. Corpii Straini Esofagieni Consideratii Etiopatogenice
A. Definitie. Rol. Delimitare.
Esofagul este un conduct musculo-membranos, cu sens cranio-caudal, situat în regiune cervicala, toracica si abdominala, prin care trec alimentele din faringe în stomac. Limita superioara este reprezentata pe marginea inferioara a fasciculului cricoidian al muschiului constrictor inferior al faringelui. Planul separativ între faringe si esofag corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid si se proiecteaza pe corpul vertebrei C6. Limita variaza dupa pozitia capului, urca in extensie si coboara in flexie. La batrani, limita coboara datorita relaxarii generale a musculaturii si a organelor .
Limita superioara a esofagului la nou nascut poate ajunge la nivelul marginii inferioare a vertebrei C3, la copilul în varsta de 2 ani la nivelul vertebrelor C4 -C5, la copilul de 12 ani la nivelul vertebrei C6. Dupa Grigoire, singurul reper exact îl constituie tuberculul cartilajului cricoid, orizontala dusa prin marginea lui inferioara constituind limita dintre faringe si esofag, indiferent de pozitia capului .
Limita inferioara este reprezentata de cardia, orificiul prin care esofagul se deschide in stomac. Acest punct se proiecteaza posterior pe vertebra T11, iar anterior la intersectia celui de-al saptelea cartilaj costal stang pe stern . De la incisivi la orificiul superior al esofagului este o distanta de 15 cm la barbat si resectiv 13 cm la femei. Esofagul avand o lungime de 25 cm, rezulta ca o sonda parcurge o distanta de aproximativ 40 cm ca sa ajunga in stomac.
B. Traiectorie si directie .
Esofagul strabate regiunea cervicala, toracele, diafragmul si ajungand în abdomen se termina în stomac.
Esofagul descrie un numar de inflexiuni ( unele semisagitale, alte frontale). În plan sagital, esofagul nu ramane aplicat pe coloana vertebrala, se departeaza de ea, descriind o curba cu concavitatea anterior . Esofagul are si doua curburi în plan frontal : una superioara cu concavitatea la dreapta, alta inferioara cu concavitatea la stanga. Initial, la continuarea sa cu faringele, esofagul este situat pe linia mediana . Coboara aproape vertical pe fata anterioara a coloanei vertebrale, foarte putin deviat la stanga, pana la nivelul vertebrei T4, aici se inflecteaza spre dreapta pentru a face loc arcului aortic . Redevine median, iar la nivelul vertebrei T7, deviaza din nou spre stanga, urmand un traiect paravertebral pana la intrarea în stomac. Devierile patologice ale coloanei vertebrale sunt urmate si de esofag, facandu-i uneori imposibil cateterismul.
C. Dimensiuni
Lungimea si calibru esofagului -variaza cu varsta, sexul, lungimea trunchiului, deglutitia, respiratia, miscarile corpului, fonatia, plenitudinea stomacului. În inspir lumenul esofagului se turteste în plan transversal si se largeste în rest. În expir, datorita ridicarii diafragmului, dimensiunile lumenului se miscoreaza. Datele anatomice clasice evalueaza lungimea esofagului la 36-38 cm pentru adulti si la 18-20 cm pentru copil.
Lungimea masurata endoscopic de la arcada dentara pana la cardie variaza intre 38-40 cm.
Calibrul esofagului variaza de asemenea. În stare de distensie este intre 19-22 mm; la cadavru, esofagul fiind aplatizat, lumenul este virtual; pe viu esofagul este aplatizat numai în segmentul cervical, si este cilindric în regiunea mediastinala, mentinut beant prin vidul intratoracic; în portiunea subdiafragmatica, lumenul se largeste spre cardie, luând aspectul unei “pâlnii cu gura in jos”, regiune numita”ampulla oesophagi”.
Tranzitul alimentar largeste lumenul esofagului în afara de trei zone unde dilatatia este mai redusa, regiuni numite istmuri sau stramtori fiziologice.
Ismul superior, strâmtoarea crico-faringiana sau gura esofagului dupa H.Killian nu este o simpla strictura, ci un sfincter activ, dinamic. Este delimitat anterior de cricoid, lateral si posterior de muschiul crico-faringian . Are un calibru de 14-16 mm. Prin contractia muschiului, inelul cricoidului este tras spre rahis, formand astfel un sfincter condro-muscular dinamic. Este un fel de “gât cu cravata”, alcatuit din elemente musculare tranversale, circulante, longitudinale, de unde frecventa punctelor slabe cu favorizarea diverticuliilor de pulsiune ( Zenker) .
Strictura mijlocie ( aorto- bronsica sau ismul aortic)-este determinata de o compresiune de vecinatate respectiv de crosa aortica si bronhia primitiva stanga. De aceea, în realitate, sunt doua stricturi – una la 35 cm de arcada dentara ( aortica), si alta la 37 cm ( bronsica). Calibrul zcestei zone la adult variaza intre 15-17 mm.
Istmul aortic este locul unde se opresc cei mai multi corpi straini si unde se formeaza sechele fibro-stenozante ( consecinte tardive ale arsurilor chimice ).
Strictura inferioara ( diafragmatica) – are o pozitie variabila fata de hiatusul diafragmatic si este deplasabila, cu un calibru de 16-19 mm si o lungime de 1-1,5 cm . Anatomistii vechi ( Spiegel, Winslow) au descris fibre musculare care pleaca din diafragm si se termina în stratul muscular al stomacului. Mai tarziu, Rouget a individualizat aceste formatiuni musculare denumite ”muschiul lui Rouget”, care este un rudiment de sfincter esofagian la om, dar este dezvoltat la rozatoare. Treitz, Laimer au descris un aparat de fixare, fibre elastice, un cloazon circular între esofag si diafragm. Autorii moderni nu au gasit sfincterul lui Rouget, ci numai tesut conjuctiv, considerand aceste fibre musculare practic neglijabile, de interes pur histologic. Slabirea anexelor de sustinere ale esofagului permite mobilitatea esofagului si a cardiei, astfel câ stomacul proximal poate ajunge în mediastin. Aceste modificari se intâlnesc la doua grupe de vârsta -fie la copil, legate de o anomalie congenitala, fie le adult, legate de o serie de factori; obezitatea, debilitatea structurala, cresterea presiunii intraabdominala.
Hiatusul diafragmatic poate modifica si el lumenul esofagului astfel: în inspir profund el comprima lumenul esofagului aproape complet, pe când în expir el este larg. Dupâ Terracol exista si alte stricturi, cum ar fi :
-strictura sternala- situata la jumatatea distantei între gura esofagului si strictura aortica, relevata de oprirea corpilor straini.
-strictura cardiaca- formata de contactul esofagului cu fata posterioara a inimii .
F. Raporturi
Rapoartele esofagului
Pe parcursul sau, esofagul are rapoarte cu diverse formatiuni anatomice, dupa regiunea pe care o strabate .
Portiune cervicala – continua hipofaringele
=>Anterior vine în contact cu traheea pe care o depaseste la stânga de la vertebra C7, ramânâd astfel o portiune descoperita. Aceasta fata libera anterioara a esofagului face cu traheea, unghiul traheo-esofagian, care are rapoarte cu lobul stâng al glandei tiroide, cu paratiroida inferioara, nervul recurent stâng, artera tiroidiana inferioara stânga. Fata membranoasa a traheei este unita cu esofagul prin fibre musculo- conjunctive situate într-o teaca laxa, care permite mobilitatea celor doua organe unul fata de celalalt.
=>Lateral rapoartele difera la dreapta fata de stânga.
=>La stânga esofagul este acoperit de fata interna a lobului stang tiroidian, artera tiroidiana inferioara si venele tiroidiene inferioara si mijlocie . Canalul toracic se apropie de esofag.
=>La dreapta nervul recurent merge de-a lungul marginii laterale drepte a esofagului cervical.
În apropierea marginilor laterale ale esofagului trec marile vase ale gâtului : carotida dreapta -la 2 cm, carotida stânga mai apropiata.
Mai la distanta esofagul este în raport cu domul pleural si cu artera subclavie. La suprafata, reperul pe care se centreaza abordarea chirurgicala a esofagului cervical este muschiul sternocleidomastoidian.
=> Posterior esofagul este despartit de coloana cervicala acoperita de muschiul si aponevroza prevertebrala prin spatiul retroesofagian, constituit din tesut conjuctiv lax. Acest spatiu il continua pe cel retrofaringian.
Portiunea toracica -este localizata în mediastinul posterior, delimitat posterior de rahis, anterior de cord si vasele mari, lateral de cavitatea pleurala si plamâni.
Cuprinde doua segmente :
-esofagul supraaortic ( supraazigoaortic)
-esofagul infraaortic ( infraazigoaortic )
=> Posterior are raport cu coloana vertebrala dublata pana la T4 de muschiul lung al gatului, reper de la care esofagul se departeaza coborand în spatiul retrovisceral deschis de Henke, strabatut de arterele intercostale drepte, venele care alimenteaza vena azygos si ductul toracic au traiect oblic spre stânga . În portiunea supradiafragmatica, pleura mediastinala vine în contact cu fata posterioara a esofagului, formând fundul de sac pleural retroesofagian iar la stânga formând sinusul interaortico- esofagian .
Aorta tinde sa se plaseze înapoia esofagului, dar numai în momentul când patrunde in diafragma . Simpaticul toracic si nervii splahnici sunt rapoarte îndepartate ale esofagului .
=> Anterior esofagul este in contact de sus în jos cu traheea, bifurcatia ei, ganglionii intertraheobronsici, fata posterioara a pericardului . În segmentul supraaortic esofagul este legat de trahee prin muschiul traheo-esofagian. Bifurcatia traheeala corespunde lui T4-T5 si fiind deviata spre dreapta, numai bronhia primitiva stânga vine în contact cu esofagul . Sub bronhia stânga se gasesc ganglionii limfatici intertraheobronsici
Mai jos, esofagul se plaseaza înapoia pericardului fibros, fiind separat pe o distanta de 5-6 cm prin fundul de sac oblic descris de Haller de auriculul stâng, reper care explica disfagia prin hipertrofia auriculului stâng si utilitatea plasarii unui electrod esofagian pentru un E.K.G. Esofagul posterior cu versantul posterior al diafragmului si cordul realizeaza triunghiul clasic al lui Portal.
=> Lateral -la dreapta, de sus în jos, esofagul vine în contact cu traheea, vagul drept, pleura mediastinala, crosa venei azygos, pediculul pulmonar si grupul de ganglioni suprabronsici drepti . În tot acest traiect esofagul este mascat de plamânul drept .
-latura stânga a esofagului este mai scurta decât cea dreapta si are raporturi cu artera carotida, pneumogastricul stâng, artera subclavie, canalul toracic, crosa aortica si pediculul pulmonar stâng. Nervii vagi, pe parcursul lor, dau ramuri vitale: recurenti, pneumogastrici, cardiaci, de menajat in rezectiile esofagine.
Portiunea abdominala -esofagul este acoperit de peritoneu si lobul stâng al ficatului .
Posterior -este în raport cu stâlpul stâng al diafragmei si artera diafragmatica stânga. Marginea stânga vine în raport cu fornixul gastric si ligamentul triunghiular al ficatului iar marginea dreapta se continua cu mica curbura a stomacului .
Rezistenta si elasticitatea
Rezistenta esofagului la distensie este considerabila . Este necesara o presiune de 1 m Hg pentru a produce ruptura unui esofag normal. Toate tunicile sale si în special mucoasa sunt putin rezistente, introducerea instrumentarului medical putând produce fisuri .
Elasticitatea, în mod normal, este redusa .
Mobilitatea – mijloacele de fixare sunt numeroase de la insertia crico-faringiana pâna la cardie.
Vascularizatia esofagului
Esofagul este segmentul cel mai putin vascularizat al tubului digestiv, avand o vascularizatie de împrumut pe o mare întindere. Demel, care a studiat vascularizatia esofagului, descrie patru regiuni cu irigatii deosebite : pars cervicalis, pars bifurcations, pars toracalis, pars abdominalis, si stabileste ca regiunea situata imediat sub bifurcatia trahee este cea mai putin vascularizata .
Pars cervicalis si toracalis cranial sunt bine irigate de arterele tiroidiene inferioare ( mai ales de cea dreapta ) la care se adauga in 50 % din cazuri o ramura directa din artera subclaviculara . Fluxul sangvin din aceste vase ajunge la 2-3 cm. deasupra bifurcatiei traheei .
Pars bifurcations este vascularizata de arterele esofago traheeale, ventrale si dorsale si mai departe de 3-4 ramuri din arterele brre cardie, luând aspectul unei “pâlnii cu gura in jos”, regiune numita”ampulla oesophagi”.
Tranzitul alimentar largeste lumenul esofagului în afara de trei zone unde dilatatia este mai redusa, regiuni numite istmuri sau stramtori fiziologice.
Ismul superior, strâmtoarea crico-faringiana sau gura esofagului dupa H.Killian nu este o simpla strictura, ci un sfincter activ, dinamic. Este delimitat anterior de cricoid, lateral si posterior de muschiul crico-faringian . Are un calibru de 14-16 mm. Prin contractia muschiului, inelul cricoidului este tras spre rahis, formand astfel un sfincter condro-muscular dinamic. Este un fel de “gât cu cravata”, alcatuit din elemente musculare tranversale, circulante, longitudinale, de unde frecventa punctelor slabe cu favorizarea diverticuliilor de pulsiune ( Zenker) .
Strictura mijlocie ( aorto- bronsica sau ismul aortic)-este determinata de o compresiune de vecinatate respectiv de crosa aortica si bronhia primitiva stanga. De aceea, în realitate, sunt doua stricturi – una la 35 cm de arcada dentara ( aortica), si alta la 37 cm ( bronsica). Calibrul zcestei zone la adult variaza intre 15-17 mm.
Istmul aortic este locul unde se opresc cei mai multi corpi straini si unde se formeaza sechele fibro-stenozante ( consecinte tardive ale arsurilor chimice ).
Strictura inferioara ( diafragmatica) – are o pozitie variabila fata de hiatusul diafragmatic si este deplasabila, cu un calibru de 16-19 mm si o lungime de 1-1,5 cm . Anatomistii vechi ( Spiegel, Winslow) au descris fibre musculare care pleaca din diafragm si se termina în stratul muscular al stomacului. Mai tarziu, Rouget a individualizat aceste formatiuni musculare denumite ”muschiul lui Rouget”, care este un rudiment de sfincter esofagian la om, dar este dezvoltat la rozatoare. Treitz, Laimer au descris un aparat de fixare, fibre elastice, un cloazon circular între esofag si diafragm. Autorii moderni nu au gasit sfincterul lui Rouget, ci numai tesut conjuctiv, considerand aceste fibre musculare practic neglijabile, de interes pur histologic. Slabirea anexelor de sustinere ale esofagului permite mobilitatea esofagului si a cardiei, astfel câ stomacul proximal poate ajunge în mediastin. Aceste modificari se intâlnesc la doua grupe de vârsta -fie la copil, legate de o anomalie congenitala, fie le adult, legate de o serie de factori; obezitatea, debilitatea structurala, cresterea presiunii intraabdominala.
Hiatusul diafragmatic poate modifica si el lumenul esofagului astfel: în inspir profund el comprima lumenul esofagului aproape complet, pe când în expir el este larg. Dupâ Terracol exista si alte stricturi, cum ar fi :
-strictura sternala- situata la jumatatea distantei între gura esofagului si strictura aortica, relevata de oprirea corpilor straini.
-strictura cardiaca- formata de contactul esofagului cu fata posterioara a inimii .
F. Raporturi
Rapoartele esofagului
Pe parcursul sau, esofagul are rapoarte cu diverse formatiuni anatomice, dupa regiunea pe care o strabate .
Portiune cervicala – continua hipofaringele
=>Anterior vine în contact cu traheea pe care o depaseste la stânga de la vertebra C7, ramânâd astfel o portiune descoperita. Aceasta fata libera anterioara a esofagului face cu traheea, unghiul traheo-esofagian, care are rapoarte cu lobul stâng al glandei tiroide, cu paratiroida inferioara, nervul recurent stâng, artera tiroidiana inferioara stânga. Fata membranoasa a traheei este unita cu esofagul prin fibre musculo- conjunctive situate într-o teaca laxa, care permite mobilitatea celor doua organe unul fata de celalalt.
=>Lateral rapoartele difera la dreapta fata de stânga.
=>La stânga esofagul este acoperit de fata interna a lobului stang tiroidian, artera tiroidiana inferioara si venele tiroidiene inferioara si mijlocie . Canalul toracic se apropie de esofag.
=>La dreapta nervul recurent merge de-a lungul marginii laterale drepte a esofagului cervical.
În apropierea marginilor laterale ale esofagului trec marile vase ale gâtului : carotida dreapta -la 2 cm, carotida stânga mai apropiata.
Mai la distanta esofagul este în raport cu domul pleural si cu artera subclavie. La suprafata, reperul pe care se centreaza abordarea chirurgicala a esofagului cervical este muschiul sternocleidomastoidian.
=> Posterior esofagul este despartit de coloana cervicala acoperita de muschiul si aponevroza prevertebrala prin spatiul retroesofagian, constituit din tesut conjuctiv lax. Acest spatiu il continua pe cel retrofaringian.
Portiunea toracica -este localizata în mediastinul posterior, delimitat posterior de rahis, anterior de cord si vasele mari, lateral de cavitatea pleurala si plamâni.
Cuprinde doua segmente :
-esofagul supraaortic ( supraazigoaortic)
-esofagul infraaortic ( infraazigoaortic )
=> Posterior are raport cu coloana vertebrala dublata pana la T4 de muschiul lung al gatului, reper de la care esofagul se departeaza coborand în spatiul retrovisceral deschis de Henke, strabatut de arterele intercostale drepte, venele care alimenteaza vena azygos si ductul toracic au traiect oblic spre stânga . În portiunea supradiafragmatica, pleura mediastinala vine în contact cu fata posterioara a esofagului, formând fundul de sac pleural retroesofagian iar la stânga formând sinusul interaortico- esofagian .
Aorta tinde sa se plaseze înapoia esofagului, dar numai în momentul când patrunde in diafragma . Simpaticul toracic si nervii splahnici sunt rapoarte îndepartate ale esofagului .
=> Anterior esofagul este in contact de sus în jos cu traheea, bifurcatia ei, ganglionii intertraheobronsici, fata posterioara a pericardului . În segmentul supraaortic esofagul este legat de trahee prin muschiul traheo-esofagian. Bifurcatia traheeala corespunde lui T4-T5 si fiind deviata spre dreapta, numai bronhia primitiva stânga vine în contact cu esofagul . Sub bronhia stânga se gasesc ganglionii limfatici intertraheobronsici
Mai jos, esofagul se plaseaza înapoia pericardului fibros, fiind separat pe o distanta de 5-6 cm prin fundul de sac oblic descris de Haller de auriculul stâng, reper care explica disfagia prin hipertrofia auriculului stâng si utilitatea plasarii unui electrod esofagian pentru un E.K.G. Esofagul posterior cu versantul posterior al diafragmului si cordul realizeaza triunghiul clasic al lui Portal.
=> Lateral -la dreapta, de sus în jos, esofagul vine în contact cu traheea, vagul drept, pleura mediastinala, crosa venei azygos, pediculul pulmonar si grupul de ganglioni suprabronsici drepti . În tot acest traiect esofagul este mascat de plamânul drept .
-latura stânga a esofagului este mai scurta decât cea dreapta si are raporturi cu artera carotida, pneumogastricul stâng, artera subclavie, canalul toracic, crosa aortica si pediculul pulmonar stâng. Nervii vagi, pe parcursul lor, dau ramuri vitale: recurenti, pneumogastrici, cardiaci, de menajat in rezectiile esofagine.
Portiunea abdominala -esofagul este acoperit de peritoneu si lobul stâng al ficatului .
Posterior -este în raport cu stâlpul stâng al diafragmei si artera diafragmatica stânga. Marginea stânga vine în raport cu fornixul gastric si ligamentul triunghiular al ficatului iar marginea dreapta se continua cu mica curbura a stomacului .
Rezistenta si elasticitatea
Rezistenta esofagului la distensie este considerabila . Este necesara o presiune de 1 m Hg pentru a produce ruptura unui esofag normal. Toate tunicile sale si în special mucoasa sunt putin rezistente, introducerea instrumentarului medical putând produce fisuri .
Elasticitatea, în mod normal, este redusa .
Mobilitatea – mijloacele de fixare sunt numeroase de la insertia crico-faringiana pâna la cardie.
Vascularizatia esofagului
Esofagul este segmentul cel mai putin vascularizat al tubului digestiv, avand o vascularizatie de împrumut pe o mare întindere. Demel, care a studiat vascularizatia esofagului, descrie patru regiuni cu irigatii deosebite : pars cervicalis, pars bifurcations, pars toracalis, pars abdominalis, si stabileste ca regiunea situata imediat sub bifurcatia trahee este cea mai putin vascularizata .
Pars cervicalis si toracalis cranial sunt bine irigate de arterele tiroidiene inferioare ( mai ales de cea dreapta ) la care se adauga in 50 % din cazuri o ramura directa din artera subclaviculara . Fluxul sangvin din aceste vase ajunge la 2-3 cm. deasupra bifurcatiei traheei .
Pars bifurcations este vascularizata de arterele esofago traheeale, ventrale si dorsale si mai departe de 3-4 ramuri din arterele bronsice, care vin direct din aorta si sunt in general scurte. La acestea se adauga cateva ramuri subtiri iesite din arterele intercostale .
Pars toracalis de la bifurcatia trahee in jos, este irigata de arterele esofagiene proprii, ventrale si dorsale, ramuri care ies din aorta cam la nivelul vertebrei T7, si se raspandesc cranial si caudal in peretele organului .
Pars abdominalis este irigata de ramuri ascendente ale arterei gastrice sinistra si artera frenica caudala situate pe portiunea abdominala a esofagului . Ramurile sale iriga fata dorsala si marginea stanga a esofagului . Irigatia principala o dau insa ramurile din artera gastrica sinistra, care se ridica pe o înaltime de aproximativ 9 cm, trec prin hiatus si se anastomozeaza cu vasele proprii ale esofagului la 2-3 cm deasupra diafragmului . Ele iriga mai cu seama fata dorsala si marginea dreapta a esofagului . Ramura ascendenta anterioara din artera gastrica sinistra trimite si o ramura pentru fata ventrala, acoperita de seroasa esofagului abdominal . In general, aceasta portiune a esofagului este foarte bine vascularizata .
Venele esofagului – provin din doua plexuri venoase situate în lungul organului : unul submucos, mai dezvoltat in portiunea caudala, si altul periesofagian care colecteaza venele din stratul muscular . Patologic venele esofagiene se pot dilata formând varicele esofagiene .
Teritoriile venoase se suprapun celor arteriale .
Colectorul venos principal pentru doua treimi superioare este sistemul azygos, tributar venei cave superioare, iar pentru treimea inferioara, vena gastrica stânga si vena splenica, tributare sistemului port.
Limfaticele esofagului -sunt dezvoltate, existând o retea mucoasa si alta musculara, fara bariere spre peretele faringian sau gastric.
Limfaticele esofagului cervical si supraaortic se îndreapta spre ganglionii limfatici cervicali, profunzi si paratraheali. Limfaticele din treimea medie a esofagului merg la ganglionii traheo- bronsici si mediastinali dorsali. Cele din regiunea caudala a esofagului se indreapta spre ganglionii limfatici din ligamentul gastro-hepato-duodenal si cei din jurul trunchiului celiac.
Inervatia esofagului
El dispune de un sistem nervos intramural complex, bogat în anastomoze, ce primeste excitatiile de la cei doi nervi antagonisti – pneumogastricul si simpaticul .
=> Segmentul faringo-esofagian si esofagul cervical este inervat de plexul lui Haller, format din ramuri ale nervului laringeu superior si ale simpaticului cervical.
=> Gura esofagului si treimea superioara a esofagului cervical sunt inervate de nervul recurent.
=> Treimea inferioara a esofagului cervical, cu fibre musculare netede, primeste si fibre simpatice si parasimpatice. Nervul recurent stâng are traiectul între esofag si trahee, cel drept merge pe marginea libera a traheei.
– Esofagul toracic
=>segmentul suprabronsic poseda o inervatie vagala si una simpatica. Cea vagala este reprezentata la dreapta de nervul pneumogastric drept iar la stânga de ramurile recurentului stâng. Cea simpatica este asigurata de filete din ganglionul cervical inferior.
=> segmentul retrotraheobronsic este inervat de ramuri din cei doi pneumogastrici
=> segmentul infrabronsic este inervat de ramuri din cei doi pneumogastrici
– Esofagul inferior
=> este inervat de pneumogastric (simpaticul are doar un rol vasomotor)
Sistemul nervis intrisec al esofagului – nervii pneumogastrici trimit direct fibre nervoase fasciculelor musculare si formatiunilor numite plexuri intramurale, asigurând astfel motricitatea esofagului si inervatia senzitiva. Plexurile intramurale constituie “centrale nervoase”ce asigura tonusul, contractilitatea si troficitatea esofagului, deci automatismul.
În ansamblu, inervatia esofagului este asigurata în mod esential de nervul pneumogastric, nerv care furnizeaza fibre senzitive, mucoase si motorii, coordonând miscarile peristaltice necesare deglutitiei. Componenta simpatica, element inhibitor, emite pentru esofag ramuri reduse si inconstante.
Esofagul are o sensibilitate la distensiile bruste, sub forma unor dureri vii suprasternale, când distensia are loc în jumatatea superioara, sau dureri în egigastru pentru distensiile jos situate.
Structura histologica a esofagului
Peretele sau este format din patru straturi -mucoasa, submucoasa, musculara si adventicea .
=> Mucoasa are o grosime de 500-800 µm, culoare roz-albicioasa, fiind formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat de timp epidermoid care, în portiune diafragmatica, se continua cu epiteliul cilindric ciliat ( epiteliu ectopic), origine, se pare, a chisturilor, ulcerelor si cancerelor esofagiene. Limita între epiteliul pavimentos si cel cilindric este bine definita.
=> Chorionul este papilar, format din tesut conjuctiv lax si o retea elastica.
=> Muscularis mucoasa continua limitanta elastica a faringelui fiind constituita din fascicule de fibre musculare longitudinale, mai dense catre jonctiunea eso-gastrica.
=> Submucoasa este groasa, laxa, mobila, permitând deplasarea mucoasei pe planurile subiacente; cuprinde tesut conjuctiv cu fibre colagene si elastice, trunchiuri vasculo-nervoase, celule grase si canale secretorii ale glandelor esofagiene.
=> Musculara are o grosime de 0,5 – 2,2 mm fiind alcatuita din doua straturi, unul extern, dispus longitudinal, si altul intern circular. În patrimea superioara, musculatura esofagului este striata; în urmatoarea patrime este mixta ( striata si neteda) iar inferior este numai neteda.
=> Adventicea, alcatuita din tesut conjuctiv lax, în continuarea celei din adventicea faringina. În segmentul cervical, adventicea este bine dezvoltata, în segmentul toracic fiind subtiata. Vase si ramuri nervoase din vagi strabat adventicea si ajung cele doua tunici ale muscularei, constituind plexul mienteric iar în final abordeaza submucoasa, formând un plex submucos.
La nivelul stromei si în submucoasa exista glandele esofagiene ( superioare sau profunde). Sunt glande mici, inegal distribuite, tubulo- alveolare, cu un mic orificiu de dechidere la suprafata epiteliului .
II. FIZIOLOGIA DEGLUTITIEI
Deglutitia reprezinta procesul de propulsie a alimentelor din cavitatea bucala în stomac. Ea se realizeaza în trei timpi :
– timpul bucal
– timpul faringian
– timpul esofagian
Mai mult ne intereseaza timpul esofagian, dar putem retine despre :
– timpul bucal, ca este etapa voluntara ( masticatie) ce initiaza procesul deglutitiei; la sfarsitul acestui timp rezulta bolusul alimentar destinat pentru a fi înghitit, fiind voluntar impins în faringe.
– timpul faringian, ca este involuntar si consta în trecerea alimentelor (bolusul) din faringe în esofag. Pe masura ce bolusul patrunde în faringe, stimularea ariile receptoare din jurul intrarii în faringe, stimularea ariilor receptoare din jurul intrarii în faringe, în special la nivelul pilierilor tonsilari. Impulsurile de la acest nivel ajung la trunchiul cerebral si initiaza o serie de contractii musculare faringiene automate cu participarea palatului moale, plicilor palatofaringiene, corzilor vocale ale laringelui, prin deplasarea sa superior mareste deschiderea (esofagului), sfincterului faringoesofagian ( se relaxeaza) .
Deci evenimentele care au loc în acest timp sunt: închiderea traheei, deschiderea esofagului si aparitia unei unde peristaltice rapide cu originea în faringe, care împinge bolul alimentar în esofagul superior. Intreg acest proces dureaza 2 secunde . Etapa faringiana a deglutitiei este in principal un act reflex. Aproape niciodata nu este initiata de stimularea directa a centrului deglutitiei de catre regiuni superioare ale sistemului nervos central.
Timpul esofagian
Esofagul are în principal rolul de a transporta alimentele din faringe în stomac, iar miscarile lui sunt organizate specific în vederea acestei functii.
In mod normal, esofagul prezinta doua tipuri de miscari peristaltice- peristaltism primar si peristaltism secundar.
Peristaltismul primar este doar o continuare a undei peristaltice care începe în faringe si se propaga la esofag în timpul etapei faringiene a deglutitiei. Aceasta unda ajunge de la faringe la stomac in aproximativ 8-10 secunde. Totusi, daca unda peristaltica primara nu resuseste sa deplaseze spre stomac alimentele care au patruns în esofag, atunci apar undele peristaltice secundare datorita distensiei esofagului, “secundara” prezentei alimentelor la acest nivel . Ele continua pana cand sunt propulsate în stomac.
Aceste unde peristaltice secundare sunt initiate partial de catre circuite neuronale intriseci ale sistemului nervos mienteric esofagian si partial de reflexe transmise prin fibre aferente vagale de la esofag la bulb si inapoi prin fibre eferente vagale . Pe masura ce unda peristaltica se deplaseaza spre stomac, o unda de relaxare, transmisa prin neuronii mienterici inhibitori, precede contractia. Mai mult decat atat, intreg stomacul si într-o masura mai mica chiar si duodenul se relaxeaza cand aceasta unda ajunge la nivelul esofagului inferior, în felul acesta cavitatile respective sunt pregatite în vederea primirii alimentelor aduse de esofag în cursul deglutitiei .
La capatul terminal al esofagului, pe o portiune de 2-5 cm. deasupra jonctiunii cu stomacul, musculatura ciliara esofagiana este usor îngrosata functionand ca un sfincter esofagian inferior sau sfincter gastroesofagian. Acest sfincter prezinta o contractie tonica, în contrast cu portiunile complet relaxate. Totusi, cand o unda peristaltica de deglutitie traverseaza esofagul, ”relaxarea respectiva” care se produce determina relaxarea sfincterului esofagian inferior în fata undei peristaltice si permite propulsarea cu usurinta a alimentelor înghitite în stomac.
Continutul gastric este puternic acid si contine multe enzime proteolitice. Mucoasa esofagiana, cu exceptia ultimei optimi esofagiene, nu este capabila sa reziste actiunii digestive a secretiilor gastrice.
Din fericire, contractia tonica a sfincterului esofagian inferior contribuie la prevenirea unei reflux gastro-esofagian semnificativ, cu exceptia situatiilor anormale.
Rezumat despre controlul nervos al deglutitiei :
– primul timp al deglutitiei, cel bucal, este declansat cortical dupa cum s-a vazut.
– in timpul faringian si esofagian, miscarea progresiva a bolului devine automata, involuntara si reflexa, neputand fi intrerupta .
Trecerea de la faza voluntara la cea involuntara .
Corespunde sosirii bolului pe zona reflexogena Wassilief ( care cuprinde: fata anterioara a valului palatin, “V”-ul lingual valecule, coroana laringiana, peretele posterior al faringelui ) .
Se admite ca de la acest nivel deglutitia este coordonata de arc reflex ce cuprinde :
– cai aferente – fibrele senzitive ale nervilor regiunii
– centru de deglutitie – ariile bulbare si cele pontine inferioare
– cai eferente – fibrele motorii ale muschilor implicati în deglutitie.
Prin caile motorii, un rol deosebit este atribuit nervului vag care actioneaza pana la nivelul cardiei si al carui rol este esential în propagarea undei peristaltice.
Vagul asigura :
– motricitatea stratului muscular al esofagului ( peristaltismul)
– deshiderea sfincterului cardial
Simpaticul asigura :
– tonusul musculaturii esofagiene
– închiderea sfincterului cardial .
III. TULBURARI FIZIOPATOLOGICE INDUSE DE PREZENTA CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI
Fiziopatologia esofagiana cuprinde cauzele si mecanismele tulburarilor functionale modul de aparitie si dezvoltarea fenomenelor patologice, care obisnuit se manifesta prin: disfagie, durere si regurgitare.
Disfagia esofagiana
Dificultatile în trecerea alimentelor, disfagiile, sunt produse de mai multi factori care modifica integritatea functionala si structurala a esofagului .
În cazul corpilor straini esofagieni, mecanismele fiziopatologice care stau la baza tulburarilor de tranzit alimentar, pot fi grupate în procese fiziopatologice de origine mecanica,. inflamatorie si traumatica.
Suferinta esofagului se manifesta cel mai frecvent si elocvent prin simptomul de disfagie, care traduce nu numai un obstacol, o oprire a tranzitului, ci si o modificare parietala organica sau functionala .
Exista doua mecanisme mai importante ale disfagiei :
=> paralizia constrictorilor faringieni ( lipsa de propulsiune )
=> absenta deschiderii gurii esofagului ( obstacol în progresiune )
Paralizia constrictorilor faringelui se întalneste cel mai frecvent în paraliziile bulbare ( poliomielita anterioara, cu o afinitate desosebita pentru nucleul ambiguu, scleroza laterala amiotrifica sau siringomielita ) .
Afectiunile vasculare ( sindromul pseudobulbar, sindromul Wallenberg ) pot cauza disfagii dificile care persista uneori ca sechele dominante .
Anumite traumatisme craniene sau cervicale, cu leziuni ale centrului coordonator al deglutitiei, pot duce la disfagii de durata .
Gliomul infiltrat al trunchiului cerebral, o tumora de ventricul IV se manifesta prin tulburari de deglutitie .
Maladia Steiner, prin afectarea musculaturii faringo-esofagiene, produce o disfagie majora, cu blocaj alimentar brutal si total, cu suspiciunea unui corp strain, dar endoscopic imaginea este normala eletromanometric se releva asocierea unei atonii a constrictorilor cu abolirea functiei esofagiene, care ramane beanta .
Miastenia comporta tulburari de deglutitie, cu reducerea contractiilor faringiene, scaderea presiunii de repaus a gurii esofagului si relaxare redusa.
Disfagia, prin disfunctie exclusiva sau predominenta a gurii esofagului o întalnim în doua cazuri : în acalazia crico-faringiana sau seudospasmul permanenta al gurii esofagului si în stenoza pseudotumorala a gurii esofagului .
Acalazia provoaca o disfagie majora care se instaleaza progresiv sau brutal . Tranzitul baritat releva o oprire la nivelul regiunii cricoidiene dar esofagoscopul trece prin gura esofagului fara dificultate .
În stenoza pseudotumorala a gurii esofagului trecerea esofagoscopului este imposibila .
IV. INCIDENTA, ETILOGIE, ETIOPATOGENIE CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI
Etiologia este reprezentata de ingestia pe caile naturale, la copii prin lipsa de supraveghere, în general accidentala, la adult prin stari de ebrietate, obiceiul de a manca repede si nemestecat ( tahifagia ) iar la varstnici favorizat de edentatie sau inlocuirea dentitiei prin proteze, cu scaderea sensibilitatii boltii palatine fata de eventualii corpi straini . Alti factori favorizanti sunt reprezentati de tuse, stranut, caderi, eforturi . Corpii straini esofagieni apar mai frecvent la copil, fiind preponderent de origine extrinseca : nasturi, ace, cuie, fragmente de jucarii, monede, cheite .
La adulti corpii straini esofagieni pot fi reprezentati de fragmente de oase, boluri alimentare voluminoase, samburi, cuie, ace, proteze dentare intregi sau fragmentate .
Fixarea corpilor straini se face la nivelul stramtorilor fiziologice, cei mai voluminosi se opresc la stramtoarea superioara, sau la nivelul stenozelor patologice, de etiologii diverse . În aceasta ultima situatie exista frecvent recidive de corpi straini esofagieni . Unii corpi straini, cu varfuri ascutite, pot ramane fixati ( cuie, ace, carlige de proteze, fragmente de oase) . Acestia sunt mai periculosi .
În cazuri mai rare ingestia corpilor straini este voluntara, ca de exemplu la psihopati, sinucigasi, persoane aflate in regim de detentie .
Corpii straini esofagieni pot fi anorganici sau organici. Acestia din urma sunt mai putin periculosi, existand posibilitatea descompunerii lor spontane. Orice substanta care parcurge în mod normal sau accidental conductul esofagian, dar care se opreste la un anumit nivel al acestuia constituie un corp strain esofagian .Conform clasificarii lui Völker, extinzand notiunea de corpi straini si la structuri endogene, corpii straini esofagieni ar fi clasificati astfel :
=> corpi straini din cavitatea bucala : alimente ( oase, sarburi, fructe), fragmente vegetale sau minerale ( lemn, metal ), mici obiecte ( ace, nasturi, monede), proteze dentare
=> corpi straini din stomac : alimente, sange ( hematemeza, limbrici, oxiuri ) ;
=> corpi straini din plamani : sange, hemoptizie, hidatide, membrane, cartilaje necrozate, pneumoliti;
=> corpi straini din afara ( posttraumatici) : eschile, proiectile;
=> corpi straini de origine chirurgicala : instrumente, tampoane, tuburi de dren, fragmente de tesaturi ( vegetatii adenoide, fragmente de amigdale, fragmente tumorale );
=> corpi straini care iau nastere în situ: sângerari ( din varice esofagieni ), membrane si resturi de necroza (arsuri chimice) ;
=> corpi straini din vecinatate : tumori maligne invadante ( pleura, glanda tiroida) adenopatii mediastinale.
În legatura cu incidenta exista mai multe criterii de apreciere. În general se foloseste incidenta de grupe de vârsta, pe sexe sau în functie de natura corpului strâin ingerat. Se va argumenta în cursul partii personale.
V. LEZIUNI ANATOMO-MORFOPATOLOGICE PRODUSE DE CORPII STRAINI
Se vor observa leziuni ale peretelui esofagian dependente de caracterele corpului strain ingerat si timpul de stagnare a acestuia în esofag . Procesul evolueaza în mai multe etape :
– o faza de congestie initiala a mucoasei ;
– la 1 – 2 zile o faza de edem puternic a mucoasei;
– urmeaza aparitia ulceratiilor hemoragice cu infectie secundara, tradate de febra bolnavului si halena fetida;
– în evolutie poate aparea perforatia esofagului si un flegmon periesofagian sau mediastinita supurata acuta, cu letalitate foarte ridicata .
Vom exemplifica leziunile tardive, posibile dupa inghitirea unui corp strain cu un studiu facut la Spitalul “Sf. Paul “din Minesotta în 1994 de catre colectivul sectiei de pediatrie, pe un lot de 50 copii. Toti copiii au inghitit monede, fiind observati si tratati la o durata sub 24 ore de la ingestie . Durata de la ingestie a fost sub 8 ore la 22 copii, 9 ore la 16 copii si 17 – 24 ore la 12 copii. Toate monedele au fost extrase endoscopic .
La 5 ani de zile dupa ingestie, endoscopia va arata :
– la 42 pacienti nu exista nici o anomalie;
– la 6 pacienti apare un minim eritem;
– la 2 pacienti exista o minima abraziune.
Studiul poate fi folosit si pentru exemplificarea utilitatii unui tratament rapid endoscopic în evitarea sechelelor tardive ale ingestiei unor corpi straini .
VI. DIAGNOSTIC POZITIV AL CORPILOR
STRAINI ESOFAGIENI
Exista cateva probleme de maxima importanta în legatura cu interventia de extractie a corpilor straini esofagieni :
=> suntem într-adevar în prezenta unui corp strain ?
=> care este timpul scurs de la producerea accidentului ?
=> s-au mai practicat sau nu tentative de extractie ?
=> care este natura corpului strain ingerat si ce caracter morfologic are ?
=> care este localizarea topografica a acestuia ?
=> care este starea esofagului înainte de accident ?
=> exista sau nu complicatii supraadaugate ?
Ca urmare, diagnosticul pozitiv se va face pe baza anamnezei, a examenului clinic si examenelor paraclinice ( radigrafia, esofagoscopia ).
ANAMNEZA
Aceasta poate furniza date în legatura cu :
=> împrejurarile în care s-a produs accidentul ;
=> timpul scurs între momentul îngestiei si momentul prezentarii la medic;
=> eventualele leziuni organice sau functionale preexistente ;
=> natura corpului strain;
=> afectiuni generale coexistente care ar putea îngreuna sau ar necesita masuri de precautie suplimentare în vederea manevrelor de extractie .
Împrejurarile producerii accidentului
Înghitirea corpilor straini este în general accidentala , involuntara si numai rareori voluntara . Foarte frecvent, corpii straini sunt îngerati în mod accidental în timpul mesei de catre :
– pacienti edentati la care triturarea alimentelor este deficitara;
– adulti care mananca lacom, grabiti sau se afla în stare de ebrietate ;
– pacienti cu boli psihice grave sau tulburari de comportament ;
– meserii predispuse : tamplari, tapiteri , croitori ;
– copii în timpul jocului înghitind accidental ( si nu numai ) cele mai variate fragmente de jucarii nasturi, bile .
Exista cazuri în care pacienti edentati, cu proteze dentare sau cu lucrari dentare mobile înghit aceste lucrari în timpul somnului sau narcozei .
Adulti simulanti în scopul distragerii de la diverse obligatii sau pedepse îngera în mod voluntar diverse obiecte în general agresive.
Pot apare accidente în cursul diverselor manevre medicale ORL sau stomatologice cand în mod accidental se produce ingestia unor mici instrumente chirurgicale sau de examinare . Aceasta constituie categoria corpilor straini iatrogeni.
Pot fi îngerate în mod voluntar diverse obiecte vatamatoare în scop de suicid . Alteori corpii straini pot proveni din stomac sau intestin, fragmente alimentare voluminoase, paraziti intestinali, din caile respiratorii (cartilaje necrozate, pneumoliti ) sau prin fistula esotraheala .
Timpul scurs de la ingestie
Acesta prezinta o importanta majora în orientarea tratamentului deoarece cu cat acest interval este mai mare cu atat probabilitatea de aparitie a unor complicatii este mai mare iar manevrele de extractie mai laborioase.
În unele cazuri însa, momentul îngurgitarii corpului strain scapa, deoarece :
– este vorba despre copii la care accidentul s-a produs în absenta martorilor ;
– avem de-a face cu un debil mintal ;
– accidentul s-a produs în somn;
– dintr- un motiv s-au altul accidentul este ascuns;
In aceste situatii sarcina este si mai grea, mai ales daca corpul strain este radiotrasparent neavand nici un element de legatura cu caracterele morfologice ale corpilor straini, caractere ce trebuie cunoscute pentru pregatirea instrumentului de extractie cel mai adecvat, chirurgul trebuie sa fie pregatit pentru orice eventualitate .
Leziuni esofagiene, organice sau functionale preexistente
Este important daca penetrarea si inclavarea unui corp strain s-a produs într-un esofag normal sau modificat patologic. Inclavarea corpului strain se face deobicei la nivelul stramtorilor fiziologice sau în zonele de stenoze patologice de diverse naturi . Corpii straini ascutiti se pot inclava în orice parte a esofagului producand la acel nivel complicatii . Corpii straini prea voluminosi se opresc în general la gura esofagului în spatele cartilajului cricoid. Daca aceasta stramtoare a fost trecuta locul de predilectie al inclavarii este stramtoarea a treia ( mai frecvent decat în spatele traheei).
Leziunile organice sau functionale care predispun la inclavarea corpilor straini în esofag sint cele care determina îngustarea lumenului esofagian . Acestea pot fi :
– stenoze cicatriciale
-compresiuni extrinseci ( mai frecvent prin tumori mediastinale)
-formatiuni tumorale
– dischinezii
Dintre acestea stenoza esofagiana postcaustica este afectiunea cel mai frecvent implicata atat datorita frecventei crescute în cadrul afectiunilor esofagiene cat si prin modificarile morfologice si fiziopatologice pe care le induce.
Natura corpilor straini
Afectiuni generale asociate :
In functie de bilantul general al organismului corpii straini esofagieni pot fi sau nu temporizati “este extraordinar de rar, ca urgenta unui corp strain sa fie de asa natura încat sa fim îndreptatiti a ne dispensa de un examen de documentare cat mai complet posibil, ca si o preparare minutioasa a interventiei exploratoare, sau de extractie pe care ne propunem sa o practicam”( F.G.Eaman).
Trebuie acordata o atentie deosebita pacientilor vartsnici, cu boli cardiace sau pulmonare decompensate sau cu afectiuni ale coloanei vertebrale, pacienti cu boli hematologice, cu boli pshice sau necooperanti, bolnavi care uneori necesita înaintea orcaror manevre de extractie masuri de compensare a afectiunilor de baza sau anestezie generala pentru extragerea corpului strain.
O mentiune speciala necesita bolnavii cu afectiuni esofagiene, sindroame mediastinale, traduse prin compresiuni extrinseci ale organului . De asemenea stenozele esofagiene postcaustice, cu stenoze etajate la care corpul strain a trecut de prima stenoza si s-a inclavat sub ea, ridica importante probleme terapeutice.
SIMPTOMATOLOGIE
Aceasta, poate fi de la început neta sau din contra frusta în functie de caracterele corpului strain si de starea prealabila a esofagului . Astfel, îngerarea unui corp strain plat si regulat ( moneda de exemplu ) de catre un individ cu esofagul indemn ar putea, cel putin pentru un timp oarecare determina tulburari de tranzit minore, în timp îngerarea unui corp strain infim ( de exemplu sambure de strugure) de catre un bolnav cu stenoza cicatriciala postcaustica foarte stransa poate duce la instalarea brusca a unei disfagii totale .
Simtomele inclavarii unui corp strain în esofag sunt în functie de :
– marimea obiectului înghitit;
– calitatile suprafetelor sale ;
– nivelul inclavarii ;
– starea esofagului ;
De la început trebuie stabilit daca este vorba de un corp strain inclavat sau nu . Problema este greu de rezolvat datorita agitatiei bolnavului si spaimei anturajului . Uneori simtomele pot fi mult exagerate, alteori neglijate, faptul fiind în legatura cu o serie de factori subiectivi (spaima, apatia) sau obiectivi (leziuni preexistente, hiporeflexie).
Siptomele imediate, sunt cauzate de accidentul mecanic si traduc existenta fizica a corpului strain .
La copil :
Simptomatologia este de multe ori nula . Copilul este ori prea mic pentru a semnala un incident pe care îl remarca prin durere, ori daca este mai mare nu vorbeste de frica de a nu fi pedepsit .
Alteori simptomatologia este înselatoare. Daca corpul strain este voluminos si se inclaveaza la gura esofagului el comprima caile respiratorii si da pe langa tulburarile de tranzit esofagian, tulburari respiratorii care pot fi zgomotoase, pot ocupa primul loc manifestandu-se prin : tuse iritativa, dispnee spasmodica, tiraj .
De cele mai multe ori corpul strain este putin jenant, fara a determina aparitia crizei de penetratie si foarte putin sau deloc tulburari de tranzit esofagian.
La adult :
Simptomatologia este intensa existand asa numita criza de penetratie :
1. Durerea apare imediat fiind în general retrosternala, profunda, uneori cu iradiere posterioara . Ea poate indica : inclavarea, lezarea sau perforarea esofagului . Sensibilitatea esofagului este diferita, astfel încat cu cat sediul lor este mai caudal cu atat cauzele sunt mai atenuate :
– corpii straini inclavati în segmentul înalt dau cele mai zgomotoase simptomatologii ;
– corpii straini inclavati în aproprierea bifurcatiei trahei, dau dureri percepute retrosternal în profunzimea toracelui, iar alteori prevertebral .
– corpii straini jos inclavati provoaca o senzatie de presiune în profunzimea toracelui si dureri în regiunea cardiaca si epigastru, uneori durerea iradiind catre spate, sacru sau lombe.
Durerea nu are valoarea de localizare, sediul ei nu se coreleaza cu locul de oprire al corpului strain .
Caracteristic este durerea provocata de deglutitie.
Aceasta criza de penetratie, fara sa fie în totdeauna franca, la adult nu poate sa treaca neobservata ( exceptie pacienti debil mintal ) .
2. Sialoreea, apare imediat dupa durere.
Senzatia de corpi straini însoteste durerea. Prezenta ei nu indica uneori decat consecintele trecerii corpului strain prin esofag si leziuni consecutive ramase pe peretele organului. Persistenta acestei senzatii penibile este însa deosebit de valoroasa pentru a afirma inclavarea.
3. Disfagia se instaleaza concomitent cu durerea si senzatia de corpi straini
Aceasta este în general totala pentru solide si partiala pentru lichide. Lipsa ei nu exclude prezenta corpului strain .
4. Dispneea este prezenta in inclavatiile inalte ale corpului strain. Compresiunea trahei se produce prin inclavari pana la nivelul bifurcatiei traheeale ( sub bifurcatie compresiunea lipseste) .
Daca totusi exista dispnee ea este provocata de edemul inflamator. Acesta apare indeosebi in regiunea aritmoidiana si la nivelul plicilor ariteno epiglotice . Prognosticul acestor eventualitati este foarte grav datorita : aspiratiei, proceselor pneumonice, asfixieri deoarece dispneea este dependenta si de pozitia capului si gatului . Bolnavii iau diverse pozitii fortate, de obicei inflexie . Uneori tusea poate fi data de refluxul salivei care stagneaza la nivelul santurilor faringo-laringiene. Instalarea simptomelor tardive, tradeaza aparitia complicatiilor, generate de :
– prezenta corpilor straini de care pacientul nu stie;
– corpi straini ignorati;
– manevre de extractie nereusite ;
EXAMENUL CLINIC AL ESOFAGULUI
1.PALPAREA
2. PERCUTIA
3. AUSCULTATIA
4. LARINGOSCOPIA INDIRECTA
Laringoscopia indirecta se practica in scopul :
– examenului mucoasei hipofaringiene;
– cautarii semnului Ch. Jackson, care consta în stagnarea de secretii în sinusurile piriforme semn ce denota o obstructie esofagiana . Desi semnul Ch. Jackson nu este un semn patognomonic pentru corpii straini colaborat cu datele furnizate de anamneza, capata atunci cand este prezent o valoare deosebita. Trebuie intotdeauna sa stabilim sediul senzatiei dureroase acuzate de bolnav desi acesta nu corespunde întotdeauana sediului corpului strain. Ne intereseaza mai ales daca bolnavul prezinta sau nu o durere interscapulara, stiut fiind ca aceasta inseamna cel putin o perieesofagita, daca nu chiar inceputul unei mediastinite . Se monitorizeaza pulsul si tensiunea bolnavului ambele constante modificandu-se în cazul aparitiei complicatiilor .
EXAMENUL DIRECT AL ESOFAGULUI
Diagnosticul de certitudine al corpilor straini se face prin examenul direct al esofagului .
1. Examen radiologic
2. Esofagoscopia
1. Examenul radiologic al esofagului este absolut obligatoriu in toate cazurile de suspiciune de corpi straini esofagian indiferent de starea bolnavului pentru urmatoarele motive :
– pune in evidenta corpul strain dar un rezultat negativ nu duce la infirmarea automata a diagnosticului ;
– stabileste sediul corpului strain ;
– orienteaza asupra caracterelor morfologice ;
– permite diagnosticul unei eventuale solutii de continuitate ;
– reprezinta un document medico judiciar .
Acest aspect nu trebuie neglijat, deoarece corpii straini esofagieni reprezinta uneori un accident grav, cu o terapeutica nu lipsita de esecuri si de riscuri ( proteze cu carlige, corpi straini foarte ascuti, corpi straini transfixianti ) , leziuni parietale determinate de incercarile bolnavului de a rezolva singur problema prin ingestia de alimente solide, incercari anterioare de extractie .
Aceste examen este formal indicat si dupa manevre laborioase de extractie, pentru decelarea imediata a unor leziuni parietale sau a unor solutii de continuitate pentru aplicarea de urgenta a celor mai indicate masuri terapeutice.
Pentru ca imaginea radiologica da fie cat mai concludenta se examineaza esofagul în anumite incidente ale razelor Roentgen si anumite pozitii ale corpului . La examenul radiologic obisnuit tubul esofagian apare in mod normal, ca o bandeleta cu margini slab trasate. Imaginile radiologice bine conturate se obtin utilizand mijloace artificiale, care fac sa apara contrastul organului si al procesului patologic.
În explorarea radiologica a esofagului sunt folosite urmatoarele incidente:
– transversale pentru regiunea cervicala a esofagului;
– anteroposterioara pentru corpii straini opaci;
– oblica anterioara dreapta si oblica posterioara stanga nu produc deformari, ultima incidenta este mai indicata pentru ca imaginile nu apar marite ;
– frontala pentru portiunea abdominala.
Pentru evidentierea corpilor straini pozitia este verticala se va recurge initial la examenul radiologic apoi la radiografie intai pe gol , apoi cu substanta de contrast.
Examenul radiologic prealabil fara substanta de contrast reprezinta regula, corpii straini radiopaci sunt pusi in evidenta cu usurinta prin acest tip de examinare . De aceea impune reperarea lor precisa, folosind cel putin trei incidente: doua laterale si una anteroposterioara. Putem obtine astfel informatii pretioase, nu numai în legatura cu localizarea corpului strain, dar si în legatura cu dimensiunile suprafetelor si aspectul general al acestuia.
În plus evitarea folosirii de substanta baritata este ulterior foarte utila, deoarece aceasta impiedica efectuarea imediata a esofagoscopiei prin conglomerarea ei deasupra corpului strain împiedicand astfel vizualizarea lui.
Examenul radiologic pe gol furnizeaza date în legatura cu posibilitatea afectiunilor asociate:
– diverticul esofagieni – trebuie întotdeauna luata in considerarie eventualitatea ca un corp strain sa se inclaveze într-un diverticul esofagian. Acestea sunt situatiile în care un corp strain este tolerat timp indelungat deoarece el determina doar o obtructie partiala . Radiologic apare o imagine hidroaerica de dimensiuni variabile în interiorul careia se vizualizeaza corpul strain .
– afectiuni ale inimii, vaselor mari, aparat pleuro-pulmonar;
– modificari morfologice sau de statica vertebrala;
– modificari mediastinale in cazul aparitiei complicatiilor dupa efractia peretului esofagian. Un semn deosebit este evidentierea bulei de aer pe vertebrale – semnul Minnigerode.
Examenul radiologic al esofagului opacifiat cu substanta de contrast.
Pentru a fi eficient acest examen trebuie facut dupa o anumita metoda, tinand cont de topografia, morfologia si fiziologia esofagului . Elementele de care trebuie tinut seama sunt urmatoarele:
– esofagul este un organ lung (25 cm ) iar el trebuie vazut atat in ansamblu cat si pe regiuni topografice;
– este un organ profund care trebuie examinat prin grilajul costal ; el beneficiaza de transparenta aeriana a cimpurilor pulmonare dar cu conditia de a utiliza incidente bine definite astfel incat sa fie eliminate presupunerile .
– esofagul are mobilitate proprie el este parcurs de unde peristaltice fiziologice care pot fi inlocuite sau augmentate cu unde patologice;
– exita zone care sunt greu de explorat : segmentul cervical si segmentul abdominal .
Corpii straini radiotransparenti ridica probleme foarte dificile necesitand folosirea unei substante de contrast de obicei sulfat de bariu sub forma de solutii mai mult sau mai putin fluide . În caz de rezultat neconcludent, unii autori recomanda ingerarea unei capsule umplute cu substanta de contrast, capsula ce se va opri definitiv sau numai temporar la nivelul corpului strain. Daca corpul strain este voluminos si daca blocheaza lumenul esofagului, substanta de contrast se va opri la nivelul respectiv, iar pe cliseul radiologic se va observa forma extremitatii lui superioare , în astfel de situatii în functie de vechimea corpului strain, deasupra acestuia apare o dilatatie de dimensiuni variabile .
Daca volumul corpului strain este mic, coloana de bariu poate trece în stomac, dar la nivelul acesteia fie ca se constata o încetinire , fie ca o parte din substanta opaca ramane aderenta de corpul strain.
Exista situatii în care examenul radiologic cel mai complet cu putinta ramane negativ. În fata acestor situatii exista doua posibilitati:
– corpul strain esofagian a existat dar ulterior s-a evacuat spontan în stomac producand ranirea mucoasei. Plaga astfel creata genereaza spasm si face sa persiste jena dureroasa, cu toate ca între timp corpul strain a fost evacuat.
Rezulta deci în mod evident, ca examenul radiologic nu este infalibil pentru stabilirea diagnosticului si de aceea in toate cazurile dubioase se impune examen endoscopic, singurul în masura sa furnizeze diagnosticul de certitudine.
În cazul corpilor straini complicat se impune un nou examen radiologic scopic si grafic , intai gol apoi cu substanta de contrast. În aceasta eventualitate vom folosi numai substantele sterile de tipul lipiodolului , eventual sub forma extrafluida, care va pune in evidenta cele mai fine solutii de continuitate, substante care nu prezinta nici un risc pentru bolnav .
O mentiune speciala trebuie facuta pentru suspiciunea de corpii straini radiotrasparenti la care examenul radiologic cu substanta de contrast este indispensabil . Panica fata de obscuritate, refuzul de a bea substanta, indiferenta fata de comenzile medicului reprezinta serioase inconveniente .
ESOFAGOSCOPIA
Este o manevra operatorie de investigare a esofagului, adica de inspectare directa a lumenului esofagian, care permite furnizarea de informatii asupra starii mucoasei si a morfologiei si sediului leziunilor . Esofagoscopia permite totodata realizarea manevrelor bioptice si terapeutice ( extrageri de corpi straini si dilatatii ) .
A. Indicatii
Esofagoscopia este indicata pentru precizarea diagnosticului cand examenul clinic si radiologic nu aduc clarificarea unei stari patologice esofagiene si cand semnele de suferinta esofagiane persista . Aceste semne pot fi intretinute de:
– corpi straini radiotrasparenti si de leziunile produse de ei
– tumori benigne sau maligne care pot sa fie chiar in faza incipienta macroscopic diferentiate;
– de stricturile localizate intrinseci sau extrinseci;
Esofagoscopia este indicata in scop terapeutic pentru :
=> extragerea de corpi straini ;
=> diverticuli de pulsiune, hemoragii, procese infectioase, esofagite peptice pentru tratamentul endoscopic ( cauterizari) ;
=> neoplasme esofagiene pentru aplicarea de tuburi radifere sau sonde de dilatatie ;
B. Contraindicatii
Esofagoscopia nu are contrindicatii categorice, cand viata bolnavului este periclitata. De cele mai multe ori, se poate executa dupa ce bolnavul a fost in prealabil pregatit printr-o medicatie adecvata .
Contraindicatiile pot fi de ordin general, regional si local.
Contraindicatii de ordin general
Acestea pot rezulta din examinarea starii generale a bolnavului . Afectiunile ce contraindica sau impun temporizarea manevrei sunt :
=> anevrismul de aorta ;
=> insuficienta cardiovasculara decompensata ;
=> boala hipertonica pronuntata si visceralizata ;
=> corpi straini esofagieni care prezinta complicatii : procese inflamatorii pronuntate si simptome de perforatie ;
Toate aceste situatii amana interventia pana se vor obtine precizari de diagnostic si rezultate terapeutice care vor permite practicarea ei fara pericol pentru bolnav.
Astfel se vor trata : insuficienta cardiovasculara decompensata, nefritele, hematemeza, hemoptizii recente, diabetul, insuficienta tiroidiana, sifilisul, tuberculoza evolutiva, stari febrile de etiologie neprecizata.
La bolnavii casectici, deshidratati, se va face in prealabil remontarea starii generale a organismului prin alimentare artificiala, rehidratare si chiar gastrostoma, pentru a inlatura acidoza .
Acestea sunt determinate de bolile organelor din vecinatatea esofagului .
=> Esofagoscopia nu se va putea executa cand faringele si laringele prezinta leziuni inflamatorii acute sau cronice specifice, tumori sau leziuni traumatice nevindecate, în paraliziile recurentiale duble, compresiunile si deviatiile traheale.
=> Rigiditati sau deformari pronuntate ale coloanei vertebrale dorsale si cervicale, gat scurt, anchiloza, temporo mandibulara, trismus, incisivi superiori prea lungi.
Contraindicatii de ordin local
Sunt date de :
=> esofagite acute, banale sau specifice;
=> traumatisme;
=> esofagita caustica, impune amanarea timp de 8-12 zile a manevrei în functie de gravitatea leziunilor.
Aprecierea gravitatii leziunilor se face dupa aspectul buco-faringian.
=> esofagoscopia este categoric interzisa în caz de regurgitari, melena, care sunt produse de varicele esofagiene.
Pregatirea preoperatorie
Esofagoscopia trebuie considerata o interventie chirurgicala si în consecinta trebuie pregatita minutios si în conditii optime.
1. Examenarea prealabila trebuie sa includa :
– un examen medical general in special cardiovascular si pulmonar ;
– un examen ORL complet ;
– examen radiologic: radiologie toracica simpla pentru decelarea si localizarea corpilor straini, radioscopie si tranzit baritat esofagian pentru decelarea unor structuri esofagiene , diverticuli; in cazul corpilor straini radiotransparenti se refuza tranzitul lipiodolat, deoarece prezenta bariului jeneaza esofagoscopia acoperind corpii straini .
2. Pregatirea esofagoscopului si a instrumentarului adecvat : aspirator, pense de extractie, tije port vata si verificarea bunei lor functionari .
3. Pregatirea salii de esofagoscopie cu respectarea regulilor de asepsie.
4. Pregatirea bolnavului : îndepartarea protezelor dentare mobile si
acoperirea bolnavului cu un camp steril cu deschidere lasand neacoperite
nasul si gura.
5. Pregatirea chirurgicala a medicului si a ajutoarelor .
6. Pozitia bolnavului si a ajutoarelor .
Pentru esofagoscopia cu tub rigid bolnavul este în decubit dorsal pe masa de endoscopie cu umerii în afara mesei. Capul este asezat astfel încat coloana cervicala sa fie în ax cu coloana dorsala, si în hiperextensie printr-o miscare de pivot la nivelul articulatiei atlanto-occipitala. În acest fel, cavitatea bucala, esofagul cervical si cel toracic se afla în acelasi ax, capul pacientului este mentinut in pozitie de un ajutor, sau de un sprijinator metalic de tip Hasslinger sau Lemoine adaptate la masa de endoscopie . Dorsul nasului trebuie sa fie în pozitie verticala. Medicul se afla asezat pe un taburet inapoia capului bolnavului. Un ajutor fixeaza capul bolnavului în pozitia indicata iar alt ajutor tine tija de aspiratie si instrumentarul necesar.
Pentru esofagoscopia cu tub flexibil
Pozitia bolnavului este in decubit lateral stang ca pentru gastroscopie, bolnavul fiind incurajat sa inghita tubul flexibil lubrefiat. Examinarea se face în pozitia cea mai comoda pentru bolnav si reanimator, la pacienti de reanimare sau la pacienti cu deformari vertebrale mari.
ANESTEZIA
Aceasta joaca un rol primordial, exista trei tipuri de anestezie :
=> anestezia locala precedata de anestezie de baza ( cocaina 5%, xilina
4%, barbituric seara la culcare, dimineata un analgezic tip mialgin, un
antihistaminic, o fiola de atropina sau papaverina);
=> anestezie generala sau miorelaxanta, rezervata bolnavilor nelinistiti cand interventia nu poate fi executata sub anestezie locala; acest timp de anestezie confera relaxare musculara necesara esofagoscopiei;
=> neuroloptanelgezia suprima durerea si anxietatea dar mentine respiratia nefiind necesara ventilatia prin intubatie . Se asociaza cu un neuroleptic ( care face bolnavul indiferent, de tipul haloperidol cu un analgezic de tipul fentanilului).
INSTRUMENTAR
Esofagoscopul cu tub rigid
Esofagoscopul cu sursa de lumina indirecta este de doua feluri :
1. Cu sursa de lumina indirecta asezata proximal, reprezentat de modelele: Brunnings, Hasslinger mai des folositi deoarece se introduce mai usor, are o buna vizibilitate, camp suficient de larg, permite manipularea mai buna a penselor pentru corpi straini si a tuburilor de aspiratie .
Tuburile sunt de diferite dimensiuni în raport cu varsta :
=> la copii sub 6 ani se poate intrebuinta un tub cu diametrul de 8 mm si lungime de 20 cm.
=> la copii mai mari de 6 ani si la adultii cu gat scurt sau dinti incisivi proeminenti, se foloseste tubul cu diametrul 12 mm si lungimea 25 cm. a tubului primar, iar cu tubul secundar prelungitor se ajunge la o lungime de 40 cm.
=> adesea exista pacienti care necesita tuburi groase de 12-14 mm.
2. Cu sursa de lumina asezata distal, model Chevalier- Jackson.
Acest tip de esofagoscop are tubul cu doua conducte, unul pentru cablul electric si altul pentru aspiratie.
Dimensiunea tubului variaza în functie de varsta.
=> pana la trei ani tubul are diametrul 5-6 mm si lungimea 35 cm.
=> pentru adolescenti tubul are diametrul 7 mm si lungimea 45 cm.
=> pentru adulti tubul are diametrul de 9 mm si lungimea 53 cm., campul de examinat este foarte bine delimitat.
Inconvenientele tubului sunt lumenul ingust si uneori lungimea tubului .
Introducerea penselor in interiorul tubului reduce mult vizibilitatea.
În procesele patologice din partea superioara a esofagului lungimea tubului tine pe medic la distanta.
Esofagoscopul cu tub flexibil
În ultimul timp se foloseste esofagoscopul flexibil cu lumina rece, condusa la extremitatea tubului printr-un fascicol de fibra de sticla . El aduce posibilitatea folosirii filmului color endoscopic care permite examenul minutios al organului cu imaginea marita pe ecran asa cum s-a realizat pentru stomac. Flexibilitatea segmentului de vizualizarea a aparatului face ca introducerea lui sa fie bine suportata de bolnav. Manunchiul de fibre optice da o imagine satisfacataore .
Aparatul are doua canale, fapt care permite :
– insuflarea esofagului;
– spalarea obiectivului ;
– aspirarea secretiilor ;
– efectuarea manevrelor terapeutice sau de curatire sub controlul vederii.
Alte instrumente necesare:
– tubul de aspiratie de diverse lungimi adaptate la o sursa de aspiratie ;
– pense pentru extragerea corpului strain, adaptate in functie de natura acestuia ;
– departator autostatic de limba si pensa pentru tractiunea limbii;
F. TEHNICA ESOFAGOSCOPIEI
Esofagoscopia periorala cu tub rigid
Introducerea tubului rigid de esofagoscopie se face respectand trei reguli de baza :
1. Pe tot traiectul introducerea se face strict sub controlul vederii.
2. Punctele de reper trebuie bine urmarite si respectate:
epiglota, sinus piriform si stramtorile fiziologice .
3. Tubul trebuie sa progreseze strit in axul organului, fara sa se sprijine pe unul din pereti ( acest lucru este usor cand esofagul este larg si dificil cand peretii sunt in contact virtual).
TIMPUL I
Acest timp consta in reperarea epiglotei. Se protejeaza incisivii superiori cu comprese si se evita contactul tubului asupra dintilor mobilizabili care trebuie reperati in prealabil. Mana stanga protejeaza dintii sau gingia maxilarului superior iar cu mediusul si cu policele se ridica tubul facilitand inaintarea lui si evitand miscarea de parghie. Mana dreapta tine esofagoscopul de maner sau de capatul proximal .
Bolnavul este rugat sa tina gura deschisa si sa scoata limba afara. Extremitatea distala a tubului se introduce in gura si urmareste fata dorsala a limbii fara sa o racleze. Luieta observata in trecere indica faptul ca tubul se afla pe linie mediana. Daca tubul se indrepata spre valecula sau daca forta linguala a epiglotei este suficienta sa se retraga si sa i se imprime o miscare usoara de ridicare a manerului , astfel ca extremitatea distala sa se prezinte in fata marginii libere a epiglotei pe care o încarca pe fata ei laringiana.Pentru a realiza acesta manevra tubul este introdus initial vertical apoi deviat orizontal. În cazul în care dintii sunt proeminenti sau exista o insuficienta deschidere a gurii, tubul nu mai poate fi introdus pe linia mediana ci este introdus lateral printr-o comisura labiala, baza limbii si epiglota fiind atinse oblic. Abia dupa aceea se aseaza tubul în axul medial al epiglotei care este incarcata.
TIMPUL II
Acest timp consta în reperarea aritenoizilor care se face dupa incarcarea epiglotei înclinand extremitatea proximala a tubului, astfel încat în campul vizual sa apara partea posterioara a glotei, cu treimea posterioara a corzilor vocale si apoi aritenoizii. Tubul ajunge inapoia comisurii posterioare a laringelui, ridicand versantul posterior al faringelui, pentru a se angaja in defileul crico faringian.
TIMPUL III
Consta în strabaterea defileului crico faringian si a gurii esofagului. Este un timp dificil si periculos si se realizeaza printr-o presiune constanta exercitata asupra tubului esofagoscopic. Cu mîna stanga se imprima tubului o miscare anterioara linistita. La un moment dat esofagul se deschide si permite patrunderea tubului. Tubul trebuie sa ramana in axul median al hipofaringelui si al esofagului cervical.
În acest timp se inregistreaza o rezistenta care trebuie învinsa printr-o presiune ferma si continua în spatiul care separa planul aritenoidian de marginea inferioara a cricoidului, unde se afla gura esofagului. In mod normal, acesta se deschide în fata tubului cum se intampla in fata bolului alimentar, iar acest moment este insotit de obicei de o eructie caracteristica. Presiunea care trebuie exercitata pentru a strabate aceasta filiera crico faringiana este variabila, iar cunoasterea limitei permise se dobandeste printr-o lunga experienta. Cand gura esofagului intarzie sa se deschida, se recurge la intarirea anesteziei cu un portampon imbibat cu cocaina introdus pe tubul endoscopic. Daca rezistenta nu poate fi învinsa înseamna ca tubul se sprijina pe marginea superioara a cricoidului din cauza unei extensii prea puternice a capului, pozitie care trebuie corectata. Daca totusi capul este corect extins, atunci rezistenta este data de inclinarea prea puternica a tubului pe peretele posterior al faringelui. Cand tubul a ajuns in esofag este necesara aspirarea secretiilor pentru a permite progresiunea tubului sub controlul vederii.
TIMPUL IV
Acesta timp consta în trecerea tubului de esofagoscopie prin esofagul toracic. Progresiunea se face ca printr-un tunel, neexistand in fata tubului perete esofagian pe care sa se sprijine, cu conditia ca bolnavul sa fie mentinut în pozitie corecta. Se urmareste aspectul mucoasei cricoidul apare alburiu prin transparenta mucoasei. Se percep miscarile peretilor esofagieni : miscari inspiratorii de dilatare si miscari expiratorii de stramtorare a lumenului, miscari sagitale, miscari de sus in jos si miscari pulsatile. La nivelul peretelui stang al esofagului se observa amprenta aortei ceva mai jos amprenta bronhiei stangi. Dupa crosa aortei esofagul se indreapta inainte si la stanga, de aceea capul bolnavului se inclina sub nivelul mesei iar tubul trebuie orientat catre spina iliaca anteroposterioara stanga. Cu cat ne apropiem mai mult de cardia cu atat trebuie sa inclinam capul bolnavului mai jos .
TIMPUL V
Consta în trecerea cardiei. Aceasta se petrece la o distanta de 40 cm de arcada dentara in pozitia mentionata mai sus, se constata aspectul caracteristic de la acest nivel lumenul esogafului dispare prin aplicarea peretilor unul peste altul sub forma de pliuri si dispare miscarea de expansiune inspiratorie si de stramtorare expiratorie . Strabaterea cardiei se face fara dificultate si este insotita de reflux de lichid gastric .
Esofagoscopia odata terminata tubul se retrage lent, controlandu-se din nou tot traiectul esofagului, pentru ca la introducere pot scapa unele detalii. La retragerea tubului, pliurile esofagiene dispar si astfel se pot descoperi corpi straini sau alte leziuni care au scapat vederii la introducerea tubului.
Esofagoscopia cu tub flexibil
Introducerea tubului de esofagoscopie poate fi facuta in mai multe feluri, iar cea mai simpla este aceea de protejare a limbii, si faringelui prin introducerea indexului si a mediusului mainii stangi in faringe, apasare pe baza limbii si introducerea aparatului cu mana dreapta, printre cele doua degete de la mana stanga. Se va apasa cu mana tot timpul introducerii tinand linia mediana si peretele posterior al faringelui. La nivelul sfinterului esofagian superior, la 15 cm de arcada dentara se intampina o rezistenta care se invinge rugand bolnavul sa faca miscari de deglutitie. Dupa invingerea rezistentei gurii esofagului, endoscopul coboara foarte usor, fara nici o rezistenta . Din aceste moment se incepe explorarea endoscopica .
Este posibila si de multe ori mai usoara introducerea aparatului in pozitie sezanda. Dupa introducerea tubului, bolnavul se culca pe partea stanga. Pentru o explorare corecta sunt necesare :
– insuflare cu aer pentru obtinerea lumenului esofagian;
– curatarea lentilelor de aspiratie ori de cate ori imaginea nu este clara si exista depuneri de mucus, sange si alte secretii.
– punerea la punct a imaginii prin sistemul reglator al aparatului pana se obtine o claritate maxima.
– inaintarea tubului se face avand lumenul in fata daca in campul vizual apare o imagine rosie fara contur inseamna ca tubul este lipit de peretele esofagian.
– retragerea tubului se face ori de cate ori nu se obtine o imagine sau daca dorim o imagine de ansamblu.
Dupa depasirea gurii esofagului, aceasta apare ca un tub usor sinuos.
Esofagoscopia retrogada
Se poate realiza vizualizarea retrograda a esofagului prin introducerea tubului de esofagoscopie printr-o gastrostoma .
Tehnica este dificila. Se scoate sonda de alimentatie si dupa o aspiratie prealabila prin orificiul gastric se introduce esofagoscopul este o metoda utilizata pentru cateterism retrograd, bujiraj.
INCIDENTE. ACCIDENTE . COMPLICATII.
1. Imposibilitartea sau dificultatea de a practica esofagoscopia din cauza :
– pozitiei defectoase a bolnavului ;
– orientarii gresite a tubului ;
– contractii spastice ale musculaturii esofagului;
– ranirii peretilor faringelui, aritenoizilor sau a fetei posterioare a cricoidului prin tubul esofagoscopic .
2. Perforarea esofagului toracic si patrunderea in mediastin, apare in general la esofagoscopii efectuate pe esofag patologic.
3. Patrunderea tubului in caile respiratorii, mai ales in caz de anestezie locala cu suprimarea reflexului de tuse; acest incident este destul de rar la adulti unde tubul cu un diametrul de 18 mm. , patrunde cu greutate prin glota.
4. Deschiderea unui anevrism de aorta, reprezinta un accident cataclismic.
5. Perforarea esofagului determina : infectie, emfizem subcutanat, celulita cervicala si mediastinal.
6. Deces prin soc septic.
VII. Diagnostic diferential al corpilor straini esofagieni
Se face cu :
1. Stenozele esofagine postcaustice , care apar relativ frecvent în urma ingestiei involuntare sau voluntare a unor substante corozive ( acizi, baze). Initial se produce o esofagita acuta iar urmarea tardiva, de fapt vindecarea leziunilor, o reprezinta stenoza cicatriciala . Pentru diagnosticul diferential este esentiala recunoasterea din anamneza a ingestiei toxicului si, de asemenea, examenul radiografic care evidentiaza existenta stenozei si localizarea ei . Uneori stenozele sunt supraetajate, despartite de zone de esofag indemne .
2. Spasmele esofagiene
a). Acalazia cardiei- este o tuburare neuromusculara idiopatica care duce la dilatarea esofagului în absenta unei stenoze organice . Aceasta afectiune realizeaza un sindrom de obstructie functionala a esofagului inferior si reprezinta cea mai frecventa cauza de diskinezie esocardiaca .
Simptomul de baza este disfagia, în general totala, si uneori cu caracter paradoxal ( mai mult pentru lichide decat pentru solide) . Bolnavii acuza disfagie, frecvent intermitenta, de mai mult timp, acentuata eventual de ingestia de alimente prea reci sau prea calde, bauturi gazoase, emotii, traume psihice. Unele manevre ( ca de exemplu manevra Valsalva) ajuta la invingerea obstacolului si reluarea tranzitului esofagian.
Bolnavii mai pot avea regurgitatii si dureri retrosternale .
Confirmarea diagnosticului se face radiografic, examen la care se observa un esofag mult dilatat, aton, cu staza si absenta undelor peristaltice, iar la jonctiunea eso-gastrica o îngustare simetrica, conica, “în varf de lumânare”, care creste în inspir profund.
b). Spasmul esofagian difuz – este frecvent la varstnici, cu disfagie totala, veche, instalata treptat . Examenul radiografic evidentiaza existenta de zone de esofag, în doua treimi inferioare ale sale, alternativ îngustate si dilatate .
3. Stenozele tumorale
a). tumorile benigne ( leiomioame, fibroame) sunt rare si în general asimptomatice . Cand devin simptomatice produc disfagie progresiva în functie de dimensiunea tumorii si dureri retrosternale ( prin compresiune). Confirmarea diagnosticului se face radiografic .
b). tumorile maligne ( cancerul esofagien ) – este o afectiune foarte frecventa ( 7 % din cancerele digestive ) . Evolueaza frecvent insidios, cu disfagie, la început partiala ( doar pentru solide ), apoi totala, cu dureri care cedeaza doar la opiacee, cu scadere în greutate mergand pana la casexie . Mai pot prezenta tuse, sughit, dispnee, voce ragusita, febra, hemoragii (prin compresiune) . Bolnavii sunt frecvent varstnici.
Confirmarea diagnosticului se face radiografic si endoscopic, cu biopsie din zona de stenoza sau de ulceratii .
4. Parasteziile faringiene – reprezinta o tulburare a sensibilitatii la nivelul faringelui, cu senzatie de corp strain. Bolnavii fac efortul de a scuipa si înghiti în gol . Caracteristic bolnavii descriu ameliorari ale simptomatologiei în momentul deglutitiei. Frecvent bolnavii sunt ipohondrii, cancerofobi. Pot fi cauzate de o eventuala angina, hipertrofie de amigdala linguala, disfunctii glandulare ( menopauza) sau chiar un tabes incipient .
5. Diverticulii esofagieni – reprezinta o dilatatie circumscrisa, sacciforma, pe o zona limitata a peretelui esofagian. În general sunt mici, asimptomatici, dar pot creste si se pot suprainfecta ( diverticulita ), provocand disfagie, dureri, halena fetida si uneori accese nocturne de tuse . Confirmarea diagnosticului se face radiografic .
VIII. COMPLICATII
A. Ruptura esofagului, perforatia
Se poate produce :
– datoriata actiunii directe a unui corp strain voluminos, dur, cu margini neregulate ascutite, taioase. Cel mai frecvent apare dupa ingerarea accidentala a protezelor dentare cu carlig, a fragmentelor osoase, mai ales daca bolnavul încearca sa împinga corpul strain în stomac prin ingerarea de alimente solide, sau incearca sa îl elimine prin provocarea de varsaturi .
– datorita manevrelor de extractie realizate mai ales cu esofagoscopul cu tub rigid .
Stramtorile anatomice ale esofagului constituie sediul predilect al perforatiilor .
În segmentul cervical, mai ales în jumatatea superioara, peretele posterior este subtire, deoarece stratul muscular longitudinal este divizat în doua fascicule musculare distantate ( Cunningham ) . La aceasta se adauga faptul ca esofagul este intins si turtit pe corpurile vertebrale, datorita pozitiei puternic deflectate a capului . Esofagul se rupe la acest nivel cand tubul larg al esofagoscopului îl întinde peste limitele lui de toleranta .
În segmentul supradiafragmatic varful esofagoscopului exercita o puternica presiune laterala putand rupe mucoasa si disocia fibrele musculare .
La batrâni cu deformari ale coloanei vertebrale si osteofite ale corpurilor vertebrale care proemina spre esofag, esofagoscopia cu tub rigid este de-a dreptul periculoasa .
Simptomatologia
Simptomatologia rupturii esofagiene consta în :
– durere vie, sincopata, localizata în epigastru, retrosternala sau interscapulara :
– în cazul perforatiilor esofagiene joase apare si contractura musculara abdominala ;
– starea generala se altereaza rapid, aparând : paloare, traspiratii reci, tahicardie, tahipnee cu polipnee apoi se pot instala semnele socului septic ;
– emfizem subcutanat si/sau mediastinal .
Simptomatologia se explica prin faptul ca imediat dupa efractia peretelui se instaleaza o mediastinita coroziva determinata de continutul gastric, care devine rapid o medistinata septica cu emfizem, urmata în general rapid de ruptura pleurei cu hidro-pneumotorax septic.
Daca pleura rezista, se poate constitui un revarsat serohematic reactional . Apoi procesul mediastinal ascensioneaza spre regiunea cervicala .
În cazul rupturii de esofag în regiunea abdominala, aceasta fiind posibila datorita dispozitiei neregulate a fibrelor musculare, perforarea pleurei întarzie cateva ore, producandu-se mai ales pe partea stanga . În ruptura de esofag este de temut abcesul mediastinal, mediastinita acuta, empiemul pleural, septicemia, fistulele esomediastinale, esopleurale, esocutanate sau combinate .
Perforarea esofagului
Putem schematiza simptomatologia perforatiilor în functie de regiunea anatomopatologica a esofagului în care aceasta s-a produs, astfel:
=> perforatia segumentului cervical are o simptomatologie si o evolutie initial benigna, sub forma abcesului cervical. În regiunea carotidiana apare o tumefiere cu stergerea reliefului normal. Miscarile gatului devin foarte sensibile si dureroase. Laringele este deviat spre partea sanatoasa. Semnul de certitudine al perforatiei îl constituie enfizemul subcutanat. La început el devine evident în cursul înghitirii în gol, în regiunea prelaringiana, apoi emfizemul se intinde spre fata si torace, datorita, pe de o parte, aerului care este pompat în tesutul esofagian cu ocazia fiecarei deglutitii, cat si datorita gazelor produse de procesul supurativ.
Semnele generale sunt accentuate, durerea intensa, febra ridicata . Fara interventie, evenimentele evolueaza rapid spre mediastin . Aceasta este marcata de o “amendare falsa”a simptomelor obiective si subiective datorita destinderii provocate de difuzarea infectiei în tesutul celular mediastinal . În curand însa aceasta acalmie se va dovedi inselatoare, fenomenele infectioase si septice ale mediastinitei acute izbucnind cu o violenta si gravitate extrema .
=> Perforatia segmentului mediastinal are o simptomatologie alarmanta, îmbracand aspectul mediastinitei acute. Cand infectia se produce deodata se realizeaza mediastinita flegmoasa difuza. O faza intermediara, dar de scurta durata o constituie mediastinita localizata; ea evolueaza rapid spre difuzare.
Evolutia si prognosticul acestei complicatii sunt exceptional de grave . Starea generala se altereaza profund si extrem de rapid. Febra are un caracter septic, cianoza, dispneea, angorul respirator, afonia, si indeosebi enfizemul mediastinal sunt simptome cardinale .
=> Perforatia segmentului distal care se produc în peritoneul liber se manifesta sub tabloul clinic al abdomenului acut prin perforatie digestiva.
Diagnosticul
Este sugerat de semnele clinice si confirmat de examenul radiologic care :
– evidentiaza existenta emfizemului subcutanat sau mediastinal sau un eventual pneomotorax cand pleura a fost deschisa. Emfizemul mediastinal este obiectivat prin radiografie de profil constituind semnul Minnigeroda, care este inconstant .
– cu substanta de contrast sterila se evidentiaza sediul efractiei, producandu-se iesirea substantei în afara esofagului.
Prognosticul în caz de ruptura sau perforatie esofagiana depinde de precocitatea diagnosticului, precocitatea si corectitudinea masurilor terapeutice, sediul si caracterele perforatie.
Mortalitate a în rupturile esofagiene este foarte mare, 26 % dupa Gavriliu . Ea este mai ridicata la bolnavii tratati conservator fata de cei tratati chirurgical.
B. Mediastinita acuta
Mediastinita acuta este un sindrom sever al rupturilor sau a perforatiilor esofagiene, produsa de corpi straini cu caracteristici vulnerante majore sau manevre de extractie intempestive realizate mai ales cu esofagoscopul cu tub rigid.
În patologia esofagiana, mediastinita esofagiana poate apare si în urma manevrelor dilatatoare sau postoperator prin desfacerea suturii ( abces de fir ) sau mai rar prin ruptura spontana a peretelui esofagian în urma unui reflex de voma ( sindromul Boierhorave) .
Flora variata si foarte patogena a cavitatii bucale , care trece cu saliva în esofag , asociata cu presiunea negativa si lipsa de aparare a mediastinului explica severitatea acestui sindrom .
Din statistici combinate reiese ca 75 % din mediastinitele acute sunt urmarea perforatiilor cu endoscoape sau sonde, sau a interventiilor chirurgicale .
Simptomatologia
Debutul mediastinitei acute este marcat de aparitia unei “reactii mediastinale”, aceasta reprezentand perioada initiala a contaminarii tesutului conjuctiv cu germeni si enzime, discret manifestata clinic.
Reactia mediastinala poate regresa sub tratament conservator sau poate evolua catre perioada de stare : abces sau celulita difuza; formele gangrenoase sunt exprem de rare.
Simptomele si semnele mediastinitei acute la debut sunt discrete si pot fi acoperite de simptomele accidentului esofagian si de emotia bolnavului. Durerea surda uneori absenta sau abia perceputa de bolnav este resimtita profund în torace.
Ea poate fi localizata în regiunea cevico-toracica, mediotoracica sau abdomino-toracica, în functie de nivelul efractiei esofagiene.
Pulsul începe sa se accelereze progresiv si curba febrila se ridica peste 370 C .
Uneori se percep crepitatiile emfizemului subcutanat la baza gatului si o dispnee discreta, tardata de bataile aripilor nasului. Bolnavul nu se plange de sete de aer dar frecventa respiratiilor creste .
Uneori apare tusea iritativa.
Simptomatologia evolueaza rapid catre semnele socului toxico- septic.
Examenul radiologic este obligatoriu pentru a localiza efractia, marimea ei si starea mediastinului: colectia de obicei hidro-serica sau simpla largire a medistinului.
C. Fistulele esofagiene
Fistula este un traiect constituit anormal, care lasa sa treaca o secretie normala sau patologica .
Fistulele dobandite în urma ingerarii de corpi straini esofagieni reprezinta consecinta urmatoarelor situatii:
– corp strain necunoscut sau neglijat care nu produce obstructie completa si care în timp duce la erodarea peretelui esofagian si deci la aparitia fistulei.
– dupa ingestia sau extractia corpului strain esofagian, care duce la perforarea esofagului manifestata printr-o perioada acuta cu febra, dureri, alterarea starii generale, urmate de constituirea unei obces mediastinal sau pulmonar sau chiar empiem pleural. Dupa ce episodul acut a fost depasit prin deschiderea si drenajul colectiei, vindecarea se produce cu sechele cicatriceale conjunctive care favorizeaza aparitia fistulelor.
Fistulele pot fi : esomediastinale, esotraheale, esopleurale.
Cele mai frecvente sunt cele esotraheale sau esobronsice, mai ales din partea dreapta.
Comunicarea esofagului cu aparatul respirator determina reactii inflamatorii cronice din partea plamanului : abcese, gangrene, bronsiectazii, uneori pneumopatii acute datorita trecerii continue a continutului esofagian, a salivei, a lichidelor si chiar a alimentelr în aparatul bronho-pulmonar . Astfel, bolnavul ramane cu accese de tuse dupa ingestia de lichide,tuse productiva al carei expectorat se poate recunoaste dupa aspectul
substantelor ingerate .
Diagnosticul se stabileste prin examen radiologic cu substanta de contrast, lichidul opac constituind o coloana principala din care se desprinde ca o ramura traiectul fistulei unice sau multiple, atunci cand bolnavul este asezat în aceea incidenta care prinde exact profilul orificiului fistulei esofagiene.
D. Complicatii rare
1. Leziuni vasculare
=> leziuni vasculare primitive care sunt rare. Ele se datoreaza cel mai frecvent manevrelor gresite si brutale de extractie . Pot aparea leziuni ale tuturor arterelor si venelor apropiate de esofag.
=> leziuni vasculare secundare prin eroziune survin indeosebi între ziua a-6-a si a-14-a. Ele pot fi latente sau masive.
2. Leziuni ale glandei tiroide
3. Leziuni ale pericardului
4. Leziuni ale recurentului
5. Corpi straini migrati
O problema deosebita o contituie corpii straini migrati, de obicei ace de cusut. Ele sunt capabile sa determine accidente la distanta de locul perforatiei esofagiene initiale. Ca agent motor se pare ca miscarile respiratorii au un rol important. Penetrarea corpilor straini în organele învecinate produce procese secundare de infectie ca: piotorax, abcese pulmonare, etc.
IX. Tratamentul extractiv al corpilor straini esofagieni si tratamentul complicatiilor
Urmareste în primul rând extractia corpilor straini care, cu mici exceptii, se pot realiza pe caile naturale, prin esofagoscopie sub controlul vederii. Foarte rar corpii straini esofagieni blocati, neglijati sau complicati necesita interventie chirurgicala ( esofagotomie cervicala, mediastinotomie) . Este foarte importanta rapiditatea interventiei terapeutice. Împingerea corpilor straini cu o sonda sau cu o bujie între stomac este contraindicata datorita riscului perforativ.
Procedeul de extractie a corpilor straini trebuie individualizat de la caz la caz, existand trei categorii de situatii :
=> actiunea imediata în cazul corpilor straini voluminosi, care determina tulburari respiratorii prin compresiune traheala
=> cazuri care pot astepta cel putin 8 ore, chiar 12 ore, pentru ca bolnavul sa fie absolut nemâncat si pregatit corespunzator
=> bolnavii care au suferit mai multe tentative de extractie vor fi pusi în repaus si se vor administra antibiotice timp de 24-48 ore. La acesti bolnavi esofagul este edematos, cu fungozitati, sângerand cu usurinta. Extractia este periculoasa în aceste cazuri.
Exista unele cazuri în care nu este necesara însa esofagoscopia în scop terapeutic, simptomatologia cedand dupa un tratament medicamentos. Se va proceda la repausul complet al esofagului cu alimentatie parenterala, apoi tratament antibiotic( penicilina, gentamicina, streptomicina), calmante si sedative ( diazepam), antispastice ( papaverina, scobutil, atropina) în perfuzii cu glucoza si ser-fiziologic. Se mai pot administra antiinflamatoare nonsteroidiene sau steroidiene, utile pentru scaderea edemului.
Privind tehnica esofagiscopiei, exista unele principii general valabile :
=> trebuie sa vedem ceea ce facem
=> trebuie sa expunem corpul strain, sa cautam prezentarea lui ideala în vederea extractiei
=> trebuie creat spatiul liber necesar aplicarii clamelor pensei
=> trebuie aleasa o pensa adaptata rolului si pe de alta parte formei, volumului si consistentei corpului strain
=> prehensiunea trebuie corect efectuata, cu o priza sigura
=> în cursul extractiei nu trebuie întalnita nici o rezistenta.
Se va efectua cu blandete, nu în forta.
=> trebuiesc protejate tesuturile de orice agatare ( greu pentru corpii straini ascutiti, cu margini taioase)
=> este necesara mentinerea contactului strâns al corpului strain cu endoscopul pe toata durata extractiei
=> nu trebuie sa ne încapatânam niciodata. Esecul va determina încetarea manevrei, reluarea ei folosind eventual alte manevre sau chiar abandonarea ei în favoarea actului chirurgical. De un mare ajutor este folosirea tamponului îmbibat în adrenalina si a aspiratorului pentru secretii.
Anestezia poate fi locala ( xilina 4 %) sau generala. Cea generala permite o relaxare mai buna si este folosita de electie la bolnavii agitati, cu spasm al gurii esofagului.
Din punct de vedere al dimensiunilor, corpii straini esofagieni se împart în doua categorii:
=> cei mici ( se pot extrage prin lumenul tubului)
=> cei voluminosi ( se extrag odata cu tubul)
În practica, lumenul esofagului este rareori liber, cel mai frecvent fiind masat cu resturi alimentare, secretii, fie datorita faptului ca bolnavul a continuat sa se alimenteze, fie ca a încercat singur sa-si deplaseze corpul strain prin ingestie exagerata de alimente solide. Ele se vor extrage în prealabil cu pensa si cu aspiratorul.
Principii de extragere esofagoscopica adaptate unor categorii speciale de corpi straini esofagieni
=> Bolul alimentar – format cel mai frecvent din bucati de carne incomplet mestecate, foarte frecvent la bolnavii cu stenoze esofagiene post caustice . Uneori extractia lor se face doar fragmentar, alteori în totalitate . Se vor folosi pense cu clame cat mai mari, care permit o mai mare suprafata de contact.
Manevra de extractie poate fi complicata de existenta unui fragment osos înglobat. Un caz aparte îl reprezinta bolul alimentar inclavat între doua stenoze etajate, în care caz calibru esofagului nu permite cateterizarea sa cu tubul de esofagoscopie. Ori de câte ori extragerea pe cale naturala nu este posibila se va recurge la gastrostoma si se vor aplica antibiotice, sedative, antispastice. Se recomanda ingestia de lichide care, desi nu ajung în stomac, antreneaza în timpul regurgitarii mici fragmente din corpul strain.
Administrarea enzimelor proteolitice ( ca de exemplu papaina ) nu a intrat in uzul curent, metoda necesitând un timp îndelungat si existând riscul de leziuni parietale.
=> Corpii straini duri determina o staza mai importanta si frecvent leziuni parietale, infiltratia si edemul fiind mai importante
=> Corpii straini discoidali ( monede, nasturi ) sunt situati cel mai frecvent la nivelul gurii esofagului sau imediat mai jos, orientati de regula în plan frontal . Sunt cel mai bine tolerati determinand leziuni parietale minime . Pot fi mascati de o eventuala plicatura a mucoasei produsa de introducerea tubului dar care dispare la extragerea lui. Se va folosi o pensa cu clame plate si antiderapante.
=> Corpii straini globulosi ( sâmburi, bile ) . Se extrag fie cu pensa cu clame arciforme, fie cu pensa cu clame inelare . Este esential ca priza sa fie puternica, iar clamele sa depaseasca ecuatorul corpului strain. În caz contrar corpul strain aluneca si poate fi împins sub nivelul la care a fost reperat.
=> Fragmentele de os reprezinta unul din cele mai frecvente cazuri de corpi straini esofagieni la adulti . Volumul si forma lor sunt foarte variate. Deasemenea examenul radiologic nu furnizeaza frecvent date suplimentare. Sunt fragmente de os asemanatoare unor cuie, altele globuloase ( vertebre) , altele au trei sau patru proeminente foarte ascutite iar altele sunt ascutite la nivelul întregii periferii ( fragmentul de piept de pasare, oasele plate de la capul de peste ). Uneori fragmentele osoase au atasare si fragmente de carne . Se va folosi la maxim aspiratia si adrenalizarea pentru o evidentiere mai buna . De multe ori, pentru extragerea aceluiasi corp strain se vor folosi mai multe pense.
=> protezele dentare, în special cele cu cârlige , sunt corpii straini esofagieni care pun cele mai multe probleme de extractie si dau cele mai frecvente complicatii . Materialul folosit în prezent la confectionarea lor este transparent la examenul radiologic . Daca exista cârlige la ambele extremitati ale protezei iar aceasta are un volum mai mare, extractia pe cale endoscopica devine imposibil de realizat deoarece nu se pot degaja concomitent ambele cârlige, unul din ele agatând si perforând peretele. Nu se va insista, se va opera chirurgical .
=> Acele patrund deobicei cu gamalia în jos, mai rar cu vârful. În primul caz nu determina nici o leziune, în al doilea caz pot leza peretii. Din punct de vedere al extractiei însa problema se poate inversa. Un ac patruns cu vârful în jos poate fi extras fara riscuri, în timp ce în eventualitatea ( cea mai frecventa ) în care vârful este proximal, extractia se complica . Daca vârful este liber în lumenul esofagului, priza se va face la acest nivel si acul este extras cu usurinta.
Dar, de obicei, acul este fixat oblic în lumen, cu vârful aplicat pe unul din pereti, unde este înfipt. În primul rând se va degaja vârful, care va fi angajat în lumenul tubului si apoi extras cu pensa .
=> Acele se siguranta cand sunt închise nu prezinta dificultati de extractie. În cazul celor deschise apar probleme mari, mai ales când partea ascutita este cu vârful în sus. S-au propus mai multe metode pentru extractia lor :
– cea mai simpla este angajarea bratului ascutit în lumenul tubului, în timp ce bratul opus ramane în afara acestuia si aluneca pe mucoasa esofagului fara sa o lezeze ;
– versiunea în planul de expansiune al acului. Peretele esofagului este îndepartat cu ciocul tubului pentru a permite priza cu ajutorul pensei de rotatie, aplicata în centrul inelului format de ac. Tractiunea exercitata de pensa va determina versiunea corpului strain ( cu vârful în jos ) .
– versiunea edogastrica . Acul este împins în stomac unde, prin miscari sacadate cu pensa se realizeaza versiunea, apoi este retras în esofag.
– elongarea actului . Este folosita doar cand lungimea bratului ascutit este mai mica decat calibrul esofagului si când bratul opus patrunde în lumenul tubului .
– extractia dupa închiderea acului se realizeaza rar .
Frecventa perforatiilor esofagiene prin corpi straini variaza dupa statistici cum ar fi :
Wessly ( 8667 cazuri – 7 perforatii)
Mosher ( 933 cazuri – 19 perforatii)
Smithtdimer ( 607 cazuri – 6 perforatii)
Aceste perforatii pot fi spontane sau iatrogene . Cele spontane pot surveni atunci când corpul strain este dur si are o suprafata neregulata, dar mai ales când bolnavul încearca sa-l împinga în stomac prin îngurgitarea de alimente solide sau provocandu-si voma .
Perforatiile iatrogene se întâlnesc atunci când extractia se face în forta, fara dezinclavarea prealabila a corpului strain si orientarea lui cu diametrul cel mai mare în axul organului . Bolnavul acuza o durere vie, retrosternala sau interscapulara, ascensiune termica, dureri accentuate de tentativa de alimentatie . Se va recurge imediat la examenul radiologic . Patognomonic este aparitia pe radiografia de profil a unui emfizem retroesofagian ( semnul lui Minnigerode ) absent însa în perforatiile minore . Drept substanta de contrast se va folosi lipiodolul si nu se va folosi bariul. Pentru fistulele mici se vor repeta examenele radiografice, în mai multe incidente .
Masurile luate pot fi :
=> suprimarea alimentatie naturale si alimentatia parenterala ;
=> administrarea de atropina si sedative ;
=> antibioterapie masiva;
=> gastrotomie de urgenta .
Nu se va alimenta bolnavul pe o sonda nazala din cauza riscului de traumatism . Nu se va face o noua explorare endoscopica si se va consulta chirurgul pentru o eventuala esofagotomie.
Interventia chirurgicala . Se practica rar în anumite circumstante, cum ar fi:
=> incapacitatea de a îndeparta corpul strain prin esofagoscopie
=> perforatii sau infectii periesofagiene
=> obiecte taioase ( lame de barbierit, proteze dentare cu doua carlige)
Interventia practica este esofagotomia externa ( cervicala, toracala , în functie de sediul corpului strain) asociata cu sutura esofagului, drenaj, sonda pentru nutritie tip Einhorn, perfuzii cu solutii electrolitice, glucoza, proteine, antibiotice.
Interventia chirurgicala ridica doua probleme principale :
=> momentul interventiei ( tardiv sau imediat )
=> calea de abord.
Pentru prima problema, majoritatea autorilor sunt de acord cu interventia imediata, înainte de aparitia complicatiilor.
În ceea ce priveste calea de abord, aceasta este în functie de nivelul la care s-au oprit corpul strain . Daca osul s-a oprit în esofagul cervical sau în cel toracic pana la stramtoarea bronhoaortica, cervicotomia laterala stânga este calea de abord cea mai adecvata . Daca corpul strain se inclaveaza mai jos, în doua treimi inferioare ale esofagului toracic se va recurge la toracotomie stânga, iar pentru corpii straini din esofagul abdominal se va recurge la laparotomie.
Cervicotomia laterala stânga creeaza conditii favorabile pentru accesul chirurgical asupra faringelui, esofagului cervical si esofagului toracic pana la vertebra T4 . De asemenea creeaza conditii optime pentru drenajul colectiilor purulente periesofagiene sau din mediastinul superior. Timpii acestei operatii sunt în linii mari urmatorii :
=> incizii de-a lungul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului stâng, începând de la articulatia sternoclaviculara si pana la marginea superioara a cartilajului tiroidian.
=> sectionarea fasciei supercificale si a venei jugulare externe între doua ligaturi. În planul urmator apare fascia mijlocie si muschiul omohioidian, care de asemenea se va inciza si în acesta începe îndepartarea lobului tiroidian stâng spre linia mediana si laterala a muschiului sternocleidomastoidian.
=> dupa descoperirea esofagului se efectueaza un baraj cu mese spre mediastin
=> în continuare se palpeaza cu degetul corpul strain esofagian
=> sectionarea esofagului se face pe corpul strain, începand cu musculatura, apoi mucoasa . Se vor aspira lichidele, mucozitatile, saliva.
=> se va extrage corpul strain cu manevre blânde, netraumatizante
=> peretele esofagului se închide într-unul sau doua planuri cu fire separate . Se va face un drenaj cu tuburi subtiri de cauciuc.
Abcesele deja constituite se dreneaza extrapleural si se instaleaza o gastrostoma minima cu guler peritoneal, pana la vindecarea leziunilor. Aceasta prezint avantajul ca la reluarea alimentatiei per os, dupa simpla extragere a sondei de gastrostomie, orificiul se închide spontan în 48 ore.
În caz mediastinita posterioara, cu atât mai mult cu cât exista semne pleurale, se va practica toracotomia cu introducerea unui dren transplural.
Dupa extragerea corpilor straini, mai ales cea tardiva, este obligatoriu tratamentul cu antibiotice, oprirea tranzitului alimentar pâna la controlul integritatii peretelui esofagian prin efectuarea tranzitului cu bariu sau lipiodol, apoi reluarea progresiva a alimentatie orale . Antibioterapia profilactica se mentine pe toata durata prezentei semnelor de infectie. Alimentatia pe sonda esofagiana trebuie facuta cu multa prudenta, la începu “goutte à goutte “, pentru a nu compromite integritatea interventiei chirurgicale .
Pentru a exemplifica eficienta terapeutica a metodelor endoscopice si chirurgicale, se va folosi un tabel dupa Brossard si Perko.
În legatura cu eficienta fibroendoscopiei pentru îndepartarea corpilor straini esofagieni, vom exemplifica cu un studiu realizat de Morel si Lopez în 1992 pe un lot de 928 pacienti, cu simptomatologie de corpi straini esofagieni a caror localizare a fost gura esofagului ( 73,8 % ) strâmtoarea bronhoaortica ( 12,5 % ), strâmtoarea inferioara ( restul) . Succesul tratamentului fibroendoscopic aplicat în cele 298 cazuri a fost de 92,3 % iar rata complicatiilor a fost foarte redusa (0,93 %).
Alte metode de tratment citate în literatura internationala :
– tratamentul cu glucagon, un agent efervescent si apa ( dupa Robbins – American Journal of Roentgenology 1994 ) . S-a folosit un lot de 46 pacienti cu simptomatologie de corp strain esofagian prin boluri alimentare carora li s-a admninstrat un amestec de 1mg. glucagon, un agent efervescent si apa . Rezultatele au fost eliberarea obstructiei alimentare în 33 cazuri (69 %). O singura complicatie a aparut la unul din tratamentele esuate .
– medota cu cateter Foley ( dupa G.Nixon- American Journal of Roentgenology 1972 ) . Tehnica poate fi folosita si pentru extragerea corpilor straini nonopaci, netezi, moi sau în cazul pacientilor cu stricturi esofagiene . Dintr-un lot de 25 pacienti s-au înregistrat succese în 21 cazuri . Cateterul este folosit de medicul radiolog, sub control fluoroscopic si anestezie generala . În nici un caz din cele 25 studiate nu au aparut complicatii.
În final vom exemplifica algoritmul de diagnostic si tratament în doua cazuri mai deosebite, complicate, cu perforatii ale peretelui esofagian si rezolvate în final prin tratament chirurgical.
B). Partea personala
11. Cercetare originala pe ultimii sase ani privind cazuistica de corpi straini esofagieni în cadrul serviciului ORL al Spitalului Coltea .
I. Material si metoda
Lucrarea analizeaza complex (clinic, radiologic, endoscopic, terapeutic) un numar de 342 cazuri internate si tratate în Clinica ORL a Spitalului Coltea în perioada 1993-1998 .
Am avut la dispozitie materialul de arhiva precum si sprijinul experientei deosebite a clinicii cu privire la corpii straini esofagieni .
Studiul efectuat pe un numar de 342 cazuri a avut ca scop:
– analiza repartitiei cazurilor de grupe de vârsta, sexe, mediu de provenienta a pacientului
– analiza gradului de adresabilitate la medic si a caracterului de urgenta al suferintei prin prisma timpului scurs de la ingestia corpului strâin pâna la prezentarea la medic
– studiul complex clinic, radiologic, endoscopic al cazurilor studiate
– analiza eventualelor complicatii aparute
Parametrii au fost reprezentati prin tabele si grafice.
II. Rezultate si discutii
a). Împartirea lotului studiat pe grupe de vârsta arata astfel:
=> în grupa de vârsta 10-20 ani s-au încadrat un numar de 6 cazuri
=> în grupa de vârsta 20-30 ani s-au încadrat un numar de 29 cazuri
=> în grupa de vârsta 30-40 ani s-au încadrat un numar de 31 cazuri
=> în grupa de vârsta 40-50 ani s-au încadrat un numar de 52 cazuri
=> în grupa de vârsta 50-60 ani s-au încadrat un numar de 52 cazuri
=> în grupa de vârsta 60-70 ani s-au încadrat un numar de 72 cazuri
=> în grupa de vârsta de peste 70 ani s-au încadrat 100 cazuri
Din cele culese se poate concluziona o crestere a incidentei cazurilor de corpi straini esofagieni proportionala cu vârsta pacientilor, cu un maxim la cei peste 70 ani. Ca explicatie pentru aceasta constatare poate fi frecventa mai mare a purtatorilor de placi dentare la aceasta vârsta cu scaderea sensibilitatii velopalatine la ingestia alimentelor .
b) Împartirea lotului studiat pe sexe
Din cele 342 cazuri, în 179 cazuri pacientii au fost femei iar în 163 cazuri barbati.
Se poate observa o frecventa mai mare a cazurilor de corpi straini esofagieni la femei .
c). Repartitia pe medii de provenienta (urban si rural) a pacientilor din lotul studiat.
Din cele 342 cazuri în 273 cazuri bolnavii proveneau din mediul urban iar în 71 cazuri din mediu rural.
Se observa o predominenta a pacientilor din mediul urban, legata de o mai buna adresabilitate la medic a acestora, precum si de o mai mare posibilitate a acestora de a ajunge într-un timp util într-un serviciu de specialitate dotat corespunzator pentru interventia terapeutica cea mai frecventa (endoscopia).
d). Repartitia cazurilor studiate în functie de natura corpului strain ingerat. În cele 342 cazuri natura corpilor straini a fost urmatoarea :
=> în 188 cazuri corpii straini au fost reprezentati de boluri alimentare
=> în 62 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de porc sau pasare
=> în 34 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de peste
=> în 21 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sâmburi de fructe
=> în 17 cazuri corpii straini au fost reprezentati de fragmente de proteze dentare
=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de ace cu gamalie
=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de platbande metalice
=> în 7 cazuri corpii straini au fost reprezentati de bucati de sârma
=> în 5 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sticla
=> în câte 1 caz corpii straini au fost reprezentati de: 1 lama de ras, 1 medalion cu lant, 1 dop metalic, 1 moneda, 1 ceas de mana.
Din analizele rezultate, se observa o frecventa foarte mare a corpilor straini de origine alimentara (boluri alimentare). În general aceasta etiologie se întalneste foarte frecvent la pacienti cu stenoze vechi postcaustice sau cu alte conditii favorizante pentru fixarea unui corp strain.
e). Repartitia pacientilor din cadrul lotului în functie de timpul scurs de la ingestia corpului strain pâna la prezentarea la serviciul de specialitate ORL.
Din cele 342 de cazuri
=> 142 de pacienti s-au prezentat în mai putin de 24 ore de la ingestie
=> 135 pacienti s-au prezentat în 24-48 ore de la ingestie
=> 65 de pacienti s-au prezentat în mai mult de 24 ore de la ingestie
Din observarea datelor reiese caracterul acut al simptomatologiei de corp strain esofagian care determina o prezentare rapida a pacientilor la medic ( cel mai frecvent în mai puțin de 24 de ore). În cadrul pacientilor care s-au prezentat la mai mult de 48 ore cei mai numerosi au fost cei din mediul rural si tot dintre acesti pacienti s-au selectionat mai multe cazuri complicate.
f). Repartizarea pacientilor din lotul studiat în functie de existenta unor conditii favorizante pentru impactarea corpilor straini în esofag.
Din cele 342 cazuri :
=> 212 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag anterior indemn de orice suferinta
=> 103 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu stenoza cicatriciala postcaustica veche
=> 5 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu stenoza neoplazica
=> 3 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu diverticuli
=> 15 pacienti au prezentat anterior diverse psihopatii sau ingestia corpului strain a fost rezultatul unei încercari de sinucideri, în general la persoane aflate în detentie
=> 4 pacienti au prezentat anterior ingestiei fenomene neurologice cu implicatii directe în actul deglutitiei si asupra peristaltismului esofagian.
Se observa un procent important de cazuri (30%) în care anterior a existat o stenoza cicatriciala postcaustica. În aceste cazuri cel mai frecvent corp strain au fost bolurile alimentare. De foarte multe ori acesti bolnavi au prezentat episoade repetate de impact acut al alimentelor în esofag, necesitând tratamente ulterioare de dilatatie esofagiana (bujiraje).
g). Repartitia cazurilor studiate în functie de sediul opririi corpului strain pe traiectul esofagului
Din cele 342 cazuri repartitia a fost urmatoarea :
=> oprire la nivelul strâmtorii superioare a esofagului în 84 cazuri
=> oprire la nivelul strâmtorii bronho-aortice în 65 cazuri
=> oprire la nivelul strâmtorii inferioare esofagiene în 8 cazuri
=> oprire pe o zona de stenoza anterioara (cicatriciala postcaustica, neoplazica sau diverticulara ) în 111 cazuri
=> oprire indiferent de strâmtori sau stenoze în 19 cazuri
=> fara precizarea locului de oprire a corpului strain în 55 cazuri
Se observa o frecventa mare a corpilor straini esofagieni localizati la nivelul strâmtorilor fiziologice ale esofagului ) gura esofagului, strâmtoarea bronho-aortica, strâmtoarea diafragmatica), iar dintre acestea, procentul cel mai mare se afla la nivelul gurii esofagului urmata de localizarea bronho-aortica si cea inferioara, juxtacardiala. În general corpii straini mai voluminosi s-au oprit la nivelul stramtorii superioare . De asemenea, într-un numar de cazuri locul opririi corpului strain nu a fost precizat, fie din lipsa efectuarii unei endoscopii si a existentei unei rezultat negativ al radiografiei, fie datorita degajarii spontane rapide sau prin tratament medical a lumenului esofagian, înaintea efectuarii examenelor paraclinice.
h). Repartitia cazurilor din lotul studiat în functie de simptomatologie clinica intâlnita:
– disfagia
– durerea
– alte simptome clinice
Disfagia reprezinta principalul simptom al ingestiei de corpi straini esofagieni, fiind prezenta în toate ccele 342 cazuri studiate, sub mai multe forme din punct de vedere al intensitatii sau momentului aparitiei .
Din cele 342 cazuri :
=> în 144 cazuri disfagia a fost totala de la început si pentru solide si pentru lichide
=> în 198 cazuri disfagia a fost partiala, în general doar pentru alimentele solide, cele lichide reusind sa depaseasca obstacolul.
Din cele 342 cazuri :
=> în 297 cazuri disfagia a debutat brusc, consecutiv mementului ingestiei
=> în 35 cazuri disfagia a fost mai tardiva, urmând unei perioade de debut cu senzatie de corp strain.
Se observa caracterul acut al acestui simptom clinic, care explica într-un fel si procesul ridicat de prezentare la medic în primele 24-48 ore a pacientilor.
În cadrul disfagiilor totale, cele mai frecvente s-au intâlnit la bolnavii cu stenoze esofagieni postcaustice, în general prin boluri alimentare.
În cadrul disfagiilor partiale cele mai frecvente au aparut dupa ingestia unor oase de psete sau de pasare .
Durerea este un simptom clinic intâlnit de asemenea într-un procent foarte mare dar variabila ca sediu, tip, moment al aparitiei .
Din cele 342 cazuri durerea a fost prezenta in 283 cazuri, fiind absenta in 59 cazuri.
În legatura cu momentul aparitiei, în 216 cazuri debutul a fost imediat, consecutiv ingestiei corpului strain iar în 102 cazuri debutul a fost tardiv.
În legatura cu tipul durerii, în 68 cazuri durerea a fost permanenta, în restul de 274 cazuri durerea a fost intermediara (în special la alimentare ).
În legatura cu sediul durerii, din cele 283 cazuri în care a fost prezenta, durerea s-a manifesta astfel:
=> în 240 cazuri s-a manifestat ca odinofagie
=> în 82 cazuri s-a manifestat ca durere retrosternala
=> în 12 cazuri s-a manifestat ca durere interscapulovertebrala
=> în 8 cazuri s-a manifestat ca durere epigastrica
În afara dosfagiei si a durerii au mai fost prezente si alte simptome clinice sugestive pentru ingestia unui corp strain localizat în esofag, ca de exemplu :
=> în 153 cazuri pacientii au prezentat sialoree
=> în 25 cazuri pacientii au prezentat regurcitatii
=> în 14 cazuri pacientii au prezentat febra sau subfebra
=> în 12 cazuri pacientii au prezentat alterarea starii generale
=> în 6 cazuri pacientii au prezentat dispnee
=> în 8 cazuri pacientii au prezentat tuse si disfonie
Se observa prezenta crescuta a sialoreei. Febra, alterarea starii generale au fost prezente în special în cazurile complicate cu perforatii sau fistule si în cazurile neglijate.
i). Repartitia cazurilor în functie de confirmarea radiologica, prin semne directe sau indirecte a suspiciunii de corp strain esofagian.
Din cele 342 cazuri studiate, în 48 cazuri examenul radilogic nu s-a efectuat . Din restul de 294 cazuri, examenul radilogic a confirmat diagnosticul în 194 cazuri dar nu a putut confirma diagnosticul în 102 cazuri . În toate cazurile s-a utilizat pentru radiografie pozitia de fata si profit, având drept substanta de contrast pasata de bariu.
Se observa un procent destul de ridicat al esecului de diagnostic în cazul radiografiei standard, ceea ce impune obligatoriu efectuarea unui examen esofagoscopic.
j). Repartitia cazurilor studiate în funtie de aparitia unor eventuale complicatii.
=> în 7 cazuri au aparut perforatii ale peretelui esofagian
=> în 2 cazuri au aparut fistule eso-cervicale cu manifestari de abces cervical
=> în 4 cazuri au aparut fistule eso-mediastenale
=> în 5 cazuri au aparut sangerari masive la esofagoscopie, care au determinat încetarea explorarii
=> în 2 cazuri au aparut fenomene grave de mediastinita acuta
=> 1 caz de fistula eso-bronsica.
Se observa procentul mic al cazurilor complicate acestea fiind în general selectionate dintre cazurile în care prezentarea la medic a fost tardiva ( peste 48 ore- în 6 cazuri) sau în care bolnavii au încercat diverse manevre pentru învingerea obstacolului mecanic cu forte proprii .
k). Repartitia cazurilor în functie de tratamentul aplicat în scop curativ.
Din cele 342 cazuri :
=> 101 cazuri au beneficiat de tratament medical ( antispastic, antiinflamator, sedativ) sau evacuarea corpului strain s-a produs spontan ( relaxarea esofagului, efort de voma)
=> 220 cazuri au beneficiat de rezolvare prin esofagoscopie
=> 21 cazuri au beneficiat de tratament chirurgical si gastrostomie
=> în 4 cazuri, prin esofagoscopie nu s-a reusit extragerea corpului strain, dar s-a reusit împingerea lui in stomac, deci depasirea obstacolului.
Esofagoscopia a fost efectuata în scop terapeutic în 224 cazuri. În 220 cazuri metoda a avut succes, iar în 4 cazuri a esuat ( sângerari masive, stenoze prea strânse).
Cazurile tratate chirurgical au fost selectionale în special dintre cazurile complicate sau dintre cele la care esofagoscopia nu a reusit extragerea corpului strain.
l) Repartitia cazurilor studiate in functie de interventia chirurgicala efectuata
Dintre cele 21 de cazuri supuse interventiilor chirurgicale 8 au suferit o interventie in zona cervicala fiind operate in clinica ORL Coltea iar 13 au suferit interventia in zona toracica sau abdominala fiind transferati la sectia de chirurgie.
Se observa numarul crescut al interventiei toracice si abdominale comparativ cu cel al interventiei in sfera cervicala.
m). Repartitia cazurilor studiate în functie de numarul de zile spitalizare necesare vindecarii.
Din cele 342 cazuri :
=> 9 cazuri au necesitat sub 24 ore internare
=> 68 cazuri au necesitat intre 24-48 ore internare
=> 78 cazuri au necesitat intre 3-4 zile internare
=> 16 cazuri au necesitat intre 5-6 zil;e internare
=> 10 cazuri au necesitat mai mult de 7 zile internare
Rezultatele pot fi interpretate si în sensul unei eficiente foarte bune a tratamentului aplicat, majoritatea cazurilor vindecate aflându-se în intervalul 1-3 zile .
12. Concluzii privind cazuistica studiata
Din studiul lotului de 342 de pacienti internati în clinica ORL a Spitalului Coltea, vom nota în continuare aspectele cele mai importante subliniind anumite particularitati:
=> împartirea lotului pe grupe de varsta arata o incidenta maxima la persoanele peste 70 ani (29,2%), urmata de decata 60-70 ani ( 21,1%), apoui decata 50-60 ani (15,2%). În general se observa o relativa omogenizare a intervalului 50-70 ani.
=> repartitia lotului studiat pe sexe arata un procentaj apropiat pentru cele doua sexe, cu o predominanta a sexului feminin ( 52,33%) fata de sexul masculin ( 47,66 %).
=> repartitia pe medii de provenienta ( urban sau rural) arat o predominenta neta a pacientilor din mediul urban ( 79,82 %) fata de cei din mediul rural ( 20,18 %). Se poate concluziona o mai mare adresabilitate la medic a pacientilor din mediul urban precum si dificultatea pacientilor din mediul rural de a ajunge în timp util într-un serviciu de specialitate pentru interventia terapeutica.
=> repartitia cazurilor în funtie de natura corpului strain ingerta arata o predominenta a corpilor straini de natura alimentara, cu maxim de cazuri pentru bolurile alimentare ( 55 %) urmate în ordinea frecventei de oase de porc sau pasare ( 18,1%), oase de peste ( 10 %), sâmburi de fructe (6,1 %) . Dintre corpii straini nonalimentari, procentul cel mai ridicat (5 %) este reprezentat de ingestia de fragmente de proteze dentare . Celelalte exemple de corpi straini ingerati ( platbande metalice, bucati de sârma, ceas de mâna, medalion) fac parte din categoria corpilor straini înghititi voluntar.
=> repartitia pacientilor în funtie de timpul scurs de la ingestie pâna la prezentarea la medic arata un procent ridicat de pacienti care s-au prezentat la medic datorita simptomatologiei , în general acute, în maxim 48 ore ( 39,5 %). Exista si un procent de 19 5 care s-au prezentat la mai mult de 48 ore, din care fac parte pacientii la care simptomatologia a fost mai estompata sau cei care au neglijat simptomatologia.
=> repartitia pacientilor din cadrul lotului în funtie de existenta unor conditii favorizante pentru oprirea corpilor straini în esofag. Aici se observa un procent mai ridicat al accidentelor pe esofag indemn ( 62 %) , dar si un procent ridicat al accidentelor favorizate de stenoze esofagiene postcaustice (30 % ), aceasta fiind cea mai importanta dintre conditiile favorizante si care a determinat cele mai importante dintre conditiile favorizante si care a determinat cele mai multe recidive de corpi straini esofagieni.
=> repartitia cazurilor în functie dfe locul opririi corpilor straini în esofag arat doua sitatii distincte L
– oprirea la nivelul strâmtorii fiziologice, în ordine descrescatoare a frecventei fiind situate strâmtoarea superioara (25%), strâmtoarea bronho – aortica (19 %) si strâmtoarea inferioara (2,3 %).
– oprirea la nivelul unor zone stenozate anterior ( stenoze postcaustice, stenoze neoplazice, diverticului esofagieni)
=> repartitia cazurilor în functie de simptomatologia clinica aparuta. Se observa urmatoarele aspecte :
– disfagia, prezinta în 100 % din cazuri, a fost în 86,8% din cazuri imediata, postingestie, în 59,9% din cazuri a fost partiala, iar în 42.1% din cazuri totala, fiind principalul simptom revelator pentru o suspiciune de corpi straini esofagieni.
– durerea, de asemenea prezenta într-un procent foarte mare de cazuri (82,7%), a avut în majoritatea cazurilor (63,1%) un debut imediat, în special sub forma de adinofagie (70,1%), urmata ca frecventa de durerea retrosternala (23,9%) si de cea interscapulovertebrala (29,9%). În 80,1 % din cazuri durerile au fost intermitente iar în 19,9% din cazuri au fost permanente.
– în 44,7% din cazuri a aparut ca simptom de însotire sialoreea, urmata de frecventa de greturi si varsaturi (7,3%), febra sau subfebra (4,1%).Simptome cum ar fi alterarea starii generale, dispneea sau insuficienta respiratorie au aparut într-un procent mic de cazuri, respectiv în cele complicate.
– examenul radilogic a confirmat suspiciunea de corp strain esofagian într-un procent de 56,72% din cazurile în care s-a efectuat, ceea ce denota obligativitatea investitiilor endoscopice în cazul unui examen radiologic negativ, dar cu simptomatologie clinica pozitiva
– din cele 342 cazuri, 93,8% din cazuri nu au fost complicate si doar 21 cazuri au prezentat complicatii, cea mai frecventa fiind perforatia peretelui esofagian (2% ).Au existat 5 cazuri de complicatii hemoragice în cursul extragerii endoscopice a corpului strain si 2 cazuri de mediastinita acuta care a necesitat trasferul bolnavilor la sectia ATI, datorita instalarii fenomenelor de insuficienta respiratorie acuta. În general, cazurile complicate au fost frecvent neglijate de pacient, aceasta prezentandu-se tardiv la medic sau pacientul a încercat sa se trateze singur.
– din cele 342 cazuri :
– în 101cazuri (29,5%) simptomatologia a cedat la tratamentul medical antispastic, antiinflamator, sedativ
– în 220 cazuri (64,3%) tratamentul cu succes a fost esofagoscopia
– în 21 cazuri (6,2%) a fost necesara interventia chirurgicala
Din cele 342 cazuri , în 197 cazuri s-a încercat tratamentul esofagoscopic, din care procentul de reusite terapeutice a fost de 87,9%. Ca urmare , se poate afirma ca esofagoscopia se detaseaza ca cea mai valoroasa metoda de diagnostic si tratament a corpilor straini esofagieni .
=== CATALII ===
A. Definitie. Rol. Delimitare.
Esofagul este un conduct musculo-membranos, cu sens cranio-caudal, situat în regiune cervicala, toracica si abdominala, prin care trec alimentele din faringe în stomac. Limita superioara este reprezentata pe marginea inferioara a fasciculului cricoidian al muschiului constrictor inferior al faringelui. Planul separativ între faringe si esofag corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid si se proiecteaza pe corpul vertebrei C6. Limita variaza dupa pozitia capului, urca in extensie si coboara in flexie. La batrani, limita coboara datorita relaxarii generale a musculaturii si a organelor .
Limita superioara a esofagului la nou nascut poate ajunge la nivelul marginii inferioare a vertebrei C3, la copilul în varsta de 2 ani la nivelul vertebrelor C4 -C5, la copilul de 12 ani la nivelul vertebrei C6. Dupa Grigoire, singurul reper exact îl constituie tuberculul cartilajului cricoid, orizontala dusa prin marginea lui inferioara constituind limita dintre faringe si esofag, indiferent de pozitia capului .
Limita inferioara este reprezentata de cardia, orificiul prin care esofagul se deschide in stomac. Acest punct se proiecteaza posterior pe vertebra T11, iar anterior la intersectia celui de-al saptelea cartilaj costal stang pe stern . De la incisivi la orificiul superior al esofagului este o distanta de 15 cm la barbat si resectiv 13 cm la femei. Esofagul avand o lungime de 25 cm, rezulta ca o sonda parcurge o distanta de aproximativ 40 cm ca sa ajunga in stomac.
B. Traiectorie si directie .
Esofagul strabate regiunea cervicala, toracele, diafragmul si ajungand în abdomen se termina în stomac.
Esofagul descrie un numar de inflexiuni ( unele semisagitale, alte frontale). În plan sagital, esofagul nu ramane aplicat pe coloana vertebrala, se departeaza de ea, descriind o curba cu concavitatea anterior . Esofagul are si doua curburi în plan frontal : una superioara cu concavitatea la dreapta, alta inferioara cu concavitatea la stanga. Initial, la continuarea sa cu faringele, esofagul este situat pe linia mediana . Coboara aproape vertical pe fata anterioara a coloanei vertebrale, foarte putin deviat la stanga, pana la nivelul vertebrei T4, aici se inflecteaza spre dreapta pentru a face loc arcului aortic . Redevine median, iar la nivelul vertebrei T7, deviaza din nou spre stanga, urmand un traiect paravertebral pana la intrarea în stomac. Devierile patologice ale coloanei vertebrale sunt urmate si de esofag, facandu-i uneori imposibil cateterismul.
C. Dimensiuni
Lungimea si calibru esofagului -variaza cu varsta, sexul, lungimea trunchiului, deglutitia, respiratia, miscarile corpului, fonatia, plenitudinea stomacului. În inspir lumenul esofagului se turteste în plan transversal si se largeste în rest. În expir, datorita ridicarii diafragmului, dimensiunile lumenului se miscoreaza. Datele anatomice clasice evalueaza lungimea esofagului la 36-38 cm pentru adulti si la 18-20 cm pentru copil.
Lungimea masurata endoscopic de la arcada dentara pana la cardie variaza intre 38-40 cm.
Calibrul esofagului variaza de asemenea. În stare de distensie este intre 19-22 mm; la cadavru, esofagul fiind aplatizat, lumenul este virtual; pe viu esofagul este aplatizat numai în segmentul cervical, si este cilindric în regiunea mediastinala, mentinut beant prin vidul intratoracic; în portiunea subdiafragmatica, lumenul se largeste spre cardie, luând aspectul unei “pâlnii cu gura in jos”, regiune numita”ampulla oesophagi”.
Tranzitul alimentar largeste lumenul esofagului în afara de trei zone unde dilatatia este mai redusa, regiuni numite istmuri sau stramtori fiziologice.
Ismul superior, strâmtoarea crico-faringiana sau gura esofagului dupa H.Killian nu este o simpla strictura, ci un sfincter activ, dinamic. Este delimitat anterior de cricoid, lateral si posterior de muschiul crico-faringian . Are un calibru de 14-16 mm. Prin contractia muschiului, inelul cricoidului este tras spre rahis, formand astfel un sfincter condro-muscular dinamic. Este un fel de “gât cu cravata”, alcatuit din elemente musculare tranversale, circulante, longitudinale, de unde frecventa punctelor slabe cu favorizarea diverticuliilor de pulsiune ( Zenker) .
Strictura mijlocie ( aorto- bronsica sau ismul aortic)-este determinata de o compresiune de vecinatate respectiv de crosa aortica si bronhia primitiva stanga. De aceea, în realitate, sunt doua stricturi – una la 35 cm de arcada dentara ( aortica), si alta la 37 cm ( bronsica). Calibrul zcestei zone la adult variaza intre 15-17 mm.
Istmul aortic este locul unde se opresc cei mai multi corpi straini si unde se formeaza sechele fibro-stenozante ( consecinte tardive ale arsurilor chimice ).
Strictura inferioara ( diafragmatica) – are o pozitie variabila fata de hiatusul diafragmatic si este deplasabila, cu un calibru de 16-19 mm si o lungime de 1-1,5 cm . Anatomistii vechi ( Spiegel, Winslow) au descris fibre musculare care pleaca din diafragm si se termina în stratul muscular al stomacului. Mai tarziu, Rouget a individualizat aceste formatiuni musculare denumite ”muschiul lui Rouget”, care este un rudiment de sfincter esofagian la om, dar este dezvoltat la rozatoare. Treitz, Laimer au descris un aparat de fixare, fibre elastice, un cloazon circular între esofag si diafragm. Autorii moderni nu au gasit sfincterul lui Rouget, ci numai tesut conjuctiv, considerand aceste fibre musculare practic neglijabile, de interes pur histologic. Slabirea anexelor de sustinere ale esofagului permite mobilitatea esofagului si a cardiei, astfel ca stomacul proximal poate ajunge în mediastin. Aceste modificari se intâlnesc la doua grupe de vârsta -fie la copil, legate de o anomalie congenitala, fie le adult, legate de o serie de factori; obezitatea, debilitatea structurala, cresterea presiunii intraabdominala.
Hiatusul diafragmatic poate modifica si el lumenul esofagului astfel: în inspir profund el comprima lumenul esofagului aproape complet, pe când în expir el este larg. Dupâ Terracol exista si alte stricturi, cum ar fi :
-strictura sternala- situata la jumatatea distantei între gura esofagului si strictura aortica, relevata de oprirea corpilor straini.
-strictura cardiaca- formata de contactul esofagului cu fata posterioara a inimii .
F. Raporturi
Rapoartele esofagului
Pe parcursul sau, esofagul are rapoarte cu diverse formatiuni anatomice, dupa regiunea pe care o strabate .
Portiune cervicala – continua hipofaringele
=>Anterior vine în contact cu traheea pe care o depaseste la stânga de la vertebra C7, ramânâd astfel o portiune descoperita. Aceasta fata libera anterioara a esofagului face cu traheea, unghiul traheo-esofagian, care are rapoarte cu lobul stâng al glandei tiroide, cu paratiroida inferioara, nervul recurent stâng, artera tiroidiana inferioara stânga. Fata membranoasa a traheei este unita cu esofagul prin fibre musculo- conjunctive situate într-o teaca laxa, care permite mobilitatea celor doua organe unul fata de celalalt.
=>Lateral rapoartele difera la dreapta fata de stânga.
=>La stânga esofagul este acoperit de fata interna a lobului stang tiroidian, artera tiroidiana inferioara si venele tiroidiene inferioara si mijlocie . Canalul toracic se apropie de esofag.
=>La dreapta nervul recurent merge de-a lungul marginii laterale drepte a esofagului cervical.
În apropierea marginilor laterale ale esofagului trec marile vase ale gâtului : carotida dreapta -la 2 cm, carotida stânga -mai apropiata. Mai la distanta esofagul este în raport cu domul pleural si cu artera subclavie. La suprafata, reperul pe care se centreaza abordarea chirurgicala a esofagului cervical este muschiul sternocleidomastoidian.
=> Posterior esofagul este despartit de coloana cervicala acoperita de muschiul si aponevroza prevertebrala prin spatiul retroesofagian, constituit din tesut conjuctiv lax. Acest spatiu il continua pe cel retrofaringian.
Portiunea toracica -este localizata în mediastinul posterior, delimitat posterior de rahis, anterior de cord si vasele mari, lateral de cavitatea pleurala si plamâni.
Cuprinde doua segmente :
-esofagul supraaortic ( supraazigoaortic)
-esofagul infraaortic ( infraazigoaortic )
=> Posterior are raport cu coloana vertebrala dublata pana la T4 de muschiul lung al gatului, reper de la care esofagul se departeaza coborand în spatiul retrovisceral deschis de Henke, strabatut de arterele intercostale drepte, venele care alimenteaza vena azygos si ductul toracic au traiect oblic spre stânga . În portiunea supradiafragmatica, pleura mediastinala vine în contact cu fata posterioara a esofagului, formând fundul de sac pleural retroesofagian iar la stânga formând sinusul interaortico- esofagian .
Aorta tinde sa se plaseze înapoia esofagului, dar numai în momentul când patrunde in diafragma . Simpaticul toracic si nervii splahnici sunt rapoarte îndepartate ale esofagului .
=> Anterior esofagul este in contact de sus în jos cu traheea, bifurcatia ei, ganglionii intertraheobronsici, fata posterioara a pericardului . În segmentul supraaortic esofagul este legat de trahee prin muschiul traheo-esofagian. Bifurcatia traheeala corespunde lui T4-T5 si fiind deviata spre dreapta, numai bronhia primitiva stânga vine în contact cu esofagul . Sub bronhia stânga se gasesc ganglionii limfatici intertraheobronsici
Mai jos, esofagul se plaseaza înapoia pericardului fibros, fiind separat pe o distanta de 5-6 cm prin fundul de sac oblic descris de Haller de auriculul stâng, reper care explica disfagia prin hipertrofia auriculului stâng si utilitatea plasarii unui electrod esofagian pentru un E.K.G. Esofagul posterior cu versantul posterior al diafragmului si cordul realizeaza triunghiul clasic al lui Portal.
=> Lateral -la dreapta, de sus în jos, esofagul vine în contact cu traheea, vagul drept, pleura mediastinala, crosa venei azygos, pediculul pulmonar si grupul de ganglioni suprabronsici drepti . În tot acest traiect esofagul este mascat de plamânul drept .
-latura stânga a esofagului este mai scurta decât cea dreapta si are raporturi cu artera carotida, pneumogastricul stâng, artera subclavie, canalul toracic, crosa aortica si pediculul pulmonar stâng. Nervii vagi, pe parcursul lor, dau ramuri vitale: recurenti, pneumogastrici, cardiaci, de menajat in rezectiile esofagine.
Portiunea abdominala -esofagul este acoperit de peritoneu si lobul stâng al ficatului .
Posterior -este în raport cu stâlpul stâng al diafragmei si artera diafragmatica stânga. Marginea stânga vine în raport cu fornixul gastric si ligamentul triunghiular al ficatului iar marginea dreapta se continua cu mica curbura a stomacului .
Rezistenta si elasticitatea
Rezistenta esofagului la distensie este considerabila . Este necesara o presiune de 1 m Hg pentru a produce ruptura unui esofag normal. Toate tunicile sale si în special mucoasa sunt putin rezistente, introducerea instrumentarului medical putând produce fisuri .
Elasticitatea, în mod normal, este redusa .
Mobilitatea – mijloacele de fixare sunt numeroase de la insertia crico-faringiana pâna la cardie.
Vascularizatia esofagului
Esofagul este segmentul cel mai putin vascularizat al tubului digestiv, avand o vascularizatie de împrumut pe o mare întindere. Demel, care a studiat vascularizatia esofagului, descrie patru regiuni cu irigatii deosebite : pars cervicalis, pars bifurcations, pars toracalis, pars abdominalis, si stabileste ca regiunea situata imediat sub bifurcatia trahee este cea mai putin vascularizata .
Pars cervicalis si toracalis cranial sunt bine irigate de arterele tiroidiene inferioare ( mai ales de cea dreapta ) la care se adauga in 50 % din cazuri o ramura directa din artera subclaviculara . Fluxul sangvin din aceste vase ajunge la 2-3 cm. deasupra bifurcatiei traheei .
Pars bifurcations este vascularizata de arterele esofago traheeale, ventrale si dorsale si mai departe de 3-4 ramuri din arterele bronsice, care vin direct din aorta si sunt in general scurte. La acestea se adauga cateva ramuri subtiri iesite din arterele intercostale .
Pars toracalis de la bifurcatia trahee in jos, este irigata de arterele esofagiene proprii, ventrale si dorsale, ramuri care ies din aorta cam la nivelul vertebrei T7, si se raspandesc cranial si caudal in peretele organului .
Pars abdominalis este irigata de ramuri ascendente ale arterei gastrice sinistra si artera frenica caudala situate pe portiunea abdominala a esofagului . Ramurile sale iriga fata dorsala si marginea stanga a esofagului . Irigatia principala o dau insa ramurile din artera gastrica sinistra, care se ridica pe o înaltime de aproximativ 9 cm, trec prin hiatus si se anastomozeaza cu vasele proprii ale esofagului la 2-3 cm deasupra diafragmului . Ele iriga mai cu seama fata dorsala si marginea dreapta a esofagului . Ramura ascendenta anterioara din artera gastrica sinistra trimite si o ramura pentru fata ventrala, acoperita de seroasa esofagului abdominal . In general, aceasta portiune a esofagului este foarte bine vascularizata .
Venele esofagului – provin din doua plexuri venoase situate în lungul organului : unul submucos, mai dezvoltat in portiunea caudala, si altul periesofagian care colecteaza venele din stratul muscular . Patologic venele esofagiene se pot dilata formând varicele esofagiene .
Teritoriile venoase se suprapun celor arteriale .
Colectorul venos principal pentru doua treimi superioare este sistemul azygos, tributar venei cave superioare, iar pentru treimea inferioara, vena gastrica stânga si vena splenica, tributare sistemului port.
Limfaticele esofagului -sunt dezvoltate, existând o retea mucoasa si alta musculara, fara bariere spre peretele faringian sau gastric.
Limfaticele esofagului cervical si supraaortic se îndreapta spre ganglionii limfatici cervicali, profunzi si paratraheali. Limfaticele din treimea medie a esofagului merg la ganglionii traheo- bronsici si mediastinali dorsali. Cele din regiunea caudala a esofagului se indreapta spre ganglionii limfatici din ligamentul gastro-hepato-duodenal si cei din jurul trunchiului celiac.
Inervatia esofagului
El dispune de un sistem nervos intramural complex, bogat în anastomoze, ce primeste excitatiile de la cei doi nervi antagonisti – pneumogastricul si simpaticul .
=> Segmentul faringo-esofagian si esofagul cervical este inervat de plexul lui Haller, format din ramuri ale nervului laringeu superior si ale simpaticului cervical.
=> Gura esofagului si treimea superioara a esofagului cervical sunt inervate de nervul recurent.
=> Treimea inferioara a esofagului cervical, cu fibre musculare netede, primeste si fibre simpatice si parasimpatice. Nervul recurent stâng are traiectul între esofag si trahee, cel drept merge pe marginea libera a traheei.
– Esofagul toracic
=>segmentul suprabronsic poseda o inervatie vagala si una simpatica. Cea vagala este reprezentata la dreapta de nervul pneumogastric drept iar la stânga de ramurile recurentului stâng. Cea simpatica este asigurata de filete din ganglionul cervical inferior.
=> segmentul retrotraheobronsic este inervat de ramuri din cei doi pneumogastrici
=> segmentul infrabronsic este inervat de ramuri din cei doi pneumogastrici
– Esofagul inferior
=> este inervat de pneumogastric (simpaticul are doar un rol vasomotor)
Sistemul nervis intrisec al esofagului – nervii pneumogastrici trimit direct fibre nervoase fasciculelor musculare si formatiunilor numite plexuri intramurale, asigurând astfel motricitatea esofagului si inervatia senzitiva. Plexurile intramurale constituie “centrale nervoase”ce asigura tonusul, contractilitatea si troficitatea esofagului, deci automatismul.
În ansamblu, inervatia esofagului este asigurata în mod esential de nervul pneumogastric, nerv care furnizeaza fibre senzitive, mucoase si motorii, coordonând miscarile peristaltice necesare deglutitiei. Componenta simpatica, element inhibitor, emite pentru esofag ramuri reduse si inconstante.
Esofagul are o sensibilitate la distensiile bruste, sub forma unor dureri vii suprasternale, când distensia are loc în jumatatea superioara, sau dureri în egigastru pentru distensiile jos situate.
Structura histologica a esofagului
Peretele sau este format din patru straturi -mucoasa, submucoasa, musculara si adventicea .
=> Mucoasa are o grosime de 500-800 µm, culoare roz-albicioasa, fiind formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat de timp epidermoid care, în portiune diafragmatica, se continua cu epiteliul cilindric ciliat ( epiteliu ectopic), origine, se pare, a chisturilor, ulcerelor si cancerelor esofagiene. Limita între epiteliul pavimentos si cel cilindric este bine definita.
=> Chorionul este papilar, format din tesut conjuctiv lax si o retea elastica.
=> Muscularis mucoasa continua limitanta elastica a faringelui fiind constituita din fascicule de fibre musculare longitudinale, mai dense catre jonctiunea eso-gastrica.
=> Submucoasa este groasa, laxa, mobila, permitând deplasarea mucoasei pe planurile subiacente; cuprinde tesut conjuctiv cu fibre colagene si elastice, trunchiuri vasculo-nervoase, celule grase si canale secretorii ale glandelor esofagiene.
=> Musculara are o grosime de 0,5 – 2,2 mm fiind alcatuita din doua straturi, unul extern, dispus longitudinal, si altul intern circular. În patrimea superioara, musculatura esofagului este striata; în urmatoarea patrime este mixta ( striata si neteda) iar inferior este numai neteda.
=> Adventicea, alcatuita din tesut conjuctiv lax, în continuarea celei din adventicea faringina. În segmentul cervical, adventicea este bine dezvoltata, în segmentul toracic fiind subtiata. Vase si ramuri nervoase din vagi strabat adventicea si ajung cele doua tunici ale muscularei, constituind plexul mienteric iar în final abordeaza submucoasa, formând un plex submucos.
La nivelul stromei si în submucoasa exista glandele esofagiene ( superioare sau profunde). Sunt glande mici, inegal distribuite, tubulo- alveolare, cu un mic orificiu de dechidere la suprafata epiteliului .
II. FIZIOLOGIA DEGLUTITIEI
Deglutitia reprezinta procesul de propulsie a alimentelor din cavitatea bucala în stomac. Ea se realizeaza în trei timpi :
– timpul bucal
– timpul faringian
– timpul esofagian
Mai mult ne intereseaza timpul esofagian, dar putem retine despre :
– timpul bucal, ca este etapa voluntara ( masticatie) ce initiaza procesul deglutitiei; la sfarsitul acestui timp rezulta bolusul alimentar destinat pentru a fi înghitit, fiind voluntar impins în faringe.
– timpul faringian, ca este involuntar si consta în trecerea alimentelor (bolusul) din faringe în esofag. Pe masura ce bolusul patrunde în faringe, stimularea ariile receptoare din jurul intrarii în faringe, stimularea ariilor receptoare din jurul intrarii în faringe, în special la nivelul pilierilor tonsilari. Impulsurile de la acest nivel ajung la trunchiul cerebral si initiaza o serie de contractii musculare faringiene automate cu participarea palatului moale, plicilor palatofaringiene, corzilor vocale ale laringelui, prin deplasarea sa superior mareste deschiderea (esofagului), sfincterului faringoesofagian ( se relaxeaza) .
Deci evenimentele care au loc în acest timp sunt: închiderea traheei, deschiderea esofagului si aparitia unei unde peristaltice rapide cu originea în faringe, care împinge bolul alimentar în esofagul superior. Intreg acest proces dureaza 2 secunde . Etapa faringiana a deglutitiei este in principal un act reflex. Aproape niciodata nu este initiata de stimularea directa a centrului deglutitiei de catre regiuni superioare ale sistemului nervos central.
Timpul esofagian
Esofagul are în principal rolul de a transporta alimentele din faringe în stomac, iar miscarile lui sunt organizate specific în vederea acestei functii.
In mod normal, esofagul prezinta doua tipuri de miscari peristaltice- peristaltism primar si peristaltism secundar.
Peristaltismul primar este doar o continuare a undei peristaltice care începe în faringe si se propaga la esofag în timpul etapei faringiene a deglutitiei. Aceasta unda ajunge de la faringe la stomac in aproximativ 8-10 secunde. Totusi, daca unda peristaltica primara nu resuseste sa deplaseze spre stomac alimentele care au patruns în esofag, atunci apar undele peristaltice secundare datorita distensiei esofagului, “secundara” prezentei alimentelor la acest nivel . Ele continua pana cand sunt propulsate în stomac.
Aceste unde peristaltice secundare sunt initiate partial de catre circuite neuronale intriseci ale sistemului nervos mienteric esofagian si partial de reflexe transmise prin fibre aferente vagale de la esofag la bulb si inapoi prin fibre eferente vagale . Pe masura ce unda peristaltica se deplaseaza spre stomac, o unda de relaxare, transmisa prin neuronii mienterici inhibitori, precede contractia. Mai mult decat atat, intreg stomacul si într-o masura mai mica chiar si duodenul se relaxeaza cand aceasta unda ajunge la nivelul esofagului inferior, în felul acesta cavitatile respective sunt pregatite în vederea primirii alimentelor aduse de esofag în cursul deglutitiei .
La capatul terminal al esofagului, pe o portiune de 2-5 cm. deasupra jonctiunii cu stomacul, musculatura ciliara esofagiana este usor îngrosata functionand ca un sfincter esofagian inferior sau sfincter gastroesofagian. Acest sfincter prezinta o contractie tonica, în contrast cu portiunile complet relaxate. Totusi, cand o unda peristaltica de deglutitie traverseaza esofagul, ”relaxarea respectiva” care se produce determina relaxarea sfincterului esofagian inferior în fata undei peristaltice si permite propulsarea cu usurinta a alimentelor înghitite în stomac.
Continutul gastric este puternic acid si contine multe enzime proteolitice. Mucoasa esofagiana, cu exceptia ultimei optimi esofagiene, nu este capabila sa reziste actiunii digestive a secretiilor gastrice.
Din fericire, contractia tonica a sfincterului esofagian inferior contribuie la prevenirea unei reflux gastro-esofagian semnificativ, cu exceptia situatiilor anormale.
Rezumat despre controlul nervos al deglutitiei :
– primul timp al deglutitiei, cel bucal, este declansat cortical dupa cum s-a vazut.
– in timpul faringian si esofagian, miscarea progresiva a bolului devine automata, involuntara si reflexa, neputand fi intrerupta .
Trecerea de la faza voluntara la cea involuntara .
Corespunde sosirii bolului pe zona reflexogena Wassilief ( care cuprinde: fata anterioara a valului palatin, “V”-ul lingual valecule, coroana laringiana, peretele posterior al faringelui ) .
Se admite ca de la acest nivel deglutitia este coordonata de arc reflex ce cuprinde :
– cai aferente – fibrele senzitive ale nervilor regiunii
– centru de deglutitie – ariile bulbare si cele pontine inferioare
– cai eferente – fibrele motorii ale muschilor implicati în deglutitie.
Prin caile motorii, un rol deosebit este atribuit nervului vag care actioneaza pana la nivelul cardiei si al carui rol este esential în propagarea undei peristaltice.
Vagul asigura :
– motricitatea stratului muscular al esofagului ( peristaltismul)
– deshiderea sfincterului cardial
Simpaticul asigura :
– tonusul musculaturii esofagiene
– închiderea sfincterului cardial .
III. TULBURARI FIZIOPATOLOGICE INDUSE DE PREZENTA CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI
Fiziopatologia esofagiana cuprinde cauzele si mecanismele tulburarilor functionale modul de aparitie si dezvoltarea fenomenelor patologice, care obisnuit se manifesta prin: disfagie, durere si regurgitare .
Disfagia esofagiana
Dificultatile în trecerea alimentelor, disfagiile, sunt produse de mai multi factori care modifica integritatea functionala si structurala a esofagului .
În cazul corpilor straini esofagieni, mecanismele fiziopatologice care stau la baza tulburarilor de tranzit alimentar, pot fi grupate în procese fiziopatologice de origine mecanica,. inflamatorie si traumatica.
Suferinta esofagului se manifesta cel mai frecvent si elocvent prin simptomul de disfagie, care traduce nu numai un obstacol, o oprire a tranzitului, ci si o modificare parietala organica sau functionala .
Exista doua mecanisme mai importante ale disfagiei :
=> paralizia constrictorilor faringieni ( lipsa de propulsiune )
=> absenta deschiderii gurii esofagului ( obstacol în progresiune )
Paralizia constrictorilor faringelui se întalneste cel mai frecvent în paraliziile bulbare ( poliomielita anterioara, cu o afinitate desosebita pentru nucleul ambiguu, scleroza laterala amiotrifica sau siringomielita ) .
Afectiunile vasculare ( sindromul pseudobulbar, sindromul Wallenberg ) pot cauza disfagii dificile care persista uneori ca sechele dominante .
Anumite traumatisme craniene sau cervicale, cu leziuni ale centrului coordonator al deglutitiei, pot duce la disfagii de durata .
Gliomul infiltrat al trunchiului cerebral, o tumora de ventricul IV se manifesta prin tulburari de deglutitie .
Maladia Steiner, prin afectarea musculaturii faringo-esofagiene, produce o disfagie majora, cu blocaj alimentar brutal si total, cu suspiciunea unui corp strain, dar endoscopic imaginea este normala eletromanometric se releva asocierea unei atonii a constrictorilor cu abolirea functiei esofagiene, care ramane beanta .
Miastenia comporta tulburari de deglutitie, cu reducerea contractiilor faringiene, scaderea presiunii de repaus a gurii esofagului si relaxare redusa.
Disfagia, prin disfunctie exclusiva sau predominenta a gurii esofagului o întalnim în doua cazuri : în acalazia crico-faringiana sau seudospasmul permanenta al gurii esofagului si în stenoza pseudotumorala a gurii esofagului .
Acalazia provoaca o disfagie majora care se instaleaza progresiv sau brutal . Tranzitul baritat releva o oprire la nivelul regiunii cricoidiene dar esofagoscopul trece prin gura esofagului fara dificultate .
În stenoza pseudotumorala a gurii esofagului trecerea esofagoscopului este imposibila .
IV. INCIDENTA, ETILOGIE, ETIOPATOGENIE CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI
Etiologia este reprezentata de ingestia pe caile naturale, la copii prin lipsa de supraveghere, în general accidentala, la adult prin stari de ebrietate, obiceiul de a manca repede si nemestecat ( tahifagia ) iar la varstnici favorizat de edentatie sau inlocuirea dentitiei prin proteze, cu scaderea sensibilitatii boltii palatine fata de eventualii corpi straini . Alti factori favorizanti sunt reprezentati de tuse, stranut, caderi, eforturi . Corpii straini esofagieni apar mai frecvent la copil, fiind preponderent de origine extrinseca : nasturi, ace, cuie, fragmente de jucarii, monede, cheite .
La adulti corpii straini esofagieni pot fi reprezentati de fragmente de oase, boluri alimentare voluminoase, samburi, cuie, ace, proteze dentare intregi sau fragmentate .
Fixarea corpilor straini se face la nivelul stramtorilor fiziologice, cei mai voluminosi se opresc la stramtoarea superioara, sau la nivelul stenozelor patologice, de etiologii diverse . În aceasta ultima situatie exista frecvent recidive de corpi straini esofagieni . Unii corpi straini, cu varfuri ascutite, pot ramane fixati ( cuie, ace, carlige de proteze, fragmente de oase) . Acestia sunt mai periculosi .
În cazuri mai rare ingestia corpilor straini este voluntara, ca de exemplu la psihopati, sinucigasi, persoane aflate in regim de detentie .
Corpii straini esofagieni pot fi anorganici sau organici. Acestia din urma sunt mai putin periculosi, existand posibilitatea descompunerii lor spontane. Orice substanta care parcurge în mod normal sau accidental conductul esofagian, dar care se opreste la un anumit nivel al acestuia constituie un corp strain esofagian .Conform clasificarii lui Völker, extinzand notiunea de corpi straini si la structuri endogene, corpii straini esofagieni ar fi clasificati astfel :
=> corpi straini din cavitatea bucala : alimente ( oase, sarburi, fructe), fragmente vegetale sau minerale ( lemn, metal ), mici obiecte ( ace, nasturi, monede), proteze dentare
=> corpi straini din stomac : alimente, sange ( hematemeza, limbrici, oxiuri )
=> corpi straini din plamani : sange, hemoptizie, hidatide, membrane, cartilaje necrozate, pneumoliti
=> corpi straini din afara ( posttraumatici) : eschile, proiectile
=> corpi straini de origine chirurgicala : instrumente, tampoane, tuburi de dren, fragmente de tesaturi ( vegetatii adenoide, fragmente de amigdale, fragmente tumorale )
=> corpi straini care iau nastere în situ: sângerari ( din varice esofagieni ), membrane si resturi de necroza (arsuri chimice)
=> corpi straini din vecinatate : tumori maligne invadante ( pleura, glanda tiroida) adenopatii mediastinale.
În legatura cu incidenta exista mai multe criterii de apreciere. În general se foloseste incidenta de grupe de vârsta, pe sexe sau în functie de natura corpului strâin ingerat. Se va argumenta în cursul partii personale .
V. LEZIUNI ANATOMO-MORFOPATOLOGICE PRODUSE DE CORPII STRAINI
Se vor observa leziuni ale peretelui esofagian dependente de caracterele corpului strain ingerat si timpul de stagnare a acestuia în esofag . Procesul evolueaza în mai multe etape :
– o faza de congestie initiala a mucoasei ;
– la 1 – 2 zile o faza de edem puternic a mucoasei;
– urmeaza aparitia ulceratiilor hemoragice cu infectie secundara, tradate de febra bolnavului si halena fetida;
– în evolutie poate aparea perforatia esofagului si un flegmon periesofagian sau mediastinita supurata acuta, cu letalitate foarte ridicata .
Vom exemplifica leziunile tardive, posibile dupa inghitirea unui corp strain cu un studiu facut la Spitalul “Sf. Paul “din Minesotta în 1994 de catre colectivul sectiei de pediatrie, pe un lot de 50 copii. Toti copiii au inghitit monede, fiind observati si tratati la o durata sub 24 ore de la ingestie . Durata de la ingestie a fost sub 8 ore la 22 copii, 9 ore la 16 copii si 17 – 24 ore la 12 copii. Toate monedele au fost extrase endoscopic .
La 5 ani de zile dupa ingestie, endoscopia va arata :
– la 42 pacienti nu exista nici o anomalie;
– la 6 pacienti apare un minim eritem;
– la 2 pacienti exista o minima abraziune.
Studiul poate fi folosit si pentru exemplificarea utilitatii unui tratament rapid endoscopic în evitarea sechelelor tardive ale ingestiei unor corpi straini .
VI. DIAGNOSTIC POZITIV AL CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI
Exista cateva probleme de maxima importanta în legatura cu interventia de extractie a corpilor straini esofagieni :
=> suntem într-adevar în prezenta unui corp strain ?
=> care este timpul scurs de la producerea accidentului ?
=> s-au mai practicat sau nu tentative de extractie ?
=> care este natura corpului strain ingerat si ce caracter morfologic are ?
=> care este localizarea topografica a acestuia ?
=> care este starea esofagului înainte de accident ?
=> exista sau nu complicatii supraadaugate ?
Ca urmare, diagnosticul pozitiv se va face pe baza anamnezei, a examenului clinic si examenelor paraclinice ( radigrafia, esofagoscopia ) .
ANAMNEZA
Aceasta poate furniza date în legatura cu :
=> împrejurarile în care s-a produs accidentul ;
=> timpul scurs între momentul îngestiei si momentul prezentarii la medic;
=> eventualele leziuni organice sau functionale preexistente ;
=> natura corpului strain;
=> afectiuni generale coexistente care ar putea îngreuna sau ar necesita masuri de precautie suplimentare în vederea manevrelor de extractie .
Împrejurarile producerii accidentului
Înghitirea corpilor straini este în general accidentala , involuntara si numai rareori voluntara . Foarte frecvent, corpii straini sunt îngerati în mod accidental în timpul mesei de catre :
– pacienti edentati la care triturarea alimentelor este deficitara;
– adulti care mananca lacom, grabiti sau se afla în stare de ebrietate ;
– pacienti cu boli psihice grave sau tulburari de comportament ;
– meserii predispuse : tamplari, tapiteri , croitori ;
– copii în timpul jocului înghitind accidental ( si nu numai ) cele mai variate fragmente de jucarii nasturi, bile .
Exista cazuri în care pacienti edentati, cu proteze dentare sau cu lucrari dentare mobile înghit aceste lucrari în timpul somnului sau narcozei .
Adulti simulanti în scopul distragerii de la diverse obligatii sau pedepse îngera în mod voluntar diverse obiecte în general agresive.
Pot apare accidente în cursul diverselor manevre medicale ORL sau stomatologice cand în mod accidental se produce ingestia unor mici instrumente chirurgicale sau de examinare . Aceasta constituie categoria corpilor straini iatrogeni.
Pot fi îngerate în mod voluntar diverse obiecte vatamatoare în scop de suicid . Alteori corpii straini pot proveni din stomac sau intestin, fragmente alimentare voluminoase, paraziti intestinali, din caile respiratorii (cartilaje necrozate, pneumoliti ) sau prin fistula esotraheala .
Timpul scurs de la ingestie
Acesta prezinta o importanta majora în orientarea tratamentului deoarece cu cat acest interval este mai mare cu atat probabilitatea de aparitie a unor complicatii este mai mare iar manevrele de extractie mai laborioase.
In unele cazuri însa, momentul îngurgitarii corpului strain scapa, deoarece :
– este vorba despre copii la care accidentul s-a produs în absenta martorilor ;
– avem de-a face cu un debil mintal ;
– accidentul s-a produs în somn;
– dintr- un motiv s-au altul accidentul este ascuns;
In aceste situatii sarcina este si mai grea, mai ales daca corpul strain este radiotrasparent neavand nici un element de legatura cu caracterele morfologice ale corpilor straini, caractere ce trebuie cunoscute pentru pregatirea instrumentului de extractie cel mai adecvat, chirurgul trebuie sa fie pregatit pentru orice eventualitate .
Leziuni esofagiene, organice sau functionale preexistente
Este important daca penetrarea si inclavarea unui corp strain s-a produs într-un esofag normal sau modificat patologic. Inclavarea corpului strain se face deobicei la nivelul stramtorilor fiziologice sau în zonele de stenoze patologice de diverse naturi . Corpii straini ascutiti se pot inclava în orice parte a esofagului producand la acel nivel complicatii . Corpii straini prea voluminosi se opresc în general la gura esofagului în spatele cartilajului cricoid. Daca aceasta stramtoare a fost trecuta locul de predilectie al inclavarii este stramtoarea a treia ( mai frecvent decat în spatele traheei).
Leziunile organice sau functionale care predispun la inclavarea corpilor straini în esofag sint cele care determina îngustarea lumenului esofagian . Acestea pot fi :
– stenoze cicatriciale
-compresiuni extrinseci ( mai frecvent prin tumori mediastinale)
-formatiuni tumorale
– dischinezii
Dintre acestea stenoza esofagiana postcaustica este afectiunea cel mai frecvent implicata atat datorita frecventei crescute în cadrul afectiunilor esofagiene cat si prin modificarile morfologice si fiziopatologice pe care le induce.
Natura corpilor straini
Afectiuni generale asociate :
In functie de bilantul general al organismului corpii straini esofagieni pot fi sau nu temporizati “este extraordinar de rar, ca urgenta unui corp strain sa fie de asa natura încat sa fim îndreptatiti a ne dispensa de un examen de documentare cat mai complet posibil, ca si o preparare minutioasa a interventiei exploratoare, sau de extractie pe care ne propunem sa o practicam”( F.G.Eaman).
Trebuie acordata o atentie deosebita pacientilor vartsnici, cu boli cardiace sau pulmonare decompensate sau cu afectiuni ale coloanei vertebrale, pacienti cu boli hematologice, cu boli pshice sau necooperanti, bolnavi care uneori necesita înaintea orcaror manevre de extractie masuri de compensare a afectiunilor de baza sau anestezie generala pentru extragerea corpului strain.
O mentiune speciala necesita bolnavii cu afectiuni esofagiene, sindroame mediastinale, traduse prin compresiuni extrinseci ale organului . De asemenea stenozele esofagiene postcaustice, cu stenoze etajate la care corpul strain a trecut de prima stenoza si s-a inclavat sub ea, ridica importante probleme terapeutice.
SIMPTOMATOLOGIE
Aceasta, poate fi de la început neta sau din contra frusta în functie de caracterele corpului strain si de starea prealabila a esofagului . Astfel, îngerarea unui corp strain plat si regulat ( moneda de exemplu ) de catre un individ cu esofagul indemn ar putea, cel putin pentru un timp oarecare determina tulburari de tranzit minore, în timp îngerarea unui corp strain infim ( de exemplu sambure de strugure) de catre un bolnav cu stenoza cicatriciala postcaustica foarte stransa poate duce la instalarea brusca a unei disfagii totale .
Simtomele inclavarii unui corp strain în esofag sunt în functie de :
– marimea obiectului înghitit;
– calitatile suprafetelor sale ;
– nivelul inclavarii ;
– starea esofagului ;
De la început trebuie stabilit daca este vorba de un corp strain inclavat sau nu . Problema este greu de rezolvat datorita agitatiei bolnavului si spaimei anturajului . Uneori simtomele pot fi mult exagerate, alteori neglijate, faptul fiind în legatura cu o serie de factori subiectivi (spaima, apatia) sau obiectivi (leziuni preexistente, hiporeflexie).
Siptomele imediate, sunt cauzate de accidentul mecanic si traduc existenta fizica a corpului strain .
La copil :
Simptomatologia este de multe ori nula . Copilul este ori prea mic pentru a semnala un incident pe care îl remarca prin durere, ori daca este mai mare nu vorbeste de frica de a nu fi pedepsit .
Alteori simptomatologia este înselatoare. Daca corpul strain este voluminos si se inclaveaza la gura esofagului el comprima caile respiratorii si da pe langa tulburarile de tranzit esofagian, tulburari respiratorii care pot fi zgomotoase, pot ocupa primul loc manifestandu-se prin : tuse iritativa, dispnee spasmodica, tiraj .
De cele mai multe ori corpul strain este putin jenant, fara a determina aparitia crizei de penetratie si foarte putin sau deloc tulburari de tranzit esofagian.
La adult :
Simptomatologia este intensa existand asa numita criza de penetratie :
1. Durerea apare imediat fiind în general retrosternala, profunda, uneori cu iradiere posterioara . Ea poate indica : inclavarea, lezarea sau perforarea esofagului . Sensibilitatea esofagului este diferita, astfel încat cu cat sediul lor este mai caudal cu atat cauzele sunt mai atenuate :
– corpii straini inclavati în segmentul înalt dau cele mai zgomotoase simptomatologii ;
– corpii straini inclavati în aproprierea bifurcatiei trahei, dau dureri percepute retrosternal în profunzimea toracelui, iar alteori prevertebral .
– corpii straini jos inclavati provoaca o senzatie de presiune în profunzimea toracelui si dureri în regiunea cardiaca si epigastru, uneori durerea iradiind catre spate, sacru sau lombe.
Durerea nu are valoarea de localizare, sediul ei nu se coreleaza cu locul de oprire al corpului strain .
Caracteristic este durerea provocata de deglutitie.
Aceasta criza de penetratie, fara sa fie în totdeauna franca, la adult nu poate sa treaca neobservata ( exceptie pacienti debil mintal ) .
2. Sialoreea, apare imediat dupa durere.
Senzatia de corpi straini însoteste durerea. Prezenta ei nu indica uneori decat consecintele trecerii corpului strain prin esofag si leziuni consecutive ramase pe peretele organului. Persistenta acestei senzatii penibile este însa deosebit de valoroasa pentru a afirma inclavarea.
3. Disfagia se instaleaza concomitent cu durerea si senzatia de corpi straini
Aceasta este în general totala pentru solide si partiala pentru lichide. Lipsa ei nu exclude prezenta corpului strain .
4. Dispneea este prezenta in inclavatiile inalte ale corpului strain. Compresiunea trahei se produce prin inclavari pana la nivelul bifurcatiei traheeale ( sub bifurcatie compresiunea lipseste) .
Daca totusi exista dispnee ea este provocata de edemul inflamator. Acesta apare indeosebi in regiunea aritmoidiana si la nivelul plicilor ariteno epiglotice . Prognosticul acestor eventualitati este foarte grav datorita : aspiratiei, proceselor pneumonice, asfixieri deoarece dispneea este dependenta si de pozitia capului si gatului . Bolnavii iau diverse pozitii fortate, de obicei inflexie . Uneori tusea poate fi data de refluxul salivei care stagneaza la nivelul santurilor faringo-laringiene. Instalarea simptomelor tardive, tradeaza aparitia complicatiilor, generate de :
– prezenta corpilor straini de care pacientul nu stie;
– corpi straini ignorati;
– manevre de extractie nereusite ;
EXAMENUL CLINIC AL ESOFAGULUI
1.PALPAREA
2. PERCUTIA
3. AUSCULTATIA
4. LARINGOSCOPIA INDIRECTA
Laringoscopia indirecta se practica in scopul :
– examenului mucoasei hipofaringiene;
– cautarii semnului Ch. Jackson, care consta în stagnarea de secretii în sinusurile piriforme semn ce denota o obstructie esofagiana . Desi semnul Ch. Jackson nu este un semn patognomonic pentru corpii straini colaborat cu datele furnizate de anamneza, capata atunci cand este prezent o valoare deosebita. Trebuie intotdeauna sa stabilim sediul senzatiei dureroase acuzate de bolnav desi acesta nu corespunde întotdeauana sediului corpului strain. Ne intereseaza mai ales daca bolnavul prezinta sau nu o durere interscapulara, stiut fiind ca aceasta inseamna cel putin o perieesofagita, daca nu chiar inceputul unei mediastinite . Se monitorizeaza pulsul si tensiunea bolnavului ambele constante modificandu-se în cazul aparitiei complicatiilor .
EXAMENUL DIRECT AL ESOFAGULUI
Diagnosticul de certitudine al corpilor straini se face prin examenul direct al esofagului .
1. Examen radiologic
2. Esofagoscopia
1. Examenul radiologic al esofagului este absolut obligatoriu in toate cazurile de suspiciune de corpi straini esofagian indiferent de starea bolnavului pentru urmatoarele motive :
– pune in evidenta corpul strain dar un rezultat negativ nu duce la infirmarea automata a diagnosticului ;
– stabileste sediul corpului strain ;
– orienteaza asupra caracterelor morfologice ;
– permite diagnosticul unei eventuale solutii de continuitate ;
– reprezinta un document medico judiciar .
Acest aspect nu trebuie neglijat, deoarece corpii straini esofagieni reprezinta uneori un accident grav, cu o terapeutica nu lipsita de esecuri si de riscuri ( proteze cu carlige, corpi straini foarte ascuti, corpi straini transfixianti ) , leziuni parietale determinate de incercarile bolnavului de a rezolva singur problema prin ingestia de alimente solide, incercari anterioare de extractie .
Aceste examen este formal indicat si dupa manevre laborioase de extractie, pentru decelarea imediata a unor leziuni parietale sau a unor solutii de continuitate pentru aplicarea de urgenta a celor mai indicate masuri terapeutice.
Pentru ca imaginea radiologica da fie cat mai concludenta se examineaza esofagul în anumite incidente ale razelor Roentgen si anumite pozitii ale corpului . La examenul radiologic obisnuit tubul esofagian apare in mod normal, ca o bandeleta cu margini slab trasate. Imaginile radiologice bine conturate se obtin utilizand mijloace artificiale, care fac sa apara contrastul organului si al procesului patologic.
În explorarea radiologica a esofagului sunt folosite urmatoarele incidente:
– transversale pentru regiunea cervicala a esofagului;
– anteroposterioara pentru corpii straini opaci;
– oblica anterioara dreapta si oblica posterioara stanga nu produc deformari, ultima incidenta este mai indicata pentru ca imaginile nu apar marite ;
– frontala pentru portiunea abdominala.
Pentru evidentierea corpilor straini pozitia este verticala se va recurge initial la examenul radiologic apoi la radiografie intai pe gol , apoi cu substanta de contrast.
Examenul radiologic prealabil fara substanta de contrast reprezinta regula, corpii straini radiopaci sunt pusi in evidenta cu usurinta prin acest tip de examinare . De aceea impune reperarea lor precisa, folosind cel putin trei incidente: doua laterale si una anteroposterioara. Putem obtine astfel informatii pretioase, nu numai în legatura cu localizarea corpului strain, dar si în legatura cu dimensiunile suprafetelor si aspectul general al acestuia.
În plus evitarea folosirii de substanta baritata este ulterior foarte utila, deoarece aceasta impiedica efectuarea imediata a esofagoscopiei prin conglomerarea ei deasupra corpului strain împiedicand astfel vizualizarea lui.
Examenul radiologic pe gol furnizeaza date în legatura cu posibilitatea afectiunilor asociate:
– diverticul esofagieni – trebuie întotdeauna luata in considerarie eventualitatea ca un corp strain sa se inclaveze într-un diverticul esofagian. Acestea sunt situatiile în care un corp strain este tolerat timp indelungat deoarece el determina doar o obtructie partiala . Radiologic apare o imagine hidroaerica de dimensiuni variabile în interiorul careia se vizualizeaza corpul strain .
– afectiuni ale inimii, vaselor mari, aparat pleuro-pulmonar;
– modificari morfologice sau de statica vertebrala;
– modificari mediastinale in cazul aparitiei complicatiilor dupa efractia peretului esofagian. Un semn deosebit este evidentierea bulei de aer pe vertebrale – semnul Minnigerode.
Examenul radiologic al esofagului opacifiat cu substanta de contrast.
Pentru a fi eficient acest examen trebuie facut dupa o anumita metoda, tinand cont de topografia, morfologia si fiziologia esofagului . Elementele de care trebuie tinut seama sunt urmatoarele:
– esofagul este un organ lung (25 cm ) iar el trebuie vazut atat in ansamblu cat si pe regiuni topografice;
– este un organ profund care trebuie examinat prin grilajul costal ; el beneficiaza de transparenta aeriana a cimpurilor pulmonare dar cu conditia de a utiliza incidente bine definite astfel incat sa fie eliminate presupunerile .
– esofagul are mobilitate proprie el este parcurs de unde peristaltice fiziologice care pot fi inlocuite sau augmentate cu unde patologice;
– exita zone care sunt greu de explorat : segmentul cervical si segmentul abdominal .
Corpii straini radiotransparenti ridica probleme foarte dificile necesitand folosirea unei substante de contrast de obicei sulfat de bariu sub forma de solutii mai mult sau mai putin fluide . În caz de rezultat neconcludent, unii autori recomanda ingerarea unei capsule umplute cu substanta de contrast, capsula ce se va opri definitiv sau numai temporar la nivelul corpului strain. Daca corpul strain este voluminos si daca blocheaza lumenul esofagului, substanta de contrast se va opri la nivelul respectiv, iar pe cliseul radiologic se va observa forma extremitatii lui superioare , în astfel de situatii în functie de vechimea corpului strain, deasupra acestuia apare o dilatatie de dimensiuni variabile .
Daca volumul corpului strain este mic, coloana de bariu poate trece în stomac, dar la nivelul acesteia fie ca se constata o încetinire , fie ca o parte din substanta opaca ramane aderenta de corpul strain.
Exista situatii în care examenul radiologic cel mai complet cu putinta ramane negativ. În fata acestor situatii exista doua posibilitati:
– corpul strain esofagian a existat dar ulterior s-a evacuat spontan în stomac producand ranirea mucoasei. Plaga astfel creata genereaza spasm si face sa persiste jena dureroasa, cu toate ca între timp corpul strain a fost evacuat.
Rezulta deci în mod evident, ca examenul radiologic nu este infalibil pentru stabilirea diagnosticului si de aceea in toate cazurile dubioase se impune examen endoscopic, singurul în masura sa furnizeze diagnosticul de certitudine.
În cazul corpilor straini complicat se impune un nou examen radiologic scopic si grafic , intai gol apoi cu substanta de contrast. În aceasta eventualitate vom folosi numai substantele sterile de tipul lipiodolului , eventual sub forma extrafluida, care va pune in evidenta cele mai fine solutii de continuitate, substante care nu prezinta nici un risc pentru bolnav .
O mentiune speciala trebuie facuta pentru suspiciunea de corpii straini radiotrasparenti la care examenul radiologic cu substanta de contrast este indispensabil . Panica fata de obscuritate, refuzul de a bea substanta, indiferenta fata de comenzile medicului reprezinta serioase inconveniente .
ESOFAGOSCOPIA
Este o manevra operatorie de investigare a esofagului, adica de inspectare directa a lumenului esofagian, care permite furnizarea de informatii asupra starii mucoasei si a morfologiei si sediului leziunilor . Esofagoscopia permite totodata realizarea manevrelor bioptice si terapeutice ( extrageri de corpi straini si dilatatii )
A. Indicatii
Esofagoscopia este indicata pentru precizarea diagnosticului cand examenul clinic si radiologic nu aduc clarificarea unei stari patologice esofagiene si cand semnele de suferinta esofagiane persista . Aceste semne pot fi intretinute de:
– corpi straini radiotrasparenti si de leziunile produse de ei
– tumori benigne sau maligne care pot sa fie chiar in faza incipienta macroscopic diferentiate;
– de stricturile localizate intrinseci sau extrinseci;
Esofagoscopia este indicata in scop terapeutic pentru :
=> extragerea de corpi straini ;
=> diverticuli de pulsiune, hemoragii, procese infectioase, esofagite peptice pentru tratamentul endoscopic ( cauterizari) ;
=> neoplasme esofagiene pentru aplicarea de tuburi radifere sau sonde de dilatatie ;
B. Contraindicatii
Esofagoscopia nu are contrindicatii categorice, cand viata bolnavului este periclitata. De cele mai multe ori, se poate executa dupa ce bolnavul a fost in prealabil pregatit printr-o medicatie adecvata .
Contraindicatiile pot fi de ordin general, regional si local.
Contraindicatii de ordin general
Acestea pot rezulta din examinarea starii generale a bolnavului . Afectiunile ce contraindica sau impun temporizarea manevrei sunt :
=> anevrismul de aorta ;
=> insuficienta cardiovasculara decompensata ;
=> boala hipertonica pronuntata si visceralizata ;
=> corpi straini esofagieni care prezinta complicatii : procese inflamatorii pronuntate si simptome de perforatie ;
Toate aceste situatii amana interventia pana se vor obtine precizari de diagnostic si rezultate terapeutice care vor permite practicarea ei fara pericol pentru bolnav.
Astfel se vor trata : insuficienta cardiovasculara decompensata, nefritele, hematemeza, hemoptizii recente, diabetul, insuficienta tiroidiana, sifilisul, tuberculoza evolutiva, stari febrile de etiologie neprecizata.
La bolnavii casectici, deshidratati, se va face in prealabil remontarea starii generale a organismului prin alimentare artificiala, rehidratare si chiar gastrostoma, pentru a inlatura acidoza .
Acestea sunt determinate de bolile organelor din vecinatatea esofagului .
=> Esofagoscopia nu se va putea executa cand faringele si laringele prezinta leziuni inflamatorii acute sau cronice specifice, tumori sau leziuni traumatice nevindecate, în paraliziile recurentiale duble, compresiunile si deviatiile traheale.
=> Rigiditati sau deformari pronuntate ale coloanei vertebrale dorsale si cervicale, gat scurt, anchiloza, temporo mandibulara, trismus, incisivi superiori prea lungi.
Contraindicatii de ordin local
Sunt date de :
=> esofagite acute, banale sau specifice;
=> traumatisme;
=> esofagita caustica, impune amanarea timp de 8-12 zile a manevrei în functie de gravitatea leziunilor.
Aprecierea gravitatii leziunilor se face dupa aspectul buco-faringian.
=> esofagoscopia este categoric interzisa în caz de regurgitari, melena, care sunt produse de varicele esofagiene.
Pregatirea preoperatorie
Esofagoscopia trebuie considerata o interventie chirurgicala si în consecinta trebuie pregatita minutios si în conditii optime.
1. Examenarea prealabila trebuie sa includa :
– un examen medical general in special cardiovascular si pulmonar ;
– un examen ORL complet ;
– examen radiologic: radiologie toracica simpla pentru decelarea si localizarea corpilor straini, radioscopie si tranzit baritat esofagian pentru decelarea unor structuri esofagiene , diverticuli; in cazul corpilor straini radiotransparenti se refuza tranzitul lipiodolat, deoarece prezenta bariului jeneaza esofagoscopia acoperind corpii straini .
2. Pregatirea esofagoscopului si a instrumentarului adecvat : aspirator, pense de extractie, tije port vata si verificarea bunei lor functionari .
3. Pregatirea salii de esofagoscopie cu respectarea regulilor de asepsie.
4. Pregatirea bolnavului : îndepartarea protezelor dentare mobile si acoperirea bolnavului cu un camp steril cu deschidere lasand neacoperite nasul si gura.
5. Pregatirea chirurgicala a medicului si a ajutoarelor .
6. Pozitia bolnavului si a ajutoarelor .
Pentru esofagoscopia cu tub rigid bolnavul este în decubit dorsal pe masa de endoscopie cu umerii în afara mesei. Capul este asezat astfel încat coloana cervicala sa fie în ax cu coloana dorsala, si în hiperextensie printr-o miscare de pivot la nivelul articulatiei atlanto-occipitala. În acest fel, cavitatea bucala, esofagul cervical si cel toracic se afla în acelasi ax, capul pacientului este mentinut in pozitie de un ajutor, sau de un sprijinator metalic de tip Hasslinger sau Lemoine adaptate la masa de endoscopie . Dorsul nasului trebuie sa fie în pozitie verticala. Medicul se afla asezat pe un taburet inapoia capului bolnavului. Un ajutor fixeaza capul bolnavului în pozitia indicata iar alt ajutor tine tija de aspiratie si instrumentarul necesar.
Pentru esofagoscopia cu tub flexibil
Pozitia bolnavului este in decubit lateral stang ca pentru gastroscopie, bolnavul fiind incurajat sa inghita tubul flexibil lubrefiat. Examinarea se face în pozitia cea mai comoda pentru bolnav si reanimator, la pacienti de reanimare sau la pacienti cu deformari vertebrale mari.
ANESTEZIA
Aceasta joaca un rol primordial, exista trei tipuri de anestezie :
=> anestezia locala precedata de anestezie de baza ( cocaina 5%, xilina 4%, barbituric seara la culcare, dimineata un analgezic tip mialgin, un antihistaminic, o fiola de atropina sau papaverina);
=> anestezie generala sau miorelaxanta, rezervata bolnavilor nelinistiti cand interventia nu poate fi executata sub anestezie locala; acest timp de anestezie confera relaxare musculara necesara esofagoscopiei;
=> neuroloptanelgezia suprima durerea si anxietatea dar mentine respiratia nefiind necesara ventilatia prin intubatie . Se asociaza cu un neuroleptic ( care face bolnavul indiferent, de tipul haloperidol cu un analgezic de tipul fentanilului).
INSTRUMENTAR
Esofagoscopul cu tub rigid
Esofagoscopul cu sursa de lumina indirecta este de doua feluri :
1. Cu sursa de lumina indirecta asezata proximal, reprezentat de modelele: Brunnings, Hasslinger mai des folositi deoarece se introduce mai usor, are o buna vizibilitate, camp suficient de larg, permite manipularea mai buna a penselor pentru corpi straini si a tuburilor de aspiratie .
Tuburile sunt de diferite dimensiuni în raport cu varsta :
=> la copii sub 6 ani se poate intrebuinta un tub cu diametrul de 8 mm si lungime de 20 cm.
=> la copii mai mari de 6 ani si la adultii cu gat scurt sau dinti incisivi proeminenti, se foloseste tubul cu diametrul 12 mm si lungimea 25 cm. a tubului primar, iar cu tubul secundar prelungitor se ajunge la o lungime de 40 cm.
=> adesea exista pacienti care necesita tuburi groase de 12-14 mm.
2. Cu sursa de lumina asezata distal, model Chevalier- Jackson.
Acest tip de esofagoscop are tubul cu doua conducte, unul pentru cablul electric si altul pentru aspiratie.
Dimensiunea tubului variaza în functie de varsta.
=> pana la trei ani tubul are diametrul 5-6 mm si lungimea 35 cm.
=> pentru adolescenti tubul are diametrul 7 mm si lungimea 45 cm.
=> pentru adulti tubul are diametrul de 9 mm si lungimea 53 cm., campul de examinat este foarte bine delimitat.
Inconvenientele tubului sunt lumenul ingust si uneori lungimea tubului .
Introducerea penselor in interiorul tubului reduce mult vizibilitatea.
În procesele patologice din partea superioara a esofagului lungimea tubului tine pe medic la distanta.
Esofagoscopul cu tub flexibil
În ultimul timp se foloseste esofagoscopul flexibil cu lumina rece, condusa la extremitatea tubului printr-un fascicol de fibra de sticla . El aduce posibilitatea folosirii filmului color endoscopic care permite examenul minutios al organului cu imaginea marita pe ecran asa cum s-a realizat pentru stomac. Flexibilitatea segmentului de vizualizarea a aparatului face ca introducerea lui sa fie bine suportata de bolnav. Manunchiul de fibre optice da o imagine satisfacataore .
Aparatul are doua canale, fapt care permite :
– insuflarea esofagului;
– spalarea obiectivului ;
– aspirarea secretiilor ;
– efectuarea manevrelor terapeutice sau de curatire sub controlul vederii.
Alte instrumente necesare:
– tubul de aspiratie de diverse lungimi adaptate la o sursa de aspiratie ;
– pense pentru extragerea corpului strain, adaptate in functie de natura acestuia ;
– departator autostatic de limba si pensa pentru tractiunea limbii;
F. TEHNICA ESOFAGOSCOPIEI
Esofagoscopia periorala cu tub rigid
Introducerea tubului rigid de esofagoscopie se face respectand trei reguli de baza :
1. Pe tot traiectul introducerea se face strict sub controlul vederii.
2. Punctele de reper trebuie bine urmarite si respectate:
epiglota, sinus piriform si stramtorile fiziologice .
3. Tubul trebuie sa progreseze strit in axul organului, fara sa se sprijine pe unul din pereti ( acest lucru este usor cand esofagul este larg si dificil cand peretii sunt in contact virtual).
TIMPUL I
Acest timp consta in reperarea epiglotei. Se protejeaza incisivii superiori cu comprese si se evita contactul tubului asupra dintilor mobilizabili care trebuie reperati in prealabil. Mana stanga protejeaza dintii sau gingia maxilarului superior iar cu mediusul si cu policele se ridica tubul facilitand inaintarea lui si evitand miscarea de parghie. Mana dreapta tine
esofagoscopul de maner sau de capatul proximal .
Bolnavul este rugat sa tina gura deschisa si sa scoata limba afara. Extremitatea distala a tubului se introduce in gura si urmareste fata dorsala a limbii fara sa o racleze. Luieta observata in trecere indica faptul ca tubul se afla pe linie mediana. Daca tubul se indrepata spre valecula sau daca forta linguala a epiglotei este suficienta sa se retraga si sa i se imprime o miscare usoara de ridicare a manerului , astfel ca extremitatea distala sa se prezinte in fata marginii libere a epiglotei pe care o încarca pe fata ei laringiana.Pentru a realiza acesta manevra tubul este introdus initial vertical apoi deviat orizontal. În cazul în care dintii sunt proeminenti sau exista o insuficienta deschidere a gurii, tubul nu mai poate fi introdus pe linia mediana ci este introdus lateral printr-o comisura labiala, baza limbii si epiglota fiind atinse oblic. Abia dupa aceea se aseaza tubul în axul medial al epiglotei care este incarcata.
TIMPUL II
Acest timp consta în reperarea aritenoizilor care se face dupa incarcarea epiglotei înclinand extremitatea proximala a tubului, astfel încat în campul vizual sa apara partea posterioara a glotei, cu treimea posterioara a corzilor vocale si apoi aritenoizii. Tubul ajunge inapoia comisurii posterioare a laringelui, ridicand versantul posterior al faringelui, pentru a se angaja in defileul crico faringian.
TIMPUL III
Consta în strabaterea defileului crico faringian si a gurii esofagului. Este un timp dificil si periculos si se realizeaza printr-o presiune constanta exercitata asupra tubului esofagoscopic. Cu mîna stanga se imprima tubului o miscare anterioara linistita. La un moment dat esofagul se deschide si permite patrunderea tubului. Tubul trebuie sa ramana in axul median al hipofaringelui si al esofagului cervical.
În acest timp se inregistreaza o rezistenta care trebuie învinsa printr-o presiune ferma si continua în spatiul care separa planul aritenoidian de marginea inferioara a cricoidului, unde se afla gura esofagului. In mod normal, acesta se deschide în fata tubului cum se intampla in fata bolului alimentar, iar acest moment este insotit de obicei de o eructie caracteristica. Presiunea care trebuie exercitata pentru a strabate aceasta filiera crico faringiana este variabila, iar cunoasterea limitei permise se dobandeste printr-o lunga experienta. Cand gura esofagului intarzie sa se deschida, se recurge la intarirea anesteziei cu un portampon imbibat cu cocaina introdus pe tubul endoscopic. Daca rezistenta nu poate fi învinsa înseamna ca tubul se sprijina pe marginea superioara a cricoidului din cauza unei extensii prea puternice a capului, pozitie care trebuie corectata. Daca totusi capul este corect extins, atunci rezistenta este data de inclinarea prea puternica a tubului pe peretele posterior al faringelui. Cand tubul a ajuns in esofag este necesara aspirarea secretiilor pentru a permite progresiunea tubului sub controlul vederii.
TIMPUL IV
Acesta timp consta în trecerea tubului de esofagoscopie prin esofagul toracic. Progresiunea se face ca printr-un tunel, neexistand in fata tubului perete esofagian pe care sa se sprijine, cu conditia ca bolnavul sa fie mentinut în pozitie corecta. Se urmareste aspectul mucoasei cricoidul apare alburiu prin transparenta mucoasei. Se percep miscarile peretilor esofagieni : miscari inspiratorii de dilatare si miscari expiratorii de stramtorare a lumenului, miscari sagitale, miscari de sus in jos si miscari pulsatile. La nivelul peretelui stang al esofagului se observa amprenta aortei ceva mai jos amprenta bronhiei stangi. Dupa crosa aortei esofagul se indreapta inainte si la stanga, de aceea capul bolnavului se inclina sub nivelul mesei iar tubul trebuie orientat catre spina iliaca anteroposterioara stanga. Cu cat ne apropiem mai mult de cardia cu atat trebuie sa inclinam capul bolnavului mai jos .
TIMPUL V
Consta în trecerea cardiei. Aceasta se petrece la o distanta de 40 cm de arcada dentara in pozitia mentionata mai sus, se constata aspectul caracteristic de la acest nivel lumenul esogafului dispare prin aplicarea peretilor unul peste altul sub forma de pliuri si dispare miscarea de expansiune inspiratorie si de stramtorare expiratorie . Strabaterea cardiei se face fara dificultate si este insotita de reflux de lichid gastric .
Esofagoscopia odata terminata tubul se retrage lent, controlandu-se din nou tot traiectul esofagului, pentru ca la introducere pot scapa unele detalii. La retragerea tubului, pliurile esofagiene dispar si astfel se pot descoperi corpi straini sau alte leziuni care au scapat vederii la introducerea tubului.
Esofagoscopia cu tub flexibil
Introducerea tubului de esofagoscopie poate fi facuta in mai multe feluri, iar cea mai simpla este aceea de protejare a limbii, si faringelui prin introducerea indexului si a mediusului mainii stangi in faringe, apasare pe baza limbii si introducerea aparatului cu mana dreapta, printre cele doua degete de la mana stanga. Se va apasa cu mana tot timpul introducerii tinand linia mediana si peretele posterior al faringelui. La nivelul sfinterului esofagian superior, la 15 cm de arcada dentara se intampina o rezistenta care se invinge rugand bolnavul sa faca miscari de deglutitie. Dupa invingerea rezistentei gurii esofagului, endoscopul coboara foarte usor, fara nici o rezistenta . Din aceste moment se incepe explorarea endoscopica .
Este posibila si de multe ori mai usoara introducerea aparatului in pozitie sezanda. Dupa introducerea tubului, bolnavul se culca pe partea stanga. Pentru o explorare corecta sunt necesare :
– insuflare cu aer pentru obtinerea lumenului esofagian;
– curatarea lentilelor de aspiratie ori de cate ori imaginea nu este clara si exista depuneri de mucus, sange si alte secretii.
– punerea la punct a imaginii prin sistemul reglator al aparatului pana se obtine o claritate maxima.
– inaintarea tubului se face avand lumenul in fata daca in campul vizual apare o imagine rosie fara contur inseamna ca tubul este lipit de peretele esofagian.
– retragerea tubului se face ori de cate ori nu se obtine o imagine sau daca dorim o imagine de ansamblu.
Dupa depasirea gurii esofagului, aceasta apare ca un tub usor sinuos.
Esofagoscopia retrogada
Se poate realiza vizualizarea retrograda a esofagului prin introducerea tubului de esofagoscopie printr-o gastrostoma .
Tehnica este dificila. Se scoate sonda de alimentatie si dupa o aspiratie prealabila prin orificiul gastric se introduce esofagoscopul este o metoda utilizata pentru cateterism retrograd, bujiraj.
INCIDENTE. ACCIDENTE . COMPLICATII.
1. Imposibilitartea sau dificultatea de a practica esofagoscopia din cauza :
– pozitiei defectoase a bolnavului ;
– orientarii gresite a tubului ;
– contractii spastice ale musculaturii esofagului;
– ranirii peretilor faringelui, aritenoizilor sau a fetei posterioare a cricoidului prin tubul esofagoscopic .
2. Perforarea esofagului toracic si patrunderea in mediastin, apare in general la esofagoscopii efectuate pe esofag patologic.
3. Patrunderea tubului in caile respiratorii, mai ales in caz de anestezie locala cu suprimarea reflexului de tuse; acest incident este destul de rar la adulti unde tubul cu un diametrul de 18 mm. , patrunde cu greutate prin glota.
4. Deschiderea unui anevrism de aorta, reprezinta un accident cataclismic.
5. Perforarea esofagului determina : infectie, emfizem subcutanat, celulita cervicala si mediastinal.
6. Deces prin soc septic.
VII. Diagnostic diferential al corpilor straini esofagieni
Se face cu :
1. Stenozele esofagine postcaustice , care apar relativ frecvent în urma ingestiei involuntare sau voluntare a unor substante corozive ( acizi, baze). Initial se produce o esofagita acuta iar urmarea tardiva, de fapt vindecarea leziunilor, o reprezinta stenoza cicatriciala . Pentru diagnosticul diferential este esentiala recunoasterea din anamneza a ingestiei toxicului si, de asemenea, examenul radiografic care evidentiaza existenta stenozei si localizarea ei . Uneori stenozele sunt supraetajate, despartite de zone de esofag indemne .
2. Spasmele esofagiene
a). Acalazia cardiei- este o tuburare neuromusculara idiopatica care duce la dilatarea esofagului în absenta unei stenoze organice . Aceasta afectiune realizeaza un sindrom de obstructie functionala a esofagului inferior si reprezinta cea mai frecventa cauza de diskinezie esocardiaca .
Simptomul de baza este disfagia, în general totala, si uneori cu caracter paradoxal ( mai mult pentru lichide decat pentru solide) . Bolnavii acuza disfagie, frecvent intermitenta, de mai mult timp, acentuata eventual de ingestia de alimente prea reci sau prea calde, bauturi gazoase, emotii, traume psihice. Unele manevre ( ca de exemplu manevra Valsalva) ajuta la invingerea obstacolului si reluarea tranzitului esofagian.
Bolnavii mai pot avea regurgitatii si dureri retrosternale .
Confirmarea diagnosticului se face radiografic, examen la care se observa un esofag mult dilatat, aton, cu staza si absenta undelor peristaltice, iar la jonctiunea eso-gastrica o îngustare simetrica, conica, “în varf de lumânare”, care creste în inspir profund.
b). Spasmul esofagian difuz – este frecvent la varstnici, cu disfagie totala, veche, instalata treptat . Examenul radiografic evidentiaza existenta de zone de esofag, în doua treimi inferioare ale sale, alternativ îngustate si dilatate .
3. Stenozele tumorale
a). tumorile benigne ( leiomioame, fibroame) sunt rare si în general asimptomatice . Cand devin simptomatice produc disfagie progresiva în functie de dimensiunea tumorii si dureri retrosternale ( prin compresiune). Confirmarea diagnosticului se face radiografic .
b). tumorile maligne ( cancerul esofagien ) – este o afectiune foarte frecventa ( 7 % din cancerele digestive ) . Evolueaza frecvent insidios, cu disfagie, la început partiala ( doar pentru solide ), apoi totala, cu dureri care cedeaza doar la opiacee, cu scadere în greutate mergand pana la casexie . Mai pot prezenta tuse, sughit, dispnee, voce ragusita, febra, hemoragii (prin compresiune) . Bolnavii sunt frecvent varstnici.
Confirmarea diagnosticului se face radiografic si endoscopic, cu biopsie din zona de stenoza sau de ulceratii .
4. Parasteziile faringiene – reprezinta o tulburare a sensibilitatii la nivelul faringelui, cu senzatie de corp strain. Bolnavii fac efortul de a scuipa si înghiti în gol . Caracteristic bolnavii descriu ameliorari ale simptomatologiei în momentul deglutitiei. Frecvent bolnavii sunt ipohondrii, cancerofobi. Pot fi cauzate de o eventuala angina, hipertrofie de amigdala linguala, disfunctii glandulare ( menopauza) sau chiar un tabes incipient .
5. Diverticulii esofagieni – reprezinta o dilatatie circumscrisa, sacciforma, pe o zona limitata a peretelui esofagian. În general sunt mici, asimptomatici, dar pot creste si se pot suprainfecta ( diverticulita ), provocand disfagie, dureri, halena fetida si uneori accese nocturne de tuse . Confirmarea diagnosticului se face radiografic .
VIII. COMPLICATII
A. Ruptura esofagului, perforatia
Se poate produce :
– datoriata actiunii directe a unui corp strain voluminos, dur, cu margini neregulate ascutite, taioase. Cel mai frecvent apare dupa ingerarea accidentala a protezelor dentare cu carlig, a fragmentelor osoase, mai ales daca bolnavul încearca sa împinga corpul strain în stomac prin ingerarea de alimente solide, sau incearca sa îl elimine prin provocarea de varsaturi .
– datorita manevrelor de extractie realizate mai ales cu esofagoscopul cu tub rigid .
Stramtorile anatomice ale esofagului constituie sediul predilect al perforatiilor .
În segmentul cervical, mai ales în jumatatea superioara, peretele posterior este subtire, deoarece stratul muscular longitudinal este divizat în doua fascicule musculare distantate ( Cunningham ) . La aceasta se adauga faptul ca esofagul este intins si turtit pe corpurile vertebrale, datorita pozitiei puternic deflectate a capului . Esofagul se rupe la acest nivel cand tubul larg al esofagoscopului îl întinde peste limitele lui de toleranta .
În segmentul supradiafragmatic varful esofagoscopului exercita o puternica presiune laterala putand rupe mucoasa si disocia fibrele musculare .
La batrâni cu deformari ale coloanei vertebrale si osteofite ale corpurilor vertebrale care proemina spre esofag, esofagoscopia cu tub rigid este de-a dreptul periculoasa .
Simptomatologia
Simptomatologia rupturii esofagiene consta în :
– durere vie, sincopata, localizata în epigastru, retrosternala sau interscapulara :
– în cazul perforatiilor esofagiene joase apare si contractura musculara abdominala ;
– starea generala se altereaza rapid, aparând : paloare, traspiratii reci, tahicardie, tahipnee cu polipnee apoi se pot instala semnele socului septic ;
– emfizem subcutanat si/sau mediastinal .
Simptomatologia se explica prin faptul ca imediat dupa efractia peretelui se instaleaza o mediastinita coroziva determinata de continutul gastric, care devine rapid o medistinata septica cu emfizem, urmata în general rapid de ruptura pleurei cu hidro-pneumotorax septic.
Daca pleura rezista, se poate constitui un revarsat serohematic reactional . Apoi procesul mediastinal ascensioneaza spre regiunea cervicala .
În cazul rupturii de esofag în regiunea abdominala, aceasta fiind posibila datorita dispozitiei neregulate a fibrelor musculare, perforarea pleurei întarzie cateva ore, producandu-se mai ales pe partea stanga . În ruptura de esofag este de temut abcesul mediastinal, mediastinita acuta, empiemul pleural, septicemia, fistulele esomediastinale, esopleurale, esocutanate sau combinate .
Perforarea esofagului
Putem schematiza simptomatologia perforatiilor în functie de regiunea anatomopatologica a esofagului în care aceasta s-a produs, astfel:
=> perforatia segumentului cervical are o simptomatologie si o evolutie initial benigna, sub forma abcesului cervical. În regiunea carotidiana apare o tumefiere cu stergerea reliefului normal. Miscarile gatului devin foarte sensibile si dureroase. Laringele este deviat spre partea sanatoasa. Semnul de certitudine al perforatiei îl constituie enfizemul subcutanat. La început el devine evident în cursul înghitirii în gol, în regiunea prelaringiana, apoi emfizemul se intinde spre fata si torace, datorita, pe de o parte, aerului care este pompat în tesutul esofagian cu ocazia fiecarei deglutitii, cat si datorita gazelor produse de procesul supurativ.
Semnele generale sunt accentuate, durerea intensa, febra ridicata . Fara interventie, evenimentele evolueaza rapid spre mediastin . Aceasta este marcata de o “amendare falsa”a simptomelor obiective si subiective datorita destinderii provocate de difuzarea infectiei în tesutul celular mediastinal . În curand însa aceasta acalmie se va dovedi inselatoare, fenomenele infectioase si septice ale mediastinitei acute izbucnind cu o violenta si gravitate extrema .
=> Perforatia segmentului mediastinal are o simptomatologie alarmanta, îmbracand aspectul mediastinitei acute. Cand infectia se produce deodata se realizeaza mediastinita flegmoasa difuza. O faza intermediara, dar de scurta durata o constituie mediastinita localizata; ea evolueaza rapid spre difuzare.
Evolutia si prognosticul acestei complicatii sunt exceptional de grave . Starea generala se altereaza profund si extrem de rapid. Febra are un caracter septic, cianoza, dispneea, angorul respirator, afonia, si indeosebi enfizemul mediastinal sunt simptome cardinale .
=> Perforatia segmentului distal care se produc în peritoneul liber se manifesta sub tabloul clinic al abdomenului acut prin perforatie digestiva.
Diagnosticul
Este sugerat de semnele clinice si confirmat de examenul radiologic care :
– evidentiaza existenta emfizemului subcutanat sau mediastinal sau un eventual pneomotorax cand pleura a fost deschisa. Emfizemul mediastinal este obiectivat prin radiografie de profil constituind semnul Minnigeroda, care este inconstant .
– cu substanta de contrast sterila se evidentiaza sediul efractiei, producandu-se iesirea substantei în afara esofagului.
Prognosticul în caz de ruptura sau perforatie esofagiana depinde de precocitatea diagnosticului, precocitatea si corectitudinea masurilor terapeutice, sediul si caracterele perforatie.
Mortalitate a în rupturile esofagiene este foarte mare, 26 % dupa Gavriliu . Ea este mai ridicata la bolnavii tratati conservator fata de cei tratati chirurgical.
B. Mediastinita acuta
Mediastinita acuta este un sindrom sever al rupturilor sau a perforatiilor esofagiene, produsa de corpi straini cu caracteristici vulnerante majore sau manevre de extractie intempestive realizate mai ales cu esofagoscopul cu tub rigid.
În patologia esofagiana, mediastinita esofagiana poate apare si în urma manevrelor dilatatoare sau postoperator prin desfacerea suturii ( abces de fir ) sau mai rar prin ruptura spontana a peretelui esofagian în urma unui reflex de voma ( sindromul Boierhorave) .
Flora variata si foarte patogena a cavitatii bucale , care trece cu saliva în esofag , asociata cu presiunea negativa si lipsa de aparare a mediastinului explica severitatea acestui sindrom .
Din statistici combinate reiese ca 75 % din mediastinitele acute sunt urmarea perforatiilor cu endoscoape sau sonde, sau a interventiilor chirurgicale .
Simptomatologia
Debutul mediastinitei acute este marcat de aparitia unei “reactii mediastinale”, aceasta reprezentand perioada initiala a contaminarii tesutului conjuctiv cu germeni si enzime, discret manifestata clinic.
Reactia mediastinala poate regresa sub tratament conservator sau poate evolua catre perioada de stare : abces sau celulita difuza; formele gangrenoase sunt exprem de rare.
Simptomele si semnele mediastinitei acute la debut sunt discrete si pot fi acoperite de simptomele accidentului esofagian si de emotia bolnavului. Durerea surda uneori absenta sau abia perceputa de bolnav este resimtita profund în torace.
Ea poate fi localizata în regiunea cevico-toracica, mediotoracica sau abdomino-toracica, în functie de nivelul efractiei esofagiene.
Pulsul începe sa se accelereze progresiv si curba febrila se ridica peste 370 C .
Uneori se percep crepitatiile emfizemului subcutanat la baza gatului si o dispnee discreta, tardata de bataile aripilor nasului. Bolnavul nu se plange de sete de aer dar frecventa respiratiilor creste .
Uneori apare tusea iritativa.
Simptomatologia evolueaza rapid catre semnele socului toxico- septic.
Examenul radiologic este obligatoriu pentru a localiza efractia, marimea ei si starea mediastinului: colectia de obicei hidro-serica sau simpla largire a medistinului.
C. Fistulele esofagiene
Fistula este un traiect constituit anormal, care lasa sa treaca o secretie normala sau patologica .
Fistulele dobandite în urma ingerarii de corpi straini esofagieni reprezinta consecinta urmatoarelor situatii:
– corp strain necunoscut sau neglijat care nu produce obstructie completa si care în timp duce la erodarea peretelui esofagian si deci la aparitia fistulei.
– dupa ingestia sau extractia corpului strain esofagian, care duce la perforarea esofagului manifestata printr-o perioada acuta cu febra, dureri, alterarea starii generale, urmate de constituirea unei obces mediastinal sau pulmonar sau chiar empiem pleural. Dupa ce episodul acut a fost depasit prin deschiderea si drenajul colectiei, vindecarea se produce cu sechele cicatriceale conjunctive care favorizeaza aparitia fistulelor.
Fistulele pot fi : esomediastinale, esotraheale, esopleurale.
Cele mai frecvente sunt cele esotraheale sau esobronsice, mai ales din partea dreapta.
Comunicarea esofagului cu aparatul respirator determina reactii inflamatorii cronice din partea plamanului : abcese, gangrene, bronsiectazii, uneori pneumopatii acute datorita trecerii continue a continutului esofagian, a salivei, a lichidelor si chiar a alimentelr în aparatul bronho-pulmonar . Astfel, bolnavul ramane cu accese de tuse dupa ingestia de lichide,tuse productiva al carei expectorat se poate recunoaste dupa aspectul
substantelor ingerate .
Diagnosticul se stabileste prin examen radiologic cu substanta de contrast, lichidul opac constituind o coloana principala din care se desprinde ca o ramura traiectul fistulei unice sau multiple, atunci cand bolnavul este asezat în aceea incidenta care prinde exact profilul orificiului fistulei esofagiene.
D. Complicatii rare
1. Leziuni vasculare
=> leziuni vasculare primitive care sunt rare. Ele se datoreaza cel mai frecvent manevrelor gresite si brutale de extractie . Pot aparea leziuni ale tuturor arterelor si venelor apropiate de esofag.
=> leziuni vasculare secundare prin eroziune survin indeosebi între ziua a-6-a si a-14-a. Ele pot fi latente sau masive.
2. Leziuni ale glandei tiroide
3. Leziuni ale pericardului
4. Leziuni ale recurentului
5. Corpi straini migrati
O problema deosebita o contituie corpii straini migrati, de obicei ace de cusut. Ele sunt capabile sa determine accidente la distanta de locul perforatiei esofagiene initiale. Ca agent motor se pare ca miscarile respiratorii au un rol important. Penetrarea corpilor straini în organele învecinate produce procese secundare de infectie ca: piotorax, abcese pulmonare, etc.
IX. Tratamentul extractiv al corpilor straini esofagieni si tratamentul complicatiilor
Urmareste în primul rând extractia corpilor straini care, cu mici exceptii, se pot realiza pe caile naturale, prin esofagoscopie sub controlul vederii. Foarte rar corpii straini esofagieni blocati, neglijati sau complicati necesita interventie chirurgicala ( esofagotomie cervicala, mediastinotomie) . Este foarte importanta rapiditatea interventiei terapeutice. Împingerea corpilor straini cu o sonda sau cu o bujie între stomac este contraindicata datorita riscului perforativ.
Procedeul de extractie a corpilor straini trebuie individualizat de la caz la caz, existand trei categorii de situatii :
=> actiunea imediata în cazul corpilor straini voluminosi, care determina tulburari respiratorii prin compresiune traheala
=> cazuri care pot astepta cel putin 8 ore, chiar 12 ore, pentru ca bolnavul sa fie absolut nemâncat si pregatit corespunzator
=> bolnavii care au suferit mai multe tentative de extractie vor fi pusi în repaus si se vor administra antibiotice timp de 24-48 ore. La acesti bolnavi esofagul este edematos, cu fungozitati, sângerand cu usurinta. Extractia este periculoasa în aceste cazuri.
Exista unele cazuri în care nu este necesara însa esofagoscopia în scop terapeutic, simptomatologia cedand dupa un tratament medicamentos. Se va proceda la repausul complet al esofagului cu alimentatie parenterala, apoi tratament antibiotic( penicilina, gentamicina, streptomicina), calmante si sedative ( diazepam), antispastice ( papaverina, scobutil, atropina) în perfuzii cu glucoza si ser-fiziologic. Se mai pot administra antiinflamatoare nonsteroidiene sau steroidiene, utile pentru scaderea edemului.
Privind tehnica esofagiscopiei, exista unele principii general valabile :
=> trebuie sa vedem ceea ce facem
=> trebuie sa expunem corpul strain, sa cautam prezentarea lui ideala în vederea extractiei
=> trebuie creat spatiul liber necesar aplicarii clamelor pensei
=> trebuie aleasa o pensa adaptata rolului si pe de alta parte formei, volumului si consistentei corpului strain
=> prehensiunea trebuie corect efectuata, cu o priza sigura
=> în cursul extractiei nu trebuie întalnita nici o rezistenta.
Se va efectua cu blandete, nu în forta.
=> trebuiesc protejate tesuturile de orice agatare ( greu pentru corpii straini ascutiti, cu margini taioase)
=> este necesara mentinerea contactului strâns al corpului strain cu endoscopul pe toata durata extractiei
=> nu trebuie sa ne încapatânam niciodata. Esecul va determina încetarea manevrei, reluarea ei folosind eventual alte manevre sau chiar abandonarea ei în favoarea actului chirurgical. De un mare ajutor este folosirea tamponului îmbibat în adrenalina si a aspiratorului pentru secretii.
Anestezia poate fi locala ( xilina 4 %) sau generala. Cea generala permite o relaxare mai buna si este folosita de electie la bolnavii agitati, cu spasm al gurii esofagului.
Din punct de vedere al dimensiunilor, corpii straini esofagieni se împart în doua categorii:
=> cei mici ( se pot extrage prin lumenul tubului)
=> cei voluminosi ( se extrag odata cu tubul)
În practica, lumenul esofagului este rareori liber, cel mai frecvent fiind masat cu resturi alimentare, secretii, fie datorita faptului ca bolnavul a continuat sa se alimenteze, fie ca a încercat singur sa-si deplaseze corpul strain prin ingestie exagerata de alimente solide. Ele se vor extrage în prealabil cu pensa si cu aspiratorul.
Principii de extragere esofagoscopica adaptate unor categorii speciale de corpi straini esofagieni
=> Bolul alimentar – format cel mai frecvent din bucati de carne incomplet mestecate, foarte frecvent la bolnavii cu stenoze esofagiene post caustice . Uneori extractia lor se face doar fragmentar, alteori în totalitate . Se vor folosi pense cu clame cat mai mari, care permit o mai mare suprafata de contact.
Manevra de extractie poate fi complicata de existenta unui fragment osos înglobat. Un caz aparte îl reprezinta bolul alimentar inclavat între doua stenoze etajate, în care caz calibru esofagului nu permite cateterizarea sa cu tubul de esofagoscopie. Ori de câte ori extragerea pe cale naturala nu este posibila se va recurge la gastrostoma si se vor aplica antibiotice, sedative, antispastice. Se recomanda ingestia de lichide care, desi nu ajung în stomac, antreneaza în timpul regurgitarii mici fragmente din corpul strain.
Administrarea enzimelor proteolitice ( ca de exemplu papaina ) nu a intrat in uzul curent, metoda necesitând un timp îndelungat si existând riscul de leziuni parietale.
=> Corpii straini duri determina o staza mai importanta si frecvent leziuni parietale, infiltratia si edemul fiind mai importante
=> Corpii straini discoidali ( monede, nasturi ) sunt situati cel mai frecvent la nivelul gurii esofagului sau imediat mai jos, orientati de regula în plan frontal . Sunt cel mai bine tolerati determinand leziuni parietale minime . Pot fi mascati de o eventuala plicatura a mucoasei produsa de introducerea tubului dar care dispare la extragerea lui. Se va folosi o pensa cu clame plate si antiderapante.
=> Corpii straini globulosi ( sâmburi, bile ) . Se extrag fie cu pensa cu clame arciforme, fie cu pensa cu clame inelare . Este esential ca priza sa fie puternica, iar clamele sa depaseasca ecuatorul corpului strain. În caz contrar corpul strain aluneca si poate fi împins sub nivelul la care a fost reperat.
=> Fragmentele de os reprezinta unul din cele mai frecvente cazuri de corpi straini esofagieni la adulti . Volumul si forma lor sunt foarte variate. Deasemenea examenul radiologic nu furnizeaza frecvent date suplimentare. Sunt fragmente de os asemanatoare unor cuie, altele globuloase ( vertebre) , altele au trei sau patru proeminente foarte ascutite iar altele sunt ascutite la nivelul întregii periferii ( fragmentul de piept de pasare, oasele plate de la capul de peste ). Uneori fragmentele osoase au atasare si fragmente de carne . Se va folosi la maxim aspiratia si adrenalizarea pentru o evidentiere mai buna . De multe ori, pentru extragerea aceluiasi corp strain se vor folosi mai multe pense.
=> protezele dentare, în special cele cu cârlige , sunt corpii straini esofagieni care pun cele mai multe probleme de extractie si dau cele mai frecvente complicatii . Materialul folosit în prezent la confectionarea lor este transparent la examenul radiologic . Daca exista cârlige la ambele extremitati ale protezei iar aceasta are un volum mai mare, extractia pe cale endoscopica devine imposibil de realizat deoarece nu se pot degaja concomitent ambele cârlige, unul din ele agatând si perforând peretele. Nu se va insista, se va opera chirurgical .
=> Acele patrund deobicei cu gamalia în jos, mai rar cu vârful. În primul caz nu determina nici o leziune, în al doilea caz pot leza peretii. Din punct de vedere al extractiei însa problema se poate inversa. Un ac patruns cu vârful în jos poate fi extras fara riscuri, în timp ce în eventualitatea ( cea mai frecventa ) în care vârful este proximal, extractia se complica . Daca vârful este liber în lumenul esofagului, priza se va face la acest nivel si acul este extras cu usurinta.
Dar, de obicei, acul este fixat oblic în lumen, cu vârful aplicat pe unul din pereti, unde este înfipt. În primul rând se va degaja vârful, care va fi angajat în lumenul tubului si apoi extras cu pensa .
=> Acele se siguranta cand sunt închise nu prezinta dificultati de extractie . În cazul celor deschise apar probleme mari, mai ales când partea ascutita este cu vârful în sus. S-au propus mai multe metode pentru extractia lor :
– cea mai simpla este angajarea bratului ascutit în lumenul tubului, în timp ce bratul opus ramane în afara acestuia si aluneca pe mucoasa esofagului fara sa o lezeze ;
– versiunea în planul de expansiune al acului. Peretele esofagului este îndepartat cu ciocul tubului pentru a permite priza cu ajutorul pensei de rotatie, aplicata în centrul inelului format de ac. Tractiunea exercitata de pensa va determina versiunea corpului strain ( cu vârful în jos ) .
– versiunea edogastrica . Acul este împins în stomac unde, prin miscari sacadate cu pensa se realizeaza versiunea, apoi este retras în esofag.
– elongarea actului . Este folosita doar cand lungimea bratului ascutit este mai mica decat calibrul esofagului si când bratul opus patrunde în lumenul tubului .
– extractia dupa închiderea acului se realizeaza rar .
Frecventa perforatiilor esofagiene prin corpi straini variaza dupa statistici cum ar fi :
Wessly ( 8667 cazuri – 7 perforatii)
Mosher ( 933 cazuri – 19 perforatii)
Smithtdimer ( 607 cazuri – 6 perforatii)
Aceste perforatii pot fi spontane sau iatrogene . Cele spontane pot surveni atunci când corpul strain este dur si are o suprafata neregulata, dar mai ales când bolnavul încearca sa-l împinga în stomac prin îngurgitarea de alimente solide sau provocandu-si voma .
Perforatiile iatrogene se întâlnesc atunci când extractia se face în forta, fara dezinclavarea prealabila a corpului strain si orientarea lui cu diametrul cel mai mare în axul organului . Bolnavul acuza o durere vie, retrosternala sau interscapulara, ascensiune termica, dureri accentuate de tentativa de alimentatie . Se va recurge imediat la examenul radiologic . Patognomonic este aparitia pe radiografia de profil a unui emfizem retroesofagian ( semnul lui Minnigerode ) absent însa în perforatiile minore . Drept substanta de contrast se va folosi lipiodolul si nu se va folosi bariul. Pentru fistulele mici se vor repeta examenele radiografice, în mai multe incidente .
Masurile luate pot fi :
=> suprimarea alimentatie naturale si alimentatia parenterala ;
=> administrarea de atropina si sedative ;
=> antibioterapie masiva;
=> gastrotomie de urgenta .
Nu se va alimenta bolnavul pe o sonda nazala din cauza riscului de traumatism . Nu se va face o noua explorare endoscopica si se va consulta chirurgul pentru o eventuala esofagotomie.
Interventia chirurgicala . Se practica rar în anumite circumstante, cum ar fi:
=> incapacitatea de a îndeparta corpul strain prin esofagoscopie
=> perforatii sau infectii periesofagiene
=> obiecte taioase ( lame de barbierit, proteze dentare cu doua carlige)
Interventia practica este esofagotomia externa ( cervicala, toracala , în functie de sediul corpului strain) asociata cu sutura esofagului, drenaj, sonda pentru nutritie tip Einhorn, perfuzii cu solutii electrolitice, glucoza, proteine, antibiotice.
Interventia chirurgicala ridica doua probleme principale :
=> momentul interventiei ( tardiv sau imediat )
=> calea de abord.
Pentru prima problema, majoritatea autorilor sunt de acord cu interventia imediata, înainte de aparitia complicatiilor.
În ceea ce priveste calea de abord, aceasta este în functie de nivelul la care s-au oprit corpul strain . Daca osul s-a oprit în esofagul cervical sau în cel toracic pana la stramtoarea bronhoaortica, cervicotomia laterala stânga este calea de abord cea mai adecvata . Daca corpul strain se inclaveaza mai jos, în doua treimi inferioare ale esofagului toracic se va recurge la toracotomie stânga, iar pentru corpii straini din esofagul abdominal se va recurge la laparotomie.
Cervicotomia laterala stânga creeaza conditii favorabile pentru accesul chirurgical asupra faringelui, esofagului cervical si esofagului toracic pana la vertebra T4 . De asemenea creeaza conditii optime pentru drenajul colectiilor purulente periesofagiene sau din mediastinul superior. Timpii acestei operatii sunt în linii mari urmatorii :
=> incizii de-a lungul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului stâng, începând de la articulatia sternoclaviculara si pana la marginea superioara a cartilajului tiroidian.
=> sectionarea fasciei supercificale si a venei jugulare externe între doua ligaturi. În planul urmator apare fascia mijlocie si muschiul omohioidian, care de asemenea se va inciza si în acesta începe îndepartarea lobului tiroidian stâng spre linia mediana si laterala a muschiului sternocleidomastoidian.
=> dupa descoperirea esofagului se efectueaza un baraj cu mese spre mediastin
=> în continuare se palpeaza cu degetul corpul strain esofagian
=> sectionarea esofagului se face pe corpul strain, începand cu musculatura, apoi mucoasa . Se vor aspira lichidele, mucozitatile, saliva.
=> se va extrage corpul strain cu manevre blânde, netraumatizante
=> peretele esofagului se închide într-unul sau doua planuri cu fire separate . Se va face un drenaj cu tuburi subtiri de cauciuc.
Abcesele deja constituite se dreneaza extrapleural si se instaleaza o gastrostoma minima cu guler peritoneal, pana la vindecarea leziunilor. Aceasta prezint avantajul ca la reluarea alimentatiei per os, dupa simpla extragere a sondei de gastrostomie, orificiul se închide spontan în 48 ore.
În caz mediastinita posterioara, cu atât mai mult cu cât exista semne pleurale, se va practica toracotomia cu introducerea unui dren transplural.
Dupa extragerea corpilor straini, mai ales cea tardiva, este obligatoriu tratamentul cu antibiotice, oprirea tranzitului alimentar pâna la controlul integritatii peretelui esofagian prin efectuarea tranzitului cu bariu sau lipiodol, apoi reluarea progresiva a alimentatie orale . Antibioterapia profilactica se mentine pe toata durata prezentei semnelor de infectie. Alimentatia pe sonda esofagiana trebuie facuta cu multa prudenta, la începu “goutte à goutte “, pentru a nu compromite integritatea interventiei chirurgicale .
Pentru a exemplifica eficienta terapeutica a metodelor endoscopice si chirurgicale, se va folosi un tabel dupa Brossard si Perko.
În legatura cu eficienta fibroendoscopiei pentru îndepartarea corpilor straini esofagieni, vom exemplifica cu un studiu realizat de Morel si Lopez în 1992 pe un lot de 928 pacienti, cu simptomatologie de corpi straini esofagieni a caror localizare a fost gura esofagului ( 73,8 % ) strâmtoarea bronhoaortica ( 12,5 % ), strâmtoarea inferioara ( restul) . Succesul tratamentului fibroendoscopic aplicat în cele 298 cazuri a fost de 92,3 % iar rata complicatiilor a fost foarte redusa (0,93 %).
Alte metode de tratment citate în literatura internationala :
– tratamentul cu glucagon, un agent efervescent si apa ( dupa Robbins – American Journal of Roentgenology 1994 ) . S-a folosit un lot de 46 pacienti cu simptomatologie de corp strain esofagian prin boluri alimentare carora li s-a admninstrat un amestec de 1mg. glucagon, un agent efervescent si apa . Rezultatele au fost eliberarea obstructiei alimentare în 33 cazuri (69 %). O singura complicatie a aparut la unul din tratamentele esuate .
– medota cu cateter Foley ( dupa G.Nixon- American Journal of Roentgenology 1972 ) . Tehnica poate fi folosita si pentru extragerea corpilor straini nonopaci, netezi, moi sau în cazul pacientilor cu stricturi esofagiene . Dintr-un lot de 25 pacienti s-au înregistrat succese în 21 cazuri . Cateterul este folosit de medicul radiolog, sub control fluoroscopic si anestezie generala . În nici un caz din cele 25 studiate nu au aparut complicatii.
În final vom exemplifica algoritmul de diagnostic si tratament în doua cazuri mai deosebite, complicate, cu perforatii ale peretelui esofagian si rezolvate în final prin tratament chirurgical.
B). Partea personala
11. Cercetare originala pe ultimii sase ani privind cazuistica de corpi straini esofagieni în cadrul serviciului ORL al Spitalului Coltea .
I. Material si metoda
Lucrarea analizeaza complex (clinic, radiologic, endoscopic, terapeutic) un numar de 342 cazuri internate si tratate în Clinica ORL a Spitalului Coltea în perioada 1993-1998 .
Am avut la dispozitie materialul de arhiva precum si sprijinul experientei deosebite a clinicii cu privire la corpii straini esofagieni .
Studiul efectuat pe un numar de 342 cazuri a avut ca scop:
– analiza repartitiei cazurilor de grupe de vârsta, sexe, mediu de provenienta a pacientului
– analiza gradului de adresabilitate la medic si a caracterului de urgenta al suferintei prin prisma timpului scurs de la ingestia corpului strâin pâna la prezentarea la medic
– studiul complex clinic, radiologic, endoscopic al cazurilor studiate
– analiza eventualelor complicatii aparute
Parametrii au fost reprezentati prin tabele si grafice.
II. Rezultate si discutii
a). Împartirea lotului studiat pe grupe de vârsta arata astfel:
=> în grupa de vârsta 10-20 ani s-au încadrat un numar de 6 cazuri
=> în grupa de vârsta 20-30 ani s-au încadrat un numar de 29 cazuri
=> în grupa de vârsta 30-40 ani s-au încadrat un numar de 31 cazuri
=> în grupa de vârsta 40-50 ani s-au încadrat un numar de 52 cazuri
=> în grupa de vârsta 50-60 ani s-au încadrat un numar de 52 cazuri
=> în grupa de vârsta 60-70 ani s-au încadrat un numar de 72 cazuri
=> în grupa de vârsta de peste 70 ani s-au încadrat 100 cazuri
Din cele culese se poate concluziona o crestere a incidentei cazurilor de corpi straini esofagieni proportionala cu vârsta pacientilor, cu un maxim la cei peste 70 ani. Ca explicatie pentru aceasta constatare poate fi frecventa mai mare a purtatorilor de placi dentare la aceasta vârsta cu scaderea sensibilitatii velopalatine la ingestia alimentelor .
b) Împartirea lotului studiat pe sexe
Din cele 342 cazuri, în 179 cazuri pacientii au fost femei iar în 163 cazuri barbati.
Se poate observa o frecventa mai mare a cazurilor de corpi straini esofagieni la femei .
c). Repartitia pe medii de provenienta (urban si rural) a pacientilor din loctul studiat.
Din cele 342 cazuri în 273 cazuri bolnavii proveneau din mediul urban iar în 71 cazuri din mediu rural.
Se observa o predominenta a pacientilor din mediul urban, legata de o mai buna adresabilitate la medic a acestora, precum si de o mai mare posibilitate a acestora de a ajunge într-un timp util într-un serviciu de specialitate dotat corespunzator pentru interventia terapeutica cea mai frecventa (endoscopia).
d). Repartitia cazurilor studiate în functie de natura corpului strain ingerat. În cele 342 cazuri natura corpilor straini a fost urmatoarea :
=> în 188 cazuri corpii straini au fost reprezentati de boluri alimentare
=> în 62 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de porc sau pasare
=> în 34 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de peste
=> în 21 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sâmburi de fructe
=> în 17 cazuri corpii straini au fost reprezentati de fragmente de proteze dentare
=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de ace cu gamalie
=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de platbande metalice
=> în 7 cazuri corpii straini au fost reprezentati de bucati de sârma
=> în 5 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sticla
=> în câte 1 caz corpii straini au fost reprezentati de: 1 lama de ras, 1 medalion cu lant, 1 dop metalic, 1 moneda, 1 ceas de mana.
Din analizele rezultate, se observa o frecventa foarte mare a corpilor straini de origine alimentara (boluri alimentare). În general aceasta etiologie se întalneste foarte frecvent la pacienti cu stenoze vechi postcaustice sau cu alte conditii favorizante pentru fixarea unui corp strain.
e). Repartitia pacientilor din cadrul lotului în functie de timpul scurs de la ingestia corpului strain pâna la prezentarea la serviciul de specialitate ORL.
Din cele 342 de cazuri
=> 142 de pacienti s-au prezentat în mai putin de 24 ore de la ingestie
=> 135 pacienti s-au prezentat în 24-48 ore de la ingestie
=> 65 de pacienti s-au prezentat în mai mult de 24 ore de la ingestie
Din observarea datelor reiese caracterul acut al simptomatologiei de corp strain esofagian care determina o prezentare rapida a pacientilor la medic ( cel mai frecvent la 24-48 ore). În cadrul pacientilor care s-au prezentat la mai mult de 48 ore cei mai numerosi au fost cei din mediul rural si tot dintre acesti pacienti s-au selectionat mai multe cazuri complicate.
f). Repartizarea pacientilor din lotul studiat în functie de existenta unor conditii favorizante pentru impactarea corpilor straini în esofag.
Din cele 342 cazuri :
=> 212 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag anterior indemn de orice suferinta
=> 103 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu stenoza cicatriciala postcaustica veche
=> 5 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu stenoza neoplazica
=> 3 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu diverticuli
=> 15 pacienti au prezentat anterior diverse psihopatii sau ingestia corpului strain a fost rezultatul unei încercari de sinucideri, în general la persoane aflate în detentie
=> 4 pacienti au prezentat anterior ingestiei fenomene neurologice cu implicatii directe în actul deglutitiei si asupra peristaltismului esofagian.
Se observa un procent important de cazuri (30%) în care anterior a existat o stenoza cicatriciala postcaustica. În aceste cazuri cel mai frecvent corp strain au fost bolurile alimentare. De foarte multe ori acesti bolnavi au prezentat episoade repetate de impact acut al alimentelor în esofag, necesitând tratamente ulterioare de dilatatie esofagiana (bujiraje).
g). Repartitia cazurilor studiate în functie de sediul opririi corpului strain pe traiectul esofagului
Din cele 342 cazuri repartitia a fost urmatoarea :
=> oprire la nivelul strâmtorii superioare a esofagului în 84 cazuri
=> oprire la nivelul strâmtorii bronho-aortice în 65 cazuri
=> oprire la nivelul strâmtorii inferioare esofagiene în 8 cazuri
=> oprire pe o zona de stenoza anterioara (cicatriciala postcaustica, neoplazica sau diverticulara ) în 111 cazuri
=> oprire indiferent de strâmtori sau stenoze în 19 cazuri
=> fara precizarea locului de oprire a corpului strain în 55 cazuri
Se observa o frecventa mare a corpilor straini esofagieni localizati la nivelul strâmtorilor fiziologice ale esofagului ) gura esofagului, strâmtoarea bronho-aortica, strâmtoarea diafragmatica), iar dintre acestea, procentul cel mai mare se afla la nivelul gurii esofagului urmata de localizarea bronho-aortica si cea inferioara, juxtacardiala. În general corpii straini mai voluminosi s-au oprit la nivelul stramtorii superioare . De asemenea, într-un numar de cazuri locul opririi corpului strain nu a fost precizat, fie din lipsa efectuarii unei endoscopii si a existentei unei rezultat negativ al radiografiei, fie datorita degajarii spontane rapide sau prin tratament medical a lumenului esofagian, înaintea efectuarii examenelor paraclinice.
h). Repartitia cazurilor din lotul studiat în functie de simptomatologie clinica intâlnita:
– disfagia
– durerea
– alte simptome clinice
Disfagia reprezinta principalul simptom al ingestiei de corpi straini esofagieni, fiind prezenta în toate ccele 342 cazuri studiate, sub mai multe forme din punct de vedere al intensitatii sau momentului aparitiei .
Din cele 342 cazuri :
=> în 144 cazuri disfagia a fost totala de la început si pentru solide si pentru lichide
=> în 198 cazuri disfagia a fost partiala, în general doar pentru alimentele solide, cele lichide reusind sa depaseasca obstacolul.
Din cele 342 cazuri :
=> în 297 cazuri disfagia a debutat brusc, consecutiv mementului ingestiei
=> în 35 cazuri disfagia a fost mai tardiva, urmând unei perioade de debut cu senzatie de corp strain.
Se observa caracterul acut al acestui simptom clinic, care explica într-un fel si procesul ridicat de prezentare la medic în primele 24-48 ore a pacientilor.
În cadrul disfagiilor totale, cele mai frecvente s-au intâlnit la bolnavii cu stenoze esofagieni postcaustice, în general prin boluri alimentare.
În cadrul disfagiilor partiale cele mai frecvente au aparut dupa ingestia unor oase de psete sau de pasare .
Durerea este un simptom clinic intâlnit de asemenea într-un procent foarte mare dar variabila ca sediu, tip, moment al aparitiei .
Din cele 342 cazuri durerea a fost prezenta in 283 cazuri, fiind absenta in 59 cazuri.
În legatura cu momentul aparitiei, în 216 cazuri debutul a fost imediat, consecutiv ingestiei corpului strain iar în 102 cazuri debutul a fost tardiv.
În legatura cu tipul durerii, în 68 cazuri durerea a fost permanenta, în restul de 274 cazuri durerea a fost intermediara (în special la alimentare ).
În legatura cu sediul durerii, din cele 283 cazuri în care a fost prezenta, durerea s-a manifesta astfel:
=> în 240 cazuri s-a manifestat ca odinofagie
=> în 82 cazuri s-a manifestat ca durere retrosternala
=> în 12 cazuri s-a manifestat ca durere interscapulovertebrala
=> în 8 cazuri s-a manifestat ca durere epigastrica
În afara dosfagiei si a durerii au mai fost prezente si alte simptome clinice sugestive pentru ingestia unui corp strain localizat în esofag, ca de exemplu :
=> în 153 cazuri pacientii au prezentat sialoree
=> în 25 cazuri pacientii au prezentat regurcitatii
=> în 14 cazuri pacientii au prezentat febra sau subfebra
=> în 12 cazuri pacientii au prezentat alterarea starii generale
=> în 6 cazuri pacientii au prezentat dispnee
=> în 8 cazuri pacientii au prezentat tuse si disfonie
Se observa prezenta crescuta a sialoreei. Febra, alterarea starii generale au fost prezente în special în cazurile complicate cu perforatii sau fistule si în cazurile neglijate.
i). Repartitia cazurilor în functie de confirmarea radiologica, prin semne directe sau indirecte a suspiciunii de corp strain esofagian.
Din cele 342 cazuri studiate, în 48 cazuri examenul radilogic nu s-a efectuat . Din restul de 294 cazuri, examenul radilogic a confirmat diagnosticul în 194 cazuri dar nu a putut confirma diagnosticul în 102 cazuri . În toate cazurile s-a utilizat pentru radiografie pozitia de fata si profit, având drept substanta de contrast pasata de bariu.
Se observa un procent destul de ridicat al esecului de diagnostic în cazul radiografiei standard, ceea ce impune obligatoriu efectuarea unui examen esofagoscopic.
j). Repartitia cazurilor studiate în funtie de aparitia unor eventuale complicatii.
=> în 7 cazuri au aparut perforatii ale peretelui esofagian
=> în 2 cazuri au aparut fistule eso-cervicale cu manifestari de abces cervical
=> în 4 cazuri au aparut fistule eso-mediastenale
=> în 5 cazuri au aparut sangerari masive la esofagoscopie, care au determinat încetarea explorarii
=> în 2 cazuri au aparut fenomene grave de mediastinita acuta
=> 1 caz de fistula eso-bronsica.
Se observa procentul mic al cazurilor complicate acestea fiind în general selectionate dintre cazurile în care prezentarea la medic a fost tardiva ( peste 48 ore- în 6 cazuri) sau în care bolnavii au încercat diverse manevre pentru învingerea obstacolului mecanic cu forte proprii .
k). Repartitia cazurilor în functie de tratamentul aplicat în scop curativ.
Din cele 342 cazuri :
=> 101 cazuri au beneficiat de tratament medical ( antispastic, antiinflamator, sedativ) sau evacuarea corpului strain s-a produs spontan ( relaxarea esofagului, efort de voma)
=> 220 cazuri au beneficiat de rezolvare prin esofagoscopie
=> 21 cazuri au beneficiat de tratament chirurgical si gastrostomie
=> în 4 cazuri, prin esofagoscopie nu s-a reusit extragerea corpului strain, dar s-a reusit împingerea lui in stomac, deci depasirea obstacolului.
Esofagoscopia a fost efectuata în scop terapeutic în 224 cazuri. În 220 cazuri metoda a avut succes, iar în 4 cazuri a esuat ( sângerari masive, stenoze prea strânse).
Cazurile tratate chirurgical au fost selectionale în special dintre cazurile complicate sau dintre cele la care esofagoscopia nu a reusit extragerea corpului strain.
l) Repartitia cazurilor studiate in functie de interventia chirurgicala efectuata
Dintre cele 21 de cazuri supuse interventiilor chirurgicale 8 au suferit o interventie in zona cervicala fiind operate in clinica ORL Coltea iar 13 au suferit interventia in zona toracica sau abdominala fiind transferati la sectia de chirurgie.
Se observa numarul crescut al interventiei toracice si abdominale comparativ cu cel al interventiei in sfera cervicala.
m). Repartitia cazurilor studiate în functie de numarul de zile spitalizare necesare vindecarii.
Din cele 342 cazuri :
=> 9 cazuri au necesitat sub 24 ore internare
=> 68 cazuri au necesitat intre 24-48 ore internare
=> 78 cazuri au necesitat intre 3-4 zile internare
=> 16 cazuri au necesitat intre 5-6 zil;e internare
=> 10 cazuri au necesitat mai mult de 7 zile internare
Rezultatele pot fi interpretate si în sensul unei eficiente foarte bune a tratamentului aplicat, majoritatea cazurilor vindecate aflându-se în intervalul 1-3 zile .
Concluzii privind cazuistica studiata
Din studiul lotului de 342 de pacienti internati în clinica ORL a Spitalului Coltea, vom nota în continuare aspectele cele mai importante subliniind anumite particularitati:
=> împartirea lotului pe grupe de varsta arata o incidenta maxima la persoanele peste 70 ani (29,2%), urmata de decata 60-70 ani ( 21,1%), apoui decata 50-60 ani (15,2%). În general se observa o relativa omogenizare a intervalului 50-70 ani.
=> repartitia lotului studiat pe sexe arata un procentaj apropiat pentru cele doua sexe, cu o predominanta a sexului feminin ( 52,33%) fata de sexul masculin ( 47,66 %).
=> repartitia pe medii de provenienta ( urban sau rural) arat o predominenta neta a pacientilor din mediul urban ( 79,82 %) fata de cei din mediul rural ( 20,18 %). Se poate concluziona o mai mare adresabilitate la medic a pacientilor din mediul urban precum si dificultatea pacientilor din mediul rural de a ajunge în timp util într-un serviciu de specialitate pentru interventia terapeutica.
=> repartitia cazurilor în funtie de natura corpului strain ingerta arata o predominenta a corpilor straini de natura alimentara, cu maxim de cazuri pentru bolurile alimentare ( 55 %) urmate în ordinea frecventei de oase de porc sau pasare ( 18,1%), oase de peste ( 10 %), sâmburi de fructe (6,1 %) . Dintre corpii straini nonalimentari, procentul cel mai ridicat (5 %) este reprezentat de ingestia de fragmente de proteze dentare . Celelalte exemple de corpi straini ingerati ( platbande metalice, bucati de sârma, ceas de mâna, medalion) fac parte din categoria corpilor straini înghititi voluntar.
=> repartitia pacientilor în funtie de timpul scurs de la ingestie pâna la prezentarea la medic arata un procent ridicat de pacienti care s-au prezentat la medic datorita simptomatologiei , în general acute, în maxim 48 ore ( 39,5 %). Exista si un procent de 19 5 care s-au prezentat la mai mult de 48 ore, din care fac parte pacientii la care simptomatologia a fost mai estompata sau cei care au neglijat simptomatologia.
=> repartitia pacientilor din cadrul lotului în funtie de existenta unor conditii favorizante pentru oprirea corpilor straini în esofag. Aici se observa un procent mai ridicat al accidentelor pe esofag indemn ( 62 %) , dar si un procent ridicat al accidentelor favorizate de stenoze esofagiene postcaustice (30 % ), aceasta fiind cea mai importanta dintre conditiile favorizante si care a determinat cele mai importante dintre conditiile favorizante si care a determinat cele mai multe recidive de corpi straini esofagieni.
=> repartitia cazurilor în functie dfe locul opririi corpilor straini în esofag arat doua sitatii distincte L
– oprirea la nivelul strâmtorii fiziologice, în ordine descrescatoare a frecventei fiind situate strâmtoarea superioara (25%), strâmtoarea bronho – aortica (19 %) si strâmtoarea inferioara (2,3 %).
– oprirea la nivelul unor zone stenozate anterior ( stenoze postcaustice, stenoze neoplazice, diverticului esofagieni)
=> repartitia cazurilor în functie de simptomatologia clinica aparuta. Se observa urmatoarele aspecte :
– disfagia, prezinta în 100 % din cazuri, a fost în 86,8% din cazuri imediata, postingestie, în 59,9% din cazuri a fost partiala, iar în 42.1% din cazuri totala, fiind principalul simptom revelator pentru o suspiciune de corpi straini esofagieni.
– durerea, de asemenea prezenta într-un procent foarte mare de cazuri (82,7%), a avut în majoritatea cazurilor (63,1%) un debut imediat, în special sub forma de adinofagie (70,1%), urmata ca frecventa de durerea retrosternala (23,9%) si de cea interscapulovertebrala (29,9%). În 80,1 % din cazuri durerile au fost intermitente iar în 19,9% din cazuri au fost permanente.
– în 44,7% din cazuri a aparut ca simptom de însotire sialoreea, urmata de frecventa de greturi si varsaturi (7,3%), febra sau subfebra (4,1%).Simptome cum ar fi alterarea starii generale, dispneea sau insuficienta respiratorie au aparut într-un procent mic de cazuri, respectiv în cele complicate.
– examenul radilogic a confirmat suspiciunea de corp strain esofagian într-un procent de 56,72% din cazurile în care s-a efectuat, ceea ce denota obligativitatea investitiilor endoscopice în cazul unui examen radiologic negativ, dar cu simptomatologie clinica pozitiva
– din cele 342 cazuri, 93,8% din cazuri nu au fost complicate si doar 21 cazuri au prezentat complicatii, cea mai frecventa fiind perforatia peretelui esofagian (2% ).Au existat 5 cazuri de complicatii hemoragice în cursul extragerii endoscopice a corpului strain si 2 cazuri de mediastinita acuta care a necesitat trasferul bolnavilor la sectia ATI, datorita instalarii fenomenelor de insuficienta respiratorie acuta. În general, cazurile complicate au fost frecvent neglijate de pacient, aceasta prezentandu-se tardiv la medic sau pacientul a încercat sa se trateze singur.
– din cele 342 cazuri :
– în 101cazuri (29,5%) simptomatologia a cedat la tratamentul medical antispastic, antiinflamator, sedativ
– în 220 cazuri (64,3%) tratamentul cu succes a fost esofagoscopia
– în 21 cazuri (6,2%) a fost necesara interventia chirurgicala
Din cele 342 cazuri , în 197 cazuri s-a încercat tratamentul esofagoscopic, din care procentul de reusite terapeutice a fost de 87,9%. Ca urmare , se poate afirma ca esofagoscopia se detaseaza ca cea mai valoroasa metoda de diagnostic si tratament a corpilor straini esofagieni .
BIBLIOGRAFIE
1. Anghel I., Ionescu N. – Consideratii asupra unui caz clinic deosebit de corp strain esofagian – Otorinolaringologia nr.1-2, iunie 1996
2. Anghelide R.,L. Sbenghe Tetu- Aspecte de patologie ORL, Ed. Medicala 1986
3. Ansari I. – Tratamentul perforatiilor neglijate ale esofagului cervical, datorate unor corpi straini esofagieni
4. Bergreen P. si colaboratori- Tehnici si complicatii ale extragerii corpilor straini esofagieni la copii si adulti- GastrointestinalEndoscopy, sep.-oct., 1993
5. Bonadio W. – Modificarile calitatii mucoasei la copiii cu ingestie de monede localozate în esofag- Pediatric Emergency Care, dec.1994
6. Bosco G., DiStasi- Fistula eso-aortica datorita unui corp strain esofagian- Minerva Chirurgica, nr.17/1993
7. Brevermann I. , Gomori J. – Rolul utilizarii tomografiei computerizate în evolutia corpilor straii esofagieni- Journal of ORL, aug. 1993
8. Brossard E., Perko D. – Corpi straini ai esofagului- Med et Hyg 1986, Lausanne
9. Brossard E., Perko D. – Corpi straini esofagieni la adulti- Hirurgiya nr.3, 1980
10. Buruiana M. – Compendiu de urgenta ORL, pediatrie- Ed. Med.1994
11. Calarasu R. – Fibroscopia, metoda de diagnostic clinic- Congresul National ORL, Bucuresti. oct.1994
12.Coman C. – Urgenta medico- chirurgicale toracice- Ed. Med., Bucuresti, 1989
13. Costinescu N., Dinu C. – Abordul chirurgical al corpilor straini esofagieni – Rev. Soc. ORL vol XXII, Bucuresti, 1997
14. Derowe A. – Esecuri în descoperirea prin esofagoscopie a unor posibili corpi straini – American Journal of ORL, ian. -feb. 1994
15. Dimitriu A. V., Mincu D. – Cervicotomoe stanga pentru un corp strain esofagian- Otorinolaringologia nr.5, Bucuresti, 1974
16. Doolin J. – Stricturile esofagiene, o complicatie neobisnuita a corpilor straini esofagieni-Annals of ORL, nov.1993
17. Elusoji S., Tabovvei B. – Hematemeza fatala datorata unui corp strain esofagian – JPMA, feb.1993
18. Friedberg J. – Corpii straini esofagieni, capcane în tratament- Journal of ORL , apr.1994
19. Gabana T., Linch M. – Insuficienta respiratorie acuta consecutiva ingestiei unui corp strain localizat în esofag- Annals of Emergency Medicine, ianuarie 1992
20. Gavriliu D. – Patologie esofagiana – Ed. Med. Bucuresti 1974
21. Gignoux M., Testart J. – Proteze dentare inclavate în esofagul toracic, trei observatii – Nouvelle Press Med. nr.40 1978
22. Giordano A., Adams G. – Current Management of Esophagial Foreign Bodies – Arch Otolaryngol, apr. 1981
23.Garbea S., Firica D. Dumitriu A.V. – Chirurgie ORL- Ed. Didactica si Ped., Bucuresti 1983
24. Garbea S. si colab. – Orl – Ed. Did. si ped.. Bucuresti 1980
25.Goto S., Ikeda K. -Analiza statistica corpilor straini introdusi în esofag si investigatiile experimentale – Nippon Journal of ORL, mai 1995
26. Grinblat A.I. si colab – Corpii straini esofagieni la adulti Hirurgiya nr.3, 1980
27. Groza P. – Fiziologie- Ed.Med Bucuresti 1991
28. Hansen, Grontved – Corpii straini esofagieni – American Journal of Surgery, iul. 1994
29. Ionescu N. – ORL note de curs – Ed. Med Buc.1995
30.Ionescu N., Anghel I., Popescu C.R.. Visan M., Bucovici F., Tomescu L., Mincu D., Dumitrascu N., Vlad D., Blata D. – Experienta Clinicii ORL Coltea privind diagnosticul si tratamentul corpilor straini esofagieni- Otorinolaringologia nr.3-4, 1995.
31. Kain Z., O’Connor- Rezolvarea extragerii corpilor straini esofagieni- Journal of Clinical Anesthesia, ian-feb 1994
32. Marin I. – Cazuri particulare de corpi straini esofagieni- Otorinolaringologie, Bucuresti nr.3, 1987.
33. Martin, Hirsch – Corpi straini esofagieni însotiti de simptome respiratorii paradoxale- British Journal of Clinical Practice, iul-aug 1994
34. Mincu D., Dimitriu A.V., Timofte D. -Consideratii asupra corpilor straini esofagieni la copii- Revista So. ORL, vol. XXII nr.3 1977
35. Mogos G., Ianculescu A. – Compendiu de anatonie si fiziologie, Ed. Stiintifica, Bucuresti 1978
36. Morante L., Martin L.- Terapia fibroendoscopica a corpilor straini esofagieni- Rev. española de enfermedades digestivas, feb.1992
37. Mohamed A. – 130 cazuri de corpi straini esofagieni- Bulletin de la Société de Pathologie Exotique, mai 1994
38. Nixon G. W, – Metoda de extragere a corpilor straini esofagieni cu un cateter Foley – American Roentgen Journal 1979
39. O’Flinn R., Simion M.- Oase de peste si alti corpi straini esofagieni – Clinical ORL, ian. 1993
40. Pana I. – Radiodiagnosticul si radioterapie în ORL- Ed. Med. 1973
41. Papilian V. – Anatomia omului, vol II-Ed .did. si ped. Bucuresti 1982
42. Pascu O. – Îndrumator practic de endoscopie digestiva superioara- Cluj Napoca 1982
43. Paun R. – Medicina interna, bolile aparatului digestiv- Ed. med. Bucuresti 1984
44. Priscu A. – Chirurgie, vol-II-Ed. did. si ped., Bucuresti, 1994
45. Popovici G. – Corpi straini ai esofagului- Ed. med. 1964
46. Rajesh B. – Fistula eso-traheala urmand ingerarii unei placi dentare – Europeam Journal of Cardio- thoracic Surgery, ian1993
47. Rian J. – Utilizarea unui detector de metale pentru localizarea unui inel metalic înghitit – Journal of Emergency Medicine. mar.1995
48. Rice T., Brian T. – Obstructie esofagiana acuta prin bol alimentar tratata cu substante producatoare de gaz – Radiology nr.2, feb. 1983
49. Robbins M. – Tratamentul impactului acut al alimentelor în esofag cu glucagon, un agent efervescent si apa – American Journal of Roentgenology, feb.1994 .
50. Ross S. – Detectorii de metale, a abordare alternativa a corpilor straini esofagieni metalici- Pediatrie Emergency Care, iun.1992
51.Sarafoleanu D., Chiriac G. – ORL – Ed. med. Bucuresti 1993
52. Savescu A., Cindrea I. – Consideratii în legatura cu cazuistica corpilor straini esofagieni în perioada 1968-1973- Rev. Soc. ORL, vol XXI nr.2 1976 .
53. Sharlang , McCaughan – Perforatia esofaguluio cu un os de peste adus la tamponada cardiaca – Annals of thoracic surgery, oct. 1993
54. Sinev, Grunin, Volkov – Diagnostic si extragerea endoscopica a corpilor straini esofagieni obstructivi – Klinicheskaia Meditsina, nov. 1992
55. Soare M. si colab – Corpii straini esofagieni, diagnostic si tratament – Chirurgia, vol XXXVIII nr.2 1989
56. Teracol J. – Bolile esofagului – Ed. Masson, Paris 1951
57. Teracol J. – Perforatiile esofagului prin corpi straini – Ed. Masson, Paris 1951
58. Tibbing A., Jansson E. – Efectul medicamentelor antispastice asupra corpilor straini esofagieni – Disphagia, martie 1995
59. Webb, William A. – Tratamentul corpilor straini din tractul gastro-intestinal superior – Gastroenterology nr.1, ianuarie 1988
60. Willsher P., Clarke C. – Proteze dentare, corpi straini esofagieni dificili – Australian Journal of Surgery, septembrie 1993
=== gra ===
Distribuția cazurilor după apariția durerii Distribuția după momentul apariției durerii
Distribuția cazurilor după sediul durerii
Distribuția cazurilor după tipul durerii
=== Grafic 5 ===
Tabelul nr.2 Distribuția numărului de cazuri
funcție de sexul pacienților
=== Grafic 6 ===
Tabelul și diagrama nr.4: Distribuția numărului de cazuri în funcție de natura corpului străin ingerat
=== Grafic1 ===
Tabel și diagrama nr. 10. Distribuția cazurilor funcție de apariția unor complicații
=== Grafic2 ===
Tabelul și diagrama nr. 5: Distribuția numărului de cazuri funcție de timpul scurs de la ingestia corpului străin
=== Grafic3 ===
Tabelul și diagrama nr.1
Distribuția numărului de cazuri pe grupe de vârstă
=== Grafic4 ===
Tabelul și diagrama nr. 7. Distribuția numărului de cazuri funcție de locul opririi corpului străin în esofag
=== grafic81 ===
Tabelul și diagrama nr.8.2
Repartiția cazurilor funcție de prezența altor simptome
=== grafice11 ===
Tabelul și diagrama nr. 11.1 Distribuția numărului de cazuri funcție de metoda terapeutică aplicată
Tabelul și diagrama nr. 11.2
Eficiența esofagoscopiei ca metodă de diagnostic și tratament
=== grafice12 ===
Tabelul și diagrama nr. 12
Distribuția cazurilor funcție de numărul de zile
de spitalizare necesare
=== grafice13 ===
Tabelul și diagrama nr. 6
Distribuția numărului de cazuri funcție de existența unor condiții favorizante pentru reținerea corpilor străini în esofag
=== grafice14 ===
Tabelul și diagrama nr.9
Distribuția numărului de cazuri funcție de confirmarea radiologică a diagnosticului de suspiciune
=== grafice8 ===
Tabelul și diagrama nr. 8.1
Distribuția numărului de cazuri funcție de momentul apariției disfagiei și tipul ei
=== grafice9 ===
Tabelul și diagrama nr. 3
Distribuția numărului de cazuri funcție de mediul de proveniență al pacientului
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: . Corpii Straini Esofagieni Consideratii Etiopatogenice (ID: 155482)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.