Contributii Privind Recuperarea Prin Tratament Kinetic In Gonartroza Secundara

CAPITOLUL I

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Lucrarea CONTRIBUȚII PRIVIND RECUPERAREA PRIN TRATAMENT KINETIC ÎN GONARTROZA SECUNDARĂ tratrează o temă de actualitate , ținând cont de faptul că gonatroza,având o incidență superioară față de coxatroză,însă fiind pentru o perioadă de timp mai bine suportată,și mai puțin invalidană ,este întâlnită frecvent în serviciile de reumatologie ,dar începe să fie astăzi din ce în ce mai des tratată și în cele de ortopedie.Genunchiul este o articulație tricompartimentală , stabilitatea și mobilitatea se realizează în toate cele trei articulații : femuro-patelară și ansamblul bicompartimental femuro-tibial .În anul 1968 Sones spunea că , gonartroza urmărește următoarele criterii :

diminuarea durerii

creșterea sau diminuarea mișcării

corectarea deformității

creșterea stabilității

creșterea forței musculare afective

În literatura de specialitate se specifică faptul că pentru o recuperare eficientă , nu există proteză de genunchi ideală, care să reproducă exact complexitatea genunchiului uman sănătos în biodinamica sa .

Diferitele modele de proteze de genunchi pot oferi diferite grade de libertate , indicațiile și recomandările punându-se în funcție de patologia dată .

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale ,bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate,în vederea precizării unor aspecte particulare ale afecțiunilor gonatrozice. Literatura de specialitate ,care abordează problema recuperării gonatrozei secundare ,trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată în tratament .

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în ceea ce privește RECUPERAREA PRIN TRATAMENT KINETIC ÎN GONARTROZA SECUNDARĂ ,fiind structurată în șapte capitole :

Capitolul I – pune în evidență actualitatea și motivarea temei propuse .

Capitolul II se implică în aprofundarea studiului în anatomia și patologia genunchiului ,aprofundează pe larg fundamentarea teoriei în ceea ce privește gonatroza secundară și face o scurtă incursiune a tot ceea ce înseamnă RECUPERAREA PRIN TRATAMENT KINETIC ÎN GONARTROZA SECUNDARĂ.De asemenea, în aceste capitole sunt prezentate metodele și tehnicile de kinetoterapie în ceea ce privește gonatroza secundară

Capitolul III urmărește evoluția individuală a unui pacient în urma aplicării programului special conceput pentru RECUPERAREA PRIN TRATAMENT KINETIC ÎN GONARTROZA SECUNDARĂ

Capitolul IV constituie partea finală, complexă prin analiza recuperării pacientului prezentat și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii susceptibile de a oferi o analiză pertinetă asupra Recuperării PRIN TRATAMENT KINETIC ÎN GONARTROZA SECUNDARĂ și a tratamentelor kinetice care pot fi aplicate în astfel de situații.

I.1.Actualitatea temei

Actualiatea temei cuprinde elaborarea unei lucrări asupra gonatrozei secundare.Deși au fost publicate multe studii care descriu evaluarea la pacienții cu gonatroză secundară, la majoritatea , aceasta constă în evaluări clinice subiective și observații fapt ce m-a determinat să aleg această temă .

Evaluarea prezintă riscuri minime pentru pacient ,atunci când tehnica de efectuare este corectă și au fost excluse contraindicațiile .

Pe de altă parte ,ameliorarea calității vieții trebuie să prezinte obiectivul final al gonatrozei secundare drept pentru care ,pentru a putea pune în evidență aceste obiective sunt disponibile mai multe scoruri funcționale .Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv ,permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia .În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor kinetoterapeutice prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute

I.2.Motivarea alegerii temei

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate. Motivul acestei lucrări este :

a.Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament ;

b.Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților diagnosticați cu boli reumatice ;

c.Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;

d. Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;

e.Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor

CAPITOLUL II

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Reprezentând cea mai mare articulație a corpului ,genunchiul are o structură complicată,ca urmare a unei fiziologii complexe ,ale cărei mecanisme fine nu sunt cunoscute încă în totalitate.Din punct de vedere mecanic,genunchiul trebuie să facă față la două imperative contradictorii:

● O mare stabilitate în extensie,poziție în care genunchiul lucrează predominant prin compresie,sub acțiunea greutății corpului;

●O mare mobilitate,care, de la un anumit grad de flexie ,să asigure cursa și orientarea necesară piciorului pentru a se adapta la neregularitățile terenului.

În realitate genunchiul trebuie să aibă o mare stabilitate nu numai în extensie,ci și în diverse grade de flexie,pentru a face față tuturor împrejurărilor,atât ale unei vieți normale ( exemplu:urcatul și coborâtul scărilor ) cât și a celor mai complexe și violente mișcări din timpul sportului.1

II.1.Dezvoltarea genunchiului

Apărut dintr-un conglomerat de celule mezenchimatoase, așezat între machete cartilaginoase ale femurului și tibiei,genunchiului se va dezvolta sub acțiunea forțelor mecanice,inițial prin apariția unei cavități,apoi prin modelarea suprafețelor articulare ca urmare a mișcării.Nivelul de inserție a mușchilor periarticulari are un rol important în această modelare a suprafețelor articulare (Fick,Round)Curburile femurului și ale tibiei sunt explicate de către Steindler,pe baza legilor coloanelor enunțate de Euler.În plan frontal tibia poate fi considerată ca o coloană încărcată,fixată la ambele extremități,ceea ce determină apariția unei curburi situate în cele două pătrimi medii ale coloanei . Femurul a fost comparat cu o coloană încărcată excentric,fixă la extremitatea sa inferioară și mobilă la cea superioară,ceea ce potrivit teoriei coloanelor,determină apariția unei curburi care cuprinde două treimi superioare din lungimea osului

1. A.Demischi,Gonatroza,pg.10,Gonatroza,2010

În plan sagital,lunga curbură,cu convexitatea anterioară,este asemănătoare cu o coloană mobilă la ambele extremități.Tibia are un plan sagital trei tipuri de unghiulări,descrise de Grunewald-Steindler:

●retrotorsiunea (T) adică proiectarea posterioară a extremității este superioară;

●retroversiunea (V)care înclină suprafața superioară a platoului tibial cu 5-6 față de orizontală;

●retroflexiunea (F)prin care se realizează încovoierea posterioară a diafizei,determinată de forța gastrocnemienilor.

În plan sagital,această retroflexie reprezintă o coloană mobilă la ambele extremități,curbura cuprinzând întreaga lungime a diafizei.În cursul flexiei,curburile cu concavitatea posterioară ale femurului și tibiei realizează un spațiu disponibil pentru voluminoasa masă musculară.Axa condililor rămânînd în plan frontal,femurul și tibia vor suferi în cursul dezvoltării o serie de torsiuni,realizându-se anteversia colului femural și rotația în afară a axului articulației tibio-tarsiene. Eșaloanelor în lungul membrului inferior,aceste torsiuni se anulează reciproc,astfel încât axul articulației gleznei se găsește aproape în aceeași direcție cu axul colului femural.În timpul mersului, înaintarea membrului oscilant duce șoldul omolog înainte,bazinul pivotează,astfel încât axul piciorului este dirijat direct antero-posterior,ceea ce permite derularea optimă a pasului.2

II.2.Anatomia genunchiului

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului omenesc.În descrierea anatomiei genunchiului mă voi limita la enumerarea acelor elemente care îmi v-a permite o înțelegere exactă a biomecanicii.Articulația genunchiului face legătura între trei oase principale : femurul , tibia și patela .Femurul se articulează cu patela ( articulația femuropatelară ) și cu tibia ( articulația tibiofemurală) .

2. A.Demischi,Gonatroza,pg.10,Gonatroza,2010

Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramid

Din punct de vedere anatomo-funcțional,genuchiului i se poate distinge patru tipuri de structuri:portante;de fixare;de alunecare;care participă la mișcările active ale genunchiului.

Structurile portante3.Acest tip de structuri este reprezentat de extremitățile osoase ale femurului ,tibiei și rotulei.Extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee(Facies patellaris) ce se desparte în doi condili divergenți(condylus lateralis și medialis) care se sprijină pe două platouri tibiale (facies articularis superior) de unde comparația cu trenul de aterizare al avionului.Anterior ,trohleii îi corespunde suprafața articulară posterioară a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent,mai lung ( măsoară 10 mm,deci cu 2 mm mai mult decât cel lateral) și coboară mai jos (2-7 mm) decât cel lateral,astfel încât femurul,așezat cu cei doi condilii pe un plan orizontal,va lua o direcție oblică în sus și în afară.

Epifiza femurală distală are două sisteme trabeculare:

●unul pleacă de la corticala medială și se pierde în parte ,în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune)și în parte ,în condilul contralateral( pe traiectoria tensiunilor de tracțiune);

●al doilea pornește de la corticala laterală și realizează o dispoziție simetrică.

Traveele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tracțiune se încrucișează spre diafiza femurală.Structura epifizei tibiale superioare este asemănătoare,prezentând tot două sisteme trabeculare care pleacă de la corticală laterală și medială și se termină la platoul omo și contralateral.Travee orizontale unesc cele două cavități glenoide.Sistemele trabeculare ale epifizei superioare tibiale reprezintă o continuare a celor din epifiza femurală inferioară.

3A.Demischi, D. Antonescu ,Gonatroza,pg.13,2010

Structurile de fixare au rolul de a menține în contract extremitățile osoase,permițând mișcările fără pierderea raporturilor reciproce dintre suprafețele articulare.Ele sunt reprezentate de o capsulă foarte rezistentă putând suporta tracțiuni de peste 300 kg,care,alături de ligamente,asigură stabilitatea genunchiului.Când genunchiul este în extensie completă, capsula se află sub tensiune; când începe flexia ,ea se întinde în partea anterioară,dar se relaxează posterior (O,Donoghue-1970) realizând și o stabilizare a mișcărilor de rotație a gambei (Slocum și Larson-1978).

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patela .În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră .Inserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .

Deci ligamentele încrucișate reprezintă porțiunea profundă intercondiliană a capsulei .Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali începând de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se în aria intercondiliană posterioară ,pe ligamentele încrucișate .Linia de inserție capsulară se află la o distanță d aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular .Ea nu cuprinde articulația tibiofibulară .

Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian ( lig. patellae ) se prezintă ca o formațiune fibroasă , puternică ,lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea artiuculației .

Ligamentele posterioare .Pe parteaposterioară a articulației se găsește un plan fibros, având diferite proveniențe .El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți : una în mijloc și două pe laturi .În afară de ele mai găsim două formațiuni numite : ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu articulat .

Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat.

Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei .

Ligamentele încrucișate ( ligg. Cruciata genus ), sunt în număr de două și se găsesc posterior la fosa intercondiliană.Seinseră,pe de-o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului ,iar pe de altă parte pe aripile intercondiliene ale tibiei.

Ligamentul încrucișat antero-lateral se atașează inferior pe suprafața prespinoasă și superior pe condilul extern ; împiedică tibia să alunece anterior .

Ligamentul încrucișat postero-medial se inseră inferior pe retrospinoasă și superior pe retrocondilul intern ( pe fața medială a fiecărui condil cea care se găsește spre fosa intercondiliană ) ; impiedică tibia să alunece posterior ..Rolul lor principal este de a evita mișcarea antero-posterioară numită în sertar 4

Structurile de alunecare5 înlesnesc mișcarea extremităților osoase care sunt în contract reciproc,făcând mai alunecoase suprafețele și acționând ca amortizor al mișcărilor efectuate sub încărcare.Ele sunt reprezentate de meniscuri și ,într-o măsură mai mică,de masa grăsoasăHoffa,de bursele seroase extraarticulare și de membrana sinovială care acționează și indirect,prin producerea lubrifiantului-lichidului sinovial

4. Demischi, D. Antonescu ,Gonatroza,pg.19,2010

5. Idem , pg.20

Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene fmurale și fosele articulare ale tibiei , insuficint excavate .Pe secțiune verticală fiecare menisc prezintă :

●două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei ;

●o bază sau circumferință laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă;

●o creastă sau circumferință medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației , de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm;

●câte două extremități : una anterioară și alta posterioară ,numite coarne .

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor .Ele sunt mobile sau alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor .

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet ; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene .Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu întrerupere medială mult mai mare.El prezintă inserții mai îndepărtate , și anume :prin cornul anterior ,pe marginea anterioară a platoului tibial iar prin cel posterior ,pe aria intercondiliană .

Structurile care participă la ,mișcările active ale genunchiului, 7Organele lui de mișcare,sunt mușchii și tendoanele.Aceste structuri,pot fi grupate astfel:

Flexori –Principali -bicepsul( biceps femoris)

-semimembranosul (semimembranosus)

-semitendinosul (semitendinosus)

-Accesorii -gemenii (gastrocnemius)

-popliteul (popliteus)

-plantarul subțire (plantarus)

-croitorul ( sartorius)

-dreptul intern (gracilis),activ pe genunchiul aflat în ușoară flexie

Extensie-Principali- -cvadriceps (quadriceps femoris)

-Accesori -tensorul fasciei lata(tensos fasciae

latae),când genunchiul are deja un grad de extensie

Rotatori externi -bicepsul

-tensorul fasciei lata,când genunchiul este Extins

-cvadricepsul,prin vastul lateral

Rotatori interni -semimembranosul

-popliteul

-mușchii labiei de gâscă (semitendinosul,croitorul

intern,dreptul intern)

II.3.Elemente de biomecanică a genunchiului6

Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III cu forța între punctul de sprijin și punctul de rezistență .Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare și anume în plan sagital în sensul flexie-extensie . Secundar.există și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată. Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale . În realitate, datorită volutei condiliene, fexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie,și în sens invers în extensie. Complexul anatomic algenunchiului realizeaza o pirghie de gradul III.

Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°, condilii alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea.

6. Victor Papilian , Aanatomia și Fiziologia Omului Vol.II pg.87, )

Etiopatogenie .Gonartroza reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la articulația genunchiului.Este considerată cea mai frecventă formă de reumatism degenerativ,fiind totuși mai puțin severă decât coxatroza.

Dacă la 80% din subiecții în vârstă de peste 50 de ani, se pot pune în evidență modificări morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezentă o artroză clinică cu manifestări subiective.Artroza este una din cele mai frecvente afecțiuni cronice și totodată cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor.Debutul clinic se situează între 40-70 de ani , cu un maximum la 50, localizată de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar,pentru a diguza cu timpul la întreaga articulație.Sunt frecvent întâlnite asocieri cu obezitatea ( între 45 și 63 %) și cu varicele( între 20 și 44 %).

Se întâlnește deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul menopauzei, obeze ,cu bazin larg,lordoză,membrele inferioare scurte ,cu genunchii mari,globuloși și dureroși,cu genu varum, de cele mai multe ori în cazul unor poliartroze ( cu prinderea șoldurilor ,,coloanei, articulațiilor interfalangiene , distale ale mâinilor ).

Scăderea rezistenței mecanice a cartilajului . Cauzele care duc la fragilitatea cartilajului sunt puțin cunoscute.După vârsta de 35 ani, circa 50% din populație prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80% din populație. O evaluare frecventă a frecvenței artrozei, numai după anamneză, nu poate fi făcută, deoarece există și artroze mute din punct de vedere simptomatic și doar o mică parte din bolnavii cu artroze consultă medicul din cauza afecțiunilor artrozice.O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente mai mult de 80% din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice în una sau mai multe articulații.

Predilecția gonartrozei secundare pentru genul feminin,și anume în timpul apariției menopauzei,a fost notată de statisticile unui mare număr de autori.Între 62,1 și 64,1% din gonartroze debutează la 1-4 ani după instalarea menopauzei.

Și totuși după unii autori menopauza nu poate fi considerată drept o cauză determinantă a atingerii articulare ,ci doar ca una favorizantă ce acționează prin factori complecți-hormonali,metabolici( obezitate,ateroscleroză),vasculari și nervoși (Gilbert Dryfus,Forestier,Well,Gaucher). În etiopatogenia gonartrozei secundare au fost încriminați și alți factori glandulari,mai mult pe baza unor date experimentale,decât a unor realități clinice.De asemenea,s-a susținut intervenția tiroidei (artrozele la mixedematoți),a suprarenalelor ,a paratiroidei,fără să se poată dovedi.7

Creșterea presiunii în articulație.Mult mai bine cunoscută și înțeleasă și mult mai frecventă este ruperea echilibrului articular normal prin excesul sau defectuoasa repartiție a încărcării articulare .Bouillet sistematizează multiplele cauze ale supraâncărcării în: intraarticulare și extraarticulare.

Cauzele intraarticulare creează,prin condiții mecanice defectuoase, un surmenaj funcțional ce depășește capacitatea de rezistență a cartilajului .Ele pot fi determinate de mai mulți factori:

Traumatismul,prin cascada de reacții locale și la distanță pe care o interesează,poate fi o cauză generatoare de artroză,cu atât mai mult, cu cât este repetat ( microtraumatisme a căror acțiune se sumează) sau însoțit de leziuni majore ale elementelor constituitive ale articulației .Un simplu traumatism v-a fi urmat de 3 tipuri de reacții posttraumatice :

●circulatorii:reacții vasomotorii reflexe,evidențiate încă de Leriche cu punct de plecare în ligamente , sinovie sau os;

●biologice:demonstrate de Soeur și care constau în modificarea lichidului sinovial,cu scăderea vâscozității,a pH-ului,modificări ale mucinei,ceea ce diminuează calitățile de lubrifiant .

●reflexe la distanță:acestea conduc la atrofia cvadricepsului,antrenând o tulburare a stabilității articulare,punct de plecare a unor noi reflexe care închid un cerc vicios; îsoțit de fracturi ale rotulei,ale platourilor tibiale sau condililor femurali ,cu dezaxări și incongruențe articulare consecutive ,traumatismul va duce mai repede la dezovltarea artrozei.

7. Demischi, D. Antonescu ,Gonatroza,pg.58,2010

Leziunea meniscală creează un detechilibru articular complex,cu blocajul extensiei și limitarea rotației externe a tibiei; această leziune determină apariția unei eroziuni pe marginea externă a condilului intern (prin presiunea contra ligamentului încrucișat antero-extern) și a unei ulcerații pe fața internă a rotulei (supraâncărcată prin lipsa rotației externe).8

Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determină apariția gonartrozei prin tulburarea jocului articular normal.Datorită stimulilor articulari anormali,apare o stare reactivă a genunchiului,exprimată prin hidartoză și durere .

La leziunea ligamentară se poate asocia una meniscală,fie primitivă,chiar din timpul traumatismului ,fie secundară distensiei articulare,prin hidartroză,care determină o hipermobilitate a meniscului,cu degenerarea sau ruptura lui,datorită traumatismelor repetate . Tulburările mecanicii articulare vor determina ,în timp,apariția artrozei.

Atrofia reflexă a cvadricepsului, cu răsunet imediat și important asupra oricărei leziuni a genunchiului ,joacă un rol deosebit în instalarea și agravarea artrozei posstraumatice .Prin lipsa controlului reflex al stabilității articulare , se instalează un cerc vicios: de la microtraumatismele,la care este supus genunchiul instabil,pleacă noi impulsuri, care inhibă motoneuronul inferior ce comandă svadricepsul,antrenând o atrofie suplimentară .

Osteocondroza disecantă ( maladia Konig) poate provoca apariția unei gonatroze.Gonatroza apare precoce în condrodistrofiile genotipe-maladia Morquito,displazia spondilo-epifizară tardivă,displazia poliepifizară , în care se asociează:tulburări de dezvoltare epifizară cu neregularități ale suprafețelor articulare,deviații axiale ale membrelor și poate,și o slabă rezistență mecanică acartilajului (în unele condrodistrofii s-a decelat o tulburare a metabolismului

Cauze extraarticulare .Una dintre cele mai frecvente cauze extraarticulare care pot realiza creșterea presiunii unitare pe cartilajul articular este devierea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior .

8.Idem pg.59

Deformarea genunchiului în varum sau valgum realizează o încărcare asimetrică,cu creșterea efortului unitar de presiune pe partea concavă.

Genu varum sau valgum au anumite curbe de frecvență.Curbele stabilite de Bragard au un minimum la vârsta de 40 de ani , pentru genu varum , și la 20-30 de ani ,pentru genu valgum , după aceste vârste ele crescând din nou .

Genu valgum este de două ori mai frecvent la femei , iar genu varum de 11/2 ori mai frecvent la bărbați.Din aceste date statistice reiese că că persoane cu membre inferioare normal axate fac , după 40 de ani,deviații axiale,ceea ce este posibil la adulți numai prin relaxarea ligamentelor sau prin erodarea cartilajului

În poziția unipedă verticala centrului trece înăuntrul genunchiului ,acesta fiind solicitat varum .Solicitarea este mai mare la persoane cu bazin larg și cu membre inferioare scurte , prin mărirea brațului pârghie al greutății corpului . Această supraîncărcare ar explica uzura internă mai frecventă și incidența mai mare a genu varum-ului în gonatrozele aparent primitive .

Genul valgum apropie genunchiul de verticala centrului de greutate, micșorând astfel brațul de pârghie,ceea ce impune o scădere a forței deltoidului fesier,pentru a se menține rezultanța forțelor genunchiului nedeplasată.Această situație pune genunchiul la adăpost de artroză în pofida devierii axiale.Astfel se explică de ce genu valguim este mai bine tolerat .Dacă însă fața deltoidului fesier nu poate să scadă,din cauza condițiilor mecanice impuse de echilibrul șoldului,rezultanta forțelor ce acționează asupra articulației va fi deplasată în afară,încărcând în exces compartimentul lateral al genunchiului și determinând apariția atrozei.De asemenea,s-a pus în evidență faptul că micșorarea grosimii cartilajulu articular determină creșterea locală a tensiunilor prin două mecanisme:

●unghiularea axelor femuro-tibiale;

●micșorarea stratului de material cu rol de amortizor dintre suprafețele osoase .

Instabilitatea laterală a rotulei este o cauză importantă de artroză femuro-patelară.Deplasarea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior , mai frecvent în genu valgum și mai rar în genu varum ,va determina o supraâncărcare și a articulației femuropatelare în compartimentul omolog .

Încărcarea statică și dinamică la distanță poate sta , de asemenea ,la originea unei gonatroze.Se admite ,clasic , că o deviație în valgus sau în varus , la nivelul piciorului , antrenează o deviație paralelă a genunchiului9 .

Instabilitățile laterale ale rotulei trebuie incluse și ele în grupa preartrozelor .După vârsta de 40 de ani tulburarea statică lasă pe primul plan al expresiei clinice artroza femuro patelară,urmată de gonatroza lobară.

Condromalacia rotulei , de cauză traumatică sau primitivă,dar în realitate consecutivă unei supraâncărcări rotuliene prin genu valgum , displazie rotuliană, proeminența exagerată a marginii superioare a versantului trohlean (Outterbridge) trebuie de asemenea inclusă în categoria preartrozelor10

Gonartrozele secundare sunt determinate de dezalinieri articulare (genu: varum, valgum),meniscopatii instabilitate de origine ligamentară,traumatisme articulare cu interesare osoasă,procese inflamatorii articulare cronice nespecificate ( poliartrita reumatoidă) sau specifice (TBC, lues) și în gonartroza secundară,tulburările de circulație venoasă au rol agravant.Se pot produce uneori încărcări statice sau dinamice ale genunchiului de la distanță ,în caz de picior plat ,anomalii ale șoldului.11

Tablou clinic. Gonartroza secundară este mai ușor de explicat și înțeles deoarece se face referire la boala degenerativă a articulației genunchiului ce apare secundar unor factori predispozanți ,cel mai adesea un traumatism sau o anomalie congenitală de deviație a axului biomecanic al membruilui pelvin și apare la persoane relativ tinere . Forma primară este legată în mod special de procesul de îmbătrânire și apare la persoane mai în vârstă la care se asociează și alți factori. Gonartrozele secundare apar după vicii în structurile arhitecturale ale genunchiului.O gonartroză secundară pe genu varum trebuie diferențiată de o artropatie patologică. Este vorba de un fals gen varum, simulat de încurbarea femurotibială în lamă de sabie

9.Demischi, D. Antonescu ,Gonatroza,pg.78,2010

10.Idem pg.80

11. Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic și therapeutic fizival kinetic în bolile reumatice

Simptomatologia clinică este dominată de prezența durerii, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului,în spațiul popliteu sau subrotulian ; ea poate iradia la coapsă sau la gambă.Are toate caracteristicile durerii:apare la sprijinul uniped,la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor .Durerile survin și la primii pași ce urmează unei perioade de imobilizare ( dimineața după o ședere mai îndelungată pe scaun),pentru a dispărea odată cu încălzirea articulației și a reapărea dacă efortul se mărește.12

Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate ( de exemplu , după mersul cu mașina ) și în general ,durează mai puțin de 20 minute .

Examenul clinic va căuta sediul durerii .Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviații axiale și poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului,mai ales dacă,concomitent, se accentuează deformarea .

Se pot deștepta senzații dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în spațiul popliteu, unde inspecția și palparea pun în evidență prezența unui chist sinovial-chistul lui Baker.Chisturile poplitee pot lua naștere în una din cele șase burse seroase de pe fața posterioară a genunchiului,cel mai frecvent însă în cea a semimembranosului sau a genunchiului.După opinia lui Michotte chisturile poplitee joacă un rol agravant în evoluția gonartrozei.

Durerea la nivelul articulației femuro- patelare poate fi provocată prin palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei ,prin presiunea pe marginea ei superioară ,genunchiului fiind în extensie ,cu cvadricepsul contractat ( Zohlen) sau dimpotrivă,în flexie de 450(Bronitsky) prin percuția feței cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului

Studiul mobilității genunchiului pune în evidență existența cracmentelor articulare , care pot fi simțite prin palparea articulației acoperite cu toată palma pe fața sa anterioară ,în timp ce bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului ,sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului .

12.Demischi, D. Antonescu ,Gonatroza,pg.93,2010

Examenul pacientului în decubit și în ortostatism va consemna existența,frecventă dealtfel ,a unei deviații axiale,sensul și importanța ei.Măsurarea deviației în plan frontal în sensul genum valgum-ului sau mai frecvent în varum va fi făcută prin aprecierea morfologică a axelor,măsurarea distanței intermaleolare (genu valgum) sau intercondiliene ( genu varum) și prin măsurarea distanței dintre mijlocul genunchiului și axul mecanic al membrului infrior care unește capul femural( repetat prin pulsațiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei tibio-peroniere.

Mersul , la început doar dureros,după o instanță mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătat.Durerile la mers în articulația genunchiului antrenează , ca reacție de apărare , o limitare a sprijinului,atât ca intensitate , cât și ca timp .Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată.Dacă durerea este mai accentuată bolnavul va contracta cvadricepsul,imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere ,și se va înclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate,în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.Mersul este foarte dureros și dificil,restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului,mai ales în gonartrozele avansate cu laxitate importantă.

Examenele de laborator sunt de obicei normale :VSH este normal sau discret și nespecific ridicat ; hemograma normală;toate testele ce pun în evidență un proces inflamator , sunt negative .Uneori se pot întâlni o colesterolomie și uricemie ridicate .Când există o hidartroză ,lichidul recoltat prin puncție este galben-palid vâscos ,conținând circa 7000 de celule /mm3, în majoritate limfocite sau monocite și având o concentrație de glucoză și proteine apropiată de cea a lichidului normal,ceea ce-l diferențiează de lichidul din hidrartrozele net inflamatorii .

Examenul radiografic are o importanță deosebită.Radiografiile descoperă în plus o luxație sau subluxație rotuliană sau o displazie, pe defileul standar femuropatelar, axul sagital al rotulei este pe aceiași linie verticală cu axul trohleei femurale, cele două fațete rotuliene formează între ele un unghi de 1200-1400, încadrându-se între cele două versante ale trohleei femurale. Uneori se constată displazie rotuliene sau displazii la nivelul trohleei. Articulația femurotibială prezintă artrozice evidențiate pe radiografia standard. În cazurile gonartroză secundară unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomină în compartimentul femurotibial intern sau extern.Radiografia de față și profil a ambilor genunchi, cu calcularea unghiului dintre axele longitudinale ale femurului și tibiei pe de o parte și de alta a axelor transversale bicondiliene pe de altă parte.Examenul radiologic al altor regiuni ale căror afecțiuni pot avea răsunet maxim la nivelul genunchiului (șold, articulațiile sacroiliace, coloana vertebrală lombosacrată, gleznă)13

Radiografiile standard ale genunchiului – de față și profil –de preferință executate pe filme lungi (15/40) și centrate pe genunchi,arată gradul de modificărilor artrozice , localizarea lor și oferă o primă imagine asupra unei eventuale dezaxări existente în plan frontal sau sagital .Dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale .

●Radiografiile axiale ale rotulei permit un studiu mai amănunțit al sectorului femuro-patelar,evidențiind eventualele lui anomalii( displazii rotuliene, luxații și subluxații recidivante) și stabilind importanța modificărilor artrozice .

●Radiografiile în poziții forțate de valgum sau varum dau indicații asupra tipului de laxitate laterală asociată ( distensia ligamentului omolateral sau a celui contralateral).În gonatrozele primitive,prima afectată este articulația femuropatelară.Gonatrozele secundare unei deviații axiale prezintă primele modificări artrozice la nivelul zonei de supraâncărcare:

-apare îngustarea spațiului articular unilateral , prelungirea și proeminarea marguinii platoului tibial și a condilului femural, realizând acel lipping ;

-ulterio, se dezvoltă o importantă osteofitoză marginală și apar modificările structurii osoase,cu condensarea zonei de supraâncărcare.

13. Aurel Denischi,Ion Ionescu;Valentin neagu,Emil Papahagi-Gonatrozele ,pg.37,2000

● Artrografia este o utilitate mai restrânsă în diagnosticul gonatrozei.În artrografia cu dublu contrast,aerul și substanța radioopacă se răspândesc la suprafața cartilajului articular,a meniscurilor și a întregii articulații ,desenând contururile acestora.

●Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviațiilor axiale în plan frontal , care precedă sau însoțesc frecvent gonatroza.

● Flebografia interosoasă reprezintă ultima investigație radiografică posibilă. Ea nu aduce un plus de elemente în sprijinul diagnosticului de gonatroză , ci doar vizualizează un aspect al tulburărilor fiziopatologice existente –staza venoasă. 14

Alte investigații paraclinice .În dorința de a preciza cu exactitate locul și felul leziunilor intraarticulare ale genunchiului, posibilitățile tehnice actuale au oferit condițiile utilizării unui mijloc de investigație instrumentală:

● Artroscopia poate evidenția leziunile cartilaginoase caracteristice, sediul și întinderea lor , starea meniscurilor și a ligamentelor încrucișate,prezența corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteocondroză.

●Termometria cutanată indică o creștere a temperaturii locale,mai evidentă în perioadele de revărsat articular.

●Scintigrafia pune în evidență o fixare mai accentuată a substanței radioactive la nivelul leziunilor artrozice, comparativ cu partea sănătoasă , datorată hiperemiei caracteristice 15.

Evolutia gonartrozei este în general lentă și relativ bine tolerată ,cu pusee mai dureroase ,pe un fond dureros de intensitate variabilă dar progresivă cu degradarea tot mai accentuată a articulației, permanetizarea durerilor, agravarea instabilități, deformarea genunchiului și reducerea perimetrului de mers.

14.Demischi, D. Antonescu ,Gonatroza,pg.104,2010

15.idem pg.109

În general ameliorarea radiografică este rară. Evoluția simptomelor este foarte variabilă ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent împortant de cazuri.Reluând în plan clinic ceea ce s-aarătat din punct de vedere fiziopatologic despre evoluția gonatrozei, se pot distinge și schematiza trei stadii:

●Stadiul I este acela al gonatrozei localizate într-un singur compartiment articular. Este stadiul artrozei femuro-patelare predominant interne în gonatrozele primitive sau predominant externe, în cele secundare displaziilor și subluxațiilor rotuliene, al artrozei femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviații în plan frontal.Este stadiul debutului clinic dureros și al progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii întretrăiate de perioade de acalmie. Genunchiul este tumefiat și dureros în timpul puseului inflamator, reacționează după un efort mai important, dar este normal în perioada de acalmie și permite bolnavului desfășurarea unei vieți obișnuite.

● Stadiul II –acela al gonatrozei generalizate la întreaga articulație

● Stadiul III i este stadiul gonatrozei complicate, invalidante.

Diagnostic.

●Diagnosticul pozitiv al gonatrozei este relativ ușor de făcut.El se bazează pe elemente clinice , radiografice și de laborator expuse anterior.

●Diagnosticul diferențial va deosebi gonatroza de celelalte afecțiuni ale genunchiului: traumatice , infecțioase, algodistrofice, care determină dureri la nivelul genunchiului.

●Durerile proiectate la nivelul genunchiului din cadrul coxalgiei, al coxatrozei, al nevralgiei crurale sunt excluse pe baza aspectului clinic și radiographic normal al genunchiului și a existenței , la alt nivel, a simptomatologiei specifice acestor afecțiuni.

●Afecțiunile traumatice-entorse, rupture ligamentare sau meniscale- vor fi eliminate prin:

-apariția lor brutal după un traumatism patent la persoane tinere;

-prin manifestările lor caracteristice, ca hemohidartroza;

-semne meniscale sau ligamentare;

-negavitatea examenului radiologic.

●Meniscoza este expresia deteriorării structural a meniscului de natură degenerativă, fără atingerea concomitentă a cartilajului articular; apare în același condiții de traumatism minim la persoanele în vîrstă.

● Algodistrofia reflex postraumatică apare după un traumatism și se caracterizează prin dureri violente însoțite de tulburări vasomotorii și trofice regionale și prin osteoporoză pătată a scheletului.

●Osteonecroza aseptic spontană trebuie diferențiată și ea de gonatroză.Debutul clinic este brusc cu dureri spontane,de mare intensitate, la nivelul condilului femoral intern.16

Prognosticul poate fi influențat de anumiți factori; bilateralitaea crește progresia boli, afectarea artrozică multiplă (poliartroza) crește rate de deteriorare a articulației, coexistența de noduli Heberden crește de 6 ori riscul de deteriorare articulației.Deși afecțiunea are o evoluție progresivă ea nu ajunge decât rareori în formele grave, infirmizante și dureroase ale coxatrozei.Posibilitățile terapeutice ctuale, mai ales cele chirurgicale, pot opri evoluția unei gonatroze, mai ales în cazul celor secundare unor vicii arhitecturale ale genunchiului .Acest aspect este cu atât mai pregnant, cu cât momentul intervenției terapeutice este plasat într-un stadiu mai precoce al evoluției artrozei.17

Tratamentu complex încearcă să cuprindă toate aceste aspect și își propune două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice gonatrozei manifestate ,printr-un tratament simptomatic;

●să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza apariției gonatrozei,printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul cu scop etiopatogenic nu este ușor de realizat,în afară de cazul gonatrozelor secundare unor vicii arhitecturale, care antrenează o reparație neuniformă a presiunilor la nivelul genunchiului.

16.Demischi, D. Antonescu ,Gonatroza,pg.112,2010

17.idem pg.119

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus mai ales noaptea.18

Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al gonatrozei .

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN

● Corticoterapia pe cale generală are indicații bune în gonartroze fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii-PREDNISON 5 mg;HIDROCORTIZON 20 mg;METIL-PREDNISON 4mg ;TRIAMCINOLON 4mg ;DEXAMETAZON 1 mg;HEXADECADROL 1 mg . Infiltrația intraarticulară cu un corticoid rămâne discutabilă în gonatroză

Este contraindicată în gonatroză fără proces reactiv inflamator corticoidul grăbind procesul degenerativ. Se poate recomanda infiltrația intraarticulară doar în puseele trenante inflamatorii, dar fără a depăși 4-5 infiltrații pe an.19

18.Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic și therapeutic fizival kinetic în bolile reumatice

19.Idem

●Tratamentul inflamator pe cale intraarticulară se va face cu HIDROCORTIZON în doză de 1-2 ml . De obicei se fac 3-5 injecții la interval de 1-3 săptămâni

●Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase , prin blocarea sinapselor interneuronale-CLORZOXAZON ; MYDOCALM, MYOLASTAN ( la nevoie)

Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni .20

Tratamentul chirurgical al gonatrozei este posibil cu câteva condiții:

●Stare general bună,mai ales în cazulpersoanelor în vârstă.

●Voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare funcțională cât mai precoce,mai ales în intervențiile intraarticulare.

●Anestezie adecvată persoanelor vârstnice.Anestezia geriatric a parcurs o evcoluție de aproape două decenii și problemele ei se află permanent în studiul medicilor de specialitate.Intervențiile chirurgicale utilizate în tratamentul gonatrozei sunt multiple:

●Operații care influențează condițiile de încărcare a articulației,cauzate de modificările survenite în axul membrului inferior. Ele se adresează gonatrozelor cu predominanță la un singur compartiment articular femuro-tibial , însoțite de o deviație patologică.

●Operații ce se adrsează artrozei femuro- tibiale fără dezaxare . Sunt în marea majoritate intervenții intraarticulare sau operații ce se adrsează factorului vascular din evoluția artrozei .

●Operații ce se adrsează artrozei femuro-patelare , prin intervenții asupra rotulei.

●Operații care desființează articulația-artrodeza- sau o reconstituie –artroplastia total

20.Demischi, D. Antonescu ,Gonatroza,pg.128,2010

Această împărțire este arbitrară,primele trei tipuri de operație putând fi associate și soluționate:

● în același timp operator (de exemplu emondaj+patelectomie , într-o gonatroză primitivă;

● sau în ședințe successive(osteotomie urmată de o evidare articulară sau patelectomie);

●iar ultima categorie se adrsează atât gonatrozelor primitive, cât și celor secundare , ajunse însă într-un stadiu de accentuată degradare .21

Tratamentul orthopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin alungirea unor tendoane,consolidarea articulațiilor ,instabile,artrodeze (fixarea unor articulații ) sau transplantare de mușchi.De asemenea luptă împotriva a două elemente ce survin frecvent în evoluția gonatrozei și care constituie factorii agravanți:

●Împotriva diminuării mobilității articulare se vor face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, din poziția de decubit ( pentru a descărca articulația de presiunea static exercitată de greutatea corpului)Mișcările executate lent și cu amplitudine maximă,sub formă de pedalaj în gol, vor fi effectuate cel puțin de două ori pe zi, dimineața și seara .

●Împotriva atrofiei cvadricepsului se va acționa prin contracții muscular contra unei rezistențe progresiv crescânde ( metoda Delorme-Watkins).

●Împotriva instalării unei retracții a genunchiului în flexie se vor utilize exerciții de postură: bolnavul se va așeza fie în decubit dorsal cu membrul pelvian pe două scaune și cu un sac de nisip pe genunchi,fie în decubit ventral, cu gambele depășind marginea patului și cu o greutate de 1 kg( sac de nisip) pe glezne.Poziția menținută o jumătate de oră, se va repeat de câteva ori pe zi ( cel puțin dimineața și seara)

●Dacă flexia permanent depășește 50 și nu retrocedează în urma tratamentului postural ,se vor utilize atele gipsate cu redresare progresivă.

21.Demischi, D. Antonescu ,Gonatroza,pg.138,2010

Atela se va întinde de la ischion la picior , având un gol sub spațiul popliteu , și o punte de ghips care trece peste rotulă ,însă la o distanță de aceasta

.Se va reeduca cvadricepsul,se vor face mișcări de flexie-extensie prin exerciții progressive, utilizându-se toate resursele scripto-terapiei.

Tratamentul kinetic22. Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului. .Artroza poate duce în timp la atrofia muschiului cvadriceps. Dacă acesta este antrenat în exerciții, poate proteja articulația de stressuri fizice ulterioare. Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

●Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt :

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a genunchiului;

22.C. Banciu – Programe de gimnastica medicala, 2006 ,pg224

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .

Stabilitatea și mobilitatea genunchiului sunt cele două concepte contradictorii care explică atât complicitatea articulației normale cât și cele endoprotezate . Acesta depinde de interacțiunea completră dintre geometria suprafețelor articulare , tensiunea structurilor capsulo—ligamentare și puterea mușchilor ce traversează articulația genunchiului .Tendința în construcția protezelor de genunchi este de a rduce gradul de stabilitate datorat congruenței articulare și de a mări rolul structurilor capsulo ligamentare.Stabilitatea articulară se obține prin tonificareea musculaturii

Baia kinetoterapeutică23 este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° c și mai rar 38-40 ° C .

Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .

Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic

23.C. Banciu – Programe de gimnastica medicala, 2006 ,pg226

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric24.

Tratamentul prin hidro-termoterapie . Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .25

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

24Anghel Diaconu -Kinetoterapie pg.56 2009

25.Idem 57

Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

Tratamentul prin electroterapie . Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic .

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea26. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor. Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;

Vasodilatator și metabolic;Antialgic.

26.C. Banciu – Programe de gimnastica medicala, 2006 ,pg230

Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux.

În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîțiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

Tratamentul balneologi (ape minerale, nămoluri).Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:

Încetinirea procesului degenerativ

Combaterea manifestărilor ce actualizează sau reactivează artroza

Îmbunătățirea circulației locale si generale

Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.

Tipuri de ape:

●Ape termale algominerale ; Ape sulfuroase sărate și ape sărate iodurate

●Ape sărate concentrate și Ape sulfuroase termale

Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Terapia ocupațională.Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente. Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;

●dezvoltarea forței musculare;

●restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).27

Masajul articulațiilor genunchiului -reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.

27.Anghel Diaconu -Kinetoterapie pg.59 2009

Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei ,a plicii genunchiului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .Când se prelucrează ambii genunchi,se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept .

Poziția pacientului :în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen,cu sau fără rulou sub articulația gleznei sau,în funcție de diagnostic , în decubit lateral stânga, cu pernă între genunchi și glezne –pentru partea posterioară ;în decubit dorsal sau lateral- pentru partea anterioară .(Anghel Diaconu ,2010)

Poziția maseurului :în ortostatism lateral, cu șoldul drept la nivelul articulației gleznei , cu piciorul stâng ușor în față .

Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ,ci numai când se schimbă .Fiecare manevră ( cu formele ei) se repetă de 3-5 ori,pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite ( în funcție de diagnostic ) .În cadrul acestei regiuni ,se execută masajul zonal pe articulația genunchiului ,manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea .

Netezirea .Poziția pacientului : în decubit ventral ,cu sau fără perină sub abdomen,cu sau fără rulou sub gleznă .

Poziția maseurului : ăn șezut sau în ortostatism ,cu șoldul drept la nivelul labei piciorului pacientului ,cu piciorul stâng ușor în față .

Netezirea cu două mâini :Linia I- grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe partea latero-externă a tendonului achilian ,iar palma mâinii stângi pe partea latero-internă (cu vârful degetelor orientat spre cap și cu policele pe tendonul achilian ) .Se efectuează netezirea pe partea posterioară a gambei ( pe plica genunchiului) și a coapsei până la plica fesieră .Se revine și se reia .

Linia II-grupele de mușchi latero-laterale .Palma mâinii drepte se fixează pe maleola externă ,iar palma stângi pe maleola internă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) .Se efectuează netezirea cu mâna dreaptă ,pe linia latero-externă până la creasta iliacă,iar cu mâna stângă ( concomitent cu mâna dreaptă ) pe partea latero-internă,până la plica pelvină ,de unde se alunecă cu ambele mâini ușor spre partea posterioară a coapsei .Se revine și se reia .

Netezirea cu mai multe degete:Linia I-grupa de mușchi latero externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mtoda externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară .

Linia II- Grupa de mușchi posterioară.Palma mâinii drepte se poziționează pe calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă , respectiv latero-externă a tendonului ahilian și ,în contiunuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.

Frănântatul : Linia I -grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă , cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi latero-externă și grupa de mușchi posterioară ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi ,latero-externă și grupa de mușchi anterioară ( între deschiderea acestora se află mușchii de pe partea latero-externă )

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe calcaneu, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și grupa de mușchi latero-externă ( între deschiderea acestora se află grupa de mușchi posterioară) .

Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

a.Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.

b.Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.

c.Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).

d.Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Fricțiunea : Linia I-grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară.

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se poziționează sub calcaneu ( cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă, respectiv latero-externă a tendonului ahilian și , în continuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.Se efectuează fricțiunea pe gambă ,pe plica genunchiului și pe coapsă ,pînă la plica fesieră .Se revine și se reia .

Baterea :Poziția maseurului :cu fața la regiunea de tratat .Pe gambă și pe coapsă ,se execută tate formele de batere : cu căușul ,cu partea cubitală ,cu pumnul și sub formă de ciupitură ( se evită plica genunchiului ).Maseurul revine la poziția anterioară .Se intercalează netezirea cu două mâini și se trece la vibrații

Tehnica Cyriax28 – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;

28. Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .87,2009

c.Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

d.Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

e.Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte ,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.

Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a. Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c. Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .Din aceste exerciții se pot folosi:

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:

a.Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;

b.Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile

Exerciții cu contrarezistență29 –în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție .

29. Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .90,2009

Pentru refacerea mobilității ,redarea genunchiului ridică două aspecte :

●Recâștigarea unei extensii complete ,respectiv reducerea flexmului și recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal .

●Reducerea flexului este obiectiv primordial aplicându-se intermitent saci de nisip cu greutăți succesiv crescătoare pe genunchi .

●Este bine ca înainte de aplicarea exercițiilor , gnunchiul să fie bine încălzit înainte 30-40 min.

● Atelele cu benzi elastice asigură o presiune de întindere continuă

●Trebuie să se evite continuu posturile de flexum

Creșterea amplitudinii flexiei . Căldura și masajul pregătesc pacientul din punct de vedere kinetoterapeutic prin :

● mobilizări pasive-de preferat apă ;

●metoda întinderilor sub greutăți se face pe genunchiul inflamat ;

●mobilizări active reprezintă modalitatea de bază în recâștigarea extensiei .

Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se indică înotul , ciclismul , mașini cu pedale , baschet , volei.Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchiului .

Exercitiul Nr.1. Din decubit dorsal:Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice:

● decubit dorsal, se contractă cvadricepsul ;

● se caută ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind întins;

●din decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o perniță de8-10 cm. Prin ridicarea gambei, se contractă puternic cvadricepsul.

Decubit dorsal; maseurul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadriceps, iar celaltă mână este sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice extins membrul inferior .

Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.

Exercițiul nr.3. Mobilizarea pasivă a rotulei transversal și longitudinal.

Exercițiul nr.4. Mobilizarea pasivă propriu-zisă a genunchiului, ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații .

Exercițiul nr.6.Flexii-extensii ale genunchiului .

Exercițiul nr.7.Pedalaj înainte-înapoi.

Exercițiul nr.8.Bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pecoapsă .

Exercițiul nr.9.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și acoapsei.

Exercițiul nr.10.Din decubit dorsal, gamba la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă.

Exercițiul nr.11.Bolnavul în decubit dorsal cu gamba atârnând la marginea mesei, coapsa abdusă, piciorul privind în afară , terapeutul se opune adducției coapsei și rotației interne a piciorului și genunchiului (invers pentru rotația externă).

Exercițiul nr.12.Decubit dorsal: se execută extensia piciorului cu genunchiul extins, în timp ceasistentul opune rezistența la nivelul treimii inferioare a gambei.

Din decubit ventral

Exercițiul nr.1.Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.

Exercițiul nr.2.Flexia genunchiului, apoi extensia (sub genunchi, pe fața anterioară se pune o pernă mică).

Exercițiul nr.3.Din decubit ventral: instalație cu scripete și contragreutăți care se prind de gleznă.

Exercițiul nr.4.Decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să seflecteze cu 15º-20º .Kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu.Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.

Exercițiul nr.5. Decubit ventral contrarezistență la flexia genunchiului.

Exercițiul nr.6. Mișcări active de extensie a genunchiului și a piciorului în întregime.

Din decubit lateral:

Exercițiul nr.1.Din decubit heterolateral, cu abducția membrului inferior (din șold), și de aici flexii și extensii ale șoldului; din aceeași poziție, se introduc și flexii și extensii ale genunchiului.

Din ortostatism:

Exercițiul nr.1. Stând într-un picior (sau cu amandouă picioarele concomitent), se execută ridicări pe vârf.

Din șezând:

Exercițiul nr.1. Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice: șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțile .

Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistența pentru cvadriceps cu rezistența manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutati .

Exercițiul nr.3. Flexii-extensii.

Exercițiul nr.4. Pedalaj în gol sau la bicicleta ergometrica.

Exercițiul nr.5. Din șezând se execută extensii cu încărcare progresivă.

Exercițiul nr.6. Șezând: se execută extensia genunchiului, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul treimii inferioare a gambei.

Exercițiul nr.7. Șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistența.

Exercițiul nr.8. Din poziția șezând; sprijinirea și împingerea unei mingi medicinale.

Exercițiul nr.9. Șezând, se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridică (extensia genunchiului).30

30. Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .92,2009

CAPITOILUL III

STUDIU DE CAZ

Nume și Prenume : G.I Sexul : Feminin

Data Nașterii 10.10.1966 Vârsta :48 ani

Mediu Urban

Data internării 5.03.2014

Data externării 15.03.2014

Dg. la internare : Gonatroză deviere axială în valgus

Motivele prezentari :Bolnava se prezintă în Clinica acuzând dureri persistente de genunchi care apar când urcă sau coboară scări , redoare la nivelul articulațiilor, spasme musculare , creștere ponderală semnificativă (aproximativ 10 kg în 3 luni, în prezent are 99 de kg,1,59 cm ),astenie fizică și psihică marcată.

Doamna G.I. a fost de profesie coafeză, actualmente este pensionară, este căsătorită de peste 25 ani,temperamental este o persoană activă. În prezent suferă foarte mult din cauza bolii .

A lucrat într-un mediu de stres, care necesită o muncă fizică extenuantă (ortostatism aproximativ 10 ore/ zi) .

Își cunoaște diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltată pentru ce i s-a întâmplat și deși are teamă de tratament și efectele secundare ale acestuia, dorește să-și amelioreze starea de sănatate și este cooperantă.

Bilanț articular –examinarea cu goinometru a mobilității articulare

La examenul clinic , genunchii au volum mărit ,datorită hipertrofiei de țesuturi periarticulare și proliferărilor osoase

La paplare s-a pus în evidență o durere localizată la nivelul interliniei femurotibiale.

Mobilizarea rotulei pune în evidență semnul de raclare dureroasă.

Examinând pacienta în picioare,am constatat un genu valgum (gambe în formă de 0)

Diagnosticul preoperator a fost gonartroză secundară.

Au fost efectuate radiografii în incidențe antero-posterioară și axială a genunchiului,respectiv ale întregului membru pelvin în ortostatism și încărcare.

Pe clișeul de profil și față s-a mai constatat:

●Pensarea interliniei articulare;

●Osteofitoza marginal pe tibie sau condili femurali,pe rotulă, spina tibială ascuțită;

●Osteoscleroza de o parte și de alta a pensării;

Tehnica operatorie.Tratamentul tromboprofilactic injectabil a fost inițiat cu aproximativ 24 de ore înainte de intervenția chirurgicală,când antibioterapia profilactică a constat în administrarea perioperatorie a 4 doze de cefalosporine din generația a-II-a.

S-au folosit proteze posterior stabilizate (Legacy Nex Gen)

De asemenea s-a folosit o incizie verticală,mediană,cu o lungime de aproximativ 12-14 cm,centrată pe rotulei.

În devierea în valgum < 100 s-a optat pentru artrotomia parapatelară după tehnica Keblish.

Avantajul abordului extern a fost că a permis expunerea structurilor capsulo-ligamentare laterale care a necesitat eliberare,iar dezavantajul este legat de deficitul de țesuturi moi necesare pentru închiderea defectului rezultat în porțiunea antero-laterală a plăgii în urma corecției axiale;acesta poate fi compensat prin efectuarea unei plastii folosind corpul adipos Hoffa.

Artrotomia parapatelară necesită o incizie oblică care pornește proximal de la nivelul tendonului cvadricipal,trece la 1 cm lateral la marginea patelei și ajunge până la tuberculul Gerdy -locul de inserție al bandeletei ilio-tibiale),care se rezecă cu ajutorul unei dăți.

Se prepară cu atenție corpul adipos Hoffa,cu menținerea unui pedicul infero-extern și a vascularizației,după care se izolează spre lateral.

Eliberarea capsulei postero-laterale se poate realiza prin tehnica pie crusting care impune genunchiul în extensie –alungirea funcțională a structurilor capsulare prin incizii multiple cu bisturiul-sau prin dezinserția acesteia cu genunchiul aflat în flexie.

După realizarea tranșei de osteotomie distal a femurului se măsoară dimensiunea componentei femurale.Această măsurare este posibilă cu ajutorul ghidului antero-posterior luând în considerare axul transepicondilian ,axul condilian posterior și linia Witeside.

Trebuie menționat faptul că linia Witeside va fi perpendiculară pe axul transepicondilian ,ceea ce înseamnă că se optează pentru o rotație externă de 5-70 comparativ cu cea de 30 utilizată atunci când există cazuri de genu varum .

Osteotomia tibială se realizează folosind alinierea intra sau extramedulară,întregul procedeu fiind de fapt o imagine în oglindă prin folosirea ghidului de tăiere pentru partea controlaterală.

Eliberarea structurilor laterale trebuie realizată din punct de vedere secvențial cu controlul stabilității și alinierii după fiecare etapă atât în flexie cât și în extensie.

În funcție de complexitatea stării de sănătate în care se afla pacienta,s-a trecut utilizarea următoarelor tehnici de eliberare :

●Dezinserția ligamentului collateral de pe epicondilul femoral;

●Secționarea tendonului mușchiului popliteu la nivelul interliniului articular;

●Dezinserția tractului ilio-tibial și a capsulei articulare postero-laterale înainte de realizarea tranșelor osteotomie.

Închei expunerea acestor tehnici cu mențiunea că personal am observant că nu s-a efectuat secționarea tendonului capului lung al bicepsului femural.

Am apelat la literatura de specialitate studiată în timpul anilor de cursuri

pentru a constata închiderea în planuri anatomice care necesită utilizarea corpului Hoffa pentru acoperirea defectului creat în zona inferoexternă prin efectul de aliniere.

În cazul arotrotomiei parapatelară medială,am observant că aceasta a fost realizată după tehnica clasică.Astfel drenajul din punct de vedere aspirativ a fost sistat la 24 de ore postoperator ,iar membrul inferior al pacientei a fost menținut în bandaj –fașă elastic-timp de 2 săptămâni.

În paralel au fost inițiate exercițiile de tonifiere ale cvadricepsului,mișcările passive continue de flexie sau extensiune ,cu ajutorul unui aparat Arthromot , și încărcarea la 24 de ore a membrului pelvin operat cu sprijin auxiliary (cadru de mers).

Tratamentul tromboprofilactic injectabil cu heparină cu greutate molecular mică a fost continuat 4 săptămâni. Evaluările au fost realizate la 3 și 12 luni postoperator,după care v-a urma control annual.

Personal, din punct de vedere clinic , am analizat gama de mișcări articulară ,prezența sau absența redorii la nivelul regiunii anterioare a genunchiului ,prezența sau absența eventualelor complicații ,fiind calculate scorul clinic și funcțional –Knee Society Score (KSS) .

Am utilizat o variantă modificată a KISS-în variantă standard se scad puncte pentru modificarea axului anatomic al genunchiului < 50 și > 100-deoarece în valgum se urmărește obținerea unei alinieri între 3-50 de valgus,am folosit o variantă modificată a scorului ,în sensul reducerii de puncte în cazul alinierii de < 30 și > 70 valgus pe baza descrierilor lui Myasaka .

Pacienta a fost urmărită și radiologic pentru a observa eventualele semene de mobilizare a endoprotezelor.

Specific faptul că pentru analiza statistică am folosit programul statistic MedCalc prin testele Friedman,Anova,Wilcoxon,folosind pragul de semnificație p=0,05 –semnificația statistic este considerată pentru valorile p < 0,05.

Ținând cont că pacienta avea greutatea peste media normală ,i-am recomandat o dietă din care să excludă hidrocarburile complexe –pâine,cartofi, paste făinoase,dulciuri, ciocolata , făina de mălai.

Pentru a combate durerea,ca tratament medicamentos, s-a recomandat antiinflamatoare ,antialgice și miorelaxante ,nesteroidiene, deoarece articulațiile afectate trebuiau menajate fără a fi suprasolicitate.

Obiectivele tratamentului kinetic au fost:

● Pe prim plan combaterea durerii  și a inflamației care s-a efectuat prin tratament medicamentos (antiinflamatoare ,antialgice,miorelaxante,nesteroidiene);

●Evitarea posturărilor vicioase , s-a realizat prin posturări care au avut rol de a reduce flexumul.S-a pornit de la poziția de amplitudine maximă care este permisă în redoare și cu ajutorul unor forțe exterioare cu acțiune prelungită în timp ce se încerca creșterea unghiurilor de mișcare;

●Pentru menținerea sau refacerea forței musculare s-au efectuat exerciții izometrice pe diferite grupe musculare cum ar fi ischiogambierii , și cvadricepsul;

●Refacerea stabilității s-a obținut prin exerciții de tonifiere a mușchiului cvadriceps care a efectuat extensia gambei pe coapsă,prin îngreunarea mișcărilor și contracții izometrice .Cele mai indicate poziții au fost :culcat sau stând cu sprijin și șezând;

●Pentru tonifierea mușchiului cvadriceps am așezat pacienta în decubit dorsal , cu coapsa întinsă și gamba în afara mesei,în timp ce membrul flectat s-a sprijinit cu piciorul pe masă;cu ajutorul meu ,pacienta a trebuit să execute extensia gambei, aceasta fiind contractată.

●Reluarea mersului .În general ,mersul a început cu ajutorul cârjelor fără încărcare.În momentul în care încărcarea a crestut progresiv,cu aproximativ 50 %, pacienta s-a sprijinit în baston.;

●Gestionarea pe termen lung,a implicat adaptarea la mediul din cadrul domiciliui ,tratamentul în stațiune,inițierea unui program de recuperare ambulatorie .

Am sugerat pacientei să respecte regulile de profilaxie secundară care includeau:

Evitarea statului în picioare

Evitarea tocurilor înalte

Mișcări libere de flexie –extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea în ortostatism

Mersul cu ajutorul unui baston

Evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului

Corectarea cu ajutorul susținătoarelor plantare a piciorului plat

Menținerea greutății corporale normale

Evitarea pozițiilor de maximă flexie

Evitarea ortostatismului și a mersului prelungit

CAPITOILUL IV

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Deformarea preoperatorie în valgus a prezentat o mediană de 9,50 ajungând postoperator la o mediană de 50,redusă static în mod semnificativ (p-0,0001 ,test Wilcoson)

Graphic nr.1.Valorile devierilor în valgus preoperator și postoperator

Pătrățelul este semnificația ,mediană

Extremele semnifică valorile mediane

Am utilizat un abord parapatelar intern.

Folosind testul Anova și testul Fridman ,în tabelul de mai jos sunt evidențiate valorile indicatorilor preoperator și postoperator

Durerea și gama de mișcări a genunchiului s-au îmbunătățit statistic la 1 an și 2 ani postoperator (p = 0,0001),pe când scorul de stabilire articulară a crescut .

Graficul nr.2.Evoluția durerii din momentul inițial până la 2 ani postoperator

În cazul de față am observat o situație identică în privința scorului pentru mers și urcatul sau coborâtul scărilor,respectiv scorul KISS clinic și funcțional

Din punct de vedere statistic , toți acești parametrii au prezentat o îmbunătățire semnificativă la 2 ani postoperator .

Devierea axială în valgus este o deformație complex care nu poate fi caracterizată doar prin poziția unor repăere osoase .

Există de regulă o asimetrie a țesuturilor moi iar balansul ligamentar este la fel de important ca și realizarea unor tranșee osoase corespunzătoare.

Apelând la literature de pecialitate , am observant că , deși nu există un consens în ceea ce privește ordinea exactă de abordare a structurilor capsule-ligamentare și a țesuturilor moi în cadrul balansului ligamentar în genu valgum,principalele structuri care necesită eliberare sunt :

Ligamentul collateral lateral

capsula articulară posterolaterală

Bandeleta ilio-tibială

Tendonul mușchiului popliteu

De asemeni, pentru structurile mediale au fost menționate mai multe metode de scurtare sau transpoziție a ligamentului collateral medial.

Principala problemă care a avut legătură cu abordul lateral a fost lipsa de țesuturi moi la nivel lateral care să fie suficiente pentru închiderea plăgii.Acest dezavantaj poate fi corectat prin tehnica hoffaplastiei.

La toate acestea s-a adăugat și faptul că , durerile de genunchi s-au diminuat iar funcționalitatea genunchiului a crescut în momentul în care pacienta a pierdut mai mult de 10 % din greutatea corporală în urma combinării dietelor , care potrivit literaturii de specialitate se vor folosi pe termen lung.

Rezultatele finale legate de dieta intensivă. Pierderea în greutate a minim 10 % din greutatea corporală prin programul intensiv de pierdere a greutății ,a fost ocombinație între dietă și exerciții fizice iar faptul că aceste două combinații au avut eficiență maximă a făcut posibilă, în mod evident,recuperarea pacientei.

Această cercetare s-a bazat pe contactul direct cu pacienta și feedback-ul venit din partea acesteia .

Scăderea în greutate cu ajutorul dietei a avut la bază înlocuirea a două mese pe zi cu shake-uri nutriționale plus o a treia masă care a fost constituită doar din 500-750 calorii care este scăzută în grăsimi și foarte bogată în legume.

Din relatările pacientei ,înlocuirea meselor a avut loc pe o perioadă de 6 luni când le-a înlocuit treptat cu mese slabe în calorii în decurs de 12 luni.

Dieta a fost realizată ,în așa fel încât să acopere energia necesară zilnică de 900-1100 calorii.

Pe lângă exercițiile ce se impun în vederea unei recuperări eficiente , a fost inclus șimersul pe jos.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare ,trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic în gonartroza secundară, are un rol bine definit pentru recuperarea pacienților .

Așa cum s-a observat din conținutul lucrării , gonatroza atinge de obicei sexul feminin , în jurul vârstei de menopauză .În mod sporadic poate fi și secundară,determinată de :

●o rea adaptare a suprafețelor articulare,de origine traumatică ( fractura tibiei,condililor femurali, entorse grave, leziuni meniscale );

●o deviație axială a genunchiului: genu valgum sau varum ;

●o subluxație externă a rotulei;

● Supraponderalitate

Astfel spus ,boala se traduce prin dureri de genunchi caracterizate prin apariția lor progresivă și în momentul efectuării anumitor gesturi:

Suitul și coborâtul scărilor;

Ortostatism permanent

Devierea axială în valgus este o diformitate care crește semnificativ dificultatea intervențiilor chirurgicale.

Tratamentul chirurgical are loc restrâns și face apel la :

Osteotomii corectoare la o mare deviație axială;

Corectarea unei subluxații externe a rotulei;

Excepțional ,proteză totală a genunchiului .

Tratamentul cel mai indicat de către medicul specialist este recuperarea prin intermediul programelor de kinetoterapie .

BIBLIOGRAFIE

A.DEMISCHI-Gonatroza,Editura Medicală, București, 2010

VICTOR PAPILIAN ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988

Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și therapeutic fizival kinetic în bolile reumatice

AUREL DENISCHI,ION IONESCU;VALENTIN NEAGU,EMIL PAPAHAGI-Gonatrozele –EdituraMedicală,București2000

BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie ,editura Didactică și Pedagogică,București,1999

C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică a terapeutic masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,2009

SBENGHE, T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987 

KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999

POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997

BIBLIOGRAFIE

A.DEMISCHI-Gonatroza,Editura Medicală, București, 2010

VICTOR PAPILIAN ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988

Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și therapeutic fizival kinetic în bolile reumatice

AUREL DENISCHI,ION IONESCU;VALENTIN NEAGU,EMIL PAPAHAGI-Gonatrozele –EdituraMedicală,București2000

BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie ,editura Didactică și Pedagogică,București,1999

C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică a terapeutic masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,2009

SBENGHE, T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987 

KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999

POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997