CORELATII ANATOMO-RADIOLOGICE ALE RAPORTURILOR INIMII [305129]

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

BUCURESTI

DISCIPLINA ANATOMIE

LUCRAREA DE LICENTA:

[anonimizat]: [anonimizat]: AS.UNIV.DR. [anonimizat] 2016

CUPRINS:

-NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE A CORDULUI

-[anonimizat]

– [anonimizat]/[anonimizat]

-[anonimizat]

-[anonimizat]

-CONCLUZII

-BIBLIOGRAFIE

MOTIVATIA LUCRARII

Evolutia tehnicilor de imagistica readuce in prim plan importanta studiului anatomic al raporturilor extrinseci ale inimii.

Problematica intelegerii si stapinirii raporturilor unui organ este vazuta intr-o [anonimizat].

[anonimizat].

[anonimizat], sunt strins legate de situatia raporturilor specifice ale organului respectiv.

In acest context am considerat ca trecerea in revista si prezentarea detaliata a raporturilor cordului si corelatiile imagistice respective pot fi benefice activitatii si formarii abilitatilor de clinician

NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE A [anonimizat].

A.Faza de disc embrionar

In zilele 18-19, embrionul se gaseste in faza de disc tridermic cu componentele sale :

– [anonimizat] ([anonimizat])

– [anonimizat].

B.Formarea tuburilor endocardice

– a) Diferentierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen) se produce ca o condensare mezodermala la extremitatea cefalica a [anonimizat] (viitoarea membrana orofaringiana) .

– b)[anonimizat]: mezodermul cardiogen se dispune ca o potcoava in jurul extremitati cefalice a placii neurale. Daca facem o [anonimizat]. [anonimizat], formind cele doua tuburi endocardice.

[anonimizat]. Astfel, [anonimizat], iar pe de alta parte anumite mase celulare sufera asanumitul proces de descensus.

C.Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22. Prin cudarea transversala a embrionului, [anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat] (dispare rapid), arterial si venos. Din tubul cardiac primitiv se dezvolta endocardul. Din mezodermul adiacent, numit placa mioepicardica, se dezvolta miocardul si epicardul. Intre endocard si placa, apare gelatina cardiaca care va fi invadata de celule endocardice si va forma cardioglia.

D.Formarea proeminentei cardiace are loc in felul urmator: simultan cu miscarea de cudare transversala, se produce si o miscare de cudare longitudinala a discului embrionar. In acest fel, tubul cardiac primitiv (initial aflat anterior de stomodeum), ajunge pe fata ventrala a corpului embrionar, inferior de stomodeum in viitoarea regiune cervicala. Se formeaza astfel aici proeminenta cardiaca. Aceasta proeminenta este asezata superior de septul transvers si sacul vitelin.

Pe tot cursul dezvoltarii, cordul sufera un proces de descensus. Mai precis, cordul va ajunge din regiunea cervicala, in regiunea toracica, deasupra diafragmului (diferentiat din septul transvers). De fapt nu e vorba de o coborire propriu-zisa ci de o crestere cu viteze diferite a regiunilor vecine (pseudodescensus).

In ziua 23 sint semnalate primele contractii ineficiente, iar in ziua 28 primele contractii eficiente.

E.Etapa de tub cardiac rectiliniu. Ca urmare a diferitelor tipuri de miscari si a disparitiei mezocardurilor dorsal si ventral, tubul cardiac ramine fixat numai la extremitati, anterior prin mezocardul arterial, iar posterior prin mezocardul venos. Este un tub rectiliniu, cu o extremitate anterioara, de unde pleaca cele doua aorte dorsale , si o extremitate posterioara, unde vin cele trei perechi de vene: viteline, ombilicale si cardinale comune. In aceasta etapa, tubul cardiac are mai multe segmente (zone dilatate): trunchiul arterial, bulbul cardiac, ventriculul primitiv, atriul primitiv si sinusul venos.

F.Etapa de ansa cardiaca (cordul in "U"). In aceasta perioada, cresterea tubului cardiac este marcata de dilatarea importanta a segmentului bulbo-ventricular. Drept urmare, dispozitia generala a tubului cardiac este cu o singura cudura, fapt ce duce la comparatia cu aspectul literei"U". Intre cavitati apar zone inguste, numite santul bulbo-ventricular si canalul atrio-ventricular.

G.Etapa de "cor sigmoideum".

In aceasta etapa continua cresterea in lungime a tubului cardiac. Acesta, datorita faptului ca este fixat la extremitati, se cudeaza si ia forma literei "S" . Se ajunge astfel la urmatorele raporturi:

– posterior este asezat sinusul venos

– la mijloc este atriul primitiv

-antero-inferior este partea bulbo-ventriculara.

PERIOADA DE DEZVOLTARE SPECIFICA

SEPTAREA ATRIILOR

Septarea se produce in zilele 27-36, la embrionul ce evolueaza intre 4 si 17 milimetrii.

A.Formarea septului intermediar.

Pe peretele anterior si pe cel posterior al canalul atrio-ventricular, apar doua proeminente sagitale care se unesc si formeaza septul intermediar. Acesta separa orificiul atrio-ventricular drept de cel sting.

B.Formarea septului prim.

Pe peretele superior al atriului primitiv se formeaza un pliu endocardic numit septul prim (septum primum). Acesta creste descendent , iar intre el si septul intermediar se formeaza un orificiu numit foramen primum. Continuind cresterea, septul prim se uneste cu septul intermediar si foramen primum dispare. Concomitent cu acest proces in partea superioara a septului prim apare o perforatie numita foramen secundum.

C.Formarea septului secund.

La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund (septum secundum). Acest sept are un aspect falciform (concav anterior) si are un brat superior si unul inferior.

El evolueaza descendent si blocheaza foramen secundum. Intre marginea lui concava si orificiul secundar, se formeaza gaura ovala (prin care cele doua atrii comunica in viata intrauterina).

Marginea concava a septului secund va deveni in atriul drept limbul fosei ovale, iar marginea inferioara a orificiului secund va deveni in atriul sting valvula fosei ovale-falx septi.

EVOLUTIA ATRIULUI DREPT SI A SINUSULUI VENOS

Dupa septarea atriilor, sinusul venos ramine sa se deschida in atriul drept. La nivelul ostiului sino-atrial. Coarnele sinusului, evolueaza astfel:

-cornul sting, are o parte proximala si una distala. Din partea lui proximala se formeaza sinusul coronar, iar din partea distala vena oblica a atriului sting.

-cornul drept se incorporeaza in peretele atriului drept si formeaza partea sinusala a acestuia (atriul drept are si o parte "primitiva" , reprezentata de urechiusa dreapta , precum si regiunea neteda situata cranial de valva tricuspida, cu originea in jumatatea dreapta a canalului atrio-ventricular. ).

Ostiul sino-atrial, are doua valve (dreapta si stinga), care fuzioneaza superior si dau nastere unei structuri numita septul fals (septum spurium). In partea inferioara, cele doua valve, au evolutie diferita:

-valva stinga intareste segmentul inferior al septului secund.

-valva dreapta va da nastere valvulelor venei cave inferioare si a sinusului coronar.

Septul fals devine creasta terminala ce marcheaza limita dintre partea primitiva si cea sinusala a atriului.

EVOLUTIA ATRIULUI STING

In atriul sting se varsa printr-un trunchi comun, vena pulmonara primitiva. Prin cresterea atriului, peretele venei este incorporat in peretele atriului sting. Dupa gradul de incorporare, vor exista doua, trei sau patru orificii ale venelor pulmonare in atriul sting.

EVOLUTIA BULBULUI CARDIAC, A TRUNCHIULUI ARTERIAL SI

SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV

A. Formarea septului spiral.

In lumenul bulbului cardiac apar doua proeminenete endocardice numite creste bulbare dreapta si stinga. Acestea se unesc si formeaza septul spiral, care are trei parti:

-o parte inferioara ce participa la formarea septului interventricular membranos

-o parte mijlocie ce separa conul pulmonarei de conul aortei.

-o parte superioara ce formeaza septul aortico-pulmonar.

B.Separarea trunchiului arterial primitiv in aorta si pulmonara, se face prin intermediul partii superioare a septului spiral (septul aortico-pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are initial patru valve (sau creste bulbare): anterioara, posterioara, dreapte si stinga. Septul aortico-pulmonar imparte valvele dreapta si stinga in cite doua jumatati, astfel incit in final cele doua ostii arteriale au fiecare cite trei valve.

C.Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plica endocardica numita septul interventricular, ce se dezvolta spre superior. Intre marginea sa libera si septul intermediar se delimiteaza un orificiu numit foramen interventriculare.

Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioara a septului spiral, se formeaza septul membranos. Acesta inchide in final orificiul interventricular, definitivind separarea ventriculilor.

DIFERENTIEREA MIOCARDULUI, A APARATULUIVALVULAR,

A VASCULARIZATIEI SI INERVATIEI EXTRINSECI A CORDULUI

Miocardul de lucru isi are originea in celulele mezodermale ale placii miopepicardice . Aceasta se diferentiaza in doua grupuri celulare:

-un grup profund, cu aspect spongios ce va da nastere trabeculelor musculare, muschilor papilari, corzilor tendinoase ( ultimele sint segmente involuate ale muschilor papilari).

-un grup compact situat superficial, din care se vor diferentia restul teritoriilor miocardice.

Valvulele atrioventriculare se formeaza astfel:

-partea membranoasa, periferica, are originea in pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrio-ventriculare.

-partea fibroasa, centrala, provine din trabecule musculare involuate.

Valvulele semilunare aortice si pulmonare se formeaza prin aparitia unor plici endocardice la nivelul ostiilor aortic si pulmonar. Prin crestere in inaltime si aparitia unor concavitati pe fata lor parietala, se trasnsforma in valve semilunare.

Arterele coronare se formeaza printr-o inmugurire a peretetelui aortic.La sfirsitul lunii a doua circulatia coronariana este definitiva, prin aparitia venelor cordului, printr-o inmugurire a sinusului coronar.

In saptaina a patra, nervul vag ajunge la inima, care in felul acesta capata si inervatie extrinseca.Cordul embrionar este insa activ inca din saptamina a treia.

DIFERENTIEREA SCHELETULUI FIBROS AL INIMII

SI A TESUTULUI EXCITOCONDUCTOR

In luna a doua, cardioglia se condenseaza si da nastere scheletului fibros al inimii, fapt ce definitiveaza septarea. Singura legatura dintre atrii si ventricule ramine fasciculul Hiss.

Tesutul excito-conductor este de origine neuroectodermala, provenind din crestele neurale. Celulele nervoase patrund prin mezocardul arterial si venos si invadeaza peretel cordului, pentru a se concentra in noduluii si fasciculele cunoscute. Nodulul sinoatrial se va diferentia in peretele drept al sinusului venos, care se va ingloba ulterior in atriul drept.

ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A CORDULUI

In subcapitolul urmator se face numai o scurta tecere in revista a anomaliilor cardiace subiectul necesitind o atentie aparte intr-un capitol dedicat.

Aceste anomalii pot fi clasificate in doua mari grupe: de pozitie si interne.

Anomaliile de pozitie se numesc ectopii. Ele pot fi:

-ectopia cardiaca, datorata: unui plus de descensus (ectopia abdominala), un deficit de descensus (ectopia cevicotoracica), nesudarii plicilor laterale, cind cordul este la suprafata toracelui, acoperit numai de piele sau numai de pericard (ectopia sternala).

-ectopia cervicala, cind cordul este asezat cu virful in sus.

– lipsa de dezvoltare a pericardului insoteste toate ectopiile.

Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri:

1)La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial:

-defect tip septum primum, cind acesta nu fuzioneaza cu septul intermediar si persista orificiul prim.

-defect tip septum secundum, cind acesta este scurt si orificiul oval ramine neacoperit.

-defect de tip sinus venos, cind sinusul nu se incorporeaza complet in atriu si drept urmare septul secund se dezvolta anormal, si nu mai blocheaza orificiul oval.

-defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este insotit intotdeauna de maladia albastra.

2)La nivelul ventriculilor , prin defect de sept interventricular:

-lipsa septului membranos.

-cordul trilocular, cind lipseste in totalitate septul interventricular.

3)La nivelul vaselor mari, prin:

-transpozitia completa a vaselor mari. In acest caz, aorta situata anterior, pleaca din ventriculul drept, iar trunchiul pulmonar este posterior si pleaca din ventriculul sting. Sint asociate si multe defecte septale, care permit fluxurile circulatorii. Se datoreaza unei dezvoltari anormale a conului arterial, urmata de lipsa de spiralizare a septului aortico-pulmonar.

-diviziunea inegala a trunchiului arterial. Rezulta doua artere inegale, frecvent stenozate.

-persistenta trunchiului arterial. Exista in acest caz un singur vas emergent, ce da nastere aortei si trunchiului pulmonar. Se datoreaza lipsei de dezvoltare a septului aortico-pulmonar.

-fereastra aortica. Este un orificiu prin care aorta comunica cu trunchiul pulmonar. Se produce printr-un defect al septului aortico pulmonar.

4)Anomalii valvulare:

-stenoze, atrezii (tunelizare incompleta), dezvoltari incomplete, fuzionari sau lipsa unor valvule.

-transpozitia totala sau partiala a orificiilor venoase in cavitatile atriale.

-atrezia subortica, manifesta prin prezenta unei bande de tesut fibros inferior de valva aortica. Se datoreaza unei lipse de degenerare.

5)Anomalii asociate. Cea mai cunoscuta este tetralogia Fallot, caracterizata prin:

-stenoza arterei pulmonare.

-aorta "calare" pe septul interventricular, avind drept consecinta faptul ca in timpul sistolei ventriculare, aorta primeste singe din ambii ventriculi.

-persistenta orificiului interventricular.

-hipertrofia ventriculului drept, care face un efort mai mare pentru a depasi stenoza arterei pulmonare.

NOTIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVA SI RAPORTURILE CORDULUI

Situatie

Inima se gaseste in mediastinul mijlociu. Acesta este o regiune topografica delimitata astfel:

-anterior un plan frontal tangent la pericard.

-posterior un plan frontal care care trece posterior si tangent la bifurcatia traheei, venele pulmonare si pericardul ce acopera atriul sting.

-superior un plan transversal ce trece prin vertebra T4 si unghiul sternal. Acest plan se gaseste inferior de crosa aortei si crosa venei azigos.

-inferior mediastinul mijlociu este delimitat de convexitatea diafragmei, mai precis inima sta pe centrul tendinos diafragmatic.

-lateral mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi plamini, pleure ce muleaza cordul.

Dincolo de aceasta prezentare oarecum didactica trebuiesc precizate citeva lucruri in legatura cu mediastinul:

-mediastinul este o regiune topografica neomogena ce contine organe variate solidarizate prin tesut conjunctiv. Acesta nu este un simplu tesut de legatura. El contine numeroase structuri de tip glomic si baroreceptori ce transforma mediastinul intr-un spatiu sensibil la modificarile de presiune si vibratii. In acest context precizam ca” balansarea” mediastinului declanseaza mai ales daca se produce rapid reflexe de tip “furtuna vegetativa” ce pot duce la tulburari de ritm mergind pina la stop cardiac.

-mediastinul contine organe “de tranzit”in raport intim cu cordul. Modificarile de volum sau temperatura ale acestora pot influenta activitatea cordului.

-mediastinul prezinta spatii declive ce pot fi sediul precoce al unor revarsate lichidiene.

Pozitie

Cordul este un organ cu o forma piramidala cu baza fixa situata posterior, la dreapta si superior.Axul lung este oblic spre stinga, inferior si anterior unind centrul bazei cu virful cordului. Virful este mobil atit in timpul contractiilor cordului cit si functie de pozitie sau starea fiziologica a individului.

Pozitia axului cordului variaza:

-In inspirul profund axul tinde sa se roteasaca spre dreapta, devenind mai anteroposterior. Spunem ca axul este “in sageata “.

-In expirul profund axul cordului se orienteaza spre stinga si posterior. Spunem ca este un ax orientat ”transversal”. Aceasta situatie se intilneste si la nou nascuti, la copii, la obezi si la tipul constitutional picnic.

-Cind axul tinde sa fie orientat vertical, cu virful spre inferior, spunem ca este vorba despre un cord “ in picatura”. Aceasta situatie se intilneste la tipul constitutional longilin.

In timpul contractiilor virful cordului atinge peretele toracic.Aceasta miscare ce poate fi depistata palpatoriu se numeste soc apexian. In decubit dorsal sting virful cordului se deplaseaza de pe linia medioclaviculara pe linia axilara anterioara. Deasemenea virful cordului coboara din spatiul cinci intercostal sting ( unde se gaseste in decubit dorsal) spre spatiul sase intercostal sting (unde se gaseste in ortostatism). Spunem ca virful cordului este mobil cu pozitia corpului.

Virful cordului urca in spatiul patru in expirul profund si coboara in spatiul sase in inspir profund. Spunem ca virful cordului este mobil cu respiratia.

Configuratie externa

Clasic marimea cordului este comparata cu marimea pumnului drept al individului respectiv. Aceasta comparatie este mai mult sugestiva decit fidela, marimea cordului variind functie de tipul constitutional,virsta, stare fiziologica,eventuala patologie .

Cordul are fata sternocostala, fata pulmonara, fata diafragmatica, margine dreapta, baza si virf.

Fata sternocostala este numita astfel datorita raportului sau cu sternul si coastele.

Pe acesta fata se pot observa atit atriile (in treimea superioara) cit si ventriculii (in cele doua treimi inferioare).Componenta ventriculara este reprezentata in cea mai mare parte de ventriculul drept si in mai mica parte de ventricului sting, cei doi ventriculi find separati prin santul interventricular anterior (spunem ca inima dreapta este asezata anterior fata de inima stinga). Prin sant trec artera interventriculara anterioara si vena mare a inimii.Santul se termina la circa 1-2cm. in dreapta virfului inimii, determinind pe marginea dreapta incizura virfului inimii.

Ventriculul drept se prelungeste superior si la stinga cu o regiune cu aspect conic numita infundibulul sau conul arterei pulmonare. Aceasta regiune se continua cu trunchiul arterei pulmonare.

Componenta atriala a fetei sternocostale este scunsa in cea mai mare parte de emergenta celor doua artere mari, aorta si pulmonara. Atriile sunt separate de ventriculi printr-un sant circular incomplet anterior numit santul coronar. In jumatatea sa dreapta santul contine artera coronara dreapta si vena mica a cordului iar in jumatatea stinga contine artera circumflexa si sinusul coronar.

Spre baza cordului pe fata sternocostala ajung doua prelungiri atriale numite urechiusa dreapta si stinga. Urechiusele acoperea extremitatile anterioare ale santului atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta si pulmonara. Intregul ansamblu este cunoscut sub numele de” corona cordis”. In corona cordis artera aorta este la dreapta si posterior iar artera pulmonara la stinga si anterior. Aceste vase dau senzatia ca se rasucesc apoi unul in jurul celuilalt.

Fata pulmonara este reprezentata numai de o mare parte din ventriculul sting. Aceasta fata mai este numita si marginea obtuza a cordului (margo obtusis). Numele de fata pulmonara se datoreaza raportului intim cu fata mediastinala a plaminul sting pe care (inferior de hil) lasa impresiunea cardiaca.

Fata diafragmatica este orizontala si se sprijina pe centrul tendinos al diafragmei. Este formata in cea mai mare parte de catre ventriculul sting si in mai mica parte de catre ventriculul drept. Cei doi ventriculi sunt separati prin santul interventricular posterior prin care trec artera interventriculara posterioara si vena medie a cordului. Pe fata diafragmatica locul in care santul coronar se intersecteaza cu santul interventricular posterior se numeste crucea cordului ( crux cordis).

Procentul in care unul sau altul dintre ventriculi iau parte la formarea fetelor cordului este foarte variabil. Nu de putine ori repartitiile procentuale sunt mai echilibrate sau procentajele chiar inversate fata de situatiile descrise.

Marginea dreapta separa spre partea dreapta fata sternocostala a ventriculului drept de fata diafragmatica a aceluiasi ventricul. Este mai evidenta la cadavru decit la omul viu. Incepe in dreptul venei cave inferioare si se termina la virful cordului, fiind intrerupta de incizura virfului cordului. La nivelul acestei incizuri santurile interventriculare se pot continua unul cu celalalt iar arterele interventriculare se pot anastomoza.

Exista o confuzie intre notiunea anatomica si cea radiologica de margine dreapta. Radiologic marginea dreapta este segmentul atrial cuprins intre terminatiile celor doua vene cave, pe radiografia toracica de fata.

Baza cordului este reprezentata in cea mai mare parte de fata posterioara a atriului sting in care se varsa cele patru vene pulmonare si in mai mica masura de partea sinusala a atriului drept.Limita dinte cele doua atrii se identifica cu greutatae si poarta numele de sant interatrial.

Configuratia interna a cordului

Atriul drept

Atriul drept are un aspect globulos.Prezinta o prelungire anterioara numita urechiusa drepta.In atriul drept se termina vena cava superioara, vena cava inferioara , sinusul coronar, venele anterioare si venele mici ale cordului

( prin orificii numite foramine si respectiv foraminule).

Orificiul venei cave inferioare este strajuit anterior de o valvula semilunara incompleta. Valvula detinea in viata intrauterina rolul de a dirija singele venos spre comunicarea interatriala. Spre posterior valvula venei cave inferioare fuzioneaza uneori cu valvula sinusului coronar. Aceasta din urma este reprezentata de o plica endoteliala ce acopera partial, inferior si la dreapta ostiul sinusului coronar, limitind refluxul singelui venos in sinus.

Septul interatrial este de fapt peretele posterolateral al atriului drept ( atriul drept este situat anterior si la dreapta fata de atriul sting). In partea inferoposterioara a septului, la distanta de orificiul atrioventricular se observa o depresiune numita fosa ovala. Suprafata sa este mai subtire decit restul septului interatrial si este in mod cert un rest al septului prim interatrial. Uneori, mai frecvent in partea superioara a fosei exista o mica comunicare interatriala, sub forma unui orificiu taiat oblic in grosimea septului. Aspectul oblic al orificiului face ca presiunea intraatriala sa-l tina inchis, astfel incit prezenta sa la dimensiuni mici nu are semificatie hemodinamica.

Gaura ovala numita si fereastra ovala este un defect septal interatrial la nivelul fosei ovale.

Fosa ovala este delimitata superior, posterior si inferior de o margine proeminenta numita istmul sau limbul fosei ovale. Uneori valvula venei cave inferioare ajunge pina la bratul inferior al limbului fosei ovale. Limbul reprezinta marginea septului secund.

Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece in multe descrieri sau reprezentari, atriul este configurat superior de ventricul . In realitate atriul drept este mai mult posterior decit superior fata de orificiul atrioventricular drept, iar planul orificiulul tricuspid se gaseste pe peretele anterior al atriului.

Pe podeaua atriului drept cornul sting al valvulei venei cave inferioare fuzioneaza uneori cu valvula sinusului coronar ( aceste valvule au origine embriologica comuna in valvula dreapta a valvei sinusului venos primitiv) alteori se continua cu extremitatea anterioara a limbului fosei ovale.

Cornul drept al valvulei venei cave inferioare indica zona din care incepe o proeminenta musculara cu aspect de cuta circulara numita creasta terminala. Aceasta creasta musculara reprezinta de fapt limita intre cele doua teritorii ale atriului drept: peretele atrial cu aspect neted provine din sinusul venos iar peretele atrial pe care se gasesc fasciculele musculare ce formeaza muschii pectinati provine din atriul primitiv. Muschii pectinati patrund si in urechiusa dreapta.

In atriul drept podeaua mai are o regiune importanta, plata, cuprinsa intre originea cuspidei septale a orificiului tricuspid, ostiul sinusului venos si baza septului interatrial. Cind subendocardic exista si se palpeaza tendonul lui Todaro la baza septului interatrial, regiunea se numeste trigonul lui Koch si delimiteaza zona in care se gaseste nodulul atrioventricular (in unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei regiuni vine dinspre crux cordis artera nodulului atrioventricular. (Tendonul Todaro este o structura fibrocartilaginoasa , inconstanta , subendocardica de 0,5-1cm lungime si 1-2 mm grosime ce se intinde de la virful trigonului fibros drept si se indreapta spre orificiul venei cave inferioare, la care insa nu ajunge epuizindu-se in spatiul subendocardic. Uneori corespunzator acestei structuri exista o trabecula musculara ce prelungeste bratul inferior al limbului fosei ovale, si care preia numele de tendon Todaro. )

Sinusul aortic non coronarian, impreuna cu centrul fibros al inimii(trigonul fibros drept) ridica in atriul drept o proeminenta numita torusul aortic.

Comisura dintre cuspidele septala si anterioara ale valvei tricuspide ( uneori numai originea cuspidei septale) imparte partea membranoasa a septului interventricular (pars membranaceea septi) in doua segmente:

segmentul superior (inconstant), apartine atriului drept si formeaza septul membranos atrioventricular. Acest sept separa atriul drept de vestibulul aortei (ultima parte a compartimentului de ejectie al ventriculului sting). Dimensiunea sa este de circa 0,5cm. patrati.

segmentul inferior apartine ventriculului drept si formeaza septul membranos interventricular. Acest sept se gaseste imediat sub inelul orificiului tricuspid , are circa 0,5 cm. patrati in suprafata si separa ventriculul drept de vestibulul aortei.

Peretele anterior al atriului drept corespunde orificiului atrioventricular drept- tricuspid.

Ventriculul drept

Comparind aspectul celor doi ventriculi observam ca in timp ce ventriculul sting are aspectul unui con cu virful in jos si prin masivitatea si simetria lui pare principalul element arhitectonic in structura inimi, ventriculul drept are o aparenta mai putin masiva, este mai asimetric si pare infasurat pe partea dreapta si anterior de ventriculul sting.

Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau posteroseptal si un perete septal.

Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboara pina aproape de virful inimii si se termina apoi anterioro-superior si la stinga cu conul de origine al arterei pulmonare. Respectind acest aspect general, cavitatea ventriculului drept este subimpartita intr-un compartiment initial de primire sau de receptie a singelui si un compartiment distal de evacuare a singelui ventricular. In compartimentul de receptie peretii ventriculari sunt acoperiti cu trabecule musculare ( fascicule musculare dispuse in retea, ce se insera in general cu ambele extremitati pe peretele ventricular si au centrul liber). Asupra rolului acestor trabecule opiniile nu converg in literatura de specialitate, oscilind de la premiza ca ele incetinesc curgerea singelui pina la supozitia ca ele maresc minutvolumul. Pornind de la notiuni de filogeneza noi credem ca merita amintit rolul initial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminara a singelui in ventriculul unic, impiedicind astfel amestecarea singelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricameral. Credem de asemenea ca nu este lipsita de interes asemanarea dispozitiei acestor trabecule cu barele de contravintuire din structura turnului Effel, bare care unesc nervurile stilpilor de rezistenta. Sugeram astfel, prin comparatia cu un element arhitectural ca procesele evolutive au implicat trabeculele intr-o structura de rezistenta a cordului ce solidarizeaza bazele muschilor papilari cu virful si peretii cordului. In acest fel fortele ce se aplica asupra planului ventil al cordului se transmit prin cordajele tendinoase si muschii papilari la reteaua trabeculara si isi gasesc punctul de sprijin dar si originea in miocardul de lucru.

Revenind la ventriculul drept – compartimentul de evacuare are peretii netezi si are o forma conica, de unde si numele sau de conul arterei pulmonare. Embriologic acest segment este o parte din bulbul cardiac iar asupra faptului ca are peretii netezi parerile sunt unanime- acest aspect creste viteza singelui la iesirea din ventricul.

Limita dintre compartimentul de receptie si cel de evacuare poate fi conturata astfel: marginea inferioara a cuspidei anterioare, muschiul papilar anterior si o trabecula musculara proeminenta in partea inferioara a septului interventricular , numita trabecula septomarginala. Distal aceasta trabecula se desprinde de pe sept si ajunge ca o punte la baza muschiului papilar anterior devenind bandeleta moderatoare. In grosimea trabeculei septomarginale se gaseste ramura dreapta a fasciculului Hiss.

In privinta rolului bandeletei moderatoare noi sugeram implicarea acesteia in omogenizarea contractiei celor doi ventriculi.

Data fiind importanta defectelor septale ventriculare consideram oportuna explicarea unor termeni intilniti in literatura clinica de specialitate:

-septul membranos interventricular este asa cum am precizat la atriul drept un segment din pars membranaceea septi cu suprafata de circa 0,5cm. patrati situat imediat inferior de comisura dintre cuspida anterioara si cea septala.

-sept trabecular este partea din septul interventricular situata inferior si posterior de trabecula septomarginala si acoperita bineinteles de trabecule musculare. Corespunde compartimentului de receptie a singelui in ventriculul drept.

-septul conal apartine compartimentului de ejectie al ventriculului drept, se gaseste deasupra trabeculei septomarginale si corespunde treimii anterioare a crestei septului interventricular pe care este asezat conul arterei pulmonare.

Muschii papilari sunt proeminente musculare relativ conice, unice sau multiple, cu baza fixata pe unul dintre peretii ventriculari. Virful lor reprezinta originea unor formatiuni numite foarte sugestiv corzi tendinoase.

Acestea se prind cu extremitatea opusa pe cuspidele atrioventriculare (de unde si numele de corzi tendinoase adevarate).

In ventriculul drept muschii papilari prezinta o mare variabilitate cu privire la numar, dimensiuni , pozitie si dispozitia cordajelor tendinoase.

Corespuzator peretelui ventricular anterior, cel mai frecvent exista un muschi papilar anterior unic, usor de recunoscut prin faptul ca la baza sa se termina bandeleta moderatoare si nu rareori muschiul este mentinut in pozitie prin prezenta unor cordaje tendinoase false ( in sensul ca acestea nu se insera pe cuspide ci solidarizeaza muschiul cu pereteii anterior sau septal).

Corespunzator peretelui posteroseptal se descrie clasic un singur muschi papilar posterior. In cazurile cind acesta exista cu adevarat este un muschi voluminos, cu virful ramificat. Nu de putine ori intilnim insa un grup papilar posterior, format din doi sau trei muschi papilari , avind bazele unite sau separate. Nu reprezinta o surpriza situatia in care papilarul posterior lipseste iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se insera direct sau prin mici proeminente conice pe peretii ventriculari septal si posterior .

Apartinind peretelui septal destul de rar exista un muschi papilar septal bine individualizat.

Cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzatoare se insera direct pe septul interventricular unde uneori una sau doua mici proeminente conice sugereaza prezenta unor muschi papilari. Cind prima dintre aceste mici proeminente musculare este mai voluminoasa se numeste muschi papilar conal.

In partea anterosuperioara a peretelui septal, intre ostiul tricuspid si cel pulmonar, miocardul ventricular ce muleaza anterior inelul aortic, proemina in cavitatea ventriculului drept sub forma crestei supraventriculare.

Valva tricuspida este formata dintr-un inel atrioventricular, cuspide, cordaje tendinoase si muschi papilari. Ansamblul acestor structuri functioneaza unitar, asigurind curgerea unidirectionala a singelui dinspre atriu spre ventricul. Vechii anatomisti numeau foarte frumos aspectul atrial al valvei “ vide supra” iar aspectul ventricular al valvei “ vide infra”.

Orificiul tricuspid are circumferinta de 8-11cm.

Inelul atrioventricular separa atriul drept de ventriculul drept. Desi am fi tentati sa consideram ca inelul este asezat intr-un plan frontal , in realitate el este asezat intr-un plan oblic intre planul frontal si cel sagital si reprezinta peretele anterior al atriului drept. Structural – clasic spunem ca orificiul atrioventricular este format dintr-un inel atrioventricular pe care se insera cuspidele valvulare. In realitate acest inel nu are o unitate structurala.

In cea mai mare parte a sa, reprezinta locul in care axul conjunctiv al cuspidelor se pierde in miocardul atrial si ventricular. In vedere atriala inelul este indicat de o linie circulara unde endocardul atrial se continua cu cel al cuspidelor. Aceasta linie circulara, ce practic reprezinta originea cuspidelor, trece la nivelul septului interventricular peste partea membranoasa a septului si o subimparte in sept atrioventricular si sept membranos interventricular

( zona a fost descrisa la atriul drept).

Uneori cornul posterior si cornul anterior drept al trigonului fibros posterior se prelungesc cu fascicule de tesut conjunctiv fibros in inelul atrioventricular. Aceste fascicule se numesc fila coronaria. Este posibil ca tesut lor conjunctiv fibros sa devina tesut conjunctiv dens sau chiar se transforme partial in cartilaj. Fila coronaria nu descriu un traseu complet in inelul atrioventricular ci un inel fragmentat.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: anterosuperioara (sau pe scurt anterioara), septala si inferioara ( aceasta corespunde fetei diafragmatice si mai este numita si cuspida posterioara). Aspectul si numarul cuspidelor este insa foarte variabil. Ele pot avea pe marginea libera una sau mai multe incizuri ce separa intre ele “lobuli valvulari”. Exista de obicei o comisura anteroseptala ( ce divide septul membranos), o comisura inferoseptala si o comisura anteroinferioara.

Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca ele formeaza un val membranos continuu.Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care definesc comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari. Altfel spus, comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul membranar are dimensiuni mai reduse.

Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si intre acestea o zona intermediara translucida sau “clara”.

Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:

cordaje pentru marginea libera, pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona comisurala. Exista si cordaje false care pleaca de pe peretele posterior imediat sub originea cuspidei si se insera in partea bazala a cuspidei posterioare. Mai exista si cordaje false care leaga muschii papilari de pereti sau cordaje false foarte subtiri care unesc diferite portiuni de perete ventricular. De pe papilarul anterior corzile tendinoase se distribuie in general cuspidei anterioare si posterioare. De pe papilarul posterior corzile tendinoase se distribuie in general cuspidei posterioare si septale. De pe sept corzile tendinoase ajung la cuspida septala si anterioara.

Daca privim valva functional, cuspidele anterioara si posterioara sint atasate si solidare peretilor mobili ai ventriculului drept, reprezentind partea asa zis “murala” a valvei, pe cind cuspida septala este atasata si solidara peretelui relativ imobil- septul interventricular. Aceastsa dihotomie a arhitecturii valvulare merita luata in consideratie atit in aprecierile fiziologice cit mai ales in procedeele chirurgicale.

Valva trunchiului pulmonar este formata din trei valvule semilunare care se prind cu marginea fixa pe un inel valvular.(Unii autori numesc si valvulele semilunare cuspide sau incorect tradus din limba engleza “cuspe”. De fapt in latina cuspid inseamna “ in forma de cuib” si numele se potriveste mai mult valvulelor semilunare.In traditia europeana insa se foloseste denumirea de cuspida mai mult pentru valvulele atrioventriculare).

Valva pulmonara separa compartimentul de ejectie al ventriculului drept

(conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare si impiedica reintoarcerea singelui in ventricul.

Valvulele semilunare sunt : una anterioara si doua posterioare- dreapta si stinga. Fiecare valvula limiteaza impreuna cu peretele trunchiului pulmonar un spatiu cu aspect de cuib de rindunica numit sinus valvular. La jumatatea marginii libere a fiecarei valvule se gaseste de obicei un mic nodul valvular, care imparte marginea libera in doua jumatati numite lunule.

Inferior de fiecare comisura se gaseste cite un spatiu subcomisural triunghiular-drept, sting si posterior. Aceste spatii sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce contin o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros si elastic. Prin intermediul lor inelul pulmonar este ancorat de miocardul infundibular.

Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule scurte de tesut conjunctiv dens.Acest tesut realizeaza o adevarata ”simfiza aortico-pulmonara” ce solidarizeaza spatiul subcomisural dintre sinusurile pulmonare posterioare cu spatiul subcomisural dintre sinusurile aortice coronariene. Aceasta simfiza aortico-pulmonara este numita in multe tratate tendonul infundibular sau ligamentul conal.

Atriul sting are un aspect interior marcat de originea sa embriologica: cea mai mare parte se formeaza prin incorporarea venelor pulmonare. In consecinta va avea peretii netezi. Numai o mica parte provine din atriul primitiv. Aceasta parte este reprezentata de auriculul sting impreuna cu un mic teritoriu vecin. In consecinta prezinta rari muschi pectinati si citeva fascicule musculare ce patrund in urechiusa stinga.

Atriul sting este partial acoperit de atriul drept fata de care se gaseste posterior si la stinga. In acest fel se explica de ce atriul sting formeaza peretele posterior al sinusului transvers pericardic. Mai precizam aici un alt raport cu mare importanta clinica si anume raportul posterior al atriului sting cu esofagul toracic. Cavitatea atriului sting are un aspect globulos, septul interatrial reprezentind partea dreapta a peretelui anterior atrial. Septul interatrial este asezat oblic intre planul frontal si cel sagital. Pe sept se gaseste o cuta endocardica cu aspect falciform (concav) numita valvula fosei ovale-falx septi. Aceasta”valvula” are concavitatea indreptata spre anterior . Daca transiluminam septul interatrial observam ca falx septi se gaseste anterior de fosa ovala fapt ce sugereaza orientarea oblica spre anterior a orificiului secund prin peretele interatrial in viata intrauterina.

Pe peretele posterior al atriului sting se deschid venele pulmonare prin patru orificii asezate in doua perechi. Destul de frecvent orificiile de aceeasi parte pot fuziona. Mai rar pot fuziona si orificiile din partea opusa.

La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseste comunicarea cu auriculul sting (urechiusa stinga).

Baza atriului sting este formata in cea mai mare parte de orificiul atrioventricular sting.

Daca privim inima cu ochii unui arhitect, ventriculul sting pare principala cavitate a inimii: are pretii cei mai grosi (8-12mm.), forma cea mai simetrica- de con cu virful in jos, trabeculele musculare foarte bine reprezentate, solidarizind bazele muschilor papilari atit intre ele cit si cu peretii ventriculari. Si functional ventriculul sting, care impinge singele in marea circulatie, este pompa principala.

Iata citeva observatii cu privire la aspectul intern al ventriculului sting:

-pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite partial in sept, aceste trabecule pornesc de la virf si se termina in radacina aortei.

O astfel de dispozitie sugereaza ca radacina aortei devine solidara prin intermediul sistemului trabecular septal cu dinamica virfului cordului.

-reteaua trabeculara la virful cordului este extrem de bine reprezentata, ca o retea de legatura pe deoparte intre bazele muschilor papilari si pe de alta parte intre papilari, virful si peretii ventriculului.

-probabil cu aceeasi functie ca in ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile exercitate pe inelul mitral de-a lungul cordajelor tendinoase si muschilor papilari spre virful si peretii inimii.

-in sfirsit o ultima observatie este aceea ca inelul aortic si inelul mitral sunt solidarizate prin intermediul cortinei aortice si continuitatii mitro-aortice (vom reveni cu descrierea).

In concluzie aceste observatii anatomice contribuie la explicarea unui aspect al dinamicii ventriculare: in timpul contractiei ventriculare se micsoreaza atit diametrul transversal al ventriculului ( prin contractia fibrelor circulare ale miocardului) cit si diametrul longitudinal ( prin coborirea planului ventil al inimii-plan din care fac parte si cele doua orificii).

Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular, se observa ca ventriculul drept pare infasurat peste ventriculul sting.

Ventriculul sting ocupa pe fata sternocostala a inimii o suprafata mai mica decit ventriculul drept, pe fata diafragmatica o suprafata mai mare decit ventriculul drept iar fata pulmonara (sau marginea obtuza a cordului ) este reprezentata in intregime de ventriculul sting.

Afirmatia clasica pentru anatomisti este ca in ventriculul sting exista doi muschi papilari- anterior si posterior. In realitate de multe ori este vorba despre un grup papilar anterior si unul posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai putin reunite prin baze si ramificate spre virf. Cordajele tendinoase ce pleaca de pe virfurile muschilor papilari se insera pe ambele cuspide ale orificiului mitral.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: cuspida anteromediala (sau pe scurt anterioara), este numita in clinica si marea cuspida mitrala.

Datorita raporturilor sale cu radacina aortei este foarte sugestiva denumirea de cuspida aortica.

Cea de a doua cuspida este dispusa posterolateral si numita pe scurt cuspida posterioara. Solidaritatea sa in dinamica cu peretele ventricular ii indreptateste numele de cuspida murala.

Marginea libera a cuspidei anterioare impreuna cu regiunea din septul interventricular care se opune acestei margini delimiteaza un orificiu ce subimparte cavitatea ventriculara intr-un compartiment inferior de receptie

( cu pereti neregulati datorita prezentei trabeculelor musculare ) si un compartiment superomedial de ejectie( cu peretii netezi). In partea sa terminala compartimentul de ejectie isi schimba directia spre dreapta si superior iar endocardul sau practic muleaza treimea medie a crestei septului interventricular. Aceasta ultima portiune a compartimentului de ejectie, cu o podea aproape transversala, situata imediat sub inelul aortic isi justifica numele de vestibul aortic.

Valva atrioventriculara stinga, bicuspida sau mitrala (complexul valvular

mitral) impiedica revenirea singelui in atriul sting si este formata din: inelul atrioventricular sting, cuspida anterioara si cea posterioara, cordajele tendinoase si muschii papilari anterior si posterior.

Orificiul mitral are circumferinta de 7-9cm.

Inelul atrioventricular este situat in dreptul unui pliu circular unde in “vide supra” endocardul atrial se continua cu endocardul celor doua cuspide. Segmentul acestui pliu situat in unghiul dintre aorta si atriul sting, la baza cortinei aortice, defineste continuitatea mitroaortica.

In profunzimea acestui pliu circular, similar cu situatia intilnita la tricuspida, conjunctivul din axul cuspidelor diverge in miocardul atrial si ventricular realizind astfel cea mai mare parte a inelului atrioventricular. Inelul mitral are insa in structura sa si fila coronaria (vezi inelul tricuspid). Din cornul anterior al trigonului fibros sting exista uneori o fila coronaria anterioara, scurta. Din cornul posterior sting al aceluiasi trigon pleaca o fila coronaria ce patrunde in continuitatea mitroaortica unde se intrepatrunde cu fila coronaria ce pleaca din trigonul drept. (fila coronaria ale continuitatii mitroaortice).Din cornul posterior al trigonului drept pleaca o fila coronaria posterioara spre jumatatea posterioara a inelului mitral. In acest fel la baza cortinei aortice, in continuitatea mitroaortica, inelul mitral este bine definit si elastic.

Ca si in partea dreapta, fila coronaria nu circumscriu intregul inel mitral.

Aspectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil.

Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca si la ventriculul drept ca ele formeaza un val membranos continuu. Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care definesc comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari. Altfel spus, comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul membranar are dimensiuni mai reduse. Exista o zona comisurala anterolaterala si una posteromediala.

Cuspida anterioara este mai mare, semicirculara cu incizuri mici si inconstante. Cuspida posterioara este mai mica si are doua incizuri aproape constante, ce o subimpart in trei lobuli.

Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si intre acestea o zona intermediara translucida sau “clara”.

Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:

cordaje pentru marginea libera ,pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona comisurala si pentru zona incizurilor. Exista si cordaje false care pleaca de pe peretetii ventriculari si se termina tot pe pereti. Uneori corzile extreme ce pleaca de pe papilarul anterior si se insera pe marginile cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular.

Corzile tendinoase ce pleaca de pe un muschi papilar se insera dominant pe cuspida corespunzatoare, dar ajung si pe cuspida opusa.

Muschii papilari sunt reprezentati dupa cum am vazut mai degraba de grupuri papilare, anterior (cu originea pe peretele sternocostal) si posterior (cu originea pe peretele diafragmatic).

Valva aortica se gaseste la limita dintre vestibulul aortei si aorta ascendenta. Ea impiedica intoarcerea singelui in ventriculul sting. Este o structura complexa formata din trei valvule semilunare si un inel fibros pe care acestea se insera.

Valvulele semilunare, doua anterioare-stinga si dreapta si una posterioara delimiteaza impreuna cu peretele aortic sinusurile aortice. Cea mai fericita denumire pentru sinusurile aortice este in functie de originea arterelor coronare. Astfel exista un sinus coronarian drept, un sinus coronarian sting si un sinus posterior noncoronarian. La fel ca la valva pulmonara, si aici exista noduli si lunule. Limita superioara a sinusurilor este marcata de o proeminenta a peretelui aortic numita creasta supravalvara.

Ostiile arterelor coronare (orificiile de origine) se gasesc in partea superioara a sinusurilor, frecvent sub creasta supravalvara dar pozitia si numarul acestor orificii poate fi variabil.

Inelul aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive in peretele aortic in dreptul careia se insera marginea fixa a fiecarei valvule semilunare. El nu are aspectul unui cerc ci este format din trei segmente de cerc, concave superior si reunite la nivelul unor comisuri valvulare (si valvulele semilunare se reunesc formind un unghi deschis inferior la nivelul acestor comisuri). Forma sa este descrisa in general ca sinuoasa sau crenelata. Foarte sugestiva pentru inelul aortic este comparatia cu o coroana cu trei virfuri, virfurile fiind reprezentate de comisuri.

Fiecare sinus aortic bombeaza spre exterior asfel incit originea aortei poate fi identificata prin prezenta dilatatilor sinusale. Ansamblul acestor dilatatii formeaza bulbul aortei. Bulbul este situat deasupra inelului aortic.

Valva aortica se gaseste intr-o regiune mai larga, cu structuri intricate care este denumita foarte inspirat radacina aortei. In literatura de specialitate opiniile difera in privinta structurilor ce formeaza radacina aortei. Daca adaugam la aceasta si dificultatile reale de evidentiere anatomica ale structurilor zonale intelegem de ce termnul “radacina aortei” de multe ori mai mult evita sa spuna lucrurilor pe nume decit sa le lamureasca.

Pentru inceput sa introducem o notiune care nu este intilnita in tratatele de specialitate si anume aceeea de creasta a septului interventricular. Ajungem la aceasta structura daca decupam septul interventricular din ansamblul cardiac si observam creasta acestuia ce poate fi subimpartita in trei parti:

-treimea anterioara sustine conul pulmonarei

-treimea medie formeaza podeaua vestibulului aortic si da insertie unei parti din radacina aortica

-treimea posterioara formeaza spre dreapta o parte din podeaua atriului drept si spre stinga sustine septul interatrial.

Dupa acest preambul vom prezenta in continuare structurile ce compun radacina aortei.

Sub fiecare comisura exista un spatiu subcomisural membranos (spatiile intervalvulare ale lui Henle), cu aspect triunghiular. Exista trei astfel de spatii prin intermediul carora inelul aortic se leaga de structurile vecine:

intre sinusul coronarian drept si sinusul noncoronarian exista spatiul subcomisural drept reprezentat de pars membranaceea septi. Aceasta leaga inelul aortic de teimea mijlocie a crestei septului interventricular. Fibrele sale conjunctive, dupa un scurt traect se pierd in grosimea miocardului septal. Pe partea externa a septului membranoas se gaseste asa cum am aratat deja, comisura anteroseptala a valvei tricuspide. Aceasta comisura imparte spatiul intervalvar Henle drept intr-o regiune superioara numita septul atrioventricular si o regiune inferioara numita septul membranos interventricular. In baza acestui sept, ajung subendocardic fibre musculare ce continua trabeculele absorbite in peretele septal al ventriculului sting.

Intre sinusul coronarian drept si cel coronarian sting se gaseste spatiul subcomisural anterior. Aceasta structura membranoasa leaga inelul aortic de creasta septului interventricular. Pe fata sa externa un fascicul de tesut conjunctiv dens (simfiza aortico-pulmonara) leaga radacina aortei de inelul pulmonarei.

Intre sinusul coronarian sting si cel noncoronarian spatiul membranos subcomisural sting se numeste septul intervalvar-cortina aortica si se termina inferior la continuitatea mitro-aortica, corespunzind partii mijlocii a cuspidei anterioare mitrale. Practic cortina aortica solidarizeaza inelul aortic cu cel mitral.

Aceste structuri membranoase subcomisurale solidarizeaza inelul aortic la septul interventricular si inelul mitral.

Nu este descris in tratatele de specialitate, dar inelul aortic insusi se leaga prin tracturi conjunctive, in partile sale inferioare de creasta septului interventricular. Aceste tracturi se pierd rapid in grosimea miocardului. Uneori tracturile conjunctive pot suferi transformari fibrocartilaginoase.

Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de lucru prin intermediul celor doua trigoane fibroase ce apartin scheletului fibros al inimii: sinusul coronarian sting este mulat de trigonul fibros sting si prin intermediul sau aorta este fixata la ventriculul sting si la inelul mitral.Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul fibros drept. Prin intermediul sau aorta este fixata de treimea posterioara a crestei septului interventricular,de inelul mitral si de cel tricuspidian.

In concluzie merita sa subliniem faptul ca majoritatea componentelor scheletului fibros inconjoara de fapt originea aortei. Altfel spus radacina aortei este o regiune integrativa,ce solidarizeaza si face sa lucreze impreuna atit structurile prin care singele intra in inima cit si cele prin care singele paraseste inima.

STRUCTURA CORDULUI

Vom prezenta in acest capitol epicardul si endocardul, miocardul de lucru, scheletul fibros al inimii si tesutul excitoconductor.

Epicardul este de fapt lama viscerala a pericardului seros. Histologic este un mezoteliu. Spatiul subepicardic contine tesut conjunctivo-adipos

( subepicardic se pot forma depozite adipoase ce uneori ajung la dimensiuni impresionante, mai ales de-a lungul vaselor coronare), contine terminatii nervoase libere (epicardul are numerosi receptori pentru durere) si vase limfatice.

Endocardul este de fapt continuarea endocardiaca a endoteliului marilor vase ce pleaca si vin la inima. Si in cazul sau exista un spatiu subendocardic, cu un continut asemanator celui subepicardic, in plus remarcam aici celule ale tesutului excitoconductor si fibre musculare subendocardice si prezenta tesutului conjunctiv lax. Valvele atrioventriculare sunt de fapt pliuri endocardice ce acoperea pe ambele fete o lama de tesut conjunctiv fibros-lamina fibrosa.Ca si epicardul si endocardul este bine inervat senzitiv.

Miocardul atrial este mai subtire decit cel ventricular. Este format din fibre musculare superficiale si fibre musculare profunde. Fibrele superficiale realizeaza un sistem de anse ce solidarizeaza cele doua atrii. Fibrele musculare profunde sunt proprii fiecarui atriu.

In legatura cu organizarea miocardului ventricular exista numeroase opinii in literatura de specialitate, nici una insa suficient de bine argumentata. Se accepta in mare ca exista un strat superficial ce trece de la un ventricul la altul si care la virful inimii se rasuceste si patrunde in profunzime, formind vortex cordis. Exista un strat muscular mijlociu bine reprezentat in ventriculul sting

Exita si un strat muscular profund specific fiecarui ventricul. Aceasta clasificare este insa foarte departe de a epuiza subiectul ahitecturii miocardice.

Scheletul fibros al inimii este unansamblu de structuri ce au in comun faptul ca in componenta lor exista o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros. Multe dintre aceste structuri pot suferi transformari scleroase, cartilaginoase sau osoase. Parti ale acestui sistem sunt definite insa ca membranoase sau cartilaginoase.

Reprezentind un teritoriu fibros dens si necontractil scheletul fibros este considerat clasic drept un punct de sprijin pentru insertia miocardului. Probabil insa ca implicarea sa in fiziologia cordului este mult mai larga.

Scheletul fibros cuprinde: inelele atrioventriculare, inelele arteriale pulmonar si aortic, spatiile subcomisurale situate inferior de aceste inele, septurile membranoase interventricular si atrioventricular,tendonul Todaro, tendonul conului arterial, trigonurile fibroase sting si drept.

Tratatele de specialitate de specialitate descriu numeroase roluri pentru scheletul fibros. Gray’s Anatomy spune de exemplu ca scheletul fibros:

-“asigura discontinuitatea electrica dintre atrii si ventricule

-reprezinta un teritoriu de insertie pentru miocardul ventricular

-mentine pozitia inimii in interiorul pericardului

-reprezinta o baza stabila dar deformabila pentru fixarea valvelor cardiace.”

In opinia noastra, aceste afirmatii extem de analitice exclud insa privirea sintetica, generala: scheletul fibros, dincolo de a fi o simpla schela de sustinere este un anasamblu integrator pentru anatomia cardiaca ce participa la mentinerea unitatii functionale a cordului.

Am prezentat pina acum, cind am descris orificiile cordului, multe dintre componentele scheletului fibros. In continuare le vom prezenta pe urmatoarele, pentru a trece in revista toate structurile componente ale scheletului fibros.

Trigonurile fibroase sting si drept sunt mase de tesut conjunctiv fibros ce muleaza radacina aortei.

La alte mamifere – si cel mai sugestiv este la porc, trigonurile fibroase sunt de fapt cartilaginoase, foarte bine formate si structurate ca trigonuri.

La om aspectul or este variabil avind grade diferite de structurare si conturare. Ele pot suferi modificari scleroase, cartilaginoase sau osoase.

Trigonul fibros sting (sau anterior) muleaza la exteriorul aortei baza sinusului coronarian sting. Cind este bine structurat are un corn anterior drept ce merge catre simfiza aortico-pulmonara, un corn posterior ce patrunde in continuitatea mitro-aortica si un corn anterior sting ce se continua cu fila coronaria in partea anterioara a inelului mitral.

Trigonul fibros drept (corpul fibros central al inimii) muleaza baza sinusului aortic noncoronarian. Este mai mare decit cel sting, mult mai bine conturat si are o suprafata de circa 1cm. patrat si o grosime de 3-5mm. Sinusul noncoronarian impreuna cu trigonul drept determina o proeminenta a peretelui atriului drept in cavitatea atriala numita torus aortic.

Cind este bine structurat trigonul are un corn posterior ce se prelungeste pe treimea posterioara a crestei septului interventricular. De la virful acestui corn pleaca in general fila coronaria ce patrund in partea posterioara a inelului mitral. Uneori cornul posterior se dedubleaza si trimite si o prelungire dreapta ce formeaza fila coronaria pentru partea posterioara a inelului tricuspid.

Cornul anterior sting patrunde in continuitatea mitroaortica (am descris la inelul mitral). Cornul anterior drept, muleaza partea superioara a septului membranos si se continua cu fila coronaria pentru partea anterioara a inelului tricuspid ( aceasta “fila” este numai rareori identificabila macroscopic).

“Fasciculul atrioventricular trece peste trigonul posterior, coboara pe marginea posterioara a septului membranos si cind ajunge la septul muscular interventricular, se imparte in ramurile sale” ( Gray’s Anatomy).

In vecinatatea cornului posterior al trigonului drept, subendocardic, pe podeaua atriului drept (prelungind spre anterior extremitatea superioara a valvei sinusului coronar), se poate palpa uneori o mica proeminenta de 3-4mm lungime si 1-2mm grosime , cu structura fibroasa densa sau cartilaginoasa numita tendonul Todaro.Uneori prezenta sa este marcata de o trabecula ce continua cornul inferior al limbului fosei ovale si care preia numele de tendon Todaro. Este inconstant insa este celebru pentru participarea sa la delimitarea trigonului Koch (vezi atriul drept).

Cind nu exista tendonul Todaro delimitarea trigonului in care este localizat nodulul atrioventricular se face astfel:

-comisura dintre cuspida anterioara si cea septala

-orificiul sinusului coronar

-linia de insertie a cuspidei septale.

Nodulul se gaseste in unghiul anterior al acestui trigon.

Planul ventil al inimii este un termen aproximativ, mai mult fiziologic decit anatomic si se refera la faptul ca orificile atrioventriculare drept si sting coboara simultan in sistola spre virful inimii , in timp ce peretii posteriori ai atriilor ramin fixati in pediculii venosi. In acest fel creste presiunea negativa intraatriala si implicit forta de aspiratie a singelui venos in atrii.Orificile atrioventriculare par a fi situate inintr-un singur plan –planul ventil. Ele nu sunt insa in acelasi plan ci in planuri apropiate.

Strict anatomic orificiile atrioventriculare marcheaza limita dintre atrii si ventricule. Orientarea lor este greu de descris pentru ca ele au inclinatii simultan in planuri diferite.

Raportindu-ne la verticala, in diastola, orificiul tricuspid este usor inclinat spre anterior pe cind cel mitral este mult mai inclinat spre posterior.

Daca prelungim planurile in care se gasesc cele doua orificii, acestea se intersecteaza posterior, formind un unghi diedru deschis anterolateral si la stinga.

Sistemul excitoconductor al inimii este reprezentat de un ansamblu celular in care cardiomiociti modificati sunt grupati in noduli si fascicule ce genereaza si conduc stimulul electric in masa cordului. Aceste celule musculare cardiace modificate se numesc cardiomiociti de tip “P” (de la pacemaker) si histologic fata de miocitii de lucru sunt mai mici (5-10 microni), sunt celule mononucleate si au miofibrilele asezate neregulat, rezultind striatii mai putin evidente. Pe lamele de microscopie optica elementele tesutului excitoconductor apar grupate in “cuiburi” si sunt inconjurate de o capsula fina conjunctiva. Citoplasma celulelor de tip P este palida in coloratiile uzuale si abundenta. In afara celulelor de tip P fac parte din acest sistem si celule de tranzitie (asemanatoare ca structura cu miocitii de lucru si au specific dimensiuni si viteza de conducere mai mica decit miocitii de lucru) precum si fibrele Purkinje (asezate subendocardic). Fibrele sunt alcatuite din celule musculare modificate, mononucleate si cu diametru mare – 30 microni. Au viteza de conducere mai mare decit miocardul de lucru.

Celulele de tranzitie se gasesc atit in periferia nodulilor cit si in traseele internodale realizind practic intermedierea legaturii intre celulele P si celulele Purkinje.

Sistemul excitoconductor are urmatoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul atrioventricular, fasciculul Hiss cu o ramura dreapta si una stinga. Ambele ramuri se continua cu reteaua Purkinje, fibrele acesteia conectindu-se la miocitii de lucru. Pe de alta parte mentionam ca desi pe preparatele microscopice se evidentiaza prezenta inervatiei extrinseci in vecinatatea nodulului sinoatrial, nu au fost evidentiate cuplaje directe intre fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am gasit descrise placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru.Fibrele nervoase amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in vecinatatea miocitilor ( Gray’s anatomy, ed.37, pg. 558).

Nodulul sinoatrial este considerat peacemakerul cardiac pricipal fiind responsabil de existenta ritmului sinusal. El este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave superioare, la limita dintre partea sinusala si cea primitiva a atriului drept si este format din celule P si celule intermediare. Are forma variabila, de multe ori ovoidala, o lungime de 1-2 cm. si o grosime de 2-3mm. Poate fi identificat urmarind locul unde se termina artera nodulului sinoatrial. Aceasta artera poate fi unica sau multipla, cu originea de obicei in primii doi centrimetri ai arterei coronare drepte sau ai arterei circumflexe a cordului. Clasic se considera ca artera nodulului sinoatrial se termina in centrul acestuia. Pe disectile noastre am observat insa ca artera face o ansa in vecinatatea nodulului si din aceasta ansa pleaca ramuri in palisada ce cuprind nodulul pe toata suprafata sa.

Nu exista cai specializate de conducere internodale sau interatriale

( Gray’s Anatomy, 39 edition, pg. 1012) . Caile internodale care vor fi prezentate in acest capitol ca si sistem de conducere internodal au fost descrise mai mult electrofiziologic decit morfologic .

Asadar impulsul electric generat de principalul pacemaker al inimii ajunge la nodulul atrioventricular din aproape in aproape, prin miocitii de lucru atriali. Intre momentul formarii impulsului electric in nodulul sinusal si momentul in care acesta ajunge la miocitii de lucru ventriculari si ii stimuleaza, exista un interval de timp ce explica de ce contractiile atriale si cele ventriculare nu se petrec simultan ci succesiv.

Nodulul atrioventricular se gaseste tot in atriul drept, de data aceasta situat subendocardic in aria trigonului Koch (de spre care am vorbit la atriul drept). Are forma ovala, circa 1cm lungime si 2-3mm. grosime. Polul posterosuperior este asezat subendocardic iar cel anteroinferior patrunde in miocardul atrial in vecinatatea septului membranos.

Artera nodulului atrioventricular provine fie din coronara dreapta, fie din circumflexa si are originea la crucea cordului. In aria trigonului Koch face o ansa din care pleaca 3-4 ramuri in palisada ce abordeaza nodulul.

Fasciculul atrioventricular Hiss reprezinta in mod obisnuit singura legatura electrica intre atrii si ventricule. El continua pentru o scurta distanta polul anteroinferior al nodulului atrioventricular. Ajuns la marginea posterioara a septului membranos fie perforeaza septul si apoi se bifurca imediat, fie se bifurca si cele doua ramuri cuprind marginea posterioara a septului.

Ramura dreapta numita si stilpul drept(crus dextrum), coboara subendocardic pe fata dreapta a septului muscular interventricular, patrunde in trabecula septomatginala si apoi ajunge la baza muschiului papilar anterior. Aici se rasfira formind partea dreapta a retelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miociti de lucru.

Ramura stinga (crus sinistrum) strabate in general septul interventricular muscular si ajunsa pe fata stinga a acestuia formeaza o retea subendocardica ce se concentreaza in trei segmente : segmentul septal ce coboara spre virful inimii si segmentele anterior si posterior ce se indreapta spre baza papilarilor omonimi.Toate cele trei segmente se epuizeaza formind partea stinga a retelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miocitii de lucru.

Sistemul de conducere atrial cuprinde patru cai . Acestea sunt: fasciculul interatrial Bachmann, si fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior.

Fasciculul Bachmann este descris ca un fascicul subtire de fibre musculare ce uneste anterior (fascicul anterior) cele doua atrii in vecinatatea orificiului venei cave superioare pina in partea anterosuperioara a atriului sting.

Exista insa si alte fascicule interatriale (numite inferioare), cele mai multe dintre acestea se gasesc in santul interatrial deasupra locului in care sinusul coronar perforeaza peretele atriului drept.

Variabilitatea mare a legaturilor interatriale, privita sub toate aspectele

( existenta, pozitie, numar, grosime) ar putea eplica de ce numai la unele persoane se produc tulburari de conducere interatriale.

Fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior pleaca de la nodulul sinoatrial, coboara pe fata dreapta a septului interatrial si converg apoi in nodulul atrioventricular.

Asupra structurii, configuratiei, pozitiei (si chiar existentei) lor exista insa discutii. Precizam ca aceste cai au fost descrise mai mult electrofiziologic decit morfologic.

Sindromul Wolf-Parkinson White (WPW) se datoreaza prezentei unor fascicule de miocard slab reprezentate, situate subepicardic, ce unesc miocardul atrial cu cel ventricular de-a lungul santului atrioventricular.

Inima ca organ endocrin

Inca din 1956 se cunostea ca majoritatea miocitilor atriali contineau asanumitele granule specifice atriale. Foarte curind s-a ajuns la concluzia ca aceste granule sunt rezultatul unei functii secretorii. Iata cum studiile de morfologie au dus la o modificare radicala a a imaginii cordului, care este vazut acum nu numai ca o simpla pompa centrala ci si ca un organ endocrin cu importante functii regulatoare pe sistemul vascular si chiar pe cel renal. Cardiomiocitii au patru proprietati fundamentale: excitatia, conducerea, contractia si secretia. Este rezonabil sa consideram ca toate aceste functii sunt cuplate. (Biologically active atrial peptides,M.Brenner, 1987).

In privinta secretiei putem spune ca exista un grupde substante depistate ca secretate de catre cardiomiociti, atit cei atriali cit si cei ventriculari. Aceste substante sunt hormoni peptidici care au o echivalenta structurala dar o origine genetica distincta.

Aceste substante sunt:

-peptidul atrial natriuretic (ANP engl.)

-peptidul cerebral natriuretic( -brain natriuretic peptid sau GC-B). Se numeste asa pentru ca a fost descoperit initial in creierul de porc.

-peptidul natriuretic de tip C (CNP)

Aceste substante sunt secretate atit de miocitii atriali cit si de cei ventriculari.ANP in special de cei atriali iar in special de cei ventriculari. CNP este prezent insa intr-o mare varietate de tesuturi (hormon paracrin).

Actiunile acestor substante sunt in principal: scaderea rezistentei vascualre periferice, scaderea presiunii venoase centrale, cresterea natriurezei si a diurezei.

este cosecretat impreuna cu un fragment terminal de aminoacid , inactiv biologic, numit NT-pro .

Timpul de injumatatire al lui este mai lung decit al ANP, iar NT-pro are cel mai lung timp de injumatatire. Acest fapt face ca NT-pro sa fie preferat pentru testele sanguine de diagnostic.

Nivelul sanguin al si al NT-pro este utilizat pentru diagnosticarea insuficientei cardiace acute.

Arterele cordului

Consideratii generale

Din punct de vedere al vascularizatiei am putea spune ca inima este domeniul regulilor incalcate. Este locul in care fenomenele se intimpla dupa reguli de la care exista intotdeauna xceptii. Poate mai mult decit la oricare alt organ, variabilitatea individuala in cazul distributiilor vasculare poate fi responsabila de limita dintre viata si moarte.

-La o prima vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte organe. In realitate, exista anastomoze cu diametru mic situate in plexul vascular subepicardic, realizate cu ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice, esofagiene, bronsice, toracica interna si mediastinale.

Mai mult- spatiul subepicardic are capacitati angioformatoare. De exemplu epiploonul mare suturat aici stabileste anastomoze la nivel arteriolar cu plexul subepicardic. Este posibil ca si alte teritorii cardiace sa aiba potente angioformatoare.

-Vascularizatia intrinseca a cordului este o vascularizatie de tip terminal. Acesta este principiul si inseamna ca intre ramurile unei artere ce vascularizeaza un anumit teritoriu nu exista anastomoze cu ramurile arterelor vecine. In consecinta obstructia unui trunchi arterial duce la moartea unui teritoriu de miocard.Aceasta este regula. In realitate insa daca obstructia arteriala se produce lent ,exista de cele mai multe ori timpul necesar pentru stabilirea de anastomoze si trasee vasculare colaterale (“anastomoze la cerere” acolo si cind este nevoie).

-Mai mult pina la virsta de un an exista numeroase anastomoze intre arterele coronariene. Dintre acestea la un numar de indivizi aceste anastomoze persista si in viata de adult. Mai frecvent aceste anastomoze intercoronariene se gasesc:

-la virful cordului, intre ramuri din interventriculara anterioara, interventriculara posterioara si circumflexa.

-la nivelul conului pulmonarei, intre ramuri din coronara dreapta si cea stinga

– pe fata pulmonara a cordului intre ramuri din interventriculara anterioara si circumflexa

-pe fata sternocostala a ventriculului drept intre ramuri din interventriculara anterioara si artera coronara dreapta

-in plexul subendocardic mai ales la baza muschilor papilari

-in septul interventricular

-la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari.

-O alta regula este aceeea ca arterele se continua cu o retea arteriolaro-capilara. Ei bine la inima exista anastomoze arterio-cavitare (ventriculare) si chiar anastomoze arterio-venoase.

-De regula dupa ce o artera patrunde in profunzimea unei mase musculare ea nu mai revine la suprafata. Nu este si cazul cordului unde pot exista asanumitele punti musculare peste segmente de lungime variabila ale arterelor cordului, in special peste artera interventriculara anterioara si peste artera marginii obtuze. Precizam ca in mod normal arterele coronare sunt situate subepicardic. Exista insa cazuri extreme in care coronarele pot fi intracavitare, traversind vestibulul aortei sau infundibulul pulmonarei.

-De regula simpaticul si parasimpaticul produc efecte inverse asupra musculaturii arteriale. La cord insa atit acetilcolina cit si noradrenalina sunt coronarodilatatoare.

-Pentru un organ cu un consum energetic atit de mare ne-am fi asteptat ca timpul de circulatie coronarian sa fie destul de lung. Nu se intimpla insa asa. La cord fluxul sanguin este preponderent diastolic iar timpul de circulatie este foarte scurt (8 secunde) si scade si mai mult in efortul fizic. Aceasta situatie este compensat prin existenta unui teritoriu imens capilar si a unui raport de unu la unu intre capilare si miocitii de lucru. In dilatatiile cardiace raportul se pastreaza si apare un dezechilibru intre volumul mare al fibrei si capacitatea relativ limitata a capilarului.

-Deoarece exista doua artere coronare s-a considerat mult timp ca exista o granita fixa, pretrasata intre teritoriiile acestor artere. Variabilitaea individuala este insa regula in materie de teritoriu coronarian. Dominanta uneia dintre arterele coronare poate imbraca orice forma, de la ponderat la extrem. Nu cred ca gresim daca spunem ca fiecare individ are propria sa harta coronariana.

-In tratatele clasice (Gray’s anatomy, editia 39, pg.1014) se spune ca este dominanata artera care da ramura interventriculara posterioara. Afirmatia este adevarata numai daca aceasta artera are un calibru si o lungime corespunzatoare, deoarece exista cazuri in care aceasta artera are toate dimensiunile reduse si chiar daca ocupa santul interventricular posterior, nu este nici pe departe dominanta.

Credem insa ca este utila precizarea ca “raportul de forte “intre vasele inimii poate fi dominat de coronara stinga , de coronara dreapta sau poate fi echilibrat (asanumita codominanta, cind prin santul interventricular posterior coboara ramuridin ambele artere).

Artera coronara stinga

Artera coronara stinga incepe printr-un ostiu plasat la jumatatea peretelui in sinusul aortic coronarian sting. De obicei cea mai mare parte a suprafetei acestui ostiu este situata deasupra marginii superioare a valvulei semilunare dar pozitia sa este variabila putind fi asezat fie sub nivelul acestei margini fie peste nivel, asanumita “origine tubulara”. Rar coronara stinga poate avea originea in artera pulmonara. Uneori exista doua sau trei ostii arteriale in sinusul coronarian sting, de aici pornind de obicei ramuri de mica anvergura.

Ca diametru coronara stinga este de obicei mai mare decit coronara dreapta, masurind frecvent intre 3 si 5 mm.

In privinta raporturilor artera se indreapta spre partea stinga a santului coronar, intr-o masa de tesut adipos, find situata intre trunchiul arterei pulmonare si urechiusa stinga.

Consideram ca este o artera scurta atunci cind lungimea sa este sub 0,5 cm. si vorbim despre o coronara stinga lunga atunci cind artera depaseste 0,5 cm. putind ajunge pina la 2-3 centimetrii.

Dupa acest scurt traseu coronara stinga se imparte de obicei in doua ramuri: artera interventriculara anterioara, numita de chirurgi descendenta anterioara si artera circumflexa.

Coronara stinga se poate imparti insa in trei sau patru ramuri.

In aceasta ultima situatie, cele patru ramuri ramuri sunt dinspre anterior spre posterior urmatoarele: artera interventriculara anterioara, artera diagonala a ventriculului sting, artera marginii obtuze si artera circumflexa.

Artera interventriculara anterioara coboara in santul omonim impreuna cu vena marea a inimii , fata de care are un raport variabil. Ajunge la incizura virfului inimii si se continua pe fata diafragmatica cu ceea ce numim artera recurenta. Aceasta urca 1-2cm. in santul interventricular posterior si se termina fie prin bifurcare, fie printr-un manuchi de ramuri. Se poate anastomoza sau nu cu interventriculara posterioara si cu circumflexa la virful cordului.

Artera interventriculara anterioara poate insa sa nu coboare prin santul interventricular anterior ci la circa 1cm. la stinga acestuia.La fel de bine artera se poate termina la virful cordului sau pe fata sternocostala.

O situatie aparte este bifurcarea arterei interventriculare anterioare. Vorbim despre o bifurcare adevarata atunci cind ambele vase se gasesc in santul interventricular anterior si vasul mai scurt se termina in acest sant. Este insa o pseudobifurcare atunci cind vasul mai scurt nu se termina in acest sant. Aceste amanunte sunt importante in chirurgia coronariana.

In privinta ramurilor arterei interventriculare anterioare, si acestea sunt supuse variabilitatii privind modul de origine, diametrul , lungimea si teritoriul.

Intr-o situatie medie artera interventriculara anterioara are urmatoarele ramuri :

-ramuri ventriculare drepte anterioare

-ramuri ventriculare stingi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate)

-ramuri septale anterioare

-ramuri septale poaterioare ce provin din artera recurenta

Precizam ca ramurile ventriculare anterioare au un scurt traseu superficial subepicardic si apoi patrund in masa miocardului.

Sa luam pe rind fiecare dintre aceste grupe de ramuri.

Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt putine la numar. Exista de obicei artera stinga a conului pulmonarei ( impreuna cu o ramura omonima din coronara dreapta, formeaza “inelul arterial al conului pulmonarei”). Mai exista uneori una sau doa ramuri drepte.Una dintre acestea cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza cu o artera diagonala a ventriculului drept.

Ramurile ventriculare anterioare stingi sunt mai numeroase (2-10) dar si ele foarte variabile ca numar si pozitie. Dintre aceste ramuri citeva au un traseu mai constant si sunt mai usor identificabile, chiar daca originea lor poate fi diversa (din coronara stinga sau din circumflexa): artera diagonala a ventriculului sting si artera marginii obtuze a inimii. Numele lor este foarte sugestiv pentru traectul fiecareia dintre ele.

Ramurile septale anterioare se desprind “in palisada” din interventriculara anterioara si vascularizeaza 2/3 anterioare ale septului interventricular.

Din artera recurenta se desprind ramuri septale posterioare, ce vascularizeaza treimea posterioara a septului interventricular-la virf.

Uneori, mai ales in cazul primelor artere septale, doua artere pot avea un singur orificiu de desprindere din artera interventriculara anterioara. Aceasta particularitate de origine poate face foarte grea sau imposibila protezarea coronariana.

Artera circumflexa inconjoara cordul prin segmentul sting al santului coronar, acoperita initial de urechiusa stinga si vena mare. La origine are raport variabil cu vena mare a inimii, apoi merege impreuna cu sinusul venos prin santul coronar sting (inferior de acesta), acoperita de o acumulare de tesut adipos. Se termina variabil la stinga sau la dreapta fata de crucea inimii. Nu de putine ori coboara in santul interventricular posterior ca artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara). Poate sa coboare si paralel cu santul interventricular, in care se gaseste o descendenta posterioara din coronara dreapta. In situatia in care circumflexa se termina ca descendenta posterioara, din aceasta din urma se desprind ramurile septale posterioare, pentru treimea posterioara a septului interventricular.

Artera circumflexa are ramuri atriale si ventriculare.

Ramurile atriale sunt: artera nodulului sinoatrial (inconstanta),ce poate ocoli urechiusa stinga atit anterior cit si posterior, artera anastomotica a lui Kugel(auricularis magna)- pleaca din segmentul initial al circumflexei, trece retroaortic si strabate profund septul interatrial pentru a se anastomoza cu artera coronara dreapta, artera urechiusei stingi, ramuri atriale anterioare, ramuri atriale laterale si ramuri atriale posterioare. Dintre acestea din urma amintim artera nodulului atrioventricular (inconstanta). Cin exista, merge profund de sinusul coronar.

Ramurile ventriculare pot avea origine variabila fie in artera circumflexa fie in artera interventriculara anterioara: artera diagonala a ventriculului sting si artera marginii obtuze.Frecvent circumflexa are o ramura terminala mare in mijlocul fetei diafragmatice a ventriculului sting (artera diafragmatica a ventriculului sting) si o ramura terminala mica reprezentata de artera nodulului atrioventricular. Aceasta din urma patrunde pe sub septul interatrial si ajunge subendocardic in aria trigonului Koch.

Uneori din artera circumflexa se desprind numeroase ramuri ventriculare “in ploaie” ce coboara 2-3 cm pe suprafata ventriculului sting. In aceste situatii de obicei nu se individualizeaza ramuri specifice.

Artera coronara dreapta

Coronara dreapta incepe in regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr-un ostiu a carui suprafata este asezata majoritar deasupra marginii valvulei semilunare. Pozitia ostiului poate fi variabila, ca de altfel si numarul orificiilor din sinus- doua sau trei orificii reprezentind originea unei artere conale sau a unei artere a nodulului sinoatrial.

Inconjurata mai ales la origine dar si in restul traseului sau subepicardic de o atmosfera adipoasa, artera coronara dreapta se angajeaza in jumatatea dreapta a santului coronar.

Situata initial intre urechiusa dreapta si trunchiul arterei pulmonare, artera inconjoara marginea dreapta a inimii si ajunge pe fata diafragmatica, unde se comporta extrem de variabil, urmind una dinte modalitatile descrise in continuare:

-patrunde in santul interventricular posterior si devine artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara). Aceasta va da arterele ventriculare septale posterioare pentru treimea posterioara a septului interventricular.

-se termina inainte de crucea inimii fie in santul coronar, fie coborind pe fata diafragmatica a ventriculului drept.

-se termina dincolo de crucea inimii fie in santul coronar, fie pe fata diafragmatica a ventriculului sting, fie ajunge extrem pe marginea obtuza a inimii.

Precizam ca datorita situatiei santului coronar drept intr-un plan aproape frontal, coronara dreapta apare in prima sa jumatate cu un traect descendent vertical, fapt evident la coronarografie. Uzual se cosidera ca artera coronara dreapta are o jumatate proximala intre origine si marginea dreapta a cordului si o jumatate distala situata dincolo de marginea dreapta a inimii, pe fata diafragmatica.

In privinta ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate in ramuri ventriculare anterioare, ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice si ramuri atriale anterioare, marginale si posterioare.

Ramurile ventriculare anterioare:

-artera dreapta a conului pulmonarei ( participa uneori asa cum am aratat la formarea inelului arterial al conului).

-artera diagonala a ventriculului drept (inconstanta), are un traseu subepicardic pe suprafata ventriculara sternocostala si se poate anastomoza cu o ramura din descendenta anterioara.

-artera ventriculara a marginii drepte (inconstanta) are un lung traseu subepicardic pe marginea dreapta a inimii.

-ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fara traseu subepicardic, care patrund rapid, inca din santul coronar in masa ventriculara.

Ramurile ventriculare posterioare (2-4) se desprind in general “in palisada” din convexitatea descrisa de artera coronara si coboara un scurt traseu subepicardic pe fata diafragmatica a ventriculului drept. Ele patrund apoi in masa ventriculara. Si in acest segment exista ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fara traseu subepicardic. Dintre ramurile ventriculare se remarca artera nodulului atrioventricular. Aceasta trece pe sub peretele posterior al atriului drept si ajunge subendocardic in aria trigonului Koch. Dupa observatiile noastre in vecinatatea nodulului artera face o curba convexa anterior si apoi isi continua traseul putindu-se anastomoza in santul coronar cu o ramura din circumflexa. Din convexitatea arterei se desprind 2-3 ramuri scurte ce abordeaza nodulul atrioventricular.

In situatia in care artera coronara dreapta ocupa santul interventricular posterior, devine artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara) ce se poate anastomoza cu artera recurenta sau\si cu ramuri din circumflexa. Asa cum am aratat deja, din ea se desprind arterele ventriculare septale posterioare. Uneori coronara dreapta se termina printr-un grup de 2-3 artere interventriculare posterioare.

Ramurile atriale se impart in anterioare, marginale si posterioare. Din grupul anterior face parte artera nodulului sinoatrial.Aceasta poate fi unica sau dubla. Dupa studiile noastre prima artera care emerge din coronara da o ramura superioara ce se anastomozeaza cu artera principala a nodulului.Coboara apoi in grosimea septului interatrial si se indreapta spre nodulul atrioventricular. Cea de a doua ramura atriala este artera propriu-zisa a nodulului sinoatrial. Ea se indreapta spre orificiul venei cave superioare si da o ramura superioara ce tinde sa inconjoare acest orificiu. Artera isi continua apoi traseul inferior formind o ansa din convexitatea careia se desprind mici ramuri in palisada ce cuprind nodulul sinoatrial precum degetele rasfirate ale unei miini. Uneori ramura superioara a acestei artere iriga nodulul si este descrisa ca artera nodulului sinoatrial.

Dincolo de artera nodului emerge din coronara artera urechiusei drepte.

Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal si posterior sunt putin numeroase (2-4 artere) de dimensiuni mici si dupa emergenta patrund rapid in peretele atrial fiind in general greu evidentiabile prin disectie.

Venele cordului

Considerente generale

Si pentru teritoriul venos variabilitatea este o regula generala. La cordul fetal anastomozele intervenoase sunt mai bine reprezentate decit cele interarteriale, ele scad dupa nastere dar ramin mai bine reprezentate si la adult.

Si pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunzatoare arterelor (vezi) si cu vasa vasorum ale arterelor mari.

Exista anastomoze arteriovenoase si exista vene ce se deschid direct in cavitati.

In general colateralele arterelor principale sunt flancate de doua vene. Pentru arterele mari exista in mod obisnuit o singura vena corespunzatoare.

Majoritatea venelor principale prezinta valvule la locul de varsare.

Sistemul venos al cordului este reprezentat in principal de: sinusul venos, vena mare a inimii, vena medie a inimii, vena mica a inimii, vena marginii stingi, vena posterioara a ventriculului sting, vena oblica a atriului sting,venele cardiace mici si venele cardiace anterioare.

Sinusul coronar (vezi dezvoltarea) este cea mai mare vena a inimii. Se gaseste in jumatatea stinga a santului coronar, subepicardic, pe fata diafragmatica, situat superior de artera circumflexa. Uneori acopera ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri circumflexe. Extremitatea terminala a sinusului ajnge la crucea cordului, intr-o masa de tesut adipos si patrunde in peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea dreapta de o valvula incompleta numita valvula ostiului sinusului coronar.

Sinusul dreneaza circa doua treimi din debitul venos coronarian. La originea sa sinusul primeste vena mare. In dreptul crucii cordului se varsa in sinus vena medie si vena mica a inimii. In treimea medie a sinusului se varsa vena oblica a atriului sting si vena posterioara a ventriculului sting.

Vena mare a inimii incepe in regiunea apexului, uneori avind chiar traseul arterei recurente. Urca in santul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera descendenta anterioara.Trece peste ramurile din coronara stinga , intra in jumatatea stinga a santului coronar si se termina fara limita aparenta in extremitatea stinga a sinusului coronar.Uneori primeste o vena distincta a marginii obtuze. Alteori aceasta vena se varsa direct in sinusul coronar. Dreneaza singele venos din teritoriile vecine.

Vena medie a inimii ocupa santul interventricular posterior. In apropierea virfului inimii se poate anastomoza cu vena mare. Se termina in sinusul coronar, in vecinatatea crucii cordului.

Vena mica a inimii se gaseste in partea dreapta a santului coronar. Inconjoara marginea dreapta a inimii, ajunge pe fata diafragmatica si se termina in sinusul coronar.

Vena oblica a atriului sting are originea pe fata posterioara a atriului sting in vecinatatea varsarii venelor pulmonare stingi, unde continua inferior un cordon fibros numit plica venei cave stingi (un rest al venei cave superioare stingi). Vena oblica se termina in sinusul coronar.

Vena posterioara a ventriculului sting asa cum ii arata si numele este cea mai mare vena de pe fata diafragmatica a ventriculului sting . Se termina in sinusul coronar.

Exista si vene care nu dreneaza in sinusul coronar. Acestea sunt venele anterioare si venele mici.

Venele anterioare ale inimii dreneaza singele venos de pe fata sternocostala a ventriculului drept si se termina fie in vena mica a inimii fie (majoritar) in atriul drept prin orificii numite foramine.

Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte( inconstanta) ce se vasa si ea in atriul drept.

Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se formeaza in grosimea miocardului si se deschid in toate cavitatile inimii, majoritar insa in atriul si ventriculul drept, prin orificii numite foraminule.

Limfaticele cordului

In cord exista o retea limfatica vasta, diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic. Clasic sunt descrise un plex limfatic subendocardic, unul intramiocardic si unul subepicardic, unite intre ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard.

Si in cazul cordului ca de altfel la majoritatea organelor, venele mari sunt insotite de 2-3 vase colectoare limfatice. Drenjul pentru inima dreapta si inima stinga sunt relativ individualizate. In partea stinga colectoarele limfatice se reunesc intre trunchiul pulmonar si urechiusa stinga si dreneaza apoi intr-un ganglion traheobronsic inferior.

In partea dreapta colectoarele se reunesc anterior de aorta si ajung intr-un ganglion mediastinal anterior sau brahiocefalic.

Exista ganglioni intermediari subepicardici, descrisi de Rainer situati posterior de trunchiul pulmonar, anterior de aorta si intre orificiile venelor pulmonare.

Inervatia extrinseca a cordului-Durerea cardiaca

Ambele sisteme vegetative simpatic si parasimpatic participa la inervatia extrinseca a cordului. Aceasta inervatie este atit senzitiva cit si motorie.

Inainte de prezentare , citeva comentarii se impun:

-exista in peretele atrial asanumiti baroreceptori de presiune scazuta. Acesti receptori fac parte dintr-un sistem al receptorilor de presiune scazuta, receptori care se gasesc si in reteaua venoasa si sun implicati in reglarea in principal a volumului sanguin. Stimularea acestor receptori are atit efecte renale cit si vasculare.

Daca receptorii de joasa presiune sunt denervati, se induce impresia falsa a scaderi volumului sanguin si sunt activate mecanismele corectoare, de retinere a lichidelor si de crestere a presiunii sanguine.

-receptorii pentru durere(terminatiile nervoase libere) sunt rari in miocardul de lucru si numerosi in endocard dar mai ales in epicard. Deasemenea sunt prezenti in peretele arterial si periarterial.

-durerea cardiaca-durere raportata: una dintre legile dezvoltarii este metameria. In principiu dezvoltarea corpului este segmentara.Un segment numit metamer este compus dintr-un visceromer ( totalitatea viscerelor ce iau nastere din acest metamer), un neuromer (nervii ce deservesc metamerul), un miomer ( totalitatea muschilor derivati) si un dermatomer (un segment cutanat inervat de nervul spinal al metamerului). Bineinteles ca in cursul dezvoltarii se petrec fuziuni ce nu permit urmarirea exacta a originii metamerice. Insa de principiu toate segmentele derivate dintr-un metamer au acelasi numar si anume numarul nervului spinal corespunzator.

In cazul durerii cardiace suntem obisnuiti sa spunem ca durerea migreaza in teritoriile cunoscute. In realitate este vorba de o durere raportata sau referita in dermatomerul cu acelasi numar cu visceromerul si neuromerul respectiv.

Marginea cubitala a membrului superior face parte din dermatomerul C8-T1. Regiunea anterolaterala a gitului din dermatomerul C2, iar aria precardiaca si regiune scapulara din dermatomerele T1-T4.

Precizam ca fibrele senzitive vegetative de origine cardiaca au doua trasee ascendente: o parte sunt reticulospinotalamice iar alta parte se alatura fibrelor specifice spinotalamice ce conduc si impulsurile cutanate.

In acest context explicatiile durerii raportate nu sunt unitare dar sunt sugestive :

– fenomenul de convergenta in caile spinotalamice (convergenta de 10/1 a fibrelor periferice fata de o fibra spinotalamica).

– iradierea influxului din fibrele senzitive viscerale prost mielinizate sau amieleince in fibrele cutanate spinotalamice alaturate .

– procesul de facilitare medulara : impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav scad pragul de excitabilitate al neuronilor somatici vecini, si sensibilitatea somatica ajunsa la acesti neuroni sensibilizati, chiar sub pragul dureros, este transmisa la centrii superiori si interpretata gresit ca durere periferica

– procesul de facilitare corticala : proiectiile dureroase viscerale pe scoarta cerebrala permit receptionarea impulsurilor cutanate sub pragul dureros ca senzatii dureroase false.

Durerea viscerala de origine cardiaca are o semnificatie biologica importanta. Poate fi insotita de reflexe somatice si vegetative, precum si de modificarea importanta a afectivitatii. Uneori acestea pot fi singurele semne de afectare cardiaca.

Reamintim ca activitatea cordului este sub influenta reflexelor regulatoare glomice sinusale (exista si alte structuri glomice, de exemplu mediastinale sau pelvice , care pot modifica indirect functia cordului).

In finalul acestor comentarii reamintim ca nu au fost evidentiate cuplaje directe intre fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am gasit descrise placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru. Fibrele nervoase amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in vecinatatea miocitilor ( Gray’s anatomy, ed.37, pg. 558).

Structurile efectoare deservite vegetativ sunt: miocardul atrial si ventricular, nodulii sistemului excitoconductor si musculatura arterelor coronare.

Exista un plex nervos cardiac la baza cordului, in care ajung atit fibrele simpatice cit si cele parasimpatice. Plexul este localizat in jurul vaselor mari si poate fi sistematizat intr-o componenta superficiala (intre aorta si trunchiul pulmonar) si o componenta profunda in jurul venei cave si posterior de aorta ascendenta. Plexul contine si ganglioni considerati in general ganglioni parasimpatici paraviscerali si intramurali.

Exista si o retea nervoasa intramurala (ce contine si celule ganglionare subepicardice) structurata intr-un plex subendocardic, un plex intramiocardic si unul subepicardic.

Inervatia parasimpatica se realizeaza prin intermediul ramurilor cardiace cervicale(1-2ramuri) si toracale(3-4ramuri) ale celor doi nervi vagi . Ramurile vagale drepte ajung mai ales in partea superficiala a plexului cardiac, iar cele din vagul sting in partea profunda. Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, inferior de ganglionul inferior al vagului( Ranga, cap si git) . Ramurile vagale cardiace inferioare se desprind din laringeul recurent.

Neuronul unu parasimpatic motor se gaseste in nucleul dorsal al vagului si in vecinatatea nucleului ambiguu (Gray’s anatomy, editia 39, pg. 1019). Neuronul doi motor parasimpatic se gaseste in ganglionii paraviscerali si intramurali.

Actiunea parasimpatica este cardiomoderatoare. Exista o discutie in literatura asupra efectului vagal pe arterele coronare. Opinile variaza de la a considera ca nu exista inervatie parasimpatica in arterele coronare, pina la a considera ca parasimpaticul are fie efect coronaro-constrictor fie efect coronaro-dilatator (Gray’s anatomy, ed. 39, pg.1019). Noi am observat insa ca exista prea putine studii dedicate inervatiei parasimpatice iar rezultatele reflecta mai mult opinii de autor decit argumentare stintifica.

Inervatia simpatica se realizeaza prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii si inferiori precum si prin 3-4 nervi cardiaci toracici.

Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu in cornul lateralal maduvei. Neuronul doi este in cei trei ganglioni simpatici cervicali, nervii fiind de fapt alcatuiti din ramuri postganglionare.

Nervul cardiac cervical superior are originea in ganglionul simpatic cervical superior. El este singurul nerv cardiac eferent (Gray’s anatomy, ed. 39). Restul nervilor cardiaci sunt micsti, fibrele aferente ajungind in coarnele posterior si lateral ale maduvei.

Nervul cardiac cervical mijlociu se formeaza din ganglionul simpatic cervical mijlociu.

Nervul cardiac cervical inferior se formeaza din ganglionul simpatic stelat.

Nervii cardiaci toracali au neuronul unu in cornul lateral al substantei cenusii medulare, in coloana intermediolaterala si neuronul doi in primii patru ganglioni simpatici ai lantului toracic paravertebral. Si ei sunt nervi micsti, fibrele senzitive ajung in coarnele posterioare medulare. Fibrele postganglionare formeaza de fapt nervii cardiaci toracali propriu-zisi, ce ajung in plexul cardiac.

Din plexul cardiac ramurile nervoase formeaza plexuri in jurul arterelor coronare si ramurilor acestora. Din plexurile periarteriale filetele nervoase ajung la miocardul atrial si cel ventricular si la nodulii sistemului excitoconductor.

Reamintim ca peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv, lezarea sa brutala fiind insotita in general de durere intensa si manifestari reflexe (voma, transpiratii reci, tulburari grave de ritm cardiac, anxietate).

Proiectia inimii, pericardului si a zonelor de auscultatie cardiaca

Proiectia pericardului are aspectul unui patrulater cu margini convexe ce se obtine unind patru puncte:

-punctul superior drept este pe marginea superioara a celei de a doua coaste drepte, la doi centimetrii de stern.

-punctul inferior drept este pe marginea superioara a coastei sapte, la doi centimetrii de stern.

-punctul superior sting este marcat de prima articulatie condrosternala stinga.

-punctul inferior sting se gaseste in spatiul cinci intercostal sting, pe linia medioclaviculara.

Citeva comentarii se impun: pericardul urca pe vena cava superioara pina imediat inferior de varsarea crosei venei azigos.

Pericardul urca pe artera pulmonara dupa o linie oblica ce trece sub bifurcatia trunchiului pulmonarei. Aceasta linie oblica ajunge apoi pe aorta pina aproape de originea arterei brahiocefalice.

Proiectia recesurilor costomediastinale pleurale acopera partial anterior pericardul si deseneaza pe peretele anterior al toracelui doua triunghiuri:

-triunghiul superior se numeste “timic” si are virful in jos la unghiul sternal si baza in sus la incizura jugulara.

-triunghiul inferior se numeste “pericardic” si are virful in sus in dreptul articulatiilor condrosternale numarul patru iar baza in jos la baza apendicelui xifoid. Lateral acest triunghi este delimitat de marginile recesurilor pleurale costomediastinale. In suprafata trigonului, pericardul are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal.

Acest triunghi pericardic are o parte “costala” in care pericardul nu este acoperit de stern. Marginea mediala a acestei parti este marginea stinga a sternului, cuprinsa intre articulatiile 4 si 6 sternocostale stingi. Marginea laterala este data de marginea recesului costomediastinal sting, care in spatiul 5 intercostal sting este la 1cm. lateral de stern iar in spatiul intercostal 6 sting, este la 2cm. lateral de stern. Acest trigon pericardic ”costal” poate fi folosit pentru punctia cardiaca, in spatiul 5 intercostal sting, razant la stern

( pentru a nu leza nici artera toracica interna ce trece la 1cm. parasternal).

Datorita interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale proiectia inimii obtinuta prin percutie se inscrie in asanumita arie a matitatii relative.

Aceasta arie are o suprafata mai mica decit proiectia pericardului si este delimitata prin unirea a patru puncte astfel:

-punctul superior drept este in dreptul articulatiei trei condrocostale drepte(coasta trei dreapta la doi centimetrii de stern)

-punctul inferior drept este in dreptul articulatiei condrosternale sase drepte

( coasta sase dreapta, la doi centimetrii lateral de stern)

-punctul superior sting in spatiul doi intercostal sting, la doi centimetrii lateral de stern

-punctul inferior sting este in spatiul cinci intercostal sting pe linia medioclaviculara.

Aria matitatii cardiace absolute este continuta de aria matitatii relative. Aici cordul vine in raport nemediat cu peretele toracic Si aceasta arie area aspect triunghiular, si poata fi obtinuta prin unirea a trei puncte.Virful acestei arii (de forma triunghiulara)corespunde articulatiei sternocostale 4 stingi, punctul inferior drept corespunde articulatiei 6 sternocostala dreapta iar punctul inferior sting spatiului cinci intercostal sting la 2 centimetrii lateral de stern.

Proiectia orificiilor inimii

-Orificiul mitral se proiecteaza pe marginea stinga a sternului, in spatiul trei intercostal sting. Axul sau este pe linia care uneste extremitatea spatiului trei intercostal sting cu extremitatea spatiului patru intercostal drept.

-Orificiul tricuspid se proiecteaza pe jumatatea inferioara a liniei care uneste extremitatea spatiului patru intecostal sting cu extremitatea spatiului sase intercostal drept.

-Orificiul aortic se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin extremitatea spatiului trei intercostal sting.Numai o treime din axul lung al acestui orificiu depaseste la stinga marginea sternala.

-Orificiul pulmonar se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin articulatia trei sternocostala stinga. Numai o jumatate din axul lung al acestui orificiu depaseste la stinga marginea sternala.

Focarele de auscultatie sunt regiuni in care la auscultatie se realizeaza cea mai buna perceptie a zgomotelor cardiace. Aceste focare nu corespund cu proiectia orificiilor respective datorita raporturilor diferite ale orificiilor si caracteristicilor fizice de transmitere a sunetului.

Proiectia focarelor de auscultatie este :

-focarul mitral in spatiul cinci intercostal sting pe linia medioclaviculara

-focarul tricuspid la virful sternului, in plin stern

-focarul pulmonar este parasternal in spatiul doi intercostal sting

-focarul aortic este parasternal in spatiul doi intercostal drept.

PERICARDUL

Pericardul conține cordul și segmentele inițiale sau juxtacardiace ale marilor vase. Se află posterior față de cordul sternal și cartilajele costale și anterior față de vertebrele toracice V-VIII. Pericardul este alcătuit dintr-un sac exterior (pericardul fibros) și un sac interior, cu două straturi (pericardul seros), care căptușește pericardul fibros, acestea fiind separate printr-o lamă de lichid care permite mișcarea liberă a cordului. Cordul invaginează pericardul seros dinspre posterior și superior și umple întreaga cavitate, lăsând un spațiu virtual circumferențial.

Pericardul fibros (pericardium fibrosum) Este în general conic, apexul său se continuă cu marile vase, iar baza este așezată pe tendonul central al diafragmei și pe o mică zonă musculară din jumătatea stângă. La nivelul joncțiunii cu diafragma, se află un țesut fibro-areolar slab reprezentat, care poate fi ușor îndepărtat, dar zone mice din tendonul central diafragmatic și pericard sunt fuzionate. în partea superioară, pericardul fibros se intrică nu numai cu fibre din tunica externă a marilor vase, ci și cu fascia pretraheală. De asemenea, se leagă de suprafața posterioară a sternului, prin ligamentele sternopericardice superior și inferior. în general, suprafața externă a pericardului fibros aderă ferm la porțiunea tendinoasă a diafragmei, dar este slab aderentă la stern, pleura parietală, esofag și aorta descendentă toracică. Prin toate aceste legături, pericardul este bine ancorat și menține cordul în poziția sa normală. Pericardul fibros formează un sac exterior rezistent, care învelește inima și are un raport intim cu vasele mari. Astfel, aorta ascendentă, trunchiul arterei pulmonare și 2-4 cm din porțiunea terminală a venei cave superioare se află situate în interiorul cavității pericardice; o scurtă porțiune din venele pulmonare și din vena cavă inferioară se situează intrapericardic. Acest strat conține cantități variabile de țesut adipos, în special în porțiunea diafragmatică, și este aproape inelastic.

Raporturi

în partea anterioară, pleura și plămânii separă pericardul fibros de peretele toracic. într-o zonă de la nivelul jumătății inferioare stângi a sternului și extremităților sternale ale cartilajelor costale IV și V, pericardul vine în contact direct cu peretele toracic. înainte de a involua, partea inferioară a timusului se găsește anterior de porțiunea superioară a pericardului. Posterior, are raporturi cu bronhiile principale, esofagul, plexul esofagian, aorta descendentă toracică și porțiunea posterioară a suprafeței mediastinale a plămânilor. Lateral, pericardul are raporturi cu suprafețele pleurale mediastinale, de ambele părți, și cu nervul frenic care însoțește vasele pericardofrenice. Inferior, pericardul este separat de ficat și de fornixul gastric prin mușchiul diafragmă.

Vasele mari prezintă raporturi intime cu pericardul; aorta ascendentă, arterele pulmonare, dreaptă și stângă, și cele patru vene pulmonare sunt acoperite, în porțiunile proximale, de prelungirile pericardului fibros. De asemenea, 2-4 cm din porțiunea terminală a venei cave superioare și o scurtă porțiune din vena cavă inferioară se află situate în interiorul cavității pericardice.

Pericardul seros (pericardium serosum) Invaginat de cord, este un strat mezotelial subțire și delicat, care căptușește pericardul fibros, fiind alcătuit dintr-o foiță parietală (lamina parietalis) una viscerală (lamina visceralis). Foița viscerală, epicardul, acoperă cordul și vasele mari, apoi se reflectă formând foița parietală care căptușește, la interior, pericardul fibros. Stratul visceral seros acoperă arterele și venele coronare, fibrele nervoase vegetative, vasele limfatice și cantități variabile de țesut adipos; acest țesut ocupă cu predilecție șanțurile atrioventriculare, interventriculare și interatriale și marginea ascuțită a cordului.

De-a lungul marilor vase, joncțiunea foițelor viscerală și parietală formează partea reflectată a pericardului. Această porțiune este continuă de-a lungul venelor cave și pulmonare, formând posterior un fund de sac, în formă de U inversat, și anume sinusul oblic. Sinusul este delimitat lateral de vasele pulmonare drepte și stângi, iar extremitatea distală, în fund de sac, este situată la nivelul porțiunii orizontale de reflexie a pericardului. între aortă și trunchiul arterelor pulmonare, pe de o parte, și atrii, pe de altă parte, este situat sinusul transvers, ca un tunel. Un pliu triunghiular al pericardului seros se reflectă de la artera pulmonară stângă la vena pulmonară stângă superioară subiacentă, formând pliul venei cave stângi; conține fibrele ligamentului venei cave stângi. Acest pliu constituie frecvent peretele anterior al unui mic reces, care se deschide către stânga. De asemenea, se descriu câteva recesuri formate de pericard; recesurile pulmonare stâng și drept se proiectează medial și în sus, posterior față de atriul stâng și între venele pulmonare superioară și inferioară, de aceeași parte; deschiderea lor este situată în jos și lateral. Recesul aortic superior are deschiderea în partea inferioară, se proiectează superior către aorta descendentă, are un traiect către dreapta, iar extremitatea sa se află la nivelul unghiului sternal. Recesul aortic inferior, cu deschiderea în partea superioară, este un diverticul al cărui traiect descinde între porțiunea proximală a aortei descendente și atriul drept. Recesul pulmonar stâng se deschide sub pliul venei cave stângi, iar traiectul său este spre stânga, între partea inferioară a arterei pulmonare stângi și marginea superioară a venei pulmonare superioare stângi. Recesul pulmonar drept este situat între partea inferioară a porțiunii proximale a arterei pulmonare drepte și marginea superioară a atriului stâng.

Structura

Pericardul fibros este un țesut fibros de colagen compact. Pericardul seros este alcătuit dintr-un singur strat de celule alungite în foița areolară subseroasă, care se întrepătrunde cu pericardul fibros și țesutul interstițial miocardic și conține țesut adipos în cantitate mare de-a lungul șanțurilor coronare de pe suprafața ventriculului, marginea cardiacă inferioară și șanțurile interventriculare. De asemenea, încorporează principalele vase coronare. Acest țesut adipos este proporțional cu cel din restul organismului și se mărește odată cu vârsta. între foițele viscerale și parietale ale pericardului se găsește un spațiu virtual, cavitatea pericardică (cavum pericardii), carecontine in mod normal 10-20 ml de lichid. Acest lichid permite celor doua suprafete sa alunece una fata de cealalta fara frictiune.

Vascularizatia si inervatia pericardului

Arterele care iriga pericardul au originea in arterele toracica interna si musculofrenica si in aorta descendenta toracica. Venele sunt tributare sistemului azygos, Inervatia este asigurata de ramuri din nervii vagi si frenici si din trunchiul nervos simpatic.

NOTIUNI DE RADIOLOGIE ȘI IMAGISTICĂ MEDICALĂ

Imagistica medicală este știința studiului structurilor corpului omenesc cu ajutorul imaginilor obținute direct sau prin intermediul calculatoarelor.

Bazele fizice și biologice ale utilizării radiațiilor Rőntgen în scop diagnostic. Radiația Rőntgen se produce sub forma unui flux energetic fotonic pe suprafața anodei tubului radiogen. De aici, fascicolul de radiații urmează un traiect dirijat, cu destinația finală de a produce o imagine care urmează a fi prelucrată și utilizată în scop diagnostic. Întregul proces reprezintă crearea, transferul și decodificarea unei informații. În acest sens, suita de modificări suferite de fascicol este considerată ca reprezentând un lanț informațional.

Capul lanțului îl constituie sursa de radiații reprezentată de anoda tubului radiogen. De aici pornește vectorul, reprezentat de fascicolul de radiații. Acesta traversează corpul de radiografiat sau modulatorul, unde suferă modificări în funcție de structura acestuia. Fascicolul modulat nu este perceptibil cu ajutorul simțurilor noastre și urmează să fie obiectivat la nivelul receptorului. Imaginea astfel obținută este preluată de un decodor, care nu este altceva decât analizatorul vizual al utilizatorului echipamentului. Întreg acest lanț informațional utilizează date analoge. Intercalarea unui calculator între receptor și decodor ameliorează performanțele sistemului. Apare în sistem o verigă suplimentară care transformă imaginea primară analogă cu ajutorul unor prelucrări digitale într-o imagine secundară, tot analogă. Cele două imagini sunt perfect conforme cu realitatea și similare între ele, chiar dacă imaginea secundară este o imagine recreată Si nu este umaginea directă a realității. Această categorie de imagini create cu ajutorul calculatoarelor a făcut să se nască imagistica medicală. Cantitatea de informație pe care o oferă o imagine prelucrată digital este mai mare decât cea oferită de imaginea primară, datorită posibilității de post-procesare pe care o oferă calculatorul.

Radioscopia este cea mai iradiantă procedură radiodiagnostică deoarece pentru obținerea unei imagini interpretabile este nevoie de regimuri mari și de timp îndelungat de examinare. Această procedură implică examinarea directă a modulatorului pe un ecran sensibil de sulfură de zinc sau cu ajutorul unui lanț de televiziune ce permite examinarea de la distanță, reducând astfel efectul radiațiilor ionizante asupra examinatorului. Principiul de bază al metodei este transformarea unei imagini directe obținute prin acțiunea razelor Rőntgen într-o imagine electronică.

Radiografia reprezintă tehnica radiologică prin care fascicolul de radiație reziduală purtător al informației privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil fotografic. Imaginea radiografică este formată prin acțiunea pe care radiația o exercită asupra filmului fotografic. Aceasta nu este perceptibilă pentru ochiul uman și se numește imagine latentă. Pentru ca ea să devină perceptibilă filmul necesită un tratament chimic numit developare. Rezultatul developării est o imagine în negativ. Aceasta conține suma informațiilor transmise de către fascicolul de radiație reziduală rezultat din modularea de către corpul de fotografiat a radiației incidente.

Radiografia digitala se realizează cu sisteme care generează imagini digitale ce pot fi prelucrate și afișate cu ajutorul unor calculatoare și a unor monitoare tv de înaltă rezoluție. Există mari deosebiri între o imagine analogă și una digitală. În imaginea analogă, nuanțele de gri sunt date de numărul de granule de argint negru per unitatea de suprafață. Ele nu sunt perceptibile cu ochiul liber însă prin dimensiunile lor foatre mici conferă imaginii o rezoluție geometrică foarte bună. În imaginea digitală unitatea constitutivă a imaginii este pixelul, o suprafață pătrată care însumează valoric toate densitățile cuprinse în perimetrul ei. Imaginea de ansamblu este formată din alățurarea unui număr de pixeli, care să acopere întreaga suprafață expusă. Dimensiunea relativ mare a pixelului face ca acesta să fie perceptibil cu ochiul liber, iar rezoluția spațială a unei asemenea imagini să fie mai slabă decât cea a unei imagini analoge pe film radiografic. Calitatea inferioară a rezoluției geometrice în imaginea digitală se compensează cu o mai bună reprezentare a rezoluției de densitate. Semnalul digital permite o mai bună rezoluție a densităților mici, care sunt șterse prin penetrare pe filmul fotografic. Imaginea digitală oferă un plus de posibilități de postprocesare.

Arteriografia este o metodă de explorare radiologică complexă care constă în injectarea prin intermediul unui cateter plasat transcutan într-o arteră, a unei substanțe de contrast, evidențiindu-se în acest fel starea axului vascular, dar mai ales tipul de vascularizație a procesului patologic. Având în vedere că poziționarea sondei intraarterial se face sub control fluoroscopic, putând să dureze un interval destul de mare, examinarea este destul de iradiantă. Arteriografia este un examen invaziv. Din această cauză este de evitat ca tehnică atâta timp cât poate fi înlocuită cu un alt tip de examinare.

Angiografia cu substracție digitală este o metodă de apreciere a vaselor sanguine umplute cu substanță de contrast, eliminând toate structurile adiacente. Instalațiile de angiografie cu substracție digitală sunt reprezentate de o instalație de fluoroscopie / fluorografie dotată cu facilități speciale de soft și prelucrare video pe display. Imaginile utilizate sunt masca sau imaginea fără contrast și seriografia cu contrast, obținută strict în aceeași poziție după injectare. Aceste imagini pot fi obținute în mod analog de o cameră de pe o cameră tv obișnuită sau direct digital de pe o cameră CCD. Unitățile de lucru sunt concepute cu două memorii separate care rețin masca și separat imaginile cu contrast, pe care ulterior le compară și elimină din imaginile cu contrast masca. Rămâne în imagine numai zona de nuanțe care exprimă contrastul intravascular. Asupra tuturor acestor imagini se pot aplica programe de postprocesare în funcție de necestiățile de diagnostic.

Computer tomografia se bazează pe două principii:

măsurarea atenuării unui fascicol de raze X printr-un corp și calculul coeficientului său de atenuare, deci a densității sale radiologice;

reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la proiecțiile sale diferite – reproducerea bidimensională a imaginii tridimensionale.

După modul de achiziție, computer tomografia poate fi împărțită în două tipuri: CT în mod secvențial, ce presupune timpi diferiți între achiziția imaginii și deplasarea mesei și CT în mod spiral, în care cei doi timpi se suprapun.

CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în raport cu CT secvențial cu rotație alternativă. Achiziția spirală constă în rotația continuă a tubului și a detectorilor cu viteză și sens de rotație constante asociată unei deplasări amesei de examinare cu viteză uniformă, realizându-se astfel o spiră. Există 4 avantaje majore ale achiziției spirale:

Timp de achiziție mai scurt, ceea ce este foarte util pentru pacienții politraumatizați, pacienți necooperanți, claustrofobi

Diminuarea cantității produsului de contrast iodat injectat iv. pentru obținerea unei angiografii CT

Iradiere redusă prin alegerea corectă a parametrilor specifici achiziției spirale

Creșterea numărului de date brute obținute printr-o achiziție spirală într-un timp mai scurt decât în CT secvențial și posibilitatea unei reconstrucții multiplanare, tridimensionale de calitate.

Imagistica prin Rezonanță Magnetică. Principiul care stă la baza fenomenului de rezonanță magnetică este reprezentat de transferul de energie între două sisteme care oscilează cu aceeași frecvență. Undele utilizate în IRM au frecvențe cuprinse între 1 și 100 MHz, aceeași ca cea utilizată pentru emisiile radiofonice. Aceste unde poartă numele de unde de radiofrecvență (RF). Emisia acestor unde se face de către o antenă emițătoare care de regulă servește și pentru recepționarea semnalului. Structura care va reacționa în corpul omenesc este reprezentată de nucleul de hidrogen. Acești nuclei așezați într-un câmp magnetic vor intra în rezonanță cu o frecvență proprie numită frecvență Larmor, ce variază cu intensitatea câmpului magnetic.

Fiecare proton posedă un moment magnetic numit spin. După ce protonii au fost excitați printr-o undă de RF ei vor reveni la poziția de echilibru, fenomen numit și relaxare. Există o relaxare longitudinală T1 și o relaxare transversală T2. În IRM nu există scări de densitate ca în CT, semnalul unui țesut patologic este comparat cu un țesut de referință. Față de aceste țesuturi de referință o leziune poate fi în hiposemnal, izosemnal sau hipersemnal.

Angiografia RM este o investigație neinvazivă a sistemului vascular având și posibilitatea de evaluare cantitativă a curgerii sanguine. Obținerea imaginii angiografice se bazează pe două fenomene ce însoțesc procesul de curgere: timpul de curgere și modificarea fazei. Indiferent de fenomenul pe care se bazează, imaginea angiografică trebuie să scoată în evidență semnalul intravascular și să suprime semnalul provenit din țesuturile moi înconjurătoare.

Ecografia este o metodă imagistică ce utilizează ca substrat radiațiile ultrasonore. Ultrasunetele (US) sunt vibrații mecanice care se propagă în mediul înconjurător sub formă de unde. Principiul metodei este principiul sonarului și a fost utilizat pentru prima dată în primul război mondial la detectarea submarinelor.

Ecografia se ocupă cu studiul modificărilor suferite de un fascicul de ultrasunete care traversează medii cu proprietăți acustice diferite. La zona de contact dintre două medii diferite din punct de vedere acustic apar fenomene de reflexie a undelor incidente. Undele reflectate (ecouri) sunt receptate și decodificate. Dacă se cunoaște viteza de propagare și timpul scurs între emisia fasciculului incident și recepționarea ecoului se poate aprecia distanța dintre sursa de ultrasunete și obiectul țintă, apreciindu-se poziția acestuia.

Anatomia si conținutul mediastinului (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu

Spitalul Clinic de Boli Infecțioase si Tropicale „Dr. Victor Babes” (Bucuresti)Modul pneumologie

Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

Mediastinul este regiunea topografică situată la mijlocul cavității toracice, între cei doi plămâni. Limitele sale convenționale sunt bine precizate: inferior fața superioară a diafragmului, anterior fața posterioară a plastronului sterno-costal, posterior vertebrele dorsale si lateral pleurele mediastinale dreaptă si stângă.

Superior este deschis către defileul cervico-toracic printr-un plan virtual care reuneste marginea

superioară a manubriului sternal cu limita superioară a primei vertebre toracale (apertura toracică superioară).

Din punct de vedere topografic, în sens antero-posterior, mediastinul se împarte în trei compartimente.

Această divizare a fost impusă de radiologi si este cea mai utilă din punct de vedere patologic.

Mediastinul anterior se extinde de la stern anterior la pericard si vasele brahiocefalice posterior.

Mediastinul posterior este mărginit de către pericard si trahee anterior, si de coloana vertebrală posterior.

Mediastinul mijlociu se întinde între mediastinul anterior si posterior.

Organele mediastinale

Mediastinul anterior

Timusul, ganglionii mediastinali anteriori, arterele si venele mamare interne

Mediastinul mijlociu

Cordul, porțiunea ascendentă si crosa aortei cu ramificațiile ei,venele cave, arterele si venele brahiocefalice, nervii frenici, segmentele superioare ale nervilor vagi, traheea, bronhiile

principale si ganglionii parabronsici mediastinali, arterele si venele pulmonare

Mediastinul

posterior

Aorta descendentă, canalul toracic, esofagul, venele azigos si hemiazigos, lanțurile simpatice, segmentele inferioare ale nervilor vagi, ganglionii mediastinali posteriori

În ceea ce priveste conținutul (Tabelul 29), după declarațiile lui Bellocq, mediastinul este în acelasi timp o zonă de staționare pentru ganglionii limfatici, organul central al circulației deoarece cuprinde cordul si vasele mari, zonă de oprire pentru căile aeriene si zonă de trecere pentru esofag, canalul toracic, nervii frenici, vagi si lanțul simpatic. Această diversitate de organe care se aglomerează într-o zonă atât de restrânsă explică complexitatea sindromului mediastinal si importanța topografică si patologică a acestei regiuni.

Sindromul mediastinal (dupa Dr. Olimpia Nicolaescu

Spitalul Clinic de Boli Infecțioase si Tropicale „Dr. Victor Babes” (Bucuresti)Modul pneumologie

Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012)

Definiție. Sindromul mediastinal este un sindrom radio-clinic complex ce constă în perturbări de natură invazivă sau compresivă a tranzitului fiziologic prin marile căi vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.

Etiopatogenie. Patologia mediastinală include următoarele grupe de afecțiuni:

1) tumori primitive sau metastatice;

2) adenopatii benigne sau maligne;

3) un grup heterogen cuprinzând boli inflamatorii (mediastinite), unele afecțiuni ale marilor vase

(anevrisme) sau ale esofagului (megaesofag, diverticuli), emfizemul si herniile mediastinale.

Diagnosticul diferențial al afecțiunilor mediastinului

SEDIU TUMORI- ALTE AFECȚIUNI

Mediastinul

anterior

Tumori timice si tiroidiene,limfoame, tumorile celulelorgerminale (teratoame benigne,

seminoame, tumori embrionare),adenoame paratiroidiene ectopice,chisturi dermoide, gusă

intratoracică, chisturi pleuropericardice, tumori alepleurei mediastinale, tumori mezodermice

Anevrisme ale crosei aortei,aortei ascendente si aletrunchiului brahiocefalic,pericardite, anevrisme si tumoricardiace, chisturi hidatice,pleurezii mediastinale,mediastinite, hernii si eventrații diafragmatice

Mediastinul

mijlociu

Adenopatii metastatice, limfoame,boli granulomatoase, chisturimediastinale (bronhogene,

pericardice, enterice,neuroenterice), adenopatiiinflamatorii, hamartoame, tumori

epiteliale sau mezenchimaleAnevrism al crosei aortice,dilatație a arterei pulmonare,

ectazie auriculară, hematom almediastinului, actinomicozămediastino-pulmonară, chisturi

hidatice, mediastinite, hernii diafragmatice

Mediastinul

posterior

Tumori neurogene, chisturi gastroenterice,

cancer esofagian,adenopatii, tumori diafragmatice,hemangioame, limfangioame,lipoame, fibroame, xantoame

Diverticuli esofagieni,

meningocel, meningomielocel,anevrisme aortice, ectazieauriculară, megaesofag, chisturihidatice, pleurezii mediastinale,mediastinite, abces pottic

Primul pas în evaluarea leziunilor mediastinale este acela de a le plasa într-unul din cele trei

compartimente, cărora le sunt specifice leziuni diferite . Cele mai frecvente leziuni ale

mediastinului anterior sunt timoamele, limfoamele, teratoamele si tumorile tiroidiene. Mediastinului

mijlociu îi sunt caracteristice modificările vasculare, adenopatiile metastatice, limfoamele, afecțiunile granulomatoase, precum si chisturile mediastinale. În mediastinul posterior se găsesc de regulă tumorile neurogene, meningocelele, meningomielocelele, chisturile gastro-enterice si diverticulii esofagieni.

Diagnostic

Manifestări clinice. Afecțiunile mediastinale pot avea o simptomatologie proprie, dependentă de naturaprocesului patologic (tumoră malignă, limfom malign, tuberculoză, sarcoidoză, tumoră benignă, etc), dar deseori săracă si nespecifică, si o simptomatologie „de împrumut”, traducând disfuncția organelor si formațiunilor mediastinale comprimate sau, în cele maligne, invadate (T. De reținut si faptul că cel puțin jumătate dintre acestea sunt asimptomatice clinic (sunt descoperiri radiologice), si că prezența semnelor clinice de compresie sau de invazie a structurilor vecine sugerează de obicei malignitatea.

Simptomatologia generată de compresia si/sau invazia organelor mediastinului

ORGANUL – SIMPTOMATOLOGIA

Traheea Dispnee de tip in- si expirator, tiraj suprasternal si supraclavicular, cornaj, jenă

retrosternală

Bronhiile mari Stridor in- si expirator, raluri bronsice, opresiune retrosternală, dispnee, tuse uscată si zgomotoasă, cu caracter bitonal ori convulsiv, pneumonie obstructivă,

atelectazie, hemoptizie

Esofag Disfagie; în stadiile avansate regurgitații, vărsături, sughiț

Aorta si ramificațiile ei

Pulsații suprasternale si supraclaviculare, suflu sistolic la focarul aortei si uneori si

la cel al pulmonarei, puls radial si/sau carotidian de amplitudine mică si uneori

inegal si asincron la cele două membre superioare, hipotensiune arterială, indice

oscilometric redus, insuficiență cardiacă (rar)

Vena cavă superioară

Stază venoasă cerebrală (cefalee, amețeli, epistaxis, insomnie, somnolență,

tulburări vizuale), cianoza feței si a membrelor superioare (vizibilă la buze si

unghii), edem al gâtului sau cuprinzând si fața, uneori si partea superioară a

toracelui („edem în pelerină”) si circulație venoasă colaterală, a cărei topografie

poate da indicații asupra sediului compresiunii

Vena cavă inferioară

Circulație colaterală evidentă mai ales pe abdomen si la baza toracelui; sd.

compresiunii venoase este deseori absent sau discret, formele lui marcate trădând

un proces patologic avansat

Canalul toracic

Pleurezii cu revărsate chiloase, sd. Ménétrier (hiperestezie abdominală, a

hemitoracelui si membrului superior stâng, pleurezie bilaterală, ascită si edeme ale

membrelor inferioare)

Nervul recurent stâng

Paralizia glotei produce disfonie si voce bitonală

Nervul frenic

Pareză sau paralizie hemidiafragmatică, sughiț

Nervii vagi

Tahicardie, hipertensiune arterială, sialoree, tulburări respiratorii

Simpaticul cervical Sindrom Claude Bernard-Horner: mioză, enoftalmie, micsorarea fantei palpebrale,anhidroză facială ipsilateral

Plexul brahial

Umăr dureros, brahialgii, paralizii si atrofii ale membrului superior

Imagistică. Lărgirea umbrei mediastinale pe radiografia pulmonară standard este semnul radiologic comun al acestui grup de anomalii. Această lărgire poate fi, în funcție de natura, volumul si topografia procesului patologic, difuză sau localizată, uni- sau bilaterală, iar în ultimul caz simetrică sau asimetrică.

Examenul de profil este indispensabil pentru precizarea localizării, formei, dimensiunilor anomaliei radiologice. În mod particular, examenul de profil permite stabilirea compartimentului mediastinal în care se află procesul patologic, informație care conduce la importante prezumții diagnostice

EXPLORAREA MEDIASTINULUI

Tomografia computerizată (CT) este investigația non-invazivă cea mai adecvată pentru evaluarea patologiei mediastinale. Structura anomaliilor înregistrate (formațiuni solide, lipoame, chisturi,hemoragii, aer) determină diferențe densitometrice ce pot fi valorificate diagnostic. Contrastul intravenos este decisiv pentru identificarea necrozei, conținutului lichidian, permite diferențierea vaselor sanguine de ganglioni si de alte țesuturi, precum si identificarea modificărilor proprii ale vaselor, obstrucții ale venei cave superioare, anevrisme aortice, etc. Ganglionii pot fi identificați prompt prin CT si clasificați ca normali, măriți sau tumorali. Criteriul cel mai larg acceptat pentru a considera un ganglion ca anormal este ca axul scurt al ganglionului ≥ 1 cm la examenul CT. Aspectul CT reprezintă punctul de plecare

pentru luarea în considerație a procedurilor invazive de precizarea a diagnosticului. În acest sens, CT este de maximă utilitate pentru a ghida locul de puncție, fapt ce are ca scop evitarea lezării organelor învecinate (pleură, vase mari, esofag, bronhii).

Investigarea cu bariu a tractului gastro-intestinal se indică la unii dintre pacienții cu leziuni ale mediastinului posterior, precum herniile, diverticulii si achalazia care pot fi diagnosticate în acest mod.

O scintigramă cu I131 este utilă în diagnosticul gusii intratoracice.

Procedee biopsice. Pentru explorarea mediastinului se utilizează o serie de proceduri invazive incluzând mediastinoscopia, aspirația transbronsică, aspirația-biopsie transtoracică, biopsia cu ac fin ghidată ultrasonografic sau CT si toracoscopia video-asistată. Toate aceste proceduri necesită o experiență deosebită, au riscuri specifice si indicații variate în funcție de localizarea procesului patologic. Ele se utilizează de regulă pentru diagnosticul diferențial al maselor mediastinale si pentru stadializarea preoperatorie a CBP.

Mediastinoscopia a fost numită mult timp „standardul de aur” printre testele de explorare a mediastinului; permite inspectarea directă a ganglionilor si a altor mase tumorale, precum si recoltarea de probe (ganglioni întregi) pentru studiul anatomo-patologic. Este cea mai invazivă dintre tehnicile de biopsie enunțate si se practică în sala de operații sub anestezie generală. Este o procedură relativ sigură, cu o morbiditate si mortalitate după diferiți autori între 0,08%-2%. Nu toate stațiile ganglionare sunt însă accesibile prin mediastinoscopia cervicală standard. Toți ganglionii peritraheali, cei de la nivelul unghiului traheo-bronsic, cei aflați în proximitatea bronsiilor principale precum si cei subcarinali anteriori

sunt evaluabili prin această metodă. Ganglionii din fereastra aorto-pulmonară, cei din mediastinul anterior stâng (de regulă de-a lungul nervului frenic), de-a lungul esofagului si cei din ligamentul pulmonar inferior nu pot fi abordați prin mediastinoscopia clasică. Acest fapt scade senzitivitatea metodei, după unii autori până la jumătate dintre ganglionii afectați în CBP nu sunt abordabili prin mediastinoscopie. Cu

toate acestea, mulți chirurgi toracici preferă această tehnică în investigarea mediastinului, anterior efectuării toracotomiei pentru carcinom bronhopulmonar, deoarece aproximativ un sfert dintre pacienții cu CT mediastinal normal preoperator au la mediastinoscopie stadiul N2 de boală, o parte dintre ei nemaifiind candidați pentru rezecție (v. cursul privind neoplasmul pulmonar).

Aspirația transbronsică via fibrobronhoscopie este o tehnică care permite confirmarea citologică a prezenței proceselor maligne în mediastin si aprecierea inoperabilității, fiind mai ieftină si mai puțin riscantă decât mediastinoscopia. Atât senzitivitatea cât si specificitatea metodei sunt peste 75%, ele fiind mai mari în următoarele situații: prezența cancerului micro-celular, lărgirea carenei, prezența maselor mediastinale pe imaginea radiologică, leziune situată în dreapta, ganglioni mari subcarinali si paratraheali.

Biopsia cu ac fin ghidată ultrasonografic sau CT este o metodă cu un risc de sângerare si de infecție aproape neglijabil. Pneumotoraxul este o complicație mai frecventă. Senzitivitatea si specificitatea metodei sunt înalte, aproape de 90%. Sunt abordabili ganglionii din fereastra aorto-pulmonară, subcarinali si cei din ligamentul pulmonar inferior.

Diagnosticul poate fi stabilit si prin aspirație-biopsie transtoracică a maselor lezionale. Această tehnică se practică atunci când se estimează că diagnosticul histologic va modifica stadializarea bolii, va influența strategiile terapeutice si când diagnosticul nu poate fi stabilit prin tehnici bronhoscopice. Reprezintă o alternativă mai puțin invazivă la mediastinoscopie.

În alte cazuri diagnosticul poate fi stabilit prin toracoscopie video-asistată (VATS). VATS utilizează incizii mici prin care se efectuează intervenții diagnostice si terapeutice la nivelul toracelui fără să fie necesară îndepărtarea coastelor. Metoda are indicații multiple, o parte dintre ele le-am citat la capitolul privind CBP; în patologia mediastinală se utilizează, alături de metodele deja descrise, pentru abordul ganglionilor din mediastinul anterior si cei din fereastra aorto-pulmonară.

PRINCIPALELE BOLI ALE MEDIASTINULUI

Tumori mediastinale

Chisturile (bronhogene, enterogene, pleuropericardice si teratodermoide) sunt, împreună cu tumorile neurogene (neurinoame, neurofibroame, ganglioneuroame, neuroblastoame, foecromocitoame,chemodactoame) cele mai frecvente tumori primitive ale mediastinului (cca 70%) urmate de tumorile endocrine (tumori timice si gusi substernale) si de tumorile mezodermice (lipoame, fibroame, mixoame,sarcoame, xantoame, condroame, limfangioame, hemangioame).

Aproximativ 4/5 dintre tumorile mediastinale sunt benigne, tumorile timice având cea mai mare rată de malignitate (până la 50%).Majoritatea tumorilor mediastinale au o perioadă de latență clinică prelungită în cursul căreia pot fi

descoperite prin examene radiologice întâmplătoare. Tardiv ele se exteriorizează prin manifestări datorite compresiunii organelor vecine. În general chisturile si tumorile benigne tind să deplaseze si sa comprimeorganele canaliculare vecine, fără însă a le întrerupe funcția, cum fac de regulă tumorile maligne si anevrismele aortice. Unele tumori mediastinale au si o simptomatologie proprie, legată de natura lor neurogenă sau endocrină.

Timoamele sunt cele mai frecvente neoplazii ale mediastinului anterior, reprezentând 20% dintre

neoplaziile cu această localizare la adulți. Sunt de regulă tumori solide, cu invazivitate în special locală,diseminarea limfatică si hematogenă fiind rară. Se clasifică în funcție de diferențele citologice, clasificare utilă în stabilirea regimurilor terapeutice si aprecierea duratei de supraviețuire. Numai o treime dintre pacienți sunt simptomatici, cel mai frecvent reprezintă o descoperire radiologică întâmplătoare.

Simptomele (dureri toracice, tuse, dispnee), sunt date de invazia si de compresia tumorală. Rar bolnavii prezintă myasthenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie medulară selectivă numai pentru linia rosie,precum si alte tulburări autoimune (lupus eritematos, polimiozită, miocardite). Imaginea radiologică este de opacitate multilobulată, bine delimitată, situată în mediastinul anterosuperior. Rezecția chirurgicală este terapia standard atât pentru forma invazivă cât si pentru cea neinvazivă si este asociată cu un prognostic bun. Chimio- si radioterapia se folosesc numai în cazul invaziei locale, metastazării sau tumorilor inoperabile.

Tumorile celulelor germinale provin din celulele germinale primitive care nu au migrat complet în cursul dezvoltării embrionare precoce. Se întâlnesc mai ales la tineri si reprezintă 15% dintre tumorile mediastinului anterior la adult. Cele maligne sunt mai frecvente la bărbați (> 90%). În funcție de tipul celular se clasifică în 3 grupe: teratoame benigne, seminoame, tumori embrionare (numite si teratoame maligne sau tumori non-seminale). Acestea din urmă (coriocarcinoame, teratocarcinoame, carcinoame embrionare, etc.) produc markeri serologici, precum α-fetoproteina si gonadotrofina corionică, a căror determinare ajută la precizarea diagnosticului.

Gusa mediastinală. Printre pacienții supusi tiroidectomiei, incidența gusei mediastinale este între 1-15%.

Este de regulă o gusă eutiroidiană si se depistează incidental în cursul unui examen fizic. Radiologic se prezintă ca o opacitate încapsulată, lobulată, heterogenă. Atunci când gusa conține țesut tiroidian funcțional, scintigrama cu iod radioactiv este manevra diagnostică de elecție. Soluția terapeutică este rezecția chirurgicală.

Adenomul paratiroidian. Mediastinul este cea mai frecventă localizare pentru tumorile paratiroide ectopice. Per total, 20% dintre adenoamele paratiroidiene se dezvoltă în mediastin, si 80% dintre acestea în mediastinul anterior. Sunt tumori încapsulate, rotunde, 3 cm de regulă, curabile prin rezecție chirurgicală.

Limfoamele. Limfomul mediastinal primar este o entitate rară, determinarea mediastinală, cu localizare

cel mai frecvent în mediastinul anterior dar si în cel mijlociu, apare de cele mai multe ori în cadrul bolii diseminate. Între 50-70% dintre pacienții cu boală Hodgkin au si determinări mediastinale, în timp ce numai 15-25% dintre cei cu limfoame non-hodgkiniene au si această localizare. Cele trei tipuri celulare mai frecvente pentru limfoamele mediastinale sunt scleroza nodulară în boala Hodgkin, si forma limfoblastică si cu celule B mari pentru limfoamele non-hodgkiniene. Imaginea radiologică sugestivă pentru limfom este cea de opacitate mediastinală centrală voluminoasă, cu adenopatii cu caracter tumoral,bilaterale, policiclice, asimetrice, cu tendință la invazie masivă a mediastinului si parenchimului pulmonar.

Cancerul bronsic cu invazie mediastinală. Adenopatiile metastatice ale cancerului bronsic sunt

diagnosticate prin examen CT, bronhoscopie si mediastinoscopie. Identificarea lor joacă un rol important în stabilirea operabilității tumorii bronsice primare (contraindicație absolută sau relativă) si aprognosticului post-operator (scurtarea duratei de supraviețuire).

Sarcoidoza este o boală inflamatorie multisistemică granulomatoasă (granulom necazeos) care poate afecta orice organ. Organele țintă sunt plămânul, limfaticele, ochii, pielea, ficatul, măduva osoasă, inimasi sistemul nervos. Sarcoidoza mediastinală are drept leziune caracteristică adenopatia bihilară, simetrică,cu contur net, policiclic, atingând deseori dimensiuni tumorale. În stadiile mai tardive ale bolii adenopatia tinde să dispară sau să se deformeze datorită fibrozei retractile. Diagnosticul de sarcoidoză se bazează pe 3 elemente: 1) prezența unui tablou clinico-imagistic înalt sugestiv; 2) demonstrarea existenței granulomului necazeos la biopsie din oricare din organele afectate abordabile; 3) excluderea unei alte condiții care ar putea produce o patologie similară, incluzând infecțiile, bolile autoimune si bolile inhalatorii.

Chisturile mediastinale reprezintă 12-20% dintre tumorile mediastinale si sunt situate în mediastinul mijlociu. Sunt aproape întotdeauna congenitale. În funcție de structura epiteliului care le căptuseste există mai multe variante: chisturi bronhogene, chisturi enterice, chisturi neuroenterice si pericardice. De cele mai multe ori asimptomatice, devin simptomatice numai când exercită compresiune asupra organelor din jur. Datele de morfologie, localizarea si imaginile caracteristice sunt de ajutor în ceea ce priveste diagnosticul corect. Nu au decât soluție terapeutică chirurgicală. Există controverse asupra rezecției chisturilor asimptomatice, în condițiile în care intervențiile chirurgicale nu sunt lipsite de riscuri iar

chisturile pot deveni simptomatice doar atunci când cresc în dimensiuni.

Tumorile neurogene. Derivă din țesutul crestei neurale, incluzând celule din sistemul nervos periferic, autonom si paraganglionar. Se clasifică în funcție de celula de origine si reprezintă 12-21% din totalultumorilor mediastinale, 95% dintre ele în mediastinul posterior. Între 75-80% sunt tumori benigne si aproape jumătate sunt asimptomatice; ocazional pot produce compresii si simptome neurologice. Se descriu tumori ale tecilor nervoase (neuriloame, schwanoame, neurofibroame) si tumori ale ganglionilor

autonomi (mergând de la ganglioneuriloamele beningne până la neuroblastoamele maligne extrem de agresive). Leziunile nervilor periferici afectează de regulă adulții asimptomatici, sunt sferice la examenul morfologic si se tratează prin excizie. Multiplicitatea leziunilor sugerează diagnosticul de neurofibromatoză. Neoplasmele ganglionilor simpatici afectează cel mai ades copiii si adulții tineri si au un prognostic variabil în funcție de tipul histologic. Factorii negativi de prognostic pentru neuroblastoame si ganglioneuroblastoame includ: vârsta avansată în momentul diagnosticului, tumori voluminoase, slab diferențiate la examenul histologic, cu extensie locală si la distanță, sau cu sediul primar extratoracic.

Mediastinitele

Mediastinitele acute. Cele mai multe cazuri de mediastinite acute apar după perforația esofagiană sau după sternotomia mediană practicată în chirurgia cardiacă. Ruptura esofagiană se poate produce spontan sau ca si complicație a unei esofagosopii sau inserției unei sonde Blakemore. Ocazional mediastinitele apar după traumatisme toracice, intubații traheale, ingestii de caustice, perforații neoplazice în mediastin, exereze pulmonare, etc.

Mediastinitele acute se manifestă clinic prin durere retrosternală, febră, disfagie, dureri în gât, torticolis, iar în cazul interesării traheii prin tuse si dispnee. Sunt prezente semne de sepsis, cianoză si anxietate.

După perforațiile esofagiene pot apare rapid exudate pleurale sau piopneumotorax, în special de partea stângă. Ocazional se produce emfizem mediastinal. La examenul radiologic se observă lărgirea umbrei mediastinului superior, ale cărui margini cu contur estompat bombează în afară.

Tratamentul adecvat al mediastinitei după perforația esofagiană constă în explorarea mediastinului cusutura esofagului si drenajul mediastinal si pleural.

Incidența mediastinitelor după sternotomii este cuprinsă între 0,4 – 5%. Cel mai frecvent bolnavii se prezintă cu secreție purulentă la nivelul plăgii de drenaj. Alte manifestări includ starea septică si lărgirea mediastinului. Diagnosticul se stabileste de regulă prin puncție-aspirație mediastinală. Tratamentul include drenajul de urgență, debridare, si terapie antibiotică parenterală. Cu toate acestea, mortalitatea

este înaltă, de 20%.

Mediastinitele cronice. Spectrul mediastinitelor cronice se întinde de la inflamație granulomatoasă a ganglionilor mediastinului, la mediastinite fibrozante. Cele mai multe cazuri se datorează tuberculozei si histoplasmozei, dar si sarcoidoza, silicoza si infecțiile fungice reprezintă o etiologie posibilă. Bolnavii cu granulomatoze mediastinale sunt de regulă asimptomatici. Cei cu fibroze mediastinale au cel mai ades semne de compresie ale unora dintre structurile mediastinale precum vena cavă sau căile aeriene principale, paraliziile de nerv frenic sau recurent, sau obstrucția arterei pulmonare si a venelor pulmonare proximale. În afara terapiei antituberculoase pentru mediastinitele TB, nicio altă terapie medicamentoasă sau chirurgicală nu s-a dovedit eficientă în mediastinitele fibrozante.

Pneumomediastinul

În această situație există aer în mediastin. Cauzele principale sunt: ruptura spontană a alveolelor, cu sau fără pneumotorax, perforația sau ruptura esofagului, traheii si bronhiilor mari, pătrunderea aerului în mediastin dinspre gât si abdomen. Alte cauze sunt reprezentate de plăgi ale toracelui, intervenții chirurgicale care interesează si mediastinul, decompresiuni bruste după submersie, pneumoperitoneu sau retroperitoneu spontan sau artificial, mediastinite infecțioase (la copil), manevre de resuscitare (la nounăscuți).

Este un emfizem interstițial a cărui sursă poate fi mediastinală (esofag, bronhii) sau

extramediastinală (interstițiul pulmonar, retroperitoneu, etc) si care indiferent de origine tinde să se extindă de-a lungul spațiilor celulo-adipoase spre gât, peretele toracic, spațiul retroperitoneal,

extremitățile inferioare.

Este caracteristică durerea substernală severă cu sau fără iradiere spre gât si brațe si dispneea. Examenul fizic evidențiază de regulă emfizem subcutan în incizura suprasternală si semnul lui Hamman (crepitații particulare, sincrone cu bătăile inimii, mai bine perceptibile în poziția de decubit lateral stâng).

Crepitațiile gazoase caracteristice apar la palparea oricărei zone de emfizem subcutanat. Diagnosticul se confirmă prin radiografie toracică, imaginea radiologică evidențiind hiperclarități aerice în benzi la nivelul mediastinului sau o linie aerică delimitând mediastinul si în mod special imaginea cordului.

De regulă nu este nevoie de tratament dar aerul mediastinal se resoarbe mai repede dacă pacientul inspiră o concentrație înaltă de oxigen. Dacă structurile mediastinale sunt comprimate, această compresie poate fi ameliorată prin aspirație.

PARTEA SPECIALA

SCOPUL LUCRARII

Am realizat aceasta lucrare pentru a trece in revista datele din literatura necesare unei mai bune cunoastere a interrelatiilor cord- organe mediastinale.

Am considerat utila trecerea in revista a notiunilor de radiologie si imagistica care sa imi asigure calitate in diagnosticul patologiei cardio- toracice.

Datele de anatomie pot sa creasca fidelitatea diagnosticului imagistic. Stapanirea notiunilor anatomice reprezinta un prim pas spre evaluarea corecta a pacientului.

MATERIAL SI METODA

Am realizat lucrarea intr- o parte generala si una speciala.

In partea generala am cules din literatura de specialitate informatii de embriologie si anatomie , necesare pentru a construi o baza de cunostinte solida.

Am cules deasemenea informatii clinice cu privire la patologia mediastinala si la tehnicile de investigare a mediastinului, data fiind legatura anatomica dintre cord si organele mediastinale.

Am ilustrat lucrarea cu imagini obtinute din studii pe diverse site-uri de specialitate, imagini asupra carora nu sunt necesare drepturi de autor. Toate sursele au fost citate.

In privinta imaginilor de anatomie, acestea apartin bazei de date a disciplinei de anatomie. Am studiat deasemenea interrelatiile anatomice pe cadavrele existente in laboratorul disciplinei de anatomie.

PREZENTAREA REZULTATELOR SI DISCUTII

Cordul "in situ" . Plamanii au fost departati pentru a evidentia cordul acoperit de sacul pericardic. Se observa relatia inimii cu diafragma. Nervul frenic stang tece anterior de pediculul pulmonar stang, iar nervul vag stang trece lateral de arcul aortic, pe sub care da nervul laringeu recurent stang.

Radiografia clasica de fata, ofera elemente sugestive, ce pot dirija diagnosticul.Contururile marginilor inimiii au fost evidentiate sugestiv si suprapuse imaginii radiologice.

Detaliu al primei imagini. Se observa ca din nervul vag stang se desprinde nervul laringeu recurent stang care erce pe sub ligamentul arterial. Marirea de volum a atriului stang va comprima nervul laringeu si pacientrul va prezenta voce bitonala. La aclasi sintom se va ajunge prin compresia laringeului de catre adenopatii din pediculul pulmonar stang.

Prezentarea raporturilor in pediculul pulmonar stang.Se observa foarte clar in planul anterior venele pulmonare, intermediar artera si posterior bronhia. Remarcam deasemenea ganglionii limfatici cardio- hilari.

Pe o sectiune transversala ( vazuta dinspre inferior) observam dinspre posterior spre anterior : corpul vertebral cu venele azigos si hemiazigos, esofagul, traheea, arcul aortic cu originile vaselor mari , vena cava superioara cu vena brahiocefalica stanga. Ganglionii paratraheali sunt mariti de volum ( pacientul avea o tumora pulmonara)

Pe sectiunea imediat urmatoare ( vazuta de sus) observam corpul vertebral, aorta descendentavena azigos, bifurcatia traheei- e clar ca suntem in partea postero-superioara a mediastinului mijlociu, partea inferioara a crosei aortei, artera pulmonara si vena cava superioara.

Coborand cu nivelul de sectiune identificam raporturile la baza cordului, in partea cea mai de sus a acesteia. . Observam pediculul arterial, cele doua urechiuse, vena cava superioara, venele pulmonare , arterele pulmonare, si bronhiile principale.Se observa tumora din plamanul stang si metastaza ganglionara din pediculul pulmonar.

Coborand cu sectiunea la nivelul cordului, observam cei doi ventriculi, septul interventricular, septul membranos, artera pulmonara si emergenta aortei.

Pe imaginile CT se observa foarte bine raporturile in mediastinul superior.Se evidentiaza specific planul venos, planul arterial, trahea si esofagul.

www.aboutcancer.com

RMN-ul indica foarte sugestiv raporturile dintre vasele mari de la baza cordului: venele pulmonare, arterele pulmonare si ramurile arcului aortic

used-medicalequipmentblog.blogspot.com

Pe piesa anatomica cord- aorta, vazuta dinspre partea stanga, se observa foarte bine raporturile intrinseci si extrinseci ale pediculului pulmonar stang. Venele spre anterior, bronhia postero- inferior

Pe aceeasi piesa vazuta dinspre partea dreapta, se observa raporturile pediculului pulmonar drept. Bronhia posterior, artera intermediar, venele anteroinferior.

Tomografia evidentiaza structurile vasculare de la baza inimii. Se observa aorta ascendenta si descendenta, vena cava superioara, vena azigos, traheea si esofagul.

www.aboutcancer.com

Pe o sectiune sagitala se evidentiaza radacina aortei, aorta ascendenta si raportul sau cu vena cava superioara,venele pulmonare si felul in care acestea se deschid in atriul stang.

www.mywallpaper.top

CONCLUZII

-Studiul anatomic este indispensabil pentru fidelitatea diagnosticului imagistic.

-Piesele de disectie ajuta la fizxarea si identificarea notiunilor importante si a interrelatiilor dintre acestea

-Sectiunile transversale prin torace se impun ca mijloc principal de studiu si intelegere a imaginilor de CT si RMN. Corelarea acestora cu sectiunile radiologice specifice creste calitatea intelegerii si a diagnosticului imagistic.

-Tehnicile imagistice sunt complementare si pot fi utilizate grupat pentru a creste fidelitatea actului diagnostic.

BIBLIOGRAFIE

-Mic tratat de cardiologie, Crmen Ginghina, editura Academiei, 2010

-Cordul- anatomie, repere embriologice si notiuni de infrastructura a miocardului. Filipoiu Florin, ed. Prior, 2013

-Tratat de patologie chirurgicală sub redacția: Nicolae Angelescu Editura Medicala București, 2003

-Biologically active atrial peptides, B.M.Brenner, J.H. Laragh,1987

-Gray’s Anatomy, editiile 37,39

-Gardner, Gray, O’Rahilly, A regional study of human structure, editia 5

-Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, edtia 6, 2003

-Phisiology for medical students, L.P. Sullivan 2002, Kidney

Institut, Kansas.

-Ranga, Abagiu, Panaitescu, Ispas, Viscerele toracelui, 1978.

-Sweeney LJ and Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human heart. Am Heart J 1979; 98: 194–199

1. Bercea O: Sindromul mediastinal. În: Mică enciclopedie de boli interne sub red. Mogos G, Editura

stiințifică si enciclopedică, Bucuresti, 1988: 853-61

2. Bolliger CT, Mathur PN: ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002; 19:

356-73

3. Detterbeck FC, DeCamp MM, Kohman LJ, Silvestri GA: Invasive staging, the guidelines. Chest

2003; 123: 167S-175S

4. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI: Tumors of the mediastinum. Chest 2005; 128: 2893-2909

5. Ghaye B, Dondelinger RF: Imaging guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001; 17: 507-28

6. Light RW: Disorders of the pleura and mediastinum. În: Harrison’s principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical

Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter257

7. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicină respiratorie. Versiune electronică, INVEL-Multimedia,

2009

8. Park DR, Vallieres E: Tumors and cysts of the mediastinum. In: Murray and Nadel’s textbook of respiratory medicine,

W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, section P, chapter 71

REFERAT

Lucrarea de licenta cu titlul "CORELATII ANATOMO-RADIOLOGICE ALE RAPORTURILOR INIMII ” realizata de absolventul MATEEVITSI LAZAROS THEOFANIS , se intinde pe 102 pagin si este conceputa in doua parti.

Partea generala trece in revista notiuni specifice de anatomie si embriologie a inimii precum si date generale despre tehnicile imagistice de explorare a inimii.

Partea speciala cuprinde imagini de disectie si imagini RMN si CT precum si imagini de radiologie clasica. Prezinta foarte sugestiv pe piese de disectie raporturile inmii.Se remarca imaginile de sectiuni transversale prin torace. Iconografia cu referire la tehnicile imagistice este bine reprezentata si prezinta o evolutie sugestiva a acestor tehnici.

Bibliografia este acoperitoare pentru subiect si foarte moderna.

Consider ca lucrarea “Corelatii anatomo-imagistice ale raporturilor inimii” poate fi sustinuta in sesiunea septembrie 2016.

AS.UNIV.DR. DANA MIHALE

Rezumat

Lucrarea de licenta cu titlul "CORELATII ANATOMO-RADIOLOGICE ALE RAPORTURILOR INIMII ” realizata de absolventul MATEEVITSI LAZAROS THEOFANIS , se intinde pe 102 pagin si este conceputa in doua parti.

Partea generala trece in revista notiuni specifice de anatomie si embriologie a inimii precum si date generale despre tehnicile imagistice de explorare a inimii.

Partea speciala cuprinde imagini de disectie si imagini RMN si CT precum si imagini de radiologie clasica. Prezinta foarte sugestiv pe piese de disectie raporturile inmii.Se remarca imaginile de sectiuni transversale prin torace. Iconografia cu referire la tehnicile imagistice este bine reprezentata si prezinta o evolutie sugestiva a acestor tehnici.

Bibliografia este acoperitoare pentru subiect si foarte moderna.

AS.UNIV.DR. DANA MIHALE