Cristian Băicuș. Metodologia cercetării [600108]

Cristian Băicuș. Metodologia cercetării

www.baicus.ro – www.baicus.com
1. Elemente de epidemiologie general ă. Epidemiologia clinic ă: tipuri de studii clinice.
a. Studiile descriptive (cazuri si serii de cazuri, studii ecologice, studii
transversale)
b. Studiile analitice (cohorta, caz -martor, studiile clinice randomizate).
c. Studiile de evaluare a testelor diagnostice.
d. Studiile prognostice si crearea de reguli de predicție clinica.
e. Studiile secundare: analiza sistematica si metaanaliza.

Epidemiologia a fost inițial ramura medicinii care se ocupa cu studiul epidemiilor – cea mai
veche menționare a termenului de epidemiologie este cunoscută din 1802, iar termenul de
epidemie a fost folosit și de Hipocrate. În ultimii 50 de ani obiectul epidemiologiei s -a lărgit
de la bolile transmisibile la totalitatea fenomenelor care determi nă starea de sănătate a
populației.
Epidemiologia se bizuie pe două presupuneri fundamentale, și anume că boala nu apare la
întâmplare, și că boala are factori cauzali și de prevenție ce pot fi identificați prin investigația
sistematică a populațiilor dife rite sau a subgrupurilor dintr -o populație.
Definiția actuală (prescurtată) a epidemiologiei este „studiul distribuției și determinanților
frecvenței bolilor” .
Distribuția bolii ne arat ă cine face boala dintr -o populație, când și unde. Frecvența este
cuantificată ca incidență și prevalență, iar pentru a afla determinanții bolii, avem nevoie de
frecvență și distribuție pentru a testa o ipoteză epidemiologică.
Exemplu: distribuția bolii coronariene este diferită la fumători și nefumători, în sensul că boala este mai
frecventă la fumători față de nefumători. De aici, ipoteza că fumatul este un determinant al apariției bolii
coronariene.
Etapele testării unei ipoteze epidemiologice și evaluării rezultatelor testării sunt prezentate în
Tabelul .1.
Tabelul .1 Etapele testării și evaluării rezultatelor unei ipoteze epidemiologice.
1. Suspiciune privind influența unui factor asupra apariției bolii
2. Formularea unei ipoteze
3.Testarea ipotezei într -un studiu epidemiologic ce include un grup martor po trivit – există asociere
statistică?
4. Evaluarea validității asocierii statistice observate prin excluderea
– întâmplării
– erorilor sistematice ( în colectarea și analiza datelor)
– factorilor de confuzie (alte variabile care ar putea fi responsabile de apariția asocierii)
5. Există o relație cauză -efect?
Studiile epidemiologice sunt foarte importante pentru că se desfășoară pe subiec ți umani ,
așadar rezultatele se aplică cu siguranță la aceștia, spre deosebire de studiile de laborator și
cele pe animale, care pot să nu aibă nici o relevanță pentru oameni. Nu avem decât să ne
gândim la zecile de molecule sintetizate pentru a bloca un receptor sau o citokină, și care ar fi
trebuit , dacă ne luam după mecanismele biologice cunoscute ale bolii, să facă minuni, pentru
ca odată încercate pe oameni să se vadă că efectul lor real este la o distanță astronomică față
de așteptări. În plus , în timp ce cercetarea fundamentală duce la înțelegerea mecanismelor
biologice prin care o expunere produce sau previne boala, num ai epidemiologia permite
cuantificarea mărimii relației expunere/efect. Pe de altă parte, de multe ori cercetarea
epidemiologic ă evidențiază asocieri expunere/ efect pe care abia după aceea le clarifică, în
ceea ce privește mecanismul biologic, cercetarea fundamentală – de exemplu, am aflat din
studii epidemiologice (în 1964) că fumatul produce cancer pulmonar, iar în 1980 tot studiile
epidemiologice au dus la re tragerea de pe piață a unei mărci de tampon superabsorbant care
produceau sindromul șocului toxic, și abia după aceea au fost înțelese mecanismele prin care

Cristian Băicuș. Metodologia cercetării

www.baicus.ro – www.baicus.com
se ajungea de la expunere la boală. La fel, efectele pleiotrope ale statinelor au fost sugerate
mai întâi de studii epidemiologice , pentru ca abia după aceea să se vorbească despre
mecanismele care stau la baza lor, altele decât scăderea colesterolului (r ămâne de văzut dacă
sunt reale) .
Iată și câțiva termeni care sunt folosiți în epidemiologie:
Epidemi e – apariția unei boli sau a unei grupe de boli cu caracteristici similare într -o
colectivitate umană, cu o frecvență net în exces față de frecvența normal așteptată . Epidemiile
apar (și deci termenul este folosit) în cazul bolilor transmisibile.
Asociația epidemiologică – relația ce se poate dovedi că există între două categorii distincte:
factori de risc sau factori de protecție pe de o parte , și boala și urmările bolii (incapaci tate,
invaliditate, infirmitate , handicap, deces) pe de altă parte.
Factor de risc – orice condiție care poate fi descrisă și dovedită că se asociază apariției unei
anumite stări morbide cu o frecvență superioară celei așteptate.
Factor de protecție – condiția care prin existența ei menține starea de sănătate a unei
populații (ex. factori comportamentali, factori de mediu, medicamente, vaccinuri, etc.).
Factor indiferen t – factor despre care cel puțin până în prezent nu se cunoaște că s -ar asocia
cu starea de sănătate sau starea de boală a unei populații.
Exemple: fumatul este un factor de risc pentru cancerul pulmonar și boala coronariană, și un factor de protecție
pentru boala Alzheimer, în timp ce sexul feminin este un factor de protecție pentru bo ala coronariană (până la
vârsta menopauzei); culoarea albastră a ochilor este un factor indiferent pentru ciroza hepatică. Astfel, există câte
o asociație epidemiologică între fumat și cancerul pulmonar, fumat și boala coronariană, sexul feminin și lipsa
bolii coronariene și fumat și lipsa bolii Alzheimer, și nu există nici o asociație între culoarea albastră a ochilor și
ciroza hepatică.
Risc – probabilitatea apariției bolilor sau decesului în prezența sau absența factorilor de risc.
Exemplu: riscul unui b ărbat de 56 de ani, fără factori de risc cardiovasculari (HTA, colesterol crescut, diabet
zaharat, nefumător) de a deceda de o boală cardiovasculară în următorii 10 ani este de 1%; dacă bărbatul
fumează, riscul este de 2%, iar dacă bărbatul are și diabet, riscul devine 3%. Dacă este vorba de o femeie fără
factori de risc, riscul de a deceda din cauza unei boli cardiovasculare în următorii 10 ani este de numai 0,4%
(riscurile au fost calculate prin scorurile Framingham) .
Populația la risc – populația purtătoare a factorilor de risc, populația susceptibilă de a
dezvolta o anumită boală.
Măsuri ale frecvenței bolii
Frecvența cu care apare o boală este foarte importantă în procesul de evaluare a opțiunilor
diagnostice și terapeutice.
Prevalența este p roporția de indivizi dintr -o populație care au boala la un moment dat, și
estimează probabilitatea ca un individ să aibă boala la un moment dat. Ea se calculează după
formula:

Prevalența este definită într -un moment anume , fiind o măsură statică a frecvenței bolii, ca și
un cadru dintr -un film.
Exemplu ipotetic: în martie 2008, prevalența infecției cu virusul hepatitei C (VHC) în populația României e ste
de 6% (prevalența a fost definită într -un moment anume, chiar dacă, în realitate, studiul care a dus la cunoașterea
ei s-a desfășurat pe mai multe luni , se poate presupune că aceasta nu s -a modificat în acest timp; în cazul în care
prevalența se modifică repede, cum se întâmplă cu preferințele de vot ale electoratului, studiile se desfășoară
mult mai rapid și sunt mai frecvente; este adevărat că, în timp ce avem anual zeci de studii privind popularitatea
partidelor și a oamenilor politici, nu avem încă nic i un studiu care să ateste prevalența infecției cu VHC, și asta
din simplul motiv că este mai important să cunoaștem cu cine ar vota alegătorii, chiar dacă mai sunt ani până la
alegeri, decât să cunoaștem prevalența infecției cu VHC! ). Putem spune că un in divid luat la întâmplare din

Cristian Băicuș. Metodologia cercetării

www.baicus.ro – www.baicus.com
România are o probabilitate de a fi infectat cu VHC de 6%. Prevalența s -a calculat: (numărul de indivizi infectați
cu VHC din România )/(populația din România )[de fapt, cum este prea scump și dificil să efectuam un studiu pe
toată populația din România, el se efectuează pe un eșantion reprezentativ , iar prevalența se calculează:
(numărul de indivizi infectați cu VHC din eșantion)/( totalul indivizilor din eșantion) ].
Dacă prevalența infecției cu VHC la utilizatorii de droguri intr avenoase este de 83%, atunci probabilitatea
oricărui utilizator de droguri intravenoase de a fi infectat cu VHC este de 83%. Prevalența s -a calculat în acest
caz: (numărul de utilizatori de droguri intravenoase din România infectați cu VHC în martie 2008 ) / (numărul
total de utilizatori de droguri intravenoase din România în martie 2008 ) (studiul se face, bineînțeles, tot pe un
eșantion) .
Prevalența exprimă riscul (probabilitatea) pe care îl are orice individ din populația respectivă
de a avea boala (dacă în România prevalența infecției cu virusul hepatitei C este de 6%, atunci
orice român care își face analiza are un risc de 6% de a descoperi că este infectat cu HCV ), pe
când incidența reprezintă riscul unui individ care nu are boala, de a o face într -un anumit
interval de timp.
Incidența unei boli este numărul de cazuri noi de boală care apar într -o populație la risc
pentru boală într -un interval de timp. Ea poate fi măsurată în două feluri:
Incidența cumulată este proporția de indivizi dintr -o populație f ixă care dezvoltă boala
respectivă, într -un interval de timp. Este vorba, și aici, de populație „la risc”. Formula este:

Populație la risc înseamnă că indivizii din acea populație trebuie să poată face acea boală. De exemplu, nu o să
calculăm incidența cancerului de col uterin la mia de locuitori din România, pentru că nu toți locuitorii din
România pot face cancer de col uterin, ci numai femeile, și atu nci vom calcula numărul de cazuri noi la mia de
femei.
Exemplu ipotetic : în studiul Framingham a u fost incluși 5127 de bărbați și femei, urmăriți timp de 30 de ani.
Dacă, în acești 30 de ani, au apărut 51 de accidente vasculare cerebrale (AVC), atunci inci dența AVC în această
populație a fost (51/5127)x1000 ≈ 10 la mie în 30 de ani. Totodată, acesta a fost și riscul unui individ din cohorta
Framingham (și a oricărui individ similar cu cei din cohorta Framingham) de a suferi un accident AVC în
următorii 30 d e ani, și anume de 10 la mie , așadar incidența cumulat ă este o măsură a riscului.
Alegerea perioadei de timp este arbitrară – putem calcula incidența într -o săptămână, incidența într -o lună,
incidența într -un an, incidența în cinci ani și așa mai departe. Important este faptul că, indiferent de perioada
utilizată pentru calculul inciden ței, ea trebuie clar specificată, și toți indivizii incluși în calcul (cei de la numitor)
Timp (ani) 3,5

5

2,5

3,5

2

3

3

1,5

1,5

2
1 2 3 4 5 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
Pacienți Ani la risc
(t)

Cristian Băicuș. Metodologia cercetării

www.baicus.ro – www.baicus.com
trebuie urmăriți pe întreaga perioadă.
Figura .1. Calculul duratei de urmărire în persoane -ani într -un studiu ipotetic cu durata de 5 ani, la care efectul a
fost mort alitatea prin infarct miocardic. Au suferit efectul urmărit patru pacienți (1,3,5,8). Pacienții 4, 6, 7, 9 și
10 au ieșit din studiu înainte de final, din diverse motive (au fost pierduți din urmărire, sau au suferit alt efect –
moarte accidentală, sau de cancer etc). Perioada de urmărire a fost 27,5 pacienți -ani, deci incidența densitate a
infarctului miocardic acut a fost, în studiul nostru, de 4/27,5 pacienți -ani, sau 14,5 / 100 de pacienți -ani.
Incidența densitate este măsura teoretică a numărului de cazuri noi care apar pe unitate de
populație -timp, de exemplu persoane -ani la risc. Formula după care se calculează este:

De multe ori, în viața reală indivizii dintr -un st udiu nu sunt urmăriți pe întreag a perioadă a
studiului – fie intră mai târziu în studiu, fie ies mai devreme (sunt pierduți din vedere sau
dispar din cauza altor efecte decât cel cercetat – adică mor din alte cauze). Incidența densitate
este folosită tocma i în aceste cazuri, pentru a putea folosi toți participanții la studiu, luând în
calcul perioada cu care acesta a participat (Figura .1) .
Populații și eșantioane
Populațiile sunt toți oamenii dintr -un loc definit (de exemplu România, sau București), sau cu
anumite caracteristici (de exemplu având insuficiență cardiacă, sau peste 75 de ani etc.).
Indivizii neselectați din comunități sunt de obicei populațiile pentru studiile epidemiologice
privind cauzalitatea, în timp ce populațiile clinice includ toți paci enții cu o caracteristică
clinică, precum i nsuficiență cardiacă, diabet zaharat sau ciroza hepatică. Astfel, se poate vorbi
despre populația generală, populația din spital, sau populația de pacienți cu o anumită
afecțiune. Populația este aceea la care vrem să extrapolăm (adică pentru care vrem să fie
generalizabile) rezultatele cercetărilor noa stre. Noi, însă, nu putem face studiile pe toată
populația, pentru că este imposibil (nu putem face un studiu terapeutic pe toți hipertensivii din
lume, sau un studiu de prevalență a diabetului pe toți indivizii din Romania), ci le facem pe
eșantioane, car e trebuie să fie reprezentative, adică să reproducă populația pe care o
reprezintă. Măsura în care eșantionul reprezintă populația respectivă, fiind, astfel, un substitut
al ei, depinde de modalitatea prin care am selectat eșantionul respectiv. Pentru ca e șantionul
să fie reprezentativ, ideal este ca fiecare membru al populației să aibă aceeași șansă de a fi
selectat în eșantionul respectiv, și a ceasta se poate realiza numai prin tragere la sorți – lucru
care este evident că nu poate fi realizat în majorita tea studiilor clinice (pentru că nu există o
bază de date cu cei cu o anumită afecțiune, din care să trage m la sorți) . Pe de altă parte,
pacienții care sunt incluși în studii prin alte metode decât tragerea la sorți (de exemplu
selectarea pacienților com pleanți, sau cei care se prezintă la spital/cabinet în perioada
studiului) pot să nu fie reprezentativi pentru populația din care provin și concluziile
generalizate pornind de la ei pot fi eronate (de altfel se știe că în orice studiu terapeutic
pacienții nu reprezintă populația: sunt doar cei care îndeplinesc criteriile de includere și de
excludere – deci cu mai puține comorbidități, care apoi acceptă să participe la studiu , care
sunt destul de compleanți pentru a nu fi pierd uți din vedere, așadar sunt selec tați pacienți mai
sănătoși și mai preocupați de sănătatea lor decât restul populației, în consecință rezultatele
unui studiu terapeutic sunt mai optimiste decât realitatea). (mai multe despre eșantionare în
Capitolul . Alegerea subiecților: specificații, e șantionare si recrutare) .
Epidemiologia clinică a luat naștere prin aplicarea principiilor și metodelor epidemiologiei la
problemele întâlnite în medicina clinică. Ea este „clinică” deoarece caută răspunsuri la
întrebări legate de îngrijirea pacientului , permițând luarea unor decizii bazate pe fundamente

Cristian Băicuș. Metodologia cercetării

www.baicus.ro – www.baicus.com
științifice, și este „epidemiologie” deoarece multe dintre metodele folosite pentru a răspunde
la aceste întrebări au fost dezvoltate de epidemiologi, iar îngrijirea pacienților individuali este
văzută î n contextul populațiilor mai mari din care acești pacienți fac parte.
Scopul epidemiologiei clinice este acela de a dezvolta și aplica metode de observație clinică
pentru a ajunge la concluzii valide, evitând erorile sistematice și pe cele rezultate din
întâmplare.
Medicina bazată pe dovezi este un termen modern pentru aplicarea epidemiologiei clinice la
îngrijirea pacienților. Începe prin formularea de întrebări specifice, continuă cu căutarea și
eventual găsirea dovezilor provenite din cercetare care să răspundă acesto r întrebări, apoi
evaluarea dovezi lor în ceea ce privește calitatea lor și aplicabilitatea la pacientul individual, și
se termină prin utilizarea lor.