Cranioplastia CU Biomateriale Osteoinductive

Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA MEDICINĂ Nr. 1

Catedra Anatomie Topografică și Chirurgie Operatorie

TEZA DE DIPLOMĂ

CRANIOPLASTIA CU BIOMATERIALE OSTEOINDUCTIVE

Efectuat:

Elena Ciobanu, anul VI, gr. M1006

Coordonatori științifici:

Boris Topor, dr.h.ș.m., prof. univ.

Ala Bajurea, dr., conf. univ.

Chișinău, 2016

Declarație

Prin prezenta declar că Lucrarea de diplomă cu titlul ”Cranioplastia cu biomateriale osteoinductive” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe Internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

– toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

– reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

– rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Data__________

Absolvent: Elena Ciobanu

_____________________

Cuprins

Capitolul I. Introducere 5

. Actualitatea problemei. 5

. Scopul lucrării. 6

. Obiectivele investigației. 6

. Valoarea practică a lucrării. 6

. Volumul și structura tezei. 7

Capitolul II. Analiza bibliografică a cranioplastiei 8

Capitolul III. Traumatismele cranio-cerebrale 19

. Definiția traumatismelor cranio-cerebrale și datele epidemiologice. 19

. Noțiuni de fiziopatologie. 20

. Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale. 24

. Aprecierea Glasgow a traumatismelor cranio-cerebrale. 25

. Metode de investigație în traumatismele cranio-cerebrale. 27

Capitolul IV. Tehnologia biopreparatelor osteoinductive osteomatrix forte 29

. Tehnologia materialelor de grefare osteomatrix forte. 29

. Tehnologia preparării masei osteomatrix forte. 35

Capitolul V. Rezultatele plastiei defectelor craniului în clinică 38

. Cranioplastia cu alogrefe formalinizate. 38

. Cranioplastia cu implante de protacril. 40

.1. Cranioplastia cu preparate osteoinductive osoase osteomatrix forte. 42

5.3.2. Rezultatele cranioplastiei cu preparate osteoinductive oasoase osteomatrix

forte peste 20 de ani. 50

Concluzii 52

Lista abrevierilor 53

Bibliografie 54

Capitolul I. Introducere

1.1. Actualitatea problemei

Statisticile oficiale la nivel mondial relevă o situație neașteptat de sumbră în ceea ce privește sănătatea populației tinere: traumatismele cranio-cerebrale (TCC) reprezintă principal cauză de deces la persoanele cu vârste de sub 40 de ani și totodată constituie cauza a aproximativ două treimi din decesele posttraumatice, constituind și cel mai frecvent generator de handicap permanent posttraumatic.

Odată cu industrializarea tuturor ramurilor apare și riscul anumitor accidente la locul de muncă, sporirea ratei autovehiculelor ridică numărul accidentelor rutiere, neatenția, rutina zilnică sunt responsabile de anumite catatraumtisme, iar stresul și lipsa timpului uneori pun stăpânire pe însuși persoana, fiind complice laanumite agresiuni în urma cărora apar traume severe, ce pun în pericol viața oamenilor.

Multitudinea acțiunilor funcționale și stresorii asupra țesutului osos pot facilita instalarea unor stări osteogen deficitare, exprimate prin întârzieri de consolidare ale oaselor și defecte de țesut osos.

Specialiștii atrag atenția că toți pacienții cu TCC sever și 75% din cei care au suferit o formă medie rămân cu dizabilități fizice și psihice (tulburări cognitive și emoționale).

Datele oficiale ale OMS indică 200-300 de cazuri de traumatisme craniene la 100.000 de locuitori, cu vârf de incidență la grupa de vârstă de 15-24 ani și prevalența sexului masculine față de cel feminine în raport de 2-4/1. În Europa sunt aproximativ 245.000 de personae spitalizate anual cu astfel de traumatisme, iar 66.000 dintre acestea mor din cauza complicațiilor.

În România, numărul cazurilor cu TCC este în creștere. Cu circa 300 de cazuri la 100.000 de locuitori, se înregistrează annual peste 60.000 de noi cazuri de TCC. La fiecare 8 minute, un roman suferă un TCC, care constituie 36-40% din totalitatea traumatismelor, iar în asociere cu alte tipuri de traumatisme ponderea lor crește la 60-65%. Totodată, TCC în structura invalidității populației constituie 25-30%.

Tratamentul chirurgical al TCC cât și al patologiilor neurochirurgicale de altă geneză, deseori e însoțit de formarea unor defecte ale oaselor craniului. Prezența defectului osos al craniului reprezintă un obstacol în stabilirea unui tratament adecvat, în reabilitarea și dezvoltarea copiilor, sporind riscul leziunii encefalului, odată cu instalarea unui nou traumatism cranio-cerebral. Deoarece neglijarea defectelor craniului reprezintă un generator de handicap permanent posttraumatic, plastia defectelor craniului constituie ultima treaptă în tratamentul traumatismului cranio-cerebral și al altor patologii neurochirurgicale. Astfel, cranioplastia rămâne la ordinea zilei și constituie un interes nu doar medical, dar și social. Cranioplastia constituie o problemă de anvergură și cât se poate de autentică la moment în chirurgie.

1.2. Scopul lucrării

Scopul respectivei teze constă în înțelegerea noțiunii de cranioplastie, realizarea unui studiu comparat a plastiei defectului cranian cu materiale de diversă geneză și explorarea rezultatelor obținute peste 20 ani la pacienții care au fost supuși cranioplastiei cu biomateriale osteoinductive din seria osteomatrix forte.

1.3. Obiectivele investigației

Înțelegerea noțiunii de cranioplastie și necesitatea acesteea în tratamentul pacienților ce au suferit traumatism cranio-cerebral.

Estimarea în baza unui studiu comparat a cranioplastiei, folosind în acest scop materiale de diversă geneză.

Studierea catamnezei pacienților, care au fost supuși plastiei defectului craniului, din punct de vedere bio-psiho-social peste 20 ani de la cranioplastie.

1.4. Valoarea practică a lucrării

1. A fost înțeles termenul de cranioplastie și necesitatea plastiei defectului cranian la pacienții cu traumatism cranio-cerebral.

2. S-a realizat un bilanț comparativ a cranioplastiei cu materiale de diversă geneză.

3. A fost studiată catamneza pacienților, care au fost supuși cranioplastiei, din punct de vedere bio-psiho-social peste 20 ani de la cranioplastie.

1.5. Volumul și structura tezei

Lucrarea este expusă pe 62 pagini A4. Este ilustrată cu 3 tabele și 12 figuri. Teza constă din 5 capitole: introducere, analiza bibliografică a cranioplastiei, traumatismele cranio-cerebrale, tehnologia biopreparatelor osteoinductive osteomatrix forte, rezultatele plastiei defectelor craniului în clinică; concluzii; lista abrevierilor; bibliografie (108 surse).

Capitolul II. Analiza bibliografică a cranioplastiei

Cranioplastia, una dintre cele mai vechi proceduri chirurgicale folosite pentru a repara defectele craniene, a suferit numeroase revoluții în timp pentru a găsi materialul ideal pentru îmbunătățirea prognosticuluipacientului. Cranioplastia oferă beneficii cosmetice și de protecție pentru pacienții cu defecte craniene. Primele proceduri ale cranioplastiei primitive datează din 7000 î.Hr. și se utiliza metal și țigve pentru a repara defectele craniene [13; 16].

Una dintre primele documentări de cranioplastie aparține secolului al XVI-lea, atunci când Fallopius Gabriele (1523-1562) a descris tehnica defectelor osoase ale craniului printr-o placă de aur. În 1688, Van Meekeren a descris cazul unei cranioplastii a unui nobil rus rănit de sabie. Defectul osos al calotei craniene a fost închis cu os calvarian de câine, care ulterior a fost înlăturat din motive religioase. În momentul eliminării implantului s-a observant fuziunea dintre osul propriu al pacientului și osul câinelui [62; 67].

Pentru realizarea cranioplastiei au fost folosite diverse materiale xenogene, cum ar fi celuloid (1980), aluminiu (1893), platină (1929), argint (1950), vitalium – aliaj între cobalt și crom (1943), tantal (1942), oțel inoxidabil (1945), polimetacrilat (1947).

De asemeni, au fost folosite în realizarea cranioplastiei și materiale de origine animală și vegetală, date care la momentul de față au doar interes istoric [18; 19; 64].

Cercetările științifice sistematice ale problemei plastiei calotei cerebrale încep în a doua jumătate a sec. al XIX-lea [70]. În perioada dată și la începutul sec. al XX-lea investigațiile în cranioplastie se efectuau în două direcții. Prima direcție consta în studierea soartei osului transplantat și se clarifica sursa de osteogeneză [4]. A doua direcție consta în studierea metodelor, procedeelor și materialelor de închidere a defectelor oaselor craniene [37; 48]. În mare parte erau folosite grefele singenice [40]. Drept exemplu înteresant ar fi metoda de închidere a defectelor oaselor craniene prin singrefe de către Muller-Renich-Bobrov [37; 48; 91], constând în modelarea osului extern al calotei craniene în zonele învecinate și amplasarea acestuia în defect. După care metoda respectivă a fost perfecționată de către alți neurochirurgi precum A. Polenov [104], care recomanda folosirea în scopuri de cranioplastie metoda osului clivat, prin care se obținea un material plastic din oasele craniului din vecinătatea defectului trepanat sau din regiunea proeminențelor frontale sau parietale. Metoda respectivă fiind aplicată în diverse modificații la finele secolului XIX [29].

Un studiu clinic efectuat de către A. Kulali și S. Kyaalp [40] ne prezintă date despre 12 pacienți cu defecte craniene, închise cu grefe singenice monolamelare, mulate după lama externă a calotei craniene. Prelevarea singrefelor se practica fie din partea opusă a craniului în cazul defectelor extinse, fie din porțiunea de os adiacentă la defect. În urma supravegherii pe o perioadă de la 6 la 30 de luni nu au fost cazuri de infectare sau resorbție a osului. Inconveniența metodei constă în subțierea osului la nivelul donației [25].

Drept material de plastie singenică au fost folosite și fragmente de coaste prelevate de la pacient împreună cu periostul [11]. Apoi, metoda simplastiei libere a fost modificată de către A. Kozîrev și M. Kulaghin [100], folosind fragmente de coastă fără periost, astfel considerând că transplantul obținut este susceptibil de a induce formarea osului nou. Metoda respectivă a fost aplicată de Blair, Gordon a Simpson [7], B. Kecht [32], K. Kawakami et al. [31], Z. L. Tao [68]. Pentru a substitui defectul oaselor craniului, o serie de autori au folosit grefe singenice din os de tibie [1; 42], cât și lamele din substanță compactă prelevată din scapula și din osul iliac [39; 56; 57].

Cu toate că s-au efectuat numeroase modificăriși perfecționări, nici una din aceste metode nu au fost aplicate în ultimii ani, deoarece fiecare din ele aveau anumite deficiențe. Odată cu utilizarea grefelor singenice sunt necesare intervenții traumatizante suplimentare, în cadrul cărora nu întotdeauna este posibilă prelevarea unei grefe potrivite ca dimensiuni, de asemeni, poate lipsi rezerva de țesuturi în cazul internărilor în masă a bolnavilor. Investigațiile au demonstrat că grefele de os neconservat în multe cazuri se supun resorbției sau se efilează [43]. În plus, metoda este puțin potrivită la copii și preadolescenți, știindu-se grosimea mica a oaselor craniene la ei. Însă în cadrul acestei metode lipsește necesitatea de a conserva și de a păstra un timp îndelungat transplantul [70].

Se cunoaște și folosirea inițială a fragmentelor osoase obținute nemijlocit din regiunea defectului craniului, ca metodă de cranioplastie singenică. Cranioplastia singenică primară se efectuează în diferite afecțiuni neurochirurgicale, inclusiv în reconstituirea într-un singur timp a craniului după TCC [8; 54; 84]. J. B. Blankeship și coautorii [8] au studiat retrospective 31 de cayuri de fractură depresivă complicate a craniului, tratate cu reimplantare a fragmentelor osoase în perioada 1983-1990; la 13 cazuri s-au constatat leziuni ale durei mater. Gradul de contaminare a plăgii era variat și doar în 8 cazuri plăgile au fost sterile. Vârsta medie a pacienților era de 8,5 ani, catamneza a fost studiată pe parcursul a 26,5 luni. La toți pacienții în regiunea plastiei s-a format un os dur și o cicatrice per secundam. Nu s-au constatat cazuri de infecție de plagă, de osteomielită și de cranioplastii iterative. Prin aceasta am putea presupune că în fracturile depresive complicate ale craniului, chiar și în cazul infectării lor, lezării pahimeningelui, putem să nu extirpăm fragmentele osoase. Reimplantarea acestor fragmente previne trecerea ulterioară la cranioplastie [8]. Metoda se poate aplica și în cazul leziunilor traumatice a regiunii cranio-cefalice în perioada acută a TCC [6].

Din metodele de substituire a defectelor osoase ale craniului face parte și metoda biologică de distrucție prin triturare. În timpul experiențelor pe animale a fost demonstrat că mortarul osos în procesul degradării sale induce osteogeneza în țesutul conjunctiv imatur. Astfel, mortarul osos a fost folosit pentru cranioplastie în stare pură sau cu adaos de component liante, cum ar fi trombina [77]. Metoda fiind puțin laborioasă, a fost aplicată de numeroși neurochirurgi [14; 65]. Însă metoda de distrucție are o serie de dezavantaje, dintre care cel mai important fiind imposibilitatea de închidere într-un singur timp defectele craniului cu un material dur și inutilitatea metodei în cazul defectelor extinse [70].

Materialele nebiologice (implantele) au început să fie folosite pe larg în cranioplastie din anii 30 ai sec. XX [33; 66] și până în ziua de azi prezintă interes cerecetătorilor [35; 36].

Încă din anii 50 ai sec. XX N. Burdenko și B. Egorov [93], au subpliniat două cerințe principale pe care trebuie să le satisfacă implantele în cranioplastie. Cea mai importantă fiind compatibilitatea biochimică și posibilitatea de imprimare a formei dorite. Inițial au fost folosite ca implante metalele (aluminiu, vitaliu, oțel inoxidabil, tantal, titan etc.), după care s-au folosit ceramica, fragmente coraliere [44; 61] și mai frecvent se foloseau polimerele. Cele mai răspândite polimere au fost sticla organică și masele plastic de acril: stiacril, butacril și polimetilmetacril [26]. Substanțele artificiale au costuri mici, sunt rezistente și majoritatea nu necesită o sterilizare specială.

K. Radionov și F. Gurcin [105] au efectuat cercetări prin care s-au demonstrat calitățile antibacteriene ale monomerului lichid de stiacril, acesta inhibând multiplicarea stafilococului. Însă materialele artificiale au și dezavantaje: piesele din acrilat trebuie să fie confecționate prealabil (înainte de operație) prin procese complicate, urmate de turnări în matrice și patrice de ghips. Confecționarea plăcilor din sticlă organică necesită eforturi tehnice pentru prepararea implantului cât și unirea acestuia cu marginile defectului, fapt ce mărește durata operației. Pot fi întâlnite și dificultăți când se modelează preliminar plăcile metalice, colaborarea imperfectă dintre chrirurg și protezist etc. [30]

Absența radioopacității este principalul dezavantaj al sticlei organice și maselor plastice, fapt care face dificil controlul radiologic al calității operației efectuate, posibilitatea deplasării și fracturiiplăcii în caz de traumatism cranian repetat, cât și controlul radiologic al creșterii oaselor craniului la copii. Unii neurochirurgi au aplicat metoda opacifierii masei acrilate, adăugând la aceasta azotat de argint pentru oferirea unei durități mai bune, cât și pentru obținerea unui efect radioopac mai bun, alți chirurgi au adăugat la implantul de stilacril oțel inoxidabil [41].

Implantele nebiologice au o serie de proprietăți negative, condiționate de influențele mecanie, biochimice și fizico-chimice care acționează asupra țesuturilor adiacente. Spre exemplu, unele implante se pot oxida, supune rejecției, pot cauza supurație sau pot deveni cauza unor complicații serioase, care pot interes encefalul și meningele [72]. Majoritatea implantelor inhibă osteogeneza, cauzând deseori complicații sub formă de osteomielită marginală, de exsudație exagertă în țesuturile adiacente, de apariția unor fistule cutanate deasupra implantului [38]. O mare parte din masele plastice și metale au efect toxic asupra celulelor. Nu se exclude nici o eventuală influență blastmogenă a polimerilor[15]. Celulele și țesuturile se impregnează cu metal în urma fenomenelor electro-chimice și corozive. În baza acestora se inițiază decalcinarea osoasă, osteoporoza, exostoza sau osteoliza. Fenomenele date fiind expresive indeosebi la copii.

În practica clinicăau fost observate numeroase cazuri de rejecție a maselor plastice în timpul creșterii craniului și s-a ajuns la concluzia că implantele nu sunt raționale pentru repararea defectelor oaselor craniului la copii. K. Kloss [34] s-a pronunțat contra folosirii maselor plastice, deoarece acestea duc la o reacție exagerată din partea organismului copilului. Astfel, s-a evidențiat ideea unanimă despre imposibilitatea aplicării implantelor la copii sub vârsta de 14-15 ani [70].

Comisiile de expertiză a capacității vitale considerau defectul craniului reparat cu ajutorul maselor plastice sau altor substituienți ai osului drept defect fizic și bolnavul se considera invalid fără reexaminare medicală ulterioară.

În pofida dezavantajelor sale, implantele continuau să fie folosite de numeroși neurochirurgi în cranioplastie, atât la maturi, cât și la copii [5; 89]. S-au inclus noi varietăți de materiale pentru implante. W.T.Couldwell et al. [12] au folosit ca material pentru implant polietilen poros „Flexbuck” în defectele de dimensiuni mici și medii ale craniului (< 8 cm). Prin această metodă s-a scurtat durata operației și numărul complicațiilor, obținându-se un efect cosmetic satisfăcător. S-a observat proliferarea țesutului conjunctiv în porii implantului.

Începând cu anii 60 ai sec. XX, datorită creării și perfecționării unor metode sigure de conservare a țesuturilor biologice, s-a profilat tendința de aplicare pe larg a materialelor aloplastice [55]. Dintre avantajele principale ale aplicării țesutului alogenic putem numi grefarea ortotopică a acestuia, cât și faptul că permite de creat o „histotecă”. Grefonul osos stimulează țesuturile recipientului la procese de osteogeneză și servește ca sursă pentru formarea regeneratului osos. În timp de 1,5 – 3 ani grefonul osos se resoarbe și este substituit de osul propriu [10; 50].

Obiectivele metodelor de păstrare sunt: conservarea vitalității și activității biologice ale grefei prelevate și reducerea în ea a proceselor enzimatice și autolitice; asigurarea păstrării țesuturilor pe parcursul păstrării [58].

Metodele criogene de conservare a țesuturilor au adus succese considerabile în chirurgia osteoplastică. S-au propus diverse metode de congelare a țesutului osos la temperaturi în diapazon de la +4 la –196°C. Se cunoaște că prin refrigerarea rapidă a țesutului osos (până la temperature de –70°C și mai jos) lichidul tisular trece direct în stare amorfă, evitându-se stadiul de cristalizare. Astfel, se asigură structura celulară intactă a osului și structura sa histologică rămânând mult timp nemodificată [86; 87]. În timp s-a observat că predomină procesele de alterare a țesutului osos și în a 9 – a lună de păstrare se remarcă fenomene de necrobioză [96].

Folosirea osului liofilizat în operațiile cranioplastice a dat rezultate bune [92]. Analiza rezultatelor clinice și experimentale de aplicare a alogrefelor osoase conservate la temperaturi de –70°C cu păstrare ulterioară la –25°C , –30°Cla 150 de pacienți operați a permis de constat că grefa osoasă se poate resoarbe definitiv, substituind-o țesutul osos regenerat [99]. Resorbția și substituirea țesutului grefei începe la nivelul celei mai bune irigări cu sânge și de dezvoltare a țesutului de granulație, a țesutului celulofibrinos de la suprafață în profunzime și de la marginile grefei spre centru.

Studiile comparate al rezultatelor clinice și radiologice ale cranioplastiei cu grefe singenice și alogenice conservate prin congelare și cu soluție slabă de formalină, nu au stabilit diferențe esențiale în evoluția morfologică a grefelor conservate și congelate.

Unii autori în cranioplastie la copii reimplantează un lambou osos conservat prin congelare la infratemperaturi [24]. M. Osava, H. Hara [53] au constatat un rezultat pozitiv de apărare și cosmetic, în urma folosirii în cranioplastie a osului singenic conservat prin congelare la infratemperaturi și supus autoclavării înainte de implantare.

Cu toate acestea, conservarea țesuturilor osoase prin metode de congelare și liofilizare necesită aparataj costisitor, fiind aplicate doar în clinicile specializate mari. O cerință esențială ar fi și prelevarea materialului osos în condiții sterile.

F. Parfentieva și coaut. [90] au propus conservarea țesuturilor osoase cu soluții slabe de formalină (0,25 – 0,5%) la Ph 7,3 – 7,4 și la temperatura +2°C – +4°C.

Țesutul osos în condițiile respective își menține particularitățile de structură și proprietățile mecanice necesare. Soluția de formalină (0,25 – 0,5%) are proprietăți antiseptice ceea ce încurajează folosirea țesutului osos formalinizat chiar și în plaga cu semne de inflamație, însă unii autori recomandă adăugarea și a altor antiseptice. Prin metoda respectivă se reduce durata sterilzării grefoanelor și se amplifică aplicarea acestora în clinică [106].

În urma tratamentului chirurgical a 470 de bolnavi cu defecte ale oaselor calotei craniene în decurs de 15 ani, le-a permis lui Iu. Zotov și V. Petrenco [98] să concluzioneze că operațiile de elecție în defectele craniului sânt plastia singenică și alogenică. Simplitatea și accesibilitatea grefoanelor cu formalină au permis aplicarea pe larg a acestora în neurochirurgie [98]. În urma investigațiilor s-a demonstrat că primele semne de consolidare a transplantului formalinizat cu oasele craniului are loc după 6-8 luni de la operație. După 10-12 luni limitele transplantului confluează cu cele ale defectului. După 2-3 ani în zona grefei se determină un os normal fără semne de resorbție [90]. Rezultatele de durată au constatat menținerea structurii osului și o bună desfășurare a proceselor de resorbție și substituție a țesutului osos grefat [102]. Deasemeni, s-a observat că procesele de restructurare la copii are loc într-un timp mai scurt comparativ cu adulții [103]. Au fost înregistrate și rezultate mai puțin satisfăcătoare la folosirea grefelor singenice și alogenice în cranioplastie, la care pe radiografiile craniului semnele de resorbție și substituție a grefoanelor lipseau [95].

Dintre dezavantajele plastiei cu fragmente osoase integrale formalinizate putem menționa dificultatea alegerii unui grefon de curbură și și grosime respectivă, fapt care impune chirurgii să recurgă la metoda de lambouri osoase conjugate sau să efectueze incizii suplimentare cu modelarea grefoanelor pentru obținerea rezultatelor cosmetice așteptate, astfel se prelungește durata operației [21].

Există relatări despre aplicarea cu succes în repararea defectelor craniului și a durei mater cu țesut slab diferențiat, imatur al fătului uman și animal. Avantajele fiind: activitate antigenică scăzută, rezistență la infecții și hipoxie, virtutea osteogenă înaltă a țesutului osos [3; 94]. V. Busarev și L Kostandian [94] au utilizat pentru cranioplastie la 20 de copii oase craniene de la feți de 7-9 luni, observând că substituirea deplină a defectului osos se produce spre finele celei de-a 11-12-a luni după operație.

N. Senn (1889, 1893) este primul care a descris transplantul osos demineralizat (TOD), aplicând cu succes os demineralizat la 10 bolnavi pentru a trata cavitățile osteomielitice. Prin numeroase cercetări s-a demonstrat capacitatea TOD de stimulare a osteogenezei. Cu toate acestea, nerespectarea parametrilor determinați empiric de obținere a TOD a fost cauza rezultatelor clinice contradictorii. Fapt care a lăsat în umbră această metodă pentru ceva timp [77]. La mijlocul anilor 60 ai sec. XX investigațiile lui M. R. Urist [78 – 82] asupra matricei osoase, obținute cu ajutorul soluției 0,6 n de acid clorhidric, a reînviat interesul de transplantare a acestuia. Demonstrând că osul demineralizat în grefare ectopică este capabil să inducă osteogeneza. Acest fenomen a fost confirmat și de alți autori, care i-au dat notificare histologică [60].

Mecanismul inducției osteogenezei era mult timp neelucidat, M.Urist presupunea existența unui factor special al osteogenezei, și anume, a unei proteine morfogenetice în os, care se eliberează din matricea organică șideclanșează diferențierea celulelor, orientându-le spre osteogeneză. A fost stabilit cu certitudine că inductivitatea osului demineralizat este condiționată de o proteina morfogenică specifică, care se conține în os [27]. Proteina osteomorfogenă (POM) a fost izolată în stare pură și este notificată detaliat [46; 63]. POM este o componentă a osteomucoidului, face parte din proteinele necolagene insolubile – glicoproteide. Conform datelor înregistrate de D.Prolo și I. Rodrigo [58], POM face parte din polipeptidele cu masa moleculară de cca 1800 daltoni. POM este sensibilă la tripsină și refractară la colagenază. Este insolubilă în cloroform, metanol și etanol, în soluție 0,6 n de acid clorhidric. Suportă temperatura de 75°C timp de 15 min., oscilații ale Ph-ului în diapason de 2,5-10 la temperature de 4°C timp de 30 min [17]. Există date clinice și experimentale impunătoare de aplicare a grefelor demineralizate în diverse domenii ale chirurgiei reparatorii [58]. Au fost menționate proprietățile osteoinductive înalte ale osului demineralizat, plasticitatea acestuia și activitatea imunologică mai redusă decât în cazul altor grefe osoase singenice și alogenice [71; 88]. Efecte pozitive ale grefelor demineralizate au fost înregistrate în tratarea leziunilor coloanei vertebrale, în otolaringologie și oftalmologie, în ortopedia infantilă [28].

Aplicarea grefelor demineralizate în neurochirurgie a fost mai puțin practicată. Însă lucrările lui Iu. Șișkin [108] merită o atenție deosebită, el a efectuat 28 de grefe osoase demineralizate în defectele posttraumatice ale craniului. Rezultatele intervențiilor au fost verificate în catamneză de la 4 luni la 1,5 ani. În baza experiențelor s-a ajuns la concluzia că grefele demineralizate pot fi folosite pentru cranioplastie doar în termenele posttraumatice precoce și doar în cazul defectelor de dimensiuni mici. Însă nu au fost realatate date despre metoda și gradul de demineralizare a grefelor, fapt care influențează rezultateleoperației.

V.Zotov[91] face analiza rezultatelor cranioplastiei cu grefe demineralizate la 55 pacienți adulți. A menționat rezultate pozitive în 94,4% din cazuri, nu s-au înregistrat precese de resorbție sau de iinfectare a grefelor. Este us accentual pe simplitatea modelării grefei demineralizate și pe reducerea duratei operației [21; 97]. În anii 90 ai sec. XX cea mai răspândită metodă de obținere a osului demineralizat consta în tratarea acestuia cu acid clorhidric [58; 78-82; 106]. Pentru obținerea grefelor cu proprietăți osteoinductive și mecanice programate, V. Saveliev în 1983 a propus soluții de concentrație 1,2-2,4 n de acid clorhidric. Prin compararea proprietăților bioplastice ale transplantelor corticale demineralizate în soluții de acid clorhidric 0,6 n și în soluții 1,2-3,4 n a demonstrate virtuțile osteoinductive înalte ale acestora [107].

Principalul avantaj al TOD constă în menținerea maximă a proprietăților sale osteoinductive specifice [80]. A fost potențat efectul TOD cu adăugarea materialelor embrioplastice, care se disting prin conținut sporit de diferite principii morfogenetice. Din totalitatea grefomaterialelor studiate cu scop de optimizare a combinării acestora cu matricea osoasă, cel mai indicat și acceptabil s-a dovedit a fi țesutul osos embrional. Acesta, ca și în matrice, conține un inductor specific, care stimulează osteogeneza embrionară. S-au efectuat numeroase cercetări experimentale și clinice, care ne permite constatăm că țesutul osos grefogen reprezintă un material foarte important cu impunătoare virtuți bioplastice [101].

Plastia țesutului osos cu biomateriale osteoinductive a fost studiată în Republica Moldova de către B. Topor [73-76], V. Nacu [49; 50; 73], V. Bețișor [73]. Cranioplastia cu biomateriale osteoinductive, tehnica operatorie și utilitatea acesteia în neurochirurgie a fost detaliat explicată în teza dedoctor A. Bajurea, 1995 [70].

Prin urmare, problemele cranioplastiei, sub aspect diacronic, s-au dezvoltat în 3 direcții: aplicarea materialelor singenice, implantelor nebiologice și materialelor alogenice.

Deși temei respective i s-a consacrat un număr impunător de lucrări, numeroase probleme își mai așteaptă rezolvarea. Aplicarea materialelor plastice de diferită geneză și numărul mare de variante operatorii mărturisesc despre faptul că nu există o abordare unanim acceptată a elecției materialului plastic pentru cranioplastie și o tehnologie adecvată a operației.

Analizând literatura, putem constata că problema cranioplastiei continuă să rămână neelucidată atât sub aspect de elecție a materialului de plastie, cât și sub aspect de tehnică și termene de efectuare a intervenției. Situația expusă actualizează căutările euristice ale materialelor plastice, care să posede proprietăți osteoinductive înalte, și elaborarea, pornind de la ele, a unor variante tehnice noi de operații cu scopul de a ameliora rezultatele imediate și de durată ale operațiilor, de a reduce numărul de complicații.

Capitolul III. Traumatismele cranio-cerebrale

„Nici un traumatism cranian nu este prea sever pentru a dispera, nici prea trivial pentru a-l ignora”

Hipocrat

3.1. Definiția traumatismelor cranio-cerebrale și datele epidemiologice

Traumatismul craniocerebral reprezintă totalitatea leziunilor primare, secundare și tardive de la nivelul scalpului, craniului și creierului produse prin acțiunea directă sau indirectă a unui agent vulnerant mecanic[59].

În țările idustrializate, traumatismele reprezintă principala cauză a mortalității infantile, iar în traumatologia pediatrică, TCC constituie principala cauză de incapacitate, invaliditate și deces.

Astfel în SUA, peste 80% din copiii care decedează cu politraumatisme au traumatisme craniene importante, comparativ cu 50% din adulții politraumatizați. În SUA incidența anuală a TCC la copii este de 220/100000 și cu o rată de mortalitate de 10/100000. Pe un studiu care a cuprins 10.088 traumatisme la copii, din care 4400 cu traumatisme craniene, Tepas și colab.(1990) au comparat TCC ale copilului cu acele ale adultului și au stabilit următoarele concluzii la copii:

Traumatismele SNC sunt cea mai comună cauză de deces

Copiii au o mortalitate mai scăzută

Existența traumatismelor extracraniene reduce potențialul reabilitării.

Statisticile oficiale la nivel mondial relevă o situație neașteptat de sumbră în ceea ce privește sănătatea populației tinere: traumatismele cranio-cerebrale (TCC) reprezintă principala cauză de deces la persoanele cu vârste de sub 40 de ani și totodată constituie cauza a aproximativ două treimi din decesele posttraumatice, constituind și cel mai frecvent generator de handicap permanent posttraumatic.

Specialiștii atrag atenția că toți pacienții cu TCC sever și 75% din cei care au suferit o formă medie rămân cu dizabilități fizice și psihice (tulburări cognitive și emoționale). Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt: fracturile craniene, contuziile cerebrale, leziuni, hematoame intracerebrale etc. Datele oficiale ale OMS indică 200-300 de cazuri de traumatisme craniene la 100.000 de locuitori, cu vârf de incidență la grupa de vârstă de 15-24 ani și prevalența sexului masculin față de cel feminin în raport de 2-4/1. În Europa sunt aproximativ 245.000 de persoane spitalizate anual cu astfel de traumatisme, iar 66.000 dintre acestea mor din cauza complicațiilor.

Și în România, numărul cazurilor cu TCC este în creștere. Cu circa 300 de cazuri la 100.000 de locuitori, înregistrându-se anual peste 60.000 de noi cazuri de TCC. La fiecare 8 minute, un român suferă un TCC, care constituie 36-40% din totalitatea traumatismelor, iar în asociere cu alte tipuri de traumatisme ponderea lor crește la 60-65%. Totodată, TCC în structura invalidității populației constituie 25-30%.

De remarcat un detaliu semnificativ: în timp ce mecanismele de producere a traumatismelor cranio-cerebrale sunt variate, cauzele cele mai frecvente sunt accidentele auto, accidentele de muncă, traumatismele survenite în cursul practicării unor sporturi, agresiunile fizice, traumatismele prin arme de foc. De altfel, 75% dintre persoanele care au decedat în urma accidentelor rutiere au suferit un TCC. Cu o rată a deceselor în accidente rutiere produse de 92 de morți la un milion de locuitori, România se plasează pe primul loc în UE, unde media acestui indicator este 52, potrivit datelor oficiale.

Studii recente evidențiază o legătură directă între condiția socială și producerea unui TCC. Cele mai multe dintre victime sunt persoane cu un venit scăzut și o condiție socială mai modestă, starea materială fiind considerată un factor de risc pentrutraumatismul cerebral. Totodată, la bărbați se constată o incidență mai mare decât la femei. Este știut că, traumatismele craniene grave produc tulburări mentale și deficite neurologice severe, iar crizele epileptice sunt frecvent întâlnite după fracturi craniene severe sau plăgi cranio-cerebrale.

3.2. Noțiuni de fiziopatologie

3.2.1. Leziunea cerebrală primară apare imediat după traumă și este rezultatul forțelor mecanice asupra craniului și creierului în momentul impactului (de ex. contuziile cerebrale de la nivelul suprafeței emisferelor cerebrale, leziunea axonală difuză și a substanței albe, leziunea vasculară difuză). Rezultă leziuni neurologice focale sau generalizate, precum și alte modificări patologice neuronale ce duc la dezaferentare tardivă și/sau leziuni secundare [22].Leziunile difuze și cele focale diferă din punct de vedere al mortalității (conform Traumatic Coma Data Bank din SUA ar fi de 24% versus 41%), sugerând diferențe importante în fiziopatologia celor două tipuri de leziuni. Chiar în cadrul aceluiași tip de leziune, mecanismul de producere al injuriei poate influența în mod semnificativ prognosticul. Există două categorii de leziuni cerebrale primare [52]:

3.2.1.1. Leziunea difuză este produsă de accelerarea și decelerarea bruscă a capului. Se produce fie o scurtă perioadă de pierdere de conștiență (“comoție cerebrală”) fie coma postraumatică prelungită datorată leziunilor axonale difuze. Acest tip de leziune se poate însoți și de hematom subdural ca urmare a lezării venelor comunicante sau ca urmare a contuziei craniene prin contralovitură. Cascada fiziopatologică a leziunii cerebrale difuze: impactul inițial produce un defect la nivelul membranei axonului, antrenând schimburi ionice (în special Ca2+) și depolarizare axonală. Astfel, apar anomalii ale transmiterii impulsului în rețeaua neuronală ce duc la disfuncție neuronală globală manifestată prin comă primară. Aceasta din urmă nu este cauzată de compresia vreunei structuri intracraniene. Forțele mecanice inițiale afectează structura axonului, mai ales la nivelul nodurilor Ranvier. Distrucția nodală determină leziune internă axonală, fiind urmată fie de degenerare axonală secundară, prin acumulare excesivă de Ca 2+ intracelular, fie se produce repararea axonului cu refacerea funcționalițății sale [20].

3.2.1.2. Leziunea focală este produsă de lovirea directă a cutiei craniene sau a substanței cerebrale de proeminențele osoase ale cutiei craniene și care determină contuzie, dilacerare și hemoragie cu diverse localizări (extradural, subdural, subarahnoidian).Cascada fiziopatologică a leziunii focale: apariția zonei de contuzie sau a hematomului produce efect de masă la nivel local. Secundar, poate determina deplasarea substanței cerebrale și hernierea prin foramen magnum cu compresia trunchiului cerebral – evenimente ce preced pierderea conștienței. Compresia prelungită determină hemoragie în trunchiul cerebral. La nivel celular se presupune că leziunea focală produce progresiv zone concentrice de distrucție tisulară (zone de penumbră) în jurul punctului de impact direct. Aceste zone cuprind zone ischemice și/sau edem, induse de mecanisme inflamatorii și citotoxice. Frecvent se întâlnește asocierea de leziuni difuze cu cele focale, cu caracteristici specifice ambelor tipuri de leziuni.

3.2.2. Leziunea cerebrală secundară apare în minute, ore, zile după injuria inițială. Ea reprezintă o complicație a leziunii primare prin mecanisme diverse:

Ischemie/reperfuzie

Edem cerebral

Hemoragie intracraniană

Hipertensiune intracraniană.

Aceste evenimente agravează leziunea primară (extind distrucția neuronală) și/sau împiedică refacerea zonelor ce nu au fost inițial distruse complet.

Factorii care agravează leziunea primară sunt:

Hipoxia

Hipotensiunea

Anemia

Hipovolemia

Hiper/hipocapnia

Hiperglicemia.

Astfel, prevenirea și tratamentul precoce al leziunilor secundare îmbunătățește prognosticul în trauma craniană. În agravarea leziunilor mai pot fi implicate și alte fenomene ca de exemplu: convulsiile, infecțiile, sepsisul ce trebuie de asemenea prevenite și tratate prompt. Ischemia este factorul cel mai important ce determină apariția/extinderea leziunilor secundare postraumatice și apare prin:

Schimb gazos inadecvat – hipoxemie, hipocapnie severă

Afectarea circulației sistemice și/sau cerebrale (hipotensiune, creșterea presiunii intracraniene cu scăderea presiunii de perfuzie cerebrale)

Creșterea nevoilor metabolice – febră, convulsii [20].

Episoadele ischemice apar cel mai des imediat după traumă, la locul accidentului sau pe parcursul transportului spre spital, mai ales când se întârzie resuscitarea inițială sau intervenția chirurgicală, sau când monitorizarea pacientului este deficitară. În perioada posttraumatică există un risc mare de apariție a ischemiei (de ex. prin creșterea presiunii intracerebrale, instabilitate hemodinamică, hiperventilație necontrolată, crize convulsive), dar ischemia poate fi evitată cu ajutorul unui personal medical bine antrenat în patologia traumatică craniană, cu o monitorizare adecvată și tratament prompt și eficient. Modificările moleculare ce duc la distrugerea neuronală și vasculară în cazul traumei craniene presupun formarea de radicali liberi și peroxidarea fosfolipidelor membranare. Apariția microhemoragiilor la 12-18 ore după traumă este legată de sindromul de reperfuzie postischemică cu eliberarea de radicali liberi ce mediază peroxidarea acizilor grași polinesaturați membranari, modificări ce au fost întâlnite la peste 50% din pacienții cu traumă craniană severă care decedează [47]. Edemul cerebral interstițial vasogenic apare în zonele adiacente contuziei cerebrale, fiind cauzat de distrugerea barierei hematoencefalice sau de distrugeri microvasculare. Acesta implică o creștere netă în apă și electroliți în spațiul extracelular. Mai târziu, edemul cerebral vasogenic se combină cu edemul cerebral intracelular citotoxic, datorat ischemiei progresive și fenomenului de ischemiereperfuzie. Acesta apare ca urmare a insuficienței pompelor ionice membranare, determinat de creșterea calciului intracelular și de ischemie. De asemenea, anumiți mediatori (bradikinina, acidul arahidonic, histamina) pot produce întreruperea barierei hematoencefalice și induc edemul cerebral vasogenic și/sau cytotoxic [85]. Nu a fost încă elucidat rolul citokinelor (interleukinele) în apariția edemului cerebral. Aminoacizii excitatori (glutamatul, aspartatul) au rol important în inducerea leziunilor citotoxice în trauma craniană [9]. Se produce o hiperreactivitate a receptorilor NMDA ce crește excesiv permeabilitatea canalului ionic pentru calciu. Creșterea calciului citosolic stimulează activitatea proteazelor și a lipazelor. Apar, de asemenea și dereglări în sistemul de control ce protejează celula neuronală de efectul citotoxic al aminoacizilor excitatori, ceea ce duce la distrugerea ireversibilă a mitocondriei. În consecință, crește potasiul extracelular și degradarea pompelor ionice ATP-dependente, acestea fiind urmate de moartea celulei cu eliberarea de apă, calciu și aminoacizi excitatori. În final apare edemul astrocitelor și reluarea ciclului prin activarea receptorilor NMDA din celulele înconjurătoare, de către aminoacizii excitatori astfel eliberați. În lipsa unui tratament adecvat se inițiază un cerc vicios, având ca rezultat creșterea progresivă a TIC și agravarea leziunilor cerebrale.

3.3. Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale

Conform următoarelor criterii [59]:

Anatomo-patologic:

Închise – afectarea continuității țesuturilor moi fără lezarea aponeurozei și oaselor craniului la același nivel.

Deschise – nepenetrante: – afectarea continuității țesuturilor moi cu lezarea aponeurozei și / sau oaselor craniului la același nivel.

– penetrante: – cu lezarea durei mater.

– fracturile bazei craniului cu licvoree.

După gravitate:

Ușoare (comoție și contuzie cerebrală ușoară)

Medii (contuzie cerebrală gravitate medie)

Grave (contuzie cerebrală gravă, lezare axonală difuză, compresie cerebrală)

După tipuri:

Izolate

Asociate

Combinate

După formele clinice:

Comoție cerebrală

Contuzie cerebrală

Lezare axonală difuză

Compresie cerebrală

După evoluția clinică:

Acute (24-72 ore)

Subacute (2-3 săptămâni)

Cronice (mai mult de 3 săptămâni)

Compresia capului.

3.4. Aprecierea Glasgow a traumatismelor cranio-cerebrale

Aprecierea gravității TCC se face după examenul clinic, pe baza scalei de come Glasgow (GCS).

Scorul Glasgow (GCS)[69]:

Deschiderea ochilor:

Spontan 4

La comandă verbală 3

Durere 2

Nu deschide 1

Răspuns verbal:

Orientat 5

Confuz 4

Cuvinte nepotrivite 3

Sunete incomprehensibile 2

Nu răspunde 1

Răspuns motor:

La comandă 6

Localizează stimulul dureros 5

Flexie necoordonată 4

Decorticare 3

Decerebrare 2

Areactiv 1

Scorul GCS are valoare evaluativă și prognostică. Este ușor calculabil prin sumarea punctajului obținut pentru reacția oculară (O), verbală (V) și motorie (M) – normal 15 puncte. Coma este definită la un scor < 8, mergând pânaă la areactivitate completă, notată GCS = O1V1M1 = 3 puncte.

Clasificarea TCC dupa intensitate – Miller,1986, împarte TCC în 3 grupe [45]:

1. TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale ușoare, cu GCS = 15-13. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene cu înfundare nu pot fi incluse în această definiție. Au fost împărțite după gravitate în 3 grade cu modalități diferite de tratament:

1.1.1. Grad 0 – fără pierdere de conștiență; – dureri locale, eventual tumefacție sau echimoză. Pacientul este lăsat la domiciliu, cu instrucțiuni privitoare la simptomele de alarmă și comportamentul adecvat în perioada imediat următoare.

1.1.2. Grad 0 cu risc – alcoolismul, drogurile, vârstele extreme, terapie anticoagulantă, epilepsia, intervenție operatorie neurochirurgicală în antecedente cu atenție specială pentru pacienții purtători de drenaj (shunt) ventricular. Acești pacienți necesită examen CT și spitalizare pentru 24 ore.

1.2. Grad 1 – minimă pierdere de conștiență și amnezie retrogradă, cefalee persistentă și vomismente, plăgi mari ale scalpului. Se indică examen CT în primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore în eventualitatea unui examen CT negativ.

1.3. Grad 2 – pacienți cu GCS = 14-13 pe o durată de 30 min. de la traumatism; Somnolenți, dar fără semne neurologice focale. Se efectuează examen CT și spitalizare într-o unitate neurochirurgicală până la ameliorare.

2. TCC moderate (medii) – corespund unui GCS = 12-9. Acest grup necesită o atenție deosebită întrucât cuprinde bolnavii care „vorbesc și mor” („talk and die”). Starea lor se deteriorează rapid și mor ca rezultat al evoluției unor leziuni care depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive). Se internează în serviciu de neurochirurgie și se efectuează examen CT. Dacă starea bolnavului nu se ameliorează după 12 ore de la traumatism se va repeta examenul CT.

3. TCC severe (grave) –pacienții cu GCS < 8, respectiv în comă. Frecvența TCC grave este în medie de 10-15%. Corelația cu vechile clasificări se face astfel:

GCS = 8 coma grd.I

GCS = 7-6 coma grd.II

GCS = 5-4 coma grd.III

GCS = 3 coma grd.IV (depășită)

3.5. Metode de investigație în traumatismele cranio-cerebrale

1. CT cerebrală fară contrast – inițial și opțional repetat la 6 ore, sau la necesitate, dacă starea pacientului se agravează pot arăta modificările care apar în diferitele leziuni traumatice cerebrale:

1.1. Leziuni „de masă”. Sunt colecții cu un volum de cel puțin 15 cc, de diverse densități;

1.2. Edemul cerebral difuz bilateral, cu deplasarea liniei mediane sub 3 mm. Ventriculii cerebrali sunt mici, iar cisternele bazale sunt comprimate sau obliterate; 1.3. Edemul cerebral difuz, cu deplasarea liniei mediane de peste 3 mm. Edemul cerebral este reprezentat de o hipodensitate a substanței albe difuză sau localizată; 1.4. Leziunea axonală difuză: mici forme hemoragice (sub 15mmc) parenchimatoase și paraventriculare, fără edem cerebral sau leziune de masă;

1.5. Alte leziuni: contuzia cerebrală hemoragică. Este un infiltrat sanguin sau colecție, intraperenchmatoasă, cu efect compresiv și edematogen, moderat sau mic. CT este foarte utilă în decelarea fracturilo bazei craniului, care cu alte metode nu pot fi vizualizate.

2. Ecografia transfontanelară (la sugarii cu fontanela peste un centimetru) sau Ecografia transcranială (la copii cu vîrsta după 1 an prin bregma osoasă temporal) se vizualizează mărimea deplasării liniei mediane, dimensiunile ventriculilor, deformările ventriculilor, hematoamele sau tumorile ventriculare. Nu are valoarea tomografiei computerizate.

3. Rx craniului. Efectuată sub diverse incidențe arată leziunile osoase ale craniului. În anumite situații (suspiciunea de fractură progresivă) radiografiile trebuie repetate în timp. Caracteristice copilului sunt: fisura bolții craniului; dehiscența unei suturi; fractura liniară apare la vârste mai mari. Traiectul poate iradia la baza craniului; fracturile cominutive, cu mai multe fragmente pot fi: fără înfundare sau cu înfundare; fracturi complexe sunt fracturi cu traiecte multiple, care afectează atât bolta, cât și baza craniului; Tot radiografiile simple pot arăta eschilele osoase înfundate în creier, corpii străini metalici intracranieni.

4. Rx coloanei vertebrale – cervicale (cel puțin în incidența laterală) sau CT cervical – radiografii antero-laterale ale zonelor dureroase ale coloanei vertebrale.

5. RMN cerebrală indică mult mai bine leziunile axonale difuze și pe acelea traumatice de trunchi cerebral, invizibile la explorarea precedentă.

6. Angiografie cerebrala / CT-Angio: optional in caz de plagi penetrante.

7. Examenul oftalmoscopic. Poate decela modificări ale fundului de ochi de la simpla ștergere a marginilor papilare (edem papilar stadiu I) până la atrofie optică poststază.

8. Electroencefalografia. Poate arăta lateralitatea suferinței unei emisfere sau un focar lezional. [59]

Capitolul IV. Tehnologia biopreparatelor osteoinductive osteomatrix forte

4.1. Tehnologia materialelor de grefare osteomatrix forte

Grefele osoase se preparau dintr-un fragment integru de os alogenic sau din fragmentul de os singenic rămas de la operația anterioară. În primul caz fragmentul osos se preleva dintr-o porțiune a calotei craniene a donatorului. S-a intenționat a alege un fragment osos, care să corespundă ca grosime și curbură porțiunii craniului recipientului în zona de defect. Apoi, în majoritatea cazurilor, din porțiunea selectată se modela un grefon corespunzător formei defectului cranian. Modelarea grefonului după forma defectului cranian se făcea pornind de la datele radiografiei. Ulterior (singenice sau alogenice) erau modelate sub formă de lamele (cerere de brevet de invenție Nr. 49-0353; -3019-94). În funcție de dimensiunile, forma și localizarea defectului, de grosimea oaselor craniului la recipient în regiunea operației planificate și de tactica operației viitoare modelarea grefei sub formă de lamele se executa în câteva variante.

Modelarea sub aspect de lamă groasă (2-3 mm) se efectua prin detașarea de la fragmentul osos integral a lamei interne și a stratului de circa ½ grosime. În grefa lamelară obținută în acest mod se perforau orificii cu microfreze. Acestă modelare se efectua dintr-o porțiune de os cranian, care nu a fost supus unei modelări preliminare după forma defectului. Conturarea definitivă a unei astfel de grefe la forma defectului se efectua intraoperatoriu în așa fel, încât să se asigure coincidența marginală cu conturul defectului. În acest cadru marginea defectului putea să rămână dreaptă sau să fie scalarată. Pe figura 4.1.1. sânt prezentate schemele de confecționare și racordare la marginea defectului cranian a grefei în formă de lamă groasă, precum și aspectul ei exterior.

Modelarea sub formă de grefă monolamelară fină (1 mm) se efectua prin înlăturarea lamelei interne cu tot stratul spongios, efectuîndu-se ulterior câteva orificii cu microfreza. Racordarea grefei la forma defectului se efectua înainte și/sau intraoperatoriu, în așa mod, încât la implantare imaginea lamelei să depășească întrucâtva marginea defectului.

Fig. 4.1.1. Schema de preparare și amplasare marginală pe defectul cranian în formă de lamă groasă (A) și aspectul ei exterior (B): 1 – os al craniului, 2 – grefă monolamelară groasă, 3 – marginea defectului cranian.

În figura 4.1.2. este ilustrată schema racordării grefonului preparat sub formă monolamelară la marginile defectului.

Fig. 4.1.2. Schema racordării grefonului confecționat în formă monolamelară fină la marginile defectului cranian: 1 – grefon monolamelar, 2 – marginea defectului craniului.

Modelarea grefei sub formă de două lamele fine separate, fiecare cu grosimea de 1 mm, se efectua prin înlăturarea definitivă a stratului spongios, păstrându-se lamela externă și cea internă. Apoi lamelele se perforau în diferite locuri. Modelarea lamelelor după forma defectului se efectua pre- și/sau intraoperator în așa fel, încât în actul de implantare marginea lamelei externe să depășească marginea defectului cu 1-2 mm în sens superior, iar marginea lamelei interne să depășească marginea inferioară a defectului. Figura 4.1.3. ilustrează schema de racordare a marginilor grefei bilamelare separate la marginile defectului cranian.

Fig. 4.1.3. Schema de racordare a marginilor grefei bilamelare separate la marginile defectului cranian: 1 – grefon bilamelar, 2 – marginea defectului craniului.

Modelarea sub formă de două lamele fine joncționate (1-1,5 mm fiecare) se efectua prin înlăturarea parțială a stratului spongios, păstrându-se câteva traveuri fine de substanță spongioasă, care fixau lamelele între ele. Ambele lamele se perforau în diverse locuri. Modelarea după forma defectului se efectua preoperatoriu și, în caz de necesitate, se finisa suplimentar intraoperatoriu. Marginea grefei se racorda la marginea defectului în 3 variante: a) ambele lamelese angrenau în defect margine în margine, modelarea după defect efectuîndu-se intraoperatoriu; b) lamela externă depășea marginea defectului, iar lamela internă se angaja în defect margine în margine, modelarea după contur se efectua preoperatoriu; c) lamela externă se angaja în partea superioară în cadrul marginilor defectului, iar lamela internă depășea marginile defectului în partea inferioară, modelarea pe contur se efectua preoperatoriu. Figura 4.1.4. ilustrează aspectul exterior al unei grefe bilamelare joncționate și schema de angajare margine în margine în defectul craniului.

Fig. 4.1.4. Schema angajării unui grefon bilamelar joncționat cu marginea defectului craniului (A) și aspectul lui exterior (B): 1 – grefon bilamelar, 2 – marginea defectului craniului.

În varianta mixtă de modelare grefa lamelară era alcătuită parțial dintr-o singură lamelă și parțial din două lamele fine perforate. Modelarea fragmentelor osoase singenice păstrate de la operația anterioară se efectua sub formă de două lamele fine joncționate, deoarece acestea corespndeau formei defectului, curburii craniului și grosimii osului recipientului în zona de interes.

După modelarea grefelor lamelare se proceda la demineralizarea lor parțială sau totală, în funcție de condițiile cranioplastiei planificate. În primul caz în acest scop grefa se submersa complet în soluție 0,6 n de acid clorhidric. Procesul de demineralizare dura 3-5 zile până când grefa prezenta elasticitatea necesară. Apoi grefa se spăla cu ser fiziologic și se transfera în soluție de hiposulfit de sodiu, în care se trata timp de 1-3 zile pentru neutralizarea acidității. În a doua variantă, pentru a-i conferi grefei o densitate variată în diferite părți ale ei – mai rigidă în centru și mai elastică la periferie, marginile grefei se tratau cu soluție acidă un timp mai îndelungat decât grefa în întregime (inovație nr. 168 din 20.01.1994). Conservarea grefei se efectua cu soluție 0,5% formalină la temperatura 2-4°C. Înainte de operație, respectându-se rigorile asepticii și antisepticii, grefa se spăla de soluția conservantă în ser fiziologic, amoniac și trisamină. După aceasta grefa se submersa într-o soluție caldă (sub 36°C) de supernatant embrionar, obținut prin centrifugare timp de 5 minute la 1000 ture/minut a homogenatului de țesuturi conjunctive embrionare. Imbibiția grefei cu inductori embrionari morfogeni se efectua în condiții de vid, în care scop un vas de laborator deschis, conținând grefa și supernatantul, se plasa sub clopotul pompei de vid și, după aspirarea aerului până la -1 hgf/cm2, se lăsa pentru 1,5 ore. Pentru a obține un efect maxim de saturație procedura se repeta nu mai puțin de 5 ori. După acest tratament grefa se păstra în vas etanș în stare congelată la temperatura de -18 – -20°C sau în soluție de formaldehidă-clorhexidină. Ultima metodă necesita spălarea grefei în ser fiziologic cu 1-2 ore înainte de operație. E posibilă, de asemeni, păstrarea grefei într-o pungă de polietilenă sudată cu pereți dubli. Modul de păstrare a grefei permite transportarea ei fără dificultăți. Grefa nu necesită sterilizare sau un tratament special înainte de aplicare.

Procesul de demineralizre a grefei modelate se produce de circa 2 ori mai repede (timp de 3-5 zile), decât demineralizarea unui os integral de aceleași dimensiuni. Aceasta se explică prin faptul că stratul osului supus demineralizării în grefa lamelară constituie doar 1-1,5 mm. În plus, cantitatea de țesut demineralizat în grefa deja moelată este considerabil mai mică decât în fragmentul osos integral. Remaniind durata demineralizării grefei, s-a obținut îmbinarea în ea a durității programate și a elasticității dorite, în proporțiile necesare pentru fiecare caz concret.

Modelarea grefelor sub formă de lamele și programarea proprietăților lor elastice au permis să se imprime transplantelor noi caracteristici plastice. Elasticitatea lamelelor și grosimea lor minimă permite să fie croite cu foarfecele sau suturate cu acul pe parcursul operației fără a deteriora prin acest gest structura plăcilor. O lamelă elastică și fină în procesul de racordare la defect aderă mai intim la marginile acestuia sau se suprapune etanș pe el. O lamelă de dimensiuni mai mari poate fi amplasată sub defect, ale cărui dimensiuni sânt mai mici (fig. 4.1.5). Incizând un sector cuneiform din lamelă și apropiid marginile lui, putem imprima grefei curbura necesară sau o putem majora (fig. 4.1.5. A) și, din contra, secționând grefa în sens liniar și ecartând marginile inciziei, putem micșora curbura grefei (fig. 4.1.5 B). Majorarea suprafeței grefei se poate obține prin incizii penetrante pe toată lungimea ei în diferite direcții, retractând ulterior marginile grefei (fig. 4.1.5. C).

Fig. 4.1.5. Schemele de modificare a curburii și ariei grefelor lamelare. A – majorarea curburii grefei, B – diminuarea curburii grefei, C – majorarea suprafeței grefei.

În figura 4.1.5. sunt ilustrate schemele de modificare a curburii și ariei grefelor lamelare.

Grefele bilamelare cu lamele joncționate posedă proprietăți de carcasă și din acest motiv sânt rigide și stabile, deși elementele lamelare sânt fine și elastice. La avantajele structurii de carcasă contribuie demineralizarea mai puțin accentuată a fiecărei lamele în partea ei centrală, ceea ce, de asemeni, contribuie la tenacitatea grefei. În grefele monolamelare demineralizarea parțială în centru le păstrează, de asemeni, rigiditatea și rezistența.

Așadar, prin modificarea condițiilor de tratament mecanic și chimic se poate programa îmbinarea rîvnită a durabilității și elasticității grefelor lamelare în fiecare caz concret, ținându-se cont de particularitățile individuale ale defectului osos al recipientului. Toate acestea, împreună cu îmbogățirea cu supernatant embrional, le conferă grefelor noi proprietăți bioplastice osteoindictive și osteoconstructive și lărgește indicația aplicării lor.

4.2. Tehnologia preparării masei osteomatrix forte

Tehnologia preparării OMF este descrisă în detalii în lucrările lui B. Topor (1989-1995).

Drept sursă de obținere a mortarului osos osteoinductiv, denumit convențional în laborator osteomatrix forte (OMF), servește matricea de os compact, ca și brefomatricea – țesutul osos cartilaginos și conjunctiv embrionar. Osul compact se recoltează de la donatori de 20-50 ani, nu mai târziu de 12 ore de la momentul morții. Triturarea osului se efectuează până la omogenizare cu ajutorul omogenizatorului cu rotor pentru celule și bacterii TU 64-1-804-77. Omogenizarea se efectua adiționând perle abrazive Ballotini, care se produceau special cu suprafață rugoasă. Ele erau tratate cu pulbere abrazivă sau cu hârtie de șmirghel. Talașul osos se amesteca cu perlele abrazive în proporție de 3:1. Materialul se refrigera până la 2-4°C și se realiza omogenizarea la 100 ture/minut timp de 5 minute. După omogenizare perlele Ballotini se separau prin filtrare în sită. Omogenatul era centrifugat, apoi supernatantul se decanta, iar seimentul se folosea pentru plastie. Produsul se ambala în flacoane și se trata cu soluție 0,3 n de acid clorhidric. Volumul acidului depășea, de obicei, volumul talașului de 5-7 ori. Flacoanele se păstrau la 2-4°C. Soluția de acid se schimba de 2 ori pe zi. Flacoanele se agitau din 2 în 2 ore. În acest mod se realiza demineralizarea pe parcursul a 5 zile, apoi produsul se spăla de acid cu soluție cloruirosodică izotonică.

În continuare se efectua sterilizarea și conservarea materialului după metodica preconizată de V. Parfentieva, V. Razvadovski, V. Dmitrienko în modificarea efectuată de către B. Topor, A. Bajurea pe parcursul a 7 zile cu soluție de 0,25 % formaldehidă. În primele 3 zile substanța conservantă se înlocuia zilnic. Ulterior soluția de formaldehidă era înlăturată și se proceda la eluția formaldehidei prin alcalinizarea produsului cu soluție de trisamină.

În scopul obținerii masei OMF se efectua separat tratamentul cu brefomaterial. Drept sursă de obținere a materiei brefoplastice serveau embrionii de 6-12 săptămâni. Osiculele embrionare se curățau de țesutul muscular, se spălau în jet de apă și se triturau până la stare omogenă în trituratorul de țesuturi PT-1 la 8000 ture/minut timp de 4-5 minute. Prin îmbinarea matricei prelevate de la donatori adulți cu brefomatricea embrionară și imbibiția lor forțată cu anumite fracții ale supernatantului embrionar în condiții de vid s-a obținut masa OMF.

Este posibilă și o ordine mai rațională de obținere a OMF. De exemplu, tratamentul țesutului osos prelevat de la donatori adulți și a brefomaterialului începe simultan și, unind o serie de etape, peste 8 zile se obține OMF cu proprietăți bioplastice și osteoinductive maxime.

În fine, preparatul se ambalează în flacoane închise ermetic și se păstrează la -18 – -20°C. Pentru aplicarea în clinică nu este nevoie de manipulări suplimentare, notamente, spălare, sedimentare sau rehidratare. Materialul este gata pentru aplicare: este eluat de substanțele toxice, este verificat pentru stabilitate. Materialul filtrat are o consistență de pastă. Fiind subhidratat cu șervet de tifon, el începe să manifeste proprietăți adezive caracteristice colagenului nativ, ușor formează un glomerul, care își menține forma chiar și în mediul lichid. Datorită acestor proprietăți materialul aderă prompt la marginile plăgii. Totodată, materialul ușor subhidratat rămâne în anumită măsură afânat și higroscopic. Plasat în plagă, el se îmbibă cu sânge și contribuie în anumită măsură la hemostază, mai ales în hemoragiile din vasele osoase.

Grefele osoase demineralizate și masa osteoinductivă absorb slab undele ultraacustice. Din această cauză după implantarea acestor preparate prin regiunea cranioplastiei se poate ușor efectua sondarea ecografică cu traductor liniar studierea în detalii a stării materialelor plastice și a coraportului dintre ele în regiunea cranioplastiei, determinarea caracterului și dinamicii proceselor care au loc în ele.

Un avantaj al metodei menționate de conservare și păstrare a ambelor tipuri de transplante poate fi considerat faptul că ele pot fi grefate fără dispozitive tehnice suplimentare și pot fi aplicate chiar în clinici nespecializate, inclusiv de către echipele aviației sanitare. Materialele plastice își mențin activitatea pe parcursul a 3 luni. Ele nu necesită o prelucrare suplimentară sau sterilizare înainte de operație, ceea ce simplifică utilizarea lor.

Capitolul V. Rezultatele plastiei defectelor craniului în clinic

5.1. Cranioplastia cu alogrefe formalinizate

Lotul martor a fost format din 60 (100%) de copii, care au beneficiat de cranioplastie cu implante de protacril 30 (50%) copii și alogrefe formalinizate 30 (50%) copii. Rezultatele operațiilor s-au estimat după aceleași criterii clinice și morfofuncționale, conform lotului de fond al bolnavilor operați.

În lotul martor de cranioplatie cu alogrefe formalinizate nu s-a efectuat plastia „microdefectelor” oaselor craniului, nici cranioplastia primară în traumatismul cranio-cerebral acut. Aceasta se explică prin necorespunderea proprietăților materialelor de plastie (grefă osoasă formalinizată) cerințelor de rigoare față de materialele aplicate în plastia defectelor craniene de acest gen. La folosirea alogrefei osoase formalinizate procesul modelării ei la marginile defectului constituie în medie 34 min., în plus e necesară efectuarea suplimentară a orificiilor cu microfreza fiind însoțit de riscul deteriorării grefei. La copiii de vârstă mică se constata incongruență între grosimea alogrefei osoase formalinizate integre și grosimea oaselor craniului recipientului în regiunea cranioplastiei.

În figura 5.1.1. sunt prezentate imaginile CT în regiunea cranioplastiei cu alogrefă formalinizată în caz de incongruență între grosimea oaselor craniului și grosimea alogrefei.

Alogrefa osoasă formalinizată nu are proprietăți elastice, ceea ce nu permite modificarea curburii grefonului după dimensiunile curburii craniene. Acest dezavantaj nu permite racordarea suficient de intimă între marginile alogrefei și ale defectului, ceea ce poate duce la interpoziția țesuturilor circumiacente și complică procesul de concreștere a grefonului cu marginile defectului.

Fig. 5.1.1. Imagine tomografia computerizată a regiunii cranioplastiei cu alogrefă formalinizată cu incongruență dintre grosimea oaselor craniului și grosimea alogrefei: 1 – alogrefă formalinizată; 2 – osul craniului.

La folosirea alogrefelor osoase formalinizate s-a constatat prezența exsudatului în medie 17 ml la 17 copii, nuanță cenușie-gălbuie, consistență filantă, cu un conținut mărit de leucocite. Febră care depășea 38°C s-a înregistrat la 19 (63,3% ) copii, menținându-se de la 1 la a 4 – a zi postoperatorie.

De asemeni, au fost observate complicații infecțioase la 2 (6,6%) copii, reacții encefalitice pronunțate cu paroxisme convulsive la 2 (6,6%) copii.

Studiul în catamneză cu durata între 1 și 8 ani la 15 copii cu alogrefă formalinizată a relevat că la 6 (40%) copii ce au beneficiat de alogrefe formalinizate, momentan după operație s-a constatat coaptarea nesatisfăcătoare a marginilor grefei cu marginile defectului.

Peste 3-8 ani în regiunea plastiei, la 12 (80%) copii s-a observat denivelarea pe toată suprafața grefei, ceea ce indică predominarea proceselor de resorbție. Ca consecință, odată cu desfășurarea procesului pe întreg perimetru, grefa pierde în întregime contactul cu oasele recipientului și începe să pulseze și/sau să proemine.

La 1 copil s-a constatat mobilitatea alogrefei formalinizată, fapt care denotă rejecția completă a grefei.

În figura 5.1.2. se prezintă radiografia și CT a encefalului după cranioplastie cu alogrefă formalinizată, observându-se o reducere difuză, la divers grad de manifestare a densității radiologice a alogrefei formalinizate.

Fig. 5.1.2. Starea alogrefelor formalinizate la copii după 3-8 ani de la operație: A – radiografia craniului; B – tomografia computerizată a craniului în regiunea plastiei; C – neuroecografia craniului în regiunea plastiei; 1 – alogrefă formalinizată.

5.2. Cranioplastia cu implante de protacril

În lotul martor de cranioplatie cu implante de protacril nu s-a efectuat plastia „microdefectelor” oaselor craniului, nici cranioplastia primară în traumatismul cranio-cerebral acut. Aceasta se explică prin necorespunderea proprietăților materialelor de plastie (protacril) cerințelor de rigoare față de materialele aplicate în plastia defectelor craniene de acest gen.

Pentru a modela implantul de protacril după forma defectului și a-l fixa, se consumă în medie 46 minute, în plus un tratament suplimentar prin fierbere timp de 20 – 30 min.

La folosirea acestuia nu întotdeauna se reușește a obține un efect cosmetic satisfăcător atât în cadrul operației cât și pe termen lung. Odată cu creșterea copilului, crește și craniul acestuia în dimensiuni, curbura implantului de protacril diferă din ce în ce mai mult de curbura craniului.

După folosirea implantelor de protacril la 23 (76,7%) copii s-a constatat prezența exsudatului în medie un volum de 45 ml. Exudatul avea nuanță gălbuie, consistență filantă, conținea un număr mare de leucocite. Volumul maxim al exsudatului se constata în a 5-6 – a zi postoperatorie. Febră care să depășească 38°C s-a constatat la 14 (46,6%) copii, menținîndu-se de la 1 la 4 zile postoperatorii.

La 1 (3,3%) copil s-au constatat reacții encefalitice pronunțate cu paroxisme convulsive. Operații iterative s-au efectuat la 3 (10%) copii din cauza deplasării implantelor sau reacției exsudative exuberante.

Studiul în catamneză de la 1 la 8 ani la 15 copii cu implant de protacril la 4 (26,6%) copii după cranioplatie s-a constatat prin palpare denivelarea suprafeței implantului sau excrescență sub formă de burelet pe marginile lui la nivel de contact al implantului cu marginile defectului. La 6 (40%) copii cu un bun efect cosmetic imediat după operație, peste 3-5 ani, odată cu creșterea craniului a fost constatată incongruența curburii implantului și craniului cu formarea unui defect cosmetic.

Într-un caz s-a constatat mobilitatea implantului de protacril față de marginea defectului și în 2 cazuri deplasarea lui definitivă. Din cauza deplasării implantelor la 3 copii s-a recurs la reexplorarea regiunii cranioplastiei cu refixarea implantelor.

În figura 5.3.2.1. este prezentat prin craniografie și CT un defect osos al craniului, ceea ce denotă absnța proceselor de osteogeneză în zona plastiei cu protacril. Marginile defectului în aceste situații sânt circumvalate și îngroșate.

Fig. 5.2.1. Imaginea craniografică și tomografia computerizată a defectului craniului după cranioplastie cu protacril: A – craniografie; B – imagine tomografie computerizată; 1 – zona de cranioplastie.

5.3.1. Cranioplastia cu preparate osteoinductive osoase osteomatrix forte

Rezultatele cranioplastiei cu aplicarea preparatelor osteoinductive osoase au fost studiate atât în perioada postoperatorie precoce (1 lună până la operație), cât și în termen de la 0,5 la 7 ani după cranioplastie (în medie 1,5 ani). În acest cadru rezultatele operației se estimau atât după criteriile clinice, cât și după datele morfologice. În plus, s-a efectuat estimarea duratei și tehnicii intervenției chirurgicale. Datele obținute au fost confruntate cu cele din lotul martor. Cranioplastia cu preparate osteoinductive a fost efectuată în defectele craniului produse atât în urma traumatismului craniocerebral, cât și în cadrul operațiilor pentru altă patologie neurochirurgicală: tumori, abcese ale encefalului, sinostoză ectopică.

După termenele de efectuare distingem cranioplastia primară (în cadrul operației de fond), primară temporizată (pe parcursul a 5-7 săptămâni după operația de fond), tardivă (peste 3 luni de la operația de fond) și secundară (după mai mult de 1 an de la operația de fond). Corelația termenelor de cranioplastie cu patologia neurochirurgicală, în cadrul căreia ea a fost practicată, se reflectă în tabelul 5.3.1.1.

La 15 (30%) copii plastia defectelor craniului a fost efectuată în perioada acută a traumatismului cranio-cerebral. La 6 din ei traumatismul craniului cu fractura oaselor calotei craniene eradeschis, iar la 4 – penetrant. În 1 caz în regiunea leziunii oaselor craniului în plagă erau inclavați corpi străini: păr, sol etc. În 3 cazuri plaga era contaminată convențional. La 2 copii în plastia defectelor craniului masa osteoinductivă a fost amestecată cu 0,5 – 1 g levomicetină (inovația Nr. 159 din 07.12.1993).

La 35 (70%) copii cranioplastia a fost efectuată în mod planificat: inclusiv la 30 după traumatism cranio-cerebral, la 2 – după extirparea unei tumori a encefalului, la 2 – după deschiderea abceselor encefalului, la 1 – pentru sinostoză ectopică.

Preparatele osteoinductive OMF – Pl și OMF – Pa în cadrul cranioplastiei se îmbinau între ele, precum și cu țesuturi osoase singenice – mortar, fragmente mici și mari. Variantele de îmbinare a grefelor osoase și numărul respectiv de operații efectuate sânt prezentate în tabelul 5.3.1.2.

Aplicarea combinată a masei osteoinductive cu mortar de os singenic, obținut nemijlocit pe parcursul intervenției, s-a practicat la 3 (6%) copii cu defecte de dimensiuni medii. Această variantă de cranioplastie a fost efectuată atât în operațiile ordinare, cât și în cele de urgență. Acest tip de plastie a fost preferat în cazul defectelor sub 2 x 2 cm doar la etapele incipiente ale lucrării până a fi elaborate alte variante tehnice ale operației.

Tabelul 5.3.1.1

Corelația termenelor de cranioplastie cu caracterul traumatismului craniocerebral și cu operațiile pentru altă patologie chirurgicală

Îmbinarea alogrefei monolamelare cu pasta osteoinductivă a fost practicată la 24 (48%) copii, mai ales în caz de defecte de dimensiuni mici și medii în cadrul operațiilor ordinare. Topografia defectelor era de natură să nu influențeze regiunile importante în sens cosmetic.

Tabelul 5.3.1.2

Variantele îmbinării grefelor osoase în cadrul cranioplastiei și numărul de operații respective

Combinarea grefelor bilamelare joncționate cu masă osteoinductivă s-a efectuat la 5 (10%) copii cu defecte de dimensiuni medii și mari. Operațiile au fost efectuate în mod ordinar.

La 1 copil (2%) masa osteoinductivă a fost combinată cu o alogrefă bilamelară separată în cadrul unei operații ordinare. Defectul osos al craniului era situat în regiunea frontală și avea dimensiunile de 2,5 x 2,5 cm.

Combinarea alogrefei monolamelare cu masa osteoinductivă și cu un fragment de os singenic nativ s-a practicat la 1 copil (2%) în traumatism cranio-cerebral acut. Fragmentul de os singenic era fracturat cominutiv și nu corespundea complet defectului format, ceea ce a făcut necesară o asemenea îmbinare a materialelor de plastie.

Combinarea masei osteoinductive cu fragment de os singenic nativ s-a efectuat la 14 (28%) copii. La această tehnică s-a recurs la 12 copii în operații de urgență pentru traumatism cranio-cerebral însoțit de leziuni ale oaselor craniului. La 2 copii intervenția a fost efectuată în mod ordinar, păstrând osul de la operația precedentă.

Îmbinarea masei osteoinductivecu grefe osoase singenice bilamelare joncționate a fost practicată la 2 (4%) copii. În aceste cazuri fragmentul de os singenic, păstrat de la intervenția anterioară, era supus modelării și demineralizării conform metodei curente.

Sumând cazurile, în cranioplastie grefele osoase singenice au fost aplicate la 17 copii: inclusiv la 12 copii – native, la 3 copii – conservate, la 2 copii – demineralizate.

Durata modelării și fixării posterioare intraoperatorii a preparatelor osoase dura de la 15 la 30 min., în medie 20 min. Spre finele investigației și pe ăsura perfecționării variantelor de modelare a grefelor s-a constatat o tendință de reducere a duratei acestei etape a operației până la 10 min.

În perioada postoperatorie o atenție deosebită prezenta starea tegumentelor și marginilor inciziei în regiunea operației, prezența sau absența colecției lichidiene subcutanate. Zilni se efectuau pansamente, iar suturile se scoteau în a 10-a zi. În cazul colecțiilor lichidiene subcutanate se practicau puncții aspirative.

În perioada postoperatorie la 49 (98%) copii s-a constatat cicatrizarea per primam intentionem. La 1 (2%) copil plaga operatorie s-a supurat, însă din motive care nu vizau tehnica cranioplastiei sau materialul utilizat în plastie. Datorită metodei modelării grefei în formă de două lamele paralele perforate, prin orificiile cărora s-a efectuat cu succes drenarea spațiului de deasupra sau dintre lamelele grefei, cât și spațiul de sub grefon, s-a permis menținerea unui contact tenace între lamelele grefei și țesuturile sub- și supraiacente, fapt care a contribuit enorm la păstrarea vitalității grefei în întregime.

Rezultatele cranioplastiei au fost estimate cu ajutorul unor criterii clinice și morfofuncționale.

Criteriile clinice de estimare a rezultatelor cranioplastiei includeau următorii indicatori: efectul cosmetic și protector al grefelor în regiunea cranioplastiei; regresul simptomaticii encefalice și neurologice locale; reacțiile exsudative, febrile, encefalitice și specifice; reacțiile de rejecție a grefei; reducerea dependenței copilului de oscilațiile presiunii atmosferice și de poziția ortostatică, caracterul și frecvența epiparoxismelor, datele electroenefalogramei.

Colecția subcutanată de exsudat în regiunea operației s-a constatat la 15 (30%) copii. Colecția maximă de exsudat se înregistra în prima zi de operație și ceda treptat în volum. Cantitatea de lichid era în funcție directă de volumul cranioplastiei.

Reacția febrilă ce depășea 38°C s-a înregistrat la 13 (26%) copii. Ea dura 1-2 zile (în meie 1,5 zile) cu tendință de revenire treptată la normal.

Este de remarcat faptul, că în lotul de studiu nu s-au constatat fenomene de encefalită, reacții alergice și alte reacții specifice, nici reacții de rejecție a grefei.

Fenomene de recrudescență a simptomaticii neurologice anterioare, agravare sau instalare primară a paroxismelor epileptice nu s-a constatat. Din contra, s-a observat reducerea frecvenței acestora cu o evoluție mai benignă. După cranioplastie copiii au devenit independenți de modificările ortostatice sau mai puțin sensibili la oscilațiile presiunii atmosferice.

Criteriile morfofuncționale de estimare a cranioplastiei includeau următorii indicatori: formarea unui regenerat osos calitativ propriu în regiunea plastiei; efectul calitativ cosmetic, protector și etanșeitatea grefonului.

Prin palpare după operație la toți copiii s-a constatat un efect cosmetic satisfăcător; suprafață netedă a grefonului, rezistență bună pe marginile defectului osos, respectarea curburii craniene în regiunea de interes. Zona de cranioplastie era indoloră, pielea de deasupra ei – netedă și destul de mobilă. Etanșeitatea craniului a fost asigurată de rigiditatea grefei lamelare și de formarea promptăă a regeneratului osos propriu, îndeosebi datorită masei osteoinductive.

Procesul de formare a regeneratului osos propriu se estima prin investigații repetate: NEG, CT a encefalului, scintigrafia oaselor craniului, radiografia craniului.

Fig. 5.3.1.1. Dinamica modificărilor structurii și densității regeneratului osos în regiunea plastiei defectului cranian după datele tomografiei computerizate: A – insule de regenerat osos; B – regenerat osos de formă lamelară; C, D – îngroșarea regeneratului osos și sporirea densității lui până la densitatea țesutului osos indemn

În NEG și CT țesutul osos nou se relevă sub formă de porțiuni cu densitate ecografică și radiografică sporită. Regeneratul osos începe să se formeze chiar în prima lună postoperatorie. Drept sursă de inițiere a formării regeneratului osos propriu servește OMF – Pa. Țesutul osos propriu are inițial formă de insule mici, care, treptat se extind, apoi confluează, îmbrăcând forma unei lamele fine. Treptat grosimea lamelei osoase crește, iar densitatea ei radiologică și ecografică sporește, fapt confirmat și la palaprea țesutului osos. În baza histogramelor în cadrul investiigațiilor NEG și CT s-a demonstrat, că în a 9 – 12 – a lună densitatea țesutului osos nou este comparabilă cu cea a osului propriu subiacent (fig. 5.3.1.1).

În figura 5.3.1.1. constatăm sporirea treptată a grosimii și densității regeneratului osos propriu format la nivelul aplicării OMF – Pa în regiunea cranioplastiei.

Fig. 5.3.1.2. Imaginea regiunii defectului cranian după 1 – 2 luni (A, B, C) și peste 1 – 1,5 ani (D, E, F) de la cranioplastie cu materiale bioplastice OMF – Pa și OMF – Pl: A, D – radiografia craniului; B, E – neuroecografia craniului; C, F – tomografia computerizată a craniului

Grefa osoasă își menține forma și dimensiunile, suprafața ei externă rămâne netedă, iar cea internă concrește organic și joncționează treptat cu regeneratul osos, format pe baza masei osteoinductive. Cu timpul dispar deosebirile dintre densitatea grefei osoase și densitatea regeneratului osos, format pe baza de OMF – Pa. În final structura materialelor biologice devine similară cu structura oaselor craniene proprii.

În figura 5.3.1.2. se prezintă datele CT, NEG și a radiografiei regiunii defectului craniului imediat după operație și peste 1 – 1,5 ani după cranioplastie cu materiale bioplastice.

Tabelul 5.3.1.3.

Caracteristica comparată a metodelor de cranioplastie

Legendă: I – preparate osteoinductive; II – alogrefă osoasă formalinizată; III – implant de protacril; (%) – procentul copiilor cu această complicație; (N) – numărul de cazuri.

Caracteristica comparată a metodelor și rezultatelor de cranioplastie în lotul de fond și în lotul martor este prezentată în tabelul 5.3.1.3.

Prin urmare, metoda de cranioplastie combinată cu biomateriale osteoinductive deține vârful prin toți parametrii principali în comparație cu cranioplastia cu implante de protacril și alogrefe formalinizate. Cranioplastia combinată cu OMF – Pl și OMF – Pa reprezintă cea mai puțin traumatizantă metodă de cranioplastie.

Preparatele OMF – Pl și OMF – Pa sunt compatibile între ele și cu organismul recipientului. Ele stimulează osteogeneza timpurie și activă pe toată suprafața cranioplastiei.

5.3.2. Rezultatele cranioplastiei cu preparate osteoinductive osoase osteomatrix forte peste 20 de ani

Caz clinic 1. Bolnavul V., 5 ani, fișa nr. 5459, perioada spitalizării: 08.05.1993 – 22.06.1993. Pacientul s-a internat cu diagnosticul: Fractură imprimată a osului occipital din stânga. Operația planificată a fost efectuată pe data de 10.06.1993. Cranioplastia cu OMF – Pl.

Pacientul a fost examinat în decurs de un an clinic și prin neuroecografie craniană. Clinic s-a observat un efect cosmetic satisfăcător care nu a suferit deformație în timp, pacientul nu a prezentat complicații neurologice sau de altă geneză. Prin palpare s-a constatat, că rigiditatea grefei a devenit identică cu cea a oaselor circumiacente ale calotei craniene. Prin neuroecografia craniană a fost posibil de demonstrat creșterea densității regeneratului osos propriu format la nivelul aplicării OMF – Pl în regiunea cranioplastiei

În figura 5.3.2.1. este prezentată prin neuroecografie craniană evoluția densității regeneratului osos propriu format la nivelul aplicării OMF – Pl în regiunea cranioplastiei.

Peste 20 de ani, am examinat pacientul clinic și prin radiografia craniului. Clinic s-a constatat conștiință clară, comportament adecvat, pacientul nu prezintă acuze la convulsii, pareze, cefalee sau alte complicații neurologice, pacientul susține că nu a avut accese epileptice niciodată.. În zona defectului, palpator s-a constatat că rigiditatea grefei este identică cu cea a oaselor circumiacente ale calotei craniene. Cosmetic s-a constatat un efect bun, practic nu se diferă de oasele proprii ale calotei craniene. Rezultatul radiografiei cranienei este unul foarte bun, se observă integritatea oaselor bolții craniene, zona defectului nici nu se observă.

În figura 5.3.2.2. se prezintă imaginea craniografică comparativă a defectului cranian înainte e operație și peste 20 de ani de la cranioplastie.

F

Fig. 5.3.2.1. Neuroecografia craniană: A – defectul înainte de operație, B – zona defectului peste 2 luni de la cranioplastie, C – zona defectului peste 6 luni de la cranioplastie, D – zona defectului peste 12 luni de la cranioplastie.

Fig. 5.3.2.2. Imaginea craniografică: A – înainte de cranioplastie, B – peste 20 ani după cranioplastie, 1 – zona defectului cranian.

Concluzii

1. Cranioplastia cu biomateriale osteoinductive reprezintă o metodă mai eficientă în închiderea defectului cranian la pacienții care au suportat traumatism cranio-cerebral, acest lucru fiind observat prin investigarea neuroecografică, prin tomografie computerizată și la radiografia craniană.

2. Materialele cranioplastiei elaborate posedă proprietăți osteoinductive (OMF-Pa) și proprietăți reconstructive plastice (OMF-Pl). Datorită proprietăților plastice ale preparatelor OMF-Pa și OMF-Pl s-au redus numărul complicațiilor postoperatorii, rezistența înaltă la infecții permite utilizarea acestora și în operațiile de urgență.

3. Rezultatele obținute peste 20 de ani sunt informative la efectuarea examenului clinic, prin care se observă o duritate identică, atât pe osul propriu al pacientului, cât și pe locul defectului. Complicații de durată nefiind atestate. Obiectiv se atestă un efect cosmetic foarte bun. La examinarea craniografică limitele defectului nu sunt vizibile.

Prin urmare, închiderea defectului osos cu biomateriale osteoinductive reprezintă o metodă eficientă de plastie, având rezultate tardive convingătoare.

Lista abrevierilor

ATP – adenozin-trifosfat

CT – tomografia computerizată

GCS – scala de come Glasgow

LCR – lichid cefalorahidian

NEG – neuroecografia

NMDA – N-Methyl D-Aspartate

OMF – osteomatrix forte

OMF-Pa – osteomatrix forte-pastă

OMF-Pl – osteomatrix forte-placă

OMS – organizația mondială a sănătății

POM – proteină osteomorfogenă

RMN – rezonanță magnetică nucleară

Rx – radiograma

SNC – sistemul nervos central

SUA – Statele Unite ale Americii

TCC – Traumatism cranio-cerebral

TIC – tensiune intracraniană

TOD – transplant osos demineralizat

Bibliografia

Axhausen G. Uber einfache, aseptische Knochenund Knorpelnekrose. Chondrillis dissecand und Arthrilis deformans. Arch F klin Chir. 1912;1-50.

Azdin S, KucuKyuruK B, Abuzayed B, et al. Cranioplasty: review of materials and technique. J. Neurosci Rural Pract. 2011;2:162-167.

Bannister CV. Fetal neurosurgery – a new challenge on the horizon. Dev Med Child Neurol. 1984;26(6):827-830.

Barth A. Histologische Untersuchungen uber Knochen-implantationen. Beitr. Path Anat Allg Payh 1895;17:65-142.

Benzel EC, Thammavaram K, Kesterson L. The diagnosis of infections associated with acrylic cranioplastics. Neuroradiology. 1990;32(2):151-153.

Benzil DL, Robotti E, Dagi TF, et al. Earky single-stade repair of complex craniofacial trauma. Neurosurg. 1992;30:166-171.

Blair GAS, Kam CCM and Simpson DA. Cranioplasty in children. Child’s Brain.1980;6:82-91.

Blankenship JB, Chadduck WM, Boop FA. Repair of compound – depressed skull fractures in children with replacement of bone fragments. Pediatr Neurosurg. 1990-1991;16(6):297-300.

Bullock R, Fujisawa H. The role of glutamate antagonists for the treatment of CNS injury. J Neurotrauma. 1992;9:443-62.

Caronni EP. Aggiornamenti in tema di cranioplastiche. Minerva Chir. 1983;38(12):811-814.

Conghin WT. Cranioplasty with cartilage. Surg Clin North Amer. 1922;2(6):163-165.

Couldwell William T, Thomas C Chen, et al. Cranioplasty with the Medpor porous polyethylene Flexblock implant. J Neurosurg. 1994;81(9):483-486.

Courville CB. Cranioplasty in preistoric times. Bull Los Angel Neuro Sor. 1959;24:1-8.

Dahlin C, Alberius P, Linde A. Osteopromotion for cranioplasty. An experimental study in rats using a membrane technique. J Neurosurg. 1991;74(3):487-491.

De La Camp H. Erreurs et dangers des plasties allogenes dans la chirurgie des os et des articulations. Lyon Chir. 1959;55(5):641-654.

Durand JL, Renier D, Marchac D. The history of cranioplasty. Ann Chir Plast Esthet. 1997;42:75-83.

Farley IR, Masuda T, Wergedal IE, et al. Human skeletal growth factor: characterization of the mitogenic effect on bone cells in vitro. Biochemistry. 1982;21(14):3508-3513.

Galicich JH, Hoving KH. Stainless steel meshacrylic cranioplasty. Neurosurgery. 1967;27:376-378.

Geib FW. Vitallium skull plates. JAMA. 1941;117(1):8-12.

Gennarelli TA. Mechanisms of brain injury. J EmergMed. 1993;11:5-11.

Glowacki J, Murray JE, Kaban LB, Folkman J, Mulliken JB. Application of the biological principle of induced osteogenesis for craniofacial defects. Lancet. 1981;1(8227):959-963.

Graham DJ, Adams JH, Gennarelli TA. Mechanisms of non penetrating head injury. Prog Clin Biol Res. 1998;264:159-6.

Grant GA, Jolley M, Ellenbogen RG, et al. Failure of autologous bone-assisted cranioplasty following decompressive craniectomy in children and adolescents. Neurosurgery. 2004;100(2 Suppl. Pediatrics):163-168.

Gruber R, Peter R, Hora J. The prognosis cranioplasty following large craniotomy in children. Z Kinderchir. 1988;43(6):375-383.

Guyuron B, Shafron M, Columbi B. Management of extensive and difficult cranial defects. J Neurosurgery. 1988;69(2):210-212.

Habal VB, Leake DL, Maniscalko JE. A new method for reconstruction of major defects in the cranial vault. Surg Neurol. 1976;6(2):137-138.

Harakas NK. Demineralized bone matrix induced osteogenesis. Clin Orthopaed Rel Res. 1984;188:239-251.

Ianoves M, Dvorak K. Autolyrovanyantigenuprostyalloimplantat (AAA-kost) – novykostni derivate testovanynakralicich. Acta Chir Orthopaed Traumatol Cechosl. 1986;53(3):190-199.

Jane JA, Park TS, Zide BM, et al. Alternative techniques in the treatement of unilateral coronal sinistozis. J Neurosurgery. 1984;61(3):550-556.

Joffe JM, McDermott PK, Linney AD, et al. Computer-generated titanum cranioplasty: report of a new technique for repairing skull defects. Br J Neurosurg. 1992;75(30):166-171.

Kawakami K, Takahara N, Yamanouchi V, et al. Split rib cranioplasty. No Shinkei Geka. 1989;17(11):1023-1027.

Kecht B. Operativer Zugangsweg und Defelktplastic bei Frontobasalverletzungen im Kindesalter. Z Laryng Rhinol. 1972;51(5):309-316.

Keer AS. The use of acrylic resin plates for repair of skull defects. J Neurol Psychiat. 1943;6:158-159.

Klass K. Probleme for Schadeldachplastik bei Kindern. Padiat Praxis. 1964;3:443-447.

Kobayashi S, Hara H, Okudera H, et al. Usefulness of ceramic implants in neurosurgery. Neurosurgery. 1987;21(5):751-755.

Kobayashi S, Sugita K, Matusuo K, et al. Reconstruction of the sellar floor during transsphenoidal operation using alumina ceramic. Surg Neurol. 1981;15(3):196-197.

Konig F. Der knocherne Ersatsgrosser Schadeldefekte. Zbl Chir. 1890;17:443-447.

Kriss FG, Taren JA, Kahn EA. Primary repair of compound skull fractures by replacement of bone fragments. J Neurosurg. 1969;30(6):698-702.

Krumbholz S, Berge G, Willinberg E, Barthel G. Wertigkeit moglicher Schadeldachersatzplastiken. Zbl Neurochirurgie. 1977;38(3):281-290.

Laffitt H. Cranioplastie par autogreffe osteoperiostee a „deux lames”. J Chir. 1961;82(4):435-443.

Lake PA, Morin MA, Pitts FW. Radiolucent prosthesis of mesh-reinforced acrylic. Technical note. J Neurosurg. 1970;32:597-602.

Lapiere F, Masquelet A, Aesch B, et al. Cranioplasties using a free osteoperiostic femoral vascularized flap. Neurochirurgie. 1990;36(6):366-369.

Leivy DM. Autogenous bone cranioplasty. Neurochiurgia. 1970;13:82-85.

Matukas YJ, Clanton JT, Langford KH, et al. Hydroxylapatite: an adjunct to cranial bone grafting. J Neurosurg. 1988;69:514-517.

Miller JD, Piper IR, Deaden NM. Management of intracranial hypertension in head injury. Acta Neurochir. 1993;57:152-9.

Mizutani H, Urist MR. The nature of bone morphogenetic protein (BMP) fractionat derived from bovine bone matrix gelatin. Clin Orthopaed Rel Res. 1982;171:213-223.

Muizelaar JP. Cerebral ischemia-reperfusion injury after severe head injury and its possible treatment with polyethyleneglycolsuperoxide dismutase. Ann Emerg Med. 1993;22:1014.

Muller AG. A case of bone graftingwith decalcified bone chips. Remarks. Lancet. 1890;2:618.

Nacu V. Osteoinducția. Zilele USMF ”N. Testemițanu”. 1999;22.

Nacu V. Problemele utilizării preparatelor bioplastice în insuficiența osteogenă. Bioetică, Filosofie, Medicină practică. Chișinău. 2000;221-223.

Naddell J, Kline DG. Primary reconstruction of depressed frontal skull fractures including those involving the sinus, orbit and curbiform plate. J Neurosurg.1974;41(2):200-207.

Ommaya AK, Gennarelli TA. Cerebral concussion and traumatic unconsciousness. Brain. 1974;97:633-54.

Osava M, Hara H, Ichinose V, et al. Cranioplasty with frosen and autoclaved flar. Acta neurochir (Wein). 1990;102(2):38-41.

Park TS, Grady MS, Persing JA, et al. One-stage reduction cranioplasty for macrocephaly associated with advanced hydrocephalus. Neurosurgery. 1985;17(3):506-509.

Pastoriza J, Tessier P, Delbet JP. Cranioplasties de la voute. Ann Chir Plast. 1973;18(3):261-269.

Pennigton DG, Stern HS, Lee KK. Free flap reconstruction of large chraniotomy in children. Z Kinderchir. 1988;43(6):375-383.

Petit-Dutaillis D, Pertuiset B (1853). Цитировано по АС Имамалиеву с соавт в книге Краниопластика гомокостью. Баку. 1973;143.

Prolo D, Rodrigo J. Contemporray bone graft physiology and surgery. Clin Orthoped Rel Res. 1985;200:322-342.

Protocol clinic național. Traumatismele cranio-cerebrale la copii. Chișinău. 2015;5-6,11,14-15.

Reddi AH, Huggins SC. Biochemical sequences in the transformation of the normal fibroblasts in adolescent rats. Proc Nat Acad Sci USA. 1972;69:1601-1605.

Roux FX, Brasnu D, Loty B, et al. Madreoporic coral: a new bone graft substitute for cranial surgery. J Neurosurg. 1988;69:510-513.

Sanan A, Haines S. Repairing Holes in the Head: A History of Cranioplasty. Neurosurgery. 1997;3(40):588-603.

Schweiberer L, Stutzle H, Mandelkow HK. Bone transplantation. Arch Orthop Traum Surg. 1989;109:1-8.

Scott M, Wycis HT, Murtogh F. Stainless steel cranioplasty. Amer J Surg. 1956;92(3):393-402.

Shenadi SI. Skull reconstruction with bone dust. Brit J Plast Surg. 1970;24(5):182-183.

Small JM, Graham MP. Acrylic resin for the closure of skull defects. Preliminary report. Brit J Surg. 1945;33(130):106-113.

Stula D. Cranioplasty: Indications, Techniques and Results. Springer Verloy. 1984;112.

Tao ZL. Repair of cranial deffects a revascularized free composite rib-anterior serratus myocutaneous flap – report of 4 casses. Chung Hua Cheng Cheng Hsing Shao Hang Wai Ko Tsa Chin. 1990;6(1):24-26.

Teasdale J, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet. 1974;2:81-4.

Teza de doctor în științe medicale, Ala Bajurea, Chișinău, 1995.

Thiele Mann FW, Spathe G, Veihelmann D, et al. Osteoinduction. Part 1. Test model and comparative longterm observations of allogenic and xenogenic matrix implants. Arch Orthopaed Traum. 1982;99(4):217-222.

Thomson HG, Munro R, Birchh JR. Exposed cranial implants. A salvage operation. Plast Reconstr Surg. 1977;59(3):395-397.

Topor B, Bețișor V, Nacu V. Stimularea osteogenezei în fracturi neconsolidate la șobolani. Primul congres European de utilizare a Factorilor de Creștere și a Citochinelor în Ortopedie-Traumatologie. Cluj-Napoca. 1998;14.

Topor B. Osteomatrix forte osteoinduction tissue preparat. V Congress of Bulgarian orthopaedies and traumatologies with International participations. Smolian. 1989;10.

Topor B. Stimulation of posttraumatic regeneration of bone tissue. Egypt International Congress of Orthopaedie and Traumatologie. Alexandria. 1989;52.

Topor B. The potential of bone brefotransplantats towards growth of indication of osteogenesis after conservation. The 33rd World Congress pf Surgery. Toronto. Canada. 1989;201.

Tsuchimoshi Y, Nagasaka S, Yamada H, Et al. Cosmetic cranioplasty using the bone chips and Biolond (EDN-adhesive): technical note. No Sninkei Geka. 1989;17(5):457-459.

Urist MR, Dehanje RJ, Finerman GAM. Bone cell differentiation and growth factors. Science. 1983;220(4598):680-686.

Urist MR, Mikulski A, Lietze A. Solubilized an insolubilized bone morphogenetic protein. Proc Nat acad Sci. 1979;76(4):1828-1832.

Urist MR, Mikulski AJ. A soluble bone morphogenetic protein extracted from bone matrix with a mixed aqueosus and nonaqueosus solvent. Proc Soc exp Biol Med. 1979;162(1):48-53.

Urist MR, Sato K, Brownell AG, et al. Human bone morphogenetic protein (h BMP). Proc Soc Exp Biol Med. 1983;173:194-198.

Urist MR. Bone: formation by auto-induction. Science. 1965;150:893-899.

Van de Putte KA, Urist MR. Osteogenesis in the inferior of intramuscular implants of decalcified bone matrix. Clin Orthopaed Rel Res. 1966;43:257-270.

Ventureyra ECG, Da Silva VF. Reduction cranioplasty for neglected hydrocephalus. Sur Neurol. 1981;15(3):236-238.

Wahl M, Schilling L, Underberg A, et al. Mediators of vascular and parenchymal mechanisms is secondary brain damage. Acta Neurochir (Wien). 1993;57:64-72.

Wilson P. Experiences with a bone bank. Ann Surg. 1947;126(6):932-946.

Wilson P. Experiences with the use of refrigerated homogenous bone. J Bone Jt Surg. 1951;33-B(3):301-315.

Wittbjer J, Aspenberg P, Thorngren KG. Composite grafts of demineralized biosynthetic growth hormone treatment. Acta Orthopaed Traum Surg. 1985;104(4):233-237.

Yanai A. Resin sealant: a new method of methacrylat cranioplasty. Technical note. J Neurosurg. 1991;75(2):328-330.

Белодед ВГ, Бурунсус ВД, Бенеско ЛН, и др. Использование формалинизированных трансплантатов в нейротравматологии. Кишинев. Штиинца. 1976;104-105.

Бобров АА. Костно-пластическое закрытие дефекта черепа при травматической эпилепсии. Хирург Летопись. 1892;2:14-29.

Брык ВЕ. Методика пластики дефекта черепа замороженной лиофилизированной черепной костью. Методики по диагностики, лечении и профилактики заболеваний, разработанные и усов. в МОНИКИ. М. 1970;84-86.

Бурденко НН, Егоров БГ. Показания и техника хирургического лечения дефектов черепа после огнестрельного ранения головы. Вестн Хирургии. 1946;66(5-6):107.

Бусарев ВЕ, Констандян ЛИ. К вопросу о краниопластике в детском возрасте. Материалы конф молодых нейрохирургов. М. 1965;256-257.

Елизаров ВГ, Катанский ВВ, Сковородников БИ. Лоскутная трепанация черепа с удалением костной пластины и ее реимплантацией при травматической компрессии мозга. Весен хирургии. 1978;9:104-107.

Звонков НА, Швецова ЛР, Прилучная ОА. Сравнительная оценка результатов пластики дефектов черепа различными материалами: материалы конф нейрохир. Горький. 1967;107-111.

Зотов ИЮ. Аллокраниопластика деминерализованными костными трансплантатами: Автореф дис канд мед наук. Л. 1991.

Зотов ЮВ, Шендренок ВВ. Алло- и аутокраниопластика у взрослых и детей: Методические рекомендации. Л. 1981.

Имамалаев АС, Вяльцев ВВ, Лейбзон НД. Краниопластика гомокостью. Баку. 1973.

Козырев АА, Калугин МИ. Метод выбора аутопластического закрытия больших дефектов черепа. Хирургия Иркут Мед Институт. 1945;7:16-20.

Констандян ЛИ. Костная брефопластика и перспективы ее применения в восстановительной хирургии. Брефопластика в травматологии и ортопедии. М. 1977;3-6.

Литвин НД, Удодов АН. Отдаленные результаты при краниопластике формалинизированными аллотрансплантатами. Кишиневю Штиинца. 1986;67-68.

Литвин НД. Закрытие дефектов костей черепа формалинизированным костным гомотрансплантатом в клинике. Х Всесоюз науч конф мол нейрохирургов. Кишинев. 1972.

Поленов АЛ. Огнестрельные ранения черепа и их лечение. Русский врач. 1961;36:841-847.

Родионов ПК, Гурчин ФА. Приминение нового препарата стилакрил в пластической хирургии черепа. Травма нервной системы. 1987;83-85.

Савельев ВИ, Афиногенов ГЕ, Иванкин ДЕ. Усиление стерелизующих свойств слабых растворов формалина с помощью других антисептиков. Трансплантация биологических тканей стерилизованных и консервированных формалином. Респ сб научн работ по проблеме „Травматология и ортопедия”. 1980;5:14-19.

Сивков СН. Сравнительная оценка биопластических свойств костных алло трансплантатов деминерализованых в 0,6-4,8 н растворах соляной кислоты. Заготовка и пересадка деминерализованной костной ткани в эксперименте и клинике. Л. 1983;18-23.

Шишкин ЮВ, Круглов БА, Соловьева ЛИ. Отдаленные результаты пластики дефектов свода черепа деминерализованными костными алло трансплантатами. Трансплантация деминерализованной костной ткани при патологии опорно двигательной системы: Сборник научных трудов. Л. 1990;99-100.