COORDONATOR ȘTINȚIFIC: ABSOLVENT: 2016 UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ SPECIALIZAREA… [301723]

Licență

COORDONATOR ȘTINȚIFIC: ABSOLVENT: 2016 UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ SPECIALIZAREA… [301723]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

PROGRAM DE STUDIU

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTINȚIFIC: ABSOLVENT:

2016

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” [anonimizat]: ABSOLVENT:

2016

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL -1-

[anonimizat] A FEMURULUI

Șoldul este o articulație importantă a [anonimizat]. Este una dintre cele mai flexibile articulații ale organismului și permite o gamă largă de mișcări.

[anonimizat] o articulație sinovială și este realizata între capul femural și acetabulul coxalului. [anonimizat].[anonimizat] a susține articulația și de a permite ortostatismul si deplasarea.

[anonimizat], care sunt conectate intre ele. [anonimizat] a [anonimizat], care este cel mai important segment al epifizei proximale a femurului, din punct de vedere biomecanic.

1. [anonimizat].

1.1. Acetabulul este o [anonimizat]; în această cavitate se fixează capul femural. [anonimizat]. [anonimizat]-[anonimizat]-inferioara se gasește ischionul. Acetabulul mai este delimitat de o [anonimizat].

Figura nr. 1 : Coxalul (imagine preluată din atlasul Netter).

Portiunea superioara a circumferinței acetabulului este ascuțită și proeminentă si se numește sprânceana cotiloidă. [anonimizat] a oaselor care formează osul coxal; [anonimizat] a acetabulului, la nivelul jonctiunii dintre ischion si pube.

Suprafața interioară a [anonimizat], care nu este articulară.

1.2. Capul femural are formă sferică și la nivelul osului coxal se articulează cu acetabulul. La nivelul suprafeței mediale prezintă o [anonimizat]. [anonimizat].

[anonimizat] a fosetei capului femural.

Figura nr. 2 : Capul femural (imagine preluată din wikipedia).

2. Colul femural si trohanterii.

2.1. Colul femural este o [anonimizat]. Are o lungime cuprinsă între 3,4 si 4 cm, [anonimizat], [anonimizat] o concavitate posterioară.

[anonimizat] colului si axul capului femural, avind valori cuprinse între 10 si 200 , iar unghiul cervico-diafizar sau de înclinație este format de axul colului si axul diafizei femurale si masoară între 1210 si 1400. In cursul evolutiei ontogenetice , valoriile unghiului de înclinație suferă mai multe modificări.

Modificarile unghiuriilor de înclinație și declinație au consecințe asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinație are ca efect ducerea membrului inferior în abductie, iar invers, micșorarea lui face adducția membrului inferior. Punerea membrului inferior în rotație laterală este produsă datorită măririi unghiului de declinație, iar micșorarea unghiului de declinație are ca rezultat punerea membrului inferior în rotație medială.

Anatomo-descriptiv, colul femural prezintă doua fețe, o fața anterioară si una posterioară, care sunt delimitate lateral de către linia intertrohanteriană. Linia intertrohanteriană mărginește fața anterioară a colului femural și creasta intertrohanterică, care este situată la limita laterală a feței posterioare a colului. Linia și creasta intertrohanteriană, se întind între două proeminențe osoase, numite trohanteri.

2.2. Trohanterul mare este o proeminență patrulateră situată înafara colului, având doua fețe și patru unghiuri. Fețele marelui trohanter: fața externă este traversată în diagonală de o linie aspră, numită creasta gluteului median, peste ea se află o mică suprafață plană, ocupată de o bursă seroasă care favorizeaza alunecarea a tendonului muschiului fesier mijlociu; fața internă a trohanterului mare se confundă în totalitate cu extremitatea externă a colului; totuși se desprinde de aceasta în partea posterioară, unde prezintă o depresiune profundă cunoscută sub numele de fosa trohanteriană, în care se inseră obturatorul extern, obturatorul intern și cei doi muschi gemeni.

Unghiurile marelui trohanter sunt: anterior, posterior , inferior , superior.

2.3. Trohanterul mic este un tubercul gros, situat în fața posterioară și inferioară a colului, pe care se inseră mușchiul iliopsoas. Din baza trohanterului mic au originea unghiul inferior al colului, creasta posterioară aflata între cei doi trohanteri si creasta mușchiului pectineu. Anterior, trohanterul mic este separat de linia anterioară, printr-o depresiune puțin profundă și aspră, pe care se inseră ligamentul iliofemural.

3. Structura particulară a epifizei proximale a femurului.

Conturul fiziologic al extremitatii proximale a femurului este caracterizat prin capul său sferic, gâtul ușor turtit si cei doi trohanteri cu creasta lor intertrohanteriana.

Importanța clinică și biomecanică deosebită, pe care o are forma exterioară a femurului este rezultatul modificariilor unor solicitari mecanice, inclusiv cele secundare evoluției rotationale din timpul dezvoltarii fetale, care conform legii lui Wolff își găsește o arhitectură trabeculară la fel de complexa.

Conform cu studiile densitometrice realizate de Atkinson si Weatherell, acestea sunt concordante, demonstrând concentrarea materialului osos în zonele de solicitare maximă, iar osteoporoza senilă dezvoltându-se în zonele de solicitare minimă.

Au fost efectuate anumite secțiuni la diferite nivele ale extremitații superioare femurale, pentru a permite studierea structurii acestui segment osos, realizându-se că forma secțiunilor femurale este capabilă să ofere fiecarui nivel, o rezistență optimală la eforturile dominante, iar distribuția materiarului osos în diferite secțiuni asigură izorezistența formei si raspunde astfel exigențelor mecanice particulare.

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Colul femural are nevoie de o mare rezistență, datorită forțelor ce se transmit; așa se și explică arhitectura lui trabeculară foarte complexă, care este alcatuită dintr-un sistem de bolți.

Sistemul trabecular începe să se resoarbă după vârsta de 50 de ani, iar în epifiza superioară se continuă cavitatea medulară. Fracturile colului sunt favorizate de greutatea corpului si resorbția osoasă. La exterior se observă existența unui înveliș de țesut osos foarte compact, care înconjoară o masă centrală de țesut spongios. Datorită resorbției osoase, ansamblul solicitărilor osoase se reduce la efecte de flexie, torsiune si forfecare, care generează solicitari de compresiune si tracțiune, predominante în diferite zone ale secțiunilor osoase.

La nivelul extremitații proximale a femurului, lamele osoase plecate de la nivelul corticalei diafizare sunt ușor curbate si separate ca printr-un proces de laminare în serii de lamele boltite, unite prin trabecule tip grindă de legatură sau ancorare. Aspectul gotic al osului este dat de încrucișarea lamelelor omonime ale corticalei opuse. Rezistența osului spongios crește în acest mod si devine comparabilă cu osul cortical cu aceeași greutate, iar 50% din capacitatea de suport a greutății la nivelul colului femural este dată de combinarea straturilor de os spongios a jumătății superioare si inferioare.

Două grupuri trabeculare pleacă de sub micul trohanter, de la nivelul corticalei interne și posterioare, astfel:

Grupul principal divergent, care are o direcție oblică în sus și înainte, zbordează oblic porțiunea postero-inferioară a colului, realizând arcul Adams, pentru ca apoi să se răsfire la nivelul cadranelor superioare si a celui antero-inferior, perpendicular pe suprafața articulară a capului femural, constituid evantaiul de susținere Delbet.

Porțiunea posterioară și inferioară formată din substanță osoasă dură și compactă este reprezentată de Pintenul lui Merkel. Este demonstrat de către Griffin că pintenul femural se dezvoltă ca o aparentă extensie a diafizei în interiorul colului femural, dar posterior de axul său neutru.

Al doilea fascicul intern pleacă de sus si înafară, sub un unghi de 450 și se încrucișează ogival, cu fasciculele din partea opusă.

Trei grupuri trabeculare pleacă de la nivelul corticalei externe, după cum urmează:

-primul se gasește în porțiunea superioară a diafizei, merge vertical și se termină în trohanterul mare.

-al doilea fascicul apare sub un unghi de 300-450 spre lama supracervicală, de unde se îndreaptă spre cadranul postero-inferior al capului femural, constituind evantaiul de sprijin Duhamel, care se întretaie în unghi drept cu fasciculul de susținere și este perpendicular pe suprafața articulară.

-al treilea grup trabecular, se termina în regiunea medială a colului femural și a diafizei și întretaie axul longitudinal al femurului, care prin intersectarea fasciculului intern, formează sistemul ogival trohanterian.

Orientarea helocoidală a traveelor osoasede la nivelul diafizei este menținută la nivelul capului si colului femural, astfel încat la torsiune si variație, extremitatea proximală a femurului apare ca o continuare a diafizei. După aceste observații, Bigelow a scris teoria caracterului tubular al colului femural, care a fost sustinută și prin modul de rezorbție a materialului osos la marii osteoporotici si a fost demonstrat experimental de Garden in 1961.

4. Vascularizația articulației coxo-femurale și a colului femural.

Vascularizatia extremitatii proximale a femurului are un rol extrem de important in procesul de consolidare a fracturilor de col femural.

4.1Arterele care irigă extremitatea superioară a femurului, fac parte dintr-un sistem care înglobează trei surse arteriale: artera nutritivă sau diafizară, arterele reticulare și artera foveală.

4.1.1 Artera nutritivă sau diafizară, pornește din artera perforanța superioară, care este o ramură a arterei femurale profunde.

Pătrunde în os prin gaura nutritivă situată la nivelul liniei aspre, în jumatatea superioară, apoi se divide în două ramuri, una ascendentă și una descendentă, care merg în spirale, în jurul sinusului nervos central. Pe parcurs, arterele se divid în ramuri paralele, toate anastomozându-se cu ramurile terminale metafizare.

Pe traiectul lor ramurile paralele longitudinale dau ramuri transversale care formează rețeaua endostală și sunt de trei tipuri:

Arterele scurte, care se distribuie în treimea medie a corticalei;

Arterele recurente, care pătrund în treimea internă a cortexului și revin în canalul medular;

Arterele transfixiante, care trec prin cortex și se anastomozează cu ramurile periostale.

Arteriolele periostale ajung și penetrează osul cortical la nivelul inserțiilor fasciale, ca

și arterele metafizare; se realizează împreună cu sistemul endostal două rețele care se anastomozează între ele, astfel:

Rețeaua longitudinală, care este principalul sistem de irigație al cortexului, este alcătuită din capilare uniforme, ele se continuă în rețelele periostală și endostală;

Rețeaua transversală, se află predominant în treimea medie a corticalei, facilitează fluxul sanguin în și din sistemul longitudinal, care prin capacitatea sa participă și la reglarea presiunii arteriale.

4.1.2. Arterele retinaculare sau capsulare iși au originea din arcul arterial extracapsular al colului femural, care este rezultat din cele două artere circumflexe femurale: medială(posterioară) și laterală (anterioară), alaturi de anastomozele lor.

a) Artera circumflexă femurală provine din artera femuralăprofundă, de cele mai multe ori, sau din artera femurală, anterior de marginea internă a tendonului mușchiului ilio-psoas, apoi urmează un drum sinuos spre posterior, lucru care îi permite adaptarea la mișcările șoldului. Părăsește triunghiul lui Scarpa între psoas și pectineu, înconjoară marginea internă a ilio-psoasului și ajunge la marginea inferioară a obturatorului extern, împreună cu care se îndreaptă posterior și lateral. În acest fel, artera circumflexă medială nu este în raport direct cu capsula articulară, nici la nivelul feței anterioare, nici la nivelul celei inferioare a acesteia, obturatorul extern întervenind între capsula inferioară și artera care se află la 1,5-2 cm deasupra micului trohanter. În prima parte a traiectului sau se anastomozează cu ramuri din artera obturatorie, la nivelul feței posterioare a colului femural, parăsește marginea inferioară a obturatorului extern, pentru a se plasa pe fața posterioară a tendonului său, care se îndreaptă în sus și înafară în contact cu capsula posterioară, fiind acoperit în intregime de pătratul crural.La nivelul feței posterioare a colului, artera primește anastomoze venind de la vasele ischiadice, cu direcție orizontală, în „vergele de scară”, care tapisează fața posterioară o obturatorului intern și a gemenilor superior si inferior. Apoi, artera circumflexă medială trece pe sub rebordul format de creasta intertrohanteriană posterioară. Artera ajunge tangentă la marginea superioară a colului femural. Artera circumflexă medială formează cercul arterial extracapsular al colului femural.

Din artera circumflexă medială mai ies următoarele ramuri:

Ramura transversă, pătrunde între mușchii adductor lung și pectineu, irigă mușchii adductori, glacilis și obturator extern;

Ramura acetabulară, aflată pe marginea superioară a mușchiului adductor scurt, după ce intră în acetabul pe sub ligamentul transvers al acetabulului, împreună cu ramura acetabulară a arterei obturatorii, pentru a ajunge la capul femural, mergând pe traiectul ligamentului rotund.

b) Artera circumflexă femurală laterală, pleacă de pe fața laterală a arterei femurale profunde, trece printre ramurile nervului femural, pe sub mușchiul croitor, apoi înconjoară antero-posterior colul femural și trece posterior de mușchiul drept femural, după care pătrunde între mușchiul vast lateral și femur.

Din ea se desprind trei ramuri:

Ramura ascendentă, merge pe traiectul liniei intertrohanteriene, profund de mușchiul tensor al fasciei lată, pentru a se anastomoză cu ramuri în artera circumflexă medială și artera fesieră inferioară, luând parte la formarea cercului arterial extracapsular al colului femural;

Ramura descendentă, situată între mușchii vast intermediar și vast lateral, trece în regiunea posterioară a coapsei, se anastomozează cu ramuri din artera poplitee;

Ramura transversă trece peste mușchiul vast intermediar, îl străbate pe cel lateral înconjurând femurul sub marele trohanter, ajunge posterior, anastomozându-se cu artera fesieră inferioară, circumflexă femurală medială și cu prima perforantă.

Prezentarea de mai sus are ca și concluzie că prin anastomozele sale arcul arterial extracapsular al colului femural primește sânge de la arterele circumflexe femurale mediane și laterale, precum și de la arterele obturatoare, fesiera inferioară, ischiadică și prima perforantă a arterei femurale profunde.

Figura nr. 3 : Vascularizația capului femural(imagine preluată din atlasul Trains).

De la nivelul marginii mediale a arcului arterial extracapsularal colului femural se ramifică numeroase ramuri arteriale, care se grupează în trei pediculi principali, astfel: postero-superior, postero-inferior și anterior.

Pediculul arterial postero-superior este cel mai important, prezent în toate cazurile și este format din 2-6 artere retioculare cu calibrul mediu de 0,84 mm. Între cartilajul articular și principalele vase epifizare există două sau trei rânduri de arcade, aceste ramuri epifizare laterale irigă cele trei sferturi superioare și externe ale capului femural.

Pediculul postero-inferior este format din 2-4 artere retinoculare, mai subțiri decât precedentele, având diametrul mediu de 0.41 mm, dar sunt prezente doar în 80-95% din cazuri. Asigură irigarea porțiunii interne și inferioare a capului femural.

Pediculul anterior este format din artere inconstant prezente, fiind sesizate în doar 25% din cazuri, cu diametru mic, în jur de 0,1-0,3 mm.

Înainte de a patrunde în os, arterele metafizare, realizează prin intermediul anastomozelor subsinoviale de interconectare, „inelul arterial intraarticular subsinovial”, descris de Chung, care poate fi uneori deficitar anterior. Denumirea sa originală a fost formulată în 1743 de catre Hunter, numindu-l „circulus articuli vasculosus”.

4.1.3. Artera foveală sau a ligamentului rotund, poate proveni din: artera obturatorie, artera circumflexă medială sau din ambele. Intră în acetabul pe sub ligamentul transvers, se deplasează în lungul ligamentului rotund spre capul femural, pătrunde apoi prin foveea capitis, devenind artera epifizara medială sau foveală, întâlnită în 70% din cazuri la adult și 33,3% din cazuri la copil. Au dimensiuni variabile, aproximativ 0,33 mm.

După ce pătrund în capul femural, împreună cu principalele lor ramuri merg lateral la același nivel cu foveea capitis, până întâlnesc principalele vase epifizare laterale, având lungimi proporționale cu diametrele lor.

Ramificația lor intraosoasă se face după același model de arcade suprapuse al patternului epifizar, asigurând irigarea unei porțiuni de aproximativ 20-30% din capul femural.

Atât la nivelul epifizei, cât și la cel al metafizei proximale femurale, datorită sistemului de ramificație descris anterior, se realizează anastomoze între vasele care irigă fiecare teritoriu.

Circulația venoasăa șoldului este constituită într-o rețea care urmarește retrograd arterele corespondente intraosoase, de o manieră unică sau dublă, fiind formată în urma vaselor capilare și sinusoide.

Hulth sustine ca segmentul extraosos și intraarticular plus arterele și venele ramân asociate și urmeazăîntotdeauna un traiect paralel. Ele se găsesc astfel în aceeași teacă fibroasă, iar calibrul lor este aproape egal.

Colectorul cel mai important al regiunii coxo-femurale este vena femurală profundă. Colectează venele circumflexe și asigură drenajul sanguin de la nivelul majorității coapsei și articulației coxo-femurale.

Limfa provenită de la niveul articulației șoldului este trecută prin ganglionii inghinali profunzi, hipogastrici, obturatori și iliaci externi.

Inervația șoldului este deosebit de bogată provenind din următorii nervi: nervul femural, ischiadic, nervul pătratului femural și cutanat femural posterior.

Ca și raporturi anatomice a articulației coxo-femurale avem:

Anterior: mușchii pectineu, iliopsoas și drept femural;

Posterior: mușchii piriform, obturator intern, gemenii, pătrat femural și mănunchiul vasculo-nervos infrapiriform;

Inferior: mușchiul obturator extern;

Superior si lateral: mușchii fesieri mijlociu si mic.

CAPITOLUL -2-

FRACTURA DE COL FEMURAL – DIAGNOSTIC CLINIC ȘI RADIOLOGIC

Fractura de col femural reprezintă o soluție de contiunuitate apărută la nivelul substanței osoase a colului femural, putând să apară atât pe osul cu structură normală, cât și pe cel patologic, iar ca și etiopatogenie, traumatismele sunt cel mai des întâlnite.

Majoritatea paciențiilor au ca și mecanism de producere un traumatism prin cadere de la acelasi nivel; în 2%-3% din cazuri nu există istoric de traumatism, iar fractura poate să fie patologică sau fracturi cauzate de aplicarea repetată de forță sau excesul de sport, cum ar fi: săritul sau alergarea pe distanțe lungi (atleții sunt cei mai predispuși la astfel de fracturi, numite fracturi de stress sau de oboseala).

Examinarea clinică poate să fie limitată în fractura fără deplasare. Se poate să nu apară semne specifice de deformare, iar singul simptom specific este durerea la mișcarea șoldului. În fracutura de col femural cu deplasare, membrul pelvin afectata este de obicei scurtat și rotat extern.
Radiografiile vor identifica fractura în majoritatea cazurilor. Radiografiile efectuate antero-posterior și cele laterale sunt necesare. În majoritatea cazurilor, diagnosticul este clar pe radiografia anteroposterioră.

1. Diagnosticul clinic al fracturilor de col femural.

Fracturile colului femural au o serie de manifestări clinice caracteristice, însă diagnosticarea precisă a tipului anatomopatologic de fractură se face prin analiza atentă a radiografiilor de sold. Desi exista o asemănare între manifestările clinice ale fracturilor cervicale si cele ale regiunii trohanteriene, evoluția și prognosticul acestora sunt mult diferite. În cazul fracturilor de col femural, evoluția spontană se caracterizează printr-o mare tendință la necroza aseptică a capului femural.

Fracturile de col femural se produc cu precădere la vârstnici. La minori sau adulți, fractura poate fi provocată doar de un traumatism major, în care corticala colului cedează, de regulă, in locul slab (triunghiul Ward).

Figura nr. 4 : Triunghiul Ward (imagine preluată din cartea de Ortopedie și Traumatologie, F. Gornea).

1.1. Anamneza unui pacient la care avem suspiciunea de fractură a colului femural, trebuie să insiste în mod obligatoriu pe câteva elemente și anume:

– vârsta pacientului;

– momentul de producere a traumatismului, deoarece fracturile vechi, netratate, au o evoluție, în peste două treimi din cazuri spre pseudartroza și necroza aseptică a capului femural;

– statusul biologic al pacientului, apreciind starea clinică generală și căutând să depistăm în antecedentele personale patologice (existența unei afecțiuni cardiovasculare, tromboembolice, neurologice, psihice, etc).

1.2. Simptomatologia unui pacient cu fractura de col femural constă în durere în regiunea coxofemurală, accentuată la mobilizarea membrului. Această durere este însoțită de impotența funcțională, prin imposibilitatea pacientului de a-și târî piciorul pe planul patului, (cu excepția fracturilor angrenate în valgus, când bolnavul poate chiar și să meargă).

1.3. Examenul clinic se efectuează cu pacientul în decubit dorsal pe masa de consultație și se vor parcurge patru etape caracteristice oricărui examen complet din ortopedie-traumatologie și anume:

-inspecția;

-palparea;

-efectuarea unor măsurători comparative;

-aprecierea mobilității pasive și active a șoldului afectat.

Inspecția poate să pună în evidență existența unei atitudini vicioase a coapsei pe bazin, însoțită de scurtarea membrului pelvin traumatizat.

Se remarcă de obicei existența unei rotații externe a membrului inferior, mai mult sau mai puțin accentuate. Această rotație externă se însoteste de o adducție moderată a coapsei și de o scurtare evidentă a membrului pelvin afectat. Inspecția poate pune in evidență prezența de echimoze, hematoame sau plăgi la nivelul șoldului traumatizat, aceste semne insoțind deseori fracturile colului femural.

Palparea permite determinarea raporturilor dintre anumite repere osoase, eventuale modificări de tonus muscular și sediul durerilor provocate.

Există unele semne clinice care apar în fracturile de col femural, dintre care amintim: semnul lui Aliss (hipotonia tensorului fasciei lata) și semnul Langoria (constă în relaxarea musculaturii extensoare a coapsei).

În fracturile mediocervicale cu deplasare, se produce o ascensiune a marelui trohanter, observată prin determinări palpatorice ale unor repere osoase, dintre care amintim:

Triunghiul ilio-femural Ogston-Bryant, format din verticala trecută prin vârful marelui trohanter, perpendiculara dusă la acesta prin spina iliacă antero-superioară și dreapta care unește spina iliacă antero-superioară cu virful marelui trohanter.

Linia spinotrohanteriană Schoemacher – unește vârful marelui trohanter cu spina iliacă anterosuperioară, prelungindu-se pe abdomen până la nivelul ombilicului sau puțin mai sus de acesta.

Linia Nelaton-Roser, unește ischionul cu spina iliacă anter-superioară, trecând prin vârful marelui trohanter, pacientul fiind în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu coapsa flexată la 900 pe bazin.

Linia bitrohanteriană Peter, unește vârfurile marilor trohanteri, trecând pe marginea superioară a simfizei pibiene și este paralelă cu linia care unește cele două spine iliace anterosuperioare; aceste linii nu vor mai fi paralele, dacă unul din trohanteri este ascensionat.

Semnul Schwarz – constă în palparea distanței ilio-trohanteriene, cu bolnavul în decubit dorsal. Așezăm cele două police pe spinele iliace anterosuperioare și cu indexurile se caută comparativ vârfurile marilor trohanteri; astfel, una dintre distanțe se micșorează în cazul ascensiunii marelui trohanter.

Precizăm că semnele de ascensiune ale marelui trohanter sunt pozitive, atât în fracturile colului femural, cât și in luxațiile coxo-femurale înalte, în coxa-vara și în fracturile regiunii trohanteriene.

Figura nr. 5 : Semnele de ascensiune a marelui trohanter. A-linia Nelaton-Roser, B-linia Schoemacher, C-triunghiul Ogston-Bryant, D-linia Mathieu-Peter (imagine preluată din cartea Aparatul locomotor, de Dr. Baciu Clement).

Prin palpare putem căuta punctele dureroase ale regiunii șoldului, evitând manevrele

brutale. În fracturile colului femural, la apăsarea marelui trohanter apar dureri la baza trigonului lui Scarpa, aceste dureri mai apar și la executarea manevrelor de adducție și flexie a coapsei pe bazin.

1.4. Măsurătorile comparative se efectuează cu un metru simplu, sau cu aparate speciale, cum ar fi cel construit de Delbet.

La o fractură de col femural se produce o scurtare a membrului pelvin afectat, iar pentru a se putea preciza gradul si sediul sau, se masoară comparativ o serie de distanțe:

Distanța spino-maleolară (între spina iliacă anterosuperioară și vârful maleolei interne);

Distanța spino-trohanteriană (între spina iliacă anterosuperioară și vârful marelui trohanter);

Lungimea femurului (între vârful trohanterului mare și interliniul articular extern al genunchiului).

Distanța spino-maleolară și cea spino-trohanteriană este micșorată în fracturile cervicale cu deplasare în coxa-vară.

1.5. Evaluarea gradului de mobilitate activă și pasivă a articulației coxo-femurale este utilă în fracturile de col femural, dar este de evitat in unele cazuri, deoarece pot transforma o fractură angrenată într-o fractură cu deplasare. Sunt folosite doar în cazuri de pseudartroza a colului sau necroza aseptică a capului femural.

Ca și semne clinice obținute la mobilizarea pasivă a șoldului traumatizat, avem următoarele:

Semnul Dessault – suspicionăm o fractură intracapsulară a colului femural dacă după traumatism, la rotația pasivă a membrului inferior, marele trohanter nu se mai deplasează pe un arc de cerc înainte și înapoi, ci vârful lui se rotește pe loc;

Semnul Delbet- este prezent în fracturile transcervicale fără angrenare;

Semnul Dujarier – este specific pseudartrozei strânse de col femural.

Mobilitatea activă a unui șold cu fractură de col femural cu deplasare, este redusă la

zero; membrul pelvin adoptă o atitudine vicioasă și mișcările active din articulația coxo-femurală afectată sunt mult diminuate ca aplitudine, de multe ori fiind reduse la zero.

1.6. Diagnosticul diferențial clinic al unei fracturi de col femural se face cu următoarele afecțiuni ale soldului:

– coxa-vara congenitală sau dobândită;

– fractura de cotil (apare o echimoză numulară de partea declivă a scrotului);

– osteocondrita de șold (apare ascensiunea marelui trohanter, atrofia coapsei);

– fracturile regiunii trohanteriene;

– contuzia simplă de șold, poate ascunde o fractură de col femural;

– luxația de șold înaltă, anterioară sau posterioară.

2.Diagnosticul radiografic al fracturilor de col femural.

Metoda obligatorie de diagnostic paraclinic în afecțiuniile osteo-articulare este examenul radiologic, fiind suveran în stabilirea diagnosticului de certitudine. Acest examen poate permite clasificarea fracturilor pe mai multe criterii și poate prezenta și varietatea anatomo-patologică.

2.1.Principiile diagnosticului radiologic.

Pentru fractura colului femural, sunt necesare trei clișee de bună calitate pentru un diagnostic radiologic de acuratețe:

Radiografie de bazin față, cu șoldul sănătos în rotație internă de 15ș (pentru diagnosticul fracturii; dă referințe asupra șoldului sănătos);

Radiografie de față centrată asupra șoldului bolnav, după corectarea rotației externe a acestuia;

Radiografie de „profil chirurgical” a colului, cu placa asezată oblic lateral și cu tubul între picioare; permite diagnosticarea unei fracturi fără deplasare și existența cominuției posterioare.

Analiza atentă a radiografiilor permite încardrarea fracturii într-o anumită varietate

anatomopatologică, care este utilă în orientarea clinicianului asupra tratamentului și prognosticului pacientului.

Imaginea radiografică stabilește urmatoarele elemente:

sediul fracturii;

direcția și forma traiectului de fractură;

existența cominuției la nivelul corticalei posterioare a colului femural;

deplasarea fragmentelor fracturare;

diagnosticarea tipului de fractură.

2.2.Clasificarea fracturiilor de col femural, după aspectul radiologic.

2.2.1. Clasificarea Delbet- clasifica din punct de vedere anatomotopografic fractura colului femural, astfel:

Tipul I: Fracturi subcapitale;

Tipul II: Fracturi mediocervicale;

Tipul III: Fracturi cervicotrohanterice;

Tipul IV: Fracturi intertrohanterice.

Figura nr. 6 : Clasificarea Delbet (imagine preluată din Essentials of Orthopedics, RM Shenoy, Second Edition).

2.2.2. Clasificarea Pauwels, ține cont de direcția și forma traiectului de fractură, împărțind fracturiile mediocervicale în trei grade, ținându-se cont de unghiul format de planul tangent la focarul de fractură cu planul orizontal, astfel:

– tipul I, unghiul este sub 30ș;

– tipul II, unghiul este cuprins între 50ș si 70ș;

– tipul II, unghiul este mai mare de 70ș.

Figura nr. 7 : Clasificarea Pauwels (imagine preluată din The Journal of Bone and Joint Surgery, Frank Liporace, MD).

2.2.3. Clasificarea Soeur, este realizată pe baza aspectului morfologic al focarului de fractură, astfel:

Fracturi de cioc proximal (cefalic), care sunt instabile;

Fracturi de cioc distal (cervical), care sunt stabile.

2.2.4. Clasificarea Böhler, este realizată pe baza deplasării fragmentelor fracturate, astfel:

Fracturiile în coxa-vara – in aceste fracturi, fragmentul diafizar se găsește în rotație externă, fragmentul cefalic este in varus și rotație internă, cele doua fragmente formând un unghi deschis intern;prognosticul acestor fracturi este nefavorabil, lipsind angrenarea fragmentelor.

Fracturiile în coxa-valga – in aceste fracturi, fragmentul diafizar este in rotație indiferentă, cel cefalic fiind în valgus, unghiul cervico-cefalic este mărit și fragmentele sunt în contact; au, in general, un prognostic favorabil.

2.2.5. Clasificarea Garden – este cea mai utilă și completă clasificare a fracturilor de col femural, fiind utilizată cel mai des în clinică; această clasificare necesită doar o radiografie de față a șoldului, de bună calitate, pentru a se distinge direcția traveelor osoase de la nivelul extremitații superioare a femurului.

Garden imparte fracturile colului femural in patru tipuri:

Tipul 1: fractură incompletă sau angrenată (corespunde fracturii in coxa-valga);

Tipul 2: fractură completă fară deplasare;

Tipul 3: fractură completă cu deplasare parțială;

Tipul 4: fractură completă cu deplasare totală.

Figura nr. 8 : Clasificarea Garden (imagine preluată din atlasul Netter).

Figura nr. 9 : Clasificarea Garden, imagine radiologică cu cele 4 tipuri de fracturi (imagine preluată din Essentials of Orthopedics, RM Shenoy, Second Edition).

Radiografia de fața a bazinului este utilă pentru a putea aprecia dacă fractura colului femural s-a produs pe o structură osoasă normală sau patologică, cum ar fi: osteodistrofie, metastaze osoase etc.; mai este utila si în aprecierea gradului de osteoporoză, modificariilor de artroză ale articulației coxo-femurale la persoane vârstnice.

Clinicenii au conceput un sistem de cotație cifrică a funcției șoldului pentru o stabilire cât mai corectă a funcției șoldului. Acest concept utilizează urmatorii parametri:

Existența și intensitatea durerilor acuzate de bolnav;

Mobilitatea globală a șoldului, determinată goniometric;

Caracterizarea posibilitații de mers a bolnavului.

Merle d’Aubigné R. a propus urmatoarea cotație:

Tabel nr. 1 : Clasificarea numerică a șoldului propusă de Merle d’Aubigné R (tabel preluat din Elsevier Masson Editeur from Merle d’Aubigné R.).

PARTEA PRACTICĂ

CAPITOLUL -3-

TRATAMENTUL FRACTURII DE COL FEMURAL

Voi face o trecere succinta in revista a principalelor metode de tratament a fracturilor de col femural.

Pentru tratarea fracturii de col femural, există multiple procedee și mijloace terapeutice, descrise de către diverși autori. În funcție de particularitățiile anatomo-clinice și de vârsta bolnavului ele, pot fi ortopedice sau chirurgicale.

Trebuie să precizăm unele caracteristici ale fracturii de col femural, înainte de a descrise metodele de tratament ale acestei fracturi. Aceste caracteristici pot pune în dificultate tratamentul și pot fi chiar responsabile de apariția complicațiilor și anume:

sistemul trabecular al colului femural are două zone cu rezistență scăzută; la aceste nivele apar cel mai des fracturile;

dacă se produce lezarea vaselor care irigă capul și colul femural în timpul fracturii, se creează condiții favorabile pentru instalarea necrozei ischemice sau întîrzierii în formarea calusului;

dacă suprafața de contact între fragmentele fracturate este mică, acest fapt reprezintă un risc pentru consolidare, această consolidare;

forțele de frecare, care apar la nivelul fracturii, se opun și ele formării calusului.

Dacă obstacolelor enumerate mai sus li se asociză deficiențe de tratament, pot apare tulburări de consolidare, lucru nefavorabil pentru o bună vindecare a pacientului. Aceste tulburări de consolidare si deficiențe de tratament pot duce în final la apariția pseudartrozei.

Fracturile de col femural sunt deplasate în 85% din cazuri, iar 97 % dintre pacienți sunt peste 60 de ani. Prin urmare, procesul de luare a deciziilor clinice, în cele mai multe cazuri, se referă la alegerea optimă de tratament pentru o fractură de col femural deplasată, la un pacient în vârstă. Deși fracturile nedeplasate sunt doar 15% din total, chirurgii le întâlnesc destul de frecvent, din cauza ratei ridicate de fracturi de col femural în rândul populației.

1.Tratamentul fracturilor de col femural fara deplasare

1.1. Tratamentul conservator (ortopedic) – este o opțiune în fracturile de col femural fara deplasare, la pacientii virstnici sau cu multiple tare asociate.

Metoda consta in mobilizarea precoce a pacientilor, folosind carje axilare sau cadrul de mers, dar fara incarcare cu greutate a membrului pelvin fracturat timp de cca. 3 luni. In general, fracturile de col femural fara deplasare au o perioada de consolidare de circa 4-6 săptămâni.Avantajul acestei metode este acela că se evită o intervenție chirurgicală, dar cele mai multe studii arată că există un risc semnificativ de deplasare secundara a focarului fracturar în timpul tratamentului conservator.Riscul de deplasare variază de la 19% până la 46% în studiile raportate.

În singurul studiu comparativ, Cserháti, a comparat tratamentul conservator cu cel chirurgical în fracturile de col femural fără deplasare. Pacienții tratați chirurgical au avut rezultate mult mai bune.Durata spitalizării a fost cu o săptămână mai scurtă, s-a început recuperarea cu 11 zile mai repede și nu au fost semnalate deplasări în grupul paciențiilor operați.

Într-un studiu mai mic, Parker si Pryor au raportat incidența pseudartrozei la de 2 ori mai mare la pacienți neoperați, fața de pacienții operați.

Conn și Parker au raportat un eșec la 19% dintre pacienții tratați conservator la 1 an, iar două studii recente au raportat deplasări secundare în mai mult de 40% din cazuri. Prin urmare, există doar indicații foarte limitate pentru tratamentul conservator al acestor fracturi. Acesta poate fi luat în considerare la pacienții cu afecțiuni cardiace sau psihiatrice, accidente vasculare cerebrale, insuficiență renală, afecțiuni maligne diseminate, sau la cei care refuza interventia chirurgicala.

1.2. Osteosinteza fracturilor de col femural intracapsulare fără deplasare.

La majoritatea paciențiilor, osteosinteza este tratamentul de electie pentru fractura de șold intracapsulară fără deplasare. Există un număr mare de implanturi disponibile din care să se aleagă.

În practica modernă de ortopedie alegerea uzuala este, intre un sistem cu șuruburi canulate sau simple, si un dispozitiv DHS (surub dinamic de sold); aceste implante au înlocuit dispozitive mai vechi, cum ar fi brosele infiletate (brosele Knowles) sau cuiul trilamelar tip Watson – Jones.

Cei mai mulți chirurgi care folosesc un sistem de fixare cu șuruburi canulate preferă să folosească trei șuruburi, dar există unele dovezi care arată că două șuruburi pot fi la fel de eficace.

Poziția optimă a șuruburilor a fost, de asemenea, o temă de dezbateri, în special dacă acestea ar trebui să fie paralele sau divergente. Încă o dată, dovada convingatoare care sugerează poziția șurubului și care influențează foarte mult rezultatul lipsește. Poate surprinzător, un studiu recent a arătat rezultate mai bune în cazul în care au fost utilizate doar doua șuruburi, fără șaibe.

Un numar de studii a comparat un dispozitiv DHS cu șuruburi canulate, pentru acest tip de fracturi.

Două analize au abordat problema selecției implantului, analizând mai mult de 25 de studii care au comparat tipurile de implante folosite. Concluzia acestor analize a fost că nu a existat nici o dovada clară de superioritate a vreunuia dintre implante, comparativ cu celalalt.

Figura nr. 10 : Fractura de șold consolidata, după osteosinteza cu trei șuruburi canulate (imagine preluată din Rockwood and Green).

2. Tratamentul fracturilor de col femural cu deplasare.

Cele mai multe fracturi de col femural sunt cu deplasare. În contrast cu fracturile fără deplasare, în care există un acord general cu privire la tratament, există o variație considerabilă în practica chirurgicală în tratamentul fracturilor de col femural cu deplasare.

Trei studii recente, realizate de chirurgii ortopezi europeni și nord-americani, au evaluat modul in care chirurgii ortopezi tratatează fracturile cu deplasare.
Rezultatele au arătat că cei mai multi chirurgi cred că reducerea si fixarea internă este tratamentul de alegere pentru fracturiile cu deplasare la pacienți cu vârsta sub 60 de ani.

Aproape toți chirurgii preferă artroplastia la pacienții de peste 80 de ani.

Diferente de atitudine in ceea ce priveste tratamentul aplicat apar la pacienții cu vârste cuprinse între 60 și 80 de ani, chirurgii folosind reducerea și fixarea interna, hemiartroplastia unipolară, hemiartroplastia bipolară și artroplastia totală de șold. În ultimii ani, un număr de studii au evaluat aceste opțiuni de tratament și au furnizat un ghid terapeutic pe care să se bazeze deciziile clinice privind tratamentul optim.

2.1.Reducerea si osteosinteza fracturii cu deplasare a colului femural

Reducerea si fixarea internă a fracturilor de col femural deplasate este in prezent mai puțin populară. Principalul motiv pentru aceast fapt, este nivelul ridicat al eșecului asociat cu această procedură, din cauza eșecului de fixare, pseudartrozei și a necrozei avasculare. Cu toate acestea, este încă tratamentul de electie la pacienții tineri (sub 60 de ani).

Rezultate.

Consolidarea fracturii de col femural este de multe ori lentă și de obicei durează mai mult de 6 luni, în majoritatea cazurilor. Barnes a raportat consolidarea la doar 14,5% dintre pacienții cu fracturi deplasate, la 6 luni. Pacienții necesită radiografii regulate până la această dată pentru a se asigura că fractura consolideaza. Necroza avasculară tinde să se manifeste după consolidarea fracturii și este cel mai frecvent observată în al doilea an după traumatism. Pacienții mai tineri ar trebui monitorizați timp de 2 ani, cu radiografii făcute o dată la 6 luni pentru a detecta această complicație.

Rezultatele reducerii și fixării fracturiilor de col femural deplasate sunt inferioare rezultatelor fracturilor fără deplasare, tratate prin osteosinteza. Există o incidență crescută a complicațiilor postoperatorii. Acestea sunt în principal ca urmare a eșecului de fixare, pseudartrozei și a necrozei avasculare.

Fracturile de col femural sunt asociate cu o hemartroză și acest lucru este cunoscut pentru creșterea presiunii intracapsulare în șold. Pe această bază, s-a sugerat necesitatea unor măsurile auxiliare, cum ar fi: aspirația capsulei articulare a șoldului sau reducerea deschisă a focarului fracturar; acestea ar putea fi utile pentru a decomprima hemartroza și pentru a îmbunătăți calitatea reducerii. Cu toate acestea, studiile clinice nu au reușit să prezinte dovezi că aspirația sau capsulotomia în drenarea hemartrozei aduce un beneficiu foarte convingator. O serie de studii au evaluat valoarea reducerii deschise și compresiei în aceste fracturi, dar nu există dovezi convingatoare că tehnica îmbunătățește rezultatele. Prin urmare, reducerea deschisă ar trebui să fie folosită rezervat pentru pacienții tineri cu traumatisme, la care o reducerea închisa adecvată nu poate fi realizată, iar artroplastia nu este o opțiune de dorit.

3. Hemiartroplastia.

3.1. Hemiartroplastia unipolară ( cu proteze cevico-cefalice monobloc)

Hemiartroplastia unipolară a fost utilizată pe scară largă pentru fractura de col femural de cca. 3 decenii. Deși proteze moderne sunt disponibile, un număr surprinzător de cazuri sunt încă efectuate folosind implanturi nesofisticate, cum ar fi protezele Austin Moore și Thompson.

Procedura are o serie de avantaje. Operația din punct de vedere tehnic este relativ simplă și elimină riscurile de eșec la fixare și riscul de aparitie a pseudartrozei, care contribuie la rata ridicată a revizuirii chirurgicale asociată cu reducerea și fixarea internă.

Procedura se efectuează de obicei cu pacientul în poziție laterală. Cei mai mulți chirurgi aleg un abord posterioară sau un abord lateral directă. Abordul lateral direct (Hardinge) este recomandat în caz de slăbiciuni a abductorilor și are avantajul unui risc mai mic de luxatie a protezei. După ce articulația șoldului este expusă, colul femural este secționat cu fierastraul oscilant, iar capul femural poate fi îndepartat din acetabul. Canalul femural este preparat progresiv cu raspele specifice și proteza cervico-cefalica poate să fie inserată.
Deși implanturiile mai vechi, cum ar fi cele necimentate, ca Austin Moore sunt ieftine și ușor de utilizat, acestea nu sunt implanturile ideale pentru pacienții tineri.

Figura nr. 11 : A-Proteza Austin Moore, B-Proteza Thompson(imagine preluată din Rockwood and Green).

Datorită lipsei de modularitate a protezelor cervico-cefalice, este necesar să se calculeze corect lungimea piciorului și tensiunea țesuturiilor moi ale șoldului la momentul inserției, deoarece acest lucru nu poate fi modificat mai târziu.Fracturi femurale proximale pot apărea în momentul inserției.Această complicație poate fi minimizată prin excizarea completă a osului rezidual, la baza marelui trohanter.Acest lucru permite protezei să fie presată în osul moale spongios aflat în regiunea laterală, evitându-se astfel presiunea în exces pe calcar, lucru care poate duce la fracturi.

Odată ce implantul a fost inserat, reducerea protezei in acetabul poate fi realizată. Manevre puternice, în special rotația, ar trebui evitate pentru a minimiza riscul unei fracturi periprotetice a axului femural.Odată ce implantul este redus, capsula poate fi reparată și plaga chirurgicala închisă in planuri anatomice.

Rezultate. Rezultatele hemiartroplastiei unipolare sunt afișate in tabelul următor:

Tabelul nr. 2 : Rezultatele studiilor folosind hemiartroplastia unipolară în tratamentul fracturiilor de col femural cu deplasare (tabel preluat din Rockwood and Green).

Cu toate ca capul femural are diametrul mare, riscul de dislocare este scăzut, în medie între 3% și 4%, iar ratele de infectare ale plagii chirurgicala sunt de cca. 1% .

Tabelul numărul 3 arată că rata medie de revizie a protezei este de aproximativ 4% și cca. de 70% dintre pacienti au rezultate bune.
Implanturile necimentate au fost asociate cu un risc crescut de fracturi femurale proximale la momentul inserției; incidența acestora a fost raportată a fi de până la 12% .

Cimentarea stemului,de asemenea, a fost asociată cu rezultate mai bune funcțional și mai puțină durere a coapsei. Supraviețuirea pe termen lung a acestor implanturi a fost bună, în principal din cauza speranței de viață limitată a pacientilor (peste 80 de ani).
Într-un studiu pe termen lung, rata de supraviețuire a fost de 94% la 5 ani și 83% la 12 ani. Acest lucru trebuie să fie interpretat clar, deoarece mortalitatea este mare la acești pacienți ( 81% dintre pacienti au murit în perioada de studiu).

Cei mai multi pacienți cu aceste implanturi nu pot supraviețui fără a dezvolta simptome de protruzie acetabulara. Cei mai mulți autori sunt de acord acum că utilizarea acestor modele necimentate învechite ar trebui să fie folosite limitat, la pacienții cu mobilitate redusa sau la pacintii virstnici (peste 80 de ani).

3.2. Hemiartroplastia bipolară.

Hemiartroplastia bipolară a devenit o alternativă foarte populară pentru pacientii cu fracturi de col femural cu deplasare.

O gamă largă de proteze bipolare moderne, cimentate și necimentate, sunt disponibile.Capetele bipolare au o serie de avantaje propuse. Exista o articulație între capul interior si fosa acetabulară. Acestă dublă articulație a fost propusă pentru a reduce riscul de uzură și protruzie acetabulară. Unele studii au sugerat că în unele modele, proteza încetează să funcționeze așa cum a fost prevăzută și pentru scopuri practice implantul se comportă ca un implant unipolar, la o proporție de pacienți.

Figura nr. 12 : Radiografie antero-posterioară de hemiartroplastie bipolară cimentată (imagine preluată din Rockwood and Green).

Rezultate.

Tabelul numarul 4 prezintă rezultatele hemiartroplastiei bipolare pentru fracturile de col femural, care în general au fost bune.

Tabelul numarul 3 : Rezultatele studiilor folosind hemiartroplastia bipolară în tratamentul fracturilor de col femural deplasate(tabel preluat din Rockwood and Green).

Ratele complicațiilor sunt mai mari decât cele raportate pentru artroplastia de șold în coxartroza, dar încă acceptabil de scăzute. Tabelul numarul 4 arată că rata de luxatie într-un număr mare de studii este în medie mai puțin de 3%, iar rata de infectie post-operatorie este mai mica de 1%.

Revizia pentru protruziune acetabaulară este de fapt foarte rară și a fost raportată la mai puțin de 2% din cazuri.

4. Artroplastia totală de șold.

Artroplastia totală de șold nu a fost o alegere de tratament populară în trecut, pentru fracturile de șold intracapsulare cu deplasare. Artroplastia totală de șold este cea mai complexă opțiune de tratament, în vigoare, pentru o fractură de col femural cu deplasare.
Este o operație care durează mai mult decât celelalte operații care au fost discutate și în funcție de implantul folosit, poate fi o procedură chirurgicală mai scumpă. Mulți pacienți care suferă de acestă injurie, nu reprezintă o alegere naturală pentru artroplastia totală de șold deoarece majoritatea sunt mai înaintați în varstă, au mobilitatea limitată, iar 25% până la 30% au un anumit grad de tulburări cognitive.
Indicații. Cele mai recente studii au recomandat artroplastia cu proteza totala pentru pacienții cu mobilitate buna și fără tulburări cognitive.Unele afecțiuni medicale, în special, insuficiența renală cronică și artrita reumatoida, au fost asociate cu o rată mare de eșec după reducerea și fixarea internă a fracturii.Artroplatia totala a soldului trebuie avută în vedere în special în artrita reumatoidă, în care poate exista implicarea acetabulului în boală.Rezultatele de fixare la pacienții cu poliartrită reumatoidă sunt foarte sărace, cu rate ridicate de eșec.Vârsta pacientului trebuie, de asemenea luată în considerare.
Cei mai multă chirurgi, încă privesc reducerea și fixarea ca tratamentul de alegere la pacienții cu vârsta sub 60 de ani.Reducerea și fixarea acestor leziuni la pacienții mai tineri este urmata, în mod normal, de succes.Cu toate acestea, o parte din acești pacienți sunt din punct de vedere medical cu probleme, cu condiții care predispun la un risc mai mare de eșec. Aceste probleme includ tratamentul cu steroizi, alcoolismul și alte stări asociate cu osteoporoza. Pacienții cu comorbidități au și ei un risc mai mare de eșec la fixare și la apariția pseudartrozei.Artroplastia totală de șold este probabil, o alegere mai bună la acești pacienți.În fracturiile subcapitale cu deplasare, la pacienții cu vârsta sub 50 de ani, incidența pseudartrozei și necrozei avasculare, într-un studiu, a fost de 37%, deși nu toți pacienții cu necreoză avasculară au necesitat conversie la artroplastie.

.

Figura nr. 13 : Artroplastie totală de șold cimentată, utilizată pentru a trata o fractură de col femural la un pacient în vârstă (imagine preluată din Rockwood and Green).

Rezultate. Artroplastia totala de sold este o procedură mai complexă decat hemiartroplastia sau fixarea internă, iar o îngrijorare a chirurgilor a fost că rata mortalității va fi mai mare. Cu toate acestea, mortalitatea la 30 de zile, într-o serie de mai mult de 7.000 de pacienți supuși artroplastiei totale pentru fractura de șold a fost de doar 2,4%.

CAPITOLUL -4-

CARACTERISTICI BIOMECANICE SI STRUCTURALE ALE PROTEZEI CERVICO-CEFALICE

1. Notiuni generale fundamentale.

Corpul omenesc se află in poziție de echilibru, astfel încat atunci când forțele care acționează asupra tuturor sectoarelor sale, sunt contracarate prin forțe egale și de sens contrar, atunci efectele rotatorii ale forțelor de gravitație sunt contracarate de acțiunea forțelor musculare. În contextul de mai sus apare necesitatea de a defini noțiunea de: centru de greutate al corpului si linia gravitațională.

Centrul de greutate al corpului se află la nivelul vertebrei S2, iar fiecare șold suportă jumătate din greutatea corporala. Atunci când centrul de greutate se deplasează spre una dintre parți, apare o dezechilibrare și se suprasolicită partea respectivă, situație în care acesta este în abducție, iar cel contralateral se află în adducție. Pentru a se reechilibra se produce întinderea abductoriilor ipsilaterali și contralaterali, proporțional cu deplasarea în plan frontal a liniei gravitaționale.

Linia gravitațională, împarte linia biarticulară coxo-femurală în două segmente egale, doar când corpul se află îîn poziție bipodală, fiind situată echidistant față de fiecare membru inferior. Șoldul mai suportă și tensiunea forțelor musculare de echilibrare alături de greutatea corporală.

Pentru a se evita căderea la schimbarea poziției bipodale cu cea monopodală datorită

absenței uneia din liniile de transmitere a greutații corporale la sol, se produce o deplasare a centrului de greutate, astfel încat linia gravitațională va cădea pe piciorul de sprijin și greutatea se va repartiza în mod egal, de o parte și de alta a acestei linii. Se produc anumite compensări pentru deplasarea liniei gravitaționale, astfel: tensionarea substanțială a adductoriilor șoldului susținător, înclinarea trunchiului spre linia gravitațională prin modificarea curburiilor coloanei vertebrale, abducția brațului ipsilateral și adducția brațului contralateral.

Pauwels a analizat modul de acțiune a forțelor asupra șoldului și le-a aplicat în chirurgia șoldului sub numele de „moment de forță”. Această teorie a facilitat transplantul lateral al marelui trohanter și deplasarea medială a centrului de rotație al articulației coxo-femurale. Astfel se poate realiza o valoare minimă a forței transmise prin articulația artificială, care este necesară pentru longevitatea implantului, prin schimbarea proporțiilor în lungimea brațelor pârghiei.

Sarcina totală din articulația coxo-femurală se creează mai mult prin musculatura abductorilor, decât prin simpla greutate a corpului. Orice schimbare în proporția pârghiilor dacă supune musculatura abductoriilor la un dezavantaj mecanic crescut, cere implicarea prin creșterea forței musculare necesare pentru a menține pelvisul în echilibru. Proporția pârghiilor „greutate corporală”, determinată prin măsuratori radiologice este de 1,54/1 la musculatura abductoriilor, postoperator, dupa artroplastia cu transplatul trohanterului si deplasarea medială centrului capului femural, ea este de 1,9/1, astfel a fost obțiunută o reducere a încărcăturii șoldului cu 13%.

2. Constituirea și poziționarea protezei.

Artroplastia de șold are ca și scop reproducerea pe cat posibil a șoldului normal, randamentul maxim si funcționarea îndelungatăfiind obținută prin o echilibrare corectă a protezei. Daca este poziționatăideal, coada protezei trebuie să înlocuiască corticala femurală medială, unde este supusă unei pure compresiuni, fără nici un moment de încovoiere care să acționeze pe ea.

Când studiem imaginea radiologică a femurului, observăm că linia care trece prin centrul capului femural și a liniilor de traiectorie ale osului spongios, formează un unghi de 160 cu axul femural.

De-a lungul timpului s-au efectuat anumite măsuratori utile în construcția și poziționarea corectă a protezei și anume:

Situarea la 45 mm de axul femural a centrului capului femural al protezei și să coincidă cu poziția centrului anatomic al capului femural;

Distanța între vertexul capului femural și punctul exterior al suprafeței laterale a femurului este în medie 93 mm, având limite de variație cuprinse între 75 și 110 mm, fără să existe diferențe apreciabile între stânga și dreapta;

Distanța între vertexul capului și baza colului este în medie 68,6 mm;

Lungimea gâtului protezei să fie aproximativ 30 mm, să treacă 10 mm dincolo de centrul sferei capului;

1200 să fie unghiul între componenta femurală a protezei și col;

Lungimea totală a protezei este cuprinsă între vertexul sferei și partea cea mai inferioară a cozii, masurând aproximativ 48-50 mm.

Când se înlocuiește capul femural, diametrul capului protezei ar trebui sa fie identic cu cel pe care îl înlocuiește, lucru care este greu de realizat, de aceea se construiesc câteva dimensiuni standard de proteze. Aceste proteze ale căror diametre de cap femural, sunt mediile unor eșantioane luate în studiu, iar structura noului cap femural este adaptată deasemenea cerințelor anatomice.

Unghiul cervico-diafizar al protezei, este stabilit convențional la 1200, este cu cateva grade mai mic decât adevăratul unghi cervico-diafizar. Dacă o persoana este protezată unilateral, va avea o mica diferență între cele doua unghiuri cervico-diafizare. Situația aceasta este utilă pentru a reduce momentul de încovoiere pe proteză și ciment, astfel linia forței articulare cade lateral de corp, mai aproape de coada protezei.

Cea mai nefavorabilă situație este atunci când se constituie o echilibrare mai mare decât cea fiziologică, atunci forța articulară va cădea medial pe corp și rezultă creșterea momentului de încovoiere pe proteză și ciment.

Dimensiunea momentului de încovoiere pe coada protezei variază în funcție de nivelul din femur luat în considerare, măsurarea lungimii brațului parghiei se face ca perpendiculara dusă de la linia forței articulare, la punctul de pe coada în care se calculeaza momentul de încovoiere. Proteza având forma conica, la nivele superioare unde brațul pârghiei este mai lung si momentele de încovoiere sunt crescute, este distribuit mai mult metal, iar la nivelele inferioare, unde momentele de încovoiere sunt scăzute și unde brațul pârghiei este mai mic, este distribuit mai puțin metal.

La schimbarea în lungime, pârghia abductoriilor este mai sensibilă, decât pârghia greutății corpului, 0,5 cm din lungimea pârghiei abductoriilor sunt duși la aceași valoare cu aproximativ 1 cm sau mai mult din lungimea pârghiei greutății corpului.

Biomecanica șoldului protezat trebuie sa țină seama de urmatoarele axiome:

Echilibrarea protezei, este perpendiculara dusă din centrul capului protetic pe axul femurului;

Lungimea pârghiei abductorilor este distanța aproximativă de la centrul capului protetic la trohanter;

Distanța de la centrul de rotație, la jumătatea liniei capului, este lungimea pârghiei greutății corpului.

Daca proteza este poziționată în varus sau valgus în canalul femural, are repercursiuni prin scăderea și creșterea momentelor de încovoiere asupra cozii protezei și cimentului.

În mișcarea articulară, proprietățiile mecanice ale osului sunt foarte importante, astfel se trag urmatoarele concluzii bazate pe studii efectuate în acest sens:

Proprietățiile mecanice ale osului variază în funcție de direcția de aplicare a forței, osul fiind un material anizotrop, este mai rezistent la compresiune decât la tracțiune, iar fața asupra căreia acționează forțele de tracțiune, este vulnerabilă la înfundare;

Proprietatea care conferă osului un grad mare de rezistență la eforturi rapide și mai puțin la eforturi lente este vasoelasticitatea;

Marea rezistență este dată de cristalele de hidroxiapatită și fibrele de colagen, în plus osul are capacitatea de adaptare a proprietățiilor sale mecanice în funcție de solicităriile la care este supus.

3. Comportamentul la stresul mecanic al protezei.

Specialiștii au determinat stresul și încordarea osului sub încărcături, realizând și o analiză a forțelor active în os pentru a întelege mai bine procesele de funcționare ale protezei cefalice de șold. Osul fiind un material eterogen, cu o structură complexă calculele nu au fost deloc ușoare. Dificilăa fost și determinarea lor cantitativă deoarece multe forțe care actionează asupra sa sunt date de activitatea musculară.

În urma studiilor lui Nils W. Rydell s-a ajuns la concluzia că cea mai sigură cale de a obține informații corecte cu privire la mărimea și direcția forțelor fiziologice este înregistrarea dinamica, în condițiile vieții cotidiene. Din cauza introducerii mijloacelor de masură este imposibilă înregistrarea forțelor în condiții pur fiziologice deoarece perturbă starea normală. Acest aspect trebuie luat în considerare la evaluarea rezultatelor înregistrăriilor.

În timpul activitățiilor pacientului au fost amplasate dispozitive de măsurare în colul protezei femurale, pentru a înregistra forța activăasupra capului protezei, permițând acestuia să joace rolul unui traducător de forțe. Astfel s-a putut detecta în planul colului trei forțe ortogonale, au fost măsurate, permițând cercetătoriilor să afirme despre endoproteza femurală că se comportă asemeni unui transductor tridimensional de forțe.

Aparatul de măsurat este bazat pe implantarea a șase senzori electronici la nivelul gâtului protezei și măsurarea solicităriilor celor șase componente ale balanței forțelor active în proteză. Acești senzori au fost plasați în interiorul colului, fiind protejati de umezeală și variații de temperatură, deoarece dacă nu ar fi protejați de umezeală și variații de temperatură ar influența nefavorabil rezultatele măsurătoriilor.

Trebuie să se țină seama pentru succesul deplin al experimentelor de urmatoarele aspecte:

Posibilitatea de măsura a forțelor este limitată, deoarece colul protezei este prea mic ca întindere;

Dimensiuniile protezei trebuie sa fie exacte în măsuratoriile de mare acuratețe;

Forma capului protezei trebuie să se potrivească structuriilor anatomice, respectiv acetabulului;

Materialul utilizat trebuie să fie suficient de rezistent pentru a permite confecționarea de piese la mici dimensiuni, să fie ușor de prelucrat și trebuie să nu fie un material toxic;

Conexiuniile între aparatele de măsură și senzori,să fie complet impermeabile;

La 6 luni după momentul operator este permisă începerea înregistrariilor;

Conductorii care fac legătura între înregistratorul din exterior și senzorii din interior conțin material toxic, fiind necesară izolarea lor cu teflon sau terilen;

La extragerea senzoriilor și a conductoriilor este necesară o atenție mărita deoarece această manevră poate creea serioase probleme;

Se pot produce infecții la locul de traversare a tegumentului de către conductori.

Mai multe metode utilizate inițial în protezare au fost abandonate deoarce erau puțin rezistente la eforturi si uzură, fiind totodată și greu de prelucrat. În acest scop a fost conceput un aliaj de oțel inoxidabil cu titan, are rezistență crescută la coroziune și a îmbunătățit evident situația măsuratoriilor protetice.

Utilizarea unui femur și a unei proteze create în condiții nenaturale, deranjează într-o oarecare măsura funcționarea articulației coxo-femurale și rezultă un mers aparent normal sau uneori ușor șchiopătat al acestor pacienți. Pentru această problemă a fost elaborată și perfecționată o metodă care studiază solicitarea la încărcare a membrelor inferioare și a forțelor care acționează în aceste condiții la nivelul șoldului protezat, în ortostatism, schimbarea poziției de mers și a mersului. După evaluare s-a constatat că forțele respective se pot grupa în funcție de traiectoria lor verticală sau orizontală, diferența între partea stângă și dreaptă la persoanele fără mers afectat sunt neimportante, în schimb la persoanele cu mersul afectat acestea își fac simțită prezența.

Daca mersul este afectat se schimbă forma și amplitudinea forțelor verticale, însă uneori valoarea lor maximă este egală pe ambele părți, chiar dacă acestea nu sunt egal încărcate. Aria de sub curba forței verticale este întotdeauna diminuată la cei cu mersul șchiopătat, apar semne de diminuare a sarcinii pe întreg timpul repausului. Aceste persoane având afectat și statul prelungit în poziție verticală. La aceste persoane este mai solicitată partea neprotezată, în ambele situații, atât la mers cât și în timpul ortostatismului.

Indicele de mers este stabilit convențional la valoarea de 1,00 la persoanele cu mersul normal. Acest indice crește odată cu gradul de afectare a mersului, lucru care este stabilit prin analiza diagramelor curbelor vectoriale ale forțelor ce acționează în șolduri, în aceste momente. Iar valoarea acestui indice de mers descrește odată cu creșterea vitezei de deplasare și se reaproprie de 1,00 doar dacă mersul este destul de strâns.

În urma acestor studii, graficele care au rezultat, au fost corelate cu studii de cinefotografie. Viteza de expunere a graficelor fiind de 64 expuneri/secundă și s-a constatat că fiecărui cadru îi corespunde un anumit punct al curbei forțelor.

Funcțiile mușchilor care acționează asupra protezei au fost înregistrate cu ajutorul EMG în timpul diferitelor activități și s-a constatat că forța rezultată ce acționează asupra protezei nu depășește 12Kp în perioada de maximă solicitare. Scade în clinostatism sau în poziție șezândă și crește sensibil la flectarea și abducerea părții opuse.

4. Impactul protezei cu acetabulul.

Între cele două suprafețe articulare, în punctul central al zonei de contact se găsește aria aplicării rezultantei forțelor care este foarte limitata și este diferită de aria suprafeței de compresie. Această arie este mică și diferă foarte puțin în extensie, flexie și abducție. Câteodată este mai extinsă sau poate să cuprindă partea utilă a capului protezei.

Este nevoie de cunoașterea proceselor de frecare metal-os și a mecanismelor de lubrifiere articulară, pentru studiul impactului capului protezei cu acetabulul osului coxal, cu care vine in contact. Coeficientul de frecare al articulației șoldului, care în condițiile unei lubrifieri naturale cu ajutorul lichidului sinovial, este foarte scăzut, având aproximativ 0,02-0,04. Experimentele care au studiat frecarea metal-os care au fost realizate în prezența lichidului sinovial și au fost descurajatoare. A fost notată concluzia că lichidul sinovial este lubrifiantul specific pentru cartilajul articular și pentru nimic altceva. S-a constatat că singura șansă de succes în lubrifierea acestei articulații constă în folosirea suprafețelor metalice alunecoase întinse, prin autolubrifiere, fiind singurul mod pentru funcționarea articulației.

CAPITOLUL -5-

STUDIUL STATISTIC AL FRACTURILOR DE COL FEMURAL

5.1.Media internărilor anuale pentru fracturi de col femural este de 13,44% (figura nr. 14). Această valoare reprezintă o adresabilitate medie, este repartizată aproape uniform in acești ultimi 5 ani. În primii ani valoarea este mai mare, decât în ultimii, observând procentual o scădere aproximativ liniară (cu aproximativ 0,6%) a pacienților internați. Acest lucru se poate explica prin mediatizarea tot mai mare a medicației antiosteoporotice și a screeningului populational (testul DEXA) recomandat de medicii de familie și a medicilor ortopezi. Totodată prin acest lucru se poate explica și numărul relativ mare de cazuri, față de alte clinici din țările in care acestea sunt obligatorii de efectuat cu inaintarea în vârstă.

5.2.Repartiția pe sexe este reprezentată în figura nr. 15. Se constată predominarea sexului feminin (71,55%), față de sexul masculin (28,45%). Conform studiilor anterioare și studiul de față confirmă faptul ca această afecțiune se adresează sexului feminin cu un raport aproximativ de 3/1.

5.3.Repartiția pe grupe de vârstă este ilustrată în figura nr. 16. Din analiza acestei repartiții rezultă câteva concluzii:

incidența foarte scăzută (1,62%) a pacienților cu vârsta situată sub 39 ani, respectiv incidența scăzută (4,06%) a pacienților cu vârsta între 40-59 ani.

incidența cea mai crescută (49,59%) a pacienților cu vârsta situată între 60-79 ani, prin care susțin studiile anterioare care spun că această afecțiune predomină la persoanele trecute de prima jumătate de viață.

categoria de vârstă de peste 80 ani reprezintă 44,73% din totalul cazurilor. Aceste procente pot fi explicate prin faptul că după această vârstă pacienții prezintă multiple afecțiuni asociate care afectează calitatea osului și a vieții, fractura putând fi provocată de la o simplă cădere de la același nivel.

5.4.Repartiția în funcție de clasificarea Garden este ilustrată de asemenea în figura nr. 17. Din cei 615 pacienți au fost prezente 445 cazuri cu o fractura tip Garden IV (72,35%), fracturi Garden III în număr de 120 (19,51%). Prin aceste cifre se poate concluziona faptul că majoritatea pacienților prezintă o fractură completă a colului femural. Fracturi tip Garden II si Garden I au fost in număr de 50, cifră pe care o putem corela cu materialul protetic implantat.

Repartiția cazurilor în funție de mediu de proveniență a fost precum ne-au sugerat studiile anterioare în care cazurile din mediu rural au dominat cu peste 60% cele provenite din mediul urban.

5.5.În lotul nostru de 615 pacienți procentajul cazurilor provenite din mediu urban a fost de 68,50% (figura nr. 18), procentaj explicat prin neglijarea tratamentului antiosteoporotic și a screeningului populațional.

5.6.Din punct de vedere a antecedentelor personale patologice putem susține alte studii, deoarece din 615 cazuri am avut procentaje de 83,60% (figura nr. 19) care au avut ca antecedente probleme cardiovasculare (cardiopatie ischemica cronica, aritmie cardiaca supraventriculara, insuficienta cardiaca de diferite grade, hipertensiune arteriala), diabet zaharat, spondiloze cervicale sau probleme neurologice (sechele AVC ischemic, atrofie corticala) care pot provoca vertij respectiv cădere de la același nivel(figura nr. 20). Astfel procentajul pacienților fără antecedente personale patologice a fost de 16,40%. Aceste cifre care depășesc cu mult ½ din cazuri, ne sugerează importanța antecedentelor menționate mai sus, și ne subliniază importanța administrării tratamentului corespunzător a acestora.

Figura Nr. 18: Mediul de proveniență a pacienților

Figura nr. 19: Reprezentarea grafică a antecedentelor heredo-colaterale

Figura nr. 20 : Antecedente personale patologice

5.7.Metodele de tratament chirurgical au variat în funcție de clasificarea Garden, de vârstă, și de antecedentele patologice. Cel mai folosit implant a fost proteza Austin – Moore 67,20%, după care a urmat proteza bipolară necimentată (inclusiv proteze bipolare anatomice tip UHR) 28,60%, urmând protezele bipolare cimentate cu 4,20% (fig. nr. 21).

Figura nr. 21 : Reprezentarea proporțională a tehnicilor chirurgicale

Complicațiile post-operatorii pe care le-am întâlnit pe parcursul realizării acestui studiu au avut un procentaj mic. Ele se împart in două grupe:

Complicații imediate (precoce) – până la patru săptămâni post-operator

Necroza tegumentară superficială în jurul plăgii chirurgicale în 3,25% care a fost tratată prin necrectomie și toaleta locală a plăgii chirurgicale cu betadină.

Supurația de plagă în 4,06% din cazuri, care a necesitat debridare chirurgicală, toaleta plăgii chirurgicale și antibioterapie cu Cefalexin 500 mg la 6 ore.

Hematom superficial de plaga 1,62% din cazuri, hematoame care s-au evacuat spontan sau provocat la extragerea firelor de sutură.

Complicațiile tardive – după partu săptămâni post-operator:

Luxația protezei in 0,81% dintre cazuri, la care s-a practicat reducerea ortopedică urmată de extensie transscheletică.

Fractura periprotetica la 0,32% din cazuri la care s-a reintervenit chirurgical practicându-se osteotomia cu cerclaj.

Pareza de nerv sciatic popliteu extern la nivelul membrului fracturat3,57% din cazuri în special la pacienții cu obezitate morbidă.

5.8.Pentru a preveni apariția complicațiilor infecțioase (4,06%) (figura nr. 22) pacienților li s-a administrat antibioterapie preventivă cu Cefort 2g preoperator si 2x1g postoperator încă 3 zile, antialgice și antiinflamatoare în funcție de fiecare caz în parte, iar pacienții au mers asistat cu cadru de mers sau cârje axilare incă minim 4 săptămâni de la externare pentru o recuperare postoperatorie completă. Petru a preveni complicațiile trombotice pacienților li s-a administrat Fraxiparine 100UI/kgcorp/zi timp de 28 zile din momentul internării.

Figura nr. 22 : Reprezentarea grafică a complicațiilor post-operatorii

CAPITOLUL -6-

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

Cazul nr. 1.

Pacienta P.E. în varsta de 84 ani, cu domiciliu in mediu rural, a suferit la data de 21.02.2015 un traumatism prin cădere de la aceași nivel (alunecare pe pardosea umedă, în casă), traumatism soldat cu durere și impotență funcțională totală la nivelul șoldului stâng.

Pacienta a fost transportată cu serviciul de ambulanță în unitatea primire urgențe a spitalului clinic județean Arad, fiind consultată la data de 21.02.2015, ora 18:30, de către medicul de gardă ortopedie.

Anamneza pacientei a evidențiat urmatoarele antecedente personale patologice:

Prezența unei cardiopatii ischemice cronice, pentru care urmează tratament cu Preductal 1cp/zi și Aspenter 75 mg 1cp/zi;

Prezența unei spondiloze cervicale, pentru care urmează tratament antiinflamator cu Dicloreum 1 cp/zi, (ocazional, în funcție de simptomatologie).

Examenul clinic general al pacientei, la momentul prezentării, evidențiază:

Status normo-ponderal (Înălțime – 1.65, Greutate 62 Kg.);

Pacientă echilibrată din punct de vedere cardio-respirator;

Tegumente normal colorate și hidratate;

Mucoase, fanere în relații normale;

Pacientă orientată temporo-spațial.

Examenul clinic local detaliat al pacientei, la momentul prezentării, evidențiază urmatoarele aspecte patologice:

Atitudine vicioasă a membrului pelvin stâng (scurtare de cca. 4 cm, rotație externă și abducție);

Prezența unei insuficiențe venoase cronice, cu varice hidrostatice dilatate, la nivelul ambelor membre pelvine;

Durere intensă la nivelul regiunii inghinale stângi, cu abolirea mobilității active a șoldului stâng și impotență funcțională totală a șoldului stâng;

Mobilitate pasivă a șoldului stâng mult diminuată, din cauza durerii intense;

Imposibilitatea ortostatismului și mersului.

Având în vedere simptomele sus menționate, pacienta este explorată imagistic, radiografia șoldului stâng în incidență antero-posterioară evidențiind prezența unei fracturi tip Garden IV la nivelul colului femural stâng, pe fondul unei osteoporoze regionale severe.

RX

Pe baza examenului clinic radiografic, se decide internarea pacientei pe Secția Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic Județean Arad. În vederea internării, se evaluează parametrii vitali ai pacientei (TA=140/90 mmHg, AV= 70b/min, cord ritmic, FR=15R/min) și se recoltează probe biologice (sânge) pentru efectuarea analizelor de laborator standard (hemoleucogramă, probe hepatice, glicemie, uree, creatinină) și probelor de coagulare (INR, TQ, TH). Setul de analize efectuate se vor prezenta mai jos.

ANALIZE

Având în vedere vârsta avansată a pacientei, se efectuează ECG și se solicit un consult cardiologic la internare (care evidențiază ritm sinusal și prezența unor modificări de ischemie miocardică moderată).

Pacienta este transportată de către brancardier pe secția ortopedie-traumatologie a SCJUA, fiind preluată de către asistenta de salon și de medicul de gardă la 18:50.

La salon, se instituie de către asistenta de salon, administrarea pe cale i.v., a unei perfuzii cu ser fiziologic și Tador injectat, se controlează parametrii vitali (TA=150/90 mmHg, AV=70/min, FR=15R/min) și se demarează tratamentul anticoagulant profilactic (cu Fraxiparine s.c. 0.3 ml/zi).

Medicul de gardă înmânează pacientei planul de tratament și consimțământul în vederea intervenției chirurgicale și explică detaliat pacientei și familiei acesteia necesitatea intervenției chirurgicale și riscurile potențiale legate de intervenția chirurgicală.

Având în vedere statusul biologic bun al pacientei, gradul de complianță și de coordonare satisfacator, se decide în acord cu pacienta și familia intervenția chirurgicală, pentru data de 22.02.2015. Luând în considerare vârsta pacientei și tipul de fractură (Fractură de col femural stâng Garden IV), se decide pentru varianta artroplasiei cu proteză de tip Austin Moore.

În jurul orei 19:00 se demarează pregătirea preoperatorie a pacientei, constând în:

Consult ATI preoperator;

Efectuarea unei clisme evacuatorii preoperatorii.

In data de 22.02.2015, în jurul orei 09:00, pacienta este transportată către Blocul Operator ortopedie al SCJUA, unde, în camera de anestezie i se administrează preanestezia, urmată de efectuarea, în sala de operații a procedurii de rahianestezie. S-a practicat hemiartroplastia șoldului stâng cu proteză tip Austin Moore. Voi prezenta în cele ce urmează aspecte intraoperatorii ale acestei intervenții de hemiartroplastie, care s-a desfășurat în condiții normale fără apariția de incidente intraoperatorii de natura ortopedică sau anestezică. În sumar, intervenția chirurgicală s-a realizat pe abord postero-lateral tip Gibson, iar timpii operatori au fost urmatorii:

Poziționarea pacientei în decubit lateral drept pe masa chirurgicală ortopedică;

Aseptizarea membrului pelvin stâng de către echipa operatorie cu tampoane îmbibate în soluție de betadină chirurgicală;

Izolarea membrului pelvin stâng cu câmpuri sterile de unică folosință după procedura standard de artroplastie a șoldului;

Abord postero-lateral Gibson cu secționarea în T a capsulei articulare și evidențierea focarului fracturar mediocervical, pe fond de osteoporoză regional severă;

Se secționează bontul de col femural cu fierăstrăul oscilant;

Se extrage capul femural fracturat din acetabul;

Se măsoară, cu șublerul, mărimea aproximativă a capului femoral (se determină un diamtru de cca. 46 mm. care va corespunde mărimii protezei cervico-cefalice Austin Moore);

Se prepară progresiv canalul femural cu raspele specifice din trusa de instrumente Austin Moore;

Se introduce, prin pres-fit, proteza Austin Moore (diamtrul 46 mm) în interiorul canalului femoral;

Se reduce proteza Austin Moore în interiorul acetabulului și se testează stabilitatea protezei (bună) și tensiunea mușchiilor fesieri (satisfacatoare);

Se practică sutura capsulei posterioare a șoldului după procedeul Scott;

Se închide în planul anatomic plaga chirurgicală, pe tub de dren aspirativ;

Sutură tegumentară cu fire separate de ața chirugicală nr. 1;

Pansamentul steril al plăgii chirughicale.

Menționez că am participat ca observator, la această intervenție chirugicală, timpii chirurgicali sus menționați fiind prezentați în continuare cu ajutorul unor fotografii efectuate intra-operator.

Pacienta a fost transportată de către brancardier la salon, unde au fost monitorizați parametrii vitali (Tensiunea arterial=110/60 mmHg, Av=64/min, Fr=13/min). Post-operator s-a administrat tratament antalgic cu Tador 2×1 fiole/24 de ore i.v., Fraxiparină 0,4 ml/zi, Diazepam fiole 1/zi seara, perfuzii cu ser fiziologic în vederea rehidratării și a expansiunii volemice.

Evoluția pe parcursul internării a fost favorabilă, în prima zi post-operator pacienta mobilizându-se la planul patului, în a doua zi pacineta a fost așezată în șezut, iar a treia zi mobilizându-se cu ajutorul cadrului de mers sub atenta supraveghere a fizioterapeutului de pe secția de ortopedie.

Controlul radiologic din data de 01.03.2015 arată o axare bună a componentelor protetice, iar plaga chirurgicală a fost cu vindecare per primam, fără secreții patologice pe parcursul internării suprimând firele de sutură în data de 04.03.2015.

Pacienta a fost externată în data de 05.03.2015 cu urmatoarele recomandări:

Continuă mobilizarea cu ajutorul cadrului de mers cu interdicția de sprijin pe membrul inferior stâng pentru încă 6 săptămâni;

Continuă tratamentul cu Fraxiparină 0,4 fiole pe zi s.c. pentru încă 21 de zile;

Continuă tratamenul cu Tador 2×1 pe/zi la nevoie;

Control clinico-radiologic peste 4 săptămâni.

Cazul nr. 2.

Pacienta T. M. în varsta de 90 ani, cu domiciliu in mediu urban, a suferit la data de 28.11.2015 un traumatism prin cădere de la un nivel la altul pe șoldul stâng, traumatism soldat cu durere și impotență funcțională totală la nivelul șoldului stâng.

Pacienta a fost transportată cu serviciul de ambulanță în unitatea primire urgențe a spitalului clinic județean Arad, fiind consultată la data de 28.11.2015, ora 16:57, de către medicul de gardă ortopedie.

Anamneza pacientei a evidențiat urmatoarele antecedente personale patologice:

Prezența unei cardiopatii ischemice cronice, pentru care urmează tratament cu Preductal 1cp/zi și Aspenter 75 mg 1cp/zi;

Prezența unei spondiloze lombare, pentru care urmează tratament antiinflamator cu Dicloreum 1 cp/zi, (ocazional, în funcție de simptomatologie)

Prezența unei anemii feriprive.

Examenul clinic general al pacientei, la momentul prezentării, evidențiază:

Status normo-ponderal (Înălțime – 1.63, Greutate 60 Kg.);

Pacientă echilibrată din punct de vedere cardio-respirator;

Tegumente normal colorate și hidratate;

Mucoase, fanere în relații normale;

Pacientă orientată temporo-spațial.

Examenul clinic local detaliat al pacientei, la momentul prezentării, evidențiază urmatoarele aspecte patologice:

Atitudine vicioasă a membrului pelvin stâng (scurtare de cca. 4 cm, rotație externă și abducție);

Durere intensă la nivelul regiunii inghinale stângi, cu abolirea mobilității active a șoldului stâng și impotență funcțională totală a șoldului stâng;

Mobilitate pasivă a șoldului stâng mult diminuată, din cauza durerii intense;

Imposibilitatea ortostatismului și mersului.

Având în vedere simptomele sus menționate, pacienta este explorată imagistic, radiografia șoldului stâng în incidență antero-posterioară evidențiind prezența unei fracturi tip Garden IV la nivelul colului femural stâng, pe fondul unei osteoporoze regionale severe.

Pe baza examenului clinic radiografic, se decide internarea pacientei pe Secția Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic Județean Arad. În vederea internării, se evaluează parametrii vitali ai pacientei (TA=130/850 mmHg, AV= 75b/min, cord ritmic, FR=16R/min) și se recoltează probe biologice (sânge) pentru efectuarea analizelor de laborator standard (hemoleucogramă, probe hepatice, glicemie, uree, creatinină) și probelor de coagulare (INR, TQ, TH). Setul de analize efectuate se vor prezenta mai jos.

Având în vedere vârsta avansată a pacientei, se efectuează ECG și se solicit un consult cardiologic la internare (care evidențiază ritm sinusal și prezența unor modificări de ischemie miocardică moderată).

Pacienta este transportată de către brancardier pe secția ortopedie-traumatologie a SCJUA, fiind preluată de către asistenta de salon și de medicul de gardă la 17:50.

La salon, se instituie de către asistenta de salon, administrarea pe cale i.v., a unei perfuzii cu ser fiziologic și Tador injectat, se controlează parametrii vitali (TA=150/90 mmHg, AV=70/min, FR=15R/min) și se demarează tratamentul anticoagulant profilactic (cu Fraxiparine s.c. 0.3 ml/zi).

Medicul de gardă înmânează pacientei planul de tratament și consimțământul în vederea intervenției chirurgicale și explică detaliat pacientei și familiei acesteia necesitatea intervenției chirurgicale și riscurile potențiale legate de intervenția chirurgicală.

Având în vedere statusul biologic bun al pacientei, gradul de complianță și de coordonare satisfacator, se decide în acord cu pacienta și familia intervenția chirurgicală, pentru data de 29.11.2015. Luând în considerare vârsta pacientei și tipul de fractură (Fractură de col femural stâng Garden IV), se decide pentru varianta artroplasiei cu proteză de tip Austin Moore.

În jurul orei 20:00 se demarează pregătirea preoperatorie a pacientei, constând în:

Consult ATI preoperator;

Efectuarea unei clisme evacuatorii preoperatorii.

In data de 29.11.2015, în jurul orei 09:00, pacienta este transportată către Blocul Operator ortopedie al SCJUA, unde, în camera de anestezie i se administrează preanestezia, urmată de efectuarea, în sala de operații a procedurii de rahianestezie. S-a practicat hemiartroplastia șoldului stâng cu proteză tip Austin Moore. Voi prezenta în cele ce urmează aspecte intraoperatorii ale acestei intervenții de hemiartroplastie, care s-a desfășurat în condiții normale fără apariția de incidente intraoperatorii de natura ortopedică sau anestezică.

În sumar, intervenția chirurgicală s-a realizat pe abord postero-lateral tip Gibson, iar timpii operatori au fost urmatorii:

Poziționarea pacientei în decubit lateral drept pe masa chirurgicală ortopedică;

Aseptizarea membrului pelvin stâng de către echipa operatorie cu tampoane îmbibate în soluție de betadină chirurgicală;

Izolarea membrului pelvin stâng cu câmpuri sterile de unică folosință după procedura standard de artroplastie a șoldului;

Abord postero-lateral Gibson cu secționarea în T a capsulei articulare și evidențierea focarului fracturar mediocervical, pe fond de osteoporoză regional severă;

Se secționează bontul de col femural cu fierăstrăul oscilant;

Se extrage capul femural fracturat din acetabul;

Se măsoară, cu șublerul, mărimea aproximativă a capului femoral (se determină un diamtru de cca. 46 mm. care va corespunde mărimii protezei cervico-cefalice Austin Moore);

Se prepară progresiv canalul femural cu raspele specifice din trusa de instrumente Austin Moore;

Se introduce, prin pres-fit, proteza Austin Moore (diamtrul 46 mm) în interiorul canalului femoral;

Se reduce proteza Austin Moore în interiorul acetabulului și se testează stabilitatea protezei (bună) și tensiunea mușchiilor fesieri (satisfacatoare);

Se practică sutura capsulei posterioare a șoldului după procedeul Scott;

Se închide în planul anatomic plaga chirurgicală, pe tub de dren aspirativ;

Sutură tegumentară cu fire separate de ața chirugicală nr. 1;

Pansamentul steril al plăgii chirughicale.

Pacienta a fost transportată de către brancardier la salon, unde au fost monitorizați parametrii vitali (Tensiunea arterial=110/60 mmHg, Av=64/min, Fr=13/min). Post-operator s-a administrat tratament antalgic cu Tador 2×1 fiole/24 de ore i.v., Fraxiparină 0,4 ml/zi, Diazepam fiole 1/zi seara, perfuzii cu ser fiziologic în vederea rehidratării.

Evoluția pe parcursul internării a fost favorabilă, în prima zi post-operator pacienta mobilizându-se la planul patului, în a doua zi pacineta a fost așezată în șezut, iar a treia zi mobilizându-se cu ajutorul cadrului de mers sub atenta supraveghere a fizioterapeutului.

Controlul radiologic din data de 10.12.2015 arată o axare bună a componentelor protetice, iar plaga chirurgicală a fost cu vindecare per primam, fără secreții patologice pe parcursul internării suprimând firele de sutură în data de 14.12.2015.

Pacienta a fost externată în data de 15.12.2015 cu urmatoarele recomandări:

Continuă mobilizarea cu ajutorul cadrului de mers cu interdicția de sprijin pe membrul inferior stâng pentru încă 6 săptămâni;

Continuă tratamentul cu Fraxiparină 0,4 fiole pe zi s.c. pentru încă 21 de zile;

Continuă tratamenul cu Tador 2×1 pe/zi la nevoie;

Control clinico-radiologic peste 4 săptămâni.

Cazul nr. 3.

Pacienta C.F. în varsta de 74 ani, cu domiciliu in mediu urban, a suferit la data de 9.12.2015 un traumatism prin cădere de la un nivel mai mare (cădere de pe scaun, în casă), traumatism soldat cu durere și impotență funcțională totală la nivelul șoldului stâng.

Pacienta a fost transportată cu serviciul de ambulanță în unitatea primire urgențe a spitalului clinic județean Arad, fiind consultată la data de 9.12.2015, ora 12:00, de către medicul de gardă ortopedie.

Anamneza pacientei a evidențiat urmatoarele antecedente personale patologice:

Prezența unei cardiopatii ischemice cronice, pentru care urmează tratament cu Preductal;

Prezența bolii Parkinson;

Prezența unui ulcer gastro-duodenal;

Prezența osteoporozei postmenopauză.

Examenul clinic general al pacientei, la momentul prezentării, evidențiază:

Status normo-ponderal (Înălțime – 1.60, Greutate 58 Kg.);

Pacientă echilibrată din punct de vedere cardio-respirator;

Tegumente normal colorate și hidratate;

Mucoase, fanere în relații normale;

Pacientă orientată temporo-spațial.

Examenul clinic local detaliat al pacientei, la momentul prezentării, evidențiază urmatoarele aspecte patologice:

Atitudine vicioasă a membrului pelvin stâng;

Prezența unei insuficiențe venoase cronice, cu varice hidrostatice dilatate, la nivelul ambelor membre pelvine;

Durere intensă la nivelul regiunii inghinale stângi, cu abolirea mobilității active a șoldului stâng și impotență funcțională totală a șoldului stâng;

Mobilitate pasivă a șoldului stâng mult diminuată, din cauza durerii intense;

Imposibilitatea ortostatismului și mersului.

Având în vedere simptomele sus menționate, pacienta este explorată imagistic, radiografia șoldului stâng în incidență antero-posterioară evidențiind prezența unei fracturi tip Garden IV la nivelul colului femural stâng, pe fondul unei osteoporoze regionale severe.

Pe baza examenului clinic radiografic, se decide internarea pacientei pe Secția Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic Județean Arad. În vederea internării, se evaluează parametrii vitali ai pacientei (TA=145/95 mmHg, AV= 70b/min, cord ritmic, FR=15R/min) și se recoltează probe biologice (sânge) pentru efectuarea analizelor de laborator standard (hemoleucogramă, probe hepatice, glicemie, uree, creatinină) și probelor de coagulare (INR, TQ, TH). Setul de analize efectuate se vor prezenta mai jos.

Pacienta este transportată de către brancardier pe secția ortopedie-traumatologie a SCJUA, fiind preluată de către asistenta de salon și de medicul de gardă la 12:50.

La salon, se instituie de către asistenta de salon, administrarea pe cale i.v., a unei perfuzii cu ser fiziologic și Tador injectat, se controlează parametrii vitali (TA=150/90 mmHg, AV=70/min, FR=15R/min) și se demarează tratamentul anticoagulant profilactic (cu Fraxiparine s.c. 0.3 ml/zi).

Medicul de gardă înmânează pacientei planul de tratament și consimțământul în vederea intervenției chirurgicale și explică detaliat pacientei și familiei acesteia necesitatea intervenției chirurgicale și riscurile potențiale legate de intervenția chirurgicală.

Având în vedere statusul biologic bun al pacientei, gradul de complianță și de coordonare satisfacator, se decide în acord cu pacienta și familia intervenția chirurgicală, pentru data de 10.12.2015. Luând în considerare vârsta pacientei și tipul de fractură (Fractură de col femural stâng Garden IV), se decide pentru varianta artroplasiei cu proteză de tip Austin Moore.

În jurul orei 19:00 se demarează pregătirea preoperatorie a pacientei, constând în:

Consult ATI preoperator;

Efectuarea unei clisme evacuatorii preoperatorii.

In data de 10.02.2015, în jurul orei 09:00, pacienta este transportată către Blocul Operator ortopedie al SCJUA, unde, în camera de anestezie i se administrează preanestezia, urmată de efectuarea, în sala de operații a procedurii de rahianestezie. S-a practicat hemiartroplastia șoldului stâng cu proteză tip Austin Moore. Voi prezenta în cele ce urmează aspecte intraoperatorii ale acestei intervenții de hemiartroplastie, care s-a desfășurat în condiții normale fără apariția de incidente intraoperatorii de natura ortopedică sau anestezică. În sumar, intervenția chirurgicală s-a realizat pe abord postero-lateral tip Gibson, iar timpii operatori au fost urmatorii:

Poziționarea pacientei în decubit lateral drept pe masa chirurgicală ortopedică;

Aseptizarea membrului pelvin stâng de către echipa operatorie cu tampoane îmbibate în soluție de betadină chirurgicală;

Izolarea membrului pelvin stâng cu câmpuri sterile de unică folosință după procedura standard de artroplastie a șoldului;

Abord postero-lateral Gibson cu secționarea în T a capsulei articulare și evidențierea focarului fracturar mediocervical, pe fond de osteoporoză regional severă;

Se secționează bontul de col femural cu fierăstrăul oscilant;

Se extrage capul femural fracturat din acetabul;

Se măsoară, cu șublerul, mărimea aproximativă a capului femoral (se determină un diamtru de cca. 46 mm. care va corespunde mărimii protezei cervico-cefalice Austin Moore);

Se prepară progresiv canalul femural cu raspele specifice din trusa de instrumente Austin Moore;

Se introduce, prin pres-fit, proteza Austin Moore (diamtrul 46 mm) în interiorul canalului femoral;

Se reduce proteza Austin Moore în interiorul acetabulului și se testează stabilitatea protezei (bună) și tensiunea mușchiilor fesieri (satisfacatoare);

Se practică sutura capsulei posterioare a șoldului după procedeul Scott;

Se închide în planul anatomic plaga chirurgicală, pe tub de dren aspirativ;

Sutură tegumentară cu fire separate de ața chirugicală nr. 1;

Pansamentul steril al plăgii chirughicale.

Pacienta a fost transportată de către brancardier la salon, unde au fost monitorizați parametrii vitali (Tensiunea arterial=110/60 mmHg, Av=64/min, Fr=13/min). Post-operator s-a administrat tratament antalgic cu Tador 2×1 fiole/24 de ore i.v., Fraxiparină 0,4 ml/zi, Diazepam fiole 1/zi seara, perfuzii cu ser fiziologic în vederea rehidratării și a expansiunii volemice.

Evoluția pe parcursul internării a fost favorabilă, în prima zi post-operator pacienta mobilizându-se la planul patului, în a doua zi pacineta a fost așezată în șezut, iar a treia zi mobilizându-se cu ajutorul cadrului de mers sub atenta supraveghere a fizioterapeutului de pe secția de ortopedie.

Controlul radiologic din data de 18.12.2015 arată o axare bună a componentelor protetice, iar plaga chirurgicală a fost cu vindecare per primam, fără secreții patologice pe parcursul internării suprimând firele de sutură în data de 21.12.2015.

Pacienta a fost externată în data de 22.12.2015 cu urmatoarele recomandări:

Continuă mobilizarea cu ajutorul cadrului de mers cu interdicția de sprijin pe membrul inferior stâng pentru încă 6 săptămâni;

Continuă tratamentul cu Fraxiparină 0,4 fiole pe zi s.c. pentru încă 21 de zile;

Continuă tratamenul cu Tador 2×1 pe/zi la nevoie;

Control clinico-radiologic peste 4 săptămâni.

BIBLIOGRAFIE

1. Frank H. Netter MD, „Atlas de Anatomie a Omului”, ediția a IV-a, Editura Medicală Callisto, 2008.

2. F. Gornea, „Ortopedie și traumatologie”, ediția a II-a, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, Chișinău, 2010.

3. Giles R. Scuderi MD, „Minimally Invasive Surgery in Orthopeics”, Springer, 2009.

4. Keith L. Moore, „Clinically Oriented Anatomy”, Seventh Edition, 2014.

5. Nicolae Angelescu, „Tratat de Patologie Chirugicală”, Editura Medicală București, 2001.

6. RM Shenoy, „Essentials of Orthopedics”, Second Edition, 2014.

7. Robert W. Bucholz MD, „Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition”, 2010.

8. Victor Papilia, „Anatomia omului”, volumul 1 „Aparatul locomotor”, ediția a XI-a, Editura BIC ALL, 2003.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: COORDONATOR ȘTINȚIFIC: ABSOLVENT: 2016 UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ SPECIALIZAREA… [301723] (ID: 301723)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

COORDONATOR ȘTINȚIFIC: ABSOLVENT: 2016 UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ SPECIALIZAREA… [301723]

Copyright Notice

CAP.1. Introducere. Evoluția industriei de automobile și a automatizărilor in domeniu [304485]

Anexa nr. 1 la Ordinul MEC nr. _______ privind aprobarea programelor pentru Evaluarea Națională pentru absolvenții clasei a VIII -a și… [607909]

Protezarea pe implante la edentatul total mandibular [302956]

SPECIALIZAREA: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR APARATULUI LOCOMOTOR FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI LUCRARE DE DISERTAȚIE Coordonator științific: Șef lucrări Dr…. [301859]

Prin istoria României se înțelege, în mod convențional, istoria regiunii geografice românești [624203]

Școli Prietenoase cu Natura [622111]

Copyright Notice

Similar Posts