Corelația dintre NT -proBNP [602094]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICEN ȚĂ
Corelația dintre NT -proBNP
și veloc itățile undei de puls
la pacienții cu insuficiență
cardiacă congestivă

Îndrumător:
Prof. Dr. Dana Pop
Abso lvent:
Alina -Maria Budăcan

2015

2
CUPRINS
ABREVIERI ………………………….. ………………………….. ………………. 4
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………… 5
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………. 6
1. INSUFICIENȚA CARDIAC Ă………………………….. ………………. 7
A. DEFINIȚIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 7
B. IC ACUTĂ VS IC CRONICĂ ………………………….. ………………………….. ………………. 8
C. CLASIFICAREA IC ………………………….. ………………………….. …………………………. 8
D. ETIOLOGIA IC ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 10
E. FIZIOPATOLOGIA INSUFI CIENȚEI CARDIACE ………………………….. …………………. 10
F. DIAGNOSTICUL INSUFICI ENȚEI CARDIACE ………………………….. ………………………. 11
Diagnosticul clinic al IC ………………………….. ………………………….. ………………… 11
Algoritmul de diagnostic al IC ………………………….. ………………………….. ……….. 15
Examinări paraclinice în IC ………………………….. ………………………….. …………… 15
Radiografia toracică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 15
Electrocardiograma ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 15
Teste de laborator ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 15
Ecocard iografia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 17
2. BIOMARKERI ………………………….. ………………………….. ……. 17
A. PEPTIDELE NATRIURETIC E………………………….. ………………………….. ……………. 18
B. RECEPTORII ȘI METABOLIS MUL PEPTIDELOR NATR IURETICE …………………….. 18
Peptidul natriuretic atrial (ANP) ………………………….. ………………………….. …… 19
Peptidul natriuretic de tip B ………………………….. ………………………….. …………… 19
C. EFECTELE BIOLOGICE AL E PEPTIDELOR NATRIUR ETICE ………………………….. .. 22
D. NIVELELE FIZIOLOGICE ALE PEPTIDELOR NATRI URETICE ………………………….. . 22
E. PEPTIDELE NATRIURETIC E ÎN INSUFICIENȚA CA RDIACĂ ………………………….. … 23
F. ALTE CAUZE DE CREȘTER E AL NIVELULUI SERIC DE PEPTIDE NATRIURET ICE.. 24
3. RIGIDITATEA ARTERIALĂ ȘI VELOCITATEA UNDEI DE
PULS ………………………….. ………………………….. ……………………… 25
A. DEFINIȚIA RIGIDITĂȚII ARTERIALE ………………………….. ………………………….. ….. 25
B. PARAMETRII UTILIZAȚI PENTRU MĂSURAR EA RIGIDITĂȚII ARTER IALE …………… 26
C. METODE DE MĂSURARE AL E RIGIDITĂȚII ARTERI ALE ………………………….. …….. 28

3
D. RIGIDITATEA ARTERIALĂ ȘI PROCESUL DE ÎMBĂT RÂNI RE ………………………….. . 29
E. FACTORII CE INFLUENȚEAZĂ VELO CITATEA UNDEI DE PUL S ………………………. 31
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………. 34
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………. 35
SCOPUL LUCRĂRII ………………………….. ………………………….. … 36
MATERIAL ȘI METODE ………………………….. ……………………….. 37
REZULTATE ………………………….. ………………………….. …………… 40
A.CARACTERISTICILE LOTU LUI LUAT ÎN STUDIU ………………………….. …………………… 40
B. RELAȚIA NT-PROBNP ȘI A VELOCITĂȚII UND EI DE PULS CU V ÂRSTA ……………… 43
C. CORELAȚIA NT-PROBNP ȘI A VELOCITĂȚII UND EI DE PULS CU CLASA
FUNCȚIONALĂ NYHA ………………………….. ………………………….. ………………………….. 48
D. CORELAȚIA DINTRE NT-PROBNP ȘI VE LOCITĂȚILE UNDEI DE PULS ………………. 51
DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………… 56
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. …………….. 60
BIBLIOGRAFI E ………………………….. ………………………….. ………. 61

4
Abrevieri

IC- Insuficien ță cardiacă
ICC- Insuficiență cardiacă congestivă
FEVS – Fracția de ejecție a ventriculului stâng
NYHA – New York Heart Association
ACC/AHA – American College of Cardiology/American Heart Association
VS- Ventriculul stâng
NO- Nitric oxide (oxid nitric)
PG- Prostaglandine
ANP- Atrial Natriuretic Peptide (peptid natriuretic atrial)
BNP- B-type Natriuretic Peptide (peptid natriuretic de tip B)
TNF- Tumour Necrosis Factor (factor de necroză tum orală)
ECG -Electrocardiografie
NT-proBNP – N Terminal – pro B -type Natriuretic Peptide
IRM- Imagistică prin Rezonanță Magnetică
HTA- Hipertensiune arterială
CI- Cardiopatie ischemică
DZ- Diabet zaharat
FIA- Fibrilație atrială

5
INTRODUCERE

De mai bine de cinci decenii, bolile cardiovasculare constituie
cauza principală de deces în rândul populației adulte din întreaga lume.
Insuficiența cardiacă este o problemă majoră de sănătate la nivel
mondial datorită evoluției cronice și a costurilor ridicate pe care le
impune managementul acesteia. Se estimează că afectează
aproximativ 2% din populație (23 de milioane de indivizi), prevalența sa
fiind în creștere ,datorită apariției de noi metode terapeutice (1).
Diagnosticul de insuficiență cardiacă este în primul rând clinic,
însă practica a demonstrat că, mai ales pentru anumite categorii de
pacienți, acuratețea acestei metode nu este adecvată, impunându -se
investigații complementare pentru stabilirea unui diagnostic complet și
corect. În ceea ce privește factorii de prognostic , se utilizează în
practica curentă printre altele: c lasa funcțională NYHA, fracția de ejecție
a ventriculului stâng și nivelul NT -proBNP.
Rigiditatea arterială s -a dovedit a fi un parametru important
pentru evaluarea riscului cardiovascular. Dintre metodele de evaluare
disponibile,velocitatea undei de puls este la ora actuală parametrul
preferat, datorită numeroaselor studii care au demonstrat asocierea
modificărilor acestuia cu apariția bolii cardiovasculare, independent de
factorii de risc tradiționali.
Lucrarea de față își propune să studieze corelația di ntre nivelul
plasmatic al NT -pro BNP și velocitățile undei de puls la pacienții cu
insuficiență cardiacă congestivă.

6

I. PARTEA GENERALĂ

7
1. INSUFICIENȚA CARDIACĂ

A. Definiție
De-a lungul timpului, enunțarea unei definiții simple a insuficiențe i
cardiace s -a dovedit a fi dificilă datorită variabilității semnelor și
simptomelor (Tabel 1) .
Tabel 1 Definiția IC de -a lungul timpului
1933 Boală în care cordul nu poate asigura volumul bătaie. (Lewis)
1950 Incapacitatea cordului de a menți ne fluxul sangvin la rata
cerută de nevoile organismului, în ciuda unei presiuni de
umplere normală. (Wood)
1980 Starea fiziopatologică în care o anomalie a funcției cardiace
este responsabilă de incapacitatea inimii de a asigura un flux
sanguin normal la rata cerută de nevoile metabolice ale
organismului. (Brawnwald)
1988 Sindrom în care disfuncția cardiacă este asociată cu scăderea
toleranței la efort , incidența crescută a aritmiilor ventriculare și
reducerea speranței de viață. (Cohn)
1996 Funcție ve ntriculară anormală, simptome sau semne de
insuficiență cardiacă (în antecedente sau la momentul
prezentării), sub tratament (cu un răspuns favorabil la
tratament?) (Poole -Wilson)
2001 (1) Simpto me de insuficiență cardiacă (repaus/ efort) și (2)
dovada obi ectivă (preferabil prin ecocardiografie ) a disfuncției
cardiace (sistolică și/sau diastolică) în repaus (ambele criterii –
1 și 2 – trebuie îndeplinite). Dubii de diagnostic – se adaugă un
al treilea criteriu: răspunsul favorabil la tratamentul administrat
pentru insuficiența cardiacă. (ESC Task Force )
Adaptat dup ă (2)

8
Astăzi, definim insuficiența cardiacă, ca un sindrom complex în
care semnele (tahicardie, raluri, edeme periferice) și simptomele
(dispnee, fatigabilitat e, oboseală) sugerează alterarea funcției de pompă
a cordului, acesta nemaiputând asigura un aport adecvat de oxigen la
țesuturi. Cauzele sunt reprezentate de anomalii structurale sau
funcționale ale inimii, pentru un diagnostic complet și corect fiind
necesară obiectivarea acestora (3).
Retenția hidrosalină asociat ă semnelor și simptomelor de insuficiență
cardiacă,definește termenul de insuficiență cardiacă congestivă (4).
B. IC acută vs IC cronică
Insuficiența cardiacă acută se definește ca instalarea bruscă și
rapidă a semnelor și simptomelor, ce poate surveni pe un cord anterior
sănătos sau pe fondul unei boli cardiace preexistente (cardiomiopatii,
sindroame coronariene acute, criza hiperte nsivă, aritmii brusc instalate
etc) (5).
Atunci când avem semne și simptome pentru o anumită perioadă de
timp, cu prezența remodelării ventriculare vorbim de insuficiență
cardiacă cronică . Leziunile miocardice ireversibile exist ă, dar
simptomatologia poate fi controlată eficient pentru ca pacientul să aibă o
calitate a vieții corespunzătoare (3)
C. Clasificarea IC
New York Heart Association clasifică insuficiența cardiacă pe baza
severității simptomelor în raport cu activitatea fizică. Astfel avem patru
clase funcționale NYHA, redate în Tabelul 2.

9
Tabelul 2 – Clasificarea NYHA a insuficienței cardiace*
Clasa I Fără limitarea activității fizice.
Activitatea fizică obișnuită nu produc e simptome
Clas a II Ușoară limitare a activității fizice.
Comfortabil în repaus; activitatea fizică obișnuită produce
simptome.
Clasa III Limitarea marcată a activității fizice.
Confortabil în repaus; activitatea fizică mai redusă decât cea
obișnuită produce simptome.
Clasa IV Incapabil să desfășoare orice activitate fizică fără disconfort.
Disconfortul crește atunci când desfășoară orice activitate
fizică .
* preluat din “Cardiologia”, Ed. UMF Cluj, 2013 (6)
În anul 2001 American College of Cardiology/ American Heart
Association (ACC/AHA) au introdus o nouă clasificare în funcție de
anomaliile structurale. Aceasta este redată în Tabelul 3.
Tabelul 3 – Clasificarea ACC F/AHA a insuficienței cardiace
Stadiul A Pacienți cu risc crescut pentru dezvoltarea IC. Fără
anomalii cardiace structurale sau funcționale.
Stadiul B Pacienți cu boală cardiacă structurală (hipertrofie
ventriculară stângă, disfuncție a ventriculului stâng), fără
semne și simptome de IC.
Stadiul C Pacienți cu IC simptomatică în antecedente sau în prezent,
în contextul unei patologii cardiac tratată medicamentos.
Stadiul D Pacienți cu IC refractară la tratamentul medicamentos
maximal, ce impune utilizarea unor forme speciale de
terapie: transplant cardiac, tratament paliativ.
Adaptat după (7)

10
Stadializarea ACC/AHA a IC este extrem de utilă pentru că include și
stadiul “pre -insuficiență cardiacă” în care, dacă se intervine prompt este
posibilă prevenirea progresiei către apariția simptomelor. Stadiu l A al
acestei clasificări nu are corespondent în clasificarea NYHA. Stadiului B
ACC/AHA îi corespunde clasa funcțională NYHA I, stadiul C corespunde
claselor II și III NYHA iar stadiul D se suprapune cu clasa funcțională IV
NYHA (7).
D. Etiologia IC
Următoarele patologii reprezintă cauze de insuficiență cardiacă:
cardiopatia ischemică (cel mai frecvent asociază IC cu fracția de ejecție
scăzută), hipertensiunea arterială (8),cardiomiopatii familiale sau
câștigate, valvulopat iile, afecțiunile pericardului și ale endocardului,
cardiopatii congenitale, aritmii, blocul atrio -ventricular (3).
Pe lângă aceste condiții etiologice au fost identificați o serie de factori
precipitanți care pot duce la decompensarea IC (9). Cea mai comună
cauză a acestui fenomen este managementul deficitar al bolii. A doua
cea mai frecventă cauză de decompensare este hipertensiunea arterială
necontrolată (8), urmată de aritmii (fibrilația atrială e cel mai frecvent
incriminată). Adițional, anemia, febra, tahicardia precum și efortul fizic
inten s și prelungit, oboseala severă și ingestia excesivă de apă și/sau
sare pot de asemenea să precipite o IC (3) (10) (11).
E. Fiziopatologia insuficienței cardiace
În fiziopatologia insuficienței cardiace, factorii determinanți declanșează
o succesiune de modificări la nivel bioumora l și cardiovascular. Inițial
sunt promovate o serie de mecanisme compensatorii care acționează în
vederea menținerii debitului cardiac și a perfuziei periferice și anume (4)
(12):

11
a. Mecanismul Frank -Starling, util doar în stadiul incipient al IC .
b. Creșterea tonusului sistemului nervos simpatic
c. Activarea sistemului renină -angiotensină -aldosteron
Atunci când aceste mecanisme sunt depășit e apare insuficiența
cardiacă.
Remodelarea ventriculului stâng rep rezintă răspunsul mușchiului
cardiac la stresul parietal crescut și constă în modificarea dimensiunilor,
formei și funcției ventriculare. Inițial apare hipertrofia miocitelor ca
mecanism compensator, scăzând stresul parietal și ajutând la
menținerea volumu lui bătaie. În evoluție, hipertrofia este urmată de
fibroză, ajungându -se în final la necroza miocitelor , cu dilatarea
consecutivă a VS și apariția insuficienței mitrale secundare (12) (13) (14). În
figura 1 sunt redate cele două patternuri de hipertrofie ventriculară și
relația lor cu supraîncărcarea presională și de volum a VS.
Mecanismele celulare și moleculare implicate în remodelarea
ventric ulară sunt foarte complex e. În prezent, nu există un model
fiziopatologic unic care să explice toate modificările apărute în IC.
Elaborarea unui astfel de model este extrem de importantă pentru
management, în prezent terapia țintind fiecare mecanism considerat a fi
implicat în pat ogeneza IC.
F. Diagnosticul insuficienței cardiace
Diagnosticul clinic al IC
Diagnosticul de IC poate fi dificil mai ales în stadiile incipiente.
Simptomele pentru care pacienții se prezintă la medic sunt nespecifice,
motiv pentru care nu ne ajută în mo d deosebit în stabilirea
diagnosticului de IC.

12

Fig. 1. Patternuri de IC (Reprodus dup ă Braunwald (4))
Simptome tipice pentru insuficiența cardiacă cronică sunt dispneea de
efort sau de repaus , reducerea toleranței la efort și tumefierea
gambelor. Tusea nocturnă, sporul ponderal, pierderea apetitului,
palpitațiile și sincopa sunt simptome mai puțin specifice, însă mai
frecvente (3) (12) (6). Gradul și severitatea afectării calității vieții sunt
evidențiate prin criteriile Framingham, prezentate în tabelul 4. Acestea
au o sensibilitate de 100% și o specificitate de 78% în identificarea
paciențilo r cu insuficiență cardiacă congestivă (15). Pentru diagnostic este
necesară prezența a două criterii majore sau a unui criteriu major și unul
minor. Criteriile minore sunt acceptate doar dacă nu pot fi atribuite altor
patologii (hipertensiune pulmonară, boli pulmonare cronice, ciroza
hepatică, ascită, sindrom nefrotic). Crește stresul parietal
sistolic
Îngroșare parietală Creșterea presiunii
sistolice
Hipertrofie concentrică Adiție de miofibrile
dispuse paralel – Creșterea presiunii
diastolice
Crește stresul parietal
diastolic
Adiție de miofibrile dispuse
în serie
Creșterea dimensiunilor
cavită ților
Hipertrofie excentrică + –

– Supraîncărcare
presiona lă Supraîncărcare
volemică
–

13
Tabelul 4: Criteriile Framingham pentru diagnosticul IC
Criterii majore Criterii minore
Dispnee paroxistică nocturnă/ ortopnee Edem maleolar
Distensia venelor gâtului Tuse nocturnă
Raluri Dispnee de efort
Cardiomegalie Hepatomegalie
Edem pulmonar acut Pleurezie
Prezența zgomotului 3 Scăderea capacității vitale cu o
treime din valoarea maximă
înregistrată.
Presiunea venoasă centrală mai mare
de 16cmH 2O Tahic ardie (FC> 120 bătăi/minut)
Reflux hepatojugular
Pierdere ponderală mai mare de 4.5
kilograme în urma tratamentului
Reprodus după (4)

Adițional, criteriile Boston redate în tabelul 5 atribuie scorul cuprins între
8 și 12 puncte unei IC definite. Un scor între 5 și 7 puncte ridică
suspiciunea unei IC în timp ce un scor de 4 puncte sau mai mic exclude
o insuficiență cardiacă.
Semnele și simptomele sunt importante în evaluarea răspunsului la
tratament precum și în monitoriza rea progresiei bolii. Persistența
semnelor și simptomelor în ciuda tratamentului adecvat impune
utilizarea unor terapii adjuvante.

14
Tabelul 5 – Criteriile Boston pentru diagnosticul IC
Categoria * Puncte
1. Categoria I: Simptomatologie
a. Dispnee de repaus 4
b. Ortopnee 4
c. Dispnee paroxistică nocturnă 3
d. Dispnee la mers pe o suprafață netedă 2
e. Dispnee la mers pe o suprafață înclinată 1
2. Categoria II: Examenul obiectiv
a. Frecvența cardiacă cuprinsă între 91 -110
bătăi/minut 1
b. Frecvența cardiacă >110 bătăi/mi nut 2
c. Presiunea venoasă centrală> 6cmH2O 2
d. Presiunea venoasă centrală> 6cmH2O
asociat ă cu hepatomegalie sau edem 3
e. Raluri bazale 1
f. Raluri pe mai mult de 1/3 din câmpii
pulmonari 2
g. Wheezing 3
h. Prezenta zgomotului 3 3
3. Categoria III: Radiografia toraci că
a. Edem pulmonar 4
b. Edem alveolar interstițial 3
c. Pleurezie bilaterală 3
d. Indice cardio -toracic > 0.50 3
e. Inversarea circulației pulmonare 2
Reprodus după (16) (4)
* nu se acordă mai mult de 4 puncte pentru o categorie

15
Algoritmul de diagnostic al IC
Algortimul de diagnostic al insuficienței cardiac, conform Ghidului
Societății Europene de Cardiologie pentru Diagnosticul și Tratamentul
Insuficienței Cardiace Acute și Cronice 2012 (3)este redat în figura 2 .
Examinări paraclinice în IC
Radiografia toracică
Radiografia toracică are valoare limitată în confirmarea diagnosticului la
pacienții cu suspiciune de IC. Este utilă mai ales pentru excluderea
cauzelor pulmonare ale simptomatologiei și în cazurile de IC cu debut
acut (3) (4).
Electrocardiograma
ECG -ul are un rol foarte important în stabilirea etiologiei IC, este
esențial pentru stabilirea unei conduite terapeut ice și are importanță
prognostică. Un ECG fără modificări face ca IC mai ales sistolică să fie
puțin probabilă (4).
Teste de laborator
Din bateria de teste de laborator disponibilă menționăm următorii
parametrii determinați la pacienții cu IC: hemoleucograma,biochimie
(creatinina serică, glicemie, natremia, kaliemia, acidul uric,
transaminazele, proteina C reactivă), sumar de urină (proteinuria,
glicozurie), rata filtrării glomerulare (3) (7).
În ceea ce privește biomarkerii, în practica curentă se d ozează BNP
(Brain Natriuretic Peptide) și forma sa inactivă , NT-proBNP , ca markeri
de stress miocardic (12) (7).

16
Suspiciune de IC

Fig. 2 : Algo ritmul de diagnostic al IC (3) Debut acut Debut non -acut
ECG
Radiografie toracică ECG
Posibil radiografie toracică
BNP / NT -proBNP Ecocord
Ecocord BNP/ NT -proBNP
ECG normal
și
NTproBNP<300pg/
ml
Sau
BNP<100pg/ml ECG anormal
Sau
NTproBNP ≥300pg
/ml
Sau
BNP ≥100pg/ ml
ECG normal
și
NTproBNP<125pg/
ml
Sau
BNP<35pg/ml
ECG anormal
Si
NTproBNP ≥125pg/
ml
Sau
BNP ≥35pg/ml

Ecocord
Dacă se confirmă diagnosticul de IC
se determină etiologia și se inițiază
tratament ul

17
Ecocardiografia
a. Ecocardiografia transtoracică este investigația esențială în
diagnosticul și urmărirea pacienților cu insuficiență cardiacă, aducând
informații asupra morfologiei și funcției ventriculului stâ ng; de
asemenea, ajută la stabilirea etiologiei IC (3) (4) (12).
b. ecocardiografia transesofagiană nu se recomandă de rutină, doar în
prezența unei ferestre toracice n eadecvate. Poate fi utilă la pacienții
suspectați de endocardită, cu boala valvulară sau cu anumite defecte
cardiace congenitale (3) (4).
2. Biomarkeri
Fiind un sindrom cu manifestări heterogene, de c ele mai multe ori
clinicianul trebuie să ia în considerare și alte cauze atunci când este pus
în fața unui pacient cu dispnee, fapt ce ar putea duce la întârzierea
diagnosticului și implicit a tratamentului. Biomarkerii reflectă diferitele
mecanisme implic ate în fiziopatologia și istoria naturală a insuficienței
cardiace, dovedindu -și utilitatea și în evaluarea progresiei, în
diagnosticul exacerbărilor și în stabilirea prognosticului (17) (18).
Morrow și de Lemos (19) au propus trei criter ii pe baza că rora se
stabiliește utilitatea unui biomarker din punct de vedere clinic, după cum
urmează :
1. Să fie determinat precis, corect și cu costuri cât mai reduse.
2. Să aducă informaț ii care nu pot fi deduse din rezultatele evaluă rii
clinice.
3. Valoarea biomarkerului trebuie să ajute în luarea deciziilor.

18
A. Peptidele natriuretice
În 1981 de Bold și colaboratorii descoperă ANP- Atrial Natriuretic
Peptide , postulând ideea de inimă ca organ endocrin (20). Deș i peptidul
natriuretic de tip B ( BNP – Brain Natriuretic Peptide) a fost descoperit
inițial î n creierul porcin elor (21), s-a demonstrat ulterior că , cea mai mare
concentrație a sa , se găsește î n miocard (22). Peptidul natriure tic de tip C
a fost descoperit în 1990 și pare a avea o distribuție tisulară mai
răspândită (23). ANP și BNP sunt secretate ca ră spuns la stresul
hemo dinami c cardiac mediat de supraîncărcarea volemică ș i de
presiune (24).
B. Receptorii ș i metabolismul peptidelor natriuretice
Efectele fiziologice ale peptidelor natriur etice sunt mediate prin
interacț iunea cu receptori membranari spec ifici – NPRs (Natriuretic
Peptide Receptors), care sunt proteine transmembranare cu trei
domenii: un domeniu extrace lular, de care se va lega pepti dul, un
domeniu transm embranar și un domeniu intracel ular,format din particule
de guanilat -ciclaza și aflat î n mod normal sub efectul inhibitor al un ei
kinase omoloage. Pentru ANP ș i BNP, receptorul specific este NPR -A,
iar legarea peptidelor de acest receptor , va duce la activarea guanilat –
ciclazei intrac elulare, cu formarea de cyclic -guanozin monofosfat
(cGMP) (25). Creșterea concentraț iei intracelulare de cGMP va me dia
efectele biologice ale ANP ș i BNP. Clearance -ul peptide lor natriuretice
se face de către endopeptidaze neutre și prin lergarea acestora de
NPR -C. Complexul pept id-receptor va fi internalizat ș i degradat
(26).Receptorii și metabolismul peptidelor natriuretice sunt redate în
figura 3.

19
Peptidul natriuretic atrial (ANP)
ANP este prod us la nivelul atriilor sub formă de proteină precur sor, care
va fi ulterior clivată î ntr-un fragment N -termin al format din 98 de
aminoacizi și forma activă biologic – fragmentul C -terminal format din 28
de aminoacizi. Poate fi depozitat sub for mă de granule care vor fi
ulterior eliberate în circulație. Nivele ridica te se întâlnesc atunci când se
produce o supraîncărcare volemică a atriilor, spre exemplu la pacienții
cu hipetrofie ventriculară stângă ș i patologie a valvei mitrale sau î n
insuficie nța cardiacă acută (27).
Peptidul natriureti c de tip B
Atunci c ând există o supraîncărcare volemică , stresul pa rietal la nivel
ventricular crește ș i, prin inducția gene ice codifică BNP,va duce la
sinteza acestuia . Precursorul BNP e ste preproBNP, hormon care se
găsește în cardiomiocite ș i este form at din 134 de aminoacizi. Prin
îndepărtarea unei secvenț e de 26 de aminoacizi , va rezulta proBNP ,
care va fi clivat sub acțiunea endoproteazelor, în NT -proBNP (moleculă
inertă din punct de vedere biologic, dar biochimic stabilă) și BNP, forma
activă biologic (12) (28). Sinteza BNP este redată î n figura 4.
Clivarea proBNP se face prin procese complexe, în urma cărora rezultă
eliberarea în circulație a unor cantităț i semnific ative de proBNP
neprocesat, m ecanism evidențiat cel mai bine la pacienții cu insuficiență
cardiacă (4).NT-ProBNP are o activitate biologică extrem de redusă, iar
studiile au demonstrat la pacienții cu insuficiență cardiacă acută, nivele
crescute ale acestui a în locul BNP (29). Spre deosebire de ANP, BNP nu
este stocat , ci este întotdeauna sintetizat ș i secretat de novo în condiții
de stres parietal.

20

Fig.3 Receptorii ș i metabolismul peptidelor natriuretice (adaptat după (30))
Secreția BNP și NT -proBNP este echimolară , dar BNP este eliminat din
circulație cu ajutorul NPR -C și al endopeptidazelor neutre și are un timp
de înjumătăț ire de 21 minute spre deosebire de NT-proBNP, care are un
timp de î njumătăț ire de aproximativ 70 de minute și este eliminat
predominant pe cale renală , motiv pentru care , în practică, este
preferată dozarea NT -proBNP (4) (12) (28).
Carac teristicil e biochimice ale BNP și NT -proBNP sunt redate î n tabelul
6.

21

Fig. 4 Sinteza peptidului natriuretic de tip B ( Adaptat după (29))
Tabelul 6 .Caracteristic i biochimice ale BNP ș i NT-proBNP (Reprodus după (12))
Propriet ăți BNP NT-proBNP
Aminoacizi 32 76
Greutate moleculară (kDa) 3.5 8.5
Timp de înjumătăț ire (min) 21 60-120
Clearance
 primar Endopeptidaze
neutre Renal
 C-R NPR -C Renal
 hemodializă Nu Nu
Corelație cu rata filtră rii
glomerular e Moderată Puternică
Activitate biologică Activ biologic Inactiv biologic
Nivele serice (pg/ml) 0-5.000 0-35.000

22
C. Efectele biologice ale peptidelor natriuretice
Peptidele natriuretice actionează la trei nivele: la nivel vascular, la nivel
renal ș i la n ivel nervos. Efectele biologice ale pepti delor natriuretice sunt
redate î n figura 5 .

Fig. 5 Efectele biologice ale peptidelor natriuretice (Reprodus după (31))
D. Nivelele fiziologice ale peptidelor natriuretice
Nivelul fiziologi c al peptidelor natriuretice depinde foarte mult de
contextul clinic specific. Studiile au arătat că nivelul peptidelor
natriuretice crește odată cu vârsta, NT -proBNP demonstrând o
dependență mai mare , comparativ cu BNP , independent de gradul
disfuncț iei diastolice (32) (33). Nivelul peptidelor este mai cresc ut la femei,
comparativ cu barbații de aceeași vârstă, iar una din teoriile enunțate

23
pentru a explica această variabilitate incriminează nivelele diferite de
estrogeni respe ctiv de testosteron la cele două sexe (32) (33).
Sunt s tudii care au demonstrat o relație invers proporțională între
indicele de masă corporală ș i nivelul peptidelor natriur etice (34) (35) (36).
Van Kimmenade et al au arătat că nivelul BNP ș i NT-proBNP crește
după intervenții chirurgicale bariatrice, suger ând că,inhibarea producț iei
de peptide natriuretice , este mecanismul prin care apare acest fenomen
(37).
Ghidurile actuale acceptă un nivel al BNP sub 25 pg/ml ș i un nivel al
NT-proBNP sub 70 pg/ml la un adult sănătos. În cazul pacienț ilor la care
dispneea are u n debut acut, BNP sub 100pg/ml ș i/sau NT-proBNP sub
300 pg/ml excl ud diagnosticul de insuficiență cardiacă. Dacă patologia
este cronică , se admite un BNP sub 35 pg/ml și/sau NT-proBNP sub
125 pg/ml (3).
E. Peptidele natriuretice în in suficienț a cardiac ă
În cazul pacienților cu insuficiență cardiacă, s-au demonstrat nivele
scăzute ale formei active biologic, cel mai probabi l datorită sintezei
deficitare și a rezistenței tisulare crescute la acț iunea BNP (4) (12). Weber
și colaboratorii au dem onstrat că nivelul NT -proBNP crește odată cu
progresia insuficienț ei cardiace, pacienții încadrați în clasa funcț ională
NYHA IV avâ nd niveluri mai mari comparativ cu cei încadrați în clasa
funcțională NYHA II (38). Rolul NT -proBNP în diagnosticul insuficienței
cardiace acute este susținut de rezultatele studiului PRIDE (ProBNP
Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) (39). Studiul
ICON a demonstrat că pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată
acut au nivele ale NT -proBNP mai mari comparative cu cei fără IC iar
severitatea simptomelor se corelează cu nivelul acestui marker. În
același studiu a fost postulată idea conform că reia, pentru a îmbunătăți

24
valoarea predictivă pozitivă a acestei determinări, cea mai bună
modalitate de a utiliza NT -proBNP în diagnosticul IC este stratificarea
nivelului acestuia pe clase de vârstă. Astfel, valorile NT -proBNP
≥450pg/ml în cazul pacienți lor cu vârsta sub 50 ani, ≥900pg /ml pentru
cei cu vârsta cuprinsă între 50 -75 ani și ≥1800pg /ml în cazul celor peste
75 ani, au o sensibilitate de 90% și o specificitate de 84% pentru IC
acută. NT-proBNP are o valoare predictivă negativă excelentă, fiind d eci
util și în excluderea diagnosticului de IC, atât în context acut, cât și în
cazul pacienților cu IC cronică (40). Doust et al au demonstrat rolul
prognostic al BNP, arătând că, pentru o creștere a BNP cu 100 pg /ml
riscul rel ativ al decesului crește cu 35% (41). Asemănător, s -a dovedit că,
nivelul crescut al NT -proBNP la internarea cu simptomatologie acută are
valoare predictivă pentru deces, atât pe termen intermediar cât și pe
termen lung (40) (42). În ceea ce privește IC cronică, NT -proBNP are o
valoare predictivă mai bună în determinarea prognosticului și a
spitalizării (43) (44). Terapiile care s -au dovedit că scad mortalitatea în IC,
duc și la scăderea nivelului BNP și NT -proBNP, acest fapt anticipând un
prognostic favorabil (28). Meta -analiza realizată de Felker și colaboratorii,
a arătat că mortalitatea s -a îmbunătățit atunci când managementul IC a
vizat și scăderea PN (45).
F. Alte cauze de creș tere al nivelului seric de peptide
natriuretice
Sindr omul coronarian acut se asociază cu creș terea nivelului seric de
peptide natriuretice , probabil datorită disfuncț iei diastolice tranzitorii ,
care duce la creșterea stresului parietal și sinteză consecutivă de
peptide natriuretice (46).
NT-proBNP este foarte util în diagnosticul diferențial între cauzele
cardiace și cele pulmonare de dispnee. În cazul celor din urmă, NT-

25
proBNP poate fi crescut până la valori intermediare, însă rămâne
semnificativ mai redus decât la pacienții cu insuficiență cardiacă
congestivă (47) . Disfuncția ventricul ului drept de cauză embolică precum
și alte boli pulmonare severe sunt de asemenea cauze de creș tere al e
NT-proBNP. Prin urmare, atunci câ nd nivelul peptidelor natriuretice este
interm ediar , la un pacient cu dispnee acută, trebuie luate în considerare
și alte cauze, în afara insuficienț ei cardiace acute (12).
Nivele ridicate se întâlnesc și în sepsis, ciroza, hipertiroidism și fibrilație
atrială. Trialul “ Breathing not properly ” a demonstrat că , o creștere a
valorii prag la 200 pg/ml îmbunătățește specificitatea și valoarea
predictivă pozitivă a peptidelor natriuretice pentru diagnosticu l de
insuficiență cardiacă, la pacienții cu fibrilație atrială (47).
În edemul pulmonar acut, datorită unei cantită ți scă zute de peptide
natriuretice preformate precum și datorită dezechili brului dintre stresul
parietal și creș terea expresiei genelor peptidelor n atriuretice, nivelul NT –
proBNP este scăzut, în discordanță cu tabloul clinic florid (48).
Pacienții cu boală pericardică constrictivă se pot prez enta cu simptome
de insuficiență cardia că dreaptă , deo arece pericardul rigid limitează
contracția miocardului, însă peptidele natriuretice au valor i normale sau
ușor crescute (49).
3. RIGIDITATEA ARTERIALĂ ȘI VELOCITATEA UNDEI DE
PULS
A. Definiția rigidității arteriale
Rigiditatea arterială se definește ca scăderea capacității de dilatare și
contracție a arborelui vascular, ca răspun s la modificările presionale (50).
Este o manifestare a modificărilor structurale și funcționale ce survin la

26
nivelul peretelui arterial, detectabilă precoce, cu caracter progresiv
odată cu înaintarea în vârstă (51). Rigidi tatea arterială degenerativă
poartă denumirea de arterioscleroză și trebuie diferențiată de
ateroscleroză, care este definită ca îngustarea lumenului arterial datorită
depozitelor de colesterol de la nivelul intimei și mediei (52). Procesul de
îmbătrânire al arborelui arterial este heterogen, rigidizarea lipsind la
nivelul arterelor periferice care au str uctură predominant musculară (53).
Arterele mari au, pe lângă rolul de transport al sângelui spre periferie și
rolul de a amortiza fiecare contracție ventriculară. Drept urmare,
structura histologică a aortei variază de -a lungul arborelui circulator,
aorta proximală fiind bogata in elastină, în timp ce la nivelul ramurilor
distale predomină fibrele de colagen, care con feră r igiditate peretelui
arterial (4).
B. Parametrii utilizați pentru măsurarea rigidității arteriale
Parametrii care descriu rigiditatea arterială includ complianța și
distensibilitatea. În cazul unui vas rigid,complianța este redusă,
indiferent de modificările presionale. Aceasta este in relație directă cu
volumul arterial inițial astfel că, un volum mai mic va duce la scăderea
complianței indiferent de elasticitatea peretelui arterial. Distensibilitatea
reprezintă complianța î n relație cu volumul inițial, prin urmare se află in
relație mai strânsă cu rigiditatea parietală. Consecința scăderii
complianței/distensibilității este creșterea propagării vitezei presiunii
pulsului la nivelul arborelui arterial, denumită velocitatea un dei de puls
(PWV). Aceasta este calculată măsurând durata de timp necesară
pentru ca presiunea pulsului să străbată distanța din tre două puncte
prestabilite (50). Măsurarea velocității undei de puls carotido -femurale
este consid erată gold standard pentru evaluare a rigidității arteriale
aortice (54) însă utilizarea acesteia în practica curentă este oarecum
împiedicată de necesitatea personalului calificat . În contrast, măsurarea

27
PWV între artera brahial ă și gleznă este mai facilă, iar studiile au arătat
o corelație strânsă între aceasta și PW V aortică sau carotido -femurală
(55). Totuși, implementarea evaluării rigidității arteriale în practica clinică
este împiedicată de faptul că lipsesc valori de referință stabilite pe baza
unor studii pe loturi mari de pacienți și nu există o metodologie standard
de măsurare a acestui parametru. Valoarea prag de 10 m/s propusă în
Ghidul ESC de Management al Hipertensiunii arteriale se bazează pe
studii epidemiologice, neluând în calcul factorii care pot influenț a
velocitățile undei de puls (56). S-a demonstrat că rigiditatea arterială
măsurată prin velocitatea undei de puls, este un predictor independent
al mortalită ții și morbidității cardiovasculare la pacienții cu hipertensiune
arterială, diabet zaharat tip 2 sau boală renală în stadiu terminal precum
și în cazul pacienților vârstnici (57). Rigiditatea arterial ă aortică evaluată
prin vel ocitatea undei de puls se asociază cu un risc crescut pentru
apariția unui prim eveniment cardiovascular și ar putea deveni un
biomarker important al riscului cardio vascular în populația generală (58).
Un parametru surogat uti lizat pentru măsurarea rigidității arteriale este
indicele de augmentare (AIx). În condiții fiziologice, o parte a undei de
presiune arterială generată de sistola ventriculară este reflectată din
spre periferie în aortă. La indivizii sănătoși, aces t fenom en se produce
în diastol ă și are drept consecință creșterea circulației coronariene . În
cazul arterelor rigide, unda reflectată ajunge la aortă în timpul sistolei
aceluiași ciclu cardiac, crescând presiunea sangvină centrală. Această
creștere presională po ate fi cuantificată prin indicele de augmentare,
care se definește ca procentul din presiunea sangvină centr ală atribuit
undei reflectate (59).Creșterea presiunii sangvine central e și a presiunii
pulsului are ca rezultat creșter ea stresului parietal, progresia
ateorsclerozei și apariția hipertrofiei ventri culare stângi (60) (61). Apariția
precoce a undei reflectate cauzează scăderea presiunii centrale

28
diastolice cu reducerea consecutivă a pr esiunii de perfuzie coronariană .
Aix este influențat de tensiunea art erială și de frecvența cardiacă (62) (63),
precum și de anumite terapii medicamentoase vasoactive, independe nt
de velocitatea undei de puls (64). Indicele de augmentare poate fi utilizat
atât ca ma rker al disfuncției endoteliale (65) și al riscului cardiovascular
(66), cât și pentru a prezice prezența sau a bsența bolii coronariene (67). S-
a demonstrat faptul că este un predictor independent al evenimentelor
cardiovasculare pentru anum ite categorii de pacienți (57) (68).
C. Metode de măsurare ale rigidității arteriale
Parametrii rigidit ății arteriale pot fi măsurați atât prin metode non –
invazive, cât și prin metode invazive. Cele mai utilizate dispozitive
pentru aceste măsurători sunt Complyor, SphygmoCor și Arteriograph.
Fiecare dintre acestea folosesc principii diferite pentru a estima distanța
parcursă de unda de puls, drept urmare valoril e determinate sunt diferite
(69).
SphygmoCor
Se bazează pe principiul tonometriei de apla nație și măsoară
velocitatea undei de puls carotido -femurală în două etape . Folosind
această metodă, velocitatea undei de puls este calculată prin
măsurarea distanței parcurse de unda de puls și a duratei de timp
necesară pentru ca această distanță să fie parcursă. Există mai multe
metode de măsurare a distanței parcurse de unda de puls. Cel mai
frecvent se măsoară distanța incizură jugulară – artera femurală și
distanța de la incizura jugulară la carotidă, iar computerul determină
distanța parcursă de undă scăzând cele două valori măsurate (69).
Arteriograph
Utilizează oscilometria pentru a măsura PWV. Estimarea velocității
undei de puls se face prin înregistrarea oscilațiilor detectate la nivelul

29
brațului cu ajutorul unui sensor foarte sensibil. Măsurătoarea se face
atunci când presiunea la nivelul manșetei depășește presiunea sistolică
cu 35 -40 mmHg, cu arter a brahială complet ocluzată (70). Aceast ă
măsurătoare se bazează pe faptul că, în timpul sisto lei, volumul sangvin
trimis în circulație prin ejecția ventriculară generează o primă undă
numită peak sistolic precoce. Pe măsură ce unda de puls se apropie de
periferie, se reflectă de la nivelul bifurcației aortei, creând o a doua undă
numită peak sisto lic tardiv. Datorită ocluziei complete a arterei brahiale,
ce nu permite mișcarea peretelui vascular, caracteristicile parietale care
influențează viteza de transmitere a undei sunt eliminate, determinându –
se astfel unde de presiune pure (71). Velocitatea undei de puls
determinată prin această metodă se apropie ce l mai mult de cea aortică
reală (72).
Rigiditatea arterială poate fi măsurată și prin metode invazive, în timpul
cateterizării cardiace.
Deși valorile PWV obținute folosind cele două dispozitive sunt diferite,
studiile au demonstrat că ambele metode sunt fezabile și pot fi utilizate
pentru determinarea param etrilor rigidității arteriale (69) (71) (73). De
asemenea, valorile obținute prin măsurarea velocității undei de puls
aortice folosind dispozitivul Arteriograph se corelează puternic cu cele
obținute prin metode invazive (71).

D. Rigiditatea arterială și procesul de îmbă trânire
Este un fapt bine cunoscut că rigiditatea arterială crește odată cu vârsta.
Unii autori au demonstrat că între vârstă și rigiditatea arterială există o
relație liniară, în timp ce alți cercetători au observat o accelerare a
acestui proces la pacienții cu vâr sta cuprinsă între 50 și 60 ani (74). Odat ă
cu vârsta, se produc modificări structurale la nivelul intimei si mediei. La
nivelul mediei se produce ruperea filamentelor de elastină si creșterea

30
cantității de colagen și a calciului. Modificările de la nivelul intimei includ
creșterea raportului intimă -medie și apariția aterosclerozei. Creșterea
velocității undei de puls în legatură cu vârsta s -a observat în populațiile
cu o prevalenț ă scăzută a aterosclerozei, sugerând faptul că
degenerarea mediei stă la baza feno menului de rigiditate arterială (75).
Una dintre ipoteze susține că stresul ciclic, repetitiv, datorat sistolei
ventriculare , duce la ruperea fib relor de elastină (76). În ultima perioadă
s-a pus accentul pe înțelegerea mecanismelor moleculare ce
influențează rigiditatea arterială. Îmbătrânirea arterială se asociază cu
creșterea expresiei metaloproteinazelor matriceale (MMP), care fac
parte din familia endopeptidazelor dependente de zinc și sunt implicate
în degradarea elastinei și a fibrelor de colagen vasculare. La nivelul
peretelui vascular există mai multe MMP, însă atenția cercetătorilor s -a
îndreptat către tipul 2 ș i tipul 9. S-a demonstrat că polimorfismul genei
ce codifică MMP -9 și nivelele serice ale MMP -2 și MMP -9 se asociază
cu rigiditate arterială crescută (77). În cazul subiecților sănătoși, o relație
negativă între velocitatea unde i de puls și nivelul seric al MMP -2 și
MMP -9 a fost pusă în evidență (78). Modificările structurale ale fibrelor de
colagen, în special formarea de legături încrucișate datorită produșilor
finali de glicare avansată, de asemene a ar putea afecta rigiditatea
arterială. Tratamentul pacienților hipertensivi cu ALT -711, medicament
ce acționează prin ruperea non -enzimatică a legăturilor încrucișate
formate între moleculele de colagen, a avut ca rezultat scăderea
semnificativă a veloc ității undei de puls și a presiunii arteriale sistolice,
comparativ cu placebo, fără diferen țe în presiunea arterială medie (79).
De asemenea, s -a observat că modificările indicelui de augmentare sunt
mai importante în cazul pac ienților cu vârsta mai mică de 50 de ani, în
timp ce modificările velocității undei de puls aortice sunt mai marcate în
cazul c elor cu vârsta peste 50 ani (80). Drept urmare, indicele de

31
augmentare central este un marker mai se nsibil pentru îmbătrânirea
arterială a pacienților sub 50 de ani, iar velocitatea undei de puls aortice
este mai sensi bilă pentru cei peste 50 ani (81).
E. Factorii ce influențează velocitatea undei de puls

Sexul
Studiile au ară tat că înaintea instalării menopauzei , atât presiunea
pulsului centrală și periferică, cât și velocitatea undei de puls la nivelul
aortei sunt mai scăzute la femei comparativ cu bărbații (82). După vârsta
de 50 de ani acest rapo rt se modifică, astfel încât se observă valori m ai
mari în cazul femeilor (82) (83). Nu se observă diferențe între femei și
bărbați în ceea ce privește velocitatea undei de puls la nivelul arterei
femurale (84).

Tensiunea arterială
Rigiditatea arterială crește odată cu creșterea presiunii de încărcare, în
absența modificărilor structurale, posibil datorită faptului că stresul
parietal este transferat de la fibrele de elastin ă la cele de colagen (50). In
vivo, rigiditatea arterială este mai mare atunci când presiunea sangvină
crește brus c (85). În cazul pacienților hipertensivi rigiditatea este mai
pronunțată comparativ cu subiecții no rmotensivi de aceeași vârstă (86).
Măsurarea velocității undei de puls este inclusă în recomandările
formulate de Societatea Europeană de Cardiologie în Ghidul pentru
managementul h ipertensiunii arteriale 2013 (54). Eșecul în reducerea
velocității undei de puls cu ajutorul terapiei antihipertensive la pacienții
cu boala renală în stadiu terminal este un predictor important al
mortal ității cardiovasculare (87).

32
Factorii de risc cardiovascular clasici : fumat, diabet zaharat,
dislipidemii, indicele de masă corporală
Analiza sistematică realizată de Cecelja et al, în care au fost incluse
studiile ce caută determinanții independenți ai rigidității arteriale, arată o
corelație slabă între velocitatea undei de puls și alți factori de risc
cardiovascular stabiliți în afară de vârstă și tensiunea arterială (88).
Aceste rezultate sunt în concordanță cu studiile prospective în care
factorii de ris c, cu excepția hipertensiunii, nu se as ociază cu modificări
ale PWV (89).

Ateroscleroza și boala coronariană
În prezența aterosclerozei rigiditatea arterelor mari este crescută, astfel
că s -a sugerat utilizarea rigidității arte riale ca marker al extensiei
aterosclerozei (90). Diagnosticul aterosclerozei în stadiu precoce este
sugerat de cr eșterea raportului intimă -medie (91). Asocierea dintre
raportul intimă -medie și rigidi tatea arterială este neclară. Sunt studii care
au demonstrat prezența unei corelați i slabe între acești parametrii (92), în
timp ce altele infirmă această ipoteză (93) (94). Unii cercetători afirmă că
până la un anumit nivel, creșterea raportului intimă -medie reprezintă un
răspuns adaptativ la stresul parietal, după care se coreleaz ă mai
puternic cu ateroscleroza (95). De asemenea, a fost studiată si relația
velocității undei de puls cu structura plăcii ateromatoase. Studiul
Rotterdam nu a găsit o corelație între un scor mediu al plăcii și
velocitatea undei de puls, însă, atunci când scorul, măsurat prin
ecografie sau calcificări ale aortei abdomin ale observate pe radiografie ,
este sever, velocitatea undei de pu ls a fost semnificativ mai mare (96). În
ceea ce privește boala coronariană, studiile au demonstrat o corelație
cu velocitatea undei de puls măsurată între braț ș i gleznă (97).

33

Funcția sistolică și diastolică
Studiile au ar ătat că, în cazul pacienților cu disfuncție sistolică ușoară și
moderată și presiune arterială în limite fiziologice, rigiditatea arterială
măsurată prin velocitatea undei de puls este crescută compara tiv cu
subiecții fără patologie (98) (99) (100) (101). În cazul disfuncției sistolice severe,
rigiditatea ar terială este scăzută, cel mai probabil datorită contractilității
ventriculare diminuate care duce la scăderea duratei ejecției, astfel încât
unda reflectată nu mai afectează presiunea arterială sistolică și implicit
unda de puls (102) (103) (104).
Velocitatea undei de puls aortice ar putea oferi informații mai exacte
despre severitatea disfuncției ventriculului stâng comparativ cu
măsurătorile efectuate la nivelul arterei br ahiale,devenind o unealtă
foarte utilă pentru diagnosticul și stratificarea riscului la pacienții cu
disfuncție sistolică severă (102).

34

II. PARTEA SPECIALĂ

35
Introducere

Progresele făcute în ultima jumătate de seco l, în ceea ce privește
prevenția, diagnosticul și managementul bolilor cardiovasculare sunt
spectaculoase. Rata de mortalitate a unor boli precum sindroamele
coronariene acute, patologia valvulară și congenitală și hipertensiunea
arterială necontrolată , a scăzut dramatic (4). O excepție de la acest trend
este insuficiența cardiacă, a cărei prevalență este în continuă creștere.
Această patologie rămâne unul dintre cele mai sumbre diagnostic e din
medicina modernă, cu o rată a mortalității ce o egalează și chiar o
depășește pe aceea a multor malignități (7). Stabilirea unor criterii de
diagnostic cât mai exacte, precum și identificarea u nor parametri rapid
accesibili și ușor de măsurat este un subiect intens dezbătut la ora
actuală.
Introducerea biomarkerilor în practica clinică a avut un impact puternic
pentru evaluarea și managementul pacienților cu insuficiență cardiacă.
Rolul BNP și al NT -proBNP în stabilirea diagnosticului și în ev aluarea
prognosticului pacientului cu insuficiență cardiacă cronică cu fracția de
ejecție scăzută, este susținut de numeroase studii (44). În cazul
pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracția de ejecție păstrată, nivelul
peptidelor natriuretice trebuie utilizat în context clinic și ecocardiografic,
deoarece acesta este influențat și de alți factori, în afara disfuncției
diastolice, putând apărea rezultate fals positive (105). În plus, în cazul
acestei categorii de pacienți, nivelul NT -proBNP este crescut doar dacă
disfuncția diastolică este severă (12). Determinarea nivelului plasmatic al
peptidelor natriuretice și -a dovedit utilitatea și în excluderea
diagnosticului d e insuficiență cardiacă acută, în cazul pacienților cu
dispnee cu debut brusc (47). În ultima perioadă, s -a postulat și teoria
conform căreia, nivelul acestor biomarkeri ar putea fi utilizat pentru

36
monitorizarea răspunsului la t ratament , iar rezultatele sunt promițătoare
(105).
Rigiditatea arterială este specifică procesului de îmbătrânire și a fost
asociată cu ateroscleroza , hipertensiunea arterială, diabet ul zaharat,
patologia renală și disfuncția sistolică și diastolică a cordului (81).
Măsurarea velocității undei de puls este considerată cea mai simplă,
non-invazivă și reproductibilă metodă pentru deter minarea rigidității
arteriale (58). Este bine documentat faptul că ,velocitatea undei de puls
reprezintă un factor predictiv independent pentru mortalitate, în anumite
grupuri de pacienți (51). Acest parametru poate fi determinat utilizând o
varietate de tehnici, i ar studiile au demonstrat că rezultatele sunt de
încredere , indiferent de metoda aleasă (71).
Scopul lucrării

Prin studiul de față doresc să demonstrez dacă există o corelație între
doi parametrii utilizați în practica clini că pentru diagnosticul și
managementul anumitor patologii cardiovasculare, și anume : nivelul NT –
proBNP și velocit atea undei de puls, la pacienții cu insuficiență cardiacă
congestivă . Primul dintre aceștia este folosit în mod curent pentru
diagnosticul IC, în timp ce al doilea a fost introdus recent în practica
clinică și este utilizat mai ales în evaluarea pacienților cu hipertensiune
arterială.

37
Material și metode

Culegerea datelor
Pentru a atinge obiectivele propuse, s -a efectuat un studiu analitic
observațional transversal, pe un lot de 32 de pacienți , 13 bărbați și 19
femei (Fig.6),diagnosticați la momentul măsurării PWV cu insuficiență
cardiacă congestivă conform Ghidului ESC de diagnostic și tratament al
insuficienței cardiace acute și cronice 2012 (3). Aceștia au fost încadrați
în clasele funcționale NYHA II -IV și au fost internați pe secția
Cardiologie a Spitalului Clinic de Recuperare Cluj -Napoca , în perioada
Decembrie 2014 -Iunie 2015. Pentru acest lot am identificat următoarele
caracteristici :repartiția pe sexe și clase de vârstă, profilul metabolic,
factori de risc , încadrarea în clase funcționale NYHA, valorile NT –
proBNP și valori le PWV. Toate aceste particularități precum și
variabilele calitative și cele cantitati ve (cu excepția PWV) au fost
înregistrate din foile de observație ale pacienților. Parametrii incluși în
studiul profilului metabolic sunt: glicemia, nivelul colesterolului total,
nivelul fracțiu nii LDL și HDL a colesterolului. În ceea ce privește
comorbid itățile, au fost luate în considerare prezența sau absența
următoarelor variabile calitative: statutul de fumător, cardiopatia
ischemică, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, fibrilația arterială și
valvulopatiile moderate sau severe.
Criterii de e xcludere : pacienți diagnosticați cu infecții sistemice,
neoplazii sau afecțiuni inflamatorii la momentul determinării PWV ,
precum și r efuzul pacientului de a lua parte la studiu. Toți subiecții
incluși în studiu au semnat un formular de consimțământ infor mat
inainte de efectuarea măsurătorii.

38

Fig. 6 Distribuția pe sexe în lotul studiat
Măsurarea velocității undei de puls
PWV a fo st determinată cu ajutorul aparat ului denumit Arteriograph™ .
Măsurătoarea dureaza 2 -3 minute , se efectuează cu pacientul în
decubit dorsal și se bazează pe aceeași metodă oscilometrică utilizată
pentru măsurarea tensiunii arteriale, evaluând starea generală a
arterelor cu ajutorul unei manșete cone ctată la aparatul propriu -zis. C u
ajutorul unui centimetru , s-a măsurat circumfer ința brațului pe care urma
să fie poziționată manșeta și distanța incizură jugulară -simfiză pubiană.
Datele pacientului au fost introduse în calculator, iar softul a determinat
tipul de manșetă necesară pentru a efectua măsurătoarea. Pacientul a
fost atenț ionat , înainte de a începe, să nu vorbească și să nu se miște
în timpul examinării . Măsurătorile s -au făcut la temperatura camerei
(18șC) iar pacientul s -a odihnit în prealabil 10 minute în decubit dorsal.
Rezultatele măsurătorii sunt redate sub forma unor extrase cum sun t
cele prezentate în figura 7 .
59.38% 40.63%
Femei
Bărbați

39
Determinarea NT -proBNP
S-a făcut din sânge venos recoltat în vacutainer fără anticoagulant,
utilizând metoda imunologică,cu detecție prin electrochemiluminiscență.
Valoarea cut -off a NT -proBNP, pentru diagnos ticul ICC, a fost 300pg/ml,
conform Ghidului ESC de diagnostic și tratament al insuficienței
cardiace acute și cronice 2012 (3).
Prelucrarea statistică a datelor
S-a realizat utilizând programul Microsoft Excel 2010® și SPSS S tatistics
19. Rezultatele au fost redate sub forma medie±DS iar statistica
descriptivă și histograma au fost utilizate pentru a studia d istribuția
variabilelor. C oeficientului de corelație Pearson și regresia liniară au fost
folosite pentru evidențierea de pendenței diferitelor variabile . Valoarea lui
P<0.05 a fost considera tă semnificativă statistic.

Fig.7 Rezultate le examinării arteriale
folosind Arteriograph™

40
Rezultate
A.Caracteristicile lotului luat în studiu
Dintre pacienți i luați î n studiu, 59,38% ( 19) au fost femei și 40 ,63%(13)
au fost bărbați (fig. 6 ), cu o vârstă medie a bolnavilor de 70,90±9,62
(tabel 7) .
Tabel 7. Caracteristicile lotului studiat
Parametri Media± DS
Vârsta 70,90± 9,62
Glicemie (mg/dl) 119,87± 39,51
Colesterol total (mg/dl) 163, 21±41,22
LDL-C (mg/dl) 102,28± 36,58
HDL-C (mg/dl) 36,93± 8,73
NT-proBNP (pg/ml) 3091,03± 2988,50
PWV (m/s) 10,84 ±2,40

Vârsta minimă a pacienților a fost 47 ani, cu media la femei de 71,36
8,6 ani, iar la bărbați de 70,66 11,6 ani. Majoritatea pacienți lor au avut
vârsta cuprinsă în intervalul 57 -86 ani (Fig. 8 ).

41

Fig. 8 Repartiția grupelor de vârstă în lotul studiat
Procentul de fumători a fost 31,25%. Din totalul pacienților de sex
feminin luați în studiu, 26,32% au fost fumătoare, în timp ce, în rân dul
bărbaților acest procent a fost mai ridicat, și anume 38,46% (fig.9 )

Fig.9 Distribuția fumătorilor în funcție de sex 6.25% 28.13% 34.38%
28.13%
3.13%
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%
47-56 57-66 67-76 77-86 >86Procentul de pacienți (%)
Intervale de vârstă
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%
Femei
Bărbați26.32% 38.46% 73.68% 61.54% Procentul (%)
Sex NEFUMĂTOR
FUMĂTOR

42
Dintre comorbiditățile pacienților incluși în studiu remarcăm că
hipertensiunea arterială se regăsește în procentul cel mai mare
(71,88%), urmată de cardiopatia ischemică (62,50%), fibrilația atrială
(50%), valvulopatii (46,88 %), fumat (31,25 %) și diabet zaharat (28,13 %)
(fig.10 ).

Fig.10 Principalele comorbidități ale lotului studiat
Distribuția acestora în funcție de sex este redată în tabelul 8.
Tabelul 8. P rincipalele comorbidități ident ificate în funcție de sex
Factori de risc Bărbați % Femei %
Diabet zaharat 23,08 31,58
Cardiopatie ischemică 61,54 63,16
HTA 61,54 78,95
Fibrilație atrială 53,85 47,37
Patologie valvulară 46,15 47,37
Fumat 38,46 26,32

28.13% 62.50% 71.88% 50.00% 46.88% 31.25%
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00%DZCIHTAFIAValvulopatiiFumat
Procentul (%) Principalii factori de risc

43
Profilul metabolic al lotului s tudiat se regăsește în figura 11 .

Fig.11 Profilul metabolic al lotului studiat
B. Relația NT -proBNP și a velocității undei de puls cu vârsta

Dintre pacienții incluși în studiu, majoritatea au a vut vârsta cuprinsă
între 65 -80 ani ( fig. 12 ), cu o medie a vârstei de 70,90 și o deviație
standard de 9,62. Distribuția variabilei vârstă este normală, cu un
p=0.903 (>0.05).
Din analiza histogramei, putem observa că, majoritatea pacienților au
avut nivel e ale NT -proBNP sub 4000 pg/ml, datele nefiind normal
distribuite (figura 1 3).

44

Fig.12 Histograma grupelor de vârstă

Fig. 13 Histograma nivelului NT -proBNP în lotul studiat

45
Nivele NT -proBNP mai mari de 2000pg/ml s -au înregistrat cel mai
frecvent la p acienții cuprinși în intervalul de vârstă 57 -76 ani, în tim p ce
pacienții cu vârsta peste 77 de ani au avut mai frecvent nivelele acestui
biomarker sub 2000pg/ml (figura 1 4).

Fig.14 Nivelul NT -proBNP în funcție de vârstă
Am studiat corelația din tre vârst ă și nivelul NT -proBNP utilizând regresia
liniară, deoarece una dintre variabile (NT -proBNP) nu are distribuție
normală. Coeficientul de corelație este R = 0,247 iar cel de determinare
este R2=0.061 , deci există o co relație slabă între cei doi p arametr ii
(Tabel 9)
Tabel 9.Corelația dintre vârstă și nivelul NT -proBNP
Model Summaryb
Model R R Square Adjusted R
Square Std. Error of the
Estimate
1 ,247a ,061 ,030 9,485
a. Predictors: (Constant), NT -proBNP (pg/ml)
b. Dependent Variable: Varsta
9.38% 15.63% 15.63%
3.13% 6.25% 18.75% 18.75%
12.50%
0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%
47-56 57-66 67-76 77-86 87-96Procentul de pacienți (%)
Intervale de vârstă (ani) NT-proBNP <2000pg/ml
NT-proBNP>2000pg/ml

46
În ceea ce pr ivește velocitatea undei de puls, î n figura 15 se poate
observa că, majoritatea pacienților au avut PWV cuprinsă în intervalul
10-12m/s și doar pentru un număr mic de pacienți s-au înregistrat valori
mai mari de 13 m/s. Variabila este normal distribuită (p =0,060 , >0.05) .

Fig.15 Histograma velocității undei de puls (PWV -m/s)
Valori ale velocității undei de puls mai mari de 10m/s s -au înregistrat la
toate clasele de vârstă, cu o preponderență în intervalul 67 -86 de ani
(25% în rândul pacien ților cu vârsta cuprinsă între 77 -86 ani și 21,88%
pentru cei situați în intervalul 67-76 ani) , iar toți pacienții cu vârsta peste
86 de ani au avut PWV >10m/s . Valori mai mici de 10m/s s -au măsurat
la pacienții cu vârsta cupr insă între 57 -76 de ani (figura 16 ).

47

Fig.1 6 Velocitatea undei de puls în funcție de vârstă
Având în vedere că variabila vârstă și variabila PWV sunt amâ ndouă
normal distribuite, putem studia corelația dintre cele două utilizând
coeficientul de corelație Pearson. În lotul studiat acest coeficient este
R=0.148, coeficientul de determinare R2=0,022, prin urmare corelația
dintre c ei doi parametrii este slabă și nu este semnificativă statistic
(p=0.418, >0.05) (Tabel 10, Figura 17 ).
Tabel 10. Corelația Pearson între vârstă și nivelul PWV(m/s)
Correlations
Varsta PWVAo (m/s)
Varsta Pearson Correlation 1 ,148
Sig. (2 -tailed) ,418
N 32 32
PWVAo (m/s) Pearson Correlation ,148 1
Sig. (2 -tailed) ,418
N 32 32
12.50% 12.50%
3.13% 6.25% 15.63% 21.88% 25.00%
3.13%
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%
47-56 57-66 67-76 77-86 87-96Procentul de pacienți (%)
Intervale de vârstă (ani) PWV<10m/s
PWV>10m/s

48

Fig. 17 Corelația dintre vârstă și PWV (m/s)

C. Corelația NT -proBNP și a velocității un dei de puls cu clasa
funcțională NYHA

În ceea ce privește clasa funcțională NYHA, 53,13% dintre pacienți au
fost încadrați în clasa III,18,75% în clasa IV, 9,38% în clasa II/III iar
restu l de 18,75% în clasa III (fig .18).

49

Fig.18 Distribuția claselor fun cționale NYHA în lotul studiat
În rândul femeilor,au fost încadrate în clasa III un procent de 47,37%, în
timp ce, în rândul bărbaților acest procent a fost de 61,54%. Procentul
de paciente încadrate în clasa II (21,05%) este egal cu cel al pacientelor
încadrate în clasa IV, aces trend observându -se și în rândul bărbaților
(15,38%). În clasa NYHA II au fost încadrate 10,53% dintre paciente,
acest procent fiind mai mic (7,6 9%) în cazul bărbaților (fig. 19 ).

Fig.19 Clasa funcțională NYHA în funcție de sex
18.75%
9.38%
53.13% 18.75%
II
II/III
III
IV
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%
Femei Bărbați21.05% 15.38% 10.53% 7.69% 47.37% 61.54%
21.05% 15.38% Procentul (%)
Sex II
II/III
III
IV

50
Pacienții cu nivelul NT -proBNP cuprins în intervalul 337 -1336 pg/ml, au
fost încadrați cel mai frecvent în clasa NYHA III, acest lucru putând fi
observat și în rândul celor cu nivele NT -proBNP mai mari de 7336 pg/ml
(figura 20 ).

Fig.20 Încadrarea în clas a funcțională NYHA și relația acesteia cu
nivelul NT -proBNP
56,25% dintre pacienți au avut nivele ale NT -proBNP mai mari de
2000pg/ml, majoritatea fiind încadrați în clasele funcționale III (28,13%
din totalul de pacienți) și IV (15,63% din totalul de paci enți)-tabelul 11 .
Tabel 11. Nivelul NT -proBNP și încadrarea în clasele NYHA
Clasa funcțională NYHA NT-proBNP<2000
pg/ml NT-proBNP>2000
pg/ml
II 12,50% 6,25%
II/III 3,13% 6,25%
III 25,00% 28,13%
IV 3,13% 15,63%
Total 43,75% 56,25%
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%Procentul (%)
NIvelul NT -proBNP (pg /ml) II
II/III
III
IV

51
Velocitatea undei de puls a fost cuprinsă în intervalul 8 -14m/s, în cazul
tuturor pacienților încadrați în clasa NYHA IV. Tot în acest interval se
regăsesc și majoritatea pacienților din clasa NYHA III (43,75%) (figura
21)

Fig.21 Velocitatea undei de puls și încad rarea în cl asa funcțională
NYHA
D. Corelația dintre NT -proBNP și velocitățile undei de puls
Din întreg lotul de pacienți, 50% au avut PWV cuprinsă în intervalul (8 –
14] m/s și NT -proBNP >2000pg/ml (tabelul 12) . Valori ale PWV mai mari
de 14m/s s -au înregistrat doar în rândul pacienților cu nive l NT-proBNP
sub 2000pg/ml (9,38 %).
Tabelul 12. Nivelul NT -proBNP și relația acestuia cu PWV
Intervalele PWV(m/s) NT-proBNP>2000pg/ml NT-proBNP<2000pg/ml
(5-8] 6,25% 6,25%
(8-11] 25,00% 12,50%
(11-14] 25,00% 15,63%
>14 0,00% 9,38%
Total 56,25% 43,75%
6.25% 6.25%
3.13% 3.13% 3.13% 6.25% 18.75% 25.00%
12.50%
6.25%
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%
5-8 8-11 11-14 >14Procentul de pacienți(%)
Velocitățile undei de puls (m/s) II
II/III
III
IV

52
Având în vedere faptul că variabila NT -proBNP nu are distribuție
normală, am utilizat regresi a liniară pentru a studia corelația dintre acest
parametru și velocitățile undei de puls. Coeficientul de corelație are
valoarea 0,12 3 iar coeficientul de determinare R2 este 0,015, prin
urmare există o corelație slabă între nivelul NT -proBNP și velocitățile
undei de puls în lotul studiat (tabel 13 , fig.22 ).
Tabelul 13 . Valoarea coeficienților utilizați pentru studierea corelației
dintre NT -proBNP și velocitățile undei de puls
Model Summaryb
Model R R Square Adjusted R
Square Std. Error of the
Estimate
1 ,123a ,015 -,018 2,4268833

Fig.22 Corelația dintre NT -proBNP și velocitățile undei de puls în
populația studiată

53
Mai departe, am dorit să studiem dacă parametr i se corelează diferit la
cele două sexe. La femei, c oeficientul de corelație și cel de determinare
au avut valoarea de 0.262, respectiv 0.069, deci există o corelație slabă
între cele două variabile (tabelul 14 , figura 23).
Tabel 14.Valoarea coeficienților utilizați pentru studierea corelației la
femei

Model R R Square Adjusted R
Square Std. Error of
the Estimate
1 ,262a ,069 ,014 2570,267

Fig.23 Corelația dintre nivelul NT -proBNP și velocitățile undei de puls la
femei

54
Valoarea celor doi coeficienți a fost mai mică în cazul bărbaților
(R=0.063, R2=0.04) fără evidențierea unei corelații între variabilele
studiate (tabelul 15 , figura 24).
Tabel ul 15 . Valoarea coeficienților utilizați pentru studierea corelației la
bărbați
Model Summaryb
Model R R Square Adjusted R
Square Std. Error of the
Estimate
1 ,063a ,004 -,087 3720,259
a. Predictors: (Constant), PWVAo (m/s)
b. Dependent Variable: NT -proBNP (pg/ml)

Fig.24 Corelația dintre nivelul NT -proBNP și velocită țile undei de puls la
bărbați

55
De asemenea, am căutat această corelație atunci când valoarea NT –
proBNP este mai mare de 2000pg/ml. Coeficientul de corelație î n acest
caz a fost R =0,428 iar coeficientul de determinare R2 a avut valoarea
0,183, demonstrând as ftel o corelație slabă între nivelul NT -proBNP și
veloci tățile undei de puls (Tabelul 16 , figura 25)
Tabelul 16 . Valoarea coeficienților utilizați pentru studierea corelației
atunci când NT -proBNP > 2000pg/ml
Model Summaryb
Model R R Square Adjusted R
Square Std. Error of the
Estimate
1 ,428a ,183 ,132 2707,297

Fig.25 Corelația dintre nivelul NT -proBNP și velocitățile undei de puls
atunci când NT -proBNP > 2000pg/ml

56
Discuții

Apariția numeroaselor metode noninvazive de evaluare a arborelui
vascular, a permis studierea amanunțită a legăturii dintre cord și
sistemul arterial. Măsurarea velocității undei de puls a devenit gold
standard pentru evaluarea rigidității aortice (54). Mai mult, insuficiența
cardiacă și rigiditatea art erială au în comun numeroși factori de risc
dintre care amintim:vârsta, obezitatea, hipertensiune a arterială. Este
extrem de importantă cunoașterea tuturor factorilor implicați în progresia
IC, pentru a putea identifica noi ținte terapeutice, în vederea pr elungirii
speranței de viață și a îmbunătățirii calității vieții.
Studiul nostru demonstrează o ușoară predominanță a sexului feminin
(59,38%) ,în rândul pacienților cu IC, raportul B/F în lotul studiat fiind de
0,68. În literatură se consideră că prevalen ța acestei patologii este mai
mare în rândul bărbaților și că aceasta crește proporțional cu vârsta (106)
(107). Această diferență în ceea ce privește prevalența se estompează
odată cu înaintarea în vârstă, deoarece odată cu instalarea
menopauzei , dispare pr otecția oferită de estrogeni (107). Prin urmare,
trebuie să analizăm această predominață în contextul claselor de vârstă
studiate, faptul că vârsta minimă a pacientelo r incluse în studiu a fost de
54 de ani putând motiva numărul crescut al pacientelor de sex feminin
cu IC. Din cei 32 de pacienți luați în studiu, 90,64% au avut vârste
cuprinse între 57 -86 de ani, cu o predominanță a celor situați în
intervalul 67 -76 de a ni.
HTA este principalul factor de risc identificat în populația studiată, într –
un procent de 71,88%, fiind urmat de CI (62,50%)și FIA (50%). HTA și
CI au fos t prezente într -un procent mai i mportant în rândul femeilor
(78,95% respectiv 63,16%), în timp ce procentul bărbaților diagnosticați

57
cu FIA a fost mai semnificativ (53,85%).Aceste rezultate sunt în
concordanță cu datele din literatură, CI și HTA fiind considerați cei mai
importanți factori de risc ai IC, prezenți mai frecven t la populația de sex
femin in (107), în timp ce FIA înregistrează o preva lență mai crescută la
bărbați (108) . Deși sunt studii care atestă o scădere a contribuției
patolo giei valvulare la apariția IC (109), în studiul nostru, valvulopatiile
sunt reprezentate printr -un procent important, de 46,88% și apar mai
frecvent la femei, așa cum demonstrează și studiul efectuat de Conde –
Martel și colaboratorii (110) . Statutul de f umător a fost identificat la
31,25% dintre pacienți , cu o predominanță în rândul pacienților de sex
masculin (38,46%), iar diabetul zaharat se situează pe ultimul loc, cu un
procent de 28,13%.
În ceea ce privește nivelul NT -proBNP,în studiul nostru s -a observat că
pacienții mai tineri au avut nivele mai mari ( >2000 pg/ml) comparativ cu
cei mai în vârstă, cu un peak în intervalul 57 -76 de ani, urmat de o
scădere la valori sub 2000pg/ml la cei cu vârste peste 76 ani. Totuși,
între vârstă și nivelul plasmat ic al NT -proBNP există o corelație slabă,
observați e ce corespunde datelor din literatur ă, numeroase studii
demonstrând că nivelul NT -proBNP crește direct proporțional cu
vârsta,printre care și cel efectual de Luchner et al (111). Un motiv pentru
corelația slabă ar putea fi numărul mic de pacienți incluși în studiu
precum și criteriile de includere mai puțin stricte .
Majoritatea pacienților au avut valori ale velocității undei de puls peste
valoarea prag stabilită de Ghidul ESC de management al hipertensiunii
arteriale 2013 (54) (10m/s), cu o predominanță în intervalul 10 -13 m/s. Și
în studiul nostru, la fel ca în literatura de specialitate, velocitatea undei
de puls crește odată cu înaintarea în vârs tă, între cei doi parametrii
existând o corelație slabă (81).

58
Majoritatea pacie nților au fost încadrați în clasa funcțională NYHA III
(53,13%). Procentul de pacienți încadrați în clasa NYHA II respectiv IV a
fost de 18,75%. În clasa NYHA II/III au fost încadrați cei mai puțini
pacienți (9,38%). În ceea ce privește repartiția pe sexe, la femei s -au
întâlnit mai frecvent clasele NYHA II, II/III și IV comparativ cu bărbații, la
care a predominat clasa NYHA III (61,54% vs 43,37% ).
Mai mult de jumătate din pacienți (56,25%) au avut nivele NT -proBNP
mai mari de 2000pg/ml, majoritatea fiind încadrați în clasele funcționale
NYHA III (28,13%) și IV (15,63%).
În concordanță cu datele din literatură (112) (113) ,pacienții din clasele
NYHA II și II/III au avut valori ale NT -proBNP mai mici comparativ cu cei
din clasele NYHA III și IV,la nivele ale NT -proBNP mai mici de 8000
pg/ml. În mod paradoxal și în contradicție cu literatura de specialitate,
toți pacienții cu nivel NT -proBNP mai mare de 7337 pg/ml au fost
încadrați în clasele funcționale II/III sau III. Acest fapt s -ar putea datora
faptului că, pacienții încadrați în clasa NYHA IV au avut mai multe
comorbidități, studiile demons trând că nivelul NT -proBNP este mai
scăzut la pacienții cu sindrom metabolic, chiar și în prezența IC (36).
Toți pacienții încadrați în clasa NYHA IV au avut PWV cuprinsă între 8 –
14 m/s, fapt observat și pentru majoritatea pacie nților încadrați în clasa
NYHA III (43,75%). Valori ale PWV mai mari de 14m/s au fost
înregistrate în rândul pacien ților din clasele NYHA II -III. Nu am găsit în
literatură date referitoare la o posibilă legatură între cei doi parametrii.
Jumătate din paci enții incluși în studiu au avut velocitatea undei de puls
cuprinsă intervalul (8 -14] m/s și NT -proBNP >2000pg/ml. Velocitatea
undei de puls a fost mai mare de 14m/s doar în rândul pacienților cu cu
nivel NT -proBNP sub 2000pg/ml.

59
În studiul nostru am demonst rat existența unei corelații slabe între cei
doi parametri (R=0.123, R2=0.015). Atunci când am împărțit lotul studiat
în funcție de sex, această corelație a fost pusă în evidență numai în
cazul femeilor(R =0.262, R2=0.069 ). Atunci când am luat în considerar e
doar pacienții cu nivele NT -proBNP mai mari de 2000pg/ml, această
corelație a devenit mai importantă (R =0,428, R2=0,132).
Demir et al (114) au demonstrat că rigiditatea arterială este un predictor
puternic al mortalității pent ru pacienții cu IC moderată și sever ă (NYHA
III și IV), independent de alte variabile. În același studiu s -a demonstrat
și faptul că PWV și AiX scad semnificativ dacă tratamentul IC este
adecvat și că rigiditatea arterială este mai mare la paci enții
decomp ensați sau cu IC severă (NYHA IV) . Tot în acest studiu s -a
evidențiat și o corelație pozitivă între PWV și nivelul NT -proBNP.
În studiul “Arterial stiffness as determinant of increased amino terminal
pro-B-type natriuretic peptide levels in individuals wi th and without
cardiovascular disease –the Rotterdam Study.” realizat de Rutten și
colaboratorii, rigiditatea arterială se corelează independent cu nivele
crescute ale NT -proBNP în rândul persoanelor fără patologie
cardiovascu lară, această asociere fiind m ai semnificativă în cazul
bărbaților, decât în cel al femeilor. La indivizii cu boală cardiovasculară,
această corelație lipsește (115). De asemenea, studiul de cohortă realizat
de Kimura et al susține rezultatele studiului menț ionat mai sus,
demonstrând o corelație între rigiditatea arterială crescută și nivelele
ridicate ale peptidelor natriuretice (116,44).

60
Concluzii

1. Nivelul NT -proBNP crește odată cu severitatea IC
2. Velocitatea undei de puls crește odată cu vârsta și are valori mai
mari la pacienții cu ICC moderată (NYHA II -III).
3. Există o corelație slabă între NT -proBNP si velocitățile un dei de
puls la pacienții cu ICC.
4. Această corelație se păstrează la femei, dar nu și în rândul
bărbațil or.
5. Corelația dintre cei doi parametri este mai evidentă la pacienții
cu clasa NYHA mai avansată.

61
Bibliogra fie
1. Mosterd A, Howes A. Clinical epidemiology of hear t failure. Heart. 2007
Sept ; 93(9): 1137 -1146.
2. Camm A, Luscher T, Serruys P. The ESC Textbook of Cardiovascular
Medicine. Second edition ed.: Oxford University Press; 2009.
3. JJV M, Adamopoulos S, Anker S, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acu te and chronic
heart failure 2012. Eu r Heart J. 2012 Jul; 33(14): 1787 -1847.
4. Braunwald E, Mann D, Zipes D, Libby P, Bonow R. Braunwald's Heart
Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine – 10th edition. In.
Philadel phia: Elsevier Sau nders; 2015. 429-589.
5. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, Klein L, Pina I, Konstam M, et al.
Acute Heart Failure Syndromes -Current State and Framework for Future
Research. Circulat ion. 2005 December; 112(25): 3958 -3968.
6. Vida -Simiti L, Pop S, Marian I, Stoia M, Fărcaș A, Anton F, et al.
Cardiologia. 1st ed. Cluj -Napoca: Editura Medicală Universitară "Iuliu
Hațieganu"; 2013.
7. Yancy C, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DJ, Drazner M, et al.
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll
Cardiol. 2013 Oct; 62(16): e147 -239.
8. Gheorghiade M, Abraham W, Albert N, Greenberg B, O'Connor C, She L,
et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and
outcomes in patients hospitalized with acute heart failure. JAMA. 200 6
Nov; 296(18): 2217 -2226.
9. Fonarow G, Abraham W, Albert N, Stough W, Gheorghiade M, Greenberg
B, et al. Factors identified as precipitating hospital admissions for heart
failure and clinical outcomes: findings from OPTIMIZE -HF. Arch Intern
Med. 2008 Oct; 168(8): 847-854.

62
10. Zanotti -Cavazzoni S, Hollenberg S. Cardiac dysfunction in severe sepsis
and septic shock. Curr Opin Crit Care. 2009 Oct; 15(5): 392-397.
11. Arcand J, Ivanov J, Sasson A, Floras V, Al -Hesayen A, Azevedo E, et al. A
high -sodium diet is associated with acute decompensated heart failure in
ambulatory heart failure patients: a prospective follow -up study. Am J
Clin Nutr. 2011 Febr; 93(2): 332-337.
12. Mann D. In Heart Failure.A companion to Braunwald's Heart Disease.
Secon d edition ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2010.
13. Kostam M, Kramer D, Patel A, Maron M, Udelson J. Left Ventricular
Remodeling in Heart Failure -Current Concepts in Clinical Significance and
Assessment. JACC Cardiov asc Imaging. 201 1 Jan; 4(1): 98-108.
14. Cohn J. Structural Basis for Heart Failure -Ventricular Remodeling and Its
Pharmacological Inhibition. Ci rculation. 1995 Mai; 91(10): 2504 -2507.
15. Maestre A, Gil V, Gallego J, Aznar J, Mora A, Martin -Hidalgo A. Diagnostic
accuracy of clinical criteria for identifying systolic and diastolic heart
failure: cross -sectional study. J Eval C lin Pract. 2009 Febr; 15(1): 55-61.
16. Shamsham F, Mitchell J. Essentials of the Diagnosis of Heart Failure.
American Family Physician. 2000 March; 61(5): 1319 -1328.
17. Ramachandran SV. Biomarkers of cardiovascular disease.molecular basis
and practical considerations. Cir culation. 2006 Mai; 113(19): 2335 -2362.
18. Sugiura T, Takase H, Toriyama T, Goto T, Ueda R, Dohi Y. Circulating levels
of myocardia l proteins predict future deterioration of congestive heart
failure. J Card Fail. 2005 Sept; 11(7): 504-509.
19. Morrow DA, de Lemos JA. Benchmarks for the assessment of novel
cardiovascular biomarkers. Ci rculation. 2007 Feb; 115(8): 949-952.
20. de Bold A, Borenstein H, Veress A, Sonnenberg H. A rapid and potent
natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extracts

63
in rats. Li fe Science . 1981 Jan; 28(1): 89-94.
21. Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A new natriureti c peptide in
porcine brain. Nature. 1988 Mar; 332(6159): 78-81.
22. Saito Y, Nakao K, Itoh H. Brain natriuretic peptide is a novel cardiac
hormone. Biochem Biophys R es Commun. 1989 Jan; 158( 2):360-368.
23. Sudoh T, Minamino N, Kangawa K, Matsuo H. C-type natriuretic peptide
(CNP):a new member of the natriuretic peptide family identified in
porcine brain. Biochem Biophys R es Commun. 1990 Apr; 168(2): 863-870.
24. Levin E, Gardner D, Samson W. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998
Iul; 339(5): 321-328.
25. Suga S, Nakao K, Hosoda K. Receptor selectivity of natriuretic peptide
family, atrial natriuretic peptide, brain natriuretic peptide and, C -type
natriuretic peptide. Endo crinology. 1992 Jan; 130(1): 229-239.
26. Almeida F, Suzuki M, S carborough R, Lewicki J, Maack T. Clearance
function of type C receptors of atrial natriuretic factor in rats. Am J
Phys iol. 1989 Febr; 256(2 P T 2): R469 -R475.
27. Ahmed F, Tabassum N, Rasool S. Regulation of atrial natriuretic peptide
(ANP) and its ro le in blood pressure. I nt Curr Pharm J. 2012; 1(7): 176-179.
28. Gaggin HK, Januzzi Jr. JL. Biomarkers and diagnostics in heart failure.
Biochim Bioph ys Acta. 2013 Dec; 1832(12): 2442 –2450.
29. Mair J, Hammerer -Lercher A, Puschendorf B. The Impact of Cardiac
Natriuretic Peptide Determination on the Diagnosis and Management of
Heart Failure. Clin Ch em Lab Med. 2001 Iul; 39(7): 571-588.
30. Kalra P, Anker S, Coats A. Water and sodium regulation in chronic heart
failure: the role of natriuretic pep tides and vasopressin. Card iovasc Res.
2001 Aug; 51(3): 495-509.

64
31. Moro C, Lafontan M. Natriuretic peptides and cGMP signaling control of
energy homeostasis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 20 13 Febr;
304(3): H358 -H368.
32. Redfield M, Rodeheffe r R, Jacobsen S, Mahoney D, Bailey K, Burnett JJ.
Plasma brain natriuretic peptide concentration: impact of age and
gender. JACC. 2002 Sept; 40(5): 976-982.
33. Wang T, Larson M, Levy D, Leip E, Benjamin E, Wilson P, et al. Impact of
age and sex on pla sma natriuretic peptide levels in healthy adults. Am J
Cardiol. 2002 Aug; 90(3): 254-258.
34. Mehra M, Uber P, Park M, Scott R, Ventura H, Harris B, et al. Obesity and
suppressed B -type natriuretic peptide levels in heart failure. JACC. 2004
Mai; 43(9) :1590 -1595.
35. Wang T, Larson M, Levy D, Benjamin E, Leip E, Wilson P, et al. Impact of
obesity on plasma natriuretic peptide levels. Cir culation. 2004 Febr;
109(5 ):594-600.
36. Daniels L, Clopton P, Bhalla V, Krishnaswamy P, Nowak R, McCord J, et al.
How obesity affects the cut -points for B -type natriuretic peptide in the
diagnosis of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly
Multinational Study. A m Heart J. 2006 Mai; 151(5): 999-1005.
37. van Kimmenade R, van Dielen F, Ba kker J, Nijhuis J, Crijns H, Buurman W,
et al. Is brain natriuretic peptide production decreased in obese subje cts?
JACC. 2 006 Febr; 47(4): 886-887.
38. Weber M, Hamm C. Role of B‐type natriuretic peptide (BNP) and
NT‐proBNP in clinical routine. Heart. 2006 Iun; 92(6): 843-849.
39. Januzzi JJ, Camargo C, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen A, Krauser D, et al.
The N -terminal Pro -BNP investigation of dyspnea in the emergency
department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005 Apr; 95(8): 948-954.

65
40. Januzzi J, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes -Genis A, Ordonez -Llanos
J, Santalo -Bel M, et al. NT -proBNP testing for diagnosis and short -term
prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled
analysis of 1256 patients: the International Col laborative of NT -proBNP
Study. Eu r Heart J. 2006 Febr; 27(3): 330-337.
41. Doust J, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou P. How well does B -type
natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with
heart failure: systematic review. BMJ. 2005 Mar; 330(7492): 625.
42. Januzzi JJ, Sakhuja R, O'Donoghue M, Baggish A, Anwaruddin S, Chae C, et
al. Utility of Amino -Terminal Pro –Brain Natriuretic Peptide Testing for
Prediction of 1 -Year Mortality in Patients With Dyspnea Treated in the
Emergency Department. Arch In tern Med. 2006 Febr; 166(3): 315-320.
43. Masson S, Latini R, Anand I, Vago T, Angelici L, Barlera S, et al. Direct
comparison of B -type natriuretic peptide (BNP) and amino -terminal
proBNP in a large population of patients with chron ic and symptomatic
heart failure: the Valsartan Heart Failure (Val -HeFT) data. Clin Chem.
2006 Aug; 52(8): 1528 -1538.
44. Berin R, Zafir B, Salman N, Amir O. Single measurement of serum N –
terminal pro -brain natriuretic peptide: the best predictor of lo ng-term
mortality in patients with chronic systolic heart failure. Eur J Intern Med.
2014 Iun; 25 (5):458-462.
45. Felker G, Hasselblad V, Hernandez A, O'Connor C. Biomarker -guided
therapy in chronic heart failure: a meta -analysis of randomized control led
trials. Am Heart J. 2009 Sept; 158(3): 422-430.
46. Krim S, Vivo R, de Lemos J. B -type natriuretic peptides in acute coronary
syndromes: implications in an aging population. Cli n Cardiol. 20 12 Nov;
35(11): 682-685.
47. Maisel A, Clopton P, Kris hnaswamy P, Nowak R, McCord J, Hollander J, et
al. Impact of age, race, and sex on the ability of B -type natriuretic peptide
to aid in the emergency diagnosis of heart failure: results from the

66
Breathing Not Properly (BNP) multinational study. Am Heart J. 2004 Iun;
147(6): 1078 -1084.
48. Daniels L, Maisel A. Natriuretic pepti des. JACC. 2007 Dec; 50(25): 2357 –
2368.
49. Leya F, Arab D, Joyal D, Shioura K, Lewis B, Steen L, et al. The efficacy of
brain natriuretic peptide levels in differentiating cons trictive pericarditis
from restrictive cardiomyopa thy. JACC. 20 05 Iun; 45(11): 1900 -1902.
50. Cecelja M, Chowienczyk P. Role of arterial stiffness in cardiovascular
disease. JRSM Car diovasc Dis. 2012 Iul; 1(4): 11-14.
51. Cavalcante J, Lima J, Redh euil A, Al -Mallah M. Aortic stiffness: current
understanding and future directi ons. JACC. 2011 Apr; 57 (14): 1511 -1522.
52. Mitchell G, Parise H, Benjamin E, Larson M, Keyes M, Vita J, et al. Changes
in arterial stiffness and wave reflection with advanc ing age in healthy
men and women: the Framingham Heart Study. Hy pertension. 2004 Iun;
43(6): 1239 -1245.
53. Izzo JJ. Arterial stiffness and the systolic hypertension syndrome. Curr
Opin Cardiol. 2004 Iul; 19(4): 341-352.
54. Mancia G, Fagard R, Nar kiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al.
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension:
the Task Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Iul; 31(7): 1281 -1357.
55. Sugawara J, Hayashi K, Yokoi T, Cortez -Cooper M, DeVan A, Anton M, et
al. Brachial -ankle pulse wave velocity: an index of central arterial
stiffness? J Hum Hypertens. 2005 Mai; 19(5): 401-406.
56. Mattace -Raso F, Hofman A, Verwoert G, Wittemana J, Wilkinson I,
Cockcroft J, et al. Determinants of Pulse Wave Velocity in Healthy People
and in the Presence of Cardiovascular Risk Factors: 'Establishing Normal

67
and Reference Values. Eur Heart J. 2 010 Oct; 31(19): 2338 -2350.
57. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz
D, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological
issues and clinical applications. Eu r Heart J. 2006 Nov; 27(21): 2588 -2605.
58. Mitchell G, Hwang S, Vasan R, Larson M, Pencina M, Hamburg N, et al.
Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study.
Circulation. 2010 Febr; 121(4): 505-511.
59. Patvardhan E, Heffernan K, Ruan J, Hession M, Warner P, Karas R, et al.
Augmentation index derived from peripheral arterial tonometry
correlates with cardiovascular risk factors. Cardiol Res Pract. 2011 Iul.
60. Sako H, Miura S, Kumagai K, Saku K. Associations between augmentation
index and severity of ath eroma or aortic stiffness of the descending
thoracic aorta by transesophageal echocardiograp hy. Circ J. 2009 Iun;
73(6): 1151 -1156.
61. Nichols W, O’Rourke M, Avolio A, Yaginuma T, Murgo J, Pepine C, et al.
Effects of age on ventricular -vascular coupli ng. Am J Cardiol. 1985 Apr;
55(9): 1179 -1184.
62. Wilkinson I, MacCallum H, Hupperetz P, van Thoor C, Cockcroft J, Webb
D. Changes in the derived central pressure waveform and pulse pressure
in response to angiotensin II and noradrenaline in man. Physi ol J. 2001
Febr; 530(Pt 3): 541-550.
63. Williams B, Lacy P. Impact of heart rate on central aortic pressures and
hemodynamics: analysis from the CAFE (Conduit Artery Function
Evaluation) study: CAFE -Heart Rate. JACC. 2009 Aug; 54(8): 705-713.
64. Kelly R, Millasseau S, Ritter J, Chowienczyk P. Vasoactive drugs influence
aortic augmentation index independently of pulse -wave velocity in
healthy men. Hy pertension. 2001 Iun; 37(6): 1429 -1433.

68
65. Williams B, Lacy P, Thom S, Cruickshank K, Stanton A , Collier D, et al.
Differential Impact of Blood Pressure –Lowering Drugs on Central Aortic
Pressure and Clinical Outcomes.Principal Results of the Conduit Artery
Function Evaluation (CAFE) Study. Ci rculation. 2006 Mar; 113(9): 1213 –
1225.
66. Nurnberger J, Keflioglu -Scheiber A, Opazo Saez A, Wenzel R, Philipp T,
Schafers R. Augmentation index is associated with cardiovascular risk. J
Hypertens. 2002 Dec; 20(12) :2407 -2414.
67. Weber T, Auer J, O'Rourke M, Kvas E, Lassnig E, Berent R, et al. Arterial
stiffness, wave reflections, and the risk of coronary artery disease.
Circulation. 2004 Ian; 109(2): 184-189.
68. London G, Blacher J, Pannier B, Guérin A, Marchais S, Safar M. Arterial
wave reflections and survival in end -stage renal failure. Hyperten sion.
2001 Sept; 3 8(3): 434-438.
69. Rajzer M, Wojciechowska W, Klocek M, Palka I, Brzozowska -Kiszka M,
Kawecka -Jaszcz K. Comparison of aortic pulse wave velocity measured by
three techniques:Complior, SphygmoCor and Arteriograph. J Hypertens.
2008 Oct ; 26(10): 2001 -2007.
70. Brinton T, Kailasam M, Wu R, Cervenka J, Chio S, Parmer R, et al. Arterial
compliance by cuff sphygmomanometer. Application to hypertension and
early changes in subjects at genetic risk. Hy pertension. 1996 Oct;
28(4): 599-603.
71. Horvath I, Nemeth A, Lenkey Z, Alessandri N, Tufano F, Kis P, et al.
Invasive validation of a new oscillometric device(Arteriograph) for
measuring augmentation index, central blood pressure and aortic pulse
wave velocity. J Hypertens. 2010 Oct; 28( 10):2068 -2075.
72. Segers P, Kips J, Trachet B, Swillens A, Vermeersch S, Mahieu D, et al.
Limitations and pitfalls of noninvasive measurement of arterial pressure
wave reflections and pulse wave velocity. Artery Research. 2009 Iun;

69
3(2): 79-88.
73. Ring M, Eriksson M, Zierath J, Kenneth Caidahl K. Arterial stiffness
estimation in healthy subjects:a validation of oscillometric (Arteriograph)
and tonometric (SphygmoCor) techniques. Hyperte nsion Res. 2014 Nov;
37(11):999-1007.
74. McEniery C, Ya smin , Hall I, Qasem A, Wilkinson I, Cockcroft J. Normal
vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse
wave velocity: the Anglo -Cardiff Collaborative Trial (A CCT). JACC. 2005
Nov; 46(9): 1753 -1760.
75. Avolio A, Chen S, Wang R, Zhang C, Li M, O’Rourke M. Effects of aging on
changing arterial compliance and left ventricular load in a northern
Chinese urban community. C irculation. 1983 Iul; 68(1): 50-58.
76. O’Rourke M, Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: a cl inical
perspec tive. JACC. 2007 Iul; 50(1): 1-13.
77. Yasmin , McEniery C, O’Shaughnessy K, Harnett P, Arshad A, Wallace S, et
al. Variation in the human matrix metalloproteinase -9 gene is associated
with arterial stiffness in healthy individuals. Arter ioscler Thromb Vasc
Biol. 2006 Aug; 26(8): 1799 -1805.
78. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Dima I. Negative association between
serum levels of matrix metalloproteinases -2 and -9 and aortic stiffness in
healthy adults. Int J Cardi ol. 2007 Nov; 122(3): 232-238.
79. Kass D, Shapiro E, Kawaguchi M. Improved arterial compliance by a novel
advanced glycation end -product crosslink breaker. Circ ulation. 2001 Sept;
104(13): 1464 -1470.
80. McEniery C, Yasmin , Hall I, Qasem A, Wilkinson I, Cockcroft J. Nor mal
vascular aging: Differential effects on wave reflection and aortic pulse
wave velocity: The Anglo -Cardiff Collaborative Trial (A CCT). JACC. 2005
Nov; 46(9): 1753 -1760.

70
81. Lee H, Oh B. Aging and Arterial Stiffnes s. Circ J. 2010 Nov; 74(11) :2257 –
2262.
82. Hayward C, Kelly RP R. Gender -related differences in the central arterial
pressure wave form. JACC. 1997 Dec; 30(7): 1863 -1871.
83. Vermeersch S, Rietzschel E, De Buyzere M, De Bacquer D, De Backer G,
Van Bortel L, et al. Age and gender rela ted patterns in carotid -femoral
PWV and carotid and femoral stiffness in a large healthy, middle -aged
population. J Hypertens. 2008 Iul; 26(7): 1411 -1419.
84. Kim J, Park J, Kim D, Kim K, Jeong J, Park J, et al. Gender Difference in
Arterial Stiffness in a Multicenter Cross -Sectional Study: The Korean
Arterial Aging Study (KAA S). Pulse. 2014 Mai; 2(1 -4):11-17.
85. Stewart A, Millasseau S, Kearney M, Ritter J, Chowienczyk P. Effects of
inhibition of basal nitric oxide synthesis on carotid -femoral pu lse wave
velocity and augmentation index in humans. Hy pertension. 2003 Nov;
42(5): 915-918.
86. Stewart A, Jiang B, Millasseau S, Ritter J, Chowienczyk P. Acute reduction
of blood pressure by nitroglycerin does not normalize large artery
stiffness in e ssential hypertension. Hyp ertension. 2006 Sept; 48(3): 404-
410.
87. Guerin A, Blacher J, Pannier B, Marchais S, Safar M, London G. Impact of
aortic stiffness attenuation on survival of patients in end -stage renal
failure. Circulation. 2001 Febr; 103(7) :987-992.
88. Cecelja M, Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with
risk factors for cardiovascular disease other than hypertension: a
systematic review. Hy pertension. 2009 Dec; 54(6): 1328 -1336.
89. Benetos A, Adamopoulos C, B ureau J, Temmar M, Labat C, Bean K, et al.
Determinants of accelerated progression of arterial stiffness in
normotensive subjects and in treated hypertensive subjects over a 6 -year

71
period. Cir culation. 2002 Mar; 105(10): 1202 -1207.
90. Hopkins K, Lehma nn E, Gosling R. Aortic compliance measurements: a
non-invasive indicator of atherosclerosis? Lancet. 1994 Iun;
343(8911): 1447.
91. Stary H, Blankenhorn D, Chandler A, Glagov S, Insull WJ, Richardson M, et
al. al.A definition of the intima of human ar teries and of its
atherosclerosis -prone regions. A report from the Committee on Vascular
Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association.
Circula tion. 1992 Ian; 85(1): 391-405.
92. Riley W, Evans G, Sharrett A, Burke G, Barnes R. RW.Variation of common
carotid artery elasticity with intimal -medial thickness: the ARIC Study.
Atherosclerosis Risk in Communities. Ultrasoun d Med Biol. 1997 Iul;
23(2): 157-164.
93. Zureik M, Temmar M, Adamopoulos C, Bureau J, Courbon D, Thomas F, e t
al. Carotid plaques, but not common carotid intima -media thickness,are
independently associated with aortic stiffness. J Hypertens. 2002 Ian;
20(1): 85-93.
94. Juo S, Rundek T, Lin H, Cheng R, Lan M, Huang J, et al. Heritability of
carotid artery dis tensibility in Hispanics: the Northern Manhattan Family
Stud y. Stroke. 2005 Nov; 36(11): 2357 -2361.
95. Bots M, Hofman A, Grobbee D. Increased common carotid intima -media
thickness. Adaptive response or a reflection of atherosclerosis? Findings
from th e Rotterdam Stud y. Stroke. 1997 Dec; 28(12): 2442 -2447.
96. van Popele N, Grobbee D, Bots M, Asmar R, Topouchian J, Reneman R, et
al. Association between arterial stiffness and atherosclerosis: the
Rotterdam Stud y. Stroke. 2001 Febr; 32(2): 454-460.
97. Yamashina A, Tomiyama H, Arai T, Hirose K, Koji Y, Hirayama Y, et al.
Brachial -ankle pulse wave velocity as a marker of atherosclerotic vascular
damage and cardiovascular risk. Hyp ertension Res. 2003 Aug; 26(8): 615-

72
622.
98. Giannattasio C, Achil li F, Failla M, Capra A, Vincenzi A, Valagussa F, et al.
Radial, carotid and aortic distensibility in congestive heart failure: effects
of high -dose angiotensin -converting enzyme inhibitor or low -dose
association with angiotensin type 1 receptor blockade. JACC. 2002 Apr;
39(8): 1275 -1282.
99. Mitchell G, Tardif J, Arnold J, Marchiori G, O’Brien T, Dunlap M, et al.
Pulsatile hemodynamics in congestive heart failure. Hy pertension. 2001
Dec; 38(6): 1433 -1439.
100. Curtis S, Zambanini A, Mayet J, McG Th om S, Foale R, Parker K, et al.
Reduced systolic wave generation and increased peripheral wave
reflection in chronic heart failure. Am J Physiol Heart Ci rc Physiol. 2007
Iul; 293(1): H557 -562.
101. Weber T, Auer J, Lamm G, O’Rourke M, Eber B. Arterial stiffness,central
blood pressures, and wave reflections in cardiomyopathy implications for
risk stratification. J Card Fail. 20 07 Iun; 13(5): 353-359.
102. Denardo S, Nandyala R, Freeman G, Pierce G, Nichols W. Pulse Wave
Analysis of the Aortic Pressur e Waveform in Severe Left Ventricular
Systolic Dysfunction. Circ Heart Fail. 2010 Ian; 3(1): 149-156.
103. Tartiere J, Logeart D, Safar M, Cohen -Solal A. Interaction between pulse
wave velocity, augmentation index, pulse pressure and left ventricular
function in chronic heart failure. J Hum Hypertens. 2 006 Mar; 20( 3):213-
219.
104. Westerhof N, O’Rourke M. Haemodynamic basis for the development of
left ventricular failure in systolic hypertension and for its logical therapy. J
Hypertens. 1995 Sept; 13(9): 943-952.
105. Januzzi J. The role of natriuretic peptide testing in guiding chronic heart
failure management: review of available data and recommendations for

73
use. Arch Cardi ovasc Dis. 2012 Ian; 105(1): 40-50.
106. Mozaffarian D, Benjamin EJ E, Go A, Arnett DK D, Blaha M, Cushman M,
et al. Heart disease and stroke statistics –2015 update: a report from the
American Heart Association. Ci rculation. 2015 Ian; 131(4): e29-322.
107. Bui A, Horwich T, Fonarow G. Epidemiology and risk profile of heart
failure. Nat Rev Cardio l. 2011 Ian; 8(1): 30-41.
108. Zoni -Berisso M, Lercari F, Carazza T, Domenicucci S. Epidemiology of atrial
fibrillation: European perspective. Clin. Epidemiol. 2014 Iun; 16(6): 213-
220.
109. Pei Z, Zhao Y, Li J, Xue Q, Gao L, Wang S. Secular trends in the etiology
and comorbidity of hospitalized patients with congestive heart failure: A
single -center retrospective study. J Geri atr Cardiol. 2 012 Dec; 9(4): 361-
365.
110. Arkuch M, Formiga F, manzano -Espinosa L, Manzan o-Espinosa L,
Aramburu -Bodas O, González -Franco A, et al. Gender related differences
in clinical profile and outcome of patients with heart failure. Results of
the RICA Registry. Rev Clin Esp. 2015 Mar.
111. Luchner A, Behrens G, Stritzke J, Markus M, Sta rk K, Peters A, et al. Long –
term pattern of brain natriuretic peptide and N -terminal pro brain
natriuretic peptide and its determinants in the general
population:contribution of age, gender, and cardiac and extra -cardiac
factors. Eur J Heart Fail. 2013 Aug ; 15(8): 859-867.
112. Palazzuoli A, Gallotta M, Quatrini I, Nuti R. Natriuretic peptides (BNP and
NT-proBNP): measurement and relevance in heart failure. Vasc Hea lth
Risk Manag. 2010 Iun; 6: 411-418.
113. Leto L, Testa M, Feola M. www.hindawi.com. [Online].; 2015 [cited 2015
June 15. Available from:
http://www.hindawi.com/journals/ije/2015/239136/ .

74
114. Demir Ș, Akpınar O, Akkus O, Nas K, Unal I, Molnar F, et al. The prognostic
value of arterial stiffness in systolic heart fail ure. Cardiol J. 2013;
20(6):665–671.
115. Rutten J, Mattace -Raso F, Verwoert G, Lindemans J, Hofman A, Witteman
J, et al. Arterial stiffness as determinant of increased amino terminal pro –
B-type natriuretic peptide levels in individuals with and without
cardiovascular disease –the Rotterdam Study. J Hypertens. 2010 Oct;
28(10): 2061 -2067.
116. Kimura K, Tomiyama H, Matsumoto C, Odaira M, Shiina K, Nagata M, et
al. Correlations of arterial stiffness/centr al hemodynamics with serum
cardiac troponin T and natriuretic peptide levels in a middle -aged male
worksite cohort. J Cardiol. 2 015 May; 66(2): 135-142.