Corelatii Terapeutice Actuale In Ast Bronsic Pediatric Sub Monitorizarea Testelor Ventilatorii

Cuprins

Partea generală

Partea specială

I Introducere

II Scopul lucrării

III Material și metodă

IV Concluzii

Bibliografie

I Definiție

Astmul bronșic a fost mult timp definit după criterii clinice și/sau funcționale, definitorii fiind variabilitatea obstrucției și starea de hiperreactivitate bronșică. Examinarea bolnavilor astmatici prin bronhofibroscopie și prin efectuarea de examene histopatologice pe piese bioptice și din lichidul de lavaj bronho-alveolar au evidențiat prezența unei inflamații bronșice cronice și caracterul ei specific, reprezentat de activitatea mastocitelor și eozinofilelor. S-a constatat că inflamația bronșică este persistentă în astmul bronșic atât în perioadele simptomatice cât și în cele asimptomatice și că ea reprezintă substratul principal al hiperreactivității (HRB).

Definiția de lucru a AB, stabilită de Expert Panel II (1997), sub auspiciile National Asthma Education and Prevention Program, inițiat de National Heart, Lung and Blood Institut este : “ Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene în care joacă un rol multe celule, în special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, PMN și celulele epiteliale. La persoanele susceptibile această inflamație produce episoade recurente de wheezing, dispnee, constricție toracică și tuse, mai ales noaptea și dimineața devreme. Aceste simptome sunt asociate cu obstrucție difuză dar variabilă a fluxului aerian, frecvent reversibilă spontan sau sub tratament. Inflamația produce o amplificare a HRB preexistente la o varietate de stimuli.”

Această definiție avansează pentru prima dată conceptul fiziopatologic de inflamație cronică produsă prin implicare celulară multiplă.

De fapt această definire a AB reunește principalele criterii de identificare a afecțiunii:

Criteriul clinic (episoade recurente de wheezing, dispnee, tuse, în special noaptea și dimineața devreme ),

Criteriul funcțional care include obstrucția și HRB

Criteriul anatomo-patologic descris ca inflamație cronică cu particularitatea dată de prezența mastocitelor și eozinofilelor.

II Epidemiologie

Prevalența (numărul de cazuri de astmatici raportat la numărul total al subiecților unei anumite populații) astmului bronșic este greu de evaluat. Există mari variații în raport cu aria geografică și cu vârsta. Se detașează o creștere a prevalenței la copii și adulții tineri, cel puțin în ultimele două decade, care, în parte, reflectă un fenomen obiectiv dar semnifică și o modificare a criteriilor de recunoaștere a AB, care a determinat o înrolare mai mare de cazuri. Prevalența este mai mare în mediul urban decât în cel rural. S-a remarcat, de asemenea, o agregare a cazurilor de AB la categorii socio-economice defavorizate. există o distribuție diferită pe sexe, cu frecvența mai mare la sexul masculin până la vârsta de 10 ani (raport 3/1), după care aceasta dispare.

Incidența ( numărul de cazuri noi de AB apărute într-un interval de timp la o populație dată) astmului bronșic a fost și mai deficitar evaluată decât prevalența. Cel mai frecvent, debutul are loc în copilărie, iar numărul de cazuri noi este în continuă creștere.

Evoluție naturală

Debutul AB este posibil la orice vârstă, dar jumătate din cazuri apar înaintea vârstei de 10 ani și încă jumătate înainte de 40 de ani. Cel mai importatnt factor de risc la copil este atopia și cea mai frecventă sensibilizare se realizează la acarieni.

În pofida unor aprecieri conform cărora există o mare proporție de copii la care boala dispare la pubertate, studii longitudinale au arătat că 30-50% din copiii astmatici devin asimptomatici la pubertate, dar boala redevine manifestă la vârsta adultă. Chiar dacă astmul “dispare” clinic la copii, funcția pulmonară rămâne frecvent modificată ca și HRB.

III Etiologie

Apariția AB este condiționată de factori predispozanți, care conferă susceptibilitate la boală, de factori declanșatori, în prezența cărora boala poate deveni manifestă și de triggeri ai exacerbărilor. Efectele acestor factori se concretizează prin inducerea și accentuarea inflamației bronșice și prin modelarea HRB.

Factori predispozanți

Atopia

Atopia este capacitatea organismului de a răspunde prin sinteză crescută de IgE totale și/sau IgE specifice ( evidențiabile în ser sau prin reacții cutanate de tip imediat) față de structuri antigenice din mediu. Studii largi populaționale au dovedit că alergia este cel mai puternic factor predispozant în AB. Majoritatea copiilor (90%) și a adulților astmatici – cu excepția celor la care astmul a debutat tardiv – sunt atopici.

Prevalența AB crește concordant cu nivelul seric de IgE specifice. În populația generală, terenul atopic are o prevalență foarte mare (aproximativ 30-50% funcție de regiune), pe când prevalența AB este mult mai mica ( 5-7% ). Datele semnalate au condus la ideea că trebuie să existe și o predispoziție suplimentară pentru AB, în afara atopiei.

Există argumente în favoarea unei condiționări genetice a atopiei. O dovadă este faptul de observație că părinții neastmatici ai copiilor cu AB au și ei HRB, în timp ce părinții neastmatici ai copiilor fără AB nu au, de regulă, HRB. Modul cum se transmite această predispoziție este încă necunoscut dar pare sigur că predispoziția ereditară pentru dezvoltarea HRB se transmite diferit de transmiterea ereditară a atopiei. Atopia pare a se transmite autozomal dominant ( Cookson W., Hopkin J., 1988), însă expresivitatea clinică a acesteia este condiționată de o serie de factori ambientali. Gena patologică a părut fi localizată la nivelul regiunii “q” a cromozomului 11 (Cookson W., Shaarp P., 1989). Dar această ipoteză nu a putut fi confirmată de studii ulterioare.

Date mai recente demonstrează că trăsătura genetică ce controlează hiperproducția de IgE se transmite ereditar, concomitent cu trăsătura genetică ce guvernează HRB (Postma DS, Bleecker ER, Amelung PJ, et al., 1995). Aceiași autori au putut dovedi că gena HRB este localizată în vecinătatea locusului major care reglează nivelurile de IgE, și anume pe cromozomul 5. Aceste date susțin ideea existenței uneia sau mai multor gene pe cromozomul 5 (5q31-5q33) care determină susceptibilitatea pentru astm. Specificitatea reaginelor (in special IgE) față de anumite antigene (pneumalergene) pare legată în totalitate de factori de mediu.

Aceste date susțin conceptul că fiecare din cele două elemente necesare dezvoltării AB (HRB și alergia respiratorie) au o componentă ereditară și una legată de factorii de mediu, ceea ce conferă AB caracterul de boală multifactorială.

Factorii declanșatori

Alergenii – reprezintă cei mai importanți factori declanșatori ai AB. Odată ce un individ se sensibilizează la un alergen, se dezvoltă inflamația alergică la nivelul bronhiilor și apar exacerbări ale astmului la contactele ulterioare cu același alergen, în funcție de durata și intensitatea expunerii.

Alergenii sunt constituiți dintr-un mozaicism de antigene capabile să inducă reacții alergice la indivizii predispuși. Cel mai adesea sunt proteine cu greutate moleculară cuprinsă între 5000 și 60000 daltoni.

Riscul sensibilizării este maxim în primul an de viață.

Există o anumită cronologie după care aceștia acționează într-o anumită etapă de viață. Astfel, alergia alimentară acționează cel mai devreme. În primele 6 luni de viață, alimentația sugarului descoperă terenul atopic și joacă un mare rol în manifestările ulterioare. Copiii hrăniți cu lapte de vacă prezintă mai multe manifestări alergice decât cei hrăniți cu lapte matern (laptele matern conține factori imunologici de apărare).

Tot în primele 6 luni de viață , mediul reprezintă un factor de luat în seamă, în acest sens trebuie evitat contactul sugarului cu animalele de casă, mai ales în familiile cu potențial alergic, iar praful din încăperi va fi îndepărtat în lipsa sugarului.

Cronologic, apare apoi alergia la praful de casă, la mucegaiuri și, mai târziu, la polen.

Alergenii de interior cei mai importanți sunt reprezentați de acarieni. Aceștia sunt paraziți microscopici, structurile antigenice provin din secreții sau excreții cantonate la suprafața corpului lor. În structura antigenelor au fost identificate cisteinproteaze, proteaze serice și amilaze. Acarianul principal din praful de casă din Europa este Dermatophagoides pteronyssinus. O concentrație de peste 2 grame/g a celui mai comun epitop (Der p I) reprezintă un factor de risc important pentru o sensibilizare specifică.

Alți alergeni de interior sunt alergenii de origine animală, mai frecvent provenind de la pisici, mai rar de la câini, rozătoare sau alte specii. Principalul alergen pentru sensibilizarea la pisică este Fed d I. Acesta este persistent și activ în concentrații mici, găsite în locuințele care au pisici.

Sensibilizarea la mucegaiuri este importantă în patologia AB. Fungii cresc ușor în sistemele de condiționare a aerului și reprezintă un risc semnificativ pentru declanșarea crizelor de AB. Sporii de Alternaria sunt cei mai alergizanți.

Levurile cunoscute ca cele mai alergizante sunt Candida albicans, Saccharomyces cerevisiae, Saccharomyces minor, între ele existând o antigenitate încrucișată.

Alergenii de exterior cei mai importanți sunt fungii și polenurile.

Sensibilizarea la polen se manifestă de elecție ca o rino-conjunctivită. AB care se poate asocia în acest caz are o ritmare sezonieră. Alergenele polenice diferă esențial de la o regiune la alta, precum și în raport cu sezonul, în cadrul aceleași regiuni. Există o mare varietate de polenuri, în raport cu tipul de plantă și cu tipul entomofil (polenuri vehiculate de insecte ) sau anemofil ( polenuri transportate de vânt) al polenizării.

Polenurile au antigene solubile la suprafața lor, acestea constituind factorul sensibilizant. La noi în țară, cei mai incriminați sunt : polenul de graminee sălbatice, puful de plop, ulmul, mesteacănul și salcia.

Alergenii alimentari și medicamentele pot fi incriminați în producerea AB.

Alergenii alimentari sunt:: laptele de vacă (prin lactoglobuline, serumalbumine, lactoalbumină), ouăle, peștele, carnea de porc (aceasta fiind bogată în histidină, este greu de decelat dacă reacția este alergică sau toxică), cerealele, crustaceele, moluștele, cafeaua și ciocolata. Sensibilizarea se produce ca rezultat al pinocitozei moleculelor de proteine antigenice de către celulele mucoasei intestinale și inducerea unui răspuns imun de tip IgE.

Toate medicamentele pot fi responsabile de accidente imunologice, dar câteva sunt mai implicate : penicilinele și lactaminele, alte antibiotice, anestezice, hormoni, produși de contrast folosiți în radiologie, AINS, vitamine, sulfamide.

2. Fumatul pasiv contribuie substanțial la dezvoltarea AB la copil, în special la cei expuși în primii doi ani de viață și la cei la care mama este fumătoare.

3. Poluarea atmosferică influențează concentrația de alergeni, penetranța lor la nivelul mucoasei bronșice și chiar răspunsul de tip atopic. Dioxidul de sulf (SO2) poate produce chiar la persoanele normale o bronhoconstricție care nu are semnificație clinică. La persoanele cu astm, bronhoconstricția manifestă clinic se produce relativ imediat, chiar la concentrații care se găsesc în mediul poluant urban. Efectul SO2 este potențat de efort, datorită creșterii ventilației.

4. Factorii meteorologici sunt responsabili de declanșarea unor crize de astm. Cu rol defavorabil asupra astmaticului sunt de menționat: vântul, ploaia, umiditatea crescută, schimbările bruște de temperatură sau presiune. Altitudinea este benefică prin rarefierea sau dispariția acarienilor.

5. Refluxul gastro-esofagian poate genera AB.

Asocierea AB cu RGE, uneori subestimată, alteori supraestimată este rar cauza dar totdeauna element de agravare al astmului.

6. Influenta factorilor endocrini asupra AB există dar este încă dificil de precizat mecanismul. Sunt de menționat hormonii sexuali, hormonii tiroidieni

7. Infecțiile căilor respiratorii

Infecțiile virale sunt asociate frecvent astmului la copil și tot mai mult se admite că virozele respiratorii sunt factori implicați în declanșarea crizelor. Mecanismele prin care infecția induce HRB sunt complexe:

existența unui infiltrat inflamator local;

denudarea receptorilor bronșici de iritație (vagali);

permeabilizarea mucoasei bronșice față de pneumalergeni și față de poluanții atmosferici;

blocarea receptorilor -adrenergici;

scăderea endopeptidazelor endogene;

pierderea bronhodilatatorului endogen (un metabolit al căii ciclooxigenazice de degradare a acidului arahidonic);

creșterea expresivității moleculelor de aderență de la nivel bronșic.

Infecțiile virale determină alterări atât ale mecanismelor colinergice cât și nonadrenergice.

Se produc și modificări imunitare cu producere de titruri mari de anticorpi antivirali, în paralel cu un dezechilibru în sinteza de IgE secretate în exces (față de alte tipuri de Ig) dintre care unele specifice antivirale, iar altele la o mulțime de antigene la care copilul este expus în lunile următoare (IgE).

Este dificil a se preciza participarea la hipersensibilizare a antigenelor bacteriene sau ca factori inițiatori și de întreținere a bolii astmatice.

Infecția și alergia se pare că se intrică în măsura în care sistemele imune de apărare ale aparatului respirator sunt deficiente. Colonizarea mucoasei bronșice de către bacterii crește permeabilitatea și astfel crește pasajul alergenilor și a substanțelor iritante.

Infecțiile virale pot determina un răspuns normal sau pot induce disimunitate.

Interferonii și IgA secretor protejează suprafețele celulare, opunându-se viremiei. Deficitul de IgA secretor favorizează infecțiile virale precum și recidivarea lor. Deficitul de anticorpi favorizează infecția virală. IgG și IgM formează complexe imune de tipul anticorp-virion-complement. Dacă acestea sunt fagocitate devin agresive determinând boala cronică cu complexe imune.

Infecția virală poate determina crize de astm bronșic. Cele mai incriminate virusuri sunt: virusul sincițial respirator, virusurile parainfluenzae tip 1,2 și 3, virusurile gripale A și B, adenovirusuri, rinovirusuri.

Există studii care au identificat potențiali markeri pentru susceptibilitatea crescută de a face astm la copiii care au wheezing asociat infecțiilor căilor aeriene inferioare. Printre aceștia sunt eozinofilia, nivelul crescut de IgE, creșterea proteinei cationice eozinofilice, creșterea producției de LTC4 în timpul infectiilor respiratorii acute în primul an de viață.

IV Patogenia astmului bronșic

Inflamația bronșică este principalul substrat al bolii astmatice, având drept componentă specifică prezența și activitatea mastocitelor și eozinofilelor în peretele bronșic. Ea poate fi identificată și în perioadele subclinice de evoluție ale bolii.

Deși HRB nu este în totalitate condiționată de inflamația bronșică, există o corelație puternică între intensitatea HRB și amploarea fenomenului inflamator în astm.

Fenomenele patogenice în astm se bazează pe inflamația alergică (model imunologic al astmului) și pe factorii nonalergici (mecanisme neurale).

Inflamația alergică

La persoanele susceptibile genetic, sensibilizarea primară se face în căile respiratorii de către alergenii care sunt preluați de celulele prezentatoare de antigene, numite celule dendritice. Aceste celule, situate în epiteliul și în submucoasa bronșică, se identifică printr-un marker specific: CD 1a+. Antigenul procesat este exprimat la suprafața celulei dendritice împreună cu o moleculă HLA II în vederea recunoașterii de către LTh. În astmul bronșic, se activează și se selecționează în bronhii o subpopulație de LTh — LTh2 — caracterizate prin profilul lor specific de mediatori — în mare parte citokine codificate de gene situate pe cromozomul 5: IL13, IL4. IL5, IL3, IL9, GM-CSF. Efectele lor explică aspecte substanțiale ale inflamației alergice. Prin IL3 sunt stimulate mastocitele, prin IL5 și prin GM-CSF se recrutează și se activează eozinofilele, prin IL4 se produce comutarea către sinteza de IgE în LB. Cooperarea LTh2 cu LB se realizează prin IL4 și IL13 dar și printr-o interacțiune directă de receptori: CD401 — exteriorizat de LTh2 stimulat — cu CD40 de pe LB.

IgE sunt citofile și se atașează la suprafața mastocitelor și bazofilelor, pe receptori de mare afinitate (FceRI) și la suprafața macrofagelor, eozinofilelor și plachetelor, prin receptori cu afinitate redusă pentru IgE(Fc ERII)

Mecanismele implicate în dezvoltarea HRB sunt favorizate de terenul atopic. Există mai mulți factori care influențează fenomenul de sensibilizare:

Permeabilitatea crescută a suprafeței mucoase

Deficitul de anticorpi protectori secretori IgA

Hiperproducția de IgE și diferențele calitative ale IgE la alergici

Deficit de LT

Anomalii ale fagocitozei

Hiperreactivitate bronșică

Anomalii ale eliberării mediatorilor chimici.

În astmul alergic, răspunsul imun este obișnuit de tip I și mai rar de tip III. Unii autori consideră că în astmul bronșic este vorba de forme intricate de hipersensibilitate de tip atopic cu alte tipuri, în special cu tipul III Arthus. Dovada intricării este adusă de reacțiile astmatice obținute prin teste de provocare bronșică.

În reacțiile astmatice de tip I (imediate), anticorpii sunt reprezentați de IgE, mai rar de IgG.

IgE au fost greu de identificat datorită faptului că se află în cantitate foarte mică în ser și nu au putut fi dozate prin metode radioimunologice sau imunoenzimatice. Structura IgE este asemănătoare cu a IgG și este compusă din două lanțuri grele și două lanțuri ușoare. Se prezintă sub forma unui monomer cu GM de 196000 daltoni și cu un coeficient de sedimentare de 8S. Electroforetic, migrează între fracțiunile ß și γ globulinice și comparativ cu celelalte clase de Ig au procentul cel mai mare de glucide în compoziția lor (11%). Se găsesc în serul normal în cantitate de 17-459 ng/ml. Nu trec prin placentă. IgE este esențială în apărarea organismului, pentru că ea intervine foarte repede după penetrarea unui antigen la nivelul suprafețelor mucoase și permite derularea armonioasă a răspunsului imun normal.

Sinteza de IgE este sensibil diferită de a celorlalte Ig și depinde de numeroși factori, dintre care se pot menționa factorii genetici, factorii adjuvanți, modul și calea de pătrundere a antigenilor precum și cantitatea lor. Importanța și durata răspunsului imun prin IgE sunt determinate prin asocieri complexe de semnale pozitive provenite de la LTh și de semnale negative provenite de la LTs, care se exercită asupra LB. LB pot fi stimulate și direct de către antigeni. Partea cu rol de haptenă a antigenului va stimula LB și fracțiunea carrier a LB, astfel stabilindu-se un dezechilibru în favoarea uneia din subpopulațiile de LB responsabilă de sinteza sau absența producției de IgE.

Răspunsul prin anticorpi este declanșat prin recunoașterea antigenului și se face în doi timpi: începe prin activarea proliferării și diferențierii LB specifice antigenului, acestea transformându-se în plasmocit secretor de IgM. Pentru anticorpii din celelalte clase de Ig, deci și pentru IgE, trebuie ca plasmocitul să mai suporte o transformare — comutația izotopică.

Comutația izotopică constă în transpoziția genei VH funcțională, codantă pentru regiunile variabile ale lanțurilor grele, determinante pentru specificitatea anticorpilor, la capătul unei gene CH, ce codează domeniile constante ale fiecărei clase de lanțuri grele. Această translocare de material genetic este ușurată de prezența unor mici segmente de AND, numite regiuni S, situate în amonte de genele CH și care favorizează recombinarea nonomoloagă a AND-ului.Transpoziția genei VH se însoțește de transcripția genei CH situată imediat în aval. Rezultă astfel sinteza de Ig din izotipul corespunzător.

Sinteza de anticorpi IgE împotriva unui alergen este declanșată prin activarea unui număr mic de LB, în care combinarea segmentelor de gene VH determină specificitate pentru unul din epitopii alergenului. Sinteza diferitelor clase de anticorpi este determinată de jocul de reasociere a segmentelor de AND. Răspunsul prin IgE depinde de prezența LTh, necesitând prezentarea antigenelor celulelor LTh de către macrofage. LTh activate eliberează factorii de creștereș și diferențiere necesari transformării LB în plasmocite care poartă receptori pentru epitopii aceluiași antigen. LTs acționează selectiv asupra IgE.

Plasmocitele au capacitatea de a-și modula calitativ răspunsul prin anticorpi, modificând selectiv producția unei clase de anticorpi. Modularea se face prin două mari clase de mediatori solubili, acționând la diferite nivele ale răspunsului prin anticorpi: interleukinele și Imunoglobulin Binding Factor.

La contactele următoare (ulterioare) cu alergenul, acesta se plasează la capătul liber al IgE, în special la suprafața mastocitelor, inducând degranularea lor cu eliberarea de mediatori preformați în granulele citoplasmatice (histamina, bradikinina, ECF=factor chemotactic pentru eozinofile, etc) și mediatori constituiți pe loc, dintre care cei mai importanți sunt metaboliții acidului arahidonic proveniți pe calea ciclooxigenazei: PgD2 cu intens efect bronhoconstrictor, mult mai puternic decât al histaminei, PgF2, leucotrienele și TxA2. Se amorsează totodată sinteza de citokine: IL4 amplifică sinteza de IgE, iar IL5 promovează eozinofilia. Aceste reacții apar în câteva minute de la contactul cu alergenul.

Mecanismele neurale

Modelul imunologic explică cel mai bine mecanismele patogene ale bolii, dar factorii nonalergici sunt foarte importanți la un mare număr de persoane astmatice. Pacienții cu astm au răspunsuri bronhoconstrictore la o gamă largă de stimuli nonimunologici (inhalare de iritanți, infecții virale, efort, stres psihoemoțional) iar unele medicamente foarte active în astm (substanțe -simpatomimetice, anticolinergice) acționează pe controlul nervos autonom al bronșiilor. Trei componente ale sistemului nervos autonom joacă un rol în controlul tonusului căilor aeriene și al secrețiilor acestora:

Sistemul colinergic, prin nervul vag

Sistemul adrenergic

Sistemul nonadrenergic, noncolinergic (NANC) sau peptidergic

1 Sistemul colinergic

Fibrele nervoase colinergice eferente sunt vehiculate prin nervul vag până la gangalionii parasimpatici localizați în pereții căilor aeriene. De la acești ganglioni pleacă scurte fibre postganglionare către fibrele musculare netede din căile aeriene și la glandele submucoase. Sistemul parasimpatic își exercită acțiunea pe un segment întins al arborelui respirator, cuprins între trahee și bronșiolele cu diametrul de 0,5 mm. Acțiunea maximă a controlului vagal se exercită la nivelul bronșiilor cu diametru de 3-4 mm. Distribuția descrescătoare spre căile aeriene mici explică în parte efectele limitate ale drogurilor colinergice în astm.

La persoanele sănătoase există un tonus bronhomotor de origine vagală și atropina produce bronhodilatație, efect care se remarcă și în astm.

Efectele colinergice pe căile aeriene sunt mediate prin receptorii M de pe celulele țintă. Mai importanți în astm sunt M2 și M3, ultimii distribuiți în mod esențial pe mușchiul neted din căile respiratorii. Receptorii muscarinici de la nivelul bronșiilor mediază bronhoconstricția și secreția de mucus din glandele submucoase și celulele epiteliale caliciforme. Receptorii se găsesc distribuiți în epiteliul căilor aeriene, laringe, nasofaringe. Ei pot fi stimulați de mediatorii chimici ai inflamației – histamina, prostaglandine, bradikinina – precum și de factori diverși – praf, fum de țigara, stimulare mecanică.

Reflexele bronhoconstrictoare pot fi inhibate de droguri anticolinergice, efectele acestora depinzând de amploarea și rolul pe care-l joacă reflexele colinergice bronhoconstrictoare în obstrucția bronșică la o persoană dată.

Exagerarea reflexelor colinergice ar putea fi responsabilă de HRB nespecifică prin unul sau mai multe mecanisme:

creșterea stimulării receptorilor aferenți de către mediatorii inflamației,

descuamarea epiteliului căilor aeriene ar permite un contact direct al terminațiilor nervoase cu iritanții potențiali

celulele țintă din căile aeriene ar avea o susceptibilitate crescută la acetilcolină.

Mecanismele colinergice par a fi active nu numai în accesul astmatic, dar și în astmul cronic, în care inflamația joacă un rol principal.

2 Sistemul adrenergic

Plămânii primesc inervație simpatică în special din ganglionul stelat. De aici pleacă fibre postsinaptice care inervează în mod esențial glandele submucoase și vasele bronșice, dar nu mușchiul neted bronșic. Efectele bronhodilatatoare ale stimulării adrenergice par să depinde de tonusul vagal de bază, această acțiune este cu atât mai importantă cu cât tonusul vagal e mai crescut.

Receptorii adrenergici sunt distribuiți variabil în plămân. -receptorii sunt foarte puțini în căile aeriene largi și bronșiole, în schimb receptorii, în special 2, se găsesc în număr mare pe mușchiul neted bronșic, mastocite, glandele bronșice și celulele epiteliale. Receptorii adrenergici sunt stimulați de catecolaminele circulante, dar în astm – inclusiv în perioadele de exacerbare – concentrațiile plasmatice ale adrenalinei nu sunt modificate.

Rolul receptorilor adrenergici nu este dovedit în astm, deși experimental, activitatea lor produce bronhoconstricție, la om medicația blocantă nu are efect bronhodilatator. Nu a fost dovedită creșterea densității receptorilor în căile aeriene la persoanele astmatice.

receptorii joacă un rol esențial în astmul bronșic. Stimularea lor produce bronhodilatație, creșterea secreției de mucus și inhibarea eliberării de mediatori mastocitari. Stimularea adrenergică inițiază un lanț de reacții care include activarea adenilat ciclazei și conversia ATP în AMP ciclic, acesta, la rândul său, induce activarea proteinkinazelor celulare și relaxarea mușchiului neted bronșic și controlează eliberarea de mediatori din mastocite (reducerea AMPc favorizează degranularea ).

Confirmarea rolului receptorilor în astmul bronșic este dată de efectele rapide ale 2 agoniștilor în încetarea accesului astmatic și a blocanților în producerea sa.

Ipoteza blocajului receptorilor, a unui defect primar al acestora sau a scăderii densității lor nu au putut fi confirmate. Există posibilitatea ca unele modificări ale receptorilor să fie secundare bolii sau să rezulte din terapia adrenergică utilizată. Experiența clinică arată însă ca și în astmul grav, se păstrează eficacitatea substanțelor simpatomimetice, dacă sunt utilizate în cantitate suficientă.

3 Sistemul nonadrenergic, noncolinergic (NANC)

Se găsește distribuit alături de sistemele autonome clasice la nivelul căilor aeriene. Reprezintă un sistem independent complex, capabil să inducă alternativ bronhoconstricție și bronhodilatație, vasoconstricție și vasodilatație, și, în același timp să moduleze producția de mucus. NANC acționează prin neurotransmițători denumiți neuropeptide.

Sistemul inhibitor NANC antrenează o relaxare a fibrei musculare netede bronșice prin intermediul VIP (vasointestinal peptid). VIP are o acțiune bronhodilatatoare și există receptori pentru VIP în căile aeriene. VIP este cotransmițător al acetilcolinei, dar are și efect de limitare a acțiunii vagului. Celulele inflamatorii activate în astm (eozinofile, neutrofile, mastocite) eliberează peptidaze care degradează VIP, conducând la exacerbarea simptomelor colinergice și a HRB.

Oxidul nitric (NO), format în țesutul neuronal și non-neuronal sub acțiunea NO-sintetazei, este un puternic bronhodilatator și vasodilatator. El este, foarte probabil, neurotransmițător al sistemului NANC inhibitor. în astm ar există un dezechilibru între ritmul de producere și cel de metabolizare al NO.

Nu se știe dacă există un deficit de sinteză a NO (secundar disfuncției endoteliale) sau o rată crescută de degradare a sa.

Sistemul excitator NANC are terminații nervoase capabile să elibereze neuropeptide denumite și tahikinine. Acestea sunt reprezentate de substanța P, neurokininele A și B și calcitonin gene-related peptid (CGRP), care au drept efecte bronhoconstricție, hipersecreție de mucus, edem și promovarea infiltratului celular. Endopeptidaza neutră, enzimă produsă în celule care au pe suprafața lor receptori pentru neuropeptide (celule epiteliale, endoteliale, musculare netede), scindează și inactivează neuropeptidele, limitând concentrația lor bronșică. în astm, efectele intense ale neuropeptidelor se pot explica și printr-o activitate redusă a endopeptidezei.

Descuamarea epiteliului bronșic scade producția de endopeptidaze neutre și încetineste catabolismul tahikininelor, amplificând astfel efectele lor. în plus, neuropeptidele ar produce inflamația neurogenă prin exacerbarea reacției inflamatorii bronșice, produsă prin mecanisme imune sau non-imune

C Hiperreactivitatea bronșică (HRB)

HRB se definește ca răspuns bronhoobstrucțiv la diverși stimuli care, aplicați la individul normal cu aceeași intensitate, nu induc același efect asupra căilor respiratorii – bronhoobstrucția nu apare sau are o amplitudine mult mai redusă.

Cercetările din ultimii ani au demonstrat o corelație stransă între gradul HRB și intensitatea procesului inflamator din astm. Se consideră că inflamația specifică din astm are un loc important în apariția HRB.

Substratul principal al HRB îl reprezintă denudarea epitelială și expunerea terminațiilor nervoase libere la acțiunea diverșilor stimuli de la suprafața mucoasei bronșice. HRB este remanentă la majoritatea bolnavilor cu astm și în etapele asimptomatice ale bolii. Această constatare se poate explica atât prin persistența inflamației într-un stadiu subclinic cât și prin posibilitatea condiționării HRB și prin alte mecanisme, cum ar fi procesele neurale, remodelarea bronșică și factorii genetici.

HRB se corelează cu multe aspecte clinice ale astmului bronșic, cu severitatea și repetiția simptomelor, cantitatea de medicamente utilizată, variațiile circadiene ale funcției pulmonare. La persoanele sănătoase, există o ușoară variație zi-noapte a reacțivității bronșice. La astmatici variațiile circadiene ale acesteia sunt importante explicând tulburările respiratorii mai frecvente și mai severe în timpul nopții și dimineața, la sculare.

Exacerbările astmului induse de diverși agenți specifici (alergeni, AINS) sau nespecifici (parasimpaticomimetice și blocante, efort fizic intens, hiperventilație în aer rece, dioxid de sulf, ozon, etc) precum și marea variabilitate a calibrului bronșic constituie expresii ale stării de HRB.

Factorii care pun în evidență HRB sunt variați și acționează diferit: metacolina și acetilcolina stimulează direct musculatura netedă bronșică, stimulii hiper și hipoosmolari din cursul efortului fizic induc eliberarea de mediatori activi din mastocite, iar dioxidul de sulf și bradikininele excită neuronii demielinizați din submucoasă.

În etapele asimptomatice de astm, HRB se decelează prin teste farmacologice de provocare prin care se induce tranzitor bronhoconstricția. Cele mai folosite substanțe în acest scop sunt histamina și metacolina. Punctul critic între normal și reactivitatea crescută este dependent de substanța aplicată și de populația de referință.

În perioadele simptomatice, HRB se evaluează prin reversibilitatea și variabilitatea amplă a obstrucției bronșice. Reversibilitatea compatibilă cu diagnosticul de astm bronșic presupune o modificare cu peste 20% a parametrilor de referință – scădere rezistenței la flux (RAW), creșterea debitului expirator de vârf (PEF), a volumului expirator maxim în prima secundă a unui expir fortat (VEMS), a debitului instantaneu la 50% din capacitatea vitală forțată (MEF 50) sau a debitului între 25-50% din capacitatea vitală forțată (FEF25-75) după administrarea unui mimetic inhalator (test farmacodinamic de bronhodilatație).

Cu toate că HRB este o manifestare funcțională respiratorie specifică pentru astmul bronșic, în mod tranzitor, ea se poate identifica și la indivizii normali, după infecții virale, durata ei nedepășind în medie opt săptămâni.

Modalitatile de răspuns ale organismului difera la primul contact cu alergenul față de contactele următoare. La primul contact, alergenul este preluat de celulele prezentatoare de antigene – macrofage și celule dendritice. Aceste celule migrează către ganglionii regionali ca să prezinte determinantul antigenic limfocitelor. Pe parcurs, antigenele se cuplează cu moleculele HLAII, deoarece numai astfel pot fi recunoscute de LT. LT activate secretă IL2, aceasta activând LB, producătoare de IgE specifice. IgE se vor fixa pe receptorii de pe suprafața mastocitelor, bazofilelor dar nu numai.

Un nou contact cu acelasi alergen va produce degranularea mastocitelor, prin cuplarea IgE de pe suprafața lor cu alergenul. Prin degranulare vor fi eliberați din granulele citoplasmatice mediatori care vor produce: vasodilatație, edem, hipersecreție, bronhospasm dar și eliberare de factori chemotactici pentru celulele inflamatorii. Se va produce alterarea epiteliului bronșic și a endoteliului vascular care vor duce la hiperreactivitate bronșică nespecifică. În etapa următoare vor apare mediatori neoformați, pornind de la fosfolipidele membranare.

La nivelul mucoasei respiratorii, antigenul induce preferențial producția de IgA secretor cât și pe cea de IgE.

Mecanismul imunologic mediat de IgE specifică reprezintă calea de eliberare a celei mai mari cantități de mediatori din mastocit și calea cea mai eficace de activare a macrofagului.

Dupa instalarea inflamației cronice bronșice pot deveni eficiente și alte mecanisme de declanșare: factori chimici iritativi, fumatul, creșterea osmolarității secrețiilor bronșice, infecții bronșice repetate, scăderea temperaturii peretelui bronșic, reacții reflexe vagale, etc. Aceste mecanisme devin eficiente datorită scăderii pragului de excitație ce caracterizează HRB.

În etapa precoce de eliberare a mediatorilor preformați, din reticolul endoplasmatic, calciul trece în citoplasma, la acest nivel se cuplează cu calmodulina și determină activarea lizo-fosfatidilcolinei, cu eliberarea mediatorilor preformați din granulele citoplasmatice.

Faza tardivă a inflamației se datorează intervenției acestor mediatori plus fosfolipaza A2, care va determină formarea prostaglandinelor, prostaciclinelor, tromboxanului, leucotrienelor, PAF, din fosfolipidele membranare celulare. Stimularea fosfolipazei A2 se face prin calciu și se va inhiba prin AMPc.

Efectele asupra structurii bronșice sunt:

fibroza subepitelială și distrucțiile bronșice

apariția infiltratului inflamator cu predominanța eozinofilelor

descuamarea în plăci

hiperplazia celulelor caliciforme

hipersecreția de mucus

edem al mucoasei, etc.

În esența, joncțiunile intercelulare sunt lezate, punând astfel în contact, receptorii senzoriali de iritație cu substanțele iritante din lumenul bronșic. în plus, epiteliul alterat devine permeabil pentru numeroase substanțe iritante, alergene care ajung în contact cu celulele țintă, având ca rezultat final obstrucția bronșică.

Cheia de boltă a patogeniei AB, legătura concretă între inflamație, alergie, HRB și activitate nervoasă o reprezintă leucotrienele.

Cysteinil-leucotrienele sunt ținte importante pentru tratamentul farmacologic al astmului. Acești mediatori:

sunt unii dintre cei mai puternici bronhoconstrictori, cu o activitate de o mie de ori mai mare decât a histaminei.

posedă proprietăți proinflamatorii importante.

sunt ținte distincte, bine definite pentru terapie, nefiind inhibați de corticoterapie.

Histologic, în astmul fatal, se constată alterări ale epiteliului bronșic, îngroșări ale membranei bazale, edem al mucoasei, infiltrat inflamator cu eozinofile și limfocite și hipertrofia musculaturii netede bronșice.

Îngroșarea membranei bazale și inflamația mucoasei sunt modificări foarte timpurii. Acestea pot fi observate la adulți cu forme moderate de astm atopic și sunt prezente în astmul infantil.

Inflamația bronșică este asociată cu producția de leucotrinene ce rezultă în cantități crescute în eozinofilele activate din spută și din țesutul bronșic biopsiat. HRB crește proporțional cu numărul de eozinofile activate.

Acțiunile proinflamatoare ale cysteinil -leucotrienelor

Cysteinil -leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4) acționează prin legare de receptori specifici de pe suprafața celulelor din țesutul țintă. Recent, receptorul CysLT1 a fost clonat, oferind o cale spre o mai bună înțelegere a localizării și locusurile de acțiune ale leocotrienelor. Aceste studii demonstrează că receptorul pentru CysLT1 este prezent pe anumite celule importante pentru inflamația din astm, incluzând eozinofilele.

Acești mediatori sunt promotorii răspunsului inflamator astmatic în multiple moduri, incluzând:

cresc permeabilitarea capilară;

chemotactism pentru alte celule inflamatoare (recrutează celule inflamatoare în peretele bronșic);

declanșează acumularea de secreții vâscoase în arborele bronșic (mucus și exudat inflamator);

determină hipertrofia musculaturii netede bronșice.

Leucotrienele susțin migrarea eozinofilelor activate din vasele de sânge și trecerea lor prin mucoasă până în epiteliu și lumenul bronșic unde sunt deseori prezente ca lamele concentrice.

Așa cum eozinofilele sunt atrase și se acumulează în țesutul inflamat, astfel pot și ele produce leucotriene într-un mod autocrin, rezultând o amplificare a răspunsului alergic.

De asemenea, leucotrienele interacționează cu receptorii lor de pe unitatea secretorie a glandelor secretoare de mucus, din profunzimea peretelui bronșic, stimulând secreția de mucus. Amestecul de mucus, lichid de edem, exudat celular inflamator dă naștere unui dop foarte vâscos, aderent care blochează căile respiratorii.

Inflamația cronică la anumite cazuri cu forme severe sau fatale de astm pare să determine remodelarea structurii musculaturii netede bronșice.

In vitro, folosind celule musculare netede bronșice umane s-a demonstrat că leucotrienele facilitează procesul de creștere a masei musculare netede prin proliferarea celulelor musculare. Acest proces poate fi blocat de antagoniștii receptorilor CysLT1.

Hipertrofia musculaturii netede bronșice este foarte accentuată la pacienții cu forme severe și fatale de astm.

Aceste efecte sunt observate la nivelul tuturor căilor aeriene, atât mici cât și mari, astfel încât tratamentul trebuie îndreptat asupra întregului arbore bronșic. De aici reiese faptul că folosirea căii inhalatorii pentru administrarea medicației s-ar putea să nu fie cea mai bună atunci când se dorește atingerea căilor aeriene mici.

În astmul bronșic există mecanisme patogenice multiple. Ele includ mecanisme celulare și umorale, mecanisme neurogene și probabil lanțuri patogenice necunoscute. Există o strânsă corelație între mecanismele imune, inflamația bronșică și factorii neurogeni, fiecare participând în mod variabil la modificările patogenice din astm: bronhoconstricție, infiltrare celulară, hipersecreție de mucus, edem, descuamare epitelială și fibroza subepitelială.

Leucotreinele au rol în declanșarea HRB și a bronhoconstricțieie, în proliferarea musculaturii netede și, deci, în cronicizarea astmului și agravarea sa.

Concluzionând, astmul bronșic este considerat ca o obstrucție variabila a căilor aeriene la baza căreia sta inflamația care va genera bronhoconstricție, spasm, edem și hipersecreție. Mecanismul patochimic al obstrucției bronșice constă în: eliberare de mediatori responsabili de spasmul bronșic imediat, eliberarea citokinelor responsabile de agravarea și perpetuarea procesului inflamator.

V. Morfopatologia astmului bronșic

Datele de morfopatologie în astmul bronșic sunt rezultatul studiilor necroptice în starea de rău astmatic și a elementelor obținute prin bronhoscopie, biopsie bronșică, lavaj bronhoalveolar și examen de spută.

Macrospcopic, plămânii sunt hiperinflați și colabează la deschiderea toracelui. Se pot constata mici zone de atelectazie cu bronșia obturată prin dopuri de mucus, dar multiple dopuri gri-albicioase se întâlnesc în majoritatea căilor aeriene mici și mijlocii. Pereții bronșici pot fi îngroșați și uneori se pot găsi bronșiectazii în lobii superiori.

Studiul microscopic al conținutului lumenului bronșic al epiteliului, membranei bazale, mușchiului neted bronșic, vaselor și țesutului submucos, aduce informații esențiale pentru înțelegerea patogeniei și fiziopatalogiei astmului bronșic.

În lumenul bronșic se găsește un material vâscos dens, uneori aderent, care se mulează în căile aeriene, realizând adevărate dopuri sau cilindri bronșici. Dopurile sunt formate din glicoproteine, proteine plasmatice, celule inflamatorii și celule epiteliale descuamate. Mucusul se găsește în exces, ca urmare a creșterii secreției glandelor submucoase și numărului celulelor caliciforme. Sunt prezente, de asemenea, celule epiteliale descuamate excesiv ca rezultat al efectului citotoxic al proteinei bazice majore (PBM) produsă de eozinofile.

În spută ca și în lavajul bronho-alveolar, se găsesc eozinofile și mastocite precum și cristale Charcot-Leyden, care conțin fosfolipide, probabil derivate din membrana eozinofilelor.

Epiteliul bronșic are numeroase modificări. Frecvent se constată denudări, compromiterea integritații punților intercelulare, precum și rupturi ale epiteliului și scăderea numărului celulelor ciliate. Între celule epiteliale se pot găsi celule inflamatorii.

Modificările epiteliale cresc permeabilitatea la pneumoalergeni și probabil sunt implicate în producerea bronhoconstricției. Celulele epiteliale normale produc oxid nitric (NO) și alți factori de relaxare ai fibrelor netede bronșice. În plus, par a avea rol în inactivarea neuropeptidelor constrictoare. La astmatici, aceste mecanisme nu mai sunt decât parțial operative. Denudarea epitelială duce și la denudarea terminațiilor nervoase senzitive.

Membrana bazală de la nivelul bronșiilor este de aproape două ori mai groasă decât la normal, prin creșterea cantității de colagen tip 3 și tip 5. Îngroșarea membranei bazale nu este patognomonică pentru astmul bronșic, ea poate fi observată și la bolnavii cu bronșită acută.

Modificările importante se produc în submucoasă: edem, dilatația capilarelor și infiltrate cu celule inflamatorii. Clasic există și o hipertrofie și hiperplazie a glandelor submucoase, secretoare de mucus, dar aceasta nu este o alterare specifică în astmul bronșic, se intâlnește în grad mai important la persoanele cu bronșită cronică. Edemul submucos rezultă din exudarea plasmatică din vasele submucoase dilatate și congestionate în cadrul reacției inflamatorii. Sunt prezente, de asemenea, un număr crescut de celule inflamatorii: eozinofile, mastocite și uneori neutrofile. În vasele dilatate se pot găsi agregate plachetare. Celulele identificate sunt activate, eliberând mediatori specifici și citokine generatoare de inflamație bronșică, bronhoconstricție și stimularea receptorilor neurogeni locali.

În astmul bronșic, musculatura netedă a căilor aeriene suferă un proces de hipertrofie și hiperplastie, care poate depăși de două ori parametrii normali. Creșterea masei musculare bronșice pare să fie mai mult un rezultat al bolii, decât o cauză primară. Este posibil ca în astm, mușchiul neted bronșic să reacționeze ca un sincițiu și ca o singură unitate, ceea ce ar explica în bună parte hiperreactivitatea sa.

În ultimul timp s-au efectuat numeroase studii asupra procesului de remodelare bronșică în astmul bronșic. El se caracterizează prin îngroșarea difuză și hialiniharea laminei reticularis datorită unor depuneri extensive de proteine interstițiale, în special colagen tip 3 și 5 și fibronectină. Gradul îngroșării stratului subepielial se asociază cu proliferarea miofibroblaștilor subepitelial. Procesul de remodelare a căilor respiratorii este o caracteristică specifică în astm, se produce precoce în boală și diferențiază subiecții sănătoși de cei astmatici. Se corelează cu procesul inflamator celular, cu prezența eozinofilelor și cu răspunsul bronhoconstrictor la metacholină.

Modificările complexe legate de remodelarea căilor aeriene în astmul bronșic par a avea semnificație importantă funcțională și clinică. Gradul de îngroșarea a stratului subepitelial se corelează cu severitatea clinică a astmului, mai mult decât vârsta, sexul, atopia, durata astmului și valoarea bazală a VEMS.

În rezumat, sub aspect morfologic, caracteristica astmului este inflamația cronică difuză a căilor aeriene, de diferite grade. Prezența modificărilor epiteliale descuamative, a infiltratului celular inflamator predominant eozinofilic, și, remodelarea bronșică definesc sub aspect morfopatologic astmul bronșic.

VI Tablou clinic

Astmul bronșic se prezintă sub trei aspecte principale:

Criza de astm ( astm cu accese intermitente)

Starea de rău astmatic

Starea intercritică

Astmul cu accese intermitente

Este forma tipică de astm cu accese de dispnee paroxistică. Este intalnită în special la copii, adolescenți sau adulții tineri la care componenta alergică este predominantă.

Criza de astm tipică se instalează în câteva minute sau zeci de minute, cu dispnee – predominant expiratorie, tuse variabilă și wheezing (respiratie suieratoare). La copii și în fazele inițiale ale bolii, singurul simptom manifest poate fi tusea chintoasă, predominant în a doua parte a noptii și matinal, având în acest caz valoare de echivalență astmatică.

În istoricul pacientului un element important îl reprezintă periodicitatea crizelor. În cazul unor alergeni există adesea declanșarea sistematică a crizelor de astm în anumite perioade ale anului (astm sezonier) sau dependența acestora de anumite locuri. Accesele de astm bronșic apar adesea cu periodicitate imprevizibilă, la intervale de săptămâni sau luni, alteori mai des.

Criza astmatică variază în durată și severitate, de la episoade ușoare de tuse, durând câteva minute, până la accese de dispnee cu wheezing cu durată de ore, care cedează spontan sau după medicație bronhodilatatoare.

Între accese, pacientul se simte bine, de obicei nu are disconfort respirator și poate desfășura o activitate normală.

Accesele de astm se produc frecvent noaptea, probabil din cauza variației circadiene a tonusului vagal și a HRB, corelate cu nivelele circulante de catecolamine endogene și de cortizol. Frecvența și severitatea atacurilor nocturne pot fi luate drept criterii de severitate ale astmului. Alteori, accesele astmatice urmează expunerii la un alergen specific care trebuie identificat în primul rând prin observația pacientului. În afara alergenilor există o multitudine de triggeri ai exacerbărilor în astm.

Triggerii sunt factori de risc care induc acutizări prin agravarea inflamației, prin provocarea unei bronhoconstricții intense sau prin ambele mecanisme. Identificarea prin anamneză a tuturor acestor triggeri pote fi esențială pentru strategia tratamentului (în special pentru prevenția eficientă).

Infecțiile virale sunt triggeri comuni ai astmului la copil și adult. Efortul fizic este, poate, cel mai frecvent declanșator al episoadelor scurte de astm. Uneori efortul produce numai echivalențe astmatice și identificarea sa ca factor declanșator este adesea dificilă, mai ales la tineri și copii.

Fumul de țigara este cel mai bine studiat trigger al astmului bronșic. Copiii astmatici cu mama fumătoare au un necesar crescut de medicamente și prezentări mai frecvente la departamentul de urgență.

Poluanții din mediul exterior se pot găsi la originea unor "epidemii de astm"(ex. Atena, Los Angeles). Dioxidul de sulf, ozonul, alti oxidanți sunt agenții cei mai importanți ai poluării sub aspectul exacerbărilor astmului. Medicamentele și în special aspirina, alte AINS, blocantele, pot fi factori declanșatori ai acceselor astmatice. Alti factori recunoscuți ca declanșatori sunt: emoțiile puternice (hiperventilație/activarea unor mecanisme neurale), rinitele, sinuzitele, polipoza naso-sinusală, refluxul gastro-esofagian (în special nocturn), factori hormonali.

Criza de astm poate fi anunțată de anumite semne premonitorii, "aura astmatică": agitație, somn neliniștit, senzație de sufocare, de compresie toracică, rinoree, tuse, strănut, lăcrimare, tulburări dispeptice, etc.

Examenul fizic al bolnavului în accesul astmatic relevă elemente relativ tipice. Bolnavul are dispnee, predominant expiratorie, frecvența respirațiilor variind funcție de caz.

Inspecția toracelui arată o eventuală folosire a mușchilor accesori în timpul respirației (tiraj intercostal, balans toraco-abdominal), torace hiperinflat cu ampliații respiratorii relativ limitate și prelungirea fazei respiratorii a respirației.

La percuție este prezentă o hipersonoritate difuză.

La ascultație, pe fondul unei expirații prelungite, se găsesc raluri muzicale sibilante, inspiratorii și expiratorii, adesea percepute de bolnav și care dau aspect caracteristic șuierator al respirației (expirului). în raport cu hipersecreția bronșică, se pot percepe raluri subcrepitante sau ronhusuri pe ambele câmpuri pulmonare ("zgomot de porumbar"). Murmurul vezicular este de regulă păstrat și adesea aspru. Diminuarea murmurului vezicular sau chiar dispariția sa, paralel cu intensificarea dispneei sugerează o obstrucție severă ce poate evolua spre starea de rău astmatic.

În timpul accesului, bolnavii sunt afebrili, tahicardici și fără variații semnificative ale tensiunii arteriale. Aparenta hepato-splenomegalie este dată de împingerea ficatului și splinei de către diafragmul coborât (in rare cazuri poate fi reală, dacă criza de astm se complică cu cord pulmonar acut).

Terminarea accesului astmatic se face progresiv, în câteva zeci de minute, cel mai adesea după medicație bronhodilatatoare inhalatorie sau, mai rar, spontan.dispneea scade progresiv în intensitate, wheezingul devine din ce în ce mai putin perceptibil, iar tusea capătă caracter producțiv (faza umedă a astmului). Sputa este mucoasă, adesea sub formă de dopuri, conține spirale Curshmann, eozinofile și cristale Charcot-Leyden, vizibile la examenul microscopic.

Radiografia toracică în accesul de astm poate fi normala sau poate prezenta diverse modificări. Poate apare o imagine sugestivă de hiperinflație: cupole diafragmatice coborâte, hipertransparența pulmonară, coaste orizontalizate cu spații intercostale lărgite. Pot fi evidențiate complicații: infiltrate, pneumotorax, pneumomediastin, distrugeri vasculare, deformări toracice.

2) Starea de rău astmatic (SRA)

SRA este o urgența medicală, al cărei tratament pretinde un serviciu de reanimare. Este definită ca acces astmatic de o deosebită gravitate, cu durata de minim 24 ore, care nu răspunde la medicație bronhodilatatoare în doze adecvate și care se insoțește variabil de tulburări cardio-vasculare, neurologice și gazometrice speciale.

Severitatea accesului de astm reprezintă caracteristica definitorie a SRA și nu durata sa. Tulburările din criza de astm acut grav constituie principala cauza de mortalitate în astmul bronșic.

Debutul poate fi brusc sau progresiv. În cazul debutului brusc, relativ mai rar, se produce o foarte rapidă deteriorare respiratorie, având ca factori declanșatori expunerea masivă la alergeni, ingestia de AINS, blocante sau stresul psihoemoțional. Bronhospasmul sever se consideră a fi factorul predominant al obstrucției bronșice.

De obicei debutul este progresiv, în câteva zile, cu creșterea frecvenței acceselor astmatice și a duratei lor, cu mărirea consumului de medicamente antiastmatice și reducerea eficienței lor, sau, pe scurt, cu accese subintrante sau mult mai prelungite decât de obicei, care nu cedează sau se calmează greu după medicație. Astmaticii care-și monitorizează PEF remarcă o diminuare progresivă a valorilor debitului expirator de vârf sau o variabilitate a PEF mai mare de 30%.

La bolnavii cu astm acut grav, se găsesc relativ frecvent în istoricul imediat, factori declanșatori: infecții acute respiratorii virale,inversiuni termice cu acumularea unei mari cantități de poluanți, imunoterapie, factori psiho-emoționali importanți, folosirea abuzivă a 2 mimeticelor, administrarea de medicație inadecvata (aspirina/alte AINS, blocante, opiacee, barbiturice, tranchilizante).

Sub aspect fiziopatologic, accesul de astm bronșic acut grav este produs de o obstrucție difuză, dar inegală, brutală și intensă a căilor aeriene, secundară bronhospasmului, edemului mucos și submucos, hiperproducției de mucus, denudării epiteliale și alterării mecanismelor de transport muco-ciliar. Bronhoobstrucția severă se asociază cu reducerea drastică a debitelor expiratorii și hiperinflație secundară. Se realizează o disfuncție ventilatorie importantă, inițial de tip inegalitate ventilație/perfuzie iar în stadii mai avansate de tip hipoventilație difuză. Sub aspectul mecanicii pulmonare, efortul mușchilor respiratori crește, opunandu-se unei rezistente foarte mari din căile respiratorii. Astfel, intră în acțiune musculatura respiratorie accesorie și se creează presiuni intratoracice negative foarte mari. În timp relativ scurt se ajunge la epuizare musculară, cu agravarea hipoventilației.

Astmul bronșic acut grav se însoțește de insuficiența respiratorie.

Inițial, aceasta se produce prin inegalitatea V/Q cu hipoxemie și datorite polipneei, cu hipocapnie. Ulterior se realizează hipoventilație difuză, cu viraj de la hipocapnie la normocapnie și în final la hipercapnie (semn de severitate maximă). funcțional, această etapă corespunde unui PEF cu valoare de 50% din normal. Dezechilibrul acido-bazic este produs în astmul acut grav de acidoza respiratorie (in stadiul hipercapnic) și de acidoza lactică. La apariția acesteia contribuie efortul muscular excesiv, scăderea clearence-ului de lactat, datorită hipoperfuziei hepatice și 2 mimeticelor administrate parenteral.

În formele de astm acut grav, cu evoluție prelungita pot apare manifestari cardiace, datorate hipoxemiei, acidozei respiratorii și metabolice și presiunilor mari intratoracice.

Tabloul clinic este caracteristic pentru SRA. El prezintă semne din partea mai multor aparate.

Semne din partea aparatului respirator sunt: cianoza (severă), constantă, indicând hipoxemie severă; ortopnee; tahipnee înlocuită de bradipnee; diminuarea murmurului vezicular și a ralurilor sibilante până la silentium respirator. Bronhospasmul e înlocuit de bronhoplegie. În această fază pCO2 e mai mare de 100 mmHg și apare colapsul cardio-vascular.

Semne din partea aparatului cardio-vascular sunt: colaps cardio-vascular (hipovolemie, vasoplegie, scăderea debitului cardiac); cord pulmonar acut (cardiomegalie, hepatomegalie, turgescența jugularelor cu reflux hepato-jugular, edeme, oligourie). Hipoxemia și acidoza determină spasm vascular pulmonar, ducând la șunturi arterio-venoase funcționale care agravează hipoxemia și creșterea rezistenței în artera pulmonară cu apariția cordului pulmonar acut; hipotensiune arteriala prin efect direct vasodilatator al unei pCO2 foarte mari; tulburări de ritm cardiac prin hiperexcitabilitatea miocardului consecutivă hipoxemiei; tahicardie cu zgomote asurzite; puls paradoxal (Ta scade în inspir mai mult decât este normal, în inspirul profund la copilul mare și adolescent scade cu 5 mmHg).

Semne neuro-psihice sunt: diminuarea stării de conștiența (anxietate, angoasă, torpoare, somnolență); tulburări de vedere; incoordonare motorie; comă; edem cerebral acut (consecutiv hipoxemiei și hipercapniei).

Semne de deshidratare acută pot apare în urma unor pierderi crescute de lichide pe cale respiratorie precum și consecutiv unui aport insuficient.

Modificările gazelor sanguine sunt constante: hipoxemie, hipercapnie și acidoza metabolică/mixtă.

Evoluția poate fi fatală, uneori în câteva ore/minute, sau favorabilă, sub terapie intensivă. Alteori pot apare complicații (pneumotorax, pneumomediastin).

Parametrii clinici trebuie evaluați în funcție de vârsta copilului.

Au fost notate limitele superioare admise.

3) Starea intercritică

De obicei copilul este asimptomatic între crize. La unii copii cu forme severe de boală, intercritic, pot rămâne tuse, raluri bronșice, dispnee de efort, iar în timp, pot apare semne de insuficiența respiratorie cronică: deformări toracice, hipocratism digital, nanism, retard pubertar, excepțional cord pulmonar cronic.

VII Explorare paraclinică

Este folosită pentru confirmarea diagnosticului clinic (rareori), evidențierea obstrucției bronșice și a variabilității sale ( evaluarea funcțională respiratorie) și pentru identificarea unor elemente de diagnostic etiologic.

Explorarea funcțională respiratorie ocupă un loc central în investigarea bolnavului astmatic. Pentru depistarea bronhoobstrucției este suficient, de cele mai multe ori, examenul spirografic, pentru măsurarea volumelor și a debitelor respiratorii. Acesta oferă o serie de dovezi indirecte în sprijinul diagnosticului de astm bronșic:

Creșterea volumului rezidual funcțional (VRF)

Scăderea VEMS (volum maxim expirator pe secundă)

Scăderea indicelui Tiffeneau (VEMS/CV)

Scăderea fluxului expirator forțat (FEF)

Scăderea PEF (debit expirator de varf) determinată cu ajutorul peak-flow-meter-ului ce măsoară fluxul maximal al aerului prin căile aeriene în timpul unui expir fortat. Este folosit pentru aprecierea variabilității obstrucției bronșice. Acuratețea măsurătorii PEF depinde de efortul pacientului și de corectitudinea tehnicii. Ideal măsurarea PEF ar trebui efectuată de două ori pe zi, imediat la sculare și apoi după 10-12 ore, înainte și după folosirea unui bronhodilatator (dacă acesta este necesar). Este indicat ca pacienții să-și măsoare de două ori pe zi PEF în perioadele fără accese astmatice pentru a determină valorile individuale optime. Variabilitatea mare a PEF este indicator de astm bronșic sever și predictor de acutizare gravă, variabilitatea scăzută a PEF constituie un indice de stabilitate a bolii. Variabilitatea PEF se calculează cu formula următoare:

Variabilitatea zilnică = ( PEFmax-PEFmin)/0,5(PEFmax-PEFmin).

PEF maxim se inregistrează seara, iar PEF minim dimineata.

Tehnica : Bolnavul ridicat tine peak-flow-meter-ul fără limitarea mișcării cursorului. Cursorul este la baza scalei, la zero. Se inspiră adânc, se pune peak-flow-meter-ul în gură, se strâng buzele în jurul piesei bucale și se expiră cât mai rapid și mai puternic cu putință. Se repetă de trei ori și se alege cea mai mare dintre cele trei valori.

Este utilă monitorizarea zilnică a PEF timp de 2-3 săptămâni pentru stabilirea diagnosticului. Monitorizarea pe termen lung a PEF este utilă pentru evaluarea răspunsului pacientului la tratament. Monitorizarea PEF poate ajuta la detectarea precoce a agravarii înainte de aparitia simptomelor (se poate preveni criza).

PEF variază cu peste 20% de dimineața până seara la pacienții care iau bronhodilatatoare. PEF scade cu peste 15% după 6 minute de alergare sau efort. PEF crește cu peste 15% după administrarea de 2 agonisti cu durată scurtă de acțiune.

Creștere rezistenței căilor aeriene la flux (RAW) determinată prin metoda pletismografică

Scăderea conductanței (GAW)

Scăderea complianței pulmonare (raporul dintre variația de volum pulmonar și variația de presiune transtoracică) în timp ce CV rămâne de obicei normală

MEF-50 – debit expirator maxim de vârf la 50%CV – măsurat prin curba flux-volum pneumotahografică.

Practic se recurge la teste de bronhomotricitate utilizând în aerosoli o substanță bronhoconstrictoare (histamina, metacolina, carbacol) concomitent cu determinarea înainte și după inhalare a VEMS, PEF sau a rezistentei la flux a căilor aeriene. Scăderea parametrului funcțional respirator măsurat, cu o anumita valoare (15% pentru VEMS, 25% pentru PEF) demonstrează HRB, ceea ce are valoare confirmatorie pentru astm.

Studiul gazometriei

Hipoxia și hipercarbia sunt în relație cu gravitatea crizei.

Anomaliile gazelor sangvine în funcție de severitatea astmului

La copilul mic, este mai important de determinat saturația în oxigen (SaO2) deoarece datele spirografice pot fi neconcludente sau chiar nu pot fi obținute. Uneori colaborarea cu copilul este foarte dificilă sau chiar imposibilă datorită gravității crizei, a neințelegerii cerințelor, anxietații în fața personalului medical.

Hemoleucograma poate decela eozinofilie în astmul bronșic alergic.

Examenul radiologic toracic poate fi normal atât în accesul mediu de astm ca și în perioadele de remisiune. În astmul sever se găsesc semne de hiperinflație pulmonară, cu diafragm aplatizat, cu mișcări reduse, hipertransparența câmpurilor pulmonare și lărgirea spațiului retrosternal, cord mic. Examenul radiologic poate decela mai ales în formele severe de astm, complicații ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau leziuni asociate (infiltrative, condensări segmentare).

Explorarea alergologică nu afirmă diagnosticul de astm bronșic ci demonstrează că este o formă de astm bronșic alergic (extrinsec), servind diagnosticului etiologic.

Explorările alergologice includ:

testări cutanate intradermice,

teste de provocare bronșică,

determinarea IgE în ser.

În acest scop se recurge la teste radioimunologice sau de imunoflorescenta:

cantitative (rapide):

RIA (radioimunoassay)

RIST (radioimunosorbent test)

PRIST (paper radioimunosorbent test)

calitative – demonstrează specificitatea anticorpilor IgE sau IgG fata de anumite antigene – :

RAST (radioalergosorbent test)

IgE-FAST-TEST (IgE fluoroalergosorbent test)

IgG4-FAST-TEST (IgG4 fluoroalergosorbent test).

Proba terapeutica cu un bronhodilatator

Reversibilitatea obstrucției bronșice se testează prin probe farmacodinamice de bronhodilatație. Se folosesc când există un sindrom obstructiv bronșic și diagnosticul de astm bronșic este nesigur.

Se măsoară parametrii funcționali la nivel bazal, se administrează un bronhodilatator 2 stimulant (Ventolin, Berotec, Bricanyl). Modalitatea optimă de administrare este pe cale inhalatorie utilizând cu dozator. Apoi se refac măsuratorile. Obținerea pe această cale a unui răspuns bronhodilatator (creșterea VEMS, PEF cu peste 20% față de valorile inițiale sau scăderea RAW cu peste 25%) face dovada certă a diagnosticului de astm bronșic. Obținerea unui răspuns bronhodilatator cert constituie un test de bronhomotricitate, demonstrând preexistența unui bronhospasm și, deci, prezența HRB.

VIII Forme clinico-funcționale ale astmului bronșic după GINA

Trepte de severitate

Prezența uneia din trăsăturile de severitate este suficientă pentru a poziționa pacientul în categoria respectivă.

IX Forme clinice de astm la sugar și copilul mic

Forme clinice în funcție de severitate

Alte forme clinice

1. Cought-variant asthma: este o formă clinică ușoară.

Astm alergic (extrinsec).

Astm de efort. Efortul este un trigger frecvent al crizelor de astm, în special în perioadele simptomatice ale bolii. Există forme de astm ale căror manifestări se declanșează numai în condiții de efort fizic. Se intâlnește preponderent la copii și adolescenți.

Crizele de bronhoconstricție se declanșează la 10-15 minute după încetarea unui efort de scurtă durată (5-8 minute) sau chiar în timpul efortului dacă acesta este prelungit. După producerea crizei de astm, urmează o perioadă de câteva ore (2-4 ore), în cursul căreia pacienul poate desfășura efort cu prețul unor simptome minore sau chiar fără apariția acestora.

De obicei, criza de astm se corelează cu intensitatea efortului și cu gradul de hiperventilație.

Astmul bronșic de efort se obiectivează printr-un test de provocare cu măsurarea parametrilor spirometrici de obstrucție bronșică (VEMS,PEF).

Crizele de astm de efort pot fi prevenite de administrarea de 2 mimetice și/sau de cromone precum și de inhibitori de leucotriene.

Astmul bronșic intrinsec (nonatopic) – cauza este adesea o infecție pulmonară.

Astmul bronșic și refluxul gastro-esofagian:

Aplatizarea diafragmului și accesele repetate de tuse provoacă relaxarea hiatusului esofagian și se produce reflux gastro-esofagian. Se recomandă:

menținerea unui semiortostatism postprandial,

prânzuri fracționate și în cantitate scăzută,

folosirea medicației: blocanți ai receptorilor H2 (Famotidina), 12 săptămâni; inhibitori ai pompei protonice (Omeprazol); agenți prokinetici (Cisapride)

tratament chirurgical: refacerea unghiului Hiss, cura herniei hiatale. Cura chirurgicală are o performanță mai bună decât tratamentul medical.

Astmul bronșic și afectiunile rino-sinusale

Infecția bacteriană persistentă a rinofaringelui și a sinusurilor conduce la constituirea focarelor infecțioase cronice cu repercusiuni asupra alergiei rino-bronșice. În orice tip de astm, infecția descendentă reprezintă un factor potențial de agravare care poate interveni în orice moment pentru a provoca o criză sau pentru a antrena maladia spre cronicizare.

Astm bronșic – polipoză nazală – intoleranță la aspirină (triada Vidal – Fernand – Samter)

Se manifestă printr-o violentă reacție bronhospastică după administrare de aspirină. Este rar la copii și tipic la adulții de vârsta medie, nonatopici. Se caracterizează prin:

polipoză nazală refractară la orice terapie locală

astm bronșic grav, hipersecretant, cu multiple pusee infecțioase

intoleranță la aspirină sau alte AINS care se manifestă printr-o reacție bronhospastică violentă.

Odată dezvoltată intoleranța la aspirină și AINS, ea rămâne prezentă toată viața. Aceasta impune, la pacienții cu astm indus de aspirină, evitarea aspirinei și a tuturor medicamentelor care inhibă ciclooxigenaza.

X. Diagnosticul astmului bronșic

Diagnosticul de astm bronșic parcurge, de obicei, trei etape:

etape de diagnostic pozitiv,

etapa de diagnostic etiologic

stabilirea severității bolii.

Diagnosticul pozitiv

Are la bază următoarele elemente:

a) istoric sau prezență de simptome episodice de obstrucție bronșică (dispnee paroxistică însoțită de wheezing, constricție toracică, tuse, etc.) manifestată, de elecție, în a doua parte a nopții sau matinal. Absența simptomelor în timpul examinării nu exclude diagnosticul de astm bronșic. Pot crește probabilitatea diagnosticului pozitiv de astm, rinita, dermatita atopica sau istoricul familial de astm.

b) obstrucția bronșică, cel putin parțial reversibilă, dovedită clinic și obiectivată spirometric. Dacă probele funcționale respiratorii decelează obstrucție bronșică, este necesară cercetarea specifică a acesteia: reversibilitatea obstrucției (teste farmacologice de bronhodilatație, la un agonist) și variabilitatea obstrucției (măsurarea PEF). Ameliorarea cu peste 20% a parametrilor de obstrucție după bronhodilatator și/sau variabilitatea PEF de peste 15% sunt specifice astmului bronșic.

Gradul de reversibilitate este un indicator al beneficiilor terapiei.

c) excluderea altor diagnostice alternative.

Diagnosticul etiologic

Principalul obiectiv al diagnosticului etiologic este investigarea sensibilității atopice. în funcție de rezultate, se poate susține diagnosticul de astm bronșic extrinsec (mediat imun) sau astm bronșic intrinsec.

Nu este suficientă pentru afirmarea diagnosticului, simpla evidențiere a sensibilizării atopice. Diagnosticarea sensibilizării atopice se face pe baza testelor cutanate de tip imediat sau prin evidențierea IgE specifice din ser.

Ponderea diagnostică a sensibilizării atopice devine importantă când factorii declanșatori ai acceselor astmatice sunt specific conturați.

Diagnosticul etiologic de certitudine al astmului bronșic se poate stabili prin teste de provocare bronșică specifică (mai rar folosite).

Aprecierea severității astmului

Reprezinta o etapă obligatorie de diagnostic.

Programul GINA clasifică astmul în: astm intermitent ușor, astm persisitent ușor, persistent moderat și persistent sever.

Trepte de severitate

Criteriile folosite sunt frecvența simptomelor (zilnic, săptămânal), simptome nocturne și funcția pulmonară (PEF).

Este importantă clasificarea astmului bronșic folosind atât criterii clinice cât și date paraclinice.

Aprecierea severității astmului, indiferent de clasificarea adoptată este esențială, intrucât tratamenul de fond al astmului se stabilește în funcție de clasa de severitate.

XI Diagnosticul diferențial al astmului bronșic la copil

Se face cu boli caracterizate prin dispnee expiratorie continuă sau discontinuă cu exacerbări paroxistice și care pot simula astmul.

1. Fibroza chistică

Trebuie suspectată la un copil/adult tânăr dacă face un sindrom clinic cu dispnee, wheezing, tuse. Diagnosticul se pune prin testul sudorii: iontoforeza cantitativă la pilocarpină decelează o cantitate crescută de ioni de clor și sodiu în sudoare – valori mai mari de 60mEq/l la copil. Normal, valoarea ionilor de clor în sudoare este mai mică de 30mEq/l și a celor de sodiu este între 16 și 46mEq/l.

Criteriile de confirmare sunt:

sindrom de malabsorbție

insuficiență respiratorie cronică (hipocratism digital)

testul sudorii.

2. Corpi străini traheo-bronșici

sindrom de penetrație

radiografie pulmonara: tulburări localizate de ventilație

bronhoscopia confirmă diagnosticul.

3. Diskinezie traheo-bronșică hipotonă

tulburări de deglutiție

examen spirografic

traheoscopia confirmă diagnosticul.

4. Deficitul de 1 antitripsină

la ELFO, 1< 4%

dozare directă din ser

determinare fenotipului Pi (sistem proteazo-inhibitor).

5. Bronșiolita cronică obliterantă

pneumonii severe virale în antecedente

evoluție în trei timpi (ameliorare pasageră)

diagnosticul intravitam necesită biopsie pulmonară.

6. Bronșiectazii

anamneza pozitivă pentru corp străin intrabronșic, tuse convulsivă

clinic: bronhoree masivă, hipocratism digital

confirmare prin bronhografie

7. Compresiuni mediastinale (adenopatii, tumori, arcuri vasculare)

bronhoscopie când există semne de compresiune bronșică

tomografie computerizată

angiocardiografie

8. Malpoziție cardiotuberozitară cu reflux gastro-esofagian

tranzit baritat esofagian

pH-metrie esofagiană

9. Deficit de IgA secretor

dozarea IgA în secrețiile bronșice, salivă

10. Pneumonia cu precipitine. Aspergiloza pulmonară alergică

explorare alergologică

complement seric scăzut

biopsie pulmonară

11. Epilepsie diencefalică

EEG

Elemente caracteristice diagnosticului diferențial între astmul bronșic extrinsec și cel intrinsec

XII Evoluția astmului bronșic la copil

Astmul bronșic are tendință la cronicizare și evoluție imprevizibilă. Vindecarea este rară, posibilă în astmul infantil, cu dispariția acceselor la pubertate sau adolescență, în astmul recent instalat după o infecție viral sau în astmul alergic în care factorul de sensibilizare a fost precis identificat și în totalitate înlaturat.

Mai ales în condițiile unei terapii corecte, astmul rămâne ca un astm cu accese intermitente, provocate de expunerea la aer rece, infecții virale, efort, etc.

Adesea astmul cu accese intermitente tinde să devină un astm cronic cu accese prelungite, repetate sau numai cu tuse, cu răspuns incomplet la medicația bronhodilatatoare și antiinflamatoare.

Factorii de agravare pot fi foarte diverși și, de obicei, foarte greu de controlat.

XIII Complicațiile astmului bronșic

Starea de rău astmatic sau astmul acut grav poate complica astmul cu accese intermitente. Complicația poate fi precedată de o perioadă scurtă în care HRB nespecifică este foarte accentuată și cu mari variații nictemerale, în raport cu ritmul circadian al tonusului vago-simpatic.

Astmul acut grav poate evolua fatal prin insuficiența respiratorie sau tahiaritmii ventriculare, agravate de factori iatrogeni.

Folosirea îndelungată și adesea abuzivă a corticosteroizilor are drept consecințe supragreutate, diabet steroid, osteoporoză, aspect cushingoid, întârzieri în creșterea copilului, corticodependența.

Alte complicații posibile, dar rare, sunt de amintit: pneumotoraxul spontan și/sau pneumomediastinul după accese de tuse, având o evoluție gravă.

O suprainfecție pulmonară determină instalarea unei disfuncții ventilatorii severe cu evoluție spre insuficiență respiratorie.

XIV Tratamentul astmului bronșic la copil

Tratamentul astmului bronșic pediatric are drept scop obținerea și menținerea controlului bolii.

Obiectivele terapiei astmului bronșic sunt multiple:

Controlul manifestărilor cronice

Prevenirea exacerbărilor și prevenirea instalării unei obstrucții aeriene reversibile

Menținerea funcției pulmonare cât mai aproape de normal

Menținerea unui grad optim de activitate școlară, socială

Evitarea efectelor secundare la medicamente

Pentru îndeplinirea obiectivelor de mai sus, trebuie urmați următorii pași:

A. Educația pacientului și a familiei

B. Controlul mediului și a triggeri-lor acceselor astmatice

C. Aprecierea severității astmului bronșic

D. Tratament farmacologic

E, Monitorizarea terapiei

A. Educația pacienului și a familiei

Este necesară realizarea parteneriatului pacient-familie-medic având o mare importanță pentru o ingrijire cât mai bună a pacientului. Informarea și educarea pacientului și a familiei sale este un proces continuu și individualizat ce trebuie sa țină seama de parametrii multipli: vârsta pacientului, existând probleme la copil, adolescent; gradul său de întelegere și de cultură; severitatea bolii; complexitatea măsurilor de tratament și urmărire. Este foarte important ca bolnavul să aibă informații cât mai complete pe care să le poată folosi pentru îngrijirea sa. Printre acestea se numără:

caracterul cronic al bolii care poate fi controlată printr-o terapie corectă și controlată,

observarea condițiilor individuale de exacerbare a bolii,

semne clinice de exacerbare și de gravitate deosebită

folosirea la domiciliu a unor aparate simple de măsurare a PEF și a variabilității circadenie a acestuia,

obiectivele imediate ale tratamentului și obiectivele pe termen lung,

cunoașterea tipurilor de medicație, cum și când trebuie folosită, doze și modalități de administrare,

situațiile ce indică agravarea astmului și impun solicitarea ajutorului medical.

Este importantă educarea familiei. în cazul copiilor mici, care nu pot să folosească dispozitivele de inhalare, trebuie cunoscută tehnica terapiei inhalatorii, pentru evitarea greșelilor de administrare. Se pot folosi aerosoli (nebulizare) sau spacere mari, prevăzute cu mască și supapă, care să permită numai inspir din aparat.

Împreună cu pacientul și/sau familia acestuia trebuie elaborat un plan scris de supraveghere a astmului, corect din punct de vedere medical și, de asemenea, practic. Acesta trebuie sa conțină:

Prevenirea pentru controlul pe termen lung:

medicația zilnică obligatorie

triggeri care trebuie evitați

Trepte de acțiune pentru oprirea crizelor

cum să recunoască agravarea astmului. Se enumeră indicatori ca: accentuarea tusei, apăsarea toracică, wheezing, dificultate respiratorie, treziri nocturne, PEF sub valoarea maximă personală în ciuda utilizării medicației în doze mai mari.

cum să trateze agravarea astmului. Se enumera numele și dozele de bronhodilatatoare cu acțiune rapidă și când trebuie utilizate acestea.

cum și când trebuie să se prezinte la medic. Se enumeră indicatori ca: sentiment de panică, criză cu debut subit, dificultate în respirație în repaus sau după câteva cuvinte, PEF sub o valoare critică, istoric de crize severe.

Se notează numele, adresa și numărul de telefon al clinicii.

B. Controlul mediului și a triggerilor acceselor astmatice

Triggeri bronhospastici trebuie identificați și apoi eliminați ori de câte ori este posibil, sau, în prezența lor va fi amplificată medicația bronhodilatatoare și antiinflamatoare.

Triggeri comuni ai astmului și strategiile pentru evitarea lor

Când pacienții reduc expunerea la fumul de țigară și alergenii din casă, în special acarienii din praful de casă, acest fapt este util și celorlalți membrii ai familiei.

C. Aprecierea severității bolii

Pentru aprecierea severității astmului se recomandă folosirea criteriilor programului GINA actualizat.

Prezența uneia din trăsăturile de severitate este suficientă pentru a poziționa pacientul în categoria respectivă.

Criterii de definire a astmului controlat

simptome cronice minime (ideal deloc), inclusiv nocturne

acutizări minime

necesar minim de 2 agoniști

activitate normală, incusiv efort

variabilitatea PEF mai mică de 20%

PEF normal sau apropiat de normal

reacții adverse medicamentoase minime sau nule.

D. Tratamentul farmacologic

Stabilirea unui plan terapeutic, în care tratamentul farmacologic ocupă un loc central, constituie un capitol vast și cu numeroase necunoscute, cu atât mai multe cu cât nu există prea multe studii asupra tratamentului astmului pediatric.

Terapia farmacologică trebuie sa aibă în vedere atât tratamentul inflamației (corticoizi,cromone) cât și tratamentul simptomelor (2 agoniști, anticolinergice, teofiline). Trebuie avut în vedere că principalele caracteristici ale inflamației nu se corelează cu severitatea așa cum aceasta este descrisă prin simptome, iar simptomele nu se corelează bine cu fluxul căilor aeriene, așa cum este el determinat prin teste standard.

De aceea, înainte de a adera mecanic la un anumit nivel din terapia în trepte, trebuie să raspundem la următoarele întrebari:

1. Este adecvat tipului respectiv de bolnav ? (atenție la astmul prin reflux gastro-esofagian)

2. Cât de eficient este comparativ cu o altă structură terapeutică ?

3. Care este raportul efect secundar/beneficiu clinic ?

4. La tipul și doza administrată se comportă acest pacient ca și astmaticul obișnuit căruia i se administrează respectiva formulă terapeutică ?

Orice tratament al astmului bronșic cuprinde două componente: una cronică ce se referă la tratamentul în trepte și alta acută care constă în depanarea exacerbarilor printr-un tratament intensiv, de scurtă durată, excepție făcând numai varianta de astm bronșic intermitent unde tratamentul se rezumă numai la rezolvarea episoadelor bronhospastice. Astfel, trebuie să i se explice pacientului și familiei că tratamentul comportă două tipuri de medicație:

a) droguri care determină remisiunea rapidă a crizei, medicație cu acțiune rapidă (quick relief, relievers) reprezentate de agenți bronhodilatatori cu acțiune de scurtă durată,

b) droguri care impiedică declanșarea crizei, medicație pe termen lung ( controlers, long term preventive) reprezentate de agenții antiinflamatorii.

Daca astmaticii sunt bine tratați, declinul în timp al funcției pulmonare este în general comparabil cu al populației sănătoase, cu aceleași caracteristici de sex și vârstă.

Tratamentul incomplet al astmului, va face însă ca procesul inflamator să evolueze insidios favorizând instalarea fazei inflamatorii cronice, cu stabilirea unui sindrom obstructiv permanent ce va duce în timp la insuficiență pulmonară. Această evoluție este înlesnită și de faptul că cel putin 30% din bolnavi nu-și percep corect obstrucția, afirmând că sunt asimptomatici, deși parametrii funcționali (VEMS, RAW) sunt sever alterați.

Tratamentul astmului comportă anumite particularități în modul de administrare a medicației. Pe lângă căile orală și parenterală (bolus, perfuzie iv), medicamentele active sunt utilizate frecvent în forme inhalatorii.

Avantajele formelor inhalatorii sunt reprezentate de:

realizarea unei concentrații crescute direct în căile aeriene,

eficacitatea terapeutică crescută cu obținerea de efecte rapide ,

efecte adverse minime.

Există mai multe forme de administrare inhalatorie a medicației:

aerosoli inhalatori măsurati presurizați (MDI=metered-dose inhalers), activați (breath-actuated MDI) sau nu de respirație,

aerosoli umezi (nebulizare),

pudră uscată inhalatorie. Are avantajul de a fi satisfăcătoare din punct de vedere ecologic și de a fi inhalată cu mai mare ușurință, dar poate produce tuse iritativă.

În condiții tehnice optime ~ 12% din medicamentul inhalat, folosind aerosoli presurizați dozați, ajunge în plămâni la locul de acțiune.

Ținând seama de dozele mici administrate prin inhalare și de biodisponibilitatea sistemică limitată, în circulație ajung cantități foarte mici prin absorbție din tubul digestiv,și mai puțin din plămâni. De aceea administrarea prin inhalare contribuie la bronhoselectivitate și micșorează importanța reacțiilor adverse sistemice.

Flacoanele presurizate dozate (MDI) sunt cele mai larg utilizate. Ele cuprind substanța activă în formă micronizată, dispersată în gaze de propulsie Un dispozitiv de valvă asigură eliberarea a câte unui ‘puf’ conținând o cantitate fixă de substanță activă, corespunzătoare dozei pentru o dată. Bolnavii trebuie atent instruiți pentru o bună tehnică de administrare:

se agită energic flaconul înainte de întrebuințare,

se scoate capacul de protecție a piesei bucale,

se tine piesa bucală a inhalatorului la 4 cm în fața gurii deschise,

se expiră lent și complet, apoi se inspiră lent și la mijlocul inspirului de descarcă inhalatorul continuând inspirul,

la sfârșitul inspirației, se oprește respirația timp de 8-10 secunde, după care se expiră lent pe nas,

se pune capacul de protecție al piesei bucale.

Flacoanele presurizate dozate pot fi utilizate împreună cu un dispozitiv de expansiune sau spacer, care constă intr-un cilindru sau rezervor interpus între flacon și gură. Aerosolul este eliberat din flacon în spacer apoi bolnavul inspiră lent și profund de 3-4 ori din acesta. Spacerul face posibilă utilizarea aerosolilor presurizați dozați și la copiii mai mici de 7-8 ani deoarece nu obligă la coordonarea inspirului cu declanșarea eliberării dozei din flacon (pentru copiii mai mici de 5 ani este folosită deseori o mască facială).

O altă modalitate de administrare prin inhalație constă în folosirea de dispozitive cu pulbere pentru o singură doză sau doze multiple. Acestea eliberează dintr-o capsulă medicamentul sub formă de pulbere fină care este inhalată prin efortul inspirator. Asemenea sisteme sunt la fel de eficace ca aerosolii presurizați dozati, sunt ușor de mânuit, pot fi folosite de copii și de alți bolnavi care nu-și pot coordona satisfăcator inspirația cu eliberarea medicamentului. Ele nu sunt însă operante când debitul inspirator este mic (sub 0,5 l/secundă).

Aparatele de aerosolizare (nebulizare) umedă, pneumatice sau ultrasonice realizează extemporaneu aerosoli din soluția sau suspensia substanței active.

Inhalarea, folosind aparate de aerosolizare umedă, a fost mult timp socotită ca optimă în astmul sever, pentru bolnavii spitalizați și pentru copiii sub 8 ani. Actualmente, acest mod de administrare tinde să fie înlocuit de către dispozitivele cu aerosoli presurizați dozați, prevăzute cu spacer, care sunt tot atât de eficace, pot fi folosite și de către copii și sunt mai economice.

Selectia dispozitivului adecvat fiecărui pacient se face în funcție de vârsta:

Nu toate substanțele active folosite în astm pot fi administrate inhalator (ex. teofilinele) și nici nu se pretează la prepararea unor forme inhalatorii.

Tratamentul de administrează în concordanță cu severitatea formei clinico-funcționale. Se trece la o treaptă superioară (tratament intens) dacă astmul este sever sau evoluția nu este favorabilă = 'step up' sau se trece la o treaptă inferioară dacă astmul este controlat = 'step down' (se reduce tratamentul și se menține la nivelul medicației minime).

Vor fi prezentate în continuare clasele de medicamente folosite în tratamentul astmului bronșic pediatric și principalii reprezentanți, precum și indicațiile, contraindicațiile și efectele lor adverse.

A. Medicația antiinflamatoare

Corticoizii

Reprezintă cea mai eficientă medicație antiinflamatoare în astm. Datorită posibilităților de administrare pe cale sistemică (per os, parenteral) și mai ales pe cale inhalatorie, corticosteroizii își găsesc aplicare în aproape toate formele clinice de astm.

Glucocorticoizii atenuează inflamația căilor respiratorii care reprezintă baza patogenică a bolii și care, de asemenea, intervine direct în obstrucția bronșică. Celulele implicate în inflamația mucoasei respiratorii sunt inhibate. Numărul macrofagelor, mastocitelor, limfocitelor T și eozinofilelor scade. Exudarea plasmei și secreția de mucus diminuează. Efectul antiinflamator este atribuit, la nivel molecular, modificării sintezei unor proteine, care intervin în inflamație, de către complexul glucocorticoid-receptor nuclear. Este mărită sinteza lipocortinelor, familie de proteine care inhibă fosfolipaza A2, micșorând producerea de eicosanoide (leucotriene, prostaglandine) și a PAF – lipide biologic active cu rol proinflamator. De asemenea, este inhibată transcripția genelor pentru citokine, compusi biologici care contribuie esențial în inflamație.

O altă componentă a beneficiului terapeutic constă în favorizarea bronhodilatației 2 adrenergice, atribuită potențării acțiunii sistemului 2 adrenergic / adenilatciclază-adenilat ciclic. În plus, este înlăturată toleranța la efectul bronhodilatator prin refacerea cantității fiziologice de receptori 2, datorită creșterii sintezei acestora de către glucocorticoizi.

a Glucocorticoizi inhalatori

Glucocorticoizii administrați prin inhalație, în doze relativ mici, acționează predominant local, la nivelul celulelor căilor respiratorii.

Administrați în doze mici la bolnavii astmatici, atunci când necesarul de bronhodilatatoare 2 adrenergice depășește o doză/zi, glucocorticoizii inhalatori ameliorează progresiv funcția pulmonară, atenuează simptomatologia și scad necesarul de 2 agonist, de asemenea încetinesc evoluția către modificările obstructive ireversibile, mai ales când tratamentul incepe timpuriu. Beneficiul simptomatic este relativ rapid, dar atenuarea reactivității exagerate a căilor respiratorii este maximă numai după câteva luni de tratament. Dozele mai mari inhalate în formele mai severe de astm, reduc considerabil necesarul de corticoizi sistemici. În astmul nocturn, care are o componentă inflamatorie importantă, frecvența crizelor din timpul nopții este redusă. Efectele favorabile se manifestă atât la adult cât și la copil.

Profilul farmacocinetic al glucocorticoizilor inhalatori este caracterizat printr-o potență topică ridicată, o biodisponibilitate sistemică mică și un clearence metabolic sistemic rapid pentru compusul absorbit. După inhalație, substanța activă ajunge în plămâni, la locul de acțiune, în proporție mică. Majoritatea cantității administrate (~ 80%) este reținută în gură și faringe și apoi inghițită. Proporția ajunsă în tubul digestiv este mai mică atunci când se folosește un spacer, atunci când se inhalează pulbere și atunci când se clătește gura după inhalație. Cantitatea ajunsă în intestin este mică în cifră absolută. După absorbția intestinală, glucocorticoizii sunt metabolizati în ficat, realizând un nivel plasmatic mic, ceea ce explică importanța scăzută a efectelor sistemice. Cantitatea absorbită din plămâni este de asemenea mică.

Glucocorticoizii inhalatori, de regulă, sunt bine suportați. Ca reacții adverse locale, disfonia este relativ frecventă, dar nu este obișnuit supărătoare, este reversibilă, fiind atribuită miopatiei mușchilor laringieni. Clătirea gurii imediat după inhalare sau folosirea spacerului protejează, în mare măsură, față de candidoza oro-faringiană.

Reacțiile adverse sistemice sunt minore.

Caracteristicile corticosteroizilor ideali sunt:

să aibă o depunere maximă în conductele aeriene periferică și una minimă la nivel orofaringian și alveolar,

să aibă o absorbție minimă/absentă atât la nivelul tractului aerian cât și gastrointestinal,

fracțiunea care a avut totusi acces la torentul sangvin să fie cât mai rapid inactivată și eliminată complet.

Există mai multe preparate de glucocorticoizi inhalatori: beclometazona dipropionat, budesonide, flunisolide, fluticazona propionat, triamcinolon acetonid.

Beclometazona dipropionat (BECOTIDE, BECLOMET, ALDECIN, BECLOFORTE)

Este un glucocorticoid larg utilizat. în plămâni și în alte țesuturi este metabolizat în monopropionat, derivat mai activ. Dozele mari pot provoca fenomeme sistemice, dar acestea sunt obișnuit minore.

Fluticasona propionat (FLIXOTIDE)

Este un corticosteroid nou, selectiv cu interferență neglijabilă cu receptorii pentru mineralocorticoizi, estrogeni, androgeni sau progesteron, cu cea mai mare eficiență locală. Posedă cel mai mic efect sistemic, absorbția intestinală fiind minimală, iar metabolizarea hepatică atinge cote de aproape 100% chiar de la prima traversare a ficatului și, în acelasi timp cu cel mai mare indice terapeutic (potențial topic/ efect sistemic).

Există sub formă de aerosoli(MDI), cu 50μg/puf și 125μg/puf. Se administrează după vârsta de 7 ani, 1-2 pufuri/zi.

Budesonide (PULMICORT)

Are eficacitate terapeutică similară beclometazonei. Biodisponibilitatea orală foarte mică face ca riscul reacțiilor adverse cortizonice să fie minim.

Este folosit cu succes la sugari.

Flunisolide (BRONILIDE)

Preparatul se prezintă sub formă de aerosoli (MDI) cu 0,25mg/puf. Se administrează după vârsta de 7 ani, 1-2 pufuri/zi.

b. Glucocorticoizii sistemici

Glucocorticoizii folosiți pe cale generală în astmul bronșic sunt foarte eficace dar riscul reacțiilor adeverse, inclusiv corticodependența, este mare.

Trebuie considerați ca o medicație de rezervă, destinată ultimei trepte de tratament. Glucocorticoizii sistemici pot fi administrați intravenos, intramuscular sau oral. Calea de administrare depinde în mare măsură de indicație.

Preparatele injectabile intravenos sunt indicate în crizele de astm grave și în răul astmatic. Probele respiratorii spirografice încep să se amelioreze după 1-3 ore de la injectare, efectul terapeutic devine maxim după 6-12 ore, reactivitatea la bronhodilatatoare simpatomimetice se reface după 6-8ore.

Tratamentul cortizonic intravenos trebuie să fie cât mai precoce cu doze mari și de scurtă durată. În aceste condiții beneficiul terapeutic este maxim, iar reacțiile adverse sunt minime.

Se folosesc preparate hidrosolubile care permit prepararea de soluții injectabile intravenos. Odata cu ameliorarea stării bolnavului, doza zilnică se reduce la jumătate, apoi se trece la administrarea orală.

Injectarea intravenoasă pe o perioadă scurtă (48-72 ore) nu provoacă practic reacții adverse. Rareori se pot dezvolta ulcerații peptice, motiv pentru care se recomandă administrarea profilactică de inhibitori ai secreției gastrice și antiacide.

Preparatele injectabile imtramuscular, cu acțiune lentă și prelungită sunt avantajoase pentru cure de câteva săptămâni – 3 luni, atunci când boala se agravează sau la bolnavii care necesită tratament cortizonic oral și nu cooperează.

Glucocorticoizii retard provoacă reacțiile adverse obișnuite ale medicației cortizonice. Deoarece realizează concentrații sangvine active timp îndelungat, pericolul deprimării funcției hipofizo-corticosuprarenale este mare. De aceea curele de acest fel trebuie să aibă un caracter ocazional.

Folosirea glucocorticoizilor în administrare orală este oportună în astmul cronic refractar la bronhodilatatoare, glucocorticoizi în aerosoli sau cromoglicat.

Se folosesc prednison (prednisone), prednisolon (prednisolone), metilprednisolon (methylprednisolon) și triamcinolona (triamcinolone). Aceste preparate au potență mare. Efectul antiinflamator este puternic, iar tendința la retenție hidrosalină este redusă.

Diminuarea dispneei, calmarea tusei și micșorarea expectorației, ca și revenirea reactivitatii la bronhodilatatoare se manifestă, de obicei, după 2-3 zile de la începerea tratamentului. Efectul unei doze este de durată intermediară, corespunzator unui timp de injumătățire de 12-36 ore.

Tratamentul oral se incepe cu o doză mare până la realizarea controlului simptomelor, apoi doza se reduce treptat, încercându-se întreruperea medicației. Dacă nu este posibil, se menține o doză de întreținere cât mai mică posibil.

Fenomenele nedorite, cele mai frecvent semnalate la astmaticii tratați cronic cu cortizoni, sunt: acnee, fragilitate capilară, flatulență, edeme și creștere în greutate, hipertensiune, retenție de sodiu și pierdere de potasiu, mai rar, pot apare diabet steroidic, ulcerații și sângerări gastrointestinale, osteoporoză, miopatie, cataractă subcapsulară. La copii poate fi oprită creșterea.

La bolnavii tratați cu corticoizi, trebuie controlate periodic presiunea arterială, glicemia și potasemia.

Problema principală a tratamentului cortizonic sistemic o reprezintă deprimarea funcției corticosuprarenalelor proprii, cu fenomene de hipocorticism endogen.

Această medicație în presupune mult discernământ, iar tratamentul trebuie efectuat sub conducerea medicului.

Corticoizii administrati pe cale sistemică în pediatrie

Hemisuccinatul de hidrocortizon are efectul antiinflamator cel mai important.

2 Acidul cromoglicic și alți inhibitori ai degranulării mastocitare

Acidul cromoglicic (INTAL, CROMOLYN) are acțiune antialergică și antiinflamatoare. Se administrează cu 1-2 ore înainte de contactul cu factorul declanșator. Protejează față de crizele produse de alergie, efort, frig, substanțe iritante. Eficacitatea deplină poate necesita 3-4 săptămâni de tratament. După 2-3 luni de tratament, se constată o scădere a HRB la histamină, metacolină, alți agenți bronhospastici. Cromoglicatul inhibă eliberarea de histamină din mastocit și formarea excesivă de leucotriene. Eficacitatea cromoglicatului este ceva mai slabă decât cea a glucocorticoizilor inhalatori. Asocierea lor nu aduce beneficii terapeutice. Cromoglicatul nu poate înlocui glucocorticoizii când aceștia sunt necesari.

Nu are efecte secundare. Pentru administrare necesită spinhaler.

Nedocromil sodic (TILADE, TILADE MINT)

Este derivat de acid cromoglicic, cu proprietăți asemănătoare dar cu potență mai mare. Reduce spasmul bronșic, tusea și HRB, ameliorând parametrii funcționali obiectivi ai respirației. Se prezintă ca aerosoli (MDI), flacoane cu 56 sau 112 doze, 2mg/doză. între 7 și 12 ani se administrează 41puf/zi, după 12 ani, 42pufuri/zi. După realizarea controlului simptomatologiei, doza se reduce la jumătate. Nu se recomandă Tilade în criza acută de astm. Efectele secundare raportate mai frecvent sunt cefaleea și unele tulburări digestive, de obicei pasagere și de intensitate redusă. La Tilade Mint , aroma de mentă a fost adăugată pentru a masca eventualul gust amar al medicamentului.

Ketotifen (ZADITEN, KETARFEN, KETOF)

Are proprietăți antianafilactice și antihistaminice. Se administrează în formele ușoare de astm, peste 3 ani: tablete – 1mg – 20,025mg/kgc/zi sau sirop – 100 ml, 1ml=0,2mg – 20,125ml/kg/zi. Practic se administrează 14-18 kg – 22ml/zi, 19-25 kg – 33ml/zi, 26-35kg – 24ml/zi, peste 35kg – 25ml/zi.

Reacțiile adverse sunt frecvente la începutul tratamentului când pot apare sedare și somnolență, uscăciunea gurii, greață, anorexie, epigastralgii, constipație.

B. Medicatia bronhodilatatoare

Simpatomimetice bronhodilatatoare

Simpatomimeticele pot avea acțiuni adrenergice care se manifestă prin vasoconstricție și hipertensiune și bronhoconstricție (slabă), acțiuni 1 adrenergice, care determină stimulare cardiacă și acțiuni 2 adrenergice care provoacă bronhodilatație, vasodilatație, relaxarea uterului, stimularea mușchilor striați, inhibarea eliberării de histamină prin reacție antigen-anticorp. De asemenea, simpatomimeticele pot produce stimulare psihomotorie de natură adrenergică.

Efectul bronhodilatator de natură 2 adrenergică, interesând mai ales, bronșiile mici din periferie, explică în principal beneficiul terapeutic în astmul bronșic.

Stimulantele 2 adrenergice reprezintă medicația bronhodilatatoare cea mai activă.

În condiții clinice, 2 stimularea poate înlătura criza astmatică, poate împiedica producerea crizelor previzibile și realizează profilxia de durată a crizelor de astm bronșic, micșorând intensitatea și frecvența acestora. Răspunsul bronhoconstrictor acut al astmaticilor la anumiți stimuli de intensitate mică – concentrații mici de histamina, metacolina, adenozina, efort, hiperventilație în aer rece și uscat – este redus sau nu se mai produce.

Probele spirometrice și ventilația sunt ameliorate, PaCO2 în sângele arterial scade.

Alte acțiuni 2 adrenergice la nivelul plămânilor care pot contribui la beneficiul terapeutic în astm, sunt: creșterea clearence-ului muco-ciliar, inhibarea neurotransmisiei colinergice, menținerea integritătii vaselor mici.

Stimularea 2 produce, de asemenea, inhibarea degranulării mastocitelor. Este impiedicată formarea și/sau eliberarea de histamină, leucotriene, prostaglandine din mastocite, bazofile și posibil din alte celule pulmonare. Metabolismul oxidativ al macrofagelor este redus. Aceste acțiuni nu influențează semnificativ inflamația cronică de fond, care caracterizează boala astmatică – 2 stimulantele nu pot înlocui medicația antiinflamatoare de tip glucocorticoid.

Acțiunile 2 adrenergice se datoresc stimulării adenilat-ciclazei (prin intermediul unei proteine Gs interpusă între receptorii specifici și enzimă). Consecutiv crește cantitatea de AMPc. Adenilatul ciclic activează o proteinkinază intracelulară, ceea ce determină stimularea Na+K+ – ATPazei membranare și scăderea cantitatii de Na+ în citoplasmă; secundar este activat schimbul Na+/Ca2+, cu micșorarea disponibilului de Ca2+ intracelular – ceea ce poate explica atât relaxarea musculaturii netede bronșice cât și inhibarea degranularii mastocitelor. Bronhodilatația este atribuită și inactivarii prin fosforilare a miozinkinazei, enzimă necesară fosforilarii miozinei din constituția musculaturii netede.

Vasoconstricția adrenergică cu decongestionarea consecutivă a mucoasei este o altă acțiune care poate fi utilă în astm, contribuind la dezobstruarea bronhiilor.

Efectul bronhoconstrictor adrenergic, nefavorabil este în general, nesemnificativ, cantitatea de receptori la nivelul bronhiilor fiind mult mai mică decât cea a receptorilor 2.

Unele acțiuni adrenergice pot avea consecințe nedorite generând reacții adverse. Stimularea 1 adrenergică a inimii poate fi cauză de tahicardie și aritmii. Ocazional, bolnavii se plâng de cefalee și amețeli, datorate acțiunii vasodilatatoare. Un alt efect nedorit este tremorul fin al degetelor mâinii, uneori supărator. El se datoreste stimulării 2 adrenergice la nivelul mușchilor striați, care determină scurtarea duratei stării active și micșorarea tensiunii dezvoltate de contracția fibrelor roșii, lente ca și favorizarea descărcării fusurilor neuro-musculare.

Agitația, neliniștea, anxietatea de care se plâng unii bolnavi sunt consecința stimulării adrenergice centrale.

Astmaticii pot deveni refractari la bronhodilatația 2 adrenergică ca și la alte efecte ale simpaticomimeticelor: tremor, vasodilatație, tahicardie, hipergilcemie, hipopotasemie.

Tratamentul regulat cu 2 stimulante, determină după câteva săptămâni, scurtarea efectului bronhodilatator, mai puțin micșorarea intensității acestuia; de asemenea, poate diminua în oarecare măsură, efectul protector față de stimulii bronhospastici.

Toleranța se datorește contactului continuu cu concentrații mari de agonist și este atribuită, în principal, unui fenomen de “down regulation”, respectiv micșorării cantității de receptori adrenergici prin inhibarea sintezei acestora.

Cortizonii refac cu repeziciune (6-8 ore) aceasta reactivitate. Hipoxia, acidoza celulară, hipokaliemia scad, de asemenea, reactivitatea adrenergică. în cazurile de astm sever, când obstrucția se datorește, în mare parte, edemului mucoasei și discriniei, simpatomimeticele, care nu influențează aceste componente, devin ineficace.

Stimulantele adrenergice micșorează, la unii bolnavi cu astm, saturarea în oxigen a sângelui arterial, deși provoacă bronhodilatație. Acest efect nedorit este consecința dezechilibrului între ventilație și perfuzie – arteriolele dilatate prin acțiune stimulantă, furnizează o cantitate sporită de sânge alveolelor, încă insuficient ventilate.

Simpatomimeticele antiastmatice au diferite tipuri de acțiuni adrenergice.

Simpatomimeticele cu acțiune și adrenergică, de tipul epinefrinei, au un spectru larg faramcologic și sunt greu de mânuit terapeutic. Cele cu acțiuni dar lipsite de acțiuni – izoprenalina – provoacă frecvent reacții adverse cardiace. Stimulantele 2 selective – salbutamol, fenoterol – permit țintirea mai riguroasă a efectului bronhodilatator, cu evitarea în mare măsura, a efectelor nedorite asupra inimii, tremorul poate fi supărător.

Este importantă durata de acțiune. Epinefrina, izoprenalina, cu durată scurtă de acțiune, sunt utile numai pentru tratamentul curativ al crizei astmatice, în timp ce salbutamolul, terbutalina, fenoterolul, cu durată lungă de acțiune, sunt avantajoase și pentru profilaxia crizelor.

Bronhodilatatoarele simpaticomimetice se pot administra în inhalații, sub formă de aerosoli, pe cale orală sau în injectii.

Modul de administrare obișnuit al simpaticomimeticelor moderne recomandate în astm – stimulantele 2 adrenergice – este prin inhalare, utilă atât curativ, cât și profilactic. Se pot folosi: aerosoli presurizați dozati, dispozitive cu pulbere uscată sau dispozitive cu aerosolizare (nebulizare).

Calea orală și injectarea (subcutan, intramuscular) sunt rar folosite și numai în cazuri exceptionale.

Simpaticomimeticele antiastmatice au, ca nucleu de bază, -feniletilamina. în funcție de diferitele grupări pe care le prezintă, există trei categorii de substanțe:

cu structură catecolaminică: adrenalină, izoprenalină,

cu structură de rezorcinol: orciprenalină, terbutalină, fenoterol,

saligenine: salbutamol.

Substituenții la gruparea amino sunt importanți pentru acțiunea asupra diferiților receptori. Substanțele cu substituenții cei mai voluminosi acționează 2 selectiv.

Stimulentele 2 adrenergice sunt larg utilizate mai ales în administrare inhalatorie. Ele pot fi separate în două grupe cu indicații distincte.

Cele cu efect de durată scurtă, care se menține 3-6 ore – salbutamol – sunt avantajoase în astmul bronșic ușor unde se administrează la nevoie, cel mult o dată pe zi, pentru tratamentul curativ al crizelor și profilaxia crizelor previzibile. Cele cu efect de lungă durată – 12 ore sau mai mult – de tipul salmeterolului, sunt recomandate la bolnavii cu astm moderat sau sever, în administrare zilnică, completând la nevoie cu un 2 stimulant cu efect de durată scurtă.

2 agoniști cu durată scurtă de acțiune

Salbutamol (SALBUTAMOL, ALBUTEROL, BUVENTOL, FARCOLIN, SALBOVENT, SALBUTAN, SALBUVENT, SULTANOL, VENTODISKS, VENTOLIN, VOLMAX) este o amină simpaticomimetică, derivat de saligenină. Are acțiune 2 selectivă și efect relativ de scurtă durată.

Căi de administrare și doze recomandate în pediatrie

Reacțiile adverse sunt rare și minore pentru calea pulmonară. Administrarea orală provoacă relativ frecvent tremor, tahicardie, mai rar cefalee și epigastralgii.

Fenoterol hidrobromid (BEROTEC, FENOTEROL)

Este un bronhodilatator 2 adrenergic cu efect rapid și foarte eficient. Efectul terapeutic se instalează în 3-5 minute de la administrare, atinge nivelul maxim în 30-60 de minute, se menține la acest nivel 2-3 ore, după care descrește treptat. Durata de acțiune este de 6-8 ore. Este de preferat utilizarea Berotec la nevoie. Utilizarea zilnică și/sau creșterea necesarului de Berotec pentru controlul simptomatologiei respiratorii sugerează scăderea controlului asupra astmului. Administrarea Berotec în mod regulat va fi insoțită de administrarea unui tratament antiinflamator.

Căi de administrare și doze recomandate în astmul bronsic pediatric

Efecte secundare: tahicardie, alte tulburări de ritm, hipokalimie) .

Terbutalina (BRICANYL, TERBUTALINE)

Este un analog terțiar al orciprenalinei, cu 2 selectivitate mai mare și efect ceva mai durabil. Efectele nedorite sunt minore pentru administrarea în aerosoli. Administrarea orală se însoțește mai des de efecte secundare, iar pentru calea subcutanată, riscurile sunt aproape de cele ale adrenalinei, prin pierderea 2 selectivității.

Căi de administrare și doze recomandate în astmul bronșic pediatric

Efecte secundare: tahicardie, hipotensiune, tremor, grețuri.

Clenbuterol clorhidrat (SPIROPENT, CONTRASPASMIN)

Este un analog al terbutalinei de care se deosebește prin prezența a doi substituenți Cl în locul oxidrililor fenolici. Are potență mare și efect de durată medie. Se menține 3-6 ore. Se administrează oral.

2 agoniști cu acțiune de lungă durată

Salmeterol (SALMETEROL, SALMETER, SEREVENT)

Este un compus înrudit cu salbutamolul, cu efect relativ lent și de lungă durată. Efectul apare după 10-20 minute de la inhalare și durează circa 12 ore. Eficacitatea este deplină dupa câteva zile de tratament. Aceste particularități îl fac avantajos pentru profilaxia de durată a crizelor de astm, dar nu pentru înlaturarea crizelor o dată produse.. Studii controlate efectuate la bolnavi cu astm au arătat că salmeterolul ameliorează probele funcționale respiratorii, scade frecvența crizelor (respectiv necesarul de bronhodilatatoare suplimentare), inclusiv a celor nocturne și a celor induse de efort, îmbunătățește calitatea vieții. Adăugat unui glucocorticoid inhalator, atunci când acesta nu poate controla astmul la doze mici, realizează beneficii mai mari decât prin creșterea dozelor de glucocorticoid.

Salmeterolul (sub forma de xinafoat sau 1-hidroxi-2-naftoat) se administrează în inhalații, obișnuit ca aerosoli presurizați dozați. Un puf are 25g. GlaxoWellcome recomandă administrarea a doua inhalații de două ori pe zi copiilor peste 4 ani (225 g/zi), până în prezent neexistând suficiente date clinice pentru a recomandă administrarea salmeterolului la copiii sub 4 ani.

Formoterol(FORMOTEROL, FORADIL)

Are efect de lungă durată – circa 12 ore – atribuit acumulării în membrana celulară, de unde devine treptat disponibil pentru acționarea receptorilor specifici. Este avantajos în astmul moderat, nocturn și de efort.

2 Anticolinergicele folosite ca bronhodilatatoare

Anticolinergicele sau parasimpaticoliticele inhibă bronhoconstricția vagală reflexă, acționând predominant asupra bronhiilor mari.

Ipratropiu (IPRATROPIUM BROMIDE, ATROVENT)

Este un anticolinergic de sinteză. Administrat în aerosoli are efect bronhodilatator de intensitate moderată, care se instalează mai lent decât pentru simpaticomimetice și este relativ durabil. Beneficiul terapeutic este evident la bolnavii la care bronhospasmul are o componentă vagală reflexă importantă. Nu modifică clearence-ul muco-ciliar, volumul și vâscozitatea secrețiilor traheo-bronșice. Dozele mari pot provoca uscăciunea gurii și senzație de gust amar.

Este cel mai utilizat mai ales la sugar. Are efectele secundare cele mai reduse.

3 Metilxantinele

Teofilina (TEOFILINA, THEO-SR, UNI-DUR) relaxează musculatura bronșiilor și alți mușchi netezi, stimulează miocardul, crește diureza, excită sistemul nervos central.

Aminofilina (MIOFILIN) este un complex ce conține teofilină 86% și etilendiamină. Este bine solubilă în apă, ceea ce permite prepararea de soluții injectabile intravenos.

Efectele terapeutice și toxice sunt în strânsă corelație cu concentrația plasmatică, în condițiile unei variabilități individuale mari ale acesteia și a unui indice terapeutic mic al medicamentului. Efectul terapeutic este evident când teofilinemia este de 10-15 g/ml. Doza de întreținere se calculează astfel: DI=CcCl/F (Cc – concentrația plasmatică constantă de teofilină, Cl – clearence-ul – 0,65ml/min/kg, F – fracția absorbită din intestin).

Căi de administrare și doze recomandate în astmul bronșic pediatric

Reacțiile adverse ale teofilinei sunt: anorexie, greață, cefalee, palpitații, nervozitate, insomnii. La doze excesive pot apare: tahicardie, aritmii, convulsii. Injectarea rapidă iv a aminofilinei poate cauza congestia pielii, hTA, aritmii severe, dureri precordiale, neliniște marcată, greață, vărsături, convulsii. Au fost semnalate cazuri de moarte subită.

C. Asocieri medicamentoase cu efect bronhodilatator

DITEC (Fenoterol 50g + Cromoglicat disodic 1mg/puf) are efect antiinflamator, antialergic și bronhodilatator rapid și de lungă durată. Acțiunea sinergică a fenoterolului și cromoglicatului conferă produsului o eficacitate superioară monoterapiei. Se recomandă copiilor, adolescenților, adulțiilor tineri, pacienților atopici cu astm GINA 1până la 4 noncorticodepenent, astm indus de effort, frig. adrenergicele, anticolinergicele, derivații xantinici și corticoizii pot accentua atât efectele terapeutice cât și pe cele adverse ale Ditec. Se administrează între 4 și 6 ani, 41puf/zi, după 6 ani, 42pufuri/zi, la intervale regulate. Există riscul supradozajului, când apar: tremorul degetelor, greață, agitație, tahicardie, palpitații, amețeli, cefalee, creșterea TA sistolice, scăderea TA diastolice, extrasistole. Tratamentul specific în supradozaj este reprezentat de blocanți 1 selectivi.

BERODUAL (Fenoterol 50g + Ipratropium bromide 20g/puf) este bronhodilatator cu dublu mecanism de acțiune – anticolinergic și 2 adrenergic. Mecanismele bronhodilatatoare sunt diferite dar sinergice, acționând la nivele diferite ale tractului respirator.. După 6 ani se administrează 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi. Interacțiunile medicamentoase și reactiile adverse sunt datorate în special fenoterolului și sunt aceleași cu cele date de Ditec.

COMBIVENT (Salbutamol 120g + Ipratropium bromide 21g/puf) are mecanisme de acțiune bronhodilatatoare diferite, dar sinergice ce asigură un răspuns rapid postinhalație și o durată mai lungă de acțiune. Agravarea dispneei sub terapie cu Combivent necesită prezentarea la medic. Se recomandă monitorizarea kaliemiei. Se administrează 21puf/zi. Nu există date referitoare la administrarea de Combivent copiilor sub 12 ani.

D. Antagoniștii receptorilor de leucotriene

Antagoniștii receptorilor de leucotriene reprezintă prima nouă clasă de medicamente introdusă în tratamentul astmului în ultimii 25 de ani. Antagoniștii receptorilor de leucotriene reprezintă o terapie hibrid între medicația bronhodilatatoare și cea antiinflamatoare. Utilizarea antagoniștilor receptorilor de leucotriene nu modifică răspunsul musculaturii netede bronșice la 2 agonisti. Substanțele omologate în întreaga lume sunt montelukast și zafirlukast. Pranlukast este omologat doar în Japonia.

Montelukast și zafirlukast sunt antagonisti puternici și foarte selectivi pentru receptorii CysLT1.

Cysteinil leucotrienele sunt produsi de degradare ai acidului arahidonic pe calea 5-lipooxigenazei. Ele sunt mediatori ai inflamației, dar și pentru constricția și proliferarea musculaturii netede bronșice.

Indicațiile GINA apărute în 1995 nu recomandă folosirea antagoniștilor receptorilor de leucotriene pentru că la data publicării nu erau disponibile informații despre acest medicamente.

Indicațiile GINA propun pentru astmul intermitent numai medicație pentru ameliorarea rapidă a simptomelor sau pentru preveni crizele de astm induse de alergeni, efort. Eficacitatea pe termen lung a antagoniștilor receptorilor de leucotriene în astmul bronșic alergic și cel de effort, fără efecte de rebound sau tahifilaxie îi recomandă ca medicație în astmul intermitent.

Pentru astmul bronșic persistent usor, GINA recomandă tratamentul pe termen lung cu doze scăzute de corticoizi sau cromone. Datorită eficacității în prevenirea simptomelor și a potențialei imbunătățiri a complianței, antagoniștii receptorilor de leucotriene ar putea înlocui medicația inhalatorie.

Indicațiile GINA propun doze crescute de corticoizi inhalatori cu sau fără bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată pentru tratamentul astmului bronșic persistent moderat. La acest nivel, antagoniștii receptorilor de leucotriene pot fi adăugați în schema terapeutică pentru a reduce doza de corticoizi inhalatori și pentru a reduce exacerbările la acești pacienți.

Pentru pacienții cu astm bronșic persistent sever, Gina propune doze mari de corticoizi inhalatori, bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată și eventual corticoterapie orală. Mulți pacienți cu astm bronșic persistent sever au o simptomatologie greu de controlat și frecvent efecte adverse ale medicației. Antagoniștii receptorilor de leucotriene pot avea un efect aditiv și ar putea permite scăderea dozei de corticoizi orali în astmul persistent sever. Trebuie urmărit pacientul pentru a preveni apariția unui sindrom Churg-Strauss (angeită alergică și granulomatoză).

Antagoniștii receptorilor de leucotriene blochează specific actiunea Cys-leucotrinelor și și-au dovedit eficacitatea în tratamentul astmului ușor, moderat dar și cel indus de aspirină la adult. Numai montelukast este recomandat pentru utilizarea la copii, de la 6 ani în sus.

Montelukast (SINGULAIR), lansat în 1999, este primul antagonist receptorilor de leucotriene cu administrare o dată pe zi, atât la copii cât și la adulți. Singulair este indicat la pacienții adulți și copii pentru profilaxia și tratamentul cronic al astmului bronșic, inclusiv prevenirea simptomelor diurne și nocturne, astmului indus de aspirina și effort. Se administrează la adulții peste 15 ani, 10 mg, seara, la culcare. Doza zilnică la copii între 6 și 14 ani este de 1 tabletă masticabila de 5mg, administrata seara, la culcare. Nu este necesară ajustarea dozei. Sunt în studiu profilul de siguranță și eficacitatea administrării medicamentului la copiii sub 6 ani. Efectul terapeutic asupra parametrilor de control ai astmului apare din prima zi de tratament. Singulair poate fi administrat cu sau fără alimente. Pacienții trebuie sfătuiți să continue tratamentul cu Singulair atât în perioada în care astmul este controlat cât și în perioadele de agravare.

La pacienții la care numai administrarea de bronhodilatatoare nu asigură un control adecvat, Singulair poate fi asociat regimului de tratament. Când răspunsul clinic este evident, terapia bronhodilatatoare poate fi redusă în funcție de toleranța pacientului.

Tratamentul cu Singulair permite reducerea dozei de corticoizi inhalatori, în funcție de toleranța pacientului.

Singulair nu trebuie folosit în tratamentul crizelor acute de astm.

Reacțiile adverse nu au necesitat întreruperea tratamentului, incidența lor globală fiind comparabilă cu placebo.

Montelukast reduce simptomele astmatice și oferă bronhoprotecție la preșcolarii astmatici. A fost realizat un studiu de 12 săptămâni, multinațional, randomizat, controlat la care au participat 689 pacienți astmatici cu vârsta între 2 și 5 ani. S-a administrat o tabletă de montelukast de 4mg, masticabilă, cu aromă de cireșe, zilnic. Acesta este cel mai important studiu de acest fel ale cărui concluzii au fost publicate. Ele au fost astfel rezumate:

– îmbunătățiri semnificative comparând cu placebo, asupra simptomelor diurne, incluzând tuse, wheezing, respiratie îngreunată, limitatrea activității;

semnificativ mai puțini pacienți au necesitat corticoizi inhalatori

scădere semnificativă a nivelului sangvin al eozinofilelor

efecte benefice considerabile la circa 40% din pacienții ce primeau concomotent corticoizi inhalatori sau cromone

montelukast a fost foarte bine tolerat, cu un nivel al efectelor adverse similar cu placebo.

Se prezintă în cutii cu 14 sau 28 tablete masticabile pentru copii, fiecare conținând 5mg montelukast sodic.

Montelukast îmbunătățește calitatea vieții pacienților prin scăderea frecvenței și intensității simptomelor, prin realizarea unui nivel de activitate normal.

Complianța este definită ca limita până la care comportamentul pacientului coincide cu sfatul medicului. Clinic, complianța este nivelul de aderență sub care rezultatele dorite sunt imposibil de atins.

Lipsa complianței la tratament duce la exacerbări ale astmului, spitalizări, absenteism școlar, investigații inutile, chiar moarte. Există numeroși factori care influențează complianța: lipsa întelegerii și a cunoștințelor despre boală, supraveghere parentală scăzută, disfuncționalități ale vieții de familie, presiunea anturajului și zăpăceala. În general, complianța la medicația inhalatorie este mai scăzută decât cea la medicația orală. Preparatele inhalatorii pot fi dificil de autoadministrat, mai ales pentru copii, care au mai frecvent probleme de coordonare a inspirului cu eliberarea medicamentului. Pacienții își pot uita aerosolul sau se pot simți stânjeniți să-l folosească într-un loc public. În mod particular, la copiii mai mari, lipsa complianței poate fi rezultatul divergenței între scopurile medicului și dorințele și percepțiile pacientului.

Alți factori care influențează complianța sunt de menționat: frecvența folosirii drogurilor, complexitatea tratamentului (regimul medicamentos), frica de efectele secundare, reale sau imaginare, depresia, alti factori psihologici.

Următorii factori ar putea imbunătăți complianța:

simplitatea regimului medicamentos, incluzând un număr limitat de medicamente și doze pe zi

ușurința administrării medicației

eficacitatea medicației

stabilirea de ținte pentru tratament, mai ales în timpul tratamentului cronic

înțelegerea rațiunilor tratamentului de către pacient

o relație medic – pacient bună

suport familial și social.

Tratamentul în trepte al astmului bronșic la sugari și copiii mici

Conform GINA (1995) se preferă varianta cu litere îngroșate. Este de discutat rolul antagoniștilor receptorilor de leucotriene în indicațiile GINA.

Nu trebuie subestimată severitatea unei crize. Crizele severe de astm amenință viața. Pacienții cu risc crescut de deces prin astm sunt cei cu utilizare cronică sau oprire recentă a corticoterapiei sistemice, spitalizări sau tratamente de urgență pentru astm în ultimul an, antecedente de boli psihice sau probleme psihosociale, antecedente de noncomplianță la planul de tratament antiastmatic.

Pacientul trebuie imediat să se prezinte la medic dacă criza este severă (PEF 60%), răspunsul la tratamentul bronhodilatator inițial nu este prompt și nu se menține cel puțin 3 ore, nu apare ameliorare după 2-6 ore de la începutul tratamentului cu corticoizi sistemici, se agravează progresiv.

Crizele de astm necesită tratament prompt cu 2 agoniști inhalatori în doze adecvate, corticoizi sistemici, oxigen, teofiline, chiar epinefrină (în anafilaxie, angioderm).

Nu se recomandă sedative (strict contraindicate), mucolitice, sulfat de magneziu, fizioterapie toracică, hidratare cu cantități mari de lichid pentru adulți sau copii mai mari, antibioterapie.

Crizele moderate pot necesita internarea, cele severe necesită în mod obișuit internarea. Crizele ușoare pot fi tratate acasă dacă pacientul este educat în ceea ce privește schema terapeutică corespunzătoare diferitelor nivele de severitate.

Terapia în spitalul de pediatrie a formelor severe

Se realizează o evaluare inițială a pacientului: istoric, examen obiectiv (auscultație, utilizarea musculaturii accesorii, puls, frecvență respiratorie, PEF sau VEMS, SaO2, gazometrie).

Tratamentul inițial folosește 2 agoniști inhalatori sub formă de nebulizare continuă sau intermitentă, utilizând de regulă Salbutamol/ Bricanyl. Nebulizarea continuă devine necesară în condițiile retenției de CO2. Această modalitate de tratament scurtează durata hipercapniei în comparație cu terapia intermitentă de nebulizare. Se folosesc dilutii mai mari ale aceleeași doze. Administrarea pe cale iv este indicată pentru cazurile în care hipercapnia nu cedează sub terapie inhalatorie continuă. Cel mai folosit preparat este Terbutalina, 0,075mg/kg/doză. Se poate administra peste 4 ani și subcutanat 5-7mg/kg/doză.

Administrarea de corticoizi este obligatorie și trebuie să fie precoce, instituită iv în doze de 2-4mg/kg/zi. Imediat ce starea clinică o va permite, se va trece la administrarea de Prednison oral, în doze de 2mg/kg/zi pe o durată de 4-7 zile, în funcție de evoluție.

Administrarea de Teofilină este rezervată formelor care nu răspund la 2 agoniști și corticoterapie. Teofilinemia eficace este de 8-15g/ml.

Oxigenoterapia – pulsoximetria apreciază evoluția obstrucției bronșice ca răspuns la tratament.

Se va urmări reechilibrarea hidro-electrolitică și acido-bazică . Se va evita hiperhidratarea care implică risc de edem pulmonar acut.

Tratamentul antibiotic nu are indicație fermă, în starea de rău astmatic se vor administra totuși antibiotice. Antibioterapia devine necesară ori de câte ori nu poate fi exclusă cu certitudine o infecție bacteriană asociată la un bolnav în stare gravă și la copiii cu handicapuri biologice majore.

Se face reevaluarea cazului după o oră (examen obiectiv, PEF, SaO2, alte teste în funcție de necesități). Se stabilește severitatea episodului acut. Într-un episod moderat, PEF e 60-80% din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare personală, la examenul obiectiv, simptomele sunt moderate. Se administrează 2 agonist la fiecare oră. Se continuă tratamentul 1-3 ore. Se reevaluează.

În cazul unui episod sever, PEF e mai mic de 60% din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare personală, examenul obiectiv relevă simptome severe, în repaus, pacientul aparține grupei cu risc crescut, nu se ameliorează după tratamentul inițial. Se administrează 2 agoniști inhalatori la fiecare oră sau continuu cu sau fără anticolinergic inhalator, oxigen, corticoizi sistemici. Se pot administra 2 agonoști subcutanat, intramuscular, intravenos. Se reevaluează.

Dacă răspunsul este bun, pacientul pleacă acasă unde continuă tratamentul cu 2 agoniști și, eventual corticoizi oral. Se insistă pe educarea pacientului.

Dacă răspunsul este incomplet în 1-2 ore se poate lua în considerare administrarea de Aminofilină iv. Se monitorizează PEF, SaO2, pulsul, teofilinemia.

Când răspunsul este slab după o oră (risc crescut, confuzie, somnolență, PEF 30%, PCO245mmHg, PO2 60mmHg) pacientul se internează pe secția de ATI. La tratamentul anterior se adaugă posibilitatea administrării de2 agonist subcutanat, intramuscular, intravenos și, eventual intubare și ventilație mecanică.

Pacientul poate pleca acasă dacă PEF 70% din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare personală și, dacă continuă tratamentul (tablete, sirop sau terapie inhalatorie).

Tratamentul unei crize de astm la domiciliu

Se face evaluarea severității pe baza simptomatologiei clinice și se măsoară PEF ( 80% din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare personală). Tratamentul inițial este 2 agonist inhalator cu durată scurtă de acțiune, până la 3 administrări într-o oră. Pacienții cu risc mare de deces prin astm trebuie să se prezinte la medic după tratamentul inițial.

Răspunsul este bun dacă simptomele se ameliorează și ameliorarea persistă peste 4 ore, iar PEF e mai mare de 80% din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare personală. Se recomandă prezentarea la medic pentru instrucțiuni.

Răspunsul este incomplet dacă simptomele reapar în mai puțin de 3 ore după tratamentul inițial, PEF este 60-80% din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare personală. Se recomandă corticoizi tablete sau sirop, se continuă administrarea de 2 agonist și pacientul se prezintă de urgență la medic.

Răspunsul este slab dacă simptomele persistă sau se agraveză în ciuda tratamentului inițial cu 2 agonist, PEF e mai mic de 60% din valoarea prezisă sau cea mai bună valoare personală. Se recomandă adăugarea de corticoizi tablete sau sirop, se repetă imediat administrarea de 2 agonist. Se transportă imediat la spital.