CORELAȚII CLINICO-ETIOPATOGENICE, PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT [305529]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR.T.POPA” [anonimizat], PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

Cuprins

I.Introducere……………………………………………………………………………………………………………..

II. Partea generală…………………………………………………………………………………………………………

Capitolul 1. [anonimizat] a buzelor……………………………………………………………………………………………………………..

Capitolul 2. Epidemiologia și etiopatologia cheilitelor…………………………………………

Capitolul 3. Diagnosticul clinic pozitiv și diferențial al cheilitelor………………………………..

Capitolul 4. Diagnosticul paraclinic al cheilitelor…………………………………………………. …

Capitolul 5. Evoluție, prognostic și tratament………………………………………………………..

III. Partea personală……………………………………………………………………………………………….

Capitolul I. Motivația și obiectivele studiului personal …………………………………………..

Capitolul II. Rezultatele studiului personal……………………………………………………….

Rezultatele studiului demografic………………………………………………………..

Rezultatele studiului clinic………………………………………………………………..

Capitolul III. Discuții

Concluzii…………………………………………………………………………………………………………….

Bibliografie………………………………………………………………………………………………

I. INTRODUCERE

Cheilita este una dintre cele mai comune boli ale mucoasei orale.

Termenul ,,cheilită” [anonimizat]. Cheilitele reprezintă o [anonimizat], sunt superficiale. Cauzele pot fi diverse: factori fizici ([anonimizat], [anonimizat], frig), factori chimici (cosmetice, parfumuri,[anonimizat]), cuntactul cu unele alimente (condimente, citrice), infecții (bacteriene, micoze), carențe alimentare (vitamina B2, lipsa de zinc), medicamente, afecțiuni dermatologice ([anonimizat]), leziuni . [anonimizat].

Tabloul clinic”##¤%& [anonimizat], [anonimizat], descuamație, [anonimizat], senzație de arsură.

[anonimizat]. [anonimizat], tumefacție și senzație de arsură, iar cea cronică, prin expunere repetată la radiațiile solare ori prin anomalii ale glandelor salivare de la acest nivel, și se manifestă prin fisuri și cruste. Diagnosticul pozitiv se bazează pe examenul clinic, teste alergologice și uneori examen histopatologic.

Tratamentul presupune suprimarea agentului cauzal al cheilitei, și se suprapune parțial peste cel profilactic. Evitarea expunerii la radiațiile solare și întreruperea folosirii produsui cosmetic, ce se presupune a fi cauza apariției cheilitei, pe buzele afectate. Ca medicație topică: corticoizii, asociați, la nevoie, cu antibiotic, antimicotice și…. Tratamentul de menținere este consolidat de topice emoliente, …

II. PARTEA GENERALĂ

Cap.1 Noțiuni generale de anatomie topografică, fiziologie și histologie a buzelor

Regiunea orală ( region oralis) cuprinde parțile moi care alcătuiesc buzele, de aceea este cunoscută și sub denumirea de regiune labială.

Buzele sunt formațiuni musculo-membranoase ce înconjoară orificiul bucal și  sunt în număr de două, una superioară și una inferioară. Buza superioară prezintă la nivelul suprafeței cutanate, median, un șanț, care se întinde spre cloazon, numit filtrum buzei superioare, iar inferior prezintă o proeminență numită tubercul. Vermilionul este linia de tranziție de la partea cutanata la cea mucoasă, iar lateral unirea dintre buza superioară și cea inferioară este reprezentată de comisura bucala. Pe fața mucozală frenul labial superior sau inferior unește fiecare buză de gingia adiacentă și tot pe această față, între mucoasa orala și fibrele mușchiului orbicular al gurii, se gasesc glande salivare mici numite și glande labiale.

Regiunea labială prezintă următoarele limitele superficiale: superior – linia orizontală trasată prin partea posterioară a septului nazal, care se întinde până la șanțurile nazolabiale; lateral – liiniile curbe care trec la 1 cm de comisurile buzelor și ajung la șanțul labiomentonier; inferior – linia orizontală prin șanțul labiomentonier. Mucoasa vestibulului bucal reprezintă limita profundă a acestei regiuni.

Straturile regiunii labiale sunt: cutanat , adipos subcutanat, muscular, submucos, mucos.

Stratul cutanat:

Ambele buze prezintă o zonă cutanată și una de tranziție, unite între ele prin linia lui Cupidon.

Fibrele mușchilor cutanați unesc zona cutanată de stratul muscular subiacent. Femeile prezintă zona cutanată fină, iar la bărbați aceasta e acoperită de fire de par, formând barba și mustața.

Zona de tranziție sau vermilionul are culoarea roșie datorită rețelei capilare bogate, epiteliului subțire, lipsit de pigment. Existența unor cute sagitale este datorată contracției mușchiului orbicular al gurii.

Stratul adipos subcutanat este subțire, aderă de dermul pielii și este traversat de fascicule ale mușchilor periorali. Elementele neurovasculare superficiale provin din:

– nervii cutanați provin din infraorbitali, ramuri ale nervului maxilar (V2) și mentali, ramuri ale nervului mandibular (V3);

– arterele superficiale sunt ramuri perforante ale arterelor labiale, care emerg din facială;

– venele dreneză în facială și în final în vena jugulară internă;

– limfaticele superficiale formează o rețea a cărei eferențe se alatură venelor superficiale.

Stratul muscular are cea mai mare grosime, fiind reprezentat de mușchii:

orbicular al gurii, propriu regiunii, este format din două arcuri semicirculare, care se intersectează între ele, dar și cu fibrele altor mușchi periorali, la 1 cm lateral de comisură, realizând modiolul;

ridicător al aripii nasului și al buzei superioare;

rizorius;

coborâtor al unghiului gurii;

ridicător al buzei superioare;

ridicător al unghiului gurii;

buccinator;

coborâtor al buzei inferioare;

coborâtor al septului (dilatator al narinelor);

zigomatic mare;

Elementele neurovasculare profunde:

Nervii sunt:

motori, reprezentați de ramuri terminale inferioare ale nervului facial, destinate mușchilor periorali;

senzitivi, reprezenați de ramuri labiale care provin din: nervul intraorbital din maxilar (V2), care emite ramuri labiale superioare; nervul mental din mandibular (V3), care emite ramuri labiale inferioare; temporobucal din mandibular (V3), pentru unghiul gurii.

Arterele principale sunt reprezentate de:

labiale inferioare, dreaptă și stângă, care iau naștere din facială la nivelul șanțului labiolabial subcomisural, se dispun între statul muscular di mucoasă și, pe linia mediană, se anastomozează în plin canal, realizând arcul arterial al buzei inferioare;

labiale superioare, dreaptă și stângă, care iau naștere din facială la nivelul șanțului labiolabial supracomisural, au aceeași dispoziție și, pe linia mediană, se anastomozează, realizând arcul arterial al buzei superioare;

În ansamblu realizează cercul arterial perioral care se anastomozează cu arterele secundare provenite din: bucală (ramură a arterei maxilară), infraorbitală (din maxilară), transversă a feței (din temporală superficială), ramuri ascendente din artera submentală (din facială), mentală (din alveolară inferioară).

Venele sunt reprezentate de o rețea intralabială care colectează in cele două vene labiale, superioară și inferioară, în final în vena facială.

Limfaticele dreneaza in limfonodulii: parotidieni superficiali, submandibulari, submentali. Limfa buzei inferioare drenează bilateral, motiv pentru care evidarea limfonodulară in cancer trebuie facută bilateral, interesând ambele grupe.

Planul submucos este format dintr-o lamă subțire de țesut conjunctivovascular și glande salivare labiale, mici, seromucoase, diseminate, care proemină prin mucoasă.

Planul mucos: mucoasa orală tapetează fața profundă a buzelor si este formată dintr-un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat si lamina proprie, țesut conjunctiv vascular cu papile asemănătoare celor dermice, dar fără muscularis mucosae.

Cap.2 Epidemiologia și etiopatologia cheilitelor

a) Epidemiologia cheilitelor

În 1945, Miescher a descris o boală oro-simptomatică constând într-o cheiliă granulomatoasă, considerată de fapt cea mai comună manifestare a sindromului Melkersson-Rosenthal, care include cheilita granulomatoasă, paralizie facială și limba fisurată. Se estimează că incidența cheilitei granulomatoase este de 0,08% în populație.

Cheilita granulomatoasă apare, de obicei, în timpul celui de-al doilea deceniu al vieții, afectând în cea mai mare parte femeile, fără o predilecție rasială sau etnică și regresează odată cu vârsta.

În 1923, a fost destrisă pentru prima dată cheilita actinică. Cheilita actinică este considerată o leziune cu potențial de malignizare a buzei inferioare. Această leziune poate să progreseze până la carcinomul scuamocelular al buzei. Prevalențele cheilitei actinice variază de la 0,45 la 2,4% din populație. În studiile care analizează grupuri populaționale implicate în activități în aer liber, prevalențele variază între 4,2 și 43,2%. Are o evoluție clinică cronică și prezintă aspect edematos și atrofic.

În cazuri avansate, se pot observa ulcerații superficiale și zone leucoplazice. Leziunea a fost observată la pacienții cu vârsta peste 45 de ani, în special, bărbați cu piele deschisă la culoare, care lucrau în aer liber, expuși cronic la lumina soarelui. Cheilita actinică este cauzată de expunerea cronică și excesivă la radiațiile ultraviolete (UV). Această condiție apare cel mai frecvent la pacienții caucazieni, expuși la radiații ultraviolete (UV). După o evoluție îndelungată, de chiar 15-20 de ani, în aproximativ 15% din cazuri, cheilita actinică se transformă malign și în 0,5-3% din cazuri sunt citate metastazele.

Cheilita angulară (perleche) este o leziune inflamatorie a comisurilor bucale, care se manifestă sub formă de fisuri eritematoase, bilaterale, la unghiurile gurii și poate apărea la orice vârstă. Aceasta apare în special la adulți și vârstnici, și mai mult la femei. Poate fi întalnită și la copii cu deficiențe nutriționale sau imune. Cheilita angulară poate fi stimulată atât de factori locali, cât și de factori sistemici. Cheilita angulară poate fi asociată cu infecția intraorală cu Candida – tipurile pseudomembranoase sau eritematoase, infecția cutanată cu Staphylococcus sau Streptococcus, deficiențe nutriționale izolate, în special cu vitamina B12 sau fier și respirația orală. La copiii mici, cheilita angulară este asociată cu mușcarea buzelor sau a mucoasei buzelor, sugerea degetului mare, în timp ce la pacienții mai în vârstă apare datorită căderii comisurilor bucale.

Cheilita fisurară constă în pierderea plasticității keratinei astfel buza devine uscată, fisurată, descuamată, dureroasă mai ales in timpul mobilizării acesteia. Este un fenomen mai rar ce apare aproape exclusiv la adulți.

Cheilita glandulară pare să afecteze mai mult bărbații adulți și apare mai frecvent între a patra și a șaptea decadă de viață. Cu toate acestea, intervalul de vârstă este larg și au fost raportate cazuri la femei și la copii.

b) Etiopatogenia cheilitelor

Cheilitele sunt leziuni inflamatorii ale zonei vermilionarea a buzelor, ce apar ca procese primare sau secundare unui proces inflamator perioral sau intraoral.

Factori cauzali

Factorii care pot duce la apariția cheilitelor sunt mutipli. Acestia se împart în agenți fizici, agenți chimici și agenți infecțioși.

Agenții chimici iritativi sau alergici sunt: medicamente (retinoizii orali), componente ale cosmeticelor, ca eozina din rujul de buze, componente ale unor lucrări dentare, ale apelor de gură sau pastelor de dinți, tutun, unele alimente, condimente.

Agenții fizici sunt reprezentați de radiațiile UV, raxe X, expuneri la frig sau caldură, vânt, traumatisme cronice de ordin profesional, proteze dentare, tartru dentar, ticurile buzelor de mușcare sau umezire continuă a buzelor.

Agenții infecțioși sunt: microbieni, ca streptococi, stafilococi; virotici, ca herpes simplex, herpes virus varicellae, caxsackie; și micotici – Candida albicans.

Forme clinice etiopatogenice

Formele clinice etiopatogenice ale cheilitelor sunt:

Cheilita fisurară se datorează condițiilor ambientale adverse precum căldură, frig, vânt. Buzele devin uscate și dureroase, descuamate, iar pacienții înrăutățesc situația îndepartarea scuamelor cu mâinile. Ameliorarea apare după aplicarea emolientelor ca petrolatumul.

Cheilita de contact apare prin acțiunea unor agentți chimici care au efect iritant sau sensibilizant asupra buzelor. Acestea sunt determinate de produse cosmetice ca rujuri sau balsamuri care conțin eozină, carmin, lanolină, coloranți azo-, azulene, uleiul de susan, colofoniul, parfumul, aldehida cinamică – ecranele solare. Apele de gură si pastele de dinți pot determina apariția cheilitelor prin uleiuri de scorțișoară, de mentă, de cuișoare, propolis, compuși de pirofosfat. Unele alimente ca citricele, menta, nucile, mango, lăptucii sau uleiul de scorțișoară pot determina cheilita sau dermatita periorală, iar agentul fototoxic conținut de mandarine poate induce reacții alergice de tip I și IV la persoanele cu fototip cutanat I sau II.

Fig.1 Cheilita de contact, alergică dată de pasta de dinți – agentul cauzal fiind florura aminică (după Anne Van Baelen, Stefan Kerre și An Goossens. Allergic contact cheilitis and hand dermatitis caused by a toothpaste. John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd Contact Dermatitis, 2016; 74:181–192)

În industria cosmetică sunt utilizate ceruri ca cea de carnauba sau Candelilla datorită proprietăților hipoalergenice și emoliente. Ceara de Candelilla poate fi obținută din mai multe specii de Euphorbiacea. Sursele primare sunt Euphorbia antisyphilitica și Euphorbia cerifera, care sunt originale din nordul Mexicului și din sud-vestul Statelor Unite. Această ceară este utilizată și ca aditiv alimentar și are numărul E-902. Sensibilizarea sau iritarea pielii sunt foarte rare în cazul cearii de Candelilla, majoritatea acestor cazuri au fost cauzate de propolis și ceară de carnauba. Testarea produselor personale ale pacientului este esențială pentru investigarea cheilitei de contact suspectate și pentru stabilirea definitivă a substanței cauzale.

Există persoane la care apare cheilita de contact datorită materialelor conținute de intrumentele muzicale, precum nichel.

Cheilita eczematoasă poate fi acută în cazul sensibilizării prin contact sau cronică, în cazul ticului de lingere a buzelor sau a atopiei.

Cheilita atopică (cheilita sicca) este cronică, descuamativa, recidivantă.

Eczema buzelor linse apare datorită acțiunii enzimelor proteolitice din salivă. Se manifestă printr-o persistentă descuamație fisurară, care duce la cresterea riscului de sprainfecție bacteriană sau sensibilizare la unele antigene.

Fig.2 Cheilita atopică (după DermNet New Zeeland – Dr Delwyn Dyall-Smith, 2010)

Cheilita angulară (zăbăluța) reprezintă inflamația comisurilor bucale cauzată de bacterii (streptococci, stafilococi) sau levuri (Candida albicans), sifilis (sifilide fisurare),prin deficiențe nutriționale (riboflavin, vitaminele B2, B6, B12, vitamina C, acidul folic, acidul pantoteic, fierul, malnutriția proteică), factori mecanici (persoane edentate, neprotezate sau protezate incorect). Rezistența la tratamentul cheilitelor angulare micotice este explicată de imunodeficiențele date de diabet sau HIV.

Cheilita actinică ( keratoza solară) este o keratoză premalignă, care se datorează expunerii cronice la radiațiile solare prin profesia lor (pescari, marinara, agricultori). Apare la persoanele cu fenotip I și II de piele ( roșcați, blonzi, cu ochi albaștri, care nu se bronzează), mai ales la sexul masculin, în decadele 4-8 de viață.

Cheilitele glandulare sunt modificări inflamatorii ale glandelor salivare heterotopice , aflate la nivelul buzelor. Au adesea caracter familial și sunt insoțite de o sialoree localizată. În medie, 20-30% din cheilitele glandular pot progresa spre un carcinom spinocelular.

Cheilita granulomatoasă (cheilita Miescher) este o formă cronică, se caracterizează printr-un infiltrat gramulomatos care determină marirea de volum a buzei, de etiologie necunoscută. Unele cazuri de cheilită granulomatoasă reprezintă o formă localizată de sarcoidoză, de granulomatoză orofacială sau boală Crohn ectopică, iar pacineții cu o astfel de cheilită sunt predispuși la boala Crohn. După cațiva ani de la debut poate surveni ileita terminală.

Cheilita exfololiativă (cheilita fatictice, ticul buzelor) poate apărea la persoanele cu tulburari de personalitate și este intretinuță de obiceiul vicios de mușcare sau sugere a buzelor.

Cheilitele infecțioase sunt date de virusuri (herpes simplex, herpes zoster, papilomavirusuri), bacterii (stafilococ auriu – furunculul, strepto-stafilococii – impetigo, infecții necrotice cu fuzospirili, Treponema palidum – sifilis), protozoare – leishmaniaza cutanată sau muco-cutanată, fungi (blastomicoza, paracoccidioidiomicoza).

Capitolul 3. Diagnosticul clinic pozitiv și diferențial al cheilitelor

Tabloul clinic al cheilitelor acute

Tabloul clinic al cheilitelor acute include semnele clinice ale inflamației și anume: tumor, rubor, dolor, calor care se datorează vasodilatației și prezenței exudatului la nivelul țesutului afectat. Clinic se pot observa: edem, vezicule, cruste, fisuri. Din punct de vedere subiectiv, pacientul poate prezenta: dureri locale, prurit și disconfort masticator. Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor anamnestice, a examenului clinic local, a testelor alergologice.

Tabloul clinic al cheilitelor cronice

Persistența factorilor determinanți ai cheilitelor acute o lungă perioadă de timp poate duce la apariția cheilitelor cronice. Acestea pot indica existența unor afecțiuni generale sau hipovitaminoze B2, B12.

Tabloul clinic al cheilitelor cronice include eritem, descuamații, fisuri, modificari hiperkeratozice sau diskeratozice. Keratoza solară este o leziune precanceroasă, localizată în special pe buza inferioara.

Manifestări clinice

Cheilita actinică

Cheilita actinică acută (arsura solară) este o formă de cheilită care apare în urma expunerii intense, brutale la radiațiile ultraviolete, vara sau iarna. Se mainifestă prin ștergerea limitei dintre pielea adiacentă și marginea vermilionului, congestie, edem, eventule vezicule și eroziuni dureroase cu cruste.

Fig.3 Cheilita actinică- aspect clinic care prezintă leziuni multifocale sub formă de uscăciune, paloare și delimitare neclară între vermilion și piele (după L.F. das Chagas e Silva de Carvalho et al. / Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 16 (2016) 27–34)

Forma cronică de cheilită actinică se caracterizează intițial printr-o descuamație persistentă, difuză, cu aspect uscat, ulterior, epiteliul se îngroașă, apar plăci keratotice albcenușii sau nodului verucoși și fisuri. Buza devine fermă, tumefiată, prezentând pe suprafața sa cruste și prezintă un important disconfort la mobilizarea ei. În stadiul cel mai avansat de cheilită solară pot apărea ulcerații sângerânde, zone erozive, cu fisuri ce poartă numele de cheilită abrazivă precanceroasă. Se poate transforma in carcinom scuoamocelular după o perioadă de 3-30 ani.

Fig.4 Aspecte clinice ale cheilitei solare (după Atlas of oral diseases, de Isaäc van der Waal, 2015)

Fig.5 Aspecte clinice ale cheilitei solare(după Dmitry Jos, Gustavo Pina Godoy, DDS, PhD. Actinic cheilitis: clinicopathologic profile and association with degree of dysplasia. International Journal of Dermatology 2014; 53:466–472.

Cheilita glandulară este cronică și interesează buza inferioară. Aceasta prezintă trei forme clinice, care se suprapun peste stadiile evolutive.

Cheilita glangulară simplă apare în copilărie și se manifestă prin buză ușor tumefiată,

prezența unor orificii punctiforme prin care, la presiune, se elimină o secreție salivară. Sunt înconjurate de mici macule sau papule roșii sau albicioase.

Cheilita glandulară supurată superficială prezintă o suprafață cu cruste galbene, groase care prin îndepărtare lasă eroziuni sângerânde, roșii și este suprainfectată bacterian.

Cheilita glandulară supurată profundă sau cheilita Volkmann este o formă severă, cronică, agravată de o igienă orală deficitară și suprainfecția cu Stafilococ auriu. Clinic, se manifestă ca o macrocheilită duredoasă, cu cruste hematice sau galbene, cu suprafețe erozive, cu orificiile glandelor salivare dilatate, acoperite parțial de suamo-cruste și care, la palpare, exprimă puroi. În profunzime se identifică noduli inflmatori dureroși, abcese submucoase, precum și traiecte fistuloase.

Fig.6 Cheilita glandulară – nodul (după Atlas of oral diseases, de Isaäc van der Waal, 2015)

Cheilita de conctact are manifestări clinice variate. Forma acută predomină eritemul, edemul, veziculele și exudatul. Forma subcută prezintă congestie, scuame și fisuri, iar cea cronică se instalează după o acțiune cumulativă a unor factori iritanți pe un teren predispus.

În cazul unei cheilite alergice, pentru depistarea agentului cauzal, sunt obligatorii testările epicutanate (patch-testele).

Cheilita angulară are, din punct de vedere clinic, aspect eritemato-edematos, cu ragade sau eroziuni, pot fi uni sau bilaterale. Leziunile se acoperă de cruste ce interesează versantul tegumentar al comisurii bucale, determină dureri și usturimi la deschiderea gurii, limitând funcția orală normală. Etiologia levurică este indicată de existența unor depozite albe și a unui discret guleraș epidermic. La copiii atopici, se constată descuamare și hiperpigmentare a comisurii.

Fig.7 Cheilita angulară(după Atlas of oral diseases, de Isaäc van der Waal, 2015)

Cheilita granulomatoasă se manifestă prin eritem difuz sau tumefiere nodulară a buzei superioare în special, eventula unul sau ambii obraji, pleoapele, fruntea, o parte a scalpului. Se însoțește de febră, tulburări de vedere,cefalee. Inițial episodul este reversibil și recidivant, urmând ca apoi tumefierea buzei să persiste, progresează, se accentuează lent rezultând o macrocheilie de consistență dură. La o treime din pacienți se poate însoți sau preceda de o paralizie facială de tip periferic, la 50% pacienți poate exista o adenopatie moderată regională, iar în 20-40% din cazuri pot acea un aspect fisurat sau scrotal (plicaturat) al limbii. Poate regresa lent după câțiva ani.

Fig.8 Cheilita granulomatoasă(după Atlas of oral diseases, de Isaäc van der Waal, 2015)

Cheilita exfoliativă debutează la nivelul zonei mediene a buzei inferioare, se extinde la toată buza, cu excepția comisurilor, apoi la buza superioară. Prezintă leziuni de tip scuamo-cruste, care se detașează de la periferie lăsând arii exudative, roșii. De obicei nu este dureroasă.

Fig.9 Cheilita exfoliativă(după Atlas of oral diseases, de Isaäc van der Waal, 2015)

Alte forme clinice de cheilită

Cheilita postradioterapică apare după tratamentul carcinomului spinocelular de buză cu radiații ionizante. Clinic se manifestă fie ca plăci leucoplazice sau leziuni eroziv-ulcerate, fie ca formațiuni keratozice sau verucoase. Evoluția poate fi malgnă dupa 3 sau chiar 25 ani. Tratamentul constă în aplicarea topică de retinoizi (5 florouracil), criochirurgie sau vermilionectomie.

Cheilita leucoplazică tabagică este o leucokeratoză, care apare mai frecvent la persoanele de sex masculin și afectează versantul mucozal al buzei inferioare și comisurile orale. Se datorează acțiunii calorice combustiționale și acțiunii chimice a produșilor de combustie ai tabacului. Clinic prezintă aspect leucoplazic, de pată alba inelastică. Se poate maligniza în 25% din cazuri, iar idiena orală deficitara, consumul frecvent de alcool sau condimente agravează aceast tip de cheilită. Tratamentul presupune aplicații topice de substanțe citotoxice și atiproliferative (tretinoin, 5 florouracil), peelig chimic, excizie chirurgicală.

Cheilita circumscrisă termală a buzei inferioare se datorează temperaturii ridicate ca efect al arderii țigaretelor până la capăt. Clinic przintă o placă keratozică, de 1-2 centimetri, cu aspect cornos sau verucos, rotundă sau ovalară, galbenă extraoral și albă ăn partea intraorală. Tratament: electrocauterizare, metode chimice distructive sau excizie chirurgicală.

Cheilita keratozică a lucrătorilor din topitorii de metale, a sticlarilor, fochiștilor și sudorilor apare la barbații tineri datorită acțiunii radiațiilor infraroșii sau calorice și prezintă arii focale leucokeratozice. Tratamentul presupune aplicări locale de substanțe emoliente, retinoizi, dermocorticosteroizi.

Sindromul Melkersson-Rosenthal – prezintă macrocheilită Mischer, limbă plicaturată și paralizie facială periferică, uni- sau bilaterală, și pot fi interesați nervii cranieni V și VIII. Debuteză în adolescență sau la tineri prin febră, macrocheilită și adenopatie regională. Ulterior macrocheilita se permanentizează și se însotește de edem palpebral, al nasului și al frunții. Pacienții pot prezenta mcroglosie, glosita migratorie benignă, hipertrofie gingivală, blefarospasm, sialoreea, hipersudorația sau migrena. Tratamenul presupune corticoizi intralezionali, AINS, clofazimin, methotrexat, tetraciclină, infliximab, tacrolimus sau tratament chirurgical – cheiloplastie asociată cu tetraciclină per os și corticoterapie intralezională.

Cheilite determinate de carențe nutriționale

Deficiențele de vitamina B, fier se manifestă clinic, la nivelul cavității orale, prin cheilite sau glosite.

Ariboflavinoza, catența de riboflavină sau vitamina B2, determină în stadiile inițiale hiperemie corneeană și dermită seboreică, iar în stadiile mai avansate o cheratită severă.

Pelagra, produsă de carența de acid nicotinic sau vitamina PP, se manifestă prin tulburări digestive, demență, dermatită. La nivelul mucosei orale apare o stomatită edematoasă și eritematoasă, cu descuamarea papilelor – limba are un aspect neted, și eventuale ulcerații dureroase.

Carența de acid folic, vitamina B6, presupune tulburări gastrointestinale, anemie macrocitară, leziuni orale.

Carența de vitamina B12 determină anemia pernicioasă care se manifestă prin oboseală, paloare, scădere în greutate, dispnee de efort, glosita Hunter- limba roșie, depapilată, strălucitoare, dureroasă, iar restul mucosei este palidă.

Anemia feriprivă, prin deficit de fier, include pe lângă manifestările clinice caracteristice anemiilor, fragilitatea unghiilor și a părului. Cheilita angulară este prezentă.

În sindromul Plummer-Vinson, manifestărilor orale și anemiei hipocrome, li se adaugă disfagia, dată de eroziuni dureroase ale esofagului.

Cheilita meteorologică pretintă ca etiologie, pe langă razele solare, factori meteorologici precum frigul, umiditatea, vântul alături de factori predispozanți (seboreea, neurodermia).

Bolnavii acuză uscarea buzelor, senzație de constriție și exfoliere, proces acutizat în timpul insolației și ameliorat iarna și toamna. Buzele prezintă marginea roșie hiperemiată, cu suame mărunte, cornificări focare și infiltrarea mucoasei. Tratamentul este asemănător cheilitei actinice.

Diagnosticul pozitiv al cheilitelor

Un diangnostic corect se stabilește prin anamneză și a examen clinic atent, urmat de indicarea efectuarii unor investigații paraclinice. În dermatologie există avantajul analizării directe a leziunilor. În cadrul examenului obiectiv se vor urmari distribuția, morfologia și configurația leziunilor.

În cazul cheilitelor alergice, de o deosebită importanța este efectuarea unor teste epicutanate pentru stabilirea agentului cauzal.

Examenul biopsic precizează diagnosticul de certitudine prin examinare histologică. Există biopsie excizională – indicată în leziuni mici, biopsie incizională – indicată în leziuni voluminoase sau profunde, biopsie prin chiuretaj – în leziuni ulcerate, vegetante sau leziuni profunde exteorizate, biopsie prin aspirație – în leziuni profunde, greu accesibile.

Testele de colorație intravitală cu soluție Lugol – testul Schiller sau cu albastru de toluidină – testul Richard sunt utilizate pentru depistarea precoce a cancerului cavității orale. Acestea sunt simple, repetabile, neagresive și pot fi utilizate cu ușurință în practica curentă.

Examenul bacteriologic permite izolarea și identificarea bacteriilor din leziunile existente și permite efectuarea antibiogramei.

Examenul citologic analizează la microscop frotiurile, rezultate prin raclarea suprafeței mucozale, indicând modificările patologice celulare. Distinge caracterul de benignitate de cel de malignitate.

Pentru stabilirea diagnosticului sunt indicate și alte examene paraclinice precum: radiologic și radioizotopic, ecografia, termografia, stomatoscopia, endoscopia, examenul modelelor de gips, examenul fotostatic, craniometria.

Diagnosticul diferențial clinic al cheilitelor

Cheilita actinică trebuie diferențiată de cheilita lupică, cheilita de contact, lichenul plan al buzelor, lupusul eritematos discoid, carcinoamele spino și bazocelular.

În cauzul cheilitei angulare trebuie făcut diagnosticul diferențial cu sifilidele infiltrative comisurale și ragadele din sifilisul congenital.

Macrocheilita din cheilita granulomatoasa sau Miescher trebuie diferențiată de angioedem, lifom, sindrom Ascher (prezintă pe langă macrocheilie și blefaroșalazie).

Cheilita exfoliativă superficială se aseamănă cu: cheilita de contact, cheilita de cauză infecțioasă, lichenul plan al buzelor, cheilita lupică.

Capitolul 4. Diagnosticul paraclinic al cheilitelor

Cheilita sau keratoza solară este considerată, din punct de vedere histopatologic, un carcinom scuamos ”in situ”. Se evidentiază atrofia epiteliului care poate alterna cu zone focalizate hiperplazice, cu orto sau parakeratoză, acantoliză și zone pigmentare. Apare degenerarea colagenului subepitelial și creșterea fibrelor de elastină.

Cheilita glandulară prezintă inflamația cronică nespecifică a glandelor salivare.

Cheilita glandulară apostematoasă (Volkmann) constată la nivelul epiteliului acantoză, hiperkeratoză și leucoplazie. În corion se remarcă creșterea numărului de acini glandulari și canale excretorii pline cu material omogen. Corionul prezintă infiltrat inflamator cronic cu limfocite, plasmocite, fibroblaști și activitate fibrilogenetică.

Cheilita granulomatoasă Miescher prezintă inflamație cronică. Numai dacă biopsia a fost luată suficient de adânc, poate fi întâlnită prezența granuloamelor și a celulelor multinucleate gigant. Local există noduli epiteloizi cu limita netă, fără cazeificare și păstrarea rețelei de reticulină, ceea ce a determinat încadrarea afecțiunii în sarcoidoza Besnier-Boeck-Schaumann.

8. Evoluție și prognostic

Cheilita acticică pecede în proporție de 95% carcinoamele de buză cu celule scuamoase ale buzei și chiar în cazul prezenței clinice a cheilitei solare se poate depista prin analiza histopatologică un carcinom spinocelular invaziv. Evoluția sa spre malignizare poate fi îndelungată, în decurs de 15-20 ani.

În cazul cheilitei granulomatoase morbiditatea legată depinde de existența unei boli generale, cum ar fi boala Crohn sau sarcoidoza. Pacienții, în special copiii și adolescenții, care prezintă cheilită granulomatoasă, trebuie evaluați priodic pentru a depista semnele și simptomele gastrointestinale.

Cheilita glandulară superficială poate evolua spre forma severă, în care infecția se extinde spre profunzime, rezultând abcese profunde și traicte fistuloase. Unii autori susțin transformarea maligna în proportie de 20-30% din cazuri, iar ații neagă aceasta.

În general, cheilitele prezintă un prognostic favorabil prin tratament corespunzator fiecărei forme clinice.

9. Tratament

Tratamentul cheilitelor rezultă din datele etiopatogenice enunțate. Tratamenul cheilitelor acute presupune suspendarea acțiunii agentului declanșator și aplicarea locală a unor creme cu corticosteroizi sau antibiotice. În cazul chilitelor cronice, se impune tratament general cu antibiotice – eritromicină propionil 1-2 g/zi, desensibilizare nespecifică – vitamina C 5 ml, calciu gluconic, antihistaminice de sinteză – hismanal, claritin, zyrtec. Tratamenul local trebuie individualizat în funcție de etiologie și reduce considerabil suferința bolnavului. Se impune și asanarea focarelor de infecție dentare. Cheilitele actinice, cele glandulare se pot transforma malign de aceea acestea necesită efectuarea examenului histopatologic și urmarirea trimestriala a bolnavilor.

Tratamentul cheilitei actinice – are ca scop remiterea semnelor clinice și prevenirea dezvoltării carcinomului spinocelular.

Profilactic se prescriu creme sau balsamuri cu ecrane solare sau soluții fotoprotectoare cu acid paraaminobenzoic, oxid de zinc, bioxid de titan, unguente 10% salol, azulen, 10% acid salicilic, 5% acid boric, unguente cu chinină. Schimbarea condițiilor de muncă, evitarea expunerii prelungite la soare..

Tratament local cu cremă 5-fluorouracil 5%, tretinoin 0,05%, acid tricloracetic, aplicații cu soluție uleioasă de vitamina A și E, unguente cu corticosteroizi (hidrocortizon, prednisolon).

Tratament general cu vitamina B (B2,B6,B12), PP, A.

Tratament chirurgical – în displazii severe vermilionectomie (sub anestezie locală se practică excizia chirurgicală a marginii vermilionare și sutura mucoasei labiale la piele), laser-chirurgie (metodă mai puțin invazivă și fără sechele ce folosește laserul cu CO2), crioterapie, electrodesicație și chiuretaj.

Tratamentul cheilitei glandulare

În formele de debut se impune corticoterapie topică, suprimarea factorilor cauzali. Terapia cu antiinflamatorii ca unguente 0,5% prednisolon, naftalan, uleiuri de cătină albă, măceș, electrocoagularea glandelor salivare hipertrofiate sau excluderea lor prin tratament chirurgical. În formele supurative ale cheilitelor glandulare este necesară antibioticoterapia sistemică și locală.

Tratamentul cheilitei granulomatoase – sunt eficiente: corticoterapia intralezională cu triamcinolon, cheiloplastia asociată cu corticoterapie intralezională, corticoterapia sistemică, tratament cu clofazimină, metronidazol, penicilină, eritromicină, ketotifen, sulfasalazină.

Tratamentul cheilitei de contact: evitarea substanțelor iritante sau alergizante și utilizarea topică de corticosteroizi.

Tratamentul cheilitei fisurare: utilizarea de emoliente precum petrolatumul.

Tratamentul cheilitei atopice: hiposensibilizante ca cloropiramină, mebhidrolină, difenhidramină, intavenos soluție 30% tiosulfat de sodiu, histaglobulină, histaglobină, tranchilizante precum diazepam,, oxazepam, medazepam, clordiazepoxid, local ungiente antialergice, prednizolon, hidrocortizon, razele Bucky. Se exclud din alimentație alimentele care provoacă alergii.

Tratamentul cheilitei angulare presupune igienizarea corectă a protezelor, înlocuirea protezelor neadecvate, refacerea anatomiei comisurale prin tratament chirurgical, corectarea deficiențelor nutriționale, eradicarea factorilor infecțiosi.

Tratamentul antifungic presupune miconazol cremă și gel oral, nistatin sau amfotericină B cremă și unguent, fluconazol per os la imunodeficienți, tratament bacteriostatic cu acid fucidic, cremă sau unguent, baneocin unguent.

Tratamentul cheilitei exfoliative cu corticosteroizi topici, tranchilizante, psihoterapie.

Bibliografie:

Anne Van Baelen, Stefan Kerre și An Goossens. Allergic contact cheilitis and hand dermatitis caused by a toothpaste. John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd Contact Dermatitis, 2016; 74:181–192

Alessandro Innocentia, Marco Innocentia, Cecilia Tavernac, Dario Melitaa, Francesco Moria, Francesco Cianciod, Vincenzo De Giorgib, Paola Parronchie, Alessandra Vultaggiof, Andrea Matucci. Miescher’s cheilitis: Surgical management and long term outcome ofan extremely severe case. International Journal of Surgery Case Reports 2017; 31:241–244

Alexandru Colțoiu, Despina Mateescu, Sanda Popescu. Dermato-venerologie. Editura Didactică și Pedagogica. București 1983.

Dan Forsea, Raluca Popescu, Cătălin Mihai Popescu. Compendiu de dermatologie și venerologie. Editura Tehnică, București 1998.

Dmitry Jos, Gustavo Pina Godoy, DDS, PhD. Actinic cheilitis: clinicopathologic profile and association with degree of dysplasia. International Journal of Dermatology 2014; 53:466–472.

Dominic Tabor, Vanessa M. Smith and S. Mark Wilkinson. Chronic cheilitis caused by acrylates used as an adhesive for an orthodontic brace. John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd Contact Dermatitis, 2014; 72:115–126

Eugenia Popescu, Cristina Popa, Dan Gogâlniceanu. Medicină orală Ed.a 2-a rev. Editura Junimea, Iași 2008.

Irina Stoicescu, Maria Florescu, Claudia Georgescu, Cristiana Simionescu, Claudiu Mărgăritescu. Dermatologie practică Ed.a II-a rev. Editura Universitatea Craiova, 2006.

Isaäc van der Waal. Atlas of Oral Diseases – A Guide for Daily Practice. Editura Springer, 2015; 3:67-71.

Laurian Lucian Frâncu, Horațiu Varlam. Anatomie regională și aplicată-capul și gâtul. Iași 2003

Luis Felipe das Chagas e Silva de Carvalho, Thiago Martini Pereira, Taciana Depra Magrini, Ana Sueli Rodrigues Cavalcante, Herculano da Silva Martinho, Janete Dias Almeida. Optical diagnosis of actinic cheilitis by infrared spectroscopy. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, Elsevier 2016; 16:27–34

L.F. das Chagas e Silva de Carvalho et al. / Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 2016; 16:27–34

M.M.S. Nico,J.N. Melo, S.V. Lourenc¸ Cheilitis glandularis: immunohistochemical expression of protein water channels (aquaporins) in minor labial salivary glands. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology – JEADV 2014; 28: 382–387

Marie Elodie Sarre, Morgane Guerin-Moreau, Jean Pierre Lepoittevin, Ludovic Martin and Martine Avenel-Audran. Allergic contact cheilitis caused by polysilicone-15 (Parsol® SLX) in a lipcare balm. John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd Contact Dermatitis, 2014; 70:117–127

Norman Levine. Dermatology: Diseases and Therapy. Editura Cambridge University Press, 2007.

N. Milanesi, M. Gola, A. Verdelli, S. Francalanci. Aspects of contact cheilitis: analysis of 38 cases. European Academy of Dermatology and Venereology – JEADV 2016; 30:1025–1067

Nerea Barrado Solís, Paula Molés Poveda, César Lloret Ruiz, Virginia Pont Sanjuan, Manel Velasco Pastor, Esther Quecedo Estébanez & Javier Miquel Miquel. Ingenol mebutate gel treatment for actinic cheilitis: report of four cases. Dermatologic Therapy, Vol. 28, 2015; 79–82

http://www.dermnetnz.org/topics/eczematous-cheilitis/

http://emedicine.medscape.com/article/1078725-overview#showall

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5192345/

http://emedicine.medscape.com/article/1075333-overview#showall

http://www.romedic.ro/cheilita

http://www.romedic.ro/cheilita-exfoliativa-2

PR Câmara, SN Dutra, A Takahama Junior, KBFC Fontes, RS Azevedo. A comparative study using WHO and binary oral epithelial dysplasia grading systems in actinic cheilitis, Oral Diseases 2016; 22:523–529

Sook-Bin Woo, DMD, MMSc (Author) . Oral Pathology: A Comprehensive Atlas and Text (Expert Consult – Online and Print), Editura Elsevier Sounders, 2012. ExpertConsult.com

Susan M. O’Gorman and Rochelle R. Torgerson. Contact allergy in cheilitis. International Journal of Dermatology 2016; 55:e386–e391

Șerban Tovaru, Mihaela Tovaru, Mariana Costache, Federica Demarosi, Lelia Mihai. Medicină orală și patologie orală, București 2012

Tatiana Țăranu. Dermato-venerologie. Editura Tera Nostra, Iași 2002.

Virgil Feier. Dermato-venerologie. Editura Amarcord, Timișoara 1998.

Zenaida Petrescu, Daciana Elena Brănișteanu, Tatiana Țăranu, Laura Stănescu, Cristian Stănescu. Dermatologie și infecții transmise sexual. Editura Junimea, Iași 2008.