Corelații clinico -imagistice [630535]

1
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila “
București

LUCRARE DE LICENȚĂ

Corelații clinico -imagistice
în glioamele de grad înalt

Îndrumător : Absolvent: [anonimizat]

2017

2

CUPRINS

INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

I PARTEA GENERALĂ

I.1 Noțiuni elementare de anatomie a SNC -ului. . . . . . . . . . . . . . . . . .5 -11

I.2 Histologie și histopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 -17

I.3 Clinică. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18-23

I.4 Considerații generale asupra tumorilor Sistemului Nervos . . . . . .24 -48

I . 5 Imagistică. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 -61

3

II PARTEA SPECIALĂ

II.1 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 -63

II. 2 MATERIALE ȘI METODE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 -65

III. 3 REZULTATE ȘI DISCUȚII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 -89

COCNLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 -97

4

Partea generală a acestei lucrări , este constituită din datele de actualitate
despre glioamele de grad înlt , cuprinzând date anatomice , histologice și his-
topatologice , ale subtipurilor de gliaome , considerații imagistice , precum și date
de imagistică și neuroimagistică în concordanță cu tema acestei lucrări .
Un aspect important descris în această parte a lucrării este reprezentat de
aspectele tehnologiei imagistice cure nte și a informațiilor vitale ce le oferă asupra
acestei patologii .
De asemenea, la fel de importante rămân și informațiile cu privire la clinica
acestei patologii , precum și dinamica aspectelor anatomice prezentate .
Partea specială prezintă materialele și metodele, precum și un studiu statis-
tic retrospectiv, concluzii și discuții pe baza acestui studiu.

5

I.1 Noțiuni elementare de anatomie a SNC -ului

Creierul este o componentă a sistemului nervos central . În timpul dezv oltării embrionare,
creierul poate fi subîmpărțit în cinci părți continue , pe o direcție cranio -caudală și anume :
1) Telencefalul : se dezvoltă în cele două emisfere cerebrale , pe suprafața cărora se
găsesc șanțuri , fiind parțial separate de o fisură adân că , longitudinală și ocupă zona
cutiei craniene , superior de tentoriu fiind împărțite în lobi , datorită poziției lor .
2) Diencefalul : este ascuns de cele două emisfere cerbrale . Este format din: talamus,
hipotalamus , epitalamus , subtalamus și mretatal amus .Este considerat a fi partea cea
mai cranială a trunchiului cerebral .
3) Mezencefal : numit și creierul mijlociu ,se află la joncțiunea dintre fosa cranială
mijlocie și fosa cranială posterioară , extinzându -se și în acestea .
4) Metencefal : dă naștere c erebelului ( alcătuit din două emisfere situate lateral de o
parte mediană , numită vermis ) și puntea (anterioară de cerebel , formând legătura
dintre măduva spinării și atât cortexul cerebral cât și cortexul cerebelos )
5) Mielencefal : reprezintă partea cea mai caudală a trunchiului cerebral , ce se termină
la nivelul foramen magnum , sau la cea mai superioară parte a rădăcinilor primului
nerv cervical. Mielencefalul reprezintă și originea primilor nervi cranieni VI , VII ,
IX,XI și XII .
Suprafața emisf erelor prezintă un sistem complex de circumvoluțiuni , ce sunt
separate de numeroase șanțuri , numite girusuri . Unele sunt constant prezente , altele
mai puțin . Ele stau la baza diviziunii emisferelor în lobi . Lobul frontal ,temporal și
occipital , cor espund ca întindere cu osul cranian sub care se află și căruia îi poartă
numele .
Lobul frontal reprezintă regiunea cranială a emisferelor , anterior de șanțul central
Rolando și superior de șanțul lateral Sylvius . Girusul precentral este paralel cu șan țul

6
central , pe suprafața superolaterală extinzându -se pe fața medială și este limitat ante-
rior de șanțul precentral. Aria lobului frontal , anterioară șanțului precentral , este
împărțită în girii frontali , superiori , mijlocii și inferiori .
Cortexul motor primar ce corespunde girusului precentral, reprezintă aria cortex-
ului cu cel mai mic prag de stimulare electrică , necesar declanșării unei contracții
musculare contralaterale . Conține o hartă realizată topografic ( homunculus motor ) a
hemicorpului contralateral , cu extremitatea cefalică reprezentată , în principal , lat-
eral , iar membrul inferior și piciorul sunt reprezentate pe suprafața medială a emis-
ferei în lobul paracentral [1,2,3]. O caracteristică notabilă o reprezintă disproporțion-
alitate a proiecțiilor părților corpului în relație cu mărimea lor .
Cortexul girusului precentral este angular , iar straturile II și IV sunt greu de
identficat . Principalele conexiuni talamice ale girusului precentral sunt cu nucleul
posterolatral ventral , ce la rândul lui primește aferențe din nucleii cerebeloși pro-
funzi. Nucleul posterolateral ventral , conține o reprezentație topografică a
hemicorpului contralateral , ce este fidel păstrată în proiecția sa pe girusul precentral,
unde porțiunea terminală est e situată , în parte în lamina IV. Girusul precentral mai
are conexiuni cu nucleii centromediali si parafasciculari , fiind primul traseu efernt de
la ganglionii bazali , ce trec prin talamus și ajung la cortexul motor primar . Partea an-
terioară a nucleul ui ventrolateral are proiecții pe aria premotorie primară și secundară
a cortexului , fără a avea proiecții pe girusul precentral [3,4,5].
Sistemul nervos central este alcătit din emisfere cerebrale , cerebel și măduva spinării .
Nu conține aproape deloc țesut conjunctiv și are o consistență relativ moale, asemeni unui gel .
Din punct de vedere funcțional sistemul nervos reprezintă o rețea de neuroni intercontect-
ați . Elementele neuronale sunt reprezentate de neuroni și celule nevroglice.
Neuronul este al catuit dintr -un corp celular (pericarion) voluminos, cu diametrul de 70
microni, dendrite foarte ramificate și un axon care este foarte lung, putând atinge aproape un
metru. Neuronii pot fi clasificați dupa forma pericarionului (piramidali, stelați, pirifo rmi,
ovalari); după numărul prelungirilor (multipolari, bipolari, unipolari, pseudounipolari) sau după
funcție (senzitivi, motori, de asociatie, vegetativi). Din punct de vedere al localizarii neuronii pot

7
fi centrali (in creier) sau periferici (corpul cel ular in maduva, trunchi cerebral, ganglioni, iar pre-
lungirile in nervii periferici).
1. Corpul celular formeaza substanta cenusie din nevrax si ganglionii somatici si vegeta-
tivi extranevraxiali. El este delimitat de o membran ă lipoproteică, neurilema, are citoplasmă
(neuroplasma), ce conține organite citoplasmatice si un nucleu obișnuit, central, cu unul sau mai
mulți nucleoli. Unele organite celulare (mitocondrii, complexul Golgi, reticul endoplasmatic,
lizozomi) sunt prezente și în alte celule, iar altel e sunt specifice neuronului – corpusculii Nissl si
neurofibrilele. Corpusculii Nissl (corpii tigroizi) sunt constituiți din mase dense de reticul endo-
plasmatic rugos, la nivelul carora au loc sintezele proteice neuronale. Neurofibrilele apar ca o
rețea omo genă de fibre care traverseaza întreaga neuroplasmă; au rol în transportul substanțelor
și de susținere.
2. Prelungirile neuronale sunt dendritele și axonul. Dendritele sunt prelungiri citoplas-
matice extrem de ramificate conținând neurofibrile si corpuscu li Nissl spre baza lor. Ele conduc
influxul nervos centripet (aferent). Axonul (cilindraxul sau neuritul) este o prelungire unica,
lungă (atinge chiar 1 m), alcătuit din axoplasma (continuarea neuroplasmei), în care se găsesc
neurofibrile, mitocondrii și l izozomi, și este delimitat de o membrană, axolema, continuarea neu-
rilemei. Axonul se ramifică în porțiunea terminală, ultimele ramificații fiind butonate (butoni ter-
minali). Aceștia conțin, în afara de 2 neurofibrile, numeroase mitocondrii, precum și vezic ule în
care este stocată o substanță (mediator chimic). Axonii conduc impulsul nervos centrifug (efer-
ent).
Fibra axonică este acopertă de mai multe teci: – teaca Schwann este formată din celule
gliale, care înconjoară axonii. Între două celule Schwann suc cesive se află strangulatii Ranvier
(regiune nodală). Majoritatea axonilor prezintă o teacă de mielină, secretata de celulele
nevroglice Schwann si depusă sub forma de lamele lipoproteice concentrice, albe, în jurul fibrei
axonice (axoni mielinizati). Rolu l tecii de mielină constă , atît în protecția și izolarea fibrei
nervoase de fibrele învecinate, cat si în asigurarea nutriției axonului. Fibrele vegetative postgan-
glionare și unele din fibrele sistemului somatic au viteză lentă de conducere si sunt amieli nice,
fiind înconjurate numai de celule Schwann, care au elaborat o cantitate minimă de mielină .
Teaca Henle este o teacă continuă , care însoțește ramificațiile axonice până la terminarea
lor, constituită din celule de tip conjunctiv, din fibre de colage n și reticulină , orientate într -o

8
rețea fină care acoperă celulele Schwann pe care le separă de țesutul conjunctiv din jurul fibrei
nervoase. Această teacă conjunctivă are rol nutritiv și de protecție.
Celulele gliale mai poartă și denumirea de celule nev roglice și au rolul de susținere a
neuronilor, de hrănire a acestora, de transmitere a influxului nervos, de digestie a resturilor neu-
ronale. Celulele gliale sau nevrogliile sunt capabi le de diviziune, spre deosebire de neuron care
nu este. Din punct de vedere al numărului, celulele gliale se găsesc în organismul uman în raport
de 10/1 față de neuroni.
Tipuri de celule gliale
În sistemul nervos central:
 Astrocite ;
 Oligodendroglie : sintetizează teaca de mielină.
 Microglii ;
 Celule ependimare .

În sistemul nervos periferic:
 Nevroglii satelite din ganglionii periferici ;
 Celule Schwann

Astrocitele au rol în:
1. suport pentru neuroni, fiind cele mai abundente celule care sunt asociate cu sinapsele
neuronale;
2. izolator electric și reglarea transmiterii impuls urilor electrice în creier;
3. suport metabolic (asigură neuronilor nutrienți precum lactatul);

9
4. reglarea concentrației ionilor în spațiul extracelular (prezintă numeroase canale
pentru potasi u, ce participă la modularea concentrației ionului de potasiu în spațiul ex-
tracelular, prevenind astfel o acumulare anormală de potasiu în spațiul interneuronal ce ar
preveni propagarea potențialului de acțiune);
5. realizarea barierei hematoencefalice;
6. menținerea homeostaziei locale;
7. repararea sistemului nervos și cicatrizare (în cazul unei leziuni neuronale, celulele gliale
reumplu spațiul ocupat de neuron, formând cicatricea glială).

Oligodendroglia este un termen ce desemnează celula de suport de dimensiuni mici a sis-
temului nervos , situată în jurul celulelor nervoase, între fibrele nervoase (sateliți perineurali) și în
lungul vaselor de sânge. Sunt mai mici decât astrocitele . Prelungirile sunt mai numeroase și mai
scurte, spre deosebire de cele prezente la astrocite. Sunt prezente atât în substanța albă , cât și
în substanța cenușie . Prelungirile oligodendrogliilor nu vin în contact cu capilarele , între ele in-
terpunându -se prelungirile lamelare ale astrocitelor.
Rolul principal al oligodendrogliei este de a sintetiza mielina din teaca mielinică a fibre-
lor nervoase centrale .
Microglia este un ansamblu de celule microgliale, care compun 5% din celulele sis-
temului nervos central. Este situată predominant în substanța c enușie , ca satelit al neuronilor și
al vaselor sanguine . În substanța albă este situată ca satelit prefibrilar. Corpul microgliei este
mic, dens și alungit apărând polimorf. Nucleul prezintă o cromatină foarte condensată, apărând
alungit în axul mare al celulei. Prelungirile microgliei sunt scurte, dar cu aspect sinuos. Are ca-
pacitatea de mobilizare (de a se deplasa) și de a fagocita celule nervoase degenerate (neu-
ronofage), fibre nervoase dezafectate.
Celulele ependimare sunt celule modificate prevăzute cu cili și microvili .

10

FIGURA 1.

11

FIGURA 2.

12

I.2 Histologie și histopatologie

Pe secțiunile histologice ale emisferelor cerebrale se observă regiuni de culoare albă (sub-
stanța albă ) și regiuni de culoare gri (substanța cenușie ) . Aceste diferențe sunt determinate de
distribuția variabilă a mielinei la nivelul sistemului nervos central . Componentele principale ale
subtsa nței albe sunt axonii mielinizați și oligodendrocitele care produc mielină . În substanța albă
nu există corpi celulari neuronali .
Substanța cenușie conține corpii celulari neuronali , dendritele , porțiunile inițiale
nemielinizate ale axonilor și celule gliale . Aceasta este regiunea în care se realizează sinapsele .
Substanța cenușie este localizată predominant la suprafața emisferelor cerebrale , formând cor-
texul cerebral , în timp ce substanța albă este prezentă în regiunile centrale . Grupurile de co rpi
celulari neuronali , care formează insule de substanță cenușie incluse în substanța albă , sunt de-
numite nuclei .
De o importanță deosebită pentru lucrarea de față o au celulele gliale . Spre deosebire de
neuroni , au capacitate de diviziune , acest ea stând la baza etiologiei celor mai multe tumori in-
tracraniene benigne sau maligne . Au un rol major in fiziologia sistemului nervos :
-suport structural
-reparare
– schimburi metabolice
– schimburi fagocitare
– producție de mielină și izolare electri că .
La nivelul sistemului nervos central , principalele celule gliale sunt :
– Astrocitele
– Oligodendrocitele
– Microgliile

13
– Celulele ependimare .
Mai puțin de 5 % din totalitatea cancerelor , sunt reprezentate de tumorile SNC ( tumorile
cerebrale reprezin tă 2% din totalul neoplaziilor ), dar în detrimentul acestui fapt , ele sunt cauza a
aproximativ 2% din totalitatea deceselor prin cancere , iar la copii reprezintă al doilea cancer ca
frecvență . Incidența este de 4 -5 cazuri la 100.000 de locuitori pe an , 80% din ele fiind cu lo-
calizare cerebrală ( 50 – 60% dintre acestea sunt reprezentate de glioame difuze ) și 20% sunt cu
localizare spinală . Totalul anual al incidenței neoplasmelor cerebrale primare este de 9, 5 cazuri
la 100.000 locuitori , Teoretic , tumorile intracraniene își pot avea originea în orice structură :
craniu , meninge , țesut embrionar rezidual , creier, glandă hipofiză . Acestea sunt în relație cu
vârsta și prezintă două crșteri de frecvență , unul în perioada copilăriei , iar unul spr e vârstele 50
– 70 de ani .
În ciuda incertitudinii asupra etiologiei majorității tumorilor SNC , au fost identificați
câțiva factori de risc implicați ;
– Infecția cu virusul uman al imunodeficienței (HIV) ;
– Radiațiile ionizante ;
– Sindroamele familiale tum orale : sindromul Turcot tip I sau II , scleroza tuberoasă ,
neurofibromatoza tip I, II , sindromul Li -Fraumeni , sindromul carcinoamelor bazale
nevoide , boala von Hippel – Lindau .

Rolul altor factori , spre exemplu , telefoanele mobile sau subtanțe chimice edul-
corante din băuturile sintetice , în etiologia glioamelor , rămâne pur speculativ .
Tumorile primare ale SNC , includ o mare varietate de tumori provenite din neuroecto-
dermul primar , din învelișurile cerebrale și elementele de suport . În 19 93 , OMS a elab-
orat un sistem de clasificare (actualzat în 2000 ) ce este bazat pe histologie și gradul de
malignitate , utilizând patru grade .

14

TABEL I .1
Clasificarea OMS a glioamelor și gradului de malignitate , 2016

Tipul tumoral Grad OMS
Astrocitoamele infiltrative
Astrocitomul subependimal cu celule gigant
pilocitic I
Astrocitomul Pilomixoid Difuz II
Xantoastrocitomul pleiomorfic II
Astrocitomul anaplazic (AA) III
Glioblastoame
Glioblastomul multiform (GBM) IV
Glioblastomul cu celule gigante IV
Gliosarcomul IV
Oligodendroglioamele
Oligodendroglioamele II
Oligodendroglioamele anaplazice III
Oligoastrocitoamele mixte
Oligoastrocitoamele II
Oligoastrocitoamele anaplazice III
Ependimoamele
Subependimoame I
Ependimomul mixopapilar I
Ependimomul II
Ependimomul anaplazic III

Diagnostic și aspect anatomo -patologic

Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) utilizată frecvent diferențiază tu-
morile în funcție de tipul celulei în care se presupune că își au originea (astrocite sau oligoden-
drocite) și alocă grade tumorale de la I la IV . Tumorile cu gradul I apar mai ales în copilărie, iar
glioamele cu grad II (sau cu grad redus) sunt tumori cu creștere lentă, dar care se transformă

15
aproape invariab il într -un fenotip mai malign odată cu trecerea timpului. Tumorile cu grad III
(cunoscute și sub denumirea de glioame anaplazice) sunt reprezentate de astrocitomul anaplazic,
oligoastrocitomul mixt anaplazic și oligodendrogliomul anaplazic, în timp ce glio blastomul
(GBM) aparține gradului IV OMS.
Diagnosticul tisular este obligatoriu, iar fragmentele de țesut se obțin de regulă prin bi-
opsie stereotactică sau după rezecția tumorală. Glioblastomul are cel mai rezervat prognostic, în
timp ce oligodendrogliomu l pur are o evoluție prelungită și răspunde excelent la tratament. Oli-
goastrocitomul mixt anaplazic și astrocitomul anaplazic au prognostic intermediar, situându -se în
această privință între glioblastom și oligodendrogliomul pur anaplazic[8]. Concordanța d intre di-
agnosticul stabilit la nivel local și analiza neuroanatomopatologică efectuată într -un laborator
central poate fi de numai 50%; de aceea, se recomandă o analiză atentă a rezultatelor histologice
în cadrul unei echipe de experți în neuro -anatomopato logie [5, 6].
Markerii moleculari reprezintă instrumente suplimentare utile pentru stabilirea diagnos-
ticului și pentru ghidarea tratamentului (vezi mai jos), câștigând o importanță tot mai mare în
practica curentă. Pentru recoltarea și păstrarea corectă a materialului tisular (în cantități sufi-
ciente, țesut tumoral proaspăt congelat) se recomandă o bună planificare prospectivă .
Diagnosticul histologic este obligatoriu și trebuie să includă o cantitate suficientă de țesut
pentru a permite caracterizarea tu morii din punct de vedere molecular. Metilarea promotorului
MGMT (metil -guanin metil trasferaza), mutațiile genei IDH (izocitrat dehidrogenază) și co –
delețiile 1p/19q sunt evaluate în mod frecvent, în funcție de contextul histologic și clinic. Prima
interv enție terapeutică pentru toate glioamele maligne constă în intervenția chirurgicală cât mai
amplă. Pentru glioblastom, standardul terapeutic continuă să fie reprezentat de terapia combinată
cu temozolomidă (TMZ) și radioterapie. La pacienții vârstnici și c u promotor MGMT metilat, se
poate lua în considerare chimioterapia exclusivă cu TMZ, iar radioterapia (hipo -fracționată) este
tratamentul de elecție pentru pacienții cu promotor genic nemetilat. Oligodendrogliomul ana-
plazic trebuie să fie tratat cu radiote rapie și chimioterapie adjuvante, dar nu s -a demonstrat
niciun beneficiu pentru chimioterapia adjuvantă cu PCV (procarbazină, lomustină [CCNU], vin-
cristină) în astrocitomul anaplazic. În gliomul anaplazic, tratamentul doar cu chimioterapie adju-
vantă, urmat ă de iradiere doar la momentul progresiei tumorale, este echivalent cu succesiunea
standard de radioterapie inițială urmată de chimioterapie de salvare la momentul progresiei .

16
Celulele gliale pot da naștere unor tumori cu diverse caracteristici biologice , tumorile
gliale provin din oligodendrocite sau astrocite și prezintă variabile grade de malignitate , ce re-
spectă tranziția fluida de la benign ( grad I ) la înalt malign (grad IV) .
Glioamele maligne , în mod deosebit glioblastoamele sunt considerate a fi glioame difuze
, având un grad mare de invazivitate în țesuturile înconjurătoare . Uneori celulele tumorale pot fi
prezente până la 4 cm distanță de marginea macroscopică a tumorii . Glioamele multifocale sunt
foarte rar întâlnite (5 % ) , iar metastaz ele extracraniene (hematogene) sunt și mai rare (˂ 1% ) .
În subgrupul glioamelor maligne sunt incluse :
– Glioblastomul multiform (grad OMS IV )
– Asrocitomul anaplazic ( grad OMS III )
– Oligodendrogliomul anaplazic ( grad OMS III ) .
– Gliosarcomul ( grad OMS IV) .
La majoritatea tumorilor cerebrale primare , stadializarea TNM , în varianta clasică,
nu se aplică , datorită faptului că acestea sunt local invazive și nu diseminează la gan-
glionii limfatici și nici la distnță . Stadializarea utilizată în practică este bazată pe ex-
tensia tumorală locală ( tabelul II ) . Mijloacele de stadializare incluzând investigațiile
imagistice ( de elecție fiind examenul IRM ) . Pentru identificarea bolii reziduale
poate fi necesară repetarea imagisticii , ce se va efectua la 2 4 – 48 h după actul chirur-
gical .

Prognostic
Cei mai importanți factori de prognostic , în glioame , sunt :
– Gradul histologic de malignitate
– Starea generală la momentul diagnosticului
– Vârsta pacientului ( gradul de diferențiere scade direct proporțional cu vârsta ) .
Factorii prognostici mai importanți în glioame sunt:

17
• gradul histologic de malignitate • vârsta pacientului (gradul de diferențiere
scade direct proporțional cu vârsta)
• starea generală și neuurologică la momentul diagnostic ului 50% dintre toate gli-
oamele astrocitice sunt glioblastoame, tumori care prezintă cel mai nefavorabil prog-
nostic (supraviețuire mediană 9 -15 luni).
Prezența necrozei are un impact predictiv decisiv, în timp ce glioamele de grad
redus, cu o componentă o ligodendroglială > 50% prezintă un prognostic ceva mai fa-
vorabil (supraviețuire mediană 2 -4 ani). Datorită caracterului infiltrativ, rezecția chi-
rurgicală singură nu este suficientă pentru a vindeca pacienții, însă tumorile sunt re-
zistente la radioterapie și chimioterapie. [9,12] Analiza statusului de metilare a en-
zimei 6 -metil -guanidin -ADN -metiltransferaza (MGMT) este un marker predictiv
pentru beneficiul chimioterapiei cu temozolomid . Pacienții cu status metilat al
MGMT tratați cu temozolomid prezintă un avantaj de supraviețuire de 9 luni compar-
ativ cu cei cu status nemetilat al MGMT (supraviețuire mediană 21.7 vs. 12.7 luni)

18

I.3 CLINICĂ

Simptomatologia tumorilor intracraniene (TIC) depinde de vârstă , localizare și natura
lor. Simptomele se împart în două grupe mari :
1) Simptome datorate creșterii presiunii intracraniene;
2) Simptome datorate localizării leziunii cerebrale , fie prin tumoră , fie prin edemul
cerebral asociat .
Tendința de localizare în apropierea și chiar pe linia mediană a unor TIC , mai ales la
copii, duce la apariția frecvent și precoce a obstrucției de circulație a LCS . Aceasta face ca
simptomele inițiale , în majoritatea tumorilor intracraniene , să fie mai degrabă semne datorate
HIC , decât altor tulburări ne urologice .
Simptomele datorate creșsterii presiunii intracraniene sunt cefaleea , vomismentele și
edemul papilar . Cefaleea , uneori apare când pacientul trece în ortostatism și se poate remite în
poziție genu -pectorala sau la flectarea capului . Se poat e agrava brusc asociindu -se cu vom-
ismentele și cu modificarea stării de conștiență , din cauza creșterii bruște a volumului tumoral
pri hemoragie intratumorală , edem peritumoral . Vomismentele survin în 70 -80 % din cazuri ,
indiferent de localizarea și de tipul tumorii . Se pot asocia cu dureri abdominale și pot simula
astfel , o afecțiune abdominală ca apendicita , vermimoza intestinală , etc . Prin deshidratarea pe
care o produc , pot duce la o ameliorare temporară a sindromului de HIC . Vomismentele, câ nd
constituie semnul de debut clinic al tumorilor intracraniene , au valoare localizatorie , și anume ,
denotă o suferință a planșeului ventriculului IV . Edemul papilar este rar constatat la vârstele ex-
treme . Acești pacienți pot prezenta tulburări de ved ere de la obnubilări cu acuitatea vizuală bună
, până la diminuarea acesteia , corespunzând unui edem papilar de grad III spre IV . Aceasta de-
notă o urgență extremă, întrucât poate duce la pierderea vederii prin atrofie optică secundară
ireversibilă , chia r dacă a fost îndepărtată cauza sindromului de HIC .
Simptomele datorate localizării leziunii cerebrale sunt constituie de multitudinea de
semne neurologice (iritative și/sau deficitare) , care realizează întreg sindromul clinic al leziunii

19
cerebrale . Di feră ca intensitate în funcție de vârstă. La adulți , sindromul neurologic de localiz-
are a leziunii este mult mai pregnant . Aici regăsim crizele convulsive focale sau generalizate,
sindromul motor , sindromul senzitiv , tulburările de vorbire, de praxie , de gnozie, modificările
de câmp vizual , tulburările trofice , vegetative , extrapiramidale , tulburările de coordonare ,
semne de iritație meningiană , tulburări endocrine , psihice și cele de afectare a stării de
conștiență .
Manifestările clinice ale tumorilor intracraniene reprezintă consecințele masei tumorale,
având în vedere că aceasta este un proces expansiv într -un spațiu inextensibil, cutia craniană.
Astfel, apar tulburări locale sau globale, precum compresiuni, hipertensiune intracraniană ș i dis-
torsiunea elementelor cerebrale funcționale. Marea majoritate a semnelor și simptomelor clinice
ale tumorilor cerebrale sunt date de hipertensiunea intracraniană (HIC).
În funcție de localizare și de natura histologică, în evoluțoa tumorii apar compli cații date
de expansiun, edem și/sau hidrocefalie internă, care agravează semnificativ efectul de masă legat
de volumul tumoral , ceea ce impune dislocarea și redistribuția structurilor cerebrale față de
poziția lor normală . Modificarea presiunii intracra niene poate produce edem cerebral,
hipertensiune intracraniană, hidrocefalie internă și angajarea diferitelor structuri cerebrale.
Natura fenomenelor neurologice depinde de topografia leziunii și de caracteristicile histologice
ale tumorii.
În ceea ce pri vește examenul clinic al pacientului cu tumoră intracraniană, putem identi-
fica una sau mai multe dintre următoarele:
– deficit neurologic progresiv, aubacut, care se dezvoltă pe parcursul a câtorva zile sau
săptămân ;
– instalare de novo a crizelor de tip foc al, ictus prelungit ( ˃ 1h ) , status epilepticus , și
uneori asocierea unui dficit focal interictal;
– vărsături ˈîn je t̒̒̒̒̒̒̒̒̒;
– edem papilar, diplopie, deficite de câmp vizual ;
– surditate de percepție unilaterală;
– pareză de nervi cranieni;

20
– cefalee nemigrenoasă , cu debut relativ recent (cel puțin 1 lună) ;
Tabloul clinic al tumorilor variază în funcție de trei aspecte ale tumorii:
– histologia
– tipul evoluției
– extinderea ( în adâncime și / sau suprafață ) .
Simptomatologia este reprezentată, în cele mai multe cazuri de sindromul de focar
și sindromul HIC . Ca simptome neurologice, se pot identifica:
– afectare extrapiramidală – semnul roții dințate , hipertonie plastică , apariția reflexului
patologic de grasping, atunci când apar leziuni ale ariilor premotorii și/sau prefron-
tale.
– tulburări de echilibru – latero -/retropulsie , instabiliatte în menținerea trunchiuluipe
verticală , laterodeviere și uneori derobare bruscă a membrelor inferioare datorită
lezării conexiunilor fronto -cerebelo -vestibulare .
– tulburări motorii – hemipareză sau hemiplegie contralaterală marcată, în funție de
proximitatea tumorii față de aria motorie .
– afazie, – atunci când leziunile tumorale se află în emisferul dominant, în aria lui
Broca(piciorul F3).
– crize epileptice – în aproximativ 60% din cazuri; 30% dintre tumori, debutează cu o
criză epileptica generalizată, mai pot apărea crize Jacsoniene,cu generalizare secund-
ară ,crize adversive .
– tulburări psihice – apar în majoritatea cazurilor, reprezentând deseori forma de debut;
pe parcur sul evoluției tumorii pot apărea:
• modificarea fectivității (inițial euforie, labilitate afectivă);
• dezinhibiție (moria);
• tulburări de memorie, concentrare dificilă, scăderea randamentului profesional, in-
diferența față de familie și față de propria p ersoană, apatie (apariție progresivă , fază
frecvent diagnosticată eronat ca episod depresiv ) ;

21
• sindrom pseudodemențial (asemănător schizofreniei);
Semnele de hipertensiune intrcraniană ( HIC), domină tabloul clinic în perioada de stare a tumor-
ilor , în tâlnindu -se la 2/3 din cazuri . Cele mai importante semne clinice sunt:
– cefalee intensă nemigrenoasă;
– vărsături în jet;
– edem papilar;
Alte semne ce pot să apară sunt semne de meningism ( Brudzinski, Kering I și II ) ,
pareze de nervi cranieni , convulsi i ( mai ales la copilul mic ) sau crize epileptice , tulburări ves-
tibulare , vegetative , endocrine , psihice ( faze avansate ) .
Tumorile de dimensiuni mari și edem peritumoral determină HIC marcată, instalată bru-
tal, cu consecnțe potențial grave : hern ierea de girus cinguli și de girus rectus . De menționat, că
la copil, datorită laxității țesuturilor și a dehiscenței suturilor craniene, hipertensiunea intracrani-
ana este mult mai bine tolerată, dar afectează frecvent dezvoltarea psihomotorie a copilului ,
deseori generând tulburări de comportament și convulsii . În aceste condiții, HIC poate fi depi-
stată printr -o simplă palpare a fontanelelor sau prin efectuarea unei ecografii transfontanelare.
Având în vedere, abundența simptomelor generate de aceste t umori , diagnosticul poate fi
făcut relativ ușor pe baza semnelor clinice. Pentru diagnosticul complet al acestor tumori, mai
sunt necesare:
1) Analize de laborator: HLG, VSH, PCR, biochimie
2) Radiografie toraco -pulomnară
3) CT cerebral (cu substanță de contrast : are sensibilitate relativ mare , dar nu are
specifictate
4) RMN cerebrală (cu substanță de contrast);
5) Biopsia: -stereotaxică –mortalitate ˂1% și biospia clasică deschisă
6) Puncția lombar: nu se face de rutină, rar furnizează informațoo diagnostice și are
risc de herniere cerebrală

22
7) Angiografia: va fi cerută de neurochirurg, pre -operator doar atunci când se vrea a
se face diagnostiul diferențial cu alte patologii; vizualizează deplasarea vaselor de
către tumoră și vascularizația acesteia și diferențiază anevr ismele de tumori.
8) PET: costuri crecsut; ajută în diferențierea necrozei de iradiere de tumora viabilă
și are rol în ghidarea tratamentului oncologic .
9) Spectroscopia RM: experiență relativ redusă în centrele de imagistică ;
diferențiază necroza de iradiere de tumora activă , prin evaluare tridimensională
cu înregistrarea simultană a RM clasice .
10) EEG: este obligatory și furnizează infomrații suplimentare despre funcția cere-
brală ; poate arăta o tulburare focală dată de un neoplasm ; decelează modificări
mai difuze , reflectând alterări ale statusului mental .
Simptomele astrocitomului anaplazic , sunt asemănătoare cu cele ale pacienților
cu astrocitom difuz de grad OMS II . În anumite cazuri , apar din ce în ce mai
frecvent deficite neurologice , crize epi leptice și semne de hipertensiune intracraniană
. Unii pacienți au o evoluție mai rapidă .
Tabloul clinic al gliosarcomului este identic cu cel al glioblastomului primar, cu simp-
tome apărute pe o perioadă scurtă , care reflecta localizarea tumorii și hip ertensiune intracraniană
. Majoritatea tumorilor apar în prezența factorilor de risc recunscuți , însă gliosarcomul a fost
asociat cu iradiere iatrogenă în antecedente . Rsdioterapia poate favoriza creșterea sarcomatoasă
în cadrul unu gliom standard recure nt .
Aproximativ 2/3 pacienți cu oligodendrogliom , se prezintă la spital pentru crize epilep-
tice . Alte simptome clinice includ cefaleea și alte semne de hipertensiune intracraniană , deficite
neurologice focale și schimbări comportamentale sau de person alitate (5). Studii mai vechi au
evidențiat un interval de peste 5 ani între debutul simptomatologiei și diagnosticul tumorii , dar
neuroimagistica modernă a scurtat cu mult timpul pănâ la diagnostic (6) .
Oligodendrogliomul anaplazic se poate dezvolta d e novo sau dintr -un oligodendrogliom
de grad OMS II . Evoluția clinic preoperatorie a pacienților cu tumori de novo este de obicei
scurtă , simptomul cel mai frecvent întâlnit fiind crizele epileptice . Unii pacienți se pot prezenta

23
cu semne persistente , sugerând preexistența unei tumori de grad mic . Timpul medie de pro-
gresie a unui oligodendrogliom de grad OMS III către un oligodendrogliom anaplazic secundar
este de aproximativ 6 -7 ani (3).
Astrocitomul anaplazic prezintă semne și simptome similare ast rocitoamelor și oligoden-
droglioamelor , cele mai frecvente fiind crizele epileptice , parezele , schimbările de personaliate
și semnele de hipertensiune intracraniană . (8)
Atrocitomul anaplazic are o evoluție de obicei scurtă. Totuși se pot întâlni și caz uri cu
evoluție de –a lungul a câțiva ani de diagnostic , sugerând preexistența unui gliom de grad mic.

24

I.4 Considerații generale asupra tumorilor Sistemului Nervos

Incidență și epidemiologie
Incidența anuală a gliomului malign este de aproximativ 3 -5/100 000, cu o ușoară pre-
dominanță la sexul masculin. Acest tip de tumoră poate apărea la orice vârstă, incidența maximă
fiind în decadele a cincea și a șasea de viață [13]. Expunerea la radiațiile ionizante s -a asociat cu
un risc crescut de apariție a gliomului, dar studiile epidemiologice nu au reușit să confirme aso-
cierea dintre această tumoră și utilizarea telefoanelor mobile. Următoarele sindroame ereditare
rare presupun un risc crescut de gliom: sindroamele Cowden, Turcot, Lynch, Li -Fraumeni și neu-
rofibromatoza de tip 1.
Glioblastomul este cea mai frecventa tumora cerebrala, reprezentand 50 -60% din tumor-
ile astrocitare si aproximativ 12 -20% din toate neoplasmele intracraniene, existând totusi
diferente intre autori. Astfel Russel și Rub instein consideră că frecvența este între 15 -20%, în
timp ce Kleihues și Cavanee (14, 15), raportează numai 12 -14%. Vârsta medie de apariție este
55 de ani, iar bărbații sunt mai frecvent afectați (sex ratio 1,5/1). In Europa, SUA si Canada, inci-
dența ra portată de Lantos, Vandenberg si Kleihues (15) este de 2 -3 cazuri noi la o suta de mii de
oameni pe an.
Glioblastoamele se dezvoltă, de cele mai multe ori, din substanța albă subcorticala a
emisferelor cerebrale . În statistica noastra, localizarile cele mai frecvente au fost: lob temporal
29%, lob parietal 25%, lob frontal 24% si lobul occipital 16%. Localizarile combinate fronto –
temporale sau temporo -parietale sunt destul de frecvente (10). Tumora infiltrează structurile cer-
ebrale adiacente: cortexul a diacent, ganglionii bazali, emisferul contralateral, pedunculii cere-
brali, etc. Glioblastoamele intraventriculare sunt foarte rare, precum si cele cerebeloase și in-
traspinale .
Localizarea astrocitoamelor anaplazice corespunde, în mare măsură, astrocitoa melor in-
filtrative difuze, în special în emisferele cerebrale. Deci, aceste tumori astrocitare pot apărea în
orice compartiment al SNC, emisfere cerebrale, fosa posterioară, tunchi cerebral, intramedular.

25
Etiologie
Este în bună masură necunoscută, cel put in până în prezent. Singurul factor etiologic ce a
putut fi demonstrat prin studii extensive epidemiologice este radioterapia. Indiferent dacă aceasta
s-a efectuat în scopul tratarii adenoamelor hipofizare, craniofaringioamelor, germinoamelor, etc
riscul de producere al unui gliom infiltrativ este de 16 – 20 de ori mai mare. Studiul efectuat de
Hammond in 1991 pe 9720 de copii iradiati pentru leucemie limfoblastica acuta a dovedit crest-
erea de 22 de ori a riscului de a dezvolta tumori difuze astrocitare. D upa iradierea cu o doza
standard acesti copii dezvolta tumori cerebrale astrocitare la aproximativ 7 ani. De obicei, dupa
radioterapie se dezvolta astrocitoame infiltrative de grad inferior, astrocitoame anaplazice, sau
glioblastoame si numai rareori luand nastere gliosarcoame.
Factori predictivi
Aglomerarea familială a glioamelor difuze este cunoscută de mult timp. De obicei aceasta se da-
toreste unor sindroame tumorale transmise genetic: sindromul Li -Fraumeni, sindromul Turcot,
neurofibromatoza de tip 1, etc. Pacientii cu sindromul Li -Fraumeni sunt purtatorii unei mutații
autozomal dominante, transmisă pe linie germinala, ce afectează gena supresoare tumorala P53,
numita si “politistul genomului”. Acestia prezintă, atat in copilarie cât și în prima tine rete, multi-
ple tumori primare ale tesuturilor moi : osteosarcoame, cancere ale sanului, tumori cerebrale,
leucemii, dar si carcinoame ale suprarenalei, etc. Pacientii având sindromul Turcot sunt purtătorii
unei afectiuni autozomal dominante si posibil al unei afectiuni autozomal recesive, ce se carac-
terizează prin asocierea a multiple neoplasme colorectale cu tumori neuroepiteliale: glio-
blastoame si meduloblastoame. Bolnavii afectati de neurofibromatoza de tip 1 (boala von Reck-
linghausen), sunt purtătorii unei afectiuni autozomal dominante ce modifica gena NF 1, situată
pe cromozomul 17q12. Boala se caracterizează prin aparitia a multiple neurofibroame, MPNST
(malignant peripheral nerve sheath tumor), glioame de nerv optic, astrocitoame pilocitice, dar si
alte glioame infiltrative, insotite de pete café -aux-lait, multiple formatiuni nevice axilare, tumori
inghinale, hamartoame iridiene (noduli Lesch) si de diverse leziuni osoase.
Progresia astrocitomului anaplazic în glioblastom este un factor grav de pron ostic. Inter-
valul de timp variază considerabil, cu o medie de 2 ani și o perioada de boală de 3 ani. Prezența
unei componente oligodendroglială este asociată cu o prelungire semnificativă a supraviețuirii (
mai mult de 7 ani). Factorii, care prevăd rezult ate clinice, au fost deseori analizați, făcându -se

26
legătură cu aceia pentru pacienții cu glioblastom, și au demonstrat supraviețuire prelungită la
pacienții mai tineri, scor Karnofsky preoperator ridicat, și rezecție cat mai extinsa a tumorii.
Vârsta și d istribuța pe sexe. Glioblastomul poate aparea la orice varsta, dar afecteaza in special
adultii cu varsta cuprinsă între 45 si 70 ani, media fiind 55 ani . Barbații par a fi mai frecvent
afectati decat femeile (1,5/1). În unele statistici, vârsta medie de aparitie a astrocitomului ana-
plazic este aproximativ 41 ani, adică o vârstă mai înaintată decât aceea a pacienților cu astroci-
toame difuze de grad inferior (adică 34 ani), dar, în mod semnificativ, mai mică decât aceea a
pacienților cu glioblastoame (adi că 53 ani). Bărbații sunt mai frecvent afectați (raportul B:F este
1,8:1).
Trăsături clinice
Istoricul clinic al bolii este de obicei scurt (mai putin de 3 luni in mai mult de 50% din
cazuri), daca neoplasmul nu s -a dezvoltat din astrocitoame difuze d e gradul II sau astrocitoame
anaplazice (glioblastom secundar). Deseori, dupa o manifestare epileptica cu simptome neuro-
logice nespecifice, pacientii prezinta dureri de cap si tulburari de personalitate, iar semnele speci-
fice ale hipertensiunii intracranie ne devin rapid evidente (1).
Simptomatologia clinică a glioblastoamelor multiforme este similară cu a astrocitoa-
melor difuze anaplazice cu diferenta că primele se însotesc de deficit neurologic focal cu debut
brusc si rapid evolutiv. Astrocitoamele difuz e de grad II si astrocitomul anaplazic infiltreaza
tesutul cerebral intact fara a -l distruge, comparativ cu GBL care pe langa efectul de masa pro-
duce si distructia tisulara cerebrala, efectul clinic fiind deficitul neurologic focal.
Hemoragia cerebrală acuta poate sublinia debutul clinic al unui GBL dar aceasta se
intimapla in cazuri rare (3). Simptomatologia astrocitoamelor anaplazice sunt asemenătoare cu
cele ale pacienților cu astrocitom difuz de grad II OMS.
Caracteristice sunt semnele si simpt omele glioblastoamelor recurente (deficit neurologic
crescut, crize epileptice, presiune intracraniană crescuta), urmând rezecția inițială a unui astroci-
tom difuz de grad mic. Nu rareori, pacienții prezintă astrocitom anaplazic după o anamneză de
câteva l uni, fără evidența unui astrocitom difuz precedent, de gradul II OMS

27

De câte feluri sunt glioblastoamele?

Există două forme principale de glioblastom, diferența dintre ele fiind făcută de modul de
apariție și evoluție. Desigur, în spatele acestor difer ențe stau mutații genetice distincte, caracter-
istice fiecărui subtip.
Glioblastomul primar care apare de la bun început ca o tumoră malignă, agresivă, evolu-
ează rapid și răspunde prost la radioterapie și chimioterapie.
Glioblastomul secundar care apare ini țial ca o tumoră de gradul II (astrocitom fibrilar),
evoluează mult timp asimptomatică și se transformă cu timpul într -un astrocitom anaplazic (grad
III) și apoi în glioblastom (grad IV). Răspunsul la radioterapie și chimioterapie este mult mai bun
decât î n cazul glioblastomului primar.

De ce apare glioblastomul?

Nu se cunoaște o cauză de apariție a glioblastomului. Există unele rare sindroame ge-
netice (Li -Fraumeni, neurofibromatoza), însă majoritatea cazurilor sunt sporadice, fără trans-
mitere genetică. E xpunerea la substanțe toxice sau la radiații ionizante poate cauza o asemenea
tumoră, însă, la fel, aceste cazuri sunt rare.
Mutațiile genetice din glioblastom

Celula tumorală din glioblastom este o celulă care se divide necontrolat și este capabilă să
supraviețuiască în medii ostile cu pH acid și concentrație scăzută de oxigen. De asemenea,
aceasta poate rezista la radioterapie și la citostatice sau poate cauza producerea de noi vase de
sânge. Toate aceste caracteristici se datorează prezenței unor mutați i genetice în ADN -ul celulei
maligne, mutații responsabile de caracterul biologic al tumorii. Există numeroase gene mutante
descoperite în celulele de glioblastom, câteva dintre ele fiind mai importante, precum:
p53 – gena care oprește celula să se dividă. Formele mutante sunt nefuncționale.

28
VEGF -R – factorul de creștere vascular care determină producerea de noi vase de
sânge pentru tumoră.
EGF -R – factorul de creștere epitelial care stimulează diviziunea celulară.

Stadializare și evaluarea riscului

Deși glioamele sunt tumori invazive, iar celulele gliomatoase au o capacitate crescută de
migrare, diseminarea tumorală se limitează la sistemul nervos central și metastazele la distanță
sunt practic inexistente; astfel, stadializarea se concentrează pe invest igații imagistice ale
creierului, în mod ideal folosind imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (RMN). În absența
simptomelor specifice, nu este necesară efectuarea unei puncții lombare și nici evaluarea colanei
vertebrale. În mod ideal, extensia reze cției tumorale și prezența bolii reziduale trebuie să fie eval-
uate după intervenția chirurgicală; totuși, această evaluare trebuie să se realizeze în primele 24 –
48 de ore pentru a se diferenția captarea post -chirurgicală a substanței de contrast de tumora re-
ziduală. Factorii de prognostic favorabil care au fost identificați sunt reprezentați de gradul redus
al tumorii, caracterul radical al rezecției tumorale, vârsta mai tânără .
Glioame maligne
Glioamele maligne cerebrale sunt cele mai frecvente tumori ale sistemului nervos central.
Reprezintă 1,3% din toate cancerele diagnosticate și cca 2% din decesele din S.U.A. Pot apare la
orice vârstă, dar media de vârsta este de 62 ani. Sexul masculin este mai afectat decât cel femi-
nin. Conform Pathology and Gene tics of Tumours of the Nervous System, World Health Organi-
zation Classification of Tumours, IARC Press , Lyon , 2000 principalele clase de glioame maligne
cerebrale sunt:
-Glioblastomul multiform (GBM)
-Astrocitomul anaplazic (AA)
-Oligodendrogliomul anaplazic (ODA)
– Gliosarcomul Gliomatosis cerebri

29

Cum se clasifică tumorile gliale?
Tumorile gliale se împart în astrocitoame (derivate din astrocite, cele mai numeroase
celule gliale și cele mai frecvente tumori) și oligodendroglioame (derivate din oli godendrocite,
un subtip mai puțin numeros de celule gliale).
Din punct de vedere al agresivității, există patru grade:
Grad I – tumorile benigne – astrocitomul pilocitic. Apare în special la copii și are
un prognostic foarte bun.
Grad II – tumorile benigne , dar cu potențial de malignizare – astrocitomul fibrilar
și gemistocitic, oligodendrogliomul, xantoastrocitomul pleomorf. Sunt tumori care infil-
trează țesutul cerebral normal și, în timp, evoluează spre tumori maligne.
Grad III – astrocitomul anaplazic și oligodendrogliomul anaplazic. Sunt tumori
maligne, dar nu atât de agresive precum glioblastomul.
Gradul IV – glioblastomul – tumoră malignă, cea mai agresivă formă de tumoră
cerebrală a adultului.
Glioblastomul este o tumoră cu creștere rapidă. De la stad iul de celulă malignă până la
cel de tumoră cu manifestări clinice pot trece chiar și doar câteva luni. Cel mai adesea, primul
simptom este durerea de cap, datorată creșterii presiunii intracraniene. Deficitele neurologice
depind de localizarea tumorii. Ce le mai frecvente sunt hemipareza (scăderea forței musculare) pe
partea opusă, tulburările de limbaj (când tumora este pe partea stângă la dreptaci și pe dreapta la
stângaci), tulburările de memorie (lobul temporal) și modificarea câmpului vizual (lobii tem-
porali sau occipitali). Inițial, acestea se datorează edemului cerebral care însoțește tumora, și sunt
reversibile cu tratament medicamentos (Dexametazonă sau Medrol) sau prin operație. Când se
datorează invaziei tumorale, deficitele sunt mai accentuate și definitive.
În stadiile avansate, cu tumori de mari dimensiuni și hipertensiune intracraniană apar și
tulburări psihice sau, în stadiile finale, somnolență și comă. Tot din cauza creșterii presiunii in-
tracraniene poate apărea edem papilar cu scăderea vederii; diagnosticul se stabilește prin consult
oftalmologic (examenul fundului de ochi).

30
Crizele de epilepsie pot fi o altă manifestare a glioblastomului și pot îmbrăca foarte multe
forme, în funcție de localizare. Pot fi cu, sau fără pierderea conștienț ei, cu manifestări motorii
(convulsii) sau de altă natură, inclusiv modificări neuropsihice și de comportament (crizele tem-
porale).
Diagnosticul se pune prin rezonanță magnetică (RMN) sau computer -tomograf (CT) cu
substanță de contrast. Glioblastomul apare ca o tumoră dezvoltată în interiorul creierului, prost
delimitată, cu priză de contrast, edem în creierul din jur și, de multe ori, cu zone de necroză care
nu captează substanța de contrast.
Diagnosticul pe baza RMN -ului este de probabilitate, cel definit iv, de certitudine, sta-
bilindu -se prin examen anatomopatologic și imunohistochimic. Acesta se face fie pe tumora
îndepărtată chirurgical, fie pe fragmente de tumoră recoltate prin biopsie.
Biopsia cerebrală presupune recoltarea unui fragment de tumoră prin tr-o procedură min-
imă, cu ajutorul unui ac special. Se poate face fie prin stereotaxie, fie cu ajutorul neuronavigației.
Aceasta din urmă este mai puțin precisă, dar mai simplă ca procedură și mai ușor de tolerat de
către pacient.
Nu există analize de sâng e (markeri sanguini) pentru glioblastom.
Glioblastomul este o tumoră cu creștere rapidă. Celulele tumorale sunt foarte mobile și
infiltrează țesutul cerebral din jur, de -a lungul fibrelor din substanța albă. Astfel, există forme de
glioblastom care la mome ntul diagnosticului este deja extins în ambele emisfere cerebrale (glio-
blastom în fluture). Crescând în dimensiuni, tumora determină creșterea presiunii intracraniene,
ceea ce determină cefalee (dureri de cap) și alterarea progresivă a stării neurologice, mergând de
la stare confuzională și tulburări de comportament până la comă profundă în formele avansate.
Deficitele neurologice (pareze, tulburări de vorbire etc.) sunt inițial datorate edemului
cerebral și sunt reversibile. Cu toate acestea, pe măsură ce tumora crește se produce o distrugere
definitivă a centrilor nervoși și a conexiunilor dintre ei, ceea ce înseamnă că deficitele neuro-
logice devin permanente.

31
Glioblastomul este o tumoră cerebrală malignă și cea mai agresivă dintre toate, deoarece
nu se dezvoltă din neuroni, celulele nervoase propriu -zise, ci din celulele gliale (celulele de su-
port ale sistemului nervos central). Acestea au multiple roluri în susținerea și hrănirea neuronilor,
cât și în izolarea electrică a fibrelor nervoase. Celulele gli ale sunt de aproximativ zece ori mai
numeroase decât neuronii și, spre deosebire de aceștia, se divid și pot da naștere la tumori, be-
nigne sau maligne. Glioblastoamele reprezintă 50% din toate glioamele astrocitare , și sunt tu-
mori ce prezintă prognosticul cel mai nefavorabil , având o medie de supraviețuire cuprinsă între
9 și 15 luni . Un prognostic favorabil îl reprezintă glioamele de grad redus , cu o componentă oli-
godendroglială de peste 50 % și cu o rată medie de supraviețuire cuprinsp între 2 și 4 an i , iar
prezența necrozei are un impact predictiv nefavorabil .
Glioblastoamele sunt cele mai frecvente tumori cerebrale primare și au cel mai mare grad
de malignitate neoplazică, cu diferențiere astrocitică predominantă. Atât glioblastomul, cât și
varain tele sale , corespund gradului OMS IV . Aproximativ 12 -15 % din toate neoplasmele in-
trcraniene sunt reprezentate de glioblastoame și 60 -75 % din tumorile astrocitare (4). Incidența
este de 3 -4 cazuri la 100.000 de persoane pe an (4).
Glioblastoamele pot apărea la orice vârstă, dar afedctează în special adulții, cu un vârf al
incidenței cuprins între 45 și 75 de ani . Cea mai frecventă localizare se află în materia albă, sub-
corticală, a emisferelor cerebrale. Combinațiile fronto -temporale sunt atipice. Inf iltrația tumorală
pătrunde adesea în cortexul ariilor învecinate, trecând prin corpul calos, până în emisfera contra-
laterală. Incidența glioblastoamelor ganglionilor bazali și talamusului nu este neglijabilă, în spe-
cial la copii. Locații rare pentru acest neoplasm sunt reprezentate de cerebel și măduva spinării.
Astrocitomul anaplazic este un astrocitom malign, difuz infiltrativ, ce afectează în princi-
pal adulții , localizat prefernțial în emisferele cerebrale . Are o tendință naturală de a evolua în
gliob lastom. Gradul OMS de severitate este III. Distribuirea pe vârstă și sex arată vârsta medie
de aproximativ 46 ani, cu un raport M:F = 1,1 : 1 (3) . Localizarea tumorii corespunde altor as-
trocitoame difuz infiltrative, cu o predilecție pentru emisferele ce rebrale
Gliosarcomul este o variantă de glioblastom , caracterizată pprintr -un tipar tisular bifazic
, cu arii laternante în care se observă diferențieli gliale și mezenchimale . Acest tip de glioblas-
tom corespunde gradului histologic OMS IV și constitui e aproximativ 2% din toate glioblastoa-

32
mele . Împărțirea pe vârstă este similară cu cea a glioblastoamelor , având o manifestrae prefer-
ențială între 40 și 60 de ani ( media fiind de 52,1 ani ) . În rare cazuri , pot să apară și la copii ,
chiar și la cei fo arte tineri . Bărbații sunt mai frecvent afectați . Gliosarcomul este localizat , de
obicei în emsiferele cerebrale , având o incidență crescută în lobul temporal , scăzută în lobul
frontal și lobul parietal și cel mai scăzută în lobul occipital . Rareor i se pot găsi și în fosa posteri-
oară și în măduva spinării.
Oligodendroglimul (Tumorile oligodendrogliale) – se formează din celulele oligoden-
drocite, care formează teaca de mielină ce acoperă și protejează nervii. Privite la microscop,
celulele au aspectu l de „ou prăjit”. Sunt cel mai des întâlnite la adulții de vârstă mijlocie. Gradele
tumorilor oligodendrogliale sunt următoarele:

– Oligodendroglimul (gradul II)
– Oligodendroglimul anaplastic (gradul III).

Oligodendroglioamele sunt glioame bine diferenț iate la adulți, difuze infiltrative , locali-
zate tipic în emisferele cerebrale , compuse din celule neoplazice ce au aspect morfologic , ase-
mănător cu oligodendrogliile și care prezintă adesea deleții ale brațelor cromozomiale 1p și 19q .
Oligodendroglioam ele corespund gradului histologic OMS II . Oligodendroglioamele apar pref-
erențial în cortex și în materia albă a emisferelor cerebrale . Lobul frontal este implicat în 50 –
60% din cazuri , urmat în mod descrescător de frecevnța în lobul temporal , parietal și occipital.
Implicarea a mai mult de un singur lob sau de o împrăștiere bilaterală a tumorii este comună .
Originea acestora se află în celule producătoare de mielină sau oligodendrocite și apar în com-
binație cu astrocitoamele și tumorile mixte . Deși po t fi și anaplazice (grad OMS III) , majorita-
tea sunt tumori cu grad redus de malignitate ( grad OMS II) .
Oligodendrogliomul anaplazic , este un oligodendrogliom cu trăsături histologice , fo-
cale sau difuze ale malignității și un prognostic foarte nefavor abil . El corespunde gradului OMS
III . Diagnosticul acestui tip de tumoră agresivă , trebuie pus în prezența unei proliferări vascu-
lare certe și/sau a unei activități mitotice intense . În unele cazuri , imunohistochimia MIB -1 și o
atenție crescută asupr a clinicii și a trăsăturilor radiologice , cum ar fi o creștere simptomatica
rapidă și contrast puternic , pot fi de folos în stabilirea unui prognostic cât mai fidel . Incidența

33
oligodendroglioamelor anaplazice este mică , 1,2% din toate tumorile cerebral e primare , cu o
rată anuală de 0,007 la 0, 18 la 100.000 de persoane și reprezintă aproximativ 20 -35% din toate
tumorile oligodendrogliale . Această tumoră se manifestă prefernțial la adulți , cu un vârf al inci-
denței cuprins între 45 și 50 ani . În medie , pacienții cu oligodendrogliom anaplazic , se mani-
festă cu aproximativ 7 -8 nai mai târziu decât pacienții cu oligodendrogliom de grad OMS II .
Predominanța se află la sexul masculin , cu un raport de M:F = 1,1:1 .
Oligodendrogliomul anaplazic este un gl iom celular difuz infiltrativ ce poate prezenta
numeroase variații morfologice . Adițional , această tumoră poate prezenta arii de necroză , in-
clusiv necroză pseudopalisadă , asemănătoare necrozelor din glioblastom .
Spre deosebire de astrocitoame , oligo dendroglioamele se manifestă mai frecvent prin
convulsii și au o tendință crescută la hemoragie ( aproximativ 10% dintre pacienți ). Tendința de
a forma calcificări intratumorale este o caracteristică importantă radiologică.

Importanța medico – socială

Incidența tumorilor cerebrale este estimată a fi de 8 -l0/100.000 locuitori pe an. Studiile de
specialitate prezintăo incidență de 21 de cazuri/100.000 pe an la varsta de 2 ani, 1/100.000 pe an
la adolescenti; incidenta creste dupa a 4 -a decada pentru a ati nge maximul de 16/100.000 la pop-
ulatia apartinand decadei a 7 -a. extrem de important este faptul ca la copii tumorile sistemului
nervos central reprezinta a doua cauza de malignitate dupa leucemie.
Tumorile cerebrale sunt la originea unui mare numar de spi talizari, de teste diagnostice si de
alte mijloace medicale. In tarile dezvoltate un sfert din costul anual ce se acorda pacientilor
suferinzi de cancer este alocat celor care au tumori ale sistemului nervos central.
Tumorile cerebrale apar atunci când celulele încep să se multiplice necontrolat și se de-
plasează sau invadează țesuturile din jur. Ocazional, tumorile cerebrale se pot răspândi în tot or-
ganismul. Tumorile care au potențialul de a se extinde și în alte zone ale creierului sau organ-
ismului sunt denumite tumori maligne.
Tumorile cerebrale cu debut în creier sunt numite tumori cerebr ale primare. Orice tip de
celulă din creier poate suferi o mutație devenind astfel o tumoare primară și tipul particular de

34
celulă care formează tumoarea controlează cum se va comporta tumoarea. Tumorile cerebrale
secundare sau metastaze cerebrale sunt ace lea care au originea la nivelul altor structuri și
metastaziază în creier. Metastazele cerebrale sunt mult frecvente decât tumorile cerebrale
primare.
Tumorile cerebrale nu sunt văzute ca o singură boală, ci mai degrabă ca o colecție de boli
caracterizate prin tipul celulelor, comportament clinic, și tipul de terapie. Una dintre caracteris-
ticile speciale ale tumorilor cerebrale este faptul că, uneori, tumorile beninge pot reprezenta o
provocare la fel de mare în a fi tratate ca și tumorile maligne, în func ție de mărimea și localizarea
lor în creier. Chiar și o tumor ă beningă poate exercita presiune asupra creierului, iar această pre-
siune poate fi simpotmatică și poate pune în pericol viața pacientului.
Frecvența tumorilor cerebrale :
Tumorile cerebrale , a par la om , cât și la animale. Ele nu sunt maladii rare , dupa unele stat-
istici, fiind mai commune decât tumorile gastrice. Incidența medie a tumorilor cerebrale în rân-
dul populației este de aproximativ 6/100.000 , cu extreme de 1/ 100.000 în Mexic și
11,7/100.000 într -un oraș din Anglia ( Thomas , 1983).
Ereditatea are importanță doar în cazul tumorilor cerebrale de tipul neurofibromatozei multi-
ple Reklinghausen și a hemangioglioblastomului cerebelos Lindau.
Investigațiile neurooncologice , clinice și e pidemiologice , nu au putut dovedi dacă factorul
climatic , geografic , nutritional , traumatic , inflamator , meningoencefalitic ,displazic glial (gli-
omatoză , glioblastomatoza în plăci . microgliomatoza , scleroza tuberoasă , etc. ), chimic sau ra-
diant j oacă vreun rol în apariția tumorilor sistemului nervos .
Tumorile cerebrale se pot dezvolta la orice vârstă. De la naștere și până la vârsta de 7 ani ,
frecvența este mai mare . Între 7 și 14 ani . întalnim o perioadă de acalmie relativă . după care
frecve nța tumorilor crește din nou . atingând maximul la vârsta de 40 – 50 ani ( vârsta astroci-
toamelor si glioblastoamelor ) , după care întalnim un nou declin.
Ca sex , glioblastoamele apar , de două ori mai frecvent la bărbați decât la femei , în timp ce
meningioamele , în special cele bazale , se dezvoltă mult mai frecvent la femei .

35
După localizare , aproximativ 2/3 din tumori sunt supratentoriale și 1/3 , infratentoriale . Mai
frecvent , este afectat lobul frontal , apoi cel temporal și parietal , și mai p uțin nuclei bazali și
ventriculii.
După diferite statistici , incidența aproximativă a tumorilor cerebrale mai frecvent ar fi
următoarea :
– Meningioamele 15%
– Neurinoame 8%
– Adenoame pituitare 8 %
– Astrocitoame 13%
– Glioblastoame 18%
– Spongioblastoame 5%
– Oligodendroglioamele 7 %
– Meduloblastoame 3 %
– Ependimoame 2 %
– Papiloame de plex coroid 0.5 %
– Tumori epidermoide 1%
– Tumori dermoide 0.5 %
– Angioblastoame 1%
– Metastaze 8 %
Peste 50 % din numărul tumorilor intracraniene este constituit din glioame.
Criterii de clasificare :
Clasificările tumorilor cerebrale au fost făcute în scopul găsirii celei mai potrivite concord-
anțe între structura microscopică , originea , localizarea , evoluția lor și atitudinea terapeutică
față de ele. Tumorile se impart după criterii diferite : embriologic , histochimic , fizico – chimic,
biologic , celular . Criteriul embriologic devine nesigur prin faptul că histogeneza sistemului ner-
vos central nu este suficient de bine cunoscută .

36
Criteriile hi stochimic și fizico -chimic nu pot fi luate în considerație , deoarece biochimismul
nervos este puțin cunoscut . Culturile de țesuturi nu sunt revelatoare pentru întocmirea unei clas-
ificări a tumorilor cerebrale , deoarece metoda standard diferă de mediul n atural de dezvoltare a
acestora. Nici morfologia celulară nu este suficientă , pentru întocmirea unei clasificări sigure ,
deoarece tehnicile obișnuite de colorare și impregnare metalică , nu sunt decât relativ specifice.
Ele depund de gradul anaplaziei c elulare , de anomaliile de formă , de prezența incluziilor tu-
morale a celulelor de vecinătate și de afinitățile de colorare . Morfologia relevă numai celula de
origine , din care se dezvoltă tumora (neurinom , meningiom, astrocitom, pinealom) fără a carac-
teriza dinamica evolutivă a acesteia.
În condițiile normale , celulele nevrogliale și neuronale , nu se multiplică , dar sub influența
factorilor carcinogenetici , se produce declanșarea unei diviziuni anarhice și rapide a unui grup
de celule adulte , pe c are acești factori le scot din starea lor de latență.
Asemenea asituații neobișnuite , în care celulele se multiplică înainte de a deveni mature , fa-
vorizează apariția formelor heteromorfe , anaplastice , care diferă morfologic de celula mamă ,
adultă . D oar rareori ele păstrează aspectul și voluul elementelor din care provin .
Acest fapt expliă polimorfismul celular al glioamelor , relativa raritate a kariokinezelor și
apariția celulelor gigante neclasificabile .
De exemplu , din aceeași celulă astrocita ră , pot apărea astrocitoame cu grade diferite de ma-
lignitate sau astrocitoame a căror malignitate difera de la o zonă la alta . În mod excepțional ,
există glioame cu un singur tip celular , iar astrocitoamele pure sunt rare . Și glioamele au zone ,
în care malignitatea este mult mai puțin evidentă .
Pentru a releva complexitatea structurii glioamelor și a înlătura concluziile eronate , este ab-
solut necesară examinarea unor arii multiple din aceeași tumoră . Examenul histologic al unui
singur fragment tu moral sau biopsic , nu ne redă decât aspectul zonei respective .
Uneori , examenul histologic poate să precizeze numai originea neuroectodermică a tumorii
și caracterul său benign sau malign , fără a putea determina celula de origine (astrocit , oligoden-
drocit , microglie , celulă ependimară ). În cazul oligoastrocitoamelor , se descriu forme de tran-

37
ziție între oligodendrocite și astrocite , iar unele ependimoame nu pot fi deosebite de astrocitoa-
mele subependimare . Se pare că sunt mai multe tumori cu st ructură amalgamată sau de tranziție
decât pure .
În sfârșit , morfologia celulelor tumorale provenite din același tip de celulă adultă , variază ca
formă și volum , în raport cu aria în care se dezvoltă și cu condițiile anatomice locale . Califica-
tivele m ultiform , unipolar , piloid , giganto -celular , fibrilar , folosite în denumirea glioamelor,
au numai o valoare decriptivă și niciun fel de semnificație în ceea ce privește morfogeneza și
clasificarea tumorilor cerebrale ( Willis, 1948). Termenul de blast om este utilizat , nu pentru a
desemna originea embrionară a unei tumori , ci pentru a scoate în evidență faptul , că celulele an-
aplastice , cu modificări regresive derivate din glia adultă , se aseammănă cu celulele tinere de
tip embrionar .
Grade de malignitate
Clasificarea histologică a tumorilor SNC făcută de OMS utilizaeză în gradarea leziunilor (gli-
oame cu gradul 1 -4 , meningioame cu gradul 1 -2) , atât caracteristicile morfologice cât și experi-
ența clinică.
Principalele caracteristici histologic e utilizate pentru diagnosticarea malignității sunt :
– anomaiile nucleare
– mitozele atipice
– anaplazia celulelor individuale și a țesutului ca întreg
– proliferarea endoteliului vascuar
– necroza .
– Există o strânsă legătură între gradul histologic și prognos tic , dar uneori micile frag-
mente obținute biopsic , pot rămâne nereprezentative pentru întreaga tumoră .
Daumas – Duport și colab. (1988) au descris un sistem simplu de gradare histologică , bazat
pe prezența sau absența următoarelor caracteristici histo logice :
– anomaliile nucleare
– mitozele

38
– proliferarea endotelială
– necroza .
Gradul I : tumora nu prezintă niciuna din aceste caracteristici
Gradul II : tumora prezintă o singură caracteristică , manifestată de obicei prin existența
anomaliilor
nucleare .
Gradul III : tumora prezintă două caracteristici , de obicei anomalii nucleare și mitoze .
Gradul IV : tumora prezintă trei sau patru caracteristici ( anomaliile nucleare , mitozele ,
proliferarea endotelială , necroza ) .
Leziunile intracraniene înlocuitoare de spațiu , expansive , indiferent de tipul lor histo-
logic pot devein , uneori rapid fatale . Astfel , malignitatea clinică a anumitor tumori cer-
ebrale , reprezintă un criteriu în plus față de cea histologică .
În mod similar , unele tumori mici cu o anumită localizare , pot amenința viața , fie di-
rect, prin antrenarea unor disfuncții neurologice vitale , fie indirect , prin inițierea unei
hidrocefalii obstructive.

Cracteristicile tumorilor maligne

Sunt tumori distructive și invadante. Majoritatea sunt primare intraparenchi-
matoase , reprezentativ este glioblastomul , dar și secundare (metastatice) unui cancer
visceral. Ele infiltrează creierul și produc un sindrom neurologic deficitar , cu evoluție
rapidă . Gliomul malign dist ruge parenchimul cerebral prin întinsa infiltrație celulară a
acestuia , în care cordoanele celulare se răspândesc nu numai pe calea tecilor spațiilor
Virchow -Robin , ci și pe traiectul tuturor interstițiilor fibrilare . Pe calea fasciculelor albe
preforma te , ele ajung la corpul calos , și chiar la nivelul pedunculilor cerebrali .
Uneori malignitatea histologică a acestor tumori , în care predomină mitoze
frecvente , polimorfismul celular , prezența celulelor anaplastice nematurizate , cu

39
diviziuni direc te și mitoze triploide , îngrămădirile celulare perivasculare , proliferarea
vaselor cu îngroșarea endoteliului sau cu ocluzia acestora și prezența necrozelor , nu este
sinonimă cu malignitatea clinică .
Nici durata de supraviețuire nu cinstituie un crite riu absolut de apreciere a malig-
nității , deoarece evoluția clinică a unei tumori depinde nu numai de natura acesteia , ci
și de regiunea în care se dezvoltă .
La nivelul tumorilor maligne armonioase , există un echilibru între prolif-
erarea neoplazică a narhică și angiogeneză . Uneori angiogeneza este depășită de ritmul
rapid de proliferare neoplazică anarhică , iar alteori proliferarea vasculară se dezvoltă
într-un ritm foarte alert .
În pofida acestei bogății vasculare , debitul sangvin rămâne insufici ent din cauza
numeroaselor fisutle arterio -venoase , care duc la apariția focarelor de necroză , a hem-
oragiilor interstițiale și a edemului .
Pe de altă parte . insuficiența drenajului venos , duce la hipercapnie , la acumu-
larea metaboliților anormali și a toxinelor canceroase, care precipită moartea celulară .
În stare normală , bariera hemato -encefalică este permeabilă numai pentru acizi
aminați si glucoză. În cazul glioamelor , această barieră este afectată prin disocierea
membranei bazale , prin tortuo zitatea suprafețelot de unire a celulelor și apariția
șunturilor arterio -venoase , lăsând să treacă , deșeurile activității enzimatice viciate ,
fosfolipide și acizii grași .
Prezența bogatelor infiltrate cu celule rotunde la nivelul glioblastoamelor , nu pre-
zintă nicio valoare imunitară . Numai participarea țesutului conjunctiv , relevă modul de
apărare a organsimului față de tumoră . Cu cât tumora este mai malignă, cu atât reacția
conjunctivă este mai slabă .
Creșterea în volum a tumorilor maligne , ș i în special , a glioblastoamelor se face
prin multiplicare celulară , prin chistizare , prin producerea hemoragiilor intratumorale și
prin edemul interstițial și cel din jur . Afectarea endotelială , cu ruperea barierei hema-

40
toencefalice , anoxia prin isch emie , angajarea venoasă , necroza , infarctizarea hemorag-
ică și autoliza celuleor canceroase , contribuie la realizarea efectului maxim al acestor tu-
mori .
Tumorile cerebrale maligne , nu dau decât în mod excepțional metastaze pul-
monare , hepatice sau ga nglionare , pe cale arterială . Mai frecvent , întâlnim însămânțări
tumorale pe cale lichidiană , fie la nivelul măduvei spinării sau al cozii de cal, fie la nive-
lul ventricului trei și cortexului cerebral .
Neurooncogeneza
Celula tumorală , apare ca rezu ltat , al perturbărilor complexe ale mecanismelor
reglatoare ale creșterii și diviziunii celulare , ale homeostaziei celulare și ale supraveghe-
rii imunologice cu etiogenii și patogenii diverse . Se poate afirma că genomul uman
conține un set remarcabil de gene ale căror mutații sau exprimări aberante pot duce la
malignizare .
Celula transformată malign , diferă de celula normală printr -o serie de caracteris-
tici morfologice , fiziologice , genetice și comportamentale . Multitudinea criteriilor de
diferenție re este sincronă cu determinismul multifactorial al oncogenezi , în care sunt in-
criminați factorii predispozanți externi (fizici , chimici , virali ) , precum și factorii pre-
dispozanți interni (imunologici , hormonali , genetici , psihici ) .
Glioamele cu cracater familial , pot îmbrăca forme de glioblastom , astrocitom ,
oligodendrogliom sau ependimom .De asemenea , în acest capitol , putem introduce cu
precădere și anumite neoplasme induse de virusuri , conform progreselor realizate de bio-
logia molecula ră , virusologie și genetică .

. Posibilitățile de tratament
Tratamentul glioblastomului este multimodal, adică include mai multe metode terapeu-
tice.
1)Tratamentul chirurgical este prima linie de tratament în majoritatea cazurilor. Prin
operație vizăm îndepărtarea cât mai completă a tumorii, fără însă a provoca deficite neurologice

41
noi (hemipareză, tulburări de vorbire etc.). Atunci când nu putem îndepărta tumora în totalitate
se face rezecție parțială sau doar o biopsie în scopul stabilirii diagnosticu lui histopatologic.
Tratamentul chirurgical modern al glioblastomului presupune utilizarea neuronavigației,
a disectorului ultrasonic și a fluorescenței intraoperatorii cu acid 5 -amino levulinic (5 -ALA).
Aceste dotări sunt necesare pentru îndepărtarea cât mai completă a tumorii.
Din cauza caracterului infiltrativ al glioblastomului, cu celule care migrează în țesutul
cerebral normal înconjurător, nu se poate obține o ablație completă în adevăratul sens al cu-
vântului, însă este posibilă îndepărtarea totală a porțiunii solide, compacte. Cu cât restul tumoral
este mai redus, cu atât supraviețuirea este mai bună, însă doar dacă se poate îndepărta minimum
90% din tumoră.
2) Radioterapia este obligatorie pentru glioblastom și se începe la 3 -4 săptămâni după
operaț ie. Se iradiază atât locul unde s -a aflat tumora, precum și creierul din jur unde există celule
tumorale migrate. Se folosește o doză de 56 -60 Gy care se administrează în doze zilnice de 1,8 –
2,0 Gy. Tratamentul durează în medie 6 săptămâni (30 ședințe, cât e 5 pe săptămână) și este în
general bine suportat, având puține efecte adverse. Căderea părului și amețelile sunt cele mai
frecvente. De asemenea, radioterapia poate cauza edem cerebral, motiv pentru care se admin-
istrează concomitent Dexametazonă sau Medr ol/Solumedrol.
Ca și tehnologie de radioterapie, se folosește iradierea conformațională, cu variantele mai
moderne – IMRT și VMAT; Gamma -Knife sau Cyberknife nu sunt eficiente în cazul glioblas-
tomului.
3 ) Chimioterapia citostatică este, de asemenea, obligatorie și se administrează concom-
itent cu radioterapia și, ulterior, în cure de trei zile în fiecare lună. Citostaticul de primă intenție
este Temozolamida (Temodal – denumirea comercială) și se administrează pe cale orală, fiind
bine tolerat de către pacienți.
În linia a doua de tratament citostatic se află Irinotecanul și Avastinul , precum și
medicamentele de generație mai veche – Procarbazina, Lomustina și Vincristina.
Există foarte multe studii clinice dedicate glioblastomului cu numeroase terapii biologice,
imunologice și genetice, însă, în prezent, acestea se află în stadiul de trialuri clinice, neconfir-
mate și nerecomandate pentru tratamentul curent.

42
Rezultatele chimioterapiei în glioamele maligne sunt relativ nesatisfăcătoare până în
prezent. Rolul polichimioterapiei vs. monochimioterapia rămâne controversat. Ambele opțiuni
pot fi utilizate atât în adjuvanță, cât și în paliație la pacienții care prezintă recidive, cu rezultate
aproximativ similare. Pacienții cu status de performanță depreciat nu prezintă nici un beneficiu
prin asocierea CHT.
Cele mai eficace citostatice sunt:
– nitrozureele (în glioblastoamele multifocale cresc supraviețuirea mediană de la 38 la 51
săptămâni)
-procarbazina
-temozolomid.
Cel mai frecvent este utilizat pro tocolul PCV (procarbazină, lomustin [CCNU], vincris-
tin), ce a obținut rate de răspuns durabil în 50% dintre glioamele maligne și poate ameliora su-
praviețuirea la anumiți pacienți [20].
Temozolomid este indicat în glioblastoamele recidivate, dar poate f i folosit ca primă linie în ab-
sența procarbazinei și nitrozureelor, deși nu prezintă o activitate semnificativă în aceste cazuri.
Nu sunt disponibile date prospective care să justifice utilizarea temozolamid post -RT în astroci-
toamele anaplazice. Tratamentu l va fi continuat până când progresia bolii devine evidentă sau
pentru un maximum de 12 cicluri. Pacienții trebuie monitorizați pentru riscul de mielosupresie
(relativ rar), și se va avea în vedere profilaxia infecției cu Pneumocystis carinii (cotrimoxazol
P.O.) Irinotecan prezintă o oarecare activitate la pacienții cu glioblastoame multiforme recidi-
vate ( rate de răspuns de la 0% la 17%, similară cu alți agenți în linia II -a). [6,7,43]

43
Tabel II . Chimioterapia tumorilor cerebrale
Monoterapia PCV st andard PCV intensificat
-BCNU 200 mg/m² I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 8
săptămâni (Dmax cumulativă
1500 mg/m2)

-BCNU 80 mg/m²/zi I.V.
zilele 1 -3 Se repetă la fiecare
6-8 săptămâni.

-CCNU 120 mg/m² P.O. ziua
1 Se repetă la fiecare 6 -8
săptămâni. Temozolomid 150
mg/m² P.O. zilele 1 -5 Se
repetă la fiecare 4 săptămâni.
La ciclurile ulterioare, dacă nu
survine hematotoxicitatea,
dozele se cresc până la 200
mg/m². CCNU 110 mg/m² P.O. ziua 1
Procarbazina 60 mg/m²/zi P.O.
zilele 8-21 Vincristin 1.4 mg/m²
(Dmax 2 mg) I.V. zilele 8,29 Se
repetă la fiecare 6 -8 săptămâni, 6
cicluri.
CCNU 130 mg/m² P.O. ziua 1
Procarbazina 75 mg/m²/zi P.O.
zilele 8 -21
Vincristina 1.4 mg/m² (fără doză
limită) I.V. zilele 8,29 Se repetă
la fiecare 6 săptămâni.

Tratamentul sistemic
Pentru a deține un rol mai mare în tratamentul tumorilor primare cerebrale, chimioterapia
așteaptă descoperirea unor noi agenți anticanceroși. Noile terapii care țintesc receptorii factorilor
de creștere, semnalele de transducție celulară, angiogeneza, invazia tumorală sunt în prezent în
curs de studiu în tumorile cerebrale.

44
Tabel III. Noi agenți terapeutici în glioame
Imatinib (Glivec) Inhibitor a receptorului kinazic a fac-
torului de
creștere derivat din plachete
Geftinib (Iressa)
Erlotinib (Tarceva)
Tamoxifen
Thalidomida
Retinoizi
Fenilactat
Vatalanib (TK787 )
Vandetinib ( ZD6474)
Cilengitide
Temserolimus
Everolimus
Enzastaurin
Bevacizumab
Cetuzimab Inhibitor a receptorului kinazic a EGF
Inhibitor a receptorului tirozinkinazic a EGF
Inhibitor a proteinkinazei C
Inhibitor a factorului tumoral angiogenetic
Agent de diferențiere
Agent de diferențiere
Inhibitor de angiogeneză
Inhibitor de angiogeneză
Inhibitor de integrine
Inhibitor a căii rapamycin
Inhibitor de rapamycin
Inhibitor de proteină C kinază
Inhibitor de VEGF
Inhibitor de tirozinkinaza

Tratamentul simptomatic
Tratamentul simptomatic se focalizează asupra îmbunătă țirii funcției neurologice a pa-
cientului. Principalii agenți utilizați sunt anticonvulsivantele și corticosteroizii. Anticonvul-
sivantele Sunt administrate la aproximativ 20% dintre pacienții care prezintă crize epileptice la
momentul diagnosticului. Cel m ai utilizat este fenitoin (300 -400 mg/zi), dar la fel de eficace sunt

45
carbamazepina (600 -1000 mg/zi), fenobarbital (90 -150 mg/zi) și acidul valproic (7501500
mg/zi). Titrarea concentrației serice a medicamentului utilizat permite un control maximal al
simp tomatologiei. Corticosteroizii Reduc edemul peritumoral, efectul de masă și presiunea in-
tracraniană, ameliorând cefaleea și simptomele de lateralizare. Datorită acțiunii sale mineralo –
corticoide minime, cel mai utilizat este dexametazona (doza de atac – 4 mg P.O./I.V. la fiecare
6h – poate fi ulterior ajustată pentru un control simptomatic optim).[25 -54]
Utilizarea cronică a corticosteroizilor poate fi asociată cu complicații, cum ar fi:
hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, starea hiperosmolară non -cetozică, câștigul ponderal,
insomnia, miopatia steroidiană, osteoporoza, tulburări afective. Doza de corticosteroid se va re-
duce cât mai rapid în momentul începerii unui tratament cu intenție de radicalitate. Majoritatea
pacienților vor întrerupe consumul de steroizi în momentul în care vor termina iradierea craniană
completă.
Tratamentul bolii recidivante
S-a dovedit că la pacienții cu status de performanță adecvat cărora nu li s -a administrat
anterior tratament citotoxic adjuvant pot fi obținute beneficii limitate în urma tratamentului
chimioterapic.
Astrocitomul recidivat cu grad redus, astrocitomul anaplazic și oligodendrogliomul
răspund mai bine decât glioblastomul la administrarea de temozolomidă . Pentru pacienții care
suferă progresia bolii după administrarea anterioară a chimioterapiei nu există un regim standard
de chimioterapie, fiind recomandată înrolarea acestora în studii clinice care evaluează protocoale
terapeutice noi.
Chimioterapia cu PCV sau monochimioterapia cu nitrozouree poate asigura rate de con-
trol tumoral similare cu cele obținute după tratamentul cu TMZ [21 -23]. Studiile clinice random-
izate care au inclus pacienți cu glioblastom recidivat nu au reușit să evidențieze un efect anti-
tumoral cuantificabil obținut prin blocarea cu erlotinib a receptorului pentru factorul de creștere
epidermică (EGFR, epidermal growth factor receptor) sau prin blocarea cu imatinib a recep-
torului pentru factorul de creștere derivat din plachete (PDGFR, platelet -derived growth factor
receptor) [24 -25]. După tratament cu bevacizumab (± irinotecan) s -a observat o rată înaltă de
răspuns și diminuarea necesarului de corticosteroizi, însă acest efect este de scurtă durată și ar
putea fi datorat numai modificărilor de permeabilitate vasculară. Efectul asupra speranței de

46
viață rămâne necunoscut [56 -57]. Studii clinice randomizate care au evaluat cediranib, un factor
inhibitor al receptorului pentru factorul de creștere endotelial panvascular, sau enzastaurin, un
inhibitor al protein -kinazei C, nu au reușit s ă demonstreze ameliorarea evoluției clinice și să
ofere date actuale despe eficacitatea limitată, dar confirmată, a monoterapiei cu lomustină
(CCNU) .
Aplicarea unor câmpuri electrice alternante – câmpuri de tratament tumoral – cu ajutorul
unui dispozitiv alimentat la o baterie și conectat la electrozi amplasați pe scalpul pacientului – a
fost comparată cu tratamentul chimioterapic ales de medic, în cadrul unui studiu randomizat care
a inclus pacienți cu boală recidivată [58]. Câmpurile de tratament tumora l nu au reușit să pre-
lungească supraviețuirea, comparativ cu chimioterapia de a doua linie [52,37].
Repetarea intervenției chirurgicale ar putea fi indicată [IV, C], mai ales la pacienții la
care tumora recidivată exercită un efect acut de masă. Totuși, n u sunt disponibile date prospec-
tive despre impactul reintervenției chirurgicale asupra SG. Analizele retrospective ale pacienților
selecționați nu au demonstrat că intervenția chirurgicală asupra bolii recidivate poate fi un factor
de prognostic pentru pre lungirea supraviețuirii .
Reintervenția chirurgicală și implantarea polimerilor impregnați cu carmustină pot deter-
mina prelungire minimă a supraviețuirii comparativ cu placebo, după cum a demonstrat un studiu
clinic randomizat desfășurat la începutul anil or 1990. Repetarea radioterapiei este tot mai des lu-
ată în considerare pentru tumorile recidivate de mici dimensiuni [16], deși există îndoieli consid-
erabile în privința beneficiilor sale, iar studiile prospective și comparative lipsesc din literatura
de specialitate [18,19]. Cele câteva serii de cazuri, cu un număr redus de pacienți, nu permit for-
mularea unor concluzii. Evaluarea răspunsului la tratament Metoda imagistica preferată este re-
zonanța magnetică nucleară (RMN).
Captarea substanței de contrast ș i presupusa progresie tumorală observate pe imaginile
obținute la 4 -12 săptămâni după finalul radioterapiei pot fi cauzate de un proces reactiv post -ra-
dioterapie (pseudoprogresie) [11 -19]. Suspiciunea de progresie precoce după finalizarea radioter-
apiei ar trebui să sugereze posibilitatea unei pseudoprogresii, iar chimioterapia trebuie să fie con-
tinuată conform planului. Examinarea imagistică trebuie să fie repetată după 6 -8 săptămâni. În
rândul pacienților cu progresie radiologică precoce după radiochimiote rapie s -a raportat o inci-
dență de peste 60% a pseudo -progresiei [6,7].

47
Răspunsul la chimioterapie este evaluat în prezent în conformitate cu criteriile bidimen-
sionale RANO (Response Assessment in Neuro -Oncology), care includ, pe lângă captarea sub-
stanței de contrast, extensia tumorală pe imaginile RMN ponderate T2 și FLAIR [57].
În afară de aceste criterii, trebuie efectuată o evaluare a funcțiilor neurologice și a
necesarului de corticosteroizi. Introducerea recentă a agenților antiangiogenici și de modi ficare a
vascularizației a determinat re -evaluarea criteriilor de răspuns. Pe lângă captarea substanței de
contrast, este necesară evaluarea extensiei tumorale pe imaginile RMN ponderate T2 și FLAIR
(fluid -attenuated inversion recovery) [57 -59].
În cazul în care este dificilă realizarea diagnosticului diferențial dintre recidiva tumorală
și modificările induse de tratament (în special după terapie multimodală), pot fi utile spectrosco-
pia cu rezonanță magnetică sau tomografia cu emisie de pozitroni (PET, po sitron -emission to-
mography) cu un aminoacid în calitate de trasor (de exemplu metionină, fluoro -etiltirozină) [58].
Totuși, în aceleași leziuni se regăsesc în mod frecvent atât țesut tumoral rezidual, cât și modi-
ficări necrotice și inflamatorii.

Rezultate
Prognosticul neoplaziilor cerebrale primitive rămâne invariabil nefavorabil, fie pe termen
scurt pentru unele tipuri tumorale, fie pe termen mai lung pentru altele. Tumorile maligne cere-
brale ale adultului reprezintă un grup de tumori dificil de tratat, c u o speranță de viață medie de
10-12 luni.
Pacienții diagnosticați cu glioblastoame multiforme (GBM), cea mai letală neoplazie
(gradul IV în clasificarea OMS) prezintă supraviețuire mediană de la 8 la 12 luni. Pacienții cu
astrocitom anaplazic (AA) (gradu l III în clasificarea OMS.2016) prezintă un prognostic mai bun,
dar speranța medie de viață actuală este de 24 -36 luni. Odată ce aceste tumori recidivează, supra-
viețuirea fără boală este redusă la 6 -8 luni pentru GBM și la 12 -16 luni pentru AA, iar supra-
viețuirea medie este 4 luni pentru ambele, în ciuda tratamentelor actuale.
Oligodendroglioamele de grad OMS II prezintă o supraviețuire mediană de la 9.8 la 16.7
luni, iar cele de grad OMS III de 3.9 luni. Chirurgia singură este capabilă să obțină o supra-

48
viețuire mai lungă (supraviețuire medie de 34 luni pentru toate tipurile de tumori); RT poate pre-
lungi supraviețuirea cu 3 -4 luni, în timp ce asocierea CHT cu nitrozuree la cele două modalități
convenționale prelungește supraviețuirea medie la 12 luni. La s fârșitul primului an, circa 20%
din pacienții cu glioame maligne rămân în viață, iar după 2 ani, numai 10% [35].

Urmărire
Urmărirea este adaptată necesităților pacienților. Deoarece vindecarea nu poate fi
obținută, urmărirea regulată la intervale fixe n u este rezonabilă. [10]. Urmărirea pacienților va
consta din evaluarea clinică cu atenție particulară la funcțiile neurologice, convulsii, simptomele
echivalente convulsiilor și consumul de corticosteroizi. Consumul de corticosteroizi trebuie
întrerupt cât mai curând posibil. Evenimentele venoase trombotice survin frecvent la pacienții cu
tumori nerezecabile sau recidivate. Testestele de laborator nu sunt indicate decât în cazul când
pacienții primesc chimioterapie (hemoleucograma) sau medicație anticonvul sivantă (sânge, teste
hepatice).
Glioblastomul este o tumora cu origine neuroectodermală și reprezintă cea mai malignă
tumora astrocitară cerebrală, fiind compusă, in cea mai mare parte, din astrocite neoplazice slab
diferentiate. Trăsăturile histopatolo gice includ polimorfism celular, atipii nucleare, activitate mi-
totica inalta, proliferare microvasculara cu tromboze vasculare si necroze. In general, glioblasto-
mul afecteaza adultii, cu predilectie intre 45 si 70 ani si, de obicei, se localizeaza in emisf erele
cerebrale (10).
Glioblastoamele se pot dezvolta din astrocitoame difuze de gradul II, astrocitoame ana-
plazice (glioblastom secundar), dar in mod frecvent ele se manifestă dupa o evoluție clinică
scurtă ,,de novo'', fără prezenta unei leziuni anterio are maligne (glioblastom primar). Astroci-
tomul anaplazic reprezintă, un astrocitom infiltrativ difuz cu anaplazie dispersată sau focală și
cu un potențial proliferativ pronunțat. Astrocitoamele anaplazice se formează din astrocitoamele
de grad inferior,d ar pot fi, de asemenea, diagnosticate per primam, fără precizarea unei leziuni
anterioare mai puțin maligne. Ele au o tendință intrinsecă pentru formarea malignă a glioblastoa-
melor.

49
Astrocitoamele anaplazice mai pot fi denumite: ,,astrocitom malign" și ,,astrocitom de
grad inalt’’, dar acești termeni sunt într -un fel ambigui deoarece sunt, de asemenea, folosiți oca-
zional pentru glioblastoame .
În prezent există mai multe sisteme de gradare a glioamelor dar numai două sisteme au
largă utilizare actuală: St. Anne -Mayo si WHO (World Health Organisation). Ambele se bazează
pe existența (sau absența) a patru criterii:

-atipii nucleare,
-mitoze,
-proliferare microvasculară (proliferare endotelială vasculară)
-necroza tumorală.
Ambele sisteme definesc o scală având patru grade tumorale, diferentele apărând
în funcție de prezența sau absența celor patru caracteristici amintite în structura tumorii.
Sistemul de gradare St.Anne – Mayo, ultimul apărut considera drept tumori de gradul
unu, tumorile care nu au nici unul din criteriile sus -mentionate; tumorile de grad doi, sunt
cele care care îndeplinesc un criteriu, cele de grad trei sunt cele care au doua criterii, iar
cele de grad patru sunt acele tumori care recunosc trei criterii, oricare ar fi acelea.
Avantajul acestui sistem este usurința în folosire, însoțită de o bună reproductibili-
tate prognostică. WHO pornește de la premiza că cele patru variabile nu apar întâmplător
ci secvențial, ordonat, pe măsură ce se acumuleaza intracelular tot mai multe modi ficari
genice. Glioamele care nu au nici un criteriu îndeplinit sunt considerate ca fiind de gradul
întâi. Tumorile care au numai atipii nucleare sunt incluse printre glioamele de gradul doi.
Glioamele care adaugă pe lângă atipii nucleare si mitozș atipic e sunt considerate
de gradul trei, sau anaplazice. Tumorile gliale care cumulează pe lângă atipii nucleare și
mitoze unul dintre celelalte două criterii, indiferent care este acesta : proliferarea micro-
vasculară sau necroza, sunt tumori având gradul patru. Astrocitomul anaplazic
corespunde gradului III OMS,2016.
.

50

I . 5 IMAGISTICĂ

Rezonanța magnetică nucleară este superioară examenului CT , reprezentând examinarea
de elecție a tumorilor intracerebrale , întrucât permite identificarea limitelor și extensiei tumorii ,
dar și a proceselor intratumorale și cracterizarea precisă a acesteia . Atunci câns se efectuează și
injectarea de substtanță de contrast , se poate pune în evidență hemato -encefalică , se pot descrie
zonele de edem peritumoral și de necroză intratumorală , se poate face diferențierea elementelor
chsitice de cele solide , diferențierea reziduului tumoral postoperator de țesutul de granulație ,
precum și diferențierea cicatricilor postoperatorii de recidivele tumorale . Este o metodă d e diag-
nostic noniradiantă , dar care necesită un timp de examinare mai lung și care are contraindicație
la pacienții cu implante metalice . Este cel mai util pentru identificarea tumorilor în fosa posteri-
oară și a leziunilor hemoragice . De asemenea , este util la pacienții cu alergie la substanța de
contrast iodate sau la cei cu insuficiență renala . Food and Drug Administration din SUA ( FDA)
a aprobat agenți de contrast pe bază de gandoliniu pentru utilizare în RMN cerebral , coloană
vertebrală li țesutu rile asociate , pentru a îmbunătăți detectarea și analiza leziunilor SNC. Imped-
imentele RMN , includ incompatibilitatea cu anuite echipamente medicale , timpi de expunere
mai lungi ( risc crescut de artefact și mișcare ) și vizualizare slabă a spațiului s ubarahnoidian.
Nici CT -ul și RMN -ul nu pot fi utilizați pentru a diferenția recurența tumorii de radionecroză.
Realizeaza un diagnostic neuroimagistic de mare acuratete, furnizând date informationale extrem
de complexe asupra structurilor si leziunilor si stemului nervos central. Această metodă vine să
completeze datele furnizate de computer tomografie (. 5 -2). Achizițiile imagisticii RMN în cel
putin 2 secvente (T1 si T2), posibilitatea efectuării în trei unghiuri (axial, coronar, sagital), afini-
tatea proc eselor tumorale față de substanța de contrast paramagnetic, conferă azi acestui tip de
investigație rolul de investigatie de prim ordin în diagnosticul și tratamentul tumorilor cerebrale
precum si în evaluarea postoperatorie a tumorilor cerebrale.

51

Neuroimagistică

Macroscopic, GBM este o tumoră imprecis delimitată, suprafata de sectiune
arătând zone de culoare gălbuie (necroza), ce poate ocupa 80 -90% din masa tumorii,
înconjurată de zone periferice gri -murdar, unde masa tumorală are o consistentă moale și
zone brunrosiatice care reprezintă hemoragii de vârste diferite, zone de hemoragie re-
centă, de culoare rosiatică si zone de culoare negricioase, ce semnifică hemoragii mai
vechi . Zona periferică activă este de culoare gri -lucios, ce contrastează cu portiunea cen-
trală necrotică care apare mai gălbuie, fin granulată. Zona necrotică poate ocupa aproape
90% din masa tumorală. Uneori, hemoragiile mari pot produce confuzii cu accidentele
vasculare hemoragice .
Aspecte macroscopice de GBM
Zona centra lă pseudochistică vizibilă macroscopic conține un țesut tumoral ne-
crotic lichefiat de culoare brun -roșiatică datorată hemoragiei recente și produsilor de
degradare ai hemoglobinei și are pereti de obicei neregulati, spre deosebire de astrocitoa-
mele de gra d inferior care posedă un chist bine delimitat . Această zonă de necroză cen-
trală este înconjurată de o zona hipercelulară asemanatoare unui inel. Cele mai multe gli-
oblastoame apar în emisferele cerebrale, intraparenchimatos, cu epicentru in substanța
albă, dar pot ajunge în contact cu leptomeningele si dura mater (4). Lobul cel mai
frecvent afectat este cel frontal, urmat de cel temporal și parietal. Afectarea lobului occip-
ital este rar
Diferentierea unei metastaze carcinomatoase este adesea facilă daca a spectul
acesteia este tipic. Aceasta este o tumora care un infiltreaza, avand crestere centrifuga,
este bine delimitata, este lipsita de trama fibrilara gliala si de aspectul si de aspectul evi-
dent glial eozinofil al citoplasmei. Celulele metastatice au as pect carcinomatos, nu difuz
răspândite ca cele gliale și sunt de obicei mai mari și mai monomorfe. [29 -37].

52

Aspect RMN de GBM în fluture cu invazia corpului calos;

În ciuda aspectului lor malign, aceste celule sunt considerate ca un tip de regresie
tumorală. Dacă celulele gigante multinucleate domină aspectul histopatologic, denumirea
,,GBL cu celule gigante” este justificată.Celulele gigante multinucleate sunt frecvent con-
siderate marca de GBL.
Acestea apar pleomorfe și au dimensiuni crescute și sunt considerate tipice aspec-
tului de GBL, dar în ciuda aspectului lor monstruoas nu se asociaza cu o malignitate
crescuta. Din contra aceste celule asociaza un aspect regresiv al comportamentulu i tu-
moral. Dacă celulele gigante multinucleate domină aspectul histologic, denumire de
„GBL cu celule gigante” este justificată.

53

Aspectul RMN al unui gliom diencefalic (sus) și al unui gliom de chiasma optică (jos).

54

RMN cerebral: glioblastom occipital stâng.

Computer Tomografia este o metodă de imagistică iradiantă , ce pune în evidență modi-
ficările anatomice în volume mici de la nivel cerebral , și nu numai . Cel mai frecvent este folosită
grosimea secțiunii de 5 mm în plan axial .
CT nativ pote identifica hemoragiile , calcificările , degenerările chistice și necroza intra-
tumorală , efectul de masă asupra structurii cerebrale adiacente , edemul perilezional , hidrocefalia
secundară .
CT cu substanță de contrast poate identidifica densitatea țesuturilor normale diferențiat de
cele p atologice , precum și contururile leziunilor cerebrale , extinderea tumorii și gradul de neo-
vascularizație ( direct proporțional cu priza de contrast) . Datorită timpului scurt de examinare,
poate fi utilizat atât în acut cât și în evaluarea primară a unei suspiciuni de tomră intracerebrală .
Dezavantajele principale sunt că nu permite identificarea precisă a patologiilor substanței
albe și gradul de iradiere la care pacienții sunt supuși .

55

Tomografia computerizata a unui proces expansiv temporal dr. (glioblastom multiform).

Aspect CT al unui Glioblastom multiform cu localizare fronto -temporală .

56

Aspect CT al unui oligodendrogliom occipital drept.
Se remarcă depozitele calcare intratumorale.

Oligodendrogliom .
CT cu contrast (A) si RMN (B) . Leziune cortical -subcorticală de lob parietal stâng și
leziune degenerativă cu calcificări. Este prezent și edemul cerebral.

57

Tractografia ( RMN Diffuse tracting imaging) poate identifica localizarea precisă a trac-
turilor nervoase intracerebrale ( corp calos , fascicul uncinat , capsulă internă , egtc ) . Această
investigație este de o utilitate extraordin ară în cazul glioamelor profunde , cunoașterea rapor-
turilor tumorii cu tracturile nervoase , ajutând la stabilirea strategiei de abordare neurochirurgi-
cală .
Difuzia cerebrală este o altă secvență de RMN . Aceasta poate permite identificarea celu-
larității intratumorale pe baza mișcării moleculelor de apă din țesuturi . Tumora are celularitate
crescută , cînd mișcarea moleculelor de apă este restricționată datorită restrângerii spațiului ex-
tracelular .
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET ) reprezintă o altă metodă de investigație foarte
utilă . Aceasta măsoară intensitatea metabolsimului celular , atât la nivelul creierului , cât și la
nivelul tumorii cerebrale , identificând zonele intratumorale cy netabolsim foarte ridicat ( hot –
spots) și diferențiindu -le de cele ischemice , demielinizate sau cu infecție . În cazul glioamelor ,
indică un grad de malignitate crecsut al zonelor respective . PET este necesar în acest caz , de-
oarece la examinarile RMN obișnuite , focarele anaplazice intratumorale sunt frecv ent ratate .
Apariția tehnicilor speciale de rezonanță magnetică , din ce în ce mai avansate în ultimii
ani , permite evaluarea și caracteriarea , din punct de vedere funcțional , a formațiunilor tumorale
, completând informațțile furnizate de CT -ul și RM N-ul convențional .
Angiografia cerebrală furnizeaza date importante in cazurile cu tumori cerebrale intens
vascularizate, evidentiind pe de o pediculii vasculari tumorali si a circulatiei cerebrale iar pe de
alta parte ofera posibilitatea, prin cateter izare supraselectiva, de embolizare intratumorala, oferind
astfel un confort chirurgical sporit.
Electroencefalograma are valoare in tumorile supratentoriale putand releva focar de unde
lente tip delta, asimetrie de emisfer sau modificari biel ectrice difuze.
Examenul oftalmoscopic poate detecta modificari ale fundului de ochi care pot fi expresia
sindromului de hipertensiune intracraniana (staza papilara de diferite grade pana la atrofie optica
post staza).

58
Ultrasonogra fia este o metoda de investigatie complet lipsita de nocivitate care poate oferi
unele informatii in special la copii mici prin fereastra oferita de fontanela bregmatica. Datele
obtinute trebuiesc insa completate cu examinarea CT si RMN. Aplicarea ultrason ografiei s -a
dovedit deosebit de utila in localizarea intraoperatorie a unui proces expansiv intracranian situat
profund in masa cerebrala.
Radigrafia craniana simpla are valoare mai ales la copii, prin evidentierea unor semne ca-
racteristice si ndromului de hipertensiune intracraniana (dehiscenta suturilor, accentuarea impresi-
unilor, modificarea seii turcesti), in tumorile de regiune selara sau poate face parte din protocolul
preoperator, aducand uneori date utile prin reperele osoase relevate pe ntru alegerea unui anume
tip de abord.
Scintigrafia cerebrală cu radioizotopul 99Technetium a fost una dintre metodele cele mai
importante de diagnostic al tumorilor cerebrale in era pre CT.
Pe examinarea CT craniocerebrala, glioblastomul prezi nta o forma neregulata, cu o zona
periferica circulara (ring like) care capteaza intens substanta de contrast si o zonă centrală
(hipodensă), ce reprezintă necroza (13). Imaginea unui proces tumoral infiltrativ, circinat sau
complet neregulat, care prezin ta in periferie un inel iodofil de contrast ce inconjură o zonă cen-
trală hipodensă necrotică. GBL prezintă in jur o zonă întinsă de edem , cu aspect de hipoden-
sitate. Astrocitomul anaplazic se prezintă ca o masă neclar definită cu densitate scazută. Spre de-
osebire de astrocitoamele difuze de gradul II OMS, intensificarea contrastului parțial este de
obicei observat, dar mărirea inelului tipic, al glioblastoamelor este absent.
Creșterea cea mai rapidă a tumorii, cu dezvoltarea edemului perifocal poate cond uce la
extinderea masei și la presiunea intracraniană crescută. Imaginile obținute prin RM reflectă o
marcată heterogenitate intratumorala, data de hemoragie (de varste diferite), necroze si hiper-
celularitate in grade variabile. În secventa T1, imaginile R MN evidentiaza o structura inelara pe-
riferica hipercaptanta de contrast, ce corespunde ariei tumorale cu celularitate crescuta si hiper-
vascularizatie. Aceasta structura nu reprezinta marginea externa a tumorii, celule tumorale infil-
trative putand fi usor i dentificate chiar si la 3 cm de marginea tumorala. In secventa T2 se ob-
serva focare de necroza chistica hiperintensa si arii hipercelulare care au intensitate mai redusa,
inconjurate de un edem vasogenic cu semnal crescut (35).

59
Imaginile obținute prin PE T scan evidențiază consumul regional de glucoză, strâns
corelat cu gradul de hipercelularitate. Trebuie facută diferența dintre recidiva tumorii și radi-
onecroză, pe baza PET, care arată creșterea metabolismului glucozei în țesuturile recidivate față
de hip ometabolismul din radionecroză (47). Uneori, GBL -ul este o leziune multicentrică, putând
exista două tumori sincrone (simultan), detectate în focare independente în momentul primei
evaluări sau metacrone, adică pot apărea la momente diferite în timp și pre tând la confuzii cu
metastazele. O parte din aceste focare tumorale au aspecte histologice diferite, ceea ce ar pleda
pentru originea lor policlonală .

Aspect de GBM multicentric (extensie prin tracturile de substanta albă).

Imunoreactivitatea la GFAP este neomogenă și inconstantă. Ea dovedesșe doar
originea glială a celulelor tumorale, dar nu și pe cea astrocitară. Celulele tumorale fixează
mai omogen și mai intens S100. Uneori glioblastomul prezintă și markeri epiteliali cum

60
ar fi citokeratina. Indicii de marcare ai proliferării celulare cu K67/MIB -1 evidentiază o
fracție de creștere tumorală situată între 15 -20%. GBL se pot localiza în profunzimea
emisferului cerebral și pot infiltra și corpul calos extinzându -se și în emis fera con-
trolaterală .

Celule maligne pot fi identificate și la distanță de câțiva centimetri față de tumora
propriu -zisă, si pot infiltra tracturile de substanta albă: corpul calos, fornixul, comisura
alba anterioara si posterioara, radiațiile optice sau spatiul subependimar.
Imunoreactivitatea la GFAP este neomogenă și inconstantă. Ea dovedește doar
originea glială a celulelor tumorale, dar nu și pe cea astrocitară. Celulele tumorale fixează
mai omogen și mai intens S100. Uneori glioblastomul prezintă și markeri epiteliali cum
ar fi citokeratina. Indicii de marcare ai proliferarii celulare cu K67/MIB -1 evidentiază o
fractie de creștere tumorală situată intre 15 -20%. GBM se pot localiza în profunzimea
emisferului cerebral și pot infiltra și corpul calos ex tinzându -se și în emisfera con-
trolaterală.

Ca și caracteristici generale , se poate afirma că o tumora este cu atât mai malignă, cu cât are
un contur mai neregulat, este mai inomogenă dupaă administrarea substanței de contrast, are un
edem perilezional mai accentuat și determină un efect de maasă mai pronunțat, disproporționat
față de volumul tumoral. Dimpotriva o tumoră cu contur net, cu aspect omogen dupa administrarea
substantei de contrast, cu edem perilezional redus și în consecință, cu un efect de mas ă proporțional
cu volumul tumoral , poate fi considerată o tumoră benignă .

61

Parte specială

62

II. 1 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE

În categoria glioamelor de grad înalt, intră patru tipuri de tumori, conform
OMS,2016 (Organizația Mondială a Sănătății) și anume:
 Glioblastom multiform (IV)
 Astrocitom anaplazic (II)
 Oligodendrogliom anaplazic (III)
 Gliosarcom (IV)
Studiul caracteristicilor clinice și imagistice , precum și contextul
corelației clinico -imagistice al glioa melor de grad înalt , în practica neurochirurgi-
cală , apare ca o consecință reală , în susținerea faptului că determinarea unor ca-
racteristici clinice specifice , adunate , cu un caracter imagistic specific și pa-
tognomonic , poate oferi date valabile , ese nțiale , care să indice un diagnostic just
, corect și complet , un diagnostic histoptaologic al tumorilor în absența biopsiei ,
un diagnostic obținut prin investigații mai puțin invazive , care să orineteze con-
duita terapeutică spre o cale mai sigură ,mai eficientă și mai țintită tipului his-
topatologic , imagistic și care să crească astfel șansele unui prognostic cât mai fa-
vorabil .
Până în prezent , studiile internaționale au urmărit analiza individuală a
aspectelor imagistice a diferitelor tipuri de gli oame și pe clasificarea histopatolog-
ică a acestora în funcție de aspectul lor anatomopatologic , aspectul clinic fiind

63
menționat separat în fiecare dintre cele două analize , fără a se oferi o clasificare
clară în combinațiile dintre acestea .
Scopul princ ipal al lucrării de față , îl reprezintă îmbinarea datelor clinice ,
obținute de la pacienții diagnosticați cu unul dintre tipurile de gliaomele de grad
înalt , cu rezultatele tuturor investigațiilor imagistice efectuate la acești pacienți ,
care au fost c orelate atât cu diagnosticul histopatologic cât și cu aspectele clinice
ale condiției de boală în sine și oferind astfel , posibilitatea unei evaluări preoper-
atorii , cât mai corectă , a patologiei pacientului .În urma rezultatelor , personalul
medical , având posibilitatea de a aborda o conduită terapeutică , cât mai potrivită
patologiei identificate la acești pacienți.
Obiectivele acestui studiu , sunt următoarele:
 Repartizarea pe vârste a tumorilor gliale de grad înalt , în relație
cu gradul OMS și cu diferite lor subtipuri;
 Stabilirea unor criterii de diagnostic în funcție de aspectele clinice
și imagistice ale pacienților cu patologie tumrală malignă glială;
 Recunoașterea, din punct de vedere statistic a frecvenței diferitelor
subtipuri tumorale, gra delor acestora și a recidivelor, atât la nivelul
întregului lot de pacienți cât și distribuția comparativă a acestora
pe sexe;
 Identificarea unor caractere clinice specifice și a unor aspecte im-
agistice, care împreună au o corelație strânsă cu caracterele re-
zultatului anatomopatologic al tumorilor gliale de grad înalt;

Scopul essențial al acestui studiu este identificarea caracteristicilor
clinice împreună cu cele imagistice ce se regăsesc în patologia acestor tumori, cât
și identificarea unor corelații atât clinico -imagistice, în idea încadrării acestora în
unele dintre cele patru tipuri de glioame maligne cât și pentru eficientizarea unui
process de diagnosticare util și rapid.

64

II.2 MATERIALE ȘI METODE

Din baza de date a clinicii de Neurochirurgie a Spitalului Universitar de Urgență
București, am identificat un număr de 75 de pacienți cu diagnosticul de gliom malign de
grad înalt, care au fost internați în perioada 2014 -2016, cu vârste cuprinse între 16 și 65
ani.
Studiul realizat a fost de tip retrospectiv, analitic, transversal.
Datele prelucrate din foile de observație clinică ale pacienților, au fost grupate în
date:
-demografice;
-clinice;
-imagistice.
Datele demografice au fost limitate la vârstă și sex (masculine și feminin ).
Datele clinice au constituit baza informațiilor cu privire la:
-simptomatologia de debut
-rezultatele obținute în urma examenului neurologic, efectuat la internare,
ce a urmărit funcția motorie, sensibilitatea, orientarea temporo -spațială, reflexele ș i starea
cognitivă.
-comițialitatea.
Datele imagistice au fost obținute după înregistrări computer tomografie cerebrale
(CT) sau de rezonanță magnetică nucleară (RMN).
Acestea au fost împărțite în categorii de caracteristici pentru introducerea lor în
studiu. S -au adunat date despre localizare, structură, necroză,calcificare, effect de masa,
invazivitaea, edem, hipertensiune intracraniană, cefalee migrenoasă, precum și compli-
cații mult mai grave , capabile să pună viața în pericol.

65
De asemenea s -au urmă rit și condițiile de mediu și patologia ulterioară a acestor
pacienți, antecedentele patologice ale acestora, precum și cele heredocolaterale.
Informațiile histopatologice obținute în urma biopsiilor stereotactice sau a analizei
anatomopatologice a piese lor tumorale post -operatorii, au fost concentrate asupra stadial-
izării OMS, subtipul patologic al glioamelor și asupra prezenței sau absenței necrozei.
Analiza statistică ce face obiectul acestei lucrări, a fost realizată, utilizând Mi-
crosoft Excel. Pentr u a facilita analiza datelor, anumite variabile au fost grupate în cate-
gorii potrivite obținerii unor observații mai ușor de înțeles, de prelucrat și de utilizat.

66

III.3 REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul a fost compus din 75 de pacienți, cu vârste cuprinse între 17 și 65 de ani.
Astfel au fost incluși în studiu, un număr de 32 de femei (43%) și 43 de bărbați (57%).

GRAFIC 1

Masculin Feminin051015202530354045Distribuția în funcție de sex

67

GRAFIC 2

Graficele 1 și 2, ilustrează distribuția pe sexe a pacienților incluși în studio. Aici
se poate observa o diferențiere netă, glioamele maligne fiind astfel mult mai frecvente în
rândul popilației masculine .

Masculin 57%Feminin 43%DISTRIBUȚIE ÎN FUNȚIE DE SEX
REPREZENTARE PROCENTUALĂ

68

GRAFIC 3
Graficele 3 și 4, evidențiază distribuția pe grupe de vârste a pacienților. Au fos t
identificați 11 pacienți cu vârste cuprine între 17 și 27 de ani ( 17%), 9 pacienți cu vârste
curpinse între 27 și 37 de ani (14%), 15 pacienți cu vârste cuprinse între 37 și 47 de ani
17-27 27-37 37-47 47-57 57-6511
91518
12DISTRIBUȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ

69
(23%), 18 pacienți cu vârste cuprinse între 47 și 57 de ani (28%) și 12 pacienți cu vârste
cuprinse între 57 și 65 de ani (18%).

GRAFIC 4

Se observă o frecvență crescută de dezvoltare în rândul categoriei de pacienți cu
vârste cuprinse între 37 și 47 de ani.

17-27, 17%
27-37, 14%
37-47, 23%47-57, 28%57-65, 18%Distribuția pe grupe de vârstă
-reprezentare procentuală –
17-27 27-37 37-47 47-57 57-65

70

GRAFIC 5

Dintre toate glioamele maligne de grad înalt analizate, 59% au fost localizate la
nivel fronto -temporal, restul de 61% având grade diferite de extensie ân afara lobului
frontal, cuprinzând chiar si mai mulți lobi. Dintre acestea, 17% au fost localizate la nivel
frontal, 5% la nivel fronto -parietal și 19% au fost găsite la nivel fronto -insular .
Se remarcă distribuția rară a glioamelor de grad înalt la nivel fronto -parietal.

01020304050607080Localizare lobară a tumorilor gliale
Frecvență procent

71

GRAFIC 6

Graficul 6 relevă localizarea tumorilor gliale. Se poate observa, că la nivel fronto –
temporal există un procent majoritar, aceasta fiind zona "preferată" a glioamelor și locul
unde tumora își face apariția. Din cei 75 de pacienți, luați în evidență în Clinica de Neu-
rologie a Spitalului de Urgență București, patticipanți la studiu, un număr de 44 de
pacienți prezintă localizare fronto -temporală.
frontal 17%
fronto -temporal 59%fronto –
parietal 5%fronto -insular 19%FRECVENȚA LOCALIZĂRII LOBARE
A TUMORILOR GLIALE
-REPREZENTARE PROCENTUALĂ –

72

GRAFIC 7

Fără extensie Sistem ventricular Corp calos Altele TOTAL01020304050607080Extensie locală tumorală
Frecvență Procent

73

GRAFIC 8

Graficele 7 și 8 reprezintă dispoziția tumorală și gradul acesteia de a se extinde,
astfel încat se observă în mod clar, ca majoritatea glioamelor maligne rămân în locul în
care apar,nu se extind foarte mult și anume, un procent de 42% demonstrează acest lu-
cru, 28% au o altă extensie pe teritoriul cerebral, 17% se extind la nivelul corpului calos
iar un procent de 13% apar și în sistemul ventricular , atrăgând după ele o serie de compli-
cații.

42%
13%
17%
28%Extensie locală tumorală
-reprezentare procentuală –
Fără extensie
Sistem ventricular
Corp calos
Altele

74

GRAFIC 9

Conform OMS 2016, sunt luate în considerație ca gliom malign următoarele tipuri
de tumori :
– Glioblastomul multiform
– Gliosarcomul
– Astrocitomul anaplazic
Glioblastom
multiform , 5
Oligodendrogliom
anaplazic
Astrocitom anaplazic
4FRECVENȚA GLIOAMELOR MALIGNE

75
– Oligodendrogliomul anaplazic.
Dintre t oate aceste patru tipuri de tumori gliale cu grad înalt, se remarcă frecvența astroc-
itomului anaplzic, cu grad III, conform OMS,2016.

GRAFIC 10

-REPREZENTARE PROCENTUALĂ –

Glioblastom
multiform , 5
Oligodendrogliom
anaplazic, 14
Astrocitom
anaplazic, 54
Gliosarcom , 2FRECVENȚA GLIOAMELOR MALIGNE

76
Cu un procent de 54%, se remarcă frecvența astrocitomului anaplazic, pe lotul de
75 de pacienți participanți la studiu. Ca frecevnță , locul doi este ocupat deoligodendro-
gliomul anaplazic cu un procent de 14%, apoi glioblastomul multiform cu 5%, iarca ul-
timp poziție ocupantă se află gliosarcomul cu 2%.

În continuare, va fi prezentată clinica glioamelor maligne și statistica simpto-
matologiei frevente apărute la acești pacienți, cu procentaj specific pe fiecare grupă în
parte de tumoră malignă, cu grad înalt.
De asemenea, vor fi realizate grafice cu prezentare gradată, numa rotată, statistică
procentuală, urmate de explicațiie aferente cât și de imagini.

GRAFIC 11 0 0 0 071
21
1565
3169
65
1375 75 75 75
10
0 0275 75 75 75
310
23431511141375
8172338
1 2 3 401020304050607080SIMPTOME FRECVENTE ÎN GLIOAME

77

Se observă graficul 11, unde cele patru grupe reprezintă tipurile de gliaome ma-
ligne de grad îmalt și anume:
1 glioblastom multiform (GBM)
2 astrocitom anaplazic
3 oligodendrogliom anaplazic
4 gliosarcom.
În prima grupă, cea a glioblastomului multiform (GBM), se observă că frevența
simptomelor precum hipertensiunea intracraniană, cefaleea, deficitele moto rii sunt cele
mai des întâlnite și experimentate de către acești pacienți.
Grupa a doua, cea a astrocitimului anaplazic, relevă simptome frevent întalnite,
precum: cefalee, hemipareze( forță musculară redusă, deficite motorii) și atacuri de epi-
lepsie.
În cea de -a treia grupă, întalnim simptome precum deficite motorii, comițialitate,
dezechilibru și tulburări de vedere, mai des decât celelalte simptome întâlnite în mod
frecvent, la aceste tumori de grad înalt, și anume: modificări neuropsihice, tulburări de
comportament, atacuri epileptice, pierdeeri de memorie, vomismente, etc.
Ultima grupă, cea a gliosarcoamelor, arată faptul că toți pacienții diagnosticați cu
această tumoră, suferă de cefalee, cu o frecvență ridicată, în comparație cu celelate trei
grupe discutate anterior, procentajul aici, fiind majoritar, urmate de tulburări de vedere,
hipertensiune intracraniană, edem cerebral.
Graficul 12, arată în mod desfășurat reprezentarea procentuală a celor nouă simp-
tome frecvent întâlnite în patologia tumorală glială malignă.

78

1 HIC : 25%

2 COMIȚIALITATE: 11%

3 MANIFESTĂRI MOTORII: 26%

4 MODIFICĂRI NEUROPSIHICE: 3%

5 CEFALEE: 26%

6 GREAȚĂ: 1%

7 VOMISMENTE: 1%

8 TULBURĂRI DE VEDERE: 4%

9 DEZECHILIBRU : 3%

79

GRAFIC 12

HIC25%
COMIȚIALITATE 11%
MANIFESTĂRI
MOTORII 26%MODIFICĂRI
NEUROPSIHICE 3%8CEFALEE 26%GREAȚĂ 1%VOMISMENTE 1%TULBURĂRI DE
VEDERE 4%DEZECHILIBRU 3%

80

GRAFICUL 13

00000
107565
PIERDEREA CONȘTIENȚEIMANIFESTĂRI MOTORIIMANIFESTĂRI DE ALTĂ NATURĂMODIFICĂRI NEUROPSIHICEMODIFICĂRI DE COMPORTAMENTCRIZELE EPILEPTICE ÎN GLIOSARCOM
CRIZE EPILEPTICE

81

GRAFIC 14
MODIFICĂRI DE
COMPORTAMENT 15%
MODICĂRI
NEUROPSIHICE 18%
MANIFESTĂRI DE
ALTĂ NATURĂ 15%MANIFESTĂRI
MOTORII 21%PIERDEREA
CONȘTIENȚEI 31%CRIZE EPILEPTICE ÎN GLIOSARCOM
-REPREZENTARE PROCENTUALĂ –
MODIFICĂRI DE COMPORTAMENT
MODICĂRI NEUROPSIHICE
MANIFESTĂRI DE ALTĂ NATURĂ
MANIFESTĂRI MOTORII
PIERDEREA CONȘTIENȚEI

82
În gliosarcom, crizele epileptice pot fi de mai multe tipuri. Unele dintre ele se
însoțesc de modificări neurospihice, precum confuzie mentală, amnezie retrogradă, stare
de agitație generalizată, anxietate, somnolență. În timpul unui atac epileptic, mai pot
apărea manifestări motorii, pierderea conștienței, precum și modificări de comportament.

GRAFIC 15

Corelația dintre gradul histopatologic și necroza intratumoral ă este vizibiliă în
graficul 15 . Examenul histopatologic efectuat la nivel tumoral, are precizie într -un mod
GBMASTROCITOMOLIGODENDROGLIOMGLIOSARCOM
NECROZA
HPNECROZA
IMAG012345678910FRECVENȚA NECROZEI INTRATUMORALE ÎN
GLIOAME
GBM ASTROCITOM OLIGODENDROGLIOM GLIOSARCOM

83
net pozitiv și mult mai înalt față de cel imagistic. Necroza identificată cu ajutorul imagis-
ticii cerebrale, este mai puțin vizibilă decât celei histopatologice, în consecință exam enul
histopatologic este net superiorcelui neuroimagistic, în vederea stabilirii unui diagnostic
cert.

GRAFIC 16

GBM 19%
ASTROCITOM 26%
OLIGODENDROGLIOM 31%GLIOSARCOM 24%NECROZA HISTOPATOLOGICĂ
-REPREZENTARE PROCENTUALĂ –

84

GRAFIC 17

GBM 22%
ASTROCITOM 19%OLIGODENDROGLIO
M14%GLIOSARCOM 45%NECROZA IMAGISTICĂ
-REPREZENTARE PROCENTUALĂ –

85

GRAFIC 18

GBMATROCITOM ANAPLAZICOLIGODENDROGLIOM ANAPLAZICGLIOSARCOM
1 2 3 401234567RATA SUPRAVIEȚUIRII ÎN GLIOAMELE DE GRAD ÎNALT
-la 5 ani –
GBM ATROCITOM ANAPLAZIC OLIGODENDROGLIOM ANAPLAZIC GLIOSARCOM

86

GRAFIC 19

În glioamele de grad înalt, cea mai mare rată de supraviețuire o reprezintă astroci-
tomul anaplazic, cu un procent de 46% , urmat de oligodendrogliomul anaplazic cu 26%,
glioblastomul multiform cu un procent de 20% și în ultmul rând, cu o rată de supra-
viețuite extrem de mică, se află gliosarcomul cu 7%.
Aceste grafice (18, 19) reprezintă rata supraviețuirii , la 5 ani, la pacienții supuși
tratamentului chirurgical, cu încercarea de a li se extirpa masa tumorală de la nivel cere-
bral, în scop curativ și paleativ.
20%
46%27%7%RATA SUPRAVIEȚUIRII ÎN GLIOAMELE
DE GRAD ÎNALT
-la 5 ani –
reprezentare procentuală –
GBM AA OA GS

87

GRAFIC 20

GBM AA OA GS00.511.522.533.5RATA SUPRAVIEȚUIRII
-DISTRIBUȚIA PE SEXE –
MASCULIN

88

GRAFIC 21
37%
30%
22%
11%RATA SUPRAVIEȚUIRII
-distribuția pe sexe –
-feminin –
-reprezentare procentuală –
GBM
AA
OA
GS

89

GRAFIC 22

GBM 37%
AA25%
OA25%
GS13%RATA SUPRAVIEȚUIRII
-DISTRIBUȚIA PE SEXE –
-masculin –
-reprezentare procentuală –
GBM
AA
OA
GS

90

CONCLUZII:

1) S-a remarcat o frecvență crescută a glioamelor de grad înalt, la persoanele de
sex masculin, glioblastomul multiform, având o frecvență de 37%, urmat fiind
de astrocitomul anaplazic cu 25%, oligodendrogliomul anaplazic 25% și glio-
sarcomul cu 13%.
2) Dintre caracteristicile imagistice, am observant că cea mai mare frecvență a
localizării, se află la nivel fronto -temporal, astfel că dintre cei 75 pacienți
supuși studiului, 59% au prezentat tumoră glială de lob frontal.
3) S-a observant că tumorile cerebrale primitive de tipul glioamelor de grad înalt,
nu au avut extensie locală (42%), iar restul prezintă o extensie la nivelul sis-
temului ventricular (13%), corpului calos (17%) și altele (28).
4) Cele mai multe glioame de grad înalt se prezintă cu cefalee 26%, hipertensi-
une intracraniană 25% și se manifestări motorii 26%.
5) În glioblastom, crizele epileptice au cracater specific, 31% se manifestă cu
pierderea conștienței, 21% prezintă manifestări motorii, 18% modificări neu-
ropsihice, 15% m odificări de comportament și 15% de altă natură.
6) Glioamele maligne de grad înalt în a doua decadă a vieții, însă au fost înregis-
trate cazuri și la adultul tânăr, cu o limită de vârstă de 23 ani.
7) Rata supraviețuirii la 5 ani, dupaă intervenția chirurgicală, este crescută în as-
trocitomul anaplazic și cantitativ redusă la gliosarcom, astfel prognosticul în
cee ace privește rata de suparviețuire, la acești pacienți, rămâne unul rezervat.
8) Cefaleea rămâne cel mai comun și des întâlnit simptom, reprezentând cu suc-
ces trăsatura clinică principal ă în debutul acestei patologii.
9) Studiul s -a raportat la 75 pacienți, de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 17
și 65 de ani, 32 femei și 43 bărbați, dintre care, cei mai predispuși acestei
patologii rămân pacienții de sex m asculin.
10) Dintre cele patru tipuri de glioame de grad înalt, gliosarcomul reprezintă de
departe, tipul tumoral cel mai frecvent unde apare comițialitatea în mod
frecvent, cu un grad ridicat de complicații, care îmbracă diverse aspecte
clinice.

91

BIBLIOGRAFIE

1. Mansky PJ , Hmilton Mj Central nervous system tumors . In : Abraham J , Allegra CJ,
eds Bethesda handbook of clincal oncology 4th edition Philadelphia : Lippincott , Wil-
liams & Wikins 2014 ; 256 -402 .
2. Davis FG Preston -Martin S ( 2006 ). Epidem iology . Incidence and survival . In : Russell
and Rubinsteinˈs Pathology of Tumors of the nervous system . Bigner DD , McLendon
RE , Bruner JM, 7th edition Edwars Arnold : London 10 -68 .
3. Crocetti E1 , Trama A, Stiller C , Caldarella A , Sofietti R , Jaal J , Weber DC , Ricardi U
, Slowinski J, Brandes A ; RARECARE working group . ( 2012) Epidemiology of glial
and non -glial brain tumors in Europe. Eur J Cancer . 2012 Jul ; (10) : 1532 -42.
4. Lantos PL , Louis DN, Rosenblum MK , Kleihues P (2008 ) . In Greenfieldˈs Neuropa-
thology : Tumors of the Nervous System . 8th edition , Oxford University Press : London
.
5. Lebrun C, Fontaine D , Ramaioli A , Vandenbos F , Chanalet S , Lonjon M , Michiels JF
, Bourg V , Paquis P , Chatel M , Frenay M (2004) . Long -term outcome of oligodendro-
gliomas . Neurology 62 : 1783 -1787
6. Sepulveda Sanchez JM1, Martinez Montero JC , Diez -Lobato R , Hermandez -Lain A ,
Cabello A, Ramos A, Gonzalez Leon P , Ricoy Campo JR . (2009) Classification of oli-
godendroglial tumors based on hi stopathology criteria is a significant predictor of sur-
vival – clinical , radiological and pathologic long -term follow -up analysis. Clin Neuropa-
thol. 2009 Jan -Feb ; 28 (1): 11 -20 .
7. Crocetti E1 , Trama A, Stiller C , Caldarella A , Sofietti R , Jaal J , Web er DC , Ricardi U
, Slowinski J, Brandes A ; RARECARE working group . (2012) Epidemiology of glial
and non -glial brain tumors in Europe. Eur J Cancer . 2012 Jul ; (10) : 1532 -42.

92
8. Beckmann MJ , Prayson RA (1997) . A clinicopathologic study of 30 cases of ol igoastro-
cytoma inluding p 53 imunohistochemistry . Pathology29: 159 -164 .
9. Das S. Muro K. Raizer JJ. (2007) “Surgery for brain metastases ” Cancer Treatment &
Research. 136:75 -90.

10. Gavrilovic, I.T. and J. B. Posner (2005). “Brain metastases: epidemiology an d pathophys-
iology.” Journal of Neuro -Oncology 75 (1): 5 -14.

11. Kaal, E. C., M. J. Taphoorn, et al. (2005). “Symptomatic management and imaging of
brain metastases.” Journal of Neuro -Oncology 75 (1): 15 -20.

12. Hazard, LJ, Jensen, RL, & Shrieve, DC(2005). “Role of stereotactic radiosurgery in the
treatment of brain metastases.” Journal of Clinical Oncology 28 (4): 403 -410.

13. Langer, C. J. and M. P. Mehta (2005). “Current management of brain metastases, with a
focus on systemic options.” Journal of Clinical Oncol ogy 23 (25): 6207 -19.

14. Mehta, M. P., M. N. Tsao, et al. (2005). “The American Society for Therapeutic Radiol-
ogy and Oncology (ASTRO) evidence -based review of the role of radiosurgery for brain
metastases.” International Journal of Radiation Oncology, Biolo gy and Physics 63 (1):
37-46.
15. Modha, A., S. R. Shepard, et al. (2005). “Surgery of brain metastases –is there still a place
for it?” Journal of Neuro -Oncology 75 (1): 21 -9.
16. Nguyen, TD & DeAngelis, LM (2007). “Brain Metastases” Neurologic Clinics 25(4):
1173 -92.
17. Preusser M, Charles Janzer R, Felsberg J et al. Anti -O6methylguaninemethyltransferase
(MGMT) immunohistochemistry in glioblastoma multiforme: observer variability and

93
lack of association with patient survival impede its use as clinical biomarker. Brain
Pathol 2008; 18: 520 –532.
18. Weller M, Stupp R, Reifenberger G et al. MGMT promoter methylation in malignant gli-
omas: ready for personalized medicine? Nat Rev Neurol 2010; 6: 39 –51.

19. Malmström A, Grønberg BH, Marosi C et al. Temozolomide versus standard 6-week ra-
diotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glio-
blastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2012; 13: 916 –926.
20. Roa W, Brasher PM, Bauman G et al. Abbreviated course of radiation therapy in older
patients with glioblastoma multiforme: a prospective randomized clinical trial. J Clin On-
col 2004; 22: 1583 –1588.
21. Wick W, Meisner C, Hentschel B et al. Prognostic or predictive value of MGMT pro-
moter methylation in gliomas depends on IDH1 mutation. Neurology 2013; 81: 1515 –
1522.
22. Rossetti AO, Stupp R. Epilepsy in brain tumor patients. Curr Opin Neurol 2010; 23: 603 –
609.
23. Weller M, Stupp R, Wick W. Epilepsy meets cancer: when, why, and what to do about it?
Lancet Oncol 2012; 13: e375 –e382.
24. Perry JR. Thr omboembolic disease in patients with high -grade glioma. Neuro Oncol
2012; 14(Suppl. 4): iv73 –iv80.
25. Stupp R, Hegi ME, Mason WP et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adju-
vant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a random-
ised phase III study: 5 -year analysis of the EORTC -NCIC trial. Lancet Oncol 2009; 10:
459–466.
26. Gilbert MR, Wang M, Aldape KD et al. Dose -dense temozolomide for newly diagnosed
glioblastoma: a randomized phase III clinical trial. J Clin Oncol 2013; 31: 4085 –4091.

94
27. . Karim AB, Maat B, Hatlevoll R et al. A randomized trial on doseresponse in radiation
therapy of low -grade cerebral glioma: European Organization for Research and Treat-
ment of Cancer (EORTC) study 22844. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36: 549 –556.
28. Brandes AA, Franceschi E, Tosoni A et al. MGMT promoter methylation status can pre-
dict the incidence and outcome of pseudoprogression after concomitant radiochemother-
apy in newly diagnosed glioblastoma patients. J Clin Oncol 2008; 26: 2192 –2197 .
29. Batchelor TT, Mulholland P, Neyns B et al. Phase III randomized trial comparing the ef-
ficacy of cediranib as monotherapy, and in combination with lomustine, versus lomustine
alone in patients with recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 2013; 31: 3212 –3218.
30. Brandes AA, Franceschi E, Tosoni A et al. Epidermal growth factor receptor inhibitors in
neuro -oncology: hopes and disappointments. Clin Cancer Res 2008; 14: 957 –960.
31. Wen PY, Kesari S. Malignant gliomas in adults. N Engl J Med 2008; 359: 492 –507.
32. Louis D, Ohgaki H, Wiestler O, Cavenee WK. WHO Classification of Tumours of the
Central Nervous System. Lyon: IARC 2007.
33. Stupp R, Mason WP. van den Bent MJ et al. Concomitant and adjuvant temozolomide
and radiotherapy for newly diagnosed glioblastoma multiforme. N Engl J Med 2005; 352:
987–996.
34. Wong ET, Hess KR, Gleason MJ et al. Outcomes and prognostic factors in recurrent
glioma patients enrolled onto phase II clinical trials. J Clin Oncol 1999; 17: 2572.

35. http://www.neurochirurgie4.ro/index.php/tumori -cerebrale/glioblastomul

36. http://www.braininstitute.ro/afectiuni -si-tratamente/chirurgie -cerebrala/afectiuni/glioblas-
tomul/cauze -si-simptome/

37. Vradenburgh JJ, Desjardins A, Hernandon II JE et al. Bevacizumab plus irinotecan in
recurrent glioblas toma multiforme. J Clin Oncol 2007 25; 30:4722 -4729.

95
38. Stupp R, Heggi Monika E, Gilbert MR, Chakravarti A. Cemoradiotherapy in malignant
glioma: standard of care and future directions. J Clin Oncol 2007; 25: 4127 -4136
39. Kaye AH, Laws ER Jr. Brain tumors. An en cyclopedic approach. 2nd ed. New York:
Churchill Livingstone, 2001:122 -156.
40. http://www.umfiasi.ro/Rezid enti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncolo-
gie/oncologie%20medicala -%20tematica%20curs%20rezidenti/38%20SNC.pdf
41. Wen PY, Macdonald DR, Reardon DA et al. Updated response assessment criteria for
high-grade gliomas: response assessment in neuro -oncology working group. J Clin Oncol
2010; 28: 1963 –1972.
42. Hottinger AF, Levivier M, Negretti L et al. PET imaging in glioma. The neurooncolo-
gist’s expectations. PET Clin 2013; 8: 117 –128.
43. Phillips HS, Kharbanda S, Chen R et al. Molecular subclasses of hig h-grade glioma pre-
dict prognosis, delineate a pattern of disease progression, and resemble stages in neuro-
genesis. Cancer Cell 2006; 9: 157 –173.
44. Weller M, Pfister SM, Wick W et al. Molecular neuro -oncology in clinical practice: a
new horizon. Lancet Onco l 2013; 14: e370 –e379.
45. Brandes AA, Franceschi E, Tosoni A et al. Epidermal growth factor receptor inhibitors
in neuro -oncology: hopes and disappointments. Clin Cancer Res 2008; 14: 957 –960.
46. Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventing opportuni stic infections among
hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2001; 33: 139 –144.
47. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T et al. Fluorescence -guided surgery with 5 – ami-
nolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised control led multicentre
phase III trial. Lancet Oncol 2006; 7: 392 –401.
48. Stupp R, Hegi ME, Gilbert MR, Chakravarti A. Chemoradiotherapy in malignant glioma:
standard of care and future directions. J Clin Oncol 2007; 25: 4127 –4136. 28. Westphal
M, Hilt DC, Bortey E et al. A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable car-
mustine (BCNU) wafers (Gliadel wafers) in patients with primary malignant glioma.
Neuro Oncol 2003; 5: 79 –88.

96
49. Gutenberg A, Lumenta CB, Braunsdorf WE et al. The combination of carmustine wafers
and temozolomide for the treatment of malignant gliomas. A comprehensive review of
the rationale and clinical experience. J Neurooncol 2013; 113: 163 –174.
50. Noël G, Schott R, Froelich S et al. Retrospective comparison of chemoradiotherapy fol-
lowed by adjuvant chemotherapy, with or without prior gliadel implantation (carmustine)
after initial surgery in patients with newly diagnosed high -grade gliomas. Int J Radiat On-
col Biol Phys 2012; 82: 749 –755.
51. Walker MD, Green SB, Byar DP et al. Randomized compa risons of radiotherapy and ni-
trosoureas for the treatment of malignant glioma after surgery. N Engl J Med 1980; 303:
1323 –1329.
52. Roa W, Brasher PM, Bauman . Abbreviated course of radiation therapy in older patients
with glioblastoma multiforme: a prospecti ve randomized clinical trial. J Clin Oncol 2004;
22: 1583 –1588.
53. Keime -Guibert F, Chinot O, Taillandier L et al. Radiotherapy for glioblastoma in the el-
derly. N Engl J Med 2007; 356: 1527 –1535.
54. . Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. Radiotherapy plus concomitant and adju-
vant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352: 987 –996.
55. Sanson M, Marie Y, Paris S et al. Isocitrate dehydrogenase 1 codon 132 mutation is an
important prognostic biomarker in gliomas. J Clin Oncol 2009; 27: 4150 –4154.
56. Hartmann C, Hentschel B, Wick W et al. Patients with IDH1 wild type anaplastic astro-
cytomas exhibit worse prognosis than IDH1mutated glioblastomas, and IDH1 mutation
status accounts for the unfavorable prognostic effect of higher age: implications for clas-
sification of gliomas. Acta Neuropathol 2010; 120: 707 –718.
57. Schittenhelm J, Mittelbronn M, Meyermann R et al. Confirmation of R132H mutation of
isocitrate dehydrogenase 1 as an independent prognostic factor in anaplastic astrocytoma.
Acta Neuropathol 2011; 122: 651 –652.
58. Hegi ME, Liu L, Herman JG et al. Correlation of O6 -methylguanine methyltransferase
(MGMT) promoter methylation with clinical outcomes in glioblastoma and clinical strat-
egies to modulate MGMT activity. J Clin Oncol 2008; 26: 4189 –4199.

97
59. Hegi ME, Diserens AC, Godard S et al. Clinical trial substantiates the predictive value of
O-6-methylguanine -DNA methyltransferase promoter methylation in glioblastoma pa-
tients treated with temozolomide. Clin Cancer Res 2004; 10: 1871 –1874.
60. Wick W, Meisner C, Hentschel B et al. Prognostic or predictive value of MGMT pro-
moter methylation in gliomas depends on IDH1 mutation. Neurology 2013; 81: 1515 –
1522.
61. file:///C:/Users/toshiba/Desktop/LICENTA%20NCH/help/38%20SNC.pdf
62. file:///C:/Users/toshiba/Desktop/LICENTA%20NCH/Actualitat i%20in%20diagnos-
ticul%20si%20tratamentul%20tumorilor%20cerebrale.pdf
63. file:///C:/Users/toshiba/Desktop/LICENTA%20NCH/help/glioma.pdf
64. file:///C:/Users/toshiba/Desktop/LICENTA%20NCH/help/09_5_13_High_grade.pdf
65. Figurile au fost preluate din colecția personală a îndrumătorului, cu acordul dumnealui
cât și de pe www.google.com .