Coordonator științific: Masterand: Conf. Univ. Dr. Adela Cojan Dr. Mircea Merticariu Sibiu, 2017 Analiza acoperirii populației cu servicii medicale… [308527]

O

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Coordonator științific: Masterand: [anonimizat]. Univ. Dr. Adela Cojan Dr. Mircea Merticariu

Sibiu, 2017

Analiza acoperirii populației cu servicii medicale preventive și curative la nivel teritorial

REZUMATUL LUCRĂRII

INTRODUCERE

Acoperirea populației cu servicii medicale preventive și curative este o [anonimizat] o componentă extrem de importantă a [anonimizat] ”[anonimizat]” [anonimizat], [anonimizat].” (WHO, World Bank, 2015)

[anonimizat]; [anonimizat]. [anonimizat] s-au înregistrat progrese considerabile în ceea ce privește acoperirea cu servicii de sănătate a [anonimizat], [anonimizat]. (WHO, World Bank, 2015)

Sistemele de sănătate au caracteristici specifice fiecărei țări și înregistrează multiple transformări de-a lungul timpului. Unele țări își organizează fondurile de sănătate în funcție de nevoile diferitelor grupuri din populație. [anonimizat] ([anonimizat]) [anonimizat] a [anonimizat] (Giedion et al., 2013).

[anonimizat], [anonimizat] a populației cu servicii medicale (Maeda et al., 2014).

[anonimizat], la o calitate suficientă pentru a [anonimizat]. [anonimizat], de prevenție a bolilor – [anonimizat] a serviciilor de reabilitare și a celor paleative (WHO, 2015).

[anonimizat] a [anonimizat] a Sănătății și Banca Mondială (WHO, 2013) se referă la acoperirea populației cu servicii de sănătate de calitate și la protecția financiară a acesteia. [anonimizat]: 1) servicii preventive care se axează pe promovarea sănătații și prevenția bolilor și servicii curative care includ tratamentul în sine, dar și serviciile de reabilitare și serviciile paliative (Boerma et al., 2014). Pentru protecția financiară, cadrul global recomandă ca țările să monitorizeze proporția populației la risc de sărăcie în condițiile plății din buzunar a serviciilor de sănătate (Dmytraczenko et al., 2015).

În ce privește nivelul de acoperire cu servicii de sănătate, dezideratul este acoperirea în procent de 100%. Cu toate acestea, recomandările se îndreaptă în direcția stabilirii de ținte care să țină cont de situația empirică și de tendințele anterioare la nivelul populației generale, dar și la nivelul categoriilor sărace. Din acest motiv, cadrul internațional propus de Organizația Mondială a Sănătății și Banca Mondială specifică o țintă de minim 80% acoperire cu servicii de sănătate de bază, indiferent de statutul economic, zona de reședintă sau sex (WHO, 2013).

Asigurarea accesului la servicii de sănătate de calitate continuă să fie o mare problemă în multe zone ale lumii. Barierele către acces au diferite forme, cea mai evidentă fiind lipsa serviciilor de sănătate de bază de calitate, dar sunt și alte obstacole, precum distanța până la cea mai apropiată unitate sanitară, programul redus al facilităților sau supraaglomerarea unităților care duc la timpi de așteptare prelungiți. Alte bariere semnificative includ: lipsa informațiilor referitoare la serviciile disponibile, lipsa încrederii în facilități și personal, bariere socio-culturale care includ constrângeri legate de sex sau vârstă, credințe sau preferințe culturale (Souza et al., 2013, Peters et al., 2008).

În cadrul lucrării de față propun în prima parte o analiză succintă a indicatorilor stabiliți prin cadrul international de monitorizare a acoperirii universale cu servicii medicale și măsura în care România raportează aceste date către Organizația Mondială a Sănătății. În a doua parte lucrarea analizează acoperirea cu servicii medicale în România pe două mari dimensiuni: infrastructura sanitară și personal medico-sanitar. Cercetarea propune o analiză în timp a evoluției principalilor indicatori, precum și analiza comparativă la nivel de județ a celor mai recente date.

INDICATORI DE MONITORIZARE A ACOPERIRII UNIVERSALE CU SERVICII MEDICALE

Organizația Mondială a Sănătății măsoară acoperirea universală cu servicii medicale printr-o serie de indicatori, medicali și non-medicali care implică servicii medicale de care fiecare individ al fiecărei țări ar trebui să beneficieze la nevoie, indiferent de nivelul socio-economic de dezvoltare al țării respective, contextul epidemiologic și sistemul de sănătate național. Acești indicatori se suprapun pe ariile prioritare susținute prin Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului

Conform cu ultimele date disponibile, cel puțin 400 de milioane de oameni nu primesc în momentul de față cel puțin unul dintre cele 7 Obiective de Dezvoltare ale Mileniului (Tabelul 1).

În cei 400 de milioane sunt incluse și toate femeile care nu au acces la planning familial, femeile însărcinate care nu au avut cel puțin 4 vizite antenatale (minimum 38% pentru a preveni sarcinile nedorite), nou-născuții care nu au primit 3 doze de vaccin DTP, adulți HIV pozitivi și copii care nu au primit terapie antiretrovirală, adulți nou diagnosticați cu tuberculoză care nu primesc tratament antituberculos și copii cu vârste între 1-14 ani care nu dorm într-un pat tratat cu insecticide.

Îngrijirile prenatale

Îngrijirile prenatale de rutină sunt cuantificate prin doi indicatori – cel puțin o vizită la un furnizor calificat de servicii medicale și cel puțin patru vizite la orice furnizor. Cel de-al doilea indicator este mai relevant din perspectiva accesului global la sistemul de sănătate (UN, 2010). Între 2000 și 2013, acoperirea globală pentru acest indicator a crescut de la 49% la 64%, dar există diferențe mari între regiuni: în tările cu venit mic și mediu acest indicator reflectă statutul economic al gospodăriei, cu acoperire mai proastă în subgrupurile mai sărace comparativ cu cele mai bogate. Nivelul de acoperire a fost de 50% în subgrupurile cele mai sărace, 64% în cele cu venit mediu și 83% în subgrupurile bogate (WHO, 2015). Locația este de asemenea o sursă de inechitate, o treime din țări având acoperire a acestui indicator cu 20% mai mare în zonele urbane comparativ cu cele rurale.

În România nu există date referitoare la acoperirea cu servicii prenatale.

Terapia anti-retrovirală

Accesul la nivel global la terapia anti-retrovirală este una dintre cele mai de succes intervenții ale programelor de sănătate din ultima perioadă, înregistrând o acoperire din ce în ce mai bună a populației ce necesită terapie. Prin acoperire în cazul acestui indicator se înțelege proporția persoanelor care primesc terapie anti-retrovirală din populația infectată cu HIV (UN, 2014).

Conform UN (2010) și WHO (2014), la finalul anului 2013, 12,9 milioane de persoane primeau terapie antiretrovirală, reprezentând 37% din populația cu HIV, estimată la 35 de milioane (33,2- 37,2 milioane). Cu toate că a crescut acoperirea și în rândul copiilor sub 15 ani, doar 23% din copiii cu HIV din țările cu venit mic și mediu primesc terapie antiretrovirală comparativ cu 37% din adulți. În privința sexului, în rapoartele anterioare s-a observat că acoperirea in rândul femeilor este mai mare comparativ cu cea a barbaților.

În România nu există date referitoare la numărul persoanelor infectate cu HIV, numărul de persoane cu HIV ce primesc terapie anti-retrovirală raportat în 2015 fiind de 158.728.

Planificare familială

Indicatorul propus este proporția femeilor active sexual, care pot rămâne gravide și care nu doresc să rămână însărcinate și care folosesc metode contraceptive moderne, indiferent de starea lor civilă. Cu toate acestea, pentru că chestionarele despre metodele contraceptive sunt restricționate în anumite părți ale lumii, la femeile măritate sau care se află în uniune consensuală și pentru că femeile nemăritate au tendința de a nu declara activitatea sexuală, informațiile referitoare le nevoile reale sunt mult subestimate (Darroch și Singh, 2013). Prin urmare, indicatorul folosit este procentul total de solicitări de planificare familială în rândul femeilor măritate sau aflate într-o uniune consensuală, cu vârsta cuprinsă între 15 și 49 de ani, care este satisfăcut de o metodă modernă de contracepție.

Acoperirea la nivel mondial a crescut doar ușor în ultimii 20 de ani, de la 74% în 1990 la 76% în 2013. Acoperirea cu metode contraceptive de orice fel este mai mare decât acoperirea cu metode moderne, dar aproximativ 90% din cei care declară că nevoile le sunt satisfacute de metodele contraceptive folosesc variante moderne (88% în țările dezvoltate și 91% în țările în curs de dezvoltare) (UN, 2013). În țările cu venit mic și mediu acoperirea cu servicii de planificare familială reflectă statutul economic al gospodăriei, rata de satisfacere a nevoilor de contracepție fiind mai redusă în subgrupurile mai sărace comparativ cu cele bogate. Gradul de acoperire medie în țările cu venit mic și mediu este de 48% în subgrupurile cele mai sărace, 63% în cele de nivel mediu și 75% în cele bogate (WHO, 2015).

În România nu există date referitoare la acoperirea cu metode contraceptive.

Servicii de imunizare

Imunizarea universală este țel cheie al inițiativelor globale precum Planul de vaccinare globală 2011-2020, care țintește să atingă cel puțin 90% acoperire națională până în 2020 și cel puțin 80% acoperire în fiecare județ sau unitate administrativă teritorială pentru toate vaccinurile din programul național de vaccinare (WHO, 2013).

În 2013, 88 de țări, adică 45% atinseseră acoperire de cel puțin 90% pentru toate vaccinurile din schema națională (WHO, 2014). Aceste programe includ vaccinuri pe termen lung ca bacilul Calmette-Guerin (BCG), prima doză anti-rujeolă și polio, dar și vaccinuri recente ca vacinul pentru rotavirus și pneumococ. În ciuda nivelelor înalte de acoperire, există diferențe legate de locație și venit. Raportul WHO (2015) arată că în 2013, 56 de țări (29%) au raportat că toate județele au cel puțin 80% acoperire DTP3, dar 20 (10%) au raportat că mai puțin de jumătate din județe atinseseră aceste nivele. Din punct de vedere al venitului, conform valorilor medii de acoperire raportate de 78 de țări între 2005-2013, acoperirea DTP3 la copiii din percentilele cele mai sărace a fost de 73% comparativ cu 86% la cei din percentilele cele mai bogate. Din puncte de vedere al locației, valorile medii de acoperire au fost de cel puțin 80%, excepție făcând zonele rurale ale țărilor cu venit scăzut.

În România, rata vaccinarii DTP3 raportată în 2015 a fost de 89% față de 94% în 2014, reprezentând cea mai scăzută rată din ultimii 30 de ani.

Asistența calificată la naștere

Nașterea eficace și îngrijirile postpartum pot reduce decesele prevenibile ale mamei și nou-născutului și depind de asistența calificată la naștere (WHO, 2015). Indicatorul folosit este proporția de nașteri viabile asistate de personal calificat în asigurarea îngrijirilor salvatoare de viață (asigurând inclusiv supravegherea necesară, îngrijire și sfaturi gravidelor pe perioada sarcinii, travaliului și post-partum), dirijarea nașterii pe cont propriu și îngrijirea nou-născutilor (Alkema et al., 2013).

Acoperirea la nivel global a crescut de la 62% în 2000 la 73% în 2013, majoritatea regiunilor ajungând la acoperire de peste 80%. Acoperirea diferă între subgrupurile din populație în țările cu venit mic și mediu. Astfel, în 53 de țări cu venit mediu, acoperirea cu servicii perinatale calificate este peste 80% în toate percentilele, cu excepția percentilelor cele mai sărace unde însă acoperirea este aproape de 80%. În 30 de țări cu venit scăzut, situația este foarte diferită, doar percentilele bogate având acoperire de peste 80%, în celelalte fiind mult sub, iar în percentila cea mai săracă chiar sub 45%.

În România, rata mortalității materne raportate în 2015 a fost de 31% la 100.000 de nașteri viabile, proporția raportată de nașteri asistate de personal calificat fiind de 98,5% în 2014.

Tratament anti-tuberculos (TB)

Organizația Mondială a Sănătății estimează rata anuală de detecție a TB din numărul raportat de notificări și numărul total estimat de cazuri noi în populație. Notificările referitoare la cazurile de TB sunt obținute în rapoartele regulate (periodice) ale unităților sanitare.

Conform WHO (2014), în anul 2013, rata de detectare a cazurilor noi și recidivate a fost estimată la 64% (rata de nesiguranță 61-66%). Rata succesului terapeutic a fost de 86% în 2012, nivel menținut din 2005. Cu alte cuvinte, puțin peste 50% din cazurile totale de tuberculoză sunt detectate și tratate. Dacă se ia în considerare rata succesului terapeutic, doar 12 din cele 187 de țări pentru care sunt disponibile date estimative, au acoperire eficientă de 80% și peste.

În România acoperirea cu tratament anti-tuberculos raportată în 2015 a fost de 87%, nivel ce nu a mai crescut din 2009, numărul cazurilor noi detectate fiind de 7695 pentru TB pulmonar, confirmat bacteriologic și 2313 pentru TB extrapulmonar. Rata succesului terapeutic raportată în 2014 a fost de 85% în rândul cazurilor nou diagnosticate și 45% în cazul recidivelor.

Apa și serviciile de salubritate

Accesul la apă potabilă sigură în cantități suficiente și serviciile de salubritate au impact major asupra stării de sănătate a populației.

Conform definițiilor folosite de programul de monitorizare comun WHO/ UNICEF, sursele de apă potabilă îmbunătățite includ: conducte de apă într-o locuință, curte sau lot de teren, robient public/țeava fixă, țeavă de puț/gaură, puț protejat, izvor protejat și colectarea apei de ploaie. Condițiile de salubritate îmbunătățite includ la sistem vărsarea într-un sistem de canalizare cu țevi, fosa septică sau latrina, latrina cu ventilație îmbunătățită, latrina cu lespede și toaleta (WHO și UNICEF, 2014). S-au înregistrat progrese substanțiale în îmbunătățirea accesului la apă potabilă și salubritate adecvată, 89% din populația lumii având acces la o sursă de apă potabilă durabilă în 2012, față de 82% în 2000. Accesul la nivel global la facilități de salubritate îmbunătățite a crescut de la 56% în 2000, la 64% în 2012.

În populație, accesul mediu la facilități de salubritate îmbunătățite în 73 de țări selectate cu venituri mici și medii a fost de 24% în subgrupurile cele mai sărace, 41% în cele cu venituri medii și 71% în subgrupurile cele mai bogate, în timp ce accesul mediu la surse de apă îmbunătățite în acele țări a fost de 71% în subgrupurile cele mai sărace, 78% în cele cu venit mediu și 89% în subgrupurile cele mai bogate.

În Romania, în 2015 accesul total la facilități de salubritate raportat a fost de 79,1%, variind între 92,2% în mediul urban la 63,3% în mediul rural, iar accesul la surse de apă îmbunătățite a fost de 100% atât în mediul urban cât și în cel rural.

ACOPERIREA GEOGRAFICĂ A SERVICIILOR MEDICALE

Dincolo de indicatorii internaționali agreați care țin de măsurarea gradului de acoperire universală cu servicii de sănătate, radiografia unui sistem sanitar se poate face prin intermediul celor două componente determinante: infrastructura sistemului de sănătate și personalul medical.

Conform definițiilor utilizate de către Institutul Național de Statistică, în România, unitățile sanitare reprezintă unitățile care asigură populației asistența medicală curativă și profilactică prin următoarele unități sanitare din sectorul public și privat: spitale, dispensare medicale, policlinici, sanatorii, centre de diagnostic și tratament, ambulatorii integrate spitalelor și de specialitate, preventorii, cabinete medicale de familie, cabinete stomatologice, cabinete medicale de specialitate, cabinete medicale școlare/studențești, laboratoare medicale, farmacii și puncte farmaceutice etc.

Personalul medico-sanitar reprezintă totalitatea personalului medical de specialitate care activează în unități de ocrotire a sănătății, de învățământ medico-farmaceutic și în unități de cercetare stiințifică în domeniul medical, atât în sectorul public cât și în cel privat. Personalul sanitar este format din: personal sanitar cu pregătire medicală superioară; personal sanitar mediu; personal sanitar auxiliar.

Analiza acoperirii teritoriale cu servicii medicale din perspectiva infrastructurii disponibile și a personalului sanitar angajat, am realizat-o pe baza indicatorilor colectați de Institutul Național de Statistică în cadrul cercetării privind activitatea unităților sanitare. Conform informațiilor disponibile pe site-ul Institutului Național de Statistică, datele publicate au periodicitate de colectare anuală, ultima actualizare fiind făcută în iulie 2016. Cercetarea cuprinde rețeaua unităților sanitare publice și particulare pe anul calendaristic precedent. Datele sunt disponibile pe mai multe nivele de agregare – național, macroregiune, regiune de dezvoltare, județ, medii de rezidență, forme de proprietate – iar clasele de indicatori folosiți sunt unități sanitare, paturi în unități sanitare și personalul sanitar.

Infrastructura serviciilor medicale

Spitalele sunt unități sanitare (publice, publice cu secții private sau private) cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică și care furnizează servicii medicale persoanelor internate sau în ambulatoriu, participând la asigurarea stării de sănătate a populației. În conformitate cu legea reformei sanitare, acestea acordă servicii medicale preventive, curative, de recuperare și paleative. Spitalele pot avea în structura lor servicii ambulatorii de specialitate, servicii de spitalizare de zi, îngrijiri la domiciliu și servicii paraclinice ambulatorii. Spitalele au obligația să desfășoare activitatea de educație medicală și cercetare (EMC) pentru medici, asistenți medicali și alt personal.

Figura 1. Evoluția în timp a numărului de spitale. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Rețeaua de spitale, publice și private, a înregistrat modificări semnificative din 1990 până în prezent. În cazul spitalelor din sistemul public, numărul acestora s-a menținut relativ constant din 1990 până în 2009. În 2015 au fost înregistrate ca funcționând 367 de spitale de stat.

În cazul spitalelor din sistemul privat, numărul acestora se află în continuă creștere, o creștere semnificativă înregistrându-se începând cu anul 2005, de când, de la an la an, numărul spitalelor private s-a dublat, ajungând în 2015 să funcționeze 187 de spitale private.

Harta 1. Număr spitale publice la nivel de județ (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă distribuția teritorială a spitalelor publice la nivel de județ. De departe, cele mai multe spitale sunt localizate în capitală, București – 51 de unități. Județe precum Cluj, Iași, Prahova, Argeș, Timiș, Dolj, Bihor, Brașov, Constanța, Galați sau Hunedoara numără între 10 și 20 de spitale publice. Se remarcă o concentrare a numărului de spitale publice în orașele care sunt și centre universitare: București (51 spitale), Iași (19 spitale) și Cluj (19 spitale). La polul opus, cu un număr redus de spitale sunt județele: Bistrița Năsăud, Tulcea și Giurgiu (câte trei spitale publice pe județ).

Harta 2. Număr spitale private la nivel de județ (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Municipiul București reunește și cele mai multe spitale private de pe teritoriul țării (41). Este urmat de principalele municipii, atât ca mărime, cât și ca potențial economic: Cluj (21), Bacău (18), Iași (17), Constanța (17) și Brașov (13). În 13 județe nu exista în 2015 nici un spital privat.

Unitățile medico-sociale sunt instituțiile publice specializate, cu paturi, cu personalitate juridică, în subordinea autorităților administrației publice locale, care asigură persoanelor cu nevoi medico-sociale servicii de ingrijire, servicii medicale, precum și servicii sociale.

În ceea ce priveste numarul de paturi existente; desi judetul Bihor deține cele mai multe paturi (308) în unități medico-sociale, putem observa că 5 din primele 10 județe se află în regiunea Moldovei: Galați(231), Botoșani(223), Iași(160) , Vaslui(141), Suceava(120 paturi) cu un total de 915 paturi din totalul de 2735 existente în țara în 2015.

Cabinetele medicale sunt unități sanitare cu sau fără personalitate juridică, furnizoare de servicii publice sau private, de asistență umană preventivă, curativă, de recuperare și de urgență. Serviciile de sănătate acordate de cabinetele medicale se realizează de medici de medicină generală, medici de familie, medici stomatologi, medici specialiști și alte categorii de personal sanitar autorizat. Cabinetele medicale pot fi: cabinete medicale școlare sau studențești, cabinete medicale de medicină generală, cabinete medicale de familie, cabinete medicale de specialitate, cabinete stomatologice.

Cabinetele medicale de familie furnizează servicii medicale către pacienții asigurați prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate, înscriși pe lista proprie (fără plată) sau pe listele altor cabinete medicale de familie și pentru pacienții neasigurați (cu plată). Cabinetele medicale de familie au ca reprezentant legal/titular, un medic de familie.

Figura 2. Evoluția în timp a numărului de cabinete de medici de familie. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În acest grafic putem observa o scădere constată a numărului cabinetelor medicale de familie din mediul public din 2000 până în 2013 și o creștere constantă a cabinetelor medicale de familie din mediul privat din 2004 până în 2013; urmată de o perioadă de stagnare între 2013 și 2014 pentru ambele tipuri de cabinete. Din anul 2014 asistăm la o creștere explozivă a cabinetelor private precum și la o scădere dramatică a cabinetelor publice ajungând amândouă la 11400 de unități, respectiv la 27 de unități la finalul anului 2015. Practic observăm o evoluție „în oglindă” a celor doua unități.

În ceea ce privește cabinetele medicale de familie, începând cu anul 2014 s-au înregistrat creșteri în finanțare și contractare din partea atât a MS cât și a CNAS în urma stabilirii asistenței primare ca pilon central în reforma sanitară din România; dar această creștere s-a făcut în detrimentul cabinetelor publice, probabil în urma trecerii majorității lor în mediul privat ca urmare probabil a facilităților nou introduse.

Harta 3. Număr cabinete medicale de familie în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Această hartă evidențiază numărul foarte mic de cabinete de medicină de familie din domeniul public existente la noi în țară în 2015. Cele mai multe cabinete de acest timp se află în județul Satu Mare(6), urmate de Dolj(3), Brăila(2) și Ilfov(2). Capitala țării deține doar 2 astfel de cabinete. Pe de altă parte observăm județe bogate precum Cluj, Timiș și Constanța în care nu există niciun cabinet MF public.

Harta 4. Număr cabinete medicale de familie în sistemul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În această hartă putem observa numărul mult mai mare de cabinete private comparativ cu cele din sistemul public. În București(1353) avem aproximativ de 3 ori mai multe cabinete decât oricare din următoarele 3 judete, respectiv Iași(520), Constanța(435) și Dolj(434). Un alt element este faptul că toate județele din țară dețin cabinete de acest fel în număr ridicat, pe când în domeniul public există județe în care nu există niciun cabinet de medicină de famile în sistem public.

Cabinetele medicale de medicină generală sunt unități sanitare care furnizează servicii medicale de asistență medicală primară către pacienții asigurați prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Cabinetele medicale de medicină generală au ca reprezentant legal/titular, un medic de medicină generală.

Figura 3. Evoluția în timp a numărului de cabinete de medicină generală. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În acest grafic putem observa evoluția în timp a numărului de cabinete de medicină generală. În timp ce în domeniul public s-a menținut un număr mic, relativ constant, de la 73 de unități în România (2005) până la 20 de unități în 2015.

Domeniul privat, în schimb a înregistrat fluctuații mai mari, respectiv o ușoară creștere din 1999 (3637) atingând un peak de 5758 de unități în 2002, urmată de un declin brusc până în 2005 și în final cu o plafonare a numărului în jur de 900 de unități.

Această reducere a numărului de unități atât în domeniul public căt și în domeniul privat se datorează probabil dispariției treptate a specialității de medicină generală. În timp ce, în țările din vestul Europei, medicii, atunci când termină facultatea sunt obligați să practice medicina generală timp de cațiva ani până să se supraspecializeze, în România, acest lucru nu se întamplă, mai mult chiar, majoritatea medicilor de medicină generală s-au supraspecializat lăsând expusă această ramură a medicinei.

Harta 5. Număr cabinete medicale de medicină generală în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În această hartă observăm un număr foarte mic, aproape inexistent de cabinete de medicină generală în domeniul public.

Astfel, la finalul anului 2015 avem pe primul loc, cu câte 3 cabinete, județul Cluj și Dâmbovița, în timp ce în București nu avem niciunul.

De asemenea, în regiunea de Nord-Est a României avem un singur cabinet de acest fel în județul Botoșani, putând astfel să considerăm această regiune complet defavorizată din acest punct de vedere.

Harta 6. Număr cabinete medicale de medicină generală în sistemul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Această hartă evidențiază numărul considerabil mai mare de cabinete private comparativ cu cele înregistrate în domeniul public. Regiunea Moldovei, complet neacoperită cu cabinete publice, deține 160 de cabinete de acest tip, dar în continuare în Județul Iași nu avem nici un cabinet medicină generală.

Cabinetele medicale de specialitate sunt unitățile medicale destinate în special pentru îngrijirea sănătății în ambulatoriu. Aceste cabinete medicale furnizează servicii de tratament pentru specialitatea medicală pentru care au fost destinate. În general, aceste cabinete au o singură specialitate, dar se întâlnesc situații în care sunt grupate mai multe specialități medicale.

Harta 7. Număr cabinete medicale de specialitate în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă numărul de cabinete medicale de specialitate din domeniul public din România la finalul anului 2015. Din totalul de 10329 de unități municipiul București conduce detașat cu 1515 de astfel de unități urmat de județul Timiș(709) și județul Suceava(452).

Cel mai mic număr de unități se regăsește la nivelul județului Giurgiu și Bistrița-Năsăud cu 35, respectiv 32 de unități în domeniul public.

Cabinetele medicale școlare/ studențești sunt unități sanitare care funcționează în școli și unități de învățământ superior, care asigură asistența medicală generală preventivă, curativă de urgență pentru elevii/studenții arondați.

Figura 4. Evoluția numărului de cabinete medicale școalare din sistemul public

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Acest grafic prezinta evoluția pe ani a numărului de cabinete medicale școlare la nivelul României.

Începând cu anul 2002, când aveam 716 de astfel de unități, observăm o ușoară creștere ajungând la 903 de unități în 2009, urmată de o creștere abruptă în decursul unui an cu aproximativ 50% în 2010.

Evoluția în următorii ani este relativ similară, România ajungând la 1735 de unități la finalul anului 2015.

În concluzie observăm o creștere aproximativ constantă și o dublare a numărului de unități școlare din domeniul public din anul 2002 până în 2015.

Harta 8. Număr cabinete medicale școlare în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În ceea ce privește numărul de cabinete medicale școlare din domeniul public, din totalul de 1735 de astfel de unități la nivel național, municipiul București conduce detașat cu 457 de unități, următorul județ ca număr fiind Brăila(90), Argeș(89) și Mureș(80).

Cel mai mic număr îl înregistrează județele Călărași și Ilfov, fiecare cu câte 3 unități.

Exceptând municipiul București, se poate observa o carență de cabinete școlare publice în regiunea de sud-est a României.

Figura 5. Evoluția numărului de cabinete medicale studențești din sistemul public

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă numărul de cabinete medicale studențești din domeniul public din anul 2002 până la finalul anului 2015.

În anul 20012 aveam la nivel național 48 de astfel de unități, înregistrându-se o creștere aproximativ constantă de câte 1-2 unități per an, ajungând la 55 de unități în 2009.

În anul 2009 se inregistrează un ușor declin, de 2 unități, urmate de o creștere relativ constantă în următorii ani, ajungând la un peak de 62 de unități în 2014, număr care se menține constant până la finalul anului 2015.

Harta 9. Număr cabinete medicale studențești în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Cabinetele medicale din sistemul public însumau la sfârșitul anului 2015 un număr de 62 de unități la nivel național.

Dintre acestea, Bucureștiul prezintă cel mai mare număr(19) urmat de Iași(8), Cluj(6) și Timiș(6).

Se observă un număr de 11 județe universitare(Suceava, Constanța, Arad, etc..) fiecare cu câte un (1) singur cabinet stundețesc public.

21 de județe din România nu au niciun cabinet medical studențesc în domeniul public, probabil prin lipsa unor centre universitare mari la nivelul acestor județe.

Dispensarele medicale sunt unități sanitare pentru acordarea asistenței medicale generale și de specialitate profilactice și curative precum și monitorizarea bolnavilor, de către medici și personalul sanitar mediu.

Figura 6. Evoluția numărului de dispensare medicale din sistemul public

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Acest grafic prezintă evoluția în timp a numărului de dispensare medicale din domeniul public începând cu anul 1990 până la finalul anului 2015.

Din 1990 până în 1997 observăm un platou, urmat de o scădere abrupta a numărului de la 5835 de unități în 1997 la 406 de unități în 2001.

Începând cu anul 2001 se observă o scădere relativ constantă a numărului de unități ajungând la 187 la finalul lui 2015.

Harta 10. Număr dispensare medicale în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă numărul de dispensare medicale din domeniul public la finalul anului 2015.

Cele mai slab reprezentate județe sunt Bistrița-Năsăud, Covasna, Sibiu, Botoșani, Brăila și Ilfov fiecare cu câte 2 județe.

Dacă ar fi să luăm o limită de 6 unități per județ, constatăm că 33 din cele 41 de județe din România sunt sub limită.

La extrema cealaltă, avem județe precum Suceava, Dolj, Caraș-Severin, Olt, Alba, Bacău, Cluj precum și municipiul București fiecare cu câte 6 unități, liderul clasamentului fiind județul Hunedoara cu 14 dispensare medicale publice.

Ambulatoriul integrat spitalului reprezintă structura sanitară organizată în cadrul unităților sanitare cu paturi, prin care se asigură asistența medicală ambulatorie și care are în structură cabinete medicale de specialitate care au corespondent în specialitățile secțiilor și compartimentelor cu paturi, precum și cabinete medicale în alte specialități, după caz, pentru a asigura o asistență medicală complexă. Ambulatoriul integrat spitalului face parte din structura spitalului, activitatea medicilor se desfășoară în sistem integrat și utilizează în comun platoul tehnic, cu respectarea legislației în vigoare de prevenire a infecțiilor nosocomiale, în vederea creșterii accesibilității pacienților la servicii medicale diverse și complete. Serviciile medicale ambulatorii vor fi înregistrate și raportate distinct. Ambulatoriul integrat spitalului se organizează în aceeași clădire cu spitalul, de regulă la parterul unității, sau într-o altă clădire aparținând unității sanitare, cu respectarea circuitelor organizatorice și funcționale în condițiile legii.

Figura 7. Evoluția numărului de ambulatorii integrate. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Acest grafic compară evoluția în timp a numărului ambulatoriilor integrate din domeniul public versus domeniul privat din România.

În ce privește domeniul public putem observa o evoluție aproape în platou a numărului de unități. Plecând de la 333 de unități în 2002, se observă o ușoară scădere a numărului la 302 în 2007, urmată de o creștere până la un peak de 384 de unități în 2010. Urmează un declin relativ constant cu un număr de 330 de unități la finalul anului 2015.

Cât despre domeniul privat, urmărind harta putem observa o evoluție aproape liniară începând cu 3 unități în 2005 și ajungând la 28 de unități în 2015.

Comparând cele 2 evoluții putem concluziona ca amândouă sunt relativ constante în evoluție dar că la finalul anului 2015 domeniul privat se regasește în aproximativ 10% din capacitatea mediului public și deși a existat o creștere constantă a acestui domeniu incepînd cu anul 2005, încă mai este loc pentru o mai bună dezvoltare la nivel național.

Harta 11. Număr ambulatorii integrate spitalelor în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Această hartă prezintă numărul de ambulatorii integrate în sistemul public la nivel național cu un număr de 330 de unități la finalul anului 2015.

Cele mai bine reprezentate județe sunt reprezentate de către județul Gorj, la egalitate cu municipiul București (23 de unități fiecare).

Urmatoarele județe se află la aproximativ jumătate din număr, respectiv Dambovița(10 unități) și la egalitate Brașov, Bihor, Mureș, Iași, Dolj, Vâlcea și Timiș fiecare cu cate 8 unități.

Cele mai slab reprezentate sunt județele Tulcea, Arad și Caraș-Severin fiecare cu câte o unitate.

Harta 12. Număr ambulatorii integrate spitalelor în sistemul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În ceea ce privesște unitățile ambulatorii integrate sistemului privat din România, constatăm un număr total de 28 de astfel de unități la finalul anului 2015

Cele mai bine reprezentate județe sunt județele Mureș(4), Brașov(3), Bacău(3) și Constanța(3).

La polul opus municipiul București, județul Dolj și Timiș dețin fiecare câte un (1) singur astfel de ambulator.

De asemenea, se observă o lipsă completă de astfel de unități la nivelul regiunilor Munteniei și Olteniei precum și parțial la nivelul Moldovei, excepție făcând județele Iași și Bacău cu 2 respectiv 3 unități ambulatorii integrate în sistemul privat.

Ambulatoriul de specialitate este unitatea sanitar ă, cu și fără personalitate juridică, care acorda asistență medicală de specialitate pacienților în ambulatoriu. Aceasta asigură servicii de asistență medicală preventivă, curativă, de recuperare și de urgență. În acest tip de unitate se desfășoară și activități de invățământ medical.

Figura 8. Evoluția numărului de ambulatorii de specialitate. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Acest grafic compară numărul de ambulatorii de specialitate din domeniul public versus privat din România.

În ceea ce privește domeniul privat se poate observa faptul că prima unitate din țară a apărut abia în anul 2005 și a înregistrat o creștere ușoară în decurs de câțiva ani ajungând la 48 de unități în 2014. În anul 2015 numărul acestor unități ajunge la 55 la nivel național.

În schimb, domeniul public îsi are originea începand cu anul 1997 (5 unități) când se observă o creștere fulminantă în perioada 1998-2001, atingând un peak în 2001 de 378 de unități. Urmează un declin la fel de brusc până în 2002(48 de unități). Din acest moment evoluția ușor crescătoare atingând la finalul anului 2015 un număr de 45 de unități ambulatorii specializate.

Exceptând perioada de 4 ani, din 1998 până în 2002, când s-a inregistrat o „explozie” de ambulatorii specializate în domeniul public, evoluția celor două domenii(public și privat) sunt relativ similare, amândouă atingând valori apropiate la finalul anului 2015 (45 versus 55 de unități).

Comparând cu ambulatoriile integrate spitalelor din mediul privat cu ambulatoriile specializate din același domeniu putem constata un număr aproape dublu al celor din urmă menționate precum și un echilibru mai bun cu numărul ambulatoriilor specializate din domeniul public.

Harta 13. Număr ambulatorii de specialitate în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă evoluția numărului de ambulatorii specializate private din România, în anul 2015.

Cele mai multe ambulatorii se găsesc la nivelul capitalei(7 unități), urmate de Dolj(5), Cluj(4), Timiș(4) și Iași(3).

Cele mai puține ambulatorii de acest tip sunt la nivelul județelor Hunedoara, Maramureș, Bacău, Suceava, Galați, Dâmbovița, Prahova și Mehedinți fiecare cu câte o (1) unitate.

Urmărind harta putem observa o deficiență la nivelul regiunilor Moldova, Oltenia și Muntenia.

Harta 14. Număr ambulatorii de specialitate în sistemul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În ceea ce privește numărul de ambulatorii specializate din domeniul privat județul Bacău se află pe primul loc cu 14 de astfel de unități.

Municipiul București se află pe locul 2 cu 10 unități, urmat de Brașov (7), Cluj(4) și Mureș(4).

La polul opus avem 7 județe(Sălaj, Iași, Buzău, Argeș, Prahova, Ilfov, Arad și Timiș) fiecare cu câte un (1) ambulatoriu specializat.

Urmărind harta putem observa o deficiență la nivelul regiunilor Moldova, Oltenia și Muntenia dar și în regiunea Maramureșului și Crișanei.

Farmacia este o societate comercială organizată cu scopul de a furniza servicii de vânzare cu amănuntul a medicamentelor și a altor materiale sanitare.

Punctul farmaceutic asigură asistență farmaceutică a populației prin furnizarea de servicii de vânzare cu amănuntul a medicamentelor; vânzarea de produse cosmetice, produse parafarmaceutice, dispozitive și aparatură medicală de uz individual și consumabile pentru acestea, suplimente alimentare și alimente cu destinație specială și alte produse destinate utilizării în unele stări patologice, cu excepția vânzării produselor homeopate care se eliberează numai pe bază de prescripție medicală.

Figura 9. Evoluția numărului de farmacii. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Urmărind graficul de mai sus observăm o evoluție constant descendentă a farmaciilor din domeniul public, plecând de la 1948 de farmacii la începutul anilor 1990 si ajungând la 402 de unități în 2015. Practic farmaciile publice s-au redus la un sfert din numărul existent la începutul anilor 1990..

În ceea ce privește numărul farmaciilor private, începand cu anul 1997, când existau 3207 de unități, putem observa o creștere relativ constantă ajungând la 7356 de unități la finalul anului 2015. Practic asistăm la o dublare a numărului acestor unități.

La finalul anului 2015, farmaciile private reprezentau 94,81% din totalul farmaciilor existente la nivel național.

Harta 15. Număr farmacii în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

La finalul anului 2015, în România sunt inregistrate un număr de 402 farmacii ce funționează în domeniul public.

Dintre acestea, cele mai puține se găsesc la nivelul județelor Bistrița-Năsăud(3), Sălaj(3), Giurgiu(3) și Tulcea(2).

Cele mai multe unități se găsesc la nivelul municipiului București(60), urmat de județul Cluj(23), Prahova(20) și Iași(28).

Urmărind harta se poate constata că nu există județe în România în care să nu existe acest tip de unități.

Harta 16. Număr farmacii în sistemul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În ceea ce privește distribuția farmaciilor private din România, pe primul loc se află municipiul București cu 912 de unități, urmat de județul Constanța(377), Iași(364) și Dolj(317).

Cele mai puține astfel de unități se găsesc la nivelul județelor Caraș-Severin(71), Covasna(62), Vrancea(58) și Ialomița(50).

La finalul anului 2015, în România sunt înregistrate un număr de 7356 de unități private.

Aceste unități sunt cu 94,53% mai multe față de farmaciile care functionează în domeniul public.

Policlinicile sunt unități sanitare cu sau fără personalitate juridică, care asigură asistența medicală de specialitate bolnavilor din ambulatoriu. Policlinicile functionează în sistem public (cu și fără plată) sau în sistem privat, furnizând servicii de asistență medicală preventivă, curativă și de urgență.

Figura 10. Evoluția numărului de policlinici. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În acest grafic comparăm evoluția în timp a policlinilor din mediul privat cu cele din mediul public.

În domeniul public, incepând cu 1990 când existau 540 de unități se poate observa o ușoară scădere până la 507 de unități în 1997, continuată cu o scădere bruscă în decursul a 3 ani ajungând la 62 de unități la finalul anului 2001. Din anul 2001 evoluția devine lent descrescătoare ajungându-se la un număr de 9 unități la finalul anului 2015.

În ceea ce privește unitățile din mediul privat: în anul 1997, România deținea 95 de policlinici, în anii următori înregistrandu-se o creștere relativ constantă cu atingerea unui peak de 288 de unități în anul 2013. Din 2013 numărul acestor unități se injumătățește ajungându-se la 134 de unități în 2015.

Din anul 1990 până ăn 2015 asistăm practic la o reducere de 60 de ori a numărului de policlinici publice la nivel național de la 540 la 9 unități.

Pe de altă parte, policlinicile reprezentau la finalul anului 2015, 93,70% din totalul de policlinici existente la nivel național.

Comparând cele 2 tipuri de unități constatăm că, la finalul anului 2015, există regiuni precum Oltenia, Moldova și Banatul în care nu există niciun fel de policlinică privată sau publică.

Harta 17. Număr policlinici în sistem public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă distribuția policlinicilor din sistemul public la nivel național, la finalul anului 2015.

Pe primul loc se situează județul Bacău cu 2 unități, urmat de județele Bihor, Bistrița-Năsăud, Brașov, Brăila, Constanța, Galați și Vâlcea, toate cu câte o (1) astfel de unitate.

Doar 8 județe din 41 existente dețin o astfel de unitate; iar regiuni precum Moldova, Crișana, Oltenia, Transilvania, Muntenia și Banatul nu dețin nicio policlinică în sistemul public.

Harta 18. Număr policlinici în sistem privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Această hartă prezintă distribuția policlinicilor din sistemul privat la nivel național.

Cele mai puține unități se găsesc în județele Brăila, Olt și Hunedoara, respectiv câte o unitate de acest fel la nivelul întregului județ.

Pe primul loc se situează județul Mureș cu 33 de policlinici publice, urmat de județul Dolj(23), Brașov(22) și Vâlcea(11).

Spre deosebire de policlinicile în domeniul public, acoperirea la nivel național este mai bună, dar în continuare regiuni precum Oltenia, Moldova, Banatul și Dobrogea sunt lipsite de acest tip de unități.

Centrele de diagnostic și tratament sunt unități sanitare care acordă asistență medicală de specialitate, având atribuții în principal în stabilirea diagnosticului, recomandarilor terapeutice și tratament ambulatoriu.

Figura 11. Evoluția numărului de centre de diagnostic și tratament. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Graficul de mai sus prezintă evoluția numărului de centre de diagnostic și tratament din domeniul public și privat.

În domeniul public, România deținea 4 astfel de unități în anul 1997, urmând ca în decurs de 18 ani numărul lor să se mențină relativ constant. În 2015, la noi în țară existau 8 astfel de unități.

În mediul privat evoluția este relativ similară: plecând de la 15 unități în 2005, cu atingerea unui peak de 30 de unități în 2014, urmând ca la finalul anului 2015, România să dețină 22 de unități.

Creșele sunt instituții publice sau private care oferă servicii specializate pentru cresterea, ingrijirea, educarea timpurie și supravegherea stării de sanatate și de igienă a copiilor cu vârsta până la 4 ani. Creșele pot funcționa cu regim zilnic sau săptămânal. Începând cu anul 2014 creșele nu se mai urmăresc prin cercetarea statistică SAN.

Figura 12. Evoluția numărului de creșe. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Graficul de mai sus prezintă evoluția numărului de creșe din domeniul public și privat până la finalul anului 2013.

Creșele ce functioneză în domeniul public au înregistrat o scădere relativ constantă plecând de la 840 de unități în 1990 și ajungând la 319 de unități în 2013. Asistăm practic la o injumătățire a numărului de creșe publice.

În ceea ce privește creșele din domeniul privat, primele creșe înregistrate în România apar în anul 2009 și sunt în număr de 4. În urmatorii 5 ani evoluția lor este lent crescătoare ajungând la un număr de 15 unități la finalul anului 2013.

În concluzie, creșele din domeniul public au înregistrat practic o injumătățire din anul 1990 până în 2013; iar creșele din domeniul privat au apărut abia în anul 2009 și au înregistrat o creștere modestă fiind în continuare insuficiente la finalul anului 2013.

Sanatoriile sunt unități sanitare cu paturi care asigură asistența medicală utilizând factorii curativi naturali, asociați cu celelalte procedee medicale, tehnici și mijloace terapeutice. Sanatoriile sunt unități cu personalitate juridică și se organizează ca: sanatorii de tuberculoză, sanatorii de nevroze sau sanatorii balneare pentru diverse specialități (deficiențe motorii, boli psihice, boli cardio-vasculare, digestive, renale etc.)

Figura 13. Evoluția numărului de sanatorii TBC

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Acest grafic prezintă evoluția sanatoriilor publice din România, din 1990 până la finalul anului 2015.

În anul 1990, România deținea 16 astfel de unități, un număr care s-a redus ușor în următorii 10 ani.

Începând cu anul 1999, când existau 14 unități de acest tip se înregistrează o scădere dramatică ajungând la 2 unități în 2011, număr ce se menține constant până la finalul anului 2015.

Aceste ultime 2 sanatorii sunt exclusiv sanatorii publice pentru TBC. În România, la finalul anului 2015, nu există niciun sanatoriu TBC privat iar sanatoriile balneare din România erau în numar de 7 în domeniul public și 3 în regim privat.

Din analiza autorului, cele 2 sanatorii sunt reprezentate de sanatoriul TBC de la Florești (Prahova) care în 2005 a devenit Spital de Pneumofiziologie și sanatoriul de la Moroeni (Dâmbovișa) pentru care la finalul anului 2013 s-au decis investitii de reabilitare având în vedere starea deplorabilă în care funcționau până la acel moment.

De menționat este faptul că deficitul acestor unități este atât de mic în contextual în care numărul cazurilor noi de TBC, in Romania, a fost în 2014 de 12.498.; iar ca număr de decese datorită tuberculozei, în 2014 s-au înregistrat 1.125 cazuri (dintre care 876 bărbați și 249 femei)

România are o rată a mortalității prin tuberculoză de 6,4% la fiecare 100.000 de locuitori, peste media europeană de 5,3%, clasându-se pe locul 6 în Europa la acest capitol din 17 țări europene, conform ultimelor date ale INSP-CNSISP. (http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2016/01/Analiza-de-situatie-tuberculoza-2016.pdf) de trecut la bibliografie

Centrele de transfuzie sanguină sunt orice structură sau organism care este responsabil cu orice etapă de recoltare și testarea sângelui și componentelor sanguine umane, oricare ar fi scopul propus și cu procesarea, prepararea și distribuția lor cand sunt destinate transfuziei. În definiția utilizată de Institutul Național de Statistică nu sunt incluse și unitățile de transfuzie sanguină din spitale.

Conform datelor disponibile, în 2015 exista câte un centru de transfuzie sanguină la nivelul fiecărui județ. Nu există centre de transfuzie sanguină în proprietate privată.

Centrele medicale de specialitate sunt unități sanitare cu personalitate juridică furnizoare de servicii medicale de specialitate în ambulator, care incheie contract cu casele de asigurări de sănătate, în care se pot desfășura activități de invățământ și de cercetare medicală, de indrumare și coordonare metodologică pe domeniile lor de activitate, precum și de educație medicală continuă.

Figura 14. Evoluția numărului de centre medicale de specialitate. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Acest grafic prezintă evoluția numărului de centre medicale de specialitate din mediul public și privat.

În mediul privat în anul 2000 existau 46 de astfel de unități la noi în țara. Din 2000, evoluția numărului lor este ușor crescătoare până în anul 2014 când se înregistrează o creștere masivă de la 273 de astfel de unități la 590 de unități la finalul anului 2015. Practic asistăm la o dublare a numărului lor în decurs de 1 an.

În mediul public, în anul 2000 existau 29 de unități; un număr care s-a menținut relativ constant, ajungând în 2015 la 36 de unități.

Comparând cele 2 evoluții putem observa diferența clară între modul de dezvoltare din mediul privat și cel din mediul public, astfel că la finalul anului 2015 centrele medicale private să dețină 94,24% din totalul acestor tipuri de unități.

Societățile medicale civile sunt cabinete medicale care se pot inființa de către doi sau mai mulți medici cu drept de liberă practică, asociați prin contract în formă scrisă și care se constituie în societate civilă.

Figura 15. Evoluția numărului de societăți medicale civile. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Acest grafic prezintă evoluția numărului de societăți medicale civile din domeniul public versus domeniul privat.

În domeniul privat, în anul 2005 se inregistrau 45 de unități, acest număr, după o ușoară scădere în 2006 a continuat să crească lent, atingând 149 de unități în 2015.

In domeniul public, in anul 2000 se inregistreaza 15 unitati, evolutia ulterioara fiind cu mici fluctuatii, ajungand in 2014 la un numar de 6 unitati.

Comparând cele 2 evoluții nu putem decât să subliniem disproporțiile dintre mediul privat și cel public în defavoarea celui din urmă.

Depozitul farmaceutic este unitatea sanitara care are ca obiect de activitate distributia angro a produselor medicamentoase, incluzand: procurarea, stocarea, supravegherea calitatii si difuzarea acestora.

Harta.19. Număr depozite farmaceutice in domeniul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online

Această hartă prezintă numărul de depozite farmaceutice la nivel național, la finalul anului 2015. Din totalul de 271 de unități județul Timiș se află pe primul loc cu 34 de unități, urmat îndeaproape de Cluj, Dolj și București cu 32, 29 și 27 de astfel de unități.

Consider această hartă sugestivă prin numărul destul de mare de unități farmaceutice private prezente la noi în țară.

Deși nu am considerat necesar să reprezint printr-o hartă numărul depozitelor faramaceutice de ordin public la finalul anului 2015, în Romania, aveam o singură (1) unitate de acest tip în Bucuresti.

Prin comparație nu putem decât să constatatăm inexistența depozitelor de ordin public și implicit naționale posibil ca o reflexie a destrămării acestei ramuri industriale în România.

Paturile din unitățile sanitare reprezintă paturile din unitățile medicale pentru care există decizii de funcționare. Sunt inregistrate paturile de spital, paturile din preventorii și centre de sănătate, paturile din unitățile medico-sociale, paturile din sanatorii TBC, din sanatorii de nevroze sau de neuropsihiatrie, din sanatorii balneare și din creșe.

Paturile de spital sunt paturile pentru care există decizii de funcționare utilizate pentru a spitaliza pacienți în scopul precizării diagnosticului, aplicării tratamentului sau pentru acordarea serviciilor de maternitate și neonatologie. În numărul paturilor din spitale sunt incluse și paturile pentru nou-nascuți din spitale sau secții de obstetrică-ginecologie; nu sunt incluse paturile pentru însoțitori. În numărul paturilor de spital, la specialitatea interne sunt incluse paturile pentru: interne, endocrinologie, boli profesionale, cardiologie, reumatologie, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, gastroenterologie și hematologie; la specialitatea chirurgie sunt incluse paturile pentru: chirurgie generală; chirurgie maxilofacială; chirurgie infantilă; chirurgie plastică și reparatorie; chirurgie cardiovasculară; neurochirurgie; chirurgie toraco-pulmonară; urologie; ortopedie; la specialitatea psihiatrie sunt incluse paturile pentru psihiatrie și paturile pentru recuperare neuro-psiho-motorie; la specialitatea pediatrie sunt incluse paturile pentru: pediatrie și distrofici. Nu sunt incluse paturile din unitățile pentru persoanele cu handicap.

–

Figura 16. Evoluția numărului de paturi de spital. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Graficul de mai sus prezintă evoluția numărului de paturi de spital din domeniul public versus cel privat din România la finalul anului 2015.

În anul 2000 existau un număr de 164294 de paturi de spital în domeniul public în comparație cu doar 41 în mediul privat. Putem observa o scădere lenta dar constantă a numărului de paturi în sistem public ajungându-se în 2015 la 125237 de paturi.

În ceea ce privește sistemul privat putem observa creșterea lentă a numărului de paturi, în 2015, în România existau 6652 de paturi de spital în sector privat.

Din analiza graficului reiese o reducere a numărului de paturi în sistem public, cel mai probabil în urma deciziei MS din 2011 de a închide 67 de spitale, majoritatea functionând în ziua de azi ca substații de ambulanță sau cămine de bătrâni.

În timp ce paturile de spital din mediul public au scăzut, paturile din mediul privat au cunoscut o creștere exponențială începând cu anul 2000 cand reprezentau 0.02% din totalul de paturi ajungând în 2015 la 5,3 % din totalul de paturi existente în România.

Harta 19. Număr paturi de spital în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Această hartă prezintă evoluția numărului de paturi de spital din mediul public regăsite în România în anul 2015.

După cum se observă pe hartă, municipiul București conduce clasamentul cu 20305 de paturi, urmat de județul Iași(6722), Cluj(6384) și județul Timiș cu 5257 de paturi în sistem public.

La polul opus, ultimele 4 clasate sunt Sălaj(1123), Ialomița(859), Tulcea(815) și județul Giurgiu(807).

Harta 20. Număr paturi de spital în sistemul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă evoluția numărului de paturi din domeniul privat, în România, în anul 2015.

Municipiul București conduce din nou clasamentul cu un număr de 1593 de paturi, urmat de județul Iași(769), județul Brașov(489) și județul Cluj(433).

Cele mai puține paturi în mediul privat se găsesc în județele Vrancea(12) și Covasna(10). Iarăși există un număr de 15 județe în care nu există niciun pat în mediul privat, majoritatea acestor judeșe fiind localizate în regiunile Moldovei, Munteniei și Olteniei.

Paturile de spital pentru copii cuprind paturile din spitalele și secțiile de pediatrie, cât și cele pentru copii din alte spitale.

Figura17. Evoluția numărului de paturi de spital pentru copii. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În graficul de mai sus sunt prezentate evoluțiile paturilor de spital pentru copii din mediul privat și cel public în perioada 2000-2015.

În anul 2005 apar primele paturi de copii în regim privat în număr de 66. În următorii ani, evoluția lor este lent crescătoare ajungând în anul 2015 la un număr de 224 de paturi.

În regimul public, începând cu anul 2000 când existau 21547 de paturi, numărul acestora a început să se reducă de-a lungul anilor, cea mai mare scădere înregistrându-se între 2004 și 2005 (aproximativ 9000 de paturi) ajungând în 2015 la un număr de 7491.

Practic asistăm la o reducere a numărului de paturi de copii din mediul public de 48,4%(de la 74,2% din totalul paturilor în 2000 la 25,8% din totalul numarului de paturi in 2015).

Harta 21. Număr paturi de spital pentru copii în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus reprezintă distribuția numărului de paturi de copii din domeniul public la nivel național în anul 2015.

Municipiul București se află pe primul loc cu 596 de paturi, urmat de judetul Timiș(340), Iași(333) și Cluj(322).

Ce se mai poate observa pe harta este faptul că nu există regiuni neacoperite cu paturi de copii; iar cel mai mic număr de paturi se regăsește la nivelul județelor Giurgiu(67), Tulcea(54) precum și la nivelul județului Ilfov(10).

Personalul angajat în serviciile medicale

Conform definițiilor utilizate de Institutul Național de Statistică, personalul medico-sanitar reprezintă totalitatea personalului medical de specialitate care activează în unități de ocrotire a sănătății, de învățământ medico-farmaceutic și în unități de cercetare științifică în domeniul medical, atât în sectorul public cât și în cel privat. Personalul sanitar este format din: personal sanitar cu pregătire medicală superioară; personal sanitar mediu; personal sanitar auxiliar.

Personalul sanitar mediu este format din: asistenți medicali, asistenți de farmacie, surori medicale, tehnicieni sanitari, oficianți medicali, moașe, laboranți și alte categorii de personal sanitar cu studii medii asimilate. Personalul sanitar auxiliar cuprinde: infirmiere, agenți de dezinsecție, dezinfecție și deratizare, brancardieri, baieși, gipsari, nămolari, ambulanțieri și alte categorii de personal sanitar asimilate personalului sanitar auxiliar.

În conformitate cu Legea nr. 95/2006, profesia de medic are ca principal scop asigurarea stării de sănătate prin prevenirea îmbolnăvirilor, promovarea, menținerea și recuperarea sănătății individului și a colectivității. Profesia de medic se exercită, pe teritoriul României, de către persoanele fizice posesoare ale unui titlu oficial de calificare în medicină, care sunt membre ale Colegiului Medicilor din România.

Medicii de de familie diagnostichează, tratează și previn bolile, infecțiile, leziunile și alte deficiente fizice și mentale la om, prin aplicarea principiilor și procedurilor medicinei moderne. Aceștia nu își limitează activitatea la anumite categorii de boli sau metode de tratament și pot să își asume responsabilitatea pentru furnizarea corespunzatoare și continuă a îngrijirii medicale persoanelor, familiilor și comunităților.

În conformitate cu Legea nr. 95/2006, medicul de familie este furnizorul de îngrijiri de sănătate care coordonează și integrează serviciile medicale furnizate pacienților de către el însuși sau de către alți furnizori de servicii de sănătate.

Figura18. Evoluția numărului medicilor de familie. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Graficul de mai sus prezintă evoluția în timp a numărului de medici de familie din mediul privat și public la nivelul României.

Începând cu anul 2000, la noi în țară existau aproximativ 9976 de medici de familie în mediul public comparativ cu 1490 în mediul privat.

Din acest moment ambele medii evolueaza aproape „în oglinda”: în mediul public se inregistreaza o scădere ușoară a numărului până în 2011 ajungând la 9429; iar în cel privat o ușoară creștere ajungând în 2011 la 5187.

Din 2011 mediul public scade brusc ajungând la 824 de medici în 2015; iar mediul privat crește brusc ajungând la 11509 de medici în 2015; existând o scurtă perioadă în 2013 când numărul de medici din cele două domenii erau aproximativ egali (6054 publici versus 6682 privat).

Putem deci sa concluzionăm că mediul privat a preluat aproape complet acest domeniu.

În urma analizei autorului, începand cu anul 2014, CNAS și MS au decis să pună asistența primară pe primul loc ca parte a strategiei de reformă sanitară în România dar această creștere s-a facut în detrimentul cabinetelor publice, probabil în urma transferului mare de medici în mediul privat ca urmare a facilităților recent introduse.

Harta 22. Număr medici de familie în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă numărul de medici de familie din domeniul public înregistrați la finalul anului 2015 în România.

Cei mai mulți medici de familie se regăsesc în municipiul Bucurețti(242), urmat de județul Cluj(67), Dolj(64) și Timiș(51).

Cei mai puțini medici de familie se regăsesc în județele Alba, Teleorman și Olt, fiecare județ cu câte un (1) medic de familie.

Cele mai defavorizate regiuni sunt regiunea Munteniei și Transilvaniei.

Harta 23. Număr medici de familie în sistemul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

În această hartă sunt reprezentați la nivel județean medicii de familie din mediul privat la finalul anului 2015.

Pe primul loc se situează capitala țării cu 1435 de medici, urmată de județele Timiș(511), Dolj(466) și Iași(448).

Cei mai puțini medici de familie în mediul privat se găsesc la nivelul județelor Sălaj(119), Giurgiu(118), Covasna(105) și Tulcea(96).

Comparativ cu mediul public, în anul 2015 exista la nivel național aproximativ de 14 ori mai mulți medici de familie care lucrau în privat.

Medicii dentiști diagnostichează, tratează și previn bolile, rănile și anomaliile dentare ale cavității bucale, ale maxilarelor și ale țesuturilor asociate, prin aplicarea principiilor și procedurilor de stomatologie modernă. Profesia de medic dentist se exercită, pe teritoriul României, de către persoanele fizice posesoare ale unui titlu oficial de calificare în medicina dentară, care sunt membre ale Colegiului Medicilor Dentiști din România.

Figura19. Evoluția numărului de stomatologi. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Graficul de mai sus prezintă evoluția numărului de stomatologi înregistrați la nivel național, în anul 2015 din domeniul public și privat.

În 1990 existau 6116 de medici stomatologi în domeniul public. Numărul lor a scăzut lent de-a lungul anilor, ajungând la 1631 în 2015.

În ceea ce privește numărul de stomatologi în domeniul privat în 1997, în România, erau înregistrați 1263 de medici. Din 1997 numărul lor a crescut constant ajungând la 13925 în anul 2015.

În anul 2003 a existat o perioadă în care numărul medicilor din mediul privat și public aproape s-a egalizat(4919 versus 4528).

Din grafic reiese faptul ca numarul medicilor din sistemul privat a crescut de aproape 10 ori în 18 ani, pe când numărul medicilor stomatologi din domeniul public a scăzut de aproape 4 ori în decurs de 25 de ani.

Din grafic reiese clar faptul că mediul privat a acaparat aproape complet acest domeniu.

Harta 24. Număr medici dentiști în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă numărul de medici dentiști din mediul public înregistrați în România la finalul anului 2015.

Cei mai multi medici stomatologi se găsesc la nivelul municipiului București(7959), urmat de județele Cluj(2899), Timiș(2418) și județul Iași(2392).

La polul opus cei mai puțini medici stomatologi în mediul public se găsesc la nivelul județelor Ilfov(203), Giurgiu(180), Ialomița(172) și Călărași(167).

Totalul numarului de medici stomatologi care lucrează în mediul public la finalul anului 2015 este de 1631.

Harta 25. Număr medici dentiști în sistemul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Această hartă prezintă distribuția la nivelul județelor a numărului de medici stomatologi care activează în mediul privat.

Pe primul loc se află municipiul București cu 2256 de medici stomatologi urmat de județele Cluj(919), Timiș(840) și Iași(726).

Cei mai puțini medici stomatologi se găsesc la nivelul județelor Giurgiu(71), Ialomița(65) și Olt(62).

La finalul anului 2015, în România erau inregistrați un număr total de 13925 de medici stomatologi care activau în mediul privat.

Farmaciștii depozitează, păstrează, combină și distribuie produsele medicinale și oferă consultanță cu privire la utilizarea corectă și la reacțiile adverse ale medicamentelor prescrise de medici și de alți specialiști în domeniul sănătății. Aceștia contribuie la cercetarea, pregătirea testarea, prescrierea și monitorizarea terapiilor medicale pentru optimizarea sănătății umane.

17135 100

Figura 20. Evoluția numărului de farmaciști. Public vs privat

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Graficul de mai sus compară evoluția de-a lungul timpului a numărului de farmaciști din domeniul public și privat la nivel național.

În ce privește farmaciștii din mediul public, în anul 1990 erau înregistrați 6068 de farmaciști din acest moment numărul lor a scăzut constant, ajungând în 2015 la 1025 de farmaciști la nivel național.

În anul 1997 existau în România 4265 de farmaciști privați; din acest an numărul lor a crescut constant ajungând la 16110 în anul 2015.

În anul 1997 medicii farmaciști reprezentau 71,62% din totalul farmaciștilor existenți în România iar în anul 2015 aceștia reprezentau 94,01% din totalul farmaciștilor fapt ce sugerează acapararea aproape completă a acestui domeniu de către mediul privat.

Harta 26. Număr farmaciști în sistemul public (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta prezintă numărul de farmaciști din domeniul public la nivel național, în anul 2015.

Pe primul loc se situează municipiul București cu 206 de farmaciști, urmat de județele Iași(127), Cluj(104) și Dolj(55).

Cei mai puțini farmaciști se află în județele Giurgiu(4), Ilfov(4), Harghita(3) și Ialomița(3).

La nivel național nu există niciun județ care să nu dețină niciun farmacist în domeniul public.

Harta 27. Număr farmaciști în sistemul privat (2015)

Hartă realizată de autorul lucrării.

Sursă date: Institutul Național de Statistică, http://statistici.insse.ro, Tempo online.

Harta de mai sus prezintă numărul de farmaciști înregistrați în regim privat la nivel național, în anul 2015.

Pe primul loc se află municipiul București cu 4349 de farmaciști, urmat de județele Iași(1207), Constanța(731) și Dolj(703).

La polul opus, cel mai mic număr de farmaciști se găsesc la nivelul județelor Teleorman(91), Tulcea(90) și Covasna(72).

Nu există niciun judet în care să nu fie înregistrați farmaciști în mediul privat.

CONCLUZII

Sistemul de sănătate românesc

Liliana Dumitrache, Daniela Dumbrăveanu. Geographic Distribution of Sanitary Resources in Romania and its Consequences on Individual and Public Health. http://humangeographies.org.ro/articles/22/Dumitrache.pdf

O examinare în detaliu a realității dezvăluie un număr semnificativ de mare de paturi de spital și medici specializați indicând un sistem de sănătate orientat catre tratament mai mult decât spre prevenție, o caracteristică tipică a unei foste țări comuniste. Aceeași realitate indică un număr semnificativ de mic de medici de medicină de familie din cauza lipsei de-a lungul timpului a programelor de pregătire specifică în cadrul sistemului educațional medical dublat de durata considerabil de lungă a acestor programe.

Conform informațiilor referitoare la evoluția unităților medicale și a numărului personalului medical se observă urmatoarele două aspecte:

În timp ce numărul de spitale a ramas constant, numărul farmaciilor a crescut; scăderea numărului de dispensare și dispensare de intreprindere este legată de schimbarea lor in cabinete individuale, rata a rămas constantă, scăzând ușor pentru farmaciști si stomatologi.

Distribuția teritorială a ambelor componente, atât ale infrastructurii medicale cât și a personalului medical reprezintă o realitate foarte complexă și importantă în ce privește evaluarea sistemului de sănătate românesc. Distribuția personalului medical este strict legată de distribuția unităților medicale și ca rezultat 80% din personalul medical este localizat în zona urbană. Schimbările din cadrul structurii și numarului de unități sanitare au determinat modificarea numărului paturilor de spital. Analizând raportul paturi/1000 locuitori (Fig 6), o distribuție teritorială inegala poate fi observată, județele din estul și sudul țării fiind dezavantajate semnificativ.

ANEXE

e, acolo unde se impun, vor putea cuprinde chestionare, date statistice, alte informatii suplimentare in legatura cu subiectul investigat, pentru facilitarea intelegerii argumentatiei prezentate.

BIBLIOGRAFIE

Alkema L, Kantorova V, Menozzi C, Biddlecom A.National, regional, and global rates and trends in contraceptive prevalence and unmet need for family planning between 1990 and 2015: a systematic and comprehensive analysis. Lancet. 2013:381(9878);1642–52

Boerma T., AbouZahr C., Evans D., Evans T. Monitoring intervention coverage in the context of universal health coverage. PLoS Med. 2014.

Consiliul Concurenței. RAPORT PRIVIND PIAȚA SERVICIILOR DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DIN ROMÂNIA ȘI A ACTIVITĂȚILOR CONEXE ACESTORA. 2017. http://www.consiliulconcurentei.ro/uploads/docs/items/id12155/raport_servicii_medicale.pdf

Darroch J.E., Singh S. Trends in contraceptive need and use in developing countries in 2003, 2008, and 2012: an analysis of national surveys. Lancet. 2013;381(9879):1756–62.

Dmytraczenko T., Almeida G. Toward universal coverage and equity in Latin America and the Caribbean. Washington (DC): World Bank; 2015.

Giedion U., Alfonso E.A., Díaz Y. The impact of universal coverage schemes in the developing world: a review of the existing evidence. Universal Health Coverage (UNICO) studies series no. 25. Washington (DC): World Bank; 2013.

Guvernul României. HOTĂRÂRE privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2017 și 2018.

Liliana Dumitrache, Daniela Dumbrăveanu. Geographic Distribution of Sanitary Resources in Romania and its Consequences on Individual and Public Health. http://humangeographies.org.ro/articles/22/Dumitrache.pdf

Maeda A, Araujo E, Cashin C, Harris J, Ikegami N, Reich MR. Universal health coverage for inclusive and sustainable development. A synthesis of 11 country case studies. Washington (DC): World Bank; 2014.

World Health Organization, World Bank. TRACKING UNIVERSAL HEALTH COVERAGE: FIRST GLOBAL MONITORING REPORT. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2015.

World Health Organization. State of inequality: reproductive, maternal, newborn and child health. Geneva. 2015.

World Health Organization. State of inequality: reproductive, maternal, newborn and child health. Geneva. 2015.

World Health Organization. Strategies toward ending preventable maternal mortality (EPMM). Geneva. 2015.

World Health Organization. Global update on the health sector response to HIV. Geneva. 2014.

World Health Organization. Global Vaccine Action Plan. Monitoring, evaluation and accountability. Secretariat Annual Report 2014. Geneva. 2014.

World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. Geneva. 2014

WHO and UNICEF. Progress on drinking water and sanitation. 2014 update. Geneva. 2014.

World Health Organization. Technical meeting on measurement and monitoring of universal health coverage, Singapore, 17–18 September 2013. Geneva. 2013

World Health Organization. Global vaccine action plan 2011–2020. Geneva. 2013.

World Health Organization. The world health report. Health systems financing: the path to universal coverage. Geneva. 2010

Souza J.P., Gülmezoglu A.M., Vogel J., Carroli G., Lumbiganon P., Qureshi Z., et al. Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality (the WHO Multi-country Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional study. Lancet. 2013; 381(9879):1747–55.

Peters D.H., Garg A., Bloom G., Walker D.G., Brieger W.R., Rahman M.H. Poverty and access to health care in developing countries. Ann N Y Acad Sci. 2008;1136:161–71.

United Nations. Global strategy for women’s and children’s health. New York. 2010.

United Nations. The gap report. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014.

United Nations. World contraceptive patterns 2013. United Nations Department of Economic and Social Affairs. Population Division. New York.