Corelatii Clinico Endoscopice Si Histopatologice

TEZĂ DE DOCTORAT

CORELAȚII CLINICO-ENDOSCOPICE ȘI HISTOPATOLOGICE

ÎN PATOLOGIA GASTRODUODENALĂ LA COPIL

CUPRINS

Introducere

INTRODUCERE

Patologia gastroduodenală este un capitol important al gastroentrologiei pediatrice și al pediatriei în general, iar în cadrul acesteia ponderea majoră aparține gastritelor și ulcerului care devin din ce în ce mai frecvente.

În a doua jumătate a secolului al XIX-lea au fost predominante ulcerele gastrice, iar după câteva decenii predominant a fost ulcerul duodenal []. În 1962 experții analizează fenomenul și sugerează faptul că unii factori de mediu, din ce în ce mai prezenți în viața cotidiană la sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea, au devenit factori importanți de risc pentru persoanele născute în acea perioadă []. La acea vreme factorii de mediu asociați cu urbanizarea, stresul social și criza economică după primul război mondial au fost incorect considerați ca factori implicați în geneza bolii [].

Posibilitățile tehnice de investigație a cavității gastrice și segmentului duodeno-jejunal al intestinului subțire prin vizualizare directă au permis reevaluarea patologiei gastroduodenale. Schindler a fost primul care a descris caracteristicile endoscopiei, care va ajunge în zilele noastre metoda de diagnosticare a bolii [].

Reamintim faptul că mai mult de două decenii, patogeneza a fost atribuită unui dezechilibru a secreției acide și mecanismelor de apărare ale mucoasei, a cărei etiologie nu erau cunoscute. O nouă concepție patogenică va apare în 1982, când Marshall și Warren (Australia) au izolat o bacterie, ulterior numita Helicobacter pylori, din fragmente ale mucoasei gastrice ale pacienților cu gastrita si ulcer duodenal []. Studii ulterioare confirmă ipoteza inițială că această bacterie se asociază cu patogeneza ulcerului peptic în adulți [, ] și copii [, ].

Prevalența ulcerului peptic este dificil de estimat, datorită naturii sale subiective, a simptomelor și a confuziei cu alte tulburări dispeptice.

Nu se cunoaște incidența reală a ulcerului peptic la copii []. Se știe, totuși, că boala prezintă o incidență mică la copiii cu vârstă sub 10 ani [, ].

Din punct de vedere anatomo-patologic ulcerul gastric și ulcerul duodenal se prezintă întreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuității peretelui gastric sau duodenal, însoțite de o reacție fibroasă, începând de la mucoasă și putând penetra până la seroasă. Ulcerul gastro-duodenal reprezenta până nu de mult o boală cu evoluție cronică și ciclică, în care factorul peptic era cel mai frecvent incriminat. Descoperirea bacteriel și precizările ultimilor ani au schimbat radical concepția patogenică transformând ulcerul dintr-o boală în care secreția acidă era cvasiobligatorie, într-o boală cauzată de un agent infecțios (Helicobacter Pylori) []. În literatura de specialitate afecțiunea mai este denumită ulcer peptic sau boală ulceroasă.

Datorită asemănării cu genul campylobacter bacteria a fost numită Campylobacter Pylori, pentru ca mai târziu să fie denumită Helicobacter Pylori (HP) []. Studiile ulterioare au dovedit implicarea HP în patogeneza gastritei cronice, a ulcerului gastric și duodenal, a limfomului gastric MALT și a cancerului gastric. În anul 2005 Warren și Marshall au fost recompensați cu premiul Nobel pentru descoperirea HP și demonstrarea rolului acestuia în patologia gastrică [].

Prevalența clinică este de 5-10% din populație. Prevalența reală însă, bazată pe studii necroptice, este de 20-30% la bărbați și 10-20% la femei. Tendința actuală este de scădere marcată a prevalenței afecțiunii, în special prin eradicarea Helicobacter Pylori [].

Incidența bolii ulceroase la copil este încă un subiect controversat; totuși, în marile centre de gastroenterologie a fost raportată o frecvență de 4.4cazuri/10.000 internări, în creștere în momentul actual datorită practicării pe scară tot mai largă a endoscopiei digestive superioare (alte raportări se referă la 4-6 cazuri noi/an).

CAPITOLUL 1

DATE DE EMBRIOLOGIE. ASPECTE ANATOMICE ȘI FIZIOLOGICE ALE STOMACULUI ȘI DUODENULUI

O bună cunoaștere a datelor de embriogeneză, anatomie și fiziologie a tubului digestiv duce la o înțelegere corectă a patologiei de la acest nivel și, implicit, la o abordare terapeutică adecvată [, ].

Ulcerul peptic reprezintă o eroziune a mucoasei digestive, care poate afecta orice segment a tractului gastrointestinal, dar cu localizare mai frecventă la nivelul stomacului și duodenului. Aceste afecțiuni cu localizare anatomică diferită au în comun factori etiopatogenici multipli și evoluție cronică, caracterizată prin episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice, care alternează cu perioade de remisiune cu tendința spontană spre vindecare sau complicații [].

Din punct de vedere morfopatologic, ulcerul gastric și cel duodenal reprezintă întreruperi circumscrise (eroziuni) ce pot fi unice sau multiple, superficiale (ce interesează doar mucoasa) sau penetrante în mucoasă sau chiar seroasă [].

1.1. Elemente de embriologie

Tractul gastrointestinal derivă în totalitate din intestinul primitiv, un tub extins de la gură la anus, care se formează în săptămâna a 4-a de viață intrauterină prin invaginația părții dorsale a sacului vitelin în embrion []. Originea embrionară rezidă din cele două structuri: endodermul și mezodermul [].

Dezvoltarea se produce astfel:

din endoderm derivă epiteliul și glandele anexe ale aparatului digestiv,

din mezoderm ia naștere lamina propria a submucoasei și a tunicilor musculare și seroase.

Topografic, intestinul primitiv se împarte în trei părți distincte: anterior, mijlociu și posterior, care se află la originea segmentelor principale ale tubului digestiv primitiv. Din partea anterioară a intestinului primitiv va lua naștere: cavitatea bucală, esofag, faringe, stomac, duodenul proximal până la ampula lui Vater, ficatul, vezicula biliară și pancreasul. Irigația sangvină a tuturor segmentelor va fi asigurată de trunchiul celiac [].

Stomacul – la mijlocul săptămânii a 4-a la nivelul porțiunii anterioare a intestinului primitiv are loc o ușoară dilatare, care va fi viitorul stomac. Această dilatație este fuziformă și orientată în plan sagital, orientându-se ulterior în sens dorso-ventral, cu cât dilatația începe să crească [].

la 6 săptămâni are loc o creștere accelerată la nivelul marginii dorsale a stomacului primitiv, ceea ce va constitui marea curbură.

în următoarele săptămâni, pe măsura creșterii volumului gastric, are loc o rotație la 900 în jurul axului longitudinal. Ca urmare a rotației și creșterii inegale la nivelul celor două curburi, are loc o deplasare spre stânga a porțiunii craniene și dreapta porțiunii caudale, stomacul își dobândește forma finală, cu axul lung situat aproape transversal față de axul sagital al corpului.

Duodenul – ca și stomacul, ia naștere din săptămâna a patra din viața uterină. Duodenul se dezvoltă din porțiunea caudală a intestinului primitiv anterior, din porțiunea craniană a intestinului mijlociu și din mezenchimul splahnic atașat acestor porțiuni endodermale ale intestinului primitiv.

Duodenul are o dezvoltare rapidă, apărând inițial sub forma unei anse semicirculare, orientată în sens ventral. Pe măsură ce are loc rotația stomacului, ansa duodenală se orientează spre dreapta, devenind astfel retroperitonială.

Din săptămâna 5-6 de viață intrauterină, datorită proliferării celulare epiteliale, are loc o strâmtare cu închidere temporară completă al lumenului duodenal.

La sfârșitul primelor luni, după perioada embrionară, are loc o repermeabilizare a lumenului duodenal, datorită regenerării epiteliale. În această perioadă are loc și dispariția progresivă a mezoului duodenal ventral [].

1.2. Anatomia stomacului și duodenului

1.2.1. Stomacul

Este un organ cavitar musculo-glandular, situat între esofag si intestinul subțire. Forma lui este asemănătoare ca a unei pere cu vârful ușor îndoit și îndreptate în sus. La examenul radiologic are forma literei „J” sau ca a unui cârlig.

Forma sa este variabilă în funcție de :

conținut

tonicitatea musculaturii proprii

tonicitatea musculaturii abdominale

poziția individului

volumul organelor vecine

Stomacul începe de la cardia, care face legătura între esofag și stomac; iar porțiunea care este situată deasupra cardiei și care este adaptată cupolei diafragmatice, se numește marea tuberozitate (fornix sau fundus) [].

Segmentul vertical este corpul stomacului, care se continuă cu mica tuberozitate și apoi cu antrul piloric terminându-se cu orificiul piloric.

Între cardia și pilor se afla două margini: marginea externă sau marea curbură și marginea internă sau mica curbură.

Structural stomacul este alcătuit din patru straturi:

Mucoasa gastrică – este separată de submucoasa prin muscularis mucoasa. Ea este constituită dintr-un epiteliu unistratificat care se repartizează pe un corion vascular, lamina proprie. Spre lumen epiteliul formează cripte, la baza cărora se invagineaza profund în lamina proprie, pentru a forma glande. Aceste glande se deschid în fundul criptelor printr-o zonă îngustată, denumită coletul glandei, care este o zonă de regenerare si proliferare micotică. Stratul epitelial criptic superficial este constituit din celule mucoase juxtapuse și legate între ele prin joncțiunea apexiană. Mucusul secretat prin exocitoză protejează mucoasa de acțiunea acidității gastrice []. El reprezintă componenta alcalină a secreției gastrice, având rol de tampon al acidității. La nivelul cardiei, trecerea între mucoasa esofagiană de tip malpighian și cea gastrică este bruscă. La nivelul mucoasei antrale criptele sunt largi și mai profunde, iar glandele mai puțin dezvoltate de tip mucos. Unghiul gastric este considerat ca un punct anatomic delimitant între joncțiunea corporeo-antrală, fiind o demarcație între zona acido-secretorie a corpului gastric și zona muco-gastrino-secretorie a antrului. Limita de demarcație nu este netă, ea fiind variabilă de la individ la individ. La nivel fundico-corporeal criptele sunt numeroase, scurte și mai înguste [].

La nivelul glandelor fundice se găsesc doua tipuri de celule principale:

celule parietale-care sunt cele mai numeroase, fiind adaptate pentru transferul activ al protonilor și al Cl.

celule peptice – răspândite în zona de la baza glandelor, având caracteristici ultrastructurale de tip seros. Granulațiile de zimogen ale acestor celule conțin hidrolaze ce se regăsesc în secreția gastrică, mai ales pepsinogenul, care se va activa în pepsină pe măsura scăderii pH-ului gastric [].

La nivelul antrului criptele sunt înalte și înguste. Glandele antrale sunt scurte și tubular ramificate, majoritatea fiind de tip mucos.

Caracteristica citologică cea mai importantă este dată de prezența unui număr mare de celule endocrine:

Celula G – cea mai cunoscută. Ea sintetizează și secreția de gastrină.

In prezent se mai cunosc încă 6 tipuri de celule endocrine:

Celula D – ce secretă somatostatina

Celulele EC (enterocromafine) – ce secretă serotonina.

Celulele ECL (enterocromafine like), celulele P, D, X – dar rolul lor funcțional nu a fost încă elucidat.

Stratul muscular – este format dintr-un strat intern cu fibre dispuse oblic, un strat intermediar cu fibre dispuse circular și un strat extern cu fibre longitudinale. Stratul circular de la nivelul pilorului este foarte puternic si constituie – sfincterul piloric.

Stratul submucos – este gros, constituit din țesut conjunctiv fibrocelular, bogat în fibre elastice și o importantă rețea artero-venoasă profundă, în conexiune cu rețeaua vasculară a mucoasei.

Stratul seros (sau seroasa peritoneală) acoperă stomacul pe cele două fețe.

Inervația stomacului – este de doua feluri: intrinsecă si extrinsecă. Inervația intrinsecă este asigurată de către plexurile lui Meissner și Auerbach. Inervația extrinsecă este asigurată de către parasimpaticul colinergic, reprezentat de nervii vagi, și simpaticul adrenergic, reprezentat de nervii splahnici.coasa gastrică – este separată de submucoasa prin muscularis mucoasa. Ea este constituită dintr-un epiteliu unistratificat care se repartizează pe un corion vascular, lamina proprie. Spre lumen epiteliul formează cripte, la baza cărora se invagineaza profund în lamina proprie, pentru a forma glande. Aceste glande se deschid în fundul criptelor printr-o zonă îngustată, denumită coletul glandei, care este o zonă de regenerare si proliferare micotică. Stratul epitelial criptic superficial este constituit din celule mucoase juxtapuse și legate între ele prin joncțiunea apexiană. Mucusul secretat prin exocitoză protejează mucoasa de acțiunea acidității gastrice []. El reprezintă componenta alcalină a secreției gastrice, având rol de tampon al acidității. La nivelul cardiei, trecerea între mucoasa esofagiană de tip malpighian și cea gastrică este bruscă. La nivelul mucoasei antrale criptele sunt largi și mai profunde, iar glandele mai puțin dezvoltate de tip mucos. Unghiul gastric este considerat ca un punct anatomic delimitant între joncțiunea corporeo-antrală, fiind o demarcație între zona acido-secretorie a corpului gastric și zona muco-gastrino-secretorie a antrului. Limita de demarcație nu este netă, ea fiind variabilă de la individ la individ. La nivel fundico-corporeal criptele sunt numeroase, scurte și mai înguste [].

La nivelul glandelor fundice se găsesc doua tipuri de celule principale:

celule parietale-care sunt cele mai numeroase, fiind adaptate pentru transferul activ al protonilor și al Cl.

celule peptice – răspândite în zona de la baza glandelor, având caracteristici ultrastructurale de tip seros. Granulațiile de zimogen ale acestor celule conțin hidrolaze ce se regăsesc în secreția gastrică, mai ales pepsinogenul, care se va activa în pepsină pe măsura scăderii pH-ului gastric [].

La nivelul antrului criptele sunt înalte și înguste. Glandele antrale sunt scurte și tubular ramificate, majoritatea fiind de tip mucos.

Caracteristica citologică cea mai importantă este dată de prezența unui număr mare de celule endocrine:

Celula G – cea mai cunoscută. Ea sintetizează și secreția de gastrină.

In prezent se mai cunosc încă 6 tipuri de celule endocrine:

Celula D – ce secretă somatostatina

Celulele EC (enterocromafine) – ce secretă serotonina.

Celulele ECL (enterocromafine like), celulele P, D, X – dar rolul lor funcțional nu a fost încă elucidat.

Stratul muscular – este format dintr-un strat intern cu fibre dispuse oblic, un strat intermediar cu fibre dispuse circular și un strat extern cu fibre longitudinale. Stratul circular de la nivelul pilorului este foarte puternic si constituie – sfincterul piloric.

Stratul submucos – este gros, constituit din țesut conjunctiv fibrocelular, bogat în fibre elastice și o importantă rețea artero-venoasă profundă, în conexiune cu rețeaua vasculară a mucoasei.

Stratul seros (sau seroasa peritoneală) acoperă stomacul pe cele două fețe.

Inervația stomacului – este de doua feluri: intrinsecă si extrinsecă. Inervația intrinsecă este asigurată de către plexurile lui Meissner și Auerbach. Inervația extrinsecă este asigurată de către parasimpaticul colinergic, reprezentat de nervii vagi, și simpaticul adrenergic, reprezentat de nervii splahnici. Inervația simpatică provine din fibrele lanțului T5-T10, care ajung la ganglionul celiac prin nervii splahnici. Fibrele postganglionare se distribuie la stomac de-a lungul vaselor.

Vascularizația stomacului:

Stomacul este segmentul cel mai vascularizat al tractului digestiv. Irigația arterială este asigurată de trunchiul celiac, prin patru ramuri principale. Vasele colectează sângele din capilarele submucoasei și se aduna în vena splenică și vena portă.

1.2.2. Duodenul

Este prima regiune a intestinului subțire și are forma unei potcoave. În cea mai mare parte este fixă și retroperitoneal []. Din punct de vedere anatomic i se descriu 4 porțiuni:

DI – continuă pilorul, sau bulb duodenal,cu traiect ascendent și antero-posterior de la pilor spre colul vezicii biliare. Aceasta porțiune este ușor mobilă, situată intraperitoneal și are aceeași structură anatomică ca și stomacul. Are raport cu calea biliară principală, vena portă, artera gastroduodenală.

DII – se situează înapoia mezocolonului transvers și înaintea rinichiului drept și venei cave superioare. Pe marginea stingă se deschid calea biliară principală și canalul excretor pancreatic (canalul Wirsung) – fereastra duodenală.

DIII – este situată submezocolic, iar marginea sa craniana vine în contact cu procesul uncinat al pancreasului.

DIV – încrucișează anterior coloana vertebrală lombară si aorta. Uneori poate acoperi originea arterei mezenterice inferioare din aortă.

Duodenul se termină la nivelul unghiului duodeno-jejunal, unde e suspendat de ligamentul lui Treiz. Flexura duodeno-jejunală se situează pe flancul stâng al aortei.

Structural duodenul este alcătuit din patru straturi: mucoasa, submucoasa, stratul muscular (format din fibre musculare circulare si longitudinale) și seroasa peritoneală, care îl acoperă numai pe fața anterioară.

Stratul mucos – mucoasa se schimbă brusc la nivelul pilorului, devenind de tip glandular, o mucoasă de tip intestinal. Prezintă vilozități și cripte. Mucoasa la nivelul DIV se aseamănă cu cea a jejunului, vilozitățile devenind mai înalte. Pe celelalte porțiuni vilozitățile sunt mai plate, mai largi, cu aspect de muguri. Epiteliul duodenului este cilindric, unistratificat, acoperă vilozitățile și criptele. Lamina proprie conține țesut conjunctiv lax, limfatice, capilare, terminații nervoase, plasmocite, limfocite și acoperă spațiul între vilozitați și cripte. La nivelul epiteliului mucoasei se găsesc 4 tipuri de celule majore: celule absorbtive, celule mucoase, celulele lui Paneth și celule enteroendocrine.

Stratul submucos – este format din țesut conjuctiv prin care trec capilarele sanguine, limfaticele, terminații nervoase. Aici se găsesc glandele lui Brunner, care secretă mucus alcalin, ce se varsă la nivelul criptelor.

Musculatura proprie – este constituită din fibre musculare circulare și longitudinale, între ele se găsește plexul mezenteric a lui Aerbach.

Stratul seros – este similar cu cel gastric, dar acoperă doar parțial diverse porțiuni ale duodenului, o parte din el fiind retroperitoneal.

Reînnoirea epitelială a duodenului se petrece la nivelul criptelor. Migrarea și regenerarea epitelială durează aproximativ 6 zile.

Vascularizația duodenului – are mai multe origini:

Irigația arterială este asigurată de artera supraduodenală, ram posterior a arterei gastroduodenale;arcadele vasculare anterioare și posterioare. Aceste arcade provin din arterele pancreatico-duodenale superioare anterioare și posterioare; ramuri jejunale ale arterei mezenterice superioare.

Irigația venoasă este asigurată de venele gastroepiploice drepte; trunchiul venos este situat intr-un plan mai superficial fața de arteră.

Limfaticele duodenului constituie o rețea bogată. Colectoarele se constituie într-un trunchi anterior și altul posterior, care drenează spre marginea stânga a duodenului și se distribuie la ganglionii limfatici pancreatico-duodenali anteriori și posteriori.

Limfaticele duodenului constituie o rețea bogată. Colectoarele se constituie într-un trunchi anterior și altul posterior, care drenează spre marginea stânga a duodenului și se distribuie la ganglionii limfatici pancreatico-duodenali anteriori și posteriori.

Inervația duodenului este asigurată de plexurile nervoase a lui Meissner (situat în submucoasă) și meinteric (între stratul muscular circular și longitudinal) a lui Auerbach. Inervația extrinsecă este asigurată din ramuri provenite din ramura hepatică a vagului stâng, iar cea parasimpatică –din ramurile postganglionare ale ganglionului celiac și plexul solar.

Din punct de vedere fiziologic, stomacul este un rezervor în care au loc fenomene biologice importante, fără a fi însă un organ indispensabil pentru economia organismului. El primește alimentele, le lichefiază și le transmite duodenului fracționat și succesiv, sarcina sa fiind să protejeze duodenul împotriva introducerii interpensive a unui bol iritant, mecanic, fizic și chimic.

Umplerea stomacului se realizează prin cardie, care se deschide prin excitarea produsă de bolul alimentar care parcurge esofagul.

Secreția (descrisă de I. Pavlov) este provocată pe cale psihică și chimică. Prin această funcție stomacul intervine în digestia țesutului conjunctiv și proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric , pepsinei si catepsinei (ce intervine în faza chimică a digestiei).

Paralel cu funcția endocrină, cea exocrină este reflectată de compoziția sucului gastric: acid clorhidric, pepsinogen, factor intrinsec, mucus, lipaza gastrică, prostaglandine, apa și electroliți.

Secreția gastrică este de 1ml/kg/h la nou-născut, ajunge la 2-3 ml/kg/h la 1-2 ani, iar ulterior se dublează. Secreția acidă începe la naștere. În primele ore, pH-ul este de 5-6.5 datorită prezenței lichidului amniotic în stomac iar după 8 ore, pH-ul gastric scade. Secreția acidă este de 0,03 mEq/kg/oră la nou-născutul la termen, 0.1mEq/kg/oră la prematur și atinge valorile adultului la 0.19-0.42 mEq/kg/ora la vârsta de un an [].

Nivelul plasmatic al gastrinei este mare la naștere și prezintă valori superioare la prematuri datorita răspunsului neadecvat al receptorilor celulelor parietale. Somatostatina gastrică se secreta la 2-6 ore după inițierea alimentației și prezintă concentrații sanguine mari, inhibând eliberarea gastrinei(32). Postnatal nivelul plasmatic al somatostatinei prematurilor crește în relație inversă cu vârsta gestațională, greutatea și lungimea de la naștere datorită eliberării de catecolamine în stresul nașterii. La vârsta de 3 luni, somatostatina prezintă o noua creștere cu stabilizare la vârsta de 6 luni-2ani [].

Secreția factorului intrinsec precede secreția acidă la nivelul acelorlalte celule, nu este în relație cu vârsta gestațională și atinge nivelul adultului la vârsta de 3 luni.

Chimozimul sau labfermentul se secretă la 6-10 ore după naștere, acționează la pH-ul optim 6 asupra fracțiunii K a cazeinei și asupra albuminei din lactoser. Activitatea chimozimului scade la vârsta de 3 ani prin control genetic și reducerea substratului [].

Pepsinogenul A secretat de mucoasa antrului având gena situată pe cromozomul 11 și pepsinogenul C cu gena pe cromozomul 6 necesită activare prin convertire în pepsină la pH-ul sub 4 .Pepsinele prezintă activitate la fătul de 16 săptămâni și ating nivelul normal la vârsta de 3-8 luni. Secreția acidă redusă la nou-născut inhibă activitatea pepsinogenului, reducând proteoliza cazeinei și a proteinelor lactoserului în această perioadă [Jocu, 1982].

Lipaza gastrică este secretată în celulele fundice de la 10 săptămâni de gestație și prezintă activitate normală la naștere. Ea hidrolizează preferențial trigliceridele cu lanț mediu de atomi de carbon la pH-ul 3-5. Acizii grași liberi sunt absorbiți direct prin mucoasa gastrică a nou-născutului. Acțiunea lipazei gastrice se exercită asupra trigliceridelor cu lanț lung de atomi de carbon, inclusive asupra acizilor grași esențiali. Lipaza gastrică penetrează membrana globului de lipide din lapte, pregătind acțiunea lipazei pancreatice. Enzima este protejată de proteoliză în stomac și își crește compensator activitatea în fibroza chistică. Lipaza gastrică este inactivată de lipaza pancreatică și sărurile biliare însă nu este influențată de alimentația parenterală [Anghelescu, 1963].

Fig. 1. Aspecte anatomice ale stomacului

Dezvoltarea motilității gastrice

La 12 ore după naștere s-au demonstrat unde contractile în partea fundică a stomacului în continuarea peristaltismului esofagian, care diminua în intensitate la vârsta de 3 zile. Dezvoltare peristaltismului gastric autonom este puțin cunoscută , introducerea alimentelor solide în cursul diversificării alimentației este urmată de apariția undelor peristaltice antrale [].

Evacuarea stomacului are loc în primele 24 ore de la naștere, fără relație cu vârsta gestațională și este favorizată de decubitul lateral drept. Coordonarea contracțiilor antrale cu contracțiile duodenale are loc mai târziu la prematuri. Evacuarea gastrică se încetinește la creșterea densității calorice și presiunii osmotice a alimentelor.

Motricitatea este reprezentată prin unde peristaltice care începe după aproximativ 2 minute de la ingerarea alimentelor și care înconjură stomacul, la început complet. Fornixul nu are peristaltism.

Evacuarea-începe când stomacul este gol, pilorul este deschis,iar imediat ce un bol alimentar pătrunde în bulb și îl destinde , pilorul se contractă în mod reflex. Evacuarea depinde de presiunea intragastrică (tonus), presiunea intrabulbară, starea de contracție și relaxarea inelului piloric.

Intestinul subțire începe de la pilor și se termină la nivelul valvei ileo-cecale. El are trei porțiuni:duoden , jejun și ileon [].

Fiziologia duodenului

Din punct de vedere fiziologic, duodenul are doua funcții importante: motorie și secretorie.

Funcția motorie împinge chimul alimentar foarte repede în jejun(în câteva secunde).

Secreția duodenala elaborează secretina, cu rol în stimularea pancreasului și intestinului, enterokinaza – care transformă tripsinogenul în tripsină, și mucus. La nivelul duodenului începe să se amestece chimul alimentar, format din stomac, cu sucul duodenal, bilă și sucul gastric

CAPITOLUL 2

GASTRITELE LA VÂRSTA PEDIATRICĂ

Gastritele sunt inflamații acute sau cronice, difuze sau focale ale mucoasei stomacului []. Termenul de gastrită a fost introdus in 1908 de Brousoas. Conceptul s-a dezvoltat începând cu studiile histologice pe piesele de rezecție gastrică. Prin introducerea examenului endoscopic și a biopsiei s-a produs un pas uriaș în diagnosticul gastritei. Criteriul histologic a devenit primordial pentru determinarea severității și a extinderii leziunilor [].

Aspecte epidemiologice

Gastrita în lume are o incidență largă și reprezintă cauza adresabilității a circa 1,8-2,1 milioane de vizite anual (SUA) [, ]:

Gastrita cu HP implică cca. 35% din populația adultă [];

Gastrita cronică limfocitară constituie circa 1,4% din toate gastritele cronice [];

Gastrita cronică atrofică comportă o incidența în funcție de vârstă:

– < 30ani – 5%;

31-50ani – 30%;

> 50ani – 50-70% [].

Gastrita cronică autoimună este foarte rară. Adesea poate fi estimată după prevalența anemiei pernicioase, care constituie cca 127 cazuri la 100.000 populație [].

Incidența gastritei la vârstă pediatrică în lume, atinge cca 153 – 235‰ [38]. Distribuția în funcție de vârstă:

4-5 ani – 2,1% cazuri noi/an;

7-9 ani – 1,5%;

21-23 ani – 0,3% [];

Gastrita cu HP printre copiii cu vârste cuprinse între 2-8 ani anual implică cca 10% în țările în curs de dezvoltare și <1% în SUA.

Prevalența generală

Gastrita, în special cea cu HP se consideră o maladie extrem de frecventă, infectarea cu HP variază de la cca 1 mlrd persoane [] la cca 50% infectați în toată lumea [31, 34]. În funcție de vârstă frecvența este:

< 20ani – 22 % din populație;

< 60 ani – 66 %;

> 60 ani – scăderea prevalenței [Agnès Labigne, 2007],

iar în funcție de starea socio-economică a țării în:

țările dezvoltate – 20-30 %;

țările în curs de dezvoltare -70-80% [].

Distribuția geografică [Sandeep Mukherjee, 2009, 2010]:

Gastrita se consideră ubicuitară cu predominare în zonele de nord;

Gastrita cronică este mai frecvent întâlnită în Asia și SUA;

Gastrita cu HP este mai frecventă la persoanele din Asia și hispanici, iar în SUA în special la nativii americani, printre populația de culoare și la fel printre hispanici.

Gastrita cronică autoimună și gastrita cronică atrofică sunt entități relativ rare, mai frecvent întâlnite în Europa de Nord și mai rar în Europa de Sud, Asia;

Gastrita cronică limfocitară – se pare să fie mai frecventă în Europa și mai puțin frecventă în SUA.

Apartenența rasială și de gen:

Gastrita cronică cu HP afectează ambele sexe cu frecvență similară;

Gastrita cronică autoimună – mai frecvent la persoanele de culoare;

raportul F/B este de 3:1;

Gastrita cronică limfocitară afectează femeile și bărbații în rate similare [].

ETIOPATOGENIA GASTRITELOR

Mucoasa gastrică este supusă acțiunii mai multor factori endogeni și exogeni producându-se un dezechilibru între factorii de agresiune și cei de apărare (tabel 1).

Tabel 1.

Se consideră că peste 80% din gastrite sunt produse de Helicobacter pylori, iar restul factorilor ar avea mai mult un rol favorizant (tabel 2) [, ]:

Tabel 2.

Prima linie de apărare este stratul fin și vâscos de mucus, secretat de două tipuri de celule: de la suprafața mucoasei și istmice. Principalele funcții ale mucusului gastric sunt []:

menține gradientul de pH între lumenul gastric și celulele epiteliului de suprafață; are capacitatea de a tampona H+ ;

permite trecerea selectivă, unidirecțională a H+ spre lumen și a sodiului din lumen spre seroasă

previne pierderea bicarbonatului în lumenul gastric;

inhibă activarea pepsinogenului în pepsină și reduce retrodifuziunea pepsinei;

este sediul reacțiilor antivirale și antibacteriene;

efect lubrifiant;

Prostaglandinele – acizi grași saturați, cu lanț lung, derivați din metabolismul acidului arahidonic, care au o acțiune protectivă asupra mucoasei gastrice prin mai multe mecanisme:

stimularea secreției de mucus și bicarbonat;

ameliorarea circulației sangvine din mucoasă;

creșterea conținutului de fosfolipide în epiteliul de suprafață;

stimularea producerii de cAMP;

stabilizează membrana lizozomală;

stimulează transportul de Na+ prin mucoasă;

previne distrucția barierei mucoasei gastrice.

Bicarbonatul este secretat de mucoasa antrală și cea a corpului gastric, continuitatea stratului de mucus fiind vitală pentru a preveni pierderea de bicarbonat în lumenul gastric.

S-a demonstrat că asocierea mucus-bicarbonat este mai eficientă în apărarea mucoasei decât luate izolat, discutându-se de bariera mucus-bicarbonat ce are o capacitate de refacere continuă []. Prostaglandinele naturale și analogii cresc secreția de bicarbonat. Sărurile biliare, aspirina, furosemidul, etanolul scad secreția de bicarbonat.

Pepsinogenul este o enzimă proteolitică și inițiază digestia proteinelor în stomac. Sinteza pepsinogenului este stimulată de: secretină, VIP, PGE2 izoproterenol, leucotriena B4, CCK, calciu, acetilcolină (receptorii M3), histamină (receptorii H2), gastrină și inhibată de somatostatina [].

CAPITOLUL 3

CLASIFICAREA GASTRITELOR

De-a lungul anilor s-au propus o serie de clasificări ale gastritelor, pornindu-se de la criterii clinice, topografice, funcționale, imunologice, endoscopice, radiologice și etiologice [, ]. După descoperirea Helicobacter pylori, clasificările anterioare au fost revizuite și s-a propus o nouă clasificare pentru unificarea tuturor elementelor, elaborată de un grup de specialiști în gastroenterologie în 1990 la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Sydney, sub denumirea de Sistemul Sydney de Clasificare a Gastritelor []. Acest sistem cuprinde două compartimente, histologic și endoscopic, fără a exista o corelație perfectă între acestea.

Clasificarea endoscopică descrie aspectul macroscopic al mucoasei gastrice, inflamația mucoasei fiind tradusă prin edem, eritem, friabilitate, exsudate, eroziuni plate și varioliforme. Se vor consemna și aspectul pliurilor, atrofia mucoasei și punctele hemoragice [].

Clasificarea histologică rezultă din examinarea fragmentului de mucoasă gastrică biopsiată. Biopsiile necesare clasificării histologice se obțin la 2 cm de pilor câte una pentru ambele fețe și la nivelul corpului gastric, separat pentru fața anterioară și posterioară. Clasificarea histologică cuprinde alte 3 componente: morfologică, topografică și etiologică [].

Morfologia operează cu două tipuri de variabile: gradate și negradate. Dintre variabilele gradate fac parte inflamația, activitatea, atrofia, metaplazia și Helicobacter pylori. Cuantificarea se face în trei grade: ușor, moderat, masiv.

Componenta topografică presupune localizarea procesului inflamator: antral, corporeal sau difuz (pangastrită) [, ].

Etiologia, a treia componentă a secțiunii histologice, în practica clinică pediatrică este dată în marea majoritate a cazurilor de Helicobacter pylori. Unele cazuri rămân fără o etiologie determinată, ceea ce impune păstrarea termenului de ‘idiopatică’. Câteva cazuri sunt constituite din formele auto-imune și alte etiologii rare și formele speciale (gastrită limfocitară, eozinofilică, granulomatoasă). Se discută utilizarea termenului de gastrită reactivă pentru gastrita chimică [, ].

În concluzie, o clasificare ideală este aceea care se bazează în mare pe etiologie și mai puțin pe aspectele structurale, epidemiologice, prognostice. Sistemul Sydney combină etiologia, acceptă asocierile patogenice cu topografia gastritelor, aceasta derivând din observațiile morfologice de bază, introducând și o scară a gradării. Astfel sunt permise comparații directe între diferitele studii și grupuri de investigare []. Flexibilitatea acomodării la recentele și viitoarele discuții derivă din permutările agenților etiologici și aspectelor morfologice în jurul topografiei [].

Fig. 2. Clasificarea Sydney a gastritelor

[Dixon MF., 1996]

Tabel 3.

Începând cu 1990, clasificarea gastritelor respectă principiile adoptate la Sydney, care pentru utilitatea clinică a diagnosticului combină componenta topografică, morfologică și etiologică, iar pentru formularea unui diagnostic complet și standardizat, în septembrie 1994, la Houston (Texas), Sistemul Sydney a fost revizuit [, ].

Tabel 4. Clasificarea endoscopică după Sistemul Sydney actualizat, Houston, 1994 [].

Tabel 5. Gradarea modificărilor histologice conform Sistemului Sydney (Houston, 1994) [24]

Sistemul Sydney permite recunoașterea a trei tipuri de gastrite care sunt entități clinicomorfologice: 1. gastrita acută;

2. gastrita cronică;

3. gastrite speciale;

3.1. Gastrita acută

Poate fi diagnosticată la orice vârstă, se caracterizează printr-o evoluție scurtă și prin prezența în mucoasa gastrică a infiltratului cu polimorfonucleare neutrofile și plasmocite, limfocitele fiind mai rare []. Alte elemente caracteristice sunt congestia, edemul, hemoragia și eroziunile []. Exemple: gastrita acută hemoragică a nou-născutului, gastrite virale (Cytomegalovirus, Herpes simplex), gastrite bacteriene, cu fungi, gastrite medicamentoase (cortizonice, AINS), gastrite alergice (alergie la proteinele laptelui de vacă), gastrite corozive [].

3.1.1. Gastrita acută erozivă și hemoragică se caracterizează prin ulcerații superficiale fără a depăși musculatura mucoasei.

Ulcerațiile gastrice asociate leziunilor sistemului nervos central (traumatisme, intervenții chirurgicale, etc.) sunt cunoscute sub termenul de ulcerul Cushing. Leziunile gastroduodenale care apar în cazul arsurilor extinse sunt grupate sub denumirea de ulcer Curling [, ].

Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (aspirină, ibuprofen), chiar și la doze terapeutice, reprezintă cea mai comună etiologie a gastritei acute erozive [, ]. Mecanismul major de apariție a leziunilor constă în reducerea sintezei de prostaglandine. Leziunile gastrice acute se produc prin alterarea mai multor funcții și structuri ale stomacului []. În funcție agentul etiologic, mecanismul distrugere a mucoasei este diferit. Prostaglandinele din seria E și prostaciclina cu rol în citoprotecție, sunt inhibate de către AINS []. Bicarbonatul ce asigură un pH alcalin la suprafața epiteliului, este inhibat de aceeași factori. Mucusul gastric are capacitatea de a tampona H+ și de a menține bicarbonatul la suprafața epiteliului []. Circulația sangvină gastrică ce asigură troficitatea epiteliului, este grav alterată în stările de șoc, eroziunile datorându-se în principal ischemiei mucoasei []. Epiteliul mucoasei cu un turn-over de 3-5 zile, este inhibat de citostatice, radiații și ischemie []. Radicalii liberi de oxigen generați în condiții de ischemie, toxice, induc leziuni ale mucoasei. Dezvoltarea eroziunilor presupune participarea HCl și a pepsinei care acționează pe o mucoasă lipsită de apărare în prezența unuia sau mai multor factori etiologici [].

Simptomele gastritei acute erozive constau în: durere epigastrică, grețuri și vărsături. Există și bolnavi asimptomatici. Uneori manifestările dispeptice nu se corelează cu severitatea eroziunilor.

Hemoragia digestivă superioară este o manifestare comună a gastritelor acute, expresia gastritei hemoragice. De asemeni hemoragiile pot fi oculte, evidențierea lor presupunând examene de laborator speciale. Totuși la bolnavii cu eroziuni de stres, tabloul clinic este dominat de manifestările bolii de bază [, ].

3.1.2. Gastrita acută cu Helicobacter pylori este cea mai frecvent întâlnită. Aceasta începe tipic ca o gastrită acută antrală, caracterizată prin inflamație intensă ce se extinde în timp, implicând întreaga mucoasă gastrică și producând gastrită cronică. Este de obicei asimptomatică []. Infecția este generalizată la câteva săptămâni de la expunerea la agentul cauzator []. Augmentarea procesului inflamator conduce la pierderea glandelor gastrice răspunzătoare de producerea de acid (gastrita atrofică). Genotipul și virulența bacteriei sunt importanți factori determinanți ai severității gastritei și ai formării metaplaziei intestinale, ce conduce la apariția cancerului gastric [].

Helicobacter pylori e un bacil scurt de 2-3 microni, iar diametrul de 0,5 microni, spiralat, Gram negativ, care la microscopia electronică apare în formă de S, U sau cocoidă, cu 2-6 flageli localizați unipolar. Bacteria este microaerofilă, se multiplică în atmosferă cu 5% O2, 5-10% CO2, 85%N2 și umiditate de aproximativ 98%. Odată ce colonizează mucoasa gastrică, se găsește mai întâi în porțiunile profunde ale stratului mucos gelatinos ce acoperă mucoasa gastrică și între stratul de mucus gelatinos și suprafața apicală a celulelor epiteliale ale mucoasei gastrice [].

H. pylori poate adera la suprafețele luminale ale celulelor epiteliale gastrice dar nu invadează mucoasa gastrică. Manifestările clinice și morfologice se datoresc factorilor de virulență ai bacteriei []. Aceștia sunt împărțiți în două categorii []:

►factori ce favorizează colonizarea stomacului (motilitatea, ureaza, hipoclorhidria, aderența, P-ATP-aza);

►factori ce induc leziuni tisulare (lipopolizaharidele bacteriene, infiltrarea cu PMN-uri, proteinele cagA și vacA);

Motilitatea bacteriei prin gelul mucusului gastric se datorește formei spiralate și prezenței flagelilor [].

Ureaza este o enzimă secretată de bacterie și conține nichel. Are o greutate moleculară de 550 kDa, sinteza ei fiind indusă de 7 gene. Cu ajutorul acestei enzime, H. pylori hidrolizează ureea în amoniac și apa. Amoniacul, prin pH-ul alcalin, creează în jurul bacteriei condiții optime de multiplicare []. Fără urează bacteria nu poate crește la pH sub 4. producția de urează este deci absolut necesară pentru colonizarea gastrică de către H. pylori și poate să protejeze bacteria de efectele acidului gastric, ce previne în mod normal colonizarea gastrică de către alte bacterii. Ionii de hidroxid generați de reacția apei cu amoniacul pot contribui la lezarea mucoasei epiteliale gastrice []. Pe lângă urează bacteria mai deține și alte enzime cu implicații patogenice, cum ar fi: catalaza, fosfolipaza, proteaza, mucinaze etc.

Hipoclorhidria tranzitorie este consecința infecției acute. Mecanismele prin care apare nu sunt foarte bine elucidate, dar se presupune că ar fi datorate lipopolizaharidelor bacteriene, citokinelor eliberate din mucoasă și amoniacului. În infecția acută aclorhidria apare în perioada 8-39 de zile de la ingestia bacteriei. După aproximativ 74 de zile pH-ul gastric revine la valori normale []. Este posibil ca inițial secreția acidă bazală să crească, urmând o perioadă prelungită de aclorhidrie.

Aderența la celulele epiteliului gastric se explică printr-un tropism specific al bacteriei față de acest țesut și se realizează prin intermediul unor receptori carbohidrați situați pe celulele epiteliale.

Lipopolizaharidele sunt o familie de glicolipide prezente în anvelopa bacteriilor Gram negative. Prin aceste componente, Helicobacter pylori

● are efect citotoxic care inhibă sinteza de mucus;

● afectează integritatea celulelor;

● stimulează sinteza de pepsinogen;

● stimulează producerea de citokine și

● posedă proprietăți endotoxice.

Infiltrarea cu PMN-uri: H. pylori produce proteine de suprafață ce sunt chemotactice pentru polimorfonucleare și monocite și secretă factorul activator al trombocitelor, care este de asemenea proinflamator []. El activează monocitele care exprimă HLA-DR și receptorii pentru IL 2; produce superoxizi, IL 1 și factorul de necroză tumorală. Microorganismul produce de asemenea proteaze și fosfolipaze ce degradează complexul glicoprotein-lipidic al stratului de mucus. Această activitate reduce grosimea și vâscozitatea stratului de mucus ce acoperă celulele epiteliale [].

Proteinele cagA și vacA. Interesul a fost focalizat pe variabilitatea tulpinilor în inducerea răspunsului inflamator al mucoasei. Cu toată diversitatea genomică, aceste tulpini pot fi divizate fenotipic în două grupe distincte în funcție de prezența sau absența toxinei vacuolizante (vacA) și a proteinei citotoxice asociate (cagA). Termenii de tulpini de tip I și tip II denumesc cele două categorii sau grupe fenotipice. Tulpinile de tipul I prezintă genele pentru cagA și vacA și produc toxina vacuolizantă [].

Tulpinile de tipul II prezintă o genă pentru vacA dar nu produc o toxină activă și sunt complet lipsite de gena pentru cagA.

Tulpinile de tip I (cagA pozitive) produc in vitro leziunea mucoasei prin stimularea răspunsului epiteliului gasrricintermediat de citokine.

► Rolul vacA în infecția cu H. pylori: s-a constatat că aproximativ jumătate din tulpini prezintă o citotoxină vacuolizantă, iar în 1992, Cover și Blaser au raportat purificarea toxinei vacuolizante, aceasta având o greutate moleculară de 87 KDa. S-a stabilit apoi că persoanele infectate au în ser anticorpi neutralizanți, confirmând astfel că toxina este real produsă in vivo. Toxina produce vacuole în celulele afectate, proces care interferează activitatea ATP-azică. S-au identificat activatori și inhibitori ai toxinei vacuolizante [].

► Rolul cagA în infecția cu HP: între 1988 și 1990 cercetătorii au examinat tulpinile pentru a determina extensia paletei antigenice. S-a descoperit existența unei proteine cu GM de 120-130 kDa prezentă la 60-80% din pacienții infectați. În 1990 Cover a raportat că 60% dintre pacienții cu gastrită prezentau anticorpi IgG care recunoșteau banda 128 kDa spacifică cagA. Crabtre în 1991 a constatat un răspuns prin anticorpi IgA la banda de 120 kDa. Proteinele situate în banda de 120-130 Kda sunt denumite cagA și constituie un grup care determină un răspuns imun atât prin IgA cât și prin IgG. S-a stabilit și locusul pe cromozomul bacterian pentru cagA, la mică distanță, dar separat de locusul pentru vacA.

O tulpină HP poate fi vacA pozitivă sau negativă, cagA pozitivă sau negativă, precum și vacA și cagA pozitive cu consecințele care decurg.

Este larg acceptată virulența deosebită a tulpinilor cagA pozitive cu rol preponderent în gastritele atrofice și evoluția către cancerele gastrice. De asemenea este acreditat rolul tulpinilor vacA în evoluția leziunilor gastrice către ulcere. Asocierea ambelor trăsături fenotipice generează o creștere certă a agresivității tulpinilor de Helicobacter pylori.

Manifestările clinice în infecția acută pot lipsi sau sunt minime. Simptomele sunt nespecifice și constau în: grețuri, vărsături, durere epigastrică. Bolnavii sunt afebrili. Durerea epigastrică este însă mai severă decât în infecția cronică, dar mai puțin intensă decât în criza ulceroasă.

3.1.3. Gastrita flegmonoasă este o altă forma clinico-histologică rară, cauzată de numeroși agenți bacterieni, incluzând streptococci, stafilococi, specii de Proteus, Clostridium și Escherichia coli. Gastrita flegmonoasă apare mai frecvent la pacienții imunocompromiși, în special cei cu infecție HIV. Histologic apare o infiltrație difuză cu puroi, vasele gastrice sunt trombozate și pot apărea zone de necroză [].

Bolnavii cu gastrită flegmonoasă au stările clinice ale abdomenului acut. Durerea este inițial localizată în epigastru, iar ulterior difuză. Grețurile și vărsăturile completează tabloul clinic []. Febra este aproape nelipsită și îmbracă aspectul septicemic. Uneori poate fi prezentă hematemeza.

3.1.4. Gastrita eozinofilică se asociază frecvent cu gastroenterită eozinofilică, dar și cu alergii alimentare (la proteinele laptelui de vacă, la soia), boli de colagen, infecții parazitare, cancer sau limfom gastric, boala Crohn, vasculite, alergii medicamentoase. Histologic se remarcă un infiltrat eozinofilic intraepitelial.

3.2. Gastrita cronică

Gastritele cronice se împart clasic în []:

gastrite interstițiale și hipertrofice; acestea sunt cauzate de agresiuni medicamentoase, alergice sau virale

gastrite infiltrante și/sau hipertrofice majore

gastrite atrofice care sunt diagnosticate datorită apariției unei anemii megaloblastice, gastrita de tip biermerian fiind rară înainte de vârsta 10 ani [, ].

3.2.1. Gastrita cronică bacteriană (tip B) – în ultimii ani rolul preponderent în producerea gastritei cronice este atribuit bacteriei Helicobacter pylori.

Gastritele cronice sunt definite prin evoluție prelungită și infiltrat cu mononucleare, cu un număr mare de limfocite și plasmocite în lamina proprie. În gastrita cronică superficială infiltratul inflamator este limitat la regiunea criptelor și nu este însoțit de atrofie glandulară [].

În gastrita cronică atrofică infiltratul interstițial este extins, afectează întreaga mucoasă și este însoțit de atrofia glandelor. În atrofia gastrică există de asemeni o subțiere a mucoasei, cu dispariția glandelor, iar în majoritatea cazurilor reprezintă rezultatul final al unei gastrite atrofice în care inflamația se stinge []. Creșterea gradului de atrofie se poate asocia cu dilatarea chistică a glandelor și metaplazia. Cele două mari cauze de gastrită atrofică determină leziuni cu topografie diferită []. Gastrita asociată infecției cu Helicobacter pylori este de obicei multifocală și implică mucoasa antrală, corporeală și fundică, în timp ce gastrita autoimună este de obicei localizată în regiunile fundică și corporeală []. Gastrita atrofică asociată infecției cu Helicobacter pylori este frecvent asimptomatică, însă pacienții prezintă risc crescut de apariție a carcinomului gastric. Pacienții cu gastrită atrofică cronică prezintă scăderea secreției de acid gastric și hipergastrinemie, ceea ce duce la hiperplazia celulelor enterocromafin-like și apariția de tumori carcinoide [].

3.2.2. Gastrita cronică produsă de Helicobacter heilmanii (Gastrospirilium hominis) – în 1987, Dent a descris pentru prima dată în biopsia de mucoasă gastrică o bacterie diferită morfologic de HP, asociată cu leziuni de gastrită. În 1989, McNulty o denumește Gastrospirillium hominis, iar recent a fost recunoscută printre speciile incluse în genul Helicobacter. Numeroase încercări de cultivare în vitro au eșuat, dar s-a reușit multiplicarea bacteriei in vivo prin incubarea intragastrică la șoarece.

Se suspectează posibilitatea transmiterii bacteriei la om de la câini sau pisici, deoarece la acestea s-au găsit în mucusul gastric bacterii cu morfologie asemănătoare.

Argumente în favoarea implicării Helicobacter heilmanii în patologia gastrică la om a fost asocierea sa frecventă cu leziuni de gastrită acută sau cronică activă cu aspect eroziv. Frecvența gastritei cu Helicobacter heilmanii la copii este mult mai redusă în raport cu Helicobacter pylori [].

Simptomatologia este puțin specifică, dar evidentă prin intensitate, copiii acuzând dureri epigastrice violente, mai puternice decât în gastritele cu Helicobacter pylori, dureri ritmate sau nu de mese, însoțite de grețuri, vărsături alimentare, pirozis, scădere în greutate. Manifestările au evoluție îndelungată, durata variind de la câteva săptămâni până la 2-3 ani.

3.2.3. Gastrita atrofică autoimună (tip A) este caracterizată prin dezvoltarea gastritei cronice atrofice limitate la mucoasa corporeală și fundică și prin atrofia marcată difuză a celulelor parietale. Acest tip de gastrită este asociat cu prezența anticorpilor anti celule parietale și anti factor intrinsec, ceea ce cauzează scăderea biodisponibilității cobalaminei și, în final, anemie pernicioasă. Autoanticorpii sunt direcționați împotriva factorului intrinsec, împotriva citoplasmei celulelor gastrice și împotriva antigenelor membranare.

Boala este autoimună. Se asociază cu haplotipurile HLA-B8 și HLA-DR3.

Serologic, infecția cu Helicobacter pylori a fost identificată la peste 80% dintre cazurile cu gastrită cronică atrofică a corpului gastric. Factorul infecțios declanșează procesul inflamator de tipul gastritei cronice superficiale, care în majoritatea cazurilor evoluează spre atrofie.

Simptomele sunt dominate de manifestări nespecifice: inapetență, grețuri, balonări postalimentare). Prin asocierea cu anemia pernicioasă, tabloul clinic va împrumuta și elemente semiologice de tip hematologic și neurologic.

3.2.4. Gastrita chimică (reactivă) (tip C) este cauzată de lezarea mucoasei gastrice prin reflux biliar și pancreatic sau de unele substanțe exogene (antiinflamatoare nesteroidiene, alcool, citostatice) []. Aceste substanțe cauzează leziuni epiteliale, eroziuni și ulcere urmate de hiperplazie regenerativă, edem al mucoasei, leziuni ale vascularizației locale, hemoragie și hipertrofia musculaturii netede din lamina propria []. Manifestările clinice sunt polimorfe, nesistematizate. Corelația dispepsie-dismotilitate este mult studiată în prezent [, ]. Simptome cum ar fi barborismele, distensia abdominală, senzația de plenitudine gastrică, sațietatea precoce, grețurile au atras atenția asupra unor anomalii motorii gastrointestinale. Bolnavii pot prezenta arsuri epigastrice cronice care nu sunt ameliorate de antiacide și antisecretorii. Alte manifestări clinice se datoresc anemiei, prin reducerea absorbției ferului, și pierderilor din cauza friabilității mucoasei.

3.2.5. Gastrita cronică granulomatoasă apare în cadrul unor boli digestive sau sistemice – boala Crohn, sarcoidoza, tuberculoza, sifilis, boala Whipple, histoplasmoza, vasculite, corpi străini. Atunci când etiologia nu poate fi identificată se folosește termenul idiopatică. Patogeneza este specifică fiecărei boli. Manifestările clinice pot simula tabloul ulcerului gastric și duodenal; durerea epigastrică postprandială, grețurile, vărsăturile și hemoragia digestivă superioară sunt comune gastritelor granulomatoase; vărsăturile se datoresc obstrucției stomacului distal [, ].

3.2.6. Gastrita hiperplastică Ménétrier – creșterea în dimensiuni a pliurilor mucoasei gastrice apare în afecțiuni inflamatorii, proliferative, infiltrative și poate fi explicată prin două mecanisme:

hiperplazie – creșterea numărului de celule; apar pliuri gigante; boala Ménétrier, sindrom Zollinger-Ellison;

hipertrofie – creșterea în dimensiuni ale celulelor; gastropatia hipertrofică Ménétrier;

Hipertrofia poate fi locală sau difuză, interesează mai frecvent corpul și fundusul gastric, mai rar antrul, pliurile sunt mărite, tortuoase, uneori polipoide cu aspect cerebriform. Histologic, mucoasa este îngroșată prin hiperplazie foveolară, iar glandele gastrice sunt dilatate chistic, iar lamina proprie este infiltrată cu celule mononucleare. Clinic durere epigastrică, greață, vărsături, diaree. Caracteristice bolii sunt edemele la membrele inferioare datorate hipoalbuminemiei. Anemia hipocromă poate exprima o hemoragie ocultă.

3.2.7. Gastrita limfocitară – o entitate nouă, mai rar diagnosticată, caracterizată prin infiltrarea în număr mare cu limfocite a epiteliului de suprafață și foveolar mai ales în regiunea corpului gastric.

Etiologia bolii nu este cunoscută, dar se discută asocierea cu infecția Helicobacter pylori și enteropatia glutenică. Patogeneza se bazează mai mult pe speculații, prezența Ly T în epiteliul gastric ar putea fi răspunsul la un antigen luminal care încă nu este cunoscut. S-a sugerat că Helicobacter pylori este un stimul luminal ce ar conduce la dezvoltarea gastritei limfocitare. Imaginea histologică se apropie de cea a enteropatiei glutenice.

Manifestările clinice sunt de tip dispeptic, nespecifice. Poate apărea o anemie severă și scădere marcată în greutate [].

CAPITOLUL 4

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL GASTRITELOR

4.1. Explorarea secreției gastrice

Presupune aprecierea cantitativă sau calitativă a celor două componente funcționale ale stomacului.

Explorarea secreției de acid clorhidric

Debitul acid bazal – debitul acid bazal efectuat timp de o oră;

– testul nocturn de 12 ore;

Capacitatea secretorie maximală – vârful acid maximal;

– stimularea cu insulină (testul Hollander)

– stimularea alimentară a secreției de HCl

– prânzul fictiv

– prânzul standard

Explorarea secreției de bicarbonat

Explorarea secreției de pepsinogen

Explorarea secreției de mucus

Explorarea secreției de gastrină – gastrinemia provocată;

4.2. Explorarea motilității gastrice

Este importantă pentru studiul compartimentului stomacului în diferite afecțiuni, pentru analiza mecanismului patogenetic al dispepsiei funcționale, ca și pentru explorarea unor simptome ce nu pot fi explicate prin tehnici imagistice. Au fost dezvoltate numeroase metode, dintre care puține sunt accesibile pe scară largă și care nu concordă întotdeauna în ceea ce privește valoarea lor diagnostică []. O parte din ele cuantifică timpul de evacuare gastrică, iar altele tonusul gastric.

4.3. Trazitul eso-gastro-duodenal cu substanță de contrast

Se descriu patru tehnici de bază:

compresiunea

relieful mucos

dublul contrast

examinarea în umplere;

În patologia stomacului predomină aspectele morfologice, față de cele funcționale. Modificările morfologice cuprind:

anomalii gastrice poziționale dobândite (hernia gastrică, volvulusul gastric, hernia hiatală, hernii diafragmatice traumatice);

anomalii congenitale (situs inversus);

deformări prin compresiuni extrinseci;

modificări de calibru (dilatația gastrică, aspect frecvent determinat de o obstrucție mecanică sau de o tulburare funcțională);

obstrucția mecanică poate fi dată de polipi antrali prolabați, de volvulusul gastric și de stenoza pilorică hipertrofică;

îngustarea de calibru este cauzată în general de edem, inflamație sau hemoragie, cu formarea de țesut cicatricial sau tumori; alte condiții ce pot produce ocazional stenoza includ leziunile congenitale, hipertrofia musculară sau spasmele localizate.

modificări difuze ale mucoasei cuprind pliuri îngroșate, noduli, polipi. Un aspect particular este cel al gastritei hipertrofice Menetrier, în care apar pliuri îngroșate, neregulate, mai ales pe marea curbură.

modificările circumscrise sunt: nișa – cu echivalent anatomic ulcerația;

lacuna – proliferare;

rigiditatea – infiltrație;

4.4. Endoscopia digestivă superioară (EDS)

Constă în examinarea directă a interiorului tubului digestiv superior, de la nivelul sfincterului esofagian superior până la nivelul duodenului []. Are ca merit esențial furnizarea unui diagnostic de acuratețe prin vizualizarea directă a leziunilor și aprecierea extinderii lor și încadrarea în secțiunea endoscopică a sistemului Sydney. Se practică 4-5 biopsii, din zone diferite ale stomacului, dintre care două din regiunea antrală, sediul de elecție al colonizării și infecției cu Helicobacter pylori [].

Sistemul Sydney de Clasificare a Gastritelor sintetizează și modalitățile complexe de diagnostic corect ale gastritelor. Acest sistem cuprinde două compartimente, histologic și endoscopic, fără a exista o corelație perfectă între acestea.

Compartimentul endoscopic descrie aspectul macroscopic al mucoasei gastrice, inflamația mucoasei fiind tradusă prin edem, eritem, friabilitate, exsudate, eroziuni plate și varioliforme. Se vor consemna și aspectul pliurilor, atrofia mucoasei și punctele hemoragice [].

Compartimentul histologic rezultă din examinarea fragmentului de mucoasă gastrică biopsiată. Biopsiile necesare clasificării histologice se obțin la 2 cm de pilor câte una pentru ambele fețe și la nivelul corpului gastric, separat pentru fața anterioară și posterioară. Clasificarea histologică cuprinde alte 3 componente: morfologică, topografică și etiologică.

Morfologia operează cu două tipuri de variabile: gradate și negradate. Dintre variabilele gradate fac parte inflamația, activitatea, atrofia, metaplazia și Helicobacter pylori. Cuantificarea se face în trei grade: ușor, moderat, masiv.

Componenta topografică presupune localizarea procesului inflamator: antral, corporeal sau difuz (pangastrită) [].

Etiologia, a treia componentă a secțiunii histologice în SS, în practica clinică pediatrică este dată în marea majoritate a cazurilor de Helicobacter pylori. Unele cazuri rămân fără o etiologie determinată, ceea ce impune păstrarea termenului de “idiopatică”. Câteva cazuri sunt constituite din formele auto-imune și alte etiologii rare și formele speciale (gastrită limfocitară, eozinofilică, granulomatoasă). Se discută utilizarea termenului de gastrită reactivă pentru gastrita chimică.

În concluzie, o clasificare ideală este aceea care se bazează în mare pe etiologie și mai puțin pe aspectele structurale, epidemiologice, prognostice. Sistemul Sydney combină etiologia, acceptă asocierile patogenice cu topografia gastritelor, aceasta derivând din observațiile morfologice de bază, introducând și o scară a gradării. Astfel sunt permise comparații directe între diferitele studii și grupuri de investigare. Flexibilitatea acomodării la recentele și viitoarele discuții derivă din permutările agenților etiologici și aspectelor morfologice în jurul topografiei [, ].

4.4.1. Diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori:

a) metode neinvazive, indirecte:

testul respirator cu uree marcată – UBT (urea breath test) – ingerând uree cu 13C (neradioactiv) sau 14C (radioactiv), sub acțiunea enzimei, va fi eliberat CO2 marcat, ce urmează a fi absorbit în circulația sanguină și eliminat prin plămâni, putând fi detectat și cuantificat în aerul expirat; sensibilitatea testului variază între 90-98%; indicat în special ca metodă de apreciere a eficienței tratamentului cu antibiotice în eradicarea infecției, practicat după 4-6 săptămâni de la terminarea schemei terapeutice [, ].

examenele serologice – sunt nespecifice, prezența în ser a anticorpilor specifici, în deosebi de tip IgG, cea mai utilizată este ELISA datorită faptului că este o metodă simplă, rapidă, ieftină și sensibilă

– Western-Blot a anticorpilor dirijați față de anumite antigene proteice prezente la Helicobacter pylori. Această metodă permite tiparea tulpinilor în CagA sau VacA pozitive permițând unele evaluări prognostice, știut fiind că tipurile VacA pozitive sunt ulcerogene, iar cele CagA pozitive sunt cancerigene;

b) metode invazive, directe:

testul rapid al ureazei – cel mai simplu și mai ieftin mod de diagnosticare, rezultatul rapid (minute/ore); decelarea prezenței ureazei produsă de Helicobacter pylori în fragmentul de mucoasă gastrică, prin plasarea acestuia într-un mediu tamponat cu 2% uree și lichid indicator roșu fenol care virează de la galben roz-roșu; sensibilitatea globală raportată la cultură a fost de 90% [, ];

examenul bacterioscopic – bacili încurbați în formă de virgulă sau mai ales cu aspectul liniei S, uneori spiralați, cu dimensiuni de aproximativ 2-6mm/0,6-1mm, colorația simplă cu fuxină Gram; sensibilitatea examenului microscopic este superioară sau cel puțin egală cu cea a testului ureazei [];

cultura – se dispersează într-o cantitate redusă de soluție salină izotonă și se inoculează pe medii selective, se incubează la 37oC, mediu microaerofil și se examinează de la 3 zile până la 7 zile pentru apariția coloniilor, specificitate 100%, sensibilitate 75-90%, este metoda gold standard si permite antibiograma mai ales la cei cu eșec terapeutic;

examenul histopatologic – este un test sensibil, are avantajul reexaminării, al colorării diverse și al conservării în timp și permite stabilirea tipului de gastrită;

PCR – nu necesită țesut cu grad mare de colonizare, cel mai specific test;

CAPITOLUL 5

METODE DE TRATAMENT ÎN GASTRITE LA PACIENȚII DE VÂRSTĂ PEDIATRICĂ

La ora actuală este unanim recunoscut faptul că este necesar inițierea tratamentului de eradicare a Helicobacter pylori la vârsta pediatrică, la copiii la care s-a demonstrat existența bacteriei la nivelul mucoasei gastrice și însoțită de leziuni de gastrită.

În mod curent, terapia trebuie să conțină cea mai eficientă combinație de agenți, care să optimizeze rata de eradicare, să minimalizeze efectele secundare ale tratamentului și să asigure complianța pacientului. În prezent singura schemă de tratament unanim acceptată este tripla terapie (Amoxicilină, Claritromicină și un antagonist de H2 receptori sau inhibitor de pompă protonică), cu o durată de 7 zile [, ]. Prin această asociere, eradicarea infecției cu H. pylori depășește 90% dintre bolnavi []. În caz de eșec al terapiei, datorat rezistenței la claritromicină se poate folosi Ciprofloxacina. Controlul eradicării infecției se face la o lună după încheierea triplei terapii printr-o nouă endoscopie cu biopsie [, ].

Cauze de eșec în eradicarea bacteriei:

● prezența glicocalixului care protejează bacteria;

● concentrația slabă a antibioticelor în mucoasa gastrică;

● apariția rezistenței agentului microbian (HP) [];

● prescrieri medicale insuficiente;

● un singur antibiotic este ineficient în tratament, fiind nevoie de asocierea a cel puțin două antibiotice simultan;

● rezistența microbiană: 100% la metronidazol;

20-30% la claritromicină și amoxicilină;

● necomplianța pacientului la tratament;

Tratamentul altor forme de gastrită la copil au ca scop suprimarea agentului cauzal și folosirea unui tratament specific asociat cu tratamentul antiacid sau antisecretor-antiacid [, ].

5.1. Măsurile generale și alimentația

Recomandările privind dietoterapia au cunoscut de-a lungul anilor multiple transformări. Propusă inițial cu rol curativ, i s-a atribuit ulterior și rol profilactic. Regimul copiilor trebuie individualizat și adaptat stadiului bolii. Regimul alimentar trebuie să fie diversificat, având în vedere nevoile nutritive ale organismului în creștere.

Este necesar, de asemenea, ca regimul sa fie liber ales (bolnavul elimină alimentele care îi produc disconfort, dureri epigastrice, greață).

5.2. Tratamentul medicamentos

5.2.1. Antagoniștii receptorilor de H2 sunt inhibitori puternici ai secreției acide bazale (nestimulate) și a celei stimulate. La momentul actual, antagoniștii de H2 sunt folosiți timp de 4-6 săptămâni în combinație cu tripla terapie împotriva Helicobacter pylori [].

Cimetidina reprezintă primul antisecretor descoperit. Doza orală a fost de 300 mg de patru ori pe zi, la mese și înainte de culcare, sau de 400 mg de două sau trei ori pe zi sau 800 mg o dată pe zi. Cimetidina a constituit singurul blocant de H2-receptori până la apariția ranitidinei și famotidinei.

Ranitidina este de aproximativ de 6 ori mai puternică decât cimetidina în inhibarea secreției acide gastrice și este mai ușor de administrat decât precedenta. Doza de Ranitidină administrată la copil este de 2-4 mg/kg/zi.

Famotidina este un blocant a receptorilor H2 care are o potență de 30 ori mai mare decât cimetidina. Famotidina se absoarbe rapid, începutul acțiunii fiind la o oră după administrarea orală, iar durata de acțiune este de 10-12 ore. Posologia de Famotidină la copil este de 1-1,5 mg/kg/zi sau de 40 mg în perioada de atac și de 20 mg pe zi în perioada de întreținere. Famotidina nu are reacții adverse semnificative. Destul de rar pot apare: anorexie, greață, constipație și o creștere tranzitorie a transaminazelor.

Nizatidina este asemănătoare cu ranitidina ca acțiune și eficiență. Posologia nizatidinei este de 300 mg pe zi sau în două prize a 150 mg fiecare. Reacțiile adverse sunt rare, dar totuși pot apare la mai puțin de 2% dintre pacienții tratați și constau în: somnolență, astenie, mialgii, cefalee.

5.2.2. Agenți protectori ai mucoasei gastrice

Din această clasă de medicamente fac parte agenți care nu acționează prin neutralizarea și nici prin inhibarea secreției acide gastrice.

Sucralfatul reprezintă un complex de zaharoză sulfatată conjugată cu hidroxid de aluminiu.

Preparatele cu bismut coloidal constituie singura clasă de medicamente care duc la eradicarea H. pylori și a gastritei asociate acestei colonizări.

5.2.3. Inhibitori ai pompei de protoni (ATP-aza H+/K+)

Omeprazolul, Pantoprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol sunt compuși de benzimidazol substituit, care se atașează de ATP-aza H+/K+, inactivând ireversibil această enzimă. Dozele de administrate ale IPP sunt în funcție de preparat: Omeprazol 20 sau 40 mg, iar Lansoprazol 30mg [].

Aceste medicamente au efecte adverse rare; sub 1% din totalul pacienților prezintă: erupții cutanate, greață, diaree, vărsături.

5.2.4. Medicamentele antiacide

Preparatele antiacide cel mai frecvent utilizate sunt amestecurile de hidroxid de aluminiu și hidroxid de magneziu, ce neutralizează acidul clorhidric.

Carbonatul de calciu este un antiacid puternic și ieftin ce se transformă în clorură de calciu la nivelul stomacului.

5.2.5. Sheme terapeuticec

Inițial, schemele terapeutice mai vechi foloseau un singur antibacterian (monoterapie). Eradicarea infecției prin această modalitate terapeutică a fost de până la 30%, dovedind astfel ineficiența acestora. Rezultatele publicate privind eficacitatea monoterapiei stabileau următoarea ordine:

♦ ofloxacina – 27%;

♦ subcitrat de bismut coloidal (De-NOL) – 20%;

♦ amoxicilina – 17%;

♦ subsalicilat de bismut (Pepto-Bismol) – 16%;

♦ claritromicina – 11%;

♦ furazolidon – 10%;

Rezultatele sunt dependente și de durata tratamentului.

În cazul claritromicinei, rezultatele nesatisfăcătoare se datoresc și instalării rapide a rezistenței bacteriene, fapt constatat și prin utilizarea altor agenți din categoria macrolidelor [].

Schemele monoterapeutice au fost abandonate, ele având poate doar rolul de a alege combinațiile pentru duble și triple asocieri în raport cu eficiența, efectele secundare precum și relația cost-eficiență.

Ulterior s-a trecut la dubla asociere, ce a fost mult timp utilizată, prin care eradicarea infecției s-a obținut la 50-70%. Dintre schemele de biterapie se disting asocierile:

● săruri de bismut cu antibiotice și

● inhibitori de pompă protonică cu antibiotice.

Tripla asociere a apărut din necesitatea eradicării infecției la un procent de bolnavi cât mai mare. Prin această asociere, rareori eradicarea depășește 90% dintre bolnavi.

În ultima perioadă, s-a impus asocierea IPP cu două antibiotice (amoxicilina, claritromicina/metronidazolul).

Date din literatura de specialitate (Tytgat 1994) sunțin superioritatea asocierii compușilor de bismut (subcitrat de bismut coloidal – De-Nol) cu derivați nitroimidazolici și amoxicilină sau primele două cu tetraciclină.

Amoxicilina, tetraciclina și metronidazolul posedă proprietăți antibacteriene excelente, demonstrate in vitro. Amoxicilina a fost prezentată ca având efect inhibitor al sintezei peptoglicanilor din peretele HP [].

Tetraciclina acționează prin inhibarea sintezei proteice globale la nivelul bacteriei. Se cuplează reversibil de subunitățile ribozomale 30s blocând accesul aminoacetil-t ARN la complexul ribosom-ARN, și prevenind sinteza polipeptidelor bacteriene.

Utilizarea acestor asocieri triple a fost probată prin administrări de lungă durată (o lună), dar și tratamente scurte de o săptămână. Subcitratul de bismut coloidal se administrează în 4 prize cu 30-60 de minute înainte de mesele principale și seara la culcare, iar amoxicilina și metronidazolul în timpul meselor (3 prize pe zi). Tetraciclina se administrează în timpul meselor și seara la culcare, la distanță de priza de subcitrat de bismut coloidal, întrucât pot realiza complexe inactive.

Tetraciclina și subcitratul de bismut coloidal au efect optim în mediu acid. Administrarea compușilor de bismut înainte cu 30-60 de minute înainte de mese, asigură un contact îndelungat cu mucoasa gastrică, permițând pătrunderea inclusiv la nivelul criptelor glandulare [].

Statistici din literatura de specialitate raportează eradicări prin utilizarea schemei triple De-Nol + Amoxicilină + Metronidazol de 85-93% pentru cure cu durata de 14 zile [].

Asocierea triplă De-Nol + Tetraciclină + Metronidazol realizează clearance-ul HP la 73% din pacienți pe cure mai scurte (7 zile).

La marea majoritate a cazurilor la care se constată eradicarea infecției HP, se remarcă și o remisiune a simptomatologiei dispeptice inițiale și în special dispariția durerilor epigastrice deseori violente în etapa preterapeutică.

Diversitatea studiilor terapeutice și lansarea de noi produse antibacteriene au generat noi scheme terapeutice.

De mare interes și eficacitate se dovedește asocierea triplă IPP + Amoxicilină + Claritromicină, susținută la multiple reuniuni ale gastroenterologilor, privind strategia terapeutică a infecției cu HP [].

Deși au avut loc o serie de conferințe de consens privind regimurile terapeutice și durata tratamentului, există încă diferențe între Europa și SUA. Dacă în Europa se încearcă reducerea tratamentului antibiotic la 7-10 zile, în SUA se menține la 10-14 zile. Este de preferat ca atunci când nu se cunoaște sensibilitatea la antibiotice, tratamentul sa dureze 14 zile.

Reinfecția după eradicare diferă de la o țară la alta. În țările dezvoltate reinfecție a fost dovedită la 5,2% după opt luni de la eradicare. În țările în curs de dezvoltare, rata reinfecției este de 20-30% la un an de la eradicare. Pentru a aprecia cu exactitate reinfecția, trebuie exclusă recrudescența infecției.

Fig. 3. Managementul tratamentului gastritei la vârstă pediatrică

CAPITOLUL 6

EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII ÎN GASTRITE LA VÂRSTA PEDIATRICĂ

În gastrita acută, simptomele se pot remite și spontan în câteva zile sau 1-2 săptămâni. La pacienții tratați corect cu antibiotice, gastrita se vindecă, iar bacteria este eradicată. Gastrita acută netratată cu antibiotice poate evolua spre gastrită cronică [].

În gastrita cronică, inițial, leziunile sunt superficiale. Dacă infecția persistă, se dezvoltă gastrita cronică atrofică. În cazuri avansate, prin apariția metaplaziei intestinale, infecția este treptat eliminată, astfel încât gastrita cronică atrofică devine o „sechelă” a infecției cu Helicobacter pylori. Procesul inflamator nu se limitează numai la antru. Cu timpul progresează spre corpul gastric și uneori spre duoden. Apariția atrofiei în aria oxintică creează tabloul gastritei cronice tip A. Metaplazia intestinală și displazia sunt leziuni precanceroase, rare la copii, dar care pot urma infecția cu Helicobacter pylori. Cancerul gastric este complicația cea mai gravă a infecției cu Helicobacter pylori.

Limfomul gastric primar non-Hodgkin este complicația pentru care există argumente convingătoare. După eradicarea infecției, limfomul retrocedează. În urma infecției, apar foliculi limfoizi, leziuni histologice specifice. După eradicarea infecției, foliculii dispar mai repede din antru decât din corpul gastric. Foliculii limfoizi par a juca un rol important în geneza limfomului gastric primar (MALT=mucosal-associated-lymphoid-tissue). La peste 92% dintre bolnavii cu limfom s-a demonstrat prezența Helicobacter pylori.

CAPITOLUL 7

ULCERUL GASTRODUODENAL LA VÂRSTA PEDIATRICĂ

Ulcerul peptic reprezintă o eroziune a mucoasei digestive, care poate afecta orice segment a tractului gastrointestinal, dar cu localizare mai frecventă la nivelul stomacului și duodenului [, ]. Aceste afecțiuni cu localizare anatomică diferită au în comun factori etiopatogenici multipli și evoluție cronică, caracterizată prin episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice, care alternează cu perioade de remisiune cu tendința spontană spre vindecare sau complicații [].

Din punct de vedere morfopatologic, ulcerul gastric și cel duodenal reprezintă întreruperi circumscrise (eroziuni) ce pot fi unice sau multiple, superficiale (ce interesează doar mucoasa) sau penetrante în mucoasă sau chiar seroasă [].

7.1. Aspecte epidemiologice privind ulcerul gastroduodenal la vârsta pediatrică

Estimarea incidenței și prevalenței reale a ulcerului gastric si duodenal depinde de metodologia de studiu si de acuratețea metodelor utilizate pentru diagnosticul acestei afecțiuni (clinic, radiologic sau endoscopic) []. În țările dezvoltate din Europa datele disponibile estimează prevalența ulcerului duodenal la 8-10% și incidența anuală de 0,2%. Ulcerul gastric este de 3 ori mai puțin frecvent. Studiile au demonstrat ca ulcerul primar are o incidență de 2-3 ori mai mare la copii de sex masculin; iar raportul B/F pentru vârsta pediatrică este de 1,5/1.

În trecut, gastritele și ulcerul peptic au fost considerate entități distincte, dar în urmă cu 15-20 de ani s-a înțeles că aceste două afecțiuni sunt strâns legate între ele.

Ulcerele peptice, sunt divizate în două mari categorii :

ulcere primare

ulcere secundare,

din punct de vedere al etiologiei, modificărilor morfopatologice, tablou clinic și al evoluției. În mod obișnuit ulcerul peptic primar apare în asociere cu gastrita cronică, difuză sau antrală []. Ulcerele peptice secundare apar în contextul unei agresiuni asupra organismului, cum ar fi: sepsis, șoc, traumatisme cranio-cerebrale, boli sistemice, consumul de medicamente, în special AINS, corticosteroizi sau anumite infecții la pacienții imunodeprimați.

Ulcerul primar este mai rar la copii sub vârsta de 10 ani, prevalența lui crescând în adolescență. Ulcerul peptic secundar poate fi întâlnit la toate grupele de vârstă, având totuși prevalență mai mare la copii mai mici de 6 ani.

CAPITOLUL 8

PATOGENIA ULCERULUI PEPTIC PRIMAR

Ulcerul peptic primar este de natură multifactorială, în cadrul acesteia intrând: dezechilibru între factorii de apărare și agresiune ai mucoasei, infecția cu Helicobacter pylori, ereditate, antecedentele familiale de ulcer, stresul [].

8.1. Dezechilibrul factorilor de apărare – agresiune

Agresiunea clorhidrică reprezintă elementul constant în producerea ulcerului, dovada de necontestat că ulcerul nu poate apărea decât în prezența acidului clorhidric în stomac „unde nu-i acid, nu-i nici ulcer”, ”no acid – no ulcer”.

La fel de important în producerea ulcerului gastro-duodenal este și scăderea rezistenței mucoasei gastrice și duodenale, cum ar fi :

– vascularizația locală insuficientă,

– modificarea calității mucusului alcalin.

8.2. Factori genetici

Agregarea familială este atestată de numărul mare de bolnavi cu ulcer ce au istoric familiar (20-50%), iar frecvența ulcerului este de 2-3 ori mai mare la rudele de gradul I.

Prezența ulcerului mai frecventă la gemenii monozigoți (52,6%) față de cei dizigoți, pledează pentru existența unor factori genetici în patogenia ulcerului peptic, în interacțiunea cu unii factori de mediu [].

S-a demonstrat, de asemenea, că are loc o creștere a frecvenței ulcerului peptic la persoanele cu grup sanguin I (O) nesecretor și fenotipul Lewis (a-b-) de sex masculin, în special ulcerului duodenal.

Ulcerele cu caracter familial au serie de particularități care le diferențiază de ulcerele fără caracter familial: apar la vârste mai tinere, se vindecă mai greu, cu rată mare de recidive, dau un mare procent de complicații majore [].

8.3. Factori de mediu

REGIMUL ALIMENTAR

Există numeroase dovezi ce atestă rolul regimului alimentar în etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal. Populațiile, la care orezul constituie principalul aliment, au o incidență mai mare de apariției a ulcerului, decât cele care consumă preparate din grâu. Prăjirea cărnii duce la descompunerea acesteia în produse iritante, care asemenea condimentelor iuți sau acide, excită secreția mucoasei gastrice, congestionează mucoasa și favorizează apariția unei inflamații locale [].

Mai favorizează apariția ulcerului gastroduodenal, mestecatul insuficient. Alimentele insuficient fărâmițate vor avea tendința să stagneze în stomac mai mult timp decât normal, devenind astfel iritante.

La adolescenți, dintre factorii alimentari care favorizează apariția ulcerului peptic, este alcoolul (care este cel mai dăunător). Efectul lui, pe lângă stimularea secreției gastrice și congestionarea mucoasei, este și direct – lezarea mucoasei, care este destul de sensibilă.

FUMATUL

În ceea ce privește tutunul, are un rol bine definit în declanșarea unei gastrite și întreținerea unui ulcer constituit. Atât nicotina, cât și alte produse rezultate din arderea tutunului și a foiței de țigară au proprietatea de a stimula secreția gastrică și de a declanșa spasmul musculaturii tubului digestiv. Fumatul este de asemenea un factor de rezistență la tratament și crește riscul complicațiilor. Mecanismul de acțiune al fumului de țigară implică:

creșterea secreției acido-peptice

creșterea susceptibilității la infecția cu H. pylori

scăderea factorilor de apărare (scăderea conținutului de prostaglandine în mucoasa gastrică și duodenală, inhibiția secreției de bicarbonat)

MEDICAMENTELE

favorizează ulcerogeneza prin mecanism direct asupra celulelor mucoasei gastrice și duodenale, sau prin inhibarea și diminuarea mecanismelor de apărare.

ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE – prin blocarea sintezei prostaglandinelor și diminuarea mecanismelor de apărare [, ].

CORTOCOSTEROIZII – prin scăderea cantitativă și calitativă a stratului de mucus protector.

8.4. Factorii infecțioși – au un rol important în patogenia ulcerului peptic.

Cea mai spectaculoasă descoperire care a modificat concepțiile etiopatogenice și terapeutice a avut loc în 1983 și aparține autorilor Warren și Marshall, laureați ai Premiului Nobel în 2005, care au descoperit o bacterie cu proprietăți deosebite ce populează stomacul, cunoscută sub denumirea de Helicobacter pylori și care reprezintă cauza principală a gastritei și ulcerului peptic. Astfel că, clasicul adagio „că nu există ulcer fără acid”, a fost înlocuit cu formularea „nu există ulcer fără H.pylori”.

Ulcerul peptic este considerat în prezent o boală infecțioasă, în care eliminarea agentului cauzal vindecă boala. Iar în ultimii ani s-au făcut progrese enorme în studierea patogeniei acestei infecții [].

H. pylori e un bacil scurt de 2-3 microni, iar diametrul de 0,5 microni, spiralat, Gram negativ, care la microscopia electronică apare în formă de S, U sau cocoidă, cu 2-6 flageli localizați unipolar. Bacteria este microaerofilă, se multiplică în atmosferă cu 5% O2, 5-10% CO2, 85%N2 și umiditate de aproximativ 98%. Odată ce colonizează mucoasa gastrică, se găsește mai întâi în porțiunile profunde ale stratului mucos gelatinos ce acoperă mucoasa gastrică și între stratul de mucus gel.

Infecția se dobândește prin ingestie orală a bacteriei și se transmite intrafamilial în principal în prima copilărie, prin salivă, materii fecale.

În țările în curs de dezvoltate pot fi importante și căile de transmitere suplimentare, cum ar fi apa. În țările industrializate, rata infectării cu H. pylori este de 1%/ an vârstă. Astfel că, la populația de vârstă pediatrică, infecția este întâlnită în proporție de 15%, iar la cea de peste 50 ani, peste jumătate din populația cu această vârstă.

Nu există dovezi de transmitere de la animale, deși Helicobacter pylori a fost identificat la unele primate non-umane și ocazional la alte animale.

PATOGENIA INFECȚIEI CU H. PYLORI

După ce este ingerată, bacteria trebuie sa eludeze activitatea bactericidă a conținutului gastric și să pătrundă în stratul mucos. Producția de urează și motilitatea sunt esențiale pentru acest prim pas al infecției. Ureaza hidrolizează ureea în dioxid de carbon și amoniac permițând bacteriei să supraviețuiască în mediul acid.

Tulpinile de Helicobacter pylori au virulența esențială și o amplă diversitate genomică, dar majoritatea pot fi subclasate în raport cu expresia toxinei vacuolizate VacA și citotoxinei asociate CagA în două fenotipuri:

I (VacA + ; CagA+)

II (VacA-; CagA-)

Tulpinile I induc un răspuns gastric mai intens și se poate asocia mai frecvent cu cancerul gastric. După descoperirea acestei bacterii, clasificările anterioare au fost revizuite și s-a propus o nouă clasificare pentru unificarea tuturor elementelor, elaborată de un grup de specialiști în gastroenterologie în 1990 la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Sydney, sub denumirea de Sistemul Sydney de Clasificare a Gastritelor. Acest sistem cuprinde două secțiuni: histologică și endoscopică, fără a exista o corelație perfectă între acestea [].

Secțiunea endoscopică descrie aspectul macroscopic al mucoasei gastrice, inflamația mucoasei fiind tradusă prin edem, eritem, friabilitate, exsudate.

Secțiunea histologică rezultă din examinarea fragmentului de mucoasă gastrică. Biopsiile necesare clasificării histologice se obțin la 2 cm de pilor câte una pentru ambele fețe și la nivelul corpului gastric, separat pentru fața anterioară și posterioară. Clasificarea histologică cuprinde alte 3 componente: morfologică, topografică și etiologică.

Morfologia operează cu două tipuri de variabile: gradate și negradate. Dintre variabilele gradate fac parte inflamația, activitatea, atrofia, metaplazia și Helicobacter pylori. Cuantificarea se face în trei grade: ușor, moderat, masiv.

Componenta topografică presupune localizarea procesului inflamator: antral, corporeal

Etiologia – a treia componentă a secțiunii histologice în SS, în practica clinică pediatrică este dată în marea majoritate a cazurilor de Helicobacter pylori.

Sistemul Sydney combină etiologia, acceptă asocierile patogenice cu topografia gastritelor și a ulcerelor, aceasta derivând din observațiile morfologice de bază, introducând și o scară a gradării. Astfel, sunt permise comparații directe între diferitele studii și grupuri de investigare (prezentat în capitolul anterior – la gastrite).

CAPITOLUL 9

ANATOMIE PATOLOGICĂ

În prezent datorită studiilor endoscopice, au fost completate datele privind aspectul macroscopic al ulcerului, pe lângă datele rezultate din descrierea pieselor chirurgicale și cele de necropsie [].

9.1. Ulcerul gastric

Aspectul macroscopic al ulcerului gastric este definit de trei parametri descriptivi majori:

baza sau fundul ulcerului;

marginile și

mucoasa de vecinătate.

9.2. Ulcerul duodenal

Forma ulcerului duodenal este foarte diversă în comparație cu ulcerul gastric. Examenul endoscopic poate descrie mai multe tipuri; cele mai frecvente fiind:

tipul rotund – care corespunde stadiului acut;

tipul neregulat – care corespunde procesului de vindecare;

tipul liniar – este o formă de recidivă, se prezintă sub forma unei nișe lungi de 8-12 mm, cu lățimea de 2 mm, situată pe creasta unui pliu cicatricial;

tipul „salami” – care constă într-o leziune hiperemică circumscrisă pe care există numeroase eroziuni superficiale cu diametru între 1-3mm acoperită cu un depozit fibrino-leucocitar.

Ulcerele multiple se întâlnesc în medie 30% din cazuri. Cele mai cunoscute sunt ulcerele duodenale duble, localizate pe fața anterioară și posterioară a duodenului („Kissing ulcer”).

Ulcerul peptic poate însoți, fie traumatismele și arsurile („ulcerele tip Curling), fie leziunile craniene. Leziunile sunt cel mai frecvente duodenale [].

CAPITOLUL 10

DIAGNOSTICUL CLINIC AL ULCERULUI GASTRODUODENAL

Principalele manifestări clinice în ulcerul peptic sunt:

durerea

vărsăturile, foamea și apetitul; anorexie, simptome dispeptice: balonări, eructații, sațietate precoce.

Particularitățile durerii din ulcerul peptic sunt:

ritmicitatea;

episodicitatea;

periodicitatea.

1. Ritmicitatea – constă în apariția durerii și dispariția durerii în funcție de ingestia de alimente și diferă la ulcerul gastric față de ulcerul duodenal.

Pentru ulcerul gastric secvența acestui fenomen este tipică:

ingestie de alimente – calmarea durerii pentru 30-90 minute, apoi reapariția durerii, cu calmare spontană și dispariție.

În ulcerul duodenal durerea nu este calmată de ingestia de prânzuri prea abundente.

2. Episodicitatea – constă în apariția durerii cu orarul zilnic descris până la mai multe zile.

3. Peridiocitatea – constă în reapariția durerii, când se produce recurența bolii, ceea ce corespunde cu reapariția nișei.

Recidivele periodice au și o incidență sezonieră, astfel că ulcerele gastrice sunt mai frecvente vara și iarna, iar cele duodenale: primăvara și toamna. Până în jurul vârstei de 10 ani, ulcerele peptice pot fi localizate atât la nivel gastric cât și duodenal [, ]. De obicei predomină ulcerele secundare, iar după această vârstă, cele mai frecvente sunt cele cu localizare secundară [].

În perioada neonatală ulcerul peptic are ca modalitate de manifestare: perforația și hemoragia digestivă masivă.

La copii de vârstă preșcolară și școlară sunt mai frecvente ulcerele secundare, ce pot apărea ca manifestări în cadrul unor situații patologice severe ca []:

– encefalite;

– traumatisme craniene, arsuri.

Simptomatologia clinică poate avea un debut dramatici si poate fi caracterizată prin :

– hemoragie digestivă;

– perforație

La această vârstă se pot întâlni și ulcere primare, care au o simptomatologie atipică caracterizată prin:

anorexie, vărsătură, cea mai importantă fiind cea nocturnă

distensia abdominală

hemoragie digestivă, caracterizată prin hematemeză sau melenă

dureri abdominale cu sediul epigastric sau periombilical

La copilul mare și adolescent, simptomatologia este asemănătoare cu cea a adultului, caracterizată prin:

– dureri epigastrice, ritmate de ingestia de alimente

– vărsături alimentare, bilioase

– anemie hipocromă secundară prin hemoragiile oculte.

În majoritatea cazurilor între momentul debutului bolii și stabilirea diagnosticului, are loc o trecere de un interval de peste 1 an.

CAPITOLUL 11

METODE PARACLINICE DE DIAGNOSTIC ÎN ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL

I. Metode pentru diagnosticul leziunii și localizării ulcerului:

examinarea endoscopică gastrică și duodenală

examinarea radiologică

II. Diagnosticul mecanismelor patogenice:

diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori

studiul secreției acide gastrice

markerii genetici

markerii hormonali.

11.1. Examenul radiologic

Examenul radiologic, cu substanță de contrast , constituie o metodă complementară în diagnosticul afecțiunilor gastrointestinale. Metoda furnizează informații despre:

– starea mucoasei;

– prezența lichidului de stază;

– tonusul gastric și duodenal (hipotonie sau spasticitate)

– modificări parietale.

Ulcerul gastric apare sub forma unei imagini de adiție (nișa), nișa Haudek, care se caracterizează printr-un plus de umplere în afara conturului gastric în partea superioară a căruia există încarcerat aer. Pliurile sunt convergente, iar undele peristaltice interesează și nișa („trec prin nișă”).

Diagnosticul radiologic al ulcerului duodenal pune în evidență semne:

– directe: nișa

– indirecte:

– deformare a bulbului, canal piloric excentric

– pseudoverticuli

– edem al mucoasei.

Examenul radiologic are însă sensibilitate și specificitate reduse, astfel încât oferă rezultate fals pozitive (63%), sau fals negative (50%) în comparație cu endoscopia digestivă superioară.

11.2. Examenul endoscopic

Investigația endoscopică are o acuratețe diagnostică mult mai ridicată în comparație cu examinarea radiologică, se impune ca fiind singurul examen care poate să precizeze diagnosticul cu certitudine de ulcer (95.98 %), și în același timp ne permite și diagnosticul sigur al infecției cu Helicobacter pylori (prin efectuarea testului rapid al ureazei).

Metoda folosește fibro-endoscoape flexibile și suple, de dimensiuni mici, adaptate vârstelor pediatrice, cu posibilitate de vizualizare video, stocare a imaginilor obținute []. Prin examinarea directă și retroviziune, EDS permite vizualizarea directă a ulcerației (sediu, dimensiuni, formă), prezența hemoragiei, leziunilor asociate: gastrita nodulară sau antrală [, ]. În cursul examenului endoscopic se efectuează 3-5 biopsii de mucoasă gastrică pentru diagnosticul infecției cu H. pylori []. Diagnosticul endoscopic al ulcerului peptic și aprecierea vindecării este obligatoriu în practica actuală [].

11.2.1. Date endoscopice de diagnostic și prognostic în ulcerul gastric

1. Localizarea

2. Diagnosticul endoscopic de nișă benignă

Marginile nișei

Baza nișei (craterul)

Mucoasa înconjurătoare

Dimensiunile nișei

3. Stadiul de evoluție a nișei

4. Complicațiile prezente și posibile

5. Biopsiile

Fig. 4. Ulcer gastric (Colecție Cl. V-a Gastroentererologie)

11.2.2. Date endoscopice de diagnostic și prognostic în ulcerul duodenal

1. Localizarea nișei

2. Forma și aspectul nișei

3. Elementele predictive ale complicațiilor

Forma și aspectul nișei sunt foarte diverse și constituie elemente predictive pentru durata vindecării. Examenul endoscopic poate descrie mai multe tipuri de ulcer, cele mai frecvent întâlnite fiind:

tipul rotund ( nișa rotundă) – care corespunde stadiului acut

tipul „salami”- reprezintă o formă a ulcerului duodenal care se vindecă în minimum 8 săptămâni.

tipul liniar – este o formă de recidivă, se vindecă în 8-12 săptămâni de tratament continuu.

Fig. 5. Ulcer duodenal (Colecție Cl. V-a Gastroentererologie)

11.3. Diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori

Diagnosticul infecției cu H. pylori este extrem de importantă pentru instituirea unui tratament adecvat, necesar vindecării rapide și reducerii numărului de recurențe [, ].

Metode folosite pentru diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori

Metodele de diagnostic invazive constau în prelevarea mai multor biopsii gastrice în cursul examenului de endoscopie digestivă superioară în căutarea HP în prelevările gastrice [] Punerea în evidență a bacteriei se face prin fie prin examen direct, fie prin cultură sau prin căutarea activității ureazei [].

Testul rapid de urează din fragmentul bioptic se practică în camera de endoscopie. Fragmentul de biopsie, prelevat de regulă din mucoasa antrală sau duodenală cu leziuni de duodenită. Rezultatul se obține în maximum 20 de minute, în funcție de populația bacteriană. Acest test are o bună sensibilitate (80-85%) și specificitate(95%) [].

Examenul histopatologic pune în evidență HP prin colorațiile specifice:

colorație Giemsa

colorație Whartin-Starrz

colorație Gimenez

Această metod are avantajul de a aprecia totodată tipul și gradul gastritei care însoțeste ulcerul, având o sensibilitate și o specificitate de 95% [].

Fig. 6. Aspect histopatologic al gastritei cu H. pylori

(Colecția Cl. V-a Gastroenterologie)

Cultura de Helicobacter pylori constituie o probă sigură pentru diagnosticul pozitiv al infecției cu H. pylori și servește și la determinarea sensibilității sușei la antibiotice în cazurilor refractate la tratament. Este considerată metoda “gold standard” de diagnostic, având cea mai mare specificitate [].

Metodele de diagnostic neinvazive pun în prin diferite metode, prezența anticorpilor antiHP în ser sau în salivă.

Ele nu pot însă indica dacă infecția este prezentă sau dacă răspunsul imun al organismului gazdă a reușit să ducă la eradicarea acestei infecții.

Test respirator cu uree marcată C13 sau C14(breath-test)

Constă în punerea în evidență a activității ureazice a bacteriei, punând pacientul sa îngere uree marcată cu 13C, apoi să detectând CO2 marcat în aerul expirat.

Dozarea imunoglobulinelor și anticorpilor specifici

Urmărirea izotipurilor imunoglobulinice are valoare pentru aprecierea evoluției infecției cu H. pylori; tratamentul eficient fiind însoțit de scăderea nivelului IgG și IgM, iar reinfecția este sugerată de creșterea rapidă a titrului acestor anticorpi.

Testele serologice pentru detectarea anticorpilor circulanți anti – H.pylori pot fi utile, atât pentru studii epidemiologice și screening-ul preendoscopic al bolnavilor dispeptici, cât și pentru monitorizarea tratamentului [].

În prezent se consideră că cea mai rapidă, eficientă și reproductibilă este testarea imunoenzimatică (ELISA). Determinarea anticorpilor anti – H. pylori prin ELISA permite diagnosticul de infecție activă, atunci când titrul este mare. Scăderea titrului anticorpilor după tratamentul cu antibiotic se produce după 1-6 luni până la 18 luni de la terminarea tratamentului și indică dispariția germenului []. Persistența anticorpilor la același titru sau la titruri mai mari reprezintă un indicator al continuării infecției.

CAPITOLUL 12

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTROEDUODENAL

12.1. Metode de tratament

Descoperirea faptului că un germen patologic, Helicobacter pylori, are un rol important în dezvoltarea ulcerului, a schimbat radical perspectivele tratamentului. Diferitele consensuri sugerează la ora actuală, că eradicarea infecției Helicobacter pylori și de prevenire a recurenței ulcerului, este obiectivul principal al terapiei.

Astfel, că la Congresul European de la Mastricht din 1997, dedicat studiului asupra H. pilory, specialiștii din 19 țări europene, precum și din Canada și SUA, au stabilit strategia tratamentului medical și indicațiile tratamentului chirurgical în ulcerul gastric și cel duodenal.

Pentru a iniția un tratament adecvat al ulcerului peptic trebuie să se țină cont de următoarele aspecte []:

medicamentele antiulceroase și principalele lor particularități farmacologice și farmacodinamice;

tratamentul individualizat al fiecărei forme clinico-terapeutice în perioada de activitate;

strategia tratamentului și urmărirea pacienților după obținerea vindecării.

Clasificarea fiziopatologică a medicamentelor antiulceroase:

Clasificarea medicamentelor antiulceroase se face pe baza criteriilor fiziopatologice. Mijloacele de tratament medical al ulcerului gastric și duodenal sunt foarte diverse și conțin 3 grupe mari de medicamente

A) medicamente care anulează sau diminuă factori agresivi:

medicație antisecretorie;

tratamentul anti Helicobacter pylori;

medicație antiacidă.

B) medicamente care stimulează factorii de apărare și realizează citoprotecția

C) medicamente cu acțiune mixtă:

diminuarea factorilor clorohidropeptici și

accentuarea factorilor de apărare.

Clasificarea fiziopatologică a medicamentelor antiulceroase

Ulcerul cu H.pylori pozitiv

La ora actuală este unanim recunoscut faptul că este necesar inițierea tratamentului de eradicare H. pylori la vârsta pediatrică, la copiii la care s-a demonstrat existența bacteriei la nivelul mucoasei gastrice și însoțită de leziuni de gastrită. În mod curent, terapia trebuie să conțină cea mai eficientă combinație de agenți, care să optimizeze rata de eradicare, să minimalizeze efectele secundare ale tratamentului și să asigure complianța pacientului.

12.2. Măsurile generale și alimentația

Recomandările privind dietoterapia au cunoscut de-a lungul anilor multiple transformări. Propusă inițial cu rol curativ, i s-a atribuit ulterior și rol profilactic. Regimul copiilor cu ulcer trebuie individualizat și adaptat stadiului bolii. Regimul alimentar trebuie să fie diversificat, având în vedere nevoile nutritive ale organismului în creștere. Este necesar, de asemeni, ca regimul sa fie liber ales (bolnavul elimină alimentele care îi produc disconfort, dureri epigastrice, greață).

12.3. Antibioticele

Amoxicilina – este frecvent folosită în schemele terapeutice. Acest medicament nu selectează tulpini rezistente de HP. Se folosesc tablete de 500mg în doza totală de 1,5g/zi, la copil. Dintre reacțiile adverse cele mai frecvente sunt: diareea asociată antibioticelor, incluzând colita pseudomembranoasă și poate fi asociată cu greață, vomă, diaree, rash cutanat și reacții alergice.

Tetraciclina este eficientă și la pH acid. Acest medicament este folosit în schema de triplă terapie cu bismut și metronidazol, dar este contraindicată la copii mici. Utilizarea a fost asociată cu rash cutanat și rar cu anafilaxie și hepatotoxicitate [].

Metronidazol este un antibiotic activ în stomac indiferent de pH, însă dezvoltă rapid rezistența bacteriei. În zona noastră geografică, din cauza utilizării îndelungate în schemele anterioare, a indus la apariția rezistenței primare în proporțide 70%, ducând astfel la sistarea utilizării medicamentului. Dintre efectele adverse în cazul folosirii îndelungate a metronidazolului cităm: parestezii și uneori convulsii, iar cele ale folosirii de scurtă durată []: greață, vomă, diaree și alterarea gustului.

Clarithromicina – este un macrolid, asemănător eritromicinei, dar care este mult mai stabil în mediu acid. Eradicarea infecției în cazul monoterapiei este în proporție de 50%, iar rezistența tulpinilor de H.pylori este în medie de 12-13%,fiind necesară cultura și antibiograma HP. Se administrează în doze de 0,250gx2/zi.

12.4. Antagoniștii de receptori H2

Antagoniștii receptorilor de H2 sunt inhibitori puternici ai secreției acide bazale (nestimulate) și a celei stimulate.. La momentul actual, Antagoniștii de H2 sunt folosiți timp de 4-6 săptămâni în combinație cu tripla terapie împotriva HP.

Cimetidina reprezintă primul antisecretor descoperit. Doza orală recomandată și utilizată în tratamentul ulcerului peptic a fost de 300mg de patru ori pe zi, la mese și înainte de culcare, sau de 400 mg de două sau trei ori pe zi sau 800 mg o dată pe zi. Cimetidina a constituit singurul blocant de H2-receptori până la apariția ranitidei și famotidinei. Efectele adverse observate în timpul tratamentului cu cimetidină sunt puține. Pot apărea creșteri ușoare și reversibile ale transaminazelor și creatininei serice, iar după administrarea intravenoasă sau orală pot apare scurte creșteri ale prolactinei serice.

Ranitidina este de aproximativ de 6 ori mai puternică decât cimetidina în inhibarea secreției acide gastrice și este mai ușor de administrat decât precedenta. Posologia de ranitidină în perioada de activitate este de 150mg x2/zi sau 300 mg într-o singură doză. Doza de ranitidină administrată la copil este de 2-4 mg/kg/zi. Reacțiile adverse la ranitidină sunt mai rare: hematologice (trombocitopenie, agranulocitoză), fenomene neuropsihice și creșterea tranzitorie a transaminazelor.

Famotidina este un blocant al receptorilor H2 care are o potență de 30 ori mai mare decât cimetidina. Famotidina se absoarbe rapid, începutul acțiunii fiind la o oră după administrarea orală, iar durata de acțiune este de 10-12 ore. Posologia de famotidină la copil este de 1-1,5mg/kg/zi sau de 40mg în perioada de atac și de 20 mg pe zi în perioada de întreținere. Famotidina nu are reacții adverse semnificative. Destul de rar pot apare: anorexie, greață, constipație și o creștere tranzitorie a transaminazelor.

Nizatidina este asemănătoare cu ranitidina ca acțiune și eficiență. Posologia nozatidinei este de 300mg pe zi sau în două prize a 150 mg fiecare. Reacțiile adverse sunt rare, dar totuși pot apare la mai puțin de 2% dintre pacienții tratați și constau în: somnolență, astenie, mialgii, cefalee

12.5. Agenți protectori ai mucoasei gastrice

Din această clasă de medicamente fac parte agenți, utilizați pentru tratamentul ulcerului peptic, care nu acționează prin neutralizarea și nici prin inhibarea secreției acide gastrice.

Sucralfatul, un complex de zaharoză sulfatată conjugată cu hidroxid de aluminiu.

Preparatele de bismut coloidal ajută de asemenea la vindecarea ulcerului. Subcitratul de bismut coloidal (De-Nol) are proprietăți de vindecare a ulcerului peptic prin inhibiția activității pepsinei, creșterea secreției de mucus, realizând un înveliș mucoid ce acoperă craterul ulceros, prevenind astfel retrodifuziunea ionilor de H+. Aceste medicamente au un efect slab neutralizant slab și nu reduc secreția acidă gastrică. Preparatele cu bismut coloidal constituie singura clasă de medicamente antiulceroase care duc la eradicarea H.pylori și a gastritei asociate acestei colonizări.

12.6. Medicamente inhibitoare ale pompei de protoni (ATP-aza H+/K+)

Omeprazolul, pantoprazolul, esomeprazolul și lansoprazolul sunt compuși de benzimidazol substituit, care se atașează de ATP-azaH+/K+, inactivând ireversibil această enzimă. Ei produc o inhibiție a tuturor fazelor secreției acide gastrice, regenerarea sintezei acide gastrice necesitând sinteza unei noi enzime. Dozele de administrate ale IPP sunt în funcție de preparat: Omeprazol 20 sau 40mg, iar Lansoprazol 30mg. Aceste medicamente au efecte adverse rare, sub 1% din totalul pacienților prezintă: erupții cutanate, greață, diaree, vărsături [].

12.7. Medicamentele antiacide

Preparatele antiacide cel mai frecvent utilizate sunt amestecurile de hidroxid de aluminiu și hidroxid de magneziu, ce neutralizează acidul clorhidric. Carbonatul de calciu este un antiacid puternic și ieftin ce se transformă în clorură de calciu la nivelul stomacului.

12.8. Scheme de tratament

Pentru tratamentul infecției cu H.pylori, au fost evaluate numeroase medicamente, incluzând compușii pe bază de bismut, amoxicilina, tetraciclina, claritromicina, omeprazol și antagoniștii de receptori de H2, ca medicație unică sau în diferite combinații.

Monoterapia

Schemele terapeutice vechi, care utilizau un singur agent antimicrobian, s-au dovedit ineficiente, aceste realizând eradicare în proporție de 27%. Rezultatele privind eficacitatea monoterapiei sunt:

Subcitrat de bismut coloidal (De-Nol) – 20%, Amoxicilina – 18%, Claritromicina-11%.

Aceste rezultate sunt depedente și de durata tratamentului.

Biterapia

Schemele de dubla terapie, în combinații de săruri de bismut cu un antibiotic, au fost mult timp utilizate, determinând un procent de eradicare a infecției cu H. pylori de aproximativ 5-30 % la copii. Dintre schemele de dubla terapie se disting asocierile de :

– săruri de bismut cu antibiotice și

– inhibitori de pompă de protoni cu antibiotice.

Tripla terapie

În prezent singura schemă de tratament unanim acceptată este tripla terapie, cu o durată de 7 zile. Prin această asociere, eradicarea infecției cu H.pylori depășește la 90% dintre bolnavi.

Scheme actuale de eradicare a Helicobacter pylori

La ora actuală datorită diversității studiilor terapeutice și lansarea de noi produse antibacteriene, s-au generat noi scheme terapeutice.

Scheme de tratament a gastritei cu H. pylori

12.9. Tratamentul chirurgical

Introducerea schemei de triplă terapie în tratamentul gastritei și bolii ulceroase, a redus semnificativ utilizarea tratamentului chirurgical. Complicațiile majore: perforația, hemoragia necontrolată medical, stenoza pilorică, constituie indicațiile absolute ale tratamentului chirurgical [].

Nu a fost acceptat încă un procedeu chirurgical universal care să fie considerat cea mai bună intervenție în cazul ulcerului. În prezent, procedeele chirurgicale cele mai frecvent aplicate sunt:

vagotomia cu antrectomie – anastomoză cu duodenul proximal (Billroth I) sau cu o ansă jejunală (Billroth II), vagotomia cu piloroplastie, vagotomia celulelor parietale (denumită și vagotomie gastrică proximală sau vagotomie supraselectivă

Complicațiile postoperatorii ale ulcerului peptic

După operațiile pe ulcer peptic au fost descrise numeroase sechele și sindroame, cele mai frecvente fiind []:

Ulcerul recurent

Sindroamele de ansă aferentă

Gastropatia de reflux biliar

Diareea postvagotomie

Complicații hematologice

Apar în special după gastrectomie totală, pacienții dezvoltă invariabil malabsorbție de vit.B12, anemia megaloblastică secundară malabsorbției vit.B12 [, ].

CAPITOLUL 13

EVOLUȚIE. COMPLICAȚII ÎN ULCERUL GASTRODUODENAL LA VÂRSTA PEDIATRICĂ

Evoluția clinică a ulcerului peptic se caracterizează prin perioade de activitate, simptomatice, care alternează cu perioade de acalmie. Datorită acurateței crescute a examenului endoscopic, precum și tratamentul antisecretor și anti H. pylori au modificat evoluția naturală a ulcerului. Astfel ca mulți pacienți rămân „fără ulcer” după tratament.

Complicațiile cele mai frecvente ale ulcerului peptic includ: hemoragia, obstrucția și perforația [].

Hemoragia survine aproximativ la 15-25% din cazuri, iar recurența hemoragiei este estimată la aproximativ 40% din pacienții cu o hemoragie inițială dacă eradicarea HP nu constituie o parte a tratamentului sau dacă nu se prescrie o terapie de menținere cu un antagonist a receptorilor H2. La majoritatea pacienților, hemoragia este autolimitată [, ]. În anumite cazuri, pentru a opri sângerarea activă sau pentru a preveni recurența hemoragiei la pacienții cu caracteristici ale ulcerului, cum ar fi un vas vizibil, care semnifică risc crescut de sângerare, poate fi necesară o intervenție endoscopică (utilizarea unui electrocuter, termocauter, fotocoagulării cu lase sau injecției cu un agent sclerozant) [, ].

Perforația liberă în cavitatea peritoneală este întâlnită la aproximativ 2-3% din pacienții cu ulcer peptic. La unii pacienți perforația apare concomitent cu hemoragia. Ulcerele peptice, în special cele duodenale pot penetra în structurile adiacente, cel mai frecvent în pancreas, determinând niveluri serice crescute ale amilazei; sau mai puțin frecvent penetrează în ficat, tract biliar, colon [].

Obstrucția căii de evacuare gastrică se întâlnește la aproximativ 2-4%. Simptomatologia cuprinde distensie abdominală, greață, vărsături, scădere în greutate și simptome de tip obstructiv în ultimele luni. Tratamentul este chirurgical.

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL 14

ASPECTE CORELAȚIONALE PRIVIND EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIILE GASTRITELELOR LA PACIENȚII DE VÂRSTĂ PEDIATRICĂ

14.1. Obiective

Afecțiunile gastrice la copil reprezintă o problemă de actualitate a gastroenterologiei pediatrice. Etiopatogenia bolii, manifestările clinice polimorfe, răspunsul la terapie (aceasta din urmă adaptată formelor specifice de boală), prevenirea recidivelor și a complicațiilor care ar putea afecta adultul tânăr fac ca studiul acestei entități să reprezinte pentru noi o preocupare continuă.

Pentru atingerea scopului cercetării noastre ne-am propus un număr de șase obiective:

studiul aspectului etiologic al bolii, la bolnavii de vârstă pediatrică.

stabilirea corelațiilor între factorii determinanți și prezența gastritelor la copii.

evidențierea aspectelor clinice, specific bolii ulceroase, dar care sunt atipice la vârsta pediatrică.

stabilirea unui protocol de investigații, clinice și paraclinice pentru copii suspecți cu gastrită.

evaluarea rezultatelor pe baza aspectelor clinice, rezultatelor paraclinice, endoscopice și rata de recidivă a acestei afecțiuni

prezentarea unor cauze particulare.

Cercetarea s-a axat pe acumularea datelor din observație directă, clinică, paraclinică, endoscopică, anatomo-patologică și din participarea la ședințele de endoscopie digestivă.

14.2. Material și metodă

Studiul s-a efectuat în cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Sf. Maria” din Iași, în perioada 01 ianuarie 2007 – 31 decembrie 2011 pe un lot care a inclus un număr de 17150 copii ce prezentau diferite afecțiuni gastro-intestinale, internați în secția de Gastroenterologie.

Selectarea cazurilor

Au fost incluși în acest studiu copii diagnosticați cu gastrită și tratați în Clinica a V-a Pediatrie (Gastroenterologie), din cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Sf. Maria” din Iași.

Diagnosticul de gastrită consemnat în foia de observație a constituit criteriul de selecție a bolnavilor. Diagnosticul a fost confirmat endoscopic. Pe baza datelor obținute, a rezultat un număr de 2182 de cazuri. Pe baza criteriilor de includere și excludere în lot am constituit un lot de studiu de 1269 cazuri cu gastrită, lot care a stat la baza cercetării.

14.3. Metode de studiu

Studiul efectuat pe o perioadă de 5 ani, a constat din întocmirea foilor de observație, participarea la ședințele de endoscopie digestivă

Studiul foilor de observație a cuprins consemnarea unor date importante:

vârsta și sexul pacientului

mediul de proveniență: rural sau urban

antecedente heredo-colaterale, evidențierea cazurilor de gastrită la rudele de gr.I-II

antecedente personale patologice, fiind acordată atenția patologiei de ordin digestiv

obiceiurile alimentare ale pacienților

evidențierea unor factori psihologici, care ar putea influența boala, cum ar fi: stress-ul intrafamiliar, stress-ul școlar, anturajul

consum de alcool, cafea sau alte dependențe.

Pe parcursul studiului s-a insistat în special pe istoricul bolii, modul de instalare a durerii, momentul apariției durerii în corelație cu factorii declanșatori, durata durerii , ameliorarea sau accentuarea durerii la (auto)administrarea de medicamente.La examenul clinic, m-am axat în special pe:

dezvoltarea staturo-ponderală a pacienților, aspectul tegumentelor, parametri hemodinamici (TA, puls, diureză, în special la pacienții cu hemoragie digestivă, examenul clinic al aparatului digestiv, cu consemnarea datelor despre apetit, tranzit intestinal.

Din punct de vedere al explorărilor paraclinice, pacienții din Clinica a V-a Pediatrie (Gastroenterologie), au fost supuși unor investigații incluse într-un protocol de investigații care a constat din:

determinarea talie, greutății

explorări standard: hemoleucograma cu formula leucocitară, număr de trombocite

determinarea indicelor eritrocitari, sideremiei serice, reticulocite

coagulograma completă

testele renale – uree sanguină

echilibru acido-bazic și cel hidro-electrolitic, în special la pacienții cu hemoragie digestivă

teste hepatice

sumar de urină, examen coproparazitologic

tranzit eso-gastroduodenal

endoscopie digestivă

Tehnica efectuării EDS:

În clinica noastră copii sunt examinați după un repaus digestiv de 8-10 ore, iar copiii mici ( 4 ani) după un repaus de 6 ore.

La copiii mici, sub vârsta de 10 ani, am utilizat anestezie generală cu IOT, în serviciul nostru utilizându-se propofol în doză de 2mg/kg.

În perioada studiului pentru sedare s-a folosit Dormicum, în doză de 0,15-0,20mg/kg, Midazolam, 0,1-0,2mg/kg, i.v.

Pacienții sunt așezați în decubit lateral stâng, cu capul în semiflexie și

genunchii flectați. În cavitatea bucală, între arcadele dentare se introduce o piesă bucală, cu scopul de evitare a endoscopului pe parcursul examenului.

După ce se examinează esofagul, care se realizează cu ajutorul unei insuflații minime, apoi se face pasajul cardiei și prin introducere de aer se vizualizează pliurile de pe fața posterioară a stomacului, apoi trecând de unghiul gastric se vizualizează pilorul.

Având pilorul ca și punct de reper, ținându-l în centrul imaginii se trece de el și se examinează bulbul duodenal, ulterior se rotește endoscopul în sus și la dreapta, ceea ce permite depășirea genunchiului superior al duodenului și intrarea în porțiunea DII.

Apoi se începe retragerea endoscopului cu examinarea segmentelor parcurse. De asemenea în acest moment se pot preleva mai multe biopsii de mucoasa gastrică în regiunea antrală (la 2cm în jurul pilorului) și în regiunea fundică, pentru a pune în evidență prezența H. Pylori .

Punerea în evidență a bacteriei se face prin fie prin examen direct, fie prin cultură sau prin căutarea activității ureazei.

La o parte dintre pacienți s-au efectuat teste serologice pentru detectarea anticorpilor anti-H.pylori de tip IgG precum și teste salivare .

14.4. Metoda statistică

Concluzia statistică se preocupă cu problema distingerii dintre aleator și posibilele efecte sistematice [].

Există totuși un specific al statisticii medicale, care implică o anumită tehnică de studiu. Avem șapte etape diferențiate între ele în ceea ce privește această tehnică și trebuie să se țină seama de ele în cadrul oricărei cercetări:

fixarea obiectului, scopului și premizelor studiului, pe baza unei documentații cât mai complete;

alegerea metodelor de cercetare și prelucrare a informațiilor;

efectuarea cercetării;

înregistrarea informațiilor obținute în cadrul cercetării; suporții de informație;

prelucrarea informațiilor obținute în cadrul cercetării; codificarea în vederea grupării statistice;

prezentarea informațiilor în vederea analizei; tabele statistice, sistemul de indicatori statistici, prezentarea grafică;

analiza și sinteza studiului și evaluarea, utilizându-se în speță analiza matematică (multifactorială, discriminantă, prin segmentație, logistică, etc.).

Analiza statistică a datelor a fost realizată în SPSS 20, program dedicat prelucrării datelor medicale.

Unul din scopul statisticii constă în extragerea de informații din seturi de date, subgrupuri ale populațiilor de studiu. Analiza exhaustivă poate fi improprie în majoritatea situațiilor (numai dacă ne gândim la costurile implicate și timpul alocat). Apare problema creării de ipoteze și verificarea lor pe baza eșantioanelor de lucru prin aplicarea testelor statistice. O metodă simplă de comparare se rezumă la verificarea egalității mediilor sau frecvențelor datelor din loturile studiate. Evident o măsură punctiformă a unui indicator nu are valoare de încredere decât în cazul studiului întregii populații. Astfel, acceptăm să lucrăm cu erori a căror efect îl vom controla probabilistic.

În aplicarea testelor statistice se pot face două tipuri de erori: 1-eroarea de tip a, neacceptarea unei ipoteze adevărate, 2-eroarea de tip b, acceptarea unei ipoteze false. Pentru minimizarea celor două erori, trebuie îndeplinite condiții contradictorii și astfel un compromis trebuie acceptat. De obicei teoria se aplică în scopul micșorării erorii de tip 1, care devine decidentă. Luarea deciziei este influențată în mod clar și de volumul eșantionului, care cu cât va fi mai mare cu atât ne va da informație mai consistentă. În fapt, pentru o populație cu parametri cunoscuți se poate determina volumul eșantionului necesar pentru o anumită precizie de estimare. Sunt situații practice în care volumul eșantionului este dictat de alți factori și datele culese trebuie utilizate pentru caracterizarea întregii populații. Este normal ca dintr-un număr mic de date să obținem informație cu plajă de variație mare, ceea ce poate duce la creșterea erorii de decizie. Totuși o apropiere evidentă de valoarea de prag de 5% (spre exemplu 6%) poate sugera o posibilă diferență semnificativă conturată (dar nu concluzivă). Sigur în situația în care pragul de semnificație calculat se apropie de 10% nu vom accepta existența unei diferențe semnificative.

Pornim de la ipoteza că diferențele dintre eșantioanele selectate nu sunt diferite semnificativ, diferențele datorându-se fluctuației de selecție ale aceleiași populații.

Această ipoteză o numim ipoteză nulă (H0), ipoteza alternativă (de acceptare a diferenței semnificative) notându-se cu H1.

Nivel (prag) de semnificație este probabilitatea maximă cu cât putem risca o eroare. În practică, un nivel de semnificație de 0.05 (5%) este suficient de precis, probabilitatea (nivel de încredere) de 95% arătând că decizia este justă. În aceste cazuri afirmăm că ipoteza H0 a fost respinsă la un nivel (prag de semnificație) de 0.05 deci că s-ar putea să greșim cu o probabilitate de 0.05 (5%) și că putem avea o încredere în decizia făcută cu o probabilitate de 95% (nivel de încredere).

În cadrul acestei cercetări s-a folosit pentru prelucrarea statistică a datelor programul SPSS 17, dedicat cercetării medicale. În cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate, dintre care putem aminti teste de comparare a valorilor medii a unui parametru corespunzător mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheffé, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelație pentru variabile cantitative cât și pentru variabile calitative dintre care putem menționa Pearson, Chi – pătrat (χ2), Mantel – Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall tau, Gamma.

În urma aplicării acestor teste s-au luat în discuție principalii parametrii de interes iar în funcție de valorile acestora s-au stabilit concluziile. Astfel, p parametrul de referință calculat în cadrul testelor reprezintă nivelul de semnificație al testului, care s-a comparat cu pragul critic p=0,05 corespunzător unei încrederi de 95%, acesta având valori semnificative pentru pcalculat<0,05.

Testul χ2 este un test neparametric utilizat pentru deducțiile statistice, în cazul a două sau mai multe eșantioane extrase aleator dintr-o populație și care au o repartiție de frecvențe diferită între ele [].

Acest test compară două sau mai multe repartiții de frecvențe, pentru două loturi provenite din aceeași populație, deci cu o repartiție de frecvență similară, dar având totuși o caracteristică diferită. Se iau în considerare cifrele absolute, ușurând astfel calculul mai laborios al mediei, dispersiei, momentelor. De asemenea testul acesta se aplică numai în acele situații când evenimentele așteptate se exclud unul pe celălalt, în sensul că nu este posibil să se producă decât unul dintre ele [].

Statistica (χ2) poate fi calculată aplicând diverse formule (Mc Nemar, Mantel-Haenszel, Yates) având în acest caz în vedere valorile frecvențelor.

Pentru df=1 (grad de libertate) și a unei încrederi de 95% avem Chi – pătrat χ2= 3.84. Dacă valoarea calculată este mai mare decât această valoare înseamnă că există asociere și expunerea are influență asupra maladiei studiate.

Odată realizat Tabel de contingență (sau clasificare în cruce) putem calcula raportul de șansă (Odds ratio – OR) și raportul de risc sau riscul relativ (Relativ risk – RR).

Raportul de șansă (OR) – șansele celor expuși de a prezenta o anumită caracteristică sunt de OR ori mai mari decât șansele celor neexpuși.

Raportul de risc (RR) – riscul celor expuși este de RR ori mai mare față de cei neexpuși.

Diferența riscurilor RD reprezintă procentul cu care este mai mare riscul celor expuși comparativ cu riscul celor neexpuși. O diferență negativă denotă faptul că expunerea este benefică.

Gradul de relație, asociere sau de dependență din tabelele de contingență este dat de coeficientul de contingență, bazat pe testul χ2. Mărimea coeficientului nu poate fi mai mare decât 1 și cu cât coeficientul de corelație este mai apropiat de 1 intensitatea gradului de dependență se apropie de valoarea maximă.

Când vrem să cunoaștem dacă există vreo legătură de dependență între seriile de variabilitate a două sau mai multe fenomene, recurgem la calculul corelațiilor.

Coeficientul de corelație (Pearson) r reprezintă o măsură a puterii legăturii dintre două sau mai multe variabile. Acesta variază între -1 și +1. O valoare pozitivă indică o variație direct proporțională, iar o valoare negativă indică o dependență invers proporțională. Pentru valori ale lui r apropiate de 0 variabilele pot fi considerate independente, considerându-se nesemnificativ pentru valori r ∈ [-0,3 0,3]. Sensul regresiei și al corelației constă în determinarea tipului legăturii cât și formula matematică de dependență între variabilele de interes.

Valoarea lui r2 indică procentul cu care variabila independentă afectează variabila dependentă. Legătura dintre două variabile aleatorii în care una dintre ele variază constant, iar cealaltă variază aleatoriu a fost descrisă de forma liniară a dreptei de regresie. Dacă panta dreptei de regresie este pozitivă atunci dependența între cele două variabile aleatoare este direct proporțională. Astfel, o creștere a unei variabile duce la o creștere a celei de a doua variabile. Dacă valoarea pantei dreptei de regresie este negativă atunci dependența între cele două variabile este invers proporțională. Când nu există dependență între cele două variabile panta dreptei este 0.

Sensibilitatea și specificitatea unei metode diagnostice depind numai de calitățile testului (și eventual de examinator), în timp ce valorile predictive nu dau relații asupra testului însuși, ci asupra situației după realizarea explorării, fiind legate de contextul clinic (probabilitate pre-test) dar și de caracteristicile native ale metodei (sensibilitate și specificitate). De asemenea, cu cât testul este mai sensibil, cu atât este mai bună valoarea predictivă negativă (este cu atât mai sigur că un pacient cu test normal nu are boala); cu cât testul este mai specific, valoarea predictivă pozitivă este mai bună, deci un pacient cu test anormal va avea sigur boala.

sensibilitatea, probabilitatea de a avea un test pozitiv (patologic) în contextul unei suferințe (boală prezentă): (adevărat pozitiv x 100)/(adevărat pozitiv + fals negativ);

specificitatea, probabilitatea de a avea un test negativ (normal), în absența suferinței (boală absentă): (adevărat negativ x 100)/(adevărat negativ + fals pozitiv);

valoarea predictivă pozitivă a testului, probabilitatea de a avea boala când testul este pozitiv (patologic): (adevărat pozitiv x 100)/(adevărat pozitiv + fals pozitiv);

valoarea predictivă negativă a testului, probabilitatea de a nu avea boala când testul este negativ (normal): (adevărat negativ x 100)/(adevărat negativ + fals negativ).

Sensibilitatea și specificitatea metodei se calculează conform formulelor:

– probabilitatea de real pozitiv

– probabilitatea de real negativ

TP – true pozitive (adevărat pozitive)

TN – true negative (adevărat negative)

FP – false pozitive (fals pozitive)

FN – false negative (fals negative)

Determinarea probabilității post-test a diagnosticului (teorema Bayes)

Relația:

exprimă care este probabilitatea evenimentului la pozitivi sau care este șansa de a prezenta caracteristica urmărită.

Pr(B) = probabilitatea bolnavilor (prevalența bolii B/n)

Sb = sensibilitatea probei

Sp = specificitatea probei

Acuratețea ne arată cât de aproape suntem de valoarea reală a probei.

Acuratețea reprezintă gradul în care măsurătoarea sau estimarea bazată pe o anumită măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.

În cazul unei sensibilități mari ne asumăm riscul rezultatelor FALS POZITIVE.

În cazul unei mari specificități ne asumăm riscul rezultatelor FALS NEGATIVE.

Trebuie să alegem un test cu valoarea predictivă pozitivă atunci când tratarea unui pacient fals pozitiv poate avea consecințe grave.

Un test cu valoare predictivă negativă crescută trebuie reținut când absența tratamentului este periculoasă la un pacient cu test fals negativ.

Probabilitatea de a prezenta o boală nu este deci fixă, ci legată de testul diagnostic: înainte de test, este vorba de probabilitatea "a priori" (pre-test probability) – adică pur și simplu prevalența; după test, este vorba de probabilitatea "a posteriori" (post-test probability) – este ceea ce se numește valoarea predictivă a testului.

Sensibilitatea unui test (sau probabilitatea de real pozitiv). Este probabilitatea de a avea un test pozitiv, când există boala. Un test sensibil ratează rareori diagnosticul la bolnavii atinși de boală. Rezultatele fals negative sunt rare. Un astfel de test trebuie ales când o boală este gravă și nu poate fi ignorată, când există un tratament pentru această boală sau când un eventual fals pozitiv nu are consecințe dăunătoare pentru pacient. Rezultatele fals negative fiind rare, un test sensibil este util medicului, mai ales când rezultatul este negativ; acesta poate fi destul de sigur că elimină boala.

Specificitatea unui test (sau probabilitatea de real negativ). Este probabilitatea de a avea un test negativ, când nu există boala. Un test specific rareori susține că un subiect este bolnav, când în realitate nu este. Rezultatele fals pozitive sunt rare. Un test specific trebuie ales când un rezultat fals pozitiv poate fi dăunător pentru pacient, din punct de vedere fizic, psihologic sau economic. Deoarece rezultatele fals pozitive sunt rare, un test specific este util mai ales când rezultatul este pozitiv; medicul poate fi destul de sigur că boala este prezentă.

14.5. Rezultate și discuții

Incidența

În intervalul de 5 ani ce a constituit perioada analizată au fost internați 17150 copii cu afecțiuni gastro-intestinale din care 2182 cazuri cu gastrită ce au reprezentat 12.72% din patologia gastro-intestinală.

Tabel 6. Distribuția cazurilor de gastrită în raport cu altă patologie gastro-intestinală

Fig. 7. Reprezentarea grafică a incidenței gastritelor

Prevalența anuală a cazurilor ce au prezentat gastrită raportată la cazurile internate cu afecțiuni gastro-intestinale demonstrează o creștere a numărului de cazuri. Creșterea semnificativă a fost înregistrată în anul 2009, an în care numărul cazurilor s-a dublat ajungând de la 7.53% în anul 2008 la 13.72% în anul 2009. După acest interval prevalența a prezentat o creștere ponderată cu aproximativ 2% în fiecare an.

Tabel 7. Distribuția anuală a cazurilor cu gastrită

Fig 8. Distribuția anuală a cazurilor cu gastrită

Este remarcată curba ascendentă a prevalenței cazurilor diagnosticate cu gastrită în perioada studiată ajungând de la 7.08% din totalul afecțiunilor gastro-intestinale în 2007 la 17.58% în 2011.

Aspecte demografice

Analiza descriptivă a fost realizată pe lotul selectat de 1269 cazuri, cazurile ce au prezentat gastrită însă nu respectau criteriile de includere în lot au constituit lotul martor în cadrul analizei.

Tabel 8. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență al copiilor cu gastrită

Fig 9. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență al copiilor cu gastrită

Frecvența cazurilor în funcție de mediul de proveniență evidențiază valori comparabile ale copiilor cu gastrită din mediul rural (57.92%) comparativ cu cei din mediul urban (42.08%), remarcându-se totuși o ușoară predispoziție a copiilor din mediul rural.

Deși nu sunt diferențe semnificative între frecvența cazurilor din mediul rural (57.92%) comparativ cu cele din mediul urban (42.08%), riscul pentru gastrită calculat în cazul pacienților din mediul rural comparativ cu alte patologii gastro-intestinale prezintă valori crescute.

Tabel 9. Evaluarea asocierii mediului de proveniență vs. gastrite

Fig.10. Evaluarea asocierii mediului de proveniență vs. gastrite

Tabel 10. Parametrii estimați în testarea asocierii mediului de proveniență vs. gastrite

Tabel 11. Estimarea parametrilor de șansă și risc pentru prezența gastrită în funcție de mediul de proveniență

Analiza a demonstrat o asociere moderată a cazurilor cu gastrită cu mediul rural (χ2=51.28, r=0.651, p<<0.05, 95%CI), riscul calculat pentru pacienții din mediul rural fiind de 1.3 ori mai mare comparativ cu copii din mediul urban (RR=1.3).

Acest lucru poate fi explicat atât prin obiceiurile alimentare ale acestei categorii de copii, cu regim bogat în alimente colecistokinetice, cât și prin prezența a numeroși factori stresanți. În literatură nu se remarcă, însă, o prevalență mai crescută a gastritei de reflux la o anumită categorie socială.

Tabel 12. Distribuția cazurilor în funcție de sexul copiilor cu gastrită

Fig. 11. Distribuția cazurilor în funcție de sexul copiilor cu gastrită

Tabel 13. Evaluarea asocierii sexului copiilor vs. gastrite

Fig. 12. Evaluarea asocierii mediului de proveniență vs. gastrite

Distribuția cazurilor în funcție de sexul copiilor demonstrează o frecvență crescută a cazurilor de sex feminin (64.62%) și doar 35.38% cazuri de sex masculin. Realizarea tabelului de contingență pe baza celor două loturi analizate (lot studiu vs. lot martor) a permis calculul raportului de șansă și risc privind sexul pacienților. Astfel, studiul a demonstrat predispoziția prezenței gastritei în rândul copiilor de sex feminin, riscul calculat fiind de 1.69 ori mai mare (RR=1.69) la această categorie de pacienți.

Tabel 14. Parametrii estimați în testarea asocierii sexului feminin vs. gastrite

Tabel 15. Estimarea parametrilor de șansă și risc pentru prezența gastrită în funcție de sexul copiilor

Având în vedere valorile raportului de șansă (OR=3.52) – analiza retrospectivă – rezultatele au indicat în lotul de studiu un risc pentru gastrită de 3.52 ori mai mare la pacienții de sex feminin, aspect evidențiat și de alte studii similare din literatura de specialitate.

Vârsta pacienților

Tabel 16. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Fig. 13. Histograma valorilor vârstei copiilor cu gastrită

Repartiția cazurilor în funcție de vârstă evidențiază frecvența crescută a cazurilor la vârste mari, aceasta crescând semnificativ după vârsta de 10 ani. Frecvența maximă a fost întâlnită pentru grupa de vârstă 14-16ani acesta reprezentând 28.13% din cazuri.

Tabel 17. Distribuția cazurilor în funcție de intervalele de clasă ale vârstei

Fig. 14. Distribuția cazurilor în funcție de intervalele de clasă ale vârstei

Distribuția cazurilor pe intervale de clasă demonstrează încă o dată prevalența ridicată a cazurilor cu vârsta peste 11 ani (73.68%). Vârsta medie în lotul de studiu a fost de 12.59 ani±4.02DS, cu valori minime de 1 an și maxime de 18 ani.

Vârsta copiilor din lotul analizat a prezentat o deviație standard de 4.02DS ceea ce demonstrează faptul că prezența gastritei este regăsită și la vârste mici (valori minime de 1an) dar și la vârste mari (valori maxime de 18ani).

Tabel 18. Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu

Fig. 15. Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu

Indicatorii statistici au evidențiat faptul că 25% din cazuri au vârste mai mari de 16 ani iar 25% prezintă vârste mai mici de 10 ani.

Tabel 19. Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu

Fig. 16. Vârsta medie în momentul diagnosticului în funcție de tipurile de sexul pacienților cu gastrită

Analiza a evidențiat valori semnificativ mai mici ale vârstei în cazul copiilor de sex masculin (11.59ani±4.31DS) comparativ cu vârsta copiilor cu gastrită de sex feminin (13.14ani±3.74DS), demonstrând predispoziția băieților pentru gastrită la vârste mai mici comparativ cu fetițele (F=44.6, p<<0.05, 95%CI).

Tabel 20. Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. sexul pacienților cu gastrită

Vârsta vs. tipul gastritei

Tabel 21. Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu

Fig. 17. Vârsta medie în momentul diagnosticului în funcție de tipurile de sexul pacienților cu gastrită

Așa cum era de așteptat analiza a evidențiat valori semnificativ mai mici ale vârstei în cazul copiilor cu gastrită acută (11.82ani±4.25DS) comparativ cu vârsta copiilor cu gastrită cronică (14.29ani±2.79DS) (F=111.229, p<<0.05, 95%CI).

Tabel 22. Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. sexul pacienților cu gastrită

Există o interdependență statistică între tipul acut sau cronic al simptomatologiei manifestate și vârsta la care sunt diagnosticate formele corespunzătoare de gastrită, astfel încât caracterul de cronicizare al bolii apare în special la vârste mai mari, asocierea fiind semnificativ statistică.

Incidența sezonieră

Tabel 23. Incidența sezonieră în lotul de studiu

Fig. 18. Incidența sezonieră în lotul de studiu

Analiza incidenței sezoniere a cazurilor în funcție de momentul internării evidențiază două maxime de frecvență corespunzătoare lunilor februarie-martie (27.58%) și iulie-august (19.78%). Aceste rezultate au determinat studiul frecvenței cazurilor în funcție de anotimp, remarcându-se o prevalență ridicată primăvara (33.57%) și vara (27.19%).

Tabel 24. Incidența sezonieră în lotul de studiu

Fig. 19. Incidența sezonieră în lotul de studiu

Pe baza sistemului Sydney ce permite recunoașterea a trei tipuri de gastrite care sunt entități clinico-morfologice: gastrita acută; gastrita cronică; gastrite speciale, am urmărit frecvența în lotul studiat funcție de această clasificare. S-a constatat o frecvență ridicată a cazurilor cu gastrită acută (68.67%) în timp ce cazurile cu gastrită cronică au reprezentat 31.13%.

Tabel 25. Incidența tipului de gastrită

Fig. 20. Incidența tipului de gastrită

Deși în proporție superioară în cazul gastritei acute frecvența Helicobacter pylori a fost semnificativ mai mică (34.78%) comparativ cu frecvența acestuia în cazul gastritei cronice (54.94%).

Tabel 26. Evaluarea asocierii Helicobacter pylori vs. tip gastrită

Analiza a demonstrat asocierea semnificativă dintre Helicobacter pylori și gastrita cronică (χ2=45.66, r=-0.539, p<<0.05, 95%CI).

Parametrii de șansă și risc calculați prezintă un risc de prezență a Helicobacter pylori de 1.58 ori mai mare în cazul gastritelor cronice (RR=1.58).

Fig. 21. Evaluarea asocierii Helicobacter pylori vs. tip gastrită cr./ac.

Tabel 27. Parametrii estimați în testarea asocierii Helicobacter pylori vs. gastrite cr./ac.

Tabel 28. Estimarea parametrilor de șansă și risc pentru gastrită cr./ac. în funcție de prezența Helicobacter pylori

Infecția cu Helicobacter pylori în antecedente

Tabel 29. Evaluarea asocierii Helicobacter pylori în antecedente vs. tip gastrită

Analiza a demonstrat asocierea semnificativă dintre Helicobacter pylori în antecedente și gastrita cronică (χ2=616.71, r=-0.946, p<<0.05, 95%CI).

Parametrii de șansă și risc calculați prezintă un risc pentru gastrită cronică de 7.97 ori mai mare în cazul prezenței Helicobacter pylori în antecedente (RR=7.97). În lotul analizat 80.25% din cazurile cu gastrită cronică au prezentat Helicobacter pylori în antecedente.

Fig. 22. Evaluarea asocierii Helicobacter pylori în antecedente vs. tip gastrită

Tabel 30. Parametrii estimați în testarea asocierii Helicobacter pylori în antecedente vs. tip gastrită

Tabel 31. Estimarea parametrilor de șansă și risc pentru gastrită cr./ac. în funcție de prezența Helicobacter pylori în antecedente

La formele acute etiologiile principale la lotul studiat au fost reprezentate de consumul de medicamente (gastrita postmedicamentoasă), urmată ca frecvență de infecția cu H. pylori, în timp ce la formele cronice, primele două etiologii sunt reprezentate de infecția cu H. pylori și refluxul duodenogastric.

Pacienții care nu prezintă infecție cu H. pylori prezintă un risc crescut să dezvolte forme acute de boală, în timp ce subiecții care prezintă infecția asociază frecvent o formă de gastrită cronică.

Diagnostic principal

Repartiția tipurilor de gastrite la pacienții care au prezentat infecția cu H. pylori arată că marea majoritate a pacienților au fost diagnosticați cu forme nodulare în timp ce pacienții neinfectați au prezentat forme nodulare doar într-un procent scăzut. Pacienții care nu prezintă infecție cu H. pylori tind mai mult să dezvolte forme ușoare de gastrită, cum sunt gastrita difuză și gastrita purpurică, în timp ce subiecții care prezintă infecția H. pylori tind mai mult să asocieze o formă de gastrită severă cum sunt formele atrofică, nodular-antrală, nodular purpurică, hipertrofică și erozivă.

Tabel 32. Distribuția cazurilor în funcție de tipul gastritei

Distribuția cazurilor în funcție de tipul gastritei remarcă frecvența crescută a cazurilor cu gastrită purpurică (43.66%), gastrită nodular purpurică (25.93%) și gastrită nodular antrală (15.84%). La polul opus cu frecvențe foarte mici se regăsește gastrita nodular aftoidă (0.16%), gastrita atrofică (0.24%) și gastrita hipertrofică (1.65%). Frecvențe sub 10% au fost întâlnite pentru gastrita erozivă (4.73%), gastrita difuză (4.02%) și gastrita erozivă și hemoragică (4.02%).

Fig. 23. Distribuția cazurilor în funcție de tipul gastritei

Tipurile de gastrite au fost analizate în funcție de tipul acestora cronice sau acute, remarcându-se o incidență mare a cazurilor cu gastrită acută (75.97%).

Rezultate obținute din efectuarea anamnezei amănunțite, examenului clinic obiectiv și a endoscopiei digestive superioare, s-a observat că au predominat formele cu o simptomatologie acută de gastrită, acestea fiind diagnosticate la 75.97% din cazuri, în timp ce formele cu o simptomatologie cronică de boală au fost diagnosticate la 32.07% din copii.

Tabel 33. Distribuția cazurilor în funcție de tipul gastritei

Pacienții care au urmat tratamente recurente cu AINS, au asociat semnificativ formele purpurică, erozivă și eroziv-hemoragică de gastrită, toate acestea făcând parte din tipurile acute de gastrite. (χ2= 21.56, r=0.504, p=0.00241). La 23.48% dintre cazuri (23.48%) au prezentat și infecția bacteriană, prezentând forme cronice de gastrită cu simptomatologie recurentă, iar eradicarea infecției s-a efectuat mai dificil. Aceste aspecte au demonstrat faptul că infecția bacteriană și antiinflamatoarele nesteroidiene sunt aspecte patogenetice ce se asociază semnificativ cu afecțiuni gastroduodenale. La pacienții infectați cu H. pylori, antiinflamatoarele produc leziuni gastrice mai severe decât la cei neinfectați

Tabel 34. Distribuția cazurilor în funcție de tipul și felul gastritei

Fig. 24. Distribuția cazurilor în funcție de tipul și felul gastritei

În cadrul gastritelor acute incidența maximă o reprezintă cazurile cu gastrită purpurică 34.59% fiind urmată de gastrita nodular purpurică (16.31%), gastrita nodular antrală (8.67%), gastrită nodular antrală (7.17%) și gastrita erozivă (6.78%). Următoarele tipuri de gastrite acute: gastrita difuză (4.02%), gastrită erozivă și hemoragică (3.47%), gastrită hemoragică (3.47%), prezintă incidențe de sub 4%. În cadrul gastritelor cronice gastrita nodular antrală (8.67%) și gastrită nodular purpurică (9.61%) și gastrita purpurică (9.06%) au prezentat incidențe maxime, întâlnindu-se și alte tipuri de gastrite cronice însă acestea au prezentat incidențe mai mici de 1.58%. Gastrita purpurică se asociază semnificativ cu gastrita acută în timp ce gastrita nodular purpurică se asociază semnificativ cu gastrita cronică (χ2=9.61, r=0.405, p=0.00147, 95%CI).

Tabel 35. Parametrii estimați în testarea asocierii felului gastritei vs. tip gastrită

Având în vedere riscul tratamentului de eradicare a H. Pylori, este indicat ca la fiecare pacient ce trebuie să urmeze un tratament cronic cu antiinflamatoare, să fie căutați posibilii factori de risc asociați, iar cei care cumulează unul sau mai mulți factori să fie testați pentru H. pylori și inițiat tratamentul de eradicare în cazul celor infectați.

Pacienții care au urmat corticoterapie și au dezvoltat diferite forme de gastrită, au prezentat o simptomatologie acută în 75.89% (282 cazuri). Datele statistice arată că există o asociere semnificativă între corticoterapie și formele acute de boală, 24.49% din cazurile cu gastrită acută au urmat tratament cu corticosteroizi în timp ce în cazul gastritei cronice doar 17.22% (χ2=8.31, r=-0.421, p=0.0039, 95%CI.

Tabel 36. Evaluarea asocierii corticoterapiei vs. tip gastrită

Fig. 25. Evaluarea asocierii corticoterapiei vs. tip gastrită

Tabel 37. Parametrii estimați în testarea asocierii corticoterapiei vs. tip gastrită

Aceste rezultate demonstrează că cele două etiologii nu tind să se asocieze, dar când se suprapun, formele de gastrită sunt grave iar eradicarea infecției se realizează mult mai greu. Din totalul de 1269 de pacienți incluși în studiu, 521 (41.06%) au urmat cure repetate de antibiotice pentru alte afecțiuni – în general.

Tabel 38. Evaluarea asocierii curelor repetate de antibiotice vs. tip gastrită

Fig. 26. Evaluarea asocierii curelor repetate de antibiotice vs. tip gastrită

Tabel 39. Parametrii estimați în testarea asocierii curelor repetate de antibiotice vs. tip gastrită

Diagnostic secundar endoscopic

Din totalul cazurilor incluse în lotul de studiu 302 cazuri (23.79%) au prezentat la examinarea endoscopică un esofag de aspect normal, restul pacienților asociind modificări și la acest nivel.

Esofagita gr. I a fost diagnosticată la 51.06% din cazurile cu modificări esofagiene, iar în ordinea frecvenței a fost urmată de esofagita gr. II diagnosticată la 23.17%, esofagita gr. III la 1.5%, esofagita postcaustică la 0.55%, esofagita micotică 0,32% și varice esofagiene 0,16 %.

Aceste rezultate demonstrează asocierea bolii de reflux gastro-esofagiene și a tulburărilor de motilitate la mai mult de două treimi din pacienții diagnosticați cu diferite forme de gastrită. Comparând lotul cu infecție H. pylori și lotul cu reflux biliar în funcție de prezența leziunilor esofagiene, se observă că gastrita bacteriană se asociază cu esofagita gr. I și esofagita gr. II. Studiind afectarea esofagiană la lotul de pacienți care prezintă atât infecție cu H. pylori cât și reflux duodeno-gastric, se observă că esofagul a fost afectat în proporție foarte mare (90.65%). Acest rezultat demonstrează că suprapunerea celor două etiologii determină leziuni importante și la nivel esofagian. Modificările la nivelul duodenului au apărut la 96% din pacienții studiați. Cele mai frecvente forme de duodenită au fost reprezentate de duodenită difuză diagnosticată la 45.07% din pacienți, duodenită granulară la 14.34% din cazuri și duodenită purpurică la 5.04% din pacienți. Formele pseudopolipoide au apărut la 5.28% din cazuri.

Din totalul de 1269 de cazuri studiate, 12 (0.98%) au fost diagnosticate cu forme de gastrite ce asociază refluxul gastro-esofagian. Repartiția gastritei de reflux pe grupe de vârstă arată că această etiologie afectează în general grupele mari de vârstă. Incidența crescută a refluxului gastro-esofagian la grupa de vârstă 15-18 ani se corelează cu frecvența crescută a colecistopatiilor alitiazice la acești pacienți și cu modul de alimentație bogat în alimente colecistokinetice.

Tabel 40. Diagnosticul secundar (endoscopie)

Cel mai frecvent diagnostic secundar (endoscopic) a fost esofagită gradul I (51.6%), fiind urmat de duodenită difuză (45.07%), duodenită purpurică (24.74%) și esofagită gradul II (23.17%).

Fig. 27. Diagnosticul secundar (endoscopie)

Simptomatologie

Simptomatologia prezentă la pacienți din lotul de studiu a variat pornind de la greață, vărsături și epigastralgii, pirozis ca fiind cele mai frecvente până la astenie, cefalee, vertij, parestezii după cum este prezentat in tabelul de mai jos.

Tabel 41. Simptome în gastrita pacienților de vârstă pediatrică

Fig. 28. Simptome în gastrita pacienților de vârstă pediatrică

Tabel 42. Simptome în gastrita cronică/acută a pacienților de vârstă pediatrică

Tabel 43. Parametrii estimați în testarea asocierii felului gastritei vs. simptome

Există o asociere semnificativă între simptomele la internare și tipul gastritei (cronice/acute) (χ2=67.034, r=0.4962, p=0.0015, 95%CI), demonstrată prin frecvența ridicată în cazul gastritei acute a grețurilor și a vărsăturilor, în timp ce în cazul gastritei cronice valori superioare ale frecvenței comparativ cu gastrita acută se întâlnesc pentru greață și vărsături matinale dar și pentru vărsături postprandiale și dureri abdominale ameliorate de alimente.

Fig. 29. Simptome în gastrita cronică/acută a pacienților de vârstă pediatrică

Suferințele gastrointestinale produse de infecția cu H. pylori manifestate prin grețuri, vărsături, inapetență, dureri epigastrice, pot fi asociate și cu tulburări nutriționale.

Tabel 44. Evaluarea asocierii hipotrofiei ponderale vs. gastrită cu HP în antecedente

Fig. 30. Evaluarea asocierii hipotrofiei ponderale vs. gastrită cu HP în antecedente

Tabel 45. Parametrii estimați în testarea asocierii hipotrofiei ponderale vs. gastrită cu HP în antecedente

În acest studiu s-au întâlnit tulburări de nutriție (hipotrofiei ponderale) semnificativ mai frecvent la pacienții infectați cu H. pylori comparativ cu lotul de pacienți neinfectați (χ2=12.24, r=0.326, p=0.00046, 95%CI).

Modificările dezvoltării staturo-ponderale apărute ca o consecință a tulburărilor de nutriție la copiii din acest studiu arată că infecția H. pylori are un impact asupra creșterii ponderale, dar nu și asupra creșterii staturale (χ2=1.55, r=-0.034, p=0.213, 95%CI)

Tabel 46. Evaluarea asocierii tulburărilor nutriționale vs. gastrită cu HP în antecedente

Tabel 47. Parametrii estimați în testarea asocierii hipotrofiei staturale vs. gastrită cu HP în antecedente

Fig. 31. Evaluarea asocierii hipotrofiei staturale vs. gastrită cu HP în antecedente

Hipocalcemia

Tabel 48. Evaluarea asocierii hipocalcemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Fig. 32. Evaluarea asocierii hipocalcemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Tabel 49. Parametrii estimați în testarea asocierii hipocalcemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Hipomagnezemie

Tabel 50. Evaluarea asocierii hipomagnezemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Fig. 33. Evaluarea asocierii hipomagnezemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Tabel 51. Parametrii estimați în testarea asocierii hipomagnezemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Hipomagnezemia s-a asociat semnificativ cu prezența infecției cu H. Pylori în antecedente (χ2=8.212, r=-0.421, p=0.0041, 95%CI)

Hipoproteinemie

Tabel 52. Evaluarea asocierii hipoproteinemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Fig. 34. Evaluarea asocierii hipoproteinemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Tabel 53. Parametrii estimați în testarea asocierii hipoproteinemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Subiecții care prezintă infecția cu H. pylori tind mai mult să asocieze și hipocalcemie (χ2=81.25, r=0.556 p<<0.01), hipomagnezemie (χ2=8.21, r=0.00416 p=0.00009), hipoproteinemie ( χ2 = 15.28, r=0.307 p=0.00009), iar pacienții neinfectați tind mai mult să nu prezinte aceste tulburări biochimice.

Anemia hipocromă

Asocierea anemiei hipocrome la pacienții care prezintă infecție cu H. pylori este semnificativă (comparativ cu lotul H. pylori negativ) și dezvoltă o gastrită cronică care prin accentuarea simptomatologiei digestive și a leziunilor gastrice, întreține și agravează forma de anemie. Infecția cronică poate induce anemie feriprivă prin modificarea mediului intragastric, creșterea pH-ului la nivelul stomacului, scăderea concentrației acidului ascorbic și sechestrarea ferului.

Tabel 54. Evaluarea asocierii hipomagnezemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Fig. 35. Evaluarea asocierii hipomagnezemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Tabel 55. Parametrii estimați în testarea asocierii hipomagnezemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Lambliaza

Pacienții care au fost diagnosticați cu lambliază au asociat forme de gastrită bacteriană cu H. pylori ( χ2 = 43,46; df=1; p<0,001). Acest lucru poate fi explicat prin epidemiologia similară atât a infecției bacteriene cât și a celei parazitare, referindu-ne mai ales la calea de transmisie și igiena precară.

Tabel 56. Evaluarea asocierii lambliazei vs. gastrită cu HP în antecedente

Fig. 36. Evaluarea asocierii lambliazei vs. gastrită cu HP în antecedente

Tabel 57. Parametrii estimați în testarea asocierii lambliazei vs. gastrită cu HP în antecedente

La lotul de 521 de pacienți care au prezentat infecția cu H. pylori, am urmărit și asocierea dintre lambliază și anemia feriprivă, diagnosticate simultan la 72 cazuri (13.82%), iar analiza statistică demonstrează o interdependență semnificativă între aceste variabile.

Tabel 58. Asocierea lambliazei/anemiei vs. gastrită cu HP în antecedente

Acest rezultat demonstrează că pe lângă parazitozele întâlnite atât de des la vârsta pediatrică, infecția cronică cu H. pylori este un factor de risc important în apariția și întreținerea unei forme de anemii carențiale. În concluzie o conduită corectă în corectarea unei anemii la tratamentul specific trebuie să includă și efectuarea de teste de identificare a bacteriei H. pylori, iar acolo unde acestea indică o infecție activă să se recurgă la scheme eficiente de eradicare. Infecția cronică poate induce anemie feriprivă prin modificarea mediului intragastric, creșterea pH-ului la nivelul stomacului, scăderea concentrației acidului ascorbic și sechestrarea ferului.

Dezechilibrele hidroelectrolitice sunt des întâlnite în patologia pediatrică, motiv pentru care am analizat și o eventuală corelație a acestora cu infecția H. pylori. La pacienții din lotul H. pylori+ (473 de cazuri) dezechilibrele hidro-electrolitice au fost obiectivate la 148 de cazuri, adică la 31,2%, iar analiza comparativă cu lotul H. pylori negativ arată o diferență semnificativă raportându-ne la această variabilă (χ2 = 15,54; df=1; p<0,001). În lotul studiat, din 1170 de pacienți diagnosticați cu forme de gastrită, 107 (9,14%) au asociat și afecțiuni alergice. Helicobacter pylori determină din partea gazdei un răspuns imun care implică imunitatea umorală și celulară.

Pacienții infectați cu H. pylori au prezentat alergii mult mai frecvent (14,58%) decât cei neinfectați (8,03%), analiza statistică demonstrând existența unei diferențe semnificative între loturi (χ2 = 28,30; df=1; p<0,001). Majoritatea cercetărilor aduc numeroase argumente care demonstrează că H. pylori este un factor de risc în alergia alimentară la copil. Conduita terapeutică realizată în cazul unui pacient cu alergie alimentară și o eventuală infecție cu H. pylori trebuie să fie efectuată printr-o colaborare strânsă între un specialist alergolog și un gastroenterolog pentru coraborarea corectă a tuturor informațiilor.

Din totalul cazurilor studiate, 69 (5,8%) de cazuri au fost diagnosticate clinic și/sau endoscopic cu hemoragie digestivă superioară. Semnele de sângerare nu au corespuns endoscopic în toate cazurile cu leziuni certe hemoragice, datorită intervalului mare între episodul hemoragic și momentul efectuării investigației, prin turn-over-ul specific mucoasei gastrice. O asociere statistică semnificativă cu un anumit tip endoscopic de gastrită, s-a obținut doar la formele erozivă și eroziv-hemoragică (χ2 = 115,204; df=8; p<0,001).

Pacienții care au prezentat hemoragie digestivă superioară au asociat în 68,5% din cazuri și infecția cronică cu H. pylori, din analiza statistică obținându-se o asociere semnificativă între aceste variabile (χ2 = 11,27; df=1; p=0,008). Analizarea factorilor de risc, a demonstrat că există asocieri semnificative statistic doar în cazul infecției cu H. pylori (prezentată anterior), și consumului de antiinflamatoare (χ2 = 15,18; df=1; p<0,001). La acest lot de pacienți au fost diagnosticate 22 cazuri (1,8%) noi de ulcer duodenal ce au fost asociate următoarelor forme endoscopice de gastrite, fără a se asocia semnificativ cu nici una dintre acestea (χ2 = 11,32; df=8; p=0,184): nodular-purpurică în 11 cazuri (50%), purpurică antrală în 6 cazuri (27,27%), eroziv hemoragică în 3 cazuri (13,63%), erozivă la 2 cazuri (9,09%).

Simptomatologia ulcerului duodenal a fost în 27,27% din cazuri de tip acut iar in 72,72% din cazuri de tip cronic, asocierea statistică realizându-se cu forma cronică (χ2 = 14,51; df=1; p<0,001). Formele de ulcer duodenal identificate la acest lot de pacienți, au apărut în procent de 63,63% (14 cazuri din 22) ca o complicație a infecției cronice cu H. pylori.

Ulcerul piloric a fost diagnosticat la 4 cazuri (0,3%), iar infecția activă cu H. pylori a fost detectată în 50% din cazuri. Polipul gastric a apărut la 7 cazuri (0,6%) dintre care 5 (71,42%) au asociat infecție activă cu H. pylori.

Polipul duodenal a fost diagnosticat la 7 pacienți (0,59%), iar infecția cu H. pylori s-a asociat în 100% din cazuri. Au fost diagnosticate și două cazuri de limfom Malt, iar infecția cronică cu H. pylori s-a detectat în ambele cazuri.

DISCUȚII

Din tot lotul de 1170 de pacienți diagnosticați cu diferite forme de gastrită, 351 (30%) au provenit din familii în care măcar un membru a prezentat infecția cu H. pylori, iar dintre aceștia, 288 (82,1%) de cazuri au fost diagnosticate cu infecție cu H. pylori. Din analiza statistică (χ2 = 360,72; p<0,001) rezultă că există o asociere semnificativă între acest factor de risc și diagnosticarea gastritei bacteriene la copil, iar indicatorul phi=0,555 arată că impactul acestui factor de risc este puternic în transmiterea infecției. Concluzia este că la vârsta pediatrică, infecția cu H. pylori se transmite în cele mai multe cazuri prin intermediul membrilor familiei infectați.

Cancerul gastric a fost diagnosticat la unul din membrii familiei la 47 (4,01%) din cazuri, iar 14 (29,8%) copii proveniți din aceste familii au dezvoltat o fomă de gastrită cu infecție H. pylori. Cu toate că este un factor de risc foarte grav, analiza statistică raportată la acest lot nu a evidențiat diferențe semnificative în funcție de acest criteriu (χ2 = 2,30; df=1; p=0,129). Analiza statistică arată că există o asociere semnificativă între gastrita chimică de reflux și AHC-colecistopatii (χ2 = 152,69; p<0,001) obiectivate la 92 din cazuri. Indicatorul phi=0,361de evaluare a mărimii efectului arată că acest factor de risc are o influență moderată asupra patologiei discutate.

La grupa de vârstă 15-18 ani s-a observat o asociere semnificativă între gastrita chimică de reflux și următorii factori de risc: factorii stresanți (χ2= 4,87; p=0,027), fumatul (χ2 = 14,37; p=0,021), alimentație necorespunzătoare (χ2 = 9,54; p=0,038). În ceea ce privește infecția cu H pylori (tot la grupa de vârstă 15-18 ani), s-a demonstrat corelarea cu: factorii stresanți (χ2= 37,90; df=1; p<0,001); influența este slabă (phi=0,180); program alimentar dezordonat (χ2= 4,67; df=1; p=0,031); fumatul activ (χ2 = 8,57; p=0,003); consumul de alcool (χ2= 4,85; p=0,028); consumul de cafea (χ2= 9,09; p=0,002); alimentație necorespunzătoare (χ2= 6,45; p=0,011).

Copiii care au avut părinții plecați din țară și au fost diagnosticați cu diferite tipuri de gastrite i-am inclus într-un lot separat pentru a putea urmări mai mulți parametri. Acest lot a fost constituit din 164 de pacienți, adică 14% din totalul de 1170 de cazuri studiate. Repartiția în funcție de anul internării arată o creștere semnificativă de la 19 cazuri (8,2%) în 2008, la 69 de cazuri (16,58%) în 2009, ajungând ca în anul 2010 numărul acestora să crească la 76 (14,5%). Repartiția pe grupe de vârste arată că 49,4% din acești copii au vârste cuprinse între 7 și 14 ani.

Tipurile endoscopice de gastrită care au predominat la acest lot au fost gastrită purpurică (78 cazuri – 47,56%), nodular purpurică (32 cazuri – 19,51%) și nodular antrală (30 cazuri – 18,29%). Simptomatologia digestivă a fost de tip acut la 111 (67,7%) cazuri și de tip cronic la 53 (43,7%) din cazuri. Acest rezultat arată că factorul de risc prezent la acest lot determină apariția formelor acute de boală. O caracteristică aparte a acestui lot a constituit necesitatea efectuării unui examen psihologic la 153 (93,3%) de copii. Coeficientul phi= 0,661 de evaluare a mărimii efecutului arată că plecarea părinților de lângă copii are un impact puternic în dezvoltarea psihică armonioasă a acestora, și implicit în apariția afecțiunilor organice pe fond de stress.

Examenul psihologic nu a fost o investigație de rutină la pacienții din lotul studiat, ci a fost recomandat doar la copiii la care s-a urmărit evidențierea unui factor psihologic implicat în etiologia și evoluția afecțiunilor gastrice. Cele mai frevente modificări psihologice au fost reprezentate de anxietate (116 cazuri), carență afectivă (161 cazuri), dificultăți de adaptare (63 cazuri), timiditate (61 cazuri), toleranță scăzută la frustrare (58 cazuri) și negativism (48 cazuri). În funcție de tipul de gastrită dezvoltată de acești pacienți, analiza statistica arată o asociere semnificativă doar cu gastrita erozivă și purpurică, adică forme acute de boală (χ2= 40,30; p<0,001).

Analizarea datelor clinice

Din totalul de 1170 de pacienți diagosticați cu diferite forme de gastrite, 1093 (93,4%) s-au internat pentru o simptomatologie digestivă (cronică sau acută), asociată sau nu unei simptomatologii generale nespecifice. Cele mai frecvente semne și simptome digestive prezente la pacienții din acest studiu sunt reprezentate de:

dureri abdominale (84,18% din cazuri) – 985 pacienți

greață (72,90% din cazuri) – 853 pacienți

inapetență (48,5% din cazuri) – 568 pacienți

vărsături (39,23% din cazuri) – 459 pacienți

pirozis (35,04% din cazuri) – 410 pacienți

meteorism (21,4% din cazuri) – 250 pacienți

flatulență (20,3% din cazuri) – 238 pacienți

sațietate precoce (20,2% din cazuri) – 236 pacienți

eructații (1,7% din cazuri) – 20 pacienți

disfagie pentru solide (0,3% din cazuri)

disfagie pentru lichide (0,2% din cazuri)

Semnele care sunt sugestive pentru o hemoragie digestivă, au fost reprezentate astfel:

hematemeză (1,7% din cazuri) – 20 pacienți

melenă (1,2% din cazuri) – 14 pacienți ;

vărsături în zaț de cafea (1,02% din cazuri) – 12 pacienți

Analiza statistică arată că în cazul pacienților care prezintă o simptomatologie acută frecvența formelor de gastrită purpurică, erozivă, eroziv-hemoragică și difuză este mai mare decât ne-am fi așteptat conform unei distribuții normale, în timp ce în cazul pacienților care prezintă o simptomatologie cronică frecvențele observate sunt mai mari pentru formele nodular-antrală, nodular purpurică, hipertrofică și nodular-aftoidă (χ2 = 160,43; df=8; p<0.001). În ceea ce privește gastrita cu H. pylori, din analiza statistică rezultă o asociere semnificativă doar cu următoarele semne și simptome:

epigastralgii (χ2 = 146,84; p<0,001)

dureri epigastrice ameliorate de alimentație (χ2 = 172,94; p<0,001)

greață matinală (χ2 = 329,16; p<0,001); phi=0,533 – demonstrează că infecția cu H. pylori are o influență puternică în apariția acestui simptom

inapetență (χ2 = 467,37; p<0,001); phi=0,533 – demonstrează că acest simptom este puternic corelat cu gastrita cu H. pylori

vărsături matinale (χ2 = 535,68; p<0,001); phi=0,677 – demonstrează că acest semn este corelat puternic cu infecția H. pylori

În cazul gastritei chimice de reflux duodenogastric se observă o asociere semnificativă doar cu următoarele semne și simptome digestive:

dureri abdominale neameliorate de alimentație și de medicația antiulceroasă (χ2 = 203,01; p<0,001); phi=0,417 – demonstrează că acest semn este corelat moderat cu gastrita chimică

dureri localizate în epigastru și hipocondrul drept (χ2 = 155,48; p<0,001); phi=0,365 – arată o corelație moderată între cele două variabile

flatulență (χ2 = 678,47; p<0,001); phi=0,716 – arată că acest simptom se corelează puternic cu gastrita chimică de reflux

meteorism (χ2 = 741,32; p<0,001);

sațietate precoce (χ2 = 769,50; p<0,001); phi=0,811 – arată că acest simptom se corelează foarte puternic cu gastrita chimică de reflux

vărsături bilioase (χ2 = 322,31; p<0,001); phi=0,513 – demonstrează că acest semn se corelează puternic cu gastrita chimică de reflux

Putem concluziona că tabloul clinic asociat gastritei bacteriene se diferențiază semnificativ de cel al gastritei reactive.

Modificări radiologice Din întregul lot de 1170 de pacienți, au efectuat tranzit esogastroduodenal 804 (68,7%), iar modificări radiologice s-au întâlnit la 495 pacienți, adică la 61,6% din toți cei care au efectuat această investigație.

Din cei 473 de pacienți care au fost diagnosticați cu diferite forme de gastrită cu H. pylori, doar 322 au efectuat această investigație, iar dintre aceștia modificări radiologice au prezentat 203 (63%) pacienți. Nu există diferențe semnificative (χ2 = 0,495; p=0,482) între loturile H. pylori + sau H. pylori- în ceea ce privește frecvența modificărilor apărute la explorarea radiologică, dar se observă o asociere semnificativă între unele modificări radiologice apărute la cei 203 pacienți H. pylori+ și tipul endoscopic de gastrită în cazul infecției cronice cu H. pylori, acestea fiind reprezentate de:

pliuri îngroșate – 84 cazuri (41,4%); (χ2 = 25,19; p<0,001) și

stomac cu evacuare lentă – 140 cazuri (69%); (χ2 = 11,07; p=0,023), asociindu-se semnificativ cu gastrita hipertrofică.

În cazul gastritei de reflux duodenogastric, modificările radiologice asociate statistic sunt nespecifice și indică tulburări de motilitate gastro-duodenală:

stomac cu lichid de hipersecreție (χ2 = 3,81; p=0,051)

stomac cu evacuare lentă (χ2 = 2,47; p=0,0 43)

bulb cu evacuare rapidă, spastic (χ2 = 3,11; p=0,048)

pilor spastic (χ2 = 3,84; p=0,050)

Modificări ecografice .

Ecografia abdominală a fost efectuată la toți pacienții incluși în studiu, dar dintre toate elementele descrise la această investigație, am urmărit în mod special modificările structurii hepatice, modificările de la nivelul colecistului și tulburările de motilitate gastro-duodenale. Nu am găsit nici o asociere semnificativă între aspectele ecografice sugestive hepatopatiilor nespecifice și coexistența leziunilor gastrice. Colecistopatiile au fost diagnosticate la 270 (23,07%) de pacienți, și au fost reprezentate în general de modificări ușoare care arată însă disfuncții ale veziculei biliare chiar de la vârstă pediatrică:

colecist destins – 114 cazuri (42,22%)

colecist alungit – 86 cazuri (31,9%)

colecist hipoton – 154 cazuri (57%)

colecist cu pereți îngroșați – 54 cazuri (20%)

colecist septat – 21 cazuri (7,8%)

colecist cudat – 133 cazuri (49,3%)

colecist cu reacție parietală – 24 cazuri (8,9%)

colecist dismorfic – 17 cazuri (6,3%)

polip vezicular – 2 cazuri (0,7%)

Tulburările de motilitate gastroduodenală s-au obiectivat prin:

stază gastrică – 247 cazuri (21,11%)

stază duodenală – 185 cazuri (15,81%)

aerocolie masivă – 115 cazuri (9,8%)

Modificările ecografice asociate semnificativ cu gastrita chimică de reflux sunt în special colecistopatiile (χ2 = 9.33, p=0,002), iar indicatorul phi=0,176 de evaluare a mărimii efectului arată că alterarea funcției veziculei biliare influențează modest producerea unei gastrite chimice. Din 270 de colecistopatii diagnosticate ecografic, 176 (65,2%) s-au asociat cu prezența endoscopică a refluxului duodenogastric. În studiul nostru s-a observat că la pacienții infectați cu H. pylori există o întârziere a evacuării stomacului – staza gastrică evidențiată la ecografie – aceasta fiind o tulburare de motilitate ce se corelează cu severitatea infecției.

Metode de evidențiere a infecției Helicobacter pylori

Serologia Helicobacter pylori Detectarea anticorpilor anti – H. pylori (IgG) prin testul imunologic s-a realizat doar la 635 de subiecți din lotul total de 1170 incluși în acest studiu, această investigație fiind condiționată de mai mulți factori:

dificultatea procurării testelor imunologice pe o perioadă continuă de trei ani în cadrul laboratorului spitalului,

efectuarea testului în ambulator nu a fost acceptată de toți pacienții care au avut această indicație

cunoscându-se principalul dezavantaj al acestei metode, nu a fost recomandat cu strictețe la întregul lot studiat.

Din cele 635 de cazuri la care s-a realizat această investigație, 425 au avut rezultate pozitive, iar 210 negative. Din cele 425 de serologii pozitive, doar 327 s-au corelat cu infecția activă a H. pylori (lucru demonstrat prin efectuarea testului ureazei și a examenului microscopic pe frotiu), celelalte 98 de probe (23,05%) fiind considerate fals pozitive în ceea ce privește studiul infecției actuale. Din cele 210 de serologii ce au avut valori negative, doar 154 s-au corelat cu celelalte teste de identificare a infecției active, ceea ce arată că 56 de teste (26,66%) au o valoare fals negativă. În acest studiu sensibilitatea metodei a fost de 85,37% iar specificitatea de 61,11%.

Rezultatele fals-pozitive ar putea fi explicate fie prin prezența unor infecții anterioare cu specii de Campylobacter (Campylobacter jejuni/coli) sau alte microorganisme înrudite antigenic (reactivitate încrucișată), fie prin titrurile remanente după vindecarea unei infecții anterioare cu H. pylori, scăderea titrului anticorpilor după eradicare fiind lentă (25% într-un interval de peste 6 luni), motiv pentru care atât în diagnosticul infecției, cât și în urmărirea eficienței tratamentului se preferă teste care indică infecții active (Newell și Stacey, 1990; Gatta et al., 2003; Mégraud și Lehours, 2007). Rezultate fals-negative pot să apară în cazul infecțiilor surprinse în faza precoce (înainte de apariția anticorpilor sau de atingerea unui nivel detectabil al anticorpilor care pot fi depistați la aproximativ 2-3 săptămâni de la infecție) sau la pacienții care nu răspund prin IgG (Mégraud și Lehours, 2007; Coman, 2008). Deși testul imunologic nu apelează la examinarea endoscopică, menajând astfel pacientul, această metodă nu permite depistarea leziunilor esofagiene, gastrice sau duodenale atât de importante în cazurile pozitive, precum și în cele negative, indiferent dacă pacienții se află la prima endoscopie sau la control. Serologia H. pylori nu este o metodă utilizată pentru controlul eradicării precoce a infecției datorită scăderii lente și inconstante a anticorpilor în ser, dar la 34 de subiecți din lotul de 385 cu rezultate adevărat pozitive, la care s-a reușit eradicarea infecției, s-a repetat investigația după un interval de 12 luni și s-a demonstrat menținerea pozitivă a valorilor la 26 (76,47%) de pacienți. Testele serologice sunt nespecifice deoarece nu pot face determinarea unei infecții actuale. Serologia nu pote fi folosită ca test primar decât combinat cu alte teste.

Având în vedere că specificitatea metodei, care arată prevalența testului negativ la pacienții neinfectați, este de 61,11% iar valorile predictive pozitivă (76,94%) și negativă (73,33%) sunt mai mici de 80%, considerăm că metoda nu este foarte eficace pentru efectuarea unui screening epidemiologic. Prezența bacteriei H. pylori a fost investigată pe fragmente de mucoasă prelevate în timpul endoscopiei prin următoarele metode:

testul ureazei,

examenul microscopic direct,

examenul histo-patologic și

cultivarea.

Primele două metode de identificare a bacteriei (testul ureazei și examenul microscopic direct) au fost folosite la întregul lot de pacienți studiați, adică 1170 de copii care au fost diagnosticați cu diferite forme de gastrită în urma efectuării endoscopiei digestive superioare. Din cauza dezavantajelor numeroase pe care le prezintă efectuarea celorlalte două mijloace de identificare a bacteriei – cultivarea și examenul histopatologic – acestea s-au efectuat la subloturi restrânse de pacienți. Importanța evidențierii speciei H. pylori în biopsia gastrică justifică interesul bacteriologilor pentru îmbunătățirea posibilităților de detectare a acestei specii. Pentru o evaluare bacteriologică și histo-patologică corectă a infecției cu H. pylori, ca și a altor leziuni de la nivelul mucoasei gastrice, se recomandă prelevarea a minimum 6 biopsii gastrice (Lamouliatte et al., 1996; Mégraud și Lehours, 2007). La copii, însă, acest desiderat este de multe ori dificil de realizat. Din acest motiv, la multe din cazurile studiate examenul histo-patologic nu a fost efectuat, iar la unele cultivarea s-a efectuat din fragmentele folosite pentru efectuarea frotiului sau pentru testul ureazei.

Testul ureazei

Din cele 1170 de probe, 485 de probe au dat testul ureazei pozitiv și 685 de probe au dat testul ureazei negativ. Din cele 485 de probe pozitive la testul ureazei, 22 probe s-au dovedit a fi fals-pozitive, specificitatea testului ureazei fiind de 96,94%. În această perioadă au fost surprinse 15 rezultate fals-negative, sensibilitatea metodei fiind de 97%.

Pozitivarea testului ureazei apreciată în raport cu virarea culorii indicatorului de pH de la galben la roz a fost urmărită la diferite intervale de timp (30 minute, 1 oră, 3 ore și 24 de ore), în condiții de termostatare la temperatura de 37ºC, 20,50% din probele cu H. pylori fiind pozitive după 30 min., respectiv 90,79% după 3 ore. Din punct de vedere statistic, diferența dintre numărul probelor pozitive după 3 ore (90,79%) și respectiv 24 de ore (20,08%) este semnificativă (χ2 =32,63; p<0,001), sugerând rapiditatea testului, deci avantajul folosirii acestei metode simple de diagnostic.

Rezultatele testului ureazei

Examenul microscopic pe frotiu Prezența bacteriei H. pylori a fost evidențiată prin examenul microscopic pe frotiu la probele studiate, morfologia caracteristică (spiralată) a bacililor permițând recunoașterea și diferențierea lor de alte microorganisme eventual prezente. În perioada de studiu au fost 3 probe fals pozitive si 5 probe fals negative, astfel incat sensibilitatea metodei a fost de 98,95% iar specificitatea de 99,57%. Evaluarea semicantitativă a numărului de bacterii observate la examenul microscopic pe frotiu a condus la următoarele rezultate:

+ ………………. 80 probe

++ …………….. 43 probe

+++ ………….. 123 probe

++++ ………… 212 probe

Uneori, aprecierea semicantitativă a numărului de microorganisme a fost mai dificil de realizat (în special în cazul probelor cu scor de colonizare redus) datorită prezenței concomitente a formelor cocoide, atipice ale bacteriei H. pylori care pot fi ușor confundate cu bacterii asemănătoare din punct de vedere morfologic (coci) din flora de contaminare (reprezentată, în principal, de flora oro-faringiană). Comparație între examenul microscopic pe frotiu și testul ureazei În situația în care la examenul microscopic s-a remarcat absența ambelor specii de Helicobacter și eventual prezența unei flore nespecifice, iar virajul indicatorului de pH a fost tardiv (24 de ore) s-a suspectat un test al ureazei fals-pozitiv. În vederea stabilirii unei corelații între testul rapid al ureazei și numărul bacteriilor observate la examenul microscopic direct (apreciat semicantitativ de la + la ++++) s-au analizat comparativ rezultatele obținute în cele două metode de diagnostic.

Pozitivarea testului ureazei în raport de numărul de bacterii

Intervalul de timp în care a virat indicatorul de pH s-a corelat, în general, cu numărul de bacterii observate la examenul microscopic, 97 (20,50%) dintre probele cu scor de colonizare ridicat (+++ și ++++) având testul ureazei pozitiv la 30 minute, 185 (40,39%) la o oră și doar 53 (11,57%) la 3 ore. Din cele 70 probe cu scor de colonizare foarte redus (+) 20 (4,36%) au dat testul ureazei pozitiv după 3 ore iar 50 (10,91%) s-au pozitivat la 24 ore. Discordanțele observate ar putea fi legate atât de

mărimea fragmentelor, cât și de

repartiția neuniformă a bacteriilor în mucoasa gastrică.

Se observă că, folosind concomitent aceste 2 metode simple de diagnostic, la marea majoritate a probelor pozitive (79,91%) rezultatul de laborator poate fi emis după maximum trei ore, deci în aceeași zi în care s-a efectuat endoscopia. Examenul histopatologic Examenul histopatologic s-a putut efectua la un sublot de 96 subiecti din totalul pacientilor incadrati in acest studiu. La ceilalti pacienți examenul histo-patologic nu a fost efectuat din diferite motive (pacient necooperant, dezacordul părinților pentru recoltarea unor fragmente suplimentare, hemoragia puternică prezentă la un număr foarte redus de pacienți cu mucoasa gastrică friabilă care sângerează la atingerea cu endoscopul, etc.). Din cele 96 de biopsii de mucoasă gastrică prelevate pentru examenul histo-patologic 12 au fost neconcludente (fragmente prea mici, fragmente dispersate în parafină), 71 au provenit din regiunea antrală și 13 din regiunea fundică. Examenele complementare de identificare a bacteriei (testul ureazei și examenul microscopic pe frotiu, sau cultivarea – folosită la un lot și mai restrâns de pacienți) au evidențiat prezența Helicobacter pylori la 38 de subiecți din totalul de 84 la care s-a putut efectua un examen anatomopatologic corect.

Proveniența fragmentelor histopatologice

Din cele 38 de probe concordant pozitive (prin testul ureazei, examenul microscopic pe frotiu și / sau cultivare) la care s-a efectuat examenul histo-patologic prezența bacteriei H. pylori a fost remarcată doar în 28 de cazuri, sensibilitatea acestei metode fiind de 73,68%. Din cele 84 cazuri studiate prin examenul histo-patologic, 6 cazuri au fost fals pozitive la examenul histo-patologic, fiind negative prin celelalte metode de identificare a bacteriei. Conform criteriilor diagnosticului pozitiv aceste 6 cazuri au fost considerate negative, specificitatea examenului histo-patologic fiind de 88,46%.

Examenul histo-patologic a pus în evidență atât prezența H. pylori, cât și a leziunilor microscopice care au fost apreciate conform Sistemului Sydney (Price, 1996) și au fost încadrate în diferite tipuri de gastrită. La toate cazurile studiate au existat leziuni microscopice ale mucoasei gastrice, aspectul nemodificat al mucoasei gastrice nefiind întâlnit la niciunul dintre cazurile examinate în această perioadă a studiului. În ambele loturi studiate leziunile microscopice asociate au fost în exclusivitate de gastrită cronică (evidențiată prin prezența infiltratului inflamator de tip limfo-plasmocitar), modificări histo-patologice de gastrită acută (evidențiată prin prezența infiltratului inflamator de tip polimorfonuclear) nefiind întâlnite la lotul mic de pacienti la care s-a efectuat acest examen.

În studiul nostru, forma ușoară a gastritei a fost mult mai rar întâlnită în cazul infecției cu H. pylori (5,26%), comparativ cu lotul H. pylori negativ (54,34%). Prezența foliculilor limfoizi a fost mai frecvent întâlnită în lotul H. pylori-pozitiv (28,94%) comparativ cu lotul H. pylori-negativ (8,69%), în acest ultim caz diferența fiind semnificativă din punct de vedere statistic χ2=7,81; p = 0,005). În lotul H. pylori-pozitiv a predominat forma moderat-activă (31,57%) a gastritei, urmată în ordinea frecvenței de forma foliculară activă (28,94%) și de forma masivă activă (13,15%). În lotul H. pylori-negativ forma ușoară a gastritei a ocupat primul loc ca frecvență (54,34%), urmată de forma moderată (36,96%) și cea foliculară (8,69%). În gastrita cu H. pylori a predominat forma activă cu prezența PMN, 94,7%, în timp ce în lotul cu H. pylori negativ doar 54,34% dintre cazuri au fost depistate cu gastrită cronică activă, analiza statistică arătând o diferență semnificativă între cele 2 loturi (χ2=12.06; p<0,001). La toate cazurile studiate prin examenul histo-patologic au fost puse în evidență diverse leziuni ale mucoasei gastrice, în exclusivitate de gastrită cronică. Unii autori (Șerban et al., 2002) au remarcat faptul că pacienții H. pylori-pozitivi prezintă cel mai adesea leziuni de gastrită cronică, aspect confirmat și în studiul nostru, iar cei H. pylori-negativi prezintă în special leziuni de gastrită acută, în discordanță cu rezultatele noastre realizate pe un lot relativ mic de pacienți.

Într-un studiu efectuat în Iran la copii (124 cazuri) cu vârsta de 1-15 ani examenul histo-patologic a evidențiat la cazurile H. pylori-pozitive forma moderată a gastritei la 53,6% dintre acestea, forma ușoară la 41,4% și forma masivă la 4,8% (Rafeey et al., 2004), rezultate asemănătoare cu cele obținute de noi. În gastrita cu H. pylori (94,7%) a predominat forma activă cu prezența PMN, aspect remarcat și de alți autori (Prieto et al., 1992; Price, 1996; Șerban et al., 2002; Boyanova et al., 2003; Rafeey et al., 2004). Unii autori consideră că foliculii limfoizi reprezintă o caracteristică frecvent întâlnită la copii, ei corespunzând imaginilor endoscopice de gastrită nodulară antrală (Mahony și Littlewood, 1990). În studiul nostru, prezența foliculilor limfoizi a fost frecvent întâlnită în lotul H. pylori-pozitiv (28,94%) și mult mai rar în lotul H. pylori-negativ (8,69%), în concordanță cu alte studii (Maaros et al., 2004). Prezența bacteriei H. pylori a fost remarcată la examenul histo-patologic doar la 73,68% dintre cazurile concordant pozitive prin testul ureazei și examenul microscopic pe frotiu. Explicația acestei diferențe ar putea fi legată atât de :

repartiția neuniformă a bacteriilor în mucoasa gastrică, cât și de faptul că

unele fragmente examinate au provenit din regiunea fundică, această regiune putând fi uneori colonizată cu un număr mai redus de bacterii (care nu poate fi depistat prin examen microscopic) comparativ cu regiunea antrală (Musgrove et al., 1988).

Cu toate că în studiul nostru performanțele examenului histo-patologic în detectarea bacteriei H. pylori au fost mai reduse comparativ cu testul ureazei și examenul microscopic pe frotiu, această metodă prezintă o importanță deosebită în aprecierea leziunilor microscopice ale mucoasei gastrice, precum și a evoluției acestora după tratament. Cultura Pentru identificarea bacteriei Helicobacter pylori prin cultivare pe medii speciale, s-a folosit doar un sublot de 104 pacienți din totalul subiecților incluși în studiu, acest lucru datorându-se în special importantelor dezavantaje ale acestei metode.

În urma însămânțării succesive a celor 104 probe (52 pozitive și 52 negative) pe mediul neselectiv (agar-sânge) și mediul selectiv (agar-sânge cu antibiotice) au fost izolate 39 de tulpini de H. pylori. Comparând rezultatele obținute s-a constatat că din cele 52 de probe concordant pozitive prin testul ureazei și examenul microscopic pe frotiu s-au izolat doar 39 de tulpini de H. pylori, sensibilitatea metodei de cultivare fiind de 75%, iar specificitatea metodei de 100%. Cele 39 de tulpini de H. pylori au fost izolate astfel:

14 tulpini (35,9%) au fost izolate pe ambele medii,

25 de tulpini (64,1%) au fost izolate numai pe agar-sânge cu antibiotice.

Majoritatea culturilor s-au pozitivat în 3 – 5 zile, dar au existat situații când au fost necesare până la 9 zile. Comparativ cu mediul neselectiv, mediul selectiv s-a dovedit a fi superior atât în ceea ce privește eficiența în izolarea bacteriei H. pylori, cât și în ceea ce privește intervalul de timp necesar apariției coloniilor vizibile ale acestei bacterii. Urmărindu-se evaluarea numărului de colonii de H. pylori dezvoltate pe mediile de cultură s-a constatat că pe agar-sânge cu antibiotice acest număr era mai mare comparativ cu cel de pe agar-sânge, 64,1% dintre probele pozitive fiind cu > 20 de colonii de H. pylori pe mediul selectiv, în timp ce doar 42,82% au dezvoltat > 20 de colonii de H. pylori pe mediul neselectiv. Pe de altă parte, bacteriile de contaminare au fost inhibate în mod evident pe mediul selectiv, fiind absente după 72 de ore de incubare la 52 probe (50%) și cu > 50 de colonii la doar 2 probe (1,92%) din cele 104 însămânțate. În cazul mediului neselectiv doar 4 (3,85%) probe au fost negative, în timp ce 39 (37,50%) au fost cu > 50 de colonii. Cultivarea probelor pe mediul neselectiv s-a dovedit mai puțin eficientă datorită abundenței contaminanților care împiedică creșterea bacteriei H. pylori. Pe ambele medii de cultură, dar în special pe cel neselectiv, la majoritatea probelor pozitive la care flora de asociație a fost abundentă, s-a observat un fenomen de competiție bacteriană reprezentat de creșterea slabă a coloniilor de H. pylori în apropierea florei de asociație și optimă la distanță de aceasta.

De asemenea, s-a remarcat faptul că după prelungirea incubării (7-10 zile) la unele probe, coloniile deveneau slab hemolitice atât pe mediul selectiv, cât și pe cel neselectiv. În acest studiu mediul selectiv s-a dovedit a fi foarte eficient, detectarea speciei H. pylori fiind considerabil mai importantă (sensibilitatea a fost de 75%) comparativ cu mediul clasic (26,92%). Explicația acestui fapt ar putea fi legată atât de inhibarea parțială sau totală a florei de contaminare care ar putea împiedica dezvoltarea bacteriei H. pylori (prin competiție bacteriană), cât și de însămânțarea succesivă a probelor pe cele 2 medii de cultură, mediul selectiv fiind întotdeauna primul inoculat. Cu toate acestea, chiar în condiții egale, performanțele mediului neselectiv sunt mai reduse decât ale mediului selectiv, aspect remarcat de unii autori. Datele din literatură arată că sensibilitatea metodei de cultivare variază mult între diferite laboratoare, fiind, în general, cuprinsă între 70-95% (Glupczynski, 1998; Logan și Walker, 2001; de Korwin, 2003), interval în care se încadrează și sensibilitatea obținută în studiul nostru (75%). Într-un studiu foarte recent, López-Brea și colab. (2008) au demonstrat că unele tulpini ale bacteriilor patogene sau comensale (Bacillus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecium, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Salmonella spp., Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia) sunt capabile să inhibe creșterea in vitro a tulpinilor de H. pylori și că acest fenomen este dependent de tulpina de H. pylori. Aceste observații sugerează că dificultățile întâmpinate în izolarea tulpinilor de H. pylori s-au datorat în cea mai mare parte efectului inhibitor al unor microorganisme Gram-pozitive sau Gram-negative din flora comensală și ne stimulează să continuăm cercetările în vederea optimizării metodei de cultivare. Coloniile de H. pylori din culturile primare, dezvoltate pe medii neselective sau selective, au fost identificate după aspectul macroscopic, prin examen microscopic și evidențierea catalazei, oxidazei și ureazei. În situația în care numărul coloniilor sugestive pentru H. pylori din cultura primară a fost insuficient pentru efectuarea tuturor testelor de identificare, acestea au fost repicate, iar identificarea s-a realizat din cultura secundară. Culturile secundare au necesitat doar 2-4 zile pentru dezvoltare.

După prelungirea incubării (3-5 zile) coloniile deveneau slab hemolitice (hemoliză de tip β-incompletă) pe agar-sânge, dar nu și pe agar-chocolat, comportament asemănător cu cel al streptococilor β-hemolitici. Același aspect a fost remarcat și în cazul tulpinii de referință. După pasaje repetate, în special datorită contactului cu oxigenul atmosferic, s-a observat la examenul microscopic apariția formelor cocoide. Același aspect a fost remarcat la examenul microscopic și în cazul culturilor vechi, comportament asemănător cu cel al speciilor de Campylobacter. În plus, în cazul culturilor vechi, s-a remarcat modificarea afinității tinctoriale a bacililor, aceștia apărând la examenul microscopic foarte slab colorați, ca niște umbre. După identificare, tulpinile de H. pylori au fost testate la antibiotice prin metode cantitative și calitative, apoi conservate și stocate (congelare la temperatura de -70ºC în bulion glicerinat 25%) în vederea repetării unor teste pentru confirmarea unor rezultate.

Comparație între metodele de diagnostic folosite

Datele obținute arată că, prin folosirea concomitentă a testului ureazei și examenului microscopic pe frotiu, obținerea rezultatului pozitiv este posibilă în aceeași zi în care s-a efectuat examenul endoscopic, la marea majoritate a probelor, interval de timp mult mai redus decât în cazul examenului histo-patologic și cultivării. Comparând performanțele celor 5 metode de diagnostic se observă că examenul microscopic pe frotiu s-a dovedit cea mai eficientă metodă de evidențiere a bacteriei H. pylori.

Compararea metodelor de diagnostic utilizate

Testarea sensibilității la antibiotice a tulpinilor de H. pylori Pe baza rezultatelor determinǎrilor cantitative (testul E) și calitative (metoda difuzimetrică cu discuri), din numǎrul total de 39 de tulpini evaluate prin:

a) test E

29 de tulpini au fost sensibile la claritromicină (CH) și 10 rezistente;

34 de tulpini au fost sensibile la metronidazol (MZ) și 5 au fost rezistente;

toate tulpinile au fost sensibile la amoxicilină (AC).

b) metoda difuzimetrică cu discuri

29 de tulpini au fost sensibile la eritromicină (E) și 10 rezistente;

30 de tulpini au fost sensibile la claritromicină (CLR) și 9 rezistente;

toate tulpinile au fost sensibile la ciprofloxacină (CIP), cefalotină (CF) și rezistente la acid nalidixic (NA).

Clasificarea tulpinilor de H. pylori în raport de sensibilitatea la antibiotic:

* test E

** metoda difuzimetrică cu discuri

Conform sensibilității la claritromicină (CH) și metronidazol (MZ) a tulpinilor izolate s-au definit următoarele fenotipuri:

fenotip I: CHS MZS

fenotip II: CHR MZS

fenotip III: CHS MZR

fenotip IV: CHR MZR

Clasificarea tulpinilor de H. pylori în raport de sensibilitatea la claritromicină și metronidazol

CH = claritromicină S = sensibil

MZ = metronidazol R = rezistent

Deși inițial sensibil la numeroase antibiotice, H. pylori, ca și multe alte microorganisme, s-a dovedit capabil să dezvolte rezistență la unele antibiotice foarte utile în eradicarea sa (Fauchère et al., 2000). Acest fapt se datorează folosirii intensive a unor antibiotice, în special din grupa macrolidelor și nitro-imidazolilor, pentru tratamentul altor infecții microbiene (infecții respiratorii, dentare, etc.) sau boli parazitare (Glupczynski, 1996; Mégraud, 2000; Vakil și Mégraud, 2007).

Rezistența dobândită la antibiotice poate compromite eficacitatea schemelor de tratament anti-H. pylori, preconizându-se în acest sens depistarea sa curentă prin testarea sensibilității tulpinilor izolate de la bolnavi înainte de instituirea terapiei (Hirschl et al., 1993; Mégraud et al., 2001; Alarcón et al., 2004). De asemenea, se recomandă testarea sensibilității în cazul tulpinilor izolate după eșecuri terapeutice pentru a putea surprinde apariția rezistenței la unul dintre antibioticele incluse în schema de tratament (Glupczynski, 1996; Osato, 2000; Mégraud et al., 2001). Rezistența la antibiotice variază mult între regiunile geografice și între subgrupe de populație (Fallahi și Maleknejak, 2007), motiv pentru care este importantă evaluarea ei în scopul instituirii unui tratament adecvat. De exemplu, în zonele în care rezistența la un anumit antibiotic este mare, atunci când nu există posibilitatea cultivării și testării la antibiotice a tulpinilor izolate de la fiecare pacient în parte, se recomandă evitarea prescrierii antibioticului respectiv (Koletzko et al., 2006; Kist, 2007), în scopul limitării eșecurilor terapeutice.

Într-un studiu prospectiv multicentric (17 centre pediatrice din 14 țări) efectuat pe 1233 de copii din Europa pe o perioadă de 4 ani rezistența globală la claritromicină a fost de 24% (primară 20%, secundară 42%), la metronidazol 25% (primară 23%, secundară 35%), iar la amoxicilină de 0,6% (primară și secundară). În plus, rezistența dublă (claritromicină-metronidazol) a înregistrat valori de 6,9% (primară 5,3%, secundară 15,3%) ( Koletzko et al., 2006). Aceste rezultate confirmă necesitatea cultivării și testării sensibilității la antibiotice pentru definirea spectrului de rezistență a bacteriei H. pylori în diferite zone geografice înainte de folosirea antibioticelor incluse în schemele terapeutice de eradicare. De asemenea, diminuarea sensibilitǎții la amoxicilină, încǎ rară ca frecvențǎ în infecția cu H. pylori riscǎ sǎ se extindǎ dacǎ astfel de tulpini nu sunt prompt și corect depistate.

În aceste condiții, rolul laboratorului de microbiologie este esențial. În ceea ce privește rezistența la unele antibiotice mai rar folosite în tratamentul infecției cu H. pylori studiile efectuate sunt mult mai puține. În această categorie intră ciprofloxacina pentru care valorile raportate în câteva studii sunt de: 0% (Cabrita et al., 2000) și respectiv, 4,5% în Portugalia (Lopes et al., 2005), 0% în Grecia (Mentis et al., 1999), 6% (Boyanova et al., 2002) și respectiv, 6,8% în Bulgaria (Boyanova et al., 2008) și 2% în Egipt (Sherif et al., 2004). Acest antibiotic, ca și fluorochinolonele înrudite, prezintă o activitate redusă la pH acid, motiv pentru care eficiența în tratamentul infecției cu H. pylori este scăzută (Kusters și Kuipers, 2001).

Cu toate acestea, asocierea ciprofloxacinei cu amoxicilina poate fi considerată o alternativă în cazul infecției cu tulpini de H. pylori rezistente la antibioticele de primă alegere (Boyanova et al., 2002). Din cele 39 de tulpini de H. pylori izolate și testate în această perioadă 9 tulpini (23,08%) au demonstrat rezistențǎ numai la claritromicină, 4 (10,26%) numai la metronidazol, iar 1 (2,56%) a fost rezistentă atât la claritromicină, cât și la metronidazol.

Deși numărul de tulpini studiate este redus pentru aprecierea rezistenței reale a tulpinilor de H. pylori circulante în zona noastră geografică, putem desprinde câteva aspecte generale referitoare la sensibilitatea acestor tulpini. Astfel, rezistența la claritromicină obținută în studiul nostru este mai mare decât în unele țări europene (Bulgaria, Germania, Grecia, Italia), dar mai mică decât în altele (Polonia, Portugalia), acest antibiotic fiind frecvent folosit în tratamentul de eradicare a bacteriei H. pylori și mai rar în tratamentul altor infecții.

În ceea ce privește rezistența la metronidazol, valoarea prevalenței obținute în studiul nostru este mai redusă decât în țările amintite, probabil datorită numărului mic de tulpini studiate. O altă explicație în acest sens ar putea fi legată de folosirea din ce în ce mai rară a metronidazolului în tratamentul bolilor parazitare și extrem de rară în eradicarea infecției cu H. pylori.

Leziunile endoscopice Descrierea leziunilor esofagiene

Esofagul trebuie examinat atât la inserția cât și la retragerea endoscopului, în viziune directă și în timpul manevrei de retroflexie. Pentru descrierea și chiar definirea unor anomalii, o importanță deosebită se acordă localizării la nivelul porțiunii superioare, medii sau inferioare, dar un protocol riguros cere exprimarea localizării leziunii esofagiene prin distanța de la arcada dentară la care se află orice element descris endoscopic. În lotul studiat, imaginea normală a esofagului apare doar la 273 (23,3%) de pacienți, restul de 897 (76,7%) prezentând diferite leziuni la nivelul acestui segment. Cauzele leziunilor esofagiene asociate diferitor forme de gastrite sunt multiple. În acest studiu principalele etiologii în ordinea frecvenței, au fost reprezentate de:

Reflux gastro-esofagian acid patologic

Reflux alcalin în cadrul gastritei de reflux duodeno-gastric

Ingestie accidentală de substanțe caustice asociată unei gastrite acute eroziv-hemoragică

Ingestie accidentală de corpi străini

Marea majoritate a leziunilor au apărut în principal în treimea inferioară a esofagului sugerând astfel existența bolii de reflux, consecință a tulburărilor de motilitate, frecvent asociată patologiei gastrice. În funcție de gravitate, leziunile s-au extins ascendent spre porțiunea medie și superioară a esofagului. Congestia în treimea inferioară și desenul vascular accentuat au fost întâlnite la 76,7% respectiv la 53,50 % din cazuri.

Mucoasa esofagiană palidă diagnosticată la 2,4% din cazuri este observată în anemii, paloarea fiind proporțională cu gradul anemiei. Culoarea roșie aprinsă a mucoasei esofagiene -hiperemia- prezentă în 42,25% din modificările endoscopice de la acest nivel, se poate datora unei iritații tranzitorii, tulburărilor funcționale sau inflamației. Numai modificarea de culoare nu înseamnă însă și inflamație. Mucoasa esofagiană congestionată -(în studiul nostru fiind prezentă la nivelul treimii inferioare la toate cazurile cu modificări endoscopice esofagiene)- definește combinația între hiperemie, edem și exudatie. Mucoasa congestionată este roșie, edemațiată, friabilă, sângerează ușor la atingere, este caracterizată prin creșterea cantității de mucus ce se poate manifesta prin plăci de exudat albicioase sau gălbui (2,6% din modificări în acest studiu).

Dacă la nivelul mucoasei congestionate s-au observat eroziuni sau ulcerații, s-a concluzionat că modificările sunt expresia esofagitei. În studiul nostru eroziunile esofagiene detectate endoscopic au fost reprezentate în ordinea frecvenței de eroziuni confluente necircumferențiale precardiale (28,4%), eroziuni multiple neconfluente (13,6%), eroziuni în treimea medie (10,3%), eroziuni punctiforme în 1/3 inferioară (8,5%), eroziuni longitudinale confluente precardiale (5,9%), eroziune unică treimea inferioară (4%), eroziuni confluente circumferențiale (3,5%). Ulcerațiile au fost întâlnite la 26 de copii, reprezentând 2,8% din totalul modificărilor observate la nivelul esofagului. Hernia hiatală axială prin alunecare este cel mai frecvent tip întâlnit în acest studiu fiind diagnosticată endoscopic la 25 de pacienți, este determinată de obicei de lărgirea hiatusului esofagian care permite alunecarea cardiei în torace prin orificiul lărgit. Simptomele caracteristice sunt legate de apariția refluxului gastro-esofagian.

Pentru diagnosticul endoscopic primul pas este recunoașterea localizării elementelor care definesc hernia hiatală: hiatusul diafragmatic și joncțiunea scuamo-columnară. Prezența în timpul mișcărilor respiratorii liniștite a joncțiunii la mai mult de 2 cm deasupra hiatusului diafragmatic este în general etichetată ca hernie hiatală. Uneori poate fi recunoscută ca o pungă deasupra hiatusului diafragmatic iar în herniile hiatale mici singurul criteriu de diagnostic este distanța dintre joncțiunea scuamo-columnară și hiatus. Varicele esofagiene, expresia hipertensiunii portale, au fost diagnosticate doar la două cazuri, reprezintă principalele leziuni vasculare protruzive esofagiene și sunt definite ca dilatații venoase submucoase cu aspect de protruzii multiple sferice, ovalare sau trunchiuri venoase cu dispoziție de la cardia în direcție cefalică. Imaginea endoscopică a acestora a fost de aspect pseudotumoral, ca proeminențe sinuoase cu traiect longitudinal având o culoare mai albăstruie. Din lotul de copii care au fost diagnosticați cu infecție cu H. pylori, 473 de cazuri, 365 (77,16%) au prezentat și leziuni endoscopice la nivelul esofagului. În ceea ce privește impactul infecției cronice H. pylori asupra leziunilor esofagiene detectate endoscopic, am obținut asociere semnificativă doar în cazul leziunilor reprezentate de eroziuni confluente necircumferențiale precardiale (χ2 = 13,40; p=0,035) și edem în treimea inferioară a esofagului (χ2 = 11,73; p=0,001), acest lucru demonstrând implicarea bacteriei în patologia refluxului gastro-esofagian. În cazul celor 298 de pacienți care au prezentat reflux duodeno-gastric, 248 (83,22%) de cazuri au avut și leziuni în treimea inferioară a esofagului. Acest rezultat arată că refluxul alcalin poate afecta și mucoasa esofagiană.

Descrierea leziunilor gastrice

Explorarea endoscopică a stomacului a fost destul de dificilă, întrucât în câteva minute cât trebuie să dureze examinarea, a fost necesară observarea, interpretarea și luarea unor decizii definitive asupra numeroaselor aspecte modificate la acest nivel. Primele informații asupra stomacului sunt cele care se referă la lumen, la forma acestuia și posibilele deformări care se încadrează în patologic. Următoarele informații sunt cele legate de conținutul gastric format din lichid de hipersecreție, resturi alimentare, reflux biliar în cantitate mare, sânge proaspăt sau digerat etc.

În mod sistematic a urmat evaluarea peristalticii, culegerea informațiilor asupra peretelui gastric (elasticitate, distensabilitate) și în cele din urmă s-a realizat analiza meticuloasă a mucoasei gastrice în ceea ce privește culoarea, transparența, luciul, textura pliurilor și volumul lor, modificările de relief în sensul protruziunii sau pierderilor de substanță sau infiltrării. În timpul endoscopiei au trebuit evaluate leziunile în sensul localizării exacte, extinderii, răspunsului la insuflație cu aer a pliurilor învecinate. Din punct de vedere endoscopic, în acest studiu, au fost întâlnite și descrise următoarele leziuni ale mucoasei gastrice:

mucoasa roșie, hiperemică, purpurică – se datorează modificărilor de vascularizație apărute ca o conseciță a gastritei în general acute;

mucoasa roșie focal – hiperemia este localizată parcelar, de obicei mai accentuată la nivelul pliurilor și antral;

mucoasa congestivă – este definită prin hiperemie, edem, exudat; poate fi datorată iritațiilor acute sau cronice, tulburărilor funcționale;

mucoasa friabilă – edemațiată, roșie, poate fi acoperită de exudat sub formă de plăci albicioase sau galbene;

leziuni erozive și hemoragice – definite prin sângerare activă sau predispoziția la sângerare;

aspect de piele de cobră în regiunea corporeală – este consecința în general a modificărilor cronice survenite în urma infecției cu Helicobacter pylori;

congestie nodulară antrală – leziuni sugestive infecției cronice cu H. pylori; la copii, predominanți sunt foliculii limfoizi, aspectul fiind de gastrită foliculară;

mucoasa ulcerată/aftoidă – mucoasă congestionată cu defecte de substanță superficiale (eroziuni) multiple;

mucoasa atrofică – mucoasă subțire, cu pliuri șterse sau dispărute, rețeaua submucoasă bine vizibilă; gradul de atrofie poate fi ușor, mediu, sever; se poate asocia cu pierdere glandulară, metaplazie intestinală sau displazie;

pliuri îngroșate, congestionate – în mod normal au dimensiuni până în 5 mm, sunt mărite de volum, hiperemice, edemațiate, acoperite de exudat cu sau fără leziuni aftoide; sunt expresia iritației acute sau cronice, inflamației, tulburări de motilitate;

pliuri hipertrofice – gigante, uneori de aspect polipoid sau cerebriform, rigide, imposibil de aplatizat la insuflație;

polipi hiperplastici – cei mai frecvenți polipi gastrici, apar în hiperplazia epiteliului glandular;

ulcerul gastric asociat infecției H. pylori – are aspect clasic de ulcer benign situat în mucoasă cu glande de tip antral, la limita acesteia; prezintă recurență frecventă în absența tratamentului de eradicare, de obicei cu o localizare proximală de cicatricea veche deoarece între timp, mucoasa de tip antral a urcat;

ulcerele asociate AINS – sunt mai mari ca dimensiuni, situate în mucoasa normală, frecvent localizate pe marea curbură; eradicarea infecției H. pylori nu afectează recurența;

ulcerele asociate statusului hipersecretor (sdr Zollinger-Elisson) sunt multiple asociate și cu ulcer duodenal;

ulcerul gastric benign – tipic este rotund, ovalar, localizat pe mica curbură în proximitatea antrului, cu marginea clar delimitată, posibil elevată, bază albă, gri, cu sânge, dimensiunea mai mică de 2 cm, pliuri convergente până la margine și fără defecte de mucoasă.

Mucoasa edemațiată în special în regiunea antrală apare în 4,8% din cazuri și se asociază semnificativ cu gastrita nodular-antrală cu infecție cronică H. pylori (χ2 = 11,61; p<0,001) și gastrita eroziv-hemoragică apărută în urma consumului de AINS (χ2 = 19,36; p<0,001). Mucoasa friabilă a fost diagnosticată la 273 (23,3%) de pacienți, s-a întâlnit în descrierea multor tipuri de gastrite, dar asocieri semnificative s-au observat doar în cazul gastritei purpurice (χ2 = 4,26; p=0,039) și gastritei eroziv-hemoragice (χ2 = 9,04; p=0,003). Aspectul de piele de cobră în regiunea corporeală a afectat 115 (9,8%) cazuri și s-a asociat semnificativ cu tipul de gastrită nodular-antrală apărut ca o consecință a cronicizării infecției H. pylori (χ2 = 51,48; p<0,001). Această asociere este foarte importantă în evoluția gastritei cronice cu H. pylori.

Bacteria preferă în general antrul deoarece lipsesc celulele parietale iar mediul de pe suprafața epiteliului este alcalin. Când secreția acidă este inhibată de inhibitorii pompei de protoni, bacteria migrează spre corpul gastric. Ameliorarea gastritei antrale după tratamentul cu inhibitorii pompei de protoni nu semnifică eradicarea infecției. Ameliorarea gastritei antrale este urmată de agravarea gastritei corporeale, fapt sugerat și de aspectul caracteristic de piele de cobră în această regiune. Pliurile hipertrofice din regiunea corporeală s-au asociat semnificativ cu leziunile nodular-antrale consecutive unei infecții cronice cu H. pylori, acest rezultat accentuând ipoteza conform căreia infecția cronică determină leziuni specifice atât la nivel antral cât și corporeal (χ2 = 4,49; p=0,034). Indicatorul phi=0,550 de evaluare a mărimii efectului arată o interdependență puternică între infecția cronică bacteriană și apariția acestor leziuni endoscopice la nivelul stomacului. Eroziunile longitudinale (3,2%), eroziunile multiple (7,4%), depozitele hematice (5,4%) și sânge digerat (3,2%) de la nivelul mucoasei gastrice s-au asociat semnificativ cu tipul de gastrită erozivă și gastrită hemoragică apărute în special în formele postmedicamentoase acute (χ2 = 362,91; p<0,001). Indicatoul phi=0,557 de evaluare a mărimii efectului arată că aceste leziuni endoscopice se asociază puternic cu cele două tipuri de gastrită. Eroziunile multiple pe toată mucoasa stomacului au fost observate la 86 de pacienți dintre care 49 (57%) au asociat și infecție cu H. pylori astfel încât analiza statistică demonstrează o asociere semnificativă între apariția acestor leziuni și infecția bacteriană (χ2 = 10,55; p=0,001). Atrofia mucosei gastrice, observată la 13 pacienți, s-a asociat în toate cazurile cu infecție H. pylori. Lichidul de stază gastrică a fost întâlnit în multe tipuri de gastrite, dar o asociere semnificativă s-a observat doar în formele de gastrită cu leziuni specifice infecției cronice cu H. pylori (leziunile nodular-antrale, hipertrofice, nodular-aftoide), acest rezultat argumentând faptul că infecția cronică bacteriană determină modificări importante ale motilității gastrice (χ2 = 63,80; df=8; p<0,001). Pacienții diagnosticați cu infecție cu H. pylori au asociat în special leziuni

nodular-purpurice (χ2 = 24,64; p<0,001),

nodular-antrale (χ2 = 91,40; p<0,001)

nodular-aftoide (χ2 = 5,91; p=0,015)

pliuri hipertrofice (χ2 = 15,72; p=0,011)

Studiile citate în literatura de specialitate au arătat că 30-100% dintre copiii cu gastrită nodulară antrală sunt infectați cu H. pylori (Koh et al., 2007; Amini-Ranjbar și Nakhaee, 2008). În studiul nostru, din cei 190 de copii cu gastrită nodulară antrală 136 (79,8%) au fost H. pylori-pozitivi, procent care se încadrează în intervalul menționat în literatură. Unii autori (Luzza et al., 2001) consideră că aspectul nodular al mucoasei antrale identifică la copii cazurile H. pylori-pozitive. În studiul nostru, aspectul nodular a fost observat însă și la 54 (7,74%) de copii neinfectati, în concordanță cu alte studii (Rafeey et al., 2004; Amini-Ranjbar și Nakhaee, 2008). Refluxul duodeno-gastric este considerat patologic, se observă în timpul procedurii și se datorează unei anomalii a peristalticii (peristaltica retrogradă). În studiul actual a fost observat la 298 (25,47%) de pacienți din totalul de 1170. În ceea ce privește gastrita chimică de reflux duodeno-gastric, leziunile mucoasei gastrice sunt localizate în special la nivel antral și sunt reprezentate în special de:

congestia purpurică (χ2 = 17,059; df=1; p<0,001); phi=0,121

congestia granulară (χ2 = 448,07; df=1; p<0,001); phi=0,619

edem regiunea antrală și prepilorică (χ2 = 38,48; df=1; p<0,001)

friabilitatea mucoasei antrale (χ2 = 847.196; df=1; p<0,001); phi=0,851

eroziuni multiple antrale (χ2 = 382,368; df=1; p<0,001); phi=0,572

Din totalul de 298 de gastrite chimice de reflux, 72 de cazuri au prezentat și infecție cu H. pylori iar endoscopic s-a observat că atunci când un pacient prezintă ambele etiologii, afectarea regiunii antrale se întâlnește la 93,1% din cazuri. Acest rezultat justifică faptul că atât refluxul biliar cât și infecția cu H. pylori determină apariția unor leziuni cronice la nivel antral. Pacienții care au prezentat atât infecție cu H. pylori cât și reflux duodeno-gastric, au dezvoltat forme severe de gastrite care au asociat semnificativ următoarele leziuni la nivelul mucoasei stomacului:

congestie nodular-purpurică antrală (χ2 = 7,04; p=0,008);

congestie granulară (χ2 = 152,08; p<0,001);

edem al mucoasei (χ2 = 7,99; p=0,005);

friabilitatea mucoasei (χ2 = 343,80; p<0,001);

congestie purpurică antrală (χ2 = 7,44; p=0,006);

eroziuni multiple antrale (χ2 = 94,80; p<0,001);

lichid de stază în cantitate mare (χ2 = 35,61; p<0,001);

pliuri hipertrofice corporeal (χ2 = 17,71; p<0,001);

Leziunile micotice la nivelul stomacului au fost diagnosticate la trei pacienți și au asociat forme severe de gastrită. Hemoragia digestivă superioară a fost diagnosticată la 69 (5,8%) de pacienți dintre care 28 (40,6%) au urmat tratamente repetate cu AINS. Analiza statistică arată că există o asociere semnificativă între această etiologie și apariția hemoragiei gastrice (χ2 = 15,18; p<0,001). Ulcer tip salami în regiunea corporeală a fost diagnosticat la 6 (0,51%) pacienți și s-a asociat semnificativ cu gastrita de tip nodular-antral specifică infecției cronice cu H. pylori, fapt care ne demonstrează că această leziune corporeală poate apărea ca o complicație importantă a infecției bacteriene neeradicate (χ2 = 7,007; p=0,008). Ulcerul dublu pe mica curbură este o leziune benignă, a fost diagnosticat la 8 (0,68%) pacienți și s-a asociat cu gastrita nodular-antrală (2 cazuri), nodular-purpurică (2 cazuri), purpurică (2 cazuri) și erozivă (4 cazuri) (χ2 = 34,74; p<0,001). Ulcerul piloric a fost diagnosticat la 4 (0,3%) pacienți și s-a asociat semnificativ cu o gastrită erozivă (χ2 = 48,95; p<0,001). Polipul gastric a fost diagnosticat la 7 (0,6%) pacienți și a apărut în cazul gastritei atrofice, nodular purpurice și erozivă. În toate cele 7 cazuri s-a identificat infecția activă cu H. pylori. Modificările endoscopice la nivelul pilorului au fost observate la 607 (51,9%) din pacienți și au fost reprezentate cel mai frecvent de:

Repartiția leziunilor endoscopice la nivelul pilorului

S-a observat că pilorul punctiform, edemațiat sau spastic a apărut cel mai frecvent în gastrita cu H. pylori, urmată ca frecvență de gastrita de reflux duodeno-gastric și apoi de gastrita postmedicamentoasă. Pilorul excentric s-a întâlnit cel mai frecvent în gastrita chimică reactivă.

Descrierea leziunilor duodenale

În mod normal conținutul duodenului este constituit din suc gastric și bilă în cantitate mică. Patologic se poate recunoaște sânge (frecvent artefact de la intrarea cu vârful endoscopului în perete), corpi strîini, etc. Modificările de calibru ale lumenului pot fi reversibile sau ireversibile (ex. stenoza pilorică). Peristaltica este în mod normal vie, îngreunând frecvent investigația. Mucoasa trebuie examinată din punctul de vedere al culorii, suprafeței, pliurilor, texturii, secreției și luciului. Normal este mai palidă ca cea gastrică, cu o vagă nodularitate dată de arhitectura viloasă. În acest studiu s-au întâlnit mai multe modificări ale mucoasei duodenale:

mucoasa atrofică – subțire, fină, fără arhitectura viloasă (în anemii, boala celiacă);

mucoasa granulară – vilozitățile mai bine evidențiate;

mucoasa hiperemică – sugerează o iritație sau o inflamație acută sau cronică;

mucoasa congestivă – hiperemică, edemațiată, acoperită cu exudate albicioase, este mai frecvent întâlnită în bulb decât în DII;

mucoasa aftoidă – prezintă congestie cu eroziuni aftoide.

mucoasa congestivă pseudopolipoidă – aspect apărut în condiții de inflamație importantă, edem și infiltrație deosebită.

În studiul nostru, din 1170 de pacienți investigați, 1125 (96,2%) au prezentat leziuni duodenale și doar 45 (3,8%) au avut un duoden normal la examinarea endoscopică.

Clasificarea leziunilor duodenale

Leziunile endoscopice de la nivelul mucoasei duodenale asociate semnificativ cu infecția H. pylori au fost reprezentate de:

congestia purpurică (χ2 = 5,98; df=1; p=0,014)

congestie granular-pseudopolipoidă (χ2 = 6,40; df=1; p=0,011)

ulcer duodenal (χ2 = 23,13; p<0,001)

polip duodenal (χ2 = 10,14;p<0,001)

Leziunile duodenale asociate semnificativ cu refluxul biliar duodenogastric au fost următoarele:

congestie purpurică (χ2 = 7,36; p=0,007)

congestie granular-purpurică (χ2 = 35,47; p<0,001)

congestie granulară (χ2 = 8,79; p=0,003)

friabilitatea mucosei (χ2 = 21,78; p<0,001)

Conduita terapeutică

Schemele de tratament utilizate în acest studiu au avut ca scop vindecarea pacienților din punct de vedere atât simptomatic cât și etiopatogenic. Acest lucru este foarte important deoarece cauzele bolii sunt foarte numeroase, patogenia este diferită iar simptomatologia este în mare parte nesemnificativă pentru o anumită etiologie. Diagnosticarea corectă a tipului de gastrită este crucială deoarece aceasta dictează schema terapeutică adecvată și în mare parte este responsabilă de eșecul tratamentului.

În mod tradițional, obiectivele majore ale tratamentului gastritelor erau ameliorarea durerii, accelerarea vindecării leziunilor, prevenirea recurenței și a complicațiilor. Tratamentul formelor de gastrită la copil a avut ca scop suprimarea agentului cauzal și folosirea unui tratament specific asociat cu tratamentul antiacid sau antisecretor-antiacid. Tratamentul suportiv s-a adresat pacienților care au prezentat vărsături și a constat în administrarea de perfuzii de reechilibrare hidro-electrolitică. De asemenea, s-a întrerupt administrarea oricăror medicamente cunoscute a avea efect iritant gastric. Tratamentul specific s-a adresat etiologiei gastritei.

Tratamentul gastritei cu Helicobacter pylori

Obiectivul tratamentului a fost în primul rând eradicarea infecției. S-au utilizat în general triple terapii și în cazuri mai rare și cvadruple tarapii. Schemele de antibiotice au fost administrate la toți cei 473 de copii diagnosticați cu infecție activă cu H. pylori. În general tratamentul etiologic a fost administrat pe o perioadă de 7 zile, cu excepția De-nol-ului care s-a administrat timp de o lună. Controlul clinic și endoscopic a fost efectuat la o lună după terminarea tratamentului antisecretor. Au fost utilizate următoarele triple terapii:

amoxicilina – claritromicina – IPP/antiH2 (administrat la 349 de pacienți)

amoxicilina – metronidazol – IPP (administrat la 36 de pacienți)

claritromicina – metronidazol – IPP (administrat la 32 de pacienți)

claritromicina – ciprofloxacina – IPP (administrat la 56 de pacienți)

Terapiile cvadruple și schemele pe bază de bismuth au fost utilizate în caz de eșec la tripla terapie și au fost reprezentate de:

amoxicilină – metronidazol – furazolidon –IPP (35 de cazuri)

amoxicilină – claritromicină – furazolidon –IPP (33 de cazuri)

amoxicilină – metronidazol – Bismut (24 de cazuri)

Scheme cu antibiotice folosite in tripla terapie

Schema amoxicilină – claritromicină – IPP/antiH2 a fost recomandată la 349 de pacienți. Dintre aceștia, doar 260 au efectuat și endoscopia de control la o lună după terminarea tratamentului antisecretor. Rata de eradicare la acest lot de pacienți a fost de 75,38%. (196 cazuri eradicate din 260). Schema amoxicilină – metronidazol – IPP a fost utilizată la un lot de 36 de copii, dintre care infecția s-a putut verifica la 31 de copii cu o rată de eradicare de 61,29% (19 cazuri eradicate din 31). Schema claritromicină – metronidazol – IPP a fost administrată la 32 de pacienți iar eradicarea s-a obținut la 23 de cazuri, adică rata de eradicare a fost de 74,19%. Schema claritromicină – ciprofloxacină – IPP s-a utilizat la 56 de pacienți cu vârste cuprinse între 15 și 18 ani, controlul eradicării s-a putut efectua doar la 29 de cazuri demonstrând o rată de eradicare de 75,58% (22 cazuri din 29).

Termenul de eradicare se definește prin dispariția bacteriei din stomac la cel puțin o lună după tratamentul cu antibiotice. Imediat după terminarea tratamentului este posibil ca prin mijloacele de diagnostic de care dispunem în prezent, bacteria să nu poată fi identificată la nivelul mucoasei gastrice, chiar dacă nu a fost eradicată prin antibioticoterapia aplicată. Acest lucru este posibil datorită capacității bacteriei de a se adapta în prezența factorilor din mediul gastric și de a intra într-o fază dormandă ce se caracterizează prin dispariția activității ureazice și apariția modificărilor morfologice (forme cocoide). La câteva zile după încheierea tratamentului, bacteria își reia forma spiralată și secretă în continuare urează.

O altă explicație a imposibilității evidențierii H. pylori la sfârșitul tratamentului este reducerea numărului de bacterii în stomac. Această imposibilitate de a identifica H. pylori la sfârșitul tratamentului este definită prin termenul de clearance bacterian. Tratamenul infecției respectă în general principiile cunoscute în cadrul utilizării antibioticelor. Indiferent de asocierea de antibiotice la care se recurge, întotdeauna trebuie asociat un antisecretor gastric – inhibitor de pompă protonică (IPP) sau antiH2 receptori. Rata eșecului eradicării variază de la un studiu la altul și depinde de mai mulți factori:

alegerea schemelor terapeutice

rezistența bacteriei la diverse antibiotice

complianța pacientului de vârstă pediatrică cât și a părinților acestuia

tipul de tulpină bacteriană (statusul cagA)

definiția utilizată pentru eșec

Rezistența la metronidazol și claritromicină este considerată principala cauză de eșec terapeutic. În România bacteria este rezistentă la metronidazol datorită utilizării acestui medicament pe scară largă în tratamentul giardiazei, diareei acute (la copilul mic) și afecțiunilor ginecologice (la adolescente). Pentru realizarea eradicării, trebuie ca în mucoasa gastrică să se realizeze o concentrație minimă inhibitorie. Obținerea concentrației optime depinde și de forma preparatelor utilizate (tabletă, capsulă, suspensie). Medicamentele sub formă de tablete și suspensie realizează o mai bună dispersie în stomac decât cele sub formă de capsule, motiv pentru care în acest studiu s-a încercat evitarea folosirii capsulelor (lucru ce nu s-a efectuat dificil la vârsta pediatrică). Acțiunea unor medicamente este diminuată de pH-ul acid din stomac (amoxicilina, eritromicina, ciprofloxacina), în timp ce altele nu sunt influențate de acest factor (metronidazol, nitrofurantoin, tetraciclina, bismutul). Tratamentul de eradicare ideal ar trebui să îndeplinească următoarele condiții:

să realizeze eradicarea 100%

să fie bine tolerat de pacientul de vârstă pediatrică

să fie ușor de efectuat chiar și în ambulator

să aibă un preț scăzut, accesibil familiilor defavorizate

să nu fie de lungă durată

În practica actuală îndeplinirea tuturor acestor condiții este greu de realizat. Genetic, unele bacterii sunt rezistente la diverse antibiotice. Helicobacter pylori are rezistență primară la biseptol, acid nalidixic, polimixină, vancomicină, sulfamide, cefsulodină. Rezistența dobandită apare ca urmare a folosirii unor doze prea mici și timp insuficient pentru eradicare. Este important să se recomande dozele prin care se obține concentrația minimă inhibitorie pentru a preveni instalarea rezistenței. Uneori, mai ales în practica pediatrică, din dorința de a nu apare efecte adverse, se prescriu doze de antibiotice mai mici. Rezistența primară sau câștigată la antibiotice este o explicație a eșecului terapeutic la până la 30% dintre pacienți. Este de dorit ca înaintea tratamentului să se poată verifica in vitro, prin antibiogramă, sensibilitatea la antibiotice a H. pylori. Datorită dezavantajelor efectuării acestei metode, în practică se recurge la antibiogramă numai după eșecuri repetate la primele linii de tratament. Complianța pacienților la tratament reprezintă un alt factor de risc important ce influențează rata de eradicare.

Medicamentele utilizate au efecte secundare (accelerarea tranzitului intestinal, grețuri, vărsături, dureri abdominale, gust metalic, etc), motiv pentru care unii pacienți reduc doza, ritmul de administrare sau chiar întrerup tratamentul. În general se încearcă informarea corectă a părinților de către personalul medical în ceea ce privește posibilitatea apariției efectelor adverse și se încearcă sublinierea importanței efectuării întregului tratament prescris. Inhibitorii de pompă protonică (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) sunt cei mai puternici antisecretori cunoscuți până în prezent. Dintre aceștia, esomeprazolul are cea mai puternică acțiune inhibitorie și menține pH-ul intragastric peste 4 mai mult de 16 ore. Inhibitorii de pompă protonică au rolul de a crește pH-ul intragastric și astfel de a potența acțiunea antibioticelor administrate per os.

Medicamentele din această clasă au și o acțiune inhibitorie asupra bacteriei. Tratamentul numai cu inhibitori de pompă protonică, prin reducerea secreției de HCl, favorizează colonizarea cu H. pylori a mucoasei fundice și astfel agravează dezvoltarea gastritei în această zonă a stomacului. Acest lucru justifică principiul tratamentului de eradicare prin care se asociază un inhibitor al pompei de protoni și cel puțin două antibiotice. În acest studiu, din clasa IPP s-au utilizat:

] omeprazol la 84 (17,9%) de pacienți;

] pantoprazol la 149 (31,5%) de pacienți;

] esomeprazol la 187 (39,5%) de pacienți.

Clasificarea IPP la lotul H. pylori+ Inhibitor administrat

Din clasa anti H2 receptori au fost utilizați:

famotidină la 33 (6,9%) cazuri;

nizatidină la 20 (4,22%) cazuri.

Durata tratamentului antisecretor a fost cuprinsă între 4 și 6 săptămâni în funcție de gravitatea leziunilor endoscopice și de persistența simptomatologiei. Confirmarea eradicării infecției se realizează la minimum 4 săptămâni de la încheierea tratamentului antibiotic și la cel puțin 2 săptămâni de la întreruperea administrării de antisecretoare.

În acest studiu, ca metodă de verificare a eradicării infecției și de evaluare a aspectelor leziunilor gastrice, s-a folosit endoscopia digestivă superioară cu efectuarea de biopsii de la nivelul corpului și antrului gastric pentru efectuarea testului ureazei și examenului microscopic pe frotiu. Probioticele pot îmbunătăți rata de eradicare a H. pylori la pacienții de vârstă pediatrică prin două modalități:

direct – reducând densitatea bacteriilor

indirect – scăzând efectele adverse ale antibioticelor și îmbunătățind complianța bolnavilor.

În acest studiu s-au asociat probiotice triplelor terapii la 286 de pacienți, adică la 60,46% din cazuri. La lotul de pacienți care nu a prezentat nici infecția H. pylori nici reflux duodeno-gastric ca antisecretorii s-au administrat antiH2 la 194 de pacienți și IPP la 247 de pacienți, pe o perioadă de maxim 4 săptămâni.

Antisecretorii administrate la lotul H. pylori – si RDG-

Repartiția antiH2 și IPP în funcție de loturile H. pylori+/- Din grafic se observă că la lotul H. pylori+ s-a utilizat ca antisecretorii în proporție de 89% inhibitori ai pompei de protoni, pe când la lotul H. pylori- s-a preferat administrarea unui antisecretor mai ușor din clasa antiH2 în procent de 44% față de 11% în lotul unde a fost necesară realizarea eradicării infecției.

Având în vedere că atât în gastrita bacteriană cât și în cea reactivă, apar frecvent tulburări ale motilității gastro-duodenale, s-a asociat ca prokinetic domperidonum la 934 de pacienți. Domperidona (Motilium) inhibă receptorii dopaminergici periferici, crește amplitudinea, frecvența și durata contracțiilor antroduodenale. S-a administrat în doza de 0,5mg/kgc, in trei prize pe zi, cu 30 de minute înainte de mese. Tratamentul gastritei de reflux duodeno-gastric a urmărit cele trei obiective:

1. prevenirea refluxului duodenal,

2. neutralizarea substanțelor refluate,

3. restabilirea proprietăților fiziologice ale structurilor modificate de reflux.

Medicamentele prokinetice cresc rata evacuării gastrice și tonusul sfincterului piloric. S-a administrat domperidonum la toți pacienții din acest lot, cu evoluție favorabilă. Hidroxidul de aluminiu fixează sărurile biliare și lizolecitina. În prezent se cunosc mai multe preparate tipizate ce au în compoziția lor aluminiu. S-au folosit în general Maloox și Malucol. Medicamentele pe bază de aluminiu enumerate anterior stimulează sinteza glicoproteinelor mucusului gastric. Acidul ursodeoxicolic scade intensitatea durerii și ameliorează grețurile și vărsăturile induse de reflux. Efectul benefic se datorește modificării proporției acizilor biliari din sucul duodenal refluat.S-a utilizat la 275 de pacienți cu remiterea rapidă a simptomatologiei. La acest lot de pacienți s-au administrat antisecretorii, doar la cei 72 de copii care au asociat și infecția cu H. pylori. S-a încercat administrarea de prostaglandine cu efect citoprotector asupra mucoasei gastro-duodenale, la un grup de 21 de copii diagnosticați cu gastrită reactivă, dar utilizarea lor a fost limitată datorită apariției la 18 cazuri a efectelor adverse – greață și diaree în primele zece zile de administrare. Regimul alimentar a urmărit mai multe aspecte. Alimentația fracționată (4-5 mese pe zi), care include în proporții echilibrate toate principiile alimentare, asigură un profil hormonal necesar unei motilități gastroduodenale, ce imprimă direcția fiziologică a chimului gastric și intestinal.

Concluzii

Incidența gastritelor crește de la an la an, de la 7,08% în 2007, la 17,58% în 2011 cu saltul cel mai semnificativ se face în 2007, cu 13,72%.

În cadrul patologiei gastro-intestinală incidența gastritelor este de 12, 72%.

Mediul de proveniență este în favoarea ruralului cu 57,92% chiar dacă estimarea parametrilor de șansă și risc arată o asociere moderată.

Repartiția pe sexe arată o predominență a sexului feminin.

Categoria de vârstă 10-18 ani este cea mai afectată, cu peste 75%, 539 cazuri

Lunile cele mai predispuse februarie, martie, aprilie cu peste 37%, urmate de lunile iulie, august cu 19,71%.

68,67% sunt gastrite acute și numai 31,23% sunt forme cronice

Asocierea cu infecția cu Helicobacter pilory este semnificativă în 54,94%.

În cadrul celor 10 tipuri de gastrită cele mai frecvente sunt formele purpurice (43,66%), nodular purpurică 25,93% și nodular antrală (15,84%), la polul opus situându-se gastrita atrofică și hipertrofică.

Asocierile cele mai frecvente decelate endoscopic sunt cu esofagita gr I în 61,6%, duodenita în 45,07% și forma purpurică în 24,74%

La formele acute etiologiile principale la lotul studiat sunt reprezentate de consumul cronic de medicamente (gastrită postmedicamentoasă), urmată ca frecvență de infecția cu H. pylori, în timp ce la formele cronice, primele două etiologii sunt reprezentate în ordinea frecvenței de infecția cu H. pylori și refluxul duodenogastric.

Repartiția tipurilor de gastrite la pacienții care au prezentat infecția cu H. pylori arată că marea majoritate a pacienților (63,21%) au fost diagnosticați cu forme nodulare în timp ce pacienții neinfectați au prezentat forme nodulare doar într-un procent de 26,97%.

Cele două etiologii (reflux biliar și infecția cu H. pylori) tind să nu se asocieze, dar când se suprapun (72 de cazuri), se întrețin și se agravează clinic determinând leziuni antrale cronice la 93,1% din cazuri.

Din lotul de copii care au fost diagnosticați cu infecție cu H. pylori 77,16% au prezentat și leziuni endoscopice la nivelul esofagului, iar în cazul pacienților care au prezentat reflux duodeno-gastric, 83,22% au avut și leziuni în treimea inferioară a esofagului.

Modificările endoscopice duodenale au fost observate la 96,2% din cazuri (1125 pacienți), iar gravitatea leziunilor a variat în funcție de etiologia de bază a gastritei asociate, leziunile endoscopice duodenale asociate semnificativ gastritei bacteriene fiind congestia purpurică și granular-pseudopolipoidă, iar cele asociate gastritei reactive congestia granular-purpurică și pseudopolipoidă.

Infecția bacteriană și antiinflamatoarele nesteroidine sunt verigi patogenetice foarte importante la pacienții cu afecțiuni gastroduodenale, iar tratamentul cronic cu estrogeni și obezitatea asociată, sunt factori negativi în eradicarea infecției cu H. pylori.

În gastrita bacteriană apar importante tulburări de nutriție cu impact asupra parametrilor biochimici, asupra dezvoltării ponderale, dar fără afectarea semnificativă a creșterii staturale, asocierea gastritei bacteriene cu anemia feriprivă și parazitozele intestinale (68 de cazuri, 31,3%) demonstrând că infecția cu H. pylori este un factor de risc important în apariția și întreținerea unei forme severe de anemie.

Complicațiile gastritelor surprinse în acest studiu au fost reprezentate de hemoragia digestivă superioară (69 cazuri, 5,8%), ulcerul duodenal (22 cazuri, 1,8%), ulcer gastric (14 cazuri, 1,19%), ulcerul piloric (4 cazuri, 0,3%), polipii gastroduodenali (14 cazuri, 1,2%), limfom Malt (2 cazuri).

Principalii factori de risc implicați în dezvoltarea unei gastrite bacteriene la vârstă pediatrică îi reprezintă prezența infecției H. pylori la ceilalți membri ai familiei și condițiile igienio-sanitare deficitare din mediul social de proveniență a pacientului.

La grupa de vârstă 15-18 ani apar asocieri semnificative și cu alți factori de risc: fumatul activ, factorii stresanți, alimentația necorespunzătoare, consumul de alcool.

Simptomatologia de tip acut a predominat la 73,3% din cazuri (858 pacienți), iar cea de tip cronic recurent la 26,7% (312 pacienți).

Tranzitul baritat EGD a evidențiat modificări la 61,6% din lotul care a efectuat această investigație (495 cazuri din 804), iar ecografia abdominală a evidențiat prezența colecistopatiilor alitiazice la 23,07% din cazuri, acestea fiind asociate semnificativ cu gastrita reactivă de reflux, iar dismotilitatea gastro-duodenală diagnosticată la 36,92% din pacienți s-a asociat semnificativ atât cu gastrita bacteriană cât și cu cea reactivă.

Testele serologice de identificare a H. pylori sunt nespecifice, sensibilitatea metodei a fost de 85,37% iar specificitatea de 61,11%, testul ureazei și examenul microscopic pe frotiu sunt cele mai simple și eficiente metode de diagnostic având sensibilitatea de 97%, respectiv 98,95% iar specificitatea de 96,94%, respectiv 99,57% și emit rezultatul final în primele 24 de ore la 79,91% din cazuri.

Examenul histopatologic a avut o sensibilitate de 73,68% și o specificitate de 88,46% și reprezintă o importanță deosebită în depistarea infecției H. pylori și aprecierea leziunilor microscopice ale mucoasei gastrice, precum și evoluția acestora sub tratament.

Deși este o metodă laborioasă care furnizează rezultate tardive, metoda de cultivare prezintă avantaje incontestabile, în principal, pentru testarea sensibilității la antibiotice a tulpinilor de H. pylori în vederea instituirii unor scheme de tratament adecvate.

Triplele terapii utilizate in acest studiu au avut o rată de eradicare cuprinsă între 61,29% și 75,58% în funcție de antibioticele folosite.

Apariția fenomenului de rezistență la antibiotice, principala cauză a eșecurilor de tratament, impune redefinirea strategiei terapeutice prin realizarea unui vaccin care să confere protecție imunologică de lungă durată. Acest desiderat este foarte important în condițiile în care până la ora actuală, deși există mari speranțe, nu a fost posibilă introducerea în practică a vaccinului anti-H. pylori.

CAPITOLUL 15

ASPECTE CORELAȚIONALE PRIVIND ULCERUL GASTRODUODENAL LA VÂRSTA PEDIATRICĂ

15.1. Obiective

Studiul bolii ulceroase a copilului și adolescentului atât prin prevalența cât și prin incidența destul de crescută reflectată prin aspectele etiopatogenice. Cercetarea a urmărit în mod deosebit factorii de risc în boala ulceroasă și complicațiile acesteia ce deseori constituie un real handicap pentru starea de sănătate a micilor pacienți.

15.2. Material și metodă

Cercetarea a avut în vedere un lot de 87 pacienți, cu vârsta cuprinsă între 4-18 ani, internați în perioada 01 ianuarie 2007 – 31 decembrie 2011, în secția de Gastroenterologie, din cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Sf. Maria” din Iași.

15.2.1. Selectarea cazurilor

Au fost incluși în acest studiu copii diagnosticați și tratați în Clinica a V-a Pediatrie (Gastroenterologie), din cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Sf. Maria” din Iași.

Deasemenea am colaborat și cu Laboratorul de Anatomie Patologică a spitalului în vederea obținerii unor date referitoare în perioada 2007-2011.

Diagnosticul de boala ulceroasă consemnat în foaia de observație a și constituit criteriul de selecție a bolnavilor. Diagnosticul a fost confirmat radiologic, endoscopic, necroptic. Pe baza datelor obținute, a rezultat un număr de 87 de cazuri.

15.2.2. Metode de studiu

Studiul efectuat în perioada anilor 2007-2011, a constat din întocmirea foilor de observație, participarea la ședințele de endoscopie digestivă.

Studiul foilor de observație a cuprins consemnarea unor date importante:

vârsta și sexul pacientului

mediul de proveniență: rural sau urban

antecedente heredo-colaterale, evidențierea cazurilor de boală ulceroasă la rudele de gr. I-II

antecedente personale patologice, fiind acordată atenția patologiei de ordin digestiv

obiceiurile alimentare ale pacienților cu boală ulceroasă

evidențierea unor factori psihologici, care ar putea influența boala, cum ar fi: stres-ul intrafamiliar, stres-ul școlar, anturajul

consum de alcool, cafea sau alte dependențe.

Pe parcursul studiului s-a insistat în special pe istoricul bolii, modul de instalare a durerii, momentul apariției durerii în corelație cu factorii declanșatori, durata durerii, ameliorarea sau accentuarea durerii la (auto)administrarea de medicamente.

La examenul clinic, m-am axat în special pe:

dezvoltarea staturo-ponderală a pacienților, aspectul tegumentelor, parametri hemodinamici (TA, puls, diureză, în special la pacienții cu hemoragie digestivă, examenul clinic al aparatului digestiv, cu consemnarea datelor despre apetit, tranzit intestinal.

Din punct de vedere al explorărilor paraclinice, pacienții din Clinica a V-a Pediatrie (Gastroenterologie), au fost supuși unor investigații incluse într-un protocol de investigații care a constat din:

determinarea talie, greutății

explorări standard: hemoleucograma cu formula leucocitară, număr de trombocite

determinarea indicelor eritrocitari, sideremiei serice, reticulocite

coagulograma completă

testele renale – uree sanguină

echilibru acido-bazic și cel hidro-electrolitic, în special la pacienții cu hemoragie digestivă

teste hepatice

sumar de urină, examen coproparazitologic

tranzit eso-gastroduodenal

endoscopie digestivă

Tranzitul baritat esogastroduodenal

În Clinica de Radiologie, din cadrul spitalului, tehnica efectuării tranzitului este următoarea:

pacientul este lăsat în repaus digestiv timp de 10-12 ore, după care se examinează abdomenul ”pe gol” în clino și ortostatism. Apoi copilului i se administrează soluție de contrast- suspensie de sulfat de Bariu, opacă la radiațiile X și sunt examinate în mod succesiv ”în strat subțire” și în plenitudine, esofagul, stomacul, duodenul, pentru a observa deformațiunile bulbului duodenal. Examenul comporta un studiu dinamic, care constă în urmărirea pe un ecran de radioscopie, și un studiu static, care constă în luarea de clișee radiografice la intervale regulate. Apoi pacienții sunt așezați în decubit dorsal și în poziție Trendelenburg, pentru examinarea bulbului duodenal și in cele de urmă evidențierea unui reflux gastroesofagian.

Endoscopia digestivă superioară

Endoscopia digestivă superioară (EDS) cu prelevare de biopsii din mucoasa gastrică, pentru a pune în evidență H.pylori, prin testul rapid al ureazei, examen bacteriologic direct și cultura, ultimul fiind realizat de către medicul anatomo-patolog.

Endoscopia digestivă superioară s-a efectuat cu fibroscop Olympus de 10 mm, endoscop Storz pediatric cu diametru de 6 mm și videoendoscop Pentax FG-29X.

Copiii cărora li s-a efectuat EDS, li s-a făcut consiliere psihologică, li s-au explicat aproape în detaliu în ce constă această manevră, care este starea de disconfort pe care pot le avea în timpul manevrei. De asemenea este necesară și obținerea consimțământului din partea părinților.

Indicațiile EDS au fost:

vărsături repetate și persistente

dureri abdominale recurente, persistente, mai ales asociate cu tulburări dispeptice, anorexie, scădere ponderală

hematemeză, melenă persistentă

în investigarea unei anemii feriprive, la un copil la care nu s-a evidențiat cauza

investigarea unei imagini neconcludente de la tranzitul EGD

urmărirea evoluției sub tratament a ulcerului peptic și eradicării infecției cu H.pylori.

Tehnica efectuării EDS:

În clinica noastră copii sunt examinați după un repaus digestiv de 8-10 ore, iar copiii mici (4 ani) după un repaus de 6 ore.

La copiii mici, sub vârsta de 10 ani, am utilizat anestezie generală cu IOT, în serviciul nostru utilizându-se propofol în doză de 2mg/kg.

În perioada studiului pentru sedare s-a folosit Dormicum, în doză de 0,15-0,20mg/kg, Midazolam, 0,1-0,2mg/kg, i.v.

Pacienții sunt așezați în decubit lateral stâng, cu capul în semiflexie și

genunchii flectați. În cavitatea bucală, între arcadele dentare se introduce o piesă bucală, cu scopul de evitare a endoscopului pe parcursul examenului.

După ce se examinează esofagul, care este realizată cu ajutorul unei insuflații minime, apoi se face pasajul cardiei și prin introducere de aer se vizualizează pliurile de pe fața posterioară a stomacului, apoi trecând de unghiul gastric se vizualizează canalul central de pilor.

Având pilorul ca și punct de reper, ținându-l în centrul imaginii se trece de el și se examinează bulbul duodenal, ulterior se rotește endoscopul în sus și la dreapta, ceea ce permite depășirea genunchiului superior al duodenului și intrarea în porțiunea DII.

Apoi se începe retragerea endoscopului cu examinarea segmentelor parcurse. Deasemenea în acest moment se pot preleva mai multe biopsii de mucoasa gastrică în regiunea antrală (la 2cm în jurul pilorului) și în regiunea fundică, pentru a pune în evidență prezența H. Pylori [].

Punerea în evidență a bacteriei se face prin fie prin examen direct, fie prin cultură sau prin căutarea activității ureazei.

La o parte dintre pacienți s-au efectuat teste serologice pentru detectarea anticorpilor anti-H.pylori de tip IgG precum și teste salivare .

15.3. Metoda statistică

Concluzia statistică se preocupă cu problema distingerii dintre aleator și posibilele efecte sistematice.

Există totuși un specific al statisticii medicale, care implică o anumită tehnică de studiu. Avem șapte etape diferențiate între ele în ceea ce privește această tehnică și trebuie să se țină seama de ele în cadrul oricărei cercetări:

fixarea obiectului, scopului și premizelor studiului, pe baza unei documentații cât mai complete;

alegerea metodelor de cercetare și prelucrare a informațiilor;

efectuarea cercetării;

înregistrarea informațiilor obținute în cadrul cercetării; suporții de informație;

prelucrarea informațiilor obținute în cadrul cercetării; codificarea în vederea grupării statistice;

prezentarea informațiilor în vederea analizei; tabele statistice, sistemul de indicatori statistici, prezentarea grafică;

analiza și sinteza studiului și evaluarea, utilizându-se în speță analiza matematică (multifactorială, discriminantă, prin segmentație, logistică, etc.).

Analiza statistică a datelor a fost realizată în SPSS 19, program dedicat prelucrării datelor medicale.

În cadrul prelucrării au fost aplicate teste parametrice și neparametrice, conform cu tipul date (date cantitative sau calitative, categoriale, ordinale). Dintre acestea menționăm: ANOVA, Pearson, CHI – pătrat (χ2), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall tau(τ), Gamma.

În urma aplicării acestor teste s-au luat în discuție principalii parametrii de interes, iar în funcție de valorile acestora s-au stabilit concluziile.

Astfel, p parametrul de referință calculat în cadrul analizei reprezintă nivelul de semnificație al testelor, care s-a comparat cu valoarea pragului critic p=0,05 corespunzătoare unei încrederi de 95%.

Rezultatele au fost considerate modificate semnificativ statistic pentru pcalculat<0,05. Totodată au fost analizați si parametri specifici testului aplicat (r-coeficient de corelație, F, t, Chi-patrat, OR – raport de șansa, RR – risc relativ etc.).

15.4. Rezultate și discuții

Incidența ulcerului gastroduodenal în perioada analizată

Tabel 59. Frecvența ulcerului gastroduodenal în perioada 01 ianuarie 2007 – 31 decembrie 2011

Fig. 37. Frecvența ulcerului gastroduodenal în perioada 01 ianuarie 2007 – 31 decembrie 2011

Prevalența ulcerului gastroduodenal în perioada analizată a fost de 0.51%.

Studiul bolii ulceroase a fost realizat pe lotul selectat din cele 17150 cazuri, 87 cazuri cu boală ulceroasă, pacienții ce nu respectau criteriile de includere în lot au constituit lotul martor în cadrul analizei.

Tabel 60. Distribuția anuală a cazurilor cu ulcer gastroduodenal

Fig. 38. Distribuția anuală a cazurilor cu ulcer gastroduodenal

În intervalul de 5 ani ce a constituit perioada analizată au fost internați 17150 copii cu afecțiuni gastro-intestinale din care 87 cazuri cu gastrită ce au reprezentat 0.51% din patologia gastro-intestinală. Este remarcată o creștere semnificativă a prevalenței cazurilor în prima perioadă a intervalului studiat ajungând de la 0.39% în anul 2007 la 0.68% în anul 2008. În anul 2009 este remarcată o scădere bruscă la 0.33% după care se menține curba ascendentă atingându-se în anul 2011 o prevalență de 0.63%.

Numărul cazurilor din lotul luat în studiu este mai mare decât datele comunicate în literatura de specialitate, fapt explicat probabil și prin numărul mare de cazuri ce se adresează clinicii care deservește majoritatea județelor din Moldova.

S-a analizat prevalența cazurilor ce au prezentat ulcer gastroduodenal în cadrul cazurilor cu gastrită, aceasta fiind de 3.99%.

Tabel 61. Prevalența ulcerului gastroduodenal raportat la numărul de gastrite

Fig. 39. Prevalența ulcerului gastroduodenal raportat la numărul de gastrite

Tabel 62. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență al copiilor cu ulcer gastroduodenal

Fig. 40. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență al copiilor cu ulcer gastroduodenal

Frecvența cazurilor în funcție de mediul de proveniență evidențiază valori comparabile ale copiilor cu gastrită din mediul rural (59.77%) comparativ cu cei din mediul urban (40.23%), remarcându-se totuși o ușoară predispoziție a copiilor din mediul rural.

Tabel 63. Evaluarea asocierii mediului de proveniență vs. ulcer gastroduodenal

Fig. 41. Evaluarea asocierii mediului de proveniență vs. ulcer gastroduodenal

Tabel 64. Parametrii estimați în testarea asocierii mediului de proveniență vs. ulcer gastroduodenal

Frecvența cazurilor în funcție de mediul de proveniență evidențiază valori comparabile ale copiilor cu ulcer gastroduodenal din mediul rural (4.63%) comparativ cu cei din mediul urban (3.3%), remarcându-se totuși o ușoară predispoziție a copiilor din mediul rural.

Tabel 65. Estimarea parametrilor de șansă și risc pentru prezența ulcerului gastroduodenal în funcție de mediul de proveniență

Analiza a demonstrat prezența unei asocieri moderate a cazurilor cu ulcer gastroduodenal cu mediul rural (χ2=4.353, r=0.308, p=0.037, 95%CI), riscul calculat pentru pacienții din mediul rural fiind de 1.4 ori mai mare comparativ cu copii din mediul urban (RR=1.4).

Tabel 66. Distribuția cazurilor în funcție de sexul copiilor cu ulcer gastroduodenal

Fig. 42. Distribuția cazurilor în funcție de sexul copiilor cu ulcer gastroduodenal

Tabel 67. Evaluarea asocierii sexului copiilor vs. ulcer gastroduodenal

Distribuția cazurilor în funcție de sexul copiilor demonstrează o frecvență mai mică a cazurilor de sex feminin (3.45%) și 4.57% cazuri de sex masculin. Realizarea tabelului de contingență pe baza celor două loturi analizate (lot studiu vs. lot martor) a permis calculul raportului de șansă și risc privind sexul pacienților. Astfel, studiul a demonstrat predispoziția prezenței ulcerului gastroduodenal în rândul copiilor de sex masculin, riscul calculat fiind de 1.75 ori mai mare (RR=1.75) la această categorie de pacienți.

Fig. 43. Evaluarea asocierii sexului copiilor vs. ulcer gastroduodenal

Tabel 68. Parametrii estimați în testarea asocierii sexului feminin vs. ulcer gastroduodenal

Tabel 69. Estimarea parametrilor de șansă și risc pentru prezența ulcerului gastroduodenal în funcție de sexul copiilor

Vârsta pacienților

Tabel 70. Distribuția cazurilor cu ulcer gastroduodenal în funcție de vârstă

Fig. 44. Histograma valorilor vârstei copiilor cu ulcer gastroduodenal

Repartiția cazurilor în funcție de vârstă evidențiază frecvența crescută a cazurilor cu vârste de peste 10 ani. Frecvența maximă a fost întâlnită pentru grupa de vârstă 14-16ani acesta reprezentând 26.44% din cazuri.

Tabel 71. Distribuția cazurilor cu ulcer gastroduodenal în funcție de intervalele de clasă ale vârstei

Fig. 45. Distribuția cazurilor în funcție de intervalele de clasă ale vârstei

Distribuția cazurilor pe intervale de clasă demonstrează încă o dată prevalența ridicată a cazurilor cu vârsta peste 11 ani (83.91%). Vârsta media în lotul de studiu a fost de 13.54 ani±3.34DS, cu valori minime de 3 ani și maxime de 18 ani.

Tabel 72. Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu

Fig. 46. Indicatorii statistici ai vârstei în ulcerul gastroduodenal în lotul de studiu

Tabel 73. Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu (ulcer gastroduodenal)

Fig. 47. Vârsta medie în momentul diagnosticului în funcție de sexul pacienților cu ulcer gastroduodenal

Analiza a evidențiat valori comparabile ale vârstei în cazul copiilor cu ulcer gastroduodenal de sex masculin (13.34 ani±3.54DS) comparativ cu vârsta copiilor cu ulcer gastroduodenal de sex feminin (13.644ani±2.93DS), (F=0.1477, p=0.70117, 95%CI).

Tabel 74. Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. sexul pacienților cu ulcer gastroduodenal

Vârsta în ulcerul gastroduodenal vs. alte afecțiuni gastrointestinale

Tabel 75. Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu (ulcer gastroduodenal) vs. lot martor

Fig. 48. Vârsta medie în funcție de tipurile de diagnostic

Analiza a evidențiat valori semnificativ mai mari ale vârstei copiilor cu ulcer gastroduodenal (13.54 ani±3.34DS) comparativ cu vârsta copiilor cu alte afecțiuni gastrointestinale (12.52 ani±2.93DS), (F=5.204, p=0.0227, 95%CI).

Tabel 76. Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. ulcer gastroduodenal

Tipul ulcerului gastric

În lotul studiat o pondere ridicată a prezentat-o copii cu ulcer duodenal (58.62%) iar cazurile cu ulcer gastric au reprezentat 41.38% din lotul de studiu. În cadrul ulcerului gastric au fost incluse 5.75% cazuri cu ulcer piloric (5 cazuri).

Tabel 77. Repartiția cazurilor în funcție de tipul ulcerului gastroduodenal

Fig. 49. Repartiția cazurilor în funcție de tipul ulcerului gastroduodenal

Vârsta copiilor în funcție de tipul ulcerului

Tabel 78. Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu (ulcer gastroduodenal) vs. tipul ulcerului

Fig. 50. Vârsta medie în funcție de tipul ulcerului

Analiza a evidențiat valori semnificativ mai mari ale vârstei copiilor cu ulcer duodenal (15.35ani±1.76DS) comparativ cu vârsta copiilor cu ulcer duodenal (10ani±4.26DS), (F=26.16, p=0.000012, 95%CI).

Tabel 79. Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. tipul ulcerului

Asocierea sezonieră a tipului de ulcer gastroduodenal

Tabel 80. Corelația sezon vs. tipul ulcerului gastroduodenal

Analiza corelațională privind asocierea sezonieră a tipului de ulcer gastroduodenal, a demonstrat o corelație semnificativă a ulcerului duodenal cu sezonul de primăvară sau toamnă comparativ cu ulcerul gastric (r=-0.420, p=0.008, 95%CI). Analizând întreg lotul este evidentă corelația între anotimp și apariția simptomatologiei specifice ulcerului la copiii din lotul studiat, astfel putem aprecia ca diagnosticarea ulcerului peptic este mai frecventă primăvara și toamna.

Fig. 51. Dreapta de regresie în corelația sezon vs. tipul ulcerului gastroduodenal

Incidența sezonieră a ulcerului gastroduodenal

Analiza frecvenței sezoniere a cazurilor evidențiază două maxime cu o pondere ridicată în anotimpul de primăvară și toamnă, 63.22% (martie-mai, septembrie-noiembrie) fiind diagnosticați în această perioadă.

În perioada vară-iarnă frecvența cazurilor a fost semnificativ mai mică 36.78%, concret adresabilitatea în această perioadă scade la jumătate.

Tabel 81. Incidența sezonieră a ulcerului gastroduodenal

Fig. 52. Incidența sezonieră a ulcerului gastroduodenal

Motivele internării

Tabel 82. Motivele internării în cazul copiilor cu ulcer gastroduodenal

Din studiul motivelor internării se observă clar că pacienții acuzau mai ales grețuri și vărsături, dureri epigastrice și inapetență, iar puțin peste jumătate dintre ei și pirozis.

Fig. 53. Motivele internării în cazul copiilor cu ulcer gastroduodenal

Infecția cu Helicobacter pylori

Tabel 83. Prevalența Helicobacter pylori în ulcerul gastroduodenal

Fig. 54. Prevalența Helicobacter pylori în ulcerul gastroduodenal

Prevalența Helicobacter pylori în cazul ulcerului gastroduodenal a fost de 79.31%, doar 20.69% din cazurile cu ulcer nu au avut asociat Helicobacter pylori.

În cazul ulcerului duodenal frecvența Helicobacter pylori a fost semnificativ mai mare (92.16%) comparativ cu frecvența acestuia în cazul ulcerului gastric (61.11%).

Tabel 84. Evaluarea asocierii Helicobacter pylori vs. tip ulcer gastroduodenal

Analiza a demonstrat asocierea semnificativă dintre Helicobacter pylori și ulcerului duodenal (χ2=12.4, r=0.69, p<<0.05, 95%CI).

Parametrii de șansă și risc calculați indică un risc de prezență a ulcerului duodenal în cazul prezenței Helicobacter pylori de 1.51 ori mai mare comparativ cu riscul pentru prezența ulcerului gastric (RR=1.51).

Fig. 55. Evaluarea asocierii Helicobacter pylori vs. tip ulcer gastroduodenal

Tabel 85. Parametrii estimați în testarea asocierii Helicobacter pylori vs. tip ulcer gastroduodenal

Tabel 86. Estimarea parametrilor de șansă și risc pentru ulcer duodenal în funcție de prezența Helicobacter pylori

Infecția cu Helicobacter pylori în antecedente

Tabel 87. Prevalența Helicobacter pylori în antecedente în ulcerul gastroduodenal

Fig. 56. Prevalența Helicobacter pylori în antecedente în ulcerul gastroduodenal

Prevalența Helicobacter pylori în antecedente în cazul ulcerului gastroduodenal a fost de 67.82%, iar 32.18% din cazurile cu ulcer nu au prezentat Helicobacter pylori în antecedente.

În cazul ulcerului duodenal frecvența Helicobacter pylori în antecedente a fost ușor mai mare (70.59%) comparativ cu frecvența Helicobacter pylori în antecedente în cazul ulcerului gastric (63.89%) însă diferențele nu au fost semnificativ statistice.

Tabel 88. Evaluarea asocierii Helicobacter pylori în antecedente vs. tip ulcer gastroduodenal

Analiza corelațională a demonstrat absența unei asocieri semnificative dintre prezența Helicobacter pylori în antecedente și ulcerului duodenal (χ2=1.49, r=0.692036 p=0.233, 95%CI).

Parametrii de șansă și risc calculați indică absența unui risc de prezență a ulcerului duodenal în cazul prezenței Helicobacter pylori în antecedente, raportul de risc calculat indică un risc de 1.36 ori mai mare comparativ cu riscul pentru prezența ulcerului gastric (RR=1.51).

Fig. 57. Evaluarea asocierii Helicobacter pylori în antecedente vs. tip ulcer gastroduodenal

Tabel 89. Parametrii estimați în testarea asocierii Helicobacter pylori în antecedente vs. tip ulcer gastroduodenal

Tabel 90. Estimarea parametrilor de șansă și risc pentru ulcer duodenal în funcție de prezența Helicobacter pylori în antecedente

INVESTIGAȚII HEMATOLOGICE ȘI BIOCHIMICE

Analiza investigațiilor hematologice și biochimice au avut în vedere:

valoarea hemoglobinei și hematocritului în vederea evidențierii anemiei post-hemoragice acute la copiii cu hemoragie digestivă superioară, a anemiei determinate de pierderi cronice de sânge dar și pentru monitorizarea transfuziilor și a terapiei cu fier, acolo unde acestea s-au impus;

globule albe și formula leucocitară;

valoarea reticulocitelor pentru urmărirea răspunsului medular la pacienții cu hemoragie digestivă superioară;

grupul sanguin și Rh-ul la pacienții ce au necesitat transfuzii;

indicii eritrocitari, sideremia, capacitatea totală de legare a fierului (CTLFe) și coeficientul de saturație al transferinei pentru surprinderea eventualei anemiei feriprive citate în literatură ca fiind asociată cu infecția H.pylori;

coagulograma completă pentru diagnosticul diferențial inițial al hemoragiilor digestive superioare; am urmărit atât coagularea globală, prin timpul de coagulare (TC) și timpul Howell (TH), cât și timpul vasculo-plachetar (determinarea timpului de sângerare TS, a numărului total de trombocite) și fibrinoliza (determinarea fibrinogenului Fg); de asemenea am determinat și timpul Quick

transaminazele (pentru cazurile cu simptomatologie dispeptică accentuată, în vederea diagnosticului diferențial dar și pentru monitorizarea funcțională hepatică la cei doi bolnavi cu hepatită cronică cu AgHbs prezent);

electroliții, rezerva alcalină, ureea – la pacienții cu hipovolemie sau care au necesitat reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică;

hemoragiile oculte în scaun pentru determinarea unei eventuale sângerări subclinice a leziunilor ulceroase.

1) Hemoleucograma

S-a considerat patologică valoarea hemoglobinei sub 11 g%, și ca valori normale pentru vârsta pediatrică 11-13 g% (față de valorile normale la adult: 14-18g% – pacienți de sex masculin și 12-16 g% la pacienți de sex feminin).

Tabel 91. Rezultatul hemoleucogramei în ulcerul gastroduodenal la pacienții de vârstă pediatrică

Fig. 58. Rezultatul hemoleucogramei în ulcerul gastroduodenal la pacienții de vârstă pediatrică

Dintre cei 87 de pacienți incluși în lot, 31 (35.63%) au prezentat valori ale hemoglobinei sub 11 g%, 20 (22.99%) dintre aceștia fiind cei cu hemoragie digestivă superioară; la 11 copii s-a evidențiat anemia feriprivă (12.64%).

Valorile hemoglobinei au variat între 3,5 g% și 10,7 g% iar cele ale hematocritului între 12% și 31%; cele mai reduse valori s-au înregistrat la copiii cu hemoragie digestivă superioară și s-au putut corelat bine cu gravitatea hemoragiei stabilită prin indicele de șoc.

În două cazuri de hemoragie digestivă superioară gravă a fost necesară transfuzia de sânge izogrup izoRh; posttransfuzional valorile hemoglobinei au crescut de la 3,5 g% la 7,2 g% și, respectiv de la 5,6 g% la 8,2 g%.

Tabel 92. Valorile hemoglobinei la lotul studiat

Fig. 59. Valorile hemoglobinei la lotul studiat

Corelarea indicelui de șoc vs. valorile hemoglobinei

Valorile cele mai scăzute ale hemoglobinei au fost înregistrate în special în ulcerul duodenal. Rezultatul corelației Pearson dintre valorile hemoglobinei și indicele de șoc (IS) indică o corelație inversă (r=-0.81, p<<0.05, 95%CI), aspect ce demonstrează creșterea semnificativă a indicelui de șoc odată cu scăderea valorilor hemoglobinei.

Tabel 93. Corelația valorilor hemoglobinei cu indicele de șoc

Fig. 60. Dreapta de regresie în corelația IS vs. Hb

Tabel 94. Distribuția cazurilor în funcție de valorile RBC în lotul de studiu

Fig. 61. Histograma valorilor RBC în boala ulceroasă

Tabel 95. Indicatorii statistici ai RBC în lotul de studiu

Fig. 62. RBC mediu a cazurilor în funcție de sexul pacienților

Tabel 96. Testul pentru compararea valorilor medii ale RBC vs. sexul pacienților

2) Modificări ale leucogramei în sensul creșterii numărului de leucocite și a devierii la stânga a formulei leucocitare au prezentat toți pacienții cu perforație (7 cazuri); valorile leucocitozei au variat între 14.200 și 21.600 GA/mmc, iar ale neutrofiliei între 80 și 92%.

3) Reticulocitele – au fost determinate în toate cele 20 cazuri de hemoragie digestivă, de asemenea la cei cu anemie feriprivă.

Valorile au variat între 40‰ și 120‰, fiind mai crescute la pacienții cu hemoragie digestivă superioară.

4) Grupul sanguin și Rh-ul – a fost determinat la copiii cu hemoragie digestivă superioară și la cei cu leziuni perforative.

Dintre aceștia au existat 12 copii cu grup 0(1), 6 copii cu grup A(II), 4 copii cu grup B(III) și un copil cu grup AB(IV).

Rh-ul pacienților a fost pozitiv în 14 cazuri și negativ în două.

5) Anemia feriprivă a fost diagnosticata urmărind criteriile clasice: hiposideremia, hipocromia, microcitoza, creșterea capacității de legare a fierului (utilă și pentru diagnosticul diferențial), scăderea coeficientului de saturație al transferinei.

Am considerat ca valori normale pentru sideremie 37-158γ% conform Laboratorului clinic al Spitalului „Sf. Maria” care utilizează metoda spectrofotometrica cu FeroZine.

La 9 copii sideremia a fost cuprinsă între 28 și 36γ%; la aceasta s-a asociat scăderea VEM-ului la valori cuprinse intre 65-70 μ3 (N: 80-92 μ3), a HEM-ului la valori cuprinse intre 23-26pg (N: 30-34pg) și a CHEM-ului sub 30% (N: 32-36%); în același timp CTLFe a avut valori crescute,cuprinse între 480-570mcg/dl (N<450mcg/dl) iar coeficientul de saturatie al transferinei a fost mai mic de 15% in toate cazurile ceea ce a permis stabilirea diagnosticului de anemie feriprivă.

6) Coagulograma – parametrii determinați (TC, TH, TS, trombocitele, Fg, T.Q) au avut valori normale in toate cazurile.

7) Transaminazele serice au prezentat valori normale la cei doi pacienți cu hepatită cronică cu Ag.Hbs (ALAT cu valori cuprinse între 20-36UI/l iar ASAT cu valori cuprinse între 28-40UI/l). Studiul investigațiilor paraclinice (determinarea markerilor virali, a bilirubinei serice, fosfatazelor alcaline, GGTP, proteinemiei si electroforezei) am încadrat acești 2 bolnavi in tipul de hepatita cronica persistenta cu AgHbs prezent, AgHbe negativ si aminotransferaze serice normale.

8) Ureea sanguină a avut valori crescute (0,8g/l și, respectiv 1,1g/l la pacienții cu hipovolemie importantă prin hemoragie digestivă severă – două cazuri) precum și la un pacient cu stenoză pilorică și vărsături (0,7g/l).

Am întâlnit modificări ale echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic la un pacient ce a dezvoltat stenoză pilorică pe un ulcer bulbar vechi, la care vărsăturile incoercibile au determinat hipokaliemie (K+=3mEq/l, alcaloză metabolică RA=30mEq/l, hipocloremie =90mEq/l)

Tabel 97. Distribuția cazurilor în funcție de valorile ureei sanguine în lotul de studiu

Fig. 63. Histograma valorilor ureei sanguine în boala ulceroasă

Tabel 98. Indicatorii statistici ai vârstei în funcție de sexul pacienților

Fig. 64. Ureea sanguină medie a cazurilor în funcție de sexul pacienților

Tabel 99. Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. sexul pacienților

9) Hemoragiile oculte – au fost detectate la toate cele trei cazuri de hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză dar nu si la alți copii din lot.

Ureaza

Tabel 100. Frecvența cazurilor în funcție de urează

Testul ureazei a indicat 48 cazuri pozitive (55.17%) și 39 cazuri negative (44.83%), aspect ce demonstrează o pondere ușor mai ridicată a cazurilor cu urează pozitivă în ulcerul gastroduodenal la copilul de vârstă pediatrică.

Fig. 65. Frecvența cazurilor în funcție de rezultatele ureazei

Antecedente heredo-colaterale

Tabel 101. Antecedente heredo-colaterale în boala ulceroasă

Fig. 66. Antecedente heredo-colaterale în boala ulceroasă

Pacienții au fost încadrați în funcție de predispoziția familiară pentru boală ulceroasă, în funcție de prezența sau absența ulcerului gastric sau duodenal la rudele de gradul I ale copiilor. Rezultatele au indicat faptul că 51.72% din cazurile lotului de studiu au prezentat AHC.

Antecedente personale patologice

Studiul a urmărit punerea în evidența unor entități patologice care favorizează sau au avut legătură directă cu apariția bolii ulceroase. S-a pus accentul pe afecțiunile esogastroduodenale precum și pe patologia hepatobiliară.

În lotul studiat ponderea antecedentelor personale patologice a fost de 35.63%, 31 cazuri din cei 87 pacienți ai lotului de studiu au prezentat antecedente personale patologice.

Tabel 102. Antecedentele personale patologice în boala ulceroasă

Fig. 67. Antecedentele personale patologice în boala ulceroasă

Factorul psihologic

Analiza prezenței stresului școlar sau familiar a permis realizarea unui profil psihologic la copiii din lot. Examenul psihologic nu s-a putut efectua la toți copiii lotului de studiu, datorită lipsei de cooperare din partea copiilor de vârstă mai mică; la toți adolescenții s-a putut însă aplica protocolul de investigații, cunoscând faptul că la această vârstă apar sau se amplifică situațiile conflictuale intrafamiliale sau din anturaj.

S-au examinat din punct de vedere psihologic un număr de 73 de copii cu vârste cuprinse intre 10 si 18 ani din lotul de studiu, iar din lotul martor s-a evaluat psihologic un număr de 50 copii.

Rezultatele au indicat prezența stresului în 61.64% din cazuri, dintre care 23.29% au reprezentat stres școlar, 31.51% stres familial și 6.85% cazuri au prezentat o asociere a stresului școlar cu stresul familial.

Tabel 103. Factorul psihologic în boala ulceroasă

Fig. 68. Factorul psihologic în boala ulceroasă

Tabel 104. Evaluarea asocierii factorului psihologic vs. ulcer gastroduodenal

Fig. 69. Evaluarea asocierii factorului psihologic vs. ulcer gastroduodenal

Tabel 105. Parametrii estimați în testarea asocierii factorului psihologic vs. ulcer gastroduodenal

Frecvența cazurilor în funcție de prezența factorului psihologic evidențiază valori semnificativ mai mari ale copiilor cu ulcer gastroduodenal și prezența stresului (61.64%) comparativ cu cei cu alte patologii gastro-intestinale și factori de stres prezenți (26%).

Tabel 106. Estimarea parametrilor de șansă și risc pentru prezența ulcerului gastroduodenal în funcție de mediul de proveniență

Analiza a demonstrat prezența unei asocieri semnificative a cazurilor cu ulcer gastroduodenal și prezența stresului (χ2=5.31, r=0.369, p=0.0211, 95%CI), riscul pentru ulcer gastroduodenal calculat pentru pacienții ce prezentă factor psihologic (stres) fiind de 1.8 ori mai mare comparativ cu copii la care factorul psihologic este absent (RR=1.8).

Alimentația copiilor în boala ulceroasă

Analiza alimentație copiilor a evidențiat faptul că 67.82% din copiii din lotul de studiu au avut o alimentație incorectă în timp ce în lotul martor doar 48.93% au avut o alimentație incorectă.

Tabel 107. Distribuția cazurilor în funcție de prezența bolii ulceroase vs. alimentația copiilor

Fig. 70. Distribuția cazurilor în funcție de prezența bolii ulceroase

vs. alimentația copiilor

Tabel 108. Estimarea parametrilor de șansă și risc în funcție de prezența bolii ulceroase

vs. alimentație incorectă

Analiza neparametrică a șansei și riscului de îmbolnăvire în urma unei alimentații incorecte a dus la concluzia că șansa de apariție a bolii ulceroase este de 2.2 ori mai mare (OR – odd ratio=2.2) comparativ cu șansa de îmbolnăvire a copiilor ce au o alimentație corectă.

Tabel 109. Rezultatul testului de corelație a alimentației incorecte vs. prezența bolii ulceroase

Există o corelație foarte strânsă între modul de alimentație și prezența bolii ulceroase, coeficientul de corelație neparamentrică Spearman Rank R confirmă această concluzie (r=0.62, p=0.0046, 95%CI).

Concluzii

Boala ulceroasa a copilului si adolescentului constituie o preocupare constantă in gastroenterologia pediatrică atât prin prevalența cât și prin incidența destul de crescută reflectate prin aspectele etiopatogenice, cu posibilitatea spre complicații grave, constituind astfel un real handicap pentru starea de sănătate a micilor pacienți.

Boala ulceroasa este o afecțiune cu o etiologie complexă în geneza căreia sunt implicați multipli factori: hipersecreția acida, susceptibilitate genetica si individuala, factori de mediu și infecția cu Helicobacter pylori.

Este cunoscut faptul că în evoluția infecției cu Helicobacter pylori, este posibilă apariția unui ulcer, in special a celui duodenal.

Vechiul dicton nu există ulcer fără acid, este înlocuit cu noua formulare nu există ulcer fără Helicobacter pylori

Studiul nostru și-a propus obiective clinico-statistice, diagnostice, terapeutice și prognostice.

Am insistat pe valoarea investigației clinico-anamnestice bazată pe o istorie și un examen clinic complet și repetat cercetând deci răsunetul general, în special somato-ponderal, cel local, digestiv dar și cel psihologic al suferinței ulceroase.

Metodele biochimice-umorale practicate cu insistență ne-au ajutat la completarea bilanțului biologic al acestor pacienți, mai ales în cadrul complicațiilor.

Dintre explorările imagistice, examenele radiologice confirmă diagnosticul în proporții variabile și alături de ultrasonografie sunt utile pentru evaluarea patologiei de acompaniament [].

Identificarea Helicobacter pylori prin testul rapid al ureazei și examen microscopic precizează implicarea acestei bacterii in producerea leziunii; testele serologice, mai puțin fidele la copil, se adăuga metodelor de diagnostic al infecției.

Examenul anatomopatologic atât al biopsiilor prelevate prin endoscopie cât și al eventualelor piese operatorii sau necropsice contribuie la realizarea unui diagnostic complet etiopatogenic și lezional al bolii ulceroase la copil inclusiv a patologiei satelite.

Datelor obținute prin această analiză li s-a practicat analiza statistică utilizând teste parametrice și neparametrice Pearson, CHI – pătrat (χ2), ANOVA, Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Gamma etc. Au fost calculați parametrii statisticii descriptive pentru variabile parametrice. Influența unor factori clinici de diagnostic și prognostic a fost evaluată prin teste de corelație specifice ce indică o semnificație statistică pentru o valoare a nivelului de semnificație mai mică decât 0,05 (95%CI). Valoarea predictivă a diverșilor parametri a fost analizată după un model multivariat regresiv Cox.

S-a demonstrat că există o asociere moderată semnificativă între sexul masculin și prezența bolii ulceroase. Riscul băieților de a prezenta ulcer este de 1.38 mai mare (RR=1.75, χ2=6.25, p=0.012) comparativ cu cel pe care îl prezintă fetițele.

Analiza comparativă a vârstei în lotul de studiu comparativ cu lotul martor (copii cu alte afecțiuni gastrointestinale) a permis evaluarea riscului ulcerului gastroduodenal în funcție de vârsta copiilor. Studiul a evidențiat faptul că vârsta medie a copiilor cu ulcer gastroduodenal (13.54 ani±3.34DS) este semnificativ mai mare (F=5.204, p=0.0227, 95%CI) comparativ cu vârsta copiilor din lotul martor ce prezintă alte afecțiuni gastrointestinale (12.52 ani±2.93DS).

Analiza a evidențiat valori semnificativ mai mari ale vârstei copiilor cu ulcer duodenal (15.35ani±1.76DS) comparativ cu vârsta copiilor cu ulcer duodenal (10ani±4.26DS), (F=26.16, p=0.000012, 95%CI).

Analiza a demonstrat prezența unei asocieri moderate a cazurilor cu ulcer gastroduodenal cu mediul rural (χ2=4.353, r=0.308, p=0.037, 95%CI), riscul calculat pentru pacienții din mediul rural fiind de 1.4 ori mai mare comparativ cu copii din mediul urban (RR=1.4).

Analiza corelațională privind asocierea sezonieră a tipului de ulcer gastroduodenal, a demonstrat o corelație semnificativă a ulcerului duodenal cu sezonul de primăvară sau toamnă comparativ cu ulcerul gastric (r=-0.420, p=0.008, 95%CI). Analizând întreg lotul este evidentă corelația între anotimp și apariția simptomatologiei specifice ulcerului la copiii din lotul studiat, astfel putem aprecia ca diagnosticarea ulcerului peptic este mai frecventă primăvara și toamna.

Analiza a demonstrat asocierea semnificativă dintre Helicobacter pylori și ulcerului duodenal (χ2=12.4, r=0.69, p<<0.05, 95%CI). Parametrii de șansă și risc calculați indică un risc de prezență a ulcerului duodenal în cazul prezenței Helicobacter pylori de 1.51 ori mai mare comparativ cu riscul pentru prezența ulcerului gastric (RR=1.51).

Stresul este un factor important în apariția bolii ulceroase, riscul de apariția a bolii este de 1.4 ori mai mare (RR=1.8, (χ2=5.31, r=0.369, p=0.0211, 95%CI).

CAPITOLUL 16

16. ASPECTE ETICE ÎN GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICĂ

“Medicina, și în sens mai larg sănătatea publică, care au devenit de-a lungul timpului domenii ale vieții sociale de care orice tip de organizare socială a trebuit să țină cont, și-a reorientat și reconsiderat permanent raporturile partenerilor din structură, fie că este vorba de relația medic-pacient în cadrul actului medical, fie că este vorba de relația sistem-societate în cadrul sănătății publice. Pe măsură ce drepturile fundamentale ale omului au fost statuate prin reglementări naționale și internaționale, pe măsură ce viața în sine, care presupune autonomie și libertate, a căpătat statutul de valoare socială imuabilă și inalienabilă, însăși caracterul paternalist al medicinii, în care medicul decide și pacientul execută, avea să se modifice profund [].

Deși din totdeauna medicina a fost guvernată de principii morale și etice, consfințite chiar de la începuturi prin angajamente de tipul jurământului lui Hipocrate, Rugăciunea lui Maimonides și numeroase coduri deontologice, evoluția societății și îndeosebi a științelor medicale din ultimul secol au făcut ca multe din aceste principii să fie reactualizate și adaptate noilor valori []. Astfel cele două valori etice fundamentale; viața și libertatea, se transformă în două principii etice care decurg din aceste valori și anume; respectul pentru viață și respectul pentru autonomia persoanei.

Această evoluție în timp a condus la schimbarea raporturilor pacient-medic și societate-sistem de sănătate, căpătând caracterul unei relații contractuale []. În cazul societății, aceasta stabilește un contract cu sistemul de sănătate în baza unor norme statuate prin lege, iar în cazul relației medic-pacient, bolnavul încredințează medicului informații personale și intime privind starea lui de sănătate și viața sa. La rândul său medicul trebuie să ofere pacientului toate informațiile privind suferința sa și posibilitățile de recuperare a sănătății din perspectiva actului medical, deopotrivă cu riscurile pe care acesta le presupune. Se creează astfel o relație de parteneriat, în care statutul pacientului este acela de beneficiar bine informat, parteneriat care i-a forma consimțământului informat, iar statutul medicului este cel al furnizorului de sănătate ale cărui servicii pacientul le poate accepta sau nu. Iată deci că relația medic pacient, altădată cu caracter paternalist, se transformă treptat într-o relație contractuală cu drepturi și obligații reciproce, în deplină cunoștință de cauză în ceea ce privește etapele actului medical și consecințele lui [].

Consimțământul informat și particularitățile sale în pediatrie.

Ca principiu de bază al eticii medicale consimțământul informat a fost consacrat în Declarația Universală a Bioeticii și Drepturilor Omului la a 30-a sesiune a Conferinței Generale UNESCO din 19 octombrie 2005. La articolul 6 al acestei declarații este tratat consimțământul bazat pe principiul autonomiei în spiritul drepturilor fundamentale ale omului (dreptul la viață și libertate) și în egală măsură în respectul demnității umane [UNESCO, 2005]. Medicina, care presupune intervenții nemijlocite pe individul sănătos sau bolnav, afectează direct aceste valori fundamentale consfințite prin lege, prin urmare aplicarea lor implică responsabilitatea atât din partea medicului sau sistemului care le propune, cât și din partea pacientului sau comunității care le acceptă. Această responsabilitate presupune și acceptarea consecințelor negative ale actului medical care implică la rândul ei capacitatea de a decide. De aceea obținerea consimțământului informat trebuie să aibă la bază o informare suficientă și precisă.

În furnizarea informațiilor trebuie ținut cont de nivelul de înțelegere al pacientului, valorile culturale ale acestuia și gradul de toleranță privind cunoașterea adevărului []. De aceea limbajul folosit, maniera de exprimare, conținutul informației trebuie adaptat nivelului de înțelegere și percepție a pacientului, pentru că nu trebuie uitată nici o clipă conotația juridică a consimțământului. Facem precizarea că sub aspect juridic consimțământul informat este un acord de voință expres sau tacit dat de o persoană cu discernământ, care nu este viciat prin înșelăciune și reprezintă o concordanță între voința intimă și cea declarată a pacientului.

Desigur aceste aspecte capătă o conotație particulară în pediatrie unde de regulă este vorba de copii, prin urmare persoane fără discernământ, sau cu capacitate limitată de a înțelege informația medicală. De aceea consimțământul informat va apare ca o responsabilitate acceptată în deplină cunoștință de cauză din partea aparținătorilor legali; părinți sau tutori legali. Există chiar o prevedere în articolul 4 din Carta Copilului Spitalizat elaborată de UNESCO care prevede dreptul copilului de a fi informat, desigur într-o manieră adaptată vârstei sale, informare la care participă în egală măsură medicul, staful de îngrijire și părinții []. Această atitudine se justifică în primul rând sub aspect psihologic, deoarece angoasa tăcerii și secretului pot induce o stare de disconfort copilului și chiar pot agrava boala, iar în al doilea rând nu trebuie pierdut din vedere că percepția și inteligența copilului în zilele noastre este superioară generațiilor anterioare, începând chiar cu vârsta de copil mic.

Astfel, dacă până la vârsta de 4 ani copilul privește cu spaimă actul medical căutând refugiu și protecție la părinți, între 4 – 8 ani curiozitatea și dorința de socializare îl fac pe copil să accepte și chiar să participe la unele manevre și proceduri medicale, atitudini stimulate și de comunicarea cu cei din jur, ca după vârsta de 8 ani să participe activ la efectuarea unor proceduri și aplicarea unor scheme terapeutice chiar cu rigorile impuse de boală. Este impresionantă uneori complianța la tratament a copilului bolnav cronic de exemplu, fie că este vorba de diabet, astm bronșic, dizabilitate înnăscută sau boală neoplazică, indiferent dacă este procedură dureroasă, restricție dietetică sau tratament medicamentos de lungă durată [Buta G., 2008].

În acest context este o greșeală a subestima capacitatea copilului, mai ales de vârstă școlară, de a înțelege, de a accepta și chiar de a colabora pentru reușita tratamentului, dacă i se explică pe înțelesul său suferința, cauzele ei și remediile medicale posibile. Iată de ce pornind de la aceste realități Convenția ONU de la New York din 1991 privind drepturile copilului prevede în mod expres că „statele garantează copilului capabil de discernământ dreptul de ași exprima liber opinia sa asupra tuturor problemelor care îl privesc, opinia acestuia fiind luată în considerare în funcție de vârstă și gradul său de maturitate”

Și aceasta pentru că întotdeauna capacitatea de a consimți presupune și capacitatea de a înțelege implicațiile unei decizii și în egală măsură capacitatea de a evalua rațional consecințele deciziei luate. Dacă până la vârsta de 7-8 ani copilul, chiar dacă înțelege, el preferă să spună că „fac cum spune tati și mami” după 9 ani manifestă tendința de a se implica responsabil, ca să nu mai vorbim după vârsta de 14 – 16 ani când trebuie ținut cont de acordul și atitudinea sa. Acolo unde consimțământul nu poate fi girat de părinți sau tutori legali societatea dispune de posibilitatea de a oferi acordul prin instituțiile sale, cu excepția situațiilor de urgență când medicul este autorizat să i-a decizia cea mai potrivită cu scopul prezervării vieții.

Particularitățile consimțământului informat în gastroenterologia pediatrică

Trebuie subliniat dintru început faptul că există diferențe majore și nuanțe particulare în abordarea, din punctul de vedere al bioeticii, a diverselor specialități și subspecialități din cadrul pediatriei. În acest context gastroenterologia ocupă un loc aparte datorită îndeosebi posibilităților tehnice de care dispune astăzi, de la explorări endoscopice secvențiale și intervenționale până la transplant. Dincolo de latura pur medicală în abordarea diagnostică a patologiei digestive, extrem de benefică astăzi, posibilitățile tehnice implică și riscuri prin caracterul lor invaziv care trebuie atent evaluate și oferite ca informație pacientului []. De aceea nu rareori este necesar ca fiecare din aceste posibilități tehnice să necesite o abordare etică separată, în ciuda faptului că, în linii mari, principiile etice de bază se regăsesc în fiecare.

Un loc aparte în gastroenterologia pediatrică îl ocupă abordarea endoscopică a patologiei digestive, cu cele două laturi ale sale; endoscopia diagnostică și endoscopia terapeutică sau intervențională, posibilitate tehnică nouă care s-a dezvoltat rapid în ultimii 40 de ani. Reamintim faptul că prima endoscopie digestivă s-a efectuat în 1970 la Los Angeles la un nou născut. Dezvoltarea tehnică a endoscoapelor flexibile a permis extinderea investigațiilor endoscopice așa încât astăzi gastroenterologia pediatrică nu mai poate fi concepută ca specialitate fără explorare endoscopică, a cărui avantaj major este că permite vizualizarea leziunii, biopsia in situ și chiar unele intervenții imediate. Dincolo de beneficiile enorme pe care le-a adus în explorarea și abordarea terapeutică a tubului digestiv, nu trebuie omis faptul că procedura în sine, chiar dacă este una minim invazivă, induce totuși o stare de disconfort pacientului, legată atât de preanestezie sau anestezie cât și de însăși manevrele necesare procedurii în sine. Asupra acestor aspecte aparținătorii trebuie informați [].

Este unanim acceptat astăzi faptul că aportul endoscopiei este unul hotărâtor în diagnosticul unor boli, altădată evocate doar ca ipotetice, între care; refluxul gastroesofagian, vărsăturile repetate inexplicabile, hemoragia gastrointestinală, disfagia sau odinofagia, ingestia de substanțe caustice sau corpi străini, prezența polipilor, durerile toracice sau abdominale de cauză neclară, infecțiile cronice sau prezența bolilor inflamatorii cronice ale tractului gastrointestinal etc.. De reținut faptul că dincolo de aspectul diagostic a cărui precizie este de necontestat, pentru că vizualizează leziunea în timp real, endoscopia digestivă oferă și soluții terapeutice imediate cum ar fi hemostaza endoscopică a sângerărilor acute nonvariceale esogastroduodenale, extragerea corpilor străini, scleroterapia varicelor esofagiene, dilatația stenozelor esofagiene, polipectomia endoscopică, gastrostomia endoscopică percutană etc [].

Cu toate că în genere endoscopia este considerată o procedură hipoagresivă, ea presupune totuși o serie de riscuri pe care informația medicală oferită pacientului trebuie să le conțină. Astfel, pornind de la vărsăturile provocate de premedicație sau disconfortul legat de insuflația cu aer în cursul manevrei endoscopice, până la complicațiile, de nedorit dar posibile, cum ar fi; inflamația gâtului, hematoame retrofaringeene, desprinderea sau căderea dinților, traume laringiene, perforații esofagiene și laringiene, deși rarisime ele pot apare. Desigur rata complicațiilor poate fi mai mare în endoscopia intervențională. Pentru medic cunoașterea limitelor endoscopiei este absolut obligatorie, ceea ce-l va împiedica să abordeze situații asimilate ca și contraindicații cum ar fi; instabilitate cardiovasculară, disfuncțiile respiratorii, afectarea coloanei cervicale, deteriorarea statusului neurologic, suspiciune de perforație intestinală, diateze hemoragice, hemoragie masivă.

Din punct de vedere etic și în gastroenterologia pediatrică trebuie respectate cele patru principii de bază care guvernează relația medic-pacient. Astfel; autonomia – în sensul respectului opțiunii pacientului, non vătămarea – care corespunde principiului antic „primum non nocere”, principiul beneficiului pentru pacient, în sensul că procedura trebuie să contribuie la ameliorarea și vindecarea bolii și în sfârșit, spiritul de dreptate și echitate, în sensul utilizării nediscriminatorii a resurselor care nu rareori sunt limitate și constituie o dilemă majoră pentru medic atunci când știe că rațiunile economice pot să-i influențeze decizia medicală sunt tot atâtea aspecte care trebuie avute în vedere [].

De aceea una din problemele etice serioase pentru medic este răspunsul la întrebările; ce este just, ce este bine și ce este corect, cu referire la calea de urmat în rezolvarea problemelor medicale. Această cale trebuie să urmărească realizarea binelui maxim cu suferință minimă pentru bolnav și utilizarea echitabilă a resurselor pe care le are la dispoziție.

Câteva deziderate privind consimțământul informat în pediatrie

Ca în orice specialitate medicală și în pediatrie câteva considerente etice privind actul medical trebuie obligatoriu avute în vedere, chiar dacă este vorba de responsabilitate delegată:

– consimțământul informat trebuie obținut pentru toate procedurile, uneori chiar și pentru părțile componente din structura acestora cum ar fi; anestezia, endoscopia intervențională, endoscopia superioară sau inferioară.

– pacientul trebuie informat asupra riscurilor procedurii,

– opțiunile terapeutice, riscurile și beneficiile trebuie discutate,

– restricțiile economice nu trebuie să influențeze calitatea actului medical,

– endoscopiștii trebuie să aibă competența necesară efectuării procedurilor,

– standardele de calitate trebuie îndeplinite [].

Cu toate că consimțământul informat a evoluat de-a lungul timpului de la un concept etic la o obligație juridică, așa cum se practică el astăzi are la bază aceleași principii etice chiar dacă este vorba de vârsta pediatrică. Prin urmare informarea copilului privind boala sa și remediile terapeutice posibile trebuie făcută chiar în condițiile în care responsabilitatea sa este limitată sau delegată. Această informare poate avea efecte benefice pentru că răspunde unor nevoi specifice, sesizabile chiar și la vârsta pediatrică, între care enumerăm: nevoia de a-l respecta ca pe o ființă umană, prin urmare a-l trata ca subiect și nu ca obiect al actului medical, nevoia cunoașterii realității pe care trebuie să o înfrunte și să o suporte, fără umilință și fără a-i zdruncina încrederea, nevoia de a participa activ, autonom la obținerea vindecării, nevoia de a avea răspunsuri la întrebările sale, indeferent de tipul de boală de care suferă.

Desigur îndeplinirea acestor deziderate este o chestiune relativ simplă pentru cei care lucrează cu copilul, având în vedere faptul că experiența conturează un limbaj și o atitudine adecvată psihologiei copilului, în rest fiind o chestiune de timp și de disponibilitate []. Ele devin necesare pentru că dincolo de aspectul medical al consimțământului, mai degrabă uman am spune noi, este aspectul juridic al acestuia, oarecum diferit. Diferența constă în aceea că aspectul juridic consfințește actul de voință ca o consimțire voită, autonomă, în cunoștință de cauză și nu impusă.

Am mai face sublinierea că deși conotația umanitară răzbate din ambele aspecte (medical și juridic) există o diferență netă între umanismul medical și umanismul juridic, ceea ce face ca dreptul medical să penduleze între aceste două aspecte. Umanismul medical presupune utilizarea tuturor posibilităților ce pot contribui la restabilirea stării de sănătate a pacientului, ceea ce presupune asumarea de către medic a întregii responsabilități pe care și-o poate permite. Prin urmare din punctul de vedere al umanismului medical pacientul este persoana care se încredințează medicului pentru recăpătarea sănătății în baza unei relații de încredere deplină. Din nefericire umanismul medical nu se regăsește în umanismul juridic. În umanismul juridic primează autonomia pacientului care nu apelează la medic pentru a renunța la libertatea și autonomia sa. Mai mult pentru justiție persoana care trebuie să reprezinte interesul bolnavului este bolnavul însuși (în cazul copilului părinții sau aparținătorii legali) și nu medicul.

Din această dilemă se naște uneori și ezitarea din partea medicului în a oferi pacientului informația în integralitatea ei, menținându-se astfel încă un soi de paternalism medical, pentru că deși interesul bolnavului este cel care determină informația medicală, nu se știe niciodată cine este judecătorul acestui interes, mai ales atunci când apar situații nedorite în evoluția bolii sau în timpul actului medical [].

Concluzie

Principiile etice ale actului medical au căpătat valențe noi în condițiile medicinii moderne care a devenit ultratehnicizată și intervenționistă.

Consimțământul informat devine un instrument obligatoriu și în pediatrie cu particularitățile sale de comunicare, înțelegere și responsabilitate.

Endoscopia presupune o abordare etică specială, având în vedere caracterul său oarecum invaziv care, dincolo de beneficiile certe în abordarea diagnostică și terapeutică, presupune și riscuri.

În condițiile medicinii moderne comunicarea și informarea sunt esențiale în relația cu bolnavul chiar de vârstă pediatrică, iar din perspectiva etică a acestei relații trebuie avut în vedere deosebirile dintre umanismul medical – comun celor care practică medicina având în centrul său bolnavul și suferința sa, și umanismul juridic – care-și centrează atenția pe autonomia și libertatea persoanei.”[208]

CONCLUZII GENERALE

Incidența gastritelor crește de la an la an, de la 7,08% în 2007, la 17,58% în 2011 cu saltul cel mai semnificativ se face în 2007, cu 13,72%.

În cadrul patologiei gastro-intestinală incidența gastritelor este de 12, 72%.

Mediul de proveniență este în favoarea ruralului cu 57,92% chiar dacă estimarea parametrilor de șansă și risc arată o asociere moderată.

Repartiția pe sexe arată o predominență a sexului feminin.

Categoria de vârstă 10-18 ani este cea mai afectată, cu peste 75%, 539 cazuri

Lunile cele mai predispuse februarie, martie, aprilie cu peste 37%, urmate de lunile iulie, august cu 19,71%.

68,67% sunt gastrite acute și numai 31,23% sunt forme cronice

Asocierea cu infecția cu Helicobacter pilory este semnificativă în 54,94%.

În cadrul celor 10 tipuri de gastrită cele mai frecvente sunt formele purpurice (43,66%), nodular purpurică 25,93% și nodular antrală (15,84%), la polul opus situându-se gastrita atrofică și hipertrofică.

Asocierile cele mai frecvente decelate endoscopic sunt cu esofagita gr I în 61,6%, duodenita în 45,07% și forma purpurică în 24,74%

Boala ulceroasa a copilului si adolescentului constituie o preocupare constantă in gastroenterologia pediatrică atât prin prevalența cât și prin incidența destul de crescută reflectate prin aspectele etiopatogenice, cu posibilitatea spre complicații grave, constituind astfel un real handicap pentru starea de sănătate a micilor pacienți.

Boala ulceroasa este o afecțiune cu o etiologie complexă în geneza căreia sunt implicați multipli factori: hipersecreția acida, susceptibilitate genetica si individuala, factori de mediu și infecția cu Helicobacter pylori.

Este cunoscut faptul că în evoluția infecției cu Helicobacter pylori, este posibilă apariția unui ulcer, in special a celui duodenal.

Vechiul dicton nu există ulcer fără acid, este înlocuit cu noua formulare nu există ulcer fără Helicobacter pylori

Studiul nostru și-a propus obiective clinico-statistice, diagnostice, terapeutice și prognostice.

Am insistat pe valoarea investigației clinico-anamnestice bazată pe o istorie și un examen clinic complet și repetat cercetând deci răsunetul general, în special somato-ponderal, cel local, digestiv dar și cel psihologic al suferinței ulceroase.

Metodele biochimice-umorale practicate cu insistență ne-au ajutat la completarea bilanțului biologic al acestor pacienți, mai ales în cadrul complicațiilor.

Dintre explorările imagistice, examenele radiologice confirmă diagnosticul în proporții variabile și alături de ultrasonografie sunt utile pentru evaluarea patologiei de acompaniament.

Identificarea Helicobacter pylori prin testul rapid al ureazei și examen microscopic precizează implicarea acestei bacterii in producerea leziunii; testele serologice, mai puțin fidele la copil, se adăuga metodelor de diagnostic al infecției.

Examenul anatomopatologic atât al biopsiilor prelevate prin endoscopie cât și al eventualelor piese operatorii sau necropsice contribuie la realizarea unui diagnostic complet etiopatogenic și lezional al bolii ulceroase la copil inclusiv a patologiei satelite.

Datelor obținute prin această analiză li s-a practicat analiza statistică utilizând teste parametrice și neparametrice Pearson, CHI – pătrat (χ2), ANOVA, Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Gamma etc. Au fost calculați parametrii statisticii descriptive pentru variabile parametrice. Influența unor factori clinici de diagnostic și prognostic a fost evaluată prin teste de corelație specifice ce indică o semnificație statistică pentru o valoare a nivelului de semnificație mai mică decât 0,05 (95%CI). Valoarea predictivă a diverșilor parametri a fost analizată după un model multivariat regresiv Cox.

S-a demonstrat că există o asociere moderată semnificativă între sexul masculin și prezența bolii ulceroase. Riscul băieților de a prezenta ulcer este de 1.38 mai mare (RR=1.75, χ2=6.25, p=0.012) comparativ cu cel pe care îl prezintă fetițele.

Analiza comparativă a vârstei în lotul de studiu comparativ cu lotul martor (copii cu alte afecțiuni gastrointestinale) a permis evaluarea riscului ulcerului gastroduodenal în funcție de vârsta copiilor. Studiul a evidențiat faptul că vârsta medie a copiilor cu ulcer gastroduodenal (13.54 ani±3.34DS) este semnificativ mai mare (F=5.204, p=0.0227, 95%CI) comparativ cu vârsta copiilor din lotul martor ce prezintă alte afecțiuni gastrointestinale (12.52 ani±2.93DS).

Analiza a evidențiat valori semnificativ mai mari ale vârstei copiilor cu ulcer duodenal (15.35ani±1.76DS) comparativ cu vârsta copiilor cu ulcer duodenal (10ani±4.26DS), (F=26.16, p=0.000012, 95%CI).

Analiza a demonstrat prezența unei asocieri moderate a cazurilor cu ulcer gastroduodenal cu mediul rural (χ2=4.353, r=0.308, p=0.037, 95%CI), riscul calculat pentru pacienții din mediul rural fiind de 1.4 ori mai mare comparativ cu copii din mediul urban (RR=1.4).

Analiza corelațională privind asocierea sezonieră a tipului de ulcer gastroduodenal, a demonstrat o corelație semnificativă a ulcerului duodenal cu sezonul de primăvară sau toamnă comparativ cu ulcerul gastric (r=-0.420, p=0.008, 95%CI). Analizând întreg lotul este evidentă corelația între anotimp și apariția simptomatologiei specifice ulcerului la copiii din lotul studiat, astfel putem aprecia ca diagnosticarea ulcerului peptic este mai frecventă primăvara și toamna.

Analiza a demonstrat asocierea semnificativă dintre Helicobacter pylori și ulcerului duodenal (χ2=12.4, r=0.69, p<<0.05, 95%CI). Parametrii de șansă și risc calculați indică un risc de prezență a ulcerului duodenal în cazul prezenței Helicobacter pylori de 1.51 ori mai mare comparativ cu riscul pentru prezența ulcerului gastric (RR=1.51).

Stresul este un factor important în apariția bolii ulceroase, riscul de apariția a bolii este de 1.4 ori mai mare (RR=1.8, (χ2=5.31, r=0.369, p=0.0211, 95%CI).

Principiile etice ale actului medical au căpătat valențe noi în condițiile medicinii moderne care a devenit ultratehnicizată și intervenționistă.

Consimțământul informat devine un instrument obligatoriu și în pediatrie cu particularitățile sale de comunicare, înțelegere și responsabilitate.

Endoscopia presupune o abordare etică specială, având în vedere caracterul său oarecum invaziv care, dincolo de beneficiile certe în abordarea diagnostică și terapeutică, presupune și riscuri.

În condițiile medicinii moderne comunicarea și informarea sunt esențiale în relația cu bolnavul chiar de vârstă pediatrică, iar din perspectiva etică a acestei relații trebuie avut în vedere deosebirile dintre umanismul medical – comun celor care practică medicina având în centrul său bolnavul și suferința sa, și umanismul juridic – care-și centrează atenția pe autonomia și libertatea persoanei.

BIBLIOGRAFIE

Baron JH, Sonnenberg A. Publications on peptic ulcer in Britain, France, Germany and the US. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14:711-5.

Malaty HM, Graham DY. Importance of childhood socioeconomic status on the current prevalence of Helicobacter pylori infection. Gut. 1994;35:742-5

Susser M, Stein Z. Civilization and peptic ulcer. Lancet. 1962;1:115-9

Schindler R. Lehrbuch und Atlas der Gastroskopie. Munchen: Lehmann; 1923

Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet. 1983;1:1273-5

Blaser MJ. Intrastrain differences in Helicobacter pylori: a key question in mucosal damage? Ann Med. 1995;27:559-63.

Graham DY. Campylobacter pylori and peptic ulcer disease. Gastroenterology. 1989;96(2 Pt 2 Suppl):615-25

Blecker U. Helicobacter pylori-associated gastroduodenal disease in childhood. J La State Med Soc. 1998;150:419-29.

Queiroz DM, Rocha GA, Mendes EN, Carvalho AS, Barbosa AJA, Oliveira CA, et al. Differences in distribution and severity of Helicobacter pylori gastritis in children and adults with duodenal ulcer disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991;12:178-81.

El Mouzan MI, Abdullah AM. Peptic ulcer disease in children and adolescent. .J Trop Pediatr 2004; 50:328–330.

Drumm B, Rhoads JM, Stringer DA, Sherman PM, Ellis LE, Durie PR. Peptic ulcer disease in children: etiology, clinical findings and clinical course. Pediatrics. 1988;82:410-4.

Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. Pediatric gastrointestinal disease. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1996.

Ioan Sporea, Adrian Goldiș, Curs de gastroenterologie și hepatologie, Editura Victor Babeș, Timișoara, 2012.

Anthony Fauci, Dan Longo. Harrison's Gastroenterology and Hepatology, 2010.

Norton Greenberger, Richard Blumberg, Robert Burakoff. Current Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, Second Edition, 2011.

Ng EK, Lam YH, Sung JJ, Yung MY, To KF, Chan AC, et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial. Ann Surg 2000;231:153-8.

Moraru D., Burlea M. et all. Pediatrie – patologie digestivă, nutrițională și neurologică, Ed. Fundației Academice AXIS, 2008, 100-118

Sullivan PB. Peptic ulcer disease in children. Paediatrics and Child Health 2010;20:462-4.

Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B.: Nelson Textbook of Pediatrics – 18-th edition. Ed. Saunders, Philadelphia, 2007, 1572-1573;

Mihăilă D, Burlea M, Coman G, et al. Aspecte morfologice în gastrita cronică cu Helicobacter pylori la copil. Comunicată la Simpozionul Național de Gastroenterologie și Endoscopie digestivă, Sinaia, iunie 1996.

Anghelescu V. Elemente de embriologie. Ed. Medicală, 1963; 298-299.

Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie. Vol 1,2. Editura Medicală Națională, 2001.

Drumm B, Rhoads JM, Stringer DA, Sherman PA, Ellis LE, Durie PR. Peptic ulcer disease in children: etiology, clinical findings and clinical course. Pediatrics. 1988;82:410-4

Buligescu L.: Tratat de gastroenterologie, Coordonator Copaci I.; Ed. 4. Medicală AMALTEA, 1997;

Khulusi S., Badve S., Patel P. et al. Pathogenesis of gastric metaplasia of the human duodenum: role of Helicobacter pylori, gastric acid, and ulceration. Gastroenterology 1996; 110(2): 452-8

Aprodu G, Munteanu V, Botez C, Goția DG. Patologia chirurgicală a esofagului la copil. Ed. Gr. T. Popa, Iași, 2003

Papilian V. Anatomia omului. vol. I, II, ed. a 6-a, Ed. Didactică și Pedagogică Buc., 1982.

Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicală. Ed. Medicală, București, 2003

Nagamori K.,M.D. Gastrointestinal Bleeding and Peptic Ulcer Disease. Chapter IX.10, March 2003.

Hăulică I., Fiziologie umană, ediția 2. Ed. Medicală, București, 2000; 537-540.

Walker WA et al – Pediatric Gastrointestinal Disease, ediția a IV-a Ed. BC Decker Inc, Hamilton, 2004; 384-399.

Gherasim L., Medicina internă, vol. III. Ed. Medicală, București, 1999.

Jocu IC, Popescu EA. Patologia joncțiunii esogastrice, Fiziopatologie, diagnostic și tratament, Ed.Medicală, București, 1982.

Navarro J, Schmitz J., Gastroenterologie Pédiatrique. Ed. Médicine-Sciences, Fammarion, Paris, 2000; 131-167.

Pascu O, Grigorescu M., Tratat de gastroenterologie clinică, vol. I. Ed.Tehnică, București, 1996; 216-221.

Rugge M, Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis. Hum Pathol. Mar 2005;36(3):228-33.

Squires RH Jr, Colletti RB. Indications for pediatric gastrointestinal endoscopy: a medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;

Mohammad Wehbi, Nicole M Griglione. Gastritis, Acute. Jul 30, 2008.

Hernandez-Diaz S, Rodriguez LA. Incidence of serious upper gastrointestinal bleeding/perforation in the general population: review of epidemiologic studies. J Clin Epidemiol 2002;55:157-63.

Sandeep Mukherjee. Gastritis, Chronic. Aug 24, 2009.

Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The update Syndey System. International workshop on the histopathology of gastritis. Houston 1994. Am J Surg

Sandeep Mukherjee. Gastritis, Atrophic. Jan 3, 2010.

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo Harrisons Principles of Internal Medicine, 17e Publisher McGraw-Hill Professional 17 edition (March 6, 2008)

Agnès Labigne. Ulceres et cancers gastrique, les consequens d une longue cahabitation avec Helicobacter pilory. Unité de Pathogénie Bactérienne des Muqueuses. 4 Décembre 2007. Institut Pasteur – Paris.

Mutaz I Sultan. Helicobacter Pylori Infection. Apr 7, 2010

Maladie ulcéreuse et gastrites à l'heure d'Helicobacter pylori. Conférence De Consensus. 13 octobre 1995 Cité des Sciences et de l'Industrie.

Van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Practice Res Clin Gastroenterol 2008;22:209-24.

Burlea M.: Helicobacter pylori în patologia gastroduodenală la copil, Editura „Făt-Frumos”, București, 1997

Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of helicobacter pylori infection and non steroidal anti-inflammatory dugs in peptic ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359:14–22.

Ciofu E.P., Ciofu C.: Pediatria – ediția I. Ed. Medicală, București, 2001; 453-454, 469-474.

Sporea Ioan. Ghid Practic de Gastroenterologie și Hepatologie, Editura Mirton Timișoara, 2010.

Navarro J., Schmitz J.: Gastroentérologie Pédiatrique, 2e Edition, Médicine-Sciences Flammarion, Paris, 2000.

Guandalini S, Textbook of pediatric gastroenterology and nutrition,Taylor & Francis Group Publishers, London,2004, 38-39.

Andreica V, Dumitrașcu D , Pascu O, Draghici A. Gastrita acuta eroziva si infecția cu Helicobacter pylori. Med Int 1992,157-162.

Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P., Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994, Am J Surg Pathol, 1996;20(10):1161 – 81

Carvalho E, Nita MH, Paiva LM, Silva AA. Hemorragia digestiva. J Pediatr (Rio J). 2000;76 Suppl 2:S135-46

Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The update Syndey System. International workshop on the histopathology of gastritis. Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996;20:1161–1181.

Blecker U. Gastritis and ulcer disease in childhood. Eur J Pediatr 1999; 158:541–546.

Berni Canani M, Cirillo B, Della Rotonda GM, Berni Canani R. Gastric mucosa changes caused by anti-inflammatory agents in childhood. Pediatr Med Chir 1996; 18:377–381.

Șerban R., Grigorescu-Sido P., Gheban D., Kiss E. Helicobacter pylori gastritis in children: endoscopical and histological aspects. Rom. J. Gastroenterol. 2002 , 11 (4): 297-301

Calam J., Clinicans Guide to Helicobacter pylori , 1996, pg. 56-68.

Miu N., Tratat de medicină a adolescentului, Ed. Casa Cărții de Știință, Cluj, 1999; 302-303.

Elmenzer,Badith Joseph, Inadomi J., Elta G.: Risk Stratification in Upper Gastrointestinal Bleeding, Journal of Clinical Gastroenterology 41 (6):559-563, July 2006.

Anthony Fauci, Dan Longo – Harrison's Gastroenterology and Hepatology, 2010.

Dimmick JE, Jevon GP & Hassall E. Pediatric gastritis. Perspectives in Pediatric Pathology 1997; 20:35.

Burlea M.: Pediatrie pentru studenții Facultății de Medicină Stomatologică. Ed. Apollonia, Iași,1999; 181-182.

Fox V.L., Gastrointestinal Bleeding in Infancy and Childhood. Gastroenterol. Clin. North Am. 2000;29(1)27-66.

Ament M. Diagnosis and management of upper gastro-intestinal bleeding in the paediatric patient. Pediatr Rev 1990; 12: 107-116.

Andreica V, Andreica M. Patologia esofagiana si gastrica de reflux. Ed. Dacia, Cluj Napoca 1989, 103-105;

Chiu PW, Sung JJ. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol, 2010;26:425-8.

Ebell MH. Prognosis in patients with upper GI bleeding. Am Fam Physician 2004;70:2348-50.

Sapoznikov B,Vilkin A,”Minidose aspirin and gastrointestinal bleeding -a retrospective, case-controlled study in hospitalized patients”.Dig Dis Sci,50,1621-1624,2005.

Berezin SH, Bostwick HE, Halata MS, Feerick J, Newman LJ, Medow MS. ”Gastrointestinal bleeding in children following ingestion of low-dose ibuprofen.” J Pediatr Gastroenterol Nutr, 44(4), 506-8, 2007.

Davenport HW. A history of gastric secretion and digestion. Oxford: Oxford University Press; 1992.

Li Voti G, Acierno C, Tulone V, Cataliotti F. Relationship between upper gastrointestinal bleeding and non steroidal anti-inflammatory drugs in children. Pediatr Surg Int 1997; 12:264–265.

Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez LA, Perez Gutthann S, Carson JL, Griffin M, et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996;312:1563-6.

Peura DA. Prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug-associated gastrointestinal symptoms and ulcer complications. Am J Med 2004;177 (suppl 5A):63S-71S.

Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial, Jama,1273(12), 929-33,1995.

Ciofu Eugen, Ciofu Carmen. Esențialul în pediatrie. Ed Medicală Amaltea București 1998 pag 299-301.

Davenport HW. Gastric secretion, digestion and absorbtion. In: Physiology of the digestive tract (Davenport HW ed.) 5th edition, Year Book Medical Publishers, Inc, Chicago, London 1984, 113-142;

Reveiz L, Guerrero-Lozano R, Camacho A et al: Stress ulcer, gastritis and gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill pediatric patients: a systematic review. Ped Crit Care Med 2010, 11:124-132.

Roosendaa1 R, Kuipers EJ, Buttenwerf J et al. Helicobacter pylori and the birth cohort effect evidence of a continuous decrease of infection rates in children hood. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1480-1482.

Coman Gabriela, Iancu Luminița, Metode de laborator convenționale în diagnosticul gastritei cu Helicobacter pylori. În Stanciu C., Helicobacter pylori în patologia umană, Editura Tehnopress, Iași, 2001, 16-35.

Rowland M, Bourke B, Drumm B: Helicobacter pylori; In Walker WA, Durie PR, Hamilton RJ et al. Pediatric Gastrointestinal Disease, Vth Edition, BC Decker inc, Hamilton Ontario, 2008:139-164.

Roy CC, Silverman AS, Alagille D: Pediatric Clinical gastroenterology, 4th Edition, Mosby-Year Book, St Louis 1995:147-205.

Iancu Luminița, Tehnici de biologie moleculară în infecția cu Helicobacter pylori. În Stanciu C., Helicobacter pylori în patologia umană, Editura Tehnopress, Iași, 2001 41-52.

Wyllie, R. Helicobacter pylori Disease in Childhood. CLIN PEDIATR 1995 34: 463-465.

Salena BJ, Hunt, RH: The stomach and duodenum, in Thomson ABR, Shaffer EA, in First Principles of Gastroenterology, 5th Edition, University of Toronto Press, 2000, 135-175.

Oliveira AM, Rocha GA, Queiroz DM, Mendes EN, Carvalho AS, Ferrari TCA, et al. Evaluation of enzyme-linked immunosorbent assay for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children from different age groups with and without duodenal ulcer. J Ped Gastroenterol Nutr. 1999;28:157-61.

Sorin C. Man, M. Nanulescu: Pediatrie practică, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006.

Roy CC, Silverman A, Allagile A., Pediatric Clinical Gastroenterology, 4-th edition. Mosby-Year Book Inc. 1995; 163-168.

Siafakas C, Fox V, Nurko S. Use of Octreotide for the treatment of severe gastro-intestinal bleeding in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 356-359.

Torres J, Perez-Perez G, Goodman KJ et al. A comprehensive review of the natural history of Helicobacter pylori infection on children. Arch Med Res 2000; 31: 431-469

Walker, Goulet, Kleinman, Sherman, Shneider, Sanderson Pediatric gastrointestinal disease. Ediția a VI-a.Editura BC Decker Inc Hamilton 2004 .cap 28

Nilsson C, Sillen A, Eriksson L, Strand ML, Enroth H, Normark S, et al. Correlation between cag pathogenicity island composition and Helicobacter pylori-associated gastroduodenal disease. Infect Immun 2003;71:6573-81.

Tahara T, Shibata T, Nakamura M, Yoshioka D, Okubo M, Arisawa T, et al. Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow-band imaging endoscopy clearly distinguishes histological and serological severity of chronic gastritis. Gastrointest Endosc. Aug 2009;70(2):246-53.

Georgescu A. Compendiu de pediatrie. ediția a II-a. Ed. Bic All, București, 2005; 389-391.

Clasificația Internațională a Maladiilor, revizia a X-a, București, 1993, vol. 1, 1086p

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB., Nelson Textbook of Pediatrics – 18-th edition. Ed. Saunders, Philadelphia, 2007; 1541-1542, 1547-1549.

Kumar M, Yachha SK, Khanduri A, Prasad KN, Ayyagari A, Pandey R. Endoscopic, histologic and microbiological evaluation of upper abdominal pain with special reference to Helicobacter pylori infection. Indian Pediatr 1996; 33: 905-909.

Greenberger NJ. Stomach and duodenum. In: Gastroduodenal disorders (NJ Greenberger ed). Year book Medical Publishers Inc. Chicago, London, Boca Raton, Littleton, Mass 1989;50-73

Treem W. Gastro-intestinal bleeding in children. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994; 4: 75-97.

Gherasim L., Medicina internă Vol III Editura Medicală București 2002 pag.137-160.

Euler AR. Gastroenterology: Eicosanoids and the gastrointestinal tract. In: Prostaglandins in clinical practice (Watkins WD ed). Raven Press, Ltd, New York 1989, 97-129

Singh M, Prasad KN, Yachha SK, Saxena A, Krishnani N. Helicobacter pylori infection in children: prevalence, diagnosis and treatment outcome. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005; 27: 227-233.

Fallone CA. Epidemiology of the antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Canada.Can J Gastroenterol. Nov 2000;14(10):879-82.

Pérez Gutthann S, GarciáRodríguez LA, Raiford DS. Individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs and other risk factors for upper gastrointestinal bleeding and perforation. Epidemiology 1997;8:18-24.

Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Kalloo AN, Petersen BT, et al., for the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc, 2001;53:853-8.

Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1756-80.

Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology. 2005;129:1756-1780.

Friedlander J, Mamula P: Gastrointestinal hemorrhage in Wyllie R, Hyams JS,Kay m(eds) Pediatric gastrointestinal and liver diseases, IVth Ed, Elsevier , Philadelphia PA, 2011, 146-153.

Shone DN, Nikoomanesh P, Smith-Meek MM, Bender JS. Malignancy is the most common cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers. Am J Gastroenterol 1995;90:1769-70.

Del Valle J. Peptic ulcer disease and related disorders. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:1746-1762.

Talley NJ for the American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology. 2005:129:1753-1755.

Burlacu M. Actualități în patologia esofagiană la copil, Teză doctorat, U.M.F. Iași, 2005.

Egbaria R, Levine A, Tamir A, Shaoul R. Peptic ulcers and erosions are common in Israeli children undergoing upper endoscopy. Helicobacter 2008; 13:62–68.

Kay MH, Wyllie R. Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointestinal bleeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:157-71.

Stringer DA, Babyn P, Pediatric gastrointestinal imaging and intervention, ed.2, Philadelphia, 2000, Bc Decker

Burlea M., Lupu V.V. Stadiul actual și perspectivele utilizării endoscopiei intervenționale în patologia digestivă pediatrică – vol. I al IX-lea Congres Național de Pediatrie, Iași, 21-24 octombrie 2009, p. 323-335.

Burlea M., Lupu V.V., Dulcescu Mihaela, Dorohoi Dana Ortansa. Endoscopy a non-invasive method in diagnosis and treatment. Suplimentul nr. 1 al „Revistei Medico-Chirurgicale”, nr.2, vol.109/2005, 95-96.

Makristathis A., Hirschl A. M., Lehours P., Mégraud F., Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2004, 9: 7-14.

Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996;110:1244-52.

Logan Robert, Wlaker Marjoni. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection. BMJ, 2001; 323: 920-2.

Oderda G, Shcherbakov P, Bontems S et al: Results from the pediatric European register for treatment of Helicobacter pylori (PERTH). Helicobacter 2007, 12: 150-156.

Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet, 1998;1:1273-1275.

Sun, Q. et al. High efficacy of 14-day triple therapy-based, bismuth-containing quadruple therapy for initial H. pylori eradication. Helicobacter 2010, 15, 233–238.

Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and metaanalysis: proton-pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay—results from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:169-74.

Torres J, Perez-Perez G, Goodman KJ et al. A comprehensive review of the natural history of Helicobacter pylori infection on children. Arch Med Res 2000; 31: 431-469.

Bytzer P, Teglbjaerg PS, for the Danish Ulcer Study Group. Helicobacter pylori-negative duodenal ulcers: prevalence, clinical characteristics, and prognosisresults from a randomized trial with 2-year follow-up. Am J Gastroenterol 2001;96:1409-16.

Kawakami E, Ogata SK, Portorreal AC, Magni AM, Pardo ML, Patricio FR. Triple therapy with clarithromycin, amoxicillin and omeprazole for Helicobacter pylori eradication in children and adolescents. Arq Gastroenterol. 2001;38:203-6.

Codiță Irina, Buiuc D. Aportul laboratorului clinic la inițierea și monitorizarea terapiei antimicrobiene. Rezultatele testării de rutină a rezistenței la antibiotice ca tezaur public pentru supravegherea și controlul rezistenței la antibiotice. În Buiuc D., Neguț M., Tratat de microbiologie clinică. Editura Medicală, București, 2008, 387-460.

Vaira D, Gatta L, Ricci C, et al. Peptic ulcer and Helicobacter pylori: update on testing and treatment. Postgrad Med. Jun 2005;117(6):17-22, 46.

Wolfe MM, Sachs G. Acid suppression: optimizing therapy for gastroduodenal healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology. Feb 2000;118(2 Suppl 1):S9-31.

Ziegler AB. The role of proton pump inhibitors in acute stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients. Dimens Crit Care Nurs 2005;24:109-14.

Lin HJ, Lo WC, Lee FY. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med. Jan 12, 1998;158(1):54-8.

López-Brea M., Martínez M. J., Domingo D., Alarcón T., A 9 year study of clarithromycin and metronidazole resistance in Helicobacter pylori from Spanish children. J. Antimicrob. Chemother. 2001, 48: 295-297.

Raymond J Kallach N, Bergeret M et al: Effect of metronidazole resistance on bacterial eradication of Helicobacter pylori in infected children, Antimicrob Agents Chemother 1998, 42: 1334-1335.

Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a metaanalysis. Lancet 2002;359:14-22.

Walt RP, Zimmermann AE, Souney PF et al: Metronidazole-resistant H. pylori – of questionable clinical importance, Lancet 1996, 348:489-490.

Van Zwet AA, Vandenbroucke-Grauls CM, Thijs JC et el: Stable amoxicillin resistance in Helicobacter pylori. Lancet 1998, 352: 1595

Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-21.

Brown K, Lundborg P, Levinson J, Yang H. The incidence of peptic ulcer bleeding in the US pediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:733-6.

Roma E, Kafritsa Y, Panayiotou J, Liakou R, Constantopoulos A. Is peptic ulcer a common cause of upper gastrointestinal symptoms. Eur J Pediatr 2001; 160:497–500.

Holster IL, Kuipers EJ. Update on the endoscopic management of peptic ulcer bleeding. Curr Gastroenterol Rep., 2011;13:525-31.

Aabakken L. Current endoscopic and pharmacological therapy of peptic ulcer bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22:243-59.

Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 17:394–398

Drumm B, Rhoads JM, Stringer DA, Sherman PM, Ellis LE, Durie PR. Peptic ulcer disease in children: etiology, clinical findings, and clinical course. Pediatrics 1988; 82:410–414.

van Kerkhoven LA, van Rijswijck SJ, van Rossum LG, et al. Open-access upper gastrointestinal endoscopy a decade after the introduction of proton pump inhibitors and helicobacter pylori eradication: a shift in endoscopic findings. Digestion. 2007;75(4):227-31.

Martinez C, Blanco G, Ladero JM,Garcia-Martin E, Taxonera C, Gamito FG et al,”Genetic predisposition to acute gastrointestinal bleeding after NSAIDs use”, Br J Pharmacol., 141(2), 205–208, jan.2004.

Autret-Leca E, Bensouda-Grimaldi L, Maurage C, Jonville-Bera AP. Upper gastrointestinal complications associated with NSAIDs in children. Therapie 2007; 62:173–176.

Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. Pediatric gastrointestinal disease. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1996.

Hernández-Diaz S, Garcia-Rodríguez LA. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation. An overview of epidemiologic studies published in the 1990s. Arch Intern Med 2000;160:2093-9.

Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs, aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:121-32.

Hansson LE, Nyren O, Hsing AW, Bergstrom R, Josefsson S, Chow WH, et al. The risk of stomach cancer in patients with gastric or duodenal ulcer disease. N Engl J Med. 1996;335:242-9.

Cappell MS. Therapeutic endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:214-29.

Levy DM, Imundo LF.: Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: A survey of practices and concerns of pediatric medical and surgical specialists and a summary of available safety data. Pediatr Rheumatol Online J. 2010 Feb 4;8:7.

Chung IK, Lee DH, Kim HU, Sung IK, Kim JH; Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research; Korean Association of Gastroenterology.Guidelines of treatment for bleeding peptic ulcer disease. Korean J Gastroenterol 2009;54:298-308.

Roma E, Kafritsa Y, Panayiotou J, Liakou R, Constantopoulos A. Is peptic ulcer a common cause of upper gastrointestinal symptoms. Eur J Pediatr 2001; 160:497–500.

El Mouzan MI, Abdullah AM. Peptic ulcer disease in children and adolescent. J Trop Pediatr 2004; 50:328–330.

Chelimsky G, Czinn S. Peptic ulcer disease in children. Pediatr Rev. 2001;22:349-55.

Vinton N. Gastro-intestinal bleeding in infancy and childhood, Gastroenterol Clin North Am 1994;23: 93-122.

Kang JY, Tinto A, Higham J, Majeed A. Peptic ulceration in general practice in England and Wales 1994-98: period prevalence and drug management. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1067-74.

Koh H., Noh T. W., Baek S. Y., Chung K. S., -Nodular gastritis and pathologic findings in children and young adults with Helicobacter pylori infection. Yonsei Med. J. 2007, 48 (2): 240-246

Bahu M. G. S., da Silveira T. R., Maguilnick I., Ulbrich-Kulczynski J., Endoscopic nodular gastritis: an endoscopic indicator of high-grade bacterial colonization and severe gastritis in children with Helicobacter pylori. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003, 36: 217–222.

Rafeey M, Jafari Rouhi AH, Gassemi BA, Rouhi AJ. Relationship between endoscopic nodular gastritis and Helicobacter pylori infection in children. Indian J Gastroenterol. 2004;23:138–139.

Bianchi Porro G, Halter F, Lazzaroni M. Peptic ulcer disease. In: Gastroenterology and Hepatology (Bianchi Porro G ed) McGraw-Hill International (UK) Ltd, London 1999;167-180.

Burlea M., Helicobacter pylori în patologia gastroduodenală la copil. În Stanciu C., Helicobacter pylori în patologia umană. Editura Tehnopress, Iași, 2001, 174-187.

Chan FK, ToFK, Wn JC: Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcer in patients starting long-term treatment with NSAID: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 9-13

Zuccaro G. Sedation and sedationless endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000; 10:1-20.

Delvin EE and others: Accuracy of the [13C]-urea breath test in diagnosing Helicobacter pylori gastritis in pediatric patients, J Pediatr Gastroenterol Nutr 28:59 62, 1999.

Liu XF, Hu JL, Quan QZ. Systemic immune responses to oral administration of recombinant attenuated Salmonella tiphimurium expressing H.pylori urease in mice, World J Gastroenterol, 2005 Apr.14; 11(14): 2154-6.

Baysoy G, Ertem D, Ademoglu E, et al. Gastric histopathology, iron status and iron deficiency anemia in children with Helicobacter pylori infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Feb 2004;38(2):146-51.

Blecker U. Helicobacter pylori-associated gastroduodenal disease in childhood. South Med J. Jun 1997;90(6):570-6; quiz 577.

Alarcón T., Vega A. E., Domingo D., Martínez M. J., López-Brea M., Clarithromycin resistance among Helicobacter pylori strains isolated from children: prevalence and study of mechanism of resistance by PCR-restriction fragment length polymorphism analysis. J. Clin. Microbiol. 2003, 41 (1): 486-488.

Jesch I, Kindermann A, Krauss-Etschmann S et al: Prevalence of clarithromycin-resistant H. pylori strains in children: effect on therapy. Gut 1999 (Suppl III)1 45:A93

Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. Apr 10, 1997;336(15):1054-8.

Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs, N Engl J Med., 340(24), 1888-1899, jun.1999.

Dohil R, Hassall E, Jevon G & Dimmick J. Gastritis and gastropathy of childhood. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1999; 29: 378-394.

Vakil N, Fennerty MB. Direct comparative trials of the efficacy of proton pump inhibitors in the management of gastro-esophageal reflux disease and peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:559-68.

Morris ML, Tucker RD, Baron TH, Song LM. Electrosurgery in gastrointestinal endoscopy: principles to practice. Am J Gastroenterol 2009;104:1563-74.

Lewin KJ, Riddell RH & Weinstein WM. In Gastrointestinal pathology and its Clinical Implications. Part 4:Stomach and Proximal Duodenum, vol. 1, pp 493-587. New York: Igaku-Shoin, 1992.

Behrman SW. Management of complicated peptic ulcer disease. Arch Surg 2005;140:201-8.

Lanas AI, Remacha B, Esteva F, Sainz R. Risk factors associated with refractory peptic ulcers. Gastroenterology. 1995;109:1124-33.

Takata Yamada. Textbook of Gastroenterology, 5th ed., 2009.

Mayo. Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review June 23, Edition 4, 2011.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease-May 17, Edition 9, 2010.

Rey JF. Protocol for reprocessing endoscopic accessories. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 2000; 32:81-3.

Huang IF, Wu TC, Wang KS, Hwang B, Hsieh KS. Upper GI endoscopy in children with upper gastrointestinal bleeding. J Chin Med Assoc 2003; 66:271–275.

Mircea Grigorescu, Tratat de Gastroenterologie, Editura Medicală Națională, București, 2001.

Brian S. Everitt, Modern Medical Statistics, Oxford University Press Inc., New York, 2003.

Lucian V. Boiculese, Cristina Dascălu, Gabriel Dimitriu, Mihaela Moscalu, Adrian Doloca, Metode descriptive și elemente de analiză a datelor medicale. Exemple practice în Excel și Access, Ed. Performantica, 2012.

Altmann DG. Practical Statistics for Medical Research. 1st ed. London: Chapman & Hall; 1991

Tahara T, Shibata T, Nakamura M, Yoshioka D, Okubo M, Arisawa T, et al. Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow-band imaging endoscopy clearly distinguishes histological and serological severity of chronic gastritis. Gastrointest Endosc. Aug 2009;70(2):246-53.

Gelfand DW, Ott DJ, Chen MYM: Radiologic evaluation of gastritis and duodenitis. AJR 1999; 173:357-361.

UNESCO – Conference generale, Declaration universell sur le bioetique et le droits de l-homme, 19 oct. 2005.

Buta Gelu M, Buta Liliana. Bioetica în Pediatrie. Ed Eikon, Cluj Napoca, 2008, pg 93-104.

Haerni B, Benezech M. L’information en Medecine: Evolution sociale, juridique, etique. Ed Masson, colection abreges, 1994.

Mason J, Mc Call Smith R. Law and medical ethics, 5-th ed, London, Butterworth, 1999, pg 280.

Adnan A, Hyder & Salmon A.: Informed consent and collaborative rezearch perspectives from the developing world, Bioethics, 2006, 6, pg 33-40.

Wail A, Raynal E –Le droit a l information de l enfant et de adolescent. Arch. Pediatri, 2007, supl 2 pg 159-161.

Ament M E – Prospective Study of risks of Confidence in 6424 Procedures in Pediatric Gastroenterology, Pediatrics Res, 1997, pg 1244-1248.

Friedlander J A Loeben G et all. Improvind informed consent in Pediatric Endoscopy, 23th Annual Meeting of American Gastroenterology Asoc, 2009 may Chicago, IL.

Molleston J., Variceal Bleeding in Children. J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003;37:538-545.

Bailey R J, Barkner A, Brow J et all. Consensus in Endoscopy, Can J Gastroenterology, 1996, vol 10, nr 4, pg 237-242.

Mac Sween H M – Guideline for informed consent gastroitestinal endoscopy, Can J Gastroenterology, 1997, vol 11, nr 6, pg 533-534.

Friedlander J A, Loeben G et all – A novel method to enhance informed consent-a prospective and randomized trial of form based versus electronic assisted informed consent – in pediatric endoscopy, J Med Ethics, 2011, 37, pg 194-200.

Miron I., Gavrilovici C., Cucer F. Finalul vieții la copil: decizii nonmedicale pe marginea unui caz medical, Revista Română de Bioetică, vol 7, nr. 3, 2009, pg. 87-92.

208 Eliza Tighici, Marin Burlea, Valeriu Lupu, Valeriu V. Lupu – Aspecte etice în gastroenterologia pediatrică – Revista Română de Bioetică, 2012, 10(3): 116-123.