Corelatii Fizico Psihologice In Recuperarea Pacientului cu Tramatism Vertebro Medular
TEZĂ DE DOCTORAT
Corelații fizico-psihologice în recuperarea pacientului cu traumatism vertebro-medular
CUPRINS
Introducere
Lista de abrevieri
Partea I-a
FUNDAMENTAREA TEORETICA A STUDIULUI
Cap.I. Anatomia Coloanei Vertebrale și a Măduvei Spinării
1.1 Coloana Vertebrală
1.2 Măduva Spinării
1.3 Rețeaua Arterială Intramedulară
Cap.II. Traumatismele Vertebro-Medulare
2.1. Etiologie.
2.2. Epidemiologie
2.3. Evaluarea si clasificarea traumatismelor vertebro-medulare
2.3.1. Diagnosticul de nivel lezional
2.3.2. Tipuri de leziune și sindroame neuronale posttraumatice
2.4. Tratamentul traumatismelor vertebro-medulare
2.5. Complicațiile traumatismelor vertebro-medulare
Cap.III. Recuperarea pacienților cu TVM
3. 1. Aspecte privind recuperarea post TVM
3.2. Obiectivele programului recuperator
3.3. Metode și mijloace de recuperare
3.4. Antrenamentul robotizat în recuperarea post TVM
Cap.IV. Adaptarea psihologică la traumatismul vertebro-medular
4.1
4.2
Partea a II-a
CONTRIBUȚII PERSONALE
Cap.V. IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE
Cap.VI. MATERIAL SI METODE
6.1. Material
6.2 Metode
6.2.1 Metode de evaluare
6.2.2. Metode de tratament
6.2.3. Metode statistice
Cap.VII. REZULTATE
7.1. Efectele fizice ale tratamentului de recuperare
7.1.1. Caracteristicile lotului
Distribuția în funcție de sex
Distribuția în funcție de vârstă
Distribuția în funcție de mediu de proveniență
Distribuția în funcție de starea civilă
Distribuția în funcție de studii
Distribuția în funcție de patologia existentă înainte de TVM
7.1.2. Caracteristicile TVM
Distribuția în funcție de diagnostic
Distribuția în funcție de tipul leziunii
Distribuția în funcție de durata leziunii
Distribuția în funcție de modalitatea de producere a leziunii
Distribuția în funcție de intervenția chirurgicală
7.1.3. Complicațiile TVM
Evoluția complicațiilor
Evoluția funcționalității vezicii urinare
7.1.4. Tratamentul
Distribuția în funcție de tratamentul medicamentos
Distribuția în funcție de tratamentul de recuperare
7.1.5. Evaluarea efectelor fizice ale tratamentului de recuperare
Evaluarea durerii
Evaluarea independenței funcționale
7.1.6. Evaluarea efectelor fizice ale tratamentului de recuperare în funcție de diagnostic (paraplegie vs tetraplegie)
Caracteristice loturilor
Caracteristicile TVM
Evaluarea durerii
Evalurea independenței funcționale
7.1.7. Evaluarea efectelor fizice ale tratamentului de recuperare în funcție de tipul leziunii
Caractericile loturilor
Caractericile TVM
Evaluarea durerii
Evaluare independenței funcționale
7.1.8. Evaluarea efectelor fizice ale antrenamentul cu Lokomat asociat tratamentul de recuperare
Caracteristice loturilor
Caracteristicile TVM
Evoluția complicațiilor
Evaluare funcționalității vezicii urinare
Evaluarea durerii
Evalurea independenței funcționale
7.1.9. Efectele fizice ale antrenamentului Lokomat asociat tratamentului recuperator în funcție de diagnostic
Caracteristicile loturilor
Evaluarea durerii
Evaluarea independenței funcționale
7.1.10. Concluzii
7.2. Efectele tratamentului de recuperare pe plan psihologic
7.2.1. Evaluarea efectelor psihologice ale tratamentului de recuperare
Stima de sine
Depresia
Calitatea vieții
7.2.2. Evaluarea efectelor psihologice ale tratamentului de recuperare în funcție de diagnostic (paraplegie vs tetraplegie)
Stima de sine
Depresia
Calitatea vieții
7.2.3. Evaluarea efectelor psihologice ale tratamentului de recuperare în funcție de tipul leziunii
Stima de sine
Depresia
Calitatea vieții
7.2.4. Evaluarea efectelor psihologice ale antrenamentul cu Lokomat asociat tratamentul de recuperare
Stima de sine
Depresia
Calitatea vieții
7.2.5. Efectele psihologice ale antrenamentului Lokomat asociat tratamentului recuperator în funcție de diagnostic
Stima de sine
Depresia
Calitatea vieții
7.2.6. Concluzii
7.3. Corelații între evoluția fizică și psihologică în urma tratamentului de recuperare
7.3.1. Corelații între parametrii fizici și stima de sine
Corelația scor durere – stima de sine
Corelația gradul independenței funcțională durere – stima de sine
7.3.2. Corelații între parametrii fizici și depresie
Corelația scor durere – depresie
Corelația gradul independenței funcțională durere – depresie
7.3.3. Corelații între parametrii fizici și calitatea vieții
Corelația scor durere – calitatea vieții
Corelația gradul independenței funcțională durere – calitatea vieții
7.3.4. Influneța duratei leziunii asupra parametrilor psihologici
Influneța duratei leziunii asupra stimei de sine
Influneța duratei leziunii asupra depresiei
Influneța duratei leziunii asupra calității vieții
7.3.5. Influența stimei de sine și a depresiei asupra calității vieții
Influența stimei de sine asupra calității vieții
Influența depresiei asupra calității vieții
Cap. VIII DISCUȚII
Cap. IX CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
Partea I-a
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI
INTRODUCERE
Traumatismul vertebro-medular constituie un eveniment major cu implicații devastatoare asupra tuturor aspectelor din viața unui individ.
Se estimează că există cel puțin 11000 de cazuri de traumatisme vertebro-medulare noi în fiecare an în Statele Unite (NSCISC), cu vârsta cea mai frecventă de 19 ani.
Media duratei de viață a pacienților care au suferit un TVM este foarte scăzută : 37,7 ani.
Efectele dizabilitante dramatice și tratamentul care implică costuri foarte mari au dus la creșterea interesului la nivel mondial în eficientizarea recuperării pacienților care au suferit un traumatism vertebro-medular cu scopul de a reduce efectele negative.
Recuperarea după TVM presupune atât adaptări fizice, psihice cât și sociale având drept scop câștigarea unui grad cat mai înalt de independență funcțională, reinserție socio-familială și o calitate a vieții cât mai ridicată.
Lucrarea de fața își propune să cerceteze modul în care un program complex de recuperare a pacientului în urma unui traumatism vertebro-medular, (program care conține după caz diverse proceduri printre care: kinetoterapie, terapie ocupațională, psihoterapie, electroterapie, hidrokinetoterapie, masoterapie, termoterapie) poate să eficientizeze recuperarea acestuia prin dezvoltarea unor structuri funcționale, adaptative și stabilirea unor corelații între creșterea nivelului de funcționalitate fizică și psihologică la pacienții cu traumatism vertebro-medular care beneficiază de tratament de recuperare, corelații care să aibă valoare predictivă.
Studiul este de tip cohortă, descriptiv, comparativ, cu elemente prospective, urmărind relația dintre caracteristicile clinice fiziologice și psihologice ale unui lot de 100 de subiecți diagnosticați cu traumatism vertebro-medular înainte și după 6 luni de la tratamentul de recuperare.
Lista de abrevieri
CAPITOLUL I.
ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE ȘI A MĂDUVEI SPINĂRII
1.1 Coloana Vertebrală
Coloana vertebrală este cel mai important component al aparatului locomotor, de care sunt legate toate celelalte segmente ale scheletului. Rolul său este de susținere, protecție și rol dinamic.
Fig.1.1 coloana vertebrala– vedere laterală, posterior www.spineuniverse.com)
Coloana vertebrală este o lungă coloană mediană și posterioară, numită și rachis, formată prin suprapunerea celor 33-34 de pieses osoase, vertebrele [3].
Vertebrele cervicale răspund gâtului și sunt în număr de 7.
Vertebrele toracice răspund toracelui și sunt în număr de 12.
Vertebrele lombare răspund regiunii lombare și sunt în număr de 5.
Vertebrele sacrate în număr de 5 și vertebrele coccigiene în număr de 4-5, răspund pelvisului. Aceste oase sunt sudate și formează două oase: sacrul și coccigele. Fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false [3].
Coloana vertebrală are în întregime o lungime de 73 de cm la bărbați și 63 de cm la femei. Ea prezintă, în plan sagital (antero-posterior), 4 curburi fiziologice: cervicală, toracală, lombară, sacrală. Aceste curburi cresc rezistența și elasticitatea coloanei vertebrale, menținând poziția normală a corpului în plan sagital și în plan frontal.
1.2 Măduva Spinării
Măduva spinării este așezată în canalul vertebral și se întinde de la orificiul occipital până la vertebra a II-a lombară (L2), de unde se continuă cu filum terminale până la baza coccisului.
Fig.1.2 Nervii măduvei spinării (http://www.coloradosuperlawyer.com/practice-areas/spinal-cord-injury/anatomy/)
Substanța albă a măduvei spinării este formată dintr-un complex de fibre nervoase, în majoritatea mielinice, care sunt dispuse în cordoane[4].
Cordoanele substanței albe sunt:
Cordonul anterior, cuprins între șanțul median anterior și șanțul colateral anterior.
Cordonul lateral, cuprins între șanțul colateral anterior și șanțul colateral posterior.
Cordonul posterior, cuprins între șanțul colateral posterior și șanțul median posterior. Acest cordon este împărțit, la rândul său, de șanțul intermediar posterior, în fascicule Goll și Burdach.
Fibrele din substanța albă își au originea în neuronii situați în interiorul măduvei și se numesc fibre endogene, iar altele, numite fibre exogene, își au originea în neuronii din afara măduvei, cum sunt ganglionii nervoși periferici și centrii nervoși din encefal.
În cordoanele anterioare se află fasciculele ascendente și descendente.
Fasciculele ascendente sunt: Fasciculul spino-talamic-anterior.
Fasciculele descendente sunt: Fasciculul piramidal direct sau fasciculul Türck ce face parte din calea cortico-spinală sau piramidală; Fasciculul tectospinal; Fasciculele vestibulosinale anterior și lateral.
În cordoanele laterale se află fascicule ascendente și descendente.
Fasciculele ascendente sunt: Fasciculul postero-lateral sau tractul Lissauer.; Fasciculul spino-talamic lateral; Fasciculul spino cerebelos anterior sau fasciculul Gowers sau fasciculul spino cerebelos încrucișat; Fasciculul spino-cerebelos posterior sau fasciculul Flechsig sau fasciculul spino-cerebelos direct.
Fasciculele descendente sunt: Fasciculul rubrospinal; Fasciculul olivospinal; Fasciculul piramidal încrucișat.
În cordoanele posterioare, se găsesc câte două fascicule ascendente senzitive spinobulbare: fasciculul Goll și fasciculul Burdach.
1.3 Rețeaua Arterială Intramedulară
Rețeaua arterială intramedulară este împărțită de Adamkiewicz în două mari sisteme[5]:
Un sistem central.
Un sistem periferic.
Sistemul central este format din ramuri ale arterei spinale care pătrund adânc în măduvă pentru a iriga în special substanța cenușie.
Aceste ramuri centrale, denumite și arterele șanțului median anterior, se desprind din trunchiul arterei spinale fie izolat de o parte și de alta, fie după un scurt traiect comun; în șanțul median se divid într-un ram drept și altul stâng.
Sistemul periferic este format din toate arterele care se desprind din rețeaua perimedulară intrând în măduvă prin regiunea periferică.
Tulburările circulatorii în rețeaua arterială medulară ce însoțesc orice T.V.M. sunt cunoscute de mult și admise, mai ales în situațiile în care apar leziuni osoase, dar în aceste situații tulburările circulatorii sunt secundare.
Ischemia medulară în traumatismele cu hiperextensia coloanei cervicale a fost subliniată de F. și J. Lhermitte: apariția contuziei centrale a măduvei cervical (deficit motor) predominând la membrele superioare, anestezie globală sau disociat sublezională și paralizie sfincteriană sau tetraplegie cu anestezie sublezională disociată.
Comoția medulară a fost descrisă de J. Lhermitte care a arătat că anatomic apar leziuni primare de necrobioză ce au de obicei o topografie radiculară, alterând mai ales fibrele și leziuni vasculare reprezentate prin focare de hemoragie, zone de mielomalacie, cu o distribuție segmentară.
CAPITOLUL II. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldează cu lezarea măduvei spinarii. Leziunea medulară reprezintă rezultatul unei agresiuni asupra măduvei e o lungă coloană mediană și posterioară, numită și rachis, formată prin suprapunerea celor 33-34 de pieses osoase, vertebrele [3].
Vertebrele cervicale răspund gâtului și sunt în număr de 7.
Vertebrele toracice răspund toracelui și sunt în număr de 12.
Vertebrele lombare răspund regiunii lombare și sunt în număr de 5.
Vertebrele sacrate în număr de 5 și vertebrele coccigiene în număr de 4-5, răspund pelvisului. Aceste oase sunt sudate și formează două oase: sacrul și coccigele. Fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false [3].
Coloana vertebrală are în întregime o lungime de 73 de cm la bărbați și 63 de cm la femei. Ea prezintă, în plan sagital (antero-posterior), 4 curburi fiziologice: cervicală, toracală, lombară, sacrală. Aceste curburi cresc rezistența și elasticitatea coloanei vertebrale, menținând poziția normală a corpului în plan sagital și în plan frontal.
1.2 Măduva Spinării
Măduva spinării este așezată în canalul vertebral și se întinde de la orificiul occipital până la vertebra a II-a lombară (L2), de unde se continuă cu filum terminale până la baza coccisului.
Fig.1.2 Nervii măduvei spinării (http://www.coloradosuperlawyer.com/practice-areas/spinal-cord-injury/anatomy/)
Substanța albă a măduvei spinării este formată dintr-un complex de fibre nervoase, în majoritatea mielinice, care sunt dispuse în cordoane[4].
Cordoanele substanței albe sunt:
Cordonul anterior, cuprins între șanțul median anterior și șanțul colateral anterior.
Cordonul lateral, cuprins între șanțul colateral anterior și șanțul colateral posterior.
Cordonul posterior, cuprins între șanțul colateral posterior și șanțul median posterior. Acest cordon este împărțit, la rândul său, de șanțul intermediar posterior, în fascicule Goll și Burdach.
Fibrele din substanța albă își au originea în neuronii situați în interiorul măduvei și se numesc fibre endogene, iar altele, numite fibre exogene, își au originea în neuronii din afara măduvei, cum sunt ganglionii nervoși periferici și centrii nervoși din encefal.
În cordoanele anterioare se află fasciculele ascendente și descendente.
Fasciculele ascendente sunt: Fasciculul spino-talamic-anterior.
Fasciculele descendente sunt: Fasciculul piramidal direct sau fasciculul Türck ce face parte din calea cortico-spinală sau piramidală; Fasciculul tectospinal; Fasciculele vestibulosinale anterior și lateral.
În cordoanele laterale se află fascicule ascendente și descendente.
Fasciculele ascendente sunt: Fasciculul postero-lateral sau tractul Lissauer.; Fasciculul spino-talamic lateral; Fasciculul spino cerebelos anterior sau fasciculul Gowers sau fasciculul spino cerebelos încrucișat; Fasciculul spino-cerebelos posterior sau fasciculul Flechsig sau fasciculul spino-cerebelos direct.
Fasciculele descendente sunt: Fasciculul rubrospinal; Fasciculul olivospinal; Fasciculul piramidal încrucișat.
În cordoanele posterioare, se găsesc câte două fascicule ascendente senzitive spinobulbare: fasciculul Goll și fasciculul Burdach.
1.3 Rețeaua Arterială Intramedulară
Rețeaua arterială intramedulară este împărțită de Adamkiewicz în două mari sisteme[5]:
Un sistem central.
Un sistem periferic.
Sistemul central este format din ramuri ale arterei spinale care pătrund adânc în măduvă pentru a iriga în special substanța cenușie.
Aceste ramuri centrale, denumite și arterele șanțului median anterior, se desprind din trunchiul arterei spinale fie izolat de o parte și de alta, fie după un scurt traiect comun; în șanțul median se divid într-un ram drept și altul stâng.
Sistemul periferic este format din toate arterele care se desprind din rețeaua perimedulară intrând în măduvă prin regiunea periferică.
Tulburările circulatorii în rețeaua arterială medulară ce însoțesc orice T.V.M. sunt cunoscute de mult și admise, mai ales în situațiile în care apar leziuni osoase, dar în aceste situații tulburările circulatorii sunt secundare.
Ischemia medulară în traumatismele cu hiperextensia coloanei cervicale a fost subliniată de F. și J. Lhermitte: apariția contuziei centrale a măduvei cervical (deficit motor) predominând la membrele superioare, anestezie globală sau disociat sublezională și paralizie sfincteriană sau tetraplegie cu anestezie sublezională disociată.
Comoția medulară a fost descrisă de J. Lhermitte care a arătat că anatomic apar leziuni primare de necrobioză ce au de obicei o topografie radiculară, alterând mai ales fibrele și leziuni vasculare reprezentate prin focare de hemoragie, zone de mielomalacie, cu o distribuție segmentară.
CAPITOLUL II. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldează cu lezarea măduvei spinarii. Leziunea medulară reprezintă rezultatul unei agresiuni asupra măduvei spinării, care compromite total sau parțial funcțiile acesteia (motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă). (1.http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/neurochirurgie/Traumatismele-vertebromedulare82974.php)
2.1. ETIOLOGIE
Etiologia TVM este diversă și conține cauze generale ale producerii diferitelor traumatisme, cu care TVM se pot dealtfel asocia. (1.http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/neurochirurgie/Traumatismele-vertebromedulare82974.php)
Principalele trei cauze ale traumatismelor vertebro-medulare sunt: accidentele rutiere (42.9%), căderile accidentale (23.31%) și actele de violență (17.9%). (vezi fig. 2.1) (2 https://www.nscisc.uab.edu/PublicDocuments/fact_sheets/Recent%20trends%20in%20causes%20of%20SCI.pdf)
Fig. 2.1. Distribuția cazurilor de TVM (1,2)
Alte cauze sunt reprezentate de: activitățile sportive recreative, accidentele de motor și complicațiile medicale (boli infecțioase bacteriene sau virale, chisturi sau tumori medulare, spina bifida, etc). (http://www.spinal-injury.net/causes-of-spinal-cord-injury.htm)
2.2. EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele vertebro-medulare reprezintă o problemă importantă de sănătate publică oriunde în lume. Conform unui studiu publicat în 2006, care analizează datele demografice pe o perioadă de zece ani, prevalența la nivel mondial este estimată a fi între 223 și 755 de cazuri (485 de cazuri în medie) la un milion de locuitori, iar incidența este între 10,4 și 83 (cu o medie de 29,5) de cazuri noi la un milion de locuitori în fiecare an. Conform aceluiași studiu, în Europa, prevalența medie este estimată la 252 de cazuri la un milion de locuitori, cu o incidență medie de 19,5 cazuri noi anul la un milion de locuitori. La aceste date ar trebui adăugat faptul că aproximativ 50% din cazuri sunt reprezentate de leziuni neurologice complete și că vârsta medie a victimelor traumatismelor vertebro-medulare se situează în toate studiile în jurul a 35 de ani, afectând deci în principal populația activă din punct de vedere economic.
Traumatismele vertebro-medulare apar preponderant la bărbați. Procentajul traumatismelor coloanei vertebrale survenite la bărbați este de 80,7%. Aceasta incidență de 4 ori mai mare la bărbați decât la femei, a rămas neschimbată de-a lungul timpului, deși tiparul vârstelor a suferit schimbări.
Cele mai frecvent lezate segmente sunt: C5-C6 și T12-L1.
Din punct de vedere al leziunii neurologice 40% sunt cervicale, 10% toracale și 35% toraco-lombare.
2.3 Evaluarea și clasificarea traumatismelor vertebro-medulare
De-a lungul timpului, au fost propuse mai multe scale de evaluare a severității traumatismelor vertebro-medulare, pentru a putea avea o estimare a prognosticului funcțional al pacienților victime ale acestor traumatisme. Aceste scale pot fi divizate în două grupuri mari: scale care evaluează deficitul neurologic secundar traumatismului și scale care evaluează capacitatea funcțională restantă de autoîngrijire, de efectuare a activităților cotidiene etc.
Scale de evaluare a deficitului neurologic
O modalitatea de evaluare a pacienților cu T.V.M. este realizarea unui examen fizic standardizat denumit „Standardele internaționale pentru clasificarea neurologică a pacienților cu traumatisme vertebro-medulare” (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury Patient).
Scala Frankel
Scala Frankel – propusă de Frankel și colab., în 1969 (2 Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, Vernon JD, Walsh JJ. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia. 1969 Nov;7(3):179-92 ) – a fost prima scală neurologică utilă publicată. Notarea se face de la A la E (gradele de deficit neurologic), iar evaluarea senzitivă se bazează pe testarea sensibilității tactile și dureroase în punctele-cheie ale fiecărui dermatomer.
A = leziune neurologică completă – fără funcție neurologică motorie sau senzitivă sub nivelul lezional (inclusiv sacral inferior S3–S5);
B = leziune neurologică incompletă – se păstrează sensibilitatea (cel puțin sacral inferior), dar fără motilitate detectabilă clinic sub nivelul lezional;
C = leziune neurologică incompletă – se păstrează și funcție motorie sub nivelul lezional, însă fără motilitate utilă din punct de vedere funcțional;
D = leziune neurologică incompletă – motilitate funcțional utilă restantă sub nivelul lezional; pacienții pot merge cu sau fără ajutor, însă mersul nu este normal;
E = normal clinic.
Ca si avantaje Scala Frankel este o scală sintetică, care nu necesită o evaluare detaliată a pacientului, evaluează global deficitul neurologic, este ușor de utilizată în clinică, evaluează potențialul util al funcției motorii restante.
Ca dezavantaj: nu este o diferențiere clară între gradele C și D.
Scala Bracken
Scala Bracken a fost propusă de Bracken și colab., în 19782 (3 Bracken MB, Webb SB Jr, Wagner FC. Classification of the severity of acute spinal cord injury: implications for management. Paraplegia. 1978 Feb;15(4):319-26). Severitatea leziunii este clasificată în funcției de două scale, una motorie și una senzitivă.
Scala de severitate senzitivă se bazează pe testarea sensibilității dureroase:
Prima categorie – normal,
A 2-a categorie – diminuată în unele zone
A 3-a categorie – – absentă în unele zone
A 4-a categorie – paraparetic
A 5-a categorie – tetraparetic
A 6-a categorie – paraplegic
A 7-a categorie – tetraplegic.
Scala de severitate motorie:
categoria 1 – mișcare activă contra gravității în toate miotoamele
categoria 2 și 3 – contracții decelabile la nivelul unor mușchi din cadrul unui miotom
categoria 4 – absența contracției musculare la nivelul sau sub nivelul mușchiului iliopsoas
categoria 5 – cel mai cranial miotom cu absența contracției decelabile este primul interosos palmar sau mai cranial decât acesta.
Este o scală dificil de memorat și de utilizat clinic, practic neutilizabilă.
Lucas and Ducker’s Neurotrauma Motor Index
Lucas and Ducker’s Neurotrauma Motor Index, propus de Lucas și Ducker, în 1979 (4 Lucas JT, Ducker TB. Motor classification of spinal cord injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg. 1979 Mar;45(3):151-8), se bazează pe:
testarea a nouă mușchi-cheie la nivelul membrelor, bilateral (total posibil – 90 pct.; fiecare este notat pe o scară de la 0 la 5, apoi se face suma valorilor obținute);
testarea a cinci mușchi-cheie la nivelul trunchiului (10 pct.; fiecare este notat pe o scară de la 0 la 2, apoi se face suma valorilor obținute).
Indexul are avantajul unei detalieri mari a gradului de deficit motor, cu o valoare predictivă bună a gradului de independență funcțională.
Dezavantajul major îl reprezintă utilizarea clinică dificilă din cauza calculelor greoaie de apreciere a funcției motorii. Este deci o scală greu de utilizat din punct de vedere practic.
Scala Yale
Scala Yale – propusă de Chehrazi și colab., în 1981 (5 Chehrazi B, Wagner FC Jr, Collins WF Jr, Freeman DH Jr. A scale for evaluation of spinal cord injury. J Neurosurg. 1981 Mar;54(3):310-5) – se bazează pe testarea sub nivelul lezional a funcției motorii (5 puncte) a zece mușchi-cheie (se notează cu valori între 0 și 5 și se face media valorilor) și a funcției senzitive (5 puncte). Valorile totale sunt cuprinse între 0 și 10.
Avantaje: valoare predictivă bună a prezervării independenței funcționale.
Dezavantaje: utilizare clinică relativ dificilă din cauza calculelor necesare stabilirii scorurilor senzitive și motorii; dificil de utilizat în practică.
Scala Sunnybrook
Scala Sunnybrook – propusă de Tator, în 1982 (6 Tator CH. Sunnybrook cord injury scales for assessing neurological injury and neurological recovery. In: Early management of acute spinal cord injury. Tator CH (ed). Raven Press, New York, 1982) – are zece grade:
• gradul 1 – deficit motor și senzitiv complet
• gradul 2 – deficit motor complet cu deficit senzitiv incomplet
• gradul 3 – deficit motor incomplet, insuficient funcțional cu deficit senzitiv complet
• gradul 4 – deficit motor incomplet, insuficient funcțional cu deficit senzitiv incomplet
• gradul 5 – deficit motor incomplet, insuficient funcțional fără deficit senzitiv
• gradul 6 – deficit motor incomplet, util funcțional cu deficit senzitiv complet
• gradul 7 – deficit motor incomplet, util funcțional cu deficit senzitiv incomplet
• gradul 8 – deficit motor incomplet, util funcțional fără deficit senzitiv
• gradul 9 – normal motor cu deficit senzitiv incomplete
• gradul 10 – normal motor și senzitiv.
Ca și avantaje, detaliază deficitele motorii și senzitive ale gradelor C și D echivalente ale scalei Frankel, iar ca și dezavantaj este greu de utilizat clinic (datorită multitudinii de grade, cu diferențiere neclară).
Scala ASIA/IMSOP2
Scala ASIA/IMSOP a fost propusă de American Spinal Injury Association (ASIA) în 1984 si revizuita de mai multe ori, ultima oara in colaborare cu International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) (7 Marino RJ, Barros T, Biering-Sorensen F, Burns SP, Donovan WH, Graves DE, Haak M, Hudson LM, Priebe MM; ASIA Neurological Standards Committee 2002. International standards for neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2003 Spring;26 Suppl 1:S50-6; 9 Waring WP 3rd, Biering-Sorensen F, Burns S, Donovan W, Graves D, Jha A, Jones L, Kirshblum S, Marino R, Mulcahey MJ, Reeves R, Scelza WM, Schmidt-Read M, Stein A. 2009 review and revisions of the international standards for the neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2010;33(4):346-52).
Notarea este similară scalei Frankel, din care deriva. Această scală se bazează pe utilizarea scorului motor ASIA determinat la nivelul muschilor-cheie pentru cuantificarea deficitului motor. Evaluarea senzitiva se face ca și în cazul scalei Frankel prin testarea sensibilității tactile și dureroase în punctele cheie ale fiecarui dermatomer (v. Figura 2.1).
Fig. 2.1 Scala ASIA2
A = leziune neurologică completă – fără funcție neurologică motorie sau senzitivă sub nivelul lezional (inclusiv sacral inferior S3–S5);
B = leziune neurologică incompletă senzitiv – se păstrează funcție senzitivă, inclusiv în segmentele sacrale inferioare, dar fără funcție motorie prezervată la mai mult de trei niveluri de oricare parte a corpului sub nivelul lezional;
C = leziune neurologică incompletă motor – se păstrează și funcție motorie sub nivelul lezional, dar mai mult de jumătate dintre mușchii-cheie sub nivelul lezional au scor motor mai mic de 3;
D = leziune neurologică incompletă motor – funcția motorie este prezervată sub nivelul lezional și cel puțin jumătate din mușchii-cheie de sub nivelul lezional au scoruri motorii peste 3;
E = normal clinic.
Pentru a clasifica deficitul motor ca fiind C sau D, respectiv leziune neurologică incompletă motor, trebuie să existe fie contracție voluntară a sfincterului anal extern, fie prezervare sacrală a sensibilității cu păstrarea funcției motorii la mai mult de trei niveluri sub nivelul neurologic lezional.
Avantaje: • utilizare clinică facilă, fiind o scală majoritar sintetică de evaluare globală • cuantificare mai precisă a gradului funcției motorii restante.
Dezavantaj: este o scală puțin analitică.
Scala ASIA de examinare formează baza clasificării în traumatismele vertebro-medulare (ASIA Impairment Scale – AIS). Importanța acestei clasificări constă în capacitatea de a da un prognostic al rezultatelor funcționale, inclusive al recuperării mersului.
Scala Botsford
Scala Botsford – propusă de Botsford și Esses, în 1992 (10 Botsford DJ, Esses SI. A new scale for the clinical assessment of spinal cord function. Orthopedics. 1992 Nov;15(11):1309-13) – introduce în evaluarea neurologică testarea tonusului sfincterian anal și a controlului vezical, ca măsură a funcționalității restante.
Severitatea leziunii este cuantificată în funcție de următoarele scoruri:
• motor (75 pct.) – sunt testați 15 mușchi-cheie cu scoruri între 0 și 5 și se face suma valorilor obținute.
• senzitiv (10 pct.)
• tonus anal (10 pct.)
• tonus vezical (5 pct.).
Dificil de utilizat clinic.
Scale de evaluare funcțională
Aceste scale fac parte din arsenalul de evaluare specific specialiștilor în recuperare medicală și neuromotorie și sunt reprezentate de: Indexul Barthel (BI), Indexul Barthel Modificat (MBI), Functional Independence Measure (FIM), Quadriplegic Index of Function (QIF), Spinal Cord Independence Measure (SCIM), Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI) și Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory (SCI-FAI).
Scalele de prognostic funcțional evaluează nespecific capacitatea unui individ de a-și îndeplini activitățile cotidiene. Cu ajutorul lor se încearcă determinarea capacității (sau incapacității) unui pacient de a se autoîngriji, de a se deplasa singur etc. Aceste scale sunt aplicabile pentru o paletă largă de afecțiuni neurologice, cele mai specifice pentru leziunile traumatice vertebro-medulare fiind Quadriplegic Index of Function (QIF), Spinal Cord Independence Measure (SCIM) și Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory (SCI-FAI). Dintre aceste scale, Indexul Barthel este cel mai utilizat.
Indexul Barthel
Indexul Barthel – introdus în 1965 de Mahoney și Barthel (12 Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability? Int Disabil Stud. 1988;10(2):64-67, 13 Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disabil Stud. 1988;10(2):61-63; 11 Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5) – a fost elaborat inițial pentru evaluarea funcțională a pacienților cu accidente vasculare cerebrale, însă poate fi extrapolat și la pacienții traumatizați vertebro-medular.
Se însumează scorurile pentru capacitatea pacienților de a efectua diverse activități cotidiene și pentru unele funcții fiziologice (valori între 0 și 100 pct.): • tonusul sfincterului anal – 0 = incontinent (sau necesită clisme evacuatorii), 5 = incontinență ocazională (o dată pe săptămână), 10 = continent • tonusul vezicii urinare – 0 = incontinent sau cateterizat, 5 = incontinență accidentală (max. o dată în 24 ore), 10 = continent (pentru mai mult de șapte zile consecutiv) • igiena personală – 0 = pacientul necesită ajutor pentru îngrijirea personală, 5 = pacient independent din punctul de vedere al igienei faciale/a părului/a dinților etc. (eventual cu ajutorul unor orteze) • utilizarea toaletei – 0 = pacient dependent, 5 = pacientul necesită ajutor, dar poate efectua anumite activități independent, 10 = pacient independent • alimentație: 0 = pacient incapabil de a se alimenta singur, 5 = pacientul necesită ajutor pentru prepararea hranei (tăiat, feliat etc.), 10 = pacient independent (cu alimentele aflate la îndemână) • transfer din pat în căruț și invers – 0 = pacient complet incapabil de transfer, fără echilibru în șezut, 5 = ajutor major pentru transfer (una sau două persoane), poate sta în șezut, 10 = ajutor minimal pentru realizarea transferului, 15 = independent • mobilitate – 0 = pacient imobil, 5 = pacient independent în fotoliu rulant, inclusiv pentru viraje etc., 10 = pacientul merge susținut, cu ajutorul unei persoane, 15 = pacient independent (poate avea nevoie totuși de mijloace ajutătoare, de ex. baston) • îmbrăcare – 0 = pacient dependent, 5 = pacientul necesită ajutor, dar poate efectua totuși cam jumătate din activitate singur, 10 = pacient independent (inclusiv pentru încheierea nasturilor, fermoarelor, șireturilor etc.) • urcarea treptelor – 0 = pacient incapabil, 5 = pacientul necesită ajutor minimal, 10 = pacient independent la urcare sau coborâre • îmbăiere (inclusiv duș) – 0 = pacient dependent, 5 = pacient independent.
Această scală are avantajul unei utilizări facile, prin prisma numărului mic de variabile ale fiecărei activități evaluate.
Dezavantajul îl reprezintă timpul îndelungat necesar pentru testare și existența unor intervale relativ mari de apreciere a funcțiilor restante.
2.3.1 Diagnosticul de nivel lezional
După ASIA (Asociația Americană a Traumatismelor Vertebro-Medulare), tetraplegia și paraplegia se definesc astfel:
Tetraplegia este definită ca pierderea funcțională motorie și/sau senzitivă în segmentele cervicale ale măduvei spinării datorate leziunii elementelor neurale înăuntrul canalului rahidian. Tetraplegia constă în diminuarea funcției membrelor superioare și inferioare, trunchiului și organelor pelviene. Nu include leziuni de plex brahial sau ale nervilor periferici în afara canalului rahidian.
Paraplegia este definită ca diminuarea sau pierderea funcției motorii și/sau senzitive în segmentele: toracic, lombar, sau sacral (dar nu și în cel cervical) al măduvei spinării, secundar leziunii elementelor rahidiene. În paraplegie funcția membrelor superioare este menajata, dar în funcție de nivelul accidentului pot fi afectate trunchiul, membrele inferioare și organele pelviene. Termenul cuprinde și leziunile cozii de cal și conului medular, dar nu și a plexului lombosacrat sau a nervilor periferici în afara canalului rahidian.
Nivelul senzitiv
Nivelul senzitiv este cel mai distal segment al maduvei cu functie senzitiva normala in ambele parti ale corpului. Exista 28 dermatoame de fiecare parte a corpului (harta dermatoamelor).
Cervicale:
C2 – Unghiul mandibulei.
C3 – Fosa supraclaviculară.
C4 – Articulația acromioclaviculară.
C5 – Regiunea deltoidiană.
C6 – Police și index prima falangă.
C7 – Medius prima falangă.
C8 – Inelar și minim prima falangă.
Toracale:
T1 – Partea medială a cotului.
T2 – Apexul axilei.
T4 – Linia mamelonului.
T6 – Apendicele xifiod.
T10 – Linia ombilicului.
T12 – Ligamentul inghinal.
Lombare:
L1 – Fața anterioară a coapsei, sub plica inghinală.
L2 – Fața anterioară, 1/3 medie a coapsei.
L3 – Condilul femural medial.
L4 – Maleola medial.
L5 – Fața dorsală a piciorului.
Sacrate:
S1 – Regiunea calcaneană.
S2 – Fosa poplitee.
S3 – Tuberozitatea ischiatică.
S4-S5 – Zona perianală.
Examinarea senzitivă se face astfel:
Scala de gradare pentru atingere:
0 – Absentă (fără senzație de atingere).
1–Modificată (senzația parțială sau alterată, inclusiv hiperestezia).
2 – Normală (comparativă cu sensibilitatea feței).
NT – Netestabilă.
Scala de gradare pentru ac:
0 – Absentă (senzația de atingere poate fi prezentă).
1 – Modificată (senzație anormală).
2 – Normală.
NT – Netestabilă (datorită fracturilor, gipsului etc).
Nivelul motor
Nivelul motor se stabilește prin testarea a zece mușchi „cheie” de fiecare parte, stânga-dreapta, cinci pentru MS și cinci pentru MI. Mușchiul găsit cu valoare 3, cu condiția ca cel de deasupra sa aibă valoare normala (4-5) iar cel de dedesubt (0-2), reprezintă nivelul motor deoarece a rămas inervat doar de o rădăcină.
Se evaluează forța musculară după scala de gradare a forței musculare :
0 – Paralizie totală.
1 – Contracție musculară vizibilă sau palpabilă, dar ineficientă.
2 – Nesatisfăcătoare (amplitudine completă a mișcării cu gravitația și frecările eliminate).
3 – Satisfăcătoare (amplitudine completă a mișcării împotriva gravitației).
4 – Bună (amplitudine completă a mișcării împotriva gravitației și a unei rezistențe moderate).
5 – Normală (amplitudinea completă a mișcării și forță musculară în limitele vârstei, sexului etc.).
5* – Mușchiul capabil să dezvolte o forță suficientă împotriva unei rezistențe considerate normale, când toți factorii inhibitori au fost înlăturați.
NT – Netestabilă (fracturi, gips, dureri, instabilitate).
Mușchii cheie sunt:
Prin testarea mușchilor respiratorii intercostali (T2-T12) și abdominali (T6-T12) nu se poate stabili cu exactitate nivelul motor daca leziunea este la nivelul măduvei toracice.
Este importanta cunoașterea relației dintre nivelul leziunii vertebro-medulare și mușchii somatici afectați:
C5 – Diafragm, trapez.
C6 – Biceps, brahial anterior, deltoid.
C7 – Lunga porțiune a tricepsului, marele pectoral, marele dorsal.
C8 – Triceps, palmar, extensor comun al degetelor, extensorii policelui.
T1-T12 – Flexorii degetelor, mușchii intrinseci ai mâinii, mușchii intercostali și spinali (în funcție de nivelul leziunii).
T12 – Mușchii abdominali superiori, pătratul lombar (parțial).
L1 – Mușchii abdominali superiori, pătratul lombelor.
L2 – Mușchiul croitor.
L3 – Mușchiul cvadriceps (parțial).
L4 – Mușchiul cvadriceps, gambier anterior.
L5 – Mușchiul extensor propriu al halucelui, pedios.
S1 – Mușchiul extensor comun al degetelor.
S2 – Mușchiul triceps sural (parțial), marele fesier, ischiogambierii.
S3 – Mușchii perineului.
2.3.2 Tipuri de leziune și sindroame neuronale posttraumatice
Incompletă – când exista o conservare parțiala a funcției senzitive și/sau motorii sub nivelul neurologic și include cel mai de jos segment sacral (S4-S5). Segmentul sacral include dermatomul joncțiunii muco-cutanate anale, iar din punct de vedere motor prezenta contracției voluntare a sfincterului anal extern.
Completă – absența sensibilității și a funcției motorii în cel mai de jos segment sacral (S4-S5). Acest criteriu care folosește segmentul sacral se explica prin toponimia cât mai laterală a fibrelor sacrate în măduva spinării.
Scala ASIA a deteriorării (ASIA Impairment Scale-AIS) clasifică aceste tipuri de leziune astfel:
Sindroamele neuronale posttraumatice
1) Totale (leziune completă)
Faza I: Șocul medular
Șocul medular este o inhibiție medulară totală determinată de brusca întrerupere a conductibilității medulare și se caracterizează printr-o supresie totala a tuturor funcțiilor medulare (de motilitate, sensibilitate, vegetative și trofice) în segmentele sublezionale.
În plan clinic acest sindrom se traduce prin:
Paraplegie sau tetraplegie flasca.
Anestezie pentru toate modurile de sensibilitate.
Absența reflexelor miotatice și cutanate, cu rezerva conservării reflexului cremasterian și uneori a celui cutanat plantar, care se produce în extensie (semnul Babinski).
Tulburări sfincteriene caracterizate prin retenție vezico-rectală, iar uneori printr-o falsă incontinență urinară secundară regurgitării urinare prin preaplin. Retenția vezicală este secundara dispariției contracțiilor reflexe ale detrusirului vezical, în timp ce sfincterul neted păstrează o oarecare tonicitate. Uneori, în leziunile la nivel cervical se observă o stare de semierectie peniană și chiar priapism, semn care semnifică un grad mare de gravitate .
Perturbare funcțiilor vegetative caracterizate prin:
Abolirea secreției sudorale sublezional, dar cu păstrarea reflexului pilomotor.
Hipotensiune arteriala în segmentul somatic paralizat.
Scăderea temperaturii cutanate în teritoriu sublezional.
Tulburări ale pulsului și neconcordanță dintre puls și alura ventriculară.
Modificări organice viscerale grave urmate de hemoragii digestive, hipersecreție bronhiala, hematurii etc.
Tulburări trofice a căror precocitate poate constitui un criteriu în aprecierea gravitații și se caracterizează prin apariția escarelor la nivelul proeminentelor osoase. Acestea se produc din mai multe cauze, printre care :
Scurtcircuitarea circulației prin deschiderea șunturilor artereio-venoase în teritoriul paralizat, ceea ce duce la hipoxie și implicit la o slaba rezistenta.
Dispariția tonusului muscular, prin care se produce diminuarea stratului de iterpoziție elastic și variabil ca tensiune, între proeminențele osoase și planul dur al patului.
Lipsa factorului trofic, care poate fi constituit dintr-un dezechilibru metabolic intim la nivelurile sublezionale.
Prevenirea escarelor se realizează prin schimbarea poziției, deci a zonelor de contact cu planul patului la un interval de maximum 2-3 ore.
După un timp care poate varia intre 3-6 săptămâni se instalează faza a II-a.
Faza a II-a: Paraplegie reziduală sau reapariție a reflexelor
În aceasta fază reapar unele activități reflexe medulare în segmentul sublezional. După faza de șoc începe sa reapară o activitate reflexa. Mai întâi apar reflexele vezicale și rectale, apare semnul Babinski, reflexul de tripla flexiune, reflexul de extensiune încrucișata, reflexe de automatism medular. Reapariția reflexelor nu respectă neaparat o anumita ordine, care poate să difere de la individ la individ .
Odată cu instalarea reflexelor de flexiune (retracție) stimuli excitatori minori pot declanșa o bruscă și violentă retracție a membrelor, uneori cu relaxarea sfincterelor, ascensiuni tensionale, transpirație. Se realizează astfel "reflexul de masa", secundar propagării difuze a stimulului în segmentul sublezional eliberat de controlul centrilor discriminatori superiori sau de activitatea volițională a scoarței.
În această faza este posibilă instalarea unei micțiuni automate inconștiente, dar care poate fi declanșată prin anumite manevre de către bolnav. în acest sens poate fi reglată oarecum și defecația. Aceste obiective vor fi urmărite în această faza în ceea ce privește recuperarea medicala.
Reflexele osteotendinoase apar mai puțin constant și mai târziu, aproximativ intre 3 și 6 luni.
În aceasta fază persistă tulburările trofice, edemele membrelor, modificarea aspectului și elasticității tegumentelor .
Faza a III-a: Faza terminală
Aceasta fază este tot mai rar întâlnită, datorită complexității metodologiilor de tratament și susținere actuale. Faza terminală este generată de depopularea neuronala a segmentului medular sublezional și se instalează ca urmare a infecțiilor trenante urinare sau de la nivelul escarelor. Ea se caracterizează prin dispariția progresivă a activității reflexe, apariția unor mari atrofii, dispariția contracturilor, a spasticității, dispariția automatismului vezico-rectal. De obicei pacientul sucomba prin infecția care a generat aceasta ultimă faza involutiva, plin de escare, în marasm.
Leziunile înalte au particularitățile lor, caracterizate prin tulburări vegetative și în special respiratorii; leziunile măduvei cervicale situate deasupra emergentei nervului frenic sunt incompatibile cu viața, prin paralizia nu numai a musculaturii scheletale respiratorii, ci și a diafragmului.
Leziunile cervicale situate la nivelul C4 sau sub C4 produc mai târziu tulburări respiratorii și circulatorii grave, prin edemul medular ascendent și prin tulburari vasculare secundare, închizând astfel un cerc vicios care poate duce la deces.
În leziunile cervicale se instalează frecvent hiperpirexii (41-42ºC) și foarte rar hipotermie. Pot sa apară și fenomene oculare ca mioza, anoftalmie, îngustarea fantei palpebrale și plăgii vasculare locale cu cianoza, mai rar transpirație și mai des anhidroza, constituind sindromul Claude Bernard-Horner. Acest fenomen poate fi generat de întreruperea căilor oculosimpatice în diferitele ei porțiuni, sau de focarul patologic posttraumatic, care interesează centrul ciliospinal. Dupa Clark, Griffith, Harsch și Meirovcky exista o entitate sub denumirea de "blocaj simpatic din cadrul sindromului cervical acut posttraumatic", în cadrul căreia se descriu mai multe simptome :
Dezorientarea, ca expresie a tulburărilor psihice, care pe lânga anxietatea înlocuita repede cu indiferență și pasivitate poate să ajungă la stupoare, chiar comă, convulsii, fără ca o trauma craniocerebrala sa poată fi incriminată.
Bradicardia, descriindu-se un raport de 1/2 între alura ventriculara și pulsul periferic, dată de o întrerupere a impulsului preganglionar al nervului cardioaccelerator.
Hipotensiunea arterială secundară scăderii rezistenței vasculare periferice prin înlăturarea tonusului simpatovascular.
Hipotermia, frisonul, transpirația, care caracterizează o mare labilitate a termoreglării, bolnavii devenind hipotermici la frig și rapid hipertermici la cald.
Distensia gastrica necesita uneori instalarea unei aspirații continue tip Wagensteen.
Ileus paralitic, relativ frecvent în toate leziunile traumatice ale măduvei cervicale.
În concluzie, secțiunea totală a maduvei deasupra măduvei lombare duce la un sindrom de neuron motor periferic la nivelul leziunii (distrugerea neuronilor din coarnele anterioare) și un sindrom de neuron motor central (paralizie spastica) la MI datorită conservării arcurilor reflexe sub nivelul leziunii. Când este lezată măduva lombara în general fracturi T11-T121, paraplegia este flasca. Sub nivelul leziunii există anestezie și paralizie totala.
2) Parțiale (leziune incompletă)
Aceste entități clinice au o caracteristică comună și anume ca dintr-un început, indiferent dacă s-au instalat brusc sau progresiv, imediat după accident sau mai târziu, compromit funcțiile medulare parțial și unele au tendința să se remită, în raport cu substratul anatomopatologic care le-a generat.
Sindromul Brown-Sequard
Acesta se întâlnește destul de frecvent în traumatismele vertebro-medulare cervicale și toracale. El este rezultatul supresiunii funcționale determinata de o leziune analoaga cu hemisectiunea medulara.
Fenomenele neurologice instalate de aceeași parte cu leziunea sunt:
Paralizie motorie prin compromiterea fascicolului corticospinal încrucișat (deci paralizie de neuron motor central sau sindrom piramidal).
Tulburări de sensibilitate profunda prin afectarea fascicolelor Goll și Burdach, ale căror fibre nu se încrucișează în măduva.
Paralizie vasomotorie prin întreruperea fibrelor vasoconstrictoare ale hemimăduvei lezate.
De partea opusa leziunii se constata tulburări ale sensibilităților superficiale, prin lezarea fasciculului spinotalamic care se incrucișează în măduvă.
În mod obișnuit se poate descoperi o banda de anestezie superficiala situata de aceeași parte cu leziunea și care depășește nivelul superior al anestezie profunde; acest fapt se produce prin compromiterea rădăcinii rahidiene respective de către agentul compresiv posttraumatic.
Sindromul Brown-Sequard poate îmbrăca mai multe forme, după sediul leziunii, nivelul ei, după natura leziunii și uneori după caracteristicile anatomice particulare ale structurii medulare la diverși indivizi.
O particularitate este lipsa de paralelism dintre intensitatea tulburărilor senzitive și motorii. Uneori sindromul Brown-Sequard evidențiază tulburări ale sensibilității superficiale și lipsa totală a tulburărilor de sensibilitate profundă de partea paralizată. Alteori, anestezia încrucișata interesează în grade diferite tipurile de sensibilitate.
Sensibilitatea termoalgezica suferă de obicei mult, fiind abolită sau profund alterată.
Sindromul de supresie centromedulară cervicală
Schneider descrie acest sindrom avand urmatoarele caracteristici :
Tetrapareza cu predominanță brahială și în special în segmentele distale.
Tulburări de sensibilitate termoalgezică și tactilă de intensitate variabila.
Tulburări sfincteriene.
Aceste simptome se pot instala imediat sau după un interval de câteva ore de la traumatism. Anatomopatologic se constată interesarea posttraumatica fie prin contuzie directa sau moderată, fie printr-un deficit vascular temporar sau definitiv a zonei centrale medulare.
În substanța cenușie se instalează edem și uneori hemoragii microscopice diseminate. De obicei acest sindrom se întâlnește la persoane în vârsta cu modificări profunde degenerative artrozice discale și ca atare cu o îngustare anatomică, statică și funcțională a canalului rahidian.
S-au incriminat hiperextensia cu boltirea ligamentelor galbene care și-au pierdut elasticitatea și devin astfel factori compresivi pentru scurt timp. De asemenea întinderea sau o pensare a arterei spinale anterioare al cărei debit nu poate fi suplinit de celelalte vase; acest din urmă fapt pare mai verosimil decât factorul traumatic care ar leza mai mult centrul medular prin întâlnirea în acest loc a unor forțe convergente.
Caracteristic pentru acest sindrom este retrocedarea semnelor neurologice intr-o anumita ordine: mai întâi se amendează parapareza, apoi tulburările sfincteriene și în cele din urma paralizia membrelor superioare în sens centrifug. Sindromul poate retroceda total sau sa lase un anumit grad de pareza, în special la nivelul mâinilor.
Sindromul medular anterior
Leziunea produce variabil pierderea funcției motorii și a celei termoalgezice și conservarea celei proprioceptive.
Sindromul medular posterior
Acesta este întâlnit foarte rar; se manifesta cu pierderea sensibilității proprioceptive și conservarea sensibilității termoalgezice.
Sindromul de coada de cal
Acest sindrom este de mai multe tipuri:
Tipul lombar superior, care interesează rădăcinile L1-L4, deci ariile de distribuție ale nervilor crural și obturator. Se produc în aceste cazuri:
Abolirea reflexelor rotuliene și păstrarea reflexelor ahiliene.
Anestezie pe fața antero-externa a coapsei.
Dureri pe traiectul nervilor crural, obturator și femurocutanat.
Mers și ortostatism imposibile.
Uneori, daca se adăugă o leziune a primului segment medular lombar, poate să dispară reflexul cremasterian și cel cutanat abdominal inferior.
Tipul lombosacrat mijlociu, în care sunt interesate rădăcinile L5-S1-S2, determină pe plan clinic:
Abolirea reflexelor ahiliene cu conservarea reflexelor rotuliene.
Prezența sensibilității la nivel scrotal și partea interna a feselor.
Nu se produc tulburări sfincteriene sau genitale, iar reflexul anal este prezent, ca și reflexele cutanate plantare.
Tipul inferior este realizat de atingerea rădăcinilor S2-S3-S4-S5. În acest caz se produc:
Tulburări sfincteriene și genitale, fără tulburări motorii.
Tulburări de sensibilitate tipice, "în șa".
Reflexele anal și bulbocavernos sunt abolite.
În concluzie, sindroamele de "coadă de cal" și con medular duc la reflexie vezicală, intestinală și a reflexelor osteotendinoase asociate paraliziei flasce.
2.4. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE
Se poate face puțin pentru a repara leziunile neurologice cauzate de traumatismul initial, în acest caz traumatismul vertebro-medular (TVM), astfel încât obiectivele majore ale tratamentului sunt legate de prevenirea evolutiei leziunilor medulare înspre agravare și de complicațiile care decurg din afectarea neurologică. În plus, sunt obligatorii măsurile terapeutice inițiale, care trebuie adoptate în faza acută a TVM.
Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
Prevenirea agravării leziunilor medulare
Reducerea și stabilizarea leziunilor osoase și disco-ligamentare
Prevenirea complicațiilor care rezultă de pe urma traumatismului medular
Reabilitarea
Nu în ultimul rând, scopul final al tratamentului TVM este acela de a transforma un individ afectat de un grav handicap, fizic, psihic și social, într-un individ cât mai independent, cu capacitate de muncă, apt de a fi reinserat în societate.
2.4.1. Tratamentul la locul accidentului
În fazele initiale, tratamentul TVM constă într-o serie de măsuri care trebuie luate la locul accidentului, care au o importanță esențială în evoluția ulterioară a cazului și care trebuie să fie duse la îndeplinire de personal sanitar calificat. Nu trebuie pierdut din vedere faptul că TVM poate fi asociat cu traumatism toracic, abdominal, cerebral sau al membrelor, într-un context politraumatic, traumatisme care pot prezenta la rândul lor pericol vital și care trebuie rezolvate.
În prezența unui traumatism sever, primele măsuri luate trebuie să vizeze îndepărtarea factorilor cu risc vital și stabilizarea funcțiilor vitale. Tinând cont de principiul care susține că “orice traumatizat are o leziune vertebrală până la proba contrarie”, aceste măsuri ar fi necesare în toate situațiile. Faptul că cca. 25 % din TVM suferă o agravare neurologică până la sosirea la spital subliniază necesitatea respectării acestor masuri.
Primul ajutor dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesită o maximă prudență în descarcerarea, poziționarea și ridicarea victimei de la locul accidentului. Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie să se facă cu maximă atenție pentru a evita producerea unor noi leziuni. Flexia coloanei trebuie evitată. Trebuie de asemenea aplicat un guler temporar (Schantz) dacă leziunea este situată la nivel cervical.
Hipotensiunea si hipoventilația care urmează imediat unui TVM acut pot sau nu să prezinte pericol vital, însă pot de asemenea să favorizeze extinderea leziunilor neurologice. Manevrele de resuscitare trebuie ajustate astfel încât coloana vertebrală să rămână stabilă.
Insuficiența respiratorie poate să necesite oxigenoterapie și asistare ventilatorie. Pierderea tonusului simpatic poate produce vasodilatație periferică cu umplerea patului vascular periferic și hipotensiune. Tratamentul trebuie să includă utilizarea diverselor soluții pentru creșterea volumului intravascular, substanțelor alfa adrenomimetice și atropinei intravenos; se indică de asemenea așezarea pacientului în poziție Trendelenburg.
Trebuie acordată o atenție deosebită temperaturii corporale – pacientul cu TVM este poichiloterm și va tinde să atingă temperatura mediului ambiant. Este nevoie de introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu vărsăturile datorate stazei gastrice și ileusului paralitic. Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenția urinei, deși ulterior cateterizarea intermitentă poate deveni preferabilă.
Profilaxia trobozei venoase profunde și a emboliei pulmonare subsecvente trebuie initiată cât mai repede posibil folosind doze mici de heparină.
Trebuie să se încerce transportarea pacientului la un centru specializat în primele 6-8 ore posttraumatic.
2.4.2. Realinierea și stabilizarea coloanei vertebrale
De îndată ce parametrii sistemici au fost stabilizați, atenția trebuie îndreptată spre alinierea și stabilizarea coloanei vertebrale. Utilizarea tracțiunii scheletale pentru restaurarea și/sau menținerea alinierii normale a coloanei vertebrale constituie un tratament cu o eficiență dovedită de-a lungul timpului. Tratamentul este diferențiat pe regiuni topografice.
2.4.3. Tratamentul Chirurgical
Indicațiile intervenției chirurgicale
Au existat controverse considerabile privitor la intervenția chirurgicală la pacienții cu leziuni medulare.
Indicațiile generale ale intervenției chirurgicale:
Agravarea deficitului neurologic este o indicație absolută care necesită intervenție de urgență dacă o leziune compresivă este demonstrată de investigațiile RMN sau CT.
Pacienții care au o leziune neurologică parțială, cu conservarea distală a unor funcții neurologice. O leziune deschisă, prin înjunghiere sau împușcare, trebuie explorată pentru a extrage corpii străini și fragmentele osoase și pentru a repara dura mater, dacă este posibil.
Cea mai frecventă indicație pentru intervenția chirurgicală este necesitatea stabilizării coloanei vertebrale. De obicei această indicație se face dacă:
– există instabilitate evidentă, în special în prezența unei leziuni neurologice incomplete;
– nu s-a reușit reducerea închisă a proceselor articulare luxate și blocate – sunt indicate reducerea și fuziunea posterioare.
– se dorește stabilizarea coloanei vertebrale cervicale pe cale chirurgicală pentru a evita prelungirea șederii la pat.
Complicațiile tratamentului neurochirurgical
Printre complicațiile cele mai frecvente ale tratamentului TVM se numără:
Accentuarea sau producerea deficitului neurologic, cea mai de temut complicație, care poate să apară în urma unor manevre incorect executate sau lipsite de indicație
Instabilitatea persistentă a coloanei vertebrale, ca urmare a stabilizării defectuoase
Fistulele meningeale, cu pierdere de LCR
Complicațiile generale ale intervenției chirurgicale, cum sunt hematoamele sau infecțiile locale, care pot disemina în întregul sistem nervos, infecțiile și dehiscența plăgii operatorii.
2.4.4. Alte măsuri în tratamentul leziunilor medulare
Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice și agoniști ai opiaceelor endogene. Deși nu există un beneficiu demostrabil, unele unități utilizează încă glucocorticoizi și diuretice pentru a trata edemul medular.
Studii clinice au aratat că metilprednisolonul în doze foarte mari determină o îmbunătățire mică dar semnificativă a capacității neurologice, cu condiția ca administrare să se facă într-o primă doză de 30 mg / kilogram corp (kgc), în primele 8 ore de la producerea TVM, pe parcursul a 15 minute, urmând ca administrarea să continue cu doze de 5,4 mg / kgc / ora, pentru următoarele 23 de ore. Pacienții care au început tratamentul cu metilprednisolon în primele 3 ore de la leziune ar trebui să se continue administrarea încă 24 de ore, în timp ce la cei la care administrarea a început între 3-8 ore de la leziune, administrarea ar trebui continuată încă 48 de ore.
2.4.5. Măsuri pe termen lung
Urmând reducerii și imobilizării fracturilor, în continuare principiile tratamentului implică evitarea potențialelor complicații la pacienții paraplegici sau tetraplegici și reabilitarea precoce, care începe imediat ce leziunea este stabilă.
Măsuri generale
Atenția sporită la starea generală și la statusul metabolic sunt esențiale după traumatism; pacienții dezvoltă adesea acidoza și pot deveni anemici. Infecțiile urinare și cu alte localizări agravează tulburările metabolice. Trebuie prevenită în continuare tromboza venoasă profundă la nivelul membrelor inferioare, prevenind astfel și embolia pulmonară, cu implicațiile sale grave.
Tratamentul complicațiilor gastrointestinale. În paraliziile spinale acute se produce ileus paralitic, care dacă nu este recunoscut predispune bolnavul la vărsături și aspirație traheobronsică. Trebuie așadar să se plaseze o sondă nasogastrică în fazele inițiale ale tratamentului. Dilatarea gastrică acută poate să apară la rândul său, iar efectele sale sunt prevenite tot prin aspirație nasogastrică. La 3-5 % dintre pacienți apar ulcerații peptice de stress, care trebuie de asemenea luate în considerare.
Tratamentul complicațiilor urinare. Problemele tractului urinar sunt o cauză potențială majoră de morbiditate și mortalitate. Principiile îngrijirii în problemele tractului urinar implică asigurarea unui drenaj corespunzator al urinei pentru a preveni dilatarea segmentelor superioare ale sistemului urinar și afectarea rinichilor, precum și tratamentul infecțiilor urinare. Inițial se face cateterizarea căii urinare, iar antrenamentul căii urinare începe după faza de șoc spinal. Vor fi tratate cu atenție toate infecțiile urinare.
2.4.6. Suport psihologic. Pacienții și rudele apropiate vor avea nevoie de consiliere calificată și suport emoțional de-a lungul perioadelor de tratament și reabilitare. Dependența profundă de anturaj, apariția disfuncției sexuale la bărbați, problemele familiale de tipul divorțului, imposibilitate obținerii sau menținerii unui loc de muncă, costurile mari pe care trebuie să le suporte familia, sunt toate probleme care provoacă rapid depresia psihică la acești pacienți, situație în care șansele reabilitării scad simțitor. De aceea, pentru a se putea face o reabilitare optimă, suportul psihologic profesionist este extrem de necesar.
2.4.7. Îngrijirea tegumentelor. Meticulozitatea în a evita presiunea de durata în ariile de decubit este necesară pentru a evita apariția escarelor de decubit, care ar complica serios recuperarea și reabilitarea pacientului.
2.4.8. Îngrijirea membrelor. Este esențial ca membrele paralizate să fie mobilizate cu regularitate în întreaga gamă de mișcări articulare posibile. Fizioterapia, în particular, este esențială în prevenirea contracturilor pe măsură ce tonusul muscular este restaurat și se instalează spasticitatea.
(http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/neurochirurgie/Traumatismele-vertebromedulare82974.php)
2.5. COMPLICAȚII
Printre complicațiile care apar în urma traumatismului vertebro-medular sunt:
Escarele sunt constituite din modificări ale țesuturilor moi din dreptul zonelor de sprijin sau al zonelor slab protejate. Ele au predilecție pentru urmatoarele zone: călcâie, maleole, regiunea ischiofesiera, regiunea trohanteriana. Apariția lor este foarte precoce, la început sub forma unui placard hiperemic, mai târziu printr-o zonă tegumentară necrozată, sub care se pot descoperi, uneori pe întinderi și profunzimi foarte mari, tesuturi totalmente compromise, sfacelate sau adevărate pungi pline cu puroi 3.
Fig.4.1 Zone cu potențial de leziune de decubit (Kirshblum).
Evitarea escarelor este obligatorie prin modificarea poziției pacientului, în pat, la 2 ore. Se supraveghează proeminențele osoase, perineul și plica interfesiera, unde umiditatea poate provoca macerarea;
Pacienții aflați în scaun rulant își schimbă punctele de sprijin la 15-30 de minute, pentru a evita hiperpresiunea și apariția escarelor. Se utilizează perne pline cu gel, spumă, aer.
Tromboembolia
Tromboza venoasă și embolia pulmonară, reprezintă unele dintre cele mai des întâlnite complicații medicale în urma TVM. Embolia pulmonară este a treia cauză a mortalității acestor pacienți în decursul primului an. Incidența trombozei profunde venoase în ceastă perioadă este de aproximativ 64% dacă nu se aplică metodele de profilaxie. Incidența este mult crescută în primele 7-10 zile. Pacienții cu leziuni complete prezintă un risc crescut față de cei cu leziune incompletă. Se recomandă utilizarea preventivă a heparinei fracționate în perioada acută cel puțin 8 săptămâni de la leziune la pacienții necomplicați. La pacienții cu risc crescut profilaxia trebuie să continue cel puțin 12 săptămâni. Indicație pentru aplicarea unui filtru pe cavă include hemoragia cerebrală, trombocitopenia, leziunea cervicală cu nivel foarte înalt, contraindicații ale anticoagulantelor. Tratamentul trombozei venoase profunde sau a emboliei, în afara altor contraindicații, este aceeași cu cea pentru populația generală și va continua 6 luni.
Disreflexia vegetativă
Apare în leziunile medulare deasupra lui T4, ca o consecință a scăpării de sub control a centrilor vegetativi simpatici (T4-T10) ducând la o creștere bruscă a valorilor TA . Dintre toate manifestările, HTA este cea mai periculoasă deoarece poate conduce la hemoragie cerebrală.
Spasticitatea
Poate fi o modalitate evolutivă după o leziune vertebromedulară sau poate fi o complicație. Daca este o complicație, se însoțește de durere, afectează funcționalitatea membrului și ridică probleme în ceea ce privește apariția escarelor. Creșterea ei se poate datora unor factori nocioceptivi (infecții urinare, infecții ale pielii, emoții, imobilizări prelungite etc.).
Durerea
Durerea neurogenă rezultă din lezarea nervilor la nivelul măduvei spinării. În funcție de mecanismele de apariție, această durere poate fi radiculară (prin compresiunea, tracțiunea rădăcinilor cozii de cal), cordonală (iritarea directă a cordoanelor cu fibre lungi), difuză (durere-arsură cu caracter dezagreabil) și durere psihogenă.
Alteori durerea (exemplu la nivelul umerilor) se datorează suprasolicitării articulației umerilor în cursul mobilizării căruciorului rulant sau utilizării brațelor la realizarea transferurilor. Tratamentul durerii cronice cuprinde medicația, acupunctura, stimularea electrică medulară sau cerebrală și intervențiile chirurgicale (decompresiunea radiculară, cordotomia spinotalamică).
Osificările ectopice
Reprezintă formarea de os la nivelul țesuturilor moi sub nivel lezional, cel mai frecvent în jurul soldurilor, genunchilor, coatelor. Apariția este de obicei intre 1-4 luni postlezional și este des întâlnita în leziunile complete. Patogenia este neclara. Prevalența este de 20-30%. Din punct de vedere clinic se constată limitarea gradului de mobilitate articulară la 10-20% dintre pacienții cu leziune vertebromedulară. Aceste osificări pot genera o mărire de volum inilaterală a membrului inferior, ceea ce duce la diagnosticul diferențial cu fractura, hematomul părților moi, celulita.
Sistemul pulmonar
La pacienții cu leziuni vertebro-medulare exista riscul, atât în faza acută, cât și în fazele cronice, a unor complicații pulmonare. Disfuncția respiratorie este secundară deficientelor ventilatorii și a tusei. Cu cât nivelul lezional este mai sus situat, cu atât sunt mai severe disfuncțiile respiratorii; la nivelul C3 este necesară asistarea mecanică a ventilației.
Mușchiul principal implict în inspirație este diafragmul care este inervat de la nivelul rădăcinilor C3-C5. Mușchii accesori ai inspirației sunt scalenii, intercostalii, pectoralii și dințat anterior, dar aceștia nu sunt suficienți ca să asigure o ventilație adecvată.
Leziunile cervicale înalte, deasupra lui C5 pot necesita inițial respirație asistată. Pacienții cu leziune C4-C5 pot necesita inițial ventilație mecanică, majoritatea dintre aceștia fiind cu success deconectați de ventilația mecanică. Expirația este în special o activitate pasivă efectuată prin revenirea peretelui cutiei toracice în poziția inițială. O expirație forțată, cum e cea din tuse de exemplu, necesită contacția musculaturii abdominale și toracice inervate de rădăcini de la nivel toracic. Deci disfuncția pulmonară cea mai frecvent întâlnită la pacienții cu TVM este mai de grabă una de tip restrictiv decât obstructivă. O disfuncție mixtă poate să apară la pacienții cu antecedente patologice pulmonare obstructive.,
Sistemul cardiovascular
Impactul TVM asupra sistemului cardiovascular este evident încă din momentul acut dar și după faza postacută. În acut pacientul poate să prezinte bradicardie, hipotensiune ortostatică, tulburări de termoreglare și disreflexie autonomă. În faza cronică pacientul cu TVM prezintă un risc crescut de a dezvolta boli coronariene, comparativ cu cei fără TVM de aceeși vârstă. Boala coronariană este una dintre cauzele mortalității în faza cronică.
Sistemul gastrointestinal
Ileusul paralitic este de obicei prezent în primele 3-4 zile postlezional și se iau măsuri pentru a preveni distensia abdominala care exercită presiune asupra peretelui paralizat și asupra diafragmului care în cadrul afectării măduvei cervicale și toracale superioare rămâne sigurul mușchi respirator și îi limitează excursiile.
Pacienții cu TVM au un risc crescut de dezvoltare a ulcerului gastric.
Pierderea severa în greutate pe parcursul fazei acute poate fi rezultatul unei obstrucții duodenale secundare sindromului arterial mezenteric superior. Prezența casexiei crește riscul tulburărilor tegumentare. Obezitatea incomodează la activitățile de transfer și mobilitate articulară.
Obiectivul programului de recuperare a funcției intestinale este acela de a asigura evacuarea conținutului zilnic, în aceeași perioada a zilei, prevenind astfel constipația sau incontinența materiilor fecale.
Vezica neurogenă
Vezica neurogenă poate îmbrăca mai multe aspecte din cauza multiplelor posibilități de revenire a reflectivității. În faza imediat postacuta VU prezintă areflexie și necesită sondare.
Grad de retenție/reziduu vezical postmicțional (RVPM)
Absent (normal): fără RVPM sau cu RVPM – sub 10% din capacitatea vezicală medie (maximum 25 ml).
Ușor RVPM – 50-100 ml.
Moderat – 100-200 ml.
Masiv – peste 200 ml.
Grad de incontinență7:
Absent (normal): nu pierde urină sau pierde până la maximum 25 ml între micțiuni – sub 10% din capacitatea vezicală.
Ușor: pierde 25-50 ml urină între micțiuni.
Moderat: pierde 50-100 ml de urină între micțiuni.
Sever: pierde mai mult de 100 ml între micțiuni.
Tulburări endocrine și metabolice
Una dintre cele mai de temut dintre tulburările endocrine-metabolice post traumatism vertebro-medular și una dintre complicațiile inevitabile în traumatismele vertebro-medulare (TVM) este osteoporoza, care se localizează predominant la nivelul oaselor bazinului și la membrele inferioare. Tratamentul precoce al traumatizaților vertebro medulari este în mod uzual centrat pe leziunea medulară și pe prevenirea complicațiilor imediate. Pierderea de masă osoasă începe însă devreme chiar dacă rămâne asimptomatică. Cele mai evidente complicații ale osteoporozei la cei cu TVM sunt fracturile de fragilitate. Incidența fracturilor de fragilitate la nivelul membrelor inferioare este de 10 ori mai frecventă la pacientții cu leziune completă decât la cei cu leziune incompletă. Paraplegicii prezintă însă un risc mai mare decât tetraplegicii datorat doar funcționalității și mobilității crescute care le permit implicarea în mai multe activități fizice, inclusiv sportive.
Disfuncția sexuală și reproductivă5
Aproximativ jumătate din bărbații cu TVM sunt incapabili de a realiza sau a menține o erecție fără ajutor, iar 95% dintre ei sunt incapabili de a ejacula. Cea mai simplă metodă pentru realizarea unei erecții este utilizarea unei pompe cu vid care se fixează deasupra penisului și aspiră sângele în penis prin sucțiune.
Ulterior este plasat un inel la baza penisului pentru a menține erecția. Se impune atenție pentru a evita menținerea inelului pentru mai mult de jumătate de oră în scopul prevenirii riscului de tromboză la nivelul penisului.
O altă metodă pentru realizarea unei erecții este injectarea unei mici cantități de prostoglandină E1 direct în penis cu scopul de a crește fluxul sanguin (se utilizează un ac mic de tipul celui pentru injectarea insulinei). Injectările în penis se utilizează maximim o dată/zi, iar datorită riscului de cicatrizare a penisului, recomandările sunt de a se executa maximum 2 injecții/săptămână.
Dacă metodele mai sus prezentate sunt ineficiente se poate utiliza un dispozitiv semirigid sau gonflabil implantat chirurgical în penis. În cadrul acestor sisteme, o mică pompă localizată la vârful penisului umple implantul cu lichid în momentul în care se țintește realizarea unei erecții. Implantele care devin flaște când nu sunt utilizate crează o presiune mai scăzută, și astfel un risc mai redus de eroziuni.
Din punct de vedere al fertilității, în cele mai multe cazuri, testicolele continuă să producă spermă după TVM, dar ejacularea este afectată. Există trei tehnici fundamentale-două pentru a induce ejacularea și a treia implicând extragerea chirurgicală a spermei printr-o mică incizie la nivelul scrotului.
Una dintre metode constă în plasarea unui vibrator la nivelul capului penisului pentru a stimula o ejaculare reflexă. Această metodă se recomandă bărbaților cu leziuni deasupra lui L2, la care există probabilitatea ca reflexele necesare să fie intacte. Se poate utiliza la domiciliul pacientului, urmând ca sperma recoltată să fie însămânțată, utilizând o seringă vaginală.
A doua metodă constă în stimularea prostatei, a veziculelor seminale și a vaselor deferente cu ajutorul unei sonde electrice inserate la nivelul rectului. Această stimulare provoacă contracția glandelor, producând o ejaculare artificială.
În cazul pacienților care prezintă sensibilitate, electroejacularea poate fi dureroasă și necesită a fi efectuată sub anestezie.
Atât stimularea vibratorie, cât și electroejacularea pot provoca disreflexie vegetativă, astfel încât TA va fi monotorizată strict în cursul procedurii. În cazul creșterii TA, aceasta va fi tratată cu nifedipin sau cu un alt drog antihipertensiv cu acțiune rapidă.
O altă problemă care poate să existe în cazul acestor pacienți este nivelul activității spermei sau motilitatea care poate fi scăzută, în special în fazele inițiale. La bărbații care nu ejaculează, sperma staționează la nivelul tractului genital pentru perioade lungi, reducându-se astfel motilitatea.
Motilitatea poate fi ameliorată prin stimulări repetate sau utilizând unele medicamente care cresc nivelele energetice celulare. Cu aceste metode, unele studii au raportat o rată de graviditate de aproape 30%. Un alt tratament medicamentos posibil este cel cu sildenafil (Viagra) pentru a ameliora problemele erectile ale bărbaților cu TVM5.
CAPITOLUL III RECUPERAREA PACIENȚILOR CU TVM
3.1. ASPECTE PRIVIND RECUPERAREA POST TVM
Recuperarea pacientului care a suferit un traumatism vertebro-medular începe odată cu internarea în spital a acestuia și continuă după externare prin integrarea socială și profesională.
Recuperarea pacientului cu TVM include formarea unei echipe medicale specializate în acest domeniu, care are drept obiectiv ajutarea pacientului de a atinge un potențial maxim de recuperare fizică, socială, emoțională, recreațională, vocațională și funcțională.
Tratamentul se va desfășura după evaluarea cât mai exactă a statusului postlezional. Echipa de recuperare va stabili principalele obiective și modul de obținere al acestora prin intermediul programului de recuperare care cuprinde mai multe proceduri printre care: kinetoterapie, terapie ocupațională, psihoterapie, electroterapie, hidrokinetoterapie, masoterapie, termoterapie.
Recuperarea neuro-motorie poate fi facilitată prin prevenirea complicațiilor medicale.
Ca punct de pornire în programul de recuperarea ar fi stabilirea unor ținte pe termen lung. Programul este individualizat în funcție de capacitatea pacientului și circumstanțele existente. Se stabilesc și obiective progresive, pe termen scurt. Monitorizarea progreselor va ajuta atât la identificarea factorilor care îi limitează pe unii pacienți, cât și la creșterea motivației pacienților. Familiarizarea pacientului cu obiectivele formulate îi determină să participe activ la programul de recuperare.
Implicarea și antrenarea familiei în tratamentul recuperator sunt esențiale în obținerea unor rezultate terapeutice corespunzătoare
3.2. OBIECTIVELE PROGRAMULUI RECUPERATOR
evaluarea și recomandările sistemului de comunicație;
antrenarea pentru utilizarea echipamentului adaptativ;
creșterea independenței funcționale: îmbrăcat, alimentație, activități gospodărești, ambulația, managementul vezicii și al intestinului, utilizarea căruciorului rulant, activitățile recreative, sportive și cognitive (de comunicare);
antrenarea pentru reintegrarea comunitară, socială;
evaluarea și recomandările pentru utilizarea ortezelor și a dispozitivelor de sprijin;
recomandări și antrenamentul pentru activitățile terapeutice de la domiciliu;
antrenarea și educația familiei.
3.3. METODE ȘI MIJLOACE DE RECUPERARE
Recuperarea începe odată cu internarea în spital a pacientului și continuă după externare prin integrarea socio-profesională a pacientului. Înainte de a stabili mijloacele și procedeele de recuperare neuro-motorie trebuie avut în vedere prevenirea și/sau tratarea complecațiilor, care pot pereclita viața pacientului sau pot întârzia mult recuperarea funcțională motorie. (Ioana Cheregi _teză de doctorat 2009)
3.3.1. Kinetoterapia
Obiectivele kinetoterapiei sunt:
reducerea spasticității,
menținerea tonusului muscular la nivelul membrelor paralizate,
prevenirea apariției escarelor de presiune,
câștigarea controlului funcției vezicale și anale și prevenirea acumulării secrețiilor la nivelul plămânilor.
Fiziokinetoterapeutul va institui exerciții de facilitare neuroproprioceptivă, exerciții de ameliorare a controlului trunchiului și exerciții de mobilizare a membrelor paralizate pentru a preveni instalarea retracturilor.
Kinetoterapia va facilita compensarea funcțiilor pierdute prin utilizarea acelor mușchi care sunt încă funcționali. Ea ajută de asemenea la ameliorarea forței musculare reziduale și la controlul musculaturii afectate.
Fig. 3.1. Kinetoterapie
Un program kinetoterapic complet va include:
exerciții rezistive progresive executate cu greutăți, scripeți și dispozitive speciale;
exerciții pe pat înclinat. Un pat poziționat la diverse unghiuri față de orizontală facilitează readaptarea sistemului cardiovascular la poziția verticală după perioade prelungite de imobilizare la pat;
exercițiile la saltea: ajută pacientul să reînvețe și să își dezvolte abilitățile necesare unei vieți independente: schimbarea poziției în pat, îmbrăcatul, schimbarea poziției corpului prin rostogolire. La saltea se vor utiliza diverse posturi: “păpușa joasă,, “păpușa înaltă,, decubit dorsal stând pe coate, postura în șezând, patrupedia, stând în genunchi. Ultimele două posturi sunt recomandate pacienților paraplegici în funcție de nivelul neurologic.
utilizarea căruciorului: pacientul va învăța să realizeze transferurile, să mânuiască un cărucior, în special la curbe, pe rampe, trepte și să-l plieze, introducându-l în mașină. Capacitatea pacienților de a trece aceste obstacole va depinde, firește, de nivelul lor neurologic;
șofatul. Majoritatea centrelor de recuperare consideră că un mare procent al pacienților cu TVM vor putea șofa după un program de antrenament corespunzător și după modificarea comenzilor mașinii (doar pentru MS).
Abilitățile de comunicare precum scrisul, bătutul la mașină și utilizarea telefonului vor necesita dispozitive adaptative.
Fizioterapeutul va învăța pacientul tehnicile necesare pentru utilizarea echipamentelor adaptative precum cărucioarele, cadrele pentru ortostatism sau barele paralele. Odată ce pacientul paraplegic este capabil să mențină ortostatismul între barele paralele, el va învăța să se deplaseze între barele paralele (cu orteze), apoi cu cadre de mers, cârje, sau bastoane (și cu orteze) în funcție de nivelul neurologic.
Se recomandă programe de recuperare cu durată de sau peste 3 ore zilnic, iar perioada medie de internare a pacienților cu TVM va fi de 2-8 săptămâni, după care marea majoritate a lor se vor întoarce la domiciliu.
3.3.2. Terapia recreațională
Va fi individualizată fiecărui pacient și stilului său de viață. Obiectivul esențial al acestei terapii va fi de a utiliza acele activități pe care pacientul le preferă, cu scopul de a se reintegra în societate, în comunitate. Terapia recreațională va utiliza tehnici intervenționale, precum abilitățile de construcții, sporturile adaptative, arta terapeutică, stimularea senzorială și terapia psihologică.
O altă componentă importantă a terapiei recreaționale este suportul pacientului în ameliorarea abilităților fizice, precum mobilitatea, abilitățile motorii grosiere și fine, precum și a capacităților funcționale cognitive.
Acest tip de terapie este utilizată, de asemenea, pentru a permite pacientului de a face față unor împrejurări dinafara spitalului sau centrului de recuperare, ameliorând starea emoțională de bine și autoaprecierea (Jake, 2002).
3.3.3. Terapia ocupațională (TO)
Joacă un rol vital în cadrul programului de recuperare a pacienților cu TVM. Terapeuții ocupaționali lucrează cu pacienții pentru a stabili obiectivele necesare prentru a câștiga un nivel maxim al independenței funcționale.
Prin reînvățarea abilităților vieții, creșterea forței musculaturii membrelor superioare și ameliorarea coordonării motorii fine, TO se concentrază pe ameliorarea nivelului funcțional individual.
Unele programe de TO vor utiliza ședințe de grup pentru a sublinia importanța suportului social și al partenerului în recuperarea pecienților cu TVM. În cadrul grupului pacienții sunt capabili de a învăța unul de la celălalt, de a împărți experiențe și de a forma prietenii trainice.
Fig. 3.2. Terapie ocupațională
Unitățile de TO pot include bucătărie și spălătorie, utile pentru a practica abilități de management casnic, precum și un apartament care include un pat, o cadă, un duș. Un program tehnologic de asistare în cadrul departamentului de TO va include un computer pentru uzul pacientului, unități de control ale mediului înconjurător și modalități de acces la internet în fiecare salon.
În cadrul procesului de recuperare, terapeutul ocupațional va evalua necesitățile pentru echipamente medicale trainice și va face recomandările corespunzătoare. Terapeutul ocupațional și fiziokinetoterapeutul vor vizita locuința pacientului pentru a face recomandările corespunzătoare privind accesul și modificările necesare.
Programele de TO și terapie recreațională urmăresc câștigarea reintegrării sociale a pacienților înainte de a se reîntoarce la domciliu. Plimbările prin parcuri, magazine, accesul la restaurante, cinematografe, teatre furnizează pacienților și familiilor lor un mediu terapeutic și de susținere pentru a face față provocărilor de mai sus.
Alte activități recomandate sunt pedalajul cu membrele superioare, tricotatul, desenatul, navigatul în cadrul unor programe organizate.
3.3.4. Hidrokinetoterapia
Hidrokinetoterapia implică introducerea pacienților în apă pentru a-și executa exercițiile din cadrul programului kinetologic, utilizând efectul de facilitare al mișcării oferit de mediul acvatic. Această terapie este utilă în recâștigarea echilibrului trunchiului, a mobilității, forței și rezistenței fără a supune articulațiile la o presiune excesivă. Unii pacienți cu TVM sunt capabili de a se simți mai confortabil și mai în siguranță în mediul acvatic.
3.3.5. Psihoterapia
Psihoterapia implică evaluarea și tratarea tulburărilor emoționale și cognitive asociate TVM. Psihologul va evalua, discuta și proiecta ședințe terapeutice individuale sau de grup în cazul acestor pacienți. Prin aceste ședințe de psihoterapie, psihologii vor asista tulburările emoționale nedorite și vor asigura managementul oboselii și al durerii, simptome frecvent asociate procesului de recuperare al pacienților cu TVM.
Rolul managerului de caz
Managerul de caz reprezintă legătura dintre familia pacientului și membrii echipei de recuperare. El informează familiile pacienților în ceea ce privește progresele realizate de către aceștia și ajută la realizarea planurilor terapeutice și recomandărilor la externare.
În plus, managerul de caz, reprezintă un punct de contact pentru asigurările de sănătate, colaborând îndeaproape cu familia și asiguratorul pentru a identifica problemele potențiale.
Îngrijirea la domiciliu
Se recomandă programe pentru continuarea amelioarării independenței bolnavilor. Aceste programe includ servicii de îngrijire la domiciliu, evaluare și tratament medical, terapie ocupațională, fizioterapie, psihoterapie, nursing, terapie recreațională, terapie socială și recuperare profesională.
Dieta
Se recomandă o dietă bogată în fibre care să amelioreze tranzitul intestinal. Pentru a evita sau diminua osteoporoza se va considera utilă suplimentarea calciului și a vitaminei D la alimentație.
Consulturile interdisciplinare
Vor fi necesare în unele cazuri consulturi interdisciplinare: urologic, gastroenterologic, psihiatric, dermatologic, chirurg plastician sau specialist în managemetul durerii.
Stimularea electrică funcțională (SEF)
SEF utilizează stimulatori electrici pentru a controla mușchii MS și MI în scopul încurajării ambulației funcționale și pentru stimularea penselor și prehensiunii. Electrozii sunt fixați la piele deasupra nervilor sau sunt implantați chirurgical, iar apoi controlați printr-un computer aflat sub comanda utilizatorului. De exemplu, pentru a asista pensele, electrozii pot fi plasați la nivelul umărului și a brațului și controlați prin mișcări ale umărului opus. Printr-un computer, persoana cu TVM, poate declanșa mișcările mâinii și ale brațului ridicând umărul opus.
Prognostic
Pacienții cu o leziune medulară completă prezintă mai puțin decât 5%șanse de recuperare. Dacă paralizia completă persistă la 72 ore după traumatism, recuperarea va fi aproape nulă. Prognosticul va fi cu mult mai bun în cazul sindroamelor medulare incomplete.
Dacă funcția senzitivă este parțial prezervată, șansa paientului de a fi capabil de a merge este mai mare decât 50%. În cele din urmă, 90% din pacienții cu TVM se reîntorc la domiciliu și își recâștigă independența. În mod curent, rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu tetraplegie traumatică depășește 90%. Rata mortalității intraspitalicești în cazul TVM acute este scăzută. În general, majoritatea indivizilor recâștigă un nivel al funcției motorii, mai ales în primele 6 luni.
Vârsta este, de asemenea, un factor prognostic. În sindroamele medulare centrale, 90% din pacienții mai tineri de 50 ani recâștigă ambulația, pe când numai 40% din pacienții peste 50 de ani dezvoltă rezultate similare. Depresia reactivă ușoară sau severă, tranzitorie sau cronică este foarte comună după TVM. Rata de suicid la indivizii cu TVM este aproape de 5 ori mai crescută decât la populația generală și este mai scăzută la bărbați decât la femei.
3.4. ANTRENAMENTUL ROBOTIZAT ÎN RECUPERAREA POST TVM
Recuperarea după TVM presupune atât adaptări fizice, psihice cât și sociale având drept scop câștigarea unui grad cat mai înalt de independență funcțională, reinserție socio-familială și o calitate a vieții cât mai ridicată.
Problema de recâștigare / asistarea reabilitativă a posturii ortostatice și a mersului sau cel puțin a posturii verticale a trunchiului – este destul de complexă. În acest sens se poate utiliza încărcarea gravitațională parțială dar progresivă utilizând dispozitive robotice de tip lokomat sau dispozitive ortetice (high-tech) de tip exoschelet ortotic mechatronic pentru asistarea ortostatismului și a mersului.
Antrenamentul locomotor poate ajuta persoanele cu leziuni ale măduvei spinării să recâștige ceva mobilitate, cu toate acestea cantitatea de antrenament fizico-kinetic pe care pacienții o pot primi este limitată datorită presiunilor economice inerente care apasă sistemelor de sănătate, de aceea la nivel mondial se fac eforturi pentru implementarea roboticii în antrenamentul locomotor.
Automatizare are potențialul de a face terapia mai accesibilă și mai disponibilă pentru mai multi pacienți si pentru mai mult timp11.
Pentru o cât mai bună îmbunătățire a funcției motorii, în ultimii ani s-a studiat utilizarea tehnicilor robotizate de recuperare a mersului ,. În urma acestor studii s-au raportat o serie de beneficii terapeutice dintre care amintim: îmbunătățirea independenței, mersului, tonusul muscular, viteza de mers, mobilitatea.
Roboții au fost studiați și utilizați ca o tehnologie de asistență bio-medicală din 1960, în activități cotidiene, în cazul persoanelor cu disfuncții motorii. Apoi, în anul 1990 au fost folosiți în tehnicile de terapie pentru o serie de exerciții care au avut drept scop refacerea funcției motorii. În anul 2000 s-a început utilizarea lor în terapia mișcării membrului superior, post AVC.
Primele cercetării științifice în domeniul roboticii medicale au fost inițiate de Lovely în 1986 și Borbeau în 1987, într-un studiu pe pisici și rozătoare. Odată cu finalizarea acestui studiu s-a demonstrat capacitatea de învățare de la nivelul măduvei spinării după secțiuni medulare. Mai târziu, Visintin (1989), Barbeau (2003) și Werning (1991), după studii la indivizii umani cu leziuni medulare acute sau cronice au demonstrat că mobilitatea este mult îmbunătățită după efectuarea antrenamentelor pe bandă rulantă, cu susținerea parțială a greutății corpului11,17.
Fig. 3.3 Lokomat
Astăzi, roboții sunt utilizați pe scară largă în mai multe terapii: traumatisme vertebro-medulare, accidente vasculare cerebrale, scleroza multiplă (SM), boala Parkinson, paralizii cerebrale (PC), traumatism cranio-cerebral (TCC) , .
Avantajele utilizării roboților medicali sunt repezentate de faptul că nu obosesc, asigură un program dinamic de antrenament chiar cu depășirea condiției umane, au capacitatea de a reproduce exercițiile fizice executate de specialiști, au un program de cuantificare a rezultatului.
Produsul Lokomat este un dispozitiv medical tehnologic de ultimă oră, conceput spre a fi utilizat în terapia locomotorie funcțională, intensivă. Lokomat este o orteză pentru mers acționată electric, controlată de un computer, ce asistă antrenamentul pe o bandă rulantă. Lokomat susține deplasarea prin mers, ghidează picioarele pacientului pe baza unui tipar fiziologic al mersului și oferă opțiunea de susținere parțială a greutății. Se înlesnește astfel antrenamentul pentru mers la pacienții care suferă de diverse afecțiuni patologice .
Lokomat este o orteză pentru mers acționată electric, constând dintr-un reglaj pentru șold și două orteze pentru mers. Ortezele pentru mers sunt prevăzute cu câte un dispozitiv de acționare pentru articulația șoldului și unul pentru cea a genunchiului21.
Prin implementarea terapiei robot-asistată în cadrul ședințelor de kinetoterapie, ca o metodă complementară, s-a redus semnificativ durata perioadei de recuperare, iar actul medical în sine a cunoscut o creștere importantă.
Poziția verticală asigurată de utilizarea acestor dispozitive vizează următoarele efecte favorabile:
Stimularea pattern-ului generator de control motor de la nivel medular, concomitent cu cea a propriocepției / feedback-ului senzitivo-senzorio-motor
Îmbunătățirea echilibrului și redobândirea coordonării în plan axial
Ameliorarea troficității osoase
Facilitarea drenajului gravitațional al urinii, respectiv al tranzitului intestinal
Ameliorarea imaginii / stimei de sine și a calității vieții, conferite de poziția ortostatică, specific umană
Terapia robot-asistaată se bazează pe principiile de bază ale recuperării neuromotorii, care sunt următoarele:
trebuie să fie o recuperare funcțională;
necesită participarea activă din partea pacientului;
mișcările să fie inițiate de pacient;
exersarea intensă cu număr mare de repetiții și pe engrame motorii;
motivarea pacientului pentru execuția actului motor
În traumatismele vertebro-medulare incomplete, prin reluarea mersului la lokomat se reduce gradul de spasticitate și prin activarea grupelor musculare mari crește încărcarea sistemului cardiovascular, ce are ca rezultat o mai bună adaptare a acestuia., .
Efectuarea terapiei de mers robot-asistată se face pe baza recomandării medicului specialist de către fiziokinetoterapeuți calificați și instruiți pentru folosirea dispozitivului medical.
CAPITOLUL 4. ADAPTAREA PSIHOLOGICĂ LA TRAUMATISMUL VERTEBRO-MEDULAR
Traumatismul vertebro-medular supune individul la un risc crescut de apariție a tulburărilor psihologice.
Efectele psihologice survenite pot fi: modificări de personalitate, tulburări afective (depresia, scăderea motivației și a stimei de sine, labilitatea emoțională), tulburări anxioase, (anxietate, atacuri de panică, stresul posttraumatic), tulburări somatoforme, iar uneori chiar și deteriorări la nivelul sistemului cognitiv.
Modificari de personalitate.
TVM poate duce la modificări de personalitate. Personalitatea cuprinde trăsăturile emoționale, cognitive și comportamentale unice fiecărui individ, învățate și dezvoltate prin experiență, relativ consistente de-a lungul timpului. După TVM unele persoane consideră că nu mai sunt cei de dinainte. Modul în care gândesc, simt și reacționează poate fi alterat. Problemele și activitățile ușor abordate în trecut pot deveni dificile sau imposibil de realizat, pe când alte sarcini rămân neafectate. Ei pot deveni confuzi, egoiști (centrați pe propria persoană), necooperanți, irascibili și labili emoțional. Capacitatea de adaptare poate suferi modificări și ei devin anxioși, nervoși și supărați din cauza unor probleme nesemnificative.
Tipul de personalitate joacă un rol important în procesul de recuperare.
Persoanele care reacționează bine la stres, își controlează anxietatea și sunt optimiști înainte de TVM, se vor adapta probabil mai ușor noilor condiții de viață.
Persoanele cu o personalitate predispusă la furie, anxietate, depresie și motivație scăzută se vor confrunta în mod obișnuit cu o recuperare dificilă și descurajantă.
Pe de alta parte, genul de personalitate este vulnerabil la modificările de după TVM. Cum fiecare este victima unui risc de depresie, semnele bruște de furie, de anxietate și labilitate emoțională la persoanele care inițial făceau bine față stresului, pot fi un semn de modificare a personalității.
Depresia
Apariția depresiei poate constitui o consecință a impactului psihologic negativ resimțit în urma modificărilor fiziologice, afective și sociale precedate de TVM.
Conform studiilor de specialitate simptomele clinice ale depresiei pot sa apară la pană la 48% dintre pacienții care au suferit leziuni medulare la un an de la accident.
Manualul de Diagnostic și Statistica (DSM IV) caracterizează depresia ca fiind o perturbare persistentă și proeminentă de dispoziție.
Tulburarea depresivă majoră este cea mai severă formă de depresie clinică care poate să apară în urma TVM. Conform criteriilor DSM IV, tulburarea depresivă majoră se caracterizează prin apariția unor simptome precum: dispoziție depresivă, diminuarea interesului și plăcerii de a se implica în diferite activități, modificarea apetitului alimentar si a greutații corporale in sensul scăderii sau creșterii acestuia; insomnie sau hipersomnie; agitație sau lentoare psihomotorie; senzație de oboseală și lipsă de energie; sentimente de inutilitate sau culpă; dificultăți de concentrare și în luarea deciziilor; ideație suicidară și/sau tentative de suicid.
Depresia severa poate duce la: scăderea complianței la tratament, modificări cognitive și de personalitate, scăderea stimei de sine și a motivației, apariția distresului emoțional etc. Depresia constituie un obstacol în recuperarea fizică și mentală în urma TVM. Este esențială depistarea și reducerea ei prin intermediul antidepresivelor asociate cu tehnici de psihoterapie. Scala de măsurare a nivelului depresiei este Inventarul de depresie Beck.
Depresia & Durerea
Durerea este o problemă frecventă cu care se confruntă pana la 82% dintre pacienți în urma TVM. Depresia și durerea apar independent una de cealaltă. Totuși relația dintre ele se dezvolta în timp. Modificările în intensitate ale durerii afectează depresia mai mult decât depresia influențează durerea.
Scăderea intensității durerii are un efect mult mai mare în reducerea depresiei, decât invers.
Factorii psihosociali negativi (distresul emoțional, furia și cognițiile negative) sunt îndeaproape asociați cu creșterea intensității durerii.
Stima de sine
TVM are un impact negativ asupra stimei de sine. Stima de sine reprezintă o evaluare relativ stabilă și globală a propriei valori. Ea vizează totalitatea judecaților de valoare pe care cineva le are cu privire la propria persoană.
În urma TVM, pacientul se focusează asupra a ceea ce a pierdut, uitând de elementele pozitive existente, ceea ce are consecințe negative asupra stimei de sine. Persistenta preocupării excesive la pacienții care nu au fost recent accidentați asupra: cauzelor accidentului care a dus la TVM, asupra posibilităților de evitare a lui, prezența frecventă a întrebării “de ce a trebuit sa mi seîntample tocmai mie/de ce eu?”, a fost asociată cu prezența unei stime de sine scazute, precum și cu o capacitate redusă de adaptare și acceptarea a propriei situații. De asemenea, stima de sine mai scazută a fost asociată și cu incapacitatea de angajare (fie datorită faptului că individul nu se mai încadrează fizic la cerințele slujbei, fie că nu dispune de condițiile necesare pentru a ajunge la slujbă).
Odată cu acceptarea propriei condiții/situații are loc și creșterea stimei de sine.
Este importantă menținerea unui nivel mediu de stimă de sine, deoarece o stimă de sine foarte scăzută duce la accentuarea problemelor psihologice.
Labilitatea emoțională
Labilitatea emoțională poate fi o consecință psihologică a TVM. Labilitatea emoțională reprezintă trecerea rapidă de la o stare emoțională la alta uneori opusă ca sens.
Labilitatea emoțională poate să apară la 14% dintre pacienți din a 6-a pana la a 24-a săptămână de la producerea leziunii. Forme de manifestare: exces de râs sau plâns;trecere de la râs la plâns fără motiv; exprimarea opusă a ceea ce simte: plânge când este bucuros; plânsul sau râsul patologic fără existența unui context emoțional adecvat. Consecințe: distres, jenă, evitare socială, deteriorarea sau reducerea contactelor sociale.
Anxietatea
Anxietatea reprezintă o problemă comună pe termen lung cu implicații negative majore asupra vieții sociale și a recuperării funcționale a individului după TVM.
Riscul sindromului anxios după perioada de recuperare variază de la 15% până la 40-50% .
Anxietatea presupune modificări specifice la patru nivele: – nivel subiectiv: sentimente de teamă, catastrofă iminentă, neputință, groază; – nivel cognitiv: teama de moarte, de situații jenante, umilitoare; – nivel fiziologic: tensiune musculară, palpitații, tremurături, transpirații, amețeli, dificultăți de respirație;- nivel comportamental: ritualuri, evitarea unor situații.
Potențiali factori de risc in apariția anxietății : dependența în activitățile zilnice; lipsa suportului social conferit de familie sau prieteni.
Anxietatea poate fi tratată, așadar eforturile trebuiesc îndreptate în direcția identificării timpurii a acesteia și furnizării suportului necesar pentru optimizarea recuperării.
Stresul posttraumatic
Prevalenta stresului posttraumatic este intre 10%-40% la pacienții care au suferit un TVM. Printre factorii de risc se număra: nivelul leziunii, vârsta înaintată, singurătatea, suportul social scăzut, distresul emoțional. Este asociat cu intensitatea subiectivă resimțită de individ în timpul TVM. Stresul posttraumatic este asociat și cu un risc crescut de tulburare depresivă majoră, panică, anxietate, fobie socială. Aceste tulburări pot precede, succede sau apare concomitent cu debutul stresului posttraumatic.
Calitatea vieții
Recuperarea pacienților cu TVM s-a modificat în timp de la creșterea duratei de viață la atingerea unui nivel optim de trăi independent și de calitate a vieții.
Calitatea vieții este îndeaproape asociată cu capacitatea de a conviețui independent și reprezintă o scală de măsurare a succesului recuperării.
În timp ce factori precum nivelul, severitatea leziunii, vârsta, vârsta la care a avut loc traumatismul, sexul, perioada care a trecut de la accident nu au fost asociați cu o calitate scăzută a vieții, stările psihice negative, gradul de intensitate al durerii sunt asociate cu o calitate scăzută a vieții pacienților.
Calitatea vieții este mai puțin influențată de nivelul neurologic decât de gradul în care persoana reușește să-și reia rolul în societate. Așadar trebuie accentuat și efortul de a-i ajuta pe pacienți să atingă roluri active în societate.
QOL SF 36 este o scală de masurare a calității vieții. Cuprinde 36 itemi care vizează indexurile psihoogice ale stării de bine, și percepția stării de sănătate. Există 8 nivele pentru a descrie calitatea vieții : funcționalități fizice, rolul fizic (probleme legate de muncă și alte activități zilnice datorate stării fizice de sănătate), durerea, starea generală de sănătate, vitalitatea, funcția socială, rolul emoțional (probleme legate de muncă și alte activități zilnice datorate problemelor emoționale), sănătatea mentală.
Familia pacientului cu TVM
Traumatismul vertebro-medular produce implicit schimbari majore si in viata membrilor familiei pacientului. Îngrijirea unui pacient cu TVM poate fi stresantă datorită numeroaselor probleme motorii, senzoriale si afective cauzate de traumă. Ei întampina probleme în: administrarea simptomelor si deficitelor pacienților, în furnizarea primului ajutor cat și in administrarea financiara. Familia necesita o informare si o instruire adecvată pentru a-si dezvolta diferite abilitati cu scopul de a face fata cerințelor pacientului cat și propriilor nevoi fizice, psihologice si sociale. Protecția excesivă acordată de membrii familiei pacientului dupa un TVM, poate duce la cresterea depresiei si scaderea motivației angajate în programul de recuperare.
Sotii, sotiile sau parintii pacientilor cu TVM sufera de nivele de stres asemanatoare cu insusi cele ale acestora. De aceea planul de recuperare trebuie sa includa programe in care sa fie implicate si familia pentru a nu se ajunge la tulburari mentale.
Mariajul inainte si dupa TVM
Comparativ cu pacientii singuri, la pacientii casatoriti s-a constatat un nivel mai scazut de depresie, o mai mare satisfactie asupra vietii, o stare de bine mai ridicata, iar calitatea vietii era perceputa ca fiind superioara.
La persoanele care se casatoresc dupa TVM s-a constatat o crestere a calitatii vietii, comparativ cu cei care erau casatoriti inainte. Ei raporteaza o mai mare satisfactie asupra vietii sociale si sexuale, a sanatatii, a controlului asupra propriei vieti. Au sanse mai mari de a lucra si de a fi mai activi din punct de vedere social.
Pacientii casatoriti inainte de TVM sunt mai putin motivati sa devina independenti, o mare parte din ei fiind ingrijiti zilnic de catre parteneri.
Cei care se casatoresc dupa TVM au sanse mai mari de a se angaja si de a deveni mai stabili din punct de vedere psihologic. Mariajele lor sunt mai fericite. Posibilele explicatii ar fi varsta, starea de sanatate, impactul gradului de dizabilitate asupra relatiei, si calitatile personale ale pacientului de a atrage noi parteneri.
Conform studiilor, copiii proveniti din familiile in care unul din parinti a suferit o leziune medulara sunt persoane stabile din punct de vedere emotional. Tiparele de sanatate, imaginea corporala, interesele recreationale, relatiile interpersonale si interfamiliale nefiind negativ asociate cu dizabilitatea parintelui.
Divortul
Rata divorturilor este mai mare dupa TVM, variind de la 8 la 48%.
75% dintre casatorii nu se destrama la 5 ani dupa TVM. Aproape 90% dintre cei care erau singuri inainte de accident, sunt singuri si dupa primii 5 ani, comparativ cu 65% dintre cei care nu au suterit TVM.
Protecția excesivă acordată de membrii familiei pacientului dupa un TVM, poate duce la cresterea depresiei si scaderea motivației angajate în programul de recuperare. Strategii de Coping la TVM
Adaptarea la TVM poate fi vazuta ca un rezultat pe termen lung care reflecta un echilibru psihologic si o acceptare emotionala, cognitiva si comportamentala a existentei acestui traumatism (Livneh 2001).
Foarte importante in procesul de adaptare la noiile conditii atat pt pacient cat si pt familie sunt:
-concentrarea asupra progreselor;
-interpretarea pozitiva a evenimentelor;
-atentia selectiva;
-stabilirea anumitor tinte realiste.
Perceperea pierderilor dar si a abilitatilor fizice si psihice, insemnatatea si scopul in viata sunt variabile importante legate de adaptarea pozitiva in urma TVM.
“Speranta” este o potentiala strategie de coping atat pentru pacient cat si pentru familie Speranta este o forta pozitiva care reduce dispozitia depresiva, sentimentul de lipsa de putere si durerea . Predictori ai gradului de speranta la pacientul cu TVM sunt: stima de sine, suportul social si educatia .
Exista 3 factori folositi in confruntarea cu dizabilitatea din urma TVM: confruntarea, evitarea si acceptarea/resemnarea. Cei care in faza acuta au evitat ori s-au resemnat in situatia respectiva, nu s-au adaptat bine situatiei, pe cand aceleasi stiluri abordate de pacienti într-o faza normalizata au avut scoruri mai scazute la masurarea depresiei, anxietatii sau al distresului afectiv.
PARTEA SPECIALĂ
CERCETĂRI PERSONALE
1. Scopul și motivația
Obiectivele lucrării
Lucrarea de fața își propune să cerceteze modul în care un program complex de recuperare a pacientului în urma unui traumatism vertebro-medular, (program care conține după caz diverse proceduri printre care : kinetoterapie, terapie ocupațională, psihoterapie, electroterapie, hidrokinetoterapie, masoterapie, termoterapie) poate să eficientizeze recuperarea acestuia prin dezvoltarea unor structuri funcționale, adaptative.
Scopul lucrarii:
Recuperarea individului la maximul său potențial fizic, psihic și social în conformitate cu limitările fiziologice și de mediu în urma unui traumatism vertebro-medular prin combinarea și coordonarea unor măsuri medicale și psihologice.
Motivația lucrării:
câștigarea unui nivel cat mai înalt de independență funcțională
creșterea calitații vieții pacientului
reinserție profesională
2. Material și metodă
Circuitul medical al pacienților investigați va cuprinde 2 etape de studiu, realizate la un interval de 6 luni. Bilantul se va efectua însumând rezultatele investigațiilor clinice generale în ceea ce urmează.
Cazuistica luată în studiu
Pe parcursul anilor 2010 – 2013 vor fi luați în studiu 100 de pacienți internați la Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix, diagnosticați cu traumatism vertebro-medular, cu vârste cuprinse între 17 și 70 ani.
Datele sunt obținute prin analiza fișelor de observație și prin examinarea directă a pacienților. Sunt urmărite diverse criterii precum : vârsta pacienților, sexul, mediul de proveniență, statusul marital, studiile efectuate, modalitatea producerii T.V.M ., tipurile de leziune, nivelul neurologic, complicațiile apărute, asocierea cu alte boli, medicația concomitentă tratamentului, procedurile de recuperare.
Metode de evaluare
Evaluarea clinico-funcțională specifică în traumatismele vertebro-medulare se realizează prin utilizarea scalelor atestate internațional precum :
Clasificarea neurologică standard ASIA/ISCOS
Scala FIM (Functional Independence Measure)
Scala analog vizuală a durerii
Grad de retenție și incontinență urinară
Evaluarea psihologică se realizează utilizând următoarele teste:
Scala de Stimă de Sine (Morris Rosenberg)
Inventarul de Depresie Beck
Scala de calitate a vieții (QOLSF36)
Capitolul VII
REZULTATE ȘI DISCUȚII
7.1. Efectele fizice ale tratamentului de recuperare
7.1.1. Caracteristicile lotului
Distribuția în funcție de sex
Tabel 1. Distribuția cazurilor în funcție de sex
În lotul nostru de studiu majoritatea au fost bărbați (68,75%), raportul bărbați/femei fiind de 2,2:1.
Grafic nr.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex
Distribuția în funcție de vârstă
Tabel 2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă
Cele mai multe cazuri au avut vârste cuprinse între 21-40 ani (41,25%), vârsta medie fiind de 32,26 ani.
Grafic nr.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă
Distribuția în funcție de mediu de proveniență
Tabel 3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență
Majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban (52,50%), raportul urban/rural fiind de 1,1:1.
Grafic nr.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu
Distribuția în funcție de starea civilă
Tabel 4. Distribuția cazurilor în funcție de starea civilă
Aproape 60% dintre pacienți sunt singuri, 46,25% fiind necăsătoriți și 11,25% divorțați și 1,25% văduvi.
Grafic nr.4. Distribuția cazurilor în funcție de starea civilă
Distribuția în funcție de studii
Tabel 5. Distribuția cazurilor în funcție de studii
Dintre pacienții luați în studiu, 36,25% au avut studii liceale, 32,50% studii superioare și 30,00% gimnaziale.
Grafic nr.5. Distribuția cazurilor în funcție de studii
Distribuția în funcție de patologia existentă înainte de TVM
Tabel 6. Distribuția cazurilor în funcție de bolile asociate
Având în vedere vârsta tânără a pacienților, majoritatea nu au avut boli asociate (82,50%).
Grafic nr.6. Distribuția cazurilor în funcție de bolile asociate
7.1.2. Caracteristicile TVM
Distribuția în funcție de diagnostic
Tabel 7. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic
Peste 65% dintre pacienți au fost diagnosticați cu paraplegie (66,25%), iar 33,75% cu tetraplegie.
Grafic nr.7. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic
Distribuția în funcție de tipul leziunii
Tabel 8. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii
Leziunea completă a fost prezentă la 22,50% dintre pacienți, majoritatea având leziune incompletă (77,50%).
Grafic nr.8. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii
Distribuția în funcție de durata leziunii
Tabel 9. Distribuția cazurilor în funcție de durata leziunii
Peste 50% dintre pacienții au avut o durată a leziunii de cuprinsă între 2-4 ai (52,50%). Durata medie a fost 2,75 ani.
Grafic nr.9. Distribuția cazurilor în funcție de durata leziunii
Distribuția în funcție de modalitatea de producere a leziunii
Tabel 10. Distribuția cazurilor în funcție de modalitatea de producere a leziunii
Aproape 60% dintre pacienți au suferit un accident rutier (58,75%), căderile au reprezentat 20,00%, iar săriturile în apă 10,0%.
Grafic nr.10. Distribuția cazurilor în funcție de modalitatea de producere a leziunii
Distribuția în funcție de intervenția chirurgicală
Tabel 11. Distribuția cazurilor în funcție de intervenția chirurgicală
Doar 10% dintre pacienți nu au fost supuși intervențiilor chirurgicale (8 cazuri).
Grafic nr.11. Distribuția cazurilor în funcție de intervenția chirurgicală
7.1.3. Complicațiile TVM
Evoluția complicațiilor
Tabel 12. Evoluția complicațiilor
La evaluarea inițială, prezența complicațiilor a fost înregistrată la 76,25%, cea mai frecventă fiind infecția urinară (41,25%), urmată de spasticitate (35,00%) și escarele (25,00%). Cea mai frecventă spasticitate a fost de gr.2 (22,50%).
Grafic nr.12. Evoluția complicațiilor
La a doua evaluare la 8 pacienți s-a înregistrat dispariția complicațiilor (10,00%). Infecția urinară a dispărut la 8 pacienți (10,00%), ecarele la la 7 pacienți (8,75%), iar spasticitatea la 5 pacienți (6,25%). Gradul de spasticitatea s-a redus la 2 pacienți cu gr.3 (2,50%), 9 pacienți cu gr.2 (11,25%), iar spaticitatea de gr.1 la 8 pacienți (10,00%).
Evoluția funcționalității vezicii urinare
Tabel 13. Evoluția complicațiilor urinare
Prezența sondelor urinare a fost înregistrată la 18,75% în la prima evaluare și la 16,25% la doua (p=0,497).
Retenția urinară nu a înregistrat modificări semnificative ale prevalenței (de la 33,75% la 30,0%, p=0,413). Totuși, gradul de retenție s-a îmbunătățit, la 2 pacienți retenția masivă s-a transformat în retenție moderată (2,5%), iar la 5 pacienți din retenție moderată s-a transformat în retenție usoară (6,25%).
Incontinența urinară a fost prezentă la 48,75% dintre pacienți la prima evaluare și la 47,50% la a doua (p=0,802). Gradul incontinenței urinare s-a îmbunătățit, la 2 pacienți trasnformându-se din masivă în moderată (2,50%), iar la 7 pacienți din moderată în ușoară (8,75%).
Grafic nr.13. Evoluția complicațiilor urinare
7.1.4. Tratamentul
Distribuția în funcție de tratamentul medicamentos
Tabel 14. Distribuția cazurilor în funcție de medicație
Medicația a fost administrată la 51,25% dintre pacienți. Vitaminele au administrate la 33,75% dintre pacienți, urmate de antispastice (18,75%) și antibiotice (15,00%).
Grafic nr.14. Distribuția cazurilor în funcție de medicație
Distribuția în funcție de tratamentul de recuperare
Tabel 15. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul recuperator
Terapia ocupațională și psihoterapia a fost efectuată la toți pacienții. Kinetoterapia s-a efectuat la 98,75% dintre cazuri, iar masoterapia la 92,50%. Hidrokinetoterapia a fost efectuată de 70,00% dintre pacienți, electroterapie de 61,25%, iar antrenamentul Lokomat de 50,00%.
Grafic nr.15. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul recuperator
7.1.5. Evaluarea efectelor fizice ale tratamentului de recuperare
Evaluarea durerii
Tabel 16. Evoluția durerii (Scala vizuală a durerii)
La prima evaluare scorul durerii a fost 5,95, scăzând semnificativ atât la a doua evaluare la 4,87 (p=0,030). Mărimea efectului denotă o schimbare moderată (ES=0,61).
Grafic nr.16. Evoluția durerii (Scala vizuală a durerii)
Evaluarea independenței funcționale
Tabel 17. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM)
Scorul total FIM crește slab semnificativ de la 87,87 la prima evaluare, la 94,13 la a doua evaluare (p=0,056). Mărimea efectului arată o schimbare moderată (ES=0,63).
Grafic nr.17. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) – total
Scorul motor crește slab semnificativ de la 54,27 la prima evaluare, la 59,23 (p=0,063), mărimea efectului arată o schimbare moderată (ES=0,63).
Scorul de cogniție crește nesemnificativ de la 33,60 la prima evaluare, la 34,90 (p=0,288), mărimea efectului arată o schimbare mică (ES=0,34).
Grafic nr.18. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) – pe domenii
7.1.6. Evaluarea efectelor fizice ale tratamentului de recuperare în funcție de diagnostic (paraplegie vs tetraplegie)
Pentru a determina efectele fizice tratamentului de recuperare în paraplegie și paraplegie, am efectuat un studiu comparativ între cele două subloturi, care au cuprins 53 pacienți cu paraplegie, respectiv 27 pacienți cu tetraplegie.
Caracteristice loturilor
Tabel 18. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și sex
În ambele loturi majoritatea au fost bărbați (64,15%, respectiv 77,78%), raportul bărbați/femei fiind de 1,8:1 la lotul paraplegie și de 3,5:1 la lotul cu tetraplegie (p=0,001).
Grafic nr.19. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și sex
Tabel 19. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și vârstă
Peste 40% dintre pacienții celor două loturi au avut vârste cuprinse între 21-30 ani (41,51%, respectiv 40,74%), vârsta medie fiind de 33,04 ani în lotul cu paraplegie și de 30,74 ani în lotul cu tetraplegie (p=0,618).
Grafic nr.20. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și vârstă
Tabel 20. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și mediu de proveniență
Majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban (52,83%, respectiv 51,85%), raportul urban/rural fiind de 1,1:1 în ambele loturi (p=0,844).
Grafic nr.21. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și mediu
Caracteristicile TVM
Tabel 21. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și tipul leziunii
În lotul cu paraplegie pacienții cu leziuni incomplete au reprezentat 75,47%, iar în cel cu tetraplegie 81,48% (p=0,122).
Grafic nr.22. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și tipul leziunii
Tabel 22. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și durata leziunii
Peste 50% dintre pacienții celor două loturi au avut durata leziunii cuprinsă între 2-4 ani (50,95%, respectiv 55,56%), durata medie fiind de 2,80 ani în lotul cu paraplegie și de 2,64 în lotul cu tetraplegie (p=0,353).
Grafic nr.23. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și durata leziunii
Evaluarea durerii
Tabel 23. Evoluția scorului durerii în funcție de diagnostic
Mărimea efectului asupra scorului durerii pacienților cu paraplegie și cu tetraplegie a fost moderată (ES=0,66, respectiv ES=0,59).
Grafic nr.24. Evoluția durerii (Scala vizuală a durerii) în funcție de diagnostic
Evalurea independenței funcționale
Tabel 24. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de diagnostic
În paraplegie, scorul motor crește nesemnificativ de la 58,27 la prima evaluare, la 64,22 (p=0,215). Mărimea efectului arată o schimbare moderată a scorului motor (ES=0,64). În schimb, la scorul de cogniție modificarea este mică (ES=0,32).
Scorul total crește semnificativ de la 92,20 la prima evaluare, la 99,24 la a doua evaluare (p<0,001). Mărimea efectului arată o schimbare moderată a scorului FIM total (ES=0,63).
Grafic nr.25. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de diagnostic
În tetraplegie, scorul motor crește nesemnificativ de la 46,95 la prima evaluare, la 49,20 la a doua evaluare (p=0,880). Mărimea efectului arată o schimbare mică a scorului motor (ES=0,30). Și la scorul de cogniție modificarea este mică (ES=0,29).
Scorul total crește nesemnificativ de la 80,12 la prima evaluare, la 83,33 la a doua evalure (p=0,372). Mărimea efectului arată o schimbare mică a scorului FIM total (ES=0,35).
Comparând scorurile FIM obținute de pacienții cu paraplegie și cei cu tetraplegie, remarcăm diferențe semnificative în ceea ce privește scorul motor, la ambele evaluări (58,27 vs 46,95, p=0,023, respectiv 64,22 vs 49,20, p=0,003), în timp ce diferențele sunt nesemnificative la scorul de cogniție (33,93 vs 33,17, p=0,871, respectiv 35,02 vs 34,13, p=0,868).
Grafic nr.26. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de diagnostic
– scor motor
Grafic nr.27. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de diagnostic
– scor cogniție
7.1.7. Evaluarea efectelor fizice ale tratamentului de recuperare în funcție de tipul leziunii
Pentru a determina efectele fizice tratamentului de recuperare în leziune completă și cea incompletă, am efectuat un studiu comparativ între cele două subloturi, care au cuprins 18 pacienți cu leziune completă, respectiv 62 pacienți cu leziune incompletă.
Caractericile loturilor
Tabel 25. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și sex
În ambele loturi majoritatea au fost bărbați (61,11%, respectiv 70,97%), raportul bărbați/femei fiind de 1,6:1 la lotul cu leziune completă și de 2,4:1 la lotul cu leziune incompletă (p=0,030).
Grafic nr.28. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și sex
Tabel 26. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și vârstă
Aproape 40% dintre pacienții cu leziune completă au avut vârste cuprinse între 31-40 ani (38,89%, și peste 45% dintre pacienții cu leziune incompletă au avut vârste cuprinse între 21-30 ani (45,16%), vârsta medie fiind de 34,61 ani în lotul cu leziune completă și de 31,58 ani în lotul cu leziune incompletă (p=0,515).
Grafic nr.29. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și vârstă
Tabel 27. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și mediu de proveniență
În lotul cu leziune completă majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban (61,11%), iar în loul cu leziune incompletă pacienții au provenit în egală măsură din mediul urban și rural, raportul urban/rural fiind de 1,6:1, respectiv 1:1 (p=0,026).
Grafic nr.30. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și mediu
Caractericile TVM
Tabel 28. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și diagnostic
În lotul cu leziune completă pacienții cu paraplegie au reprezentat 72,22%, iar în cel cu leziune incompletă 64,52% (p=0,108).
Grafic nr.31. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și diagnostic
Tabel 29. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și durata leziunii
În lotul cu leziune completă 44,44% dintre pacienți au avut o durată a leziunii de sub 2 ani, iar în lotul cu leziune completă 58,06% au avut durata leziunii cuprinsă între 2-4 ani. (p=0,006).
Grafic nr.32. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii și durata leziunii
Evaluarea durerii
Tabel 30. Evoluția scorului durerii în funcție de tipul leziunii
Mărimea efectului asupra scorului durerii pacienților cu leziune completă și cu incompletă a fost moderată (ES=0,74, respectiv ES=0,51).
Grafic nr.33. Evoluția durerii (Scala vizuală a durerii) în funcție de tipul leziunii
Evalurea independenței funcționale
Tabel 31. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de tipul leziunii
La pacienții cu leziune completă, scorul motor crește nesemnificativ de la 44,26 la prima evaluare, la 46,57 (p=0,481). Mărimea efectului arată o schimbare mică a scorului motor (ES=0,31), dar și a scorului de cogniție (ES=0,29).
Scorul total crește nesemnificativ de la 77,42 la prima evaluare, la 80,68 la a doua evaluare (p=0,304). Mărimea efectului arată o schimbare mică a scorului FIM total (ES=0,40).
Grafic nr.34. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de tipul leziunii
La pacienții cu leziune incompletă, scorul motor crește slab semnificativ de la 58,14 la prima evaluare, la 64,12 la a doua evaluare (p=0,048). Mărimea efectului arată o schimbare moderată a scorului motor (ES=0,72), și o schimbare mică a scorului de cogniție (ES=0,32).
Scorul total crește nesemnificativ de la 92,25 la prima evaluare, la 99,34 la a doua evalure (p<0,001). Mărimea efectului arată o schimbare moderată a scorului FIM total (ES=0,75).
Comparând scorurile FIM obținute de pacienții cu leziune completă și cei cu leziune incompletă, remarcăm diferențe semnificative în ceea ce privește scorul motor, la ambele evaluări (44,26 vs 58,14, p=0,005, respectiv 46,57 vs 64,12, p<0,001), în timp ce diferențele sunt nesemnificative la scorul de cogniție (33,16 vs 34,11, p=0,841, respectiv 34,11 vs 35,22, p=0,815).
Grafic nr.35. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de tipul leziunii
– scor motor
Grafic nr.36. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de tipul leziunii
– scor cogniție
7.1.8. Evaluarea efectelor fizice ale antrenamentul cu Lokomat asociat tratamentul de recuperare
Pentru a determina efectele fizice antrenamentului Lokomat asociat tratamentului de recuperare, am efectuat un studiu comparativ două subloturi, care au cuprins 40 pacienți cu tratament de recuperare fără antrenament Lokomat (lot BFT) și 40 pacienți cu antrenament Lokomat asociat tratamentului de recuperare (lot BFT+Lokomat).
Caracteristicile subloturilor
Tabel 32. Distribuția cazurilor în funcție de sex comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În ambele loturi majoritatea au fost bărbați (67,50%, respectiv 70,00%), raportul bărbați/femei fiind de 2,1:1 la lotul BFT și de 2,3:1 la lotul BFT+Lokomat (p=0,585).
Grafic nr.37. Distribuția cazurilor în funcție de sex
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Tabel 33. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În ambele loturi cele mai multe cazuri s-au înregistrat la grupa de vârstă 21-30 ani (42,50% vs 40,00%). Vârsta medie a fost de 31,55 ani în lotul BFT și de 32,92 ani în lotul BFT+Lokomat (p=0,881).
Grafic nr.38. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Tabel 34. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În lotul BFT majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban (60,00%), iar în lotul BFT+Lokomat 55,0% dintre pacienți au provenit din mediul rural, raportul urban/rural fiind de 1,5:1, respectiv raortul rural/urban 1,2:1 (p=0,003).
Grafic nr.39. Distribuția cazurilor în funcție d mediu
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Caracteristicile TVM
Tabel 35. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În ambele loturi au predominat pacienții cu paraplegie (65,0%, respectiv 67,5%) (p=0,600).
Grafic nr.40. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Tabel 36. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În lotul BFT pacienții cu leziune incompletă au reprezentat 75,000, iar lotul BFT+Lokomat 80,00% (p=0,211).
Grafic nr.41. Distribuția cazurilor în funcție de tipul leziunii
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Tabel 37. Distribuția cazurilor în funcție de durata leziunii
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În lotul BFT 32,5% dintre pacienți au avut o durată a leziunii cuprinsă între 2-3 ani, iar în lotul BFT+Lokomat 30,0% au avut durata leziunii cuprinsă între 3-4 ani (p=0,578).
Grafic nr.42. Distribuția cazurilor în funcție de durata leziunii
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Evoluția complicațiilor
Tabel 38. Evoluția complicațiilor comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În ambele loturi complicațiile au dispărut la 10,0% dintre pacienți, absența complicațiilor crescând de la 22,5% la 32,5% la lotul BFT și de la 25,0% la 35,0% la lotul BFT+Lokomat.
În ambele loturi cea mai frecventă complicație la prima evaluare a fost infecția urinară (42,5%, respectiv 40,0%), dispariția acesteia înregistrându-se la 12,5% la lotul BFT și la 7,5% la lotul BFT+Lokomat.
Spasticitatea a fost prezentă la evaluarea inițială la 32,5% dintre pacienții lotului BFT și la 37,5% la cei din lotul BFT+Lokomat. La evaluarea finală, spasticitatea a dispărut la 5,0% dintre pacienții lotului BFT și la 7,5% dintre pacienții lotului BFT+Lokomat.
Escarele au dispărut la 7,5% dintre pacienții lotului BFT și la 5,0% dintre pacienții lotului BFT+Lokomat.
Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește evoluția complicațiilor între cele două loturi (p=0,541).
Grafic nr.43. Evoluția complicațiilor comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Evoluția funcționalității vezicii urinare
Tabel 39. Evoluția complicațiilor urinare comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Renunțarea la sonda urinară s-a efectuat la câte 2,5% dintre pacienții celor două loturi (de la 20,0% la 17,5% la lotul BFT și de la 17,5% la 15,0% la lotul BFT+Lokomat).
Retenția urinară a dispărut la 2,5% dintre pacienții lotului BFT și la 5,0% la pacienții lotului BFT+Lokomat).
Incontineneța urinară a dispărut doar la 2,5% dintre pacienții ltului BFT+Lokomat. Reducerea gradului de incontinență urinară s-a redus la la 3 pacienți din lotul BFT (7,5%) și la 4 pacienți din lotul BFT+Lokomat (10,0%).
Grafic nr.44. Evoluția complicațiilor urinare comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Evaluarea durerii
Tabel 40. Evoluția durerii (Scala vizuală a durerii) comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
La ambele loturi scorul durerii a scăzut semnificativ la a doua evaluare față de prima (de la 5,80 la 4,83 la lotul BFT și de la 6,12 la 4,91 la lotul BFT+Lokomat, p=0,045, respectiv p=0,020). Mărime efectului denotă o schimbare moderată la ambele loturi (ES=0,58, respectiv 0,66). Nu există diferențe semnificative între ele două loturi din punct de vedere al evoluției scorului durerii (p=0,511).
Grafic nr.45. Evoluția durerii (Scala vizuală a durerii)
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Evaluarea independenței funcționale
Tabel 41. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM)
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al evoluției independeței funcționale, mărimea efectului arătând o schimbare moderată a scorului motor (ES=0,61, respectiv ES=0,63) și mică a scorului cogniției în ambele loturi (ES=0,33, respectiv ES=0,36). În cazul scorului FIM total mărimea efectului denotă o schinbare moderată în ambele loturi (ES=0,62, respectiv ES=0,64).
Grafic nr.46. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM)
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat – scor total
Grafic nr.47. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM)
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat – scor motor
Grafic nr.48. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM)
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat – scor cogniție
7.1.9. Efectele fizice ale antrenamentului Lokomat asociat tratamentului recuperator în funcție de diagnostic (paraplegie vs tetraplegie)
Caracteristicile loturilor
Tabel 42. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și sex
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Atât în lotul cu paraplegie, cât și în cel cu tetraplegie, majoritatea cazurilor au fost bărbați (69,23%, respectiv 59,26% în paraplegie, p=0,042 și 64,29%, respectiv 92,31% în tetraplegie, p<0,001). Raportul bărbați/femei a fost în paraplegie de de 2,2:1, respectiv 1,5:1, iar în tetraplegie de 1,8:1, respectiv 12:1.
Grafic nr.49. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și sex
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Tabel 43. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și vârstă
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În paraplegie, vârsta medie a fost nesemnificativ mai mare în lotul BFT față de lotul BFT+Lokomat (33,08 ani vs 33,00 ani, p=0,986), majoritatea pacienților au avut vârste cuprinse între 21-40 ani (80,77%, respectiv 66,67%).
În tetraplegie, vârsta medie a fost nesemnificativ mai mică în lotul BFT față de lotul BFT+Lokomat (28,71 ani vs 32,92 ani, p=0,352), majoritatea pacienților au avut vârste cuprinse până în 30 ani, respectiv între 21-40 ani (71,43%, respectiv 69,23%)..
Grafic nr.50. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și vârstă
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Tabel 44. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și mediu de proveniență
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În lotul BFT, atât în cazul pacienților cu paraplegie, cât și în cei cu tetraplegie, majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban (57,69%, respectiv 64,29%), raportul urban/rural fiind de 1,4:1, respectiv 1,8:1. În schimb, în lotul BFT+Lokomat, majoritatea pacienților au provenit din mediul rural (51,85%, respectiv 61,54%), raportul rural/urban fiind de 1,1:1, respectiv 1,6:1. Între cele două loturi (bft și BFT+Lokomat) există diferențe semnificative atât în paraplegie, cât și în tetraplegie (p=0,052, respectiv p<0,001).
Grafic nr.51. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic și mediu
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Evaluarea durerii
Tabel 45. Evoluția durerii (Scala vizuală a durerii) în funcție de diagnostic
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
La lotul BFT, în paraplegie, la prima evaluare scorul durerii a fost 5,42 scăzând slab semnificativ la a doua evaluare la 4,55 (p=0,062) și semnificativ la a treia la 3,13 (p=0,004). Mărimea efectului denotă o schimbare moderată la a doua evaluare (ES=0,62).
În tetraplegie, la prima evaluare scorul durerii a fost 6,50 scăzând slab semnificativ la a doua evaluare la 5,43 (p=0,078) și semnificativ la a treia la 4,12 (p=0,008). Mărimea efectuli denotă o schimbare moderată la a doua evaluare (ES=0,52) și majoră la a treia evaluare (ES=0,94). Față de evaluarea inițială, mărimea efectului denotă o schimbare majoră (ES=1,18).
La lotul BFT+Lokomat mărimea efectului asupra scorului durerii pacienților cu paraplegie și cu tetraplegie a fost moderată (ES=0,69, respectiv ES=0,65).
Grafic nr.52. Evoluția durerii (Scala vizuală a durerii) în funcție de diagnostic
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Evaluarea independenței funcționale
Tabel 46. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de diagnostic
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În paraplegie, scorul motor crește nesemnificativ de la 59,31 la prima evaluare, la 64,78, respectiv 68,91 la a treia evaluare (p=0,252, respectiv p=0,387). Față de evaluarea inițială, la cea finală mărimea efectului arată o schimbare majoră a scorului motor (ES=1,13). În schimb, la scorul de cogniție modificarea este moderată (ES=0,80).
Scorul total crește semnificativ de la 93,15 la prima evaluare, la 99,60, respectiv 105,19 la următoarele două evalurări (p=0,001, respectiv p=0,002). Față de evaluarea inițială, la cea finală mărimea efectului arată o schimbare majoră a scorului FIM total (ES=1,17).
Grafic nr.53. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de diagnostic
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat – scor total
În tetraplegie, scorul motor crește nesemnificativ de la 47,29 la prima evaluare, la 49,36 respectiv 52,14 la următoarele două evaluări (p=0,679, respectiv p=0,387). Față de evaluarea inițială, la cea finală mărimea efectului arată o schimbare moderată a scorului motor (ES=0,73). Și la scorul de cogniție modificarea este moderată (ES=0,61).
Scorul total crește nesemnificativ de la 80,54 la prima evaluare, la 83,48, respectiv 87,36 la următoarele două evaluări (p=0,422, respectiv p=0,296). Față de evaluarea inițială, a cea finală mărimea efectului arată o schimbare moderată a scorului FIM total (ES=0,71).
Comparând scorurile FIM obținute de pacienții cu paraplegie și cei cu tetraplegie, remarcăm diferențe semnificative în ceea ce privește scorul motor, la toate cele trei evaluări (59,31 vs 47,29, p=0,016, 64,78 vs 49,36, p=0,002, respectiv 68,91 vs 52,14, p<0,001), în timp ce diferențele sunt nesemnificative la scorul de cogniție (33,84 vs 33,21, p=0,894, 34,82 vs 34,12, p=0,883, respectiv 36,28 vs 35,22, p=0,824).
Grafic nr.54. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de diagnostic
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat – scor motor
Grafic nr.55. Evoluția independenței funcționale (Scala FIM) în funcție de diagnostic
– scor cogniție
7.1.10. Concluzii
În lotul nostru de studiu, majoritatea pacienților au fost bărbați (68,75%), au avut vârste cuprinse între 20-40 ani (68,75%) și au provenit din mediul urban (52,50%).
Datorită vârstei tinere, 46,25% au fost necăsătoriți și 36,25% au avut studii liceale, iar 32,50% studii superioare.
Paraplegia a fost diagnosticată la 66,25% dintre pacienți, iar leziunea incompletă a fost prezentă la un procent de 77,50%, cu o durată medie a leziunii de 2,75 ani. Majoritatea pacienților au suferit intervenții chirurgicale (90,00%).
Având în vedere vârsta tânără a pacienților, majoritatea nu au avut boli asociate (82,50%).
Medicația a fost administrată la 51,25% dintre pacienți, în primul rând vitamine (33,75%), urmate de antispastice (18,75%) și antibiotice (15,00%).
Tratamentul recuperator a constat în terapie ocupațională și psihoterapia care a fost efectuată la toți pacienții. Kinetoterapia s-a efectuat la 98,75% dintre cazuri, iar masoterapia la 92,50%. Hidrokinetoterapia a fost efectuată de 70,00% dintre pacienți, electroterapie de 61,25%, iar antrenamentul Lokomat de 50,00%.
Complicațiile au fost prezente la 76,25%, cea mai frecventă fiind infecția urinară (41,25%), urmată de spasticitate (35,00%) și escare (25,00%). În urma tratamentului, dispariția complicațiilor s-a înregistat la 10,00%, iar gradul de spasticitatea s-a redus la 13,75%, a retenției urinare la 8,75%, iar a incontineneței urinare la 11,25%.
Efectul tratamentului denotă o ameliorare moderată asupra durerii (ES=0,61) și a scorului FIM motor (ES=0,63) și o ameliorare slabă a scorului FIM cognitiv (ES=0,34).
Efectul tratamentului asupra evoluției pacienților cu paraplegie a fost moderat în cazul durerii (ES=0,66) și al scorului FIM motor (ES=0,64), și mic asupra FIM cogniție (ES=0,33).
În tetraplegie, efectul tratamentului a fost moderat în cazul durerii (ES=0,59), și mic asupra al scorului FIM motor (ES=0,35).
Atât la pacienții cu leziune completă, cât și la cei leziune incompletă, efectul tratamentului asupra scorului durerii a fost moderat (ES=0,74, respectiv ES=0,51).
La pacienții cu leziune completă, efectul asupra scorului motor și a scorului de cogniție a fost mic (ES=0,31, respectiv ES=0,29), în timp ce la pacienții cu leziune incompletă, efectul tratamentului asupra scorului motor a fost moderat (ES=0,72), și mic asupra scorului de cogniție (ES=0,32).
Comparând evoluția complicațiilor la pacienții cu antrenament Lokomat asociat tratamentului recuperator cu cei care au efectuat doar tratament recuperator, s-a înregistrat dispariția acestora la 10% dintre pacienții ambelor loturi.
Retenția urinară a dispărut la 2,5% dintre pacienții lotului BFT și la 5,0% la pacienții lotului BFT+Lokomat), iar incontinența urinară a dispărut doar la 2,5% dintre pacienții lotului BFT+Lokomat. Reducerea gradului de incontinență urinară s-a înregistrat la 3 pacienți din lotul BFT (7,5%) și la 4 pacienți din lotul BFT+Lokomat (10,0%).
La ambele loturi (cu și fără antrenament Lokomat) efectul tratamentului asupra scorului durerii a fost moderat (ES=0,58 la lotul BFT, respectiv 0,66 la lotul BFT+Lokomat).
Între lotul BFT și BFT+Lokomat nu există diferențe semnificative din punct de vedere al evoluției independeței funcționale, mărimea efectului arătând o schimbare moderată a scorului motor (ES=0,61, respectiv ES=0,63) și mică a scorului cogniției (ES=0,33, respectiv ES=0,36).
Efectul antrenamentului Lokomat asociat tratamentului de recuperare asupra evoluției pacienților cu paraplegie a fost moderat în cazul durerii (ES=0,69) și al scorului FIM motor (ES=0,79), și mic asupra FIM cogniție (ES=0,33).
În tetraplegie, efectul tratamentului a fost moderat în cazul durerii (ES=0,65), a stimei de sine (ES=0,65) și al depresiei (ES=0,59), și mic asupra al scorului FIM motor (ES=0,37) și FIM cogniție (ES=0,38) și al calității vieții (ES=0,42).
7.2. Efectele tratamentului de recuperare pe plan psihologic
7.2.1. Evaluarea efectelor psihologice ale tratamentului recuperator
Pentru a determina efectele tratamentului de recuperare în plan psihologic am studiat evoluția stimei de sine, a depresiei și a calității vieții pacienților. Caracteristicele lotului se regăsesc la pct.7.1.1.
Stima de sine
Tabel 47. Evoluția stimei de sine
La evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 67,50% dintre pacienți, iar la doua evaluare la 48,75% (p=0,001).
Grafic nr.56. Evoluția stimei de sine
Scorul stimei de sine crește nesemnificativ la a doua evaluare față de prima (29,48 vs 31,52) (p=0,655). Mărimea efectului denotă o schimbare moderată la a doua evaluare (ES=0,62).
Grafic nr.57. Evoluția scorului stimei de sine
Depresia
Tabel 48. Evoluția depresiei (Scala Beck)
Absența depresiei s-a înregistrat la 55,00% la prim a evaluare și la 63,75% (p=0,058) la doua evaluare. La a doua evaluare 5 cazuri au trecut din depresie moderată în ușoară și 7 cazuri din ușoară în absența depresiei.
Grafic nr.58. Evoluția depresiei
Scorul depresiei scade nesemnificativ la a doua evaluare față de prima (11,08 vs 9,05) (p=0,479), mărimea efectului denotă o schimbare moderată (ES=0,52).
Grafic nr.59. Evoluția scorului de depresie Beck
Calitatea vieții
Tabel 49. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36)
Percepția pacienților asupra calității în urma tratamentului recuperator a fost moderată (ES=0,52).
Grafic nr.60. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36)
7.2.2. Evaluare efectelor psihologice ale tratamentului recuperator în funcție de diagnostic (paraplegie vs tetraplegie)
Pentru a determina efectele psihologice ale tratamentului de recuperare în paraplegie și tetraplegie, am efectuat un studiu comparativ între cele două subloturi, care au cuprins 53 pacienți cu paraplegie, respectiv 27 pacienți cu tetraplegie. Caracteristicele celor două subloturi de regăsesc la pct.7.1.6.
Stima de sine
Tabel 50. Evoluția stimei de sine în funcție de diagnostic
La pacienții cu paraplegie, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 67,92% dintre pacienți, iar la evaluarea finală la 49,06% (p<0,001).
La pacienții cu tetraplegiee, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 67,67% dintre pacienți, iar la evaluarea finală la 48,15% (p<0,001).
Grafic nr.61. Evoluția stimei de sine în funcție de diagnostic
Mărimea efectului denotă o schimbare mică atât la lotul cu paraplegie (ES=0,39) cât și la tetraplegie (ES=0,73).
Grafic nr.62. Evoluția scorului stimei de sine în funcție de diagnostic
Depresia
Tabel 51. Evoluția depresiei (Scala Beck) în funcție de diagnostic
În paraplegie, absența depresiei s-a înregistrat la 52,83% la prima evaluare și la 62,26% la evaluarea finală (p=0,051), iar tetraplegie absența depresiei a fost inițial de 59,26% și în final de 66,67% (p=0,043).
Grafic nr.63. Evoluția depresiei în funcție de diagnostic
Mărimea efectului a fost moderată atât în paraplegie cât și în tetraplegie (ES=0,51, respectiv ES=0,57).
Grafic nr.64. Evoluția scorului de depresie Beck în funcție de diagnostic
Calitatea vieții
Tabel 52. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36) în funcție de diagnostic
Mărimea efectului asupra calității vieții pacienților a fost moderat în ambele loturi (ES=0,54, respectiv ES=0,44).
Grafic nr.65. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36) în funcție de diagnostic
7.2.3. Evaluarea efectelor psihologice ale tratamentului de recuperare în funcție de tipul leziunii (completă vs incompletă)
Pentru a determina efectele psihologice ale tratamentului de recuperare în leziune completă și cea incompletă, am efectuat un studiu comparativ între cele două subloturi, care au cuprins 18 pacienți cu leziune completă, respectiv 62 pacienți cu leziune incompletă. Caracteristicele celor două subloturi de regăsesc la pct.7.1.7.
Stima de sine
Tabel 53. Evoluția stimei de sine în funcție de tipul leziunii
La pacienții cu leziune completă, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 88,88% dintre pacienți, iar la evaluarea finală la 66,67% (p<0,001).
Grafic nr.66. Evoluția stimei de sine în funcție de tipul leziunii
La pacienții cu leziune incompletă, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 66,13% dintre pacienți, iar la evaluarea finală la 53,23% (p=0,006).
Mărimea efectului denotă o schimbare moderată în ambele loturi (ES=0,52, respectiv ES=0,64).
Grafic nr.67. Evoluția scorului stimei de sine în funcție de tipul leziunii
Depresia
Tabel 54. Evoluția depresiei (Scala Beck) în funcție de tipul leziunii
În lotul cu leziune completă, absența depresiei s-a înregistrat la 16,67% la prima evaluare și la 50,00% la evaluarea finală (p<0,001), iar în lotul cu leziune incompletă absența depresiei a fost inițial de 54,84% și în final de 62,90% (p=0,105).
Grafic nr.68. Evoluția depresiei în funcție de tipul leziunii
Mărimea efectului a fost moderată în lotul cu leziune completă (ES=0,61) și majoră în lotul cu leziune incompletă (ES=0,91).
Grafic nr.69. Evoluția scorului de depresie Beck în funcție de tipul leziunii
Calitatea vieții
Tabel 55. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36) în funcție de tipul leziunii
Mărimea efectului asupra calității vieții pacienților a fost moderat în ambele loturi (ES=0,61, respectiv ES=0,65).
Grafic nr.70. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36) în funcție de tipul leziunii
7.2.4. Evaluarea efectelor pe plan psihologic a antrenamentului cu Lokomat asociat tratamentul de recuperare
Pentru a determina efectele în plan psihologic a antrenamentului Lokomat asociat tratamentului de recuperare, am efectuat un studiu comparativ între cele două subloturi, care au cuprins 40 pacienți cu antrenament Lokomat asociat tratamentului de recuperare (Lot BFT+Lokomat) și 40 pacienți care au efectuat doar tratament recuperator (Lot BFT). Caracteristicele celor două subloturi de regăsesc la pct.7.1.8.
Stima de sine
Tabel 56. Evoluția stimei de sine comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
La pacienții din lotul BFT, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 65,0% dintre pacienți, iar la doua evaluare la 50,0% (p=0,003).
La pacienții din lotul BFT+Lokomat, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 70,0% dintre pacienți, iar la doua evaluare la 47,5% (p<0,001).
Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al stimei de sine, atât la prima evaluare (p=0,562), cât și la doua (p=0,846).
Grafic nr.71. Evoluția stimei de sine comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Mărimea efectului denotă o schimbare moderată în ambele loturi (ES=0,53, respectiv ES=0,71), mai mare la lotul BFT+Lokomat.
Graic nr.72. Evoluția scorului stimei de sine comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Depresia
Tabel 57. Evoluția depresiei (Scala Beck) comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În lotul BFT, absența depresiei s-a înregistrat la 52,5% la prima evaluare și la 62,5% la evaluarea finală (p=0,039), iar în lotul BFT+Lokomat absența depresiei a fost inițial de 57,5% și în final de 65,0% (p=0,115).
Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al depresiei, atât la prima evaluare (p=0,313), cât și la doua (p=0,892).
Grafic nr.73. Evoluția depresiei comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Mărimea efectului a fost moderată în ambele loturi: Lot BFT (ES=0,50) și Lot BFT+Lokomat (ES=0,59), mai mare la lotul BFT+Lokomat.
Grafic nr.74. Evoluția scorului de depresie Beck comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Calitatea vieții
Tabel 58. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36)
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Mărimea efectului asupra calității vieții pacienților a fost moderat în ambele loturi (ES=0,51, respectiv ES=0,50).
Grafic nr.75. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36) comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
7.2.5. Evaluarea efectelor pe plan psihologic a antrenamentului cu Lokomat asociat tratamentul de recuperare în funcție de diagnostic (paraplegie vs tetraplagie)
Pentru a determina efectele în plan psihologic antrenamentului Lokomat asociat tratamentului de recuperare, în paraplegie, respectiv paraplegie, am efectuat un studiu comparativ între 4 subloturi, care au cuprins 26 pacienți paraplegici în lotul BFT și 27 în lotul BFT+Lokomat, respectiv 14 pacienți cu tetraplegie din lotul BFT și 13 pacienți din lotul BFT+Lokomat.. Caracteristicele subloturilor de regăsesc la pct.7.1.9.
Stima de sine
Tabel 59. Evoluția stimei de sine în funcție de diagnostic
comparativ lot BFT – lot BFT+Lokomat
La pacienții cu paraplegie care au efectuat doar tratament recuperator fără antrenament Lokomat (Lot BFT), la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 65,40% dintre pacienți, iar la doua evaluare la 50,00% (p=0,002).
Față de evaluarea inițială, mărimea efectului denotă o schimbare mică a stimei de sine, scorul crescând de la 29,22 la 30,58 (ES=0,39).
Grafic nr.76. Evoluția stimei de sine în funcție de diagnostic – lot BFT
La pacienții lotului BFT cu tetraplegie, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 64,30% dintre pacienți, iar la doua evaluare la 50,00% (p=0,004).
Mărimea efectului denotă o schimbare moderată a stimei de sine, scorul crescând de la 30,02 la 32,22 (ES=0,60).
Grafic nr.77. Evoluția scorului stimei de sine în funcție de diagnostic – Lot BFT
La pacienții cu paraplegie din lotul BFT+Lokomat cu paraplegie, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 70,37% dintre pacienți, iar la evaluarea finală la 48,15% (p<0,001).
La pacienții cu tetraplegie, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 69,23% dintre pacienți, iar la evaluarea finală la 46,15% (p<0,001).
Grafic nr.78. Evoluția stimei de sine în funcție de diagnostic – Lot BFT+Lokomat
Mărimea efectului denotă o schimbare mică la lotul cu paraplegie (ES=0,45) și moderată la lotul cu tetraplegie (ES=0,65).
Graic nr.79. Evoluția scorului stimei de sine în funcție de diagnostic – Lot BFT+Lokomat
Comparând pacienții cu paraplegie din lotul BFT cu cei din lotul BFT+Lokomat, la evaluare inițială, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 65,40%, respectiv 70,37% dintre pacienți (p=0,276), iar la doua evaluare la 50,00%, respectiv 48,15% (p=0,711).
Efectul asupra stimei de sine la pacienții paraplegici denotă o schimbare mică atât în lotul BFT (ES=0,39), cât și în lotul BFT+Lokomat (ES=0,45).
Grafic nr.80. Evoluția stimei de sine la paraplegici
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
La evaluare inițială, la pacienții cu tetraplegie, stima de sine a fost scăzută și foarte scăzută la 64,30% dintre pacienți lotului BFT, și 69,23% la loul BFT+Lokomat (p=0,285), iar la doua evaluare procentul a fost 50,00% la loul BFT și 46,15% la lotul BFT+Lokomat (p=0,441).
Efectul asupra stimei de sine la pacienții tetraplegici denotă o schimbare moderată atât în lotul BFT (ES=0,60), cât și în lotul BFT+Lokomat (ES=0,65).
Grafic nr.81. Evoluția stimei de sine la tetraplegici
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Se remarcă faptul că, deși nu există diferențe semnificative între lotul BFT și BFT+Lokomat din punct de vedere al evoluției stimei de sine, valoarea efectului la lotul BFT+Lokomat este mai mare decât la lotul BFT, atât la paraplegici, cât și tetraplegici.
Depresia
Tabel 60. Evoluția depresiei (scor Beck) în funcție de diagnostic
comparativ lot BFT – lot BFT+Lokomat
În paraplegie, la lotul BFT absența depresiei s-a înregistrat la 50,0% la prima evaluare, la 61,54% la doua (p=0,018), iar în tetraplegie, absența depresiei s-a înregistrat la 57,14% la prima evaluare și la 64,29% la a doua (p=0,136).
Grafic nr.82. Evoluția depresiei în funcție de diagnostic – Lot BFT
La lotul BFT, mărimea efectului denotă o modificare moderată a scorului de depresie, atât în paraplegie cât și în tetraplegie (ES=0,50, respectiv ES=0,54).
Grafic nr.83. Evoluția scorului de depresie Beck în funcție de diagnostic – Lot BFT
La lotul BFT+Lokomat, în paraplegie, absența depresiei s-a înregistrat la 55,56% la prima evaluare și la 62,96% la evaluarea finală (p=0,125), iar tetraplegie absența depresiei a fost inițial de 61,54% și în final de 69,23% (p=0,096).
Grafic nr.84. Evoluția depresiei în funcție de diagnostic – Lot BFT+Lokomat
La lotul BFT+Lokomat mărimea efectului a fost moderată atât în paraplegie cât și în tetraplegie (ES=0,53, respectiv ES=0,59).
Grafic nr.85. Evoluția scorului de depresie Beck în funcție de diagnostic –
Lot BFT+Lokomat
În paraplegie, absența depresiei la prima evaluare s-a înregistrat la 50,00% în lotul BFT și la 55,56% în lotul BFT+Lokomat (p=0,266), iar la doua evaluare absența depresiei s-a înregistrat la 57,14% în lotul BFT și în 62,96% în lotul BFT+Lokomat (p=0,228).
Mărimea efectului denotă o modificare moderată a scorului de depresiei la paraplegici, atât în lotul BFT, cât și în lotul BFT+Lokomat (ES=0,50, respectiv ES=0,53).
Grafic nr.86. Evoluția depresiei la paraplegici comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
În tetraplegie, absența depresiei la prima evaluare s-a înregistrat la 57,14% în lotul BFT și la 61,54% în lotul BFT+Lokomat (p=0,365), iar la doua evaluare absența depresiei s-a înregistrat la 64,29% în lotul BFT și în 69,23% în lotul BFT+Lokomat (p=0,284).
Mărimea efectului denotă o modificare moderată a scorului de depresiei la tetraplegici, atât în lotul BFT, cât și în lotul BFT+Lokomat (ES=0,54, respectiv ES=0,59).
Grafic nr.87. Evoluția depresiei la tetraplegici comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
Calitatea vieții
Tabel 61. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36) în funcție de diagnostic
comparativ Lot BFT – Lot BFT+Lokomat
La pacienții lotului BFT cu paraplegie mărimea efectului asupra scorului de calitate a vieții a fost moderat (ES=0,53) și, în timp ce în tetraplegie efectul a fost mic (ES=0,44).
Grafic nr.88. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36) în funcție de diagnostic – lot BFT
La lotul BFT+Lokomat mărimea efectului asupra calității vieții pacienților cu paraplegie a fost moderată (ES=0,56), în timp la tetraplegie aceasta a fost mică (ES=0,46).
Grafic nr.89. Evoluția calității vieții (Scala QOL – SF36) în funcție de diagnostic –
Lot BFT+Lokomat
Efectul tratamentului asupra calității vieții paraplegicilor a fost moderat atât în lotul BFT, cât și în lotul BFT+Lokomat (ES=0,53, respectiv 0,56), iar la tetraplegici efectul a fost mic (ES=0,44, respectiv 0,46).
7.2.6. Concluzii
Tratamentul recuperator, în special al psihoterapiei, a avut un efect moderat asupra stimei de sine (ES=0,62), depresiei (ES=0,53), dar și a calității vieții (ES=0,52).
Efectul tratamentului asupra evoluției pacienților cu paraplegie a fost moderat în cazul depresiei (ES=0,51) și al calității vieții (ES=0,54), și mic asupra stimei de sine (ES=0,42).
În tetraplegie, efectul tratamentului a fost moderat în cazul stimei de sine (ES=0,63) și al depresiei (ES=0,57), și mic asupra calității vieții (ES=0,45).
Remarcăm efectul mai bun al tratamentului la pacienții tetraplegici comparativ cu cei paraplegici în cazul stimei de sine (ES=0,73 vs 0,39) și al depresiei (ES=0,57 vs ES=0,51).
Efectul tratamentului denotă o îmbunătățire moderată a stimei de sine, atât în lotul cu antrenament Lokomat, cât și în cel fără (ES=0,53, respectiv 0,71).
Tratamentul recuperator, în special al psihoterapiei, a avut un efect moderat asupra depresiei, atât în lotul BFT, cât și în lotul BFT+Lokomat (ES=0,50, respectiv 0,59.
În ceea ce privește calitatea vieții, aceasta s-a îmbunătățit moderat atât la pacienții care au urmat doar tratament recuperator, cât și la cei cu antrenament Lokomat (ES=0,51, respectiv ES=0,50)
Efectul tratamentului asupra evoluției pacienților cu paraplegie a fost mic în cazul stimei de sine, atât la lotul BFT, cât și la lotul BFT+Lokomat (ES=0,39, respectiv ES=0,45).
În tetraplegie, efectul tratamentului a fost moderat în cazul stimei de sine, indiferent dacă pacienții au efectuat sau nu antrenament Lokomat (ES=0,60 în lotul BFT și ES=0,65 în lotul BFT+Lokomat).
Efectul tratamentului asupra depresiei a fost moderat, atât în paraplegie, cât și în tetraplegie, atât în lotul BFT, cât și în lotul BFT+Lokomat (ES=0,50, respectiv ES=0,53 în paraplegie și ES=0,54, respectiv ES=0,59 în tetraplegie.
Tratamentul de recuperare, cu sau fără antrenament Lokomat a avut un efect moderat asupra calității vieții pacienților paraplegici (ES=0,51 în lotul BFT și ES=0,50 în lotul BFT+Lokomat).
La pacienții tetraplegici efectul tratamentului de recuperare asupra calității vieții a fost mic (ES=0,44 în lotul BFT și ES=0,46 în lotul BFT+Lokomat).
Remarcăm efectul mai bun al tratamentului la pacienții tetraplegici comparativ cu cei paraplegici în cazul stimei de sine și al depresiei, indiferent dacă pacienții au efectuat sau nu antrenament Lokomat.
Atât la paraplegici, cât și la tetraplegici, antrenamentul Lokomat asociat tratamentului de recuperare a avut un efect mai mare decât la pacienții fără antrenament Lokomat asupra stimei de sine, a depresiei și a calității vieții.
7.3. Corelații între parametrii fizici și psihologici în urma tratamentului de recuperare
Am încercat să determinăm factorii care influențează stima de sine, scorul de depresie și scorul de calitate a vieții. Am determinat corelații între parametrii fizici durere și deficitul motor, și parametrii psihologici stima de sine, depresia și calitatea vieții.
Deasemenea, am încercat să stabilim influența duratei leziunii asupra celor trei parametrii psihologici studiați.
7.3.1. Corelații între parametrii fizici și stima de sine
Corelația scor durere – stima de sine
S-a determinat o corelație inversă între scorul pentru durere și scorul pentru stima de sine (r=-0,36), adică cu cât scorul durerii este mai mare, scorul stimei de sine scade.
Grafic nr.90. Corelația scor durere – stima de sine
Corelația FIM scor motor – stima de sine
Grafic nr.91. Corelația FIM – scor motor – stima de sine
S-a determinat o corelație directă între scorul FIM motor și scorul pentru stima de sine (r=0,44), adică cu cât scorul FIM motor crește, stima de sine de îmbunătățește.
7.3.2. Corelații între parametrii fizici și depresie
Corelația scor durere – depresie
S-a determinat o corelație directă între scorul pentru durere și scorul pentru depresie (Beck) (r=0,44), adică cu cât scorul durerii este mai mare, scorul depresiei crește, durerea având un puternic impact psihologic.
Grafic nr.92. Corelația scor durere – scor depresie (Beck)
Corelația FIM scor motor – depresie
Grafic nr.93. Corelația FIM – scor motor – scor depresie (Beck)
S-a determinat o corelație inversă între scorul FIM motor și scorul pentru depresie (Beck) (r=-0,38), adică cu cât scorul FIM motor crește, adică gradul de independență funcțională crește, scorul depresiei scade.
7.3.3. Corelații între parametrii fizici și calitatea vieții
Corelația scor durere – calitatea vieții
Grafic nr.94. Corelația scor durere – calitatea vieții
S-a determinat o corelație directă între scorul pentru durere și scorul pentru calitate vieții (r=0,41), adică cu cât scorul durerii este mai mare, scorul de calitate a vieții vieții crește, adică calitatea vieții este mai redusă.
Corelația FIM scor motor – calitatea vieții
Grafic nr.95. Corelația FIM – scor motor – calitatea vieții
S-a determinat o corelație inversă între scorul FIM motor și scorul pentru calitate vieții (r=-0,53), adică cu cât scorul FIM crește, scorul de calitate a vieții scade, rezultând îmbunătățirea calității vieții cu cât gradul de independență funcțională este mai mare.
7.3.4. Influneța duratei leziunii asupra parametrilor psihologici
Corelație durata leziunii – stima de sine
S-a determinat o corelație directă între durata leziunii și scorul pentru stimei de sine (r=0,46), adică cu cât durata leziunii crește, scorul stimei de sine crește.
Grafic nr.96. Corelația durata leziunii – stima de sine
Corelație durata leziunii – depresie
Grafic nr.97. Corelația durata leziunii – scor depresie (Beck)
S-a determinat o corelație inversă între durata leziunii și scorul pentru depresie (r=-0,58), adică cu cât durata leziunii crește, scorul depresiei scade.
Corelație durata leziunii – calitatea vieții
Grafic nr.98. Corelația durata leziunii – calitatea vieții
S-a determinat o corelație directă între durata leziunii și calitatea vieții (r=-0,43), adică cu cât durata leziunii crește, scorul calității vieții scade, adică calitatea vieții se îmbunătățește.
7.3.5. Influența stimei de sine și a depresiei asupra calității vieții
Corelație stima de sine – calitatea vieții
Grafic nr.99. Corelația stima de sine – calitatea vieții
S-a determinat o corelație inversă între stima de sine și scorul pentru calitate vieții (r=-0,48), calitatea vieții se crește cu cât stima de sine este mai mare.
Corelație depresie – calitatea vieții
S-a determinat o corelație directă între scorul pentru depresie Beck și scorul pentru calitate vieții (r=0,47), calitatea vieții se înrăutățește cu cât gradul depresiei este mai mare..
Grafic nr.100. Corelația scor depresie (Beck) – calitatea vieții
7.3.6. Concluzii
Durerea are un impact puternic psihologic, cu cu acesat este mai puternică, cu atât stima de sine scade, gradul de depresie crește, iar calitatea vieții se înrăutățește.
Gradul de independență funcțională este un parametru cu impact asupra stimei de sine, a depresiei și al calității vieții. Cu cât gradul de independență fucțonală crește, stima de sine crește, gradul de depresie se reduce, iar calitatea vieții de îmbunătățește.
Cu cât durata leziunii crește, impactul negativ asupra parametrilor psihologici se ameliorează, crescând stima de sine, reducându-se gradul de depresie și îmbunățindu-se calitatea vieții.
Calitatea vieții este corelată atât cu stima de sine, cât și depresie, calitatea vieții îmbunătățindu-se când stima de sine crește, iar gradul de depresie se reduce.
Capitolul IX
CONCLUZII
Traumatismele vertebro-medulare afectează în special bărbații, cu vârste tinere și provenind din mediul urban, majoritatea fiind consecința unui accident rutier.
Majoritea cazurilor cu traumatisme vertebro-medulare tratate în Spitalul Clinic de Recuperare Băile Felix sunt paraplegici, cu leziune incompletă, au fost supuși intervențiilor chirurgicale și au o durată a leziunii sub 3 ani.
Principalel complicații ale pacienților cu traumatisme vertebro-medulare au fost infecțiile urinare, spasticitatea și escarele. Datorită vârstei tinere a pacienților, aceștia nu au boli asociate și nu necesită altă decât cea pentru complicații. Aceasta constă în special în vitamine, antispastice și antibiotice.
Tratamentul de recuperare a constat în terapie ocupațională și psihoterapia care a fost efectuată la toți pacienții. Kinetoterapia și masoterapia s-a efectuat la peste 90% dintre pacienți, iar antrenamentul Lokomat a fost efectuat la jumătate dintre pacienți.
Tratamentul de recuperare are un efect moderat de ameliorare a durerii și a scorului FIM motor, a stimei de sine, depresiei, și a calității vieții.
La pacienții paraplegici, efectul tratamentului de recuperare este moderat în cazul durerii, a FIM motor, a depresiei și al calității vieții, și mic în cazul stimei de sine.
La pacienții tetraplegici, efectul tratamentului de recuperare este moderat în cazul durerii, stimei de sine și al depresiei, și mic în cazul FIM motor și al calității vieții cazul stimei.
La pacienții cu leziune completă, efectul tratamentului de recuperare a fost moderat asupra durerii, stimei de sine, depresiei și calității vieții, și a fost mic asupra scorului FIM motor.
La pacienții cu leziune incompletă, efectul tratamentului asupra depresie a fost mare, asupra durerii, a scorului FIM motor, a stimei de sine și al calității vieții a fost moderat.
Antrenamentul Lokomat a avut un efect mai mare, dar nesemnificativ asupra tuturor parametrilor fizici și psihologici, față de pacienții care nu au efectut antrenament.
BIBLIOGRAFIE
Alexandra Siru “Imaginea de sine – stima de sine si increderea in sine” – http://www.cdt-babes.ro/articole/psihoterapeut-psihiatru.php
American College of Sports Medicine. in: M.H. Whaley (Ed.) Guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA; 2010
American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2011. American Spinal Injury Association, Atlanta; 2011
American Spinal Injury Association. Reference manual of the international standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago, 2003
American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2011. American Spinal Injury Association, Atlanta; 2011
Annalisa Dezarnaulds, Ralf Ilchef. Psychological Adjustment after Spinal Cord Injury, reviewed and updated by Ashley Craig, 2014; http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0010/155197/Psychosocial-Adjustment.pdf
Arseni C., Constantinovici A., Panoza G., Traumatismele vertebro-medulare și ale nervilor., Ed Medicală, 1973
Arseni C., Simionescu M., Patologia vertebro-medulară neurochirurgicală, Ed Medicală, 1968
B B Lee, R A Cripps, M Fitzharris and P C Wing: ” The global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: update 2011, global incidence rate” Spinal Cord (2014) 52, 110–116; doi:10.1038/sc.2012.158; published online 26 February 2013
Baciu C. : Aparatul locomotor:Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial, Editura Medicală, București, 1981
Biglioli, Paolo; et alia (April 2004). "Upper and lower spinal cord blood supply: the continuity of the anterior spinal artery and the relevance of the lumbar arteries". Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 127 (4): 1188–1192. doi:10.1016/j.jtcvs.2003. 11.038. PMID 15052221.
Botsford DJ, Esses SI. A new scale for the clinical assessment of spinal cord function. Orthopedics. 1992 Nov;15(11):1309-13
Bracken MB, Webb SB Jr, Wagner FC. Classification of the severity of acute spinal cord injury: implications for management. Paraplegia. 1978 Feb;15(4):319-26
Buehner, J.L., Forrst, G.F., Schmidt-Read, M., White, S., Tansey, K., and Basso, M. Relationship between ASIA examination and functional outcomes in the NeuroRecovery Network locomotor training. Arch Phys Med Rehabil.2012; 93: 1530–1540
Burchiel KJ, Hsu FP. – Pain and spasticity after spinal cord injury: mechanisms and treatment – Spine (Phila Pa 1976). 2001 Dec 15;26(24 Suppl):S146-60
CA Pelletier, DS Ditor, AE Latimer-Cheung, DE Warburton and AL Hicks: ”Exercise equipment preferences among adults with spinal cord injury”, Spinal Cord (2014) 52, 874–879
Charles H. Bombardier – Depression and Spinal Cord Injury, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014; 95:413-4
Chehrazi B, Wagner FC Jr, Collins WF Jr, Freeman DH Jr. A scale for evaluation of spinal cord injury. J Neurosurg. 1981 Mar;54(3):310-5
Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disabil Stud. 1988;10(2):61-63
Colombo G,Joerg M, Schreics R,Dietz V,-Training tape the runing with patiens paraplegic to be used orteze robot-J Rehabil Res Dev 2000,37,693-700
Corneliu Augustin Sofronie si Roxana Zubcov "Psihologia ordinii. Psihologia cuantica" Editura Perfect, 2005
Cortes M, Elder J, Rykman A, Murray L, Avedissian M, Stampa A, Thickbroom GW, Pascual-Leone A, Krebs HI, Valls-Sole J, Edwards DJ – Improved motor performance in chronic spinal cord injury following upper-limb robotic training – NeuroRehabilitation. 2013;33(1):57-65. doi: 10.3233/NRE-130928.
Crane, D., Little, J., and Burns, S. Weight gain following spinal cord injury: a pilot study. J Spinal Cord Med. 2011;34: 227–232
David D. (coordonator) Sistem de Evaluare Clinica Editura RTS, Cluj-Napoca 2007
David D. (coordonator) Sistem de Evaluare Clinica, Editura RTS, Cluj-Napoca 2007
De Lisa JA, Gans B: Rehabilitation medicine – principles and practice. 3rd edition, Lippincott, Raven, Philadelphia, 1998;
DeLisa JE, eds. Spinal Cord Medicine Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2002 108-122
DeVivo, M.J. and Chen, Y. Trends in new injuries, prevalent cases, and aging with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92: 332–338
Diaconescu, N., Veleanu, C., Klepp, H.J.: „Coloana vertebrala”, Editura. Medicala, Buc. 1977
Dietz V et al: ”Changes in spinal reflex and locomotor activity after a complete spinal cord injury: a common mechanism?” Brain.2009 Aug; 132(Pt8):2196-205
Dindelegan C. Scheme Cognitive în Depresie Editura Universității, Oradea 2008
Dindelegan C. Scheme Cognitive în Depresie și Alcoolism Editura SPER, Oradea 2012
Elsa Jones, Eia Asen. Sistemic Couple Therapy and Depression Karnac Books, London 2000
Erin H. Kelly, Lawrence C. Vogel. Overeview of Psychosocial Health Among Youth with Spinal Cord Injury, Top Spinal Cord Rehabil 2013; 19(2):129-141Thomas Land Publisher, Inc.
Estenne M, De Troyer A. The effects of tetraplegia on chest wall statics. Am Rev Respir Dis. 1986 Jul;134(1):121-4. PubMed PMID: 2942066
Field-Fote, E. and Roach, K.E. Influence of a locomotor training approach on walking speed and distance in people with chronic spinal cord injury: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2011; 91: 48–60
Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, Vernon JD, Walsh JJ. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia. 1969 Nov;7(3):179-92
Ginis, K.A., Latimer, A.E., Arbour-Nicitopoulos, K.P. et al. Leisure time physical activity in a population-based sample of people with spinal cord injury, part I: demographic and injury-related correlates. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91: 722–728
Hall K.M., Knudsen S.T., Wright J., Charlifue SW, Graves D.E., Werner P.- Follow Up Study of Individuals with High Tetraplegia C1- C4 14 to 24 Years Postinjury, Arch Phys Med Rehabil 1990;
Harkema, S.J., Schmidt-Read, M., Lorenz, D.J., Edgerton, V.R., and Behrman, A.L. Balance and ambulation improvements in individuals with chronic incomplete spinal cord injury using locomotor training–based rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93: 1508–1517
Harlene Anderson, Diane Gehart. Collaborative Therapy Routledge Taylor & Francis Group, New York 2007
Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirshblum SC. Spinal cord injury medicine. 1. Epidemiology and classification. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3 Suppl 1):S49-54
Ida Bromlez: ”Tetraplegia and paraplegia. A guide for phyziotherapists – Sixth edition 2006 – Churchill Livingstone, Elseviehealth.
Ifrim M., Cerbulescu B., Niculescu Gh., Maroș T. : Atlas de Anatomie umană, Vol. I; Extremitatea cefalică, trunchiul, membrul superior, membrul inferior, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1983
Ifrim M., Niculescu Gh. : Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1988
Ion Dafinoiu, Jeno-LaszloVargha. Psihoterapii Scurte Editura Polirom, Iași 2005
J Wilson, R Hashimoto, J Dettori, M.Fehlings. Spinal Cord Injury and Quality of Life, a Systematic Review of Outcome Measures, Evid Based Spine Care J. Feb 2011; 2(1): 37-44
Jackson AB, Dijkers M, DeVivo MJ, Poczatek RBA. Demographic profile of new traumatic spinal cord injuries: change and stability over 30 years. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1740–1748.
Jim Wilson. Prestația în Practica Terapeutică Institutul pentru Cuplu și Familie, Cluj-Napoca 2010
Jones, M., Evans, N., Tefertiller, C. et al. Activity-based therapy for recovery of walking in individuals with chronic spinal cord injury: results from a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil. 2014
Jones, M., Harness, E., Denison, P., Tefertiller, C., Evans, N., and Larson, C. Activity-based therapies in spinal cord injury: clinical focus and empirical evidence in three independent programs. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2012;18: 34–42
Jose Galvez A. și David J. Reinkensmeyer: ” Robotics for Gait Training After Spinal Cord Injury”, Top Spinal Cord Inj Rehabil 2005;11(2):18–33
Kadivar Z, Sullivan JL, Eng DP, Pehlivan AU, O'Malley MK, Yozbatiran N, Francisco GE. Robotic training and kinematic analysis of arm and hand after incomplete spinal cord injury: a case study. EEE Int Conf Rehabil Robot. 2011;2011:5975429. doi: 10.1109/ICORR.2011.5975429
Karimi MT ”Robotic rehabilitation of spinal cord injury individual”. Ortop Traumatol Rehabil. 2013 Jan-Feb;15(1):1-7. doi: 10.5604/15093492.1032792
Kirshblum S.Physical Medicine Rehabilitation Principles and Practice Rehabilitation of Spinal Cord Injury,
Kirshblum SC., Ho C., Druin E, Nead C., Drastal S. Rehabilitation after Spinal Cord Injury; In: Kirshblum SC, Campagnolo D, DeLisa JE, eds. Spinal Cord Medicine, Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2002, 275-298
Kirshblum SC., Ho C., Druin E, Nead C., Drastal S. Rehabilitation after Spinal Cord Injury; In: Kirshblum SC, Campagnolo D, DeLisa JE, eds. Spinal Cord Medicine, Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2002, 275-298
Kirshblum SC.,. Clinical activities of the Model Spinal Cord Injury System; J Spinal Cord Med 2002,
Kiss, I. – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală – Ed.Medicală, București, 2004
Konya Z., Konya A. Terapie Familiala Sistemica Editura Abel, Cluj-Napoca 2009
Konya Z., Konya A. Terapie Familială Sistemică Editura Polirom, Cluj-Napoca 2012
Larson, C. and Denison, P. Effectiveness of intense, activity-based physical therapy for individuals with spinal cord injury in promoting motor and sensory recovery: is olfactory mucosa autograft a factor?. J Spinal Cord Med.2013; 36: 44–57
Lawrence S Chin, MD, FACS Robert B and Molly G King ”Spinal Cord Injuries Clinical Presentation” Updated: Jul 7, 2014, http://emedicine.medscape.com/article/793582-clinical
Lazăr Liviu – Balneofizioterapie și Kinetologie clinică – curs – Editura Treira, Oradea 2002
Lee B, Cripps RA, Woodman RJ, Biering-Sørensen F, Wing P, Campbell R et al. Development of an international spinal injury prevention module: application of the international classification of external cause of injury to spinal cord injury. Spinal Cord 2010; 48: 498–503.
Lee B, Cripps RA, Woodman RJ, Biering-Sørensen F, Wing P, Campbell R et al. Development of an international spinal injury prevention module: application of the international classification of external cause of injury to spinal cord injury. Spinal Cord 2010; 48: 498–503.
Lorenz, D.J., Datta, S., and Harkema, S. Longitudinal patterns of functional recovery in patients with incomplete spinal cord injury receiving activity-based rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93: 1541–1552
LUCA-HUSTI Ionuț Florin, CIUREA Alexandru Vlad: ” Scale de evaluare a severității traumatismelor vertebro-medulare” Viata Medicală 4 aprilie 2013
Lucas JT, Ducker TB. Motor classification of spinal cord injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg. 1979 Mar;45(3):151-8
Lunenburger L.,Colombo G,Riener R., Dietz V,-Biofeedbach in training move with Lokomat robotic orthese-Conf. Proc. IEEE Eng Med Biol Soc 2004 7;4888-4891
Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5
Manual de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale DSM IV TR, Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București 2003
Margarit M., Margarit F., Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Ed Univ din Oradea, 1997
Marino RJ, Barros T, Biering-Sorensen F, Burns SP, Donovan WH, Graves DE, Haak M, Hudson LM, Priebe MM; ASIA Neurological Standards Committee 2002. International standards for neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2003 Spring;26 Suppl 1:S50-6
Mario RJ. Et al., International standards for Neurological Classification of Spinal cord Injury, J. Spinal Cord Med 2003;
Maton, Anthea; Jean Hopkins; Charles William McLaughlin; Susan Johnson; Maryanna Quon Warner; David La Hart; Jill D. Wright (1993). Human Biology and Health. Englewood Cliffs, New Jersey, USA: Prentice Hall. pp. 132–144. ISBN 0-13-981176-1.
Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frohlich K, Saltuari L: ” Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke patiens using the Lokomat gait orthosis.” Neurorehabilitation and Neural Repair 2007,21,307-314
Merli GJ, Crabbe S, Paluzzi RG, Fritz D. Etiology, incidence, and prevention of deep vein thrombosis in acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1199-1205
Michael L. Jones, Nicholas Evans, Candace Tefertiller, Deborah Backus, Mark Sweatman, Keith Tansey, Sarah Morrison, (Dec. 2014) „Activity-Based Therapy for Recovery of Walking in Individuals With Chronic Spinal Cord Injury: Results From a Randomized Clinical Trial”, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 95, Issue 12, Pag.2239-2246.e2
Michael L. Jones, Nicholas Evans, Candace Tefertiller, Deborah Backus, Mark Sweatman, Keith Tansey, Sarah Morrison, (Dec. 2014) “Activity-Based Therapy for Recovery of Walking in Chronic Spinal Cord Injury: Results From a Secondary Analysis to Determine Responsiveness to Therapy”, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 95, Issue 12, Pag.2247-2252
Milic-Emili J, Orzalesi M, Cook CD, Turner JM: ”Respiratory thoraco-abdominal mechanics in man.” J Appl Physiol 1964; 19:217-223
Moore, Keith; Anne Agur (2007). Essential Clinical Anatomy, Third Edition. Lippincott Williams & Wilkins. p. 298. ISBN 0-7817-6274-X.
Morawietz C, Moffat F. Effects of locomotor training after incomplete spinal cord injury: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Nov;94(11):2297-308. doi: 10.1016/j.apmr. 2013.06.023. Epub 2013 Jul 9
Naphegyi Hunor: ”Importanța și beneficiile terapiei robot-asistate la bolnavii cu suferinte ale aparatului locomotor”, revista Farmacist.ro, nr 154 (5/2013)
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Pressure ulcers prevalence, costs, and risk assesment; consensus development conference statement. Decubitus 1989; 2:24-28
Nica Adriana: Compendiu de medicină fizică și recuperare. Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 1998;
Nițescu V.: Anatomia funcțională, biomecanica și antropologia aparatului locomotor, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1995
NT North. The Psychological Effects of Spinal Cord Injury, Spinal Cord 1999; 37, 671-679
O’Connell B. Solution-Focused Therapy Sage Publication, London 1998
O’Connell B. Solution-Focused Therapy Sage Publication, London 1998
Onose G, Aurelian Anghelescu – Ghid de diagnostic, tratament și reabilitare în suferinte după traumatisme vertebro-medulare – Editura Universitară ”Carol Davila”, Bucuresti, 2011
Onose Gelu: Recuperare, medicina fizica si balneoclimatologie. Volumul I, Ed. Medicala, Bucuresti, 2008
Papilin V.: Anatomia Omului, Vol. I, Ediția a VIII-a, revizuită de Prof. Ion Albu, Editura ALL București, 1993
Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2005; 79 1716-1743
Physical Medicine Rehabilitation Principles and Practice Rehabilitation of Spinal Cord Injury, Kirshblum S.Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2005; 79 1716-1743
Pohl M,Werner C,Holzgraefe M,Kroczek G,Wingendorf I,Hoolig G,Kokh R,Hesse S,- Repetitive locomotor training and physioteraphy improve walking and basic activities of daily living after a singel-blind, randomised multicentre trial; Clin Rehabilitation 2007,21;17-27
Pop Liviu, Nicu Alexandrina, Onac Ioan, Pop Luminița, Ungur Rodica, Laszlo Irsay: „Evaluarea clinică articulară și musculară” Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj 2002, pp. 14-32
Popa Constantin: Neurologie, Editura Medicala Nationala, 1999, 107-23
Rădulescu A: Electroterapie, Ed. Medicală București 1991;
Saladin. Anatomy and Physiology, 5th Ed.
Sbenghe T: Kinesiologia miscarii, Editura Medicala, bucuresti, 2009
Sbenghe T: Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare. Ed. Medicală București, 1987;
Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului – Ed.Medicală, București, 1996;
Schwartz I, Sajin A, Fish I, Neeb M, Shochina M, Katz-Leurer M, Meine Z-The effectiveness of lokomotor therapy using robotic-assisted gait training in subacute stroke patiens;a randomised controled trial.PMR 2009,1;516-523
Simons C, van Asseldonk E,Folkersman M, van den Hoek J;-First clinical results with the new innovative robotic gait trainer LOPES.Gait and Posture 2009
Singh R, Rohilla RK, Siwach R, Dhankar SS, & Kaur K (2012). Understanding Psycho-Social Issues in Persons with Spinal Cord Injury and Impact of Remedial Measures International Journal of Psychosocial Rehabilitation. Vol 16(1) 95-100
Singh R, Rohilla RK, Siwach R, Dhankar SS, & Kaur K (2012). Understanding Psycho-Social Issues in Persons with Spinal Cord Injury and Impact of Remedial Measures International Journal of Psychosocial Rehabilitation. Vol 16(1) 95-100
T.Huston, J.Gassaway, C.Wilson, S.Gordon, J.Koval, A.Schwebel. Psychological Treatment Time During Inpatient Spinal Cord Rehabilitation, The Journal of Spinal Cord Medicine 2011; 34(2): 196-204
Tator CH. Sunnybrook cord injury scales for assessing neurological injury and neurological recovery. In: Early management of acute spinal cord injury. Tator CH (ed). Raven Press, New York, 1982
Teleki Nicolae, Cura balneoclimaterică în România, Editura Sport Turism, 1984
Țigan Șt., Achimaș A, Drugan T, Gălătuș Ramona, Gui Doina: Infomed 2000. Informatică și statistică aplicate în medicină. Ed. SRIMA 2000, Cluj – Napoca;
van Koppenhagen, C.F., de Groot, S., Post, M.W. et al. Wheelchair exercise capacity in spinal cord injury up to five years after discharge from inpatient rehabilitation. J Rehabil Med. 2013; 45: 646–652
Van Lit A, Kayes N. A Narrative Review of Hope after Spinal Cord Injury, New Zeeland Journal of Physiotherapy 2014; 42(1): 33-41
Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability? Int Disabil Stud. 1988;10(2):64-67
Waring WP 3rd, Biering-Sorensen F, Burns S, Donovan W, Graves D, Jha A, Jones L, Kirshblum S, Marino R, Mulcahey MJ, Reeves R, Scelza WM, Schmidt-Read M, Stein A. 2009 review and revisions of the international standards for the neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2010;33(4):346-52
William C. Madsen, Collaborative Therapy with Multi Stressed Families The Guilford Press 1999
Wilmore, J.H., Costill, D.L., and Kenney, W.L. Physiology of sport and exercise. Human Kinetics, Champaign, IL;2008
Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns a worldwide literature survey? Spinal Cord. 2006 Sep;44(9):523-9
http://www.mayfieldclinic.com/PE-AnatSpine.htm
www.spineuniverse.com
http://www.coloradosuperlawyer.com/practice-areas/spinal-cord-injury/anatomy
http://www.spinal-injury.net/causes-of-spinal-cord-injury.htm
http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/neurochirurgie/Traumatismele-vertebromedulare82974.php
https://www.nscisc.uab.edu/PublicDocuments/fact_sheets/Recent%20trends%20in%20causes%20of%20SCI.pdf
www.Hocoma.com-Instructiuni de folosire –Lokomat-August 2011
BIBLIOGRAFIE
Alexandra Siru “Imaginea de sine – stima de sine si increderea in sine” – http://www.cdt-babes.ro/articole/psihoterapeut-psihiatru.php
American College of Sports Medicine. in: M.H. Whaley (Ed.) Guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA; 2010
American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2011. American Spinal Injury Association, Atlanta; 2011
American Spinal Injury Association. Reference manual of the international standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago, 2003
American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2011. American Spinal Injury Association, Atlanta; 2011
Annalisa Dezarnaulds, Ralf Ilchef. Psychological Adjustment after Spinal Cord Injury, reviewed and updated by Ashley Craig, 2014; http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0010/155197/Psychosocial-Adjustment.pdf
Arseni C., Constantinovici A., Panoza G., Traumatismele vertebro-medulare și ale nervilor., Ed Medicală, 1973
Arseni C., Simionescu M., Patologia vertebro-medulară neurochirurgicală, Ed Medicală, 1968
B B Lee, R A Cripps, M Fitzharris and P C Wing: ” The global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: update 2011, global incidence rate” Spinal Cord (2014) 52, 110–116; doi:10.1038/sc.2012.158; published online 26 February 2013
Baciu C. : Aparatul locomotor:Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial, Editura Medicală, București, 1981
Biglioli, Paolo; et alia (April 2004). "Upper and lower spinal cord blood supply: the continuity of the anterior spinal artery and the relevance of the lumbar arteries". Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 127 (4): 1188–1192. doi:10.1016/j.jtcvs.2003. 11.038. PMID 15052221.
Botsford DJ, Esses SI. A new scale for the clinical assessment of spinal cord function. Orthopedics. 1992 Nov;15(11):1309-13
Bracken MB, Webb SB Jr, Wagner FC. Classification of the severity of acute spinal cord injury: implications for management. Paraplegia. 1978 Feb;15(4):319-26
Buehner, J.L., Forrst, G.F., Schmidt-Read, M., White, S., Tansey, K., and Basso, M. Relationship between ASIA examination and functional outcomes in the NeuroRecovery Network locomotor training. Arch Phys Med Rehabil.2012; 93: 1530–1540
Burchiel KJ, Hsu FP. – Pain and spasticity after spinal cord injury: mechanisms and treatment – Spine (Phila Pa 1976). 2001 Dec 15;26(24 Suppl):S146-60
CA Pelletier, DS Ditor, AE Latimer-Cheung, DE Warburton and AL Hicks: ”Exercise equipment preferences among adults with spinal cord injury”, Spinal Cord (2014) 52, 874–879
Charles H. Bombardier – Depression and Spinal Cord Injury, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014; 95:413-4
Chehrazi B, Wagner FC Jr, Collins WF Jr, Freeman DH Jr. A scale for evaluation of spinal cord injury. J Neurosurg. 1981 Mar;54(3):310-5
Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disabil Stud. 1988;10(2):61-63
Colombo G,Joerg M, Schreics R,Dietz V,-Training tape the runing with patiens paraplegic to be used orteze robot-J Rehabil Res Dev 2000,37,693-700
Corneliu Augustin Sofronie si Roxana Zubcov "Psihologia ordinii. Psihologia cuantica" Editura Perfect, 2005
Cortes M, Elder J, Rykman A, Murray L, Avedissian M, Stampa A, Thickbroom GW, Pascual-Leone A, Krebs HI, Valls-Sole J, Edwards DJ – Improved motor performance in chronic spinal cord injury following upper-limb robotic training – NeuroRehabilitation. 2013;33(1):57-65. doi: 10.3233/NRE-130928.
Crane, D., Little, J., and Burns, S. Weight gain following spinal cord injury: a pilot study. J Spinal Cord Med. 2011;34: 227–232
David D. (coordonator) Sistem de Evaluare Clinica Editura RTS, Cluj-Napoca 2007
David D. (coordonator) Sistem de Evaluare Clinica, Editura RTS, Cluj-Napoca 2007
De Lisa JA, Gans B: Rehabilitation medicine – principles and practice. 3rd edition, Lippincott, Raven, Philadelphia, 1998;
DeLisa JE, eds. Spinal Cord Medicine Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2002 108-122
DeVivo, M.J. and Chen, Y. Trends in new injuries, prevalent cases, and aging with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92: 332–338
Diaconescu, N., Veleanu, C., Klepp, H.J.: „Coloana vertebrala”, Editura. Medicala, Buc. 1977
Dietz V et al: ”Changes in spinal reflex and locomotor activity after a complete spinal cord injury: a common mechanism?” Brain.2009 Aug; 132(Pt8):2196-205
Dindelegan C. Scheme Cognitive în Depresie Editura Universității, Oradea 2008
Dindelegan C. Scheme Cognitive în Depresie și Alcoolism Editura SPER, Oradea 2012
Elsa Jones, Eia Asen. Sistemic Couple Therapy and Depression Karnac Books, London 2000
Erin H. Kelly, Lawrence C. Vogel. Overeview of Psychosocial Health Among Youth with Spinal Cord Injury, Top Spinal Cord Rehabil 2013; 19(2):129-141Thomas Land Publisher, Inc.
Estenne M, De Troyer A. The effects of tetraplegia on chest wall statics. Am Rev Respir Dis. 1986 Jul;134(1):121-4. PubMed PMID: 2942066
Field-Fote, E. and Roach, K.E. Influence of a locomotor training approach on walking speed and distance in people with chronic spinal cord injury: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2011; 91: 48–60
Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, Vernon JD, Walsh JJ. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia. 1969 Nov;7(3):179-92
Ginis, K.A., Latimer, A.E., Arbour-Nicitopoulos, K.P. et al. Leisure time physical activity in a population-based sample of people with spinal cord injury, part I: demographic and injury-related correlates. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91: 722–728
Hall K.M., Knudsen S.T., Wright J., Charlifue SW, Graves D.E., Werner P.- Follow Up Study of Individuals with High Tetraplegia C1- C4 14 to 24 Years Postinjury, Arch Phys Med Rehabil 1990;
Harkema, S.J., Schmidt-Read, M., Lorenz, D.J., Edgerton, V.R., and Behrman, A.L. Balance and ambulation improvements in individuals with chronic incomplete spinal cord injury using locomotor training–based rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93: 1508–1517
Harlene Anderson, Diane Gehart. Collaborative Therapy Routledge Taylor & Francis Group, New York 2007
Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirshblum SC. Spinal cord injury medicine. 1. Epidemiology and classification. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3 Suppl 1):S49-54
Ida Bromlez: ”Tetraplegia and paraplegia. A guide for phyziotherapists – Sixth edition 2006 – Churchill Livingstone, Elseviehealth.
Ifrim M., Cerbulescu B., Niculescu Gh., Maroș T. : Atlas de Anatomie umană, Vol. I; Extremitatea cefalică, trunchiul, membrul superior, membrul inferior, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1983
Ifrim M., Niculescu Gh. : Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1988
Ion Dafinoiu, Jeno-LaszloVargha. Psihoterapii Scurte Editura Polirom, Iași 2005
J Wilson, R Hashimoto, J Dettori, M.Fehlings. Spinal Cord Injury and Quality of Life, a Systematic Review of Outcome Measures, Evid Based Spine Care J. Feb 2011; 2(1): 37-44
Jackson AB, Dijkers M, DeVivo MJ, Poczatek RBA. Demographic profile of new traumatic spinal cord injuries: change and stability over 30 years. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1740–1748.
Jim Wilson. Prestația în Practica Terapeutică Institutul pentru Cuplu și Familie, Cluj-Napoca 2010
Jones, M., Evans, N., Tefertiller, C. et al. Activity-based therapy for recovery of walking in individuals with chronic spinal cord injury: results from a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil. 2014
Jones, M., Harness, E., Denison, P., Tefertiller, C., Evans, N., and Larson, C. Activity-based therapies in spinal cord injury: clinical focus and empirical evidence in three independent programs. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2012;18: 34–42
Jose Galvez A. și David J. Reinkensmeyer: ” Robotics for Gait Training After Spinal Cord Injury”, Top Spinal Cord Inj Rehabil 2005;11(2):18–33
Kadivar Z, Sullivan JL, Eng DP, Pehlivan AU, O'Malley MK, Yozbatiran N, Francisco GE. Robotic training and kinematic analysis of arm and hand after incomplete spinal cord injury: a case study. EEE Int Conf Rehabil Robot. 2011;2011:5975429. doi: 10.1109/ICORR.2011.5975429
Karimi MT ”Robotic rehabilitation of spinal cord injury individual”. Ortop Traumatol Rehabil. 2013 Jan-Feb;15(1):1-7. doi: 10.5604/15093492.1032792
Kirshblum S.Physical Medicine Rehabilitation Principles and Practice Rehabilitation of Spinal Cord Injury,
Kirshblum SC., Ho C., Druin E, Nead C., Drastal S. Rehabilitation after Spinal Cord Injury; In: Kirshblum SC, Campagnolo D, DeLisa JE, eds. Spinal Cord Medicine, Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2002, 275-298
Kirshblum SC., Ho C., Druin E, Nead C., Drastal S. Rehabilitation after Spinal Cord Injury; In: Kirshblum SC, Campagnolo D, DeLisa JE, eds. Spinal Cord Medicine, Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2002, 275-298
Kirshblum SC.,. Clinical activities of the Model Spinal Cord Injury System; J Spinal Cord Med 2002,
Kiss, I. – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală – Ed.Medicală, București, 2004
Konya Z., Konya A. Terapie Familiala Sistemica Editura Abel, Cluj-Napoca 2009
Konya Z., Konya A. Terapie Familială Sistemică Editura Polirom, Cluj-Napoca 2012
Larson, C. and Denison, P. Effectiveness of intense, activity-based physical therapy for individuals with spinal cord injury in promoting motor and sensory recovery: is olfactory mucosa autograft a factor?. J Spinal Cord Med.2013; 36: 44–57
Lawrence S Chin, MD, FACS Robert B and Molly G King ”Spinal Cord Injuries Clinical Presentation” Updated: Jul 7, 2014, http://emedicine.medscape.com/article/793582-clinical
Lazăr Liviu – Balneofizioterapie și Kinetologie clinică – curs – Editura Treira, Oradea 2002
Lee B, Cripps RA, Woodman RJ, Biering-Sørensen F, Wing P, Campbell R et al. Development of an international spinal injury prevention module: application of the international classification of external cause of injury to spinal cord injury. Spinal Cord 2010; 48: 498–503.
Lee B, Cripps RA, Woodman RJ, Biering-Sørensen F, Wing P, Campbell R et al. Development of an international spinal injury prevention module: application of the international classification of external cause of injury to spinal cord injury. Spinal Cord 2010; 48: 498–503.
Lorenz, D.J., Datta, S., and Harkema, S. Longitudinal patterns of functional recovery in patients with incomplete spinal cord injury receiving activity-based rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93: 1541–1552
LUCA-HUSTI Ionuț Florin, CIUREA Alexandru Vlad: ” Scale de evaluare a severității traumatismelor vertebro-medulare” Viata Medicală 4 aprilie 2013
Lucas JT, Ducker TB. Motor classification of spinal cord injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg. 1979 Mar;45(3):151-8
Lunenburger L.,Colombo G,Riener R., Dietz V,-Biofeedbach in training move with Lokomat robotic orthese-Conf. Proc. IEEE Eng Med Biol Soc 2004 7;4888-4891
Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5
Manual de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale DSM IV TR, Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București 2003
Margarit M., Margarit F., Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Ed Univ din Oradea, 1997
Marino RJ, Barros T, Biering-Sorensen F, Burns SP, Donovan WH, Graves DE, Haak M, Hudson LM, Priebe MM; ASIA Neurological Standards Committee 2002. International standards for neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2003 Spring;26 Suppl 1:S50-6
Mario RJ. Et al., International standards for Neurological Classification of Spinal cord Injury, J. Spinal Cord Med 2003;
Maton, Anthea; Jean Hopkins; Charles William McLaughlin; Susan Johnson; Maryanna Quon Warner; David La Hart; Jill D. Wright (1993). Human Biology and Health. Englewood Cliffs, New Jersey, USA: Prentice Hall. pp. 132–144. ISBN 0-13-981176-1.
Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frohlich K, Saltuari L: ” Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke patiens using the Lokomat gait orthosis.” Neurorehabilitation and Neural Repair 2007,21,307-314
Merli GJ, Crabbe S, Paluzzi RG, Fritz D. Etiology, incidence, and prevention of deep vein thrombosis in acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1199-1205
Michael L. Jones, Nicholas Evans, Candace Tefertiller, Deborah Backus, Mark Sweatman, Keith Tansey, Sarah Morrison, (Dec. 2014) „Activity-Based Therapy for Recovery of Walking in Individuals With Chronic Spinal Cord Injury: Results From a Randomized Clinical Trial”, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 95, Issue 12, Pag.2239-2246.e2
Michael L. Jones, Nicholas Evans, Candace Tefertiller, Deborah Backus, Mark Sweatman, Keith Tansey, Sarah Morrison, (Dec. 2014) “Activity-Based Therapy for Recovery of Walking in Chronic Spinal Cord Injury: Results From a Secondary Analysis to Determine Responsiveness to Therapy”, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 95, Issue 12, Pag.2247-2252
Milic-Emili J, Orzalesi M, Cook CD, Turner JM: ”Respiratory thoraco-abdominal mechanics in man.” J Appl Physiol 1964; 19:217-223
Moore, Keith; Anne Agur (2007). Essential Clinical Anatomy, Third Edition. Lippincott Williams & Wilkins. p. 298. ISBN 0-7817-6274-X.
Morawietz C, Moffat F. Effects of locomotor training after incomplete spinal cord injury: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Nov;94(11):2297-308. doi: 10.1016/j.apmr. 2013.06.023. Epub 2013 Jul 9
Naphegyi Hunor: ”Importanța și beneficiile terapiei robot-asistate la bolnavii cu suferinte ale aparatului locomotor”, revista Farmacist.ro, nr 154 (5/2013)
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Pressure ulcers prevalence, costs, and risk assesment; consensus development conference statement. Decubitus 1989; 2:24-28
Nica Adriana: Compendiu de medicină fizică și recuperare. Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 1998;
Nițescu V.: Anatomia funcțională, biomecanica și antropologia aparatului locomotor, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1995
NT North. The Psychological Effects of Spinal Cord Injury, Spinal Cord 1999; 37, 671-679
O’Connell B. Solution-Focused Therapy Sage Publication, London 1998
O’Connell B. Solution-Focused Therapy Sage Publication, London 1998
Onose G, Aurelian Anghelescu – Ghid de diagnostic, tratament și reabilitare în suferinte după traumatisme vertebro-medulare – Editura Universitară ”Carol Davila”, Bucuresti, 2011
Onose Gelu: Recuperare, medicina fizica si balneoclimatologie. Volumul I, Ed. Medicala, Bucuresti, 2008
Papilin V.: Anatomia Omului, Vol. I, Ediția a VIII-a, revizuită de Prof. Ion Albu, Editura ALL București, 1993
Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2005; 79 1716-1743
Physical Medicine Rehabilitation Principles and Practice Rehabilitation of Spinal Cord Injury, Kirshblum S.Philadelphia, Lippincot, Williams and Wilkins 2005; 79 1716-1743
Pohl M,Werner C,Holzgraefe M,Kroczek G,Wingendorf I,Hoolig G,Kokh R,Hesse S,- Repetitive locomotor training and physioteraphy improve walking and basic activities of daily living after a singel-blind, randomised multicentre trial; Clin Rehabilitation 2007,21;17-27
Pop Liviu, Nicu Alexandrina, Onac Ioan, Pop Luminița, Ungur Rodica, Laszlo Irsay: „Evaluarea clinică articulară și musculară” Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj 2002, pp. 14-32
Popa Constantin: Neurologie, Editura Medicala Nationala, 1999, 107-23
Rădulescu A: Electroterapie, Ed. Medicală București 1991;
Saladin. Anatomy and Physiology, 5th Ed.
Sbenghe T: Kinesiologia miscarii, Editura Medicala, bucuresti, 2009
Sbenghe T: Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare. Ed. Medicală București, 1987;
Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului – Ed.Medicală, București, 1996;
Schwartz I, Sajin A, Fish I, Neeb M, Shochina M, Katz-Leurer M, Meine Z-The effectiveness of lokomotor therapy using robotic-assisted gait training in subacute stroke patiens;a randomised controled trial.PMR 2009,1;516-523
Simons C, van Asseldonk E,Folkersman M, van den Hoek J;-First clinical results with the new innovative robotic gait trainer LOPES.Gait and Posture 2009
Singh R, Rohilla RK, Siwach R, Dhankar SS, & Kaur K (2012). Understanding Psycho-Social Issues in Persons with Spinal Cord Injury and Impact of Remedial Measures International Journal of Psychosocial Rehabilitation. Vol 16(1) 95-100
Singh R, Rohilla RK, Siwach R, Dhankar SS, & Kaur K (2012). Understanding Psycho-Social Issues in Persons with Spinal Cord Injury and Impact of Remedial Measures International Journal of Psychosocial Rehabilitation. Vol 16(1) 95-100
T.Huston, J.Gassaway, C.Wilson, S.Gordon, J.Koval, A.Schwebel. Psychological Treatment Time During Inpatient Spinal Cord Rehabilitation, The Journal of Spinal Cord Medicine 2011; 34(2): 196-204
Tator CH. Sunnybrook cord injury scales for assessing neurological injury and neurological recovery. In: Early management of acute spinal cord injury. Tator CH (ed). Raven Press, New York, 1982
Teleki Nicolae, Cura balneoclimaterică în România, Editura Sport Turism, 1984
Țigan Șt., Achimaș A, Drugan T, Gălătuș Ramona, Gui Doina: Infomed 2000. Informatică și statistică aplicate în medicină. Ed. SRIMA 2000, Cluj – Napoca;
van Koppenhagen, C.F., de Groot, S., Post, M.W. et al. Wheelchair exercise capacity in spinal cord injury up to five years after discharge from inpatient rehabilitation. J Rehabil Med. 2013; 45: 646–652
Van Lit A, Kayes N. A Narrative Review of Hope after Spinal Cord Injury, New Zeeland Journal of Physiotherapy 2014; 42(1): 33-41
Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability? Int Disabil Stud. 1988;10(2):64-67
Waring WP 3rd, Biering-Sorensen F, Burns S, Donovan W, Graves D, Jha A, Jones L, Kirshblum S, Marino R, Mulcahey MJ, Reeves R, Scelza WM, Schmidt-Read M, Stein A. 2009 review and revisions of the international standards for the neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2010;33(4):346-52
William C. Madsen, Collaborative Therapy with Multi Stressed Families The Guilford Press 1999
Wilmore, J.H., Costill, D.L., and Kenney, W.L. Physiology of sport and exercise. Human Kinetics, Champaign, IL;2008
Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns a worldwide literature survey? Spinal Cord. 2006 Sep;44(9):523-9
http://www.mayfieldclinic.com/PE-AnatSpine.htm
www.spineuniverse.com
http://www.coloradosuperlawyer.com/practice-areas/spinal-cord-injury/anatomy
http://www.spinal-injury.net/causes-of-spinal-cord-injury.htm
http://www.esanatos.com/ghid-medical/chirurgie/neurochirurgie/Traumatismele-vertebromedulare82974.php
https://www.nscisc.uab.edu/PublicDocuments/fact_sheets/Recent%20trends%20in%20causes%20of%20SCI.pdf
www.Hocoma.com-Instructiuni de folosire –Lokomat-August 2011
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Corelatii Fizico Psihologice In Recuperarea Pacientului cu Tramatism Vertebro Medular (ID: 112998)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.