Corelatii Clinico Ecografice In Urmarirea Pacientilor cu Disfunctii de Proteza Valvulara

INTRODUCERE

Datorită frecvenței mari a valvulopatiilor degenerative a crescut numărul pacienților protezați valvulari. Până în prezent nu există o proteză valvulară perfectă, dar performanțele protezelor sunt ameliorate în mod continuu în paralel cu îmbunătățirea tehnicilor operatorii de implantare , cu realizarea unei protecții miocardice adecvate în timpul intervenției chirurgicale și cu un tratament adecvat postoperator, ducând la rezultate foarte bune acestei intervenții chirurgicale.

Protezarea valvulară duce la ameliorarea postoperatorie a performanțelor cardiace și a stărilor pacientului, dar totodată această protezare expune pacientul la o serii de complicații posibile care constituie un capitol bine definită în patologia cardiovasculară. În cadrul acestor complicații disfuncțiile protetice dețin un loc major.

Diagnosticul de disfuncție trebuie pus prompt și cu precizie pentru a face posibilă o intervenție utilă în timp și cât mai benefică pentru pacient. O importanță foarte mare în diagnosticul disfuncțiilor are examenul clinic al pacientului și examenele paraclinice, în special ecografia, atât transtoracică, cât mai ales transesofagiană, care este folosită tot mai frecvent.

Obiectivul studiului prezent este de corela importanța examenului clinic cu rezultatele examenului ecocardiografic în urmărirea pacientului protezat valvular ca și în depistarea eventualelor disfuncții protetice.

Studiul este efectuat pe cazuistica Clinicii Medicale III a Spitalului Universitar din București și Clinica de Chirurgie Cardiovasculară a Institutului de Cardiologie “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, și cuprinde 104 pacienți protezați valvular internați în perioda 1995-1999.

CAPITOLUL I

INDICAȚII DE PROTEZARE VALVULARĂ

Indicațiile de protezare valvulară țin de aprecierea severității valvulopatiei prin date clinice, EKG, ecografice și hemodinamice, ca și de evoluția ei spontană sau sub tratament medical. Trebuie ținut cont însă și de riscul operației și prognosticul pe termen mediu și lung.

Stenoza aortică

În stenoza aortică protezarea valvulară este indicată când există:

simptome de obstrucție valvulară severă:

insuficiență ventriculară stângă (când nu răspunde la medicație)

hipertensiune pulmonară

sincope frecvente, angină

Dar este indicată și la cei cu stenoză aortică severă asimptomatică dacă au o viață fizică activă, pentru că riscul sincopei și al morții subite este mare la acești bolnavi.

Exemplu: – la copii și adolescenți când gradientul este mai mare decât 70 mm Hg;

– la vârstnici la care prima manifestare a stenozei aortice strânse poate fi cardiomegalia asociată cu tulburările de ritm sau de conducere. (3) (4) (17) (18) (24) (32) (44)

Gradientul sistolic > 50-70mm Hg

Aria orificiului aortic < 0,75-0,80 cm2 (< 0,4 cm2/m2 suprafață corporală). Aria este calculată prin formula Gorlin:

Riscul operator depinde de:

clasa NYHA preoperator, fracție de ejecție mică, vârstă, aritmii preoperatorii, asocierea cu insuficiența aortică sau insuficiența coronariană, existența de disfuncție de ventricul stâng.

Mortalitatea interspitalicească este mai mică de 7% din totalul protezărilor în special datorită aritmiilor pe cord hipertrofiat. La vârstnici (> 60 ani ) mortalitatea este de 10%. (2) (3) (16) (20) (32).

Supraviețuirea: – la 5 ani este de 85 %

la 10 ani este de 60%

la 15 ani este de 50%.

Supraviețuirea depinde de starea miocardului preoperator. O apreciere a lui se poate face prin măsurarea indicelui cardiotoracic pe o Rx. Cardiopulmonară. Astfel:

indice < 0,56-0,6 este asociat cu supraviețuire normală;

indice > 0,6 este asociat cu supraviețuire redusă.

Insuficiența aortică

În insuficiența aortică acută se indică când există o asociere concomitentă a disecției de aortă și când există o închidere diastolică a valvei mitrale (ecografic, semne de instabilitate hemodinamică).

În insuficiența aortică cronică : indicație sigură este gradul II – III de insuficiență cu insuficiență ventriculară stângă , fenomene anginoase, insuficiență de irigare cerebrală, EPA, tulburări de ritm severe, pericol de moarte subită.

Clasele III sau IV NYHA necesită înlocuirea valvulară pentru ameliorarea simptomatologiei, dar pot rămâne postoperator cu insuficiență cardiacă sau cardiomegalia existentă. Rezultatele operatorii sunt mai bune dacă intervenția are loc înaintea apariției disfuncției sistolice ventriculare și a simptomelor importante.

Tensiunea arterială sistolică mai mare decât 140 mm Hg, tensiune arterială diastolică, apariția angorului, dispneei, ortopneei cresc riscul decesului în următorii ani. De aceea se monitorizează funcția sistolică la fiecare 6 luni.

Indicatori corelați cu mortalitatea postoperatorie crescută:

indice cardiotoracic > 0,64

diametrul telesistolic al ventricului stâng > 55 mm

fracția de ejecție < 0,45

index cardiac < 2,2 – 2,5 L /min / m2

durata lungă a existenței disfuncției de ventricul stâng

Intervenția se poate face și la asimptomatici sau puțin simptomatici cu diametrul telesistolic mai mare de cât 55 mm pentru că în acest caz 70% dezvoltă altfel și simptome în următorii 3 ani mai ales dacă toleranța la exercițiu este afectată. (3) (48)

În cazul asocierii insuficienței aortice cu un anevrism de aortă se prefera implantarea simultană și a unei proteze arteriale. (Preferabil să fie din aceeași structură ca proteza valvulară pentru a nu crea dilatări ale aortei între proteza valvulară și cea arterială).

Mortalitatea operatorie la insuficiența aortică izolată este:

1-17% funcție de momentul operației:

– 6-8% la cei simptomatici

2% la cei cu simptomatologie minimă

15-40% la 1-2 ani de momentul operației. Este mai mică în cazul pacienților tineri ce au fost operați precoce, cu simptomatologie mai puțin severă, hemodinamică bună. (2) (3) (4) (18) (23) (36) (37) (44)

Boala aortică

Protezarea aortică este indicată când există insuficiență cardiacă severă, dureri anginoase, insuficiență de irigare cerebrală, tulburări de ritm severe.

Pentru cei cu clasa I NYHA protezarea se face numai dacă există semne hemodinamice evidente, dacă nu, se temporizează urmărind bolnavul clinic, ECG, Rx. cardiopulmonar, ecocardiografie. (3) (17) (18) (24) (30) (34)

Stenoza mitrală

Indicațiile de protezare sunt:

stenoză mitrală moderată sau severă corelată cu o arie a orificiului mitral mai mică decât 1 cm2/m2 suprafață corporală și cu clase NYHA III și IV.

Calcificări valvulare mitrale

Stenoză mitrală congenitală

Stenoză mitrală recidivată

Stenoză mitrală asociată cui insuficiență mitrală

Antecedente de tromboză atrială stângă cu embolie (până la intervenție se constituie terapie anticoagulantă). (17)

Scor WILLKINS mai mare decât 10. Se apreciază ecografic 4 elemente, fiecare având până la 4 puncte: motrilitatea valvulară, aparatul subvalvular, îngroșarea valvelor, calcificarea valvelor.

Mortalitatea operatorie este de 2 – 7%, fiind în legătură cu disfuncția miocardică existentă preoperator și cu severitatea hipertensiunii pulmonare. (2) (3) (19) (21) (24) (44)

În cazul stenozelor mitrale fără calcificări la bolnavii cu insuficiență cardiacă clasa II – III NYHA se pot practica tehnici chirurgicale reparatorii, dar cu indicații foarte stricte.

Insuficiența mitrală

Protezarea valvulară este indicată când există:

insuficiență cardiacă clasele II, III și IV NYHA

regurgitare mai mare de 60% din volumul sistolic

îngroșări, deformări, calcificări valvulare.

asocierea cu stenoză mitrală

insuficiență mitrală datorită degenerării mixomatoasă mai ales dacă există concomitent și o boală de cordaje.

Când fracția de ejecție este mai mică de 0,3 nu se intervine pentru că mortalitatea operatorie este crescută în acest caz și rezultatele sunt slabe. În acest caz se continuă tratamentul cu digitalice, diuretice, vasodilatatoare până când se va reevalua pentru o posibilă intervenție. (17)

Mortalitatea operatorie este de:

2 până la 7 % la cei cu clasă funcțională 2 și 3

mai mare de 7% la cei cu clasă funcțională 4

până la 25% la cei cu insuficiență mitrală de origine ischemică

Scăderea fracției de ejecție (cu 10 -20%) și menținerea ei scăzută pe o perioadă mai lungă se datorează afectării miocardului pre sau intraoperator, presarcinii scăzute și mai ales, creșterii postsarcinii ( datorită înlocuirii valvulare ce elimină a doua cale de ejecție cu rezistență mică).

Fracția de ejecție preoperator poate aprecia supraviețuirea pe termen lung care este mai slabă în cazul insuficienței mitrale pure operată decât în stenoza mitrală sau boala mitrală operată, datorită disfuncției mai importante de ventricul stâng existentă anterior intervenției chirurgicale.

Supraviețuirea în insuficiența mitrală secundară bolii ischemice este de 30% la 5 ani, iar în cazul insuficienței mitrale reumatismale este de 70% la 5 ani. (3) (13) (21) (23) (26) (34)

Contraindicații ale intervenției:

index cardiac mai mic decât 2,5 L/min./m2

fracția de ejecție mai mică de 0,5

presiunea telediastolică a ventriculului stâng mai mare de 12 mm Hg

hipertensiune pulmonară mai mare de 75% din presiunea sistemică

Prolapsul de valvă mitrală

Protezarea este indicată când:

există insuficiență cardiacă cu clasă funcțională III

la cei cu insuficiență mitrală ce se agravează rapid sau la cei cu endocardită infecțioasă.

Înlocuirea valvulară se face numai dacă reconstrucția valvulară nu este posibilă.

Stenoza tricuspidiană

Este protezată când :

gradientul de presiune diastolică este mai mare de 5 mm Hg

aria orificiului tricuspidian este mai mică de 2 cm2

atunci când nu se poate face intervenție de reconstrucție.

Se preferă o biovalvă datorită riscului crescut de tromboză a unei valve mecanice, ca urmare a presiunilor scăzute din cavitățile drepte ale inimii.

Insuficiența și boala tricuspidiană

Este protezată în cazurile când tehnicile conservatoare nu pot fi aplicate sau în eșecul acestora. Sunt preferate biovalvele.

Supraviețuirea la 5 ani după protezarea valvei tricuspidiene este de aproape 70%. (3) (15) (17) (18) (21) (32) (34)

Stenoza pulmonară

Nu necesită protezare ci valvulotomie dacă gradientul transvalvular este mai mare de 80 mm Hg.

Insuficiența pulmonară nu necesită tratament chirurgical

Endocardita infecțioasă . (11) (15) (35)

În acest caz indicațiile de protezare sunt:

prezența vegetațiilor vizibile ecografic

episoade embolice

miocardita fungică

infecția cu germeni foarte rezistenți fără rezultate la tratamentul antibiotic corect

reinfecția după o cură corectă de antibiotice.

Apariția insuficienței cardiace cu deteriorare hemodinamică necontrolată medicamentos

CAPITOLUL II

CLASIFICAREA PROTEZELOR VALVULARE

Funcție de originea componentelor, protezele se clasifică în:

proteze mecanice

proteze biologice.

PROTEZELE MECANICE

Există mai multe tipuri de proteze mecanice:

Protezele cu bilă. Sunt formate dintr-un inel atașat la o colivie în care basculează liber o bilă.

Proteza Starr-Edwards – Inelul și colivia sunt produse ca unitate inseparabilă din aliaj cu Stellite 21. Bila este din silastic. Tipul mitral de proteze are 4 grile, iar tipul aortic are doar 3 grile. Inelul este acoperit de o țesătură care scade incidența tromboembolismului și facilitează sutura protezei.

Proteza Smelloff – Cutter – Colivia este deschisă la ambele capete și diametrul bilei este micșorat până la diametrul intern al inelului valvular. Această modificare scade rata trombozei, dar riscul de apariție a insuficienței valvulare este considerabil crescut. De asemenea colivia deschisă duce la o scădere a turbulenței sangvine.

Alte tipuri (ce nu se mai folosesc)

Proteza Braunwald – Cutter (colivie acoperită total de o țesătură)

Proteza Hegovern-Cromie

Proteza De Bakey- Surgitool

Rezultate:

Durabilitatea acestor proteze este foarte bună. Pe termen lung este posibilă alterarea bilei ce poate apare prin abrazarea sau infiltrarea lipidică a bilei (care este proporțională cu durata și temperatura folosită în prelucrarea silasticului, dar și cu viteza de ciau în eșecul acestora. Sunt preferate biovalvele.

Supraviețuirea la 5 ani după protezarea valvei tricuspidiene este de aproape 70%. (3) (15) (17) (18) (21) (32) (34)

Stenoza pulmonară

Nu necesită protezare ci valvulotomie dacă gradientul transvalvular este mai mare de 80 mm Hg.

Insuficiența pulmonară nu necesită tratament chirurgical

Endocardita infecțioasă . (11) (15) (35)

În acest caz indicațiile de protezare sunt:

prezența vegetațiilor vizibile ecografic

episoade embolice

miocardita fungică

infecția cu germeni foarte rezistenți fără rezultate la tratamentul antibiotic corect

reinfecția după o cură corectă de antibiotice.

Apariția insuficienței cardiace cu deteriorare hemodinamică necontrolată medicamentos

CAPITOLUL II

CLASIFICAREA PROTEZELOR VALVULARE

Funcție de originea componentelor, protezele se clasifică în:

proteze mecanice

proteze biologice.

PROTEZELE MECANICE

Există mai multe tipuri de proteze mecanice:

Protezele cu bilă. Sunt formate dintr-un inel atașat la o colivie în care basculează liber o bilă.

Proteza Starr-Edwards – Inelul și colivia sunt produse ca unitate inseparabilă din aliaj cu Stellite 21. Bila este din silastic. Tipul mitral de proteze are 4 grile, iar tipul aortic are doar 3 grile. Inelul este acoperit de o țesătură care scade incidența tromboembolismului și facilitează sutura protezei.

Proteza Smelloff – Cutter – Colivia este deschisă la ambele capete și diametrul bilei este micșorat până la diametrul intern al inelului valvular. Această modificare scade rata trombozei, dar riscul de apariție a insuficienței valvulare este considerabil crescut. De asemenea colivia deschisă duce la o scădere a turbulenței sangvine.

Alte tipuri (ce nu se mai folosesc)

Proteza Braunwald – Cutter (colivie acoperită total de o țesătură)

Proteza Hegovern-Cromie

Proteza De Bakey- Surgitool

Rezultate:

Durabilitatea acestor proteze este foarte bună. Pe termen lung este posibilă alterarea bilei ce poate apare prin abrazarea sau infiltrarea lipidică a bilei (care este proporțională cu durata și temperatura folosită în prelucrarea silasticului, dar și cu viteza de circulație a sângelui și turbulențele ce apar).

Fluxul prin valvă este axisimetric în jurul bilei. Astfel se creează o stagnare a fluxului în fața sau în spatele ei.

În poziția mitrală, performanțele hemodinamice sunt satisfăcătoare când se folosesc dimensiuni mari ale valvelor ( 5M–34mm sau 4M – 32 mm).

Măsurile mici se folosesc de obicei pentru reimplatare la populația adultă.

În poziția aortică protezele cu dimensiuni mici sunt mai bune (3M-28 mm sau 2M-27 mm), dar se pot asocia cu gradiente semnificative.

Obstrucția fluxului sangvin apare datorită orificiului mic dintre bilă în poziția deschisă și pereții ventriculari sau aortici. Apare frecvent la femei tinere cu stenoză mitrală pură și valvă aortică normală, care au un ventricul stâng mic.

Uneori grilajele se pot inclava în peretele miocardic determinând obstrucție în evacuarea atrială. Este foarte frecvent la protezarea tricuspidiană datorită formei particulare a ventriculului drept. Ca urmare această proteză este contraindicată în poziția tricuspidiană.

Determină un gradient mare de presiune (59 mm Hg) în poziție aortică.

Determină flux lateral.

Gradientul mare și fluxul lateral favorizează turbulențele și crește riscul de tromboembolism. Ca urmare, trebuie urmat obligatoriu un tratament cu antivitamine K. Totuși rata tromboembolismului este de 3-10%, fiind mai importantă în protezarea valvei mitrale. Acest risc este mai mare în primii 2-5 ani de la operație.

Colivia mare face ca această proteză să nu se folosească în caz de ventricul stâng mic, inel aortic strâmt, grefă de arc aortic.

Pot induce hemoliză, mai frecvent când există și leak paravalular. Hemoliza este mai importantă în protezarea aortică.

Ineficiența: apar 4% decese pe an, fiind mai mare în primul an de la operație, dar practic s-a demonstrat că supraviețuirea este dependentă de lați factori decât tipul de proteză inserată. Exemplu de factori: (1) (33) (43)

Clasa NYHA avansată preoperator

Dilatarea artrială sau ventriculară

Antecedente de chirurgie cardiacă

Vârstă avansată

Alte boli asociate.

B. Proteze cu disc neînclinat cu flux central.

Proteza Kay – Shiley

Proteza Beall – Surgitool

Proteza Cross – Jones .

Au apărut în anii ’60 și nu se mai folosesc. N-au adus un avantaj hemodinamic major față de cele cu bilă.

Dezavantaje:

uzura marginii discului la unele modele

posibilitatea obstrucției discului chiar cu un tromb mai mic

rata de tromboză este 28%

Proteze cu disc înclinat

Sunt proteze cu flux semicentral formate prin atașarea la inel a două suporturi inegale ce susțin un disc.

Proteza Björk – Shiley este formată din aliaj Stellit cu contur îngust acoperit de un inel de sudură din teflon. Designul ei permite un raport foarte bun între diametrul orificiului valvular și inelul de inserție. Discul mobil este convex-concav format din carbon pirolitic și conține o bandă de tantal radioopac. Se deschide la 60-750 și rămâne la o mică distanță de inelul protezei permițând o regurgitare de aproape 5%.

Proteza Lillehei – Kaster are un disc pivotant. Este format dintr-o valvă din titanium și un inel de sutură din teflon, în care este suspendat un disc biplan din pirolit. În poziție deschisă discul face un unghi de 800, producând astfel un flux semicentral important. Este folosită în protezarea valvei aortice, însă riscul de tromboză relativ mare împiedică folosirea ei în poziție mitrală.

Proteza Omniscience

Proteza Omnicarbon

Sunt variante ale protezei Lillehei – Kaster cu performanțe mai bune cu excepția trombogenicității protezei Omniscience, ce rămâne mare în poziție mitrală.

Proteza Medtronic–Hall are un disc cu perforație centrală ce ameliorează hemodinamica. Trombonegicitatea este mai mică. Astfel, în poziția aortică apare un caz/100pacienți/an, iar în poziția mitrală 1,5 cazuri/100 pacienți/an. (3) (21)

Rezultate:

Apare o disfuncție structurală a mărimilor mari de proteze Björk – Shiley, de aceea aceste mărimi au fost retrase.

Riscul de fractură a grilei a fost eliminat prin designul monogrilă ce elimină sudurile, și deci zonele de rezistență mică.

Tromboza este frecventă la modele mai vechi și determină blocarea discului cu disfuncție acută majoră.

Mișcarea discului se face în proximitatea inelului de sudură, de aceea necesită atenție la implantare pentru a reduce interferența prin contact a valvei cu endocardul adiacent sau cu intimă aortică. Discul este atașat excentric la inelul protezei și se închide prin presiunea exercitată în porțiunea cea mai mare a lui. Se creează astfel două orificii, unul mare și unul mic. Discul se înclină la 60-750 (dar nu la 900 când este deschis, pentru a se putea închide). Astfel, în spatele discului se creează o zonă de stagnare de flux ce poate duce la formarea de trombi ce reprezintă cea mai frecventă complicație a acestui tip de valvă. (8)

Un dezavantaj este regurgitarea centrală care predomină (creând un jet perpendicular pe planul inelului), dar și o regurgitare între disc și inel. Astfel, prin ecografie transesofagiană (TEE) se observă în timpul sistolei un jet central larg și două jeturi periferice mici (între disc și inel).

Proteza Björk – Shiley are performanță hemodinamică bună mai ales când proteza este mai mică. Fluxul sangvin laminar semicentral contribuie la scăderea gradientului de presiune transvalular, el fiind de 5-12cm Hg în poziție aortică. Rata trombolismului este mai scăzută până la 2,5-12,5 % în poziție mitrală și 2,7-5% în poziție aortică. Produce un grad mai mic de hemoliză față de Starr-Edwards (3) (21)

D.Protezele bicuspide

Proteza St. Jude – este formată din carbon pirolitic. Are două batante semicirculare ce pivotează între pozițiile închis și deschis. Când proteza este deschisă, cele două batante sunt aproape paralel cu fluxul sangvin (ele se deschid la 850), împărțind orificiul valvular în trei canale aproape egale.

Proteza Duromedics – are batante ușor convexe și un design tip balama, ce scade unghiuri de deschidere a celor două batante. Crește fluxul central și performanțele hemodinamice producând o regurgitare mai mică decât proteza St. Jude. Incidența trombozei și trombembolismului este mai mică.

Rezultate:

Protezele bicuspide au caracteristici termodinamice foarte bune față de late proteze. Astfel, gradientul de presiune în poziție mitrală este 0-3 mm Hg, iar în poziție aortică mai mic de 14 mm Hg. Sunt indicate la copii sau la pacienți cu un inel aortic mic. Trombogenitatea este mai mică decât a altor proteze. Deteriorarea propriu-zisă a protezei este foarte rară, dar regurgitația este mai mare decât la protezele cu disc sau bilă. Astfel în cazul protezei St. Jude în timpul sistolei apar regurgitări care converg spre centrul valvei în plan paralel (în marginile discului) și diverg în plan vertical față de disc (în liniile de închidere). (vezi figura pe pagina următoare). (8)

PROTEZELE BIOLOGICE

Aceste proteze au un risc de tromboembolism mult mai mic și determină un flux laminar central.

Homogrefe din valva aortică sau dura mater.

Autogrefe din valva pulmonară sau fascia lată

Xenogrefele porcine sau pericardice

Heterogrefe porcine

Homogrefe din valva aortică

Avantaje: determină o hemodinamică foarte bună și absența hemolizilor. Mai sunt folosite în unele situații speciale ca înlocuirea de proteză aortică la tineri, reconstrucția de ventricul drept sau de tract de ejecție aortică. Interesul pentru acest tip de valve a crescut

Homogrefă aortică pregătită pentru implantare

din nou o dată cu introducerea tehnicii de crioconservare cu azot lichid, cu crioprotecție cu dimetil sulfoxid. Valvele pot fi conservate un an fără alterări morfologice sau funcționare. În general homogrefele aortice sunt implatate neînrămate cu excepția cazului când e folosită pentru protezarea valvei mitrale (când, apare și riscul detașării cuspelor de ramă).

Biovalvele din dura mater. Dura este fixată în glicerom și este montată pe o ramă de oțel acoperită cu dacron. Au ieșit rapid din uz datorită calcificărilor rupturilor și endocarditei infecțioase, complicații care sunt frecvente.

Biovalvele din fascia lată. Sunt montate pe o ramă din metal acoperită cu țesătură. Au fiabilitate scăzută datorită îngroșării progresive a cuspelor, degenerării colagenice, fuziunii comisurale.

Heterogrefele porcine sunt făcute din sigmoide aortice porcine. Inițial ele se sterilizează și se fixează cu o soluție de glutaraldehidă care întărește stabilitatea legăturilor de colagen și scade antigenicitatea valvelor. În timpul fixării în poziție închisă valva este supusă unor presiuni hidrostatice minime, pentru a menține toate neregularitățile colagene de suprafață care păstrează o compleanță bună a valvei. Acțiunea antibacteriană și antifungică a glutaraldehidei este mică la concentrații mici. De aceea tratarea se face cu soluție alcoolică de glutaraldehidă.

Sunt montate pe o ramă semiflexibilă din metal sau din plastic, astfel ele putând fi folosite în orice poziție valvulară.

Valva Hancock – este o biproteză fixată cu glutaraldehidă 0,2% și apoi fixată pe o ramă rigidă din Stellite, cu suporți flexibili de polipropilen acoperiți cu dacron.

Valva Carpentier- Edwards este fixată cu glutaraldehidă 0,625% și montată pe o ramă Elgiloy, acoperită cu teflon în așa fel încât partea septală să fie cât mai mică.

Valvele aortice porcine sunt inegale ca mărime, cuspa noncoronară fiind cea mai mică. Cuspa coronară dreaptă a valvei porcine este suportată parțial de o extensie musculară a septului

interventricular. Astfel, valvele Hancock și Carpentier- Edwards au un strat muscular în cuspa dreaptă. Acesta îngustează în diferite grade orificiul valvular, putând cauza deschiderea întârziată și incompletă a cuspei coronare drepte, iar miocitele încorporate pot deveni ulterior sediul unor depozite calcare. (43). Designul acestor valve printr-un contur asimetric al valvei minimalizează mușchiul septal încorporat în proteză. Există un tip de valvă Hancock cu orificiul modificat pentru dimensiuni mici, ce are o cuspă fără parte musculară obținut de la o altă valvă.

Rezultate:

Avantaje: determină un flux central și orificiul valvular crește odată cu creșterea fluxului transvalvular.

Biovalvele porcine fixate cu glutaraldehidă în poziție semideschisă sunt mai performante și mai fiabile pentru că excursia cuspelor este mai uniformă în condiții de flux sanguin scăzut. Totodată, în acest caz ele au o închidere mai lentă cu un timp de închidere de aproape 530 msec. față de 80 msec. în cazul biovalvelor fixate clasic. Astfel, se elimină prematuritatea închiderii ceea ce duce la scăderea stazei în atriul stâng și astfel la scăderea riscului de tromboză. În plus scade stressul la nivelul porțiunii de atașare a valvei, ceea ce duce la o încetinire a uzurii valvei. În cursul primelor 3 luni postoperator în care se produce endotelizarea inelului de sutură, rata tromboembolismului este mare, de aceea este preferabilă anticoagularea. Ulterior anticoaqgualrea nu mai este necesară. Rata tromboembolismului este 1-2/100 pacienți/an fără tratament anticoagulant (aproape ca cea a protezei Björk – Shiley cu tratament anticoagulant), totuși în cazul asocierii altor riscuri ca tromboza atrială, fibrilația atrială, dilatația atrială mare, ceea ce se întâlnește la aproape o 1/3 din pacienții cu boală mitrală, riscul tromboembolismului este important, necesitând astfel tratament anticoagulant.

Dezavantaje:

excursia limitată a cuspei coronară drepte determină un gradient transvalvular important mai ales în cazul valvelor mici.

Durabilitatea limitată. Astfel, pot apare rupturi, degenerări ale cuspelor, dilacerarea structurii fibrocolagenice, perforarea, fibroza, calcificarea. Acestea încep să apară în 4-5 ani de la operație și incidența crește progresiv astfel la 10 ani sunt prezente la 20-40% din cazuri, necesitând astfel reintervenție chirurgicală (cu mortalitate perioperatorie 10-15%). Degenerarea apare mai frecvent în poziție mitrală datorită presiunii exercitate în timpul sistolei între atriu și ventricul.

Xenogrefa din cuspă de porc mistreț de tip MIVA-POP D. POPA. Îmbină avantajele generale ale protezelor biologice cu o rezistență mecanică la încărcarea statică și solicitare dinamică la oboseală mărită, precum și un grad de stenoză mai mic și hemoliză scăzută.

Xenogrefele pericardice. Se realizează din pericard bovin tratat cu glutaraldehidă și montat pe o ramă de titaniu, acoperită cu dacron. Astfel, s-a obținut o configurație de valvă semilunară, în condițiile în care cuspele sunt atașate de partea externă a ramei. Această inserție particulară minimalizează pierderea de diametru util al orificiului valvular datorită ramei propriu-zise. Pericardul este mai gros decât biovalvele porcine și conține colagen tip I. El este montat cu suprafața rugoasă către fluxul sangvin.

Ex. – proteza Ionescu-Shiley

proteza Tg. Mureș

Rezultate:

Aceste proteze au trombogenicitate scăzută și rezistență scăzută la flux, astfel fiind indicate la pacienții cu inel aortic mic. (27) (32) (33). La nivelul comisurilor se exercită o presiune accentuată pentru că stressul nu e distribuit uniform pe suprafața valvei. De aceea ruptura cuspelor are loc cel mai frecvent lângă locul de atașare pe ramă. Degenerarea structurală a protezelor perihardice apare rar, dar apare mai devreme comparativ cu biovalvele porcine.

CRITERII IDEALE CE TREBUIE ÎNDEPLINITE DE O PROTEZĂ VALVULARĂ

Durabilitate mare, cel puțin egală cu durata de viață previzibilă a pacientului.

Flux sangvin central fără turbulență.

Gradient transvalvular absent.

Absența fluxului de regurgitare.

Răspuns rapid la modificările gradientului presional.

Să nu determine modificări pe miocardul adiacent.

Rezistență la infecția endocardului.

Absența hemolizei.

Non-trombogenicitate fără anticoagulant.

Să fie silențioasă nesupărătoare pentru pacient.

Posibilitatea de conservare prelungită.

Implantare ușoară.

Astfel ne putem orienta pentru a alege un anumit tip de proteză. Cea mai dificilă problemă este aprecierea avantajelor unei proteze metalice (durabilitatea crescută), și dezavantajele ei (riscul tromboembolismului, tratamentul anticoagulant) comparativ cu avantajele valvelor biologice (trombogenicitate scăzută) și dezavantajele lor (durabilitatea scăzută). Factorii hemodinamici cei mai importanți în alegerea tipului de valvă sunt gradientul transvalvular, turbulența, fluxul de regurgitare.

Gradientul transvalvular rezultă din:

impedanța cauzată de partea fixă a protezelor, reprezentată de colivia protezelor cu bilă și rama altor proteze mecanice, biologice.

Inerția și obstrucția parțială datorită porțiunii mobile a protezei.

Protezele valvulare au in vitro un orificiu valvular mai mic decât valvele native. După implantare orificiul scade și mai mult prin îngroșarea țesutului și epitelizare. Astfel majoritatea valvelor artificiale trebuie considerate moderat stenotice. Gradienul de presiune crește cu diminuarea mărimii protezei. Aceste gradiente sunt minime când se utilizează mărimi optime de proteză, dar și în aceste cazuri este necesară o diferență de presiune de minim 10 mm Hg pentru deschiderea protezei.

În cazul de inel fibros valvular mic sau de ventricul mic, când, trebuie să folosim o proteză cu dimensiuni mici, acest gradient crește mai ales când folosim o proteză mecanică (în acest caz mecanismul de deschidere poate fi jenat de contracția ventriculară). De aceea în aceste cazuri se preferă biovalvele pentru că ele fac posibile utilizarea unei valve mai mari la un orificiu dat. Biovalvele se comportă biodinamic la fel ca cele mecanice de aceeași talie numai că orificiul bioprotezei se poate modifica în funcție de fluxul sangvin.

Tabelul nr. 1

Valorile parametrilor Doppler ale protezelor normale

Tabelul Nr. 2.1

Tabelul Nr. 2.2

Tabelul Nr. 2.3

Prin aceste măsurători hemodinamice postoperatorii se observă că proteza Starr-Edwards este mai stenotică decât cele cu disc înclinat.

În caz de stenoză aortică inelul de inserție al protezei este mai mic decât cel din insuficiența aortică. Astfel trebuie să folosim o proteză cu diametru mic, orificiul valvular aortic va fi de 1,5-1,3 cm2 cu un gradient transvalvular de până la 40 mm Hg în timpul exercițiului fizic. Deci implantarea protezei a dus numai la o diminuare a obstrucției într-una mică sau moderată. Această stenoză remanentă poate să stea la baza unor rezultate slabe pe termen lung.

Turbulența sangvină. Apare mai ales în cazul protezelor mecanice fără orificiu central. Ea favorizează formarea trombilor. Protezele St. Jude, Duromedics, Bjork-Shiley produc grade mai mici de turbulență.

Regurgitația. Are diverse grade. În cazul bioprotezelor este de 0,5-5%, iar pentru cele mecanice 5-20%. Dintre protezele mecanice proteza St. Jude are cea mai mare regurgitare transvalvulară 7-17%. Regurgitările importante pot crește considerabil travaliul inimii.

CAPITOLUL III

ASCULTAREA ZGOMOTELOR PROTEZELOR VALVULARE

Închiderea și deschiderea protezei valvulare produc sunete de intensitate crescută și durată scurtă.

Funcție de tipul protezei implantate aceste sunete au anumite caracteristici. În cazul protezelor cu bilă sau disc sunetul de deschidere este produs de impactul elementului mobil cu colivia sau inelul, iar sunetul de închidere este produs de închiderea orificiului protezei.

În cazul unei proteze cu poziție mitrală clicul de închidere este auzit cel mai bine la apex, fiind analog cu componenta mitrală a primului zgomot cardiac. Indiferent de tipul de proteză el se aude ca un sunet ascuțit. Sunetul de deschidere a protezei mitrale survine la 70-150 msec după sunetul de închidere al valvei aortice. Se aude mai bine la protezele cu bilă decât la protezele cu disc. (3) (7) (30)

La pacienții cu proteze cu bilă în poziție mitrală pot fi percepute zgomotele bilei în timpul diastolei când are loc umplerea ventriculară. În poziție mitrală protezele mecanice au un scurt suflu diastolic la aproape 50% din pacienți datorită persistenței unui mic gradient între atriu și ventriculul stâng.

În cazul unei proteze în poziție aortică clicul de închidere survine în timpul zgomotului II cardiac. Sunetul de deschidere poate fi auzit după zgomotul I cardiac. Frecvent se poate auzi un suflu sistolic de ejecție grad II-III, care nu are o semnificație patologică, ci se datorează faptului că orificiul protetic este ușor stenotic față de orificiul valvei native persistând un mic gradient între ventriculul stâng și aortă. Ocazional în diastolă se poate auzi chiar un scurt sunet diastolic care este produs datorită designului valvular (discul nu închide perfect orificiul).

Dacă în poziția aortică pacientul are o proteză cu bilă, atunci pot fi auzite zgomotele bilei în sistolă.

Protezei biologice produc zgomote numai la închidere, dar mult mai slabe decât protezele mecanice, iar deschiderea valvelor protezei se aude numai la aproape 50% din cazuri. (7)

Datorită conservării materialului biologic în glutaraldehidă, se alterează ușor proprietățile elastice ale țesutului respectiv, ceea ce face ca închiderea valvelor să nu fie perfectă.

În poziția mitrală sau tricuspidiană se ascultă un suflu sistolic de grad II la 7% din bolnavii cu proteze biologice și un suflu diastolic la 70% din cazuri. În poziția aortică, în sistolă se aude un suflu sistolic, datorită menținerii unui gradient sistolic de însuși inelul protezei, iar în diastolă rareori se poate auzi un suflu diastolic.

În cazul unei proteze biologice în poziție mitrală poate fi auzit și un suflu pre- sau mezosistolic la apex, care reflectă turbulențele sangvine din momentul trecerii sângelui în aortă.

Absența sunetelor de închidere sau de deschidere a protezelor mecanice semnifică o obstrucție a orificiului protetic prin tromboză sau vegetații. Totodată, în disfuncții ale protezelor ce se însoțesc de regurgitare de flux, se aud sufluri noi corespunzătoare regurgitărilor.

Exemplu: În cazul protezelor mitrale, când apare o regurgitare, se poate auzi un suflu sistolic în focarul mitralei, cu iradiere în axilă și eventual holosistolic, în cazul unei regurgitări importante.

În cazul protezelor aortice se poate auzi un suflu diastolic în focarul aortei cu iradiere spre vasele gâtului, și , eventual, uruitură diastolică la apex, datorită afrontării fluxului regurgitant din aortă cu cel de umplere ventriculară.

În cazuri de stenozare a orificiului protetic, frecvent la bio proteză, se pot auzi suflul diastolic la focarul mitralei sau tricuspidiei (în cazul protezelor cu localizare mitrală sau tricuspidă) sau suflu sistolic la focarul aortei (în cazul protezelor aortice).

Totodată, în cazul calcificărilor valvulelor protezelor biologice, se poate auzi un zgomot întărit, dacă proteza este în poziție mitrală.

În cazuri rupturii de cuspă, se aude suflul corespunzător unei regurgitări importante.

Totuși, nu în toate situațiile de disfuncții protetice tulburările hemodinamice produse se pot decela clinic. În aceste cazuri putem folosi fonocardiograma ce arată cu mare fidelitate modificările acustice. Prin fonocardiogramă putem măsura intervalul dintre zgomotul II și clacmentul de deschidere a protezei (A2-CD) în cazul protezelor mitralice mecanice. Acest interval este de 0,07-0,12 secunde, iar în caz de obstrucție valvulară scade sub 0,07 datorită creșterii de presiunie în atriul stâng și diminuării astfel a perioadei de relaxare izovolumică. Totodată putem aprecia diminuarea zgomotelor protezei și apariția unor sufluri de regurgitație sau stenoză inaudibile clinic. (7)

CAPITOLUL IV

EXAMENUL ECOGRAFIC AL

PROTEZELOR VALVULARE CARDIACE

Examenul ecografic are importanță foarte mare în urmărirea funcționării protezelor valvulare, cât și în depistarea disfuncțiilor protetice cu o acuratețe mare de diagnostic.

În cadrul examinării valvelor protetice pot apare unele probleme specifice față de valvele native pentru că materialele folosite pentru construcția valvelor au proprietăți acustice diferite față de cele ale țesutului endocardic. Astfel, materialul protetic este mai dens, ceea ce îi conferă proprietăți diferite de reflecție și absorbție. În acest fel apar reverberații intense în spatele protezei care pot ascunde anumite formațiuni importante pentru diagnostic sau pot crea artefacte ce mimează anumite formațiuni (trombi atriali). Aceste reverberații apar ecografic ca o bandă densă dincolo de proteză. (8)

Totodată, datorită supresiei de către valva protetică a reflecțiilor ce vin din structuri cardiace aflate dincolo de proteză se creează o atenuare acustică. În aceste cazuri, pentru a depista eventualele formațiuni “pierdute” în această atenuare acustică, trebuie să alegem o imagine din altă direcție. De exemplu, în cazul unei proteze mitrale, ce în plan apical nu permite examinarea atriului stâng, facem ecografie în plan parastenal sau ecografie transesofagiană (în acest caz, calea ultrasunetului nu este obstruată de proteza mitrală).

ECOGRAFIA PROTEZELOR MITRALE METALICE

Se va face M-ECO , 2D-ECO, înregistrarea simultană eco-fono-cardiografică, Eco-Doppler.

Secțiunea cea mai bună este secțiunea apicală pentru că direcția fasciculului de ultrasunete este paralel cu mișcarea bilei sau a discului. Din apex poate fi vizualizată în toate secțiunile (4 camere, 2 camere, ax lung) dar prima secțiune ce se utilizează este cea parasternal ax lung pentru că, datorită inserării protezei pe un ax înclinat față de axul inelului natural, vizualizarea este mai bună. (În cazul bioprotezelor, vizualizarea este mai bună în acest ax, fiind de ales în evaluarea 2D-ECO a protezelor biologice, putând detecta și trombi sau vegetații, pe când în cazul celor mecanice apar reverberații.)

Indiferent de tipul de proteză, se vor măsura 4 parametrii: (7)

Intervalul zgomot 2- clacment de deschidere (A2 –CD)

Excursia (amplitudinea de deschidere) discului sau bilei

Velocitatea de deschidere

Velocitatea de închidere

Intervalul A2 – CD se măsoară pe înregistrare M-ECO fono-cardio-gramă (dar se poate măsura și numai fono-cardiografic). Acest interval este legat de presiunea din atriul stâng, fiind determinat de durata perioadei de relaxare izovolumică.

Intervalul A2 – CD normal este 0,07 – 0,12 secunde la toate protezele metalice și poate varia de la bătaie la bătaie la bolnavii în fibrilația atrială cu 0,03 sec. La protezele cu bilă sau cu disc prin M-ECO se înregistrează foarte bine ecourile date de inelul coliviei de bilă sau de disc și inelul de sutură. Posterior acestor ecouri poate apare un alt ecou cu mișcare asemănătoare a bilei, dând impresia că bila s-ar deplasa dincolo de inelul de sutură. Acest ecou este produs de traversarea de către fasciculul ultrasonic cu o viteză mai mică pentru că bila este construită din material mai dens. Prin M-ECO se măsoară amplitudinea de deschidere a discului, velocitatea de deschidere și de închidere.

Amplitudinile de deschidere se măsoară de la ecoul posterior

. M-Eco a unei proteze mitrale Starr-Edwards normale

A2-CD ‘0,10 sec

al discului (bilei) în poziție închisă până la ecoul anterior al discului (bilei) în poziție deschisă ,

Velocitatea de închidere și de deschidere se măsoară prin trasarea unei tangente la panta de deschidere și la panta de închidere și apoi se măsoară distanța pe care o parcurge panta respectivă într-o secundă.

Parametrii normali ai unor proteze metalice în poziție mitrală

Prin M-ECO în afara aprecierii excursiei discului (bilei) se evidențiată și mișcarea septului interventrivular. (7). În mod normal în sistolă septul realizează o mișcare posterioară. Mișcarea paradoxală de sept constă în mișcarea anterioară în sistolă. Această mișcare s-a observat mai frecvent după protezarea valvulară aortică(aproape 65%) și mai rar după protezarea valvulară, mitrală (aproape 45%). Între 6-12 luni de la intervenția chirurgicală septul își reia contracțiile. Revenirea mai precoce sau mai tardivă la aspectul normal ridică suspiciunea de disfuncție valvulară. Mecanismul mișcării paradoxale de sept, după intervenție chirurgicală pe cord deschis, nu este cunoscut dar pot fi posibile:

ischemia septală după circulație extracorporeală

efectul mișcării globale a cordului sau a rotației lui

dilatarea ventricului drept care se umple mai bine după deschiderea pericardului

aderențele între sern și pericard.

2D-ECO nu aduce mai multe date pentru evaluarea funcției

Secțiune 4 camere arătând o mișcare paradoxală precoce a SIV în diastolă

În protodiastolă ce urmează deschiderii valvei tricuspide discul protezei Bjork- Shilley a rămas închis. SIV este deplasat în stânga și este convex spre ventriculul stând. Când diastola progresează septul continuă să alunece spre ventricului stâng până când valva miitrală se deschide. În telediastolă septul se întoarce în poziția inițială

normale a protezei. Astfel, putem observa elementele protetice și mișcarea paradoxală a septului interventricular.

Foarte important în examenul bolnavilor protezați este ECO-Doppler care dă informații asupra funcționării protezei, velocității fluxului și gradientul de presiune prin valvă. Gradientul de presiune este determinat de velocitatea fluxului folosind ecuația Bernoulli simplificată: p=4V2. (8)

Această ecuație este valabilă când:

densitatea sângelui rămâne constantă;

velocitatea fluxului este măsurată de-a lungul liniilor tangențiale cu direcția fluxului (care este greu datorită geometriei complexe a unor valve);

sunt neglijabile pierderea de energie prin accelerația de masă inerțială la începutul fluxului transvalvular, velocitatea proximală (pentru că apare tranzitoriu), pierderea energiei cinetice. Valorile normale ale parametrilor Doppler ale protezelor sunt date în tabelele Nr. 2.1, 2.2, 2.3.

În studii clinice s-a dovedit o corelație excelentă între valorile parametrilor Doppler și valorile măsurătorilor prin cateterism cardiac.

Dar, cateterismul cardiac nu se poate indica în toate tipurile de disfuncții (ex.: obstrucția trombotică a protezei, endocardită) pentru că crește riscul emboliei astfel că examinarea ECO-Doppler este cu atât mai importantă.

Prin examenul Doppler se apreciază și aria orificiului protetic:

Q(debitul fluxului)=V (velocitatea medie a fluxului) x A(aria)

Aria=Q/V

Prin Doppler se poate evidenția regurgitarea prin proteză. în cazul protezelor valvulare pot apare o regurgitare normală, care este rezultatul design-ului caracteristic al protezei este constituit

TEE proteză Meditronic Hall în poziție mitrală în timpul sistolei

Se evidențiază jeturi largi de regurgitare centrală și un mic jet periferic

Se vede și o zonă extinsă de reverberații în ventriculul stâng distal de valva închisă

dintr-un reflux de închidere care trebuie să pună în mișcare mecanismul de închidere a valvei, și dintr-un reflux ce apare după ce valva se află în poziție închisă, prin anumite spații rămase (leakage backflow). Acest leakage backflow apare mai ales la valvele cu disc și depinde de design-ul valvei și statusul hemodinamic. Este vizualizat în special prin ecografie transesofagiană.

Examenul ecografic în funcție de localizarea protezei:

În protezele mitrale în 2D-ECO prima secțiune se face în parasternal ax lung. În cazul bioprotezelor vizualizarea este mai bună, putându-se detecta trombi sau vegetație, pe când în cazul valvelor mecanice pot apare reverberații. din apex, o proteză mitrală poate fi vizualizată în toate imaginile standard.(4 camere, 2 camere, ax lung). Chiar și pentru Doppler imaginea standard se obține din apex pentru că vectorul fluxului cel mai des este paralel cu fasciculul ultrasonic. Prin Doppler se poate măsura gradientul maxim, gradientul mediu, gradientul telediastolic, eventualele regurgitări. Se poate folosi și imaginea subcostală. Se poate evidenția foarte bine în secțiune apicală fluxul axisimetric prin valvele cu bilă .

TTE proteză St. June în poziție mitrală

Se văd bine ambele discuri

Dacă informațiile sunt inadecvate se poate folosi ecografia transesofagiană, care are valoare specifică în căutarea endocarditei protetice sau în decelarea unor regurgitări nevizualizate prin ecografie transtoracică.

În protezele aortice prima imagine standard se obține parastermal ax lung.

Protezele aortice în general se recunosc ecografic mai greu decât cele mitrale, pentru că cele aortice sunt de dimensiuni mai mici și sunt poziționate paralel față de planul examinării și frecvent

Imagine apicală 4 camere a unei proteze Starr Edwards în poziție mitrală

Se evidențiază fluxul mitral axisimetric în jurul bilei

sunt interpretate greșit ca valve native stenotice. Mișcând planul transductorului medial și lateral se pot analiza inelul protezei și relația cu inelul aortic. Se vizualizează mișcarea componentelor valvulare. Se poate înregistra prin Doppler jetul regurgitant în spatele valvei și diametrul jetului la nivelul orificiului.

În cazul pacienților cu proteze cu bilă sau disc, fluxul transmitral des este orientat anterior în tractul de ejecție. În aceste cazuri diferențierea de regurgitare aortică devine dificilă folosind Doppler pulsat. Se diferențiază prin Doppler continuu, care evidențiază velocități diferite, timing-uri diferite ale celor două fluxuri.

În imaginea obținută parasternal ax scurt este posibilă vizualizarea orificiului aortic direct , inelului protezei și țesutului perivalvular. În acest ax se poate face și ECO-Doppler pentru regurgitări și originea lor. Datorită unghiului mare între direcția fluxului aortic și calea fascicului ultrasonic, măsurătorile Doppler ale velocităților în acest ax nu sunt foarte sigure.

Din apex valvele aortice se pot vizualiza bine în ax lung și în secțiune 4 camere cu angulare anterioară. Mișcarea elementelor mobile ale protezei se poate vizualiza prin rezoluție axială a transductorului. Imaginile din apex sunt cele mai bune pentru a analiza valva în poziție deschisă putând măsura deschiderea maximă.

ECO-Doppler color se obține din apex pentru că direcția jetului de regurgitare este paralel cu fascicului ultrasonic. Astfel, prezența și extensia regurgitării se evidențiază mai ușor din imaginile apicale. Dacă există stenoză velocitățile maxime trebuie înregistrate și parasternal drept, suprasternal. Se poate folosi și imaginea subcostală. Rezoluție mai mare poate fi obținută și prin ecografie transesofagiană.

Prin M-ECO la protezele aortice metalice se studiază excursia, velocitatea de deschidere și velocitatea de închidere.

Parametri normali ai unor proteze în poziție aortică

În cazul protezelor tricuspidiene metalice prima imagine se realizează parasternal ax lung a tractului de umplere a ventriculului drept. Se obțin informații despre tipul de valvă, stabilitatea ei. Dacă imaginea se obține dintr-o poziție mai înaltă se obțin și informații despre atriul drept (eventuali trombi sau vegetații). Fluxul diastolic este aproape paralel cu fasciculul ultrasonic, de aceea examinarea ECO-Doppler se poate efectua parasternal stâng sau drept pentru a evalua de regurgitare. Înregistrarea parasternală dreaptă a jetului este mai ușor la protezați decât la indivizi normali, pentru că condițiile pentru protezarea tricuspidă se asociază în general cu dilatarea atrială importantă. (8) (29)

Imaginea din parasternal ax scurt poate vizualiza orificiul protezei și inelul protezei. În această direcție poziționarea mai sus a planului examinării la nivelul inelului permite o localizare spațială a fluxului de regurgitare și în mod particular localizarea unui eventual leak paravalvular.

Vavlvă St. Jude în poziție tricuspidiană

Imaginea apicală 4 camere

În imaginea diastolică, cele două discuri pot fi vizualizate clar în poziție deschisă cu o arie tipică de reverberații în spatele valvelor

Imaginea apicală este foarte bună pentru că fluxul diastolic este aproape paralel cu direcția sunetului. Astfel, în ECO-Doppler se înregistrează velocitatea maximală, gradientul maxim, mediu și telediastolic.

Imaginea subcostală dă o vizualizare bună bidimensională și ECO-Doppler și permite foarte bună a atriului drept în care se poate vizualiza trombusul sau contrasturi ECO datorită staziei în caz de stenoză tricuspidă.

Pentru protezele pulmonare se realizează imagini subcostale, subclaviculare stângi și drepte, parasternal drept, ecografie transesofagiană.

ECOGRAFIA PROTEZELOR BIOLOGICE

Pentru studiul lor tehnica de ales este 2D-ECO, dar și M-ECO pot aduce elemente utile. Astfel în M-ECO proteza biologică în poziție mitrală are 2 ecouri foarte intense distincte produse de inelul valvular sau de elementele de susținere ale valvelor. Aceste ecouri au mișcare paralelă anterior în sistolă și posterior în diastolă. (7) (8) (29)

Bioproteză în poziție mitrală

În ventriculul stâng se înregistrează două ecouri paralele, anterior și posterior.

În diastolă se evidențiază deschiderea valvelor

Între aceste ecouri paralele se pot evidenția valvulele protezei care se deschid în diastolă și se închid în sistolă. Se pot măsura excursia și velocitatea valvei anterioare. Amplitudinea de deschidere a valvulei anterioare este în mod normal 9-15 mm, iar velocitatea diastolică este 90-450 mm/sec (în medie 245 mm/sec). Protezele tricuspidiene biologice au același aspect M-ECO ca și protezele mitrale. Imaginea 2D-ECO în parasternal ax scurt poate vizualiza bine grosimea cuspelor și mobilitatea lor. Grosimea normală a valvelor biologice este sub 3 mm.

În poziție aortică aspectul M-ECO este asemănător ca cel al valvelor naturale. Se vizualizează numai două valvule ce produc ecouri intense ce se separă în sistolă și se unesc în diastolă. Alte structuri ale protezei se pot evidenția mai greu pentru că sunt foarte aproape de peretele toracic. În 2D-ECO examinarea în axul parasternal scurt se evidențiază foarte bine mișcarea și grosimea cuspelor.

Pentru protezele biologice în poziție mitrală, în 2D-ECO secțiunile utile sunt apicale 4 camere, parasternale ax scurt parasternale ax lung.

Alte investigații paraclinice

Radiografie cardiacă și radioscopie.

În incidența anteroposterioară sau oblic anterior stânga această investigație este importantă pentru a evidenția o funcționare normală a protezei sau diferite modificări în cazul disfuncției. Astfel ea poate arăta o mișcare diminuată a discului protezei, mobilitatea anormală a protezei, mișcare paradoxală sistolo-diastolică a protezei și semne ale bolii cardiace (creșterea indexului cardiac, stază pulmonară, hipokinezia pereților cordului, revărsate pleurale sau pericardice).

Prin efectuarea de 3-4 serii de radiografii la intervale scurte se urmărește vizualizarea protezei în pozițiile închis și deschis.

Închiderea completă a protezei realizează imagini de cercuri concentrice, iar lipsa de închidere realizează aspecte diferite (de eclipsă,

etc.). (6)

2. EKG

Poate arăta tulburări de ritm (fibrilație atrială, flutter atrial, extrasistole atriale sau ventriculare), tulburări de conducere, semne de hipertrofie.

3. Fonocardiograma

Apreciază mai bine intensitatea zgomotelor protetice și poate evidenția sufluri inaudibile clinic.

4. Cateterismul cardiac

Este o metodă invazivă utilă în special atunci când nu suntem siguri de diagnostic, existând neconcordanță între examenul clinic și ecografic. Poate evidenția creșterea gradientului transprotetic, creșterea presiunii sistolice sau diastolice, mișcarea paradoxală a protezei, închiderea incompletă a protezei, obstrucția trombotică intraprotetică, hipertensiunea pulmonară, scăderea debitului sistolic cardiac, creșterea presiunii sistolice sau diastolice în aortă.

Nu se mai folosește în diagnosticul trombozei intraprotetice și a endocarditei datorită riscului emboligen.

5. Examenul anatomo patologic al protezei, în special pentru bio proteze.

6. Probe biologice – examen hematologic (poate arăta un sindrom hemolitic, sindrom inflamator, sindrom de hipercoagulabilitate);

– examenul urinii

CAPITOLUL V

DISFUNCȚII ALE PROTEZELOR VALVULARE

Tipuri de disfuncții:

– Obstrucția trombotică a protezei

– Endocardita infecțioasă

– Degenerescența protezei

– Dehisciența protezei

– Hemoliza

– Mal poziție de proteză

– Disproporția pacient-proteză

Trombozarea protezei

Datorită interacțiunii dintre suprafața externă a protezei și sânge se realizează printr-o activare de contact un tromb ce determină obstrucția protezei cu disfuncția ei. Este mai frecventă în cazul protezelor mecanice (incidența 0,7-6,4/100 pacienți/an) decât în cazul biovalvelor (incidența 0-2/100 pacienți/an).

Apare mai des în poziție mitrală. (7) (8) (21) (32) (33) (47)

În cazul protezelor mecanice trombii se formează în acele zone ale protezei unde design-ul permite un grad de stază sangvină, sau la interfața dintre componentele protezei, în special la joncțiunea metal-țesătură. Cel mai frecvent trombii apar la locul de implantare a bilelor în inelul de sutură.

Riscul trombozei este maxim în perioada imediat postoperatorie scăzând prin endotelizarea inelului de sutură. Trombozarea este favorizată de prezența fibrilației atriale sau a unui atriu stâng mărit.

Cauza principală a trombozării este tratamentul anticoagulant incorect efectuat. Există o corelație și cu alterarea funcției plachetare.

Incidența trombozelor este mai scăzută la pacienții cu proteze Bjork-Shiley mai ales la modelele cu disc convexo-concav, și unghi de deschidere 750. Este foarte redusă la pacienții cu proteza St. Jude pentru că caracteristicile hemodinamice s-au îmbunătățit. Astfel, design-ul protezelor previne starea sangvină iar acoperirea metalului, fie cu țesătură (ce se acoperă in vivo de țesut netrombogenic), fie cu carbon pirolitic, scade trombogenicitatea protezei. Trombul determină grade variate de obstrucție. Mai ales în cazul protezelor Bjork-Shiley obstrucția este brutală, apărând semne de insuficiență cardiacă acută. Alteori dacă tromboza nu a fost masivă și nu este întreruptă prin embolizare ea favorizează starea sangvină. Astfel se favorizează formarea altor trombi, ducând la închiderea treptată a orificiului valvular. În cazul biovalvelor, trombozele imediat postoperatorii sunt mai rare. Ele apar cel mai frecvent în condiții de debit scăzut. De obicei aceste tromboze se produc la nivelul inelului de sutură sau pe peretele atriului stâng.

Ulterior aceste depozite plachetare duc la scăderea trombogenicității protezei. Astfel, depozitele mici de fibrină pe inelul de sutură sunt benefice pentru că limitează episoadele tromboembolice tardive mai ales după trei luni de la implantarea biovalvelor. Dar, formarea unui panus masiv în alte locuri decât inelul de sutură favorizează tromboza tardivă, ce se poate localiza chiar pe cuspele biovalvelor.

Incidența tromboembolismului este mai scăzută în cazul valvelor pericardice bovine față de heterogrefele porcine.

Reprezentarea grafică comparativă a incidenței trombozelor la 100 pacienți /an

Poziție aortică (sus) și poziție mitrală (jos) (După Grunkemeier) (6) (17)

Se observă că tromboza valvelor mecanice este mai frecventă în poziție mitrală și că proteza Bjork Shilley are trombogenicitatea cea mai mare

Elementele clinice sugestive de tromboză a protezei (5) (6) (7) (8) (10)

Agravarea unei insuficiențe cardiace, uneori cu apariția edemului pulmonar acut, în ciuda unui tratament medical corect

Sindrom de debit cardiac scăzut, până la șoc cardiogen

Embolii

Diminuarea până la dispariția zgomotelor protezei

Apariția de sufluri noi. Astfel, în caz de obstrucție trombotică a protezei în poziție deschisă, se pot auzi suflul holosistolic în focarul mitralei (în cazul protezelor cu localizare mitrală), sau suflul diastolic (în cazul protezelor cu localizare aortică). În cazul protezelor aortice se pot auzi și o uruitură diastolică, datorită afrontării jetul regurgitant prin orificiul protezei, cu jetul de umplere diastolică a ventriculului stâng.

În cazul obstrucției protezei în poziția închisă, se poate auzi un suflu diastolic în focarul mitralei (în cazul protezelor mitrale) și suflu sistolic în focarul aortic (în cazul protezelor aortice).

Tulburări de ritm sau moarte subită prin asistolie

Sincope, angor în cazul protezelor în poziție aortică.

Examenul ecografic

Trombozarea protetică este recunoscută ecografic prin creșterea ecogenității la nivelul protezei, și prin diminuarea sau absența mișcării de închidere a orificiului protetic. Ocazional pot fi evidențiate trombi sau vegetații.

Interferența cu mecanismul normal de închidere poate fi completă, parțială sau intermitentă.

TEE Trombus bicorn nonocluziv dezvoltat la nivelul versantului auricular al protezei și care nu era vizibil TTE. Apare la o bolnavă 9 ani după implantare cu AVC embolic datorită tratamentului anticoagulant incorect

Dacă obstrucționarea elementului mobil al protezei surprinde acest element în poziție deschisă, atunci predomină regurgitația, iar dacă îl surprinde în poziție deschisă, predomină stenoza.

Evaluarea elementului mobil se face mai bine prin imagine apicală pentru că excursia maximă este direcționată către valvă (în valvele mitrale sau tricuspide), și se îndepărtează de valvele aortice.

După ce determinăm planul excursiei maximale, trebuie făcut o înregistrare M-ECO pentru a evalua velocitatea de închidere.

În cazul valvelor bicuspide, frecvent tromboza obstruează numai un disc. Ca urmare, o examinare superficială poate identifica o deschidere completă a discului neafectat, ca funcționarea normală a valvei. De aceea, trebuie examinate ambele discuri cu atenție.

Când ocluzia trombotică fixează valva în poziție închisă, Eco-DOPPLER evidențiază:

– creșterea velocității fluxului transprotetic

– creșterea gradientului de presiune

– scăderea gradientului după terapie trombolică

Gradiente mai crescute pot fi prezente chiar când predomină regurgitația pentru că mecanismul de fixare a valvei și inelul protezei nu se pot expanda pentru a se acomoda la un flux crescut prin valvă.

Când predomină regurgitația, prin Eco-Doppler se evidențiază diverse grade de regurgitare.

Obstrucția trombotică poate determina un orificiu mare de regurgitare, grade mari de regurgitație, și o abolire (virtuală) a gradientului transprotetic.

Când obstrucția este intermitentă, apare o încetinire a deschiderii valvei. Astfel avem un timing anormal al fluxului, și mișcare paradoxală de sept interventricular.

Totodată, în disfuncții de ventricul stâng apare și o insuficiență intermitentă a deschiderii valvei. Trebuie diferențiată de obstrucția trombotică intermitentă de valvă. Această diferențiere se face prin măsurarea Eco-Doppler a velocităților din timpul ejecției. Dacă gradientul transvalvular este crescut sau normal, mai degrabă este o obstrucție valvulară trombotică, și velocitatea va fi egală sau mai mare decât într-o deschidere normală.

Dacă gradientul este scăzut, velocitățile sunt scăzute, pentru că ventriculul stâng este incapabil de a realiza presiunea necesară pentru deschidere.

Prin M-Eco-Fono se evidențiază reducerea intervalului dintre zgomotul II și clicul de deschidere a protezei sub 0,07 secunde, datorită creșterii de presiune în atriul stâng în caz de obstrucție a orificiului, diminuând astfel perioada de relaxare izovolumică.

În unele cazuri, în faza incipientă intervalul A2 – CD poate crește peste 0,12 secunde prin împiedicarea închiderii discului produsă de depozitele de fibrină.

Excursia discului sau bilei diminuă, iar velocitățile de deschidere și de închidere sunt reduse mult sub valorile normale. Urmărirea M-Eco este utilă și pentru aprecierea acestor parametrii după tratamentul trombolitic în fazele incipiente de tromboză.

Alte investigații paraclinice

fonocardiograma. Arată diminuarea zgomotelor protezei, sufluri noi, uneori inaudibile clinic

cateterismul cardiac. Arată o creștere a gradientului transprotetic și o creștere retrogradă a presiunii în capilarele pulmonare, dar, efectuarea lui are un risc foarte mare legat de posibilitatea de embolizare.

Angiografia. Arată stenoza sau regurgitarea valvulară și, eventual, prezența de material trombotic

Diagnosticul de certitudine este pus intraoperator, când se găsește trombul atașat de proteză, sau depozite de fibrină pe inelul valvular și pe elementele mobile.

Trombozarea protezei se poate complica cu embolizare. Embolii pot apare și în lipsa unui tablou specific de tromboză protetică. Astfel, ei reprezintă un semn foarte important pentru diagnosticul de tromboză.

Datorită lipsei de vascularizație a țesutului adiacent valvei, apare o întârziere în organizarea histologică a trombilor pe biovalve și proteze mecanice. De aceea, acești trombi își mențin friabilitatea și potențialul emboligen pe perioade mai lungi de timp. Astfel în unele cazuri tratamentul fibrinolitic al unui tromb de proteză poate fi eficient.

Cele mai frecvente embolii ale trombilor de proteză sunt:

-emboliile cerebrale (65%)

-emboliile coronare

-emboliile renale

-emboliile mezenterice

-emboliile extremităților.

-emboliile pulmonare (incidența este foarte mică. Au punct de plecare în protezele din cordul drept).

Foarte frecvent trombul se poate suprainfecta. De aceea, orice tromb de proteză trebuie considerat infectat până la proba contrarie.

Profilaxia trombozei

Fără anticoagulare incidența tromboembolismului este de 3-6 ori mai mare decât în cazul unei anticoagulări corecte.

Toți pacienții cu proteze valvulare trebuie să urmeze un tratament anticoagulant oral cu antivitamine K, cât mai curând după operație (de obicei 2-3 zile) în doză care să asigure o activitate protrombinică de aproape 25-35% (această valoare reprezintă limita la care accidentele hemoragice sunt minime, prevenind în același timp tromboembolismul pulmonar și sistemic).

Anumite studii demonstrează o eficacitate crescută a asocierii anticoagulantelor orale cu Dipiridamol (300-400 mg/zi sau 5-6 mg/kg c/zi) la cei cu proteze mecanice Starr-Edwards și Bjork-Shiley. această asociere reduce cu 50% mai mult riscul tromboembolismului față de cei ce primesc doar trombostop, fără a crește însă riscul hemoragiilor. (3) (21) (47)

Dipiridamolul este în general bine suportat. Doar 5% din pacienți prezintă tulburări gastrointestinale și cefalee. La cei cu intoleranță la Dipiridamol se poate adăuga la trombostop, după unii autori, Sulfinpirazona (800 mg/zi în 4 doze). În aceste cazuri timpul de protrombină trebuie controlat mai frecvent pentru că el este prelungit de sulfinpirazonă.

La cei ce nu pot urma terapie anticoagulantă, poate fi utilă folosirea Sulfinpirazonei sau Dipiridamolului, deși eficiența folosirii doar a antiagregantelor plachetare, nu a fost încă demonstrată. Asocierea Aspirinei cu trombostopi este contraindicată, datorită sângerărilor frecvente pe care le determină.

În cazul pacienților cu biovalve, anticoagularea trebuie efectuată timp de 3 luni de la operație pentru că în această perioadă incidența tromboembolismului este maximă. Însă, anticoagularea trebuie continuată pentru timp indefinit la cei cu: (7) (12)

tromboembolism în antecedente;

atriu stâng mai mare de 55 mm (ecografic)

fibrilații atriale

debit cardiac scăzut

În cadrul anticoagulării apar unele probleme legate de riscul hemoragiilor. Astfel, în cazul unei femei gravide, riscul tromboembolismului este mai mare, dar, totodată există riscul unei hemoragii fetale letale și riscul teratogen în cazul folosirii anticoagulantelor.

De aceea, la femei în perioada fertilă, se folosesc biovalve, iar dacă femeia în această perioadă are deja proteză mecanică, trebuie să evite sarcina.

Dacă totuși femeia rămâne însărcinată, unele studii arată că riscul fetal în cazul continuării unui tratament anticoagulant este mai mic decât riscul matern în cazul întreruperii anticoagulării.

Preparatele cumarinice pot fi folosite în trimestrele II și III, dar sunt contraindicate în săptămânile 6-12. În această perioadă este preferat tratamentul heparinic.

În cazul dezvoltării unei endocardite infecțioase anticoagularea poate fi continuată pentru că riscul emboliei este mai mare decât riscul sângerării printr-un anevrism micotic.

În cazul unui pacient cu accident vascular cerebral embolic fără hemoragie, confirmat prin CT la 24 ore, antecoagularea trebuie continuată, pentru că se pare că riscul de recurență a emboliei este mai mare decât cel al hemoragiei induse de anticoagulante.

Cele mai multe hemoragii sunt intracerebrale, dar se pot localiza și în alte locuri în cazul unor afecțiuni preexistente sau asociate cu risc hemoragic; de exemplu: (2) (3) (12) (21) (47)

ulcer duodenal

hepatită cronică

fibromatoză uterină

discrazii sangvine

În cazul efectuării unei alte intervenții chirurgicale, la bolnavii protezați cardiac, este necesară o convertire corectă peroperatorie a tratamentului anticoagulant. Astfel, preoperator se face conversia de pe antivitamine K, pe Heparină, cu aproape 3 zile anterior operației, cu un timp Howell dublu față de martor.

Heparina se oprește cu aproape șase ore preoperator și se reia după 12 ore postoperator.

Antivitamina K se reîncepe în momentul când pacientul își reia tranzitul. După o perioadă de tratament concomitent, Heparină plus antivitamine K (până când se obține un efect eficient sub antivitamine K) se oprește Heparina. Pentru tromboza intraprotetică se încearcă în primele 7 ore de la constituire un tratament fibrinolitic cu streptokinază sau urokinază urmată de un tratament anticoagulant. Astfel, se administrează 250 mii – 500 mii u.i. i.v. în 30 minute streptokinază, apoi se continuă 100 mii u.i./h 24-48 h, sub control permanent al timpului Howell, timpului de protrombină și fibrinogenului. Apoi, se continuă cu heparină 24-48 h , inițial 10 mii u.i., apoi în perfuzie până la 30 mii u.i./zi. Dozele pentru urokinază sunt de 4500 u.i./kgc timp de 12 h în perfuzie. Pentru combaterea eventualelor reacții alergice la fibrinolitice se administrează la începutul terapiei HHC i.v.

Endocardita infecțioasă

Apare cu o frecvență de 1-4% din cazuri. Apare mai frecvent la protezele aortice, față de cele mitrale, spre deosebire de endocardita de valvă nativă care apare mai frecvent în poziție mitrală.

În general, heterogrefele biologice sunt mai rezistente decât protezele mecanice la infecție, și dezvoltă mai rar abcese sau leack-uri paravalculare după debutul infecției. Funcție de momentul în care apare față de intervenția chirurgicală, aceste endocardite pot fi:

Endocardite precoce. Survin până la două luni de la operație. Incidența este de 0,7 –3% din cazuri iar rata de mortalitate este de 60-70%.

Endocardite tardive. Survin după un interval liber de cel puțin două luni de la operație. Incidența este de 0,5-1% din cazuri, iar rata de mortalitate este de 20%

Etiologia endocarditelor precoce

Ea reflectă o contaminare în timpul actului chirurgical. Porțile de intrare sunt variate:

infecția sângelui în timpul circulației extracorporeale;

traumatismele traheale la intubație;

sondă traheală

cateter venos

cateter arterial

cateter urinar

proteză infectată anterior.

De cele mai multe ori, se datorează unei infecții a plăgii toracice sau a locurilor de drenaj, unei pneumonii postoperatorii sau unei suprainfecții cu fungi.

Factori adițional de risc infecțios pot fi:

endocardite de valve native;

timp prelungit de by-pass cardiopulmonar

depresia imună post by-pass

sexul masculin ( este mai susceptibil la infecție).

Germenii cei mai frecvenți implicați sunt stafilococii albi sau aurii și bacilii Gram negativi (15%). Cea mai frecventă cauză a endocarditei precoce este stafilococul epidermidis (50%).

Uneori pot fi incriminate și anumite specii de fungi (10% ). (2) (21) (29) (33)

Etiologia endocarditelor tardive

Porțile de intrare sunt mai greu de evidențiat în cazuri de endocardite tardive. În aceste cazuri principalul factor este bacteriemia cu punct de plecare din focare stomatologice, dermatologice, gastrointestinale, genito-urinare, sau intervenții chirurgicale minore.

Sunt implicați în general streptococi, stafilococi, bacili Gram- negativi, fungi.

Streptococii de grup B, D și C sunt implicați mult mai frecvent (40-60%) decât în infecțiile valvelor native.

Dintre Gram-negativii implicați, cei mai frecvent sunt: serratia, bacteroides, pseudomonas aeruginosa, pseudomonas capacia, flavobacterium, edwardsiella tarda.

Biovalvele pot fi infectate cu mycobacterii atipice, ca mycobacterium fortuitum, chelonei, sau gordonae.

În ultimul timp a crescut foarte mult endocardita produsă de fungi. Acest fapt se datorează deficitului imun al organismului, terapiei antimicrobiene, și administrării intravenoase a medicamentelor. Exemplu: histoplasma, aspergillus și mai ales candida albicans, parapsilozis, tropicalis, krusei. (2) (21) (29) (33)

Există anumite diferențe între endocarditele protezelor mecanice și cele ale biovalvelor.

Protezele mecanice în sine nu se infectează, pentru că materialul sintetic folosit pentru fabricare nu suportă nutrițional creșterea bacteriilor sau fungilor. Astfel, infecția va fi localizată la interfața dintre proteză și țesutul gazdă, afectând inelul de sutură. De aceea, principala manifestare morfopatologică este abcesul inelului valvular, ce duce de cele mai multe ori la dehiscența suturilor și regurgitarea paravalvulară.

În cazul protezelor biologice, poate apare abces anular, însă infecția lor poate fi limitate la cuspe. În acest caz se găsesc vegetații friabile la nivelul feței de contact a cuspelor cu fluxul sangvin. Frecvent, aceste cuspe infectate sunt rupte sau perforate.

Examinarea histologică a biovalvelor infectate arată depozite de fibrine pe suprafață și ruperea legăturilor de colagen. Frecvent există aglomerări adânci de microorganisme cu celule inflamatorii în țesutul cuspelor. În cazuri de endocardită fungică, se evidențiază uneori granuloame.

Funcție de gravitatea infecției, se descriu 4 stadii ale endocarditelor biovalvelor: (43)

Stadiul I. – Microorganisme localizate doar pe depozitele trombocitare aderente pe suprafața cuspelor

Stadiul II. – extensia microorganismelor în colagenul imediat subiacent al cuspei

Stadiul III. – extensia microorganismelor în ariile centrale ale cuspelor (spongioasa biovalvelor porcine, și treimea medie a fibroasei bivalvelor pericardice).

Stadiul IV. – perforația cuspei

Uneori, în cazul biovalvelor infectate, poate apare și un fenomen de calcificare extrinsecă. Astfel, apar unele depozite minerale difuze de-a lungul marginii libere a cuspelor.

Manifestări clinice

Simptomatologia endocarditei de proteză valvulară este în general similară celei grefate pe valve native. Astfel, pot apare :

febră cu stare septică

sufluri cardiace noi

pericardită

tulburări de conducere

hemoragii subunghiale

pete Roth

macule Janeway

noduli Osler

splenomegalie

hematolie macroscopică (datorită emboliei renale).

În plus pot apare și o disfuncție precoce de proteză, fie prin tromboză, fie prin vegetații septice cu apariția unei obstrucții ce determină un sindrom de debit cardiac scăzut. În acest caz, apare scăderea intensității zgomotelor protetice până la absența lor, sau sufluri de obstrucție a orificiului protetic (suflu diastolic în poziție mitrală în cazul protezelor mitrale; sufluri sistolice în poziție aortică în cadrul protezelor aortice) dar poate apare și dezinserția datorată abcesului anular ce determină un tablou de insuficiență cardiacă cu evoluție gravă, necontrolată medicamentos.

În cazul dehiscenței protetice, apar și suflurile corespunzătoare jeturilor de regurgitare (suflu sistolic în cazul protezelor mitrale și suflu diastolic plus eventual uruitură diastolică în cazul protezelor aortice).

Hemocultura

Este esențială pentru diagnostic. Trebuie să avem cel puțin două hemoculturi pozitive pentru același germen, la un protezat valvular.

Hemoculturile sunt pozitive în aproape 77% din cazuri. Cel mai frecvent, mai ales în endocardita precoce este stafilococul, care, determină un tablou de gravitate foarte mare, pentru că determină disfuncția valvulară rapidă.

În 23% din cazuri, hemoculturile sunt negative. Cu toate acestea nu excludem diagnosticul. În acest caz, agenții implicați pot fi candida, chlamidia, coxiella burnetti, legionella pneumophilla. Totodată, hemoculturile pot fi negative și la pacienții care au început deja tratamentul antibiotic. De aceea hemoculturile trebuie să se efectueze înaintea începerii tratamentului. Astfel, în caz de endocardită acută, se vor face 3-5 recoltării în primele 2-3 ore, apoi se constituie tratamentul.

În unele cazuri de endocardită precoce semnele endocarditei pot lipsi, sau pot fi mascate de o altă infecție (pneumonie, infecția plăgii toracice, infecția tractului urinar). În această situație, trebuie monitorizată foarte atent bacteriemia, continuu, și nelegat de creșterile bruște de temperatură. După eliminarea sursei extracardiace a bacteriemiei, se poate prescrie o terapie scurtă de antibiotice (2-3 săptămâni).

La cei la care bacteriemia persistă și după eliminarea sursei extracardiace, se impune diagnosticul de endocardită infecțioasă, și tratamentul adecvat al ei.

Examenul ecocardiografic

Are un rol foarte important în diagnosticul și tratamentul endocarditei protetice.

Ecografia bidimensională transtoracică permite depistarea vegetațiilor mai mari de 3 mm cu o sensibilitate de 60-80%.

Ecografia transesofagiană este superioară, având o sensibilizate de 92%.

Leziunea caracteristică este vegetația ce apare ca mase iregulare de ecogenitate crescută atașată la componentele valvulare.

Când vegetațiile sunt mici, apar ca mase ecogenice persistente, discrete, iregulare, suprapuse sau atașate de marginile valvei.

Este greu de diferențiat vegetația mică de reflecțiile intense ale materialului valvular. Pe măsură ce cresc, vegetațiile devin mobile, și se mișcă paralel cu fluxul transprotetic, putându-se evidenția mai ușor. (8) (29)

Abilitatea ecografiei transtoracice este mai mică decât în cazul endocarditei valvelor native, datorită reflecției mari a materialului protetic și atenuării sunetului care limitează accesul lui în porțiunile mai profunde ale aparatului valvular. Dar, ecografia transesofagiană este foarte folositoare pentru diagnosticarea vegetațiilor crescând acuratețea diagnosticului, mai ales în cazul vegetațiilor mici.

a b

TEE . Vegetație mare la nivelul suprafeței atriale a unei proteze mitrale

Imagine parastenală ax lung a unei bioproteze aortice cu vegetație spre fața ventriculară, care se mișcă în interior obstrucționând orificiul valvular în sistolă

Vegetațiile mari pot duce la obstrucția fluxului transprotetic. În acest caz se modifică parametrii Eco-Doppler.

Vegetațiile mai mari de 3mm sau după unii autori mai mari de 10mm sugerează o endocardită fungică și pot duce la obstrucția protezei mai ales în cazul protezelor cu bilă Starr- Edwards.

Ecografia poate evidenția și anumite complicații ale endocarditei protetice, ca abcesul paraprotetic, regurgitarea paraprotetică, eventualele fistule.

Abcesul paraprotetic în poziție mitrală, se poate vizualiza ca un spațiu de ecogenitate scăzută (“Echo-free”) în apropierea inelului protezei, dar se poate manifesta și printr-o simplă creștere a mobilității, datorită dehiscienței sutului. Din păcate, abcesul anular se descoperă des intraoperator.

Abcesul paraprotetic în poziția aortică apare ca o îngroșare anormală a inelului aortic, și eventual cu o ecogenitate scăzută.

Eventualele fistule cu atriul drept, atriul stâng sau ventriculul drept se pot identifica ușor prin eco-Doppler.

Ecografia epicardică intraoperatorie se poate folosi pentru a depista leziunile complicațiilor endocarditei.

Ecografia transtoracică negativă nu exclude diagnosticul. În acest caz se face ecografie transesofagiană.

Alte investigații paraclinice

fonocardiograma (eventual un suflu inaudibil clinic)

seriografierea protezei (mișcări paradoxale sistolice-diastolice ale protezei, apariția unei regurgitări paravalvulare paraprotetice.

Cateterismul cardiac este contraindicat la un pacient suspect de endocardită datorită riscului mare de embolii septice.

Complicațiile endocarditelor

Apar în cazul endocarditelor agresive sau în cazul endocarditelor nediagnosticate și netratate precoce.

A) Complicații cardiace

Abcesul miocardic. Este cea mai frecventă complicație cardiacă. Apare mai ales în zona periprotetică. Se evidențiază ecografic mai ales transesofagian. Dacă se rupe în spațiul pericardic, poate determina pericardită purulentă.

Abcesele se constituie mai ales în endocardite cu stafilococ auriu sau enterococ. Ele sunt neobișnuite când infecția este produsă de streptococcus viridans.

Tulburări de conducere atrio-ventriculară până la bloc atrio-ventricular grad III. Apar prin extensia infecției din zona perivalvulară, mai ales dacă proteza este situată în poziție aortică.

Infarctul miocardic acut. Este o complicație rară, poate apare prin embolizarea unor vegetații rupte în arterele coronare sau prin tromboze secundare în coronare datorită inflamației dintr-un focar supurativ din vecinătate.

Pericardita. Apare mai ales în cazul infecției cu stafilococ auriu. Pericardita apare prin bacteriemie sau prin extensie directă a infecției la pericard. Lichidul pericardic este confirmat ecografic bidemensional. Pentru diagnosticarea pericarditei purulente, se efectuează puncție pericardică. Pericarditele purulente trebuie tratate agresiv, prin tratament chirurgical și antibiotice. Dacă pericardita nu este diagnosticată la timp, se poate dezvolta o fistulă pericardo-mediatinală.

B.) Anevrismele micotice.

Sunt o complicație rară. Pot apărea pe orice arteră, dar sunt mai frecvent localizate în aortă, vasele cerebrale și cele viscerale. Sunt produse mai ales în cazul infecțiilor cu microorganisme non invazive (exemplu streptococul viridans). Sunt mult mai rare în cazurile de infecție cu stafilococ auriu.

Mecanisme posibile:

mici embolii septice la vasa vasorum, ce duc la formarea de microabcese care se rup, determinând scăderea rezistenței structurii peretelui vascular.

Depunerea de complexe imune circulante și reacțiile inflamatorii secundare, ce duc la o distrugere parțială a peretelui.

Embolii sterile la vasa vasorum ce duc la ocluzia embolică a vasa vasorum urmată de ischemie distală și necroză parțială a peretelui.

Anevrismele micotice cerebrale se localizează frecvent pe vasele mari din poligonul Willis. Ele sunt extrem de grave, având o mortalitate de 60-80%. Ruperea anevrismelor micotice poate apare la luni, chiar ani de la vindecarea infecției.

Anevrismele cerebrale pot fi evidențiate prin TC, angiografie arterială cerebrală.

Anevrismele intratoracice și intraabdominale sunt de obicei asimptomatice până la ruperea lor, când, apar dureri abdominale, semne de abdomen acut sau șoc.

C). Emboliile (2) (21) (41)

Pot fi: -sterile (produc infarctizări);

-septice (produc infarctizări și abcese).

Emboliile septice pot apare pe arterele mari, mai ales în endocarditele cu Haemophilus influenzae sau Aspergillus. Dar, pot apare și pe alte artere, ca de exemplu:

în artera splenică, producând infarct sau abces splenic;

în artera renală, producând infarct sau abces renal;

în arterele coronare, producând infarct miocardic sau abces miocardic

în arterele cerebrale, producând deficite motorii focale

în vasa nervorum din jurul nervilor spinali, producând parapareze.

D). Complicații renale

Poate apare o microhematurie sau chiar o insuficiență renală acută datorită depozitelor de complexe imune în glomerul dar și datorită infarctelor embolice renale multiple.

E.) Alte complicații posibile

Bronhopneumonie

Septicemie

Artritele septice (rare)

Tratamentul endocarditei protetice

El trebuie să înceapă imediat prin antibioterapie țintită conform antibiogramei.

Tratamentul înaintea izolării unui agent microbian, va fi ales în raport cu tabloul clinic. Dacă debutul este acut și evoluția acută, (cel mai des în endocarditele determinate de stafilococul auriu) atunci se vor administra antibiotice rezistente la beta lactami (Nafcilină, Oxacilină, Cefalosporină, Vancomicină), la care se adaugă Gentamicină pentru eventualitatea unei infecții cu Gram – negativi. Astfel se pot administra: (2) (21) (40) (41)

Vancomicină 7,5 mg/kgc iv la 6 ore pentru 6 săptămâni

Plus Gentamicină 1,5 mg/kgc iv la 8 ore (nu peste 80 mg) pentru două săptămâni.

Și Rifampicină, 300 mg. Per os la 8 ore pentru șase săptămâni.

În cazul unei evoluții subacute determinată de obicei de streptococul viridans și uneori de enterococ, se va administra Penicilină G 20-30×106 U./24 ore iv continuu sau la 4 ore , pentru șase săptămâni , plus Gentamicină 1 mg/kgc iv (nu peste 80 mg) la 8 ore pentru primele două săptămâni.

Bolnavii alergici la Penicilină se vor trata cu Cefalosporină. Tratamentul medical poate fi suficient în unele cazuri, mai ales în endocarditele tardive streptococice.

Totuși, cel mai des, în majoritatea endocarditelor precoce, este necesară intervenția chirurgicală cu înlocuirea protezei infectate, fie pentru că ea a devenit un focar septic ce nu se poate steriliza medicamentos, fie pentru că a apărut o disfuncție protetică gravă, cu consecințe hemodinamice foarte importante.

Dintre factorii ce determină un răspuns slab la tratamentul medicamentos pot fi menționați:

insuficiența cardică congestivă

endocardita protezelor mecanice

emboliile sistemice

endocardita precoce

febra persistentă mai mult de 10-14 zile.

În aceste cazuri este preferabilă o intervenție chirurgicală precoce, pentru că s-a constatat că ea a scăzut semnificativ rata mortalității, dar și intervenția chirurgicală de protezare iterativă prezintă riscuri, pentru că țesuturile inflamate sunt friabile și fac dificilă reinplantarea .

Cel mai important factor în determinarea indicației de înlocuire a protezei este status-ul hemodinamic al pacientului.

Intervenția trebuie făcută când se îndeplinesc cel puțin două din următoarele patru criterii: (2) (11) (21) (41)

-agent cauzal nestreptococic;

-suflu nou de regurgitare;

-insuficiență cardică moderată sau severă

-extensia infecției la miocard, care este sugerată de persistența febrei în timpul tratamentului, apariția unor tulburări de conducere atrio-ventriculare, recurența infecției

Înlocuirea protezei este indicată și în :

-bacteriemie persistentă;

-infecții fungice;

-persistența regurgitării paravalvulară după tratamentul antibiotic;

-existența vegetațiilor sau a abceselor paravalvulare, demonstrate ecografic

Protezarea iterativă în cazul de endocardită protetică cu stafilococ auriu a dus la o mortalitate mai mică (aproape 54%) față de cazurile tratate doar medicamentos (aproape 61%). Astfel, intervenția chirurgicală este de preferat la acești pacienți.

După intervenția chirurgicală, antibioterapia trebuie continuată 3-4 săptămâni.

Tratamentul anticoagulant

Datorită riscului crescut de tromboembolism la protezați, anticoagularea este necesară, cu toate că există riscul hemoragiei cerebrale. S-a demonstrat că în aceste cazuri mortalitatea prin hemoragie cerebrală nu crește, ci dimpotrivă, când nu se continuă anticoagularea riscul complicațiilor cerebrale majore crește de aproape 9 ori. Astfel, continuăm anticoagularea la cei cu endocardită protetică sub o strictă supraveghere pentru a detecta precoce eventualele complicații cerebrale. Când aceste complicații apar, anticoagularea trebuie oprită temporar. (2) (21) (29) (41)

Cele mai frecvente cauze directe de deces sunt :

-șocul septic în cazul endocarditei protetice precoce

-asistolie și insuficiență cardiacă congestivă pentru endocardita tardivă.

Prognosticul cel mai bun îl au pacienții cu o endocardită tardivă datorată sptreptococului sau bacililor Gram- negativi, iar mortalitatea maximă o au endocarditele precoce și endocarditele tardive datorate stafilococului sau fungiilor.

În aceste condiții, profilaxia endocarditei este esențială la bolnavii protezați valvular, infecția putând apare ca urmare a bacteriemiei cu germeni ce colonizează mucoasele oro-faringiene, respiratorii, genito-urinare, gastro-intestinale și tegumentele.

Intervenții la care se recomandă profilaxia endocarditei. (10)

intervenții dentare care induc sângerări gingivale

adenoid ectomin

bronhoscopii cu bronhoscop rigid

scleroterapia pentru varicele esofagiene

dilatație esofagiană

intervenții intestinale

intervenții respiratorii

chirurgia căilor biliare

chirurgia tractului urinar

chirurgia prostatei

histerectomia

incizia și drenajul țesuturilor infectate

naștere vaginală cu prezența unei infecții

Indiferent de intervenție, imediat anterior se administrează Cefalosporină și Gentamicină, iar după intervenție se dau aceleași antibiotice la jumătatea dozei. Exemplu: Cefazolin 2 g iv imediat înaintea intervenției și postoperastor, la 6 ore interval, pentru 24-48 ore, la jumătatea dozei, plus Gentamicină, 80 mg înainte și jumătatea dozei postoperator la 8 ore interval timp de 24 de ore.

3. Degenerescența structurală a protezei

Este o complicație rară în cazul protezelor mecanice, dar în cazul biovalvelor porcine sau pericardice este cea mai frecventă cauză de disfuncție. Diagnosticul de degenerescență presupune absența în antecedente a endocarditei infecțioase.

Deteriorarea biovalvelor se datorează în principal mineralizării cuspelor, dar și a altor mecanisme ca de exemplu rupturi , fenestrații, abraziuni

Deteriorarea valvelor aortice porcine apare în general după 4-5 ani de funcționare a valvei, și incidența ei crește în timp, astfel că după 10 ani de funcționare, mai mult de 20% din pacienți necesită protezare iterativă. (3) (31) (41)

Biovalva poate fi deteriorată în timpul sterilizării sau manipulării incorecte la implantare. Modul de prepararea chimică a biovalvei a fost un factor precipitant al deteriorării protezei, mai ales când se folosea sterilizarea cu formalină sau cu asociații de glutaraldehidă cu metaperiodat de sodiu. Și în prezent tratarea biovalvelor cu glutaraldehidă produce alterări histologice ca de exemplu pierderea parțială sau completă a endoteliului valvelor aortice porcine sau a mezoteliului de suprafață a valvelor pericardice. Se în cearcă tratarea prealabilă a biovalvelor cu surfactanți care pot scădea riscul calcificărilor, fără a altera morfologia valvei. (32)

După câteva zile de la implantare, biovalvele se acoperă cu un strat de fibrină, trombocite, leucocite, și puține eritrocite. Endotelizarea biovalvelor porcine este lentă, focală, și debutează în zonele bazale ale cuspelor. Uneori stratul fibros ce se depune mai ales în zonele bazale ale cuspelor, poate deveni excesiv, ceea ce va duce la îngroșarea lor, fuziunea comisurală și stenozarea valvelor cu apariția frecventă a calcificărilor. Acest mecanism este mai frecvent incriminat în disfuncțiile biovalvelor inimii drepte.

Alteori, microtrombii superficiali, ce sunt frecvenți de-a lungul cuspelor și la joncțiunea bazelor cuspelor cu ramele, la biovalvele pericardice, pot determina rigiditatea și mineralizarea cuspelor.

Cel mai frecvent mecanism de disfuncție a biovalvelor cardiace este reprezentat de calcificare.

Depozitele minerale pot fi:

intrinseci, când sunt localizate în interiorul limitelor cuspelor. Apar la valve implantate de 3-4 ani.

Extrinseci, când apar în țesuturi neimplantate inițial. Exemplu: în cazul calcificărilor în trombuși, vegetații, panusuri. Aceste depozite extrinseci pot apare în câteva zile în trombi sau în vegetațiile infectate.

Disfuncția datorată deteriorării structurale a biovalvelor este cauzată aproape întotdeauna de calcificarea intrinsecă.

Depozitele calcare predomină la comisurile cuspelor și lângă inserțiile lor bazale, care , sunt locurile cu cea mai mare deformare în timpul funcționării.

La examenul microscopic al acestor calcificări s-a constatat că cea mai mare extindere are loc în stratul spongios al valvelor porcine. Astfel, spongioza pierde proteoglicani în timpul prelucrării valvei, ducând la formarea unor spații libere ce vor fi umplute de proteine plasmatice. Elementul de bază al acestor depozite este fosfatul de calciu slab cristalizat.

În general, compoziția chimică și caracteristicile structutrale ale depozitelor calcare protetice, sunt aproape identice cu cele ale depozitelor calcare ce apar pe pereții vaselor în ateroscleroză, sau pe valvele aortice native.

Rata calcificărilor este dependentă și de factorii metabolici ai gazdei. Ea este mai crescută la copii și adolescenți, indiferent de locul de implantare a biovalvei.

Totodată, mineralizarea este favorizată și de diverși factori ce determină hipercalcemia cum ar fi: insuficiența renală sau terapia cu carbonat de calciu.

În depozitele calcare, leucocitele și macrofagele sunt rare, ceea ce arată că procesele imune nu sunt implicate în deteriorarea valvei.

Datorită depozitelor calcare, cuspele devin rigide. Acest fapt duce la formarea între depozite și țesutul înconjurător, a unor locuri de rezistență scăzută, ceea ce poate duce la ruptura cuspei. Astfel, calcificările se asociază frecvent cu perforații ce apar mai ales lângă baza de atașare a cuspelor, unde, țesutul este mai subțire. Depozitele calcare se pot desprinde ducând la apariția emboliilor.

Un alt mecanism de deteriorare a biovalvelor este reprezentat de rupturile cuspei. Ele pot apare datorită:

unor factori ce țin de design-ul valvei (defecte de fabricare, abraziuni, oboseala țesutului)

calcificărilor

perforațiilor

inflamației

traumelor din timpul operației

Pot apare oricând în timpul funcționării valvei, mai frecvent apărând în poziție mitrală decât în cea aortică.

Important pentru ruptură este tensiunea creată la suprafața valvei în timpul deschiderii, mai ales pentru protezele fixate în poziție închisă. Ruptura apare mai frecvent la locurile de solicitare mare, mai ales la locul de inserție a cuspelor.

Există 4 tipuri de rupturi ale cuspelor: (43)

Tip I. Rupturi ale marginii libere a cuspei. Sunt mai frecvente la biovalvele pericardice, și mai rare la valvele porcine, pentru că în cazul valvelor porcine există corzi de colagen de la o comisură la alta, care se opun forțelor de întindere și de forfecare.

Tip II. Perforații liniare de-a lungul bazei cuspelor, ce formează un arc de cerc paralel cu marginea inelului. Apar din cauza deschiderii neuniforme a valvelor, cu crearea unor linii de înclinare paralele cu baza cuspei, ce duc la ruptura ei.

Tip. III. Leziuni mari, rotund-ovalare, ce ocupă un loc central în cuspă. Rezultă cel mai frecvent din infecție, sau din confluența unor orificii multiple, aflate în regiunile centrale ale cuspelor

Tip IV. Mici orificii multiple ce apar în regiunile centrale ale cuspelor. Cel mai des se datorează tensiunii mari create la marginea depozitelor calcare, de pe suprafața valvelor.

În cazul biovalvelor pericardice degenerescența fără calcificare este mai importantă decât cea cu calcificare. Mai ales rupturile de-a lungul punctelor de inserție a cuspelor biovalvelor pericardice, se datorează fenomenului de abraziune a țesutului de rama de Dacron, asociat cu oboseala țesutului în aceste locuri de flexie repetată. Valvele pericardice au o infecție artificială pe ramă. Colagenul acestor valve este mult direcțional, și nu se poate opune tensiunii mari de la nivelul comisurilor. Astfel, aceste rupturi în acest loc sunt frecvente, mai ales în protezele tricuspidiene.

În cazul biovalvelor pericardice pot apare și unele deteriorări particulare cum ar fi:

-rigiditatea și stenoză consecutivă datorită unei transudări masive de fluid din țesuturile cuspelor.

-uneori pot apare întinderi ale cuspelor, ceea ce va duce în timp la deformarea lor. Se presupune că aceste întinderi apar pentru că deformabilitatea sacului pericardic este heterogenă, funcție de morfologia țesutului elastic component.

Manifestări clinice

În 75% din cazuri, disfuncția protezelor valvulare porcine se manifestă prin regurgitația datorată ruperii cuspelor secundar calcificărilor. (43)

Stenoza pură datorită rigidizării cuspelor calcare apare în 10-15% din cazuri.

Rupturile sau perforațiile cuspelor necalcificate apar în 10-15% din cazuri.

Manifestări clinice:

apariția unor sufluri noi, corespunzător regurgitării sau stenozei, funcție de localizarea protezei

zgomot I întărit sau zgomot II întărit, funcție de localizarea protezei, în cazuri de îngroșări valvulare

insuficiență cardiacă gravă

sindrom de debit cardiac scăzut

Modificări ecografice

Prin ecografie se evidențiază îngroșarea cuspelor care apar intens ecogene, rugoase, suprafață neregulată. Se vizualizeză și o mișcare redusă a cuspelor. Prin măsurătorile Doppler continuu se evidențiază în caz de stenoză velocități crescute, însă mai frecvent decât stenoza apar regurgitațiile.

Ruptura cuspei determină o regurgitare importantă centroprotetică.

În cazul rupturii cuspelor în M-eco se evidențiază o mișcare amplă a cuspei. Ocazional cuspa aproape se poate detașa determinând o mișcare mult mai amplă în timpul sistolei și diastolei.

În cazul examinării eco-Doppler a jetului de regurgitare printr-o proteză mitrală, pentru a preveni un eventual rezultat fals negativ trebuie să se examineze și regiunea din atriu imediat deasupra valvei mitrale.

Uneori, o amplitudine crescută la examinarea cu eco-Doppler poate apare și datorită velocităților crescute determinate de mișcarea prea mare a cuspei slăbite.

TTE Regurgiitarea centroprotetică importantăprin ruptură de cuspă a unei bioproteze mitrale

Carpentier – Edwards 8 ani după intervenția chirurgicală

În același caz, analiza spectrală a fluxului transvalvular arată un aspect sistolic striat, sugerând turbulențe sangvine de tip armonic (7)

În cazul unei stenoze de proteză tricuspidă, se evidențiază în imaginea apicală, încetarea inspiratorie a regurgitării tricuspide și flux sistolic antegrad persistent, datorită presiunii excesive din atriul drept.

Imagine subcostală ax lung a unui pacient cu stenoză de bioproteză tricuspuidiană

În atriul drept se observă o imagine difuză (stază sangvină)

La nivelul marginii superioare a atriului drept se observă o colecție eco liniara indicând un trombus laminar (8)

În cazul unui pacient cu stenoză de proteză tricuspidă (suspectată) și regurgitare prin artera pulmonară, se poate confunda jetul de regurgitare cu fluxul prin proteză, mai ales când se folosește doar o simplă înregistrare eco-Doppler continuu a fluxului de proteză, pentru că acest jet de regurgitare poate ajunge în faza protezei, ca urmare velocitățile fluxului prin proteză nu sunt cele așteptate ca în cazul unei stenoze.

În acest caz se folosește eco-Doppler pulsat de volum la nivelul orificiului protetic, și măsurarea atentă a timing-urilor celor două fluxuri.

Alte investigații paraclinice

Fonocardiograma (pentru eventuale sufluri inaudibile clinic)

Angiografia (arată stenoză sau regurgitație)

Cateterismul cardiac (măsoară gradientul transprotetic

Tratament

Valvuloplastia cu balon pe cateter a stenozelor aortice calcificate poate duce la dilacerarea comisurilor și la rupturi ale cuspelor (ceea ce poate determina embolii calcare) , la mobilizarea trombilor existenți, la o deteriorare hemodinamică rapidă în timpul intervenției. Această metodă se poate indica doar pentru dilatarea valvelor inimii drepte la copii, pentru că la ei principala problemă este stenoza iar riscurile rupturii și embolizării sunt mai mici.

În restul pacienților protezați cu deteriorarea structurală, se indică o intervenție de protezare iterativă.

4. Regurgitarea paravalvulară

Se întâlnește la aproape 0,3-5% din protezații valvular. Apare ușor mai frecvent în cazul protezărilor aortice. Este determinată de dehisciența parțială a suturilor protezei. Poate apare postoperator precoce sau tardiv (3) (21) (40)

Dehisciența acută a protezei de țesutul anular, produce o regurgitare importantă. Ea se datorează unor suturi efectuate pe un țesut ce nu oferă o stabilitate bună.

Exemplu:

În caz de inel slăbit prin modificări mixomatoase sau sindrom Marfan-

În infecții preexistente

Inel cu calcificări masive

Rar, se poate întâmpla și datorită unei tehnici chirurgicale efectuate incorect, când nodurile pot aluneca și se pot desface, sau când suturile nu sunt într-o tensiune suficientă.

Dehisciența tardivă în general este mai mică (2-3 mm) și apare prin retracția țesutului din timpul cicatrizării După unii autori, dehisciența la biovalvlee tratate cu glutaraldehidă poate fi datorată necrozei țesuturilor adiacente inelului de sutură, datorită efectelor toxice ale glutar aldehidei reziduale. (5) (43)

Însă, cea mai frecventă cauză de regurgitare paraprotetică simptomatică, este infecția protezei cu apariția unui abces anular și desfacerea suturilor. De aceea, este indicat ca orice dehisciență să se considere consecința unei infecții până la proba contrarie.

Deseori, regurgitările paravalvulare rămân fără consecințe clinice importante, dar uneori ele pot agrava hemoliza și pot produce insuficiență cardiacă.

Totodată, jeturile de regurgitare reprezintă factori favorizanți ai endocarditei protetice și ai formării de trombi cu toate consecințele și complicațiile lor.

Dacă dehisciența este foarte importantă, ea va permite mișcarea protezei mecanice de-a lungul orificiului valvular, rezultând astfel o interferență cu funcționarea elementului mobil. Gradul mai mare de libertate a mișcării protezei aortice, poate interfera cu mișcarea valvei mitrale native.

Auscultarea funcționării protezei are un rol foarte pentru a suspecta diagosticul. Astfel se poate auzi suflul de regurgitație, mai ales dacă proteza este în poziție aortică (suflu diastolic în focarul aortei și eventuală uruitură diastolică la apex).

Suflul de regurgitație poate fi absent în dehisciențele importante.

Dacă regurgitarea apare în cazul unei proteze mitrale, este mai greu de auscultat pentru că suflul sistolic care apare poate fi confundat cu cel prezent în funcționarea normală a protezei.

Examenul ecocardiografic

Este foarte important pentru diagnostic, M-eco și 2D Eco evidențiază ample sau anormale ale protezei ( a inelului protetic). Diagnosticul este mai ușor în cazul valvelor tricuspide sau mitrale pentru că în aceste localizări inelul protetic este vizualizat mai bine. Eco-Doppler arată ecouri diastolice în canalul de ejecție al ventriculului stâng (pentru protezele aortice dehisciente) și ecouri sistolice în atriul stâng (pentru protezele mitrale dehisciente).

Prin Eco-Doppler color se poate face diagnosticul diferențial între regurgitarea transvalvulară și cea paravalvulară.

Regurgitarea transvalvulară se datorează disfuncțiilor de valvă. Exemplu:

ruptură de cuspă

obstrucție trombotică în poziție deschisă.

O regurgitare transprotetică patologică apare cu un diametru mare al jetului la origine și cu extensie spațială mare (mai mare de 2 cm) pe versantul atrial al valvei. (iar regurgitarea transprotetică fiziologică are un diametru mic al jetului la origine și sunt localizate la 1-2cm pe versantul atrial al valvei.) (6) (29)

Regurgitarea paravalvulară apare datorită dehiscienței protetice și nu este ușor de diagnosticat pentru că jetul de regurgitație nu este liber, ci poate adera de peretele camerei spre care este direcționat (efect Coandă), limitând distribuția spațială a jetului. Specifice pentru regurgitarea paravalvulară comparativ cu cea transvalvulară sunt: (8)

Regurgitarea paravalvulară are originea în afara inelului valvei

Regurgitare cu origine într-un punct ce nu se poate preciza dacă este sau nu în afara inelului valvei, dar regurgitația este net separată de limitele fluxului anterograd.

Prezența unei zone proximale de accelerație, dar în afara ariei protezei

Mult mai specifică decât TTE este examinarea TEE, pentru depistarea eventualelor regurgitațiilor (prin TTE se pot evidenția regurgitările ce apar prin dehisciențe cel puțin 1/3 din circumferința inelului protetic.).

TEE Leak paravalvular a unei proteze Carpentier – Edwards

În trecut, toate leak-urile paravalvulare se considerau patologice. Acum, se consideră că unele leak-uri paravalvulare apar de obicei imediat după protezare. Semnificație clinică nu ar avea prezența lor, ci extensia lor. (6) (8)

Tratamentul

Se face funcție de contextul etiologic , mărimea dehiscienței, consecințele ei hemodinamice.

Majoritatea dehisciențelor sunt minore și nu necesită tratament chirurgical. Dacă dehisciența este mare și determină o deteriorare hemodinamică severă, sau dacă există endocardită protetică, este necesară intervenția chirurgicală. Se face sutura dehiscienței dacă etiologia este neinfecțioasă.

În caz de endocardită prezentă se înlătură proteza cu intervenție de reprotezare.

5. Hemoliza

Este o complicație rară. Apare prin distrucția hematiilor în contact cu suprafețe străine sau datorită turbulenței.

Testul Coombs este negativ, ceea ce înseamnă că nu este implicat vreun mecanism imunologic în hemoliză. (3) (21)

În afară de homogrefe, toate protezele determină un grad de hemoliză. Valvele biologice sunt cele mai puțin hemolizante. Urmează cele cu disc înclinat, și apoi cele cu bilă, mai ales cele acoperite complet de țesătură sau cu bilă metalică ce produc o hemoliză importantă.

Funcție de poziția protezei, hemoliza apare mai frecvent la protezele aortice.

În general hemoliza este ușoară și compensată de eritropoeză. Uneori însă, putem avea anemii hemolitice, trombocitopenii secundare sau un grad de subicter, icter.

Gradul hemolizei (14)

În aceste cazuri se aplică un tratament cu fier și folați sau chiar doze mici de Prednison.

Foarte important în diagnosticul hemolizei și în monitorizarea ei este dozarea LDH. Dacă LDH crește foarte mult, și anemia hemolitică este refractară la tratament, atunci hemoliza reprezintă un semn precoce de disfuncție de proteză. În aceste cazuri cel mai des este vorba de o dehisciență de proteză, sau de o obstrucție severă a protezei, necesitând intervenție chirurgicală.

6. Disproporția pacient-proteză

Toate protezele valvulare au un orificiu mai mic decât valvele native. Astfel, toți protezații prezintă un anumit grad de stenoză, care este mai evident la protezele mici, la care baza de inserție ocupă o mare parte din aria orificiului. Din această cauză, des se preferă o proteză mai mare pentru un inel valvular dat.

Mărimea optimă a valvei este uneori greu de estimat pentru că inelul valvular real este mai mic decât cel măsurat intraoperator pe un cord flasc, ducând la implantarea unei proteze cu dimensiuni prea mari, fapt ce are consecințe hemodinamice importante.

Mai rar, disproporția se poate datora :

creșteri normale a inimii unui copil care are o proteză mică

configurației particulare a septului din cardiopatia hipertrofică obstructivă. În acest caz disproporția apare de la început.

Riscul disproporție este mai mare în cazul protezelor cu bilă decât în cazul celor cu disc.

Disproporția majoră

Este o complicație acută, ce poate duce la:

încorporarea grilajului protezei în peretele ventriculului stâng sau al aortei, până la perforarea lor

obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng

mularea aortei peste colivia protezei ce determină o stenoză relativă, interferarea mișcărilor elementului mobil al protezei și apariția unui sindrom de debit cardiac scăzut.

(mai rar) aritmii severe, de obicei fatale

Disproporția minoră

Determină o îngroșare minimă endocardică sau intimală nemanifestată clinic, dar se poate accentua hemoliza.

În cazuri de protezare dublă (exemplu. Mitro-aortică) o proteză inserată incorect poate interfera cu funcționarea celeilalte. Uneori, se pot obstrua chiar ostiile arterelor coronare.

Disproporția importantă apare și tardiv datorită scăderii graduale a dimensiunilor inimii, până la 18 luni de la inserția adecvată de proteză, prin ameliorarea insuficienței cardiace și cardiomegaliei.

7. Malpoziția de proteză

Este o disfuncție foarte frecventă. Proteza funcționează normal ca design dar performanțele hemodinamice sunt inadecvate. În general este asociată cu o creștere a gradientului presional și poate rezulta în persistența leziunii hemodinamice care a constituit indicația de protezare a lui. Această disfuncție devine evidentă numai când debitul cardiac scade în timpul efortului. Este greu să se diferențieze de disfuncțiile valvulare primare, în care valva funcționează anormal. (8)

O poziționare mai joasă a protezei, poate interfera în tractul de ejecție a ventriculului stâng, obstrucționând fluxul prin aortă și creează un gradient în acest tract ce se poate determina prin eco-Doppler pulsat.

Factori favorizanți ai disfuncțiilor (14)

Disfuncțiile sunt favorizate de anumiți factori ce țin de proteză, de terenul pacientului și de factori iatrogeni.

Factori ce țin de proteză: modificări ale elementului mobil al protezei, ale suportului protezei, fracturarea cuspelor, agregarea plachetară, tromboembolismul, turbulența sangvină, gradul de stenoză, numărul de reprotezări la aceeași poziție (în special în localizările mitrale).

Factori ce țin de teren . istoricul bolii, dimensiunile cavităților inimii, fracția de ejecție, presiunea în artera pulmonară, prezența fibrilației atriale, localizarea valvulopatiei, funcția plachetară, vârsta bolnavului, sexul, rasa, accidente tromboembolice în antecedente, afecțiuni asociate cardiace sau necardiace, modificări ale hemostazei, gradul de instruire și de cooperare al bolnavului

La copii și la adolescenți frecvența este mai mare decât la adulți; apare rapid postoperator; predomină calcificările datorită unui turn-over rapid al calciului (35-50% la copii, 20-30% la adolescenți); poate apare și obstrucție trombotică datorită unui risc crescut de tromboză intravalvulară. Însă, cauza principală este alegerea greșită a protezei, folosind incorect bioproteze la această vârstă, care în cel mult 10 ani necesită intervenție de reprotezare.

Pentru grupa de vârstă 20-35 de ani, predomină calcificarea și accidentele tromboembolice. La adulții mai mari de 40-50 ani, crește riscul tromboembolismului, a hemoragiei datorată tratamentului anticoagulant, și a endocarditei protetice, dar scade riscul calcificării. La vârstnici, în afară de aceste riscuri se mai adaugă și afecțiunile asociate vârstei (suferințe cardiace, pulmonare, renale, hepatice), ce cresc riscul de apariție a disfuncțiilor.

Riscul de apariție a disfuncției este mai mare la femei. (incidența accidentelor trombotice și a hemoragiei postanticoagulantă, este crescută, dar și degenerescența fibrocalcară este mai frecventă la femei, pentru că în cazul femeilor de vârstă fertilă se preferă implantarea biovalvelor.

Se remarcă o incidență crescută a disfuncțiior la polinezieni și asiatici . (15)

Factorii iatrogeni: Alegerea greșită a tipului de proteză, modelul vechi al protezei, indicația greșită a momentului operator, erori de poziționare a protezei, sutură necorespunzătoare, inserție incorectă, asocierea protezării cu alte operații pe cord, aprecierea greșită a riscului operator, o îngrijire inadecvată pre-, intra-, postoperator (sterilizare, anestezie, reanimare, tratament, regim igieno-dietetic), un tratament anticoagulant incorect urmărit, o prescriere incorectă a terapiei estrogenice în sindromul post menopauză sau în cancerul prostatic, monitorizare insuficientă a pacientului, o calitate inadecvată a recoltării și analizării probei de sânge, existența sau nu a medicamentelor pentru tratament. (factorul economic).

Dispensarizarea pacientului protezat valvular

Pacienții protezați valvular trebuie urmăriți foarte atent, pentru a decela precoce o posibilă disfuncție protetică. Este foarte importantă evaluarea simptomatologiei clinice, dar și a rezultatelor investigațiilor paraclinice și de laborator care trebuie efectuate periodic.

Dispensarizarea clinică. Trebuie efectuată o anamneză atentă pentru a preciza dacă evoluția este sau nu favorabilă, sau dacă au apărut semne de posibilă disfuncție. Mai mult de 75% din pacienți au o evoluție bună datorită ameliorării funcției cardiace, începând din al doilea trimestru după intervenție (5).

Reapariția după un interval liber a unui suflu sau a semnelor periferice de insuficiență cardiacă (excluzând un regim inadecvat sau întreruperea tratamentului insuficienței cardiace), poate semnifica apariția unei disfuncții de proteză. La unii pacienți pot persista dureri anginoase al căror mecanism trebuie precizat.

Uneori pot apare tulburări neurologice (exemplu. Amaurozis fugax, hemipareză, hemiplegie), ce sunt de natură embolică, datorită unui tratament anticoagulant incorect efectuat. Un accident neurologic sistematizat poate traduce și o hemoragie cerebrală sau cerebro-meningee datorită unei supradozări de anticoagulante. O sincopă poate fi cauzată de tulburările de ritm sau de conducere (trebuie evidențiată prin înregistrarea Holter), dar poate fi cauzată și de colmatarea trombotică a protezei.

O febră apărută la distanță de intervenție poate fi datorată unei infecții intercurente (gripă), dar întotdeauna trebuie să ne gândim la o posibilă endocardită.

Trebuie cunoscute însă anumite sindroame ce apar frecvent în perioada post operatorie, dar care nu au legătură cu boala inițială sau cu proteza, pentru că pot fi confundate cu disfuncții majore de proteză. Astfel, la aproape 5% din pacienți, mai ales în săptămâna 3-4 postoperator, poate apare un sindrom de reperfuzie, caracterizat prin febră, splenomegalie, limfocite atipice. El este autolimitat ca evoluție. Trebuie însă să-l recunoaștem, pentru a exclude o endocardită sau o hepatită transfuzională (3) (47).

La 10-25% din pacienți poate apare un sindrom post pericardiotomie, caracterizat de febră și pericardită. Este mai frecvent în săptămâna 2-3 până la un an postoperator, uneori având recurențe. Este autolimitat ca evoluție, însă unii autori recomandă administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin), uneori chiar corticoizi. Trebuie recunoscut pentru a evita suspiciunea de embolie sau endocardită. (3) (47)

Auscultația cordului este foarte importantă pentru a aprecia zgomotele protezei și a eventualelor sufluri ce pot apare în caz de disfuncție.

Examenul radiografic care arată o modificare a aspectului protezei în caz de disfuncție.

Probele biologice , în special la evaluarea testelor de coagulare care trebuie controlate în fiecare zi în primele 15 zile după operație, apoi la 3-4 săptămâni până se obține o anumită stabilitate. De 2-3 ori pe an se face și o hemoleucogramă.

Examenul ecografic . Are o importanță foarte mare pentru aprecierea funcționării normale a protezei și pentru a depista cât mai precoce diagnosticul de disfuncție de proteză. În general în spital se efectuează o ecografie precoce ce va servi ca termen de comparație pentru viitoarele înregistrări.

Partea specială

MATERIAL ȘI METODĂ

Scopul acestei lucrări este de a evidenția importanța examenului clinic și examenului ecografic în suspectarea și diagnosticarea disfuncțiilor de proteză la pacienții protezați valvular, și importanța corelațiilor clinico-ecografice pentru urmărirea pacienților protezați valvular.

În acest scop, am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 104 pacienți protezați valvular din care 30 s-au internat între 1995-1999 la Clinica de Chirurgie Cardiovasculară a Institutului de Cardiologie “Prof. Dr. C. C. Iliescu” și în Clinica Medicală III a Spitalului Universitar din București pentru diverse tipuri de disfuncții protetice.

S-a insistat asupra simptomatologiei prezente la acest pacient, examenului aparatului cardio-vascular (în special auscultării protezelor cardiace) și asupra rezultatelor examenului ecografic.

Prin studiul documentelor medicale s-a urmărit obținerea următoarelor date: istoricul bolii pentru care s-a protezat, data protezării, apariția primelor simptome de disfuncție protetică, corectitudinea tratamentului anticoagulant urmat, motivele internării. Dintre datele examenului clinic s-au reținut modificările în auscultația cordului, tulburările de ritm, prezența emboliilor periferice, prezența febrei, sindromul de debit cardiac scăzut, semne de insuficiență cardiacă (hepatomegalie, turgescență jugulară), dispnee, icter, edeme.

S-au urmărit rezultatele investigațiilor paraclinice ce puteau evidenția o funcționare anormală a protezei sau cauza disfuncției: EKG, radioscopie toracică, ecografie, cateterism cardiac, seriografia protezei și datele de laborator (probele de inflamație acută, – VSH, fibrinogen, proteina C reactivă- hemoleucogramă, testele de coagulare, hemocultură, urocultură.).

Examenul ecografic cuprinde:

2D- ECO. Se pot face următoarele secțiuni:

parasternal ax lung, prin care se evidențiază bine elementele protezei în poziție mitrală, atriul stând, ventricul stâng, ventricul drept, prezență de masă ventriculară, și obstrucții subvalvulare

parasternal ax scurt, prin care se evidențiază bine ventriculul stâng, ventriculul drept (dimensiune), atriul stâng, suprafața valvelor, leziunile valvulare

apicală 4 camere, prin care se evidențiază bine dimensiunea și funcția ventriculului stâng, celelalte camere, formațiuni intracavitare

apicală 5 camere (apicală 4 camere cu angulare anterioară) prin care se pot vizualiza protezele în poziție aortică

subcostală, prin care se evidențiază bine ventriculul drept, atriul drept, ventriculul stâng

suprasternală, prin care se evidențiază bine arcul aortic și artera pulmonară

M-ECO. Examinarea eco se începe cu 2D ECO iar în cursul ei, la locul pe care dorim să-l examinăm introducem modul M. Secțiuni importante în modul M sunt:

secțiunea medio-ventriculară, prin care se evidențiază bine septul intraventricular, ce se mișcă anterior în diastolă și posterior în sistolă.

Secțiunea mitrală, prin care se evidențiază bine septul interventricular, cuspele mitrale anterioare și posterioare

Secțiunea aortică, prin care se evidențiază bine protezele aortice, pereții aortei și atriul stâng

Secțiunea suprasternală, prin care se evidențiază bine atriul stâng și pereții arcului aortic

Secțiunea subsifoidiană

ECO-DOPPLER. :

Doppler pulsatil. Examinează bine numai o anumită porțiune a fasciculului de ultrasunete (eșantionul de volum ales) dar nu poate măsura velocitățile maxime necesare în calcularea gradientului și a ariei orificiului protetic

Doppler continuu. Examinează întreg fasciculul de ultrasunete, putând astfel măsura velocitățile necesare pentru calculul gradientului și ariei orificiului protetic

Doppler pulsatil cu frecvențe înalte. Culege informații din mai multe eșantioane aflate în fasciculul de ultrasunete. Permite măsurarea velocităților

Doppler color. Imaginile se culeg cu Doppler pulsatil cu frecvență înaltă. Se prelucrează și se afișează color: – roșu pentru fluxul care vine spre transductor;

– albastru pentru fluxul ce se îndepărtează de traductor

Este foarte important pentru aprecierea calitativă și cantitativă a regurgitărilor valvulare, a fistulelor cardiace și pentru aprecierea funcționării normale a protezelor valvulare.

ECOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ.

secțiune joasă. prin care se evidențiază bine cavitățile drepte și protezele cu localizare tricuspidiană.

Secțiunea retroatarială.

4 cavități, prin care se vede bine atriul stâng și protezele cu localizare mitrală. Permite o evaluare foarte bună a fluxului prin mitrală și eventualelor regurgitații.

5 cavități (la fel ca în secțiunea apicală prin TTE)

Secțiunea bazală, prin care se evidențiază bine rădăcina aortei, coronarele, atriul stâng, trunchiul arterei coronare și protezele cu localizare aortică .

TEE poate fi efectuat monoplan, biplan și multiplan (ce are rezultate foarte bune).

TEE are o specificitate și o sensibilitate mai mare decât TTE în diagnosticarea diverselor disfuncții de proteză, mai ales a vegetațiilor din endocardita protetică, și a regurgitărilor paraprotetice. (6)

Studiul practic

Din lotul de 104 pacienți, 72 pacienți au proteze mecanice (dintre care 21 au prezentat disfuncții protetice), iar proteze biologice au avut 32 pacienți (dintre care 9 au prezentat disfuncții protetice).

Dintre cele 104 cazuri studiate, 58 proteze au fost localizate în poziție mitrală, 30 în poziție aortică, 8 în poziție tricuspidiană, 6 în poziție mitro-aortică și 2 cazuri în poziție mitro-tricuspidiană.

Vârsta medie a celor 30 de pacienți este de 45 ani.

17 dintre pacienți au fost de sex feminin, iar 13 au fost de sex masculin.

În ceea ce privește tipurile de disfuncții, am întâlnit 9 cazuri de regurgitare paraprotetică, 9 cazuri de degenerescențe valvulare, 8 cazuri de tromboză protetică și 4 cazuri de endocardită protetică. Nu am întâlnit nici un caz de hemoliză, disproporție pacient-proteză sau de malpoziție de aortă.

Majoritatea disfuncțiilor au apărut la pacienții cu proteze metalice. Astfel din 30 de cazuri de disfuncții, 20 sunt disfuncții de proteze metalice, și 10 cazuri de disfuncții de proteze biologice.

Dintre protezele mecanice disfuncționale, cele mai frecvente sunt protezele Sorin – Bicarbon (protezele cu disc înclinat). Astfel, dintre protezele mecanice disfuncționale, 14 sunt proteze cu disc înclinat Sorin Bicarbon (dintre care 10 în poziție mitrală și 4 în poziție aortică), 3 proteze cu disc Bjork- Shilley (dintre care 2 în poziție mitrală și 1 în poziție aortică), 1 proteză cu bile Starr-Edwards în poziție aortică și 2 proteze bicuspide Carbomedics, în poziție aortică.

Dintre protezele biologice folosite, 8 sunt xenogrefe porcine Pop D Popa (dintre care 7 în poziție mitrală și 1 în poziție aortică), 1 proteză pericardică Ionescu-Shilley în poziție mitrală și 1 proteză Carpentier- Edwards în poziție mitrală.

Din totalul de 30 de proteze, 21 sunt implantate în poziție mitrală și 9 în poziție aortică.

Se observă că degenerescența, tromboza și regurgitarea sunt mai frecvente în protezele aflate în poziție mitrală, iar endocardita protetică este mai frecventă în poziție aortică.

Se observă că regurgitarea, tromboza și endocardita au apărut mai frecvent în cazul protezelor metalice, iar degenerescența protetică a apărut mai frecvent în cazul protezelor biologice.

Trombozarea protezei

Am întâlnit 8 cazuri din cele 30 studiate, toate apărând numai la valvele mecanice. 5 dintre cazuri sunt întâlnite la femei, iar 3 la bărbați,

7 dintre cele 8 cazuri de tromboză apar în cazul protezelor localizate în poziție mitrală.

6 cazuri sunt disfuncții ale protezelor Sorin-Bicarbon (dintre care 5 în poziție mitrală și1 în poziție aortică), iar 2 cazuri apar în cazul protezelor Bjork- Shilley în poziție mitrală.

S-a observat că în 5 cazuri cauza trombozei este tratamentul anticoagulant este incorect efectuat, iar în 3 cazuri cauza nu a fost decelată.

in punct de vedere clinic 4 dintre pacienți s-au prezentat cu fenomene de insuficiență cardiacă, clasa III- IV NYHA.

La 6 dintre pacienți a fost prezentă și fibrilația arterială.

La 4 dintre pacienți au existat și fenomene embolice:

2 embolii cerebrale remise (în antecedentele recente)

o microembolie renală cu fenomene de insuficiență renală acută tranzitorie la prezentare

o embolie la nivelul membrului inferior stâng.

La examenul cordului s-a pus în evidență lipsa zgomotelor protetice în doar 4 cazuri, iar în restul cazurilor aceste zgomote sunt diminuate în intensitate. În 2 cazuri a fost prezent un suflu holosistolic la focarul mitralei, cu iradiere în axilă.

Examenul ecografic:

În 5 cazuri s-a efectuat ecografie transtoracică, secțiune apicală 4 camere. S-a evidențiat mobilitatea scăzută a discului, ecogenitatea crescută, iar în două din aceste cazuri s-a evidențiat imaginea ecodensă la nivelul atriului stâng (sugestiv pentru trombus).

În 3 cazuri, prin TTE s-a observat doar mobilitatea scăzută a discului. S-a efectuat TEE și s-a observat ecogenitate crescută, mobilitate scăzută a discului, marginile protezei cu toate unghiurile rotunjite, iar într-un caz s-a evidențiat pe versantul atrial și ventricular al protezei imagini sugestive de a fi cheag. În 6 cazuri s-a evidențiat o mișcare paradoxală de sept.

Prin Doppler pulsat s-a evidențiat un gradient transprotetic crescut în 6 cazuri (în medie gradientul maxim a fost de 16 mm Hg iar gradientul mediu 8 mm Hg), o arie scăzută a orificiului protetic, în aceste 6 cazuri (în medie 1,3-1,5 cm2), iar în două cazuri s-a evidențiat regurgitare centroprotetică mitrală de grad II.

Exemplu:

M.F., 49 ani, feminin

Proteză Bjork- Shilley în poziție mitrală

Prezintă la internare dispnee de repaus, palpitații, tuse, anxietate, hemipareză stângă.

La examenul clinic s-a evidențiat dispariția zgomotelor protezei, subcrepitante bazale, sibilante (EPA), fibrilații atriale.

Ecografic . TTE imagine apicală: ecogenitate și mobilitate normală!!

Doppler: Gradient maxim 17 mm Hg

Gradient mediu 8 mm Hg

Velocitate 5,6 m/s

Aria orificiului protetic 2, 2cm2

Diagnosticul s-a pus intraoperator, când s-a evidențiat un tromb vechi al protezei, atât pe versantul atrial cât și ventricular.

S-a practicat reprotezare mitrală, cu proteză Starr.- Edwards și tromectomia urechiușii stângi.

Acest caz s-a datorat lipsei de administrare a trombostopului.

În toate cazurile, s-a evidențiat o coagulogramă anormală, cu un sindrom de hipercoagulabilitate: timp Quick 18 secunde în medie, timp Howell 130 secunde în medie și fibrinogen 680 mg/dl. S-a făcut protezarea iterativă de urgență, iar în cazurile dcu accidente embolice la prezentare, s-a efectuat de urgență terapiei embolitică cu Streptochinază.

II Regurgitările paravalvulare

Apar în 9 cazuri. Toate cazurile se întâlnesc la protezele mecanice (6 în poziție mitrală și 3 în poziție aortică).

Dintre protezele mecanice disfuncționale, sunt 6 sunt proteze Sorin- Bicarbon (5 mitrale, 1 aortică), 1 proteză Carbomedics aortică, 1 proteză Starr Edwards aortică, 1 proteză Bjork Shilley mitrală.

4 cazuri apar la femei și 5 la bărbați.

Clinic În cele 6 cazuri din poziția mitrală, bolnavi au prezentat fenomene de insuficiență mitrală (astenie, dispnee de efort, dispnee de paroxistică nocturnă și ortopnee) și fenomene de insuficiență cardiacă clasa III NYHA. În cele 3 cazuri de localizare aortică, apar fenomene de insuficiență aortică și fenomene de insuficiență cardiacă clasa II-III NYHA.

În 1 caz de proteză Bjork- Shilleay a fost prezent și un sindrom hemoragipar (AVC hemoragic, echimoze, epistaxis, datorită supradozării cu anticoagulante).

În examenul aparatului cardio-vascular în 6 cazuri a fost prezent un suflu holosistolic în focarul mitralei, și parasternal stâng , iradiere spre axilă. În 3 cazuri a fost prezent un suflu diastolic în focarul aortic (în 1 caz asociat și cu uruitură diastolică) cu iradiere spre baza gâtului.

Ecografic, în 4 cazuri s-a observat prin TTE ecogenitatea normală, mobilitate crescută a inelului protezei, iar în 5 cazuri a fost necesară efectuarea unui TEE pentru evidențierea modificărilor. Într-un caz s-au evidențiat formațiuni ecogene mobile.

Examenul Doppler a evidențiat regurgitări prezente în toate cazurile, cu grade II-III.

Toate cele 9 cazuri sunt dehisciențe tardive și apar în medie la 1,5 ani de la protezare.

Dintre cauzele dehiscienței, doar în două cazuri s-a putut stabili prin anamneză în antecedentele recente prezența a două endocardite, ambele în poziție aortică. O endocardită a fost cu hemoculturi negative, iar cealaltă cu hemoculturi pozitive pentru streptococ viridans.

În 8 cazuri s-a făcut sutura leak-ului paravalvular, iar în unul din cazuri, datorită hipertensiunii pulmonare foarte crescute (63%) s-a abținut de la intervenția chirurgicală, el urmând tratamentul insuficienței cardiace și cel anticoagulant.

Exemplu:

T.A., 39 ani, masculin

Proteză metalică Sorin-29 implantată în 1996

Prezintă la internare dispnee de efort, astenie marcată, palpitații, febră intermitentă.

La examenul cordului este prezent un suflu holosistolic în spațiul 4 intercostal stâng

Ecografic TEE. Proteză mitrală cu ecogenitate crescută, și cu formațiuni ecogene mobile. Hipermobilitatea inelului protetic.

Eco Doppler. Gradient transmitral 13,09 mm Hg

Regurgitarea transprotetică grad II

Hemoculturi pozitive pentru streptococul viridans

Tratament – Reintervenție de protezere iterativă cu valvă bicarbon 27

Tratament medical cu Digoxin, Furosemid+Aspacardin, Captopril , Trombostop ½ tabletă pe zi, două zile pe săptămână, și o tabletă pe zi , cinci zile pe săptămână

Repetarea activității protrombinei (AP) la o săptămână de la externare și ulterior

III. Endocarditele

Au fost 4 cazuri de endocardită. 3 dintre cazuri apar pe valvele mecanice (2 proteze Sorin-Bicarbon și 1 Carbomedics aortice) și 1 caz pe biovalvă Pop D Popa în poziție mitrală.

Apare în 3 cazuri la cei cu proteze localizate în poziție aortică, și numai în 1 caz la cei cu proteze în poziție mitrală.

Doar 1 caz este de endocardită precoce, restul fiind tardive.

Două cazuri sunt asociate cu leak paravalvular (ambele în poziție aortică).

Examen clinic Fenomene de insuficiență cardiacă clasa III NYHA, stare febrilă. În 2 cazuri au apărut fenomene de insuficiență aortică (astenie, dispnee de efort, angină de efort).

Examenul aparatului cardio-vascular a evidențiat fibrilație atrială, suflu diastolic în focarul aortic cu iradiere spre vasele gâtului în două cazuri, suflu holosistolic în focarul mitralei iradiat la vârf într-un caz.

Ecografic (TEE),- mobilitatea crescută a inelului protetic în 2 cazuri ; -vegetații pe versantul ventricular al protezei

Eco-Doppler: în 2 cazuri gradientul transprotetic crescut (gradientul maxim 27 mm Hg și mediu 10 mm Hg), aria orificiului scăzută (0,71 cm2, 0,85cm2, și velocitatea maximală crescută (3,1 m/s). În două cazuri apare regurgitarea aortică grad II, și gradient scăzut.

Hemocultura . Au fost două hemoculturi pozitive pentru enterococ, una pentru strptococ viridans și una cu hemocultură negativă.

Tratament. În cele două cazuri cu leak paraprotetic (unul cu enenterococ și unul cu hemocultură negativă) s-a făcut intervenție de protezare iterativă.

Endocardita cu enterococ s-a tratat cu Penicilină G 30.000.000 U.I./zi, Kanamicină 3 g/zi.

Endocardita bacteriană cu streptococ s-a tratat cu Penicilină G 20-30 000000 U.I. /zi plus Gentamicină 1 mg/kg c/zi.

IV. Degenerescența protetică

A apărut în 9 cazuri. 7 dintre ele au apărut la protezele Pop D Popa (6 în poziție mitrală și 1 în poziție aortică), 1 caz la proteză Ionescu Shilley mitrală, și 1 Carpentier – Edwards în poziție mitrală.

Doar într-un singur caz apare o complicație prin ruptură de cuspă (în poziție mitrală). Ea a intervenit la un pacient care avea în antecedentele recente o endocardită bacteriană cu hemocultură negativă.

Degenerescențele au apărut la un interval de timp în medie de 8,7 ani de la momentul intervenției de protezare.

Clinic. În poziția mitrală (8 cazuri) pacienții au prezentat fenomene de insuficiență cardiacă clasa III NYHA, insuficiență tricuspidiană funcțională (oboseală la efort, dureri epigastrice la efort, anorexie, grețuri) și insuficiență mitrală severă (în cazul rupturii de cuspă).

În poziția aortică (1 caz) insuficiența tricuspidiană , angor de efort și sincope de efort (la pacient cu coronare permeabile).

Examenul aparatului cardio-vascular. În poziția mitrală s-a evidențiat un suflu diastolic în focarul mitralei și parasternal stâng , iar într-un caz (proteză Ionescu-Shilley) și ururitură diastolică la apex, zgomot I întărit. În cazul rupturii de cuspă se aude un suflu holosistolic de regurgitație. Fibrilație atrială.

În poziția aortică, s-a auzit un suflu sistolic în focarul aortic cu iradierea pe vasele gâtului.

Ecografic. Cuspele sunt îngroșate, mobilitatea redusă a cuspelor cu deschidere limitată și închidere incompletă, ecogenitate crescută a inelului și cuspelor. În cazul protezei aortice s-a evidențiat și dilatarea aortei ascendente. În cazul rupturii, ecografic s-a pus în evidență și prolabarea cuspei posterioare în sistolă în atriul stâng. În 4 cazuri s-a evidențiat mișcarea paradoxală de sept.

În Eco-Doppler, în 4 cazuri în care apare o stenoză importantă a orificiului, avem creșterea gradientului transprotetic (maxim > 10 mm Hg, mediu > 7 mm Hg) și aria orificiului este mică (între 0,85 –1,5 cm2). În cazul rupturii de cuspă, gradientul este scăzut și se evidențiază o regurgitare centroprotetică importantă. În 4 cazuri s-a efectuat și cateterism cardiac care a evidențiat gradient transprotetic crescut (mediu mai mare decât 9 mm Hg).

Tratament . În 8 cazuri s-a efectuat protezare iterativă, iar din păcate, în 1 caz de pacient cu proteză Pop D Popa calcificată în poziție aortică apare deces intraoperator. În cazul rupturii de cuspă, datorită unei hipertensiuni pulmonare majore s-a contraindicat intervenția chirurgicală.

DISCUȚII

Disfuncțiile de proteză valvulară reprezintă o complicație relativ frecventă în evoluția bolnavilor protezați. Astfel în studiul prezentat dintre 100 cazuri studiate 30 de pacienți au prezentat disfuncții protetice.

Disfuncțiile protetice au fost mai frecvente la sexul feminin, datorită unei incidențe crescute a carditei reumatismale la femei, ceea ce a dus la mai multe protezări valvulare.

Majoritatea protezelor folosite pentru implantare au fost metalice ca urmare disfuncțiile predomină în cazul acestor proteze. În urmărirea acestor pacienți, apare o problemă foarte importantă, aceea a urmăririi unui tratament anticoagulant corect toată viață, ceea ce comportă două riscuri, pe de o parte riscul trombozării în caz de tratament insuficient, iar pe de altă parte riscul accidentelor hemoragice în cazul unei supradozări de anticoagulante.

Protezările valvulare au fost mai frecvente în poziție mitrală, valvulopatiile mitrale degenerative fiind mai frecvente.

Trombozarea protezei a fost mai frecventă în cazul localizărilor mitrale (7 din 8 cazuri), pe de o parte pentru că protezările mitrale sunt mai frecvente, dar și pentru că se asociază cu stază în atriul stâng și cu atriul stâng mărit.

Cauza principală a trombozei a fost tratamentul anticoagulant incorect efectuat. Un factor favorizant al trombozei a fost fibrilația atrială.

O complicație foarte importantă a trombozei o reprezintă emboliile, care uneori pot constitui chiar tabloul clinic de prezentare a disfuncției protetice.

La ascultația zgomotelor protezei s-a evidențiat o scădere în intensitate până la dispariția zgomotelor și apariția unor sufluri noi.

Ecografia transesofagiană a avut o specificitate mai mare pentru evidențierea trombilor pe proteze.

Testele de coagulare au evidențiat un sindrom de hipercoagulabilitate.

Din păcate diagnosticul de incertitudine se pune intraoperator.

Toate cazurile de dehisciență au apărut tardiv în medie la 1.5 ani de la protezare.

Ecografia transesofagiană a avut o sensibilitate mai mare decât TTE în evidențierea regurgitării având o importanță foarte mare în diferențierea regurgitărilor intraprotetice de cele paraprotetice.

Un factor favorizant al deficienței a fost endocardita protetică în antecedente (depistată în 2 cazuri).

Endicardita de proteză s-a întâlnit în 4 cazuri. este o complicație relativ frecventă. În 75% din cazuri apare în poziție aortică, spre deosebire de endocardita valvelor native ce apare mai frecvent pe valvele mitrale.

Hemoculturile au o importanță foarte mare pentru diagnosticul pozitiv și pentru tratamentul țintit al endocarditei.

Ecografia transesofagiană a dat rezultate foarte bune în depistarea vegetațiilor endocarditice.

Degenerescența protetică a apărut numai în cazul protezelor biologice, în medie la 8,7 ani de la momentul intervenției de protezare, ceea ce arată o fiabilitate mai crescută a valvelor folosite.

Doar într-un singur caz a apărut ruptură de cuspă fiind favorizată probabil de o infecție endocarditică în antecedenete.

Mișcarea paradoxală de sept este un element prezent la majoritatea pacienților. Apariția ei prea timpuriu sau prea târziu postoperator poate avea semnificația unei disfuncții protetice.

Cateterismul cardiac este o metodă de diagnostic invazivă ce comportă riscul de embolizare (mai ales în caz de tromboză, endocardită), de aceea nu este indicată în special în caz de tromboză sau endocardită mai ales că valorile măsurătorilor Doppler ale gradientului transprotetic sunt apropiate celor măsurate prin cateterism.

CONCLUZII

Datorită unei incidențe a valvulopatiilor degenerative, protezările valvulare sunt mai frecvente.

Cu toate încercările de a îmbunătăți performanțele diferitelor tipuri de proteze, disfuncțiile de proteză constituie o complicație importantă realizând un capitol bine definit în patologia cardiacă.

Este foarte importantă o prevenire cât mai eficientă a acestor disfuncții printr-o alegere corectă a tipului de valvă folosit cunoscând bine avantajele și dezavantajele, indicațiile și contraindicațiile fiecărui tip de valvă, dar și prin profilaxia fiecărui tip de disfuncție.

Diagnosticarea precoce a acestor disfuncții este o problemă foarte importantă. Pentru acest diagnostic trebuie să cunoaștem bine manifestările clinice și modificările examenelor paraclinice ale fiecărui tip de disfuncție.

Rolul cheie în diagnosticul pozitiv al disfuncțiilor îl deține examenul ecocardiografic.

Ecografia transesofagiană multiplană are o sensibilitate și o specificitate mai mare în evidențierea diverselor tipuri de disfuncții, putând evidenția și formațiuni ascunse în conul de umbră în cazul ecografiei transtoracice.

Cauza principală a trombozei de proteză este un tratament anticoagulant incorect efectuat. Pentru o bună monitorizare a acestui tratament ca și pentru dispensarizarea acestor pacienți cu disfuncții este nevoie de o cooperare foarte bună a pacientului ce ține și de gradul de instruire a pacientului.

Profilaxia endocarditei este foarte importantă, având o evoluție și un prognostic sever. În cazul apariției se instituie cât mai rapid un tratament antibiotic cu spectru larg până la rezultatele hemoculturii.

Cateterismul cardiac este o metodă invazivă de diagnostic ce comportă un risc emboligen mare în special în cazul trombozei și endocarditei protetice.

Bibliografie