Coxartrozadocx

=== Coxartroza ===

Capitolul I : Anatomia si fiziologia articulației coxofemurale

Anatomia articulației coxofemurale

Articulația coxofemurală este o articulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare, având o mare importanță în statică și locomoție .

Suprafețele articulare sunt reprezentate de : capul femural și acetabulul .

Aceste suprafețe articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. Acest cartilaj lipsește în partea anterioară a fosetei capului femural, cât și în fosa acetabulului. Fundul acesteia din urmă este umplut de o masă grăsoasă.

Labrul (cadrul acetabular) este un fibrocartilaj dispus ca un inel la periferia acetabulului și are rolul de a-i mări adâncimea. Astfel mărit, acetabulul cuprinde două treimi ale capului femural. Labrul, prezintă pe secțiune o formă prismatică triunghiulară, cu trei fețe: baza , care se inseră pe sprânceana acetabulară, fața externă , care este în raport cu capsula articulației ,iar fața internă privește spre interiorul articulației venind în contact cu capul femural.

În dreptul incizurii acetabulului, labrul trece ca o punte peste ea transformând-o într-un orificiu. Această porțiune a lui poartă numele de ligament transvers al acetabulului.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă întărită de un număr de ligamente, dintre

care unul se află chiar în interiorul articulației . La acțiunea de unire mai participă labrul acetabular, mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.

Capsula articulară are forma unui manșon conoid, cu baza mare inserată pe coxal și cu baza mică prinsă pe femur. Inserția pe osul coxal se face astfel: pe fața externă a labrului acetabular și pe periferia sprâncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe fața laterală a ligamentului transvers al acetabulului, lăsând liber orificiul subiacent. Inserția pe colul femural este mai complexă, dar în același timp mai importantă din punctul de vedere al studiului fracturilor.

Capsula articulației șoldului este foarte rezistentă și e formată din două feluri de fibre: unele longitudinale, superficiale și altele circulare, profunde. Cele superficiale se grupează pe alocuri formând fascicule de întărire ale capsulei , iar cele profunde se condensează constituind un fascicul circular numit zona orbiculară.

Ligamentele articulare (fasciculele de întărire longitudinal) sunt în număr de trei și reprezintă porțiuni mai condensate ale capsulei. Acestea au o mare importanță în asigurarea solidității articulației, atât în stațiune cât și în mers.

Ligamentul iliofemural este cel mai puternic ligament al articulației .El suportă greutăți cuprinse între 350-500 kg. Are forma unui evantai situat pe fața anterioară a articulației. Se inseră prin vârf pe spina iliacă antero-inferioară, iar prin bază pe linia intertrohanteriană . În grosimea acestui ligament se disting două fascicule: unul lateral, orientat oblic, numit din cauza inserțiilor sale iliopretrohanterian și altul medial, cu direcție verticală, numit iliopretrohantinian. Ligamentul iliofemural limitează extensiunea, rotația în afară și adducția în stațiune verticală, coapsa este extinsă și cele două fascicule ale ligamentului apasă asupra colului femural, contribuind la menținerea capului acetabul.

Ligamentul pubofemural este situat pe fața anterioară a articulației . El se insera pe eminența iliopubiană, creasta pectineală și ramura superioară a pubelui pe de o parte , iar pe de alta parte , fibrele lui se termină fixându-se înaintea trohanterului mic (o parte din ele se pierd în grosimea capsulei). Acest ligament limitează abducția și rotația externă.

Ligamentul ischiofemural se găsește pe fața postero-inferioară a articulației. El se insera pe ischion, înapoia și dedesubtul acetabulului. De aici se îndreaptă în sus și în afară spre femur. O parte a fibrelor sale se continuă cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul ischiozonular), altele se fixează la baza trohanterului mare (fasciculul ischiosupracervical). Ligamentul ischiofemural limitează rotația internă și adducția.

Zona orbiculara ocupă fața profundă a capsulei, în imediata vecinătate a membranei sinoviale. Este formată din două feluri de fibre: unele cu inserție osoasă, altele proprii. Cele cu inserție osoasă pornesc de sub spina iliacă antero-inferioară și formează un inel ce înconjoară colul femural. Cele proprii formează inele complete sau aproape complete în capsulă. Fibrele zonei orbiculare sunt intim întrețesute cu fibrele profunde ale celorlalte ligamente și ale capsulei. Această zonă orbiculară prezintă o reală importanță în susținerea colului.

Ligamentul capului femural ( ligamentul rotund ) este o lamă fibroasă, intraarticulară, de formă triunghiulară. Prin baza sa se inseră pe ligamentul transvers al acetabulului și pe porțiunile învecinate ale sprâncenei osoase acetabulare. Unele fibre coboară spre fosa acetabulului. Vârful ligamentului se fixează în foseta capului femural.

Stratul sinovial tapetează fața profundă a stratului fibros al capsulei. La nivelul inserțiilor acesteia, sinoviala se reflectă pentru a se termina la periferia cartilajului articular. Porțiunea reflectată se aplică pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața laterală a labrului acetabular. La nivelul unde sinoviala se reflectă, ea este ridicată fie de vase, fie de fascicule fibroase recurente provenite din capsulă . În felul acesta se formează niște plice între care se găsesc mici depresiuni. In general, capsula este foarte rezistentă; prin ea nu ies prelungiri ale stratului sinovial. Este mai subțire doar pe o mică porțiune, pe fața posterioară, sub ligamentul ischiofemural. Aici se formeaza un fund de sac al sinovialei.

Mușchii ce intervin în articulația coxofemurală

Fața anterioară a articulației coxofemurale este în raport cu:  mușchiul psoas iliac

(iliopsoas) și mușchiul iliac cu origine în fosa iliacă .

Inserție: tendon comun pe micul trohanter.

Acțiunea principală o are asupra articulației coxofemurale, fiind cel mai important flexor al coapsei pe bazin . Pe lângă acțiunea principală de flexor, mușchiul iliopsoas mai are o acțiune secundară de rotație a coapsei . 

Mușchiul drept anterior își are originea la nivelul spinei iliace antero-inferioare prin tendonul reflectat pe sprânceana cotiloidă în partea supero-internă.

Inserție:  formează tendonul quadricepsului împreună cu vastul intern, vasul extern și cruralul.

Acțiunea acestui muschi este aceea de flexor al coapsei pe bazin.

Inervația mușchiului drept anterior este ramura quadricepsului din nervul rural

Mușchiul croitor isi are originea la nivelul spinei iliace antero-superioare de unde merge oblic în jos și înăuntru. Inserția lui este pe fața externă a extremitații superioare a tibiei . Acest mușchi este flexor al gambei pe coapsă și flexor, abductor și rotator extern al coapsei pe bazin.

Fața superioară a articulatiei coxofemurale este în raport cu:

Mușchiul fesier mijlociu care isi are originea pe porțiunea fosei iliace externe cuprinsă între cele două linii semicircular .

Inserție: pe creasta oblică a feței externe a marelui trohanter.

Mușchiul fesier mijlociu este un puternic abductor și rotator înăuntru.

Fața posterioară a articulației coxofemurale este acoperită de mușchii rotatori externi care de sus in jos sunt :

Mușchiul piriform are origine pe fața anterioară a sacrului, în vecinătatea găurilor sacrate.

Inserție: tendon pe marginea superioară a marelui trohanter.

Ca și ceilalți mușchi, pelvi-trohanterieni, rotește coapsa în afară.

Mușchii gemenipelvieni 

Origine: gemenul superior , pe spina sciatică iar cel inferior pe tuberozitatea ischionului. Inserție: fibrele musculare merg înafară, se apropie prin marginile corespunzătoare si formeaza un sant , prin care trece tendonul obturatorului intern pe a cărui tendon se atasează si merg spre cavitatea digitala a marelui trohanter.

Acțiune: sunt rotatori în afară.

Mușchiul obturator intern isi are originea pe fața internă a membranei obturatoare, la periferia osoasă a găurii obturatoare.

Inserție: pe partea cea mai ridicată a fosetei digitale a marelui trohanter.

Mușchiul obturator intern este un puternic rotator in afară al coapsei.

Inervație: de nervul obturator intern, ramură din plexul sacrat. 

Mușchiul obturator extern isi are origine pe fața externă a cadrului osos al găurii obturatoare.

Inserție: tendon în fundul cavității digitale a marelui trohanter.

Acțiune: rotator înafară dar datorită poziției sale sub colul femural este un veritabilcoaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior al șoldului.

Mușchiul pătratul crural are originea in tuberozitatea ischiatica.

Inserție: pe creasta intertrohanteriană.

Acțiune: puternic rotator înafară al coapsei.

Inervație: este inervat de o ramura din plexul sacrat. Acești mușchi sunt acoperiți de: 

Mușchiul fesier mare isi are originea pe câmpul fosei iliace externe și pe porțiunea respectivă a crestei iliace, peligamentul sacrotuberal și părțile laterale ale sacrului și coccigelui, pe aponevroza dorso-lombarăInserție: -pe tractul ilio-tibial, creasta fesieră ramură externă a liniei aspre, pe tubercululfemural și marginea posterioară a aponevrozei tendinoase a fasciei lata.

Fața inferioară a articulației coxofemurale este în raport cu:

Mușchiul pectineu are originea pe creasta pectineală și pe ligamentul lui Cooper.

 Inserție: pe creasta pectineală a femurului (linia mijlocie a trifurcației liniei aspre a femurului).

Acțiune: este adductor al coapsei, flexor și rotator înafară.

Inervație: este inervat de ramuri din nervul crural.

Micul adductor, adductorul mijlociu și adductorul mare.

  Inserțiile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubiană de unde coboară pe fața internă adiafizei femurale.

Acesti muschi sunt adductori ai coapsei și foarte slabi rotatori înafară.

Inervație: adductorii primesc ramuri din nervul obturator-plexul lombar.

Fiziologia articulatiei coxofemurale

Articulația coxofemurală este o articlulație sferoidală tipica cu trei axe de miscare. La nivelul ei se pot produce urmatoarele mișcari : flexie, exensie, abducție, adducție, circumducție si rotație.Datorită lungimii colului femural si unghiului de înclinație , mișcarile de flexie extensie si cele de abducție si adducție se asociază cu mișcari de rotație.

Flexia  reprezintă mișcarea prin care coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului. Se executa in jurul unui ax transversal ce trece prin varful trohanterului mare. Amplitudinea de miscare este determinata si de pozitia genunchiului;  daca genunchiul este intins flexia coapsei va fi limitata la aproximativ 900, iar cand genunchiul este flectat  poate atinge 1300.Mușchii flexori principali sunt: iliopsoas, drept femural .Muschii flexori secundari sunt: tensor fascia lata, croitor, adductorii (pana la 900), fesierul mijlociu (peste 900).Mișcarea este limitată de mușchii posteriori ai coapsei (bicepsul femural, semitendinosul, semimembranosul), partea anterioară a capsulei si ligamentul iliofemural se relaxeaza.

Extensia – este mișcarea prin care coapsa se indeparteaza de peretele anterior al abdomenului. Axul este acelasi ca la flexie. Amplitudinea de mișcare este redusă. Este posibilă realizarea unei hiperextensii, ca in unele mișcări din gimnastică, prin asocierea unei mișcări de flexie in șoldul opus  cu înclinarea trunchiului înainte.La acestea se adauga accentuarea lordozei lombare.

Mușchii extensori principali sunt: fesierul mare (gluteul mare). Mușchii extensori secundari sunt: fesier mijlociu, biceps femural, semitendinos, semimembranos si adductori.Mișcarea este limitată de ligamentele ilifemurale si de capsula anterioară.

Abducția – se execută in jurul unui ax sagital ce trece prin centrul  capului femural. Amplitudinea maximă de abductie cand coapsa este extinsa este de 600, iar cand este flectată poate atinge 700.Mușchii abductori sunt fesierul mijlociu, piriformul si tensorul fasciei lată.

Adducția – este mișcarea de îndepartare spre interior a coapsei de linia mediană a corpului în frontal.  Aceasta mișcare este limitată la acest nivel de cealaltă coapsă in ortostism si de aceea adducția se realizează din diverse grade de flexie sau extensie ea fiind limitată de întilnirea coapselor, ligamentul pretrohanterian si ligamentul capului femural .Mușchii care realizeaza mișcarea sunt adductori si gracilisul.

Circumducția reprezintă mișcarea care rezultă din combinarea celor patru mișcări precedente.La ea participă toate grupele musculare ale soldului.

Rotația internă si externă – se executa in jurul unui ax ce trece vertical prin capul femural. Amplitudinea este de 350pentru rotație internă si de  150 pentru rotație externă. Cand coapsa este in flexie amplitudinea rotațiilor poate crește la 1000.

Capitolul II: Coxartroza

2.1 Definiție

Boala artrozică este o boală degenerativă a cartilajului articular , caracterizată prin degradarea cartilajului asociată cu reacții variate ale structurilor articulare si in special ale osului subcondral. Este localizată frecvent la nivelul articulațiilor diartrodiale , mobile , care prezintă cartilajul articular ca element structural important al articulației alături de sinovie , os subcondral , capsulă , menisc . Boala evoluează in final spre impotența functională articulară .

2.2 Etiologie

Etiologia bolii nu este pe deplin cunoscută , dar se etichetează a fi multifactorială .Se iau in considerare mai mulți factori :

Factori intrinseci

Varsta si predispoziția genetica sunt factorii etiologici intrinseci cei mai important ai boliii artrozice . Varsta este implicată in etiologia boli ,deoarece degradarea cartilajului caracteristică bolii este considerată un process normal de îmbatranire a cartilajului .

Predispoziția genetică este de asemenea implicată in etiologia bolii, existând o agregare familial a bolii pentru anumite localizari : astfel mama unei femei cu artroza a articulațiilor interfalangiene distale face boala de doua ori mai frecvent , si sora face boala de trei ori mai frecvent decat mama si sora unei femei sanatoase .

Factori extrinseci

Stresul mecanic anormal exercitat pe unitatea de suprafată articulară , datorită forțelor mecanice excesive (suprasolicitare articulară repetata, obezitate ) sau a distribuției anormale a forțelor mecanice (anomalii de statică si mecanică articulară)

Alterarile secundare ale cartilajului articular ( traumatice , infecțioase , inflamatorii , metabolice , endocrine , neurologice etc ) constituind alți factori etiologici extrinseci implicați in etiologia bolii.

Alterarile primitive ale cartilajului articular responsabile de incapacitatea lui de a suporta stresul mecanic normal, datorită afectarii echilibrului dinamic între condroformare si condroresorbție . Astfel , condroformarea este acelerată de STH , T3 , T4 , PTH si diminuată de antiinflamatorii nesteroidieni , iar condroresorbția este accelerată de corticosteroizi si diminuată de acid hialuronic si arginina .

2.3 Tipuri de coxartroza

Depinzând de capacitatea de indentificare a acestor factori etiologici , boala artrozică poate fi secundară si primitivă .

Coxartroza primitivă ( sau idiopatică sau primară ) evoluează in absența unei cauze decelabile , fiind încadrată într-un process artrozic degenerativ general, localizat la articulația șoldului concomitent cu alte localizari articulare .

Aceasta reprezintă 45% din cazurile de coxartroză si practic nu atrage dupa sine deficite funcționale sesizabile de pacient.  

Coxartroza secundară rerprezintă 55 % din cazuri . Aceasta se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente care modifică anatomia articulară. De obicei afectează circulația capului femural sau creeaza distrecții locale .

Coxartrozele secundare sunt de obicei unilaterale , iar cand sunt bilaterale nu au simetrie perfectă în aspectul radiologic sau in simptomatologie clinica .

2.4 Tablou clinic

Semnele si simptomele artrozei sunt de obicei localizate la 1- 2 articulații , prezenta lor la mai multe articulații sugerând o alta suferință reumatologică.Indiferent de localizarea leziunilor , sindromul clinic general este format din cateva simptome si semne suggestive :

Durerea articulară este simptomul cardinal al bolii. În stadiile inițiale , durerea apare dupa efort fizic si se atenuează prin repaus . O dată cu progresia bolii , folosirea articulației este limitată producând disfuncție articulară importantă. Este meteodependentă ,frigul și vremea umedă agravând durerea. Deoarece cartilajul nu este inervat , durerea se naște în alte structuri articulare și periarticulare : eburnarea și microfracturile osului subcondral , osteofite , sinovita .

Durerea poate fi : referată ( durere pe fața mediană a genunchiului in artroza șoldului ) , compresivă ( spondilartroza lombară cu compresia maduvei sau a radăcinilor nervoase ) , musculară ( contractura musculară ).

Redoarea articulară cu durata de 10 – 15 minute este prezentă dupa repaus prelungit .

Limitarea mișcarilor pasive si active in articulația respectivă apar prin redoare sau fibrozarea structurilor articulare si / sau periarticulare ( capsulă , tendoane ).

Examenul obiectiv arată o articulație marită de volum datorită sinovitei sau modificarilor proliferative din os și cartilaj . Palparea articulației in timpul mișcarii evidențiază cracmente articulare . În stadiile avansate de evoluție pot fii vazute deformări articulare cu impotența funcțională.

2.5 Investigații

Investigațiile paralinice uitilizate in boala artrozică au importanță limitată , confirmând diangosticul stabilit clinic și obiectivând localizarea și amploarea procesului patogenic in funcție de momentul evolutiv al bolii.

Examenul radiologic al articulației afectate este cea mai comuna investigație paraclinică și poate fi normală în stadiile inițiale ale bolii.

Modificările radiografice caracteristice artrozei , evidențiate pe imagini față și profil , apar în stadile tardive ale bolii. Acestea includ:

Îngustarea spațiului articular datorat deteriorarii cartilajului articular;

Osteoscleroza subcondrală ;

Chiste osoase subcondrale cu scleroza marginală ;

Osteoporoza epifizara inconstantă necaracteristică ;

Scintigrafia osoasă arată fixarea radiotrasorului la nivelul osului subcondral hiperactiv , fiind utilă în stadiile inițiale ale bolii cand investigația radiologică este normală .

Alte investigații paraclinice ( mielografie , tomografie computerizată , rezonanța magnetică) sunt indicate mai frecvent în boala artrozică cu localizare la nivelul coloanei vertebrale și în special în formele cu elemente compressive radiculare și medulare , pentru stabilirea raporturilor cu structurile de vecinatate și excluderea altor afecțiuni reumatologice și nereumatologice.

2.6 Tratament

Tratamentul bolii artrozice are urmatoarele obiective : îndepartarea durerii, creșterea mobilitații in articulațiile afectate , împiedicarea progresiei bolii.

Obiectivele tratamentului se realizează printr-un program complex terapeutic :

Îndepartarea cauzelor care realizează supraîncarcarea articulară este o masură esentială .

Ea impune corectarea greutații corporale mai ales daca articulațiile afectate sunt cele ale coloanei lombare sau a membrelor inferioare , precum și schimbarea locului de muncă al pacienților care practică meserii care solicita articulațiile în mod nefiziologic.

Procedurile fizice includ folosirea caldurii sub forma de băi calde, împachetări cu parafină , diatermie , ultrasunete. Frecvent sunt necesare exerciții fizice izometrice care ameliorează mobilitatea articulară și previn atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare.

Terapia medicamentoasă cuprinde :

Terapia analgetică și antiinflamatorie . Aceasta ameliorează durerea si inflammația exsudativă sinovială. În acest scop se folosesc aniinflamatoare nesteroidiene pe cale generală cum sunt : Aspirina , Indometacin etc .

Terapia patogenică sugerează procesul patogenic al bolii , interferând cu etapele fiziopatologice ale dezvoltarii cartilajului artrozic. Aceasta cuprinde : medicamente care intervin în metabolismul codrocitelor ; inhibitori ai enzimelor degradative ; inhibitori ai cristalizarii pirofosfatului si / sau hidroxiapatitei .

Terapia chirurgicală este rezervată pentru pacienți cu forme severe de boala și afectare funcțional importantă .

Coxartroza este uneori invalidiantă și poate duce la anchiloză , caz în care se indică atroplastia de sold.

Capitolul III : Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu coxartroză

3.1 Caz clinic

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: carne slabă , fructe , legume , iaurt si brânză degresate .

Alimente interzise: carne de porc , grăsimi , dulciuri .

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

BIOLOGICE ȘI BIOCHIMICE

IMAGISTICE

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Ampicilina

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

3.2 Fisa tehnica

Injecția intramusculară

Definiție : Injecția intramusculară reprezintă introducerea unor soluții izotonice sau uleioase in stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.
Scop : terapeutic

Locul de elecție : mușchi voluminoși lipsiți de trunchiuri mari de vase și nervi , regiunea superoexternă a fesei.

Pregătirea materialelor :

-mănuși

-seringi si ace sterile

– 1 fiolă Movalis

-tampoane sterile de vată

-soluție dezinfectantă (alcool sanitar )

-taviță renală .

Pregatirea pacientei

Psihica:

Informez pacienta privind scopul și locul injecției și eventualele reacții pr care le va prezenta în timpul inecției .

Fizică :

Așez pacienta în poziție de decubit ventral.

Încărcarea seringii :

Imi spăl mainile

Verific seringa si acele

Verific integritatea filoei

Indepărtez ambalajul seringii

Adaptez acul pentru a aspira soluția

Deschid fiola

Aspir soluția din fiolă , retrag pistolul indexul și policele mâinii drepte având grijă ca bizoul acului sa fie permanent acoperit cu soluția de aspirat

Îdepartez aerul din seringă

Schimb acul de aspirat cu cel pe care il voi folosi pentru injecție .

Executarea tehnicii :

-Îmi spăl mâinile și îmbrac mănușile

-Întind pielea între indexul și policele mâinii stăngi și înțep perpendicular pielea cu rapiditatem și siguranță , cu acul montat la seringă

-Verific poziția acului prin aspirare

-Injectez soluția

-Retrag brusc acul cu seringa și dezinfectez locul

-Masez ușor locul injecței pentru a activa circulația , favorizând absorbția .

Accidente și incidente :

Durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

Paralizia prin lezarea nervului sciatic

Hematom prinlezarea unui vas

Ruperea acului

Supurație aseptic

Embolie prin injectarea accidental într-un vas a unei soluții uleioase.

CUPRINS

Capitolul I : Anatomia și fiziologia articulației coxofemurale………………………pag .3 – 7

Capitolul II : Coxartroza …………………………………………………………….pag .7 – 10

Capitolul III : Rolul asistentului medical generalist ………………………………pag. 10 – 24

BIBLIOGRAFIE

ANATOMIA OMULUI VOLUMUL I – VICTOR PAPILIAN

TEHNICI DE EVALUARE ȘI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENȚII MEDICALI – LUCREȚIA TITIRCĂ

GHID DE NURSING CU TEHNICI DE EVALUARE SI ÎNGRIJIRI CORESPUNZĂTOARE NEVOILOR FUNDAMENTALE – LUCREȚIA TITIRCĂ

MEDICINĂ INTERNĂ VOLUMUL I – L.GHERASIM