“CORELAȚII ANATOMO-IMAGISTICE ÎN GHIDAREA INTERVENȚIILOR LAPAROSCOPICE ASUPRA CĂILOR BILIARE” Coordonator științific Îndrumător științific Absolvent… [303967]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

“[anonimizat]”

Coordonator științific

Îndrumător științific

Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

Introducere………………………………………………………………………………………………………………..4

PARTEA GENERALĂ

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Laparoscopia este o [anonimizat]. [anonimizat] o [anonimizat], din interiorul cavității abdominale. Acest tip de chirurgie este numită "chirurgie minim invazivă", din cauza inciziilor foarte mici utilizate și totodată a impactului minim asupra structurilor organismului.

Laparoscopul este dotat cu lentile ca și telescopul pentru a amplifica structuri ale corpului, o lumină puternică pentru a [anonimizat] o cameră video în miniatură. Camera trimite imagini din interiorul corpului la un monitor TV în sala de operație. Instrumentele chirurgicale de specialitate pot fi introduse în cavitatea abdominala prin incizii mici.

Termenul laparoscopie este utilizat atunci când acest tip de intervenție chirurgicală se efectueaza în abdomen.

Laparo vine de la un cuvânt grecesc care înseamnă flanc (regiunea corpului între coaste și șolduri). Laparoscopia (abordul minim invaziv) este intervenția chirurgicală ideală pentru pacient: [anonimizat], deschisă care necesită o incizie mare ce taie și straturile de sub piele (mușchi etc).

Inciziile mici provoacă daune minime organismului (piele, mușchi, grăsime), astfel că pacientul poate merge acasă mult mai devreme. Mulți oameni se pot întoarce la locul de muncă și rutina lor normală la trei până la cinci zile după operație. [anonimizat], deschisă acest timp se poate prelungi până la câteva săptămâni.

Complicațiile postoperatorii și durerea după operație sunt mult diminuate.[1]

Colecistectomia laparoscopică (CL) reprezintă ablația veziculei biliare pe cale laparoscopică; intervenția a [anonimizat].[2]

Avantajele CL sunt bine cunoscute: reducerea spitalizării la 2-3 zile [3,4] și chiar realizarea intervenției în ambulatoriu [5]; reducerea complicațiilor parietale (sepsis, eventrație ) [6]; [anonimizat] [3,4]; [anonimizat] [4]; aspect estetic deosebit [4].

[anonimizat], polipii veziculari [3,4]. [anonimizat].

Contraindicațiile absolute sunt de fapt contraindicațiile anesteziei generale ([anonimizat], hipertensiunea intracraniană,[3,4,7]

Contraindicațiile relative au în vedere: [anonimizat], [anonimizat], fistulele bilio-digestive. [3,4,7]

ANESTEZIA

Se preferă anestezia generală cu intubație oro-traheală care oferă condiții chirurgicale optime, siguranță și confort pentru chirurg și bolnav.

TEHNICA CHIRURGICALĂ

Instrumentarul uzual pentru colecistectomie este format din: ac Veress, câte două trocare de 10 mm și respectiv 5 mm, laparoscop, două reductoare de 5 mm, două pense de prehensiune de 5 mm, un hook, un foarfece curb, o canulă pentru spălare, aspirare, un aplicator de clipuri [3,4,7,8]. Alături de trusa clasică de colecistectomie, mai este necesar un set minim de instrumente ajutătoare: bisturiu, doi raci, două pense anatomice, depărtătoare Farabeuf, o pensă Pean lungă, o pensă pentru extras calculi, port-ac, ace, material de sutură neresorbabil, foarfece [4,7]. Chirurgia laparoscopică este o chirurgie de echipă. Echipa cuprinde trei membri: operator, cameraman (“ochiul” chirurgului) și asistent [3,4,7].

În tehnica franceză [3,4,7,8], pacientul este așezat pe masa de operație în decubit astfel încât membrele sale inferioare să fie suspendate în abducție, cu genunchii lejer flectați. Masa este înclinată în anti-Trendelenburg la 20° și ușor spre stânga. Turnul este poziționat la nivelul umărului drept al bolnavului. Chirurgul se plasează între coapsele bolnavului, ajutorul la stânga bolnavului, iar cameramanul în partea dreaptă a operatorului. Se preferă utilizarea câmpurilor autoadezive de unică folosință.

În tehnica americană, pe care o folosim, operatorul se plasează de partea stângă a bolnavului. Alături de chirurg se află cameramanul care manevrează laparoscopul, iar asistentul la dreapta bolnavului [3,4,7,8]. Această poziție este mai simplă și comportă mai puține riscuri de compresiune a venelor membrelor inferioare [7].

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I. Noțiuni generale de anatomie privind căile biliare

Capitolul I.1. Anatomia și embriologia căilor biliare

Figura 1. Anatomia căilor biliare [9]

Căile biliare extrahepatice sunt formate din canalul hepatic stâng, canalul coledoc, canalul cistic și cula biliară. Canalul hepatic și canalul coledoc reprezintă calea biliară secundară. Canalul hepatic comun ia naștere în hilul ficatului în partea dreaptă a șanțului transversal și se întinde până la confluența sa cu canalul cistic. El rezultă din unirea a două conducte biliare mari: canalul hepatic drept și canalul hepatic stâng.

La 80 – 90 % din indivizi această unire este realizată în afara ficatului. Deci canalul hepatic drept are lungimea medie de l cm si canalul hepatic stâng de 1,20 cm.Canalul hepatic comun are traseul oblic de sus și de la dreapta la stânga : diametrul său este de 4 – 5 mm iar lungimea medie de 30 mm.

Canalul hepatic comun pe toată lungimea sa este situat în grosimea epiplonului gastro-hepatic. La origine el se încrucișează de ramura dreaptă a venei porte. La ieșire din hil, el se păstrează până la terminarea sa. Tunica sa externa, conjuctivo-elastică, include și fibrele musculare netede, pexiforme si longitudinale.Tunica interna este reprezentată de mucoasă, ale cărei celule epitelice cubice prezintă un foarte subtire platou striat format din microvili scurți, rari și striați.

Canalul coledoc continuă canalul hepatic după unirea acestuia cu canalul cistic. Coledocul, canal cu lungime de 60 – 80 mm, cu forma cilindrică prezintă calibrul inegal, micșorându-se treptat spre extremitatea distală. Traseul său aproximativ rectiliniu poate fi împărțit în mai multe porțiuni. Porțiunea supra-duodenală cu o lungime de 10-30 mm continuă direcția canalului hepatic, coledocul mergând oblic de sus în jos și din afară în înăuntru.

Porțiunea retroduodenală, lungă de 20 – 25 mm, traseul coledocului se desfășoară pe fața posterioară a primei porțiuni a duodenului, până atinge marginea superioară a capului pancreasului. Depășind marginea superioară a pancreasului, coledocul intră în porțiunea sa retrohepatică sau subduodenală. În această porțiune traseul coledocului se curbeaza în afară și puțin înainte ajungându-se sub pancreas, pentru a ajunge în partea posterioară a celei de-a doua porțiune a duodenului. Zona parcursă de coledoc se numește patrulaterul lui Quinn, în plin țesut pancreatic, acest traseu este acoperit anterior cu larghete de țesut pancreatic a cărui grosime diminuă pe măsură ce coledocul se apropie de pătrunderea sa în punctele duodenale. Coledocul parcurge tunicile peretelui duodenal și se deschide în zona numită papila sau carancula mare a cărei parte superioară este acoperită de o mică valvulă coniventă a mucoasei duodenale în urma unei dilatări interparietale a coledocului terminal se numește ampula Vater.

Pe fața interioară ampula Vater prezintă în mod constant mici repliuri valvulare a căror margine liberă privește spre orificiul de deschidere.Peretele coledocului este format dintr-o tunică internă și o tunică externă. Tunica internă, mucoasa care reprezintă numeroase creste, este alcatuită din epiteliu și corion.

Celulele epiteliale de inveliș ale mucoasei prezintă un platou striat cu microvili din ce în ce mai bine formați, mai regulați și mai numeroși cu cât porțiunea de canal este mai distală. Tot în regiunea distală încep să apară și celule calciforme ca și la nivelul celorlalte conducte biliare, epitelul mucoasei coledociene prezintă pe toată întinderea sa invaginații in « deget de mănușă » care ajung deseori până la stratul extern, luând aspect diverticular.

Tunica externă este fibromusculară, predominantă musculară fiind înspre partea internă. Fibrele musculare netede longitudinale, circulare și plexiforme devin mai numeroase spre partea terminală a coledocului. La acest nivel fibrele musculare contribuie la formarea sfincterului Oddi.

Vascularizația canalului coledoc este comună cu cea a canalului hepatic. Arterele provin din artera hepatică sau din una din ramurile sale, iar venele se deschid în vena portă, vasele limfatice sunt tributare ganglionilor limfatici ai hilului hepatic, pentru partea superioară a conductului hepatocoledoc, ganglionilor retropancreatici pentru partea inferioară.Calea biliară secundară constituie sistemul accesoriu al căii biliare principale, este reprezentată de către cula biliară, împreună cu conductul său, canalul cistic.

Vezica biliară este fixată în foseta cistică de pe fața inferioară a ficatului de către foița peritoneală. Cea mai frecvent întâlnită formă a culei biliare este forma de pară, mai rar cule cu formă cilindrică, ovoidală sau sferică. Capacitatea în stare de distensie medie este de 60 – 70 ml de bilă. Datorită elasticității pereților sai, in stare de mare distensie, cula biliara poate atinge capacități de 150 – 200 ml fără să se rupă. În deschiderea culei biliare se disting trei porțiuni:

porțiunea inferioară sau fundul, răspunde marginii anterioare a ficatului care de obicei depășește cu 10 – 15 mm;

porțiunea mijlocie sau corpul ;

porțiunea superioară sau gâtul care se continuă cu canalul cis.

Porțiunea mijlocie sau corpul culei biliare, se află în raport strâns cu foseta cistică de care este unită printr-o lamă de țesut conjuctiv și prin vasele care vin de la ficat sau invers, urcă de la culă spre ficat. Fața superioară a corpului colecistului este complet liberă, convexă și acoperită de peritoneu pe toată întinderea sa.

Vezicula se îngustează treptat pe măsură ce se apropie de gât. În zona de trecere de la corp spre gât, se formează o dilatare numită infundibul. Gâtul prezintă o mobilitate crescută, deoarece el este atașat de ficat printr-un mezou peritoneal. Celulele calciforme nu se găsesc în mucoasa colecistului, decât foarte rar si aproape exclusiv numai la nivelul gâtului și la nivelul celorlalte căi biliare excretoare. Din loc în loc epiteliul de inveliș al mucoasei culare formează invaginații care avansează în corionul mucoasei și la care apar ca niste glande false, uneori dilatate diverticular.

Corionul mucoasei slab reprezentat este alcătuit din rare fibre de reticulină care apar ca niște glande false, uneori dilatate diverticular. Corionul mucoasei slab reprezentat este alcătuit din rare fibre de reticulină conținând histiocite, fibroblaști, celule limfoplasmocitare, macrofage, mastocite, eozinofile conține de asemenea o bogată rețea vasculară și terminații foarte fine vin să se răspândească printre celulele epiteliale.

Tunica musculară este alcătuită din fibre musculare netede, longitudinale, oblice și circulare. La periferia tunicii musculare se găsește tunica fibroasă alcătuită din țesut conjuctiv bogat în fibre elastice.Vascularizația colecistului este asigurată de artera cistică, ram din artera hepatică. Canalul cistic se întinde de la cula biliară până la extremitatea inferioară a canalului hepatic.

Unirea cisticului cu hepaticul se poate face la diferite niveluri și în mai multe feluri:

în unghi mai mult sau mai puțin ascuțit;

b.) tipul paralel;

c.) tipul paralel intramural ;

d.) tipul spiral.

Rolul valvelor Heister este de a regulariza debitul de evacuare a bilei culare după variațiile de presiune.La nivelul tunicii interne a cisticului, mucoasa este prevăzută cu mari pliuri în a căror axă intră și fibre musculare netede și care constituie valvele Heister. Vascularizația canalului cistic este asigurată de ramificațiile arterei cistice, acestea se anastomozează la partea inferioară a canalului, cu arterele canalului coledoc.

Capitolul I.2. Noțiuni de anatomie și fiziologie a căilor biliare

Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal și un aparat diverticular:

Calea biliară principală este formată din ductul hepatic continuat de ductul coledoc (canalul hepatocoledoc );

Aparatul diverticular e constituit din vezica biliară si ductul cistic.

Figura 2. Distribuția vascularizației și ductelor hepatice [10]

Figura 3. Ductele biliare și extrahepatice [11]

Căile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat, în etajul supramezocolic al abdomenului (epigastrul). Colecistul și ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane și sunt mai superficiale; hepato-coledocul este median dar profund.

Regiunea căilor biliare

în sus, un plan care trece prin extremitățile anterioare ale coastelor nouă;

în jos, un plan paralel cu precedentul care trece prin discul dintre vertebrele a 3-a și a 4-a lombare;

medial, planul medio-sagital, tangent la marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului.

DUCTUL HEPATIC COMUN

Duetul hepatic comun ia naștere din unirea a două canale în care se termină ductele bilifere:

ductul hepatic drept;

ductul hepatic stâng;

La ieșirea din ficat, ductul hepatic drept se găsește anterior de ramurile drepte ale venei porte și ale arterei hepatice.

Figura 4. Topografia ficatului [12]

Figura 5. Canalele biliare și extrahepatice [13]

Ductul stâng se găsește posterior are o lungime de 45-50 mm, un calibru de 5 mm.

La unire are un traiect oblic, in jos și la stânga. Se află cuprins în ligamentul hepato-duodenal.

Pe flancul drept i se alătură ductul cistic și coboară împreună 10 -15 mm formând canalul coledoc( înapoia porțiunii superioare a duodenului).

DUCTUL COLEDOC

Ductul coledoc continuă ductul hepatic comun care se varsă în duoden:

descrie un arc cu concavitatea îndreptată spre dreapta;

de la origine, înapoia porțiunii superioare a duodenului, el coboară înapoia capului pancreasului, străbate peretele porțiunii descendente a duodenului și se deschide în el;

coledocul are trei porțiuni:

retroduodenală;

retropancreatică;

intraparietală.

Porțiunea retroduodenală are următoarele raporturi:

înainte, cu porțiunea superioară a duodenului; între duoden și coledoc coboară artera gastroduodenală;

înapoi – repauzează pe fascia de coalescență retroduodenopancreatică Treitz și prin intermediul ei răspunde orificiului omental;

posterior – vena portă;

la stânga (medial) – artera hepatică.

Porțiunea retropancreatică are următoarele raporturi:

anterior, cu capul pancreasului;

posterior este acoperit de fascia Treitz și prin intermediul ei vine în raport cu vena cavă inferioară și vena renală dreaptă;

cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale.

Porțiunea intraparietală

perforează împreună cu ductul pancreatic peretele medial al porțiunii descendente a duodenului;

străbate tunica musculară, apoi submucoasa, ridică mucoasa sub forma plicei longitudinale a duodenului și se deschide în ampula hepatopancreatică.

DUCTUL CISTIC

leagă calea biliară principală cu vezica biliară;

are traiect oblic în jos, la stânga și înapoi;

este flexuos și prezintă porțiuni dilatate alternând cu altele îngustate;

porțiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul ductului sau în apropierea vezicii;

prin ductul cistic bila ajunge în vezică (în intervalurile dintre prânzuri) și apoi se scurge înapoi în coledoc în timpul meselor;

se găsește în omentul mic, înaintea și la dreapta venei porte;

artera cistică se află deasupra și medial de el;

în interior, prima parte a duetului cistic prezintă o plică spirală, care o continuă pe cea de la nivelul colului vezicii biliare;

cutele se formează la embrion, prin răsucirea ductului în decursul dezvoltării;

VEZICA BILIARĂ

este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri;

ea este situată în fosa vezicii biliare de pe fața viscerală a ficatului;

are o lungime de aproximativ 10 cm și o lărgime de 4 cm;

capacitatea e de 50-60 cmc.

Inervația căilor biliare extrahepatice ( colecist, canal cistic, canal coledoc, canal hepatic), provine din pleurile hepatice anterior si posterior, care sunt prelungiri ale plexului celiac.Căile biliare extrahepatice primesc fibre nervoase parasimpatice de la nervii pneumogastrici drept și stâng și fibrele nervoase simpatice.

Anumite regiuni, cum sunt gâtul culei biliare, partea proximală a canalului cistic și cu deosebire partea terminală a canalului coledoc – cu zonele sficteriene pe care le conțin – sunt dotate cu rețele nervoase – fibre și ganglioni nervoși – foarte bogate atât la nivelul musculaturii cât și la nivelul mucoasei.

Capitolul II. Imagistica căilor biliare

Tubajul duodenal la ora actuală este foarte rar utilizat în clinică; are valoare istorică.

Poate oferi informații privind:

permeabilitatea și motilitatea cãilor biliare extrahepatice;

funcțiile veziculei biliare: concentrare, umplere, evacuare;

prezența unor procese inflamatorii, neoplazice, a diverselor cristale (colesterinã, bilirubinat de calciu), paraziților în cãile biliare;

secreția pancreasului exocrin.

Figura 6. Tubajul duodenal [14]

Ecografia abdominalã

Ea poate fi practicatã fãrã restricții și la bolnavii icterici și în timpul colicii biliare pentru elucidarea cauzei. Evidențiazã litiaza vezicularã, malformațiile sau neoplasmul vezicular, dã informații privind cãile biliare intra și extrahepatice, pancreas.

Calculii se evidențiazã prin prezența unor imagini hiperecogene cu con de umbrã posterior, mobile cu modificarea poziției bolnavului. Inflamația colecistului (colecistita) are drept corespondent creșterea grosimii peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), în forma acutã apãrând aspectul de dublu contur al peretelui.

Inclavarea unui calcul în cistic nu în totdeauna vizualizabil ecografic determinã apariția hidropsului vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm). Cãile biliare intrahepatice se vizualizeazã doar dacã sunt dilatate.

Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toatã lungimea sa, putându-se mãsura diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, în lumen cu con de umbrã posterioarã, sugereazã litiaza coledocianã. Amputarea bruscã a unui coledoc dilatat este sugestivã pentru neoplasm de cap de pancreas.

Radiografia hepatobiliarã pe gol – opacitãți proiectate corespunzãtor colecistului sau cãilor biliare = calculi biliari radioopaci.

Figura 7. Ecografie care evidențiază o litiază veziculară

Figura 8. Radiografie hepatobiliară pe gol

Colecistografia oralã (actualmente se utilizeazã foarte rar). Se utilizeazã substațe opace care se concentreazã în bilã (Razebil 50 mg/Kgc). Se examineazã detaliile anatomice, prezența calculilor (opaci sau transparenți) în funcție de evacuarea prin administrarea prânzului Boyden (prânz colecistochinetic: ouã, ciocolatã, colecistokininã). La 30 minute dupã acest prânz vezica biliarã funcționalã își reduce la jumãtate volumul. Lipsa de opacifierea veziculei biliare = colecist exclus.

Colangiografia intravenoasã, se efectueazã prin injectarea unei substanțe de contrast iodate solubile, ce permite opacifierea colecistului și cãilor biliare independent de prezența sau funcționalitatea lor.

Figura 9. Colangiografie cu evidențierea unei obstrucții coledociene

Figura 10. Colangiografie intravenoasă [15]

Colangiografia peroperatorie – metoda de explorare cu substanță de contrast administrată direct în căile biliare prin puncție a canalului cistic după ligatura capătului biliar al acestui canal sau prin tubul Kehr. Ea este obligatorie la bolnavii cu litiază veziculară pentru depistarea eventuală a unor calculi migrați în căile biliare. Concentrația substanței de contrast trebuie să fie mai scăzută, 25%, pentru a putea vizualiza și calculii de dimensiuni mai mici.

Colangiografia postoperatorie – este obligatorie înainte de scoaterea tubului Kehr.

Colangiografia transparietohepatică

Această metodă este indicată în obstrucțiile mecanice de lungă durată ale căii biliare principale, asociate cu insuficiența hepatică. Ea se efectuează prin puncție hepatică transcutanată. În momentul pătrunderii acului într-un canal hepatic dilatat, se injecteaza SDC și se efectuează o radiografie a regiunii hepatice. Pe aceeași cale pot fi introduse și stent-urile pentru menținerea permeabilității căilor biliare.

Colangiografia radioizotopică constă în administrarea de izotopi radioactivi tip HIDA, PIPIDA – care se excretă pe cale biliară. Se marchează momentul apariției izotopului în duoden și se studiază morfologia căii biliare principale.

ERCP – metodă imagistică modernă de diagnostic a bolilor căilor biliare și în același timp metodă terapeutică, permițând extracția calculilor coledocieni jos situați sau sfincterotomiile. Se vizualizează sfincterul Oddi cu ajutorul fibroscopului cu vedere laterală. Se cateterizează coledocul și se injectează substanța de contrast. Se efectuează radiografii ale regiunii hepatocolecistice.

Colangio-IRM – vizualizează neinvaziv căile biliare prin utilizarea unor secvențe adecvate (RARE, HASTE).

Figura 11. ERCP

Figura 12. Colangio-IRM

Anatomia radioimagistică normală a căilor biliare

Majoritatea autorilor descriu o cale biliară principală, reprezentată de canalul coledoc și hepatic, și o cale biliară secundară reprezentată de vezicula biliara și canalul cistic.

Figura 13. Anatomia căilor biliare – schemă

Vezicula biliară are forma piriformă, este situată laterovertebral, la nivelul T12- L4. Ea prezintă patru porțiuni: fundul, corpul veziculei, infundibulul vezicular, colul vezicular și canalul cistic.

Vezicula biliară are următoarele funcții:

–            funcția de rezervor biliar;

–            funcția de concentrație si resorbție;

–            funcția de secreție;

–            funcția de contractibilitate.

In perioadele interdigestive, sfincterul lui Oddi este închis, iar bila secretată de ficat se adună în coledoc de unde refluează, prin canalul cistic, în vezicula biliară. Evacuarea veziculei biliare se face în timpul digestiei când alimentele trecând prin duoden, produc un reflex care deschide sfincterul lui Oddi. Poziția veziculei biliare depinde de constituția bolnavului. La hiperstenici, vezicula este sus situată, sub ficat având direcția aproape orizontală iar la astenici, vezicula este jos situată chiar la nivelul crestei iliace și este paralelă cu coloana vertebrală.

Ultrasonografic, vezicula biliară apare ca imagine transsonică piriformă având un perete ecogen cu grosime de 3-4 mm și dimensiunile de 5/8/4 cm. Căile biliare apar ca structuri tubulare cu pereții hiperecogeni. Hepaticul drept este situat anterior ramurei drepte a venei porte având diam. de 4mm, coledocul este situat anterior venei porte având diametrul de 6mm.

Pe CT căile bilare intrahepatice nu sunt vizualizate, canalul hepatic apare localizat în hil, canalul coledoc se vizualizează în porțiunea posterioară a capului pancreatic. Vezicula biliară are o formă și poziție variabilă, ea este situată caudal hilului hepatic și medial lobului hepatic drept; valorile densității sunt situate între 0-25UH, peretele vezicular este greu vizibil datorită absenței țesutului adipos din jur.

Modificări radioimagistice în afecțiunile căilor biliare

Diskineziile biliare. Prin diskinezie biliară se întelege tulburarea kineticii și tonusului căilor biliare. Diskineziile se împart în două mari grupe:

Diskineziile hipoton-hipokinetice, din care fac parte colecistatonia și diskinezia hipotonă a sfincterului lui Oddi.

Colecistatonia se caracterizează prin veziculă biliară mare, care se contractă foarte slab după Boyden, se evacuează foarte lent în absența unui obstacol la nivelul cisticului. Radiologic, vezicula este slab opacifiată sau neopacifiată.

Diskinezia hipotonă a sfincterului lui Oddi (insuficiența sfincterului) produsă de cauze diferite: tulburări neuro-endocrine, senilitate, etc. Radiologic, vezicula biliară nu se opacifiază sau se opacifiază slab, iar substanța de contrast se vede în intestin. Uneori, examenul baritat al duodenului pune în evidență refluxul bariului în ampula lui Vater. Dacă după 15 minute de la injectarea substanței de contrast, se injectează 0,01 g morfină subcutanat, se produce o hipertonie oddiană, care face ca vezicula biliară să se opacifieze.

Diskineziile hiperton-hiperkinetice sunt reprezentate de: diskineziile hipertone oddiene, diskineziile infundibulo-cistice și diskineziile hiperkinetice.

Litiaza biliară

Calculii biliari, în majoritatea cazurilor, au sediul în vezicula biliară. După compoziția lor chimică, sunt calculi biliari de colesterina (radiotransparenți) și calculi de bilirubinat de calciu sau carbonat de calciu (radioopaci). După sediul unde se găsesc, litiaza poate fi: veziculară, cistică, hepatică, coledociană. În cazul calculilor radioopaci, metoda de examinare radiologică este radiografia pe gol a ficatului care ne pune ușor în evidență opacități intense calcare, unice sau multiple, situate în hipocondrul drept.

Figura 14. Litiază biliară, reprezentare schematică : calculi radioopaci, calculi radiotransparenți

Calculii micști de colesterină la centru, acoperiți la periferie de săruri de calciu, apar ca opacități poliedrice intens opace la periferie sau stratificate.

Diagnosticul diferențial al calculilor radioopaci trebuie făcut cu: calculii renali, ganglionii mezenterici calcificați, resturi de bariu sau corpuri străine în colon, calculi pancreatici, calcificări intrahepatice, calcificări în TBC renală, calcificări în glanda suprarenală dreaptă, coproliți calcificați, etc. Pentru diagnosticul diferențial radiologic al calculilor veziculei biliare, cu cei renali, este necesară radiografia de profil a abdomenului. În cazul calculilor renali, opacitățile sunt situate posterior, la nivelul coloanei vertebrale, iar a celor veziculare, opacitățile sunt situate anterior.

Calculii formați din colesterină, sunt transparenți la razele Roentgen, astfel încât ei pot fi puși în evidență prin ultrasonografie și colecistografie. Ei apar ca imagini lacunare, în interiorul opacității veziculei biliare. Ei trebuie diferențiați de polipii de colesterol, adenoame, edem al mucoasei, corpi străini, tumori maligne, etc.

Calculii mici și foarte mici, deseori, nu dau imagine radiologică fiind mascați de substanța de contrast. Deseori, calculii mici nu se vizualizează decât în ortostatism, când plutesc deasupra bilei pe o linie orizontală.

Ultrasonografic, calculii apar ca imagini hiperecogene cu con de umbră posterioară, mobile, unice sau multiple. În colecistitele atrofice, în care există o reducere importantă a volumului vezicular, se va evidenția o imagine hiperecogenă de dimensiuni mai mari cu con de umbră posterioară (semnul cochiliei).

Figura 15. Calculi radiotransparenți – colecistografie

Figura 16. Echografie – litiază veziculară respectiv sludge biliar

Ultrasonografia pune în evidență calculii indiferent de structura lor chimica.

CT depistează litiaza în 80-90% din cazuri. Radiodensitatea bilei oscilînd între 1-80 HU, calculii pot fi izodenși și în acest caz nu se văd, hipodenși cum este și în cazul calculilor de colesterină care datorită fenomenului de vacuum au valori de densitate negativă (uneori se evidențiază trei crivaje liniare-orizontale – semnul Mercedes-Benz) sau hiperdenși datorită conținutului de calciu.

Litiaza coledocului este asociată foarte des cu litiaza veziculei biliare. In litiaza coledocului, colangiografia cu Biligrafin evidențiază, în cazul calculilor radiotransparenți, imagini lacunare asociate cu dilatarea supraiacentă a coledocului. Ultrasonografic, calculul apare ca imagine hiperecogenă cu con de umbră posterioară asociat cu dilatarea căi biliare în amonte și care poate fi mai bine vizualizată după administrarea unui prânz colecistochinetic. Litiaza cisticului este greu de pus în evidență. Lipsa de opacifiere a veziculei biliare poate constitui un indiciu al existenței calculilor.

Inflamațiile veziculei biliare

Colecistita acută este caracterizată prin:

– ingroșarea peretelui vezicular care, ultrasonografic, realizează o imagine cu structură ecogenă în sandwich (doua linii hiperecogene care delimitează o zonă hipoecogenă);

– creșterea ecogenității și a densității conținutului biliar;

– prezența de calculi;

– pericolecistita: imagine hipoecogenă ultrasonografic, hipodensă CT, care înconjoară vezicula biliară, uneori, îmbrăcând aspectul de abcese pericolecistice.

Colecistita cronică este caracterizată prin:

– perete colecistic ingroșat, hiperecogen, hiperdens;

– micșorarea volumului vezicular.

Colesteroloza

– polipii de colesterol sunt atașați peretelui vezicular, au dimensiuni sub 0,5 cm.

Imagistic – ultrasonografic – ei apar ca zone hiperecogene cu hiperreflectivitate posterioară în coadă de cometă. Pe CT ei realizează mici imagini hiperdense bine delimitate atașate peretelui vezicular.

Figura 17. Litiază veziculară și coledociană

Figura 18. Colesteroloza

Tumorile veziculare

– tumori benigne;

– adenoamele realizează, ultrasonografic, imagini hiperecogene cu diametru peste 1cm fixate pe peretele vezicular iar pe CT apar ca imagini hiperdense bine delimitate cu aceleași carcteristici;

– adenomiomatoza veziculară constă în ingroșarea parțială sau completă a peretelui vezicular asociată cu diverticoli intramurali;

– tumorile maligne survin în 75% din cazuri pe fondul unei litiaze.

Ultrasonografic, realizează o imagine hiperecogenă cu contur neregulat, aderentă de peretele vezicular care crește rapid în dimensiuni și invadează parenchimul hepatic din jur. Pe CT, adenocarcinomul vezicular apare ca o formațiune intraveziculară de densitatea parților moi care invadează rapid hilul hepatic, pancreasul și duodenul.

Capitolul III. Noțiuni chirurgicale ale căilor biliare

Apariția și dezvoltarea chirurgiei miniminvazive a dus la conturarea anatomiei laparoscopice prin inspecția cavității peritoneale; aceste observații pot fi completate cu aspectele imagistice adiționale explorării celioscopice (ecografie perlaparoscopică). Primul pas în chirurgia laparoscopică este explorarea, exact ca și în chirurgia clasică. Pacientul și monitoarele trebuie poziționate pentru procedura planificată și abordul leziunii. Alinierea ochi – mână – monitor previne mișcările paradoxale și crește dexteritatea în timpul procedurii. O explorare sistematică previne omiterea unei eventuale leziuni sau unui alt diagnostic.

Scopul pneumoperitoneului este de a realiza spațiul necesar efectuării intervenției laparoscopice (camera de lucru). Se conectează acul Veress la tubul steril care vine de la insuflator. Se deschide robinetul acului Veress și ne asigurăm că sistemul este permeabil și nu mai conține urme de dezinfectant.

Se efectuează o mică incizie supraombilical pe linia mediană; se ridică regiunea cu doi raci mari (contratracțiune), se introduce acul Veress, ținut în mâna dreaptă, sub un unghi de 70-80° și se dirijează perpendicular evitându-se pătrunderea bruscă și necontrolată a acului în cavitatea peritoneală. Cu timpul se capătă experiență atingându-se performanța de recunoaștere a celor două salturi, când extremitatea acului traversează aponevroza și, respectiv, peritoneul.

După pătrunderea în cavitatea peritoneală se verifică poziția acestuia prin testul picăturii sau efectuarea puncției cu acul Veress conectat la insuflator și monitorizând presiunea afișată (poziția corectă este atunci când presiunea este 0 sau chiar negativă). Controlul poziției acului prin mișcări de lateralitate ale vârfului acului nu este recomandată, deoarece poate conduce la leziuni viscerale. Se începe insuflarea monitorizându-se fluxul de CO2.

În timpul insuflării este necesar să ne asigurăm că distensia abdominală (prin palpare) și rezonanța sa (prin percuție) sunt de manieră uniformă și că presiunea intraabdominală nu depășește 15 mmHg [3,4,7]. O distensie localizată arată că insuflarea gazului se face într-un spațiu închis (o pungă de epiploon sau ligamentul falciform) [4,7].

Dacă se produce această distensie, se oprește insuflația, se retrage acul Veress și se reîncepe procedura. Odată realizat pneumoperitoneul, se închide robinetul de gaz și se retrage acul Veress. Presiunea intra-abdominală recomandată este de 10-12 mmHg [3,4,7,8,16]. Uneori (pacienți cu afecțiuni cardio-pulmonare severe) este necesară realizarea unui pneumoperitoneu cu presiune redusă (8 mmHg), deși camera de lucru limitată poate crea dificultăți în timpul intervenției [16].

Trocarul optic este introdus printr-o manevră „oarbă”, fără control endoscopic. Ca urmare, există riscul producerii leziunilor viscerale; pentru a minimiza acest risc folosim întotdeauna contratracțiunea [17]. Introducerea trocarelor accesorii Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea și extragerea diferitelor instrumente. Uzual se folosesc trei trocare accesorii: două de 5 mm și trocarul operator, de 10 mm, utilizat pentru introducerea pensei port-clip și a instrumentelor mai subțiri prin intermediul unui reductor adaptat la instrument.

Se folosesc următoarele locuri de introducere a trocarelor accesorii: pe linia xifoombilicală, la unirea 1/3 superioară cu 2/3 inferioare sau paramedian stâng (10 mm); în hipocondrul drept, pe linia medioclaviculară, la două laturi de deget sub rebordul costal (5,5 mm); în flancul drept, pe linia axilară anterioară (5,5 mm) (Fig. 19). Punctele de introducere a trocarelor trebuie adaptate la dimensiunile bolnavului, poziția și mărimea ficatului, raportul colecistului cu rebordul costal, aspectul ligamentului rotund. La bolnavii cu baza toracelui largă, trocarul operator va fi mai apropiat de apendicele xifoid pentru a se aborda mai ușor vezicula biliară.

Figura 19. Poziția trocarelor [2]

La bolnavii cu unghi ascuțit al rebordului costal și cu ptoză hepatică, trocarele superioare trebuie să fie poziționate sub marginea anterioară a ficatului [4,7]. Tehnica introducerii trocarelor: locul penetrării trocarului se apasă apoi cu indexul și se urmărește în cavitatea peritoneală raportul acestui punct cu poziția colecistului și, dacă este posibil, prin apropierea laparoscopului de perete se identifică vasele parietale evitând astfel lezarea lor [7,17].

După o mică incizie cu bisturiul, introducem trocarul sub control vizual pentru a nu leza viscerele abdominale. Inciziile practicate pentru introducerea trocarelor se vor orienta în sensul pliurilor cutanate. După introducerea trocarului operator și al celui de al 2-lea trocar din hipocondrul drept, se va prinde fundul veziculei biliare și se va expune colecistul pentru a explora regiunea subhepatică deoarece putem întâlni aspecte care să contraindice efectuarea intervenției laparoscopice. Trocarul din hipocondrul drept va fi introdus la câțiva centimetri sub rebordul costal pentru a se evita costocondrita postoperatorie [3,4,7].

Uneori este necesară depărtarea ligamentului falciform (utilă la bolnavii obezi, cu ligament falciform infiltrat de grăsime, care diminuează câmpul vizual și stă în calea traiectului trocarului operator) [7]: se introduce un fir 0 pe un ac drept sub control vizual la 5 cm de rebordul costal, la marginea stângă a ligamentului falciform.

Se introduce un port-ac prin trocarul axilar drept, se prinde acul și se îndreaptă în sens invers la marginea dreaptă a ligamentului falciform aducându-l la exteriorul cavității abdominale. Cele două extremități ale firului se țin tracționate cu pensa sau se leagă la exteriorul abdomenului. De asemenea, pentru a evita interpunerea ligamentului rotund și falciform, trocarul operator poate fi introdus la dreapta liniei mediane.

Timpii operatori care urmează sunt similari cu cei ai colecistectomiei clasice. În timpul intervenției se vor preveni pierderile de gaz din abdomen și trezirea intempestivă a bolnavului care duce la creșterea presiunii intraperitoneale, situații în care apare riscul accidentelor intraoperatorii.

Expunerea lojei subhepatice, a infundibulului și a pediculului cistic O pensă atraumatică autostatică introdusă prin trocarul lateral drept prinde fundul veziculei și-l tracționează lateral și în sus expunând coletul (Fig. 20).

Manevra este dificilă pe o veziculă scleroasă, retractată. Aderențele periveziculare necesită visceroliză pentru vizualizarea infundibulului (Fig. 21). Când există aderențe fixate de ficat, acestea se vor secționa cu foarfecele sau cu electrocauterul și nu vor fi smulse, evitând decapsularea.

Figura 20. Tracționarea colecistului cu expunerea regiunii subhepatice [2]

Figura 21. Liza aderențelor în vederea expunerii infundibulului [2]

Odată vezicula tracționată în sus și lateral, se prinde infundibulul cu o a doua pensă și se poate examina pediculul cistic apropiind laparoscopul (Fig. 22). Tracțiunea exercitată pe coletul vezicular distorsionează anatomia normală și, prin intermediul canalului cistic, se produce angularea coledocului [3,7]. Operatorul va trebui să aibă în vedere acest lucru în toate manevrele executate pe pediculul cistic pentru a evita lezarea hepatocoledocului.

Triunghiul lui Calot conține, între foița superioară și cea inferioară a peritoneului, canalul, artera și ganglionul cistic. Canalul este structura cea mai anterioară a pediculului cistic. Disecția poate fi dificilă dacă cisticul este scurt (lungime mai mică de 1,5 cm). Artera cistică este situată tangent cu vezicula, în spatele și deasupra canalului cistic, ganglionul cistic fiind situat între cele două structuri.

Disecția și ligatura canalului cistic Vezicula este tracționată în sus cu pensa aplicată pe fundul său. Se utilizează foarfecele sau, mai bine, croșetul, introduse prin trocarul paramedian stâng și o pensă autostatică introdusă prin trocarul din hipocondrul drept, care va tracționa spre dreapta punga Hartmann. Se realizează o mică incizie în peritoneul ce acoperă infundibulul în apropierea cisticului [8]. Se incizează apoi peritoneul pe laturile infundibulului pentru a-l mobiliza [8] (Fig. 22, 23).

Figura 22. Expunerea triunghiului Calot [2]

Figura 23. Incizia peritoneului de pe marginea dreaptă a infundibulului [2]

Se continuă disecția canalului cistic, tracțiunea laterală a infundibulului expunând elementele triunghiului Calot. Nu se va îndepărta foița anterioară a micului epiploon de la nivelul pediculului hepatic și nu se va prepara joncțiunea cistico hepatică, manevre care expun la leziuni biliare ischemice sau cicatriceale. Spațiul dintre canal și arteră se lărgește introducând un foarfece sau o pensă disectoare de-a lungul canalului cistic.

Eliberarea cisticului trebuie să se efectueze progresiv de la joncțiunea infundibulo-cistică spre cea cistico-hepatică (Fig. 24). De asemenea, nu se disecă cu bisturiul electric în apropierea CBP. După ce canalul cistic devine vizibil, el trebuie eliberat pe toată circumferința sa pe o distanță de 7-10 mm, cu ajutorul croșetului care îl încarcă în concavitatea sa sau prin deschiderea brațelor unei pense de disecție.

După disecția cisticului se practică ligaturarea sa prin aplicarea de clipuri, cu un portclip (Fig. 25). Pentru mai multă securitate se aplică două clipuri pe extremitatea pediculară (Fig. 26). Clipurile se vor plasa perpendicular pe axul longitudinal al canalului. Se secționează ductul cistic între clipuri (Fig. 27).

Figura 24. Disecția canalului cistic [2]

Figura 25. Ligatura canalului cistic după aplicarea clipurilor [2]

Figura 26. Ligatura ductului cistic [2]

Figura 27. Secționarea ductului cistic [2]

Disecția, ligatura și secționarea arterei cistice după secțiunea cisticului, artera devine mai accesibilă prin tracțiunea exercitată pe colet. Artera se recunoaște mai greu datorită calibrului mai mic, poziției mai profunde și variantelor anatomice frecvente [3,4,7,8]. Disecția se face cu croșetul sau cu foarfecele. Artera trebuie separată de patul hepatic și disecată pe cel puțin 1 cm în vecinătatea coletului vezicular (Fig. 28). După completa degajare a arterei se aplică un clip de titan și se secționează cu croșetul coagulator [7].

Disecția veziculei biliare este relativ ușoară în absența fenomenelor inflamatorii. Manevra devine dificilă în prezența unei vezicule aderente și scleroase. Disecția se conduce retrograd în planul ce separă vezicula biliară de placa veziculară (Fig. 29). Dacă disecția se face prea aproape de ficat, se poate produce lezarea parenchimului, antrenând o sângerare supărătoare [7]. Uzual realizăm disecția cu croșetul coagulator, dar poate fi efectuată și cu foarfecele.

Figura 28. Cliparea arterei cistice [2]

Figura 29. Disecția retrogradă a colecistului din patul vascular [2]

Extracția veziculei se realizează prin incizia orificiului trocarului operator (paramedian stâng). Se introduce o pensă autostatică prin trocarul operator și se prinde coletul astfel încât cisticul să intre în trocar și să poată fi extras (Fig. 30). Când coletul este în cămașă, se retrage vezicula împreună cu aceasta. După exteriorizarea coletului se poate aspira bila din interiorul veziculei și se extrag calculii mai mici cu o pensă Desjardins (Fig. 31). Pentru extragerea calculilor voluminoși se practică dilatarea orificiului de trocar cu o penă Pean sau cu foarfecele (Fig. 32).

Figura 30. Extragerea colecistului [2]

Figura 31. Extragerea calculilor din colecist [2]

Se extrage vezicula prin mișcări de du-te-vino, deschizând pensa. Lărgirea inciziei este necesară în cazul calculilor mai mari de 2-3 cm. O veziculă perforată este extrasă după plasarea sa într-un sac de plastic în care sunt introduși și calculii. Examinarea finală a cavității peritoneale, aspirația și lavajul. Se restabilește pneumoperitoneul și se introduce canula de lavaj/aspirație prin trocarul din hipocondrul drept. Se spălă spațiul subhepatic și patul vezicular cu jet de ser fiziologic cald. Se explorează cavitatea peritoneală de la cupola diafragmatică la fundul de sac Douglas și orificiile parietale de trocar. Se suturează fascia pe locul trocarelor de 10 mm, mai ales în cazurile în care breșa a fost lărgită folosind un ac Reverdin (Fig. 33).

Figura 32. Dilatarea orificiului de trocar paramedian stâng pentru extragerea colecistului [2]

Figura 33. Parietorafia orificiilor de trocar folosind acul Reverdin [2]

Drenajul se efectuează cu un tub introdus prin trocarul medio-clavicular drept. Dacă operația se desfășoară fără probleme (sângerare, perforație), drenajul nu este necesar. Drenajul este obligatoriu, mai ales, în colecistita acută, în cazurile în care s-a produs perforația accidentală a veziculei biliare și atunci când hemostaza a fost dificilă.

Retragerea trocarelor și exsuflația Se extrag trocarele secundare sub control laparoscopic și se evacuează CO2. Exsuflația trebuie realizată cât mai complet posibil, prevenindu-se durerile scapulare postoperatorii. Sutura peretelui abdominal La celelalte incizii se suturează doar pielea. Se infiltrează orificiile de trocar cu xilină sau bupivacaină pentru reducerea durerilor postoperatorii și a necesarului de analgezice (Fig. 34).

Figura 34. Infiltrarea orificiilor de trocar cu o soluție anestezică [2]

VARIANTE TEHNICE.

Există foarte multe variante tehnice, din punct de vedere al realizării camerei de lucru, poziționării trocarelor, abordului, tehnicii propriu-zise. Tipuri de abord Instalarea pneumoperitoneului se poate face folosind tehnica „open”; se practică o mini-incizie supraombilical, se secționează planurile subjacente la vedere, până se pătrunde în cavitatea peritoneală, iar apoi se introduce trocarul optic sau canula Hasson și se instalează pneumoperitoneul. Tehnica este recomandată în abdomenul cicatriceal pentru a evita leziunile viscerale „de trocar” [17,18].

Tot pentru evitarea leziunilor viscerale la inserția trocarului optic, se pot folosi și dispozitive de tipul „direct view” [19]. Există autori care folosesc doar trei trocare: trocarul optic, plasat imediat supraombilical, trocarul operator, paramedian stâng și un trocar de 5 mm pentru manipularea infundibului dar și fundului colecistului plasat în hipocondrul drept, la dreapta liniei medio-claviculare. Rezultatele sunt similare cu tehnica clasică dar durata intervenției este mai mare iar manipularea intraoperatorie dificilă [20].

Colecistectomia se poate realiza folosind mini-trocare, cu diametre de 2-3 mm – „needlescopic cholecystectomy” [21,22]. Uzual se folosesc două sau trei site-uri de 2-3 mm și trocarul optic, de 10 mm introdus ombilical. Ligatura ductului cistic se realizează folosind nodurile intracorporeale [21,22].

Tehnica are avantaje estetice deosebite [21]. O altă posibilitate de abord o reprezintă colecistectomia realizată prin tehnici NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery): transvaginală [23], transgastric [24] sau transcolonic [25] sau tehnici hibride [26], care utilizează și trocare abdominale plasate ombilical. Intervențiile sunt recent introduse în practică și necesită studii pentru analiza avantajelor și dezavantajelor.

Chirurgia laparoscopică folosind un singur port de acces pentru trocare este recent introdusă în practică [27]. Dispozitivele de acest tip („single site”) sunt introduse la nivel ombilical și folosesc instrumente articulate. Tehnica este în curs de validare. Colecistectomia poate fi realizată folosind chirurgia robotică [28]; prețul foarte mare al dispozitivelor nu justifică folosirea sistemelor robotice în colecistectomia laparoscopică [28].

Totuși trebuie menționată prima colecistectomie efectuată prin telechirurgie de către profesorul Marescaux, în toamna anului 2001, folosind sisteme robotice Zeus [29]. Colecistectomie anterogradă sau retrogradă? Colecistectomia anterogradă este posibilă pe cale laparoscopică, dar, în raport cu dificultățile ei de realizare, avantajele sale nu sunt atât de importante ca în chirurgia clasică. Totuși, în cazurile în care există dificultăți în identificarea elementelor triunghiului Calot, acest abord este recomandat [30,31].

Utilizarea colangiografiei intraoperatorii rămâne un subiect de discuție; inițial, colangiografia peroperatorie era indicată de rutină în CL, pentru a evita leziunile căii biliare principale. Totuși studii comparative au demonstrat că practicarea de rutină a colangiografiei intraoperatorii nu are avantaje majore. Ca urmare, actualmente, colangiografia este indicată în dificultățile de recunoaștere a anatomiei locale și când există suspiciunea unui obstacol pe calea biliară principală [32,33].

Posibilitățile de ligatură a ductului cistic Există multiple posibilități de a ligatura canalul cistic. Uzual se folosesc clipurile de titan. Dificultățile apar când există un duct cistic larg; în aceste condiții se recomandă folosirea unor clipuri mai lungi, a nodurilor Roeder sau ligatura cu fir neresorbabil, cu nod intracorporeal.

Complicațiile CBP în colecistectomia laparoscopică

Leziunile produse la nivelul CBP în cursul colecistectomiei laparoscopice,  mai frecvente decât pentru colecistectomia clasică cresc morbiditatea, durata de spitalizare și determină, uneori, sechele grave. Soper clasifică leziunile biliare în:

Leziunile minore: sunt cele în care CBP rămâne intactă:

Tipul A – biliragii produse prin deschiderea unui canal biliar aberant din patul vezicular sau deraparea clipului de pe bontul cistic; leziunea este dispusă lateral de nivelul CBP, iar comunicarea dintre parenchimul hepatic și duoden nu este perturbată;

Tipul B – secționarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept care este clipat în momentul colecistectomiei sau a unui canal hepatic drept aberant (la 2% dintre pacienți cisticul se varsă în hepaticul drept și, deoarece nu este recunoscut, poate fi secționat);

Tipul C – secționarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept, în care extremitatea distală nu este ligaturată și se însoțește de coleperitoneu precoce.

Leziuni majore:

Tipul D – leziunile laterale ale CBP, în care parenchimul hepatic rămâne în  continuare în comunicare cu tractul biliar distal și cu duodenul; gravitatea acestora este mai mare decât a leziunilor de tipul A cu care sunt întrucâtva  asemănătoare; aceste leziuni trebuie recunoscute intraoperator, impun laparotomia și au un mare risc de stenoză;

Tipul E – interesează circumferința CBP, cu sau fără deficit parietal, determinând absența pasajului bilei în duoden.

După Bismuth, există 5 tipuri de astfel de leziuni: E1 – leziune coledociană circumferențială joasă, la 2 cm sub confluentul cistico-hepatic; E2 – leziune coledociană situată imediat sub confluent; E3 – leziunea canalului hepatic deasupra confluentului; E4 – leziunea celor două canale hepatice; E5 – leziunea canalului hepatic drept în cazul în care cisticul are o vărsare înaltă în acesta, însoțită sau nu de lezarea celuilalt canal hepatic.

Leziunile pot interesa una sau mai multe căi; comunicarea parenchimului hepatic cu porțiunea distală a coledocului și cu duodenul este întreruptă printr-o rezecție accidentală sau prin ablația cu electrocauterul; datorită gravității sale, tipul E de leziune biliară se însoțește de cea mai înaltă rată a morbidității și mortalității. [34]

Circumstanțele de producere a leziunilor biliare în cursul colecistectomiei celioscopice sunt legate, în primul rând, de particularitățile tehnicii laparoscopice. Absența celei de a treia dimensiuni, folosirea excesivă a electrocoagulării, utilizarea sistematică a colecistectomiei retrograde măresc riscul apariției leziunilor CBP.

Figura 36. Clasificarea leziunilor biliare ce pot apare în cursul colecistectomiei laparoscopice [35]

Figura 37. Leziuni biliare majore ce pot apare in cursul colecistectomiei laparoscopice [35]

Factorii de risc ai leziunilor biliare și cauzele directe

Factorii de risc ce predispun la apariția leziunilor biliare:

1. Experiența în chirurgia laparoscopică are o mare importanță.

2. Factorii locali includ inflamațiile acute sau cronice, hemoragiile importante care acoperă câmpul operator, prezența unui țesut adipos bogat în  spațiul portal sau orice altă cauză care îngreunează identificarea elementelor anatomice din regiunea subhepatică.

3. Anomalii anatomice ale canalului hepatic drept (leziuni de tip B sau C).

4. Folosirea veziculei biliare pentru a tracționa în sus ficatul aduce în  continuitate cisticul și CBP, care vor putea fi astfel confundate.

Cauzele directe care determină lezarea căilor biliare în cursul colecistectomiei laparoscopice sunt legate de identificarea greșită a unei structuri anatomice: când coledocul este confundat cu cisticul (74% cazuri) se produc leziuni de tip D sau E; pot apare situații în care un clip plasat pe CBP este considerat ca fiind plasat pe capătul distal al cisticului, sau un clip  despre care se crede că este plasat la capătul proximal al cisticului, el se află în realitate pe CBP sau pe canalul cistic care au fost eronat identificate.

Regula de aur care trebuie respectată pentru evitarea leziunilor iatrogene ale căilor biliare spune că nu se va clipa sau ligatura nici o structură vasculo-biliară decât dacă a fost corect identificată anatomic sau radiologic (colangiografic); în cazul de dubiu, se convertește.

Diagnostic diferențial. Diagnosticul leziunilor biliare iatrogene din cursul colecistectomiilor laparoscopice este dificil. Este important de a realiza un diagnostic diferențial corect între leziunile de tip A și E.

Leziunile de tip A se manifestă, cel mai frecvent, în prima săptămână postoperator, bolnavii prezentând fie dureri abdominale spontane și la palpare, febră produse prin acumularea localizată sau generalizată a bilei în  cavitatea abdominală (circa 66% din cazuri), fie o scurgere externă de bilă printr-un tub de dren sau prin plagă; mai rar, pacienții acuză doar o simptomatologie puțin sugestivă (inapetență sau anorexie, alterarea ușoară a stării generale. În leziunile de tip A, icterul este aproape în toate cazurile absent.

Leziunile de tip E se manifestă clinic în cursul primelor 4 săptămâni postoperator, doar 5% fiind constatate după mai multe luni; intraoperator, pot fi recunoscute prin apariția bilei în câmpul operator ca urmare a secționării unei căi biliare sau datorită unei anomalii a tractului biliar,  identificată pe colangiografie. Clinic, pacienții prezintă fie icter sclerotegumentar asociat cu dureri abdominale (1/2 cazuri), fie icter la care, ulterior, se asociază un sindrom de tip solar (1/4 cazuri); în situații mai rare, bolnavii se internează pentru febră, dureri abdominale, stare septică sau când  constată o scurgere externă de bilă pe tubul de dren sau prin plagă.

Pacienții cu leziuni de tip B, în care se produce stenoza parțială a tractului biliar, pot prezenta, în evoluția la distanță, dureri sau simptome de colangită, mai rar sunt asimptomatici, dar cu prezența atrofiei hepatice. Leziunile de tip C sau D, dacă nu sunt recunoscute intraoperator printr-o scurgere de bilă, au caracteristici clinice asemănătoare leziunilor de tip A.

ÎNGRIJIRI ȘI COMPLICAȚII POSTOPERATORII.

După extubare, pacientul este transportat în sala de trezire și este plasat în poziție de securitate (decubit lateral). Se retrage sonda gastrică. Se administrează câteva ore oxigen pe sonda nazală. Se prescrie un analgezic cu acțiune la nivel central. Dacă pacientul prezintă grețuri sau vărsături se administrează ondasetron.

Complicațiile postoperatorii imediate

După Clavien [7] ,în funcție de gravitate, aceste complicații pot fi clasificate în 4 grade:

– gradul I, în care sunt incluse complicații postoperatorii ce nu necesită tratament (0,5-1%) [4,7], apărute după 5-28 zile postoperator (supurații parietale abdominale, predominant la nivelul regiunii ombilicale, cauzate de o asepsie preoperatorie incorectă a regiunii, de contaminarea peretelui abdominal cu un colecist septic în cursul extracției acestuia sau prin calculi restanți în grosimea peretelui). Tratamentul este local, iar evoluția este simplă;

– gradul II A, în care sunt incluse complicațiile care necesită tratament conservator ce va prelungi spitalizarea, dar care nu sunt urmate de sechele. Pot fi hemoragii postoperatorii mici sau moderate, care provin din patul hepatic sau din aderențele lizate și biliragii mici sau moderate, cu aceeași sursă;

– gradul II B, include complicații care impun reintervenția chirurgicală clasică sau laparoscopică și nu lasă sechele. Sunt reprezentate de:

a) hemoragiile postoperatorii prin tubul de dren subhepatic și au drept cauză deraparea clipurilor de pe artera cistică (produce hemoragie precoce severă și impune reintervenția în urgență), hemoragii parietale la nivelul situsurilor de trocar (1020% cazuri), ruptura unui hematom subcapsular;

b) biliragii cu flux moderat, cu punct de plecare din patul hepatic (deseori prin efracția capsulei Glisson) și cu durată scurtă; o biliragie care persistă mai mult de 4-5 zile va trebui analizată atent deoarece este produsă printr-o altă cauză; au ca etiologie leziunile patului vezicular, leziunile canalului cistic, sau leziunile căii biliare principale;

c) abcesele subhepatice sunt secundare propagării infecției pe cale sanguină sau biliară, mai rar fiind datorate pierderii de calculi.

– gradul III – sunt leziuni care nu pot fi rezolvate decât prin reintervenții chirurgicale complexe și se însoțesc, de obicei, de sechele postoperatorii. În acestă grupă sunt incluse stenozele CBP, secundare clipării parțiale sau totale a coledocului, ischemiei sau unei leziuni electrice postelectrocoagulare;

– gradul IV încadrează acele leziuni grave care duc la exitus. Cauzele pot fi chirurgicale (hemoragie de origine necunoscută, pancreatită acută postoperatorie) sau medicale (boli asociate).

Complicații postoperatorii tardive

Litiaza postoperatorie poate fi reziduală sau recidivată. Litiaza reziduală este observată, cel mai frecvent, în litiaza veziculară cu calculi mici, însoțită de un cistic larg. În cazul în care aceasta nu a fost constatată în cursul intervenției, se va rezolva fie prin sfincterotomie endoscopică, fie prin reintervenție.

Litiaza recidivată apare tardiv postoperator (6-12 luni), cauza probabilă fiind o leziune tangențială a coledocului. Stenozele CBP pot să apară: precoce, secundar plasării unui clip pe conul coledocului și determină icter, mai rar fistulă biliară și sunt rezolvate prin intervenție chirurgicală și respectiv, tardiv, secundar unei ciupiri laterale a CBP prin aplicarea primului clip prea aproape de joncțiunea cistico-hepatică sau unei stenoze inflamatorii produsă prin disecția exagerată a cisticului atunci când acesta este alipit hepaticului comun.

Eventrațiile de trocar (0,1%) [6] sunt datorate, în special, lărgirii orificiilor aponevrotice prin extragerea unor calculi voluminoși. Tratamentul chirurgical, folosindu-se procedee anatomice sau cu material protetic [6].

Avantajele colecistectomiei laparoscopice:

durerea postoperatorie a pacientului este mult redusă comparativ cu tehnica tradițională (care presupune clasicele incizii subcostala dreapta sau mediana de zeci de cm) ; diminuarea durerii postoperatorii poate fi explicata prin miniinciziile din laparoscopie, lipsa tractiunii din sutura clasica,  ileusul postoperator redus ca durata

mobilizarea pacientului după operație este rapidă, la câteva ore postoperator deoarece agresiunea minimă la nivelul peretelui abdominal nu obligă bolnavul să stea în repaus la pat;

alimentația naturală este reluată rapid datorită ileusului (incapacitatea musculaturii intestinale de a propulsa continuțul alimentar, fenomen mai important în chirurgia deschisă) postoperator diminuat;

supurațiile peretelui abdominal sunt excepționale iar riscul de eventrație sau eviscerație este foarte redus;

beneficiul estetic este de necontestat, inciziile având dimensiuni foarte reduse;

riscul de a dezvolta aderențe postoperatorii este mult scăzut;

timpul de spitalizare este scăzut (practic după 24 de ore pacientul este externat) comparativ cu colecistectomia clasică unde spitalizarea poate dura 3-4 zile;

reintegrarea socioprofesională a pacientului este rapidă.

Bibliografie:

1. Matei I-G. Cateva cuvinte despre chirurgia laparoscopica (minim invaziva). Laparoscopie Life Meml Hosp MedLife Bucuresti [Internet]. 2013; Available from: https://www.medlife.ro/medic-matei-ionut-gabriel/articole/operatie-laparoscopica-20130620/

2. E. T, C. B, R. M, A. V, A. N. TEHNICA COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE. Jurnalul Chir Iași. 2009;5:274–90.

3. Duca S. Chirurgia laparoscopică. Ediția a II-a. Cluj Napoca: Editura Paralela 45; 2001.

4. Târcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopică. Iași: Editura Polirom; 1998.

5. Ali A, Chawla T, Jamal A. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Is it safe and cost effective? J Minimal Access Surg. 2009;5:8–13.

6. Filip V, Pleșa C, Târcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R. Eventrațiile după chirurgia laparoscopică. Rev Med Chir. 2000;104:83–6.

7. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iași: Editura Polirom; 2003.

8. Dragomirescu C. Colecistectomia laparoscopică. Chirurgia (Bucur). 2009;100:53–6.

9. Gallbladder Anatomy [Internet]. National Cancer Institute; Available from: https://visualsonline.cancer.gov/details.cfm?imageid=9104

10. Liver Segments and Lobes: Vessel and Duct Distribution [Internet]. NetterImages; Available from: https://www.netterimages.com/liver-segments-and-lobes-vessel-and-duct-distribution-labeled-anatomy-atlas-4e-general-anatomy-frank-h-netter-4816.html

11. Bile Duct Cancer [Internet]. Available from: http://www.aboutcancer.com/bile.html

12. Location of the Normal Liver: Topography [Internet]. NetterImages; Available from: https://www.netterimages.com/topography-of-the-liver-labeled-multiple-publications-general-anatomy-frank-h-netter-4660.html

13. Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts [Internet]. NetterImages; Available from: https://www.netterimages.com/gallbladder-and-extrahepatic-bile-ducts-labeled-anatomy-atlas-4e-general-anatomy-frank-h-netter-4700.html

14. Balloon Tamponade [Internet]. Available from: https://www.studyblue.com/notes/note/n/esophageal-varices/deck/4351152

15. Cholecystitis, cholangiogram [Internet]. Health Medicine Network; Available from: http://healthmedicinet.com/ency/imagepages/1155.htm

16. Joshipura VP, Haribhakti SP, Patel NR, Naik RP, Soni HN, Patel B, et al. A prospective randomized, controlled study comparing low pressure versus high pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:234–40.

17. Vintilă D, Moldovanu R, Bradea C, Filip V, Neacșu C, Vlad N. Leziunile de trocar în chirurgia laparoscopică. Jurnalul Chir. 2005;1:53–6.

18. Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, Krummel TM, Way LW. Trocar injuries in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001;192:677–83.

19. Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge PY, CLINICAL PRACTICE GYNAECOLOGY COMMITTEE. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstet Gynecol Can JOGC. 2007;29:433–47.

20. Tuveri M, Tuveri A. Laparoscopic cholecystectomy: complications and conversions with the 3-trocar technique: a 10-year review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;17:380–4.

21. Cabral PHO, Silva IT da C e, Melo JV, Gimenez FS, Cabral CRB, Lima APC de. Needlescopic versus laparoscopic cholecystectomy. A prospective study of 60 patients. Acta Cir Bras. 2008;23:543–50.

22. Sajid MS, Khan MA, Ray K, Cheek E, Baig MK. Needlescopic versus laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. ANZ J Surg. 2009;79:437–42.

23. de Sousa LH, de Sousa JAG, de Sousa Filho LH, de Sousa MM, de Sousa VM, de Sousa APM, et al. Totally NOTES (T-NOTES) transvaginal cholecystectomy using two endoscopes: preliminary report. Surg Endosc. 2009;23:2550–5.

24. Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, Bakken TA, Knipschield MA, Chung S, et al. Transgastric cholecystectomy: transgastric accessibility to the gallbladder improved with the SEMF method and a novel multibending therapeutic endoscope. Gastrointest Endosc. 2007;65:1028–34.

25. Auyang ED, Hungness ES, Vaziri K, Martin JA, Soper NJ. Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES): dissection for the critical view of safety during transcolonic cholecystectomy. Surg Endosc. 2009;23:1117–8.

26. Ramos AC, Murakami A, Galvão Neto M, Galvão MS, Silva ACS, Canseco EG, et al. NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy. 2008;40:572–5.

27. Tacchino R, Greco F, Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar. Surg Endosc. 2009;23:896–9.

28. Breitenstein S, Nocito A, Puhan M, Held U, Weber M, Clavien P-A. Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy: outcome and cost analyses of a case-matched control study. Ann Surg. 2008;247:987–93.

29. Marescaux J. [Code name: “Lindbergh operation”]. Ann Chir. 2002;127:2–4.

30. Turcu F. Colecistectomia anterogradă laparoscopică. Chirurgia (Bucur). 2008;103:569–72.

31. Miscusi G, Masoni L, de Anna L, Brescia A, Gasparrini M, Taglienti D, et al. [Anterograde laparoscopic cholecystectomy: when and why]. Il G Chir. 1993;14:251–3.

32. Fogli L, Boschi S, Patrizi P, Berta RD, Al Sahlani U, Capizzi D, et al. Laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography: audit of long-term results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19:191–3.

33. Akolekar D, Nixon SJ, Parks RW. Intraoperative cholangiography in modern surgical practice. Dig Surg. 2009;26:130–4.

34. Paul PI. Complicațiile CBP în colecistectomia laparoscopică [Internet]. Saptamana Medicala; 2013. Available from: http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Complicatiile-CBP-in-colecistectomia-laparoscopica-0001.html

35. Zollinger RMJ, Zollinger RM. Atlas of Surgical Operations. McGraw-Hill; 1993.