Coordonator științific: Conf. univ. dr. Forțofoiu Mircea -Cătălin Îndrumător: Asist. univ. dr. Am zolini Anca -Maria Absolvent: Andrei Ioan CRAIOVA… [604614]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

INTERRELAȚIILE ȘI
RĂSUNETUL CARDIOVASCULAR
ALE BOLILOR PULMONARE
CRONICE

Coordonator științific: Conf. univ. dr. Forțofoiu Mircea -Cătălin

Îndrumător: Asist. univ. dr. Am zolini Anca -Maria

Absolvent: [anonimizat]
2016

2
CUPRINS

INTRODUCERE ……………………………… …………… ……………………………… …3

CAPITOLUL I. HIPERTENSIUN EA PULMONARĂ -DEFINIȚIE, CLASIFICARE,
DIAGNOSTIC ………………………………………………………………………………..6

CAPITOLUL II. HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ASOCIATĂ BOLILOR
PULMONARE SAU/ȘI HIPOXIEI PULMONARE. CORDUL PULMONAR
……………………… ………………………………………………………… …………………. 19

CAPITOLUL IV. MATERIAL ȘI METODĂ …………… ……………………………… ..26

CAPITOLUL V. REZULTATE ȘI DISCUȚII …………………………………………… .31

CONCLUZII ………………………… …………………………………………………… …59

BIBLIOGRAFIE ……………………………………………… …………………………… 61

3
INTRODUCERE

Datele din literatură cu privire la incidența hipertensiunii pulmonare la nivel global sunt
deficitare. În Marea Britanie se menționează o prevalență de 97 cazuri la un m ilion, cu un raport
femei:bărbați de 1.8. Rata de mortalitate pe grupe de vârstă în Statele Unite ale Americii variază
între 4.5 -12.3 la 100.000 locuitori. Nusunt disponibile date epidemiologice comparative cu
privire la prevalența diverselor grupuri de hi pertensiune pulmonară, dar este evident faptul că
bolile cordului stâng (grupul 2) constituie cea mai frecventă cauză mai rare în acest caz. Cu
toate că pacienții incluși în grupurile 2 și 3 alcătuiesc cea mai mare parte a practicii clinice,
există o discr epanță cu privire la existența datelor demografice și a evoluției clinice ale
acestora, sugerând astfel necesitatea unei metodologii cu privire la o bază de date. La nivel
global, hipertensiunea pulmonară asociată schistostomiazei și hipertensiunea pulmona ră
asociată altitudinii ridicate reprezintă o pondere importantă.
Epidemiologia HTPA a fost descrisă în cadrul a câtorva registre82-84. Cea mai redusă
estimare, legată de prevalența HTPA și HTP idiopatică (HTPAI), este aceea de 15 cazuri,
respectiv 5.9 caz uri la 1 milion de adulți. Cea mai mică incidență anuală a HTPA este de 2.4
cazuri la 1 milion de adulți. În Europa, prevalența și incidența anuală este de 15 -60 subiecți la
1 milion, respective 5 -10 cazuri la 1 milion. În registre, aproape jumătate din fo rmele de HTPA
sunt idiopatice, ereditare sau iatrogene (indusă de medicamente).
În subgrupul ce include HTP de etiologie mixtă, cauza cea mai frecventă este, de
departe, boala de țesut conjunctiv, mai ales, scleroza sistemică. HTPA poate apărea în diferite
circumstanțe, în funcție de condițiile clinice. Cazurile idiopatice de HTPA aparțin bolilor
sporadice, fără a regăsi antecedente familiale de HTPA sau de a identifica un trigger. În timp
ce vârsta medie a pacienților cu HAP idiopatică în registrul US Nati onal Institutes of Health,
realizat în 1981, era aceea de 36 ani, în registrele actuale tot mai multe cazuri sunt diagnosticate
la o medie de vârstă mai avansată, și anume între 50 -65 ani. Mai mult, predominanța feminină
este relativ variabilă în cadrul re gistrelor și, se pare că nu este înregistrată și în cazul populației
vârstnice, iar supraviețuirea a crescut de -a lungul anilor.
S-au identificat factorii de risc pentru dezvoltarea HTPA; aceștia se definesc drept orice
condiție sau factor cu rol predispoz ant sau favorizant, pentru dezvoltarea HTPA. Factorii de
risc au fost clasificați în cerți, probabili și posibili, luând în considerare asocierea cu HTP și
posibilul rol cauzal85. O asociere certă este aceea în care, fie s -a constatat pe plan
epidemiologic , așa cum este cazul inhibitorilor apetitului, fie, conform studiilor epidemiologice
multicentrice, s -a demonstrat asocierea între condiția clinică sau medicamente și HTPA.
Asocierea probabilă este recunoscută pe baza a unui singur studiu caz -control unice ntric sau în
multiple serii de cazuri care demonstrează o asociere, sau, dacă are loc recuperarea clinică și
hemodinamică după oprirea expunerii, cum este cazul HTPA asociată administrării de
Dasatinib. O asociere posibilă poate fi considerată, spre exempl u, în cazul medicamentelor cu
mecanism de acțiune similar celor ce se încadrează printre factorii de risc cerți sau probabili,
dar care nu au fost încă studiate, așa cum sunt cele care tratează deficitul de atenție. Asocierile
clinice certe sunt cunoscute, incidența anuală este de 15 -60 subiecți la 1 milion, respectiv 5 -10
cazuri la 1 milion. În registre, aproape jumătate din formele de HTPA sunt idiopatice, ereditare
sau iatrogene (indusă de medicamente).
Mutații heterozigote ale genei BMPR2 însumează apro ape 75% dintre cazurile de
HTPE și mai mult de 25% dintre cazurile aparent sporadice26. BMPR2 codifi că tipul 2 al
receptorului proteinei morfogenetice osoase, care este implicat în controlul proliferării
celulelor vasculare. Mutațiile genelor ce codifică “activin receptor -like kinase 1” și a
endoglinei au fost identificate în cazul HTPA la pacienții cu istoric personal sau familial de
teleangiectazie hemoragică ereditară, la fel ca și BMPR1B sau SMAD9, subliniind un posibil

4
rol dominant al factorului de cr eștere transformant β (TGF β) la membrii unei familii cu HTPA.
Întreaga secvențiere a exomilor a identificat mutații heterozigote rare la nivelul genelor ce
codifică proteine, de tipul caveolinei 1 (CAV 1) și membrul 3 al subfamiliei K al canalelor de
potasiu (KCNK3)86, 87. BVOP și HCP au fost identificate în familiile de co -sanguini, sugerând
astfel transmiterea recesivă. Întreaga secvențiere a genomului a demonstrat că mutațiile
bialelice ale factorului 2 alfa -kinazic 4 de inițiere al translației eucariot e(EIF2AK4) au fost
identifi cate în toate formele familiale ale BVOP/HCP și în 25% cazurile sporadice, confirmate
histopatologic88. EIF2AK4 codifi că o kinază de tipul serin -treonină prezentă la toate
eucariotele, care poate induce modificări la nivelul ex presiei genelor, ca răspuns al deprivării
de aminoacizi.
În subgrupul ce include HTP de etiologie mixtă, cauza cea mai frecventă este, de
departe, boala de țesut conjunctiv, mai ales, scleroza sistemică.
În HTP datorată afectării cordului stâng prevalența hipertensiunii pulmonare la
pacienții cu insuficiență cardiacă cronică crește pe măsura progresiei clasei funcționale (CF).
Mai mult de 60% dintre pacienții cu disfuncție sistolică severă de ventricul stâng (VS) și mai
mult de 70% dintre pacienții cu insuf iciență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată, pot asocia
hipertensiune pulmonară.
În valvulopatiile cordului stâng, prevalența hipertensiunii pulmonare crește pe măsura
severității valvulopatiei și simptomatologiei. Putem considera astfel că hipertensiu nea
pulmonară se regăsește în toate cazurile de afectare mitrală severă și în mai mult de 65% dintre
cazurile de stenoză aortică severă89-91. În acest grup nu au fost identificate legături genetice90.
În HTP cauzată de boli ale parenchimului pulmonar și/sa u hipoxiei, formele moderate
sunt comune în afectarea interstițială severă și în bronhopneumopatia cronică obstructivă
(BPOC), în timp ce forma severă este rară92. Aceasta poate fi întâlnită în cazul formelor ce
asociază atât emfizem, cât și fibroză, unde prevalența HTP este ridicată93. La acest grup
polimorfismul genetic poate contribui la determinarea severității HTP la pacienții cu BPOC97.
În HTP post -tromboembolică și alte obstrucții ale AP, Registrul Spaniol de HTP arată
că prevalența și incidența anua lă a hipertensiunii pulmonare este de 3,2 cazuri la 1 milion,
respective 0,9 cazuri la 1 milion94. Deși a fost raportată o prevalență a hipertensiunii pulmonare
posttromboembolice de 3.8% după o embolie pulmonară acută, incidența reală a HTPCT după
un epis ode acut a fost între 0,5 -2%95. În Registrul Internațional de HTP post -tromboembolică
s-au regăsit antecedente de embolie pulmonară acută la 74,8% dintre pacienții înregistrați96.
Nu au fost identificate mutații genetice specifice privind dezvoltarea hiper tensiunii
pulmonare cronice post -trombembolism pulmonar.
Condițiile asociate, precum trombofiliile (anticoagulant lupic/anticorpi
antifosfolipidici, deficit de proteină C sau S, rezistența la proteina C activată, încluzând și
mutația factorului V Leiden, mutația genei protrombinei, deficitul de antitrombină III și valori
crescute ale factorului VIII), au fost asociate la 31,9% dintre pacienți, iar splenectomia a fost
regăsită în 3,5% din cazuri. Heterogenicitatea acestui grup presupune o descriere adecvată a
geneticii, epidemiologiei și a factorilor de risc.98
În studiul efectuat m -am axat pe evidențierea efectului bolilor pulmonare cronice în
diverse faze de evoluție asupra cordului, hipertensiunea pulmonară fiind modificarea cea mai
frecventă cauză de de compensare a cordului drept indusă de acestea, astfel că lucrarea cuprinde
două părți:
Parte generală în care sunt descrise noțiunile actuale de definire, clasificare și diagnostic
ale hipertensiunii pulmonare.
Parte specială în care sunt evidențiate efect ele produse de hipertensiunea pulmonară
asupra aparatului cardiovascular la un lot de pacienți care au fost urmăriți pe o perioadă de doi
ani.

5

PARTEA GENERALĂ

STADIUL CUNOAȘTERII

6
CAPITOLUL I. HIPERTENSIUNE PULM ONARĂ –
DEFINIȚIE, CLASIFICARE, DIAGNOSTIC

I.1. DEFINIȚII ȘI CLASIFICĂRI
Hipertensiunea pulmonară (HTP) este o condiție fiziopatologică ce poate include
multiple situații clinice și care poate complica majoritatea bolilor cardiovascula re și
respiratorii.

I.1.1.DEFINIȚII
Hipertensiunea pulmonară se definește prin crește rea presiunii arteriale medii
pulmonare (PAPm) >25 mmHg în repaus, evaluată prin cateterism cardiac drept (CCD)1.
Datele disponibile au subliniat faptul că PAPm normală în repaus este de 14± 3 mmHg, cu o
limită superioară a normalului de 20 mmHg1,2. Semnifi cația clinică a PAPm cu valori între 21
și 24 mmHg este neclară. Pacienții care prezintă o presiune arterială pul monară între aceste
valori trebuie să fie urmăriți atent, atunci când sunt susceptibili de a dezvolta hipertensiu ne
arterială pulmonară [de exemplu, pacienții cu boală de țesut conjunctiv (BȚC) sau membrii
unei familii cu hipertensiune arterială pulmonară ereditară (HTPE)]1.
Din cauza lipsei de evidență care stabilește la ce va loare modificările induse de exercițiu
ale PAPm sau ale RVP au semnificație prognostică, termenul de “hiper tensiune pulmonară
indusă de efort” nu poate fi definit și nu ar trebui utilizat1. Un studiu retrospectiv recent a
propus o definiție a HTP induse d e efort, incluzând date referitoare atât la PAPm cât și la RVP
totală, dar nu a fost înregistrat niciun rezultat valid.
Luând în considerare diversitatea parametrilor, de tipul: PAP, PCB, debitul cardiac
(DC), gradientul de pre siune diastolic (GPD) și RVP determinați în condiții clinice stabile au
fost elaborate diverse definiții legate de parametrii hemodinamici ai hipertensiunii pulmona re,
care se regăsesc în Tabelul 1, alături de clasificarea clinică corespunzătoare1,3.

Tabel 1. Definițiile hemodinam ice ale hipertensiunii pulmonare
Definiție Caracteristici9
Hipertensiune pulmonară (HTP) PAP medie >25 mmHg
HTP pre -capilară PAP >25 mmHg
PCB S 15 mmHg
HTP post -capilară
HTP izolată post -capilară (HTP -Ipc)
HTP combinată pre -capilară și post –
capilară (H TP-Cpc) PAPm >25 mmHg
PCB >15 mmHg
GPD <7 mmHg și/sau
RVP S3 WUc
GPD <7 mmHg
RVP >3 WUc
GPD = gradientul de presiune diastolic (PAPdiastolică -PCBmedie); PAPm =
presiunea arterială pulmonară medie; PCB = presiunea pulmonară blocată; HTP =
hipertensiunea pu lmonară; RVP = rezistența vasculară pulmonară; WU = unități Wood.

Termenul de hipertensiune arterială pulmonară in clude un grup de pacienți cu HTP care
sunt caracte rizați din punct de vedere hemodinamic de prezența hipertensiunii precapilare,
definite prin presiunea arte rială pulmonară blocată (PCB) <15 mmHg și o RVP >3 unități
Wood (WU) în absența altor cauze de hiper tensiune pulmonară precapilară, precum HTP
secun dară afecțiunilor parenchimului pulmonar, HTPCT sau a altor boli rare1.

7
I.1.2. CLASIF ICĂRI
Clasificarea clinică a hipertensiunii pulmonare își pro pune să împartă afecțiunile clinice
care asociază HTP în cinci grupuri, conform prezentării clinice, aspectului patologic,
caracteristicilor hemodinamice și strategiei terapeutice4. Clasificarea clinică poate fi reînnoită
în momentul în care sunt disponibile rezultate noi, sau atunci când sunt definite entități clinice
adiționale. Mai jos este prezentată doar clasificarea hipertensiunii pulmonare secundare bolilor
pulmonare cronice. 98

Clasifica rea clinică a hipertensiunii pulmonare (după Simonneau et al.4)
1. Hipertensiunea pulmonară secundară bolilor parenchimului pulmonar și/sau
hipoxiei
a. Bronhopneumopatia cronică obstructivă
b. Boală pulmonară interstițială
c. Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstru ctiv și restrictive
d. Tulburare respiratorie legată de somn
e. Tulburări legate de hipoventilație alveolară
f. Expunerea cronică la altitudini mari
g. Anomalii de dezvoltare pulmonară

I.2. DIAGNOSTICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE
Diagnosticul hipertensiunii pulmonare presupune exis tența unei suspiciuni clinice
bazate pe simptomatologie și pe examinarea fizică, alături de un rezumat al unui set complex
de investigații pentru a confirm
a criteriul hemodinamic și pentru a descrie etiologia, severitatea funcțională și hem odinamică
a acesteia. Interpretarea acestor teste necesită, într -un final, experiența unui cardiolog, al unui
imagist și al unui pneumolog, optim, putând fi discutată în cadrul unei sedințe
multidisciplinare. Acest lucru este foarte important, mai ales pen tru selectarea acelor pacienți
care prezintă mai mult de o cauză de hipertensiune pulmonară. Principala cauză a HTP trebuie
identificată conform clasificării clinice. Un algoritm de diagnostic este descris ulterior. 98

I.2.1.PREZENTAREA CLINICĂ
Simptomel e hipertensiunii pulmonare nu sunt spe cifice și sunt legate, predominant, de
disfuncția ven triculară dreaptă (VD). Simptomatologia inițială este indusă de efortul fizic și
este de tipul: dispnee, fatigabilitate, senzația de slăbiciune, angină sau sincopă . Mai puțin
frecvent, există pacienți care descriu tuse seacă sau greață/vărsături induse de efort.
Simptomatologia de repaus survine doar în cazurile avansate. Distensia abdominală și edemele
perimaleolare apar odată cu progresia disfuncției de VD. Simpto matologia hiperten siunii
pulmonare poate fi diferită în funcție de cauza care generează HTP sau în funcție de patologia
cu care aceasta se asociază.
Pentru unii pacienți, prezentarea clinică poate fi sub forma complicațiilor mecanice ale
hipertensiunii pu lmonare și de distribuție anormală a fluxului sanguin în patul vascular
pulmonar. Aceasta poate include atât hemoptizii legate de ruptura arteriolelor bronșice hi –
pertrofiate, cât și simptomatologie atribuită dilatației arteriale pulmonare, așa cum este d isfonia
dată de compresia nervului laringeu recurent, wheezing dat de compresia unei căi aeriene mari
sau angină, secundară ischemiei miocardice cauzate de compresia trunchiului comun
coronarian. Dilatarea semnificativă a AP poate conduce la ruptură sau di secție, și, secundar, la
semne și simptome de tamponadă cardiacă.
Semnele fizice ale hipertensiunii pulmonare includ thrill parasternal stâng, accentuarea
componentei pul monare a zgomotului 2, zgomotul 3 aparținând VD, un murmur pansistolic de
regurgitare tricuspidiană și un murmur diastolic de regurgitare pulmonară. Venele jugulare

8
turgescente, hepatomegalia, ascita, edemele periferice și extremitățile reci caracterizează
pacienții cu boală avansată. Wheezing -ul și crepitantele sunt, de regulă, absente.
Examinarea clinică poate sugera o cauză subiacentă de hipertensiune
pulmonară.Telangiectaziile, ulcerațiile digitale și sclerodactilia se întâlnesc în sclerodermie,
ralurile crepitante pot orienta spre o boală interstițială pulmonară, iar steluțele vascular e, atrofia
testiculară și eritemul palmar pot orienta spre o boală hepatică. Hipocratismul digital se
întâlnește în boala veno -ocluzivă pulmonară, boala pulmonară interstițială sau în boli hepatice.

I.2.2. ELECTROCARDIOGRAMA
Electrocardiograma poate orien ta spre o posibilă hipertensiune pulmonară, însă un
traseu ECG normal nu exclude diagnosticul. Un ECG anormal este întâlnit mai frecvent în
formele severe de HTP Anormalitățile ECG includ unda P pulmonară, devierea axială dreap tă,
hipertrofie de ventricul drept, „strain” de ventri cul drept, bloc de ramură dreaptă și prelungirea
QTc. În timp ce hipertrofia de ventricul drept nu prezintă sensibilitate (55%) și specificitate
(70%) bune pentru a fi utilizată drept metodă de screening, strain -ul de ventricul d rept este cu
mult mai sensibil7. Prelungirea complexului QRS și QTc sugerează afectare severă8, 9.
Diagnosticul diferențial din punct de vedere ECG in clude ischemia miocardică antero -septală.
Comparativ cu aspectul din hipertensiunea pulmonară, modificări le ECG din ischemie
afectează mai des derivațiile laterale și inferioare, iar când sunt prezente modificări în de –
rivațiile anterioare, acestea sunt, de regulă, însoțite de undă Q în V1 -V3 și rar produc deviere
axială dreaptă.
Aritmiile supraventriculare s e pot întâlni în formele avansate, în special flutterul atrial,
dar și fibrilația atrială, cu o incidență cumulativă de 25% dintre pacienți după 5 ani10. Aritmiile
atriale afectează debitul cardiac și, aproape invariabil, duc la deteriorare clinică supli mentară.
Aritmiile ventriculare sunt rare.

I.2.3. RADIOGRAFIA TORACICĂ
La 90% dintre pacienții cu HTPAI, radiografia tora cică este anormală în momentul
diagnosticului11. Modi ficările radiologice în cazul acestor pacienți constau în dilatație arterială
centrală, care contrastează cu aspec tul de “amputare” al circulației la nivel periferic. Dila tarea
atriului drept, alături de cea a ventriculului drept, pot fi observate în cazurile avansate de boală.
O radio grafie toracică poate contribui la diagnosticul diferenți al al hipertensiunii pulmonare
prin semne sugestive de afectare a parenchimului pulmonar (grupul 3, Tabel 4) sau semne de
congestie venoasă pulmonară, secundară afectării cordului stâng (grupul 2 Tabel 4). De aseme –
nea, poate ajuta la diferenție rea între hipertensiunea arterială pulmonară și cea venoasă prin
modificări ale raportului arteră:venă.
În ansamblu, gradul hipertensiunii pulmonare în ca zul unui pacient nu se corelează cu
existența anomali ilor radiologice. La fel ca și pentru ECG, o ra diografie toracică normală nu
poate exclude o hipertensiune pulmonară.

I.2.3. TESTELE FUNCȚIONALE PULMONARE ȘI GAZEL E ARTERIALE
Testele funcționale pulmonare și evaluarea gazelor arteriale au rolul de a identifica
substratul unei boli ce afectează calea r espiratorie sau parenchimul pulmonar. Pacienții cu
hipertensiune arterială pulmonară (HTPA) înregistrează o reducere ușoară spre moderată a vo –
lumelor pulmonare, legate de severitatea bolii12,13. De și capacitatea de difuziune poate fi
normală în hiperten siunea pulmonară, majoritatea pacienților înregistrează o scădere a
capacității de difuziune pulmonară pentru monoxidul de carbon (DLCO). Un DLCO anormal
de redus, definit ca <45% din cel estimat, este asociat cu un prognostic nefavorabil12,13.
Diagnosticu l diferențial al unui DLCO scăzut în HTPA include BVOP HTPA asociată
sclerodermiei și bolilor parenchimului pulmo nar. Deși obstrucția căilor aeriene este

9
neobișnuită, se poate decela obstrucția căilor aeriene în periferie. Din cauza hiperventilației
alveo lare în repaus, presiunea ar terială a oxigenului (PaO 2) se menține la valori norma le sau
este discret scăzută, iar presiunea dioxidului de carbon (PaCO 2) este scăzută14.
BPOC reprezintă o cauză de hipertensiune pulmo nară hipoxică și se definește prin
obstrucția ireversibilă la nivelul căilor aeriene, alături de creșterea volumu lui rezidual și de
reducerea DLCO15. Analiza gazelor arteriale la pacienții cu BPOC indică valori scăzute ale
PaO 2, pe lângă o valoare normală sau crescută a PaCO 216. O scădere a volumelor pulmonare,
împreună cu scăderea capacității de difuziune a monoxidului de carbon, poate indica o boală
interstițială15. Severitatea unui emfizem și a unei boli interstițiale se poate apre cia pe baza
examinării computer -tomografice (CT) de rezolu ție înaltă. Asocierea emfizemului cu fibroza
pulmonară poate da un aspect pseudonormal al spirometriei, deși DLCO este în mod constant
scăzut, sublini ind importanța interpretării funcției pulmonare având la dispoziție și imagistica
pulmonară.
Prevalența hipoxemiei nocturne și a apneei de somn de origine centrală sunt crescute în
HTPA (70 -80%)17,18.
Oximetria nocturnă sau polisomnografia poate fi rea lizată atunci când se are în vedere
fie sindromul de apnee de somn obstructiv, fie hipoventilația. 98

I.2.4. ECOCARDIOGRAFIA
Ecografia transtoracică este utilizată pentru apreci erea răsunetului hipertensiunii
pulmonare asupra cor dului și pentru a estima presiunea arterială pulmonară (PAP) prin
măsurători Doppler continuu. Ecocardiografia ar trebui întotdeaun a realizată în cazul oricărei
suspiciuni de hipertensiune pulmonară și este utilă în confirmarea HTP în cazurile în care
modificările electrocardiografice sugerează acest lucru. Când se impu ne tratamentul HTP,
ecocardiografia nu este suficientă pentru a a rgumenta opțiunea terapeutică, astfel încât este
necesară o evaluare a HTP prin cateterism car diac. Datele referitoare la modalitatea de evaluare
ecografică a cordului drept se regăsesc în documen tele realizate și/sau aprobate de Asociația
Europeană de I magistică Cardiovasculară (EACVI), o subramură a ESC, iar cititorul acestui
ghid este îndrumat să le con sulte pentru detalii suplimentare19,20.
Estimarea PAP sistolice se bazează pe velocitatea maximă a jetului de regurgitare
tricuspidiană (TRV), luând în considerare presiunea de la nivelul atriului drept (PAD), așa cum
este descrisă în ecuația Bernoulli simplificată. Presiunea atrială dreaptă poate fi estimată
ecocardiografic, bazându -ne pe măsurarea diametrelor și variațiilor respiratorii a diametrului
venei cave infe rioare (VCI): un diametru al VCI <2,1cm care prezintă colaps >50% cu
respirația sugerează o presiune atrială dreaptă normală de 3 mmHg (interval 0 -5 mmHg), pe
când un diametru >2,1 cm care prezintă colaps <50% cu variație respiratorie sau <2 0% cu
minimă variație în inspir, sugerează o presiune crescută la acest nivel, peste 15 mmHg (interval
10-20 mmHg). În cazurile în care modificările diametrului VCI și colapsul venos nu sunt
concordante, poate fi utilizată o valoare inter mediară de 8 mmHg (interval de 5 -10 mmHg).
EACVI recomandă folosirea valorii aproximative, în schimbul valorilor fixe de 5 sau de 10
mmHg pentru estimarea presiunii arteriale sistolice pulmonare (PAPs). Ținând cont de
neconcordanțele dintre estimările presiunii de la nivel ul atriului drept și erorile de măsurare
folosind variabilele derivate, se recomandă folosirea metodei Doppler continuu pentru a
măsura velocitatea maxi mă a jetului de regurgitare tricuspidiană (TRV) (și nu a PAPs estimate)
ca principală variabilă pentru a aprecia probabilitatea ecografică de hipertensiune pulmonară.
Atunci când velocitatea maximă a jetului de re gurgitare tricuspidiană (TRV) este dificil
de evaluat (regurgitare tricuspidiană minimă sau ușoară), unele laboratoare de ecocardiografie
foloses c metoda ecocardiografiei cu contrast (ex: soluție salină barbotată și administrată
intravenos (i.v.)) care poate amplifica semnalul Doppler, permițând realizarea măsurătorilor
velocității maxime a jetului de regurgitare tricuspidiană. Din păcate, în pofid a unei strânse

10
corelații a TRV cu gradientul de presiune al regurgitării tricuspidiene, estimările de presiune
evaluate prin tehnica Doppler pot fi incorecte la unii pacienți. La cei cu regurgitare
tricuspidiană severă,TRV poate fi mult subevaluată, ast fel că nu poate fi utilizată pentru a
exclude hipertensi unea pulmonară. Supraestimarea este și ea prezentă20. Hipertensiunea
pulmonară nu poate fi clar definită pe baza unei valori cut-off a TRV. În consecință, estimarea
PAP bazată doar pe măsurătorile Dopp ler la ecocar diografia transtoracică nu este adecvată
pentru screening -ul hipertensiunii pulmonare ușoare, asimptomatice.Trebuie evaluați
permanent alți parametri ecocardiografici care pot ridica sau întări suspiciunea de HTP,
independenți de TRV.
Concluz iile care survin în urma unei evaluări ecocardiografice trebuie să contribuie la
estimarea unui grad de probabilitate al HTP Prezentul ghid ESC suge rează clasificarea
probabilității de HTP pe baza evalu ării TRV în condiții de repaus și pe prezența unor p arametri
ecocardiografici adiționali prestabiliți, sugestivi pentru HTP (Tabel 2). Probabilitatea
hipertensiunii pulmonare poate fi astfel evaluată drept una ridicată, intermediară sau joasă. În
momentul în care interpre tarea se realizează în context cli nic, evaluarea ecocardiografică este
necesară pentru a aprecia necesitatea unui cateterism cardiac la pacienții selectați. Pentru a
facilita și a standardiza încadrarea într -un anumit ni vel de probabilitate al HTP, au fost propuse
mai multe semne ecocardi ografice, alături de evaluarea TRV (Ta bel 3). Acestea evaluează
dimensiunile ventriculului drept și supraîncărcarea de presiune, aspectul velocității fluxului în
tractul de ejecție al VD, diametrul arterei pulmonare (AP) și estimarea presiunilor atriale d repte
(PAD)19-21. Parametrii ecocardiografici au fost definiți în cadrul recomandărilor aprobate de
EACVI19,20.
Planul de urmat privind investigațiile suplimentare în cazul pacienților simptomatici ia
în considerare proba bilitatea hipertensiunii pulmonare estimată ecografic pentru screening -ul
pacienților asimptomatici care prezintă factori de risc pentru HTPA sau cu descoperiri
accidentale care sugerează posibilitatea de HTP pe ECG sau pe imagistica pulmonară.
Ecocardiografia poate fi utilă în decelarea c auzei HTP suspectate sau confirmate.
Evaluările bidimensi onală (2D), Doppler și cu contrast pot fi utilizate pen tru a depista bolile
cardiace congenitale. Fluxul cres cut la nivelul arterei pulmonare, decelat la evaluarea Doppler
pulsat, în absența unui shunt sau a unei dila tări a segmentului proximal al AP în pofida unei
HTP moderate, poate necesita o evaluare trans -esofagiană, alături de rezonanță magnetică
cardiacă (RMC) pentru a exclude un defect septal atrial de tip sinus venos și/ sau drenaj
pulmon ar aberant. În cazurile de suspiciu ne de disfuncție diastolică de VS, semnalele Doppler
ecocardiografice trebuie să fie evaluate, chiar dacă nu sunt foarte fiabile.

Tabel 2. Probabilitatea ecocardiografică de hipertensi une pulmonară la pacienții
simpto matici cu suspiciune de hipertensiune pulmonară
Velocitatea regurgitării
tricuspidiene (m/s) Prezența altor semne
ecocardi ografice de HTPa Probabilitatea
ecocardiografică de
hipertensiune pulmonară
<2,8 sau nedeterminabil Nu Scăzută
<2,8 sau nedetermin abil Da Intermediară
2,9-3,4 Nu
2,9-3,4 Da Crescută
>3,4 Nu constituie cerință
HTP = hipertensiune pulmonară a Vezi Tabelul 3.

11
Tabel 3. Semnele sugestive pentru hipertensiune pulmonară utilizate în evaluarea
probabilității ecocardiografice, alături de măsurarea velocității regurgitării
tricuspidiene, descrise în Tabelul 2.
A: Ventriculia B: Artera pulmonarăa C: Vena cavă
inferioară și atriul drepta
Ventriculul drept/raportul
bazal al diametrelor
ventriculului stâng >1,0 Timpul de accelerare la
pulmonară <105 msec și/sau
notching mediosistolic Vena cavă inferioară >21 mm
cu colaps inspira tor redus
(<50% în inspir profund sau
<20% în repaus)
Aplatizarea septului
interventricular (indexul de
excentricitate >1,1 în sistolă
și/sau diastolă) Velocitate a regurgitării
pulmonare protodiastolice
>2,2 m/sec Aria atriului drept (end –
sistolică) >18 cm2
Diametrul AP >25 mm
AP = artera pulmonară;
a Semne ecocardiografice din cel puțin două categorii diferite (A/B/C) din listă trebuie
să fie prezente pentru a influența nivelul de probabilitate ecocardiografic al hipertensiunii
pulmonare.
Cateterismul cardiac drept trebuie luat în considerare atunci când diagnosticul rămâne
incert, în ciuda investigațiilor non -invazive. Evaluarea clinică prin ecocardiografie Doppler de
efort pentru a identifica acele cazuri de HTP indusă de efort este încă neclară, deoarece nu au
fost validate criteriile de evaluare și nu sunt confirmate de evaluări prospective. 98

I.2.5. SCINTIGRAFIA PULMONARA DE VENTILAȚIE ȘI PERFUZIE
Scintigrafia pulmonară de ventilație și perfuzie (V/Q) trebuie realizată în momentul
suspiciunii clinice de hipertensiune pulmonară cronică post -tromboembolică. Aceasta a
reprezentat o metodă de screening de elecție, mai ales în centrele fără experiență, având o mai
mare sensibilitate comparativ cu angio -CT pulmo nar (CTPA)22. Un rezultat normal sau puțin
probabil al scintigrafiei V/Q poate exclude hipertensiunea pul monară post -tromboembolică,
atribuindu -i-se o sensi bilitate de 90 -100% și o specificitate într e 94-100%; în orice caz, multe
dintre examinări nu sunt diagnostice. În HTPA, scintigrafia V/Q poate fi normală sau poate
indica defecte de perfuzie mici discrepante față de ven tilație și defecte non -segmentare. La
polul opus se află defectele de perfuzie întâlnite în alte afecțiuni vascula re pulmonare, de tipul
bolii venoocluzive pulmonare. În timp ce scintigrafia V/Q este recomandată drept me toda de
elecție, scintigrafia de ventilație este înlocuită adeseori cu o radiografie toracică recentă, ori cu
o examinare CT pulmonar de înaltă rezoluție, cu toate că metodele nu sunt bazate pe evidențe
clinice. De asemenea, CT -ul este preferat în multe dintre centre, din moment ce prezintă o mai
mare disponibilitate. Pu ține studii sugerează faptul că tomografia cu emisie de fotoni, o altă
tehnică a medicinei nucleare, ar fi superi oară scintigrafiei V/Q pe un singur plan și angio -CT-
ului pulmonar (CTPA), însă aceste rezultate necesită evalu ări suplimentare23. Recent, tehnici
noide tipul rezonan ței magnetice tridi mensionale de perfuzie, s -au dovedit a fi la fel de sensibile
ca și scintigrafia de perfuzie în decelarea hipertensiunii pulmonare post -tromboembolice; RM
poate fi utilizată și ca o metodă neiradiantă pentru a evalua atât ventilația, cât și perfuzia, în
hipertensiunea pulmonară post -tromboembolică24.

I.2.6. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ DE ÎNALTA REZOLUȚIE,
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ CU SUBSTANȚĂ DE CONTRAST ȘI
ANGIOGRAFIA PULMONARĂ
Tomografia computerizată (CT) este disponibilă pe scară largă și poate oferi det alii
asupra anomaliilor vasculare, cardiace, parenchimatoase și mediastinale. Poate sugera

12
diagnosticul de hipertensiune pulmonară (dilatarea arterei pulmonare sau a ventriculului drept),
poate identifica o cauză de HTP, cum este cazul celei post -tromboemb olice sau boală
pulmonară subiacen tă, poate oferi indicii asupra etiologiei hipertensiunii arteriale pulmonare
(de exemplu: dilatație esofagiană în sclerodermie sau defect cardiac congenital, de tipul drenaj
venos pulmonar aberant) sau poate oferi infor mații prognostice25.
Evaluarea tomografică poate ridica suspiciunea de HTP la pacienții simptomatici sau
la cei evaluați pen tru alte patologii, prin evidențierea unui diametru al AP crescut (>2.9 cm) și
un raport între artera pulmonară: aortă ascendentă (> 1.0). Un raport la nivelul unei ar tere
segmentare:bronhie >1:1 în trei sau 4 lobuli este considerat a avea o specificitate înaltă pentru
hiper tensiunea pulmonară26,27. CT de înaltă rezoluție oferă secțiuni detaliate asupra
parenchimului pulmonar și ușurea ză diagnosticul unei afectări interstițiale pulmonare sau al
unui emfizem. De asemenea, poate fi de mare ajutor atunci când există suspiciune clinică de
BVOP Modificările caracteristice, ce constau în edem interstițial cu aspect “în geam mat” și
îngroșarea septurilor interlobulare, vin să susțină diagnosticul; alte modificări pot exista sub
formă de adenopatii, opacități pleurale sau pleurezie28. HCP este sugerată de îngroșarea
bilaterală difuză a septurilor interlobulare și de prezența unor opaci tăți cent rolobulare, de mici
dimensiuni, slab delimita te. Oricum, aspectul “în geam mat” este, de asemenea, prezent în
hipertensiunea arterială pulmonară, fiind întâlnit la mai mult de 1/3 din pacienți25.
Tomografia computerizată cu substanță de contrast la nivelu l arterelor pulmonare este
utilă în aprecierea indicației chirurgicale a hipertensiunii pulmonare post -tromboembolice.
Poate pune în evidență aspecte tipi ce, de tipul obstrucției complete de arteră pulmonară,
opacități în bandă sau aspect de “pânză de pai anjen” ori neregularități intimale, la fel de bine
ca și angiogra – fia cu substracție digitală29,30. Cu aceasta metodă, pot fi identificate colateralele
ce derivă din arterele bronșice.
Angiografia pulmonară tradițională este solicitată în cele mai multe c azuri din pacienții
cu HTPCT pentru a identifica pe cei ce pot avea beneficii în urma endar – terectomiei pulmonare
(EAP) sau angioplastiei pulmo nare cu balon (BPA)56,57. Angiografia poate fi realizată în
condiții de siguranță de către o echipă experimen tată la pacienții cu HTP severă, folosind
injectări cu substanțe de contrast moderne și selective. Angiografia poate fi de asemenea utilă
pentru evaluarea unei vasculite sau a unei malformații arterio -venoase, însă angio -CT are
precizie similară sau superio ară în dia gnosticul ambelor patologii, fiind mai puțin invazivă31,
32.

I.2.7 REZONANȚA MAGNETICĂ CARDIACA (RMC)
RMC este o metodă de diagnostic precisă și reproductibilă, utilizată în evaluarea
dimensiunilor VD, a mor fologiei și a funcției, permițând și examinarea non -invazivă a fluxului
sangvin, inclusiv volumul -bătaie, debitul cardiac (DC), distensia arterială pulmonară și masa
VD.
La pacienții cu suspiciune de HTP prezența contras tului tardiv la examinarea cu
gadolinium, distensibilitatea arterială p ulmonară redusă și fluxul retrograde constituie
parametrii cu puternică valoare predictivă pentru identificarea HTP; oricum, numai prin
evaluarea ductibilă, utilizată în evaluarea dimensiunilor VD, a mor fologiei și a funcției,
permițând și examinarea non -invazivă a fluxului sangvin, inclusiv volumul -bătaie, debitul
cardiac (DC), distensia arterială pulmonară și masa VD.
La pacienții cu suspiciune de HTP prezența contras tului tardiv la examinarea cu
gadolinium, distensibilitatea arterială pulmonară redusă și fluxul retrograde constituie
parametrii cu puternică valoare predictivă pentru identificarea HTP; oricum, numai prin
evaluarea RMC izolată nu se poate exlude diagnosticul de HTP33-35. La pacienții cu HTP RMC
este utilă pentru cazurile în care se ia în c onsiderare o boală cardiacă congenita lă, la care
ecocardiografia nu este concludentă.

13
Angio -RM cu contrast și fără contrast prezintă o im portanță aparte în studiul
vascularizației pulmonare la pacienții cu suspiciune de HTPCT, mai ales în scenariile clin ice
de tipul emboliei pulmonare cronice la gravidă, la pacienții tineri sau atunci când este
contraindicată evaluarea imagistică ce presupune administrarea sub stanțelor de contrast
iodate36.
RMC oferă informații prognostice asupra pacienți lor cu hiperten siune arterială
pulmonară, atât în mo mentul diagnosticului, cât și în cursul evaluărilor periodice37-39.

I.2.8 TESTELE SANGUINE ȘI IMUNOLOGICE
Testele sanguine nu sunt utile în diagnosticul hiper tensiunii pulmonare, însă sunt
necesare pentru a iden tifica atât etiologia unor forme de HTP, cât și în dia gnosticul unor afectări
de organ -țintă. Testele biochi mice, hematologice și evaluarea funcției tiroidiene sunt necesare
la toți pacienții, la fel de mult ca și alte teste specifice. Testele funcției hepat ice pot fi modificate
de presiunea venoasă crescută de la acest nivel, de o boală hepatică subiacentă și/sau de terapia
cu antagoniști ai receptorilor de endotelină (ARE). Serologia pentru he patita virală trebuie
evaluată dacă se constată și aspect clinic sugestiv. Afecțiunile tiroidiene sunt des întâlnite în
hipertensiunea arterială pulmonară și se pot dezvol ta pe parcursul evoluției bolii. Acest aspect
trebuie luat în considerare ori de câte ori se produce o deteriora re rapidă a bolii.
Testele serologi ce sunt necesare pentru a depista boli ale țesutului conjuctiv, afecțiuni
hepatice sau HIV. Mai mult de 40% dintre pacienții cu hipertensiune ar terială pulmonară
idiopatică prezintă creșteri ale an ticorpilor antinucleari, de obicei în titru scăzut (1:80) .
Diagnosticul unei posibile sclerodermii este foarte important, mai ales că această boală prezintă
o prevalență destul de ridicată printre cazurile de HTPA. Forma limitată prezintă serologie
pozitivă pentru an ticorpi antinucleari, incluzând anticorpii an ticentromer, anti -DNAdc, anti –
Ro, U3 -RNP B23, Th/To și UI -RNP Forma difuză se asociază în mod tipic cu anticorpi anti
U3-RNP Pacienții cu lupus eritematos sistemic pot avea anticorpi anticardiolipinici pozitivi.
Pacienții cu hipertensiune pulmonară post -tromboembolică ar trebui evaluați pentru
trombofilie, inclu zând anticorpii antifosfolipidici, anticorpii anticardiolipină și anticoagulantul
lupic. Testarea HIV este nece sară în HTPA. Nivelul seric de NT -pro BNP poate fi crescut la
pacienții cu HTP și repr ezintă un factor de predicție independent.

I.2.9. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ
La fel ca și testele sanguine, ecografia abdominală poate fi utilă pentru identificarea
unor condiții clinice asociate HTPA. Ecografia abdominală poate confirma, dar nu poate
exclude d iagnosticul de hipertensiune portală. Folosirea agenților de contrast și evaluarea
Doppler poate contribui la precizia diagnostică40. Hipertensiunea portală poate fi confirmată
sau infirmată pe baza măsurării gradientului dintre presiunea de vârf de la ni velul venei
hepatice (atât cea liberă, cât și cea de ocluzie) în momentul efectuării cateterismului cardiac
drept41.

I.2.10. CATETERISMUL CARDIAC DREPT Ș I VASOREACTIVITATEA
Cateterismul cardiac drept (CCD) este necesar atât pentru a confirma diagnosticul
hipertensiunii arteriale pulmonare și al hipertensiunii pulmonare post -tromboembolice, pentru
a evalua severitatea disfuncției hemodinamice, cât și pentru a testa vasoreactivitatea la nivelul
circulației pulmonare la pacienții selectați (Ta belul 10). În c entrele cu experiență, procedurile
au o rată scăzută de morbiditate (1,1%) și de mortalitate (0,55%)42. Situațiile în care este
necesară și asocierea cateterismului cardiac stâng sunt reprezentate de paci enți cu factori de
risc clinici pentru boală corona riană sau insuficiență cardiacă cu fracție prezervată, de ase –
menea de pacienți la care sunt decelate semne ecocardiografice de disfuncție sistolică și/sau
diastolică de VS. Recomandările specifice pentru cateterism cardiac la pacienții cu boli ale

14
cordulu i stâng sau boli pulmonare, pe lângă cele enumerate în Tabelul 10, sunt descrise și în
Tabelul 31, respectiv 33. Măsurarea presiunii end -diastolice de la nivelul VS este de asemenea
impor tantă pentru a evita încadrarea necorespunzătoare a pacienților cu p resiunea arterială
pulmonară blocată (PCB) ridicată, atunci când este descoperită acciden tal și poate fi
neconcordantă (în absența factorilor de risc, dimensiuni ale atriului normale, absența semnelor
ecocardiografice de presiuni de umplere crescute la ni velul VS).
Interpretarea parametrilor hemodinamici măsurați în urma evaluărilor invazive trebuie
realizată în context clinic, luând în considerare investigațiile imagistice, în special
ecocardiografia. Cateterismul cardiac ar trebui realizat după efectuare a altor investigații, astfel
încât să poată răspunde la întrebările care decurg din acestea și pentru a evita realizarea unei
astfel de proceduri atunci când se descoperă un diagnostic alternativ.
Cateterismul cardiac drept reprezintă o tehnică ce necesită atenție sporită la detalii
pentru a obține in formații utilizabile din punct de vedere clinic. Pentru a obține rezultate de
calitate și pentru ca pacientul să nu fie expus inutil la proceduri riscante, procedurile trebuie să
fie realizate în centrele cu e xperiență. Subli niem astfel importanța următoarelor indicații
practice:
 Transductorul de măsurare a presiunii externe trebuie să fie poziționat pe linie
mediotoracică, cu pacientul în decubit dorsal, la jumătatea distanței dintre stern și suprafața
patulu i43. Acesta repre zintă nivelul atriului stâng.
 Măsuratorile de presiune trebuie să se realizeze la nivelul arterei pulmonare, în poziția
măsurării presiunii arterei pulmonare blocate, la nivelul VD și AD. Atunci când se folosește
un cateter cu ba lon, tre buie să fie umflat la nivelul atriului drept, poziție din care urmează
să fie avansat până la po ziția de măsurare a presiunii arteriale pulmonare blocate (PCB).
Umflarea și dezumflarea balonului la nivelul arteriolelor pulmonare ar trebui evita tă,
deoare ce această manevră a fost asociată cu ruptură arterială. PCB este un parametru
surogat al presiunii de la nivelul AD și reprezintă media a trei măsurători. Trebuie luată
probă de sânge în momentul umflării balonului în poziția de măsu rare a presiunii arte riale
blocate, pentru a avea siguranța unei evaluări corecte, iar saturația în O 2 din această probă
trebuie sa aibă aceeași valoare cu cea sistemică. Toate măsuratorile de presiune trebuie să
fie determinate la sfârșitul expirului (nu se recomandă apneea). Pe de altă parte, ți nând cont
de faptul că presiunile intratoracice postinspir și postexpir se anulează reciproc, sunt
valabile și măsurători ale presiunilor pulmonare în cursul a mai multor cicluri respiratorii,
cu ex cepția statusului de hiperinflație43. În momentul evaluării parametrilor hemodinamici
se recoman dă măsurarea non -invazivă a presiunii arteriale, dacă nu se practică și
cateterismul cardiac stâng concomitent.
Este necesară recoltarea probelor sanguine cel puțin de la nivelul venei cave supe rioare,
venei cave inferioare și arterei pulmonare pentru de terminarea oximetriei. Saturația în O 2 a
sângelui arterial trebuie de asemenea determinată. Este necesară o analiză atentă a saturației în
O la fie care pacient la care saturația în O 2 la nivelul arterei pulmonare este >75% și ori de câte
ori se suspicionează un shunt stânga -dreapta.
Debitul cardiac trebuie determinat prin metoda termodiluției sau prin metoda directă
Fick. Termodiluția evaluată în triplicate reprezintă meto da de elecție pentru c ă oferă măsurători
sigure, chiar și în cazul pacienților cu debit cardiac scăzut și/sau regurgitare tricuspidiană
severă44. La paci enții cu shunt intracardiac, termodiluția nu repre zintă o metodă convenabilă
deoarece contrastul este rapid recirculat. Met oda directă Fick necesi tă măsurători directe ale
absorbției O, ceea ce presupune o tehnică indisponibilă pe scară largă. Metoda indirectă Fick,
ce utilizează valoarea ab sorbției O 2 estimată, este acceptată, însă nu oferă siguranță.
Testarea vasoreactivit ății pulmonare cu scopul de a identifica pacienții potențiali
responderi la tera pia cu calciu -blocante (BCC) este recomandată în cazul HTPAI, a formei
ereditare sau în cea indusă de medicamente. Trebuie efectuată în momentul realizării

15
cateterismului card iac drept. În alte for me de HTPA și HTP, rezultatele pot fi înșelătoare și
responderii sunt rari. Metoda standard în eva luarea vasoreactivității pulmonare constă în inha –
larea de oxid nitric 10-20 părți per milion (ppm), însă se mai poate utiliza adminis trarea intrave –
noasă a epoprostenol, adenozină sau utilizarea inhalatorie a iloprost. Un răspuns acut pozitiv
se definește prin reducerea PAPm >10 mmHg pentru a atinge o valoare absolută a PAPm <40
mmHg, cu creșterea sau menținerea la același nivel a debi tului cardiac. Doar 10% din pa cienți
cu HTPAI îndeplinesc aceste criterii. Utilizarea calciu -blocantelor, a oxigenoterapiei, a inhi –
bitorilor de 5 -fosfodiesterază sau utilizarea altor vasodilatatori pentru evaluarea
vasoreactivității de fază acută nu este recomandată.
Interpretarea PCB determinată într -un anumit moment în timp necesită corelarea cu
contextul clinic. În cazul unui număr crescut de pacienți cu boală de cord stâng, PCB poate fi
redusă la <15 mmHg cu ajutorul diureticelor45-47. Din acest mo tiv, s-a luat în considerare
efectul unei schimbări bruște de volum asupra presiunilor de umplere47. Puține studii sugerează
faptul că un bolus intravenos de 500 ml fluid pare să fie sigur și să facă diferența între pacienții
cu HTPA și cei cu disfuncție di astolică de VS48,49. Sunt necesare evaluări suplimentare legate
de administrarea de fluide în acest sens, înainte de a considera procedeul drept o rutină în
practica clinică. Similar, evaluarea hemodinamicii în timpul efortului poate fi utilă în
identifica rea disfuncției diastolice de VS2,50,51, însă nu constituie o metodă standardizată și
necesită testări suplimentare57. Adițional, PCB poate sub estima presiunea end -diastolică a
VS52.

Tabel 4. Recomandări pentru efectuarea cateterismului cardiac drept în
hipertensiunea pulmonară
CCD este recomandat pentru confirmarea diagnosticului de HTPA și pentru a sprijini
decizia terapeutică
La pacienții cu HTP, se recomandă practicarea CCD în centrele de referință cu
respectarea cerințelor tehnice, putându -se asoci a cu complicații importante
CCD ar trebui luat în considerare la pacienții cu HTPA (grupul 1) pentru a confirma
eficacitatea terapiei
CCD este recomandat pentru pacienții cu shunt -uri intracardiace pentru aprecierea
corectă a necesității corecției
CCD este recomandat la pacienți cu HTP secundară bolilor cordului stâng sau bolilor
pulmonare dacă se ia în discuție necesitatea unui transplant
Când nu se poate realiza măsurarea PCB, cateterismul cardiac stâng trebuie luat în
considerare pentru a măsura pre siunea end -diastolică a VS
CCD poate fi considerat la pacienții cu HTP suspectată și afectare de cord stâng sau
boală pulmonară pentru a ajuta la diagnosticul diferențial și a oferi sprijin în exprimarea
deciziei terapeutice
CCD este recomandat la pacie nți cu HTPCT pentru a confirma diagnosticul și a oferi
sprijin în decizia tera peutică
HTPCT = hipertensiunea pulmonară cronică post -tromboembolică; PCB =
presiunea capilară blocată; HTP = hipertensiunea pulmonară; CCD = cateterism cardiac
drept.

Variab ilele determinate în urma cateterismului cardiac drept trebuie să includă
gradientul de presiune transpulmonar (GPT) și rezistența vas culară pulmonară (RVP). O
valoare a RVP >3 WU este necesară pentru diagnosticul de HTPA1. RVP este utilizată pe scară
largă, însă prezintă deza vantajul unei variabile compuse, care este puter nic influențat atât de
schimbările de fluxcât și de presiuni de umplere, și poate să nu eviden țieze modificări ale
circulației pulmonare în re paus53, 54. Gradientul de presiune diast olic (GPD), dintre PCB medie

16
și PAP diastolică, este mai puțin afectat de flux și de presiunile de umplere53, însă se pare că
nu prezintă semnificație prognostică55. Gradientul de presiune diastolic poate juca un rol la
pacienții suspectați de HP secundară afectării cordului stâng, așa cum se va discuta în
secțiunea56. Recomandările sunt redate în Tabelele 4 și 5.

Tabel 5. Recomandări pentru testarea vasoreactivității
Testarea vasoreactivității este indicată a fi efectuată doar în centrele cu experiență
Testarea vasoreactivității este recomandată la pacienții cu HTPI, HTPE și HTPA
asociata cu medicamente, pentru a identifica pacienții cu răspuns la doze crescute de BCC
Un răspuns pozitiv al testării vasoreactivității se definește ca o reducere a PAPm >
10 mmHg pentru a atinge valoarea absolute de PAPm <40 mmHg cu un debit cardiac crescut
sau nemodificat
Oxidul nitric este recomandat pentru a testa vasoreactivitatea pulmonară
Epoprostenol cu administrare intravenoasă este recomandat ca alternativă la tes tarea
vasoreactivității pulmonare
Adenozina ar trebui considerată drept alternativă pentru testarea vasoreactivității
pulmonare
Iloprost inhalator poate fi considerat drept alternativă la testarea vasoreactivității
pulmonare
Folosirea BCC oral sau intravenous în reactivitatea de fază acută nu este recomandată
Testarea vasoreactivității pentru a decela pacienții care pot fi tratați cu doze crescute
de BCC nu se recomandă la cei cu HTP alta decât HTPAI, HTPE sau HTPA asociată cu
medicamente și nu se recom andă în HTP aparținând grupurilor 2, 3, 4 și 5
Coronarografia poate fi utilă în prezența anginei, a factorilor de risc pentru boală coronariană și la pacienții
candidați la endarterectomie pulmo nară sau la transplant pulmonar. Se pot identifica atât feno mene de compresie la nivelul
trunchiului comun determinate de dilatarea AP, cât și boala coronariană ca atare.

I.2.11.TESTAREA GENETICĂ
Disponibilitatea diagnosticului genetic molecular a deschis apetitul spre un nou
domeniu de interes pen tru evaluarea p acienților, luând în considerare și sfatul genetic în cazul
HTPA58. Testarea genetică și consilierea respectă reguli care de finesc ce tip de afectare
presupune explorări suplimen tare și studiul caracteristicilor genetice ale pacientului. Principiile
de etică presupun informarea pacientului, pentru a evita producerea unui eveniment negativ,
presupun acordarea autonomiei pacientului (informare asupra procesului de cercetare, asupra
riscurilor și beneficiilor testării genetice, fără presiune din exterior) și acordarea unui acces, în
mod echivalent, atât la sfatul genetic, cât și la testare. Pacienții cu HTPA sporadică sau
familială sau cei cu BVOP/HCP trebu ie avertizați asupra disponibilității testelor genetice și
asupra sfatului genetic, deoarece există o probabilitate înaltă ca aceștia să prezinte mutația
responsabilă de boală. Profesioniștii antrenați în astfel de cazuri trebuie să ofere consiliere și
posibilitatea de testare genetică pentru acest tip de pacienți. Sfatul genetic și screening -ul
mutației BMPR 2 (mutații punctiforme și rearanjări semnificative) ar trebui să se realizeze în
centrele de referință la pacienții cu HTPA idiopatică, considerată ca formă sporadică sau indusă
de anorexigeni, și la pa cienții cu istoric familial de HTPA. Când nu se identifică nicio mutație
de tipul BMPR2 în formele familiale de HTPA sau la pacienții cu HTPAI cu vârsta <40 ani sau
când HTPA este decelată la pacienți cu istoric personal sau familial de teleangiectazie
hemoragică ereditară, se recomandă screening -ul gen elor ACVRL 1 și ENG ori screening -ul
mutațiilor rare (de tipul KCNK 3, CAV 1 etc). Pacienții cu forme sporadice sau familiale de
BVOP/HCP trebuie testați pentru mutațiile genei EI -F2AK459. Prezența unei mutații bialelice
a EIF2AK4 este suficientă pentru a confirma diagnosticul acestor 2 afecțiuni, fără a mai fi
necesară biopsia pulmonară pentru diagnosticul histologic. 98

17

I.2.12. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC
Algoritmul de diagnostic trebuie aplicat din momentul suspiciunii HTP și pe baza
indicilor ecocardiogra fici compatibili cu HTP și continuă cu identificarea celui mai comun grup
de HTP (datorată bolilor cordului stâng boli ale parenchimului pulmonar), apoi face
diagnosticul diferențial cu HTPCT, iar într -un final, se realizează diagnosticul și încadrarea în
grupul HTPA și în condițiile rare de HTPA.
HTPA trebuie luată în considerare drept diagnos tic diferențial în contextul apariției
dispneei de efort, a sincopei, anginei și/sau limitarea progresivă a capacității de efort, în special
la pacienții fără factor i de risc pre zenți, fără semne și simptome de afectare cardiovas culară sau
pulmonară. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu condiții asociate și/sau celor ce
prezintă factori de risc pentru dezvoltarea HTPA, așa cum este istoricul familial, bolile de țesut
conjunc tiv, boli cardiace congenitale, infecția HIV, hipertensiu nea portală sau antecedentele
de medicație sau toxice cu potențial de a induce HTPA. În practica curentă, aceste cazuri sunt
rare. Majoritatea cazurilor de HTP sunt diagnost icate întâmplător în cadrul unei examinări
ecocardiografice efectuate pentru cu totul altă indicație.
Daca scintigrafia V/Q indică multiple defecte seg mentare de perfuzie, trebuie
suspicionată o HTP aparținând HTPCT60. Diagnosticul final al acesteia (și e valuarea
posibilității unei endarterectomii pulmonare) va necesita realizarea unui angio -CT pul monar, a
unui cateterism cardiac drept sau a unei arteriografii pulmonare selective. CT -ul poate, de
aseme nea, indica semne sugestive pentru grupul 1 (BVOP). D acă scintigrafia V/Q este normală
sau indică defect de perfuzie subsegmentar, sub forma unei “pete”, trebuie luată în considerare
încadrarea în grupul HTPA sau în grupul de afecțiuni rare. Indicațiile pentru ca teterism cardiac
drept trebuie luate în con siderare. Testele diagnostice specifice adiționale, printre care cele
hematologice, biochimice, imunologice, serologice, ultrasonografice și genetice au rolul de a
susține diagnosticul final. (Tabelul 6)
Biopsia pulmonară deschisă sau prin toracoscopie com portă un risc ridicat de
morbiditate și mortalita te61. Deoarece este puțin probabil ca rezultatul aces teia să modifice
diagnosticul și atitudinea terapeutică, biopsia nu se recomandă la pacienții cu HTPA. 98

Tabel 6. Recomandări privind strategia diagno stică
Ecocardiografia este recomandată ca primă linie de diagnostic non -invaziv în cazul
suspiciunii de HTP
Scintigrafia V/Q sau computer -tomografia pulmonară se recomandă la pacienții cu
HTP ne -explicată, pentru a exclude HTPCT
AngioCT cu contrast la n ivelul AP se recomandă în cadrul evaluării pacienților cu
HTPCT
Testele biochimice, hematologice, imunologice, testarea HIV și evaluarea funcției
tiroidiene se recomandă la toți pacienții cu HTPA pentru a identifica afecțiuni specifice
asociate
Ecografia abdominală se recomandă pentru screening -ul hipertensiunii portale
Testarea funcției pulmonare prin măsurarea DLCO se recomandă în evaluarea inițială
la pacienții cu HTP
CT de înaltă rezoluție trebuie luat în considerare în evaluarea tuturor pacienților cu
HTP
CT = computer tomografie; HTPCT = hipertensiunea pulmonară cronică post –
tromboembolică; DLCO = capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon; HTPA =
hipertensiune arterială pulmonară; HTP = hipertensiune pulmonară

18
Dacă ecocardiografia transto racică este compatibi lă cu un nivel crescut sau moderat de
probabilitate a HTP, istoricul clinic, simptomatologia, sem nele clinice, ECG, radiografia
toracică, testele funcți onale pulmonare (TFR, incluzând DLCO, analiza gaze lor arteriale,
oximetria noct urnă dacă se impune) și CT toracic de înaltă rezoluție sunt necesare pentru a
identifica HP aparținând grupului de boli ale cordului stâng sau de bolil ale parenchimului
pulmonar. În cazul unei probabilități scăzute de HTP estimată ecografic, nu sunt neces are
investigații suplimentare și se recomandă identificarea altor cauze pentru ma nifestările clinice.
Dacă este confirmată afectarea cor dului stâng sau boala pulmonară, trebuie avut în vedere
tratamentul specific al bolii de bază. În prezența HTP severe și/sau a disfuncției de VD,
pacientul trebuie să se adreseze unui centru de referință, în cadrul căruia se pot identifica și alte
cauze de HTP Dacă diagnosti cul de mai sus nu este însă confirmat, se recomandă efectuarea
unei scintigrafii pulmonareV/Q pent ru diag nosticul diferențial dintre HTPCT și HTPA.
Ulterior, se recomandă ca pacientul să se adreseze unui centru de referință în domeniu

19
CAPITOLUL II. HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ
ASOCIATĂ BOLILOR PULMONARE SAU/ȘI HIPOXIEI
PULMONARE. CORDUL PULMONAR

Patologia, fiziopatologia și epidemiologia acestor afec țiuni au fost discutate anterior.
Bolile pulmonare cel mai frecvent asociate cu HTP sunt: BPOC, boala pulmonară interstițială
și combinația din tre fibroză pulmonară și e mfizem (CPFE). Sunt men ționate și patologii rare
precum sarcoidoza și granulomatoza cu celule Langerhans. În oricare dintre aceste boli
pulmonare, dezvoltarea HTP se asociază cu reducerea toleranței la efort, agravarea hipoxemiei
și scăderea speranței de viață61-64. De obi cei, severitatea HTP nu se corelează cu severitatea
bolii pulmonare de bază65,66. Sugestive pentru prezența HTP la acești pacienți este reducerea
disproporțională a DLCO și nivel scăzut al pCO 265,66 (Tabelul 7)
Clasificarea hemodinamică a HTP asociată cu bo lile pulmonare se regăsește în capitolul
anterior. În caz de HTP severă, trebuie excluse și alte cauze, precum HTP asociată afecțiunilor
cordului stâng sau trombembolismului pulmonar cronic. În unele cazuri, mai ales atunci când
boala pulmonară este moderată, dar HTP este severă, poate fi dificil de stabilit dacă HTP se
datorează bolii pulmonare sau co -existența a două patologii dis tincte, de exemplu – HTPA și
boală pulmonară cronică. Acești pacienți ar trebui transferați către un cen tru de referință pentru
HTP, unde există bineînțeles și medic specialist pneumolog. 98

II.1. DIAGNOSTIC

Tabelul 7. Clasificarea hemodinamică a hipertensiunii pulmonare
datorată bolii de plămân
Denumire Hemodinamică (cateterism cardiac drept)
BPOC/FPI/C PFE fără HTP PAPm <25 mmHg
BPOC/FPI/CPFE cu HTP PAPm 22,5 mmHg
BPOC/FPI/CPFE cu HTP
severă PAPm >35 mmHg sau PAPm 22,5 mmHg în prezența
unui debit cardiac redus (IC <2,5 L/min, fără alte
cauze)
IC = index cardiac; BPOC = bronhopneumopatie obstructivăcro nică; CPFE
= combinația dintre fibroză pulmonară și emfizem; FPI = fibroză pulmonară
idiopatică; PAP = presiunea arterială pulmonară; PAPm = presiunea arterială
pulmonară medie; HTP = hipertensiune pulmonară.

Semnele și simptomele HTP pot fi dificil de i dentificat la pacienții cu tulburări
respiratorii. În plus, la pacienții cu boli pulmonare, edemele periferice nu reprezintă obligatoriu
semn de insuficiență de ventricul drept, ci pot fi datorate efectelor hipoxemiei și hipercapniei
asupra sistemului reni nă-angiotensină -aldosteron. În plus, afectarea cordului stâng, frecvent
asociată bolii pulmonare cronice, contribuie de asemenea la dezvol tarea HTP. Ca și regulă
generală, pacienții ce se prezin tă pentru simptome mai severe decât se estimează pe baza

20
probelor funcționale respiratorii, necesită evalu are suplimentară, și anume ecocardiografie
pentru de tectarea afectării VS sau existența HTP.
Ecocardiografia rămâne în continuare cea mai răs pândită metodă non -invazivă pentru
investigarea HTP Indicațiile pe ntru efectuarea ecografiei cardiace la pa cienții cu boli
pulmonare reprezintă suspiciunea clini că de HTP importantă și evaluarea existenței afectării
concomitente de VS. De menționat totuși că acuratețea ecocardiografiei este redusă în cazul
cazul pa cienților cu boli respiratorii cronice67, 68. Pacienții cu semne clinice sau
ecocardiografice de HTP severă sau disfuncție severă de VD ar trebui transferați către un centru
de referință pentru HTP.
Un diagnostic corect de HTP se bazează pe măsură torile efec tuate în timpul
cateterismului cordului drept (CCD). Indicații pentru efectuarea CCD la pacienții cu boală
pulmonară avansată sunt: (i) diagnosticul corect sau excluderea HTP la candidații pentru
intervenții chirurgicale (transplant, reducerea volumului pu lmonar), (ii) suspiciune de HTPA
sau HTPCT, (iii) episoa de de insuficiență ventriculară dreaptă și (iv) rezultate neconcludente
ecocardiografice, cazuri cu suspiciune înaltă și potențiale implicații terapeutice. 98

II.2. TRATAMENT
În prezent nu există t ratament specific pentru HTP asociată bolilor pulmonare. S -a
demonstrat totuși că oxigenoterapia pe termen lung reduce parțial progre sia HTP la pacienții
cu BPOC. Cu toate acestea, PAP rar revine la valori normale și anomaliile vaselor pul monare
rămân ne modificate69. Rolul oxigenoterapiei în progresia HTP din bolile pulmonare
interstițiale este mai puțin clar.

Recomandările privind HTP datorată bolilor pulmo nare sunt rezumate în Tabelul 8.

Tabelul 8. Recomand ări pentru HTP asociat ă afecțiunilor pulmona re
Ecocardiografia este recomandată ca metodă de diagnostic non -invazivă în cazul
suspiciunii de HTP la pacienții cu boală pulmonară.
Se recomandăa transferul către un centru de referință în cazul pacienților cu semne
ecocardiografice de HTP severă și/ s au disfuncție severă de VD.
În cazul HTP asociată afecțiunilor pulmonare, se recomandă tratamentul optim al
bolii pulmonare de bază, inclusiv oxige – noterapie pe termen lung la pacienții cu hipoxemie
cronică.
Transferul către un centru de referință pentr u HTP, pentru tratament individualizat,
ar trebui luat în considerare la paci enții cu semne de HTP severă/ disfuncție severă de VD.
CCD nu este recomandat pentru suspiciunea de HTP la pacienții cu afecțiuni
pulmonare, cu excepția unor potențiale implicaț ii terapeutice (ex. transplant pulmonar,
alternativă de diagnostic, cum ar fi: HTPA sau HTPCT, potențială include re într -un trial
clinic).
Utilizarea medicamentelor specifice pentru HTPA nu este recomandată și în cazul
HTP datorată bolii de plămâni.
HTP CT = hipertensiune pulmonară asociată trombembolismului pulmonar cronic;
HTPA = hipertensiune arterială pulmonară; HTP = hipertensiune pulmonară; CCD =
cateterismul cordului drept.
a Această recomandare nu se aplică în cazul pacienților cu boală pulmonară în stadiul
terminal, care nu repezintă candidați pentru transplantul pulmonar

Tratamentul cu vasodilatatoare convenționale (BCC) nu este recomandat deoarece
acestea pot afec ta schimburile de gaze prin inhibiția vasoconstricției pulmonare hipoxice70-72
și din cauza reducerii eficaci tății după utilizare îndelungată73,74.

21
Experiența publicată în legătură cu medicamentele ce acționează pe HTPA este redusă
semnificativ și, de ocamdată nu există dovezi cum că terapia specifică din HTPA ameliorează
simptomele sau îmbunătățește pro gnosticul pacienților cu boli pulmonare cronice75-81.
Rezumând cele discutate anterior, pacienții cu boa lă pulmonară și HTP ce asociază
hipoxemie necesită oxigenoterapie pe termen lung, adaptată recomandă rilor generale pentru
BPOC. Tratamentul pentru boala pulmonară de bază trebuie optimizat. Utilizarea sub stanțelor
aprobate pentru HTPA nu este recomanda tă pentru pacienții cu HTP atribuită bolii de plămân.
Pacienții la care se suspectează HTPA în plus față de boala pulmonară pre -existentă (cu
următoarele carac teristici: modificări parenchimatoase pulmonare mi nore, simptomatologie
neconcordantă cu modificările mecanice pulmonare și fenotip hemodinamic sugesti v de HTPA,
de exemplu HTP ce asociază RVP crescută și CO redus) pot fi tratați conform recomandărilor
pentru HTPA, fără însă a omite potențialele implicații ale bolii pulmonare co -existente asupra
simptomelor și a răspunsului la tratament.98
II.3. CORDUL P ULMONAR

II.3.1. DEFINIȚII
Cordul pulmonar reprezintă mărirea ventricu lului drept secundar afecțiunilor
plămânului, toracelui sau circulației pulmonare. Este uneori însoțit de insuficiență ventriculară
dreaptă cu creșterea presiunii transmurale telediast olice a ventriculului drept. Aproximativ 20%
din internările pentru insuficiență cardiacă sunt reprezentate de insuficiența cardiacă dreaptă
asociată cu cord pulmonar. Mai mult de jumătate din pacienții cu boli pulmonare obstructive
cronice (BPoC) prezintă cord pulmonar și această afecțiune reprezintă între 5 și 10% din totalul
bolilor cardiace la adult în Statele unite. Cordul pulmonar reprezintă un procentaj mai mare din
totalul formelor de boală cardiacă în țări cum ar fi Marea Britanie, unde incidența b olii
pulmonare obstructive este mai mare.

II.3.2. FIZIOPATOLOGIE
În cordul pulmonar, severitatea gradului măririi ventriculului drept depinde de
amploarea creșterii postsarcinii. Atunci când rezistența vasculară pulmonară este crescută și
relativ fixă, c a în boala vasculară pulmonară sau boala pulmonară parenchimatoasă severă, o
creștere a debitului cardiac, așa cum apare în efortul fizic, poate crește marcat presiunea din
artera pulmonară. Postsarcina ventriculului drept poate fi mărită atunci când volum ul pulmonar
este mărit, ca în BPOC, datorită compresiei capilarelor alveolare și alungirii vaselor pulmonare.
De asemenea, postsarcina ventriculului drept poate crește atunci când volumul pulmonar este
redus în urma rezecției pulmonare extensive, precum și în bolile pulmonare restrictive în care
vasele pulmonare sunt comprimate și distorsionate. Vasoconstricția pulmonară hipoxică
cauzată de hipoxie sau acidoză, care sunt cauze importante de hiperten siune pulmonară,
determină creșterea postsarcinii ventricu lului drept. Vasoconstricția hipoxică din regiunile
pulmonare afectate de boală dirijează fluxul sanguin către regiunile normal ventilate.
Vasoconstricția hipoxică este datorată mai curând cauzelor alveolare decât celor intravasculare,
hipoxia înrăutățindu -se datorită hipercapniei, datorată probabil acidozei asociate. Atunci când
hipoxia cronică determină creșterea importantă a hematocritului, creșterea vâscozității
sanguine poate amplifica hiper tensiunea pulmonară. Vasoconstricția hipoxică pulmonară
croni că poate produce boală vasculară pulmonară cu edem endotelial și hipertrofie a mediei
(vezi mai jos).
Creșterea postsarcinii ventriculului drept responsabilă de cordul pulmonar este produsă
în principal de boala vasculară sau parenchimatoasă pulmonară. Sin droamele principale și
meca nismele lor fiziopatologice sunt rezumate în tabelul 9.

22

Tabelul 9. Cordul pulmonar
Mecanisme Răspunsuri Caracteristici
BOLILE VASCULARE PULMONARE
Emboli, mail sau multipli
Emboli mici; vasculită; afectare
pulmonară masivă (S DRA)
Emboli medii și recurenți;
hipertensiune pulmonară
primitivă; dietă sau medicamente
cu acțiune pe vase Scădere a debitului datorită
obstrucției acute
Hipertensiune pulmonară
datorată hipoxiei întinse și
obstrucției microvasculare
Hipertensiune pulmona ră
datorată obstrucției vasculare
Debit cardiac scăzut sau normal Cord pulmonar acut
Distensia ventriculului drept
Soc
Cord pulmonar subacut
Distensia ventriculului drept Dispnee și
febră
Cord pulmonar cronic
Hipertrofie cardiacă dreaptă Dispnee
BOLILE RE SPIRATORII
Obstructive
Bronșită cronică și emfizem;
astm cronic
Restrictive
1. Intrinseci: fibroză interstițială,
rezecție pulmonară
2. Extrinseci: obezitate,
mixedem, slăbiciune musculară,
cifoscolioză, obstrucția căilor
respiratorii superioare, scăderea
contr olului respirator, altitudine
înaltă Hipertensiune pulmonară
datorată hipoxiei, alungire și
pierdere a vaselor
Bătăi cardiace asurzite datorită
hiperinflației pulmonare
Debit normal sau crescut
Hipertensiune datorată hipoxiei,
distorsiunii și pierderii vas culare
Debit normal sau scăzut
Hipertensiune datorată hipoxiei
alveolare
Debit normal sau crescut Cord pulmonar cronic „Blue bloater“
sau „Pink puffer“ Cord pulmonar cronic
Dispnee
Hiperventilație
Cord pulmonar cronic
Edem periferic
Hipoventilație
NOTĂ : SDRA, sindromul de detresă respiratorie a adultului

II.3.3. BOLILE PARENCHIMULUI PULMONAR
Cordul pulmonar poate fi produs prin boli pulmonare atât obstructive, cât și restrictive,
mai frecvente fiind primele. In aceste afecțiuni există de obicei numai cr eșteri modeste ale
presiunii din artera pulmonară. Dezvoltarea cordului pulmonar conferă un prognostic prost
pacienților cu boală respiratorie; la pacienții cu cord pulmonar și insuficiență ventriculară
dreaptă, supraviețuirea la 3 ani este de aproximativ 40%. Bolile respiratorii care produc cord
pulmonar sunt de obicei asociate cu distorsiuni ale plămânului, ceea ce afectează poziția
cordului, astfel încât semnele fizice cardiace sunt alterate.

II.3.3.1. BOALA PULMONARĂ CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
Aceasta este c ea mai obișnuită cauză de cord pulmonar cronic. Mărirea ventriculului
drept este atribuită hipertensiunii pulmonare ușoare până la moderate, care este obișnuită în
bronșita obstructivă severă și emfizem. Presiunea din artera pulmonară în sistolă este
carac teristic cuprinsă între 40 -50 mmHg, mult sub nivelurile sistemice care par a fi tolerate la
pacienții cu cardiopatie congenitală și la cei cu hipertensiune pulmonară primitivă. Pacienții cu
cord pulmonar datorat BPOC prezintă de obicei o formă avansată de boală cu FEV 1 < 1,0 l
(capitolul 250) și Pa O2 <60 mmHg. Insuficiența ventriculară dreaptă secundară BPOC se
întâlnește adesea atunci când există insuficiență respiratorie cronică acutizată cu accentuarea
hipoxemiei.
Hipertensiunea pulmonară în BPOC este de terminată de vasoconstricția pulmonară
produsă de hipoxia alveolară, acidoză și hipercapnie; prin efectele mecanice ale volumului
pulmonar crescut asupra vaselor pulmonare; prin pierderea vaselor mici ale patului vascular în
regiunile de emfizem și distruc ție pulmonară; și uneori prin debitul cardiac crescut și

23
vâscozitatea sanguină crescută produsă de poliglobulia secundară hipoxiei. Dintre aceste cauze
hipoxia este fără îndoială cea mai importantă. Presiunea din artera pulmonară crește
suplimentar la efor t și adesea scade acut la inspirarea de O 2 100%. Debitul cardiac tinde să fie
mare în absența insuficienței cardiace, dacă sunt prezente hipoxia și hipercapnia. Datorită
importanței vasocon – stricției pulmonare hipoxice în producerea hipertensiunii pulmona re,
pacienții „blue bloater“ cu hipoxie alveolară și hipercapnie, hipoventilați, suferă mai frecvent
de hipertensiune pulmonară și consecutiv de cord pulmonar decât pacienții „pink puffer“
emfizematoși, fără hipoxie alveolară. Cardiopatia ischemică a cordu lui stâng este o asociere
frecventă la pacienții cu cord pulmonar secundar BPOC, întrucât ei sunt de obicei fumători
înrăiți, factor de risc pentru boala coronariană. Creșterea presiunii din artera pulmonară poate
fi secundară, în parte, creșterii presiuni i din atriul stâng determinată de disfuncția cordului
stâng. Aproape jumătate din totalul pacienților care decedează cu cord pulmonar datorat BPOC
prezintă de asemenea hipertrofie ventriculară stângă la necropsie
.
A. Insuficiența ventriculară dreaptă
Complică adesea cordul pulmonar atunci când pacienții cu BPOC dezvoltă insuficiență
ventilatorie cu hipoxie și hipercapnie. Atunci când există o rezistență crescută la fluxul aerian
datorată amplificării obstruc ției căilor aeriene, hipoxia și hipercapnia rez ultate pot crește
debitul cardiac prin efectul lor vasodilatator asupra patului arteriolar sistemic. Vasoconstricția
pulmonară hipoxică este intensificată și pot apărea aritmii atât supraventriculare cât și
ventriculare. Ficatul devine palpabil și moale la palpare deoarece este congestionat și deplasat
inferior de către diafragmul coborât; poate fi prezent un reflux hepatojugular.
O exacerbare a obstrucției căilor aeriene crește presiunea intratoracică, care jenează
întoarcerea venoasă, crește presiunea ven oasă jugulară și poate produce edem periferic, chiar
în absența insuficienței cardiace. Această creștere a presiunii venoase secundară obstrucției
căilor aeriene nu este în mod necesar asociată cu o creștere a presiunii transmurale a
ventriculului drept, s emnul distinctiv al insuficienței ventriculare drepte. Hipertensiunea
venoasă datorată obstrucției căilor aeriene scade, uneori foarte rapid, o dată cu ameliorarea
obstrucției. În BPOC hipertrofia ventriculară dreaptă se accentuează progresiv. Arte rele
pulmonare principale sunt dilatate și arterele pulmonare musculare prezintă musculatură
longitudinală proeminentă, fibroză și modificări elastice, care se continuă în arteriole, unde
media devine muscularizată. Vasele mici și capilarele sunt distorsio nate sau dispar în regiunile
de hiperinflație pulmonară.

B. Manifestări clinice
Sunt frecvent relatate antecedentele de tuse productivă și dispnee, posibil cu wheezing.
Dificultățile respiratorii limitează capacitatea pacientului de a face față stresului minor de zi cu
zi. Frecvent există în antecedente internări de urgență datorate infecțiilor respiratorii, uneori
necesitând ventilație mecanică. La administrarea de oxigen poate apărea somnolență crescută
sau alte simptome de hipercapnie, cum ar fi cefale e recurentă, confuzie și chiar vărsătură care,
atunci când se combină cu edem papilar, (de asemenea datorat vasodilatației cerebrale)
constituie sindromul „pseudo tumoră cerebrală“. Hipoxia datorată hipoventilației este de obicei
mai accentuată noaptea, în special atunci când sforăitul puternic conduce la apnee obstructivă.

C. Examenul fizic
Adesea există pete nicotinice pe degete, un semn revelator care reflectă mulți ani de
fumat intens. În starea cu debit cardiac crescut indusă de hipoxie și hipercap nie pielea poate fi
caldă și pulsul arterial amplu. Distensia toracelui datorată obstrucției căilor aeriene,
ronchusurile și respirația șuierătoare determinate de bronșita cronică fac de obicei dificilă

24
auscultația cardiacă. Pot fi auscultate un zgomot de galop protodiastolic drept (Z 3) și un suflu
sistolic de insuficiență tricuspidiană. Semnele de insuficiență cardiacă dreaptă sunt, așa cum s –
a prezentat mai devreme, dificil de separat de cele determinate de obstrucția severă a căilor
aeriene. Cu toate ace stea, o agravare bruscă a edemului periferic și creșterea presiunii venoase
sistemice atunci când apare fibrilația atrială sau când survine infecția pulmonară sunt de obicei
considerate a fi dovadă de insuficiență cardiacă. Aceasta poate fi confirmată prin prezența unui
reflux hepatojugular pozitiv. Distincția este importantă întrucât pacienții pot supraviețui ani de
zile cu presiune venoasă crescută și edem secundar obstrucției căilor aeriene, dar de obicei
prezintă un prognostic prost după dezvoltarea ins uficienței cardiace drepte.

D. Examene de laborator
D1.Studiile funcției pulmonare eviden țiază obstrucție marcată a căilor aeriene cu
hipoxemie și hipercapnie. Până la dezvoltarea insuficienței ventriculare drepte efortul este
limitat mai curând prin di sfuncția ventilatorie decât prin cea cardiacă.
D2.Radiografia toracică evidențiază hiperinflație, care face ca gradul de mărire a
cordului drept să fie dificil de evaluat. Arterele pulmonare centrale sunt mari, dar vasele sunt
îngustate și dispar la perif erie, în special în regiunile pulmonare care prezintă emfizem marcat.
D3. ECG este relativ insensibilă în demonstrarea măririi cordului drept, deoarece
plămânii sunt măriți, fiind slabi conductori electrici, și poziția toracelui în inspir este asociată
cu o verticalizare a poziției cordului. Aritmiile, în special fibrilația atrială și tahicardia atrială
multifocală, sunt obișnuit întâlnite.
D4. Imaginea ecocardiografică este adesea dificil de obținut datorită aerului din
plămânii destinși, dar ea poate evi denția o suprafață de secțiune crescută a cavității
ventriculului drept și îngroșarea anormală a peretelui ventriculului drept. Scintigrafia
miocardiacă de perfuzie evidențiază un raport captare ventriculară dreaptă/captare ventriculară
stângă anormal de m are.
D5. Cateterismul cordului drept poate fi realizat la pat cu un cateter cu lumene
multiple, direcționat de flux, cu un balon la capăt, dotat cu termocupluri pentru măsurarea
debitului cardiac prin termodiluție. Presiunea blocată din artera pulmonară es te de obicei
normală la pacienții în repaus care prezintă cord pulmonar necomplicat. Cateterismul cardiac
poate fi util pentru evaluarea severității hipertensiunii pulmonare și a răspunsului ei la
administrarea de oxigen ca și a funcției ventriculului stân g. Măsurarea presiunilor în timpul
testului la efort poate fi utilă, în special pentru aprecierea contribuției disfuncției cordului stâng
la statusul clinic.

II.3.3.2. BOLI PULMONARE RESTRICTIVE
Cordul pulmonar, în variate boli pulmonare restrictive ce a fectează plămânul, este
asociat frecvent cu obliterarea patului vascular pulmonar datorată distrucției pulmonare și
fibrozei. Tratamentul bolii determinante și tratarea insuficienței cardiace, cum s -a descris
anterior, sunt indicate.

II.3.3. TULBURĂRI DE VENTILAȚIE
O varietate de boli ale aparatului neuromuscular, diafragmului și peretelui toracic
produc hipertensiune pulmonară și cord pulmonar secundare hipoxiei cronice și/sau
compresiunii vaselor pulmonare. Disfuncțiile controlului ventilator, inclusiv sindromul de
apnee în somn și obstrucția căilor aeriene superioare pot fi responsabile de hipoxia cronică și
hipertensiunea pulmonară secundară, de cordul pulmonar și, când cel din urmă este sever,
eventual chiar de insuficiența cardiacă dreaptă. (99 -109)

25

PARTEA SPECIALĂ

CONTRIBUȚII ORIGINALE

26
CAPITOLUL III . MATERIAL ȘI METODĂ
III.1 MATERIALUL DE CERCETAT

Studiul s -a desfășurat pe material exclusiv uman; în studiu fiind incluși un număr de
242 de pacienți cu diagnostic ul confirmat de bronhopneumopatie obstructivă cronică;
diagnostic confirmat pe baza criteriil or GOLD , fibroză pulmonară, emfizem pulmonar și
combinațiile dintre ele ; apnee în somn și hipoventilație alveolară .
Studiul s -a desfășurat pe o perioadă de 3 ani; 2012 -2015 în Clinica II Medicală din
Spitalul Clinic Județean de Urgență din Craiova.
Includerea în studiu a pacienților s -a realizat pe baza datelor furnizate de anamneză,
examenul obiectiv, explorărilor paraclinice de laborator și a explorărilor imagist ice culese din
materialul documentar scriptic reprezentat de foile de observație clinică și registre de
consultații. Cei 189 de pacienți diagnosticați cu BPOC au fost grupați în fumători, foști
fumători și non -fumători
Includerea și clasificarea în grupele de severitate a fost facută dupa criteriile GOLD
pentru BPOC: în forma usoara, moderata, severa si foarte severa

III.2 METODA DE LUCRU
III.2.1 STUDIUL CLINIC
Pentru fiecare pacient inclus în studiu s -a realizat o fișa personală în care am consemnat
datele de pacientului, vârsta, sexul, mediul de proveniență, datele de anamneză, datele
examenului clinic, rezultatele explorărilor de laborator, rezultatele explorărilor funcționale
pulmonare și al examenelor imagistice. Prezentăm mai jos apectul acestei fișe.

FIȘĂ PERSONALĂ NR……
Data luării în evidență…………………………………………………………………….
A. DATE GENERALE
Numele și prenumele…………………………………………………..sexul……………..
Data nașterii……….………….locul nașterii…………………………mediul: urban/rural
Greutate (subponderal/normoponderal/obez), î nălțime……………………………………
Tip constituțional (endomorf/mezomorf/ectomorf)……………………………………….
Grup sanguin……………………………………………..Rh …………………….………
Profesia……………………………………………..Locul de muncă……………….……
Fumător (nr. țigări/zi)………………………………………………………………………
Consum alcool (ocaz ional/redus/mediu/abuz)
Antecedente fiziologice (pentru femei)
Vârsta instalării perioadei menstruale (menarha)……………….…
Ciclul menstrual (regulat/neregulat); număr nașteri…….….……….
Avorturi …………..……………..Vârsta instalării menopauzei…..
Tipul sist emului nervos (echilibrat/mobil/inert/neechilibrat……………………………….
Antecedente personale/heredocolaterale……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Motivele internării………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………..………………………………
………………… ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Istoricul bolii…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

27
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… …………………………
……………………………………………………………………………………………
Examen extern………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Sistem osteoarticular…………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………
Aparat respirator……………………………..contact T BC………………………….…….
………………………………………………………………………………………………
Aparat cardiovascular: TA (max./min., oscilantă)………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Operații cardiace da/nu, transplant da/nu……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… …
Aparat urinar………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Aparat genital……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Sistem nervos (epilepsie: da/nu)……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………
Sistem endocrin……………………………………………………………….…………….
Bolile sângelui și ale organelor hematopoietice……………………………………………..
Boli de nutriție Diabet zaharat, dislipidemie, hipovitaminoză, hipoproteinemie, deficiențe minerale
(fier, calciu)…………………………………………………………… ..……….
………………………………………………………………………………………………
Afecțiuni dermatologice (sifilis, condiloame)………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Boli alergice…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
SIDA (purtător HIV, bolnav) ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Tratamente medicamentoase……………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………
Alimentație……………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………
…………….………………………… ………………………………………
B. Aparat digestiv…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. EXAMENE DE LABORATOR
1. teste de coagulare: TH, TQ…………………………………………………………
2. hemoleucograma: formula leucocitară, hemog lobină, hematocrit………………….
..……………………………………………………………………………………..
3. VSH………………………………………………………………………………….
4. glicemie……………………………………………………………………………..
5. transaminaze…………………………………………………………………………
6. teste de disproiteinemie………………………………………………………………
7. uree……………………………………………… ………………………………….
8. creatinină…………………………………………………………………………….
9. ionograma……………………………………………………………………………
10. proteine totale………………………………………………………………………..
11. examen de urină ……………………………………………………………………..
12. ELISA……………………………………………………………………………………….
D. EXAMENE COMPLEMENTARE DE SP ECIALITATE:
– Probe funcționale ventilatorii: VEMS, FEV, indice Tiffneau…………………………

28
–
Bronhoscopie ………… ………………………………………………………………………………..
– Recoltare spută ………… …………………………………………………………………….
– Ex. microbiologic al sputei ………………………………………………………………….
– Ex.histo patologic al sputei ……………………………………………………………… ……………
…………………………………………………………………………………………….
Diagnostic…………………………………………………………………………………
Observații…………………………………………………………………………………..

Toți pacienții au fost supuși unui examen clinic minuțios la internare și au fost obser vați
zilnic. Pacienții incluși în studiu au fost investigați după un plan unic, care a inclus acuzele
detaliate (prezența, caracterul, durata tusei cronice; prezența producției cronice de spută;
dispneea), anamnesticul (durata bolii, rata exacerbărilor/an, tratamentul administrat anterior,
prezența factorilor de mediu importanți pentru dezvoltarea BPCO: expunerea marcată la
pulberi și substanțe chimice industriale, poluarea atmosferică din spațiile închise și mediul
exterior, infecțiile pumonare severe în a namnestic, statut socio -economic micșorat).
Au fost evaluate antecedentele personale patologice: hipertensiune arterială, boală
cardiacă ischemică, insuficiență cardiacă, diabet zaharat, obezitate, cașexia, insuficiența renală
cronică, istoricul de fumător și consumul de alcool. Pentru estimarea comorbidităților au fost
folosiți instrumentele de măsurare a comorbidității medicale cu validitate: indicele Charlson
(Charlson Comorbidity Index ), care reprezintă un scor al comorbidităților și este cel mai
folosi tindex de comorbiditate pentru a prezice mortalitatea și scorul patologiilor cronice,
(Chronic Disease Score ), care este un scor al comorbidităților bazat pe medicația curentă la un
pacient.
Evaluarea statutului funcțional a fost efectuată cu ajutorul indi celui de performanță
Karnofsky, ce subliniază performanța fizică și dependența la pacienții cu patologii cronice și
indicele Barthel, care se bazează pe observarea funcțiilor pacientului.
Indexul Karnofsky a fost utilizat la toți pacienții cu BPCO, scoruri le fiind cuprinse între
0 (deces) și 100 (capabil de activități curente normale), cu rol în prognosticul vital și aprecierea
eficienței terapiei). Indexul Barthel este una din manierele de evaluare a stării funționale a
vârstnicului. Acest index reprezintă un scor rezultat prin analiza unui număr de zece activități
cotidiene, fiecare punctată astfel: 0 – pacientul nu desfășoară independent activitatea; 1 –
pacientul desfășoară activitatea cu un ajutor; 2 – pacientul desfășoară independent activitatea.
Pacie nții au fost evaluați pentru istoricul de fumător prin încadrarea în una din
categoriile: fumători, ex -fumători și nefumători.
Calcularea numărului de pachete -an s-a făcut după formula:
pachet -an = număr țigarete fumate pe zi × număr ani fumați/20.
De ase menea a fost apreciat și gradul de intensitate a fumatului, după formula:
gradul de intensitate a fumatului = număr țigarete fumate pe zi x număr luni fumate pe an
Au fost înregistrate date antropometrice: înălțimea, masa și calculat indicele de masă
corpo rală (kg/m²) a fost determinat folosind formula:
IMC= masa / înălțimea 2
Cuantificarea gradului obezității s -a făcut după valoarea indicelui de masă corporală:
normoponderali – IMC sub 25 kg/m2, supraponderali – IMC între 25 și 29,9 kg/m2, și obezi cu
IMC peste 30 kg/m2, cașectici IMC sub 18,5 kg/m2.
Tuturor pacienților li s -a efectuat hemoleucograma, analiza generală a
urinei,electrocardiograma de repaus, analiza generală a sputei, analiza sputei la BAAR
(colorația Ziehl -Neelsen).
Ventilația pulmonară a f ost investigată cu spirograful prin măsurarea capacitatății vitale
forțate (CVF), a volumului expirator maxim în 1 secundă

29
(VEMS), indicelui Tiffeneau (VEMS/CVF), debitului expirator mediu la jumătatea
mijlocie a capacității vitale (DEM25 -75%), debitului e xpirator de vârf (PEF).
S-a efectuat monitorizarea indicelor ventilației cu un aparat și puls -oximetria.
Interpretarea datelor spirometriei a fost efectuată în baza valorilor normale și gradului
de deviere de la normal după Hankinson, (valorile prezise al e indicilor spirometriei la
persoanele sănătoase de 8 -80 ani) conform ghidului ATS/ERS “Standardizarea testelor
funcționale pulmonare” din 2005.
Capacitatea de efort a fost evaluată cu testul de mers de 6 minute – un test funcțional,
în care pacientul parc urge o anumita distanță timp de 6 minute, la începutul și sfârșitul efortului
masurându -i-se pulsul, tensiunea arterială, saturația hemoglobinei cu oxigen, iar în timpul și la
sfârșitul testului se notează toate senzațiile subiective, pe care le are pacien tul, în special
dispnee și fatigabilitate.
Testul de mers de 6 minute a fost efecuat în conformitate cu ghidul Societății Toracice
Americane (ATS) din 2002. Rezultatele testului au fost apreciate pe baza distanței prezise,
determinate după următoarea formu lă de mai jos, care include unele date antropometrice:
6MWD prezisă = 218 + (5,14 x înălțimea (cm) – 5,32 x vârsta (ani)) – (1,8 x înălțimea (cm))
+ (51,31 x sex)
Unde sex 1 – pentru bărbați și 0 – pentru femei.
Examenul radiologic al toracelui s -a efectua t pentru a exclude diagnosticul alternativ și
pentru a evidenția semnele emfizemului pulmonar. CT cutiei toracice a fost opțional și a fost
efectuat doar în cazurile de diagnostic diferențial cu alte patologii.
Valorile indicilor multidimensionali BODE; HA DO și SAFE au fost calculate în baza
valorilor estimate (Tabel 10, 11).
Indicele BODE reprezintă un scor multidimensional, care include valorile IMC, VEMS
(apreciată în % din valoarea prezisă), dispneea cuantificată cu scala MRC și distanța parcursă
timp d e 6 minute. Scorul variază de la 0 până la 10 puncte.
Indicele BOD reprezintă o variantă simplificată a indicelui BODE și nu necesită
efectuarea testului de mers de 6 minute. Valorile indicelui BOD pot varia de la 0 până la 7
puncte. Scorul HADO include 4 variabile: starea de sănatate, activitatea, dispneea cuantificată
cu scala MRC și VEMS (%). Starea de sănatate este estimată de către pacient de la ”Foarte
bună” la” Rea”. Scorul HADO variază de 0 până la 12 puncte.

Tabelul 10 . Indicele HADO

Variabile 0 1 2 3
Starea de sănatate Rea Satisfăcătoare Bună Foarte bună
Activitatea 0 1 2 3
Dispneea 1-2 3 4 5
VEMS (%) < 35 35-49 50-65 > 65

Indicele SAFE include 3 variabile: VEMS (%), distanța parcursă timp de 6 minute și
calitatea vieții (scorul total al c hestionarului SGRQ). Indicele SAFE poate oscila de la 0 până
la 9 puncte.

30
Tabelul 11 . Indicele SAFE

Variabile 0 1 2 3
VEMS (%) > 80 50-79 30-49 30
6MWD (m) > 400 300-399 200-299 < 199
SGRQ Total (%) < 30 31-49 50-64 > 65

Pentru evaluarea calităț ii vieții au fost folosite următoarele chestionare originale, cu
acordul autorilor (P. Jones și T. Van Der Molen), validate în limba română și rusă: EuroQol,
Chestionarul Clinic privind BPCO (Clinical COPD Questionnaire – CCQ), Chestionarul
Spitalului “Sfâ ntul Gheorghe” (St. George’s Respiratory Questionnaire – SGRQ), rezultatele
chestionarelor fiind prelucrate în formele electronice speciale, prezentate de autorii
chestionarelor.
EuroQol (EQ -5D) are 5 domenii cu 3 răspunsuri fiecare, notate de la 0 la 1, u nde 1
reprezintă starea ideală: mobilitate, autoîngrijire, activități uzuale, durere, anxietate/depresie și
de asemenea o scală analog -vizuală de la 0 la 100%. Chestionarul Clinic privind BPCO (CCQ)
este alcătuit din 3 domenii: domeniul simptome, domeniul funcțional și domeniul mental.
Chestionarul CCQ este compus din 10 întrebări.
Chestionarul Spitalului “Sfântul Gheorghe” (SGRQ) este compus din 2 părți: partea I
reprezintă domeniul “simptome”, iar partea a II -a conține domeniile “activitate” și “impact”.
Răspunsurile constau în bifarea unor căsuțe, iar rezultatele formează scoruri pentru
fiecare domeniu și un scor final.
Partea I (întrebările 1 – 8) surprinde felul în care pacientul își amintește simptomele din
ultimul timp (perioada poate varia între 1 lu nă și 1 an, în funcție de varianta chestionarului).
Varianta originalã se referă la simptomele respiratorii din ultimul an; au fost concepute
și variante referitoare la ultimele 3 luni sau ultima lună. Simptomele vizate sunt tusea,
expectorația cronică, wh eezingul, dispneea, durata și frecvența exacerbărilor.
Partea a II -a (întrebările 9 – 16) se adreseză stării actuale a pacientului („zilele acestea”).
Domeniul „activitate” cuantifică dificultatea efectuării activitățior zilnice (menaj, igienă
personală, recreere, profesie). Domeniul „impact”, cel mai cupinzător, surprinde din
perspectivă psiho -socială impactul maladiei asupra vieții bolnavului, iar scorul său se corelează
cu scorul simptomelor, cu performanța (testul de mers 6 minute), cu dispneea pe scal a MMRC
și cu tulburările afective (anxietate, depresie). Conform indicațiilor autorilor la secțiunea
“simptome” au fost acceptate maximum 2 întrebări necompletate, la “activitate” maximum 4,
iar la “impact”, maximum 6 întrebări necompletate.
Datele obținut e din studiul fișelor individuale ale fiecărui pacient au fost centralizate în
tabele în care s -au consemnat inițialele pacienților, vârsta, sexul, mediul de proveniență,
factorii de risc asociați, comorbidități, diagnostic, stadiul bolii, valoare a VEMS și FEV.
Toate metodele pentru diagnosticul hipertensiunii pulmonare și bolii pulm onare cronice
au fost descrise amănunțit în capitolul anterior.
În plus pentru diagnosticul pacienților cu apnee în somn în somn s -a utilizat
polisomografia iar la cei cu hipove ntilație alveolară de cauză neurologică s -a efectuat
electroencefalograma (EEG).

31
CAPITOLUL IV. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Total pacienți 242
Bronhopneumopatia cronică obstructivă 189
Boală pulmonară interstiț ială 43
Alte boli pulmonare cu pattern mixt
obstructiv și restrictive 5
Tulburare respiratorie legată de somn 3
Tulburări legate de hipoventilație
alveolară 2

78%
18%
2%
1%
1%Graficul 1. Distribuția pacienților în funcție de
etiologie
Bronhopneumopatia cronică
obstructivă
Boală pulmonară interstițială
Alte boli pulmonare cu pattern
mixt obstructiv și restrictive
Tulburare respiratorie legată de
somn
Tulburări legate de
hipoventilație alveolară

32
Tabelul I. Distribuția pacienților cu afecțiuni pulmonare cronice în funcție de
afecț iunea cardiovasculară asociată

Numar total de pacienti 189
Masculin 109
Feminin 80
BPOC/FPI/CPFE fără HTP 36
BPOC/FPI/CPFE cu HTP 70
Fara rasunet cardio -vascular 26
Cu BCI 44
BCI dureroasa 18
BCI nedureroasa 26
BCI nedureroasa cu FIA 7
BCI nedureroasa cu extrasistole Atriale 12
BCI nedureroasa extrasistole Ventriculare 6
BCI nedureroasa cu BRD 1
BPOC/FPI/CPFE cu HTP severă 83
BCI dureroasa 31
BCI nedureroasa 49
BCI nedureroasa cu FIA 6
BCI nedureroasa cu extrasistole Atriale 20
BCI nedureroasa extrasistole Ventriculare 13
BCI nedureroasa cu BRD 10
TEP 3
HVD 43
HVD cu insuficienta tricuspidiana 18

Lotul de 189 de pacienți cu Bronhopneumopatia cronică obstructivă a fost alcătuit
dintr -un număr de 109 de bărbați (58%) ș i 80 femei (42%) sex ratio fiind de 1,2/1 (Graficul 1
si Graficul 2 )

Graficul 2
020406080100120
Masculin Feminin
109
80

33

Graficul 3

Graficul 4

58%42%
Masculin Feminin
Fara rasunet
cardio-vascularCu BCI BCI
nedureroasa
extrasistole
Ventriculare
26
44
6BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ
OBSTRUCTIVĂ

34

Graficul 5

Graficul 6
34%
58%8%Bronhopneumopatia cronică obstructivă
Fara rasunet cardio-vascular
Cu BCI
BCI nedureroasa extrasistole Ventriculare
Fara rasunet
cardio-vascularCu BCI BCI dureroasa BCI nedureroasa
26
44
18
26BPOC/FPI/CPFE CU HTP

35

Graficul 7

Graficul 8
BCI nedureroasa
cu FIABCI nedureroasa
cu extrasistole
AtrialeBCI nedureroasa
extrasistole
VentriculareBCI nedureroasa
cu BRD
7
12
6
1BCI NEDUREROASA CU HTP
BCI
dureroasaBCI
nedureroasaTEP HVD HVD cu
insuficienta
tricuspidiana
31
49
3
43
18BPOC/FPI/CPFE CU HTP SEVERĂ

36

Graficul 9

Pacienții cu Bronhopneumopatia cronică obstructivă au provenit din mediul urban 78
pacienți și 111 din mediul rural; raportul urban/rural fiind 1/1,3. (Graficul 9 )

Mediu de provenienta
Rural 111
Urban 78

Graficul 10

02468101214161820
BCI
NEDUREROASA
CU FIABCI
NEDUREROASA
CU
EXTRASISTOLE
ATRIALEBCI
NEDUREROASA
EXTRASISTOLE
VENTRICULAREBCI
NEDUREROASA
CU BRD620
13
10BCI nedureroasa HTP severă
11178
0 20 40 60 80 100 120RURALURBAN

37
Repartiția pacienților cu Bronhopneumopatia cronică obstructivă pe decade de
vârstă a evidențiat că nu a u existat în lot pacienți sub 29 de ani. Ceilalți pacienți au fost
repartizați pe decade de vârstă astfel: decada de vârstă 30 -39 de ani – 4 pacienti, în decada de
vârstă 40 -49 de ani – 16 pacienti; în decada de vârstă 50 -59 de ani – 43 pacienți, în decada de
vârstă 60 -69 de ani – 82 de pacienți ; în decada de vârstă > 70 de ani – 44 de pacienți (Graficul
10)

Distribuția pe decade de vârstă a pacienților
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
0 4 16 43 82 44

Graficul 11
0102030405060708090
30-39 40-49 50-59 60-69 >704164382
44

38
Boală pulmonară interstițială

Numar total de pacienti 43
Masculin 29
Feminin 14
BPOC/FPI/CPFE fără HTP 12
BPOC/FPI/CPFE cu HTP 10
Fara rasunet cardio -vascular 4
Cu BCI 6
BCI dureroasa 2
BCI nedureroasa 4
BCI nedureroasa cu FIA 1
BCI nedureroasa cu extrasistole Atriale 0
BCI nedu reroasa extrasistole Ventriculare 1
BCI nedureroasa cu BRD 2
BPOC/FPI/CPFE cu HTP severă 21
BCI dureroasa 8
BCI nedureroasa 13
BCI nedureroasa cu FIA 3
BCI nedureroasa cu extrasistole Atriale 2
BCI nedureroasa extrasistole Ventriculare 5
BCI nedureroasa cu BRD 3
TEP 3
HVD 7
HVD cu insuficienta tricuspidiana 12

Lotul de 43 de pacienți cu Boală pulmonară interstițială a fost alcătuit dintr -un număr
de 29 de bărbați ( 67%) și 14 femei ( 33%) sex ratio fiind de 1 /2 (Graficul 1 2 si Graficul 13)

Graficul 12

Masculin
67%Feminin
33%

39

Graficul 13

Graficul 14

051015202530
Masculin Feminin29
14
BPOC/FPI/CPFE fără
HTPBPOC/FPI/CPFE cu
HTPBPOC/FPI/CPFE cu
HTP severă
12
10
21BOALĂ PULMONARĂ INTERSTIȚIALĂ

40

Graficul 15

Graficul 16

28%
23%49%Boală pulmonară interstițială
BPOC/FPI/CPFE fără HTP BPOC/FPI/CPFE cu HTP
BPOC/FPI/CPFE cu HTP severă
0123456
Fara rasunet
cardio-vascularCu BCI BCI dureroasa BCI
nedureroasa46
24
BPOC/FPI/CPFE cu HTP

41

Graficul 17

Graficul 18

00.20.40.60.811.21.41.61.82
BCI
NEDUREROASA
CU FIABCI
NEDUREROASA
CU
EXTRASISTOLE
ATRIALEBCI
NEDUREROASA
EXTRASISTOLE
VENTRICULAREBCI
NEDUREROASA
CU BRD1
012BCI nedureroasa in BPOC Cu HTP
BCI
dureroasaBCI
nedureroasaTEP HVD HVD cu
insuficienta
tricuspidiana
8
13
3
7
12BPOC/FPI/CPFE CU HTP SEVERĂ

42

Graficul 19

Pacienții cu Boală pulmonară interstițială au provenit din mediul urban 21 pacienți
și 22 din mediul rural; raportul urban/rural fiind 1/1,02. (Graficul 20 )

Mediu de provenienta
Rural 22
Urban 21

Graficul 20
00.511.522.533.544.55
BCI
NEDUREROASA
CU FIABCI
NEDUREROASA
CU
EXTRASISTOLE
ATRIALEBCI
NEDUREROASA
EXTRASISTOLE
VENTRICULAREBCI
NEDUREROASA
CU BRD3
25
3BCI nedureroasa In BPOC Cu HTP Severa
20.420.620.82121.221.421.621.822
RURAL URBAN22
21

43
Repartiția pacienților cu Boală pulmonară interstițială pe decade de vârstă a
evidențiat că nu au existat în lot pacienți sub 29 de ani. Ceilalți pacienți au fost repart izați pe
decade de vârstă astfel: decada de vârstă 30 -39 de ani – 6 pacienti, în decada de vârstă 40 -49
de ani – 11 pacienti; în decada de vârstă 50 -59 de ani – 13 pacienți, în decada de vârstă 60 -69
de ani – 7 de; în decada de vârstă > 70 de ani – 6 de pa cienți (Graficul 21)

Distribuția pe decade de vârstă a pacienților
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
0 6 11 13 7 6

Graficul 21

Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv și restrictive

Numar total de pacienti 5
Masculin 4
Feminin 1
BPOC/FP I/CPFE fără HTP 1
BPOC/FPI/CPFE cu HTP 1
Fara rasunet cardio -vascular 1
Cu BCI 0
BCI dureroasa 0
BCI nedureroasa 0
BPOC/FPI/CPFE cu HTP severă 3
BCI dureroasa 0
BCI nedureroasa 3
BCI nedureroasa cu FIA 1
BCI nedureroasa cu extrasistole At riale 2
BCI nedureroasa extrasistole Ventriculare 1
BCI nedureroasa cu BRD 0
TEP 0
HVD 1
HVD cu insuficienta tricuspidiana 1
30-39 40-49 50-59 60-69 >70
6
11
13
7
6

44
Lotul de 5 de pacienți cu Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv și
restrictive a fost alcătuit dintr -un număr d e 4 de bărbați ( 80%) și 1 femei ( 20%) sex ratio fiind
de 1/4 (Graficul 2 2 si Graficul 23)

Graficul 22

00.511.522.533.54
MASCULIN FEMININ4
1
80%20%
Masculin Feminin

45
Graficul 23

Graficul 24

Graficul 25

BPOC/FPI/CPFE
fără HTPBPOC/FPI/CPFE cu
HTPBPOC/FPI/CPFE cu
HTP severă
1
1
3ALTE BOLI PULMONARE CU PATTERN MIXT
OBSTRUCTIV ȘI RESTRICTIVE
20%
20% 60%
Alte boli pulmonare cu pattern mixt
obstructiv și restrictive
BPOC/FPI/CPFE fără HTP BPOC/FPI/CPFE cu HTP
BPOC/FPI/CPFE cu HTP severă

46

Graficul 26

Graficul 27

Fara rasunet
cardio-vascularCu BCI BCI dureroasa BCI
nedureroasa
1
0
0
0BPOC/FPI/CPFE CU HTP
BCI
dureroasaBCI
nedureroasaTEP HVD HVD cu
insuficienta
tricuspidiana
0
3
0
1
1BPOC/FPI/CPFE CU HTP SEVERĂ

47

Graficul 28

Pacienții cu Alte boli pulmonare cu patter n mixt obstructiv și restrictiv au provenit
din mediul urban 2 pacienți și 3 din mediul rural; raportul urban/rural fiind 2/3. (Graficul 29 )
Mediu de provenienta
Rural 3
Urban 2

Graficul 29

00.20.40.60.811.21.41.61.82
BCI
NEDUREROASA
CU FIABCI
NEDUREROASA
CU
EXTRASISTOLE
ATRIALEBCI
NEDUREROASA
EXTRASISTOLE
VENTRICULAREBCI
NEDUREROASA
CU BRD12
1
0BCI Nedureroasa cu HTP severă
00.511.522.53
RURAL URBAN3
2

48
Repartiția pacienților cu Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv și
restrictive pe decade de vârstă a evidențiat că nu au existat în lot pacienți sub 29 de ani si în
decada de vârstă 60 -69 de ani precum si în decada de vârstă > 70 de ani. Ceilalți pacienți au
fost repartizați pe decade de vârstă astfel: decada de vârstă 30 -39 de ani – 2 pacienti, în decada
de vârstă 40 -49 de ani – 2 pacienti; în decada de vârstă 50 -59 de ani – 1 pacienți. (Graficul 30 )

Distribuția pe decade de vârstă a pacienților
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
0 2 2 1 0 0

Graficul 30

Tulburare respiratorie legată de somn

Numar total de pacienti 3
Masculin 3
Feminin 0
BPOC/FPI/CPFE fără HTP 1
BPOC/FPI/CPFE cu HTP 2
Fara rasunet cardio -vascular 1
Cu BCI 1
BCI dureroasa 0
BCI nedureroasa 1
BPOC/FPI/CPFE cu HTP severă 0

Lotul de 3 de pacienți cu Tulburare respiratorie legată de somn a fost alcătuit dintr –
un număr de 3 de bărbați (100%) și 0 femei (Graficul 31 )

30-39 40-49 50-59
2
2
1

49

Graficul 31

Graficul 32

00.511.522.53
MASCULIN FEMININ3
0
BPOC/FPI/CPFE fără
HTPBPOC/FPI/CPFE cu
HTPBPOC/FPI/CPFE cu
HTP severă
1
2
0TULBURARE RESPIRATORIE LEGATĂ DE SOMN

50

Graficul 33

Graficul 34

33%
67%
0%Tulburare respiratorie legată de somn
BPOC/FPI/CPFE fără HTP
BPOC/FPI/CPFE cu HTP
BPOC/FPI/CPFE cu HTP
severă
Fara rasunet
cardio-vascularCu BCI BCI dureroasa BCI nedureroasa
1
1
0
1BPOC/FPI/CPFE CU HTP

51
Pacienții cu Tulburare respiratorie legată de somn au provenit din mediul urban 2 pacienți
și 1 din mediul rural; raportul urban/rural fiind 2/1. (Graficul 35 )

Mediu de provenienta
Rural 1
Urban 2

Graficul 35

Repartiția pacienților cu Tulburare respiratorie legată de somn pe decade de vâ rstă
a evidențiat că nu au existat în lot pacienți sub 39 de ani si în decada de vârstă 60 -69 de ani
precum si în decada de vârstă > 70 de ani. Ceilalți pacienți au fost repartizați pe decade de
vârstă astfel: decada de vârstă 40 -49 de ani – 1 pacienti; în decada de vârstă 50 -59 de ani – 2
pacienți. (Graficul 36)

Distribuția pe decade de vârstă a pacienților
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
0 0 1 2 0 0

Rural Urban
1
2

52

Graficul 36

Tulburări legate de hipoventilație alveolară

Numar total de pacienti 2
Masculin 1
Feminin 1

Lotul de 2 de pacienți cu gastrită atrofică a fost alcătuit dintr -un număr de 1 de bărbați
(50%) și 1 femei (50%) sex ratio fiind de 1/1 (Graficul 37 si Graficul 38 )

Graficul 37
40-49 50-59
1
2
Masculin Feminin
1
1

53

Graficul 38

Pacienții cu Tulburări legate de hipoventi lație alveolară au provenit din mediul urban
2 pacienți și 0 din mediul rural; (Graficul 39)

Mediu de provenienta
Rural 0
Urban 2

Graficul 39

50% 50%
Masculin Feminin
Rural Urban
0
2

54
Repartiția pacienților cu Tulburări legate de hipoventilație alveolară pe decade de
vârstă a evidențiat că nu a u existat în lot pacienți sub 2 9 de ani si peste vârsta de 50 de ani .
Ceilalți pacienți au fost repartizați pe decade de vârstă astfel: ; în decada de vârstă 30 -39 de
ani – 1 pacienti, decada de vârstă 40 -49 de ani – 1 pacienti. (Graficul 40)

Distribuția pe decade de vârstă a pacienților
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
0 1 1 0 0 0

Graficul 40
După analiza descriptivă a tipurilor de boli pulmonare cronice incluse în studiu în fu ncție de
etiologie , distribuția
30-39 40-49
1
1

55
CORELAȚII ÎNTRE BOALA PULMONARĂ CRONICĂ ȘI
EFECTELE ASUPRA CORDULUI

56

57

0000000

58

59
CONCLUZII

1. Bolile pulmonare cronice produc pe termen lung hipoxie și hipercapnie iar prin
hipertensiunea pulmonară cronică și autoîntr eținută și cu valori progresiv crescânde
determină în final afectarea cordului drept prin hipertrofie ventriculară dreaptă, insuficiență
ventriculară dreaptă și insuficiență tricuspidiană.

2. Studiul efectuat asupra pacienților cu boală pulmonară cronică a avut ca scop și a reușit să
scoată în evidență tipul de modificări induse de boala pulmonară cronică obstructivă
singură sau în combinație cu fibroze interstițiale asupra cordului.

3. Studiul s -a desfășurat pe un lot de 242 de pacienți, majoritatate a cu bronhopneumopatiie
obstructivă cronică în număr de 189 (78%) dar și cu fibroze pulmonare (18%) și alte
afecțiuni pulmonare cu pattern mixt obstructiv și restrictiv precum și cu tulburări
respiratprii survenite în timpul somnului (1%) sau determinate de hipoventilație (1%) .

4. Distribuția pe sexe a evidențiat predominanț a sexului bărbătesc iar cea pe medii de
proveniență a evidențiat predominanța mediului urban în timp ce decada de vârstă ce mai
afectată a fost decada a 6 -a.

5. Manifestările cardiovasculare cele mai frecvente determinate de prezența și evoluția bolilor
pulmonare cronice au fost tulburările de ritm și conducere, angina pectorală, infarctul
miocardic acut, tromboembolismul pulmonar, insuficiența ventriculară dreap tă și
insuficiența tricuspidiană și au fost produse ca urmare a hipoxie și hipercapniei cronice și
mai ales datorită hipertensiunii pulmonare cronice.

6. Analiza de corelație efectuată a evidențiat corelații semnificative la un p <0,05 între boala
cardiacă cron ică și apariția tulburărilor de ritm și conducere, bolii cardiace ischemice și
insuficienței ventriculare cu sau fără insuficiență tricuspidiană.

7. Literatura medicală evidențiază faptul că instalarea și evoluția cordului pulmonar este semn
de prognostic inafaust pentru pacienți i cu boală respiratorie deoarece la acești pacienți
odata cu apariția insuficienței ventriculare dreapte , supraviețuirea la 3 ani este de
aproximativ 40%.

8. Studiile de specialitate au relevat că la pacienții cu cord pulmonar secundar BPOC se
asociază frecvent cardiopatia ischemică a cordu lui stâng , întrucât ei continuă să fumeze , iar
creșterea presiunii din artera pulmonară este secundară, în parte, creșterii presiuni i din atriul
stâng determinat ă de disfuncția cordului stâng. În plus, aproape 50% din totalul pacienților
care decedează cu cord pulmonar datorat BPOC prezintă de asemenea hipertrofie
ventriculară stângă la necropsie .

9. O complicație redutabilă a cordul ui pulmonar în studiul de față a fost insuficiența
ventriculară dreaptă la pacienții cu BPOC cu insuficienț ă ventilatorie, hipoxie și
hipercapnie deoarece o rezistență crescută la fluxul prin amplificarea obstruc ției căilor
aeriene, hipoxia și hipercapnia rez ultate cresc debitul cardiac prin efectul lor vasodilatator
asupra patului arteriolar sistemic și în plus v asoconstricția pulmonară hipoxică este
intensificată și pot apărea aritmii atât supraventriculare cât și ventriculare.

60
10. În lotul de pacienți cu BPOC ecocardiografia a evidențiat că hipertrofia ventriculară d reaptă
se accentuează progresiv iar arterele pulmonare principale sunt dilatate .

11. Asocierea emfizemului cu fibroza pul monară la pacienții incluși în studiu au determinat un
aspect pseudonormal al spirometriei, deși DLCO este în mod constant scăzut, impunând
aprecierea parenchimului și patului vascular pulmonar prin metode imagistice .

12. În studi ul efectuat pe aceste afecț iuni pulmonare apariția HTP s-a exprimat reducerea
toleranței la efort, agravarea hipoxemiei și scăderea speranței de viață cu toate că studiile
de specialitate au arătat că severitatea HTP nu se corelează cu severitatea bo lii pulmonare
de bază iar la acești pacienți este caracteristică reducerea disproporțională a capacității de
difuziune și nivel scăzut al pCO 2.

61
BIBLIOGRAFIE

1. Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, Langleben D,
Manes A, Satoh T, Torres F, Wilkins MR, B adesch DB. De finitions and diagnosis of
pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 20l3;62(Suppl):D42 -D50.
2. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary arterial pressure during rest
and exercise in healthy subjects A systematic review. Eur Resp ir J 2009;34: 888 -894.
3. Vachiery JL, Adir Y, Barbera JA, Champion HC, Coghlan JG, Cottin V, DeMarco T, Galie'
N, Ghio S, Gibbs JS, Martinez FJ, Semigran MJ, Simonneau G, Wells AU, Seeger W.
Pulmonary hypertension due to left heart disease. J Am Coll Cardiol 20l3;62:Dl00 -Dl08.
4. Simonneau G, Galie' N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, Gibbs S,
Lebrec D, Speich R, Beghetti M. Clinical classifica tion of pulmonary hypertension. J Am Coll
Cardiol 2004;43(Suppl l):S5 -Sl2.
5. 5Hurdman J, Condliffe R, Ell iot CA, Swift A, Rajaram S, Davies C, Hill C, Hamilton N,
Armstrong IJ, Billings C, Pollard L, Wild JM, Lawrie A, Lawson R, Sabroe I, Kiely DG.
Pulmonary hypertension in COPD: results from the ASPIRE registry. Eur Respir J
20l3;4l:l292 -l30l.
6. CottinV, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie -Leblond I, Israel -Biet D,
Court -Fortune, Valeyre D, Cordier JF. Combined pul monary fibrosis and emphysema: a
distinct underrecognised entity. Eur Respir J 2005;26: 586 -593.
7. Bonderman D, Wexberg P, Martischn ig AM, Heinzl H, Lang MB, Sa – dushi R, Skoro -Sajer
N, Lang IM. A noninvasive algorithm to exclude pre -capillary pulmonary hypertension. Eur
Respir J 20II;37:I096 – 1103.
8. Rich JD, Thenappan T, Freed B, Patel AR, Thisted RA, Childers R, Ar cher SL. QTc
prolon gation is associated with impaired right ventri cular function and predicts mortality in
pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2013;167:669 -676.
9. Sun PY, Jiang X, Gomberg -Maitland M, Zhao QH, He J, Yuan P Zhang R, Jing ZC.
Prolonged QRS duration: a new pred ictor of adver se outcome in idiopathic pulmonary arterial
hypertension. Chest 2012;141:374 -380.
10. Olsson KM, Nickel NP, Tongers J, Hoeper MM. Atrial flutter and fi brillation in patients
with pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2013;167:2300 -2305.
11. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, Fishman AP,
Goldring RM, Groves BM, Koerner SK. Primary pul monary hypertension: a national
prospective study. Ann Intern Med 1987;107:216 -223.
12. Trip P, Nossent EJ, de Man FS, van den Berk IA, Boo nstra A, Groe – penhoff H, Leter
EM, Westerhof N, Grunberg K, Bogaard HJ, Vonk – Noordegraaf A. Severely reduced diffusion
capacity in idiopathic pul monary arterial hypertension: patient characteristics and treatment
responses. Eur Respir J 2013;42:1575 -1585.
13. Sun XG, Hansen JE, Oudiz RJ, Wasserman K. Pulmonary function in primary pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol 2003;4I:I028 – 1035.
14. Hoeper MM, Pletz MW Golpon H, Welte T Prognostic value of blood gas analyses in
patients with idiopathic pulmonary arte rial hyperten sion. Eur Respir J 2007; 29:944 -950.
15. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, van der
Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Miller
MR, Navajas D, Pedersen OF, Wa nger J. Interpretative strategies for lung function tests. Eur
Respir J 2005;26:948 -968.
16. Holverda S, Bogaard HJ, Groepenhoff H, Postmus PE, Boonstra A, Vonk -Noordegraaf
A. Cardiopulmonary exercise test characteristics in patients with chronic obstructive
pulmonary disease and associa ted pulmonary hypertension. Respiration 2008;76:I60 -I67.

62
17. Jilwan FN, Escourrou P, Garcia G, Jai"s X, Humbert M, Roisman G. High occurrence of
hypoxemic sleep respiratory disorders in precapillary pulmonary hypertension and
mecha nisms. Chest 20I3;I43:47 -55.
18. Rafanan AL, Golish JA, Dinner DS, Hague LK, Arroliga AC. Nocturnal hypoxemia is
common in primary pulmonary hypertension. Chest 200I;I20:894 -899.
19. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandra – sekaran K,
Solom on SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the echocardiographic assessment of the
right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the
European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of
Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
20I0;23:685 -7I3.
20. Lang RM, Badano LP, Mor -Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA,
Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Pi card MH, Rietzschel ER,
Rudski L, Spencer KT, Tsang W, Voigt JU. Recommendations for cardiac chamber
quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of
Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imagin g. Eur Heart J
Cardiovasc Imaging 20I5;I6: 233 -27I.
21. Foale R, Nihoyannopoulos P, McKenna W, Kleinebenne A, Nadazdin A, Rowland E,
Smith G. Echocardiographic measurement of the normal adult right ventricle. Br Heart J
1986;56:33 —44.
22. Tunariu N, Gibbs SJR, Win Z, Gin -Sing W, Graham A, Gishen P, AL – Nahhas A.
Ventilation -perfusion scintigraphy Is more sensitive than multidetector CTPA in detecting
chronic thromboembolic pulmo nary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J
Nucl Med 2007;48:680 -684.
23. Meng JJ, Zhang LJ, Wang Q, Fang W Dai HJ, Yan J, Wang T, Yao ZM, He J, Li M, Mi
HZ, Jiao J, Zheng YM. [A comparison of ventilation/perfusion single photon emission CT and
CT pulmonary angiography for diag nosis of pulmonary embolism]. Zhonghua Jie He He Hu
Xi Za Zhi 20I3;36:I77 -I8I.
24. Rajaram S, Swift AJ, Telfer A, Hurdman J, Marshall H, Lorenz E, Cape – ner D, Davies
C, Hill C, Elliot C, Condliffe R, Wild JM, Kiely DG. 3D contrast -enhanced lung perfusion
MRI is an effective screening tool for chronic thromb oembolic pulmonary hypertension: results
from the ASPIRE Registry. Thorax 20I3;68: 677 -678.
25. Rajaram S, Swift AJ, Condliffe R, Johns C, Elliot CA, Hill C, Davies C, Hurdman J,
Sabroe I, Wild JM, Kiely DG. CT features of pulmonary arterial hypertension and i ts major
subtypes: a systematic CT evalua tion of 292 patients from the ASPIRE Registry. Thorax
20I5;70:382 – 387.
26. Shen Y, Wan C, Tian P, Wu Y, Li X, Yang T, An J, Wang T, Chen L, Wen F. CT -base
pulmonary artery measurement in the detection of pulmo nary hy pertension: a meta -analysis
and systematic review. Medicine (Baltimore) 20I4;93:e256.
27. Tan RT, Kuzo R, Goodman LR, Siegel R, Haasler GB, Presberg KW. Utility of CT scan
evaluation for predicting pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disea se.
Chest 1998; I 13:1250 – I256.
28. Resten A, Maitre S, Humbert M, Rabiller A, Sitbon O, Capron F, Si – monneau G, Musset
D. Pulmonary hypertension: CT of the chest in pulmonary venoocclusive disease. Am J
Roentgenol 2004;I83:65 -70.
29. Dartevelle P, Fadel E, Muss ot S, Chapelier A, Herve P, de Perrot M, Cerrina J, Ladurie
FL, Lehouerou D, Humbert M, Sitbon O, Simon – neau G. Chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. Eur Res pir J 2004;23:637 -648.
30. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M. Chronic thrombo embolic pulmonary
hypertension: evaluation with 64 -detector row CT versus digital substraction angiography. Eur

63
J Radiol 2008;7I:49 – 54.
31. Castaner E, Alguersuari A, Andreu M, Gallardo X, Spinu C, Mata JM. Imaging findings
in pulmonary vasculitis. Semin Ultraso und CT MR 20I2;33:567 -579.
32. Nawaz A, Litt HI, Stavropoulos SW Charagundla SR, Shlansky – Goldberg RD, Freiman
DB, Chittams J, Pyeritz RE, Trerotola SO. Di gital subtraction pulmonary arteriography versus
multidetector CT in the detection of pulmonary arterio venous malformations. J Vasc Interv
Radiol 2008;I9:I582 -I588.
33. Peacock AJ,Vonk Noordegraaf A. Cardiac magnetic resonance imaging in pulmonary
arterial hypertension. Eur Respir Rev 20I3;22:526 -534.
34. Swift AJ, Rajaram S, Condliffe R, Capener D, Hurdman J, Elli ot CA, Wild JM, Kiely DG.
Diagnostic accuracy of cardiovascular magnetic resonance imaging of right ventricular
morphology and function in the assessment of suspected pulmonary hypertension results from
the ASPIRE registry. J Cardiovasc Magn Reson 20I2;I4: 40-50.
35. Swift AJ, Rajaram S, Hurdman J, Hill C, Davies C, Sproson TW, Morton AC, Capener
D, Elliot C, Condliffe R, Wild JM, Kiely DG. Noninvasive estimation of PA pressure, flow,
and resistance with CMR imaging: derivation and prospective validation study f rom the
ASPIRE registry. JACC Cardiovasc Imaging 20I3;6: 1036 -1047.
36. Ley S, Kauczor HU, Heussel CP, Kramm T, Mayer E, Thelen M, Kreitner KF. Value of
contrast -enhanced MR angiography and helical CT angiography in chronic thromboembolic
pulmonary hypertensio n. Eur Radiol 2003;I3:2365 -237I.
37. van Wolferen SA, Marcus JT, Boonstra A, Marques KMJ, Bronzwaer JGF,
Spreeuwenberg MD, Postmus PE, Vonk -Noordegraaf A. Prognos tic value of right ventricular
mass, volume, and function in idiopathic pulmonary arterial hypert ension. Eur Heart J
2007;28:I250 -I257.
38. Peacock AJ, Crawley S, McLure L, Blyth K,Vizza CD, Poscia R, Franco – ne M, Iacucci
I, Olschewski H, Kovacs G, VonkNoordegraaf A, MarcusJT, van de Veerdonk MC, Oosterveer
FPT. Changes in right ventri cular function mea sured by cardiac magnetic resonance imaging
in patients receiving pulmonary arterial hypertension -targeted therapy: the EURO -MR Study.
Circ Cardiovasc Imaging 2014;7:107 -114.van de Veerdonk MC, Kind T, Marcus JT, Mauritz
GJ,
39. Heymans MW, Bogaard HJ, Boonst ra A, Marques KM, Westerhof N, Vonk -Noorde –
graaf A. Progressive right ventricular dysfunction in patients with pulmonary arterial
hypertension responding to therapy. J Am Coll Cardiol 2011;58:2511 -2519.
40. Albrecht T, Blomley MJ, Cosgrove DO, Taylor -Robinson SD, Jayaram V, Eckersley R,
Urbank A, Butler -Barnes J, Patel N. Non -invasive dia gnosis of hepatic cirrhosis by transit -time
analysis of an ultrasound contrast agent. Lancet 1999;353: 1579 -1583.
41. Naeije R. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hyper tension. Swiss Med
Wkly 2003;133:163 -169.
42. Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M, Jai"s X, Marinelli A, Barst RJ,
Ghofrani HA, Jing ZC, Opitz C, Seyfarth HJ, Halank M, McL aughlin V, Oudiz RJ, Ewert R,
Wilkens H, Kluge S, Bremer HC, Baroke E, Rubin L J. Complications of right heart
catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers. J
Am Coll Cardiol 2006;48:2546 -2552.
43. Kovacs G, Avian A, Pienn M, Naeije R, Olschewski H. Reading pulmo nary vascular
pressure tracing s. How to handle the problems of zero leveling and respiratory swings. Am J
Respir Crit Care Med 2014; 190:252 -257.
44. Hoeper MM, Maier R, Tongers J, Niedermeyer J, Hohlfeld JM, Hamm M, Fabel H.
Determination of cardiac output by the Fick method, thermodiluti on, and acetylene rebreathing
in pulmonary hypertensi on. Am J Respir Crit Care Med I999;160: 535 -541.
45. Frost AE, Farber HW, Barst RJ, Miller DP, Elliott CG, McGoon MD. Demographics and

64
outcomes of patients diagnosed with pulmonary hypertension with pulmona ry capillary wedge
pressures I6 to I8 mm Hg: insights from the REVEAL Registry. Chest 20I3;I43:I85 -195.
46. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, Costanzo MR, Stevenson LW
Strickland W Neelagaru S, Raval N, Krueger S, Wei ner S, Shavelle D, Jeffries B, Yadav JS.
Wireless pulmonary artery hae modynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised
controlled trial. Lancet 20II;377:658 -666.
47. Prasad A, Hastings JL, Shibata S, Popovic ZB, Arbab -Zadeh A, Bhella PS, Okazaki K,
Fu Q, Berk M, Palmer D, Green berg NL, Garcia MJ, Thomas JD, Levine BD. Characterization
of static and dynamic left ventricular diastolic function in patients with heart failure with a
preserved ejection fraction. Circ Heart Fail 20I0;3:6I7 -626.
48. Fujimoto N, Borlaug BA, Lewis GD, Hasti ngs JL, Shafer KM, Bhella PS, Carrick -Ranson
G, Levine BD. Hemodynamic responses to rapid saline loading: the impact of age, sex, and
heart failure. Circulation 20I3;I27:55 -62.
49. Fox BD, Shimony A, Langleben D, Hirsch A, Rudski L, Schlesinger R, Eisenberg MJ ,
Joyal D, Hudson M, Boutet K, Serban A, Masetto A, Ba ron M. High prevalence of occult left
heart disease in scleroderma – pulmonary hypertension. Eur Respir J 20I3;42:I083 -I09I.
50. Borlaug BA, Nishimura RA, Sorajja P, Lam CS, Redfield MM. Exercise hemodynami cs
enhance diagnosis of early heart failure with preser ved ejection fraction. Circ Heart Fail
20I0;3:588 -595.
51. Hager WD, Collins I, Tate JP, Azrin M, Foley R, Lakshminarayanan S, Rothfield NF.
Exercise during cardiac catheterization distinguishes between p ulmonary and left ventricular
causes of dyspnea in syste mic sclerosis patients. Clin Respir J 20I3;7: 227 -236.
52. Halpern SD, Taichman DB. Misclassification of pulmonary hyperten sion due to reliance
on pulmonary capillary wedge pressure rather than left ven tricular enddiastolic pressure. Chest
2009;I36:37 —43.
53. Naeije R, Vachiery JL, Yerly P, Vanderpool R. The transpulmonary pre ssure gradient for
the diagnosis of pulmonary vascular disease. Eur Respir J 20I3;41:217 -223.
54. Provencher S, Herve P, Sitbon O, Humber t M, Simonneau G, Chemla D. Changes in
exercise haemodynamics during treatment in pulmo nary arterial hypertension. Eur Respir J
2008;32:393 -398.
55. Tedford RJ, Beaty CA, Mathai SC, Kolb TM, Damico R, Hassoun PM, Leary PJ, Kass
DA, Shah AS. Prognostic value o f the pre -transplant diastolic pulmonary artery pressure -to-
pulmonary capillary wedge pressure gradient in cardiac transplant recipients with pulmonary
hypertension. J Heart Lung Transplant 2014;33: 289 -297.
56. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses of calcium – channel blockers on
survival in primary pulmonary hypertension [see comments]. N Engl J Med I992;327:76 -81.
57. Badesch BD, Champion HC, Gomez -Sanchez MA, Hoeper M, Loyd J, Manes A, McGoon
M, Naeije R, Olschewski H, Oudiz R, Torbicki A. Diagn osis and assessment of pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54(Suppl):S55 – S56.
58. Soubrier F, Chung WK, Machado R, Grunig E, Aldred M, Geraci M, Loyd JE, Elliott CG,
Trembath RC, Newman JH, Humbert M. Genetics and genomics of pulmonary art erial
hypertension. J Am Coll Cardiol 20l3;62(Suppl):Dl3 -D2l.
59. Eyries M, Montani D, Girerd B, Perret C, Leroy A, Lonjou C, Chelghoum N, Coulet F,
Bonnet D, Dorfmuller P, Fadel E, Sitbon O, Simonneau G, Tregouet DA, Humbert M, Soubrier
F. EIF2AK4 mutations c ause pulmonary veno -occlusive disease, a recessive form of
pulmonary hypertension. Nat Genet 20l4;46:65 -69.
60. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, Channick R, Dartevelle P, Jansa P, Lang I, Madani
MM, Ogino H, Pengo V, Mayer E. Chronic thromboem bolic pulmonary h ypertension. J Am
Coll Cardiol 20I3;62:D92 -D99.
61. Montani D, Price LC, Dorfmuller P, Achouh L, Jafs X, Yaici A, Sitbon O, Musset

65
D, Simonneau G, Humbert M. Pulmonary veno -occlusive disease. Eur Respir J 2009;
33:I89 -200.
62. Kessler R, Faller M,Weitzenblum E, Ch aouat A, Aykut A, Ducolone A, Ehrhart M,
Oswald -Mammosser M. “Natural history” of pulmonary hypertension in a series of I3I patients
with chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:219 -224.
63. Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett SD, Ahma d S, Shorr AF. Prevalence and outcomes of
pulmonary arterial hypertension in advanced idiopathic pulmonary fibrosis. Chest
2006;129:746 -752.
64. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, Logeart D, Levy A, Marrash -Chahla R, Mal H. Pulmonary
hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung
transplantation. Chest 2005;127:1531 -1536.
65. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, Schott R, Enache I, Ducolone A, Ehrhart M, Kessler
R,Weitzenblum E. Severe pulmonary hypertensi on and chronic obstructive pulm onary disease.
Am J Respir Crit Care Med 2005;172:189 -194.
66. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, St John SM, Zisman DA, Blu – menthal NP,
Pochettino A, Kotloff RM. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in
patients with advance lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:735 -740.
67. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S, Badesch DB, Groves BM, Tapson
VF, Bourge RC, Brundage BH, Koerner SK, Lan gleben D, Keller C, Murali S, Uretsky BF,
Clayton LM, Jo"bsis MM, Blackburn SD, Shortino D , Crow JW A comparison of continuous
intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary
hypertension [see comments]. N Engl J Med 1996;334:296 -302.
68. Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, Housten -Harris T, Champion HC, Girgis RE, Corretti
MC, Hassoun PM. Accuracy of Doppler echocar diography in the hemodynamic assessment of
pulmonary hypertensi on. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:615 -621.
69. Agusti AG, Barbera JA, Roca J, Wagner PD, Guitart R, Rodriguez – Roisin R. Hypoxic
pulm onary vasoconstriction and gas exchange during exercise in chronic obstructive
pulmonary disease. Chest 1990;97:268 -275.
70. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier A. Long -term oxygen
therapy can reverse the progression of pulmo nary hyp ertension in patientswith chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis I985;I3I: 493 -498.
71. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I, Higenbottam TW, Rodrigu – ez-Roisin R.
Worsening of pulmonary gas exchange with nitric oxide inhalation in chronic o bstructive
pulmonary disease. Lancet 1996;347:436 -440.
72. Simonneau G, Escourrou P, Duroux P, Lockhart A. Inhibition of hypoxic pulmonary
vasoconstriction by nifedipine. N Engl J Med 1981;304:1582 -1585.
73. Morrell NW Higham MA, Phillips PG, Shakur BH, Robinson P J, Beddoes RJ. Pilot study
of losartan for pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res
2005;6:88 -95.
74. Saadjian A, Philip -Joet F, Paganelli F, Arnaud A, Levy S. Long -term effects of cicletanine
on secondary pulmonary hypertens ion. J Cardiovasc Pharmacol I998;3I: 364 -371.
75. Stolz D, Rasch H, Linka A, Di Valentino M, Meyer A, Brutsche M, Tamm M. A
randomised, controlled trial of bosentan in severe COPD. Eur Respir J 2008;32: 619 -628.
76. Blanco I, Gimeno E, Munoz PA, Pizarro S, Gistau C, Rodriguez -Roisin R, Roca J,
Barbera JA. Hemodynamic and gas exchange effects of sildenafil in patients with chronic
obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med
20I0;I8I:270 – 278.
77. Zisman DA, Schwarz M, Anstrom KJ, Collard HR, Flaherty KR, HunninghakeGW. A
controlled trial of sildenafil in advanced idio pathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med
20I0;363:620 -628.

66
78. Blanco I, Santos S, Gea J, Guell R, Torres F, Gimeno -Santos E, Rodri guez DA, Vilaro J,
Gomez B, Roca J, Bar bera JA. Sildenafil to improve respiratory rehabilitation outcomes in
COPD: a controlled trial. Eur Respir J 20I3;42:982 -992.
79. Lederer DJ, Bartels MN, Schluger NW, Brogan F, Jellen P, Thomashow BM, Kawut SM.
Sildenafil for chronic obstructive pulmonary dise ase: a randomized crossover trial. COPD
20I2;9:268 -275.
80. Goudie AR, Lipworth BJ, Hopkinson PJ,Wei L, Struthers AD. Tadalafil in patients with
chronic obstructive pulmonary disease: a randomi sed, double -blind,parallel -group, placebo –
controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2:293 -300.
81. Lang IM, Pesavento R, Bonderman D, Yuan JX. Risk factors and basic mechanisms of
chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding. Eur Respir J
20I3;4I:462 —468.
82. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, Yaici A,
Weitzenblum E, Cordier JF, Chabot F, Dromer C, Pison C, Reynaud -Gaubert M, Haloun A,
Laurent M, Hachulla E, Simonneau G. Pulmonary arterial hypertension in France: results from
a national registry. Am J Respir Crit Care Med 20 06;l73:l023 -l030.
83. Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L, Stewart S. An epi demiological
study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007;30:l04 -l09.
84. McGoon MD, Benza RL, Escribano -Subias P, Jiang X, Miller DP, Pea cock AJ, Pepke –
Zaba J, Pulido T, Rich S, Rosenkranz S, Suissa S, Hum bert M. Pulmonary arterial
hypertension: epidemiology and registries. J Am Coll Cardiol 20l3; 62(Suppl):D5l -D59.
85. Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, Elliott CG,
Gaine S, G ladwin MT, Jing ZC, Krowka MJ, Langleben D, Nakanishi N, Souza R. Updated
clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54(Suppl):S43 -S54.
86. Soubrier F, Chung WK, Machado R, Grunig E, Aldred M, Geraci M, Loyd JE, Elliott CG,
Tremb ath RC, Newman JH, Humbert M. Genetics and genomics of pulmonary arterial
hypertension. J Am Coll Cardiol 20l3;62(Suppl):Dl3 -D2l.
87. Ma L, Roman -Campos D, Austin ED, Eyries M, Sampson KS, Soubrier F, Germain M,
Tregouet DA, Borczuk A, Rosenzweig EB, Girerd A, Montani D, Humbert M, Loyd JE, Kass
RS, Chung WK. A novel channelopathy in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med
20l3;369:35l -36l.
88. Eyries M, Montani D, Girerd B, Perret C, Leroy A, Lonjou C, Chelgho – um N, Coulet F,
Bonnet D, Dorfmuller P, Fadel E , Sitbon O, Simonneau G, Tregouet DA, Humbert M, Soubrier
F. EIF2AK4 mutations cause pulmonary veno -occlusive disease, a recessive form of
pulmonary hypertension. Nat Genet 20l4;46:65 -69.
89. Badesch BD, Champion HC, Gomez -Sanchez MA, Hoeper M, Loyd J, Manes A , McGoon
M, Naeije R, Olschewski H, Oudiz R, Torbicki A. Diagnosis and assessment of pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54(Suppl):S55 – S56.
90. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated with left -sided heart disease. Clin Chest
Med 2007; 28:233 -24l.
91. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron -Esquivias G, Baumgartner H,
Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A, Falk V, Iung B, Lancellotti P, Pierard L,
Price S, Schafers HJ, Schuler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO,
Windecker S, Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the management of valvular heart
disease (version 20l2). Eur Heart J 20l2;33:245l -2496.
92. Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, Swift A, Rajaram S, Davies C, Hill C, Hamilton N,
Armstrong IJ, Bi llings C, Pollard L, Wild JM, Lawrie A, Lawson R, Sabroe I, Kiely DG.
Pulmonary hypertension in COPD: results from the ASPIRE registry. Eur Respir J
20l3;4l:l292 -l30l.
93. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie -Leblond I, Israel -Biet

67
D, Court -Fortune, Valeyre D, Cordier JF. Combined pul monary fibrosis and emphysema: a
distinct underrecognised entity. Eur Respir J 2005;26: 586 -593.
94. Escribano -Subias P, Blanco I, Lopez -Meseguer M, Lopez -Guarch CJ, Roman A, Morales
P, Castillo -Palma MJ, Se govia J, Gomez -Sanchez MA, Barbera JA. Survival in pulmonary
hypertension in Spain: insights from the Spanish registry. Eur Respir J 20l2;40:596 -603.
95. Pengo V, Lensing AW Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P,
Biasiolo A, Pegoraro C, Ilic eto S, Prandoni P. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary
hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350: 2257 -2264.
96. Pepke -Zaba J, Delcroix M, Lang I, Mayer E, Jansa P, Ambroz D, Treacy C, D’Armini
AM, Morsolini M, Snijder R, Bresser P , Torbicki A, Kristen – sen B, Lewczuk J, Simkova I,
Barbera' JA, de Perrot M, Hoeper MM, Gaine S, Speich R, Gomez -Sanchez MA, Kovacs G,
Hamid AM, Jai"s X, Simonneau G. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
(CTEPH): results from an international pro spective registry. Circula tion 20ll;l24:l973 -l98l.
97. Eddahibi S, Chaouat A, Morrell N, Fadel E, Fuhrman C, Bugnet AS, Dartevelle P,
Housset B, Hamon M, Weitzenblum E, Adnot S. Polymorphism of the serotonin transporter
gene and pulmonary hypertension in chro nic obstructive pulmonary disease. Circulation
2003;108:1839 -1844.
98. 2015 ESC/ERS Ghidul pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii pulmonare
Romanian Journal of Cardiology Vol. 26, No. 1,2016, pag 41 -117
99. Bradley TD, Phillipson EA: Central sleep apne a. Clin Chest Med 13:493, 1992
1 0 0. Ferguson GT, Cherniack RM: Management of chronic obstructive pulmonary disease. N
Engl J Med 328:1017, 1993
1 0 1. Jain D, Zaret BJ: Assessment of right ventricular function. Role of nuclear imaging
techniques. Cardiol Clin 10:23, 1992
1 0 2. Klinger JR, Hill NS: Right ventricular dysfunction in chronic obstructive pulmonary
disease: Evaluation and management. Chest 99:715, 1991
1 0 3. Loh E: Cor pulmonale, in Cardiopulmonary Diseases and Cardiac Tumors, S Goldhaber
(ed), in Atlas of Heart Disea ses, vol 3, E Braunwald (series ed). Philadelphia, Current
Medicine, 1995, pp 1.1 -1.24
1 0 4. MacNee W: Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 150:833, 1994
1 0 5. Pattynama PMT et al: Early diagnosis of cor pulmonale with MR imaging of the right
ventricle. Radiology 182:375, 1992
1 0 6. Salvaterra CG, Rubin LJ: Investigation and management of pulmonary hypertension in
chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 148:1414, 1993
1 0 7. Weitzenbum E et al: Benef it from long -term O2 therapy in chronic obstructive
pulmonary disease patients. Respiration 59(Suppl i):14, 1992
1 0 8. Weitzenbum E et al: Pulmonary hemodynamics in patients with chronic obstructuve
pulmonary disease before and during an episode of peripheral ed ema. Chest 105:1377, 1994
1 0 9. Wiedemann HP, Matthay RA: Cor pulmonale, in Heart Disease, 5th ed, E Braunwald
(ed). Philadelphia, Saunders, 1997, pp 1604 -162