Creșterea ȘI Dezvoltarea Normală ȘI Patologică

CREȘTEREA ȘI DEZVOLTAREA NORMALĂ ȘI PATOLOGICĂ

În practica medicului de familie, medicina copilului sănătos respectiv aprecierea dezvoltării fizice și psihice a acestuia este o componentă importantă a activității sale.

Copilăria se caracterizează prin modificări morfo-funcționale și psiho-intelectuale care permit împărțirea acestei etape de viață în mai multe perioade, fiecare cu caracteristicile ei.

Perioadele copilăriei sunt:

Perioada prenatală

durează în medie 40 de săptămâni ( 280 ±10 zile )

se împarte în perioada de ou ( 0-14 zile ), embrion ( 14 zile – 12 săptămâni ) și făt ( de la 12 săptămâni până la naștere )

Perioada postnatală cu :

Prima copilărie ( 0-3 ani )

Nou-născut ( 0-28 zile )

Sugar ( 1- 12 luni )

Copil mic ( antepreșcolar ) 1-3 ani

Caracteristici:

creștere (în greutate și inălțime) accentuată cu necesar caloric crescut

dependența totală de mamă

alimentație exclusiv lactată 5-6 luni

apariția dentiției de lapte

dezvoltare psiho-motorie importantă

morbiditate și mortalitate crescute

afecțiuni specifice vârstei ( la nou-născut: malformații congenitale, boli genetice; la sugar afecțiuni ale aparatului respirator și digestiv; la antepreșcolar: accidente, traumatisme, intoxicații, boli infectocontagioase )

A doua copilărie ( perioada preșcolară ) 3- 6 (7 ) ani

Caracteristici:

dezvoltare psiho-motorie și intelectuală importante

necesar caloric mai redus și creștere mai redusă

patologia cuprinde boli imunoalergice, infectocontagioase, accidente, intoxicații

maturizarea sistemului imunitar

A treia copilărie

Școlar mic : 6 (7) – 12 ani

Școlar mare : 12-14 (15 ) ani

Adolescența ale cărei limite sunt diferit delimitate: de la 14 ani la fete ( alți autori de la 8-10 ani ) sau 15 (16) ani la băieți ( 10-12 ani după alții ) până la 18 ani.

Caracteristici:

alimentație asemănătoare adultului

creștere lentă ( staturală și ponderală ) cu o accelerare înaintea pubertății

dentiția definitivă înlocuiește progresiv dentiția de lapte

dezvoltare intelectuală intensă

pubertatea se caracterizează prin: apariția caracterelor sexuale secundare și maturarea organelor sexuale, hiperexcitabilitatea sistemului nervos, deprimare imună tranzitorie

adolescența marchează sfârșitul copilăriei cu calcifierea cartilajelor de creștere ale oaselor și încetarea creșterii staturale

patologia cuprinde: infecții acute de căi respiratorii superioare, afecțiuni cutanate, tulburări ale stării de nutriție, deformări osoase, tulburări de comportament, hemopatii maligne.

Creșterea și dezvoltarea sunt cele mai importante procese ale copilăriei, care încep în timpul vieții intrauterine și se continuă după naștere de-a lungul întregii copilării și adolescențe.

Ritmul acestor procese este cu atât mai intens cu cât copilul este mai mic și este influențat de o serie de factori exogeni și endogeni.

Factorii de creștere exogeni:

influențează creșterea și dezvoltarea mai ales în funcție de vârsta la care acționează, primii ani de viață reprezentând una din cele mai sensibile perioade

Alimentația

mamei în timpul sarcinii

sugarului și copilului, atât subalimentația cât și supra alimentația având efecte nocive asupra sănătății copilului

Condițiile de viață și factorii socio-economici

Factorii psiho-afectivi și culturali influențează dezvoltarea psihointelectuală a copilului.

Mediul geografic ( aer, soare, lumină, temperatură, umiditate, presiune atmosferică ) și poluanții atmosferici

Clima temperată are acțiunea cea mai favorabilă asupra creșterii, clima excesivă ( alpină sau de deșert ) determinând o talie mai mică.

Activitatea fizică

Factori patologici

– ce țin de mamă: infecții cronice virale, bacteriene sau parazitare, intoxicații cronice ( alcoolism, saturnism ), factori fizici ș.a.

– ce țin de copil: malformații congenitale ( orale, digestive, cardiace, renale ), ECI, afecțiuni digestive acute sau cronice ( sdr de malabsorbție ), sdr genetice, boli endocrine ș.a.

B. Factorii endogeni:

1. Factorii genetici

– ereditatea condiționează parțial atât dezvoltarea fizică cât și coeficientul de inteligență, rezultatul final fiind dat de intricarea cu ceilalți factori menționați

2. Factorii hormonali

– în timpul veții intrauterine au un rol minor

– după naștere, intervin următorii hormoni:

● Hormonul de creștere ( STH ) este hormonul care reglează creșterea ducând în funcție de secreția sa la nanism sau gigantism.

● Hormonii tiroidieni ( T4 și T3 )

● Hormonii sexuali

● Hormonii pancreatici

● Hormonii glucocorticoizi

● Parathormonul

Creșterea ponderală

Nou-născutul la termen poate avea o greutate cuprinsă între 2800 – 4000 de grame cu o medie de 3200 grame.

Subponderalii sunt cei cu greutatea la naștere între 2500 – 2800 grame iar supraponderalii sunt nou-născuții a căror greutate la naștere este mai mare de 4000 grame ( 4500 după alți autori ).

Nou-născuții cu greutate mai mică de 2500 grame se împart în:

dismaturi atunci când se nasc la termen ( small for date )

prematuri când vârsta gestațională este mai mică de 37 de săptămâni.

Ritmul creșterii ponderale este cu atât mai mare cu cât copilul este mai mic astfel:

după scăderea fiziologică din primele zile de 5 – 10% din greutatea inițială, ritmul de creștere al primelor 4 luni este de aprox. 750 de grame pe lună

în lunile 5 – 8 , creșterea lunară este de aprox. 500 de grame

în ultimile luni ale primului an de viață ( 9 – 12 ) , creșterea ponderală este de aprox. 250 de grame pe lună

la 1 an, copilul își triplează greutatea de la naștere

între 1 și 2 ani, copilul are o creștere ponderală de 3000 grame, circa 250 grame pe lună

după 2 ani, crește în medie cu 2 Kg pe an

înaintea pubertății, are loc o accelerare a creșterii ponderale .

Creșterea staturală

Lungimea sau înălțimea copilului reprezintă distanța dintre vertex și plante și este expresia creșterii scheletului.

Se măsoară în poziție culcată cu ajutorul pediometrului în primii 2 ani de viață, iar apoi cu taliometru ( statimetru ) în poziție ortostatică.

La naștere, lungimea medie este de 50 de cm, cu limite între 48 – 52 de cm iar apoi, ritmul de creștere este următorul:

4 cm în prima lună de viață

câte 3 cm în lunile a 2 a și a 3 a

2 cm in luna a 4 a

câte 1 cm începând din luna a 5 a și până la sfârșitul primului an de viață

în total, copilul crește cu 20 de cm în primul an

între 1 și 2 ani, crește cu 10 – 12 cm

după 2 ani ritmul de creștere este de 4 – 5 cm pe an

la pubertate, creșterea staturală se accelerează cu aproximativ 10 cm anual.

Creșterea seculară reprezintă tendința de creștere progresivă cu fiecare generație a valorilor medii ale înălțimii, greutății, instalarea mai precoce a pubertății.

Perimetrul cranian sau circumferința craniană este un indicator valoros al creșterii creierului, având o medie de 35 de cm la naștere .

Perimetrul cranian măsoară 45 – 47 de cm la 1 an, 50 de cm la 5 ani și aproximativ 55 de cm la 15 ani.

Volumul de la naștere al creierului se dublează între 0 – 6 luni, se triplează la 2 ani și atinge masa finală în jurul vârstei de 5 ani.

Perimetrul toracic este, la naștere, cu 1 – 4 cm mai mic decât perimetrul cranian având între 31 – 34 de cm.

La 1 an , cele două perimetre sunt egale ( 45 – 47 de cm ), apoi perimetrul toracic crește mai rapid decât cel cranian depășindu-l progresiv cu atâția cm cu câți ani are copilul.

Alți indici somatometrici sunt: pliul cutanat, circumferința brațului și a gambei, diametrul biacromial, biiliac ș.a.

Metode de evaluare a creșterii și a dezvoltării

Aprecierea creșterii se face prin determinarea greutății, lungimii, perimetrelor, a grosimii pliului cutanat și a altor indicatori care se măsoară la examenele periodice și de bilanț și se înscriu în fișa copilului.

Acești parametri se compară cu cei ai altor copii sănătoși, de aceeași vârstă, sex și din aceeași zonă geografică reprezentate grafic printr-o curbă gaussiană în formă de clopot. Dintre valorile de referință, media se află la vârful curbei iar abaterile se exprimă prin metoda percentilelor sau a deviațiilor standard.

Cel mai fidel indicator al creșterii este vârsta osoasă care se stabilește pe baza numărului și dimensiunilor centrilor epifizari, comparând clișeelor subiectului cu atlase standard ale zonei date.

Greutatea este un indicator valoros al creșterii ce reflectă creșterea în ansamblu.

În practică se pot utiliza formule de evaluare a creșterii ponderale:

– la sugar, formula Finkelstein:

G = Gn + ( v în luni x 700 ) pt 0-6 luni și

G = Gn + ( v în luni x 600 ) pt 7-12 luni

pentru copilul peste 1 an, formula Herman:

G ( Kg ) ═ 2xV + 9 unde V reprezintă vârsta în ani.

Aprecierea stării de nutriție la sugari se face cu ajutorul unor indici în funcție de greutate sau talie ( lungime ):

indicele ponderal IP = G actuală / G ideală pt vârstă ( VN = 0,9 – 1,2)

indicele statural IS = talia actuală / talia ideală pt vârstă ( VN = 1 )

indicele nutrițional IN = G actuală / G vârstei taliei ( VN = 1)

Cel mai utilizat în practică este indicele ponderal, astfel:

sugar eutrofic: IP = 0,9 – 1,2

malnutriție de gradul I: IP = 0,89 – 0,76

malnutriție de gradul II: IP = 0,75 – 0,61

malnutriție de gradul III: IP = sub 0,60

Creșterea nesatisfăcătoare în greutate poati fi cauzată de :

aport caloric insuficient în caz de hipogalactie maternă, greșeli alimentare cantitative și / sau calitative, vărsături, diaree, malformații congenitale de cord, malformații ale cavității bucofaringiene, encefalopatie cronică infantilă ș.a.

sdr. de malabsorbție: mucoviscidoza, boala celiacă

necesar caloric crescut în stări febrile, infecții și inflamații cronice, boli de colagen, neoplazii ș.a.

erori innăscute de metabolism

O altă tulburare a stării de nutriție este obezitatea care va face obiectul altui curs.

Un alt indicator al creșterii este lungimea ( talia ) care poate fi estimată, ca și în cazul greutății cu ajutorul unor formule.

Lungimea de la naștere se dublează la 4 – 5 ani și se triplează la 13 – 14 ani. Creșterea în înălțime încetinește după 13 ani la fete și 15 ani la băieți și se termină pe la 17 -19 ani la fete ( la băieți, poate continua o creștere lentă chiar după 20 de ani ).

Există și formule ce prezic talia adultă:

L adultă = 2 x L la 2 ani

Formula lui Tanner: L adultă = L de la 3 ani x 1,87 pt băieți ( 1, 79 pt fete )

L adultă = ( L la 3 ani x 1,27 ) + 54,9 pt băieți și ( L la 3 ani x 1,29 ) + 42,3 pt fete.

Pubertatea este perioada dezvoltării caracterelor sexuale secundare și a maturizării biologice a organelor sexuale, debutul ei fiind reprezentat de apariția menarhei la fete și a pilozității pubiene la băieți.

La pubertate, creșterea staturală este accentuată, sporul în înălțime fiind de 7 – 12 cm pe an la băieți și de 6 – 11 cm pe an la fete.

Tulburările de creștere în înălțime sunt talia sau statura mică și talia excesivă.

Talia mică este talia sub limita inferioară pentru vârstă și sex ( sub percentila 5 ) și se clasifică după Ciofu astfel:

talie mică intrinsecă în care:

nu există deficit de hormon de creștere

vârsta osoasă corespunde celei cronologice

ritmul de creștere este normal

creștere întârziată:

decalaj de cca 3 ani față de vârsta cronologică

cauzată de boli cronice neendocrine ( de cauză renală, gastrointestinală) , malnutriție de diferite cauze, talie mică constituțional

creștere încetinită:

ritm de creștere încetinit

vârsta osoasă corespunde înălțimii

cauze: deficit al hormonului de creștere, hipotiroidism, exces de hormoni sexuali în caz de pubertate precoce.

Tot în cadrul tulburărilor de creștere se află și copiii cu talie excesivă, încadrându-se aici cei a căror înălțime depășește 2 deviații standard față de talia considerată normală pentru vârstă și sex.

Talia excesivă se poate întâlni în următoarele situații:

constituțional – este cea mai frecventă cauză de talie peste medie la adolescenți

boli genetice: sdr.Klinefelter ( cariotip XXY, talie excesivă, hipoandrogenism cu sterilitate primară, retard mental moderat ), sdr. Marfan ( transmitere autosomal dominantă, pacienți înalți, cu membre lungi, cu arahnodactilie, subluxație de cristalin, dilatație de aortă, scolioză, pectus excavatus sau carinatus ), ș.a

cauze endocrine: gigantismul hipofizar ( rar întâlnit ) datorită hipersecreției de STH în caz de tumori hipofizare

cauze metabolice: obezitatea poate determina o talie mai mare în unele cazuri.