CORELAȚII ANATOMO -IMAGISTICE ALE CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Coordonator științific, Prof. Univ. Dr. Florin FILIPOI U Îndrumător științific, Asist…. [622253]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila„ București
Facultatea de Medicină

DISCIPLINA ANATOMIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

CORELAȚII ANATOMO -IMAGISTICE ALE
CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Coordonator științific,
Prof. Univ. Dr. Florin FILIPOI U

Îndrumător științific,
Asist. Univ. Dr. Matei Răzvan BRATU

Absolvent: [anonimizat]

2017

2 CUPRINS …………………………………………………………… ……………. ……………………..2
INTRODUCERE …………………………………………………………….. ……………………….3

PARTEA GENERALĂ

1. Embriologia căilor biliare……………………………….. …………. …………………6

2. Malformații ale căilor biliare……………………………….. …………………. …..11

3. Anatomia căilor biliare extrahepatice……………………… …………….. ……..18

PARTEA SPECIALĂ

1. Scop ș i obiective ………………………………………. ………………… …….. ……… 41

2. Materiale și metodă ……………………………………………………………………..42

2.A. Studiul anatomic –disecția cavității abdominale cu evidențierea
ficatului și a căilor biliare extrahepatice ……………………… …………….44
2.B. Studiul imagistic –diagnosticul anatomo -imagistic al patologiei
căilor biliare extrahepatice …………………… ………………………………………….56

3. Rezultate:
3.A. Rezultate studiu l anatomic…………………………………………………69
3.B. Rezultate studiu l imagistic. ……………………. ………………………….73

CONCLUZII ………………………………….. ………………………………………………………79

BIBLIOGRAFIE ………………………………………. ……………………………………… …….81

3 INTRODUCERE

Lucrarea de față, reprezintă un studiu efectuat asupra căilor biliare, în principal
asupra căilor biliare extrahepatice , fiind concepută în mod clasic î n două părți: una
generală și una specială.

În partea generală am încer cat să descriu noțiunile cu privir e la embriologia,
malformațiile și anatomia căilor biliare extrahepatice.

În partea specială am eviden țiat elementele anatomice din disecțiile anatomice,
respectiv: ficat, căi biliare intra și extrahepatice. Pe langa ace stea, am prezentat aspectele
normale, dar și pe cele patologice ale că ilor biliare, prin intermediul tehnicilor
radioimagistice specifice acestei zone anatomice.

Căile biliare reprezintă un sistem de canale prin care bila secretată la nivelul
hepatocitel or este transportată spre duoden. Canalele situate în interiorul ficatului se
numesc căi biliare intrahepatice, iar cele care se găsesc în afara ficatului, căi biliare
extrahepatice (1).

Căile biliare extrahepatice sunt alcătuite din calea biliară princ ipală și aparatul
diverticular. Calea biliară principală cuprinde canalul hepatic comun, format prin unirea
canalului hepatic drept și stâng în hilul hepatic și canalul coledoc. Aparatul diverticular
este format din vezicula biliară și canalul cistic, care se deschide în calea biliară
principală. Locul său de vărsare marchează limita convențională dintre canalul hepatic
comun și coledoc (2).

Rolul căilor biliare extrahepatice este foarte mare pentru complexul
biliopancreaticoduodenal. Ele reprezintă o punt e de legătură între ficat și duoden,
realizându -se astfel tranzitul bilei spre tractul digestiv (3).

4 În prezent incidența afecțiunilor căilor biliare extrahepatice este în continuă
creștere. O mare importanță în monitorizarea și diagnosticarea lor o au me todele
imagistice de explorare care ne arată localizarea, form a, raporturile spațiale ale căilor
biliare extrahepatice cu organele învecinate. De asemenea, unele investigații sunt de
elecție, deoarece pot pune diagnosticul pozitiv.

Cunoașterea structurii, a topografiei, a raportur ilor structural spațiale cu alte
organe, vascularizația, inervația căilor biliare extrahepatice , ca fiind particulare, cu o
variabilitate individuală, elucidează diagnosticul proceselor patologice ce au loc la acest
nivel și p ermite un diagnostic precoce, câ t mai exact al maladiilor căior biliare , care sunt
numeroase și prezintă de cele mai multe ori o simptomatologie vastă.

5

PARTEA GENERALĂ

6 1.EMBRIOLOGIA CĂILOR BILIARE

Primordiul ficatului apare în S3 sub forma unui diverticul ventral, hepatocistic, al
intestinului cefalic în regiunea sa caudală, viitoarea porț iune descendentă a duodenului.
Acest diverticul endodermal, pătrunde în grosimea septului transvers pe fața lui
inferioară. Datorită procesului de coborâre și modificărilor de poziție ale septului, ficatul
trece pe fața lui posterioară între foițele mezenterului ventral. Extremitatea liberă a
diverticului hepatocistic dă doi muguri epiteliali plini:
• Cranial, hepatic;
• Caudal, al vezicul ei biliare și canalului cistic.
Segmentul comun al diverticulului va deveni canal coledoc. Prezența mugurilor
plini caracterizază p rocesul de formare al ficatului (4).
Mugurele cranial proliferează formând cordoane epiteliale pline care vor pătrunde
în mez enchimul septului transvers unde se vor organiza în două mase care reprezintă
lobii primari hepatici drept și stâng.

Figura 1 : Dezvoltarea di verticului hepatic, 5 săptămâni (Reproducere și adaptare
după Ando. H –Embriology of the biliary tract , Digestive Surg. 2010;27(2):87 -9.
(15).

Capsula și țesutul conjunctiv al ficatului se vor forma din mezenchimu l septului.
În dezvoltarea sa, țesutul hepatic înglobează cele dou ă vene viteline care stră bat septul

7 transvers pentru a ajunge în sinusul venos al cordului. Ele “dispar” în traiectul
intrahepatic din cauza numeroaselor ramificații pe care le dau până la nivel de sinusoide,
ramificații care formează legătura dintre sânge le de aport portal și cel de drenaj hepatic.
În pereții acestor sinusoide, unele celule provenite din mezenchimul splanhnic al septului
transvers, se diferențiază în macrofage care se numesc celule Kupffer.
Cele două sisteme, de aport și drena j, situate la distanță unul de celălalt, se
apropie prin ramurile lor în mod alternant. Acest proces are rol în separarea lobulilor
hepatici (4).

Capilarele sinusoide care provin din venele viteline fărâmițează cordoanele pline
hepatice într -un retic ul form at din trabecule celulare. Acest reticul se reorganizează în
lobuli înconjurați de ramurile terminale ale venei porte, având în centru vena
centrolobulară care reprezintă originea venelor hepatice. Creșterea atât de acceletată a
ficatului este dator ată acestei vascularizații foarte bogate. Subcapsular hepatic există o
zonă proliferativă de creștere formatoare de lobuli și astfel, ficatul proemină din ce în ce
mai mult pe fața inferioară a septului transvers.
Proprietatea formativă se menține și du pă naștere. Mecanismul formator de noi
lobuli constă în bifurcarea venei centrolobulare astfel că lobulul în diviziune posedă două
vene centrolobulare. Restul procesului este reprezentat de un simplu proces de clivaj ce
duce la separarea celor două vene cu celulele respective din jurul lor. Concomitent,
ramurile portale vor înconjura lobulul nou format (4).

La embrionul de 5 mm ficatul este reprezentat de o masă voluminoasă care are pe
laturi ramurile dreaptă și stângă ale venei ombilicale. La 7,5 mm , embrionul conține doi
lobuli, la 11 mm are 6 lobuli, iar la naștere aproximativ 500 000. Între lunile a 2 -a și a 7 -a
fetală, ficatul este un centru eritrocitar, apoi activitatea sa în acest sens dispare.
Potențialitatea lui hepatopoietică persistă în stare latentă toată viața și poate să
reapară când necesitățile extreme o solicită.
În luna a 3 -a ficatul fetal atinge maxima dezvoltare, reprezentând 10% din
volumul corpului ocupând aproape în întregime cavitatea abdominală și ajungând până în
dreptul regiu nii inghinale. Până în săptămâna a 10 -a cei doi lobi sunt simetrici, dar

8 ulterior, datorită creșterii în volum a stomacului și reintrării anselor intestinale în
cavitatea abdominală , se va exercita o presiune le ntă, contin uă asupra lobului stâng
hepatic ca re printr -un proces de atro fie, se reduce treptat ca volum.
Canalele biliare intrahepatice apar secundar sub influența exercitată de
mezenchimul aflat de -a lungul vaselor portale. Țesutul hepatic nediferențiat se așează în
cordoane, capătă înveliș și lume n (4).

Figura 2 : Primordiul epitelial al duodenului și al ductului hepatopancreatic,
saptămâna a 8 -a (Reproducere și adaptare după Ando. H –Embriology of the
biliary tract, Digestive Surg. 2010;27(2):87 -9 (15)).

În saptămân a a 4 -a ficatul proemină pe fața inferioară a septului transvers și
începe să se separe de acesta prin apariția diverticulilor peritoneali care pătrund între
masa hepatică și porțiunea diafragmatică a septului. Separarea are loc pe tot înconjurul
ficatului cu excepția feței posterioare care va rămâne în continuare unită la diafragmă
printr -o masă mezenchimatoasă învelită de seroasa peritoneală, ligamentul coronar.

9 Existența cordonului fibros rezultat prin obliterarea ramurii stângi a venei ombilicale
(ligamentul rotund al ficatului) obligă seroasa care învelește ficatul, provenită din
mezenchimul subțiat al septului transvers, să facă o plică în dreptul lui înainte de a se
reflecta pe diafragmă. Plica care conține în marginea ei liberă ligamentul rotund, devine
ligamentul falciform. Odată cu coborârea stomacului, legătura acestuia cu septul
transvers se subțiază, se alungește și devine mezogastru ventral. Între foițele lui
predomină ficatul care se inte rpune între stomac și peretele ventral al cavității
abdominale. În acest mod, stomacul contractă o legătură secundară cu ficatul, care va
deveni ligamentul gastrohepatic (4).

În saptamâna a 12 -a începe secreția bilei care pătrunde în intestin și coloreaz ă
meconiul. Bila tipică este secretată din luna a 5 -a fetală iar pigmenții biliari sunt elabora ți
din săptămânile 13 -16 (4).

Până la sfârșitul lunii a 6 -a fetale, lobul pătrat lipsește, vezicula biliară și ramul
stâng al venei ombilicale sunt situate în aceeași fisură. Normal, în săptămâna a 7 -a se
diferențiază lobul pătrat ca o parte a lobului stâng care se dezvoltă și separă vezicula
biliară de ramul stâng al venei ombilicale. Începând din luna a 3 -a fetală, lobul drept
crește accelerat difere nțiindu -se net de ceilalți lobi (4).

La naștere, ficatul ocupă aproape 1/3 din cavitatea abdominală având 1/30 din
volumul său final. Lobul stâng este atât de voluminos încât poate să acopere splina. După
naștere, creșterea ficatului, în raport cu cea a celorlalt e organe, este mai puțin intensă și,
în același timp, stomacul devenit funcțional se interpune între splină și ficat. Ficatul este
împins spre dreapta, iar lobul stâng suferă o atrofie parțială care îl face să piardă contactul
cu splina.
Porțiunea caudal ă a diverticulului hepatocistic dă mugurele veziculei biliare și
canalului cistic la embrionul de 5 mm. În săptămâna a 6 -a mugurele capătă lumen. La
data apariției sale este conținut în grosimea ligamentului gastrohepatic, pozi ție normală la
unele vertebra te (4).

10 În luna a 2 -a fetală , vezicula biliară vine în raport cu ficatul și la această dată
lumenul ei și al can alului cistic este obliterat te mporar prin proliferare epitelială. Ulterior
lumenul se reface, dar în pereții canalului cistic rămân mici divert iculi. Tunicile veziculei
biliare se diferențiază în luna a 3 -a fetală, iar în luna a 4 -a se diferențiază plica spirală și
glandele.

În extremitatea duodenală a coledocului, în decursul săptămânii a 7 -a se
diferențiază sfincterul ampulei hepatopancreatic e Oddi, din mezenchimul care va da
naștere și musculaturii duodenale. Canalul coledoc, care a apărut ca un diverticul
duodenal ventral, odată cu torsiunea ansei duodenale trece posterior de porțunea
superioară a duodenului și se deschide pe flancul stâng a l porțiunii descendente (4).

11 2.MALFORMAȚII ALE CĂILOR BILIARE
EXTRAHEPATICE

Pot exista canale hepatice accesorii. Canalul cistic, uneori, se poate deschide într –
unul dintre aceste canale, fapt important din punct de vedere ch irurgical.
Din cauza procesului de obliterare temporară sau prin netunelizarea mugurilor
solizi, inițial poate rezulta atrezia căilor biliare extrahepatice.
Uneori, mugurele vezical se poate divide parțial sau total dând naștere unei
vezicule bifide sau duble (5).

Figura 1 : Obliterarea ductului biliar, care conduce la distensia vezicii biliare și a
ductelor hepatice situa te distal de locul obstaco lului (Reproducere și adaptare
după Sadler T.W et al. -Langman’s Embriologie Medicală, Ediția a 10 -a, Capitolu l
14-Sistemul digestiv, pag. 215, Figura 14.20 A (6)).

12

Figura 2 : Duplicația vezicii biliare (Reproducere și adaptare după Sadler T.W et
al.-Langman’s Embriologie Medicală, Ediția a 10 -a, Capitolul 14 -Sistemul
digestiv, pag. 215, Figura 14.20 B (7)).

ATREZIA DE CĂI BILIARE

Atrezia de căi biliare este definită ca o boală colestatică neo natală , cu etiologie
obscură, probabil heterogenă .
Incidența bolii este de aproximativ 1/16000 în Europa și 1/10000 în Japonia.
Dintre pacienții cu atrezie biliară ex trahepatică, între 15% și 20% prezintă ducte
proximale permeabile, un defect care poate fi corectat. Ceilalți, decedează dacă nu
beneficiază de transplant hepatic.

13

Figura 3: Atrezia de tract biliar (Reproducere și adaptare după Skandalakis J..
"Surgical Anatomy", 2004, Chapter 20 – Extrahepatic Biliary T ract and
Gallblader, Fig. 20 -6 (8)).

A-F, Atrezia biliară extrahepatică; G, Atrezia intrahepatică cu ducte
extrahepatice normale; Anomaliile din A-C sunt corectabile chirurgical dacă cel puțin un
duct emerge din ficat; D-G necorectabile.

Etiologia boli i este obscură. Ar putea fi implicate ductele, care trec printr -o fază
compactă în timpul dezvoltării, apoi nu se repermeabilizează, sau apare un proces de
pericolangită fibroasă cu obstrucția completă a arborelui biliar extrahepatic. De
asemenea, ar putea exista ca factor favorizant expunerea virală (Reovirus tipul 2,
Cytomegalovirus) sau etiologia este probabil heterogenă.

Icterul poate fi prezent de la naștere, dar cel mai frecvent există un interval „liber”
de 2-3 săptămâni, apoi apare icterul colestat ic progresiv. Meconiul poate fi normal la
început, dar ulterior apar scaune acolice care nu alternează cu scaune normale. Urina
devine hipercromă. Ficatul este mărit ca volum și de consistență mai fermă.
În timp, icterul capătă nuanță verdinică, copilul s e atrepsiază progresiv și se
instalează ciroza biliară cu ascită și hipertensiune portală. Bilirubinemia este crescută, de
asemenea pigmenții biliari sunt prezenți în urină.

14 Icterul care depașește o lună trebuie să ne facă să ne gândim la atrezia de căi
biliare.

Importanța diagnosticului diferențial este foarte mare în primele săptamâni de
viață, dar acest defect probabil congenital se poate confunda cu alte entități, cele mai
importante fiind:
• Eritroblastoza fetală prin incompatibilitate Rh, se poate di agnostica ușor.
Se corec tează prin exsanguinotransfuzie;
• Icterul prelungit al nou -născutului, în formele lui severe, dar cedează , de
obicei, după 2 -3 săptămâni;
• Sindromul de bilă groasă, este un icter de re tenție cu intensitate variabilă;
• Icterul prin hepa tita neo -natală care este cel mai greu de diferențiat. În
astfel de cazuri starea generală a copilului este mai influențată.

În lipsa tratamentului chirurgical, boala este letală. Pacientul rezistă timp de mai
multe luni, uneori peste un an. Icterul, îns ă, nu cedează. Decesul apare prin insuficiență
hepatică, hemoragii, infecții intercurente.
Tratamentul este chirurgical și are efect asupra pacientului doar dacă se realizează
în primele luni de viață. Operația Kasai sau hepatoportoenterostomia Kasai se co nsideră a
fi eficientă doar în 20% din cazurile de atrezie biliară. Cele mai bune rezultate ale acestei
tehnici operatorii se obțin la pacienții operați în primele 2 -3 luni de viață. Pentru pacienții
care au depașit 75 de zile de viață este greu să se deci dă între portoenterostomie sau
transplant hepatic ca prim gest terapeutic. Se consideră că pacienții cu vârsta de 4 luni
beneficiază de operația Kasai și după ce se obține un flux biliar bun, sunt candidați cu
șanse mai mari de reușită a unui transplant he patic. Majoritatea pacienților cu acest defect
sunt candidați pentru transplant hepatic. S -a observat că de când s -a introdus în tratament
transplantul hepatic, rata supraviețuirii acestor cazuri cu atrezie biliară a crescut la 93%
pentru 10 ani (10).

15 CHISTUL CONGENITAL DE COLEDOC

Chistul congenital de coledoc, împreună cu atrezia de căi biliare, fac parte din
categoria afecțiunilor care, prin stază biliară, pot determina ciroză biliară și hipertensiune
portală.

Dilatațiile chistice congenitale ale c ăilor biliare sunt defecte ale programului
genetic și se transmit autozomal recesiv. Chistul coledocian primar, este congenital și are
ca sinonime dilatația chistică congenitală a căii biliare principale sau dilatația segmentară
idiopatică a canalului hepa tocoledo c.

Incidența bolii este de aproximativ 1/13000 – 15000 în Europa de vest și 1 -1000
în Japonia. Această malformație foarte rară, este mai frecventă in Japonia unde se
asociază cu displazii chistice ale căilor biliare intrahepatice (boala Caroli). De asemenea,
predomină la sexul feminin.

Figura 4 : Clasificarea chistelor de coledoc Alonso – Lej (Reproducere și adaptare
după Aprodu G., Ionescu. S , et al- Chistul congenital de coledoc – modalități de
diagnostic ș i tratament (11)).

16 Tipul I – este ce l mai comun ș i reprezintă o dilatare chistică pe canalul coledoc.
Căile biliare intrahepatice sunt normale; tipul II – diverticul chistic al coledocului; tipul
III – coledocelul, reprezentând un diverticul situat distal pe coledoc; tipul IV –
combinați e între tipul I și dilatare a că ilor biliare intrahepatice; tipul V – boala Caroli .

Etiologia este puțin cunoscută. Ar putea exista un defect al mai multor secvențe
morfogenetice, o perturbare a fluxului biliar, obstrucții variabile în porțiunea distală a
căilor biliare sau altceva.

Boala poate debuta la orice vârstă cu urmatoarele simptome:
• Durere abdominală intermitentă;
• Formațiune tumorală în hipocondrul drept;
• Icter.

De asemenea, poate fi comprimată vena portă, apărând în acest fel hipertensiun ea
portală.
Icterul apare în evoluția bolii, este intermitent și se însoțește de prurit, scaune
acolice și urină hipercromă. Dilatația chistică infectată se manifestă cu semne de
angiocolită: durere, icter, febră.

Diagnosticul pozitiv este greu de stabil it clinic, testele de laborator sunt
nespecifice. Ecografia este importantă în acest caz deoare ce uneori poate stabili sediul ș i
dimensiunile coledocului dilatat. De cele mai multe ori, diagnosticul este pus
intraoperator .

Diagnosticul diferențial se va f ace cu:
• Chistul hidat ic hepatic în care eozinofilia ș i imaginea ecografic ă stabilesc
diagnosticul corect;
• Litiaza biliară care se diferențiază de chistul congenital de coledoc prin
imaginea radiologică și ecogr afică a colecistului cu calculi;

17 • Tumorile retr operitoneale, în cazul celor renale se diferențiază prin
aspectul radiologic și în special după examenul computer tomograf.

Excizia chistului și hepaticoenterostomia cu ansă în Y a la Roux este metoda de
elecție. Asupra acestei maniere de tratament s -a ajuns la un consens și datorită faptului că
folosind metoda simplului drenaj intern al chistului s -a semnalat un număr de cazuri de
carcinom de cale biliară restantă (12).

Excizia completă a chistului este mai ușoară la copilul mic deoarece peretele
chistul ui are puține aderențe la structurile adiacente. Rezultatele postoperatorii pentru
chistul congenital de coledoc tratat în manieră clasică, excizie și anastomoză bilio –
digestivă pe ansă în Y sunt bune. Din aproape 200 pacienți operați, 92% au avut rezultat e
bune și se citeaz ă o rată a complicațiilor de 9% (13).

Complicațiile după excizia chistului de coledoc sunt: colangită, litiaza în căile
biliare intrahepatice, pancreatită, litiaza în coledocul intrapan creatic sau ocluzia
intestinală (14).

18 3. ANATOMIA CĂ ILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

CĂILE BILIARE

La nive lul spaț iului portal Kiernan, delimitat de trei structuri lobulare adiacente,
descriem: un cap ilar biliar, un capilar portal ș i un capilar arterial. Capilarele bili are vor
conduce bila sec retată de hepatocite prin ramurile biliare intrahepatice afere nte
subsegmentelor, segmentelor ș i lobilor hepatici (1).

Căile biliare intrahepatice se termină la nivelul canalelor hepatice drept și stâ ng
care se vor uni ș i vor forma canalul hepatic comun (CHC) , descris l a nivelul pediculului
hepatic, î n grosimea ligamentului hepato -duodenal. La ac est nivel, CHC prezintă
raportu ri: la stâ nga cu artera hepatică proprie și posterior cu vena portă . Cele trei
elemente delimitează anterior orificiul epiploic Win slow (1).

Diviziune
Căile biliare extrahepatice, care formează obiectul acestei lucra ri, cuprind un
canal principal ș i un ap arat diverticular. Calea biliară principala (CBP) este alcatuită din
canalul hepatic comun continuat de canalul coledoc. Acestea su nt descrise sub numele de
canal sau duct hepatocoledoc. Aparatul diverticular este constituit din vezicula biliară și
ductul cistic. Porțiunea CBP situată mai sus de deschi derea canalului cistic, se numeș te
canal hepatic comun, iar porțiunea situată mai j os se numeș te duct coledoc (1).

Aparatul diverticular lipsește î n mod congenita l la unele animale (cal, cerb,
șobolan). Atunci când lipsește la om evoluează asimptomatic și se descoperă incidental la
necropsie sau la examenul radiologic. De asemenea, apar atul diverticular poate fi extirpat
chirurgical.

19 Situație
Căile biliare extrahepatice sunt localizate sub ficat, î n etajul supramezocolic al
abdomenului. Ele corespund jumătaț ii drepte a epigastrului. Colecistul ș i ductul cistic
sunt sit uate la dreapta liniei mediane ș i sunt mai superficiale, hepato -coledocul este
median, dar mai profund. Vezicula biliară este mai ușor accesibilă ș i poate a juta, astfel, la
descoperirea că ii principale (1).

DUCTUL HEPATIC COMUN

Canalul hepatic comun ia naș tere din uni rea ce lor doua canale hepatice drept ș i
stâng.
La ieș irea din f icat, ductul hepatic drept se găseș te anterior de r amurile drepte ale
venei porte și ale arterei hepatice, în timp ce ductul stâng se găseș te posterior de acestea.
Ductul stâng este mai lung ș i încrucișează fața anterioară a bifurcaț iei venei porte.
Din acest motiv, confluența celor două rădă cini ale ductului hepatic comun ocupă planul
anterior al hilu lui ficatului (1).

Unirea celor două ducte hepatice lobare se face în unghi obtuz, deschis în sus. Î n
aproximativ 26% din cazuri, raporturile ductului hepatic cu vasele și î n special cu artera
pot fi modificate. De asemenea, pot exista ducte biliare a ccesorii, care se pot deschide în
ductul hepatic comun, î n colecist s au în canalu l cistic, fapt de mare importanță pentru
chirurg.
Ductul hepatic comun prezintă, î n genere, o lungime de 45 -50 mm ș i un calibru de
5 mm, dar l ungimea acestuia poate fi supusă multor variațiuni, în funcț ie de locul unde se
face confluenț a celor doua ducte de origine ș i de l ocul d e unire al lui cu ductul cistic (1).

20
Figura 5: Căile biliare extrahepatice. 1. Fundul vezicii biliare; 2. Corpul vezicii
biliare; 3. Infundibulul vezicii; 4. Colul vezicii; 5. Ductul cistic; 6. Ductul hepatic
drept; 7. Ductul hepatic stâng; 8. Baz inetul; 9. Ductul hepatic comun; 10. Ductul
coledoc; 11. Duodenul. (Reproducere și adaptare după Papilian V. –Anatomia
Omului, vol. II, Splahnologia, Editura Didactică și Pedagogica, București 1982,
Căile biliare , Fig. 159, pag. 141 (18)) .

De la originea sa, CHC, urmeză o direcție oblică î n jos, spre st ânga ș i post erior. În
tot traiectul său, canalul se află cuprins î n ligamentul hepato -duodenal (porțiunea dreaptă
a omentului mic).
La originea sa, încrucișează fața anterioară a ramuril or drepte ale artere i hepatice
și ramura dreaptă a venei porte. Coboară apoi în pediculul hepatic fiind așezat î n dreapta

21 arterei hepatice proprii și anterior de vena portă . Pe flancul s ău drept i se alatură ductul
cistic. Cele două canale coboară alaturate pe o d istanță de 1 0-15 mm și abia după aceea
confluează pentru a forma canalul coled oc. De obicei, unirea celor două canale se face
înapoia porțiunii superioare duodenului. Când conflu ența este joasă, canalul hepatic va
avea și o porț iune retroduodenală (1).

În cazul apar iției unui calcul î n ductul hepatic , acesta nu va lăsa bila să curgă în
vezicula biliară. Se va produce o retenție de bilă cu o vezica biliară atrofiată . Un obstacol
pe coledoc va produce stagnarea bilei în că ile biliar e extrahepatice. Bila va trece în vez ica
biliară prin ductul hepatic ș i prin ductul cistic, dar nu se va putea vărsa în duoden. Se
produce î n acest mod o destindere impresionantă a vezicii biliare (semnul lui
Courvoisier -Terrier).

DUCTUL COLEDOC

Ductul coledoc continuă canalul hepatic comun. Limita dintre acestea două este
dată de deschiderea ductului cistic în calea biliară principală . Coledocul conduce bila î n
duoden. Autorii anglo -saxoni î l numesc “duct biliar comun”.

Canalul coledoc descrie un arc cu concavitatea î ndreptată spre d reapta. De la
origine, înapoia porț iunii sup erioare a duodenului, el coboară î napoia capului
panc reasului, strabate peretele porț iunii descendente a du odenului și se deschide î n el. De
asemenea, mai descrie o curbă cu concavitatea anterioară, care î mbrațiș ează duodenul (1).

Prezintă patru porțiuni:
• Supraduodenală;
• Retroduodenală;
• Retropancreatică ;
• Intraparietală .

22 În majoritatea cazurilor, aproximativ 75%, coledocul are doar trei dintre acestea :
retroduodenală, retropancreatică, intraparietală . Segmentul supradu odenal este prezent
mai rar, (câ nd confluența hepato -cistică este înaltă ) sau he paticul poate sa se
prelungească și î napoi a duodenului (ca nd confluența este joasă ). Cisticul ș i hepaticul
comun se alatură î n grosimea ligamentulu i hepato -duodenal, dea supra porț iunii
superioare a duodenului. Ele merg paralel, între 10 -15 mm ș i abia d upă aceea vor conflua
(1).

Calea biliară principală măsoară aproximativ 8 -9 cm lungime. Din aceș tia, 30 -35
mm revin coledocului. Diametrul său este de 5 mm, ca ș i al ductul ui hepati c comun.
Calibrul lui diminuează treptat în porțiunea terminală . De asemenea, este elastic și se
dilată ușor când apare un obstacol î n scurgerea bilei (1).

Raporturi:
• Porțiunea supraduodenală este situată superior de duodenul 1 și se
continuă de la nivelul pediculului hepatic spre duodenul 2.
• Porțiunea retroduodenală are urm atoarele raporturi principale: A nterior, cu
porțiunea superioară a duodenului ; între duoden și coledoc coboară artera
gastroduodenală. Posterior se gasește fascia de coalescenț a retro -duodeno -pancreatică
Treitz, tot în plan posterior se află vena portă, iar în stânga (medial) artera hepatică. În
această porț iune, coledocul are raport uri cu artera pancreaticoduodenală supero –
posterioară (1).

Coledocul aderă foarte slab la duoden , așa că în timpul operațiilor, după
secționarea omenului mic, el poate fi ușor izolat. Faptul că orificiul omental se
prelungește în jos î napoia duodenului, e folosit de chirurgi pentru a exploata pe viu , prin
palpare, ductul coledoc în porțiunea sa retroduodenală .

• Porțiunea retropancreatică. Se numește aș a deoarece ductul coledoc
coboară înapoia capului pancreasului și deseori pătrunde î n parenchimul glandei. Acest
segment are urmatoarele raporturi: anterio r, cu capul pancreasului (explică astfel pr ezența

23 icterului î n tumorile capului pancreasului), posterior este acoperit de fascia retro –
duodeno -pancreatică Treitz, prin intermediul ei venind în raport cu vena cava inferioară
și vena renală dreaptă. Tot în plan posterior se află vena portă, iar la st ânga, medial, artera
hepatică . De asemen ea coledocul mai are raporturi în această porț iune c u arcadele
vasculare pancreaticoduodenale. Raporturile cu aceste vase explică hemoragiile care
însoțesc uneori izolarea coledocului (1).

Tumorile de cap de pancrea s fac compresie pe coledoc și astfel apare icterul
însoțit de o vezică biliară mult mărită .
Coledocul retropancreatic stră bate o regiune patrulat eră (patrulaterul lui Quénu )
delimitat de primele trei porțiuni ale duodenului împreună cu vena mezenterică
superioară și vena portă .
Traiectul coledocului este in dicat printr -o linie care pornește din treimea medială
a marginii superioare (porț iunea super ioară a duodenului) ș i ajunge la mijlocul marginii
externe (porțiunea descendentă a duodenului).
Intervenția pe cale transpancreatică anterioară trebuie folosită numai î n cazur i
bine indicate, deoarece pe fața anterioară a capului pancreasului se gă sesc numeroase
vase (un exemplu bun este atunci câ nd se s imte calculul prin intermediul ț esutului
pancreatic) . Rapor tul cu fascia Treitz permite accesul asupra coledocului p rin decolarea
duodenopancreatică (1).

Coledocul retropancreatic împreună cu capul pancrea sului se proiectează pe
peretele abdominal anterior în zona pancreatico -coledociană. Zona poate fi delimitată
astfel: inițial, se trasează o linie verticală și una orizontală care formează între ele un
unghi drept cu vârful la ombilic ș i deschis spre dreapta, ulterior, se duce bisectoarea
acestui ung hi. Aria pancreatico -coledociană este cuprinsă între verticală ș i bisectoare,
fără să depașească în sus 5 cm și fără să atingă î n jos ombilicul (1).

• Porțiunea intraparietală se găsește î n peretele duodenului 2 , în apropierea
ampulei Vater. P erforează împreună cu ductul pancreatic principal Wirsung peretele
medial al p orțiunii descendente a duodenului. Străbate tunica musculară, apoi

24 submucoasa, ridică mucoasa sub forma pli cii longitudinale a duodenului ș i se deschid e în
ampula hepato -pancreatică . Lungimea acestui segment e de aprox imativ 1,5 cm. În 60%
din cazuri ampul a hepato -pancreatică există iar cele două canale, separate prin sfincterul
ductului c oledoc, se deschid independent î n ea. Ampula poate lipsi uneori, iar modul de
deschidere al celor doua conducte devine variabil (1).

DUCTUL CISTIC

Canalul cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. Are un traiect oblic
în jos, la stânga și înapoi. Prezintă porțiuni dilatate alternân d cu altele îngustate.
Porțiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul ductului sau î n apropierea vezicii. Aici
se op resc de obicei calculii proveniț i din vezicula biliară .
Prin ductul cistic bila ajunge în vezicula biliară (în intervalele dintre prânzuri) ș i
apoi se scurge înapoi în coledoc î n timpul meselor. Ductul cistic are o lungime de
aproximativ 4 cm (3,5 -4,5 cm) ș i un diametru de 4 mm (1).

El se gasește în omentul mic, înaintea ș i la dreapt a venei porte. Artera cistic ă se
află deasupra si medial de el. Î n colecis tectomie, raportul cu această arteră este deoseb it
de important. Ductul cistic î n dreapta, ductul hepat ic comun în stânga și fața viscerală a
ficatului în sus, delimitează triunghiul cistico -hepatic al lui Budde. În aria acestui triunghi
și în vecinatatea lui se găsesc cele mai multe formațiuni anatomice importante î n
colecistectomie (1).

În interior, prim a parte a ductului cistic prezintă o plică spirală, care o continuă pe
cea de la nivelul co lului vezicii biliare. Aceasta îngreunează sondajul (cateterism ul)
canalului.
Cei mai mulți autori consideră că ea nu îndeplinește rolul de valvă, opunând o
slabă r ezistență la intrarea sau ieșirea bilei din vezica biliară . Plica spirală apare tâ rziu
filogenetic, fiind aparent asociată ortostatismului. Cutele se forme ază la embrion, prin
răsucirea ductului în decursul dezvoltă rii (1).

25 VEZICULA BILIARĂ

Vezi cula biliară sau colec istul este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei, în
care aceasta se acumulează în intervalul dintre prâ nzuri.
Este situată î n fosa v ezicii biliare de pe fața viscerală a ficatului.
Direcț ia vezicii este aproximativ sagitală . În rea litate , direcția ei este puțin oblică
de jos în sus, dinainte înapoi ș i de la dreapta la stanga. Această oblicitate la stanga este
mult mai accentuată la copil (1).

Vezica biliară are o lungime de aproxiativ 10 cm și o lă rgime de 4 cm.
Capacitatea e de 50-60 cmc. Sunt cazuri când poate fi foarte dilatată, ajunge până la
dimensiunile unui cap de copil și simulează o tumoră chistică abdominală . Alteori , ea
este foarte retractată (1).

Colecis tul poate fi comparat cu o pară . Prezintă trei porț iuni: fundul, corpul ș i
colul, dar între aceste porț iuni nu sunt limite separatoare clare.

Fundu l vezicii biliare se proiectează pe peretele abdominal anterior , în pun ctul
unde lin ia ombilico -axilară -dreaptă întâ lnește arcul costal sau la î ntalnirea coastei a 10 -a
din dreapta cu marginea laterală a muș chiului drept al abdomenului. Acesta co nstituie
extremitatea anterioară a vezicii biliare, și este rotunjit î n form ă de fund de sac. Fundul
răspunde incizurii c istice de pe marginea inferioară a ficatului.
La adult, î n rapor t cu gradul de umplere, el depașește în mod obișnuit această
margine și se pune î n contact cu peretele anterior al abdomenului. Fundul este î nvelit în
peritoneu și are o mare mobilitate. U neori , poate fi ptozat sau dă “vezica în undiță ” (1).

Corpul v ezicii biliare este partea ei aderentă la fața viscerală a ficatului. Corpul se
îngustează treptat spre col, iar ultima sa parte este numită infundibul sau bursa H artmann.
Corpul vezicii prezintă urmatoarele raporturi:

• cranial, ficatul (fosa vezicii bili are),

26
• caudal, colonul transvers ș i segmentul supramezocolic al porț iunii
descendente a duodenului (organe î n care pot patrunde, prin eventualele fistule, calcul ii
biliari) . Fața superioară este slab aderentă de ficat printr -un țesut conjunctiv stră batut de
vene porte acceso rii; aceasta se poate dezlipi ușor în cursul colecistectomiilor. Fața
inferioară e acoperită de peritoneu și este legată uneori de colonul transvers printr -un
ligament cistico -colic, care este continuare a spre dreapta a omentului mic și ajută la
gasir ea orificiului omental, situat î napoia lui. Uneori, vezica biliară este înveltă pe toate
fețele de peritoneu, care formează o plică , mezocistu l. Acesta o leagă de fața viscerală a
ficatului, asigurandu -i un grad de mobilitat e. Corpul este zo na de stocare și are bine
reprezentat în peretele său ț esutul elastic (1).

Colul formează extremitatea profundă și ascuțită a vezicii biliare. Este situat în
stânga corpului vezicii, are formă conică, este sinuos și prezintă doua inflexiuni.

La început face un unghi ascuțit cu corpul, îndeptandu -se în sus, anterior și spre
stânga, apoi cotește brusc și merge dinainte -înapoi spre a se continua făra o limită precisă
cu ductul cistic.

Prezintă astfel un traiect în formă de S italic sau S culcat. Suprafaț a exterioară a
colului este denivelată . Cea mai proeminentă denivelare se numeș te baz inet (Broca), este
situată pe partea dreaptă a colului și este separată de corp printr -un șanț bine marcat. Pe
partea opusă , în stânga, se gasește o depresiune unghiulară în care se adăposteș te
ganglionul limfatic Mascagni, cu importanță chirurgicală .
Colu l este liber, nu aderă la ficat ș i este suspendat de el printr -o prelungire a
omentului mic. Între foiț ele acestei prelungiri trece artera cistică (raport chirurgical
important). În sus și la stânga, colul vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, ia r în
jos cu porțiunea superioară a duodenului (1).

Mijloace de fixare ale veziculei biliare:
• pe fața inferioară a ficatului este menținută de catre peritoneu;

27 • corpul ei aderă la ficat prin tracturi conjunctive;
• atunci câ nd se departează de ficat ș i peritoneul îi formează un mezocist
poate căpata mobilitate direct proporțională cu lungimea mezocistului.

Conformația interioară a veziculei biliare:

• când vezicula biliară este goală, mucoasa este ridicată sub forma unor cute
întretăiate î ntre ele, denumite plicile tunicii mucoase care delimitează mici depresiuni ce
îi conferă aspect de fagure.

• plicile dispar când vezica este plină. Există , de asemenea, numeroase
creste ana stomozate, care sunt permanente.

• la nivelul colului se gaseș te o depresiune care corespunde bazinetului .
Bazinetul este delimitat spre corp printr -o valvulă incompletă. Plica spirală sau valvula
lui Heister este constituită din mucoasă, care formează o se rie de cute cu dispoziție
spiralată. Ea se continuă și în prima parte a ductului cistic. Atât relieful interior al
canalului cât și gradul de dezvoltare al aparatului valvular al colului și al ductului c istic
sunt supuse unor variații individuale (1).

28
Figura 6: Căile biliare extrahepatice (conformație interioară). 1.Ductul hepatic
drept; 2. Ductul hepatic stâng; 3. Ductul hepatic comun; 4. Ductul cistic; 5. Plica
spirală; 6.Ductul coledoc; 7. Fundul vezicii biliare; 8. Corpul vezicii biliare; 9.
Plici ale mucoasei; 10. Infundibulul vezicii; 11. Colul vezicii biliare; 12.
Bazinetul; 13. Promontoriul. (Reproducere și adaptare după Papilian V. –
Anatomia Omului, vol. II, Splahnologia, Editura Didactică și Pedagogica,
București 1982, Căile biliare , Fig. 162, pag . 144 (19)) .

29 STRUCTURA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Ductele biliare (hepato -coledoc și cistic) au peretele format dintr -o tunică internă,
mucoasă și o tunică externă, fibro -musculară.
Mucoasa prezintă un epiteliu de tip intestinal (cu platou striat și rare celule
caliciforme), corion și glande mucoase. Acestea sunt mai numeroase în coledoc, spre
ampula hepatopancreatică. Secretă mucus care protejează mucoasa împotriva acțiunii
maceran te a bilei (1).
Tunica externă, fibro -musculară, este formată din țesu t fibros, care conține fibre
musculare netede în cantitate redusă, dispuse plexiform: longitudinale, circulare, oblice.
În porțiunile inițiale ale ductelor tunica este fibroasă. Pe măsură ce coledocul se apropie
de duoden, numărul fibrelor musculare crește , iar tunica devine treptat musculo -fibroasă.
Fibrele circulare din jurul porțiunii terminale coledocului dau naștere unui aparat
sfincterian complex, format din două sfinctere:

• Mușchiul sfincter al ductului coledoc , descris de Boyden în 1937, este
situat pe porțiunea terminală, imediat preampulară a coledocului. Este bine dezvoltat și
are o acțiune eficientă. De asemenea, învelește nu numai coledocul intraparietal, ci și un
segment de aproximativ 5 mm al porțiunii retropancreatice (particularitate importa ntă în
chirurgia oddiană).

• Sfincterul ampulei hepatopancreatice sau sfincterul lui Oddi (1887) se
găsește în jurul ampulei, este mai slab dezvoltat și numai la un număr mic de indivizi are
o acțiune sfincteriană. Sfincterul ductului pancreatic este porțiu nea preampulară a
ductului Wirsung. Unii autori consideră că sfincterul ampulei învelește și porțiunea
preampulară a ductului pancretic. O parte dintre chirurgi numesc sfincter Oddi întreg
complexul sfincterian (1).

30 Pe ductul cistic, de la baza colului v ezicii până la deschiderea lui î n coledoc, se
descrie o succesiune de formațiuni musculare care au fost comparate cu “ o cascadă de
ecluze” (1).

Figura 7: Sfincterele bilio duodenale. 1. Plica spirală (Heister); 2. Sfincterul
ductului hepatic (Mirizzi); 3. Sfincterul ductului cistic (Lütkens); 4. Sfincterul
ductului coledoc (Boyden); 5. Sfincterul ductului pancreatic; 6. Sfincterul ampulei
hepatopancreatice (Oddi); 7. Sfincterul duodenal (Ochsner); 8. Sfincterul
medioduodenal (Kapandji); 9. Sfincterul bulb oduodenal. (Reproducere și adaptare
după Papilian V. –Anatomia Omului, vol. II, Splahnologia, Editura Didactică și
Pedagogica, București 1982, Căile biliare , Fig. 163, pag. 145 (20).

31 Vezica biliară este acoperită la exterior de peritoneu, care îi constituie tunica
seroasă. Sub aceasta se găsește un strat subseros bine dezoltat, de natură conjunctivă laxă.
Urmează apoi tunica musculară care este de fapt fibro -musculară.
Aceasta este formată î n mod predominant din țesut de colagen și fibre elastice, în
care sunt cuprins e un număr variabil de fibre musculare netede.
Cele mai multe fibre formează mănunchiuri orientate oblic, dar se găsesc și fibre
longit udinale și circulare. Împreună alcătuiesc un sistem unitar, o rețea, în care fibrele cu
orientare diferită se continuă un ele cu altele. La interior, vezica este captușită de tunica
mucoasă care este formată dintr -un epiteliu simplu, înal t, cilindric și dintr -un corion (1).

Mecanismul de scurgere al bilei este explicat de structura căilor biliare. Fluxul
biliar este dirijat de variațiile de presiune din arborele biliar, coordonate de acțiunea
sinergică a structurilor sfincteriene și contractile ale căilor biliare (1).

Bila, fiind secretată în mod continuu de către ficat, coboară prin ductul hepato –
coledoc. În perioadele in terdigestive, ea nu poate ajunge în duoden deoarece sfincterul
Boyden -Oddi prezintă un tonus de repaus de 100 -120 mm apă și astfel se opune.
În acest timp, bila nu poate nici să meargă mai departe, nici să se întoarcă la ficat
(din cauza presiunii de secr eție) și se acumulează astfel în conductele biliare. Când
atinge o presiune de 50 -70 mm apă, bila trece prin ductul cistic în vezica biliară.
Aici este depozitată și concentrată de 5 -10 ori prin absorbția apei. Bila hepatică
este galbenă -aurie, diluată, în timp ce bila vezicală este groasă și brună (1).

În perioadele digestive, chimul acid acționează pe cale neuroreflexă și umorală,
prin eliberarea hormonului colecistokinină -pancreo zimină, producând expulzarea bilei în
duoden. Vezica se contractă, presiu nea din interiorul ei crește ajungând la 250 -300 mm
apă și învinge rezistența sfincterului Lutkens. Contracția vezicii biliare este însoțită și de
relaxarea sfincterului Boyden -Oddi. În acest mod, după golirea vezicii, fenomenele
prezentate mai sus se rep etă, bila fiind evacuată ritmic (1).

32 Coledocul are mai mult un rol pasiv în mecanismul de evacuare al bilei deoarece
el se dilată și acumulează bila pe care apoi o evacuează datorită fibrelor elastie care
predomină în peretele său. Peristaltica activă det ermiată de rarele sale fibr e musculare are
un rol secundar (1).

În perioadele digestive și în raport cu natura alimentelor, secreția biliară este
crescută, față de perioadele interdigestive. În acest proces dinamic sincronizat, vagul
determină contracția musculaturii vezicii biliare și a coledocului și relaxarea sfincterului
Oddi. Splanhnicul mare exercită o acțiune contrarie. Tulburarea acestui mecanism
sinergic implicat în realizarea procesului hidrodinamicii biliare , duce la instalarea
dissinergiilor sa u dischineziilor biliare, care constituie un capitol important al patologiei
digestive (1).

TRIUNGHIUL LUI CALOT

Spațiul triunghiular format între canalul cistic, canalul hepatic comun și suprafața
inferioară a segmentului V al ficatului , se numește triunghiul lui Calot.

Acesta e ste închis de strat dublu de peritoneu care formează mezenterul scurt a l
canalului cistic. Deoarece cele două straturi nu sunt strâns opuse, există o cantitate
apreciabilă de țesut conjunctiv lax în interiorul triunghiului .

Acest spațiu co nține, de obicei, artera cistică , nodulii limfatici din zona canalului
cistic, din zona veziculei biliare, una sau două vene mici cistice, nervii vegetativi care
ajung la vezicula biliară și țesut adipos. De asemenea , poate conține ducte ac cesorii (16).

Triunghiul hepatocistic , descris inițial de Calot, este alcătuit din:
• partea proximală a veziculei biliare și canalul cistic la dreapta;
• canalul hepatic comun la stânga;
• marginea lobului drept al ficatului superior (9).

33
Figura 8: Triunghiul hepatocistic și triunghiul lui Calot. CA, artera cistică. CD,
canalul cistic. CHD, canalul hepatic comun. CBD, canalul biliar comun.
LHA/RHA, arterele stângă și dreaptă. (Reproducere și adaptare după Skandalakis
J.. "Surgical Anatomy", 2004, Chapte r 20 – Extrahepatic Biliary Tract and
Gallblader . (17)).

VASE și NERVI

Arterele căilor biliare extrahep atice provin din artera hepatică proprie pe ntru
ductul hepato -coledoc și din artera cistică pentru colecist ș i ductul cistic. Artera cistică
pleacă din ramura dreaptă a arterei hepatice proprii, aju nge la colul vezicii biliare și aici
se divide î n două ramuri (medială si laterală ) care se distribuie tunicilor vezicii. Ea are o
dispoziție foarte variabilă. Constant este doar punctul î n care ea abordează vezica: la
unirea corpului cu colul. La acest ni vel se face ligatura ei î n coleciste ctomie.

Venele au traiect invers arterelor, vărsându -se în vena portă . Există un num ăr de
venule, care pleacă din colecist, pătrund în ficat și se ra mifică aici. Ele au val oarea unor
vene porte accesorii (1).

34
Limfa drenează direct î n ficat. Există și câț iva noduli limfatici de -a lungul venei
porte. În imediata ve cinatate a colecistului se găseș te ganglionul Mascagni, si tuat mai
exact, pe latura st ângă a colului veziculei . Acesta este cea mai importantă cale de drenaj
pentru vezicula biliară (21).

Nervii provin din plexul celiac și însoțesc artera hepatică . Cuprind fibre
parasimpatice (de origine vagală) care determină contracț ia musculaturii vezicii biliare și
relaxarea sfincterului Oddi, ș i fibre simpatice care au o acțiune contrarie (1).

VARIANTE ANATOMICE ALE CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Există o mare varietate anatomică, dar reținem ca cele mai importante pe
urmă toarele:
• variante ale vezicule i biliare;
• variante ale canalului cistic ;
• variante de traiect ș i deversare;
• variante de calibru;
• variante vasculare ale arterei cistice;
• variante ale canalului hepatic.

Variante le veziculei biliare:
• vezicula dublă (cistic unic);
• vezicula bilobată (două canale cistice);
• vezicula intrahepatică ;
• vezicula situată pe partea stangă .

35

Figura 9 : Variante ale veziculei biliare. 1. Vezicula dublă (cistic unic); 2.
Vezicula bilobată (două canale cistice); 3. Vezicula intrahepatică; 4. Vezicula pe
stânga. (Reprodu cere și adaptare după Ulmeanu D. –Patologia căilor biliare
extrahepatice, cap. Anatomia chirurgicală și fiziologia căilor biliare extrahepatice,
Fig. 1, pag. 1902. (22)) .

Variante ale canalului cistic :
• Variantele de număr ale canalului cistic pot fi repr ezentate de absența
cisticului ( rar, 7 la 5000 de cazuri după Maingot – fig. 10 A) sau cistic duplicat . Poate

36 exista și cisticul dublu (două canale independente cu pornire și deversare separată – fig.
10 B), dar mai rar .
Cisticul duplicat se bifurcă după un traiect scurt î n două ramuri a căror deversare
este varia bilă: ambele ramuri se deschid î n calea biliară principală, una din ramuri se
varsă în CBP, iar a doua în canalul hepatic drept, sau ramura superioară capată o direcție
ascendentă și pătrunde intr ahepatic pentru a se vărsa într -un canal segmentar (fig . 10 C).

• Variante de traiect și deversare
1. cisticul “ în gât de lebadă”, ințial ascendent, ulterior face o angulare, uneori
aderentă la canalul h epatic drept și coboară în para lel cu CBP, în “țeavă de p ușcă” (fig.
10 D);
2. cisticul cu traiect ascendent, cu deschidere după un scurt traiect în canalul
hepatic drept (fig. 10 E);
3. rar, cisticul se varsă în convergența biliară sau intrahepatic într-un canal
segmentar (fig. 10 F);
4. cistic cu deversare joa să în CBP , retroduodenal (fig. 10 G);
5. tipul “spiral” cu deversare pe versantul stâng a l CBP, încrucișând -o prin
față î n 6% din cazuri (tipul spiral anterior – fig. 10 H) și prin spate, în 2% din cazuri
(tipul spiral posterior – fig. 10 I).

• Variante de calibru:
1. Cistic larg (de obicei și scurt);
2. Cistic îngustat;
3. Cistic cu îngustări multiple și dilatații sacciforme.

37
Figura 10 : Variante ale canalului cistic (Reproducer e și adaptare după
Ulmeanu D. –Patologia căilor biliare extrahepatice, cap. Anatomia chirurgicală și
fiziologia căilor biliare extrahep atice, Fig. 2, pag. 1902. (23)) .

Variante vasculare ale arterei cistice

• Originea arterei cistice po ate fi în:
1. artera hepa tică stângă în 5 -10% din cazuri;
2. artera gastro -duodenală în 2 -4% din cazuri ;
3. există două artere cistice, dintre care c el puțin una cu origine anormală .

38
• Variantele de număr sunt:
1. absența arterei cistice;
2. artere cistice supranumerare.

• Variante de poziție.

Figura 11 : Variante ale arterei cistice. (Reproducere și adaptare după Ulmeanu
D. –Patol ogia căilor biliare extrahepatice, cap. Anatomia chirurgicală și fiziologia
căilor biliare extrahepatice, Fig. 3, pag. 1903. (24)) .

A. în 75% din cazuri artera cistică are originea în artera hepatică dreaptă;
B. în 2-4% din cazuri artera cistică are originea în artera gastroduodenală;

39 C. două artere cistice (din artera hepatică dreaptă și din artera hepatică
comună sau gastroduodenală);
D. două artere cistice (cea anormală are originea în artera stângă și
încrucișează anterior CBP);
E. artera cistică are originea în arte ra hepatică dreaptă, dar încrucișează
anterior CBP;
F. două artere cistice din artera hepatică dreaptă, care este aderentă la cistic și
colul vezical, iar ramul posterior este foarte scurt (distribuție întâlnită frecvent).

Variantele canalului hepatic :

➢ Cele două canale biliare de origine ale hepaticului se pot uni atât în
profunzimea hilului cât și în pr ofunzimea par enchimului hepatic;

➢ În afară de cele două canale hepatice, pot exista canale accesorii, care se
varsă în vezicula biliară , cistic, CBP, duoden . Acestea pot fi responsab ile de biliragia
postoperatorie;

➢ Există situații în care canalele hepatice drept și stâng nu mai formează
canalul hepatic comun ci se varsă direct în vezicula biliară, astfel încât canalul coledoc se
varsă în im ediata continuare a cisticului;

➢ De asemenea, poate fi posibil să existe numai canalul hepatic drept, care
poate fi dublu. Acesta se va vărsa în vezicula biliară, iar cel stâng va forma canalul
hepatic (21).

40

PARTEA SPECIALĂ

41 1.Scop și obiective

Scopul acestei lucrari constă în prezentarea anatomiei căilor biliare externe și
corelării acesteia cu imaginile obținute prin metode imagistice actuale și foarte folosite în
clinica curentă.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă presupune cateterizarea ampulei
Vater cu injectarea consecutivă a unei substanțe de contrast astfel putându -se vizualiza
anatomia căilor biliare. Aceasta investigație este metoda de elec ție în explorarea căilor
biliare. De asemenea, are rol terapeutic putând fi folosită pentru extragerea calculilor.

Toate metodele de investigație imagistice reprezintă evoluția medicinii moderne
din punct de vedere al radioimagisticii și au adus beneficii majore în diagnosticarea
promptă și corectă a patologiei căilor biliare.

Obictivele principale ale studiului sunt:

-descrierea anatomiei că ilor biliare externe pe cadavre formolizate;
-descr ierea anatomiei radiologice a că ilor biliare pe imagini de co mputer
tomograf , colangio -RM, col angio -pancreatografie -retrogradă ;
-corelarea imaginilor de CT, RMN cu anatomia la cadavru.

42 2.Materiale ș i metodă

Am realizat un studiu retrospectiv, descriptiv , cu intenția de a analiza anatomia
căilor bil iare externe.
Pentru a îndeplini obiectivele, studiul este alcătuit din 2 parț i.

A: Studiul anatomic –disecții la cadavru, în cadrul Disciplinei de Anatomie a
Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila” , cu evidențierea struc turilor biliare
extrahepati ce, măsurători ale acestora și fotografiere. De asemenea, am evidențiat
raporturile anatomice și malformațiie întâlnite.

B: Studiul imagistic –au fost studiate în mod retrospectiv 30 tomografii
computerizate și colangio -RM din cadrul Spitalului Clinic de Urgență București cu
evidențierea structurilor descrise la cadavru și realizarea de măsurători.

Materiale pentru studiul anatomic:
➢ 5 cadavre formolizate;
➢ Trusă de disecție standard;
➢ Aparat profesional de fotografie cu care s -au efectuat fotografii de îna ltă
rezoluție care ulterior au fost modificate în P hotoshop.

Materiale pentru studiul imagistic:
➢ Au fost evaluate retrospectiv 30 tomografii com puterizate pe care s -au
urmărit elementele a natomice ale c ăilor bil iare ș i raporturile acestora cu str ucturile din
jur.
➢ Protocol de utilizare a tomografiei computerizate:
✓ În timpul investigației pacientul va sta întins pe masa aparatului cu fața în
sus, aceasta culisând înainte și înapoi, în interiorul inelului. În acest timp scannerul se va
roti în jurul corpului pentru a prelua imaginile cu ajutorul razelor X.

43 ✓ În timpul scannarii pacientul va fi rugat sa nu miște sau sa își țină
respirația pentru câteva secunde.
✓ Se administrează substanță de contrast intravenos, de cele mai multe ori cu
un injector automat, progra mat și controlat de către examinator. Pentru aceasta se va
monta pe braț, într -o venă superficială, o branulă.
✓ Eliminarea din corp a substanței de contrast se face în mod natural în
următoarele ore după injectare, î n cea mai mare parte prin urină (38).

44 A: Studiul anatomic –disecția cavității abdominale cu
evidențierea ficatului și a căilor biliare extrahepatice

Disecția pe cadavru oferă un suport solid în practica medicală chirurgicală și
imagistică. Prezentarea practică a elementelo r anatomice de la nivelul cavității
abdominale a fost realizată prin disecția directă pe cadavru. Pentru îndeplinirea
obiectivelor au fost folosite cadavrele din cadrul Catedrei de Anatomie, studiul
efectuându -se pe 5 exponate.

Metoda de disecție a fost c ea clasică și a fost efectuată prin mai mulți pași:

• Disecția peretelui anterior abdominal printr -o incizie verticală mediană
începând de la apendicele xifoid și până la simfiza pubiană. Manevra se face cu grijă
pentru a nu secționa fascia superficială.

• Se identifică vasele sangvine superficiale (vasele epigastrice superficiale)
înaintea secționării fasciei superficiale a peretelui abdominal anterior.

• Următoarea etapă constă în deschiderea bursei omentale .

• Evidențierea fic atului în loja subdiafragmatică, hipocondrul drept și partea
stângă a epigastrului . Ficatul a re consistență fermă, este alcătuit din lobi inegali, cel drept
fiind de circa șase ori mai mare decât cel stâng. Are două fețe: una superioară, convexă și
una inferioară, viscerală.

45

Figura 12: Organele etajului abdominal superior. Se observă: F –ficat, D –
duoden, VB –vezica biliară (fundul vezicii biliare).

• Fața superioară este limitată prin 2 margini: una posterioară mai groasă și
alta anterioară, mai ascuțită.

• Pe fața viscerală a ficatul ui descriem impresiuni și șanțuri. Șanțurile sunt
organizate astfel:

➢ 2 șanțuri în plan sagital;
➢ între cele două șanțuri sagitale apare un șanț transversal.

• Vom descrie, astfel, față de aceste șanțuri următoarele:
➢ fața viscerală a lobului drept;

46 ➢ fața vis cerală a lobului pătrat;
➢ fața viscerală a lobului caudat;
➢ fața viscerală a lobului stâng.

• Pe fața viscerală a lobului drept în sens antero -posterior descriem:
➢ impresiunea colică dreaptă realizată de flexura colică dreaptă;
➢ posterior de aceasta, se găsește impresiunea renală și suprarenală dreaptă.

• La nivelul lobului pătrat, întâlnim duodenul 1 și flexura duodenală
superioară.

• La nivelul lobului caudat avem raport cu bursa omentală și vestibulul
bursei omentale.

• Pe fața viscerală a lobului stâng descriem :
➢ anterior : impresiunea gastrică;
➢ posterior: impresiunea esofagiană.

• La nivelul șanțului sagital drept, anterior, descriem fosa vezicii biliare, iar
posterior, șanțul venei cave inferioare.

• La nivelul șanțului sagital stâng, anterior există fisura ligame ntului rotund
(fisura ombilicală), iar posterior fisura ligamentului venos al lui Aranțius.

• La nivelul șantului transversal, descriem elementele pediculului hepatic
organizate astfel:
➢ anterior și la dreapta: canalul hepatic comun;
➢ anterior și la stânga: r amura dreaptă și stângă ale arterei hepatice proprii;
➢ posteror: vena portă.

47

Figura 13 : Bursa omentală: ficatul ridicat. Se observă: F –ficat, D –duoden, VB
–vezica biliară .

• Cu ocazia ridicarii ficatului se poate observa mult mai bine vezica biliară,
respectiv fundul și corpul acesteia. Este localizată pe fața viscerală a ficatului în șanțul
sagital drept și are formă de pară.

• La acest cadavru, s -au facut masurători și s -a constatat ca VB are o
lungime de 9 cm și o lătime de 4 cm, încadrându -se astfel în valorile normale.

48

Figura 14 : Vezica biliară și canalul cistic. De asemenea s e mai observă: F –ficat,
D –duoden .

• Clasic, ficatului îi descriem 2 lobi. Fiecărui lob îi descriem segmentația
astfel:
➢ Lobul stâng prezintă un segment drept și un segment stâng;
➢ Lobul drept prezintă un segment anterior și un segment posterior.

• Fiecare segment prezintă 2 subsegmente: superior și inferior. Aceste
subsegmente sunt numerotate de la 1 la 8, din care: 1 este reprezentat de lobul caudat, 8
este subsegmentul poste ro-superior al lobului drept.

49

Figura 15 : Raportul intim al vezicii biliare cu fața viscerală a ficatului. De
asemenea, putem observa gaura omentală (hiatul Winslow). F –ficat, VB –vezica
biliară.

La acest nivel, canalul hepatic comun prezintă raport cu artera hepatică proprie la
stânga și cu vena portă posteror. Cele trei elemente delimitează anterior orificiu epiploic
Winslow.

50

Figura 16 : Triunghiul Calot. F –ficat, VB –vezica biliară, CC –canalul cistic.
Săgeata indică ganglionul Mascagni.

• Elementele triunghiului Calot sunt: cisticul, artera cistică, marginea
ficatului, calea biliară principală. Ajutător în găsirea triunghiului este ganglionul
Mascagni. Acesta se găsește anterior de triunghi.

• Colul vezicii biliare și canalul cistic prezin tă raport inferior cu ganglionul
limfatic Mascagni.

51

Figura 17 : Vascularizația ficatului și a vezicii biliare . F –ficat, VB –vezica
biliară, VP –vena portă, AHP –artera hepatică proprie, AHD –artera hepatică dreaptă,
AHS –artera hepatică stângă.

• Arteră cistică este ramură di n artera hepatică dreaptă, care se desprinde din
artera hepatică proprie. Artera cistică este situată anterior de canalul cistic. Aceasta se
bifurcă într -o ramură superioară și o ramură inferioară care vor vasculariza fețele
corespun zătoare ale vezicii biliare. Aceste două ramuri, superioară și inferioară ajung
până în apropierea fundului vezicii biliare fără a se anastomoza între ele.

52

Figura 18 : Detaliu anatomic. F –ficat, VB –vezica biliară, AC –artera cistică,
AHP –artera hepa tică proprie, AHD –artera hepatică dreaptă .

• În figura de mai sus se observă foarte bine raportul strâns între canalul
cistic si artera cistică.

Figura 19: Pediculul hepatic. F –ficat, VB –vezica biliară, VP –vena portă, AHP
–artera hepatică proprie, AHD –artera hepatică dreaptă, AC –artera cistică, AHS –artera
hepatică stângă, CC –canalul coledoc, CHC –canalul hepatic comun.

53 • Evidențierea pediculului hepatic. Acesta este compus din vena portă,
artera hepatică și canalul coledoc.

Figura 20: Bifurcația ca nalului hepatic comun în canal hepatic drept și canal
hepatic stâng. F –ficat, VP –vena portă, AHP –artera hepatică proprie, AHD –artera
hepatică dreaptă, AHS –artera hepatică stângă, CHC –canalul hepatic comun, CHD –
canalul hepatic drept, CHS –canalul hep atic stâng.

• Pentru vizualizare a completă a căilor biliare extrahep atice se tracționează
marginea anterioară a ficatului cu expunerea spațiului subhepatic.

• Se identifică colecistul și se observă fundul, corpul și colul veziculei
biliare.

54

Figura 20: Căile biliare extrahepatice. a. Canalul cistic; b. Colul vezicii biliare; c.
Artera hepatică proprie; d. Infundibulul (punga lui Hartmann); e. Corpul vezicii
biliare; f. Fundul vezicii biliare; g. Vena portă.

• Colecistul este situat pe fața inferioară a lobul ui drept, în foseta veziculară,
fiind conectat de ficat cu un țesut celular lax, care poate conține canalicule biliare
aberante, venule și limfatice ce drenează teritoriul vezicular spre interiorul parenchimului
hepatic.

• Fața inferioară a colecistului es te acoperită de peritoneul visceral. Fundul
colecistului corespunde scobiturii cistice a marginii inferioare hepatice, proiectându -se pe
peretele abdominal anterior, unde devine accesibil palpării.

55
• Fundul și colul veziculei biliare sunt complet acoperite de peritoneul
visceral. Porțiunea sa anterioară este atașată ficatului la nivelul fosei vezicii biliare. De
asemenea, peritoneul visceral acoperă și suprafața posterioară.

• Evidențierea canalului cistic ce face legătura între vezicula biliară si
canalul bi liar comun.

Figura 21: Detaliu anatomic. a. Canalul cistic; b. Canalul hepatic comun.

• Pentru a se examina interiorul colecistului, se va realiza o incizie
longitudinală. În acest mod, în unele cazuri se poate observa chiar existența unor calculi
biliar i.
• Efectuând disecția clasică pe cadavru, mi -am atins scopul în descrierea
elementelor anatomice interesate.

56 B Studiul imagistic –diagnosticul anatomo -imagistic al
patologiei căilor biliare extrahepatice

Stabilirea diagnosti cului privind sediul, extensi a și natura lezi unilor arborelui
biliar necesită investigaț ii imagistice . Tehnici le de explorare imagistică au permis
adoptarea de decizii terapeutice urgente, precise (25).
Există atât metode invazive cât și metode neinvazive.

Metodele neinvazive sunt ur matoarele:
• Radiografia abdominală simplă /pe gol ;
• Ecografia.

Radiografia abdominală simplă /pe gol

Radiografia reprezintă metoda prin care razele X își manifestă proprietatea d e a
impresiona emulsia filmelor radiografic e, astfel încât le face capabile s ă redea imaginea
obiectului străbătut de fasciculul de raze X, după procesul de developare (26).

Forma fascicolului de radiații este conică, având vârful prezent în focarul tubului
și baza la niv elul plăcii radiografice (27).

Radiografia abdominală simpl ă, fără substantă de co ntrast, are drept scop punerea
în evidență a anomaliilor radiologice ale conț inutului abdominal de tipul calcifierilor, a
imaginilor a erice anormale prin localizare ș i numar, a imaginilor lichidiene î n rapor t cu
masele tisulare sau a epanș amentelor peritoneale .

57
Figura 12 : Radiografie abdominală simplă: imagini hidroaerice în intestinul
subțire ; calcul radiopac . (Modificat după Stoica V. et. al. (30)) .

Ileusul biliar este o complicație care poate apărea la pacienții vârstnici, cu o
îndelungată istorie de litiază veziculară simptomatică, cu calculi mari. În urma unor pusee
repetate de colecistită acută, se organizează un proces inflamator dens, care înglobează
colcistul și duodenul. În timp se poate constitui o comunicare între aces te două segmente,
numită fistulă bilio -digestivă, pe unde un calcul poate migra în duoden. De aici este
antrenat de peristaltică și se poate inclava într -o zonă îngustată, cum ar fi: unghiul
duodeno -jejunal determinând o ocluzie digestivă înaltă sau la niv elul valvei ileo -cecale
gener ând o ocluzie intestinală joasă (40).
Pre-operator, sunt sugestive imaginile de pe radiografia abdominală simplă.
Examinarea atentă a acesteia poate releva, pe langă imaginile hidroaerice, prez ența
calculului și a aerobiliei (40).

Calcifierile situate î n etajul abdominal superior, la nivelul hipocondrului drept,
traduc pr ezenț a de calculi vezicu lari radioopaci, cu o concentrație de să ruri de calciu de
peste 50%, a veziculei “de porț elan”, a chistelor hidatice calcificate, a ca lcifierilor

58 intrapancreatice. Prezenț a imaginilor calcifiate presupuse a fi localizate la nivelul ariei
veziculare trebuie însoțită de radiografii de profil , spre a exclude originea renală a
imaginilor.

Imaginile aerice anormale decelate prin radiografia simplă sunt repre zentate de:
aerobilie (secundară sfincterotomiei endoscopice, fistulelor bilio -digestive sau
anastom ozelor bilio -digestive), prezența de aer î n peretele sau lumenul colecistului poate
fi proprie colecistite i acute (a)litiazice cu gangrenă parietală sau abcesului vezicular cu
anaerobi.

Este o explorare utilă în stabilirea rapidă a diag nosticului diferențial î ntre un
abdomen acut de etiologie biliară și unul secundar unei perforaț ii ulceroase, ocluzii
intestinale înalte etc. În condiț iile stabilirii diagnosticului afecț iunilor bi liare nu este
frecvent folosită întrucâ t se vor utiliza cu rezultate net superioare explorările cu substantă
de contrast, dar mai ales examenele ecografice.

Ecografia

Ecografia poate fi considerată o prelungire, o extensie a palpă rii abd ominale
deoarece este practicată ca primă intenție după examenul clinic, deoarece are capacitatea
de a pune, într -un procent semnificativ, un diagnostic pozitiv și de asemenea ne ajută să
facem un diagnostic diferențial.

Este o met odă neinvazivă, cea mai uzuală explorare din studiul imagistic al
colecistului, repetabilă în dinamica investigațiilor pre – și postoperatorii ale pacienților,
fiind foarte ușor de realizat, prezintă costuri red use, conferă informații prețioase
medicului ge neralist.

Reprezintă explorarea principală indicată în diagnosticul sindromului dureros la
nivelul hipocondrului drept, în cel al litiazei veziculare, al icterelor. Cu ajutorul
ecografiei putem verifica activitatea motorie a veziculei biliare și indirect pe cea a

59 sficterului Oddi. Este foarte utilă in ghidarea unor proceduri invazive c u scop diagnostic
și terapeutic (28).

Permite evacuarea de colecț ii intraperitoneale, de asemenea, se pot recolta probe
bioptice necesare exame nului histopatologic.

Este utilă și intraoperator, putând decela prezenț a de calculi de dimensiuni mici
(2-3 mm) sau de tumori periampulare.
În cazul icterelor, ecografia reprezintă “capul de serie” al strate giei ulterioare de
diagnostic. În caz de dilatare a că ilor biliare intrahep atice s e indică efectuarea
colang iografiei transparietohepatice și a tomografiei computerizate, însă, în cazul
evidenț ierii di latării că ilor biliare extrahepatice se impune continuarea explorarii prin
colangiopancreatografie endoscopică retrogradă .

Ecogra fia are o sensibilitate de circa 90% atât pentru litiaza veziculară cât și
pentru litiaza migrată, oferind informații privitoare la numărul ș i dimensiunile calculilor,
aspectul peretelui vezicular, dimensiunile căii biliare principale, ră sunetul hepatic al
obstacolului de la nivelul hepatocoledocului.

Figura 13. Ecografie: imagine hiperecogenă, cu con de umbră posterior
(Modificat după Stoica V. et al. (29)).

60
În concluzie, ecografia reprezintă examenul esențial, cap de serie, al explorării
căilor biliare , în special al vezic ulei biliare, cu privire la conținut ș i la aspectul parietal.

Metodele invazive de examinare a că ilor biliare sunt:
• Explorarea radiologică cu substanță de contrast;
• Ecoendoscopia;
• Coledocoscopia;
• Tomografia computerizată (TC) ;
• Scintigrafia biliară ;
• Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM).

Explorarea radiologică cu substanță de contrast

➢ Colangiografia intravenoasă opacifiază că ile biliare extrahepat ice prin
injectarea intravenoasă a unei substranțe de contrast iodate, cu e xcreție biliară.

➢ Metoda permite evidențierea rapidă a CBP ș i a vezic ulei biliare
(opacifierea optimă între 45 ș i 60 de minute di n momentul introducerii substanț ei de
contrast), im aginile putând fi îmbunatățite prin utilizare de substanțe farmacodinamice ce
determină spasm oddian pasager .

➢ Rezultatele obț inute depind de capacitatea hepatocitului de a ext rage
mediul de contrast din sânge și de a -l excreta în bilă și de timpul de staționare a
substanței iodate în CBP.

➢ Opacifierea intensă a CBP arată preze nța unui obstacol oddian (litiază,
papiloodită , compresii extrinseci).

61 ➢ Această metodă nu se poate efectua în cazul în care bilirubinemia totală
depașește 3 mg %, e prezentă insuficienț a hepato -celulară , hipoalbuminemia sau există
interferențe cu substan țe medicamentoase.

➢ Colangio -pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) defineș te sediul
și natura obstaco lului mecanic î n aproximativ 90% din cazuri .

➢ Este o metodă instrumentală care u tilizează un endoscop cu optică laterală
(duodenoscop).

➢ Ca indi cații ale acestei metode amintesc:

1. diagn osticul icterelor (face diferența între icterul hepatocelular și cel
mecanic, stabileș te etiologia icterelor mecanice );
2. stabilește prezenț a calculilor, t umori, stricturi ale că ilor biliare;
3. Nu este limitată de va lorile bilirubinemiei sau de leziunile hepatocelulare;
4. Permite efectuarea de biopsi i, prelevarea de lichid biliar și pancreatic și
obținerea de probe citologice prin periaj;
5. Evidențiază cauzele fis tulelor biliare postoperatorii;
6. Permite efectuarea de manev re terapeutice.

62
Figura 14. Colangiografie endoscopică retrogradă: litiază coledociană
multiplă (Modificat după Stoica V. et al. (31)) .

➢ Complicaț iile metodei sunt reprezentate de pancreatită acută si
angiocolită.

➢ Contraindicațiile efectuării ERCP su nt legate de prezenț a de stenoze
esofagiene, gastrice sau duodenale, afectarea severă a ind icilor de coagulare, insuficienț e
cardiopulmonare severe.

Ecoendoscopia

➢ Asocierea unui ecograf cu baleiaj rotativ (360 %) de înaltă rezoluție
spațială, ce util izează ultrasunete cu frecvență înaltă, de la 7,5 MHz la 12 MHz și un
endoscop permite studiul precis al modificărilor intramurale ale tubului digestiv și a
organelor învecinate.

63
➢ Interpretarea corectă a imaginilor obținute prin ecoendoscopie necesită
prelevarea acestora printr -o poziționare perpendiculară a transductorului pe structura sau
leziunea ce este explorată.

➢ Prin schimbarea poziției transductorului ultrasonic se obțin secțiuni în trei
dimensiuni, cea de a treia, respectiv extensia longitudinală a leziunii, fiind scanată prin
mișcarea lentă a aparatului în sens antero -posterior.

➢ Ecoendoscopia utilizează în general frecvențe de examinare înalte,
comparativ cu cele utilizate de ecografia convențională transabdominală. Aceste
frecvențe înalte permit explorarea amănunțită a peretelui intestinal, a organelor
învecinate.

Figura 15: Litiază coledociană (Modificat după A. Repiso et al.
http://scielo.isciii.es /scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130 –
01082008000600005 (32)) .

➢ Ecoendoscopia permite studiul cu maxim de rezoluție spațială a CBP de la
papilă la nivelul convergenței, fiind utilă în același timp în explorarea veziculei biliare, a
canalului cistic, a pediculului hepatic și a cefalopancreasului.

64
➢ Este utilă in expl orarea sindroamelor de colestază extrahepatică
(colangiocarcinoa me, tumori periampulare, litiază ).

Coledocoscopia

➢ Coledocoscopia foloseș te coledocoscopul cla sic, instrument rigid, angulat
în unghi obtuz sau drept , cu un diametru de 3 -5 mm, prevă zut cu cana l optic, canal
operator (prelevă ri de bio psii sau extrageri de calculi) ș i canal de iriga re.

Figura 16: Coledocoscopia (Modificat după
http://www.cirugiahsalvador.cl/multimedia/banco -de-
imagenes/index.php?q2=170 , fig. 10. (33)) .

➢ Fibroendoscoapele utilizează fibre optice flexibile ș i perm it astfel
explorarea ș i variate proceduri terapeutice.

➢ Intraoperator, fibrocoledoscopul (coledocoscopul flexibil ) utilizează
tehnologia fibrelor optice multiple, cu o dimensiune de 35 -50 cm, diametrul mediu fiind
de aproximativ 5 mm. Se poate utiliza atât în chirurgia clasică, cât și în cea laparoscopică,
fiind util în stabilirea etiologiei obstrucțiilor CBP, permițând și îndepărtarea calculilor
migrați s au autohtoni, utilizând sonda Dormia.

65 ➢ Pre sau postoperator se utilizează fibroendoscopia în explorarea
endocoledociană prin mai multe metode:

1. Metoda “mother -babyscop” (colangioscopie per os) utilizează un
fibroendoscop cu un lumen inferior canalului oper ator al duodenoscopului (4,8 mm).
Permite diagnosticul direct, nemediat al etiologiei obstrucțiilor biliare. Terapeutic, este
utilizat în litotripsia ultrasonică sau cu laser pulsatil a calculilor care nu pot fi îndepărtați
prin extragere cu sonda Dormia. Mediul lichid necesar litotripsiei este asigurat prin
utilizarea canalului operaror al babyscopului, ce este prevazut cu o valvă etanșă cu
apertura axială și laterală. Sonda de litotriție este ulterior introdusă prin același canal
operator până la nivelul calculului, după care fragmentele litiazice sunt extrase cu sonda
Dormia sau cea cu balonaș.
2. Colangioscopia percutană tran shepatică se realizează după efectuarea unei
colangiografii de control prin acul Chiba. Traiectul percutan transhepatic este ulterior
dilatat utilizând o sondă cu balonaș, după care, printr -o teacă metalică French 20 -22 se
introduce colangioscopul.

Figura 17: Colangiografie pe tub Kehr. Arborele biliar este marcat
colangiografic. Urmărirea radio logică a traiectoriei și a poziției
colangioscopului (Modificat după A. Marin
http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=180 , figurile 5a și 5b.
(34)) .

66 Permite vizualizarea cailor biliare intrahepatice dilatate, a convergenței și a CBP
stabilind etiologia icterelor obstructive. Poate fi dirijat în ramurile arborelui biliar
utilizând un fir ghid, în scop terapeutic, în cazul litiazei intrahepatice.
Este utilizată în scop tera peutic și pentru litiaza CBP, tratamentul constând în
litotriție.

Tomografia computerizată

➢ Tomografia computerizată este o metodă modernă care permite explorarea
arborelui biliar ș i a organelor cu care vine î n raport și a că ror patologie ar putea avea
impact asupra lui.

Figura 18: Tomografie computerizată: colecistita acută litiazică ( Modificat după
Angelescu N. et al. (35)) .

67 Scintigrafia biliară

➢ Scintigrafia biliară este sigura tehnică ce oferă date privind
funcționalitatea căilor biliare intra și extrahepatice.

➢ Realizează diferențierea diagnostică între icterele hepatocelulare ș i cele
obstructive, dar nu este atât de precisă încât să stabilească caracterul be nign sau malign al
obstrucț iei.

Figura 19: Scintigrafia secvențială (Modificat după Prof. Dr. V. Hotineanu
https://www.emcb.ro/article.php?story=20060428174038463 , fig. 5. (37)) .

➢ Se m ai poate utiliza postoperator, în condiț iile dificile ale stabilirii
existenței unei soluț ii de continuitate la nivelul anastomozelor bilio -biliare sau bilio –
enterice (prezența radiotrasorului î n cavitate a peritoneală ) (36).

68 ➢ Este contraindicată la pacienții cu hepatopatii cronice și alterarea
importantă a funcțiilor celulare ca și l a cei a căror bilirubinemie depășește apreciabil 15
mg%.

Imagistica prin rezonanță magnetică

➢ Semnalul IRM provine de la nivelul protonilo r corpului uman atunci cand
aceștia sunt supuși acțiunii unui câmp magnetic de înaltă intensitate, fiind dep lasați din
starea lor de echil ibru prin aplicarea unei cantităț i de energie sub forma de unde cu
radio frecvență acordată cu frecvența mișcării lor de rotație angulară .
➢ Metoda permite evidențierea dilatațiilor căilor biliare într -o proporț ie de
90% din cazuri. Ex tensia parenchimatoasă și vasculară a colan giocarcinoamelor este
prezentată deosebit de precis, permițând stabilirea stadialitaății ș i adoptarea metodelor
terapeutice adecvate.

Figura 20 : Colangio -RM ( Modificat după E. Napolitano
http://chirurgianapoletana.it/colecisti -e-vie-biliari/calcoli -del-coledoco -o-via-
biliare -principale , asterixul indică coledocul, săgeata indică cal culul care
obstrue ază coledocul (39).

69 3.Rezultate

3.A. Rezultate studiu l anatomic :

Din cele 5 cadavre toate au fost disecate în mod standardizat, la fel, conform
metodologiei descrise și am identificat urmatoarele lucruri:

• La 3 din 5 cadavr e am întâ lnit canalul cistic sc urt care formează un unghi
ascuțit cu canalul hepatic comun;

• La 1 din 5 cadavre am întalnit canalul cistic spiroid, care încrucișa fața
posterioară a canalului hepatic comun unindu -se cu acesta în apropierea ampulei Vater;

• La 1 din 5 cadavre, canalul cis tic a fost alungit și s -a unit cu canalu l
hepatic comun în ampula Vater.

Grafic 1:

70 • Un cadavru a avut agenezie de colecist;

Grafic 2 :

71 • La 2 cadavre din 5 vezica biliară a fost intraperitoneală;

• La 3 cadavre din 5 vezica biliară a fost ex traperitoneală;

Grafic 3 :

• La toate cadavrelele fața superioară a vezicii biliare a avut raport cu fața
viscerală a ficatului;

72 • La 4 din 5 cadavre artera cistică se desprinde din artera hepatică dreaptă;

• La 1 cadavru artera cistică se desprinde din artera hepatică proprie.

• La 1 cadavru artera hepatică dreaptă vine din artera mezenterică
superioară;

• La 4 cadavre artera hepatică dreaptă se desprinde din artera hepatică
proprie.

• La 1 cadavru artera hepatică proprie a avut traiect posterior de vena p ortă.

• 4 din 5 cadavre au avut artera hepatică comună la stânga coledocului.

Grafic 4

73 3.B. Rezulta te studiul imagistic :

Figura 21 : Examinare RMN în secvența T1. F –ficat, VB –vezica biliară, AO –
aorta, VCI –vena cavă inferioară, RD –rinichiul dre pt, RS –rinichiul stâng
(Catedra de anat omie –dr. Tudor Marinescu (40)) .

În această f igură se observă căile biliare intrahepatice dilatate, vezica biliară de
dimensiuni normale și următoarele e lemente anatomice ce prezintă raporturile: VB are
raport cu v ena portă inferior și posterior.

Figura 22 : Examen al abdomenului în secvența T2. Se observă: F –ficat, D –
duoden, VB –vezica biliară, AO –aorta, VCI –vena cavă inferioară, RD –rinichiul
drept, RS –rinichiul stâng (Catedra de anatomie –dr. Tudor Marinesc u (41)).

74 În figura cu numărul 22 se obs ervă raportul infundibluilui colecistic cu fața
antero -superioară a duod enului 1. Acest rap ort are implicații în patologia cronică
inflama torie a colecistului prin apariția fistulelor colecisto -duodenale și migrării
calculului colecistic. Dacă acest calcul are dimensiuni crescu te (2-3 cm) poate aparea S dr.
Bouveret, sdr . de ocluzie i ntestinală prin impactarea calc ulului la niv el duodenal (distal
de fistulă sau cel mai frecv ent la niv elul valvei ileocelale)

Figura 23: Examinare Colangio RMN cu evidențierea căii biliare principale și a
câtorva afluenți la nivelul hilului hepatic. De asemenea, se mai evidențiază
substanța de contrast la nivelul intestinului subțire (Catedra de anatomie –dr.
Tudor Marinescu ( 42)).

Imagine de Colangio RMN pe secv ență tardivă cu opacifierea coledocului
retroduodenal și retropancreatic și vărsarea sa î n duod enul 2.

75

Figura 24 : Examinare Colangio RMN cu evidențierea arborelui biliar prin
reconstrucție 3D –program Siemens. Că i biliare dilatate (Catedra de anat omie –dr.
Tudor Marinescu (43)) .

76

Figura 25 : Examinare Colangio RMN cu evidențierea arborelui biliar prin
reconstrucție 3D –program Siemens –secțiuni groase. Căi biliare dilatate (Catedra
de anat omie –dr. Tudor Marinescu (44)) .

Precedentele două imagini expun două reconstrucț ii Colangio RM ale arb orelui
biliar intra ș i extrahep atic, diferența între acestea fiind distanța celor două secțiuni ș i
implicit nivelul detaliilor . Această diferență se obs ervă î n mod special p entru că ile bil iare
intrahep atice, pentru că ile biliare extrahepatice, diferenț ele sunt nesemnificative clinico –
imagistic.

77

Figura 26 : Imagine de RMN –reconstrucție front ală cu evidețierea căii biliare
principale și a unor căi biliare intrah epatic (Catedra de anat omie –dr. Tudor
Marinescu (45))

Imagine de ansamblu a elementelor anatomice infra diafragmatice (ficat, căi
biliare, formarea venei porte, duoden, anse intestinale) și supradiafragmatice (cordul) .

78

Figura 27 : Reconstrucție 3D după secvența colangiografică a examenului RMN
abdominal cu evidențierea unor variante anatomice –duct cistic lung ce se varsă în
apropierea sfincterului Oddi, ductul lobar drept este foarte scurt și se formează
prin unirea a trei ducte biliare (Catedra d e anat omie –dr. Tudor Marinescu (46))

Figura de mai sus, prezintă variante anatomice descrise în partea generala a
lucrării și anume: duct cistic lung ce se varsă în apropierea sfincterului Oddi, duct lobar
drept care este foarte scurt și se formează pri n unirea a trei ducte biliare.

79

Figura 28 : Imagine cu reconstrucție 3D a arborelui biliar la o pacientă de 65 de
ani, cu dilatarea căilor biliare (Catedra de anat omie –dr. Tudor Marinescu (47))

Imagine a arborelui biliar vazută de sus î n inciden ță transversală în care se
observă căile bi liare intrahep atice nedilatate suprapuse peste elementele pediculului
hepatic ș i infundibulului colecistic.

80
CONCLUZII

• În urm a studiului din cadrul lucrarii de licență și integrării acestuia î n
literatura de specialitate am formulat urm ătoarele concluzii:

• Este nevoie de cunoașterea amănunțit ă a anatomiei căilor biliare
extrahepatice, deoarece doar în acest fel se poate interpreta corect, din punct de
vedere medical, o anumită patologie.

• Disecând cadavrul putem găsi elemente anatomice normale cât și
patologice ale regiunii anatomice care face obiectul studiului nostru. Cel mai
frecvent am identif icat: canalul cistic scurt care formează un unghi ascuțit cu
canalul hepatic comun , vezica biliară extra peritoneală , fața superioară a veziculei
biliare având raport cu fața viscerală a ficatului, artera cistică care se desprinde
din artera hepatică dreaptă, artera hepatică dreaptă care se desprinde din artera
hepatică proprie, artera hepatică comună la stân ga coledocului.

• Cea mai uilizată tehnică în studiul colecistului este examenul ecografic.
Neinvazivă și ușor de realizat reprezintă explorarea de primă intenție.

• Ecografia poate face diferența între un icter de origine obstructivă și altul
cu eti ologie d iferită, dar și între un icter medical și unul chirurgical.

• Cea mai întâlnită afecțiune a colecistului este litia za biliară. Aceasta
poate fi diagnosticată cu ajutorul oricărei metode radioimagistice exemplificate în
lucrarea prezentată.

• În momentul în c are diagnosticul ecografic nu a fost concludent, se
indică efectuarea tomografiei computerizate. Aceasta reprezintă o altă metodă de
investigație foarte importantă cu o sensibilitate și o specificitate foarte mare.

• Explorarea prin rezonantă magnetică ofer ă date anatomice și funcționale
concrete, fiind foarte explicită în diagnosticul tumorilor de la nivelul căilor
biliare. Este o metodă de investigație neinvaz ivă. Cu toate acestea, explorarea prin
rezonanță magnetică prezintă și dezavantaje: capacitatea re dusă de vizualizare a
calcificărilor, costul foarte ridicat.

• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este metoda de elecție
în explorarea căilor biliare operate, dar are și rol terapeutic putând fi folosită
pentru extragerea calculilor. Metoda pres upune cateterizarea papilei Vater cu
injectarea consecutivă a unei s ubstanțe de contrast astfel putâ ndu-se vizualiza
anatomia căilor biliare.

81 • Toate investigațiile imagistice prezentate în lucrarea de f ată reprezintă
evoluția medicine i moderne din punct de vedere al radioimagisticii și au adus
beneficii majore în diagnosticarea promptă și corectă a patologiei căilor biliare.

82 BIBLIOGRAFIE :

1. Papilian V. –Anatomia Omului, vol. II, Splahnologia, Editura Didactică și
Pedagogica, București 1982, Căile biliare, pag. 140 -146;

2. Traian P., Doran H. –Compediu de specialitați medico -chirurgicale, vol. 2,
Editura Medicală, București 2016, Litiaza veziculei biliare, pag. 172;

3. Angelescu N. –Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medica lă,
București 2001, pag: 1925;

4. Andronescu A. –Anatomia dezvoltării omului EMBRIOLOGIE
MEDICALĂ, Editura Medicală, București 1987, Dezvoltarea ficatului, pag. 109 -112;

5. Sadler T.W -Langman’ s Embriologie Medicală, Ediția a 10 -a, Capitolul
14-Sistemul dig estiv, pag. 213 -215;

6. Sadler T.W et al. -Langman’s Embriologie Medicală, Ediția a 10 -a,
Capitolul 14 -Sistemul digestiv, pag. 215, Figura 14.20 A;

7. Sadler T.W et al. -Langman’s Embriologie Medicală, Ediția a 10 -a,
Capitolul 14 -Sistemul digestiv, pag. 215, Fi gura 14.20 B;

8. Skandalakis J.-Surgical Anatomy, 2004, Chapter 20 – Reproducere și
adaptare după Skandalakis J.. "Sur gical Anatomy", 2004, Chapter 20 – Extrahepatic
Biliary Tract and Gallblader, Fig. 20 -6;

9. Skandalakis J.-Surgical Anatomy, 2004, Chapter 20 – Reproducere și
adaptare după Skandalakis J.. "Sur gical Anatomy", 2004, Chapter 20 – Extrahepat ic
Biliary Tract and Gallblader;

10. Migliazza L, Lopez Santamaria L, Muncia J. Long -term survival
expectancy after liver transplantation in children. J Pediatr Sur g 2000;35:5 -7;

11. Aprodu G., Ionescu. S , et al- Chistul congenital de coledoc – modalități de
diagnostic ș i tratament ;

12. Miyano T, Yakamoto A, Li L. Congenital biliary dilatation. Seminars in
Ped Surg 2000;4:187 -95;

83 13. Miyano T, Yamarato A, Kato J. Hepaticoente rostomy after excision of
choledochal cyst in children: a 30 -year experience. J Pediatr Surg 1996;31:1417 -21;

14. Yam ataka A, Olishiro K, Okada J. Complications after cyst excision with
hepatico -enterostomy for choledochal cysts and their surgical management in children
versus adults. J Pediatr Surg 1997;32:1097 -102;

15. Ando. H –Embriology of the biliary tract, Digestive Surg. 2010;27(2):87 –
9;

16. Richard Drake, A. Wayne Vogl, Ada m W. M. Mitchell -Gray’ s Anatomy
for Students -HEPATOBILIARY SYSTEM: Gallbladder and biliary tree, cap. 86;

17. Skandalakis J.-Surgical Anatomy, 2004, Chapter 20 – Reproducere și
adaptare după Skandalakis J.. "Sur gical Anatomy", 2004, Chapter 20 – Extrahepatic
Biliary Tract and Gallblader, Fig. 20 -51);

18. Papilian V. –Anatomia Omului, vol. II, Splahnologia, Editura Didactică și
Pedagogica, București 1982, Căile biliare , Fig. 159, pag. 141;

19. Papilian V. –Anatomia Omului, vol. II, Splahnologia, Editura Didactică ș i
Pedagogica, București 1982, Căile biliare , Fig. 162, pag. 144;

20. Papilian V. –Anatomia Omului, vol. II, Splahnologia, Editura Didactică și
Pedagogica, București 1982, Căile biliare , Fig. 163, pag. 145;

21. Angelescu N., Ulmeanu D. –TRATAT DE PATOLOGIE
CHIRU RGIALĂ, vol. II, Editura Medicală, București 2003, Patologia căilor biliare
extrahepatice, cap. Anatomia chirurgicală și fiziologia căilor biliare extrahepatice, pag.
1901 -1903;

22. Ulmeanu D. –Patologia căilor biliare extrahepatice, cap. Anatomia
chirurgicală și fiziologia căilor biliare e xtrahepatice, Fig. 1, pag. 1902;

23. Ulmeanu D. –Patologia căilor biliare extrahepatice, cap. Anatomia
chirurgicală și fiziologia căilor biliare e xtrahepatice, Fig. 2, pag. 1902;

84 24. Ulmeanu D. –Patologia căilor biliare extrahepat ice, cap. Anatomia
chirurgicală și fiziologia căilor biliare e xtrahepatice, Fig. 3, pag. 1903;

25. Angelescu N., Straja D. –TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGIALĂ,
vol. II, Editura Medicală, București 2003, cap. Explorarea căilor biliare extrahepatice,
pag. 1906 -19013;

26. Codreanu I., Bugeag G. –Imaginea scintigrafică în practica c linică, Ed.
Medicală, București;

27. Guyton A. C. Hall J. E –Tratat. ed.: dr. Gh. P. Cuculici, dr. Anca W.
Gheorghiu; Ed a 11 -a, Bucureș ti, Ed. Medicală Callisto, 2007;

28. Catedra de radiologie și imagistică medic ală SUUB –Cursuri de
radiologie;

29. Stoica V., Scripcariu V –Compediu de SPECIALITĂȚI MEDICO –
CHIRURGICALE, vol. 2, Ed. Medicală, București 2016,cap. XII -CHIRURGIE
GENERALĂ, LITIA ZA BILIARĂ, Fig. 37.1, pag. 174;

30. Stoica V., Scripcariu V –Compediu de SPECIALITĂȚI MEDICO –
CHIRURGICALE, vol. 2, Ed. Medicală, București 2016,cap. XII -CHIRURGIE
GENERALĂ, LITIA ZA BILIARĂ, Fig. 37.4, pag. 179;

31. Stoica V., Scripcariu V –Compediu de SPECIALITĂȚI MEDICO –
CHIRURGICALE, vol. 2, Ed. Medicală, București 20 16,cap. XII -CHIRURGIE
GENERALĂ, LITIA ZA BILIARĂ, Fig. 37.2, pag. 175;

32. A. Repiso et al.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130 -0108200 8000600005 ;

33. http://www.cirugiahsalvador.cl/multimedia/banco -de-
imagenes/index.php?q2=170 ;

34. A. Marin http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=180 ,
figurile 5a și 5b;

35. Angelescu N., Straja D. –TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGIALĂ,
vol. II, Editura Medicală, București 2003, cap. Explorarea căilor biliare extrahepatice,
Tomografia c omputerizată, pag. 1912, fig. 8;

85
36. Constantinoiu S., Miron A., Mateș N. I., Voiculescu B. –Icterul litiazi c,
Ed. Regina din Arcadia, 1998;

37. Prof. Dr. V. Hotineanu
https://www.emcb.ro/article.php?story=20060428174038463 , fig. 5;

38. http://www.clinica -promed.ro/examinarea -la-computerul -tomograf.html ;

39. E. Naolitano http://chirurgianapoletana .it/colecisti -e-vie-biliari/calcoli -del-
coledoco -o-via-biliare -principale ;

40. Stoica V., Scripcariu V –Compediu de SPECIALITĂȚI MEDICO –
CHIRURGICALE, vol. 2, Ed. Medicală, București 2016,cap. XII -CHIRURGIE
GENERALĂ, Complicațiile litiazei veziculare, pag. 1 78.