este inconstant (50% din cazuri). Este situat înapoia
sinfizei mentoniere, în unghiul inferior al spațiului suprahioidian.
b)Grupul mijlociu poate conține 1-2 ganglioni mediani și 1-2 laterali,
plasați pe milohioidian sau pe pântecele anterior al digastricului.
c)Grupul posterior este inconstant. Format din 1-2 ganglioni mediani
sau laterali, foarte apropiați de hioid.
Vasele aferente ale ganglionilor submentali colectează limfa din regiu –
nea mentonieră, porțiunea mijlocie a buzei inferioare și obraji. Tot aici pot
ajunge limfaticele regiunii incisive a gingiilor, părții anterioare a planșeului bu –
cal și vârfului limbii. Eferențele limfatice se varsă, pe de o parte, în gan glionii
submaxilari, pe de altă parte, în ganglionii lanțului jugular intern.
VI.Ganglionii linguali și sublinguali
Sunt mici noduli inconstanți, plasați profund deasupra regiunii suprahioi –
diene, pe traiectul trunchiurilor colectoare ale limbii. Sunt repartizați în două
grupe:
a)Ganglionii laterali . Sunt intercalați pe vasele limfatice, care însoțesc
artera și vena linguală și reprezintă stații intermediare pentru colec –
toarele marginale ale limbii.
b)Ganglionii mediani . Sunt plasați în planul median al limbii, între cei
doi geniogloși, pe traiectul colectoarelor limfatice centrale, ce co –
boară din rețeaua dorsală către baza limbii.
VII.Ganglionii retrofaringieni
Situați la nivelul orofarinxului, sunt dispuși în două grupuri:
a)Ganglionii retrofaringieni laterali . Sunt situați în spațiul latero-
faringian între peretele posterior al faringelui și aponevroza prever te-
brală și în dreptul maselor laterale ale atlasului. Prezintă rapoarte cu
carotida internă, aproape de porțiunea superioară a ganglionului sim –
patic cervical superior.
22

b)Ganglionii retrofaringieni mediani . Sunt mici noduli situați mai pro –
fund decât cei laterali, aplicați direct pe peretele posterior al farin –
gelui de care sunt fixați uneori. Cel mai frecvent sunt situați într-un
punct vecin liniei mediane, la nivelul unirii corpului axisului cu apo –
fiza odontoidă sau puțin mai sus, imediat sub baza craniului.
Teritoriul de origine al vaselor aferente:
-ganglionii laterali colectează limfa din fosele nazale, sinusuri, vălul
palatin, bolta palatină, urechea medie, rino și orofarinx, trompa lui
Eustațius;
-ganglionii mediani colectează limfa din peretele posterior al farin ge-
lui și uneori al corpului tiroidei;
Vasele eferente se varsă în ganglionii lanțului jugular intern.
VIII.Ganglionii cervicali anteriori
Sunt ganglionii situați în regiunea sub-hioidiană și repartizați în două
grupe:
a)Lanțul jugular anterior superficial
Elementele care-l compun sunt mici și puțin numeroase. Sunt situate între
aponevroza cervicală superficială și mijlocie, de-a lungul venei jugulare ante –
rioare. De acest grup țin și ganglionii din spațiul suprasternal, care sunt incon –
stanți.
Vasele aferente colectează limfa din tegumentele subhioidiene, laringe,
tiroidă.
Vasele eferente se varsă într-un ganglion al lanțului jugular intern sau
într-unul din lanțul cervical transvers.
b)Lanțul jugular anterior profund este format din patru grupe:
1.Grupul prelaringian , format din trei mase distincte:
-ganglionii intertiro-hioidieni sunt mici și situați înaintea membranei
tiro-hioidiene; vasele aferente colectează limfa din etajul supraglotic
al laringelui și din plicile faringo-epiglotice;
-ganglionii tiroidieni , în număr de 1-2, sunt situați la nivelul mijlo cu-
lui cartilajului tiroid și trebuie considerați ca elemente deplasate din
lanțul jugular intern. Aferențele colectează limfa din subglotă și
tiroidă;
23

-ganglionii intercrico-tiroidieni sau cricoidieni există în 50% din ca –
zuri; în general, e unul singur, mai rar doi; sunt situați înaintea mem –
branei cricotiroidiene; vasele aferente colectează limfa din tiroidă și
etajul subglotic (ganglionul mic se numește ganglionul lui Poirier).
2.Grupul preglandular sau pretiroidian este situat înaintea
sistemului tiroidian.
3.Grupul pretraheal este situat între tiroidă și trunchiul venos brahio-
cefalic stâng; e format din 2-9 ganglioni care formează un fel de lanț
orientat transversal; vasele aferente colectează limfa din tiroidă.
4.Grupul latero-traheal-lanțul recurențial
Ganglionii în număr de 4-10 sunt eșalonați de-a lungul nervilor recurenți;
în dreapta lanțul e posterior față de nerv, iar în stânga, anterior; aferențele
colectează limfa din lobii laterali ai tiroidei, partea posterioară a sub-glotei,
trahee și esofag. De asemenea, colectează majoritatea limfei din eferențele gan –
glionilor pretraheali.
Vasele eferente ale lanțului jugular anterior profund:
-din ganglionii prelaringieni și pretiroidieni limfa se varsă în gan glio-
nii lanțului jugular intern;
-din ganglionii pretraheali limfa drenează în ganglionii lanțului recu –
rențial, în stânga – în canalul toracic sau lanțul jugular intern, în
dreapta – în trunchiul colector jugular sau într-un ganglion al lanțului
jugular intern sau într-un ganglion mediastinal anterior;
-din ganglionii lanțurilor recurențiale colectoarele se varsă diferit la
dreapta și la stânga; la dreapta ele se varsă în confluența venoasă
jugulo-subclavie prin intermediul trunchiului jugular sau printr-un
ganglion intratoracic; în stânga se varsă în canalul toracic sau în gan –
glionii mediastinali anteriori stângi sau în ambele locuri concomitent.
IX.Ganglionii laterali ai gâtului
Sunt grupați în ganglioni superficiali și ganglioni profunzi.
a)Ganglionii laterali superficiali (lanțul jugular extern)
În număr de 1-2 sunt situați de-a lungul venei jugulare externe. Acest lanț
e plasat între ganglionii parotidieni inferiori subaponevrotici și lanțul ganglio –
nar jugular intern sau cervical transvers.
24

b)Ganglionii laterali profunzi ai gâtului
Formează trei lanțuri: jugular intern, spinal și cervical transvers.
Lanțul jugular intern e satelit venei omoloage și are o direcție aproape
vertical-descendentă.
Lanțul spinal se confundă cu precedentul la nivelul extremității supe –
rioare. El se depărtează apoi progresiv, mergând oblic în jos și în afară, de-a
lungul ramurii externe a spinalului.
Lanțul cervical transvers este situat de-a lungul arterei cervicale trans –
verse, unind extremitatea distală a celor două lanțuri precedente.
Aceste trei lanțuri ganglionare unite între ele prin extremitățile lor, deli –
mitează un spațiu triunghiular (triunghiul lui Rouvière). Vase limfatice traver –
sează acest spațiu oblic, în jos și lateral sau inferior și medial unind cele trei
lanțuri între ele. Pe traiectul lor se găsesc mici ganglioni.
1.Lanțul jugular intern
Acest lanț e format din ganglioni plasați pe fața externă a venei și de alții,
plasați pe fața ei anterioară.
a)Ganglionii externi
Sunt foarte adesea dispuși într-o singură serie; ei formează 2-3 șiruri ală –
turate. Alcătuiesc un grup ganglionar care merge de-a lungul marginii externe a
jugularei interne și apoi a pântecelui anterior al digastricului, până la încruci șa-
rea jugularei de mușchiul omohioidian. Numai arareori acești ganglioni se
extind până la capătul distal al jugularei.
Acești ganglioni sunt uniți între ei de 1-2 sau chiar mai multe vase limfa –
tice ce drenează până la confluența jugularei interne cu subclavia toată limfa
colectată de acești ganglioni.
La extremitatea inferioară a lanțului colectoarele se unesc de obicei
într-un singur trunchi foarte voluminos: trunchiul jugular. Acesta se termină
diferit la dreapta față de stânga; la dreapta se varsă în unghiul de unire al venei
jugulare interne cu subclavia; la stânga, în crosa canalului toracic sau direct în
trunchiul venos.
b)Ganglionii anteriori
Formează trei grupe: superior, mijlociu și inferior:
-grupul superior – deasupra pântecului posterior al digastricului, în
spațiul retro-stilian sau sub-parotidian posterior se găsesc ganglionii
lui Cuneo și Krause. La joncțiunea dintre triunghiul lui Rouvière și
cercul lui Cuneo se găsește întretăierea jugulo-digastrică formată în
mod esențial de către ganglionul subdigastric al lui Küttner situat îna –
25

poia și sub unghiul mandibulei, între pântecele posterior al digastri cu-
lui în sus și trunchiul venos tiro-linguo-facial, în jos;
-grupul mijlociu este inconstant; este format dintr-un singur ganglion
situat deasupra mușchiului omohioidian (ganglionul supraomo hioi-
dian sau jugulo-omohioidian);
-grupul inferior – există în mod excepțional; e situat între mușchiul
omohioidian și terminația venei jugulare interne.
Eferențele limfatice care pleacă de la ganglionii anteriori se varsă în
vasul limfatic jugular intern.
2.Lanțul nervului spinal
Se întinde de-a lungul ramurii externe a spinalului, iar apoi, în porțiunea
superioară a regiunii sterno-cleido-mastoidiene, până la fața profundă a trape –
zului. Rareori acest lanț se oprește la marginea trapezului. Cel mai adesea, el se
continuă sub acest mușchi, până la marginea superioară a fosei supra-spinoase.
Acest lanț e alcătuit din 5-6 ganglioni și așa cum am văzut, superior se unește
cu lanțul jugular intern, iar inferior, cu lanțul cervical transvers.
3.Lanțul arterei cervicale transverse
Se întinde de la extremitatea inferioară a lanțului spinal până la con –
fluența jugularei interne cu subclavia.
E format din 1-10 ganglioni. Elementul cel mai intern al acestui lanț este
denumit de unii ganglionul lui Troisier, deoarece el a fost acela care a arătat că
acest ganglion poate fi afectat în cursul unui cancer gastric.
Ganglionii sunt uniți între ei de vase limfatice, realizând vasul limfatic
cervical transvers, care îl prelungește pe cel al mușchiului spinal. Acesta este
simplu sau dedublat și după caz, se termină la extremitatea internă prin unul
sau două colectoare. La dreapta, aceste colectoare terminale se varsă fie în
trunchiul limfatic jugular, fie în marea venă limfatică. La stânga, se varsă în
canalul toracic. Alteori, colectorul se varsă direct în unul din cele două trun –
chiuri venoase – jugular intern și subclavie. Rouvière a demonstrat că toți gan –
glionii laterali profunzi ai gâtului sunt cuprinși în aceeași pătură adipoasă, care
ocupă toată întinderea regiunii substerno-mastoidiene și supraclaviculare și
care se prelungește și înapoi, sub trapez.
Vasele limfatice aferente – care ajung la ganglionii laterali profunzi ai
gâtului:
– lanțul jugular intern primește:
26

1.Limfaticele eferente ale ganglionilor parotidieni, submaxilari, sub –
mentali, retrofaringieni, prelaringieni, și uneori, eferențele ganglio ni-
lor pretraheali și ale lanțului recurențial.
2.Colectoarele limfatice ale foselor nazale, faringelui, conductului audi –
tiv extern, urechii medii, limbii, bolții palatine, amigdalelor, glandei
submaxilare, glandei sublinguale și tiroidei;
– lanțul spinal primește:
1.Vasele eferente ale ganglionilor occipitali, mastoidieni și supra scapu-
lari.
2.Colectoarele teritoriului parietal, occipital și nucal.
3.Limfaticele regiunii nucale, regiunii laterale a gâtului și umărului;
– lanțul cervical transvers primește:
1.Eferențele lanțului spinal și o parte a celor care pleacă de la ganglio –
nii subclaviculari.
2.Vasele venite direct de la tegumentele regiunii anterolaterale a gâtului
de la peretele toracic anterior, în particular de la glanda mamară și
uneori chiar de la membrul superior. Deseori se întâlnesc trunchiuri
colectoare mari ale lanțurilor ganglionare intra toracice, care nu se
deschid direct în venele jugulară internă și subclavie, ci se termină
într-un ganglion al lanțului jugular intern și cervical transvers, vecin
cu confluența jugulo-subclavie.
Cum vasul spinal se continuă cu vasul cervical transvers, rezultă că tot
sistemul limfatic substernomastoidian și supraclavicular se rezumă la două
mari conducte limfatice: unul urmează vena jugulară internă și constituie vasul
jugular, celălalt conține două segmente care se continuă între ele: un segment
oblic în jos, înapoi și lateral, satelit nervului spinal și alt segment transversal,
care merge din afară spre înăuntru (medial), față de artera cervicală transversă
superficială.
Vârful triunghiului desenat de cele două segmente corespunde masei
ganglionare limfatice supratrapeziene cervicale. Aceste două curente sau mari
vase limfatice își au originea superior într-o masă ganglionară comună, în
aparență nedivizată, în care curge limfa provenind din diverse regiuni ale
capului.
Limfaticele tegumentelor bolții craniene
Sunt vase sinuoase situate deasupra aponevrozei craniene și a mușchiului
fronto-occipital, cu excepția celor care își au originea în partea inferioară a
regiunii frontale și care sunt plasate sub mușchi.
27

Aceste vase formează numeroase anastomoze, astfel încât teritoriile lim –
fatice ale unei părți comunică cu cele de pe partea opusă prin rețeaua de ori –
gine.
Se pot distinge trei teritorii limfatice principale:
a)Teritoriul frontal
Limfa e colectată de câteva trunchiuri colectoare, care se varsă în
ganglionii parotidieni preauriculari supra sau subaponevrotici.
b)Teritoriul parietal
Cele 3-5 vase colectoare ajung la ganglionii mastoidieni și de aici la gan –
glionii lanțului jugular intern. Când ganglionii mastoidieni lipsesc, trunchiurile
ajung la ganglionii parotidieni inferiori subauriculari și la ganglionii laterali
profunzi ai gâtului.
c)Teritoriul occipital
Vasele colectoare, 3-10 la număr, drenează limfa în ganglionii occipitali
și în cei profunzi ai gâtului.
Limfaticele tegumentelor gâtului
a)Din regiunea posterioară a gâtului, limfa se varsă, de obicei, într-un
ganglion din lanțul spinal și mai rar într-unul din lanțul jugular intern.
b)Din regiunea supraclaviculară unele colectoare se varsă într-un gan –
glion al lanțului spinal sau cervical transvers, iar altele, în gan glionii
parotidieni inferiori subauriculari sau în ganglionii lanțului jugular
extern.
c)Din regiunea sterno-cleido-mastoidiană : colectoarele din extremi –
tatea superioară ajung la un ganglion parotidian inferior sau la un
ganglion al lanțului jugular extern. De pe toată înălțimea mușchiului
limfa ajunge la un ganglion al lanțului spinal sau cervical transvers.
d)Din regiunea suprahioidiană limfa se varsă în ganglionii submentali,
parotidieni inferiori și posteriori, în ganglionii jugulari externi.
e)Din regiunea subhioidiană colectoarele se varsă în lanțul jugular
intern.
Limfaticele buzelor
28

• Buza inferioară
1.Limfaticele mucoasei – realizează o rețea foarte fină care se varsă în
două colectoare: median și lateral.
a)Trunchiul median se termină în ganglionii submentali retrosimfizari.
b)Trunchiul lateral se termină într-un ganglion submaxilar.
2.Limfaticele cutane – confluează spre mai multe trunchiuri:
a)Trunchiurile mediane se varsă într-un ganglion submental anterior.
b)Trunchiurile laterale însoțesc artera facială până în regiunea submaxi –
lară și se varsă într-un ganglion prevascular și, mai rar, preglandular.
Aceste trunchiuri prezintă anastomoze în traiectul lor facial.
• Buza superioară
1.Limfaticele mucoasei – confluează în cinci trunchiuri, care se în –
dreaptă în mod diferit spre comisura bucală și apoi se varsă în gan –
glionii parotidieni preauriculari, parotidieni inferiori subauriculari,
submaxilari și submentali. Nu există regiuni limfatice distincte tri –
butare unor anumiți ganglioni. Vasele nu încurcișează linia mediană.
2.Limfaticele cutane – realizează 1-2 colectoare care se varsă în gan –
glionii submaxilari prevasculari și mai rar în cei pre sau retro-glan du-
lari. Vasele încrucișază linia mediană.
Limfaticele mentonului
Prezintă trei grupe: unul median și două laterale. Vasele din grupul mijlo –
ciu se varsă în ganglionii submentali, de aceeași parte sau de partea opusă.
Vasele laterale se varsă într-un ganglion submaxilar, preglandular sau vascular.
Limfaticele obrajilor
1.Limfaticele mucoasei
Pornesc dintr-o rețea de 6-12 vase în lungul șanțurilor vestibulare, supe –
rior și inferior; traversează planul buccinator și coboară medial pe bula gră –
soasă a lui Bichat în pătura profundă a țesutului gras subcutan al obrazului,
lângă vasele faciale. Ele se unesc și formează două trunchiuri care merg de-a
29

lungul vaselor faciale, terminându-se în ganglionii submaxilari. Fiecare parte a
mucoasei își poate vărsa limfa în orice ganglion submaxilar.
2.Limfaticele cutane
Se varsă în ganglionii submaxilari, sumentali și parotidieni inferiori sub –
aponevrotici.
Nu se pot distinge regiuni limfatice în relație cu un anumit grup gan glio-
nar.
Limfaticele gingiilor
Mucoasa gingivală este parcursă de două rețele, una profundă și alta
superficială, bogat anastomozate între ele. Rețeaua de pe fața vestibulară este
legată prin mici canale interdentare de rețeaua de pe fața bucală.
Rețeaua gingivală se continuă:
-în afară, cu cea a obrajilor;
-înăuntru, cu cea a bolții și a vălului palatului;
-în jos, cu cea a planșeului bucal;
-anterior, cu cea a mucoasei buzelor.
Vasele se disting în externe și interne, primele venind de pe fața vestibu –
lară, ultimele, de pe cea bucală a gingiilor.
a)Gingia superioară
1.Vasele externe formează un plex de-a lungul șanțului vestibular supe –
rior care atinge linia mediană deasupra frenului buzei superioare. De
aici pleacă 3-4 colectoare care se varsă în ganglionii submaxilari.
2.Vasele interne se unesc cu vasele limfatice ale vălului și palatului
dur, vărsându-se în aceiași ganglioni.
b)Gingia inferioară
1.Vasele externe formează un plex în șanțul vestibular inferior care
atinge linia mediană sub frenul buzei inferioare de unde se detașază
6-7 trunchiuri care traversează buccinatorul, coboară de-a lungul
venei faciale și ajung la ganglionii submaxilari.
2.Vasele interne se varsă unele în ganglionii submaxilari, altele, în lan –
țul jugular intern.
Limfaticele periostului și ligamentului alveolo-dentar
30

Acesta conține o rețea de vase limfatice cu direcție în sensul alveolei.
Rețeaua este bogat anastomozată, pe de o parte cu cea a gingiilor, pe de altă
parte, cu limfaticele pulpei dentare.
Limfaticele dinților
La mandibulă ele ajung în canalul dentar, traversând osul. Se presupune
că ajung la ganglionii anteriori și superiori ai lanțului jugular intern și la gan –
glionii submaxilari.
La maxilar ele merg în țesutul spongios prin gaura infraorbitară, apoi ies
din os prin această gaură sau prin mici orificii vecine și coboară cu limfaticele
gingiilor de-a lungul venei faciale. Se termină în ganglionii submaxilari, pre și
retrovasculari. Limfaticele pulpei comunică cu cele ale periostului, care la rân –
dul lor, sunt în legătură cu limfaticele gingiilor.
Limfaticele bolții palatine și ale vălului palatin
Vasele se grupează înapoia arcadei dentare și se îndreaptă în trei vase:
anterior, mijlociu și posterior.
1.Vasul anterior este incostant; se varsă într-un ganglion submaxilar.
2.Vasul mijlociu se varsă în ganglionul anterior subdigastric al lanțului
jugular intern.
3.Vasul posterior se varsă într-un ganglion retrofaringian lateral.
În linii mari se poate spune că limfaticele palatului dur se varsă mai ales
în ganglionii submaxilari, iar cele ale vălului palatin, în ganglionii retrofarin –
gieni laterali.
Limfaticele faringelui
Au originea în mucoasa faringiană. Vasele sunt mai abundente la nivelul
inelului limfatic al lui Waldeyer și în sinusurile piriforme.
Rețeaua limfatică a faringelui se continuă cu cea a foselor nazale, a cavi –
tății bucale și a trompei lui Eustațius.
31

Vasele colectoare ale faringelui
Pot fi divizate în trei regiuni: superioară, mijlocie și inferioară, cores pun-
zând celor trei etaje ale faringelui.
1.Etajul superior (cuvum)
Limfa acestei regiuni curge prin două tipuri de vase: colectoare mediane
și laterale.
a)Colectoarele mediane – sunt foarte numeroase (8-12). Se varsă în
ganglionii retrofaringieni laterali corespunzători, sau direct într-un
ganglion al lanțului jugular extern.
b)Colectoarele laterale – se varsă în ganglionii retrofaringieni laterali
sau în ganglionii grupului superior al lanțului jugular intern.
2.Etajul mijlociu (orofarinx)
a)Colectoarele de pe fața superioară a vălului palatin se divid în două
grupe: internă și externă:
-colectoarele interne se varsă în ganglionii retrofaringieni laterali;
-colectoarele externe se unesc cu limfaticele foselor nazale formând cu
acestea un plex situat anterior față de orificiul faringian al trompei.
b)Colectoarele amigdalelor palatine și ale celor doi stâlpi ai vălului
palatin se varsă în ganglionul subdigastric principal (ganglionul lui
Küttner).
3.Etajul inferior (hipofarinx)
-vasele anterioare formează 3-4 trunchiuri colectoare, care se unesc cu
colectoarele etajului supraglotic al laringelui și se varsă: unele într-un
ganglion subdigastric, iar altele, în ganglionii lanțului jugular intern;
-vasele posterioare se varsă fie într-un ganglion retrofaringian lateral,
fie într-un ganglion din lanțul jugular intern.
Limfaticele laringelui
Limfaticele mucoasei laringiene sunt foarte dezvoltate. Excepție fac:
marginea liberă a corzilor vocale, regiunea lor anterioară, extremitatea infe –
rioară a epiglotei. Rețeaua limfatică a mucoasei laringiene este împărțită în
32

două regiuni principale: una supraglotică, alta subglotică. Aceste două regiuni
comunică între ele printr-o rețea densă ce se întinde numai pe fața posterioară a
laringelui. Pe marginea liberă a corzilor vocale nu există decât capilare fine și
rare; acestea se anastomozează într-o rețea ale cărei ochiuri sunt alungite
paralel cu corzile vocale. Rețeaua stabilește între regiunea supraglotică și cea
subglotică, mai degrabă o barieră, decât o legătură.
Regiunea supraglotică conține capilare voluminoase, formând o rețea la
nivelul benzilor ventriculare, partea superioară a epiglotei și pe marginea sa
liberă.
Regiunea subglotică conține o rețea limfatică, mai puțin densă decât
prima.
Rețeaua limfatică a mucoasei laringiene se continuă superior cu cea a
limbii și a faringelui, iar inferior cu cea a traheei.
Colectoarele rețelei supraglotice se unesc cu colectoarele limfatice ale
hipofaringelui și traversează membrana tirohioidiană prin același orificiu cu
artera și vena laringiană superioară. Formează 3-4 trunchiuri, care au un traiect
divergent. Unele sunt ascendente și se varsă într-un ganglion subdigastric,
altele au un traiect aproape transversal sau oblic în jos și în afară și se varsă
într-un ganglion al lanțului jugular intern situat sub trunchiul venos tiro-linguo-
facial.
Colectoarele rețelei subglotice se reunesc în trei pediculi: unul anterior
și doi latero-posteriori.
a)Pediculul anterior drenează limfa din jumătatea anterioară a regiunii
subglotice. E format din 3-6 trunchiuri de mic calibru, care traver –
sează membrana crico-tiroidană pentru a ajunge la ganglionul prela –
ringian (ganglionul lui Poirier), de unde se îndreaptă spre lanțul gan –
glionar jugular intern, cu releu posibil în ganglionii pretraheali.
b)Pediculii latero-posteriori sunt formați din 3-6 trunchiuri colectoare
care perforează membrana crico-tiroidiană și se termină în lanțul
ganglionar recurențial.
H. Quiret (citat de Rouvière) a arătat că vasele provenind dintr-o jumă –
tate a laringelui pot ajunge la ganglionii din partea opusă, lucru de maxim inte –
res în evoluția cancerului laringian.
Limfaticele traheei
33

Studiind limfaticele mucoasei traheale, Fohmann, Sappey și Most au
obținut rezultate diferite.
Fohmann descrie două plexuri: unul foarte fin și superficial, altul sub mu-
cos, format din vase mai mari.
Sappy descrie un singur plex cu vase mai bogate la embrion și cu ochiuri
mai largi la adult.
Most descrie o rețea foarte fină cu ochiuri transversale.
Rețeaua limfatică traheală regresează o dată cu vârsta.
Colectoarele limfatice ale traheei sunt laterale și anterioare.
a)Colectoarele laterale au un traiect scurt și se varsă în ganglionii tra –
heali laterali; la nivelul gâtului unele colectoare ajung la lanțurile
recurențiale, în timp ce altele se varsă direct în ganglionii lanțului
jugular intern.
b)Colectoarele anterioare traversează peretele anterior al traheei și se
termină în ganglionii pretraheali.
Limfaticele esofagului
Formează o rețea mucoasă și alta musculară.
a)Rețeaua mucoasă e formată din capilare voluminoase și se continuă
în sus cu rețeaua faringiană, iar în jos cu cea a stomacului.
b)Rețeaua musculară e alcătuită din capilare mai fine. După Sobota
este independentă, după Kuzukya se anastomozează cu rețeaua mu –
coasă. Cert este, însă, că aceleași vase limfatice colectoare adună
limfa din ambele rețele.
Colectoarele din cele două treimi superioare ale esofagului urcă, iar cele
din treimea inferioară, coboară.
Colectoarele limfatice esofagiene se varsă într-o serie de grupuri ganglio –
nare ce se întind de sus în jos de-a lungul esofagului, în următoarea ordine:
-lanțul jugular intern;
-ganglionii latero-traheali;
-ganglionii inter-traheo-bronșici;
-ganglionii posteriori ai pediculului pulmonar drept;
-ganglionii mediastinali posteriori;
-ganglionii inimii;
34

Limfaticele glandei tiroide
Limfa se varsă într-o rețea superficială subcapsulară de vase care se
întind pe toată suprafața glandei și dau naștere la trunchiuri colectoare.
Colectoarele limfatice tiroidiene se împart în cinci grupe: median
superior, median inferior, laterali, postero-superiori și postero-inferiori.
a)Colectoarele mediane superioare (3-4-6) iau naștere de pe partea
superioară a istmului și partea internă vecină a lobilor tiroidieni. În
50% din cazuri se varsă în ganglionii subdigastrici ai lanțului jugu –
larei interne. În restul de 50% din cazuri, limfa ajunge la ganglionul
prelaringian intercricotiroidian, de unde se scurge fie în ganglionii
pretraheali, fie în ganglionii inferiori ai lanțului jugularei interne.
b)Colectoarele mediane inferioare – coboară împreună cu venele tiroi –
diene inferioare și se varsă într-un ganglion pretraheal transversal.
c)Colectoarele laterale încrucișează pachetul vasculo-nervos al gâtului
și se varsă în ganglionii lanțului jugular intern.
d)Colectoarele postero-inferioare se varsă în ganglionii lanțului recu –
rențial.
e)Colectoarele postero-superioare se termină într-un ganglion retrofa –
ringian lateral (o cincime din cazuri).
Deci, colectoarele limfatice tiroidiene varsă limfa în mod normal în gan –
glionii lanțului jugular, pretraheal și recurențial, iar într-o cincime din cazuri și
în ganglionii retrofaringieni.
Între glanda tiroidă și timus există conexiuni limfatice puse în evidență
de Williamson, care a descris un sistem limfatic ce pleacă din corpul tiroidei și
trece direct în spațiile limfatice ale nodulilor timici.
Limfaticele timusului
Limfaticele perilobulare ajung la colectoarele periferice.
a)Colectoarele superioare se varsă într-un ganglion timic superior,
situat atât la dreapta cât și la stânga, pe partea supero-externă a timu –
sului, înăuntrul venei jugulare interne.
b)Colectoarele anterioare sunt mai numeroase și se varsă în ganglionii
pretimici ai grupului retrosternal sau mamar intern.
35

c)Colectoarele posterioare se varsă în ganglionii retrotimici preperi car-
dici.
Limfaticele piramidei nazale
a)Limfaticele externe – provin din două surse: una superficială cuta –
nată și alta profundă, dezvoltată în mușchi, periost și pericondru.
Din tegumentele nasului se detașază de fiecare parte câte 5-8 colectoare
care, în partea inferioară a feței, devin satelite ale venei și arterei faciale și se
varsă în ganglionii submaxilari pre și retrovasculari.
În drumul lor, vasele limfatice pot fi întrerupte de 1-2 ganglioni faciali.
Vasele care colectează limfa de la rădăcina nasului se varsă în ganglionii
parotidieni superficiali și profunzi preauriculari.
b)Limfaticele interne – provin din pielea vestibulului nazal și se varsă,
de asemenea, în ganglionii submaxilari.
Limfaticele foselor nazale
Rețeaua limfatică provine de pe toată suprafața mucoasei, fiind mai abun –
dentă la nivelul cornetelor, a orificiilor choanale și a etajului olfactiv.
În general, aceasta este situația lor, cu excepția părții antero-inferioare a
septului, unde limfaticele constituie o rețea mai săracă.
Există două rețele: una superioară, corespunzând etajului olfactiv și alta
inferioară, corespunzând etajului respirator. Cele două rețele sunt aproape
independente una de alta.
Rețeaua limfatică a foselor nazale comunică anterior cu cea a piramidei
nazale, iar posterior cu cea a feței superioare a vălului palatin și a faringelui.
Între rețeaua limfatică a regiunii olfactive și spațiile subarahnoidiene
există comunicări. O substanță injectată la nivelul spațiului subarahnoidian (în
zona bulbară și a pedunculilor olfactivi) se propagă prin intermediul unor mici
canalicule ce străbat lama ciuruită a etmoidului, ajungând la rețeaua olfactivă și
la tecile ramificațiilor nevului olfactiv și a capilarelor sanguine. Se presupune
că această comunicare între rețeaua limfatică olfactivă și cea subarahnoidiană
ar reprezenta calea de propagare a unor viruși (virusul encefalitei și al poliome –
litei).
Colectoarele limfatice ale foselor nazale (indiferent de etaj) se îndreaptă
spre posterior, în zona depresionară pretubară a peretelui latero-faringian, zona
cuprinsă între extremitatea posterioară a cornetelor și orificiul faringian al
36

trompei. Ajunse la extremitatea superioară a marginii posterioare a septului,
aceste vase se divid în doi pediculi: unul superior și altul inferior.
a)Pediculul superior se varsă în ganglionii retrofaringieni laterali;
b)Pediculul inferior se îndreaptă spre orificiul faringian al trompei, pri –
mind în drum vase ce provin din regiunea superioară a vălului și for –
mează un plex pretubar. Din acest plex pleacă un număr variabil de
vase colectoare ce pot fi împărțite în:
-colectoarele externe, în număr de 3-4, se varsă în ganglionii sub-
digastrici;
-colectoarele posterioare, în număr variabil, se varsă în ganglionii
retrofaringieni laterali.
Limfaticele sinusurilor paranazale
Limfaticele sinusului maxilar prezintă numeroase anastomoze. Ele con –
verg spre ostiumul sinuzal. De aici ajung în meatul mijlociu, unde se unesc cu
limfaticele din zonă. La rândul lor, așa cum am văzut mai sus, acestea se
îndreaptă spre orificiul faringian al trompei.
O substanță injectată în limfaticele sinusului maxilar se propagă la rețeua
mucoasă a celulelor etmoidale și a sinusului frontal. Limfa din celulele etmoi –
dale se scurge în rețeaua foselor nazale și prin aceasta, în ganglionii retro farin-
gieni laterali și în lanțul jugular intern.
Nu s-au pus în evidență legături limfatice directe între sinusul maxilar și
alveolele dentare. În schimb, s-a observat o legătură directă între limfaticele
sinusului maxilar și cavitatea orbitară. De asemenea, între sinusul frontal și
spațiile perimeningeale. Această ultimă legătură se face direct prin limfaticele
ce traversează peretele posterior al sinusului frontal.
Limfaticele aparatului acustico-vestibular
a)Limfaticele pavilionului urechii
Provin dintr-o rețea cutană fină și deasă, ce se întinde pe toată suprafața
pavilionului. Se disting trei regiuni limfatice principale: inferioară, anterioară și
posterioară. Limfaticele pavilionului sunt tributare a patru grupe ganglionare:
1.Ganglionii parotidieni preauriculari
2.Ganglionii parotidieni subauriculari
3.Ganglionii mastoidieni
37

4.Ganglionii lanțului jugularei interne; acest ultim grup primește, direct
sau prin intermediul primelor trei grupe, totalitatea limfei colectată la
nivelul pavilionului.
b)Limfaticele conductului auditiv extern
Se continuă spre exterior cu limfaticele pavilionului, iar spre interior, cu
rețeaua externă a membranei timpanice. După direcția lor, aceste colectoare se
pot clasifica în: anterioare, inferioare și posterioare.
1.Colectoarele anterioare se varsă în ganglionii parotidieni preauri cu-
lari supra și infraaponevrotici.
2.Colectoarele inferioare se varsă în ganglionii parotidieni subauricu –
lari și profunzi.
3.Colectoarele posterioare se varsă în ganglionii mastoidieni și de
aici, în ganglionii laterali profunzi ai gâtului (în majoritatea cazurilor,
la ganglionii externi superiori ai lanțului jugular intern, mai rar la
ganglionii subdigastrici).
c)Limfaticele membranei timpanice
Formează două rețele principale: una externă cutană și alta internă mu –
coasă, mai fină și mai dezvoltată.
Colectoarele se varsă în ganglionii parotidieni subauriculari și ganglionii
lanțului jugular intern.
d)Limfaticele urechii medii
1.Limfaticele cutiei timpanice și ale mastoidei nu sunt bine cunoscute.
S-a demonstrat, totuși, prezența canalelor limfatice perivasculare la
nivelul lanțului osicular.
2.Limfaticele trompei lui Eustațius – provin de pe toată întinderea
mucoasei tubare, mai ales din regiunea fibrocartilaginoasă. Începând
cu orificiul faringian al trompei și până la pavilionul urechii există o
rețea limfatică continuă ce se întinde dinăuntru în afară: trompă,
timpan, conduct auditiv extern și pavilion.
Limfa provenită din urechea medie se varsă în patru grupe ganglionare:
1.Ganglionii parotidieni anteriori sau preauriculari
2.Ganglionii parotidieni inferiori sau subauriculari
3.Ganglionii retrofaringieni
4.Ganglionii lanțului jugular intern
e)Limfaticele urechii interne
38

Nu există vase limfatice în urechea internă. Acestea sunt înlocuite cu
spații peri și endolimfatice.
Limfaticele regiunii orbitare
a)Globul ocular
1.Umoarea apoasă
Se admite, în general, că la nivelul globului ocular circulația limfei este
în mare parte reprezentată de umoarea apoasă, cu toate că limfa și umoarea
apoasă au o compoziție chimică diferită.
Umoarea apoasă este secretată de procesele ciliare. Ea se reînnoiește lent.
Circulația se face din corpul vitros spre cameră anterioară. Ea ajunge în spațiile
Fontana și de aici, în lacunele limfatice perivasculare ce înconjoară canalul
Sclemm și venele ciliare anterioare. Aceste lacune perivasculare primesc și
limfa provenită de la cornee și partea anterioară a scleroticii. După ce a
traversat limbul sclero-corneea, spațiile perivasculare devin teci limfatice
perivasculare iar apoi, vase limfatice satelite vaselor sanguine.
2.Cristalinul – nu are vase limfatice. Limfa e reprezentată de umoarea
apoasă ce constituie lichidul hrănitor al cristalinului.
3.Corneea – nu posedă vase limfatice. Se găsesc numai lacune, pro –
babil existând vase limfatice în jurul nervilor care o inervează.
4.Sclerotica – nu are vase limfatice. Se găsesc doar lacune care varsă
conținutul lor în vasele supracoroidiene și în tecile limfatice care
înconjură vasa vorticosa (venele ciliare anterioare).
5.Irisul – nu conține decât lacune limfatice traversate de curentul ce
conduce umoarea apoasă de la camera anterioară către spațiile
Fontana.
6.Retina și nevul optic – spațiile limfatice de la nivelul retinei comu –
nică cu cele de la nivelul nervului optic. Limfa conținută în aceste
spații se elimină prin tecile limfatice ale capilarelor retiniene, prin
vasele centrale ale retinei și prin tecile piale care varsă limfa în spa –
țiile subarahnoidiene.
b)Aparatul lacrimal
1.Limfaticele glandelor lacrimale se varsă fie într-un ganglion paroti –
dian preauricular, fie într-un ganglion parotidian profund juxtaglan –
dular.
2.Limfaticele căilor lacrimale se termină într-un ganglion preauricular
supra sau subaponevrotic și în ganglionii submaxilari, urmând traiec –
tul venei faciale.
39

c)Limfaticele pleoapei și conjunctivei
Iau naștere dintr-o rețea superficială cutană (sau dermică) și alta profundă
sau conjunctivală. Teritoriile celor două rețele nu sunt independente, ci se
continuă una cu alta. Colectoarele externe se varsă în ganglionii parotidieni,
cele interne în ganglionii submaxilari.
Limfaticele cutiei craniene
Prezintă aceleași conexiuni ganglionare ca și limfaticele capului.
Limfaticele articulației temporo-mandibulare
Ele alcătuiesc mai multe colectoare:
1.Colectoarele suprafeței externe a capsulei merg la ganglionii paroti –
dieni preauriculari și la ganglionii intraglandulari.
2.Colectoarele feței interne și posterioare se termină într-un ganglion
subdigastric al lanțului jugularei interne.
3.Colectoarele feței anterioare se îndreaptă pe sub master și ajung la
ganglionii parotidieni.
40

Capitolul II
Introducere în histologia
ganglionului limfatic
Sistemul limfatic – Sistemul limfoid
Din punct de vedere anatomic ganglionii limfatici sunt situați pe traiectul
vaselor limfatice cu care constituie sistemul limfatic, element al sistemului cir –
culator, al cărui rol este de a conduce limfa și de a o deversa în sistemul venos.
Din punct de vedere tisular, ganglionii fac parte din ceea ce s-a convenit
să se numească sistemul limfoid, el însuși caracterizat prin prezența predo mi-
nantă a celulelor zise limfoide: limfocite, plasmocite și celulele care le-au dat
naștere.
Grosso modo se poate spune că sistemul limfoid comportă două categorii
de țesuturi (Cazal):
1.Țesutul limfo-epitelial în care celulele limfoide sunt asociate cu
celule epiteliale.
El cuprinde, mai ales, timusul, dar de asemenea, partea limfoepitelială a
țesutului limfoid diseminat în contact cu mucoasele, mai ales cele digestive,
elementele inelului lui Waldeyer, plăcile lui Peyer, apendicele.
2.Țesutul limfo-retotelial (sau limfo-reticulo-endotelial), în care celu –
lele limfoide sunt asociate celulelor reticulohistocitare, adică, pe de o
parte, elemente mobile (histiocitele) și, pe de altă parte, celule fixe
(reticulare sau pseudo-endoteliale).
41

Ganglionii limfatici sunt în mod esențial constituiți din țesut limfo-reto –
telial. Același lucru există și în splină (pulpa albă) și în partea limfo-retotelială
a țesutului limfoid diseminat în contact cu mucoasele.
Dezvoltarea ganglionilor limfatici
(Thomas S. Lesson, C. Roland Lesson)
Ganglionii limfatici se dezvoltă după formarea sistemului vascular lim fa-
tic primitiv. În țesutul conjunctiv asociat plexurilor vasculare limfatice apar
condensări de celule mezenchimatoase, care ulterior, infiltrează vasele.
Limfaticele se formează în situ, pornind de la aceste celule. Sinusurile
limfatice se dezvoltă pe seama spațiilor limfatice izolate în interiorul mezen chi-
mului. Aceste spații fuzionează spre a forma un sistem de sinusuri anasto mo-
zate la nivelul ganglionilor în curs de dezvoltare. Mai târziu, acest sistem va
veni în contact cu vase limfatice aferente și eferente. Țesutul conjunctiv extern
sinusului marginal se va îngroșa pentru a forma capsule, și se va întinde în gan –
glioni, ca și în trabecule; această capsulă va rămâne totdeauna separată prin
sinusuri de concentrările de țesut limfoid.
Răspândirea ganglionilor limfatici
Ganglionii limfatici sunt în număr variabil, dar se găsesc mai mult sau
mai puțin constant, în anumite regiuni bine definite ale corpului, cum sunt;
regiunea prevertebrală, mezenterul, țesutul conjunctiv lax al axilei și al regiunii
inghinale, lojele carotidiene. Se prezintă frecvent în lanțuri sau grupuri.
Structura
Fiecare ganglion prezintă un corp oval în formă de bob de fasole al cărui
diametru poate fi cuprins între 1 și 25 mm. Indiferent de formă, prezintă o mică
depresiune – hilul – pe unde intră și ies vasele sanguine. Vasele limfatice afe –
rente pătrund prin numeroase locuri ale suprafeței convexe, în timp ce vasele
eferente nu ies decât la nivelul hilului.
Ganglionii limfatici sunt acoperiți de o capsulă conjunctivă bine delimi –
tată care trimite spre interiorul organului un anumit număr de septuri sau
trabecule. La rândul lor, aceste septuri se prelungesc cu un grilaj fin de țesut
reticular.
42

Parenhimul ganglionului prezintă două regiuni: una periferică – cortexul
– caracterizată de prezența de noduli limfoizi și alta centrală – medulara – în
care țesutul limfoid este dispus mai ales sub formă de cordoane anastomotice
neregulate.
Scheletul
Capsula este un înveliș compact compus, mai ales, din fascicule strânse
de fascicule colagene. Se mai pot găsi în capsulă o rețea laxă de fibre elastice,
ca și câteva fibre musculare netede. La nivelul hilului capsula se îngroașă
considerabil.
De la nivelul feței interne a capsulei iau naștere trabecule de fibre cola –
gene dense, care se proiectează spre interiorul fiecărui ganglion, împărțind cor –
texul într-un anumit număr de compartimente. În medulară trabeculele se rami –
fică abundent și în cele din urmă, fuzionează cu țesutul conjunctivo-hilar .
Capsula, hilul și trabeculele alcătuiesc scheletul colagenic al ganglio nu-
lui. În interiorul scheletului există un grilaj delicat de fibre de reticulină con ți-
nând celule reticulare și macrofage fixe. Spațiile situate în interiorul reticulului
formează sinusurile limfatice , prin care filtrează limfa; aceste sinusuri conțin
celule libere.
Cortexul
Gradul de dezvoltare al trabeculelor și separarea cortexului în compar ti-
mente variază după specia animală și după regiunea din corp în care este situat
ganglionul. La om compartimentarea este mai puțin marcată decât la majori –
tatea mamiferelor inferioare. În interiorul compartimentelor corticale, limfa ti-
cele sunt îngrămădite sub formă de noduli, agățați indirect prin reticulină de
capsulă și de trabeculele cele mai apropiate. Nodulii sunt separați de capsulă și
de trabecule, de spații clare, sinusurile periferice , prin care circulă limfa.
Cu toate că cortexul înconjură de obicei medulara, cu excepția hilului, el
poate prezenta variații de grosime considerabile. Nodulii corticali conțin adesea
o regiune centrală mai clară – centrul germinativ .
Celulele care constituie fiecare centru germinativ sunt mai voluminoase,
conțin mai multă citoplasmă și au nuclei mai palizi decât cei ai limfocitelor
mici, de unde aspectul mai clar al zonei centrale pe cupele colorate. Majoritatea
acestor celule sunt limfocite mijlocii; unele sunt limfoblaști și plasmocite. În
timpul fazelor de activitate limfocitele mici sunt produse de către celulele cen –
trului germinativ și sunt împinse treptat la periferie, care devine cortexul no-
dulului.
43

După un anumit timp, activitatea mitotică slăbește și dispare fina delimi –
tare dintre celulele centrului germinativ și cortex. Centrul devine inactiv și no –
dulul revine la aspectul său omogen din repaus.
În anumite condiții patologice unele dintre centrele clare conțin nume –
roase macrofage libere. Aceste zone au fost numite centrii de reacție.
Medulara
Constituenții celulari ai medularei și corticalei sunt identici, dar se dispun
diferit. În medulară țesutul limfoid ia forma de trasee limfoide dense –
cordoanele medulare care se întind între ramurile de diviziune neregulat
anastomozate ale trabeculelor. Unele se continuă cu fața profundă a nodulilor
corticali. Cordoanele medulare sunt separate de către sinusurile limfatice
medulare. Reticulul care limitează sinusurile leagă cordoanele de trabecule
vecine. Ansamblul – țesut limfoid dens, sinusuri și trabecule – este asemănător
celui care se află în cortex.
Vase limfatice și sinusuri
Circulația limfei printr-un ganglion limfatic curpinde:
-vase limfatice aferente;
-un sistem de sinusuri limfatice în interiorul ganglionului;
-vase limfatice eferente.
Mai multe vase aferente străpung capsula pe marginea convexă a gan –
glionului și se deschid în sistemul de sinusuri limfatice.
Vasele aferente sunt prevăzute cu valvule deschise în partea ganglio –
nului.
Fiecare ganglion are un sistem sinuos de vase neregulate – sinusurile.
Spre deosebire de vasele limfatice și sanguine mărginite de un endoteliu, sinu –
surile au pereți discontinui. Ele sun mărginite, de asemenea discontinuu, de
celule reticulare și de macrofage fixe agățate de fibrele de reticulină.
Sistemul sinusurilor cuprinde trei părți: vasele aferente se deschid în si-
nusul marginal sau subcapsular , care separă capsula de parenhimul cortical.
De la sinusul marginal, limfa curge în sinusurile corticale , care se întind
între nodulii centrali și trabecule.
Sinusurile corticale se continuă cu sinusurile medulare , care se interpun
între trabecule și cordoanele medulare.
Sinusurile medulare traversează porțiunea îngroșată a capsulei la nivelul
hilului și se continuă cu vasele limfatice eferente. Vasele eferente sunt mai
44

puțin numeroase, dar mai mari decât cele aferente și conțin valvule care se
deschid de partea opusă ganglionului. Dispoziția valvulelor în vasele aferente
și eferente obligă limfa să curgă într-un singur sens prin ganglion.
Vase sanguine și nervi
Arterele pătrund în ganglionul limfatic la nivelul hilului și dau ramuri
pentru cordoanele medulare și pentru trabecule.
Ramurile destinate cordoanelor se continuă în cortex pentru a alimenta
nodulii corticali. Cele destinate trabeculelor hrănesc țesutul conjunctiv al
trabeculelor și ajung, în cele din urmă, la capsulă.
În interiorul cordoanelor medulare și în nodulii corticali există plexuri
capilare dense. De la nivelul lor sângele este colectat în vene care urmează, în
general, același traiect ca și arterele și ies din ganglion prin hil.
Nervii în majoritate vasomotori, pătrund prin hil împreună cu vasele
sanguine pe care le urmează în interiorul ganglionului.
Elemente celulare
Ganglionii cuprind diferite tipuri celulare a căror morfologie a fost bine
precizată datorită microscopului electronic.
1.Reticulocite
Sunt celulele – sușe. Se disting două tipuri: celule reticulare primitive „în
repaus” (dar care se pot activa sub efectul a diverși stimuli) și celule reticulare
„activate”, ceea ce se traduce prin semne citologice de activitate și prin o
anumită acțiune fagocitară.
2.Celule din linia limfocitară
Plecând de la limfoblast la limfocitul mare, apoi la cel mijlociu și, în sfâr –
șit, la cel mic, „evoluția de la o formă la alta e continuă și se exprimă prin redu –
cerea progresivă a taliei nucleului și citoplasmei, întovărășită de o augmentare
generală a contrastului celular” (Bernhard și Le Plus).
Limfoblastul măsoară 15-20 microni, iar limfocitul mic 5-8 microni.
Celulele cele mai numeroase sunt limfocitele mici. Acestea sunt de două tipuri:
unele timus-dependente sau T și altele, timus-independente sau B (burso-
dependente). Limfocitele B formează structurile corticalei superficiale sau foli –
45

culare (nodulare), în timp ce limfocitele T sunt elementele caracteristice zonei
paracorticalei sau intermediare (corticala profundă).
Sub aspect imunologic limfocitele T și B posedă o serie de caractere
funcționale comune (St. Berceanu și E. Păunescu):
a)sunt inactive în absența antigenului;
b)posedă pe suprafața membranei lor receptori pentru antigene;
c)sunt radiosensibile;
d)după activare prin antigen ambele intră rapid în cicluri mitotice repe –
tate, care duc la apariția de clone de celule identice și sensibile la an –
tigen;
e)preexpunerea la antigen poate altera răspunsul celulelor T și B la res –
timularea cu același antigen și anume: fie că populația limfocitară
respectivă capătă proprietatea de a răspunde mai rapid la antigen
(stare de memorie imunologică pozitivă ), fie că devine mai slab
reactivă (stare de memorie imunologică negativă ), rezultând o
parțială sau completă toleranță imunologică ;
f)atât în populațiile T cât și în cele B, celulele individuale sunt etero –
gene în ceea ce privește specificitatea receptorilor la suprafață.
Studiul limfocitului la microscopul electronic nu permite să se găsească
nici-unul din simptomele citologice care merg în paralel cu secreția proteinelor.
Deci este puțin probabil ca limfocitul să poată elabora anticorpi circulanți și,
oricum, în mică cantitate (Bernhard și Granboulan). Totuși, limfocitul e o
celulă cu potențialități multiple, în care nucleul joacă rolul esențial: ADN,
informația genetică, posibilitatea de a forma celule mai mari, mai tinere și mai
active, care sunt celulele imunologic competente.
3.Celulele din linia plasmocitară , plecând de la forma imatură (plas –
moblastul de 15-20 microni), la forma matură (plasmocitul de 8-14
microni). ele comportă, de asemenea, un organit celular, ergasto –
plasma, în general, purtător al unei substanțe proteinice și deci martor
al unei activități de sinteză a proteinelor.
Ergastoplasma e, de altfel, prezentă în egală măsură în limfocit, dacă
acesta este imuno-competent.
4.Celule fagocitare
Există celule fagocitare de tipuri diferite, dar al căror punct comun este
acela că sunt dotate cu proprietăți fagocitare în ganglionul limfatic. Ele com –
portă:
-celule litorale – care sunt celule reticulare fixate, aplatizate, mărgi –
nind sinusurile. Ele au o activitate fagocitară variabilă, dar ar fi sus –
46

ceptibile în anumite circumstanțe patologice de a-și dezvolta activita –
tea, de a deveni mobile și de a se transforma în histiocite sau macro –
fage.
-histiocite (alias mare limfocit clar, monoblast, histoblast, promocit,
limfocit reticular, etc.) a căror funcție predominantă este, în mod sin –
gur, fagocitoza;
-macrofage cu „tingible bodies” (al lui Flemming), caracterizate prin
blocuri citoplasmatice de ARN. Aceste macrofage participă la
prelucrarea antigenilor fagocitați pe care îi transformă în antigeni cu
greutate moleculară mai mică și îi furnizează apoi limfocitelor înve ci-
nate. După unii, macrofagele ar fi celule mari histiocite (35 microni)
supraîncărcate cu material fagocitat și mai mobile.
5.Celule foliculare dedritice
Caracterizate prin lungi prelungiri citoplasmatice care formează o
„textură” caracteristică; prin prelungirile lor, aceste celule rețin un timp înde –
lungat antigenul, fără a-l denatura sau digera (G.V.J. Nossal).
6.Celule diverse: fibroblaști, mastocite, diverse polinucleare, celule
endoteliale.
În concluzie, ganglionul limfatic comportă două mari tipuri de populații
celulare funcțional active:
-limfocitele (celule imuno-competente, informație genetică) și plas mo-
citele;
-celule reticulare (histocite, macrofage, celule reticulare active) al
căror rol esențial este fagocitoza.
Modificări limfoganglionare legate de vârstă
La copii ganglionii sunt mari, hipertrofici, cu foliculii bine dezvoltați și
cu centrii mari reactivi, modificări care explică, cel puțin parțial, limfocitoza
fiziologică, caracteristică acestei vârste.
La bătrâni ganglionii se atrofiază, iar parenchimul este parțial (mai rar
în totalitate) înlocuit prin țesut adipos (involuție adipoasă) sau prin țesut
conjunctiv dens (scleroză ganglionară). Ganglionii cu modificări involutive au
o funcționalitate redusă.
47

Persistența la copilul mare și la adult a unor ganglioni considerabil hiper –
trofiați reprezintă o stare constituțională – starea limfatică – cu importante im –
plicații patologice.
Citologia
În interpretarea adenogramei trebuie ținut seama de mai mulți factori:
-un ganglion care a putut fi puncționat este un ganglion ce depășește
volumul normal, ceea ce înseamnă că la nivelul lui s-a produs un pro –
ces oarecare ce a dus la hipertrofie;
-populația celulară pe care o extragem dintr-un ganglion prin puncție
poate să varieze, cel puțin teoretic, după cum materialul extras pro –
vine din zone diferite (corticolă, medulară, sinus);
-ganglionul este o stație seismografică, foarte sensibilă, care înregis –
trează cele mai mici agresiuni din vecinătate sau generale, reacțio –
nând uneori mai puțin prin hipertrofie și mai mult prin schim barea
celularității;
-conținutul celular pe care îl extragem din ganglioni reprezintă, ca tip
de celule, expresia morfologică a stării funcționale momentane a
acestuia, stare despre care nu putem avea totdeauna informații pre –
cise;
-o adenogramă poate fi descrisă oricând analitic, descriptiv, dar o con –
cluzie sigură care să reducă la minimum posibilitățile de eroare nu se
poate decât cu greu formula în absența datelor clinice.
În linii generale ganglion normal trebuie considerat ganglionul care se
află în stare de repaus relativ, cu o activitate limitată la funcția lui limfocito for-
matorare, de circulație și recirculație, nesolicitat de nici-o influență exo sau
endogenă. În aceste condiții este sigur că celulele majoritare sunt reprezentate
de limfocitele adulte, aceleași ca și limfocitele aflate în circulație sau cele din
splină și alte structuri limfoide. Nu vom întâlni, nici pe departe, varietatea mare
de celule pe care o găsim în măduva osoasă. Limfocitele care domină în gan –
glionul normal sunt limfocitele medii și mici. Celelalte celule – limfoblaștii,
celulele reticulare, histiocitele, plasmocitele, granulocitele, monocitele și eozi –
nofilele – sunt foarte rare. În anumite împrejurări această populație celulară
suferă diferite modificări, transformându-se prin anaplazie, metaplazie sau i se
adaugă alte celule prin metastază.
Vom deosebi, deci, trei tipuri de populații celulare:
a)Celule existente în ganglionul limfatic nesolicitat, în condiții fizio lo-
gice normale;
48

b)Celule apărute în ganglionul solicitat în diferite condiții patologice,
benigne sau maligne.
Conținutul celular al ganglionului normal este format din celule care
reprezintă sistemul fagocitar: mononucleare (monocite, histiocite, macrofage
fixe), cu funcții complexe – antixenică, de pinocitoză, citocateretică, metabo –
lică etc. – din celule reticulare, endoteliale sinusale, celulele liniei limfatice,
plasmocite, mastocite și celule cu potențial hematoformator. Dintre acestea din
urmă, vechilor concepții, prin intermediul hematocitoblastului (celula orientată,
rar întâlnită în ganglionul normal) se va dezvolta în organul limfatic, seria lim –
focitară: limfoblastul, limfocitul mare, mediu și mic. De la celula zisă reti culară
nediferențiată, considerată mult timp ca celulă matcă (stem cell), se poate
urmări filiațiunea până la limfocitul mic, adult. În țesutul limfatic nesti mulat,
sursa principală a limfocitelor adulte o constituie limfocitul mediu, prin cario –
chineză repetată. Acesta este punctul de vedere clasic al genezei seriei lim fa-
tice. Astăzi, se știe, însă că celula matcă (stem cell) polipotentă hematopoetic,
este o celulă foarte asemănătoare limfocitului, de care nu poate fi deosebită
morfologic. Totodată, se cunoaște că limfocitele din ganglion, ca și cele din
sânge, suferă și ele în funcție de solicitările antigenice, un proces de modulație
în urma căruia limfocitele aparent mature iau un aspect blastic. Aceste lim fo-
cite transformate generează, la rândul lor, celule cu caracter matur-limfocitar
sau plasmocitar-producătoare de anticorpi.
În cele ce urmează vom analiza caracterele morfologice ale celulelor
care se găsesc în ganglionul normal (Simu și Macavei).
-Celula reticulară (reticulo histiocitară) are dimensiuni variabile.
Celula tânără are 15-20 microni și poate ajunge chiar la 30 microni.
Citoplasma are o structură spongioasă și conține uneori mici granulații azuro –
file. Are o culoare albastru-deschis sau ușor violacee. Nucleul e rotund sau
ovalar și ocupă până la 3/4 din suprafața celulei. Prezintă o rețea de cromatină
fin dantelată cu granulații la întretăierea ochiurilor rețelei, ceea ce-i dă un
aspect fin, perlat. Nucleolii în număr de 1-3, sunt rotunzi și net delimitați.
Cercetările actuale (Van Furth – 1970) au arătat că celulele reticulare
propriu-zise, care formează rețeaua celulară a ganglionului și care produc fibre
reticulare, sunt celule asemănătoare fibroblastelor, lipsite de activitatea fagoci –
tară sau prezentând numai excepțional o astfel de activitate. Ele trebuie diferen –
țiate de celulele cu activitate macrofagică provenite din măduva hematogenă
(monocite, histiocite), cu care se aseamănă morfologic foarte mult, deși sunt
mai fusiforme.
49

-Histiocitul are originea în monocitul din măduva osoasă, care din
circulație trece în țesuturi și se transformă în histocit. Are o dimen –
siune variabilă: 15-20-30 microni. Are o citoplasmă clară de culoare
cenușie și un nucleu alungit, cu cromatina dispusă în fâșii, aderând cu
unul sau ambii poli la membrana citoplasmei, având înfățișarea unui
drapel. La nevoie, exercită o funcție fagocitară, se deplasează pe cale
limfatică și poate trece și în sânge. Se poate transforma în celulă
epitelioidă și în celule gigante multinucleate.
-Monocitul – altă celulă din sistemul macrofagelor, nu se deosebește
prea mult de monocitul din sânge.
Există două tipuri de monocite:
-unul mare (30-40 microni), cu citoplasmă abundentă, palidă pătată,
uneori cu microvacuole cu nucleul incurbat, romboidal, cu cromatină
laxă;
-altul mai mic (20 microni) care apare mai ales în ganglionii patologici
(inflamație) și pe care Bessis îl descrie ca având un aspect asemănător
cu primul sau cu structura histiocitului.
-Celule endoteliale sinusale corespunzătoare celulelor Kupffer din
ficat, încadrate de unii autori între histiocite, se întâlnesc și în gan –
glionii limfatici normali. Au citoplasma alungită, un nucleu oval cu
structură fină reticulară și uneori câte 1-2 nucleoli. Pot fi confundate
cu celule epiteloide. Au și o funcție fagocitară, aparținând fagocitelor
fixe.
-Hemocitoblastul este celula tânără, încă nediferențiată, dar în care se
întâlnește deja orientarea spre una din liniile celulare sanguine. Are
un nucleu rotund sau înfundat, cu 1-2 nucleoli. Între el și citoplasmă
se interpune o bandă îngustă perinucleară de culoare ceva mai des –
chisă, iar citoplasma propriu-zisă, bazofilă, este mai închisă la cu –
loare spre periferia celulei. Seamănă foarte mult cu celula hiperba zo-
filă care apare în reacțiile de apărare ce au loc în ganglioni.
-Limfoblastul este întâlnit foarte rar în frotiul din ganglionul normal și
poate chiar lipsi. este celula tânără, nucleolată, din seria limfocitară.
Are dimensiuni cuprinse între 10 și 15 microni sau chiar mai mult.
Nucleul este rotund, central situat. Are maximum 2 nucleoli. Este
înconjurat de o citoplasmă albastră ca cerul senin, mai închisă la
periferia celulei.
50

-Limfocitul mare, prolimfocitul sau limfocitul tânăr, este o celulă de
aceeași mărime ca și limfoblastul, uneori chiar mai mare. Are o formă
rotundă, neregulată sau ovalară, cu citoplasma clară hialină, albastru
deschis, de obicei fără granulații.
Nucleul este rotund, oval sau alungit. În general, este lipsit de nucleoli.
-Limfocitul mijlociu sau mediu. Este rotund sau ovalar, în jur de 10
microni. E o celulă intermediară între limfocitul mare și mic, cu o
structură asemănătoare cu a celui mare, având doar citoplasma mai
redusă. Unii autori (Maximov) îl consideră ca fiind sursa principală a
limfocitelor.
-Limfocitul mic, adult are 5-9 microni. Se deosebește structural de
limfocitele descrise până acum. are un nucleu picnotic, rotund, rareori
ovalar, cu o discretă adâncitură, o rețea de cromatină densă, grun –
joasă, de culoare roșie-violet închisă, ocupând cea mai mare parte din
celulă. Este înconjurat de un lizereu foarte subțire de citoplasmă
omogenă, uneori mai evidentă într-o parte. Citoplasma poate fi uneori
atât de redusă, încât e abia vizibilă. Acest limfocit formează majo ri-
tatea celulelor în adenograma normală.
Ca o particularitate a celulelor limfocitare din ganglion, spre deosebire de
cele circulante în sânge și cele din măduva osoasă, menționăm că citoplasma
lor nu conține deloc sau foarte puține granulați azurofile. În rest, ele nu se
deosebesc de celelalte limfocite din organism.
-Plasmocitul este un element mai rar întâlnit în ganglionul normal.
Este o celulă cu aspect caracteristic asupra căreia s-au purtat inter mi-
nabile discuții, în ce privește geneza și funcția. În ganglionul normal
găsim plasmocitul matur, evoluat, cu dimensiunea în jur de 10 mi –
croni, cu nucleul excentric, la periferie, cu o rețea densă de croma –
tină, imitând spițele unei roți. Forma lui este rotundă sau ovală. Cito –
plasma intens bazofilă, granuloasă, uneori cu mici vacuole, îmbracă
nucleul în totalitatea lui. La periferia nucleului, unde citoplasma e
mai abundentă într-o parte, distingem o zonă semicirculară mai clară
– archoplasma. Axa mare a citoplasmei e perpendiculară pe axa mare
a nucleului. În anumite împrejurări există o mare varietate a plas mo-
citelor, mergând de la celula reticulară cu orientare plasmocitară și
până la plasmocitul adult. Alteori, limfocitele îmbracă aspectul plas –
mocitelor (limfoplasmotic), bănuindu-se că ar avea o intensă activi –
51

tate proteinoformatoare. Plasmocitele sunt răspândite în toate sectoa –
rele ganglionului. Rareori izolate, ele însoțesc de obicei procesele
inflamatorii de orice natură.
-Mastocitul (bazocitul tisular) e o celulă de 15-20 microni cu nucleu
rotund. Citoplasma îl înconjoară ca un manșon rotund sau romboidal.
Mastocitele sunt celule de origine locală; ele se înmulțesc foarte puțin
și trăiesc mult. Se întâlnesc în număr mare în leziunile inflamatorii și
reacțiile imunologice sau în leucemiile cu bazofilie, când li se poate
stabili și filiațiunea: mastoblaști, promastocite, mastocite. Mastocitul
are importante funcții secretorii (heparină, histamină) și este foarte
bogat în enzime.
-Eozinocitul se întâlnește mai rar în ganglioni decât mastocitul. Are o
structură și filiațiune asemănătoare cu a mastocitului, de care se deo –
sebește prin culoarea portocalie a granulațiilor și a numărului lor mai
redus. Eozinocitele au probabil un rol în reacțiile imunologice.
-Granulocitele neutrofile și eozinofile se întâlnesc foarte rar și nu au
vreo particularitate care să le deosebească de cele din sânge. Prezența
lor în ganglion pledează fie pentru un proces inflamator infecțios, fie
pentru o afecțiune care poartă amprenta unei specificități (Hodgkin).
Unele din aceste celule, pe care le-am descris mai sus sub aspectul lor
normal, se întâlnesc rar sau lipsesc cu desăvârșire în ganglionul care nu a fost
solicitat. În ganglionii supuși diferiților agenți traumatizanți, unele din ele vor
suferi modificări ce or fi prezentare în cele ce urmează.
*
**
Conținutul celular al ganglionilor, constituit din elementele descrise, în
majoritate bazofile, dau frotiului colorat cu May-Grünwald-Giemsa o tentă
albastră evidentă mai ales în unele procese patologice. Celulele plutesc
adeseori într-o masă constituită din citoplasma celulelor distruse. Pe acest fond
albăstrui, amorf, distingem vacuole sau grunji mici de citoplasmă – corpii
Wiliamson (fragmente desprinse din citoplasmă). Aspectul și culoarea acestora
dau indicații precise asupra originii ganglionare a punctatului, putând astfel
„ghici” chiar originea celulei (Sönderström). Ele nu sunt artefacte, deoarece la
un examen atent pe secțiuni, se observă și în vasele eferente ale ganglionilor
(Dominici). Dougherty susține că fragmentele citoplasmatice reprezintă un
proces activ.
52

Capitolul III
Fiziologia și fiziopatologia
ganglionului limfatic
După Drinker și Joffey țesutul limfatic are cinci funcții:
1.Producerea limfocitelor;
2.Metabolismul și transportul grăsimilor;
3.Depozitarea vitaminelor;
4.Elaborarea secrețiilor interne;
5.Distrugerea celulelor.
După V.V. Papilian și Gh. Roșca, principalele funcții ale ganglionilor
sunt:
1.Limfopoieza (și în mod secundar plasmocitogeneza și monocito –
poieza);
2.Funcția de filtrare-baraj;
3.Funcția de apărare:
-fagocitoză;
-elaborare de anticorpi;
53

4.Funcția metabolică:
-rezervor de nucleoproteine;
-participare la metabolism lipidic (prin lipopexie și lipodiureză).
Consecutiv procesului de filtrare, o parte din componentele limfei (ce –
lule, proteine, microbi) sunt reținute la nivelul ganglionului și în acest fel limfa
este „sărăcită”. Pe de altă parte, însă, limfa ganglionară este și „îmbogățită”
prin limfocitele și anticorpii formați în ganglioni și care trec de la acest nivel în
limfă.
După Th. C. Lesson și C. Roland Lesson, cele mai importante funcții ale
ganglionilor limfatici sunt:
1.Producerea de limfocite;
2.Funcția de filtrare;
3.Funcția de elaborare a anticorpilor.
În cele ce urmează, ne vom ocupa de acea latură a fiziologiei ganglio –
nului care reprezintă un deosebit interes pentru înțelegerea anumitor aspecte
din lucrarea de față, și anume, ganglionul privit ca organ imunologic.
După Y. Cachin, Y. Guerrier și J. Pinel, ganglionul are două roluri ma –
jore:
1.Rol mecanic (de filtru) atât față de celule și bacterii diverse, cât și
față de antigenii circulanți.
2.Rol în sinteza anticorpilor.
1.Rol mecanic (de filtru)
Acest rol îmbracă două aspecte:
a)Primul aspect este cel mai simplu: celulele, bacteriile și particulele
diverse ajung la ganglionul limfatic. Aici ele pot fi oprite, fixate pen –
tru o perioadă mai mult sau mai puțin îndelungată, fără intrarea în
funcție a unui mecanism de apărare imunologică, ci prin simpla „pu –
nere în rezervă”. Această noțiune are importanța sa în cancero logie,
căci acest fenomen se poate produce și în prezența celulelor maligne.
b)Al doilea aspect este mult mai important. Ganglionul joacă rol de
filtru antigenic („antigene capture” al autorilor anglosaxoni). Studiul
experimental e condus în felul următor: animalul (șobolan, cobai,
iepure de casă) este imunizat prin injectarea unui antigen, ce poate fi
decelat după un anumit timp prin autoradiografie (de exemplu, flagel
de Salmonella, marcat cu I131). Animalul este apoi sacrificat, fie după
imunizare primară (10-20 zile), fie după imunizare secundară (rein –
54

jectarea cu antigen), ganglionii limfatici sunt prelevați și celulele
ganglionare sunt studiate pentru a localiza antigenul.
Imunitatea primară , adică reacția precoce, este caracterizată printr-un
aflux de leucocite și de macrofage, apoi, de plasmocite (cu un maximum mai
tardiv). Dar, cea mai mare parte a antigenului e localizată în macrofage, în care
pătrunde pe două căi: fie direct, străbătând membrana plasmatică, fie prin
pinocitoză.
În ambele căi apar modificări intra-citoplasmatice: formarea de vezicule
(protolizozomi) derivând din aparatul lui Golgi, care fuzionează apoi pentru a
forma fagolizozomi, conținând antigenul, care a regăsit în astfel de formații, cel
puțin trei săptămâni.
Mai târziu (imunitatea secundară ) rezultatele observate sunt mai nesi –
gure și controversate, unii autori regăsind antigenul în centrul germinativ, în
celule mici pironinofile și în limfocite mici (S. Cohen), în timp ce alții nu-l mai
găsesc aproape deloc (Nossal).
Aceste rezultate sunt interpretate diferit: pentru unii activitatea de filtru
antigenic a ganglionului are un caracter imunologic: alții însă (S. Cohen), îi
neagă acest rol, justificând aceasta prin două rațiuni: prima este aceea că
substanțele străine față de care animalul nu a fost sensibilizat sunt în egală
măsură reținute în macrofage; a doua rațiune este aceea că sediile în care au
fost regăsiți antigenii sunt aceleași cu cele ale substanțelor neantigenice. Ceea
ce pare sigur este faptul că repartiția antigenului în ganglion este legată de
caracterele fizico-chimice ale acestuia și că această distribuție anatomică poate
fi primordială în ceea ce privește răspunsul imunitar.
2.Rol în sinteza anticorpilor
Studiul experimental a fost făcut în vitro și în vivo.
„In vitro” se utilizează cultura organotipică a ganglionilor sensibilizați la
un antigen dat (de exemplu, globule roșii de oaie, hemocianina, flagel de Sal –
monella, acizi aminați sau monozaharide marcate etc.). Apoi se studiază așa
zisul „surnageant”, adică se urmărește detectarea anticorpilor prin metode spe –
cifice în funcție de antigenul utilizat, apoi, analiza acestui anticorp prin ultra –
centrifugare și cromatografie. Se mai pot studia celulele și prin detectarea
celulelor producătoare de anticorpi prin imunofluorescență sau imunoa –
derență.
„In vivo” sunt utilizate două metode:
-prelevare și studiul ganglionilor unui animal sensibilizat ( studiul
imunității active);
-transferul de celule dintr-un ganglion al unui animal sensibilizat, la
un animal „nou”, apoi studiul la acest animal nou a reacțiilor imu ni-
55

tare, în general, de exemplu rezistența la transplantarea tumorală
(studiul imunității adoptive , a transmisiei imunității).
Rezultatele acestor studii experimentale pot fi schematizate în felul
următor:
-celulele producătoare de anticorpi sunt limfocitele cu viață scurtă și
plasmocitele, în timp ce macrofagii ar avea un rol de „informare”, iar
limfocitele cu viață lungă, rol de „memorie imunologică”;
-mecanismul intracelular de sinteză a anticorpilor e localizat între cele
două membrane ale reticulului endoplasmic și el este strâns legat de
ribozomi. Studiile biochimice arată o creștere masivă, după incitarea
primară și mai ales secundară, a producerii intracelulare de AND,
ARN și proteine;
-anticorpii circulanți sintetizați sunt alcătuiți din lanțuri de acizi ami –
nați, grupați sub numele de imunoglobuline: mai ales macroglo buline
(19S), în reacția primară a imunității, și imunoglobuline ușoare (7S),
în reacția secundară.
Ganglionul limfatic reprezintă, alături de celelalte organe limfoide perife –
rice (splină, structuri limfatice digestive) sediul reacțiilor imune. El va suferi,
în consecință, modificări structurale și funcționale, mai mult sau mai puțin
importante în cursul numeroaselor solicitări antigenice prin care trece un orga –
nism în timpul vieții. Aceste modificări ale aspectului microscopic normal al
organului stau la baza creșterii sale în volum, creștere denumită adenopatie sau
adenomegalie.
Ganglionii limfatici se măresc și își modifică structura în cursul reacțiilor
inflamatorii induse de diferiți factori (în special infecțioși), în cursul leuce mii-
lor și tumorilor sistemului limforeticular sau alte altor organe, precum și în
unele boli de metabolism.
Întrevăzute încă de la sfârșitul secolului trecut, modificările structurale ce
se produc în ganglioni în cursul reacțiilor imune din diversele procese patolo –
gice (în special inflamatorii) au putut fi descifrate ca semnificație funcțională,
doar în ultimii 20 de ani, când epocalele progrese realizate în înțelegerea imu –
nității au permis explicarea unor aspecte care, până atunci, erau doar consem –
nate și numai parțial înțelese.
Anatomopatologii au descris încă din acea perioadă hiperplazia limfore –
ticulară, caracterizată prin hipertrofia splinei, a ficatului, ganglionilor și altor
structuri limforeticulare, cum ar fi: plăcile Peyer, întâlnite constant în cursul
bolilor infecțioase. Acestea erau singurele reacții imune cunoscute în acea
vreme. Pe de altă parte, analogia dintre aceste modificări și cele întâlnite la
56

pacienți sau animale de experiență purtătoare de tumori sau de transplante, sau
prezentând simptomatogolia bolilor numite și autoimune, i-a determinat pe
anatomopatologi să presupună natura imună a reacțiilor de respingere a tran s-
plantelor, a relativei rezistențe a organismului împotriva cancerului, ca și a
bolilor de autoagresiune (I. Macavei și G. Simu).
Ganglionul limfatic în cancerologie
Rolul imunitar al ganglionilor limfatici, în special al ganglionilor regio –
nali de drenaj, în evoluția cancerului, a fost luat în considerare încă de acum 30
de ani, înainte chiar de a fi recunoscută și precizată realitatea reacțiilor imuno –
logice împotriva cancerelor la specia umană.
Din datele amintite privind structura și funcțiile ganglionului limfatic este
încă prematur să se tragă concluzii definitive, teoretice și practice, în domeniul
cancerului. Limitele cunoștințelor noastre se explică prin următoarele consi de-
rații (Y. Cachin):
a)Am văzut că funcțiile imunologice ale ganglionului, și sistemului
limfoid în general, sunt în prezent bine cunoscute în organismul nor-
mal, adică necanceros, de exemplu în fața unei agresiuni microbiene.
Se știe că anticorpii circulanți sunt sintetizați în mare parte în gan –
glionii limfatici, că celulele responsabile de formarea anticorpilor
(zise imunocompetente) sunt în mod esențial limfocitele și plasmo ci-
tele, și că limfocitele au proprietatea foarte particulară de a fi suportul
transportului pasiv al imunității.
Din contră, în organismul canceros rolul ganglionului, îndeosebi pe plan
imunologic, este mult mai puțin cunoscut. Dacă limfocitul circulant este obiec –
tul multor studii (în cazul hematosarcoamelor și al leucemiilor), în schimb, mo –
dificările eventuale ale funcțiilor imunologice ale ganglionului în timpul inva –
ziei canceroase, și mai ales, în cazul tumorilor solide, au fost prea puțin explo –
rate.
În 1953, Black, Kerpe și Speer (citați de Hoerni) sunt primii care au indi –
vidualizat o reacție histiocitară intrasinusală în ganglionii sateliți și au observat
că, ori de câte ori această reacție era importantă, prognosticul era favorabil.
Silverberg, în 1973, fără a subaprecia rolul histiocitozei sinusale și
influența ei prognostică favorabilă, apreciază că acest fapt este nuanțat de alte
elemente prognostice mai determinante, cum sunt: volumul tumorii și gradul de
diferențiere celulară a cancerului. Hamlin a analizat și a apreciat reacțiile celu –
lare care pot fi interpretate ca imunitare (hiperplazia foliculară, plasmocitoza,
prezența de celule pironinofile în centrele germinative și în cordoane).
57

Aceste modificări ganglionare, favorabile bolnavului, nu sunt de fapt
bine reprezentate decât într-un stadiu precoce al dezvoltării tumorale și se șterg
atunci când tumora atinge o anumită extindere (Zelen). Această observație nu
permite să se deducă dacă tumora e limitată pentru că organismul se apără
bine sau dacă organismul se apără bine pentru că tumora este încă bine
limitată. Putem, de altfel, să ne gândim că interreacțiile permanente între cele
două forțe prezente evoluează repede spre un dezechilibru în favoarea tumorii
(Hoerni).
b)Reacțiile imunologice generale ale bolnavului canceros au fost stu –
diate de mulți autori. Se știe că neoplasmul poate fi comparat cu o
grefă și că două explicații pot fi aduse prizei anormale a acestei grefe:
pe de o parte, modificările antigenice ale tumorii, iar, pe de alta,
diminuarea mijloacelor de apărare imunologice ale gazdei.
Mai ales acest aspect a făcut obiectul a numeroase cercetări în clinica
umană, scopul fiind de a găsi teste de explorare imunologică , ușoare și sem-
nificative. Cele mai simple sunt testele cutane de hipersensibilitate întârziată,
fie la antigenii chimici, fie la antigenii biologici: histoplasmină, tuberculină și
alți antigeni microbieni sau fungici.
Dar există o lacună importantă în majoritatea acestor lucrări: noțiunea
existenței sau absenței unei invadări ganglionare n-a fost decât rareori luată în
considerație în interpretarea rezultatelor.
Concepțiile actuale asupra rolului ganglionului limfatic în cancer
Aceste rezerve fiind făcute, se poate totuși imagina felul în care se com –
portă ganglionul în fața agresiunii canceroase. Dacă se extrapolează de la expe –
rimentarea animală la om, rolul ganglionului poate fi dublu: mecanic (captură,
oprire, fixare a celulelor neoplazice) și imunologic (formarea de anticorpi anti –
celule tumorale). Nimic nu permite în prezent dovedirea realității acestor meca –
nisme în cazul organismului uman, dar e vorba de o ipoteză care ar putea fi
adevărată.
În acest cadru se poate concepe în felul următor mecanismul invadării
ganglionare. Grefa canceroasă prinde la nivelul unei mucoase, de exemplu, și
trimite celule maligne în curentul limfatic. Ganglionul poate reacționa în trei
feluri:
-distruge aceste celule, pe măsură ce ele sosesc;
-le acceptă, le fixează și aceste celule rămân imobilizate, inactive un
timp mai lung sau mai scurt;
-lasă aceste celule să se dezvolte și ganglionul crește și sfârșește prin a
se manifesta clinic.
58

Aceste eventualități diferite sunt legate de calitatea, mai mult sau mai
puțin bună, a funcției imunologice a ganglionului, așa încât, se poate considera
că în funcție de calitatea apărării imunologice a ganglionului este și calitatea de
reacție a gazdei față de tumoră. Altfel spus, ganglionul limfatic ar juca un rol
esențial în apărarea individului față de agresiunea canceroasă. O astfel de
concepție pune într-o lumină nouă multe fapte clinice ale maladiei canceroase,
cum ar fi:
1.Adenopatiile cervicale epiteliomatoase metastatice fără poartă de
intrare aparentă
E vorba de indivizii la care funcția imunologică ganglionară este foarte
deficitară.
Ganglionul se lasă colonizat rapid. În timp ce tumora primitivă – redusă
la un grup de celule – rămâne inaparentă și este susceptibilă a fi distrusă, tu –
mora ganglionară se va dezvolta fără obstacole. Aceasta ar explica de ce tu –
mora primitivă se manifestă foarte târziu sau chiar nu poate fi niciodată găsită.
Prognosticul acestor cancere e foarte rezervat datorită evoluției ganglio nare și
frecvenței metastazelor.
2.Se știe că sunt tumori canceroase, de exemplu ale cavității bucale,
care în tot timpul evoluției nu sunt însoțite niciodată de difuziune
ganglionară (tumori N-).
Se poate deci considera că tumorile N- și tumorile N+ sunt grupe de
tumori ce au un comportament diferit și care, cel puțin în anumite cazuri, nu
sunt două etape ale aceleiași forme. Dacă s-ar putea, pe baza testelor imuno lo-
gice ganglionare, să se știe dinainte care sunt adevăratele tumori N- și care sunt
tumorile N- susceptibile de a deveni N+, s-ar putea evita, la un anumit număr
de bolnavi, practicarea evadării ganglionare sistematice.
Aceste considerații sunt extrapolări și ipoteze. Problema este de a știi
dacă valoarea funcțională (funcția imunologică) a ganglionului limfatic este
efectiv diminuată la canceros și cum s-o testăm.
Studiile nu sunt prea numeroase. Ele utilizează două tehnici diferite:
a)Studiul comportamentului in „vitro” a ganglionilor prelevați la
individul canceros , ceea ce comportă o punere în cultură și incitarea
formării de anticorpi printr-o stimulare secundară „in vitro”, cu aju to-
rul unui antigen față de care individul a fost în prealabil sensibilizat
(Nilsson). Burtin studiază prin imunofluorescență producerea de
imunoglobuline în ganglionii peritumorali și constată o diminuare a
acestei produceri în raport cu cea a ganglionilor, constituind un grup
martor. În ansamblul lor, rezultatele obținute de diferiți autori sunt
destul de contradictorii.
59

b)Studiul reacțiilor imunologice generale la subiectul canceros în
funcție de invadarea ganglionară.
Doamna May-Levin a studiat un grup de bolnavi canceroși și pe baza
statisticii a comparat reacțiile de hipersensibilitate întârziată la tuberculină, la
bolnavii N+ și N-. Rezultatele pe care le-a obținut confirmă prezența unei
depresiuni a reacțiilor de hipersensibilitate întârziată în tumori, dar aduc o
noțiune nouă: frecvența acestei imunodepresiuni e mai mare în cazurile de N+
decât în cele de N-.
*
**
După M. B. Hoerni reacția ganglionară loco-regională nu este decât
reflectarea unei reactivități generale și nu are prin ea însăși decât o influență
limitată ca importanță și ca timp. E dificil de precizat importanța generală a
reacției ganglionare împotriva unei invadări neoplazice.
Pe plan cronologic și topografic se pare că într-un stadiu precoce al evo –
luției tumorale ganglionii regionali au un rol preponderent, pe care îl pierd des –
tul de rapid datorită unei generalizări a reactivității imunitare, ceea ce se ex –
plică prin extrema mobilitate a celulelor limfoide în organism. Se știe că evolu –
ția tumorală datează, adeseori, de mai mulți ani, totdeauna de mai multe luni,
atunci când un cancer apare la specia umană. Această lungă perioadă de evo –
luție „clandestină” a tumorii e, desigur, suficientă pentru a permite reactivi tății
imunitare de a generaliza la întregul organism. La influența, fără îndoială, peio –
rativă a stației ganglionare invadate nu poate deci fi opusă decât o influență
imunologică ipotetică și probabil foarte fragmentară.
Informațiile de care dispunem în prezent sunt în favoarea unei influențe
minime a ganglionilor regionali, cel puțin în stadiul în care se pune problema.
În concluzie, Hoerni afirmă că la oameni ganglionii sateliți cancerelor pot fi
sediul unor modificări celulare reflectând o reacție imunologică, care joacă un
rol discutabil în extinderea tumorilor. Cazurile clinice și experimentele pe ani –
male ne fac să credem că această reacție ganglionară loco-regională e de fapt
doar reflectarea reactivității generale, care, ea singură, e doar de o importanță
limitată, ca atare și în timp.
Aceste noțiuni privind rolul ganglionului limfatic în reacțiile de apărare
imunitară au repercursiuni asupra tratamentului ariilor ganglionare în cancer?
Iată răspunsul pe care-l dau Cachin, Guerrier și Pinel:
1.Se poate face o apreciere asupra tratamentelor clasice ale inva –
dării ganglionare în lumina cunoștințelor noastre imunologice?
60

a)Chirurgia de exereză a ariilor ganglionare regionale (limfadenec –
tomie sau evidare ganglionară) comportă două elemente esențiale:
ablația vaselor limfatice (și deci întreruperea căii limfatice) și ablația
ganglionilor limfatici (adică a organelor unde-și are sediul unul din
mecanismele de apărare imunologică cele mai importante ale organis –
mului), ceea ce ar putea comporta inconveniente grave.
Două argumente justifică actul chirurgical ganglionar asupra căruia
experiența clinică arată de altfel, obișnuita inocuitate și marea utilitate:
-chirurgia este justificată la bolnavii N+, deoarece la nivelul ganglio –
nilor invadați tumoral apărarea imunitară a fost depășită; este cazul
evidărilor ganglionare „de necesitate”;
-întreruperea căilor limfatice e foarte eficace (limfografiile după evi –
darea ganglionară arată că neovasele limfatice nu apar decât lent și
rămân de volum mic). În consecință, difuziunea pe cale limfatică
după intervenție nu mai dispune de mijloace, ceea ce poate explica
inocuitatea evidărilor sistematice la bolnavii N-.
b)Radioterapia ariilor ganglionare efectuată cu doze cancericide (peste
6.000 rads) determină o reducere a ganglionilor la niște nuclee scle –
roase, fără mare valoare funcțională, iar vasele limfatice sunt înecate
în scleroza tisulară survenită postradioterapic, ceea ce limitează în
mod considerabil posibilitățile de transfer pe cale limfatică.
c)Chimioterapia pe cale generală are un efect imunodepresor, general,
care deci acționează și la nivelul ganglionilor. Nu dispunem însă de
nici o informație asupra acțiunii sale terapeutice pe ariile ganglionare
în cazul tumorilor solide.
În concluzie, mijloacele de tratament clasice ale ariilor ganglionare (chi –
rurgie și radiații), deși antrenează suprimarea mijloacelor de apărare imunitară
într-o regiune dată, rămân în practică perfect valabile, poate pentru rațiuni pur
contingente și mecanice legate de suprimarea sau diminuarea căilor limfatice.
2.Există tratamente capabile de a ameliora valoarea funcțională a
ganglionului, adică de a-i crește puterea de apărare imunitară?
Cu alte cuvinte, care sunt posibilitățile actuale ale imunoterapiei
pe plan general și pe plan ganglionar ? Această acțiune terapeutică
poate fi privită sub trei aspecte:
a)Imunoterapia activă este cea mai seducătoare. Ar consta din a aduce
individului o stimulare specifică sub forma antigenului canceros spe –
cific și a-l vaccina contra acestuia. Dar obstacolul major în punerea în
acțiune a acestei „vaccinări” este acela că la ora actuală n-a putut fi
61

adusă nici o dovadă de antigenicitate specifică a tumorilor umane. În
lipsa acesteia, se recurge în prezent la stimulanți nespecifici, cel mai
curent utilizat fiind B.C.G.-ul, însărcinat să stimuleze reacțiile imuni –
tare, în general, și implicit, reacțiile imunitare contra antigenului can –
ceros (G. Mathé).
b)Imunoterapia pasivă constă în a aduce individului purtător de celule
maligne anticorpi serici formați de un alt individ și specifici antige ne-
lor celulelor maligne. Este însă o metodă care implică pericole (feno –
mene de facilitare).
c)Imunoterapia adoptivă constă în a aduce individului purtător de
celule maligne celule imunologice competente de la un alt individ.
Dar aceasta necesită tehnici dificile, iar rezultatele sunt aleatorii
(grefe de măduvă osoasă alogenică, transfuzii de globule albe, mai
ales de la donatori atinși de leucemie mieloidă cronică).
În concluzie, imunoterapia este încă la începuturile sale și îi mai lipsesc,
deocamdată, anumite baze teoretice (Y. Cachin, Y. Guerrier și J. Pinel).
Creșterea tumorală
1.Creșterea tumorală în general
a)Timpul de dezvoltare celulară (T.D.C.) este timpul necesar pentru ca
celula canceroasă să se dedubleze și ca numărul de celule să treacă de
la 1 la 2, de la 2 la 4, de la 4 la 8 etc. Din punct de vedere teoretic,
acest timp ar fi aproape constant, oricare ar fi numărul de celule la
care trebuie să se dedubleze, adică oricare ar fi volumul tumorii.
Acest fapt a făcut pe anumiți autori să construiască un întreg sistem
de interpretare a mecanismului și a vitezei de creștere tumorală.
Astfel, Mac Donald (1966) apreciază că pentru cancerul de sân
T.D.C. mediu este de trei luni. Ar trebui 30 de dedublări pentru a
trece de la o celulă la o tumoră cu un diametru de 1 cm, adică mini –
mum perceptibil din punct de vedere clinic (1.024.000 celule). De la
apariția primei celule canceroase până la exteriorizarea clinică a
tumorii, ar trebui deci să treacă 8 ani, ceea ce reprezintă o lungă
perioadă de dezvoltare ignorată din punct de vedere clinic. Din con –
tră, n-ar trebui decât trei dedublări, adică 9 luni pentru a trece de la o
tumoră de 1 cm la o tumoră de 2 cm diametru.
62

b)Curba creșterii e obținută ducând (în coordonate semilogaritmice)
logaritmul diametrului pe ordonată și timpul pe abscisă. Creșterea
este anumită exponențială, dacă curba obținută este dreaptă; în acest
caz, ea se încadrează perfect în noțiunea de T.D.C. Primele studii
asupra creșterii tumorale la om au fost făcute de Collins, Spratt și
Breur pe tumorile pulmonare metastatice. Ei au constatat că această
creștere este exponențială, indiferent de mărimea tumorii. Dar nu
toate lucrările au dus la această concluzie, așa încât această noțiune
trebuie pusă la îndoială din mai multe motive:
-cea mai mare parte a lucrărilor au stabilit că viteza creșterii unei
tumori experimentale (solidă sau lichidă) e mai întâi rapidă și
apoi scade progresiv , atunci când numărul total al celulelor maligne
crește (Rambert). Altfel spus, curba de creștere a unei tumori experi –
mentale nu este exponențială, ci de tip gompertzian (curbă a cărei
concavitate privește spre abscisă);
-durata evoluției clinice a unei tumori umane este limitată în timp ,
perioada de observație este deci scurtă și, în orice caz, incompletă.
Prin urmare, curba de creștere poate părea exponențială pentru aceas –
tă scurtă perioadă de observație, dar, de fapt, ea ar putea fi integrată
într-o curbă de tip gompertzian, dacă am dispune de totalitatea curbei
de creștere. Pare deci dificil să se extrapoleze un fragment al curbei
asupra totalității sale, și mai ales, asupra a ceea ce s-a petrecut
înainte;
-în lucrarea sa din 1967, Rambert, bazat pe studiul creșterii metasta –
zelor pulmonare, a nodulilor cutani și a ganglionilor, pun la îndoială
validitatea creșterii tumorilor umane după un mod exponențial și
atribuie o valoare relativă noțiunii de T.D.C.
c)Numeroase rațiuni de ordin biologic și clinic dau un caracter rela –
tiv noțiunii de timp de dedublare celulară:
-o tumoră e, în general, compusă din mai multe clone celulare aparți –
nând unor linii diferite, care au fiecare un T.D.C. propriu. Nu se poate
deci vorbi decât de un T.D.C. mijlociu care rămâne greu de deter mi-
nat;
-creșterea celulelor canceroase și a stromei nu e paralelă; stroma poate
reacționa față de anumite caracteristici ale noilor celule, în particular,
față de viabilitatea lor, mai mult sau mai puțin mare, printr-o creștere
a propriului său volum;
-o zonă a tumorii, mai ales plecând de la un anumit volum, poate fi
prost vascularizată, ceea ce jenează sau întârzie creșterea tumorală în
această zonă, putând chiar duce la o necroză parțială a tumorii;
63

-reacția imunitară a gazdei poate interveni pentru a distruge un anumit
număr de celule canceroase, rezultat al unei dedublări anterioare.
Variațiile de intensitate a acestor reacții de apărare imunitară pot ex –
plica variațiile în creșterea tumorală, comportând perioade de stabi li-
tate aparentă și perioade de creștere rapidă ce corespund pe plan cli –
nic cu ceea ce se numește puseul evolutiv.
2.Creșterea tumorii ganglionare
Adenopatia canceroasă este, împreună cu metastazele pulmonare și tumo –
rile cutane, una din tumorile cele mai ușor de măsurat. Această apreciere se
face prin examenul clinic pentru grupele ganglionare superficiale și prin limfo –
grafie pentru grupele profunde. În acest ultim caz se profită de lunga perioadă
de retenție a produsului de contrast în ganglioni, ceea ce permite practicarea
timp de mai multe luni a radiografiilor succesive, fără preparare. Trebuie avut
în vedere faptul că timpul de dublare a volumului tumoral (T.D.C.) este
egal cu treimea timpului necesar dublării diametrului .
Studiile, încă destul de rare, au interesat în mod esențial ganglionii din
hematosarcoame (limfo și reticulosarcoane, Hodgkin). Ele dau rezultate destul
de asemănătoare cu cele observate pentru celelalte tumori canceroase.
*
**
Un nou domeniu se oferă, deci, studiului adenopatiilor canceroase. Chiar
ținând seama de numeroase rezerve emise mai sus, privind T.D.C., nu e mai
puțin adevărat că se pot trage anumite concluzii, dacă n-ar fi decât noțiunea
duratei foarte importante a fazei preclinice a tumorii ganglionare. E probabil că
în majoritatea cazurilor, grefa canceroasă s-a produs la nivelul ganglionului cu
mulți ani înainte ca adenopatia să se manifeste clinic. Necesitatea tratamentului
sistematic al ariilor ganglionare, chiar dacă nu există nici o adenopatie palpa –
bilă, se găsește astfel fondată pe plan teoretic (Y. Cachin, Y. Guerrier și J.
Pinel).
64

Capitolul IV
Histopatologia ganglionului limfatic
Un studiu făcut pe 1.200 adenopatii metastatice cervicale la clinica Mayo
a dus la următoarele constatări în privința localizării primitive:
-70% – căile aerodigestive superioare sau corpul tiroid;
-16% – la nivelul viscerelor toracice abdominale sau pelviene;
-6% – pe tegumentele feței, gâtului, părțile superioare ale toracelui;
-8% – fără poartă de intrare depistată.
Studiul elaborat la Institutul Gustave-Roussy asupra bolnavilor tratați
între 1957-1968 a permis tragerea următoarelor concluzii:
65

1.Invadarea ganglionară este foarte frecventă, reprezentând în medie
75% din cazuri pentru toate cancerele, exceptând cancerul buzei
(42%).
2.Indiferent de tipul histologic și de sediul tumorii primitive, invadarea
ganglionară comportă între 5-7% din cazuri o ruptură capsulară.
3.În funcție de sediul tumorii primitive, invadarea ganglionară are
următoarea distribuție topografică:
-grupul jugular intern e de departe cel mai frecvent invadat: 68% de
N+ în evidările jugulo-carotidiene;
-grupul sub-mento-maxilar e invadat mult mai rar (39% în cancerul
buzei, 29% în cancerul cavității bucale). De reținut că un cancer al
cavității bucale determină de două ori mai frecvent o invadare jugulo-
carotidiană (56%) decât o invadare sub-mento-maxilară (29%);
-în cancerul hipofaringelui și în cel al laringelui invadarea ganglionilor
sub-mento-maxilari e mai frecventă decât se spune clasic: 10% pentru
cancerele hipofaringelui și 23% pentru cancerele laringelui;
-invadarea lanțului spinal și cervical transvers e destul de rară (15%),
chiar în cancerele laringelui și hipofaringelui și mai puțin în cancerele
cavității bucale (9%);
-în cancerul limbii, cel mai frecvent afectați sunt ganglionii sub-men –
to-maxilari (40%) și mult mai rar cei jugulo-carotidieni (15%) și pos –
tero-inferiori (spinali și cervicali transverși = 5%).
4.Nu există nici o diferență de repartiție a invadării în funcție de tipul
histologic.
5.Un rol deosebit îl are grupul ganglionar sub-digastric și în mod deo –
sebit ganglionul lui Küttner. Statistica arată că există o relație între
invadarea acestui grup și invadarea restului lanțului jugulo-caro tidian,
a ganglionilor spinali și cervicali transverși.
Acest ganglion e primul afectat, având valoare de indicație. Cu alte cu –
vinte, dacă ganglionul lui Küttner este indemn (verificat prin biopsie extem po-
ranee) și restul ganglionilor sunt sănătoși, evidarea ganglionară n-ar mai fi
necesară. Și, din contră, invadarea acestui ganglion implică și invadarea celor –
lalți. Discordanța dintre cele afirmate mai sus variază între 4 și 8%, cifră cu
totul nesemnificativă.
Dacă ne referim la anatomia vaselor limfatice ale regiunii cervicale, cele
venind din cap și din partea superioară a gâtului converg către grupul sub-
digastric.
Faptul nou pe care îl aduce această statistică este acela că invadarea sau
neinvadarea acestui grup ganglionar permite să se aprecieze situația în care se
află grupele ganglionare situate în aval față de el, în sensul obișnuit al curen tu-
66

lui limfatic. Concluzia care se trage de aici este aceea că metastaza ganglionară
la nivelul grupului sub-digastric posterior nu ne îndreptățește să localizăm
sediul tumorii primitive.
Un aspect caracteristic al cancerului este precocitatea și frecvența cu care
se produc metastaze în ganglionii regionali, afirmație valabilă pentru tumorile
carcinomatoase și melanice și mai puțin pentru tumorile sarcomatoase.
Invazia ganglionilor se produce sub formă de embolii la nivelul sinusului
subcortical și în mod excepțional, sub forma permeației vaselor limfatice de
către procesul neoplazic.
După Macavei și Simu, în majoritatea cazurilor, recunoașterea histolo –
gică a metastazelor ganglionare se face cu ușurință. Atunci când există dubii se
recurge la impregnația Gomori, care permite punerea în evidență a unei con –
densări reticulare la periferia placardului, fibrele lipsind la suprafața lui, în caz
de invazie neoplazică.
Stabilirea originii metastazei, atunci când nu se cunoaște sediul tumorii
primitive, este dificilă. Totuși, grupa ganglionară interesată atrage atenția asu –
pra originii tumorii primitive.
Dar hipertrofia ganglionilor cervicali, ca primă manifestare clinică a unui
cancer primitiv asimptomatic, poate fi determinată, așa cum am văzut într-un
capitol anterior, de localizări foarte variate ale tumorii primitive, cea mai frec –
ventă fiind totuși prinderea căilor aero-digestive superioare. Se cunoaște de
mult timp posibilitatea ca un cancer gastric sau al altor organe abdominale să
debuteze clinic printr-o adenopatie cervicală (semnul lui Virchow-Troisier).
Și un cancer ocult tiroidian poate fi relevat de o adenopatie cervicală
(mult timp confundată cu insule aberante de țesut tiroidian). S-au semnalat ca –
zuri în care ganglionii cervicali erau prinși în cadrul unui mic melanom malign
cutan, punctul de plecare fiind un mic nev al membrelor sau al penisului, apa –
rent inocent.
Trebuie, de asemenea, excluse, printr-un examen atent al regiunii, unicele
tumori maligne cutane, plecate din anexele pielii. În sfârșit, trebuie să diferen –
țiem cu atenție metastazele de o eventuală tumoră ganglionară primitivă.
Întrucât în cele mai multe localizări ale cancerului, lipsa sau prezența
metastazelor în ganglionii sateliți reprezintă cel mai important semn pentru
aprecierea prognosticului, se va practica examenul histologic al ganglionilor cu
cea mai mare atenție, iar atunci când sunt prelevați, vor fi examinați în totali –
tatea lor.
Din punct de vedere citologic, celula străină de ganglion nu e greu de
recunoscut, și, în consecință, rareori se confundă cu celulele proprii ganglio nu-
lui, chiar transformate malign.
67

În prima etapă e foarte important să precizăm dacă formațiunea în care se
află celula tumorală este, într-adevăr, un ganglion sau o altă formațiune
(tiroidă, glandă salivară, chist branhial).
Pentru regiunea cervicală pot fi întâmpinate unele dificultăți, dacă luăm
în considerare faptul că la acest nivel pot exista metastaze ganglionare cu punct
de plecare în toate părțile organismului.
O altă noțiune este aceea că gradul de poluare al ganglionului nu depinde
nici de organul de origine al tumorii, nici de distanța la care se află tumora de
ganglion, nici de numărul ganglionilor prinși.
Extensia invaziei metastatice a ganglionilor depinde, în primul rând,
de capacitatea de proliferare și diseminare metastatică, destul de carac –
teristică unui anumit tip de cancer, precum și de rezistența organismului.
Ambele fenomene pot fi, întrucâtva, determinate de examenul micros –
copic (gradingul tumorii în funcție de diferențiere, modificările ganglionare
sugerând o reacție imună activă). Un alt factor care poate influența procesul de
diseminare este reprezentat de anumite particularități ale dispoziției anatomice
a sistemului limfatic. Dar identificarea prin examenul citologic a organului din
care au plecat celulele care au invadat ganglionul este, în mod practic, impo –
sibilă. O tumoră de aceeași natură, localizată în același organ, poate da aspecte
citologice dintre cele mai variate în ceea ce privește dimensiunea celu lelor,
structura lor, numărul, conformația etc., după cum tumori de origine și locali –
zare diferite pot fi reprezentate la nivelul ganglionului prin celule care se asea –
mănă mult între ele.
Din punct de vedere histopatologic , în ganglionii cu metastaze tumo –
rale se pun în evidență câteva aspecte, fără a fi absolut constante:
-varietatea mare a celulelor tumorale, chiar la același caz;
-reacția macrofagică și necroza (mai ales în cancerul limbii și al
buzelor);
-fondul pătat al frotiului, constituit dintr-o substanță amorfă, numită
de Sönderström „tiger substance”;
-hiperplazia fibrelor conjunctive;
-deși metastazele din sfera căilor aero-digestive superioare nu dau
indicații asupra sediului tumorii primitive, totuși, limfoepiteliomul
rinofaringelui are o oarecare individualitate histologică (cuiburi de
celule mai mari, cu nucleu fin structurat, cu nucleol albastru).
Există câteva particularități în aspectul de ansamblu și morfologia
celulelor tumorale care caracterizează metastazele ganglionare:
-celulele maligne sunt grupate în placarde intercalate printre celulele
proprii ale ganglionului;
68

-celulele maligne au o structură deosebită: gigantismul celular asociat
adesea cu monstruozități structurale, inegalități de mărime a celulelor
de aceeași vârstă, întinderea mare a nucleului comparativ cu cito –
plasma, condensarea în grunji a cromatinei, diferite anomalii nucleo –
lare.
Leziunile ganglionare în funcție de stadiul lor evolutiv
În stadiul inițial, ganglionii se prezintă ca o masă semimoale de mări –
mea unui bob de mazăre sau a unei alune mici. Ei se găsesc într-o atmosferă de
țesut celulo-grăsos, puțin mai voluminoasă decât normal, cu care nu au nici-o
aderență. La microscop, acești ganglioni apar ca fiind formați dintr-un țesut
limfoid banal. În unele cazuri e vorba de o simplă hiperplazie de origine
inflamatorie, datorită unei infectări secundare a neoplasmului.
Alteori, însă, acești ganglioni sunt în realitate inoculați de celule epite lio-
matoase, dar acestea fiind în număr foarte mic, scapă examenului histologic
care, în mod necesar, nu interesează decât o porțiune limitată a ganglionului.
Pe secțiune nu apare decât procesul de hiperplazie limfoidă.
Într-un stadiu mai avansat ganglionii sunt mai voluminoși și fermi.
Unii dintre ei ating mărimea unei măsline sau a unei nuci mici. Nu există
periadenită, dar acești ganglioni sunt puternic vascularizați. Unii mai păstrează
o oarecare suplețe. Alteori sunt chiar din această fază net indurați. Examenul
histologic arată, în general, prezența elementelor patologice în ganglioni.
Aproape totdeauna există o hiperplazie a țesutului celulo-adipos în partea re –
giunii carotidiene în care s-a dezvoltat adenita.
În stadiul final totalitatea ganglionilor este invadată de proliferarea
neoplazică, care depășește capsula, pentru a ajunge în țesutul conjunctiv vecin.
Adenopatia este dură. Volumul ganglionilor a crescut și s-au constituit ade –
rențe, mai mult sau mai puțin ferme, cu organele vecine. Dar nu există un
raport absolut între dimensiunea ganglionului și fixitatea lui; o adenită mijlocie
poate contracta numai aderențe relativ laxe sau, din contră, poate fi atât de
fixată, încât exereza chirurgicală să devină foarte dificilă, dacă nu imposibilă
(Piquet). În stadiul final, ganglionii sunt complet fixați în profunzime.
Celulita neoplazică infiltrează toate organele regiunii carotidiene: muș-
chiul sterno-cleido-mastoidian e prins datorită extinderii neoplasmului. Este
apoi invadată vena jugulară internă , care la început e numai comprimată,
69

apoi infiltrată de țesut neoplazic. Se formează o tromboză neoplazică care
oprește complet circulația venoasă.
În cazurile avansate, nu mai poate fi identificată decât partea distală a
venei, restul dispărând în blocul ganglionar. Pneumogastricul rezistă mai bine
infiltrației neoplazice. Carotida nu se lasă pătrunsă de tumoră; totuși, în cazu –
rile avansate, peretele arterial e uneori infiltrat. Artera are un aspect rugos dato –
rită persistenței elementelor neoplazice.
Capitolul V
Diagnosticul pozitiv al formațiunilor
tumorale cervicale
Având în vedere etiologia extrem de variată a unei tumefacții cervicale,
diagnosticul acesteia comportă mai multe etape.
70

1. Anamneza
Interogatoriul trebuie făcut cu grijă, notându-se: vârsta, sexul, profesiu –
nea, regiunea sau țara de origine, circumstanțele în care a apărut adenopatia,
vechimea acesteia, prezența unor episoade similare anterioare, asocierea cu
simptome funcționale și generale, precum și modul de evoluție (în special gra –
dientul de creștere).
În ceea ce privește simptomatologia premonitorie precum și cea de înso –
țire, vom menționa:
-dacă bolnavul a avut o infecție sau o leziune în teritoriul vecin (în
zona drenată de ganglionul mărit de volum) (de exemplu pe față,
buze, cavitatea bucală, sau o leziune ce a fost electrocauterizată);
-sensibilitatea tumefacției: dacă este o simplă jenă sau o durere francă,
dacă este localizată sau iradiază, dacă este continuă sau discontinuă
(de exemplu de tip nevralgic sau colicativ). Astfel ganglionii metas –
tatici nu sunt dureroși, pe când cei inflamatori sunt foarte sensibili;
-semne de însoțire: disfagie, disfonie, dispnee;
-alterarea stării generale, astenie, pierderi în greutate, prurit, febră,
transpirații nocturne (pot sugera existența unei boli sistemice, în spe –
cial limfom malign);
-o bombare spontană a tumefacției cu ocazia unui acces de tuse suge –
rează un laringocel, o scurgere intermitentă – o fistulă; un suflu – o
tumoră vasculară etc.
2. Examenul clinic
Se va realiza în special prin două dintre cele patru modalități de exami –
nare clinică și anume: inspecția și palparea. În rare situații se poate apela și la
ascultație (de exemplu pentru evidențierea unui eventual suflu în caz de tumoră
vasculară).
– inspecția: permite constatarea unor ganglioni mult măriți de vo lum, care
proemina în mod evident sub piele; și tot ea poate pre ciza modificările tegu –
mentelor supraiacente: roșeață, fistulă, ulcerație.
– palparea: constituie metoda principală de evidențiere a unei adenopatii
și de precizare a caracterelor ei.
a.localizarea și numărul – reprezintă cele două caracteristici principale
pe care se vor fonda primele deducții etiologice;
b.forma: (de obicei ovalară);
c.suprafața: poate fi netedă sau neregulată;
d.contururile: pot fi bine limitate sau imprecise;
71

e.consistența: poate fi elastică (în adenopatia inflamatorie), dură (în
metastaze neoplazice) sau fluctuentă (în adenite supurate);
f.dimensiunile; în caz de tumefacții multiple: variabilitatea în dimen –
siuni;
g.mobilitatea:
-pasivă – de menționat mai ales dacă deglutiția antrenează
ascensiunea tumefacției, ceea ce presupune o uniune între
organul care-i dă naștere și axul laringo-traheal (cel mai
frecvent o tumefacție tiroidiană).
-activă (la palpare) – tumora poate fi în sens vertical sau trasver –
sal sau din contră imobilă, fixată. În caz de tumefacție superfi –
cială se apreciază de asemeni suplețea și mobilitatea pielii care
o acoperă.
h.sensibilitatea la palpare;
Câteva sublinieri:
a)în cadrul examenului fizic nu trebuie să omitem nici unul din terito –
riile ganglionare;
b)subliniem necesitatea examinării atente a teritoriilor de drenaj; astfel
în caz de adenopatie cervicală trebuie să examinăm cu grijă tegu men-
tele feței, cefei, pielii capului, nasul, buzele, ochii, urechile, glanda
tiroidă, cavitatea bucală, faringele. Deci este extrem de important un
examen clinic ORL foarte atent în cazul oricărui bolnav cu adeno pa-
tie cervicală, ce poate constitui primul semn al unui neoplasm din
sfera ORL, cum ar fi de exemplu neoplasmul de cavum.
c)examenul clinic trebuie să fie făcut sistematic, pe aparate, dând o
atenție deosebită ficatului și splinei. O hepatosplenomegalie alături de
o poliadenopatie, poate sugera existența uni leucemii sau a unui lim –
fom malign.
d)în cadrul examenului general nu trebuie să omitem nici un amănunt.
Astfel constatarea unor defecte hipocratice, alături de semne de sufe –
rință respiratorie și de adenopatie supraclaviculară, poate sugera exis –
tența unui neoplasm bronhopulmonar.
e)examinări clinice complementare efectuate de specialiști: ex. stoma –
tologie, ex. boli interne, ex. ginecologie etc.
3. Examene paraclinice:
a.examenul sângelui periferic
72

b.reacții serologice;
c.examene bacteriologice;
d.investigații imunologice;
e.examene radiologice;
f.explorări scintigrafice;
g.fluorescenți biologici;
h.ecografie cervicală;
i.computer tomograf;
j.puncție ganglionară;
k.biopsie ganglionară.
a.Examenul sângelui periferic
Hemograma, completată sau nu de puncția medulară, poate reprezenta un
element suficient pentru diagnosticul pozitiv.
De exemplu:
-o limfocitoză, atât relativă cât și absolută, la un adult trecut de 50 de
ani, afebril, cu adenopatii generalizate, splenomegalie, îndreaptă dia –
gnosticul spre leucemie limfatică. Obișnuit nu este necesară punc ția
medulară, dar în cazurile asimptomatice ea se efectuează pentru a
verifica prezența metaplaziei limfocitare. Aceasta lipsește în diverse
limfocitoze periferice de natură infecto-virală (limfocitoză infecțioasă
acută sau boala lui Smith, tuse convulsivă, tuberculoză, etc.) în care
măduva rămâne indemnă.
-leucocitoza cu limfopenie extrem de accentuată, la un bolnav cu ade –
nopatii, sugerează boala Hodgkin.
-alteori, hemograma prezintă caracteristici deosebite în cursul evolu –
ției unei poliadenopatii acute, febrile, formula leucocitară căpătând
aspect polimorf, cu mononucleare reactive, ca în mononucleoza in –
fecțioasă. Reacțiile serologice (R. Paul-Bunnell-Hăngănuțiu-Dei cher)
vor confirma diagnosticul.
-o leucemie acută, prin prezența blaștilor în sângele periferic și mă –
duva hematogenă, poate fi uneori rapid depistată.
Sunt totuși frecvente cazuri în care hiperplazia țesutului limfoid nu are
răsunet asupra elementelor figurate ale sângelui periferic. Limfomul gigantofo –
licular reprezintă unul dintre exemplele edificatoare în acest sens; se recurge în
acest caz, la examenul morfologic al ganglionului.
-o hemogramă în care se constată leucocitoza cu polimorfonucleare
neutrofile la un bolnav cu adenopatie acută, constituie un element în
plus pentru diagnosticul de adenopatie de origine inflamatorie acută
73

La medulogramă se va recurge doar în cazurile cu manifestări hematolo –
gice periferice, care, deși deosebite, nu lămuresc diagnosticul.
Puncția splenică și puncția hepatică constituie un mijloc de precizare a
diagnosticului în forme de lifadenoză criptoleucemică, în limfogranulomatoza
malignă. Se folosesc excepțional.
Tot în cadrul explorărilor hematologice se mai pot determina: VSH,
electroforeza proteinelor serice. Acestea sunt reacții cu caracter nespecific, dar
pot fi utile pentru confirmarea unor aspecte de diagnostic în adenopatii.
VSH – diferă în funcție de stări fiziologice și în funcție de sex datorită
unor factori care determină sedimentarea (numărul de hematii, forțele de res –
pingere electrostatică dintre el, factorul proteic, perturbarea raportului coles te-
rol / lecitină, acumularea de acizi biliari, boli acute hepatice etc.). deci valoarea
informativă a VSH este relativă.
VSH crescută – confirmă o adenopatie de etiologie infecțioasă sau tumo –
rală.
VSH scăzută sau normală – demonstrează un proces localizat sau o ade –
nopatie constituțională, sau un proces inflamator stins, infirmând o adeno patie
de cauză tumorală.
În ceea ce privește proteinemia, variațiile cantitative și calitative ale pro –
teinelor sanguine se datorează unui număr mare de factori care pot preexista
adenopatiei sau pot fi consecința perturbărilor produse de boală asupra siste mu-
lui limforeticular și asupra elementelor din sânge, în special limforeticulopatii
maligne. Studiul proteinelor serice (electroforeză, imunoelectroforeză, imuno –
difuziunea radiată Mancini) reprezintă investigații privind imunitatea umorală.
b.Reacții serologice
Se folosesc în general pentru diagnosticul adenopatiilor inflamatorii. Mai
frecvent folosite sunt reacțiile de aglutinare (R.A.) și reacțiile de fixare a
complementului (R.F.C.).
În funcție de proprietățile anticorpilor apăruți ca reacție la agentul pato –
gen se mai folosesc și alte reacții serologice.
R.A.: poate determina existența în serul bolnavului a unor aglutinine sau
poate identifica germenul folosind serurile aglutinate.
Se folosește pentru diagnosticul pestei, mononucleozei infecțioase, tula –
remiei, adenolimfoiditei de inoculare. Nu este o reacție întotdeauna speci fică
(pot exista reacții identice la germenii diferiți – de exemplu serul antitularemic
aglutinează și Brucela melitensis și Brucela abortus bovis și invers).
R.F.C.: constă din evidențierea prezenței în serul cercetat a unor
complexe antigen-anticorp de tip hemolitic.
Ambele sisteme folosesc același complement în lipsa căruia reacția Ag-
Ac nu poate avea loc.
74

Dacă în sângele bolnavului există Ac nespecifici, pentru formarea com –
plexelor Ag-Ac va fi folosit complementul și hemoliza în sistemul antigen-
anticorp folosit de noi nu se va produce – R.F.C. (+) care evidențiază prezența
anticorpilor bănuiți.
R.F.C. se folosește pentru:
-adenopatii luetice (R. Bordet-Wassermann);
-adenopatii în cursul brucelozei, B. Wright etc.
Adenopatiile luetice se pot confirma și prin reacții de floculare de tip
Meincke, Citochol etc.
c.Examene bacteriologice
Se practică în adenopatiile cu caracter inflamator, recurgându-se la toate
mijloacele care ar putea descoperi germenul ce ar fi putut produce adenopatia.
Reacția determinată de germeni la nivelul ganglionului poate fi doar o
reacție celulară amicrobiană sau la nivelul leziunii de inoculare germenul nu
poate fi evidențiat datorită florei microbiene supraadăugate.
În adenopatiile banale inflamatoare acute, agentul patogen poate fi găsit
în ganglion doar în faza de reacție ganglionară progenă și mai rar în faza
inflamatoare nespecifică.
În adenopatiile satelite șancrelor de inoculare (în special în adenopatia
sifilitică) agentul patogen poate fi izolat în punctatul ganglionar chiar înainte
de faza serologică (în exemplul nostru, spirocheta se evidențiază în punctatul
ganglionar prin ultramicroscopie).
În bolile febrile care au și adenopatii generalizate se face hemocultură,
sau dacă bănuim un agent etiologic viral, se fac culturi pe țesuturi sau pe ouă
de găină embrionate.
Se fac culturi și din alte produse în care se presupune că există agentul
patogen.
Pentru microbii greu de izolat (de exemplu bacilul Koch) se fac inoculări
la cobai cu lichidul extras din puncția ganglionului. La animalele inoculate
apare o adenopatie satelită zonei în care s-a inoculat (de obicei subcutan) pro –
dusul patologic. Animalul se sacrifică după aproximativ patru săptămâni. Pen –
tru suspiciunea de tularemie, se inoculează sânge (prelevat de la bolnav) intra –
peritoneal la cobai. Dacă este tularemie, după 4-5 zile cobaiul reproduce boala.
d.Investigații imunologice
Imunologia clinică este o știință relativ recent intrată în rândul discipli ne-
lor medicale. La începuturile imunologiei, noțiune de imunitate era strâns le –
gată de rezistența organismului la infecții. Constatându-se că reacțiile imune nu
75

sunt totdeauna în favoarea organismului, noțiunea de imunitate a fost înlocuită
cu cea de răspuns imun.
Răspunsul imun favorabil este cel care conferă protecție imunologică și
constă în: apărarea împotriva microorganismelor patogene (bacterii, virusuri,
ciuperci) și apărarea împotriva celulelor care au suferit o transformare malignă.
Răspunsul imun nefavorabil cuprinde dezvoltarea fenomenelor alergice și
autoimune, ca și intervenția organismului gazdă împotriva țesuturilor străine
transplantate.
Mecanismele imunologice care stau la baza răspunsului imun se împart
în două mari sisteme:
-imunitatea celulară, la care intervin în primul rând limfocitele și
celulele fagocitare.
-imunitatea umorală, mediată de substanțe ca anticorpii (conținuți în
imunoglobuline) și sistemul complement.
Imunologia folosește numeroase tehnici pentru studiul proteinelor care
mediază imunitatea umorală și al unor proteine patologice ca și pentru studiul
celulelor care iau parte la răspunsul imun; totalitatea metodelor și tehnicilor
imunologice de diagnostic realizând un departament special în cadrul labora to-
rului clinic, și anume departamentul de Imunodiagnostic. În cadrul acestuia s-
au dezvoltat unele domenii mai noi cum ar fi: imunochimia, imunocitologia,
histocompatibilitatea, diverse metode de marcare (imunofluorescența, radio –
imunoanaliza și enzimoanaliza).
Intradermoreacțiile (I.D.R.)
IDR evidențiază prezența (sau absența) de antitoxine dobândite (prin
imunizarea pasivă sau natural, în urma trecerii organismului prin boală).
IDR au la bază:
a.imunitatea naturală (câștigată) care poate fi demonstrată prin intro –
ducerea antigenului specific;
b.prezența sau absența unei stări alergice;
c.producerea unui șoc anafilactic cu caracter local.
Aceste tipuri de IDR se folosesc pentru controlul imunității (de ex. reac –
ția Schick). Aceste IDR au la bază o stare imunologică modificată, care deși nu
împiedică reacția la un antigen oarecare, face ca organismul să reacțio neze mai
rapid.
Exemplu: IDR la PPD pentru TBC;
IDR la brucelină pentru bruceloză;
IDR la tularină pentru tularemie.
76

Deși IDR ca și seroreacția, sunt elemente de diagnostic imunologic, nu
există un paralelism perfect între ele. IDR se bazează pe procese asemănătoare
șocului anafilactic, dar cu caracter local. De ex. IDR Casoni – pentru confir ma-
rea chistului hidatic.
Prin IDR se previn accidentele generale ale seroprofilaxiei și deci se pre –
vin adenopatiile consecutive. În cazurile în care adenopatia este însoțită de un
tablou hematologic neinfecțios și netumoral se suspicionează o adenopatie de
etiologie alergică sau imunologică.
Testul ASLO
Titrul antistreptolizinelor „O” reprezintă răspunsul imunologic al orga –
nismului la o agresiune streptococică, streptolizina O având cea mai mare pu –
tere antigenică. Titrul ASLO se consideră normal atunci când prezintă valori
cuprinse între 0 – 1/250. Peste această ultimă diluție încep valorile sale pato lo-
gice, care reprezintă martorul serologic al infecției cu streptococ. În urma trata –
mentului cu antibiotice, titrul ASLO poate să scadă, poate rămâne staționar sau
chiar crește. Creșterea titrului sau stagnarea sa se datorează, de obicei, fie unui
focar de infecție cronică, fie instituirii unui tratament tardiv sau incomplet
efectuat.
Titrul ASLO descris de Todd, prezintă în mod fizologic unele variații,
fiind mai mare la nou-năsucți, apoi scade. La adulți rămâne staționar, fiind
modificat de infecțiile intercurente, pentru ca la bătrâni să aibă o valoare scă –
zută. Titrul antistreptolizinelor este crescut în unele afecțiuni dintre care cităm:
reumatismul articular acut, spondilită anchilozantă, glomerulonefrite, infecțiile
de focar din sfera ORL. A fost evidențiată prezența în serul bolnavilor și altor
anticorpi legați de diferitele părți structurale ale streptococilor. În acest sens
cităm: anticorpii antistreptokinază ale căror valori sunt paralele cu titrul ASLO;
anticorpii antihialuronidază, anticorpii anti-NAD-ază, anticorpii anti-DN-ază.
În practica curentă otorinolaringologică testul ASLO este util diagnosticului
infecției de focar provocată de streptococ.
Determinarea crioproteinelor
Crioproteinele sunt proteine patologice care își trag denumirea de la pro –
prietatea pe care o au de a precipita, fie singure, fie în asociere cu alte pro teine,
în serul păstrat la temperatură scăzută (întotdeauna la mai puțin de 25 grade
Celsius) pentru ca la cald să revină la forma solubilă. Temperatura de preci pi-
tare este specifică fiecărei crioproteine. Dintre crioproteine fac parte crioglo bu-
linele și criofibrinogenul.
77

Afecțiunile în cursul cărora au fost izolate crioglobuline sunt reprezentate
de unele hemopatii (mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström, leu –
cemia limfoidă cronică, limfopatiile, reticulopatiile maligne); unele boli disi –
munitare (anemii hemolitice, sindromul Sjögren, lupusul eritematos diseminat,
poliartrita reumatoidă, periarterita nodoasă, hepatopatiile cronice, sarcoidoza,
glomerulonefritele acute); unele infecții virale sau microbiene (endocardita
lentă, lepra, sifilisul, mononucleoza infecțioasă, infecția cu virus citomegalic)
precum și multe alte afecțiuni neurologice, oftalmologice sau de altă natură
care însă depășesc cadrul lucrării de față.
Determinarea antigenelor tumorale. (alfafetoproteina și antigenul car –
cinoembrionar)
Celulele tumorale sintetizează antigen pe care predecesorii normali nu le
formează sau le formează în cantități minime, sub pragul de sensibilitate al
metodelor uzuale. Aceste antigene sunt formate în mod normal de celule simi –
lare în timpul vieții embrionare.
Antigenele tumorale sunt proteine patologice care apar în serul bolna –
vilor, unde pot fi puse în evidență și eventual măsurate. Dintre acestea, utile
diagnosticului sunt: alfafetoproteina (AFP) și antigenul carcinoembrionar
(CEA). Determinări repetate ale nivelului CEA s-au arătat utile decelării recă –
derilor după o rezecție de cancer. La pacienții cu valori preoperatorii ridicate,
excizia completă a tumorii duce la normalizarea nivelului de CEA în 1-2 săp tă-
mâni, lipsa normalizării nivelului indică fie o rezecție incompletă a tumorii, fie
prezența unor metastaze nedecelate. Dacă concentrația de CEA normalizată
după intervenția chirurgicală prezintă o nouă creștere, aceasta constituie un in –
diciu valoros pentru recidivarea tumorii, precedând uneori cu câteva luni mo di-
ficările clinice.
Proteina C reactivă (CRP)
CRP este o proteină serică prezentă la persoanele sănătoase în cantitate
minimă, care nu poate fi decelată prin tehnicile uzuale. Ea se deplasează elec –
troforetic cu fracțiunea gamaglobulinelor. CRP este una dintre „proteinele fazei
acute” care crește precoce în procesele inflamatorii acute, în fazele active ale
proceselor inflamatorii cronice și în procesele necrotice (de ex. tumori maligne
și infarct miocardic). Importanța ei fiziopatologică nu este deplin cunoscută. O
78

reacție pozitivă pentru CRP este un indicator nespecific al unui proces infla ma-
tor, asemănător VSH-ului. Determinarea de CRP are importanță clinică în spe –
cial în diagnosticul și urmărirea evoluției tumorilor maligne: absența CRP în
diagnosticul prezumtiv de tumoră malignă dă o oarecare liniște.
Testul de transformare limfoblastică
Evaluează limfocitele T sensibilizate, care, puse în contact cu antigenul
sensibilizant, proliferează și se transformă în celule cu aspect limfoblastic. În
afară de antigenele care induc transformarea blastică la populația de limfocite
care aparține clonei sensibilizate, există substanțe care induc o reacție de ace –
lași tip în mod nespecific. Aceste substanțe sunt mitogene de tipul fitohema –
glutininei (PHA), concanavalinei A etc. Testul de transformare lifoblastică se
corelează cu starea imunității celulare a individului căruia îi aparțin limfo ci-
telor. Aprecierea răspunsului se poate face pe frotiul de sânge, prin identi fi-
carea pe baze morfologice a limfocitelor care au suferit transformarea blastică:
creșterea importantă a dimensiunii celulare, bazofilia citoplasmei, mărirea
nucleului cu alterarea cromatinei și prezența de nucleoli.
Reactivitatea la mitogeni este mult deprimată în sindroamele imuno de-
ficitare pe linia limfocitelor T (sindromul Di George, agammaglobulinemia de
tip elvețian, sindromul ataxieteleangiectazic) ca și în ciroza biliară primitivă,
sindromul Sjögren, tuberculoză, cancer, boala celiacă, boala Crohn, în urma
radioterapiei, în primele zile după intervenții chirurgicale importante precum și
în urma administrării unor droguri.
Testul de inhibiție a migrării leucocitelor
Limfocitele activate de diverși stimuli antigenici, secretă factori media –
tori ai răspunsului imun celular, care au fost numiți limfokine. Limfokinele,
produse în special de limfocitele T, sunt macromolecule complet formate în
celula de origine, stimulul antigenic provocând doar eliberarea lor. Se cunosc
mai multe feluri de limfokine, printre care și factorul de inhibiție a migrării
(„migration – inhibition factor” sau MIF). Producția acestuia de către limfocite
sensibilizate se măsoară prin efectul său asupra unei populații de celule-țintă în
testul de inhibiție a migrării leucocitelor. Acest test, realizat in vitro, constituie
un indicator specific pentru imunitatea celulară.
În clinică acest test are aplicare în evaluarea hipersensibilității întârziate
și în transplantul de organe, în diagnosticul infecției, tuberculoase, a chistului
hidatic, a sarcoidozelor.
79

Leuzini, Rottoli și Sestini (1973) au investigat 12 bolnavi cu diagnosticul
clinic de sarcoidoză, are prezentau testul cutanat Kwein pozitiv. Utilizând ace –
lași antigen, inhibarea migrării leucocitelor a fost pozitivă la unul dintre cei
doisprezece bolnavi cercetați. Dintre cei trei subiecți negativi pentru testul cu –
tanat și MIF, unul era în stadiul II al sarcoidozei iar ceilalți doi prezentau o
tuberculoză pulmonară survenită în timpul remisiunii sarcoidozei. Martorii cli –
nic sănătoși, testați concomitent, nu au prezentat reacția MIF pozitivă la anti ge-
nul Kwein.
Rezultate similare au mai fost obținute de Topilsky și colaboratorii
(1972) pe un lot de 19 bolnavi cu sarcoidoză.
Siltzbach și colaboratorii (1972) au demonstrat pe bolnavi sarcoidotici
creșterea sintezei de ARN și ADN limfocitar în cultura de celule stimulate cu
suspensie Kwein. Pentru a observa răspunsul „in vitro” al limfocitelor perife –
rice la aceeași categorie de bolnavi, stimularea a fost făcută cu trei antigene:
suspensie splenică normală și respectiv fitohemaglutinină (PHA). Rezultatele
au evidențiat un răspuns diminuat la stimularea cu PHA și mai ales eliberare
„in vitro” de factor MIF.
Becker și colaboratorii (1972), utilizând aceeași tehnică de lucru cu auto –
rul precedent, au înregistrat o frecvență semnificativă a inhibării migrării leu –
cocitelor la antigen Kwein, în cazul bolnavilor cu sarcoidoză. Aceiași autori
comunică rezultate identice și în boala Hodgkin.
Testul MIF a fost de asemenea utilizat pentru evidențierea antigenelor
tumorale, fiind introduse în reacție leucocitele periferice ale subiecților și anti –
genele respective. Testul MIF s-a dovedit în aceste cazuri de o mare specifi ci-
tate și a detectat cantități infime de antigen, fiind pozitiv chiar în absența unor
reacții cutanate.
Determinare factorului MIF este utilă specialistului otorinolaringolog
deoarece pozitivitatea sa la PPD (proteină purificată extrasă din bacilul Koch)
și tuberculină poate traduce existența unei infecții tuberculoase (tuberculoza
miliară difuză a căilor respiratorii, lupusul tuberculos nazal, tuberculoza larin –
giană, tuberculoza bronșică, tuberculoza traheală etc.).
Menționăm de asemenea superioritatea utilizării acestui test față de intra –
demoreacția Mantorix.
Testul MIF la antigenul Kwein este util diagnosticului sarcoidozei cu
manifestări în sfera otorinolaringologică.
e.Examene radiologice
• examenul radiologic toraco-pulmonar în vederea evidențierii unor ade –
nopatii mediastinale, în cadrul unor limfadenopatii sistemice.
• examene radiologice ale diverselor organe, pentru depistarea neoplas –
mului primitiv, în cazul unor adenopatii metastatice
80

-examene radiologice cu bariu ale hipofaringelui și esofagului;
-cavum de profil;
-baza de craniu;
-nas și sinusuri;
-laringe: simplă și tomografie;
-torace și mediastin etc.
• Limfografia: această metodă constă în injectarea în curentul limfatic a
unui produs radio-opac care va pune în evidență vasele limfatice și releele lor
ganglionare pe clișeele radiologice practicate la intervale diferite. Există două
grupe de metode:
1.Metoda lui Gerota, cea mai veche, constă în injectarea substanței de
contrast direct în ganglion. Imaginile obținute erau din păcate parce –
lare, incomplete.
2.Metoda lui Kinmuoth are ca principiu injectarea substanței într-un
vas limfatic disecat și cateterizat în prealabil. Folosită inițial pentru
limfografia membrelor, este utilizată în prezent și pentru regiunea
cervicală. Este metoda de lucru actuală.
Primele imagini satisfăcătoare au fost obținute în 1963 de Yanulis și
Sfungaris cu ajutorul produșilor liposolubili. Primele serii importante au fost
publicate în Elveția de Fisch, Del Bueno, Ruedi, Ruttiman iar în Franța de
Grellet și Chouard.
Tehnică (Fisch): anestezie de bază urmată de anestezie locală. Incizie
cutanată verticală în partea mijlocie a feței externe a mastoidei. Ea trebuie să
fie superficială, deoarece vasele limfatice sunt situate imediat sub piele. Ele
pleacă de la marginea inferioară a mușchiului auricular posterior și ajung la
vârful mastoidei, având sediul aproape de vasele sanguine. Se reperează vasul
cel mai gros și se individualizează, eventual, sub microscopul chirurgical.
Vasul este incizat într-un punct, este apoi cateterizat cu un tub foarte subțire,
uneori cu un diametru de numai 100 microni, pe o distanță de 0,5 – 1 cm.
Grellet folosește un ac de 3/10 până la 27/100 mm. Injectarea substanței de
contrast (liprodol ultrafluid) se face cu presiune constantă. Într-o oră se injec –
tează 2-5 ml de liprodol.
Aspectul radiologic diferă în funcție de momentul în care s-a practicat
radiografia: imediat după injectare sau după 24 de ore, pe care Fisch le nu –
mește:
-primul: radiografie de umplere;
-al doilea: radiografie de înmagazinare.
Clișeul de umplere pune în evidență vasele limfatice. Ele pleacă rectiliniu
de la vârful mastoidei până la hioid, unde se împart în două curente mai
81

sinuoase: unul lateral corespunzând lanțului spinal și altul anterior și intern,
urmând traiectul jugularei interne.
Clișeul de înmagazinare, practicat la 24 de ore, permite interpretarea
ganglionară, în timp ce vasele limfatice nu se mai văd. Ganglionii realizează o
imagine omogenă, mozaicată mergând de la 1 la 15 mm diametru, al căror con –
tur e reprezentat de o linie continuă și densă. Numărul lor variază cu vârsta,
talia, sexul (după Fisch ar fi, în medie, 77 ganglioni în regiunea cervicală).
Bazându-se pe examenele limfografice, Fisch distinge patru grupe gan –
glionare principale și două grupe accesorii:
1.Grupul ganglionar al joncțiunii corespunde grupului subdigastric al
lanțului jugular intern și părții superioare a lanțului spinal. Are între 9
și 23 de ganglioni;
2.Grupul jugular intern cu 10 ganglioni;
3.Grupul spinal cu 20 de ganglioni;
4.Grupul supraclavicular cu 8 ganglioni (corespunde lanțului cervical
transvers);
5.Grupul mastoidian;
6.Grupul cefei.
Ultimele două grupuri sunt grupuri accesorii și inconstante.
Incidente și accidente: accidentele sunt excepționale, dar metoda înregis –
trează un mare procentaj de eșecuri (25-40%) chiar la autorii cei mai antrenați.
Rezoluția și eliminarea substanței de contrast necesită 48 de ore, dând pacien –
tului un ten brun închis și colorând urina în albastru. Uneori bolnavul prezintă
o hipertermie tranzitorie. În cursul injectării se constată incidente frecvente:
perforația vasului, deplasarea acului sau cateterului.
Rezultate: prin metoda descrisă se injectează trei lanțuri: ganglionii ex –
terni ai lanțului jugular intern, lanțul spinal și lanțul cervical transvers. Nu se
injectează niciodată lanțul submaxilar și submental și ganglionii anteriori ai
lanțului jugular. Pentru a-i injecta trebuie să se practice o injecție preauriculară
și submentală, dar rezultatele sunt foarte inconstante.
Aspecte patologice: (Cachin, Guerrier, Pinel)
a.adenite acute: vasele sunt numeroase și sinuoase; ganglionii sunt
hipertrofiați.
b.adenite cronice: vasele sunt sinuoase și dilatate, iar ganglionii sunt
hipertrofiați cu posibilă lacună perihilară.
c.adenite cronice:
82

Hodgkin – vase numeroase și dilatate, ganglioni cu aspect „spu –
mos”;
Leucoză – vase normale, iar ganglionii au aspect mozaicat și regu –
lat;
Hemoreticulopatii – aspect normal sau leziunile simulează o leu –
coză, un Hodgkin sau blocajul metastazei epiteliomatoase.
d.metastazele epiteliomatoase: se constată un blocaj al circulației lim –
fatice, cu vase dilatate și deviate de o masă ganglionară. Metastazele
se fac adesea vizibile pe clișeele tardive. Leziunile ganglionare sunt
absolut caracteristice, cea mai tipică fiind lacuna simplă neregulată.
Dar în cursul evoluției sale imaginea ganglionară se schimbă. Într-un
stadiu mai avansat ganglionul este aproape total distrus, redus la o
stare de schelet, cu imagine parcelară scăpând oricărei descrieri; în
stadiul final ganglionul este complet exclus. El poate fi bănuit numai
datorită vaselor vecine regulate și amputației neoplazice parțiale a
ganglionilor vecini.
• Aspectul după iradiere și după evidarea ganglionară
A fost pus în evidență de școala din Zürich. După iradiere aspectul cel
mai important este absența blocajului circulației limfatice, exceptând dozele
enorme de radiații. După evidarea ganglionară se produce totdeauna un blocaj
limfatic. Cu toate acestea, Fisch a constatat o vascularizare limfatică submen –
tală după 5 ani. Tot Fisch a demonstrat că blocajul ganglionar nu este patogno –
monic pentru metastază deoarece el mai poate fi întâlnit într-o hiperplazie
reticulară sau limfoidă.
• Aspectul histologic al ganglionului după limfografie
După o fază de distensie sinusală se produce o reacție inflamatorie gigan –
tocelulară, apoi o fibroză. Această evoluție normală a făcut de altfel să se con –
teste inocuitatea acestui examen, limfografia putând compromite funcția nor –
mală a ganglionului și chiar reacțiile imunitare. E vorba desigur, de ipoteze, dar
de care trebuie ținut seama (Y. Cachin).
Limfografia cervicală este un examen care nu a intrat în practica curentă
datorită dificultăților sale și aspectelor adesea fragmentare, ansamblul lanțu ri-
lor cervicale nefiind injectat.
În metastazele epiteliomatoase procentajul de adenopatii histologic in –
demne variază între 30-40%. Dacă nu există adenopatie palpabilă, procentul de
eroare clinică este de 40%. Limfografia va putea probabil să depisteze câteva
metastaze suficient de voluminoase, dar cele microscopice vor rămâne tot –
deauna invizibile (Y. Cachin).
83

f.Scintigrafia
Este o metodă indirectă de vizualizare a ganglionilor, dar mai fiziologică
decât cele precedente. Este o metodă utilizată mai ales de autorii germani.
Prima scintigrafie a vaselor și ganglionilor limfatici a fost descrisă de Hutborl
în 1955, în legătură cu ganglionii inghinali și axiali. Pentru regiunea cervicală
scintigrafia a fost utilizată de Schwab, Winkel și Feinholz.
Tehnică: se injectează 50-100 milicurie de aur coloidal 198 în regiunea
retromastoidiană (Schwab) sau în limbă (Fernolz) sub anestezie locală. Pentru
a favoriza difuzarea, se administrează hialuronidază. Perioada aurului fiind de
2-7 zile, se practică cartografia după 24 ore. Sunt necesare cam 30 de minute.
Înregistrarea se face direct pe hârtie, unde este reprezentată intensitatea radio –
activității. Clișeele sunt luate în trei incidențe: față, profil și posterior. Metoda
este lipsită de riscuri, deoarece radioactivitatea rămâne localizată în regiunea
cervicală, trecând foarte puțin într-o altă regiune sau în sângele circulant. Nece –
sită însă o aparatură costisitoare. Rezultatele sunt comparabile cu cele obținute
prin limfografia directă, dar trebuie precizat că un singur ganglion nu este
suficient pentru a da o imagine; numai grupele ganglionare sunt reperabile în
ansamblul lor. Aceasta explică de ce o mică metastază unică e invizibilă. După
radioterapie se constată absența unui blocaj real, dar activi tatea este redusă.
După evidarea ganglionară, blocajul este total în primele 6 luni. O neopermea –
bilizare apare progresiv și aproape constant la doi ani. Injec ția controlaterală,
după evidare unilaterală, a arătat existența de anastomoze mediane submentale.
Aceste rezultate sunt interesante din punct de vedere funcțional și fiziologic,
dar mai puțin din punct de vedere clinic, limfografia fiind superioară.
Tot în cadrul acestei modalități de explorare paraclinică, se practică (mult
mai frecvent decât scintigrafia limfoganglionară) scintigrama tiroidiană cu rol
deosebit în diagnosticul pozitiv și diferențial ala formațiunilor tumorale ale
regiunii cervicale.
Scintigrama tiroidiană se poate efectua cu diverși radioizotopi: I131, I132
sau Te199. În cazul folosiri I131 se administrează 25-100 μCurie radioiod per os,
sub formă de iodură de sodiu, iar după 2-3 ore, cu un detector pretiroidian, se
înregistrează timp de 30-40 minute radiațiile emise de radioiodul fixat în
țesutul tiroidian.
Scintigrama arată:
-conturul și forma țesutului glandular;
-intensitatea fixării tiroidiene a radioizotopului, fixare proporțională
cu puterea de captare – deci țesutul activ fixează radioizotopul rapid
și intens;
84

-forma și dimensiunile unei guși endemice;
-țesutul tiroidian aberant (gușile aberante) localizat mediastinal, la
baza limbii etc.
-metastazele tiroidiene extraglandulare după ablația tiroidei indicând
parenchimul tiroidian activ ce trebuie îndepărtat la reintervenție.
În raport cu scintigrama tiroidiană normală, se descriu diverse aspecte:
• Nodul „cald” – zonă de hiperfixare – indică destul de precis localizarea
unui adenom toxic tiroidian, cu atât mai mult cu cât țesutul din jur este inhibat
și nu fixează substanța radioactivă (țesut „înghețat”, care poate cuprinde o mare
parte din glandă).
• Nodulul „rece” – zonă de hipofixare, care poate reprezenta fie un can –
cer tiroidian, fie un chist tiroidian.
• Hiperfixarea difuză – traduce o hiperreactivitate tiroidiană difuză întâl –
nită, de exemplu în boala Basedow-Graves.
• Fixarea neomogenă se întâlnește în gușile nodulare în care există for –
mațiuni chistice hipofixante. De asemenea se mai poate întâlni în cancerele
multifocale.
În ceea ce privește carcinomul tiroidian, nu toate formele sunt la fel de
refractare la fixarea 131I. Carcinomul alveolar folicular solid sau papilar fixează
mai frecvent radioizotopul. Această fixare poate fi mărită prin administrarea
prealabilă de hormon tireotrop, sau de derivate tioureice. Această tehnică este
foarte utilă în special în depistarea metastazelor după tiroidectomie.
Atunci când scintigrama tiroidiană (cu aspect patologic) asociată exame –
nului clinic ne face să suspectăm originea glandulară tiroidiană a formațiunii
tumorale cervicale, pentru precizarea diagnosticului putem apela și la alte mij –
loace practice de investigare paraclinică. Dintre acestea, cele cu valoare clinică
și care merită să fie prezentate sunt așa numitele metode directe de inves tiga-
ție tiroidiană:
• măsurarea directă a concentrației plasmatice a tiroxinei (T 4) și a triiodo-
tironinei (T3) se folosește pe scară tot mai largă, paralel cu îmbunătățirea the –
nicilor de imunodozare (RIA): tiroxina serică: 5-12 μg/100 ml; triiodo tironina:
90-120 μg/100 ml. Valorile ambilor hormoni cresc paralel în hipertiroidii și
scad paralel în hipofuncțiile tiroidiene. Există două excepții: tireotoxicoza cu
triiodotironină (T3) când aceasta crește foarte mult și gușa endemică în care
tiroxina scade mult, triiodotironina rămânând la valori normale.
• Altă metodă este cea a determinării iodului legat proteic (PBI), care mă –
soară întreaga cantitate de iod din ser, precipitabilă prin agenții ce denaturează
proteinele. Valori normale PBI: 4-8 μg/100 ml (Institutul de Endocrinologie).
Valorile înregistrate în hipertiroidie sunt net crescute: peste 18 μg/100 ml.
85

Atenție la faptul că unele substanțe administrate în perioada efectuării deter –
minării pot vicia rezultatul:
-iodul organic sau mineral exogen, tratamentul cu salicilați, contra cep-
tivele orale, stilbestrolul, fenotiazinele cresc PBI.
-triiodotironina, testosteronul și medicația anabolizantă, diureticele
mercuriale, terapia cu aur, dozele mari de clorpromazină scad PBI.
• Iodocaptarea: captarea iodului radioactiv indică eficiența captării iodu –
lui anorganic din circulație de către țesutul tiroidian. Variază direct cu starea
funcțională a tiroidei și invers cu cantitatea de iod anorganic neradioactiv
endogen.
• Determinarea anticorpilor antitireoglobulinici, antimicrosomiali, antico –
loidali, antinucleari (care pot apărea în unele afecțiuni tiroidiene, de exemplu
tiroidita Hashimoto).
• Metode dinamice: stimularea funcției tiroidiene cu hormoni tireotropi
(TSH) sau cu TRH (thyreotrop releasing hormone) cu măsurarea iodocaptării și
efectuarea scintigramei înainte și după administrarea hormonului. Testul stimu –
lării cu TSH este în special important întrucât permite punerea în evidență a
țesutului tiroidian normal „înghețat” de un nodul „cald”.
Dintre metodele indirecte (cu rezultate mai puțin specifice disfuncțiilor
tiroidiene) menționăm metabolismul bazal (MB) care măsoară cheltuielile
energetice în termenii cantității de oxigen consumat în starea bazală. Valorile
se exprimă ca procent al diferenței față de valoarea medie a individului normal,
de același sex, vârstă și suprafață corporală cu pacientul. Valorile normale la
populația țării noastre sunt între –5 și +15%.
g.Marcajul curentului limfatic prin fluorescenți biologici
Este o tehnică experimentală folosită de Guare, Castaing, Soutoul care
injectează fluorescentul în țesuturile subcutanate. Produsul e resorbit pe cale
limfatică și progresia lui poate fi urmărită sub lumină ultravioletă. Autorii speră
să utilizeze metoda pentru reperajul peroperator al limfaticelor și al ganglio –
nilor și pentru studiul circulației limfatice (viteză circulatorie, opriri valvulare,
reflexe, relee ganglionare, anastomoze ale canalelor).
Punerea în evidență a căilor limfatice și a releelor ganglionare apare ca
un element de diagnostic esențial pentru clinician. Totuși tehnicile limfogra –
fice, directe și indirecte, s-au dezvoltat puțin la nivelul regiunii cervicofaciale
datorită dificultăților tehnice și ușurinței de reperare clinică a ganglionilor prin
palpare. Dintre toate metodele care permit vizualizarea vaselor limfatice cervi –
cale, numai limfografia prezintă la ora actuală un interes clinic și nu pur fizio –
logic și funcțional.
86

h.Computer-tomografia
Computer-tomografia, sinonimă cu tomodensitometria – termen utilizat
de francezi sau computer-tomografie axială – noțiune recomandată de anglo-
saxoni, este o metodă revoluționară în tehnologia investigativă medicală nouă,
de care beneficiază radiologia în mod special, dar grație ei aproape toate spe –
cialitățile neuro-chirurgicale. Pentru această descoperire pusă la punct în 1972
de către fizicianul american Cormack și, independent de acesta, de către ingi –
nerul Hounsfield, cei doi savanți au primit în 1972 premiul Nobel pentru medi –
cină.
Primul aparat EMI-SCANNER (construit de firma muzicală EMI), noțiu –
nea de „scanner” referindu-se la controlul și înregistrarea unei radiații ondula –
torii sau corpusculare printr-un detector mobil, iar cea de „scanning” între buin-
țată în sensul limbajului tomografic repetat, a fost folosit inițial în bolile cra –
nioorbitare, iar după 1975 tehnica s-a extins pentru întregul corp. The nologia
acestor dispozitive este în continuă evoluție, având același prin cipiu: prin pro-
cedee informatice se folosesc practic teorii matematice de for mare și recon-
strucție a unei imagini în termeni de densitate (înscriși în cifre pe o matrice sau
convertiți în semnale de imagine pe ecrane TV). Acest nou tip de imagine
permite nu numai vizualizarea calitativă, ci și măsurarea cantitativă a unor mici
diferențe de absorbție a țesuturilor examinate într-un strat subțire, mergând
până la grosimea de 1 mm. Spre exemplu: până în prezent se consi dera că orga-
nismul are 4 grade de absorbție disociabile pe un film radiologic și toate apre –
ciate subiectiv de ochiul cititorului:
-densitatea osoasă cu grad de densitate maximă;
-densitatea părților moi și lichidelor organice echivalente apei;
-densitatea grăsimii, inferioară densității mușchilor și viscerelor pline;
-densitatea aerică, fiind cea mai transparentă.
Grație computer-tomografului, absorbția fiecărui volum studiat poate fi
apreciată pe o scară de 2048 nuanțe de gri, apa fiind notată cu zero. aerul cu
-1024, iar osul, cel mai dens, cu +1024. Și aceasta se realizează precis,
obiectiv, de către calculator. Astfel a fost posibil să se poată determina
coeficienții de absorbție specifici ai unor țesuturi și lichide organice, în nici un
caz decelabile pe mijloace radiodiagnostice convenționale, unde acest lucru nu
era evidențiabil decât după introducerea riscantă a unor substanțe de contrast.
i.Ecografia cervicală
87

Ecografia este o metodă imagistică de tip morfo-funcțional. Se bazează
pe capacitatea ultrasunetelor de a străbate mediile biologice și de a fi reflectate
de acestea. Actualmente est cel mai frecvent utilizată dintre tehnicile imagistice
(radiologie digitală, CT, RMN, scintigrafie computerizată), datorită unor avan –
taje:
-oferă date morfologice și funcționale exacte și reproductibile;
-furnizează informații dinamice în timp real;
-este lipsită de nocivitate. Poate fi practicată la femei însărcinate și
poate fi repetată la același pacient ori de câte ori este necesar;
-nu necesită substanțe de contrast;
-are accesibilitate largă prin practicarea de către medici aparținând mai
multor specialități;
-poate fi practicată în condiții foarte variate, inclusiv la patul bolna –
vului;
-diagnosticul ecografic se stabilește în timp scurt;
-permite dirijarea unor manopere invazive în scop diagnostic și/sau
terapeutic;
-are cost relativ scăzut în raport cu alte investigații;
-utilizează traductoare variate, adaptate condițiilor impuse de starea
bolnavului și tipul de patologie.
Având în vedere aceste calități, ecografia este în mod frecvent metoda de
diagnosticare utilizată în prima intenție care dirijează investigațiile imagistice
ulterioare. Metoda se caracterizează și prin numeroase surse de eroare. Prac ti-
carea ecografiei presupune cunoașterea acestor cauze de eroare în scopul obți –
nerii unei imagini optime și interpretabile. Există mai multe categorii de erori
care pot fi întâlnite în diagnosticul ecografiei. Astfel, unele dintre ele se pot
datora operațiunii ecografice, cum ar fi:
-variațiile curentului de alimentare (tensiune, frecvență) produc „zgo –
mote” în circuitele electronice care alterează imaginea ecografică;
-reglarea incorectă a luminozității și contrastului monitorului folosit;
-contractul imperfect alt transductorului static cu tegumentul;
-aparat defect sau cu dereglarea facilităților de procesare a imaginii.
Alte surse de eroare sunt datorate particularităților fizice ale US și apara –
turii medicului (prin cunoașterea incompletă a metodei, alegerea inadecvată a
transductorului, examinarea superficială, indicații nejudicioase etc.) sau dato –
rate leziunii (dimensiuni prea mici – în general sub 10 mm, înapoia unor or ga-
ne pline cu aer sau înapoia unor oase, lipsa diferenței de impedanță acus tică
față de structurile învecinate leziunii izoecogene).
88

În ceea ce privește ecografia cervicală, aceasta este folosită în special în
studiul glandelor salivare și a glandelor tiroidă și paratiroidă.
Ecografia glandelor salivare are următoarele indicații: tumori parotidiene,
submandibulare, sublinguale, litiaza glandelor salivare, diagnosticul diferențial
al adenopatiilor laterocervicale. Existența unor aparate portabile, cu transduc –
toare de mici dimensiuni și rezoluție înaltă, face din US metodologia ideală
pentru studiul parenchimelor din regiunea buco-maxilo-facială. În mod carac te-
ristic glandele salivare au o structură de tip parenchimatos, omogenă, cu ecouri
de amplitudine medie. Delimitarea glandelor este netă, fără vizualizarea cap su-
lei proprii. Prin comparație cu zonele anatomice înconjurătoare se pot deduce
limitele glandei. Obrazul se caracterizează printr-un aspect linear, laminar, stra –
tificat, ecogen.
Ecografia tiroidiană și paratiroidiană este indicată în:
-hipertrofia tiroidiană globală și volumetria glandei;
-tumorile glandelor tiroide și paratiroide (diagnostic pozitiv și diferen –
țial, supravegherea post terapeutică);
-depistarea strumei retrosternale;
-evaluarea adenopatiilor laterocervicale;
-monitorizarea strumectomiilor;
-sindroame osteopatice;
-bolnavi hemodializați cronic;
-explorarea nodulilor reci;
-izocaptanți scintigrafic;
-dirijarea puncției tiroidiene.
În ceea ce privește neoplasmele glandelor salivare acestea sunt rare. Ma –
joritatea sunt adenoame polimorfe, tumori Warthin sau carcinoame. Tumo rile
sunt mai frecvente la nivelul parotidei. Circa 80% dintre acestea sunt benig ne.
Tumorile glandei submandibulare sunt mai rare dar când apar sunt cel mai
adesea maligne. Depistarea tumorilor pin palpare ridică următoarele pro bleme:
-dacă localizarea este intra sau extraglandulară;
-dacă sunt benigne sau maligne;
-dacă sunt unice sau multiple.
Sonografia poate diferenția exact o tumoră intraparotidiană de una de
vecinătate. Aparatele cu rezoluție înaltă depistează tumorile intraglandulare
întotdeauna. Porțiunea profundă a glandei parotide este mai greu de explorat
sonografic. Ecografia permite dirijarea puncției parotidiene în leziuni tumorale
profunde în scopul stabilirii exacte a naturii.
Adenomul pleomorf este hipoecogen, ușor neomogen, cu structura de
tip solid, delimitare lineară și netă. conturul poate fi lobulat.
89

Tumora Warthin este foarte hipoecogenă. Are un conținut mucos, de
aceea nu realizează imaginea tipică de chist ci aceea de structură lichidiană
impură. Intratumoral pot apare septuri ecogene.
Carcinomul parotidian este hipoecogen, neomogen, cu delimitare foarte
slabă. Ecografia poate evidenția caracterul invadant în țesuturile învecinate ale
tumorii. La tegument suprafața carcinomului parotidian este adesea anfrac –
toasă, uneori exulcerată, ceea ce face investigația dificilă.
Referitor la bolile inflamatorii și autoimune ale glandelor salivare men –
ționăm că sialadenita acută apare uneori la bolnavi deshidratați sau posto pera-
tor, prin nerespectarea regulilor de igienă. Se caracterizează prin afectarea
difuză a întregii glande. Ecostructura poate să fie omogenă sau neomogenă cu
ecouri joase. Se constată o creștere în dimensiuni a glandei. Existența unei zone
circumscrise, transsonice în glandă sugerează apariția abcesului. În ceea ce pri –
vește sialadenita cronică și autoimună, se caracterizează prin hipertrofie pa ro-
tidiană bilaterală, ecostructură neomogenă, ecouri înalte. Delimitarea glandei
este netă. Procesele regenerative se însoțesc de stenoze și dilatării ale ductului
Stenon care pot fi evidențiate sonografic. Modificările sunt nespecifice dar pot
ajuta la excluderea unui neoplasm, în cazul hipertrofiei unilaterale, asimetrice.
Litiaza salivară interesează în 80-90% din cazuri glanda submandibulară.
Metoda sonografică este utilă pentru că aproximativ 20% dintre calculii salivari
sunt radiotransparenți și nu pot fi detectați radiologic. Calculii apar ca imagini
hiperecogene, nete, bine delimitate, realizând uneori con de umbră posterior.
Pot să fie vizualizați sonografic la dimensiuni peste 2 mm. Dispoziția lor poate
să fie intraductală sau în parenchim. Dacă sunt localizați intraductal apare
dilatarea retrogradă a canalului Stenon sau Wharton.
Lipoamele glandelor salivare apar ca formațiuni intens ecogene, slab
delimitate.
Chistele glandelor salivare se prezintă ca formațiuni tumorale bine deli –
mitate, elastice la palparea cu transductorul. Structura lor este lichidiană, trans –
sonică. Delimitarea chistelor este foarte netă. este caracteristică întărirea acus –
tică posterioară a ecourilor. Dimensiunile formațiunilor sunt variabile. Ecouri
în interiorul chistelor, sub formă de sediment, pun problema infecției.
Factori de eroare în ecografia maxilo-facială sunt:
-țesut adipos bogat reprezentat;
-lobul profund parotidian situat retromandibular;
-calculi mici, sub 2mm;
-cicatrici postoperatorii.
Ecografia cervicală se axează preponderent asupra studiului glandei ti –
roide, când se evaluează următoarele elemente semiologice:
-simetria glandei;
90

-modificări de structură (difuze sau circumscrise, consistență, delimi –
tare, localizare, număr, dimensiuni);
-dimensiunile glandei (în trei axe) și volumul său;
-relația cu organele de vecinătate;
-existența unei strume retrosternale.
Afecțiunile tiroidiene benigne se pot împărți în afecțiuni difuze și
circumscrise.
Adenoamele foliculare se prezintă ca formațiuni nodulare cu dimensiuni
variate. Textura adenoamelor este cel mai frecvent hipoecogenă, în raport cu
cea a parenchimului normal. Atunci când conținutul acestora este predominant
lichidian, ele sunt transsonice. Există și adenoame hipoecogene. Delimitarea
adenomului de restul tiroidei este relativ netă. Ocazional nodulii adenomatoși
pot fi circumscriși de un halou transsonic, care nu are însă valoare diagnostică
pentru structura histologică a acestora.
Chistele hemoragice pot apare după traumatisme cervicale sau după sân –
gerări importante în adenoamele foliculare. Chistele apar sub formă de noduli
cu aspect transsonic, uneori cu ecouri în interior, produse de cheaguri. Aspectul
ecografic se modifică rapid în funcție de coagularea intrachistică: formarea de
septe și sediment în interior, paralel cu accentuarea delimitării față de țesutul
din jur.
Chistele simple ale tiroidei sunt rare și au un aspect ecografic carac teris-
tic – formațiune bine delimitată, transsonică, cu hiperecogenitatea peretelui
posterior (întărire acustică). Chistele pot să fie unice sau multiple. În funcție de
dimensiune, ele deformează capsula tiroidiană. Modulul A certifică consistența
lichidiană a tumorii dar nu tranșează diagnosticul de malignitate sau benig ni-
tate.
Diagnosticul diferențial al chistelor tiroidiene se face cu:
1)formațiuni solide care au prezentat o lichefiere a conținutului (infarc –
tizări, hemoragii, necroze);
2)limfoame cu localizare tiroidiană (primare, secundare);
3)tiroidită acută supurată sau subacută (infiltrativă, pseudochistică).
Gușa multinodulară se caracterizează prin creșterea în grade variabile în
volum a tiroidei. Structura glandei poate fi difuz neomogenă sau pot apare
plaje ecogene separate de parenchim normal. Calcificările sunt frecvente și se
prezintă ca imagini intens ecogene cu con de umbră.
Tiroidita Hashimoto: structura glandei este ușor modificată. Ecogenitatea
este global redusă și se însoțește de apariția unor noduli în parenchim. Dimen –
siunile glandei sunt crescute și pot să apară calcificări. După un tratament înde –
lungat se observă remisia aspectului ecografic descris. Din punct de vedere
ecografic, creșterea ecourilor tiroidiene sugerează o ameliorare a afecțiunii în
91

timp ce scăderea acestora indică recăderea. Diagnosticul diferențial cu gușa
multinodulară poate să fie dificil.
Afecțiunile tiroidiene maligne nu prezintă un aspect sonografic caracte –
ristic pentru structura lor histologică. Diagnosticul de certitudine trebuie să se
bazeze pe morfologia (citologie, histologie) obținută prin puncție dirijată eco –
grafic (sau palpatorie) în leziune. În acest caz diagnosticul de neoplasm se
realizează cu acuratețe de 71-90%.
Carcinomul tiroidian primitiv (papilar, folicular, medular, anaplazic) sau
metastatic realizează o mare varietate de aspecte sonografice, de la nodul
tumoral solid cu halou circular (care nu este însă caracteristic numai tumorilor
maligne) până la chistele cele mai caracteristice. Semnele ecografice de alertă
asupra malignității unui nodul tiroidian sunt; nodul unic hipoecogen, delimitare
imprecisă, invadarea țesuturilor de vecinătate; creșterea rapidă în dimensiuni;
adenopatii laterocervicale. Absența acestor semne nu exclude malignitatea.
Formele de neoplasm bine diferențiat au o tendință la circumscriere în timp ce
formele slab diferențiate sunt mai frecvent difuze. Nu există o corelație între
aspectul ecografic și structura histologică a tumorii. Uneori se poate întâlni
aspectul unei formațiuni polipoide solide dispuse pe peretele intern al unui
chist tiroidian. Existența unor mici noduli (d = 4-5 mm) hipoecogeni slab deli –
mitați, în patul tiroidian după operație pentru cancer tiroidian, sugerează reci –
diva neoplazică.
Tumorile paratiroidiene (adenom și foarte rar carcinom) prezintă, din
punct de vedere ecografic un nodul hipoecogen, slab delimitat rotund sau ova –
lar. Un semn util pentru depistarea acestuia îl constituie dilatarea asimetrică
unilaterală a vaselor tiroidiene inferioare consecutiv aportului tumoral vascular
crescut. Acuratețea detectării adenoamelor paratiroidiene prin sonografie este
83-90%.
Diagnosticul diferențial al imaginii sonografice a adenomului parati roi-
dian trebuie făcut cu esofagul, vasele tiroidiene, chistele tiroidei. Dintre factorii
de risc în ecografia tireo-paratiroidiană menționăm:
1)tumoră solidă omogenă / chist hemoragic (necesită puncție);
2)tumoră chistică / vas laterocervical (necesită schimbarea incidenței de
examinare, urmărirea pulsațiilor, ecografie Doppler);
3)tumora solidă / musculatură laterocervicală (necesită schimbarea inci –
denței de examinare).
Înțelegerea aspectelor ecografice patologice este mult ușurată de cunoaș –
terea anatomiei normale a regiunii cervicale.
Tot pentru studierea patologiei cervicale poate fi folosită și ecografia vas –
culară, indicată în:
-obstrucțiile vasculare (venoase, arteriale);
92

-boală tromboembolică;
-arteriopatie obliterantă;
-ateroscleroză cerebrală;
-accident vascular central.
Având o accesibilitate largă și o acuratețe comparabilă cu a angiografiei,
examinarea ecografică constituie metoda de primă intenție în evaluarea patolo –
giei vasculare, iar prin coroborarea datelor clinice cu cele ecografice pot fi diri –
jate investigațiile ulterioare, inclusiv conduita terapeutică optimă (chirurgicală,
dilatare endovasculară, tratament medicamentos).
j.Examenul citologic (puncția citologică)
Interesul practic al citodiagnosticului în ORL se bazează pe doi factori
(Crifo și De Vicentiis):
1.Este o metodă practică simplă, nepericuloasă și rapidă;
2.Marea frecvență a adenopatiilor cervicale de natură foarte diferită.
Utilizată prima dată de Ward (1914) în hematologie și apoi de Hischfeld
(1919) în diagnosticarea ganglionului malign Hodgkin, metoda a fost introdusă
în diagnosticul tumorilor maligne ganglionare de Guthrie în 1921. Metoda se
răspândește însă după 1934, data apariției monografiei lui Pavlowsky.
Puncția ganglionară și biopsia trebuie făcute totdeauna înaintea unui
tratament activ, deoarece diagnosticul microscopic este complicat, chiar făcut
imposibil de un tratament prealabil (chimioterapie, corticoizi, radioterapie). De
asemenea, nu vor fi practicate după limfografie, deoarece aceasta determină o
modificare profundă histologică a ganglionului: distensia sinusurilor, reacții
macrofagice, reacții inflamatorii.
Instrumentar:
În mod obișnuit se folosește un ac cu lumenul de 1-1,5 mm adaptat la o
seringă de 5 sau 10 ml, uscată și etanșă. Dacă ganglionul e scleros și foarte dur,
calibrul acului trebuie să depășească 1,5 mm, iar aspirația se va face cu o
seringă de 20 ml. Nils Söderström utilizează un ac lung cu un calibru de 0,8
mm, adaptat la o seringă cu un dispozitiv care permite aspirarea mai comodă cu
o singură mână, în timp ce cu cealaltă se fixează ganglionul.
Tehnică:
Unii autori practică o anestezie a tegumentelor cu novocaină sau cu
xilină; alții nu fac nici un fel de anestezie. Ganglionul este imobilizat între două
degete. acul străpunge pielea apoi capsula ganglionară. prin mișcări de latera –
litate se asigură dacă acul e solidar cu ganglionul, deci dacă s-a pătruns în el.
După câteva aspirații energice se retrag împreună acul și seringa. Pulpa recol –
93

tată în canalul acului e proiectată rapid pe câteva lame care sunt uscate și colo –
rate. În țara noastră se folosește colorația May-Grünwald-Giemsa, propusă de
Pappenheim. În Statele Unite se preferă colorația Wright iar în Anglia colorația
Leishman. E de preferat ca în aceeași ședință să se facă încă cel puțin o punc –
ție, fie în același ganglion, fie în unul vecin, unul dintre frotiuri putând fi mai
bogat sau cu o compoziție ușor diferită.
Incidente:
-puncția poate fi albă. Cazul este frecvent atunci când ganglionul
puncționat este foarte dur sau fibros. Se vor utiliza ace de calibru mai
mare.
-în acul seringii pătrunde sânge care diluează pulpa și jenează exa me-
nul; puncția trebuie repetată;
-dacă ganglionul este mic, dur și foarte mobil, nu poate fi imobilizat
pentru puncție;
-în prezența unor conglomerate formate din ganglioni mici, acul poate
pătrunde între ganglioni;
-introducerea prea bruscă și puternică a acului poate antrena pătrun de-
rea acestuia în profunzime și lezarea unui vas sau nerv.
Avantaje:
-este o metodă simplă, ușor de executat;
-diagnosticul poate fi stabilit rapid, în 40-50 minute, uneori chiar mai
repede;
-permite explorarea repetată a ganglionilor, obținându-se indicații
asupra varietății aspectului citologic și asupra stadiului evolutiv;
-prin explorarea unor ganglioni diferiți pot fi descoperite boli diferite
care coexistă (de exemplu tuberculoză și cancer);
-se poate folosi pentru adenopatii localizate într-o regiune în care,
datorită abundenței de vase și nervi (de exemplu regiunea cervicală
inferioară) biopsia comportă unele riscuri sau executarea ei este
dificilă;
-permite urmărirea acțiunii unor agenți terapeutici (mai ales citostatice
sau iradiere) asupra ganglionului afectat;
-poate fi practicată ambulator;
-se evită cicatricile vizibile.
Riscuri:
94

Foarte rar s-au observat cazuri în care a apărut, în urma puncției unui
ganglion, o inundație canceroasă de-a lungul traiectului acului în timpul
intervenției.
Datele obținute prin puncție citologică (I. Macovei, G. Srunn):
a)în momentul perforării tegumentului o senzație de consistență cres –
cută întâlnită înainte de a ajunge la capsula ganglionului sugerează o
reacție ganglionară (periadenită).
b)după străpungerea capsulei se pot întâlni mai multe posibilități:
-în prezența unui ganglion fibros acul pătrunde cu dificultate;
-în caz de proces inflamator hiperplazic pătrunderea acului dă senzația
că s-a intrat într-un țesut cu consistența unui organ parenchimatos;
-în prezența unui proces supurativ sau a unei colecții, apare senzația
de gol;
-alternarea de zone cu rezistență crescută și de zone moi, sugerează le –
ziuni mixte de fibroză sau tumoră și necroză.
c)aspectul materialului extras poate furniza indicații asupra naturii pro –
cesului patologic:
-o masă moale, gelatinoasă, gălbuie sau cazeum lichid, purulent, gal –
ben verzui, nemirositor, denotă prezența unui abces rece;
-un lichid mucos de culoare brună indică un chist branhial sau tiroi –
dian;
-un lichid semivâscos, albicios, de consistența albușului de ou este
caracteristic pentru o glandă salivară;
-grunji de țesut de consistență ceva mai fermă și de culoare galben-ce –
nușie într-un conținut sanghinolent pledează pentru un sarcom gan –
glionar;
-fragmente cilindrice, mai ferme, de culoare gălbuie, amestecate sau
nu cu sânge, indică un proces granulomatos sau tumoral (Hodgkin,
sarcom, tuberculoză hiperplazică fără necroză).
Aspectele enumerate mai sus nu sunt suficiente pentru diagnostic, dar au
un caracter orientativ prețios, urmând ca aceste date să fie confruntate ulterior
cu cele pe care le oferă examinarea frotiului. Valoarea puncției citologice este
în funcție de citologistul care o practică. Lectura lamei cere un lung antrena –
ment și interpretarea unei adenograme nu poate fi făcută decât de un citologist
avizat. Puncția orientează diagnosticul și permite adesea să știm dacă suntem în
prezența unei manifestări benigne sau a unui proces malign. Din punct de
vedere practic și psihologic e normal să ezităm în a propune unui bolnav o
biopsie pentru o adenopatie recentă și puțin importantă; o simplă puncție este
95

acceptată cu ușurință. Ea este justificată și în cazurile îndoielnice, evitându-se
pierderea unui timp prețios.
Totuși trebuie să aven în vedere că:
-pot fi puncții negative datorită pătrunderii acului într-o zonă normală
a unui ganglion patologic;
-chiar în cele mai bune mâini, puncția citologică dă un anumit procent
de erori (20-30%). Acest fapt este admis chiar de cei care au mare
încredere în ea și care o practică în mod curent (De Brux, Zadjela,
Castelain, Robert André și Bonneau).
Departe de a se opune, examenul citologic și histopatologic se comple –
tează: primul permite o clasificare precisă a varietății tumorale, în timp ce al
doilea permite studiul criteriilor arhitecturale de malignitate.
„DRILL BIOPSY” sau FORAJUL BIOPTIC
Este o adevărată microbiopsie care permite studiul arhitectural al țesu tu-
rilor.
Instrumentar:
Forajul se practică cu un trepan ascuțit, de formă cilindrică, gol pe
dinăuntru (deci de formă tubulară) animat de o rotație foarte rapidă.
Tehnică:
-dezinfecția tegumentelor;
-anestezie locală cu novocaină sau xilină;
-practicarea unei incizii a pielii de 3 mm;
-fixarea ganglionului și pătrunderea trepanului în el;
-se acționează motorul și acul se înfundă în masa ganglionară într-o
fracțiune de secundă;
-se oprește motorul, se debranșează acul și se scoate fragmentul de
țesut care se găsește în interior.
k.Biopsia ganglionară – examenul histologic
Examenul microscopic al preparatelor histologice reprezintă metoda prin –
cipală și hotărâtoare pentru stabilirea diagnosticului în procesele patologice
care interesează ganglionii limfatici și produc hipertrofierea acestora. Diagnos –
ticul histologic al leziunilor ganglionare fiind unul din cele mai dificile, mate –
rialul trebuie recoltat în condițiile cele mai riguroase. Trebuie avut în vedere
următoarele:
96

-exereza izolată a unui ganglion, și cu atât mai mult, ablația unui mic
fragment dintr-o masă ganglionară pentru efectuarea unui examen
histo-patologic ulterior în cadrul unei adenopatii metastatice este for –
mal contraindicată deoarece prin aceste două procedee se rup barie –
rele anatomice, există riscul de însămânțare a țesuturilor vecine și
deci difuzarea tumorii. Excizia fragmentară e permisă numai în pre –
zența unei adenopatii inextirpabile, profundă, fixă, eventual plonjând
în mediastin.
-în adenopatiile multiple, presupuse a depinde de o afecțiune de sistem
(reticulopatii, hematosarcoame) se va extirpa ganglionul cel mai ac –
cesibil, alegând dacă e posibil, un ganglion de talie mijlocie, nici prea
fibros și nici prea mic.
Metoda de elecție este cervicotomia cu examen histologic extemporaneu.
Ea va permite expunerea teritoriului ganglionar afectat și, dacă e necesar, va
permite lărgirea inciziei și evidarea ganglionară completă, atunci când exame –
nul histologic extemporaneu este pozitiv.
Etapele diagnosticului pozitiv al unei tumori cervicale
ETAPA I – examenul clinic al feței, al pielii capului, al gâtului, examen ORL
ETAPA II – examene radiologice (gât, torace), examene de laborator, IDR,
examene bacteriologice, examene complementare specializate
(ecografie cervicală, CT)
97ETAPA III
ETAPA IV
ETAPA VPuncția citologică
Celule epiteliale
EndoscopieCelule limfoide (-)
Cervicotomie
exploratorie(-) (+)
Biopsie
ganglionarăTratament

Ultimele 2 etape necesită spitalizare și pregătire preoperatorie. Diagnos ti-
cul poate fi stabilit în oricare din etapele de mai sus, unele etape devenind inu –
tile dacă investigațiile din etapa anterioară au fost pozitive.
Capitolul VI
Diagnosticul diferențial al formațiunilor
tumorale cervicale
În linii mari, în prezența unei tumefacții în regiunea cervicală, suntem
puși în fața a două eventualități:
1.Natura tumefacției e greu de precizat și se pune problema unei tumori
cervicale de origine neganglionară. Faptul că formațiunea este unică,
fără să fie patognomonic, denotă totuși că nu este de natură gan glio-
nară, în limfadenopatii fiind interesați, de obicei, mai mulți ganglioni.
Examenul clinic atent permite uneori infirmarea suspiciunii de ade no-
patie. De multe ori, însă, numai puncția, prin natura conținutului
extras precum și examenul citologic sau histologic prin biopsie arată
că nu este vorba de o adenopatie, ci de o formațiune tumorală benignă
sau malignă aparținând altui organ.
2.Diagnosticul de adenopatie este sigur, dar nu se cunoaște natura ei.
După Algayres (1974) citat de Lapuyade, 10-20% din adenopatiile
cervicale sunt de natură canceroasă.
A. Formațiuni neganglionare ale gâtului
1.Tumori mediane
98

a) În partea mediană a gâtului
Gușa nodulară e ușor de identificat. Glanda tiroidă poate fi confundată
cu ganglioni limfatici într-o singură împrejurare, și anume când e vorba de o
tiroidă ectopică (aberantă). Natura tiroidiană a formațiunii tumorale cervicale
se recunoaște și printr-un examen cu radioizotopi I131, și se stabilește cu ușu –
rință prin examenul histologic sau citologic.
Chistul dermoid și lipomul se prezintă ca o tumoră rotunjită, netedă, de
volum mijlociu, situată deasupra și în contact cu manubriul sternal și neurmând
mișcările laringelui în cursul deglutiției.
b) În partea superioară a gâtului
La acest nivel adenopatia este excepțională; problemele de diagnostic
sunt totdeauna dificile.
Chistul dermoid median suprahioidian e situat sub mușchiul milohioi –
dian sau în interiorul planșeului bucal. Diagnosticul e ușor, cu condiția să ne
gândim la el. E o tumoră moale cu caracter neinflamator, care nu aderă la pla –
nurile profunde, ci alunecă ușor pe tumoră.
Chistul tractului tireoglos e situat, cel mai frecvent, subhioidian sau la
nivelul osului hioid. Dacă e fistulizat diagnosticul e ușor. Nefistulizat, diagnos –
ticul e mai dificil. Tumora aderă de planurile profunde, în special de hioid.
Totdeauna trebuie căutat următorul semn: bolnavul e invitat să execute protuzia
limbii cu gura întredeschisă; dacă e chist, se constată solidaritatea lui cu osul
hioid, ceea ce stabilește diagnosticul. E o formațiune benignă dar, în 1968, au
fost publicate 25 cazuri de tractus tireoglos, la nivelul cărora s-a produs o dege –
nerescență malignă (L.L. Hayes și J.F. Marlowe).
Nucleul rezidual de celulită subacută cronică.
Diagnosticul e greu. Lucrul cel mai important este să ne gândim la posi –
bilitatea unei leziuni dentare, la nivelul arcadei inferioare. Diagnosticul va fi
ușurat prin radiografie, care pune în evidență o imagine lacunară, chistică, la
nivelul apexului unui incisiv inferior.
2.Tumori laterale
Când avem de-a face cu un cancerofob trebuie să ne ferim de a lua drept
adenopatie:
-un bulb carotidian, adesea dur, (ateromatos), asimetric, uneori dure –
ros.
99

-un corn mare al osului hioid, simetric, mobil la proiecția limbii și în
deglutiție;
-apofiza transversă a atlasului sau o coastă supranumerară – zisă cer vi-
cală. O radiografie facilitează diagnosticul (H. Laccourreye, M. De
Saint Macary).
Chistele, anevrismele, flebectaziile, laringocelul sunt formațiuni cu ca –
ractere bine individualizate și, în general, ușor de identificat.
Bronhiomul malign este excepțional. De altfel, însăși existența lui este
contestată de cei mai mulți autori.
Dintre aceste formațiuni, cele mai frecvente sunt chistele. Ele se deose –
besc de ganglioni prin următoarele caractere:
-au o consistență elastică, de o duritate care depinde de tensiunea sub
care se află lichidul în interior;
-suprafața lor e netedă;
-sunt bine delimitate, nu aderă de țesuturile din jur, sunt ușor de mobi –
lizat;
-sunt, de obicei, unice;
-de cele mai multe ori au formă alungită, ovalară;
-membrana de înveliș nu opune rezistență la puncție și poate da sen za-
ția de gol imediat ce a fost străpunsă;
Conținutul chistelor cervicale este lichidian și se poate prezenta sub di –
verse aspecte:
-rareori este clar;
-de obicei e tulbure, opalescent sau puriform;
-alteori e brun sau roșiatic (sânge hemolizat), mai mult sau mai puțin
vâscos (chiste tiroidiene hematice);
-conținutul purulent sau cazeos permite supoziția de abces rece sau de
proces de necroză într-o metastază ganglionară canceroasă. Spre
deosebire de adenitele supurate microbiene, care dau un abces cald cu
multe polinucleare lizate și cu un conținut bacterian, lichidul purulent
din chist – exceptând suprainfecția – este aseptic.
Tumorile glomice ale gâtului , se pot dezvolta pe seama glomusului ju –
gular (forme cervicale) sau a elementelor paraganglionare aberante, în parti –
cular, în pneumogastric (J.J. Debain). Aceste tumori sunt foarte vascularizate și
determină în cursul evoluției lor, de obicei foarte lentă, paralizii ale ultimilor
perechi de nervi cranieni. Totuși, cel mai adesea, simptomatologia e foarte
frustă și redusă la constatarea unei mase ferme, având sediul în partea sub și
retroangulo-mandibulară a gâtului. Tumorile dezvoltate din glomusul jugular
dau mai frecvent decât celelalte semne auscultatorii. Acestea au o simpto mato-
logice auriculară caracteristică în timp ce, celelalte tumori glomice ale gâtului,
100

cel puțin la începutul dezvoltării lor, au o simptomatologie săracă. Uneori
rămân neidentificate și reprezintă o surpriză neplăcută pe masa de operație.
De aceea, ori de câte ori se suspectează o tumoră glomică, se recomandă
practicarea unei arteriografii preoperatorii, care arată o opacifiere a tumorii în
timpul venos.
Tumorile nevoase se caracterizează printr-o foarte lungă latență. Din
punct de vedere histologic se disting: Schwannoame (de tip A sau B a lui An –
tony); neurofibroame izolate sau sistematizate (maladia lui Reckling hausen);
ganglio-neuroame dezvoltate pe seama simpaticului cervical (simpatoame).
Sediul lor caracteristic este parafaringian și reprezintă cea mai frecventă
dintre tumorile având această localizare. Bolnavul se prezintă pentru o „jenă în
gât” sau o tumefacție cervicală subangulo-mandibulară.
Tumora e fermă, nedureroasă, bine delimitată, fără aderențe și clasic –
mobilizabilă transversal, nu vertical. Poate transmite bătăile marilor vase, dar
nu este extensibilă. La bucofaringoscopie se pune în evidență o tumefacție late –
rofaringiană, care ridică stâlpul posterior și împinge amigdala înăuntru și
înainte. Mucoasa care o acoperă e de aspect normal.
Deficitul neurologic e foarte tardiv, înșelător și fără nici o valoare loca li-
zatoare.
Cel mai frecvent observate sunt Schwannoamele dezvoltate în X și XII.
Arteriografia precizează situația acestor tumori în raport cu marile vase ale gâ –
tului.
Tumora glandei submaxilare și submaxilita cronică scleroasă sunt
formațiuni ce se identifică prin palparea combinată a gâtului și a planșeului
bucal.
Tumora mixtă a polului inferior al parotidei . Trebuie avut în vedere
că parotida e situată totdeauna mai jos decât ne-am gândi. Există anumite crite –
rii clinice, care deosebesc glandele salivare de limfadenopatii:
-în cazul unor simple retenții, prin obstrucția canalelor excretorii sau
prin inflamații, glanda crește rapid în volum, hipertrofia este însă
uniformă, iar suprafața regulată;
-pe măsură ce obstrucția durează, consistența glandei crește și ea de –
vine dureroasă;
-proliferarea tumorală, care afectează glandele salivare sau țesutul lim –
foid, prezent și el în aceste glande, poate interesa inegal diferiți lo –
buli, dând hipertrofii neuniforme, ceea ce diferențiază glanda tumo –
rală de o simplă hipertrofie sau de un ganglion.
Tumora lobului lateral al corpului tiroid.
Tumori maligne (sarcoame) ale părții moi – se pot prezenta fie ca o
tumoră superficială, fie ca una profundă; când ea este superficială se recunoaște
101

destul de ușor, după caracterul infiltrativ, puțin delimitat al leziunii, în contrast
cu forma policiclică, bine delimitată de țesuturile învecinate a unei adenopatii.
Când tumora sarcomatoasă e însă mai profundă și palparea ei e dificilă, dife –
rențierea clinică față de adenopatie se face mai greu, singura posibilitate de
diagnostic fiind puncția citologică și examenul histopatologic.
Teratomul malign este excepțional.
3.În orice regiune cervicală se mai pot observa: un lipom, o tumoră
superficială, un abces rece vertebral.
B. Formațiuni ganglionare ale gâtului
1.Limfadenite inflamatorii nespecifice
Procesele inflamatorii reprezintă cauza cea mai frecventă a hipertrofiei
ganglionare. Când examenul microscopic al ganglionului hipertrofiat nu per –
mite tragerea unei concluzii cu privire la natura inflamației care a produs hiper –
trofia, se vorbește de limfadenită nespecifică. Unii microbi, ciuperci sau para –
ziți sunt capabili, însă, să provoace în ganglion, ca și în alte țesuturi, modificări
microscopice atât de caracteristice, încât natura infecției poate fi diagnosticată
prin examenul microscopic. În acest caz e vorba de o limfadenită specifică. De
fapt, în ultimul timp, termenul de leziune specifică este apreciat cu mai multă
rezervă; de exemplu, cele mai caracteristice leziuni tuberculoase au apărut
uneori ca fiind expresia histologică a altor boli (sarcoidoză, histoplasmoză,
bruceloză, sifilis), după cum leziunile aparent lipsite de specificitate erau
produse de infecția tuberculoasă.
Limfadenitele nespecifice se caracterizează printr-o hiperplazie limfo-
histiocitară difuză, cu hipertrofia foliculilor limfoizi și a limfocitelor și plasmo –
citelor din medulară și cu conservarea structurii normale a ganglionului. Vasele
sanguine sunt turgescente, celulele din jurul lor dislocate de edem. Atunci când
ganglionii suferă reacții inflamatorii succesive se produce o im portantă rema-
niere fibroasă. Ganglionii sunt hipertrofiați, cu capsula îngroșată, iar zone im –
portante de țesut limfatic sunt înlocuite fie de septurile îngroșate conjunctiv, fie
de țesut adipos.
În procesele inflamatorii acute o adenită care însoțește o inflamație de
vecinătate (angină, otită externă etc.) este ușor de diagnosticat, adenita reactivă
trădându-se prin semnele clasice, dintre care predomină durerea.
102

În adenitele inflamatorii cronice predomină modificările de tip fibroscle –
ros. Unul din cele mai tipice exemple este adenita submandibulară care cu
timpul, duce, nu numai la o scleroză ganglionară, ci și la calcifiere.
2.Limfadenite virale
Limfadenitele apărute în cursul infecțiilor virale au unele particularități.
Uneori, aceste adenopatii ridică suspiciunea clinică de boală de sistem, pentru
care motive se recurge tot mai frecvent la biopsierea lor.
a)Adenoviroze. Uneori, rinofaringita bolii e însoțită, în special la copii,
de adenopatii cervicale sau mezenterice (putând simula o apendicită
acută).
Diagnosticul se bazează pe:
-benignitatea semnelor clinice;
-izolarea virusului pe culturi de țesuturi (însămânțarea punctatului
ganglionar);
-probele serologice pozitive.
Tabloul citologic este cel al limfadenitelor hiperplazice, cu unele particu –
larități inconstante, caracterizate printr-un mai accentuat polimorfism și pleio –
morfism celular (numeroase celule mai mari hiperbazofile, celule mari cu cito –
plasmă clară: mitoze, plasmocite, polinucleare neutrofile și eozinofile).
b)Mononucleoza infecțioasă poate determina adenopatii cervicale și
mai ales spinale, care persistă uneori 2-3 luni.
Diagnosticul se bazează pe trei elemente:
-noțiunea episodului febril și asteniant anterior;
-uneori, descoperirea unui sindrom mononucleozic încă persistent (in –
versiunea formulei albe cu mononucleoză, cu celule uneori hiperba –
zofile);
-mai ales pozitivitatea reacției Paul Bunnel – Hanganuțiu.
De notat că există posibilitatea previzibilă ca în ganglionul hipertrofiat să
apară celule foarte asemănătoare cu celulele Reed-Sternberg, celule considerate
patognomonice pentru limfogranulomatoza Hodgkin, ceea ce pune probleme
de diagnostic, mai ales atunci când semnele clinice nu sunt cele mai caracte –
ristice pentru mononucleoză.
c)Reticuloza benignă de inoculare (boala zgârieturii de pisică), deter –
mină adenopatii cervicale, care au o evoluție mai mult subacută decât
cronică, mergând adesea spre supurație. Poarta de intrare e cutanată
(zgârietura de pisică, iepure, de natură vegetală-trandafir). Puncție
ganglionară aduce un lichid seropurulent, din care se prepară anti ge-
103

nul omolog. Diagnosticul de certitudine se bazează pe intrader mo-
reacția specifică, care e puternic pozitivă după 24-48 ore.
d)Rubeola. Diagnosticul se bazează pe semnele clinice. În cazurile
dubioase se practică puncția ganglionară, care depistează fenomene
de hiperplazie inflamatorie, la care se adaugă o accentuată plasmo –
citoză și numeroase monocite.
3.Limfadenite bacteriene
Infecțiile bacteriene pot determina limfadenite nespecifice care, în multe
cazuri, (infecții cu germeni piogeni) pot evolua spre supurație și producerea de
granuloame abcedate (bruceloză, tularemie, pestă) sau necrotice (tuberculoză,
lepră, sifilis) mai mult sau mai puțin specifice.
a)Limfadenite în infecții cu germeni piogeni. În unele infecții cauzate
de asemenea germeni (streptococi, stafilococi, pneumococi, bacili
piocianici) în ganglionii regionali apare o limfadenită acută, care
poate evolua spre supurație. Intensitatea distrugerii parenhimului gan –
glionar face ca aceste supurații să se vindece prin fibroze difuze ale
organului respectiv, ceea ce explică dificultățile de diagnostic care
apar atunci când un astfel de ganglionat – reacționat ulterior – este re –
coltat pentru examen microscopic.
b)Tularemia prezintă o localizare excepțională în regiunea cervicală,
deoarece infecția pătrunde, de obicei, prin mici leziuni de la nivelul
mâini, cea mai caracteristică interesare fiind cea epitrohleară și
axilară. Infecția apare în urma manipulării animalelor infectate cu
Pasteurella tularensis și se caracterizează prin instalarea unui scurt
episod febril, după care apare o adenopatie cu tendința de abcedare.
În cazurile mai puțin clare, diagnosticul e pus pe datele clinice și
epidemiologice și pe probele biologice (intradermoreacția pozitivă la
tularină, izolarea microbului, probe serologice pozitive).
c)Pesta. În forma ganglionară a bolii (pesta bubonică) apare o adeno pa-
tie de dimensiuni considerabile, inghinală sau inghinocrurală unilate –
rală. Localizarea cervicală este excepțională. Diagnosticul se bazează,
îndeosebi, pe probele biologice; izolarea cocobacilului pestos, probe
de animale.
d)Bruceloza este o afecțiune rară care dă o adenopatie epitrohleară sau
axilară. Uneori, însă, se poate întâlni o poliadenopatie. Bolnavul pre –
zintă o stare febrilă prelungită. Diagnosticul se bazează pe hemocul –
tură, intradermoreacție, examinări serologice.
104

În toate aceste afecțiuni limfoganglionare infalamatorii de etiologie va –
riată, trebuie subliniată frecvența cu care se întâlnesc celulele plasmatice la
examenul citologic.
Ele sunt în număr variabil, adeseori însoțind necroza sau supurația. De
notat că plasmocitele își păstrează structura nealterată și în prezența supurației
și a necrozei, în timp ce, toate celelalte celule sunt afectate de fenomene de
liză.
Diagnosticul se bazează pe datele clinice, epidemiolo gice, serologice și
citologice.
e)Tuberculoza ganglionară este cea mai tipică reprezentantă a limfade –
nitelor nodulare. Mai frecventă înainte la copii și adolescenți, astăzi
se întâlnește foarte des și la adulți. Manifestarea secundară a primo in-
fecției pulmonare, leziunea ganglionară poate evolua pe cont propriu
și după vindecarea complexului primar. Poate apărea, însă, și ca
formă exclusiv ganglionară, rămânând localizată sau difuzând la mai
multe grupe. Se descriu mai multe forme, care, în realitate reprezintă
stații de evoluție ale aceluiași proces: forme hiperplazice, de infla ma-
ție cronică, de tuberculoză foliculară (granuloame T.B.C.) și formele
cele mai evoluate, necroza și cazeificarea. Deși leziunea tuberculoasă
are un aspect caracteristic din punct de vedere histolo gic, singurul
criteriu absolut de confirmare a naturii bacilare este izolarea pe cul –
turi sau animale a bacilului Koch, mai ales în cazurile contrazise de
clinică. În ultimul timp s-a insistat asupra faptului că leziuni ganglio –
nare identice, rezistente la antibioterapia antituberbu loasă sunt pro-
duse, mai ales la copiii mici, de microbacterii netuber culoase.
f)Sarcoidoza (limfogranulomatoza Besnier-Boeck-Schaumann) este
destul de rar localizată numai la ganglionii cervicali. Leziunile intere –
sează cu predilecție ganglionii, plămânii și pielea, pot fi însă atinse și
fosele nazale, ochiul, mediastinul etc. este o afecțiune cu patologie
neelucidată. Negativitatea reacției la tuberculină trebuie să ne facă să
ne gândim la ea.
Un rol important în stabilirea diagnosticului îl prezintă biopsia ganglio –
nară deși aspectul histologic este foarte asemănător cu cel din tuber culoză.
Leziunea caracteristică este o granulomatoză epiteloidă necazeificată, însoțită
de prezența celulelor gigante de corp străin sau celule Langhans și uneori a
unor incluziuni. S-a mai recomandat și biopsia musculară, mușchiul fiind des –
tul de des interesat în sarcoidază, numai excepțional în tuberculoză. Unii utili –
zează testul Kveim: inocularea subcutanată la animalul de laborator a unui ex –
tract de leziune sarcoidozică, care reproduce histologic leziunea. Nu toți autorii
sunt însă de acord cu specificitatea testului.
105

g)Sifilisul. Adenopatiile pot apare în orice perioadă a infecției, mai
frecventă însă în perioada primară și secundară. Diagnosticul unei
adenopatii luetice este dificil. Ca o conduită generală, ori de câte ori
se constată la nivelul unei adenopatii un număr mare de plasmocite și
leziuni vasculare interne, chiar dacă tabloul histologic nu este carac –
teristic, se va apela la examenul de laborator. În formele recente diag –
nosticul de certitudine se face prin punerea în evidență a treponemei
prin impregnare cu nitrat de argint după metoda Levaditi. Microbii
apar în număr apreciabil în sinusul subcortical sau în jurul vaselor. În
formele mai avansate lucrurile se complică deoarece leziunile pot
simula alte maladii: tuberculoză, limfom malign, limfom giganto-
folicular Brill-Symmers, Hodgkin.
h)Lepra. Ganglionii sunt interesați în mod constant în regiunea atinsă.
Ei sunt voluminoși și duri. Diagnosticul se bazează pe prezența baci –
lului lui Hansen în mucusul nazal și pe biopsia unui leprom sau a
unui ganglion. În forma lepromatoasă leziunea histologică ganglio –
nară este specifică: reacție reticulară intensă, celule leproase (macro –
fage hipertrofiate conținând numeroase vacuole clare), globi leproși
(rezultați din contopirea mai multor celule leproase pe cale de dezin –
tegrare).
i)Actinomicoza. La om, forma cervicofacială e cea mai frecventă
(60%). Debutează pe mandibulă, la nivelul unui dinte cariat. Bolna –
vul prezintă trismus dureros. Ganglionii prezintă tendința de abce –
dare. Histologic se pune în evidență un granulom abcedat, centrat de
structuri miceliene.
4.Limfadenite micotice
În general, ciupercile determină limfadenite subacute sau cronice, ce duc,
de obicei, la supurații și fistule.
a)Histoplasmoza. În ganglioni se pun în evidență noduli histiocitari cu
zone de necroză și abcedare centrală. Citoplasma celulelor histioci –
tare e încărcată cu elemente fungice care apar ca mici granule cu dia –
metrul de 1-2 microni, înconjurate de o aureolă clară.
b)Blastomicoza. Levura se pune în evidență în citoplasma celulelor
gigante de tip Langhans. Ea apare sub firmă de corpusculi rotunzi, cu
dublu contur.
c)Coccidioza e foarte rară. Produce foliculi pseudotuberculoși în care
celulele Langhans au ciuperci în citoplasmă sub forma unor corpus –
culi rotunzi cu contur dublu.
106

În limfadenitele micotice, diagnosticul se bazează pe punerea în evidență
a ciupercii pe secțiune. Miceliul micotic apare uneori pe o simplă colorație cu
hematoxilină-eozină, așa cum se întâmplă în actinomicoză. De cele mai multe
ori, însă, sunt necesare colorația PAS sau impregnarea argentică Gomori. Dacă
însă elementele fungice nu pot fi puse în evidență, se recomandă însămânțarea
pe medii de cultură.
5.Limfadenite parazitare
a)Toxoplasmoza ganglionară pare să fie o afecțiune destul de frecventă,
constituind după unii autori, 10% din limfadenitele cronice ale adul –
tului. Se manifestă, mai ales, prin poliadenopatii care pot predo mina
în regiunea cervicală și pot persista 1-2 ani. Ca și mononucleoza
infecțioasă, realizează un sindrom mononucleozic. Modificările his to-
logice nu sunt caracteristice. Pentru acest motiv diagnosticul se ba –
zează numai pe reacțiile serologice.
Trebuie să se constate creșterea regulată a cifrei de anticorpi la mai multe
examene succesive și mai ales la reacția de deviere a complementului.
Se mai utilizează și testul de colorabilitate Sabin – Feldaman.
b)Leishmanioza (KALA – AZAR) = febră neagră (cuvânt indian).
Este o boală parazitară care a fost diagnosticată excepțional în zonele su –
dice ale țării noastre, unde s-a întâlnit numai forma cronică (cu hepato spleno-
megalie și anemie) și nu forma acută febrilă (cu splenomegalie voluminoasă,
anemie și disproteinemie). În ambele eventualități există o micropoliadenopatie
superficială, care, uneori, domină simptomatologia. În aceste cazuri puncția
ganglionară și examenul histologic stabilesc, de cele mai multe ori, diagnos ti-
cul (cu mai puțină exactitate, dar și cu mai puține riscuri decât în cazul unei
puncții hepatice sau splenice). În ganglioni, ca și în alte organe, apar grămezi
de celule reticulare hipertrofiate, în citoplasma cărora se poate pune în evidență
un mare număr de paraziți: o celulă poate conține 10-15 paraziți sau chiar mai
mulți.
6.Limfadenite imunologice
a)Reticuloza lipomelanică Pautrier. În toate bolile dermatologice cro –
nice asociate cu prurit, scărpinatul repetat provoacă leziuni cutane cu
eliminare de substanțe lipidice și melanină, care determină hipertrofia
ganglionilor regionali, ducând la apariția acestei reticuloze. Gan glio-
nii reacționați pot atinge dimensiuni considerabile. Microscopic se
107

constată o hiperplazie reticulară difuză cu conservarea structurii.
Unele celule reticulare se hipertrofiază prin acumularea de material
lipidic sub formă de vacuole clare, care dau un aspect spumos cito –
plasmei. Multe din aceste celule conțin și granule de pigment brun –
negricios, care reacționează pozitiv la colorațiile pentru melanină
(Fontana, Lillie).
b)Lupusul eritematos. Există forme oligo-simptomatice în care afecțiu –
nea evoluează numai cu febră, stare generală alterată și adenopatie.
Diagnosticul se bazează pe probele pentru punerea în evidență a
fenomenului LE și căutarea anticorpilor antinucleari.
c)Limfadenite alimentare și medicamentoase. Ganglionii pot fi măriți
de volum în urma unei reacții alergice determinate de factorii alimen –
tari sau medicamentoși. Adenopatia e de obicei cervicală, dar poate fi
și generalizată, ganglionii ajungând la dimensiuni apreciabile. Adeno –
patia este de multe ori însoțită de febră, erupții cutane și eozinofilie
sanguină. În lipsa contactului cu substanță alergizantă se produce o
involuție ganglionară, pentru ca la un nou contact să apară hiper tro-
fia.
7.Tulburări de metabolism
Ganglionii limfatici pot fi interesați în cursul unor boli mai rare, cu evo –
luție de multe ori malignă, caracterizate prin hiperplazia unor celule histio citare
încărcate cu substanțe lipidice de natură diferită. În două din ele, boala Gaucher
și boala Niemann-Pick, există o reală perturbare a metabolismului lipidic, aso –
ciată cu hiperlipemie, ceea ce justifică denumirea de reticuloze de acumu lare
sau tezaurismoze.
Alte trei boli – granulomul eozinofil, boala Hand-Schuller-Christian și
boala Letterer-Siwe, reprezintă forme evolutive ale aceluiași proces patologic,
histiocitoza X, caracterizat prin hiperplazia celulelor histiocitare, care se încar –
că cu colesterol. Chiar dacă leziunile ganglionare nu sunt constante în aceste
boli, atunci când sunt prezente, sunt de multe ori atât de caracteristice, încât,
privite în lumina datelor clinice și a altor date de laborator, au o deosebită im –
portanță în stabilirea diagnosticului.
a)Boala lui Gaucher este expresia depunerii unui cerebrozid-cherazina
în organele conținând celule reticulo-endoteliale. Interesarea ganglio –
nară este rară. Semnul principal este splenomegalia, la care se adaugă
o hepatomegalie moderată, anemie, leucopenie, colorația galben-
brună a tegumentelor și apariția de plăci gălbui pe conjunctivă.
108

b)Boala lui Niemann-Pick apare la copii mici. Se caracterizează prin
adenopatii superficiale, tulburări de dezvoltare, hepato-splenome –
galie. Se datorește depunerii sfingomielinei în organele afectate.
c)Granulomul eozenofil este forma benignă, cu localizare unică osoasă
a histiocitozei X. În cazurile în care există o adenopatie regională, în
ganglion se regăsesc caracterele histologice ale leziunii: hiperplazia
de celule reticulare (uneori cu citoplasmă spumoasă) și numeroase
eozinofile.
d)Boala lui Hand-Schuller-Christian are o comportare intermediară
între benignitatea ganglionului eozinofil și malignitatea bolii Letterer-
Siwe. Este tot o formă de histiocitoză X și se caracterizează prin acu –
mulări osoase, orbitare și hipofizare de histiocite încărcate cu coles te-
rol. Când ganglionii sunt interesați, hiperplazia reticulară se traduce
prin apariția de plaje masive de celule hipertrofiate, cu citoplasma
clară, vacuolară, spumoasă, cu nucleul, de multe ori, picnotic și ex –
centric.
e)Boala Letterer-Siwe este o formă gravă a histiocitozei X, care se în –
tâlnește la copiii mici. Determină hepato-splenomegalie, adeno patie,
leziuni osoase, anemie progresivă și erupții cutane. În ganglioni, ca și
în alte organe, predomină hiperplazia reticulo-histiocitară cu semne
mai puțin evidente de încărcare adipoasă.
8.Leucemii și boli asemănătoare
De obicei, diagnosticul acestor boli se stabilește în urma examenului sân –
gelui și măduvei hematogene. În formele aleucemice o contribuție impor tantă
în elucidarea diagnosticului o aduce examenul histologic și citologic al gan –
glionilor hipertrofiați.
a)Leucemia limfoidă cronică. Aspectul clinic e foarte particular: polia –
denopatie simetrică, regulată, care interesează toate regiunile ganglio –
nare, nu numai cea cervicală. Hemograma și mielograma sunt sufi –
ciente pentru diagnostic: prima arată o leucocitoză (30.000-100.000
leucocite), a doua arată invadarea medulară de către o proliferare
monomorfolimfocitară. Rareori este necesară biopsia ganglionară.
b)Leucemia granulocitară cronică. Adenopatia e puțin importantă iar
examenul histologic e de mică valoare. Diagnosticul se bazează pe
mielogramă.
c)Leucemia acută. Structura ganglionară e înlocuită de o proliferare
monotonă de celule tinere. Diagnosticul se bazează pe simptoma tolo-
gie, hemogramă și mielogramă.
109

d)Leucemia plasmocitară. Adenopatia poate constitui un simptom do –
minant. Ganglionii prezintă o ștergere completă a structurii și un
aspect limfosarcomatos. Examenul hematologic și mielograma au un
rol decisiv în stabilirea diagnosticului.
e)Leucemia monocitară. Adenopatia și splenomegalia sunt frecvente.
Leucemia monocitară acută (leucemia histiomonocitară acută tip
Schilling), leucemia acută mielomonocitară tip Naegeli ca și reticu –
loza histiomonocitară, au ca element celular dominant și caracteristic,
monocitul sub cele mai variate aspecte, dar examenul histologic al
ganglionilor nu prezintă elemente caracteristice.
În leucemii tabloul sanguin și medulograma sunt suficiente pentru stabi –
lirea diagnosticului, mai ales că nu în toate leucemiile sunt afectați ganglionii
limfatici.
9.Limfoame maligne (tumori ganglionare primitive)
Particularitatea tumorilor ganglionare constă în faptul că ele sunt mai
întotdeauna maligne, tumorile benigne fiind excepții a căror existență este dis –
cutabilă. Există un mare număr de clasificări și denumiri a limfoamelor malig –
ne. Cei mai mulți autori (Masson, Boyd, Von Albertini, Evans, Willis, Acker –
man, Titu, Vasiliu, Mureșan) reduc tumorile ganglionare la patru entități bine
individualizate clinic și anatomo-patologic:
-limfomul gigantofolicular Brill-Symmers;
-limfosarcomul (limfoblastic sau limfocitar);
-reticulosarcomul;
-limfogranulomatoza Hodgkin.
a)Limfomul gigantofolicular Brill-Symmers (limfom nodular)
Este leziunea tumorală ganglionară cu cea mai redusă malignitate, 50%
din cazuri supraviețuind peste 5 ani, iar 15% peste 10 ani. Dar, de cele mai
multe ori, se transformă într-un limfo sau reticulosarcom. Uneori este interesat
un singur ganglion, de obicei, cervical, alteori, mai mulți ganglioni din aceeași
regiune, bine separați între ei. Rareori sunt prinse mai multe grupe ganglionare
și chiar splina este hipertrofiată. Diagnosticul este dificil deoarece poate fi
confundat clinic și anatomopatologic cu mușcăturile de insecte, vaccinările și
boala ghearelor de pisică, toate putând fi însă depistate printr-o anamneză
atentă (Ackerman).
110

b)Limfosarcomul
Ca și precedentul, apare inițial într-un grup ganglionar, interesând apoi
succesiv alte grupe, uneori și splina, ca și structurile limfatice digestive. Cea
mai frecventă localizare este cea cervicală și apoi mediastinală. Ganglionii sunt
hipertrofiați, duri, de multe ori aderenți între ei prin infiltrarea și ruperea cap –
sulei. Microscopic se constată o hiperplazie monomorfă de celule care repro –
duce diferitele stadii de diferențiere a limfocitului și duce la ștergerea completă
a structurii ganglionare. Se descriu două tipuri, în funcție de aspectul predo mi-
nant: limfosarcom limfoblastic și limfosarcom limfocitar. După mulți autori,
majoritatea limfoamelor limfocitare ar putea fi forme aleucemice de leucemii
limfatice cronice.
c)Reticulosarcomul (limfomul histocitar)
Proliferarea tumorală constă din celule cu aspect reticular de dimensiuni
mari, cu nuclei ovali sau reniformi, clari, veziculoși, conținând o rețea fină de
cromatină.
Tumorile maligne nehodgkiniene (limfo și reticulosarcomul) sunt tumori
relativ frecvente. Caracterele clinice sunt foarte asemănătoare celor din maladia
Hodgkin, dar sunt localizate aproape în orice punct al regiunii cervicale și apar
aproape la orice vârstă. Contrar maladiei Hodgkin, acești ganglioni nu sunt izo –
lați, ci aproape întotdeauna sateliți unei leziuni tumorale a căilor aerodigestive
superioare. Deși ganglionul cervical e uneori revelator, mult mai frecvent
semnele funcționale din domeniul ORL sunt acelea care determină bolnavul să
se adreseze medicului. Tumora va fi căutată mai ales la nivelul elementelor
care constituie inelul limfatic al lui Waldeyer, în ordine descrescândă: amig –
dala palatină, amigdala faringiană și amigdala linguală. Tumora mai poate fi
localizată la nivelul foselor nazale și a sinusurilor feței. Cachin și Marandas
atrag atenția asupra a două erori posibile: a nu lua în seamă o hipertrofie de
aspect aproape banal a unei amigdale palatine și de a nu practica la cel mai mic
dubiu biopsie; a ne pripi în punerea diagnosticului de flegmon periamigdalian
și mai ales să-l incizăm (eroare foarte frecventă).
Din punct de vedere clinic, nu există deosebiri între limfoamele maligne,
cel mult o malignitate mai mare a reticulosarcomului față de limfosarcom. Este
obligatoriu, însă, să se exploreze și măduva osoasă, deoarece extinderea proce –
sului la măduva hematopoetică implică un prognostic mult mai rezervat și altă
atitudine terapeutică.
d)Limfogranulomatoza Hodgkin
Ne gândim la ea în cazul unui tânăr cu adenopatie cervicală, uni sau bila –
terală, asimetrică, fermă, fără a fi dură, în general jos situată, evoluând în pusee
de câteva săptămâni. Radiografia toracelui arată, adesea, adenopatii medias –
111

tinale asociate. Semnele clasice (febră, prurit, splenomegalie) nu sunt totdeauna
prezente. Hemograma nu e niciodată revelatoare.
În majoritatea cazurilor, examenul microscopic constată înlocuirea struc –
turii normale a ganglionului cu o hiperplazie celulară polimorfă, care include
obligatoriu celule gigante de tip Reed-Sternberg. Se disting granulomul
Hodgkin, paraganglionul Hodgkin și sarcomul Hodgkin, ultimul fiind forma
cea mai rară a bolii dar și cea mai severă. J. Bernard consideră ca o gravă
eroare nediagnosticarea maladiei lui Hodgkin, curabilă în momentul de față.
După el e mai bine să faci 10 biopsii inutile decât o singură întârziere în preci –
zarea diagnosticului acestei afecțiuni.
e)Forme rare de limfom malign
-Limfomul Burkitt este cea mai frecventă tumoare malignă a copiilor
din Africa Centrală. Interesarea ganglionară nu este singura. Se pot
întâlni, mai ales, tumori osoase multiple, tumori ale organelor interne,
ale glandelor endocrine și ale sistemului nervos. Are o evoluție ra –
pidă, dar este deosebit de sensibilă la citostatice (ciclofosfamidă).
-Limfadenita angioimunoblastică, cu disproteinemie.
Afecțiune descrisă de Rappaport în 1974, este un compus anatomo-clinic
evoluând sub forma unui limfom malign, de care se deosebește prin aspectul
histologic și, uneori, prin rezultatele bune obținute printr-o terapie imunode –
presivă. Apare la oameni în vârstă, la peste 60 de ani și se manifestă prin febră,
alterarea stării generale și o limfoadenopatie, de multe ori generalizată.
-Macroglobulinemia Waldenstrom. Modificările histologice ale gan –
glionilor sunt puțin caracteristice. Diagnosticul se bazează pe datele
clinice și pe modificările serologice.
-Urticaria pigmentoasă apare în copilărie și se caracterizează prin mul –
tiple pete cutanate, pruriginoase. Frecvent sunt cointeresate și orga –
nele limfoide (splina, ganglionii limfatici, timusul) care sunt hipertro –
fiate. Diagnosticul se bazează pe examenul histologic al ganglio nilor,
examenul hematologic și mielograma.
-Reacția leucemoidă. Adenopatia prezintă modificări de structură, mai
puțin importante ca în leucemie.
112

Capitolul VII
Metastazele regionale în cancerul de laringe
1. Formarea metastazelor.
Formarea metastazelor presupune ca dintr-o tumoră, fie o tumoră primară
sau o metastază, să se desprindă celule care se stabilesc în alt loc și se înmul –
țesc. În funcție de felul vehiculului de transport al celulelor tumorale se disting
diferite moduri de metastazare.
Înainte, când se evidențiau două cancere la suprafețele a două mucoase
care se atingeau, se numeau cancere de contact sau kissing cancere sau metas –
taze de copiere. În prezent aceste cazuri sunt considerate cancere multiple sin –
crone. Înainte când se formau carcinoame bronhice pe lângă carcinoame ale
laringelui se numeau metastaze aerogene sau metastaze de aspirație. Se presu –
punea că acele carcinoame bronhice s-au născut din fragmente tumorale des –
prinse dintr-un carcinom laringian. Astăzi aceste cazuri sunt interpretate drept
carcinoame duble, unii laringologi temându-se în continuare că prin sonda de
intubație, care traversează filiera laringiană neoplazică, s-ar putea forma metas –
taze de inoculare sau metastaze de implantare. Chiar dacă cumva există acest
risc, el este minim.
La fel este posibilă și o contaminare în câmpul operator cu particule
tumorale dacă nu sunt luate în considerație măsurile de prevedere uzuale pe
care ar trebui să le respecte orice chirurg. A mai fost semnalată și formarea
113

unor metastaze peristomice punându-se problema unei posibile contaminări a
marginilor plăgii pe cale aerogenă.
Metastazarea limfogenă și hematogenă este un fenomen extraordinar de
complex, influențat de mulți factori de interacțiune între tumoră și gazdă,
fenomen care nu a fost explorat în toate detaliile. În mod evident există subpo –
pulații speciale de celule tumorale care sunt capabile să metastazeze. Celulele
tumorale se deplasează prin locomoție activă cu ajutorul microfilamentelor
proprii în țesutul peritumoral slăbit datorită edemelor. Celulele tumorale ajung
în unul din cele două sisteme, sanguin și/sau limfatic, între care există nume –
roase legături limfo-venoase. În plus ganglionii limfatici pot fi colonizați și
hematogen și de aceea s-a renunțat la distincția precisă dintre metastazele lim –
fogene și hematogene.
Tumorile, chiar mici, trimit celule tumorale intermitent în circuitul san –
guin și cu cât tumora este mai veche și mai mare cu atât dispersează mai multe
celule tumorale. Manevrele exercitate asupra tumorii, ca intervenția chirur –
gicală, dar chiar simpla palpare repetată, pot contribui la o înmulțire importantă
a celulelor tumorale în circuitul sanguin. De aceea este important ca o biopsie a
unui nodul limfatic, care este colonizat, să fie urmată curând de o chirurgie
adecvată (neck dissection). În cancerele laringelui au fost găsite celule tumo –
rale în sângele venos a 64% din cazuri; cu toate acestea nu este posibilă o eva –
luare prognostică pe baza numărului de celule circulante, deoarece numai în
condiții speciale unele din aceste celule tumorale se vor dezvolta ca metastază.
Ganglionii limfatici reprezintă filtre și stații de apărare în procesul de
metastazare, metastaza dezvoltându-se sub efectul comun al mai multor factori.
Pentru ca celulele tumorale să devină metastaze trebuie să intervină: modifica –
rea vitezei de circulație a sângelui și limfei sau a compoziției sângelui, un
număr minim de circa 500 – 1000 celule tumorale, raporturi imunologice locale
favorizante și probabil încă o serie de alți factori necunoscuți. Dacă există pre –
mizele pentru localizare, sunt necesare și anumite proprietăți ale celulelor
tumorale pentru a apărea o metastază. Proprietatea celulelor tumorale de a
adera la suprafețe favorizează prinderea acestora de endoteliul vascular. Celu –
lele tumorale sunt înconjurate de un strat de fibrină, secretă trombochinaze,
produc o agregare a trombocitelor și astfel se dezvoltă un trombus de celule
tumorale. Acum în acești trombuși se formează capilare care formează sche le-
tul vascular al metastazei. Din stadiul de metastază incipientă se formează, prin
dezvoltare continuă, metastaza manifestă. Așa numitele metastaze tardive, care
apar după 5 sau mai mulți ani de la tratarea tumorii inițiale, sunt rare la cance –
rele laringiene. Metastazele tardive sunt convingătoare numai atunci când se
poate exclude cu certitudine o a doua tumoră primară. Tumorile cu un grad de
diferențiere histologic mai redus metastazează mai devreme și mai frecvent. Și
mărimea tumorii este în relație cu frecvența de metastazare: la tumori cu dia –
114

metrul mai mic de 2 cm. metastazele sunt rare, la tumori mai mari ele devin tot
mai frecvente. Tumorile cu marginile discontinui, zdrențuite, infiltrante metas –
tazează mai frecvent și mai devreme decât tumorile care se dezvoltă com pact.
Este confirmat că prognoza se înrăutățește evident, atunci când capsula
ganglionilor limfatici este străpunsă și când se găsesc trombuși de celule tumo –
rale în vasele limfatice.
Sistemul vascular limfatic al gâtului este o rețea de canale de diferite
calibre, străbătând toate straturile și toate structurile sub forma unor trasee
rapide și lente care din loc în loc sunt întrerupte de stații de colectare a limfei.
Colectarea limfei are loc regulat atâta timp cât ganglionii limfatici nu au fost
îndepărtați prin operație, influențați inflamator sau prin iradiere. În consecință
se întâmplă destul de rar ca un carcinom al laringelui de pe o parte să metas ta-
zeze primar contralateral în timp ce ganglionii limfatici homolaterali să rămână
liberi. Metastazele bilaterale primare apar la tumori extinse bilateral în laringe.
După îndepărtarea chirurgicală a ganglionilor limfatici ai gâtului, în decurs de
un an, se formează o nouă rețea de vase limfatice.
La carcinoamele laringelui și hipofaringelui apar cu mare regularitate,
întâi metastaze ale ganglionilor limfatici ai gâtului și abia după aceea metastaze
îndepărtate la plămâni, ficat și măduvă osoasă. Metastazele carcinoamelor
laringiene care se dezvoltă în regiunea cervicală se numără printre metastazele
regionale. Deci, metastaze regionale sunt: metastazele primului ganglion lim –
fatic după ieșirea colectorului limfatic din laringe, tumorile ortograde, retro –
grade, contralaterale și peristomale. Tabloul de metastaze regionale poate să
îmbrace aspectul unui ganglion limfatic mare colonizat sau, mult mai rar, așa
numita „undă de metastazare abruptă” formată dintr-un lanț de metastaze mici,
care se continuă în mediastin având un prognostic defavorabil. Ruperea cap su-
lei ganglionilor limfatici datorită metastazei care se observă în 50-60% dintre
cazuri, metastaze cu diametrul mai mare de 10-20 mm și mai mult de 10 gan –
glioni limfatici colonizați sunt semne nefavorabile pentru prognostic.
Pereții groși ai carotidei sunt de obicei infiltrați superficial, sunt pe netrați
numai rareori, în schimb se observă frecvent o invazie în lumenul venei jugu –
lare interne. Un trombus tumoral în jugulară poate fi la originea unor metas taze
hematogene.
Apariția sau absența metastazelor regionale are o importanță decisivă
pentru soarta pacientului. Constatări globale privind prezentarea metastazelor
cu ajutorul palpării ne indică că în 30% din totalul cazurilor de cancer de la –
ringe apar metastazele regionale. Alte comunicări publică 40% dintre ganglio –
nii limfatici palpabili nu sunt colonizați, ci numai tumefiați reactiv (fals pozi –
tiv), iar până la 40% din cazuri ganglionii limfatici colonizați nu apar evidenți
clinic (fals negativ). Nu trebuie neglijat nici faptul că un număr de metastaze
regionale (de exemplu ganglionii recurențiali) nu pot fi decelate cu ajutorul
115

palpării. Există și inconsecvențe terminologice răspândite la clinicieni, de
exemplu: când apar metastaze la gât postlaringectomie se vorbește frecvent
despre o „recidivă”, când de fapt această metastază a existat deja la momentul
laringectomiei, însă a devenit manifestă mai târziu.
Pentru a obține unele date precise asupra frecvenței metastazelor regio –
nale ar trebui să se efectueze serii de examinări unor pacienți neiradiați, care au
fost dispensarizați timp îndelungat și ale căror preparate histologice ale pieselor
operatorii au fost examinate atent, inclusiv prin punerea în evidență de anti cor-
pi anti-antigeni epiteliali. Numărul acestor examinări este mic până în prezent
și în consecință datele asupra incidenței metastazelor sunt încă lacunare și
extrem de diferite.
Până în prezent nu a fost publicată niciodată o metastază la un carcinom
in situ al corzilor vocale. La carcinoame ale corzilor vocale din stadiul T1
metastazele regionale sunt deosebit de rare. La tumorile mai mari ale corzilor
vocale frecvența metastazelor crește abrupt; dacă tumora are diametrul mai mic
de 2 cm, apar metastaze în 14% din cazuri, iar dacă tumora este mai mare de 2
cm, frecvența metastazelor crește până la 40%. La tumorile care imobilizează
coarda vocală frecvența metastazelor regionale este cuprinsă între 14-32% din –
tre cazuri. La grupa, imprecis definită și dificil diagnosticabilă, numită a „carci –
noamelor transglotice”, nu au fost descrise metastaze regionale la 52% dintre
cazuri. Metastaza contraregională este extrem de rară, doar amintită, la neo –
plasmele dominante de o parte la care lipsesc metastazele homolaterale.
Incidența metastazelor la neoplasmele de coardă vocală care se dezvoltă
subglotic se află în dependență directă cu mărimea tumorii; atunci când tumora
nu avansează mai mult de 20mm de la marginea liberă a corzii spre subglotă,
nu s-au constatat metastaze; atunci când tumora se extinde caudal mai mult de
20mm s-au constatat metastaze regionale la 30-40% din cazuri.
Neoplasmele subglotice metastazează aproape fără excepție în ganglionii
limfatici paratraheali, recurențiali, ganglionul limfatic prelaringian fiind coloni –
zat numai în unele cazuri singular. Pentru carcinoamele ventriculului ca și pen –
tru cele transglotice este valabilă aceeași dispoziție și frecvență a metastazelor,
amintite anterior.
Pentru neoplasmele supraglotice se indică că, în momentul diagnosticării,
35-45% din cazuri metastazaseră deja. La neoplasmele supraglotice în stadiul
T2 au fost găsite metastaze în 43% din cazuri. La neoplasmele localizate în
porțiunea centrală a epiglotei sau la piciorul epiglotei are loc frecvent o metas –
tazare bilaterală. Întotdeauna trebuie să considerăm că dacă pe una din părți
există deja metastaze, există metastaze oculte și de partea opusă care devin
manifeste, în interval de 1 până la 2 ani, în 40-50% din cazuri. Neoplasmele
coroanei laringiene și ale hipofaringelui au o frecvență a metastazelor aproxi –
mativ egală, situându-se în jurul a 60% din cazuri.
116

În neoplasmele de sinus piriform în momentul diagnosticului există deja
metastaze în 70-85% din cazuri. Metastazarea pentru aceste ultime localizări se
face în ganglionul prelaringian (prezent însă la unul din doi adulți), ganglionii
recurențiali și lanțul ganglionar jugular, de obicei în grupul mijlociu. Metasta –
zele contralaterale sunt observate în 10% dintre cazurile cu aceste localizări. În
60-70% dintre cazuri ganglionii limfatici ai gâtului, colonizați, sunt măriți,
palpabili.
Frecvența metastazelor la neoplasmele retrocricoidiene este deosebit de
ridicată și se situează la aproximativ 80% din cazuri.
Recidivele la stoma traheală după laringectomie înseamnă indubitabil că
viața pacientului nu mai poate fi salvată.
Timpul de latență al apariției recidivei peristomale este diferit, de la
câteva luni, de obicei 1-2 ani, până la 3-4 ani în foarte rare cazuri. Tabloul cli –
nic este diferit, tumora având aspect de: granulom, nodul, îngroșări edemice,
care apoi își modifică aspectul formând tumori exofitice extinse care obstru –
ează lumenul traheostomei și pun în pericol viața bolnavului prin sân gerări
masive sau fistule esofago-traheale.
În literatură, frecvența recidivelor la traheostomă se situează între 3-15%
din toate laringectomiile (în medie 7%). Patogeneza acestor recidive este inter –
pretată diferit și probabil ea recunoaște mecanisme diferite. Există date publi –
cate în literatură care semnalează că 80% (?!) dintre toate cazurile de neoplas –
me laringiene au o extindere mai mult sau mai puțin însemnată subglotică.
Într-adevăr, în situațiile în care formațiunea tumorală, prin dimensiunile
ei, necesită efectuarea unei traheostomii de urgență căreia îi urmează laringec –
tomia după un interval mai lung sau mai scurt de timp, apariția de recidive la
nivelul stomei traheale este cu atât mai frecventă cu cât intervalul de timp între
traheostomie și laringectomie a fost mai mare. Ținând cont că există această
dependență, unii autori au recomandat ca în locul traheostomiei de urgență să
se execute o laringectomie de necesitate. Cercetările histologice au arătat cu
certitudine că recidivele la traheostomă se numesc impropriu așa, pentru că în
realitate este vorba de resturi de carcinom care nu au fost îndepărtate complet
prin laringectomie. Tot prin cupe histologice au fost evidențiate în vasele lim –
fatice submucoase ale traheii, trombuși de celule tumorale și în aceste situații
așa numitele recidive la traheostomă au devenit manifeste în interval de câteva
luni. Recidivele de aspect nodular din jurul stomei traheale s-au dovedit la
examenele histologice a fi aproape cu regularitate drept metastaze în ganglionii
limfatici paratraheali, precum și dezvoltări tumorale neoplazice în restul de
glandă tiroidă. Deci, pentru a evita o recidivă la traheostomă, la neck dissection
este recomandat ca intervenția să cuprindă și evidarea ganglionilor limfatici
recurențiali și extirparea glandei tiroide de partea respectivă.
117

2. Imunopatologie.
Dezvoltarea unei tumori este determinată de agresivitatea proprie a tu mo-
rii și de capacitatea de apărare a gazdei, rezultatul acestor acțiuni contrare con –
stituind malignitatea tumorii, determinată prin viteza de dezvoltare și metas ta-
zare.
Bolnavii cu cancer de laringe netratați supraviețuiesc arareori mai mult
de 18-24 luni. Numai în cazuri cu totul izolate s-au observat pacienți cu cancer
al laringelui netratat care au supraviețuit 6-8 ani. Evident, la acești bolnavi s-a
menținut mai mult timp un echilibru imunologic între tumoră și gazdă. Încă nu
se cunosc așa numitele remisiuni spontane ale unor cancere de laringe.
Reacția imună regională
La limita carcinomului și în ganglionii limfatici regionali se observă
modificări inflamatorii ale țesutului care arată că au loc procese de apărare
împotriva tumorii. Multe din aceste modificări sunt cu siguranță și un semn al
transportului de produse ale metabolismului și de descompunere tumorală.
Infiltratele celulare peri și intratumorale constau cu preponderență din celule
imuno-competente. (limfocite mici T, histiocite și mastocite). La tumorile mici,
cordonul de celule imuno-competente este de obicei mai lat și mai dens decât
cel incomplet, rarefiat, infiltrat la tumorile avansate. Așa cum s-a putut demon –
stra pe secțiuni, aceste limfocite pot dezvolta o activitate citotoxică directă îm –
potriva celulelor tumorale. Celulele de plasmă din vecinătatea tumo rii produc
imunoglobulină, în special IgG care poate fi pusă în evidență prin imuno fluo-
rescență. În ganglionii limfatici regionali se observă deseori modi ficări pre-
metastatice care constau într-o histiocitoză a sinusului, o hiper plazie a centre-
lor germinative, o hipertrofie a zonei paracorticale, infiltrări de celule plas ma-
tice și o înmulțire a mastocitelor, rareori chiar aspecte de felul granulo mului.
Pe lângă aceste semne ale unei stimulări a ganglionului limfatic regional există
și ganglioni limfatici săraci în limfocite, fibrozați, evident total inactivi. Impor –
tanța acestor modificări este evaluată din punct de vedere prognostic diferit și
anume, densitatea infiltratelor plasmocelulare limfocitare este consi derată rele-
vantă pentru evaluarea indicelui de malignitate. Reacțiile puternice, active din
ganglionii limfatici au fost apreciate ca un semn de prognostic favorabil, iar o
epuizare limfocitară ca semn al unei deficiențe imune.
Reacții imune celulare
Purtătorii reacțiilor imune, legate de celule, sunt limfocitele mici T care
se află în straturile mai profunde ale măduvei ganglionilor limfatici, sunt
circulante în sânge (aproximativ 60% din totalul limfocitelor) și se găsesc și în
limfă. Proliferarea limfocitelor poate fi frânată de prostaglandina 2 produsă de
118

monocite și astfel, poate fi exercitată întreruperea funcției imune. Limfocitele T
au proprietatea de a recunoaște antigenele, de a le memora și de a le distruge
prin intermediul unor mediatori solubili. S-au găsit în mod repetat limfocite T
în sângele venos recoltat din regiunea de întoarcere de la cancerele laringelui.
O limfocitopenie periferică a bolnavilor cu neoplasm de laringe este consi de-
rată în general drept un semn rău pentru prognostic. Sensibilizarea limfocitelor
circulante la pacienții cu neoplasm de laringe poate fi observată histochimic
prin prezența diferitelor enzime lizozomice ca: N-acetil-beta-glucoz-aminidază,
fosfatază acidă, beta-glucuronidază. Creșterea proporției acestor fermenți este
considerată ca expresie a unei stimulări limfocitare prin antigene tumorale și ca
instituire a sintezei de anticorpi. Examinarea reacțiilor imune la pacienții cu
cancer la laringe arată că la un număr considerabil există defecte de imunitate,
respectiv imunodeficiențe sau o tulburare a capacității de reacție imună. Astfel,
numărul limfocitelor T este adesea mult redus, iar testul DNCB (I.D.R. cu anti –
genul 2,4 – dinitroclor-benzol) este de multe ori negativ sau diminuat. Deseori
și transformarea blaștilor este frânată, iar valoarea imunoglobulinică este
redusă, producția de limfokine precum și acțiunea interferonului sunt reduse,
numărul total de limfocite este redus și capacitatea de migrare a leucocitelor și
monocitelor este scăzută. Toate aceste teste au fost utilizate pentru a aprecia
prognoza pentru pacienții cu cancere ale laringelui. Aceste teste care trebuie să
servească unei monitorizări imunologice sau unui grading imunologic al carci –
noamelor epiteliului plat de laringe sunt în practică însă mult prea complicate,
imprecise și costisitoare pentru a găsi o aplicare generală. Fără îndoială se
conturează însă reacțiile imunocelulare deficiente și o prognoză defavorabilă,
precum și apariția unor tumori primare multiple. Un efect imunodepresiv celu –
lar evident îl cauzează și terapia cu radiații sau poate și unele intervenții chirur –
gicale mai ample.
Reacții imune umorale
Fiecare tumoră produce antigene care pot reacționa cu anticorpii gazdei
ca imunoglobuline. Purtătorii reacțiilor imune umorale sunt limfocitele b (lim –
focitele T sunt limfocitele timus iar limfocitele b sunt limfocite Bursa sau lim –
focite Bone-Marow). Aceste celule sunt de obicei staționare și se găsesc în
ganglionii limfatici subcorticali și în foliculi. Ele intervin în apărarea imuno-
umorală, produc imunoglobuline care reacționează specific cu antigenele tumo –
rale. Imunoglobulinele serului bolnavilor cu carcinoame ale laringelui prezintă
valori normale, uneori chiar valori scăzute, însă de regulă apar creșteri impor –
tante de IgA, IgG și IgM. Titrul de IgE crește și scade în paralel cu extinderea
și dispariția unei tumori fiind astfel util pentru un diagnostic evolutiv. Antige –
nele specifice leucocitelor și trombocitelor se pierd frecvent în cazul carci noa-
melor laringelui. Modificarea nivelului de gama-globulină sau de globulină alfa
119

1 și alfa 2 sunt evident nespecifice pentru neoplasmul de laringe și nu permit
concluzii. Prostaglandinele B sunt diminuate în plasma pacienților cu neo plas-
me ale laringelui, deci laringele ar putea fi un organ imunologic activ.
Antigenele de grupă sanguină care se pot observa la nivelul epiteliului
corzii vocale, dispar adesea și nu se pot observa decât rar în celulele carcinoa –
melor laringiene.
Antigenele asociate tumorii cu antigenitate parțial ridicată, însă de o
natură ce nu a putut fi clasificată încă în detaliu, au putut fi recoltate la pre lu-
crarea unor carcinoame ale laringelui. Imunitatea carcinoamelor laringelui ar
putea fi clasificată ca foarte scăzută în afara unor excepții rare. Printre antige –
nele asociate tumorii, antigenele oncofetale, mai ales antigenul carcino-embrio –
nar și mai puțin alfa-fetoproteina au câștigat o importanță practică pentru diag –
nosticul genetic tumoral în special la diferite adenocarcinoame. Marker-ul tu –
moral, antigen carcino-embrionar (CEA), este produs și de unele carcinoame
ale regiunii capului și gâtului, deși nivele mai ridicate de 5ng./mc. pot fi obser –
vate extrem de rar. Încă nu s-a putut stabili o relație sigură prognostică între
nivelul ridicat de CEA și evoluția neoplasmului de laringe. Încercările de imu –
noterapie ale carcinoamelor de laringe prin stimulare imună, prin inhibarea sin –
tezei prostaglandinelor cu indometacin sau prin asocierea anticorpilor anti tu-
morali cu chimioterapie, nu au dobândit importanță practică până în prezent.
3. Diagnosticul metastazelor regionale
Dovada sau excluderea existenței metastazelor unui neoplasm de laringe
este una dintre cele mai importante probleme preterapeutice. Pe cât de bine
suntem astăzi în măsură să recunoaștem o tumoră neoplazică primitivă de la –
ringe și să stabilim extinderea acesteia, pe atât este de dificil să dovedim sau să
infirmăm existența unor metastaze în ganglionii limfatici ai gâtului . Pentru
constatarea unei eventuale metastaze la nivelul ganglionilor limfatici pe primul
plan este palparea lanțurilor ganglionare ale gâtului, proporția de așa zise con –
statări fals-pozitive și fals-negative fiind de 30-40%. Metodele radio logice, în
general tomodensimetria computerizată a gâtului, permit recunoașterea cu
oarecare certitudine a metastazelor cu un diametru mai mare de 10-15 mm;
totuși diagnosticul diferențial între ganglionii limfatici măriți și cei metastatici
practic nu este posibil de efectuat nici cu ajutorul tomodensimetriei pe calcu –
lator.
Costul acestei examinări tomodensimetrice a întregului gât este ridicat,
iar după laringectomie este deosebit de dificil de interpretat tomograma com pu-
terizată.
120

Puncția bioptică cu ace fine, despre care vom mai vorbi, este realizabilă
numai dacă metastaza a fost deja localizată prin palpare și în anumite cazuri
acul poate fi condus cu ajutorul sonografului.
Scintigrafia cu diferite substanțe radio-farmaceutice (67 citrat de galiu,
cobalt-bleomicin) a condus la reprezentarea unor metastaze, de obicei însă mai
mari, decelabile prin palpare. O scintigrafie de rutină a ficatului sau a schele tu-
lui nu a confirmat așteptările pentru căutarea unor metastaze îndepărtate ale
carcinoamelor de laringe.
Cu ajutorul ecografului, pot fi reprezentate metastaze ale ganglionilor
limfatici ai gâtului și dacă sunt situați relativ profund. Cercetări comparate de
sonograme și preparate histologice arată că prin ecografie sunt sesizate cu 20%
mai multe metastaze decât pot fi descoperite prin palpare. Valoarea exami nă-
rilor sonografice este limitată și prin aceea că ganglionii limfatici colonizați și
neafectați de metastaze nu pot fi deosebiți cu certitudine între ei. În schimb se
pot obține aproape întotdeauna indici despre o îngustare sau o obstruare a vase –
lor mari ale gâtului prin recunoașterea prin sonogramă a raporturilor topo gra-
fice ale unor ganglioni limfatici măriți de volum cu vasele mari ale gâtului.
Ecografia s-a dovedit deosebit de utilă ca metodă complementară și în
cadrul controlului postoperator al pacienților, pacienți la care examinarea prin
palpare poate fi mult stânjenită datorită cicatricilor, edemelor limfatice și, în
anumite cazuri, datorită fibrozei de iradiere.
Arteriografia, flebografia, limfografia și termografia nu s-au impus până
în prezent în practică, pentru diagnosticul pozitiv sau pentru excluderea metas –
tazelor regionale.
În aprilie 1981, C. Perin, publică primele date asupra drenajului limfatic
al orofaringelui, cavității bucale, faringelui și laringelui prin metoda limfogra –
fiei izotopice, concluziile la care a ajuns fiind următoarele:
-lanțul jugulocarotidian și grupul subdigastric, clasicele relee obliga –
torii de drenaj limfatic nu au fost marcate constant de coloidul cu
tecnețiu 99;
-grupul submaxilar a apărut după injectarea în planșeul bucal anterior;
-grupul submastoidian și lanțul spinal au apărut ca drenaj important al
vălului;
-drenajul limfatic lipsește la recenții iradiați.
În cazul examenelor complementare, interesul practic al citodiagnosti –
cului prin puncția bioptică se bazează pe doi factori:
1 – o metodă practică, simplă;
2 – marea frecvență a adenopatiilor cervicale de natură foarte diferită.
121

Puncția ganglionară este bine să se execute întotdeauna înaintea unui
tratament activ, deoarece diagnosticul microscopic este complicat, chiar făcut
imposibil, de un tratament prealabil (chimioterapie, radioterapie, corticoizi).
Trebuie să avem în vedere că pot fi puncții negative datorită pătrunderii
acului într-o zonă normală a unui ganglion patologic; puncția citologică dă un
procent de erori de 20-30%.
Autorii americani, cu toate că tehnica în SUA nu a fost acceptată decât în
ultimii ani, dau rezultate favorabile în 90-95% din cazuri.
Folosirea drill biopsy sau forajul bioptic este o adevărată microbiopsie.
Inconvenientele și riscurile metodei sunt următoarele:
-este imposibil de realizat dacă ganglionii sunt mici;
-e periculoasă dacă ganglionii sunt în contact cu vasele mari;
-poate genera o fistulă, dacă adenopatia este de natură tuberculoasă;
-incidentul cel mai frecvent este calea falsă, deci prelevarea de țesut
sănătos și de aceea un răspuns negativ, ca și în cazul puncției, nu are
nici o valoare. Totuși, cei care folosesc metoda în mod obiș nuit și
sunt antrenați dau un procentaj de rezultate pozitive de 70-80% din
cazuri (J. Texier și R. Laval). Examenul microscopic al prepa ratelor
histologice, deci biopsia ganglionară , reprezintă metoda princi pală
și hotărâtoare pentru stabilirea diagnosticului în procesele pato logice
care interesează ganglionii limfatici și produc hipertrofia aces tora.
Biopsia ganglionară trebuie făcută cu multă atenție, având multă grijă în
alegerea ganglionului care va fi biopsiat; acesta nu trebuie să fie prea vechi,
deoarece există riscul transformării sale scleroase, dar nici prea recent căci
aspectele cele mai tipice histopatologice nu au avut timp să se constituie (J.
Bernand). În adenopatiile multiple se va extirpa ganglionul cel mai accesibil,
alegând dacă este posibil un ganglion de talie mijlocie.
Metoda de elecție este cervicotomia cu examen histopatologic extempo –
raneu, urmată de includerea fragmentului la parafină și examen histopatologic
de certitudine.
Compararea rezultatelor obținute prin limfografia cervicală, examen care
nu a intrat în practica curentă datorită dificultăților sale, cu rezultatele exame –
nelor histopatologice ne relevă că în metastazele epiteliomatoase procen tajul de
adenopatii histologic indemne variază între 30-40%. Dacă nu există adenopatie
palpabilă, procentul de eroare clinică e de 40%. Limfografia poate probabil să
depisteze câteva metastaze ganglionare suficient de voluminoase, dar cele
microscopice vor rămâne întotdeauna invizibile (Y. Cachin).
O altă metodă indirectă de vizualizare a ganglionilor este și scintigrafia,
descrisă pentru prima dată de Hultborl în 1955, dar preconizată și utilizată
pentru regiunea cervicală de Schwab, Winkel și Fernholz. Rezultatele sunt
122

comparate cu cele obținute prin limfografia directă, dar trebuie precizat că un
singur ganglion nu e suficient pentru a da o imagine; numai grupele ganglio –
nare sunt reperabile și aceasta explică de ce o mică metastază unică e invizi –
bilă. Unii autori, în special Gerdel și Isaac, folosesc în scintigrafie biclorură de
mercur 197 pe care o injectează intravenos. Acest produs se fixează electiv pe
țesuturile tumorale, însă inconvenientul constă în faptul că și tumorile benigne
sunt capabile de a fixa produsul chiar într-un timp mai scurt.
După cum am amintit, diagnosticul histopatologic e cel de certitudine și
de aceea recoltarea și examinarea histologică a biopsiilor și preparatelor de
operație nu poate fi înlocuită de nici un alt procedeu. Este important ca cel care
va opera mai târziu pacientul să efectueze, pe cât posibil, el însuși biopsia. Este
extraordinar de dificil să fie apreciată mărimea tumorii, extensia ei sau mobili –
tatea unei corzi vocale, dacă au fost îndepărtate deja fragmente din tumoră de
către o altă mână. Majoritatea biopsiilor e bine să fie efectuate în cadrul
microlaringoscopiei, cu instrumente adecvate. Imediat după prelevare trebuie
avut neapărat grijă ca țesutul biopsiat să nu fie strivit, coagulat sau maltratat.
Examinarea extemporanee e indicată numai atunci când de rezultatul exami nă-
rii depinde procedeul terapeutic imediat următor. Exemplul calsic e prelevarea
unui ganglion limfatic presupus a fi colonizat neoplazic și trebuie imediat decis
dacă urmează să aibă loc o evidare ganglionară funcțională sau neck dissection
radicală. Un alt exemplu ar fi că tumora se extinde până la baza limbii și tre –
buie stabilită zona de siguranță. De asemenea, se face uz rar de biopsia cu ace
mari cu ajutorul căreia, în condițiile respective, se poate dovedi, însă nu exclu –
de, o extindere a tumorii în baza limbii. Examinările citologice ale frotiurilor
care au fost recoltate, fie direct cu un port-vată, fie în cadrul unei microlarin –
goscopii, sunt foarte recomandate de unii autori în prezent. Problema citologiei
laringiene este recoltarea materialului de studiat. E necesar să se recol teze ma-
terialul pentru examinare direct de la suprafața tumorii, prin ștergere sau prin
răzuire, deci trebuie făcute pacientului aceleași pregătiri care sunt necesare
pentru o biopsie. Însă citologia, cu siguranță, nu poate înlocui histologia căci
există un procentaj prea ridicat (15-44%) de constatări fals-negative. Este de
semnalat faptul că modificările epiteliale precanceroase nu pot fi deosebite ci –
tologic de carcinomul invaziv. Din cauza aplicabilității dificile și a consta tări-
lor fals-negative numeroase, citologia nu este adecvată nici ca metodă de scree –
ning la examinările profilactice. Desigur este inadmi sibil să se efectueze ope ra-
ții pe laringe numai pe baza constatărilor citologice, fără confirmare histo lo-
gică, sau să se trateze modificări neclare ca diagnostic, experimental, cu anti –
biotice și alte medicamente, iar rezultatele terapeutice să fie controlate numai
citologic.
La controlul laringelui iradiat, din care e preferabil să nu se preleveze
biopsii din cauza vindecării adesea îndelungate și deficiente, se pot efectua
123

citologii asupra resturilor tumorale superficiale, însă sigur nu se pot observa
resturi tumorale neoplazice în profunzimea țesuturilor. Prelucrarea histologică
a preparatelor de biopsie impune o grijă deosebită. Aceasta e posibil numai
dacă țesutul a fost recoltat cu menajamente, a fost fixat bine, a fost orientat
corect, este suficient de mare și suficient inscripționat. Clinicianul trebuie să
coreleze datele sale cu anatomopatologul căruia îi poate oferi indicații cu rol
important în stabilirea diagnosticului. Preparatele de operație se întind imediat
pe un carton absorbant și preparatul se fixează cu ace la colțuri. Pe carton se
marchează laturile și în documentul însoțitor anatomopatologul va fi informat
cum trebuie să taie preparatul și se vor descrie regiunile în care secțiunea s-a
făcut în țesut aparent sănătos. În locul cartonului absorbant, Holinger și Miller
recomandă bucăți deshidratate de castravete, păstrate în alcool absolut, pe care
preparatele de biopsie se fixează cu albuș de ou. Preparatul este fixat, înglobat,
secționat și colorat în totalitate (împreună cu felia de castravete).
Preparatele de neck dissection ar trebui și ele întinse pe plăci și ar trebui
marcate regiunile. Este extraordinar de important ca cel care operează să pună
semne pe piesa operatorie, semne care fac posibilă localizarea anatomică, gan –
glionii limfatici fiind ordonați pe grupe, după o schemă Rouviére și examinați.
Pentru a descoperi toate micrometastazele, este adevărat, ar trebui secționat fie –
care ganglion limfatic în serii de secțiuni. Pentru facilitarea preparării, piesele
fixate pot fi colorate cu ulei de cedru și în felul acesta și cei mai mici ganglioni
limfatici apar reprezentați. Metastazele cele mai mici pot fi decelate prin evi –
dențierea de anticorpi antiepitelii tumorale.
În general se spune că aproximativ o treime din ganglionii limfatici ai
corpului omenesc se află în regiunea cervicală. În practică, la prelucrararea
atentă a preparatelor de neck dissection, se găsesc microscopic 30 până la 50
ganglioni limfatici cu diametrul mai mare de 2mm.
Prelucrarea și examinarea preparatului de neck dissection și de asemenea
cel al unui laringe întreg necesită mai multe ore. Acestea sunt performanțe care
pot fi realizate numai cu greu în funcționarea de rutină a unui serviciu de mor –
fopatologie într-un spital clinic cu mai multe servicii. Idealul ar fi să se specia –
lizeze mai mulți anatomopatologi în probleme de patologie oto-rino-laringo lo-
gică.
În sfârșit, anatomopatologul ar trebui să-i prezinte regulat chirurgului
laringolog preparatele histologice, deoarece preparatele microscopice sunt cel
mai bun maestru pentru chirurg.
4. Tratamentul metastazelor regionale ale cancerului de laringe
La majoritatea neoplasmelor de laringe și hipofaringe, tumora primară
poate fi îndepărtată în mod sigur, iar recidivele locale sunt relativ rare. Deci,
124

pentru vindecare, este de o importanță decisivă dacă există deja metastaze în
ganglionii limfatici ai gâtului și dacă se reușește stăpânirea acestora.
Tratamentul chirurgical al metastazelor este fără îndoială metoda cea mai
eficientă și au fost descrise diferite forme de intervenții chirurgicale care au
fost dezvoltate în cursul anilor. Extirparea individuală a metastazelor ganglio –
nare ca tratament primar, frecvent efectuată înainte, este actualmente respinsă
ca fiind total insuficientă.
Metoda îndepărtării chirurgicale radicale a țesutului limfatic al gâtului a
fost indicată de Crile în 1906, după care a fost preluată de Gluck și Soerensen
în 1911, dar a găsit o răspândire generală abia după al doilea război mondial,
sub denumirea de neck dissection radicală, devenind o intervenție de rutină și
care reprezintă metoda terapeutică cea mai eficientă a metastazelor ganglionare
limfatice ale gâtului. Intervenția pune accent pe o exereză radicală cu îndepăr –
tarea pe cât este posibil, într-un bloc, al întregului țesut limfatic și adipos de la
claviculă până la mandibulă, de la marginea anterioară a mușchiului trapez
până la linia mediană a gâtului, excizându-se inclusiv mușchiul sternocleido –
mastoidian, mușchiul omohioidian și venele jugulare.
Noțiunea de „radicală” a fost extinsă și asupra jumătății corespunzătoare
a glandei tiroide, glandei submaxilare și asupra jumătății inferioare a glandei
parotide. Din motive oncologice căile limfatice ar trebui să nu fie secționate
pentru a nu favoriza astfel transportul unor celule tumorale și deci neck
dissection ar trebui efectuată întotdeauna concomitent cu laringectomia.
Contraindicația evidării ganglionare o constituie o stare generală alterată
a pacientului sau metastaze la distanță. Indicațiile pentru neck dissection sunt
metastaze ale ganglionilor limfatici ai gâtului vizibile, palpabile sau sesizabile
cu ajutorul ecografiei sau tomodensimetriei. Chiar dacă perspectivele de succes
scad cu numărul și mărimea metastazelor, totuși și pentru metastaze masive,
fixate, pot fi obținute până la 15% vindecări. Se poate interveni chiar și asupra
metastazelor exteriorizate prin piele, desigur cu valoare paleativă, însă diminu –
ează durerile, în mod trecător, dau bolnavilor oarecare speranță, poate chiar
contribui la o modestă prelungire a vieții. Un răspuns dificil de dat este dacă
pentru metastazele nepalpabile, însă presupuse, trebuie efectuată o evidare gan –
glionară „electivă”, „profilactică”, „principială”, „preventivă”, „sistema tică”.
Când există deja metastaze la una din părțile gâtului, în special în neo plasmele
supraglotice, este indicată și o evidare ganglionară preventivă contro laterală.
Un număr important de autori consideră indicația de neck dissection
preventivă dependentă în mare măsură de mărimea tumorii primare, de sediul
tumorii și de gradul său de diferențiere.
Neoplasmele de coardă vocală cu coarda imobilă sau cu mobilitatea
diminuată prezintă indicația de neck dissection preventivă.
125

La toate neoplasmele supraglotice, laringectomia orizontală supraglotică
se combină cu o neck dissection preventivă bilaterală.
Nu este justificată în prezent o neck dissection radicală drept intervenție
preventivă, singurul „avantaj” este că în programul de cură iradierea ulterioară
este inutilă, dar se pare totuși că prognosticul acestor bolnavi este substanțial
îmbunătățit. Dilema operațiilor inutile se va menține atâta timp cât nu va exista
o metodă infailibilă pentru a determina preoperator prezența sau absența micro –
metastazelor ganglionare. Rezultatele unei evidări ganglionare se îmbunătățesc
semnificativ prin asocierea la operație a unei iradieri adjuvante, aceasta având
sens numai atunci când examenul histologic al preparatului operator a confir –
mat prezența metastazelor.
Din punct de vedere tehnic, evidarea ganglionară trebuie să respecte anu –
mite principii:
– incizia pielii recomandată de Kambic este în „H” pentru a nu secționa
vasele pielii orientate vertical;
– incizia pielii să nu prezinte vârfuri ascuțite de la care pornesc necroze
marginale;
– vena jugulară internă să fie dublu ligaturată;
– protecția carotidei cu fascicule din mușchiul trapez sau cu o grefă de
piele împreună cu mușchiul pectoralul mare;
– protecția canalului toracic.
Rezultatele evidării ganglionare depind de stadiul tumorii, de selecția
cazurilor și de acuratețea tehnică cu care a fost efectuată operația. Metastazele
multiple, metastazele care au străpuns capsula, metastazele cu diametrul mai
mare de 5 cm și metastazele situate în fosa supraclaviculară, înseamnă o înrău –
tățire substanțială a prognosticului.
Un procent ridicat de eșecuri îl dă, de asemenea, și iradierea preopera –
torie, numărul de recidive locale ale metastazelor a fost de 45% în astfel de
cazuri. După Snow, 22% din metastazele ganglionare limfatice cu diametrul
sub 1 cm, 52% cu diametrul de 2-3 cm și 74% cu diametrul mai mare de 3 cm
prezentau deja străpungerea capsulei ganglionare. După Snyderman, pentru
71% dintre metastazele fără străpungerea capsulei ganglionare și numai pentru
45% dintre metastazele cu străpungerea capsulei ganglionare a fost obținută o
absență a recidivelor timp de 3 ani.
După părerea unor autori o iradiere anterioară ar putea ameliora rezul ta-
tele evidării ganglionare radicale.
Au apărut recidive locale de metastaze după evidare ganglionară curativă
pentru 14% din cazuri N 1, 26% din cazuri pentru N 2 și 34% din cazuri pentru
N3; însă dacă neck dissection a fost combinată cu o iradiere adjuvantă, numărul
de recidive locale a scăzut între 2-25%. Clinica Mayo publica pe o perioadă de
10 ani, după neck dissection recidive de metastaze în 7% din cazurile N 0, în
126

20% din cazurile N 1 și în 30% din cazurile N 2 (stadialitate după AJC-Staging
System).
Evidarea ganglionară bilaterală este singura care reușește menținerea în
viață a unui număr demn de menționat de pacienți cu metastaze bilaterale.
Rezultatele publicate în literatură sunt contradictorii, fiind comunicate rate de
supraviețuire la 5 ani de la 5-16% sau chiar 25-33% până la 50%.
Studii limfografice arată că după neck dissection, căile limfatice pro –
funde ale regiunii cervicale din zona operată nu sunt recanalizate. În conse –
cință, în cazul unei evidări ganglionare unilaterale, edemele limfatice din zona
capului sunt relativ rare și dispar curând. În cazul unei evidări ganglionare
bilaterale și în special dacă una dintre ele a fost radicală, edemele limfatice ale
capului se mențin timp de luni, ani și de multe ori nu se mai retrag complet.
Urmările ligaturii unilaterale sunt de obicei reduse. După ligatura vaselor
jugulare bilaterală, presiunea intracraniană crește imediat și apare un edem
masiv al întregii extremități cefalice. Este adevărat că presiunea intracraniană
se menține deseori numai 24-36 de ore, însă 10% dintre toate cazurile operate
bilateral simultan au decedat postoperator.
Complicațiile frecvente și grave după evidarea ganglionară bilaterală și
simultană au decis ca operația bilaterală să se execute la un interval de 6-8
săptămâni. Plexul venos vertebral este cel care preia circulația de întoarcere și
cercetările arteriografice au stabilit că acesta devine permeabil în medie după
45-60 zile.
În afară de afectarea nervului spinal, cea mai des întâlnită în cursul
evidării ganglionare, mai poate fi afectat nervul hipoglos și nervul frenic, chiar
bilateral, însă extrem de rar.
Complicații intraoperatorii rare sunt și eventualele sângerări care intere –
sează vena jugulară internă. Complicația postoperatorie cea mai gravă după
evidarea ganglionară este ruptura de arteră carotidă, descrisă ca frecventă între
3-12%, în medie 4,5%. Aproximativ 80% dintre toate cazurile de rupturi de
carotidă au loc după o afectare anterioară a țesuturilor prin iradiere. Pericolul
cel mai redus este dacă operația are loc la interval de mai puțin de 2 luni de la
iradiere, iar pericolul crește permanent dacă intervalul dintre iradiere și opera –
ție este mai mare de 6 luni. Factorii favorizanți pentru apariția rupturilor de
carotidă sunt constituiți de modificările importante produse de iradiere și care
sunt datorate unei irigări reduse a vasa vasorum, de fragmentarea țesutului elas –
tic cu modificări similare celor aterosclerotice și de necroze în peretele vascu –
lar. Rupturile de carotidă apar de cele mai multe ori în a treia sau a patra săptă –
mână după operație, iar dacă este precedată de mici sângerări premonitorii ar
trebui efectuată imediat, preventiv, ligatura de carotidă. În această situație
poate fi ligaturată carotida primitivă fără diferențe notabile între urmări după
cum se ligaturează, încet sau rapid.
127

Autorii relatează procente diferite de mortalitate sau hemiplegie dar în
medie valorile se situează în jurul a 40% pentru decese și 50% pentru hemi ple-
gie în situația unei ligaturi de necesitate. Dacă la evidarea ganglionară carotida
este invadată și se impune ligatura și rezecția ei, procentul de recidive locale
este de aproximativ 45% și este sigur că există metastaze la distanță în 55-68%
din cazuri.
Mortalitatea generală pentru neck dissection este indicată ca fiind cu –
prinsă între 1,5-7,5% dintre toate cazurile. Pentru neck dissection funcțională
mortalitatea prin operație se situează sub 1%.
Pentru laringectomii asociate cu neck dissection mortalitatea prin opera –
ție a fost consemnată ca fiind 3,5-15,5%. Foarte importantă pentru stabilirea
cotelor de mortalitate este și procentul de cazuri preiradiate.
Complicația frecvent întâlnită în cursul evidărilor ganglionare este și
lezarea canalului toracic, mai ales de partea stângă. Frecvența fistulelor prin
care drenează limfa este de aproximativ2-3% dintre toate cazurile de neck
dissection. Închiderea fistulei se face prin pansamente compresive, degajarea,
disecția și ligatura canalului toracic, fiind extrem de dificile.
Necrozele pielii sunt complicații frecvente în special după o iradiere cu
mult timp în urmă.
Nu de puține ori se pune problema disecției mediastinale, pentru evidarea
mediastinului anterior superior după îndepărtarea parțială sau totală a manu –
briului sternal. Această intervenție a fost efectuată pentru prima dată de Watson
în 1942 și apoi Kleitsch a efectuat traheostomia mediastinală anteri oară, iar
Minor rezecția trans-sternală a traheei. Puțini laringologi pot relata despre un
număr de disecții mediastinale, folosind tehnica actuală a lui Wardell și
Cannon de traheotomie sternală. Disecția mediastinală se practică preventiv la
neoplasmele de dezvoltare subglotică sau la neoplasmele de hipofaringe, în
același timp cu laringectomia totală sau faringolaringectomia combinată cu evi –
darea ganglionară uni sau bilaterală. Cea mai frecventă indicație însă a disecției
mediastinale o constituie tumorile reziduale sau metastazele la traheos tomă.
Prin rezecția manubriului sternal se obține o vizibilitate bună asupra
mediastinului anterior, pot fi extirpați cei 2-10 ganglioni limfatici paratraheali
până la bifurcația traheii. Traheea poate fi secționată chiar deasupra carenei și
este cusută la exterior la piele.
Disecția mediastinală comportă pericole majore, în special hemoragii
intra sau postoperatorii, osteomielita sternului, mediastinita supurată, iar prin
îndepărtarea tiroidei în totalitate și cu glandele paratiroide, simptomatologia
corespunzătoare.
După disecția mediastinală efectuată preventiv, rata complicațiilor este
substanțial mai redusă decât la recidivele la traheostomă, deci și prognoza în
prima alternativă este de asemenea mai bună.
128

Harisson publică 14 supraviețuiri mai mult de trei ani la 22 de pacienți
cărora le-a efectuat disecție mediastinală preventivă.
Sisson publică 48% supraviețuiri un an, 29% trei ani și 17% cinci ani (3
din 8 cazuri), în disecții mediastinale pentru recidive la stomă.
Autorii sunt de conivență când practică disecția mediastinală pentru
recidivele la traheostomă localizate la marginea superioară sau laterală a orifi –
ciului de traheostomă. Diagnosticul important și de certitudine în aceste situații
se face prin tomodensimetrie.
În general prognosticul metastazelor sau recidivelor la traheostomă este
extrem de grav, însă totuși vindecări, extrem de puține, au fost obținute numai
prin disecție mediastinală.
Capitolul VIII
Evaluare și conduită terapeutică
în adenopatiile cervicale metastatice
1. Algoritmul evaluării unui bolnav cu adenopatie
Au fost imaginate scheme care furnizează medicului cadrul general pen –
tru evaluarea cât mai exactă a unei adenopatii (vezi fig. A). Cheia acestei eva –
luări rămâne anamneza și examenul clinic. În cele mai numeroase cazuri se
poate stabili încă din această etapă un diagnostic pozitiv, ceea ce permite tre ce-
rea directă la tratamentul specific.
În unele cazuri, anamneza și examenul fizic permit numai suspicionarea
unui diagnostic (diagnostic de probabilitate), ceea ce impune efectuarea unor
teste specifice, în funcție de tabloul clinic.
În situațiile în care, după primele evaluări și în urma investigațiilor ini –
țiale, diagnosticul etiologic al adenopatiei rămâne necunoscut, se trece la eta –
pele specifice de diagnostic. Decizia este în funcție de datele obținute la exa –
129

menul fizic (localizarea și caracterele adenopatiei), de vârsta pacientului și de
timpul scurs de la apariția formațiunii tumorale.
O adenopatie generalizată indică, în cele mai multe cazuri, o boală de sis –
tem și diagnosticul impune trecerea prin mai multe etape logice (vezi fig. A).
Dacă nici pe parcursul acestor etape nu se obțin date semnificative care să ple –
deze pentru un anumit diagnostic, se recurge la biopsie.
În cazul unei adenopatii localizate, decizia unei biopsii este și mai deli –
cată. Dacă pacientul prezintă un tablou clinic și factori de risc care să conducă
la suspiciunea de afecțiune malignă și dacă au trecut cel puțin 3 săptămâni de la
apariția adenopatiei, se poate recurge la biopsie, singura care permite un diag –
nostic de certitudine.
2. Evaluarea adenopatiilor cervicale metastatice cu origine
necunoscută
Diagnosticul unei metastaze ganglionare cervicale cu localizarea necu –
noscută a tumorii primare nu este neobișnuit și el întunecă prognosticul bol na-
vului neoplazic. Totuși, cu mijloacele tehnice actuale de investigare, acest
diagnostic reprezintă numai 5% din cancerele capului și gâtului în care gan –
glionii limfatici cervicale sunt implicați. În plus, grație variatelor scheme de
tratament existente (chirurgie, readioterapie, chimioterapie) rata de supra vie-
țuire la 5 ani a ajuns la 86%, depinzând de extensia tumorii, de tipul histologic
și de locul de origine.
130Figura A – Algoritmul evaluării unui bolnav cu adenopatie
-+ -Anamneză / Examen fizic
Diagnostic
pozitivDiagnostic
prezumtivDiagnostic
necunoscut
Tratament Teste
specifice+ –
Adenopatie
generalizată
Ancheta
epidemiologică
Laborator
– hematologie –
Diagnostic
pozitiv
Tratament
Diagnostic
pozitivPDD, Ag HBs,
Rx. pulmonară,
HIV etc.
Biopsie+
-Adenopatie
localizată
Fără caractere
de malignitateCu caractere
de malignitate
Dispensarizarea
bolnavului
3 săptămâni
Dispariția sau
ameliorarea
adenopatieiBiopsie
Diagnostic
pozitiv
Tratament
+

Diagnosticul unei astfel de tumori cervicale poate fi pus după un examen
clinic și radiologic complet, focalizându-se organele sau zonele la care proba –
bilitatea de a adăposti tumora primară este mai mare.
Majoritatea pacienților cu metastaze cervicale fără o origine evidentă,
prezintă, din punct de vedere histologic, un carcinom epidermoid (60-85%).
Următorul diagnostic histologic, ca frecvență, este adenocarcinomul (13-22%).
Carcinomul nediferențiat și melanomul ajung până la 10% și respectiv 8%.
Sarcomul este descoperit la examenul histologic extrem de rar.
Descoperirea procesului neoplazic primar reprezintă problema cea mai
spinoasă în cazul acestor bolnavi. Plecând de la o anamneză și un examen fizic
cât mai complet, se va trece la puncția bioptică a tumorii cervicale pentru o
confirmare histologică cât mai rapidă. Examenele radiologice (obligator radio –
grafia pulmonară) și tomografia computerizată a regiunii cervicale au o impor –
tanță deosebită, ele putând furniza informații atât asupra eventualei tumori pri –
mare, cât și asupra extensiei adenopatiei cervicale. În funcție de rezultatele
obținute se va extinde sau nu explorarea tomografică și asupra unor regiuni mai
îndepărtate (torace, abdomen, pelvis).
131

Carcinomul epidermoid
Carcinomul epidermoid (pavimentos, scuamos) se dezvoltă din epiteliile
pavimentoase ale pielii și mucoaselor. Localizările obișnuite sunt: piele, larin –
ge, faringe, esofag, buze, cavitate bucală etc. Se poate dezvolta însă și în mu –
coase cu alte tipuri de epitelii, dar în aceste cazuri procesul neoplazic este pre –
cedat sau asociat cu metaplazia pavimentoasă a celulelor epiteliale.
Evaluarea unui carcinom epidermoid metastatic a fost etapizată foarte
exact de către oncologii americani. După ce diagnosticul histologic este confir –
mat prin puncție bioptică, elementul esențial devine descoperirea tumorii pri –
mare. În cazul bolnavilor cu metastaze cervicale se pare că tumora de origine
se găsește într-un teritoriu situat deasupra claviculelor în peste 80% din cazuri.
Dacă examenele radiologice ale capului și gâtului (plus radiografia pul –
monară) sunt negative, se recurge la tomografia computerizată a regiunii cer vi-
cale; după unii autori se pare că descoperirea tumorii primare se face, în aceas –
tă etapă, în cca. 60% din cazuri.
Pentru cazurile în care examenul tomografic nu aduce informații semni fi-
cative, se impune efectuarea unui examen panendoscopic sub anestezie gene –
rală, cu biopsierea oricărei anomalii descoperite. Sunt autori care recomandă
chiar efectuarea unor biopsii aleatorii din cavum, amigdale, sinusuri piriforme
și baza limbii. Mai mult, ei consideră justificată efectuarea unei adenoidectomii
asociată cu amigdalectomia homolaterală dacă se constată o cât de mică modi –
ficare a țesutului limfoid de la acest nivel. Bronhoscopia și esofagoscopia vor
încheia examenul endoscopic.
Două mari controverse există în ceea ce privește tratamentul carcino mu-
lui epidermoid metastatic cu origine necunoscută. Prima este legată de conduita
propriu-zisă în fața tumorii cervicale: chirurgie, radioterapie sau un tratament
combinat radio-chirurgical.
A doua controversă este legată de limitarea tratamentului la metastaza
cervicală sau combinarea acestuia cu o iradiere profilactică a tractului aero-di –
gestiv superior în zonele cu potențial mare de localizare a tumorii primitive
(nazofaringe, orofaringe sau hipofaringe). Se argumentează că dezvoltarea ulte –
rioară a tumorii primare este redusă dacă aceste regiuni sunt iradiate.
Pentru alegerea celei mai bune modalități de tratament trebuie ținut cont
de două aspecte esențiale:
-stadializarea adenopatiei metastatice este în corelație directă cu
rezultatele tratamentului ales; supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu
N1 tratați chirurgical ajunge la 86%;
-extensia extracapsulară a tumorii ganglionare este invers propor țio-
nală cu rata supraviețuirii la 5 ani.
132

Aceste două argumente susțin folosirea radioterapiei adjuvante în vede –
rea controlului procesului neoplazic cervical. Ultimele studii semnalate în lite –
ratura de specialitate (oncologie ORL) sunt ușor contradictorii în această pri –
vință. Dezvoltarea tumorii primare la mai puțin de 5 ani de la tratamentul me –
tastazei cervicale, a fost semnalată în 29% din cazuri. Unele studii rapor tează o
incidență mai mică când întregul ax faringian a fost iradiat.
Pe de altă parte, autorii americani care recomandă un rol mai limitat
radioterapiei, prezintă 3 argumente:
-spre deosebire de tratamentul chirurgical, iradierea poate fi cauza
unei morbidități adiționale;
-rata manifestărilor tardive ale tumorii primare poate fi legată mai
mult de complexitatea investigațiilor inițiale decât de tratamentul
ales;
-rata dezvoltării tumorii primare este aproximativ aceeași, indiferent
de tratamentul ales pentru metastaza cervicală.
În concluzie, pentru pacienții cu adenopatia cervicală în stadiul N 1 con-
trolul afecțiunii poate fi asigurat în cca. 90% din cazuri numai prin tratament
chirurgical. Iradierea postoperatorie intră în discuție în cazul bolnavilor cu:
-cel puțin un ganglion limfatic dovedit pozitiv histologic și cu diame –
trul mai mare de 3 cm;
-mai mulți ganglioni limfatici confirmați histologic;
-extensie extraganglionară a procesului neoplazic.
Iradierea regiunii cervicale trebuie făcută și pe partea contralaterală
tumorii, bolnavul prezentând un risc constant de dezvoltare a bolii și de această
parte.
Dacă iradierea post-operatorie devine necesară, se recomandă și iradierea
zonelor cu potențial ridicat de dezvoltare a tumorii primare.
Iradierea regiunii cervicale în lipsa intervenției chirurgicale nu este reco –
mandată datorită faptului că astfel se compromit serios opțiunile radiotera peu-
tice pentru tumora primară.
Adenocarcinomul
Adenocarcinomul metastatic are, la nivelul regiunii cervicale, o locali –
zare tipică în ganglionii limfatici din etajul inferior al gâtului. Evaluarea este
diferită față de carcinomul epidermoid datorită faptului că metastaza cervicală
reprezintă, de obicei, numai una din manifestările unei boli metastatice mult
mai extinse. Dacă examenul complet al capului și gâtului nu evidențiază tu mo-
ra primară se recurge la investigarea atentă a celor mai probabile surse: sân,
ovare, prostată, stomac. Prognosticul este foarte rezervat și probabilitatea găsi –
133

rii tumorii primare este relativ scăzută, motiv pentru care nu se recomandă ex –
cesul unor investigații scumpe și neproductive.
Examenul radiologic complet, inclusiv mamografia, este obligatoriu. To –
mografia computerizată toracică, abdominală și pelvină este justificată atât
pentru localizarea tumorii primare cât și pentru depistarea altor metastaze.
Investigarea endoscopică a tractului gastro-intestinal și genito-urinar este
recomandată numai dacă examenul tomografic anterior semnalează prezența
unor anomalii la acest nivel. Recoltarea, pe această cale, a fragmentelor de țe –
sut pentru examenul histopatologic poate reprezenta o etapă decisivă în pro ce-
sul de localizare a tumorii primare.
În ceea ce privește tratamentul, au fost folosite variate combinații: chirur –
gie, radioterapie, chimioterapie, toate cu rezultate slabe. Există o serie de con –
troverse în ceea ce privește cât de agresiv trebuie tratată metastaza cervicală,
având în vedere rata redusă de supraviețuire. Totuși, pacienții la care sunt
prinși numai ganglionii din etajul superior al gâtului și nu mai au alte metas –
taze, beneficiază de un prognostic mai bun. Această localizare sugerează o
tumoră de origine la nivelul capului sau gâtului, tumoră care se consideră mai
puțin agresivă decât adenocarcinoamele cu originea în alte zone ale corpului.
Tratamentul chirurgical, urmat sau nu de iradiere, justifică așteptările la o
evoluție postoperatorie favorabilă.
În cazul bolnavilor care prezintă, pe lângă metastaza cervicală, o singură
altă zonă implicată, se recomandă evidarea ganglionară și iradierea celei de a
doua zone cu metastaze.
În cazul metastazelor cu multiple alte localizări se poate încerca chimio –
terapia (cisplatin).
La toți acești bolnavi se recomandă menținerea unui echilibru între bene –
ficiile și efectele secundare ale tratamentului, avându-se permanent în vedere
șansele de supraviețuire estimate.
3. Neck Dissection – clasificare, indicații
Introdusă de Crile în 1906, neck dissection radicală a devenit conduita
esențială în tratamentul metastazelor ganglionare cervicale abia în anii ’50.
Martin a susținut conceptul conform căruia o limfadenectomie cervicală
pentru un cancer este inadecvată dacă nu este extirpat întregul țesut limfo-
ganglionar din acea parte a gâtului. Aceasta s-ar putea realiza numai dacă
rezecția ar include nervul spinal, VJI și SCM. De fapt, el a stabilit categoric că
orice tehnică care conservă nervul spinal trebuie „condamnată irevocabil”. Din
nefericire rezecția nervului spinal, SCM și VJI duc la o morbiditate semnifi ca-
134

tivă, atât funcțională cât și estetică. În ultimii 30 de ani, studiile au arătat că
evidarea ganglionară radicală nu este indicată pentru toate adenopatiile cervi –
cale metastatice, ceea ce a dus la o serie de modificări ale acestei tehnici. Toate
acestea au determinat apariția unor inconsecvențe în nomenclatura referitoare
la grupele ganglionare ale gâtului și în clasificarea tipurilor de evidări gan glio-
nare.
Cel mai important indicator de prognostic la pacienții cu adenopatie cer –
vicală metastatică rămâne stadializarea tumorii cervicale:
NX – ganglionii limfatici nu se palpează, nu există cerințe pentru aprecie –
rea lor;
N0 – nu există indicii despre metastaze în ganglioni;
N1 – metastaze într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, cu diametrul
cel mai mare sub 3 cm;
N2a – metastaze într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, cu diametrul
cel mai mare sub 3 cm însă mai mic de 6 cm;
N2b – metastaze în mai mulți ganglioni limfatici ipsilaterali, nici unul cu
diametrul mai mare de 6 cm;
N2c – metastaze bilaterale sau controlaterale, nici unul cu diametrul mai
mare de 6 cm;
N3 – metastaze în ganglionii limfatici cu diametrul mai mare de 6 cm.
În 1991 „ACADEMY’S COMMITTEE FOR HEAD AND NECK SUR –
GERY AND ONCOLOGY” a publicat un raport oficial, standardizând nume –
roasele tehnici de evidare ganglionară. Astfel, au fost recunoscute 4 tipuri ma –
jore de „neck dissection”, două dintre ele prezentând mai multe subtipuri:
1. NECK DISSECTION RADICALĂ
2. NECK DISSECTION RADICALĂ MODIFICATĂ:
-subtipul I (conservarea: nervului spinal);
-subtipul II (conservarea: nervului spinal + VJI);
-subtipul III (conservarea nervului spinal + VJI + SCM).
3. NECK DISSECTION SELECTIVĂ:
a.neck dissection supraomohioidiană;
135

b.neck dissection posterolaterală;
c.neck dissection laterală;
d.neck dissection anterioară.
4. NECK DISSECTION RADICALĂ LĂRGITĂ
1.RADICAL NECK DISSECTION – include extirparea întregului
țesut limfatic și adipos de la claviculă la mandibulă, de la marginea
anterioară a mușchiului trapez (posterior) până la linia mediană a
gâtului, nervul spinal, mușchiul stenocleidomastoidian (SCM), vena
jugulară internă (VJI).
Nu include extirparea ganglionilor suboccipitali, parotidieni, retrofarin –
gieni, paratraheali sau mediastinali superiori.
2.MODIFIED RADICAL NECK DISSECTION – este definită ca
excizia tuturor ganglionilor limfatici extirpați prin neck dissection
radicală dar cu păstrarea uneia sau mai multor structuri care nu fac
parte din sistemul limfatic (nervul spinal, SCM, și/sau VJI). Medina
subclasifică această formă de evidare ganglionară în 3 subtipuri:
I – conservarea nervului spinal;
II – conservarea nervului spinal și VJI;
III – conservarea nervului spinal, VJI și SCM.
Tipul III este comparabil cu așa-zisa „FUNCTIONAL NECK DISSEC –
TION” popularizată de BOCCA.
3.SELECTIVE NECK DISSECTION – este definită ca orice tip de
limfadenectomie cervicală în care sunt conservate unul sau mai multe
grupuri ganglionare. Au fost descrise 4 subtipuri:
a.„supraomohyoid neck dissection” – limita posterioară a evidării
este marcată de ramurile cutanate ale plexului cervical și de
marginea posterioară a SCM. Limita inferioară este pântecele
superior al mușchiului omohioidian, acolo unde încrucișează
VJI;
136

b.„posterolateral neck dissection” – se referă la extirparea gan –
glionilor limfatici suboccipitali, retroauriculari și a țesutului
limfatic de la nivelul claviculei până la mușchiul digastric,
limita posterioară fiind reprezentată de marginea anterioară a
mușchiului trapez;
c.„lateral neck dissection” – constă în extirparea țesutului limfatic
de la nivelul mușchiului digastric până la nivelul calviculei;
d.„anterior neck dissection” – ultimul subtip, se referă la extirpa –
rea ganglionilor limfatici care înconjoară organele zonei ante –
rioare a gâtului (de la osul hioid la furculița sternală, lateral
până la teaca marilor vase).
4.EXTENDED RADICAL NECK DISSECTION – constă în extir-
parea unor grupe ganglionare sau structuri nelimfatice care nu au fost
incluse în evidarea ganglionară radicală clasică (ganglionii medias –
tinali superiori, paratraheali etc.). Practic, oricare din tipurile de evi –
dare ganglionară prezentate, poate fi extinsă pentru a include alte
structuri. Este ceea ce autorii francezi numesc evidare ganglionară
lărgită (Guerrier); dacă extensia se face către regiunea parotidiană:
evidare cervico-parotidiană, dacă extensia se face către regiunea
mediastinală superioară: evidare cervico-toracică.
Pornind de la aceste clasificări se pot face unele aprecieri importante pen –
tru atitudinea practică în fața unei adenopatii cervicale metastatice.
Cel mai important factor în prognosticul acestor bolnavi este stadializarea
ganglionilor limfatici cervicali. Rata vindecării scade până aproape de jumătate
când ganglionii limfatici regionali sunt implicați. Autorii americani (Anderson)
au publicat o rată de supraviețuire la 5 ani de 63% pentru radical neck dissec –
tion și de 71% pentru modified radical neck dissection.
Tipul radical al acestei intervenții chirurgicale este indicat în cazul pre –
zenței de multiple metastaze cervicale clinic decelabile, mai ales când sunt im –
plicații ganglionii limfatici de la nivelul triunghiului posterior al gâtului (gan –
glionii din apropierea nervului spinal); de asemenea, în cazul unei mase tumo –
rale metastatice masive sau multipli ganglioni în etajul superior al gâtului.
Indicațiile formei modificate, subtipul I (modified radical neck dissec –
tion) includ pacienții cu metastaze limfatice cervicale evidente, dar care nu au
implicat nervul spinal; de obicei, aceasta este o decizie intraoperatorie. Subti –
pul II (conservarea nervului spinal și a VJI) este rar folosit (în cazurile excep –
ționale când tumora este aderentă la SCM, dar fără prinderea VJI și a nervului
spinal).
137

Subtipul III s-a dezvoltat grație studiilor lui Suarez și a fost popularizată
de Bocca sub denumirea de funcțională („functional neck dissection”). S-au fă –
cut numeroase studii retrospective legate de utilizarea acestui subtip, dar rezul –
tatele sunt dificil de interpretat datorită folosirii radioterapiei postope ratorii.
Acest tip de intervenție este larg acceptat în Europa pentru stadiul N 0, mai ales
când tumora primară este în laringe sau hipofaringe. Molinari consideră că se
poate folosi și pentru N 1 când ganglionii cervicali sunt mobili și cu diametrul
sub 3 cm. Bocca apreciază că indicațiile pentru subtipul III al formei modifi –
cate sunt aceleași ca pentru forma radicală clasică, singura contraindicație fiind
reprezentată de imobilitatea (aderența) tumorii cervicale. Subtipul III este, de
asemenea, indicația de elecție pentru carcinomul diferențiat tiroidian cu metas –
taze ganglionare regionale.
Probabil că cele mai controversate modificări în conduita chirurgicală a
cancerului căilor aero-digestive superioare sunt legate de indicațiile formei
selective de evidare ganglionară (selective neck dissection) pentru stadiul N 0
(ganglioni limfatici regionali nepalpabili). Este acceptat faptul că rata metasta –
zelor oculte în cazul unui „gât clinic negativ” este între 20-30%, în ciuda exa –
menului clinic corect și a examenelor radiologice. Într-un studiu recent, Fried –
man a arătat că, prin completarea examenului clinic cu tomografia compu teri-
zată sau RMN, rata metastazelor cervicale oculte scade la 12%. De aceea el
concluzionează că numai în cazul tumorilor cu mare probabilitate de metas ta-
zare la nivelul gâtului se poate recomanda intervenția selectivă în stadiu N 0
(este așa – numita evidare „profilactică”, „electivă” sau „principală”).
„Lateral neck dissection”, una din formele de evidare ganglionară selec –
tivă, este indicată în cancerul de orofaringe, hipofaringe și laringe cu N 0 și, în
anumite cazuri, cu N 1. Dacă 2-4 ganglioni cervicali sunt pozitivi histologic sau
dacă există o evidentă extensie extracapsulară a procesului neoplazic, este
recomandată iradierea postoperatorie.
Dacă intraoperator se constată existența unor ganglioni cu metastaze
(confirmați histologic), se poate trece la efectuarea unei evidări ganglionare
radicale. Rassekh afirmă că palparea intraoperatorie a ganglionilor N0 clinic dă
rezultate fals pozitive în 73% din cazuri și fals negative în 21%. Studiul
pledează pentru confirmarea histologică.
Toată această standardizare a terminologiei legată de „neck dissection”
are scopul de a maximaliza rezultatele terapeutice și de a facilita raportarea lor.
Schemele de tratament trebuie individualizate pentru fiecare pacient, în funcție
de tumoră primară și de stadiul metastazelor din ganglionii limfatici. Și mai
important, pentru îmbunătățirea supraviețuirii pe termen lung, trebuiesc
elucidate toate aspectele privind biologia celor mai frecvente tumori care apar
la cap și gât, cât și mecanismul apariției metastazelor în ganglionii limfatici
cervicali.
138

139Ganglionii limfatici cervicali afectați în funcție de sediul tumorii primare –
după Y. Guerrier
1.
2.
3.
4.
5.
6.Piramida nazală
Buza superioară• submandibulari, subdigastric
• supraomohioidieni, spinali, parotidieni
Buza inferioară• submandibulari, subdigastric
• subomohioidieni, spinali superiori
Fața internă
a obrazului• submandibulari, subdigastric, spinali
superiori, supraomohioidieni, parotidieni
Limba,
Planșeul bucal• subdigastric, submandibulari
• supraomohioidieni
• submentonieri
Fose nazale
Sinusuri• subdigastric, submandibulari, parotidieni,
spinali superiori
Rinofaringe • spinali (superiori, mijlocii, inferiori)
• subdigastric
• supraomohioidieniFrecvent
bilateralFrecvent
bilateral

1407.
8.
9.
10.
11.
12.Orofaringe• subdigastric
• spinali (superiori și mijlocii)
• submandibulari, supraomohioidieni
Hipofaringe• subdigastric
• supraomohioidieni, spinali
• jugulo-carotidieni inferiori
Coroana laringiană,
cele 3 repliuri• subdigastric, supraomohioidieni
• spinali (superiori și mijlocii)
Laringele
supraglotic• subdigastric
• supraomohioidieni
• spinali
• jugulo-carotidieni inferiori
Laringele subglotic,
Comisura anterioară• recurențiali
• prelaringieni, spinali inferiori,
mediastinali superiori
Tiroida • supraomohioidieni, jugulo-carotidieni
inferiori, spinali mijlocii și inferiori
• prelaringieni, recurențiali, mediastinali
• subdigastric, submandibulariFrecvent
bilateralFrecvent
bilateral
Frecvent
bilateral
Frecvent
bilateral

BIBLIOGRAFIE
Andre P. – Résultats à distance du traitement chirurgical des cancers du la –
rings; Ann. Otolaryngol. Chir. Cervico-fac. 91/1974
Andre P. – Frequence et pronostic des adenophaties du cancer du sinus piri –
forme; J. franc. Otorhinolaryng. 26/1977; p. 419
Alajmo E. – Cancer larynge NO: comparaison entre les resultats obtenus sur
les airea ganglionnaire avec abstention, radiasion ou chi –
rurgie; Rev. Laryng. 103/1982 p. 49
Bocca E. – Occult metastases in cancer of larynx and their relation ship to cli –
nical and histological aspects of the primary tumor; Laryn –
goscope (St. Louis) 94/1984; p. 1086
141

Biller H.P. – Delayed contralateral cervical metastases with laryngeal and
laryngopharyngeal cancers; Laryngoscope (St. Louis)
81/1980 p. 1499
Baffi R. – Nonsimultaneous bilateral radical neck dissection; Head Neck Surg.
2/1980; p. 272
Baredes S. – The role of supraomohioyd neck dissection at the time of supra –
glottic laryngectomy; Laryngoscope (St. Louis) 95/1985 p.
151
Bocca E. – Functional neck dissection: An evaluation and reviews of 843
cases; Laryngoscope (St. Louis) 94/1984 p. 942
Bernadou A. – La leucemie lymphoide chronique. Rev. Med. (Paris) 1970, 1,
25
Berceanu Șt. și colab. – Hematologie clinică, Ed. Medicală, București 1977
Berceanu Șt., Păunescu E. – Biologia și patologia imunității. Ed. Academiei
R.S.R., 1981, pag. 311-318
Blavier A., Hulet P. – Les ganglions néoplasique apparemment non metas ta-
tique du cou. Ann. Oto-laryng. 1968, 85, pag. 541, 550
Butoianu Elena, Nicoară S. – Vademecum hematologic, pag. 217, 291, Ed.
Medicală, București 1973
Bouche J., Freche Ch. – Conduite a tenir devant une adénophatie cervicale,
La revue de medicin practicien (ORL), Tome 57, nr. 682,
mars 1972, pag. 99-102
Calearo C.V. – Functional neck dissection. Anatomical grounds, surgical the –
nique, clinical observation. ANN. Otol. 92/1983 p. 215
Cachin Y. – Le diagnostique des adénopathie cervicales chroniques, La revue
du practicien, juin 1978
Cachin Y. – Symposium sur le diagnostic et le traitement des adénopathies
malignes. Toulouse, 26.11.1977
Cachin Y., Marandas P. – Le diagnostique d’une adénopathies cervicale
métastatique, Encyclopedie medico-chirurgicale, Paris, 1979,
101, 28
Chiricuță I. (sub red.) – Hemopatii maligne, Institutul Oncologic Cluj-
Napoca, 1982
Chiricuță I. – Cancerologie, vol. 1, Editura Med., București 1984
Cincă D. – Conduita noastră în rezolvarea adenopatiilor cervicale metastatice,
Lucrare prezentată la Congresul Național de ORL, 4-6 sep –
tembrie 1980
Cincă D. – Otoneurologie clinică, Ed. Didactică și Pedagogică, București 1979
Cincă D. – Tratamentul complex al cancerului de laringe, Raport prezentat la
Consfătuirea de ORL din București, 25 septembrie 1982
142

Costinescu N., Gârbea Șt., Popovici Gh., Racoveanu V., Țețu I. – Oto-rino-
laringologie, Ed. Medicală, București 1964
Comess M.S., Guerrier Y., Pinel J. – Les adénopathies néoplasiques. Ed. Li –
brairie Arnette, Paris 1969
Crifo St., De Vicentiis It. – La puntura citodiagnostica limfonodale in otorino –
laringoiatria. Ed. Deca, Milano 1964
Daneș C. – Elemente de diagnostic în ORL, Editura Silviu Popescu, 1999
De Santo L.W. – Neck dissection and combined therapy. Arch. Otol.
111/1975; p. 366
Eeckhaut J. Van Den – Diagnostics différentiels en oto-rhino-laryngologie,
Office International de Librairies, 1977
Engzeu U., Esposti P.L. – Investigation on tumor spread in connection with
aspiration biopsy. Acta radiol. 10-385/1971
Friedman M. – Metastatic neck disease. Evaluation by computed tomography;
Arch. Otol. 110/1984; p. 443
Friedman Michael – Rationale for Elective Neck Dissection in 1990, Lary –
goscope, January 1990; 100: 54-59
Fitzpatrick p.J., Kotalic J. – Cervical metastases from an unknown primary
tumor. Radiology, 1974, 110, pag. 659-663
Gilmore B.B. – Carcinoma of the Larynx. Limph node reaction paterns;
Laryngoscope (St. Louis) 88/1978; p. 1333
Goffinet D.R. – Combined surgery and postoperative irradiation in the treat –
ment of cervical lymph nodes; Arch. Otolaryng. 110/1984; p.
736
Guerrier B. – Evidement fonctionnel du cou: Téchnique, indication, resultat;
Acta ORL. Belg. 30/1976; p. 512
Griffing T.W. – An evalution of fast neutron beam, teletherapy of metastatic
cervical adenopathy from squamous cell carcinomas of the
head and neck region; Cancer 42/1978; p. 2517
Gârbea Șt., Dimitriu A.V., Firică D. – Chirurgie ORL, Ed. Didactică și
Pedagogică, București 1974
Goetze E.B. și colab. – Lehrbuch der Pathologischen Physiologie (trad. rom.).
Ed. Medicală, București 1967
Hainsworth J.D., Greco F. – Treatment of patients with cancer of an unk –
nown primary site. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 257-263
Hociotă D. – Posibilități și limite în chirurgia oncologică laringiană, Revista
ORL, nr1, 1985, ianuarie-martie
Harrison S. – Priciples of internal medicine, 12th edition, 1991
Hegglin R. – Diagnosticul diferențial al bolilor interne. Boli cu localizare în
regiunea gâtului, Ed. Medicală, 1969, pag. 292-297
143

Hoerni M.B. – Influence immunologique des ganglions lymphatiques dans
l’evolutions des cancers. Revue générale Bordeaux Medicale
7e Année, nr19, dec. 1974
Ionescu N. și colab. – Experiența Clinicii ORL Colțea în chirurgia cancerului
de maxilar; Congresul XXVIII al Socie tății Române de ORL,
București 20-22 octombrie 1994
Jackson Ch., Jackson Ch.L. – Le larynx et ses maladies. Ed. G. Dein, 1959
Jesse R.H., Meff L.E. – Metastatic carcinoma in cervical nodes with an unk –
nown primary lesion. Ann. J. Surgery 112, 1966, pag. 457,
553
Kinsey R. – A study of metastatic cancer of the neck. Ann. Surgery, 1958, 106,
pag. 974-984
Leipzig B. – The role of endoscopy in evoluating patients with head and neck
cancer; Arch. Otolaryng. 111/1985; p. 589
Leipzig B., Winter M. – Cervical nodal metastases of unknown origin –
Laryngoscope 1981; 91: 593-598
Laccovreye H., De Saint Macary M. – Les adénopathies cervicales revela –
trice d’un cancer de la sphere ORL
Lapuyade G., Marée D., Hoerni B. – Diagnostic des adénopathies revelatrice.
Bordeaux médical, nr19, dec. 1974
Lennert K. – Malignant lymphomas. Ed. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg,
N.Y. 1978
Lesson T.H., Lesson C.R. – Histologie, Ed. Masson 1971, cap. XII, pag. 207-
211
Lupu N., Dulce M., Marinescu S.P. – Diagnosticul și tratamentul limfoade –
nopatiilor. Ed. Medicală, București 1958
Molinari R. – Retrospective compareson of conservative and radical neck
dissection in laryngeal cancer; Ann. Otol. (St. Louis) 98/1980
p. 578
Meyers Eugene N. – Operative Otolaryngology – Head and Neck Surgery.
W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, 1997
Macavei I, Simu C. – Diagnosticul citologic și histologic al adenopatiilor, Ed.
Dacia, Cluj-Napoca 1977
Marinescu Gh. – Limfocitoza infecțioasă și monocitoza infecțioasă. Ed. Medi –
cală, București 1960
Mayo C.W. – Significance of tumor in the neck, Lancet, 1950, pag. 420-428
Moe R.E. – Electronic microscopic appearance of the parenchyma of limph
nodes. Ann. J. Anat.1964
Miloșescu P., Cezar I. – Considerații clinice și terapeutice privind două cazuri
de toxoplasmoză cu localizare ganglionară cervicală, Viața
Medicală, 1984, 11, 509-512
144

Moraru I. – Anatomie patologică, vol. I-III, Ed. Medicală, București 1980
Mut – Popescu D. – Hematologie clinică, Ed. Medicală 1994
Nahum A.M. – The case for elective prophylactic neck dissection. Laryngos –
cope (St. Louis) 78/1977, p. 588
Nathwani B.N. et al. – Malignant lymphoma arising in angioimunoblastic
lymphadenopathy. Cancer, 41, 578, 1978
Palma F. – L’adenopathie cervicale comme symptome revelateur du cancer
papillaire thyroidien. Lyon chirurgical, sept 1970
Popescu Cristian R. – Tratamentul complex al cancerului de laringe. Ed. SAS,
București 1994
Papac R.J. – Distant metastases from head and neck cancer. Cancer, 53, 1984,
pag. 392
Papilian V.V., Roșca Gh. – Tratat elementar de histologie, Ed. Dacia, Cluj-
Napoca, 1977, pag. 94-98
Păunescu Podeanu A. – Baze clinice pentru practica medicală. Ed. Medicală,
București 1931, pag. 163-301
Pelisse J.M. – Adénopathies cervicale chroniques. Gazette Médicale de
France, Tome 84, nr4, 38 ian. 1977
Piquet J., Terracol J. – Les maladies du larynx. Ed. Masson, 1958
Portmann M., Guerrier Y. – Traité de tecnique chirurgicale ORL et cervico-
faciale, Ed. Masson, 1977
Rene A. Khafif – Effectiveness of Radiotherapy with Radical Neck Dissection
in Cancer of the Head and Neck; Arc. Of Otolaryngology –
Head and Neck Surgery – 1991; p. 196
Robbins Thomas K. – Standardizing Neck Dissection Terminology-Arch.
Otolaryngol. Head and Neck Surgery, June 1991; 117
Redon A., Daly N., Duchez J., Combes P.F. – Adénopathies cervicale sans
tumeur primitif connu. Journal de radiologie, Tome 60, nr5,
mai 1979, pag.343-349
Redon H., Dupas M., Singier J.M., Fosano J.J., Salé P. – Nouveau traité de
technique chirurgicale. (Tome Tete et cou), Ed. Masson 1972
Ridenhour C.H., Yeun P.F. – Metastatic carcinoma in cervical lymph nodes
from occult primary sites. Mo-Med. 64/967, pag. 988.993
Renaud Salis J.L., Foucher A., Baychelier J.L. – Approche globale du diag –
nostic et du traitement des adénopathies cervicales métasta –
tique aparement primitives des carcinomes cervico-faciaux.
Annales d’ORL et chirurgie cervico-faciaux. Tome 79, nr11,
oct.-nov. 1980
Rouviére H. – Anatomie des lymphatiques de l’home. Ed. Masson, Paris, 1932
145

Russ J.E., Scaulon E.F., Christ M.A. – Aspiration cytology of Head and
Neck masses. Ann. J. of Surgery, vol. 136, nr3, sept.1978,
pag. 342-347
Snow G.B. – Prognostic factors of neck metastasis; Clin. Otolaryng. 7/1982; p.
185
Shah Jatin P. – The patterns of Cervical Lymph Node Metastases From
Squamous Carcinoma of the Oral Cavity – Cancer, July 1,
1990; 109-113
Storch H., Gitt H.A. – Immunologische Unterschungen von Lyphknoten bei
Patienten mit Tumoren in Kiefen Gesichts-Bereich. Stomato –
logie der DDR, nr10, oct. 1979, pag. 752-757
Sarafoleanu D., Lotreanu V. – Investigația imunologică ORL, Ed. Academiei
RSR, București 1981
Sarafoleanu D., Lăzeanu M. – Breviar clinic de otorinolaringologie. Ed.
Academiei 1973. Pag. 131-137
Scott – Brown – Diseases of the Ear, Nose, and Throat. Third edition, Ed.
Butterworth, London-Boston 1971
Schrorer K.R., Fransila K.O. – Athipical hyperplasia of limph nodes. A
fallow-up study – Cancer, 44: 115, 1979
Simu D. – Imunitate și cancer. Ed. Medicală, București 1981
Suceavă I. – Problemes de diagnostic des adenopathies cervicales malignes
apparement primitives. Ann. d’ORL et chirurgie cervico-
faciale, Tome 91, nr4-5, avril-mai 1974
Trotoux J. – Etude comparative de la signification des adénopathies dans les
cancers de l’hypopharynx, du larynx et de la margelle. A pro –
pos de 574 dossiers; Ann. Otol. Chir. Cervico-fac. 99/1982,
p. 345
Templer J., Perry MC – Metastatic cervical adenocarcinoma from unknown
primary tumor: treatment dilemma. Arch Otolaryngol 1981;
107: 45-47
Tănăsescu R. – Diagnosticul hematologic. Confruntări clinico-citologice în
practică. Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1974, vol II, pag. 77, 91
Testut L. – Traité d’anatomie humaine. Ed. Doin, Paris, 1929
Tudoranu Gh., Baron E. – Curs de hematologie. Litografia I.M.F. Iași 1959,
pag.218
Țițeica Maria, Marinescu-Halunga Speranța – Diagnosticul unei adenopatii
în practica laboratorului clinic. Ed. Academiei RSR, Bucu –
rești 1968, pag. 63
Turpin F. și colab. – La maladie de Besnier-Boeck-Schaumann et la lympha –
denite angioimunoblastique. Semain des hopitaux, nr43-44,
18 nov.1980
146

Voiculescu M. – Boli infecțioase. Ed. Medicală, București 1989
Weissman Il., Warnker, Butcher Economia., Rouse R., Levy R. – The
lymphoid System; its normal Architecture and potential for
Understanding the system through the Study of Lympho pro-
liferative Diseases. Hum. Pathol. 9, 25-42, 1978
Williams J.M. – Hematology. Ed. Mc. Graw Hill, New York 1972, pag. 913,
985
Wintrobe M. et al – Clinical Hematology 7th edition, Philadelphia, 1974
Winegar L.K. – The Occult Primary Tumor, Arch. Otolaryng 1973, pag. 159-
163
Yoffey J.M., Courtice F.C. – Lymphatics, Lymph and Lymphoid Tissue.
Cambridge, Harvard University Press 1986
XXXX – Cancerul ORL. Caiet documentar, Institutul Oncologic Cluj-Napoca,
1969
XXXX – Enciclopedie medico-chirurgicale (ORL). Editions Tecniques Paris,
Simbol RO 710-A20
CUPRINS
pag.
PREFAȚĂ
………………………………………………………….…..
…… 5
CAPITOLUL I
Anatomia descriptivă și topografică a limfaticelor capului și gâtului …….9
• caractere generale ale vaselor și ganglionilor limfatici ……………………. 9
• capilare limfatice și rețele de origine ……………………………………… 9
147

• vase colectoare limfatice …………………………………………………… 10
• ganglionii limfatici ……………………………………………………….… 12
• ganglionii limfatici ai capului și gâtului ………………………………….… 13
• limfaticele tegumentelor bolții craniene …………………………………… 23
• limfaticele tegumentelor gâtului …………………………………………… 24
• limfaticele buzelor …………………………………………………………. 24
• limfaticele obrajilor ………………………………………………………… 25
• limfaticele gingiilor ………………………………………………………… 26
• limfaticele bolții palatine și ale vălului palatin ……………………………. 27
• limfaticele faringelui ……………………………………………………….. 27
• limfaticele laringelui ………………………………………………………. 28
• limfaticele traheei ………………………………………………………….. 29
• limfaticele esofagului ……………………………………………………… 30
• limfaticele glandei tiroide ………………………………………………….. 30
• limfaticele timusului ………………………………………………….…… 31
• limfaticele piramidei nazale ……………………………………………….. 31
• limfaticele foselor nazale ………………………………………………….. 32
• limfaticele sinusurilor paranazale ………………………………………….. 33
• limfaticele aparatului acustico-vestibular …………………………………. 33
• limfaticele regiunii orbitare ………………………………………………… 34
• limfaticele cutiei craniene ……………………………………………….… 35
CAPITOLUL II
Introducere în histologia ganglionului limfatic …………………………… 37
• dezvoltarea ganglionilor limfatici …………………………………………. 37
• structura …………………………………………………………………….. 38
• elemente celulare …………………………………………………………… 41
• citologia ……………………………………………………………………. 43
CAPITOLUL III
Fiziologia și fiziopatologia ganglionului limfatic ……………………….… 49
• ganglionul limfatic în cancerologie ………………………………………… 52
• concepțiile actuale asupra rolului ganglionului limfatic în cancer ………… 54
• creșterea tumorală …………………………………………………………. 58
CAPITOLUL IV
Histopatologia ganglionului limfatic ……………………….……………… 61
• leziunile ganglionare în funcție de stadiul lor evolutiv ……………………. 64
148

CAPITOLUL V
Diagnosticul pozitiv al formațiunilor tumorale cervicale ………………….. 67
• anamneza …………………………………………………………………… 67
• examenul clinic ………………………………………………………….… 67
• examene paraclinice ……………………………………………………..… 69
– examenul sângelui periferic …………………………………………. 69
– reacții serologice …………………………………………………..… 70
– examene bacteriologice ……………………………………………… 71
– investigații imunologice …………………………………………..… 72
– examene readiologice ……………………………………………….. 77
– scintigrafia …………………………………………………………… 80
– marcajul curentului limfatic prin fluorescenți biologici …………..… 82
– computer-tomografia ………………………………………………… 83
– ecografia cervicală …………………………………………………… 84
– examenul citologic (puncția citologică) …………………………..… 89
– biopsia ganglionară- examenul histologic …………………………… 92
– etapele diagnosticului pozitiv al unei tumori cervicale ……………… 93
CAPITOLUL VI
Diagnosticul diferențial al formațiunilor tumorale cervicale ….……………95
• Formațiuni neganglionare ale gâtului ……………………………..…………
95
– tumori mediane …….……………………………………….………… 95
– tumori laterale …………………..………………………….………… 96
• Formațiuni ganglionare ale gâtului ……………………………….………… 99
– limfadenite inflamatorii nespecifice ………………………….………. 99
– limfadenite virale …………………………………………….……….. 99
– limfadenite bacteriene ……………….……………………….……… 100
– limfadenite micotice ……………………….………………….…….
103
– limfadenite parazitare ………………………….……………….……
103
– limfadenite imunologice …………………………………………… 104
– tulburări de metabolism ………………………………….………… 105
– leucemii și boli asemănătoare ………………………………….…… 106
– limfoame maligne ………………………………………………….. 107
CAPITOLUL VII
Metastazele regionale în cancerul de laringe ……………………..……… 111
• formarea metastazelor ……………………………………….…………… 111
149

• imunopatologie ………………………………………….………………… 115
• diagnosticul metastazelor regionale ……………………………………… 118
• tratamentul metastazelor regionale ale cancerului de laringe ……….…… 122
CAPITOLUL VIII
Evaluare și conduită terapeutică în adenopatiile cervicale metastatice .… 127
• algoritmul evaluării unui bolnav cu adenopatie ………….………………. 127
• evaluarea adenopatiilor cervicale metastatice cu origine necunoscută …… 127
– carcinomul epidermoid ……………………………………….……. 129
– adenocarcinomul …………………………………………………… 131
• neck dissection – clasificare, indicații …………………….……………… 132
• ganglionii limfatici cervicali afectați în funcție de sediul
tumorii primare …………………………………………………………….. 137
BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………….… 139
150