“CORELAȚ II ANAT OMO -IMAGISTICE Ș I CHIRURGICALE Î N ANATOMIA SPLINEI” Coordonator științi fic: Ș.L. Dr. Bogdan Diaconescu Absolvent Botescu… [602067]

Universitatea de Medicină ș i Farmacie “Carol Davila” Bucureș ti
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
“CORELAȚ II ANAT OMO -IMAGISTICE Ș I CHIRURGICALE Î N
ANATOMIA SPLINEI”

Coordonator științi fic:
Ș.L. Dr. Bogdan Diaconescu

Absolvent: [anonimizat]

2016

Cuprins

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 4
PARTE GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 5
CAPITOLUL I – ASPECTE PRIVIND DEZVOLTAREA ȘI ANATOMIA SPLINEI ……. 6
1.1 Embriologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 6
1.2 Anatomia splinei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 10
1.2.1 Configurația splinei ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 10
1.2.2 Raporturile splinei ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 11
1.2.3 Proiecția splinei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 12
1.2.4 Ligamentele peritoneale ………………………….. ………………………….. …………………….. 12
1.2.5 Vascularizația splinei ………………………….. ………………………….. ………………………… 13
1.2.6 Inervația ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 15
CAPITOLUL II – STRUCTURA HISTOMORFOLOGICĂ ȘI FUNCȚIILE SPLINEI … 17
2.1 Structura histomorfologică a splinei ………………………….. ………………………….. ………. 17
2.1.1 Pulpa albă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 17
2.1.2 Pulpa roșie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 18
2.1.3 Circulația sangvină splenică închisă și deschisă ………………………….. ………………… 18
2.2 Funcțiile splinei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 20
CAPITOLUL III – ROLUL SPLINEI ÎN IMUNITATE ………………………….. ……………….. 22
PARTE SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 26
CAPITOLUL IV – EXPLORAREA RADIO -IMAGISTICĂ ȘI CHIRURGICALĂ A
SPLINEI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 27
4.1 Radiografia abdominală simplă ………………………….. ………………………….. …………….. 27
4.2 Ecografia abdominală ………………………….. ………………………….. ………………………….. 30
4.3 Tomografia computerizată ………………………….. ………………………….. ……………………. 36
4.4 Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară ………………………….. ……………………… 47
4.5 Angiografia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 51
4.6 Scintigrafia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 54

4.7 Laparoscopia diagnostică ………………………….. ………………………….. ……………………… 56
4.8 Puncția lavaj diagnostic ………………………….. ………………………….. ……………………….. 57
CAPITOLUL V – TRATAMENTUL CHIRURGICAL – SPLENECTOMIA ……………… 60
5.1 Splenectomia totală ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 60
5.1.1 Splenectomia clasică ………………………….. ………………………….. …………………………. 61
5.1.2 Splenectomia laparoscopică ………………………….. ………………………….. ……………….. 64
5.2 Splenectomia parțială ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 65
5.3 Complicațiile splenectomiei ………………………….. ………………………….. ………………….. 67
5.4 Splenopatii chirurgicale ………………………….. ………………………….. ……………………….. 68
5.4.1 Anomaliile splinei ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 68
5.4.2 Splenopatii vasculare ………………………….. ………………………….. ………………………… 69
5.4.3 Splenopatii parazitare ………………………….. ………………………….. ………………………… 71
5.4.4 Splenopatiile septice și virale ………………………….. ………………………….. ……………… 71
5.4.5 Abcesele splenice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 71
5.4.6 Tumorile splenice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 72
5.4.7 Splenopatii hematologice ………………………….. ………………………….. …………………… 72
5.4.8 Traumatismele splenice ………………………….. ………………………….. …………………….. 75
CAPITOLUL VI – STUDIU ANATOMIC AL SPLINEI ………………………….. ……………… 80
6.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 80
6.2 Mate riale și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 81
6.3 Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 83
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 85
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 86
ANEXE IMAGINI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 89

4
INTRODUCERE

Splina este un organ limfoid ce îndeplinește numeroase funcții de o importanță
deosebită în apărarea organismului. Astfel, de -a lungul timpului, prin evoluția rapidă a
metodelor imagistice de investigare s -a încercat conservarea splinei prin diferite tehnici în
tot mai multe patologii ce în trecut aveau o singură rezolvare, și anume splenectomia
totală.
Ritmul de evoluție tot mai alert a l metodelor de investigare clinică si paraclinică
impune rapiditatea descoperirii malformațiilor congenitale splenice și a diverselor patologii
ce afectează acest organ. Imagistica medicală est e considerată ca fiind o tehnică importantă
în practicarea medi cinii moderne însa sunt foarte puțini pacienți care îi acceptă importanța.
Prin urmare investigațiile imagistice sunt indispensabile în stabilirea dia gnosticului corect
și elaborarea unei scheme de tratament, fiind realizate atat în cadrul primei prezentar i la
medic cat și pe pa rcursul derulă rii tratamentului.
Imagistica medicală necesită o abordare multidisciplinară astfel încât, deși uneori
raționamenul clinic pare a fi suficient pentru stabilirea unui tratament, utilizarea serviciilor
de diagnostic imag istic și o bună cooperare cu medicul radiolog este extrem de importantă
în confirmarea și evaluarea răspunsului terapeutic.
Radiologia este instrumentul cheie în diagnosticarea mai multor boli și are un rol
important î n monitorizarea tratamentului și esti marea rezultatelor. Modalitățile de formare
a imaginilor sunt de o mare diversitate astfel încât claritatea imagin ii și diferențierea
țesuturilor a crescut dramatic gama de informații furnizate pentru stab ilirea unui diagnostic
cert fără a mai fi necesară demonstrarea patologiei în urma unor tehnici invazive.
Lucrarea “Corelații anatomo -imagistice și chirurgicale în anatomia splinei ” are ca
scop evidențierea relației dintre investigarea precoce a splinei cu ajutorul metodelor
imagistice, și metodele chirurgicale utilizate în scop curativ.
Odată cu îmbunătățirea serviciilor de îngrijire medicală și creșterea disponibilității
echipamentelor medicale, numărul de proce duri bazate pe imagistică este într -o continuă
creștere, fapt ce a limitat utilizarea i nutilă a diverselor proceduri chirurgicale.

5

PARTE GENERALĂ

6 CAPITOLUL I – ASPECTE PRIVIND DEZVOLTAREA Ș I ANATOMIA SPLINEI

1.1 Embriologie
Dezvoltarea splinei începe în timpul celei de -a 5-a săptămâni de viață intrauterină
printr -un proces de proliferare între f oițele mezogastrului dorsal (Figura 1a). Din punctul
de vedere al originii embrologice, splina se formează din mezodermul cuprins între cele
două foițe ale mezogastrului dorsa l și din epiteliul celomic. Mezoteliul mezogastrulu i
dorsal se î ngroașă și formează o proeminenț ă alcătuită din 4 -5 rânduri de celule ce ulterior
va fi invadată de celule mezoteliale fo rmând astfel mugurele splenic (primordiu l splinei)
(Fig. 1b). Celulele epiteliale ale mugurelui splenic format sunt column are prismatice și
sunt învelite de viitorul peritoneu. Există posibilitatea ca în toate regiunile mezenchimului
acoperite de peritoneu să se formeze țesut splenic.
În cea de -a doua fază , începând cu s ăptămâna a 6-a mezenchimul proliferează
accentuat și fo rmează parenchimul lineal. Acesta se poate dezvolta și la nivelul cozii
pancreasului, mezenterului, mezocolonului transvers, omentului mare, testicului sau
ovarului , formând splinele accesorii. Explic ația ce stă la baza acestui proces este dată de
neunifo rmitatea proliferării și diferențierii celulelor și realizarea acestora în multiplii
centrii de creștere.

Figura 1 – Dezvoltarea splinei

7 Odată cu săptămâna a 8 -a de viață intrauterină țesutul splenic se fragmentează și
formează mai mulți lobi care vor fuziona în săptămâna a 10 -a. Incizurile ma rginii
anterioare ale splinei adulte pot fi considerate șanțuri care delimitează lobuli i splenici
embrionari incomplet fuzionați ( Bareliuc, 1987).
Splina se individualizează și se separă progresiv de mezogastrul dorsal, rămânând
în contact cu acesta numai p rin ligamentele ce se vor forma din vecinătatea hilului
(formațiunile peritoneale) (Fig.1c). Astfel , în urma acestui proces splina rămâne învelită
de peritoneu și odată cu rotația stomacului, din partea stânga a mezogastrului dorsal se vor
dezvolta ligamentele ga strolienal, ce ajunge la curbura mare a stomacului, renolienal ce
cuprinde vasele lienale și coada pancreasului, gastrofrenic și ligamentul gastrocolic (Fig.2) .

Figura 2 – Dezvoltarea ligamentelor splenice

Artera splenică la origine este o arteră gastrică, dispusă sagital, care , odată cu
rotația stomacului spre stânga devine transversală. Din punct de vedere structural în
săptămâna a 16 -a se formează țesutul histioreticular.
În cea de -a 30-a săpt ămână apar nodulii limfatici și are loc diferențierea pulpei albe
de cea roșie. Încep ând cu a 5 -a lună de viață intr auterniă și continuând o scurtă peri oadă de
timp după naștere splina deține o importantă funcție hematopietică , funcție ce ulterior va fi
preluată de măduva osoasă.
Anomaliile ce apar în dezvoltarea splinei duc la formarea de spline accesorii (la
nivelul cozii pancreasul ui) sau la fuzionarea incompletă a lobilor lienali , determinând
structura lobulară a splinei. Au fost descrise cazuri extre me în care lipsește splina propriu –
zisă iar funcțiile sunt preluate de splinele accesorii (Hollinshead 1971) 1, 2.

8

Figura 3 – Spline accesorii

Controlul genetic al morfogenezei și exap ansiunii splinei , organ limfoid crucial, este
foarte puțin înțeles. Deși, în urma cercetă rilor știi nțifice s -au descoperit tot mai multe date
despre funcția imunologică a splinei, mecanismele ce controlează dezvoltarea și
organizarea acestei a sunt încă î n stadiu rudimentar 29.

Figura 4 – Controlul genetic al morfogenezei și exapansiunii splinei

9 Din punct de vedere genetic s -a demonstrat importanța genei Hox11 în organogenza
splenică atat prin funcția celulară cât și prin funcția biochimică; genă necesară pentru
supravie țuirea celulelor in timpul organogenezei 28.
Studiile recente pe șoareci mutanți demonstrează implicarea mai multor factori de
transcripție în dezvoltarea splinei, însă relațiile ierarhice dintre aceștia nu au fost explorate;
printre acești factori se num ara Pbx1, Hox11(Tlx1), Nkx3.2(Bapx1) , WT1 și Pod1, Hox11
și Nkx2.5 fiind printre primii markeri cunoscuți ai celulelor precursoare splenice. Pbx1 și
Hox11 interacționează genetic în formarea splinei, pierderea acestora fiind asociată cu o
reducere similară a proliferă rii celulelor progenitoare 30.

10 1.2 Anatomia splinei
Splina este un organ intreperitoneal nepereche, situat în etajul supramezocolic, are
un ax longitudinal de aproximativ 12c m , 6 -8 cm lățime , 3-5 cm grosime și cântărește în
medi e aproximativ 150 -250 g (Fig.5 ); este cel mai mare organ reticuloendotelial, bogat în
țesut limfatic și vascular. L ocalizată în hipocond rul stâng la nivelul coastelor IX -X-XI, este
astfel deseori predispusă leziunilor prin fracturarea acestora. Ocupă loja splenică delimitată
superior de cupola diafragmatică, inferior de unghiul stâng a l stomacului iar lateral de fața
internă a hemidiafragmului stâng și de glanda supra renală stângă . Splina este menținută în
poziție anatomică prin intermediul ligamentelo r gastrolienal, renolienal și frenocolic.

Figura 5 – Localizarea ș i structura splinei

1.2.1 Configuraț ia splinei
Splina are o formă asemănătoare cu o boabă de ca fea căreia i se descriu două feț e: o
față parietală orie ntată lateral și superior, ce prezintă contact cu diafragmul (fața
diafragmatică) ș i este convexă și netedă , și o față viscerală orientată medial și inferior,
având contact cu colon ul stâng, rinichiul stâng, coada panc reasului și cu stomacul. Fața
visceral ă prezintă central hilul splenic iar de jur împrejurul acestuia delimitându -se trei
suprafețe concave determinate de organele din jur: fața gastrică ( postero -superioară ) –
datorită raporturilor cu fornixul și corpul gastric; fața renală ( postero -inferio ară ) – în
raport cu rinichiul stâng; fața colică ( anterioară ) – impresiune a flexurii colice stângi.
Hilul splenic se află în raport cu coada pancreasului, zonă ce nu este acoperită de peritoneu
visceral și care poartă denumirea de față pancreatică.

11
Figura 6 – Configurația splinei

Totodată aceasta mai prezintă două margini ș i două extremități. M arginea
superioară este convexă și delimitează față diafragmatică de cea gastrică ; i nciziuril e ce
persistă din timpul lobulaț iei fetal e îi conferă un aspect crenelat , în timp ce marginea
inferioară este mai puțin conturată și delimitează fața diafragmatică de cea renală . Cele
doua extremități, anterioară si p osterioară , se mai numesc si poli; polul inferior al splinei
reprezentând extremitatea anterioară respectiv superior pentru cea posterioară.

1.2.2 Raporturile splinei
Raporturile splinei sunt evidențiate la nivelul celor două fețe ale acesteia. Astfel ,
fața diafragmatică – prin intermediul peritoneului are raport cu hemidiafragmul stâng și
prin acest a cu baza plămânului stâng, recesul costodiafragmatic stâng și spațiile
intercostale IX -XI
În timp ce fața viscerală – prin impresiunea gastrică prezintă raporturi cu ligamentul
gastrosplenic și cu marea curbură gastrică ce corespunde fundusului și corpul ui gastric.
Prin impresiunea renală sunt descrise raporturi le cu rinichiul stang și glanda suprarenal ă
stângă. Impresiunea colică prezintă raporturi cu ligamentul frenocolic și cu flexura stângă
a colonului .

12
Figura 7 – Splina in situ

1.2.3 Proiecția splinei
Splina se proiectează la nivelul peretelui lateral toracoabdominal fiind mediată de
diafragm și de recesul pleural costodiafragmatic stâng; și se determină prin percuție. În
condiții normale polul inferior al splin ei nu depășeș te rebordul costal ia r axul longitudinal
este oblic, fiind paralel cu coasta a X -a.
Proiecția splinei se face în funcție de următoarele repere anatomice: coastele IX și
X, vertebra T10 și de rebordul costal. Astfel , marginea superioară a splinei se proiectează
la nivelul coa stei IX iar cea inferioară la nivelul coastei X. La 2 cm lateral de vertebra T10
este proiectat polul super ior (extremitatea posterioară) î n timp ce polul inferior
(extremitatea posterioara) se află la nivelul rebordului costal.
La nivelul s pațiilor inter costale X sau XI se practică puncț ionarea splinei în vederea
efectuă rii splenoportografiei.

1.2.4 Ligamentele peritoneale
Splina este acoperită în totalitate de peritoneul visceral ce este aderent la caspula sa.
Proiecția peritoneului pe structurile vecine determină formarea ligamentelor peritoneale.
Ligamentul gastrolienal unește hilul splenic cu marea curbură gastrică și c onține
vasele gastrice scurte; a cesta se continuă super ior cu ligamentul gastrofrenic .

13 Ligamentul renolienal unește hilul splenic cu fața anterioară a rinichiului stâng ș i
conține artera, vena splenică și coada pancreasului; se continuă supe rior cu ligament ul
frenolienal
Ligamentul frenocolic unește diafragmul cu unghiul stâng colonic la nivelul coastei
XI.

Figura 8 – Ligamentele splenice

1.2.5 Vascularizația splinei
Vascularizația arterială este asigurată de a rtera splenică ce provine din trunchiul
celiac, împreună cu artera gastrică stângă și artera hepatică comună. Aceasta are un traiect
sinuo s accentuat către stânga, cu o lungime cuprinsa între 10 și 30 cm, și urmărește
marginea superioară a pancreasului.
În funcție de raportul cu marg inea super ioară a pancreasului artera splenică prezintă
trei segmente. S egmentul supra pancreatic reprezintă distanța de la origine până la marg inea
superioară a pancreasului; de la acest nivel desprinzâ ndu-se artera pancreatică dorsală.
Segmentul retropancreatic este situat posterior de corp ul pancreasului, de unde se vor
desprinde artera pancreatică mare și ramuri pentru corpul pancreatic. Segmentul
prepancreatic se află anterior de coada pancre asului; de la nivelul acestui segment se
desprinde artera cozii pancreasului.

14 La nivelul hilului splenic, artera splenica se divide în două trunchiuri (superior și
inferior) . Fiecare dintre acestea bifurcâ ndu-se într -o ramură polară și una mezolienală cu
distribuție că tre segmentele splenice. În urma vascularizației splina prezintă patru
segmente: polar superior, mezolienal superior, mezolienal inferior și polar inferior. Există
o mare variabilitate a vascularizației , artera splenică putând prezenta două sau trei ramu ri
din care se vor desprinde alte patru sau cinci ramuri segmentare. Între aceste ramuri
segmentare se stabilesc un număr redus de anastomoze. Din porțiune a terminală se mai
desprind artera gastroepiploică stângă și arterele gastrice scurte ( în număr de 5 -7).
Drenajul venos este realizat prin intermediul venei splenice ce se formează la
nivelul hilului splenic prin unirea a două -trei trunchiuri venoase (venele segmentare).
Prezintă un traiect rectil iniu, inferior de artera lienală și este situată într-un șanț pe fața
posterioară a cozii și corpului pancreasului. Pe parcursul traseului retropancreatic primește
ca afluenți venele gastrice scurte, vena gastroepiploică stângă și venele pancreatic e.
Împreună cu vena mezenterică inferioară și cu cea su perioară va forma vena portă.

Figura 9 – Drenajul venos al splinei

Drenajul limfatic este constituit prin vasele limfatice ce au origine în pulpa albă.
Limfa de la nivelul splinei este drenată spre ganglionii pancreaticolienali situați pe traseul
arterei splenice și apoi în ganglionii celiaci. Ganglionii hilari primesc vasele limfatice de la
nivelul cozii pancreasul ui și marii curburi gastice.

15
Figur a 10 – Drenajul limfatic

1.2.6 Inervația
Splina prezintă inervație atât simpatică cât și parasimpatică 1. Inervația intrinsecă a
splinei este preponderent asigurată de sistemul nervos simpatic. Fibrele nervoase
noradrenergice postganglionare pătrund în splină odată cu artera splenică și formeaz ă
plexuri ce au traiect de -a lungul trabeculelor . Acestea se extind în pulpa alba de -a lungul
arterei centrale și sfârșesc în teaca limfatică periarterială.

Figura 11 – Inervația s plinei fetale

16 La nivelul splinei fetale, rețeaua nervoasă parenchimatoasă prezintă o distribuție
predominant perivasculară (Fig. 11 A) ce crește în densitate pe parcursul gestației și se va
extinde mai profund în pulpa albă î n imediata apropiere a arterei central e (Fig. 11 B). Pulpa
roșie este inervată de fib re nervoase izolate, observate în vecinătatea capilarelor arteriale și
a sinusurilor splenice începând cu cea de -a 18-a săptă mână de gestație.
Sistemul nervos comunică cu sistemul imunitar pr in inervația directă a
parenchimului splenic. Studiile morfologice potrivit cărora inervația simpatică apare foarte
devreme în dezvoltarea splinei sugerează o modulare neuronală a activitații sistemului
imunitar. Zonele puternic inervate sunt reprezentate de acelea care prezintă un numar
crescut de limfoc ite T, mastocite și macrofage, în timp ce zonele foliculare ș i nodulare cu
celule B mature sunt slab inervate 26.

17 CAPITOLUL I I – STRUCTURA HISTOMORFOLOGICĂ ȘI FUNCȚIILE SPLINEI

2.1 Structura histomorfologică a splinei
Splina prezintă o capsulă alcătuită din țesut conjuntiv dens, de la nivelul căruia se
desprind trabecule ce împart parenchimul splenic în numeroase compartimente incomplet
delimitate. Pe fața medială a splinei, la nivelul hilului splenic se delimitează trabelule mari
ce conțin atât vase aferente, artere și nervi, cât și vene ce transportă sângele către circulația
sistemică și vase limfatice. Prenchimul sple nic esre alcătuit dintr -o rețea de reticulină în
ochiurile căreia există limfocite, celule reticulare, macrofage și APC -uri. Pulpa splenică
prezintă două compartimente: pulpa albă reprezentată de tecile limfoide periarteriale și de
foliculii limfoizi, și cea roșie formată din cordoanele splenice (cordoanele lui Billroth ) și
sinusoidele sangv ine.

Figura 12 – Secțiune prin splină

2.1.1 Pulpa albă
Odată parcurs hilul splenic, artera splenică se va ramifica în artere trabeculare de
diferite diametre care pe măsură ce părăsesc trabeculele pătrund în parenchim și sunt
înconjurate de o teacă de limfocite T, ce poartă numele de teacă limfoidă periarterială
(PALS). Străbătând parenchimul PALS primește limfocite (prepondere nt limfocite B) și
formează foliculii limfoizi. La acest nivel, artera centrală ocupă o poziț ie excentrică,
ulteri or ramificâ ndu-se în multiple ramuri radiale.

18 Foliculii limfoizi sunt înconjurați de o zonă marginală alcătuită din țesut conjun ctiv
lax și numeroase sinusuri sangv ine. Această zonă prezintă un rol major în îndeplinirea
funcției imunologice a splinei prin numeroasele antigene pe care le conține. Teaca de
limfocite se va subția odată cu părăsirea pulpei albe iar artera centrală (arteriolă) se
ramifică în arteriolele penicilate drepte.

2.1.2 Pulpa roșie
Cordoanele splenice (Billroth) și sinusurile venoase alcătuiesc pulpa roșie. Cele
dintâi sunt separate prin sinusuri venoase largi cu aspect neregulat și sunt formate dintr -o
rețea de celule reticulate, la nivelul căreia se găsesc limfocite T și B, plasm ocite,
macrofage și celule sangv ine. Sinusurile venoase sunt înconjurate de o membrană bazală
incompletă. Acestea sunt tapisate de celule endoteliale alungite ce sunt înconjurate de fibre
de ret iculină cu orientare transverală . Datorită spațiului îngust dintre celulele endoteliale,
numai celulele flexibile pot trece din cordoanele pulpei roșii în lumenul sinusurilor
venoase.

Figura 13 – Structura puplei roșii a spline

2.1.3 Circulația sangvină splenică închisă și deschisă
Pasajul sângelui din capilarele arteriale ale pulpei roșii în sinusurile spleni ce este
încă incomplet elucidat. Potrivit unor cercetări se presupune că vasele capilare comunică
direct cu sinusurile splenice (circulație închisă). Alți cercetători susțin că arterele penicilate

19 au prelungiri care se deschid în cordoanele splenice astfe l încât, înainte de a ajunge la
sinusurile splenice, sângele aju nge în spațiile intercelulare ( circulație deschisă). Venele
pulpei roșii primesc sângele din sinusurile splenice se unesc și păt rund în trabecule unde
vor forma venele trabeculare, care nu au pereți musculari individuali. Astfel , va lua naștere
vena splenică care părăsește splina la nivelul hilului 4.

Figura 14 – Reprezentare schematică a circulației sângelui și a structurii splinei

20 2.2 Funcțiile splinei
Splina este cel mai mare organ limfatic din organism, singurul organ limfoid
situatat pe traiectul circulației sangv ine (Junqueira 2008). Ace sta, desi are numeroase
funcții importante (imunologică, hematologică, metabolică și endocrină ) nu este considerat
un organ vital.
Splina intervi ne în mecanismele de apărare împotriva antigenelor ce ajung în
torentul circulator, prin numeroasele celule fagocitare pe care le conține . Totodată își
îndeplinește funcția hematologică prin hematopoieză, rolul de filtru, de rezervor și prin
funcția h ematolitică. Funcția limfopoietică este asigurată prin producția de limfocite
activate la nivelul pul pei albe ce vor migra spre pulpa roșie și vor fi eliberate în sânge.
O altă funcție îndeplinită este cea hemolitică (la acest nivel fiind distruse
eritrocitel e senscente, după o durată medie de aproximativ 120 de zile). Activarea
macrofagelor din cordoanele splenice care vor capta și digera eritrocitele este declanșată de
diminuarea flexibilității celulare și de modificările membranei. Părțile componente ale
hemoglobinei sunt reutilizate în sinteza proteică respectiv în cadrul eritropiezei. Odată cu
splenectomia s -a constatat creșterea atât a numărului de eritrocite cât și a celui de plachete
sangv ine fapt ce dovedește rolul splinei și în îndepărtarea plachetelo r din circulație.
Splina intervine în filtrarea sângelui prin reacția rapidă față de antigenele din
circulație, având astfel un rol essential în formarea anticorpilor 3, 4, 9.
Funcția de epurare a eritrocitelor are loc exclusiv la nivel splenic; splina filtrează
incluziile celulare din he matiile viabile, ulterior repunâ ndu-le în circulație.
Splina prezintă rol de rezervor pent ru aproximativ 50% din granuloci te, 40% din
plach etele sanguine și 15% din monoci te și limfocite ( 75% limfocite B și 25% limfocit e T),
nu însă și pentru eritrocite.
Splina intervine în metabolism prin asigurarea depozitelor de fier în celulele
reticulare, sub formă de f eritină pe care îl poate elibera la nevoie; depunerea excesiva apare
în anemiile hemolitice. De asemenea , intervi ne și în metabolismul glicolipidelor în
contextul unor defecte enzimatice. Din punct de ved ere endocrinologic inhibă nespecific
hipofiza, tiroida , gladele suprarenale și gonadele, mai ales în hipersplenism. Pe de altă
parte există o serie de factori, cu r ol insufic ient cunoscut, prin intermediul cărora splina
intervine în procesele endocrine , printre care hormonu l splenic glicolitic, spleninele A și B,
hipoxilimina, trombocitopenul ș i substanța mineralocorticoidă 9.
Din punct de vedere fiziopato logic se de scriu două sindroame : hipersplenismul și
hiposplenismul.

21 Hipersplenismul se definește prin exacerbarea funcțiilor splenice și se
caracterizează prin splenomegalie asociată cu anemie, leucopenie sau trombocitopenie
uneori chiar pancitopenie sangvină perife rică.
Există două tipuri de hipersplenism: primar, când nu se poate demonstra o afecțiu ne
preexistent ă (anemii hemolitice c ongenitale, neutropenia splenică primară, anemia
hemolitică imună idiopatică) și secundar ce apare în urma unei afecțiuni de bază ce duce la
splenomegalie (infecții acute și cro nice, si ndromul de hipertensiune portală , boli
autoimmune, etc). C onsecința hipersplensimului este reprezentată de creșterea
reticulocitelor, trombocitelor i mature și a elementelor de diviziune a granulocitelor în
circulația periferică, diagnosticul punându -se pe triada clasică: splenomegalie, citopenie și
hiperplazia celulelor medulare.
Hiposplenismul este defini t prin diminuarea funcțiilor splenice apărută in urma
reducerii de până la 25% din normal a parenchimului și are drept consecință scăderea
funcțiilor imunologice și de filtrare (abolirea acesteia reprezentând asplenismul).
Etiologia hiposplenismului cupri nde atât cauze congenitale (agenezia splenică,
asplenia, boala cardiacă cianogenă ), hematologice (siclemia, limfoame Hodgkin și non –
Hodgkin , trombocitemia esențială, sindrom Fanconi ), gastro -intestinale (rectocolita
ulcerohemoragică, boala celiacă, boal a Crohn) cât și afecțiuni autoi mune (sindrom Sjogren,
lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă , tiroidite ).
Hiposplenismul determină creșterea riscului de infecții prin scăderea producerii de
anticorpi 9.

22 CAPITOLUL III – ROLUL SPLINEI Î N IMUNITATE

Sistemul imun cuprinde două compartimente: com partimentul central – reprezentat
de către timus (la acest nivel are loc matur ația limfocitelor T) și de măduva hematogenă
(locul de producție al limfocitelor B și T și de maturație al limfocitelor B), și
compartimentul periferic – reprezentat prin țesutul limfoid capsulat și necapsulat (difuz).
Ganglionii limfatici și splina alcătu iesc țesutul limfoid capsulat pe cand cel
necapsulat este localizat la nivelul principalelor porți de intrare a antigenelor în org anism:
epite liul digestiv (GALT -gut associated limphoyd tissue ), țesutul cutanat (SALT -skin
associated limphoyd tissue ) respectiv epiteliul bronșic (bronchial associated limphoyd
tissue).
Din punct de vedere funcțional, făcând parte din compartimentul peri feric, splina
prezintă un rol major în activitatea imunologică a organismului atât prin arhitectonică cât și
prin structura ei. Astfel, la acest nivel au loc cooperările celulare și activarea limfocitelor
care asigură desfășurarea etapelor celulare ale răs punsul ui iumn umoral respectiv
declanș ării răspunsului imun celular.
Structural splina prezintă două com partimente, pulpa roșie și pulpa albă, dintre care
doar la nivelul pulpei albe are loc inițierea și de sfășurarea răspunsurilor imune.
Pulpa albă prezin tă trei zone clasificat e, în funcție d e tipul de celule albe prezente,
după cum urmează: zona marginata situată către pulpă roșie, bogată în macrofage; PALS
extern (stratul limfoid periarteriolar), este o zonă burso -dependentă la nivelul căreia există
foliculi de limfocite B (foliculi limfoizi); PALS intern, este o zonă timo -dependentă la
nivelul căreia sunt prezente în special limfocite T ce au o distribuție difuză, bine
individualizată. Splina este implicată în declanșarea unor răspunsuri imune față de
antigenele care sosesc pe cale sanguină fie libere /netrasportate de către APC (ce lule
prezentatoare de antigen) fie transportate d e către celule le dendritice sangv ine.

23
Figura 15 – Structura pulpei albe

În funcție de natura antigenu lui declanșator, răspunsurile i mune pot fi clasificate în
răspunsuri imune umorale (RI U) sau răspunsuri imune celulare (RIC). Principala
caracteristică a răspunsurilor imune umorale este faptul că toate etapele, de la inițiere
(recunoașterea antigenului) și până la transfo rmarea în plasmocite sintetizante de anticorpi
specifici, se desfășoară intrasplenic. Astfel, la nivelul splinei are loc contactul antigen –
limfocit B, selecția clonală, activarea clonei selectate și transformarea limfocitelo r antigen –
specifice în limfoblaș ti B și plasmocite. Răspunsul imun celular prezintă ca par ticularitate
faptul că este declanșat doar intrasplenic, desfășurarea lui având loc intratisular, la nivelul
porții de intrare a antigenului în organism.
Etapele celulare ale răspunsului imun umoral (RIU) desfășurat intrasplenic diferă in
funcție de antigenul declanș ator. Astfel, acestea sunt declanșate fie de antigene timo –
independente fie de antigene timo-dependente.

24
Figura 16 – Etapele răspunsului imun umoral

Antigenele timo -independente sunt antigene solubile care ajung libere la nivel
splenic, prin circulaț ia sangv ină și pătrund în pulpa albă prin intermediul arteriolelor
centrale și a derivațiilor acestora. Acestea aj ung în toate cele trei zone ale pulpei a lbe (zona
marginata, PALS intern și PALS extern) dar nici macrofagele din zona marginata și nici
limfocitele T din PALS intern nu au capacitatea de a capta aceste antigene solubile. De
aceea , pătrunderea lor în PALS extern este extrem de importantă, aceast a fiind singura
zonă la nivelul căreia antigenele solubile pot fi captate și ulterior recunoscute.
În PALS extern antigenele sunt absorbite de către celulele dendritice foliculare care
funcț ionează ca niște filtre astfel încât o anumită clonă de limfocit B (folicul) să
recunoască prin receptorul specific (BCR -B cell receptor) antigenul iar limfocitul B să se
activeze ș i să se transforme în limfoblaș ti B. Odată activate complet acestea se transformă
în plasmocite c are produc anticorpi ce vor fi lansați în c irculație cu rolul de a neutraliza
antigenul.

25 Antigenele timo -dependente sosesc în splină fie pe cale liberă (netrasnsportate) fie
transportate de către cel ulele dendritice sangv ine. Cele transportate pe cale liberă nu pot fi
captate decât de limfocitele B și absorbite pe suprafața celulelor foliculare. Ulterior începe
activarea parțială a limfocitelor B c u transformarea lor în limfoblaș ti B ce vor migra în spre
granița cu PALS intern, unde va avea loc cooperarea cu LTH specific (LTH – limfocit T
helper) care le va activa complet. Între timp antigenul este adus în splină și prin
interm ediul celulelor dendritice sangvine, care în zona timo -dependentă (PALS intern) se
transformă morfologic în celule dentritice interdigitate, acestea având capacitatea de a
prezenta antigen (au MHC – major histocompatibility complex). După procesarea
antigenelor timo -dependente, f ragmente mai mici numite epitopi sunt prez entate spre
limfocitele T care vor recunoaște prin receptorul specific (TCR – T cell receptor) atât
epitopul cât și MHC. Limfocitele T se transformă blastic în limfoblaș ti T (mai ales helper)
și migrează către granița cu PALS extern, unde vin în contact cu limfoblaș tii B astfel încât
începe cooperarea dintre cele două celule. În urma activării complete a limfoblastului T,
acesta va sintetiza IL2 care va stimula limfob laștii B să se transforme morf ologic și
funcțional în plasmocite producătoare de anticorpi c e vor fi eliberați în circulație.
În concluzie cele trei zone ale pulpei albe îndeplinesc funcț ii distincte: contactul
dintre antigen și limfocitul B având loc în zona margin ata, cooperarea dintre limfoblaștii B
și limfoblaș tii T helper se face în PALS ex tern iar contactul dintre antigen și limfocitul T
are loc în PALS intern 4, 31.

26

PARTE SPECIALĂ

27 CAPITOLUL IV – EXPLORAREA RADIO -IMAGISTICĂ ȘI CHIRURGICALĂ A
SPLINEI

4.1 Radiografia abdominală simplă
Radiografia abdominală simplă este o metodă de explorare radiologică ce are la
bază proprietatea razelor X de a impresiona emulsia fotografică expusă la fotonii X;
ulterior prin developare aceasta se înnegrește. Imaginea virtuală este transformată într -o
imagine optic vizibilă cu ajutorul e cranului radioscopic care va materializa informația
conținută de fasciculul de raze X. Astfel , filmul radiografic ilustrează imaginea latentă
conținută de fasciculul de electroni a cărui emergență provine din corpul traversat, imagine
ce se înnegrește în zonele în care radiațiile nu sunt absorbite sau rămâne transparentă în
cazul unei absorbții complete sau în mare parte a fotonilor incidenți.
În concluzie emulsia fotografică este impresionată iar prin developare cu cât
elementele traversate de fasciculul de radiații sunt mai radiotransparente cu atât imaginea
devine mai întunecată. Comparativ cu imaginea radioscopică, în cazul radiografiilor
elementele opace pentru razele X apar radiotransparente (albe) în timp ce zonele
transparente formează o imagine în tunecată.
Astfel, în cazul organelor abdominale contrastul dintre cele două zone este mai
puțin evident, vizibile f iind ficatul, rinichii și splina . Delimitarea acestor organe se
datorează în special stratulu i adipos subțire ce înconjoară aceste viscere, strat ce are
coeficientul de atenuare inferior altor părți moi. Stomacul și ansele intestinale nu se pot
vizualiza când sunt goale, necesitâ nd o cantitate de gaz pentr u a dobândi o
radiotransparență relativă, întrucât absorb în mică măsură fotonii X. Pentr u vizua lizarea
indirectă a cavităților se realizează umplerea acestora cu diferite substanțe cu număr atomic
mai mare astfel încât devin radioopace (numite substanțe de contr ast artificiale
radioopace). De asemenea, umplerea acestor cavități se poate face și cu substanțe
radiotransparente. Radiografia cu ra ze dure permite evidențierea st ructurilor intens opace
sau cu transparență crescută delimitată de o opacitate.
Principalele avantaje ale radiografiei sunt: obiectivitatea metodei, evidențierea
leziunilor de dimensiuni mici (de ordinul milimetrilor ), posibilitatea de a compara mai
multe imagini între ele și iradierea mică a bolnavului. Printre dezavantaje se regăsesc
costul crescut compartiv cu radioscopia și necesitatea unor numeroase filme pentru a
urmări funcția diferitelor organe 16, 17.

28 În mod normal pe radiografia simplă, exceptând splinele mărite de volum, splina de
dimensiuni normale nu se poate vizualiza . Masa splenică mărită ridică diafragmul și
deplasează stomacul înainte și la dreapta, totodată coborând unghiul stâng al col onului,
modificări ce deosebesc splenomegalia de o tumoră renală ce se inscrie în acest unghi. Se
observă marginea anterioară a splinei delimitată pe baza contrastului cu conținutul aeric al
polului superior gastric sau al flex urii splenice a colonului.

Figura 17 – Radiografie abdominală simplă

De asemenea , mai pot fi identificate opacități de intensitate calcară date de
calcificările unor granuloame tuberculoase sau bruceloase, sau datorate unor acumulări de
contrast iodat după utilizarea Thorotrastului; poate arăta ascensionarea hemidiafragmului
stâng sau prezența revarsatului pleural 5, 9 .

29
Figura 18 – Radiografie abdominală simplă -hematom splenic

30 4.2 Ecografia abdominală
Ecografia reprezintă metoda diagnostică de elecție, constituind și una dintre
metodele de screening de bază al modificărilor de dimensiuni și structură ale splinei ; este o
metodă rapidă, neinvazivă, ușor accesibilă, cu o sensibilitate de 98% și o specificitate de
90% în detecta rea leziunilor , oferind informații privind forma, dimensiunile, poziția,
raporturile și prezența formațiunilor tumorale
Ultrasonografia are la bază utilizare a ultrasunetelor care se vor reflecta sub formă
de ecouri ținând cont de proprietățile mecanice alte țesuturilor lichide și solide, fiind
proporționale cu impedanța fiecărui organ (rezistența acestuia la patrundrea ultrasunetelor).
Ecografia FAST este uti lizată în cazul traumatismelor iar prin ecografia Doppler pot fi
urmărite fluxurile la nivelul venei splenice. Astfel , se disting două scopuri importante ale
aceste i tehnici: realizarea imaginilor secționale și măsurar ea vitezelor de curgere sangvină .
Ușurința cu care ultrasu netele se propagă printr -un țesut despinde de următorii
factori: masa particulei (care determină densitatea țesutului) și de forțele elastice care au
rolul de a lega particulele între ele. Astfel, s -a constatat că viteza de p ropagar e a
ultrasunetelor prin ț esuturi depinde de elasticitatea țesutului respectiv. Elasticitatea și
densitatea unui țesut determină impedanța acustic ă (rezistența); cu cât diferența de
impedanță este mai mare cu atât refractarea va fi mai mare. De aceea , înain te de aplicarea
transducto rului pe piele este necesară utilizarea unui gel ce va elimina aerul care ar fi oprit
propagarea ultrasunetelor.
Informația ecografica astfel obținută este reprezentată în mai multe moduri:
Modul amplitudine (modul A) reprezintă cea mai simplă modalitate de afișare a
ecourilor înregistrate la dife rite adâncimi, prezentându -le ca vârfuri pe o linie orizontală ce
indică adâncimea (timpul). Modul A este foarte puțin utilizat întrucât permite doar afișarea
unidimensională a modificări lor impeda nței fascicu lului de ultrasunete. Acest uia i se poate
atașa o component ă dinamică prin utilizarea unui mod alternativ, modul M (M -mișcare)
sau modul TM (TM-mișcar e în timp), situație în care axa adâncimii este orientată vertical
pe monitor iar ec ourile nu mai sunt repre zentate de -a lungul liniei ci ca puncte a căror
luminozitate variază în funcție de puterea ecoului. Deplasarea pe ecran a acestor puncte
luminoase va produce curbe luminoase ce reprezintă variația în timp a poziției structurilor
reflectate. Actualizarea curbelor pe monitor se face de fiecare data când punctele ajung în
extremitatea dreaptă, obținându -se o singură linie de informație a cărei intensitate este
variabilă. Curbele din modul M oferă informații detaliate despre structurile aflate în
mișcare (mai frecvent utilizat în cardiologie).

31 Modul B (strălucire) prezintă ecourile ca puncte luminoase a căror strălucire este
derminată de puterea fiecărui ecou; oferă imagini bidimensionale în secțiune obținute prin
efectuarea unui bale iaj pe tegument e. Este cel mai frecvent mod folosit de reprezentare a
ecourilor, imaginea fiind alcătuită din linii de informație ultrasonoră obținute în timp real.
Semnalele electrice g enerate vor fi digitalizate creân d astfel, în funcție de puterea
semnalu lui o matrice digitală a imaginii. În funcție de numărul corespunzător în matricea
digitală pixelii ce formează imaginea finală afișată pe monitor primesc tonuri de gri.
Ecografia Doppler permite măsurarea vitezei de curgere a sângelui cu ajutorul
ultrasun etelor. Efectul Doppler reprezintă frecvența sonoră când emițătorul și receptorul se
află în mișcare unul față de celălalt. Fluxul sangvin supus fasciculului de ultrasunete
incident devine astfel sursă sonoră. Variația de frecvență dintre frecvența emisă și cea
reflectată reprezintă informația înregistrată prin efectul Doppler. În momentul în care
fasciculul de ultrasunete traversează vasul sangvin hematiile vor reflecta doar o mică parte
din ultrasunete; deplasarea hematiilor spre transductorul Doppler de termină o frecvență
mai înaltă a ecourilor reflectate față de cele emise de transductor, în caz contrar frecvența
va fi mai mică decât cea a ultrasunetelor emise.
Există două tehnici de examinare a vaselor sangvine ce presupun transmiterea și
recepția u ltrasunetelor pe bază efectului Doppler:
Ecografia Doppler cu emisie continuă (modul undă continuă – CW) – al carei
dezavantaj const ă în imposibilitatea de a măsura selectiv vitezele la o anumită adâncime
prestabilită, permiț ând însă măsurarea acestora simultan pentru o variație largă a adâncimii.
De aceea, această tehnică este folosită pentru măsurarea vitezelor foarte mari.
Ecografia Doppler cu emisie pulsatori e (modul Doppler pulsator – PD) –
comparativ cu modul undă continuă vitezele maxime măsurat e sunt considerabil mai mici.
În practica actuală cele mai folosite aparate Doppler sunt scannerele duplex ce
combină sonografia Dop pler cu ecografia în timp real. Doppler -ul color reprezintă
suprapunerea culorilor pe o imagine în timp real , î n modul B, cu scopul de a indica
prezența unui cu rent sangvin. Țesuturile staționare sunt reprezentate prin tonuri de gri iar
vasele, în funcție de viteza medie relativă și direcția de curgere sunt afișate în culori (tonuri
de roșu, albastru, galben, verde). Compar ativ cu metodele prezentate ante rior informațiile
calitative obținute cu ajutorul imaginilor codificate color sunt mai puțin precise însă
metoda oferă o imagine de ansamblu foarte bună asupra vaselor și direcțiilor de curgere
sangvină. În concluzie , Dopple r-ul color este utilizat concomitent cu ecografia Doppler
pulsatoare, imaginile color servind drept ghidaj pentru plasarea eșantionul de volum 17.

32 Splina ar trebui să fie examinată cu pacientul în decubit dorsal sau în poziție culcată
lateral. Imaginea se formează în timp ce pacientul realizează un expir profund deoarece în
caz contrar polul superior al splinei este acoperit de țesut pulmonar. Al X -lea și al XI -lea
spațiu intercostal constituie fereastra acustică ideală pentru transmisia ultrasunetelor.
Din punct de vedere ecografic, splina este examinată de la nivelul feței
diafragmatice până la polul inferior. Având o dimensiune medie de aproximativ 12 cm,
este aproape imposibil ca imaginea ecografică să cuprindă întreg organul prin folosirea
unui tr ansductor de matrice linear. Utilizarea transductorului transvers permite captarea
unei imagini mai mari, trapezoide. Fuziunea mai multor imagini sau utilizarea imaginilor
panoramice sunt necesare în cazul splenomegaliei 18.
Aprecierea localizării, mărimi i și formei, contururilor și a structurii splinei clasează
ecografia ca fiind indispensabilă pentru diagnosticul leziunilor focale ale parenchimului
splenic precum formațiunile chistice splenice, tumorile splenice localizate sau limfoamele.

Figura 19 – Ecografie abdominală – aspect normal

Tumorile splinei se însoțesc fr ecvent de splenomegalie constatată clinic și
confirmată ecografic, fiind diferențiată de splenomegalia difuză în care axul lung al splinei
depășește 14 cm, cel transvers 5 cm iar ec ogenitatea nu este m odificată.

33
Figura 20 – Ecografie abdominală -leziune malignă

O altă afecțiune evidențiată ecografic este infarctul splenic recent, afecțiune relativ
frecventă, favorizată de circulația splenică cu caracter terminal. Din punct de ve dere
ecografic acesta se caracterizează printr -o arie h ipoecogenă triunghiulară cu baza la nivelul
peretelui splenic. Infarctul cicatricial se evidențiază printr -o zonă hiperecogenă
triunghiulară în bandă ce poate evolua în pseudochist.

Figura 21 – Infarct splenic

34 Colecțiile lichidiene de obicei sunt hipoecogene, neomogene, uneori putând fi pur
transonice în timp ce calcificarile apar ca imagini reflexogene, caracteristic fiind conul de
umbră posterior .

Figura 2 2 – Chist splenic calcificat

Acuratețea ultrasonografiei se apropie de cea a computer tomografiei, depășind
tehnicile radioizotopice; aceasta având rol atât diagnostic în leziunile benigne și afecțiunile
maligne cât și în urmărirea pe termen lung a acestora 16.

Figura 23 – Metastaze splenice

35 Diagnosticul diferențial al leziunilor splenice hiperecogene și hipoecogen e este
prezentat în Tabelul I 18.

Tabelul I – Diagnosticul diferențial al leziunilor splenice hipoecogene și hiperecogene
Leziuni hipoecogene Leziuni hiperecogene
Chist splenic Chist hemoragic
Abcese splenice Abcese splenice
Hemangioame Hemangioame
Hematoame acute Hematoame subacute
Infarct splenic Infarct subacut sau cronic
Limfoame Calcifică ri
Limfangiaome Metastaze
Metastaze

36 4.3 Tomografia computerizată
Tomografia axială computerizată denumită Computed Tomography (C.T. scan) în
terminologia anglo -saxona și tomodensit ometrie în literatura franceză, este o metodă
imagistică care utilizează razele X dar nu produce o imagine dir ectă prin fasciculul
emergent ci prin prelucrarea matematică a mai multor măsurători dozimetrice. Construirea
imaginii radiologice a unui strat transversal al corpului examinat se face prin calcul
matematic. Grosimea stratului examinat variază între 1 -10 m m și depinde de tehnica aleasă
și aparatura utilizată. Metoda are la bază următorul principiu: utilizarea unui singur
mănunchi de radiații centrale din fasciculul de fotoni X emis de tubul radiogen, care vor
traversa perpendicular axa longitudinală a corpu lui, ajung ând la un dozimetru ce va măsura
doza emergentă și o va transforma într -o valoare numerică direct proporțional ă cu
coeficientul mediu de atenuare a țesuturilor investigate. Computerul divizează fiecare strat
explorat în numeroase suprafețe a căro r secțiune este pătrată. Pentru fiecare microvolum
astfel obținut se poate aprecia coeficientul de atenuare și totodată se determină o valoare
numerică de radiotransparenta sau de radioopacitate.Ulterior imaginea este reconstruită
geometric de către calcul ator și este transmisă pe un monitor.
Comparativ cu radiografia simplă, tomografia computerizată permite identificarea
unor structuri a căror radioopacitate nu poate fi diferențiată de țesuturile vecine prin
examenele radiologice tradiționale 17.
Tomografia computerizată este o investigație imagistică superioară ecografiei, utilă
în realizarea determinărilor morfologice asupra volumului, formei și structurii splinei, fiind
utilă în decelarea unor formațiuni de dimensiuni foarte mici. Leziunile foca le hipodense ale
splinei sunt frecvent depistate prin tomografia computerizată abdominală.
Se pot descrie cele două fețe ale splinei și cele două margini, putând fi determinate
cu precizie diametrele axiale, pe când diametrele cranio -caudale sunt greu d e precizat iar
forma splinei diferă de la un pacient la altul.
Modificările de structură se apreciază prin modificări de densitate spontană, limita
normală fiind egală sau nu depășește 20 unități de densitate față de ficat.

37
Figura 24 – CT-splina cu as pect nomal
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

O creștere difuză a densității poate fi întâlnită la pacienții cunoscuți cu
hemosideroză, siclemie sau limfoame. Contrastul iodat în bolus crește intensitatea imaginii
mai ales în faza de invazie tisulară, prezentând în mod obișnuit un pattern heterogen.
Particularitatea aspectului splinei imediat după administrarea rapidă de contrast iodat
permite stabilirea unui diagnostic diferențial de organ, inclusiv al sp linelor reziduale
postoperator sau al splinelor accesorii.
Patologia tumorala se referă s trict la structurile definite ca mase înlocuitoare de
spațiu splenic în timp ce limfoamele dau leziuni difuze inivizible prin această metodă. Este
dificilă diferențierea între chisturile adevărat e și cele false, ambele tipuri putând fi atât
uniloculare cât și multiloculare, însă, cele adevărate prezintă mai frecvent calcificarea
pereților.

38 .
Figura 25 – CT Hemangiom

Figura 26 – Tumora spl enică
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

39
Figura 27 – Tumora sp lenică
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

Datorită structurii sale anatomice, a capsulei subțiri, a fixării ligamentare și a
localizării intraperitoneale, splina prezintă un risc crescut pentru hemoragiile și leziunile
posttraumatice
Specificitatea mai bună permite realizarea unui diagnostic diferențial și calcularea
scorurilor de severitate în politraumatisme. Potrivit mai multor autori în aceste cazuri se
recomandă tomografia computerizată de contrast ca modalitate i magistică pentru evaluarea
traumatismului. Laceratiile splenice de cele mai multe ori sunt prost definite pe CT de
contrast, fiind zone neregulate, hipodense din cauza lipsei perfuziei cu substanță de
contrast. În cazul tomografiei computerizate fără subs tanță de contrast densitatea
laceratiilor este de obicei mai mare decât densitatea normală a splinei datorită hemoragiei.

40
Figura 28 – Tomografie computerizata cu substanta de contrast – Limfom

Potrivit unui studiu realizat de Al -Hajjar prevalența abceselor splenice în timpul
atopsiei a fost raportată ca fiind între 0.14% și 0.7% 20 ; incidența abceselor splenice a
crescut în ultimul deceniu datorită imunosupresiei crescute la pacienții cu transplant de
organe, utilizarea chimioterapiei și a corticosteroizilor. În mod normal abcesele sunt leziuni
cu densitate scăzută, ce pot prezenta uneori o lamă fină de substanță de contrast la
periferie.

Figura 29 – CT Chist posttraumatic

41 Infarctele splenice se prezintă pe CT cu substanță de contrast, sub forma unor zone
hipodense cu baza spre capsula splenică. În general majoritatea leziunilor splenice
hipodense identificare cu ajutorul tomografiei computerizate cu substanță de contrast
rareori necesită o investigare ulterioară în general fiind considerate benigne.

Figura 30 – CT – Infarct splenic

Unul dintre avantajele acestei tehnici de explorare morfologică a splinei este
posibilitatea de a urmări concomitent și alte structuri limitrofe: ganglioni limfatici, vasele
splinei, pancreasul și ficatul 5,8,19.
Deși este relativ rară, am ilustrat patologia tumorală splenică prin mai multe
imagini obținute în cadrul Spital ului Clinic de Urgență Floreasca .

42
Figura 31 – CT splină -patologie tumorală
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

Figura 32 – CT splină -patologie tumorală
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

43
Figura 33 – CT splină -patologie tumorală
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

Figura 34 – Tumor ă splenică
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

44
Figura 35–Tumoră splenică
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

Figura 36 – Tumora splenică
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

45
Figura 37 – Tumoră splenică
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

Figura 38 – Tumoră splenică
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

46
Figura 39 – Tumoră splenică
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

47 4.4 Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă o metodă de investigație ce
funcționează pe principiul emiterii unui semnal radio de către nucleele atomice atunci când
acestea sunt plasate într -un câmp magnetic sub o radiofrecvență precisă, producându -se
astfel rez onanța nucleelor. Radiofrecvența de rezonanță depinde de forță câmpului
magnetic și de un coef icient special nucleului utilizat. Fenomenul fizic al rotației protonilor
de hidrogen în jurul propriului ax, numit spin, stă la bază acestei metode imagistice. În
mod normal, în repaus, orientarea protonilor de hidrogen este arhaică, astfel, prin folosire a
un câmp magnetic static ce acționează din exteriorul corpului la o temperatură joasă se
produce alinierea acestora cu axul paralel sau antiparalel direcției câmpului magnetic. Sub
acțiunea unui alt câmp exterior protonii trec printr -o fază de tangaj ce p resupune o mișcare
oscilatorie în timpul căreia vor emite un semnal de rezonanță ce va fi recepționat de
bobinele detectoare iar ulterior își vor pierde alinierea și orientarea și vor reveni la poziția
de echilibru inițial. Protonii ce sunt mai bine vizual izați sunt cei legați de apă și grăsimi,
medii dense ce apar albe, amplitudinea semnalului de rezonanță recepționat fiind
proporțională cu numărul de nuclei din probă. Protonii care se află în mișcare produc
semnale foarte slabe 17.
Deși prin această teh nică imagistică sunt detectate cele mai multe chisturi și
hemangioame, sensibilitatea acesteia scade când vine vorba de leziuni mai puțin frecvente.

Figura 40 – IRM Angiosarcom

48 Astfel, rezonanța magnetică nucleară nu depășește randamentul computer
tomografiei cu contrast dinamic și este mai rar utilizată. Secvențele de impulsuri utilizate
sunt similare celor folosite în RMN -ul standard abdominal; utilizarea mediului de contrast
T2 permite realizarea diagnosticului diferențial între tumorile benigne și maligne 21, 22.
În continuare am prezentat mai multe secvente IRM obținute în cadrul Spitalului
Clinic de Urgență București.

Figura 41 – IRM Splenomegalie

49
Figur a 42 – IRM splina
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

Figura 43 – IRM splină
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

50
Figura 44 – IRM splină
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

Figura 45 – IRM splin ă
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

51 4.5 Angiografia
Explorarea angiografică este considerată o metodă complementară atât tomografiei
computerizate cât și inves tigației radiologice standard. Angiografia este utilizată în
diagnosticul patologiilor vasculare, în identificarea tipului de vascularizație a unei mase
tumorale sau a originii a cesteia.

Figura 46 – Angiografie -traumatism splenic

Angiografia reprezintă metoda de explorare invaziva ce presupune injectarea unei
substanțe de contrast în truchiul celiac sau selectiv în artera splenică. De asemenea,
necesită o aparatură specializată și o cunoaștere detaliată a tehnicii. Ulterior injectării
substanței de contrast se poate observa vascularizația arterială și masa parenchimului
splenic, în timpii precoci, pe când vena splenică și vena portă se vor identifică în timpii
tardivi.
Artera splenică asigură vascularizația splinei si a unei porțiuni din stomac, astfel
încât, prin injectarea substantei de contrast se va vizualiza traiectul acesteia, de -a lungul
marginii superioare a pancreasului, superior si anterior de vena splenică. În apropierea
hilului splenic, artera se divide, de obicei, în ramuri terminale superioare și inferioare, iar
fiecare ramură se împarte în patru până la șase ramuri segmenare intrasplenice.

52 În cazul splinelor de mari dimensiuni datorită di luției substanței de contrast în
volumul de sânge rezidual din parenchimul splenic, elementele vasculare au o calitate a
imaginii mai slabă. Prin această metodă se pun în evidență afecțiunile vasculare:
anevrisme, malformații, tromboze arteriale, tumori sp lenice.

Figura 47 – Anevrism arteră splenică

Atunci când se realizeaza embolizarea arterei splenice, vizualizarea arterelor
pancreatice este esențială pentru a redu ce riscul embolizarilor neintenț ionate.
Splenoportografia percutană reprezintă explorarea cu substanță de contrast a venei
splenice și a venei porte. În urma puncționă rii transcutane a venei splenice, se injectează
20-40 ml de sub stanță de contrast hidrosolubilă nonionică urmată de realizarea unor
radiografii seriate. Tehnica permite studierea sistemului port și identificarea modificărilor
vaselor ce alcătuiesc acest sistem, fiind indicată în hipertensiune portală , splenomegalie sau
în afecțiuni hepatice și ale organelor vec ine. Datele obținute trebuie co relate cu cele
obținute cu aju torul explorării Doppler .

53
Figura 48 – Angiografie postembolizare anevrism arteră splenică

Angiografia prin substracție digitală cu injectare venoasă periferică se bazează pe
fenomenul de substracție numerică și este tributară timpilor ven oși ai dim ensiunilor splinei.
Utilizarea unei cantități mari de substanță de contrast i.v. determină o fiabilitate
diagnostic ă similară tomografiei computerizate. Dezavantajul metodei este dat d e iradierea
foarte mare 5,8,17.

Figura 49 – Angiografie prin substracție digitală

54 4.6 Scintigrafia
Scintigrafia este o tehnică de medicină nucl eară bazată pe utilizarea radiați ei emise
de nucle ii unor atomi în timpul dezint egrării acestora; are indicații restrânse, fiind utilă în
aprecieri stat ice și dinamice ce ajută la diagnosticarea modificărilor de volum și leziunilor
înlocuitoare de spațiu sau identificarea splinelor accesorii 8.
Potrivit studiu lui retrospectiv realizat de Ekmeki et al. în 2015 pe un grup de 96 de
pacienți în urma căruia s -au examinat 112 scintigrafii splenice selective (SSS) s -a
demonstrat specificitatea ridicată pe care o are scintigrafia în detectarea splinelor accesorii,
având o sensibiltatea scăzută în cazul pacientiilor nesplenectomizati (Fig.50 ) dar mai mare
în grupul celor splenectomizati (Fig.51 ) 25.

Figura 50 – SSS pacient nesplenectomizat Figura 51 – SSS pacient splenectomizat

55 Splinele accesorii sunt sit uate la nivelul țesutului gras al cărui coefic ient de
atenuare diferă față de cel al splinei. Acestea au localizări specifice și morfologie standard
fiind recunoscute cu ușurință prin metode imagistice radiologice. Diferențele observate
între SSS și celela lte metode imagistice au fost atribuite leziunilor de dimensiuni foarte
mici situate adiacent. Tomogr afia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică
sunt extrem de sensibile în detectarea splinelor accesorii în locațiile obișnuite, însă
prezența de țesut splenic în alte arii ridică probleme în identificarea acestora și presupune
utilizarea mai multor doze de substanță de contrast sau radiații.
În concluzie s cintigrafia are o specificitate superiora acestora și nu necesită doze
adiționale de radiații pentru localizările neobișnuite ale țesutului splenic 25.

56 4.7 Laparoscopia diagnostică
Laparoscopia diagnostică este o procedură ce permite chirur gului să vi zualizeze
direct conț inutulul abdomenului sau pelvisului unui pacient ; este utilizată în traumatismele
abdominale, utilă și în diagnosticul și stadializarea limfoamelor.
Procedura se realizează de obicei în spital sau într -un centru chirurgical
ambulator iu, sub anestezie g enerală, cuprinzând următorii pa și: chiru rgul face o mică
incizie sub ombi lic și apoi introduce în aceasta un ac sau un tub prin care va trece dioxid de
carbon în abdomen. Gazul ajută la destinderea zonei, oferind chirurgului mai mult sp ațiu și
o mai bună vizualizare a organelor. O mică cameră video (laparoscop) este trecută prin
acest tub fiind folosită pentru a vedea interiorul abdomenului și pelvisului. În funcție de
instrumentele necesare pentru a vedea și mai bine anumite organe se p ot realiza alte mici
incizii. La finalul intervenției, gazul, laparoscopul și instrumentele sunt eliminate iar
inciziile vor fi închise și bandajate. Este interzisă alimentația cu 8 ore înainte de
intervenție, de asemenea, putând fi necesară întreruperea medicamentatiei incluzând
antialgicele narcotice.
Laparoscopia diagnostic ă ajută la identificarea cauzei durerii sau a unei formațiuni
decelate la nivelul abd omenului sau pelvisului; fiind recomandată în cazul în care
rezultatele cu raze X sau ultrasono grafia sunt neclare.
Riscurile metodei sunt reprezentate de infecții, de aceea se recomandă
administrarea de antibiotic e pentru a preveni complicațiile, risc ul de perforare a unui organ
ce ar putea determina scurgerea conținutului intestinal, pot exista de asemenea sângerări în
cavitatea abdominală. Toate aceste complicații ar putea duce la o intervenție chirugicala
deschisă imediată (laparotomie).
Laparoscopia diagnostic ă este contraindicată în cazul în care pacientul are ascită
sau o inte rvenție chirugicală în trecut 23.

57 4.8 Puncția lavaj diagnostic
Puncția lavaj diagnostic (DPL – Diagnostic Peritoneal Lavage) a fost considerată
pentru o perioadă de timp metoda de elecție în diagnosticarea sângerării în cavitatea
abdomi nală; având indicație în ruptura splenică cu suspiciune de hemoperitoneu în cazul
traumatismelor abdominale închise sau politraumatismelor. Cu toate acestea, apariția și
disponibilitatea pe scară largă a tomografiei computerizate, metodă diagnostică ce prezintă
o sens ibiltate asemănătoare puncției lavaj și o specificitate superioară, au limitat utilizarea
puncției lavaj la diagnosticul de hemoragie intrabadominala în cazul pacienților cu
traumatisme instabile.
În prez ent puncția lavaj peritoneal se efectuează foarte rar, fiind înlocuită de
ultrasonografia utilizată în traumatisme (FAST) și de tomografia computerizată.
Colegiul American de Chirurgie a adoptat metodă FAST în protocolul de traumă
(ATLS – Advanced Traumă Life Support) în timp ce puncția lavaj a rămas o metodă
diagnostică opțională, păstrându -și însă utilitatea în cazul pacienților traumatizați instabili
hemodinamic. În cazul acestor pacienți lavajul peritoneal diagnostic prezintă acuratețe de
100% comparativ cu FAST care va fi pozitiv doar în 45% din caz uri. Pentru pacienții
traumatizați dar stabili hemodinamic se re comandă tomografia computerizată întrucât este
o metodă neinvazivă și foarte precisă; în cazul în care CT nu este disponibil se utilizează
fie FAST fie puncția lavaj.
De asemenea, deși lipsit de specificitate, DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)
rămâne cel mai sensibil test în cazul unei leziuni mezenterice sau intestinale. Atât FAST
cât și DLP nu reușesc să evalueze leziunile retroperitoneale și diafragmatice și identifică
slab leziunile organ elor parenchimatoase; evaluare suplinită prin utilizarea tomografiei
computerizaate.
Ca urmare a acestor diferențe, toate cele trei teste de diagnostic prezintă atât
avantaje cât și dezavantaje și au un rol important în evaluarea pacienților ce prezintă
leziuni abdominale su rvenite în urma unui traumatism (Tabelul II ) 24.

58
DPL FAST CT
Durata 10-15 min 2-4 min Variabilă
Repetare Posibilă, dar rareori
realizată Frecventă și uș or de
realizat Posibila
Fiabilitatea Nespecifică Dependentă de cel care
face investigaț ia Dependentă de
mișcare, obezitate
Sensibilitatea Mare Medie Mare
Specificitatea Mica Mare Mare
Avantaje Accesibilă, mobilă,
detectează leziunile
intestinale Neinvazivă, rapidă,
mobilă, accesibilitatea
moderată Neinvazivă ,
acuratet e mare, fixă,
scumpă
Dezavantaje Invazivă, nu identifică
leziunile
retroperitoneale ș i
diafragmatice Ingreunată de prezenț a
aerului intraabdominal sau
la nivel subcutanat,
obezitate sau fracturi
pelvine Iradiant, nu
identifică
diafragmul,
intestinul subțire ș i
leziunile pancreatice

Tabelul II – Comparație DPL – FAST – CT 24

La fel ca toate celelalte metode diagnostice lavajul peritoneal diagnostic prezintă
atat indicații cât și contraindicații.
DPL este o investigație diagnostică ce poate fi folosită atât în evaluarea
traumatismele abdominale nepentrante cât și penetrante, la pacienții care sunt instabili
hemodinamic sau care necesită o intervenție chirurgicală de urgență pentru leziunile
extraabdominale associate. Metoda poate confirma sau ex clude p rezența unei hemoragi i
intraperitoneale. Astfel, DPL oferă următoarele benificii: determină rapid prezența sau
absența hemoperitoneului, detectează leziunile intraperitoneale care necesită laparotomie la
pacienții stabili, efectuarea triajului rapi d atunci când sursa instabilității hemodinamice este
necunoscută.
Contraindicația absolută a DLP este reprezentată de necesitatea evidentă de
efectuare a laparotomiei, în timp ce contranin dicaț iile relative se rezumă la: intervenții
chirurgicale abdomina le în antecedente, lipsa cunoștințelor practice în efectuarea

59 investigației , infecția peretelui abdominal, coagulopatii, trimestrul III de sarcină sau
obezitate morbidă.
Clasic , lavajul peritoneal diagnostic se realizarea în două etape. Pacientul este
plasat în decubi t dorsal și anesteziat local urmâ nd să se introducă cateterul de lavaj prin
intermediul unui trocar pe linie m ediană în regiunea subombilicală . În prima parte dacă pe
cateter se drenează circa 10 ml de sânge sau mai mult procedura se va opri întrucât lavajul
este clar pozitiv. În al doilea caz, dacă este detectat sânge într -o cantitate mai mică sau
chiar deloc, medical va efectua lavajul cavității peritoneale fie cu ser fiziologic fie cu
soluție Ringer lactat care apoi va fi aspirat și exami nat în laborator. Lichidul clar semnifică
în mod cert un rezultat negativ. De asemenea pot apărea și rezultate fals positive ce sunt
datorate hemoragiilor de la locul de puncționare sau al diferitelor leziuni accidentale
intraabdominale 24.

60 CAPITOLUL V – TRATAMENTUL CHIRURGICAL – SPLENECTOMIA

5.1 Splenectomia totală
Având în vedere patologia extrem de variată a splinei, tratamentul cel mai frecvent
utilizat este stabilit în funcție de afecțiunea de bază. Splenectomia totală este cea mai
utilizată teh nică în chirugia splinei și presupune ablația întregului organ, fiind recomandată
în cazul splinelor pato logice și traumatice cu distrucț ii majore întâlnite la persoane a căror
vârstă este peste 20 de ani.
Această intervenție poate fi realizată atât pe c ale clasică cât și laparoscopic.
Stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirugical se realizează în funcție de modificările
morfologice și funcționale ale splinei, dimensiunile acesteia, de afectarea primară sau
secundară a splinei și de impactul asupr a organelor vecine. Acestea sunt grupate în
terapeutice, diagnostice și tactice.
Indicațiile terapeutice ale splen ectomiei totale se pot clasifica în absolute ș i relative.
Prima categorie cuprinde atat patologii cu risc vital, printre care se numară ab cesul splenic
cu sindrom septic, infarctul splenic, anevrismele rupte ale arterei splenice sau tromboza de
venă splenică cu varice gastrice rupte , cat și patologii ce au indicaț ie absolută dar electivă:
purpura trombocitopenică imună, sferocitoza ereditară , tumorile splenice benigne, tumorile
splenice maligne primare localizate sau chistul hidatic splenic.
Indicațiile relative ale splenectomiei totale se rezum ă la urmatoarele patologii:
anemiile hemolitice congenitale, anemia hemolitică aut oimună, neutrop enia splenică,
pancitopenia splenică, sindromul Felty, purpura trombocitopenică trombotică, metaplazia
mieloidă, leucemia limfatică cronică, leucemia cu “celule păroase”, leucemia granulocitară
cronică, boala Nieman -Pick, boala Gucher, malaria, ciroza cu h ipertensiune portală și
hipersplenism, anevrisme arteriale splenice necomplicate, tuberculoza splenică sau la
tumori splenice metastatice.
Splenectomia diagnostică se limitează la tumorile sp lenice de etiologie nepreciazată
și la limfoamele Hodgkin și non -Hodgkin ca urmare a utilizării laparoscopiei diagnostice.
Splenectomia tactică sau de necesitate se efectuează în cazul intervențiilor adresate
organelor de vecinătate care nu pot fi executate fără realizarea splenectomiei deși se
preferă a fi evitată c ât mai mult. Indicaț iile principale sunt în cazul ș untului splenorenal, în
ablația chirurgicală a tumorilor organelor vecine care au invadat splina sau ganglionii
limfatici splenici (gastrectomia totală, esofagoplastia cu tub gastric, nefrectomia stânga,
hemicolectomia stân ga) și în pancreatectomia stângă sau totală.

61 5.1.1 Splenectomia clasică
Splenectomia clasică este indicată în urgentele chirurgicale (traumatisme splenice
severe), în splenomegaliile mari( axul lung al splinei fiind peste 20 cm), în tu mori maligne
splenice și nu în ultimul rând în abcesele splenice, aceasta fiind realizată în toate cazurile
în care splenectomia laparoscopică este contraindicată.

Figura 52 – Splenectomia clasică

Înainte de intervenția propriu -zisă se face pregătirea preoperatorie, care trebuie
realizată în funcție de patologia pentru care este indicată splenectomia. Astfel, spre
exemplu, în purpura trombocitopenica (boală Werlhoff) se administrează masă
trombocita ra comparativ cu icterul hemolitic congenital (boala Minkowsky -Chauffard,
anemii sferocitare) în care este interzisă preoperator transfuzia de sânge datorită riscului
unei crize hemolitice. La polul opus, un traumatism spenic necesită transfuzia mai multor
unități de sânge izogrup izoRh.

62 În funcție de expunere, calea de abord se face fie prin incizie mediană (expunere
mai la rgă) fie prin incizie subcostală stângă. La nivelul cavității peritoneale se poate opta
între două variante tehnice: splenectomia “in situ” cu abordarea inițială a ligamentului
gastrosplenic și a pediculului splenic și ulterior liza aderențelor și mobilizarea splinei,
această variantă fiind preferată în c azul splinelor friabile, aderent e și de mari dimensiuni
întrucât se evită ruptur a organului și o eventuală hemoragie.
Cea de -a doua variantă este recomandată în cazul splinelor de mici dimensiuni ce
pot fi mobilizate inițial, urmate ulterior de ligatura pediculului splenic. Scopul principal al
ambelor tehnici fiind ligatura pediculul ui vascular lienal. Intervenția se finalizează prin
plasarea unui tub de d ren în cavitatea peritoneală 6.

Figura 53 – Imagine intraoperatorie
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

63
Figura 54 – Imagine intraoperatorie
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

Figura 5 5 – Imagine intraoperatorie
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

64 5.1.2 Splenectomia laparoscopică
Excluzând contraindicațiile, pacienții cu indicație de splenectomie sunt supuși unui
abord laparoscopic.
Contraindicațiile acestei intervenții fiind următoarele: splenomegalie cu
dimensiunea splinei peste 20 cm, intervenții chirurgicale în etajul supramezocolic realizate
anterior, hipertensiune portal severă, ascită în tensiune, sarcină, sindroame
mieloprolif eratice, leziuni traumatice. Intervenția presupune abordul cavității peritoneale
prin introducerea a 3 -4 trocare, dintre acestea unul este optic iar celelalte sunt utilizate
pentru instr umentele de lucru. Odată cu crea rea camerei de lucru (pneumoperitoneu prin
insuflare de CO2) se alge tipul de abord, acesta putând fi anterior sau lateral. O asemănare
între intervenția clasică și aceasta este dată de timpii de lucru, aceștia fiind similari.
Operația se încheie prin extragerea piesei într -o pungă specială nu mită EndoBag 6,7 .

65
5.2 Splenectomia parțială
Splenectomia parțială este indicată la copiii și adulții tineri atunci când extinderea
leziunilor traumatice permite realizarea acestei intervenții. În general, se optează pentru
această intervenție în tra umatismele cu devitalizare parțială și mai rar în scop diagnostic,
pentru ablația leziunilor splenice cu localizare bine definită (tumori benigne, chisturi,
abcese, infarcte polare) sau pentru reducerea volumului splinei (boala Gaucher sau
hipersplenism se ver).

Figura 5 6 – Imagine intraoperatorie
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

În funcție de sediul și întinderea leziunilor splenice se realizează hemisplenectomia
sau splenectomia subtotala cu pastrearea unui pol splenic, fiind de dorit a se prezerva ⅓ -½
din țesutul splenic viabil. Principalul avantaj este reprezentat de păstrarea funcțiilor
imunologice însă, din punct de vedere tehnic intervenția este mai dificilă comparativ cu
splenectomia totală.

66
Figura 5 7 – Imagine intraoperatorie
*colecția Spitalului Clinc de Urgență Floreasca

Pe lângă această intervenție există și alte modalități de chirugie conservatoare a splinei ce
presupun păstrarea funcțiilor imunologice și evitarea infecției fulminante. Printre acestea se
întâlnesc următoarele:
 splenografia – se utilizează in leziuni splenice de gradul I și II fară zone de țesut
splenic neviabil. În același timp se vor folosi adezivi hemostatici și staplere în
vederea obținerii unei hemostaze eficiente sau se suturează parenchimul splenic cu
un segment de epiploon pentru prevenirea secționarii țesutului splenic;
 drenaj percutanat gh idat imagistic – în abcese splenice unice necomplicate;
 ligatura sau embolizarea arterei splenice cu conservarea arterei polare superioare;
 transplat hetereotopic de țesut splenic – se realizează dupa efectuarea splenectomiei
și presupune implantarea de țesut splenic viabil la nivelul marelui epiploon sau în
bursa omentală.

67 5.3 Complicațiile splenectomiei
In funcție de momentul apariției s e împart in complicații precoce și tardive.
Complicații precoce sunt reprezentate de: hemoragia postsplenectomie – în mai mult de ½
din cazuri și necesită reintervenție chirurgicală; infecțiile postoperatorii – la nivelul plagii
(supurații), abcese subfrenice, infecții urinare sau pulmonare; pancreatita acută – apare fie
în urma ischemiei prin lezarea vascularizației coz ii pancreasului fie prin lezarea directă a
cozii; complicații trombembolice – sunt consecința stării de hipercoagulabilitate secundară
trombocitozei postoperatorii: tromboze ale venei splenice, venei porte sau mezenterice,
tromboflebita profundă ale membre lor inferioare, trombembolism pulmonar. De aceea se
recomandă tromboprofilaxia cu heparină fracționat ă sau antiagregante plachetare;
complicații pulmonare – pneumonie, pleureziie, atelectazie de lob inferior stâ ng.
Complicațiile tardive sunt cel mai adesea datorate riscului crescut de infecții întâlnit
la pacienții splenectomizati. Frecvent, infecțiile minore (infecții urinare, sinuzite,
piodermii) pot evolua spre infecții fulminante, care deși au o incidență mai redusă față de
cele precedente sunt de o gra vitate mult mai mare și au evoluție rapidă spre șoc septic.
Evoluția acestora este una nefavorabilă și se recomandă i ntervenție medicală de urgență.
Printre agenții etiologici ai acestora se numără pneumococul (S. pneumoniae), Hemophilus
influenza, meningo cocul (Neisseria meningitides) și mai rar Escherichia Coli sau
stafilococi. Întrucât mortalitatea nu scade sub 50% prin administrarea antibioterapiei cu
spectru larg și a măsurilor de terapie intensivă se impune administrarea trivaccinului și a
medicației antibiotice cu două săptămâni preoperator sau imediat postoperator în cazul
intervențiilor chirugicale realizate în urgență 6.

68 5.4 Splenopatii chirurgicale
5.4.1 Anomaliile splinei
Anomalii de poziție includ splina flotantă și splina dislocată. Splina flotantă sau
mobilă este splina care își pierde poziția anotomica normală, în loja splenică, datorită mai
multor mecanisme etiopatogenice (lungime anormală a pediculului splenic și a
ligamentelor de susținere a splinei sau laxitatea acestora).
Splina dis locată este splina a cărei localizare este la nivelul cavității abdominale, în
afara lojei splenice. Această poate fi atât congenitală (splina ectopică) cât și dobândită.
Potrivit unor autori termenul de splină secundar ectopică se referă la fixarea secund ară,
prin aderențe, în cavitatea abdominala sau în pelvis a unei spline mobile. Prezența
semnelor și simptomelor depinde de absența sau prezența complicațiilor. Astfel, în absența
acestora simtomatologia este nespecifică, cu predominanța durerii abdominale ce apare ca
un discomfort localizat în regiunea de dislocare a splinei, accentuat la efort și în ortostatism
și ameliorat în repaus. Durerea poate fi însoțită de greață și eructații iar examenul clinic
relevă existența unei formațiuni tumorale palpabile ce prezintă caracterele anatomice ale
splinei (consistență renitent -elastică cu margini crenelate). Modifi carea tabloului clinic este
dat de apariția complicațiilor, cel mai frecvent întâlnindu -se torsiunea pediculului vascular
cu sau fără asocierea tulbur ărilor circulatorii splenice. Cli nic depinde și de modul de debut
al torsiunii pediculului, astfel încât torsiunea ce se produce brusc determină un tablou
clinic de abdomen acut având ca principale simptome: durerea abdominală intensă,
vărsăturile, greață, revărsat peritoneal, ileus paralitic , tumora palpabilă de consitentță dură
cu creștere progresivă. Infarctul splenic, tromboza splenică, ruptura splenică cu
hemoperitoneu sau piletromboză fiind câteva dintre con secințele torsiunii splenice.
Tratamentul constă în splenopexie pentru splina mobilă compresivă sau cu torsiune
recidivantă iar în cazul ectopiei se realizează splenectomia. În torsiunea pediculului splenic
cu infarct splenic se realizeza splenectomia iar în cea fără infarct se practică devolvular e și
splenopexie.
Din cea de -a doua categorie , anomaliile de număr, fac parte splinele supranumerare
și asplenia. Splinele supranumerare, accesorii sau aberante sunt organe capsulate, de
dimensiuni variabile (între 1 – 10 cm) ce au pedicul vascular propriu . Acestea pot fi unice
sau mult iple, cu localizare perisplenică sau intraabdominală , fiind de cele mai multe ori
diagnosticate intraoperator. Din punct de vedere clinic pot fi nesemnificative iar în caz de
splenectomie pot prelua funcțiile splin ei sau pot determina persistența hipersplenismului.
Splenectomia este tratamentul de elecție în bolile hematologice și în hipersplenism.

69 Asplenia, denumită și sindromul Ivemark, reprezintă absența congenitală a splinei.
Există două forme de asplenie: agenezie spleni că unică și agenezie splenică asociată cu
anomalii cardiace (transpoziție de vase mari, persistență de canal arterial, stenoză de arteră
pulmonară) și situs inversus.
Anomaliile de formă sunt cele mai rare și au o semnificație pat ologică redusă. Cea
mai f recvent ă anomalie de formă este duplicația splenică, urmată de splina fragmentată,
polilobată . Foarte r ar duplicaț ia spleni că poate coexista cu persistența de canal
atrioventricular, vena cavă inferioară dublă, transpoziție de vase mari sau situs inversus.
Din punct de vedere funcțional fiziologia normală a organului nu este modificată iar
tratamentul se aplică doar în cazul complicațiilor 8,9.

5.4.2 Splenopatii vasculare
Infarctul splenic – etiologia infarctului splenic cuprinde mai multe afecțiuni printre
care afecțiuni emboligene cardio -vasculare (valvulopatii, endocardită septică, aritmii,
arteriopatii, infarct miocardic), afecțiuni inflamatorii și septice (paludismul), afecțiuni
hematologice (leucemia mieloidă cronică, poli globulia esențială, mie lofibroza primitivă,
hemoglobiniopatii) sau vasculopatii ale splinei. Pot exista forme asimptomatice descoperite
întâmplător intraoperator sau la examenul necroptic sau forme simptomatice manifestate
prin durere în hipocondrul stâng, la baza hemitoracelui stâng sau în epigastru, cu iradiere în
umărul stâng. Paraclinic, pe lângă leucocitoză, radiografia pulmonară evidențiază pleurezia
bazala stânga iar prin ecografie și computer tomografie se observă infarctul splenic.
Complicațiile infarctului splenic se re zumă la suprainfecția zonei infarctizat e sau ruptura
acesteia fie intraperitoneal fie subcapsular cu apariția consecutivă a hemoperitoneului.
Anevrismul arterei splenice este datorat de cele mai multe ori ateroslerozei asociată
sau nu cu hipertensiune art erială, traumatismelor, infecțiilor, sau alterarilor peretelui
arterial. De asemenea , există factori agra vaniț i sau favorizanți printre care: hipertensiunea
arterială, inflamațiile de vecinătate sau sarci nă. Diagnosticul se pune în urma examenului
clinic ș i paraclinic care relevă existența splenomegaliei. Frecv ent anevrismul se poate
complica cu ruptura în doi timpi ce presupune o etapă fisurară și o etapă cu ruptură
propriu -zisă și tromboză ce vor duce la apritia infarctului splenic. Fisurarea anevrismului
se manifestă clinic prin durere la nivelul hipocondrului stâng și în epigastru. Fisurarea se
mai numește și “hemoragie distilantă ” datorită producerii sale în mai multe etape
caracterizate prin episoade de durere intensă și apărare musculară urmate de o p erioadă de
acalmie. Tabloul clinc ce mimează o subocluzie sau o ocluzie intestinală împreună cu

70 investigațiile parclinice impun laparotomia. Șocul hemoragic, consecință a rupturii brutale
se produce după etapa fisurară sau poate apărea direct. Revărsarea s angvină are loc direct
în cavitatea peritoneală sau se produce într -un viscer cavitar de vecinătate. Formele
particulare de ruptură sunt localizate în pancreas, vena splenică sau în parenchimul splenic
și diagnosticate ecografic și prin puncție peritoneala . Tratamentul conservator se rezumă la
embolizare sub ghidaj arteriografic.
Anevrismul arterei splenice are indicație chirurgicală în următoarele cazuri: orice
anevrism mai mare de 2 cm, bărbați cu hipertensiune arterial ă sau femeile cu anevrism care
își doresc o sarcină.
Tratamentul chirurgical poate fi realizat prin mai multe metode: rezecția
anevrismului, ligatura arterei splenice proximal de anevrism, sple nectomie, exereza
anevrismului urmată de restabilirea vasculari zației arteriale și conservarea splinei, ligatura
arterială dublă atât proximal cât și distal cu sau fără splenectomie s au
splenopancreatectomia caudală.
Fistula arterio -venoasă splenică este foarte rară, fiind congenitală sau familială
(sindromul Alport) sau poate să apară în urma unor traumatisme, în ateroscleroză, în
pancreatita acută necroti co-hemoragică sau în endocardita infecțioasă. Simptomatologia
este absentă sau nespecifică cu durere de intensitate mică, localizată în hipocondrul stâng
sau în lomb a stângă, asociată cu simptome digestive, scădere po nderală și hipertensiune
portală . Clinic se evidențiază splenomegalia moderată sau o masă tumorală pulsatile la
nivelul hipocondrului stâng. Diagnosticul paraclinic se pune prin ecografie Doppler și
arteriografie prin injectarea trunchiului celiac.
Tratamentul presupune izolarea vaselor cu rezecția fistulei și refacerea arterei
permițând conservarea splinei sau splenectomie cu rezecția zonei fistuloase și a
trunchiurilor vasculare.
Ruptura spontană a vas elor splenice nu are o etiologie specifică, debutul fiind
brusc, decesul suvenind în câteva ore. Splenectomia și ligatura vaselor proximal de soluția
de continuitate reprezintă tratamentul de elecție, uneori asociindu -se și pancreatectomia. În
cazul unei g ravide în trimestrul III prioritara este salvarea mamei, indicația fiind de
cezariană și histerectomie.

71 5.4.3 Splenopatii parazitare
Printre cauzele splenopatiilor parazitare se regăsesc protozoarele (paludismul),
tripanosomiaza africană, amibiază, leishmanioză viscerală, toxoplasmoza, echinococoza,
etc. Echinococoza își are cea de -a treia localizare, după cea hepatică și cea pulmonară, la
nivelul splinei. De cele mai multe ori simptomatologia lipsește sau apare numai în cazul
unui chist de dimensiun i considerabile, determinând com presie asupra organelor vecine.
Explorările paraclinice cuprind radiografia abdominală simplă, ecografia
abdominală cât și tomografia sau scintigrafia. Evoluția în absența tratamentul este de cele
mai multe ori spre complica ții infecțioase sau ruptură spontană și foarte rar spre vindecare.
De aceea, tratamentul radical rămâne splenectomia, însă se pot practica și metode
conservatoare printre care rezecția porțiunii exterioare a chistului și evacuarea acestuia cu
sau fără epip loonoplastie sau chistectomia în cazul chisturilor mici, pe diculate.
În cazul malariei splenomegalia poate fi simplă (obișnuită) sau reactivă. Aceasta
determină numeroase complicații mecanice (compresie de vecinătate, ruptură sau torsiune
de pedicul), vas culare și infecțioase (tromboze, suprainfectarea infarctelor), și
hematologice (hipersplenism), al căror tratament de elecție este splenectomia.
Leishamanioza, denumită și boală Kala -Azar, este cauzată de unul dintre paraziții
leishmania Donovani. Diagnost icul se pune pe baza triadei simptomatice (febră, anemie și
splenomegalie) și pe identificarea parazitului. Splenectomia se practică doar în cazul
splenomegaliei de mari dimensiuni ce asociază fenomene de compresie asupra organelor
din jur sau în caz de hi persplenism.
5.4.4 Splenopatiile septice și virale
Splenopatiile septice și virale apar în urma unor infecții sistemice cauzate de
infecții bacteriene: endocardită, septicemii stafilococice, salmoneloze, sifilis, tuberculoză
sau de infecții virale: monon ucleoză, HIV, varicelă. De cele mai multe ori tratamentul este
cel al cauzei, splenectomia practicându -se numai în cazul apariției complicațiilor.
5.4.5 Abcesele splenice
Abcesele splenice se dezvoltă la nivelul parenchimului splenic, pot fi unice sa u
multiple și au etiologie atât microbiană cât și parazitară. Abcesul solitar se manifestă clinic
prin febră și simptomatologie de vecinătate cauzată de compresia diafragmei, pleurei sau a
spațiului retroperitoneal stâng. Diagnosticului clinic i se asocia ză ecografia abdominală cu
sau fără puncție ecoghidată și tomografia computerizată cu substanță de contrast.
Tratamentul se rezumă la splenecto ie.

72 5.4.6 Tumorile splenice
Tumorile splenice se clasifică în tumori chistice splenice neparazitare, tumori solide
benigne sau maligne (primare sau secundare) și pseudotumori cu substratrat inflamator
(Beuran, 2013).
Chistele splenice neparazitare au origine epitelială (epidermoide și dermoide) sau
endotelială (limfangioame, hemangioame, boala polichistică). O altă categorie este
reprezentată de pseudochistele splenice survenite în urma unui traumatism.
Simptomatologia este una nespecifică ce asociază splenomegalie izolată. Chistele splenice
pot evolua spre diferite complicații printre care ruptura intraabdominală sau intrator acică ,
malignizare în cazul chistelor epiteliale sau hemangioamelor sau suprainfectare cu abces și
supurație subfrenică. Diagnosticul de certitudine se pune doar histopatologic, însă este
susținut de numeroase investigații paraclinice: radiografia abdominală simplă, ecografia
abdominală, tranzitul baritat și irigografia, urografia sau tomografia computerizată.
Tratamentul formelor complicate se rezumă la splenecto mie însă există și metode
conservatoare: puncția evacuatorie cu ghidaj ecografic sau tomografi c, rezecții chistice
parțiale și totale sau splenectomii parțiale.
Tumorile benigne și maligne pot fi schwanoame, hamartoame, fibroame,
neurinoame respectiv tumor i maligne primitive epiteliale și conjunctive sau secundare
(invazii tumorale de vecinătate sau metastaze epiteliomatoase). Atât tumorile benigne cât și
cele maligne au indicație de splen ectomie.
Pseudotumorile cu substrat inflamator sunt rar însoțite de m anifestări clinice și sunt
de cele mai multe ori descoperite întâmplător. Tratamentul formele manifeste clinic sau
complicate este splenectomia.

5.4.7 Splenopatii hematologice
Splenopatiile hematologice se clasifică în boli hematologice benigne și maligne .
Talasemiile fac parte din prima categorie și sunt definite ca anemii hipocrome
ereditare cauzate de absența sau sinteza deficitară a lanțurilor de globină. Talasemia
majoră(homozigotă) denumită și beta -talasemia sau anemia Cooley apare datorită sinteze i
anormale a lanțului beta de globină. Pacienții cu această formă rar ajung la maturitate iar
mortalitatea este mare. Talasemia minoră (heterozigotă) se prezintă sub o formă clinică mai
puțin agresivă. Splenomegalia atinge dimesiuni impresionante și o cons istență dură.
Tratamentul se face în urma diagnosticului pus pe baza electoforezei hemoglobinei și
constă în transfuzii masive de sânge și chelatori de fier.

73 Anemia hemolitică autoimună este cauzată de sechestratrea eritrocitelor intrasplenic
pe a căror m embrană se fixează componente ale complementului sau imunoglobuline.
Există trei categorii de anemii hemolitice autoimmune: cu anticorpi la rece, cu anticorpi la
cald și cu anticorpi specifici față de medicamente. Afecțiunile maligne(limfoam e) și
lupusul e ritematos si stemic determină apariția unei anemii hemolitice al cărei diagnostic se
bazează evidențiere a hemolizei definite prin icter cu hiperbilirubinemie indirectă,
reticulocitoză și test Coombs poz itiv. Splenectomia este indicată doar în prima categori e de
anemii hemolitice, cu anticorpi la cald.
Sferocitoza congenitală este tot o anemie hemolitică ce se datorează unui defect al
proteinei din membrana eritrocitară. Aceasta asociază icter, splenomegalie, anemie,
reticulocitoză și hiperplazie medulară. F rotiul de sânge relevă prezența eritrocitele
modifcate din punct de vedere morfologic, sub formă de sferocite. Diagnosticul este pus pe
baza acestuia, a testului autohemolizei și a creșterii fragilității osmotice. În urma apritiei
complicațiilor (litiza b iliară) se indică splenectomia ascociata cu colecistectomie.
Aplazia medulară se maifesta prin pancitopenie ce asociază o măduvă osoasă hipo
sau aplazică cauzată de o afecțiune a celulelor stem pluripotente. Poate fi congenitală
(anemia Fanconi) asociind și alte malformații congenitale (microcefalie și retard,
hiperpigmentare cutanată, hipoplazie renală) sau dobândită, formă ce apare că răspuns la
unele infecții virale (hepatită virală non -A, non -B, citolmegalovirus) sau la unele substanțe
toxice (sulfamid e, cloramfenicol). Diagnosticul se pune pe bază biopsiei măduvei osose iar
tratamentul este unul substitutiv, splenectomia având rezultate slabe.
Purpura trombocitopenica imună se definește par aclinic prin trombocitopenie cu
megakariocitoza și dimensiuni normale ale splinei. Liniile de tratament sunt reprezentate
de glucocorticoizi, imunosupresoare (ciclofosfamida, azatioprina), imunoglobuline IV,
transfuzii de masă trombocitară și splenectomie în caz de trombocitopenie masivă (sub
10.000/mm3) sau refracta ră la tratament și la gravidele în trimestrul II. Agoniș tii
receptorilor de trombopoietină constituie un nou tratament utilizat în cazuril e refractare la
tratamentul cla sic cu steroizi, la terapia cu imunoglobiline IV sau la splenectomie.
Indicațiile splen ctomiei sunt reprezentate de recidivele apărute în urma terapiei cu
glucocorticoizi, de eșecul corticoterapiei sau în cazul contraindicațiilor acesteia din urmă.
Purpura trombocitopenică trombotică (sindromul Moschowitz) este însoțită de
anemie hemolitică microangioatică , febră, manifestări neurologice și renale. Tratamentul
de primă intenție este plasmafereză și administrarea de concentrate eritrocitare urmat în

74 plan secund de imunosupresie. În cazul eșecului celor două linii terapeutice se practică
splenectomia.
Tezaurismozele sunt reprezentate de boala Niemann -Pick (acumulare de
sfingomieline prin deficit de sfingomielinaze) și de boala Gaucher (acumulare de
glucocerebrozide ca urmare a reducerii beta glucocerebrozidazei). Deși acumularea
lipidelor are loc în splină și determină apariția splenomegaliei și a hipersplenismului,
splenectomia trebuie amânată cât mai mult deoarece în urma acestei a, glucocerebrozidele
se vor acumula în ficat și în măduva osoasă ducând la apariția durerilor osoase și fracturilor
pe os pat ologic.
Sindromul Felty este definit prin asocierea neutropeniei cu splenomegalie și artrită
reumatoidă deformantă. Splenectomia se practică în cazul în care neutropenia și
complicațiile infecțioase nu pot fi controlate.
Bolile hema tologice maligne sunt definite prin leucemii, limfoame și sindroame
mieloproliferative. Leucemia limfocitară cronică este definită clinic și paraclinic prin
hepato -splenomegalie respectiv leucocitoză, anemie și trombocitopenie. Liniile de
tratament sunt re prezentate în primă fază de administrarea agenților alkilanti,
corticoterapie, radioterapie și splenectomie sau anticorpi monoclonali. În cazul eșecului
terapeutic este indicat transplantul de măduva osoasă. La pacienții cu splenomegalie
refractară la trat ament și pancitomenie se efectuează splenectomia.
Leucemia cu celule păroase este o boală limfoproliferativă a limfocitelor B. Acestea
prezintă la suprafață prelungiri citoplasma tice. Splenectomia este indicată doar în caz de
splenomegalie, formele ușoare nefiind tratate. În cazurile fără remisiune după splenectomie
se administrează interferon α.
Limfomul Hodgkin este localizat cu predilecție la nivelul ganglionilor
supradiafragmatici, foarte rar debutul fiind subdiafragmatic, Evoluția bolii este spre
generalizare limfatică și extralimfatică . În vedrea stadializarii limfomului cu localizare
strict ganglionară se practică laparotomia exploratorie și splenectomia. În urma
splenectomiei crește toleranța la chimioterapie, oferind totodată posibilitatea plasări i unor
clipuri metalice pe hilul spenic folosite la determinarea câmpului de iradiere.
Limfoamele non -Hodgkin au indicație pentru laparotomie cu splenectomie cu
excepția uni singur subtip, limfomul cu celule mari difuze, când se indică stadializarea
pentru radioterapie. Splenectomia are rol atât în stadializare cât și terapeutic în cazurile de
compresie asupra organelor vecine sau de hiperpersplenism.

75 Sindroame le mieloproliferative sun t definite ca fiind proliferări necontrolate ale
seriilor miloide. Deș i splina este afectată variabil în toate cele patru tipuri de sindroame
mieloproli ferative (leucemia granulocitară cronică, policitemia vera, trombocitemia
esențială, mielofibroza cu metaplazie mieloidă ), tratamentul de elecție este splenectomia.
5.4.8 T raumatismele splenice
Pe parcursul ultimelor trei decenii s -au produs numeroase schimbări în tratamentul
leziunilor splenice survenite în urma traumatismelor. Intervențiile chirurgicale precoce și
tehnicile de rezecție au fost înlocuite cu tratamentul selectiv nonoperator întru cât în peste
50% dintre leziunile splenice și hepatice hemostază se produce spontan.
Managementul selectiv nonoperator al leziunilor splenice are la bază stabilitatea
hemodinamică. În cazul în care pacientul este instabil hemodinamic se consideră că
sângerarea continuă are indicație de intervenție chirurgicală pentru asigurarea hemostazei.
Indicația de laparotomie este dată atât de instabilitatea hemodinamică cât și de semnele
clinice de peritonită. Deși prin instabilitate hemodinamică se face referire s trict la limitele
unor parametrii, acestea variază de la o persoană la alta .
Astfel, putem considera o tensiune arterială sistolică de 100 mmHg ca fiind scăzută
pentru o persoană de 75 de ani dar în același timp aceasta poate fi normală la o persoană
tânără de 20 de ani. “Frecvența cardiacă normală poate apărea la pacienții cu tratament
beta-blocant sau medicamente care inhibă enzima de conversie a angiotensinei”
(Demetiades, 2008). Există cazuri în care pacienții tineri se pot prezenta la spital cu
hemora gie internă masivă fără să prezinte semne de șoc hipovolemic. S -a constat că
pacienții cu traumatisme abdominale prin contuzie prezintă frecvent și traumatism cerebral,
drept pentru care s -a considerat că leziunile abdominale nu pot fi supu se managementulu i
nonoperator.
De asemenea, un alt principiu care stă la baza managementului nonoperator este
reprezentat de acuratețea leziunilor, gradul acestora fiind stabilit astăzi cu ajutor ul
tomografiei computerizate.
Evaluarea severității traumatismelor splenice se face pe baza scalei lezionale
splenice AAST(American Association for Surgery of Trauma) în funcție de forma
anatomo -clinică și de terapia ce u rmează a fi aplicată (Tabelul III ).

76 Scala lezională splenică
Gradul* Tipul leziunii Descrierea lezi unii
I Hematom Subcapsular < 10% din
suprafață
Dilacerare Ruptura capsulară < 1cm
profunzime î n parenchim
II Hematom Subcapsular 10 – 50 % din
suprafață
Dilacerare Ruptură capsulară 1 – 3 cm
profunzime în parenchim,
fără implicarea unui vas
trabecular
III Hematom Subcapsular > 5 0% din
suprafață sau expansiv;
hematom subcapsular sau
intraparenchimatos rupt;
hematom intraparenchimatos
> 5 cm sau expansiv
Dilacerare >3 cm profunzime î n
parenchim sau cu implicarea
unui vas trabecular
IV Dilacerare Dilacerare ce implica un vas
segmentar sau hilar, cu
devascularizare majoră (>
25% din splină )
V Dilacerare Splina explodată
Vasculara Leziune vasculară hilară cu
devascularizarea splinei

Tabelul III – Scala lezională splenică (Dupa Moore EE et al. 10 )
* se avansează cu un grad pentru leziuni le multiple, până la gradul III

77 În urma studiului “Splenic injury: trends în evaluation and management” realizat pe
un eșantion de 164 de pacienți cu leziuni splenice și publicat în anul 1998, Brasel KJ et al.
au demonstrat că managementul nonoperator a avut un real succes la 84% dintre pacienți,
cu rezultate favorabile la 5 din 7 pacienți cu vârsta peste 55 de ani și în 14 din 15 cazuri ce
aveau scorul Glasgow Coma Scale<13. Concluziile acestui studiu relevă utilitatea
tomografiei computerizate în managementul nonoperator, utilitate ce a crescut de la 11% la
71% pe parcursul celor 5 ani de studiu. De altfel, vârsta peste 55 de ani sau afectarea
neurologică nu e xclud utilizarea NOM (Nonaoperative Management) 11.
Deși conform mai multor cercetări potrivit cărora în peste 67% din cazuri
laparotomia exploratorie nu este realizată în scop terapeutic managementul nonoperator
poate fi luat în considerare numai dacă pac ientul îndeplinește următoarele criterii:
stabilitatea hemodinamică, absența semnelor de peritonită la examinarea abdominală și
absența leziunilor intraperitoneale sau r etroperitoneale la examenul CT care să ne cesite
intervenție chirugicala.
Pe lângă acest e criterii mai sunt și alți factori predictivi pentru eșecul
mana gementului nonoperator, tomografia computerizată ajutând la determinarea acestora.
În cazul unui pacient cu traumatism hepatic și instabilitate hemodinamică, ce
prezintă gradul lezional IV , conform AAST – American Association for the Surgery of
Trauma , acumularea substanței de contrast la examenul CT semnifică extravazarea acesteia
secundar sângerării active. Deși este considerat a fi factor predictiv negativ și în cazul
leziunilor splenice, prezența focarului de extravazare a substanței de contrast nu este la fel
de des întâlnit ca în leziunile hepatice. În leziunile de pedicul splenic factorii de prognostic
sunt următorii: instabilitatea hemodinamică, gradul lezional IV sau V, asocierea cu
hemoperitoneu sau extravazarea substanței de contrast la tomografia computerizată.
Considerate inițial factori determinanți ai eșecului managementului nonoperator, potrivit
noilor studii, bolile splenice preexistente ș i vârstă peste 55 de ani nu apar că fii nd asociate
cu creșterea ratei de intervenție chrurgicale 12 .
O altă problemă frecvent întâlnită și abordată de către chirurg este cea a pacientului
politraumatizat, situație în care se face întregul bilanț lezional al acestuia. Spre exemplu o
leziune sp lenică de gradul II ce asociază un hematom retroperitoneal duce la scăderea
progresivă a hemoglobinei, fapt ce va pune în dificultate localizarea sursei sângerării de
către chirurg și va necesita splenectomie 13 .
FAST (Focused Assessment with Sonography î n Trauma) este o examinare a cărei
utilizare a crescut semnificativ, în ultimele două decenii, în managementul pacienților

78 traumatizați pentru detectarea lichidului i ntraabdominal sau pericardic. Ca un beneficiu
suplimentar, tehnica FAST poate fi efectuată în mod repetat în evaluările fizice repetate în
vedrea efectuării managementului nonoperativ. În multe centre examinarea FAST a fost
înlocuită cu lavajul peritoneal cu scop diagnostic, procedură folosită tot mai frecvent în
evaluarea pacienților politraum atizati instabili hemodinamic.
Examinar ea FAST se bazează pe presupune rea că toate leziunile abdomina le
semnificative clinic sunt as ociate cu hemoperitoneu. Actual ul protocol FAST constă în
vizualizarea a patru ferestre acu stice (pericardică, perihepatică, persplenică și pelvină), cu
pacientul în decubit dorsal. Detectarea d e lichid intraperitoneal se baz ează pe factori cum
ar fi constituția pacientului, localizarea leziunii, prezența de sânge coagulat, poziția
pacientu lui și cantitatea de lich id prez ent. Examenul FAST este interpretat ca fiind pozitiv
în cazul în care există lichid în oricare dintre cele patru ferestre și este negativ da că lichidul
nu este vizualizat.

Figura 58 – FAST Hemoperitoneu -lichid in spațiul Mo rrison

Examinarea este considerată nedeterminată dacă una dintre cele patru ferestre nu
poate fi evaluată corespunzător. Pragul minim pentru detectarea de hemoperitoneu este un
subiect de interes, studiile arătând că între 30 – 70 ml de sânge ar putea fi detectați prin
ultrasonografie 14 .
Indicațiile pentru examinarea FAST su nt în primul rând pentru evidenț ierea
lichidului sugestiv pentru leziuni la nivelul cav ităților peritoneală, percardică și pleurală,
apărute în urmă unui traumatism. Domeniul de aplicare a examinării tradiț ionale FAST s -a

79 extins (e FAST ) pentru a evalua de asemenea plămânii, pentru prezența unui pneumothorax.
Nu există contraindicații absolute în efectuarea FAST, deși, dacă este clar că pacientul
necesita intervenție chirugicala atunci există o contraindicație relativă.
Există limitări pentru evaluările FAST, incluzând anumite limitări în capacitatea lor
de a detecta prezența lichidului la unii copii răniți, la pacienți cu leziuni diafragmatice sau
mezenterice și la pacienți cu leziuni penetrante în peritoneu sau hemoragii retroperitoneale.
De asemenea, există posibilitatea unui rezultat fals -pozitiv ce se poate datora
prezenței de lichid în cavitatea abdominală din motive f iziologice, precum ruptură de chist
ovarian sau din motive patologice, cum ar fi pacienți cu ascită procese inflamtoare la
nivelul abdo menului pelvisului. Limitarea principală a examenului FAST este cea potrivit
careia operatorul trebuie să aibă cunoștin țe în utilizarea clinică a acestui a și să admită că
această tehnică nu exclude toate leziunile 15.
Managementul operator se aplică pacienților instabili hemodinamic, cu iritație
peritoneală cauzată de leziunile a sociate sau atunci când eșuează managementul
nonopera tor și este reprezentat de laparotomie. Există cazuri în care incizia peritoneului și
decompresiunea tamponadei create poate produce hipotensiune severă ce poate fi anulată
prin compresia aortei descendente la nivelul hiatusului diafragmatic.
Mob ilizarea splinei se va face la nivelul inc iziei mediane abdominale în urma
secționării ligamentelor splenocolic, splenodiafragmatic și splenorenal, urmând să se
realizeze una dintre procedurile de conservare splenică (splenectomie parțial ă sau
splenorafie) sau splenectomie totală. Se recomandă vacci narea pacienților splenectomizaț i
pentru Streprococcus pneumonia, Neisseria meningitides și Haemophilus influenzae cu
scopul de a evita sepsisul fulminant postsplenectomie 9.

80 CAPITOLUL VI – STUDIU ANATOMIC AL SPLINEI

6.1 Introducere
Splina este un organ parenchimatos localizat in cadranul hipogastric stâng și este
fixat în poziția sa intraperitoneală între spaț iile intercostale IX și XI de că tre ligamentele
renolienal, splenocolic, gastrosplenic și frenolien al. Volumul si greutatea splinei variază în
funcție de volumul de sânge circulant, în medie având o lungime de aproximativ 12 cm,
6 – 8 cm lățime, 3 -5 cm grosime și o greutate de 150 – 200 grame. Fața convexă a
organului este adiacentă diafragmului, fii nd situ ată în imediata vecinătate a cavității
pleurale stângi. Fața concavă are contact cu stomacul, rinichiul stâng si flexura colică
stângă , la nivelul acesteia găsindu -se și hilul splenic.
Din punct de vedere ecografic splina are formă de semilună, a carei convexitate este
netedă in timp ce concavitatea poate avea aspect nodular; structura splinei este omogenă,
foarte putin mai hiperecogenă decât structur a ficatului și semnificativ hiperecogenă
comparativ cu țesutul renal.
Capsula splinei este acoperit ă de e piteliul peritoneal format din fibre de colagen,
câteva celule musculare netede și o rețea strânsă de fibre elastice. Parenchimul este
reprezentat de țesut fibros trabecular și este împărțit în doua compartimente: pulpa roșie ,
formată din țesut fibro elastic (cordoanele Billroth ) și pulpa albă reprezentată de tecile
limfoide periarteriale și de foliculii limfoizi . Potrivit unor autori există un al treilea
compartiment definit de asa -numitele zone marginale ce separă pulpa roșie de cea albă 4,18.

81 6.2 Material e și metode
În realizarea acestui studiu anatomic s -au folosit cadavrele formolizate, utilizate în
scop didactic din cadrul D epartamentului Morfologie – Disciplina de Anatomie UMF
Carol Davila, disecția si pozel e aferente studiului fiind făcute su b îndrumarea dl. Dr.
Bogdan Diaconescu.
Primul pas în realizarea disecției splinei este reprezentat de identificarea reperelor
importante ale peretului abdominal anterior. Ulterior, pielea și fascia superficială vor fi
înlăturate pentru a putea examina mu sculatura, nervii și vasele peretului abdominal. Odată
înlăturate și acestea vom avea acces la cavitatea abdominală urmând a fi realizată disecția
viscerelor abdominale, implicit a splinei.
Pentru a facilita proie ctarea viscerelor abdominale în perimetru l parietal este
utilizată o diviziune parieto -vicerala convențională. Astfel , trasarea a două linii orizontale
prin extremitatea anterioară a perechii de coaste X și respectiv prin vârful crestelor iliace,
și a două linii verticale medioclaviculare, vor d elimita cele 9 regiuni topografice ale
peretelui abdominal anterior.
Superior, în partea dreaptă se află hipocondrul drept la nivelul căruia se proiectează
lobul drept hepati c și căile biliare, în zona mediană se proiectează o parte din stomac, lobul
stâng hepatic, duodenul și ce a mai mare parte a pancreasului iar în partea stânga se află
hipocondrul stâng care corespunde splinei și unei părți din stomac. Etajul mijlociu
corespunde celor două flancuri, drept și s tâng, ce cuprind colonul ascende nt respecti v
colonul desecendent și zonei centrale denum ită mezogastru, la nivelul căruia se află
regiunea ombilicală și se proiectează ansele intestinale. Etajul inferior cuprinde fosa iliacă
dreaptă unde se proiectează cecul și apendicele, hipogastrul cu ansele int estinale, sigmoidal
și vezica urinară, și fosa iliacă stângă la nivelul căreia se poiectează porțiunea superioară a
sigmoidului.
Deschiderea abdomenului se va face prin intermediul următoarelor incizii: incizia
mediană, pe traiectul liniei albe, începand de la procesul xifoid până la simfiza pubiană, se
realizează ușor și poate fi utilizată pentru abordarea oricărui viscer abdominal sau incizia
transversală, efectuată sub nivelul ombilicului și extinzându -se de fiecare parte a liniei
axilare posterioare.
Se examinează aspectul interior al peritoneului, cu cele două straturi, cel parietal
care căptușește pereții cavității abdominale și stratul visceral care acoperă organele
abdominale; lama de fluid dintre cele două straturi f acilitează deplasarea organelo r.

82 De asemenea, identificăm faldurile peritoneale și ligamentul falciform ce străbate
peretele abdominal anterior de la nivelul ombi licului pâna la ficat, fiind un rest din vena
ombilicală stângă a fătului. Aceste pliuri conțin artere ombilicale oblitera te, în plus, cele
laterale conținând și arterele epigastrice inferioare.
Ulterior se vor examina viscerele abdominale și vom localiza splina la nivelul
hipocondrului stâng.
Printr -o incizie la nivelul celor două straturi ale omentului mare se va explor a
interiorul si întinderea bursei omentale; trecând mâna prin porțiunea stângă a acesteia,
situată în spatele fundusului gastric vom putea palpa splina și ligamentul gastrosplenic ce
se extinde de la fundusul gastric la hilul splenic . La nivelul suprafeț ei diafragmatice a
splinei se va putea palpa ligamentul renolienal ce se întinde de la hilul splinei la rinichiul
stâng care se află la nivelul peretelui abdominal posterior. Totodata, în urma î ndepartarii
stratului anterior al oment ului mic vor putea fi dis ecate ș i examinate și cele trei ramuri ale
trunchiului celiac: artera hepatică comună, artera gastrică stangă și artera splenică cu
traiectul său sinuos de la nivelul marginii superioare a pancreasului.

83 6.3 Rezultate și discuții

Figura 59 – Disecția splinei – așezare și r aporturi(primul cadavru studiat

Figura 60 – Disecția splinei -al doilea cadavru;

84
Figura 61 – Vascularizația splinei -traiectul sinuos al arterei splenice observat la cel de -al
treilea cadavru

Figura 62 – Topografia și raporturile splinei evidențiate la al 4 -lea cadavru studiat

85 CONCLUZII

În urma realizării acestei lucrari am pus in evidență atat diversitatea patologiei
splenice ce poate afecta pacienț ii indiferent de vârstă, sex sau antecedente heredoco laterale
cât și tehnicile imagistic e utilizate în scop diagnostic ș i curativ.
Investigare a patologiilor splenice necesită un examen clinic ș i paracl inic complex și
presupune o bună cooperare multidisciplinară.
Metoda de primă intenție utilizată pentru a i nvestiga splina este ecografia, urmată
de tomo grafia computerizată, investigație ce aduce un plus de informaț ii privind
topografia, dimensiunile, structura morfologică cât ș i despre patologia ce afectează acest
organ.
De asemenea, cele mai frecvente afec țiuni întâlnite sunt bolile hematolo gice ce au
indicație de splenectomie laparoscopică ; splenectomia laparoscopică fiind metoda de
elecție pentru numeroase patologii, având minime complicații postoperatorii, durată de
splitalizare mai redusa, recuperare și reintegrare socio -economică mai rapide.
Splenec tomia clasică rămâne metoda de primă intenție în cazul urgențelor
chirurgicale (traumatisme splenice severe), splenomegaliilor mari (axul splinei mai mare
de 20 cm), tumorilor maligne sau în cazurile ce prezi ntă contraindicație de splenectomie
laparoscopică.
Alegerea tehnicilor și a tipului de tratament utilizat depind în mare măsură de
experiența și abilitățile echipei chirugicale .
Abordarea exploră rii splinei prin tehnici imagistice tot mai elaborate are ca scop
creșterea eficienței actului medical prin orientarea țintită a examinarilor complementare
necesare diagnosticului.

86 BIBLIOGRAFIE

1. Conf. Univ. Dr G. Lupu – Anatomie Aparatul digestiv – Lucrari practice, Editura
Universitara “Carol Davila”, Bucuresti 2010 , pag.106 -113;
2. Prof Dr V. Ranga – Tubul digestiv abdominal si glandele anexe.Splina, Editura Cerma,
pag.169-187;
3. Guyton & Hall – Tratat de fiziologie a om ului, Editura medicala Callisto 2007 ;
4. Luis Carlos Junqueira, Jose Carneiro – Histologie tratat & atlas, Editura medical a
Callisto 2008 , pag.255 -280;
5. S.A. Georgescu – Radiologie si imagistica medicala – Manual pentru incepatori ;
6. N. Angelescu – Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti 2001,
pag.2055 -2091 ;
7. Friedmann R.L., Hiatt J., Korman J.L., Facklis K., Cymermanm J., Phillips F. –
Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease. Which approach is superior ?
J.Amer.Coll.Surg. 1997, 185:49 -95;
8. E. Bratucu – Manual de chirurgie pentru studenti, E ditura Universitara “Carol Davila”,
Bucuresti 2009, pag.705 -718;
9. M. Beuran – Curs de chirurgie vol.II, Editura ILEX, Bucuresti 2013, pag.196 -208;
10. Moore EE, Cogbill TH, Jukovich MD, et al – Organ injury scaling: spleen and liver, J
Trauma 1994 revisi on, 38:323 ;
11. Brasel KJ, DeLisle CM, Olson CJ, Borgstrom DC – Splenic injury: trends in evaluation
and management, J Trauma 1998, 44:283 -286;
12. Ochsner MG. – Factors of failure for nonoperative management of blunt liver and
splenic injuries, World J Su rg 2001, 25:1393 -1396 ;
13. Stawicki SP., Pryor JP. – Selective Nonoperative Management of Abdominal injury,
Lippincott Williams&Wilkins 2008, 391 -406;
14. Stawicki SP. – Trends in nonoperative management of traumatic injury: A synopsis,
OPUS 12 Scientist 2 007, 1:19 -35;
15. Harris L. Cohen, Jill Langer, John P. McGahan – AIUM Practice Paramater for the
Performance of the Focused Assessement with Sonography for Trauma (FAST)
Examination, American Institute of Ultrasound in Medicine 2014, 33:2047 -2056 ;
16. Ghe orghe Ciobanu –Radiodiagnostic clinic editia a II -a, S.C. Mediagraf S.A. Arad
2003, pag. 33 -43; 172 -174;

87 17. Magda Pacut – Curs de radiologie si imagistica medicala, UMF Timisoara 2008, pag.
35-55; 336 -340;
18. Thomas Benter, Lothar Klühs – Sonography of t he Spleen, Journal of Ultrasound in
Medicine 2001, 30:1281 -1293 ;
19. Christoph A. Karlo, Paul Stolzmann, Richard K. Do, Hatem Alkadhi – Computed
tomography of the spleen: how to interpret the hypodense lesion, Insights Imaging 2013,
4:65-76;
20. Al -Hajjar N, Graur F, Hassan AB, Molnar G – Splenic abscesses, Rom J Gastroenterol
2002, 11:57 -59;
21. A. Luna, R. Ribes, P. Caro, P. R. Ros – MRI of Focal Splenic Lesions Without and
With Dynamic Gandolinium Enhancement, American Journal of Roentgenology 2006,
186:1533 -1547 ;
22. K. M. Elsayes, V. R. Narra, G. Mukundan, J. Lewis, J. P. Heiken – MR Imaging of the
Spleen: Spectrum of Abnormalities, RSNA Education Exhibit RadioGraphics 2005,
25:967 -982;
23. John A. Daller, David Zieve – Diagnostic laparoscopy, U.S. National Library of
Medicine 2014 ;
24. Liudvikas Jagminas, Vikram Kate – Diagnostic Peritoneal Lavage, Medscape 2015 ;
25. Seyma Ekmekci, Cuneyt T urken, Isik Adalet – Selective Spleen Scintigraphy in the
Evaluation of Accessory Spleen/ Splenosis in Splenec tomized/ Nonsplenectomized
Pacients and the Contribution of SPECT Imaging, Molecular Imaging and Radionucleide
Therapy 2015, 24:1 -7;
26. Valsamo Anagnostou, Ipatia Doussis -Anagnostopoulou – Innervation of the Human
Thymus and Spleen, Brain Immune 2010 ;
27. F.P. Lisowski – A Guide to Dissection of the Human Body 2nd Edition, Singapore
University Press 2004,197 -217;
28. T.N. Dear, W.H. Colledge, M.B.L Carlton – The Hox11 gene is essential for cell
survival during spleen development, U.S. Na tional Library of Medicine Development
1995, 121:2909 -2915 ;
29. Laura Castagnaro, Elisa Lenti, Richard P. Harvey – Nkx2 -5+Islet1 mesenchymal
precursors generate distinct spleen stromal cell subsets and participate in restoring stromal
network integrity, NIH Public Access Au thor Manuscript 2013, 38(4): 782 -791;

88 30. Andreea Brendolan, Elisabetta Ferretti – A Pbx1 -dependent genetic and transcriptional
network regulates spleen ontogeny, U.S. Na tional Library of Medicine Development 2005,
132:3113 -3126 ;
31. Prof. Univ. Dr. Consta ntin Bâră – Esențial de imunologie, Editura ALL 2002, pag. 36-
39.

89 ANEXE IMAGINI

Figura 1 – Dezvoltarea splinei: Prof Dr V. Ranga – Tubul digestiv abdominal si glandele
anexe.Splina, Editura Cerma, Bucuresti, pag. 170;
Figura 2 – Dezvoltarea ligamentelor splenice :
http://www.n3wt .nildram.co.uk/embryo/fore.html
Figur a 3 – Spline accesorii:
http://med.brown.edu/pedisurg/Brown/IBImages/Spleen/AccessorySpleen1.html ;
Figura 4 – Controlul genetic al morfogenezei și exapansiunii splinei: Andreea Brendolan,
Elisabetta Ferretti – A Pbx1 -dependent genetic and transcriptional network regulates
spleen ontogeny, U.S. Na tional Library of Medicine Development 2005, 132:3113 -3126;
Figura 5 – Localizarea și structura splinei: http://www.britannica.com/science/spleen –
anatomy;
Figura 6 – Configurația splinei: Frank H. Netter, Atlas de Anatomie a omului, planșa 299;
Figura 7 – Splina in situ: Frank H. Netter, Atlas de Anatomie a omului, planșa 299;
Figura 8 – Ligamentele splenice: http://www.surgicalcore.org/popup/183268 ;
Figura 9 – Drenajul venos al splinei: Frank H. Netter, Atlas de Anatomie a omului, planșa
309;
Figura 10 – Drenajul limfatic: Frank H. Netter, Atlas de Anatomie a omului, planșa 314;
Figura 11 – Inervația splinei fetale:
http://brainimmune.com/innervation -of-the-human -thymus -and-spleen -an-overview/ ;
Figura 12 – Secțiune prin splină : Luis Carlos Junqueira, Jose Carneiro – Histologie tratat &
atlas, Editura medicala Callisto 2008, pag.275;
Figura 13 – Structura pulpei roșii a splinei: Luis Carlos Junqueira, J ose Carneiro –
Histologie tratat & at las, Editura medicala Callisto 2008 , pag.279;
Figura 14 – Reprezentare schematică a circulației sângelui și a structurii splinei: Luis
Carlos Junqueira, Jose Carneiro – Histologie tratat & a tlas, Editura medicala Callisto 2008 ,
pag.275;
Figura 15 – Structura pulpei albe
http://www.78stepshealth.us/heavy -chain/secondary -lymphoid -organs.html ;
Figura 16 – Etapele răspunsului imun umoral:
http://www.slideshare.net/eugeniu222/bg49 -complex -liveorganelelimfoide ;
Figura 17 – Radiografie abdominala simpla:
http://www.slideshare.net/anubhavkamal/abdomen -x-ray-normal ;

90 Figura 18 – Radiografie abdominala simpla -hematom splenic:
http://emedicine.medscape.com/article/373694 ;
Figura 19 – Ecografie abdominală – aspect normal:
http://www.ultrasoundpaedia.com/normal -spleen/ ;
Figura 20 – Ecografie abdominală -leziune malignă:
http://www.ultrasoundcases.info/ ;
Figura 21 – Infarct splenic: http://www.ultrasoundcases.info/ ;
Figura 22 – Chist splenic calcificat: http://www.ultrasoundcases.i nfo/;
Figura 23 – Metastaze splenice: http://www.ultrasoundcases.info/ ;
Figura 24,26 -27,31 -39,42 -45: Colecția Spitalul ui Clinic de Urgență Floreasca
Figura 25,28 -30,40 -41: William E. Brant – Fundamentals of diagnostic radiology ;
Figura 46 – Angiografie – traumatism splenic: http://radiopaedia.org/cases/seurat -spleen –
blunt -spleen -trauma -1;
Figura 47 – Anevrism arteră splenică: http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php ;
Figura 48 – Angiografie postembolizare anevrism arteră splenică:
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php ;
Figura 49 – Angiografie prin substracție digitală:
https://www.researchgate.net/figure/266684620_fig2_Fig -2-AP-spot-film-from -digital –
subtraction -celiac -axis-arteriogram -Celiac -axis-DSA ;
Figura 50 – SSS pac ient nesplenectomizat:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4372766/pdf/MIRT -24-1.pdf ;
Figura 51 – SSS pacient splenectomizat:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4372766/pdf/MIRT -24-1.pdf ;
Figura 52 – Splenectomia clasică: http://www.medica lexhibits.com/ ;
Figura 53 -57 – Imagini intraoperatorii: ColecțiaSpitalului Clinic de Urgență Floreasca
Figura 58 – FAST Hemoperitoneu -lichid în spațiul Morrison:
http://emedicine.medscape.com/article/104363 ;
Figura 59 – Disecția splinei – așezare și rapor turi(primul cadavru studiat);
Figura 60 – Disecția splinei -al doilea cadavru;
Figura 61 – Vascularizația splinei -traiectul sinuos al arterei splenice observat la cel de -al
treilea cadavru ;
Figura 62 – Topografia și raporturile splinei evidențiate la al 4-lea cadavru studiat .