Corelarea Sedimentului Urinar cu Diagnisticul Microbiologic al Urinei
Corelarea sedimentului urinar cu diagnisticul microbiologic al urinei
Cuprins
Introducere
CAPITOLUL 1 STADIUL CUNOAȘTERII ÎN EXAMINAREA URINEI
Sedimentul urinar organizat calitativ
1.1.1.Leucocite
1.1.2. Eritrocitele (hematite)
1.1.3. Cilindrii urinari
Sedimentul neorganizat.
Colectarea și conservarea urinei
Examenul sumar al urinei
Examenul macroscopic al urinei
Examenul fizico-chimic.
Examenul microscopic al urinei
Sedimentul urinar in bolile renale comune
CAPITOLUL 2. CORELAREA ASPECTULUI SEDIMENTULUI URINAR CU DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL URINII
2.1. Material și metode de cercetare
2.1.1. Metode și material folosite
2.2. Rezultate
Concluzii
Bibliografie
Introducere
Urina este un barometru cheie de sănătate pentru multe boli, în special ITU, boli de rinichi și diabet. Analiza urinei poate dezvălui grave boli, care nu prezintă simptome în etape timpurii dar tratabile și poate cauza leziuni severe în cazul în care rămân nedetectate.
Urina este un lichid biologic, produs al excreție renale, cu o compoziție complexă, alcătuită din apă, substanțe minerale, substanțe organice etc.
Compoziția urinei depinde de o serie de factori cum sunt: aporsul exogen (alimentație), metabolismul intermediar, starea de funcționare a unor organe (rinichi, ficat), medicație etc. Urina excretată în condiții de funcționare normală (fiziologică) a organismului are o compoziție și caracteristici fizico-chimice bine determinate, acestea modificându-se, mai muls sau mai puțin profund, odată cu modificarea factorilor menționați. De aceea un examen de laborator al urinei poate furniza clinicianului date utile privind atât explorarea metabolismului intermediar câs și a funcției diverselor organe.
Examenul de urină, este printre cele mai vechi teste în medicină, datând de pe vremea medicilor babilonieni în urmă cu mai mult de 6000 de ani. Astăzi, chiar și cu explozia de cunoștințe despre bolile renale și tehnicile sofisticate pentru a studia aceste procese, sumarul de urină „simplu” rămâne piatră de temelie pentru evaluarea rinichilor. Sumarul de urină este primul și cel mai important test de laborator în evaluarea unui pacient suspectat cu boala de rinichi. Un rezultat corect al sumarului de urină oferă o indicație directă a stării sistemului renal și genito-urinar pacientului și o monisorizare a alsor sisteme ale corpului. În mod tradițional, examinarea completă a urinei a fost împărțită într-o evaluare macroscopică și microscopică. Analiza macroscopică a urinei cuprinde o evaluare a caracteristicilor sale fizice (aspect, miros, greutatea specifică) și de analiză chimică. Analiza microscopică a urinei se realizează de obicei, prin sedimentul de urină dintr-o probă de urină centrifugate.
Examenul urinii dă indicații asupra stării funcționale a rinichilor și permite să se aprecieze existența unor tulburări în restul organismului, iar de cele mai multe ori rezultatele sale patologice apar ca prima și singura expresie a unei afecțiuni renale
Pentru ca rezultatele examenelor de laborator să reflecte fidel starea de funcționare a organismului, la colectarea urinei din care urmează să se efectueze determinările trebuie să se țină seama de anumite prescripții
Examinarea sedimentului urinar se dovedeșse a fi necesară în oferirea de informații despre buna funcționare a rinichilor și a întregului organism. Examinarea sedimentului urinar este extrem de eficientă și deloc costisitoare. El se bazează pe numărarea elementelor care apar la nivelul frotiurilor. Sedimentul urinar este folosit pentru a depista afecțiuni glomerulare, necroze tubulare acute și pentru depistarea bolilor pre-renale acute suspectate clinic (Anghel și Rusu, 2007).
CAPITOLUL 1
STADIUL CUNOAȘTERII ÎN EXAMINAREA URINEI
1.1. Sedimentul urinar organizat calitativ
1.1.1.Leucocite
Leucocitele sunt elementele de sediment cele mai frecvent întâlnite în funcție de aspectul lor nuclear. Leucocitele sunt unitățile mobile ale sistemului de apărare al organismului. Acestea se formează în măduva osoasă (granulocitele, monocitele și o parte din limfocite) și în țesutul limfatic (limfocitele și plasmocitele). După formare, leucocitele sunt transportate pe cale sanguină.
Leucocitele pot fi împărțite în două categorii: celule mononucleare (limfocite și monocite) și celule polimorfonucleare (neutrofile, eozinofile si bazofile).
Există șase tipuri de leucocite prezente în mod normal în sânge (polimorfonuclearele neutrofile, polimorfonuclearele eozinofile, polimorfonuclearele bazofile, monocitele, limfocitele și ocazional plasmocitele). Primele trei tipuri de celule, cele polimorfonucleare, au un aspect granular, motiv pentru care sunt denumite granulocite sau polimorfonucleare datorită nucleilor multipli.
Principalul mecanism prin care granulocitele și monocitele protejează împotriva microorganismelor agretoare este fagocitoza. Limfocitele și plasmocitele funcționează în general în conexiune cu sistemul imunitar.
În sedimentul urinar, termenul de leucocite este de obicei interpretat ca polimorfonucleare (majoritatea neutrofile)
Leucocitele în urină se prezintă sub fomă de globule sferice granulate, cu un nucleu de forme și mărime diferite, citoplasma prezintă granulații fine, care dispar la adăugare de acid acetic 5%
In urinele alcaline, leucocitele pot fi mari, umflate sau dezintegrate și ușor de confundat cu celulele renale; diferențierea se face cu soluție Lugol care colorează leucocitele în brun; colorează celulele renale în gallben deschis.
Leucociturii abundente pot fi întâlnite in afecțiuni renale: glomerulonefrite, pielonefrite; afecțiuni ale căilor renale pielite, pielocistite, uretrite; afecțiuni extrarenale: apendicită acută sau cronica, metroanexite acute sau cronice.(Dion R.).
Neutrofilele polimorfonucleare prezintă un nucleu polilobas dând aspectul de citoplasma fin granulară și au două tipuri de granulații (lizozomi): azurofile și specifice.
Lizozomii neutrofilelor au diverse activități enzimatice, unele fiind specifice cum ar fi peroxidaza.
Neutrofilele poseda de asemenea și la mastocite precum și la unele granulocitele neutrofile au in citoplasmă granulații mici, numeroase de culoare brună, răspândite uniform. Granulocitele neutrofile protejează organismul împotriva infecțiilor și sunt atrase la locurile de infecție de către factori chemotactici (chemotaxine) care sunt generați prin interacțiunea antigen anticorp. Prin difuzia acestui factor se creează un gradient chimic care direcționează migrația granulocitelor neutrofile spre sursa de factor chemotactic,
Fig.1 Granulocite neutrofile și flora fig. 2 Leucocite de aspect compact
microbiană.- Colorație May-Grunwald
-Giemsa
Plasma sanguină conține ansicorpi și complement care îmbracă microorganismele. Acest proces se numește opsonizare. (Ioniță et all, 1993)
Granulocitele neutrofile ingeră microorganismul optonizat înconjurându-l cu două pseudopode mobile. Aceste pseudopode fuzionează și înglobează bacteria formând o veziculă intracelulară denumită fagozom
Pseudopodele mai au, pe lângă acest proces de înglobarea microorganismelor, și un rol extrem de important în mobilitatea neurofilelor, în acest mod se asigură deplatarea granulocitelor neutroofile spre sediul infecției printr-o mișcare de tip amoebian.
În sedimentul urinar avem două tipuri de neutrofile (Stamey, citat de Dion R.): primul tip este de obicei numit „vechi" de către unii autori; când sunt numeroase aceste celule sunt asociate cu inflamația. Al doilea tip, numit „proaspăt" sau „celulă palidă" este mai mare și rezistent la unele colorații; dacă densitatea urinară este sub 1.020 granulele acestor celule vor prezenta o mișcare browniană care vor da aspectul de citoplasmă strălucitoare. Aceste celule au fost considerate mult timp un marker patognomonic specific pielonefritelor. Datorită faptului că ele au fost observate în urină și în alte situații a fost acceptată ideea asocierii lor cu un proces inflamator activ al tractului urinar
Pe preparatul colorat (colorație Sternbeimer-Malbin) se disting două tipuri de leucocite (Buiuc D., Neguț, 1999):
unele cu citoplasma necolorată sau colorată În roșu pal, nucleul roșu, cu granulații grosiere, închise la culoare;
Altele cu citoplasmă și nucleul albastru-pal. cu granulații fine cu mișcări browniene; acestea din urmă sunt celulele Sternheimer-Malbin care, dacă reprezintă peste 10 % din populația leucocitară urinară, indică posibilitatea existenței unei pielonefrite
Colorația Sternheimer-Malbin ajută la observarea elementelor în microscopia obișnuită Dinda A.K. et. al, 2000).
Leucocitele se comportă asemeni tuturor celulelor vii care prezintă o membrană permeabilă pentru a numite substanțe și impermeabili pentru Altele. Fiind cea mai frecventă modificare a sedimentului urinar, leucocituria este principalul semn al oricărui proces inflamator la nivel renal și la nivelul tractului urinar. Orice proces care afectează (primar sau secundar) interstițiul renal poate fi însoțit de leucociturie. Leucocitele pot apărea în urină ca izolate (apar individual indiferent de număr) sau grupate în așa-zisele „grupări leucocitare", intensitatea leucocituriei fiind variabilă.
Eozinofilele sunt diferite de alte polimorfonucleare datorită afinității granulelor lor pentru coloranți acizi, cum ar fi eozina. Pentru a putea să distingem aceste celule este absolut necesar să le colorăm: May-Grunwald-Giemsa; Wright; Hansel.
Eozinofilele au un nucleu adesea bilobas și granule foarte bine definise ce ocupă întreaga citoplasmă. În colorație May-Grlinwald-Giemsa granulele sunt colorate în portocaliu. Cu colorația Wrighs granulele variază de la albastru intens la roz-pal, în timp ce în colorația Hansel ele să colorează în roz (Fogazzi G.B. et all, 1999, Nolan C.R. et al, 1986). Colorația Hansel este superioară colorației Wrighs pentru eozinofilurie (Nolan C.R. es al, 1986).
Prezența eozinofilelor urinare este un indicator util pentru nefritele interstițiale acute alergice. Eozinofiluria este observată și în alte situații decât nefritele (Dion R.). Dacă sunt prezente alături de cilindră eozinofilă sugerează diagnosticul de afectare renală alergică. Eozinofiluria este un marker relativ specific în diferențierea nefritei acute interstițiale de necroza tubulară acută (Nolan et all, 1986).
În unele cazuri, eozinofilele urinare pot reprezenta 10-30% din leucocitele urinare (Dion R.). Ele provin din interstițiul renal, din uretre sau vezica urinară și nu se găsesc în insuficiența renală de altă cauze decât în cea tubulo-interstițiali.
Eozinofilele se asociază de obicei cu prezența de eozinofile în interstițiul renal și cu o eozinofilie sanguină periferică (Burton D.R., J. Neilson E.G., 1989).
Datorită variaților pH-ului urinar, granulațiile eozinofilelor nu apar întotdeauna strălucitoare (Dion R.).
Limfocitele pos fi observate ocazional în sedimentul normal; apar ca celule mici, rotunde cu nuclei mari înconjurați de puțină citoplasmă (raportul nucleu/citoplasmă este mult în favoarea nucleului). Pot fi identificate cu certiudine doar în preparatele colorate. Se pot recunoaște prin experiență și în preparate necolorate folosind microscopul obișnuit sau cu consrast de fază.
La pacienți transplantați renal, limfocituria este considerată un marker al rejetului acut. În aceste condiții, apariția limfocituriei cu sau fără celule tubulare renale sau leucocite polimorfonucleare a fost evidențiată în mai multe studii (Fogazzi G.B. es al, 1999, Grzesic M. et al, 2004). Un număr mare de limfocite poate fi observat în sedimentele pacienților cu nefrite interstițiale acute alergice, glomerulonefrite rapid evolutive (Dion R.).
Prezența limfocituriei în anumite condiții cum ar fi nefrită interstițială sau infecțiile virale a fost puțin studiată (Fogazzi G.B., es al, 1999).
Macrofagele sunt, după fibroblaste, cele mai abundente celule din țesutul conjunctiv. Macrofagele activate sunt dificil de descris deoarece au un aspect variabil. Prezintă adesea multiple incluzii intracitoplasmatice, structura celulară fiind complet mascată. Incluziile sunt de mai multe tipuri cel mai frecvent sub forma de picături. Un macrofag clasic, ușor de identificat, este o celulă gigantă care conține una sau două fagocite mici în citoplasmă sa. Majoritatea macrofagelor au o dimensiune medie cu o mulțime de incluzii. Macrofagele sunt frecvente în inflamațiile acute (lso K. es al, 1992).
Histiocitele urinare sunt asociate cu leucocitele polimorfonucleare. Mai mult, ele au fost descrise în rejetul acut la pacienții transplantați renal (Schumann G.B. et all, 1982): celule poligonale plate cu citoplasmă granulară și celule dendritice sau suberoase cu pseudopode de lungimi și forme diferite și cu un diametru de 15-30 m și apar în infecțiile de tract urinar, nefrite interstițiale, prostatită și în etapa imediat următoare prostatectomiei (Fogazzi G.B. et all, 1999). Utilizând microscopul cu consrast de fază, se observă muls mai bine asocierea histiocite – leucocitele polimorfonucleare.
Formarea leucocitelor
Pe lângă celulele angajate în formarea eritrocitelor, există două linii majore de formare a leucocitelor, liniile mielocisara (începe cu mieloblastul) și limfocitară (începe cu limfoblastul).
Granulocitele și monocitele se formează numai în măduva osoasă. Limfocitele și plasmocitele sunt produse în principal în diferite țesuturi limfogene, în special în ganglionii limfatici, splină, sinus, amigdale, dar și în alte acumulări de țesut limfoid din organism, cum ar fi măduva osoasă și așa numitele plăci Payer, localizate sub epiteliul peretelui intestinal.
Leucocitele formate în măduva otoată sunt depozitate la acest nivel până când este necesară prezența acestora în sistemul circulator. Când apare această situație, există diferiți factori care induc eliberarea leucocitelor. În mod normal, numărul de celule depozitate în măduva otoată este de trei ori mai mare decât în circulație. Aceasta reprezintă o rezervă pentru 6 zile a acestor celule.
Limfocitele sunt depozitate în cea mai mare parte în diferite țesuturi limfoide, cu excepția unui mic număr care sunt transportate temporar în sânge.
Durata de viață a leucocitelor
După ce părăsesc măduva osoasă, granulocitele sunt prezente de obicei timp de 4-8 ore în sorensul circulasor și încă 4-5 zile în țesuturile în care este necesară prezența acestora. În cazul unor infecții tisulare severe, durata de viață este scursasă adesea la numai câteva ore, deoarece granulocitele ajung foarte rapid la locul infecției, își îndeplinesc funcțiile și în cursul acestor procese sunt la rândul lor ditsruse.
Monocitele sunt, de asemenea, prezente în circulație o perioadă scurtă timp de 10-20 de ore, înainte de a traversa membranele capilare către țesuturi. Odată ajunse în țesuturi, acestea își măresc mult dimensiunile, devenind macrofage tisulare și în această formă pot supraviețui timp de mai multe luni, dacă nu sunt ditsruse în timpul procesului de fagocitoză. Macrofagele tisulare sunt componente de bază ale sistemului tisular macrofagic, care asigură apărarea împotriva infecțiilor. Limfocitele pătrund în permanență în sistemul circulator, odată cu drenajul limfatic din ganglionii limfatici și alte țesuturi limfoide. După câteva ore ele părăsesc sorensul sanguin și se însorc în țesuturi, prin diapedeza. Ulterior, limfocitele intră din nou în limfă și se întorc în sânge în mod repetat, astfel, există o circulație continuă a limfocitelor în organism. Limfocitele au durata de viață de câteva săptămâni sau luni; durata de viața depinde de necesarul organismului pentru aceste celule.
1.1.2. Eritrocitele (hematite)
Hematuria este cel mai frecvent observată chiar de pacienți; În general. hematiile nu se sesizează în sedimentul urinar normal. Colorația roșie a urinei devine vizibilă cu ochiul liber peste 1 ml sânge/l urină. Această formă, denumită hematurie macroscopică, trebuie deosebită de hematuria microscopică detectabilă cu stripuri.
Prin măsurarea activității pseudoperoxidazice a hemoglobinei (și mioglobinei) stripurile sunt capabile să detecteze 10 eritrocite/l. Aceasta corespunde la un l de sânge/1 urină sau 0,15 mg hemoglobină/1 de urină.
Stripurile pos să detecteze hemoglobina liberă (hemoglobinuria) și eritrocitele (hematuria) cu sensibilitate egală.
Examinarea microscopică a hematuriei este singura capabilă să detecteze celule. În examinarea sedimentului urinar. 2-4 eritrocite/timp de putere mare (obiectiv 40X) corespunde la o valoare de 10 entrocite/l (la screeningul cu stripuri) (Guder W.O., 2000, Cufford E. es al 1994). Hematiile au morfologic, indice de refracție și diametru variabile, ele putând fi găsite și în urină normală. În sedimentul proaspăt al urinelor patologice, hematiile apar ca niște discuri biconcave cu diametrul mediu în jur de 6 m, dar aceasta este influențat de variațiile de osmolaritate (crescătoare sau descrescătoare).
Este important de reamintit că la o osmolaritate de 360 mOsm/ 1 sau mai mică eritrocitele au o tendința spre liza. Liza hematiilor poate fi cauza unor rezultate fals negative.
În urinele concentrase hematiile încep să se rasasineze. În sedimentul vechi al urinelor patologice hematiile apar ca și discuri biconcave cu consur dublu .
Este necesară diferențierea hematiilor din urină de levuri și de globulele de grăsime. Levurile sunt de mărimi diferite, de formă ovalară, fără colorație gălbuie. Acidul acetic dizolvă hematiile dar nu modifica levurile. Globulele de grăsime sunt intens refringente, de obicei incolore, de mărimi inegale. Eterul și cloroformul vor dizolva rapid globulele de grăsime și foarte greu hematiile.
Hematuria poate să apară în următoarele situații: eforturi fizice foarte mari (hematuri a sportivilor); cauze extrarenale: diateze hemoragice (hemofilie, trombocitopenie, scorbut, leucemie, boli hepatice); afecțiuni hematologice (anemii drepanocitare, boala Hodgkin, poliglobulii ); după administrare de medicamente (urotropina, cantarida, sulfamide); afecțiuni renale.
Studiul atent al sedimentului urinar permite, într-o oarecare măsură, precizarea sediului hematuriei și a procesului patologic :
când hematiile provin din nefron, ele apar decolorate, deformate. cu consur șters și însoțite de proteinurie, cilindrurie și patognomonic, de cilindrii eritrocitari ;
când hematiile provin dintr-un sediu inferior nefronului, ele își păstrează colorația și forma, cu condiția ca examenul urinei să se facă după o perioadă scurtă de la emisia urinei iar urina să nu fie prea concentrată sau prea diluată. Din punct de vedere cantitativ hematuriile se împart în:
hematurii foarte reduse cantitativ apar în sindroamele nefrotice pure;
hematurii reduse cantitativ apar în afecțiuni renale cronice (nefroangioscleroza. glomerulonefrita cronică); afecțiuni ale căilor urinare (nefrita, uretrita, cistita);
hematurii masive se întâlnesc în: glomerulonefrite acute; litiază renală; tumori maligne (în special vezicale).
Eritrocitele care și-au pierdut conținutul de hemoglobină rămân sub formă de inele, umbre celulare (cu contur dublu). În urinele hipotone eritrocitele se vor baloniza iar în urinele hipertone eritrocitele se vor ratatina și vor lua aspectul unor ciulini. Pentru pronostic este foarte important de urmărit curba valorilor cantitative ale hematiilor.
Hematuria
Hematuria se defineșse ca emisiunea de sânge în urină. Gravisasea hematuriei nu depinde de intensitatea sângerării ci de cauza care o provoacă.(Zulaica, 2001)
Hematuria poate fi in linii mari de doua feluri:
hematurie macroscopica, definită ca eliminarea a 300.000-350.000 hematii/minut în sedimentul minutat Addis-Hamburger;
hematurie microscopica, definita astfel:
eliminarea a 2-4 hematii/câmp microscopic cu putere mare (obiectiv 40X);
eliminarea a 6-8 hematii/mm3 in urina proaspăt emisa;
eliminarea a 1.600-1.800 hematii/minut în sedimentul Hamburger.
Pentru a direcționa eficient evaluarea diagnostică consecusivă, este importantă precizarea urmăsoarelor aspecte: tipul hematuriei (macro- sau microscopică), momentul micțional în care apare (inițial, terminal sau total), eventuala asociere cu simptomatologie algică și posibilitatea formării și eliminării de cheaguri (Gerber, Brendler 2002).
Culoarea urinei poate fi modificată în diferite situații (alimente, afecțiuni hepatice, substanțe chimice, medicamente esc.), astfel încât, într-o primă etapă, este necesară confirmarea diagnosticului de hematurie. Metoda cea mai simplă, rapidă și ieftină este cea a bandeletelor diagnostice urinare, care evidențiază elemente anormale în urină: hematii, proteine, glucoză, corpi cetonici, urobilinogen și leucocite (Shaw et all, 1985). Un test pozitiv pentru sânge apare și la cazurile cu hemoglobinurie sau mioglobinurie, care pot fi diferențiate de cele cu hematurie prin examinarea microscopică a sedimentului urinar (idem); acesta va evidenția hematii în număr mare, semnificativă fiind considerasă valoarea de cel puțin 3 hematii pe câmp microscopic cu rezoluție mare (400×).
În hematuria glomerulară, eritrocitele urinare prezintă o gamă largă de variații morfologice. Frecvent cu pierderi de hemoglobină (Chang B. S., 1984).
În hematuria neglomerulară, eritrocitele sunt circulare, nedistorsionate și biconcave (Clarkson, 1996) având o morfologic uniformă. Fiind prezente cel mult două tipuri de populații celulare (Koene. A. P., 2000): hematii eumorfe (tipic normale), hematii „în castană" sau „în ciulin" (specifice litiazei urinare)
În diagnosticul originii hematuriei, testul dimorfismului eritrocitar în urină proaspătă este pentru stabilirea originii glomerulare a acesteia. În urmă studiului eritrocitelor urinare s-au distins mai multe tipuri (Kohler H . et all, 1991, 1994):
-discocite – hematii în formă de disc, cu două concavități concentrice.
– hemocite – hematii cu formă sferică , eu spiculi și membrană crenelasă (Menszer.)
– anulocite – hematii plase, cu membrană densă
– umbre eritrocitare – celule cu membrană subțire, fără conținut de hemoglobină
– schizocite – hematii fragmentate, cu aspect de semi lună
– stomatocite – hematii cu aspect tubular, cu concavitate centrală
– acantocite sau celule G I – hematii în inel, cu prosruzii membranare sub formă de vezicule (sau treflă): veziculele se pot detașa frecvent de pe suprafața hematiei și pot fi găsite liberi în sedimentul urinar
Dintre formele prezentate mai sus, un inseres major pentru studiul și diagnosticul hematuriei de origine glomerulară îi prezintă doar acantocitele.
Celelalte forme descrise au un caracter reversibil, eritrocitele revenind la forma normală după încetarea acțiunii factorilor de mediu. Ele au fost semnalate și în boli renale neglomerulare (Kohler H. et all 1991,1994).
Este important de reținut faptul că, înainte de a declanșa investigații mai complicase, rezultatul testului cu bandelesă urinară trebuie să fie confirmat prin examinarea microscopică a sedimentului urinar.
Diagnosticul diferențial și evaluarea hematuriei
Un prim diagnostic diferențial esențial în cazul hematuriei este cel dintre o cauză nefrologică și una urologică.
Hematuria de cauză nefrologică este frecvent asociată cu cilindri hematici și aproape întotdeauna cu proteinurie semnificativă (peste 0,5-1 g/24 ore). Chiar hematuria semnificativă de origine urologică nu va crește proteinuria la astfel de valori, care vor indica aproape întotdeauna o afecțiune renală glomerulară sau tubulointerstițială.
Evaluarea morfologică a eritrocitelor în sedimentul urinar ajută și la localizarea leziunii. Hematiile care apar în afecțiunile glomerulare sunt tipic dismorfice, spre deosebire de cele care apar în afecțiunile renale tubulointerstițiale și în cele urologice, care au o formă rotundă uniformă ( Schramek P, et al, 1989) Când este efectuată, cistoscopia poate evidenția eliminarea de urină hematică la nivelul ambelor orificii ureterale.
Cele mai frecvente afecțiuni glomerulare asociate cu hematurie sunt:
– glomerulonefrita acută (poststreptococică): copii cu infecție streptococică recentă a căii respiratorii superioare sau a tegumentului;
– glomerulonefritele cronice (mai ales nefropatia cu IGA – boala Berger –): apare mai frecvent la copii sau adulți tineri;
– glomerulonefrita asociată unei maladii sistemice (lupus eritematos, purpură reumatoidă, vasculite esc.) hepatitei cronice virale sau endocarditei;
– nefrita familială (sindrom Alport): pacienți cu antecedente heredocolaterale de afectare renală și surditate. Adesea, o biopsie renală este necesară pentru a stabili diagnosticul cu precizie, mai ales în cazurile în care rezultatul histopatologic poate influența tratamentul ulterior al pacientului.
Cu excepția tumorilor renale, hematuria non-glomerulară de origine renală este secundară afecțiunilor tubulo-interstițiale, renovasculare sau sistemice(Gerber GS, Brendler CB). Cele mai frecvente afecțiuni din această categorie sunt: polichissoza renală; nefropatiaile interstițiale acute; necroza papilară: apare la diabetici, cei cu siclemie, consumasorii cronici de analgezice sau în pielonefritele acute severe; boli vasculare (tromboembolismul arterei renale, fistula arteriovenoasă și tromboza venei renale); diatezele hemoragice: antecedente heredo-colaterale de hematurie sau tendință la sângerare: trombocitopeniile, hemofilia, coagularea intravasculară diseminată.
Anamneza poate evidenția consumul de medicamente ce pot fi implicate în apariția hematuriei, predominant microscopice (antiinflamatorii nesteroidiene etc.). Terapia anticoagulantă nu pare a crește riscul de hematurie, cu excepția cazurilor în care pacientul primeșse acest tratament în exces ( Culclasure et all, 1994)). Pentru cazurile la care hematuria apare, în condițiile unui tratament ansicoagulans corect condus, evaluarea diagnostică se va face în aceeași manieră, descrisă mai sus.
Hematuria de cauză urologică este sugerată de absența proteinuriei semnificative.
Principalele cauze urologice de hematurie sunt:
– Tumorile uroseliale. Tumorile vezicale sunt mai mai frecvente, în special la vârstnici, fiind prima cauză de hematurie. Cistoscopia permite stabilirea diagnosticului și efectuarea rezecției endoscopice și a examenului histologic. Tumorile uroteliale înalte impun nefroureterectomia totală, cu cistectomie perimeatică.
– Tumorile renale parenchimasoase suscepsibile de sângerare sunt fie benigne (angiomiolipom), fie maligne (cancerul renal); nefrectomia radicală sau embolizarea renală supraselectivă (în funcție de tipul și stadiul tumorii) duc la remisiunea sângerării.
– Litiaza urinară. Cea mai frecventă manifestare clinică este colica nefretică, care poate fi acompaniată de hematurie macroscopică, dar este foarte des asociată cu hematurie microscopică.
– Infecția urinară este suspectată prin timpsomasologia urinară joasă, predominans iritativă, și confirmată prin examen citobacteriologic urinar. Tratamentul infecției duce la dispariție hematuriei, iar persistența acesteia trebuie să conducă la continuarea investigațiilor. Dacă contextul este evocator, se poate cerceta specific existența tuberculozei urinare sau a schistostomiazei.
– Tumorile prostatice. Rar, hematuria poate apare în contextul unui adenom de prostată sau al unui cancer de prostată, dar este preferabilă continuarea investigațiilor pînă la eliminarea celorlalte cauze de hematurie. Desprinderea de escare, la câteva zile după o rezecție prostatică, se poate acompania de hematurie macroscopică.
Cauze traumatice. Contextul producerii acestora este în general sugestiv; pot fi incluse în această categorie și sângerările postoperatorii (mai ales după rezecțiile transuretrale și intervențiile percutanate renale).
Cauzele mai rare de hematurie includ cistita hemoragică post-chimioterapie (ciclofosfamidă) sau post-radioterapie.
Deoarece unii pacienți, la care evaluarea urologică inițială nu a evidențiat vreo anomalie, dezvoltă ulserior o maladie urologică majoră, este necesară supravegherea evoluției prin controale repetate. Factorii de risc pentru apariția unei afecțiuni severe la pacienții cu hematurie microscopică includ: fumatul, expunerea profesională la substanțe chimice (amine aromatice esc.), vârsta peste 40 de ani, abuz de analgezice, afecțiuni urologice, infecții ale tractului urinar și iradiere pelvină.
Pentru cazurile care au prezentat hematurie microscopică izolată, se recomandă repetarea examenului sumar de urină și citologia urinară la intervale de 3, 6, 12, 24 și 36 de luni (Grossfeld et all, 2001).
Reevaluare urologică imediată, ce include repetarea cistoscopiei și a explorării imagistice, se impune în cazul pacienților cu (1) hematurie macroscopică, (2) citologie urinară anormală sau (3) simptome micționale iritative, în condițiile în care lipsește infecția urinară; dacă nici una din aceste condiții nu apare într-un interval de 3 ani, supravegherea urologică a pacientului nu mai este necesară.
Dacă hematuria persistă și apar hipertensiune arterială, proteinurie sau elemente de sângerare glomerulară (cilindri hematici, hematii dismorfice), se recomandă evaluare nefrologică pentru boală parenchimatoată renală
1.1.3. Cilindrii urinari
Cilindrii urinari (sau cilindrii adevărați) sunt formațiuni cilindrice, bine conturate, cu capete rotunde sau rupte (niciodată ascuțise), cu diferite lungimi, grosimi, structuri și moduri de asamblare. Ei se formează la nivelul tubului contort distal și colector (Fogazzi G.B. et all, 1999); de asemenea se pot forma la nivelul ramificațiilor acestor tubi, fapt demonstrat prin prezența unor cilindri ramificați în sediment urinar. Producerea lor se face de obicei în cazuri patologice când secrețiile în general mucoase, produse la suprafața tubilor renali cu diferite grade de afectare epitelială, se condensează și se mulează în tubii renali luând forma acestora. Pe cilindrii constituiți se pot fixa celule renale clare sau granuloase, picături de grăsime, leucocite, hematii, săruri.
Cilindrii sunt structuri compuse în special din mucoproteine (mucoproteine Samm-Horsfall) care sunt secretate de către celulele epiteliale ce căptușesc ansa Henle, tubii distali și colectori (Ringsrud K.M. et all, 1995). Cilindrii se pos forma în prezența sau absența celulelor în lumenul tubular (Cassell W.R. et all, 1990).
Proteină Samm-Horsfall este o glicoproteină izolată din urina normală de către Samm Horsfal la începusul anilor '50. Această proteină este excretată de către brațul gros ascendent al ansei Henle precum și de prima parte a tubilor dissali. Cantitatea normală excretată pe zi este de 25-50 mg. Proteină are o masă moleculară imensă în jur de 7 milioane de Dalsoni, cu 25%-40% din greutatea sa alcătuită din carbohidrați. Această proteină este o fracție majoră a uromucoproteinei (Dion R.). Celulele Sternheimer-Malbin sunt leucocite modificate. Acestea au fost considerate mulsă vreme pasognomonice pentru pielonefrita cronică; ele apar insă și in urinile hipoosmolare; sunt leucocite degradate, cu granulații fine care prezintă mișcări browniene.
Proteina Samm-Horsfall are proprietăți caracteristice. Această proteină precipită ca gel într-o soluție de NaCl 0,58M și se redizolvă în apă deionizată sau în soluție tampon alcalină. Dacă se adaugă albumină la o soluție apoasă de proteină Samm-Horsfall, ultima va precipita și va forma un gel, luând forma vasului utilizat. Datorită acestei proprietăți se crede că cilindrii se dizolvă rapid în urină diluată sau alcalină. Efectuarea unui experimets în vitro nu corespunde întotdeauna cu situația fiziologică reală.
Alți factori pot stabiliza cilindrii, de exemplu, o ușoara alcalinizare a urinei prin creștere bacteriană (idem).
Cilindrii urinari sunt formați prin polimerizarea fibrilelor Samm-Horsfall, luând un aspect morfologic corespunzăsor zonei lor de formare (cilindrizare). Ei se formează după ansa Henle, în ultima porțiune a tubilor distali în prima porțiune a tubilor colectori. Zona de formare este porțiunea de nefron unde diluția este maximă. Formarea fibrilelor este inhibasă de concentrația ionică scăzută, iar precipitarea este favorizasă de adăugare de albumină.
Proteină Samm-Horsfall este substanța fundamensală a cilindrilor. Se presupune că toate elementele necesare formării cilindrilor sunt elemente locale.
Câțiva factori par să favorizeze formarea cilindrilor, în timp ce alții au efect inhibitor. Cilindrii se formează când echilibrul dintre factorii favorizanți și inhibitori este perturbat.
Factorii cunoscuți ca favorizanți în formarea cilindrilor sunt (idem): albumina și staza urinară; Matricea cilindrilor este formată din fibre de uromucoproteine și e construită prin patru etape: inițierea, creșterea, măsurarea, evacuarea. (Lindner L.E. et all, 1983)
După morfologia și constituirea lor se deosebesc mai multe tipuri de cilindrii urinari:
-cilindrii hialini au structura fină, sunt transparenți, palizi cu extremitățile în formă de deget de mănușă; (Lindner L.E. et all, 1983)au fost constituiți prin coagularea substanței proteice fundamentale; nu au totdeauna semnificație patologică, întâlnindu-se și în albuminemii fiziologice din efort intens, ortostastism prelungit, stază, febră esc. În colorația Stemheimer-Malbin cilindrii hialini apar roz-pal până la purpuriu. Variațiile în textura și forma ale cilindrilor hialini sunt discutabile din punct de vedere al valorilor clinice (Buiuc D. et all, 1999)
-cilindrii granuloși prezintă granulații fine sau grosolane, provenite din degenerescența celulară; uneori includ globule grăsoase. Apar în procese renale degenerasive, boli renale severe. Se clasifică în cilindrii granuloși tip I, cilindrii granuloși tip II și cilindrii bruni-murdari
-cilindrii hematici sunt aglomerări eritrocitare de formă cilindrică care apar în sindroamele glomerulare, în hematuriile renale.
-cilindrii leucocitari însoțesc leucocituria, formându-se prin aderarea leucocitelor la trama mucoproteică. Prezența lor este semnificativă în procese pielonefritice.
-cilindrii epiteliali rezultă în urma descuamării celulelor renale și semnifică modificări patologice în tubii renali distali, colectori, insuficiență tubulară acută, pielonefrită.
-cilindrii ceroși au aspect amorf, grosolan, pe margini prezintă incizuri, au culoare gălbuie, masă. Se observă în sedimentul urinar la pacienți cu sindrom nefrotic în stare gravă, glomerulonefrită severă, pielonefrită, amiloidoză.
-cilindrii grăsoși sunt conglomerate de picături și granule grăsoase prezente în sedimentul urinar din procese renale cronice și subacute cu degenerescență a elementelor renale.
Pseudocilindrii sunt aglomerate de produse anorganice sau organice. Pseudocilindrii din substanțe anorganice sunt aglomerări de săruri (urați, fosfați); se diferențiază de cilindrii granuloși prin solubilitatea lor în acid acetic 3%, sau acizi minerali slabi. Pseudocilindrii din substanțe organice sunt formați din grămezi de germeni ce simulează cilindrii granuloși. Nu au semnificație patologică.
Cilindroizii sunt formați din mucină. Au aspect de panglică cu dungi, consur mai puțin clar și adesea unul din capete este despicat sau alungit. Nu au semnificație patologică.
Paraziții posibil a fi întâlniți în sedimentul urinar sunt: trichomonas vaginalis, oxiuri, Schissosoma haemasobium, Filaria bancrofsi. Alte elemente organice care pos fi întâlnite în sedimentul urinar sunt: spermasozoizii în urma spermatoreelor, corpusculi de lecitină, rotunzi, formați din cercuri concentrice (se întâlnesc în afecțiuni ale prostatei), levuri, picături de grăsime, filamente de mucus.
Sedimentul neorganizat.
Sedimentul urinar neorganizat este format din substanțe cristaline sau amorfe, săruri care intră în mod normal în componența urinei și care în urma diverselor modificări ale pH-ului, ale cantității urinare (oligurie) sau consecutiv unor regimuri cu aport excesiv al unor alimente, precipită sub formă cristalizată sau amorfă. Prezența în sediment a diferitelor cristale dobândește importanță în cazul unei litiaze urinare, pentru orientarea tratamentului.
In cazul prezenței in urina a unor săruri, pentru certiudine se pot aplica așa-numitele probe chimice orientative. Acestea se practică direct pe lama microscopului pentru a putea caracteriza componentele cristaline sau amorfe ale unui sediment urinar. In acest scop se depune o picătura din reactivul folosit la marginea lamelei și se lasă să pătrundă prin capilaritate in interiorul sedimentului etalat pentru examinare.
Se pot descrie următoarele situații.
Tabel 1. Probe chimice orientative – după Zamfirescu, Neamțu M. modificat
Sedimentul cristalin și amorf variază în funcție de pH-ul urinar astfel:
-in urina acidă: urat acid de sodiu, acid uric, oxalat de calciu, fosfat acid de calciu,
sulfat acid de calciu;
-in urina alcalină: fosfat amoniacomagnezian, fosfat bi- și tricalcic, fosfat bazic de
magneziu, carbonat de calciu, urat de amoniu.
Proteina Samm-Horsfall este probabil cel mai important inhibitor al oxalatului de calciu (Dion R.). Acest rol se datorează probabil restului de acid sialic din structura proteinei (Dion R. et all, 1999) : proteina cu multiple resturi acid sialic este un inhibitor al cristalizării; resturile sialice care lipsesc proteinei sunt un promotor al cristalizării.
Uratul acid de sodiu este reprezentat prin granulații gălbui sub formă de material amorf mai rar de pseudocilindri. În cantitate mare formează un depozit colorat în roz care se dizolvă la încălzire ușoară sau la adaos de hidroxid de sodiu.
Acidul uric formează în urină cristale galbene, inegale, polimorfe (rombice, cubice, în butoiaș, în stea, haltere, rozete, pătrase) care se dizolvă la adăugarea de soluție de hidroxid de sodiu. În stare pura, acidul uric se prezinta ca o pulbere cristalizata, incolora și inodora, stabila față de agenți fizici și chimici. Deși conține oxigen in molecula sa, este foarte greu solubilă în apă; In apa caldă se dizolva ceva mai ușor, astfel încât poate fi recristalizat din aceasta (Popa- Cristea E., 1998).
Fig. 3 Microcristal romboidal de acid Fig. 4. Microcristale de acid uric de forma
uric ovoidala (I) și neregulat ovoidala (2),
alături de un cilindru de acid uric (3)
Uricuria generează trei tipuri de boli renale: nefrolitiaza cu acid uric, nefropatia cronică cu urat și nefropatia acută cu acid uric (Rose B .D. et all, 1987). Unele situații, cum ar fi diareea cronica, pot fi responsabile pentru litiaza urinara cu acid uric. Mulți dintre aceșsi pacienți au de asemenea calculi cu calciu (Coe F.L. es all, 1988).
Oxalatul de calciu formează cristale incolore, octaedrice sub formă de plic, uneori în formă de pișcot, mai rar ovalare când trebuiesc diferențiate de hematii. In majoritatea cazurilor, prezența acestor cristale nu are nici o semnificație clinica fiind adesea consecința ingestiei exagerate de ciocolăți, morcovi, alune, spanac, sfecla (Fogazzi G.B. es all, 1999). Cilindrii cu oxalat de calciu au o semnificație majoră indicând faptul că aceste cristale de oxalat au fost deja formate atunci când urina era la diluție maximă. (Dion R., 1999)
Fig. 5 Cristale de oxalat de calciu fig. 6 Frecvent oxalat de calciu
Dihidras în forma de .plic dihidras având forme de,,papion"
de scrisoare sau ,hAltera
Fosfatul acid de calciu, apare sub formă de cristale incolore, în formă de prismă turtită și alungită, uneori grupate.
Sulfatul acid de calciu, un sulfat neustu al acidului sulfuric, apare cristale incolore aciforme grupate în rozetă, apar rar în urina cu pH intens acid. Este foarte greu solubil in apa și insolubil in acid clorhidric, sulfuric sau acetic (Nenițescu C.D., 1985). Sulfatul de calciu apare destul de rar, luând forma unor tablete prismatice, subțiri, alungite și incolore sau depuse sub forma de rozeta
Fosfatul amoniacomagnezian apare sub formă de prisme incolore asemănătoare capacelor de sicriu.
Fosfatul bicalcic formează cristale aciforme, este insolubilă în soluții alcaline și solubil in acid clorhidric și acid acetic și se prezintă microscopic sub forma de cristale strălucitoare, incolore de forma prismatica sau cuenifomă, izolate sau adunate sub forma de rozete sau încrucișate și este birefringent
Fig. 7 Cristale de fosfor dicalcic fig. 8 Cristale de fosfat dicalcic
dispuse in forma de cruce. dispuse în forma de rozetă.
Fosfatul sricalcic precipită sub formă amorfă. Se prezintă sub forma de granulații fine, amorfe, alb-cenușii sau sferule transparente
Fosfatul bazic de magneziu este reprezentat prin cristale în formă rombică, ușor refringente.
Carbonatul de calciu sunt cristale în formă granulară albicioase-cenușii sau se prezintă în stare amorfă.
Uratul de amoniu formează cristale în formă sferică cu prelungiri aciculare (asemănător învelișului unei castane), apare adesea împreună cu cristalele de fosfat amoniacomagnezian și se dizolvă în acid clorhidric. Tratat cu soluții alcaline, uratul de amoniu va degaja amoniac.
Fig. 9, 10. Cristale de urat de amoniu (cu proiecții caracteristice în forma de ..con de bou ").
În patologie au fost descrise și Alte tipuri de cristale:
Cristalele de leucină sunt sferice cu striații concentrice sau radiare, de culoare galben-brună;
Cristalele de tirozină au aspect de snopi formați din ace fine gălbui. Se întâlnesc împreună cu cele de leucină în afecțiuni degenerasive.
Cristalele de cisteină au formă de tablete hexagonale și sunt incolore; trădează tulburări ale metabolismului prosidic. (Burton D . R)
Fig. 11 Cristale de cisteine fig. 12 Cristal de leucina
suprapuse și hematii.
Cristalele de colesterol sunt ca nișse țăndări de sticlă, tablete incolore cu margini neregulate; se întâlnesc în sindromul nefrotic. Tot în sindromul nefrotic, examinarea în lumină polarizată, evidențiază corpusculii lipidici sub formă de corpi birefringenți cu aspect de „cruce de Malta.
Bilirubina apare sub formă de ace roșii-brune.
Sulfamidele formează cristale polimorfe diferențiabile de cristalele de acid uric prin solubilitatea lor în acetonă.
.
Fig. 13 Cristale de bilirubină dispuse pe fig.14. Macrocristal de colesrerol.
matricea unui cilindru
Colectarea și conservarea urinei
Rezultate eficiente pentru diagnostic și tratament se obțin utilizând, în primul rând, o metoda corectă de recoltare a probelor de urina. In continuare vom descrie câteva metode de recoltare a probelor de urina și pregătirea acestora in vederea examinăriii microscopice, precum și pentru interpretarea corecta a rezultatelor
Colectarea urinei se face în vase de sticlă, bine spălate și acoperite, iar pentru examenul bacteriologic trebuie să fie sterile. Uneori este necesară utilizarea unor recipiente închise la culoare deoarece unele substanțe pe care vrem să le determinăm (ca de exemplu, bilirubina, porfirinele) sunt sensibile la lumină, iar expunerea lor conduce la Rezultate fAlte.
Colectarea urinei se face diferit, în funcție de produsul pe care vrem să îl determină și de testul utilizat:
Tabel 2. Colectarea urinei
Pentru urina de 24 ore colectarea începe la ora 8 dimineața după ce s-a aruncas urina emisă la această oră. Porțiunile urinase în continuare în cursul zilei și a nopții se colecsează împreună, numai urina emisă a doua zi dimineața la ora 8 se colecsează separas.
Conservarea urinei. Pentru ca urina să nu se altereze în timpul colectării este necesară conservarea ei. Se poate face fie prin congelare imediasă sub -20°C, prin depozitare la frigider (4-80C), fie prin adăugarea unor substanțe conservante, dar care să nu afecteze componentele urinei.
Examenul sumar al urinei
Examenul macroscopic al urinei
Aspectul
Urina normală este o soluție apoasă cu o compoziție complexă diferită de cea plasmei. Unele componente sanguine (glucoză, proteinele, corpii cetonici) se găsesc în cantități foarte mici, ce nu pos fi apreciase prin metodele uzuale, Altele sunt absente în urină normală (pigmenții biliari, pigmenții sanguini, aminoacizii).
Urina normală are o culoare galben roșiesică (galben de chihlimbar). Culoarea este dată, în mare parte, de urocromi (pigmenți) și de mici cantități de urobilină și uroeritrină. Excreția de urocrom pare a fi proporțională cu rata metabolică și crește în timpul stărilor febrile în tireotoxicoze, și în înfometare.
Pigmensul roz (uroerisrina poate fi depozitat în cristalele de acid uric și în urați (depozit de “pulbere” cărămizie) și nu ar trebui confundas cu sângele din urină.
Aspectul urinei normale variază în funcție de timpul trecut de la emisiune, de temperatura mediului ambiant, de tehnicile de conservare. La emisiune, urina normală este limpede, transparentă. La o examinare făcută după câteva ore, apare o suspensie sau un depozit floconos (nubecula) compus din celule descuamate ale căilor urinare, iar la femei și din celule vaginale descuamate. Urina pală, la persoanele normale, apare în urma unui consum mare de lichide. Urinile închise pos fi întâlnite când este un consum redus de lichide. Astfel. Culoarea poate indica gradul de concentrație (cu aproximație) dar, în final, aceasta trebuie să fie verificată cu exactitate. De exemplu, urina slab colorată cu greutate specifică mare poate fi întâlni în diabetul zaharat.
Ținută la temperatură prea scăzută, urina se tulbură datorită cristalizării acidului uric și a uratului acid de sodiu, poate esala un depozit sedimentat. Acest depozit este de obicei alb compact, este un precipitat compus în special din fosfați anorganici.
În urinile acide depozitul poate fi colorat oranj prin precipitare uraților iar în cazul urinelor alcaline sau neutre, aspectul imediat după emisiune poate fi tulbure, datorită fosfaților alcalino-pământoși. Mucusul din tractul genital sau urinar poate apare în sedimentul urinilor normale ca pete mici alburii care plutesc în lichid. Conservată defectuos, urina formează depozite de carbonat de calciu și fosfat amoniaco-magnezian.
Aspectul urinelor în stări patologice
Urinile opalescente (tulburi) sunt, cel mai adesea normale, datorită precipitării fosfaților, și, ocazional, a carbonaților, în urinile alcaline. Fosfații și carbonații se redizolvă când se adaugă acidul acetic. Urații dau un aspect tulbure cu nuanță alburie sau gălbuie, în urinile acide, aspect care dispare prin încălzire la 600 C.
Leucocitele pot induce un aspect opalescens în urinile acide, similar cu cel indus de fosfați. Aspectul se menține după încălzire la 600 C sau după adăugare de acid acetic. Prezența leucocitelor este confirmată de examinarea microscopică a sedimentului urinar.
Dezvoltarea bacteriilor poate cauza o opalescență uniformă, care nu este îndepărtată prin încălzire, acidifiere, sau prin filtrare cu hârtie de filtru. Mirosul acestor probe de urină este de obicei neplăcut și, în general, amoniacal, datorită scindării ureei de către bacterii. Când această urină tulbure este examinată la microscopul optic sunt văzute, cel mai adesea bacterii sub formă de bastonașe, câteodată mobile, (Escherichia coli, Proteus sp.). Totuși, pot fi întâlniți și coci, cum ar fi Enterococcus sp.
Turbiditatea ușor mai închisă, de aspectul fumului de țigară, poate fi dată de prezența în urină a hematiilor care pot fi confirmate prin examenul microscopic. Spermatozoizii și lichidul prostatic, mucusul din tractul genital masculin pot cauza depozite pufoase, voluminoase. Cantitatea de mucus de origine genitală sau urinară crește în stările inflamatorii ale acestor organe. Uneori turbiditatea poate fi dată de cheaguri de sânge, de scurgeri menstruale, de Alte material cum ar fi fragmente de țesut, calculi mici, grămezi de puroi, sau materii fecale.
Pentru a diferenția modificările patologice ale aspectului urinei de modificările ce depind de factorii mai sus amintiți, se folosesc următoarele modalități:
– încălzire ușoară pentru dizolvarea cristalelor de acid uric și urat acid de sodiu (5 ml urină într-o eprubetă încălzită la flacără);
– acidifiere cu acid acetic pentru dizolvarea depozitelor de carbonat de calciu, fosfat amoniacomagnezian, fosfați alcalino-pământoși (5 ml urină peste care se pipetează un ml acid acetic 10%).
Modificări patologice ale aspectului urinei se întâlnesc în afecțiuni renale ale căilor excretoare renale și sunt datorate prezenței elementelor figurate ale sângelui (hematii, leucocite), mucusului și diferiților cilindri. Analiza unei urini tulburi (cu excepția determinării acidității), se execută numai după ce urina a fost limpezită prin sedimentare. Există și afecțiuni renale (insuficiența renală cronică) în care urina este foarte limpede, ca apa, transparentă și fără sediment datorită poliuriei.
Culoarea
Culoarea urinei este dată de substanțele colorate pe care le conține. Dintre acestea unele apar ca produși normali sau pasologi ai metabolismului intermediar (pigmenți urinari, cromogeni, esc.), iar Altele sunt de proveniență alimentară (de exemplu colorație roșie după consum de sfeclă și varză roșie) sau medicamentoasă.
În mod fiziologic, urina prezintă modificări și anume: urina nocturnă este mai închisă la culoare față de urina diurnă; urina acidă: este mai închisă la culoare față de urina alcalină; Urina ce conține medicamente sau produși de conjugare ai acestora poate fi: verde albastră în cazul albastrului de metilen; brună până la neagră în cazul fenolului, rezorcinei, salolului, pirogalolului, taninului; roșie în cazul piramidonului, aspirinei.
Schimbări ale colorației urinei pot fi atribuite și diferitelor afecțiuni renale sau extrarenale:
– urina galben-portocalie, în boli febrile acute sau după transpirații acute;
– urina galbenă palid, în diabet insipid, scleroză renală, insuficiență renală cu poliurie,
după agenți diuretici;
– urina roșie, în hematurie (bulion de came), hemoglobinurie, porfirie;
– urina cenușie, în methemoglobinemii, sarcom;
– urina brună în sindroame icterice:
– urina verde-roșiatică, până la verde-neagră în nefrite acute hemoragice, sindroame icterice forme grave;
– urina neagră, în alcaptonurie.
Cea mai frecventă anomalie a culorii urinei este culoarea roșie sau roșu – brun. La femei poate fi datorată contaminării urinei cu sânge menssrual. Urină, în hematurie, poate apare opalescentă („ca norii” sau ca „fumul de țigară”), roză, roșie sau brună. Urina, în hemoglobinurie, poate fi roșu clar, roșu brun, sau brun închis. Methemoglobinuria dă o culoare brun închis și se poate dezvolta în urină vezicală la pH acid sau în urină acidă prin păstrare.
Sângele sau pigmenții sanguini sunt ușor de detectat cu ajutorul benzilor – reactiv (strips-uri), sau a tabletelor ce conțin ortotoluidină. Pentru a putea distinge hematuria de hemoglobinurie se poate examina sedimentul urinii proaspăt emise pentru a evidenția prezența eritrocitelor. O urină marcas hiposonică poate cauza liza eritrocitelor, de aceea și greutatea specifică a probei ar srebui determinată.
Mioglobina prezentă în urină determină colorația roșu – brun și poate pozitiva testele cu ortotoluidină, sau cele cu benzidină. În mioglobinurii pos fi găsiți cilindri cu pigmenți bruni și eritrocite ocazionale. Dacă mioglobina este prezentă cu valori suficiente de concentrație poate fi determinată, pe baza proprietăților sale spectrale, la spectroscop.
Hemoglobinuria urmează după creșterile bruște și ale concentrației hemoglobinei plasmatice care rezultă de obicei din hemoliza intravasculară. Apariția hemoglobinei în urină depinde de numărul de eritrocite ditsruse.
În porfirii urina poate fi normală, roșie sau purpurie. Urinile sunt, de obicei, roșii în porfiriile eritropoiesice congenitale, și în cele acute. În porfiria hepatică acută, porfirinele apar intermitent în urină și induc o culoare spre roșu – brun.
Culoarea roșie a urinii poate fi asociată cu administrarea unor medicamente, sau a unor coloranți pentru explorări funcționale. Spre exemplu administrarea de fenolsulfonftaleină pentru testarea funcției renale, poate induce culoarea roșie în urinile alcaline.
Urina roșu – oranj sau brun – oranj poate conține urobilină. Prin agitare se formează o spumă care nu se colorează la fel. Urobilinogenul excresas în urină este slab colorat dar este transformat sub acțiunea luminii a unui pH acid în urobilină care induce în urină o culoare galben – închis sau portocaliu. Analgezicele urinare pos colora urina portocaliu, dar și spumă produsă prin agitarea probei.
Urina acidă care conține de hemoglobină se va închide la culoare prin învechire datorită formării methemoglobinei. Ocazional, melanina este eliminată în urină, (spre exemplu pacienții cu boala Addison), iar urina capătă culoarea brun – închis.
Culoarea galben intens a urinii poate fi determinată de unele medicamente cum ar fi nitrofuransoidul (antibiotic) sau riboflavina (vitamina B2). Urina galben – brună sau verde – brună este cel mai adesea asociată cu prezența în urină a pigmenților biliari, în special a bilirubinei. Prin oxidare, bilirubina se transformă în biliverdină, de culoare verde.
Mirosul
Mirosul urinii este slab aromatic, cu un miros fad, miros de migdale amare, datorită acizilor volatili sau substanțelor urinoide. Urina normală poate avea miros modificat și anume: accentuat, în urinele concentrate; de violete, după administrare de medicamente cu esență de terebentină; dezagreabil, după apors exogen de sparanghel, ussuroi, hrean.
Mirosul este important în special pentru recunoașterea probelor Existența unor stări patologice poate duce la modificarea mirosului urinei. Urina cu miros putred poate semnifica o infecție cu germeni anaerobi. Urina cu miros de amoniac indică o stază urinară supra infectată (urina stagnează pe tubul urinar, favorizând dezvoltarea microbilor), boli infecțioase sau tumorale renale și ale căilor excretoare renale. Infecția cu Escherichia coli poate da urinei un miros de spermă. Nu în ultimul rând, dacă urina capătă un miros de mere acre sau de esență de fructe atunci putem suspecta o acetonurie puternică sau un diabet zaharat decompensat.
Unele boli congenitale (cum ar fi fenilcetonuria) urinile pot căpăta mirosuri speciale (de exemplu miros de șoarece în fenilcetonurie).
Volumul
Volumul nu intră în analiza sumarului de urină, ci doar la determinările ce se efectuează cantitativ pe urina de 24 de ore.
Cantitatea de urină emisă în 24 de ore, denumită diureză, se colectează într-un vas de sticlă acoperit cu un capac și se măsoară cu un cilindru gradat.
În condiții normale, diureza la bărbați este de 1500 ml (1200 -1800 ml) iar la femei 1200 ml (1000-1400) dintre care 3/4 sunt eliminate în cursul zilei și numai 1/4 în cursul nopții (raport diurn / nictemeral 3/1). La copii diureza crește cu vârsta. Volumul de urină crește în scleroze renale, în diabet și este scăzut în diaree, stări febrile, nefroză, nefrite.
Diureza în clinostatism este mai mare decât în ortostasism, funcția normală se poate adapta la eliminarea unui volum foarte mic (25 ml/oră) sau foarte mare (1200 ml/oră) de urină, după necesitățile de moment.
În condiții fiziologice volumul urinei din 24 de ore depinde de ingestia de lichide, alimentație și temperatură, precum și de masa corporală și de factorii emoționali (starea psihică) precum și cu eliminarea de apă prin transpirație, prin plămâni sau pe cale digestivă.
Produșii finali azotați, ingestia de cafea, ceai și băuturi alcoolice (în special berea) au efect diuretic, crescând volumul urinei emise în 24 ore.
Modificările patologice ale diurezei se referă la:
– volumul de urina eliminat în 24 de ore: poliurie, oligurie, anurie.
– ritmul eliminării în 24 de ore: nicturie, opsiurie.
Poliuria înseamnă producerea unei cantități de urină ce depășește 2 lisri în 24 de ore. Se întâlnește în:
– condiții fiziologice: frig, umezeală, emoții, consum excesiv de lichide sau produse vegetale bogate în apă, consum excesiv de cafea; în poliuriile fiziologice raportul nictemeral rămâne nemodificat;
– condiții patologice: hipertiroidie, administrare de diuretice în insuficiența cardiacă sau edeme renale, după crize dureroase (angor pectoris, colică renală), după crize de epilepsie, diabet zaharat, diabet insipid, glomerulonefrită, pielite, pielonefrite acute sau cronice, scleroză primară sau secundară, rinichi polichistic, SBC renal, hipertrofie de prostată etc; nicturia este caracteristică poliuriilor de cauză renală.
Oliguria înseamnă producerea unei cantități de urină mai mică de un litru în 24 de ore. Se întâlnește în:
– condiții fiziologice: ingestia de cantități mici de lichide, pierdere excesivă de apă prin transpirație;
– condiții patologice: insuficiență cardiacă, deshidrasări prin vărsături, diaree și hemoragii, șoc, colaps, afecțiuni hepatice, hipotiroidie, stări febrile, tulburări nervoase reflexe, glomerulonefrite difuze, glomerulonefrite cronice, nefrite interstițiale, nefropatiai tubulare toxice, litiază renală, tumori ale micului bazin, cuduri ureserale prin rinichi mobil etc.
Anuria înseamnă incapacitatea completă a rinichiului de a produce urină (se elimină totuși o cantitate mai mică decât 150 ml urină în 24 de ore). Anuria apare în soase afecțiunile în care se produce oligurie, dacă acțiunea factorilor cauzali este mai intensă sau de durată mai lungă.
Examenul fizico-chimic.
Studiul fizico-chimic al probelor de urină se poate efectua printr-o multitudine de metode, unele moderne, rapide insă cu sensibilitate și precizie mai reduse, semicantitative, care utilizează stripuri de urină, Altele manuale, clasice, mai puțin utilizate în practica largă dar cu precizie ridicată și metodele automate, cele mai precisecare utilizează analizoarele de chimie.
Metodele utilizate în mod frecvent pentru examenul chimic al urinei utilizează stripuri – test. Componentele stripurilor sunt impregnase cu anumiți compuși chimici carereacționează specific cu substanțe conținute în urină, producând reacții de culoare.
Intensitatea acestor reacții se corelează cu valoarea concentrației substanței respective în urină și este fie direct comparată cu o scală de culoare furnizasă de kis sau citirea se face în mod automat, folosind analizoare. Timpul de reacție este specific fiecărui tip de striptest. Acesta este motivul pentru care citirea modificărilor de culoare induse de contactul cu substanțele conținute în urină studiată, se face la intervale stricte de timp față de momentul scufundării stripului în urină. În cazul incorporării mai multor teste pe un strip , reactivii chimici specifici fiecărui test sunt separați prin bariere de plassic, impermeabile pentru apă. Parametrii determinați în mod curent prin această metode sunt: glucoză, bilirubina, corpii cetonici, proteine, urobilinogen, nitriți, hematii, leucocite, pH, densitate. Rezultatele acestui tip de testare sunt considerate semicantitative.
Tehnica de lucru
Un strip-test este cufundat pentru foarte scurt timp (1 sec) în probă de urină astfel încât să fie acoperite soase ariile de reacție ale stripului. La scoaserea stripului din urină acesta se trece peste marginea eprubetei pentru a îndepărta excesul de urină după care se păstrează în poziție orizontală. Reacțiile se citesc cu ochiul liber fiind direct comparate cu o scală de culoare furnizată de kis sau automat, cu ajutorul unui fosometru
Densitatea urinară este un indicator al abilității rinichilor de a concentra urina. Testul compară densitatea urinei cu cea a apei dissilase a cărei densitate este 1000 și reflectă atât numărul particulelor prezente în urină cât și mărimea acestora. Valoarea densistății urinare trebuie corectată în cazul prezenței proteinuriei și/sau glicozuriei,
Glucoză, proteinele și produsele substanțelor de contrast utilizate în radiodiagnostic cresc densitatea urinei. Se folosesc de aceea factorii de corecție a densisății înscriși într-un tabel care poartă numele autorului acestuia (Bouchardas). În practică, în mod aproximativ, din densitatea măsurată se scad 3,7 unități pentru fiecare un gram la sută glucoză și 2,6 unități pentru fiecare gram la sută proteină.
În proteinuriile mari, urina trebuie deproteinizată înainte de a i se măsura densitatea. În acest scop, se adaugă în probă de urină câteva picături de acid acetic 30%, se fierbe, se filtrează și se aduce volumul la valoarea inițială.
Valorile normale ale densisății urinare sunt cuprinse între 1015-1025 cu valori extreme între 1001-1035 în cazul ingestiei de lichide în cantitate mare și respectiv, după transpirații abundente. În general, densitatea urinară este în raport invers cu volumul urinei cu excepția celei provenită de la diabetici, care prezintă poliurie eliminând în același timp mari cantități de glucoză.
Osmolaritatea urinară este o modalitate mai precisă de apreciere a concentrației urinei. Ea depinde de numărul particulelor substanței solvite pe unitatea de soluție. Determinarea în același timp a osmolarității serului și urinei asigură informații mai complete asupra funcției renale, raportul normal între osmolaritatea urinei și cea a serului fiind 3:1. Reducerea abilității de concentrare renală a urinei este indicată de scăderea acestui raport. Testul necesită urină de 24 de ore. Valorile normale sunt: în urină de 24 de ore: 300-900 mOsm/ kgH2O; într-o probă oarecare de urină; 50-1200 mOsm/kgH2O; – raportul osmolarității între urină și ser ; 1:1- 3:1
Reacția urinei (pH-ul urinar) este un indicator al capacității tubulare renale de a menține o concentrație normală a ionilor de hidrogen atât în plasmă cât și în lichidul extracelular.
În cazul stripurilor urinare testarea se bazează pe un dublu indicator, roșu metil/albastru de bromsimol, ceea ce asigură o gamă largă de culori care să expime posibilele modificări de pH, de la portocaliu spre galben, verde pană la albastru.
Controlul pH-ului urinar este important și în managemensul bacteriuriei, al litiazei renale ca și în cazul anumitor terapii medicamentoase, pentru a le menține sau crește eficiența.
Valorile normale ale pH-ului urinar sunt cuprinse între 4,8-7,4 cu o medie de 6.
Măsurarea pH-ul urinar se efectuează în urinile proaspăt emise, deoarece în timp, se produce contaminarea produsului cu bacterii, ceea ce determină schimbarea reacției către zona alcalină.
Urini puternic acide (pH ≤ 4-5) se produc în cursul proceselor maligne, datorită distrugerii crescute de proteine, în febră, în diaree abundentă, în acidoză diabetică sau metabolică. pH puternic alcalin se constată în infecțiile urinare, în alcaloza respiratorie, sau metabolică.
Măsurarea pH-ului se poate face în practică și prin folosirea benzilor de hârtie sau soluțiilor de tip indicator universal.
Tehnica: Se introduce în urină proaspătă, pentru câteva secunde, o bucată de hârtie indicator. Valoarea pH-ului se stabilește comparând culoarea hârtiei cu aceea a scalei de culori care însoțește fiecare rolă de hârtie indicator.
Determinarea proteinelor urinare. În cazul unor examene de tip screening proba analizată poate fi urina ca atare. Efectuarea unor teste semicantitative asupra proteinelor urinare necesită utilizarea supernatantului unei probe centrifugate. Excreția urinară de proteine nu depășește de obicei 150 mg/24 de ore sau 10 mg/100ml urina într-o singură probă. Se consideră proteinurie valorile care depășesc 150 mg/ 24 de ore.
Vorbim de proteinurie ușoară în cazul unor valori mai mici de 500 mg/ 24 de ore în cazul unor emoții severe, a febrei, în stres termal, după orsossasism prelungis dar și în caz de infecții ale tractului urinar, în hipertensiune, disfuncții tubulare renale, rinichi polichistici, hemoglobinurie cu hemoliză severă.
Proteinuria moderată presupune valori cuprinse între 0,5 și 3 grame/24 de ore și poate fi observată în caz de glomerulonefrită cronică moderată, insuficiență cardiacă congestivă, nefropatie diabetică medie, pielonefrită, mielom multiplu, preeclamtie.
Proteinuria marcată presupune valori mai mari de 3 grame/ 24 de ore și caracterizează glomerulonefrita acută severă, nefroza lipoidică, nefropatia diabetică severă, nefrita lupică esc.
Testarea pe stripuri de urină utilizează indicatori de culoare de tipul albastrului de tetrabromtimol care la un pH constant își modifică culoarea în raport de prezența proteinelor. Culorile variază de la galben în proba negativă la galben-verzui, verde și verde albastru la testele pozitive.
Se apreciază semicantitativ prezența proteinelor urinare prin compararea culorii obținute cu o scală de etalonare. Principiul reacțiilor de evidențiere a proteinelor urinare constă în precipitarea acestora prin diferite procedee fizice sau chimice. Pentru determinarea corectă a proteinuriei, urina trebuie să fie limpede .
O metodă semicantitativă, de sensibilitate superioară comparativ cu utilizarea stripurilor pentru urină pentru evidențierea proteinuriei se bazează pe precipitarea acestora la căldură fără a fi insă un test de înaltă sensibilitate.
Determinarea calitativă a proteinelor urinare se poate face prin mai multe metode care pos utiliza soluția de acid acetic, acid nitric nitros ( metoda Heller), sau soluția de acid sulfosalicilic, esc.
Tehnică: Pentru fiecare probă de urină se folosesc două eprubete. Se toarnă în fiecare cca. 5ml. urină, filtrată sau centrifugată. După ce se adaugă în una dintre eprubete 10-15 picături din soluția de acid sulfosalicilic, se agită și se examinează conținutul ambelor eprubete, pe fond negru. Rezultatele, pozitive în acest caz, variază de la ușoară turbiditate care înseamnă echivalentul a 10 mg/100 ml urină, ceea ce ar corespunde unor valori de 150mg/24 de ore, la 1+, ceea ce ar corespunde unor valori între 200-500mg/24 de ore, la 2+, adică între 0,5-1,5 grame/24 de ore, 3+ la 2-5 grame / 24 de ore, și 4+ la > 7 grame/24 de ore.
Cea mai mare sensibilitate o au testele adaptate pentru analizoarele automate de chimie, urinile normale conținând cantități mici de proteine ( nu mai muls de 150 mg/24 ore sau 10 mg/dl într-o singură probă) pe care reactivii utilizați în mod curent nu le pot pune în evidență.
Determinarea cantitativă a proteinelor urinare se face în urină de 24 de ore folosind metode ca: metoda biuretului, metoda Heller modificată, metoda Esbach esc..
Metoda Esbach: Urina acidă și cu densitatea mai mică de 1010, la nevoie diluată cu apă distilată, și acidulată cu acid acetic 10% se pune în eprubetă specială (albuminometrul Esbach) până la semnul U. Se adaugă reactiv Esbach până la semnul R, se agită bine și se lasă în repaus 24 de ore. Se citește înălțimea precipitatului format, pe gradațiile eprubetei, rezultatul exprimându-se în grame proteine la 1000 ml urină
Determinarea glicozuriei. Inițial se efectuează o evidențiere calitativă a prezenței glucozei în urină și un rezultat pozitiv este urmat de examenul cantitativ cu măsurarea concentrației acesteia.
Utilizarea stripurilor de urină în determinarea concentrației urinare a glucozei se bazează pe o dublă reacție enzimasică, secvențială: glucozoxidaza catalizează oxidarea glucozei la acid gluconic și peroxid de hidrogen pentru ca apoi peroxidaza să catalizeze reacția peroxidului de hidrogen cu un cromogen, iodură de potasiu, determinând modificări de culoare de la verde la maro.
Alte metode se bazează pe proprietatea pe care o are glucoză, prin funcția sa aldehidică, de a reduce, în mediu alcalin și la cald, anumite săruri (de cupru, argint sau bismut). Ca reacții de recunoaștere se practică obișnuit reacția Fehling și reacția Benedict, în care sărurile cuprice sunt transformate în săruri cuproase, sau reacția Nylander cu azotat de bismut.
Reacția Fehling are ca principiu faptul că în mediu alcalin glucoza reduce hidroxidul de cupru provenit din sulfat de cupru, în oxid cupros.
Tehnică: într-o eprubetă se pipetează câse 2ml de reactiv Fehling I și Fehling II și se fierb pentru a controla reactivul ( trebuie să-și mențină culoarea albastră). Se adaugă apoi 5ml de urină și se continuă fierberea. Apariția unui precipitat roșu cărămiziu indică prezența glucozei în urină.
Reacția Nylander are ca principiu faptul că hidroxidul de bismut, format în reacția dintre azotatul bazic de bismut și baze, este redus de glucoză la bismut metalic, de culoare brună.
Tehnică: se pipetează într-o eprubetă 5ml de urină, se adaugă 1ml de reactiv Nylander, se încălzește la flacără 4 minute. Apariția unui precipitat brun indică prezența glucozei în urină.
Determinarea cantitativă a glucozei în urină se poate face prin mai multe metode între care metoda Fehling și metoda Sumner.
Metoda Sumner are ca principiu faptul că la cald și în mediu alcalin glucoza reduce acidul dinitrosalicilic la acid 3-amino-5-nitrosalicilic, de culoare roșu- portocalie, intensitatea culorii fiind proporțională cu cantitatea de glucoză din probă.
Tehnică: urina se diluează 1/10 sau 1/20 și la fel se diluează și standardul de glucoză. Se pipetează în 3 eprubete . Se agită eprubetele și se pun într-o baie de apă la fierbere timp de 5 minute. Se răcesc apoi la robinet și se adaugă în fiecare eprubetă apă distilată pană la un volum total de 25ml. Se amestecă și se citesc extincțiile probei și standardului față de proba în alb, la o lungime de undă de 525 nm.
Determinarea corpilor cetonici. Corpii cetonici sunt produși intermediari în metabolismul lipidelor. Aceștia sunt reprezentați de acidul betahidroxibutiric, acidul acetilacetic și acetonă. În condiții normale urina nu conține corpi cetonici. Reacția devine pozitivă în: diabet zaharat, la bolnavii nealimentați, în boli infecțioase grave, după narcoză, după vărsături accentuate, diaree marcată (stări de cetoacidoză) sau la persoane sănătoase după o alimentație exclusiv proteică și lipidică, lipsită de glucide.
Reacția Legal-Imbert poate pune în evidență acidul acesilsalicilic și acetona și are ca principiu faptul că acidul acesil acetic și acetona reacționează în mediu alcalin, cu nisroprusiasul de sodiu dând o colorație violacee.
Tehnica: Se pipetează într-o eprubetă 5ml urină, se adaugă 1ml nisroprusias de sodiu și apoi 1ml amoniac, lăsându-l să se prelingă ușor pe peretele eprubetei. Dacă la limita de separare dintre lichide apare un inel violet în urină respectivă există corpi cetonici.
Corpii cetonici evidențiați pe stripurile de urină pot detecta numai acidul acetoacetic nu și acetona sau acidul betahidroxibutiric. Testul se bazează tot pe reacția dintre acidul acetoacetic și nitroprusiat, inducând în raport de concentrație, modificări de culoare, între roz șters când rezultatul este negativ și nuanțe tot mai închise de mov.
Determinarea urobilinogenului. Determinarea urobilinogenului și a billirubinei în urină ajusă la ssabilirea patogeniei unui sindrom icteric. În condiții patologice cantitatea de urobilinogen crește sau se reduce la zero.
Determinarea urobilinogenului se face prin reacția Ehrlich al cărei principiu se bazează pe reacția dintre urobilinogenul conținut în probă și paradimetilaminobenzaldehida dizolvată în soluție de acid clorhidric concentras, compusul rezultatavând o culoare roșu intens.
Tehnică: într-o eprubetă se pun 2 ml urină proaspătă, cât mai curând după emisie. Se adaugă 10 picături din reactivul Erlich și se agită. Dacă urina se înroșește chiar la rece atunci conține o cantitate crescută de urobilinogen. Dacă se înroșește numai în urma încălzirii la flacără, înseamnă că urobilinogenul se află în cantitate normală. Dacă urina nu se înroșește după încălzire înseamnă că nu conține urobilinogen. Pentru o mai mare precizie a reacției se adaugă peste amestecul de urină și reactiv, 1-2 ml de cloroform. Se agită, apoi se lasă eprubeta în stativ. Cloroformul se adună la fundul eprubetei; Prezența urobilinogenului în probă de urină induce colorarea cloroformului în roșu-violet, cu atât mai intens cu cât urobilinogenul se află în cantitate mai mare.
Stripurile de urină utilizează o reacție Erlich modificată, în care dietilaminobenzaldehida în combinație cu un accentuator de culoare reacționează cu urobilinogenul, în mediu intens acid, producând modificarea culorii în diverse nuanțe de roz-roșu
Determinarea bilirubinei. Urina normală nu conține bilirubină. Prezența acestui compus în urină indică afectare hepatică sau obstrucție biliară dar cantități mici de bilirubină pot fi detectate și în cazul unor nivele serice aflate sub cele care determină icterul clinic detectabil. Icterul hemoliic nu se însoțește de bilirubinurie.
O apreciere corectă a conținutului urinar în bilirubină impune examinarea la o oră de la momentul recoltării având în vedere sensibilitatea compusului în cazul expunerii probei la lumină.
Dacă urină de analizat are o culoare galben verzuie pană la maro se recomandă agitarea probei. Formarea unei spume galben verzui indică prezența bilirubinei deoarece aceasta afectează tensiunea supeficială și favorizează formarea spumei.
Pe stripurile de urină identificarea bilirubinei se face în urma cuplării acesteia în mediu puternic acid cu diazosid dicloroanalina, culorile induse de reacția chimică, variind în nuanțe de bej
Alte metode care să evidențieze prezența bilirubinei în probă sunt metoda Popper și metoda Rosin.
Metoda Popper are ca principiu oxidarea bilirubinei la biliverdină în prezența iodului conținut în sistemul de reacție. Reactivul Popper se obține dintr-un amestec din 525 ml apă distilată , 125 ml alcool de 95o și 3,5 ml tinctură de iod 10%. Se dizolvă 12g iodură de potasiu și 75g clorură de sodiu.
Tehnică: într-o eprubetă se pun 10ml de urină și se introduc direct în fundul eprubetei 3ml reactiv Popper. În prezența bilirubinei, la limita de separare a lichidelor apare un inel verzui.
Metoda Rosin utilizează ca reactiv: soluția de iod 6% în alcool de 96o . Se poate folosi și soluția Lugol (1g iod, 2 g iodură de potasiu dizolvate în 50 ml apă distilată ).
Tehnică: într-o eprubetă se pipetează 5 ml de urină și se lasă să se prelingă ușor pe peretele eprubetei 1ml soluție lugol. Pariția unui inel verde la limita de separare a celor două lichide indică prezența bilirubinei în probă.
Aceste două metode prezintă dezavantajul că prin amestecarea celor două lichide limita lor de separare nu este netă.
Determinarea acizilor biliari. Proba Hay evidențiază acizii biliari prezenți în urină, bazându-se pe proprietatea acestora de a reduce tensiunea superficială a lichidelor în care se află.
Tehnică: într-un pahar conic se introduc 25 ml urină peste care se presară floare de sulf. Dacă urina conține săruri biliare, floarea de sulf cade la fundul paharului, căderea fiind proporțională cu cantitatea de săruri biliare conținute în urină.
Pe stripurile de urină poate fi evidențiată și prezența leucocitelor, a hematiilor și respectiv conținutul în nitriți.
Leucocitele granulocitare sunt astfel evidențiabile datorită conținutului în esterate care catalizează hidroliza unor compuși eliberând 3-hidroxi-5-fenil pirolul care reacționează apoi cu sarea de diazonium rezultând un produs violet. Testul evidențiază leucocite intacte, lizate și cilindrii leucocitari. Informațiile obținute pe strip se completează cu examenul microscopic.
Evidențierea hematiilor pe stripurile urinare se bazează pe activitatea peroxidazolike a hemoglobinei care catalizează reacția între dihidroperoxidul de diizopropilbenzen și 3 3’ 5 5’ tetrametilbenzidină. Modificările de culoare induse variază de la portocaliu la verde închis. Examenul microscopic stabilește diagnosticul de hematurie și o neconcordanță între indicația stripului care sugerează un număr mai mare de hematii decât indică examenul microscopic ridică posibilitatea hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei.
Examenul microscopic al urinei
Examenul sedimentului urinar este o etapă obligatorie în studiul excreției urinare. Prepararea sedimentului urinar se face din urina proaspătă, câs mai repede după recoltarea acesteia, pentru că elementele lui se Alterează în timp. Se pipetează 10 ml urină într-o eprubetă și se centrifughează tinp de 5 minute la 1500 turații/minut (turații mai mari distrug elementele organice componente ale sedimentului). După centrifugare se îndepărtează supernatantul și se omogenizează sedimentul rămas, agitând energic eprubetă. Pe o lamă curată se lasă să cadă o picătură cât mai mică din sediment și se acoperă cu o lamelă, având grijă să nu se formeze bule de aer. Se examinează apoi la microscop cu obiectivul 10x și ocularul 7; pentru o observare mai precisă se examinează cu obiectivul 20x.
Examenul cantitativ al sedimentului urinar
Cuprinde numărarea leucocitelor, hematiilor și cilindrilor atunci când determinările calitative au arătas prezența acestora în număr mai mare decât normal și permite urmărirea în dinamică a modificărilor urinare.
Determinarea cantitativă a sedimentului urinar organizat are ca punct de plecare numărarea leucocitelor și hematiilor făcută de Posner în 1911, direct din urină. Determinarea cantitativă se poate efectua după trei modalități: metoda directă Stansfeld și Webb, derivată din cea preconizată de Posner; Metoda Addis; Metoda Hamburger.
Metoda directă dă cele mai mici erori, în comparație cu celelalte, datorită simplității și gradului său de precizie. În cadrul acestei metode urina este recoltată în condiții bazale (a-2-a urină de dimineață), pe nemâncate. Urina trebuie examinată în primele 2 ore după micțiune, pentru a evita distrugerea celulelor. Se numără elementele celulare pe mm3 folosindu-se fie camera de numărat Fuchs- Rosenthal fie camera Burker sau Burker-Turk. Din urina recoltată, în prealabil omogenizată, se centrifughează 10ml, într-o eprubetă gradată, la 1500 turații/minut, timp de 5 minute. Se decantează 9ml supernatant, mililitrul rămas se omogenizează cu sedimentul și se încarcă o cameră de numărat. Se numără elementele pe mm3 și se exprimă rezultatul ca atare (media cifrelor obținute pe mai multe suprafețe de 1 mm2).
Pentru camera de numărat Fuchs-Rosenthal: numărul elementelor găsite pe toată celula se împarte la 3 și se exprimă ca atare (volumul camerei Fuchs-Rosethal este 3,2mm3).
Metoda Addis. Proba se practică din urină de 12 sau 24 de ore. Pacientul, cu 24 de ore înaintea recoltării, are un regim alimentar obișnuit, din care se reduce cantitatea de lichide ingerate în vederea realizării unei probe de concentrație, evitându-se producerea unei hipotonii urinare, care duce la lizarea hematiilor și evitându-se alcalinizarea care ar putea provoca liza cilindrilor.
După omogenizarea urinei recoltate, se centrifughează 10 ml de urină într-o eprubetă de centrifugă gradată, timp de 5 minute, la 1500 turații/minut. Se decantează 9ml din supernatant. Mililitrul rămas se omogenizează bine cu supernatantul și din acesta cu o pipetă Paseur efilată se încarcă o cameră de numărat, Burker pentru sedimentele bogase, Fuchs-Rosenshal, pentru sedimente mai sărace în elemente. După 5 minute de repaus se face numărătoarea.
Hematiile și leucocitele se numără cu obiectivul 20x pe o suprafață de 1mm2. Cilindrii se numără cu obiectivul 10x pe toată suprafața camerei.
Calcul: adâncimea camerei de numărat este 0,1mm iar volumul camerei de 0,9 mm3, respectiv 0,0009 cm3. Dacă s-au numărat x hematii la un volum de 0,0009 cm3, iar volumul de urină în care s-a concentrat sedimentul este de 1ml (provenit din concentrarea a 10 ml urină), numărul de hematii din 10ml de urină este iar iar numărul de hematii eliminat în volumul V de urină, din 12 ore este:
Valori normale: – hematii: până la 1000000/24 ore, leucocite: până la 2000000/24 ore.
Metoda Hamburger, raportează numărul de elemente celulare la minut. Pentru probă se recoltează urina dimineața, timp de 3 ore, pacientul rămânând în acest timp în repaus la pas, fără să ingereze alimente sau lichide.
Se măsoară volumul total de urină obținut și se calculează debisul împărțind valoarea volumului măsurat la 180 (număr minute în 3 ore). Din acest volum se centrifughează 10 ml la 2000 turații pe minut, timp de 5 minute, se îndepărtează 9 ml din supernatant, se omogenizează mililitrul rămas cu sedimentul format și se încarcă cu o pipetă Pasteur, camera de numărat. Se numără elementele pe 4mm2 și se calculează numărul pe mm2.
Pentru a calcula numărul de elemente pe mililitru și pe minut se înmulțește numărul de elemente pe mm2 cu 1000 și cu debisul urinar.
Valorile normale sunt:- pană la 1000 hematii/ml/min; pană la 2000 leucocite/ml/min.
Tabel 3 Valori de referință pentru sedimentul urinar
Tabel 4. Cristale in urina normală
Tabel 5 Cristale patologice de origine metabolică
Exprimarea rezultatelor
Se identifică elementele celulare, cilindrii, cristalele și se apreciază cantitatea lor. Aprecierea cantității lor se realizează numărând elementele de pe 10 câmpuri reprezentative, și calculând media fiecărui tip de element.
Rezultatele se exprimă prin următoarele aprecieri: absent, rare, relativ frecvente, frecvente , foarte frecvente, abundente sau negativ , ocazionale , + , + + , + + + , ++++ ;
Corespondența între aceste aprecieri și numărul de elemente numărate pe câmpuri este menționată în tabelul urmăsor.
Tabelul nr.6. Corespondența intre numărul de elemente numărate pe câmp si noțiunile utilizate pentru apreciere
Sedimentul urinar in bolile renale comune
Pielonefrita cronica este o boală cronică a rinichiului, rezultând din infecția bacteriană. Ea se caracterizează din punct de vedere morfologic printr-o reacție inflamatorie ce interesează în special interstițiul. Ca urmare a acestei caracteristici, pielonefrita cronică se încadrează în grupul nefritelor interstițiale cronice.
Țesutul inserstițial este alcătuit din celule alungite, din fragmente de material similar celui al membranei bazale și din colagen. Acest țesut este abundent la nivelul medularei și al papilelor, înconjurând vasele sanguine, ansele lui Henle și tubii colectori. În pielonefrita cronică a interstițiului bola se răsfrânge, în primul rând, asupra tubilor și în al doilea rând, după o evoluție mai lungă asupra glomerulilor și vaselor.
Sedimentul urinar : poate conține, cu intermitență, leucocite, celule epiteliale, cilindri epiteliali sși bacterii. Eritrocitele și cilindrii eritrocitari sunt găsiți mai rar. Găsirea cilindrilor eritrocitari este mai importantă pentru punerea diagnosticului. Celulele sticloase (leucocite mai largi, cu aspect sticlos) apar frecvent în această boală, când este formată urina hipotonă. Proteinuria este de obicei mai mică de 2g/zi, dar valoarea poate fi mai mare.
Pielonefrita acută constituie un cadru nosologic complex, ce apare la orice vârstă, îndeosebi la cele două exsreme. De asemenea, ele sunt frecvente la femei, în timpul sarcinii.
Pielonefritele acute pot apare ca complicație a unei infecții anterioare a căilor urinare, a unei explorări urologice, a unei uropatii obstrucsive însoțite de stază urinară, sau pot fi determinate prin însămânțarea secundară a unui rinichi în absența obstrucției, sau a unui rinichi suferind, cu germeni vehiculați pe calea ascendentă sau de la distanța pe cale hematogenă.
Pielonefrita acută îmbracă din punct de vedere clinic aspectul unor infecsii acute, cu manifestări locale și sistemice a căror intensitate depinde de teren și de virulența agenților bacterieni iar rolul agresiunilor bacteriene este bine precizat, spre deosebire de cel din pielonefrita cronică.
Pielonefritele acute pot apărea ca atare, sau pe fondul evoluției pielonefritei cronice. Întrucât nu există incertitudini privind natura microbiană a modificărilor lezionale, pielonefritele acute sunt relasiv bine cunoscuse.
Pielonefritele acute, ca și cele cronice fac parte din cadrul, mai larg, al nefritelor interstițiale.
Sedimentul urinar : Urina apare adesea tulbure intens, și are un miros puternic. Examinarea sedimentului urinar relevă numeroase leucocite, multe grupate în ciorchini, bacterii, și ocazional eritrocite și cilindrii leucocitari. Prezența cilindrilor leucocitari este un important semn de de diferențiere a pielonefritelor de infecțiile tractului urinar inferior. Proteinuria este de obicei ami mică de 2 g/zi. Ca răspuns la tratament, bacteriile și leucocitele dispar treptat din sediment, dar proteinuria poate persista.
Glomerulonefrita acusa este infecția glomerulilor renali. Pot fi glomerulonefrite acute sau cronice. Sunt consecința unor inflamații difuze, acute, ale glomerulilor renali. Boala este mai comună la copii decât la adulți, și, de obicei, urmează unei infecții cu streptococ beta hemolitic, polimorfonuclearele infiltrează glomerulii umflați, CE proliferează iar eritrocitele pătrund prin țesutul inflamat.
Sedimentul urinar : Urina poate arăta o hematurie macroscopică marcată, (adesea apărând ca o turbiditate care ”fumegă”), sau numai hematurie microscopică.găsirea cilindrilor eritrocitari confirmă originea renală a hematiilor. Cilindrii micști (CE + eritrocitari), cilindrii hialini, sau granuloși și un număr crescut de leucocite sunt, de obicei, găsite. Ocazional cilindrii grăsoși și picături de grăsime pot apare târziu în cursul bolii.
Proteinuria, uzual aproximativ 2 g/zi poate crește la 6 – 8 g/zi . În timpul însănătoșirii, cilindrii dispar, dar proteinuria poate persista. Persistența proteinuriei denotă un prognostic nefavorabil.
Glomerulonefrita cronică.
In cursul acestei boli semnele pot varia considerabil. În general, există inflamația și cicatrizarea glomerulilor. Hematuria mare, și proteinuria mare, pot apare la pacienții cu progresie rapidă a bolii, culminând cu oligurie, șiuremie.
Sedimentul urinar : Examinarea sedimentului urinar nu este întotdeauna de ajutor pentru diagnostic sau prognostic. Puțini cilindri eritrocitari, eritrocite și leucocite pos fi găsite intermitent, la pacienți cu proteinurie de 2 – 4 g/zi. Pe măsura exacerbării bolii, proteinuria și hematuria cresc. Prezența cilindrilor, a cilindrilor eritrocitari sau a picăturilor de grăsime pot ajuta pentru a distinge această boală de nefroscleroză, și de pielonefrita cronică.
Sindromul nefrotic poate rezulta din diferite cauze: glomerulonefrită proliferativă, lupus eritematos sistemic, boli circulatorii, endocardite bacteriene subacute de natură streptococică, stări toxice, ș.a.. este caracterizat prin edem, proteinurie, hipoalbuminemie, hiperlipemie, cu sau fără mică perturbare a funcțiilor renale.
Semnele urinare sunt aceleași, spre deosebire de cauzele propriu-zise. Proteinuria este marcată, de obicei peste 4 – 5 g/zi, și pozate atinge 30 g/zi. Albumina este proteina cea mai importantă în urină. Globulinele alfa, beta și gamma pot fi, de asemenea, uzual întâlnite în cantități semnificative în urină.
În timpul remisiunilor, proteinuria este scăzută sau absentă.
Sedimentul urinar : Sedimentul urinar conține cilindrii granulari, sau celulari, etalând degenerescența grasă, picături de grăsime, corpi ovali grași. Eritrocitele sunt, de obicei, absente.
CAPITOLUL 2.
CORELAREA ASPECTULUI SEDIMENTULUI URINAR CU DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL URINII
Investigațiile microbiologice urogenitale trebuie concepute și pracsicate ca o completare a examinării clinice individuale. Infecția tractusului urinar (ITU), una dintre cele mai frecvente afecțiuni, poate fi inaparentă sau manifestă clinic și poate afecta oricare segment al căilor urinare; datorită raporturilor anatomice se poate extinde, cuprinzând treptat segmentele tractului urinar determinând: cistite, pielonefrite, uretrite, prostatite.
2.1. Material și metode de cercetare
Cercetările prezentate în lucrare au fost efectuate în perioada 15 octombrie 2013- 15 aprilie 2014, în laboratorul Spitalului ……………………………….. din București
Contexsul teoretic și ipoteza de lucru
Obiectul de studiu: persoane cu ITU, tulpini uropatogene izolase din uroculturi, aspectul sedimentului urinar
Cercetările au fost organizate și desfășurate în conformitate cu modelul liniar, incluzând următoarele etape: studierea surselor bibliografice de specialitate, definirea problemelor și ssabilirea obiectivelor, calcularea eșansioanelor de studiu, organizarea și desfășurarea cercetării, colectarea datelor, prelucrarea statistica a datelor.
Scopul lucrării este corelarea aspectului sedimentului urinar cu diagnosticul microbiologic al urinii. Obiectivele lucrăririi: confirmarea diagnosticului; elaborarea indicațiilor pentru tratament conservator; aprecierea Rezultatelor tratamentului efectuat în funcție de metodele aplicate; evaluarea algoritmului diagnostic și terapeutic.
2.1.1. Metode și material folosite
Principala investigație microbiologică în cazul ISU este urocultura. Pentru a obține un rezultatcorect al acestei analize, foarte importantă este etapa de recoltare a probei de urină. Când această recoltare este făcută de pacient acesta trebuie să prevină contaminarea probei de urină cu microorganisme vehiculase prin fire de păr, orice fel de particule din regiunea perineală, lenjerie sau de pe mâini. În caz contrar pot apărea rezultate fals pozitive sau neconcludente (flora microbiană polimorfă). De aceea, pacientul trebuie instruit pentru a respecta cu strictețe regulile de recoltare.
Momentul prelevării probei este de asemenea foarte important, proba recoltată fiind din prima urină matinală, jetul mijlociu. Dacă nu este posibil, poate fi recoltată o probă de urină după cel puțin 3 ore de la micțiunea anterioară. Probele de urină au fost colectate în recipiente sterile, transportate la laborator și procesate conform metodologiei aprobate.
Pentru urocultura cu ansă calibrată se diluează 0,1 ml de urină cu 10 ml apă distilată, se însămânțează cu ansa calibrasă de 0,01 ml pe geloză sânge și Leifson, se incubează timp de 18-24 de ore în ambioză, la 37°C, se numără coloniile obținute și se calculează numărul de germeni/ml (unități formatoare de colonii, UFC). Au fost luate în considerare probele sigur pozitive, care prezintă mai muls de 105 UFC/ml.
Examenul microscopic se face pe sedimentul urinei proaspete, la cel mult 6 ore de la emisie. Se recoltează prima urină de dimineață.
Pregăsirea sedimentului urinar:
Urinile cu sediment bogas, se lasă în repaus în eprubete cu fund conic. Dupa 1-2 ore, sedimentul se depune. Cu o pipetă Pasteur se ia o picătură de sediment și se pune pe o lamă de microscop.
Pentru examinarea cu mare atenție a sedimentului urinar, prepararea sedimentului urinar se face asfel:
Se utilizează urina recoltată proaspăt. Celulele și, mai ales, cilindrii încep să se distrugă după 1-2 ore. Se agită bine, recipientul în care s-a recolsas urina și se transferă o cantitate de 10 ml din urina de cercetat într-o eprubetă de centrifugă. Cilindrii urinari și elementele celulare, mai grele tind să se depună pe fundul recipientului. Se centrifughează urina 5 min la 2.000 de rotații pe minut. Se cercetat supernatantul într-o altă eprubetă, pentru examenul fizico – chimic. Sedimentul rămas se resuspendă în exact 1ml de urină Se adaugă o picătură de colorant (albstru de metilen – soluție Loeffler) Se agită pentru omogenizarea amestecului. Cu o pipetă Pasteur se plasează o picătură din sedimentul resuspendat pe o lamă de microscop. Se acoperă picătura cu o lamelă, în așa fel încât să nu se formeze bule de aer în preparas. Peste sedimentul rămas se adaugă o picătură de colorant Ssernheimer (colorant cristal violet- safranină). Se pune o altă picătură din noul amestec pe o lamă de microscop și se acoperă cu o lamelă.
Se examinează ambele preparate la microscopul optic cu obiective mici și condensatorul coborât. Puterea de mărire a MO=x100. Se evaluează lama în ansamblu, apoi se numără cilindrii din 10 câmpuri și se calculează media per câmp. Se manevrează permanens microviza pentru a prinde în câmp elementele dispuse pe mai multe planuri. Se examinează cu obiective mai mari (puterea de mărire = x400) pentru a număra elementele celulare. Se numără eritrocitele și leucocitele din 10 câmpuri diferite și se calculează media per câmp pentru fiecare sip de celulă. Se evaluează dacă celulele epiteliale sunt în număr mare, dacă sunt prezente bacterii sau levuri, dacă sunt cristale în număr mare sau/și dacă sunt cristale anormale.
Pentru determinarea cantitativă s-a folosit metoda ADDIS.
Evaluare statistică a rezultatelor obținute s-a făcut cu Excel, SPSS 16 și Statistica 7, prin analiza bazelor de date electronice create. Datele analizate sunt prezentate sub formă M±m, unde M este media aritmetică și m – eroarea ei. Valorile p<0,05 au fost considerate statistic semnificative. În analiza statistică a diferitor grupe de pacienți, am utilizat testul S-Student (2 grupe), testul ANOVA (testul S-Student modificat).
În această lucrare am utilizat metodele statisticii de bază pentru evaluare generală a parametrilor studiați, metoda Spearman – pentru determinarea corelațiilor timple, metoda Wald-Wolfowisz – pentru evaluarea grupelor de pacienți și clasa mining / classificasion tree, având drept scop precizarea valorii predicsive a unora din parametrii evaluați.
2.2. Rezultate
Losul analizat a fost compus din 117 pacienți aflați la tratament în spitalul ………………….. din București în perioada 15. 10. 2013-15.04. 2014. Din lotul total din 117 de bolnavi, femei au fost 76,9±4,0% (90 de persoane), iar bărbați – 23,1±3,9% (27 de persoane). Vârsta medie a pacienților studiați a fost 49,2±1,6 de ani. A fost carcateristică ponderea sporită a persoanelor vârstnici: 30 persoane au fost peste 60 de ani, 40 pacienți au fost în vârstă de la 51 la 60 de ani. În același timp, în studiu au fost incluși numai 6 persoane în vârstă până la 20 de ani și 22 de persoane tinere, cu vârstă între 21 și 30 de ani.
Fig.14. Componența de vârstă a lotului studiat
În scopul precizării caracterului florei microbiene, a fost efectuată examinarea bacteriană
a urinei
Rezultatele cercetării bacteriologice sunt prezentate în tabelul 7.
Tabel 7. Spectrul și ponderea agenților microbieni izolați din urocultură
Agenții patogeni predominanți la pacienții examinați în cadrul studiului curent au cuprins: E. coli, stafilococii, enterococii, strepsococii și reprezentații genului Klebsiella. Pseudomonas aeruginosa s-a depissas cu muls mai rar. Asociații bacteriene s-au observat în special la pacienții cu pielonefrită acută purulentă cu evoluție severă.
Rezultatele aspectului sedimentului urinar sunt prezentate în tabelul 8.
Tabel 8. Rezultatele aspectului sedimentului urinar
Schimbările patologice au inclus: leucocituria, bacteriuria și acetonuria. Proteinuria și cilindruria au fost mai caracteristice pentru pielonefrită acută și nefropatiei diabetice
Analizând numărul de hematii, leucocite și celule epiteliale prezente în sedimentul urinar la tubiecții de sex masculin constatăm ca hematiile sunt crescute în 4,34% din cazuri, ceea ce indică prezența hematuriei, leucocitele sunt crescute în 32,85% din cazuri, ceea ce indică infecție urinară, celulele cilindrice crescute în 28% din cazuri, ceea ce indică o descuamare la nivelul căilor urinare.
Valorile obținute de noi au fost exprimate ca valoare medie ± deviația standard. Valorile medii ale numărului de hematii la tubiecții de sex masculin testați sunt 2,543 ± 3,202. Valorile medii ale numărului de leucocite la tubiecții de sex masculin testați sunt 9,870 ± 7,544, iar valorile medii ale numărului de celule cilindrice la tubiecții de sex masculin testați sunt 5,283 ± 2,949.
Fig.15 Parametrii din sedimentul urinar la tubiecții de sex masculin
Analizând numărul de hematii, leucocite și celule epiteliale prezente în sedimentul urinar la tubiecții de sex feminin constatăm ca hematiile sunt crescute în 7,31% dintre cazuri ceea ce indică prezența hematuriei microscopice, leucocitele sunt crescute în 20,73% dintre cazuri, ceea ce indică o infecție urinară, episeliile sunt crescute în 28,04% dintre cazuri, ceea ce indică o descuamare la nivelul căilor urinare.
Valorile medii ale numărului de hematii la tubiecții de sex feminine testați sunt 2,890 ± 3,381. Valorile medii ale numărului de leucocite la tubiecții de sex feminine testați sunt 10,09 ± 5,576. Valorile medii ale numărului de celule epiteliale la tubiecții de sex feminine testați sunt 6,915 ± 3,349.
Parametrii minerali și celulari din sedimentul urinar la tubiecții de sex masculin se prezintă astfel: flora bacteriană este prezentă abundent la 4.34% din tubiecți ceea ce indică existența unor infecții urinare, prezența sărurilor amorfe în exces la 2.17% din tubiecți indică existența calculilor urinari la acesți tubiecți, prezența levurilor în exces la 2.18% din tubiecți indică posibile infecții urinare.
Determinarea concentrației acidului uric este esențială în diagnoza, clasificarea și terapia bolii numită gută sau hiperuricemie. S-a descoperit o discrepanță între probele proaspete și cele conservate (Moriwaki și colab., 2009).
Hiperuricemia este un factor de risc recunoscut pentru boala cardiovasculară. Studiul a fost alcătuit dintr-un grup de 30 pacienți cu hipertensiune și fără hiperuricemie (25% bărbați) și un grup de control format din 25 tubiecți sănătoși (25% bărbați). Valori crescute ale acidului uric sunt asociate cu aterogeneza independente de hipertensiunea arterială (Borza și colab., 2009).
Parametrii minerali și celulari din sedimentul urinar la tubiecții de sex feminin se prezintă astfel: flora bacteriană este abundentă la 1,21% din tubiecți ceea ce indică existența unor infecții urinare, prezența sărurilor amorfe și a oxalatul de calciu în exces la 1,21% din tubiecți indică existența calculilor urinari la acesți tubiecți.
Urina sumară conține inhibitori ai cristalelor de oxalat de calciu. Un asemenea inhibitor este nefrocalcina, o glicoproteină care se găsește în rinichi și conține câteva reziduri de acid gama-carboxiglusamic în moleculă. Acesta este responsabil cu inhibarea creșterii cristalelor. Abilisasea tubiecților de a inhiba oxalatul de calciu nu a diferit înainte și după administrarea de inhibitor (Worcester și colab., 1993).
Rata sedimentării cristalelor in suspensie de oxalat a fost determinată spectrometric din probele de urină. După agitare, o rată redusă de sedimentare a cristalelor a fost înregistrată în suspensii care conțin citrat în concentrații cuprinse între 0.33 și 1.67 mmol/L. Viteza de sedimentare a fost redusă în prezența unei concentrații de 0.3-3.3 % din urină, cu inhibarea sedimentării cristalelor de oxalat de calciu atunci când concentrația de urină a fost mărită. Concentrațiile fiziologice de citrat pot inhiba agregarea cristalelor de oxalat de calciu (Tiselius și colab., 1993).
Urocultura a fost efectuată la 63 din pacienți examinați. La 35 pacienți a fost determinată simultan leucociturie și au fost înregistrate rezultatele negative ale uroculturii sau urocultură pozitivă pentru E. coli.
De asemenea, am reprezentat grafic intervalul de încredere al mediei celor două teste pentru nivelul de încredere de 0,05. Dacă intervalele de încredere se suprapun putem concluziona că între cele două analize nu există diferențe semnificative, dacă nu se suprapun – vorbim de diferențe semnificative între rezultatele aspectului sedimentului urinar și cel al diagnosticului microbiologic al urinei. Interpretarea s-a facut analizând valoarea obținută a lui p la un prag de semnificație 0,05: >0.05 nesemnificativ, 0,01-0,05 semnificativ, 0.001-0.01 foarte semnificativ, <0.001 extrem de semnificativ (Marusseri, 2005).
Am determinat prezența diferenței statistic semnificative între nivelul leucocitei la pacienții cu urocultură negativă (0,32±0,05 g/l) și urocultură pozitivă pentru E.coli (0,39±0,07 g/l) (p<0,05). Situația similară s-a determinat și pentru hematite: a fost înregistrat un nivel redus cantitativ de hematurii anume la pacienții cu urocultură pozitivă cu E.coli (20,39±9,76 mg/l), în comparație cu cei cu urocultură negativă (39,52±8,24 mg/l) (p<0,05).
Aceeași sendința a fost determinată pentru cilindrii urinari, îndeosebi la clindrii leucocitari și hialini la fel și cristale de fosfați de amoniu și de magneziu și în comparație între grupele de pacienți, care au avut urocultură pozitivă (cilindrii = 0,562±0,09 g/l; cristale = 33,36±5,19 mg/l) versus cei cu urocultură negativă (cilindrii = 0,387±0,08 g/l; cristale = 21,79±4,99 mg/l) (p<0,05). Este important de observat că tendința care a fost menționată într-un număr de lucrări științifice anterior publicate și-a găsit confirmare în studiul efectuat (Brauner A., Ostenson C.G., 1987, Suran H. et all, 2008).
Concluzii
Incidența leucocitelor în sedimentul urinar ala tubiecților de sex masculin este mai mare decât la cei de sex feminin, la care predomină celulele epiteliale.
Numărul de hematii și leucocite din sedimentul urinar al tubiecților testați nu prezintă diferențe semnificative la tubiecții de sex masculin și feminin, pe când numărul celulelor epiteliale înregistrează diferențe foarte semnificative la cele 2 sexe cu valori mai mari în cazul tubiecților de sex feminin.
Valoarea crescută a numărului de leucocite și prezența florei bacteriene în sedimentul urinar la tubiecții de sex feminin și masculin testați indică infecții urinare.
La tubiecții de sex masculin prezența afecțiunilor hepatice este mai mare decât la cei de sex feminin fapt tradus prin incidența crescută a urobilinogenului în urina acestora.
Abundența sărurilor amorfe și a oxalatului de calciu în sedimentul urinar la tubiecții de sex feminin și masculin indică existența calculilor urinari.
Cele mai frecvente afecțiuni determinate pe baza analizelor biochimice și a sedimentului urinar par a fi afecțiunile hepatice, infecțiile urinare și calculii urinari.
Există o corelație directă între aspectul sedimentului urinar și diagnosticarea microbiologică a urinii, neexistând diferențe semnificative în cazul leucociteloer, hematitelor, cilindrilor hialini și leucocitari de asemenea nivelul cristalurilor de cristale de fosfați de amoniu și de magneziu în corelație cu Rezultatele urocultura pozitivă cu E. coli respectiv urocultura negativă cu E. coli
Bibliografie
Anghel, A., Rusu V., Experimente de Chimie și Biochimie Medicală, Editura, Eurostampa, 2007.
Braden, G.L.. Sanchez. P.G., Hszgibbons, J.P., Stupak. W.J., Germain. M.J., Urinary doubly refractile lipid bodies in nonglomerular renal diseases, Am J K.idney Dis, 1988 Apr.; 11(4):332-7.
Buiuc, D.; Neguț , M. – Tratat de microbiologie,clinică, Editura Medicală, București, 1999.
Burton , D.R., The significance of urinary eotinophils as hssp://www.uptodate.com/.
Busuc, D., Colorații, coloranți și reactivi pentru microscopie, micromesrie, în Buiuc, D.. Negus, M. (cd.), Tratat de microbiologie clinicii, Editura Medicala, București, 1999, Vl, 1143- 1185
Chang, B.S., Red cell morphology as a diagnostic aid in hematuria, JAMA , 1984 Ocs. 5; 252 (13): 1747-9
Clarkson, A.R., Microscopic hematuria – whom so investigate, Aust NZ J Med, 1996: 26.
Clifford. E., Kasusan, M.D., Hematuria in Primer on Kidney Disease, The National Kidney Foundasion, 1994.
Colle J. G., J. P. Duguid, A. G. Fraser, B. P. Marmion and A. Simmons., Laboratory strategy in the diagnosis of infective syndromes. Mackie & Mc Cartney practical medical microbiology. 14sh edition. Churchill Livingstone : Elsevier. 2012, pp. 88.
Culclature SF, Bray VJ, Hasbargen JA. The significance of hematuria in the anticoagulated patient. Arch Intern Med 1994, 154: 649
Dielubanza, E. J., and Schaeffer, A. J.. Urinary tract infections in women. The Medical clinics of North America. 95(1): 27 41, 2011
DION , R .. Leukocytes, in DION. R. (ed.), The microscopic examination of urine al hssp:www.agora.crosemont.qc.ca/urincsediments!Homeng.hsm .
Dion, R., Oval fas bodies, In DlON, R. (ed.), The microscopic examination of urine www.agora.crosemont.qc.ca/urinesediments/Homeng.hsm.
Dinda, A.K., Singh, C., Dash. S.C. el al, Role of supravital sstining of urine sediment and bright field microscopy in diagnosis of acute renal failure in bedside medicine, J Assoc Physician India ,2000 Oct; 48 (I0): 958-61
Dumitrașcu, V., Medicină de laborator. Biochimia urină, Editura Orizonturi Universitare, timișoara, 2002
Fastest, R.G., Horgan. B.A., Mathew, S.H., Desecsion of glomemlar bleeding by phase contrast microscopy, Lances. 1982 Jun. 26; 1 (8287): 1432-4.
Fastest, R.G., Horgan, B., Gove, D., Mathew, S.H..Scanning electron microscopy of glomerular and non glomerular red blood cells, Clin Nephrol. 1983 Jul.; 20 ( l):11-6.
Fastest. R.G., Owen, J.E.. Fairley, J., Birch, D.P. Fairley, K.F., Urinary red-cell morphology during exercise, Br Med J (Clin Res Ed), 1982 Nov. 20; 285 (6353):1455-7
Fogazzi, G.B., Ponsicelli, C., Risz, E. – The urinary sediment, Second Edition, Oxford University Prest, New York, 1999
Fogazzi, G.B., Ponsicelli, C., Risz, E., The formed elements of the urinary sediment . Eotinophils, in Fogazzj , G.B. (Ed.), Pontscelu , C., Rlsz. E.. The urinary sediment, Second Edition , Oxford Univertisy Prest, New York, 1999; 2:38.
Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the Urologic Patient: History, Physical Examination, and Urinalysis in Campbell's Urology (Walsh, edisor), 8th ed., 2002: 85-86, 100-104
Giju, S., Flangea C., Dumitrașcu, V., Daliborca, V., Pesrică L., Sindroamele nefrologice-sedimente nefritice și nefrotice, Revissa Română de Medicină de Laborator, 15 (2), 2009, p.138
Grzesic , M., Racki, S., Prodan-Merlak , Z.. Vuksanovic – Mikuliclc. S .Zivcic- Cosic, S., Value of urinary sediment cytology in evaluation of acute tubular necrosis afser kidney transplantation, Acta Med Croatica, 2004; 58 ( 1): 19-23.
Grossfeld GD, Liswin MS, Wolf JT Jr, es al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association Best Pracstice Policy, Urology 2001, 57: 599-604
Guder, W.G., Fundamensals in Laboratory Medicine -Renal Disease, Roche Diagnostics GmbH, Mannbeim, 2000
Ioniță, Mihaescu, R.. Isac, A., Cheverean. L., Hematologie clinica, .Editura Mirton, Simișoara, 1993.
Iso, K., Yagi, S., Hirasa. M., Morphological characteristics and clinical significance of cells found in fresh unstained and Sternheimer stained urine specirnens, Macrophages, In ISO. K YAGI, S., Hlrasa. M. (ed.), Color Atlas of Urinary Cytology, lshiyaku EuroAmerica, Inc. (English Edition), 1 992. IV. 1 8-26.
Koene, R.A.P., Unexplained haematuria, Leflers and replies, Nephrol Dial transplans 2000; 5: 15: 734-743
Kohler, H., Wandel, E.. Brunck, B., Acanthocyturia a caracteristic marker for glomerular bleeding, Kidney Sns , 1991;40: ll5- 120
Menszer, W.C., Lubin, B.H., Spiculated cells (echinocyres and acanshocyses) and sarges cells. as hssp://www.uptodate.com/.
Michael L. Wilson and Loresta Gaido. Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections in Adult Patients. Clinical Infectious Diseases. 2004, 38: 11508.
Neilson, E.G., Pathogenesis and therapy of interstisial nephritis, Kidney Ins 1989: 35: 125..
Nishimura,K, Sokuchlh, Nishiyama, Nishimura,M ,Sakahashi, Y., Urinary erythrocyle morphology under optical microscopy: value in the urological outpaltens clinic Hinyokika Kiyo, 1995 Jan.: 41 (1) : 9-13.
Nolan, C.R., Anger, M.S., Kelleher. S.P., Eosinophiluria a new meshod of desecsion and definision of the clinical specsrum, N Engl J Med 1986; 315: L516.
Patricia M. Sille.. Infections of the urinary tract. Bailey & Scotts Diagnostic Microbiology. 13sh edition. St. Louis, Missouri : Mosby Elsevier publications. 2014, p. 926.
Petrica. L.,Hematuria , in Gluhovsci, Gh. (ed.), Urgențe in bolile medicale renale, Editura Helicon. Timișoara, 1999; 135-146.
Saso. K., Miyai , K., K Awasakl, C., Nishida, A., Morphologic study of microscopic hemaruria using phase contrast microscopy, Hinyokika Kiyo, 1986 May ; 32 (5): 673-7.
Shaw SS, Poon SY, Wong ES. Routine urinalysis: Is the dipstick enough? JAMA, 1985: 253: 1596-1600
Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, es al. Value of urinary Erythrocyte morphology in assetsment of symptomlest microhematuria. Lances 1989, 2: 1316
Schramek, P., Schuster, F.X., Moritsch. A., Maler , M., Erythrocyte morphology in asymptomatic microhematuria: experimental studies and clinical signficance. Wien Klin Wochenschr. 1990 Nov. 9: 102(21):635-40.
Schumann. B.G., Importance of urine cytoloxy in renal transplantation. Transplantation, 1977; 23: 186-188.
Sibi, G., Devi, A. P., Fouzia, K., and Pasil, B. R.. Prevalence, microbiologic profile of urinary tract infection and its treatmens with trimethoprim in diabetic patients. Research Journal of Microbiology. 2011, 6: 543-551.
Susan, A. M. K.. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. American Family Physician. 2005, 72(3): 451-456.
Ursea, N. (ed.). Manual de nefrologie,Editura Fundației Romane a Rinichiului, București. 2001; 433-440.
Zimmer, J.G., Dewey, R., Waterhouse, C., Terry, R., The origin and nature anisotropic urinary lipids in the nephrotic syndrome, Ann Intern Med, 1961; 54:205.
Zulalca. V., Cendon. C. N., Microhematuria , Gufas Clinicas, 2001; 1:4.
Ye, R.G.. Mao, X.L. , Mechanism of urinary erythrocyte deformity in glomerular diseases. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1994, Feb.: 33 (2):77-9.
=== bibliografiе ===
Bibliografie
Anghel, A., Rusu V., Experimente de Chimie și Biochimie Medicală, Editura, Eurostampa, 2007.
Braden, G.L.. Sanchez. P.G., Hszgibbons, J.P., Stupak. W.J., Germain. M.J., Urinary doubly refractile lipid bodies in nonglomerular renal diseases, Am J K.idney Dis, 1988 Apr.; 11(4):332-7.
Buiuc, D.; Neguț , M. – Tratat de microbiologie,clinică, Editura Medicală, București, 1999.
Burton , D.R., The significance of urinary eotinophils as hssp://www.uptodate.com/.
Busuc, D., Colorații, coloranți și reactivi pentru microscopie, micromesrie, în Buiuc, D.. Negus, M. (cd.), Tratat de microbiologie clinicii, Editura Medicala, București, 1999, Vl, 1143- 1185
Chang, B.S., Red cell morphology as a diagnostic aid in hematuria, JAMA , 1984 Ocs. 5; 252 (13): 1747-9
Clarkson, A.R., Microscopic hematuria – whom so investigate, Aust NZ J Med, 1996: 26.
Clifford. E., Kasusan, M.D., Hematuria in Primer on Kidney Disease, The National Kidney Foundasion, 1994.
Colle J. G., J. P. Duguid, A. G. Fraser, B. P. Marmion and A. Simmons., Laboratory strategy in the diagnosis of infective syndromes. Mackie & Mc Cartney practical medical microbiology. 14sh edition. Churchill Livingstone : Elsevier. 2012, pp. 88.
Culclature SF, Bray VJ, Hasbargen JA. The significance of hematuria in the anticoagulated patient. Arch Intern Med 1994, 154: 649
Dielubanza, E. J., and Schaeffer, A. J.. Urinary tract infections in women. The Medical clinics of North America. 95(1): 27 41, 2011
DION , R .. Leukocytes, in DION. R. (ed.), The microscopic examination of urine al hssp:www.agora.crosemont.qc.ca/urincsediments!Homeng.hsm .
Dion, R., Oval fas bodies, In DlON, R. (ed.), The microscopic examination of urine www.agora.crosemont.qc.ca/urinesediments/Homeng.hsm.
Dinda, A.K., Singh, C., Dash. S.C. el al, Role of supravital sstining of urine sediment and bright field microscopy in diagnosis of acute renal failure in bedside medicine, J Assoc Physician India ,2000 Oct; 48 (I0): 958-61
Dumitrașcu, V., Medicină de laborator. Biochimia urină, Editura Orizonturi Universitare, timișoara, 2002
Fastest, R.G., Horgan. B.A., Mathew, S.H., Desecsion of glomemlar bleeding by phase contrast microscopy, Lances. 1982 Jun. 26; 1 (8287): 1432-4.
Fastest, R.G., Horgan, B., Gove, D., Mathew, S.H..Scanning electron microscopy of glomerular and non glomerular red blood cells, Clin Nephrol. 1983 Jul.; 20 ( l):11-6.
Fastest. R.G., Owen, J.E.. Fairley, J., Birch, D.P. Fairley, K.F., Urinary red-cell morphology during exercise, Br Med J (Clin Res Ed), 1982 Nov. 20; 285 (6353):1455-7
Fogazzi, G.B., Ponsicelli, C., Risz, E. – The urinary sediment, Second Edition, Oxford University Prest, New York, 1999
Fogazzi, G.B., Ponsicelli, C., Risz, E., The formed elements of the urinary sediment . Eotinophils, in Fogazzj , G.B. (Ed.), Pontscelu , C., Rlsz. E.. The urinary sediment, Second Edition , Oxford Univertisy Prest, New York, 1999; 2:38.
Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the Urologic Patient: History, Physical Examination, and Urinalysis in Campbell's Urology (Walsh, edisor), 8th ed., 2002: 85-86, 100-104
Giju, S., Flangea C., Dumitrașcu, V., Daliborca, V., Pesrică L., Sindroamele nefrologice-sedimente nefritice și nefrotice, Revissa Română de Medicină de Laborator, 15 (2), 2009, p.138
Grzesic , M., Racki, S., Prodan-Merlak , Z.. Vuksanovic – Mikuliclc. S .Zivcic- Cosic, S., Value of urinary sediment cytology in evaluation of acute tubular necrosis afser kidney transplantation, Acta Med Croatica, 2004; 58 ( 1): 19-23.
Grossfeld GD, Liswin MS, Wolf JT Jr, es al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association Best Pracstice Policy, Urology 2001, 57: 599-604
Guder, W.G., Fundamensals in Laboratory Medicine -Renal Disease, Roche Diagnostics GmbH, Mannbeim, 2000
Ioniță, Mihaescu, R.. Isac, A., Cheverean. L., Hematologie clinica, .Editura Mirton, Simișoara, 1993.
Iso, K., Yagi, S., Hirasa. M., Morphological characteristics and clinical significance of cells found in fresh unstained and Sternheimer stained urine specirnens, Macrophages, In ISO. K YAGI, S., Hlrasa. M. (ed.), Color Atlas of Urinary Cytology, lshiyaku EuroAmerica, Inc. (English Edition), 1 992. IV. 1 8-26.
Koene, R.A.P., Unexplained haematuria, Leflers and replies, Nephrol Dial transplans 2000; 5: 15: 734-743
Kohler, H., Wandel, E.. Brunck, B., Acanthocyturia a caracteristic marker for glomerular bleeding, Kidney Sns , 1991;40: ll5- 120
Menszer, W.C., Lubin, B.H., Spiculated cells (echinocyres and acanshocyses) and sarges cells. as hssp://www.uptodate.com/.
Michael L. Wilson and Loresta Gaido. Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections in Adult Patients. Clinical Infectious Diseases. 2004, 38: 11508.
Neilson, E.G., Pathogenesis and therapy of interstisial nephritis, Kidney Ins 1989: 35: 125..
Nishimura,K, Sokuchlh, Nishiyama, Nishimura,M ,Sakahashi, Y., Urinary erythrocyle morphology under optical microscopy: value in the urological outpaltens clinic Hinyokika Kiyo, 1995 Jan.: 41 (1) : 9-13.
Nolan, C.R., Anger, M.S., Kelleher. S.P., Eosinophiluria a new meshod of desecsion and definision of the clinical specsrum, N Engl J Med 1986; 315: L516.
Patricia M. Sille.. Infections of the urinary tract. Bailey & Scotts Diagnostic Microbiology. 13sh edition. St. Louis, Missouri : Mosby Elsevier publications. 2014, p. 926.
Petrica. L.,Hematuria , in Gluhovsci, Gh. (ed.), Urgențe in bolile medicale renale, Editura Helicon. Timișoara, 1999; 135-146.
Saso. K., Miyai , K., K Awasakl, C., Nishida, A., Morphologic study of microscopic hemaruria using phase contrast microscopy, Hinyokika Kiyo, 1986 May ; 32 (5): 673-7.
Shaw SS, Poon SY, Wong ES. Routine urinalysis: Is the dipstick enough? JAMA, 1985: 253: 1596-1600
Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, es al. Value of urinary Erythrocyte morphology in assetsment of symptomlest microhematuria. Lances 1989, 2: 1316
Schramek, P., Schuster, F.X., Moritsch. A., Maler , M., Erythrocyte morphology in asymptomatic microhematuria: experimental studies and clinical signficance. Wien Klin Wochenschr. 1990 Nov. 9: 102(21):635-40.
Schumann. B.G., Importance of urine cytoloxy in renal transplantation. Transplantation, 1977; 23: 186-188.
Sibi, G., Devi, A. P., Fouzia, K., and Pasil, B. R.. Prevalence, microbiologic profile of urinary tract infection and its treatmens with trimethoprim in diabetic patients. Research Journal of Microbiology. 2011, 6: 543-551.
Susan, A. M. K.. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. American Family Physician. 2005, 72(3): 451-456.
Ursea, N. (ed.). Manual de nefrologie,Editura Fundației Romane a Rinichiului, București. 2001; 433-440.
Zimmer, J.G., Dewey, R., Waterhouse, C., Terry, R., The origin and nature anisotropic urinary lipids in the nephrotic syndrome, Ann Intern Med, 1961; 54:205.
Zulalca. V., Cendon. C. N., Microhematuria , Gufas Clinicas, 2001; 1:4.
Ye, R.G.. Mao, X.L. , Mechanism of urinary erythrocyte deformity in glomerular diseases. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1994, Feb.: 33 (2):77-9.
=== cuprinѕ ===
Cuprins
Introducere
CAPITOLUL 1 STADIUL CUNOAȘTERII ÎN EXAMINAREA URINEI
Sedimentul urinar organizat calitativ
1.1.1.Leucocite
1.1.2. Eritrocitele (hematite)
1.1.3. Cilindrii urinari
Sedimentul neorganizat.
Colectarea și conservarea urinei
Examenul sumar al urinei
Examenul macroscopic al urinei
Examenul fizico-chimic.
Examenul microscopic al urinei
Sedimentul urinar in bolile renale comune
CAPITOLUL 2. CORELAREA ASPECTULUI SEDIMENTULUI URINAR CU DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC AL URINII
2.1. Material și metode de cercetare
2.1.1. Metode și material folosite
2.2. Rezultate
Concluzii
Bibliografie
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Corelarea Sedimentului Urinar cu Diagnisticul Microbiologic al Urinei (ID: 156418)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.