Corelația HPV displazie de col uterin [618894]

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila ”
București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
”Corelația HPV – displazie de col uterin”

Coordonator științific :
Conf. Univ. Dr. Edu Antoine

Îndrumător:
Conf. Univ. Dr. Mehedințu Claudia

Absolvent: [anonimizat]

2019

Cuprins
Introducere ……………………………………………………………………………………. …………………………. 4
I. Partea Generală …………………………………………………………………………….. ……………………….. 5
I.1. Virusul Papiloma Uman (HPV) …………………………………………………………………………. 5
I.1.1. Prezentare generală …………………………………………………………………………………… 5
I.1.2. Taxonomie ………… ……………………………………………………………………………………. 6
I.1.3. Structură …………………………………………………………………………………………………. 7
I.1.4. Infecția cu HPV ……………………………………… ………………………………………………. 9
I.1.5. C arcinogeneză ……………………………………………………………………………………….. 12
I.1.6. Profilaxie primară pentru infecția cu HPV …………………………………………………. 15
I.2. Displaziile de col uterin și cancerul de col uterin …………………………………. ……………. 19
I.2.1. Structura epiteliului cervical ……………………………………………………………………. 19
I.2.2. Epidemiologie ………………………………………………………………………………………… 20
I.2.3. Clasificarea displaziilor de col uterin …………………………………………………. ……… 21
I.2.4. Neoplaziile intraepiteliale cervicale (CIN) ………………………………………………… 23
I.2.5. Modificări histopatologice ………………………………………………………………………. 24
I.2.6. Progresia infecției persistente către cancer ………………………………………………… 25
I.2.7. Cancerul de col uterin ………………………………………… …………………………………… 26
I.3. Dovezi epidemiologice ale legăturii cauzale între infecția cu HPV și neoplazia
cervicală …………………………………………………………………………………………………………….. ….. 29
II. Partea specială ……………………………………………………………………….. …………………………. .. 33
II.1. Scopul studiului …………………………………………………………………………………………… 33
II.2. Obiectivele studiului ……………………………………………………………………………………. . 33
II.3. Ipotezele studiului ………………. ………………………………………………………………………. . 33
II.4. Materiale și metode ………………………………………………………………………………………. 34
II.4.1. Tipul studiului ……………………………………………………………….. …………………….. 34
II.4.2. Locul și perioada de desfășurare ……………………………………………………………… 34

II.4.3. Populația inclusă în cercetare ………………………………………………………………….. 34
II.4.4. Metode incluse în cercetare ……………………………………………………………… …….. 35
II.4.5. Colectarea și analiza statistică a datelor ……………………………………………………. 36
II.4.6. Considerații etice …………………………………………………………………………………… 37
II.5. Rezultate și dis cuții ……………………………………………………………………………. ………… 38
II.5.1. Caracteristici socio -demografice ale participantelor la studiu …………………….. 38
II.5.2. Antecedente personale ale participantelor la studiu ……………………………………. 42
II.5.3. Comportamentul sexual și alte comportamente la risc întâlnite la participantele l a
studiu …………………………………………………………………………………………………………….. ………. 46
II.5.4. Prezența HPV și HPV HIGH -RISK în rândul participantelor la studiu ………… 50
II.5.5. Examenul clinic și citologic la lotul test ………………….. ………………………………. 62
II.6. Limitele studiului …………………………………………………………………………………………. 69
Concluzii ……………………………………………… ……………………………………………………. ………….. 70
Bibliografie ………………………………………………………………………………….. ………………………… 72

4
Introducere

Cancerul de col uteri n reprezintă o importantă problemă de sănătate publică la nivel mondial,
de unde și interesul crescut al cercetătorilor pentru elucidarea etiologiei acestuia și pentru
rezolvarea sa.
Ceea ce m -a făcut să aleg o temă legată de displaziile cervicale și, res pectiv, de cancerul de
col uterin, este faptul că această neoplazie are o etiologie cunoscută, studiile arătând faptul că
practic toate cazurile de cancer cervical sunt legate de in fecția cu Virusul Papiloma Uman1,2,3.
Lucrarea mea compară două loturi de paciente, un lot test cu femei cu displazii de col uterin și
un lot martor, cu femei fără displazii de col uterin, căutând prezența acestui virus la pacientele
incluse în studiu.
Există țări în care se întrevede eradicarea cancerului de col uterin datorit ă programelor foarte
bine puse la punct de vaccinare în școli. Consider că acest subiect ar trebui să fie unul de
actualitate în societatea românească, țara noastră fiind fruntașă în Europa la mortalitatea prin
această neoplazie. În România se înregistrea ză anual 4343 de cazuri noi de cancer de col
uterin și 190 9 decese determinate de acesta4.
Prin elaborarea unui plan coerent de informare, educare și sprijin financiar din partea
autorităților, prin aplicarea unor programe de prevenție primară, secundară ș i terțiară
eficiente, aceste date pot fi schimbate și această maladie poate fi ținută sub control.
Aș vrea să le mulțumesc doamnei doctor Mehedințu Claudia și domnului doctor Edu Antoine
pentru posibilitatea de a realiza lucrarea de față, a cărei temă o c onsider de mare actualitate.
Este un subiect despre care îmi doream să aflu mai multe lucruri și prin intermediul acestui
studiu am reușit să descopăr informații foarte interesante legate de Virusul Papiloma Uman,
despre modul în care acesta acționează și despre cum transmiterea lui poate fi oprită, scăzând
astfel și apariția displaziilor și a cancerului de col uterin.

5
I. Partea generală

I.1. Virusul Papiloma Uman (HPV)

I.1.1. Prezentare generală
Virusul papilloma uman (HPV) reprezintă o sursă importantă de morbiditate și mortalitate la
nivel global. Tulpinile înalt oncogene (incluzând HPV 16 și HPV 18) sunt asociate cu 99.7%
din totalul cancerelor de col uterin, precum și cu leziuni preneoplazice (leziuni intraepiteliale
scuamoase de grad scăzut – LSIL sa u de grad înalt – HSIL) și cu rezultate anormale ale
testului Babeș -Papanicolau, implicând costuri semnificat ive și morbiditate psihosocială5.
Tulpinile cu oncogenitate scăzută (HPV 6 și HPV 11) sunt, de asemenea, responsabile de
modificarea rezultatelor t estului Papanicolau, precum și de majoritatea cazurilor de veruci
genitale. Infecția cu HPV este foarte frecventă, peste jumătate din adulții activi sexual fiind
infectați în timpul vieții. Totuși, femeile tinere, active sexual, poartă greutatea cea mai ma re a
infecției și a complicațiilor clinice ale acesteia.
Aceste virusuri sunt în general recunoscute pentru afecțiunile benigne și maligne pe care le
produc la nivelul tractului anogenital6. Ele sunt, însă, agenți cauzali și pentru papiloame
laringeale or i alte leziuni epiteliale hiperproliferative ale mucoasei respiratorii, pot infecta
regiuni precum conjunctiva, sinusurile nazale, cavitatea bucală, orofaringele și amigdalele,
mai puțin frecvent, dar mult mai complicat de î nțeles, investigat sau prevenit7.
Unul dintre cele mai provocatoare aspecte în legătură cu HPV este acela că foarte puține
particule virale au putut fi izolate din piesele provenite de la pacienți. Spre deosebire de multe
alte virusuri ADN, HPV nu au putut fi propagate în niciun sistem de cultură. Inexistența unor
sisteme de cultivare in vitro a acestor virusuri a întârziat acumularea cunoștințelor asupra
diversității lor. După anii 1970 a devenit posibilă analiza genomică prin teste de hibridizare,
varietatea papillomavirusurilor și implicarea unora dintre acestea la etiologia cancerelor de col
uterin determinând creșterea interesul ui pentru aces te microorganisme8.
Experimentele și analizele au arătat că ciclul replicativ al HPV depinde în totalitate de
diferențierea completă a epiteliu lui scuamos al gazdei9. Niveluri ridicate de ADN si ARNm
viral sunt limitate în straturile celulare superficiale și medii, pe când antigenul capsidar este
detectat în doar o mică fracțiune a keratinocitelor superficiale10. Activitatea virală este

6
crescută în leziunile pacienților cu afecțiuni imunosupresive. În displaziile de grad înalt și în
cancere, genomul viral este integrat în cel al gazdei și numai o parte a genelor virale e ste
exprimată în mod consistent7,11.
HPV determină apariția unor veruci la ni velul pielii, tractului genital, cavității bucale ori
tractului respirator. Aceste leziuni proliferative sunt de obicei autolimitate, regresând după un
timp datorită răspunsului imun. Limfocitele T citotoxice au un rol important în regresia lor,
aceste le ziuni fiind frecvent mai numeroase în condiț iile unui sistem imun supresat12.
HPV sunt atât uman -specifice, cât și țesut -specifice . Acesta produce leziuni fie cutanate, fie
ale mucoaselor. Verucile cutanate sunt unele dintre cele mai frecvente a fecțiuni cu transmitere
sexuală7.
Agenția internațională pentru Cercetarea Cancerului a înregistrat o corelație strânsă între HPV
și cancer de col uterin, penian, vuvlar, vaginal, anal, oral, laringian, faringian. Dintr -un număr
de 12,7 milioane de cancere apărute în lume în 2008, 4,8% era u atribuite infecției HPV13.
I.1.2. Taxonomie
Virusul papilloma uman face parte din familia Papillomaviridae. Papillomavirusurile
reprezintă o familie foarte veche de agenți patogeni. Ele sunt recunoscute ca agenți infecțioși
ai țesuturilor epiteliale ale amfibienilor, reptilelor, păsărilor și mamiferelor. Aceste virusuri
par să fi co -evoluat odată cu gazdele lor animale de -a lungul a milioane de ani, ciclul de viață
al fiecărui genotip HPV fiind în strânsă legătură cu diferențierea țesutulu i epitelial țintă
specific14. Aproape toate virusurile sunt strict specifice gazdelor lor naturale și nu infectează
specii îndrudite.
HPV au o prevalență crescută. Sunt patogeni importanți din punct de vedere medical.
Infecțiile pot rămâne subcli nice sau pot fi active, inducând apariția unor leziuni benigne,
hiperproliferative ale epiteliilor, precum verucile, papiloamele sau condiloamele (în funcț ie de
localizările anatomice). Peste 120 de genotipuri diferite de HPV au fost izolate, secvențiate ș i
caracterizate din punct de vedere filogenetic7.
Clasificarea papilomavirusurilor se bazează pe secvența unei proteine înalt conservate din
familie, proteina majoră a capsidei, denumită L1. Împărțirea în genuri și specii se bazează pe
secvența genei L115. Conform volumului ”Viruses and Human Disease” de J. Strauss și E.
Strauss, d acă două virusuri diferă cu mai mult de 10% în secvența nucleotidică ce codifică
această proteină, sunt recunoscute ca fiind tipuri diferite. Dacă diferă cu 2 -10% în secvența

7
acestei gene, sunt considerate a fi subtipuri diferite ale aceluiași tip, iar dacă diferă cu sub 2%
sunt clasificate ca tulpini diferite ale aceluiași tip sau subtip. Virusurile care împart sub 60%
din secvența nucleotidică a genei L1 sunt clasificate în genu ri diferite, iar speciile dintr -un gen
împart 60 -70% din aceasta. Tipurile strâns înrudite sunt clasificate ca membri ai aceleiași
specii și tind să împartă proprietăți biologice importante precum tropismul tisular, manifestări
ale bolilor ori patogenitate .
Familia Papillomaviridae cuprinde 29 de genuri formate din 189 de tipuri de
papillomavirusuri izolate de la oameni (120 de tipuri), mamifer e non -umane, păsări și
reptile16. Fiecare gen are proprietăți biologice specifice și caracteristici ale organizări i
genomului.
Din punct de vedere filogenetic, HPV genitale aparțin genului alfa, iar cele asociate cu
epidermodisplazie veruciformă cutanată, grupului beta.
Astfel, conform lucrării „ The natural history of hum an papillomavirus infections of the
mucosal e pithelia ”, apărută în 2010, genul Alphapapillomavirus cupride mai multe specii,
fiecare conținând diferite tipuri de HPV (de exemplu, Alphapapillomavirus specia 16 conține
HPV tipuri 16, 31, 33, 35, 52, 58 și 67). Acestea afectează tractul anogenital, resp irator,
digestiv și alte mucoase ale capului și gâtului. Aceste virusuri au fost în mod special studiate
deoarece pot fi transmise sexual și pot cauza diverse boli.
Aceste tipuri sunt clasificate la rândul lor în subtipuri non -oncogene sau cu oncogenitate
scăzută (low -risk types – LR), precum HPV -6 sau HPV -11, și subtipuri potențial oncogene
sau înalt oncogene (high -risk – HR), incluzând HPV -16, HPV -18, HPV -51, HPV -53. O parte
a leziunilor produse de tipurile oncogene pot produce displazii de grad înalt și cancere, în
special de col uterin, vaginal, penian, anal, tonsilar sau orofaringian17. Tipurile cu
oncogenitate scăzută determină foarte rar cancere, fiind asociate cu cancere pulmonare într -o
mică fracțiune a pacienților cu papi lomatoză respiratorie recu rentă18.
I.1.3. Structură
HPV sunt virusuri mici, neanvelopate, cu un diametru de 45 -55 nm. Capsida are formă
icosaedrică și este alcătuită din 72 de capso mere cu un aranjament înclinat16.
Materialul genetic este sub formă de ADN circular dublu spiralat, care reprezintă 10 -13% din
masa virionului. Genomul viral este compus din 7200 -8000 de perechi de baze și este acoperit

8

de un înveliș proteic compus din două molecule (L1 și L2). Genomul are capacitatea de a
codifica aceste două proteine și alte cel puțin șase așa -numite proteine timpurii (early proteins
– E1, E2, E4 -E7) care sunt necesare pentru replicarea ADN -ului viral și pentru asamblarea
particulelor virale nou -formate în interiorul celulelor infectate. Ambele seturi de gene sunt
separate de o regiune reglatorie (URR – upstream regulatory region) de aproximativ 1000 de
perechi de baze care nu codifică proteine, ci conține elemente necesare reglării expresiei
genelor, replicării genomului și ambalării în particule vira le19.
L1 și L2 compun capsida.
E1 și E2 sunt implicate în replicare și reglare intragenomică.
E5, E6 și E7 induc replicarea ADN -ului celular.
E4 poate reprezenta o funcție tardiv și se leagă de structuri specifice ale citoscheletului.

Figura nr. 1 . Reprezentare schematică a genomului HPV , cu aranjamentul genelor
timpurii sau nonstructurale (E), al genelor capsidare (L1 și L2) și al regiunii reglatorii

9
(upstream regulatory region – URR). (Adaptat după Munoz N. Et all. HPV in the etiology of
human cancer , Vaccine 24S3 (2006) S3/1 –S3/10 ).

Au fost descrise în jur de 100 de genotipuri, unele cu potențial malign pronunțat in vivo și
transformant in vitro. Nucleii celulelor infectate prezintă incluzii bazofile, iar potențialul lor
de creștere este amplificat asemănător celulelor transformate20.
Proteinele capsidare ale virusului sunt sintetizate în citoplasmă, apoi transferate în nucleu,
unde asamblează minicromozomul viral (genomul) într -o particulă sferică. Studii recente au
arătat că cele 72 de capsomere sunt identice. Autoasamblarea este dicta tă de structura proteică
tridimensională, care permite interacțiuni a daptabile între componente19.
I.1.4. Infecția cu HPV
Papilomavirusurile infectează celulele epiteliale, fie ale mucoaselor, fie cutanate. Fiecare
virus are de obicei o anumită localizare la nivelul gazdei21.
Infecțiile anogenitale cu HPV se transmit în special prin contact piele cu piele sau mucoasă cu
mucoasă. Probabilitatea infecției per act sexual este crescută, fără a exista o diferență
cunoscută între tipurile de HPV. Datorită căii comune de transmitere, diferite tipuri de HPV
tind să fie transmise împreună, chiar în cursul aceluiași act sexual, rezultând o proporție mare
de infecții simul tane cu tipuri diferite de HPV22.
Indiferent de tipul lor, particulele virale infecțioase ajung în celulele germinale din stratul
bazal al epiteliului prin mici breșe ale mucoasei. Penetrarea sexuală nu este strict necesară
pentru transmiterea HPV, acesta putând fi transferat în colul uterin de la infecția inițială de la
nivelul deschiderii canalulu i vaginal.
HPV pot interacționa c u celulele gazdă în două moduri23:
1. Infecție litică – în celulele permisive, cu producția de virioni infectanți.
2. Infecție persistentă – în celulele nepermisive, care duce la transformare malignă.

10

Figura nr. 2: D ezvoltare a cancerului de col uterin (Adaptat după Wright TC, Schiffman M.
Adding a test for Human Papillomavirus DNA to cervical -cancer screening. NEJM
2003;348:489 -490).

1. Infecția litică productivă este tranzitorie. Ea se produce numai dacă celulele dermului
se ke ratinizează. Virusul pătrunde prin unele zone cu abraziuni de la suprafața
tegumentelor și mucoaselor și avansează la nivelul keratinocitelor bazale, locul unde
începe replicarea celulară. Genomul viral circular își începe replicarea și expresia
genelor ti mpurii: E1 și E2. Expresia lor e esențială pentru menținerea ADN -ului viral
în stare epizomală, în forma circulară, neintegrată în interiorul celulei infectate. Aceste
două gene se exprimă în cantități foarte mari în celulele permisive, superficiale,
capab ile de exfoliere, menținând ADN -ul viral în stare neintegrată, epizomală; în
celulele nepermisive, expresia lor este împiedicată.

Urmează expresia genelor E4 și E5, cu rol în progresia virusurilor către straturile
superficiale. Pe măsură ce virusul își c ontinuă replicarea, progresează către straturile
superficiale ale tegumentelor și mucoaselor. Această progresie e facilitată de expresia
E4 (duce la distrucția citoscheletului celular) și E5 (destabilizează expresia proteinelor
membranare și facilitează ex presia virionilor progeni). Acestea nu se formează însă
decât după expresia genelor structurale E1 și E2, care codifică învelișurile acidului
nucleic viral și a căror expresie este limitată la nivelul keratinocitelor diferențiate din

11
straturile externe ale tegumentelor și la cele superficiale de la nivelul mucoaselor. În
rest, aceste două gene nu se exprimă și proteinele nu sunt sintetizate. Așadar, numai
după ce virusul, plecat de la nivelul keratinocitelor bazale, reajunge la nivelul celulelor
superficial e, se produce expresia genelor E1 și E2, continuă producția de virioni
progeni și eliminarea particulelor virale.
Acest lucru se întâmplă doar în cadrul infecției litice: toate genele se exprimă în
cascadă, de la E1 la E2, cu expresia completă a proteinel or de înveliș sintetizate numai
în straturile superficiale ale tegumentelor și mucoaselor și menținerea ADN viral în
stare epizomală.

2. Infecția persistentă se produce la nivelul celulelor bazale. În cazul lipsei de
diferențiere a celulelor dermului, infec ția este nonproductivă și conduce la
transformarea malignă. Virusul pătrunde prin niște microabraziuni și ajunge la nivelul
keratinocitelor bazale nepermisive, care nu permit expresia tuturor genelor virale.
Astfel, are loc integrarea ADN -ului viral în ADN -ul celular. ADNds circular se
linializează și devine capabil de integrarea în ADN -ul celular. În cursul aceste
linializări are loc supraexpresia unei porțiuni din genomul ADN viral, numită LCR –
long control region. Aceasta nu este exprimată dacă se menți ne ADN circular. Această
porțiune conține niște amplificatori pentru genele situate în imediata vecinătate, care
pot fi activate și de cofactori celulari – genele E6 și E7, a căror expresie duce la
cencerizare. Așadar, e vorba de producerea aberantă, dispr oporționată, a două gene
virale timpurii care nu se exprimă în mod normal.
Cele mai multe infecții cu HPV (cu sau fără anormalități citologice) sunt eliminate sau
suprimate de imunitatea mediată celular în 1-2 ani de la expunere24.

12

Figura nr. 3 : Elimina re, persistență și progr esie medii în infecțiile cu HPV – infecțiile cu
HPV tip carcinogenetic detectate prin testare ADN tind să se rezolve rapid, în primul an de la
detectare. Detaliile variază în funcție de populație, statusul citologic, vârstă. Această diagramă
ilustrează un pattern tipic. Cu timpul, riscul unui diagnostic de precancer crește, în timp ce
probabilitatea unei eventuale eliminări a infecției scade. (adaptat după Schiffman M. Et al.
Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; 37 0: 890 -907).

I.1.5. Carcinogeneză
Genomul tuturor virusurilor din grupul Papilloma are drept caracteristică localizarea genelor
transcrise pe o singură spirală de ADN. Genele au fost împărțite în 2 categorii: timpurii (E –
early) și tardive (L – late). 60% din genomul timpuriu este suficient pentru transformare.
Conform cărții „Virusologie Medicală” d e C. Cernescu (Editura Medicală , 2017), „Genele L
se exprimă numai în celulele infectate productiv. Controlul expresiei genelor virale este
concentrat în zona LCR (long control region), care conține elemente de stimulare ce pot fi

13
activate de factori virali sau celulari. Genele implicate în transformare și carcinogeneză sunt
gene timpurii, activate de factori celulari și LCR. Proteinele codificate de aceste gen e –
oncoproteine: E5, E6, E7, sunt prea mici pentru a avea o funcție enzimatică intrinsecă, însă
alterează profund funcții ale membranei cel ulare implicate în proliferare”25.
Moleculele decisive în procesul replicării virale sunt proteinele virale E6 și E 7, care
interacționează cu un număr de proteine celulare. În sistemele experimentale s -a demonstrat
că aceste interacțiuni determină proliferare și în cele din urmă transformare malignă.26
Proteinele E6 și E7 sunt diferite în funcție de tipul de HPV. Ele d etermină încadrarea în
grupurile de risc : scăzut, intermediar și înalt oncogen27. Totuși, aceste diferențe sunt mai
degrabă cantitative decât calitative.

Figura nr. 4 : Patogeneza tipurilor oncogene de HPV . Genele E6 și E7 codifică proteine
multifuncți onale care se leagă de proteinele celulare p53 și pRB, înterupându -le funcțiile și
alterând căile de reglare ale ciclului celular, ducând în final la transformare celulară.
(Reprodusă după Eileen M. Burd, Human Papillomavirus and cervical cancer, Clinical
microbiology reviews, 2003, pag. 1 -17, Vol. 16, No.1) .

14

Importanța E6 și E7 rezidă din capacitatea lor de a induce transformarea celulară prin legare
de proteinele intracelulare p53 și pRB, care sunt molecule centrale implicate în controlul
ciclului celula r, suferind în mod remarcabil mutații în numeroase cancere umane. Modificările
care generează cancer induc inhibarea sau pierderea funcției acestor antioncogene (pRB –
pentru proteina retinoblastomului și p53 – ”paznicul genomului”)28.
Proteina virală E6 f ormează complexe cu proteina celulară p53 , inducând în acest mod
degradarea dependentă de ubiquitină a acesteia . P53 este implicată în repararea leziunilor
ADN prin stoparea celulelor în faza G1. Acest lucru permite repararea erorilor înainte de
inițierea sintezei replicative a ADN -ului, care ar perpetua mutațiile induse. În cazul acelor
leziuni ce nu mai pot fi reparate, severe, p53 determină apoptoza. Așadar, „p53 are un rol
crucial în menținerea integrității genomului celular, inactivarea ei de către E6 conducând la
acumularea leziunilor genetice și la progresia tumorală. Legarea E6 la p53 anulează represia
mediată de aceasta din urmă a multiplilor promotori oncogeni. ”27 Ca o consecință, este
eliminată dependența de ciclul celular, iar diferențierea kerat inocitelor normale este întârziată.
Cea de -a doua genă supraexprimată, E7, se asociază cu cealaltă antioncogenă importantă,
gena pentru retinoblastom, pe care o inactivează. Aceasta ar trebui să stopeze progresia
ciclului celular înainte de faza de sinteză (blochează ciclul între etapele G1 și S). Dacă ea nu
funcționează, rezultă activarea necontrolată a tuturor genelor ce duc la sinteza ADN, inclusiv
a ADN polimerazei și a factorilor de transcriere, celula fiind forțată să se dividă și să își
exprime prote inele în permanență28.
Activitatea constantă a proteinelor virale E6 și E7 conduce la o instabilitate genomică
accentuată, cu acumularea mutațiilor oncogene și pierderea în continuare a controlului
creșterii celulare și în final la cancer. În timpul progre siei tumorale, genomul viral se
integrează frecvent în cromozomii gazdei, lucru care determină un nivel constant de proteine
E6/E7 prin stabilizarea ARNm, prin influența structurilor de cromatină modificată sau prin
pierderea reglării negative a transcrier ii mediată de proteina virală E220.
Localizarea în cadrul epiteliului scuamos a principalelor etape din ciclul de viață al HPV :
arhitectura celulară a epiteliului scuamos stratificat cervical și expresia proteinelor HPV după
infecție sunt specifice. Celule le fiice ale celulelor stem epiteliale se divid de -a lungul
membranei bazale și apoi se maturizează pe verticală prin epiteliu fără a se mai divide. După

15
introducerea HPV în celulele stem din stratul bazal al epiteliului începe expresia proteinelor
virale non-structurale. Sub controlul acestor proteine, populația celulelor care se divid se
extinde pe verticală, diferențierea celulelor epiteliale fiind întârziată și mai puțin completă.
Proteinele virale se exprimă secvențial cu diferențierea, virionii maturi fiind produși numai în
straturile superficiale ale epiteliului. Celulele prezentatoare de antigen intraepiteliale (APC)
sunt epu izate in epiteliul infectat HPV30.
I.1.6. Profilaxie primară pentru infecția HPV
Acest virus se transmite preponderent pe cale sexuală. Atât sexul feminim cât și cel masculin
se pot infecta și mare parte din populație este purtătoare nonmanifestă . Așadar, programele de
educație pentru sănătate care promovează abstinența, utilizarea conștiincioasă a
prezervativului sau ambele pot r educe riscul transmiterii HPV în populație. Totuși, abstinența
mutuală până la căsătorie este departe de a fi universală, iar utilizarea strictă a prezervativului
nu este complet protectivă împotriva transmiterii HPV fiindcă tegumentul anogenital
masculin nu este acoperit total.
Dezvoltarea vaccinurilor cu particule asemănătoare virusurilor, de tip HPV L1 (virus -like-
particle – VLP), a reprezentat un pas major pentru profilaxia transmiterii HPV și a cancerului
de col uterin. Aceste vaccinuri se bazează pe a uto-asamblarea proteinei recombinante L1 în
capside non -infecțioase, care nu conțin material genetic. Injectarea intramusculară a
vaccinului induce titruri crescute de anticorpi neutralizanți, de 50 de ori mai mari față de
titrur ile induse de infecția natu rală31.

Sunt disponibile două vaccinuri pentru prevenirea infecțiilor cu tipuri specifice de HPV și a
cancerelor determinate de acestea: Gardasil® și Cervarix® . Ambele previn infecția cu HPV
16 și HPV 18, responsabile de peste 70% din cancerele cervicale.
În 2006, în Statele Unite ale Americii a fost aprobat un quadrivaccin împotriva a 4 dintre cele
mai virulente papillomavirusuri (HPV 6, 11, 16, 18), vaccinul Gardasil.
În momentul de față a apărut pe piață vaccinul Gardasil 9, un vaccin nona -valent (9 -valent)
recombinant, non -infecțios, adjuvant. Este preparat din particule asemănătoare virusului, înalt
purificate (VLP) ale prote inei majore L1 a capsidei celor patru tipuri comune de HPV (6, 11,
16, 18) din componența vaccinulu i HPV -4 Gardasil sau Silgard și a altor 5 tipuri de HPV (31,
33, 45, 52, 58). VLP nu pot infecta celulele, nu se pot reproduce sau determina boala. În
cadrul a 6 studii clinice de fază II și III, vaccinul HPV -4 a oferit protecție împotriva:32

16
– 90% dintre cazurile de cancer de col ute rin
– 95% din cazurile de adenocarcinom in situ (AIS)
– 75-85% din cazurile de neoplazii cervicale intraepiteliale de grad înalt (CIN 2/3)
– 85-90% din cazurile de cancer vulvar determinate de HPV
– 90-95% din cazurile de neoplazii vulvare intraepiteliale de grad înalt (VIN2/3)
– 80-85% din cazurile de cancer vaginal determinate de HPV
– 75-85% din cazurile de neoplazii vaginale de grad înalt (VaIN 2/3)
– 90-95% din cazurile de cancer anal determinate de HPV
– 85-90% din cazurile de neoplazii anale intraepiteliale de grad înalt (AIN 2/3)
– 90% din cazurile de veruci genitale
”Australia ar putea deveni prima țară din lume care eradichează cancerul cervical, conform
Inter national Papillomavirus Society, datorită programului bine pus la punct de vaccinări
gratuite în școli. Stu diile au arătat că acest program a determinat un declin dramatic în ratele
apariției cancerului cervical. Programul a debutat în 2007, cu vaccinarea gratuită a fetelor de
12-13 ani, continuând în 2013 cu vaccinarea băieților. De asemenea, fetele și băieții din afara
acestui interval de vârstă și de sub 19 ani au avut acces la două doze de vaccin gratuit. În
2016, 78,6% din fetele de 15 ani și 72,9% din băieții de 15 ani erau vaccinați. Ca rezultat, rata
infecției HPV la femeile de 18 -24 de ani a scăzut de l a aproape 23% la 1,1% între 2005 și
2015. Ratele de imunizare au crescut încă și mai mult din 2015, ducând la un efect de
protecție de turmă ”33.
La nivelul colului uterin, HPV infectează celulele epiteliale de sub suprafața mucosală.
Tipurile virale respo nsabile de apariția cancerului cervical, precum HPV -16 și 18, produc
proteine care se leagă puternic de două supresoare tumorale, p53 și pRB. Blocarea acestor
supresoare tumorale permite diviziunea anormală a celulelor epiteliale scuamoase, rezultând
cance rul din motive necunoscute la nivelul zonei de transformare. Așa cum am prezentat mai
sus, vaccinurile conțin proteina virală L1, care formează cea mai mare parte a învelișului
extern al HPV. Injectarea intramusculară a L1 determină producția de anticorpi în ciclul
sanguin, care ulterior traversează membrana bazală a cervixului și ajung la nivelul suprafeței
mucosale. Dacă apare HPV, anticorpii anti L1 se leagă de această proteină și blochează
infecția HPV. Atât la femeile vaccinate, cât și la cele nevaccin ate, dacă virusul scapă de
răspunsul imun inițial și își continuă drumul spre epiteliu, atât celulele imune, cât și asaltul
anticorpilor, elimină, de obicei, infecția. Dar atunci când atacul asupra HPV eșuează, virusul

17
poate supraviețui în corp mulți ani, insensibil la aceste tipuri de vaccinuri preventive, crescând
șansele de a determina cancer cervical31.
Conform OMS34, programele de intervenție pentru prevenirea infecțiilor cu HPV trebuie să
cuprindă următoarele etape:

Prevenția primară – scopul program elor de sănătate publică este reducerea infecțiilor HPV
(deoarece infecția persistentă poate duce la cancer de col uterin). Intervențiile includ
următoarele aspecte:
– Vaccinarea fetelor de 9 -13 ani, înaintea începerii vieții sexuale
– Informații despre sănăta te și atenționări despre utilizarea tabacului
– Educație sexuală adaptată vârstei și culturii, cu scopul de a reduce transmiterea
infecției HPV (alături de alte boli cu transmitere sexuală, precum HIV); mesajele ar
trebui să includă întârzierea începerii vie ții sexuale și evitarea comportamentelor
sexuale cu risc crescut
– Promovarea utilizării prezervativului
– Circumcizie la subiecții de sex masculin
Prevenție secundară – constă în screening și tratament al leziunilor pre -invazive, în funcție de
nevoie:
– Consil iere și oferire de informații
– Testare pentru tipurile HPV cu risc crescut (HPV 16, 18, 31, 33, 45, 58)
– Screening pentru toate femeile de 30 -49 de ani pentru identificarea leziunilor
precanceroase, care sunt de obicei asimptomatice
– Tratarea leziunilor preca nceroase înainte ca caestea să progreseze către cancer invaziv
Prevenție terțiară – constă în tratamentul cancerului invaziv la orice vârstă. Intervenția
include:
– Un mecanism de trimitere a pacientei de la furnizorii de îngrijiri de sănătate primare
către facilitățile care oferă diagnosticul și tratamentul cancerului
– Diagnostic precoce și precis, prin explorarea extensiei invaziei
– Tratament adaptat fiecărui stadiu:
 Chirurgie ablativă
 Radioterapie
 Chimioterapie sau îngrijiri paliative

18
Recomandările cheie a le OMS pentru vaccinarea anti -HPV35:
– Țările ar trebui să ia în considerare introducerea vaccinării anti -HPV când:
 Cancerul de col uterin sau alte afecțiuni asociate HPV constituie o prioritate a
sistemului public de sănătate
 Introducerea vaccinării e fezab ilă
 Susținerea financiară poate fi securizată
 Raportul cost -eficiență al strategiilor de vaccinare în țară/regiune au fost
considerate
– Vaccinarea anti -HPV trebuie introdusă ca parte a unei strategii coordonate și
comprehensive de prevenire a cancerului de col uterin și a altor afecțiuni asociate
HPV. Introducerea vaccinării nu trebuie să submineze sau să distragă fondurile de
dezvoltare ori menținere a programelor eficiente de screening pentru cancerul cervical.
– OMS recomandă vaccinarea fetelor de 9 -13 ani. Fetele care primesc prima doză de
vaccin după 15 înaintea vârstei de 15 ani pot folosi un orar de două doze. Intervalul
dintre cele două doze trebuie să fie de 6 luni. Dacă intervalul dintre doze e sub 5 luni,
se recomandă o a treia doză la cel puțin 6 lu ni de la prima. Indivizii imunocompromiși,
inclusiv cei HIV -pozitivi și femeilede peste 15 ani trebuie, de asemenea, sp primească
vaccin în 3 doze (la 0, 1 -2 și 6 luni) pentru a fi protejate pe deplin.

19
I.2. Displaziile de col uterin și cancerul d e col uterin

I.2.1. Structura epiteliului cervical
Epiteliul colului uter in este alcătuit din două părți27:
– Epiteliul exocervical – pluristratificat pavimentos; acesta e ste alcătuit , la rândul său,
din 3 zone :
 Zona bazală – responsabilă de regenerarea ep iteliului, alcătuită dintr -un strat
bazal (1 rând de celule cilindrice, așezate perpendicular pe membrana bazală)
și unul parabazal (3 -4 rânduri de celule)
 Zona mijlocie – intermediară (8 -12 rânduri de celule)
 Zona superficială – descuamativă (2 -3 rânduri de celule)

– Epiteliul endocervical – unistratificat cilindric, acoperă canalul cervical până la
orificiul extern al colului, de unde se continuă cu epiteliul pavimentos. Acesta e format
din 2 tipuri de celule: celule ciliate cilindrice și celule mucipare c aliciforme. Acestea
au o activitate ciclică, ritmată de stimulii hormonali.
Trecerea de la epiteliul endocervical unistratificat la cel exocervical pluristratificat se
realizează la nivelul joncțiunii scuamocilindrice. Această zonă este foarte importantă pentru
că la nivelul ei debutează leziunile displazice. Din motive necunoscute, infecțiile persistente
cu HPV cauzează cancere în special la nivelul zonelor de transformare dintre tipuri diferite de
epitelii (de exemplu cervix, anus, orofaringe )36.

Joncți unea scuamocilindrică (zona de transformare cervicală) reprezintă un inel de metaplazie
scuamoasă activă unde epiteliul scuamos pluristratificat al ectocervixului înlocuiește
progresiv epiteliul glandular al endocervixului. Din motive neclare, țesutul meta plazic este
susceptibil pentru potențialul carcinogenet ic al infecției persistente HPV14.
.În ilustrarea importanței acestei zone de transformare, s -a constatat că infecțiile HPV
oncogene sunt la fel de frecvente în probele vaginale și cervicale; totuși, cancerul cervical este
al doilea cel mai frecvent cancer la sexul feminin în lumea întreagă, pe când cance rul vaginal
este extrem de rar37.

20
Joncțiunea scuamocilindrică (zona de transformare cervicală) este dinamică, nu are o poziție
fixă de -a lungul vieț ii femeii, deplasându -se gradual de -a lungul anilor înspre canalul
endocervical, epiteliul scuamos stratificat înlocuind epiteliul glandular producător de mucus.38
Astfel, această zonă este situată inițial pe exocol la adolescente, apoi la femeia adultă se
găsește la nivelul orificiului cervical extern, ajungând la menopauză în interiorul canalului
cervical39.
Prevenția cancerului cervical după rezultate anormale ale testelor de screening constă în
distrugerea sau excizia întregii zone de transformare a epi teliului, nu numai a leziunilor
precanceroase specifice40.

I.2.2 Epidemiologie
Cancerul de col uterin este în continuare pe primele locuri ca incidență și mortalitate în țările
în curs de dezvoltare, în ciuda existenței unor sisteme de screening bine pus e la punct.3 În
România, acesta ocupă locul 2 ca mortalitate prin cancer la femei, după neoplasmul mamar. În
plus, în grupa de vârstă 25 -44 de ani, cancerul de col uterin este principala cauză de
mortalitate prin cancer în popul ația de sex feminin din Româ nia.4 Explicația incidenței înalte
a acestei boli în populație poate fi pusă pe baza infecției virale cu HPV, care se transmite prin
contact sexual și care determină atât leziunile preneoplazice, cât și pe cele neoplazice ale
colului uterin.
Un raport al O MS arată că în 2012 au fost diagnosticate 528 000 de cazuri noi de cancer de
col la nivel mondial. 85% din acestea au apărut în țările în curs de dezvoltare. În același an,
266 000 de femei au murit de cancer de col la nivel mondial. 9 din 10 dintre aceste a (231 000
de femei) proveneau din țări cu venituri mici și medii. În contrast, 35 000 de femei (1 din 10)
proveneau din țări dezvoltate, cu venituri mari41. Principalele cauze ale acestor diferențe sunt
reprezentate de lipsa prevenției eficiente, a diagno sticării timpurii și a programelor de
tratament, precum și lipsa accesului echitabil la aceste programe. Fără aceste intervenții,
cancerul de col este depistat când se află deja în stadii avansate, prea târziu pentru tratament
eficient, cu mortalitate cres cută35.
În ultimii 30 de ani, incidența și ratele de mortalitate prin cancer cervical au scăzut în țările în
care statusul socio -economic a crescut. Acesta este rezultatul eforturilor de implementare a
strategiilor de prevenție secundară, incluzând aici scr eening -ul eficient, diagnosticul timpuriu
și tratamentul pentru precan cer și cancer în stadii precoce 32, 33.

21
România raportează în continuare una dintre cele mai mari incidențe ale cancerului de col din
Europa (peste 20/100 000 de locuitori).42 Un studiu efectuat în China pe un eșantion de mai
mult de 30 000 de cazuri a arătat , privitor la prevalența leziunilor preinvazive, o prevalență a
CIN 2 de 1,5% în mediul urban și 0,7% în me diul rural, iar a CIN 3 de 1,3% în mediul urban
și 0,6% în rural43. Într-o populație cu CIN și cancer invaziv , prevalența infecției cu HPV a fost
97,9%: în populația cu CIN 2 prevalența a fost de 95,5%, în cea cu CIN 3 – 99,4%, iar în cea
cu cancer invaziv – 96,9%44.
Vârsta medie a pacientelor cu CIN este de 20-30 de ani, carcinom ul in situ este apanajul
intervalului de vârstă 25 -35 de ani. Incidența cancerului invaziv crește semnificativ după 40
de ani, cu incidența max imă în intervalul 40 -50 de ani45, 46.
I.2.3. Clasificarea displaziilor de col uterin

Conform volumului „Obstetri că și ginecologie clinică” de R. Vlădăreanu (Editura
Universitară Carol Davila București, 2006), e xistă două sisteme de descriere a leziunilor
displazice cervicale: unul histologic (CIN 1/2/3) și unui citologic (ASCUS, LSIL, HSIL) .

Clasificarea CIN:
– CIN 1 (displazia ușoară): hiperplazia stratului bazal cu păstrarea maturației în
straturile superficiale
– CIN 2 (displazia moderată): celule atipice cu pleiomorfism nuclear la peste jumătate
din grosimea epiteliului, conservarea maturației și a polarității în st raturile superficiale
– CIN 3 (displazia severă): inhibiția maturației în toată grosimea epiteliului și pierderea
polarității; carcinom in situ

Clasificare citologică ( Bethesda 1988):
– LSIL (low -grade squamous intraepithelial lesions) – atipii celulare de ti p koilocitic sau
condilomatos CIN 1
– HSIL (high -grade squamous intraepithelial lesions) – CIN 2 și 3
– ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance), reevaluată la
Conferința de la Bethesda din 2001 în:
 ASC -H: subcategorie de celule scuamoase a tipice suspecte de HSIL
 ASC -US: restul frotiurilor ASCUS după excluderea ASC -H27,47

22

Fig. 14: clasificarea modificărilor microscopice asociate cu HPV ; U=ușoară,
M=moderată, S=severă (după Sherman ME. Chapter 11: future directions in cervical
patholo gy. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31:72 -79)

Este mai probabil ca HPV -16 și tipurile înrudite să producă leziuni intraepiteliale scuamoase
de grad înalt (HSIL); în contrast, HPV -18 (al doilea cel mai întâlnit tip în cancere) cauzează
un număr mult mai mi c de astfel de leziuni.48 O lipsă a HSIL induse de HPV -18 pot explica
în parte performanța slabă a screening -ului pentru leziuni endocervicale sau glandulare și
proporția crescută de adenocarcinoame, care sunt asociate cu HPV -18, în populațiile bine
prote jate prin screening14.

În studii longitudinale realizate pe femei cu citologie normală și care sunt HPV -pozitive în
momentul înregistrării, riscul cumulativ al modificărilor echivoce (ambigue) și citologice
minore crește la un nivel înalt (circa 25 -50% di n frotiuri) la 1 -2 ani de la înregistrare și scade
apoi, ajungând la nivelul de bază (sub 5% din frotiuri) la 4 ani49. Un risc cumulativ mic de
precancer și cancer continuă să rămână pe o perioadă de peste 15 ani, cât au fost urmărite
Bethesda
2001
Crește riscul de cancer CIN
Displazie
Clasif icare
Papanicolau

23
prospectiv, sugerând că unele femei rămân infectate persistent. Nu se cunoaște cât de frecvent
apar leziunile precanceroase din leziuni evidente moderate versus leziuni ambigue sau
citologic normale infectate cu HPV50.

I.2.4. Neoplaziile intraepiteliale cervicale (CIN)
Neopla ziile intraepiteliale cervicale (CIN) sunt modificări atipice ale epiteliului de diferite
intensități (displazii), produse de stimuli oncogeni. Ele reprezintă etape intermediare în
progresia epiteliului normal exo sau endocervical către cancerul de col ute rin. CIN sunt
procese patologice care apar la nivelul mucoasei colului uterin, a căror identificare și tratare în
timp util constituie profilaxi a primară a cancerului cervical27.
Este dovedită relația de cauzalitate între infecția cu tipuri înalt oncogene de HPV și apariția
cancerului de col uterin. Totuși, deși multe femei sunt infectate cervical cu HPV, majoritatea
nu progresează către cancer cervical. Există, așadar, alți cofactori ce par a fi implicați în
procesu l bolii, încadrați în 3 grupuri19:
– Facto ri de mediu (factori exogeni): contraceptive hormonale, fumatul, multiparitatea,
co-infecția cu alți agenți cu transmitere sexuală
– Factori ce țin de virus: infecția cu tipuri specifice, co -infecția cu alte tipuri HPV,
variante HPV, încărcarea virală, integ rarea virală
– Factori ce țin de gazdă: hormoni endogeni, factori genetici, factori ce țin de răspunsul
imun
Tabel nr. I . Factori siguri și factori probabili în carcinogeneza cervicală (Munoz et al.
HPV in the etiology of human cancer . Vaccine 2006 mar 13; 2 4S3; S3/1 -S3/10)

Un pas important în clarificarea patogenezei neoplasmului de col a fost reprezentat de
descoperirea factorului etiologic principal , infecția persistentă cu HPV. Infecția cu HPV
determină apariția unor c elule tipice, koilocite le. HPV infectează celulele din stratul bazal al
epiteliului cervical și se maturează odată cu diferențierea celulară. Cu cât displazia devine mai Factori siguri Factori probabili
Fumatul
Utilizarea contrceptivelor orale pe termen
lung
Coinfecția HIV
Multiparitatea Coinfecția cu virusul Herpes Simplex tip 2
Coinfecția cu Chlamydia trachomatis
Imunosupresia
Factori nutriționali (efe ct protector în dietele
bogate în fructe și legume)

24
severă și celulele devin mai nediferențiate, numărul de koilocite și numărul de copii ale
virusului scad , întrucât virusul nu se poate multiplica în celule mai puțin diferențiate. O parte
din ADN -ul viral se inseră în ADN -ul gazdei, declanșând transformarea malignă. În 47% din
leziunile de grad înalt sau cancer invaziv se întâlnește HPV -16, următoarea tulpină ca
prevalență fiind HPV -18 (33% din leziuni)45,51.
Sunt necesari aproximativ 7 -15 ani pentru ca infecția cu HPV să ducă la apariția CIN -3, cu un
vârf al incidenței CIN -3 la vărsta de 25 -30 de ani. Leziunile preneoplazice ale colului ute rin
evoluează în cancer invaziv în 10 -20 de ani (cu variații extreme de la 1 -2 ani la câteva zeci de
ani). Leziunile preneoplazice pot regresa sau progresa către leziuni invazive. După apariție,
cancerul invaziv nu mai are capacitate de regresie45,52.
Genomul HPV rămâne la nivelul stratului bazal al epiteliului, unde se instituie infecția.
Virusul își definitivează ciclul de viață pe măsura diferențierii și avansării celulelor baza le
spre straturile superficiale14.
I.2.5. Modificări histopatologice
Căutân d leziuni cervicale excepționale, semnificative, patologii și clinicienii au întâlnit o
varietate enormă de modificări minore sau, mai frecvent, echivoce, ambigue. Milioane de
femei sunt diagnosticate anual cu astfel de anormalități.53
. În aceste cazuri, n u este justificat un
management agresiv deoarece aproape toate aceste anormalități se rezolvă fără tratament.
Totuși, aceste modificări nu trebuie ignorate pentru că majoritatea precancerelor și cancerelor
sunt diagnosticate la femei cu astfel de descoper iri citologice ambigue sau minore54.

Modificările histopatolo gice caracter istice în CIN sunt27:
– Inhibiția maturației – celulele imature bazale ocupă peste o treime din grosimea
epiteliului; această modificare apare și în inflamații, traumatisme etc.
– Creșt erea proliferării – mitoze tipice și atipice în toată grosimea epiteliului
– Pleiomorfism celular – dimensiuni, forme, colorație, modificări nucleare
– Pierderea polarității celulare – până la dispariția completă a arhitecturii epiteliale

Numai circa o treim e din femeile cu infecții HPV detectate prin testare ADN au modificări
citologice clasice. Modificările citologice sunt mai puțin sensibile pentru detecția HPV decât
testarea moleculară.

25

I.2.6. Progresia infecției persistente către precancer

În termeni de histopatologie, „precancerul” include diagnosticul sigur de CIN 3, displazie
severă sau diskariosis și carcinomul in situ.14 În precancer, celulele nediferențiate cu
modificări genetice fixe înlocuiesc aproape întreaga grosime a epiteliului cervical. CIN 1 este
un semn histopatologic al infecției cu HPV care nu este sensibil și nu reprezintă precancer.
CIN 2 este heterogen – uneori e produs de tipuri non -oncogene de HPV având, astfel, un
potenț ial echivoc de cancer55.

Timpul scurs între infecția cu HP V și prima dovadă microscopică de precancer poate fi
surprinzător de scurt, frecvent în primii 5 ani. De fapt, modificările histologice de precancer
au fost diagnosticate în primii 2 ani de la debutul vieții sexuale.56 Semnificația biologică și
importanța clinică ale acestor leziuni precoce nu sunt cunoscute. Vârsta medie de diagnostic a
precancerului este între 25 și 35 de ani, depinzând de vârsta primului contact sexual (și prima
expunere la HPV) și de intensitatea scree ning-ului14.

Tipul de HPV este ce l mai puternic factor care afectează riscul absolut al persistenței virale și
al progresiei către precancer. HPV -16 este puternic oncogen, cu un risc absolut de precancer
de 40% după 3 -5 ani de la infecție.57
. Riscul total de precancer pentru o femeie care poartă
câteva tipuri de HPV este mai crescut decât al unei femei inf ectate cu un singur tip de HPV58.

Măsurarea încărcării virale nu este utilă din punct de vedere clinic. Niveluri detectabile numai
prin PCR sunt asociate cu normalitate microscopică și r isc scăzut de cancer sau precancer
ulterior. Cantitatea de ADN HPV măsurată după raclajul epiteliului cervical este o sumă
complexă de numere, mărimi și grade ale leziunilor asociate HPV, însemnătatea încărcării
virale fiind ambiguă. Unele dintre cele mai mari încărcări virale pot fi atribuite unor leziuni
minore recent dobândite, care produc cantități crescute de virus, precum verucile benigne59.

Riscul de cancer cervical este dat în primul rând de infecția cu HPV și de lipsa unui screening
eficient. Fact orii externi au o importanță mai mică comparativ cu riscul primar extrem de
mare al celor mai oncogene tipuri de HPV. Fumatul, multiparitatea, utilizarea îndelungată a
contraceptivelor orale pot dubla sau tripla riscul de precancer și cancer al femeilor in fectate cu
tipuri oncogene de HPV. Rolul inflamației cronice este mai puțin sigur. Printre femeile

26
infectate cu HPV, statusul socioeconomic scăzut rămâne un factor de risc pentru precancer
chiar și când o îngrijire medicală recentă a fost luată în consider are. Există unele dovezi ale
unei posibile asocieri protective între consumul crescut de folați și riscul de precancer.
Mecanismele de acțiune ale cof actorilor nu sunt bine înțelese60.

Răspunsul imun celular determină dacă o infecție este rezolvată sau pe rsistentă, ducând la
riscul de precancer. Pe lângă imunitatea dobândită, cea înnăscută pare să aibă de asemenea un
rol important (prima linie în apărarea mucosală). De asemenea, persoanele infectate cu HIV
(definite de numărul de celule T CD4+ și de încărc area virală HIV) au o prevalență și o
persistență crescute ale HPV și un clearence viral mai mic comparativ cu persoanele HIV –
negative. Indivizii HIV+ sunt de obicei infectați cu mai mult e tipuri de HPV decât cei HIV -61.

I.2.7. Cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin apare printr -o serie de patru pași: transmiterea HPV, persistența virală,
progresia unei clone de celule infectate persistent către precancer și invazie – care pot fi
reproduse distinct și care reprezintă un punct de start pentru efortu rile optime pentru
prevenție14. Acești pași se pot face și în sens invers, ducând la clearence -ul infecției HPV sau,
mai puțin frecvent, la regresia de la precancer la normalitate60.

Pașii majori în dezvoltarea cancerului de col uterin : incidența infecției cu HPV este cel mai
bine măsurată prin teste moleculare. Cross -sectional, majoritatea infecțiilor HPV nu arată
nicio modificare citologică concomitentă. Circa 30% din infecții determină modificări
citopatologice concomitente, de obicei non -caracteristice, am bigue. Majoritatea infecțiilor se
rezolvă în 2 ani. Cele 10% care persistă peste 2 ani sunt strâns corelate cu apariția
precancerului. Detectarea acestor leziuni precanceroase este întârziată de dimensiunea inițială
mică a acestora și de sensibilitatea scă zută a metodelor de screening. Leziunile precanceroase
sunt detectate în jurul vârstei de 25 -30 de ani (la aproximativ 10 ani de la debutul vieții
sexuale) în re giunile cu screening citologic14.

Diagnosticul cancerului de col uterin :

– Testul Babeș -Papanico laou
A fost introdus în anul 1943 pentru a depista celulele anormale de la nivel cervical.
Este cel mai des folosit în screeningul cancerului de col uterin.

27
Cancerul de col uterin (cancer cervical) este o boală ce poate fi diagnosticată prin
screening ul citologic făcut regulat, în cadrul consultului ginecologic anual de rutină.
Este o evaluare care se realizează simplu, prin recoltarea unor celule de la nivelul
cervical și analizarea lor la microscopul optic, pentru a depista anomaliile celulare apărut e
aici.
Presupune recoltarea unei probe de la nivelul colului uterin. Se folosește un specul
vaginal cu ajutorul căruia se îndepărtează pereții vaginali, examinând astfel vaginul și
cervixul. Cu o periuță specială se vor recolta celule de la nivelul colulu i uterin. Acestea vor fi
descărcate pe o lamă și evaluate la microscop în vederea identificării modificărilor celulare
precoce. În timpul recoltării, pacienta poate resimți un ușor disconfort. După recoltare pot
apărea mici sângerări sau pete pe lenjeria i ntimă. Interpretarea se preferă să se facă folosind
sistemul Bethesda.27
Rezultatul unui test Papanicola ou poate fi influențat de menstruație, infecții, spălături
vaginale în ultimele 48 de ore sau folosirea unor produse ca spray -uri, creme, ovule,
spermic ide, tampoane vaginale sau numărul insuficient de celule recoltate. Testul va fi
programa t în afara perioadei menstruale. Momentul ideal de recoltare este la mijlocul
ciclului .27 Femeia va fi atenționată să nu folosească spray -uri, creme, ovule, spermicide sau
tampoane vaginale cu 48 de ore înainte de recoltarea frotiului. Pentru evitarea unor probleme
în analiza și stabilirea rezultatului, se recomandă și abstinența pentru aceeași perioadă.
Frotiurile care prezintă modificări vor fi succedate obligatoriu de investigații
suplimentare cu specificitate crescută (colposcopie, biopsie).
Aceste modificări vor fi încadrate într -un sistem de clasificare, în funcție de
severitatea leziunilor.
Există mai multe modalități de interpretare a testului. Un test modifica t arată că
celulele din cervix sunt anormale. Un rezultat anormal la acest test este obișnuit, deoarece în
mod normal celulele din colul uterin suferă mereu modificări. Mare parte a testelor
Papanicolau anormale sunt cauzate de infecții și inflamații ce po t fi tratate. Este necesară o
nouă evaluare pentru certitudinea că modificările celulare au fost temporare. Inclusiv
modificările apărute la menopauză pot da un test Papanicolau anormal. În mod normal,
modificările celulelor se rezolvă spontan sau după ce infecția s -a vindecat prin tratament.
Circa 5 -10% din femeile se prezintă regulat pentru un test Papanicolau au un rezultat anormal,
dar doar câteva din aceste rezultate arată modificări ce ar pot să evolueze către cancer de col
uterin.
Toate acestea fac din testul Papanicola ou o metodă facilă , ieftină, fiabil ăă și un
mijloc util de diagnostic al leziunilor premaligne . Metoda are și câteva dezavantaje, precum:
 Anxietatea dată de prezența unui rezultat pozitiv : testarea poate reprezinta un
important stres psihic, iar prezența unui examen modificat poate fi o adevărată traumă
pentru femeia testată. De aceea, discuția cu pacienta este foarte importantă, aceasta
fiind atenționată că există un număr semnificativ de re zultate fals -pozitive și că nu

28
orice test anormal înseamnă cancer ( putând însemna inflamație, infecție etc). În plus,
rostul examinării este tocmai depistarea din timp a cancerului cervical , în faze care
asigură un prognostic bun și permit un tratament loc al eficient.
 Retestarea – amplifică efectu l psihologic determinat de prima testare și dublează
costurile testării

– Colposcopia
Dacă testul Papanicola ou indică prezența unor leziuni ce necesită investigații
suplimentare sau dacă rezultatele testării sunt incerte, se recomandă confirmarea cu ajut orul
colposcopiei. Aceasta este o investigație imagistică a organelor genitale externe, vaginului și
colului uterin care permite vizualizarea acestora și prelevarea de țesut biopsic (dacă se
identifică modificări ale epiteliului cervical).
În timpul colp oscopiei, ginecologul folosește un instrument (colposcop ), un
dispozitiv optic format dintr -o sursă de lumină și o lupă ce mărește imaginea de 2 -60 de ori.
Momentul optim pentru realizarea unei colposcopii: zilele 11-13 ale ciclului menstrual. Se
evită zil ele 4 , 5 (leziunile sunt mai puțin vizibile ). Înainte de a realiza o colposcopie,
doctorul trebuie să știe dacă pacienta e însărcinată, dacă urmează un tratament sau dacă este
alergică la vreun medicament , dacă are probleme de coagulare. A vantaje : capaci tatea de a
recunoaște unele aspecte benigne ale colului uterin , recoltarea de celule, prelevarea de biopsii
din zonele suspecte . Colposcopia, alături de examenul citologic, stă la baza diagnosticului
precoce al cancerului de col uterin, permițând o decizie terapeutică în timp util.

– Testarea HPV
Este u rmătorul pas după colposcopie . Ne arată dacă există o infecție virală la nivel
cervical. Depistează materialul genetic al virusului, indicând dacă este vorba despre o tulpină
cu risc înalt sau cu risc scăzut. Se realizează prin recoltare de celule cervicale.

– Biopsia cervicală și examenul histopatologic al probei de biopsie
Oferă diagnosticul de certitudine al unei leziuni suspecte. În funcție de rezultatul
histopatologic, medicul stabilește conduita terapeut ică ulterioară.

29
I.3. Dovezi epidemiologice ale legăturii cauzale între HPV și neoplazia cervicală
Cancerul de col uterin este al doilea cel mai frecvent cancer care apare la sexul feminin în
lume și principala neoplazie a femeilor în majoritatea țărilo r în curs de dezvoltare, unde apar
80% din totalul cazurilor62.
În anii 90, studii epidemiologice, susținute de tehnologiile moleculare, au adus dovezi ale
rolului cauzal al infecției cu virusuri papilloma umane în cancerul cervical. Această asociere a
fost evaluată sub toate seturile de criterii de cauzalitate propuse și aprobate de comunitatea
științifică internațională și de instituțiile importante de revizuire. Descoperirea a fost universal
acceptată, până în momentul de față neexistând o ipoteză altern ativă documentată pentru
etiologia cancerului cervical63.
În termeni de sănătate publică, această descoperire este la fel de importantă ca cea a asocierii
dintre fumat și cancerul pulmonar sau dintre infecția cronică cu virusul hepatitei B sau C și
riscul de cancer hepatic.
HPV a fost propus ca prima cauză identificată a unui cancer uman. În termeni practici, acest
concept implică ideea conform căreia cancerul cervical nu se poate dezvolta și nu se va
dezvolta în absența prezenței persistente a ADN -ului HPV62.
În țările dezvoltate, precum și în populațiile unde programele bazate pe analize citologice sunt
bine stabilite, ar fi benefică adăugarea testării HPV ca protocol de screening. Unele studii au
arătat importanța testării HPV în rezolvarea unor cazuri a mbigue generate de citirea
examenelor citologice34.
În populațiile în care programele de citologie nu sunt eficiente sau nu sunt introduse, testarea
HPV poate fi considerată și evaluată ca o alternat ivă pentru screening -ul primar12.
După anul 2000 au apărut numeroase dovezi epidemiologice și studii care au indicat fără
urmă de îndoială asociații strânse și specifice între infecția HPV și cancerul cervical. Aceleași
observații au fost raportate în toate țările în care au avut loc inves tigații. S -au efectuat studii
de prevalență, investigații de istorie naturală, studii caz -control și studii randomizate
intervenționale. Studiile de follow -up au arătat clar că infecția cu HPV precede cu câțiva ani
dezvoltarea cancerului de col uterin și a u confirmat că transmiterea sexuală este principalul
mod de achiziție a virusului. Aceste studii au satisfăcut, în termeni biologici, lungile
observații clinice și epidemiologice conform cărora cancerul cervical respectă profilul unei

30
boli cu transmitere s exuală. Studiile caz -control, seriile de cazuri și studiile de prevalență au
arătat fără echivoc că ADN -ul HPV este prezent în exemplarele adecvat prelevate de cancer
cervical în 90 -100% din cazuri, comparativ cu prevalența de 5 -20% din exemplarele cervica le
ale femeilor din loturile de contr ol63.
Așadar, infecția cu HPV este prima cauză obligatorie identificată într -un cancer uman.
Implicațiile recunoașterii faptului că, în absența ADN -ului viral, cancerul cervical nu apare,
sunt de o importanță practică e xtrem de importantă. Astăzi, tehnologiile sunt disponibile
pentru detectarea ADN -ului HPV la femeile din populația generală.
Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului (IARC) a realizat cele mai mari serii de
caz pentru investigarea cancerului ce rvical. Aproximativ 1000 de femei cu cancer cervical
invaziv demonstrat histopatologic au fost recrutate din 22 de țări. Biopsiile înghețate au fost
analizate într -un laborator central pentru detectarea ADN -ului HPV. După reanalizarea
cazurilor care iniția l fuseseră încadrate ca HPV -negative, ADN -ul HPV a fost detectat în
99,7% din tumori, lucru ce a dus la concluzia că infecția HPV este o cauză necesară pentru
canceru l cervical64.

Distribuția tipurilor de HPV a fost publicată într -o analiză care a reunit 3000 de cazuri din
studiile IARC65 și o meta -analiză a circa 10000 de cazuri66. Cele mai frecvente 8 tipuri de
HPV întâlnite în ambele serii au fost, în ordine descrescătoare: HPV -16, 18, 45, 31, 33, 52, 58
și 35, acestea fiind responsabile de aproximativ 90% din totalul cancerelor.

În 1995, IARC a stabilit că există suficient de multe dovezi pentru carcinogenicitatea tipurilor
HPV -16 și 18 și dovezi limitate pentru carcinogenicitatea HPV -31 și 33. De atunci au apărut
numeroase studii caz -control bazate p e diagnosticul histologic al cancerului, împreună cu
detectarea ADN -ului HPV prin metode PCR, pentru a estima riscul de cancer dat de alte ti puri
de HPV. Un studiu19 din 2006 a reunit analizele a 11 studii caz control conduse de IARC cu
încă 2 studii adiți onale din Algeria și India. Datele reunite includ circa 2500 de femei cu
cancer cervical și alte 2500 de femei fără cancer cervical, în lotul control. Tabelele nr. II și III
arată rezultatele acestui studiu . Este evocată prevalența ADN -ului HPV în loturile caz și
control pentru carcinomul cu celule scuamoase și pentru adenocarcinom/carcinom
adenoscuamos al cervixului. HPV -16 și 18 au fost cele mai frecvente două tipuri în ambele
tipuri histologice, dar fracțiunea de carcinom scuamos atribuibilă HPV -16 și 18 a fost de 70%,
pe când cea pentru adenocarcinom a fost de 86%.

31
Tabel nr. II : Prevalența ADN -ului HPV în funcție de țară la femeile cu carcinom cu celule
scuamoase și la femeile din lotul de control ( N. Munoz et all / Vaccine 24S3 (2006) S3/1 –
S3/10 )

Tabel nr. III: Prevalența ADN -ului HPV în funcție de țară la femeile cu adenocarcinom
sau carcinom adenoscuamos și la cele din lotul control ( N. Munoz et all / Vaccine 24S3
(2006) S3/1 -S3/10 )

32
Câteva studii prospective au arătat că femeile cu ADN HPV poziti v au un risc mai mare de a
dezvolta CIN -3 sau carcinom cervical invaziv în timpul perioadei de follow -up decât femeile
cu ADN HPV negativ. Multe dintre aceste studii nu au evaluat carcinogenicitatea specifică
tipului HPV. Mai mult, rezultatele acestor stu dii sunt uneori dificil de interpretat și comparat
pentru că tipul de HPV detectat în frotiurile cervicale pot să nu fie aceleași ca cele detectate în
leziunile CIN -2/3 sau de cancer cervical. Puține studii au evaluat riscul specific tipului de
HPV în dezv oltarea CIN -2/3. Acestea au raportat consecvent un risc crescut pentru apariția
CIN-2/3 legat de detecția bazală a HPV -16. Puține dintre ele au raportat un risc crescut
asociat cu prezența HPV -18 și a tipurilor HPV înrudite filogenetic cu HPV -16 și HPV -18. În
unele din aceste studii, CIN -2/3 s -a dezvoltat în 2 ani de la detecția ADN -ului HPV, indicând
astfel, contrar teoriei că e necesară infecția îndelungată cu HPV pentru progresia la CIN -2/3,
că aceste leziuni precanceroase pot fi manifestări precoce ale infecției cu HPV, cel p uțin în
rândul femeilor tinere67.
Unele studii caz -control au examinat piese arhivate ale femeilor cu carcinom cervical invaziv
și ale femeilor din lotul de control. În toate cazurile a fost detectată o prevalență crescută a
ADN -ului HPV -16 în frotiurile și piesele bioptice ale femeilor care au dezvoltat cancer
cervical față de piesele femeilor fă ră cancer din lotul de control68.

Tabelul IV rezumă clasificarea epidemiologică a tipurilor de HPV anogenital. IARC a
concluzionat că sunt suficiente dovezi pentru oncogenitatea HPV -16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66.

Tabel nr. IV: Clasificarea tulpinilor HPV în funcție de oncogenitate (Munoz et al.
Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer.
NEJM 2003 feb 6; 348(6):518 -27)

Așadar, dovezi epidemiologice puternice au dus la concluzia că unele tipuri de HPV
reprezintă cauze centrale și absolut necesare pentru cancerul cervical și pentru neoplazia
cervicală intraepitelială. Tipuri de tulpini HPV în funcție de potențialul oncogen
Înalt oncogene HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, 26,
53, 66
Oncogenitate scăzută HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81 , CP6108

33
II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. Scopul studiulu i
Scopul studiului este evaluarea corelațiilor dintre prezența HPV și displazia de col uterin.

II.2. Obiectivele studiului
Obiectivele studiului sunt:
1. Identificarea principalelor caracteristici socio -demografice și comportamentale ale
participantelor la s tudiu
2. Evaluarea riscului de apariție a displaziei de col uterin la femeile cu HPV HIGH RISK
3. Studiul asocierii dintre prezența tulpinilor HPV HIGH RISK și gradul displa ziei de col
uterin

II.3. Ipotezele studiului
Ipotezele de la care a pornit studiul act ual au fost:
– Riscul de apariție al displaziei de col uterin este mai mare la femeile la care este
prezent HPV high risk
– Prezența fumatului se asociază cu o frecvență crescută a displaziei de col uterin
– Riscul de apariție al displaziei de col uterin este ma i mare la multipare
– Riscul de apariție al displaziei de col uterin crește odată cu numărul de parteneri
– Co-infecția cu mai multe tulpini HPV determină un risc mai mare de apariție al
displaziei de col uterin

34
II.4. Material e și metode
II.4.1. Tipul studi ului
Cercetarea actuală a avut la bază un studiu caz -control realizat în abordare retrospectivă cu
scopul evaluării corelațiilor existente între prezența HPV și displazia de col uterin.
II.4.2. Locul și perioada de desfășurare a studiului
Studiul s -a desf ășurat în cadrul Clinicii de Obstetrică -Ginecologie „Nicolae Malaxa”
București în perioada 1 octombrie – 31 decembrie 2018.
II.4.3. Populația inclusă în cercetare
Au fost incluse în cercetarea femeile care au prezentat modificări la examenul Babeș
Papanico lau în perioada de desfășurare a studiului . Acestea au constituit lotul test al studiului
nostru.
Lotul de martori a fost constituit incluzând în cercetare femei care au avut examenul Babeș
Papanicolau fără modificări (NILM), datele fiind colectate din foi le de observație și au fost
randomizate utilizând pasul mecanic (valoarea 5).
Criterii de includere:
– Vârsta peste 18 ani
– Naționalitate română
– Examen Babeș Papanicola ou cu/fără modificări (lot cazuri/lot martori)
– Fără modificări ale examenului Babeș Papanic olaou în antecedente pentru femeile din
lotul control
– Acceptul de participare la studiu și semnarea consimțământului informat
Criterii de excludere:
– Femei însărcinate
– Femei la menopauză
– Tratament anterior pentru displazie de col uterin
– Existența unei neopl azii în sfera ginecologică în antecedente
– Refuzul de participare la studiu

35
Au fost incluse în cercetare 117 femei, dintre care:
– 50 femei cu modificări la examenul Babeș Papanicola ou (lotul de cazuri)
– 67 femei fără modificări la examenul Babeș Papanicola ou (lotul de martori).

II.4.4. Metode utilizate în cercetare

Testul Babeș -Papanicola ou presupune recoltarea unei probe de la nivelul colului uterin. S -a
folos it un specul vaginal cu ajutorul căruia s-au îndepărt at pereții vaginali, examinând astfel
vaginul și cervixul. Cu o periuță specială s-au recolta t celule de la nivelul colului uterin care
au fost descărcate pe o lamă prin rotire. Acestea au fost evaluate la microscop în vederea
identificării modificărilor celulare precoce.
Pentru clasificarea leziunilor , s-au folosit cele două sisteme prezentate anterior :27
Clasificarea CIN:
– CIN 1 (displazia ușoară): hiperplazia stratului bazal cu păstrarea maturației în
straturile superficiale
– CIN 2 (displazia moderată): celule atipice cu pleiomorfism nuclear la peste j umătate
din grosimea epiteliului, conservarea maturației și a polarității în straturile superficiale
– CIN 3 (displazia severă): inhibiția maturației în toată grosimea epiteliului și pierderea
polarității; carcinom in situ

Clasificare citologică ( Bethesda 1 988):
– LSIL (low -grade squamous intraepithelial lesions) – atipii celulare de tip koilocitic sau
condilomatos CIN 1
– HSIL (high -grade squamous intraepithelial lesions) – CIN 2 și 3
– ASC -H: subcategorie de celule scuamoase atipice suspecte de HSIL
– ASC -US: rest ul frotiurilor ASCUS după excluderea ASC -H
Sistemul Bethesda a fost preferat pentru interpretare.
Recoltarea probelor pentru testarea HPV s -a făcut asemănător celei pentru testul Babeș –
Papanicola ou, prelevând celule de la nivelul colului uterin. S -a folosi t o metodă real -time
PCR pentru a detecta genotipuri le HPV . Tipurile HPV sunt împărțite în două categorii:

36
HPV high -risk: HPV16 , HPV18 , HPV26 , HPV30 , HPV31 , HPV33 , HPV35 , HPV39 , HPV45 ,
HPV51, HPV52, HPV53, HPV56, HPV58, HPV59, HPV66, HPV67, HPV68, HPV70,
HPV73, HPV82, HPV85
HPV low -risk: HPV6, HPV11, HPV40, HPV42, HPV43, HPV44, HPV54, HPV55, HPV61,
HPV62, HPV71, HPV72, HPV81, HPV83, HPV84, HPV89

II.4.5. Colectarea și a naliza statistică a datelor
Au fost colectate date privind caracteristicile socio -demogr afice ale femeilor,
comportamentele asociate displaziei de col uterin, antecedentele personale fiziologice,
existența tulpinilor HPV și tipul acestora, existența displaziei de col uterin și clasificarea
displaziei.
Datele colectate au inclus variabile cal itative și cantitative.
Variabilele calitative au fost:
 variabile nominale:
– sexul,
– mediul de rezidență,
– stare civilă,
– prezența leziunilor vizibile de col uterin,
– prezența condiloamelor,
– tipul HPV prezent,
– prezența fumatului,
– utilizarea contraceptive lor orale,
– tipul infecțiilor vaginale
 variabile ordinale :
– grupe de vârstă,
– nivelul de educație,
– gradul displaziei, etc.
Variabilele cantitative au fost :
 de tip continuu (vârstă, vârsta la debutul vieții sexuale)
 de tip discret (numărul parten erilor sexuali, numărul de nașteri, numărul de avorturi).

37
Datele colectate au fost analizate astfel:
– variabilele cantitative au fost analizate în funcție de distribuție (test Kolmogorov
Smirnov), indicatori de tendință centrală (medie, mediană) și de dispersie (deviație
standard, valoare minimă și maximă , percentilele 25 și 75)
– variabilele calitative au fost analizate ca frecvențe absolute și relative.

Au fost realizate comparații în funcție de prezența displaziei de col uterin și de prezența
HPV HIGH RISK pentru variabilele calitative utilizând testul chi square sa u Fisher, în
funcție de situație, iar pentru variabilele cantitative testul t sau testul Mann Whitney U în
funcție de distribuție (gaussiană/nongaussiană).

Au fost studiate corelații cu ajutorul tes tului de corelație Spearman.

S-a studiat riscul de apariție a displaziei de col uterin în funcție de prezența tulpinilor
HPV HIGH RISK, utilizând OR (odds ratio – raportul cotelor).

Pentru prezentarea rezultatelor, s -a recurs la utilizarea graficelor a decvate.

Pragul semnificației statistice a fost stabilit la valoarea de 0,05.

Datele au fost colectate cu ajutorul programului Microsoft Office Excel, iar, mai apoi,
aceste date au fost recodificate în format SPSS. Analiza statistică a datelor s -a reali zat cu
ajutorul programului SPSS 23 .0.

II.4.6. Considerații etice
Pentru realizarea acestui studiu, analiza foilor de observație și colectarea datelor s -au realizat
cu avizul comisiei locale de etică din cadrul Spitalului Clinic „Nicolae Malaxa”. Au fost
respectate regulile de bună practică pentru desfășurarea studiilor clinice și Declarația de la
Helsinki. Toate participantele la studiu au semnat în prealabil un consimțământ informat.

38

II.5. Rezultate și discuții
II.5.1. Caracteristici socio -demografice a le participantelor la studiu
Au fost incluse în studiu 117 femei cu vârste cuprinse între 24 și 51 ani. Distribuția
participantelor la studiu în funcție de vârstă este normală (p=0,366), media de vârstă a
acestora fiind de 35,86±6,98 ani (figura nr. 5 ).

Figura nr. 5 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de vârstă

Vârsta medie a femeilor din lotul test (34,54±7,28 ani) este nesemnificativ statistic (p=0,076)
mai mică față de media de vârstă a femeilor din lotul control (36,85±6,63 ani) (figu ra nr. 6 ).

Figura nr. 6 . Vârsta medie a participantelor la studiu
P=0,076

39

Distribuția participantelor la studiu diferă semnificativ statistic în funcție de grupa de vârstă și
lotul de studiu. Astfel, 34% dintre pacientele aparținând lotului test fac parte d in grupa de
vârstă 35 -39 ani, urmate de cele 25 -29 ani (28%) și 30 -34 ani (12%). Participantele care au
constituit lotul martor aparțin mai mult grupei de vârstă 40 -44 ani (34%), urmate de cele de
30-34 ani (22%) ș i 35-39 ani (19%) (figura nr. 7 ).

Figura nr. 7 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de grupa de vârstă

P=0,00 6

40
100 dintre participantele la studiu (85,5%) provin din mediul urban, iar 17 (14,5%) din rural.
Toate femeile cu modificări decelate ale examenului Babeș Papanicola ou provin din mediul
urban. Trei sferturi dintre cele fără modificări la examenul Babeș Papanicola ou provin din
mediul urban, iar un sfert din mediul rural (figura nr. 8 ).

Figura nr. 8. Distribuția participantelor la studiu în funcție de mediul de rezidență
Distr ibuția pacientelor incluse în studiu este semnificativ statistic diferită (p=0,005) între lotul
test și lotul martor. Dintre pacientele cu modificări ale examenului citologic, 64% au studii
superioare, 30% studii liceale și 4% studii primare. Pacientele ca re aparțin lotului martor sunt
în proporție de 49% cu studii universitare, 31% cu studii liceale și 19% cu studii gimnaziale.
(figura nr. 9 )

Figura nr. 9 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de nivelul de educație
P<0,001
P=0,005

41

Distribuția participant elor la studiu în funcție de statusul marital nu este semnificativ statistic
(p=0,570) diferită între lotul test și lotul martor. Cele mai multe sunt căsătorite (58% din lotul
test și 67% din lotul martor), urmate de cele necăsătorite (34% în lotul test și 25% în lotul
martor) și de cele divorțate (8% în lotul test și 7,5% în lotul martor ) (figura nr. 10 ).

Figura nr. 10 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de statusul marital

P=0,570

42
II.5.2. Antecedente personale ale participantelor la studiu

Au fost incluse în studiu femei :
– nulipare (47 femei; 40,2%)
– primipare (39 femei; 33,3%)
– multipare (31 femei; 26,5%).

Numărul minim de nașteri la ambele loturi a fost 0, iar cel maxim a fost de 2 la lotul test și 3
la lotul martor. Mediana naș terilor s -a situat la valoarea 0,5 pentru lotul test și 1 pe ntru lotul
martor (figura nr. 11 , tabel nr. I II).

Figura nr. 11 . Antecedentele obstetricale (nașteri) ale pacientelor incluse în studiu

Numărul minim al avorturilor la ambele loturi a fost de 0, iar cel maxim a fost de 3 la lotul
test și 10 la lotul martor. Mediana avorturilor s -a situat la valoarea 1 pentru lotul test și 0
pentru lotul martor (figura nr. 12 , tabel nr. III).

P=0,117

43

Figura nr. 12 . Antecedentele obstetricale (avorturi) ale paci entelor incluse în studiu

Numărul nașterilor nu diferă semnificativ statistic între cele două loturi (p=0,117). De
asemenea, numărul avorturilor nu diferă semnificativ statistic (p=0,902) între lotul test și lotul
martor (tabel nr. III).

Tabel nr. III: Antecedentele obstetricale ale participantelor la studiu

Antecedente
obstetricale Lot Q1 Q2 Q3 Minim Maxim P value
(Mann Whitney U)
Nașteri Test (cu modificări BP) 0 0,5 1 0 2 0,117
(1408,0)
Martor (fără modificări
BP) 0 1 2 0 3
Avorturi Test (cu mod ificări BP) 0 1 2 0 3 0,902
(1654,5)
Martor (fără modificări
BP) 0 0 2 0 10
Q1=percentila 25; Q2=percentila 50;Q3=percentila 75

P=0,902

44

Distribuția participantelor la studiu în funcție de numărul nașterilor este nesemnificativ
statistic (p=0,170) diferită între lotul test și lotul martor. 50% dintre femeile cu modificări ale
examenului Babeș Papanicola ou sunt nulipare, iar dintre cele fără modificări 33% sunt
nulipare. Dintre femeile incluse în lotul test, 26% sunt primipare, iar 24% secundipare.
Femeile a parținând lotului test sunt în proporție de 39% primipare și 28% multipare (figura
nr. 13 ).

Figura nr. 13 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de numărul nașterilor

Distribuția participantelor la studiu în funcție de numărul avorturi lor este semnificativ statistic
(p=0,046) diferită între lotul test și lotul martor. 48% dintre femeile cu modificări ale
examenului Babeș Papanicola ou nu declară niciun avort, 26% declară un avort, 22% două
avorturi, iar 4% trei avorturi. Dintre cele fără modificări ale examenului Babeș Papanicola ou
55% declară că nu au nici un avort în antecedente, 16% spun că au un avort, 6% două
P=0,170

45
avorturi, iar 10% dintre femeile incluse în lotul martor declară între 3 și 10 avortur i în
antecedente (figura nr. 14 ).

Figura nr. 14 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de numărul avorturilor

P=0,046

46
II.5.3. Comportamentul sexual și alte comportamente întâlnite la
participantele la studiu

Vârsta medie de debut a vieții sexuale la femeile cu modific ări decelate la examenul Babeș
Papanicolau a fost de 17,96±2,35 ani, nesemnificativ statistic (p=0,332) mai mare comparativ
cu a femeilor fără modificări ale examenului Babeș Papanicolau. Vârsta minimă de debut a
vieții sexuale la lotul test a fost de 14 a ni, iar la lotul martor de 15 ani; vârsta maximă a fost
de 24, respectiv 25 ani (figura nr. 15; tabel nr. IV ).

Figura nr. 15 . Vârsta de debut vieții sexuale la femeile incluse în studiu

Numărul minim de parteneri sexuali declarați de participantele la studiu a fost un partener
pentru ambele loturi, iar numărul maxim a fost de 7 pentru lotul test și 20 pentru lotul martor.
Femeile incluse în studiu care au prezentat modificări la examenul Babeș Papanicola ou au
avut o medie de 3,78±1,79 parteneri sexual i, semnificativ statistic mai mulți (p<0,001) decât
femeile fără modificări la examinarea Babeș Papanicola ou (2,54±2,85 pa rteneri sexuali).
(figura nr. 16 ; tabel nr. IV ).

P=0,332

47
Figura nr. 16 . Numărul partenerilor sexuali ai femeilor incluse în studiu

Vârsta de debut a vieții sexuale nu diferă semnificativ statistic între cele două loturi
(p=0,332 ). Numărul de parteneri sexuali diferă semnificativ statistic (p< 0,001) între lotul test
și lotul martor (tabel nr. I V).

Tabel nr. IV: Comportamentul sexual al par ticipantelor la studiu

Antecedente
sexuale Lot Q1 Q2 Q3 Minim Maxim P value
(Mann Whitney U)
Debut viață
sexuală (ani) Test (cu modificări BP) 16 17 20 14 24 0,332
(1502,0)
Martor (fără modificări BP) 16 17 18 15 25
Număr
parteneri Test (cu modificăr i BP) 2 4 5 1 7 <0,001
(850,5)
Martor (fără modificări BP) 1 2 3 1 20
Q1=percentila 25; Q2=percentila 50;Q3=percentila 75

P<0,001

48

Prevalența fumatului în rândul participantelor la studiu a fost de 45,3% (53 femei fumătoare
dintre cele 117 înrolate în s tudiu).
Prevalența fumatului nu diferă semnificativ statistic (p=0,208) între lotul test și lotul martor.
Totuși, prevalența fumatului în rândul femeilor cu modificări ale examenului Babeș
Papanicola ou (52%) este mai mare față de prevalența fumatului la fem eile care nu prezintă
modificări la examinarea Babeș Pap anicola ou (40,3%) (figura nr. 17 ).

Figura nr. 17 . Prevalența fumatului în rândul participantelor la studiu

Prevalența mai mare a fumatului la femeile cu modificări ale testului Babeș -Papanicola ou se
corelează cu datele din literatură, care menționează fumatul drept co -factor (factor de mediu,
exogen) al HPV în dezvoltarea cancerului de col uterin.19 Faptul că rezultatul din studiul
nostru nu este semnificativ statistic se datorează probabil număru lui mic de participante la
studiu și faptului că nu s -au luat în considerare și comportamentele din antecedentele
pacientelor, ci doar cele din momentul interviului. Repetarea studiului pe o populație mai
largă poate conduce la semnificație statistică.

P=0,208

49

Utilizarea contraceptivelor orale a fost studiată doar la femeile cu modificări decelate la
examenul Babeș Papanicola ou.
Dintre cele 50 femei cu modificări ale examenului Babeș Papanicola ou, două (4%) declară că
utilizează contraceptive orale (figura nr. 1 8).

Figura nr. 18 . Prevalența utilizării contraceptivelor orale

50

II.5.4. Prezența HPV și HPV -RISK în rândul participantelor la studiu

Referitor la frecvența prezenței tulpinilor HPV HIGH RISK, 17 femei (14,5%) au tulpina
HPV 16, 6 f emei (5,1%) au tulpina HPV 18, iar la 4 femei (3,4%) întâlnim atât HPV 16, cât și
HPV 18. Cele mai multe participante la studiu (44 femei; 37,6%) prezintă alte tulpini HPV
HIGH RISK în afară de HPV 16 și HPV 18 (tabel nr. V ).
Tabel nr. V: Frecvența tulpi nilor HPV HIGH RISK în rândul participantelor la studiu

Tulpina HPV – HIGH RISK N %
HPV 16 17 14,5
HPV 18 6 5,1
HPV 16 + HPV 18 4 3,4
HPV 16 și alte tulpini HIGH RISK 6 5,1
HPV 18 și alte tulpini HIGH RISK 2 1,7
alte tulpini HIGH RISK 44 37,6
HPV 16 + HPV 18 + alte tulpini HIGH RISK 0 0

HPV 16 este prezent la 28% dintre femeile cu displazie de col uterin și la 4,5% dintre cele
fără modificări la examenul Babeș Papanicola ou.
Femeile care au tulpina HPV 16 au un risc de 8,29 ori mai mare de dezvo lta displazie de col
uterin comparativ cu femeile fără HPV 16 (OR=8,29; p<0,001) (tabel nr. VI).

Aceste rezultate se corelează cu datele din literatura de specialitate, care au demonstrat că
infecția cu subtipul HPV 16 reprezintă una dintre cele mai frecv ente cauze de apariție a
displaziilor de col uterin și ulterior a cancerului de col uterin. Există studii care au raportat
consecvent un risc crescut pentru apariția displaziilor cervicale CIN -2/3 legată de detecția
bazală a HPV 1667.

51

Tabel nr. VI: Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a tulpinii HPV 16

Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei cervicale și a tulpinii
HPV 16 este semnificativă statistic di ferită ( p<0,001) (figura nr. 19 ).

Figura nr. 19 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a tulpinii HPV16

Grup Total P value
(chi square) OR
(95% CI) cu modificari BP fara modificari BP
HPV 16 da N 14 3 17
<0,001
(12,757)
8,29
(2,23 -30,81) %
28,0% 4,5% 14,5%
nu N 36 64 100
%
72,0% 95,5% 85,5%
Total N 50 67 117
%
100,0% 100,0% 100,0%

52
Pacientele cu displazie de col uterin prezintă în proporție de 12% tulpina HPV18, în timp ce
niciuna dintre pacientele fără modificăr i citologice nu prezintă HPV18 (tabel nr.V II).

Tabel nr. V II: Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a tulpinii HPV18

Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei cervicale și a tulpini i
HPV18 este semnificativ statistic dife rită (p=0,005) (figura nr. 20 ).

Figura nr. 20 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a tulpinii HPV 18

Grup Total P value
(Fisher test) cu modificari BP fara modifi cari BP
HPV 18 da N 6 0 6
0,005
(8,475)
%
12,0% 0,0% 5,1%
nu N 44 67 111
%
88,0% 100,0% 94,9%
Total N 50 67 117
%
100,0% 100,0% 100,0%

53
Rezultatele cercetării se corelează cu datele din literatură, care au demonstrat implicarea
tulpinii HPV 18 în apariția displaziilor cervicale și, respectiv, a cancerului de col uterin.66

Alte tulpini HPV HIGH RISK, în afară de HPV 16 și HPV 18, sunt prezente la 68% dintre
femeile cu displazie de col uterin și la 14,9% dintre cele fără modificări la examenul Babeș
Papanicola ou.

Femeile care au alte tulpini HPV HIGH RISK în afară de HPV16 și HPV18 au un risc de
12,11 ori mai mare de dezvolta displazie de col uterin comparativ cu femeile fără alte tulpini
HPV HIGH RISK în afară de HPV 16 și HPV18 (OR=12,11; p<0,001) (tabel nr. V III).

Tabel nr. V III: Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a altor tulpini HPV HIGH RISK

Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei cervicale și a altor tulpini
HPV HIGH RISK este semnificat iv statistic diferită (p<0,001) (figura nr. 21 ). Grup Total P value
(chi square) OR
(95% CI) cu m odificari BP fara modificari BP
Alte
HPV
HIGH
RISK da N 34 10 44
<0,001
(34,374)
12,11
(4,94 -29,71) %
68,0% 14,9% 37,6%
nu N 16 57 73
%
32,0% 85,1% 62,4%
Total N 50 67 117
%
100,0% 100,0% 100,0%

54

Figura nr. 21 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a altor tulpini HPV HIGH RISK

Aceste rezultate sunt concordante cu datele din literatură, care au arătat că și alte tulpini de
HPV HIGH -RISK, în afară de HPV 16 și 18, determină apariția displaziilor de col uterin.65

Pacientele cu displazie de col uterin prezintă concomitent în proporție de 8% tulpinile HPV
18 și HPV 16, în timp ce niciuna dintre pacientele fără modificări citologice nu pre zintă HPV
18 + HPV 16 (tabel nr. IX).

Tabel nr. IX: Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displ aziei
cervicale și a tulpinilor HPV 16+ HPV 18

grup Total P value
(Fisher test) cu modificari BP fara modificari BP
HPV16
+
HPV18 da N 4 0 4
0,018
(5,550) %
8,0% 0,0% 3,4%
nu N 46 67 113
%
92,0% 100,0% 96,6%
Total N 50 67 117
%
100,0% 100,0% 100,0%

55

Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei cervicale și a tulpinilor
HPV 16 + HPV 18 prezintă semnificație statistică (p=0,018), prezența HPV 16 + HPV 18
fiind semnificativ mai mare la pacientele cu diap lazie de col uterin (figura nr. 22 ).

Figura nr. 22 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a tulpinilor HPV 16 + HPV 18

Acest fapt este demonstrat și în literatura de specialitate19, co-infecția cu mai multe ti puri
oncogene de HPV fiind un factor de risc pentru dezvoltarea displaziilor cervicale și a
cancerului de col uterin, fiind dovedită relația de cauzalitate între infecție și apariția leziunilor.

HPV 16 și alte tulpini HPV HIGH RISK în afară de HPV 18 sun t prezente la 8% dintre
femeile cu displazie de col uterin și la 3% dintre cele fără modificări la examenul Babeș
Papanicola ou.
Femeile care au HPV 16 și alte tulpini HPV HIGH RISK în afară de HPV 18 au un risc de
2,83 ori mai mare de dezvolta displazie d e col uterin comparativ cu femeile fără HPV 16 și
alte tulpini HPV HIGH RISK în afară de HPV 18, dar fără semnificație statistică (OR=2,83;
p=0,224). Existența semnificației clinice, fără cea a semnificației statistice poate fi
determinată de numărul redus de participante la studiu. Repetarea studiului pe o populație mai
largă poate conduce la semnificație statistică și privitor la prezența HPV16 alătur i de alte
tulpini HPV HIGH RISK (tabel nr. X ).

56

Tabel nr. X: Distribuția participantelor la studiu în fun cție de prezența displaziei
cervicale și a tulpinii HPV16 + alte tulpini HIGH RISK

Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei cervicale și a tulpinilor
HPV16 +alte tulpini HPV HIGH RISK nu prezintă semnificați e statistică (p=0,224 ), prezența
HPV16+ alte tulpini HPV HIGH RISK fiind nesemnificat iv mai mare la pacientele cu
displazie de col uterin (figura nr. 23 ).

Figura nr. 23 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a tulpinii HPV16+alte tulpini HIGH RISK

Grup Total P value
(chi square) OR
(95% CI) cu modificari BP fara modificari BP
HPV16
+ alte
HIGH
RISK da N 4 2 6
0,224
(1,480)
2,83
(0,49 -16,08) %
8,0% 3,0% 5,1%
nu N 46 65 111
%
92,0% 97,0% 94,9%
Total N 50 67 117
%
100,0% 100,0% 100,0%

57
Pacientele cu displazie de col uterin prezintă concomitent în proporție de 4% tulpinile HPV
18 și alte tulpini HPV HIGH RISK cu excepția HPV 16, în timp ce niciuna dintre pacientele
fără modificări citologice nu prezintă HPV 18 + alte tulpini HPV HIGH RISK cu excepția
HPV 16 (tabel nr. XI).

Tabel nr. XI: Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a tulpinii HPV 18 + alte tulpini HIGH RISK

Distribuția participantelor la studiu în funcție d e prezența displaziei cervicale și a tulpinilor
HPV18 + alte tulpini HPV HIGH RISK cu excepția HPV 16 nu prezintă semnificație
statistică (p=0,099), prezența HPV18 + alte tulpini HPV HIGH RISK cu excepția HPV 16
fiind nesemnificat iv mai mare la paciente le cu dis plazie de col uterin (figura nr. 24) .

Figura nr. 24 . Distribuția participantelor la studiu în funcție de prezența displaziei
cervicale și a tulpinii HPV18+alte tulpini HIGH RISK
Grup Total P value
(Fisher test) cu modificari BP fara modificari BP
HPV18
+ alte
HIGH
RISK da N 2 0 2
0,099
(2,727) %
4,0% 0,0% 1,7%
nu N 48 67 115
%
96,0% 100,0% 98,3%
Total N 50 67 117
%
100,0% 100,0% 100,0%

58

În concluzie, riscul de apariție a displaziei de col uterin este semnificativ statistic mai mare la
femeile cu HPV 16 și la cele cu alte tulpini HPV HIGH RISK. De asemenea, displazia
cervicală este semnificativ mai frecventă la femeile cu HPV 18, HPV 18 + HPV 16, dar
niciuna dintre femeile incluse în studiu care nu avea u displazie nu a prezentat aceste
tulpini,ceea ce nu a permis calc ularea riscului (tabel nr. X II).

Tabel nr. XII: Riscul de apariție a displaziei de col uterin în funcție de tipul tulpinilor
HPV prezente

Vârsta participantelor la studiu s e corelează pozitiv semnificativ statistic cu statusul marital
(femeile cu vârstă mai mare sunt mai frecvent divorțate, iar cele mai tinere sunt căsătorite), cu
numărul de nașteri (cu cât vârsta este mai mare cu atât numărul de nașteri este mai mare),
numă rul de avorturi (numărul avorturilor crește odată cu vârsta femeilor), vârsta de debut al
vieții sexuale (cu cât vârsta femeilor este mai mare cu atât vârsta de debut a vieții sexuale este
mai mare). Vârsta femeilor incluse în studiu se corelează negativ s emnificativ statistic cu
gradul displaziei de col uterin (cu cât vârsta este mai mică cu atât gradul displaziei este mai
avansat).

Nivelul de educație al participantelor la studiu se corelează negativ semnificativ statistic cu
numărul de avorturi (cu cât nivelul de educație este mai precar cu atât numărul avorturilor este
mai mare) și pozitiv semnificativ statistic cu numărul partenerilor sexuali (cu cât nivelul de
educație este mai mare cu atât crește numărul partenerilor sexuali).
Tulpina HPV –HIGH RISK P value OR
HPV 16 <0,001 8,29
HPV 18 0,005 –
HPV 16 + HPV 18 0,018 –
HPV 16 și alte tulpini HIGH RISK 0,224 2,83
HPV 18 și alte tulpini HIGH RISK 0,099 –
alte tulpini HIGH RISK <0,001 12,11
HPV 16 + HPV 18 și alte tulpini HIGH RISK – –

59
Statusul marital se c orelează semnificativ statistic cu numărul de nașteri (femeile căsătorite au
un număr mai mare de nașteri comparativ cu cele necăsătorite sau divorțate) și cu tipul
tulpinilor HPV (femeile căsătorite au mai frecvent atât tulpini HPV LOW RISK, cât și HIGH
RISK).

Numărul de nașteri se corelează pozitiv semnificativ statistic cu numărul de avorturi (cu cât
numărul de nașteri este mai mare, cu atât crește și numărul de avorturi) și se corelează negativ
semnificativ statistic cu numărul de parteneri sexuali (c u cât numărul de parteneri este mai
mare cu atât și numărul nașterilor este mai mare) și cu prezența tulpinilor HPV (cu cât
numărul nașterilor este mai mare cu atât crește probabilitatea de a avea atât tulpini HPV
HIGH RISK, cât și tulpini HPV LOW RISK).

Vârsta de debut a vieții sexuale se corelează negativ semnificativ statistic cu numărul
partenerilor sexuali (cu cât debutul vieții sexuale a fost mai timpuriu cu atât numărul
partenerilor sexuali este mai mare) și cu gradul de displazie de col uterin ( cu cât vârsta de
debut a vieții sexuale a fost mai mică cu atât gradul de displazie este mai mare).
Numărul partenerilor sexuali se corelează pozitiv semnificativ statistic cu gradul de displazie
de col uterin (cu cât numărul partenerilor sexuali a fost m ai mare cu atât gradul de displazie
este mai mare). (tabel nr. X III)

60
Tabel nr. XIII: Corelații între caracteristicile și comportamentele participantelor la
studiu și rezultatele examenului citologic și HPV -RISK

varsta nivel de
educat ie status
marital nasteri avorturi varsta
debut viata
sexuala numar
partene
ri HPV –
RISK BP
varsta rho 1 -,085 -,190* ,400** ,414** ,279** -,096 -,110 -,339*
P value ,360 ,040 ,000 ,000 ,002 ,304 ,448 ,016
N 117 117 117 117 117 117 117 50 50
nivel d e
educatie rho -,085 1 -,180 ,000 -,249** ,175 ,242** ,160 -,071
P value ,360 ,052 ,998 ,007 ,059 ,008 ,266 ,624
N 117 117 117 117 117 117 117 50 50
status
marital rho -,190* -,180 1 -,286** -,106 -,148 ,147 -,319* ,114
P value ,040 ,052 ,002 ,256 ,111 ,113 ,024 ,430
N 117 117 117 117 117 117 117 50 50
nasteri rho ,400** ,000 -,286** 1 ,372** ,156 -,195* -,309* -,078
P value ,000 ,998 ,002 ,000 ,093 ,035 ,029 ,588
N 117 117 117 117 117 117 117 50 50
avorturi rho ,414** -,249** -,106 ,372** 1 -,081 -,159 -,184 ,174
P value ,000 ,007 ,256 ,000 ,383 ,087 ,201 ,228
N 117 117 117 117 117 117 117 50 50
varsta
debut
viata
sexuala rho ,279** ,175 -,148 ,156 -,081 1 -,329** -,070 -,504**
P value ,002 ,059 ,111 ,093 ,383 ,000 ,631 ,000
N 117 117 117 117 117 117 117 50 50
numar
partener
i rho -,096 ,242** ,147 -,195* -,159 -,329** 1 ,025 ,375**
P value ,304 ,008 ,113 ,035 ,087 ,000 ,862 ,007
N 117 117 117 117 117 117 117 50 50
HPV –
RISK rho -,110 ,160 -,319* -,309* -,184 -,070 ,025 1 ,256
P value ,448 ,266 ,024 ,029 ,201 ,631 ,862 ,073
N 50 50 50 50 50 50 50 50 50
BP rho -,339* -,071 ,114 -,078 ,174 -,504** ,375** ,256 1
P value ,016 ,624 ,430 ,588 ,228 ,000 ,007 ,073
N 50 50 50 50 50 50 50 50 50
*. Corelația este semnifica tivă la pragul de 0,05
**. C orelația este semnificativă la pragul de 0,01

61

Dintre femeile incluse în studiu care prezintă diplazie de col uterin, 12% au tulpini HPV
LOW RISK, 64% tulpini HPV HIGH RISK, iar 24% au atât tulpini HIGH RISK, cât și LOW
RISK (figura nr. 25 ).

Figura nr. 25 . Distribuția participantelor la studiu cu displazie cervicală în funcție de
tipul tulpinilor HPV prezente

62
II.5.5. Examenul clinic și citologic la lotul test
Participantele la studiu care aveau displazie de co l uterin, în proporție de 54% prezentau
modificare citologică de tip ASCUS, 4% ASCH, 34% LSIL și 8% HSIL (figura nr. 26 ).

Figura nr. 26 . Distribuția participantelor la studiu cu displazie cervicală în funcție de
gradul displaziei

Distribuția participa ntelor la studiu cu displazie cervicală în funcție de tipul tulpinilor HPV
prezente nu diferă semnificativ statistic (p=0,110) în funcție de gradul displaziei (figura nr.
27).

Figura nr. 27 . Distribuția participantelor la studiu cu displazie cervicală î n funcție de
tipul tulpinilor HPV prezente și gradul displaziei
P=0,110

63
46% dintre femeile cu displazie de col uterin prezintă leziuni vizibile la nivelu l colului uterin.
(figura nr. 28 )

Figura nr. 28 . Prevalența leziunilor vizibile de col uterin la lotul test

Frecvența femeilor cu leziuni vizibile de col uterin nu diferă semnificativ statistic (p=0,324)
în funcție de prezența tulpinii HPV 16 (figura nr. 29 ).

Figura nr. 29 . Distribuția leziunilor de col uterin la femeile cu HPV16 din lotul test

P=0,324

64
Frecvența femeilor cu leziuni vizibile de col uterin nu diferă semnificativ statistic (p=0,279)
în funcție de prezenț a tulpinii HPV 18 (figura nr. 30 ).

Figura nr. 30 . Distribuția leziunilor d e col uterin la femeile cu HPV 18 din lotul test

Frecvența fem eilor cu leziuni vizibile de col uterin nu diferă semnificativ statistic (p=0,318)
în funcție de prezența altor tulpi ni HPV HIGH RISK (figura nr. 31 ).

Figura nr. 31 . Distribuția leziunilor de col uterin la femeile cu alte HPV HIGH RISK din
lotul test

P=0,279
P=0,318

65
10% dintre femeile incluse în lotul test prez intă condiloame. (figura nr. 32 )

Figura nr. 32 . Prevalența condiloamelor la lotul test

Frecvența femeilor cu condiloame nu diferă semnificativ statistic (p=0,529) în funcție de
prezenț a tulpinii HPV 16 (figura nr. 33 ).

Figura nr. 33 . Distribuția condiloamelor la femeile cu HPV16 din lotul test

P=0,529

66
Frecvența femeilor cu condiloame nu diferă semnificativ statistic (p=0,384) în funcție de
prezența tulpinii H PV 18. (figura nr. 34 )

Figur a nr. 34 . Distribuția condiloamelor la femeile cu HPV18 din lotul test

Frecvența femeilor cu condiloame nu diferă semnificativ statistic (p=0,157) în funcție de
preze nța altor tulpini HPV HIGH RISK (figura nr. 35 ).

Figura nr. 35 . Distribuția condiloam elor la femeile cu alte HPV HIGH RISK din lotul
test

P=0,384
P=0,157

67

Dintre tulpinile HPV HIGH RISK, cel mai frecvent au fost prezente la femeile cu displazie de
col uterin tulpinile HPV 16 (17 femei; 34%), HPV 31 (13 femei; 26%) și HPV 52 (12 femei;
24%) (tabel nr. XI V).
Tulpinile HPV LOW RISK întâlnite cel mai frecvent la femeile cu displazie de col uterin
incluse în studiu au fost HPV 62 (5 femei; 10%), HPV 84 (4 fe mei; 8%) și HPV 6 (3 femei;
6%) (tabel nr. XV).

Tabel nr. XIV: Frecvența tulpinilor HPV high -risk în rândul femeilor incluse în lotul
test

HIGH -RISK
N %
HPV16 17 34
HPV18 6 12
HPV26
HPV30
HPV31 13 26
HPV33 4 8
HPV35 3 6
HPV39 2 4
HPV45
HPV51 3 6
HPV52 12 24
HPV53 4 8
HPV56 4 8
HPV58
HPV59 2 4
HPV66 2 4
HPV67
HPV68
HPV70 2 4
HPV73 2 4
HPV82
HPV85

68
Tabel nr XV: Frecvența tulpinilor HPV LOW -RISK în rândul femeilor incluse în lotul
test

LOW -RISK
N %
HPV6 3 6
HPV11
HPV40
HPV42 2 4
HPV43
HPV44
HPV54
HPV55 2 4
HPV 61
HPV62 5 10
HPV71
HPV72
HPV81 2 4
HPV83
HPV84 4 8
HPV89

15 femei din lotul cu displazie cervicală au prezentat infecții vaginale, 11 dintre acestea cu
Gardnerella și 4 cu Candida. (tabel nr. XVI)

Tabel nr. X VI. Frecvența infec țiilor vaginale în rândul femeilor incluse în lotul test

Infecții vaginale N %
Total 15 30
Gardnerella 11 22
Candida 4 8

69

Limitele studiului
– Număr mic de participante la studiu ;
– Perioadă scurtă de desfășurare a studiului ;
– Foi de observație inco mplete (s -a renunțat la evaluarea influenț ei CO la femeile din
lotul martor) ;
– Nu s -au luat în cons iderare în studiu anumite comportamente și î n antecedente (fumat,
utilizare contraceptive orale) ;
– Nu s-au inclus î n ceretare tulpinile low -risk pentru lotul m artor .

70
Concluzii

1. Ipoteza conform căreia riscul de apariție a displaziei de col uterin este mai mare la
femeile la care este prezent HPV high risk a fos t confirmată în această lucrare:
– rezultatele au arătat că femeile care au tulpina HPV 16 au un risc de 8,29 ori
mai mare de dezvolta displazie de col uterin comparativ cu femeile fără HPV
16.
– 12% dintre pacientele cu displazie de col uterin au HPV 18, în timp ce niciuna
dintre pacientele fără modificări citologice nu prezintă HPV 18 .
– o diferență semnificativă a fost constatată și în cazul pacientelor cu alte tulpini
HPV high risk, în afară de HPV 16 și HPV 18: acestea au fost prezente la 68%
dintre femeile cu displazie de col uterin și la doar 14,9% dintre cele fără
modificări la examenul B abeș Papanicola ou; totodată, femeile care au alte
tulpini HPV HIGH RISK în afară de HPV16 și HPV18 au un risc de 12,11 ori
mai mare de dezvolta displazie de col uterin comparativ cu femeile fără alte
tulpini HPV HIGH RISK în afară de HPV16 și HPV18.

2. În lu crarea de față s -a constatat că prevalența fumatului la femeile cu modificări ale
examenului Babeș -Papanicolaou este mai mare (52%) comparativ cu prevalența
fumatului la femeile care nu au prezentat modificări (40,3%). Totuși, această diferență
nu este sem nificativă statistic (p=0.208). acest lucru poate fi pus pe seama numărului
mic de participante la studiu și a faptului că nu s -au luat în considerare și
comportamentele din antecedentele pacientelor, ci doar cele din momentul interviului.

3. Conform acestei lucrări, n umărul nașterilor nu diferă semnificativ statistic între cele
două loturi (p=0,117) , neexistând o diferență între pacientele nulipare și cele multipare
în ceea ce privește apariția displaziilor colului uterin . Așadar, ipoteza conform căreia
incidența ar fi mai mare la multipare nu a fost confirmată. De asemenea, numărul
avorturilor nu diferă semnificativ statistic (p=0,902) între lotul test și lotul martor.

4. Din acest studiu a reieșit faptul că riscul de apariție a displaziei de col uterin crește
odată cu numărul de parteneri sexuali . Femeile incluse în studiu care au prezentat
modificări la examenul Babeș Papanicolau au avut o medie de 3,78 parteneri sexuali,

71
semnificativ statistic mai mulți (p<0,001) decât femeile fără modificări la examinarea
Babeș Papanicolaou (2,54 parteneri sexuali).

5. Lucrarea de față a confirmat faptul că infecția concomitentă cu mai multe tuplini HPV
determină un risc mai mare de apariție a displaziei de col uterin:
– 8% dintre pacientele cu displazie prezintă concomitent tu lpinile HPV 16 și
HPV 18, în timp ce niciuna dintre pacientele fără modificări citologice nu
prezintă HPV 16 + HPV 18 ;
– 8% dintre femeile cu displazie au concomitent HPV 16 și alte tulpini HPV
HIGH RISK în afară de HPV 18 , față de 3% dintre cele fără modifi cări la
examenul Babeș Papanicolaou; acestea au un risc de 2,83 ori mai mare de a
dezvolta displazie de col uterin;
– 4% dintre pacientele cu displazie prezintă concomitent HPV 18 și alte tulpini
HPV HIGH RISK în afară de HPV 16, în timp ce niciuna dintre p acientele fără
modificări citologice nu prezintă HPV 18 + alte tulpini HPV HIGH RISK în
afară de HPV 16.

72
Bibliografie

1. Berek JS. Berek & Novak’s gynecology, 15th edition. Baltimore (MD): Lippincott
Williams & Wilkins; 2011.
2. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al.; International
Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study Group. Prevalence of human
papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer
Inst.1995;87:796 –80.
3. Koutsky LA, Ault KA, Whe eler CM, et al. A controlled trial of a human
papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645 -51.
4. Bruni L, et al., ”ICO Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information
Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in Romania”. Summary Report
2016 -02-26.
5. Adam, E., Z. Berkova, Z. Daxnerova, J. Icenogle, W. C. Reeves, and R. H. Kaufman;
Papillomavirus detection: demographic and behavioral characteristics influencing the
identification of cervical disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182:257–264.
6. Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat
Rev Cancer 2002;2:342 –50.
7. Louise T. Chow, Thomas R. Broker and Bettie M. Steinberg; The natural history of
human papillomavirus infections of the mucosal epithe lia. APMIS 2010; 118: 422 –
449.
8. C. Cernescu, Virusologie Medicală; Editura Medicală 2017; pag 325.
9. Demeter LM, Stoler MH, Broker TR, Chow LT. Induction of proliferating cell nuclear
antigen (PCNA) in differentiated epithelium in productively infected human
papillomavirus -infected lesions. Human Pathol 1994;25:343 –8.
10. Genovese NJ, Banerjee NS, Broker TR, Chow LT. Casein kinase II motif -dependent
phosphorylation of the human papillomavirus E7 protein promotes p130 degradation
and S -phase induction in differenti ated human keratinocytes. J Virol 2008;82:4862 –
73.
11. Howie HL, Katzenellenbogen RA, Galloway DA. Papillomavirus E6 proteins.
Virology 2009;384:324 –34.
12. WHO Library Cataloguing -in-Publication Data; Comprehensive cervical cancer
control: a guide to essential pr actice – 2nd ed .

73
13. Bosch FX, Broker TR, Forman D, Moscicki AB, Gillison ML, 515 Doorbar J, et al.
Comprehensive control of human 516 papillom avirus infections and related diseases.
Vaccine 517 2013;31: F1 –F31.
14. Mark Schiffman, Philip E. Castle, Jose Jeronimo, Ana C. Rodriguez, Sholom
Wacholder. Human papillomavirus and cervical cancer – Seminar; The Lancet 2007;
370:890 -907.
15. James H. Strauss, Ellen G. Strauss. Viruses and human disease 2nd ed. AP 2008, pag.
308.
16. https://talk.ictvonline.org/ictv -reports/ictv_9th_report/dsdna -viruses
2011/w/dsdna_viruses/121/papillomaviridae .
17. zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application.
Nat Rev Cancer 200 2;2:342 –50.
18. Gerein V, Rastorguev E, Gerein J, Draf W, Schirren J. Incidence, age at onset, and
potential reasons of malignant transformation in recurrent respiratory papillomatosis
patients: 20 years experience. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:392 –4.
19. Munoz N. Et all. HPV in the etiology of human cancer , Vaccine 24S3 (2006) S3/1 –
S3/10 .
20. Bernard HU. Gene expression of genital human papillomaviruses and considerations
on potential antiviral approaches. Antivir Ther 2002;7:219 –37.
21. James H. Strauss, Ellen G. S trauss. Viruses and human disease 2nd ed. AP 2008, pag.
310.
22. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 Consensus
Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities.
JAMA 2002;287:2120 -9.
23. Wright TC, Schiffman M. Adding a test for Human Papillomavirus DNA to cervical –
cancer screening. NEJM 2003;348:489 -490.
24. Schiffman M. Et al . Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; 370:
890-907.
25. C. Cernescu, Virusologie Medicală; Editura Medicală 2017; pag 328.
26. Mun ger K, Baldwin A, Ed wards KM, Hayakawa H, Nguyen CL et al. Mechanisms of
human papillomavirus -induced oncogenesis. J Virol 2004;78:11451 –60.
27. R. Vlădăreanu, Obstetrică și ginecologie clinică, Editura Universitară „Carol Davila”,
București, 2006, pag. 417 -423.

74
28. Longworth MS, Laimins LA. Pathogenesis of human papillomaviruses in
differentiating epithelia. Microbiol Mol Biol Rev 2004;68:362 –72.
29. Eileen M. Burd, Human Papillomavirus and cervical cancer, Clinical microbiology
reviews, 2003, pag. 1 -17, Vol. 16, No.1.
30. Macmillan Publishers Ltd: Nature Reviews Immunology 2004; 4(1) 46 -54.
31. Harro CD, Pang YY, Roden RB, et al. Safety and immunogenicity trial in adult
volunteers of a human papillomavirus 16 L1 virus -like particle vaccine. J Natl Cancer
Inst 2001; 93: 284–92.
32. https://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2015/20150610131761/anx_
131761_ro.pdf .
33. https://www.theguardian.com/society/2018/mar/04/australia -could -become -first-
country -to-eradicate -cervical -cancer .
34. WHO guidance note: comprehensive cervical cance r prevention and control: a
healthier future for girls and women. Geneva: World Health Organization; 2013 .
35. WHO . Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014. Wkly
Epidemiol Rec. 2014; 89(43):465 –92 (http://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf ).
36. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: the burden of HPV -related cancers. Vaccine 2006; 24
(suppl 3) : S11–25.
37. Castle PE, Schiff man M, Bratti MC, et al. A population -based study of vaginal human
papillomaviru s infection in hysterectomized women. J Infect Dis 2004; 190: 458–67.
38. Castle PE, Jeronimo J, Schiff man M, et al. Age -related changes o f the cervix infl
uence human papillomavirus type distribution. Cancer Res 2006; 66: 1218 –24.
39. Jacobson DL, Peralta L, Far mer M, Graham NM, Wright TC, Zenilman J. Cervical
ectopy and the transformation zone measured by computerized planimetry in
adolescents. Int J Gynaecol Obstet 1999; 66: 7–17.
40. Dobbs SP, Asmussen T et all . Does histological incomplete excision of cervical
intraepithelial neoplasia following large loop excision of transformation zone increase
recurrence rates? A six year cytological follow up. BJOG 2000; 107: 1298 –301.
41. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. WHO 2014
42. Znaor A. Et al. Cancer incidence and mortality patterns in South Eastern Europe in the
last decade. Eur J Cancer, 2012 .
43. Zhao F.H. et all. Prevalence of Human Papilloma Virus and cervical intraepithelial
neoplasia in China: a pooled analysis of 17 population -based stud ies. Int.J.Cancer
2012; 131:29 -38.

75
44. Pista A. et all. Human Papillomavirus type distribution in cervical intraepithelial
neoplasia grade 2/3 and cervical cancer in Portugal: a CLEOPATRE II study.
Int.J.Cancer. 2013; 23:500 -6.
45. V. Stoica, V. Scripcariu; Compend iu de specialități medico -chirurgicale; Editura
Medicală, 2018; pag 364 -365.
46. C.H. Holschneider. Premalignant & malignant disorders of the uterine cervix;
DeCherney, Current diagnosis & treatment OG, 10th edition, 2007.
47. Sherman ME. Chapter 11: future direct ions in cervical pathology. J Natl Cancer Inst
Monogr 2003; 31:72 -79.
48. Woodman CB, Collins S, Rollason TP, et al. Human papillomavirus type 18 and
rapidly progressing cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 2003; 361: 40–03.
49. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, et al. Risks for incident human papillomavirus
infection and low -grade squamous intraepithelial lesion development in young
females. JAMA 2001; 285: 2995 –3002.
50. Kjaer S, Hogdall E, Frederiksen K, et al. The absolute risk of cervical abnormalities in
high-risk human papillomavirus -positive, cytologically normal women over a 10 -year
period. Cancer Res 2006; 66: 10630 –36.
51. Lorincz A.T. et all. Human papillomavirus infection of the cervix: relative risk
associations of 15 common anogenital types. Obstet Gynec ol. 1992;79:328 -337.
52. Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology, 5th ed, 2010, Lippincott Williams &
Wilkins, pag. 278 -279.
53. Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE, Mody DR. Bethesda 2001
implementation and reporting rates: 2003 practices of partici pants in the College of
American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal
Cytology. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 1224 –29.
54. Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where’s the high -grade cervical
neoplasia? The importance of min imally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet
Gynecol 1998; 91: 973–76.
55. Castle PE, Stoler MH, Solomon D, Schiff man M. The relationship of community
biopsy -diagnosed cervical intraepithelial neoplasia grade 2 to the quality control
pathology -reviewed diag noses: an ALTS report. Am J Clin Pathol 2007; 127: 805–15.
56. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. The natural history of type -specifi c human
papillomavirus infections in female university students. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2003; 12: 485–90.

76
57. Castle PE, Solomon D, Schiff man M, Wheeler CM. Human papillomavirus type 16
infections and 2 -year absolute risk of cervical precancer in women with equivocal or
mild cytologic abnormalities. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1066 –71.
58. Herrero R, Castle PE, Schiff man M, et al. Epidemiologic profi le of type -specifi c
human papillomavirus infection and cervical neoplasia in Guanacaste, Costa Rica. J
Infect Dis 2005; 191: 1796 –807.
59. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, et al. Risks for incident human papillomavirus
infect ion and low -grade squamous intraepithelial lesion development in young
females. JAMA 2001; 285:2995 –3002.
60. Wang SS, Hildesheim A. Chapter 5: viral and host factors in human papillomavirus
persistence and progression. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31: 35 –40.
61. Cliff ord GM, Goncalves MA, Franceschi S. Human papillomavirus types among
women infected with HIV: a meta -analysis. AIDS 2006; 20: 2337 –44.
62. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2000: cancer incidence, mortality
and prevalence worldwide, versi on 1.0. IARC CancerBase no. 5. Lyons, France: IARC
Press, 2001.
63. F X Bosch, A Lorincz, N Muñoz, C J L M Meijer, and K V Shah . The causal relation
between human papillomavirus and cervical cancer J Clin Pathol. 2002 ;55(4):244 -65
64. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al.
Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J
Pathol 1999;189:12 –9.
65. Munoz N, B osch FX, Castellsagu´e X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D, et al.
Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The
international perspective. Int J Cancer 2004; 111:278 –85.
66. Cliff ord GM, Smith JS, Plummer M, Mu noz N, Franceschi S . Human papillomavirus
types in invasive cervical cancer worldwide: a metaanal ysis. Br J Cancer 2003;88:63 –
73.
67. Winer RL, Kiviat NB, Hughes JP, Adam DE, Lee SK, Kuypers JM, et al.
Development and duration of human papillomavirus lesions after initial infecti on. J
Infect Dis 2005;191:731 –8.
68. Munoz et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated
with cervical cancer. NEJM 2003 feb 6; 348(6):518 -27.