Cresterea Si Dezvoltarea Normala

I.Creșterea și dezvoltarea normală

Complexul proces al cresterii si dezvoltarii, proces extrem de dinamic, incepe in momentul conceptiei si continua intrauterin, apoi de-a lungul intregii copilarii si adolescentei. (1)

Creșterea este un proces normal de formare a dimensiunilor corpului, de aparitie de masa tisulară nouă, constând din multiplicarea celulară și creșterea volumelor celulare.

2.1 Date generale – situare, form,

ă

 conformaie

ț

Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior, fiind situatintraperitoneal, în etajul supramezocolic, la nivelul lojei subfrenice stângi.Anatomic, stomacul se află în continuarea esofagului abdominal, comunicând cuacesta prin orificiul cardia, i se întinde inferior 

ș

  până la nivelul duodenului I (bulbul duodenal),cu care se continuă prin intermediul orificiului

Dezvoltarea este un proces normal ce cuprinde complexitațile funcționale: formare de structuri noi și maturație enzimatică.

In procesul de crestere si dezvoltare pot intervenii diferite categorii de factori: genetici, hormonali, patologici si factori de mediu, care pot avea repercusiuni asupra organismului uman. (5)

Evaluarea cresterii si dezvoltarii se face prin compararea parametrilor fizici ai copilului cu valori (curbe) de referinta obtinute prin studii longitudinale sau transversale. Derivatiile standard descriu gradul de dispersie a valorilor studiate fata de medie. (1) Se folosesc parametri ca: greutatea, talia, perimetru cranian, maturatia dentara si maturatia osoasa. (5)

I.1 Greutatea

Este un indice de apreciere a cresterii si nutritiei copilului. Se masoară în decubit dorsal, la nou-născut, sugar și copiii hipotrofici (până la 10 kg.). Valoarea obținută se compară cu greutatea care corespunde vârstei respective.

Greutatea la naștere la normoponderali variază între:

3000-3200 g pentru nou nascuții de sex feminin,

3200-3500 g pentru nascuții de sex masculin.

Rata de crestere ponderala in primii 2 ani de viata:

Intre 0-4 luni creste cu 750g/luna;

Intre 5-9 luni creste cu 500g/luna;

Intre 9-12 luni creste cu 250g/luna;

Intre 1-2 ani creste cu 250g/luna.

Calculul greutații ideale se realizează plecând de la constatarile următoare:

-la 4 luni, dubleaza greutatea de la naștere (GN): G=2xGN;

-la 1 an, o tripleaza: G=3xGN;

-la 2 ani, o cvadrupleaza: G=4xGN;

-la copii mai mari de 2 ani se foloseste formula lui Herman:

G=9x2V

G=greutatea;

9=greutatea la varsta de 1 an;

V=varsta in ani. (6)

Valorile comparative ale greutatii si taliei in functie de varsta sunt specificate in Tabelul nr.1. (6 p31)

I.2 Talia (lungimea)

La nastere talia variaza intre:

49-50 cm pentru fete;

51-52 cm pentru baieti.

Ritmul de crestere staturala pentru nou nascutii la termen, normoponderali este de:

20 cm, in primul an de viata:

4 cm/luna in prima luna;

3 cm/luna in lunile 2-3;

2 cm/luna in luna a 4-a;

1 cm/luna in lunile 5-12;

10-12 cm, in al doilea an:

4-5 cm/anual, dupa 2 ani si pana la pubertate;

8-10 cm/an prepubertar;

6-8 cm/an pubertar.

Prematurii au o crestere staturala accentuata astfel incat la varsta de 21 de luni prematurii cu varsta gestationala sub 32 de saptamani ating talia copiilor nascuti la termen, uneori deficitul statural este recuperat in adolescenta.

Pacientii care prezinta retard de crestere intrauterina recupereaza partial statura, prezentand un deficit de talie toata viata.

O formula prin care se poate calcula statura la copilul mai mare de 2 ani este formula lui Geldrich:

T=80+5V

80=Lungimea la varsta de 1 an in cm;

V=varsta in ani. (6)

Copilul isi dubleaza talia de la nastere la 4-5 ani si o tripleaza la 15 ani.Cresterea taliei se opreste la fete la 17-19 ani iar la baieti in jurul varstei de 20 de ani. (1)

Tabelul nr.1 reda valorile numerice orientative ale taliei raportate la varsta fara a lua in consideratie deviatiile standard care delimiteaza culoarul normal de crestere.(6)

Tehnica de masurare corecta a taliei

Obiectivele procedurii: -stabilirea inaltimii corpului si a raportului segment superior/segment inferior.

Materiale: -Pediometru pana la varsta de 2-3 ani;

-Statimetru,rigla metalica sau panza cauciucata (centimetru) la copiii cu varsta peste 2-3 ani, cu talie mai mare de 100 cm;

-Carnet pentru notarea valorilor.

Procedura: se masoara distanta dintre vertex si plante cu pediometru in decubit dorsal la copiii mai mici de 100 cm. Aceasta este o platforma de lemn gradata care in partea inferioara prezinta un perete fix, la nivelul caruia se fixeaza extremitatea cefalica iar la capatul opus, un cursor mobil pe care se aseaza talpa piciorului. La copiii cu talia mai mare de 100 cm se masoara in ortostatism respectandu-se anumite aspecte: se masoara fara incaltaminte distanta dintre vertex si plante, pozitia mainilor sa fie pe langa corp, privirea inainte, mentinerea calcaielor copilulu la sol, lipite de perete.

Intensitatea si ritmul cresterii staturale nu sunt constante, inregistrandu-se perioade de accelerare si perioade de stagnare. (6+4)

Tabel nr.1. Valorile orientative de crestere staturala si ponderala. (dupa L. Turcanu) (6)

I.3 Perimetru cranian

Masurarea este inportanta la varsta de 2-3 ani.

Valoarea normala:

Nou nascut= 35.3±1.2 cm;

De la 1-17 ani creste cu 10 cm.

I.4 Maturatia dentitiei

Prima dentitie are ca si moment de eruptie o limita larga,intre 1si 15 luni. Caduca de lapte este formata din 20 de dinti.

Dentitia definitiva debuteaza pe la varsta de 6 ani cu I-ul molar. Intre 7-12 ani dintii incep sa cada in ordinea eruptiei si incepe procesul de inlocuire definitiva. (5)

I.5 Maturatia osoasa

Osificarea osoasa incepe la nivelul nucleilor de osificare din luna a V-a intrauterin pana la adolescenta. Este un indicator perspicace al cresterii generale. Varsta osoasa trebuie sa coincida cu varsta cronologica.

Evaluarea se face cu ajutorul examenului radiologic si se stabileste varsta osoasa pe baza numarului si dimensiunii nucleilor, forma si densitate lor, delimitarea contururilor capetelor osoase si distanta dintre centri epifizari.

Nou nascutul are 3-4 nuclei de osificare.

In primul an apar 10 nuclei de osificare pe un hemischelet.

Maturatia osoasa are loc la fete in jurul varstei de 12 ani iar la baieti in jurul varstei de 13 ani. (5)

II. Deficitul statural

Creșterea si dezvoltarea au o secvență ordonată aproximativ aceeași pentru toți copiii.

Evaluarea creșterii și dezvoltării se face prin compararea parametrilor unui copil dat, cu cei ai altor copii sanatoși de aceeași vârsta si sex.

Pentru compararea parametrilor s-au intocmit grafice sau curbe, bazate pe masuratori efectuate pe loturi mari de copii sanatoși, de toate vârstele la ambele sexe, în diferite tari.

Pe baza datelor obtinute s-au intocmit curbe „gausiene” denumite „percentile” sau derivatii standard.

Valori normale= ± 2 D.S. (deviatii standard) (5)

II.1. Definitie

Deficitul statural se caracterizeaza prin inaltime suboptimala in raport cu alti copii de aceeasi varsta si sex, luandu-se in considerare si talia parintilor. Se defineste prin inaltime<percentila 3 sau mai mica de -2,5 deviatii standard. (2)

II.2. Etiopatogenie

II.2.1 Variante normale

Statura mica familiara sau genetica;

Intarzierea constitutionala a cresterii si instalarii pubertatii. (2)

II.2.2 Variante patologice

Deficitul statural dat de cauze patologice poate fi de tip armonic (copil proportionat dar mic) atunci cand raportul dintre segmentul superior al corpului si segment inferior al corpului este corespunzator pentru varsta sau poate fi de tip disarmonic (disproportionat cu extremitate cefalica mare comparativ cu trunchiul) atunci cand acest raport nu este corespunzator pentru varsta. (2+6)

Deficit statural armonic:

Boli endocrine: deficit de STH, lipsa de sensibilitate pentru STH, Hipotiroidism, Sindrom Cushing;

Malnutritie;

Boli cronice ale sistemului: gastrointestinale (Malabsorbtie, Celiachie, Boala inflamatorie intestinala), renale (Acidoza tubulara renala, Boala cronica de rinichi, diabet insipid), cardiace (Malformatii congenitale, Insuficienta cardiaca congestiva), hepatice (Infectii cronice, Insuficienta hepatica), hematologice (Anemii severe, Talasemii, Hemosideroze) (2)

Infectii: HIV-SIDA netratata, Parazitozee intestinale, Tuberculoza;

Cauze iatrogene: administrare indelungata de corticoizi (ex. In Astm sever sau diverste boli autoimune), administrare de medicatie in ADHD (Deficit de atentie si hiperactivitate); (3)

Intarzierea cresterii in viata intrauterina;

Pubertate precoce;

La nastere greutatea depaseste -2DS in raport cu varsta gestationala si sex. Cauze: Insuficienta placentara, Infectie fetala, Cauze teratogene, Anomalii cromizomiale.(2

Deficit statural disarmonic:

Displazii scheletale: Acondroplazia, Hipocondroplazia;

Boli endocrine: Rahitism;

Boli genetice: Trisomia 21, Sindromul Turner (deficitul statural este foarte mare si uneori singura manifestare clinica), Sindromul Prader-Willi, Sindromul Russel Silver;

Anomalii vertebrale. (2+3)

II.3 Diagnostic

II.3.1 Anamneza

Se colecteaza date cu privire la sarcina si nastere: varsta gestationala, greutate, talie, scor APGAR, aparitia infectiilor materne sau a retardului de crestere intrauterina, nastere normala, cu probleme sau cezariana, consum de droguri sau alcool de catre mama, etc.

Din antecedente personale patologice se cauta date despre diferite boli cronice, infectii sau traumatisme care au afectat sau inca afecteaza coplul.

Din antecedente heredocolaterale se iau date despre membri familiei (parinti, frati, bunici): inaltime, maturare a pubertatii parintilor intarziata, retard de crestere familial, displazii scheletale, boli genetice sau alte boli care pot fi transmise in cadrul familiei.

Se mai cauta date despre: situatia sociala (pentru malnutritie), alimentatie in diferite etape ale vietii copilului, dezvoltarea pubertara si medicamente administrate (glucocorticoizi). (2

II.3.2 Examen clinic si obiectiv

Facies

-Microcefalie, gat scurt, ceafa plata, facies rotund, pete Brushfield la nivelul irisului, gura adesea deschisa (Trisomia 21)

-Gat scurt si palmat, urechi displazice si jos implantate, mandibula hipoplazica (S. Turner)

-Facies infiltrat edematos, inexpresiv, depilarea treimii externe a sprancenelor (Hipotiroidism)

-Facies cu aspect de „luna plina” (S. Cushing)

-Bose frontale, baza nasului larga (Deficienta de Hc)

Tegumente si mucoase

-Culoare palida a tegumentelor sau mucoaselor (S. Anemice)

-Pete cafe au lait cu margini zdrentuite si leziuni de osteita fibrozanta, modificari endocrine cu instalarea precoce a pubertatii (Boala Mccune-Albright)

-Genodermatoza cu retinita pigmentara si surditate (S. Cockayane-nanism progenoid)

-Hiperhidroza la nivelul extremitatii cefalice, sant Harison submamar (Rahitism)

-Vergeturi purpurii, accentuarea pilozitatii pielii glabre localizata (S. Cushing)

-Par subtire, piele uscata, unghii friabile (Hipotiroidism, Deficienta de Hc, Hipopituitarism)

Tesut celular subcutanat

-Aflat in cantitate mare pe trunchi (S. Cushing)

-Slab reprezentat (Malnutritie, Malabsorbtie)

-Edeme (Hipotiroidism, Boala cronica de rinichi, Insuficienta cardiaca)

Sistem muscular

-Hipotonie (Rahitism, Hipotiroidism, Sindroame genetice)

-Hipertonie ( Displazii scheletale, Sindroame genetice)

-Pterigium coli ( S. Turner, S. Noonan)

Osteoarticular

-Deformari scheletice, predispozitie la fracturi (Rahitism)

-Inchidere tardiva a fontanele anterioare (Rahitism, Trisomia 21, Osteogeneza imperfecta)

-Membre scurte, deformate (Displazii osoase)

-Cubitus Valgus (S. Turner)

Aparat cardiac si respirator

-Dispnee, polipnee, raluri sibilante, subcrepitante (Fibroza chistica, Displazie bronhopulmonara)

-Tuse bitonala prin compresiunea tiroidei marite pe trahee (Hipotiroidism)

-Dispnee, polipnee, tahicardie (Insuficienta cardiaca)

-Hemoptizie ( Hemosideroza pulmonara)

Aparat digestiv

-Macroglosie, disfagie, constipatie (Hipotiroidism)

-Limba depapilata (Malnutritie)

-Polidipsie (Diabet zaharat, Diabet insipid)

-Diaree cu polifecalie, distensie abdominala, retard ponderal (Boala Celiaca)

-Diaree cronica (Malabsorbtie, Malnutritie, celiachie)

-Organomegalie ( Neoplazii)

-Hepatomegalie (Talasemii)

Aparat urinar

-Poliurie (Diabet zaharat, Diabet insipid)

-Oligurie (Boala cronica de rinichi)

Aparat genital

-Dizgenezie gonadala, absenta instalarii caracterelor sexuale secundare (S. Turner)

– Hipogonadism ( S. Prader Willi, S. Cushing, Pubertate intarziata)

– Sindrom de virilizare la fete (S. Cushing)

-Hipogonadism, infantilism sexual, aparitia tardiva a caracterelor sexuale secundare (Deficit de Gh/STH)

-Aparitia organelor sexuale secundare precoce, inainte de 8 ani la fete si inainte de 10 ani la baieti (Pubertate intarziata)

SNC

-Retard cognitiv, hipotonie, tulburari de coordonare, dificultate la inghitire, sialoree (Hipotiroidism, Sindroame genetice)

-Fatigabilitate cronica (Boala Celiaca)

Endocrin

-Tiroida marita (Hipotiroidism) (2+6+7+8+9+11)

II.3.3 Parametri antropometrici

II.3.3.1 Determinarea taliei tinta in functie de tabel pe varsta si sex

Se masoara talia o data la 6 saptamani si se noteaza rezultatele in diagramele de crestere. Cu ajutorul diagramelor se formeaza curba de crestere staturala. Valorile obtinute se compara cu valorile normale pentru varsta si sex. Tabeleul 1 de la pag. ? cuprinde aceste valori de referinta. Daca apar modificari de crestere se suspicioneaza o cauza patologica si se fac investigatii pentru confirmarea sau excluderea ei. (2)

II.3.3.2 Calcularea taliei tinta in functie de talia parintilor

Pentru baieti se foloseste formula: [(talie tata+talie mama)+13]/2;

Pentru fete se foloseste formula: [(talie tata+talie mama)-13]/2. (2)

II.3.3.3 Calcularea deficitului statural (Scorul Z)

Pentru a se stabili daca exista sau nu deficit statural se calculeaza Scorul Z dupa formula:

Z=(X-M)/Ds

X=valoarea analizata; M=media esantionului studiat; Ds=deviatia standard.

Deficit statural=Inaltime< -2.5 Ds

Ex.: Copil in varsta de 3 ani are inaltimea actuala 83cm => X=83;

Talia in functie de varsta si sex masurata pe esantion este 90cm (comform Tabelului 1.) => M=90;

Ds=2.5.

Se calculeaza Z=(83-90)/2.5= -2.8

Interpretare Z= -2.8 este la 2.8 Ds sub medie => Deficit statural (13+14)

II.3.3.4 Determinarea deficitului de tip armonic sau disarmonic

Se calculeaza raportul dintre segmentele corpului: segment superior/segment inferior. Valoarea acestui parametru indica daca deficitul statural este armonic sau disarmonic.

Segmentul superior se masoara de la vertex la simfiza pubiana iar segmentul inferior se masoara de la simfiza pubiana la talpi.

Valorea normala a raportului:

Nou nascut: 1.7;

La 3 ani: 1.3;

Dupa 7 ani: 1;

Adult: 0.9. (2)

II.3.3.5 Aprecierea statusului ponderal (raport greutate/talie)

In unele cazuri deficitul statural se asociaza cu obezitate,ceea ce creste riscul de repercursiuni negative asupra starii de sanatate a organismului. Obezitatea este o boala caracterizata prin cresterea greutatii corporale pe seama tesutului adipos.

Pentru determinarea gradului de obezitate se calculeaza Indicele de masa ponderala(IMC):

IMC= (G=greutatea in kg; I=inaltimea in m.)

In functie de valorile IMC, OMS clasifica statusul ponderal astfel (Tabel 2):

Tabel 2. Clasificarea statusului ponderal in functie de IMC dupa OMS. (12)

II.3.3.6 Determinarea varstei osoase

Se face radiografie de pumn sau de genunchi si se compara varsta cronologica cu varsta standard la care apar nucleii de osificare. Are valoare predictiva pentru talia finala. Varsta cronologica trebuie sa coincida cu varsta osoasa.

Nou nascutul are 3-4 nuclei de osificare. In primul an de viata apar 10 nuclei pe un hemischelet, maturatia osoasa avand loc in jurul varstei de 12 ani la fete si in jurul varstei de 13 ani la baieti. (5+2)

II.3.4 Investigatii paraclinice