COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ABSOLVENT: PROF.UNIV. DAN FRUJA ANDREA MOLE’ ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC: DR.ROLAND FAZAKAS 2016 UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE… [302673]

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

PROGRAM DE STUDIU

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ABSOLVENT: [anonimizat].UNIV. DAN FRUJA ANDREA MOLE’

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:

DR.ROLAND FAZAKAS

2016

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” [anonimizat]:

PROF.UNIV DAN FRUJA

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:

DR.ROLAND FAZAKAS

ABSOLVENT: [anonimizat]’

2016

PARTEA GENERALĂ

CUPRINSUL LUCRĂRII

Introducere

A. Partea Generală

I. Anatomia șoldului

1. Scheletul

2. Articulația

3. Mușchii

4. Vascularizarea

5. Statica Articulației

6. Biomecanica articulației

ÎI. Semiologia?

III. Fractura de col femural

INTRODUCERE

Artroplastia șoldului este o modalitate eficientă și de multe ori unică de restabilire a funcției pierdute a membrului.

[anonimizat] o [anonimizat], [anonimizat] o viață normală.

Dezvoltarea progresului tehnic a [anonimizat]. La fel ca și o [anonimizat]-un cap sau bilăși o [anonimizat], permițând efectuarea tuturor mișcărilor posibile normale.

Primul și rudimentar proteza de șold a fost implantat între 1890 și 1891, realizatorul a fost un chirurg german: Temistocle Glück, care a fost, [anonimizat] a protezei instalat.

[anonimizat], au fost implantate doar din 1940, în mâinile unui chirurg american Austin Moore.

Operațiunile au avut loc la Spitalul Columbia din Carolina de Sud (SUA) și au constat în înlocuirea părții deteriorate a femurului cu un element în Vitallium ([anonimizat], nichel, etc.).

Pentru a [anonimizat].

Astăzi, [anonimizat].

[anonimizat], a fost inventată în anii 70’ de profesorul englez John Charnley la Manchester Royal Infirmary.

De atunci el a [anonimizat] – pentru a acoperi interiorul acetabulului și o [anonimizat] "ciment" – pentru a bloca diferitele componente ale protezei la părțile osoase rămase.

CAPITOLUL -1-

I. Anatomia șoldului

1.1 [anonimizat]: ilium, ischionului și pubis. Punctul de întâlnire și sudare este acetabulul sau cotilul, o cavitate mare comună situat pe fata exterioară a [anonimizat] (Figura 1.1).

Figura 1: (stânga) Osul coxal vedere laterală; (dreapta) Osul coxal vedere medială.

– [anonimizat] (în galben):

Formează porțiunea superioară a osului și reprezintă mai mult din jumătatea lui. Limita inferioară a [anonimizat] s-a realizat încă.

[anonimizat] o linie convenționala ce trece prin treimea superioară a acetabulului.

Ilionul prezintă un corp care participa la formarea acetabulului și o porțiune superioară, turtită, ata cu o aripă, aripa osului iliac.

Ischionul (în albastru):

Cuprinde porțiunea posterioară și inferioară a osului; el are un corp și o ramură. Corpul participa la formarea acetabulului, constituind porțiunea posteroinferioară a acestei cavități.

Corpul se continua cu ramura, ce se îndreaptă înainte.

La limita dintre corp și ramura se găsește tuberozitatea ischiatică.

Pubis (în ros):

Reprezintă porțiunea anteroposterioara a osului; el are un corp și două ramuri, corpul participa la formarea porțiunii antero inferioare a acetabulului.

El se unește cu ilionul, iar la locul de unire se găsește eminenta iliopectinee, de la corp pleacă înainte ramura superioară; ea cotește în unghi ascuțit (unghiul pubului) și se continua cu ramura descendența sau inferioară

Ramură inferioară a pubului se unește cu ramura ischionului. Formând împreună ramura ischio pubiană.

Orientarea osului coxal: se așază înapoi marginea prevăzută cu o mare scobitură, lateral fața cu acetabulul și în jos scobitura acestuia.

Prezintă două fete, patru margini și patru unghiuri.

Pe fata exterioară (laterală) se observa:

Partea superioară, concava, este fosa iliacă externă formând suprafața gluteala.

În partea mijlocie prezintă o cavitate mare, numită acetabul, care ne-a servit la orientarea osului.

Acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului; dedesubtul acetabulului se găsește un orificiu mare, numit gaura obturată; la formarea ei contribuie ischionul și pubele.

Deasupra acetabulului se găsește fata gluteala a aripii osului iliac; cavitatea cotiloidiana sau acetabulul este o cavitate profundă, emisferica care servește la articulația cu femurul.

Circumferința acetabulului este proeminentă și e ascuțită și poartă numele de sprânceana cotiloidiana sau acetabulara.

Este întreruptă de incizura acetabulului, situată în partea inferioară, la unirea ischionului cu pubele.

Scobitura acetabulului este situată imediat deasupra găurii obturate și transformată pe viu într-o gaură prin ajutorul unei formațiuni fibrocartilaginoase, numită ligamentul transvers al acetabulului.

Suprafața interioară a acetabulului prezintă:

suprafața semilunară, care este articulara și o fosă acetabulului ne-articulară, de forma patrulatera, încadrată de suprafața semilunară.

partea inferioară are forma unui arc osos ce înconjoară un orificiu numit foramen obturatum; regiunea anterioară este prezentată de pube, urmează ramura ischiopubiana iar regiunea posterioară este reprezentată de ischion.

Fata internă (mediala) prezintă o linie arcuata ce formează limita intre pelvisul mare și pelvisul mic și

Care o împarte în:

Fosa iliacă unde se însera mușchiul iliac

Suprafața sacropelvina pentru articulația cu osul sacru prezentând o fată auriculara și tuberozitatea.

Gaura obturată (foramen obturatum);

Marginea anterioară prezintă o succesiune de reliefuri; cel mai notabile fiind:

Spina iliacă antero-superioara

Spina iliacă antero-inferioara

Eminenta iliopectinee

Suprafața pectineala

Tuberculul pubian

Creasta pubului

Marginea posterioara prezintă același relief accidental

Spina iliacă postero-superioara;

Spina iliacă postero-inferioara.

Marea incizura ischiatică

Spina ischiatică pentru inserția mușchiului gemen superior;

Mica scobitura ischiatică

Tuberozitatea Ischiatică: porțiunea pe care ne repauzam în poziție șezândă

Marginea superioară sau creasta iliacă se întinde de la SIAS la SIPS. Are forma unui S culcat.

Marginea inferioară: se întinde intre tuberozitatea ischiatică și unghiul pubului.

1.2 Femurul

Este un os lung (cel mai lung os al corpului) și pereche (Figura 1.2). Pe schelet este oblic îndreptat de sus în jos și latero medial. Când călcâiele sunt alipite, cele două femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuată la femei, deoarece pelvisul este mai larg decât la bărbați.

Se așează în sus extremitatea cotită, medial suprafața sferică și articulara a acestei extremități, posterior marginea cea mai aspră a osului.

Femurul prezintă de studiat un corp și două epifize

Corpul: este prismatic triunghiular și deci vom avea de descris trei fete și trei margini.

fata anterioară: este acoperită de mușchiul vast intermediar;

fata laterală da inserție mușchiului vast intermediar;

fata mediala nu are nici o particularitate;

marginile mediala și laterală sunt puțin pronunțate.

marginea posterioară (linia aspră) ea străbate de sus în jos corpul femurului și ne-a servit la orientarea lui.

Linia aspră prezintă o buză laterală și o buză medială.

Cele două buze și interstițiul dintre ele dau inserție unei serii de mușchi: vastul lateral, vastul medial, aductorul mare, adductorul lung, aductorul scurt și bicepsul femural.

În porțiunea superioară linia aspră se trifurca dând naștere la:

ramura laterală, numită tuberozitatea gluteala pentru mușchiul gluteu mare; ramură se termina la nivelul epifizei superioare a osului, lângă trohanterul mare, transformându-se la acest nivel uneori într-un adevărat tubercul, numit trohanterul al treilea;

ramura medială, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioară; pe ea se însera mușchiul vast medial;

ramura mijlocie pe care se însera mușchiul pectineu.

În porțiunea inferioară linia aspră se bifurca, delimitând o suprafață triunghiulară numită fosa poplitee.

Epifiza superioară: prezintă capul, colul și două tuberozități numite marele și micul trohanter și este legată de corp printr-un col chirurgical.

Capul: este articular și reprezintă două treimi dintr-o sferă; prezintă foseta capului pentru inserția ligamentului capului femural.

Colul:

Este o coloană osoasă puternică, turtita anteroposterior care unește capul cu restul osului, este îndreptat oblic de sus în jos și mediolateral și formează cu diafiza unghiul de înclinație care măsoară 125-130o.

Unghiul care conține axul colului formează cu ul care conține axul transversal al extremității inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinație care măsoară în medie 120

Modificările unghiului de înclinație și declinație se repercutează asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinație are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducție (coxa valga).

Invers, micșorarea lui imprima aducția membrului inferior (coxa vara). Mărirea unghiului de declinație pune membrul inferior în rotație medială. Micșorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior în rotație laterală.

Din punct de vedere descriptiv, colul prezintă două fete:

Fata anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanterica;

Fata posterioara este limitată prin creasta intertrohanterica.

Trohanterul mare: este o proeminentă patrulatera ce continua în sus corpul femurului

Pe fața lui mediala se găsește fosa trohanterica în care se însera mușchiul obturator extern.

Da inserție unor mușchi care unesc pelvisul cu femurul, numiți din această cauză mușchi pelvitrohanterieni (gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform etc.); se poate palpa cu ușurință pe fata laterală a coapsei.

Trohanterul mic: este o proeminentă, situată la partea posteroinferioară a colului.

Pe el se însera mușchiul iliopsoas.

Trohanterul mare și mic sunt uniți prin linia intertrohanterica (situată anterior) și prin creasta intertrohanterica (mai proeminentă ca precedentă, situată posterior), care dă inserție mușchiului pătrat femural.

Epifiza inferioară: este formată din două proeminente articulare puternice, numite condili.

Anterior, cei doi condilii converg spre o suprafață articulara numită fata patelara, în timp ce posterior condilii sunt separați de o fosă adâncă numită fosa intercondilara.

FAȚĂ patelara are forma unei trohlei, cu un sunt anteroposterior ce separa doua povârnișuri.

Condilii:

Sunt în număr de doi, unul medial și celălalt lateral și diverg antero-posterior, delimitând astfel fosa intercondilara menționată.

Condilul medial este mai îngust ca cel lateral și descinde mai jos ca acesta; grație acestei particularități, coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 17C–l750 deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decât la bărbați.

Când condilul medial descinde prea mult, rezulta o deformare numită genul valgum, caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului, proiecția medială a genunchiului și diminuarea unghiului lateral sub 1450. Situația inversă, când unghiul dintre coapsa și gamba este deschis medial, constituie genul varum.

Fiecare condil prezintă trei fete: articulara, intercondilara și cutanata.

Fetele articulare continua înapoi cele două povârnișuri ale fetei patelare și descriu o curbă anteroposterioara, cu raza descrescândă (de la 43 mm – în partea anterioară, la l0 mm – în partea posterioară).

Fețele intercondiliene se privesc între ele și delimitează fosa intercondiliana. Pe fețele intercondiliene se însera ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului.

Fetele cutanate sunt accidentate. Prezintă câte o proeminentă numită epicondil medial, respectiv epicondil lateral, pe care se însera ligamentele colaterale ale articulației genunchiului.

Deasupra și înapoia epicondilului medial se găsește o altă proeminentă, tuberculul aductorului pe care se însera mușchiul adductor mare. Lângă acest tubercul se însera capul medial al mușchiului gastrocelul. Fata cutanata a condilului lateral da inserție capului lateral al mușchiului gastrocelul și mușchiului popliteu.

Condilii și epicondilii femurali se pot palpa cu ușurință de o parte și de alta a patelei. De asemenea se poate palpa tuberculul aductorului, imediat deasupra și înapoia epicondilului medial.

Figura 2. Femurul – Imagine preluată din Atlasul Netreli

Articulația șoldului

Articulația șoldului este o enartroză formată de acetabulul, os coxal și capul femurului. Acesta se unește femurul la os coxal prin punând în raport acetabul cu cap femural.

Capul femurului forma aproximativ două treimi din sfera (cu diametrul de aproximativ 4 cm) și este acoperit de cartilaj articular mai gros și mai subțiri, treptat, se apropie de col femural.

Acetabulul a os coxalului prezintă o suprafață articulară semilunara, suprafața semilunară, plasat în jurul fosa acetabulara este umplută cu țesut adipos și este acoperită de membrana sinovială; ligamentul trasvers a acetabulului închide fosa inferioară acetabulară.

Fibro cartilaj din buza se însera pe contur osos și ligamentul transversal acetabular.

Marginea lui subțire se extinde în cavitatea comun și înfășoară în jurul capului femurului, cu rol de stabilizarea.

Capsula articulară este robustă și aderă la conturul osului a acetabulului (plicuri comun); pe femurul, este fixat înainte de linia intertrohanteriene și la punctul de joncțiune de col femural la nivelul trohanterului mari și mici.

La partea posterioară, capsula are o margine liberă arcuită care corespunde limitei dintre două treimi superioare și treimea inferioară a colului femural. Majoritatea fibrelor capsulei articulare sunt longitudinale.

Fibrele din zona orbicularis sunt mai abundente în capsula articulară posterioară și au rol de a menține capul femural în acetabul.

Aceste trei ligamente au rol de inrobustirea și stabilizarea capsulei articulată.

Ligamentul ilio-femural, foarte robust, este plasat pe fața anterioară a capsulei și are forma unui Y inversat; rădăcina lui aderă la porțiunea inferioară a spina iliacă antero-inferioară.

Ligamentul ileo-femural intra în tensiunea completă în extensie a femurului și ajută la menținerea postura verticală.

Ligament pubo-femural întărește suprafețele mediale și inferioare ale capsulei articulare; origina din porțiunea pubiană a acetabulului și creastă obturator a porțiunii superioare a pubisului, aceasta este parte a marginii inferioare a colului femural și ligamentul iliofemural.

Ligamentul pubo-femural are rol de extenție și limitează mișcarea răpide a femurului.

Capsula articulara este subțire între ligamentul iliofemural și pubo- femural, care este acoperit de robust tendon a mușchiului ileopsoas.

Bursa mucoasă ileo-pectineala este situat între tendonul și capsula articulara.

Ligamentul ischio-femural formează marginea posterioară a capsulei; provine din porțiunea ischiala a acetabulului și aduce, cu un decurs spiralat, lateral și în sus, și se însera la nivelul superior a colului femural.

Ligamentul rotund (său cap) a femurului, aproximativ 2.5 cm lungime, este plasat în interiorul capsulei și origina din marginii acetabularii și marginea inferioară a ligamentului transversal a acetabulului; Se termină în cavitatea a capului femural.

Ligamentul intra în tensiune în mișcările de aducție a femurului.

Membrana sinovială a articulației șoldului acoperă suprafața interioară a capsulei articulare, acoperă labrumului acetabulare și se extinde, ca un manșon, deasupra ligamentul rotund al femurului.

Figura 3: (stânga) vedere anterioară articulației șoldului; (dreapta) vedere posterioară anterioară articulației șoldului. – Imagine preluată din Atlasul Netreli

MUȘCHII

Grupele musculare care intervin în mobilizarea șoldului se împart în: mușchii lomboiliaci, mușchii bazinului, mușchii coapsei.

dintre mușchii lomboiliaci numai iliopsoasul acționează direct asupra.

Acest mușchi se suprapune cu axul biomecanic al membrului inferior realizează o puternică chingă anterioară ce împinge corpul femural dinainte înapoi, fiind principalul stabilizator anterior al șoldului.

De altfel, acțiunea lui este complexă: flexor al coapsei (mai ales după ce coapsa depășește 90° flexie), rotator extern când coapsa e flectată pe bazin, stabilizator al trunchiului în poziția șezândă, inițiază faza de pendulare a mersului, gradează extensia coapsei pe bazin la sfârșitul fazei de pendulare.

Mușchii bazinului sunt în număr de nouă:

Fesierul mare: rotator extrem al coapsei, stabilizator al poziției de hiperextensie, intervine în mișcarea de extensie când individul poartă greutăți sau urcă un plan înclinat.

Fesierul mijlociu: principalul stabilizator lateral a șoldului, este și abductor și rotator intern al coapsei, 1nclină lateral bazinu-i iar când acționează numai fasciculele posterioare, și rotator extern al coapsei.

Fesierul mic: rotator intern și aductor; când ia punct fix pe femur este uri proiector înainte al hemibazinului de partea opusă.

Gemenul superior: rotator extern al coapsei (gemenul inferior: rotator extern al coapsei obturatorul intern: stabilizator posterior plus rotator extern al coapsei

Pătratul femural: rotator extern

Piramidalul: sinergism al gemenilor și obturator al gemenilor șt obturatorilor.

Dacă coapsa e flectată este abductor al acesteia. În plus e stabilizator posterior al șoldului.

Mușchii coapsei sunt în număr de 12; în regiunea antero externă sunt 4, restul de 8 aflându-se în regiunea posterioară și internă a coapsei.

Dreptul intern: flexor și abductor al coapsei

Pectineul: abductor și rotator extern al coapsei.

Adductor îi (mare, mijlociu, mic): sunt aductori ai coapsei.

Toți cei trei, mai ales cel mijlociu, au și rol de flexori ai coapsei.

De asemenea, în sprijinul uni ped ei acționează ca stabilizatori ai bazinului în plan anteroposterior.

Semitendinosul: când ia punct fix pe bazin e flexor și rotator intern al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin.

Când ia punct fix pe gambă e extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă până la 100 după care devine extensor.

Semimembranosul: aceeași funcție ca cel de mai sus

Bicepsul Femural: când ia punct pe inserțiile proximale (tuberozitate ischiatică – lunga porțiune și linia aspră – scurta porțiune), bicepsul femural e flexor al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin; când ia punct fix pe inserțiile lui distale pe gambă devine extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă până la 100 după care devine extensor.

Acești ultimi trei mușchi: mușchii ischiogambieni, cu o deosebită importanță în statică, mers, alergare și săritură, extinzând coapsă pe bazin. Asupra gambei au o acțiune caracteristică: sunt flexori ai gambei pe coapsă de la 10° la 155° dar devin extensori ai gambei pe coapsă cu amplitudinea între 00 și 10°.

Tensorul fasciei lată: când ia punct fix pe inserția centrală e rotator extern al coapsei. Are un rol important în special în sprijinul unilateral și în mers; prin contracție înclină bazinul pe partea membrului de sprijin, pune în tensiune aponevroza femurală și extinde gamba pe coapsă.

Croitorul: când ia punct fix proximal e flexor al gambei pe coapsă și flexor, abductor și rotator iii afară al coapsei pe bazin.

Cvadricepsul: e alcătuit din patru fascicule care proximal au capete de inserție pentru că periferic să se contopească "în tendonul cvadripetal.

Când ia ca punct fix capetele principale, cvadricepsul este extensor al gambei pe coapsă și accesoriu, prin dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin. Trebuie adăugat faptul că fibrele oblice ale vasului medial acționează ca diriguitor al direcției de deplasare a rotulei.

Figura 4 – Imagine preluată din Atlasul Netreli

Figura 5 – Imagine preluată din Atlasul Netreli

Figura 6 – Imagine preluată din Atlasul Netreli

STATICĂ

În ortostatism șoldul este extins și în poziție indiferentă atât din punctul de vedere al abducției-adducției cât și al rotației. Extensia șoldului e limitată de ligamentul Bertin/Bigelow (ligamentul poziției în picioare).

Membrele inferioare acționând ca lanțuri cinematice închise, șoldurile funcționează ca pârghii de gradul I cu sprijinul reprezentat de axele biomecanice articulare, plasată la mijloc.

Grupele musculare stabilizatoare ale circulației își iau ca punct fix inserțiile lor periferice și acționează asupra inserțiilor centrale fixând capul îrj cotit.

BIOMECANICA

Articulația coxo-femurală este o enartroză deci permite efectuarea mișcărilor de flexie – extensie, abducție – adducție, rotație și circumducție. Datorită lungimii cotului și înclinării acestuia pe diafiză, mișcările de extensie, abducție, adducție se asociază cu mișcări de rotație.

Amplitudinile medii normale ale acestor mișcări sunt:

Aceste valori sunt pentru acțiunea cu genunchiul în extensie. Când acesta este flectat acesta este flectat amplitudinea crește cu 20-30°.

Flexia-extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal care trece prin vârful marelui trohanter și prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axului biomecanic transversal e reprezentat de vârful marelui trohanter. Abducția-aducția se execută în plan frontal, în jurul unui ax anteroposterior care trece prin centrul capului femural și care se reperează clinic pe fața anterioară a șoldului, în plica inghinală, la 1 cm extern de artera femurală.

Rotația intenă și externă se execută în plan transversal 1n jurul unui ax vertical ce trece prin centrul capului femural.

Mișcarea de flexie și extensie. Dacă mișcarea de flexie-extensie ar fi pură, ar trebui să se facă în jurul unui ax transversal ce ar trece prin vârful marelui trohanter și prin foseta ligament rotund deci ar corespunde axului anatomic al colului și capului.

Cum insă flexia se însoțește de rotație internă iar extensia de rotație externă, adevăratul ax biomecanic reprezintă axul central al cavității cotiloide.

Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoas iliac, tensorul fasciei lată și croitorul.

Până la orizontală intervin și aductorii, dreptul intern iar de la orizontală în sus intervine fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Mușchii flexori sunt în totalitate mai puternici ca mușchii extensori.

Flexia coapsei pe bazin e limitată de contactul dintre cele două segmente și de comprimarea țesuturilor moi ale plicii inghinale.

Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural ajutați de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu și de fesierul mic. Când coapsa se află dincolo de orizontală, intervin ca extensori aductorii, dreptul intern, obturatorul extern și pătratul femural.

Extensia e limitată de partea anterioară a capsulei și de ligamentul iliofemural.

Mișcarea de abducție-aducție se face în jurul axului anteroposterior ce trece prin capul femural, însoțit de mișcări de rotație a coapsei.

Abducția e efectuată de iliopsoas, fesierul mic, dreptul intern, pectineul, cei 3 aductorii, semitendinos, semimembranos. Mișcarea e limitată de întâlnirea coapselor iar când acestea se încrucișează de ligamentul pertrohanterian și ligamentul rotund.

Mișcarea de rotație externă internă se face în jurul unui ax vertical.

Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (prin fascicolele posterioare), fesierul mare, cei doi gemeni, pătratul femural, cei doi obturatori, piramidalul, pectineu, dreptul intern și croitorul iar mișcarea e limitată de fasciculul ihopertrohanterian ale ligamentului iliofemural și de ligamentul rotund.

Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele anterioare), fesierul rmic, semitendinosul și semimembranosul iar mișcarea e limitată de ligamentul ischiofemural și de ligamentul iliofemural – fasciculul iliopertrobanterian.

Vascularizația extremității superioare a femurului

H.V.Crock susține că sistemul arterial al extremității superioare a femurului din trei compartimente:

Arcul arterial extracapsular al gâtului femural, format în marea lui majoritate de ramuri ce pornesc din arterele circumflexe femurale.

Ramurile ascendente cervicale pornesc din arcul arterial extracapsular, apoi se divid în ramuri metafizare și ramuri epifizare. În funcție de situația lor ramurile ascendente cervicale pot fi anterioare, posterioare, laterale și mediane.

Arterele ligamentului rotund.

Artera femurală: situată medial la nivelul femural, profund de fascia cribriformă, în jgheabul muscular dintre mușchii pectineu și iliopsoas; are medial vena femurală

Ramurile superficiale ale arteriole femurale perforează fascia cribriformă și devin superficiale fasa de aceasta, trecând spre teritoriile de distribuție:

Ei diverg antero-posterior, delimitând astfel fosa intercondilara menționată.

Artera epigastrică superficială: se îndreaptă supero-medial; trece anterior de lig. Inghinal pentru a vasculariza peretele abdominal anterior

Arterele rușinoase externe (superioară și inferioară): vascularizează organele genitale externe

Artera circumflexă iliaca superficială: se îndreaptă superficial, în lungul lig. Inghinal (inferior de acesta) spre spina iliacă antero-superioara; vascularizează regiunile traversate

Artera. Femurala profundă la nivelul trigonului femural se desprinde de pe fata postero-laterala arterei femurale la coapsă trimite urma toatele ramuri:

Artera circumflexă femurala laterală

Artera circumflexă femurala mediala

Arterele perforante (trec în loja posterioară a coapsei) (aa. Circumflexe femurale și, eventual, prima a. perforanta corespund trigonului Scarpă)

Figura 7 – Imagine preluată din Atlasul Netter-

Figura 8 – Imagine preluată din Atlasul Netter-

SEMIOLOGIA ȘOLDULUI

Bolnavul se examinează în decubit dorsal pe un plan dur. Coloana lombară se află în repaus pe planul mesei, membrele inferioare sunt întinse și apropiate.

Inspecția:

Poate furniza elemente deosebit de valoroase pentru punerea diagnosticului în toate cele trei mari categorii de afecțiuni: diformități, congenitale, diformități dobândite sau traumatisme.

În general, toate apar la inspecție sub o formă asemănătoare: coapsa mai scurtă, cu plicaturi transversale circulare, incomplete sau complete, în flexie, abducție și ușoară rotație externă. Se pot adăuga modificări ale altor segmente.

Piformitățile dobândite au aspecte mai variate. Inspecția poate releva atitudini vicioase, scurtarea membrului inferior, alungirea membrului inferior, atrofie musculară, contractură musculară, tumefacții anormale, modificări ale tegumentului.

Scurtarea sau alungirea membrului inferior poate fi reală sau aparentă. Scurtări reale apar în luxațiile șoldului și în distrucțiile întinse ale extremității superioare a femurului. Alungiri reale pot fi întâlnite în cazul infecțiilor latente ale regiunii, care au ca efect excitarea cartilajului de creștere. Scurtările sau alungirile aparențe se datoresc atitudinilor vicioase în sine.

Atitudinile vicioase sunt de obicei combinate. Flexia se însoțește fie de abducție și rotație externă, fie de adducție și rotație internă. Apar obligatoriu modificări compensatorii ale bazinului și ale coloanei vertebrale, ce pot scăpa inspecției dacă bolnavul nu este poziționat corect.

Atrofia musculară, în special a regiunii fesiere, cu ștergerea plicii fesiere și a coapsei, însoțesc de regulă afecțiunile șoldului (osteoartrită TBC, osteocondrită, coxa vara, luxația congenitală de șold, etc.). Este cu atât mai marcată, cu cât afecțiunea este mai veche. Apar mult mai evidente reliefurile osoase decât cele musculare.

În osteocondrită de șold (boala Legg- Calve – Perthes), denumită și necroză aseptică de cap femural, marele trohanter apare situat mai sus și mai proeminent, fosa este lățită, cu șanțul fesier mai șters, coapsa este atrofiată.

Contractura musculară, în special a aductorilor, apare în artrita acută, iar retracțiile musculare (ex.. tensor fascia lată) – în sechele de poliomielită.

Tumefacția regiunii poate fi rezultatul:

Infectării țesuturilor moi; unui abces rece; unei higrome a burselor seroase; unui proces tumoral.

Aspectul tegumentului poate fi roșu (inflamație acută), destins și alb (abcese reci, bursite neinfectate), gălbui cu rețea venoasă (procese tumorale). Fistulele ne indică procese inflamatorii sau micotice.

Leziunile traumatice pot prezenta atitudini vicioase, cu scurtarea sau alungirea membrului inferior.

Astfel, în luxații:

posterioară înaltă (iliacă), coapsa este în adducție ți rotație internă;

obturatoare, coapsă în abducție, flexie, rotație externă, membrul inferior pare alungit;

pubiană, coapsă în extensie, abducție, rotație externă;

ischiatică, coapsă flectată, cu adducție și rotație internă.

În fracturile extremității superioare a femurului se remarcă de obicei existența unei rotații externe mai mult sau mai puțin accentuată:

în fracturile medio-cervicale rotația este mai mică (din cauza capsulei anterioare); în cele cervico-trohanterice rotația este mare și marginea externă a piciorului stă în repaus pe planul patului, cu scurtare apreciabilă a membrului inferior și cu adducție moderată a coapsei.

Rar se observă o atitudine de extensie, adducție și rotație internă, ca în fracturile marelui trohanter sau o atitudine de extensie, abducție și rotație externă ca în fracturile subtrohanterice, în care partea superioară a coapsei se deformează.

Echimozele sau plăgile în anumite zone sunt tipice.

Exemplu: în fractura cavității cotiloide apare o echimoză numulară pe partea declivă a scrotului (Destot). Plăgi situate în anumite zone pot da diagnosticul de plagă articulară, mult mai gravă decât una obișnuită.

Aceste zone sunt situate pe fața anterioară a șoldului: patrulaterul Delorme, format din linia intertrohanteriană anterioară, unită prin două linii cu treimea mijlocie a arcadei femurale;

Triunghiul Lagenbeck, format dintr-o linie spino-ischiatică, o linie spino-trohanteriană tangentă la marele trohanter și o linie orizontală paralelă cu ischionul.

Orice leziune, de intrare, ieșire sau traiect de plagă în aceste două zone, trebuie considerată în legătură cu o plagă coxofemurală.

În fracturile cavității cotiloide poate apare o depresiune a regiunii trohanterice

„Semnul Roux”.

Palparea:

Ne permite să constatăm modificările de tonus muscular, raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor provocate, existența împăstării, modificările de topotermometrie cutanată și fluctuenta.

Hipotonia musculară apare frecvent. În fractura de col femural, hipotonia tensorului fasciei lată capătă numele de semnul Aliss, iar relaxarea musculaturii extensoare a coapsei

„Semnul Langoria”.

Raporturile și formele reperelor osoase.

Deosebit de importante sunt semnele de ascensiune ale marelui trohanter:

linia Nélaton – Roser (a) unește ischionul cu spina iliacă antero-superioară, trecând prin vârful marelui trohanter, bolnavul fiind în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu coapsa flectată în unghi drept. Dacă această linie este depășită de vârful marelui trohanter, este vorba de o scurtare a membrului inferior;

linia spinotrohanteriană Schoemacher (b) unește vârful marelui trohanter cu spina iliacă anterosuperioară, prelungindu-se pe abdomen până la ombilic sau puțin mai sus de el. Dacă marele trohanter este deplasat în sus, linia va trece sub ombilic, distanța dintre linie și reper reprezentând scurtarea.

triunghiul iliofemural Qgston – Brvant (c) este format de orizontală trecută prin vârful marelui trohanter, verticală din spina iliacă anterosuperioară și dreapta care unește aceste puncte, bolnavul fiind în decubit dorsal. În mod normal este triunghi isoscel, dar dacă trohanterul mare este ascensionat, triunghiul se deformează.

linia bitrohanteriană (simfizară superioară) Mathieu – Peter (d) unește vârfurile marilor trohantere, trece pe marginea superioară a simfizei pubiene și este paralelă cu linia care unește spinele iliace anterosuperioare. Dacă trohanterul este ascensionat, liniile nu mai sunt paralele;

semnul Schwartz constă în palparea distanței iliotrohanteriene.

Semnele de ascensiune ale marelui trohanter sunt pozitive în luxațiile și subluxațiile de șold, în fractura sau pseudoartroza de col femural și în coxavara.

Un alt reper necesar de palpat este capul femural, ce se palpează în triunghiul Scarpă, la 1 cm extern de artera femurală. Când marele trohanter este ascensionat și capul femural nu e în triunghiul Scarpă, apare o masă dură, datorită bontului colic care se dirijează anterior, ridicând capsula (semnul Laugier).

În fracturile bazicervicale cu eclatarea trohanterului, la palpare acesta ne apare lărgit (Guerin –

Kerguistel).

Punctele dureroase:

Durerile la nivelul capului femural, accentuate la flexie, adducție sau apăsare pe trohanter pot indica fractură de col femural sau osteoartrită TBC. Durerea provocată la baza triunghiului Scarpă (durerea inghinală Duvemay) și durerea la presiune pe fața internă a coapsei (semnul Lannelongue) indică afectarea epifizei proximale femurale.

Impastarea se controlează prin tehnica Rădulescu, cu policele pe capul femural și cu palma și celelalte degete pe masa fesieră, palpând comparativ.

Impăstarea e semn masiv de osteoartrită 1BC. I lemartroza sau hidartroza împinge anterior artera femurală, care e percepută mai intens (Lagenbeck).

Temperatura cutanată crește în fracturile extremității superioare femurale, dar și în osteoartritele TBC.

Durerile provocate și hidartroza genunchiului pot apare în osteoartrita TBC de șold. Fracturi de col femural, coxartroză, debutând cu suferință la genunchi.

Tușeul rectal este obligatoriu în examenul clinic al șoldului, permițând cercetarea fundului cotilului, ce devine dureros în fracturile de cavitate cotiloidă.

Uneori se pot palpa chiar fragmente deplasate.

Modificările de mobilitate:

Bolnavul este așezat în decubit dorsal; cu o mână se fixează bazinul fie pe spina iliacă, fie pe simfiza pubiană, iar cu cealaltă se fac mișcări lente de flexie, abducție, adducție, rotație internă și externă până la antrenarea bazinului. Se întoarce apoi bolnavul în decubit ventral, se imobilizează bazinul cu o mână pe sacru, iar cu cealaltă se controlează amplitudinea de extensie.

Putem găsi situații ca:

limitare extensie: osteocondrită, coxa vara, osteoartrită TBC;

limitare adducție: osteoartrită TBC, coxartroze;

limitare abducție: coxa vara, luxație congenitală de șold;

limitare flexie: artrite (acute și subacute), coxartroză;

limitare rotație internă: osteoartrită TBC, coxa vara;

amplitudini exagerate: luxație congenitală de șold.

Semne de pistonare ale marelui trohanter pot apare în fracturile transcervicale fără angrenare și în pseudartrozele strânse de col femural.

Examenul în genunchi poate da indicații asupra diformităților de șold.

Examenul în poziția șezândă poate indica leziuni ale extremității superioare a femurului, în smulgerile marelui trohanter, bolnavul șezând nu poate flecta coapsă pe trunchi (semn Ludloff).

Examenul bolnavului în picioare arată atitudinile vicioase ale coapsei, devierile compensatorii de bazin și de coloană, coborârea sau ridicarea umerilor de o parte sau de alta.

Examinarea radiologică a soldului:

Particularitățile anatomice și clinice ale articulației șoldului simt susținute paraclinic cu ajutorul examinării radiologice.

Cele mai folosite incidențe pentru studiul radiologie al șoldului apreciază în primul rând textura osoasă a extremităților osoase ce formează articulația și dezvoltarea sistemului trabecular al capului femural.

Radiografia de fată a bazinului trebuie realizată cu pacientul în ortostatism cu membrele inferioare în rotație internă la 20°. Se obține astfel o apreciere corectă a unghiului cervicodiafizar și o bună vizualizare a marelui trohanter. Micul trohanter este puțin vizibil, mascat de corticala internă a diafizei femurale. Astfel, radiografia de față în expunere antero-posterioară ne permite compararea morfologiei și a structurii osoase a celor două șolduri. Treimea superomediană a capului femural este cuprinsă în cavitatea cotiloidă.

Marginea cotilului este marcată de o bandă osoasă cu structură densă ce se întinde până în porțiunea supero-extemă a acestei margini, numită sprânceana cotiloidiană.

Deasupra ei se observă o zonă triunghiulară radiotransparentă formată prin încrucișarea unor linii fine și dense din structura osului iliac, formând imagine de “pălărie de arlechin*’. Interliniul articular al articulației este în mod normal regulat și constant și măsoară în medie 4 mm.

Unghiul de acoperire al sprâncenei cotiloidiene Wiberg are rolul de a împiedica luxarea în sus și înapoi a capului femural din cotii. Acest unghi este cuprins între verticală ce trece prin centrul capului femural și dreaptă ce trece prin acest centru și este tangentă la marginea externă a sprâncenei cotiloidiene. În mod normal acest unghi este de 25°.

În mod normal, capul femural și cotilul formează două cercuri concentrice. Dacă centrele acestor două cercuri sunt la mai mult de 4 mm distanță, vorbim despre un șold “incongruent”.

Unghiul de înclinație al sprâncenei cotiloidiene este format prin întâlnirea a două drepte: una orizontală, tangentă la polul superior al capului femural, alta, pornind din fundul cotilului și tangentă la marginea externă a sprâncenei cotiloidiene. Acest unghi nu trebuie să depășească 10°.

Pe radiografia de bazin de față se mai pot observa: fundul cotilului și structura acestuia, oasele bazinului și structura acestuia, oasele bazinului și starea acestora, dar și structura capului și colului femural.

Travede osoase ce se pot observa la acest nivel se grupează în două mănunchiuri, perpendiculare între ele: unul ce urcă dinspre corticala internă femurală spre colul și capul femural și se supune forțelor de tensiune, și altul, mai fin, alcătuit din arcuri paralele ce se dispun paralel cu conturul sferic al capului femural și se opun forelor de presiune.

Pe radiografia de față se pot măsura și unghiurile cervico-diafizare (normal 130-140°) ale celor două femururi, alcătuite respectiv între colul femural și diafiza femurală.

Radiografia de profil relevă excelent interliniul articular. Și aici se observă concentricitatea perfectă ce există în mod normal între capul femural și cotii. Se observă structura bazinului osos și a apofizei femurale.

Falsul profil al șoldului (Lequesme) evidențiază partea antero-superioară a cotilului și valoarea reală a interliniului articular la polul antero-superior al articulației. Se realizează prin poziționarea bolnavului la 25° față de poziția de profil.

Gradul de anteversie al colului și capului femural se măsoară prin radiografia Dunlop, obținută cu bolnavul în șezut și rotație externă a coapselor. Acest unghi măsoară în mod normal 20°.

Aprecierea lui poate avea rol decisiv în fracturile de col femural cu minimă deplasare și angulare.

Examenul radiologie în coxartroză poate fi normal în stadiile inițiale ale bolii. Modificările radiografice caracteristice artrozei, evidențiate pe imagini de față și profil, apar în stadiile tardive ale bolii. Acestea includ:

Îngustarea spațiului articular datorat deteriorării cartilajului articular; osteoscleroza subcondrală (ebumare); chiște osoase subcondrale cu scleroză marginală; osteoporoză epifizară inconstantă și necaracteristică; osteotite, deformări ale cotilului și ale capului femural (“tampon de tren”).

Se consideră că în boală artrozică nu există o corelație semnificativ statistică între modificările radiologice, severitatea simptomelor și gradul de impotență funcțională articulară.

Astfel, în timp ce 90% din populația de peste 40 de ani are modificări radiografice de artroză în articulațiile implicate în stresul gravitațional, numai 30% din aceasta ar prezenta simptome. Pot apărea poziții statice vicioase.

Scintigrafia osoasă cu Tc-99 arată fixarea radiotrasorului la nivelul osului subcondral hiperactiv, fiind utilă în stadiile inițiale ale bolii, când investigația radiologică este normală.

Angiografia și venografia intraosoasă au fost folosite pentru confirmarea vascularizației crescute a osului subcondral hiperactiv, fără a prezenta însă utilitate practică deosebită.

În cazul fracturilor de col femural, se ține cont inițial de premizele anatomice, adică de structură osoasă – funcțională – a epifizei femurale, a traveelor osoase:

Sistemul de susținere (rezistă compresiunii), alcătuit din evantaiul de susținere (Delbet), pintenul lui Adams (inferior) și pintenul lui Merkel (posterior); sistemul de sprijin (rezistă tensiunii), alcătuit din evantaiul de sprijin (Duhamel) și îngroșarea supracervicală; sistemul ogival trohanterian (extern).

Între sistemele trabeculare se formează o zonă de slabă rezistență (trigonul lui Ward). Resorbția osoasă care apare între 45-60 de ani și care afectează trigonul Ward determină mai des fracturi mediocervicale. Osteoporoza după 60 de ani afectează în primul rând sistemul ogival și produce fracturi pertrohanteriene.

Pe incidențele față și profil se stabilește linia (liniile de fractură), cu eventualele cominuții osoase.

În funcție de traseul liniei de fractură, deplasarea sau angrenarea fragmentelor osoase se clasifică diferitele tipuri de fracturi de col femural. Aceste clasificări sunt: anatomo – topografică (Delbet), patogenică (Bohler), biomecanică (Pauwels), anatomo-patologică și radiologică (Garden).

Necrozele aseptice de cap femural pot fi deasemenea evidențiate cu ajutorul controlului radiologie. Astfel, se observă alterarea aspectului normal al capului femural, prezentând zone de condensare osoasă cu aspect normai alternând cu zone de hipertransparență. Uneori este evidentă înfundarea zonei necrozate cu modificări de arhitectură și de formă a capului femural. În forme avansate, pot apare semne radiologice de coxartroză, pensarea spațiului articular și apariția osteofitelor.

În această patologie s-a impus recent o nouă tehnologie de investigare imagistică. Se folosesc azi arteriografii, scintigrafii cu Tc 99, termografii de cap femural, tomografie computerizată. Toate aceste metode au scopul de a preciza starea de vascularizație și de nutriție a epifizei proximale femurale, gradul de demineralizare al stromei conjunctive osoase.

Aceste metode sunt utile mai ales în stadiile incipiente ale necrozei de cap femural, unde aspectele radiologice sunt de multe ori irelevante.

Pseudartroza reprezintă neconsolidarea unei fracturi osoase în intervalul maxim necesar pentru un tip de fractură.

În cazul fracturilor de col femural, pseudartrozele se observă radiologie datorită următoarelor semne: apariția unor zone de condensare osoasă marginală de o parte și de alta a liniei de fractură, cuprinzând între ele o zonă hipertransparență, clară, interfragmentară.

Pseudartrozele pot fi hipervasculare (prognostic bun) sau avasculare (prognostic rezervat)

FRACTURA DE COL FEMURAL

Definiție:

Numim fractură, întreruperea continuității unui os; ea se produce prin acțiunea directă sau indirectă a unui agent traumatic asupra osului.

Acțiunea agentului traumatic trebuie să fie foarte violenta pentru a produce o fractură.

La persoanele în vârsta, la care exista un proces de distrugere a structurii osoase (osteoporoza), rezistenta osului scade foarte mult, astfel încât fractura se poate produce și după traumatisme mai mici. Spre exemplu, se poate produce o fractură de col femural la un bătrân, chiar dacă a căzut în timp ce mergea.

Sunt întâlnite mai frecvent la pacienții vârstnici și se caracterizează atât prin lor frecvență și cât prin gravitate. Grave, deoarece pot da o mortalitate ridicată la vârstnici; din punct de vedere funcțional; pentru că se consolidează rău și se complica cu necroza ischemică a capului femural; grave sub raport al viitorului funcțional al soldului respectiv.

Toate acestea au fost denumite de autorii anglo-saxoni (Dickson) "fracturi nerezolvabile".

Traiectul fracturii le clasifica în:

fracturi cervicale subcapitale – unde observam linia de fractură trece prin joncțiunea cartilajului articular cu colul;

fracturi trnscervicale în plin col femural, unde observam traiect oblic sau vertical;

fracturi bazicervicale, când observam că linia de fractură este situată la joncțiunea colului cu masivul trohanterian.

Foarte frecvent, fracturile de col sunt cu deplasare, datorită de obicei faptului că după fracturare pacientul se sprijină pe picior sau datorită tracțiunilor exercitate de masele musculare puternice. Există două deplasări principale:

deplasarea care realizează o coza vara, în care capul femural este în var și în rotație internă, în timp ce fragmentul distal este în rotație externă;

deplasarea în coza valga.

Fracturilor de col este, în general, au o evoluția spontană nefavorabilă.

Doar în cazul unei fracturi simple, fără deplasare, care nu a influențat vascularizația, ne putem aștepta la o evoluție favorabilă cu consolidare (prin imobilizarea) bună, refacere de traverse osoase normale. În această zonă, calusul nu este niciodată hipertrofic, ca în alte părți.

Această eventualitate evolutivă este însă rară, căci mai frecvent fractura este cu deplasare, iar vascularizația capului femural este compromisă prin interesarea concomitentă a vaselor capsulare. De aceea, pseudartroza și necroza ischemică a capului femural sunt cele două mari pericole pentru acest tip de fractură.

CLASIFICAREA FRACTURILOR:

Exista variate modalități de clasificare a fracturilor: prin mecanismul de producere a fracturii:

fracturi directe: se produc la locul unde a acționat agentul traumatic;

fracturi indirecte: se produc la distanța de locul de acțiune a forței traumatice;

După aspectul anatomo – patologic al fracturii:

fracturi închise – când nu exista soluție de continuitate la nivel tegumentului și osul nu lezează mușchi, nervi, vase, iar segmentele osoase sunt acoperite cel puțin de piele;

fracturi deschise – osul ajunge în contact cu exteriorul, sunt interesați mușchi, vase, tegumente și poate să apară un proces septic care întârzie vindecarea sau poate da naștere și altor complicații;

După sediul fracturii:

epifizare;

diafizare;

diafizo – epifizare (intermediare);

După tipul fracturii:

fracturi incomplete – fisură, fractura în lemn verde, înfundarea (oasele craniului);

fracturi complete – sunt foarte grave;

fracturi transversale;

fracturi în vârf de clarinet;

fracturi oblice;

fracturi longitudinale; fracturi spiroide;

fracturi cu și fără deplasare;

fracturi în formă de fluture

CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Traiectul fracturii le clasifica în:

fracturi cervicale subcapitale, în care linia de fractură trece prin joncțiunea cartilajului articular cu colul;

fracturi trnscervicale în plin col femural, cu traiect oblic sau vertical;

fracturi bazicervicale, când linia de fractură este situată la joncțiunea colului cu masivul trohanterian.

Figura 9 – imagine preluata din campbell’s operative orthopaedics –

Din punct de vedere mecanic Pauwels le-a împărțit în:

tipul I traiectul de fractură face cu orizontală un unghi mai mic de 30.

tipul ÎI – unghiul este de 30ș- 50ș;

tipul III – unghiul este mai mare de 50ș.

Figura 10 – imagine preluata din campbell’s operative orthopaedics –

După gradul de deplasare a fragmentelor – Garden le clasifica astfel (fig 12):

gradul I – fractura incompletă;

gradul II – fractura completă fără deplasare;

gradul III – fractura completă cu deplasare parțială;

gradul IV – fractura completă cu deplasare totală.

Figura 11 – imagine preluata din campbell’s operative orthopaedics –

Etiopatogenie

Presupune că mecanism traumatismul indirect care are efect distructiv pe o zonă cu o arhitectură trabeculara osoasă și o vascularizație specială pentru această regiune, după cum am văzut.

Prognosticul

Este rezervat, cu cât fractura este mai aproape de cap, vascularizația acestuia fiind compromisă. Cercetările angiografice, cu fluorescență, cu izotopi, cristalografice, histoenzimatice, oximetrice, etc., completează constatările clinice și radiologice care duc la această concluzie.

Examenul radiologie

Va cuprinde obligatoriu două incidențe (față și profil).

Rezultatul radiologie neconcludent, cu menținerea simptomelor clinice ne obligă la: examene imagistice complementare, repetarea radiografiilor la 7-10-21 zile, mers cu cârje fără sprijin pe membrul afectat până la precizarea diagnosticului sau dispariția simptomelor.

Diagnosticul diferențial se face cu:

contuzia simplă de șold, de șold antero-superioară și postero-superioară.

fractura cotilului,

afecțiuni inflamatorii locale.

Tratament

În cadrul tratamentului profilactic se includ măsurile de prevenire luate pentru evitarea unui traumatism ca de exemplu: evitarea mersului iarna mai ales cei care au o fragilitate mai mare a oaselor și atenție deosebită la locurile de munca cei care lucrează în mină, în construcții etc.

Tratamentul igieno-dietetic:

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completată cu o serie de prescripții pe care pacientul le va urma acasă luni și ani de zile, uneori toată viața. Aceste prescripții fac parte din ceea ce s-a numit „igiena soldului”:

scăderea în greutate, chiar sub greutatea ideală;

evita mersul pe teren accidentat și scări;

evita șchiopătarea prin controlul mental al mersului;

evita ortostatismul și mersul prelungit;

de cel puțin două ori pe zi se va păstra un repaus la pat, cu membrele inferioare întinse;

sprijin în baston pe distanțe mai lungi;

mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;

de două ori pe zi va efectua gimnastică prescrisă pentru mobilitate și tonifiere musculară;

corectarea scurtimii membrului inferior (dacă depășește doi centimetri);

încălțăminte cu tocuri moi;

Două atitudini terapeutice sunt astăzi cel mai frecvent utilizate:

osteosintezele

protezele

Osteosinteza cu cui Smith-Petersen, practicată printr-o minimă intervenție (incizie externă) în care se introduce cuiul sau șuruburile sub control radiologic sau asocierea osteosintezei cu grefon osos, au avantajul de a fi foarte bine suportate de pacient, dar nu permit reluarea mersului cu sprijin decât după 4-5 luni.

În plus, procentul de pseudartroze se ridică, în funcție de statistică, de la 10% (Merie D'Aubigne, Boyd) la 23-27% (Rieunau, Banks). De asemenea, incidenta necrozei ischemice atinge 30% (Banks) și chiar 45% (Merie D'Aubigne).

Protezele:

Proteză de tip Moore este cel mai vechi tip de proteză utilizat.

Deși pacientul are o evoluție postoperatorie favorabilă, frecvent se produce uzura cotilului la o perioadă medie de timp, ceea ce este greu de acceptat la un pacient cu activitate fizică moderată.

De aceea, aceasta proteză are indicații limitate: pacienți peste 80 de ani, cu osteoporoza marcată, parkinson, etc.

Proteză bipolară de șold are caracteristici speciale care au impus-o în tratamentul acestor fracturi.

Acest tip de proteză este cel mai frecvent acceptat pentru tratamentul fracturilor de col femural deoarece uzura cotilului este scăzută din cauza dublei mobilități a capului și cupei protezei.

Proteză totală de șold înlocuiește ambele componente ale articulației, nu numai partea femurală. De obicei, aceasta proteză se folosește dacă pacientul prezintă o artroză dinaintea fracturi de col femural, ceea ce face utilizarea primelor două proteze menționate anterior contraindicata.