Contributii la Sudiul Sistemului Fascial al Corpului Uman
Contribuții la sudiul sistemului fascial al corpului uman
C U P R I N S
P A R T E A G E N E R A L Ă
I. Ipoteza de lucru
II. Date din literatura de specialitate referitoare la structurile fasciale
II.1.Fascia cervicală
II.2.Fascia endotoracică
II.3.Fascia endoabdominală (fascia transversalis
II.4.Fascia pelvină. Fasciile diafragmei pelvine. Fasciile diafragmei urogenitale
II.5.Fasciile perineului
III. Morfologia țesutului conjunctiv
III.1.Generalități
III.2.Celulele țesutului conjunctiv
III.3.Fibrele țesutului conjunctiv
III.4.Substanța fundamentală
III.5 Fascia – structură conjunctivă funcțională
P A R T E A S P E C I A L Ă
IV.Material și metodă
V.Rezultate și discuții
V.1.Aspecte macroscopice ale unor structuri fasciale parietale și endoparietale
V.1.1Disecția regiunii cervicale
V.1.2.Joncțiunea cervico-toracică a sistemului fascial
V.1.3.Disecția regiunii toracale
V.1.4. Disecția regiunii abdominopelvine
V.2. Aspecte histologice ale unor structuri fasciale
VI.Concluzii
VII. Bibliografie
P A R T E A G E N E R A L Ă
I. IPOTEZA DE LUCRU
Studiul fasciilor endoparietale ale corpului omenesc ridică și astăzi numeroase probleme.
Astfel, există numeroase studii ale sistemului fascial endoparietal ce desemnează variate sistematizări ale acestor structuri.Toate aceste studii se ocupă separat, in funcție de regiunile studiate, determinând o sistematizare teoretică acceptată in Nomina Anatomica .
Cu toate acestea, tratatele anatomico-clinice de referință își susțin concepțiile propri, ce diferă între școlile anatomice și Nomina Anatomica. Astfel, in prezentarea fasciei cervicale nu există autori importanți care să prezinte același model fascial, atât din punct de vedere anatomic cât și embriologic .
Joncțiunea cervico-toracală fascială este, de asemenea, prezentată în diferite moduri, ducând la confuzii, atât în studiul teoretic cât și în cel practic.
Studiul fasciei endotoracice este, de asemenea, extrem de controversat, atât din punct de vedere anatomic cât și embriologic.
Joncțiunea toracoabdominală este de asemenea controversată , uneori negată. Există numeroase modele anatomice propuse pentru înțelegerea continuității fasciei endotoracice cu cea endoabdominală majoritatea acestor studii efectuându-se in special la nivelul esofagului diafragmatic.
Lipsa de claritate a joncțiunii fasciale toraco-abdominale duce, probabil, la unele eșecuri în tratamentul chirurgical al herniilor hiatale prin alunecare și rostogolire, cât și la scăparea unei verigi importante în patologia refluxului esofagian de cauze anatomice fără hernie hiatală.
Studiul fasciei endoabdominale reprezintă iar numeroase variante ale structurii, atât ca întindere anatomică și subcomponente, cât și ca origine embriologică.
Prezentarea fasciilor pelvinoperineale reprezintă o varietate atât de mare încât este sigură confuzia asupra problemei.
În lucrarea mea am amintit mai multi autori( chirurgi-anatomiști) ce s-au ocupat de studiul și sistematizarea sistemului fascial.
Toate aceste elemente m-au determinat să pornesc studiul fasciilor endoparietale. Am încercat, și sper să fi reușit (măcar parțial) să sistematizez aceste structuri conjunctive, oferind un model original. Acest concept se bazează pe evoluția embrionară ce trece din bidimensional (faza de disc embrionar ) în tridimensional. Modelul meu încearcă elaborarea unui sistem fascial cervico-toraco-abdomino-pelvin unitar.
În studiul meu de real folos mi-a fost disecția pe fetuși, prin care am reușit să elimin unele din ipotezele formării unor componente fasciale endoparietale prin insultele mecanice determinate de geometria variabilă a unor viscere (plămâni în respirație,vezica urinară, rect ).
De asemenea, pornind de la ideea demonstrării și a unei unități structurale a structurilor fasciale studiate am considerat necesară efectuarea unor examinări histologice pe fragmente de structuri fasciale prelevate de la cadavrele disecate sau autopsiate dealungul studiului.
În continuare voi evidenția datele din literatură de specialitate referitoare la subiectul abordat, sistematizând studiul pe mai multe capitole.
II. DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE REFERITOARE LA STRUCTURILE FASCIALE
II.1. FASCIA CERVICALĂ
După Nomina Anatomica fascia cervicalis reprezintă totalitatea foițelor conjunctive ale gâtului [1]. Se descriu patru componente ale fasciei cervicale:
1.Lamina superficialis – reprezintă componenta superficială a fasciei cervicale, care înconjoară m.sternocleidomastoidian si m.trapez, superior se ancorează pe mandibulă, iar inferior pe stern si claviculă [2, 3, 4].
2.Lamina pretrachealis – foița ce se întinde între mm. omohioidieni, în plan frontal, față de planul transversal superior se ancorează pe osul hioid, iar inferior pe manubriul sternal si claviculă [5].
3.Lamina prevertebralis – este situată între coloana vertebrală cervicală si peretele posterior al faringelui și esofagului cervical. În plan frontal acoperă scalenii,conținând lanțul simpatic și nervii frenici.
4.Vagina carotica – este o structură conjunctivă ce învelește mănunchiul vasculonervos al gâtului ( a.carotidă comună, v.jugulară internă și nervul vag ). Această formațiune conjuctivă este o prelungire a laminei prevertebrale.
Modul de prezentare al fasciei cervicale prezintă numeroase variante, diferite de la autor la autor, ceea ce ridică numeroase probleme de înțelegere, atât pentru clinician, cât și pentru anatomist.
Din acest motiv prezentam in continuare principalele modele propuse : O.AICHEL, DEIMAS J.et CABANAC , M.GAUD , W.HENKE , T.IANZ , V.MASINI , FR.MERKEL , A.RECCIUS , P.SEBILEAU , K.TAGUCHI , P.TRUFFERT , V.VIRNO etc.
Studiile acestor autori asupra fasciei cervicale sunt sistematizate în topografia lui Hafferel A.Waiterthier [6].
Acești autori prezintă un concept în care un rol important în formarea unor compartimente cervicale îl are biomecanica diferitelor structuri cervicale care determină modificarea consistenței țesutului adipos primar în adevarate septuri ce nu trebuie confundate, însă, cu fascia cervicală. Astfel , mișcările capului determină deplasări frecvente și relativ ample ale viscerelor gâtului, ale elementelor vasculonervoase. De asemenea, mișcările de deglutiție determină permanent mișcări ale laringelui, dilatări și îngustări ale esofagului. În acest fel, apar și la gât compartimente izolate ce sunt separate de condensări pseudofasciale și care sunt considerate componente ale fasciei cervicale. Toate aceste studii vorbesc despre insultele mecanice ce acționează asupra țesutului adipos primar învecinat unor structuri anatomice ce suferă numeroase deplasări funcționale formând pseudofascii (septuri ).
Țesutul adipos perivisceral si perivascular, care devine mai dens în anumite regiuni cervicale, formează septuri conjunctive, dând astfel posibilitatea confuziei cu fascia cervicală.
În Nomina internațională, se vorbește de fascia cervicală înglobând trei lame fasciale și vagina carotica, acceptându-se urmatoarea clasificare:
1. Fascia colli superficialis – este situată sub țesutul subcutanat și m.platisma, înconjurând întregul gât și regiunea bucală. Este o structură neomogenă, prezentând îngroșări la anumite nivele [7]. Superior se continuă cu fascia parotideomaseterină, iar inferior se continuă cu fascia superficială a toracelui, având în același timp și ancorări pe marginea anterioară a manubriului sternal și a claviculei.[8].
Sub osul hioid, fascia cervicală superficială se sudează cu fascia cervicală mijlocie, până deasupra istmului glandei tiroide. Lateral, fascia cervicală superficială îmbracă m.sternocleidomastoidian [9].
2. Fascia colli media – prezintă o structură complet diferită de fascia superficială. Astfel, ea poate apare în unele locuri ca o aponevroză. Întinderea ei este mult redusă față de cea a fasciei superficiale :
-superior până la osul hioid;
-lateral până la marginea posterioară a mușchilor omohioidieni;
-inferior până la marginea posterioară a manubriului sternal și claviculei.
Apariția ei embrionară este considerată a precede apariția celorlalte foițe și ea ar reprezenta un rest al unei componente musculare care ar lega cei doi omohioidieni . Argumentul acestei explicații ar fi faptul că la anumite vertebrate inferioare și uneori (f.f.rar) la om, există o placă musculară infrahioidiană întinsă până la marginea posterioară a omohioidienilor.
În partea superioară fascia cervicală medie este sudată cu cea superficială. Pe masură ce coboară spre stern cele două fascii se depărtează tot mai mult, trec una anterior de stern, cealaltă se ancorează pe marginea posterioară a manubriului sternal și claviculă. În felul acesta, rezultă un spațiu interfascial suprasternal ( descris ca spatium interaponevroticum suprasternale ) [10].
Lateral , fascia cervicală mijlocie se sudează de fața posterioară a m.sternocleidomastoidian. Imediat deasupra claviculei fascia cervicală medie depășește spre lateral marginea posterioară a m.sternocleidomastoidian pentru a înveli pântecele inferior al m.omohioidian. Astfel, apare o subcomponentă a fasciei mijlocii de formă triunghiulară, ale cărei laturi sunt formate de marginea posterioară a m.sternocleidomastoidian, pântecele superior al m.omohioidian și fața superioară a claviculei. Această componentă triunghiulară a fasciei cervicale mijlocii poartă numele de fascie omoclaviculară .
Datorită faptului că fascia cervicală superficială trece anterior de claviculă, iar fascia mijlocie se ancorează pe marginea posterioara a claviculei, la acest nivel apare un nou spațiu interfascial supraclavicular (descris ca spațiu interaponevroticum supraclaviculare ).
3. Fascia colli profunda – este situată anterior, pe coloana vertebrală, acoperind median corpurile vertebrale cervicale și lateral de aceasta, musculatura prevertebrală. Ea pornește superior de la exobază și se termină inferior la limita inferioară a mușchiului lung al gâtului.
Fascia cervicală profundă nu reprezintă o structură unitară, ea fiind formată, anterior de coloana cervicală, din două foițe cu origine și semnificație diferită : o foiță superficială ( anterioară ) și una profundă (posterioară ) .
a) Fascia cervicala profundă – foița posterioară – este situată anterior de mușchii prevertebrali, fiind aderentă la aceștia, iar lateral , se fixează pe procesele transversale ale coloanei cervicale. Astfel, apare, bilateral, ( față de linia mediană ) câte o lojă osteofibroasă (spațiul prevertebral), care este umplută cu musculatura prevertebrală. Autorii consideră că adevărata fascie cervicala prevertebrală este această lamă fibroasă [11].
b) Fascia cervicală profundă – foița anterioară – nu este o fascie, ci o zonă de condensare a țesutului adipos situat între mănunchiurile vasculonervoase și care, pe linia mediană, se sudează cu foița posterioară. Lateral, foița se leagă cu vagina carotica. Această foiță ar putea fi denumită ca fascia intercarotica. Superior se întinde până la baza craniului,iar inferior coboară în torace până în mediastinul superior, unde iși au originea arterele mari ale gâtului.
Cele două foițe ale fasciei cervicale profunde sunt foarte apropiate pe toată lungimea gâtului. Numai în porțiunea inferioară a gâtului, spre apertura toracică superioară, cele două foițe diverg astfel încât apare un corp adipos masiv în acest clivaj. Acest lucru se întimplă deasupra domului pleural în care există numeroase benzi fibroase și lame de țesut adipos, condensate, care participă la fixarea domului pleural.
4. Vagina carotica – este o structură conjunctivă care înconjoară mănunchiul vasculonervos al gâtului. Prezintănu este o fascie, ci o zonă de condensare a țesutului adipos situat între mănunchiurile vasculonervoase și care, pe linia mediană, se sudează cu foița posterioară. Lateral, foița se leagă cu vagina carotica. Această foiță ar putea fi denumită ca fascia intercarotica. Superior se întinde până la baza craniului,iar inferior coboară în torace până în mediastinul superior, unde iși au originea arterele mari ale gâtului.
Cele două foițe ale fasciei cervicale profunde sunt foarte apropiate pe toată lungimea gâtului. Numai în porțiunea inferioară a gâtului, spre apertura toracică superioară, cele două foițe diverg astfel încât apare un corp adipos masiv în acest clivaj. Acest lucru se întimplă deasupra domului pleural în care există numeroase benzi fibroase și lame de țesut adipos, condensate, care participă la fixarea domului pleural.
4. Vagina carotica – este o structură conjunctivă care înconjoară mănunchiul vasculonervos al gâtului. Prezintă legături slabe cu fascia cervicală profundă, iar chirurgical poate fi deplasată lateral mai greu, medial mai ușor. În porțiunea superioară este ancorată mai puternic de fascia cervicală superficială, iar in porțiunea inferioară mult mai slab.
În opinia autorilor vagina carotica este o structură independentă de fasciile cervicale, provenind din condensarea țesutului conjunctiv perivascular sub acțiunea insultelor mecanice produse de pulsațiile vasculare si deplasările suferite de mănunchiul vasculonervos odată cu mișcările capului. De asemenea, se consideră că foița anterioară a fasciei cervicale profunde este o structură nefascială formată prin condensare de țesut conjunctiv ce leagă cele două vagine carotice (autorii o numesc fascie intercarotică ).
Mulți autori consideră vagina carotica o prelungire a fasciei cervicale mijlocii. Alți autori o consideră ca o prelungire a lamei prevertebrale. Unii autori o consideră ca o prelungire a două lame fasciale (superficială si mijlocie ) [12].
Autorii consideră că, în afara vaginei carotice, la nivelul cervical, există și alte condensări care sunt tratate in literatura de specialitate ca fascii cervicale (Nomina Anatomica nu le menționează)[1].
II.2. FASCIA ENDOTORACICĂ
După Nomina Anatomica fascia endotoracică reprezintă o structură conjunctivă ce formează o foiță foarte subțire, chiar ușor deplasabilă, situată între peretele toracic și pleura parietală [1]. Autorii descriu două componente ale fasciei endotoracice:
1.Membrana suprapleurală ( SIBSON ) care reprezintă o porțiune întreruptă a fasciei endotoracice la nivelul domului pleural.
2.Fascia frenicopleurală care reprezintă acea porțiune a fasciei endotoracice ce leagă muschiul diafragma cu pleura parietală.
În continuare prezentăm punctele de vedere diferite (L.RULIA, M.SALMON, C.STICK A.BERTOLIN, A. HAFEREL ) sistematizate de W.THIEL [6], care consideră fascia endotoracică nimic altceva decât o subseroasă a pleurei parietale și, ca atare, o structură fascială ce tapetează pereții cavitații toracice, neaparținând peretelui toracic. Se consideră că [13] elementul cel mai profund al cavitații toracice este fascia toracică internă, ce reprezintă o structură conjunctivă ce tapetează mușchii intercostali intimi. Ea se întinde pe acești muschi, de la o coasta la alta. La rândul ei, această structură conjunctivă este acoperită de fascia endotoracică.
Apariția fasciei endotoracice se datorează geometriei variabile a plămânilor în timplul respirației. Ei produc insulte mecanice asupra țesutului adipos primar pe care îl comprimă pe pereții cavității toracice. Astfel ia naștere fascia endotoracică, ca o foiță subseroasă (TELLA SUBSEROSA) . Această structură este neomogenă, în unele locuri fiind mult mai rezistentă. Datorită faptului că tensiunile la care este supus țesutul conjunctiv primar diferă ca mărime în funcție de regiunile toracelui, fascia endotoracică va prezenta în anumite subregiuni ligamente sau lame conjunctive. Autorii [14] recunosc că in literatura de specialitate există multe inadvertențe legate de originea și componentele fasciei endotoracice.
In concluzie, fascia endotoracică este o structură conjunctivă subseroasă care a apărut ca urmare a insultelor mecanice din timpul respirației și care separă pleura parietală de fascia toracică interna.
Autorii [14] descriu raporturi ale pleurei parietale cu fascia endotoracică peste tot, exceptând pleura mediastinală.
Interrelația pleură parietalo-costală și fascie endotoracică.
La acest nivel fascia endotoracică este o structură relativ omogenă ce are raporturi cu întreaga pleură costală. Numai în dreptul coastelor (periostul feței interne) fascia este ceva mai subțire. Ea este ancorată de peretele toracic fiind dificil de îndepărtat de perete. La copil îndepărtarea fasciei endotoracice de pe peretele costal este mai ușoara datorită legaturilor slabe cu acesta.
Interrelația pleură diafragmatică și fascie endotoracică.
Fascia endotoracică acoperă mușchiul diafragma fiind relativ subțire dar foarte rezistentă; prin intermediul ei este legată pleura diafragmatică de mușchiul diafragma.
Interrelația dom pleural și fascia endotoracică
Domul pleural reprezintă unirea pleurei mediastinale cu pleura costală și se află la joncțiunea cervicotoracală ( apertura toracică superioară ). Forma de dom este menținută [5] de existența fasciei endotoracice care ancorează și la acest nivel pleura de structurile parietale învecinate.
Domul pleural este menținut, împotriva sorbului pulmonar, de fascia endotoracică. Fascia endotoracică, la acest nivel, spre deosebire de torace, nu găsește pentru ancorare structuri de rezistență, precum peretele toracic. Datorită acestui fapt ea se continuă ( se pierde ? ) în țesutul conjunctiv cervical care, la rândul lui, este supus la mari tensiuni datorită sorbului pulmonar. Acest lucru determină apariția unor benzi și lame conjunctive (structurile conjunctive ZUCKERKANDL -SEBILEU)[15],care sunt în stare să mențină forma domului pleural.
Autorii [16, 17] propun două modele ale structurilor ce mențin în tensiune domul pleural:
1.Fascicule conjunctive puternice ce pornesc de pe o vertebră cervicală aproape orizontal spre prima coasta.
2.Fascicule conjunctive ce coboară din regiunea cervicală intrând în pleură, realizând un sistem de tracțiune asupra domului pleural.
Mulți autori îmbina cele două sisteme, dar au mari dificultăți în sistematizarea lor, pentru că există extrem de multe variante de la individ la individ. Datorită acestui lucru, în chirurgia toracopulmonară au apărut diferite denumiri legate de ancorarea domului pleural : ligamentul costopleural, ligamentul traheopleural si ligamentul esofagopleural [18].
În afara acestor structuri descrise, un rol important in menținerea poziției și formei domului pleural îl are fascia endotoracică, prin legăturile ei cu tecile conjunctive ale marilor vase și nervi, de asemenea prin fasciile mm. scaleni [13,19].
Din tendonul mușchiului scalen anterior , o parte se poate desprinde de pe prima coastă și să se ancoreze pe domul pleural.
Alteori, există ligamentul costovertebropleural, înlocuit uneori de mușchiul scalen, care coboară din regiunea cervicală, între plexul brahial și a.subclaviculară, pătrunzând în domul pleural .
Suma structurilor conjunctive situate deasupra domului pleural poartă numele de fascia SIBSON sau fascia suprapleurală, cu toate că dupa părerea acestor autori este vorba doar de țesutul conjunctiv situat în trigonul scalenovertebral și cuprins între cele două foițe ale fasciei cervicale profunde (prevertebrale).
În continuare descriem joncțiunea anatomică cervicotoracală din punctul de vedere al fasciei cervicale, dinspre anterior spre posterior.
A. Anterior – Regiunea traheală (cervicală ). La acest nivel fascia cervicală superficială coboară spre stern ancorându-se pe marginea anterioara a manubriului [20]. După unii autori prezintă și o prelungire posterioară spre incizura jugulară. Spre lateral se dedublează la marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian pe care îl îmbracă. [6]. În regiunea traheală, profund de fascia cervicală superficială apare un spațiu interfascial (interaponevrotic) numit spatiul suprasternal care este limitat posterior de fascia cervicală mijlocie. Partea profundă a acestui spațiu este maximă deasupra sternului, dimensiunea lui fiind grosimea sternului. Superior, spațiul interfascial suprasternal se îngustează până la contopirea celor doua fascii cervicale. Acest lucru se intimplă în dreptul istmului tiroidian.
Închiderea spre lateral a spațiului interfascial suprasternal se datorează faptului că în dreptul feței posterioare a m.sternocleidomastoidian, foița profundă a fasciei cervicale superioare se sudează cu fascia cervicală mijlocie.Înapoia fasciei cervicale mijlocii se află mușchii sternohioidian si sternotiroidian.
Autorii [6, 16, 21] arată că înapoia mușchilor infrahioidieni se află spațiul pretraheal, umplut cu tesut adipos, și limitat posterior de fascia pretraheală (viscerală ), aceasta fiind o parte a fasciei viscerale cervicale. Aceasta fascie există, reprezentând reflectarea spre posterior, la nivelul liniei albe, si producerea unei dedublări ce îmbracă viscerele gâtului în drumul spre mușchii prevertebrali.
Spațiul prevertebral ( previsceral ) se îngustează superior până la dispariție. Acest lucru se intimplă la nivelul laringelui. Inferior spațiul se continuă in mediastin, iar lateral este obturat de mănunchiul vasculonervos al gâtului.
B. Lateral – Trigonul lateral al gâtului = regiunea laterală a gâtului. La acest nivel există o subcomponentă – trigonul omoclavicular – ce se deosebește din punct de vedere fascial de restul regiunii [22]. În acest triunghi (m. sternocleidomastoidian – m.omohioidian -clavicula ), profund de fascia cervicală superficială se întinde fascia cervicală mijlocie. Aceasta se ancorează inferior pe marginea posterioară a claviculei.[23] Între cele două fascii apare un spațiu interfascial omoclavicular ( interaponevrotic supraclavicular ).
Urmărind componentele profunde ale regiunii laterale a gâtului putem studia comportarea joncțiunii cervicotoracice profund.
C. Posterior. – După îndepărtarea corpului adipos al regiunii laterale a gitului se prepară mușchii profunzi cervicali acoperiți de fascia cervicală profundă, care la acest nivel nu este alteceva decât prelungirea laterală a fasciei prevertebrale.
După acești autori fascia prevertebrală coboară în torace până la limita inferioară a acestor mușchi ( T3 )[23]
II.3. FASCIA ENDOABDOMINALĂ (TRANSVERSALIS)
După nomina anatomică fascia endoabdominală reprezintă o structură conjunctivă situată între mușchii peretelui abdominal (componenta profundă ) și peritoneul parietal [1] .
Autorii descriu mai multe componente :
1.Annulus inghinalis profund reprezintă circumferința orificiului inghinal profund ( fascia transversalis ) și reprezintă trecerea fasciei transversalis în fascia spermatică internă .
2.Ligamentul interfoveolar reprezintă o lamă mai rezistentă a fasciei transversalis participând la formarea peretelui posterior al canalului inghinal.
3.Fascia spermatică internă ( tunica vaginalis communis ) reprezintă prelungirea fasciei transversalis, fiind situată profund de cremaster , învelind testicolul, epididimul, ductul deferent și toate vasele și nervii testicolului[3] . Autorii descriu retroperitoneal existența fasciei subperitoneale cu doua subcomponente : fascia renală și fascia retinens rostralis:
– Fascia subperitonealis : este o componentă conjunctivă situată extraperitoneal, ce poate avea consistență diferită. Se pare că această structură este situată între peritoneul parietal și fascia endoabdominală [24].
– Fascia renalis – este o subcomponentă ce îmbracă rinichiul și capsula adipoasă . Înapoia fasciei renale se află corpul adipos ce o separă de fascia transversalis.
– Fascia retinens rostralis – este o bandă conjunctivă ce se întinde din dreptul arterei aorte (trunchi celiac) la unghiul duodenojejunal.
În continuare prezentăm punctele de vedere ale unor autori în studiul fasciei transversalis.
Autori ca B. ANSON, G. BAZZOCHI, D. MARTINUZZI, S. RADOJEVIC, C.TOBIN, S.A. ZIEMAN etc. [15] consideră că fascia endoabdominală tapetează fața profundă a mușchilor ce formează pereții abdominali. Originea ei embriologică ar fi o componentă a pereților primitivi abdominali din care au provenit și mușchi abdominali. Deoarece fascia nu tapetează numai fața profundă a mușchiului transvers abdominal ci îl depășește, tapetând și zona ce nu are nimic comun cu mușchiul transvers, autorii consideră că numele de fascie transversalis este incorect și propun fascia endoabdominala. Autorii [25] văd chiar o analogie cu fascia endotoracică.
Fascia endoabdominală tapetează pereții cavității abdominale lipsind numai la componentele osoase ale peretelui abdominal [26].
Între fascia abdominala internă și peritoneul parietal se află spațiul extraperitoneal. Aceasta componentă subseroasă este de grosime diferită la anumite subregiuni ale cavității abdominale. Astfel retropritoneal, preperitoneal, subombilical și subperitoneal tela subserosa prezintă dimensiuni mari [27, 28].
Fascia endoabdominală este cel mai bine reprezentată pe fața profundă a mușchiului transversalis abdominal unde se prepară foarte ușor [29]. Superior tapetează fața abdominală a m. diafragma iar posterior tapetează peretele abdominal posterior. Inferior coboară în micul bazin [30]. La nivelul peretelui anterior,medial de mușchiul transvers abdominal, tapetează fața profundă a aponevrozei acestui mușchi participând la formarea peretelui posterior al tecii dreptului abdominal. În porțiunea exterioară a peretelui anterior abdominal, sub limita inferioară a aponevrozei mușchiului transvers abdominal fascia endoabdominala coboară spre bazin formând singură peretele posterior al tecii dreptului abdominal [31]. La nivelul peretelui posterior al cavității abdominale ,fascia endoabdominală prezintă câteva particularități : partea din fascia transversalis ce acoperă fața mușchilor peretelui abdominal posterior, orientată spre spațiul retroperitoneal, este relativ subțire [32]. Partea fasciei endoabdominale ce acoperă mm.psoas și pătratul lombelor poartă numele de fascie lombară ( componenta fasciei endoabdominale )[33]. O subcomponentă a fasciei lombare o reprezintă fascia mușchiului psoas (fascia psoica ). Cu mușchiul pătrat al lombelor fascia endoabdominală coboară în bazinul mare . Cu fascia psoasului coboară tot în bazinul mare tapetând și mușchiul iliac, formând fascia iliacă .
Deci, fascia mușchiului psoas și a mușchiului iliac sunt componente ale fasciei abdominale.
La nivelul orificiului profund al canalului inghinal fascia endoabdominală este mai rezistentă fiind transformată în ligamentul interfoveolar. La acest nivel se mai descriu ca subcomponente ligamentul reflex ( HENLE ) și falx inghinalis – prelungirea fasciei spermatice interne [34].
Joncțiunea toracoabdominală a sistemului fascial
Această joncțiune are loc la nivelul mușchiului diafragma și poate fi studiată prin prepararea feței toracice a m. diafragma și analizarea fasciei la nivelul orificiilor acestui mușchi , folosite de trecerea numeroaselor structuri anatomice din torace spre abdomen și invers [35, 36, 37, 18].Studii numeroase s-au făcut asupra orificiilor intradiafragmatice și în special asupra hiatusurilor esofagian și aortic. La nivelul hiatusului esofagian s-a impus termenul de membrană frenoesofagiană [38]. În ceea ce privește structura acestei componente conjunctive există însă mai multe păreri; astfel unii autorin consideră membrana frenoesofagianăca pe o structură conjunctivă ce aparține fasciei endoabdominale, urcând prin hiatusul esofagian, pe esofag în torace [39, 40, 41, 42] . În ceea ce privește hiatusul aortic intradiafragmatic studiile care îl includ aparțin în special patologiei chirurgicale vasculare și nu aduc precizări legate de structurile conjunctive de la acest nivel [43, 9, 21, 44]; nici tratatele de anatomie nu dezvoltă subiectul legat de formațiunile conjunctive de la nivelul segmentului transdiafragmatic al arterei aorta.
Joncțiunea abdominopelvină .
Este o joncțiune artificială, pelvisul aparținând de drept cavității abdominale. La acest nivel se poate studia coborârea fasciei endoabdominale în micul bazin pe pereții acestuia spre diafragma pelvină.
II.4. FASCIA PELVINĂ . FASCIILE DIAFRAGMEI PELVINE.
FASCIILE DIAFRAGMEI UROGENITALE.
II.4.1.FASCIA PELVINĂ
Este o structură conjunctivă ce tapetează pereții bazinului mare și viscerele pelvine. Reprezintă o continuare a fasciei transversalis având ca și componente :
-fascia pelvis parietalis este parte din fascia pelvină ce tapetează pereții bazinului [21]
-fascia obturatoria este o parte din fascia pelvină ce tapetează mușchiului obturator intern; reprezintă o structură conjunctivă foarte rezistentă;
-fascia pelvis visceralis ( fascia endopelvină ) reprezintă reflectarea foiței parietale pe viscerele pelvine ;
-fascia prostatae e fascia viscerală a prostatei;
-fascia peritoneo-perinealis cuprinde două componente : septum retrovezicale ( structură conjunctivă între rect și vezică, formată din fascia pelvis și fascia prostatae ) și septum rectovaginale (structură conjunctivă între rect și vagină, componentă a fasciei pelvine );
-fascia diaphragmatis pelvis superior acoperă partea superioară a diafragmei pelvine;
-arcus tendineus fasciae pelvis este un arc tendinos ce întărește fascia pelvină ; are o direcție sagitală pornind anterior de la nivelul simfizei pubiene cu direcție spre posterior la spina ischiatica. Traseul se face pe fața superioară a mușchiului ridicător anal. Această bandă fibroasă corespunde locului de origine a arterelor viscerale desprinse din artera iliacă internă. În același timp reprezintă și locul de origine a ramurilor nervoase viscerale. Prin această structură se realizează o puternică ancorare a viscerelor pelvine de pereții laterali ai excavației;
-ligamentul puboprostatic ( pubovezical ) este o structură conjunctivă ce pornește de pe simfiza pubiană la prostată (la bărbat ), respectiv vezică (la femeie) . Această structură conjunctivă prezintă componente musculare netede ;
-fascia diaphragmatis pelvis inferior este o structură fascială ce tapetează pereții laterali ai fosei ischiorectale .
II.4.2. FASCIA DIAFRAGMEI UROGENITALE
Acestei structuri conjunctive i se descriu două componente :
1. Fascia diafragmatis urogenitalis superior tapetează partea inferioară a prelungirii anterioare a fosei ischiorectale învelind fața superioară a mușchiului transvers profund al perineului.
2. Fascia diafragmatis urogenitalis inferior tapetează partea inferioară a mușchiului transvers profund al perineului.
Cele două componente, prin unire, formează ligamentum transversum perinei. Fascia perinei superficialis limitează inferior spațiul perineal superficial.
În continuare prezentăm puncte de vedere diferite ale autorilor față de clasificarea fasciilor pelvine și perineale. În acest capitol există o neconcordanță majoră între diferiți autori , astfel încât, clasificarea acestor elemente variază de la autor la autor îngreunând atât studiul anatomic cât și chirurgical al acestor elemente. Astfel autorii: E. GELING ,E.H. FENWICK, P.P. PIRAZOLLI , J. TANDLER, M.A. HAYES , R. HEISS , R. JASCHKE , FR. MERCHEL , H.R. SCHMIDT , SENK-KY-KIM și W.R. JONES, [citati de 15] sistematizează structurile fasciale abdomino-pelvino-perineale în modul următor:
1.Fascia pelvis parietalis .
2.Tella urogenitalis, din care derivă trei structuri conjunctive ale micului bazin : fascia pelvisvisceralis, corpus intrapelvinum cu prelungirile lui, țesutul conjunctiv lax.
1.Fascia pelvis parietalis reprezintă o sumă a tuturor fasciilor musculare, atât ale mușchilor ce au ca origine pereții bazinului osos ( m. obturator intern și m.piriform ), cât și a ridicătorului anal. Toate aceste fascii musculare reprezintă componente ale fasciei parietale pelvine. Ele sunt citate în literatură separate, în funcție de mușchiul pe care îl îmbracă : fascia obturatorie internă , fascia diafragmatică superioară ( pe ridicătorul anal și m.piriform ).
Autorii [45] arată că mușchiul ridicător anal este îmbrăcat în două foițe : una superficială aparținând spațiului pelvin și una inferioara (profundă ), ce corespunde tavanului perineului ( fosa ischiorectală și prelungiri ). Cele două lame se continuă la nivelul hiatusului anorectal .
Datorită faptului că aceste componente musculare ale fasciei pelvinoparietale se ancorează la nivelul componentelor osoase ale bazinului osos, determină loje osteofibroase, cum ar fi cele ale mușchiului obturator intern. Astfel o colecție purulentă a unei camere osteofibroase nu poate trece de la piriform la obturator ci numai să se propage de-a lungul lojei respective. Asemenea colecții în loja piriformului se pot propaga în regiunea gluteală prin orificiile suprapiriform și infrapiriform, iar prin loja m. obturator intern, prin canalul obturator în regiunea medială a coapsei. Aceste trasee se fac de-a lungul mănunchiurilor vasculonervoase ( gluteal superior, inferior și obturator).
Marile ramuri ventrale sacrate ,plexul sacrat și ramura terminală a acestuia se află în afara fasciei perietale, a fasciei pelvine ( cu excepția nervului obturator ).
Trunchiul nervos lombosacrat, situat medial de mușchiul psoasiliac, înapoia nervului obturator intern este îmbrăcat într-o prelungire a fasciei endoabdominopelvine. El se unește cu ramura ventrală S1 formând un unghi ascuțit care este traversat de artera gluteală superioară ( ramura terminală a trunchiului posterior al arterei iliace interne ) spre orificiul suprapiriform. La acest nivel, atât vasul cât și componenta nervoasă, sunt îmbrăcate în prelungiri ale fasciei endoabdominopelvine [46, 47].
Fascia obturatorie este locul originii mușchiului ridicător anal. La acest nivel ea suferă o îngroșare în formă de bandă fibroasă dispusă sagital, numită arcul tendinos al ridicătorului anal, sau arcul tendinos al fasciei obturatorului.[48].
Componenta fasciei mușchiului obturator intern, situată superior de arcul tendinos al ridicătorului anal, este o componentă parietală a pelvisului, aparținând fasciei parietale pelvine, iar porțiunea inferioară nu mai are nimic comun cu cavitatea pelvină [49, 50].
La locul unde viscerele micului bazin traversează diafragma pelvină și urogenitală se produce continuitatea sistemului fascial pelvinoperineal denumit, ca fascii pelvine superficiale și profunde. Prin aceste reflectări ale fasciei parietale pelvine pe diafragma urogenitală și pelvină apar două tipuri de fascii parietale. Fascia parietală pelvină superficială și fascia pelvinoparietală inferioară îmbracă ambele fețe ale diafragmei pelvine și urogenitale.[33]
Fascia diafragmatis urogenitalis are o componentă superficială (superioară internă ) și una inferioară ( externă ). Cele două lame fasciale prezintă continuitate posterioară la nivelul marginii posterioare a diafragmei urogenitale. Foița superioară a diafragmei urogenitale se continuă posterior, spre ridicătorul anal, cu fascia pelvină parietală, la nivelul hiatusului rectal.
În concluzie, autorii [21, 33, 15] consideră că fascia pelvină parietală are urmatoarele componente : fascia m. piriform, partea superioară a fasciei m. obturator intern ,fascia diafragmatică pelvină superioară și o parte din fascia diafragmei urogenitale superioare.
Fascia pelvis visceralis este relativ uniformă ca structură și rezistență. E mai bine reprezentată la nivelul vezicii urinare și la nivelul ampulei rectale.
Autorii [15] consideră că această fascie este mai bine reprezentată la aceste nivele datorită insultelor mecanice ce le realizează aceste viscere asupra țesutului conjunctiv perivisceral. Ca atare, autorii consideră aceste fascii ca o componentă a corpului adipos pelvin (tela urogenitala) situat în imediata apropiere a acestor viscere. Deci nu ar fi o continuare a fasciei paritale pelvine pe aceste viscere.
Aceasta teorie este argumentata prin faptul că fascia viscerală este mai rezistentă la nivelul vezicii urinare și rectului pelvin și mult mai subțire la nivelul uterului, care este cu o dinamica funcțională mult mai mare față de cele doua viscere. În ceea ce privește corpul adipos se consideră structurarea acestui țesut conjunctiv în lamele și benzi fasciale datorită elementelor vasculare din micul bazin. Elementul central al corpului pelvin adipos primar îl reprezinta artera iliaca interna. Prin ramurile ei cu direcție sagitală (a.a. sacrate medii, obturatoare, ombilicale ) și ramurile cu direcție frontală (uterine, rectale mijlocii, vezicale inferioare ) țesutul conjuctiv este condensat în septuri sagitale și frontale, compartimentând micul bazin în mai multe subcompartimente.
Organizarea frontală a corpului intrapelvin se face tot pe criterii vasculare determinând apariția unor septuri situate în plan frontal [51]. Elementele conjunctive cele mai importante dispuse în plan frontal , dinspre posterior spre anterior și de jos în sus sunt :
– paraproctium ( aripioarele rectului ) concentrate pe traseul arterelor rectale mijlocii ;
– paracolpium și parametrium, lateral de vagina pelvină și uter, centrate pe arterele uterine și vaginale superioare cu dispoziție frontală;
– paracystium – elemente conjunctive condensate pe traiectul arterelor ombilicale și ramurile vezicale ale acestora.
II.5. FASCIILE PERINEULUI
II.5.1. REGIUNEA ANALĂ
De o parte și de alta a canalului anal se află o fosă ischiorectală, care pe secțiune transversală are formă triunghiulară. Peretele superomedial al fosei ischiorectale e reprezentat de ridicătorul anal, tepetat cu fascia diafragmatică pelvină inferioară (parietală ) [52].Peretele lateral este format din partea inferioară a mușchiului obturator intern, acoperit de porțiunea infratendinoasă (perineală ) a fasciei m.obturator intern. Într-o dedublare a acestei fascii se află mănunchiul vasculonervos rușinos intern – canalul obturator intern. Peretele lateral este limitat inferior de tuber ischiadicum.
Anterior, fosa ischiorectală prezintă prelungiri între ridicătorul anal, posteromedial, acoperit de fascia parietală diafragmatică inferioară, lateral, de porțiunea inferioară a m. obturator intern, acoperit de porțiunea perineală a fasciei parietale pelvine având ca dedublare canalul obturator, ce conține mănunchiul vasculonervos rușinos [53].
Peretele inferior e format din diafragma urogenitală acoperită de foița superioară ( internă ) a fasciei diafragmei urogenitale. Limita anterioară se întinde lateral de simfiza pubiană.
II.5.2. REGIUNEA UROGENITALĂ
E situată anterior de linia convențională orizontală ce unește tuberozitățile ischiadice ; stratigrafic, pe verticală se află trei foițe fasciale ce delimitează două compartimente perineale.
Fascia perineală superficială e întinsă între ramurile ischio-pubiene, părăsește simfiza pubiană, intrând în constituția rădăcinei penisului. Posterior se leagă cu marginea posterioară a diafragmei urogenitale.
Celelalte foițe ale perineului formează fascia diafragmatică urogenitală superioară și inferioară tapetând mușchiul transvers profund. Autorii susțin că foițele fasciale ale diafragmei urogenitale (superioară și inferioară) sunt ancorate tot de oasele bazinului mic, ajungând anterior până la simfiza pubiană. Posterior (la marginea m. transvers profund ) cele două foițe se unesc având prelungire inferioară cu fascia superficială a perineului. Prelungirea superioară a fasciei diafragmei urogenitale se continuă cu fascia diafragmei pelvine [37].
Autorii arată că lama fascială ce acoperă fața inferioară a m.transvers profund se numește membrana perinei (fascia diafragmei urogenitale profunde ) ce realizează, bilateral de bulbul penisului, o structură conjunctivă dură. Între marginea anterioară a lamelelor unite și ligamentul preuretral (ligamentul arcuat pubian ) trec vasele și nervii penisului.
Cele trei foițe ale regiunii urogenitale sunt:
– fascia diafragmatică urogenitală superioară (privește spre pelvis );
– fascia diafragmatică urogenitală inferioară (privește spre perineu );
– fascia perienală superficială .
Aceste foițe determină compartimentarea regiunii urogenitale în două spații, unul profund și unul superficial. [54].
– spațiul superficial al perineului ( spatiul interfascial) e cuprins între foița inferioară a fasciei diafragmei urogenitale și foița superficială a fasciei perineale,conține loja erectilă (rădăcinile penisului, m.m.ischiocavernoși, corpul spongios al penisului , m.bulbospongios, arterele,venele și nervii perineali )[55] La femeie diferența esențială față de bărbat constă în faptul că la acest nivel există în diafragma urogenitală o mare fantă ( hiatus ) pentru trecerea vaginei, ai cărei pereți sunt aderenți de diafragma urogenitală. Din acest motiv partea posterioară a diafragmei urogenitale (retrovaginală) se reduce la o bandă transversală subțire, formată din cele două foițe ale diafragmei urogenitale conținând puține fascicule musculare din m.transvers profund.[56].
La fel ca la bărbat, în porțiunea inferioară a perineului, se află fascia superficială a perineului, care posterior se unește cu fascia diafragmei urogenitale inferioare[57, 52].
III. MORFOLOGIA ȚESUTULUI CONJUNCTIV
III.1. GENERALITĂȚI
Țesutul conjunctiv se formează din mezenchimul embrionar derivat al mezodermului. În timpul vieții intrauterine celulele mezenchimale, prin multiplicare, penetrează și îmbracă diverse organe asigurând astfel coeziunea celuleor specifice [58].Toate celulele organismului vin astfel în contact cu elemente ale țesutului conjunctiv. El este prezent în toate organele interne , în derm, vase sanguine. În plus, țesutul conjunctiv formează rețeaua structurală a scheletului osos și a elementelor care se fixează pe os (cartilaj, ligamente, tendoane, fascii). Termenul de țesut conjunctiv se aplică în mod restrâns numai la structuri ca tendonul, fascia și cartilajul.
Datorită conținutului său sărac în celule cât și metabolismului redus este socotit mai mult un țesut cu rol structural și mecanic decât unul cu funcții biochimice. Țesutul conjunctiv are o mare capacitate de regenerare, jucând un rol important în procesul de cicatrizare [59].
Componentele sale majore sunt reprezentate de celule și fibre proteice extracelulare fixate într-o substanță fundamentală. Variantele celulare ca și proporția și felul structurilor extracelulare (matrice) determină calitatea și proprietățile fizice ale diverselor tipuri de țesut conjunctiv [60]. Caracteristica matricei este indusă de funcția celulelor, de conținutul ei în proteine fibrilare, de macromoleculele nefibrilare și de electroliți. Ea este specifică fiecărui țesut, putând fi rigidă (os), elastică (fascii, cartilaje), sau chiar lichidiană (fluid sinovial) [61].
III.2. CELULELE ȚESUTULUI CONJUNCTIV
Din punct de vedere citologic, se constată la nivelul țesutului conjunctiv un accentuat polimorfism, elementele celulare putând fi grupate în două mari categorii: autohtone și alogene [62]. Dintre cele autohtone menționăm: celula mezenchimală, fibroblastul, fibrocitul, histiocitul, mastocitul, iar dintre cele alogene, reprezentate prin diverse elemente sanguine fac parte neutrofilul, eozinofilul, monocitul, limfocitele și plasmocitele.
III.2.1. Fibroblastul
Fibroblaștii constituie celule specifice ale țesutului conjunctiv. Aceste celule sunt prezente în două forme care sugerează stări de activitate diferite. Forma tânără a celulei poartă numele de fibroblast, forma adultă fiind denumită fibrocit. Elementele considerate tinere au stigmatele morfologice ale unei activități intense [58]. Fibroblastul este o celulă de origine mesenchimală, care migrează în țesuturi, și este responsabil pentru sinteza și degradarea proteinelor fibroase și nefibroase din matricea țesutului conjunctiv. De-a lungul plasmalemei sale există numeroase locusuri de comunicare între citoscheletul și proteinele transmembranale ale plasmalemei (numite integrine) și o multitudine de proteine matriciale ca laminina, fibronectina, trombospondina și colagen [63]. Unele studii au arătat că fibroblaștii din pielea umană produc factorul de creștere al țesutului conjunctiv (CTGF) după stimulare cu factorul de transformare al creșterii – beta – (TFG) [64].
Fibroblaștii sintetizează fibrele și substanța fundamentală, componente ale matricei extracelulare. Ambele elemente sunt fabricate simultan de către celulă dar în proporții diferite. Fibroblaștii care produc cantități mari de fibre de collagen secretă puțin proteoglican (componentă a substanței fundamentale) și invers. Rata secreției variază cu vârsta individului și este influențată de factori hormonali: hidrocortizonul (direct), ACTH-ul (indirect) și tiroxina care inhibă sinteza proteică, iar STH-ul ca și hormonii sexuali o stimulează. Fibroblastul rareori se divide. Unele studii au demonstrat că fibroblastele din pielea umană produc factorul de creștere a țesutului conjunctiv (CTGF) după stimulare cu factorul de transformare creșterii – beta (TFG) [64].
III.2.2. Celula mesenchimală
Celula mesenchimală este de origine mezoblastică, fiind întâlnită în special la embrion; este o celulă de formă stelată, prezentând numeroase prelungiri citoplasmatice ce conferă un aspect de rețea în ochiurile căreia se găsește matricea extracelulară, bogată în colagen tip III . Celula mesenchimală este ceva mai mică decât fibroblastul și se găsește în organismul adult dispusă sub forma unor insule dealungul unor vase sanguine, în special capilare. Celula mesenchimală își păstrează și la adult caracterul embrionar, de celulă multipotentă, constituind precursorul pentru toate celulele țesuturilor conjunctive de aceeași origine, cum ar fi țesutul muscular. [65].
III.2.3. Histiocitul
Histiocitul are originea hematopoietică medulară și migrează prin diapedeză în toate țesuturile. Celula are receptori pentru IgG (mai ales IgG1 și IgG2 ), IgM și C3 (C3b și C3d ) care îi servesc la atașarea mai ușoară a antigenelor cuplate cu anticorpi. Histiocitele se găsesc în număr aproape egal cu al fibroblaștilor, cu care au interrelații funcționale [66].
III.2.4 Mastocitul
Mastocitul este o celulă extrinsecă de origine mesenchimală, prezent în toate țesuturile, dar mai ales în derm și căile respiratorii. Pe membrană prezintă o serie de receptori pentru IgE, iar în interior prezintă numeroase granule încărcate cu histamină, heparină, serotonină, factor chemotactic pentru eozinofile. Granulele sale prezintă fenomenul de metacromazie datorită conținutului bogat în glicozaminoglicani, ce participă la edificarea substanței fundamentale [66].
III.3. FIBRELE ȚESUTULUI CONJUNCTIV
În structura țesutului conjunctiv se întâlnesc fibre de colagen, fibre elastice și fibre de reticulină. Tipul dominant de fibre determină varianta de țesut conjunctiv [67].
III.3.1. Fibrele de colagen
Fibrele de colagen sunt cele mai bine reprezentate, colagenul constituind un sfert din proteinele totale ale organismului. Ele conferă țesuturilor extensibilitate variată și o mare rezistență la tensiune și deformare. Formează componenta fibroasă majoritară care se găsește în piele, os, fascii, tendoane,, cartilaje. În afara rolului structural, moleculele de colagen sunt implicate în reglarea proceselor complexe ale creșterii, îmbătrânirii, cicatrizării. De asemenea, prin agregarea trombocitară pe care o induce au rol important în hemostază [68]
Organizarea colagenului este în benzi ale căror extremități se unesc între ele sau cu alte componente tisulare [26] O bandă este formată dintr-o multitudine de fibre ale căror diametru variază între 1 – 20 µm. La rândul lor, fibrele sunt compuse din ami multe fibrile cu o grosime între 0,2 – 0,5 µm. Fiecărei fibrile i se disting benzi întunecate și benzi clare a căror periodicitate este de 60 – 65 nm. Felul de bandă este dat de tinctorialitatea fașă de radicalii acizi liberi. Fibrilele sunt rezultatul poilmerizării unor subunități proteice denumite tropocolagen. Structura lor chimică diferită le împarte în ami multe tipuri principale: alfa 1, alfa 2, alfa 3, fiecărui tip descriindu-se mai multe subtipuri: alfa 1(I), alfa 2(II), etc., până în prezent identificându-se cel puțin 18 astfel de subtipuri.[29].Variantele I, II și III reprezintă 90% din colagenul total al organismului și se caracterizează prin rezistența la proteoliză. Molecula de tropocolagen conține 3 lanțuri alfa identice sau diferite. Ele sunt răsucite individual (spre stânga ) și în comun (spre dreapta) în triplu helix. În răsucirea individuală pe o tură se găsesc 3 amonoacizi, fiecare al treilea fiind glicina. Astfel formula generală aproximativă a tropocolagenului este următoarea: 333(x+y+glicina). În peste 100 de poziții x și în peste 100 de locusuri y se află prolina și respectiv hidroxiprolina, aminoacizi care datorită structurii lor aromatice conferă rigiditate moleculei. În rest, pozițiile x și y sunt ocupate de alți aminoacizi, fapt ce dă specificitate tipului de colagen. Extremitățile lanțului sunt însă lipsite de glicină și nu mai sunt în coeziune foarte strânsă. Prin aceste regiuni moleculele de tropocolagen interacționează și sunt asamblate în fibrile. Coeziunea dintre lanțuri este asigurată de legături specifice.
Diversele tipuri de colagen sunt clasificate în funcție de felul lanțurilor alfa ce intră în structura lor și în funcție de localizarea lor în organism (conform tabelului I)
Tabelul I: Tipuri de colagen (modificat după [69])
În mare, colagenul se împarte în trei categorii:
-fibrilar, cu localizare interstițială, formând structura extracelulară a majorității țesutului conjunctiv;
-nefibrilar , prezent în lamina bazală a celulelor epiteliale;
-molecular, distribuit pericelular, formând scheletul exterior al celulelor.
III.3.2. Fibrele de reticulină
Fibrele de reticulină au o structură identică cu cea a colagenului, dar mai bogată în hexoze. Unii autori le consideră a fi identice cu fibrele de colagen de tip III. Ele sunt dispuse în jurul celulelor adipoase și reprezintă un suport anatomic pentru celulele endoteliilor capilare, organelor limfoide și hematopoietice. Fibrele de reticulină sunt în strânsă corelație cu membrana bazală a epiteliilor, cu stroma organelor epiteliale și se află în sarcolema musculară. Fibrele de reticulină sunt foarte subțiri, cu undiametru cuprins între 0,5 – 2 micrometri. Fibrele de reticulină se colorează cu săruri de argint.
III.3.3. Fibrele de elastină
Fibrele de elastină se găsesc în special în ligamente și în peretele arterelor mari. În ligamentum nuchae elastina reprezintă 70 – 80% din substanța uscată, în peretele vaselor mari 30 – 60%, iar în piele 2 – 5%. Elastina oferă proprietăți de întindere de până la 150% din lungimea inițială a fibrei, fără rupere și cu revenire la normal. Ea poate servi ca suport pentru procesul de calcifiere, explicând impregnarea calcară a unor țesuturi cât și ateromatoza aortică. De asemenea, fibrele elastice formează o rețea responsabilă de elasticitatea diferitelor organe [70].
Elastina este dispusă în organism sub formă de fascicule compacte (forma fibrilară) în tendoane și sub formă de lamele fenestrate (forma lamelară) în peretele vascular. O fibră de elastină este formată dintr-un miez constituit dintr-o proteină și o teacă de microfibrile tot de structură proteică. Între cele două tipuri de proteine există o marcată deosebire chimică. Proteina din miez este compusă din monomeri de tropoelastină, ai căror aminoacizi structurali dominanți (80%) sunt glicina, prolina, alanina, valina. Proteinele din microfibrilele tecii nu conțin hidroxiprolină, au foarte puțină hidroxilizină, dar au o mare cantitate de cistină. Ele conțin în plus hexoze.
Elastina este sintetizată de fibroblast (în tendon și piele) și de celulele musculare ale vaselor mari. Celula secretă o tropoelastină (monomer asemănător tropocolagenului). Intracelular, lizina structurală suferă o dezaminare oxidativă, iar extracelular 4 molecule de lizină sunt asamblate în aminoacizi neobișnuiți, desmozina și izodesmozina, care realizează coeziunea între fibre în timpul polimerizării tropoelastinei.
Elastina este degradată de elastază, enzimă care se găsește în pancreas, macrofage, polimorfonucleare, trombocite. Conținutul în elastază din structura peretelui aoric crește odată cu vârsta, fapt ce explică defradarea fibrelor elastice în procesul îmbătrânirii. În ser enzima este inhibată de alfa 1 antitripsină și de alfa 2 macroglobulină.
III.4. SUBSTANȚA FUNDAMENTALĂ
Substanța amorfă, intracelulară, care umple spațiul dintre fibrele conjunctive și celulele țesutului conjunctiv, este un amestec complex de glicoproteine și proteoglicani care leagă cele două componente [45].
Substanța fundamentală, de consistență omogenă și vâscoasă, acționează ca o barieră împotriva penetrării țesutului conjunctiv de către particulele străine. În stare fixată, componentele sale agregă și apar sub forma unui material granular (dacă sunt studiate în microscopia electronică).
Structura proteoglicanilor din componența substanței fundamentale, constă dintr-un nucleu polipeptidic (5%) acoperit de multiple lanțuri polizaharidice (95%) denumite glicozaminoglicani (mucopolizaharide). Subunitatea de bază a glicozaminoglicanilor este un dizaharid (un zahăr acid și un aminozahar – glucozamina sau galactozamina) a cărui compoziție conferă denumirea lanțului. Deseori lanțurile sunt polimerizate, acetilate sau sulfatate. Țesuturile care conțin proteoglicani cu glicozaminoglicani sulfatați sunt de consistență solidă. Datorită bogăției în radicali negativi (grupările carboxi și sulfat) lanțurile polizaharidice pot fixa o multitudine de ioni pozitivi între care cel mai frecvent este natriul. Aceasta determină puternica hidrofilie a substanței fundamentale. Marea cantitate de apă structurală a proteoglicanilor permite difuziunea substanțelor hidrosolubile, ușurează migrarea celulelor, și în același timp conferă o mare flexibilitate, iar proprietățile electrostatice ca și cele de sită moleculară împiedică trecerea moleculelor proteice mari.[71].
Sinteza componentelor proteoglicanilor este bine coordonată, ele fiind perfect proporționate, o celulă fabricând un singur tip de proteoglican.
Glicoproteeinele structurale au rol important în adezivitatea celulelor de fibrele de colagen, de substanța fundamentală și între ele. Printre cele mai importante glicoproteine structurale se numără:
-fibronectina, care în varianta ei celulară este sintetizată de fibroblaști și de celulele endoteliale; ea aderă la toate tipurile de colagen, fibrină, actină, etc.. Varianta plasmatică este secretată în special de hepatocit și de celulele endoteliale.
-condronectina mediază atașarea condrocitelor la colagenul de tip II prezent în cartilaj.
-laminina este implicată în aderarea celulelor epiteliale la colagenul de tip IV din compoziția membranei bazale.
III.4. FASCIA – STRUCTURĂ CONJUNCTIVĂ FUNCȚIONALĂ
Fascia este o membrană fibroasă care acoperă sau învelește o structură anatomică.
Fascia derivă din mesoderm și se dezvoltă la locul de dezvoltare al organelor [72]. O fascie este țesut conjunctiv dens, foarte bogat în fibre colagene. Fibrele sunt dispuse în fascicule foarte dense, aproape paralele, orientate cu regularitate în sensul în care solicitările mecanice sunt mai importante. Fascia se continuă cu periostul atunci când învelește un os.
Distingem trei varietăți: fasciile superficiale, profunde, viscerale. Fascia superficială este situată pe fața profundă a pielii și corespunde părții profunde a stratului subcutanat.
Fascia profundă este groasă, bine individualizată, este o fascie de înveliș al unuia sau mai multor mușchi. (ex. Fascia iliacă, fascia antebrahială etc.). Din fascia profundă pleacă septuri care separă mușchii și delimitează lojile musculare. La anumite niveluri prezintă îngroșări semnificative ce mențin tendoanele musculare aplicate pe planul osos subjacent: retinaculele (ex.: la nivelul piciorului și gâtului mâinii) [73].
Fascia viscerală este prezentă la nivelul suprafețelor viscerale neacoperite de membrane seroase. Ele poartă numele viscerului pe care îl acoperă.
Fasciile protejază organele și constituie o barieră contra extensiei unor colecții patologice. De asemenea, fasciile susțin organele, fie le solidarizează între ele, fie formează loji pe care le delimitează, fie le fixează pe pereții osteomusculari. Prin retinacule, fascia joacă un rol de scripete de reflexie ale tendoanelor în cursul contracțiilor musculare [74].
Pentru a lămuri raportul existent între potențialitățile celulei mezenchimale embrionare în edificarea structurilor conjunctive și rolul factorilor mecanogenetici ce intervin în cea de-a doua perioadă a dezvoltării, este necesar să facem câteva referiri asupra unor date privind fibrilogeneza conjunctivă. Din momentul diferențierii celor trei straturi (ecto-, meso- și endodermul), când celulele încep să capete funcții propri, discrete, devine esențială menținerii consistentă a unei dispoziții spațiale împotriva unor diferite forțe[29]. Pentru a răspunde acestor „provocări” au loc o serie de procese : din mesoderm (din care se vor dezvolta toți mușchii și țesutul conjunctiv), o clasă specială de celule, celulele mesenchimale, se organizează și se dispersează în toate cele trei straturi embrionare [29].Aceste celule ale țesutului conjunctiv primitiv vor realiza inițial o rețea tridimesională de reticulină în spațiile interstițiale. Reticulina este un colagen imatur, foarte subțire și foarte delicat. Cu cât forțele devin mai mari reticulina va fi progresiv înlocuită de colagen, produs de fibroblaștii mesodermului, de-a lungul dezvoltării embrionare. Această nouă rețea tridimensională de colagen reprezintă ceea ce pentru plante reprezintă celuloza; în jurul ei se inseră și se dezvoltă totul [58].
În general, se consideră că fibrele sunt produse ale diferențierii celulelor plasmatice.
Cecetările cu metode moderne de investigație au dus la constatarea că mezenchimul embrionar e bogat în mucopolizaharide cât și colagenul.În perioada când sintetizează colagen cresc diametrele celulare , nucleul devine mai clar, iar în interiorul lui apar nucleoli voluminoși [75]. Concomitent, cresc în citoplasmă acizii ribonucleici și fosfatazele alccaline. Capacitatea colageno-formatoare inhibă pentru o anumită perioadă potențialitatea de multiplicare a celulei. După ce această activitate funcțională încetează, diametrele fibroblastului se reduc, nucleul devine tahicromatic, scad acizii ribonucleici și fosfatazele alcaline și apar intra- și extracelular substanțe identificate histochimic ca mucopolizaharide acide și neutre[76].Celula trece într-o altă fază a activității ei, ca, în aceeași perioadă de timp, unii fibroblaști să secrete macromolecule de colagen, iar altele mucopolizaharide, întru-cât prezența unei anumite cantități și calități a acestor substanțe este necesară în interstițiile unde se produce maturarea fibrelor.
Referitor la calitățile fizice ale materialului conjunctiv astfel format în perioada de histogeneză, remarcăm următoarele: fibrila conjunctivă este rezistentă la tracțiune în axul longitudinal și rezistentă la presiune pe axul transversal; fibrila elastică este lipsită de rezistență pe axul longitudinal și revine la normal după încetarea tracțiunii; lama cartilaginoasă rezistă la presiune combinată frecare; lama osoasă rezistă la presiunea simplă și la presiunea combinată cu tracțiune și îndoire. Aceste elemente edificate în histogeneză, se combină între ele, realizând mecano-structuri a căror funcție principală este rezistența mecanică [77, 14].
Edificarea elementelor conjunctive în fibrilogeneză contravine unui punct de vedere eclusivist, în socotirea drept element principal al edificării mecanostructurilor, a teoriei excitanților funcționali cu valoare trofică .
Cu toate acestea, factorii mecanici rămân a avea o valoare semnificativă, întru-cât cercetări experimentale au dovedit posibilitatea obținerii orientării fibrilelor conjunctive elaborate în cursul fibrilogenezei, prin tracțiuni aplicate asupra mediului de cultură. Aceste experimente au arătat că există forțe subliminare care nu pot determina nici un fel de orientare. Așa s-ar putea explica eventual, de ce regeneratele fasciilor se compun din fibre neorientate, în timp ce regeneratele aponevrotice sunt orientate [78].
Nu trebuie să contestăm în geneza mecanostructurilor rolul factorului genotipic, datorită căruia celula mezenchimală, în anumite condiții, se diferențiază pe linie conjunctivă, inițiind procesele de fibrilogeneză ce stau la baza edificării țesutului conjunctiv. Acesta, odată diferențiat în cursul vieții embrionare, urmează să fie remodelat în cursul întregii vieți sub influența factorilor mecano-genetici de mediu, realizându-se astfel structuri adaptate necesităților funcționale și mediului ambiant.
P A R T E A S P E C I A L Ă
IV. MATERIAL ȘI METODĂ
Pentru studiul anatomic al sistemului fascial am utilizat disecții și autopsii efectuate pe un număr de 12 fetuși avortați, cu vârste gestaționale cuprinse între 4-8 luni, obținuți de la Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie Oradea și de la Serviciul Județean de Medicină Legală Bihor, precum și disecții și autopsii efectuate pe 10 cadavre adulți în cadrul Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie Oradea, precum și în cadrul Serviciului Județean de Medicină Legală Bihor.
Numărul redus de cadavre folosit se datorează faptului că această lucrare reprezintă o temă de cercetare fundamentală care nu se pretează la nicio analiză statistică.
În ceea ce privește etapele în care studiul s-a efectuat prin disecții și autopsii, în general am utilizat metode și tehnici clasice de disecție și, respectiv, autopsie [79, 80]. Dificultățile de disecție și, respectiv, de autopsie au fost însă, uneori, foarte mari, mai ales la nivelul regiunilor de joncțiune fascială. Pentru o astfel de lucrare nu există niciun ghid de disecție și din acest motiv a trebuit să improvizăm numeroase tehnici și modele de disecție, mai ales la nivelul joncțiunilor amintite. Studiul a urmărit comportarea sistemului fascial endoparietal pe toată întinderea sa. Scopul principal a fost să nu pierdem ansamblul sistemului și de aceea anumite subregiuni nu au fost abordate în cea mai mare amănunțire.
Studiile microscopice s-au efectuat în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică din cadrul Spitalului Clinic Județean Oradea și în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică al Centrului Medical Pelican din Oradea.
In vederea observării structurii diferitelor componente fasciale studiate am considerat că una dintre cele mai importante metode de evidentiere cu acuratete a manifestarilor structurale care au loc la nivelul fasciilor este examenul histologic.
In acest scop, pe parcursul diferitelor etape de disecție, precum și în timpul manevrelor de autopsie, au fost prelevate fragmente de structuri fasciale, in total un numar de 65 de recoltari din diferite regiuni: fascie cervicală, vagina carotica, membrana suprapleurală Sibson (de la nivelul domului pleural), joncțiune fascială cervicotoracală, fascie endotoracică (împreună cu componenta sa diafragmatică), structuri fasciale de la nivelul hiatusurilor diafragmatice, fascie endoabdominală.
Nu am urmărit în cursul acestui studiu și modificările de natură patologică la nivelul structurilor fasciale examinate.
Pentru studiul histologic al fragmentelor prelevate a fost necesara prezervarea si colorarea acestora. Toate acestea implică un proces tehnologic laborios, care cuprinde mai multe etape succesive [81]:
1.fixarea tesuturilor intr-o stare asemanatoare celei intravitam – se face prin fierbere, formolizare sau congelare.
Piesele recoltate trebuie apoi fixate, adică introduse într-o soluție care conține o substanță cu proprietăți chimice speciale.
Soluția aceasta leagă strâns gruparea aminică NH2 a proteinelor, împiedicând descompunerea acestora. Prin aceasta, fixarea păstrează forma și structura țesuturilor.
Pentru a realiza o bună fixare, trebuie să respectăm următorele
indicații: piesele trebuie fixate imediat după recoltare, spre a evita printre altele uscarea și retractările ce pot apare [82]. Este necesar să se utilizeze vase suficient de mari cu gâtul larg, deoarece prin fixarea țesuturilor se întăresc, și deci nu mai pot fi scoase dacă vasele au deschidere îngustă. Țesutul trebuie să fie acoperit complet de fixator. Se recomandă agitarea de câteva ori a recipientului în cursul fixării, pentru ca țesutul să vină în contact în întregime cu fixatorul.
Imediat dupa prelevare piesele au fost introduse timp de 24 ore in fixator M (produs de Laboratorul de histologie al Facultatii de Medicina Veterinara din Cluj-Napoca)
2.Deshidratarea: constă în extragerea apei din țesuturi, pentru acest lucru fiind utilizate soluții alcoolice.
S-a folosit alcool etilic , cu greutate moleculara 46,07- produs de CHIMO PAR Bucuresti, in băi cu concentrație crescândă 70° apoi 90° iar urmat de utilizare alcoolului absolut.
3.Clarificarea: constă în înlocuirea agentului deshidratant cu un solvent al parafinei. In cazul nostru s-a folosit alcool butilic (1-butanol for syntesis, CH3(CH2)3 OH, greutate moleculara 74,12 g, MERCK Schuchardt 85666 Hohanbrunn, Germany) trei bai, fiecare baie de 24 de ore.
4.Impregnarea: țesutul este impregnat in parafina. Parafina folosita de noi a fost de tipul –Parafin non-caking for histology K 91562864, MERCK K GaA 64271, Darmstadt Germany.
5.Includerea: țesutul impregnat in parafină este inclus intr-un bloc de parafină.
Această etapă intervine în cadrul procesului tehnologic pentru a oferi posibilitatea de a obține secțiuni mai subțiri (4-8 microni), ceea ce permite un examen mult mai amplu și mai minuțios. Prin acest procedeu putem obține de obicei secțiuni care au grosimea unui singur strat de celule, ceea ce nu poate fi obținut prin secțiunile la congelație. În schimb, metoda necesită un timp mai îndelungat, iar dacă nu s-au respectat cu strictețe timpii necesari includerii , țesutul respectiv suferă deformări.
Fragmentele orientate și dimensionate trebuie să aibă grosimea de 2-3 mm. Includerea la parafină permite secționarea unor fragmente mult mai întinse decât la congelație.
În parafină pot fi incluse fragmente care au fost fixate în orice fixator,ceea ce îi dă un avantaj față de secțiunile la congelație.
Câteva recomandări suplimentare: dacă este posibil, pentru fragmentele histologice care au tendința mare la ratatinare se recomandă ca prima baie de parafină să aibă un punct de topire mai scăzut decât cel al băii a doua și a parafinei de inclus [82, 83].
6.Sectionarea țesuturilor se face la 3,4,5 microni, cu ajutorul unui aparat denumit microtom.
Fragmentele trebuie secționate iar secțiunile trebuie să fie foarte subțiri pentru a putea fi examinate prin transparența lor după o prealabilă colorare.
7.Etalarea: este etapa prin care sectiunile obținute sunt întinse pe lame de sticla,(fie pe apa calda, fie pe platina încălzita).
8.Se procedează la colorarea secțiunilor histologice; pentru a putea colora preparatele, acestea trebuie deparafinate si rehidratate.
Există coloranți universali care pot fi întrebuințați pentru a pune în evidență, atât celulele cât și substanța fundamentală , după cum există coloranți speciali care evidențiază anumite componente din țesuturi, de exemplu: cromatina din nucleu, fibrele elastice, fibrele conjunctive, reticulina, grăsimile. Vom prezenta în cadrul secțiunii doar coloranții pe care i-am folosit în cadrul studiului.
9.Sectiunile colorate se protejează cu o lama lipită cu adeziv de lama, etapă ce este denumită montare.
Întrucât, așa cum am mai menționat, nu am urmărit aspectele histopatologice, chiar dacă studiul histologic viza un număr mare de elemente care urmau să fie analizate ( fibre de colagen, fibre elastice, fibre de reticulina, vase de sange, nervi, celule conjunctive) am considerat ca fiind suficientă o singură metodă de colorație [84].
Astfel, la toate fragmentele histologice examinate am utilizat colorația hematoxilina eozina. În acest sens etapele ce au trebuit urmate ar putea fi sintetizate astfel:
1.deparafinare
2.hematoxilina Mayer 5-7 minut
3.spălare cu apă distilată
4.se lasă în apa de robinet pentru albăstrire
5.diferențiere rapida in HCl 1%
6.spălare pentru albăstrirea nucleilor in mai multe ape
7.eozina
8.apă de robinet
9.clarificare (3 băi alcool, toluen fenicat 20%, 2 băi toluen curat)
10.montare
Rezultatele obținute pot fi descrise prin următoarele aspecte: nuclei- albastru; citoplasma – roz, fibrele de colagen – roz portacaliu, hematiile – gălbui [83, 85].
O altă metodă folosită în vederea examinării structurilor fasciale prelevate a fost metoda imunohistochimică.
Imunohistochimia este o metodă modernă, complementară, in domeniul histopatologiei care are la baza evidențierea unor antigene specifice țesuturilor sau celulelor normale sau tumorale. Toate au la baza reacția Antigen-anticorp [82, 86, 87].
Tehnicile care se bazează pe imunofluorescență sunt mai puțin sensibile în comparație cu tehnicile bazate pe complexe imunoenzimatice.
Antigenele urmărite sunt foarte variate și aparțin mai multor clase. Astfel ele pot fi:
-de origine epitelială, formând citoscheletul celulelor epiteliale din epiteliile simple(antigenele membarnei epiteleiale), sau stratificare (citokeratine); citokeratinele pot fi acide sau bazice și pot avea greutate moleculară mare sau mică în funcție de localizare.
-de origine nervoasă (neurofilamente, proteina s-100)
-muschi neted – alfa-actina
-endotelii –CD34,CD31
Metodele de evidențiere a acestor reacții antigen-anticorp pot fi directe, in imunofluorescență (anticorpul primar direcționat împotriva antigenului căutat, este legat direct de un fluorocrom, care poate fi izotiocianat de floresceină cu fluorescență galben-verzui) sau indirecte, imunoenzimatice, în microscopia optică folosind un lanț de anticorpi monoclonali, legați în final de o enzimă care acționează asupra unui substrat a cărui scindare produce un precipiat insolubil colorat.
Anticorpii monoclonali sunt acei anticorpi produși de o clonă singură de plasmocite, ei fiind identici și reacționează cu același epitop al anticorpului.
Dacă facem o comparație privind specificitatea și sensibiliatea între anticorpii policlonali și anticorpii monoclonali constatăm o sensibilitate mai mare la cei policlonali dar o specificitate mai mică în comparație cu cei monoclonali.
Din cauză că după fixare în formol este posibil ca o parte din epitopii specifici unor antigene se pot distruge este indicată testarea reacției pe preparate realizate prin secționare la ghiață.
Metoda se bazează pe formarea unor complexe prin intermediul legării avidinei din albușul de ou de o micromoleculă – biotina(vitamina B6).
Avidina este o glicoproteină bazică, cu greutate moleculară de 68 kDa și care prezintă o structură terțiară, cu patru situsuri de legare, ce au o mare afinitate pentru molecula biotinei. Legăturile sunt foarte stabile putând fi desfăcute doar în condiții extreme de aciditate ridicată.
O problemă mare o reprezintă reacțiile fals pozitive cauzate de existența biotinei endogene care se găsește în cantități semnificative în unele țesuturi și care leagă complexul avidină-peroxidază. Pentru a împiedica acest fenomen se folosesc mai multe tehnici de blocare.
Metoda presupune mai multe etape:
incubarea sectiunilor cu un ser indiferent, pentru blocarea situsurilor nespecifice
aplicarea anticorpului primar direcționat împotriva antigenului căutat
incubarea cu un ser secundar drept punte, antispecie față de specia în care s-a produs anticorpul primar
incubarea cu complexul Avidina-Biotin legat de enzima marcatoare.
developarea prin adăugarea substratului specific care va fi scindat de enzima macatoare și va da un produs de reacție sub forma de precipitat insolubil colorat
Sectiunile se contracoloreaza cu Hemalaun Meyer pentru a realiza un contrast nuclear.
Prelucrarea corectă a materialului va duce la eliminarea reacțiilor fals pozitive și fals negative. Fixarea se realizează in formol 10% care este un fixator mai puțin agresiv pentru diversele antigene dar acesta poate produce mascarea antigenelor prin polimerizarea unor legături.
Acest inconvenient poate fi, însă, înlăturat prin:
baie Marie
cuptor cu microunde
oala cu presiune
autoclavare
Secțiunile se imersează în tampon citrate , pH=6.
Trebuie să se țină cont ca anticorpii utilizați în scop diagnostic să fie specifici pentru antigenele țintă. În acest scop trebuie urmărită eficiența sa asupra țesuturilor care conțin și a celor care nu conțin antigenul urmărit.
Controlul negativ se obtine utilizând un alt anticorp monoclonal, care este însă irelevant pentru antigenul studiat (care imită toate fațetele anticorpului primar, cu excepția specificității).
Colegiul American al Anatomopatologilor a recomandat ca pentru fiecare lamă colorată cu un anticorp să se realizeze și câte o lamă control pe care să se omită adăugarea anticorpului. Se realizează și câte o lamă control tisular extern pozitiv și una control negativ. S-a realizat acest control deși unii anatomopatologi consideră aceste măsuri ca fiind excessive. Noi am realizat controlul intern pentru mai multă siguranță însoțit de controlul extern pozitiv deși nu se impune după părerea unor anatomopatologi. Prin folosirea celor două metode de control s-a vrut eliminarea posibileleor erori chiar dacă riscul este infim la folosirea controlului intern.
Controlul tisular extern negative trebuie să nu conțină antigenul tisular cercetat. Condițiile de cercetare trebuie să fie identice cu cele folosite pentru materialele de cercetat.
Spre deosebire de controlul tisular extern negative controlul tisular extern pozitiv trebuie să conțină antigenul țintă. Controlul pozitiv se compară cu materialul de cercetata iar aspectul trebuie să fie asemănător. Acest tip de control este absolute obligatoriu atunci când se utilizează un reactiv imunohistochimic nou.
Controlul intern este considerat ideal pentru că elimină variabilele legate de fixarea și prelucrarea anterioară colorării, el conținând antigenul țintă, atât în țesutul patologic ce trebuie diagnosticat,cât și în structurile normale din jur.
Probleme care apar înaintea imunocolorării sunt legate de fixarea țesuturilor, probleme date de deshidratare inadecvate a țesuturilor. Inconvenientul se rezolvă prin prepararea regulată de soluții proaspete de alcool.
Rezultatele obținute se apreciază prin dispoziția și intensitatea reacției de culoare, aceasta este de obicei bună ; precipitatul colorat este de obicei intracitoplasmatic; la acest nivel el poate fi fin granular sau omogen,uniform. Poate fi prezent și pe membrana nucleară sau la nivelul celei citoplasmatice, conturând celula pozitivă. Precipitatul poate fi intranuclear, colorând nucleul parțial sau total.
In studiul nostru am folosit proteina S-100, care prezintă o reactivitate nucleară și citoplasmatică. Ea se compune din două unități S-100 A si S-100 B. Este un marker de elecție , discriminator al celulelor neuroectodermale. Poate fi identificată normal in celule gliale, celule Schwann, melanocite, histiocite, celule Langerhans din epiderm,celule reticulare interdigitante din limfonodul.
De asemenea, în studiul meu, în vederea examinărilor imunohistochimice am utilizat următorii markeri:
-Actina muschiului neted
Este un Ac ce marcheaza celulele musculare netede in peretele vascular precum si la nivelul miometrului. La nivelul sanului si a glandelor salivare celulele musculaturii netede este marcata. Acest Ac monoclonal va reactiona cu tumorile provenite din celulele muscurlare netede si celulele mioepiteliale.
Antigenul se preteaza imunomarcajului tesuturilor inglobate in parafina.
Epitop: N-terminus
Reactivitate: om,maimuta,vaca,iepure,sobolan,pui etc
Ac nu necesita un pretratament prealabil
Control pozitiv: Vase sangvine,uter
Localizare celulara: citoplasma
– Vimentina Ab-2
Vimetina este cea mai importanta proteina filamentara intermediara la nivelul tesutului mezenchmal. Acest Ac monoclonal este foarte util in diagnosticul diferential al neoplasmelor slab diferentiate.
Epitop: nedeterminat
Reactivitate: om,maimuta,vaca,iepure,sobolan,pui etc
Clona; V9
Localizare celulara: citoplasma
Control pozitiv: sarcoame
Imunomarcarea cu vimentina a tesuturilor inglobate in parafina necesita un pretratament prin fierbere in 10mM tampon-citrat, pH 6.0, pentru 10-20 minute, urmata de racire la temperatura camerei pentru 20 de minute.
– S-100
S100 apartine familiei proteinelor ce leaga Ca cum ar fi cramodulina, troponina C. S-100° este compusa din doua componente lantul α si β, iar S100B este compus din doua lanturi β. Proteina S100 este exprimata si in celulele prezentatoare de antigen, cum ar fi celulele Langerhans si celulele interdigitante.
Epitop: nedeterminat
Reactivitate: om,vaca,soarece,sobolan.
Clona; 4C4.9
Localizare celulara: citoplasma
Control pozitiv: melanoame si schwanoame
Ac monoclonal nu necesita un pretratament inaintea incubarii pentru 30 de minute a tesutului.
– Desmina Ab-1
Desmina este o proteina filamentara intermediara la nivelul musculaturii straiate si netede. Ac monoclonal reactioneaza atat cu celulele straite scheletale cat si cardiace. La acest nivel se realizeaza marcarea benzilor Z aparand aspectul straiat caracteristic. Este util in identificarea tumorilor de origine miogenica. Desmina reactioneaza atat cu leiomiosarcomul (musculatura neteda), cat si cu rabdomiosarcomul (musculatura striata).
Epitop: nedeterminat
Reactivitate: om,maimuta,vaca,iepure,sobolan,pui, cal etc
Clona; D33
Localizare celulara: citoplasma
Control pozitiv: sarcoame cu origine musculara
Ac nu necesita un pretratament ci doar 30 de minute de incubare a tesutului cu anticorpul primar.
IV. REZULTATE ȘI DISCUȚII
IV.1. ASPECTE MACROSCOPICE ALE UNOR STRUCTURI FASCIALE PARIETALE ȘI ENDOPARIETALE
IV.1.1. DISECTIA REGIUNII CERVICALE
Disecția regiunii cervicale am efectuat-o inițial clasic. După ridicarea tegumentului regiunii anterolaterale cervical am început prepararea mușchiului platisma. Acesta prezintă o fascie proprie, bine evidențiabilă, cu toate că majoritatea autorilor neagă existența ei.Prepararea acestei lame fasciale se face relativ ușor, pornind de la marginea anteromedială a mușchiului. Pe linia mediană fascia se continuă pe mușchiul contralateral.În același timp, această lamă fascială neomologată participă la formarea, pe linia mediană a gâtului, a liniei albe cervical.
FIGURA 1
Deasupra istmului tiroidian se sudează cu lama superficială și cea mijlocie (pretraheală), iar inferior se alipește lamei superficiale, formând peretele fascial anterior al spațiului interfascial suprasternal. Superior această structură conjunctivă se îndreaptă spre față, depășind mandibula, iar inferior coboară în totalitate pe fața anterioară a peretelui toracic, fiind formațiunea cea mai superficial.
FIGURA 2
În imaginile din FIGURILE 1, 2, 3, 4 si 5 se poate urmări punerea în evidență a mușchiului platisma (notat cu P) și respectiv a fasciei sale (notate pe imagini cu F).
Prin ridicarea mușchiului platisma, cu mare atenție, dinspre torace spre gât, se poate pune clar în evidență componenta profundă a acestei lame fasciale. Ea poate fi preparată și separată complet de lama fascială superficială a mușchiului sternocleidomastoidian. Lateral și posterior de mușchiul sternocleidomastoidian această lamă se unește cu așa-zisa lamă superficială a fasciei cervicale.
FIGURA 3
Din această etapă de disecție am reușit să punem în evidență existența unei foițe fasciale propri mușchiului platisma, neomologată de Nomina Anatomica , pe care majoritatea autorilor o neagă. Ea este o structură conjunctivă clară, bine evidențiată la toți fetușii studiați.
FIGURA 4
FIGURA 5
Și imaginea din FIGURA 6 evidențiază fascia mușchiului platisma, de această dată preparată pe cadvru adult.
FIGURA 6
Timpul următor al disecției cervicale a constat în îndepărtarea mușchiului platisma și studierea comportării laminei superficial a fasciei cervicale. Am secționat lama superficială a fasciei cervicale pe linia mediană a gâtului, sub istmul glandei tiroide, deschizând astfel spațiul interfascial suprasternal. În continuare, am urmărit spre lateral comportarea acestei lame fasciale, ajungând la marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. La acest nivel foița superficială a fasciei cervicael se dedublează, generând o componentă superficială, ce acoperă fața anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, și respective o component profundă, ce tapetează fața posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Cele două componente (cea superficială și cea profundă) se reunesc la nivelul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, pentru a reface lama superficială a fasciei cervical.
Am observat următoarele aspect în timpul acestei etape de lucru: la nivelul porțiunii superioare a capătului scapular al mușchiului omohioidian, precum și la nivelul tendonului intermediar al acestui mușchi (elemente situate înapoia mușchiului sternocleidomastoidian), lama superficială a fasciei cervicale (componenta profundă) se alipește de lama mijlocie (pretraheală) a fasciei cervicale ce îmbracă mușchii infrahioidieni.
În porțiunea inferioară a mușchiului sternocleidomastoidian, pântecele scapular al mușchiului omohioidian se depărtează lateral de acesta, determinând împreună cu el, și respectiv cu clavicula , trigonul omoclavicular, ca subregiune a regiunii laterale a gâtului. Distanța dintre marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian și această porțiune a mușchiului omohioidian este străbătută de fascia cervical superficială prin contopirea celor două lame ce tapetau mușchiul, separat de o lamă fascială mijlocie (pretraheală), ce se întinde până la mușchiul omohioidian.
În această regiune apare un nou spațiu intefascial supraclavicular, care se termină la marginea posterioară a mușchiului omohioidian. La acest nivel lama fascială mijlocie se unește cu cea superficială.
În imaginile din FIGURILE 7 și 8 se observă imaginea unui fetus la care s-a efectuat disecșia parțială a regiunii anterolaterale a gâtului și s-a ridicat plastronul sterno-costal, după dezlipirea unei porțiuni a fasciei endotoracice. La nivelul gâtului, în partea dreaptă, a fost secționat capul sternoclavicular al mușchiului sternocleidomastoidian. Partea liberă a mușchiului sternocleidomastoidian a fost tracționată înspre dreapta și posterior, astfel încât se poate observa fața profundă a mușchiului și marginea lui posterioară.
FIGURA 7
FIGURA 8
Tot în această regiune s-au preparat mușchii infrahioidieni ai planului superficial, lateral mușchiul omohioidian drept și, respectiv medial, mușchiul sternotiroidian. Am reușit, astfel, evidențierea unei structure conjunctive, ce se observă clar în imagini și care se întinde de la marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian la marginea posterioară a mușchiului omohioidian. Este vorba de o continuitate a fasciei mușchiului sternocleidomastoidian (lama superficială a fasciei cervicale) cu fascia capătului scapular al mușchiului omohioidian. Acest lucru ne demonstrează clar unitatea dintre cele două lame fasciale la acest nivel. Această reflectare se petrece la nivelul trigonului omoclavicular, demonstrând limpede că acesta este închis spre lateral și posterior, fiind separat de trigonul omotrapezoidian, lucru care nu este specificat în literature de specialitate. În literatura consultată am găsit închis lateral numai spațiul interfascial suprasternal, prin joncțiunea foiței posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian cu porțiunea retromusculară a mușchiului omohioidian.
Din acest studiu reiese limpede:
a)- o sudare a celor două lame cervicale ale fasciei cervicale, pe toată întinderea mușchiului omohioidian;
b)- spațiul interfascial suprasternal, în porțiunea lui inferioară, se continuă lateral cu spațiul interfascial omoclavicular.
În timpul studiului lamei superficiale a fasciei cervicale am observat că aceasta coboară spre torace, trecând peste manubriul sternal și claviculă, dar având, în același timp, și legături cu marginea anterioară a acestor elemente. În această etapă am înțeles existența unei continuități a complexului fascial cervical cu sistemul fascial exoparietal și al membrului superior.
Timpul următor al disecției cervicale a constat în scoaterea cu mare atenție a claviculei, după ce în prealabil am secționat capătul sternoclavicular al mușchiului sternocleidomastoidian. În continuare, am urmărit lama cervicală mijlocie (pretraheală), prin transparența căreia se observă planul superficial al mușchilor infrahioidieni. Studiul acestor componente s-a efectuat prin secțiunarea fasciei pe linia mediană a gâtului și spre lateral. În literatura de specialitate am găsit numeroase interpretări ale acestei lame, mulți autori considerând-o ca o structură conjunctivă ce nu aparține fasciei cervicale. Ea ar fi un rest de tendon al unei plăci musculare ce ține loc de mușchi infrahioidieni (coborâtori ai laringelui) [88]. Din acest motiv autorii o consideră de natură aponevrotică, iar spațiul interfascial suprasternal îl numesc interaponevrotic. Nomina Anatomica nu ține cont de părerea acestor autori și o consideră ca o componentă a fasciei cervicale – lama mijlocie (pretraheală) [1].
În studiul efectuat am urmărit cu grijă această structură conjunctivă și am observat că pe linia mediană a gâtului, sub istmul glandei tiroide, această lamă este o componentă clară, fiind separată de lama superficială, edificând spațiul interfascial supraclavicular. Cum apare acest spațiu este limpede: cele două lame conjunctive diverg la nivelul porțiunii superioare a manubriului sternal și claviculei; cele două lame sunt despărțite de grosimea acestor structuri osoase dar, în același timp, prelungirea lor inferioară este deosebită, lama superficială continuându-se spre sistem fascial exoparietal, iar lama mijlocie coboară în torace, devenind o componentă a sistemului fascial endoparietal. Acest lucru a condus spre o concluzie importantă, și anume că, la nivelul gâtului, fascia cervicală reprezintă o sumă a sistemului fascial al corpului uman, o unitate atât exoparietală cât și endoparietală, ceea ce conduce la posibilitatea regândirii întregului sistem fascial al corpului uman.
Deasupra istmului tiroidian, prepararea celor două lame conjunctive este practic imposibilă. La acest nivel și spre osul hioid, cele două foițe se sudează, participând la formarea liniei albe cervicale. Urmărind spre lateral comportarea lamei cervicale mijlocii am observat că în momentul în care atinge marginea medială a mușchilor infrahioidieni se dedublează.
Lama mijlocie dă patru foițe la nivelul acestor mușchi, și anume: două foițe superficiale care îmbracă mușchiul sternocleidomastoidian, și, respectiv, două foițe profunde care învelesc mușchiul sternotiroidian. La nivelul marginii laterale a acestor mușchi se reface o singură foiță, pentru ca, ulterior, se dedublează din nou în două lame ce îmbracă mușchiul omohioidian la nivelul marginii lui mediale. La nivelul marginii lui laterale lamele fasciale se reunesc pentru a se reflecta spre anterior și a se uni cu lama superficială a fasciei cervicale la nivelul mușchiului sternocleidomastoidian.
Această etapă a studiului ne-a condus la o altă concluzie importantă, și anume: continuitatea celor două lame în plan frontal și contopirea lor pe linia mediană a gâtului și lateral la nivelul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian. Înseamnă că cele două lame au origine comună și dau atâtea componente câte structuri musculare întâlnesc, pentru a se realătura după ce au învelit mușchii.
Următoarea etapă a disecției a fost urmărirea spre lateral și posterior a fasciei cervicale. Am putut observa limpede cum lama superficială se continuă spre mușchiul trapez, lucru unanim acceptat de literatura de specialitate. Deosebirea de concepție a acestui studiu constă din faptul că porțiunea dintre marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian și mușchiul trapez este străbătută de cele două lame fasciale unite la acest nivel. Este vorba deci de o lamă fascială ce conține atât fascia cervicală superficială cât și cea profundă.
Pentru prepararea porțiunii profunde a regiunii cervicale laterale și studierea fasciei cervicale profunde am folosit mai multe tehnici atipice de disecție. Am preparat mănunchiul vasculonervos al gâtului la nivelul trigonului carotidian, trecând la deschiderea vaginei carotica. Am preparat totodată ansa cervicală profundă (ansa hipoglosului) cu cele două rădăcini descendente (ce se află anterior de artera carotidă comună) și rădăcina descendentă inferioară ce încrucișază prin anterior vena jugulară internă, pentru se uni cu cealaltă și a da naștere ansei. În imaginea din FIGURA 8 se observă o ansă cervicală profundă, clasică, situată în apropierea mușchiului omohioidian. Se mai evidențiază vena jugulară internă. Sub trigonul carotidian vagina carotica este lăsată neatinsă pentru a înțelege formarea ei și, totodată, comportarea ei în drumul spre torace. Următoarea manoperă a constat în extragerea corpului adipos al regiunii laterale a gâtului și prepararea mușchilor scaleni și a mușchilor prevertebrali cu scopul urmăririi fasciei cervicale profunde. În imaginea din FIGURA 9 se observă partea dreaptă a regiunii anterolaterale a gâtului. Cu cifra 1 și 2 sunt notați mușchii infrahioidieni ai planului superficial, cu cifra 3 mușchiul sternocleidomastoidian, iar reflectarea fasciei cervicale superficiale în fascie cervicală mijlocie pe mușchiul omohioidian este notată cu literele F.C.. Tot în imagine se observă o reflectare a fasciei cervicale superficiale din spatele mușchiului sternocleidomastoidian spre mușchii scaleni. Medial de aceasta se observă mănunchiul vasculonervos al gâtului, după deschiderea vaginei carotica. Deci, lama fascială retrosternocleidomastoidiană este formată din unirea celor două fascii cervicale, superficială și mijlocie, iar în drumul ei spre posterior (spre mușchiul trapez) prezintă, spre medial, o continuitate cu fascia mușchiului scalen care este acoperit de fascia cervicală profundă.
FIGURA 9
În concluzie, la acest nivel avem unirea celor trei foițe ale fasciei cervicale (superficială, mijlocie și profundă). Acest lucru a dus la ideea elaborării unui model de sistem fascial. Nu există fascie cervicală profundă ci numai o fascie cervicală unitară la acest nivel. Ea pornește de pe coloana vertebrală cervicală, spre lateral, ca două „septuri” frontale. În drumul ei dinspre medial spre lateral îmbracă mușchii prevetebrali și scaleni, pentru ca, ajungând între mușchiul trapez și marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian să se dedubleze, dând o prelungireanterioară și una posterioară. Prelungirea posterioară se îndreaptă spre mușchiul trapez și devine fascie nucală (dedublându-se de atâtea ori, în funcție de câte structuri musculare întâlnește și refăcându-se la nivelul proceselor transversale și spinoase. Această fascie este numai exoparietală și se prelungește pe tot peretele toraco-abdominal posterior, precum și pe partea dorsal a membrelor superioare și inferioare.
În continuare am urmărit comportarea fasciei cervicale profunde spre medial. După ce se dedublează la nivelul marginii laterale a mușchiului scalen anterior, foița anterioară îmbracă dinspre lateral spre medial nervul frenic, artera cervicală ascendentă, lanțul simpatic paravertebral, artera inferioară. Fiecăruia dintre elementele enumerate îi formează câte o teacă proprie.
În disecțiile efectuate am urmărit comportarea fasciei cervicale pentru a demonstra unitatea sistemului fascial cervical. Disecând în profunzime pe linia mediană a gâtului am observat că din linia albă cervicală și din lama mijlocie pretraheală pornesc prelungiri fasciale spre posterior care se dedublează la nivelul pereților anteriori viscerelor cervicale, asemănător mezourilor din cavitatea abdominală. Foițele tapetează pereții laterali și posteriori ai viscerelor pentru ca la acest nivel să prezinte o altă prelungire ce se îndreaptă spre viscerul situat profund (de exmplu trahee, esofag) pe care îl învelesc identic. Ajunse prevertebral aceste structuri se continuă cu fascia prevertebrală. Același lucru se poate observa dinspre lateral spre medial, prin tracționarea spre lateral a mănunchiului vasculonervos al gâtului. Se pune astfel în evidență reflectarea fasciei prevertebrale, situată pe mușchii prevertebrali, spre anterior, îmbrăcând fețele laterale ale viscerelor cervicale. Spre anterior se observă continuitatea cu componentele previcerale ale fasciei cervicale.
Ca o primă concluzie a acestei etape a studiului se poate aprecia că fasciile previscerale și retroviscerale pot fi considerate ca o componentă viscerală a fasciei cervicale. În literatura de specialitate am găsit la mulți autori ideea că fascia cervicală viscerală nu este altceva decât țesut conjunctiv perivisceral condensat în urma insultelor mecanice aduse respectivelor viscere [7, 89, 90].
Ultimul element studiat la nivel cervical a fost teaca mănunchiului vasculonervos al gâtului (vagina carotica). Studiul efectuat reliefează natura fascială a acestei structuri, ea completând sistemul unitar al fasciei cervicale. La nivelul ei, în funcție de nivelul abordat, pot fi găsite participând toate lamele fasciei cervicale, contribuind astfel la edificarea unui sistem fascial unitar. În cadrul mănunchiului vasculonervos al gâtului se observă existența a trei subcomparimente fasciale, din care cel mai bine evidențiat pare a fi cel arterial. Continuând disecția vaginei carotica spre apertura toracică superioară am putut observa cum prelungiri ale vaginei carotica se îndreaptă spre regiunea axilară.
IV.1.2. JONCȚIUNEA CERVICOTORACICĂ A SISTEMULUI FASCIAL
Pentru evidențierea acestei joncțiuni studiul s-a concentrat în special asupra porțiunii terminale cervicale, a aperturii toracice superioare și a porțiunii superioare a toracelui. Studiul acestei regiuni a ridicat numeroase probleme de disecție.
Abordarea acestei regiuni trebuia efectuată în mod circular. Am efectuat astfel trei tipuri de abordare, pentru înțelegerea acestei regiuni:
a)- o disecție cervico-toracală anterioară;
b)- o disecție cervico-toracală laterală;
c)- o disecție cervico-toracală posterioară.
a)- Disecția cervicotoracală anterioară a constat în ridicarea și îndepărtarea claviculei drepte și dezarticularea claviculei stângi de la nivelul articulației sternoclaviculare. În același timp s-a ridicat plastronul sternocostal după o prealabilă preparare a părții anterioare a fasciei endotoracice, depărtând-o de peretele costal. Pentru a fi sigur de reușita manoperei am reușit să îndepărtez de peretele costal și vasele toracice interne, care rămân astfel pe preparat. În imaginile din FIGURILE 10, 11, 12 se observă mușchii infrahioidieni ai planului superficial (mușchiul sternotiroidian, medial și mușchiul omohioidian, lateral), mușchiul sternocleidomastoidian tracționat spre dreapta (evidențiindu-se fața lui profundă, mănunchiul vasculonervos al gâtului cu vagina carotica deschisă). În partea stângă a porțiunii cervicale se observă mușchiul sternocleidomastoidian stâng, al cărui tendon clavicular nu a fost secționat și o parte din fascia cervicală a acestui mușchi la nivelul aperturii toracice superioare. Compartimentul toracic al acestei disecții ne pune în evidență un bloc visceral, format în porțiunea superioară de timus, ce acoperă partea superioară a plămânilor, marile vase și o parte din cord. Pe timus (anterior) se află o parte a fasciei endotoracice desprinse de pe peretele sternocostal, precum și mănunchiul vascular toracic intern. În partea dreaptă a regiunii cervicale se observă reflectarea fasciei cervicale superficiale în fascia cervicală mijlocie, ce abordează marginea laterală a mușchiului omohioidian. La nivelul capetelor mușchilor infrahioidieni se observă o plică fascială foarte groasă, bine evidențiată, dispusă transversal, și care reprezintă separația anatomică cervico-toracală.
FIGURA 10
FIGURA 11
FIGURA 12
În imaginea din FIGURA 13 s-au notat cu 1 și 2 mușchii infrahioidieni (sternotiroidian și, respectiv, omohioidian), cu 3 fața posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, cu F.C. fascia cervicală la nivelul joncțiunii cervicotoracice anterioare, cu F.E. fascia endotoracică ce tapetează pe acest preparat fața anterioară a timusului, iar cu T.I. s-au notat vasele toracice interne. Cele două pense țin sub tensiune joncțiunea fascială cervico-endotoracică anterioară. Rezultă, la acest nivel o continuitate a sistemului fascial cervical cu fascia endotoracică.
FIGURA 13
În următoarele imagini (FIGURILE 14, 15, 16, 17) continuă prezentarea sistemului fascial cervico-endotoracic în regiunea anterioară. În imaginea din FIGURA 14 se observă un detaliu al zonei de joncțiune fascială cervico-toracală. Apare porțiunea inferioară a regiunii anterolaterale cervicale și jumătatea superioară a regiunii toracale. Din regiunea cervicală se evidențiază capetele inferioare (secționate) ale mușchilor infrahioidieni (sternotiroidian, medial, și omohioidian, lateral). Cu cifra 3 este notată fața profundă a mușchiului sternocleidomastoidian; cu literele F.C. este notată plica fascială cervico-toracică anterioară (ce ar corespunde topografic aperturii toracice superioare), cu litera T este notat timusul, iar cu F.E. fascia endotoracică, în partea dreaptă.
FIGURA 14
Imaginea din FIGURA 15 reprezintă o vedere de ansamblu a regiunii cervico-toracale disecate. Apare în plus în regiunea cervicală și continuitatea fasciei mușchiului sternocleidomastoidian (ca fascie superficială) pe mușchii scaleni (ca fascie profundă), precum și mănunchiul vasculonervos al gâtului, disecat la nivelul trigonului carotidian. În regiunea anterioară a toracelui se observă pericardul fibros, conținând inima (notat pe acest preparat cu C). În partea inferioară a toracelui apare notat , în dreapta, cu P.D. plămânul drept (lobul inferior).
FIGURA 15
Atât în imaginile din FIGURA 14 cât și din FIGURA 15, la nivelul joncțiunii cervicotoracale, se observă participarea la continuitatea cu fascia endotoracică atât a foiței profunde cât și a celei superficiale. Pe aceste imagini apare astfel un spațiu interfascial timoparietal, format anterior de peretele toracic învelit de fascia endotoracică și componentele conjunctive ale feței anterioare a timusului. Imaginile din FIGURA 16 și FIGURA 17 reprezintă detalii al joncțiunii fasciale cervico-toracale.
FIGURA 16
În imaginea din FIGURA 16, joncțiunea se concentrează în special spre partea stângă. Aici am notat cu F.C. fascia cervico-endotoracică la nivelul aperturii superioare a toracelui, cu F.E. fascia endotoracică, cu T fața anterioară a timusului și cu C pericardul fibros. Ce am remarcat in cursul acestei etape a studiului este faptul că spațiul interfascial supraclavicular nu are adâncimea egală cu grosimea manubriului sternal, ci exact distanța dintre fața posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian (capătul sternal) și fața anterioară a mușchiului sternotiroidian.
FIGURA 17
Pe această imagine apare o nouă foiță fascială ce continuă stratul profund al mușchilor infrahioidieni. Pe măsură ce coboară spre torace se unește cu foița profundă a mușchiului sternocleidomastoidian și foița anterioară a mușchiului sternotiroidian, formând fascia endotoracică. Din această descriere rezultă că fascia endotoracică, anterior, ia naștere din trei lamele, și anume : foița posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, foița anterioară a mușchiului sternotiroidian și foițele reunite din lama posterioară a mușchiului sternohioidian și sternotiroidian.
În imaginea din FIGURA 17 apare notată numai joncțiunea cervicotoracică și porțiunea viscerelor toracice.
Pe această imagine apar net trei componente fasciale :
-o lamă superficială ce reprezintă fascia endotoracică la nivelul aperturii toracice superioare (formată din foița profundă a fasciei cervicale);
-o lamă mijlocie ce formează cu lama superficială un spațiu interfascial neomologat (numit de noi parietotimic);
-o lamă profundă, viscerală, ce apare după ridicarea mușchilor infrahioidieni și care se prelungește pe timus; este o componentă cervicotoracică viscerală, realizând un nou spațiu interfascial, neomologat, parietovisceral.
Primele două foițe coboară pe timus, se unesc și formează fascia endotoracică pe care am desprins-o de pe peretele sternocostal. Foița profundă devine o fascie viscerală a timusului.
Următoarea etapă de studiu a joncțiunii cervicotoracice a constat în studiul vaginei carotica și coborârea disecției acestei structuri spre torace. De pe fața posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian s-a evidențiat o prelungire fascială ce participă la formarea vaginei carotica; în același timp, trăgând spre lateral de mănunchiul vasculonervos al gâtului, am putut observa trecerea acestei prelungiri fasciale spre mușchii paravertebrali, iar de aici, cu direcție anterioară, pe viscerele gâtului. Vagina carotica, adusă spre apertura toracică superioară, trimite o prelungire fascială spre timus, trecând pe fața anterioară a acestuia.
Basculând timusul spre anterior și superior am pus în evidență marile vene ale porțiunii toracice superioare. Am urmărit cele două trunchiuri brahiocefalice, îmbrăcate într-un sistem fascial, ce reprezintă, de fapt, o prelungire în torace a vaginei carotica.
Am continuat studiul joncțiunii cervico-toracice mergând spree profunzime. După îndepărtarea timusului și evidențierea venelor mari (venele brahiocefalice) am observat că aceste asunt învelite într-o teacă conjuntivă ce se continuă din regiunea cervicală. În același timp aceste teci venoase dau prelungiri superioare care se îndreaptă spre viscerele gâtului. Aceste elemente sunt un argument suplimentar care anulează teoria formării tecilor venoase prin condensări ale țesutului conjunctiv perivascular supus insultelor mecanice.
Tot în cadrul acestui segment al studiului am încercat formarea unei concepții proprii asupra sistemului de susținere și suspendare a domului pleural. Au trebuit efectuate disecții care să pună în evidență porțiunile costale și vertebrale ale aperturii superioare a toracelui.
b)- Disecția joncțiunii cervicotoracale laterale
A început de la nivelul articulațiilor sternoclaviculare și condrosternale și a evidențiat continuarea sistemului fascial cervical de la nivelul vaginei carotica spre trunchiurile venoase brahiocefalice. În același timp am evidențiat existența unor prelungiri laterale care se dedublează într-o foiță superioară și una inferioară; cea inferioară se continuă cu fascia endotoracică, iar cea superioară se deublează din nou , dând o lamă ce se prinde pe marginea medială a primei coaste și una care trece anterior, spre axilă. Medial dreapta, la nivelul venei cave superioare am observat un sept ce se îndreaptă spre posterior , străbătând în sens sagital mediastinul drept.
c)- Disecția joncțiunii cervicotoracale posterioare
Am abordat disecția din regiunea hioidiană în jos. Am ridicat viscerele gâtului, basculându-le spre anterior și inferior. Am evidențiat fascia cervicală profundă (lama prevetebrală). La nivelul aperturii superioare a toracelui am observat că fascia prevetebrală coboară în torace pe linia mediană, continuându-se cu fascia endotoracică spre posterior. Una din prelungirile fasciei prevetebrale coboară pe peretele costal devenind fascie endotoracică, iar alta se inseră pe claviculă. La unirea celor două prelungiri pornește o altă componentă fascială cu direcție anterioară ce trece pe fața medială a domului pleural (este vorba de un sept conjunctiv fascial cervico-clavi-toraco-mediastino-sternal). Suma elementelor de ancorare și suspensie a domului pleural este menționată ca fascia lui Sibson sau fascia suprapleurală în Nomina Anatomica [1, 91, 5]. Denumirea este corectă dar considerăm incompletă descrierea sa. Sibson consideră că este vorba de țesutul conjunctiv din trigonul scalenovertebral ce se condensează sub acțiunea insultelor mecanice [5]. Considerăm mai apropiată de realitate descrierea membranei suprapleurale ca o structură fascială de continuitate cervico-toracală; ea poate fi asemuită cu o ghindă sau cu un ou fiert pus în pahar. Există numeroase prelungiri fasciale care se ancorează pe circumferința aperturii, inclusiv pe marginea posterioară a claviculei, realizând o diafragmă transversală ce menține domul pleural. În acest sistem de ancorare putem descrie un inel osos continuu, comun celor două cupole pleurale, și o subcompartimentare prin septuri sagitale anteroposterioare ce aderă de componenta mediastinală a domului pleural.
Sistemul de suspendare a domului pleural este o subcomponentă a întregului sistem fascial cervico-toracic și reprezintă prelungiri ale fasciei cervicale spre porțiunea superioară a domului.
IV.1.3. DISECȚIA REGIUNII TORACICE
Fascia endotoracică este o structură conjunctivă care tapetează pereții toracelui, continuându-se superior cu sistemul fascial cervical și inferior tapetează mușchiul diafragma, continuându-se de asemenea, la nivelul orificiilor transdiafragmatice cu fascia endoabdominală.
Mulți autori consideră că această structură conjunctivă este o formațiune subseroasă care nu are nicio legătură embriologică și anatomică cu peretele toracic . Astfel, se consideră că există o fascie toracică internă, de origine embriologică parietală, și care ar lua naștere prin insultele mecanice la care este supusă de mișcările respirației [69, 92]. Disecțiile efectuate pe fetuși au putut prepara și separa destul de ușor fascia endotoracică, infirmând această teorie, întrucât fătul nu a respirat.
În studiul joncțiunii cervico-toracale am reușit să demonstrez continuitatea fasciei endotoracice cu complexul fascial cervical. Același lucru am încercat să-l demonstrez și la nivelul joncțiunii toracoabdominale.
Această etapă a studiului s-a realizat basculând viscerele cervicotoracale spre anterior și inferior, punând în evidență peretele posterior al cavității toracice. Am desinserat fascia endotoracică de pe peretele posterior și anterolateral al toracelui. Pentru a avea convingerea acestei manopere am preparat un mănunchi vasculonervos intercostal. Prepararea fasciei endotoracice am efectuat-o complet la nivelul pereților sternocostali ai cavității toracice.
În imaginea din FIGURA 18 apare plastronul sternocostal ridicat spre anterior și inferior. Se observă fața posterioară a peretelui sternocostal iar în pense liniile de desinserție a fasciei endotoracice.
FIGURA 18
În imaginea din FIGURA 19 este reprezentată o zonă cervicotoracică, preparat pe care s-au scos toate viscerele cavității toracice. Se observă fața anterolaterală stângă a coloanei vertebrale toracice. În porțiunea cervicală se evidențiază regiunea cervicală (porțiunea profundă) cu coloana cervicală și mușchii paravertebrali acoperiți de fascia cervicală profundă (lama prevertebrală). În aceeași imagine se observă, în regiunea toracală, decolarea, pe toată înălțimea peretelui toracic, a fasciei endotoracice.
FIGURA 19
Ne apare în această imagine o structură conjunctivă, omogenă, relativ groasă, care la nivelul porțiunii posterioare a aperturii superioare a toracelui se observă cum se continuă cu fascia cervicală profundă. Această imagine ne arată limpede continuitatea la acest nivel a sistemului fascial cervicotoracic. La nivelul joncțiunii cervico-toracale se observă o prelungire parietală a acestui complex fascial, ce se îndreaptă spre claviculă.
În imaginea din FIGURA 20 se observă o porțiune inferioară a cavității toracice , din care s-au extras viscerele toracice. Imaginea ne prezintă numai porțiunea inferioară stângă a peretelui toracic. Se observă hemidiafragma stângă, peretele costal stâng, inserția costală a hemidiafragmei stângi și reflectarea fasciei endotoracice de la nivelul feței endocostale stângi pe hemidiafragma stângă.
FIGURA 20
Tot în această imagine se poate observa dedublarea acestei prelungiri într-o foiță superioară, ce tapetează fața endotoracică a hemidiafragmei stângi și unasuperioară, ce tapetează fața endoabdominală a mușchiului. Acest aspectreprezintă un prim argument pentru demonstrarea continuității sistemului fascial toracoabdominal.
În continuarea studiului fasciei endotoracice am urmărit modul ei de comportare la nivelul feței toracice a diafragmei. Pentru acest lucru am efectuat următoarele manopere în cursul disecției: în regiunea mediană am executat disecția în plan sagital, am preparat regiunea sternală a mușchiului diafragm, după care am decolat pericardul fibros și l-am separat de fascia endotoracică ce căptușește diafragmul la acest nivel; după decolarea pericardului am îndepărtat inima și sacul pericardic și am pus în evidență esofagul toracic; după prepararea esofagului și a plexului periesofagian am trecut la prepararea nervilor frenici până la implantarea lor în diafragm. În etapa următoare am îndepărtat pleurele și cei doi plămâni. Retroesofagian am preparat aorta toracică, porțiunea ei descendentă, iar înapoia acesteia ductul toracic, venele azygos, hemiazygos și nervii splanhnici, pe care i-am secționat chiar deasupra trecerii lor prin diafragm. În continuare am trecut la desinserția mușchiului diafragm de pe apendicele xifoid, porțiunea costală și respectiv porțiunea lombară. Desinserția de pe porțiunea lombară am efectuat-o prin secțiunea razantă a pilierilor de pe coloana lombară. Structurile astfel preparate le-am basculat spre anterior împreună cu viscerele cavității abdominale. Imaginea acestui preparat anatomic ne arată fața toracică a mușchiului diafragm, prezentând un centru tendinos și cele două cupole diafragmatice. În partea dreaptă a preparatului se observă orificiul venei cave inferioare. La nivelul peretelui drept al orificiului venei cave inferioare se observă conul de implantare a nervului frenic drept. Înapoia și la stânga orificiului venei cave inferioare, pe linia mediană,se observă esofagul toracic cu plexul vagal periesofagian. Înapoia esofagului, tot pe linia mediană, se observă aorta toracică descendentă și o porțiune a hiatusului aortic.
Până la realizarea acesui preparat anatomic am urmărit modul de reflectare a fasciei endotoracice pe diafragmă. Ea realizează un sistem unitar care tapetează pereții toracici în totalitate pentru a urca pe fața endotoracică a diafragmei. Comportarea fasciei endotoracice este clară și este și mai ușor de preparat pe fetusul nefixat în formol. Problemele care aduc dificultăți de interpretare apar la nivelul orificiilor diafragmei. Studiul nostru a încercat să analizeze toate aceste subregiuni.
În literatura de specialitate apare noțiunea de membrană frenoesofagiană, și unele studii [35, 42] acceptă idea unei continuități fasciale la nivelul hiatusului esofagian al diafragmei, dar la nivelul hiatusului aortic al diafragmei, și mai ales la nivelul aortei transdiafragmatice, noțiunea de fascie endotoracică nu se discută [8, 9, 43, 44, 93]
Pornind de la disecția hiatusului aortic am observat următoarele aspecte : fascia endotoracică îmbracă complet fața posterosuperioară a pilierilor mușchiului diafragma; preparând marginea medială a celor doi pilieri am observat că aceasta este tapetată fascial, iar această structură se continuă și pe fața abdominală a pilierilor. Este un prim argument morfologic al continuității sistemului fascial endotoraco-abdominal. Pentru acest lucru există și argumente embriologice (primordiile pleuroperitoneale ce divid în timp cavitatea celomică și la nivelul cărora are loc muscularizarea mușchiului diafragma), cât și clinice (herniile diafragmatice).
Revenind la nivelul hiatusului aortic observăm că fascia endotoracică se reflectă atât pe fețele laterale ale aortei cât și ale esofagului. Se evidențiază de asemenea două septuri sagitale (două teci conjunctive) care pornesc dinspre aortă spre esofag. Putem concluziona că aorta transhiatală prezintă un manșon fibros de tip fascial care contribuie, de asemenea, la realizarea continuității fasciale toraco-abdominale. În rest, studiul hiatusului aortic prezintă constant, anterior de aortă, o structură conjunctivă rezistentă (ligamentul arcuat median al lui Luschka)[24]. Această structură a fost evidențiată la toți fetușii studiați.
Imaginea din FIGURA 21 reprezintă un preparat antomic în care se evidențiază fața superioară a mușchiului diafragm, esofagul toracoabdominal (fața sa posterioară) și aorta toracoabdominală. În aceatsă imagine hiatusurile esofagian și aorticsunt deschise, iar fața fața abdominală a mușchiului diafragm este tapetată de fascia endoabdominală. Se poate observa, astfel, continuitatea sistemului fascial toracoabdominal transdiafragmatic, la nivelul hiatusurilor.
FIGURA 21
IV.1.4. DISECȚIA REGIUNII ABDOMINO-PELVINE
Fața abdominală a diafragmei este acoperită de fascia diafragmei, care se continuă cu fascia transversalis și fasciile celorlalți mușchi care delimitează cavitatea abdominală. La nivelul diafragmei fascia endoabdominală este subțire, aderentă și rezistentă, confundându-se cu fascia propriu-zisă a mușchiului.
Imaginea din FIGURA 22 reprezintă un preparat anatomic cervico-toraco-abdominal.
FIGURA 22
În acest preparat s-au scos viscerele, punându-se în evidență coloana vertebrală cervicală, coloana vertebrală toracală și o parte din peretele costal stâng. La acest nivel am preparat fascia endotoracică ridicând-o parțial de pe peretele costal, pe toată lungimea peretelui toracic. Pe imagine este notat cu 1 joncțiunea cervico-toracică, cu cifra 2 porțiunea inferioară a pretelui toracic, iar cu cifra 3 peretele abdominal posterior. Se poate observa astfel continuitatea fascială cervico-toraco-abdominală.
În imaginea din FIGURA 23 avem un preparat anatomic reprezentat de o secțiune transversală făcută la nivelul discului intervertebral L3-L4. În acest preparat se observă fața profundă a peretelui abdominal posterior acoperit de peritoneul posterior. Acest preparat l-am făcut după ce în prealabil am izolat și demonstrat modul în care fascia endoabdominală tapetează mușchiul psoas, pătratul lombelor și mușchiul iliac.
FIGURA 23
Deci fascia diafragmei, psoasului, mușchiului iliac sunt componente ale fasciei endoabdominale.
În imaginea din FIGURA 24 avem același preparat. Elementul care ne interesează la acest nivel îl reprezintă fascia endoabdominală ridicatăparțial de pe peretele abdominal anterior în dreptul strâmtorii superioare. Fascia endoabdominală este trasă spre dreapta în așa fel încât se observă continuarea ei spre lateral, pe mușchiul psoas iliac. Deci, facsia endoabdominală este o fascie endoparietală, dar, la nivelul bazinului mare devine exoparietală , coborând la nivelul membrului inferior, cu mușchiul psoas, cu teaca vaselor iliace externe, la nivelul lacunevasculare. Porțiunea fasciei endoabdominale situată medial de mușchiul psoas coboară în micul bazin devenind fascie pelvină (parietală). De fapt este o schimbare de nume, această fascie fiind continuarea fasciei endoabdominale.
FIGURA 24
Imaginea din FIGURA 25 reprezintă același preparat la care s-a ridicat peritoneul parietal anterior pentru punerea în evidență a fasciei endoabdominale la acest nivel. De asemenea, s-au depărtat de peretele anterior elementele spațiului preperitoneal, cu excepția vaselor epigastrice.
FIGURA 25
În imaginea din FIGURA 26 avem același preparat la care medial de mușchiul psoas se observă prepararea fasciei endoabdominale pe peretele lateral al excavației pelvine. Este continuarea fasciei endoabdominale în excavația pelvină, la nivelul peretelui format de mușchiul obturator intern. Această parte din fascia endoabdominală ia numele de fascie pelviparietală.
FIGURA 26
Fasciile pelvine și perineale sunt prezentate diferit de diferiți autori. Totalitatea dificultăților de clasificare a structurilor fasciale se datorează și existenței corpului adipos pelvin care suferă o serie de condensări prin insulte mecanice datorate în parte arterei iliace interne cu ramurile ei cu traseu frontal, cât și existenței la acest nivel a unor viscere cu geometrie variabilă (vezică urinară, rect). Toate aceste elemente determină apariția unor lame (septuri) cu dispoziție sagitală și frontală, care subcompartimentează canalul pelvin. Am observat că fascia endoabdominală tapetează toți pereții cavității pelvine (atât laterali cât și podeaua acestei cavități – diafragma pelvină). Nu există la acest nivel decât o singură fascie parietală care prezintă subcomponente și care este o prelungire a fasciei endoabdominale. Această fascie parietală, coborând de pe pereții laterali ai excavației (mușchiul obturator intern) pe fața superioară a diafragmei pelvine, se apropie dinspre lateral de viscerele cavității, dispuse în plan sagital.
În urma studiului efectuat am putut extrage câteva linii directoare cu privire la structurile fasciale endoparietale urmărite.
În ceea ce privește prezentarea fasciei cervicale prezentarea fasciei cervicale nu există autori importanți care să prezinte același model fascial, atât din punct de vedere anatomic cât și embriologic .
Disecțiile efectuate atât pe fetuși cât și pe adult au arătat că la nivel cervical, fascia cervicală profundă suferă un proces de clivaj pe măsură ce se deplasează spre lateral, unde formează diferite „teci” ale unor structuri anatomice variate (artera tiroidiană inferioară, lanțul simpatico paravertebral, artera cervicală ascendentă, nervul frenic, etc.); pe măsură ce”învelesc” un element anatomic tecile se realipesc la foița profundă.
Dedublarea laterală cea mai puternică are loc la nivelul vaginei carotica, la formarea căreia consider că participă ambele foițe. Inferior, pe măsură ce coboară spre apertura toracică superioară, spațiul dintre cele două foițe se mărește progresiv, iar aceste două foițe pătrund în torace, urmând a lua parte la eificarea fasciei endotoracice.
Studiul vaginei carotice ne arată clar dependența ei de fascia cervicală, cu toate că mulți din autorii citați o consideră ca o prelungire a fascei cervicale mijlocii, unii o consideră ca o prelungire a lamei prevertebrale iar alții ca o prelungire a două lame fasciale (superficială și mijlocie) [12].
După părerea mea vagina carotica este o componentă a fasciei cervicale, la edificarea ei participând toate foițele fasciale, al căror număr variază în funcție de nivelul secțiunii cervicale. Explicația rezidă din faptul că fascia cervicală este unică la nivelul coloanei cervicale, ca origine, și aceasta dă câte o prelungire laterală care urmează a se bifurca într-o lamă anterioară și una posterioară. Modul de comportare al foițelor în drumul lor spre linia mediană depinde de numărul elementelor anatomice întâlnite, pe care le va îmbrăca prin dedublare. Numărul acestor foițe poate varia la nivelul aperturii toracice de la 5 la 8. Pe linia mediană a gâtului, toate foițele se vor uni, vor “condensa”, pentru a merge pe viscere, spre coloana vertebrală, ca fascie viscerală. De fapt, întreaga fascie cervicală reprezintă un manșon fibros care prezintă un număr variabil de foițe, în funcție de structurile anatomice pe care le îmbracă, întins de la exobază și continuat inferior, în torace, ca fsacie endotoracică.
În ceea ce privește domul pleural mi se pare clar faptul că această structură este menținută de existența unor fascicule fasciale care aparțin atât fasciei cervicale cât și fasciei endotoracice. De fapt, prin oblicitatea aperturii toracice superioare o parte a domului pleural și respectiv a componentei fasciale endotoracice care-l îmbracă aparțin de regiunea cervicală; ar trebui astfel să vorbim de o porțiune cervicală a fasciei endotoracice, când de fapt acolo există o joncțiune fascială cervico-toracică. Tot raportat la domul pleural, teoria conform căreia structurile fasciale de la acest nivel apar și se dezvoltă ca răspuns la insultele mecanice la care sunt supuse în timpul mișcărilor respiratorii, nu poate fi susținută de faptul că aceste structuri fasciale există și la fetuși unde insulte mecanice de tipul mișcărilor repiratorii nu există.
De asemenea, venind în sprijinul celor menționate mai sus, în literatura de specialitate consultată fasciei endotoracice i se descriu raporturi cu pleura parietală peste tot, exceptând cu pleura mediastinală. Ori este clar faptul că la nivelul mediatinului există forțe și mai puternice asupra componentei subseroase, dar aici nu sunt descrise niciun fel de lame de condensare.
În ceea ce privește continuitatea fascială endotoraco-endoabdominală la nivelul hiatusurilor diafragmatice am observat prezența unui manșon fibros, fascial la nivelul porțiunii aortei transhiatale. Manșonul fibros de tip fascial întîlnit la aortă pare a fi alcătuit din două straturi suprapuse, cel superior părând a fi mai bine reprezentat; acesta este componentă din fascia endotoracică, pe când stratul inferior aparține fasciei endoabdominale.
Consider că disecțiile effectuate atât pe fetuși cât și pe cadavre adulte au arătat faptul că există o unitate morfologică, o continuitate a fasciei endotoracice cu fascia endoabdominală iar a fasciei endoabdominale cu fasciile pelvi-perineale.
IV.2. ASPECTE HISTOLOGICE ALE UNOR STRUCTURI FASCIALE
În vederea evaluării și a unității structurale a sitemului fascial endoparietal am recurs la examinarea histologică și imunohistochimică a unor fragmente de fascii de la nivelul regiunilor studiate, fragmente prelevate atât de la fetușii cât și cadavrele adulte disecate și autopsiate.
Am încercat ca examinarea să poată reda o imagine cât mai apropiată de poziția anatomică reală a fragmentului respectiv. În acest sens am folosit câteva marcaje ca reper, atât la etalare și fixare cât și la secționare, etapele de prelucrare pentru colorare și terminând cu examinarea propriuzisă la microscop.
Menționez, din nou , că nu am urmărit și aspectele patologice pe fragmentele examinate întrucât ideea a fost de a evalua numai din punct de vedere structural fasciile conjunctive.
Examinările secțiunilor colorate cu Hematoxilină-eozină și ale marcajelor imunohistochimice au scos la iveală unitatea din punct de vedere histologic a structurilor fasciale endoparietale și totodată a evidențiat câteva aspecte particulare, în funcție de regiune și de vârstă.
Astfel, la fetușii de vârstă mică (4-5 luni), marea majoritate a fasciilor tinere apar în formare și organizare, cu fibrele de colagen dispuse inițial paralel.
Fragmentele de fascie cervicală (foiță anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian) la fetuși prezintă o bogăție de fibre conjunctive. Astfel în FIGURA 27 observăm în detaliu imunomarcaj cu vimentină ce evidențiază abundența de structuri mesenchimale tinere.
FIGURA 27: fascie cervicală fetus (Vimentină, 400 X)
FIGURA 28: fascie cervicală adult (HE,400 X)
La adult fascia cervicală prezintă numeroase fibre de colagen groase, dispuse plexiform, în rețea. Substanța fundamentală este și aici redusă iar celularitatea este rară (FIGURA 28).
La nivelul vaginei carotica, la adult, structura conjunctivă apare subțire, remarcându-se fibre groase de colagen, în număr redus, dispuse paralel, precum și prezența de țesut adipos și rare fibre musculare (FIGURA 29). La fetus se remarcă fibre de colagen groase cu tendință la paralelism, substanța fundamentală este redusă, dar se evidențiază numeroși fibroblaști(FIGURA 32). În schimb imunomarcajele pentru fibre musculare au reieșit negative.(FIGURILE 30, 31).
FIGURA 29: vagina carotica adult (H.E., 100 X)
FIGURA 30: vagina carotica fetus(Desmina, 100X)
FIGURA 31:vagina carotica fetus(Desmina, 400X)
FIGURA 32: vagina carotica fetus (H.E.. 400 X)
La examinarea fragmentelor fasciale recoltate de la cadavru adult, de la nivelul joncțiunii fasciale cervicotoracice am remarcat prezența de țesut adipos , țesutul conjunctiv fiind reprezentat, în principal de fibre de colagen ce realizează o structură plexiformă, ce se intrică cu fibre de colagen dispuse paralel; fibrele musculare sunt rare (FIGURA 33).
Preparatele histologice și imunomarcajele obținute din fragmentele recoltate de la nivelul domului pleural au evidențiat la fetușii foarte tineri (4-5 luni) lipsa fibrelor musculare netede și dispunerea aproape paralelă a fibrelor de țesut conjunctiv (FIGURA 34).În cazul fetușilor cu vârste mai mari (7 luni, 8luni) această structură fascială se caracterizează printr-o densitate mai crescută de fibre conjunctive de colagen, elastice și de reticulină, în curs de organizare, cu celularitate bogată și substanță fundamentală redusă (FIGURA 35). Ulterior se remarcă și prezența unor fibre musculare; prezența acestor elemente musculare am interpretat-o ca o pregătire pentru un mai bun răspuns la viitoarele insulte mecanice (mișcările repiratorii de după naștere) (FIGURA 36).
FIGURA 33: joncțiune cervicotoracică adult (H.E., 100 X)
FIGURA 34 :dom pleural fetus (desmină, 100 X)
FIGURA 35: dom pleural fetus (H.E., 100 X)
FIGURA 36:dom pleural fetus (H.E., 600 X)
În cazul fragmentelor de dom pleural recoltate de la cadavre de adult, activitatea mai intensă a acestei structuri, rezistența ei mare la insultele mecanice la care este supusă în timpul respirației, am încercat s-o explic prin evidențierea pe lamele examinate a unor abundente imunomarcaje vasculare și pentru fibre musculare netede (FIGURA 37 și FIGURA 38).
FIGURA 37:dom pleural adult (Actină, 100 X)
FIGURA 38: dom pleural adult (Actină, 400 X)
În ceea ce privește fascia endotoracică costală la adult am remarcat prezența a numeroase fibre de colagen groase, dispuse cu predilecție paralel, între ele evidențiindu-se puțin țesut adipos și vase capilare adiacente (FIGURA 39). În FIGURA 40 se observă un detaliu cu dispoziția paralelă a fibrelor de colagen.
FIGURA 39: fascie endotoracică costală adult (H.E., 100 X)
FIGURA 40: fascie endotoracică costală adult (H.E., 600 X)
În cazul fetușilor fascia endotoracică recoltată de la nivelul peretelui costal se caracterizează prin prezența unor fibre de colagen groase, dispuse paralel, cu aspect de val; substanța fundamentală este scăzută; se observă și câteva vase sanguine adiacente (FIGURA 41).
FIGURA 41: fascie endotoracică costală fetus (H.E., 400 X)
FIGURA 42: fascie endotoracică costală fetus (Vimentină, 400 X)
Imunomarcajul cu vimentină evidențiază fibre de țesut conjunctiv foarte subțiri, în organizare și numeroși fibroblaști marcați (FIGURA 42), iar imunomarcajul cu actină reliefează prezența unor structuri vasculare formate și în curs de formare la nivelul structurii fasciale (FIGURA 43).
La nivelul fasciei endotoracice diafragmatice la fetus , imunomarcajul cu S-100 apus în evidență prezența de structuri nervoase la nivelul acestei formațiuni fasciale (FIGURA 44.)
FIGURA 43: fascie endotoracică costală fetus (Actină, 400 X)
FIGURA 44: fascie endotoracică diafragmatică fetus (S-100, 100 X)
FIGURA 45: fascie hiatus aortic adult (Vimentină, 400 X)
FIGURA 46:fascie hiatus aortic adult(Vimentină, 400X)
La examinarea structurii fasciale de la nivelul hiatusului aortic al diafragmei se observă că fibrele conjunctive sunt orientate ondulat și în mai multe planuri; se remarcă de asemenea prezența de capilare adiacente structurii conjunctive (FIGURA 45, 46). Și pe preparatele colorate cu H.E., examinate cu obiectiv mare (600 X), se evidențiază clar dispoziția plexiformă , în mai multe straturi, a fibrelor conjunctive de colagen (FIGURA 47).
FIGURA 47: fascie hiatus aortic adult(H.E., 600X)
Examenele histologice cu colorație Hematoxilină-Eozină pecum și imunomarcajele efectuate pe fragmentele prelevate de la nivelul fasciei diafragmatice de la cadavre adult au evidențiat o dispunere plexiformă a fibrelor de colagen; acestea apar extrem de ondulate și groase, explicând astfel capacitatea mai mare de întindere elastică a acestei structuri conjunctive, care, oricum, este supusă unor insulte mecanice importante(FIGURILE 48, 49, 50, 51, 52). De asemenea la acest nivel s-au evidențiat prin imunomarcaje numeroase elemente vasculare de tip adult și structuri nervoase prezente intrafascial; prezența acestor structuri vasculonervoase denotă de asemenea o activitate intensă a țesutului pe care îl deservesc. (FIGURILE 53, 54, 55, 56).
FIGURA 48:fascie diafragmatică adult(H.E., 100X)
FIGURA 49:fascie diafragmatică adult(H.E.,100X)
FIGURA 50:fascie diafragmatică adult(H.E., 400X)
FIGURA 51.fascie diafragmatică adult(H.E., 100X)
FIGURA 52:fascie diafragmatică adult(H.E., 100X)
FIGURA 53:fascie diafragmatică adult(Actină, 100X)
FIGURA 54:fascie diafragmatică adult(Actină, 400X)
FIGURA 55: fascie diafragmatică adult(S-100, 100X)
FIGURA 56: fascie diafragmatică adult(S-100, 100X)
În FIGURA 57 avem reprezentată imaginea histologică a unui fragment de fascie endoabdominală de fetus (recoltată de pe peretele lombar). Pe acest detaliu se remarcă o structură fascială conjunctivă în care predomină substanța fundamentală și fibrele conjunctive subțiri, reticulinice și elastice, cele elastice având o dispoziție plexiformă, ondulată, în curs de ordonare sau aranjare.
FIGURA 57: fascie endoabdominală fetus (H.E., 600 X)
La adult, fascia endoabdominală recoltată tot de pe peretele lombar, se prezintă ca o structură conjunctivă cu fibre de colagen dispuse paralel și cu frecvente fibre musculare(FIGURA 58).Imunomarcajul cu S-100 evidențiază prezența de structuri nervoase adiacente fasciei(FIGURA 59).
FIGURA 58: fascie endoabdominală adult (Desmină, 100 X)
FIGURA 59: fascie endoabdominală adult (S-100, 400 X)
În ceea ce privește fascia pelvină, la fetus această structură apare ca un țesut conjunctiv cu multiple fibre subțiri elastice și de reticulină; se evidențiază și rare fibre groase de tip colagen; de asemnea țesutul conjunctiv apare, pe lamă, întrerupt de fibre musculare netede în formare și organizare (FIGURA 60).
FIGURA 60: fascie pelvină fetus (H.E., 100 X)
La adult, pe imunomarcajele cu actină s-au evidențiat cîteva structuri vasculare adiacente fasciei pelvine (FIGURA 61). De asemenea, imunomarcajele cu S-100 au permis remarcarea unor structuri nervoase adiacente fasciei pelvine, unele din ele fiind dispuse perivascular, precum și țesut adipos spre periferia preparatului (FIGURA 62 și FIGURA 63).
FOTO 61: fascie endoabdominală adult (S-100, 100 X)
FIGURA 62: fascie endoabdominală adult (S-100, 100 X)
FIGURA 63: fascie endoabdominală adult (S-100, 100 X)
La nivel perineal, la fetus, fascia apare ca o structură conjunctivă reprezentată de fibre foarte subțiri de reticulină și elastice, în proporție aproximativ egală cu fibrele de colagen; țesutul conjunctiv prezintă o intercalare a fibrelor musculare netede în curs de organizare și vase sanguine adiacente; se obsevă de asemenea tendința la dispoziția paralelă a fibrelor musculare și a fibrelor de colagen, fibrele subțiri rămânând într-o dispoziție plexiformă, caracteristică (FIGURA 64).
FIGURA 64: fascie perineală fetus (H.E., 100 X)
Examinările histologice și imunomarcajele efectuate au demonstrat o unitate de structură a tuturor formațiunilor fasciale studiate.
În general, examinările histologice demonstrează că structurile fasciale sunt formate dintr-o multitudine de mănunchiuri de fibre de colagen, ondulate, dispuse în mai multe straturi. În fiecare strat mănunchiurile par a fi paralele unele cu altele , se întrepătrund între ele, având diverse orientări. În unele secțiuni straturile de fibre de colagen apar separate de fine lame de țesut adipos acest lucru fiind întâlnit pe preparatele recoltate de la cadavre adult; nu am găsit țesut adipos înglobat în structura fascială la fetuși.
De asemnea am remarcat că, cu cât vorbim de o zonă cu activitate mai intensă, supusă la forțe mai mari (cum este domul pleural, fascia diafragmatică, fascia lombară) cu atât fibrele de colagen apar cu aspect tot mai ondulat și cu densitate mai mare. Aspectul și orientarea ondulată a mănunchiurilor de fibre de colagen conferă marea capacitate de rezistență la întindere elastică a structurilor fasciale.
Am observat că la nivelul structurilor fasciale corespunzătoare zonelor mai sus menționate imunomarcajele au evidențiat structuri nervoase și vasculare, care denotă o activitate intensă a structurii respective, activitate ce implică o bună vascularizație și, totodată, inervație. Am evidențiat, astfel, câteva fibre nervoase intrafasciale și de asemnea celulele musculare netede, ce se găsesc în diferite stadii de dezvoltare, aranjare și organizare, începând cu fibroblaști ( de la care pornește dezvoltarea celulei musculare). Deoarece preparatele pe care s-au făcut studiile sunt de dimensiuni (grosimi) foarte mici, nu s-a putut preciza o eventuală dispoziție 3-D a acestor celule musculare netede. Ele par a fi totuși, înglobate în structura fascială pentru motive strict funcționale. În acest sens se poate aprecia că organismul e capabil de a-și autoregla un anumit tonus fascial (prin intermediul acestor celule musculare netede intrafasciale), intervenind în acest mod în ajustarea variațiilor de tonus muscular propriu-zis. Această funcție ar putea fi de asemenea explicată și prin existența unei rețele de fibre nervoase autonome și capilare intrafasciale.
V. CONCLUZII
1.La nivelul gâtului mușchiul platisma prezintă o lamă fascială proprie.
2.Fascia cervicală reprezintă un complex fascial unitar care prezintă mai multe subsisteme, fiind o structură unitară a sistemului fascial al gâtului.
3.Fascia cervicală reprezintă o concentrare a întregului sistem fascial al corpului omenesc; ea are o componentă exoparietală și o componentă endoparietală.
4.Componenta exoparietală a fasciei cervicale este reprezentată de fascia mușchiului platisma, fascia mușchilor scaleni și o parte a vaginei carotica.
5.Componenta endoparietală a fasciei cervicale este reprezentată de restul componentelor fasciei cervicale care toate se vor continua cu fascia endotoracică.
6.Vagina carotica reprezintă o structură fascială având în alcătuirea ei toate subsistemele fasciocervicale.
7.Joncțiunea fascială cervicotoracică reprezintă suma componentelor endoparietale ale fasciei cervicale care se continuă cu fascia endotoracică.
8.Contoversatul sistem de ancorare și suspendare a domului pleural nu este altceva decât o continuitate a sistemului fascial cervicotoracic.
9.Joncțiunea fascială toracoabdominală reprezintă o continuitate a fasciei endotoracice în regiunea abdominală. Poate fi pusă în evidență atât parietal cât mai ales transdiafragmatic, la nivelul hiatusurilor.
10.Aorta transdiafragmatică prezintă la nivelul hiatusului un manșon fibros ce reprezintă o continuitate fascială endotoraco-endoabdominală, necitat în literatură.
11.Esofagul terminal prezintă de asemenea un manșon fibros care ne arată continuitatea dintre cele două componente fasciale.
12.Fascia endoabdominală este o continuare a fasciei endotoracice, deosebindu-se de aceasta prin faptul că la nivelul bazinului mare prezintă prelungiri spre membrul pelvin.
13.Fascia endoabdominală coboară în micul bazin transformându-se în fascie pelvină.
14.Sistemul complex fascial al canalului pelvin este o continuare inferioară a fasciei endoabdominale.
15.Sistematizat acest sistem fascial are două componente majore: fascia pelvină parietală și fascia viscerală (care reprezintă de fapt reflectarea fasciei parietale pe viscerele din micul bazin).
16.Fascia pelvină, atât parietală cât și viscerală, are prelungiri atât parietale cât și viscerale, care pot fi bine evidențiate la nivelul diafragmei urogenitale.
17.Structurile fasciale sunt formate dintr-o multitudine de mănunchiuri de fibre de colagen, ondulate, dispuse în mai multe straturi.
18.Aspectul și orientarea ondulată a mănunchiurilor de fibre de colagen conferă marea capacitate de rezistență la întindere plastică a structurilor fasciale.
19.La nivelul structurilor fasciale cu activitate mecanică intensă examenenele histologice cât și imunomarcajele au evidențiat prezența de fibre musculare intrafasciale precum și terminații nervoase și capilare sanguine.
20.Deși fascia era considerată a avea un rol pasiv în dinamica musculară, studiul meu evidențiază capacitatea proprie de contracție a structurilor fasciale, aceasta atribuind structurilor conjunctive de tip fascial un rol activ în dinamica structurilor musculare, modulând astfel comportamentul biomecanic.
21. Sistemul fascial endoparietal este un complex conjunctiv ce se întinde de la baza craniului până în cavitatea pelvină ca o structură continuă, unitară din punct de vedere morfologic, structural.
VI. BIBLIOGRAFIE
1.FENEIS, H., DAUBER, W. :2000 – Pocket Atlas of Human Anatomy: Based on the International Nomenclature; 4th ed., Thieme:55 -113
2.NETTER F.H.:1997 – Atlas of Human Anatomy, 2nd Edition, Novartis;20-23
3.PAPILIAN V. ALBU I.:1979- Anatomia omului vol.II. Splanhnologie, Ed.Didactica si Pedagogica Bucuresti ed.a 5-a;80-83
4.ROUVIERE H.:1932-Anatomie humaine vol.I. fasc.2. Ed.Masson et.C-il. ;43
5.BENNIGHOFF, GOERTTLER :1980 – Lehrbuch der Anatomie des Menschen vol.1, Allgemeine Anatomie, Cytologie und Bewegengsapparat – H. Ferner, J. Staubesand ed., a 13-a Urban Schwarzenberg, Munchen-Wien – Baltimore:81-83
6.HAFFEREL A. WAITER THIER: 1969 – Lehrbuch der Topographischen Anatomie Ed.a 3-a; Springer Verlog, Berlin – Heidelberg New-York.135
7.MIHALACHE, G., INDREI, A., ȚĂRANU, T.:1996 – The anterolateral structures of the neck and trunk; Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat. Iași, 100(1-2):69-74
8.AN, H.S., SIMPSON, M.:1994- Surgery of the Cervical Spine; Taylor & Francis: 19
9.GRAY, H.:1973 – Anatomy of human body, 29th ed. (Goss CM ED.), Philadelphia, Lea & Feibiger
10.KAHLE,W., LEONHARDT, H., PLATZER, W.: 1979- Taschenatlas de Anatomie, vol.III., Nervensystem und Sinnesorgane, ed.a 3-a G.Theime Verlog Stuttgart.;81
11.CUNNINGHAM, D.J., ROBINSON, A.:1914- Cunningham Mannual of Practical Anatomy, ; William Wood & Co: 147
12.FERREIRA LM. ; HOCHMAN B ; LOCALI RF. ; ROSA-OLIVEIRA L MQ. :2006 – A stratigraphic approach to the superficial musculoaponeurotic system and its anatomic correlation with the superficial fascia; Aesthetic plastic surgery, vol.30,nr.5:549-
13.DUGAN, DJ., SAMSON, PC :1975- Surgical significance of the endothoracic fascia; Am. J. Surg., 130:151-158
14.IFRIM M, CAPUSAN V:1983 –Morfologia si patologia tesutului conjunctiv; Editura Medicala Bucuresti
15.RAUBER K., LEONHARDT H., TILLMANN B.:1988- Anatomie des Menschen vol.IV;Topographie der Organessysteme, Systematik der peripheren;Leitungbahnen. G. Thieme Verlog.Stuttgart – New-York;16
16.BRAUS HERMANN – EIZE CURT:1934 – Anatomie des Menschen vol. 2, Eingeweide Berlin, Verlog von Julius Springer
17.KAHLE,W., LEONHARDT, H., PLATZER, W.: 1979- Taschenatlas de Anatomie, vol II, Innere Organe, ed.a 3-a G. Thieme Verlog Stuttgart ;63-65
18.OANCEA TRAIAN: 1983 -Aspecte ale chirurgiei de granita toracoabdominale. Ed. Militara Bucuresti;71
19.DEMOSTHENES, B.:2004- Pleural Desease; Informa Health Care: 26
20.TOMOHIRO O:2001 – Fascial spaces of the head and neck and their lesions ; Oral Radiology, vol.17, nr.1:31-33
21.BENNIGHOFF, GOERTTLER :1979 – Lehrbuch der Anatomie des Menschen vol.2, Eingeweide und Kreislauf – H. Ferner, J. Staubesand, ed.a 12-a Urban Schwarzenberg, Munchen-Wien – Baltimore : 87-90
22.THUMFART, W.F.:1999- Surgical Approaches in otorhinolaryngology; Thieme: 30
23.PERNKOPF E., FERNER H.:1963-Atlas der topographischen und angewandten Anatomie des Menschen vol.i. Kopf und Hals; Schwarzenberh Munchen-Berlin;213-218.
24.TOLDT, C.:1904-An atlas of Human Anatomy for Students and Physicians; Rebman Ed.:291
25.ROY, C., WOLFRAM-GABEL, R., SICK, H.:1995 – Imaging of connective tissue of the subumbilical and anterior abdominal wall; Ann.Radiol.Paris; 38(7-8): 389-395
26.BURGESON, R.E.: 1988 -New collagens, new concepts. Annu.Rev.Cell.Biol; 4:551-577.
27.PATURET, G.:1951-Traité d'anatomie Humaine, Masson, Paris;175
28.PEIPER C, JUNGE K, PRESCHER A, STUMPF M, SCHUMPELICK V:2004 – Abdominal musculature and the transversalis fascia: an anatomical viewpoint ;Hernia Journal, Springer Paris, vol.8,nr.4:376-380
29.ROSENBERG L.:1989- Structure and function of proteoglycans – in „Arthritis and allied conditions”; 11th Ed-McCarty (ed)-Lea &Febiger;240
30.MOORE, DKL, DALLEY, AF: 2006- Clinical Oriented Anatomy; Lippincott Williams & Wilkins: 198, 335, 439
31.COLBORN, G.L., SKANDALAKIS, J.E.:1993- Clinical Gross Anatomy: A Guide for Dissection; Informa Health Care: 443
32.ABU-HIJLEH M, ROSHIER A, AL-SHBOUL O, DHARAP A, HARRIS P : 2006 -The membranous layer of superficial fascia: evidence for its widespread distribution in the body ; Surgical and Radiological Anatomy, vol.28, nr.6:606-619
33.PAPILLAN V., ALBU I.:1974-Anatomia omului vol.I. Aparatul locomotor.Ed.Didactica si Pedagogica Bucuresti ed.a 5-a;63.
34.MOORE, DKL., AGUR, AMR: 2007- Essential Clinical Anatomy; Lippincott Williams & Wilkins: 190
35.GRIGORESCU F.S.:1990 – Anatomia clinica a diafragmei ed.Dacia Cluj:79-88;
36.GROZA P.PETRU – Fiziologia tractului digestiv; Ed.acad.:41.
37.GOSLING, JA:2002- Human Anatomy; Mosby:131, 181, 370
38.FORSTER CH.F, WEICHRAUCH:1976 – Diagnostic bei hiatus hernia und reflux krankheit- Dtsch.Med.Wischr.:52.
39.NETTER,F.H.-1989-Digestive System, part I.Upper Digestive Tract vol.III.Edited By Ernst Oppenheimer M.D. CIBA.;108
40.HARRISON T.R.:1983-Principles of internal medicine, ed.X; Mc. Graw Hill International Book Comp.;412
41.KURZER, M., KARK, A.E., WANTZ, G.E.:2003- Surgical Management of Abdominal Wall Hernias; Taylor & Francis: 203
42.KWOK, H., MARRIZ, Y, AL-ALI, S., WINDSOR, J.A.:1999- Phrenoesophageal ligament re-visited. Clinical Anatomy 12: 164-70.
43.LEONARD, R.J.:1995-Human Gross Anatomy;Oxford University Press:116
44.VALENTINE, RJ., WIND GG.:2003- Anatomic Exposures in Vascular Surgery, 2nd ed.; Lippincott Williams & Wilkins: 376
45.WIGHT TN, HEINEGARD DK, HASCLL VC :1991 – Proteoglycans: Structure and function in cell biology extracellular matrix; 2nd edition;E.D.Hay, editor Plenum Press, New York:45-78
46.RAMACHANDRAN, G.N.:1967-Treatise on Colagen;Academic Press:2-5
47.PREMKUMAR, K.:2003- The Massage Connection: Anatomy and Physiology; Health and Science: 34
48.WARWICK R., WILLIAMS P.:1973 – Gray"s Anatomie ed. a 35-a Langman .
49.SCHULTZ, R.L.,, FEITIS, R.:1996- The Endless Web: Facial Anatomyand physical Reality; north Atlantic Books:3
50.TANK, P.W.:2005- Grants Dissector, 13th ed; Lippincott Williams & Wilkins : 156
51.SATO, T., HASHIMOTO, M.:1984- Morphological analysis of the fascial lamination of the trunk; The Bulletin of Tokyo Medical and Dental Univ.; 31(1): 21-32
52.WALDEYER, A., MAYET A.: 1976 Anatomie des Menschen; vol.I. Allgemeine Anatomie; ed.a 14-a;Walter de Gruyter, Berlin-New York;96-9.
53.FASEL, JH., DEMBE, JC., MAYNO, PE.:2007- Fascia: a pragmatic overview for surgeons; Am.Surg.; 73(5): 451-453
54.CHUNG, KW:2004 – Gross Anatomy, 5th edition; Lippincott Williams & Wilkins 241-260
55.SCHLOSSBERG, DL., ZVIDEMA, GD.: 1997- The John Hopkins Atlas of Human Functional Anatomy; JHU Press:19
56.CLEMENTE, C.D.:2006- Clemente Anatomy Dissector, 13th ed.; lippincott Williams & Wilkins:170
57.DYKES, M., AEERALLY, P. :2002 – Anatomy; Elsevier Health Sciences:103
58.HANG A.H. :1981-Connective tissue – in „Textbook of rheumatology” 1st Ed – Kelley, Harris, Ruddy, Sledge (Eds) –Saunders;221
59.ROSS, M.H., PAWLINA W.:2006-Histology: a Text and Atlas with Correlated cell and Molecular Biology; Lippincott Williams & Wilkins:146-155, 176
60.GHERMAN, I., ONICESCU, D.:1987 – Histologie medicală, Ed. Medicală București, 75-85.
61.POPESCU, E.D., IONESCU, R.:1995- Compendiu de reumatologie;Ed. Tehnica Bucuresti;15-21
62.BEYTH FJ, CULP LA: 1985- Glycosaminoglycan distribution in substratum adhesion sites of aging human skin fibroblasts, including papillary and reticular subpopulations. Mech Ageing Devel. 29:151
63.FITZPATRICK TB, EISEN AZ, WOLFF K, FREEDBERG IM, AUSTEN KF :1993 – Dermatology in general medicine, vol.I, vol.II; Mc Graw Hill:32
64.PAPILLAN V.V., ROSCA GH.V. :1977 – Tratat elementar de histologie vol.I; Ed. Dacia, Cluj Napoca: 25-39
65.JUNQUEIRA LC, CARNEIRO J, KELLY RO: 1995 – Basic Histology; APPLETON & LANGE:89
66.HENRIKSON, R.C., KAYE, G., MAZURKIEWICZ, J.:1997- Histology; Lippincott Williams & Wilkins:112
67.MAGHIAR, T.T.:1997 – Contribuții la studiul modificării componentelor țesutului conjunctiv în condiții experimentale și patologice. Implicații clinico-terapeutice.; teză de doctorat- Universitatea din Oradea:1-28
68.GAY, S., FRANK, X. :1986- Colagen biochemistry- in „Rheumathology and Immunology”;2nd Ed.-Cohen, Bennetts(Eds)-Grune & Stratton;43
69.PARKS WC, DEAK SB :1990 – Tropoelastin heterogenity: Implications for protein function and disease. Am J. Cell Mol.Biol.2:399
70.BOLE G.G.:1986 – Proteoglycans – in „Rheumathology and Immunology”;2nd Ed.-Cohen, Bennetts(Eds)-Grune & Stratton;49
71.SADLER TW :1995 -LANGMAN'S Medical Embriology, 7th edition –Williams & Wilkins:166-185
72.KUHNEL, W.:2003- Color Atlas of Citology, Hisstology and Microscopic Anatomy; Thieme: 132
73.HERTLING, D.:2005- Management of Common Musculoskeletal Disorders: Physical Therapy, Principles and Methods; Lippincott Williams & Wilkins: 134
74.MAGHIAR, T.T.:2002 – Modificări structurale ale țesutului conjunctiv în colagenoze; Ed. Universității din Oradea:25-32
75.BAECHLE, T.R., EARLE, R.W.:2000- Essential of Strength Training and Conditioning;Health &Science: 58
76.HNIK, P.:1988- Mechanoreceptors:development, structure and function; Springer: 340
77.FRANKEL, V.H.:1986- Basic Biomechanics of the Skeletal System. Philadelphia, PA, Lea & Febiger, ;.209-210.
78.LEIBOVICI, M.:1967 – Necropsia si semiologia anatomo-clinica, Ed. Medicala, Bucuresti, 41-75
79.PAPILIAN, V., PAPILIAN, V.V.:1994 – Manual practic de disectie si descoperiri anatomice, Editia IV-a, Ed. Dacia Cluj Napoca
80.MOGOANȚĂ, L. Și colab.:2003 – Ghid de tehnici de histologie, citologie si imunohistochimie, Ed. Medicala Universitara, Craiova, 11-18, 20-44, 46-101
81.BANCROFT, J.D., GAMBLE, M.:2002 – Theory and Practice of Histological Techniques, 5th edition, Ed. Churchill Livingstone
82.KIERNAN, J.A.:2001 – Histological and Histochemical Methods. Theory and Practice, Ed. Oxford University Press Inc.,76-123
83.ROOS, J. :1992 – Methode de coloration polychrome rapide en un temps pour coupes a la paraffine de materiel fixe par la plupart des fixateurs usuels, Rev. Fr. Histotechnol., 5
84.MUREȘAN și colab.:1974 – Tehnici de histologie normala si patologica, Ed. Ceres, Bucuresti, 156-178
85.TROYER, H.:1980 – Principles and Thechniques of Histochemistry, Little,Brown and Company, Boston, 324-357
86.VACA, L.L.:1985 – Laboratory Manual of Histochemistry, Ed. Raven Press, New York, 22-43
87.LISOWSKI, F.P.:2004- A Guide to dissection of the Human Body, 2nd ed.; World Scientific:256
88.MILAN KLIMA – Atlante Ilustrato di Anatomia Unana vol.V.Franco Muzzio Editore.;75
89.CHUSID, J. G.: 1982 – Manuel d'anatomie et de phisiologie neurologiques; Ed.Masson :101
90.MAX CLARA:1959-Das Nervensystem des Menshen ed.a 3-a. Johan Amrosius Barth Verlog Leipzig.
91.MALINOWSKI, J.:2007- Anatomic studyof the Endothoracic Fascia in paravertebral location; Am.J.Anesth.; 107:A1447
92.BOUTTLLIER, P.H. et.LEFORT:1970 – Etude anatomique du mezoaesophage abdominal- deduction chirurgicales; J. Chir.Paris,nov. :35
VI. BIBLIOGRAFIE
1.FENEIS, H., DAUBER, W. :2000 – Pocket Atlas of Human Anatomy: Based on the International Nomenclature; 4th ed., Thieme:55 -113
2.NETTER F.H.:1997 – Atlas of Human Anatomy, 2nd Edition, Novartis;20-23
3.PAPILIAN V. ALBU I.:1979- Anatomia omului vol.II. Splanhnologie, Ed.Didactica si Pedagogica Bucuresti ed.a 5-a;80-83
4.ROUVIERE H.:1932-Anatomie humaine vol.I. fasc.2. Ed.Masson et.C-il. ;43
5.BENNIGHOFF, GOERTTLER :1980 – Lehrbuch der Anatomie des Menschen vol.1, Allgemeine Anatomie, Cytologie und Bewegengsapparat – H. Ferner, J. Staubesand ed., a 13-a Urban Schwarzenberg, Munchen-Wien – Baltimore:81-83
6.HAFFEREL A. WAITER THIER: 1969 – Lehrbuch der Topographischen Anatomie Ed.a 3-a; Springer Verlog, Berlin – Heidelberg New-York.135
7.MIHALACHE, G., INDREI, A., ȚĂRANU, T.:1996 – The anterolateral structures of the neck and trunk; Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat. Iași, 100(1-2):69-74
8.AN, H.S., SIMPSON, M.:1994- Surgery of the Cervical Spine; Taylor & Francis: 19
9.GRAY, H.:1973 – Anatomy of human body, 29th ed. (Goss CM ED.), Philadelphia, Lea & Feibiger
10.KAHLE,W., LEONHARDT, H., PLATZER, W.: 1979- Taschenatlas de Anatomie, vol.III., Nervensystem und Sinnesorgane, ed.a 3-a G.Theime Verlog Stuttgart.;81
11.CUNNINGHAM, D.J., ROBINSON, A.:1914- Cunningham Mannual of Practical Anatomy, ; William Wood & Co: 147
12.FERREIRA LM. ; HOCHMAN B ; LOCALI RF. ; ROSA-OLIVEIRA L MQ. :2006 – A stratigraphic approach to the superficial musculoaponeurotic system and its anatomic correlation with the superficial fascia; Aesthetic plastic surgery, vol.30,nr.5:549-
13.DUGAN, DJ., SAMSON, PC :1975- Surgical significance of the endothoracic fascia; Am. J. Surg., 130:151-158
14.IFRIM M, CAPUSAN V:1983 –Morfologia si patologia tesutului conjunctiv; Editura Medicala Bucuresti
15.RAUBER K., LEONHARDT H., TILLMANN B.:1988- Anatomie des Menschen vol.IV;Topographie der Organessysteme, Systematik der peripheren;Leitungbahnen. G. Thieme Verlog.Stuttgart – New-York;16
16.BRAUS HERMANN – EIZE CURT:1934 – Anatomie des Menschen vol. 2, Eingeweide Berlin, Verlog von Julius Springer
17.KAHLE,W., LEONHARDT, H., PLATZER, W.: 1979- Taschenatlas de Anatomie, vol II, Innere Organe, ed.a 3-a G. Thieme Verlog Stuttgart ;63-65
18.OANCEA TRAIAN: 1983 -Aspecte ale chirurgiei de granita toracoabdominale. Ed. Militara Bucuresti;71
19.DEMOSTHENES, B.:2004- Pleural Desease; Informa Health Care: 26
20.TOMOHIRO O:2001 – Fascial spaces of the head and neck and their lesions ; Oral Radiology, vol.17, nr.1:31-33
21.BENNIGHOFF, GOERTTLER :1979 – Lehrbuch der Anatomie des Menschen vol.2, Eingeweide und Kreislauf – H. Ferner, J. Staubesand, ed.a 12-a Urban Schwarzenberg, Munchen-Wien – Baltimore : 87-90
22.THUMFART, W.F.:1999- Surgical Approaches in otorhinolaryngology; Thieme: 30
23.PERNKOPF E., FERNER H.:1963-Atlas der topographischen und angewandten Anatomie des Menschen vol.i. Kopf und Hals; Schwarzenberh Munchen-Berlin;213-218.
24.TOLDT, C.:1904-An atlas of Human Anatomy for Students and Physicians; Rebman Ed.:291
25.ROY, C., WOLFRAM-GABEL, R., SICK, H.:1995 – Imaging of connective tissue of the subumbilical and anterior abdominal wall; Ann.Radiol.Paris; 38(7-8): 389-395
26.BURGESON, R.E.: 1988 -New collagens, new concepts. Annu.Rev.Cell.Biol; 4:551-577.
27.PATURET, G.:1951-Traité d'anatomie Humaine, Masson, Paris;175
28.PEIPER C, JUNGE K, PRESCHER A, STUMPF M, SCHUMPELICK V:2004 – Abdominal musculature and the transversalis fascia: an anatomical viewpoint ;Hernia Journal, Springer Paris, vol.8,nr.4:376-380
29.ROSENBERG L.:1989- Structure and function of proteoglycans – in „Arthritis and allied conditions”; 11th Ed-McCarty (ed)-Lea &Febiger;240
30.MOORE, DKL, DALLEY, AF: 2006- Clinical Oriented Anatomy; Lippincott Williams & Wilkins: 198, 335, 439
31.COLBORN, G.L., SKANDALAKIS, J.E.:1993- Clinical Gross Anatomy: A Guide for Dissection; Informa Health Care: 443
32.ABU-HIJLEH M, ROSHIER A, AL-SHBOUL O, DHARAP A, HARRIS P : 2006 -The membranous layer of superficial fascia: evidence for its widespread distribution in the body ; Surgical and Radiological Anatomy, vol.28, nr.6:606-619
33.PAPILLAN V., ALBU I.:1974-Anatomia omului vol.I. Aparatul locomotor.Ed.Didactica si Pedagogica Bucuresti ed.a 5-a;63.
34.MOORE, DKL., AGUR, AMR: 2007- Essential Clinical Anatomy; Lippincott Williams & Wilkins: 190
35.GRIGORESCU F.S.:1990 – Anatomia clinica a diafragmei ed.Dacia Cluj:79-88;
36.GROZA P.PETRU – Fiziologia tractului digestiv; Ed.acad.:41.
37.GOSLING, JA:2002- Human Anatomy; Mosby:131, 181, 370
38.FORSTER CH.F, WEICHRAUCH:1976 – Diagnostic bei hiatus hernia und reflux krankheit- Dtsch.Med.Wischr.:52.
39.NETTER,F.H.-1989-Digestive System, part I.Upper Digestive Tract vol.III.Edited By Ernst Oppenheimer M.D. CIBA.;108
40.HARRISON T.R.:1983-Principles of internal medicine, ed.X; Mc. Graw Hill International Book Comp.;412
41.KURZER, M., KARK, A.E., WANTZ, G.E.:2003- Surgical Management of Abdominal Wall Hernias; Taylor & Francis: 203
42.KWOK, H., MARRIZ, Y, AL-ALI, S., WINDSOR, J.A.:1999- Phrenoesophageal ligament re-visited. Clinical Anatomy 12: 164-70.
43.LEONARD, R.J.:1995-Human Gross Anatomy;Oxford University Press:116
44.VALENTINE, RJ., WIND GG.:2003- Anatomic Exposures in Vascular Surgery, 2nd ed.; Lippincott Williams & Wilkins: 376
45.WIGHT TN, HEINEGARD DK, HASCLL VC :1991 – Proteoglycans: Structure and function in cell biology extracellular matrix; 2nd edition;E.D.Hay, editor Plenum Press, New York:45-78
46.RAMACHANDRAN, G.N.:1967-Treatise on Colagen;Academic Press:2-5
47.PREMKUMAR, K.:2003- The Massage Connection: Anatomy and Physiology; Health and Science: 34
48.WARWICK R., WILLIAMS P.:1973 – Gray"s Anatomie ed. a 35-a Langman .
49.SCHULTZ, R.L.,, FEITIS, R.:1996- The Endless Web: Facial Anatomyand physical Reality; north Atlantic Books:3
50.TANK, P.W.:2005- Grants Dissector, 13th ed; Lippincott Williams & Wilkins : 156
51.SATO, T., HASHIMOTO, M.:1984- Morphological analysis of the fascial lamination of the trunk; The Bulletin of Tokyo Medical and Dental Univ.; 31(1): 21-32
52.WALDEYER, A., MAYET A.: 1976 Anatomie des Menschen; vol.I. Allgemeine Anatomie; ed.a 14-a;Walter de Gruyter, Berlin-New York;96-9.
53.FASEL, JH., DEMBE, JC., MAYNO, PE.:2007- Fascia: a pragmatic overview for surgeons; Am.Surg.; 73(5): 451-453
54.CHUNG, KW:2004 – Gross Anatomy, 5th edition; Lippincott Williams & Wilkins 241-260
55.SCHLOSSBERG, DL., ZVIDEMA, GD.: 1997- The John Hopkins Atlas of Human Functional Anatomy; JHU Press:19
56.CLEMENTE, C.D.:2006- Clemente Anatomy Dissector, 13th ed.; lippincott Williams & Wilkins:170
57.DYKES, M., AEERALLY, P. :2002 – Anatomy; Elsevier Health Sciences:103
58.HANG A.H. :1981-Connective tissue – in „Textbook of rheumatology” 1st Ed – Kelley, Harris, Ruddy, Sledge (Eds) –Saunders;221
59.ROSS, M.H., PAWLINA W.:2006-Histology: a Text and Atlas with Correlated cell and Molecular Biology; Lippincott Williams & Wilkins:146-155, 176
60.GHERMAN, I., ONICESCU, D.:1987 – Histologie medicală, Ed. Medicală București, 75-85.
61.POPESCU, E.D., IONESCU, R.:1995- Compendiu de reumatologie;Ed. Tehnica Bucuresti;15-21
62.BEYTH FJ, CULP LA: 1985- Glycosaminoglycan distribution in substratum adhesion sites of aging human skin fibroblasts, including papillary and reticular subpopulations. Mech Ageing Devel. 29:151
63.FITZPATRICK TB, EISEN AZ, WOLFF K, FREEDBERG IM, AUSTEN KF :1993 – Dermatology in general medicine, vol.I, vol.II; Mc Graw Hill:32
64.PAPILLAN V.V., ROSCA GH.V. :1977 – Tratat elementar de histologie vol.I; Ed. Dacia, Cluj Napoca: 25-39
65.JUNQUEIRA LC, CARNEIRO J, KELLY RO: 1995 – Basic Histology; APPLETON & LANGE:89
66.HENRIKSON, R.C., KAYE, G., MAZURKIEWICZ, J.:1997- Histology; Lippincott Williams & Wilkins:112
67.MAGHIAR, T.T.:1997 – Contribuții la studiul modificării componentelor țesutului conjunctiv în condiții experimentale și patologice. Implicații clinico-terapeutice.; teză de doctorat- Universitatea din Oradea:1-28
68.GAY, S., FRANK, X. :1986- Colagen biochemistry- in „Rheumathology and Immunology”;2nd Ed.-Cohen, Bennetts(Eds)-Grune & Stratton;43
69.PARKS WC, DEAK SB :1990 – Tropoelastin heterogenity: Implications for protein function and disease. Am J. Cell Mol.Biol.2:399
70.BOLE G.G.:1986 – Proteoglycans – in „Rheumathology and Immunology”;2nd Ed.-Cohen, Bennetts(Eds)-Grune & Stratton;49
71.SADLER TW :1995 -LANGMAN'S Medical Embriology, 7th edition –Williams & Wilkins:166-185
72.KUHNEL, W.:2003- Color Atlas of Citology, Hisstology and Microscopic Anatomy; Thieme: 132
73.HERTLING, D.:2005- Management of Common Musculoskeletal Disorders: Physical Therapy, Principles and Methods; Lippincott Williams & Wilkins: 134
74.MAGHIAR, T.T.:2002 – Modificări structurale ale țesutului conjunctiv în colagenoze; Ed. Universității din Oradea:25-32
75.BAECHLE, T.R., EARLE, R.W.:2000- Essential of Strength Training and Conditioning;Health &Science: 58
76.HNIK, P.:1988- Mechanoreceptors:development, structure and function; Springer: 340
77.FRANKEL, V.H.:1986- Basic Biomechanics of the Skeletal System. Philadelphia, PA, Lea & Febiger, ;.209-210.
78.LEIBOVICI, M.:1967 – Necropsia si semiologia anatomo-clinica, Ed. Medicala, Bucuresti, 41-75
79.PAPILIAN, V., PAPILIAN, V.V.:1994 – Manual practic de disectie si descoperiri anatomice, Editia IV-a, Ed. Dacia Cluj Napoca
80.MOGOANȚĂ, L. Și colab.:2003 – Ghid de tehnici de histologie, citologie si imunohistochimie, Ed. Medicala Universitara, Craiova, 11-18, 20-44, 46-101
81.BANCROFT, J.D., GAMBLE, M.:2002 – Theory and Practice of Histological Techniques, 5th edition, Ed. Churchill Livingstone
82.KIERNAN, J.A.:2001 – Histological and Histochemical Methods. Theory and Practice, Ed. Oxford University Press Inc.,76-123
83.ROOS, J. :1992 – Methode de coloration polychrome rapide en un temps pour coupes a la paraffine de materiel fixe par la plupart des fixateurs usuels, Rev. Fr. Histotechnol., 5
84.MUREȘAN și colab.:1974 – Tehnici de histologie normala si patologica, Ed. Ceres, Bucuresti, 156-178
85.TROYER, H.:1980 – Principles and Thechniques of Histochemistry, Little,Brown and Company, Boston, 324-357
86.VACA, L.L.:1985 – Laboratory Manual of Histochemistry, Ed. Raven Press, New York, 22-43
87.LISOWSKI, F.P.:2004- A Guide to dissection of the Human Body, 2nd ed.; World Scientific:256
88.MILAN KLIMA – Atlante Ilustrato di Anatomia Unana vol.V.Franco Muzzio Editore.;75
89.CHUSID, J. G.: 1982 – Manuel d'anatomie et de phisiologie neurologiques; Ed.Masson :101
90.MAX CLARA:1959-Das Nervensystem des Menshen ed.a 3-a. Johan Amrosius Barth Verlog Leipzig.
91.MALINOWSKI, J.:2007- Anatomic studyof the Endothoracic Fascia in paravertebral location; Am.J.Anesth.; 107:A1447
92.BOUTTLLIER, P.H. et.LEFORT:1970 – Etude anatomique du mezoaesophage abdominal- deduction chirurgicales; J. Chir.Paris,nov. :35
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Contributii la Sudiul Sistemului Fascial al Corpului Uman (ID: 112792)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.