Coroana Mixta Metalo Ceramica

Cuprins

Introducere

Refacerea morfo-funcționala a arcadelor dentare, afectate de diverse leziuni coronare, cât și a celor „scurtate”, „întrerupte”, constituie în cea mai mare parte atributul terapiei protetice. Condițiile de ordin medical, biomecanic și biofuncțional limitează posibilitățile de conservare a coroanelor dentare, practicianul fiind constrâns să apeleze, pentru refacerea integrității sistemului, din ce în ce mai des, la mijloace protetice. Realizarea diferitelor lucrări protetice, a cunoscut în ultimii ani mari transformari, în special în ceea ce privește tehnici și metode noi de lucru, de aparitie a unor noi materiale stomatologice și dezvoltarea aparaturii din ce în ce mai sofisticate și datorita orientarii moderne gnatologice a terapiei protetice fixe.

În stomatologie pierderile de substanta dentara sunt inlocuite prin intermediul unor materiale straine organismului, dar bine tolerate de țesuturile cavitatii bucale-aliaje metalice, rașini acrilice, materiale ceramice-folosite în confectionarea diferitelor lucrări protetice.

În cazul distrucțiilor coronare intinse a dinților frontali, pe langa restabilirea integrității arcadelor dentare se urmărește și refacerea fizionomiei pacientului, alterarea aspectului estetic fiind de cele mai multe ori principalul motiv pentru care pacientul se prezintă la medicul stomatolog.

Restaurările morfologice obținute cu ajutorul lucrărilor protetice fixe-microproteze, punți dentare-trebuie să aibă un caracter individualizat, respectând criteriile ocluziei funcționale, permițând astfel restabilirea optimă a funcțiilor aparatului dento-maxilar în fiecare situație dată cît și în prevenirea altor tulburări patologice locale și la distanță.

Tema lucrării de diplomă tratează modalitatea de terapie protetică modernă a distrucției coronare cu ajutorul unor coroane mixte metalo-ceramice.

Pentru obținerea unor lucrări protetice cu o reală valoare funcțională, estetică și cu o durabilitate corespunzătoare este deosebit de important ca medicul stomatolog și tehnicianul dentar să cunoască în toate detaliile fazele de lucrări clinice, tehnice și tehnologice, și între ei să existe o foarte bună colaborare.

Prin cunoștințele complexe acumulate și prin dezvoltarea unei tehnologii moderne, arta stomatologică și-a dobândit o sferă precisă, proprie de acțiune, fiind deservită de instrumente tot mai perfecționate și mai eficace, astfel încât pășește în prezent, alături de celelalte ramuri ale medicinei.

1. Reablitarea diverselor funcții ale aparatului dento-maxilar cu ajutorul coroanelor de înveliș totale metalo-ceramice

Vizează refacerea morfologică a arcadelor dentare cu ajutorul coroanelor de înveliș astfel încât să asigure restaurarea funcțiilor masticatorie, fonetică și fizionomică.

1.1 Restaurarea funcției masticatorii

Cu ajutorul microprotezelor se poate realiza o masticație în limite fiziologice asemănătoare aceleia cu arcadele dentare naturale.

Totuși, eficiența masticatorie poate fi mai mare sau mai mică. Pentru refacerea unei funcții masticatorii optime, este necesară să se asigure microprotezelor un relief ocluzal corespunzător ca formă și intindere cu al dinților pe care îi înlocuiește, modelat individualizat cu șanțuri intercuspidiene și de scurgere.

Cuspidarea individualizată a suprafețelor ocluzale trebuie să permită rapoarte ocluzale funcționale cu arcada antagonistă.

Realizarea unor contacte dento-dentare corecte, în sensul unei ocluzii funcționale, e una din condițiile de bază pentru obținerea unei eficiențe masticatorii crescute; relații disfuncționale între punte și antagoniști sau lipsa unor relații ocluzale (infraocluzia) provoacă reducerea capacității de triturare a alimentelor.(8)

1.1.1 Rapoartele ocluzale statice

În poziția de repaus mandibular suprafețele ocluzale nu sunt în contact, între ele existând un spațiu de 2-4 mm determinat în zona frontală și denumit spațiu de inocluzie fiziologică (Thompson și Izard).

În această poziție, între suprafețele ocluzale maxilare și mandibulare există un spațiu denumit spațiu liber interocluzal sau „clearance-ul” interocluzal care, la nivelul premolarilor, este de 2-3 mm. Spațiul liber interocluzal este variabil în funcție de factori anatomici, funcționali, clinici și psiho-emoționali.

Poziția de ocluzie aduce cele două arcade dentare în contact prin angrenarea cuspizilor maxilari și mandibulari.

Dintre pozițiile ocluzale de contact static, cea mai importantă este desigur ocluzia centrică.

Într-o ocluzie centrică normală există o localizare precisă a contactelor interocluzale, astfel încât fiecare dinte face contact cu doi antagoniști, exceptând incisivul central inferior și molarul trei superior.

În topografia contactelor ocluzale rolul cel mai important îl joacă cuspizii, fosetele ocluzale, crestele marginale, elemente ale morfologiei ocluzale care realizează contactele statice în condiții normale.

Abjean și Korbendeau acordă importanță primordială în stabilirea rapoartelor statice de ocluzie, cuspizilor-suport sau cupizilor de sprijin, care prin poziția și integritatea lor asigură stabilitatea ocluziei și a dimensiunii ei verticale.

Autorii amintiți împart cuspizii de sprijin în trei grupe, dintre care două grupe mandibulare și una maxilară.

Din prima grupă fac parte cuspizii vestibulari ai premolarilor și ai molarilor mandibulari, în forma de piramidă cu baza poligonală, având muchiile și vârful rotunjit.

Înscrierea lor în grupa lui Spee face ca vârfurile cuspidiene să nu se afle în aceeași linie, pe când înclinarea linguală a lateralilor mandibulari face ca acești cuspizi să fie situați mai sus decât cei linguali.

Datorită aceleiași înclinări, verticala ce trece prin vârful lor traversează apexul dintelui.

Cuspizii-suport ai primului grup mandibular se articulează cu crestele marginale maxilare, exceptând cel de al doilea cuspid vestibular mandibular, care contacteaza foseta centrala a molarului maxilar corespunzător.

Al doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea liberă a dinților frontali mandibulari care articulează cu fața palatinală a dinților frontali maxilari în imediata vecinătate a cingulumului (infracingular). (8)

Prezența acestor puncte de sprijin și a suprafețelor antagoniste are un dublu rol funcțional: static și dinamic.

Trebuie arătat că, la foarte mulți subiecți care au pierdut stopurile ocluzale din zonele laterale (premolari și molari), grupul al doilea de stopuri ocluzale reușește să susțină ocluzia; rolul acestui grup de stopuri este deci foarte important, iar plasarea lui numai pe poziția secundară se datorează faptului că la alți subiecți 21.7% din populație (Scaife și Holt, 1969), marginea liberă a dinților frontali mandibulari articulează cu fața palatinală a antagoniștilor într-o altă zonă decât strict cea infracingulară, nerealizându-se practic adevărate stopuri ocluzale.

Al treilea grup de sprijin este format din cuspizii palatinali ai premolarilor și molarilor maxilari, intrând în contact cu fosetele distale ale premolarilor și fosetele centrale ale molarilor, cu excepția celui de al doilea cuspid palatinal al molarilor, care face contact cu crestele marginale ale molarilor mandibulari.

Pentru contactul premolari-arcada antagonistă, autorii amintiți definesc trei situații:

cuspizii palatinali ai acestora nu intră în contact cu antagoniștii;

fac contact cu foseta distală a premolarilor mandibulari;

se sprijină pe creasta marginală a premolarilor și a primului molar mandibular.

Aspectul rotunjit al cuspizilor de sprijin face ca orice contact cu antagoniștii să se producă între două suprafețe convexe, limitând astfel blocajul cuspidului în foseta antagonistă.

Contactul cuspid-fosetă nu se face pe toată circumferința cuspidului ci numai în trei puncte, suficiente pentru a asigura stabilitatea ocluziei și pentru a nu realiza blocajul ocluziei.

Suprafața totală a contactelor ocluzale mandibulo-maxilare e de aproximativ 4 mm, fiecare contact realizându-se pe suprafețe restrânse pentru a nu creea forțe nocive datorită descompunerii forței principale prin forțe de frecare.

Contactul celui de al doilea grup nu este la fel de strâns, el realizând o inocluzie cât grosimea unei foi de celofan.

După alți autori, contactul frontal și lateral este la fel de strâns pentru a putea asigura o distribuție egală a forțelor de solicitare.

Pentru Hanau, coservarea unui echilibru ocluzo-articular static este realizată prin ocluzia „rocking-chair”, în cadrul căreia primul contact ocluzal se produce la nivelul primului molar și al doilea premolar mandibular, mandibula având posibilitatea basculării în jurul unui ax ce trece prin zona de sprijin inițial.

Contactele efectuate între cele două arcade în poziție de ocluzie centrică mai poartă denumirea și de contacte centrice sau „centric stops” (stopuri centrice).

Contactele centrice uniform distribuite asigură stabilitatea statică a ocluziei, ele fiind realizate prin contactul cuspizilor dinților laterali cu fosetele ocluzale și crestele marginale antagoniste, precum și contactul marginilor incizale ale frontalilor inferiori cu fețele palatinale ale celor superiori.

Contactele realizate între incisivi formează așa numitele stopuri centrice (contacte centrice) anterioare, pe când contactele realizate între premolari formează stopurile centrice (contacte centrice) posterioare.

În timp ce contactele centrice anterioare se formează prin sistemul margine incizală-suprafața palatinală, contactele centrice posterioare se formează prin contactul vârf cuspidian-fosetă sau vârf cuspidian-creastă marginală. (7)

1.1.2 Rapoartele ocluzale dinamice

Rapoartele ocluzale dinamice sunt contractate de către cele două arcade în timpul exercitării funcțiilor sistemului stomatognat, precum și în timpul parafuncțiilor.

Ocluzia este considerată de către Guichet, drept una dintre cele trei determinante ale dinamicii mandibulare (A. T. M., ocluzie, mușchi).

La rândul ei, ocluzia posedă un determinant anterior (zona frontală a arcadelor) și un determinant posterior (zona laterală a arcadelor), între care se află un echilibru.

Conform acestui concept, între cele două determinante ale ocluziei există o protecție reciprocă, care acționează în fazele statice și dinamice ale ocluziei.

Deși Gysi a denumit-o articulare, dinamica ocluzală sau kineziologia ocluzală este folosită din ce în ce mai mult ca termen care desemnează comportamentul dinamic al reliefurilor ocluzale maxilo-mandibulare.

Pornind de la relația centrică, mandibula alunecă spre anterior în mișcarea de protruzie cu contact dentar.

Dacă relația centrică corespunde cu intercuspidarea maximă (în situația unei ocluzii centrice), imediat ce părăsește poziția respectivă, dirijarea mișcării este preluată de pantele retroincisive ale grupului frontal maxilar, pe care lunecă marginile incizale ale incisivilor mandibulari.

În afară de ghidajul anterior sau ghidajul incizal, kineziologia ocluzală este influențată de determinatul posterior al ocluziei.

Ghidajul posterior se realizează prin alunecarea vârfurilor cuspidiene pe pantele de glisare în mișcarile mandibulare de lateralitate cu contact dentar.

În literatura de specialitate nu există încă o unitate de vederi în ceea ce privește realizarea contactelor ocluzale dinamice.

Numeroși autori s-au ocupat de dinamica ocluzală în strânsă legătură cu mișcarea mandibulară.

Ipotezele lor privind mișcarea mandibulei și dinamica suprafețelor ocluzale în fazele funcționale de masticație, au stat la baza construirii simulatoarelor sau a articulatoarelor (Lejoyeux). (4)

Mișcarea de propulsie

Mișcarea funcțională de propulsie reprezintă traiectoria pe care o efetuează mandibula atunci când incisivii inferiori alunecă pe fețele palatinale ale incisivilor superiori, din poziția de intercuspidare maxima (I.M.) până la contactul cap la cap (poziția de propulsie P.P.).

Pe toata lungimea sa, traiectoria propulsiei reprezintă linia frântă a schemei lui Posselt care începe din relația centrică (R.C.), trece prin poziția de intercuspidare maximă (I.M.), poziția de propulsie (P.P.) și se termină în poziția de maximă propulsie (P.P.M.).

Prin examenul mișcării de propulsie se urmărește determinarea caracteristicilor ghidajului anterior al ocluziei.

În mod normal imediat ce mandibula părăsește poziția din intercuspidare maximă, dirijarea mișcării este preluată de pantele retroincisive ale grupului frontal superior, pe care alunecă marginile incizale ale incisivilor inferiori.

Dirijată de fața palatinală a incisivilor centrali superiori glisarea are loc de regulă pe toți cei patru incisivi superiori și anume de la punctele de sprijin palatinale până la marginea incizală.

Ghidajul anterior trebuie să realizeze o întrerupere a contactelor ocluzale la nivelul dinților laterali (dezocluzie laterală), care este dependentă de gradul de supraacoperire verticală și orizontală a dinților frontali:

o acoperire mare, cu o treaptă sagitală mică provoacă o dezocluzie imediată și importantă a dinților posteriori;

o acoperire mare, cu o treaptă sagitală mare, provoacă de asemenea o dezocluzie importantă, dar mult mai lentă.

Tehnica examinării mișcării de propulsie

Pacientul este invitat să-și aducă mandibula din intercuspidare maximă până la poziția cap la cap.

Pot surveni următoarele situații:

mandibula alunecă ușor spre înainte, parcurgând un drum drept și toți incisivii sau cel puțin două perechi de antagoniști realizează poziția de cap la cap-situație considerată ca normală;

mandibula parcurge un drum drept, dar la un moment dat o pereche de dinți laterali antagoniști intră în contact, situație considerată ca anormală. Uneori contactele interferente din regiunea laterală împiedică realizarea contactului între dinții frontali;

mandibula parcurge un drum ușor deviat spre dreapta sau spre stânga. În această situație, operatorul trebuie să dirijeze manual mandibula pacientului ca să alunece în linie dreaptă. Pe traiectoria care produce devierea se descoperă de obicei un contact prematur fie între dinții laterali, fie între dinții frontali. În concluzie, conducerea dinților frontali trebuie să se execute în plan medio-sagital, astfel încât contactele interdentare frontale să nu se întrerupă în timpul mișcării. În timpul executării conducerii anterioare trebuie să aibă loc dezocluzia totală a dinților laterali. (12)

Mișcarea de lateralitate

Mișcarea de lateralitate reprezintă traiectoria pe care o efectuează mandibula atunci când dinții inferiori alunecă lateral pe fețele interne ale cuspizilor vestibulari ai dinților maxilari și mai ales pe fața palatinală a caninului superior.

Suprafețele pe care alunecă cuspizii de sprijin inferiori sunt numite suprafețe de ghidaj.

Suprafețele de ghidaj, în mișcarea de lateralitate, sunt următoarele:

fața palatinală a caninului de la punctul de sprijin până la vârful acestuia

versantele interne ale cuspizilor vestibulari superiori, de la punctele de sprijin până la vârfurile cuspidiene

Atunci când mandibula se deplasează spre dreapta, aceasta devine partea lucrătoare; cuspizii vestibulari mandibulari vin în contact vârf la vârf cu cuspizii vestibulari maxilari.

În partea stângă, devenită inactivă, nelucrătoare, cuspizii nu trebuie să se intâlnească.

Când mandibula se deplasează spre stânga, aceasta devine parte lucrătoare, activă, în timp ce partea dreaptă devine inactivă.

Tehnica examinării mișcării de lateralitate

Pentru a examina clinic mișcarea de lateralitate, operatorul ghidează mandibula pacientului din poziția de intercuspidare maximă (IM), spre poziția cap la cap a caninului sau a cuspizilor vestibulari ai dinților laterali.

Pe traiectorie, trebuie să se observe dacă există o conducere canină (ocluzie de protecție canină) sau dacă are loc o conducere de grup (ocluzie de protecție de grup).

În cazul unei conduceri canine, e necesar să se remarce măsura în care se produce dezangrenarea dinților atât de partea activă cât și de partea inactivă.

Când se produce o conducere de grup, este important să se observe dezangrenarea dinților laterali din partea inactivă, prin participarea cu aceeași intensitate a tuturor dinților de la nivelul părții active, lucrătoare.

Pot să existe mai multe variante funcționale:

în cazul protecției canine, în afara caninului, poate să participe și un alt dinte frontal;

în cazul protecției de grup, participă toți dinții laterali și totodată și caninul.

Situațiile anormale se reflectă în următoarele aspecte:

un singur dinte lateral conduce mișcarea de lateralitate

indiferent de tipul de ghidaj, nu se produce dezocluzia dinților părții nelucrătoare (12).

1.2 Restaurarea funcției fonetice

Microprotezele restabilesc, în general, cu mare ușurință și mai corespunzător funcția fonetică, deoarece volumul acestor piese protetice nu depășește pe acela al dinților naturali.

Ca în momentul protezării să nu se producă noi tulburări de fonație, este necesar să se respecte recomandările cu privire la lungimea, poziția și modelarea orală a dinților artificiali.

În cazul unor microproteze prea lungi sau prea scurte, se produc tulburări de fonație, traduse prin alterarea consoanelor m, s, v, f; fapt care atrage atenția asupra necesității ca aceste coroane de înveliș să aibă lungimea adecvată, asigurând articularea corectă a fonemelor.

Fonația este perturbată și în cazul poziționării exagerate spre vestibular sau spre oral a coroanelor de înveliș, motiv pentru care se recomandă ca așezarea microprotezelor în sens vestibulo-oral să se facă la un nivel care să favorizeze exercitarea unei fonații corespunzătoare.

Grosimea vestibulo-orală a microprotezelor ca și relieful oral al acestora joacă un rol de primă importanță în asigurarea spațiului funcțional fonetic pentru limbă și buze; de aceea modelarea orală trebuie făcută în conformitate cu o simetrie favorabilă articulării corecte a fonemelor.

Totodată relieful palatinal al coroanelor de înveliș totale în zona frontală maxilară trebuie să asigure stopuri ocluzale stabile și ghidaje funcționale.

1.3 Restaurarea fizionomiei

De cele mai multe ori însă, problema estetică este de importanță majoră pentru pacient, aceasta fiind și cauza principală a prezentării lui la tratament.

Unele profesii pretind exigențe fizionomice deosebite și ridică probleme speciale, deoarece adeseori realizarea unui aspect estetic pretențios vine în contradicție cu alte principii, cum sunt acelea mecanice și biologice.

Culoarea elementelor fizionomice

Constituie o problemă importantă, ea depinzând de materialul folosit, de sistemul de retenție și de grosimea materialulului fizionomic.

Acrilatul prezintă deficiența că, într-un interval variabil de 4-8 ani, își modifică nefavorabil culoarea.

Porțelanul este superior din acest punct de vedere, tehnicile moderne metalo-ceramice fiind capabile să rezolve problema culorii la nivelul celor mai înalte cerințe sub aspectul execuției tehnice, însă, ele prezintă dificultăți, deoarece pretind aparatură și specialiști cu înaltă calificare.(12)

Din morfologie se cunoaște componența dinților naturali, reprezentată de un strat de smalț translucid, suprapus pe un strat de dentină, relativ opacă.

O parte din lumina ce cade pe un dinte natural este reflectată pe suprafața smalțului, în timp ce o altă parte fie că trece prin smalț, așa cum se intâmplă în zona marginii incisive, fie că pătrunde până la joncțiunea smalț-dentină, de unde se reflectă înapoi în smalț.

Componenta luminii reflectată de marginea de smalț nu este deloc schimbată, pe când cea care trece până la nivelul dentinei se reflectă după ce a dobândit atributele culorii smalțului și dentinei.

Din analiza efectelor coloristice, se observa modificările de nuanță, strălucire, saturare și intensificare:

nuanțele de culoare sunt percepute de ochiul omenesc într-o gamă destul de mare când el privește două culori de bază, de exemplu roșu și verde.

stralucirea este dată de cantitatea de lumină ce se reflectă pe o suprafață colorată. Ea este reprezentată în extremele sale de alb și negru, cu cenușiu ca intermediar.

saturarea exprimă o colorație mai intensă alături de aceeași nuanță de culoare

Smalțul este în general translucid, o mare parte din lumină trece prin el și se pierde în intunecimea cavității bucale.

Așa se explică că marginile incizale ale multor dinți sunt lipsite de strălucire, dând senzația unei culori cenușii în ½ gingivală, smalțul devine mai subțire și așa se reflectă de la nivelul dentinei, care este galbenă și nuanțele capată caracterul de galben, saturându-se progresiv spre marginea de colet.

La nivelul liniei festonului gingival, apare o zonă cu nuanță roșiatică suprapusă pe galben, ca urmare a trecerii luminii prin țesuturile gingivale de un roz transparent.

Intensificarea prin contrast se observă la juxtapunerea a două culori, dintre care una este închisă și alta deschisă (de exemplu: gingia și dintele).

Corecția optică a volumului poate fi realizată și prin poziția și alinierea dinților în cadrul unei arcade, creându-se astfel iluzia unei lățimi sau lungimi mai mari sau mai mici.

Iluzia optică a dimensiunilor se poate crea și prin executarea mai accentuată sau mai puțin accentuată a unghiurilor și a muchiilor proximale, în acest sens un dinte cu unghiuri incizale exprimate pare mai lat decât unul cu unghiuri rotunjite, iar un dinte frontal cu suprafața vestibulară mai convexă pare mai îngust decât un dinte cu suprafața vestibulară plată.(13)

Culoarea ceramicii dentare

Masele dento-ceramice reușesc în mare măsură să imite nuanțele de culoare ale dinților naturali.

Smalțul dintelui natural se caracterizează printr-o transparență mare la nivelul muchiei incizale, transparență care trebuie redată și la lucrările ceramice sau metalo – ceramice, pentru a părea cât mai naturale.

Transparența rezultă din cantitatea de lumină difuză dispersată pe obiect și din cea care trece prin obiect.

La masa dento-ceramică arsă, feldspatul este componentul transparent, care devine mai opac pe măsură ce se găsesc mai multe particule refractare (incluzii cristaline sau bule de aer din porozități) în topitura de bază.

Razele de lumină sunt în parte imprăștiate și în parte absorbite difuz.

Refracțiile difuze sau absorbțiile de lumină se petrec, pe de o parte, la granița suprafețelor sticloase, iar pe de altă parte, la nivelul incluziilor cristaline și al porozităților.

Transparența crește când se micșorează numărul cristalelor, când crește mărimea granulelor și, mai ales, când se reduc porozitățile.

Abundența în cristale de cuarț, granule de caolină și deșeuri nedizolvabile în topitura de bază, mărește rezistența coroanei ceramice finite, facând-o mai opacă.

Diminuarea substanțială a incluziilor cristaline face ca materialul ceramic să fie mai friabil.

Prezența feldspatului de potasiu și cuarț asigură premizele chimice pentru obținerea unei transparențe mai ridicate.

La creșterea transparenței masei ceramice mai contribuie, așa cum am arătat mai sus, și diminuarea porozităților, care influențează transparența într-o măsură mult mai mare decât numărul cristalelor din masa de bază.

Prin arderea în vacuum s-a ajuns la micșorarea diametrului porozităților până la aproximativ 0.01mm și deci la obținerea unei transparențe mărite.(13)

2. Obiective profilactice în reabilitarea orală

2.1 Materiale cu potențial iatrogen în tehnica dentară

Rezistența microprotezelor depinde și de calitatea și proprietatea aliajelor din care se efectuează construcțiile protetice, precum și de modalitatea de realizare tehnică a acestora.

Materialele utilizate pentru realizarea coroanelor mixte metalo-ceramice sunt rezultate de combinații între aliaje metalice cu materiale fizionomice.

Aliajele metalice sunt cele mai corespunzătoare materiale dentare sub aspectul rezistenței metalice.

Din punct de vedere al stabilității lor fizico-chimice se cunoaște faptul că mediul bucal este favorabil circulației ionilor de diferite tipuri, atât prin eliminările din organism în salivă cât și prin emiterea lor, prin curenți galvanici, din aliajele metalice prezente în cavitatea bucală.

Fenomenul se datorează pH-ului salivar, care în mod normal se situează în jur de valoarea 7, dar virează, în anumite condiții spre aciditate, modificări ce favorizează coroziunea aliajelor și loturilor cu care se lipesc elementele componente ale unei punți.(2)

2.1.1 Tipuri de aliaje destinate metalo-ceramicii

Aliajele utilizate în acest scop trebuie să răspundă următoarelor cerințe:

să aibă o bună rezistență la coroziune

să aibă o temperatură de topire ridicată, încât să nu apară topirea sau deformarea lui în timpul arderii masei ceramice

comportamentul termic al metalului să fie asemănător celui al porțelanului

să aibă un modul ridicat de elasticitate (deformare elastică minimă) și rezistență la presiune (fără deformare plastică) pentru evitarea comprimării exagerate a porțelanului, care este casant

datorită prezenței cuprului în unele aliaje, uneori poate să apară o colorație nedorită în verde a porțelanului, fapt pentru care aliajele pentru metalo-ceramică nu trebuie să conțină acest metal.

Aliaje cu conținut ridicat de aur

Au în compoziție 80-90% aur, aliat cu platină și cu paladiu pentru mărirea durității. Pot conține cantități mici de argint, zinc, iridiu, fier. Această categorie de aliaje au o bună rezistență la coroziune și prezintă o bună adeziune la materialul ceramic

Aliaje de aur-paladiu

Au în compoziție 50% aur, 30% paladiu, restul zinc, iridiu și argint. Au rezistență mai bună la deformare decât aliajele de aur descrise fiind mult mai economice comparativ cu aliajele cu conținut ridicat de aur.

Aliajele paladiu-argint

Se compun preponderent din 60% paladiu, 30% argint, 10% iridiu și zinc. Proprietățile mecanice ale acestor aliaje sunt similare cu ale aliajelor de aur. Sunt dificil de turnat, suferă o contracție destul de mare la răcire. Când se folosesc asociate anumitor porțelanuri, pot apare probleme de „înverzire” a acestora.

Aliaje cu conținut ridicat de paladiu

Au în compoziție cel puțin 80% paladiu, aliat cu 10-12% zinc. Sunt considerabil mai ieftine decât aliajele de aur. Deoarece nu conțin argint, se înlătura problemele de înverzire a ceramicii. Există o oarecare dificultate tehnică de obținere a adeziunii corespunzătoare a ceramicii.

Aliajele de crom-nichel

Conțin 70-80% nichel (poate fi parțial substituit cu cobalt), 10-25% crom, molibden, tungsten, mangan, beriliu. Sunt aliaje cu o foarte bună rezistență la coroziune datorită efectului pasivizant al cromului. Este foarte puțin afectat dimensional la arderea porțelanului și prezintă un modul de elasticitate ridicat, încât poate fi utilizat în grosimi mici, chiar de 0.3 mm, având o deosebită rezistență la rupere. Aceste aliaje sunt mult utilizate la ora actuală, în tehnicile adezive metalo-ceramice fiind foarte accesibile. Datorită durității este dificil de finisat, iar adeziunea metalo-ceramică este mai redusă decât la alte aliaje metalice.

2.1.2 Alegerea materialului ceramic

Atunci când se decide tipul de porțelan pentru o lucrare metalo-ceramică, este important să se rețină că:

porțelanul trebuie să ardă la o temperatură mai redusă decât cea de topire a aliajului metalic.

deoarece nu este posibilă corelarea coeficienților de expansiune termică între masa ceramică și aliaj, ultimul trebuie să se contracte ceva mai mult decât prima, oferind un grad de așa numita „adeziune compresivă” (10)

Utilizarea porțelanului este indicată în construcția punților sub două forme: punți confecționate în întregime din porțelan și punți realizate dintr-o armătură metalică pe care este aplicat prin ardere porțelanul, parțial sau în totalitate.

Actualmente, reînnoirea interesului pentru folosirea porțelanului în confecționarea punților dentare se datorează intrebuințării unor noi tipuri de aliaje metalice și a unor porțelanuri cu caracteristici fizice care permit armonizarea cu expansiunea termică a aliajelor, favorizând o bună aderență între aceste două tipuri de materiale atât de diferite.

În tehnicile mai vechi, în timpul arderii porțelanului, pe matricea de platină nu se produce o aderență propriu-zisă între materiale, la sfârșitul operației ele rămânând separate la nivelul liniei de clivaj.

În ultimii ani, aceste neajunsuri au fost eliminate prin faptul că a devenit posibilă fuziunea porțelanului direct pe metal, solidarizarea producându-se printr-un fenomen de adeziune fizico-chimică termo-dirijată.(5)

Natura legăturii metalo-ceramice

Cuplarea masei ceramice din aliajul metalic recunoaște participarea combinată a trei factori:

legatura mecanică – realizată prin insinuarea porțelanului în micile iregularități de pe suprafața metalului, rezultând unirea mecanică a celor două componente

legătura chimică – există dovezi certe care sugerează că prezența zincului și iridiului în aliaj determină formarea unui film superficial de oxizi ai acestor elemente, care reacționează cu elementele similare din masa ceramică prin legături chimice covalente

legătura compresivă – dacă porțelanul se contractă la răcire mai puțin decât aliajul metalic, restaurația protetică rezultată va avea o componentă ceramică cu un grad de tensiune internă reziduală ce va facilita mentinerea ei, în combinație cu primele două tipuri de legături enumerate

Din punct de vedere practic este esențială pentru o bună legătură metalo-ceramică degresarea riguroasă a suprafeței metalice înaintea aplicării masei ceramice, evitarea utilizării de acizi puternici pentru curățirea componentei metalice a lucrării protetice și sablarea metalului pentru a facilita adeziunea mecanică a porțelanului (10)

Pentru necesitățile proteticii dentare, firmele producătoare au conceput o nouă gamă de porțelanuri, care pot fi utilizate în funcție de compoziția fiecărui tip de aliaj.

Pentru aliajele de aur există porțelanuri specifice, precum și o tehnică de preparare deosebită de a porțelanurilor aplicabile pe aliaje de platină-paladiu.

La rândul său, procesul tehnologic de ardere al porțelanurilor aplicate pe aliaje de aur cu platină sau aur cu alte metale variază în funcție de utilizarea tipului de aliaj.

Aliajele de aur-platină oferă o mai mare rezistență la forțe mecanice și la oxidările din timpul arderii cât și o mai bună histofilie pretându-se la asamblări cu porțelanuri cu punct de fuziune ridicat. Au însă o elasticitate crescută.

Aliajele de aur fără platină pot fi asamblate cu porțelanuri cu punct de fuziune mai scăzut. Ele nu sunt atât de rezistente la forțe mecanice, dar au în schimb o elasticitate mai redusă.

Proprietățile arătate, precum și condițiile materiale existente, fac ca alegerea unuia sau altuia din aceste materiale să se facă în strânsă corelare cu particularitățile clinice ale fiecărui caz în parte.(12)

2.2 Prevenirea factorilor de iritație

Promovarea principului profilactic în reabilitarea orală cu ajutorul microprotezelor urmărește să nu se aducă prejudicii imediate sau tardive stării de sănătate a țesuturilor și organelor cu care construcțiile protetice vin în contact sau asupra cărora își exercită influențele și totodată să nu se modifice nefavorabil funcțiile aparatului dento-maxilar.

Pentru atingerea dezideratelor enunțate, trebuie îndeplinite următoarele obiective:

Economia de țesuturi dure dentare și protecția vitalității organului pulpar

Preparațiile în vederea realizării microprotezelor trebuie să fie precise, economice și bine finisate. Este de mare importanță să se evite șlefuirile exagerate, cu supraîncălzirea pulpei dentare pentru a nu-i periclita vitalitatea.

Se cunoaște punctul de vedere al majorității autorilor, care recomandă conservarea pulpei vitale, pentru considerentul unanim recunoscut că numai pulpa vie asigură cea mai bună profilaxie a dinților stălpi.

Este evident că țesutul pulpar viu oferă o mai mare protecție față de infecțiile periapicale, vitalitatea pulpară asigurând totodată și o mai bună rezistență a țesuturilor dentare dure, însă în cazul coroanei de inveliș mixte metalo-ceramice deoarece e necesară îndepărtarea unei mari cantități de substanță dentară, este bine ca înainte de șlefuire să se devitalizeze dintele în cauză.(8)

Devitalizarea dintelui se face numai atunci când astfel se contribuie la profilaxia îmbolnăvirilor parodontale sau se evită complicații de ordin biologic, funcțional, biomecanic, etc.

Profilaxia parodonțiului marginal și profund

Plasarea marginilor microprotezelor

În urma cercetărilor experimentale și a observațiilor clinice în legatură cu plasarea marginilor cervicale a microprotezelor se evidențiază ( după Zarb și colab.,1978), următoarele concluzii:

coroanele și alte elemente de agregare introduse subgingival sunt mai puțin favorabile stării parodonțiului decât cele plasate supragingival

marginile subgingivale aflate aproape de fundul șanțului gingival sunt mai puțin favorabile stării parodonțiului decât acelea situate la distanță de acestea

marginile supragingivale nu influențează starea parodonțiului.

O serie de autori și specialiști, care consideră mai indicată plasarea subgingivală a marginilor microprotezelor, mentionează că deși situarea supragingivală pare a fi mai corespunzătoare din punct de vedere biologic pentru parodonțiul marginal totuși, în practica de specialitate, majoritatea microprotezelor sunt realizate cu margini cervicale cu pătrundere subgingivală.

Aceasta se datorează faptului că microprotezele cu margini situate subgingival sunt superioare din punct de vedere estetic.

Pe lângă acest considerent, coroanele cu margini subgingivale sunt indicate în carii cervicale, în cazul coroanelor dentare scurte, în abrazii, în eroziuni ale treimii cervicale a dinților stâlpi.

O altă serie de autori, între care și Lenz (1980), au studiat experimental pe animale problemele profilaxiei parodontale legate de coroanele de inveliș cu marginile subgingivale, în funcție de adâncimea pătrunderii în șanțul gingivo-parodontal, de corectitudinea adaptării la nivelul coletului și de calitatea finisării marginilor.

În urma acestor studii, s-a putut pune în evidență inflamația parodonțiului marginal în jurul coroanelor cu margini subgingivale, însotiță de retenția plăcii bacteriene dentare în șanțul gingivo-parodontal.

În cazul coroanelor cu margini situate supragingival nu s-au observat astfel de modificări.

Împotriva realizării coroanelor cu margini subgingivale, se invocă și argumentul că marginile subiacente festonului gingival nu pot realiza o adaptare perfectă pe dinte.

Între marginea restauratoare și bontul dentar întotdeauna rămâne un spațiu de dimensiuni variabile, acesta constituind un loc ideal pentru depunerea și acumularea plăcii dentare; totodată șanțul gingivo-parodontal este inabordabil curățirii mecanice prin periaj (Palomo și colab.,1976).

Cercetări moderne biochimice și electrono-microscopice au arătat că parodonțiul marginal nu este expus infecției microbiene atât timp cât inserția epitelială este intactă.

Pe de altă parte s-a constatat că inflamația gingivală cea mai accentuată se observă acolo unde marginea coroanei se află în contact cu fundul șanțului gingival, motiv pentru care se indică o distanțare a marginii de baza șanțului, în jur de 0.7-1.0 mm.

Aplicându-se coroane de aur cu margini subgingivale în cadrul unor cercetări experimentale efectuate pe câini s-au putut observa inflamații severe ale parodonțiului marginal, acolo unde marginile atingeau fundul șanțului gingival.

Majoritatea autorilor accentuează importanța deosebită ce trebuie acordată bizotării și finisării marginilor cervicale în cazul aplicării coroanelor cu pătrundere subgingivală, intrucât s-a constatat că marginile insuficient prelucrate sunt locuri de retenție pentru placa dentară, ele constituind totodată și spini iritativi mecanici pentru parodonțiul marginal.

În concluzie, atitudinea majorității proteticienilor față de plasarea marginilor cervicale ale microprotezelor este aceea de a indica situarea supragingivală a acestora, ori de câte ori situația parodonțiului recomandă o astfel de rezolvare, iar condițiile tehnoco-materiale o permit, cum este și cazul coroanei mixte metalo-ceramice.

În cazul când se realizează coroane de inveliș cu margini subgingivale, trebuie făcute șlefuiri perfecte ale bonturilor – mai ales în zona subgingivală – fără să se lezeze festonul gingival sau inserția epitelială a șanțului gingivo-parodontal.

Amprentele să fie cât mai exacte, pentru că marginile microprotezei să realizeze o adaptare și o inchidere cervicală corectă, astfel încât între marginea cervicală a coroanei și țesuturile dure șlefuite să nu existe o zonă de trecere perceptibilă, creându-se (pe cât posibil) o suprafață omogenă.

Finisarea marginilor cervicale trebuie realizată deosebit de minuțios, iar extinderea lor să se facă până în apropierea fundului de șanț gingivo-parodontal, fără a stabili însă un contact cu acesta.(8)

Marginile supragingivale ale coroanelor au următoarele avantaje:

sunt mai ușor de preparat cu precizie și fără traumatizarea țesuturilor moi parodontale

ele pot fi plasate în smalțul dur, în timp ce marginile subgingivale le regăsim adesea în dentină sau cement

pot fi ușor finisate

sunt mai ușor supuse curățirii artificiale

amprentarea e mai ușor de realizat, cu posibilitatea mai redusă de lezare a parodonțiului marginal al dintelui

restaurațiile realizate pot fi mai ușor controlate și evaluate periodic în cadrul dispensarizării pacientului.

Plasarea subgingivală a marginilor protezelor unidentare se justifică în următoarele circumstanțe:

existența de carii dentare, eroziuni cervicale sau restaurații conservative exinse subgingival

aria de contact proximal se extinde la nivelul papilei interdentare

necesitatea unei retenții suplimentare, coroana fiind prea scurtă

marginea cervicală a unei coroane metalo-ceramice trebuie mascată în șanțul gingival vestibular din considerente fizionomice

sensibilitatea dentară cervicală nu poate fi controlată prin alte procedee mai conservative

este indicată modificarea conturului axial (11)

Conturul microprotezelor în profilaxia parodonțiului marginal

Pentru protecția acestuia, din punct de vedere al formei conturului coronar, s-a preconizat realizarea unei coroane cu convexități mai accentuate în treimea cervicală.

Se poate preveni astfel acțiunea mecanică a impactului alimentar asupra parodonțiului marginal. Autorii Parkinson, 1976, Perel, 1971, Wagman, 1977 sunt de părere că realizând coroane cu convexități atenuate vestibular și oral se reduce considerabil posibilitatea retenționării plăcii dentare în imediata apropiere a festonului gingival.

Un studiu experimental efectuat pe câini a arătat că infraconturarea coroanelor nu determină îmbolnăvirea gingivală, pe când supraconturarea dimpotrivă, atrage după sine acumularea resturilor alimentare, a plăcii bacteriene, observându-se microscopic deteriorarea fibrelor gingivale.

În urma cercetărilor efectuate și a rezultatelor obținute, majoritatea autorilor sunt de acord cu faptul că adecvarea maximă a convexităților coronare este dată de conturul cel mai apropiat de morfologia dinților naturali, el fiind totodată și un factor parodonto-profilactic.

Un relief coronar al fețelor laterale nu trebuie să fie nici subconturat și nici supraconturat, deoarece morfologia insuficient modelată expune la traumatizarea festonului gingival, prin acțiunea directă a alimentelor asupra acestuia, iar conturul în exces favorizează retenția depozitelor moi.

Placa dentară se depune cu predilecție în treimea cervicală, vestibulo-oral și interproximal, în lumina cunoștințelor actuale, se consideră că ea constituie factorul etiologic primar în patogenia bolii parodontale.

Cât privește grosimea subgingivala a microprotezelor, aceasta nu trebuie realizată în exces.

Cu alte cuvinte, o grosime exagerată a materialului restaurator la acest nivel produce iritația festonului gingival și decolarea sacului gingival.

Conturul proximal al coroanelor de înveliș va fi astfel realizat încât să refacă punctele de contact interdentare cu dinții vecini.

Aceste puncte de contact trebuie să fie suficient de strânse, pentru a rezista impactului alimentar, asigurând astfel protecția papilei interdentare, deoarece în caz contrar se creează proeminențe situate vestibular și oral care favorizează acumularea plăcii dentare.

Pe de altă parte, fețele proximale ale coroanelor mai trebuie să aibă și o convexitate de la gingie spre suprafața ocluzală și dinspre oral spre vestibular.

Realizarea acestor condiții este necesară pentru că la nivelul papilei interdentare să se poata efectua o bună autocurățire, precum și o curățire artificială eficientă.(8)

Materialele protetice și efectele lor asupra parodonțiului marginal

La examenul clinic al festonului gingival și al papilei interdentare se pot observa frecvent inflamații de intensităti diferite, acolo unde aceste țesuturi vin în contact direct cu materialele de restaurare dentară.

Aceasta i-a determinat pe specialiști să cerceteze cauzele reale ale așa numitei intoleranțe la materialele utilizate, ajungându-se la concluzia că ele s-ar datora iritației mecanice, chimice și biologice produse de placa dentară retenționată pe suprafețele protetice.

Materialele care pot intra în contact cu mucoasa bucală sunt, firește, aliajele metalice, rășinile acrilice și porțelanul.

Condiția de bază care asigură toleranța oricărui material este perfecta sa lustruire și absența porilor, întrucât rugozitatea suprafețelor construcției poate crea condiții prielnice proceselor fermentative cu efecte nocive pentru mucoasă.

Se insistă pentru realizarea în general a unor suprafețe netede, cu deosebire în apropierea festonului gingival și a papilei interdentare, precum și la nivelul șanțului gingivo-parodontal.

Pe lângă retenționarea alimentelor și dezvoltarea plăcii dentare, o igienă buco-dentară necorespunzătoare creează în plus cele mai favorabile condiții pentru iritarea parodonțiului marginal.

Cel mai bine tolerat de țesuturile moi adiacente pare să fie porțelanul, toate materialele protetice având cea mai netedă suprafață.

Unele cercetări arată că porțelanul ar fi rezistent la formarea plăcii dentare și că aliajele nobile și seminobile s-ar situa pe locul al doilea în ceea ce privește compatibilitatea cu țesuturile parodontale.

Majoritatea autorilor sunt însă de acord că aliajul de aur este cel mai bine tolerat de parodonțiul marginal (Trivedi și colab., 1973).

Cu toate acestea, o lucrare protetică de aur poate și ea să prezinte o suprafață rugoasă și o structură internă poroasă, în urma unei prelucrări incorecte.

Aplicată astfel în cavitatea bucală, ea poate provoca iritații tisulare, suprafața rugoasă având și în cazul aurului același rol de retenționare a plăcii dentare bacteriene.

În ceea ce privește acrilatul, se pare că acesta se degradează după un anumit timp, pe suprafața sa apărând rugozități care însumează efectele nefavorabile amintite.

Din acest motiv, se pretinde că mai ales pacienții cu lucrări protetice acrilice să practice o igienă bucală riguroasă (Iulia Chira și colab., 1976, Rev. Stomatologia, București nr. 4). (8)

Cimentarea microprotezelor și parodonțiul marginal

Parodonțiul marginal poate fi afectat prin cimentarea microprotezelor care se extind subgingival.

Mentinerea stării de sănătate parodontală este influențată între altele și de realizarea unei adaptări cervicale corecte, de închiderea exactă marginală a microprotezelor la nivelul zonei cervicale a țesutului dentar șlefuit, astfel încât să se reducă la minimum posibil spațiul dintre cele două suprafețe.

În acest caz, se estimează că la cimentarea microprotezei, stratul de ciment interpus ar putea fi de grosimea unui film.

Pentru realizarea acestui deziderat este necesar că pe lângă condițiile enumerate să se utilizeze și un ciment de calitate superioară, care să se disperseze omogen între bont și microproteză.

Totodată se pretinde și o tehnică de cimentare corect efectuată.

Cercetările legate de influențele cimentării asupra parodonțiului au dus la concluzia că până în prezent nu s-au putut realiza în practică închideri marginale perfecte între marginea microprotezelor și bontul dentar, între cele două suprafețe rămânând un strat de ciment de grosime variabilă care se spală și se dizolvă repede.

Rezultă un spațiu la nivelul căruia se depune placă dentară, cauzând iritarea gingiei marginale.

În urma cercetărilor s-a constatat că valoarea medie a spațiului ar fi în jur de 74 microni (reprezentând o nișă ideală ce favorizează acumularea și retenționarea plăcii dentare în șanțul gingival). (4)

Studii experimentale efectuate asupra plăcii dentare au stabilit că bacteriile pot produce inflamația gingivală, determinând – în anumite condiții – adâncirea șanțului gingival, cu evoluția unei gingivite spre parodontită (Palomo și colab., 1976).

Pe lângă respectarea unui spațiu minim, un rol important îl joacă dispersarea omogenă a cimenturilor dentare, fiind de dorit ca stratul de ciment să fie foarte subțire; se consideră la limita de acceptabilitate un strat de circa 10 microni.

Valorile peliculei de ciment dentar sunt indicate de către firmele producătoare, dar de cele mai multe ori ele sunt mai mari – cum este cazul cimentului silicofosfat, unde s-au găsit valori superioare celor indicate.

Un alt factor care joacă un rol important, putând influența starea parodonțiului marginal, este suprafața rugoasă a cimentului care, nu numai că prezintă un spin iritativ mecanic, dar retenționează și placa dentară, oferindu-i condiții propice de dezvoltare (Waerhaug. 1977). (1)

Un grup de cercetatori au studiat influența presiunii și vibrației în cursul cimentării, urmărind reducerea grosimii filmului de ciment între bont și restaurarea protetică.

S-a ajuns astfel la concluzia că vibrația aplicată în faza de început a cimentării asigură o dispersare omogenă și uniformă între piesa protetică și bont (inbunătățește, de exemplu, adaptarea inlay-ului mezio-ocluzo-distal și al coroanelor turnate cu margini subgingivale).

Se recomandă aplicatoare de presiune – de tip Medart sau prin alte sisteme – sub formă de disc, cu rezultate asemănătoare (Maestroni și colab., 1977).

Acestea asigură că presiunea aplicată în timpul cimentării să fie dispersată în mod egal pe întreaga suprafață a restaurării, determinând o adaptare mai precisă a microprotezei pe bont. (8)

Prevenirea disfuncțiilor ocluzale

Rolul ocluziei traumatice în patogenia bolii parodontale se referă la interacțiunea dintre stresul ocluzal și afectarea parodonțiului.

Investigațiile întreprinse până în prezent au dus la constatarea că, acționând asupra unor dinți cu parodonțiu sănătos, forțele ocluzale nocive pot determina alterări morfologice ale ligamentului dento-parodontal și osului alveolar, dar nu duc în mod inevitabil și la formarea pungilor parodontale.

Cu alte cuvinte, chiar în prezența stresului ocluzal prelungit, parodonțiul marginal poate să rămână intact, fibrele gingivale păstrându-și atașamentul lor pe suprafața cementală, fără ca inserția epitelială să migreze.

Pentru o mai bună înțelegere a acțiunii forțelor traumatice ocluzale, autorii descriu la nivelul parodonțiului o „zonă de iritație” și o zonă codistructivă.

Zona de iritație cuprinde festonul gingival și papilele interdentare, granița apicală a acestei regiuni fiind dată de fibrele gingivale și transseptale.

Asupra acestei zone acționează factorii iritativi locali, placa dentară și marginile cervicale subgingivale ale diferitelor microproteze, care determină inflamația gingiei marginale.

Zona codistructivă începe interdentar cu fibrele transseptale, iar oral și vestibular cu fibrele alveolo-gingivale.

Atât timp cât inflamația se limitează doar la gingia liberă, marginală, aceasta nu este influențată de forțele ocluzale nocive.

Când inflamația trece de parodonțiul marginal în parodonțiul profund, cu alte cuvinte, când gingivita se transformă în parodontită, inflamația ajunsă în zona codistructivă creează condiții pentru ca efectul nociv al ocluziei traumatice, să ducă la distrucție parodontală rapidă.(1)

În concluzie, pe lângă reacțiile resorbtive, reparative și adaptative pe care le suferă parodonțiul sub acțiunea forțelor, trebuie considerată și posibilitatea formării pungilor osoase parodontale.

Din această cauză toate restaurările protetice trebuie astfel concepute, încât să nu prezinte surse de forțe ocluzale traumatice.

În prezența traumei ocluzale se produce o distrucție rapidă a parodonțiului, mai ales atunci când se înregistrează și afectarea inserției epiteliale prin restaurări ce favorizează inflamarea acestor țesuturi.

Relațiile ocluzale perturbate pot avea efecte negative asupra structurilor de sprijin ale dinților șlefuiți, ca și repercursiuni disfuncționale la nivelul mușchilor mobilizatori ai mandibulei sau articulațiilor temporo-mandibulare.

În ce privește relațiile de ocluzie, se pot obține rezultate corespunzătoare prin respectarea dimensiunii verticale (DV) de ocluzie și a stopurilor ocluzale în relație centrică sau în intercuspidarea maximă (IM).

Pentru a se obține microproteze cu fețe palatinale, ocluzale care să corespundă mișcărilor fiziologice ale mandibulei, se poate folosi articulatorul individual.

Modelarea palatinală, ocluzală atenuată are drept rezultat o insuficiență masticatorie, însoțită de suprasolicitarea dinților stâlpi, consecință a prelungirii actului masticator.

Totodată este important ca între microproteză și dinții antagoniști să se obțină o stabilitate ocluzală și o alunecare liberă în timpul mișcărilor funcționale.

Calitățile și comportamentul porțelanului

Din punct de vedere biologic, calitățile și comportamentul porțelanului aplicat în cavitatea bucală ies în evidență numai prin compararea cu cele ale acrilatului, material cu care se lucrează în mod obișnuit și care provoacă multe neajunsuri.

Astfel:

porțelanul nu absoarbe lichid și nici nu intră în combinație cu acizii mediului bucal, în timp ce acrilatul, cu o structură poroasă, absoarbe apa cu microresturi alimentare și cu floră microbiană, creând condiții neigienice;

porțelanul nu este permeabil pentru coloranți, în timp ce acrilatul este;

porțelanul are o transluciditate vitală, asemănătoare cu cea a dinților naturali și o stabilitate coloristică nelimitată, în timp ce acrilatul nu are transluciditate și nici stabilitate de culoare, din cauza descompunerii în timp a aminei terțiare, denumită dimetil-paratoluidina, care activează polimerizarea;

porțelanul este un bun izolator termic și nu își schimbă volumul la apariția diferențelor de temperatură din mediul bucal, în timp ce acrilatul prezintă variații volumetrice la modificările de temperatură. Din această cauză se decimentează coroanele acrilice executate în strat subțire, mai ales la nivelul coletului;

porțelanul pus în contact direct cu mucoasa bucală și mai ales cu parodonțiul marginal este bine tolerat, deoarece este stabil din punct de vedere chimic, iar suprafața este netedă și bine lustruită. Acrilatul irită aceste țesuturi datorită compoziției și mai ales porozităților de la suprafață, ce reprezintă puncte de aglomerări microbiene;

porțelanul cu suprafața bine lustruită asigură condiții deosebite de igienă și mai ales autocurățire, în timp ce la suprafața lucrărilor acrilice se găsește permanent o peliculă mucilaginoasă impregnată cu resturi alimentare și floră microbiană care, de cele mai multe ori, devine scheletul tartrului dentar;

de suprafața porțelanului nu aderă alimentele lipicioase, ca de cea a acrilatului și deci desprinderea unor eventuale proteze parțiale antagoniste nu este favorizată;

mucoasa jugală alunecă lejer peste suprafețele acoperite cu porțelan, existând de la început aceeași senzație ca și în contactul cu dinții naturali. La acrilat, din cauza suprafețelor care se delustruiesc prin abraziune, lunecarea mucoasei jugale se face mai dificil, în special când secreția salivară este redusă, ca în stări febrile și emotionale;

porțelanul rezistă la abraziune, iar uneori provoacă chiar abraziunea dinților antagoniști cu mineralizare deficitară sau a lucrărilor antagoniste executate din materiale mai puțin rezistente. Acrilatul suferă însă o abraziune marcată, ajungându-se uneori că într-un an să se reducă 2-3 mm din volumul inițial. Acest neajuns are repercursiuni biologice, deoarece dinții antagoniști, neîntâlnind rezistență, egresează și provoacă dezechilibre ocluzale.

Un număr mare de autori au cercetat fenomenul de abraziune, legat în special de restaurările ceramice sau metalo-ceramice și au ajuns la concluzia generală că viteza uzurii depinde de finisarea suprafeței porțelanului.

George Monasky și Duane Taylor au facut investigații privind uzura dintelui natural cauzată de contactul ocluzal cu diferite restaurări protetice cu aur și porțelan, punând un accent deosebit asupra gradului de luciu a suprafeței de porțelan.

Autorii au intrebuințat un aparat original cu care au reușit să realizeze sensul mișcărilor și forțelor întălnite în cavitatea bucală, precum și un mediu de salivă artificială (soluție apoasă 5% dextran, 2,5 qio albumina de ouă, 4 mg de faină albă).

Întreg ciclul testului de uzură a totalizat 43200 de contacte interocluzale în 12 ore consecutive.

Examinările vizuale ale probelor au arătat prezența unor mici zgârieturi pe fețele ocluzale ale coroanelor din aur și pe dinții naturali.

Probele porțelan-aur au prezentat o netezire marcată a suprafețelor de aur, cu atât mai mare cu cât porțelanul a prezentat inițial suprafețe mai aspre.

Autorii recomandă ca, la conceperea unei microproteze din metalo-ceramică, când există pe arcada antagonistă o punte din aur, să se urmărească ca, în final, porțelanul să fie neted, cu un luciu perfect.

Concluzia pentru clinica metalo-ceramică este aceea de a recomanda folosirea și cimentarea acestor lucrări care au fost în final smălțuite, deoarece ele sunt așa mai imune la influența și stresul forțelor ocluzale.

Pe de altă parte, se poate trage și concluzia că tocmai timpul necesar lustruirii porțelanului nesmălțuit poate fi socotit în avantajul dinților naturali, care suportă un ritm redus de abraziune.

Porțelanul smălțuit prezintă avantajul că are un modul de rupere mult mai mare decât cel al porțelanului nesmălțuit..

În concluzie, respectarea cu strictețe a normelor de elaborare a microprotezelor metalo-ceramice, cât și de adaptarea ei în cavitatea bucală, s-a observat că, după un timp, pot apare fisuri sau chiar fracturi subite, ce nu au o cauza obiectivă, demnă de a fi luată în considerare.

Ceramica rezistă mulți ani la forțele de masticație din cavitatea bucală, dar dacă au rămas câteva puncte de contact premature, se poate ajunge la așa-numita oboseală a porțelanului, cu apariția spontană de fisuri.

Această explicație aparține lui Poggioli (1960), care s-a referit cu predilecție la coroanele Jacket din porțelan cimentate pe bonturi șlefuite ireproșabil.

Pregătirea bonturilor dentare în vederea unei coroane metalo-ceramice necesită un sacrificiu mai mic de substanță dentară decât pentru coroanele clasice tip Jacket executate din porțelan sau acrilat și, mai ales, decât pentru coroanele metalo-acrilice. (10)

2.3 Asigurarea igienei lucrărilor protetice unidentare. Reexaminarea factorilor de iritație

Igiena cavității bucale are o importanță deosebită în mentinerea stării de sănătate dento-parodontală.

Efectuată corect și minuțios, igiena bucală diminuează acțiunea factorilor locali, favorizanți ai cariilor și parodontopatiei marginale.

Scopul igienei bucale este dublu: pe de o parte eliminarea resturilor alimentare și a depozitelor moi, împiedicând formarea plăcii dentare bacteriene, iar pe de altă parte, stimularea țesuturilor parodontale superficiale, favorizând o circulație mai bună.

Igiena buco-dentară se cere intensificată la pacienții cu proteze fixe, care pot favoriza prin însăși caracteristicile lor constructive depunerile moi și formarea plăcii bacteriene.

Lucrările metalo-ceramice aplicate în cavitatea bucală oferă un grad de confort și de igienă neatinse până în prezent de masele acrilice. (5)

Astfel:

Din metalo-ceramică se pot executa coroane fizionomice rezistente și pe dinți vitali; aceasta este posibil deoarece stratul de metal și stratul de porțelan suprapuse nu au o grosime prea mare și deci șlefuirea dintelui se face în limitele biologice, fiind cu mult mai redusă decât pentru coroanele metalo-acrilice.

Compoziția aliajului special pentru metalo-ceramică, precum și a porțelanului este neutră din punct de vedere chimic și electric după prelucrare și deci țesuturile moi pot veni în contact direct cu aceste materiale fără să apară reacții patologice. Se pare că porțelanul este cel mai bine tolerat dintre toate materialele de confecționat proteze dentare.

Culoarea realizată din porțelan este vitală și se păstrează nealterată tot timpul. De asemenea, transluciditatea și mai ales, indicele de refracție al luminii sunt foarte apropiate de ale smalțului dentar, porțelanul convenind perfect actorilor de teatru și cinema, precum și altor profesiuni în care cerințele fizionomice sunt indispensabile.

Acceptarea culorii și translucidității cu caracteristicile lor naturale favorizează integrarea psihică a lucrărilor metalo-ceramice cu multă ușurință.

Luciul perfect pe care îl are porțelanul din glazura lui finală nu favorizează aderența alimentelor, care ar deveni nucleu organic al tartrului dentar și care ar contribui la deplasarea unor eventuale proteze mobilizabile antagoniste, insuficient stabilizate. Datorita acestei calități este posibil să se execute dinți în semișa sau cu contact apropiat de mucoasă, deoarece autocurățirea este mult ușurată și igiena este satisfăcătoare.

După prelucrare în vid, porțelanul este foarte dens, fără micropori și deci nu există riscul infiltrării cu microorganisme sau cu coloranți, cum se constată la lucrările din acrilat.

Porțelanul este un material rău conducător de căldură și electricitate, ceea ce-i conferă o calitate deosebită de izolant al pulpei vii de multiplele variații termice din cavitatea bucală.

Suprafața perfect lustruită, ca sticla, a porțelanului de la suprafața lucrărilor permite alunecarea mucoasei jugale și linguale chiar în condițiile de secreție salivară redusă, cum există deseori în stări febrile sau emotive.

Posibilitățile de realizare a lucrărilor metalo-ceramice sunt infinite, având în vedere că aprecierea clinicianului și ingeniozitatea tehnicianului pot combina în foarte multe variante cele 3 elemente: bontul dentar, suportul metalic și ceramică supraadaugată.

Datorită tehnologiei de laborator complicate, ce necesită și o aparatură specială și datorită prețului de cost ridicat al materialului, protezele metalo-ceramice sunt scumpe, ceea ce nu permite introducerea lor în tratamentele stomatologice de masă.

Aceasta este etapa de dezvoltare în care ne aflăm din punct de vedere al mijloacelor terapeutice, dar în nici un caz ea nu este etapa finală.

Odată cu stăpânirea perfectă a metodologiei de lucru, a tehnicității metodei metalo-ceramice, odată cu găsirea unor aliaje ieftine pentru realizarea suportului metalic și odată cu posibilitatea fabricării în afară a unei mase ceramice dentare, vom depăși și acest stadiu. (10)

3. Coroana mixtă metalo-ceramică

Coroana mixtă este o proteză unidentară care acoperă în totalitate bontul dentar, fiind constituită dintr-o componentă metalică (scheletul metalic) și o componentă fizionomică care acopera componenta metalică, mascându-l partial sau total. Metalul asigură construcției protetice rezistență, iar porțelanul îi confera aspectul estetic. Coroanele mixte sunt destinate să îmbine avantajele coroanelor de înveliș metalice cu cele ale celor fizionomice.

Avantaje:

Porțelanul nu necesită retenții mecanice, deoarece în timpul arderii are loc o reacție chimică prin combinarea cu oxidul metalic al aliajului.

Stratul subțire de ceramică aplicat la nivel ocluzal dispune de o rezistență apreciabilă.

Fețele ceramice au o culoare constantă.

Porțelanul este rezistent la abrazie, orice suprafață ocluzală poate fi în intregime acoperită cu material ceramic, cu condiția să existe un spațiu suficient de mare față de antagoniști.

Dezavantaje:

Șlefuiri masive la nivelul feței vestibulare sau, după caz, la nivelul tuturor fețelor ce produc în suficiente cazuri necroze pulpare sau sunt necesare depulpări prealabile.

Agregarea pe bont este mai slabă decât a unei coroane metalice de înveliș turnate, deoarece datorită șlefuirii vestibulare accentuate, forma și volumul bontului rezultat nu mai asigură retentivitate corespunzătoare.

Pericolul de desprindere sau de fracturi a materialului fizionomic aplicat pe suportul învelișului metalic.

Dacă porțiunea metalică nu este suficient de precis adaptată, ea se poate deforma în timpul probei sau cimentării coroanei.

Fractura unei fațete ceramice este imposibil de reparat în cavitatea bucală.

Coroanele mixte metalo-ceramice pretind:

preparații exacte

amprente cât mai fidele

realizarea unui model perfect

partea metalică să fie mulată cu precizie pe bont

componenta metalică și stratul ceramic să aibă grosimi uniforme

lungimea bontului să nu fie mai mare de 2/3 din viitoarea coroană metalo-ceramică, pentru ca retenția și rezistența ei să nu se micșoreze

în realizarea elementelor de agregare pentru punți să se urmărească obținerea unui paralelism perfect între bonturi

fețele vestibulare și orale ale bontului se deretentivizează, iar muchiile se rotunjesc usor.

În situația unor dinți devitali, se recomanda armarea bontului, pentru a nu se produce fracturi la eforturi masticatorii mai mari.

Indicațiile coroanelor mixte

Element singular, se recomandă pentru acoperirea unor dinți cu defecte mari.

Solidarizarea între ele, coroanele mixte pot constitui sisteme de contenție pentru imobilizarea dinților parodontotici.

Ca elemente de agregare pentru punți.

Coroana mixtă se preferă în locul coroanei de înveliș din porțelan atunci când prin prepararea orală nu se poate obține un spațiu suficient cu antagoniștii, dinții având forma de lopată, aplatizată.

Cea mai favorabilă aplicare a coroanelor mixte are loc în cazul dinților oralizați, când nu este necesar să se facă o șlefuire vestibulară accentuată.

Contraindicațiile coroanelor mixte

La pacienți tineri (sub 20 de ani) la care camera pulpară este voluminoasă

Uneori și la persoanele adulte, datorită pericolului afectării organului pulpar, situație în care se face depulparea prealabilă a dintelui.

4. Etapele clinico-tehnice la coroana mixtă metalo-ceramică

Etape clinice:

Examenul clinic pentru cunoașterea stării generale a pacientului și a statusului odonto-parodontal în contextul diagnosticului complex al sistemului stomatognat

Indicații de tratament și stabilirea planului terapeutic

Prepararea structurii organice a bontului dentar pentru coroana mixtă metalo-ceramică

Amprenta câmpului protetic

Protecția provizorie a bontului dentar

Etape de laborator:

Confecționarea modelului

Realizarea machetei componentei metalice

Ambalarea, tiparul și turnarea componentei metalice

Dezambalarea, prelucrarea componentei metalice și condiționarea ei în vederea aplicării straturilor de ceramică

Aplicarea și arderea succesivă a straturilor ceramice, prelucrarea componentei fizionomice

Verificarea protezei pe model

Prelucrarea finală a coroanei mixte metalo-ceramice

Etape clinice:

Verificarea adaptării protezei pe câmpul protetic

Cimentarea provizorie (dacă este cazul) și cimentarea definitivă (după Bratu D., 1982)

Etapele clinico-tehnice de realizare a coroanelor mixte:

Examenul clinic pentru cunoașterea stării generale a pacientului și a statusului odonto-parodontal în cotextul diagnosticului complex al sistemului stomatognat

Indicația de tratament și stabilirea planului terapeutic

Prepararea structurii organice a bontului dentar pentru coroana mixtă metalo-ceramică

Prepararea incizală: șlefuirea marginii incizale trebuie să asigure un spațiu de 2 mm necesar obținerii unei translucidități incizale asemănătoare cu a dinților naturali. Se realizează în două faze. Inițial perpendicular pe axul lung al dintelui pe o profunzime de 2 mm, după marcarea cu creionul a unui contur al limitei marginii incizale a viitorului bont dentar. O linie verticală în centrul feței vestibulare ne va ajuta ulterior la plasarea adecvată a instrumentarului destinat șlefuirii axiale, pentru a evita realizarea unei convergente exagerate a fețelor axiale spre incizal. După această reducere prin șlefuire rezultă o margine incizală plană perpendiculară pe axul lung al dintelui. În faza a doua a șlefuirii această fațetă este transformată în într-una oblică în unghi de 45 față de axul dintelui, orientată spre oral la dinții superiori și vestibular la cei inferiori, al carei rol este de a facilita tolerarea forțelor compresive de către restaurația ceramică.(11)

Fig. 1. Reducerea incizală în unghi de 45

Prepararea vestibulară: prepararea vestibulară urmărește deretentivizarea acestei fețe și obținerea unui spațiu de 1,2-1,5 mm necesar scheletului metalic și componentei fizionomice. Constă în realizarea cu ajutorul unui instrument diamantat cilindro-conic cu vârful rotunjit a trei șanțuri de orientare, unul plasat central, celelalte două se vor situa lângă liniile de tranziție mezială respectiv distală. Șanțurile de orientare vor fi plasate în două planuri, cervical și incizal. Șanțurile cervicale vor avea profunzimea de 1,2 mm, iar cele incizale de 1,5 mm și vor fi realizate în așa fel încât șlefuirea reducțională a feței vestibulare să poată fi făcută în două planuri (biofuncțional). În zona cervicală, profunzimea șanțurilor va fi paralelă cu axul lung al dintelui, adică cu axul de inserție-dezinserție, în timp ce porțiunea incizală (aproximativ cele 2/3 incizale) va fi paralelă cu conturul feței la acest nivel. După care, cu un instrument cilindro-conic cu vârful plat se indepărtează țesutul dentar restant dintre șanțurile de orientare astfel încât să rezulte un prag cervical. Acesta se va prelungi și în jumătatea vestibulară a feței proximale (mezial mai mult decât distal). (2)

Fig. 2. Prepararea corectă a feței vestibulare, biofuncțional (în două planuri)

Prepararea proximală: se realizează cu instrumente diamantate efilate sau cilindro-conice cu vârful rotunjit și urmărește atât deretentivizarea fețelor proximale cât și asigurarea unui spațiu necesar pentru metal și ceramică. Fețele proximale preparate vor avea o convergență spre incizal de aproximativ 6. Șlefuirea reducțională a fețelor proximale se face până în vecinătatea marginii gingiei interdentare. (2)

Fig. 3. Șlefuirea fețelor proximale (convergent incizal), la un unghi de 6

Prepararea orală: se indică o reducere orală de 1-1,2 mm. Supracingular, șlefuirea se face cu instrument diamantat roată, respectându-se, la frontali, concavitatea naturală a dintelui. La nivelul cingulumului, șlefuirea reducțională este mai redusă ca supracingular și va asigura o convergență a suprafețelor șlefuite cu porțiunea cervicală a feței aproximale (aproximativ 6). (2)

Fig. 4. Prepararea orală

Rotunjirea muchiilor , finisarea pragului: toate muchiile de intâlnire între pereții bontului se rotunjesc cu pietre diamantate fine, fără a le desființa însă, după care se netezește bontul prin șlefuire cu discuri de hârtie. Pragul preparat se finisează la turație convențională cu pietre diamantate fine active la vârf. (11)

Fig. 5. Aspectul final al preparației: A. oral; B. vestibular

Fig. 6. Dimensiunile minime recomandate la șlefuirea pentru o coroană mixtă metalo-ceramică la un dinte frontal (după Rosentiel et al, 1995)

Erori tehnice posibile în prepararea bontului:

conicitatea exagerată a bontului, cu diminuarea consecutivă a retenției

reducere insuficientă de substanță dură dentară vestibular sau oral

prag realizat neuniform ca lățime (excepțional premolarii)

plasarea inadecvată a pragului cervical

subminări retentive ale bontului

asperitățile pe suprafața bontului dentar

spațiu interocluzal insuficient (11)

Amprentarea câmpului protetic

Procedee de dilatare (etalare) a șanțului gingival: însumează o serie de manopere clinice, deseori omise de către practician în activitatea clinică, dar care au implicații directe asupra reușitei tratamentului protetic.

Scop:

evidențierea pe model a zonei de trecere dintre suprafața dentară, preparată prin șlefuire și cea intactă

evitarea gravării empirice de către tehnician a limitei de finiție cervicală

permit șlefuirea dentară a zonei cervicale cu protejarea gingiei marginale datorită distanțării acesteia

facilitarea etapei clinice a amprentării

diminuarea secrețiilor din șanțul gingival (majoritatea materialelor elastice de amprentare sunt hidrofobe)

Metode:

Mecanice: inelul de cupru supracalibrat, când amprentarea unitară a bontului se realizează cu materiale elastice sau termoplastice, dar și ca etapă premergătoare șlefuirii zonei de finiție

Mecano-chimice: firul de bumbac în asociere cu substanțe hemostatice sau astringente aplicat în șanțul gingival și menținut 5-10 min. în general se utilizează săruri de aluminiu sau fer (clorura de aluminiu sau sulfatul de fer) caracterizate prin pH foarte acid. Alte fire de bumbac destinate etalării șanțului gingival sunt impregnate cu epinefrină (adrenalină) – exemplu Orostat 8%. În activitatea clinică, produsul cel mai utilizat este însă ZnCl2 în concentrație 8%.

Chirurgicale: sunt rar utilizate și mai puțin indicate în scop protetic ca procedură premergătoare amprentării, fiind traumatice. În cadrul acestor metode amintim electrochirurgia și gingitarea.

A. Electrochirurgia:

a) desicarea – curent monoterminal, degajând 1800C; penetrare profundă, rar utilizată în tratamentul traiectelor fistulare și hemostază.

b) coagularea – curent biterminal; realizează hemostază, coagularea suprafețelor ulcerate, distrugerea țesuturilor necrotice, îndepărtarea țesutului de granulație

c) fulgurația – curent monoterminal; utilizată în tratamentul fistulelor, ulcerațiilor, papiloamelor și în scop hemostatic

d) electrosecțiunea – curent biterminal; folosit îndeosebi pentru realizarea unor incizii

B. Gingitarea: cu o piatră diamantată antrenată de turbina dentară se îndepărtează epiteliul șanțului gingival.

Amprenta trebuie să înregistreze cu exactitate toate detaliile de ocluzie care vizează bontul, dinții vecini și antagoniști ca și relațiile de ocluzie. Alegerea materialului și a metodei de amprentare se face pe baza următoarelor criterii:

gradul fidelității de reproducere a materialului de amprentare

intervalul de timp care stă la dispoziția practicianului pentru realizarea amprentei

stabilitatea dimensională a materialului de amprentă

posibilitațile de conservare și confecționare repetată a modelului

materialele de amprentă să aibă o stabilitate fizico-chimică, o rezistență specifică, să nu irite plaga dentinară și pulpa, parodonțiul marginal și părțile moi

specificul metodelor și materialelor existente pentru realizarea modelului

Obiectivele amprentării în tratamentul leziunilor coronare prin coroane se pot sintetiza după cum urmează:

reducerea poziției și formei bonturilor dentare

reproducerea dinților adiacenți sau mai corect a întregii arcade antagoniste

Pentru amprentarea câmpului protetic în distrucțiile coronare tratate prin coroane mixte se utilizează o gamă largă de materiale, îndeosebi elastice:

Materiale de amprentare pe bază de cauciucuri:

Siliconice: cu reacție de condensare sau cu reacție de adiție.

Polisulfurice

Polieterice

Hidrocoloizi reversibili (pe baza de agar-agar), mai rar cei ireversibili (pe bază de alginat)

Portamprentele folosite sunt reprezentate de către : inelul de cupru, materiale termoplastice, hemilinguri standard, linguri individuale.

Metode de amprentare

Amprentarea câmpului protetic care include bonturi preparate în vederea acoperirii lor cu coroane mixte, se poate realiza prin mai multe metode, toate urmărind îndeplinirea tuturor condițiilor și obiectivelor unei amprente de calitate.

1. Amprenta segmentară

2. Amprenta globală

2.1 cu ghidaj unitar

2.2 fără ghidaj unitar

2.2.1 amprenta de corectare

2.2.2 amprenta dublului amestec

3. Amprenta sectorială

1. Amprenta segmentară se realizează în doi timpi:

A. Amprentarea unitară – se realizează cu ajutorul inelului de cupru sau aluminiu și maselor termoplastice (mai rar) elastomerilor sau acrilatelor

B. Amprentarea de situație – este al doilea timp al amprentei segmentare și se poate finaliza cu elastomeri sau hidrocoloizi inserați în portamprentă, care cuprind câte o hemiarcadă (mai rar) sau o arcadă întreagă. Amprentele de situație se pot realiza în trei, doi, sau într-un singur timp.

Amprenta de situație în trei timpi:

– timp 1: cu ajutorul unor elastomeri de sinteză, în portamprentă se înregistrează arcada cu preparația dentară, incluzând amprenta unitară

– timp 2: cu elastomeri de sinteză sau hidrocoloizi ireversibili se înregistrează arcada antagonistă

– timp 3: cu ceară, elastomeri, materiale termoplastice sau paste pe bază de eugenat de zinc se înregistrează raporturile de ocluzie.

Amprenta de situație în doi timpi:

– timpul 1: cu elastomeri de sinteză, în portamprentă, se înregistrează arcada cu preparația dentară, incluzând amprenta unitară

– timpul 2: cu ceară, elastomeri, mase termoplatice, se înregistrează antagoniștii și raporturile de ocluzie (într-un singur timp)

Amprenta de situație într-un singur timp: arcada cu preparația, dinții antagoniști și raporturile de ocluzie se înregistrează în cursul unei singure manopere.

2. Amprenta globală: acest tip de amprentă înregistrează concomitent bonturile preparate, dinții vecini, parodonțiul marginal, dinții antagoniști și raporturile de ocluzie.

2.1 Amprenta globală cu ghidaj unitar:

– timpul 1: a) se amprentează structura organică cu inel și material siliconic fluid

b) amprentarea întregii arcade, inclusiv a inelului, cu inelele pe câmpul protetic. Amprenta se realizează cu siliconi cu vâscozitate mare.

– timpul 2: amprentarea arcadei antagoniste

– timpul 3: înregistrarea raporturilor de ocluzie.

Se poate realiza și în doi timpi și într-un singur timp.

2.2 Amprenta globală fără ghidaj unitar: se utilizează siliconi de consistențe diferite.

– cu văscozitate mare (heavy-body): Optosil, Detaflex solid, Silaplast.

– cu văscozitate scăzută (light-body): Xantopren albastru, Xantopren plus, Detaflex pastă

Metoda poate fi realizată prin mai multe tehnici.

2.2.1 Amprenta de corectare

Tehnica de amprentare în doi timpi numită „de corectare”, „de spălare”, „wash technique”, „lavis”, utilizează elastomeri de consistențe diferite: cu vâscozitate mare (chit) și cu vâscozitate mică (fluid). Se începe amprentarea cu materialul chitos. După priza și dezinserția amprentei, cu ajutorul unui instrument special de forma unei penițe sau cu un bisturiu, se îndepărtează din masa amprentei regiunile retentive. În a două fază, peste materialul chitos se aplică materialul fluid, amprenta reintroducându-se pe câmpul protetic. Etalarea șanțului gingival are loc în doi timpi.

Siliconul chitos prezintă ca avantaj o contracție volumetrică redusă, iar ca dezavantaj fidelitatea scăzută și faptul că nu pătrunde în șanțul gingival.

Siliconul fluid prezintă avantajul pătrunderii eficiente în șanțul gingival, dezavantaj – mari contracții volumetrice.

O variantă a acestei tehnici aplică materialul fluid cu o seringă pe dinții de amprentat și în șanțul gingival, iar materialul chitos și cu o doză de material fluid este aplicat pe câmp.

2.2.2 Amprenta dublului amestec

Utilizează doi elastomeri de consistențe diferite. Materialul fluid se depune cu o seringă în jurul dintelui preparat, iar materialul chitos se aplică imediat peste cu ajutorul unei linguri.

Avantaje: – priza concomitentă a celor două materiale, care împiedică deformarea elastică a elastomerului chitos de către cel fluid

– tensiunile interne sunt intens diminuate, iar exactitatea mult mărită.

Dezavantaje: – numărul sporit de asistente necesare preparării simultane a materialului de amprentă și servirii medicului într-un timp operativ.

O variantă a acestei tehnici se numeste „tehnica Sandwich”, materialul fluid este depus peste cel chitos în lingură și sunt aplicate concomitent, făcând priză în același timp.

3. Amprenta sectorială

Amprenta sectorială cu elastomeri de sinteză este o amprentă opțională pentru realizarea protezelor fixe unidentare sau de întindere mică în zona posterioară, înregistrându-se doar un segment de arcadă. Ea poate fi realizată sub forma unei amprente de corectare sau a unei amprente a dublului amestec.

Această amprentă prezintă numeroase avantaje:

– o mai mare fidelitate; reducând numărul de dinți înregistrați, reduce riscul apriției erorilor

– facilitate și rapiditate de executare

– confort pentru pacient

Materialele cele mai indicate sunt elastomerii de tip siliconi cu reacție de adiție sau polieteri, deoarece prezintă următoarele avantaje:

– manipulare usoară, produsul nu curge și timpul de priză este convenabil

– consistența suplă ce permite o înregistrare fără ca pacientul să aibă tendința de a efectua latero-deviere și prezintă o mare rigidate după priză

– coeficient de contracție la priză foarte scăzut și o deformabilitate minimă, permițând obținerea unor înregistrări foarte exacte.

Problema principală legată de utilizarea amprentei sectoriale este faptul că frecvent apar erori de montare în articulator. Această tehnică de amprentare asigură atât înregistrarea detaliilor preparației cât și a dinților antagoniști cu rezultate satisfăcătoare. (2)

Protecția provizorie a bonturilor preparate: actul terapeutic de preparare protetică a dinților prin șlefuire este, ca și în cazul preparării cavităților, traumatizant pentru structurile dure și pentru pulpa dinților respectivi.

În urma șlefuirii rezultă o plagă dentinară care necesită protecție până la fixarea prin cimentare a lucrării protetice.

Această protecție se realizează în special prin mijloace medicamentoase:

1) Impregnarea: – badijonarea cu soluții de AgNO3 30% redusă cu eugenol sau
hidrochinonă 5%

– recurgerea la soluția de ZnCl2 40% precipitată cu ferocianură de
potasiu 20%

– diverse preparate pe bază de fluor (Fluocal)

2) Aplicarea lacurilor de protecție: Tector, Unifolan, are ca și dezavantaj diminuarea retentivității coroanei la bont prin aplanarea microasperităților de pe bontul dentar.

Aceste procedee tind să fie înlocuite prin apelarea la coroane provizorii de protecție, ce pot fi: – prefabricate, din acetat de celuloză, metalice sau, mai ales, din policarbonat.

– realizate prin metoda directă prin procedeul SCUTAN

Aceste coroane de protecție pot îndeplini mai multe obiective:

– realizează protecția pulpei dentare

– asigură desensibilizarea dentinei

– impiedică depunerea plăcii dentare bacteriene pe preparațiile dentare.

Procedeul SCUTAN

Înainte de prepararea dintelui sau a dinților respectivi pentru coroane de înveliș, se procedează la amprentarea acestora, de preferință cu un compus siliconat chitos, această amprentă servind ulterior drept conformator pentru restaurația provizorie.

Se execută șlefuirile corespunzător protezelor unidentare ce se preconizează a fi realizate.

Se prepară pasta acrilică autopolimerizabilă special destinată restaurațiilor provizorii (care nu conține monomer iritant și toxic pentru pulpa dentară și țesuturile moi) cum ar fi Protemp II (Espe).

Aceasta se aplică în amprenta executată înainte de prepararea bonturilor, care se aplică apoi la nivelul preparației endobucale.

După priza acrilatului, care se produce relativ rapid, se îndepărtează amprenta și se eliberează din aceasta restaurația provizorie acrilică. Cu o freză de acrilat se îndepartează toate excesele, după care reconstituirea protetică provizorie este adaptată și probată pe bonturi.

După amprentarea propriu-zisă a câmpului protetic pentru executarea lucrarii definitive, restaurația provizorie se cimentează cu un ciment provizoriu, de preferință pe bază de eugenat de zinc. (11)

Etape de laborator:

confecționarea modelului

realizarea machetei componentei metalice

ambalarea, tiparul și turnarea componentei metalice

dezambalarea, prelucrarea componentei metalice și condiționarea ei în vederea aplicării straturilor de ceramică

aplicarea și arderea succesivă a straturilor ceramice, prelucrarea componentei fizionomice

verificarea protezei pe model

prelucrarea finală a coroanei mixte metalo-ceramice

Etapele clinice:

1) Verificarea adaptării protezei pe câmpul protetic

Adaptarea corectă a coroanei mixte metalo-ceramice trebuie urmarită atât în cadrul raporturilor ei intraarcadice cât și interarcadice. Lucrarea protetică trebuie să păstreze sau să refacă funcția ocluzală și să nu reprezinte un factor de microiritații pentru parodonțiul marginal.

Verificarea adaptării se face inițial pe model, apoi pe câmpul protetic.Controlul pe model:

– al gabaritului

– contururile protezei în general

– adaptarea în zona terminala a preparației

– raporturile ocluzale

Verificarea clinică a adaptării pe câmpul protetic se face în cele trei sfere:

a) adaptarea proximală

Inexactitațile existente în această sferă sunt depistate primele, întrucât în cazul unor contacte prea strânse, inserarea coroanei mixte se face greu sau nu este posibilă.

Un contact proximal normal trebuie să permită doar cu dificultate depășirea lui cu o matrice sau cu un fir de mătase dentară. Tot așa pot fi depistate și zonele cu contact prea strâns care pot împiedica inserarea coroanei mixte sau pot genera tensiuni în arcadă.

Un contact prea slab poate favoriza impactul alimentelor cu gingia interdentară.

Inserarea coroanei mixte metalo-ceramice trebuie să se facă cu blândețe, adaptarea proximală controlându-se cu ajutorul hărtiei de articulație.

Se verifică și dacă coroana mixtă reface și respectă ambrazura cervicală întocmai ca și dinții naturali.

b) adaptarea cervicală

Trecerea de la suprafața smalțului sau cementului la coroana mixtă trebuie să fie imperceptibilă.

În cazul preparațiilor supragingivale și a celor care se termină la nivelul gingiei marginale, adaptarea cervicală a coroanelor se verifică atât vizual cât și cu ajutorul sondei dentare.

Când marginea cervicală se situează subgingival, adaptarea se verifică cu sonda.

Neadaptarea cervicală a coroanei mixte pe bont poate fi determinată de :

– resturi de ciment temporar

– plusuri pe suprafața internă a componentei metalice

– existența unor arii de contact proximale prea strânse

Contactele dintre suprafața internă a coroanei mixte și bont pot fi depistate cu ajutorul:

– unui amestec de roșu de Paris și cloroform

– unui material de amprentare cu vâscozitate mică

c) adaptarea ocluzală

Coroana mixtă nu trebuie să genereze contacte premature și interferențe

Pacientul poate sesiza prin intermediul receptorilor periodontali deficiențe ocluzale minime, începând cu 20 de m.

Adaptarea ocluzală se verifică cu hârtie sau folie de articulație, folie de ceară sau rășină.

Dacă diferența dintre adaptarea pe model și cea din cavitatea bucală este mare, este indicată remontarea sau refacerea completă a coroanei mixte.

2) Cimentarea coroanei mixte metalo-ceramice

Fixarea coroanelor mixte ca elemente unitare sau de agregare se perfecteaza prin cimentare.

Cimentul rezultă prin amestecarea pulberii cu lichidul, obținându-se un amestec care în urma interacțiunii chimice dintre cele două componente, se întărește.

Fazele clinice ale fixării coroanei mixte:

1. Izolarea câmpului operator

Izolarea câmpului operator se face cu rulouri de vată și aspirator. Secrețiile șanțului gingival pot fi controlate prin aplicarea unui fir de bumbac în sulcus, care va fi îndepărtat înainte de inserarea piesei protetice.

2. Pregătirea bontului și a coroanei mixte

Pentru a obține o retenție optimă a cimentului, bontul trebuie să fie foarte curat.

Pentru curățirea bontului se indică: apa oxigenată 3% sau neofalină. Nu se indică: alcool, agenți iritanți; uscarea cu jet puternic de aer este dureroasă și traumatizantă pentru pulpă deoarece se produce o deshidratare a țesuturilor dure dentare.

Suprafața internă a coroanei mixte se curăță cu apă oxigenată și alcool sau neofalină, după care se usucă cu spray-ul de aer.

3. Prepararea cimentului

Pasta de ciment se prepară pe o placă de sticlă sau folie de hârtie cerată prin amestecarea celor două componente cu o spatulă din material plastic sau din metal.

4. Încărcarea coroanei cu pasta de ciment

Pentru a evita formarea incluziilor de aer, în primul rând se căptușește suprafața internă a coroanei mixte cu pasta de ciment, după care se aplică pasta de ciment în toate șanțurile sau puțurile bontului.

5. Inserarea piesei protetice pe bont

Datorită vâscozității scăzute a cimenturilor ionomere nu se indică exercitarea unei presiuni pozitive asupra coroanei mixte, în special pe bonturile vitale.

6. Controlul final

După priza cimentului se îndepartează cu grijă excesul, în special din șanțul gingival și din ambrazura cervicală.

Orice resturi de ciment vor reprezenta viitori spini iritativi pentru parodonțiul marginal și/sau mucoasa care acoperă crestele dentate. Un ultim control al cimentării coroanei mixte precum și eventuale retușuri ocluzale se fac îndeosebi a doua zi după fixare. (2)

5. Contribuții

5.1 Aspecte clinico-tehnice de terapie protetică a distrucției coronare a incisivilor maxilari cu ajutorul coroanelor de înveliș mixte, metalo-ceramice

Tema lucrarii de diploma tratează modalitatea de terapie protetică modernă a distrucției coronare a incisivilor maxilari cu ajutorul coroanelor de înveliș mixte, metalo-ceramice.

Pacientul de 30 de ani, având ocupația de funcționar public se prezintă la noi din cauza alterării aspectului estetic.

Din antecedentele personale stomatologice reiese că, în urma cu 12 ani, pacientul a fost implicat într-un accident de circulație în urma căruia rămâne cu fractura coronară a dinților 1.1, 1.2, 2.1si 2.2.

Se recurge la tratamentul endodontic al dinților respectivi și la restaurarea coronară a dinților cu ajutorul unui material de compozit fotopolimerizabil.

După 12 ani, cu restaurări multiple ale dinților, și după tratarea cariilor la 1.1, tot devital, pacientul se prezintă la noi din cauza nemulțumirii față de tratamentul anterior și al aspectului estetic, având ocupația de funcționar public.

După examenul clinic al pacientului, putem formula ca diagnostic distrucția coronară masivă a incisivilor maxilari, obturați radicular, corect și incorect tratați.

După un examen clinic amănunțit și cu acordul pacientului ajungem la o formă de tratament prin coroane de înveliș mixte metalo-ceramice, net superioare din punct de vedere estetic celor metalo-acrilice.

Vom aminti câteva aspecte clinico-tehnice de terapie efectuate de noi.

În prepararea bontului pentru coroana mixtă am parcurs următoarele etape clinice de lucru: am creat șanțuri de orientare pe fața vestibulară a dinților, am șlefuit marginile incizale, am separat și șlefuit fețele vestibulare și orale ale acestora și am netezit muchiile rezultate prin șlefuire.

Din considerente conservative în raport cu substanța dentară și din cauza lipsei instrumentarului adecvat pentru realizarea unor configurații marginale cu prag, am recurs la prepararea fără prag, tangențială a dinților respectivi.

Șlefuirea dinților am inceput-o cu cei doi incisivi laterali, apoi cu incisivii centrali, mai întâi pe partea dreaptă, apoi pe partea stângă, parcurgând următoarele etape ale preparării bonturilor:

Crearea șanțurilor de orientare pe fața vestibulară a dinților

În principiu, fața vestibulară trebuie șlefuită atât cât să rezulte spațiu suficient pentru învelișul metalic și stratul de porțelan.

Pentru a nu afecta pulpa, șlefuirea se face în două planuri, asemănător cu prepararea pentru coroana Jacket.

Pentru șlefuire se folosesc instrumente calibrate cilindroconice, cu care se obțin, prin frezare în profunzime, șanțuri de orintare la adâncimi de 1 mm, 1.2 mm sau 1.5 mm. Aceste șanțuri se realizează la jumatatea incizală și în cea gingivala a feței vestibulare.

La jumătatea incizală am creat un șanț în jur de 1.5 mm, spre incizal cca. 2 mm, iar la colet 1.2 mm, fără producerea accidentală a unui șanț.

Pe fețele vestibulare am realizat câte două șanțuri de orientare (Fig 1).

Fig 1. Aspectul șanțurilor de orientare de pe fața vestibulară a lui 2.2

Șlefuirea se continuă cu îndepărtarea țesutului dentar dintre șanțuri sub control vizual, comparativ cu zona neșlefuită. Se poate crea pe fața vestibulară un singur șanț axial, care s-o împartă în două jumatăți și care să marcheze totodată profunzimea șlefuirii.

Șlefuirea marginii incizale

Se realizează în două faze. Inițial se face perpendicular pe axul lung al dintelui.

După ce s-au trasat șanțurile de 2mm profunzime, la nivelul marginii incizale, se procedează la îndepărtarea substanței dentare (Fig 2) sau, dacă s-a schițat un singur șanț axial, șlefuirea se face în raport cu traseul natural al acestei margini.

După aceasta reducere, prin șlefuire rezultă o margine incizală plană, perpendiculară pe axul lung al dintelui.

În fază a doua a șlefuirii, această fațetă este transformată într-una oblică, în unghi de 45 fața de axul dintelui, orientat în acest caz spre oral, al cărei rol este de a facilita tolerarea forțelor compresive de către restaurația ceramică.

Fig 2. Bonturile dentare pregatite 1.2 și 2.2 și șanțurile de orientare de pe suprafața vestibulară a lui 1.1

Separarea și șlefuirea fețelor proximale

Se face separarea, cu freze subțiri de turbină sau cu discul, având grijă de a nu atinge dinții vecini; se deretentivizează fețele proximale și li se dă o ușoară înclinare convergentă spre incizal, de aproximativ 6 .(11)

Fig 3. Aspectul bonturilor șlefuite 1.2, 1.1, 2.2

Fig 4. Cei patru incisivi maxilari șlefuiti pentru coroane mixte metalo-ceramice.

Schițarea șanțului cervical și șlefuirea feței vestibulare

Se efectuează numai la realizarea unor configurații marginale cu prag.

În cazul nostru nu s-a efectuat din motive conservative pentru dinți: am recurs la o șlefuire tangențială care nu prezintă prag cervical.

Șlefuirea feței orale

Se indică o reducere orală de 1-1.2 mm.

Am efectuat cu o piatră roată de 0.7-1 mm, șlefuindu-se mai puțin decât pentru o coroană Jacket și fără prag, deci ca pentru o coroană metalică de înveliș obișnuită, dar la coroanele metalo-ceramice total fizionomice se recomandă un prag circular.

Supracingular, șlefuirea se face respectându-se concavitatea naturală a dintelui.

Cingulumul nu trebuie prea mult redus, deoarece se scurtează peretele oral, cu micșorarea retentivității, care și așa este diminuată prin șlefuirea vestibulară accentuată.(13)

Netezirea muchiilor și înfundarea pragului

Toate muchiile de întălnire între pereții bontului se rotunjesc cu pietre diamantate fine, fără a le desființa însă, după care se netezește.

După netezire, la bonturile cu prag cervical, se trece la înfundarea subgingivală a pragului cu 0.5-1 mm și finisarea preaparației.

Prin prepararea dinților am obținut bonturi dentare cilindro-conice, cu îndepartare masivă de substanță dură dentară de pe toate fețele dintelui cu rapoarte spațiale față de antagoniști care permit realizarea unei grosimi corespunzătoare a structurii metalice și a celei estetice. (Fig 4)

După prepararea bonturilor, am etalat șanțurile gingivale în scopul amprentării câmpului protetic.

Această etalare a șanțurilor gingivale am realizat-o cu fir de bumbac impregnat în soluție de ZnCl2 8%.

La amprentarea bonturilor am folosit amprenta elastic-elastică de corectare.

La amprentarea câmpului protetic am folosit o lingură standard cu material elastic de amprentare de consistenta chitoasă, Stomaflex Solid (Spofa Dental) și ca material elastic fluid de amprentare din faza a doua, Stomaflex Pasta (Spofa Dental).

Am amprentat întreaga arcada ce prezintă preparațiile dentare cu un material elastic de amprentare de consistență chitoasă, obținându-se așa numita amprentă primară, care de fapt va fi portamprenta pentru materialul elastic fluid de amprentare din faza a doua, ce are doar menirea de a corecta prin spălare prima amprentă.

Pentru a evita deformarea elastică a amprentei ce poate să apară la îndepărtarea din cavitatea bucală, determinând pe model un bont micșorat proporțional cu gradul de revenire al materialului, dezinserția amprentei trebuie să se facă rapid, prin șoc scurt, în direcția de inserție și nu prin basculări ale portamprentei.

De asemenea, lăcașurile amprentei primare nu trebuie complet umplute cu material fluid de amprentare.

Pentru a nu crea tensiuni interne mari, am realizat mijloace de refluare a excesului de material fluid de amprentare, prin lărgirea lăcașurilor corespunzătoare, am decupat lamele de material siliconic solid intermediar.

Etalarea șanțului gingival are loc între cei doi timpi.

Se vede foarte bine pe amprentă conturul șanțului gingival (Fig 5), materialul fluid pătrunzând foarte bine subgingival.

La amprentarea arcadei antagoniste, am utilizat o lingură standard și ca material de amprentare alginatul.

La înregistrarea relației de ocluzie am folosit un rulou de ceară încălzit la flacăra becului Bunsen și l-am așezat pe arcada superioară, dirijând mandibula în poziție centrică.

Fig 5. Amprenta elastic-elastica a câmpului protetic maxilar (vazut dinspre mucozal)

După amprentarea câmpului protetic, am trecut la protecția sau temporizarea dinților preparați.

În cazul nostru, protecția pulpară nici n-a intrat în discuție, dinții fiind devitali, doar aspectul estetic, fiind vorba de zona frontală maxilară.

Ca mijloace de protecție am folosit coroanele prefabricate din policarbonat, Ion Brand (3M).

După alegerea din set a coroanei prefabricate corespunzătoare, cu o freza acrilică am dat conturul zonei cervicale a bontului. La fixarea coroanelor am folosit un material de obturație provizorie, Fermin.

În continuare voi enumera fazele de laborator ale realizării coroanelor mixte:

– turnarea modelului de lucru

– modelarea din ceară a componentei metalice a coroanelor

– ambalarea machetelor din ceară a componentei metalice a coroanelor

– preîncălzirea și încălzirea tiparului, topirea metalului și turnarea acestuia

– dezambalarea și prelucrarea componentei metalice a coroanei mixte metalo-
ceramice.

Proba și adaptarea componentei metalice a coroanelor mixte metalo-ceramice ; este o etapă clinică de lucru.

Coroanele turnate au ajuns înapoi în cabinet inserate pe model și le-am analizat mai întâi pe model (Fig. 6, Fig. 7), apoi în cavitatea bucală, controlându-se adaptarea cervicală și raporturile cu dinții adiacenți. (Fig. 8)

Fig. 6. Componentele metalice ale coroanelor mixte metalo-ceramice așezate pe model, văzute dinspre vestibular.

Fig. 7. Componentele metalice ale coroanelor mixte metalo-ceramice așezate pe model, văzute dinspre palatinal.

Fig. 8. Componentele metalice ale coroanelor mixte metalo-ceramice așezate pe bonturile dentare 1.2, 1.1, 2.1, 2.2.

Am constatat existența unui spațiu suficient între partea metalică a coroanei și dinții antagoniști. (Fig. 9)

După proba și adaptarea învelișului metalic al coroanei mixte, am ales culoarea componentei ceramice la lumina naturală și apoi am retrimis în laborator pentru definitivarea elementului fizionomic.

La alegerea culorii am folosit cheia de culori Vitapan Classic, culoarea dinților fiind A3. După retrimiterea în laborator a coroanelor, s-au definitivat elementele fizionomice prin arderea masei de porțelan pe partea metalică a coroanelor.(Fig 10)

Fig. 9. Aceleași componente metalice așezate pe bonturile dentare în ocluzie

Adaptarea fețelor palatinale s-a facut într-un articulator standard, în mișcarea de propulsie și de lateralitate și prelucrarea finală. Coroanele finale au fost retrimise în cabinet pentru cimentare.

Fig. 10. Coroanele mixte metalo-ceramice așezate pe model, văzute dinspre vestibular.

Cimentarea lucrării protetice

După controlul în intercuspidare maximă, și în mișcările funcționale mandibulare, am ajuns la ultima fază, cimentarea coroanelor pe bonturi. (Fig. 11, Fig. 12)

Cimentarea provizorie a coroanei metalo-ceramice este contraindicată, putând conduce la fisurări ale porțelanului. Cimentarea s-a făcut cu ciment pe bază de ionomer de sticlă, CX-Plus (Shofu).

Fig. 11. Coroanele mixte metalo-ceramice inserate pe bonturile dentare.

Fig. 12. Angrenajul interdentar al coroanelor mixte metalo-ceramice.

Fazele clinice de cimentare:

– am izolat câmpul operator cu rulouri de vată și aspirator. Secrețiile șanțului gingival pot fi controlate prin aplicarea unui fir de bumbac în sulcus, care va fi îndepărtat înainte de inserarea piesei protetice.

– am pregătit bontul și coroanele metalo-ceramice. Pentru curățirea bontului am folosit apă oxigenată 3%. Pentru curățirea suprafeței interne a coroanelor mixte am folosit apa oxigenată după care le-am uscat cu spray-ul de aer.

– prepararea cimentului: pe o placă de sticlă am amestecat cele două componente ale cimentului cu o spatulă

– încărcarea coroanei cu pastă de ciment: se căptușește suprafața internă a coroanelor cu pastă de ciment pentru a evita incluziunile de aer.

– inserarea piesei protetice pe bont: datorită vâscozității scăzute a cimenturilor ionomere nu se indică exercitarea unei presiuni pozitive asupra coroanei mixte, în special pe bonturile vitale.

– controlul final: după priza cimentului se îndepărtează cu grijă excesul, în special din șanțul gingival și din ambrazura cervicală.

Concluzii

1. Coroanele de înveliș mixte metalo-ceramice sunt considerate printre cele mai biologice mijloace protetice de reabilitare a leziunilor coronare din regiunea frontală a arcadelor dentare.

2. Conceperea coroanelor mixte metalo-ceramice pe dinții frontali trebuie să ia în considerare nu numai principiile estetice ci și cele biomecanice și profilactice. Din acest considerent se recomandă păstrarea morfologiei palatinale a coroanelor mixte metalo-ceramice din aliaj metalic pentru asigurarea posibilității de individualizare a caracteristicilor de ghidaj ale mandibulei cu contactare dento-dentară.

3. În cazul tratamentului distrucțiilor coronare la nivelul incisivilor maxilari, preparația dentară trebuie să asigure nu numai premizele de refacere estetică și funcțională a dintelui respectiv, dar și condițiile de rezistență a bontului dentar.

4. Din punct de vedere estetic, principala problemă o constituie realizarea unei emergențe cât mai estetice a coroanei de la nivelul gingiei marginale și mascarea aspectului cromatic nefavorabil de la nivelul marginii gingivale. Emergența optimă a coroanei se realizează prin prepararea corespunzătoare a zonei de finiție, prin condiționarea șanțului gingival înainte de amprentare și prin utilizarea măștilor gingivale atașate modelului cu bonturi mobilizabile. Realizarea aspectului cromatic cât mai natural la nivelul coletului se obține printr-o tehnologie corespunzătoare a stratului de grund, prin prepararea corectă a pragului sau prin utilizarea ceramicii speciale aluminoase de colet.

5. În condițiile în care, la ora actuală, sunt disponibile aliaje acceptabile nenobile pentru coroane mixte metalo-ceramice, care asigură un preț de cost relativ redus restaurației, coroanele mixte metalo-ceramice constituie o modalitate terapeutică de elecție a leziunilor coronare din zona frontală ca o alternativă biologică la coroanel metalo-polimerice și ca o opțiune categorică la coroanele acrilice.

6. Din punct de vedere biologic, calitățile și comportamentul porțelanului aplicat în cavitatea bucală ies în evidență numai prin compararea cu cele ale acrilatului, material cu care se lucrează în mod obișnuit și care provoacă multe neajunsuri.

Astfel:

porțelanul nu absoarbe lichid și nici nu intră în combinație cu acizii mediului bucal, în timp ce acrilatul, cu o structură poroasă, absoarbe apa cu microresturi alimentare și cu floră microbiană, creând condiții neigienice;

porțelanul nu este permeabil pentru coloranți, în timp ce acrilatul este;

porțelanul are o transluciditate vitală, asemănătoare cu cea a dinților naturali și o stabilitate coloristică nelimitată, în timp ce acrilatul nu are transluciditate și nici stabilitate de culoare;

porțelanul este un bun izolator termic și nu își schimbă volumul la apariția diferențelor de temperatură din mediul bucal, în timp ce acrilatul prezintă variații volumetrice la modificările de temperatură;

porțelanul pus în contact direct cu mucoasa bucală și mai ales cu parodonțiul marginal este bine tolerat, deoarece este stabil din punct de vedere chimic, iar suprafața este netedă și bine lustruită. Acrilatul irită aceste țesuturi datorită compoziției și mai ales porozităților de la suprafață, ce reprezintă puncte de aglomerări microbiene;

porțelanul cu suprafața bine lustruită asigură condiții deosebite de igienă și mai ales autocurățire, în timp ce la suprafața lucrărilor acrilice se găsește permanent o peliculă mucilaginoasă impregnată cu resturi alimentare și floră microbiană;

de suprafața porțelanului nu aderă alimentele lipicioase, ca de cea a acrilatului și deci desprinderea unor eventuale proteze parțiale antagoniste nu este favorizată;

mucoasa jugală alunecă lejer peste suprafețele acoperite cu porțelan, existând de la început aceeași senzație ca și în contactul cu dinții naturali. La acrilat, din cauza suprafețelor care se delustruiesc prin abraziune, lunecarea mucoasei jugale se face mai dificil, în special când secreția salivară este redusă, ca în stări febrile și emotionale;

porțelanul rezistă la abraziune, iar uneori provoacă chiar abraziunea dinților antagoniști cu mineralizare deficitară sau a lucrărilor antagoniste executate din materiale mai puțin rezistente. Acrilatul suferă însă o abraziune marcată, ajungându-se uneori că într-un an să se reducă 2-3 mm din volumul inițial. Acest neajuns are repercursiuni biologice, deoarece dinții antagoniști, neîntâlnind rezistență, egresează și provoacă dezechilibre ocluzale.

REZUMATUL LUCRĂRII DE DIPLOMĂ

Prezenta lucrare de diplomă este structurată pe cinci capitole.

În primul capitol sunt cuprinse obiectivele de reabilitare a tuturor funcțiilor ale aparatului dento-maxilar: funcția masticatorie, fonetică și fizionomică.

În următorul capitol sunt prezentate obiectivele profilactice de care trebuie să ținem seama în reabilitarea orală, punându-se accent pe materiale cu potențial iatrogen utilizate în tehnica dentară, pe prevenirea factorilor de iritație care pot să aducă prejudicii imediate sau tardive stării de sănătate a țesuturilor și organelor cu care lucrarea vine în contact, precum și pe asigurarea igienei lucrărilor protetice în scopul menținerii stării de sănătate dento-parodontală.

Capitolul trei conține generalități ale coroanelor mixte metalo-ceramice, generalități privind avantajele, dezavantajele, indicațiile și contraindicațiile acestora.

În capitolul patru sunt enumerate și descrise pe larg etapele clinico-tehnice de realizare a lucrărilor protetice.

În ultimul capitol al lucrării de diplomă sunt detaliate și ilustrate etapele clinice de reabilitare a distrucțiilor coronare masive a incisivilor maxilari prin coroane de înveliș total fizionomice metalo-ceramice.

Lucrarea conține de-a lungul celor 60 de pagini și 12 fotografii, ce ilustrează subiectul prezentei lucrări de diplomă. La realizarea lucrării au fost utilizate și un număr de 18 surse bibliografice (cărți și reviste de specialitate).

BIBLIOGRAFIE

Bratu D.: Aparatul dento maxilar. Date de morfologie funcțională clinică, Ed. Helicon, Timișoara, 1997.

Bratu D., Leretter M., Romînu M., Negruțiu Meda, Fabricky M.: Coroana mixtă, ediția a II-a, Ed. Helicon, Timișoara, 1998.

Bratu D. et al.: Materiale dentare, ediția a doua, Ed. Helicon, Timișoara, 1998.

Burlui V.: Gnatologie clinică, Ed. Junimea, Iași, 1979.

Ene L. et al.: Protetică dentară, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1982.

Fábián T., Huszár Gy., Götz Gy.: Bevezetés a fogpóplástanba, Medicina, Budapest, 1983.

Firu P.: Introducere la studiul anomaliilor dento-maxilare, Ed. Academiei Republicii Socialiste România, București, 1981.

Ioniță P., Petre A.: Ocluzia dentară, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1996.

Mitchell D. A., Mitchell Laura: Oxford handbook of clinical dentistry, second edition, Oxford, 1995.

Popșor S.: Materiale dentare, Litografia UMF, Târgu-Mureș, 1997.

Popșor S. et al: Principii esențiale de protezare conjunctă, Ed. Dimitrie Cantemir, Târgu-Mureș, 2001.

Prelipceanu Felicia, Doroga Olga: Protetică dentară, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1985.

Viforel I.: Metalo-ceramică în stomatologie, Ed. Medicală, București, 1977.

Jacobi R., Schillinburg H.T., Duncanson M.G., „A comparison of the abrasiveness of six ceramic surfaces and gold”, J. Prosthet. Dent., 1991, 66:303-309

Jochen D.G., Caputo A.A., Matyas J., „Effect of metal surface treatment on ceramic bond strenght”, J. Prosthet. Dent., 1986, 55: 186-188.

Gravelis J.R., Lim S.B., Guckers A.D., Morency J.D., Sozio R.B., „A comparison of the bond strenght of two ceramometal system”, J. Prosthet. Dent., 1982, 48:424-428.

Mormann W., Brandestini M., „Posibilities of realisation of esthetic reconstruction for the cuspid theets”, Clinic Odontologia, 1992, 13:26-32.

Dupuis V., Laviole O., „Scellement des pieces prothetiques au ciment verre ionomere: imperatifs clinique”, Revue d’odonto-stomatologie, 1997, 26:49-56.