Coordonatori: Prof. C. Ionescu -Tîrgoviște [622153]

Coordonatori: Prof. C. Ionescu -Tîrgoviște
Prof. Dr. R. Lichiardopol
Colaboratori: Dr. Carmen Dobjanschi
Dr. Cristian Guja
Dr. Mirela Culman
Dr. Ovidiu Brădescu
Dr. Andrada Bojin

DIABETUL ZAHARAT TIP 2
GHID TERAPEUTIC
PENTRU
MEDICU L DE FAMILIE

218 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
CUPRINS
I. DEFINIȚIE – CLASIFICARE 220
II. SCREENING ȘI DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………… 221
III. EDUCAȚIA TERAPEUTICĂ ………………………….. ………………………….. ………………….. 223
IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIAȚĂ ………………………….. …………………………. 224
V. ȚINTE TERAPEUTICE ACTUALE ………………………….. ………………………….. ………….. 225
VI. AUTOCONTROLUL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 226
VII. PROTOCO LUL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 ……………………… 226
1. Monoterapia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 227
2. Terapia orală combinată ………………………….. ………………………….. …………………………. 229
3. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 232
4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile în Romania (DCI) ………. 233
VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE ………………………….. ………………………….. . 233
IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR ………………………….. ………………… 234
X. HIPOGLICEMIA ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 236
XI. CETOACIDOZA DIABETICĂ ………………………….. ………………………….. ………………… 238
XII. SCREENINGUL COMPLICAȚIILOR CRONICE ………………………….. …………………. 238
1. Afectarea oculară în diabetul zaharat ………………………….. ………………………….. ……….. 239
2. Afectarea renală în diabetul zaharat ………………………….. ………………………….. …………. 240
3. Neuropatia diabetică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 242
4. Arteriopatia diabetică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 243
5. Piciorul diabetic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 244
XIII. SARCINA LA PACIENTA CU DIA BET ZAHARAT ………………………….. ………….. 245
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 247

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 219

Cuvânt înainte
Printre particularitățile asistenței medicale a diabetului în România poate fi menționată și
slaba implicare a medicului de familie în îngrijirea acestei afecțiuni. Existența unei rețele
naționale de Diabet și a specialității Diabet, nutriție și boli metabolice a acoperit această
patologie mai mult de jumătate de secol. Avantajele acestui s istem de or ganizare, vizibile în
perioada organizării Centrelor Județene de Diabet au scăzut treptat datorită extinderii accentuate
a acestei patologii, care se regăsește din ce în ce mai mult în secțiile de cardiologie, neurolog ie,
nefrologie, medicină internă sau î n alte servicii. Se vorbește în prezent de cardiodiabetologi e,
neurodiabetologie, nefrodiabetologie și altele, subliniind interconexiunea pe care diabetul o
stabilește cu diferitele specialități medicale. Suntem convinși că această interconexiune se va
extinde în viitor.
În ciuda acestei stări de fapt, primul aliat al diabetologului în buna îngrijire a diabetului
zaharat, considerăm că trebuie să fie medicul de familie. El este cel mai bine poziționat pentru
depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar și pentru depistarea
complicațiilor cronice ale diabetului, în condițiile în care acești pacienți se află deja înscriși pe
listele medicului de familie.
Introducerea medicului de familie în această patologie trebuie făcută, totuși, tre ptat și cu
mare atenție. În cadrul “echipei complexe de îngrijire a diabetului”, medicul de familie va trebui
să ia atribuții importante, printre care și educarea continuă a acestor pacienți privind modificarea
stilului de viață, complianța față de terapia prescrisă și prevenirea complicațiilor cornice.
Ghidul de față cuprinde un set de informații simple, selectate pentru prima etapă, cea în care
medicul de familie va prelua o parte din îngrijirea tipului 2 de diabet, inclusiv prescrierea
medicației orale, indicată de medicul diabetolog, pentru o peri oadă care sperăm să crească de la 6
luni la 1 an, și ulterior chiar mai mult.
Colaborarea între diabetolog și medicul de familie trebuie să aibă la bază respectul reciproc
și buna înțelegere a competențelor fie căruia.
Un motiv suplimentar pentru implicarea medicului de familie în îngrijirea diabetului zaharat
de tip 2 rezultă din realitatea practică: medicul de familie prescrie medicația hipertensivă și
hipolipemian tă, două tulburări înrudite pat ogenetic cu dia betul zaharat și care necesită o abordare
globală.
În mod intenționat, problematica tipului 1 de diabet, inclusiv insulinoterapia, nu a fost
abordată în acest ghid, urmând ca ea să facă parte din etapele următoare ale colaborării
diabetologului -medic de f amilie.

220 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

I. DEFINIȚIE – CLASIFICARE
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen, caracterizat printr -o tulburare complexă în
reglarea metabolismului energetic al organ ismului, care afectează deopotrivă utilizarea
glucidelor, lipidelor și proteinelor, pre cum și celelalte metabolisme. Aceste alterări decurg
dintr -un defect insulinosecretor asociat unei insulinorezistențe periferice variabile. Modificările
biochimice pe care aceste două tulburări le antrenează, conduc la modificări celulare funcționale
urmat e de leziuni anatomice ireversibile în numeroase țesuturi și organe. (Tratat de Diabet
Paulescu, 2004).

Diabet Zaharat tip1
● autoimun
● idiopatic
Diabet Zaharat tip2
● cu predominanța insulinorezistentei asociată cu deficit relativ de insulină
● cu pr edominanța deficitului secretor asociat cu insulinorezistență
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestațional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)
Fig. 1 Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)
Stadii evolutive Norm oglicemie Hiperglicemie
Tipuri de diabet Glicoreglare
normală Alterarea
toleranței
la gluc.
Glicemie
bazală
modificată Diabet zaharat
Nu
necesită
insulină Necesită
insulină
pentru
control Necesită
insulină
pentru
supraviețuire
DZ tip 1

DZ tip 2

Alte tipuri specifice

Diabet gestațional

Fig 2. Modificări etiologice, stadii evolutive

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 221 Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării
modului de viață, îmbătrânirii populației, urbanizării, care au dre pt consecințe modificări ale
alimentației, adoptarea unui stil de viață sedentar și dezvoltarea obezității.
Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcție de populația studiată, vârstă, sex, statusul socio –
economic și stilul de viață. Predicțiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare și conform
aprecierilor IDF/OMS, prevalența DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii
ani la creșterea incidenței bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populației și de
îmbunătățirea metodelor de d iagnostic. Cu toate acestea, există cel puțin 30% din cazuri cu DZ
tip 2 nediagnosticat. DZ tip 2 reprezintă 80 -90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat și este
mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o perioad ă lungă
asimptomatică în care pacienții nu sunt diagnosticați. Există studii care arată că la momentul
diagnosticului, mai mult de jumătate din pacienți aveau una sau mai multe complicații cronice
ale diabetului zaharat.
Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicații cronice al căror rezultat final
este diminuarea calității vieții și mortalitate prematură. Diagnosticarea și tratamentul precoce
reprezintă strategia propusă pentru minimalizarea acestor efecte.
II. SCREENING ȘI DIAGNOSTIC
Princi pii standard:
● Fiecare serviciu de sănătate publică trebuie să analizeze necesitatea unui program de
depistare activă a persoanelor diabetice nediagnosticate, în funcție de prevalența acestora și de
resursele disponibile. Screening -ul se adresează unor ca tegorii de persoane care asociază o serie
de factori de risc diabetogeni.
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
– Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
– Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală;
– Femei cu istoric de diabet gestațional sau macrosomie;
– Vârsta peste 50 ani;
– Persoanele hipertensive
– Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl și cu HDL –
colesterol <40 mg/dl pt bărbați ș i <50 mg/dl pt femei
– Persoane cu afectare vas culară preexistentă, coronariană, cerebrovasculară, sau afectare
periferică
– Persoane sedentare
– Femei obeze cu boala ovar elor polichistice ;
– Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestațional remis
– Anumite minorități etnice: afro -americani, asia tici-americani, hispanici -americani

222 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 Pentru screening se poate folosi următorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care este
ușor de folosit deoarece se bazează doar pe date anamnestice și pe examenul clinic.
Tabel 1 – Scoruri de risc pentru diabetul za harat tip 2
Categorie Factori de risc Punctaj
1. Ereditate rude de gradul 1 cu DZ 3p
2 rude de gradul 2 cu DZ 2p
o singură rudă de gradul 2 cu DZ 1p
2. Vârsta >55 ani 2p
între 45 -55 ani 1p
3. Sex masculin 2p
antecedente de DZ gestațional sau naș tere de feți
macrosomi (peste 4000 gr) 2p
4. Talie >102 cm pt bărbați – cu durată a diabetului <10 ani 1p
– cu durată a diabetului >10 ani 1p
>88 cm pt femei – cu durată a diabetului <10 ani 1p
– cu durată a diabetului >10 ani 1p
5. IMC >30 2p
între 26 -30 1p
6. Hipertensiune TA>140/90 1p
7. Dislipidemie Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B și
<50 la F 1p
* Nu a fost inclus în acest scor sedentarismul

Dacă totalul de puncte este > 9 riscul DZ tip 2 este foarte mare.
Dacă totalul de puncte este între 6 și 9 riscul de DZ tip 2 este mare.
Dacă totalul de puncte este între 2 și 5 riscul de DZ tip 2 este mediu.
Dacă totalul de puncte este între 0 și 2 riscul de DZ tip 2 este mic.
În plus față de riscul conferit de scorul calculat co nform tabelului de mai sus se adaugă
datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie à jeun alterată = 110 -126mg/dl) sau IGT (test
de toleranță la glucoză modificat) analize care amplific ă acest risc.
La pacienții ce aparțin unei grupe de risc crescut se recomandă efectuarea screeningului la un
interval de 6 luni pentru cei cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu risc mediu și la 2 ani pentru
cei cu risc mic.
Conform definiției de clas ificare curentă, prediabetul reprezintă o stare intermediară între
normalitate și diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei á jeun (IFG)
și/sau a glicemiei la 2 ore în cursul unui test de toleranță la glucoză (IGT), fără îns ă a atinge
valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori c ei ce au prediabet (IFG sau IGT ) în timp vor ajunge la valorile
glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la acești pacienți se va repeta glicemia à jeun la un
interval de 3 -6 luni.

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 223 ● Se recoma ndă ca screening -ul să se efectueze prin determinarea glicemiei bazale din
plasma venoasă .
Conform recomandărilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat sunt
necesare cel puțin două determinări ale glicemiei bazale cu valori ≥ 126 m g/dl în absența
simptomatologiei sau se efectueaz ă TTGO, dacă glicemia bazală este ≥ 110mg/dl și < 126mg/dl
Interpretarea TTGO:
Glicemie bazală < 110 mg/dl la 2h < 140 mg/dl NORMAL
110-125 < 140 IFG (izolat)
< 110 ≥ 140 IGTm(izolat)
110-125 140-199 IFG+IGT♦
≥ 126 ≥ 200 DIABET ZAHARAT
♦ Conform Clasificării OMS, IGT este definit prin nivel “nediabetic”al glicemiei bazale (<126 mg/dl +
nivel la 2h post 75 g glucoza oral între 144 -199 mg/dl; prin urmare, în accepțiunea clasificării OMS, IGT
definește atât IGT “izolat”cât și IFG+IGT
TTGO se efectuează dimineața, în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn)
și în condițiile în care persoana a consumat cel puțin 250g hidrați de carbon/zi în cele 3 zile
precedente. Procedura constă î n recoltarea unei glicemii bazale și apoi, ingestia în 3 -5min. a 75g
glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie.
Pacienții diagnosticați cu diabet zaharat sunt incluși într -un program special de urmărire și
tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într -o echipă
multidisciplinară.
În cadrul evaluării inițiale și reevaluării anuale sunt vizate următoarele aspecte:
– Educația;
– Managementul stilului de viață;
– Suportul psihologi c;
– Automonitorizarea;
– Controlul glicemiei și monitorizarea clinică;
– Controlul tensiunii arteriale;
– Evaluarea cardiovasculară;
– Screening -ul oftalmologic;
– Afectarea renală;
– Îngrijirea picioarelor;
– Afectarea nervoasă;
III. EDUCAȚIA TERAPEUTICĂ
Educarea terape utică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului
zaharat. Se face la momentul diagnosticării, anual sau la cerere. De fapt, acest proces educațional

224 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 se desfășoară continuu, sub diferite forme și este absolut necesar pentru obținerea un ui bun
control metabolic și ameliorarea calității vieții. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana
cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiție de viață și de a împiedica apariția
complicațiillor.
Educația poate fi individuală sau î n grup și este susținută de persoane special instruite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiană, cadrul medical antrenat în îngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie să ne asigurăm că educația terapeutică este accesibilă tuturo r pacienților cu diabet
zaharat, ținând cont de apartenența culturală, etnică, psihosocială și de diferite deficiențe.
La fiecare vizită medicală se recomandă inventarierea problemelor ce necesită educație
terapeutică. Dacă pacientul are carențe importante de exemplu în domeniul dietei, el trebuie să
fie preluat de un dietetician
IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIAȚĂ
Pacienții cu DZ 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi și au, în general, un stil de
viață (obiceiuri alimentare, sedentarism) care a co ntribuit, alături de alți factori, la apariția
afecțiunii. De aceea, se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice modalitățile de
intervenție asupra stilului de viață. Prin ameliorarea stilului de viață se urmărește atingerea și
menținerea greu tății corporale ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor
lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal), menținerea unor
valori optime ale tensiunii arteriale. Fumatul reprezintă un factor de risc cardiovas cular
independent, de aceea se va insista pentru renunțare la fumat.
Principii standard:
 se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare și se asigură accesul la un
dietetician;
 se individualizează dieta în funcție de vârstă, sex, înălțime, gre utate, gradul de efort fizic,
preferințe, tradiția locală, nivelul de cultură;
 se restricționează consumul de alcool și alimentele cu un conținut bogat în zaharuri,
grăsimi și sare;
 pacienții sunt informați asupra conținutului în hidrați de carbon al diver selor alimente și
a modalității de calcul;
 sunt instruiți pentru prevenirea și corectarea hipoglicemiilor;
 exercițiul fizic se introduce treptat, în funcție de abilitățile individuale;
 se încurajează prelungirea duratei și creșterea frecvenței activității fizice (acolo unde este
necesar) până la 30 -45 min./zi, 3 -5 zile/săptămână sau 150 min./săptămână;
 în cazul efortului fizic susținut, pacientul tratat cu insulină sau medicație orală, este
instruit să -și ajusteze medicația sau dozele de insulină, ori să s uplimenteze hidrații de
carbon;

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 225  la pacienții obezi se pot lua în considerare, ca terapie adjuvantă și medicamentele
specifice ce ajută la scăderea în greutate. (ex: Xenical, Reductil)
V. ȚINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Menținerea valorilor glicemice în limite câ t mai apropiate de persoanele nondiabetice a avut
un impact pozitiv demonstrat asupra complicațiilor cronice ale diabetului zaharat.
Echilibrarea metabolică urmărește valorile glicemiei bazale, glicemia postprandială,
hemoglobina glicozilată, valorile lipi delor serice, acidului uric dar și optimizarea valorilor
tensiunii arteriale, precum și controlul greutății.
Principii standard:
 menținerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariție a complicațiilor cronice;
 se insistă pentru asigurarea suportulu i educațional și terapeutic ce permite pacientului cu
diabet zaharat să atingă ținta terapeutică HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform
recomandărilor IDF);
 se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată cel ăuțin o dată pe an în
tipul 2 de diab et și la 3 -6 luni, după caz, în tipul 1 de diabet
 uneori, atingerea țintei terapeutice la pacienții cu diabet zaharat insulinotratat sau cu
sulfonilureice poate crește riscul de apariție a episoadelor hipoglicemice, ceea ce
reprezintă o adevărată problemă pentru persoanele vârstnice sau cu tulburări psihice;
 nivelele țintă echivalente pentru glucoza plasmatică sunt < 110mg/dl (6mmol/l)
preprandial și <<145mg/dl (8mmol/l) la 1 -2 ore după masă;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masu rată cu ajutorul
glucometrului) à jeun intre 80 -120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl
 se recomandă valori ale colesterolului seric < 175 mg/dl;
LDL -colesterol < 100 mg/dl;
HDL -colesterol > 40 mg/dl la barbati si >50 mg/dl la femei;
trigliceride < 150 mg/dl;
 menținerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;
 IMC < 25 kg/m².
Țintele terapeutice prezentate pot fi “setate” în funcție de prezența diverșilor factori de risc
cardiovascular cunoscuți, de asocierea altor afecțiuni și de speranța de vi ață.
În cazul în care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianței, se reia procesul de educație
terapeutică. Dacă nu se obțin rezultatele dorite din lipsa eficienței terapiei, se recurge la
modificarea tratamentului.

226 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 VI. AUTOCONTROLUL
Autocontrolul g licemiei face parte integrantă din strategia de tratament atât a pacientului cu
diabet zaharat insulinotratat cât și al celui cu tratament oral.
În cadrul procesului de educație terapeutică, automonitorizarea este esențială pentru
adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situații, pentru gradarea efortului fizic
sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii și menținerii țintelor terapeutice.
Principii standard:
 autocontrolul glicemiei tuturor pacienților cu diabet zaharat insulinotratați (folosind
glucometrul) este indispensabil si ar trebui să fie accesibil ;
 ar fi util ca pacienții cu DZ 2 nou diagnosticat să beneficieze de autocontrol;
 autocontrolul la pacienții cu DZ 2 tratați cu ADO poate fi util pentru a da informați i
despre hipoglicemie, poate evidenția variațiile glicemice datorate modificărilor de
medicație sau ale stilului de viață și poate monitoriza schimbările survenite în cursul
afecțiunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite să efectueze
autotestarea, să înregistreze datele, să înțeleagă semnificația acestora și să intervină în schema
terapeutică sau să se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibilă din punct de vedere fina nciar, însa este o
metodă limitată. Absența glucozei din urina spontană indică doar faptul că nivelul glicemiei este
sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferența între nivele moderat și mult
crescute ale glicemiei, iar rezultatele n egative nu deosebesc normoglicemia de hipoglicemie.
Măsurarea corpilor cetonici în sânge sau urină este utilizată ca indicator al deficienței
insulinice exprimată prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinară a corpilor
cetonici se realizeaz ă fie cu ajutorul nitroprusiatului care însă evidențiază doar acetoacetatul și
acetona nu și β -hidroxibutiratul, fie cu ajutorul bandeletelor speciale. Testarea corpilor cetonici
urinari este recomandată când apar afecțiuni intercurente, în sarcină, când e xistă simptome
sugestive pentru cetoacidoză și în general, când se constată glicemii peste 250 mg/dl.
VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizații internaționale și algoritmul următor au
la baz ă numeroase studii clinice care au urmărit diferite modalități de tratament în DZ 2,
avându -se în vedere atingerea țintelor terapeutice.
Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde un tratament nefarmacologic și unul
medicamentos.
Tratamentul nefar macologic se referă la modificarea stilului de viață, vizând în principal
recomandările dietetice și exercițiul fizic.

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 227 În cazul pacienților cu DZ 2, importanța și ponderea mijloacelor terapeutice este eșalonată
astfel: dietă, exercițiu fizic, medicație ora lă. S-a demonstrat că prin dietă controlată și exercițiu
fizic susținut se poate reduce riscul de apariție a diabetului zaharat tip 2, în rândul persoanelor cu
alterarea toleranței la glucoză cu 60%.
Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate un ică a terapiei este indicată în
diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu glicemii moderat crescute (< 250 mg/dl), pentru a
aprecia scăderea glicemică numai cu acest mijloc terapeutic și a imprima pacientului conceptul
că dieta și activitățile fizice sunt l a fel de importante ca și medicația orală. Eficiența acestui
mijloc terapeutic trebuie evaluată la fiecare 7 zile și este menținută până când nu se mai obține
un efect suplimentar. În acest moment se ……… medicația orală.
Ulterior, eficiența terapiei este evaluată după 3 luni de tratament iar atitudinea terapeutică se
menține nemodificată dacă țintele glicemice au fost atinse.
În cazul în care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianței, se reia procesul de educație
terapeutică. Dacă nu se obțin rezultatele dorite din lipsa eficienței terapiei, se recurge la
modificarea tratamentului (medicație orală sau insulinoterapie).
Medicația orală
Alegerea medicației se face în funcție de valoarea glicemiei à jeun, a HbA1c, de durata
diabetului, medicația a nterioară și alți factori individuali.
Inițierea monoterapiei se efectuează cu ajutorul unor preparate mai potente în scăderea
glicemiei dacă HbA1c ≥7,0 %.
De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizată, ținând cont de eficiența preparatului
asupra scăderii glicemiei, de reacțiile adverse, comorbidități, tolerabilitate, aderența la tratament,
prețul de cost și efectele nonglicemice ale medicației.
Diabetul zaharat tip 2 este o afecțiune cronică cu evoluție progresivă care înregistrează în
timp o d eteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia orală combinată este frecvent
utilizată în scopul menținerii țintelor terapeutice.
1. Monoterapia
Se instituie în lipsa echilibrării la nivelul țintelor propuse exclusiv prin modificarea stilului
de via ță. În cazul în care primele valori glicemice sunt mari (> 250 mg/dl) și în următoarea
săptămână nu s -au înregistrat scăderi glicemice semnificative (> 100 mg) se va recurge la
medicația orală.
Medicația se va alege în funcție de prezența comorbidităților și IMC, respectând
contraindicațiile.
Biguanidele sunt prima opțiune la pacienți cu IMC ≥25 kg/m² iar secretagogele pot fi
administrate la cei cu IMC <25 Kg/ m². Inițial dozele vor fi mici, cu posibilitatea creșterii
ulterioare a dozajului în funcție de t oleranță și răspuns, iar titrarea se face la 5 -7 zile.
Dacă nu se ating țintele terapeutice, în condiții de complianță la tratament, se poate trece la
terapie combinată prin adăugarea unui secretagog insulinic (respectiv biguanida).
Metforminul

228 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 Metforminul este cea mai utilizată biguanidă în întreaga lume. Acționează în principal prin
inhibarea gluconeogenezei hepatice și scăderea glicemiei bazale. Monoterapia cu metformin
poate induce o scădere a HbA1c cu 1,5 procente. În general toleranța este bună, cele mai comune
efecte adverse fiind cele gastrointestinale (diareea). Monoterapia cu metformin nu se însoțește de
episoade hipoglicemice sau de crestere in greutate. Studiul UKPDS a demonstrat beneficiile
tratamentului cu metformin în prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Acidoza lactică se
întâlnește rar și numai atunci când nu au fost respectate contraindicațiile (insuficiență cardiacă,
renală sau hepatică).
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la femeile
cu cr eatinina>1.4 mg/dl și la b ărbații cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu v ârsta >80 de ani si la cei
cu insuficienta cardiaca congestiva.
Sulfonilureicele
Sulfonilureicele pot constitui o opțiune terapeutica la pacienți cu IMC <25kg/m². Se
recomandă inițierea tratamentului cu doze minime respectându -se posologia (administrare în
priză unică sau multiple) cu titrare la 5 -7 zile.
Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor se datorează, în principal, creșterii secreției de
insulină. Se pare că au un efect similar metforminului asupra scăderii HbA1c cu ~ 1,5 procente.
Efectul advers cel mai important în cadrul tratamentului cu sulfonilureice îl reprezintă
hipoglicemia. Episoadele de hipoglicemie severă (comă) sunt rare, dar severe, mai ales la
vârstnici, motiv pent ru care pacienții peste 65 de ani vor fi urmărite cu atenție atunci când se
cunoaște doza de sulfonilureice. O atenție deosebită trebuie acordată vârstnicilor cu acest tip de
tratament deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite și amenințătoare de viață. Există
însă sulfonilureice de generație mai nouă cu un risc scăzut de hipoglicemie cum ar fi gliclazida
(Diaprel MR) sau Glimepiridul (Amaryl).
Pacienții tratați cu sulfonilureice pot înregistra o creștere ponderală moderată ~ 2 kg.
Sulfonilureicel e sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei cu
creatinina >2 mg/dl
Glinide
Glinidele stimulează secreția de insulină ca și sulfonilureicele, deși au situs -uri de legare
diferite la nivel de receptor. Au timp de înjumătățire plasmatică mai redus decât sulfonilureicele
și necesită administrare mai frecventă. Efectul asupra scăderii HbA1c (cu ~1,5 procente) este
similar celorlalte preparate. Glinidele au același efect asupra creșterii ponderale ca și
sulfonilureicele însă hipoglice mia este mai rară datorita efectului de scurta durata. Repaglinid -ul
(Novonorm) este reprezentantul de clasă accesibil în țara noastră.
Inhibitorii de alfa glicozidază
Inhibitorii de alfaglicozidază reduc rata de digestie a polizaharidelor la nivelul porț iunii
proximale a intestinului subțire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale, fără să producă
hipoglicemie. Sunt mai puțin eficienți asupra scăderii HbA1c (induc o scădere cu ~ 0.5 -0,8
procente). Cele mai f recvente reacții adverse sunt cele gastrointes tinale și acestea pot conduce la
întreruperea medicației la 25 -45% din pacienți .
Tiazolidindionele

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 229 Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt agonisti ai receptorilor PPARγ receptor și cresc
sensibilitatea la insulină la nivelul țesutului muscular, adipos și hepatic (“insulin sensitisers” ).
Efectul acestora în monoterapie asupra scăderii HbA1c (cu ~1,5%) este similar cu al celorlalte
antidiabetice orale. Efectele adverse cele mai des întâlnite sunt creșterea ponderală și retenția
hidrică. Creșterea ponderală este atribuită redistribuirii grăsimii care se acumulează. Mecanismul
principal de acțiune se manifestă la nivelul țesutului adipos si are drept efect scăderea rezisten ței
la insulin ă.
Insulina
Insulinoterapia în monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o eficiență dovedită. În
funcție de comorbidități, de anumite stări fiziologice (sarcină, lactație), de contraindicațiile de
administrare a medicației orale sau de intoleranta la medicația orală, de acceptarea pacientului, se
poate opta de la înc eput pentru tratamentul cu insulină. Opțiunile obișnuite de inițiere a
insulinoterapiei sunt: insulina bazală, cu durată de acțiune prelungită, în administrare unică sau
în asociere cu medicația orală și insulina premixată în două prize zilnic.
Insulinoter apia determină episoade hipoglicemice mai frecvente decât alte medicamente
hipoglicemiante.
Controlul glicemic se îmbunătățește, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienții obezi cu
insulinoterapie la care se asoci ază metformin.
Există situații clinice î n care tratament ul cu insulină este obligatoriu :
– DZ tip 1
– Sarcina
– Hepatita cronică virală activă cu virus B sau C
– Insuficiența hepatică cronică
– Intervenții chirurgicale
– Accidente cerebrale acute și infarctul acut de miocard
– Insuficiența renală cronică, (în situația în care tratamentul cu Glurenorm nu mai este
eficient)
2. Terapia orală combinată
● Se instituie în lipsa echilibrării metabolice corespunzătoare, la nivelul țintelor propuse,
exclusiv prin monoterapie.
● Se poate utiliza la pacienți cu diabet z aharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie à jeun ≥240
mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari absenți) și/sau HbA1c ≥9,0% dar <10,5%. Cea mai
frecvent utilizată combinație este asocierea de biguanide cu sulfonilureice
● Glicemia à jeun ≥ 300mg/dl și/ sau HbA1c >10,5%. În această situație de obicei
spitalizarea este necesară și cel puțin inițial, se impune tratamentul cu insulină.

230 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
Tabel 2. Caracteristici ale intervențiilor nefarmacologice și farmacologice
Trepte
terapeutice Intervenție Scăderea
HbA1c
( % ) Avantaje Dezavantaje
Treapta I
nefarmacologică Modificare stil viață 1-2 Cost scăzut
Beneficii mari
Eșec în primul an
Treapta II.
farmacologică Metformin 1,5 Necostisitor
Nu influențează
curba ponderală Reactii adverse
gastrointestinale,
Rar aci doză lactică
Sulfoniluree 1,5 Necostisitor Creștere ponderala
Hipoglicemie.
Tiazolidindione 1,5 Îmbunătățesc
profilul lipidic Retenție hidrică
Creștere ponderală
Costisitor
Inh.α -glucosidază 0,5-0,8 Nu influențează
curba ponderală Reactii adverse
gastrointestinale,
Costisitor
Glinide 1-1,5 Durată scurtă
de acțiune
Flexibilitate orar
mese 3 doze zilnic,
Costisitoare

În figura următoare redăm o propunere de algoritm terapeutic pentru diabetul zaharat de tip 2

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 231

Fig. 3. Algoritm general de tratame nt in diabetul zaharat tip2
* La data întocmirii acestui material (dec 2006), în țările din Uniunea Europeană asocierea insulina -glitazone nu este aprobata
*Glitazone vor fi prescrise de către medicul diabetolog, după evaluarea corespunzătoare a indicațiil or și contraindicațiilor

232 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 Algoritmul prezentat ține cont de treptele de tratament, de interacțiunile între diverse verigi
etiopatogenice și de costuri.
Prima etapă de tratament o reprezintă modificarea stilului de viață. Din păcate pentru cei
mai mulți pacienți cu DZ 2 această intervenție este insuficientă, fie datorită complianței reduse a
pacienților, fie datorită progresiei bolii sau ambelor.
Dacă nu există contraindicații, Metforminul este recomandat ca medicație inițială (alături de
dietă și exercițiu fizic), pentru efectul de scădere a glicemiei, absența riscului de creștere
ponderală și de hipoglicemie, numărul redus de reacții adverse, acceptabilitate crescută și preț de
cost scăzut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doză maximală în inter val de 1 -2 luni, în
funcție de toleranța individuală.
Tabel 3. Titrarea dozei de metformin
1. Inițierea tratamentului cu doze mici de metformin (500 mg) 1 -2 ori pe zi
la mese
2. După 5 -7 zile, dacă nu au apărut efecte adverse gastrointestinale, se
admini strează 850 sau 1000mg x 2 ori pe zi (dimineața și seara)
3. Dacă după majorare apar reacții adverse GI, se revine la doza anterioară
și se încearcă ulterior majorarea dozei.
4. Doza maximală, uzual eficientă este de 1000 mg x 2/zi.
5. Metformin este considerat prima treaptă de tratament din punct de
vedere al raportului cost/eficiență.

Etapa a II -a de tratament: medicație combinată
Dacă în urma modificării stilului de viață și terapiei maximale cu metformin nu se ating
țintele terapeutice, după 2 -3 luni se recomandă asocierea unui alt preparat. Pot fi utilizate în
asociere sulfonilureice, glitazone sau insulină bazală.
Etapa a III -a de tratament
În condiții de ineficiență a combinațiilor anterioare se propune inițierea insulinoterapiei sau
intensifi carea acesteia. În rare cazuri se acceptă tripla asociere de preparate orale datorită unei
eficiențe dovedite mai scăzute comparativ cu insulinoterapia, în paralel cu un preț de cost ridicat.
3. Concluzii
Eficiența schemei terapeutice va fi apreciată pe b aza evoluției greutății, a glicemiei à jeun și
postprandială și atunci când este posibil, cu ajutorul HbA1c.
Schemele terapeutice inițiate vor fi menținute doar dacă au condus la atingerea țintelor
terapeutice și se insistă asupra modificării stilului de v iață.
Asocierile medicamentoase și trecerea la o treaptă superioară de tratament sunt necesare
atunci când nu se ating țintele glicemice.
Insulinoterapia poate fi inițiată la pacientul cu DZ 2 în următoarele condiții: sarcină și
lactație, intervenții chiru rgicale, infecții severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral,

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 233 afecțiuni hepatice și renale într -o fază evolutivă avansată, sau când nu se poate obține
echilibrarea metabolică cu ajutorul medicației orale.
4. Principalele grupe de medicamente ant idiabetice accesibile în Romania (DCI)
ACARBOSA cp. 50mg, 100mg.
(inhibitor de glicosidasă)
BUFORMIN dg. 100mg (SILUBIN retard)
(biguanidă)
GLIBENCLAMID cp. 1,75mg, 3,5mg, 5mg. (MANINIL)
(sulfoniluree)
GLICLAZID cp.80mg, 30mg (DIAPREL, DIAPREL MR) : ESQUEL
GLIMEPIRID cp.1mg, 2mg, 3mg (AMARYL)
GLIPIZID cp. 5mg, 10mg (GLUCOTROL XL, MINIDIAB)
GLIQUIDONA cp. 30mg (GLURENORM)
METFORMIN cp. 500mg, 850mg, 1000mg. (SIOFOR sau GLUCOPHAGE)
(biguanidă)
METFORMIN 400mg + GLIBENCLAMID 2, 5mg (GLIBOMET)
(combinații)
METFORMIN 500mg + ROSIGLITAZONA 1mg sau 2mg (AVANDAMET)
(combinații )
PIOGLITAZONA cp. 15mg, 30mg, 45mg (ACTOS)
(tiazolidindionă)
REPAGLINIDA cp.0,5mg, 1mg, 2mg (NOVONORM)
(glinide)
ROSIGLITAZONA cp. 4mg (AVANDIA)
(tiazol idindiona)
VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE
Hipertensiunea arterială este întâlnită la 30 -50% din pacienții cu DZ 2 și este frecvent
asociată cu alte complicații macro și microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40% dintre
pacienți erau deja sub tratamen t hipotensor în momentul descoperirii DZ. HTA este asociată cu
insulinorezistența și alte elemente ale sindromului metabolic: obezitate abdominală, dislipidemie,
boli cardiovasculare. HTA este considerată unul dintre cei mai importanți factori de risc
cardiovascular, iar prezența DZ îi agravează prognosticul și riscul de deces prin evenimente
cardiovasculare.
Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează conform standardelor, după repaus de minim 5
minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, la fieca re vizită de rutină.

234 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 ● Menținerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezintă una din țintele terapeutice urmărite la
pacientul cu DZ 2;
● Modificarea stilului de viață (scădere ponderală, dietă hiposodată, reducerea consumului
de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scăderea TA sistolice cu 4 -10mmHg;
● Inițierea terapiei hipotensoare se face cu IEC (inhibitori ai enzimei de co nversie a
angiotensinei) sau BRAG ( blocanți ai receptorului angiotensinei II).
● Blocantele canalelor de calciu din clasa non -dihidropiridinelor reprezinta linia a doua de
medicamente ce trebuiesc folosite la pacienții diabetici urmate de diuretice de tipu l
indapamidului.
● La pacienții cu angină sau cu cardiopatie ischemica se preferă administrare de β blocante
cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic β blocante sau IEC, la persoanele cu
insuficiență cardiacă se prefera IEC sau diuretic; o alternativă la β blocantele cardioselective o
reprezintă carvedilolul care este indicat în insuficiența cardiacă post infarct.
● Controlul optim, cel mai frecvent, se obține cu ajutorul unor asocieri medicamentoase. Mai
mult de 2/3 din pacienții cu DZ necesită două sau mai multe droguri antihipertensive pentru
echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale este absolut necesar pentru prevenirea
complicațiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultate UKPDS).
Atenție : nu se asociază β blocante cardioselective cu verapamilul deoarece există riscul de
bloc atrio -ventricular total.
Nu se recomandă asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu.
În esență, cele trei linii (etape terapeutice) ar trebui să cuprindă:
– Linia 1 – IECA sau BRAG
– Linia a 2ă – blocanți canale de calciu SR sau beta blocante (după caz) sau/ și diuretic
– Linia a 3ă – Moxonidină sau Metil -dopa sau Prazosin (sau echivalenți)
IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Pacienții cu diabet zaharat au un risc c ardiovascular de 2 -4 ori mai mare decât populația
generală și este comparabil cu riscul pe care îl au persoanele fără diabet, ce au avut deja un
infarct miocardic. Bolile cardiovasculare explică mortalitatea a ~ 75% din pacienții cu diabet
zaharat.
Apreci erea riscului cardiovascular trebuie efectuată cu ocazia diagnosticului și o dată pe an.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde în practica clinică mai multe etape:
– identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice și a bolilor consider ate
echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice;
– evaluarea riscului global în funcție de care se decide strategia profilactică primară sau
secundară și obiectivele lor;
– intervenția pentru factorii de risc majori identificați: hiperglicemia, hipertensiun ea
arterială, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, dispoziția abdominală a adipozității,
sindromul protrombotic, microalbiminuria.

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 235 O noțiune nouă în contextul riscului cardiovascular global este cea a ,,echivalentelor de risc
ale cardiopatiei ischemi ce”. Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare clinică care conferă
un risc crescut pentru apariția evenimentelor coronariene. Acestea sunt: boala carotidiană
simptomatică, arteriopatia obliterantă periferică, anevrismul aortic abdominal, la care se adaugă
și diabetul zaharat. În prezent, diabetul zaharat este considerat ca un echivalent de risc
coronarian având riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se datorează asocierii lui frecvente
cu multiplii factori de risc.
În concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce și intensiv,
cu mijloacele profilaxiei secundare, adică acelea ce se aplică bolnavilor coronarieni cunoscuți.
● Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei și controlul tensiunii arterial e;
● Se recomandă întreruperea fumatului;
● Se recomandă administrarea la toți pacienții cu DZ tip 2 cu vârsta > 40 de ani de
75-100mg aspirină sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirina
● Se asigură managementul profilului lipidic:
Obiecti vul prioritar este obținerea unui nivel -țintă al LDL coles terolului; din acest motiv,
dacă trigliceridele au nivele sub 500 mg/dl, medicamentul de prima intenție în dislipidemia
diabetică este statină .
– statin ă în doza standard pentru toți pacienții > 40 a ni sau la toți cei cu boli
cardiovasculare. Ținta terapeutic ă vizează nivelul LDL<100 mg/dl la cei cu risc moderat
si <75 mg/dl la cei cu risc înalt;
– statină în doza standard pentru toți pacienții > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc
înalt;
– dacă LDL es te la nivelul țintelor terapeutice, dar trigliceridele sunt > 200mg/dl se poate
adauga fenofibrat.
În cazul în care trigliceridele serice sunt ≥500 mg/di (risc de pancreatita acut ă) se va
introduce de la început tratamentul cu fenofibrat ș i dietă cu conțin ut redus (sub 30 g/zi)
in lipide.
– alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) în cazul eșecului/intoleranței
la medicamentele convenționale;
Indicațiile tratamentului hipolipemiant în dislipidemia diabetică în f uncție detrigli ceride și
LDL colesterol
● Se ia în considerare revascularizarea la pacienții cu boală arterială periferică simptomatică,
boli coronariene și ale carotidei.

236 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 Tabel 4. Clasificarea riscului cardiovascular global în diabetul zaharat, conform ADA*:
Factori de risc Nivelel e riscului
Scăzut Moderat Crescut
Colesterol seric total mg/dl < 185 185 – 230 > 230
Colesterol LDL seric mg/dl < 115 115 – 155 > 155
Colesterol HDL seric mg/dl > 46 39 – 46 < 39
Trigliceride serice mg/dl < 150 150 – 200 > 200
Tensiune arterială mmgHg < 130/80 >130/80 și
<160-95 > 160/95
IMC kg/m² < 25 sau 25 – 29.9 ≥ 30
25 – 29.9 și și
si
Talia ( cm ):
bărbați < 94 94 – 101 ≥ 102
femei < 80 80 – 87 ≥ 88
Excreția de albumină mg/zi < 30 30 – 300 ≥ 300
Fumatul (nr. țigări/zi) nefumător 1 la 10 > 10
Istoric de boli cardiovasculare absent Istoric familial Istoric personal
pozitiv pozitiv
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral, arteriopatie
periferică
* Asociația Americană de Diabet
X. H IPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezintă cea mai frecventă reacție adversă a tratamentului hipoglicemiant
oral sau cu insulină.
Din punct de vedere al severității, hipoglicemiile se împart astfel:
– hipoglicemie ușoară sau moderată – pacientul are simptome, dar r eușește să și le
corecteze cu hidrați rapizi;

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 237 – hipoglicemie severă – pacientul necesită ajutorul altei persoane pentru a ieși din
hipoglicemie;
– coma hipoglicemică – pacientul este inconștient și deglutiția este abolită Încercarea de a
administra zahăr per o s se poate solda cu asfixie.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:
– Supradozarea antidiabeticelor orale (în special sulfonil -ureice și glinide) sau a insulinei
– Biguanidele sau tiazolidindionele nu dau decât excepțional hipoglicem ie
– Aport scăzut de glucide sau omiterea unei mese în contextul în care pacientul și -a
administrat medicația hipoglicemiantă / insulină
– Efortul fizic crescut
– Consumul de alcool
Pacienții trebuie educați să recunoască simptomele hipoglicemiei, să poarte zahă r asupra lor
și să intervină prompt pentru a corecta hipoglicemia.
În tabelul 5 sunt sistematizate simptomele ce se instalează progresiv, pe măsură ce se
aprofundează hipoglicemia.
Tabel 5. Principalele simptome ale hipoglicemiei :
Autonome Neuroglicopeni ce Neurologice
Transpirații reci, profuze Amețeală Vedere dublă (diplopie)
Tremurături Slăbiciune Încețoșarea vederii
Anxietate Somnolență Tulburări de vorbire
Palpitații Cefalee Instabilitate
Confuzie Coordonare proastă
Tulburări de concentrare Convulsii, comă

Dacă pacientul nu poate să -și corecteze singur hipoglicemia se pune diagnosticul de
hipoglicemie severă..
Diagnosticul de comă hipoglicemică se pune dacă pacientul este inconștient în contextul unei
glicemii < 50 mg/dl. Este o complicați e gravă care trebuie rapid combătută prin administrarea de
glucagon im sau iv sau/ și glucoză intravenos. După montarea perfuziei trebuie solicitat de
urgență serviciul de ambulanță pentru transportul bolnavului la spital.
La pacienții cu DZ tip 2 sub tra tament cu sulfonilureice, în special cele cu durată lungă de
acțiune de tipul glibenclamidului, coma hipoglicemică se poate repeta în următoarele 24-48 de
ore și de aceea se recomandă internarea într -un serviciu de specialitate.
Glucagonul nu se administre ază (nu este eficient) in coma hipoglicemica indusa de
sulfonilureice sau ingestie excesiva de alcool.
Pacienții vârstnici , cei cu vechime mare a diabetului, sau cu insuficiență renală au risc
crescut de comă hipoglicemică datorită absenței simptomelor de hipoglicemie.

238 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 Tratament
Hipogl icemia ușoară / moderată: pacienții trebuie instruiți să -și administreze la primele
simptome de hipoglicemie 20 de grame de glucide (10 grame glucide cu absorbție rapidă /zahăr
și 10 grame cu absorbție lentă) și eventual să re pete administrarea de glucide dacă simptomele
persistă.
Hipoglicemie severă : se administrează hidrați per os dacă deglutiția este păstrată.
Coma hipoglicemică : se administrează glucagon i.m. sau i.v. și la reluarea stării de
conștiență, hidrați rapizi cu o cantitate mică de lichid. În lipsa glucagonului se impune montarea
unei perfuzii cu soluție glucoză (10%, 20%, 30%) fără adaos de insulină.
XI. CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cetoacidoza este provocată de insulinopenia relativă sau absolută care se instalează c a
urmare a acțiunii unui factor declanșator: accident vascular, infecții, afecțiuni chirurgicale,
întreruperea tratamentului medicamentos / insulinic, traumă psihică majoră etc. Toți acești
factori au rol hiperglicemiant și cetogen, antrenând lipoliză cu p roducție masivă de corpi
cetonici.
Tabloul clinic este determinat de deshidratarea și de scăderea pH-ului sanguin cu tot
cortegiul simptomatic: poliurie polidpsie, vărsături, dureri abdominale, astenie extremă. La
examenul clinic se constată tegumente usc ate, limbă prăjită, tendință la hipertensiune, foetor ex
ore cu miros de acetonă, dezorientare care poate să progreseze către comă în lipsa tratamentului.
Tabloul biologic este caracterizat de: hiperglicemie, cetonurie și acidoză metabolică.
Orice modific are a stării generale la un diabetic poate fi un semn al cetoacidozei diabetice.
Cu ajutorul determinărilor rapide ale glicemiilor și corpilor cetonici urinari se poate depista un
dezechilibru metabolic. O hiperglicemie > 300 mg/dl și reacția corpilor ceto nici ++ / +++ în
urină sunt necesare și suficiente pentru diagnosticul de cetoacidoză. Aceasta constituie o urgență
metabolică. Se montează o perfuzie cu ser fiziologic și pacientul va fi trimis de urgenta la
unitatea specializata (diabetologie) cea mai ap ropiata.
XII. SCREENINGUL COMPLICAȚIILOR CRONICE
Complicațiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat și apar ca urmare a
expunerii îndelungate la hiperglicemie dar și a unor factori genetici încă necunoscuți. Aceste
complicații includ r etinopatia, nefropatia și neuropatia diabetică. Complicațiile microvasculare
apar la pacienții cu DZ 1 și mai rar la cei cu DZ 2, la aceștia din urmă predomină afectarea
macrovasculară, cauza principală de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul va scular

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 239 cerebral. Durata de evoluție a diabetului zaharat și nivelul controlului glicemic sunt elementele
determinante în apariția și progresia complicațiilor cronice.
1. Afectarea oculară în diabetul zaharat
Importanța evidențierii precoce și tratamentul a fecțiunilor oculare la pacienți cu diabet
zaharat rezultă din următoarele constatări:
– Retinopatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză de orbire la adulți cu varsta 20 –
54 ani;
– Aproape toți pacienții cu DZ 1 dezvoltă o formă de retinopatie și >60% din cei cu DZ 2
au asemenea modificări după 20 de ani de evoluție a diabetului zaharat;
– ~20% din pacienții cu DZ 2 au retinopatie în momentul diagnosticului;
– Pierderea vederii datorată retinopatiei proliferative și edemului macular poate fi redusă
cu 50% p rin fotocoagulare laser, dacă evidențierea și tratamentul se fac la momentul
optim. Panfotocoagularea laser în tratamentul retinopatiei diabetice proliferative este
singurul tratament cu eficacitate dovedită.
Afectarea oculară în diabet cuprinde următoarel e:
– Retinopatia background caracterizată prin dilatații ale capilarelor, ocluzii capilare,
microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
– Retinopatia preproliferativă asociază exudate moi, anomalii venoase și arteriale;
– Retinopatia proliferativă este caracte rizată de apariția neovaselor, a țesutului fibros,
uneori cu retracții și hemoragii in vitros sau dezlipire de retină;
– Maculopatia este mai frecvent întâlnită la pacienții cu DZ 2 și poate determina scăderea
marcată a vederii;
– Glaucomul secundar neovascula r se datorează vaselor de neoformație și țesutului fibros
ce proliferează în unghiul sclerocorneean. Se asociază cu ,,rubeosis iridis”
(neovascularizație a irisului). Evoluează cu durere oculară, eventual hemicranie. Este
greu de tratat. Poate duce la o rbire.
– Prezența diabetului accelerează dezvoltarea cataractei senile care este de 2 -3 ori mai
frecventă la pacienți cu v ârsta 50 -60 ani.

Screening oftalmologic

Principii standard:

● În retinopatia diabetică este foarte important screening -ul. O acuit ate vizuală bună nu
înseamnă neapărat că nu există afectare oculară legată de diabet.
● Examenul oftalmologic al fiecărui pacient cu DZ nou depistat, la momentul diagnosticării;
● Examenul oftalmologic o dată pe an ;
● Frecvența examinării se stabilește î n funcție de natura leziunilor:
la 12 luni în absența leziunilor sau când se decelează modificări minimale;

240 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
la 3- 6 luni când se constată agravarea leziunilor față de examinarea anterioară;
mai frecvent în timpul sarcinii;
● Situații ce necesită examinare de urgență la medicul specialist:
Pierderea vederii brusc instalată, aceasta putând ridica suspiciunea de hemoragie
vitreană sau dezlipire de retină;
Degradarea inexplicabilă a acuității vizuale, eventual prin edem macular, cataractă.
● Se va insista pe ntru:
optimizarea tensiunii arteriale
obținerea unui bun control glicemic,
normalizarea lipidelor serice;
● Retinopatia diabetică nu contraindică utilizarea aspirinei pentru prevenția evenimentelor
cardiovasculare;
● Se recomandă determinarea periodică a tensiunii intraoculare.
2. Afectarea renală în diabetul zaharat
În condițiile controlului metabolic actual (foarte bun în numai în 1/3 din cazuri), boala renală
diabetică (BRD) este prezentă la 20 -40% din pacienții cu o durată de evoluție a diabetului >1 5
ani și reprezintă cauza principală de deces în DZ 1. S -a constatat că mai mult de 40% din
cazurile noi de IRC evidențiate anual sunt datorate diabetului, în special a tipului 2 de diabet.
Dezvoltarea inițială a nefropatiei diabetice este asimptomatică și evidențierea sa se poate
face strict prin screening de laborator.
În tabel sunt expuse cele 5 stadii ale BRD și caracteristicile lor.
Tabel 6. Clasificarea Mogensen a BRD
Stadiul BRD Hiperfuncție –
hiperfiltrare Silențios
(normoalbuminuric) BRD
incipient ă BRD
clinică IRC
terminală
Caracteristică ↑RFG** REA normală microalb. proteinurie ↓RFG
REA* normală normală 30-300
(mg/24h)
20-200
(µg/min) >300
mg/24h
>200
µg/min variabilă
RFG** Hiperfiltrare
>150ml/min hiperfiltrare normal scadere scăzut
TA normal ă normală în creștere HTA HTA
Mec.patogen. ↑presiunea
↑vol.glomerul idem prolif.
mesangiu;
proc.
inflam;depunere
material
glicoproteic distrucție
progresivă
a masei
renale distrucție
avansată
a masei
renale
Leziuni
structurale Hipertrofie
glomerulară îngroșare MB idem scleroză
glomerulară
progresivă distrucție
avansată
*REA – Rata excreției albuminei; **RFG – Rata filtrării glomerulare

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 241 Există o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
– hipertensiunea arterială poate influența apariția sau agravarea insuficienței renale;
– vezica neurogenă predispune la retenție acută de urină sau obstrucție moderată dar
persistentă care accelerează degradarea funcției renale;
– infecțiile urinare asociate cu elemente obstructive cre sc riscul de pielonefrită și necroză
papilară care se finalizează cu agravarea insuficienței renale;
– medicația nefrotoxică (antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de analgezice,
substanțele de contrast, aminoglicozidele), a fost asociată cu creștere a incidenței și
accelerarea degradării funcției renale.
Studiile DCCT și UKPDS au demonstrat o reducere a incidenței microalbuminuriei și a
diferitelor stadii de afectare renală odată cu îmbunătățirea controlului metabolic și al tensiunii
arteriale.
Elimin area urinară a albuminei prezintă variații importante de -a lungul zilei, deci cea mai
fiabilă (reproductibilă) metodă de screening pentru microalbuminurie ar trebui să fie
determinarea acesteia din urina colectată în 24 ore. Prin consens internațional, s -a decis ca limita
inferioară pentru normalitate să fie de 30mg/24h (20µg/min). Deoarece aceasta colectare este
dificilă, în ultimii ani sunt general acceptate alte două metode: raportul albumina/creatinină
(RAC) dintr -o emisie spontană de urină și colectare a fracționată (nocturnă). Determinarea
raportului albumină/creatinină din urina spontană este metoda cea mai simplă și pozitiv
predictivă. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este considerată anormală.

Principii standard pentru îngrijirea nefropat iei diabetice:
● Pacient cu DZ nou descoperit: microalbuminurie + sumar urină + creatinina serică;
● Anual va fi determinată creatinina serică și se va calcula rata filtrării glomerulre (RFG);
● În prezența unei infecții urinare se va efectua inițial t ratamentul acesteia și ulterior,
se măsoară microalbuminuria;
● Dacă se constată o creștere a RAC (peste 30 mg/g) se repetă două determinări în
următoarele 4 luni.
– rezultate pozitive la două – trei determinări confirmă diagnosticul;
– dacă următ oarele testări nu sunt pozitive se repetă anual;
● Abordarea terapeutică a pacienților cu ↑RAC, proteinurie sau ↓RFG cuprinde:
– utilizarea IECA sau antagoniști ai receptorului angiotensinei II la doză maximă
tolerată. Ambele preparate scad progresia de l a micro – la macroalbuminurie si
progresia catre IRC.
– se intensifică controlul TA (valoare optimă < 130/80mmHg);
– se monitorizează controlul glicemic (HbA1c <6,5%);
– dacă este prezentă proteinuria, se face restricție proteică (0,8g/kgC/zi);
– se intensifică al te măsuri de protecție renală sau cardiovasculară (oprirea
fumatului, terapie cu aspirină, hipolipemiante);

242 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 – se monitorizează evoluția raportului albumină / creatinină, nivelul creatininei serice și
al potasiului, se calculează RFG.
● Dacă RFG <6 0ml/min/1,73m² sau există retenție lichidiană, se va apela la un
nefrolog.
Pacienții cu nefropatie diabetică au o incidență crescută a retinopatiei și un risc de zece ori
mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparative cu cei fără afecta re renală.
Deși insuficiența renală se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantului renal, costurile
ridicate le limitează utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai importantă prevenția
acestei complicații redutabile. S -a estimat că, în medie, timpul necesar apariției insuficienței
renale, de la pozitivarea microalbuminuriei, este de aproximativ 9 ani. Acest interval se poate
însă dubla printr -un tratament adecvat al tensiunii arteriale și un control optim al glicemiei.
3. Neuropatia diab etică
Neuropatia diabetica este una dintre cele mai frecvente complicații cronice ale diabetului
zaharat. Forma cea mai comună de neuropatie diabetică este polineuropatia diabetică periferică
simetrică, senzitivo -motorie. Consecințele clinice majore ale po lineuropatiei se referă la o
simptomatologie tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru
pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilității protective a picioarelor crește riscul pentru
ulcerații și amputații. Aproximativ 60-70% din pacienții cu diabet zaharat prezintă forme medii
sau severe de neuropatie.

Clasificarea neuropatiei diabetice:

A. Neuropatia somatică
1. Neuropatie simetrică:
– polineuropatie sensitivă -motorie;
– senzitiv distală (de regulă la membrele inferio are; rareori la membrele superioare);
2. Neuropatie focală/multifocală:
– mononeuropatie cranială;
– radiculopatie toracoabdominală;
– neuropatie focală a membrelor/trunchiului;
– neuropatie motorie asimetrică proximală a membrelor pelvine (amiotrofie)

B. Neuropatia vegetativă sau autonomă
– neuropatie cardiovasculară (tahicardie ,,fixă”, hipotensiune ortostatică);
– neuropatie vegetativă digestivă (gastropareză, diaree, uneori constipație, diskinezie
biliara de tip hipoton)
– vezica urinară neurogenă (incon tinență urinară, retenție de urină, infecții recurente);
– disfuncție erectilă;
– tulburări de sudorație.

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 243 – ulcerații trofice plantare
– osteoartropatie Charcot
Evidențierea afectării nervoase periferice se realizează prin anamneză, examen obiectiv și
măsurători e lectrofiziologice (viteza de conducere nervoasă), determinarea sensibilității
vibratorii, termice și protective.
Screening -ul se face la evaluarea inițială și la evaluările anuale.
● Diagnosticul de neuropatie sensitivo -motorie se stabilește uzual cu ajuto rul anamnezei,
inspecția picioarelor și evaluării sensibilității tactile, termice, dureroase și vibratorii (reflexe
osteotendinoase, monofilament, ,,pin -prick” test, diapazon).
● Diagnosticul de neuropatie diabetică simptomatică – dureroasă – se face excluz ând alte
cauze posibile.
În tratamentul oricărei forme de neuropatie diabetică, optimizarea echilibrului metabolic este
primul deziderat. În cazul în care terapia analgezică simplă nu dă rezultate, se utilizează
antidepresive triciclice. Alte opțiuni terap eutice includ: pregabalin/gabapentin și valproat, apoi
tramadol, duloxetine și oxycodone. De asemenea, trebuie avut în vedere impactul psihologic al
simptomatologiei continue, mai ales când este perturbat somnul.
● Disfuncția erectilă se diagnostichează cu ajutorul istoricului (inclusiv istoricul medica –
mentos), după excluderea unor probleme endocrine (se măsoară prolactina și testosteronul);
● Diagnosticul de neuropatie autonomă cardiovasculară se stabilește folosind răspunsul
frecvenței cardiace la testel e de provocare și măsurarea tensiunii arteriale în clino și ortostatism;
● Gastropareza se evidențiază pe baza istoricului, examenului fizic și a răspunsului la
medicație prokinetică (metoclopramid, domperidon).
4. Arteriopatia diabetică
Arteriopatia diabe tică afectează în special vasele de la nivelul distal al membrelor inferioare.
Simptome:
– Claudicație intermitentă (durere aparută la mers)
– Durere de repaus
– Durere spontană instalata brusc
Semne:
– Absența pulsului
– Paloare la ridicarea membrului inferior
– Roșeață la trecerea în ortostatism
– Cianoză
– Modificări trofice
– Pentru diagnostic se folosesc :
– Ecografie doppler
– Angiografie
Tratament:
– Aspirină în doza de 75 mg/zi la cei fără contraindicație

244 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 – Sulodexide (Vessel -Due F), pentoxifilin la cei fără contraindica ții (de exemplu la
pacienții fără retinopatie diabetică proliferativă, fără sângerări active sau AVC
hemoragice în antecedente)
– Exerciții fizice
– Intervenție de revascularizatie (angioplastie, by -pass)
5. Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reprezintă o aso ciere de modificări rezultate din polineuropatia periferică,
arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecții, deformări ale picioarelor, care au ca element
comun riscul pentru ulcerații și/sau amputații ale membrelor inferioare.
Prevenirea și tratamentul p recoce și corect al ulcerațiilor poate reduce cu 50 -80% numărul
amputațiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate
și, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălțăminte nepotrivită, calusuri
ulcerate), recunoașterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de
vedere și de mers, alterarea sensibili tății periferice, izolarea socială și lipsa de complianță a unor
pacienți, sunt factori de risc importanți pentru ulcerații și amputații.
● Inspecția picioarelor pacienților cu diabet zaharat face parte din evaluarea anuală și se
urmăresc:
– istoricul de ulc erație sau amputație, simptomatologie sugestivă de boală arterială
periferică, dificultățile de ordin fizic sau vizual în autoîngrijirea piciorului;
– deformările piciorului (degete în ciocan, proeminențe osoase), semne evidente de
neuropatie (anhidroza plan tară, calusuri, dilatații venoase) sau de ischemie incipientă,
leziuni ale unghiilor;
– evidențierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului și pin -prick test;
– palparea arterelor periferice (dorsală și tibială posterioară), determinarea raport ului
presiunii gleznă/braț, Doppler când pulsațiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala
arterială periferică);
● În cadrul procesului de educație terapeutică a pacientului, îngrijirea piciorului reprezintă
un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, în funcție de riscul de apariție a
ulcerațiilor sau amputațiilor;
În urma screening -ului se face încadrarea în categoria de risc:
Fără risc – fără modificări de sensibilitate, fără semne de boală
arterială periferică și fără alți factori d e risc;
Cu risc – prezența neuropatiei sau alt factor de risc;
Risc înalt – sensibilitate diminuată + deformări ale picioarelor sau
boală arterială periferică;
Risc foarte înalt – istoric de ulcerații sau amputații anterioare.
– Ulcerație sau infecție a piciorului prezentă.

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 245 Managementul pacienților cu risc se face în funcție de nivelul acestuia:
Fără risc – plan educațional specific de îngrijire a picioarelor;
Cu risc – reevaluări regulate la 6 luni ce cuprind: inspec ția piciorului, examinarea
încălțămintei, reluarea procesului de educație privind îngrijirea zilnică.
Risc înalt – reevaluare la 3 -6 luni: inspecția piciorului, recomandare pentru încălțăminte
specială, eventual se asociază intervenția vasculară.
Risc foarte înalt – reevaluare la 1 -3 luni
Picior cu ulcerație sau infecție – este necesară intervenția unei echipe multidisciplinare în
mai puțin de 24 ore:
a. toaletare și debridare;
b. antibioterapie sistemică în caz de celulită sau liză osoasă: penicilină, macrolide,
clindamicină și/sau metronid azol – ca primă linie;
c. ciprofloxacin sau amoxiclav – ca linie secundă;
d. redistribuirea punctelor de maximă presiune; investigarea și tratamentul insuficienței
circulatorii;
e. examinare osoasă: radiologic și biopsie (când se suspectează osteomielită);
f. control optim al glicemiei;
g. încălțăminte specială, îngrijire ortopedică și discuție individualizată pentru prevenirea
recurențelor.
Amputația este indicată în următoarele situații :
– după o evaluare vasculară detaliată efectuată de o echipă specializată;
– dacă durer ile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice și prin
revascularizare;
– dacă o infecție/ ulcerație devine amenințătoare de viață și nu poate fi tratată cu
celelalte măsuri.
Decizia privind efectuarea unei amputații se va lua în echipa multidiscip linară și numai după
evaluarea oportunității și eficienței terapiei conservatoare.
XIII. SARCINA LA PACIENTA CU DIABET ZAHARAT
Sarcina poate să apară la paciente cunoscute cu diabet zaharat tip 1, tip 2 sau poate evidenția
o tulburare de glicoreglare la o pacientă care nu se știa cu diabet.
Termenul de diabet zaharat gestațional este utilizat pentru a descrie ,,orice grad de
tulburare de glicoreglare cu debut sau primă recunoaștere în timpul sarcinii”(OMS).
Screening -ul are indicație majoră la femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet gestațional:
a) obeze;
b) cu istoric de diabet gestațional la sarcini anterioare;
c) glicozurie persistentă;
d) istoric familial de diabet zaharat;

246 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 Momentul favorizant pentru dezvoltarea DZ este în săptămânile 24 -28 de sa rcină, însă
glicemia bazală trebuie verificată de la prima vizită.
Orice valoare glicemică mai mare de 95 mg/dl trebuie să atenționeze asupra unui posibil
diabet gestațional, necesitând efectuarea unui test oraș de toleranță la glucoză, după modelul
redat mai jos.
Diagnosticul în două etape cuprinde – screening inițial (nu e necesară starea a jeun) cu 50g
glucoză administrate oral și determinarea glicemiei la 1oră; la femeile cu glicemie >140mg/dl la
1h dup ă 50 g glucoza oral se face confirmare prin TTGO .
În tabelele de mai jos sunt sistematizate criteriile diagnostice pentru TTGO efectuat la
gravide recomandate de ADA (American Diabetes Association).
Tabel 7. TTGO cu 75g glucoză (durata 2 ore)
Glicemie à jeun 95mg/dl 5,3mmol/l
Glicemie la 1h 180 10
Glice mie la 2h 155 8,6

Tabel 8. TTGO cu 100g glucoză, modificat dupa O’ Sullivan si Mahan (durata de 3 ore)
Glicemie à jeun 95mg/dl 5,3mmol/l
Glicemie la 1h 180 10
Glicemie la 2h 155 8,6
Glicemie la 3h 140 7,8

După OMS (Organizația Mondială a Sănătății ), diabetul gestațional este diagnosticat după
aceleași criterii stabilite (de OMS) pentru diabet zaharat sau IGT (în cazul efectuării TTGO cu
75 g glucoză). Semnificația IFG (după OMS) în sarcină rămâne să fie stabilită, dar orice femeie
cu IFG trebuie să efectueze TTGO cu 75 g glucoză.
Menționăm că diagnosticul diabetului gestațional cade în atribuțiile medicului de familie
care va colabora pe de o parte cu medicul ginecolog, care are în îngrijire gravida, precum și cu
medicul diabetolog, atunci când valo area glicemiei sau testul de încărcare orală cu glucoză
indică valori cu semnificație pentru diabetul gestațional. Orice diabet gestațional trebuie trimis
către medicul diabetolog pentru confirmare și indicații ter apeutice.
Sarcina la femeia cu diabet este considerată o sarcină cu risc din cauza faptului că în cazul
în care diabetul nu este bine compensat, hiperglicemia importantă și prelungită poate duce la
diverse complicații.
La mamă crește riscul de HTA, preeclampsie, infecții de tract urinar, apariția sau agravarea
complicațiilor cronice ale diabetului zaharat, risc crescut pentru hipoglicemii/cetoacidoze,
postpartum, risc de a dezvolta diabet zaharat patent (la femeile cu diabet gestațional). Crește
mortalitatea perinatală, la făt există un risc crescu t de apariție a malformațiilor congenitale,

Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 247 macrosomie, hipoglicemie neonatală iar pe termen lung, risc crescut pentru obezitate și alterarea
toleranței la glucoză.
Cel mai bun mijloc de a reduce considerabil riscurile atât pentru copil cât și pentru mamă,
este de a se consulta medicul specialist diabetolog înainte de apariția sarcinii și de a pregăti
această sarcină.
Consilierea preconcepției și aprecierea riscurilor unei sarcini sunt recomandate tuturor
femeilor cu diabet zaharat, inclusiv celor cu istori c de diabet gestațional într -o sarcină anterioară
și cuprinde:
– educația specifică femeii cu diabet zaharat pe perioada sarcinii;
– optimizarea controlului glicemic în perioada de preconcepție (HbA1c<6,5%);
– întreruperea medicației orale antidiabetice și iniți erea insulinoterapiei acolo unde se
impune;
– optimizarea controlului TA (TA<130/80mmHg);
– întreruperea IEC și antagoniștilor angiotensinei II;
– renunțare la statine și fibrați;
– evaluarea funcției renale și examen oftalmologic;
– renunțare la fumat și la consumu l de alcool;
Managementul sarcinii:
– evaluarea complicațiilor inițial și în fiecare trimestru;
– recomandări dietetice + încurajarea exercițiului fizic (mers pe jos);
– autocontrol metabolic zilnic (4 determinări), cu adaptarea permanentă a dozelor de
insulină;
– ținte terapeutice: HbA1c <6,0%;
glicemie à jeun <105mg/dl;
la 2h <130mg/dl;
– monitorizarea greutății corporale;
– monitorizarea TA;
– monitorizare obstetricală;
Nașterea este recomandabilă în săptămâna 38 de sarcină.
Bibliografie
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report
of WHO Consultation, 1999, p 1 -20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes – International Diabetes Federation, 2005
3. Ionescu -Tîrgoviște C. – Tratat de Diabet Paulescu; e ditura Academiei Române,
București, 2005
4. Hâncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Vereșiu I.A. –
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002

248 Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 5. Textbook of Diabetes John C. Pickup, Gareth Williams, Blackwell S cientific Publications,
2003,2.4 -2.12,52.1 -53.1
6. Management of hiperglycaemia in type 2 diabetes, a consesul algorithm for the initiation and
adjustement of therapy – D.M. Nathan, J.B. Buse, H.B. Davidsen et all. – Diabetologia
(2006), 49:1711 -1721
7. Mincu I. , Ionescu -Tîrgoviște C. / Hipoglicemiile, Ed. Militară, București, 1990
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group – Effect of intensive blood -glucose control
with Metformin on complications in overweight patients with tpe 2 diabetes; The Lancet
1998; 352 : 854 -865
9. American Diabetes Association – Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care
2005; 28(1), S4 -S36
10. The Diabetes Prevention Programme Reserch Group – Impact of Intensive lifestyle and
metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention
Programme – Diabetes Care 2005, 28:888 -894
11. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2003, European Society
of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension – J. Hypertens. 2003;
21:101 1-53.
12. http//www.echoline.org/documents/2003 guidelines.pdf
13. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes – Diabetic retinopathy; early
management and screening. Scheffield 2001, Hutchinson A.McIntosh A. Peter J. et all
14. http//www.nice.org.uk /pdf/diabetesretinopathyfullexpert.pdf.
15. International Working Group of the Diabetic Foot – Apelqvist J., Bakker K et all. –
International Consensus on the Diabetic Foot, Maustricht, The Netherlands, 1999.
16. Diabetic Autonomic Neuropathy: a technical review – Vinik Al. Maser RE., Mitchell B.,
Freeman R – Diabetes Care 2003; 26:1553 -79
17. American Diabetes Association – Gestational Diabetes Mellitus – Diabetes Care 2004; 27
(suppl. 1): S88 -S90.
18. Nathan DM. – Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitu s – N. Engl. J. Med.
2003; 347:1342 -1349 Yki -Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidindiones – N. Engl. J. Med.
2004, 351:1106.
19. Mincu I., Ionescu -Tîrgoviște C. / Echilibrul acido -bazic, Ed. Științifică și Enciclopedică,
1978
20. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G. – Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with
metformin use in type 2 diabetes mellitus, 2006 – Cochrane Database Syst. Rev. CD
002967
21. Holstein A, Plaschke A, Egberts E. H. / Lower incidence of severe hypoglicemia in patients
with type 2 diabetes trea ted with glimepirid.
22. Mogensen CE: Definition of diabetic disease in insulin dependent diabetes mellitus, based on
renal function tests, in: The Kidney and Hipertension in Diabetes Mellitus, edit.: Mogensen
CE, Kluwer Academic Publishers, 2000, p: 13 -29.