Controlul Postural In Cadrul Tratamentului Complex AL Unui Hemiplegic Adult

PLANUL LUCRĂRII

Capitolul I: INTRODUCERE

I.1.Importanța kinetoterapiei în recuperarea și integrarea socio-profesională…………………………………………………………..……pag

I.2. Motivarea alegerii temei………………………………………….…..pag

I.3. Ipotezele cercetării………………………….…………………………..pag

I.4. Scopul și obiectivele cercetării………………………………….……..pag

Capitolul II: FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

II.1. Date generale de anatomie și fiziopatologie……………………….pag

II.2. Clasificarea topografică a hemiplegiilor……………………………pag

II.3. Clasificarea etiologică a hemiplegiilor…………………………….pag

II.4. Aspecte clinice ale hemiplegiei……………………………………pag

II.5. Control postural……….……………………………………………pag

II.6. Modificări ale posturii în hemplegie………………………………………….pag

II.7. Principii, tehnici, procedee și metode folosite în educarea și reeducarea neuromotorie a subiecților supuși cercetării………………………………………pag

Capitolul III: ELEMENTELE CONSTITUTIVE ALE LUCRĂRII

III.1. Organizarea cercetării

1.1. Locul de desfășurare și condițiile de bază materială………….pag

1.2. Eșantionul de subiecți…………………………………………pag

1.3. Durata și etapele cercetării…………………………………….pag

III.2. Metodologia cercetării

2.1. Documentarea teoretică……………………………………….pag

2.2. Metoda anchetei……………………………………………….pag

2.3. Metoda observației…………………………………………….pag

2.4. Metode de măsurare (explorare și evaluare)…………………..pag

2.5. Experimentul propriu-zis………………………………………pag

2.6. Tehnici moderne de înregistrare folosite în decursul

experimentului………………………………………………………………………..pag

Motto: "Existența noastră este mișcarea, repausul reprezintă moartea."

Blaise Pascal

CAPITOLUL I

I. INTRODUCERE

I.1. Importanța kinetoterapiei în recuperarea și integrarea socio-profesională

În ultimii ani kinetoterapia a devenit un domeniu cunoscut și foarte apreciat de persoanele care au avut nevoie de un astfel de tratament naturist.

Ce este kinetoterapia și cu ce se ocupă această ramură a medicinii naturiste?

Kinetologia este știința care se ocupă cu studiul mișcării organismelor vii și al structurilor care participă la aceste mișcări. Kinetologia medicală sau kinetoterapia studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului activitățile motrice normale. Kinetoterapia face parte din medicina fizică – specialitate terapeutică, care utilizează ca metode: mișcarea, căldura, curentul electric, climatul, masajul si apa. Kinetoterapia este cea mai nouă componentă a medicinii fizice și reprezintă metodologia activă de bază pentru consolidarea sau refacerea funcțiilor unor părți ale corpului uman afectate de boală sau de traumatisme.

Kinetoterapia se definește ca terapie prin mișcare efectuată prin programe de recuperare medicală, care urmaresc refacerea unor funcții diminuate sau creșterea nivelului funcțional în diverse suferințe. Kinetoterapia este o forma terapeutică individualizată care, plecând de la programe de exerciții fizice statice și dinamice, se poate folosi în programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative și de recuperare. Astfel, kinetoterapia își găsește aria de utilizare în cele trei secțiuni de asistență medicală, putându-se descrie:

kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de realizare a tratamentului prin care se urmarește: menținerea unui nivel funcțional satisfăcător, creșterea nivelului funcțional (profilaxie primară sau gimnastică de întreținere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică, pentru menținerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariție a complicațiilor în unele boli cronice (profilaxie secundară);

kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic și de recuperare;

kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmarește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională (în cazul în care, de exemplu, un anumit mușchi este afectat ireversibil, se încearcă tonifierea altor mușchi care îi preiau parțial funcțiile, în scopul realizării mișcării în limite acceptabile).
Obiectivele generale urmarite în tratamentul prin kinetoterapie sunt:
– refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare;

– creșterea și adaptarea capacității de efort;

– ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului;

– formarea capacității de relaxare;
– corectarea posturii și aliniamentului corpului;

– creșterea mobilității articulare;

– reeducarea respiratorie;
– reeducarea sensibilității.

Există o gamă foarte largă de afecțiuni pentru care recuperarea medicală prin kinetoterapie este specifică și absolut necesară. Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea următoarelor: afecțiunile aparatului locomotor (ortopedice si posttraumatice), afecțiunile reumatice (spondilita, poliartrita reumatoidă, artrita, reumatisme degenerative, reumatismul țesutului moale), afecțiunile neurologice (accidentele vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative și inflamatorii ale sistemului nervos, sindroame neurologice), afecțiunile aparatului cardio-vascular, afecțiunile aparatului respirator, afecțiunile neuropsihice, afecțiunile metabolice (obezitatea), maladiile congenitale (distrofia neuro-musculară, luxația congenitală de șold, tetraplegia) etc.

Accidentele vasculare cerebrale reprezintă afecțiuni care necesită recuperarea prin kinetoterapie.

Ce sunt accidentele vasculare cerebrale și cum pot fi tratate din punct de vedere kinetoterapeutic?

Accidentele vasculare cerebrale rezultă din restricția sanguină către creier și cauzează leziunea neuronilor și deficit neurologic.

Clinic, sunt posibile o varietate de deficite: motor, senzitiv, mental perceptual și de limbaj.

Deficitul motor este caracterizat de paralizie (hemiplegie) sau scăderea parțială a forței (hemipareza) și este situat pe partea corpului opusă sediului leziunii cerebrale. Acești bolnavi sunt denumiți cu termenul generic de hemiplegici. Rata incidenței este de 1-2 persoane la 1.000 de persoane/an. Incidența crește dramatic cu vârsta, frecvența maximă fiind la 55 de ani. Cauzele cele mai comune sunt: tromboza, embolismul, hemoragia cerebrala. Ateroscleroza este factorul major care duce la obstrucția arterelor cerebrale, fapt ce provoaca ischemia si infarctul cerebral., principalele cauze ale aparitiei hemiplegiei.

Progresul spectacular și enorma dezvoltare a cunoștințelor medicale, cu tendința caracteristică de aprofundare a fiecărei probleme, a generat și riscul abordării fragmentare a omului bolnav, cu neglijarea aspectului său unitar și mai ales cu nerecunoașterea consecințelor multiple psihologice și sociale ale îmbolnăvirii. Omul trebuie abordat sub aspectul dublei sale unităti: pe de o parte ca unitate biologică și apoi sub aspectul interrelațiilor sale strânse cu mediul fizic și social.

Majoritatea bolilor neurologice lasă, pentru o perioadă lungă de timp sau definitiv, sechele disfuncționale, de gravitate variabilă, mergând până la handicapuri severe. Incapacitațile și handicapurile bolnavului neurologic pot fi complexe și grave cum ar fi incapacitatea de locomoție, de autoângrijire, de comunicare, de abilitate, de comportament sau handicapul de independență fizică, ocupațional, de orientare, de integrare socială, etc.

Decurge astfel necesitatea ca recuperarea să se efectueze de către o echipă complexă de specialiști, în care, pe langă medicul neurolog să participe la recuperarea bolnavului și un kinetoterapeut, un psiholog, un logoped, un terapeut ocupațional, asistentul social și familia, contând pe efectul de sumație și evitându-se astfel abordarea impersonală a bolnavului și problematicii sale.

O atenție constant reânnoită pentru variatele probleme emoționale, sociale și profesionale este de natureă să crească spectacular motiveția și interesul bolnavului în direcția efortului cerut de recuperare, ameliorându-i marcant performanțele.

I.2. Motivarea alegerii temei

În ultimii ani, tot mai multe persoane, dintre care și un număr tot mai mare de tineri, cad victime leziunilor cerebrale, aserțiune susținută de statisticile medicale ale ultimilor ani.

Odată cu apriția hemiplegiei, pacientul iși pierde autonomia, datorită imposibilității efectuării mișcărilor uzuale, fapt ce are o influență nefastă și asupra psihicului acestuia.

Pornind de aici, ne putem da seama de importanța kinetoterapiei, care ajunge să facă parte din viața de zi cu zi a acestor bolnavi, condiționând reabilitarea lor încă din stadiile acute (precoce).

Ideea de la care am pornit în realizarea prezentei lucrări a fost selectarea metodelor cele mai eficace, aplicarea precoce și sistematică a acestor metode, in vedrea îndepărtării/diminuării deficitului neuromioartrokinetic și integrarea socio-profesională a pacientului, cât și o înregistrare permanentă a datelor obținute și încercarea de a trata bolnavul ca pe un tot unitar.

I.3. Ipotezele cercetării

Observând simptomatologia hemiplegiei, ipotezele de la care am pornit în cercetare au fost urmatoarele:

instituind programul kinetoterapeutic cât mai precoce se pot obține rezultate mai bune decât în cazul intervenețiilor tardive, în ceea ce privește recâștigarea autonomiei de deplasare, de autoservire, independența fizică, ocupațională, de orientare, integrare socială și economică

asigurarea continuității tratamentului, bolnavul având astfel o evoluție ascendentă în recuperare, evitând apariția perioadelor de stagnare și regres

I. 4. Scopul și obiectivele cercetării

Scopul urmărit în activitatea de cercetare a fost acela de a structura și aplica un program kinetoterapeutic bazat în special pe reeducarea controlului postural în vederea reducerii gradului de invaliditate și satisfacerea nevoilor, trebuințelor, reintegrarea familială, socială și profesională.

Obiectivele cercetării au constat în:

studierea literaturii de specialitate și a altor mijloace informative pentru documentare în privința noutăților din domeniu;

cunoașterea cât mai complexă a subiecților, în scopul unei colaborări optime din punct de vedre al schimbului de informații care trebuie să existe între aceștia și kinetoterapeut;

stabilirea locului de desfășurare și a eșantionului de subiecți în vederea realizării cercetării;

structurarea obiectivelor și a conținutului de recuperare prin selectarea și stabilirea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici care să alcătuiască programele de recuperare în conformitate cu particularitățile subiectului;

structurarea și restructurarea programului de recuperare, determinat de comportamentul subiectului și de rezultatele evaluării periodice;

organizarea activității concrete de recuperare, respectând succesiunea logică și necesară în etapizarea sa, astfel încât, activitatea în curs să se bazeze pe cea anterioară și să o pregătească pe următoarea.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A CERCETĂRII

II. 1. Date generale de anatomie și fiziopatologie

Ansamblul de simptome, provocate de leziunile fasciculului piramidal, pe traiectul său encefalic sau medular, poarta numele de sindrom de neutron motor central sau sindrom piramidal. Apare în accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale și medulare, mielite, fracturi de rahis, scleroza laterală amiotrofică, etc.

Semnele clinice principale constau în pareze sau paralizii ale mișcărilor voluntare, cu sediul, de obicei, în partea opusă leziunii (datorită incrucisării căii motorii).

Paralizia cuprinde teritorii întinse (hemiplegie, paraplegie). Este spasmodică, fie de la început, fie după o perioadă scurtă de paralizie flască. Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate după prima perioadă de diminuare (faza de șoc).a subiecților, în scopul unei colaborări optime din punct de vedre al schimbului de informații care trebuie să existe între aceștia și kinetoterapeut;

stabilirea locului de desfășurare și a eșantionului de subiecți în vederea realizării cercetării;

structurarea obiectivelor și a conținutului de recuperare prin selectarea și stabilirea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici care să alcătuiască programele de recuperare în conformitate cu particularitățile subiectului;

structurarea și restructurarea programului de recuperare, determinat de comportamentul subiectului și de rezultatele evaluării periodice;

organizarea activității concrete de recuperare, respectând succesiunea logică și necesară în etapizarea sa, astfel încât, activitatea în curs să se bazeze pe cea anterioară și să o pregătească pe următoarea.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A CERCETĂRII

II. 1. Date generale de anatomie și fiziopatologie

Ansamblul de simptome, provocate de leziunile fasciculului piramidal, pe traiectul său encefalic sau medular, poarta numele de sindrom de neutron motor central sau sindrom piramidal. Apare în accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale și medulare, mielite, fracturi de rahis, scleroza laterală amiotrofică, etc.

Semnele clinice principale constau în pareze sau paralizii ale mișcărilor voluntare, cu sediul, de obicei, în partea opusă leziunii (datorită incrucisării căii motorii).

Paralizia cuprinde teritorii întinse (hemiplegie, paraplegie). Este spasmodică, fie de la început, fie după o perioadă scurtă de paralizie flască. Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate după prima perioadă de diminuare (faza de șoc). Semnul Babinski este prezent, tulburările sfincteriene sunt obișnuite, iar atrofia musculară, absentă.

Manifestarea principală a sindromului piramidal este hemiplegia. Hemiplegia este caracterizată prin pierderea motilității voluntare a unei jumatăți a corpului, datorită lezării unilaterale a căii piramidale. Cauzele principale sunt: accidentele vasculare cerebrale, tumorile intracraniene și, mai rar, traumatismele.

În general, hemiplegia evoluează în două faze: prima, de hemiplegie flască, cu hipotonie și reflexe osteo-tendinoase abolite, a doua de hemiplegie spasmodică, caracterizată de contractură și reflexe exagerate.

Debutul poate fi progresiv (tulburari de mers, de vorbire, jenă în mișcări etc). Cel mai adesea este brusc, iar uneori este de o brutalitate extremă (bolnavul intra în comă).

ANATOMO-FIZIOPATOLOGIA HEMIPLEGIEI

Prin termenul de hemiplegie se desemnează o perturbare tonico-motorie consecutivă unei leziuni unilaterale a căii piramidale la nivelul neuronului motor central, antrenând tulburări controlaterale când leziunea cauzată este situată deasupra decusației bulbare și ipsilaterală când leziunea este sub acest nivel. Această definiție se remarcă prin faptul că aduce în prim plan activitatea motorie ca ansamblu, invizibil, responsabil de executarea mișcării lor, menținerea posturii și atitudinii ca și d contracția musculară pregătitoare de mișcare; în raport de sediul leziunii cauzale. Toate acestea diferențiază entitatea gnoseologică prezentată de parezele cerebeloase, extrapiramidale sau de neuron motor periferic care ar putea afecta jumătate de corp.

Calea piramidală, formată din axonii celulelor giganto-piramidale ale lui Betz din aria 4 corticală după Brodmann a circumvoluției frontale ascendente, parcurge un traseu care, în final, se articulează cu motoneuronii alfa din coarnele anterioare ale măduvei spinării, de partea opusă.

Fig.1

Deteriorarea acestei arii motorii influențeazăasupra musculaturii sub formă de deficit al contracției voluntare și de exaltare a tonusului muscular.Cele două aspecte ale hemiplegiei nu pot fi studiate separat, sistemul efector reprezentat de neuronul motor periferic fiind sub control direct cortical și reglare suprasegmentară.

Efectorul muscular este reprezentat de fibra musculară striată cu fibre roșii tonice, specializate în menținerea tonusului cu minimum de consum energetic și fibre albe de tip fazic ce intră în componența mușchilor de contracție rapidă. În afara neuronului motor central, o serie de alte căi realizează un control inhibitor sau excitator asupra motoneuronilor alfa. Reglarea medulară a activității lor se datorează reflexului miotatic. Controlul segmentar este realizat prin sistemul activator alfa care acționează asupra fusurilor neuromusculare.

De la nivelul cortexului frontal coboară informația de comandă spre formațiunile efectoare. Corespondența celulară nu se realizează punct cu punct între un neuron și o singură celulă musculară în acțiunea lor sinergică. Întinderea suprafeței corticale nu este în raprt cu volumul muscular ci cu complexitatea, finețea și precizia mișcărilor, teritoriile privilegiate fiind cele afectete mâinii și gurii.

Fig.2

Există neuroni care conduc inervația și de aceeași parte, nu numai controlateral, beneficiare fiind, cu precădere, membrul inferior și faciesul, mai puțin membrul superior. Faptul că ipsilateral musculatura este afectată numai în proporție de 10% deficitul motor este acoperit, aspectul mișcărilor voluntare apărând, în consecință în limite aparent normale. Rămân în actualitate, însă, alte aspecte legate de calitatea mișcării, percepția vizuo-spațială statică și dinamică, amplasarea mișcărilor, timpul de reacție, viteza de execuție a mișcărilor, decizia vizuală a mișcării, etc.care pot influența în mare măsură evoluția postictală. Se afirmă că fibrele neuronului motor central se articulează atât cu celulele alfa, cât și cu cele de tip gama, în timp ce, după alți autori, acestea acționează asupra celulelor alfa numai prin intermediul fibrelor gama. O parte din fibrele fasciculului piramidal, ce nu au rol motor, conduc informația la structurile nespecifice talamice și reticulate, contribuind la reglarea activității motorii de la etajul medular.

Cerebelul controlează tonusul muscular și motilitatea voluntară prin intermediul a două circuite: superior, facilitator asupra cortexului și inferior, inhibitor prin intermediul formațiunilor trunchiului cerebral, având rolul primordial în coordonarea acțiunii sistemelor gama și alfa. Ca o veritabilă intersecție a sistemelor encefalice de reglare tonigenă, formațiunea reticulată a trunchiului cerebral prezintă segmente inhibitorii bulbare, excitorii pontine, realizând o influență, se pare, indirectă asupra motilității prin intermediul neuronilor gama statici.

Corelația dintre sistemul piramidal și extrapiramidal conduce la interpretarea modernă a perturbărilor complexe din hemiplegie, cosecință a atingerii simultane a acestor două căi. Originea lor vecină și continuitatea căilor explică de ce o leziune motorie este mai complexă, interesând atât motilitatea voluntară, cât și cea a tonusului muscular.

II. 2. Clasificarea topografică a hemiplegiei

Pentru un diagnostic corect al hemiplegiei, datorită aspectului său clinic variabil și poliform, o clasificare a acestor elemente, în funcție de sediul leziunii, se impune, deorece aspectul evolutiv al bolii este condiționat de etiologia specifică dispoziției anatomice a leziunii. În raport cu fasciculul piramidal, de la cortex până la măduva spinării se află multiple formațiuni ale căror implicare ajută clinicianul în punerea diagnosticului de sediu al leziunii.

Hemiplegiile de origine corticală

La acest nivel, un sindrom hemiplegic global este cu totul excepțional, putându-se realiza numai în condițiile în care leziunea ar fi fost în măsură, prin întinderea ei, să cuprindă totalitatea ariei motorii. De regulă, hemiplegiile corticale au determinări parcelare, predominând, mai ales, la membrul superior și facies, mai rar la membrul inferior. De asemenea, se remarcă o dominanță distală, ce păstrează numai în mod excepțional topografia unei singure arii motorii. Extinderea posterioară, spre circumvoluțiile parietale, relevă tulburări senzitive, ce pot merge până la anestezia membrelor paralizate. Cel mai adesea, însă, se asociază cu astereognozie și aspect de ataxie corticală. Dacă leziunile evoluează la nivelul emisferei dominante, aceasta fiind de regulă cea stângă, hemiplegia se însoțește de tulburări de vorbire, de tip motor, când extinderea leziunii este la nivelul ariei Broca și de tip senzorial, când leziunea interesează zona Wernicke, la care se mai pot asocia și tulburări de schemă corporală de partea emisferei nedominante. Dacă extinderea are loc în profunzime, spre lobul temporo-occipital, hemiplegiile corticale se pot asocia și cu hemianopsie homonimă laterală de aceeași parte cu membrele paralizate.

Când atingerea corticală afișează clinic un deficit motor strict localizat se impune diagnosticul diferențial cu leziunile nervoase periferice, de tipul monoplegiei distale, ce interesează teritoriul unui singur nerv (medianul și cubitalul fiind cel mai frecvent în discuție) sau cele ce aparțin musculaturii labio-gloso-faringiene. Nu rareori, hemiplegia de origine corticală înscrie în tabloul său clinic și crizele Jacksoniene, consecință a procesului iritativ al celulei neuronului motor central. În atingerile rolandice centrale, hipertonia spastică este caracteristică acestei localizări, asociindu-se frecvent și cu sincineziile, care, după particularitățile lor de manifestare pot fi globale, de imitație și de coordonare. După o altă clasificare, ce ține cont de modul cum sunt angrenate în mișcare segmentele plegice, sincineziile se pot categorisi în „pe orizontală” și „pe verticală”, amănunt de o deosebită importanță.

Existența tulburărilor psihice, datorate leziunilor cerebrale, se traduc clinic prin modificări de afectivitate, activitate, de comportament, intelectuale și ale funcției de cunoaștere.

Tulburările de afectivitate caracteristice sindromului frontal sunt înmănunchiate într-un complex simptomatic, numit „moria” de unii autori, caracterizându-se prin euforie, puerilism, tendințe la glume ironoce și calambururi inadecvate, mai rar erotism și bulimie.

Tulburărilede actvitate se remarcă prin pierderea inițiativei, lipsă de interes față de ce se petrece în jur, necesitatea de a fi solicitați pentru a intreprinde o acțiune, pe care însă, de regulă, nu o finalizează.

Tulburările de comportament se manifestă mai ales în leziunea prefrontalei, prin reacții necenzuarate, lipsa simțului critic, bolnavul modificându-și, uneori, chiar personalitatea. El apare total dezinhibat.

Tulburările intelectuale pot interesa atenșia sau memoria în sensul unei amnezii de fixare cu uitarea datelor recente.

Tulburările funcției de cunoaștere apar și ele pentru a întregi tabloul psihic asociat unei hemiplegii, cu dezorientare temporo-spațială, ducând până la confuzie mentală. Alteori s-au descris tulburări asemănătoare sindromului Korsakov și asocierea leziunilor aterosclerotice, cu lacunarism.

În ansamblul lor, tulburările psihice constituie un serios handicap în activitatea de recuperare a bolnavului hemiplegic adult, la fel ca și vârsta înaintată.

Hemiplegiile de origine capsulară

În spațiul strâmt dintre talamus și nucleul lenticular trec toate fibrele căilor motorii. La acest nivel, o leziune este obligatoriu totală, iar hemiplegia se caracterizează printr-o hipertonie masivă, a cărei rebilitare nu este deloc ușoară. De obicei leziunea motorie este pură, cu puține atingeri de vecinătate. În cazul existenței acestora, se detașează forma capsulo-talamică (fig.3), în care simptomatologiei motorii i se asociază dureri intense, determinate perturbării funcției talamice. Așa-zisele „dureri talamice” au fost și rămân spaima terapeuticii, fiind extrem de rebele la mijloacele terapeutice de care dispunem.

Hemiplegiile de trunchi cerebral

Aspectele polimorfe ale acestor hemiplegii se datoresc numeroaselor formațiuni ce pot fi cuprinse de o leziune cu sediul într-unul din cele trei segmente ale trunchiului cerebral. Oricum, acestea îmbracă aspectul de hemiplegie alternă, cu deficit motor total de partea opusă leziunii la care se asociază modificările date, în principal, de atingerea nucleilor cranieni de aceeași parte.

HEMIPLEGIILE DE PEDUNCUL CEREBRAL

În aceste cazuri, caracteristică este prezența paraliziei faciale de tip central, ca și cea a membrelor de partea opusă leziunii cerebrale prin prinderea piciorului pedunculului, nivel la care pe lângă fibrele nucleului inferior al facialului sunt interesate și căile fasciculului piramidal (fasciculul cortico-nuclear încrucișat nu poate fi suplinit la nivelul nucleului inferior al facialului ce prezintă inervație exclusiv controlaterală). În raport cu localizarea leziunii sunt numeroase sindroame, cel mai reprezentativ fiind cel descris de Weber(fig.4), care cuprinde o paralizie ipsilaterală de oculomotor comun, cu imposibilitatea mișcării globului ocular în sus, în jos și înăuntru, ptoză palpebrală, strabism divergent și diplopie heteronimă cu midriază. Se mai pot întâlni, în cazul leziunilor pedunculare, manifestări clinice de o mare diversitate: hiperkinezii, rigiditate extrapiramidală, mișcări coreo-atetozice sau parkinsoniene, dismetrie, adiadocokinezie, asinergie, tremur intențional, variate tulburări oculogire, tulburări de sensibilitate. În ceea ce privește hipertonia tronculară, aceasta este, în general, moderată, datorită neimplicării fibrelor cortico-reticulate (ce își au originea în peduncul) și nici a fibrelor reticulo-spinale ce nasc tot aici, caudal față de precedentele. Prin faptul că în aceste paralizii nu sunt afectate funcțiile nervoase superioare, prognosticul recuperator este mai bun.

HEMIPLEGIILE PROTUBERANȚIALE

Acestea poartă aceeași amprentă a leziunilor piramidale tronculare, dar se asociază cu paralizia facială de tip periferic, de aceeași parte cu leziunea, deci alternă membrelor paralizate. (fig 5.) Aspectul parcelar al hemiplegiei este posibil dată fiind dispersarea fibrelor nervoase în piciorul pontin de către fibrele arciforme cortico-cerebeloase transversale. Localizarea protuberanțială mai poate prezenta și alte manifestări caracteristice, dintre care se remarcă tulburările de sensibilitate alterne subiective și obiective, superficiale și profunde, mișcări coreo-atetozice, ataxie, tulburări oculogire, cât și paralizia de oculomotor extern cu strabism divergent și diplopie omonimă. Atingerea nervului acustico-vestibular și a nucleilor asociază simptomatologiei relatate, surditate, tulburări de echilibru (vertije) și nistagmus.

HEMIPLEGIILE BULBARE

Se remarcă prin aspectul lor global, bine definit de calea piramidală ce este interesată. Nu prezintă manifestări faciale, dar în funcție de interesarea elementelor vecine căilor motorii se mai pot distinge:

-un sindrom bulbar paramedian(Dejerine), ce asociază hemiplegiei controlaterale o hemianestezie cu disociație de tip tabetic și paralizia hipoglosului de aceeași parte;

-sindromul Wallemberg, cu o interesare mai ușoară a fasciculului piramidal prin implicarea latero-bulbară și prinderea nucleului ambiguu, ce se caracterizează printr-o mare varietate de simptome dintre care se detașează sindromul vestibular cu vertije, laterodeviație, nistagmus rotator, vărsături, paralizia vălului palatin, faringelui, laringelui(cu tulburări de fonație și deglutiție)

-sindromul Claude Bernard-Horner prin interesarea simpaticului laterobulbar.

Tulburările de vorbire de tip dizartric apărute prin leziuni tronculare trebuie atent diferențiate de cele de tip central, recuperarea acestora comportând o abordare diferită. Ca manifestări asociate, mai pot fi întâlnite tulburări de sensibilitate, tipică fiind hemianestezia feței, termoasimetrie de aceeași parte cu leziunea. De partea opusă leziunii se poate întâlni hemianestezie cu disociație de tip diringomielic, uneori cu izotermognozie. Organic, destul de frcvent pot fi întâlnite tulburările cardio-vasculare.

Sindromul de hemibulb(Fig.6) se prezintă ca o hemiplegie cu hemianestezie alternă, de aceeași parte notându-se un hemisindrom cerebelos asociat cu fenomene din partea tuturor nervilor bulbari și un sindrom Claude Bernard-Horner.

Hemiplegia medulară

Este mai rar întâlnită. Respectă fața, este de aceeași parte cu leziunea, îmbrăcând aspectul sindromului Brown-Sequard, care asociază tulburări de sensibilitate profundă ipsilateral și tulburări de sensibilitate superficială, cu disociație de tip siringomielic de partea opusă, în timp ce sensibilitatea tactilă poate fi păstrată sau numai ușor interesată bilateral. Acest sindrom poate fi întâlnit ca atare în leziunile medulare ce interesează structurile substanței nervoase deasupra nivelului C5, în timp ce sub acest nivel aspectul clinic este de asociere a neuronului motor central sublezional cu cel motor periferic lezional.

Se mai discută sindromul Opalski, de arteră spinală posterioară, sindrom cervical înalt ce surprinde decusația piramidală, cu hemiplegie în cruce (membrul superior de o parte și inferior de partea opusă) sau hemiplegie de aceeași parte în cadrul unei simptomatologii asemănătoare celei de hemibulb.

II. 3. Clasificarea etiologică a hemiplegiei

Al doilea criteriu care conduce la un diagnostic corect al hemiplegiei, după cel de sediu, este cauza leziunii, ambele, însă, trebuind a fi corelate la vârstă, prezența sau nu a unor tare cardio-vasculare sau alte localizări organice, precum și la psihicul bolnavului.

Hemiplegiile cele mai frecvente sunt de origine vasculară, fie legate de o hemoragie difuză sau hematom, fie de o ischemie bine sistematizată, interesând cu predilecție arterele cerebrale anterioare sau mijlocii, mai rar teritoriul vertebro-bazilar.

Hemiplegiile post-traumatice sunt frecvente în practica medicală, putând releva numeroase mecanisme, printre care și hematomul, cele mai frecvente fiind contuziile cerebrale difuze, care determină, aproape în toate cazurile, alături de deficitul motor aferent hemiplegiei și tulburări de intelect și comportament ce întunecă prognosticul.

Mult mai rare sunt hemiplegiile prin compresiune intracerebrală, de natură congenitală sau dobândite în perioada copilăriei sau mai târziu.

Hemiplegiile prin accidente vasculare cerebrale

În toate comunitățile umane moderne bolile cerebro-vasculare au devenit o problemă de sănătate majoră, ajungând să se înscrie ca o treime din cauzele de deces, dar și supraviețuitorii acestora rămân sever marcați, necesitând îngrijire și recuperare de lungă durată. În strânsă relație cu accidentul vascular cerebral este menționată, în primul plan hipertensiunea arterială, care este incriminată în antecedente la peste jumătate la bolnavii ce au suferit de hemoragie cerebrală și la un sfert din cei cu infarct cerebral. La hipertensiunea arterială, considerată ca factor predispo-zant, ultimele decenii au adus în discuție și asociat și alți factori, deloc de neglijat. Se impune între aceștia, prin importanța sa, diabetul zaharat, căruia i se atribuie un rol necontestat nu numai în declanșarea accidentului vascular cerebral, ci și în rata de supraviețuire după un accident vascular cerebral care este de patru ori mai mică în prima săptămână de la debut, din cauza evoluției mai extensive a infarctizării cerebrale. Cu o pondere mare, se poate aminti și ateroscleroza cerebrală care favorizează accidentele trombo-embolice prin modificările de calibru vascular pe care le determină.

La acest capitol, al factorilor favorizanți, o atenție din ce în ce mai mare va trebui aacordată implicațiilor pe care le are consumul exagerat de băuturi alcoolice în declanșarea accidentului vascular cerebral. Explicația rezidă din determinarea prin creșterea alcoolemiei a unor tulburări de ritm cardiac și ale unor contracții anarhice ale miocardului, ambele putând fi la originea formării embolilor. De asemenea, s-a demonstrat că alcoolul crește și hiperagregarea plachetară, alterând în același timp și metabolismul celulei cerebrale, determinând, în consecință, spasmul cerebral. Tabagismul se confirmă, din ce în ce mai mult, să-și impună locul în cortegiul acestor factori predispozanți, fapt dovedit și de un studiu statistic pe mai mult de o sută de mii de cazuri de fumători la care s-a demonstrat că tutunul favorizează atât hemoragia, cât și tromboza cerebrală. De dată mai recentă, preocupările pentru un tratament antiagregant preventiv, în care aspirina și-a câștigat o prezență notabilă, nu s-au dovedit a fi fără riscuri dacă este practicat fără controlul periodic al indicilor de coagulare sanguină, favorizând accidentele hemoragice, inclusiv cerebrale. Cândva, un bun indicator al capacității de oxigenare a sângelui, hematocritul, arată și azi că atingând valori ridicate poate determina fibrilația atrială, la rândul ei cauzatoarea potențială a unui infarct cerebral. În acest cadru al factorilor predispozanți, un loc important îl ocupă și factorii exogeni. Astfel, un studiu de trei sute de cazuri din care o sută ischemii carotidiene, o sută ischemii vertebro-bazilare și o sută hemoragii cerebrale, a stabilit următorii factori: efort fizic 32,3%, febră extremă 29%, stress 23,3‰, restul de 15,4% fiind atribuit poziției nefavorabile a capului și trunchiului pentru circulația cerebrală, ortostatismului prelungit, abuzului digestiv (inclusiv de alcool).

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic (AVC ischemic)

După modalitatea de producere a ocluziei arteriale care determineă infarctul cerebral, se deosebesc două mecanisme: tromboza și embolia.

trombozele vasculare: apar mai frecvent la vârstnici (peste 60 ani), au incidență mai mare la bărbați, și implcă predilect teritoriul arterei carotide interne (peste jumătate din totalul cazurilor). De obicei accidentul major este precedat de atacuri ischemice tranzitorii, caracterizate de simptome de focar instabile. Ischemia este cu atât mai întinsă și mai gravă, cu cât ocluzia este mai importantă.

embolia cerebrală: apare ca și consecință a bolilor emboligene, inclusiv fragmentele plăcilor ateromatoase, grăsimile sau aerul, endocardite, embolusuri secundare infarctului miocardic. Semnele de focar, inclusiv hemiplegia, sunt în raport cu vasul interesat. Evoluția este spre ameliorare progresivă a simptomatologiei, dacă embolusul migrează într-un vas fără importanță, sau spre agravarea ei prin formarea trombusului, având tabloul clinic similar tombozelor.

Hemiplegii prin hemoragie cerebrală

Sunt de mai multe tipuri, în funcție de forma morfopatologică a leziunii:

hemoragia cerebrală difuză: caracterizează pacienții între 45-60 ani, având o incidență relativ egală pe sexe. Caracteristica debutului este dezvoltarea bruscă pe fond de stress/ oboseală, eventual precedată de congestia feței, cefalee, vomă, tahipnee, tahicardie, tulburări de conștiință, hemiplegie.

hematomul intracerebral spontan: apare prin dilacerarea substanței nervoase și duce pe lângă sindromul de focar la apariția hipertensiunii intracraniene.

hemoragia subarahnoidiană: reprezintă, în cele mai multe cazuri, consecința malformatiilor congenitale ale poligonului lui Willis, dar poate apărea și în stări inflamatorii, micotice, aterosclerotice sau neoplazice. Clinic, apare simptomatologia characteristică iritației meningiene cu hemiplegie (în câteva zile), a cărei gravitate depinde de întinderea leziunii, cu epilepsie secundară (uneori).

infarctul hemoragic: este o varietate patologică mai rară cauzată cel mai adesea de hipertensiunea arterială, asociată eventual cu ateroscleroza cerebrală (mai ales la vârstnici). Clinic, tabloul este similar celui produs de infarctul/ hemoragia cerebrală; apariția revărsatului sanguin fiind un factor de agravare, evolutiv.

II. 4. Aspecte clinice ale hemiplegiei

Din punct de vedere clinic sindromul se caracterizeaza prin:

Deficit motor

Mișcările cele mai deficitare sunt cele ale porțiunilor distale ale extremităților, iar în cazul în care deficitul cedează, aceste mișcări revin ultimele. Astfel, pentru o leziune de intensitate uniformă pe scoarța motorie, la membrele superioare cele mai deficitare mișcări sunt mișcările izolate ale degetelor, urmează apoi mișcările mâinilor, extensia pumnului și a degetelor, extensia cotului, strângerea pumnului, flexia cotului, în timp ce ridicarea și abducția umărului sunt cele mai puțin afectate. La membrul inferior sunt afectate în ordine descrescândă extensia degetelor și flexia dorsală a piciorului, rotația piciorului, flexia genunchiului și a coapsei, flexia plantară a piciorului, și mai puțin grav, extensia genunchiului și a coapsei.

Musculatura axială, în special cea care acționează simultan, bilateral (gât, torace, abdomen) este puțin interesată. La cap, deficitul se limitează la partea inferioară a feței (paralizie facială de tip central). Datorită încrucișării parțiale a fasciculelor geniculate, deglutiția și fonația nu sunt afectate decât atunci când fascicolul geniculat este lezat bilateral.

Hipertonia piramidală (spasticitatea)

Într-o primă perioadă, în special la o instalare brutală a leziunii (traumatism, AVC) se poate întâlni o hipotonie, datorită fenomenului de diaskizis. Treptat, tonusul crește și se instalează spasticitatea. Aceasta este selectivă, predominând la membrul superior pe grupul flexorilor, iar la membrul inferior pe extensori, ceea ce dă naștere la posturi caracteristice.

Astfel, la membrul superior, brațul este în adducție și rotație internă, antebrațul în semiflexie pe braț și în pronație, mâna în semiflexie, degetele flectate, policele în adducție. Membul inferior este cu genunchiul în extensie și cu piciorul în flexie plantară și în equin. Spasticitatea este absentă sau neânsemnată la nivelul musculaturii gâtului, trunchiului și abdomenului. Tipul clasic de repartizare a spasticității poate fi modificat prin pozițiile în care este așezat membrul paralizat, contractura dezvoltându-se mai mult în mușchii ale căror capete de inserție sunt apropiate.

Mersul este caracteristic: membrul inferior cu genunchiul în extensie, cu piciorul în varus-equin, descrie o mișcare de circumducție. La fiecare pas al piciorului bolnav, pentru a putea desprinde vârful piciorului de pe sol, pacientul este obligat să ridice bazinul de partea hemiplegică.

Spasticitatea se traduce prin rezistența la mișcările pasive. La mobilizările pasive, rezistența întâmpinată la începutul mișcării, cedează apoi brusc, fenomen asemănat cu deschiderea unei lame de briceag. Contractura de tip piramidal este elastică deoarece segmentele mobilizate tind să revină la poziția inițială.

Reflexe osteotendinoase exagerate

Ca și pentru tonusul muscular, fenomenul de diaskizis poate face ca într-o primă perioadă reflexele osteotendinoase să fie diminuate, dar exagerarea lor este un prim semn al trecerii spre spasticitae.

Reflexele cutanate abdominale și cremasteriene sunt abolite sau diminuate

Reflexul Babinski prezent

Acesta poate fi evidențiat chiar atunci când tulburările de motilitate sau de reflectivitate sunt imperceptibile.

Sincineziile involuntare

Odată cu scoaterea din funcție a fascicolului piramidal, dispare posibilitatea efectuării mișcărilor izolate ale unui singur segment. În perioada de recuperare, funcția fascicolului piramidal este preluată de arii corticale extrapiramidale și în anumită masură de aria motorie ipsilaterală membrelor paralizate. Ariile motorii extrapiramidale, incapabile de a iniția mișcări izolate, au posibilitatea de a comanda mișcări sinergice.

Sincineziile pot fi:

globale: sunt contracții în masa a musculaturii de partea hemiplegiei, provocate de orice efort (tuse, căscat, etc.)

de imitație: în care membrul hemiplegic execută involuntar o mișcare efectuată voluntar la membrul sanatos

de coordonare: în care contracția voluntară a unui mușchi al părții hemiplegice antrenează contracția involuntaryă a altor mușchi care în mod normal nu intervin în mișcarea pe care subiectul a avut intenția să o efectueze.

II. 5. Importanța controlului postural

II.5.1. Modelul conceptual al dezvoltării motorii

Dezvoltarea posturii și a mișcării în timpul primilor ani de viață permit copilului mic să învețe mișcările de bază ale controlului și să interacționeze eficient cu mediul. Controlul progresează de la mișcări reflexe largi către unele mai coordonate. Toți copiii se dezvoltă în aceeași manieră cu diferențe observate în ritmul dezvoltării și în calitatea mișcărilor, dar nu în etapele fundamentale de dezvoltare.

La început copilul învață să-și mențină fiecare postură, iar apoi se mișcă cu ușurință înăuntrul și înafara fiecărei posturi și în final la realizarea unei funcții într-o postură. Copilul începe să se mențină în posturi cât mai înalte în timp ce își dezvoltă abilități funcționale în posturi incipiente. Controlul posturii conferă fundamentul dezvoltării controlului manual și controlului motor.

În general dezvoltarea motorie apare în secvență cranio-caudală și proximo-distală. Controlul capului apare înainte de cel al trunchiului și al mambrelor inferioare. Controlul umărului și al șoldului apar împreună cu controlul trunchiului înaintea controlului distal al extremităților.

Răspunsurile simpatice predomină la începutul dezvoltării, în timp ce homeostazia și răspunsurile controlate parasimpatice apar mai târziu. Dominanța reflexelor și a schemelor motorii de masă preced integrarea reflexelor și controlului voluntar selectiv al mișcării. Controlul motor grosier precede controlul motor de finețe.

II.5.2. Control postural

Controlul postural semnifică coordonarea întregului sistem al proceselor corporale specifice care sunt răspunzătoare de adaptarea posturală în timpul comportamentului motor.

Afirmația istorică a lui Sherrington (1931), “postura acompaniază mișcarea ca o umbră”, a rămas în kinetologie ca unul din principiile de bază ale acesteia. Și reciproca este valabilă; activitatea posturală este automată și specifică mișcării exercitate.

Postura este un răspuns neuro-mecanic (neuromuscular) cu scopul menținerii echilibrului corpului. Un corp este în echilibru când suma tuturor forțelor care acționează asupra lui este zero. Stabilitatea unui corp se referă la faptul că, perturbându-i echilibrul, acesta are capacitatea să se reântoarcă la poziția de echilibru fără să cadă. Postura menține deci echilibrul și stabilitatea corpului.

Menținerea corpului în poziție dreaptă, echilibrată, reprezintă de fapt scopul principal al controlului postural la om.

O serie de boli neurologice, și nu numai ele, pot determina perturbări ale controlului postural, în special a posibilității de a menține un ortostatism static sau dinamic.

Controlul permanent al posturii este o caracteristică a unui sistem nervos sănătos, permițând stabilitate și inițierea mișcărilor dorite. Orice perturbare în echilibru, în controlul postural, alterează serios eficacitatea efectivă a acțiunilor noastre.

ECHILIBRUL POSTURAL LA UN HEMIPLEGIC PRIN AVC

Achiziția unui echilibru postural este un moment esențial în reeducarea unui hemiplegic prin AVC.

Cercetătorii propun doi indici de evaluare al echilibrului postural: echilibrul postural în șezând (EPȘ) și echilibrul postural în ortostatism (EPO).

Indicele echilibrului postural în șezând:

Clasa 0: Nici un echilibru în șezând. Necesită sprijin posterior și susținere laterală.

Clasa 1: Poziție șezând posibilă, cu sprijin posterior.

Clasa 2: Echilibru postural în șezând menținut fără sprijin posterior, dar se dezechilibrează la împingeri în diverse direcții.

Clasa 3: Echilibru postural în șezând menținut fără sprijin posterior chiar și cu împingeri dezechilibrante în diferite direcții.

Clasa 4: Echilibru postural în șezând menținut fără sprijin posterior chiar și cu împingeri dezechilibrante în diferite direcții și chiar la mișcări ale capului, trunchiului și membrelor superioare. Pacientul îndeplinește condițiile pentru a trece din poziția șezând în ortostatism.

Indicele echilibrului postural în ortostatism:

Clasa 0: Nici o posibilitate de menținere a echilibrului postural în ortostatism.

Clasa 1: Poziție în ortoststism posibilă cu transferul greutății pe membrul inferior hemiplegic, insuficient. Necesită sprijin.

Clasa 2: Ortostatism posibilcu transfer pe membrul inferior hemiplegic încă incomplet.Nu necesită sprijin.

Clasa 3: Transferul corect al greutății pe cele două mambre inferioare, în ortostatism.

Clasa 4: Ehilibru postural menținut în ortostatism, chiar cu mișcări ale capului, trunchiului și membrelor superioare.

Clsa 5: Sprijin unipodal posibil.

Cercetări realizate pe un număr de 165 de hemiplegici, din care 70 femei și 95 bărbați de vârstă medie; 76 cu deficitul pe partea dreaptă și 89 pe partea stângă; 138 accidente ischemice și 27 hemoragice, evidențiază o dependență funcțională între acești indici și performanțele mersului și a prehensiunii.

ECHILIBRUL POSTURAL ȘI PERFORMANȚELE ÎN MERS

Este interesant studiul realizat asupra legăturilor existente între calitatea echilibrului postural și mersul hemiplegicului. Se consideră că recuperarea unui mers armonios, eficace și stabil este legat atât de selectivitatea comenzii motrice voluntare a membrelor inferioare cât și de adaptarea posturală în fiecare fază succesivă a mersului.

S-au comparat cei trei indici (EPȘ; EPO; EPȘ+EPO) cu indicele autonomiei mersului propus de Spitalul general din Massachusetts: Functional Ambulation Classification (FAC).

Indicele autonomiei mersului(FAC):

Clasa 0: (Non-funcțional/imposibil).Pacientul nu poate merge, sau are nevoie de ajutorul mai multor persoane.

Clasa 1: (Dependență de gradul 2).Pacientul are nevoie de ajutorul permanent al unei persoane.

Clasa 2: (Dependență de gradul 1).Pacientul are nevoie de ajutorul intermitent al unei persoane.

Clasa 3: (Dependent vizual).Pacientul are nevoie de susținere verbală, fără contact fizic.

Clasa 4: (Independent pe suprafață plană).Pacientul merge singur, dar necesită ajutor la urcarea treptelor, mers pe teren accidentat.

Clasa 5: (Independent).Pacientul merge singur indiferent de suprafață, terenul pe care se află.

Această clasificare ordinală în șase grupe nu se referă la calitatea mersului ci doar la capacitatea de a merge.rezultatele obținute din comparația EPO și FAC ne indică faptul că performanțele în mers se ameliorează odată cu creșterea calității echilibrului postural.

Tablourile de contingență în care se compară variabila FAC cu diferiți indici ai echilibrului postural, arată că bolnavii care au indicele eutonomiei mersului mai ridicat, au de asemenea indicii echilibrului postural performanți.

ECHILIBRUL POSTURAL ȘI PREHENSIUNEA

Marea majoritate a metodelor de reeducare a hemiplegicului, au la bază echilibrul postural.

Bobath, Brunnstrom și alții, consideră că funcția posturală trebuie să existe înaintea tuturor celorlalte moduri de motricitate. Ei evidențiază că motricitatea gestuală a membrului superior se organizează în jurul motricității posturale axiale. S-a propus astfel cercetarea legăturilor existente între indicii echilibrului postural și calitatea prehensiunii, urmărind clasificarea funcțională a prehensiunii propusă de Enjalbert și Pelissier.

Clasificarea funcțională a prehensiunii (Enjalbert și Pelissier):

Clasa 0: Nici o urmă de recuperare: prehensiune nulă.

Clasa 1: Apropiere sincinetică în abducție-retropulsie a umărului și flexie a cotului.

Clasa 2: Aropiere de tip analitic, fără priză posibilă.

Clasa 3: Priză globală, dar fără aputea da drumul activ obiectului.

Clasa 4: Priză globală și desprindere activă.

Clasa 5: Existența unei prize tridigitale.

Clasa 6: Prehensiune subterminală cu pensă fină.

Această clasificare se referă la maniera în care se efectuează prehensiunea fără a da informații în ceea ce privește performanțele în activitățile gestuale ale vieții cotidiene.

Studiul a fost realizat și în acest caz pe aceeași populație de 165 de hemiplegici, descrisă anterior. Testul chi-2 Pearson, permite decelarea legăturilor diferiților indici ai echilibrului postural (EPȘ; EPO; EPȘ+EPO) și indicele de prehensiune, ipoteza unei dependențe funcționale fiind acceptată și în acest caz. Analiza variației confirmă această ipoteză și arată că există o corelație liniară între EPS și indicele de prehensiune.

ECHILIBRUL POSTURAL, JUMĂTATEA AFECTATĂ, TIP DE

HEMIPLEGIE ȘI VÂRSTA PACIENTULUI

Pe același eșantion de 165 de pacienți, testul chi-2, aplicat pe diferite variabile, arată că nu există nici o relație între vârsta pacientului, jumătatea afectată, tipul de AVC și diferiți indici ai echilibrului postural.

ADAPTARE POSTURALĂ

Dacă sistemul piramidal, care ia naștere din aria IV care comandă motricitatea distală controlaterală, este stimulat prin aferențe tactile digitale; căile corticospinale extrapiramidale, care acționează asupra motricității (homo și controlaterală) axială și proximală a membrelor, sunt stimulate prin aferențe vizuale.

Pe de altă parte se știe că postura, echilibrul și mișcarea sunt strâns legate deoarece duc la caeeași finalitate: acțiunea.

Comanda centrală trebuie subscrisă la 2 exigențe contradictorii și simultane: pe de o parte asigurarea deplasării unui sau mai multor segmente corporale pentru atingerea scopului și pe de altă parte stabilizarea altor segmente pentru a menține echilibrul în ansamblu.

Adaptările posturale sunt o componentă obligatorie a mișcării, acestea având un efect caracteristic fundamental: sunt anticipative.

Înregistrările electromiografice arată că activitatea mușchilor posturali o precedă pe aceea a mușchilor care realizează mișcarea: postura se asociază mișcării, precedând-o, acmpaniind-o și succedând-o.

Adaptările posturale nu pot fi considerate ca simple consecințe ale dezechilibrului, provocate de mișcare. Aceste adaptări posturale sunt specifice tipului de mișcare ce va fi executată. Această activitate anticipatorie (sub controlul unui feedforword) are ca scop reducerea efectelor mecanice perturbatorii ale mișcării, de a produce o zonă de protecție excluzând câteva tipuri de mișcări și de a pregăti o zonă de facilitare motrică în detaliu a traiectoriei.

Reflexele și în special reflexele posturale sunt integrate mișcării voluntare.

Referința posturală este de altfel utilizată de sistemul nervos pentru a calcula traiectoria mișcării în spațiu.

Echilibrul postural este deci un element prioritar al pregătirii și execuției unei mișcări voluntare. Chiar dacă dezechilibrul indus prin mișcare sete neașteptat, controlul postural se face pe cale reflexă, plecând de la informații vestibulare, vizuale și somestezice(proprioceptive și cutanate).

Adaptările posturale rezultă din utilizarea unor rețele prestabilite intervenind fie prin anterocontrol (programare), fie prin retrocontrol (reflex).

ANTEROCONTROL

EXECUȚIA

MIȘCĂRII

CONTROL POSTURAL

MIȘCARE

POSTURĂ

RETROCONTROL DEZECHILIBRU POSTURAL

Fig.1 Diferite căi ale controlului postural

La hemiplegic, controlul postural este perturbat de: utilizarea sincronă, contracția antagoniștilor, latență grescută la utilizare, progresie pentru mușchii agoniști, care nu este strict distoproximală.

Ansamblul acstor cunoștințe, ne indică, existența unei legături între adaptarea posturală și mișcare.

II.6. Modificări ale posturii în hemiplegie

Probleme tipice în hemiplegie:

1. Asimetria – prezentă la nivelul trunchiului, extremităților și față, influențată de următoarele probleme: neîncărcarea greutății pe partea afectată; frica; pierderea sensibilității; neglijarea unilaterală; afazie; apraxie; probleme de percepție.

2. Probleme motorii:

– lipsa controlului posturii, afectarea mișcării voluntare;

– flascitatea: din faza acută pacientul este pasiv, rezistența scăzută, toleranța la activitate este scăzută, iar durata este variabilă;

– tonus mixt- combinație între flascitate și spasticitate;

– spasticitatea care interferează cu funcțiile motorii selective, conduce un feed-back senzorial anormal și duce la scăderea forței antagoniștilor.

Postura tipică a hemiplegicului este o combinație între componentele puternice ale sinergiilor de flexie și extensie:

Cap – flexie laterală către partea afectată cu rezistență contra-laterală.

Extremitatea superioară:

scapula:depresie, retracție;

brațul: adducție, rotație internă;

cot: flexie;

antebraț: pronație;

pumn: flexie și deviație ulnară;

Trunchi: flexie laterală ușoară către partea afectată, uneori nesesizabilă, cu scurtare.

Extremitatea inferioară:

pelvis: ridicat posterior, retracție;

coapsa: rotație internă, adducție, extensie;

genunchi: extensie;

gleznă: flexie plantară, supinație și inversie;

degete: flexie.

II.7. Principii, metode și procedee folosite în recuperarea controlului postural la un hemiplegic adult

CAPITOLUL III

III. ELEMENTELE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII

III.1. Organizarea cercetării

1.1. Locul de desfășurare și condițiile de bază materială

Studiul cazurilor a fost efectuat în locații și perioade diferite, astfel:

Pentru pacientul R.D., cercetarea s-a desfășurat în cadrul centrului de reeducare neuromotorie „Bourges” Lamalou les Bains, Franța, sub îndrumarea și supravegherea medicului neurolog și a kinetoterapeutului.

Cercetarea celui de-al doilea subiect, Ș. am realizat-o în Baza didactică și de tratament a Universității Bacău, sub îndrumarea profesorului kinetoterapeut.

Locul de desfășurare a cercetării pentru cel de-al treilea subiect a constituit-o domiciliul acestuia.

Pentru activitatea de recuperare, condițiile de bază materială au foat constituite de:

– în primul caz: 1 boxă în care efectuam mobilizările pasive, pasivo-active și active și o sală de kinetoterapie dotată cu aparatura necesară recuperării: banchetă pentru mobilizare, scară fixă, bare paralele, stand-up, bastoane de gimnastică, oglinzi, plan Bobath, gym-ball, stabilometru, etc.

– pentru cel de-al doilea subiect, baza materială a constat în materialele care utilează sala de kinetoterapie a universității: banchete pentru mobilizări, scară fixă, oglinzi, saltele de gimnastică, mingi medicinale, bastoane de gimnastică, obiecte de diferite mărimi și forme (pentru prehensiune), gym-ball, etc.

– baza materială pentru cel de-al treilea subiect a fost constituită din câteva obiecte specifice kinetoterapiei(gym-ball) și din obiecte ajutătoare de la domiciliul pacientului(oglindă, obiecte de diferite mărimi, scaun).

1.2. Eșantionul de subiecți

1.3. Durata și etapele cercetării

Reeducarea funcțională a bolnavului hemiplegic începe din momentul în care factorii de risc au fost excluși.

Întreaga perioadă de desfășurare a cercetării a fost împărțită pe etape, astfel:

ETAPA I: În această etapă am studiat literatura de specialitate existentă, referitoare la tema de dezbătut și cazuistica din ultimii ani.

Documentarea teoretică a vizat și date de anatomie și fiziopatologie, aspecte esențiale privind controlul postural și reeducarea acestuia în cadrul programului de recuperare al unui hemiplegic adult.

Datele acumulate au stat la baza fundamentării teoretice a lucrării de cercetare.

ETAPA II: Etapă a alegerii subiecților, pregătirii locului, materialelor și materialelor necesare experimentului.În perioada inclusă în această etapă, am întocmit fișele personale ale pacienților și am stabilit diagnosticul funcțional al acestora. Pe baza acestora am formulat obiectivele și mijloacele de tratament și am întocmit programul de recuperare.

ETAPA III: În această etapă am aplicat programele de tratament kinetoterapeutic, specifice fiecărui caz. Tot în această perioadă am efectuat testări și evaluări la anumite intervale de timp, pe baza cărora am modificat și adaptat programele de recuperare.

ETAPA IV: Corespunde perioadei în care am efectuat testări finale, pe baza rezultatelor obținute realizându-se aprecierea evoluției individuale a subiecților, concretizată în prezentarea grafică și redactarea lucrării.

III.2. Metodologia cercetării

2.1. Documentarea teoretică

În cercetare, documentarea este o activitate indispensabilă, fiind individuală, personală, aparținând fiecărui specialist în parte, acre trebuie să cunoască atât fondul de bază al disciplinei din care face parte tema, cât și datele noi în continuă dinamică pe care le furnizează monografiile și publicațiile periodice. Pentru această documentare, care stă la baza realizării cercetării, au fost consultate manuale, tratate de neurologie, reviste de specialitate, note de curs, informații de pe internet, acestea fiind cuprinse în lista bibliografică.

2.2. Metoda anchetei

Metoda anchetei face parte din metodele cercetării complexe, ocupând un loc important în obținerea informațiilor necesare.

Metoda a fost folosită în scopul cunoașterii subiecților în dinamica evoluției lor, pentru cunoașterea condițiilor în care au generat afecțiunile și sechelele acestora, creând astfel condiții favorabile decalării informațiilor obiective și subiective legate de subiecți și de perspectivele evoluției acestora.

Am utilizat metoda anchetei sub două forme:

– anamneza, care a constat în stabilirea istoricului și evoluției bolii, a

tulburărilor sechelare și a tratamentului recuperator aplicat anterior.

– interviul, în care discuțiile cu aparținătorii și celelalte persoane implicate în reinserția socială a pacienților au constituit fundamentul pentru stabilirea priorităților și direcțiilor programului recuperator prin kinetoterapie.

Informațiile necesare au fost culese de la pacienți și membrii familiei și obiectivizate cu datele înregistrate în documentele medicale ( foaia de observație, bilet de externare, etc.) și cu rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate.

2.3. Metoda anchetei

Această metodă a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri și caracterizări complete a subiecților, creând un tablou neuropsihomotor precis și obiectiv.

Dintre tipurile de observație am folosit :

Observația simplă, directă, întâmplătoare a pacienților, în condiții nespecifice și nepregătite, urmărind postura întregului corp, apariția mișcărilor involuntare, caracteristicile echilibrului, coordonarea mișcărilor, precum și eventualele tulburări psihice.

Observația experimentală, sistematică, organizată, provocată, urmărind aceleași aspecte amintite mai sus, dar executate în timpul unor activități impuse.

În afara determinării caracteristicilor somatice ale subiecților hemiplegici, în timpul observației, am urmărit comportamentul psihomotric al acestora și anume :

– Comportamentul operator, reprezentat de înțelegerea afecțiunii survenite, a sarciniice le revine pe parcursul tratamentului recuperator, etapele prin care trebuie să treacă pentru a ameliora/rezolva situația dificilă în care se află, succesiunea diferitelor momente în procesul recuperator, folosirea experiențelor motrice dobândite anterior.

– Comportamentul general, care se referă la reactivitatea psihică a subiectului la mediul ambiant ( terapeut, sală, conținutul testelor sau exercițiilor și rezultatele obținute).

2.4. Metode de măsurare (explorare și evaluare)

Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării.

Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre subiectul supus cercetării.

Aplicate constant ele au reprezentat și metode concrete de cuantificare a nivelului evolutiv și un punct de reper pe baza căruia programele au suferit modificări în sensul suplinirii cu mijloace și metode din ce în ce mai complexe.

În activitatea experimentală desfășurată, am utilizat următoarele metode de măsurare :

Teste de echilibru : E.P.O. și E.P.A.

Scor Tinetti

Indice Barthel

ADRMS

Bilanțul articular

Bilanțul muscular

Bilanțul spasticității

Teste pentru examenul sensibilității

2.5. Experimentul prpriu-zis

Experimentul este o metodă de cercetare în care cercetătorul provoacă în mod intenționat și în condiții specifice, bine definite, fenomenul pe care vrea să-l studieze, în vederea realizării unor obiective, conștient și precis stabilite. Dintre formele de experiment prezente în literatura de specialitate, am folosit experimentul de verificare (de confirmare), pe parcursul căruia activitățile au fost astfel selectate, structurate, organizate și dirijate încât, în final, să existe posibilitatea verificării măsurii în care se confirmă ipotezele inițiale.

În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

2.6. Metode moderne de înregistrare

Ca metode obiective de susținere a conținutului cercetării și prezentare a lucrării, am folosit fotografierea, surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, caracteristici, posturi, poziții ale subiecților, în anumite momente din timpul tratamentului de recuperare.