Creierul uman continuă să intrige oamenii de știință moderni așa cum a intrigat și filozofii din antichitate. Hippocrates a interpretat creierul și… [303271]

INTRODUCERE

Creierul uman continuă să intrige oamenii de știință moderni așa cum a intrigat și filozofii din antichitate. Hippocrates a interpretat creierul și funcțiile sale : “Oamenii ar trebui să știe”, a spus el, “[anonimizat], bucuria, râsul, [anonimizat]. Astfel, [anonimizat], [anonimizat]”. [anonimizat].

Starea de conștiență depinde de cortexul cerebral. [anonimizat]. [anonimizat], care sunt de obicei localizate într-o singură emisferă. Aceasta se numește emisfera dominantă și de obicei este emisfera stângă la persoanele dreptace. [anonimizat], ori această capacitate poate fi reprezentată în ambele emisfere. Astfel, inclinația de a utiliza preferențial o mână nu este un element indicator definitoriu pentru dominanța emisferei contralaterale. Fiecărei emisfere i-au fost asociate modalități diferite de gândire : [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. Aceste generalizări sunt în mare parte speculative.

Creierul uman are greutatea medie între 1250 și 1600g; aceasta se află în legatură cu greutatea corporală: o persoană mai solidă are de obicei un creier mai greu. Greutatea medie la un bărbat este de 1350g, iar la o femeie 1250g. Se presupune că greutatea maximă este atinsă la vârsta de 20 ani. [anonimizat] a atrofiei de vârstă., [anonimizat].

În ultimii 20 [anonimizat] o dezvoltare foarte rapidă. La ora actuală cele mai importante metode utilizate pentru vizualizarea sistemului nervos central sunt : radiografia de proiecție cu substanță de contrast pentru vizualizarea vaselor de sânge și a [anonimizat], imagistica prin rezonanță magnetică. Radiografia convențională este utilizată în principal pentru vizualizarea structurilor osoase. Ecografia nu e o metodă potrivită pentru examinarea sistemului nervos central deoarece undele ultrasunete nu penetrează oasele craniene la adult. Totuși, examinarea ecografică are un rol diagnostic major in prima parte a copilăriei. [anonimizat]. [anonimizat] (SPECT, single photon emission computed tomography) și tomografia cu emisie de pozitroni (PET, positron emission tomography) [anonimizat].

[anonimizat] s-a făcut pe de-o [anonimizat]trice între dimensiunea venticulului lateral și dominanța emisferică, precum și datorită pasiunii în studierea și cunoașterea creierului uman. Lucrarea are ca punct de plecare disecțiile anatomice clasice pe cadavru, de unde rezultă importanța studiului anatomic direct și apoi a celui imagistic.

Partea generală a lucrării are drept scop cunoașterea dezvoltării embriologice a creierului și a sistemului ventricular, a anatomiei descriptive, precum și anatomia secțională. Partea specială a lucrării, prezintă anatomia în imagini obținute în urma investigației directe. Nu în ultimul rând am încercat, pe baza investigațiilor imagistice, să aducem un aport la o cunoaștere mai completă a variantelor anatomice și de morfometrie la nivelul emisferelor, cu importanță în practica medicală.

SCOPUL LUCRĂRII

Scopul de bază al acestui studiu constă în crearea unui model de studiu complementar studiului anatomic clasic, asociind metodele noi de investigație imagistică, model care să ofere posibilitatea inventarierii rapide a formațiunilor anatomice ale emisferei, recunoașterea aspectului normal urmărind variantele anatomice cu importanță în practica medicală și sesizarea modificărilor fiziologice sau patologice cu ajutorul imagisticii.

Scopul lucrării este reprezentat de :

Identificarea variațiunilor anatomice ale morfometriei emisferei, diametre, dimensiunea polului anterior, a polului posterior, greutate;

Stabilirea unei legături între dimensiunea ventriculului lateral și dominanța emisferică;

Identificarea tipurilor de variațiuni anatomice utilizând metode imagistice diferite.

Dezvoltarea telencefalului

Structura creierului uman este extrem de complexă atât pe plan extern cât și pe plan intern. Prin urmare, o prezentare completă a dezvoltării acestuia este dincolo de domeniul de aplicare a acestei lucrări de diplomă. Având în vedere că cele mai importante procese de dezvoltare ale creierului au loc în perioada fetală, doar câteva etape tipice ale perioadei embrionare corespunzătoare vor fi prezentate aici.

Segmentele cerebrale se maturează la anumite intervale (maturare heterocronă) si nu simultan.Sistemul nervos se dezvoltă din stratul germinativ extern al unui embrion, ectoderm. O placă dorsală numită neuroectoderm apare pe lungimea embrionului, până la a treia săptămână de dezvoltare și se îngroașă ducând la formarea plăcii neurale. Placa neurală devine șanțul neural cu marginile ridicate de fiecare parte, pe măsură ce dezvoltarea progresează. Marginile se pliază apoi și fuzionează de-a lungul liniei mediane, precum un fermoar. Acest proces creează un canal gol în interior numit tub neural după patru săptămâni. Se dezvoltă procesele laterale din care se vor forma mai târziu fibrele nervoase motorii, prin separarea tubului neural de ectodermul supraiacent, scufundându-se un pic mai adânc. Astfel, lumenul tubului devine un spațiu plin cu lichid, numit canalul central al maduvei spinării și ventriculii cerebrali.(Saladin; “Anatomy and physiology – The Unity of Form and function 3rd ed”; McGaw Hill, 2003, pg. 519)

Fig.1 Dezvoltarea embriologica a sistemului nervos central pana la stadiul de tub neural (Saladin; “Anatomy and physiology – The Unity of Form and function 3rd ed”; McGaw Hill, 2003, pag. 519)

Trunchiul cerebral reprezintă diviziunile cerebrale inferioare, care se unesc către măduva spinării. Prozencefal este diviziunea anterioară. Creierul anterior sau prozencefalul, constă din două porțiuni: diencefalul și telencefalul sau emisferele cerebrale. La creierul adult telencefalul formează cele două emisfere cerebrale. Între cele două emisfere este situat diencefalul. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simt; Editura Callisto, pg. 4)

Veziculele primare și secundare ale creierului uman (Saladin; “Anatomy and physiology – The Unity of Form and function 3rd ed”; McGaw Hill, 2003, pg.520)

Secțiune sagitală prin creier la aproximativ 28 de zile de dezvoltare umană. Cele 3 vezicule ale encefalului reprezintă creierul anterior, mijlociu și posterior. (T. W. Sadler; “Langman’s Medical Embryology” Twelfth Edition; Lippincott Williams & Wilkinspg; pg. 289)

Secțiune sagitală prin creier la aproximativ 32 de zile de dezvoltare umană. Cele 3 vezicule originale ale creierului s-au împărțit în telencefal, diencefal, mezencefal, metencefal si mielencefal. (T. W. Sadler; “Langman’s Medical Embryology” Twelfth Edition; Lippincott Williams & Wilkinspg; pg. 289)

Rombencefalul (creierul posterior) este alcătuit din mielencefal, vezicula cerebrală cu localizarea cea mai caudală și din metencefal, care se extinde de la flexura pontină până la istmul rombencefalic.

Vedere laterală a veziculelor encefalului la un embrion de 8 saptamani. (T. W. Sadler; “Langman’s Medical Embryology” Twelfth Edition; Lippincott Williams & Wilkinspg; pg. 298)

Vezicula cerebrală din care se formează bulbul rahidian este mielencefalul. Diferă de măduva spinării prin faptul că pereții săi laterali sunt deschiși., La fel ca și mielencefalul, metencefalul se caracterizează prin prezența plăcilor bazale și alare. (T. W. Sadler; “Langman’s Medical Embryology” Twelfth Edition; Lippincott Williams & Wilkinspg; pg. 295)

Vedere dorsală a podelei ventriculului 4 la un embrion de 6 săptămâni după îndepartarea plăcii acoperișului. (T. W. Sadler; “Langman’s Medical Embryology” Twelfth Edition; Lippincott Williams & Wilkinspg; pg. 298)

Se formează alte două componente : (a) cerebelul, un centru de coordonare pentru menținerea posturii și executarea mișcărilor; și (b) puntea, prin care au traiect fibrele nervoase care realizează legătura dintre măduva spinării pe de o parte și cortexul cerebral și cortexul cerebelos pe de altă parte. (T. W. Sadler; “Langman’s Medical Embryology” Twelfth Edition; Lippincott Williams & Wilkinspg; pg. 296)

Vedere dorsală a mezencefalului și rombencefalului la un embrion de 8 săptămâni. (T. W. Sadler; “Langman’s Medical Embryology” Twelfth Edition; Lippincott Williams & Wilkinspg; pg. 300)

În mezencefal și rombencefal există bilateral plăci bazale și alare distincte, care corespund ariilor motorii și respectiv senzoriale. La nivelul prozencefalului, plăcile bazale involuează iar plăcile alare sunt bine dezvoltate,. (T. W. Sadler; “Langman’s Medical Embryology” Twelfth Edition; Lippincott Williams & Wilkinspg; pg. 295)

La nivelul superior al măduvei spinării este inițiată închiderea șanțului neural cu formarea tubului neural. Dezvoltarea encefalului începe cu o simplă expansiune a tubului neural în regiunea cefalică. O dată cu închiderea neuroporului cranial se formează veziculele optice. Principalele regiuni ale creierului anterior (prozencefalul), creierului mijlociu (mezencefalul) și creierului posterior (rombencefalul) încep să fie gradual identificate datorită curburilor tubului neural într-o direcție ventrală. Expansiunea tubului neural în regiunea cefalică duce la formarea celor două emisfere ale telencefalului, în timp ce din regiunea caudală a prozencefalului se dezvoltă diencefalul. Mezencefalul devine acoperit de emisferele cerebrale și rămâne relativ mic. Rombencefalul este zona de tranziție între encefal și măduva spinării. Puntea și cerebelul se formează din porțiunea cranială a rombencefalului, iar din partea caudală se formează bulbul rahidian. (G. Steding; “The Anatomy of the Human Embryo – A Scanning Electron Microscope Atlas”; Karger, 2008 ; Pg.222)

Expansiunea tubului neural în regiunea cefalică și formarea mai multor vezicule este determinată de continuarea dezvoltării. Vezicula rostrală este viitorul creier anterior, prozencefalul, veziculele caudale formează viitorul trunchi cerebral, trunchiul encefalic (albastru). La acest moment apar două curburi ale tubului neural: flexura cervicală și flexura cefalică. Deși trunchiul cerebral încă prezintă o structură uniformă în acest stadiu timpuriu, se pot identifica deja viitoarele segmente: bulbul rahidian (prelungirea măduvei spinării), puntea (protuberanța lui Varolius), cerebelul și mezencefalul (creierul mijlociu). Trunchiul cerebral precede prozencefalul, din punct de vedere al dezvoltării. Telencefalul încă este o veziculă cu pereți subțiri, în cursul celei de-a doua luni de dezvoltare umană, în timp ce neuronii s-au diferențiat deja la nivelul trunchiului cerebral (emergența nervilor cranieni). Cupa optică este formată din vezicula optică ce se dezvoltă din diencefal. Anterior de aceasta se găsește vezicula telencefalică (telencefal); inițial în forma sa primordială, este unică, dar la scurt timp se mărește bilateral formând cele două emisfere cerebrale.

Prozencefalul crește în dimensiuni în cursul celei de-a treia luni. Diencefalul si telencefalul și sunt separate de șanțul telo-diencefalic.

Emisferele cerebrale încep să depășească în volum celelalte elemente cerebrale în cursul lunii a patra. Telencefalul, a cărui dezvoltare inițială a fost devansată de toate celelalte diviziuni ale creierului, prezintă acum cea mai mare rată de creștere. Creșterea centrului suprafeței laterale a fiecărei emisfere rămâne în urmă și ulterior devine acoperit de alte elemente. Aceasta este insula. Insula se găsește încă liberă, în cursul lunii a șasea,. Pe suprafețele netede ale emisferelor cerebrale apar primele circumvoluțiuni și șanțuri. Pereții inițial subțiri ai tubului neural și veziculele cerebrale se ingroașă în evoluție. Aceștia conțin neuronii și tracturile nervoase care compun substanța cerebrală propriu-zisă.

Prin peretele anterior al telencefalului unic, fibrele nervoase trec dintr-o emisferă în cealaltă. Sistemele comisurale, care conectează cele două emisfere, se dezvoltă în acest segment de perete îngroșat numit lama comisurală. Corpul calos este cel mai mare sistem comisural. Emisferele cresc în principal în direcție caudală; în paralel cu creșterea lor în volum, se dezvoltă și corpul calos care se extinde în direcție caudală și în final acoperă diencefalul. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos și organele de simț; Editura Callisto; pg. 6)

La nivelul veziculei telencefalice (emisferice), la embrion, sunt vizibile cele patru subdiviziuni ale telencefalului, dintre care unele se dezvoltă timpuriu (segmentele vechi din punct de vedere filogenetic) iar altele se dezvoltă mai târziu (segmentele noi din punct de vedere filogenetic). Cele patru părți sunt paleopalium (sau paleocortex), striatul, neopalium (sau neocortex) și arhipalium (sau arhicortex).

Cea mai veche parte a emisferei este paleopalium. Formează podeaua emisferei și corespunde, împreună cu bulbul olfactiv și paleocortexul adiacent, creierul olfactiv sau rinencefalului. Deasupra paleopaliumului se dezvoltă neostriatul; de asemenea, el face parte din peretele emisferei deși nu apare pe fața externă a acesteia.

A-D Creierul uman la embrioni umani cu diferite lungimi vertex-coccis. A La un embrion cu lungimea de 10mm. B la un embrion cu lungimea de 27mm. C la un embrion cu lungimea de 53mm. D la un fetus de 33 cm. E Dezvoltarea corpului calos. A1=flexura cefalică; A2=flexura cervicală; A-D3=Bulbul rahidian (prelungirea maduvei spinarii); A-D4=puntea (protuberanta lui Varolius); A-D5=cerebelul (albastru inchis); A-C6=mezencefalul (creierul mijlociu); A7= trunchiul cerebral (emergenta nervilor cranieni); AB8=diencefal, rosu; A9=cupa optică; A-D10= vezicula telencefalică (telencefal), galben; B11=sanțul telo-diencefalic; B-D12= bulbul olfactiv; B13=primordialul pituitarei; CD16=insula. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg. 7)

Neopalium formează regiunea cea mai mare. Fața sa externă, neocortexul se dezvoltă târziu și încercuiește ventral o arie de tranziție către paleocortex care se găsește deasupra striatului; aceasta este insula.

Arhipalium formează peretele emisferic medial, un segment vechi al creierului; banda sa corticală, arhicortexul, se curbează ulterior pentru a forma hipocampul (cornul lui Ammon).

Consecința expansiunii masive a neocortexului este cauza relațiilor care se stabilesc în creierul matur, care împinge paleocortexul și cortexul insular de tranziție către regiunile cerebrale profunde. Arhicortexul este împins caudal și se observă pe suprafața corpului calos numai sub forma unui strat subtire. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg. 208)

A,B Subdiviziunile emisferelor cerebrale. A. Creierul la embrion. B. Creierul la adult. C. Rotatia emisferei (dupa Jacob si Spatz). D.Ventriculii. E.Nucleul caudat si putamen. F.Hipocamp (arhipalium). A=vezicula telencefalică (emisferica); AB1=Paleopalium (albastru); A2=bulbul olfactiv); AB3=Neostriatul, galben intens; Neopalium (galben deschis); AB4=Neocortexul; B14=insula; AB5=Arhipalium (rosu); B5=Arhicortex; E6=Putamen; D7=Ventriculul lateral; E8=Nucleul caudat; F9=Hipocampul; F10=Girusul supracalos; F11=fornix; F12=Corpul calos. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg. 209)

Rotația emisferei

Vezicula emisferică nu se dezvoltă egal în toate direcțiile, în timpul dezvoltării, ci se lărgește în principal spre caudal și bazal. Astfel se formează lobul temporal și în final, printr-o mișcare circulară, se întoarce rostral; într-o mai mică măsură, poate fi observată o rotație similară în ceea ce privește lobul frontal. Regiunea insulară este axul în jurul căruia se rotește vezicula emisferică; ca și putamenul situat dedesubt, insula nu participă la mișcare. Însă alte structuri ale emisferei urmeaza mișcarea de rotație și astfel ajung să aibă o formă arcuită în creierul matur. De exemplu, ventriculul lateral are formă arcuită având un corn anterior și unul inferior. Porțiunea laterală a striatului, nucleul caudat, participă de asemenea la rotație și urmează strict forma arcuită a ventriculului lateral. Hipocampul, segmentul principal al arhipalium, se deplasează din poziția sa dorsală inițială în direcție bazală și ajunge în lobul temporal. Porțiunile rămase din arhipalium pe fața dorsală a corpului calos, adică girusul supracalos și fornixul reflectă expansiunea arcuită a arhipaliumului. Corpul calos se dezvoltă tot în direcție caudală însă urmează rotația numai parțial deoarece se dezvoltă târziu, către finalul procesului. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg. 208)

Anatomie emisfere – Configurație externă

Emisferele cerebrale reprezintă partea cea mai voluminoasă a encefalului. Ele ocupă cea mai mare parte a cutiei craniene. La nivelul lor sunt integrate informațiile referitoare la senzații, acțiunile voluntare, de raționament, planificare și de rezolvare a problemelor. (Stanley E. Gunstream ; “Anatomy and physiology – with integrated study guide 4th ed”; Mc Graw Hill Higher Education; pg. 158) Un mănunchi de fibre nervoase mielinizate numit corp calos unește cele două emisfere. Pe suprafața emisferelor se găsesc o serie de sanțuri care determină girii sau circumvoluțiunile. (Kathryn A. Booth, Terri D. Wyman; “Anatomy, Physiol and Pathophysiol for Allied Health”; McGraw-Hill, 2008; pg. 63) Șanțurile primare apar primele și sunt la fel de bine dezvoltate în fiecare creier la om. Ele delimitează lobii emisferelor cerebrale (sanțul central, sanțul calcarin). Sanțurile secundare delimitează girii sau circumvoluțiunile și sunt variabile. Ultimele care apar sunt șanțurile terțiare, fiind inconstante și diferite la fiecare creier. Acestea împart girii în porțiuni mai mici, fiind cel mai puțin adânci. Prin urmare, fiecare creier are propriul său relief de suprafață, acesta fiind o expresie a individualității ca și trăsăturile faciale. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto, pg 214) Emisferele sunt separate intre ele prin fisura longitudinală la nivelul căreia se proiectează un sept format de dura mater numit coasa creierului (falx cerebri).

Secțiune anterioară (G Jenkins, C. Kemnitz, G. Tortora; “Anatomy and physiology – from science to life”; Wiley, 2010; pg. 394)

Fiecare emisferă prezintă pentru descriere trei margini(superioară sau supero-medială – ce separă fețele supero-laterală și medială, inferioară sau infero-laterală ce separă fețele supero-laterală și inferioară și medială sau infero-medială-ce separă fețele medială și inferioară), trei fețe(supero-laterala-convexă, medial-plană, inferioara-plană) și trei poli (frontal, temporal, occipital). (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrări practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007; Pg 96)

(G Jenkins, C. Kemnitz, G. Tortora; “Anatomy and physiology – from science to life”; Wiley, 2010; pg. 404)

Suprafața emisferelor, inclusiv materia cenușie și o parte din materia albă, sunt pliate sub forma unor giri care permit o cantitate mai mare a cortexului la nivelul cutiei craniene. Aceste pliuri dau emisferului o suprafață de aproximativ 2500 cm2. În cazul în care suprafața emisferelor ar fi fost netedă, ar fi avut doar o treime din această suprafață și proporțional mai puțină capacitate de procesare a informației. Una dintre cele mai importante caracteristici care diferențiază creierul uman de cele mai multe mamifere este această pliere. Unii giri au o anatomie constantă și previzibilă, în timp ce alții variază de la creier la creier și de la emisferul drept la cel stâng. (Saladin; “Anatomy and physiology – The Unity of Form and function 3rd ed”; McGaw Hill, 2003, pg.516)

Fiecare emisfer cerebral este împărțit în patru lobi : frontal, parietal, temporal și occipital. Fiecare lob este numit după osul cranian sub care se află. (Kathryn A. Booth, Terri D. Wyman; “Anatomy, Physiol and Pathophysiol for Allied Health”; McGraw-Hill, 2008; pg. 63) Lobii frontali conțin ariile motorii care permit unei persone decizia conștientă a producerii unei mișcări precum mersul sau scrisul. Ariile somatosenzoriale sunt localizate la nivelul lobilor parietali. Aceste arii integrează senzațiile corpului. De exemplu, când se produce o atingere ușoară la nivelul mâinii drepte aria somatosenzorială interpretează sezația și localizarea ei. Lobul temporal conține arii auditive la nivelul cărora se interpretează sunetele. Ariile vizuale sunt localizate la nivelul lobilor occipitali și ele interpretează ceea ce o persoană vede.

Vedere laterală dreaptă (G Jenkins, C. Kemnitz, G. Tortora; “Anatomy and physiology – from science to life”; Wiley, 2010; pg. 405)

Cortex cerebral este stratul de la suprafața emisferelor. Cortexul este compus din materie cenușie și prin urmare conține corpi celulari neuronali și dendrite. Acest strat conține aproximativ 75% din toți neuronii sistemului nervos. Substanța albă compusă din fibre mielinizate se găsește sub cortexul cerebral se găsește. (Kathryn A. Booth, Terri D. Wyman; “Anatomy, Physiol and Pathophysiol for Allied Health”; McGraw-Hill, 2008; pg. 63) Fibrele mielinizate sunt implicate în transmiterea impulsurilor între emisferele cerebrale prin intermediul corpului calos și între emisfere și centrii nervoși inferiori. (Stanley E. Gunstream; “Anatomy and physiology – with integrated study guide 4th ed”; Mc Graw Hill Higher Education; pg 158) Pe lângă interpretarea informațiilor senzoriale și inițializarea mișcărilor voluntare, cortexul este de asemenea implicat în creearea emoțiilor și înmagazinarea informațiilor. (Kathryn A. Booth, Terri D. Wyman; “Anatomy, Physiol and Pathophysiol for Allied Health”; McGraw-Hill, 2008; pg. 63)

Histologia neocortexului – neuronii sunt așezați pe șase straturi. ( Saladin; “Anatomy and physiology – The Unity of Form and function 3rd ed”; McGaw Hill, 2003, pg. 534)

Cortexul cerebral este stratul care acoperă suprafața emisferelor. Cortexul constituie aproximativ 40% din masa creierului și conține 14 până la 16 miliarde de neuroni, chiar dacă are o grosime de numai 2-3 mm. Acesta este compus din două tipuri principale de neuroni: (1) celulele stelate cu corpi celulari sferici și dendrite care se proiectează în toate direcțiile pe distanțe scurte. Ele sunt implicate în recepția și prelucrarea informațiilor la nivel local; (2) celulele piramidale, înalte și conice. Dendritele lor sunt groase cu ramuri mici și groase, dând aspectul de țepi dendritici. Celulele piramidale sunt neuroni de transmitere a semnalelor spre alte părti ale sistemului nervos central. Aproximativ 90% din cortexul cerebral uman este un țesut cu 6 straturi datorită originii sale relativ recente. (Saladin; “Anatomy and physiology – The Unity of Form and function 3rd ed”; McGaw Hill, 2003; pg 534)

Lobul frontal este situat deasupra șanțului lateral și în fața șanțului central. (Richard S. Snell, MD, PHD; “Clinical anatomy by regions 8th edition head and neck”; Lippincott Williams & Wilkins neck; page 688) Acest lob se găsește in partea anterioară a emisferei cerebrale. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 97) Lobul frontal se întinde de la polul frontal (AC1) până la șanțul central, care împreună cu șanțul precentral definesc girusul precentral. Acesta din urmă, împreună cu girusul postcentral formează regiunea centrală, care se întinde dincolo de marginea emisferei până la girusul paracentral. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 214) Polul frontal este format din extremitatea anterioară, mai rotunjită. Trei șanțuri împart fața superolaterală în patru giri. Șanțurile sunt : șanțul precentral – paralel cu șanțul central, șanțul frontal superior – orizontal, șanțul frontal inferior – orizontal. Girii determinați de aceste șanțuri sunt : girul precentral, girul frontal superior, girul frontal mijlociu, girul frontal inferior. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 97) La nivelul girusului frontal inferior se disting trei porțiuni definitorii pentru șanțul lateral (sanțul lui Sylvius) : porțiunea operculată, porțiunea triunghiulară și porțiunea orbitală. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 214)

Lobul parietal este localizat în spatele șanțului central Rolando și deasupra șanțului lateral Sylvius. (Clinical anatomy by regions 8th edition head and neck page 688). Acest lob este situat superior de lobul temporal și de lobul occipital și posterior de lobul frontal. Pe acest lob se observă două șanțuri : șanțul intraparietal – începe de la mijlocul șanțului postcentral și se îndreaptă postero-inferior și șanțul postcentral – paralel cu șanțul central. Aceste două șanțuri delimitează următorii giri : girul postcentral – situat între șanțul central (anterior) și șanțul postcentral (posterior), lobulul parietal superior – se găsește superior de șanțul intraparietal și porțiunea sa posterioară participă la formarea arcului parietooccipital, lobulul parietal inferior. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 98) Capătul șanțului lateral este înconjurat de girusul supramarginal; girusul angular se găsește ventral de acesta. Fața medială a lobului parietal este formată de precuneus. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 214)

Lobul occipital se întinde de sub șanțul parieto-occipital. (Richard S. Snell, MD, PHD; “Clinical anatomy by regions 8th edition head and neck”; Lippincott Williams & Wilkins; page 688) Acest lob este despărțit prin sanțul parietooccipital de lobii parietal și temporal și o linie imaginară, ce unește incizura preoccipitală cu șanțul parietooccipital. Polul occipital reprezintă extremitatea posterioară a acestui lob. Pe această față se observă o serie de șanțuri dificil de sistematizat. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 98) Lobul occipital este traversat de șanțul occipital transvers și de șanțul calcarin profund. Împreună cu șanțul parieto-occipital, acesta din urmă delimitează cuneus.

Lobul temporal este situat sub șanțul lateral. (Richard S. Snell, MD, PHD; “Clinical anatomy by regions 8th edition head and neck”; Lippincott Williams & Wilkins;page 688) Lobul temporal este separat de lobul occipital printr-o linie arbitrară, ce pornește de la incizura preoccipitală către șanțul parietooccipital. El este separat de lobul parietal prin intermediul șanțului lateral (în jumătatea anterioară) și prin intermediul liniei arbitrare, descrisă mai sus (pentru jumătatea posterioară). Polul temporal reprezintă extremitatea sa anterioară, rotunjită. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 97) Lobul temporal include trei circumvoluțiuni principale : girusul temporal superior, girusul temporal mijlociu și girusul temporal inferior, care sunt separate prin șanțul temporal inferior și șanțul temporal superior. Girusurile temporale transverse (circumvoluțiunile lui Heschl) ale feței dorsale a lobului temporal se găsesc în profunzimea șanțului lateral. Girusul parahipocampic se găsește pe fața medială și se unește rostral cu uncusul și caudal cu girusul lingual. Este separat de girusul occipito-temporal mijlociu prin șanțul colateral. Ventral se află girusul occipito-temporal lateral, delimitat de șanțul occipito-temporal. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 214)

A.Vedere laterală a emisferei. B. Vedere medială a emisferei. C.Vedere bazală a celor două emisfere. Lobul frontal=roșu, lobul parietal=albastru deschis, lobul temporal=albastru închis, lobul occipital=violet. AC1= polul frontal; AB2=șanțul central; A3=șanțul precentral; A4=girusul precentral; A5=girusul postcentral; AB6=marginea emisferei; B7=girusul paracentral; A8=girusul frontal superior; A9=girusul frontal mijlociu; A10=girusul frontal inferior; A11=șanțul frontal superior; A12=șanțul frontal inferior; AC13=șanțul lui Sylvius; A14=porțiunea operculată; A15=portiunea triunghiulară; A16=porțiunea orbitală; A5=girusul postcentral; A18=lobulul parietal superior; A19=lobulul parietal inferior; A20=șanțul intraparietal; A21=girusul supramarginal; A22=girusul angular; B23=precuneus; AC24=polul temporal; A25=girusul temporal superior; A26=girusul temporal mijlociu; AC27=girusul temporal inferior; A28=șanțul temporal superior; A29=șanțul temporal inferior; BC30=girusul parahipocampic; BC31=uncusul; BC32=girusul lingual; BC34=girusul occipito-temporal mijlociu; BC33=șanțul colateral; BC35=girusul occipito-temporal lateral; BC36=șanțul occipito-temporal; AC37=polul occipital; A38=șanțul occipital transvers; B39=șanțul calcarin profund; B40=șanțul parieto-occipital; B41=cuneus; B42=girusul cingulat(girusul limbic); B34=corpul calos; B44=șanțul hipocampic; B45=girusul dințat; B46=girusul paraterminal; B47=aria subcalosală (aria parolfactivă); B48=istmul girusului cingulat; C49=girusurile orbitale; C50=girusul rectus; C51=șanțul olfactiv; C52=bulbul olfactiv; C53=substanța perforate anterioară; C54=șanțul hipocampic; C55=fisura cerebrală longitudinală(Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 215)

Insula reprezintă o porțiune a cortexului cerebral, acoperită de operculii frontal, frontoparietal și temporal fiind situată în fosa laterală a creierului. Ea este delimitată de restul scoarței cerebrale de către un șanț circular, întrerupt de limen insular (o prelungire pe care insula o trimite către substanța perforată anterioară). Insula e divizată de un șanț central în două porțiuni : posterioară – o zonă mai mică ce reprezintă girul lung și anterioară – o zonă mai întinsă care este străbătută de 2-3 șanțuri, ce o împart în 3-4 giri scurți și. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 98)

Girusul cingulat (girusul limbic) se întinde în jurul corpului calos. Caudal este separat prin șanțul hipocampic de girusul dințat (banda dințată) și se termină rostral în girusul paraterminal și în aria subcalosală (aria parolfactivă). (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 214)

Corpul calos, cea mai mare formațiune comisurală este situat pe fața medială în partea ei inferioară. Acesta este înconjurat pe toată circumferința lui de șanțul corpului calos, prin care este despărțit de restul feței mediale a emisferei. Corpul calos are aspect de arc turtit cranio-caudal prezentând: extremitatea anterioară – este curbată, se numește genunchiul corpului calos și se termină cu o porțiune ascuțită (rostrul corpului calos), ce se continuă cu lama terminală. Spleniusul reprezintă extremitatea posterioară, voluminoasă. El acoperă extremitatea posterioara a talamusului, epifiza și tectul mezencefalic, de care este separat prin stâlpii fornixului (crus fornicis) și girul fasciolar); posterior vine in raport cu marginea liberă a cortului cerebelului, marea vena cerebrală și cu originea sinusului venos drept. Fața superioară a corpului calos este acoperită de o lamă de substanță cenușie, indusium griseum sau girul supracalosal, care se continuă anterior cu girul paraterminal, iar posterior cu girul fasciolar și apoi cu girul dințat, care ajunge la hipocamp. Această față, în plan medial vine în raport cu sinusul venos sagital inferior și cu coasa creierului. Fața inferioară a corpului calos – în plan median, vine în raport cu septul pellucid (dintre corpul calos și columnele fornixului) și corpul fornixului. Această față a corpului calos formează tavanul ventriculului lateral. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 99)

Fața bazală a lobului frontal este acoperită de girusurile orbitale. De-a lungul marginii emisferei se întinde girusul rectus (drept), delimitat lateral de șanțul olfactiv în care se află bulbul olfactiv și tractul olfactiv. Tractul olfactiv se împarte în două striuri olfactive care înconjoară substanța perforată anterioară (aria olfactivă). (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 214)

Girul precentral iși are originea imediat anterior șanțului central și această zonă este cunoscută sub numele de arie motorie. Neuronii motori centrali din această arie controlează mișcările voluntare ale corpului contralateral. Majoritatea fibrelor nervoase se incrucișează la nivelul bulbului în calea lor descendentă spre maduva spinării.

La nivelul ariei motorii, corpul uman este reprezentat într-o poziție inversată, cu celulele nervoase care controlează mișcările picioarelor localizate în partea superioară iar cele care controlează mișcările feței și ale mâinilor în partea inferioară.

Girul postcentral se gasește imediat posterior de șanțul central și această arie se numește senzorială. Celulele nervoase din această zonă primesc și interpretează senzațiile dureroase, temperatura, atingerea și presiunea din partea contralaterală a corpului.

Girul temporal superior se găsește imediat sub șanțul lateral. Porțiunea mijlocie a girului este responsabilă cu recepția și interpretarea sunetelor și este cunoscută sub numele de arie auditivă.

Aria lui Broca sau aria motorie a vorbirii se găsește deasupra șanțului lateral. Ea controlează mișcările implicate în vorbire și este dominantă în emisfera stângă la dreptaci și în emisfera dreaptă la stângaci.

Aria vizuală este localizată pe fața medială a lobului occipital și se întinde ușor către convexitatea polului posterior. Aceasta este aria care primește informațiile vizuale.

Cavitatea prezentă la nivelul fiecărui emisfer este numită ventricul lateral. Ventriculul lateral comunică cu ventriculul al treilea prin intermediul foraminei interventriculare. (Richard S. Snell, MD, PHD; “Clinical anatomy by regions 8th edition head and neck”; Lippincott Williams & Wilkins; page 688).

Studiul creierului in secțiuni frontale și transversale

A.Secțiune frontală la emergența tractului olfactiv (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 217)

B.Secțiune frontală la nivelul comisurii anterioare (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 217)

AB1=fisura cerebrală longitudinală; AB2=corpul calos; AB3=girusul cingulat; AB4=șanțul lateral profund; AB5=girusul frontal superior; AB6=girusul frontal mijlociu; AB7=girusul frontal inferior; AB8=șanțul frontal superior; AB9=șanțul frontal inferior; AB10=girusul temporal superior; AB11=girusul temporal mijlociu; AB12=girusul temporal inferior; AB13=șanțul temporal superior; AB14=șanțul temporal inferior; AB15=fosa laterală (fosa lui Sylvius); A16=tractul olfactiv; AB17=capsula internă; AB18=nucleul caudat; AB19=putamen; AB20=cornul anterior; AB21=septul pellucid; AB22=cavitatea septului pellucid; AB23=claustrum; AB24=capsula externă; AB25=capsula extremă; AB26=operculul frontal; AB27=operculul temporal; B28=comisura anterioară; B29=globus pallidus; AB21=septul pellucid; B30=cortexul olfactiv; B31=chiasma optică.

A.Secțiune frontală la nivelul corpului amigdaloid (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 219) B.Secțiune frontală la nivelul hipocampului (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 219) AB1=șanțul central; AB2=girusul precentral; AB3=girusul postcentral; A4=corpul amigdaloid; AB5=claustrul; AB6=talamusul; A8=hipotalamusul; AB9=putamen; AB10=nucleul caudat; AB7=globus pallidus; AB11=corpul calos; AB12=fornix; AB13=fisura cerebrală longitudinală; AB14=sanțul cerebral lateral; AB15=fosa laterală; A16=tractul optic; A17=infundibulul; B18=hipocampul; B23=ventriculul lateral; B19=girusurile temporale transverse; B20=nucleul subtalamic; B21=corpul mamilar; B22=substanța neagră;

B.Secțiune frontală la nivelul hipocampului (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 219)

A.Secțiune frontală la nivelul mezencefalului și al punții (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 221)

B.Secțiune frontală la nivelul spleniumului corpului calos (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos și organele de simț; Editura Callisto; pg 221) A1=fosa laterală; A2=șanțul lateral; A3=girusurile temporale transverse; A4=claustru; A5=putamen; A6=nucleul caudat; A7=ventriculul lateral; A8=girusul parahipocampic; A9=cornul lui Ammon; A10=corpul calos; A11=fornix; A12=talamus; A13=corpul geniculat lateral; A14=nucleul habenular; A15=apeduct; A16=decusația pedunculului cerebelos superior; A17=substanța neagră; A18=pedunculii cerebrali; A19=punte; B20=girusul angular; B21=splenium; B22=girusul cingulat; B23=girusul parahipocampic; B24=ventriculul IV; B25=olive; B26=piramide;

A.Secțiune orizontală cu expunerea feței superioare a corpului calos (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 223)

B.Secțiune orizontală cu expunerea plafonului diencefalului (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 223) A1=lobii frontali; A2=lobii temporali; A3=lobii occipitali; A4=corpul calos; A5=genunchiul corpului calos; A6=spleniumul corpului calos; A7=strie longitudinală laterală; A8=strie longitudinală medială a lui Lancisi; A9=coarne anterioare ale ventriculilor laterali; A10=coarne posterioare; A11=hipocamp; A12=plexul coroid; B13=nucleul caudat; B14=fața dorsală a talamusului; B15=glanda pineală; B16=trigoane habenulare; B17=fornix; B18=sept pellucid; B19=centrul semioval; B29=șanțul central; B21=girusul precentral; B22=girusul postcentral; AB23=fisura cerebrală longitudinală; B24=cerebel; B25=aria striată; B26=șanțul calcarin; B27=stria (linia) lui Gennari; B28=Tectum mezencefalic;

A.Secțiune orizontală la nivelul neostriatului (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 225)

B. Secțiune orizontală la nivelul comisurii anterioare (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 225) AB1=fosa cerebrală laterală; A2=șanțul lateral; AB3=operculul frontal; AB4=operculul frontal alungit; AB5=claustrul; AB6=putamenul; A7=corpul calos; AB8=capul nucleului caudat; AB9=coada nucleului caudat; AB10=talamus; AB11=globus pallidus; AB12=braț anterior al capsulei interne; AB13=braț posterior; A14=corn anterior ventricul lateral; A15=corn posterior; A16=septul pellucid; A17=fornix; AB18=lobii frontali; AB19=lobii temporali; A20=lobii occipitali; AB21=fisura cerebrală longitudinală; A22=aria striata (cortexul visual); B23=fața dorsală a cerebelului; B24=comisura anterioară; B25=columne ale fornixului; B26=cornul lui Ammon; B27=girusul parahipocampic; B28=tectum mezencefalic.

Aspect superior al unei secțiuni orizontale a encefalului prezentând ventriculii laterali și celelalte caracteristici ale emisferei ( Saladin; “Anatomy and physiology – The Unity of Form and function 3rd ed”; McGaw Hill, 2003, pg. 522)

Vascularizația emisferului

1.Arterele cerebrale

Creierul este irigat de patru artere mari : două artere carotide interne și două artere vertebrale. Poligonul arterial Willis este localizat la baza craniului și este format din anastomoza sistemelor vertebrobazilar și carotid intern. (D Gould ; “Clinical anatomy for your pocket” ; Lippincott, 2009, pg. 209) Poligonul arterial Willis are forma unui contur arterial care inconjoară tuberozitatea cenușie și corpii mamilari hipotalamici, întinzându-se anterior până în dreptul chiasmei optice iar posterior până în aria trigonului interpeduncular sau spațiului perforat posterior. Cele șapte laturi ale poligonului arterial sunt reprezentate de arterele cerebrale anterioare și artera comunicantă anterioara, arterele cerebrale posterioare, arterele comunicante posterioare,. Arterele cerebrale medii, care practic continuă traiectul arterelor carotide interne nu iau parte la formarea acestuia. Cele mai mari variații de calibru s-au întalnit la nivelul arterelor comunicante posterioare în timp ce, cele mai mari variații de lungime le prezintă artera comunicantă anterioară. De asemenea, îngustări mai mari ale vaselor sunt mai frecvente în partea dreaptă a poligonului, față de partea stângă, artera cerebrală posterioară fiind în mod deosebit interesată. Această configurație poate explica, cel puțin parțial, dominanța emisferei cerebrale stângi, care pare să aibă o vascularizație mai bogată. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 144)

Vasele cerebrale mari sunt situate la suprafața creierului, fără excepție. Ele dau artere mici și arteriole care pătrund vertical în substanța cerebrală și se ramifică. Rețeaua de capilare este foarte densă substanța cenușie, dar mult mai puțin densă în substanța albă. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 276)

Artera carotidă internă trece prin dura mater medial de procesul clinoid anterior al osului sfenoid. Între arahnoidă și pia mater, din artera carotidă interna se desprinde artera hipofizară superioară, artera oftalmică, artera comunicantă posterioară și artera coroidiană anterioară. Apoi se împarte în două ramuri terminale mari : artera cerebrală anterioară și artera cerebrală medie. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 272)

Artera coroidiană anterioară are un traiect subarahnoidian, postero-lateral, încrucișând inferior tractul optic, cu care ajunge în apropierea pedunculului cerebral și a corpului geniculat lateral, unde descrie o curbură spre fața medială a lobului temporal. În partea superioară a acestei fețe pătrunde prin așa numita fisură coroidiană, spre cornul temporal al ventriculului lateral, unde se termină dupa ce vascularizează plexurile coroide de la acest nivel. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 151) Din ea se desprind ramuri fine care vascularizeaza tractul optic, genunchiul temporal al radiației optice, hipocampul, coada nucleului caudat și corpul amigdaloid. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simt; Editura Callisto; pg 272)

Artera cerebrală anterioară, ramură a arterei carotide interne, are un traiect inițial antero-medial spre fisura interemisferică, în care pentru a pătrunde iși schimbă direcția devenind ascendentă. Cele două artere cerebrale anterioare sunt unite printr-un vas scurt și relativ subțire, artera comunicantă anterioară, anterior de chiasma optică și înainte de a pătrunde în fisura interemisferică. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 144) Artera comunicantă anterioară se prezintă rareori ca un vas distinct, de multe ori având forma unei rețele vasculare. Ramuri perforante din ea participă la vascularizația genunchiului corpului calos, septului pellucid și nucleilor septali. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 148)

Artera centrală lungă (artera recurentă a lui Heubner) se desprinde la mică distanță de artera comunicantă. Ea trece prin substanța perforată anterioară în creier și vascularizează brațul anterior al capsulei interne, regiunea adiacentă a capului nucleului caudat și putamenul. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simt; Editura Callisto; pg 272)

Ramurile corticale ale arterei cerebrale anterioare sunt : frontale (se distribuie feței mediale a lobului frontal, parțial feței supero-laterale a acestui lob, precum și celei mai mari parți a corpului calos), ramurile orbitale (vascularizează jumatatea medială a feței orbitale a lobului frontal, respectiv girul drept, bulbul și tractul olfactiv și partea medială a girilor orbitali),parietale (se distribuie feței mediale a lobului parietal și părții posterioare a trunchiului corpului calos și spleniusului acestuia), artera calosomarginală și artera pericalosală. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 148) Artera pericalosală are traiect pe peretele medial al emisferei, în jurul rostrului și al genunchiului corpului calos către șanțul parieto-occipital. Din ea se desprind ramuri pentru fața bazală a lobului frontal (artera fronto-bazală medială). (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 274)

Artera cerebrală medie (mijlocie), continuă traseul arterei carotide interne din locul în care se desprinde artera cerebrală anterioară, fiind cea mai mare ramură a acesteia. Ca urmare a acestor considerente, artera cerebrala medie e cel mai des implicată în accidentele vasculare, atât în cele ischemice (ocluzive, trombo-embolice) cât și în cele hemoragice. Artera cerebrală medie are traseu lateral către șanțul lateral; deasupra substanței perforate, din ea se desprind 8-10 ramuri striate care pătrund în creier. La intrarea în fosa laterală, artera se împarte în mai multe ramuri mari care se distribuie pe fața laterală a emisferei. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 272)

Segmentul ințial al arterei cerebrale medii, vizibil pe fața inferioară a creierului este cunoscut ca segment proximal sau M1. Din el se desprind arterele striate laterale (distale) si câteva ramuri corticale, destinate lobilor temporal și frontal. Următorul segment, distal sau M2, se găsește în profunzimea șanțului lateral Sylvius, aplicat peste lobul insulei. Acest segment se poate bifurca în două trunchiuri, inferior și superior, din care se desprind apoi ramuri corticale corespunzatoare, cu traiect descendent, respectiv ascendent pe suprafața lobilor cerebrali adiacenți sau se poate ramifica direct, în evantai, în ramuri superficiale. Și într-un caz și în celălalt, capătul terminal al arterei cerebrale medii sau al trunchiului ei superior va sfârși în aria girului angular, ca arteră a acestuia. În această regiune, din artera cerebrală medie, se desprind 5 până la 8 ramuri, care, datorită densității lor și traiectului descendent, respectiv ascendent, în acest spațiu relativ restrâns, dau, într-o imagine angiografică aspectul unui teritoriu triunghiular, bine vascularizat, numit trigonul Sylvius sau, mai plastic, candelabrul cerebral mijlociu. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 149)

Din segmentul insular se desprind arterele insulare scurte pentru cortexul insular, artera fronto-bazală laterală și arterele temporale pentru cortexul lobului temporal, iar din segmentul sfenoidal se desprind arterele centrale (ramuri subțiri pentru corpul striat, talamus și capsula internă). Segmentul terminal este format din ramurile lungi pentru cortexul regiunilor centrale și lobul parietal. Există variabilitate mare în ceea ce privește bifurcația și traiectul fiecărei artere. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 274) Ramurile striate ale arterei cerebrale medii se termină în globus pallidus, în segmente ale talamusului, în genunchiul și în brațul anterior al capsulei interne. Ramurile arterelor insulare se ramifică în cortexul insular și claustru și ajung la capsula externă. Aria vascularizată de ramurile corticale include fața laterală a lobilor parietal, frontal și temporal și o mare parte a regiunilor centrale și polul temporal. Ramurile nu vascularizează numai cortexul ci și substanța albă până la ventriculul lateral, inclusiv porțiunea centrală a radiației optice. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 276)

Artera comunicantă posterioară este considerată la adult cea de-a doua ramură colaterală a arterei carotide interne, alături de artera coroidiană anterioară. Desprinsă proximal de precedent, are traiect postero-medial și usor descendent spre portiunea inițială a arterei cerebrale posterioare, cu care se unește, participând astfel la formarea poligonului arterial Willis. Este artera cu cele mai numeroase variații de calibru dintre cele șapte laturi ale poligonului arterial, frecvent cele două artere cerebrale posterioare fiind inegale. Câteva ramuri perforante desprinse din ea (ramuri centrale postero-mediale), pătrund prin spațiul perforat posterior având ca destinație o fâșie îngustă din partea medială a talamusului, inclusiv ependimul adiacent cavității ventriculului 3 cerebral.

Cele două artere vertebrale se unesc la marginea superioară a bulbului rahidian formând artera bazilară, unică; ele iau naștere din cele două artere subclavii și pătrund în cavitatea craniană prin foramen magnum (gaura occipitală mare); (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simt; Editura Callisto; pg 272) Cele două artere cerebrale posterioare sunt ramuri de bifurcație terminală ale trunchiului arterial bazilar, la nivelul extremității superioare a șanțului bazilar pontin și vârfului trigonului interpeduncular. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 152) Din artera vertebrală se desprinde artera cerebeloasă postero-inferioară care vascularizează fața inferioară a cerebelului și plexul coroidian al ventriculului IV. Artera bazilară dă artera cerebeloasă antero-inferioară, care vascularizează de asemenea fața inferioară a cerebelului, dar și părțile laterale ale bulbului și punții. Artera labirintică, o ramură subțire, are traiect împreună cu nervul facial și nervul vestibulo-cohlear prin meatul acustic intern către urechea internă. Artera labirintică poate avea originea din artera cerebeloasă antero-inferioară sau din artera bazilară. Arterele pontine, numeroase ramuri scurte, ajung direct la punte. Artera cerebeloasă superioară are traiect pe marginea superioară a puntii și ajunge profund în cisterna ambiens în jurul pedunculilor cerebrali, pe fața dorsală a cerebelului. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simt; Editura Callisto; pg 272)

Arterele cerebrale posterioare, de cele mai multe ori inegale, au un traiect lateral, înconjurând spre posterior pedunculii cerebrali, fiind paralele cu arterele cerebeloase superioare, față de care sunt întotdeauna mai mari. După ce se anastomozează cu artera comunicantă posterioară, ajunsă în dreptul marginii anterioare a cortului cerebelos, artera cerebrală posterioară se desparte de artera cerebeloasă superioară, trecând astfel prin incizura tentorială deasupra cortului cerebelos, pe fața inferioară a emisferelor cerebrale. La acest nivel ea își continuă tractul posterior prin șanțul colateral, temporooccipital, terminându-se în șanțul calcarin ca artera calcarină. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 152) Deoarece fluxul său sanguin este asigurat predominant de arterele vertebrale, se consideră că artera cerebrală posterioară aparține ariei lor de vascularizație; această arie este reprezentată de porțiunile subtentoriale ale creierului (trunchiul cerebral și cerebelul) și lobul occipital localizat supratentorial, porțiunea bazală a lobului temporal și segmentele caudale ale corpului striat și talamusului (cortul cerebelului). (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simt; Editura Callisto; pg 274)

Artera cerebrală posterioară vascularizează cea mai mare parte a mezencefalului, regiuni aparținând diencefalului, plexurile coroide ale ventriculilor laterali și III, precum și regiuni întinse aparținând lobilor temporal și occipital. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 152) Artera cerebrală posterioară dă ramuri scurte subțiri care vascularizează pedunculii cerebrali, pulvinar, corpii geniculati, lama cvadrigeminală și spleniumul corpului calos. Aria corticală de vascularizație ocupă porțiunea bazală a lobului temporal și lobul occipital cu aria striată (cortexul visual); acesta din urmă este de asemenea vascularizat în regiunea polului occipital de ramurile inferioare ale arterei cerebrale medii. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 276)

2.Venele cerebrale

Angioarhitectonica venoasă fiind asemănătoare cu cea arterială doar la nivel intraparenchimatos, venele cerebrale însoțesc rareori ramurile arteriale în aceeași teacă vasculară. Venele parenchimatoase au calibru mic, dezvoltă anastomoze la nivel capilar și drenează apoi mai departe în canale venoase mai mari numite vene cerebrale superficiale și profunde. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 158) Venele cerebrale nu au valve. Venele cerebrale se împart în două grupuri : venele cerebrale profunde care drenează sângele în vena cerebrală mare (vena mare a lui Galen) și venele cerebrale superficiale care drenează sângele în sinusurile durei mater. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 278)

Venele cerebrale superficiale se găsesc pe suprafața substanței nervoase, în pia mater, la nivelul căreia se anastomozează bogat. Ele provin din cortex și substanța albă subcorticală și drenează în vene mai mari care se varsă apoi în sinusurile durei mater. Aceste vene mari, superficiale au fost sistematizate astfel:

– vene cerebrale inferioare

-vena cerebrală medie superficială

– vene cerebrale superioare (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 158)

Venele cerebrale superioare (A1), în număr de aproximativ 10-15 vene, colectează sângele din lobii frontal și parietal și drenează în sinusul sagital superior. Au traiect în spațiul subarahnoidian și se varsă în lacunele laterale, cavități ca niște recesuri ale sinusului sagital superior. Pe o distanță scurtă venele trec în spațiul subdural. În mod bizar, venele drenează în sinusul sagital superior în unghi oblic, împotriva fluxului sanguin dominant în sinus. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 278). Această configurație are importanță hemodinamică, împiedicând colabarea lor în caz de creștere a presiunii intracraniene. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 158)

Venele cerebrale inferioare primesc sânge de la lobul temporal și regiunile bazale ale lobului occipital; ele drenează în sinusul pietros superior și sinusul transvers. Vena cerebrală medie superficială este localizată în șanțul lateral; deseori aceasta constă din mai multe trunchiuri venoase. Ea drenează sângele provenit de la fața laterală a emisferei în sinusul cavernos. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 278) Vena cerebrala medie superficială primește și ramuri anastomotice, cele mai mari și mai constant fiind vena anastomotică superioară (Troland) și vena anastomotică inferioară (Labbe). Acestea fac legatura între vena cerebrală mijlocie superficială și implicit sinusul sagital superior, sinusul cavernos și respectiv sinusul transvers. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 158)

A.Venele creierului vedere laterală (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 279)

B. Venele creierului, față medială a emisferei. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 279)

C. Angiografie cerebrală, faza venoasă (dupa Krayenbuhl si Richter). (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 279)

AC1=venele cerebrale superioare; BC2=sinusul sagital superior; BC3=lacunele laterale; AC4=vena cerebrală medie superficială; AC5=vena anastomotică superioară (vena lui Trolard); C6=vena centrală; AC7=vena anastomotică inferioară (vena lui Labbe); BC8=Vena cerebrală mare (a lui Galen); C9=Vena cerebrală internă; C10=vena talamostriată; C11=vena septului pellucid; C12=gaura interventriculară (a lui Monro); C13=vena bazală (a lui Rosenthal); BC14=sinusul drept; BC15=sinusul sagital inferior; BC16=confluența sinusurilor.

Venele cerebrale profunde colectează sângele de la diencefal, structurile profunde ale emisferelor și substanța albă profundă. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simt; Editura Callisto; pg 280) Sângele venos din regiunile profunde ale emisferelor cerebrale este drenat către marea vena cerebrală (Galen) prin intermediul venelor cerebrale interne și venelor bazale. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 159)

Vena bazală (vena lui Rosenthal) emerge la nivelul substanței perforate anterioare prin unirea vena cerebrală medie profundă cu venei cerebrale anterioare. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 280)

Vena cerebrală anterioară drenează fața orbitală a lobului frontal și părțile anterioare ale corpului calos și girului cinguli și însoțește artera omonimă. Vena cerebrală mijlocie profundă drenează cortexul insular și opercular și se formează în profunzimea șanțului lateral. Venele talamo-striate inferioare ies prin orificiile spațiului perforat anterior și drenează partea anterioară a corpului striat; ele se pot vărsa și în vena cerebrală mijlocie profundă. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 159)

Vena bazală primește în traiectul său numeroase tributare venoase, și anume, vene de la chiasma optică și hipotalamus, vena coroidiană inferioară de la plexul coroidian al cornului inferior și venele de la segmentul intern al globus pallidus și de la porțiunile bazale ale talamusului, vena interpedunculară. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 280)

Vena cerebrală internă se formează în dreptul orificiului interventricular (Monro) și se găsește pe tavanul ventriculului III cerebral, paramedian, în grosimea pânzei coroidiene de la acest nivel. Ea are traiect posterior, paralel cu stria medulară talamică dintre fețele medială și superioară ale acestuia și deasupra cisternei cvadrigeminale se unește cu cea de partea opusă formând marea venă cerebrală. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 159) Vena cerebrală internă se formează prin unirea venei septului pellucid cu vena talamostriată și vena coroidiană superioară. Vena septului pellucid primește ramuri venoase de la septul pellucid și de la substanța albă frontală profundă. Vena coroidiană are traiect alături de plexul coroidian către cornul inferior. Pe lângă vasele plexului, ea primește vene de la hipocamp și de la substanța albă temporală profundă. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simț; Editura Callisto; pg 280)

Marea venă cerebrală (Galen) se formează sub spleniusul corpului calos prin unirea a două perechi de vene, respectiv venele cerebrale interne și venele bazale. După formare, marea venă cerebrală mai primește câte o pereche de vene calosale posterioare și una de vene occipitale. Traiectul acestei vene este scurt, spre posterior, vărsându-se în sinusul venos drept. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti – 2007, pg 160)

Dominanța emisferică – generalități

Cele două emisfere îndeplinesc funcții diferite la majoritatea oamenilor, cu toate că fiecare efectuează funcțiile de primire a informațiilor senzoriale și funcțiile de inițializare a comenzilor motorii voluntare. La aproximativ 90% din populație, emisferul cerebral stâng controlează abilitățile analitice și verbale, cum ar fi matematica, citirea, scrierea și vorbirea. La aceste persoane, emisferul drept controlează conștientizarea spațială, aptitudinile muzicale, artistice, imaginația și întelegerea. În unele cazuri, acest model este inversat, iar în câteva, se pare că nu există nici o dominanță. (Stanley E. Gunstream ; “Anatomy and physiology – with integrated study guide 4th ed”; Mc Graw Hill Higher Education; pg 160)

Deși cele două emisfere arată identic la prima vedere, la o examinare mai atentă sunt relevate o serie de diferențe. De exemplu, la stângaci, lobul frontal, parietal și occipital sunt, de obicei mai mari decât cei din partea dreaptă. La femei, lobul temporal stâng este mai lung decat cel drept. Cele două emisfere diferă de asemenea, în unele dintre funcțiile lor. Nici un emisfer nu este dominant, dar fiecare este specializat pentru anumite sarcini. Această diferență se numește lateralizare cerebrală. Un emisfer, de obicei stângul se numește emisfer categoric. Este specializat pentru limbajul vorbit și scris și pentru raționamentul secvențial și analitic folosit în domenii precum știință și matematică. Acest emisfer pare să fragmenteze informația în fragmente și să o analizeze într-o manieră liniară. Celălalt emisfer, de regulă dreptul primește informațiile într-un mod integrat, holistic. Este sediul imaginației și al întelegerii, al aptitudinilor muzicale și artistice, percepția modelelor și a relațiilor spațiale și compararea locurilor, suntelor, mirosurilor și gusturilor. Dominanța emisferică este corelată cu îndemanarea. Emisferul stâng este cel categoric în 96% dintre dreptaci, iar emisferul drept în aproximativ 4%. Printre stângaci, emisferul drept este considerat categoric în 15% din cazuri, cel stâng în 70%, iar în restul cazurilor de 15% nici un emisfer nu este specializat distinct. Dominanța se dezvoltă o dată cu vârsta. La copiii mici, în cazul în care un emisfer cerebral este deteriorat sau îndepărtat (de exemplu, din cauza cancerului cerebral), celălalt emisfer poate prelua de multe ori funcțiile celuilalt. Bărbații adulți dezvoltă această dominanță mai mult decât femeile și suferă mai multe pierderi funcționale când un emisfer este deteriorat. Când are loc o injurie la nivelul emisferului stâng, barbații au șanse de 3 ori mai mari decat femeile sa devină afazici. Motivul acestei diferențe nu este incă clar, dar poate sa aibă legatură cu corpul calos. La barbați, corpul calos are o grosime destul de uniformă, pe când la femei porțiunea sa caudală este ingroșată de fibrele comisurale suplimentare, ceea ce sugerează că femeile au o comunicare mai extinsă între cele două emisfere. Fără a fi surprinzător, creierul este cel mai complex organ al corpului din punct de vedere structural. (Saladin; “Anatomy and physiology – The Unity of Form and function 3rd ed”; McGaw Hill, 2003 pg 545)

Această asimetrie între cele două emisfere apare la fetusul uman la aproximativ 30 de săptămâni de gestație. În exemplul cel mai evident al dominanței emisferice, emisferul stâng primește semnale senzoriale somatice de la mușchii drepți ai corpului pe care îi și controlează, iar emisferul drept primește semnale senzoriale și controlează mușchii de la nivelul părții stângi a corpului. Pacienții cu o injurie sau cu un traumatism la nivelul emisferului stâng pot deveni incapabili pentru a articula sau a forma cuvinte. Pacienții cu daune la nivelul emisferului drept vorbesc cu o voce monotonă dupa ce iși pierd capacitatea de a-și schimba tonul emoțional la ceea ce spun. În ciuda unor diferențe dramatice ale funcțiilor celor două emisfere, există o variație considerabilă de la o persoană la alta. (G Jenkins, C. Kemnitz, G. Tortora; “Anatomy and physiology – from science to life”; Wiley, 2010; pg. 411)

Diferențe funcționale între cele două emisfere

( Saladin; “Anatomy and physiology – The Unity of Form and function 3rd ed”; McGaw Hill, 2003, pg. 559)

Principii CT și IRM

Computer Tomografia (CT) Cranio-Cerebrală

În ultimii 20 de ani, tehnicile de explorare imagistică cu aplicabilitate în practica medicală au cunoscut o dezvoltare foarte rapidă. La ora actuală cele mai importante metode utilizate pentru vizualizarea sistemului nervos central sunt: tomografia computerizata și imagistica prin rezonanță magnetică.

Tomografia computerizată (CT) sau tomografia computerizată axială (CAT) folosește razele X pentru a crea imagini detaliate ale structurilor din interiorul organismului. Însă metoda nu are la bază crearea unor siluete ca în radiografia de proiecție, ci înregistrarea unor transmisii individuale printr-un strat subțire de țesut (secțiune) definit de geometria razei X. După obținerea unor profiluri de absorbție în diferite unghiuri de proiecție, o imagine bidimensională a secțiunii penetrate de razele X este prelucrată computerizat prin proiecție inversată. Ca elemente detectoare sunt utilizate numai fotocelule digitale de mare sensibilitate. Acestea permit inclusiv detecția structurilor de țesut moale cu o mare sensibilitate și precizie, în plus față de structurile osoase. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simt; Editura Callisto; pg 266)

CT cranian în mod secvențial se bazează pe două principii:

Măsurarea atenuării unui fascicul de raze X printr-un corp și calculul coeficientului său de atenuare, deci a densității sale radiologice;

Reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la proiecțiile sale diferite – reproducerea bidimensională a realității tridimensionale. (Serban Alexandru Georgescu; Radiologie si Imagistica Medicala – Manual pentru incepatori; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti 2009; pg.340)

Examinarea craniocerebrală prin CT, nu necesită o pregătire specială, prealabilă pacientului. Trebuie eliminate corpurile metalice din jurul capului și interzise mișcările (dacă bolnavul este cooperant; dacă nu, acesta este sedat); sunt evitate astfel artefactele metalice sau de mișcare, care fac dificilă interpretarea ulterioară a imaginilor. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitara “Carol Davila” București – 2007, pg 211)

Planul de referință utilizat în mod curent este planul orbito-meatal (OM), reprezentat de o linie ce unește conductul auditiv extern cu partea mediană externă a orbitei. (Serban Alexandru Georgescu; Radiologie si Imagistica Medicala – Manual pentru începători; Editura Universitara “Carol Davila” Bucuresti 2009; pg.340)

Prelucrarea ulterioară a datelor se face după un algoritm de reconstrucție special, computerizat, astfel încat unei densități medii de țesut să corespundă o anumită nuanță de gri. Numărul posibil al nuanțelor de gri, în mod real, este de aproximativ 2000, din care ochiul uman poate sesiza și diferenția 16-20. La extreme într-o imagine CT avem negrul perfect, intens, ce corespunde densităților negative, cele mai mici, aerice, din anumite cavități și albul strălucitor, corespunzător densităților pozitive, cele mai mari, al țesuturilor dure, osoase. Grila aceasta a nuanțelor de gri, cu densități negative și pozitive, are la mijloc densitatea lichidiană pură, egală cu 0 (densitățile au ca unități de măsură Haunsfield = UH).

În ceea ce privește densitatea substanței nervoase, substanța cenușie are o densitate medie de aproximativ 40 UH, iar substanța albă în jur de 25-30 UH, densități apropiate, care corespund totuși unor nuanțe de gri care pot departaja și deosebi structurile anatomice. Cea mai mică densitate întalnită în interiorul cutiei craniene este cea a lichidului cefalorahidian, densitate egală cu 0 UH (la nivelul spațiilor și cisternelor subarahnoidiene și a sistemului ventricular). (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrari practice; Editura Universitară “Carol Davila” București – 2007, pg 210)

Achiziția secvențială (secțiune cu secțiune)

În mod curent, secțiunile efectuate se realizează în mod secvențial, în plan axial-transvers. În situații particulare, de exemplu în evaluarea leziunilor selare se pot efectua secțiuni în plan coronal (frontal) prin așezarea bolnavului în decubit dorsal sau ventral, extremitatea cefalică fiind în hiperextensie. La sfarșitul examinării CT se pot realiza reconstructii în plan sagital sau coronal sau de tip tridimensional 3D.

Grosimea secțiunii variază în funcție de regiunea explorată și diagnosticul de trimitere, ea fiind cuprinsă între 1 și 10mm, pasul mesei (distanța cu care se deplasează masa pe care este așezat bolnavul) fiind de regulă egal cu grosimea secțiunii alese.

Examenul CT începe întotdeauna cu scanarea nativă în mod secvențial a extremității cranio-cerebrale după care în funcție de leziunile găsite se completează examinarea prin injectarea iv a unui produs de contrast triiodat de preferat nonionic în cantitate de 1,5 ml/kg corp.

Administrarea contrastului intravenos se bazează pe obținerea variațiilor de densitate cu definirea superioară a structurilor normale și facilitarea punerii in evidență a modificărilor patologice. Structurile neurogene sunt protejate prin bariera hematoencefalică și nu se incarcă cu contrast iodat. Injectarea produsului de contrast modifică în mod variabil coeficientul de atenuare a diferitelor structuri normale, alterarea barierei hematoencefalice permite încărcarea cu contrast a unor structuri patologice. Osul și LCR rămân nemodificate. Se accentuează diferenta de contrast dintre substanta alba si substanta cenusie prin cresterea preferentiala a densității substanței cenușii, cauzată de o mai mare abundență a structurilor vasculare la acest nivel. Structurile vasculare, cele duremeriene, tija pituitară, antehipofiza, epifiza și plexurile coroide se încarcă cu contrast.

Achiziția în mod spiral

Există 5 avantaje majore ale achiziției spirale:

-timp de achiziție mai scurt ceea ce este foarte util pentru pacieții “dificili” politraumatizați, pacienti necooperanți, claustrofobi;

-iradiere redusă prin utilizarea și alegerea corectă a parametrilor specifici achiziției în mod spiral;

-diminuarea cantității produsului de contrast iodat injectat iv. cu obținerea unei angiografii CT;

-posibilitatea unor reconstrucții multiplanare (MPR), 3D (tridimensionale) de suprafață și MIP (Maximum Intensity Projection) de calitateș

-creșterea numărului de date brute obținute printr-o achiziție în mod spiral într-un timp mai scurt decât în CT secvențial; (Serban Alexandru Georgescu; Radiologie si Imagistică Medicală – Manual pentru începători; Editura Universitara “Carol Davila” București 2009; pg.340)

Secțiuni CT ale encefalului : a) la nivelul punții; b) la nivelul mezencefalului; c) La nivelul ventriculilor laterali

(Stephanie Ryan, Michelle McNicholas, Stephen Eustace, Anatomy for Diagnostic Imaging Second Edition, Elsevier 2004, pg. 52)

A. 1. Sinusul etmoid 7. Partea pietroasă a osului temporal

2. Glob ocular 8. Artera bazilară

3. Lob temporal 9. Pedunculi cerebeloși

4. Punte 10. Sinus transvers

5. Ventriculul 4 11. Auricul

6. Emisfera cerebeloasă dreaptă 12. Aripa mare a osului sfenoid

B.

1. Fisura interemisferică 7. Vermis cerebelos

2. Lobul frontal stâng 8. Tractul optic

3. Fisura silviană 9. Cisterna cvadrigeminală stg.

4. Pedunculi cerebrali ai mezencefalului 10. Coliculii superiori și

5. Apeductul Sylvius cvadrigemeni ai mezencefalului

6.Vena cerebrală mare în cisterna cvadrigeminală 11. Lob occipital stâng

12. Sinus sagital superior

13. Artera cerebrală anterioară

C)

1. Fisura interemisferică 10. Putamen al nucleului lentiform

2. Tapetum 11. Globus pallidus

3. Corpul calos 12. Brațul posterior al capsulei interne

4. Capul nucleului caudat 13. Talamus

5. Cornul anterior al ventriculului lateral 14. Plexurile coroide ale ventriculului

6. Foramina interventriculară lateral

7. Fisura Sylviană 15. Șanțul calcarin

8. Capsula externă 16. Sinusul sagital superior

9. Brațul anterior al capsulei interne 17. Septul pellucid

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) se bazează pe proprietățile magnetice ale nucleilor atomici ai organismului (în special nucleii de hidrogen) și utilizează tehnica rezonanței de radiofrecvență pentru a măsura mișcarea magnetică indusă de un câmp magnetic extern. Variațiile impuse asupra câmpului magnetic permit vizualizarea spațială a timpilor de relaxare T1 si T2, care sunt proprietăți magnetice nucleare guvernate de forma chimică a atomilor de hidrogen prezenți în nucleii din țesuturi. Acești timpi de relaxare, care reflectă în principal raportul dintre moleculele de apă liberă versus cele de apă legată, realizează un mecanism de contrast ce evidențiază nu numai diferite țesuturi ci și modificări tisulare patologice. (Werner Kahle MD, Michael Frotscher MD; “Atlas de Anatomie a omului – Sistemul nervos si organele de simt; Editura Callisto; pg 268)

Achiziția informațiilor se poate face în momente diferite de relaxare a țesuturilor, fie în secvența ponderată T1 (relaxare longitudinală), fie in secvența T2 (relaxare transversală). Aspectul imaginilor este diferit pentru cele două secvențe, simplificând foarte mult, acesta fiind următorul :

-în secvența T1 – zonele de absență a semnalului (corespunzător negre) le găsim în structuri cu aer, os compact, calcificări, lichid sau zone de necroză

– zonele de hipersemnal (albe) le întalnim în țesuturile adipoase

-in secventa T2 – zonele de absenta a semnalului (negre) le intalnim la aceleasi nivele ca în T1 iar zonele de hipersemnal (albe) în majoritatea proceselor patologice, lichide, inclusiv LCR, edem. (G. Lupu; Anatomia omului Sistemul Nervos Central Lucrări practice; Editura Universitară “Carol Davila” București – 2007, pg 221)

Tehnica. În IRM secțiunile se pot realiza în orice plan al spațiului: axial (transvers), coronal, sagital, oblic.

În ponderație T1 drept caracteristică comună menționăm hiposemnalul lichidului cefalo-rahidian (LCR).

În ponderație T2 drept caracteristică comună menționăm hipersemnalul lichidului cefalorahidian.

Pentru explorarea encefalului secvențele în ponderație T1 sunt optime pentru studiul morfologic realizând un foarte bun contrast natural al diferitelor structuri anatomice.

Secvențele ponderate T2 sunt utile atât pentru diferențierea substanței albe de substanța cenușie cât și pentru analiza diferitelor componente (solide, chistice, hemoragice) ce intră în alcătuirea unei leziuni.

Sensibilitatea IRM în patologia cranio-cerebrală este superioară față de CT, dar specificitatea este limitată.

Produșii de contrast utilizați în IRM cerebral sunt substanțe paramagnetice pe bază de Gadolinium. Ele ameliorează contrastul între țesuturile normale și patologice. În mod normal se încarcă cu contrast cortul cerebelului, coasa creierului, meningele, plexurile coroide, mucoasa sinusurilor, antehipofiza, tija pituitară și structurile venoase. (Serban Alexandru Georgescu; Radiologie și Imagistică Medicala – Manual pentru începători; Editura Universitara “Carol Davila” București 2009; pg.352)

Secțiune IRM a encefalului (Stephanie Ryan, Michelle McNicholas, Stephen Eustace, Anatomy for Diagnostic Imaging Second Edition, Elsevier 2004, pg. 55)

Lob frontal 16.Chiasma optică

Lob parietal 17. Mezencefal

Lob occipital 18. Cisterna interpedunculară

Rostrumul corpului calos 19. Apeductul Sylvius

Genunchiul corpului calos 20. Coliculii cvadrigemeni superiori și inf

Corpul corpului calos 21. Cisterna cvadrigeminală?

Spleniumul corpului calos 22. Ventriculul 4

Septul pellucid 23. Vermisul cerebelului

Gaura lui Monro 24. Puntea

Fornix 25. Amigdala cerebeloasă

Masa intermediară a talamusului 26. Cisterna prepontină

Ventriculul 3 27. Trunchiul cerebral

Recesul supraoptic al ventriculului 3 28. Procesul odontoid

Recesul suprapineal al ventriculului 3 29. Cisterna magna

Glanda pineala 30. Clivus

31. Glanda pituitară

32. Tentorium cerebelli

33. Maduva spinării

Secțiune IRM frontal prin ventriculul 3 (Stephanie Ryan, Michelle McNicholas, Stephen Eustace, Anatomy for Diagnostic Imaging Second Edition, Elsevier 2004, pg. 52)

Sinus sagital superior 8. Sinus sfenoid

Fisura interemisferică 9. Fisura Sylviană

Tapetum 10. Insula

Corpul copului calos 11. Capsula externă

Septul pellucidum 12. Nucleul lentiform

Fornix 13. Capul nucleului caudat

Ventriculul 3 14. Capsula internă