. Corelatia Intre Parametri Functiei Renale Si Evolutia Clinica Si Paraclinica A Bolnavilor CU Inf

Cuprins

Partea Generala

1. Introducere 4

2. Definitia si clasificarea sindroamelor coronariene acute 6

3. Etiopatogenie

3.1 Factori predispozanti ai IMA 8

3.2 Factori minori 11

3.3 Facorii precipitanti ai IMA 12

4. Fiziopatologia IMA

4.1 Aterogeneza 14 4.2 Ruperea placii de aterom 20

4.3 Trombogeneza in IMA 23

4.4 Necroza miocardica 27

4.5 functia ventriculara stanga in IMA 28

4.6 Remodelarea ventriculara 30

4.7 Fiziopatologia altor organe si sisteme in IMA 32

5. Evolutia cilica si paraclinica in IMA

5.1 Datele clinice in IMA 35

5.2 Examenul fizic al pacientului cu IMA 38

5.3 Examenului fizic al cordului 39

5.4 Examenele de laborator si explorarile neinivazive in IMA

5.4.1 Examenul electrocardiografic in IMA 42

5.4.2 Markerii serici in diagnosticul IMA 45

5.4.3 Examene de laborator in IMA 49

5.4.4 Explorari imagistice in IMA 50

6. Corelatii intre disfunctia renala si infarctul miocardic acut 57

Partea Speciala

1. Introducere. 63

2. Obiectivul lucrarii 64

3. Material si metoda 65

4. Rezultate. 70

5. Discutii 87

6. Concluzii 93

Bibliografie 95

1.Introducere

Sindroamele coronariene acute sunt printre cele mai importante cauze de morbiditate si mortalitate. Astfel, in 2001 s-au semnalat in SUA 1.680.000 internari pentru sindroame coronariene acute dintre care 30 % au fost infarcte miocardice cu supradenivelare de segment ST. Registrul Grace raporteaza o incidenta de 865.000 infarcte miocardice acute/an (6).

Desi mortalitatea prin infarct miocardic acut s-a redus in ultimii 30 ani, ea ramane ridicata si evolutia post infarct ramane grevata de aparitia complicatiilor invalidante. Dupa un infarct miocardic acut, riscul de reaparitie a evenimentelor ischemice, inclusiv fatale, este maxim in primele 10 saptamani si descreste ulterior, ramanand insa ridicat pana la un an. Cresterea riscului ischemic apare atat in infarctul cu supradenivelare cat si in cel fara supradenivelare de segment ST (7). .

20 % dintre barbatii si 30 % dintre femeile ce au suferit un infarct miocardic acut decedeaza prin cauze cardio-vasculare la un an dupa evenimentul coronarian acut. Creste riscul de al 2-lea infarct, moarte subita, insuficienta cardiaca si accident vascular cerebral (7).Chiar si cresterea enzimelor cardiace dupa dezobstructie coronariana instrumentala (PCI), sugestiva de necroze mici miocardice post interventie, creste riscul de evenimente ischemice recurente pana la 2 luni. S-au intocmit registre si s-au imaginat scoruri ce includ date clinice si paraclinice pentru a identifica bolnavii cu infarct miocardic acut si risc crescut de deces la 6 luni de la eveniment. Un astfel de registru este GRACE, care a supravegheat bolnavii cu sindroame coronariene acute internati in 94 spitale din 14 tari de pe toate continentele, intre 1999-2002. Aceste studii epidemiologice au dus la recunoasterea diabetului zaharat si a disfunctiilor renale ca “echivalente” de risc pentru bolile coronariene.

Se cunoaste impactul pe care insuficienta renala o are asupra sistemului cardiovascular . Bolile cardio-vasculare sunt responsabile de aproximativ 50 % dintre cauzele de deces in insuficienta renala cronica. Dintre bolnavii dializati, 35 % prezinta insuficienta cardiaca, 25 % boala cardiaca ischemica si 9% au avut infarct miocardic (8).

Exista mai putine studii despre impactul avut de anomaliile discrete ale functiei renale asupra aparitiei si evolutiei sindroamelor coronariene acute. Datele recente par a confirma rolul negativ al cresterilor usoare ale creatininei serice, asupra prognosticului bolnavilor cu sindroame coronariene acute.

Aceste date au stat la baza elaborarii lucrarii de fata, care a incercat sa stabileasca existenta unor corelatii intre functia renala si aparitia si severitatea infarctului miocardic acut.

2. Definitia si clasificarea sindroamelor coronariene acute

Sindroamele coronariene acute (SCA) cuprind un spectru larg al ischemiei miocardice acute: angina instabila (AI), infarctul miocardic fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI) si infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI). Separarea STEMI de NSTEMI si AI are justificari terapeutice, intrucat numai STEMI beneficiaza de administrarea de agenti medicamentosi fibrinolitici (10).

Diagnosticul se stabileste pe criterii :

Clinice: durere retrosternala , opresiune, cu durata de peste 15

minute, iradiata in brate, gat, mandibula, umeri, torace posterior; dar durerea poate fi atipica sau inlocuita de alte simptome ( 50% cazuri, digestive)

ECG: supradenivelare sau subdenivelare de segment ST, aparitia de noi unde Q; BRS major nou aparut

Enzimatic: crestere in dinamica a creatinfosfokinazei si troponinelor T (TnT) si I (TnI) (5,6)

European Society of cardiology (ESC) si American College of Cardiology (ACC) au stabilit un algoritm de definire al infarctului miocardic acut (IMA). (table 1)

Tabel 1. Definitia ESC/ACC a infarctului de miocard (10).

Nu in toate cazurile de STEMI apar unde Q iar, pe de alta parte, undele Q pot apare uneori si in NSTEMI.

Angiografic, se evidentiaza trombi intracoronarieni in 90 % STEMI, comparativ cu 35-75 % AI si NSTEMI si cu 1 % in angina stabile (7)

3. Etiopatogenie

3.1 Factori predispozanti ai IMA

Cauza imediata ai IMA la majoritatea cazurilor este placa de aterom complicata prin fisurare sau ruptura si tromboza asociata, care produce ocluzia coronariana. Ocluzia completa a arterei coronare implicate in IMA cu unde Q apare in aproximativ 80-90% din cazuri (11).

Sunt si alti factori cauzali:

Spasmul coronarian apare cel mai adesea la bolnavi cu angina la “stres a frigore”, si in angina prinzmetal.

Emboliile coronariene, fenomenele clinice si hemodinamice sunr determinate de natura embolosului, de localizarea a artera coronara, de asocierea trmbozei, de starea vaselor coronare, de ateroscleroza si stenoza prezente, precum si de gradul circulatiei colaterale.

explorare, cum este coronarogarfia, sau terapeutic (prin angioplastie, stent sau Disectia aortei poate fi spontana sau indusa de un procedeu de bypass coronarian). Disectia spontana apare secundar in disectia radacini aortei, mai frecvent la artera coronara dreapta.

Leziuni coronariene prin traumatisme si plagi, traumatismele nepenetrante cardiace pot afecta arterele coronare prin dilacerare cu sau fara infarct miocardic, prin tromboza secundara cu sau fara infarct miocardic si, mai rar, fistula arteriovenoasa coronariana.

Anomalii congenitale ale arterelor congenitale: originea coronara unica, originea ambelor artere din sinusul Valsalva drept sau stang, originea arterei coronare stangi din artera pulmonara, fistula arteiovenoasa coronara, punti musculare.

Boli de colagen: vasculita coronariene (lupus eritematos sistemic, sclerodermia sistemica, polimiozita, poliarterita nodoasa)

Infectii, microrganizmele pot induce infectia coronarelor prin extindere directa sau diseminarea hematogena si prin mecanisme imunologice si complexe imune. Leziunile vasculare pot fi: supurative, inflamatori difuze, hemoragice, necrotice si mixte.

Factori predispozanti ai IMA – cuprind factorii de risc ai aterosclerozei coronariene:

Dislipedemiile, ca factori de risc pentru aparitia si dezvoltarea aterosclerozei sunt: hipercolesterolemia LDL – C, VLDL, Chilomicroni, scaderea HDL-C, hipertriglicelidemia. Cele mai frecvente cauze secundare de crestera colesterolului sunt alimentatia bogata in gasimi saturate, sindromul nefrotic, hipotroidismul, bolile hepatice cronice, etc. Cresterea trigliceridelor este observata la o alimentatie cu exces de hidrat de carbon, consumul excesiv de alcool, obezitate, diabet zaharat, hipotiroidism, etc. Scaderea de HDL este legata de dieta foarte saraca in grasimi, dieta bogata in hidrat de carbon, tulburarea tulerantei la glucoza, sedentarism si fumat.

Fumatul, este in stransa relatie cu mortalitatea in bolile cardiovasculare, o cincime din decesele prin aceste bolii fiind determinata de fumat. Fumatul creste de 2-4 ori riscul de evenimente coronariene, de 6-8 ori riscul de moarte subita. Riscul creste in cazul asocieri fumatului cu hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat si hipercolesterolemia. Mecanismul prin care fumatul creste riscul de IMA este favorizarea procesului de ateroscleroza (accelereaza evolutia si determina complicatia placile de aterom). Tromboza coronariana, spasmul coronarian si ruptura placii sunt grabite sau favorizate de fumatul puternic.

Hipertensiunea arteriala, in general determina multiple modificari cardiovasculare: hipertrofie ventriculara stanga, ateroscleroza si boala coronariana. Aceste modificari constituie tabolu clinic si hemodinamic cunoscut ca boala cardiaca hipertensiva, ale carui componente sunt: accelerarea aterosclerozei coronarine, tromboza coronariana, HVS. Hipertensiunea sistolica este un factor de risc pentru boala coronariana in special prin producerea hipertrofie ventriculara stanga, care duce la apartia ischemiei miocardice, prin; reducerea capacitatii de vasodilatatie, rarefactia arteriolara, cresterea inadecvata a micro vaselor coronare, accelerarea ateroslerozei cu leziuni obstructive si cresterea cereri de oxigen.

Diabetul zaharat, ambele tipuri de diabet zaharat (insulino dependent sau non insulino dependent) sunt insotite de un risc crescut de boala cornariana si de ateriscleroza accelerata. Riscul cardiovascular este generat atat in mod direct de diabetul zaharat, dar si de afectuinile care se asociaza in mod frecvent: hipertensiune, dislipidemiile, obezitate viscerala, fumatul, etc.

3.2Factori minori

Obezitatea, determina un risc crescut de aparitia a bolilor cardiovasculare in primul rand a aterosclerozei coronariene. Obezitatea in special cea viscerala, are rol direct in producerea aterosclerozei in general, si a celei cronariene in special.

Activitatea fizica are un rol important in prevenirea trombobozelor venoase si a celor arteriale. La persoanele sedentare, exista un risc mai mare de even sistemica, polimiozita, poliarterita nodoasa)

Infectii, microrganizmele pot induce infectia coronarelor prin extindere directa sau diseminarea hematogena si prin mecanisme imunologice si complexe imune. Leziunile vasculare pot fi: supurative, inflamatori difuze, hemoragice, necrotice si mixte.

Factori predispozanti ai IMA – cuprind factorii de risc ai aterosclerozei coronariene:

Dislipedemiile, ca factori de risc pentru aparitia si dezvoltarea aterosclerozei sunt: hipercolesterolemia LDL – C, VLDL, Chilomicroni, scaderea HDL-C, hipertriglicelidemia. Cele mai frecvente cauze secundare de crestera colesterolului sunt alimentatia bogata in gasimi saturate, sindromul nefrotic, hipotroidismul, bolile hepatice cronice, etc. Cresterea trigliceridelor este observata la o alimentatie cu exces de hidrat de carbon, consumul excesiv de alcool, obezitate, diabet zaharat, hipotiroidism, etc. Scaderea de HDL este legata de dieta foarte saraca in grasimi, dieta bogata in hidrat de carbon, tulburarea tulerantei la glucoza, sedentarism si fumat.

Fumatul, este in stransa relatie cu mortalitatea in bolile cardiovasculare, o cincime din decesele prin aceste bolii fiind determinata de fumat. Fumatul creste de 2-4 ori riscul de evenimente coronariene, de 6-8 ori riscul de moarte subita. Riscul creste in cazul asocieri fumatului cu hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat si hipercolesterolemia. Mecanismul prin care fumatul creste riscul de IMA este favorizarea procesului de ateroscleroza (accelereaza evolutia si determina complicatia placile de aterom). Tromboza coronariana, spasmul coronarian si ruptura placii sunt grabite sau favorizate de fumatul puternic.

Hipertensiunea arteriala, in general determina multiple modificari cardiovasculare: hipertrofie ventriculara stanga, ateroscleroza si boala coronariana. Aceste modificari constituie tabolu clinic si hemodinamic cunoscut ca boala cardiaca hipertensiva, ale carui componente sunt: accelerarea aterosclerozei coronarine, tromboza coronariana, HVS. Hipertensiunea sistolica este un factor de risc pentru boala coronariana in special prin producerea hipertrofie ventriculara stanga, care duce la apartia ischemiei miocardice, prin; reducerea capacitatii de vasodilatatie, rarefactia arteriolara, cresterea inadecvata a micro vaselor coronare, accelerarea ateroslerozei cu leziuni obstructive si cresterea cereri de oxigen.

Diabetul zaharat, ambele tipuri de diabet zaharat (insulino dependent sau non insulino dependent) sunt insotite de un risc crescut de boala cornariana si de ateriscleroza accelerata. Riscul cardiovascular este generat atat in mod direct de diabetul zaharat, dar si de afectuinile care se asociaza in mod frecvent: hipertensiune, dislipidemiile, obezitate viscerala, fumatul, etc.

3.2Factori minori

Obezitatea, determina un risc crescut de aparitia a bolilor cardiovasculare in primul rand a aterosclerozei coronariene. Obezitatea in special cea viscerala, are rol direct in producerea aterosclerozei in general, si a celei cronariene in special.

Activitatea fizica are un rol important in prevenirea trombobozelor venoase si a celor arteriale. La persoanele sedentare, exista un risc mai mare de evenimente coronariene.

Istoricul de familie, prezenta bolii coronariene la parinti, constituie un factor de risc independent in aparitia IMA. Se asociaza si alti factori de risc: HTA, obesitate, diabet zaharat ce se pot transmite la urmas.

Sex, in general morbiditatea prin cardiopatie ischemica este de 2 ori mai mare la barbati, iar la femei este redusa inainte de menopauza si creste rapid ulterior.

Varsta, crestera in varsta este insotits de o progresie a morbiditati si a mortalitati prin boli cardiovasculare, in special cardiopatie ischemica.

3.3 Factorii precipitanti ai IMA

In aceasta categorie intra factori prezenti in perioada imediat anterioara debutului IMA cu care se poate stabili o relatie cauzala:

Stari infectioase, unele infectii pot declansa IMA prin aparitia vulnerabilitati placilor de aterom.

Starile de stres emotionale si cele produse de factori de mediu, pot induce IMA prin cresterea de catecolamine, crestrea consumului de oxigen, aritmului cardiac, tensiune arteriala si contractilitatii cardiace, ca si a fortelor de forfecare la nivelul placilor de aterom, urmata de complicatia acestora si de tromboza locala.

Eforturi fizice intense, adesea la persoane in varsta, fara antrenament, declanseaza IMA prin cresteri brutale ale tensiuni arteriale la hipertensivi, aparitia de tahiaritmii si starile de soc sau hipotensiune prin tulburarile hemo dinamice si cresterea cereri de oxigen a miocardului.

Anemiile severe si hemoragiile cu diverse origini pot fi considerate o cauza relativ frecventa de IMA.

Stari patologice grave care precipita in sindrom coronarian acut: embolii pulmonare, edem pulmonar acut, hipovolemii, hipoxii severe si stari anafilactice.

Stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica, boala aortica in conditii de efort se pot complica cu IMA.

– Insuficienta renala cronica este un factor de risc foarte important in sindromul coronarian acut. Pacienti cu insuficienta renala cronica internati cu IMA au un prognostic mult mai nefavorabil decat pacientii fara insuficienta renala cronica. Insuficienta renala cronica este de obicei asociata cu diabet, hipertensiune, clasa killip marita, boala vasculara periferica, dar, studiile din ultimii ani au aratat ca insuficienta renala cronica afecteaza in mod semnificativ si independent pacientii cu sindroame coronariene acute, pentru acesti pacienti tratamentul este mai putin agresiv decat la pacientii cu functie renala normala: beta blocantele, aspirina si statinele sunt mai putin folosite in sectia de terapie intesiva(24).

4. Fiziopatologia IMA

Mecanizmele ocluziei coronariene si necrozei miocardice

4.1 Aterogeneza

`Leziunea de baza este reprezentata de placa de aterom, fibrolipidica. Aceasta este formata dintr-o portiune periferica superficiala, reprezentand capsula fibroasa si o zona centrala ateromatoasa.

Peretele arterial are teri straturi: intima, media si adventicea. Intima – zona principala ineresata in ateroscleroza – cuprinde endoteliul spre lumen, un strat fin de colagen si elastina si o lamina elastica.

In ateroscleroza, intima se ingroasa focal excentric sau difuz circumferential, sub influenta a numeros factori: stres mecanic, stres de forfecare, hiperlipidemie, hipertensiune arteriala etc.

Media este modificata in ateroscleroza. In aceasta zona, calcificarea apare ca un proces activ, in variate grade. La acest nivel exista celule similare cu astroblastii, ce produc hidroxiapatite, la care se asociaza oxidarea lipidelor si aparitia calcificari vasculare.

La apritia aterogenezei participa: endotelulul, monocitele, macrofagele, leucocitlele, plachetele, dislipidemiile, oxidarea lipidelor, proliferarea celulelor musculare netede.

Endoteliul normal este semipermeabil, cu functii de transcitoza, endocrine, autocrine si paracrine.

Fiziologic, endoteliul determina vasodilatatie, fibrinoliza, antitromboza si asigura protectie fata de adeziunea monocitelor si plachetelor.

Prin mecdanisme de activare genetica, endoteliul secreta: mediatori, citokine, factori de crestere, endotelina si agenti vasodilatatori.

Disfunctia si leziunea endoteliala, indusa de cresterea colesterolului seric total, LDL-C, factori imunologici, duce la activarea endoteliala, urmata de producerea de catre endoteliu a unoe factori de adeziune care fac ca monocitele si limfocitele T sa adere la endoteliu, si de asemenea favorizeaza aderemta leucocitelor la endoteliu si migrarea acestora in zona subendoteliala.

Prin endoteliul cu leziune se realizeaza o interactiune intre plachetele ce adera la perete si zona subendoteliala, unde se acumuleaza leucocitele si monocitele care devin macrofage. In aceasta zona incepe hiperplazia si multiplicarea celulelor musculare netede, acanalelor microvasculare, ca si a matrice conjuctive sub actiunea factorilor de crestere ( PGDF ), acelui de crestere endotelial vascular ( VEGF ) si a VGF, generati de endoteliu si plachete.

Rolul monocitelor, limfocitelor, leucocitelor si macrofagelor in aterogeneza

Limfocitele T

Prin actiunea moleculelor de adeziune, adera la endoteliu si, prin transcitoza, trec prin endoteliu in spatiu subendotelial, unde realizeaza interactiuni cu macrofagele.

Monocitele

Activarea endoteliului are loc in condiitile disfunctii acestuia, cu cresterea permeabilitati, a mediatorilor de inflamatie si a moleculelor de adeziune. Cresterea LDL duce la recrutarea monocitelor, iar moleculele de adeziune la adeziunea si transcitoza acestora in zona subendoteliala. Monocitele activate se transforma la nivelul intimei in macrofage, iar acesta, la randul lor, in celule spumoase, componente ale dungilor de grasime – leziune initiala a aterosclerozei. Monocitele secreta enzime hidrolitice, citokine ( TNF-alfa ), factori de crestere si substante procoagulante. Monocitele, prin transformare in macrofage, dar si direct, au rol in procesele initiale ale aterogenezei, in stadiul proliferativ, in remodelarea placii si duc la instabilitatea acestuia.

Macrofagele

Monocitele migrate in spatiu endotelial se transform in macrofage, iar acesta, devenite celule spumoase, se vor multiplica, unele dintre ele suferind un proces de apoptoza. Macrofagele si celulele musculare netede constituie principalele componente ale dungilor de grasime si ale placilor fibroase – leziunile aterosclerotice initiale. Prin factorii de crestere , se determina migarea si multiplicarea celulelor musculare netede si proliferarea endoteliului. Macrofagele, prin enzime proteolitice si prin metaloproteinaze, destabilizeaza si duc la ruperea placii de aterom prin degradarea fibrinei, a colagenului si a fibrelor elastice.

Leucocitele

Sub actiunea moleculelor de adeziune, leucocitele adera la endoteliu, transmigreaza in zona subendoteliului si participa la aparitia dungilor de grasime si a primei leziuni aterosclerotice, care este generata de cea endoteliaola, de macrofage, de migrarea si multiplicarea celuleor musculare netede si de lipoproteine.

Proliferarea celulelor musculare netede

Celulele musculare netede isi au originea in media arterei, migreaza in intima si au un rol esential in aparitia leziunilor aterosclerozei avansate. Celula musculara neteda reprezinta o celula mezenchimala cu potential de diversificare, evoluand spre o celula spumoasa comtinut crescut de lipide. Celulele musculare netede pot fi contractile si secretoare, cu rol in sinteza de proteine, de colagen, de fibre elastice si proteoglicani.

In cazul aterogenezei, celulele musculare netede prezinta fenomenele de migrare, de proliferare si sinteza de proteina pentru matricea conjuctiva a placii de aterom.

Plachetele

Au rol in aterogeneza, in evolutia si complicatiile acesteia, in special in aparitia trombozei si a sindroamelor coronarien acute. Plachetele, sub influenta factorilor de risc – catecolamine, fumat, stres, cresterea lipidelor totale – sunt activate si secreta di ganunele alfa patru factori de crestere, PDGF, FGF, EGF, TGF alfa, TGF beta, citokine, ADP, ATP, serotonina, betatrombomodulin, factorul IV plachetar etc.

Plachetel participa la variatele faze ale aterogenezei – faza initiala, evolutia si complicatiile trombotice.

In faza initiala, palchetel impreuna cu celulele endoteliale si macrofagele elibereaza factori de crestere care du la migrarea din tunica medie si la proliferarea celulelor musculare netetde. In zonele denudate ale endoteliului se depoziteza plachete si se formeaza microtrombi, care se incorporeaza in placile aterosclerotice.

Rolul placheltelor in progresul leziunii aterosclerotice este major. Fisurare si ulceratia placii sunt insotite de trombi murali locali, care se organizeaza si se includ in placa aterosclerotica.

Procesul trombotic initiat de plachete, la care participa factorul von Willebrand, duce la aderenta si la agregare plachetara urmata de trombiza ce genereaza progresia si complicatiile aterosclerozei.

Ruptura placii aterosclerotice, favorizeaza aparitia trombozei locale care este in relatie cu gradul de ulceratie, ale stenozei si cu proprietatile fizico-chimice ale miezului placii.

Lipidele

Lipoproteinele constituie sursa colesterolului care intra in peretele arterial cu scop nutritiv. LDL intra in celulele peretelui prin receptorii LDL. Reducerea receptorilor LDL duce la o acumulare de colesterol in celule. Concentratia crescuta in plasma de LDL, VLDL si IDL genereaza cresterea fuluxului aceptor lipoproteine in peretele arterial, cu o retentie selectiva a lor.

In cazul leziunii endoteliului are loc trascitoza monocitelor in spatiul subendotelial, cu transformarea in macrofage si migrarea celulelor musculare netede din medie in intima, ca si cresterea matrices conjuctive extracelulare. LDL si alte lipoproteine se acumuleaza in macrofage, celule musculare netede si matrice, prin procese de internalizare celulara, cu esterificare si oxidare a LDL. Apar celulele spumoase, care s epot necroza, formand miezul placilor aterosclerotice.Particulele de LDL oxidate genereaza un fenomen acut – necroza macrofagelor si a celulelor musculare netede – si unul cronic,de apoptoza. LDL oxidate,prin metaloproteinaze si alte enzime, induc o degradare a matricei conjunctive, cu favorizarea ruprii placii.

Lipoproteinele, prin receptorii de pe macrofage, le stimuleaza sa produca citokine si factori de crestere, cu accentuarea aterogenezei. LDL oxidate au rol in fagocitoza, in formarea de complexe cu proteoglicani, de complexe imune, precum si in degradarea matricei prin enzime hidrolitice si metaloproteinaze. LDL oxidate au rol in transcitoza si in modificarea monocitelor spre macrofage, ca si in evolutia acestora. LDL oxidate patrunse in macrofage si in celulele musculare netede au efecte citotoxice si de eliberare a enzimelor lisomale, cu distrugeri celulare, cu aparitia ulceratiilor la placi, a trombozelor si a fenomenelor imun reactive, si de vasoconstrictie, prin activarea oxidului nitric.

Placa de aterom complicata, insotita deseori de spasme arteriale poate avea numeroase complicati anatomice severe (calcificarea, hemorgiile in placa, dilatarea anormala a arterelor, ingustrea lumenului) dintre care cele mai severe fiind ruptura focala sau ulceratia intinsa si tromboza obliteranta a placii.

4.2 Ruperea placii de aterom

Leziunile aterosclerotice, se pot vindeca, se pot cicatriza, sau pot avea o evolutie nefavorabila complicandu-se. Leziunile intinse, cu miez bogat in lipide si capsula fibroasa subtire, sunt considerate vulnerabile si se pot exulcera, fisura sau rupe. Ruperea placii aterosclerotice duce la formarea de trombus, cu modificare geometriei placii, si ingustarea lumenului cu ocluzie.

Riscul de rupere a placii de aterom este legat de vulnerabilitatea placii si de factori declansatori ai rupturii.

Vulnerabilitatea placii depinde de proprietatile individuale intrinseci ale placilor:

-placi excentrice,

-dimensiunea si consistenta miezului placi,

-calota cu perete subtire,

-infiltratie macofage,

-reducerea fibrelor de colagen si a celulelor musculare netede,

-apoptoza celulelor musculare, inflamatia placi.

Slabirea calotei prin intiendere, compresie, flexie, forfecare, variatie de presiune, pot produce ruptura spontana.

Factori care declanseaza ruptura sunt forte externe care actioneaza asupra placi cum ar fi:

tensionarea calotei datorita:

– tensiunea circumferentiale a peretelui

– redistributia tensiuni la marginea placide la interfata

tesuturilor cu rigiditate diferita

compresia calotei placi: presiune crescuta de la placa spre lumen prin:

– vasospasm cu comprimare miezului din calota

– sangerare sau edem in placa

– stenoze severe

deformare, indoire a peretelui spre lumen prin propagarea undei de puls produce o modificare in diametrul lumenului.

felctarea longitudinala in timpul sistolei poate declansa ruptura placi, in timp ce flectarea ritmice repetata slabeste placa.

factori hemodinamici – stresul prin forfecare oscilant si redus este mai puternic la endoteliul, distal de stenoza.

Criteriile de identificare a placilor vulnerabile sunt: miez lipidic larg, calota fibroasa subtire si infiltrat cu celule de inflamatie. Eroziunea sau ruptura placilor cu stenoze moderate, constituie primul pas de la boala coronariana stabila la sindrom coronarian acut. Debutul infarctului miocardic acut are loc de obicei prin ruptura placii de aterom, mai rar prin tromboza sau spasm coronarian prelungit.

O placa de aterom la nivelui unei coronare devine vulnerabila sau instabila printr-o activitate locala inflamatorie cu o infiltratie locala cu monocite, limfocite, celule T si macrofage in zona sub endoteliala. Monocitele si macrofagele secreta: mediatori IL-1, TNF care genereaza tromboplastina tisulara, radicali O2, H2O2; enzime (colagenaza), hialuronidaze, citocine.

Macrofagele si celulele spumoase produc radical de O2 si H2O2 care stimuleaza celulele musculare netede sa secrete metaloproteinaze ce degradeaza matricea extracelulara, cu posibilitatea de migrare a celulelor si de remodelare vasculara. Citocinele participa la actiunea metaloproteinazelor asupra celulelor spumoase din placile vulnerabile si la ruptura si formarea placilor.

Inceputul rupturi placi este un proces complex. Inflamatia duce la degradarea si slabirea tesutului placii. Concomitent exista o tendinta reparatorie prin proliferarea celulelor musculare netede si prin sinteza e colagen. Aceste fenomene duc la o remodelare cu dilatre si ingustare. Procesul inflamator in placa are initial un aspect protector; ulterior, in placi cu miez bogat in lipide, provoaca destabilizare si ruptura, prin activarea macrofagelor si a limfocitelor-T. In zona rupturii exista o mare concentratie de macrofage si modificari ale celulelor musculare netede din zona, cu tendinta la apoptoza.

Remodelarea arteriala coronariana consta in schimbari in dimensiunea arteriala, prin cel putin patru procese celulare: crestere, migrare, moartea celulara, producerea si degradarea matricei extracelulare. Mediatorii acestor proces sunt stimuli hemodinamici, substante vasoactive si generarea locala de factorul de crestere. Procesul de remodelare influenteaza placa, dimensiunile lumenului, dimensiunea neointimei si schimbarile dimensiunii arterei in ansamblu. Procesul de remodelare poate fi: favorabil , prin largirea partiala fata de ingrosarea neointimei, ramanand o stenoza usoara; nefavorabila cand dimensiunea arterei se reduce, iar neointima creste exagerat, ducand la o stenoza severa.

4.3 Trombogeneza in IMA

Infarctul miocardic este, la majoritatea bolnavilor, rezultatul aterosclerozei la care se asociaza tromboza coronariana, aceasta ingustand vasul cu peste 80% sau inchizand-ul. Ruptura placii aterosclerotice determina eliberarea mai multor substante trombogenice cea activeaza plachetele.

Plachete au rol in aterogeneza, in evolutia si complicaiile acestuia, in special in aparitia trombozei si a aparitiei sindroamelor coronariene acute. Rolul plachetelor in progresul leziuni aterosclerotice este major. Fisurarea si ulcertia placii sunt insotite de trombi murali locali, care se organizeaza si se includ in placa aterosclerotica.

Ruptura placii aterosclerotice, favorizeaza aparitia trombozei locale care este in relatie cu gradul de ulceratie, ale stenozei si cu proprietatile fizico-chimice ale miezului placii.

In cazul fisurarii placii, continutul de factor tisular in miezului, structura si cantitatea lipidelor, au un rol important in activarea plachetelor si aparitia trombozei.

Procesul trombotic initiat de plachete, la care participa factorul von Willebrand, duce la aderenta si la agregare plachetara urmata de trombiza ce genereaza progresia si complicatiile aterosclerozei.

Prima reactie care survine dupa aparitia leziunii vasculare, este vasoconstrictia lacala reflexa, care scade debitul si viteza curgeri sangelui si favorizeaza contactul plchetelor si al factorilor de coagulare cu structurile subendoteliale.

Prin intermediul unor receptori specifici trombocitele adera la colagenul dezgolit, si la alte molecule adezive din componenta membranei bazale care are drept urmare activarea plachetelor.

Activarea plachetelor , prin interactiunea cu endoteliul, genereaza substante protrombogenice: F X, endotelin, tromboxani, TF, factori de crestere, plasminogen activator, plasminogen inhibitor, fibrinogen, heparinase, fibrinoctin.

Receptorii care mediaza adeziunea placvhetelor la buzele plagii vasculare sunt: integrinele si glicoproteinele bogate in leucina. Plachetele exprima cinci tipuri de integrine, dintre care patru sunt identice cu cele exprimate de celulele endoteliale: receptorul pentru colagen, receprorul pentru fibrolactina, receptorul laminina si receptorul pentru vitronectina. Aderarea meiata de integrine este rapida, dar relativ labila. Aceasta este mai eficienta in conditii de scurgere lenta ( din vasele mai mari ) in care fortele de frecare sunt mai reduse. In vasele cu calibru mic, in care sangele circula rapid si cu forta mecanica mare, aderaea este mediata de un alt receptor, GPIb-GPIX. Acest receptor se leaga de factorul von Willebrand fixat la subendoteliu si asigura o aderare stabila in contiile de circulatie aratate. Factorul von Willebrand contine mai julte domenii adezive – pentru colagen, pentru receptorul Ib-IX, pentru heparina si pentru factorul VIII al coagulari – si este produs de celulele endoteliale. Secretia endoteliala a factorului von Willebrand este bipolara : catre subendoteliu, unde se leaga cu colagenul, si catre plasma, in care se combina cu factorul VIIIc, asigurandu-i acestuia transportul si protectia impotriva degradari imatura. Circa 20% din factorul von Willebrand circulant este stocat in trombocite, de unde este expulzat in plasma, dupa activarea acestora. Functia fiziologica factorolui von Willebrand, este cea de purtator pentru factor VIII si asigura adeziunea plachetelor la vasele afectate. In conditi patologice, factorul von Willebrand mediaza adeziunea plachetara si formarea trmbosului la placile complicate.

Dupa aderare, trombocitele isi schimba forma si se etaleaza la nivelul plagii vasculare in tendinta de a acoperi area lezata. Fenomenul este corelat cu activarea plachetara, care se finalizeaza cu secretia unui numar mare de molecule bioactive, exprimarea mai multor receptori si remanierea invelisului fosfolipidic ale membranei. Trombocitele activate asambleaza si apoi expun pe suprafata o integrina denumita GPIIbIIIa, care serveste ca receptor pentru fibrinogen si secundar pentru factorul von Willebrand si fibronectina. Trombocitele adera intre ele prin intermediul unor puntii formate din molecule de fibrinogen provenit din plasma si din stocurile inntra plachetare expulzate din trombocitele activate. Fibrinogenul crescut favorizeaza tromboza si ocluzia coronara in IMA, in asociere cu cresterea factorului von Willebrand.

Aderarea trombocitelor intre ele este denumita “agregare”. Rezultatul proceselor de aderare – agregare este formarea uni dop sau trombus trombocitar labil, care astupa bresa vasculara si asigura o hemostaza initiala imperfecta – hemostaza primara. Procesul este urmat de coagularea fibrinogenului fixat intre trombocita si pe suprafata dopului trombocitar, cu formarea fibrinei insolubile care inglobeaza si fixeaza trobocitele agregate consolidand astfel trombusul initial – hemostaza secundara sau coagularea plasmei. Fibrina provine din proteoliza limitata a fibrinogenului sub actiunea trombinei generate in urma activari coagularii.

Trombul initial este deobicei mic si neocluziv si este compus aproape exclusiv din plachete.

La pacienti cu infarct miocardic acut, trombii coronarieni sunt de obicei localizati deasupra, sau sunt adiacenti placilor aterosclerotice. Acesti trombi coronarieni, au de obicei lungimi de aproximativ 1 cm, si in majoritatea cazurilor adera la suprafata luminala a arterelor si sunt compusi din plachete, fibrina, hematii si leucoctite. Alcatuirea trombului poate varia la diferita nuveluri: trombul alb este compus din plachete, fibrina sau ambele si trombul rosu este alcatuit din eritrocite, fibrina, plachete si leucocite.

Producerea trombozei duce la ocluzia coronariana si la necroca miocardica. Activarea celulara duce la eliberarea de mediatori ce induc coagulare si spasm coronarian prin: superoxizi, leucotriene, trombuxani, serotonina, factori plachetari ( 3, 4 ), anafiltoxine, factor de activare plachetar, citokine si endotelin-1.

Fig 1 ateroscleroza si ulterior necroza in zona infarctului

4.4 Necroza miocardica

Exista o anumita succesiune de factori in aparitia ocluziei coronariene. Initial, apare o stenoza coronariana sub 70%, cu o placa ce devine instbila sau vulnerabila, urmata de fisurare sau ruptura sub actiunea proteazelor si a metaloproteinaze generate de monocite si plasmocite. Disfunctia endoteliala, acumularea de monocite si macrofage in zona subendoteliala si agregarea plachetara se produc in zona rupturi sau lezari endoteliului vascular, ce precede tromboza coronariana. La trombusul alb domina plachetele, iar la trombusul rosu elementele principale sunt fibrina si hematii. Trombusul este ocluziv la mai mult de 75% din IMA cu unde Q. La trombusul ocluziv se asociaza spasmul coronarian, embolii cu agregate plachetare in patul distal ocluziei si tromboze distale prin incetinirea fulxului. In aparitia IMA intervin factori favorizanti si declansatori, dintre care: ritmul circadian, cu aparitie mai frecventa dimineata si seara, prin cresterea ciclica a agregari plachetare, scaderea actiuni fibrinolitice si crsterea catecolaminelor, ca si a angiotensinei; stresurile emotionale si fizice; infectii, interventii pe cord si alte interventi chirurgicale.

Gradul si intinderea zonei de necroza depinde de mai multi factori: timpul de instalarea a necrozei, sediul ocluziei coronare, starea circulatiei colaterale, gradul opririi fluxului, spasmul coronarian, prezenta unei preconditionari ischemice, tromboliza fiziologica, frecventa cardiaca, contractilitatea inimi, nivelul tensiuni arteriale.

O relatie intre dinamica trombozei coronariene si a necrozei este reflectata in durere si in modificarile electrocardiografice. Instalarea necrozei are loc progresiv, de la endocard spre epicard, si dureaza de la o ora pana la 3-4 ore.

Reperfuzia fiziologica sau cea terapeutica prin agenti litici ori angioplastie provoaca cresterea oxigenari si reducerea ischemiei. O reperfuzie tardiva duce la cresterea leziuni miocardice, la miocard siderat si chiar la necroza hemoragica, prin leziuni microvasculare si tulburarea circulatiei colaterale.

4.5 functia ventriculara stanga in IMA

Functia sistolica a ventriculului stang

Ocluzia acuta coronariana duce la reducerea gradata a functiei contrcatile prin scurtatrea si diminuarea activitatii de contractie. Initial apare o disincronie, o disociatie in contractia perturbata intre zona ischemiata si zonele din jur, normale.

Ulterior apar tulburari din ce in ce mai severe: hipochinezia zonei, reducerea scurtari, achinezia zonei, incetrea scurtarii; dischinezia zonei, expansiunea pertelui, o balonizare sistolica in afara, fenomen descris initial de Wiggers si Tennant.

La nivelul peretelui sanatos are loc o hiperchinezie, rezultat al hipersimpaticotoniei in prima perioada a IMA si al mecanismului Frank – Starling, prin dilatarea peretilor in diastola. Aceasta hipercontractilitate persista aproximativ doua saptamani si se poate continua cu o hipertrofia a peretilor sanatosi, cu rol compensator in cadrul remodelarii ventriculare. Uneori este diminuata si functia contractile la peretii fara infarct prin existenta unor stenoze coronariene in zona, prin diminuarea circulatiei colaterale si prin debitul coronarian redus in cadrul IMA.

Localizarea anterioara a infarctului, dimensiunile infarctukui si starea circulatiei colaterale reduc functia contractila a ventriculului stang si functia de pompa. In aceste conditii apar disfunctia ventriculului stang si insuficienta ventriculului stang, manifestata clinic si prin scaderea debitului cardiac, a volumului bataie, scaderea componentei sistolice a dP/dt si cresterea presiunii telediastolice si a volumului telediastolic. Presiunea telediastolica crescuta se reflecta in presiunea venoasa pulmonara crescuta si in presiunea arteriala-capilara pulmonara crescuta. In zona infarctului are loc o expansiune sistolica locala care, in functie de intindere si de grad, contribuie la agravarea functiei de pompa a ventriculului stang. Fenomenul de dilatatre a ventriculului stang, comform legii Laplace, creste stresul peretilor ventriculului stang, cu accentuarea dilatatiei si a remodelarii ventriculului stang. Cresterea excesiva a cathecolaminelor si a angiotensinei, contribuie la deteriorarea hemodinamica si la sfericitatea ventriculului stang.

In jurul necrozei si la distanta, in cazul stenozelor severe la alte coronare, exista zone de miocard ischemic siderat “stunned” care poate fi reversibil, poate sa se necrozeze sau poate sa treaca in stare de hibernatie. Acest miocard siderat are viabilitate, dar si o slaba contractilitate, ceea ce influenteaza functia ventriculului stang.

Functia diastolica a ventriculului stang

In IMA are loc o tulburare a functiei dastolice a ventriculului stang prin reducerea locala a compleantei ventriculului stang, cu o crestere a presiunii telediastolice, a curbei negative a derivatiei dP/dt a ventriculului stang. O crestere a volumului telediastolic poate avea loc si prin fenomenele de dilatare si de tulburare ale relaxarii ventriculului stang.

Tulburarea functiei diastolice o precede deseori pe cea sistolica si se asociaza ulterior cu aceasta, in functie de intinderea IMA si de ceilalti factori.

4.6 Remodelarea ventriculara

Remodelarea cardiaca este o expresie a genomului cu schimbari moleculare, celulare si interstitiale manifestate clinic prin schimbari in dimensiunea, forma si functia inimii, dupa injuria cardiaca.

In IMA, procesul de remodelare este influentat de severitatea IMA, de recurenta IMA, de gradul de ischemie, de activarea endocrina, de genotip si de metodele de tratament aplicate.

IMA, inca din primele ore, initiaza un complex de modificari functionale si structurale care cuprinde atat zona infarctata, cat si peretii normali ai ventriculului stang sau ai ventriculului drept.

Acest proces afecteaza functia inimii si prognosticul. Remodelarea este regionala si globala. In zona infarctului are loc o expansiune, cu dilatatie si subtiere ale peretelui. Extensia reprezinta o dilatatie exagerata si subtiere ale peretelui, printr-un proces combinat cu necroza excesiva.

Expansiunea este rezultatul a mai multi factori: o alunecare a fasciculelor musculare in faza initiala, cu distrugerea matricei interstitiale, reducerea numarului de miocite in peretele infarctizat, distrugerea de miocite, reducerea tisulara si inflamatia.

Zona anterioara si apexul ventriculului stang sunt cele mai vulnerabile la expansiune si la stresul peretelui dupa IMA al peretelui antero-apical.

Frecvent apare o deteriorare a functiei sistolice cu insuficienta a ventriculului stang telediastolic si scaderea fractiei de ejectie.

Exagerarea fenomenului poate determina o forma sferica a cavitatii, anevrism al ventriculului stang si uneori ruptura peretelui.

Dilatatia hipertrofica a zonei sanatoase este al doilea fenomen ce insoteste expansiunea infarctului. Fenomenul are loc prin dilatatia ce incepe timpuriu dupa IMA si progreseaza in lunile si chiar in anii urmatori. Apare ca un fenomen opus expansiunii, avand si un rol compensator, cu schimbarea curbei presiune-volum spre dreapta si mentinerea volumului-bataie al ventriculului stang. Dilatatia se insoteste de hipertrofie si aceasta contribuie la ameliorarea contractilitatii.

Succesiunea evenimentelor consta in aparitia extensiei progresive a necrozei, cu reducerea volumului sistolic, a debitului cardiac sistolic si a indexului cardiac, cu activarea legii Frank – Starling, stimularea simpatica, cea a sistemului renina – angiotensina – aldosteron, si cresterea vasopresinei.

Prin aceste actiuni cresc presarcina, postsarcina si contractilitatea. In continuare, au loc expansiunea zonei cu infarct si dilatarea zonelor sanatoase. AngiotensinaII induce, prin factori de crestere, hipertrofie miocardica, direct vasoconstrictie, iar prin hipersecretie de aldosteron, retentie hidrosalina.

Procesul de remodelare acuta in zona infarctata incepe odata cu instalarea necrozei si dureaza pana la sase saptamani, in special la IMA anterioare, cu pierderea a 20 – 40% din masa ventriculului stang.

Remodelarea cronica are loc prin dilatarea progresiva a miocardului sanatos, care are o perioada activa de saptamani, continuata cronic pana la un an dupa IMA, prin largirea continua a cavitatii.

Componentele principale ale remodelarii sunt: miocitele, proliferarea fibroblastilor, degradarea colagenului si apoptoza.

4.7 Fiziopatologia altor organe si sisteme in IMA

Infarctul miocardic induce in integrul organism modificarii si reactii importante, care influenteaza evolutia si prognosticul apientilor cu IMA.

`Sistemul neuroendocrin in IMA

1. Hiperfunctia sistemului renina-angiotensin-aldosteron, sistemic si local miocardic.

In infarctul miocardic are loc o hiperacivare sistemica a sistemului renina-angiotensin-aldosteron, cu cresterea de renina, angotensina II si aldosteron. Angiotensina II este crescuta si la nivelul miocardul sanatos al inimii.

Angiotensina II contribuie la hipertrofia ventricului stang; creste tonusul arteriolar si coronarian; cererea de oxigen miocardic creste; riscul ischemiei recurente este mai mare; crestrea post sarcinii accentueaza dilataitia ventriculara si expansiunea locala; Se redude excretia renala de NA si apa, cu accentuarea insuficientei cardiace; induce aritmii atriale si ventriculare; se elibereza endotelin, PAI-1 si aldosteron.

Activarea locala la nivelul inimii a sistemului renina-angiotensin are un rol important in remodelare si in agravarea starii bolnavilor.

2. Activitatea suprarenalei in IMA

Medulosuprarenala secreata in IMA o mare cantitate de catecholamine, pana la un nivel de zece ori mai mare decat nivelul normal in sange si urina. Exista o relatie intre cresterea secretiei si intinderea infarctului. Efectele acestei hiperactivitati sunt: cresterea acizilor grasi liber, tahicardie sinusala exagerata, aritmii atriale si ventriculare, maorte subita, tablou fals de soc crdiogen, cresterea consumului de oxigen miocardic, agravarea insuficientei de ventricul stang, precipitarea socului, cresterea agregarii plachetare si extinderea trombozei coronariene.

Cortexul suprarenalei secreta o cantitate crescuta de cortizol, 17-hidroxicorticosteroizi si aldosteron. Cresterea acestor hormoni este in relatie cu intinderea necrozei miocardice si cu complexitatea tulburarilor hemodinamice.

3. Factorii peptidici natriuretici atriali

In infactul miocardic acut are loc o crestere a peptidelor atriale natriuretice si pro-ANF cu N-terminal, secretat de peretii atriali in conditiile dilatarii si cresterii presiunilor la nivel atrial. Un alt peptid, peptidul natriuretic cerebral este secretat de ventricul in infarctul miocardic cu insuficienta de ventricul stang sau soc. Cresterea acestui peptid poate indica n prognostic nefavorabil.

4. Sistemul nervos central

Exista mai multe forme de tulburari cerebrale:

In IMA, in primele ore exista frecvent o hiperactivitate nervoasa simpatica – la IMA anterior, sau o hiperactivitate nervoasa vagala – la IMA inferior sau posterior.

Cresterile mari ale tensiunii arteriale, favorizate de dureri si anxieatte pot determina tulburari circulatorii cerebrale tranzitorii.

Hiotensiunea arteriale, in special socul cardiogen, prin scaderea perfuzii cerebrale, poate induce stare confuzionala, agitatie.

Sindroame ischemice cerebrale ca urmare a stenozelor carotidiene, a arterelor cerebrale si a trombozelor cerebrale.

Accidente vasculare cerebrale embolice cu originea in trmobozele ventriculare aparute in evolultia IMA.

5. Manifestarile hematologice in IMA

Cele mai importante modificari hematologice prezente in IMA sunt:

Leucocitoza – leucocitele cresc in urma procesului de necroza miocardului. Acestea participa insa, la instabilizarea palcii de aterom si la aparitia necrozei miocardice.

Plachetele sangvine participa la procesul de ruptura a placii so la aparitia trrombozei coronariene. Agregatele plachetare si mici trombi albi plachetari pot sa produca embolii in patul vascular periferic al arterei trombozate.

5. Evolutia cilica si paraclinica in IMA

5.1 Datele clinice in IMA

Infarctul miocardic este un sindrom clinic al carui diagnostic se bazeaza pe date clinice sip e parametrii obiectivi: modificarile EKG, cresterile enzimelor si prezenta troponimelor T si I crescute intr-o dinamica, in primele 24 de ore.

Initial, pacientii au o stare de stres, anxietate, teama si neliniste. Deseori stau in pozitie ridicata si isi aseaza o mana pe zona dureroasa.

Cel mai important simptom clasic este durerea in zona sternala, descrisa ca o constrictie, presiune, strivire, ca o impunsatura de cutit, arsura, greutate, sau ca o carapace pe intregul torace.

Durata durerii este de peste 20-30 de minute, unica sau repetata in primele 24 de ore. Localizarea poate fi in zona sternala, parasternala – in stanga -, mai rar pe dreapta – in zona apexiana sau in cea subclaviculara dreapta. Zona este larga. Exista si alte localizari mai rare: epigastru, baza gatului, laterocervical, umarul stang, bratul stang, interscapulovertebral stang, hemitorace stang, mandibula etc. Durerile sunt intense la majoritatea pacientilor. Durerile sunt variabile, cu intensitate mai redusa la varstnici si la bolnavi cu diabet zaharat. Durerile pot iradia deseori spre umarul stang, spre bratul si antebratul stang. Sunt si alte locuri de iradiere: la baza gatului, laterocervical stang, la maxilarul stang, la ambele brate, la bratul drept, la epigastru, in spate. Durerile din IMA nu raspund la administrare de nitroglicerina sau raspunsul este limirtat.

Frecvent se asociaza alte simptome: digestive, greturi, varsaturi, dureri epigastrice, transpiratii, diaree si altele. Dispneea cu intensitate variabila insoteste durerea sau apare izolat. Aceasta poate fi o expresie a anxietatii sau a insuficientei ventriculare stangi. Palpitatiile sunt relativ frecvente si cu o semnificatie ce se va preciza prin examenele EKG, sau prin monitorizarea activitatii electrice, care poate arata existenta aritmiilor. Ameteli, lipotimii, presincopa si sincopa pot fi prezente la unele cazuri cu hipervagotomii, bradiaritmii, tahiaritmii, hipotensiune si soc. Uneori pot aparea stari de slabiciune nejustificate, uneori izolate, aparute mai des la varstnici si la diabetici.

Exista si cazuri in care prima manifestare este aceea a complicatiilor IMA, pentru ca pacientul fie nu a avut dureri, fie nu-si aminteste sau au fost prezente alte manifestari clinice. Aceste cazuri prezinta dificultati de diagnostic la prezentare .

Manifestarile clinice sunt variate: agravarea unei insuficiente cardiace, ictus cerebra prin embolie sau tromboza, embolie sistemica periferica, splenica, renala, mezenterica, stare de soc, embolie pulmonara, agravarea unui diabet, pericardita, sindrom de ischemie periferica, stare febrila prelungita si altele.

IMA asimptomatic, fara durere, apare la aproximativ 20-25% din cazuri in special la varstnici, persoane cu diabet zaharat si la care perceptia durerii este redusa.

Incidenta circadiana a aparitiei IMA si a simptomelor a fost observata cu un varf al incidentei in jurul orelor 9 dimineata si un al doilea varf in cursul serii.

Variatia circadiana a IMA este explicata prin corelatia cu cresterea catecholaminelor in cursul diminetii, cu cresterea cortizonului si a agregarii plachetaresi cu scaderea activitatii fibrinolitice si a activatorului tisular al fibrinogenului.

Aceasta variatie circadiana a aincidentei IMA este redusa prin administrarea de aspirina si beta-blocante.

Simptomele premonitirii ale IMA pot demonstra o cardiopatie ischemica anterioara, si pot realiza o preconditionare utila si usurarea diagnosticului de sindrom coronarian acut. Anterior IMA poate fi prezenta o angina instabila care poate evolua spre IMA.Angina premergatoare infarctului poate fi de forma anginei crescendo sau agravate, de repaus, angina “de novo”, sau o stare de rau anginos.

La unii bolnavi poate exista o angina de efort sau angina spastica. Angina pectorala poate fi tipica, dar poate avea si manifestari atipice, localizari atipice ale anginei, tulburari digestive, dispnee, oboseala, slabiciune, ameteli, stari presincopale si sincope.

Trebuie identificate: un efort intens, un stres mintal, emotii puternice, o schimbare in conditiile de viata, oprirea unui tratament, si alti factori favorizanti sau declansatori.

Prin anamneza, trebuie precizate existenta la bolnav a factorilor de risc, gradul acestora si evolutia in timp. Este important istoricul familiei bolnavului privind factorii de risc la parinti, frati, surori, ca si evenimente cardiovasculare la o varsta sub 60 de ani. O atentie mare trebuie acordata fumatului, hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemieisi diabetului zaharat ca si aplicarii anterioare a unei metode de revascularizatie miocardica.

5.2 Examenul fizic al pacientului cu IMA

Faciesul si atitudinea exprima o mare suferinta. Tegumentele prezinta o paliditate marcata, iar pozitia este frecvent ridicata. Pulsul este deseori regulat si se asociaza frecvent extrasistole. La puls complet neregulat se va avea in vedere fibrilatia atriala. La infarctele intinse, mai ales la cele anterioare, ca si la stari de hipersimpaticotonie in primele 24 de ore, induse de durere si de starea de anxietate, pulsul este rapid.

Bradicardia sinusala apare relativ frecvent , ca urmare a unei hipervagotonii la cazurile de IMA cu localizare inferioara sau posterioara. Pulsul este slab in IMA intinse, in stenoza aortica si stenoza mitrala. Aspectul saltaret al pulsului apare in insuficienta aortica si in insuficienta mitrala. Pulsul alternant este semn de insufucienta ventriculului stang.

Tensiunea arteriala poate fi crescuta, ca o reactie la durere si la starea de anxietate sau cand pacientul este deja hipertensiv. Hipotensiunea arteriala se poate asocia cu bradicardie sinusala la stari de hipervagotonie, fiind prezenta mai ales la infarctele inferioare, printr-un reflex Bezold-Jarisch. Hipotensiunea poate aparea la infarctele intinse, la deshidratare, infarcte ale ventriculului drept , la stari de presoc si la bolnavii cu insuficienta cardiaca.

Pacientii cu stari de soc cardiogen au hipotensiune marcata , oligurie sau anurie, extremitati reci si umede, puls slab si rapid, stari confuzionale, precoma si chiar coma. Pacientii cu insuficienta cardiaca si incarcare pulmonara mentin o pozitie ridicata, sunt palizi, cianotici,cu extremitati umede, polipnee, tuse, uneori cu expectoratii cu striuri sangvine. In cazul unui edem pulmonar se adauga respiratia zgomotoasa, cu ral traheal, expectoratie spumoasa , si raluri de toate tipurile pe ambele campuri pulmonare. Urmarirea ritmului resirator poate evidentia respiratia Cheine-Stokes, la varstnici, la bolnavi cu insuficienta ventriculara stanga sau cu tulburari cerebrale.

Absenta pulsului la unul dintre membrele superioare sau scaderea tensiunii arteriale la un brat poate sugera o disectie de aorta. Absenta pulsului inghinal sau distal indica o afectiune arteriala de natura aterosclerotica sau o embolie periferica.

Pulsul si aspectul venelor jugulare pot fi normale in unele cazuri sau venele jugulare vor fi pline, cu unde mari de insuficienta de ventricul stang. In infarctul de ventricul drept, jugularele sunt mai evidente in inspiratie. La insuficienta tricuspidiana sau disfunctia prin ruptura muschiului papilar alvalvei tricuspide, apar unde venoase ample.

In dislipidemii pot aparea aspecte patologice ale pielii ( xantelasme, xantoma, xantomata, arcus senilis la nivelul ochilor ).

Pot aparea stari de subfebrilitate sau febra.

5.3 Examenului fizic al cordului

Inspectia zonei cardiace este deseori normala. Uneori se observa socul apexian mai larg si proeminent. O pulsatie mai larga spre prtea mediana si parasternal si stanga, cu sau fara includerea socului apexian poate indica o dischinezia a peretelui anterior. O pulsatolitate parasternala stanga poate fi rezultatul unei insuficiente mitrale mari cu distensiei a atriul stang sau al unei hipertrofii importante a ventricului drept. O hiperpulsatie in zona suprasternala poate indica un anevrism aortic sau o nsuficienta aortica.

Palparea regiunii precordiale este de obicei normala. Acest examen poate oferi date importante: un freamat sistolic parasternal stang in spatiile 3-4, sugereaza ruptura septului interventricular; un freamat sistolic la baza inimii indica o stenoza aortica, iar unul in zona apexiana este semnul unei rupturi de muschi papilari, cu insuficienta mitrala severa.

Palparea unui soc puternic, sustinut, apare in hipertrofia ventricului stang din hipertensiune. Poate aparea zgomotul de galop protodiastolic si cel presistolic.

Auscultatia poate oferi cele mai importante date. Zgomotul 1 poate fi slab la infarcte intinse sau cu interval P-R prelungit. Zgomotul 2 poate fi clivat in disfunctia sau insuficienta ventricului stang, prin prelungirea perioadei de ejectiei sistolica, in blocul de ramura stang si in stenoza aortica.

Galopul presistolic este prezent la majoritatea bolnavilor cu IMA, datorita reducerii compliantei ventricululuii stang. Galopul protodiastolic este observat la 30-40% din cazuri, fiind un indicatori mai fidel al disfunctiei si al insuficientei ventriculului stang. La cazurile cu insuficienta severa a ventricul stang se aude in dublu galop sau un galop de sumatie, prin apropierea celor doua zgomote, datorita scurtarii diastolei la un ritm rapid.

Prezenta unui suflul sistolic cu un grad mai mare de 3 la apex indica disfunctia ventriculului stang, ruptura unui muschi papilar sau disfunctia acestuia si dilatarea inelului mitral. Un suflu sistolic parasternal stang inferior ce se accentueaza la inspiratie indica o insuficienta tricuspidiana, prin disfunctia sau prin ruptura muschiului papilar al valvei tricuspidei, dilatarea ventriculului drept si dilatarea inelului tricuspidian.

Frecatura pericardica in contextul clinic este un semn important de infarct miocardic. Apare mai des in a doua si a treia zi si are un caracter intermitent. Se poate confunda cu galopul protodiastolic si presistolic. In unele cazuri cu infarcte intinse frecatura pericardica poate persista mai multe saptamani. Frecatura se aude mai bine la aplecarea bolnavului inainte in decubit lateral stang si in expir.

Examenul abdomenului

Manifestari digestive sunt observate mai frecvent la bonavii cu IMA inferior, sub forma de dureri epigastrice, greturi, varsaturi, distensii gastrice si uneori diaree. La palpare, zona abdomenului superior este dureroasa. Hepatomegalia dureroasa se constanta in insuficienta cardiaca congestiva si in infarctul ventriculului drept.

Examenul extremitatilor

Este important pentru identificarea unor afectiuni de tip aterosclerotic ale arterelor. Afectiuni ale venelor unilaterale cu edem, cordon venos, celulita, dureri locale indica tromboflebite cu risc de embolii pulmonare. Edemele bilaterale declive sunt semne de insuficienta cardiaca congestiva. Cianoza si aspectul violaceu al extremitatilor care au temperatura scazuta, sunt intalnite in socul cardiogen si in insuficienta grava a ventriculului stang.

Examenul fundului de ochi

Este util la pacientii cu IMA si diabet zaharat si la cei cu hipertensiune arteriala la care se pot observa semnul incrucisarii, exudate, hemoragii. Prezenta hemoragiilor retiniene necesita atentie la terapia litica.

5.4 Examenele de laborator si explorarile neinivazive in IMA

5.4.1 Examenul electrocardiografic in IMA

Electrocardiografia are o mare sensibilitate in detectarea ischemiei si a necrozei miocardice. Electrocariograma ( ECG ) se inregistreaza in 12 derivatii clasice si cu derivatiile V3R si V4R la IMA inferior, si derivatiile V7, V8, V9 la suspiciunea de IMA posterior. ECG se repeta la 15 si la 30 de minute, monitorizarea fiind utila pentru detectarea schimbarilor segamentului ST, la cei fara supradenivelare de ST la primul examen.

In IMA sunt modificari in dinamica ale undelor T, ale segmentilului ST si se constata aparitia undelor Q. Prima modificare in IMA este aparitia de unde T inalte, ascutilte, in zona directa, dar deseori ele dispar cand pacientul ajunge la spital. Aceasta modificare reprezinta o expresie a ischemie supraacute si poate fi observata si in hiperkliemie.

Urmatoarea modificare, ceea mai utila pentru stabilirea disgnosticului precoce si a deciziilor terapeutice este supradenivelarea segmentului ST, ce corespunde in mod direct leziuni subiacente a miocardului. In partea opusa derivatiilor cu supradenivelare ST, are loc o subdenivelare a segmentelor ST, aspect important in diagnosticului diferential al leziunii miocardice cu pericarditele acute, unde acest modificari sunt concordante.

Supradenivelarea segmentului ST este de peste 1-2 mm, atingand valori de 3-4 mm. Initial, segmentul ST este cu concavitatea in sus, continuandu-se cu unda T inalta. Marimea deplasarii segmentutli ST este influentata de circulatia colaterala, de gradul ocluziei si de ritmul evolutiei leziunilor. Supradenivelarea segmentului ST dureaza 12-24 ore, dupa care se retrage spre linia izoelectrica, simultan cu negativarea undelor T in aceleasi derivatii. Undele T negative vor persista saptamani si luni, dupa care se mormalizeaza.

Fig 2 supradenivelare ST AVR

Modificarile ECG ce indica ischemie miocardica si pot progresa spre IMA in absenta blocurilor de ramura sau hipertrofiei ventriculare stangi sunt:

pacientii cu supradenivelarea segmentului ST noua in doua sau mai multe derivatii alaturate,

pacientii fara supradenivelara de segement ST: a. Subdenivelare de segment ST, b. Anomalii ale undei T in cel putin doua derivatii alaturate.

Undele Q apar la 8-12 ore de la debutul infarctului si exprima o necroza miocardica inactiva electrica. Undele Q corespund necrozei subiacente sau activitatii electrice a peretelui opus, ce se transmite prin fereastra electrica generata de necroza. Prezenta de unde Q la primul examen ECG, la mai putin de 6 ore, indica un infarct vechi.

Supradenivelarea segmentului ST din IMA se mentine la administrarea de nitroglicerinei, in timp ce la varianta anginei sau angina Prinzmetal supradenivelarea dispare.

Aparitia subdenivelarii segmentului ST izolata, numai a undelor T negative sau asocierea subdenivelarii segmentului ST cu unde T negative exprima fie angina instabila, fie IMA fara unde Q ce au la baza o ocluzie partiala prin tromboza sau o stenoza coronariana proximala foarte stransa. In IMA fara unde Q poate aparea initial o subdenivelare segmentul ST pronuntata, si apoi unde T negative. In general, in angina instabila modificarile ECG se retrag in 7-10 zile, in timp ce in IMA fara unde Q acesta pot persista luni de zile si chiar ani.

In evolutia IMA cu unde Q s-au descris urmatoarele faze: hiperacuta, acuta, subacuta si cronica.

In faza hiperacuta a IMA, undele T devin initial inalte pozitive si simetrice. In urmatoarele ore are loc o supradenivelare a segmentului ST, cu concavitatea in sus si undele T mai inalte. In derivatiile opuse are loc o subdenivelare a segmentului ST; aceste modificari se numesc reciproce sau in oglinda. Faza dureaza 12-24 ore.

In faza acuta a IMA, se observa trei modificari: supradenivelarile ST sunt mai orizontale sau cu concavitatea in jos, mai reduse, cu inceperea negativarii undelelor T si initierea aparitiei undelor Q. Durata este de aproximativ 24-48 ore.

In faza subacuta a IMA, se caracterizeaza prin unde Q cu o durata de peste 0,03 sec si o profunzime care depaseste 25% din inaltimea undei R si a undei T negative. Undele T inverse dispar in urmatoarele saptamani sau luni. Mentinerea si accentuarea undelor T negative indica o remodelare nefavorabila si o deteriorare persistenta.

In faza cronica a IMA, se pastreaza undei Q care pot durea luni, ani si chiar toata viata. Fiind cazuri in care undele R dispar, si sunt inlocuite cu complexe QS.

Reducerea supradenivelarii ST este un marker ale reperfuziei celulare si perzice o mai buna evolutie clinica si reperfuzie nutritiva. Persistenta peste doua saptamani asupra denivelarilor segmentului ST este considerata un semn de aparitia unui anevrism al ventriculului stang si este denumit ca imagine de IMA inghetata. Cand infarctul intereseaza septul interventricular, pot aparea unde Q in derivatiile precordiale.

Absenta modificarilor ECG nu exclude un IMA ce poate fi demonstrat prin alte tehnici.

5.4.2 Markerii serici in diagnosticul IMA

Markerii biochimici ai necrozei trebuie se indeplineasca urmatoarele obiective:

confirmarea diagnosticului de IMA

diferentiere intre IM acut si un IM vechi sau subacut

se aprecieze dimensiune IMA

monitorizarea evolutiei, eficacitatea reperfuziei

stratificare riscului in sindroamele coronariene acute

Markerii se pot grupa in trei categorii:

markeri citosolici: creatinkinaza, izoenzima CK-MB, lactat-dehidrogenaza, mioglobina, glicogenfosforilaza BB

markeri citosolici si structurali: troponina T, troponina I

markeri structurali: miozina, myosinHC si actina.

Markeri citosolici

Mioglobina serica – mioglobina este o proteina din structura muschiului cardiac si a celui scheletic, ne fiind specifica pentru muschiul cardiac. In IMA mioglobina este eliberata rapid in ser si este eliminata prin urina. Mioglobina incepe sa creasca in ser la o ora si la 3-5 ore se atinge un maximum, cu scadere spre normal la 7 ore. Cresterea de mioglobina permite afirmarea necrozei, iar absenta cresterii la 5 ore exclude prezenta acesteia.

Mioglobina serica este cel mai util marker pentru diagnosticul IMA precoce, in special in conditiile care examenul ECG nu ofera date clare. Dezavantajul acetui marker este lipsa de specificitate si intervalul de 7-8 ore pentru evidentierea acestuia. Combinarea mioglobinei, marker rapid, cu CK-MB, marker tardiv, constituie o strategie buna de oarece prinde intervalul primelor 24 ore si permite atat diagnosticarea si aprecierea intinderi IMA cat si o mai buna apreciere a riscului imediat si a celui tardiv.

Aspartat aminotransferaza ( AST ) sau transaminoza glutamic oxaloacetica ( TGO ) – este un marker cu o sensibilitate redusa si lipsit de specificitate. Este crescut in multe boli: boli hepatice, insuficiente cardiaca, embolie pulmonada, boli muschulare scheletice, etc.

Aceasta enzima este crescuta in raport cu dimensiunea infarctului dupa 12 ore de la debut cu un varf la 24-36 ore si o scadere la 72 ore. Acest marker este folodit doar in cazul in care dozarea CK-MB si troponinelor nu este disponibil. Acest marker este util pentru confirmarea diagnosticului de necroza, dar nu si pentru decizia de revascularizare.

Lactat-dehidrogenaza – este o enzima care creste in IMA dupa 24 ore, atinge un varf la 48-72 ore si se mentine in platou pana 7-14 zile. Este util in diagnoticul IMA la bolnavii ce se interneaza tarziu. LD nu este un marker specific. El creste si in alte conditii patologice, soc, hemoliza, embolii pulmonare, boli renale, boli hepatice, leucemie, anemii, boli musculare ale scheletului. Izoenzima LDH1 este eliberata mai mult de celulele miocardice, cresterea ei fiind mai specifica in necroza miocardica.

Creatinfosfokinaza ( CK ) – este un marker sensibil in detectarea infarctului, dar nu si specific. CK nu este utila in diagnusticul IMA in primele ore, sau pentru adoptarea deciziilor terapeutice. Cresterea enzimei are loc dupa 6 ore, atinge un varf la 24 ore, cu scadere spre normal la 72 ore. Determinarile utile sunt la 8 ore si la 24 ore. Dozarea CK este mai utila pentru confiramrea diagnosticului, pentru determinarea intinderii infarctului si pentru evaluare riscului. In caz de reperfuzie cu succes, varful de crestere a CK apare mai devreme. Cresterea CK apare si alte afectiuni: embolii pulmonare, boli musculare ale scheletului, diabet zaharat, alcolism, etc. Dozarea CK totala nu este folosita de rutina pentru diagnosticul IMA.

CK are numeroase izoenzime MM si MBB, cu doua variante MMB1 si MBB2. CK-MB realizeaza diagnosticul de IMA mai rapid si da, la 7-8 ore, un raspuns clar privind prezenta sau absenta IMA. Dozarile sunt efectuate la prezentarea pacientului si apoi la 6 , 9 , si la 12 ore, si ulterior, daca este necesar. Dozarea CK-MB se asociaza de regula cu cele ale troponinelor si mioglobinei, pentru al suprinde cresteri initiale si tardive si a realiza diagnosticul precoce de IMA, si pentru a determina intinderea IMA si a stabili prognosticul.

Troponinele T si I, constituie noua clasa de markeri ai necroza miocardica, cu specificitate pentru necroza si injuria miocardului. TnT si I nu sunt libere in plasma, aparitia lor indicand o distrugerea miocitelor.

In IMA, TnT si I cresc semnificativ la 3-4 ore initial. Eliberarea de troponine din zona de necroza continua zile si saptamani. Troponinele sunt specifice pentru necroza miocardica si nu cresc in afectarea muschilor scheletici si in alte boli. Troponina T este mai sensibila decat troponina T. Momentul determinarilor este la internare la 6 si la 12 ore. Daca acesta sunt negative, se exclude IMA.

Alti factori biochimici legati de necroza

Fibrinogenul este crescut in IMA si in celelalte sindroame coronariene acute, si reprezinta un factor de risc important pentru evenimente coronariene.

Proteina C reactiva – este o proteina de faza acuta a sindroamelor coronariene acute, si in special in IMA. Prezenta PCR in serul bolnavului, este un factor de risc pentru evenimente coronariene acute viitoare printr-un proces inflamator acut.

Amiloidul A seric – este o proteina de faza acuta ce creste in sindroamele coronariene acut si este un factor predictiv negativ al mortalitatii. O crestere la 6,28 mg/dl determina cresterea mortalitatii.

P – Selectin – reprezinta un factor de risc pentru trombozele vasculare.

5.4.3 Examene de laborator in IMA

Viteza de sedimentare a hematiilor – creste in special in infarcte intinse si deseori si asociaza cu febra. Cresterea VSH ar fi legata de cresterea fibrinogenului si a alfa 2 – globulinei, care apare la 4-5 zile si se mentine 10-15 zile.

Leucocitoza – incepe la 4-6 ore de la debutul infarctului miocardic acut, si se mentine pana la 3-7 zile dupa.

Hematocritul – este uneori crescut prin hemoconcentratie, in faza acuta a infarctului miocardic acut.

Glicemia – poate creste la o parte dintre bolnavi, in special la cei cu infarcte intinse. Hiperglicemia, daca apare, este deseori sub 200 mg%. Unii bolnavi diabetici, prezinta o accentuare a diabetului, prin mai multi factori:scaderea insulinei, dezechilibrul alimentar, cresterea catecholaminelor.

Lipidele serice – deseori, bolnavii cu IMA, prezinta hipercolesterolemie, cresteri ale LDL-C, cresteri ale trigliceridelor, si o scadere a HDL-C. Pentru o cunoastere exacta a spectrului lipidic, este necesar ca determinarea sa se faca in primele 24-48 de ore de la debutul infarctului miocardic acut. Ulterior, nivelurile lipidelorsunt modificate in infarctele miocardice; abia determinarile la doua luni reflecta spectrul lipidic normal.

5.4.4 Explorari imagistice in IMA

Aceste tehnici se folosesc pentru a confirma sau in unele cazuri pentru a infirma diagnosticul de IMA. Se pot preciza: localizarea , intinderea si complicatiile ( si in special cele mecanice ) infarctului miocardic acut, functia cardiaca, se pot lua decizii terapeutice si se poate stabili prognosticul.

Examenul radiologic toracic

Acest examen isi mentone valoarea desi au aprur si alte tehnici imagistici care se aplica in IMA. Initial, la servicuil de urgenta, se efectueaza o radiografie toracica frontala si laterala. Se repeta, la nevoie, pe parcursul internarii in special in cazul aparitiei complicatiilor.

Initial, se aanalizeaza daca cordul este normal, sau exista o cardiomegalie, starea vascularizatiei pulmonare, cu eventuala prezenta a stazei la nivelul hilurilor pulmonare, hilobazal si prezenta de linii Kerley B. In cazul insuficientei ventriculare stangi sau al edemului pulmonar se observa o aparitie mai precoce a stazei pumonare fata de cresterea presiunii telediastolice a ventriculului stangi, ca si persistenta ulterioara ameliorarii hemodinamice.

Dupa 10-14 zile poate apara o proeminenta pe marginea ventriculului stang, expresia uni anevrism al ventriculului stang, care ramane neschimbat sau progreseaza, cu riscul rupturii sau insuficientei cardiace. Cardiomegalia poate fi generata de comlicatii ale IMA, ruptura de sept, ruptura de muschi papilar si de pericardita lichidiana.

Exista boli valvulare ce se complica prin IMA si care determina modificari radiologice ca si cadrdiomiopatiile dilatative sau hipertrofice. Examenul radiologic prin modificari specifice contribuie la excluderea IMA prin diagnosticarea unor boli ca: anevrism aortic, disectia aortei, pneumotorax, infarct pulmonar, embolii pulmonare, pneumonii, pleurezie, fracturi costale, neolplasme si altele.

In timpul evolutiei bolnavilor, la nevoie, se repeta examenele radiologice si alte examene imagistice.

Echocardiografia in IMA

In general, diagnoticul de IMA nu poate fi realizat numai prin examenul echocardiografic. La majoritatea cazurilor diagnosticul se realizeaza pe baza datelor clinice si a modificarilor ECG initiale, si ulterior, prin markerii biochimici. Cu toate acesta datele echocardiografiei ajuta la diagnosticul IMA in 50% din cazuri.

Modificarile principale sunt anomalii segmentare de contractilitate in zona cu necroza: achiezie, hipochinezie si dischinezie. Prezenta acestor modificari la primul examen echocardiografic pot fi date de ischemie, miocard siderat sau necroza si sau pot fi fi diferentiate. Repetarea examenului poate preciza, intr-o anumita masura, tipul leziunii.

La peretele sanatos se observa in general o hiperchinezie, absenta acesteia poate fi explicata prin recanalizarea vasului cu tromboza initiala, leziuni la trei vase coronare, cu stare de soc sau cu insuficienta cardiaca congestiva. Examenul echocardiografic este de mare utilitate la bolnavii la care examenul ECK nu este interpretabil, iar markeii nu prezinta date certe. Anomaliile de contractilitate sunt mai mari la IMA cu unde Q si mai reduse la IMA fra unde Q si la infactele mici. Examenul echocardiografic evidentiaza anomali de contractilitate la o leziune ce cuprinde peste 20% din grosimea peretului cardiac. Examenul ECHO-2D ofera date importante privind functia ventricului stang, fractia de ejectie, fractia de scurtare, functia sistolica si functia diastolica. Se observa zone de dilatare a ventricului drept si zone cu hipocontractilitate.

Disfunctia ventriculului drep este apreciata prin excursia inelului tricuspidian, prin volulmul telesistolic, prin chinetica septului si prin numarul de segmente al ventriculului drept cuprinse de necroza.

Examenul echocardiografic repetat identifica complicatiile IMA, anevrismul de ventricul stang, pseudoanevrism, trombii intracaviari, rupturi ale muschilor papilari, ruptura de sept si insuficienta mitrala. Examenul echocardiografic repetat identifaica si alte cauze posibile ale durerii toracice la camerele de urgenta: disectia de aorta, embolismul pulmonar masiv, pericarditele lichidiene, tamponada cardiaca. Examenul echocardiografic transesofagian permite vizualizarea complicatiilor, mai exact a disectiei de aorta si a leziunilior coronariene.

Fig 3 echocardiografie: imagine laterala, apicala si septala a

cordului.

Datele echocardiografice ofera date pentru evaluarea riscului si a prognosticul imediat si la externarea bolnavilor. Ansenta tulburarilor contractile ata la echocardiografia cat si la Th-99 MSPEC poate exclude IMA la aproximativ 95% din cazuri. Examenul echocardiografic este indicat la pacientii cu dureri toracice, pentru diagnosticul sindroamelor ischemice acute si aprecierea riscului, si prognosticului.

Sensibilitatea se specificitatea exaenului echocardiografic in detectarea IMA sunt de aproximativ 90% si respectiv 70%. Se adauga evaluarea cu succes a functiei ventricului stang si localizarea unor infarcte mai vechi. Este posibila evidentierea zonei arterei trombozate. Este posibil ca echocardiografia de stres sa fie superioara examenului ECG de efort, in special la tineri la care proportia de teste ECG de efort fals pozitive este mare.

Testul la dobutamina in doze mici poate fi util, prin stratificarea riscului la pacienti cu markeri biochimici negativi sau echocardiografie in repaus normala. Dozele mici de dobutamina cresc contractilitatea in zonele cu hipochinezie sau achinezie, in timp ce dozele mari produc achinezie sau hipochinezie.

Imagistica nucleara

Imagistica nucleara este folosita in diagnosticul IMA, in special la pacientii la care istoricul examenului ECG si markerii biochimici nu au permis un diagnostic evident. Imaginile de perfuzie, scintigrafia si tomografia cu pozitroni nu sunt folosite de rutina in diagnosticul IMA. Aceste tehnici sunt utile la prezentarea bolnavilor pentru excluderea IMA, pentru leziuni trivasculare, pentru apreciearea functiei cardiace si a prognosticului. Imaginile de perfuzie miocardica cu 201TS sau 99mTC sunt sensibile in diagnosticul IMA. Imaginele sunt evidente in primele 6 ore dupa debut. Folosirea imagisticii nucleare permite diagnosticarea IMA la aproximativ 80% din cazuri.

Defectele de perfuzie la bolnavii cu IMA dupa perioada acuta in functie de marimea acestora, permit evaluarea prognosticul.

Imaginile de perfuzie miocardica radionucleare permit diagnosticul de IMA in primele 24 ore, in condiile in care datele clinice, ECG si markerii biochimici nu sunt suficient de calre. Aceasta metoda permite evaluarea dimensiunii necrozei miocardice. Aplicarea metodelor de test de efort sau testul la dobutamina permite evaluarea viabilitatii zonelor miocardice in hibernatie, in vederea aplicarii unor metode de revascularizatie.

Coronarografia in IMA

Coronarografia este utila pentru diagnosticul leziunii arteriale implicate in infarct, precum si pentru evaluarea posibilitatii de aplicare a unei strategii de revascularizatie. Practic, utilitatea coronarografiei la pacientii cu IMA trebuie considerata separat, pe trei perioade distincte.

Prima perioada corespunde pacientilor care se prezinta in spital in timp util pentru ca terapia de repefuzie sa fie eficienta. Este util sa se stratifice acesti pacienti pe baza existentei sau nu a supredenivelarii de ST. In grupul cu supradenivelare de ST si durere ischemica toracica tipica se includ si cei cu bloc de ramura stanga care pot masca semnele electrice de infarct. In prezenta unei dureri toracice persistente cu ST supradenivelat, trebuie apreciat riscul si beneficiul terapiei de reperfuzie si apoi luata decizia de tratament: tromboliza sau tehnicile macanice. Pacientii cu durere toracica persistenta, dar fara supradenivelare de ST formeaza un grup distinct.

Fig 4 Coronarografie selectiva stanga

A doua perioada corespunde fazei de tratament intraspitalicesc, in care apar deseori complicatiile de tipul aritmie, insuficienta cardiaca, sau ischemie recurenta.

A treia perioada este inainte de externare cand se fac investigatii neinvazive pentru a se determina gradul de risc al aparitie eventualelor incidente si respectiv necesitatea unui tratament suplimentar de revascularizatie mecanica.

6. Corelatii intre disfunctia renala si infarctul miocardic acut

In Europa, durerea precordiala si suspiciunea de sindrom coronarin acut sunt responsabile de aproximativ 4 milioane prezentari la medic anual, ceea ce impune descoperirea unor parametri complexi de evaluare a riscului cardiovascular.

Bolile renale reprezinta un factor de risc important in aparitia ischemiei miocardice, a hipertensiunii si insuficientei cardiace (25).

Insuficienta renala cronica se defineste prin scaderea ratei filtratului glomerular sub 60 ml/min/1,73 m2 la adulti, persistenta peste 3 luni, insotita sau nu de modificari patologice renale ( exprimate, de exemplu, prin proteinurie) (26).

Stadializarea insuficientei renale , se face in 5 categorii:

stadiul 1: exista leziuni renale, dar rata filtratului glomerular este normala (120 ml/min/1,73 m2 la barbat si 100 ml/min/1,73 m2 la femei)

Stadiul 2 filtratul glomerular 60-89 ml/min/1,73 m2

Stadiul 3:filtratului glomerular la 30-59 ml/min/1,73 m2

Stadiul 4: filtratul glomerular 15-29 ml/min/1,73 m2

Stadiul 5 : filtratul glomerular < 15 ml/min/1,73 m2 sau dializa

Exista o corelatie intre creatinina serica si rata filtrarii glomerulare: la o creatinemie de 1 mg% corespunde un filtrate glomerular de 100 ml/min/1,73 m2.

Aceasta relatie se pierde la varstnici, prin deplasarea curbei la stanga, astfel ca unei creatinine de 1 mg% ii poate corespunde un filtrat glomerular de aproximativ 50 ml/min/1,73 m2. (fig 5)

Fig 5 Relatia intre creatinina serica si filtrarea glomerulara in functie de varsta (26).

In estimarea filtrarii glomerulare se foloseste formula Cockcroft-Gault, care tine cont de varsta. In insuficienta renala avansata, filtrarea glomerulara este supraestimata prin aceasta formula intrucat creatinina este si secretata, nu numai filtrata de catre rinichi.

Clearenceul la creatinina (formula Cockcroft-Gault ):

(140-varsta (ani))x greutatea (kg)

X 0,85 ( la femei)

72 x creatinina serica )mg/dl)

Chiar si in stadiile incipiente, disfunctia renala creste riscul cardiovascular, asemanator dislipidemiei, hipertensiunii, diabetului zaharat. (figura 6)

Figura 6 Riscul cardiovascular in functie de filtratul glomerular (27)

Aproximativ 20 % dintre persoanele peste 70 ani au filtratul glomerular redus, iar daca asociaza diabetul si hipertensiunea, riscurile cardiovasculare cresc exponential.

Dupa 5 ani de evolutie, bolnavii aflati in stadiile 2 si 3 de insuficienta renala, indifferent de varsta, au risc de deces de cauze cardiovasculare de 19 % , respectiv 24 % si de progresie a insuficientei renale de 1%.

Supravegherea bolnavilor cu STEMI tratati cu tombolitice a aratat ca functia renala la internare evaluata prin creatinina serica este predictor al mortalitatii, (29) Alte studii arata ca revascularizarea nu anuleaza efectul negativ al disfunctiei renale.

Mecanismele propuse pentru a explica relatia intre disfunctia renala si riscul cardio-vascular sunt incomplet intelese. S-au propus (28):

Hipertrofia ventriculara si disfunctia diastolica

Disfunctia endoteliala

Prezenta aterosclerozei extinse

Cresterea nivelului seric al homocisteinei

Cresterea activitatii simpatice

Implicarea mediatorilor inflamatiei

La soarecele uninefrectomizat s-au observat

cresterea inhibitorului sintetazei NO ,

hiperactivitate simpatica,

cresterea rezistentei la insulina

chiar in absenta disfunctiei renale manifeste (clearence la inulina normal) (E Ritz Minor renal dysfunction: an emerging independent cardiovascular risk factora; Heart 2003 89: 963-964),

Daca mecanismele raman obscure, cercetarile actuale fac certa interventia nefavorabila a disfunctiei renale chiar incipiente in aparitia si evolutia sindroamelor coronariene acute.

PARTEA SPECIALA

1.Introducere.

Bolile cardiovasculare si renale afecteaza zeci de milioane de personae in intreaga lume. Astfel, in SUA, aproximativ 300000 bolnavi necesita dializa iar riscul lor de evenimente fatale cardio-vasculare este de 40 ori mai mare decat al restului populatiei (30)

Studiile epidemiologice au confirmat legatura dintre reducerea functiei renale si aparitia evenimentelor cardiovasculare, mai ales in stadiile avansate de insuficienta renala. Astfel, mortalitatea bolnavilor cu insuficienta avansata care fac si infarct miocardic acut este mult mai mare decat mortalitatea in populatia generala ( 59,3 % versus 13 %) si este putin influentata de terapia moderna de dezobstructie coronariana (31).

Riscul cardio-vascular pare sa fie crescut insa inca din stadiile incipiente ale disfunctiei renale, dar aceasta ipoteza este mai putin studiata.

Recunoasterea implicatiilor cardio-vasculare ale disfunctiei renale incipiente are nu numai interes fundamental, de intelegere a verigilor fiziopatologice, ci si practic, de adoptare a unor strategii precoce de profilaxie.

2. Obiectivul lucrarii

Consta in studiul prevalentei disfunctiei renale la bolnavii cu infarct miocardic acut, in corelatie cu parametri clinici si paraclinici de severitatea manifestarilor cardiace.

3. Material si metoda

Criteriile de includere.

Au fost inclusi in studiu bolnavi cu varsta peste 40 ani, internati in Clinica medicala ”Caritas” intre 2000-2004 pentru:

durere retrosternala sau echivalente ale acesteia, aparuta cu cel

mult 24 ore inaintea internarii si insotita de

modificari ECG: supra sau subdenivelare de segment ST

aparitia de noi unde Q patologice

BRS major nou aparut

modificari in dinamica ale enzimelor cardiace: CK-MB si/sau

TnT

nu au fosti inclusi bolnavii internati ci IMA care au decedat

Criteriile de excludere.

Au fost exclusi bolnavi cu insuficienta renala cronica avansata (lV si V) (clearance la creatinina calculat conform formului Cockroft sub 40 ml/min/1,73 m2), diagnosticata cu cel putin 3 luni inainte de internarea motivata de sindromul coronaria acut.

Bolnavii au fost evaluati la internare:

clinic:

determinare tensiunii arteriale (TA) si a alurii ventriculare(AV)

notarea ralurilor de staza

galopului ventricular

suflurilor cardiace

tulburarilor de ritm si de conducere

semnelor de decompensare ventriculara dreapta

hepatomegalie de staza, edeme periferice

In functie de datele clinice hemodinamice, bolnavii au fost clasificati in 4 clase Killip:

Clasa 1: fara semen de deteriorre hemmodinamica

Clasa ll: raluri de staza in 1/3 inferioara a bazelor pulmonare; TAsistolica >100 mmHg

Clasa lll: Edem pulmonar acut

Calsa lV: soc cardiogen

ECG: aprecierea supra sau a subdenivelarii de segment ST si a negativarii undelor T, nou aparute, notarea BRS-lui major nou aparut

Bolnavii au fost impartiti in 2 grupuri: bolnavi cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) si bolnavi cu infarct miocardic acut fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI).

Localizarea STEMI a fost:

postero inferioara ( supradenivelare ST in derivatiile D2,

D3, aVF +/- V7-V9) +/- ventricul drept, (supradenivelare

ST in V3r, V4r)

antero-septala (supradenivelare ST in derivatiile D1, aVL,

V1, V3)

anterioara intinsa ( supradenivelare ST in D1, aVL, V1

V6)

Bolnavii NSTEMI au fost clasificati in 3 grupuri:

cu subdenivelari difuze de segment ST +/- unde T negative

cu subdenivelari ST in cel mult 3 derivatii +/- unde T

negative

cu unde T izolat negative

Modificari ale enzimelor de necroza miocardica:

Determinarea in dinamica a CKMB si a TnT

Determinari hematologice si biochimice, inclusiv:

colesterol seric si fractiunile sale, glicemie, ionograma, creatinina serica

Parametri ecocardiografici:

Grosimea septului interventricular (SIV)

Grosimea peretelui inferior al ventricului stang (PP)

fractia de ejectie a ventricului stang (FE);

diametrul telediastolic al ventricului stang (LVEDD)

diametrul atriului stang (AS)

prezenta si severitatea insuficientei mitrale

Ecocardiografia a fost efectuata cu un ecocardiograf Phillips.

S-au notat antecedentele de hipertensiune arteriala (HTA) clasificata conform ghidului ESC, insuficienta cardiaca congestiva, diabet zaharat, dislipidemie, arteriopatie periferica aterosclerotica si accident vascular cerebral.

S-a calculate clearance-ul la creatinina, aplicand formula Cockroft:

(140-varsta in ani) x greutatea in kg

Clereance-ul la creatinina = x 0,85 la femei

72 x creatinina serica in mg%

Bolnavii din grupul STEMI au fost tratati cu agenti trombolitici daca s-au internat in intervalul de 12 ore de la aparitia durerii retrosternale si cei internati tardiv au fost tratati conventional ( Aspirina 325 mg + heparina + Nitroglicerina + beta blocante, in functie de starea hemodinamica). S-a efectuat test de efort la externare si, in functie de rezultat, bolnavii au fost indrumati catre PTCI.

Bolnavii NSTEMI au fost tratati conventional si planificati pentru PTCI.

Bolnavii au fost reevaluati clinic si ecocardiografic la externare, dupa aproximativ 7-10 zile de spitalizare.

S-a efectuat analiza statistica dupa ce s-a verificat omogenitatea datelor cu testul de concordanta Shapiro si Wilk . S-au calculat mediile (X-) și deviațiile standard (s), definite ca valoarea medie a diferențelor dintre valorile individuale și media valorilor lor.

S-a folosit testul t (Student’ s) pentru compararea a două valori medii.

Diferența între mediile comparate a fost considerată nesemnificativa statistic când p>0,05, semnificativă statistic când 0,01 p 0,05 și înalt semnificativă statistic când p 0,01.

Aprecierea evoluției clinice a bolnavilor s-a făcut folosind testul de omogenitate hi pătrat (χ2) pentru cazul discret (în care se răspunde cu da sau nu). S-a notat existența diferențelor semnificative statistic pentru p<0,05 atunci când valoarea calculată a lui χ2 a fost mai mare ca 3,83 ( valoare din tabele).

S-a aplicat testul de corelatie r. Corelația este semnificativă statistic și pozitivă (ambele mărimi variază în același sens) atunci când valoarea calculată a lui r este cuprinsă între 0,25 și 1 (0,25<r≤1). Corelația este semnificativă statistic și negativă (o mărime crește și cealaltă scade) atunci când valoarea calculată a lui r este cuprinsă între -1 și -0,25 ( -1≤ r < -0,25).

4. Rezultate.

a. Datele demografice ale lotului studiat

Au fost inclusi in studiu 124 bolnavi, dintre care 63 (50,8%) au fost femei si 61 (49,19 %) barbati. (p=NS) (grafic 1)

Grafic 1. Repartitia pe sexe a bolnavilor cu IMA

111 (89,5 %) bolnavi au avut in antecedente hipertensiune arteriala; dintre acestia, 81 (65,32 %) au fost inclusi in gradul lll de hipertensiune. 36 (29,03 % ) bolnavi au mai prezentat in antecendente un infarct miocardic, 8 (6,45 %) bolnavi au avut un accident vascular cerebral, 11 (8,87 %) aveau si arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare aterosclerotica. Diabetul zaharat a fost present la 49 (39,51 %) bolnavi iar hipercolesterolemia, la 57 (45,96 %). Valoarea medie a creatininei serice a fost de 1,45 mg % iar a clearance-ului la creatinina, de 88,6 ml/min/1,73 m2. O parte din bolnavi erau diagnosticati anterior internarii cu insuficienta cardiaca: clasa a ll-a NYHA la 11 (8,87 %) bolnavi, clasa a lll-a si a lV-a NYHA la 23 ( 18,54 %). (table 1).La momentul internarii, 17 (13,7 %) bolnavi s-au prezentat cu fenomene de edem pulmonar acut (clasa Killip lll) si 8 (6,45 %) in soc cardiogen (clasa Killip lV).

Datele ecocardiografice au aratat ca 56 (45,16 %) aveau diametrul telediastolic al ventriculului stang (LVEDD) mai mare de 55 mm, 57 (45,96 %) aveau FE <40 %, la 58 (46,77 %) SIV era mai mare de 13 mm si la 53 (42,74 %), PP era peste 13 mm (table 1)

Tabel 1. Datele demografice ale lotului studiat

b. Datele demografice ale loturilor STEMI si NSTEMI

81 (65,32 %) bolnavi au avut NSTEMI si 43 (34,67%) STEMI (p=0,001) (grafic. 2)

Grafic 2. Prevalenta STEMI si NSTEMI in grupul studiat

Dintre bolnavii NSTEMI, 42 (51,85 %) au fost femei si 39 (48,14 %) au fost barbati (p=NS) iar dintre bolnavii cu STEMI, 21 (48,8 %) au fost femei si 22 (51,16 %), barbati (p=NS). (tabel 2)

Varsta medie a bolnavilor STEMI a fost de 67,5 ani ( cu limite intre 55-73 ani) iar a celor NSTEMI, 78,8 ani ( cu limite intre 57-88 ani) ( p=0,01). (grafic. 3)

Grafic 3. Varsta medie a bolnavilor STEMI si NSTEMI

Localizarea STEMI a fost antero-septala in 15 (34,88 %) cazuri, postero-inferioara in 15 (34,88 %) cazuri ( dintre care 2 au avut si infarct de ventricul drept) si 13 (30,22 %) anterioara intinsa (grafic. 4)

Graphic 4. Localizarea STEMI

Modificarile ECG in NSTEMI au constat in subdenivelari difuze de segment ST la 40 (49,38 %) bolnavi, subdenivelari de segment ST in maximum 3 derivatii la 21 (25,3 %) bolnavi si unde T izolat negative la 20 (24,69%) bolnavi (grafic. 5)

Graphic 5. Modificarile ECG in NSTEMI

Hipertensiunea arteriala a fost prezenta la 38 (88,37 %) bolnavi STEMI si la 73 (90,12 %) bolnavi NSTEMI (p=NS); AVC-ul vechi a fost mentionat la 3 (7,3 %) bolnavi STEMI si la 5 (6,17 %) bolnavi NSTEMI (p=NS), arteriopatia periferica aterosclerotica la 4 (9,75 %) STEMI si 7 (8,64 %) NSTEMI (p=NS). Insuficienta cardiaca congestiva clasa a ll-a NYHA era diagnosticata anamnestic la 4 (9,7 %) STEMI si 7 (8,6 %) NSTEMI (p=NS), insufucienta cardiaca congestive clasele lll si lV la 5 (12,19 %) bolnavi STEMI si la 18 (22,22 %) NSTEMI (p=0,02) iar 9 (20,95 %) STEMI si 27 (33,31 %) NSTEMI mai avusesera un infarct miocardic in antecedente (p=0,01). Nu au existat diferente semnificative intre numarul de bolnavi cu hipercolesterolemie din grupul STEMI (48,8 %) si grupul NSTEMI (45,67 %) (p=NS). 14 (32,5 %) STEMI si 35 (43,2 %) NSTEMI erau cunoscuti cu diabet zaharat tip 2 (p=0,02) (tabel 2,grafic 6)

Tabel 2.Caracteristicile lotului studiat in functie de localizarea infarctului

Graphic 6. Conditiile clinice preexistente asociate semnificativ statistic cu STEMI si NSTEMI

In grupul bolnavilor STEMI, 6 (13,95 %) au fost la internare in clasa KIllip lll si 3 (6,2%) in clasa Killip lV iar intre bolnavii cu NSTEMI, 11 ( 13,58 %) au fost in clasa Killip lll si 5 (5,98 %) in Killip lV. (p=NS) (grafic. 7)

Grafic 7. Clasa Killip la internarea bolnavilor STEMI si NSTEMI

Datele ecocardiografice au aratat ca o proportie semnificativ mai mare de bolnavi NSTEMI au avut LVEDD peste 55 mm si FE sub 40 % (tabel 3 si grafic 8)

Tabel 3. Datele ecocardiografice la bolnavii STEMI si NSTEMI

Grafic 8. Datele ecocardiografice STEMI versus NSTEMI

C. Functia renala la bolnavii cu infarct miocardic acut.

S-a determinat creatinina serica si s-a calculate clearance-ul la creatinina,

folosind formula Cockroft;

(140-varsta in ani) x greutatea in kg

Clereance-ul la creatinina = x 0,85 la femei

72 x creatinina serica in mg%

Valori ale clearence-ului (cl creat) peste 100 ml/min/1,73 m2 au fost considerate normale la ambele sexe.

Bolnavii au fost impartiti in 3 categorii, in functie de valoarea cl creat. :

Nici unul dintre bolnavii nostri nu a avut cl creat sub 40 ml/min/m2.

1.Corelatia intre clearance-ul la creatinina si incidenta NSTEMI si STEMI

Dintre bolnavii NSTEMI, 7 (8,6 %) au avut cl cret > 100 ml/min/1,73 m2, 15 (18,51 %) intre 80-99 ml/min/m2, 59 (72,83 %) intre 40-79 ml/min/m2 (tabel 4). S-a remarcat o corelatie pozitiva intre aparitia NSTEMI si reducerea cl cret , cu un indice de corelatie de 0,3 pentru grupul cu cl creat 80-99 ml/min/1,73 m2 si de 0,5 pentru grupul cu cl creat intre 40-79ml/min/m.

Dintre bolnavii STEMI, 4 (9,3 %) au avut cl creat > 100 ml/min/m2, 12 (27,9 %) intre 80-99 ml/min/m2 si 27 (62,79 %) intre 40-79 ml/min/m2

(tabel 4). De asemenea, s-a remarcat o corelatie pozitiva intre reducerea cl la creatinina si aparitia STEMI, cu un indice de corelatie de 0,5 pentru cl creat 40-79 ml/min/m2.

Numarul de bolnavi STEMI cu cl creat 80-99 ml/min/1,73 m2 a fost semnificativ mai mare decat numarul de bolnavi NSTEMi cu aceleasi valori ale cl creat (p=0,05). In tim ce in categoria bolnavilor cu cl creat 40-79 ml/min/1,73 m2 au intrat semnificativ mai multi bolnavi NSTEMI decat STEMOI (p=0,03) (grafic 9)

Tabel 4. Valorile clearance-ului la creatinina la bolnavii cu NSTEMI si STEMI

Graphic 9. Corelatia intre clearance-ul la creatinina si incidenta STEMI si NSTEMI

2. Corelatia cleareance-ului la creatinina cu sexul bolnavilor.

In fiecare dintre cele 3 categorii de bolnavi STEMI separati in functie de cleareanceul la creatinina repartitia pe sexe a fost aproximativ egala intre femei si barbati. ( grafic 10)

Grafic 10. Corelatia clearance-ului la creatinina cu sexul, la bolnavii STEMI

Bolnavii NSTEMI cu clearance la creatinina intre 80 si 99 ml/min/1,73 m2 a existat o predominanta a barbatilior: 12 (80 %) versus 3 (20 %) (p=0,001) iar la grupul cu clearance la creatinina intre 40-79 ml/min/1,73 m2 a existat un numar semnificativ mai mare de femei :36 (61 %) versus 23 (38,98 %), (p=0,001) (tabel 5,grafic 11)

Grafic 11. Corelatia clearance-ului la creatinina cu sexul, la NSTEMI

3. Corelatia clearance-ului la creatinina cu prezenta diabetului zaharat tip 2 este pozitiva si semnificativa statistic (r=0,5)

Dintre cei 49 bolnavi care au avut si diabet zaharat, 9 (18,36 %) au avut clearance-ul la creatinina > 100 ml/min/1,73 m2, 12 (24,48 %) au avut clearance-ul la creatinina intre 60-79 ml/min/1,73 m2 si 28 (57,14 %) clearance la creatinina intre 40-59 ml/min/1,73 m2. (grafic 12 )

Grafic 12. Corelatia clearance-ului la creatinina cu prezenta diabetului zaharat

4. Corelatia clearance-ului la creatinina cu clasa Killip este pozitiva si semnificativa statistic (r=0,5), Dintre cei 25 bolnavi aflati in clasele Killip lll si lV, 4 (16 %) au avut clearance-ul la creatinina > 100 ml/min/1,73 m2, 7 (28 %) au avut clearance-ul intre 80-99 ml/min/1,73 m2 si 14 (56 %) au avut clearance-ul intre 40-79 ml/min/1,73 m2. (graphic.13)

Graphic 13. Corelatia clearance-ului la creatinina cu clasa Killip

5. Corelatia clearance-ului la creatinina cu FE este pozitiva si semnificativa statistic (r=0,5)

Dintre cei 57 (45,96 % ) bolnavi care au avut FE < 40 %, 10 (17,54 %) au avut clearance-ul la creatinina > 100 ml/min/1,73 m2, 15 (26,31 %) l-au avut intre 80-99 ml/min/1,73 m2 si 32 (56,14 %) l-au avut intre 40-79 ml/min/1,73 m2 (grafic 14)

Graphic 14. Corelatia clearance-ului la creatinina cu FE

5. DISCUTII

Bolile cardiovasculare reprezinta principala cauza de morbiditate si mortalitate in lumea contemporana, in ciuda progreselor recente terapeutice. Cunoasterea factorilor de risc si a verigilor fiziopatologice ce se intrica si duc la progresia acestor afectiuni este deosebit de importanta pentru preventia primara si secundara. In aparitia diversilor hipertensiunii, a cardiopatiei ischemice cu toate formele ei si a etapei finale de evolutie, insuficienta cardiaca, sunt implicate o mare varietate de factori de risc, unii clasici, altii mai recent descoperiti. Mentionam dintre factorii clasici de risc fumatul, sedentarismul, dislipidemiile, sexul masculin, istoricul familial de boala cardiaca iar dintre factorii mai nou implicati, markerii sistemului inflamator ( proteina C reactiva, fibrinogenul, CD 40 si ligantul CD 40, diverse interleukine, cum ar fi Il-6), homocisteina. Studiile din ultimii ani au evidentiat o legatura puternica intre bolile cardiovasculare si alte doua maladii mult raspandite, cu implicatii severe: diabetul zaharat si insuficienta renala cronica. Implicatiile cardiovasculare ale acestor boli sunt asa de mari, incat ele sunt acceptate ca fiind mai mult decat factori de risc, ci “echivaloente” ale bolilor cardio-vasculare (32)

Riscul de evenimente cardiovasculare majore fatale si nonfatale este mai mare la bolnavii cu insuficienta renala cronica avansata vasculare iar supravietuirea dupa infasrct miocardic acut, mai ales la varstnici, se coreleaza invers cu gradul de afectare al functiei renale.(32)

Bolnavii cu insuficienta renala avansata care fac infarct miocardic acut au o mortalitate la 1 an de 59,3 % (33)

Mortalitaea crescuta la bolnavii cu insuficienta renala avansata se mentine pana la 6 ani dupa infarct (34), iar restenoza dupa angioplastie coronriana percutana este semnificativ mai frecventa si mai avansata(33).

Studiile legate de implicatiile disfunctiei renale moderata in patologia cardio-vasculara sunt mai putine si cu rezultate controversate. Astfel, McCullough si al au aratat ca exista o asociere intre disfunctia renala moderata si aparitia si severitatea sindroamelor coronariene acute intr-un studiu efectuat pe 9500 bolnavi (35).

Pe de alta parte, Sorensen si al studiind 6676 bolnavi cu infarct miocardic acut, au gasit ca numai insuficienta renala avansata este factor de risc independent pentru aparitia si severitatea infarctului miocardic acut. Modificarile incipiente ale functiei renale contribuie, in corelatie cu ceilalti factori de risc ( hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, dislipidemiile, fumatul) la producerea accidentelor coronariene majore (36).

Studiul nostru a cuprins 124 bolnavi internati in Clinica Medicala “Caritas” intre anii 2000-2004 cu infarct miocardic acut, diagnosticat pe criterii clinice, electrocardiografice si enzimatice. Au fost exclusi bolnavii cunoscuti cu insuficienta renala avansata : clearance la creatinina <40ml/min/1,73 m2, calculat cu formula Cockroft (37).

Bolnavii au fost separati in 2 categorii: cu supradenivelare de segment ST (STEMI) si fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI). S-a remarcat ponderea mare a bolnavilor NSTEMI in grupul nostrum : 65,32 % NSTEMI, versus 34,67 % STEMi (p=0,001). Aceasta preponderenta a infarctului miocardic acut fara supradenivelare de segment ST reflecta tendinta acutala in epidemiologia sindroamelor coronariene acute. Astfel, dintre bolnavii internati cu infarct miocardic acut in SUA, 36,1% sunt diagnosticati cu STEMI si 63,9% cu NSTEMI (38).

Cardiologii italieni au raportat cresterea ratei internarilor pentru NSTEMI cu 70 % intre anii 2000-2003 (39) Prognosticul bolnavilor NSTEMI este nefavorabil, notandu-se in diverse studii mortalitae imediata sau la distanta asemanatoare sau chiar mai mare decat in STEMI .

Wong, Robinson au raportat evolutia asemanatoare la 224 bolnavi cu NSTEMI si STEMI, evaluati la 21 luni in privinta deceselor cardiovasculare, aparitiei unui nou infarct miocardic anginei instabile ce a necesitat spitalizarea (40). Printre explicatiile invocate s-au numarat varsta mai inaintata a bolnavilor NSTEMI si frecventa mai mare a comorbiditatilor.

Si in studiul nostru, grupul de bolnavi NSTEMI a fost mai in varsta ( 78,8 ani, versus 67,5 ani la grupul STEMI, p=0,01). Acestui fapt i s-au asociat antecedente patologice mai bogate in grupul NSTEMI. Astfel, 22,2 % dintre bolnavii NSTEMI si 12,19 % STEMI (p=0,02) aveau antecedente de insuficienta cardiaca avansata, 33,3 % NSTEMI versus 20,95 % (p=0,01) mai avusesera un infarct miocardic in antecedente si 43,2 % NSTEMI versus 32,55 % STEMI, p=0,02, aveau diabet zaharat tip 2. Nu s-au observat diferente semnificative in privinta repartitiei pe sexe a bolnavilor cu NSTEMI si STEMI, ca si in privinta asocierii altor boli, cum ar fi hipertensiunea arteriala, arteriopatia aterosclerotica periferica sau antecedentele de accident vascular cerebral.

O proportie egala de bolnavi NSTEMI si STEMI au prezentat la internare semne de decompensare cardiaca severa ( clasele Killip lll si lV). Aceasta sugereaza severitatea NSTEMI, asemanatoare STEMI, desi, in mod clasic, STEMI este considerat ca avand implicatii hemodinamice mai grave, prin caracterul sau transmural. Studiile recente au aratat insa ca NSTEMI se asociaza frecvent cu boala tricoronariana dovedita angiografic si, din punct de vedere clinic, cu cresterea mortalitatii la 6 luni, in comparatie cu STEMI (41). Studiul ecocardiografic sustine implicatiile severe ale NSTEMI, remarcandu-se o proportie semnificativ mai mare de bolnavi cu NSTEMI decat cu STEMI ce au avut FE sub 40% si dilatare de ventricul stang, evaluate prin cresterea LVDED peste 55 mm.

Varsta mai inaintata, asocierea mai frecventa cu antecedentele de insuficienta cardiaca si de diabet zaharat, ar putea explica prognosticul grav al NSTEMI.

Bolnavii STEMI au avut in medie clearance la creatinina mai mare decat bolnavii NSTEMI. Astfel, in grupul de bolnavi cu clearance intre 80-99 ml/min/1,73 m2 au fost semnificativ mai multi bolnavi STEMI (p=0,05), pe cand in grupul cu clearance intre 40-79 ml/min/1,73 m2 au predominat bolnavii NSTEMI (p=0,03). Studiile anterioare cuprind mai ales bolnavi STEMI si sugereaza ca nivelul seric al creatininei sau clearance-ul la creatinina sunt predictori de mortalitate(Alan G. Jardine, Kevin McLaughlin General Cardiology: Cardiovascular complications of renal disease, Heart 2001; 86: 459-466).Mueller, Neumann si altii au studiat 1400 bolnavi cu angina instabila sau NSTEMI si a gasit ca reducerea clearance-ului la creatinina sub 60 ml/min/m2 se asociaza cu cresterea de 4 ori a mortalitatii intraspitalicesti, Revascularizatia precoce nu a ameliorat impactul prognostic negativ al alterarii functiei renale(42).

Zanardo si al () au raportat morbiditate si mortalitate mai mare dupa interventiile cardiace la bolnavi cu disfunctie renala usoara preexistenta ( creatinina ≥ 1,5 mg %). Suwaidi si al demonstreaza ca fiecare reducere a clearance-ului la creatinina cu 10 ml/min reprezinta un factor de risc independent asociat cu aparitia sau decesul prin infarct de miocard (44)

Alterarea mai importanta a clearance-ului la creatinina la bolnavii NSTEMI in studiul nostru s-ar putea explica prin varsta lor mai inaintata si comorbiditatile mai frecvente. Asa cum am mentionat, studiile arata insa ca aceasta alterare, desi explicabila in contextual de mai sus, reprezinta un factor independent de prognostic in infarctul miocardic acut (45)..

Daca la bolnavii STEMI nu s-au remarcat diferente in privinta clearance-ului la creatinina intre barbati si femei, la bolnavii cu NSTEMI o proportie semnificativ mai mare de femei au avut clearance-ul intre 40-79 ml/min/1,73 m2. Aceasta ar putea contribui la explicarea observatiei din literature de specialitate ca infarctul miocardic acut are evolutie mai severa si prognostic mai prost la femei, chiar tratat invaziv medicamentos sau interventional precoce. Ramane neclar asocierea diferita a clearance-ului la creatinina cu sexul intre bolnavii STEMI si NSTEMI.In lotul nostru aceasta alterare a functiei renale la femei nu s-a asociat cu modificari hemodinamice mai severe.

Clerance-uul la creatinina a fost semnificativ mai scazut la bolnavii care asociau si diabet zaharat. Importanta asocierii diabetului zaharat cu bolile renale si cardiovasculare este bine cunoscuta. Nefroscleroza diabetica este responsabila de 40 % dintre insuficientele renale terminale si 48-57 % dintre diabetici au nefropatie clinic manifesta (46). Bolnavii din studiul nostru nu prezentau nefropatie diabetica clinic manifesta. Reducerea clearance-ului la creatinina semnificativ mai frecventa la acesti bolnavi in contextual aparitiei infarctului miocardic acut atrage atentia asupra importantei modificarilor subclinice renale si a riscului cardiovascular pe care acestea il implica.

Dintre bolnavii aflati in clasele Killip lll si lV la internare, 56 % au avut clearance-ul la creatinina intre 40-79 ml/min/1,73 m2 , Din punct de vedere ecocardiografic, 56,14 % dintre bolnavii cu FE <40 % au avut clearance-ul la creatinina intre 40-79 ml/min/1,73 m2. Aceste date confirma faptul ca reducerea functiei renale, chiar si moderat-usoara, are impact negativ asupra sistemului cardio-vascular. Aceste lucru se reflecta si in registrul GRACE, care urmareste factorii de risc si de prognostic in sindroamele coronariene acute: CRP, TnT, subdenivelarea ST, diabetul zaharat, insuficienta cardiaca congestiva, clearance-ul la creatinina, N-proBNP, varsta inaintata, utilizarea a >2 medicamente antianginoase la momentul internarii (47).

Exista mai mule explicatii fiziopatologice ale corelatiei intre functia renala si aparitia sindroamelor coronariene acute.

Disfunctia renala chiar minima accelereaza ateroscleroza prin mai multe mecanisme: creste nivelul inhibitorului sintetazei NO si apare disfunctie endoteliala, creste rezistenta la insulina, creste asctivitatea sistemului vegetative simpatico. Valorile tensiunii arteriale tind sa creasca prin activarea precoce a sistemului renina-angiotensina si apare disfunctie diastolica si remodelare ventriculara stanga (48). Cresterea valorilor tensionale accentueaza stressul parietal vascular, creste riscul de rupture a placilor de aterom si de ocluzie coronariana. In insuficienta renala cresc particulele LDL mici oxidate, intens aterogene si, de asemenea, creste de 2-4 ori homocisteina. Daca se adauga si diabetul zaharat si cresterea insulinemiei, aceasta este puternic aterogena prin actiunea ei de factor de crestere. (49).

Disfunctia renala este un factor puternic corelat cu aparitia sindroamelor coronariene acute. Recunoasterea acestui fapt si intelegerea mecanismelor fiziopatologice prin care interfera patologia renala si cea cardiaca au importanta terapeutica, prin adoptarea de masuri care sa corecteze factorii de risc si sa intervina in verigile fiziopatologice.

6. CONCLUZII

Sindroamele coronariene acute reprezinta o problema de sanatate publica prin incidenta crescuta si complicatiile potential letale.

Sindroamele coronariene acute includ angina instabila, infarctul miocardic acut fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI0 si infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI)

Cunoasterea factorilor de risc este esentiala pentru preventia primara si secundara

Am studiat corelatia dintre disfunctia renala usoara-moderata (evaluate prin clearance-ul la creatinina) si aparitia, tipul si implicatiile hemodinamice ale infarctului miocardic acut la 124 bolnavi, excluzandu-i pe aceia cu insuficienta renala severa preexistenta (clearance la creatinina <40 ml/min/1,73 m2)

Lotul a cuprins 61 barbati si 63 femei, cu media de varsta 73,1 (55-88 ani)

S-a observat predominanta semnificativ statistica a bolnavilor NSTEMI (65,32 %) comparativ cu STEMI (34,67 %) (p=0,001)

Bolnavii NSTEMI au fost mai in varsta comparativ cu STEMI ( 78,8 ani versus 67,5 ani, p=0,01) iar repartitia pe sexe a fost egala

Bolnavii NSTEMI, in comparatie cu STEMI, au avut in proportie semnificativ mai mare antecedente de infarct miocardic (33,3 % versus 20,95 %,p=0,01), insuficienta cardiaca clase lll-lV (22,2 % versus 12,19 %, p=0,02) si diabet zaharat tip 2 ( 43,2 % versus 32,55 %, p=0,02 ). Hipertensiunea arteriala, arteriopatia periferica si antecedentele de accident vascular cerebral au fost egal distribuite intre cele 2 grupuri.

25 (20 %) bolnavi au avut la internare fenomene de insuficienta cardiaca clasele Killip lll si lV, atat din grupul STEMI cat si din cel NSTEMI

Evaluarea functiei renale s-a facut prin clearance-ul la creatinina, calculat cu formula Cockroft iar bolnavii au fost clasificati in 3 grupe:

> 100 ml/min/1,73 m2

80-99 ml/min/1,73 m2

40-79 ml/min/1,73 m2

Un numar semnificativ mai mare de bolnavi NSTEMI comparativ cu STEMI au avut clearance-ul la creatinina intre 40-79 ml/min/1,73 m2; dintre acestia, majoritatea au fost femei

Alterarea clearance-ului la creatinina s-a corelat cu prezenta diabetului zaharat

Alterarea clearance-ului la creatinina s-a corelat cu prezenta diabetului zaharat

Alterarea mai severa a clearance-ului la creatinina la NSTEMI comparative cu STEMI s-ar putea explica prin varsta mai avansata a acestor bolnavi si comorbiditatile mai frecvente.

Alterarea clearance-ului la creatinina s-a corelat cu severitatea disfunctiei cardiace hemodinamice, exprimata clinic (clasa Killip lll si lV) si ecocardiografic ( FE si LVEDD).

Nu s-au observat diferente semnificative intre bolnavii cu deteriorare hemodinamica si cei stabili in privinta asocierii comorbiditatilor .

Corelatia intre disfunctia renala si impactul hemodinamic al accidentului coronarian major, denota faptul ca, desi scaderea clearance-ului la creatinina poate fi explicata prin varsta si comorbiditati, ea devine factor de prognostic sever independent

Bibliografie

1. Harrison, Principles Of Internal Medicine Ed XIV, 2001 (242, 243, 246, 232)

2. Braunwald Eugene, Heart Disease, risc factors for coronary artery disease, acut myocardial infraction, third edition 1984,

3.Gherasim L, Medicina internă – Bolile cardiovasculare și metabolice. Ediția a II-a, 2004

4. Carp C, Tratat de Cardiologie, vol II, 2003,(327 – 460)

5. Pierre Theroux MD, Acute Coronary Syndromes – University of Montreal; Head Coronary Care Unit, Montreal, 2004

6. Lee Goldman MD, Julius Krevans, Cecil Textbook of Medicine – Department of Medicine, Associa, Editura Saunders – 2004

7. Antman, ACC/AHA Practice Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction, 2004;

8. P.J. Bradshaw, D T Ko si al Validity of the Grace (Global Registry of Acute Coronary Events) acute coronary syndrome prediction model for six months post-discharge death, Heart, iulie 2006

9. Jassim Al Suwaidi, Donal N Reddan si al Prognostic Implications of Abnormalities in Renal Function in Patients With Acute Coronary Syndrome, Circulation, 20 august 2002, 974-980

10. Michael H Crawford si al: Cardiology, second edition, Elsevier Limited 2001, pag 312 .

11. Carp C, Apetrei E, Ginghina C, Marin-Tarlea M, Cardiovascular Disease Risc and mortality in Romania. Conference, Prague, june 1995

12. Marin-Tarleam M, Apetrei E, Carp C, Ginghina C, Serban I, Trends In The Prevalence Of Risc Factors In a Ten Year Survey, 20th Congresse Of The European Society Of Cardiology, Viena, August 1998

13. Stamler J, Vaccaro O, Neaton et al and the MRFIT reaserch group. Diabetes, other risc factors and 12 year cardiovascular mortality for men screened in the MRFIT, 1993, 434-444.

14. Sazar ME, London GM, Asmar et al. Recent Advance on Large Arteries In Hypertension. Hypertension 1998, 156-165

15.Velican C, The Cells Of The Arterial Wall And Their Role In Atherogenesis II Smooth Muscle Cells.revue roum med int 1971, 309

16. Srikanthan Vs. Dunn FG. Hypertension and Coronary Artery Disease, med clin North America 1997, 1147-1163

17. Lavie CJ, Miliani RV, Massesei FH. Prevention And Reduction Of Ventricular Hypertophy in the Elderly, clin Geriater Med 1996, 57-68.

18. Aronson D, Rayfield EJ. Diabetes. In topol EJ. Text Book Of Cardiocascular Medicine, 1998, 171.

19. Haffner SM Lehto S, Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetics subjects with or without prior myocardial infraction, 1998, 229-234

20. Eckel RH. Obesity heart disease: a statement for healthcare professionals from the nutrition committee. AHA, Circulation 1997, 3248-3250

21. Virmani R, Atkias JB, Cardiovascular Pathology 1991

22. Susan E Wiegers, Ted Plappert, Martin St John Sutton, Echocardiography in Practice – A Case Oriented Approach -, Ed Taylor & Francis – 2001

23. Saul G. Myerson, Robin P. Choudhury and Andrew Mitchell, Emergencies in Cardiology, Ed Oxford University Press – 2006

24. De Servi, Stefano. Guastoni, Carlo. Mariani, Matteo: Chronic renal failure in acute coronary syndromes, juornale Italiano di Cardiologia. 7(4 Suppl 1):30S-35S, 2006 Apr

25. C Mueller, F-J neumann, si al Renal function and long term mortality after unstable angina/ non-ST segment elevation myocardial infarction treated very early and predominantly with percutaneous coronary intervention, Heart 2004: 902-907

26. Stanley Goldfarb, Stanley Fishbann Patients with moderate chronic kidney diseases. The Emerging Mandate. Medscape, 2006

27. Stanley Goldfarb, Stanley Fishbann Patients with moderate chronic kidney diseases. The Emerging Mandate. Medscape, 2006

28. Mueller, F-J neumann, si al Renal function and long term mortality after unstable angina/ non-ST segment elevation myocardial infarction treated very early and predominantly with percutaneous coronary intervention, Heart 2004: 902-907

29. Mueller, F-J neumann, si al Renal function and long term mortality after unstable angina/ non-ST segment elevation myocardial infarction treated very early and predominantly with percutaneous coronary intervention, Heart 2004: 902-907

30. McCullough PA: Cardiovascular Risk : an important clinical intersection Rev. Cardiovascular Med 2002; 3: 71-6

31. Jassim Al Suwaidi, Donal N Reddan si al : Prognostic Implication of Abnormalities in Renal Function In Patients with Acute Coronary Syndromes. Circulation, 20 august 2002 : 974-980

32. Mariya P Tokmakova, Hicham Skali si al Chronic Kidney disease, cardiovascular Risk aand reponse to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition After Myocardial Infarction, Circulation, 14 dec 2004, 3667-3673

33. Herzog CA, Collins AJ Poor long-term survival after acute myocardial infarction among patients on long-term dialysys N.Engl. J Med, 1998;339:799-805

34. CR Sorensen, B Brendorp si al The prognostic importance of creatinine clearance after acute myocardial infarction, European Heart Journal, 2002, 23 : 948-952

35. McCullough PA, Soman SSsi al Risks associated with renal dysfunction in the coronary care unit J Am Coll Cardiol 2000; 35: 679-684

36. CR Sorensen, B Brendorp si al The prognostic importance of creatinine clearance after acute myocardial infarction, European Heart Journal, 2002, 23 : 948-952

37. Cockroft DW, Gault MH Prediction of creatinine clearance from serum creatinine Nephron, 1976; 16: 31-41

38. Steinberg, Benjamin; French William si al Missed Diagnosis of the Diagnosis Codes: Comparison of International Classification of diseases, 9th Revision Coding and ST-versus Non-ST-Elevation Myocardial Infarction Diagnosis in the national registry of Myocardial Infarction Critical pathways in Cardiology: A Journal of Evidence –Based Medicine. 2006; 5 (1): 59-63

39. Brocco Stefano; Fedeli Ugo si al Effect of new diagnostic criteria for ST-elevation and non-ST-elevation acute myocardial infarction on 4-year hospitalization: an analysis of hospital discharge records in the Venetia region Journal of Cardiovascular Medicine 2006; 7 (1): 45-50

40. Wong P; Robinson A si al. Long term clinical outcome and bleeding complications among hospital survivors with acute coronary syndromes.

Postgraduate medical Journal 2006 82 (965): 224-227

41. N S Kleiman, H D White The declining prevalence of ST elevation myocardial infarction in patients presenting with acute coronary syndromes HEART 2005; 91: 1121-1123

42. C Mueller, F-J Neumann si al Renal function and long term mortality after unstable angina/ non-ST segment elevaltion myocardial infarction treated very early and predominantly with percutaneous coronary intervention, Heart 2004; 90: 902-907

43. Zanardo, Michelion P si al Acute renal failure in patients undergoing cardiac operation: prevalence, mortality rate and main risk factors J. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 1489-1495

44. Jassim Suwaidi, Donal N Reddan si al Prognostic Implications of Abnormalities in renal Function in Patients With Acute Coronary Syndromes, Circulation 2002, 106: 974-980

45. J J Santopinto, K A Fox si al Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes: findings from the global registry of acute coronary events (GRACE) Heart, 2003; 89: 1003-1008

46. M W Yerkey, S J Kernis, B,A Franklin si al Renal dysfunction and acceleration of coronary disease Heart 2004; 90: 961-966

47. R.Bugiardini, Risk startification in acute coronary syndrome: focus on unstable angina/non-ST myocardial infarction; HEART, 2004;90;729-731

48. E Ritz Minor renal dysfunction: an emerging independent cardiovascular risk factor Heart 2003; 89: 963-964

49. M W Yerkey, S J Kernis, B,A Franklin si al Renal dysfunction and acceleration of coronary disease Heart 2004; 90: 961-966

50. Bocksch, Wolfgang. Fateh-Moghadam, Suzanne. Mueller, Eda. Universitatsmedizin Berlin Percutaneous coronary intervention in patients with end-stage renal disease. Kidney & Blood Pressure Research. 28(5-6):275-9, 2005.

51. Timoteo, Ana Teresa. Santa Maria Hospital, Lisbon, Portugal. The prognostic impact of renal failure in patients with ST-segment levation acute myocardial infarction. Kardiologia Polska. 63(4):373-8; discussion 379-80, 2005 Oct.

52. Herzog, Charles A. Cardiovascular Special Studies Center, United States Renal Data System, Hennepin County Medical Center and University of Minnesota. Sudden cardiac death and acute myocardial infarction in dialysis patients: perspectives of a cardiologist. Seminars in Nephrology. 25(6):363-6, 2005 Nov.

53. Keough-Ryan, Tammy M. Kiberd. Department of Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada. Outcomes of acute coronary syndrome in a large Canadian cohort: impact of chronic renal insufficiency, cardiac interventions, and anemia. American Journal of Kidney Diseases. 46(5):845-55, 2005 Nov.

54. Schiele, F. Service de cardiologie, hopital universitaire Jean-Minjoz, boulevard Fleming, France. Chronic renal failure: an independent factor of mortality after

myocardial infarction. Annales de Cardiologie et d Angeiologie. 54(4):161-7, 2005 Aug.

55. Nakamura, Tsukasa. Efficacy of Candesartan on Outcome in Saitama Trial

Group. Shinmatsudo Central General Hospital, Matsudo, Japan. An angiotensin receptor blocker reduces the risk of congestive heart failure in elderly hypertensive patients with renal insufficiency. Hypertension Research – Clinical & Experimental. 28(5):415-23, 2005 May.

56. O'Hanlon, Rory. Reddan. Division of Cardiology, University College Galway Hospital, Galway, Ireland. Treatment of acute coronary syndromes in patients who have chronic kidney disease. Medical Clinics of North America. 89(3):563-85, 2005 May.

57.Briganti, Esther M. Kerr. Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Melbourne, Victoria, Australia. Prevalence and treatment of cardiovascular disease and traditional risk factors in Australian adults with renal insufficiency. Nephrology. 10(1):40-7, 2005 Feb.

58. Sonson, Jocelyn M. Lum. University of Hawaii John A Burns School of Medicine, Honolulu, HI 96813-2427, USA. Gender differences in therapy for patients admitted for unstable angina and myocardial infarction with underlying chronic kidney disease. Hawaii Medical Journal. 63(11):337-40, 2004 Nov.

59. Tokmakova, Mariya P. Braunwald, Eugene. Rouleau, Jean L. Packer, Milton. Chertow, Glenn M. Department of Cardiology, St. George Hospital, Medical

University Plovdiv, Plovdiv, Bulgaria. Chronic kidney disease, cardiovascular risk, and response to angiotensin-converting enzyme inhibition after myocardial infarction: the Survival And Ventricular Enlargement (SAVE) study. Circulation. 110(24):3667-73, 2004 Dec 14.

60. Chertow, Glenn M. Normand. Department of Medicine Research, University of California San Francisco. "Renalism": inappropriately low rates of coronary angiography in elderly individuals with renal insufficiency. Journal of the American Society of Nephrology. 15(9):2462-8, 2004 Sep.

61. McClellan, William M. Langston. Georgia Medical Care Foundation, Atlanta, Georgia 30346, USA. Medicare patients with cardiovascular disease have a high prevalence of chronic kidney disease and a high rate of progression to end-stage

renal disease. Journal of the American Society of Nephrology. 15(7):1912-9, 2004

Jul.

62. Mann, Johannes F E. HOPE Investigators. Department of Nephrology and Hypertension, Schwabing General Hospital, Munich, Germany. Effects of vitamin E on cardiovascular outcomes in people with mild-to-moderate renal insufficiency: results of the HOPE study. SourceKidney International. 65(4):1375-80, 2004 Apr.

63. McCullough, Peter A. Department of Basic Science, Cardiology Section, University of Missouri-Kansas City, School of Medicine. Benefits of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease.

American Heart Journal. 144(2):226-32, 2002 Aug.

64. Muntner, Paul. Coresh, Josef. Department of Epidemiology, School of Public Health and Tropical Medicine, Tulane University, New Orleans. The contribution of increased diabetes prevalence and improved myocardial infarction and stroke survival to the increase in treated end-stage renal disease. Journal of the American Society of Nephrology. 14(6):1568-77, 2003 Jun.

65.Mann, J F E. Dulau-Florea, I. Franke, J. Looking for people at high cardiovascular risk? Look at serum-creatinine. European Heart Journal. 24(5):381-3, 2003 Mar.

67. McCullough, Peter A. Why is chronic kidney disease the "spoiler" for cardiovascular outcomes? Journal of the American College of Cardiology. 41(5):725-8, 2003 Mar

68. Freeman, Rosario V. Division of Cardiology, University of Washington, Seattle,Washington, USA. Influence of concurrent renal dysfunction on outcomes of patients with acute coronary syndromes and implications of the use of glycoprotein Ib/IIIa inhibitors.[see comment]. Journal of the American College of Cardiology. 41(5):718-24, 2003 Mar 5.

69. McCullough, Peter A. Nowak, Richard M. Foreback, Craig.Cardiology Section, Department of Basic Science, Truman Medical Center, University of Missouri-Kansas City School of Medicine, St, Kansas City, USA. Emergency evaluation of chest pain in patients with advanced kidney disease. Archives of Internal Medicine. 162(21):2464-8, 2002 Nov 25.

70. Beddhu, Srinivasan. Renal Section, Salt Lake VA Healthcare System, Salt Lake City,Utah, USA. Impact of renal failure on the risk of myocardial infarction and

death. Kidney International. 62(5):1776-83, 2002 Nov.

71. Gruberg, Luis. Fuchs, Shmuel. Waksman, Ron. Cardiac Catheterization Laboratory, Cardiovascular Research Institute, Washington Hospital Center.

Prognostic value of cardiac troponin I elevation after percutaneous coronary intervention in patients with chronic renal insufficiency: a 12-month outcome analysis. Catheterization & Cardiovascular Interventions. 55(2):174-9, 2002

Feb.

72. Chertow, G M. Normand. Division of Nephrology, Zion Medical Center, Department of Medicine, University of California San Francisco. Survival after acute myocardial infarction in patients with end-stage renal disease: results from the cooperative cardiovascular project. American Journal of Kidney Diseases. 35(6):1044-51, 2000 Jun.

73. Herzog, C A. Department of Internal Medicine, Hennepin County Medical

Center, University of Minnesota, Minneapolis, USA. Acute myocardial infarction in patients with end-stage renal disease. Kidney International – Supplement. 71:S130-3, 1999 Jul.

74. McLaurin, M D. Apple, F S. Falahati. Department of Medicine, Hennepin County Medical Center and University of Minnesota. Cardiac troponin I and creatine kinase-MB mass to rule out myocardial injury in hospitalized patients with renal insufficiency. American Journal of Cardiology. 82(8):973-5, 1998 Oct 15.

75. Jungers, P. Massy, Z A. Khoa, T N. Fumeron. Department of Nephrology, Necker Hospital, Paris, France. Incidence and risk factors of atherosclerotic cardiovascular accidents in predialysis chronic renal failure patients: a prospective

study. Nephrology Dialysis Transplantation. 12(12):2597-602, 1997 Dec.

76. Vuori, J. Huttunen, K. Department of Laboratory, University Hospital of Oulu, Finland. The use of myoglobin/carbonic anhydrase III ratio as a marker for

myocardial damage in patients with renal failure. Clinica Chimica Acta. 265(1):33-40, 1997 Sep 8.

77. Gault, M H. Longerich, L. Prabhakaran. Faculty of Medicine, Memorial University of Newfoundland, St. John's, Canada. Ischemic heart disease, serum cholesterol, and apolipoproteins in CAPD. ASAIO Transactions. 37(3):M513-4, 1991 Jul-Sep.

78. Jaffe, A S. Ritter, C. Meltzer, V. Harter, H. Roberts, R. Unmasking artifactual increases in creatine kinase isoenzymes in patients with renal failure.

Journal of Laboratory & Clinical Medicine. 104(2):193-202, 1984 Aug.

79. Kazato, Y. Nagao, T. Umemura, Y. Sato, N. Case of chronic renal failure with myocardial infarction-like electrocardiographic findings induced by the presence of hyperkalemia. Nippon Rinsho – Japanese Journal of Clinical Medicine.

32(11):3419-24, 1974 Nov 10.