Corelarea Ergoterapiei cu Kinetoterapia In Recupoerarea Postoperatororie a Fracturilor Mainii
INTRODUCERE
Ce este kinetoterapia?
Kinetoterapia = „terapia prin mișcare”.
Este prima definiție pe care o găsim la începutul monografiei lui Tudor Sbenghe (Kinetologie profilactica, terapeutica și de recuperare). Este poate cea mai simplă definiție care reușește, în câteva cuvinte, să fie pe înțelesul tuturor și poate primul nostru răspuns la această întrebare. Dacă ne gândim la bazele empirice și tradiționaliste ale kinetoterapiei care au evoluat spre o terapie revoluționară, putem spune că în spatele acestei scurte definiții se află o întreagă cultură care s-a dezvoltat de undeva din „trecutul îndepărtat al omului” și continuă să evolueze.
Totodată, kinetoterapia este domeniul medical al kinetologiei, știință care ”se ocupă cu studiul mișcării organismelor vii și al structurilor care participă la aceste mișcări”. Această disciplină se împarte în trei capitole mari: Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare.
Întrucât lucrarea de față a avut ca principal domeniu de studiu recuperarea, cercetarea a cuprins și o sferă complementară kinetoterapiei și anume ergoterapia, „recuperarea prin ocupație și muncă”, activități ce au ca scop „întreținerea organismului sănătos și recuperarea celui bolnav”. Astfel kinetoterapia și ergoterapia sunt elemente primordiale în recuperare (obiectivul fundamental al studiul lucrării de față).
Tema aleasă pentru studiu este tocmai corelarea acestor elemente importante în scopul recuperării funcționalității mâinii cu fractură postoperator. Mâna este organul prehensiunii, al sensibilității, al expresivității, al profesionalității, al personalității umane. Mâna face parte dintr-un întreg, un întreg care odată segmentat nu mai poate funcționa la capacitatea cu care era obișnuit și a cărui recuperare este imperioasă atunci când a fost vătămat în vreun fel.
În concluzie, lucrarea încearcă să demonstreze că urmarea unui program de recuperare prin kinetoterapie și ergoterapie are efecte benefice rapide asupra redobândirii funcționalității în cazul recuperării postoperatorii a fracturilor mâinii.
CAPITOLUL I – PARTEA GENERALĂ
I.1 Anatomia funcțională a mâinii
Formată dintr-un sistem osteo-musculo-ligamento-articular complex, mâna are capacitatea de a îndeplini numeroase și variate acțiuni (prehensiune, are abilitatea de a manipula obiecte în cele mai diferite feluri, ajută la menținerea echilibrului întregului corp, prezintă sensibilitate tactilă, etc.).
Sistemul osos al mâinii este format din 27 de oase, dispuse în 3 grupe: carpiene, metacarpiene și falange. Carpul se află în partea proximală a membrului superior și este format din 8 oase, dispuse pe 2 rânduri: proximal și distal; rândul proximal cuprinde: scafoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul, iar rândul distal cuprinde: trapezul, trapezoidul, capitatul și osul cu cârlig. Metacarpul este format din 5 oase lungi și constituie scheletul palmei (numărătoarea lor I-V începe în sens radio-ulnar). Falangele, oasele degetelor, sunt 14 în total (2 pentru police și cate 3 pentru fiecare dintre indice, medius, inelar și degetul mic). Frecvent în ligamentele sau tendoanele degetelor se găsesc anumite oase mici, ovoidale: oase sesamoide. [13]
Fig. I.1. OASELE MÂINII [8’]
Carpul, termenul anatomic pentru încheietura mâinii, leagă oasele antebrațului, radiusul și ulna, de oasele metacarpiene ale mâinii. Fiecare os carpian are propria lui formă cu mai multe fețe, ceea ce îi oferă posibilitatea de a se articula cu mai multe oase. În ansamblu, carpienele prezintă proximal o suprafață convexă și o suprafață concavă distal, iar pe fața palmară sunt concave. Tunelul carpian se afla pe partea anterioară a articulației radiocarpiene datorită acestei concavității și este acoperit de retinaculul flexor (înveliș osteofibros). La naștere oasele carpiene sunt cartilaginoase, urmând un proces de osificare lent, de la 1 an de zile până la 12 ani. [12’]
Scafoidul, sau osul navicular, este cel mai mare os din rândul proximal și se afla în partea radială. El și-a primit numele în urma asemănării lui imaginare cu o barcă. Se articulează cu radiusul superior, cu trapezul și trapezoidul inferior și cu semilunarul medial. Pe fața volară avem tuberculul scafoidului pe care se fixează ligamentul carpian transvers, iar uneori se găsesc fibre de origine ale abductorului scurt al policelui. Pe fața lui laterală se fixează ligamentul radial colateral al articulației radiocarpiene. Fața medială prezintă două suprafețe articulare: superior se articulează cu osul semilunar și inferior cu osul capitat.
Osul semilunar este situat în centrul rândului proximal al carpului, între scafoid și piramidal; se articulează cu radiusul superior, cu osul capitat și osul cu cârlig inferior.
Piramidalul se articulează cu discul articulației radio-ulnare, cu osul cu cârlig inferior, cu semilunarul lateral și pe fața volară cu osul pisiform.
Pisciformul are o formă sferoidală și prezintă o singură față articulară dorsală cu piramidalul.
Trapezul este situat radial între scafoid și primul os metacarpian; pe fața volară prezintă un sanț și tuberozitatea trapezului.
Trapezoidul este cel mai mic os din rândul distal și se articulează cu scafoidul superior, cu metacarpul II inferior și cu osul capitat medial.
Osul capitat este cel mai voluminos os al carpului, este poziționat în centru având un cap, un corp și un col; se articulează cu semilunarul proximal, cu metacarpienele II-IV distal,
cu semilunarul proximal, cu trapezoidal, cu scafoidul lateral și cu osul cu cârlig medial.
Osul cu cârlig se distinge prin forma sa de pană și forma de cârlig care se extinde până la suprafața volară; el se articulează cu metacarpienele IV-V distal, cu semilunarul proximal, cu osul capitat lateral și cu piramidalul medial. [6’]
Metacarpienele si falangele: există 5 coloane osoase compuse fiecare dintr-un metacarpian și falangele aferente. Toate aceste oase sunt oase lungi, formate fiecare din trei părți: baza, capul și corpul. Baza corespunde oaselor carpului (articulațiile carpometacarpiene), iar fețele laterale oaselor metacarpiene vecine (articulațiile intermetacarpiene). Degetele sunt numerotate lateromedial I-V, fiecare având câte un nume: police, indice (index), medius, inelar și mic (auricular). Oasele degetelor se numesc falange, degetele II-IV având fiecare 3 falange (proximală, medie, distală), iar policele 2 falange (14 în total). Oasele metacarpiene se articulează proximal, la bază, cu rândul distal al oaselor carpiene și distal cu falangele proximale. Suprafețele palmare sunt ușor concave, în timp ce suprafețele dorsale sunt opusul, iar capetele distale au formă triunghiulară. [1, 4’]
I.2 Artrologie și biomecanică
I.2.a. Articulațiile mâinii
Articulațiile oaselor carpului
Articulația radiocarpiană între radius și primele două oase din rândul carpian proximal (scafoid și semilunar) este o diartroză elipsoidală. Suprafețele articulare sunt: condilul (oasele scafoid și semilunar) și cavitatea glenoidă (radius și disc articular). Mijloacele de unire sunt capsula articulară și ligamentele: radiocarpian anterior (de la radius la oasele semilunar, piramidal, pisiform), radiocarpian posterior (de la radius la osul piramidal), colateral radial (de la apofiza stiloidă a radiusului la osul scafoid), colateral ulnar (de la apofiza stiloidă a ulnei pe discul articular și pe oasele semilunar și piramidal). [7]
Articulațiile intercarpiene între oasele carpului sunt diartroze planiforme. În rândul proximal scafoidul, semilunarul și piramidalul sunt legate câte două prin ligamentele: inteosos anterior și posterior. Piramidalul și pisiformul sunt legate prin capsula articulară, sinoviala și întărită prin ligamentele: superior, posterior, pisometacarpian și pisohamat (osul cu cârlig). Rândul distal prezintă trei articulații solidarizate prin trei ligamente palmare și trei ligamente dorsale.
Articulația mediocarpiană este o dublă condilartroză și unește rândul carpian proxiamal (cu excepția pisiformului) de rândul distal. Mijloacele de unire sunt capsula articulară, laxă. sinoviala și ligamentele: anterior, posterior, colateral radial și colateral ulnar. [7]
Articulațiile oaselor metacarpiene
Articulațiile carpometacarpiene II, III, IV, V sunt amfiartroze planiforme. Mijloacele de unire sunt: ligamentul interosos (de la osul capitat și osul cu cârlig pe extremitatea superioară a metacarpianului III), ligamentele palmare și ligamentele dorsale.
Articulația carpometacarpiană I sau a policelui este o articulație în șa (trapezometacarpiană). Mijloacele de unire sunt: ligamentul posterior și capsula articulară.
Articulațiile intermetacarpiene sunt diartroze planiforme și unesc metacarpienele proximal prin ligamentele dorsale, palmare și interosoase, distal fiind unite prin ligamentul transvers profund al metacarpului. [7]
Articulațiile degetelor
Articulațiile metacarpofalangiene sunt condilartroze unite prin capsula articulară (la extremități) și ligamentele palmare, ligamenetele colaterale (au formă de evantai și sunt cate doua pentru fiecare articulație) și ligamentul transvers profund.
Articulațiile interfalangiene sunt articulații trohleene; există la nivelul unui deget două articulații, proximală și distală. cu excepția policelui, care prezintă o singură articulație. Mijloacele de unire sunt: capsula tapetată cu sinoviala, fibrocartilaj palmar, un ligament palmar, două ligamente colaterale. [7]
I.2.b. Mușchii mâinii
Majoritatea mușchilor mâinii se afla pe antebraț și traversează articulația radiocarpiană inserându-se prin tendoane pe oasele mâinii. În general flexorii sunt și suspinatori ai antebrațului (și mâinii) întrucât pornesc de pe epicondilul medial al humerusului sau suprafețele anterioare ale radiusului și ulnei și apoi descend spre interiorul antebrațului. Extensorii articulației radiocarpiene și degetelor au originea pe epicondilul lateral sau pe ulnă, ajungând pe fața dorsală a antebrațului și ajută la pronație. Tendoanele flexorilor trec printr-un tunel delimitat dorsal de oasele carpiene, lateral de osul cu cârlig și anterior de ligamentul transvers carpian profund. Similar, tendoanele extensorilor sunt delimitate de ligamentul carpian dorsal; un manșon ghidează tendoanele flexorilor și extensorilor până la metacarpiene și falange. [13’]
Astfel, mușchii aflați la nivelul antebrațului ce au acțiune asupra mâinii sunt:
mușchiul rotund pronator (pronator al mâinii și flexor al antebrațului pe braț);
mușchiul flexor radial al carpului (flexor al mâinii pe antebraț, slab flexor al antebrațului pe braț, slab abductor al mâinii și pronator al antebrațului când mâna este în extensie);
mușchiul palmar lung (slab flexor și pronator al mâinii);
mușchiul flexor ulnar al carpului (flexor și adductor al mâinii);
mușchiul flexor superficial al degetelor (flexor al falangelor medii pe cele proximale, flexor al degetelor pe mână, flexor al mâinii pe antebraț și al antebrațului pe braț; adductor al mâinii și degetelor);
mușchiul flexor profund al degetelor (flexor al ultimelor două falange, al mâinii pe antebraț și adductor al mâinii);
mușchiul flexor lung al policelui (flexor al falangei distale pe cea proximală, flexor al degetului pe metacarpian și al mâinii pe antebraț, determinând o ușoară abducție a mâinii);
mușchiul pătrat pronator (pronator al mâinii și antebrațului);
mușchiul extensor al degetelor (extensor al falangei distale pe cea medie și a acesteia pe cea proximală, a falangei proximale pe metacarp și a mâinii pe antebraț; extensor și adductor al mâinii și abductor al degetelor);
mușchiul extensor al degetului mic (extensor al degetului mic și ajută și la extensia mâinii);
mușchiul extensor ulnar al carpului (extensor și adductor al mâinii);
mușchiul anconeu (extensor al antebrațului);
mușchiul abductor lung al policelui (abductor al policelui și al mâinii; este sinergist al mușchilor flexori);
mușchiul extensor scurt al policelui (extensor și abductor al policelui);
mușchiul extensor lung al policelui (extensor al falangei distale a policelui; ajută la mișcarea de extensie și înclinare laterală a mâinii; când policele este în abducție are o acțiune de adductie);
mușchiul brahioradial (puternic flexor al antebrațului pe braț; supinator când antebrațul este în pronație forțată și pronator când antebrațul este în supinație completă);
mușchiul lung extensor al carpului (extensor și abductor al mâinii, flexor al antebrațului pe braț și ajută la supinație);
mușchiul scurt extensor radial al carpului (extensor și abductor al mâinii);
mușchiul supinator (cel mai puternic supinator al antebrațului și mâinii). [13]
Mișcările mâinii sunt realizate de musculatura intrinsecă și extrinsecă. Musculatura intrinsecă este reprezentată de grupul de mușchi tenari, hipotenari și mușchii interosoși. Din grupul de mușchi tenari fac parte: abductorul scurt al policelui, flexorul scurt al policelui, opozantul policelui și adductorul policelui. Mușchii eminenței hipotenare sunt: abductorul degetului mic, opozantul degetului mic, flexorul scurt al degetului mic. [9’]
Mușchii eminenței tenare
Mușchiul scurt abductor al policelui: cu originea pe retinaculul flexorilor și pe scafoid, se insera pe partea laterală a bazei falangei proximale a policelui și pe sesamoidul lateral; este abductor al degetului mare.
Opozantul policelui: originea este pe retinaculul flexorilor și osul trapez și se inseră pe fața radială a primului metacarpian; este adductor al metacarpului I, căruia îi imprimă o mișcare de rotație, ceea ce îi permite policelui să se opună celorlalte degete.
Flexorul scurt al policelui: pleacă prin două fascicule de pe retinaculul flexorilor (capul superficial) și de pe rândul distal al carpului (capul profund), inserându-se pe sesamoidul lateral și pe fața laterală a bazei falangei proximale a policelui; flectează falanga proximală a policelui și ia parte la mișcarea de opoziție a policelui.
Adductorul policelui: are două capete de origine: unul de pe rândul distal al oaselor carpiene (capul oblic) și unul de pe al treilea metacarpian, dar se inseră printr-un singur tendon care se inseră pe sesamoidul medial și pe fața medială a falangei proximale a policelui; adductor al degetului mare, flectează în mod secundar falanga proximală și ajută și la mișcarea de opoziție.
Mușchii eminenței hipotenare
Palmarul scurt: se inseră pe marginea ulnară a aponevrozei palmare și pe fața profundă a pielii eminenței hipotenare; este un mușchi cutanat, atrofic (care protejează vasul subiacent când pumnul este strâns puternic).
Flexorul scurt al degetului mic: pleacă de pe retinaculul flexorilor și de pe cârligul osului hamat și se inseră pe baza falangei proximale a degetului V; flectează falanga proximală a degetului mic.
Abductorul degetului mic: cu originea pe retinaculul flexorilor și pe osul pisiform, se inseră pe baza falangei proximale a degetului mic; este adductor în raport cu corpul și abductor în raport cu axul mâinii; participă și la flexia falangei proximale și la extensia celor două falange.
Opozantul degetului mic: pleacă de pe retinaculul flexorilor, de pe cârligul osului hamat și de pe osul pisiform și se inseră pe marginea ulnară a metacarpului V; este adductor și schițează o mișcare de opoziție a degetului mic.
Mușchii regiunii palmare mijlocii
Mușchii lombricali: sunt patru mușchi cu originea pe tendoanele flexorului profund al degetelor, fiind situați în același plan; tendoanele terminale se lățesc și se unesc cu câte o formațiune similara a mușchilor interosoși și se inseră pe tendonul mușchiului extensor al degetului respectiv; sunt flexori ai falangei proximale și extensori ai celei mijlocii și distale.
Mușchii interosoși: sunt mușchi palmari și dorsali ce completează spațiile dintre metacarpiene; interosoșii palmari sunt în număr de trei și ocupă ultimele trei spații interosoase; interosoșii dorsali sunt patru și ocupă întreg spațiul interosos. Toți mușchii interosoși flectează falanga proximală și le extind pe celelalte două. Au însă și o acțiune specială: interosoșii palmari sunt adductori ai degetelor, iar interosoșii dorsali sunt abductori. [13]
I.2.c. Biomecanică
Biomecanica articulației radiocarpiene
Structura articulației radiocarpiene permite efectuarea mișcărilor de flexie-extensie, adducție-abducție și circumducție. Amplitudinea mișcărilor rezultă din amplitudinea tuturor articulațiilor regiunii. „Toate mișcările gâtului mâinii se realizează printr-o deplasare în etaje a segmentelor regiunii (…) Mișcările gâtului mâinii se efectuează în jurul unui centru care poate fi considerat osul mare. Acesta reprezintă pivotul în jurul căruia se deplasează celelalte oase carpiene.” [2]
Flexia-extensia articulației radiocarpiene: sub acțiunea tendoanelor mușchilor flexori sau extensori, ambele rânduri de oase carpiene se flexează sau extind pe diferite grade de mișcare și, deoarece mișcările celor două rânduri au același sens în plan sagital, gradele mișcărilor de adună. În timpul mișcării de flexie spațiul radiocarpian rămâne mobilizat, iar în timpul mișcării de extensie rămâne mobilizat spațiul mediocarpian. Flexia este predominantă în spațiile dintre scafoid-trapez-trapezoid, radius-ulnă și ulnă-piramidal-pisiform; extensia predomină între articulațiile dintre radius-scafoid, semilunar-os capitat, piramidal-os cu cârlig. [3’]
Adducție și abducție: ambele rânduri de oase carpiene se înclină în aceeași direcție în plan frontal. În timpul înclinării radiale rândul carpian proximal se flexează, iar rândul distal se extinde. Aceste mișcări opuse se anulează una pe cealaltă, permițând astfel mâinii sa rămână în plan frontal. În timpul înclinării ulnare se observă o inversare a mișcărilor rândurilor carpiene. Văzută din plan sagital înclinările radio-ulnare pot fi comparate cu mișcările de închidere-deschidere a unei foarfece. [3’]
Ligamentele sunt false frâne pasive care autorizează mișcarea din interiorul și între rândurile carpiene și menține spațiul exact dintre ele. Acestea permit mișcările de mobilizare ale mâinii, gradul de mișcare depinzând de laxitatea lor. [3’] Astfel, mișcarea de flexie este limitată de punerea în tensiune a ligamentului posterior în timp ce, mișcarea de extensie este limitată de punerea în tensiunea a ligamentelor anterioare; mișcările de înclinare radială și cubitală sunt limitate de ligamentele laterale interne. [2, 21]
Tabel I.1 Amplitudinile medii normale de mișcare [2, 21]
Biomecanica ultimelor patru degete
La nivelul articulațiilor metacarpofalangiene avem mișcări de flexie (90-100), extensie (15-30), adducție-abducție și ca o rezultantă a acestora, de circumducție. Amplitudinea medie normală a mișcărilor de flexie-extensie este de 90 la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale și articulațiilor interfalangiene distale. [2, 21]
Biomecanica policelui
Policele dispune de posibilități de mișcare mai ample ca ultimele patru degete care au posibilități mai restrânse. Mișcările (flexie-extensie, abducție-adducție, circumducție și opoziție) nu sunt realizate numai de police, ci și de primul metacarpian, de trapez și scafoid; deci de articulațiile radio-scafoidiană, scafotrapezoidiană, trapezo-metacarpiană și metaccarpofalangiană a policelui. „Pentru ca policele să fie considerat în opoziție, el trebuie să fie situat în fața degetelor 2-5 și să privească cu fața lui palmară, fața palmară a celorlalte degete.” Mișcarea de opoziție rezultă din combinarea a trei mișcări:
– o mișcare unghiulară („vârful policelui descrie un cerc de 120, între punctul cel mai îndepărtat de axa verticală a mâinii și un punct care depășește această axa înăuntru” );
– o mișcare concomitentă de rotație, de 90, a policelui în jurul axei lui longitudinale;
– o mișcare de flexie a ultimei falange pe prima și a primei falange pe metacarpian. [2, 10]
Pentru determinarea amplitudinii active a policelui se folosește „scara clinică 0-8, care se efectuează în condiții simple de investigație și constă în atingerea succesivă cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele și pulpele celorlalte 4 degete.” [3]
Fig. I. 2. Determinarea amplitudinii opoziției active a policelui după scara clinică 0-8 Cl. Baciu [3]
0 = police balant (nu poate executa nici o mișcare);
1 = pulpa policelui poate atinge baza indexului;
2 = pulpa policelui poate atinge pulpa indexului;
3 = pulpa policelui poate atinge baza mediusului;
4 = pulpa policelui poate atinge pulpa mediusului;
5 = pulpa policelui poate atinge baza inelarului;
6 = pulpa policelui poate atinge pulpa inelarului;
7 = pulpa policelui poate atinge baza degetului mic;
8 = pulpa policelui poate atinge pulpa degetului mic. [3]
Prehensiunea
Mâna este un instrument complex cu mai multe scopuri. Fiziologic ea reprezintă extremitatea care realizează mișcările de finețe ale membrului superior, iar capacitățile ei, ca organ al sistemului locomotor, au o mare influență în activitatea socială și creativă a oamenilor. Utilizarea mișcărilor independente ale diferitelor segmente ale mâinii și degetelor ne permite să ținem, să menținem, să eliberăm, să ducem mâna la obiecte sau să le manipulăm în toate direcțiile. Cu toate că mâna are mai multe funcții, funcția esențială este prehensiunea. Prin aceasta înțelegem „posibilitatea de care dispune mâna omului de a prinde obiecte ca într-o pensă. Mâna omului este arhitectural și funcțional astfel dezvoltată încât dispune de mai multe tipuri de prehensiune: „bidigitală (police + opozant), tridigitală (police + doi opozanți), polidigitală (police + celelalte degete), policedigitopalmară, care este considerată prehensiunea de forță (prehensiunea polidigitală + palmă)” și mai multe tipuri de prize:
„Tipul I : priză de finețe, terminală, între pulpele policelui și indexului (mai rar alt deget)
Tipul II : priză tridigitală (police + index-medius), termino-subterminală (ca la prinderea creionului de scris)
Tipul III : priză bidigitală subtermino-laterală, între pulpa policelui și fața externă a indexului (apucarea undei farfurii)
Tipul IV : priză polidigitopalmară, ca în apucarea unui ciocan; priză de mare forță
Tipul V : priză digitopalmară, ca în apucarea unei pârghii
Tipul VI : priză interdigitală latero-laterală, în special între index și medius (cum se ține o țigară)” [20]
Fig. I. 3. Forme de prehensiune uzuale și din sport [10,20]
Mâna are de asemenea posibilitatea de a susține sau împinge, completând uneori astfel prehensiunea. Mâna propriu-zisă este cea de care ne servim pentru susținere, degetele fiind accesorii. Susținerea se poate face cu ambele fețe ale mâinii, dar în special cu cea palmară care „se poate asemăna cu o cupă care păstrează mai bine obiectele în echilibru”. Împingerea se realizează cu podul palmei de obicei, care, fiind acoperit de „pernuțe moi tenariene și hipotenariene”, permite transmiterea forței fără să producă tulburări sau striviri. Acțiuni precum lovitul sau aruncatul implică întregul membru superior, întregul lanț articular și muscular al membrului care execută mișcarea. [2]
„În reeducarea prehensiunii trebuie să se țină cont că extensorii mâinii, flexorii și adductorii degetelor lucrează sinergic cu flexorii mâinii, extensorii si abductorii.” Sinergia este evidențiată prin „strângerea pumnului” și „deschiderea” acestuia. „Această sinergie este utilizată în reeducarea musculară compensatorie (..)” Astfel, kinetoterapia va avea ca obiectiv tonifierea mușchilor compensatorii, întrucât preluarea noii funcții scade forța musculară; de exemplu mușchii lombricali și interosoși sunt flexori și extensori în același timp. Sensibilitatea epicritică a mâinii este asigurată de nervul median (pentru police, index, medius), iar în cazul lezării, funcția acestuia este preluată de nervul ulnar (asigură sensibilitatea tactilă pentru degetele IV, V). [5]
I.2.d Inervație
Nervii își au originea în plexul brahial și sunt 3 la număr:
nervul radial inervează: extensorul comun al degetelor, indicele, extensorul ulnar al carpului, abductorul lung la policelui și extensorul lung și scurt la policelui;
nervul ulnar inervează: mușchii hipotenari, interosoși și adductorul policelui, mușchiul flexor ulnar al carpului și jumătate din mușchiul flexor profund al degetelor;
nervul median inervează: mușchii tenari, cei doi mușchi lombricali laterali, mușchiul flexor lung la policelui, mușchiul pătrat pronator, mușchiul flexor superficial al degetelor, jumătate din mușchiul flexor profund al degetelor, palmarul lung și rotundul pronator. [1’]
I.2.e Vascularizație
Aportul sanguin al mâinii este realizat de ramuri ale arterelor radială și ulnară și două vene profunde numite „vene satelite”. Venele de pe fața dorsală a degetelor pornesc de la zona unghială. [5’]
I.3 Fracturile oaselor mâinii
Definiție: „Fractura reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism.” [2’]
I.3.a Mecanism de producere
Traumatismul este cauza principală a fracturilor și acționează asupra osului prin mecanism direct sau indirect. Este mecanism direct atunci când fractura apare la nivelul la care a acționat agentul traumatizant. Fractura se poate produce prin șoc violent direct, compresie sau strivire. Mecanismul este unul indirect atunci când forța a acționat la distanță de locul de producere al fracturii. Fracturile prin mecanism indirect se pot produce prin:
torsiune (se produce o răsucire forțată a osului care are o extremitate fixată);
flexiune (o forță este aplicată pe o extremitate a osului în timp ce cealaltă este fixată pe un plan dur);
compresie (forța acționează în axul osului; de exemplu în cazul căderii de la înălțime, în picioare);
tracțiune (smulgere). [22]
I.3.b Clasificarea fracturilor
Din punct de vedere anatomopatologic, fracturile pot fi:
Fracturi incomplete:
fractura în lemn verde (apare la copii din cauza elasticității osoase; o parte a osului rămâne intactă, în timp ce cealaltă se fracturează asemeni unei ramuri de copac);
fisura osoasă (nu afectează integritatea osului, fragmentele osoase nefiind deplasate);
deformare în grosime (agentul acționează prin compresie în lungul axului osului; este o deformare întâlnită la copii în perioada de creștere, specifică zonelor metafizare);
înfundarea (un fragment osos este împins spre interior; se poate observa cel mai bine la oasele craniului).
Fracturi complete:
translația (un fragment osos se deplasează lateral sau anteroposterior);
rotația (decalaj; fragmentele osoase se rotesc în jurul propriului ax simultan și în sensuri opuse);
angulare (îndoirea unui fragment față de celălalt);
impactarea (fragmentele osoase se apropie între ele);
avulsia (smulgerea fragmentelor osoase). [14, 2’]
Comunicarea cu exteriorul:
fracturi închise (fără leziuni, tegumentele segmentului fracturat sunt integre);
fracturi deschise (exista leziune tegumentară). [22]
Din punctul de vedere al traiectului fracturii:
transversal (prin flexiune);
oblic;
spiroid (prin torsiune);
cominutiv (mai multe fragmente osoase);
segmental (două traiecte de fractură);
cu lipsă de os (prin expulzare). [22]
Din punct de vedere al stării osului:
fractura pe os normal;
fractura pe os dismetabolic (osteoporoză, osteopetroză, osteomalacie);
fractura pe os patologic (patologie tumorală osoasă);
fractura de oboseală (suprasolicitare). [22]
I.3.c Simptomatologie
Simptome generale
Se notează alterarea stării generale; în cazurile ușoare se manifestă ca o stare de agitație, dar în cazurile grave pacientul poate ajunge în stare de șoc traumatic sau șoc hemoragic.
Febra este un fenomen des întâlnit (din cauza resorbției proteice din focarul de fractură); creșterea aceasta de temperatură la 3-4 zile de la accident poate semnala o infecție a focarului de fractură.
Simptome și semne locale
Simptome și semne de probabilitate:
durerea (se accentuează la mobilizarea activă și pasivă și se calmează la repausul absolut, la imobilizare);
impotență funcțională (imposibilitatea de a efectua mișcări; impotență funcțională relativă în fracturile fără deplasare și totală în fracturile cu deplasare completă);
deformarea regiunii (din cauza deplasării fragmentelor, instalării edemului și hematomului post traumatic: de exemplu deformarea mâinii în dos de furculiță în fractura de epifiză distală a radiusului; se poate produce și scurtarea regiunii în cazul fracturilor prin impactare, iar aprecierea se face comparativ cu partea opusă);
flictene;
echimoza (colorația albastră a tegumentelor de la nivelul fracturilor, ce apare tardiv și nu trebuie confundată cu colorația ce apare după o lovitură directă).
Semne de certitudine:
mobilitatea patologică (mobilitate anormală a membrului; apare în fracturile cu deplasare);
crepitații osoase (zgomotul care rezultă din mobilizarea fragmentelor fracturate);
întreruperea continuității osoase (prin palpare se evidențiază existența unui spațiu între fragmentele osoase deplasate);
netransmiterea mișcărilor în segmentul distal (mobilizarea segmentului proximal nu este urmată de mobilizarea segmentului distal) .[23]
Tulburări locale (care apar la distanță de momentul accidentului);
Tulburări musculare (atrofie sau hipotrofie a musculaturii adiacente fracturii);
Tulburări articulare (redori care pot evolua până la anchiloză fibroasă);
Tulburări circulatorii (după fractură se instalează un edem care trece după două săptămâni; după reluarea activității membrului apare un edem tranzitoriu pentru câteva zile). [23]
I.3.d Diagnostic
Diagnosticul fracturii se pune pe baza examenului clinic, a istoricului accidentului și a unui examen radiografic. Mai nou se utilizează mult tomografia computerizată (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM). [23]
Examenul clinic se bazează pe semnele de certitudine și probabilitate, în timp ce examenul local urmărește semne clinice subiective: durerea (sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea), impotența funcțională și semne clinice obiective: atitudinea generală a membrelor (de exemplu în cazul traumatismelor de la nivelul membrelor superioare, pacientul se va prezenta în poziția antalgică Dessault, în care își susține membrul afectat cu mâna și antebrațul de partea opusă), aspectul tegumentelor (echimoze, edeme, flictene, plăgi, deformarea regiunii). [14]
I.3.e Complicații
Complicații generale (pot apărea în urma traumatismului și depind de fiecare pacient, de vârsta acestuia, de numărul leziunilor, violența traumatismului): șocul traumatic, embolia grăsoasă, coagulare intravasculară diseminată, tromboflebită.
Complicații locale (pot fi o consecință directă a traumatismului sau a unei terapii incorecte):
complicații locale imediate: fractură deschisă, hematom, contuzie, excoriație, hemartroză, leziuni vasculare, leziuni nervoase.
complicații locale tardive:
Consolidare vicioasă (consolidarea fracturii nu este în poziție anatomică);
Calus vicios (calus excesiv dezvoltat);
Întârziere în consolidare (poate avea drept cauză reducerea incorectă a fracturii, imobilizarea pe o perioadă insuficientă de timp, materiale de osteosinteză necorespunzătoare, o infecție locală latentă);
Pseudartroza (întârziere în consolidare a fragmentelor cu apariția unei mobilități anormale);
Osteoporoză post traumatică (sindromul Sudeck-Leriche / sindromul algoneurodistrofic; apare post traumatic din cauza tulburărilor neurovasomotorii);
Redori articulare (limitarea mobilității articulare cu scăderea amplitudinii de mișcare). [23]
Sechelele ulterioare fracturilor mâinii sunt rezultatul complicațiilor apărute în jurul focarului de fractură pe perioada imobilizării membrului afectat și anume: durere, edem, redoare articulară, scăderea forței musculare, pierderea abilității mișcărilor. Redoarea articulară este principala tulburare funcțională, care dă sindromul mâinii rigide. În tratamentul fracturilor se urmăresc câteva principii generale:
imobilizarea degetelor se face în flexie (MCF la 15, IFP la 60 IFD la 15);
imobilizarea să fie cât mai scurtă și mobilizarea să înceapă cât mai rapid;
toate articulațiile mâinii care nu sunt imobilizate vor fi mobilizate activ;
combaterea edemului să se facă cat mai precoce. [20]
I.4 Tratamentul fracturilor
Tratamentul fracturilor are ca scop refacerea formei osului și refacerea funcției segmentului respectiv.
Tratamentul ortopedic al unei fracturi complete urmărește anumite obiective:
reducerea fracturii (procedură prin care oasele deplasate sunt repoziționate prin manevre manuale sau aparate de reducere ortopedică);
menținerea reducerii (se utilizează aparate gipsate sau extensie continuă, necesare consolidării în ax anatomic); [14]
Tratamentul chirurgical (cu indicație prioritară în anumite tipuri de fracturi, cum ar fi fractura de col femural gradul III) are următoarele principii:
reducerea sângerândă (presupune deschiderea focarului de fractură, eliberarea fragmentelor osoase și reducerea la vedere a deplasărilor);
menținerea reducerii (se realizează prin aplecarea materialelor de osteosinteză metalică). [14]
Tratamentul fracturilor se face prin reeducarea ortopedică și aparat gipsat sau prin osteosinteză
chirurgicală. Însă, tratamentul funcțional este cel care pune prognosticul final de recuperare al segmentului membrului afectat, astfel recuperarea funcțională trebuie începută cât mai repede. Pe perioada imobilizării și cea de după eliberării articulației, trebuie avute în vedere anumite indicații generale:
se vor realiza contracții izometrice ale mușchilor imobilizați (de sub aparatul gipsat) și contracții izotonice ale mușchilor rămași liberi;
în timpul imobilizării se efectuează exerciții active din toate articulațiile libere (neimobilizate, neafectate);
la vârstnicii imobilizați pe o perioadă lungă la pat, se recomandă practicarea gimnasticii respiratorii (prevenirea unor complicații pulmonare);
mișcarea pasivă se recomandă cât mai puțin;
se recomandă masajul membrului (și al regiunii afectate după scoaterea ghipsului), întrucât favorizează circulația și astfel hrănirea mușchilor. [6]
Imobilizarea fracturilor
Scopul urmărit în tratamentul fracturilor este recuperarea cât mai rapidă și pentru acestea sunt necesare „o reducere corectă, o contenție și o consolidare bună”. [15]
Fracturile oaselor carpiene
Fractura scafoidului este cea mai frecventă fractură dintre oasele carpiene și are importante consecințe funcționale asupra articulației radiocarpiene. Se produce prin cădere pe mână, cu palma în hiperextensie; în momentul impactului dintre mână și planul dur, epifiza distală a radiusului acționează asupra scafoidului ca o daltă, fracturându-l. Fracturile, după localizare, sunt mai frecvente în 1/3 proximală, medie sau distală și mai rar întâlnite la tuberculul scafoidian. Vascularizația și direcția traiectului de fractură influențează consolidarea acesteia; vascularizația scafoidului este mai bogată distal și mai slabă în zona mijlocie și proximal, iar în fracturile transversale, forțele de compactare sunt mai puternice decât în fracturile cu traiect oblic.
Tratamentul fracturilor de scafoid este în general ortopedic. Se face o imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar cu prindere a policelui (ghips verdain), timp de 6 săptămâni. Tratamentul chirurgical are indicații rare, în fracturile cu deplasare mare și în fracturi-luxații scafo-semilunare; constă în osteosinteză cu șurub de spongie special pentru scafoid sau cu broșă Kirschner. [23]
Fracturile metacarpienelor
Se produce prin mecanism direct (cel mai frecvent), prin acțiunea agentului traumatic asupra zonei metacarpienelor; se asociază cu leziuni de părți moi. Sunt frecvent localizate la nivelul diafizei, având un traiect spiroid, oblic lung, transversal sau cominutiv, cu deplasare sau fără. Dintre fracturile metacarpului I, se descriu fractura Bennett și fractura Rolando. În fractura Bennett, mecanismul de producere constă în lovirea cu pumnul strâns, cu policele ascuns sub degetele flectate. Se produce o „fractură oblică a bazei metacarpianului I care detașează un fragment solidar cu trapezul la care se asociază deplasarea în afară și în sus a restului metacarpului.” La examenul clinic se poate vedea și palpa deformarea regiunii: metacarpianul I se suprapune trapezului. Fractura Rolando este o fractura cominutivă a bazei primului metacarpian.
Tratamentul fracturilor metacarpienelor poate fi atât ortopedic, cât și chirurgical. În fracturile fără deplasare, imobilizarea se face pe atela gipsată antebrahio-palmară, timp de 3-4 săptămâni. În cazul fracturilor cu deplasare imobilizarea se va realiza timp de patru săptămâni, tot pe atelă gipsată antebrahio-palmară, la care se adaugă o atelă metalică la nivelul degetului corespunzător metacarpianului afectat. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul fracturilor deschide cu leziuni de părți moi și în momentul în care tratamentul ortopedic nu a avut succes și se practică prin osteosinteză intra medulară cu broșă Kirschner. [23]
Fracturile falangelor
Fracturile sunt localizate mai des la nivelul diafizei; se pot întâlni și la nivelul epifizelor proximale și distale, dar mai rar. Sunt adesea asociate cu leziuni vasculonervoase sau tendinoase. Fracturile diafizare ale falangelor proximală și medie sunt însoțite de un hematom relativ extins; fracturile de la nivelul falangelor distale sunt însoțite de hematom subunghial, caz în care tratamentul trebuie sa aibă în vedere evacuarea hematomului. Tratamentul constă în imobilizare pe atelă metalică pe o perioadă de 3 săptămâni sau fixare cu broșă, daca fractura este cu deplasare; atela de imobilizare poate fi recurbată în flexie. [23]
I.5 Reeducarea funcțională
Trebuie să se aibă în vedere câteva principii generale de recuperare și este datoria kinetoterapeutului să le cunoască și să le aplice individual fiecărui pacient al său.
Principiul non nocere – este un principiu de bază ce presupune aplicarea tratamentului numai cu siguranța că acesta va îmbunătăți starea pacientului și nu va face rău;
Principiul precocității tratamentului – vizează începerea tratamentului de recuperare funcțională cât mai repede pentru a evita prelungirea procesului de recuperare și agravarea sechele post traumatice;
Principiul individualizării tratamentului – trebuie să se țină cont de fiecare pacient, de vârsta, de varietatea afecțiunilor și intervențiilor chirurgicale ale acestuia, de modul de răspundere al organismului la tratament;
Principiul gradării efortului – gimnastica medicală va porni întotdeauna de la ușor la greu (de la posibilitățile segmentului afectat spre integrarea acestuia din nou în sistemul locomotor) și niciodată nu va trece de pragul dureros;
Principiul continuării tratamentului până la recuperarea integrală – recuperarea funcțională este una de lungă durată, iar întreruperea programului înseamnă un regres și o prelungirea a proceselor de vindecare; pacientul trebuie să conștientizeze acest lucru, întrucât el are rolul principal în propria recuperare. [4]
„Mâna reprezintă cel mai complicat segment de membru din organism. Atât structura, cât și funcția sunt adaptate complexității activității umane.” [20] Recuperarea funcțională a mâinii este de o importanță deosebită în viața socială și profesională a omului, motiv pentru care tratamentul recuperator al deficitului funcțional trebuie sa început cât mai rapid și continuat cu multă perseverență.
Pornind de la principiul non nocere, pentru a ajunge la recuperarea integrală a mâinii traumatice, trebuie îmbinate diferitele mijloace și metode de tratament: kinetoterapia, ergoterapia, hidroterapia, electroterapia, termoterapia și masajul. Fiecare dintre metodele de terapie aduce propria contribuție în recuperarea completă a unei afecțiuni în general și a sechelelor traumatice ale mâinii, în particular.
Mijloace de reeducare funcțională
Electroterapia se folosește în scop curativ, pentru efectele antalgice și biotrofice. Curenții ce au indicații în sechelele post fracturi:
curentul galvanic
curenți de medie frecvență
unde scurte
ultrasunete și câmpuri magnetice de joasă frecvență (accentuează formarea calusului osos, deci consolidarea fracturilor) [18]
Hidroterapia. În recuperarea mâinii post fractură, terapia cu apă se poate folosi sub forma exercițiului fizic în apă, care are efecte benefice asupra organismului: diminuarea durerii, relaxare locală, menține amplitudinea articulară. [17]
Termoterapia. În sechele post traumatice, termoterapia, se folosește pentru efectul de ameliorare a durerii, creșterea circulației locale și facilitarea mișcărilor. Pentru mână, termoterapia se folosește sub forma băilor de parafină, băilor parțial calde și aplicării de nămol cald (care are si efecte trofice). [20] Crioterapia se folosește pentru efectul antiinflamator, în combaterea edemului și durerii; se aplică comprese reci, durata de menținere variând între 2-20 minute. [17]
Mesajul terapeutic-recuperator.
Este indicat pentru următoarele tulburări ce însoțesc afecțiunile traumatice ale aparatului locomotor:
edeme (masajul poate drena edemul sau chiar împiedica apariția lui daca este aplicat precoce; tehnica folosită: se începe cu un masaj superficial, prelungit, ce constă în presiuni locale, efleuraj și presiuni alunecate profunde);
hematoame (masajul poate fi folosit în tratarea unor hematoame mici sau difuze, alături de un pansament compresiv; tehnicile folosite sunt presiunile locale și presiunile alunecate profunde);
prevenirea și combaterea hipotoniei/ hipotrofiei musculare (efleuraj în lungul fibrelor musculare).
În cazul traumatismelor care necesită imobilizare simplă, fără osteosinteză, masajul se aplică
deasupra și dedesubtul aparatului gipsat, sau chiar la nivelul fracturii dacă se folosește o contenție amovibilă. Se urmărește drenajul edemelor, infiltratelor hemoragice și obținerea unui efect antalgic. După scoaterea aparatului gipsat este necesar pentru asuplizarea pielii, a cicatricii, recuperarea capacității de contracție a mușchilor, prevenirea fibrozelor.
Cicatricile datorate traumatismelor sau intervențiilor chirurgicale, aflate în apropierea unei
articulații, periclitează mobilitatea acesteia; se folosește masajul de asuplizare cu alifii cu hidrocortizon, asociat cu ultrasunete. În cadrul recuperării, kinetoterapeutul trebuie să ia în considerare și evoluția cicatrizării și prevenirea unor complicații ca evoluția spre fibroză sau declanșarea unei algoneurodistrofii. [9]
Kinetoterapia
Kinetoterapia, în afecțiunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor, este un proces complex ce folosește mișcarea sub toate formele sale pentru ca reeducarea funcțională să-și atingă scopul final, de reintegrare a mâinii ca organ al realizării ansamblului de activități socio-expresivo-funcționale.
În cazul pacientului traumatizat, programul de recuperare trebuie să țină cont de câțiva parametri generali (tipul și specificul deficienței, durata bolii și a recuperării, vârsta și profesia pacientului, capacitatea fizică generală) și parametri locali (prevenirea apariției tulburărilor post traumatice sau post operatorii: edemul, hipotrofia musculară, redoarea articulară). [10’] De asemenea, în cadrul ședințelor de recuperare, tehnica de lucru v-a avea în vedere, în funcție de patologie și pe cât posibil, următoarele:
Tehnica antalgică (masaj, relaxare);
Tehnica mobilizatoare;
Tehnica de tonifiere (mișcări active cu contrarezistență, exerciții izometrice);
Tehnica reeducării mișcărilor perturbate de afecțiunii .[6]
În recuperarea mâinii, foarte important este pragul durerii. În terapia mâinii nu există mitul „nu este câștig fără durere” („No pain, no gain!”) și o mai bună mentalitate în acest caz ar fi ”fără durere mai mult câștig”. [11’] Durerea este subiectivă, motiv pentru care terapeutul nu poate face o comparație la fel de subiectivă între pacienții săi. O mișcare pasivă forțată în ideea creșterii amplitudinii articulare cauzează durere și asta poate duce la sechele ireversibile.
În reeducarea funcțională, mobilizarea se face prin mișcare pasivă și mișcare activă.
Mișcarea pasivă se recomandă cât mai puțin, întrucât poate provoca dureri la care pacientul ar putea reacționa prin contracția mușchilor și astfel ar crește redoarea. Forma de mișcare în traumatologie, post fractura, va fi cea de îndoiri-întinderi; mișcarea de du-te-vino cu efect în menținerea mobilității articulare. În executarea mișcărilor pasive există câteva indicații de care se va ține seamă:
Prizele vor fi cât mai aproape de articulațiile ce trebuie mobilizate (mai ales la articulațiile mici);
Mișcarea nu va trece de pragul dureros;
Se vor evita compensațiile prin deplasarea articulațiilor vecine;
Ritmul de realizare a mișcării va fi lent, pentru a evita apariția contracturii reflexe. [6]
Mișcarea activă se folosește sub diverse forme, în funcție de etapa de recuperare în care se află pacientul: mișcarea activă ajutată (activo-pasivă), mișcarea activă liberă și mișcarea activă cu rezistență. [6]
Mobilizarea activo-pasivă: este indicat să se realizeze pentru combaterea reticenței pacientului față de mobilizarea segmentului, din cauza durerii sau inhibiției (în cazul pacientului traumatic);
Mișcarea activă liberă: fiind executată exclusiv de pacient este cea mai indicată după scoaterea gipsului, ajutând mult la câștigarea mobilității articulare și tonifierea musculaturii
Mișcarea activă cu rezistență: în cazul recuperării fracturii vine în ajutor mai târziu în recuperare, când mâna și-a recăpătat abilitățile și funcțiile, având ca efecte principale creșterea forței și rezistenței musculare. [6]
Pornind de la obiectivele de bază ale kinetoterapiei, recuperarea fracturilor de la nivelul mâinii are în vedere:
creșterea mobilității articulare;
creșterea forței musculare ;
creșterea rezistenței musculare;
refacerea prehensiunii;
recuperarea sensibilității;
refacerea abilității. [19]
Terapia ocupațională „este arta și știința de a dirija modul de răspuns al omului față de activitatea selecționată, destinată să promoveze și să mențină sănătatea, să împiedice evoluția spre infirmitate, să evalueze comportamentul și să trateze sau să antreneze subiectul cu disfuncții fizice sau sociale.” [25]
„Ergoterapia este o medicație și ocupația un medicament.”
Termenul de ergoterapie a fost schimbat de George Edward Burton (în 1915), cu acela de terapie ocupațională. Definiția terapiei ocupaționale, de-a lungul timpului, a căpătat mai multe forme, date de diverși autori, care au avut ca element comun și general conceptul de activitate sau ocupație.
„Orice activitate dispune de:
1) o bază motivațională,
2) o structură (organizare prin autoorganizare),
3) o țintă scop, sau plan, în raport cu care se autoreglează. Activitatea presupune o înlănțuire sau un sistem ierarhizat de acțiuni, care, la rândul lor, cuprind operații. Nota definitorie a activității este transformarea de obiecte și/sau informații și ansambluri informaționale.” [11]
Scopul ergoterapiei este de vindecare a afecțiunii și a sechelelor sale. Este o metodă adjuvantă, complexă care are atât obiective în reintegrarea a individului în societate, cât și de recuperare funcțională a deficientelor. T. Sbenghe afirmă că „principalul scop urmărit este refacerea mobilității, sub toate aspectele și componentele ei: amplitudine articulară, forțe și rezistență musculară, coordonare și abilitate.” În general ergoterapia urmărește și:
organizarea unui program de mișcări dirijate în condiții de lucru;
corelarea recuperării medicale cu cea profesională;
reintegrarea cât mai rapidă a pacientului în viața socială, economică și profesională. [8]
Scopul acestei forme de terapie este de solicitare a funcțiilor deficitare și se adresează atât nivelului funcțional, cât și planului psihologic. „Astfel, în ergoterapie preocuparea nu este numai de a obține o amplitudine articulară și o forță musculară funcțională, ci și de a învăța pacientul sa-i utilizeze mâna și membrul superior în diverse situații cu variații de viteză, forță și coordonare.” [12]
Efectele ergoterapiei sunt multiple și se împart în (după Popescu Al., 1993):
Efecte fizice – mențin funcția tuturor grupelor musculare, atât a celor din regiunea afectată, cât și a celor din celelalte regiuni; mențin amplitudinea articulară, dezvoltă coordonarea motorie și viteza mișcării;
Efecte psihice – se reflectă în calmarea stării de neliniște a pacientului, se dezvoltă atenția, se capătă încredere de sine, se păstrează obișnuința activităților zilnice;
Efecte psiho-sociale – se dezvoltă încrederea de sine, dar și in alții, se obține perspectiva de încadrare socială în viitor;
Efecte economice – se consolidează reacțiile profesionale, se menține obișnuința activității profesionale. [8, 16]
În cazul afecțiunilor traumatice, ergoterapia completează medicina clasică și preventivă, făcând parte din ansamblul metodelor de recuperare. Astfel, membrul superior traumatizat, respectiv fracturat, trebuie recuperat din punctul de vedere al forței, mobilității, prehensiunii, coordonării, abilității și preciziei. „Ergoterapia constituie o prelungire a kinetoterapiei, fiind o activitate complementară acesteia.” Bazându-se pe principiul gradării efortului, la începutul recuperării și în etapele intermediare, se folosesc sarcini de lucru mai simple, cerințele crescând treptat în scopul reantrenării la muncă, iar acest scot trebuie să principiului concordanței ocupație-handicap. [8] Programul de ergoterapie se derulează pe o perioadă mai lungă de timp (săptămâni – luni) și are în vedere atât controlul durerii cât și comportamentul funcțional fizic și psihic la pacientului. [12]
Exemple de forme aplicative ale ergoterapiei: țesutul la război; tâmplăria elementară; activități de îndemânare și creație: modelaj în plastilină, decupaje, îndoirea și lipirea hârtiei, desen; colorat; dactilografie; împletituri din hârtie, sfoară; activități casnico-gospodărești; reeducarea ADL-urilor de auto-îngrijire: mâncatul, hidratarea, îmbrăcarea, dezbrăcarea, igiena personală. [8]
CAPITOTUL II – PARTEA SPECIALĂ
II.1 Organizarea cercetării
Pentru lucrarea de față, într-o primă etapă a cercetării, am studiat literatura de specialitate ce tratează tema lucrării, construindu-mi astfel baza teoretică obligatoriu necesară dezvoltării studiului ce privește, în ansamblu, recuperarea funcțională a mâinii.
Ulterior, în a doua etapă am alcătuit un lot de 10 pacienți; 6 pacienți au format un grup în timpul practicii pe secția de chirurgie plastică și la sala de recuperare, din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov, în perioada 1.06.2015 – 31.07.2015, iar 4 pacienți au fost recuperați în cadrul spitalului Județean de urgență Buzău, ținând legătura telefonic. În această etapă am adunat datele pacienților și având la cunoștință diagnosticul acestora, am putut să organizez obiectivele, mijloacele, indicațiile/ contraindicațiile, din cadrul programului de recuperare. Lotul de 10 pacienți a fost împărțit în două grupe de câte 5 persoane; grupul 1 a urmat un program de recuperare kinetic + ergoterapeutic, în timp ce grupul 2 a urmat numai programul kinetic cu indicația utilizării mâinii la domiciliu.
Următoarea etapă a urmărit aplicarea programului de recuperare la sala de kinetoterapie (care s-a efectuat sub îndrumarea și supravegherea unui personal medical specializat), realizat în paralel cu indicația continuării exercițiilor la domiciliu, ca în final să putem observa evoluția pacienților.
II.2 Metode de cercetare
Metoda documentării teoretice (studierea literaturii de specialitate medicală în format clasic și electronic)
Metoda anchetei (obținerea și înregistrarea datelor pacienților cu ajutorul interviului direct cu acesta și consultarea fișei de internare și a biletului de trimitere)
Metoda observației (observarea stării de sănătate fizice și psihice a pacienților pe întreaga perioadă de recuperare, precum și evoluția acestora)
Metoda studiului de caz (analiza fiecărui caz în parte: modul de producere al traumatismului, diagnosticul, metodele de tratament și metodele de recuperare, individualizate în funcție de zona afectată). [32]
II.3 Obiectivele lucrării
Scopul cercetării, în esență, este recuperarea postfractură a funcționalității mâinii cu ajutorul kinetoterapiei și terapiei ocupaționale. Dar, pentru a atinge scopul final menționat mai sus, trebuie avute în vedere o serie de obiective cu rol important în procesul de recuperare. Astfel, obiective generale urmărite ale recuperării funcționalității sunt: combaterea edemului, prevenirea redorilor articulare, combaterea durerii, refacerea și creșterea mobilității articulare, tonifierea musculaturii, creșterea forței musculare, refacerea prehensiunii, refacerea abilității, recuperarea sensibilității.
II.4 Anamneza pacienților
Pacient Nr. 1
Nume și prenume: L.A.
Sex: M
Vârstă: 20
Domiciliu: Brașov, Zărnești
Data internării: 16.5.2015
Diagnostic: politraumatism prin agresiune cu traumatism craniocerebral acut, deschis, Traumatism CF cu hematom, fractură deschisă fără deplasare FP, index, mâna dreaptă
Tratament:
Chirurgical: osteosinteză, imobilizare pe atelă 21 de zile, suprimare atelă și broșă (indicație)
Medicamentos: oxacilină 500mg
Fizical (din data: 10.06.2015):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: index – deget în butonieră
Ergoterapie: activități la sala de recuperare cu indicație spre realizare și la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: având drept complicație degetul în butonieră, în scopul recuperării și opririi în evoluției a acestei complicații, în cadrul programului de recuperare al funcționalității indexului, am introdus ca exercițiu specific: mâna și antebrațul sprijinite pe masă, pe fața volară; cu mâna opusă se apasă pe articulația interfalangiană proximală; iar pe timpul nopții s-a folosit atelă de corecție (Fig.II.2.).
Fig.II.1. deget în butonieră Fig.II.2. deget în butonieră cu atela de corecție
Pacient Nr. 2
Nume și prenume: I.F.
Sex: M
Vârstă: 49
Domiciliu: Covasna
Data internării: 10.05.2015
Diagnostic: traumatism complex prin tăiere/ freză, mâna dreaptă, cu amputație de deget IV, nivel FM, FD deget V și fractură FM, intraarticular AIFP deget III și secțiune ext. deget III
Tratament:
Chirurgical: reducere osteosinteză AIFP, FM, sutură, imobilizare pe atelă 21 de zile, suprimare atelă și broșă (indicație)
Medicamentos: oxacilină 500mg
Fizical (din data: 04.06.2015):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: artrodeză la nivelul AIFP deget III + articulație dureroasă
Ergoterapie: activități la sala de recuperare cu indicație spre realizare și la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: la nivelul AIFP intensitatea exercițiilor a trebuit atent gradată întrucât depășirea gradului de durere este o contraindicație.
Pacient Nr. 3
Nume și prenume: P.I.
Sex: M
Vârstă: 57
Domiciliu: Făgăraș
Data internării: 10.05.2015
Diagnostic: traumatism prin tăiere cu flexul cu amputație subtotală DF index stâng, fractură FD medius stâng + plăgi dorsovolare
Tratament:
Chirurgical: reducere osteosinteză, sutură, imobilizare pe atelă 21 de zile, suprimare atelă și broșă (indicație)
Medicamentos: oxacilină 500mg
Fizical (din data: 04.06.2015):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: redori articulare AIFP, AIFD, AMCF – degetele II – III
Ergoterapie: activități la sala de recuperare cu indicație spre realizare și la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic și pentru reducerea edemului
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: s-a urmat planul de recuperare.
Pacient Nr. 4
Nume și prenume: B.M.
Sex: M
Vârstă: 50
Domiciliu: Brașov
Data internării: 14.05.2015
Diagnostic: fractură FP police, deplasare MCF I, mâna stângă
Tratament:
Chirurgical: reducere osteosinteză, imobilizare pe atelă 21 de zile, suprimare atelă și broșă (indicație)
Medicamentos: oxacilină 500mg
Fizical (din data: 18.06.2015):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: redori articulare AIFP, AIFD, AMCF police
Ergoterapie: activități la sala de recuperare cu indicație spre realizare și la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu cremă de castane și crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic și pentru reducerea edemului
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: s-a urmat planul de recuperare.
Pacient Nr. 5
Nume și prenume: L.Ș.
Sex: M
Vârstă: 66
Domiciliu: Sf. Gheorghe
Data internării: 19.05.2015
Diagnostic: traumatism complex la malaxor, mâna dreaptă, cu plăgi dorsovolare,
amputație subtotală deget III, nivel MC III, fractură deschisă MC IV și delacerări majore părți moi, spații interosoase III-IV + hematom
Complicații: redori articulare
Tratament:
Chirurgical: reducere osteosinteză, firele se scot la 14 zile + se scot broșele la 5 săptămâni
Medicamentos: oxacilină 500mg
Fizical (din data: 25.06.2015):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: redori articulare AIFP, AIFD, AMCF – degetele II, III, IV
Ergoterapie: : activități la sala de recuperare cu indicație spre realizare și la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic și pentru reducerea edemului
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: s-a urmat planul de recuperare.
Pacient Nr. 6
Nume și prenume: M.V.
Sex: M
Vârstă: 38
Domiciliu: Brașov, Crizbav
Data internării: 01.06.2015
Diagnostic: traumatism prin tăiere (flex) cu plăgi dorso-volare degetele III – IV, mâna stângă, deschidere AIFP, fractură FM deget IV
Tratament:
Chirurgical: reducere osteosinteză, suprimare atelă la 21 zile
Medicamentos: oxacilină, gentamicină
Fizical (din data: 29.06.2015):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: redori articulare AIFP, AIFD, AMCF – degetele III, IV, V
Ergoterapie: indicație spre realizare la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic și pentru reducerea edemului
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: s-a urmat planul de recuperare.
Nr. 7
Nume și prenume: P.N.
Sex: M
Vârstă: 60
Domiciliu: Buzău
Data internării: 25.05.2015
Diagnostic: traumatism prin agresiune, fractură FP deget IV, cu plăgi dorsovolare, mâna dreaptă
Tratament:
Chirurgical: reducere osteosinteză, suprimare atelă la 21 zile (indicație)
Medicamentos: oxacilină
Fizical (din data: 22.06.2015):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: redori articulare AIFP, AIFD, AMCF – degetele III, IV, V
Ergoterapie: indicație spre realizare la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic și pentru reducerea edemului
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: s-a urmat planul de recuperare.
Nr. 8
Nume și prenume: P.G.
Sex: M
Vârstă: 46
Domiciliu: Buzău
Data internării:
Diagnostic: traumatism mâna dreaptă, fractură FM deget V și luxație FD deget IV, mâna dreaptă
Tratament: 14.05.2015
Chirurgical: reducere osteosinteză, suprimare atelă la 21 zile
Medicamentos: oxacilină
Fizical (din data: 08.06.2015 ):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: redori articulare AIFP, AIFD, AMCF – degetele IV, V
Ergoterapie: indicație spre realizare la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic și pentru reducerea edemului
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: s-a urmat planul de recuperare.
Nr. 9
Nume și prenume: V.F.
Sex: M
Vârstă: 49
Domiciliu: Buzău
Data internării: 27.05.2015
Diagnostic: fractură FP, police, mâna stângă, prins între 2 obiecte
Tratament:
Chirurgical: reducere osteosinteză, suprimare atelă la 21 zile
Medicamentos: oxacilină
Fizical (din data: 20.06.2015 ):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: redori articulare AIFP, AIFD, AMCF – police
Ergoterapie: indicație spre realizare la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic și pentru reducerea edemului
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: s-a urmat planul de recuperare.
Nr. 10
Nume și prenume: B.M.
Sex: M
Vârstă: 30
Domiciliu: Buzău
Data internării: 20.05.2015
Diagnostic: politraumatism prin agresiune, fractură FP, deget V, mâna stângă
Tratament:
Chirurgical: reducere osteosinteză, suprimare atelă la 21 zile
Medicamentos: oxacilină
Fizical (din data: 15.06.2015):
Kinetoterapie: programul de exerciții propus pentru recuperare
complicații: redori articulare AIFP, AIFD, AMCF – degetele IV, V
Ergoterapie: indicație spre realizare la domiciliu
Fototerapie: lampa bioptron
Masaj: se masează superficial (pentru a fi absorbită prin piele) cu crema Diclofenac, cu aplicare locală în scop analgezic și pentru reducerea edemului
Electroterapie: Nu
Termoterapie: indicație comprese locale cu apă sau alcool medicinal la temperatura camerei
Particularități în recuperare: s-a urmat planul de recuperare.
II.5 Planul programului de recuperare
Programele de recuperare aplicate au fost aceleași la toti pacienții, diferența fiind între grupele de pacienți: grup 1- kinetoterapie + ergoterapie și grup 2-kinetoterapie. Nu s-a ținut cont de diferențele de diagnostic, includerea pacienților fiind realizată în mod aleatoriu.
II.5.1 Program de recuperare prin kinetoterapie
Faza perioperatorie
Preoperator
Postoperator imediat
Postoperator precoce
Postoperator tardiv
Faza de convalescență
Faza de întreținere
I. Faza preoperatorie
Preoperator
Prezentarea unor informații generale despre rolul kinetoterapeutului în recuperare.
Pacientul este informat despre importanța participării lui fizice, dar și psihice, la un program de recuperare întrucât o mobilizare rapidă înseamnă o recuperare rapidă.
Postoperator imediat (prima zi postoperator)
Repausul zonei lezionate.
Prevenire edemului prin posturi antideclive, pentru a favoriza întoarcerea venoasă: pacientului aflat în decubit dorsal, i se va așeza mâna deasupra nivelului cordului, pe o pernă; în ortostatism postura antideclivă poate fi menținută cu ajutorul unei eșarfe.
Prevenirea redorilor articulare prin mobilizări active ale articulațiilor libere ale membrului superior (umăr, cot).
– exerciții de flexie-extensie în poziție antideclivă (7-8 repetări x 3 serii pe zi).
Protejarea mâinii de variații de termice majore; trecerea de la temperaturi joase la temperaturi înalte sau invers; aceste variații au efect asupra circulației si ar afecta procesul de vindecare.
Postoperator precoce (perioada de spitalizare) + Postoperator tardiv (perioada de imobilizare a segmentului mâinii; aproximativ 4 săptămâni)
Pentru o recuperare rapidă, gimnastica medicală trebuie începută precoce menajând regiunea operată.
Obiective:
1. prevenirea / combaterea edemului prin:
– masaj local superficial (efleuraj și presiuni ușoare); se va efectua deasupra si dedesubtul aparatului gipsat/ atelei;
– posturi proclive ale membrului superior (se va așeza mâna deasupra nivelului cordului, pe o pernă; în ortostatism postura antideclivă poate fi menținută cu ajutorul unei eșarfe)
2. – menținerea mobilității articulare (a articulațiilor ce nu sunt imobilizate)
– păstrarea unui tonus muscular minim a întregului membru superior
– prevenirea atrofiilor musculare
Atingerea obiectivelor prin:
mobilizare pasivă (în cazul în care pacientul are o reținere în mobilizarea segmentului afectat sau a membrului)
mobilizare activă a articulațiilor libere, umăr, cot, pumn, mână (cu excepția articulațiilor din imediata apropiere a fracturii).
Exerciții (8-10 repetări x 2 serii, cu pauză 10 secunde, de 2 ori pe zi):
articulația umărului: flexie, extensie, adducție, abducție, circumducție
articulația cotului: flexie, extensie
articulația radiocarpiană: flexie, extensie, adducție, abducție, circumducție, pronație, supinație
articulațiile metacarpofalangiene: flexie, extensie, adducție, abducție
flexia articulației metacarpofalangiene (MCF)
flexia MCF + interfalangiene proximale (IFP) + interfalangiene distale (IFD)
flexia MCF + IFP + extensia IFD
flexia MCF + extensia IFP și IFD
flexia IFP
flexia IFD
extensia MCF + IFP + IFD
extensia MCF + flexia IFP și IFD
ADD degetelor
ABD degetelor
pentru police: flexie, extensie, ADD, ABD, opozabilitate față de fiecare deget
II. Faza de convalescență (începe din momentul în care este suprimată atela gipsată, +/- broșa).
Pacientul începe kinetoterapia propriu-zisă.
Obiective:
Reeducarea prehensiunii (este principalul scop urmărit în recuperarea postfractură la nivelul mâinii)
Combaterea edemului (comprese cu apă rece -apă la temperatura camerei- se mențin 10-20 minute x 2 ori pe zi)
Creșterea mobilității articulare
Combaterea redorilor articulare
Tonifierea musculară
Creșterea forței musculare
Program de exerciții în faza de convalescență:
A. Un set scurt de exerciții, de încălzire (10×1/zi):
brațele întinse, se încrucișează în față, apoi se duc la spate
se atinge ceafa cu ambele mâini, apoi se relaxează
se duc mâinile la umeri, apoi se relaxează
mișcări circulare din articulațiile radiocarpiene (mișcări lente)
B. Exerciții pentru mobilitatea articulară (10repetări x 2serii/zi):
Cu palma întinsă pe masă, se face extensia activă a fiecărui deget.
Cu mâna pe masă, pe fața palmară, se răsfiră degetele larg și apoi se apropie (add + abd).
Cu mâna pe masă, pe fața palmară, se adduce fiecare deget către police, începând cu indexul; se relaxează apoi se adduce fiecare deget către police, începând cu degetul mic.
Cu mâna pe masă cu fața dorsală, se flectează degete din articulația IFD (separat la fiecare deget, dar și simultan toate degetele)
Cu mâna pe masă pe fața dorsală, se flectează degetele din fiecare articulație: MCF, IFP, IFD.
Exerciții de cirumducție din fiecare deget.
Opozabilitatea policelui față de fiecare deget.
Cu coatele sprijinite pe masă, antebrațele privesc față în față, palmele lipite, se unesc și se desprind pe rând, fiecare deget (police cu police, index cu index, etc.).
Cu fiecare deget se atinge anumite zone de pe o masă (sau pe o foaie sunt desenate anumite cercuri/ pătrate).
Cu antebrațele în pronație, sprijinite pe coapse, mâinile prind un baston și pacientul execută mișcarea de flexie-extensie din articulația radiocarpiană.
Metoda de facilitare Kabat:
în D1F – degetele în flexie și deviate radial + policele addus
în D1E – degetele în extensie și deviate ulnar + policele abdus
în D2F – degetele în extensie si deviate radial + policele extins
în D2E – degetele în flexie și deviate ulnar + policele în opozabilitate [24]
Menținerea unor posturi: se folosesc orteze dinamice, atele de corecție (pentru a menține ce s-a câștigat prin exercițiile de kinetoterapiei) sau atele de repaus (pe timpul nopții).
C. Reeducarea prehensiunii are la rândul ei ca obiective:
redobândirea capacității funcționale (obiectiv general prin recuperarea prizelor normale sau învățarea unor prize compensatorii)
creșterea amplitudinii articulare
tonifierea musculaturii
ameliorarea și corectarea atitudinilor vicioase și a prizelor compensatorii
îmbunătățirea abilității
Cel mai important mușchi al prehensiunii este flexorul profund al degetelor; păstrarea sau
redobândirea forței lui se realizează prin mișcări de flexie din articulațiile interfalangiene distale și proximale, în timp ce articulațiile metacarpofalangiene sunt menținute în extensie.
Se vor executa mișcări globale la nivelul tuturor articulațiilor membrului superior (flexie,
extensie, adducție, abducție, circumducție, pronație, supinație), dar exercițiile se vor axa pe exersarea penselor și prizelor
Exerciții (10 repetări x 2serii/zi):
Strângerea unor obiecte în mână și relaxare: materiale moi, burete, hârtie, plastilină, se relaxează si se repetă;
Întinderea unui elastic circular (care se va așeza la nivelul falangelor distale);
Se prinde cu două degete o minge (de mărimea unei mingi de tenis); priză între police și fiecare deget;
Același lucru se face cu mingii de diferite mărimi;
Se prinde buretele în pensă bidigitală cu fiecare deget, apoi tridigitală, interdigitală, police digito
palmară;
Se rulează un burete pe planul mesei, de la nivelul articulației radiocarpiene, până la vârful degetelor;
Se adună de pe masa obiecte de diferite mărimi și se pun într-o anumită ordine (crescătoare, descrescătoare).
*După 2 săptămâni de la începerea programului de recuperare se adaugă exerciții pentru tonifierea musculaturii și creșterea rezistenței. Toate exercițiile se realizează progresiv și mereu până la limita durerii, ținându-se cont stadiul de recuperare al fiecărui pacient.
D. Tonifierea musculaturii (10repetări x 2serii/zi):
Cu antebrațul sprijinit pe masă, cu mâna pe fața dorsală, se execută flexia fiecărui deget (pe rând și simultan) din articulația MCF, cu o ușoară rezistență din partea kinetoterapeutului, aplicată la nivelul articulației IFD.
Cu antebrațul pe masă, cu mâna pe fața volară, se execută extensia fiecărui deget (pe rând și simultan) din articulația MCF, cu o ușoară rezistență din partea kinetoterapeutului, aplicată la nivelul articulației IFD.
Cu coatele sprijinite pe masă, palmele lipite față în față, se realizează extensia simultană police-police, index-index (continuând astfel cu toate degetele); se menține poziția 3-5 secunde, apoi se apropie și se încordează, tot cu izometrie 3-5 secunde.
Cu coatele sprijinite pe masă, degetele ușor flectate și încordate, se realizează circumducții din articulația radiocarpiană.
Cu antebrațul în pronație, sprijinit pe masă, mâna în afara mesei, pacientul realizează extensia pumnului, în timp ce kinetoterapeutul opune o ușoară rezistență pe fața dorsală; izometrie 3 secunde și relaxare.
Același exercițiu pentru mișcarea de flexie.
Cu un baston ținut la spate, se realizează mișcări de flexie-extensie.
E. Creșterea forței musculare (10repetări x 2serii/zi)
Mâna pe masă, pe fața volară, se realizează extensia fiecărui deget, în timp ce kinetoterapeutul aplică rezistență pe fata dorsală a degetelor; izometrie 3 secunde și relaxare.
Mâna sprijinită pe masă cu marginea cubitală, policele în poziție neutră; kinetoterapeutul aplică rezistență pe fața antero-internă a primului metacarpian; pacientul realizează opozabilitatea policelui spre degetele IV-V. (Fig. II. 3.)
Fig. II. 3.
„autorezistență prin formarea unei bucle închise între police și pulpa câte unui deget, presând pulpele unele pe altele”
Mâna pe masă, pe fața volară, pacientul execută o presiune contra planului mesei; izometrie 3 secunde și relaxare.
Cu ajutorul unui benzi elastice, aplicată pe fața dorsală a policelui și a degetului mic, se realizează extensia;
se realizează extensia cu banda elastică între: police + index, police + medius, police + inelar, police + toate degetele.
se realizează abducția degetelor cu banda elastică între: index + medius, index + medius + inelar, index + medius + inelar
Cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă; kinetoterapeutul aplică rezistență la nivelul falangelor distale, opunându-se flexiei articulațiilor IFD, IFP, MCF. (Fig. II. 4.)
Fig. II. 4. Fig. II. 5.
Cu mâna și antebrațul în pronație, sprijin pe masă cu vârful degetelor; kinetoterapeutul aplică rezistență pe partea dorsală a mâinii pacientului, iar pacientul încearcă ridicarea palmei de pe masă sprijinindu-se în degete. (Fig. II. 5.)
Indicații metodice:
Exercițiile se realizează până la limita durerii;
Kinetoterapeutul urmărește modul de executare a exercițiilor și corectarea acestora când nu sunt realizate conform indicațiilor sale;
Creșterea intensității și numărului exercițiilor se va face treptat;
Se indică pacientului:
menținerea mâinii în postură antideclivă pe timpul nopții (membrul superior afectat așezat o pernă)
protejarea mâinii împotriva temperaturii puternice sau scăzute. Se poate face o aproximare subiectivă a temperaturii, de exemplu, prin testarea temperaturii la nivelul antebrațului, pe fața anterioară; ce este cald pentru această zonă, este fierbinte pentru zona afectată.
Este importantă urmarea programului de recuperare zilnic; kinetoterapeutul are obligația de a ajuta pacientul să înțeleagă acest lucru;
Pacientul va fi îndrumat spre realizarea exercițiilor făcute la sala de kinetoterapie și la domiciliul personal.
III. Faza de întreținere
Este o etapa importantă pentru pacient, deoarece își reia activitatea profesională.
Progresiv crește forța musculară și rezistența la efort a mâinii.
Perioada de întreținere nu trebuie să antreneze numai mâna care a suferit în urma accidentului, ci întregul organism al pacientului (înot, alergare, dans, fitness etc.).
II.5.2 Program de recuperare prin ergoterapie
Ergoterapia este complementara kinetoterapiei și are ca obiectiv recuperarea funcționalității prin folosirea unor activități care, în ansamblu, nu alcătuiesc altceva decât mișcare.
Activitățile de ergoterapie încep simultan cu kinetoterapia și antrenează recuperarea din punct de vedere al mobilității, prehensiunii, coordonării, abilității, preciziei, forței.
Astfel formele de ergoterapie propuse recuperării membrului superior traumatizat sunt:
Activitățile de autoservire:
mâncat (susținerea unei furculițe, unei linguri)
spălatul pe mâini
ținerea unui pahar în mână
închiderea/ deschiderea unui fermoar, unui nasture
îmbrăcatul/ dezbrăcatul
pieptănatul
bărbieritul
Activități de îndemânare:
pictura cu degetul
modelarea plastilinei
susținerea unui creion dactilografie desenat
îndoirea/ lipirea/ decuparea hârtiei
împletituri din sfoară
Jocuri:
șah
joc de cărți [27]
II.6 Rezultatele cercetării
Analiză a evaluărilor inițiale și finale
Rezultatele programului terapeutic a stabilit progrese din punct de vedere calitativ al funcționalității.
Trebuie menționat faptul că toți subiecții care au participat la studiu sunt de sex masculin și că traumatismele suferite sunt de atât de tip casnic cat si de serviciu, reprezentate de accidente apărute în urma timpul efectuării a diferite tipuri de munca fizică.
În Graficul II.1. sunt prezentate vârstele pacienților. Aceste sunt reprezentative doar pentru a evidenția diversitatea vârstelor pacienților care au suferit traumatisme, respectiv fracturi, la nivelul mâinii. De aceea s-a folosit varietatea de culori, pentru a se sublinia ideea conform căreia vârsta nu reprezintă un factor de risc când este vorba de un accident la locul de muncă.
Grafic II.1.
Testul indice funcțional-mână
Răspundeți în dreptul fiecărei întrebări cu puncte de la 0 la 3 astfel:
0 – posibil fără dificultate
1 – posibil cu dificultate medie
2 – posibil cu dificultate mare
3 – imposibil
Tabel II.1. Testul indice funcțional-mână
Pentru a afla procentajul de funcționalitate al mâinii a fost calculat totalul punctelor corespunzătoare fiecărei întrebări. (exemplu: un total de 0 puncte reprezintă 100% capacitate funcțională, iar un punctaj de 30 reprezintă 0% capacitate funcțională). [33]
În tabelul II.2. sunt prezentate valorile obținute în urma testărilor inițiale și finale ale testării funcționalității.
Tabel II.2. Rezultatele testului Indice funcțional-mână
Grafic II.2.
Din Graficul II.2.se poate observa creșterea capacității funcționale a mâinii la ambele grupuri de pacienți, dar în special la grupul 1, în care programul de recuperare kinetic s-a completat cu ergoterapia. La pacienții din grupul 2, care au urmat programul de kinetoterapie, având ca indicație a utilizării mâinii în activitățile zilnice (care conturează practic ergoterapia), creșterea capacității funcționale a fost un pic mai mică, dovadă că nu a fost suficientă numai indicația activităților sau că nu a fost realizate.
Evaluarea prehensiunii
Pentru fiecare tip de prehensiune s-a notat gradul de realizare cu puncte de la 0 la 3 astfel:
0 – posibil fără dificultate
1 – posibil cu dificultate medie
2 – posibil cu dificultate mare
3 – imposibil
Pentru a afla procentajul de funcționalitate al mâinii a fost calculat totalul punctelor corespunzătoare fiecărei întrebări. (exemplu: un total de 0 puncte reprezintă 100% capacitate funcțională, iar un punctaj de 18 reprezintă 0% capacitate funcțională).
În tabele II.3. și II.4. sunt înregistrate punctajele și procentajele obținute în urma evaluării prehensiunii inițiale și finale, realizate după modelul utilizat la testul indice funcțional mână.
Tabel II.3. Punctaj al evaluării prehensiunii
Tabel II.4. Rezultate ale evaluării prehensiunii
Grafic II.3.
Din graficul II.3. se poate observa diferența dintre evaluarea inițială și finală, creșterea gradului de prehensiune la ambele grupuri de pacienți; nu este remarcată o diferență vizibilă și între cele două grupuri, întrucât traumatismele pacienților au variate (diferă nivelul fracturii și complexitatea traumatismului).
Evaluare bilanțul muscular
S-a realizat examenul muscular cu ajutorul bilanțului muscular, care ne indică o creștere a creștere a forței musculare cu îmbunătățirea tonusului muscular și a nivelului de troficitate.
Evaluarea forței musculare s-a efectuat pentru degetul la nivelul căruia a avut lor traumatismul.
Tabel II.5. Rezultate evaluare bilanț muscular
Grafic II.4.
Din Graficul II.4. se poate observa o creștere a forței musculare, evaluată pe baza bilanțului muscular. Valorile reprezentate în cadrul acestui grafic adună la un loc cele două grupuri de pacienți.
Evaluare bilanț articular
S-a realizat evaluarea articulațiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale și distale și în urma evaluărilor finale s-a constat creșterea amplitudinii articulare cu scăderea durerii și a tumefacției.
Tabelul II.6. prezintă mobilitatea articulară în grade, măsurate cu goniometrul.
Tabel II.6. Rezultate bilanț articular
Grafic II.5.
Din Graficul II.5.se poate observa efectele pozitive ale recuperării, o creștere a coeficientului funcțional de mobilitate la toți pacienții, dar se poate observa și evoluția mai bună a amplitudinii de mișcare a grupului 1 unde terapia ocupațională a completat recuperarea funcționalității prin exercițiile de kinetoterapie, față de grupul 2.
*Coeficientul a fost calculat pentru articulațiile degetului la nivelul căruia a avut loc fractura; s-a folosit modelul de calcul din cartea „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare” – T. Sbenghe [24]
CONCLUZII
Pe baza rezultatelor și în urma analizei comparative a evaluărilor funcționale: inițiale- finale, s-au stabilit câteva concluzii și vom începe cu sublinierea importanței urmării unui program de recuperare post fractură. Programul terapeutic propus și urmărit în timpul studiului, a fost structurat astfel încât totalul obiectivelor recuperării să aibă ca numitor comun redobândirea funcționalității mâinii.
Programul de recuperare urmărit a avut rezultate pozitive pentru ambele grupuri de pacienți. Totuși reprezentarea grafică a valorilor fiecărei evaluări, înainte și după urmarea ședințelor terapeutice, arată evoluția mai bună a grupului 1 care a beneficiat de ședințe de kinetoterapie + ergoterapie la sală și domiciliu, față de grupul 2 care a beneficiat de ședințe de kinetoterapie + indicația ergoterapiei la domiciliu. Cu toate acestea, trebuie menționat faptul că mâna fiind organul expresivității umane, al sensibilității umane, beneficiază de ergoterapie prin realizarea celor mai mici gesturi. Ideea este că mâna nu poate fi privată de ergoterapie atât timp cât este folosită. Astfel se explică și diferența mică a rezultatelor dintre cele două grupuri de pacienți, dar care totuși există.
Pentru reintegrarea capacității de utilizare a mâinii în viața pacientului, care este oarecum obiectivul major al recuperării, programul terapeutic a atins un număr de obiective care s-au conchis astfel: durerea post imobilizare și tumefierea au regresat, redorile articulare au scăzut iar coeficientul funcțional de mobilitate a crescut, gradul de prehensiune s-a dezvoltat, iar forța musculară a crescut.
Un alt factor care influențează recuperarea funcționalității este numărul ședințelor de recuperare, care definesc timpul alocat recuperării, deci practic durata și, mai târziu, intensitatea exercițiilor din carul programului. Altfel spus, urmarea programului de recuperare zilnic are un rol foarte important în atingerea obiectivelor recuperării, în redobândirea funcționalității mâinii cât mai rapid.
Alți doi factori de influență în recuperare sunt kinetoterapeutul și pacientul, întrucât este importantă atitudinea lor psihică și relația ce se creează între ei. Poate este datoria kinetoterapeutului să stăpânească tehnicile și mijloacele de recuperare, dar și a pacientului de a realiza importanța unui exercițiu kinetic, aparent simplu; recuperarea nu se poate realiza fără conștientizare și dedicație din partea pacientului. Rezultatele evaluării finale au inclus și acest factor. Beneficiind de kinetoterapie + ergoterapie, în cadrul grupului 1 de pacienți s-a putut crea o conexiune pacient-terapeut cu o bază mai stabilă (timpul ședințelor de recuperare au avut o durată mai lunga de timp), față de grupul 2, ducând astfel la rezultate mai bune și mai rapide.
BIBLIOGRAFIE
Bibliografie pe suport clasic:
AVRAMESCU, E., Bazele anatomice ale mișcării, pg. 63
BACIU, C., Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor (cu aplicații la educația fizica), Ediția a II-a, Editura Sport și Turism București, 1977, pg. 318, 320, 341-344
BACIU, C., Aparatul locomotor, 1981, Editura Medicală București, pg. 650
BACIU, C., RADOVICI, I., DUMITRU, C., Kinetoterapia pre și post operatorie, 1981, Editura Sport-Turism București, pg. 68-72
CORDUN, M., Reeducarea prehensiunii în Kinetologie medicală, 1999, Editura AXA, ISBN 973-97408-7-1, pg. 414, 415
DUMITRU, D., Ghid de reeducare funcționară, 1981, Editura Sport-Turism, pg. 49, 50
FLEANCU, A., SECHEL, G., Anatomia omului, Artrologie si Biomecanica, 2012, Editura Universității Transilvania din Brașov, pg. 119-146
MÂRZĂ, D., Ergoterapie – note de curs, 1997, Universitatea Bacău, pg, 21-23, 26,27
MÂRZĂ, D., Masaj terapeutic-recuperator, Curs studii de licență în kinetoterapie și motricitate specială, 2010, Editura Alma Mater, pg. 49, 50, 52, 53
NEMEȘ, D., GOGULESCU, A., Kinesiologie funcțională, Timișoara, 2010, pg. 87-92
NEVEANU, P.P., (1987), cit in POPOVICI, D., Terapia ocupațională pentru persoane cu deficiențe, 2004, Editura ”Muntenia” Constanța, pg. 14
NICA, A.S., Compediu de medicină fizică și recuperare, Editura Universitară „Carol Davila”, 1998, Cap.7, pg. 119, 123
PAPILIAN, V., Anatomia omului , Volumul I: Aparatul locomotor, Editia a XI-a, Editura BIC ALL, 2003, pg.65-67, 212-222
POENARU, V., ANDOR. B., Fracturi în Traumatologie, 2000, pg. 10-12
POP, S., FARAGO, M., Îndreptar în recuperarea funcțională a mâinii, Editura Universității din Oradea, 2009, pg. 37
POPOVICI, D., Terapia ocupațională pentru persoane cu deficiențe, 2004, Editura ”Muntenia” Constanța, pg. 13, 83
RADU, B., BUCUR, A., CHIRIAC, M., et al, Kinetoterapie/Physiotherapy, 2007 Editura Universității din Oradea, pg. 45, 52
RĂDULESCU, A., Electroterapie, 1991, Editura Medicală București
SBENGHE, T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, 1987, Editura Medicală, Bucureșți, pg. 34, 251, 459, 460, 464, 466-475
SBENGHE, T., Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, 1981, Editura medicală București, pg. 246, 248, 366
STOIA, I., STROESCU, I., ROVINESCU, I., Reabilitatea bolnavilor reumatici cu deficiențe motorii, Editura Medicală București, 1966, pg. 128, 129
ȘAMOTĂ,. I., Noțiuni fundamentale de ortopedie și traumatologie, 1996, Editura Universitatea Transilvania din Brașov, pg. 11-12, 12-16
TOMOAIA, G., Traumatologie orteoarticulară, 2008, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Ediția a III-a, pg. 56-64, 69-72, 175-181
TURCU, I., Metodologia cercetării în educație fizică și sport, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2007, pag 41
WILLARD și SPACKMAN (1983) cit in POPOVICI, D., Terapia ocupațională pentru persoane cu deficiențe, 2004, Editura ”Muntenia” Constanța, pg. 13
Bibliografie pe suport electronic:
ANDREI, I.B., Inervația membrului superior în Examenul clinic al pacientului, 2013
http://www.lectiadeortopedie.ro/inervatia-membrului-superior/ (10.04.2015)
ANGELESCU, N., Tratat de patologie chirurgicală, 2003, Editura Medicală București, Vol.1, pg. 2301, 2312-2314
https://docs.google.com/file/d/0B4ELCbnG0vX0SEUyVzIwMnJVbnc/edit (17.05.2015)
CAMUS, E., Carpal Biomechanics: Appliccation to ligamentous injury în Carpal Ligament Surgery,, 2013, pg.21, 22, 23
http://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q&esrc=s&source=web&cd=9&ved=0CE8QFjAI&url=http%3A%2F%2Fwww.springer.com%2Fcda%2Fcontent%2Fdocument%2Fcda_downloaddocument%2F9782817803784-c1.pdf%3FSGWID%3D0-0-45-1380905-p174548787&ei=nVAJVfzJAo3PaOeogJAD&usg=AFQjCNFI1NVQL9dwaoMia0vYxOvRJ2Gc5Q&bvm=bv.88198703%2Cd.d2s&cad=rja (05.04.2015)
CHAVES, C., SIEROSLAWSKA, A., Metaccarpal bones, 2014
https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/the-metacarpal-bones (15.03.2015)
DRĂGULIN, O., Membrele superioare în Anatomie și fiziologie, 2012
http://anatomie.romedic.ro/mana (15.03.2015)
GRAY, H., Osteology, The Hand. 1.the carpus în Anatomy of the human Body, Editia 20, 1918, on-line 2000
http://www.bartleby.com/107/54.html (11.03.2015)
IACOB, A., Aspecte privind recuperarea post-traumatică a mâinii în Sport și Societate, Iași, 2013, Vol. 13 Issue Special, pg. 24
https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&sqi=2&ved=0CCIQFjAAahUKEwi_vfjlkLrHAhXKXBQKHec8AIM&url=http%3A%2F%2Fwww.sportsisocietate.ro%2Fmisc%2Fdoc%2Fshow%2F98&ei=dhPXVb-qK8q5Uef5gJgI&usg=AFQjCNFMbHtZOpF9GdIJkr8sd6hu81HZCA&sig2=p3hOZAeiiimsGnvTvflMtg&cad=rja (20.04.2015)
LUTZ, E.G., The bones of the wrist and the hand în Practical art anatomy,
http://drawingbooks.org/lutz1/index.html (28.03.2015)
MORAN, C., Physical therapy în Journal of the American Phisycal Therapy Association, Volume 69, Numărul 12, 1989, pg. 18-19
http://ptjournal.apta.org/content/69/12/1007.full.pdf+html (28.03.2015)
NICOLESCU, M., RAVEICĂ, G., OJOGA, F., curs Tratamentul ortopedico-chirurgical și kinetoterapia în afecțiuni ale aparatului locomotor, Editura Alma Mater, Bacău, 2008, pg. 27
https://www.scribd.com/doc/43448704/Curs-Ortopedico-Traumatice-I (30.03.2015)
RADOMSKI, M.V., LATHAM, C.A., Occupational therapy for phisical dysfunction, Ediția 6, 2008 pg. 1134
https://books.google.ro/books?id=hczaxaAXCDsC&pg=PA184&lpg=PA184&dq=Fess,+E.+(1992).+“Grip+strength.”+American+Society+of+Hand+Therapists.&source=bl&ots=uc9-oTxMdi&sig=OFJdJx3-NwFFvK9XVJjOyPooFEE&hl=en&sa=X&ved=0CDMQ6AEwAmoVChMIwtfi8uK8xwIVArcUCh0peQdJ#v=onepage&q=Fess%2C%20E.%20(1992).%20%E2%80%9CGrip%20strength.%E2%80%9D%20American%20Society%20of%20Hand%20Therapists.&f=false (20.04.2015)
SIEROSLAWSKA, A., Carpal bones în Neurovascular of upper arm and shoulder, 2014
https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/carpal-bones (05.03.2015)
TAYLOR, C.L., SCHWARS, R.J., The anatomy and mechanics of the human hand, pg, 25-26
http://www.oandplibrary.org/al/pdf/1955_02_022.pdf , (17.03.2015)
Studii consultate:
HOPPENFELD, S., MURTHY, V., Treatment and rehabilitation of fractures, Editura Lippincott Wiliiams and Wilkins, 2000
POPESCU. M., TRANDAFIR, T., Artrologie și biomecanică, Editura Scaiul, București, 1998
SBENGHE, T., Kinesiologie Știința Mișcării, Editura medicală București, 2008
SIDENCO, E.L, Ghid practic de evaluare articulară și musculară în kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București, 2005
VASILE, M., DAN, M., Manual de kinetoterapie, Editura Universității din Oradea, 2010
BĂBAN, A., Strategii și metode de cercetare calitativă. Interviul și observația, 2009
http://www.academia.edu/5640396/STRATEGII_SI_METODE_DE_CERCETARE_CALITATIVA (01.05.2015)
ANEXE
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Corelarea Ergoterapiei cu Kinetoterapia In Recupoerarea Postoperatororie a Fracturilor Mainii (ID: 156417)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.