Contributii la Studiul Recuperarii Anatomo Functionale a Afectiunilor Inflamatorii Si Degenerative ale Coloanei Vertebrale

TEZĂ DE DOCTORAT

Contribuții la studiul recuperării anatomo – funcționale a afecțiunilor inflamatorii și degenerative ale coloanei vertebrale

CUPRINS

Capitolul I – Ipoteza de lucru

Capitolul II – Date recente privind anatomia macromicroscopică a coloanei vertebrale

2.1. Descrierea macroscopică a componentelor structurale

2.1.1. Anatomia funcțională a coloanei vertebrale

2.1.2. Statica coloanei vertebrale

2.2. Descrierea microscopică – histologia componentelor structurale ale coloanei vertebrale

2.2.1. Componenta osoasă

2.2.2. Componenta musculară

Capitolul III – Aspecte ale biomecanicii coloanei vertebrale cu aplicabilitate clinică

3.1. Testing articular

3.2. Testing muscular

3.3. Mecanica respiratiei

Capitolul IV – Principalele afecțiuni inflamatorii și degenerative ale coloanei vertebrale și terapia recuperatorie

4.1. Afecțiunile inflamatorii ale coloanei vertebrale

4.1.1 Spondilita anchilozanta

4.2. Afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale

4.2.1. Spondiloza cervicală

4.2.2. Spondiloza dorsală

4.2.3. Spondiloza lombară

Capitolul V – Material și metodă

Capitolul VI – Rezultate și discuții

Capitolul VII – Concluzii

Bibliografie

Lista de abrevieri

CAPITOLUL I. IPOTEZA DE LUCRU

Pe fondul creșterii duratei de viață, afecțiunile osteoarticulare reprezintă prima cauză de handicap fizic în țările dezvoltate. 50-60% dintre pacienții cu afecțiuni osteoarticulare vor deveni la un moment dat incapabili de muncă, ceea ce conduce la pierderi financiare importante pentru statele respective. Lombalgia este cea mai frecventă dintre simptomele afecțiunilor osteoarticulare, 80% din populație acuzând cel puțin un episod dureros.

Evaluarea comprehensivă a stării de sănătate a pacienților reumatici câștigă tot mai mult teren datorită diversității mari a metodelor de tratament recuperator funcțional.

Afecțiunea artrozică ocupă locul IV în morbiditatea generală (6, 11, 15, 169), fiind o boală atât de răspândită, cu evoluție cronică adesea invalidantă, presupune prețuri de cost foarte ridicate atât la nivel de individ cât și de societate. Identificarea strategiei celei mai adecvate de tratament în afecțiunile reumatismale, a constituit și constituie în continuare un obiectiv al multor programe de cerectare.

Una din problemele actuale ale contemporaneității sunt afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale condiționate de extinderea lor largă în toate păturile sociale, afectarea persoanelor active și apte pentru muncă, afectarea calității vieții, cu consecințe severe (11, 76,91)

Către vârsta de 40 ani la fiecare a doua persoană se depistează schimbări degenerative ale coloanei vertebrale; către 50 de ani – la 70% populație; către 70 ani – la 90%.

Indicii morbidității populației cu afecțiuni degenerative ale coloanei vertebrale au tendințe de sporire. În majoritatea cazurilor este afectată regiunea lombară a coloanei vertebrale.

Creșterea numărul de pacienți spondilitici care ajung la vârste înaintate în țările industrializate, grevează asupra bugetelor sănătății, necesitând acțiuni medicale ferme și protocoale mai stricte de tratament.

Spondilita anchilozantă este o artropatie distructivă a coloanei vertebrale și a țesuturilor extraspinale, a articulațiilor periferice, în absența oricărui marker al activității bolii. Boala generează deficite funcționale severe, care marchează definitiv viața pacienților.

Progresele făcute în terapia medicamentoasă, precocitatea diagnosticului și a instituirii tratamentului, au modificat decisiv aspectul vieții pe termen mediu și lung al pacienților spondilitici. Efectele negative ale entezitei și artritei, – durerea – deformațiile articulare – redoarea, efectele secundare ale medicației, evoluția îndelungată a bolii cu numeroase pusee de activitate, vor altera capacitatea pacienților de a performa activități, și în cele din urmă, calitatea vieții lor.

Mulți practicieni privesc “funcția” ca pe un indicator al afectării articulare, sau a gravității afectării articulare. Surprinzător este faptul că majoritatea medicilor acordă puțină atenție limitării funcționale, privită ca o problemă a drepturilor personale ale pacienților, cu toate că, de multe ori, capacitatea funcțională poate fi ameliorată, în timp ce manifestările artritei sau entezitei sunt mult mai greu de stăpânit terapeutic.

Recuperarea medicală se individualizează prin faptul că integrează aspectele medicale cu cele psihosociale ale bolii cronice (76, 91, 169,174).

Recuperarea funcțională modernă își focalizează atenția spre disabilitate și dezavantajul social rezultat din aceasta; o componentă a acestei activități este evaluarea deficitului funcțional al pacientului.

Tratamentul antiinflamator nesteroidian, exercițiu fizic, rămân piatra de temelie a tratamentului în SA.

După evaluarea consecințelor infirmităților determinate de această boală, este absolut necesar să asistăm pacientul în adaptarea sa la viața cotidiană și a-i reduce la maxim disabilitatea și chiar handicapul.

Este foarte importantă alegerea unui instrument adecvat de evaluare a disabilității, în vederea unei decizii terapeutice corecte.

Momentul cel mai important al instituirii tratamentului recuperator fizical în SA, este perioada formării entezitelor, până nu s-au format sinostozele. În această perioadă, se dă lupta pentru menținerea cât mai îndelungată a mobilității coloanei și, de asemenea, a conservării posturii corecte a acesteia.

Asistența medicală recuperatorie în SA nu poate fi făcută rigid, deoarece în această boală, metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise și a recuperării medicale se intrică (30, 39,140, 182).

Dintre toate bolile reumatice inflamatorii, este cert că SA beneficiază cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice. Efectele antialgice ale terapiei fizicale determină principala indicație a acesteia în SA; sub tratament fizical nevoia de medicație analgetică scade foarte mult, iar ameliorarea durerilor și implicit a mobilității, devine un fapt evident.

Prin studiul de față am căutat să identific, să adaptez și să aplic cea mai corectă, sigură și eficace strategie de abordare a bolii artrozice la condițiile oferite de populația țării noastre (stare de sănătate, nivel de instruire, potențial financiar).

În acest scop am luat în studiu pacienții cu boală artrozică și inflamatorie la nivelul coloanei vertebrale, considerând că această localizare are cele mai multe implicații funcționale, ce aduc individul de la independență la un grad mai mic sau mai mare de dependență.

În studiul nostru, am pornit de la ipoteza că tratamentul fizical recuperator contribuie din plin la ameliorarea evoluției bolii și implicit a calității vieții pacientului cu afecțiuni inflamatorii și degenerative ale coloanei vertebrale.

Strategia studiului a fost elaborată după formularea principalelor obiective ale acestuia, care sunt:

Selectarea cazurilor și confirmarea după criteriile diagnosticului de boală artrozică.

Analiza evoluției clinico-funcționale și psihice a pacienților pe o perioadă de 6 luni.

Stabilirea și analiza existenței unor corelații între starea funcțională a zonelor afectate, durere și dinamică psihologică a pacienților.

Analiza eficienței tratamentului balneo-fizical-kinetic cu acțiune pe verigile fiziopatologice, elementele simptomatologice și funcționale în afecțiunile inflamatorii și degenerative ale coloanei vertebrale, ca tratament funcțional complex, alături de cel framacologic.

Elaborarea unor strategii terapeutice cu caracter clinico-funcțional, adaptată gradului de evolutivitate al afecțiunii artrozice și inflamatorii și patologiei asociate.

Ce ar putea aduce cercetarea în plus în tratamentul afecțiunilor inflamatorii și degenerative ale coloanei vertebrale.

Obiectivele cercetării

1. Efectuarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind eficiența programului de recuparare fizical-kinetic versus tratament medicamentos la 2 loturi de pacienți cu: afecțiuni degenerative ale coloanei vertebrale internați în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix și Spitalul Clinic Județean Oradea, în perioada 2003-2007, utilizarea unor evaluări complexe clinico-funcționale și ai unor indici socio-profesionali și ai calității vieții bolnavilor, după modelul cercetărilor bazate pe dovezi.

2. Efectuarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind eficiența programului de recuparare fizical-kinetic versus tratament medicamentos la 2 loturi de pacienți cu : afecțiuni inflamatorii ale coloanei vertebrale din care am abordat pacienții cu spondilită anchilozantă, internați în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix și Spitalul Clinic Județean Oradea, în perioada 2003-2007, utilizarea unor evaluări complexe clinico-funcționale și ai unor indici socio-profesionali și ai calității vieții bolnavilor, după modelul cercetărilor bazate pe dovezi.

Deși s-au standardizat o serie de metode de evaluare a deficitului funcțional, există totuși carențe ale acestora în ceea ce privește obiectivitatea și precizia evaluării rezultatelor tratamentului de recuperare funcțională. Acesta a fost motivul pentru care mi-am propus să abordez un domeniu de maximă actualitate în afecțiunile degenerative și inflamatorii ale coloanei vertebrale, cu atât mai mult cu cât în recuperarea medicală din țara noastră, acest aspect a fost puțin studiat.

În efortul de a duce la bun sfârșit și de a găsi modalitățile practice pentru argumentarea acestei teme larg dezbătute, de tip interdisciplinar, țin să mulțumesc conducătorului meu științific, Acad. Prof. Univ. Dr. Mircea Ifrim, pentru sprijinul permanent și pentru susținerea morală pe care mi- aacordat-o necondiționat pe parcursul elaborării tezei.

CAPITOLUL II. DATE RECENTE PRIVIND

ANATOMIA MACROMICROSCOPICĂ A COLOANEI VERTEBRALE

2.1. ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală, prin complexitatea structurală și funcțională, motivată atât de conexiunile directe cu toracele și bazinul cât și indirecte, prin cele două lanțuri de mișcare ale trenului superior și inferior, conferă simetrie corpului, direcție de mișcare, făcând posibile atât stabilitatea cat și mobilitatea, participând astfel la procesele complexe de relație și integrare în mediu (70,123,124,180, 200, )

a. b. c.

Fig. nr. 2.1. Coloana vertebrală(70)

a. Vederea din față; b. Vederea din lateral stânga; c. Vederea din spate

Coloana vertebrală are o lungime de 70-75 cm, mai lungă la bărbat și mai scurtă la femeie, fiind alcătuită dintr-o serie de elemente constitutive în formă de mosorel, numite vertebre, în număr de 33-34, înșirate una în continuarea alteia, în tot lungul „spinării”, împărțite în: 7 vertebre cervicale (vertebrae cervicales) care răspund gâtului și se notează de la C1 la C7, împreună formează coloana cervicală; 12 vertebre toracale (vertebrae thoracicae) care răspund toracelui și se notează de la T1 la T12, formând împreună coloana toracală sau dorsală; 5 vertebre lombare (vertebrae lumbales) care răspund regiumii lombare (peretele posterior al abdomenului) și se notează de la L1 la L5, împreună formează coloana lombară; 5 sacrale contopite în osul sacrum și 4-6 vertebre coccigiene rudimentare (vertebrae coccygeae). Vertebrele sacrale și cele coccigiene răspund pelvisului. Ele se sudează dând naștere la 2 oase: sacrul, respectiv coccigele; fiind oase sudate între ele, se mai numesc vertebre false.

Vertebrele coloanei cervicale, toracale (dorsale) și lombare sunt oase mobile și independente; ele se mai numesc, din această cauză, vertebre adevărate.

VERTEBRELE ADEVĂRATE

Sub această denumire se grupează vertebrele cervicale, toracale și lombare, vertebre ce și-au păstrat independența și mobilitatea. La aceste vertebre se studiază: 1 – caracterele generale; 2 – caracterele regionale; 3 – caracterele de tranziție; 4 – caracterele individuale (speciale) ale unora dintre ele.

Vertebrele adevărate sunt constituite după un tip ci și se notează de la T1 la T12, formând împreună coloana toracală sau dorsală; 5 vertebre lombare (vertebrae lumbales) care răspund regiumii lombare (peretele posterior al abdomenului) și se notează de la L1 la L5, împreună formează coloana lombară; 5 sacrale contopite în osul sacrum și 4-6 vertebre coccigiene rudimentare (vertebrae coccygeae). Vertebrele sacrale și cele coccigiene răspund pelvisului. Ele se sudează dând naștere la 2 oase: sacrul, respectiv coccigele; fiind oase sudate între ele, se mai numesc vertebre false.

Vertebrele coloanei cervicale, toracale (dorsale) și lombare sunt oase mobile și independente; ele se mai numesc, din această cauză, vertebre adevărate.

VERTEBRELE ADEVĂRATE

Sub această denumire se grupează vertebrele cervicale, toracale și lombare, vertebre ce și-au păstrat independența și mobilitatea. La aceste vertebre se studiază: 1 – caracterele generale; 2 – caracterele regionale; 3 – caracterele de tranziție; 4 – caracterele individuale (speciale) ale unora dintre ele.

Vertebrele adevărate sunt constituite după un tip comun, toate au anumite caractere generale.

CARACTERELE GENERALE ALE VERTEBRELOR ADEVĂRATE

O vertebră adevărată are două părți: una anterioară, cilindrică numită corp (corpus) și o parte posterioară numită arcul vertebral (arcus). Arcul vertebrei este legal de corpul vertebrei prin două mici punți numite pediculii arcului vertebral (pediculus arcus vertebrae), între care, prin suprapunerea vertebrelor se delimitează orificiile intervertebrale sau de conjugare (foramen intervertebrale) prin care trec vasele și nervii spinali.

Între aceste părți, adică între corp (anterior), arcul vertebral (posterior) și pediculii vertebrali (situați lateral) se delimitează orificiul vertebral (foramen vertebrale) care, prin suprapunerea vertebrelor formează canalul vertebral (canalis vertebralis) care găzduiește un segment de măduvă a spinării. (123,124,200, )

Fig. 2.2. Vertebră adevărată (70)

1. Corpul vertebrei (corpus vertebrae) este porțiunea cea mai voluminoasă a vertebrei, este un cilindru osos, cu două fețe, una superioară și alta inferioară, (prin care vertebrele vin în contact una cu alta prin intermediul unui disc intervertebral), precum și o circumferință. Circumferința are o porțiune anterioară ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral, și o porțiune anterioară care privește gaura vertebrei, formând astfel peretele anterior al acesteia.

2. Arcul vertebral (arcus vertebrae) are formă neregulată. Posterior și median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse și deasupra și dedesubt câte două apofize articulare (în total patru apofize articulare dispuse vertical).

3. Pediculul vertebral este reprezentat de cele două punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei.

4. Gaura vertebrală este formată înainte de corpul vertebrei, înapoi de arcul vertebral, iar pe laturi de către pediculii vertebrali.

2. CARACTERELE REGIONALE ALE VERTEBRELOR

Caracterele regionale sunt acele trăsături care diferențiază între ele vertebrele diferitelor regiuni ale coloanei vertebrale.

Vertebrele cervicale prezintă caractere mult diferite față de vertebra ideală sau tip, născute în urma nevoilor funcționale; vertebrele cervicale fiind susținătoare ale capului și mobilizatoare ale lui.

Corpul vertebral are formă prismatic patrulateră cu marginile rotunjite și diametrul transvers mai lung decât cel sagital. Pe fața cranială prezintă două apofize semilunare sau unciforme (processus uncinatus); pe fața caudală se găsesc două știrbituri laterale, îndreptate în sens sagital pentru articularea cu apofizele unciforme ale vertebrei subiacente.

Arcul este format din două lamele dreptunghiulare mai mult late decât înalte, iar gaura vertebrală este largă și triunghiulară.

Apofizele transverse (processus laterales) au baza străbătută de gaura costotransversară (foramen tranversarium) prin care trece artera și vena vertebrală, vârful lor este subîmpărțit în doi tuberculi: unul ventral , care reprezintă un rudiment costal, și celălalt dorsal, care constituie rămășița apofizei transverse propriu-zise. Pe fața cranială a apofizei transverse se găsește șanțul determinat de trecerea nervului spinal cervical respectiv. Procesul spinos este bifid.

Vertebrele toracale (vertebrae thoracicae) are corpul de mărime intermediară, mai mare decât cel al vertebrelor cervicale, dar mai mic decât corpul vertebrelor lombare. Forma lor este aproximativ cilindrică, cu diametrele sensibile egale.

Fig.2.3. Vertebra T7 văzută lateral (70)

Pe părțile laterale ale corpului vertebral se evidențiază câte o semifațetă articulară superioară și inferioară (fovea costalis superior et inferior) care se completează cu semifațetele vertebrei vecine, formând fațete articulare pentru capul coastelor. De aici rezultă că fiecare coastă se articulează, prin capul său, cu corpul a două vertebre învecinate, cu excepția coastelor I, XI și XII care se articulează numai cu o singură vertebră toracală corespunzătoare.

Orificiul vertebral este ovalar. Apofizele transversale au vârful au vârful unituberculat și prezintă anterior fațete articulare pentru tuberculul costal (forea costalis transversalis). Apofiza spinoasă, tot unituberculată, este mult înclinată oblic, în jos și înapoi.

Vertebrele lombare (vertebrae lumbales) au corpul cel mai voluminos, de aspect reniform, ușor turtit antero-posterior și lățit transversal. Orificiul vertebral este aproximativ triunghiular, apofizele transverse sunt reduse la un simplu tubercul (processus accessorius), iar ceea ce numim impropriu apofiză transversă nu este altceva decât rudimentul coastelor lombare (processus costarius). Apofiza spinoasă se prezintă ca o lamă osoasă patrulateră, în plan sagital. În plus, pe fața postero-laterală a apofizei articulare superioare se găsește un mic tubercul (processus mamillaris) a cărui semnificație nu se cunoaște încă.

3. CARACTERELE DE TRANZIȚIE

Careacterele de tranzitie le găsim la vertebrele „la graniță” situate la limita dintre două regiuni vecine.

Astfel, vertebra cervicală a 7-a (vertebra prominens) poate împrumuta caracterele de vertebră toracală (cu apofiza spinoasă unituberculată) sau invers, vertebra toracală I (T1) poate lua caracter cervical cu apofiza spinoasă bifidă (în „coadă de rândunică”). La fel, vertebra lombară V (L5) are corpul cel mai voluminos și de aspect cuneiform (mai înalt înainte) iar apofizele articulare inferioare sun mult depărtate între ele. (123,124, 125, 173, )

4. CARACTERELE INDIVIDUALE (SPECIALE) ALE UNOR VERTEBRE

Prima vertebră cervicală – ATLAS – are formă de inel, lipsindu-i corpul. Prezintă un arc anterior mai mic (arcus anterior) și unul posterior mai mare (arcus posterior) unite între ele prin cele două mase laterale (massa lateralis). Pe fața anterioară a arcului anterior apare un mic tubercul, iar pe fața posterioară, în dreptul tuberculului, o fațetă articulară (forea dentis) ce vine în contact cu apofiza odontoidă a axisului. Un mic tubercul se remarcă la mijlocul feței posterioare a arcului posterior, în locul apofizei spinoase. La extremitățile arcului posterior, înapoia maselor laterale se găsește șanțul arterei vertebrale (sulcus arteriae vertebralis) pentru artera omonimă.

Fig. 2.4. Atlasul (70)

Masele laterale au pe fața lor superioară câte o fațetă articulară eliptică, în formă de papuc (forea articularis superior) prin intermediul cărora atlasul se articulează cu condilii occipitali. Pe fața inferioară a maselor laterale sunt alte două fațete articulare cu axisul. Apofizele transverse sunt mai lungi decât ale celorlalte vertebre cervicale.

A doua vertebră cervicală – AXIS – are drept caracter propriu o apofiză cilindrică numită „apofiza odontoidă” (dens axis) ce se înalță vertical de pe fața superioară a corpului vertebral, nefiind altceva decât corpul atlasului sudat de axis. Pe dintele axisului, anterior și posterior, se evidențiază câte o fațetă articulară.

Fig.2.5. Axisul (70)

A șasea vertebră cervicală posedă un tubercul anterior (tuberculum caroticum sau al lui Chassaignac) mult mai dezvoltat decât al celorlalte vertebre cervicale. Tuberculul carotidian se poate palpa, fiind un reper important.

Vertebra proeminentă (vertebra prominens) este vertebra C7. Este caracterizată prin lungimea procesului spinos, care poate fi palpat cu ușurință sub piele, fiind astfel un reper important.

A unsprezecea vertebră toracală este caracterizată printr-o singură scobitură de pe corp, destinată capului costal.

A douăsprezecea vertebră toracală este caracterizată printr-o singură scobitură de pe corp, destinată capului costal corespunzător și prin absența fețișoarei transverso-costale de pe procesul traversar, deoarece coasta a douăsprezecea nu se articulează cu procesul transversar al acestei vertebre.

VERTEBRELE FALSE

SACRUL (os sacrum)

Este un os ce rezultă din sudarea a cinci vertebre sacrale. Este un os median și nepereche, situat în continuarea coloanei lombare. Pe scheletul articulat este oblic îndreptat de sus în jos și dinainte înapoi, astfel că formează cu ultima vertebră lombară un unghi numit promotoriu (promontorium), de o mare importanță obstetricală și antropologică.

Fig. 2.6. Sacrul – fața dorsală (70)

Are forma unei piramide, cu baza în sus și vârful în jos, situat, ca o pană, între cele două oase coxale. Prezintă 2 fețe, 2 margini, o bază și un vârf.(173)

Fața anterioară (facies pelvina) este concavă și delimitează posterior pelvisul osos. Pe această față se schițează, sub forma unor creste transversale (lineae transversae) urmele de sudură ale corpurilor vertebrale sacrale. La extremitățile acestor creste, de fiecare parte, se observă găurile sacrale anterioare sau pelviene (foramina sacralia pelvina) care comunică cu canalul sacral și prin care trec ramurile anterioare ale nervilor spinali sacrali.

Fața posterioară (facies dorsalis) este convexă și accidentală, prevăzută cu 5 rânduri paralele de creste: creasta sacrală mediană (crista sacralis mediana) rezultată din sudarea apofizelor spinoase ale vertebrelor sacrale; crestele sacrale intermediare (crista sacralis intermedia) una în dreapta și alta în stânga crestei sacrale mediane, rezultate din sudarea apofizelor articulare; crestele sacrale laterale (crista sacralis lateralis) de asemenea una în dreapta și alta în stânga, rezultate din sudarea apofizelor transverse ale vertebrelor sacrale.

Între crestele sacrale intermediare și cele laterale se află șirul orificiilor sacrale posterioare (foramina sacralis dorsalia), 4 în dreapta și 4 în stânga, corespunzătoare celor de pe fața anterioară, prin ele trecând ramurile posterioare ale nervilor sacrali.

Superior, spre bază, se observă distinct procesele articulare superioare ale sacrului (processus articularis superior). Inferior, creasta sacrală intermediară sfârșește prin două proeminențe cu direcția candală, numite coarnele sacrale (cornu sacrale), unul în dreapta și altul în stânga, între care se delimitează un spațiu triunghiular, cu vârful în sus, spre creasta sacrală mediană, numit hiat sacralis.

Marginile sacrului se lărgesc spre baza acestui os devenind adevărate fețe laterale, anterior găsindu-se fețele auriculare (facies auricularis), suprafețe articulare de forma pavilionului urechii, prin care sacrul se articulează cu oasele coxale. Înapoia acestora se găsește câte o suprafață rugoasă, numită tuberozitatea sacrală (tuberositas sacralis) pe care se prind ligamente puternice.

Baza sacrului (basis ossis sacri) este orientată în sus și ușor anterior. La mijlocul bazei se găsește o suprafață ovulară, care reprezintă fața superioară a primei vertebre sacrale. Ea se articulează cu ultima vertebră lombară, formând articulația sacrovertebrală și determinând un unghi deschis înapoi („unghiul sacro-lombar”), căreia îi corespunde anterior o proeminență numită promontorium, specifică omului.

Înapoia corpului primei vertebre sacrale se găsește orificiul triunghiular de intrare în canalul sacral. Lateral de acesta, de o parte și de alta a corpului primei vertebre sacrale, se află câte o suprafață triunghiulară netedă, numită pars lateralis.

Vârful sacrului (apex ossis sacri) este orientat în jos și prezintă o mică fațetă ovalară netedă, care corespunde feței inferioare a ultimei vertebre sacrale și care se articulează cu osul occis.

Din suprapunerea vertebrelor sacrale rezultă canalul sacral (canalis sacralis), în care este conținută partea inferioară din „coada de cal” a măduvei spinării, precum și filum terminale.

COCCISUL (os coccygis)

Este omologul cozii de la mamifere. Se află situat în continuarea sacrului și este format din unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate. Este un os median și nepereche, prezentând 2 fețe, o bază, un vârf și două margini.

Orientare: Se pune în sus baza, iar înainte fața concavă.

Fețele: Fața anterioară este concavă, iar cea dorsală convexă. Cele două fețe prezintă trei sau patru linii transversale, rezunltate din sudarea vertebrelor coccigiene.

Baza: Are o fețișoară eliptică pentru articularea cu vârful sacrului. Înapoia fețișoarei pleacă în sus două procese, numite coarnele coccisului (cornu coccygeum) care se articulează cu coarnele sacrale, contribuind astfel la delimitarea hiatului sacral. Hiatul sacral se poate palpa: aceasta are importanța practică pentru anesteziile ce se execută la acest nivel.

Vârful: – se termină printr-un mic tubercul.

Marginile: – sunt oblice, convergând către vârf.

2.1.1. ARTICULAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE

Articulațiile coloanei vertebrale pot fi împărțite în articulații intrinseci (articulații propriu zise) și articulații extrinseci (articulații ale coloanei cu oasele învecinate).(123,125, 175,200,)

2.1.1.1. Articulațiile vertebrelor adevărate

Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor și prin

procesele articulare. În același timp, ele se unesc la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele transverse.

Articulațiile corpurilor vertebrale se încadrează în grupul de articulații numite simfize.

Suprafețele articulare: fețele superioare plus inferioare ale corpurilor vertebrale; fiind ușor excavate, între ele se formează un spațiu eliptic.

Mijloace de unire:

Discurile intervertebrale – fibrocartilajele intervertebrale, de forma unor lentile biconvexe care depășesc puțin circumferința lor; aderă la ligamentele vertebrale longitudinale.

Ligamentul longitudinal anterior – panglică lungă, albă-sidefie. pe fața anterioară a coloanei vertebrale, de la porțiunea bazilară a occiputului până la vertebra a II-a sacrată; ligamentul aderă intim de corpurile vertebrale și mai slab de discuri;

Ligamentul vertebral longitudinal posterior – similar ca aspect cu primul, aplicat pe fața posterioară a corpurilor vertebrale, dar în interiorul canalului rahidian, înaintea măduvei spinării și a durei mater; se întinde de la fața endocraniană a porțiunii bazilare a occiputului – până la baza coccigelui; este mai lat la nivelul vertebrelor adevărate, iar în canalul sacrat se reduce la dimensiunile unui cordon subțire – ligamentul sacrococcigian dorsal profund.

Fig. nr.2. 7. Ligamentele intervertebrale (70)

Articulațiile proceselor articulare

Sunt la nivelul segmentelor cervical și dorsal articulații plane, iar în regiunea lombară, articulații trohoide.

Mijloace de unire:

capsulă fibroasă – inserată la periferia suprafețelor articulare.

Unirea lamelor vertebrale

Se realizează prin intermediul ligamentelor galbene. Aceste ligamente închid partea posterioare a canalului rahidian. Rolul ligamentelor galbene este multiplu:

prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în poziția ei normală, după ce a fost flectată;

împiedică flexia bruscă sau exagerată a coloanei;

contribuie la menținerea verticală a coloanei vertebrale

Unirea proceselor transverse

Se realizează prin formațiunile fibroase numite ligamente intertransversare.

2.1.1.2. Articulațiile vertebrelor false

Articulația lombosacrată – în componența acestei articulații intră:

un disc intervertebral

partea inferioară a ligamentelor vertebrale longitudinale anterior și posterior

capsulă articulară pentru articulația proceselor articulare

ligamentele galbene

ligamentele supra spinos și interspinos

Articulația sacrococcigiană suprafețele articulare: eliptice, cu axul mare transversal.

Mijloace de unire:

ligamentul interosos – are valoarea unui disc intervertebral; se osifică după vârsta de 40 de ani.

ligamentele periferice:

ligamentul sacrococcigian ventral

ligamentul sacrococcigian dorsal superficial

ligamentul sacrococcigian dorsal profund

ligamentele sacrococigiene laterale

2.1.1.3. Articulațiile capului cu coloana vertebrală

Articulația superioară a capului sau atlanto-occipitală

Suprafețele articulare:

condilii occipitali

cavitățile articulare ale atlasului

Mijloace de unire:

capsula articulară – inserată superior la periferia condililor occipitali, iar inferior pe marginile cavităților articulare superioare ale atlasului;

membrana atlantooccipitală anterioară – inserții în sus parteainterioară a găurii occipitale, iar în jos marginea superioară a arcului anterior al atlasului

membrana atlantooccipitală posterioară – se insera în sus pe marginea superioară a arcului posterior al atlasului

Articulația inferioară a capului sau atlantoaxoidiană

Atlasul se articulează cu axisul prin:

– două articulații atlantoaxoidiene laterale;

– o articulație atlantoaxoidiană mediană.

a) Articulațiile atlantoaxoidiene laterale, sunt articulații plane.

Mijloace de unire:

capsula articulară

membranele atlantoaxoidiene

b) Articulația atlantoaxoidiană mediană.

Mijloace de unire:

ligamentul apical al dintelui

ligamentele alare

membrana tectoria

2.1.2. STATICA COLOANEI VERTEBRALE

Curburile coloanei vertebrale au o valoare deosebită în statică, jucând două roluri esențiale: atenuează șocurile verticale și favorizează menținerea echilibrului coloanei pe bazin. Menținerea curburilor este posibilă datorită tonicitătii musculare, elasticității ligamentelor și discurilor, precum și îmbinării pieselor osoase. (123,125,125,180,200)

Rezistenta unei coloane cu curburi este mai mare decât aceea a unei coloane rectilinii.

Echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale este stabilit între rezistenta elastică la tensiune a ligamentelor și rezistenta elastică la presiune a discurilor, fiind rezultatul activității ligamentelor și al discurilor, supuse la forțe contrare.

Echilibrul intrinsec face ca linia centrului de greutate a organismului urmărită în proiecția ei laterală, să treacă in mod normal prin următoarele repere: tragus, partea anterioară a umărului – ușor posterior de capul femural – prin mijlocul feței externe a marelui trohanter anterior de axul transvers al genunchiului – posterior de axul transvers tibio tarsian. Curburile coloanei fac ca proiecțiile diferitelor segmente să nu se afla pe linia centrului de greutate ceea ce determină apariția unor solicitări raționale, care au tendința să accentueze curburile și se cer neutralizate. Forțelor raționale li se opun ligamentele care absorb solicitările lucrând sub tensiune și discurile intervertebrale care lucrează sub presiune – de aici cele două componente ale echilibrului intrinsec.

Echilibrul sagital al bazinului este realizat de două forțe contrare:

greutatea corpului care are proiecția pe o treime anterioară a platoului sacrat

reacțiunea solului care acționează în centrul articulației coxofemurale

Echilibrul frontal al bazinului depinde de:

simetria repartizării greutății corpului

echilibrul contracției musculare

Echilibrul orizontal este realizat prin control muscular. Fiecare nivel vertebral are două părți:

segmentul pasiv – vertebra propriu-zisă

segmentul motor – discul + gaura de conjugare + articulațiile interapofizare + ligamentele galbene + ligamentele interspinoase.

Unitatea de acțiune o reprezintă mișcarea intersegmentară între două vertebre adiacente, din însumarea cărora rezultă mișcarea globală a întregii regiuni.

Fig. nr.2. 8. Funcționarea articulației discovertebrale

Înclinarea reprezintă avansarea pe suprafața sferică a nucleului pulpos; vertebra se deplasează înainte înapoi pentru a realiza înclinarea și flexia-extensia.

Rotația se realizează după un ax vertical care la nivelul coloanei dorsale trece prin corpul vertebral, iar la nivelul coloanei lombare axul devine posterior de disc.

Fig. nr.2.9. Rotația axială a rahisului dorsal

Echilibrul extrinsec este realizat de tonicitatea grupelor musculare care alcătuiesc corsetul muscular al coloanei vertebrale.(124, 180,200)

În funcție de amplitudinea curburilor vertebrale. Există mai multe tipuri de ținută. După Stafel, se recunosc 5 tipuri de postură a coloanei vertebrale:

spatele normal la care amplitudinea curburilor este cea fiziologică

spatele rotund la care înregistrăm scăderea lordozei lombare

spatele plat caracterizat de scăderea cifozei dorsale și scăderea lordozei lombare

spate concav plat sau lordotic – la care crește lordoza lombară

spatele concav rotund la care cresc ambele curburi, atât cifoza dorsală cât și lordoza lombară

Mișcările coloanei vertebrale sunt complexe, ele rezultând din cumularea deplasărilor unitare ale corpilor vertebrali prin intermediul articulațiilor coloanei vertebrale, inclusiv la nivelul discurilor intervertebrale. (12, 123, 173, 211,)

Flexia este o mișcare realizată de coloana vertebrală și șolduri ea se poate măsura prin „indicele degete-sol". Există și unele manevre consacrate pentru măsurare amplitudinii de mișcare pe anumite segmente ale coloanei vertebrale: manevra Schober pentru flexia în segmentul lombar al coloanei și manevra Ott pentru flexia în segmentul dorsal. De reținut amplitudinea cea mai mare pentru mișcarea de flexie se înregistrează în segmentele lombar și cervical al coloanei.

Extensia este inițiată din ortostatism de mușchii jgheaburilor vertebrale și este în continuare controlată de grupul muscular anterior.

Înclinația laterală are o amplitudine globală de aproximativ 16,6°, având amplitudinea maximă la nivelul segmentului dorsal al coloanei.

Rotația este maximă la nivelul segmentului cervical aproximativ 75°. Mușchii care realizează mișcarea sunt oblicii abdominali + intercostalii care acționează folosind coastele drept pârghii.

Fig. nr. 2. 10.

Extensia rahisului dorso-lombar Înclinația laterală a rahisului dorso-lombar

2.2. Descrierea microscopică – histologia componentelor structurale ale coloanei vertebrale

2.2.1 Componenta osoasă

Țesutul osos este alcătuit din celule și substanță intercelulară. Această substanță intercelulară, la rândul ei, este formată dintr-un sistem fibrilar și dintr-o substanță amorfă – substanța fundamentală. (12, 123, 124, 173, 180)

Celulele osoase sunt de origine mezenchimatoasă. Ele sunt de trei tipuri, unele formatoare de os – osteoblastele –, celule tinere și osteocitele, celule mature și altele distrugătoare de os – numite osteoclastele.

Osteoblastele sunt celule tinere și foarte active metabolic; ele caracterizează țesutul și oasele tinere, în dezvoltare și reapar în procesele de reparație și regenerare. Aceste elemente provin fie direct din celula mezenchimatoasă, fie din fibroblast.

Substanța intercelulară este formată din substanța fundamentală mineralizată și din sistemul fibrilar.

Substanța fundamentală este constituită dintr-o componentă organică, care este studiată pe țesuturi decalcifiate și dintr-una minerală (sau anorganică) studiată pe osul calcinat (prin ardere).

a) Componenta organică – numită oseină – este reprezentată, la microscopul optic, printr-o masă amorfă, însă în realitate, și faptul a fost demonstrat prin microscopia electronică, are o structură fin granulară sau filamentoasă, determinată de prezența condroitin-sulfaților. Ea constituie aproximativ 34% din masa totală a substanței fundamentale.Componenta organică a substanței fundamentale este alcătuită din oseină și osteomucoid, lagate atât între ele cât și cu sistemul fibrilar, prin puternice legături ionice. Osteina este o scleroproteină de tip particular, insolubilă la rece în apă, acizi și alcali, dar care prin fierbere prelungită în apă se transformă în gelatină. Pe de altă parte, osteomucoidul este un complex proteinopolizaharidic, similar prin constituție cu condromucoidul din care și derivă. Osteomucoidul conține chondroitin-sulfați, care deși se găsesc într-o cantitate relativ mică, au un semnificativ rol funcțional.

b) Componenta minerală (anorganică) constituie aproximativ 66% din greutatea osului, ea fiind mai redusă la embrioni și la nou-născuți, ca și în unele condiții patologice (osteomalacie). Este formată din fosfat și carbonat de calciu, care au structura apatitei, ele fiind hidroxiapatite. Se mai găsesc în cantități mici și magneziu, flor, sulf etc.

Sistemul fibrilar este reprezentat în esență prin structuri colagene, cele elastice și reticulare fiind puțin numeroase. Structurile colagene sunt constituite din fibrile și fibre, uneori dispuse în mici fascicule și constituiesc, în totalitate, osteocolagenul. Orientarea lor este condiționată de forțele mecanice (de presiune și tracțiune) care se exercită asupra osului: osteocolagenul constituie armătura care dă rezistența caracteristică țesuturilor osoase.

Lamelele osoase. Țesutul osos are o structură lamelară, fiind format din unități morfologice, numite lamele osoase, a căror grosime este între 5 și 10 microni (cu variații regionale între 4 și 12 microni). Lamelele osoase sunt elaborate de către osteoblaste, care sunt apoi înglobate în grosimea lor sub formă de osteocite situate în lacunele numite osteoplaste. Fiecare lamelă este alcătuită din intercelulară mineralizată, cu aspect granular sau omogen și din osteocite situate în osteoplaste și legate între ele printr-un sistem canalicular. În preparatele native, substanța intercelulară apare "clară", în timp ce sistemul lacuno-osteoplasteo-canalicular, negru, datorită aerului pe care îl conține. Creșterea osului atât în grosime cât și în lungime se realizează numai prin formarea de noi lamele osoase; este o creștere apozițională.

În cadrul țesutului osos matur deosebim țesutul osos nehaversian sau fibros și cel haversian, care se prezintă sub formă de țesut osos spongios și compact.

Țesutul osos nehaversian sau fibros se dezvoltă prin mecanismul endoconjunctival și prototipul său este reprezentat prin osul periostal. Este un țesut dur, dens, sărac sau lipsit de spații conjunctivovasculare. Celulele osoase sunt în număr mai mic. Acest os fibros nehaversian – numit și os periostal – formează stratul superficial al diafizelor oaselor lungi, a oaselor late și scurte.

Țesutul osos haversian se prezintă sub 2 variante: țesutul osos spongios și țesutul compact. Atât țesutul osos spongios cât și cel compact pot lua naștere fie prin osificarea endoconjunctivă, fie prin cea endocondrală. Diferențele structurale dintre aceste două tipuri de țesut osos sunt determinate de dispoziția arhitecturală a elementelor constitutive și de raportul dintre spațiile medulare și componenta osoasă.

Osul compact are o structură cilindrică-lamelară, lamelele osoase fiind dispuse concentric în jurul unor spații conjunctivovasculare, spații care iau aspectul unor canale, numite canalele lui Havers sau haversiene. Aceste canale conțin pe lângă elementele vasculonervoase și o redusă cantitate de țesut conjunctiv, iar uneori și câteva elemente mieloide. Canalele haversiene reprezintă echivalentul spațiilor areolare din osul spongios, spații care, consecutiv depunerii de lamele osoase, sunt reduse la dimensiuni canaliculare. Ele sunt longitudinale, străbat osul în toată lungimea sa și sunt legate între ele prin anastomoze transversale și oblice.

2.2.2. Componenta musculară

Celulele musculare sunt elementele contractile ale mușchilor. Această adaptare funcțională s-a realizat printr-o restructurare a celulelor constitutive: alungirea celulelor, de unde și numele de fibre musculare, apariția de organite specializate, miofibrele etc. Toate țesuturile musculare sunt structuri bine inervate și vascularizate. Elementele musculare sunt înconjurate de o “atmosferă” complexă mucopolizaharidică și conjunctivă, prin care se realizează nu numai nutriția lor, dar și solidarizarea fibrelor în cadrul mușchiului. Din acest motiv țesuturile musculare nu sunt structuri “pure”, deoarece componenta mucopolizaharidică și conjunctivă nu pot fi decât arbitrar separate de celula musculară.

Există două grupe mare de țesuturi musculare. Unele netede, celelalte striate. La rândul lui, țesutul muscular striat este de tip scheletal și cardiac. Țesutul muscular striat este constituit este constituit din miofibrile heterogene. Nucleele fibrelor musculare scheletice sunt multiple și situate periferic, contracția lor fiind de tip voluntar.

Caracterele generale ale fibrei musculare striate scheletice. Fibrele musculare striate se prezintă sub forma unor cordoane cilindrice sau poligonale, de lungimi variate, cu extremitățile rotunjite sau ascuțite (rar ramificate ca și în cazul celor din limbă). Diametrul lor variază între 10 și 100 microni, lungimea lor fiind de 3-4 cm, rar ajungând la 12cm. Cu excepția mușchilor foarte scurți, lungimea fibrelor este mai mică decât a mușchiului. Se consideră, pe baza cercetărilor făcute pe mușchiul de iepure, că există, în raport cu lungimea lor, trei tipuri de fibre musculare:

1. Fibre care au lungimea mușchiului, ele extinzându-se de la un capăt la celălalt;

2. Fibre care pornesc de la un capăt al inserției (tendon, periost) și se termină în masa musculară și,

3. Fibre situate cu toată lungimea lor în masa musculară, fără a avea legături cu extremitățile mușchiului.

Pe de altă parte, grosimea fibrelor este influențată de factori hormonali (ele find mai groase la bărbat decât la femeie, la bărbatul adult decât la adulescent) cât și de excitațiile fizice. La bătrâni și în condiții de inactivitate, fibrele musculare striate se atrofiază.

Fibra musculară striată este delimitată de o membrană complexă, numită, în mod comun, sarcolemă și dintr-o abundentă masă citoplasmatică care se colorează în roșu cu eozină. Nucleii sunt multipli și situați periferic. În partea centrală a sarcoplasmei sunt situate miofibrilele, caracterizate printr-o striație dublă, una longitudinală, determinată de dispoziția miofibrilelor în fascicole longitudinale și paralele, și alta transversală consecutivă alternării regulate de discuri clare și întunecate. În secțiuni longitudinale, fasciculele paralele de miofibrile se prezintă sub aspectul unor coloane, coloanele Leydig, care în secțiuni transversale se prezintă ca și niște câmpuri poligonale, formate din structuri punctiforme (miofibrele secționate transversal), câmpurile Cohnheim.

Miofibrele sunt organitele caracteristice fibrelor musculare striate, ele reprezentând structurile contractile și sunt interpretate ca elemente diferențiate ale sarcoplasmei.

Miofibrele sunt structuri heterogene, ele fiind formate dintr-o alternanță regulată de discuri clare si de discuri întunecate. Aceste discuri clare și întunecate sunt situate “în registru” (la același nivel), fapt care determină striația transversală caracteristică a acestor fibre musculare. Diametrul miofibrilelor este 1-2 microni, deși există și elemente cu un diametru numai de 0,2 microni.

Fiecare disc clar este împărțit în două segmente egale printr-o membrană întunecată numită membrana Z (Zwischenscheibe) sau stria Amici. Membranele Z din miofibrilele adiacente se găsesc în continuare, ele se inseră, în final, pe sarcolemă, și la nivelul lor se inseră miofilamentele, unitățile structurale ale miofibrilelor. La rândul lor, fiecare disc întunecat A este împărțit în 3 segmente egale printr-o bandă clară, numită stria sau zona Hensen sau H. Astfel, miofibrilele sunt constituite din alternarea regulată de discuri clare (I) divizate prin membrana Z, și de discuri întunacate (A) împărțite în două segmente egale prin zona H (Hensen).

Miofibrilele sunt formate din unități cilindrice, cu o lungime de 2,5 la 3 microni, numite sarcomere sau căsuțele Krause. Aceste sarcomere reprezintă unitățile morfofuncționale, la nivelul microscopului optic, ale fibrei musculare striate. Un sarcomer este segmentul dintr-o miofibrilă delimitat sau cuprins între două membrane Z. Astfel, un sarcomer delimitat de două membrane Z, este format dintr-un segment de disc clar – I (la o extremitate), dintr-un disc întunecat A – în întregime (situat central) și dintr-un alt segment de disc clar – I (la cealaltă extremitate). Cu alte cuvinte un sarcomer este format dintr-un disc întunecat sau A, flancat bilateral de câte o jumătate de disc clar sau I și respectiv de două membrane Z.

Ultrastructura miofibrilelor. La nivel ultrastructural miofibrilele sunt formate din unități filamentoase, numite miofilamente sau fibrile elementare. Miofilamentele sunt constituite din proteine contractile, actină și miozină și proteine modulatoare (meromiozină); ele reprezintă în realitate unitățile morfofuncționale ale fibrei musculare striate. Există două tipuri de miofilamente:

1. Miofilamente actinice sau “subțiri” cu un diametru de 50Å și

2. Miofilamente miozinice sau “groase” al căror diametru este de 100Å.

Mușchii striați reprezintă modul de structuralizare anatomofiziologică a țesutului muscular striat. Ca și țesutul muscular striat mușchii scheletici sunt formați dintr-o componentă musculară și dintr-una conjunctivă; componenta conjunctivală variază de la mușchi la mușchi, ea fiind cea care dă tăria și consistența lor (deoarece colagenul este mai solid decât fibra musculară striată, care are o citoplasmă fragilă).

Componenta conjunctivală din mușchii striați este reprezentată prin trei straturi.

Epimisium este teaca, capsula conjunctivală care învelește întregul mușchi (ca structură anatomică); endomisium este reprezentat de o fină teacă conjunctivală, evidențiată mai ales prin capilarele pe care le conțin, și care înconjoară în mod individual fiecare fibră musculară; acest endomisium nu trebuie confundat cu componenta conjunctivă a sarcolemei. Întreaga masă musculară este divizată în fascicule mai subțiri prin fascicule conjunctivoelastice, care formează perimisium.

Toate aceste trei structuri conjunctivale – epimisium, perimisium și endomisium – sunt în continuitate atât între ele cât și cu țesutul conjunctiv din structurile asupra cărora mușchiul va acționa (tendon, aponevroză, periost, rafeu conjunctiv, dermul tegumentar etc.).

CAPITOLUL III.

ASPECTE ALE BIOMECANICII COLOANEI VERTEBRALE CU APLICABILITATE CLINICĂ

Biomecanica studiază acțiunile motrice umane considerate ca un sistem. În cadrul acestui sistem intervin atât părțile componente ale aparatului locomotor (oase, mușchi, articulații), cât și sistemul nervos central și organele interne, toate aparatele și sistemele care intră în constituția organismului uman fiind solicitate și alcătuind un complex unitar care condiționează motricitatea. (12,123,125, 173, 180)

Mișcările coloanei lombare sunt mișcări complexe în care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale la nivelul discurilor precum și la nivelul articulațiilor inter apofizare.

Aceste mișcări sunt limitate de rezistența ligamentelor, forma articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartlginos din care este compus discul. Micile deplasări intervertebrale sunt posibile numai grație prezenței nucleului pulpos ca pe un ax, nucleul jucând rolul unei adevărate bile mecanice.

Dacă nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execută mișcările coloanei vertebrale, inelul fibros rămâne elementul cel mai important al discului intervertebral care rezistă forțelor de compresiune și de decompresiune.

Mișcările sunt limitate sau modificate de felul de conformații și poziții ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei și de corsetul muscular al acestuia.

Tabel 3. 1. Amplitudinile medii normale pe segmente

Mișcările coloanei vertebrale sunt dependente de:

înălțimea discului vertebral (raportată la înălțimea corpurilor vertebrale);

forma și orientarea apofizelor articulare;

forma și orientarea apofizelor spinoase și transverse.

Toate aceste componente determină o mobilitate intervertebrală, segmentară și una globală, rezultată din însumarea celorlalte două.

3.1. TESTINGUL ARTICULAR AL COLOANEI VERTEBRALE

Poziția zero de start a coloanei este poziția anatomică, în rectitudine: membrele superioare pe lângă corp, palmele privesc înainte, gambele formează cu picioarele un unghi de 90° sau în șezând, poziție în care bazinul este fixat.

Reperele coloanei vertebrale sunt următoarele, ținând cont de planul spațial:

verticala firului cu plumb care cade de la protuberanța occipitală, de-a lungul spinelor vertebrale în șanțul interfesier și între cele două maleole interne în plan frontal (fig.3.1 și 3.2);

linia dintre vârfurile scapulelor și linia bicretă, care sunt orizontale și paralele între ele – în plan frontal (fig. 3.1.);

occiputul, zona dorsală medie, fesele și taloanele, care sunt tangente la planul vertical (perete) (fig. 3.4);

verticala care trece prin tragus, fața anterioară a umărului, marginea anterioară a marelui trohanter și marginea externă a piciorului la nivelul liniei Chopart – în plan sagital (fig. 3.3.)

Obiectivarea simetriei

Fig. 3.1 Repere rahidiene. Examen în plan frontal Fig. 3.2. Aprecierea verticalității rahidiene cu firul cu plumb

Fig. 3.3. Cele 5 puncte de reper Fig. 3.4 Măsurarea aliniamentului coloanei pe fața laterală: maleola externă, vertebrale la perete (plan de referință) tuberculul condilului extern femural marele trohanter, acromionul, tragusul, (săgeți) (187)

ALTE REPERE:

foseta sub-occipitală corespunde atlasului la limita sa inferioară se percepe prin palpare.

apofiza spinoasă axisului C6 – C7 – proeminența la baza gâtului.

apofiza spinoasă D3 în dreptul spinelor omoplatului

apofiza spinoasă T7 – T8 prin unirea vârfurilor omoplatului

apofiza spinoasă L4 prin unirea crestelor iliace

Aprecierea mișcărilor coloanei se face pornind de la linia 0 și fixând bazinul în poziția șezând. Mobilitatea coloanei variază foarte mult cu vârsta „normalitățile” amplitudinilor de mișcare nefiind standardizate în corelație cu acest important parametru. Tehnica și instrumentele sunt și ele variabile.

Bilanțul articular al coloanei cervicale

1. Flexia are 30-45°, din care 20° în articulația atlanto-occipitală. Se determină distanța menton-stern, cu gura închisă. în mod normal, ea este zero. Cu goniometrul: brațul fix se plasează orizontal pe linia ce unește lobul urechii și comisura gurii, iar brațul mobil urmărește mișcarea acestei linii după flexie (Fig 3.5 și 3.6), menținând un punct fix pe apofiza mastoidă.

Fig. 3.5 Măsurarea poziției de referință (187) Fig. 3.6. Poziția de flexie (187)

2. Extensia are 35-40°, din care 30° în aceeași articulație ca flexia.

3. Înclinarea laterală are 40-45°, din care 15-20° în articulația atlanto- occipitală. Se determină distanța tragus-acromion, menținându-se umerii orizontal. Cu
goniometrul se apreciază unghiul format între linia arcadelor și linia orizontală a
umerilor (Fig.3.7). Variantă: goniometrul fixat pe C7, la nivelul bazei laringelui, brațul
mobil urmează direcția protuberantei occipitale externe.

4. Rotația măsoară 45-70°. Articulația atlanto-occipitală nu participă. Se apreciază distanța menton-acromion sau cu goniometrul, unghiul format de linia ce unește cele 2 conducte auditive externe, în poziția de „zero" cu linia aceasta după efectuarea rotației. Umerii rămân în poziția de start. Varianta: goniometrul cu centrul fixat pe vertex, brațul mobil orientat către nas (înainte) (Fig.3.8).

5. Circumducția constă în combinarea acestor patru tipuri de mișcări.

Fig. 3.7 Flexia laterală (187) Fig. 3.8. Goniometria rotației (187)

Bilanțul articular al coloanei dorso-lombare

Flexia măsoară 80-90° (50° pentru coloana dorsală și 40° pentru cea lombară) (fig.3.9 și 3.10).

Fig.3.9. Plasarea goniometrului poziție neutră pentru flexie/ extensie toraco-lombară

Fig. nr. 3.10. Flexia coloanei toraco-lombare

Modalități de apreciere:

distanța index-sol: pacientul se află în poziția anatomică, cu membrele inferioare apropiate și execută flexia.(Fig.3.11). În mod normal, degetele ating solul.

distanța deget III – haluce; cu pacientul culcat în decubit dorsal, genunchii extinși se va măsura distanța dintre degetul cel mai lung și haluce înainte și după flexie. în aceste cazuri intervine și flexia din articulația coxo-femurală. Testul Stibor: măsurarea distanței dintre C7 și SI înainte și după flexie (Fig.3.12). În mod normal, aceasta crește cu 6-8 cm.

Fig. 3.11 Distanța degete-sol (187) Fig. 3.12 Testul Schober-total (Test Stibor) (187)

Fig. 3.13 Testul Schober lombar (187) Fig. 3.14. Distanța degete-sol laterală(187)

Extensia are 20-30° și nu se poate măsura clinic. Eventual cu goniometrul ca la
flexie.

Lateralitatea măsoară 20-35°

Se apreciază locul unde degetul III atinge coapsa, în mișcare de înclinare laterală sau distanța deget III-sol în această situație (Fig. 3.14).

Cu goniometrul: din poziția de start în ortostatism, goniometrul se așează pe linia spinelor iliace superioare sau pe linia bicretă, iar brațul mobil urmează șirul apofizeior spinoase, între SI -C7; care se va înclina.(fig. 3.15 și 3.16)

Rotația măsoară 30-45°. Se apreciază din ochi după unghiul format între linia
umerilor în mișcare și linia bicretă a pelvisului (Fig. 3.17).

Fig. 3.17 Rotația trunchiului(187)

Toate aceste valori reprezintă medii variabile cu sexul, vârsta, tonusul muscular, tipul de afectare a aparatului locomotor.

În spondilita anchilozantă completăm datele de mai sus cu:

înălțimea pacientului, măsurată la intervale diferite de timp. Se observă dacă crește cifoza dorsală.

săgeata occipitală sau distanța occiput- perete, care este un indice al gradului de cifoză dorsală. În mod normal, aceasta este de zero cm., occiputul atinge peretele.

o cifoză mică = sub 6 cm

o cifoză medie = 6-15 cm

o cifoză mare e peste 16 cm.

amplitudinea toracică în inspir. (Fig.3.18). În mod normal în inspir profund
perimetrul toracic crește cu 4 cm.

Fig. 3.18 Perimetria toracică(187)

Poziția de funcțiune a coloanei dorso-lombare este poziția anatomică, aceasta având următoarele curburi măsurate pe radiografii (Fig. 3.19):

lordoza cervicală = 36° (1)

cifoza dorsală = 35° (2)

lordoza lombară= 50° (3)

Fig. 3.19. Curburile coloanei vertebrale(187)

Din punct de vedere.biomecanic, amfiartroza are 5 grade de libertate: 3 active (flexie-extensie în jurul unui ax transversal; înclinare laterală în jurul unui ax sagital și rotație în jurul unui ax vertical) și 2 pasive (alunecare pe axe paralele a corpurilor vertebrale, datorită elasticității discului). Artrodia permite doar mișcări de alunecare anterioare, posterioare și laterale

La adult coloana vertebrală prezintă unele curburi în plan sagital (numite curburi antero-posterioare), iar altele în plan frontal (numite curburi laterale). Curburile sagitale ale coloanei vertebrale sunt în număr de 4, de sus în jos: lordoza cervicală, cifoza dorsală, lordoza lombară și apoi cifoza sacro- coccigiană (pelviană). Ele sunt condiționate mecanic și îi conferă un grad de elasticitate; concomitent, ele o solicită mai mult din punct de vedere mecanic.

Curburile sagitale ale coloanei vertebrale sunt elemente adaptative -filogenetic – la bipedism, dar și ontogenetic – în cursul dezvoltării intrauterine. Până în luna a treia, embrionul uman are o singură curbură orientată cu convexitatea posterior, denumită curbura dorso-lombară. In luna a patra apare curbura sacro-lombară sau unghiul sacro-lombar cu convexitatea anterioară. Celelalte curburi ale coloanei vertebrale apar după naștere și sunt legate de evoluția posturală și dinamică a individului (fig3.20). La nou-născut și la sugar nu există decât o singură curbură toracică, primitivă sau principală. Când copilul începe să șadă, apare curbura cervicală sub influența tonicității mușchilor cefei, a extensorilor și a redresorilor capului. Când copilul face primii pași, odată cu ortostatismul, apare și curbura lombară. Ea este determinată de tonicitatea mușchilor spinali. Concomitent, lordoza lombară permite menținerea echilibrului prin mutarea centrului de greutate înapoia articulației coxo-femurale și astfel, verticala prin acest centru de greutate va cădea în perimetrul bazei de susținere. Se elimină intervenția musculară permanentă pentru menținerea echilibrului în ortostatism. (187)

3.2. BILANȚUL MUSCULAR

Importanța lui constă în:

precizarea diagnosticului a topografiei leziunii.

– stabilirea programului de recuperare și urmărirea acestuia.

în indicațiile chirurgicale prin transpoziții musculare sau tendinoase

în aprecieri de prognostic

Testingul muscular

0 = nu se evidențiază nici o contracție musculară

1 = schiță de contracție

2 = mușchiul produce o mișcare completă în toată amplitudinea articulară disponibilă, dar fără acțiunea gravitației

3 = mișcare completă împotriva gravitației

4 = mușchiul poate învinge o rezistență moderată pe toată amplitudinea mișcării

5 = normal

În timpul executării bilanțului se palpează mușchiul sau tendonul

Teste de încărcare

Sunt teste cantitative (ca și dinamometria) de ex. necesare aprecierii mușchilor situați între valorile 4 și 5

Se determină greutatea maximă pe care un mușchi o poate ridica împotriva gravitației și în amplitudinea articulară disponibilă.

COLOANA CERVICALĂ

Flexia cervicală

Amplitudinea de mișcare:

Coloana cervicală se flectează puțin deasupra nivelului de dispariție a convexității. Cea mai mare parte a mișcării se produce la nivelul articulației atlanto-occipitale.

Mușchii: sternocleidomastoidian bilateral lung, cu traiect spiralat, se insera inferior prin două capete: – unul sternal pe fața anterioară a manubriului sternal

unul clavicular pe porțiune medială a claviculei.

Inserția superioară se face printr-un tendon pe fața laterală a procesului mastoidian și pe linia occipitală superioară.

Funcția sa este dublă:

rotează capul de partea opusă atunci când se contractă unilateral

flectează capul, respectiv coloana cervicală, atunci când se contractă sinergic cu cel de partea opusă.

Mușchii accesori ai rotației capului sunt trapezul superior și splenius capitis heterolaterai, care constituie împreună cu mușchiul sternocleidomastoidian, complexul cefalogir al capului.

Mușchii accesori ai flexiei capului sunt.Iungul gîtului, scalenii, drepții anteriori și platisma.

Sternocleidomastoidianul (fig. 3.21) are și rol de mușchi inspirator sau supleant, substituind mușchii inspiratori principali (diafragmul și intercostalii) paralizați. În acest caz, el ia punct fix pe inserția superioară și ridică toracele. Utilizarea în acest mod provoacă o hipertrofie vizibilă a lui, alături de platisma, care însă nu are nici un rol în procesul respirației.

Inervația sa este dată de nervul spinal IX, ramură a plexului cervical profund, cu origine în rădăcinile C1-C3. (187)

Factorii care limitează mișcarea:

Tensiunea ligamentului vertebral posterior, a ligamentului galben și a ligamentelor interspinoasee și supraspinoase;

Tensiunea mușchilor posteriori ai cefei;

Contactul marginilor inferioare ale corpilor vertebrali în față, cu fața superioară a corpilor vertebrali adiacenți;

Compresiunea fibro-cartilajelor în față.

Stabilizăm trunchiul

Poziția FG: este aceeași cu poziția AG = decubit dorsal, cu capul pe pat.

f1 – palpăm mușchii (bilateral)

f2 – ridicarea parțială a capului sau rotație de partea opusă

f3 – ridicarea completă, bărbia în piept.

f4, f5 – se pune rezistență pe frunte.

Testarea unilaterală se execută prin rotație heterolaterală și flexie a capului (fig. 3. 22; 3.23; 3.24)

Fig. 3.22. M. sternocleidomastoidian drept Fig. 3.23. Flexia contra rezistență a coloanei

rotează capul spre partea opusă cervicale (f3, respectiv f4) (187)

(f1, respectiv f2) (187)

Fig. 3.24. Flexia sinergică contra rezistentă a celor doi mușchi (187)

NOTĂ: Dacă mușchii accesori sunt slabi, contracția sternocleidomastoidienilor mai puternici va crește fără să scadă convexitatea coloanei cervicale. Capul poate fi ridicat, dar va fi rotat spre înapoi, bărbia ridicată (poziția gâtului de broască țestoasă).

OBSERVAȚIE: Dacă în prealabil capul este în extensie, contracția sternocleidomastoidianului nu poate produce flexie, ci dimpotrivă, întărește extensia coloanei cerviale.

În cazul paraliziilor întinse ale mușchilor inspiratori principali (diafragmul și intercostalii), sternocleidomastoidienii devin inspiratori accesori. De aceea este necesară fixarea inserțiilor lor superioare (care se obțin prin contracția lungului gâtului), în timp ce inserțiile inferioare devin mobile. În aceste cazuri, sterno-cleido-mastoidienii se hipertrofiază alături de pielosul gâtului, dar total ineficient.

Extensia cervicală

Amplitudinea de mișcare:

Extensia coloanei cervicale până când capul vine în contact cu mușchii posteriori ai părții superioare a trunchiului.

Factorii limitanți ai mișcării:

Tensiunea ligamentului vertebral comun anterior;

Tensiunea mușchilor anteriori ai gâtului;

Apropierea apofizelor spinoase.

Fixarea mișcării:

Contracția extensorilor spinali ai toracelui și coborâtorii omoplatului și claviculei;

Greutatea trunchiului și membrelor superioare.

Mușchii principali (Fig. nr. 3.25.):

trapezul (fascicol superior);

marele complex și micul complex;

splenius al capului și gâtului;

micul și marele drept posterior;

iliocostalul.

Ei alcătuiesc grupul mușchilor paravertebrali de la nivelul coloanei cervicale, așezați pe mai multe planuri și continuându-se la nivel dorsal. Inserțiile lor sunt foarte variate și complexe și se pot studia în anatomie.

Acțiunea lor sinergică simetrică produce extensia capului și a coloanei cervicale. în contracție unilaterală se produce o înclinare laterală a capului și o rotație a sa.

Inervația este realizată de ramuri posterioare ale nervilor cervicali și de ramul spinal medial pentru mușchiul trapez superior.

Stabilizăm trunchiul

Poziția FG și AG: în decubit ventral, capul și gâtul în afara patului, brațele pe lângă corp.

f1 – palpăm mușchii (bilateral)

f2 – extensie incompletă

f3 – extensie completă.

f4, f5 – se pune rezistență pe frunte.

f4, f5 -rezistență aplicată pe occiput.

Substituție prin extensia toracelui.

Patologie: paralizii, contractură musculară, hipotonie în infirmitatea motorie cerebrală, când capul cade în față.

Fig. 3.26 Testarea m. extensori ai coloanei cervicale (aplicarea de rezistență pe occiput)

OBSERVAȚIE: Bilanțul extensorilor rahisului se completează la adult cu un break-test: când extensorii rahisului sunt în contracție completă se aplică o presiune puternică pe partea superioară a trunchiului câteva secunde, dovedind rezistența statică a extensorilor.

B. COLOANA DORSO-LOMBARĂ

Mușchii abdominali sunt: marele drept abdominal, marele oblic abdominal, micul oblic abdominal, transversul abdominal.

Funcția în ansamblu a mușchilor abdominali:

a. Funcția dinamică: flexori când acționează sinergie;

rotatori ai coloanei dorso-lombare când acționează în sinergie încrucișată, (oblicii

abdominali mare și mic);

înclină lateral coloana dorso-lombară – în contracție unilaterală.

b. Funcția statică

echilibrare sagitală a coloanei dorso-lombare și a bazinului (delordozanți) și

echilibrare transversală a spațiilor costo-iliace.

c. Funcția expiratorie – ca mușchi principali expiratori în expirul forțat și în tuse.

d. Funcția de expulzie în travaliu și în defecație.

Flexia coloanei dorso-lombare (Fig. 3.28 și 3.29)

Amplitudinea de mișcare:

În DD, flexia toracelui pe bazin se face până când omoplații se ridică de pe planul mesei. Mișcarea se efectuează mai ales la nivelul coloanei dorsale.

Factorii limitanți ai mișcării:

Tensionarea ligamentelor: vertebral comun posterior, galben, inrterspinos și supraspinos;

Tensionarea mușchilor extensori ai coloanei vertebrale;

Apoziția marginii inferioare a corpilor vertebrali, înainte, cu fața superioară a vertebrelor subiacente;

Compresia părții anterioare a fibro-cartilajelor intervertebrale;

Contactul între ultimele coaste și abdomen.

Fixarea mișcării:

Acțiunea contrară a flexorilor coapsei;

Greutatea gambelor și a bazinului.

Mușchii: – drepți abdominali. Inserția de origine se face pe fața externă a cartilajelor costale 5, 6, 7 și pe apendicele xifoidian, iar terminația este pe marginea superioară a pubelui de spină până la simfiză.

Inervația este metamerică, prin ultimele șase perechi de nervi intercostali.

Mușchii accesori ai funcției dinamice: marele și micul oblic în sinergie bilaterală.

Mușchii accesori ai funcției statice:.marele fesier, lordozant.

Marele drept abdominal face retroversia bazinului și diminuează lordoza lombară. Acțiunea sa este de flexie, rotație și înclinare a trunchiului.

Stabilizăm bazinul și membrele inferioare prin priză pe glezne sau genunchi.

Poziția FG și AG în decubit dorsal, cu brațele pe lângă corp, membrele inferioare întinse. (187)

Fig. nr. 3.27. Flexia trunchiului: Marele drept abdominal

Fig. 3.28 Testasrea m. drepți abdominali (f2, f3,f4) Fig. 3.29 Testarea m. drepți abdominali (f5)

f1 – palpăm mușchii drepți abdominali pe linia paraombilicală (într-un efort de tuse sau strănut)

f2 – mișcarea de flexie a trunchiului până la decolarea spinelor omoplatului de pe planul patului

f3 – mișcarea până la unghiul inferior al scapulei

f4 – ridicarea completă a trunchiului, brațele întinse înainte și genunchii flectați. In această situație mușchii drepți abdominali sunt fixatori, mușchii principali care acționează fiind flexorii coapsei.

f5 – mișcare identică, dar cu mâinile pe ceafă.

Substituție prin flexorii coapsei.

Funcția de fixare a bazinului de către mușchii abdominali se testează astfel (Fig.3.30):

Poziția AG: decubit dorsal, membrele inferioare întinse

f3 – ridicarea membrelor inferioare la 70°

f4 – ridicarea lor la 45°

f5 – ridicarea lor la 15° și se opune rezistență (tracțiune pe gleznă)

Fig. 3.30 Testarea funcției de fixare a bazinului (187)

Patologia sa: paralizia duce la un dezechilibru sagital al trunchiului cu anteversia bazinului, hiperlordoză lombară și flexum de șold

-hipotonie, atrofie, atonie, eventrație, hernii ale liniei albe, ombilicale.

Extensia

Amplitudinea de mișcare:

Extensia coloanei dorsale nu poate realiza o linie dreaptă. Extensia coloanei lombare se face ușor.

Factorii limitanți ai mișcării:

Tensiunea ligamentului vertebral comun anterior;

Tensiunea mușchilor abdominali anteriori;

Contactul apofizelor spinoase între ele;

Contactul marginilor articulare inferioare cu lamele vertebrale.

Fixarea mișcării:

Contracția marelui fesier;

Greutatea bazinului și a membrelor inferioare.

Mușchii:

iliocostal

erector spinae

longissimus thoracis (lungul dorsal)

multifidus

interspinalii

Sunt inervați de ramuri posterioare ale nervilor rahidieni.

Fig. 3.31. Mușchii extensori ai trunchiului: 1. Ilio-costalul; 2.Lungul dorsal;

3.Spino-spinosul; 4. Sacro-lombarul

Funcția :

stațiunea bipedă, rectitudinea coloanei vertebrale și echilibrul , alături de curburile coloanei vertebrale.

în sinergie homolaterală, iliocostalul și lungul dorsal produc o înclinare laterală a coloanei dorso-lombare, în timp ce transversul este rotator.

Testarea:

Stabilizăm bazinul și membrele inferioare

Poziția FG: în decubit ventral, brațele pe lângă corp

fi – palpăm masa comună paravertebrală

f2 – extensie din coloana dorso-lombară limitată

Poziția AG: aceeași

f3 – extensie completă, cu decolare până la ombilic a trunchiului de pe pat, coloana cervicală în rectitudine

f4,5 – rezistență pe toracele superior (pentru extensia coloanei dorsale) și pe toracele superior pentru testarea extensiei coloanei lombare superioare (fig. 3.32). Pentru testarea coloanei lombare inferioare, poziția și mișcarea sunt ca și în figura 3.33.

Fig. 3.32 Testarea m. extensori ai coloanei Fig. 3.33. testarea m. extensori ai coloanei

dorsale și lombare superioare (187) lombare inferioare (f3,f4,f5) (187). Rezistența se aplică în regiunea sacrală, de sus în jos.

Patologia:

paralizia, produce o scolioză dorso-lombară.

IMC, opistotonus, poliomielită acută, poliradiculonevrite, miopatii, paraplegii înalte.

3. Rotația coloanei dorso-lombare

Amplitudinea de mișcare:

În DD, rotația trunchiului se poate face până ce omoplatul de partea umărului care vine înainte, se ridică de pe planul mesei.

Factorii limitanți ai mișcării:

Tensionarea inelelor fibroase dintre vertebre;

Tensionarea mușchilor abdominali oblici de partea opusă celui care se examinează;

În regiunea toracică, tensionarea ligamentelor vertebro costale;

În regiunea lombară, îmbinarea suprafețelor articulare (rotație neglijabilă).

Fixarea mișcării:

Acțiunea contrară a mușchilor flexori ai coapsei.

Mușchii oblicul mare și oblicul mic, inervați din nervii intercostali (8-12) și de nervii mare și mic abdominogenitali (origine D7-L1)

Mușchiul oblic mare sau extern se insera pe fața externă a ultimelor 8 coaste, iar terminația se află pe jumătatea anterioară a crestei iliace, pe pube și simfiza pubiană. El constituie orificiul superficial al canalului inghinal. Micul oblic sau intern se insera pe creasta iliacă și se termină pe marginea inferioară a ultimelor cartilaje costale, pe aponevroza anterioară a oblicului mic și pe pube prin tendonul conjunct. (187)

Funcția sa este dublă:

în sinergie bilaterală, ei sunt flexori ai trunchiului.

în sinergie încrucișată sunt rotatori ai trunchiului. Marele oblic rotează trunchiul de partea lui, iar micul oblic de aceeași parte cu el.

Patologie:

-hernia inghinală

-paralizia produce un dezechilibru de trunchi în plan frontal, crește oblicitatea

bazinului, spațiile costo-iliace devin inegale, iar bazinul se rotează.

Testarea:

Stabilizăm bazinul și membrele inferioare

Poziția FG: în șezând, brațele pe lângă corp

fi – palpăm mușchii pe marginile laterale ale abdomenului

f2 – rotația trunchiului, în timp ce bazinul e fixat de testator.

Pentru testarea marelui oblic drept și a micului oblic stâng se va efectua o rotație Ia stânga a trunchiului (sinergie încrucișată).

Poziția AG: decubit dorsal, membrul inferior drept întins, iar membrul inferior stâng flectat, cu planta pe pat.

O – rotația trunchiului și ridicarea umărului drept, până la desprinderea omoplatului de pe pat, către stânga (este o flexie și o rotație). Antebrațele pe piept, mâinile pe umeri.

f4 – rotația trunchiului și flexia lui, membrele superioare sunt întinse înainte

f5 – idem, dar mâinile la ceafă.

Fig. 3.34. Testarea rotatorilor coloanei DL Fig. 3.35. Testarea pentru f3(187)

m. oblic mare și m. oblic mic (f2) (187)

Fig. 3.36. Testarea pentru f4 (187) Fig. 3.37. Testarea pentru f5 (187)

NOTĂ: Se observă deviația ombilicului care este tracționat spre cadranul cel mia puternic, dacă există o diferență de forță între mușchii oblici opuși.

Testarea mușchiului transvers abdominal

Inserția de origine se află pe fața internă a ultimelor coaste, pe apofizele transverse ale vertebrelor lombare și pe creasta iliacă. Terminația se află pe pube prin tendonul conjunct și pe aponevroza drepților abdominali. Inervația este dată de ultimele patru perechi de nervi intercostali și de n. iliohipogastric și ilioinghinal, din rădăcinile D9-Ll. Acțiunea sa constă din ceeace se numește "a suge burta".

Constituie centura fiziologică a abdomenului, este cel mai profund mușchi abdominal. Funcția sa este de mușchi expirator principal și antagonist al diafragmului.

Testarea sa este dificilă. Se practică testul cvadrupedic: măsurarea perimetrului abdominal în cursul relaxării peretelui abdominal și apoi în cursul contracției sale. In mod normal apare o diferență (Fig. 3.38).

Fig. 3.38. Testul cvadrupedic (187)

Afectarea mușchilor abdominali apare în: poliomielită, paraplegii, miopatii, poliradiculonevrite, eventrații, dehiscențe, hernii.

Paralizia m. transvers abdominal duce la ineficienta tusei și la scăderea volumului respirator de rezervă pe spirogramă.

Testarea musculară pentru ridicarea bazinului (Fig. 3.39)

Mușchiul pătrat lombar este un mușchi inter-ilio-costal, situat în partea posterioară a trunchiului, care face parte din grupul mușchilor mari ai abdomenului. Inserția superioară este pe marginea inferioară a coastei a 12-a și pe apofizele costiforme ale primelor trei vertebre lombare. Inferior se termină pe buza internă a crestei iliace și pe fața anterioară a apofizelor transverse ale primelor patru vertebre lombare. Inervația sa provine din al 12-lea nerv intercostal și din primele trei ramuri anterioare din plexul lombar, (rădăcinile D12- L2)

Funcția sa este dublă:

l. cu bazinul fixat produce înclinare homolaterală a coloanei lombare, coborârea coastei a 12-a

2. cu coloana lombară fixată produce ridicarea hemibazinului homolateral.

3. echilibrează lateral bazinul. în caz de paralizie, apare o ascensiune a bazinului de partea predominantă, este un bazin oblic, de origine înaltă.

4. în caz de paralizie a mușchilor membrului inferior, poate realiza pasul.

Testarea

Stabilizăm coloana dorso-lombară.

Poziția FG – în decubit dorsal, manile apucă marginile mesei.

f1 – palpăm zona lombară profundă.

f2 – se ridică hemibazinul către coastele flotante (atitudinea ,.șoldie")

f3 – la fel, cu ușoară opoziție, în poziție ortostatică, (AG) în sprijin unipodal, se ridică hemibazinul opus.

f4, f5 – se prinde glezna piciorului de partea căruia se ridică hemibazinul.

Fig. 3.39. Testarea pătratului lombar (187)

Bilanțul articular al toracelui

Toracele reprezintă un segment al aparatului locomotor care necesită o atenție particulară datorită situației sale anatomo-funcționale și datorită organelor conținute, pe care le influențează direct datorită structurii sale modificate patologic (187).

Modificările structurale sau funcționale ale coloanei vertebrale, în special ale celei dorsale vor influența amplitudinea mișcărilor respiratorii. De curbura dorsală depind celelalte două curburi, cervicală și dorsală.

Starea funcțională a toracelui determină coeficientul funcțional respirator și influențează funcția motorie a membrelor superioare și inferioare.

Bilanțul articular toracic se efectuează global. In practica clinică se realizează prin măsurarea amplitudinii toracice în inspir profund (circumferința toracică în inspir forțat, măsurată la nivelul mameloanelor) (Fig.3.18). Diferența dintre cele două circumferințe depășește 10 cm. Pentru detalii funcționale, bilanțul se completează cu probele funcționale respiratorii (spirometria), care precizează și cuantifică tipul de disfuncție, precum și cu examenul radiologie, care detaliază aspecte privind dinamica costală.

3.3. MECANICA RESPIRAȚIEI

Respirația este actul prin oare se introduce în cei doi plămâni aerul oxigenat și se elimină aerul încărcat cu C02, respirația are deci două faze: inspirația și expirația. (124,125)

Toracele este mobilizat de către mușchii inspiratori și expiratori, mărindu-și volumul în inspirație și micșorându-1 în expirație. în mișcările toracelui, toate articulațiile costovertebrale și costosternale acționează în mod solitar.

În inspirație coastele se ridică și devin orizontale, iar sternul este împins înainte. Cele trei diametre ale cutiei toracice sunt mărite, astfel:

prin ridicarea coastelor și împingerea înainte a sternului, se mărește diametrul sagital;

prin tragerea ultimilor coaste în afară, se mărește diametrul transversal;

prin coborârea boltei diafragmului, se mărește diametrul vertical; notăm că acesta este principalul factor care determină creșterea volumului cutiei toracice.

Inspirația este un act care se produce împotriva forței gravitaționale, din care cauză mușchii care o asigură sunt numeroși și puternici.

Expirația este un act care de regulă este pasiv, întrucât se face cu concursul forței gravitaționale; de aceea expirația este asigurată de un număr mai mic de mușchi, care dezvoltă o forță slabă. În eforturile fizice mari, în expirațiile forțate care asigură tusea, voma, strănutul etc, expirația este îndeplinită de mușchii pereților abdominali.

Mușchii inspiratori sunt numeroși și se grupează după rolul pe care-1 îndeplinesc în mărirea celor trei diametre ale toracelui.

În inspirație diametrul vertical crește cel mai mult, de aceea Diafragma (m. diafragma) este un mușchi inspirator principal.

1. Diafragma este un mușchi lat și subțire de formă ovală, în expirație având forma de boltă cu convexitatea cranial, se găsește în partea inferioară a toracelui, pe care-l desparte de viscerele abdominale. Bolta diafragmatică atinge în dreapta coasta a V-a, iar în stânga coasta a VI-a, în partea centrală, bolta este ușor turtită, în dreptul inimei.

Ovalul diafragmatic are diametrul transvers cel mai mare. Diafragma are o parte periferică musculară și o parte centrală aponevrotică, numită centrul frenic care are forma unei frunze de trifoi, spre care converg fibrele musculare. (124,125, 200)

Originea fibrelor musculare se face pe coloana vertebrală, coaste și stern, deosebindu-se trei porțiuni:

pars vertebralis are originea pe primele vertebre lombare prin două perechi de stâlpi, mari și mici. Trecerea de la vertebrele lombare la coasta XII: se face prin două arcade fibroase: arcada și arcada pătratului lombar;

pars costalis are originea pe fața profundă a ultimelor 6 coaste;

— pars sternalis are originea pe fața posterioară a apendicelui xifoid.
De la această origine, fibrele musculare converg către centrul frenic, care este o formațiune fibroasă, rezistentă, de culoare alb-sidefie.

Diafragma prezintă mai multe orificii prin care trec vase importante și nervi, astfel:

Orificiul aortic, prin care trece aorta și canalul toracic limfatic se găsește în partea anterioară a vertebrelor XII toracală și I lombară. Orificiul este format din stâlpii principali ai diafragmei și este inextensibil, pentru a nu jena circulația în timpul inspirației.

Orificiul esofagian este situat anterior de cel aortic, prin care trec în afară de esofag și cei doi nervi pneumogastrici; orificiul este comprimabil, pentru a nu permite refluarea conținutului gastric în mișcările inspiratorii.

Orificiul venei cave inferioare este situat în foliola dreaptă a centrului frenic și este inextensibil.

Prin contracția sa, diafragma coboară ca un piston, mărind diametrul vertical al toracelui, iar în inspirație urcă, păstrându-și forma boltită (Repciuc). După Gray, centrul frenic se deplasează mai puțin decât porțiunea musculară. În inspirație diafragma apasă organele abdominale, ceea ce face ca peretele abdominal să se bombeze, iar în expirație revine la forma obișnuită. Diafragma mai intervine și în sughiț, căscat și râs, realizate prin contracții bruște sau prelungite.

2. Mușchii intercostali externi (m. initercostales externes) ocupă spațiile inter costale și au o direcție oblică în sus și înainte; ventral se întind până la spațiile chondrocostale. Prin contracția lor contribuie atât la inspirația obișnuită cât și la cea profundă.

Împreună cu diafragma, constituie mușchii inspiratori principali. Mușchii inspiratori secundari ridică coastele și prin aceasta contribuie la mărirea diametrului sagital al toracelui: acești mușchi sunt:

Mușchiul dințat posterior și superior (m. serratus posterior et superior), este situat profund; are formă patrulateră, cu originea pe apofizele spinoase ale vertebrelor VII cervicală și primele III—IV toracale. Coboară în jos și în afară sub forma de 4 fascicole, ce se insera pe coastele II—V-a.

Mușchii scaleni, anterior, mijlociu și posterior se găsesc pe partea laterală a gâtului; au originea pe tuberculii anteriori ai vertebrelor III—VI cervicale, iar inserția pe coasta I-a și a II-a. Ridică coastele, contribuind la inspirație.

În afară de acești mușchi, mai contribuie la inspirațiile forțate și o serie de mușchi inspiratori ajutători, dintre care cităm: marele dințat (serratus anterior) și sternocleidomastoidianul (m. sternocleidomastoideus).

Mușchii expiratori sunt puțini la număr întrucât expirația se face cu concursul forței gravitaționale și a presiunii atmosferice.

De regulă, expirația este un act pasiv care urmează relaxării mușchilor inspiratori.

Mușchii expiratori principali sunt:

Mușchii intercostali interni (m. intercostales internus), se găsesc sub cei externi și se întind de la stern până la unghiul posterior al coastelor. Direcția fibrelor este oblică în jos și în afară, invers ca a intercostalilor externi. Ei intervin atât în inspirație cât și în expirație.

Mușchiul triunghiular al sternului (m. transversus toracis) este un mușchi lat situat pe fața posterioară a sternului și se inseră prin 4—5 digitații pe fața internă a cartilagiilor coastelor II—IV. Trage de coaste în jos, fiind mușchi expirator.

Mușchii subcostali (m. subcostales) sunt mușchi mici, în număr de 10—11, situați pe fața profundă a coastelor. Coboară coastele, deci sunt mușchi expiratori.

Mușchiul dințat posterior și inferior (m. serratus postero-inferioris) este de formă patrulateră, situat profund în partea inferioară și posterioară a toracelui. Originea pe apofizele spinoase ale vertebrelor T11 T12, L1 și L2, de unde fibrele sub forma a patru fascicole se îndreaptă în sus și în afară și se insera pe fața externă a ultimilor 4 coaste. Trage coastele în jos, deci este un mușchi expirator.

Mușchiul pătrat lombar (m. cvadratus lumborum) este un mușchi lat, situat profund, între creasta iliacă, apofizele spinoase ale vertebrelor lombare și coasta a XII-a. Trăgând de coasta a XII-a, este un mușchi expirator.

Mușchii pereților abdominali: drepții, oblicii și transverșii, intervin numai în expirația forțată prin două mecanisme: trag coastele în jos și măresc presiunea abdominală.

CAPITOLUL IV.

PRINCIPALELE AFECȚIUNI INFLAMATORII ȘI DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE

4.1. AFECȚIUNILE INFLAMATORII ALE COLOANEI VERTEBRALE

Principala afecțiune inflamatorie a coloanei vertebrale este Spondilita anchilozantă. Aceasta face parte din grupul mare al spondilartritelor seronegative. Conceptul privind spondilartritele seronegative a fost creat de Moll și Wright, în 1974(168) la un an după ce Brewerton și Schlosstein, independent unul de altul, au evidențiat marea incidență a antigenului de histocompatibilitate HLA B27 la bolnavii cu spondilită anchilozantă (140, 168), iar Aho și colaboratorii descriseseră artritele reactive.

Cele trei concepte, au reprezentat un teren fertil pentru cercetările numeroase din acest domeniu. În anii care au urmat, s-au acumulat numeroase studii și lucrări despre S.A.S.N., cercetători din aproape toate colțurile lumii au adăugat în acest domeniu interesant de patologie valoroase descoperiri și clarificări precum și, firesc, noi semne de întrebare, atât în plat teoretic cât și terapeutic. Oricum, în prezent, realitatea existenței unui grup de afecțiuni SASN înrudite, ce “gravitează” în jurul bolnavilor stigmatizați imuno-genetic și legată de prezența antigenului de histocompatibilitate HLA B27 este unanim acceptată. (168, 176,240)

4.1.1. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

Definiție, cadru nosologic. Spondilita anchilozantă (SA) este o boală reumatică sistemică, de obicei progresivă, care se caracterizează printr-o inflamație a coloanei vertebrale, a articulațiilor sacroiliace și a unor articulații periferice mari (16,140,168,176). Ea interesează articulațiile coloanei vertebrale și a țesuturilor moi adiacente; articulațiile sacroiliace sunt totdeauna afectate (cu rare excepții), umerii și șoldurile deseori, iar articulațiile periferice relativ rar.

SA este o boală a adolescentului și adultului tânăr, cu incidența maximă în decada a treia, cu predominanță a celui de sex masculin, dar astăzi este demonstrat faptul că boala nu este deloc rară nici la sexul feminin.

De peste 20 de ani se știe că SA este strâns legată de antigenul de histocompatibilitate HLA-B27, peste 90% dintre bolnavi aparținând acestui grup. Frecvența SA în diferite populații este în general paralelă cu incidența HLA-B27. Deși s-au făcut numeroase progrese atât în ceea ce privește evidențierea rolului predispoziției genetice, cât și al celui al agenților infecțioși, nu se poate afirma, totuși, că etiopatogenia bolii este cunoscută.

Epidemiologia SA a făcut obiectul a numeroase studii începând cu anul 1957. În rândul populației albe în vârstă de peste 20 de ani, prevalența estimată a SA, definită prin criteriile de la New York modificate, este între 6,7/105 în Olanda și 197/105 în SUA (16, 197, 270).

După descoperirea legăturii strânse între SA și HLA B27, studii internaționale extensive au demonstrat diferențe mari în prevalența HLA B27 în diferite populații, cu cele mai mari cifre la rasa caucaziană, unii asiatici și mai ales unele triburi de indieni din America de Nord (16,140 197). Astfel, dintre indienii Haida, 50% au HLA B27 pozitiv și 10% dintre bărbații adulți au sacroileită evidențiată radiologic. În contrast, indienii din America de Sud, aborigenii australieni, japonezii și negrii africani au prevalențe extrem de mici ale HLA B27 (168, 240). După A. Calin (42), această prevalență înaltă a HLA B27 la indienii nord americani ar putea fi legată de un efect pozitiv al HLA B27. Cu 300 de ani în urmă, când populația albă a luat contact cu ei, mulți indieni au fost decimați de boli infecțioase precum varicelă, febră galbenă, rujeolă, etc. Se poate presupune că au supraviețuit cu precădere cei cu HLA B27 pozitiv, grație unui răspuns imunologic hiperactiv, același care, din păcate, îi predispune și la SA.

Corelația între HLA B27 și SA este evidentă, dar există unele diferențe cantitative. Astfel, deși în Japonia prevalența HLA B 27 este 1%, SA are o prevalență egală cu 25 – 50 % din cea a populației albe (168,176,197, 240).

În Franța, Amor și colaboratorii au remarcat că vârsta debutului în SA este influențată de zona geografică de proveniență a pacientului. Ei au observat că 25% dintre pacienții din Africa de Nord, dezvoltă boala înainte de vârsta de 15 ani, pe când numai 10% din pacienții din Franța dezvoltă același aspect. Mai mult, 47 de pacienți nord africani, cu SA, născuți și trăind în Franța (cu părinți născuți în Africa de Nord) studiați îndeaproape, nu au dezvoltat boala înaintea vârstei de 15 ani (168).

Un studiu recent (159) efectuat la London Hospital, a dovedit că în ultimii 30 de ani pacienții cu durerii mecanice nespecifice la nivelul coloanei lombare, au avut vârste mai tinere, pe când pacienții cu SA la debut au avut vârste mai mature.

Tandberg spunea: “Oricine poate diagnostica SA în stadiu avansat, dar diagnosticul precoce este o chestiune de artă medicală” (30). Diagnosticul bolii în stadiile incipiente ale evoluției sale este singurul care asigură succesul terapeutic și implicit un prognostic funcțional bun. Pentru acest deziderat este esențială interpretarea integrativă a manifestărilor clinice, în contextul unor investigații complementare judicios alese.

Ca prototip al spondialartritelor seronegative, o grupare nosologică încă în continuă mișcare, SA ridică mai multe probleme decât poate rezolva. Nu este încă pe deplin elucidată legătura dintre antigenele de histocompatibilitate și boală, corelația fiind extrem de înaltă. Nu este încă elucidată natura tropismului inflamației față de scheletul axial; într-o boală cu determinări sistemice și viscerale, SA este departe de a fi imunologic silențioasă.

Evoluția bolii este dificil de definit; numeroase studii arată însă că ea poate fi încetinită progresiv pentru mulți pacienți. În SA, istoria naturală este foarte polimorfă; majoritatea practicienilor și cercetătorilor susțin ideea că un program kinetic intensiv are un efect excelent în a limita evoluția bolii.

Factorii predictivi pentru o evoluție îndelungată, severă a bolii sunt, pentru majoritatea cercetătorilor (11,16, 30, 176,182,189):

afectarea articulației coxo-femurale,

viteza de sedimentare a eritrocitelor peste 30mm/h,

răspunsul slab la antiinflamatoarele nesteroidiene,

evoluție severă a testului Schober,

dactilita,

oligoartropatiile,

vârsta tânără la debut.

În anii următori, cercetările se vor intensifica, pentru a înțelege de ce și cum interacțiunea HLA B27, alte gene, intestinul, sexul, triggeri de mediu duc la dezvoltarea SA(127). Odată înțelese aceste intricări vom ști cum să tratăm și poate să vindecăm pacienții noștri.(140). Cursul bolii în SA este foarte variabil și poate fi caracterizat prin remisiuni și exacerbări spontane, mai ales în faza de debut. Mortalitatea mare în SA se datora în deceniile 3-4 ale secolului trecut, amiloidozei și complicațiilor radioterapiei (11,39,140,176). Astăzi se știe că rata supraviețuirii la acești pacienți, cu boală medie, este comparabilă cu cea a populației generale. Totuși, complicații ale antiinflamatoare nesteroidiene, fracturile coloanei cervicale, intervențiile chirurgicale, coafectare intestinală (colita ulceroase, boala Crohn), pot contribui la moartea prematură a unor pacienți. Coloana rigidă, anchilozată și osteoporotică este foarte susceptibilă să se fractureze chiar la traumatisme minore. Coloana anchilozată se fracturează ca un os lung, iar linia de fractură este în mod obișnuit tranversală; cele mai frecvente sunt cele la C5-C6 sau C6-C7. Dacă fractura este cu disclocare, apare tetraplegia, o complicație severă cu mortalitate mare; subluxația atlanto-axoidiană sau subluxația anterioară a axisului pot duce la instabilitate și complicații neurologice severe (39, 168). Alte complicații ar fi osificarea ligamentului longitudinal posterior (cu mielopatie compresivă), stenoză de canal spinal; sindromul de coadă de cal, o complicație rară, ce apare după o evoluție de 15 ani a bolii și poate fi diagnosticată prin RMN și CT (84,96,176). Evoluția este în general favorabilă, boala fiind de severitate medie sau autolimitativă și majoritatea pacienților continuă să lucreze.

DIAGNOSTIC ȘI EVALUARE ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

Ca și în cazul altor boli cronice care constituie domeniul de preocupări actuale în reumatologie, și pentru SA au fost propuse criterii de identificare codificate, menite să unifice metodologia de diagnostic și să facă comparabile observațiile clinice, indiferent unde ar fi fost ele realizate. De asemenea, sunt necesare metode de evaluare, pentru a cuantifica stadiul bolii, progresia ei și răspunsul la tratament.

Bombardier și Tugwell au definit un cadru metodologic pentru dezvoltarea acestor indici. Ei au elaborat 5 criterii pe care acești indici ar trebui să-i îndeplinească:

Validitate “de conținut” (content validity): – dacă măsurătorile efectuate cu termenii respectivului test reflectă în mod adecvat domeniul explorat.

Validitate generală globală “de orientare” (face validity): – dacă un test (scală, grilă de evaluare sistem de măsurare / cuantificare) pare întradevăr să facă ceea ce ar trebui să facă efectiv .

Validitate criterială (criterion validity) “criteriu de referință”, – dacă prin comparare și verificare (prin analiză statistică) se constată corelarea rezultatelor măsurătorilor respectivului test cu cele ale unui alt sistem de măsurare considerat “standard de aur” (“gold standard”) consacrat deja și unanim apreciat.

Validitate discriminativă (discriminant validity) – detectează această metodă chiar cele mai mici schimbări în evoluția bolii?

Validitate de “construcție” (Construct validity) – dacă la baza conceptuală a testului evaluării stă o idee sau o teorie ce poate fi susținută cu argumente logice. Validitatea de conținut are două componente fundamentale:

– validitate convergentă (convergent validity- în limba engleză în original),

– validitate discriminativă (discriminant validity- în limba engleză în original).

În ultimii 25 de ani, a evalua stadiul de activitate, rezultanta și prognosticul bolii (“disease activity” and “outcome”) în SA a fost extrem de dificil, cu atât mai mult cu cât SA este o boală heterogenă.

DIAGNOSTICUL DE ACTIVITATE AL BOLII

Oricât ar părea de surprinzător, în fața unei boli inflamatorii, recunoașterea stadiului activ în evoluția SA nu este întotdeauna ușoară. Faptul se datorează în principal lipsei semnelor clare în această direcție din partea determinărilor spinale și slabei corelări a indicatorilor biologici individuali cu activitatea bolii, dedusă din parametrii clinici. Procesul inflamator mezenchimal din SA se exprimă pe plan biologic printr-o reacție de fază acută / subacută, care realizează un tablou biologic similar celui întâlnit în poliartrita reumatoidă (PR), dar cu unele diferențe. (16,148,198)

Reactanții de fază acută – sunt proteine plasmatice sintetizate în ficat, al căror nivel cresc în inflamația acută sau necroză tisulară și însoțesc inflamația cronică. Ele formează un grup heterogen cuprinzând:

proteinele coagulării, fibrinogenul și protrombina;

proteine de transport ca haptoglobina, transferina și ceruloplasmina;

componenții complementului C 3, C4;

inhibitorii proteazelor și alte proteine ca: albumina, fibronectina etc.;

Printre cei mai bine documentați reactanți de fază acută în evaluarea SA se numără: viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C reactivă.

VSH – este considerat a fi testul inflamator convențional, deși valoarea sa este influențabilă și de alte variabile, cum ar fi: modificările în morfologia hematiilor și prezența unor proteine serice anormale, ceea ce face rezultatele mai puțin credibile. De asemenea, VSH–ul poate fi fals scăzut dacă testul nu se efectuează imediat după recoltarea sângelui.

Proteina C reactivă nu suferă astfel de influențe. Funcția biologică exactă a proteinei C reactive este necunoscută, dar nivelul acestei proteine poate crește rapid (în ore) și poate ajunge la valori mari ca răspuns la infecții, injurii tisulare, procese inflamatorii.

Prezența VSH crescută în perioada de activitate a bolii, a fost observată la peste 75% dintre pacienții cu SA (30, 39), existând corelație între valorile ei, proteina C reactivă și criteriile clinice de boală activă.

Proteina C reactivă poate fi un marker mai fidel al evoluției bolii; aproximativ 1/3 dintre pacienții cu simptome clinice caracteristice, VSH – normal, au creșteri moderate ale proteinei C reactive și a vâscozității plasmatice (121,230).

Mulți cercetători afirmă că VSH-ul și proteina C reactivă crescute relatează mai mult despre afectarea periferică decât cea axială în SA; asocierea artritelor periferice la tabloul clinic realizează o disproteinemie cu accelerarea VSH-ului în timp ce puseul de uveită anterioară crește valorile proteinei C reactive (4,39,140,230).

Ar fi ideal să se recurgă, pentru definirea bolii active, la indicatori biologici compuși cum ar fi: proteina C reactivă – VSH – IgA sau C9 sau C9 – fibrinogenemie – proteina C reactivă (230).

În fazele active ale bolii, s-au decelat creșteri medii ale concentrației serice ale IgA; acesta poate fi corelat cu alți reactanți de fază acută (proteina C reactivă, alfa-1- antitripsina, alfa-1-acid glicoproteina și haptoglobina). Imunoglobulinele IgG cresc mai cu seamă în raport cu irita și / artrita periferică, IgM rămân normale pe parcursul evoluției bolii (16,168, 230).

Un alt reactant de fază acută care crește în timpul evoluției bolii este complementul seric; s-au detectat complexe imune circulante în serul pacienților cu SA (198, 230).

Testele pozitive pentru factorul reumatoid sau anticorpi antinucleari nu sunt mai frecvente în SA față de subiecții sănătoși.

La 25% dintre subiecții cu SA este prezentă o anemie normocromă cu normocitemie deși mai rar decât în PR.

În afară de mecanismele cunoscute ale acestei anomalii hematologice, recent a fost observată depozitarea fierului în polimorfonuclearele și trombocitele pacienților cu SA (39, 176).

Lichidul sinovial la pacienții cu SA în formele cu afectare periferică nu relevă aspecte distinctive deosebite, comparativ cu alte artropatii inflamatorii; acest lucru a fost puțin studiat în SA.

La 15% dintre pacienții cu SA activă s-au găsit creșteri medii, dar persistente ale creatin fosfokinazei de origine musculară. Aceste nivele crescute nu au putut fi corelate cu boala activă, VSH, prezența sau absența HLA B27; oricum acești pacienți nu dezvoltă hipotrofie musculară (84, 140).

Tipizarea antigenelor de histocompatibilitate – este de un real folos în diagnosticul formelor cu debut atipic, formelor fruste sau derutante ale SA. Deși tipizarea HLA B27 poate defini populația cu mare risc de a dezvolta SA sau SASN, aceasta are o valoare practică foarte limitată, pentru că nu există nici o rațiune pentru a introduce măsuri de profilaxie primară.

Multe persoane cu HLA B27 pozitiv nu dezvoltă niciodată SA sau boli asemănătoare. Testul nu este un indicator util al urmăririi evoluției sau al prognosticului bolii, deși prezența HLA B27 influențează simptomatologia la debut: astfel, unele manifestări extraarticulare (iridociclită, afectarea aortei) și afectarea articulațiilor periferice sunt mai frecvente la pacienții cu HLA B27 pozitiv (127,176,198,240).

Testele funcției pulmonare nu arată insuficiență ventilatorie, chiar în formele avansate de SA; creșterea contribuției diafragmatice ajută și compensează rigiditatea peretelui toracic. Capacitatea vitală și capacitatea pulmonară totală sunt moderat reduse, reflectând scăderea mobilității peretelui toracic; volumul rezidual pulmonar și capacitatea funcțională reziduală sunt uneori crescute.

Expansiunea toracică – a fost universal acceptată ca marker al evoluției bolii în SA și a fost inclusă în aproape toate criteriile de diagnostic, deși valabilitatea sa nu a fost niciodată formal testată. Într-un studiu recent s-a demonstrat că markerul expansiunea toracică în progresiunea bolii este nesigur. Mulți factori interferează cu acuratețea acestuia și este dificil să-i controlăm. (168)

Osteoporoza – este frecvent observată la pacienții cu SA după mai mulți ani de evoluție. Ei prezintă, de obicei, și în afara puseelor de activitate un turnover osos crescut cu creșterea markerilor biochimici ai formării și resorbției osoase: fosfataza alcalină, hidroxiprolina urinară, piridinolina(138)

Se crede că osteoporoza rezultă din achiloză și deficitul de mobilitate al acestor pacienți.

Tomodensitometria efectuată la nivelul L2 – L4 și colul femural nu diferă față de sănătoși. Aceasta s-ar datora prezenței sindesmofitelor la nivelul coloanei lombare sau entezopatiei la nivelul colului femural (168, 176).

Entezopatia inflamatorie este semnătura anatomo-patologică a SA și a celorlalte SASN; entezitele le diferențiază de alte artrite și mai ales de PR. Atingerea entezelor extraarticulare este prezentă la mai mult de 2/3 a cazurilor. Sedii mai frecvent afectate:

inserția tendonului ahilian și a aponevrozei plantare la nivelul calcaneului;

creasta iliacă;

marele trohanter;

tuberozitatea humerală;

tuberozitatea tibială anterioară;

olecranul.

La aceste nivele se constată distrucție tisulară și înlocuire cu țesut de granulație cu infiltrat limfoplasmocitar și ocazional polimorfonucleare. Aceste leziuni sunt reparate prin depozitare de os reactiv, care tinde ulterior a fi remodelat și înlocuit cu os lamelar.

În puseul de activitate al bolii, diagnosticul se face pe semne clinice ca: durere la presiunea inserției tendinoase, accentuată de mișcare contra unei rezistențe, tumefacție la nivelul inserției, și îngroșarea tendonului de vecinătate. Ciclul evolutiv conduce de la entezită erozivă inflamatorie la entezopatie osifiantă.

La articulațiile cu sinovială (diartroze), inflamația interesează cert sinoviala, dar mai puțin ca în PR. Ea atinge capsula acolo unde ea se inseră pe os, rezultând o eroziune, urmată în curând de osificare, care se poate extinde pe toată înălțimea capsulei.

La nivelul rahisului, eroziunea unghiului corpilor vertebrali la joncțiunea dintre os și partea periferică a inelului fibros este bine cunoscută din descrierea lui Romanus. Aspectele de “Schining corner” și apoi de “squaring” a corpilor vertebrali au la bază tot entezita (39, 168).

La baza formării sindesmofitului stă tot entezita; presupusă clinic pe baza durerii spontane și/sau la presiune, la nivelul diferitelor enteze este confirmată în stadiile precoce și de activitate ale bolii prin scintigrafia osoasă, investigație deosebit de utilă în momentul în care radiografia sacroiliacelor nu evidențiază decât cel mult o eroziune osoasă, care eventual poate scăpa unui ochi neavizat. Valoarea diagnostică și nosologică a scintigrafiei osoase rezidă în faptul că, localizând în mod precis zonele de hiperfixare a entezitelor, orientează precoce diagnosticul și faza de activitate a bolii (30, 39). Totuși metoda este mai puțin specifică, datorită faptului că la nivelul SI pot apare zone de hiperfixație chiar la subiecții normali, și chiar în stadiile reci, tardive ale bolii se pot obține imagini scintigrafice normale.

Aportul tomografiei computerizate la studiul evoluției entezitelor în timpul perioadei active ale bolii este demn de subliniat, mai ales a entezitelor sacroiliace și interapofizare, care sunt mai puțin bine individualizate decât entezitele periferice (39, 96,140).

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) cumulează avantajele ultimelor două tehnici, deoarece permite aprecierea anatomică în tranșe fine T1 și confirmă în T2 existența veritabilelor osteite de inserție. Entezita este bine individualizată la RMN, deoarece această zonă de tranziție face legătura între două structuri cu semnale diferite, tendonul cu semnal jos și osul cu semnal înalt (38, 39, 96, 103).

RMN are avantajul neiradierii pacienților și abilitatea de a detecta leziunile precoce ale cartilajului articular și edemul în osul adiacent măduvei; această explorare imagistică este foarte utilă în a diagnostica fracturile coloanei cervicale, complicație de temut în SA și pentru a vizualiza arahnoidita cronică, cauză a sindromului de coadă de cal, ce apare după ani de evoluție a bolii (168).

DIAGNOSTICUL STADIAL

Diagnosticul stadial al SA se face pe criterii clinice și radiologice. Cele dintâi sunt pur descriptive și se raportează la fazele de dezvoltare ale bolii (faza prodromală, de debut, de stare sau finală) în timp ce criteriul radiologic are o anumită pretenție de cuantificare.

Deși ar exista alternative, s-a convenit considerarea, în acest scop a modificărilor morfologice la nivelul articulațiilor sacroiliace, combinată cu cele ale joncțiunii dorso-lombare (16, 84,94, 168).

Foarte caracteristice, modificările radiologice din SA apar la nivelul sacroileacelor și la scheletul axial, în special la articulațiile disco-vertebrale, interapofizare, costovertebrale și costotransverse. Ele evoluează îndelungat, zeci de ani, și cele mai precoce, mai consistente și mai caracteristice apar la nivelul articulațiilor SI. La acest nivel, modificările sunt simetrice de obicei, și constau în eburnarea osului subcondral, urmat de eroziuni și scleroza osului adiacent; eroziunile SI au aspectul unui timbru poștal. Modificările observate în porțiunea sinovială a SI (cele 2/3 inferioare) rezultă din condrita inflamatorie și osteita osului subcondral; cartilajul care acoperă partea iliacă a osului e mult mai subțire decât cel care acoperă partea sacrată. Eroziunile și scleroza subcondrală se văd în mod caracteristic primele și tind să fie mai proeminente în partea iliacă a SI. În 1/3 superioară a SI, unde există ligamente intraarticulare puternice, procesul inflamator duce la aceleași anomalii radiologice. Progresivitatea eroziunilor osoase subcondrale poate conduce la pseudolărgiri ale spațiului articular SI. Cu timpul apare treptat fibroza, calcifierea, punți interosoase și osificare. În sfârșit, după ani de evoluție se produce anchiloza completă a SI.

Sacroileita radiologică este markerul SA și cel mai adeseori, prima ei manifestare. În afară de caracterul precoce, alterarea radiologică este tipic bilaterală și simetrică, predominând pe versantul iliac. În stadiile foarte precoce, sacroiliita din SA poate fi unilaterală, dar cu modificări mai accentuate de o parte, aspect etichetat ca asimetrie lezională (30,38, 96).

Stadializarea sacroileitei pe criterii radiologice, sistem utilizat și în clinică, propune o scară de gradație cu 5 trepte.

Tabel 4.1. Stadializarea radiologică a sacroileitei (după Calin, 1981)

Leziunile distructive de spondilodiscită în SA cuprind spațiul discal intervertebral și corpii vertebrali adiacenți.

Spondilodiscita este caracterizată radiografic prin eroziune și scleroză a platourilor vertebrale adiacente discului, însoțită și de diminuarea spațiului discal. În general, pacienții care prezintă de timpuriu această implicare a coloanei fac forme severe de SA cu afectarea timpurie și a coloanei cervicale.

La un procent destul de mare de pacienți, spondilodiscita este asimptomatică și scapă observației. Examenele radiologice, în speță radiografia pelviană definesc precoce prezența sau absența bolii (sacroileita), pe când gradul asimetriei / simetrie poate ajuta în a diferenția o spondilartrită enteropatică și de una psoriazică sau una postreactivă. Prezența squaring-ului vertebral și a sindesmofitelor, cu sau fără fuziune, ilustrează extinderea bolii. Radiografiile repeteate în timp cresc costurile spitalizării și nu promovează nici un beneficiu. Pe lângă aceasta, gradul implicării vertebrale nu oferă date în plus despre evoluție, deficitele care se vor instala și prognosticul bolii (39, 94, 127, 148).

Implicarea articulației coxo-femurale poate duce la îngustarea spațiului articular, concentric; neregularități ale osului subcondral cu scleroză subcondrală, formarea de osteofite la nivelul marginii externe a suprafețelor articulare ale cotilului și capului femural și în ultimă instanță la anchiloză osoasă.

Pacienții cu afectarea precoce a articulației coxofemurale sau anchiloza completă a coloanei cervicale cu cifoză, vor dezvolta de timpuriu dizabilități severe, cu deteriorarea calității vieții (172, 236).

Spre deosebire de poliatrita reumatoidă, nu știm virtual nimic despre timpul scurs de la debut și relația sa cu modificările radiologice în SA. În PR există modelul modificărilor radiografice ca funcție a duratei bolii. În SA, nu știm dacă modificările radiografice sunt progresive într-un model liniar sau nonliniar. Pe deasupra, și efectul tratamentului medicamentos asupra modificărilor radiologice este necunoscut, spre deosebire de aspectele întâlnite în PR. Totuși, examenul radiografic al SI și coloanei este cel care, alături de criteriile clinice contribuie la elaborarea diagnosticului stadial, având o anumită pretenție de cuantificare (168):

Tabel 4.2. Stadializarea spondilitei anchilozante (după Calin și colab., 1998)

*Corespunzător stadiului prespondilitic al lui Scott

DIAGNOSTICUL FUNCȚIONAL

Bolnavii cronici și persoanele cu disabilitate reprezintă un segment de populație deloc de neglijat într-o societate modernă. Modelul vechi al clasificării bolilor cronice ignora aspectele legate de dimensiunea socială, psihologică și comportamentală a îmbolnăvirii.

Pentru înțelegerea deplină a conceptului de sănătate și disabilitate funcțională s-a impus elaborarea unui cadru conceptual. Termen ca: “starea de bine”, “calitatea vieții sau statusul funcțional” sunt folosiți nediferențiat pentru a descrie starea de sănătate și, de multe ori, semnificația lor este neclară. Definiției globale a stării de sănătate elaborată de OMS: “o stare de bine fizic, mental și social, și nu numai absența bolii și a infirmității” deși cuprinzătoare din punct de vedere fiziopatologic, îi lipsește precizia necesară domeniului cercetării clinico-epidemiologice.

La dispoziția clinicianului există două cadre generale care ajută la definirea impactului și consecințelor bolii cronice. Primul, propus de OMS în 1980 (clasificarea ICIDH – International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps) (11, 267), iar al doilea, preferat de reumatologi și recuperatori se referă la evoluția bolii, rezultanta ei asupra organismului și funcțiilor sale și prognostic, așa numitele Disease Process, Outcome and Prognosis (11, 270), ambele menite să promoveze o terminologie consitentă în această privință, și un cadru de referință necesar dialogului dintre profesiile medicale.

Infirmitatea (impairment) este consecința normală a bolii sau procesului patologic și este definită ca: “orice pierdere a unei structuri sau funcții anatomice, fiziologice sau psihologice”. Infirmitatea, temporară sau permanentă, reprezintă exteriorizarea procesului patologic.

Disabilitatea (incapacitatea funcțională) se definește ca: “orice restricție sau pierdere, (rezultată ca urmare a unei infirmități) a capacității de a performa o activitate în maniera sau în limitele considerate normale pentru o ființă umană”.

În afară de diagnosticul etiologic și anatomic / fiziopatologic, în cursul procesului de evaluare formală va trebui să apreciem modul în care îmbolnăvirea afectează viața pacientului (diagnosticul funcțional); evaluarea funcțională adaugă profunzime înțelegerii problemelor pacientului. Există adeseori o rupere a relației cauzale între diagnosticul etiologic, anatomo-patologic și cel funcțional și nici unul dintre acestea nu este necesar sau suficient pentru a le definii pe celelalte. Toate cele trei aspecte reprezintă dimensiuni ale diagnosticului în egală măsură necesare pentru definirea adecvată a problemelor pacientului. Chiar dacă avem un diagnostic etiologic și anatomopatologic de acuratețe, combinat cu alți factori predictivi, cum ar fi: vârsta pacientului sau durata bolii, nu putem face decât niște prezumții legate de limitarea funcțională a pacientului. Această constatare nu este deloc surprizătoare dacă ținem seama că o serie de factori, greu de măsurat, cum ar fi: motivația, starea emoțională, contextul social, oboseala sau durerea, influențează performanța finală. Interacțiunile bio-psiho-sociale constituie tot mai adesea un subiect de interes pentru investigatori.

Termenul de handicap descrie: “dezavantajul rezultat din infirmitate sau dizabilitate și care limitează exercitarea completă a unui rol considerat ca fiind normal pentru un individ în relație cu vârsta, sexul, factorii sociali și culturali “.

Dougados subliniază dificultatea de a diferenția capacitatea funcțională, performanța și handicapul. El exprimă prin performanță capacitatea maximă a unui individ de a realiza o anumită activitate, iar noțiunea de handicap face apel la integrarea capacităților funcționale în viața unui individ. Handicapul este caracterizat prin discordanța dintre performanța actuală a unui individ, privind realizarea unei anumite sarcini și performanța așteptată de către comunitate, din partea acesteia. Deși un individ poate avea o anume infirmitate care determină un deficit funcțional, doar valoarea negativă pe care o atribuie ceilalți acelei disabilități, face din acel individ un handicapat.(168)

În 1999 Organizația Mondială a Sănătății a revizuit vechea clasificare ICIDH, revizuire care a fost publicată în forma ei definitivă, în mai 2001. Noua clasificare se numește: International Classification of Functioning, Disability and Health (Clasificarea internațională a funcționării, disabilității și stării de sănătate).

Aceasta grupează sistematic statusul funcțional cu diferite modificări ale stării de sănătate (boală, tulburare, leziune, traumatism etc.) și își propune să promoveze un limbaj uniform și un cadru de referință pentru a descrie funcționarea și disabilitatea ca pe niște componente ale stării de sănătate. Clasificarea acoperă orice tulburare în termeni de “status funcțional” asociat cu modificări ale stării de sănătate la nivel de organism, individ sau societate.

“Funcționare” și “disabilitate” reprezintă termeni “umbrelă” care acoperă trei dimensiuni:

– structura și funcția organismului;

– activitățile la nivel individual;

– participarea în societate.

Clasificarea ICF structurează informațiile legate de starea de sănătate în acord cu trei dimensiuni:

– nivelul organismului;

– nivelul individului;

– nivelul societății.

Aceste trei dimensiuni sunt numite funcțiile și structura organismului (B); activități (A); și participare (P); termenul “dimensiune” se referă aici la nivele de funcționare, în timp ce noțiunea de domeniu se referă la categoriile din cadrul fiecărei dimensiuni.

Tabelul 4.3. Definiția dimensiunilor

În contextul stării de sănătate:

Infirmitatea exprimă deviații sau pierderi semnificative la nivelul structurilor sau funcțiilor organismului.

Activitatea reprezintă performarea, de către un individ, a unei sarcini sau acțiuni.

Limitarea de activitate exprimă dificultățile pe care le poate întâmpina un individ în performarea unor activități.

Participarea reprezintă implicarea individului în diferite situații de viață, în relație cu starea de sănătate, structura și funcțiile organismului, activitățile și factorii contextuali.

Restricția de participare reprezintă dificultatea pe care un individ o are privind modul sau extinderea implicării sale în diferite situații de viață.

Vechii termeni: infirmitate, disabilitate și handicap au fost înlocuiți, iar înțelesul lor extins, pentru a include și experiențe pozitive. Noii termeni sunt: infirmitate, activitate și participare. În acest context, noțiunii de disabilitate îi corespunde limitarea de activitate, iar celei de handicap, restricția de participare.

Tabel 4.4. Componentele ICF

* factorii contextuali reprezintă componentele esențiale ale clasificării, care interacționează cu toate cele trei dimensiuni.

Pentru a înțelege și explica disabilitatea și funcționarea au fost propuse o varietate de modele conceptuale. Acestea sunt: “model medical”, versus “model social” .

Modelul medical privește disabilitatea ca pe o problemă personală, cauzată de către boală, traumă sau altă alterare a stării de sănătate, care necesită îngrijire medicală, asigurată sub forma unui tratament medical de către profesioniști.

Managementul disabilității este focalizat spre vindecarea sau adaptarea individului și modificarea comportamentală. Îngrijirea medicală este văzută ca subiect principal, iar la nivel politic răspunsul principal este acela al modificării sau reformării politicii sanitare.

Modelul social al disabilității, pe de altă parte, privește subiectul ca pe o problemă socială, și, în principal ca pe un aspect al integrării individului în societate. Disabilitatea nu este privită ca un atribut al individului, ci mai degrabă ca un complex de condiții, dintre care multe sunt create de către mediul social. Ca urmare, managementul acestei probleme necesită o acțiune socială, iar modificările mediului, necesare pentru a facilita participarea persoanelor cu disabilități în toate domeniile vieții sociale, sunt o responsabilitate colectivă a societății în ansamblu.

Obiectivul final al oricărui program de recuperare este reîntoarcerea integrală a individului la stilul său de viață sau, ca o alternativă, menținerea sau maximizarea funcției restante.

Activitățile funcționale sunt activități identificate de individ ca fiind esențiale pentru a susține starea de bine fizic și psihic, și pentru a da sens existenței sale. Ele presupun integrarea resurselor afective și cognitive, cu deprinderile motorii ale individului. Activitățile funcționale nu sunt complet individualizate, existând anumite categorii de activități comune tuturor. Alimentarea, dormitul, igiena, sunt principalele activități supraviețuirii și autoprotecției comune oamenilor și animalelor; ființelor umane le sunt particulare deprinderile evoluate ale locomoției bipede și activități manuale complexe, munca și recreerea asigurând cadrul social adecvat pentru desfășurarea lor.

Incapacitatea funcțională este inabilitatea unui individ de a “funcționa” normal, ca rezultat al infirmității. Între infirmitate și disabilitate există o relație lineară, de tip cauză – efect. Deși în anumite boli există tulburări (deficiențe) tipice de deprinderi motorii, comportamentale sau alterări ale funcțiilor sociale, nu este cunoscută relația între un anumit tip de infirmități și incapacitate funcțională specifică. În această idee, pacienți cu aceeași boală sau infirmitate pot să nu aibă aceeași incapacitate funcțională. Boala afectează în mod particular fiecare individ și de aceea examinarea statusului funcțional (definit drept capacitatea unui individ de a performa roluri sau sarcini ocupaționale) este un proces multidimensional care trebuie legat de alte teste utilizate de echipa de evaluare în timpul evaluării pacientului. În acest context sau definit patru mari categorii de funcții (126):

Funcții fizice

Funcții mentale

Funcții afective

Funcții sociale

Funcțiile fizice – se referă la deprinderi senzorial motorii, necesare pentru performarea activităților cotidiene, uzuale. Exemple de astfel de activități sunt: urcarea și coborârea din pat, mersul, urcatul și coborâtul scărilor, baia etc. Acele sarcini care se referă la autoîngrijirea cotidiană, sunt denumite BADL (Basic – Activities of Daily Living). Deprinderile motorii mai complexe, considerate vitale pentru un individ care trăiește independent în comunitate, sunt cuprinse în denominația IADL ( Instrumental – Activities of Daily Living). Acestea cuprind un larg domeniu de deprinderi incluzând: prepararea alimentelor, aprovizionarea, activități menajere, conducerea autovehiculului, administrarea problemelor personale (176).

Funcțiile mentale – se referă la capacitățile mentale și cognitive ale unui individ. Elementele componente ale acestui domeniu ar fi: inițiativa, atenția, concentrarea, memoria, judecata.

Funcțiile afective – se referă la deprinderile afective și la strategiile de a se descurca, de a face față stressului provocat de boală sau alte evenimente traumatizante pe care fiecare individ la întâlnește pe parcursul vieții sale. Factori cum ar fi: autoaprecierea (self-esteem), autoeficiența (self-efficacy), atitudinea față de imaginea corporală, anxietatea, depresia și abilitatea de a face față schimbărilor (“to cope with”), reprezintă tot atâtea exemple de funcții afective.

Funcțiile sociale – se referă la capacitatea individului de a interacționa pozitiv, constructiv, cu ceilalți, în timpul exercitării rolurilor și obligațiilor sociale. Activități relevante pentru evaluarea funcțiilor sociale ale individului include: interacțiunile sociale, participarea la activități recreative și de club; comportamentul social, cum ar fi a-ți suna sau a-ți vizita prietenii și rudele, ca și exercitarea rolurilor sociale specifice ocupației și vieții personale a vieții fiecăruia (270).

INSTRUMENTE DE EVALUARE

Evaluarea obiectivă a performării unei activități (Performance – based assessment). Acest tip de evaluare se poate utiliza inițial cât și ca ultim indicator al programului de recuperare (132). Acest tip de evaluare este administrată în fazele inițiale ale recuperării, după testarea sensibilității, a amplitudinii articulare, forței musculare, controlului motor și coordonării. Retestarea ar trebui efectuată la intervale regulate pentru a pune în evidență progresul. În timpul administrării testului, pacientului i se explică în ce constă acțiunea și apoi i se cere să o execute, după care nu i se mai dau alte instrucțiuni suplimentare, cu excepția situației în care pacientul se demonstrează a fi incapabil să execute acțiunea respectivă. Când este cazul, se vor lua măsurile cele mai adecvate de securitate pentru a nu expune pacientul la eventuale pericole în timpul testării. Evaluarea prin intervievare. Pentru a maximaliza calitatea evaluării, interviurile vor consta în chestionare administrate de către persoane special antrenate în acest scop. Interviul trebuie astfel conceput încât întrebările să fie adresate într-un format standard, iar răspunsurile se vor înregistra cu maximum de fidelitate. Interviul se va programa în prealabil și va fi administrat într-un mediu care să permită maximă concentrare din partea pacientului.

Evaluarea autoadministrată.

Pentru acuratețea evaluării, testele autoadministrate trebuie să conțină întrebări clare, concise, cu indicații precise privind modul de completare, redactate într-un format care să încurajeze un răspuns cât mai exact la întrebări. Testele lungi și complicate pot fi adesea dificile pentru pacienții care prezintă disabilități ale membrelor superioare; există situații în care pacienții au nevoie de ajutorul cuiva pentru a completa testul.

Parametrii instrumentelor de evaluare.

Criteriile de notare sunt specifice unui anumit tip de test funcțional, dar nici unele nu par a fi universal valabile sau aplicabile tuturor pacienților cu același succes. Notarea cu numere sau litere este adesea folosită pentru a descrie calitativ, gradul în care o persoană poate executa o anumită acțiune. Cel mai adesea scalele sunt ordinale sau ordonate pe categorii (rank-order) și variază de la 1 – 5 sau de la 0 – 5, în ordine crescătoare sau descrescătoare. Sistemul este identic cu cel folosit pentru testingul muscular manual. Principalul dezavantaj al acestei notări pentru scorizarea funcțională este aceea că definiția categoriilor de multe ori nu descrie exact capacitatea funcțională sau abilitatea pacientului de a executa acțiunea respectivă. Nefiind cantitative, aceste categorii nu pot fi înmulțite sau reduse, greșeală adesea întâlnită în practica evaluării.

Formatul” checklist “ presupune listarea unor variate categorii de activități funcționale care sunt scorizate prin bifarea acelora pe care pacientul le poate executa, în timp ce celelalte rămân nebifate. Rezultatul nu este cantitativ și necesită interpretare pentru aprecierea unui eventual progres funcțional.

Scala aditivă sau somativă notează o serie de deprinderi specifice, acordă puncte pentru capacitatea totală sau parțială și scorizează performanța sub formă de procente din 100 de puncte, ori sub formă de fracție, cum ar fi: 60/100, 6/24 etc.

INDICI CLINICI

Doi indici similari au fost concepuți să evalueze sensibilitatea entezelor (168) și sensibilitatea la nivelul articulațiilor. Grupul de la Newcastle a constituit o listă de enteze, care se știe că sunt afectate în SA, și o listă a celor care este posibil să fie afectate. Unele localizări au primit un scor individual, iar altele unul colectiv. Sistemul de notare (0 – fără durere, 1 – durere medie, 2 – durere moderată, 3 – tresărire sau retragere a membrului afectat) permite un scor total de 90 (Indicele entezitic Mander).

Deși existau indicații că indicele era sensibil la schimbările în starea clinică, exista un grad mare de variabilitate interobservator, în ciuda încercărilor de a o reduce. Autorii au admis că acest lucru era posibil în condițiile unei metode de evaluare subiectivă. Totuși, nu s-au produs astfel de variații cu scalele analog-vizuale pe care pacienții le-au completat în același studiu, pentru a nota nivelul durerii și redorii articulare, chiar dacă și acestea sunt subiective prin natura lor.

S-a sugerat că măsurătorile secvențiale (periodice) la același pacient, ar trebui să fie efectuate de același observator. Totuși, nivelul variabilității intraobservator nu era menționat în studiul original. Autorii au raportat că indicele era neinvaziv, acceptabil pentru pacient și necesită doar trei minute pentru a fi efectuat.

Indicele entezitic Newcastle a fost comparat cu un alt indice de activitate al bolii; primul s-a dovedit inferior celui de-al doilea, în ce privește abilitatea de a monitoriza schimbările în activitatea bolii pre și postterapeutic (168,169).

Cel de-al doilea indice era conceput să monitorizeze durerea, ușor diferit, numai cea datorită afectării articulațiilor, și nu a entezelor. Deși inițial s-au evaluat 18 localizări articulare, 10 au rămas în indicele final.

Indicele care se efectuează în 5 minute este reproductibil, cu o foarte mică variație inter și intraobservator și reflectă schimbare după programe de tratament. Deși sunt folosiți și în cercetări clinice, utilitatea acestor indici entezitici este mai mare în practica clinică.

INDICI FUNCȚIONALI RADIOLOGICI

Cuantificarea modificărilor radiologice în SA prin acordarea de indici numerici, este considerată a fi nereproductibilă și insuficient de sigură (28, 41) . Datorită în principal includerii acestor indici în criteriile de la Roma (deși includerea lor pentru acest motiv a fost criticată) ei sunt utilizați pe scară largă ca și criterii de diagnostic și socotiți a fi “gold standard” în evaluarea progresiei bolii. Cuantificarea modificărilor radiologice ale sacroiliacelor s-a dovedit a fi insuficient de sigură pentru studiile inter și intraobservaționale (139).

Pande și colaboratorii (181) au comparat vechile metode de cuantificare cu un nou sistem BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index) – indicele radiologic al spondilitei anchilozante.(139) Ei au raportat mai puține variații inter și intraobservaționale, precum și o viteză și o simplitate mai mare decât a sistemului descris de Taylor, nefiind publicate încă alte detalii.

O altă problemă este că, după cum au arătat Laurent și colaboratorii în 1991 (168) o măsură a bolii trebuie să fie potențial reversibilă, și în aceeași măsură validă și sigură. Radiografiile pot înregistra numai înrăutățirea progresivă a leziunilor scheletice, indiferent de tratament sau rezultatele altor metode de tratament care indică ameliorarea bolii. În plus, orice înrăutățire a aspectului radiologic e probabil să se producă într-o perioadă lungă de timp, în mod sigur, nici o modificare nu poate fi observată după săptămâni sau luni. Taylor, comparând radiografiile efectuate la interval de 12 luni a raportat modificări semnificative ale scorurilor BASRI, dar magnitudinea schimbării era prea mică pentru a fi utilă clinic. De asemenea, citirea radiografiilor efectuate la interval de 12 luni prin comparație cu cele inițiale ar fi putut produce o falsă impresie de progresie a bolii. Astfel apare necesitatea comparării noilor metode de evaluare cu “standardul de aur”, (radiografia), el însuși criticabil.

Folosirea rezonanței magnetice nucleare a fost sugerată pentru a fi utilizată în evaluarea modificărilor de la nivelul coloanei (38,103). Deși riscul de iradiere este mai mic în comparație cu radiografia simplă, având și beneficiul detectări modificărilor din țesuturile moi, siguranța inter și intraobservațională nu este mai bună decât la radiografiile clasice. În schimb, s-a raportat reproductibilitate intraobservațională relativ mai bună a tomografiei computerizate, în explorarea articulațiilor sacroiliace. Radiografia rămâne “standardul de aur” în evaluarea modificărilor de la nivelul coloanei, sacroiliacelor și articulațiilor periferice(30).

INDICI METROLOGICI

Două studii mari au fost efectuate în ultimii ani cu privire la acest subiect. Primul, realizat de Pile și colaboratorii (183), a evaluat variațiile inter și intraobservaționale precum și siguranța (reability) evaluării unui test compus din 17 diferite măsurători ale coloanei vertebrale. Pentru evaluarea coloanei cervicale ei au concluzionat că flexia laterală (măsurată cu goniometrul, spre deosebire de indicele tragus-acromiom) și rotația au fost sigure și nu au avut o variabilitate interobservațională semnificativă. Măsurarea extensiei și flexiei coloanei nu au fost utilizate în practică. Indicele degete – sol nu se folosește în evaluarea flexiei coloanei pentru că este influențat de alte structuri decât cele ale coloanei vertebrale, făcând măsurătoarea greu de interpretat.

Mobilitatea coloanei toracale și lombare superioare a fost evaluată prin indicele C7 – creasta iliacă (flexia, după cum a fost raportată anterior (1), iar flexia laterală, a aceleiași zone a fost măsurată prin distanța degete – sol efectuată lateral, aceasta nu a avut aceleași probleme de siguranță cu distanța degete-sol la flexia sagitală). Pile (183) a constatat că deși distanța tragus – perete a avut cel mai mare coeficient de siguranță, nu a considerat-o a fi o măsurătoare clinică utilă, fiind relevantă doar pentru pacienți cu evoluția severă a bolii.

Expansiunea toracică nu este suficient de fiabilă și sigură, după cum au arătat Wright și Moll, încă în 1976.

Nici una dintre măsurătorile efectuate pentru mobilitatea șoldului, implicând un goniometru nu s-au dovedit a fi suficient de sigure (reability) și autorii au sugerat că distanța intermaleolară ar fi o alternativă mai bună. Ca un minim de măsurători pentru evaluarea funcției coloanei la pacienții cu SA, ar fi: rotația cervicală, flexia laterală a coloanei cervicale, distanța C7 – linia crestelor iliace, indicele Schober modificat și flexia laterală cu distanța degete – sol.

Jenkinson și colaboratorii, în 1994, au analizat temeinicia unor metode variate, intuitiv au ales din 20 de măsurători doar 5, pe care le-au considerat că reflectă statusul funcțional al coloanei vertebrale cu cea mai mare acuratețe (130,159):

distanța tragus – perete;

indicele Schober modificat;

distanța intermaleolară;

rotația cervicală;

flexia laterală a coloanei lombare, măsurată prin distanța degete – sol.

Aceste cinci măsurători au fost numite BASMI – Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) – indicele metrologic al spondilitei anchilozante(130).

CHESTIONARE FUNCȚIONALE

În anii ’80, conceptul chestionarelor autoadministrate a devenit mult mai acceptat pentru evaluarea bolilor reumatice, odată cu publicarea “Chestionarului de evaluare al stării de sănătate” (Health Assessment Questionnaire HAQ, în limba engleză în original) (106,191) și “Scala impactului artritei” (Arthritis Impact Measurement Scales AIMS, în limba engleză în original) (8,185). Acestea au fost în principal concepute pentru a evalua starea de sănătate a pacienților cu PR. Ulterior, numeroase studii au arătat că ambele instrumente sunt demne de încredere, valide și sensibile la schimbare, atât în scop de cercetare clinică cât și în practică. HAQ a fost modificat pentru utilizarea lui în evaluarea spondilartropatiilor (HAQ-S), adăugând domenii pentru ADL-uri, care erau modificate la pacienții spondilitici. Totuși există sentimentul general că instrumentele folosite pentru pacienții cu PR nu sunt potrivite, chiar cu modificări pentru a evalua în întregime și cu acuratețe spondilartropatiile în general și SA în particular. Astfel, o mare varietate de instrumente specifice bolii au fost concepute pentru pacienții cu SA.

După 1994, au fost publicate trei studii având ca subiect evaluarea funcțională în SA, cu elaborarea unor indici funcționali. Primul, conceput de către colectivul Spitalului Regal de Reumatologie din Bath, Anglia, conduși de Calin –“Indicele funcțional al spondilitei anchilozante” (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, BASFI, în limba engleză în original) (45,132,203). El constă în 10 întrebări, 8 relatând despre activități legate de anatomia funcțională a pacientului și 2 întrebări evaluând abilitatea pacientului de a face față vieții zilnice. Chestionarul autoadministrat a fost scorizat, prin scală analog-vizuală de 100 mm, scorul final fiind media celor 10 întrebări. Întrebările au fost concepute de o echipă de reumatologi, fizioterapeuți, cercetători asociați și pacienți cu SA.

Al doilea studiu a fost dezvoltarea și validarea unei versiuni olandeze a indicelui original francez. Chestionarul a fost îmbogățit cu activități care au o durată specifică. Alte item-uri au fost adăugate, definind activități caracteristice modului de viață olandez (mersul cu bicicleta); în total au fost adăugate 15 item-uri, (ca de exemplu: a intra și a ieși din cada de baie), împărțite în două activități separate, rezultând 37 de întrebări.

Al treilea studiu este cel al indicelui “Chestionarul de disabilitate Leeds” (“Leeds Disability Questionnaire”, în limba engleză în original. Întrebările se refereau la mobilitate, aplecare înainte, a atinge obiectele situate deasupra capului, adăugându-se categorii posturale bazate pe indicele Dougados. Întrebările din fiecare secțiune s-au referit la sarcini care au fost ordonate în funcție de gradul de dificultate, rezultând în final 19 întrebări, în patru domenii funcționale. Chestionarul a fost reproductibil și a avut validitate generală bună (face validity); autorii au arătat că este sensibil la schimbare după diverse programe recuperatorii. Până astăzi, cele trei instrumente funcționale propuse în 1994, nu au fost comparate între ele.

CHESTIONARE ALE ACTIVITĂȚII BOLII

Măsurătorile unice nu au valoare în evaluarea diferitelor aspecte ale bolii prin ele însele, dar, prin combinație cu alte variabile, indicele în întregime are numeroase avantaje: creșterea validității (268); creșterea sensibilității la schimbare.

Acești indici compuși pot să fie un indicator mult mai puternic al evoluției bolii, cu condiția ca produsul final să fie valid și de încredere. Două instrumente au folosit o combinație de măsurători în a evalua activitatea bolii în SA.

Primul, a fost desemnat să evalueze fenomenul de “burn out” în SA (acesta se referă la o perioadă indefinită în care boala nu este activă, opusă remisiunii care este o stare autolimitativă, care poate fi urmată de o recădere).

Indicele de activitate a bolii (Disease Activity Index , DAI, în limba engleză în original) constă în trei întrebări și o scală analog-vizuală, sub forma unui chestionar autoadministrat. Din cele trei întrebări, două se refereau la severitatea și frecvența durerilor și o întrebare se referea la activitatea SA. Limitele acestui indice au fost legate de absența redorii matinale, asteniei și lipsa validării lui. Un an mai târziu, același grup a dezvoltat și publicat o nouă scală DAI. Aceasta constă în 6 întrebări care relatau despre 5 simptome majore în SA: astenia; durerea la nivelul coloanei; durerea/tumefacția articulară; zone de sensibilitate locală periarticulară; redoarea matinală. Ultimul simptom este măsurat în termen de calitate (gradul redorii) și cantitate (durata de timp în care persistă redoarea). La toate aceste întrebări, o scală analog-vizuală de 100 mm, a fost folosită pentru scorizare. Media scorurilor relatând despre redoarea matinală este folosită în calculul scorului final 0 – 100 mm, acordând greutate finală fiecărui simptom.

Indicele de activitate al spondilitei anchilozante (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. BASDAI, în limba engleză în original) necesită un minut pentru a fi completat și a fost testat în termenii consistenței și sensibilității la schimbare.(48,128,132)

EVALUAREA GLOBALĂ

O evaluare unilaterală (globală) a pacientului cu SA tinde să apară frecvent în literatura de specialitate. Un studiu recent (131) a fost orientat asupra găsirii unei astfel de metode. Un chestionar autoadministrat (în două versiuni) cere pacienților să indice efectul spondilitei asupra calității vieții în ultima săptămână și în ultimele șase luni, utilizând o scală analog-vizuală, 0-100 mm, pentru a înregistra răspunsurile.

Scopul principal al studiului a fost să furnizeze specialistului o cale rapidă și cuantificabilă, validă pentru a obține perspectiva pacientului despre boală și a-i monitoriza evoluția în timp. Cea mai bună utilizare a “Indicelui Global al Spondilitei anchilozante” (BAS-G), așa cum au numit-o (Bath Ankylosing Spondylitis Global Score, în limba engleză în original), poate fi în context clinic în care scorurile numerice care cuantifică calitatea vieții pacientului pot fi comparate cu scorurile anterioare. Acest lucru poate fi deosebit de util, atunci când pacienții nu se adresează aceluiași reumatolog, la fiecare vizită. BAS-G nu a fost conceput pentru a fi folosit singur. Autorii recomandă ca el să fie folosit ca un singur element, dintr-o evaluare completă a statusului pacientului. BAS-G se corelează bine cu BASDAI și BASFI (132).

În ceea ce privește cuantificarea severității bolii în SA, nu există încă un etalon demn de încredere. BASDAI, BASFI și BASMI cuprind aria infirmității și incapacității în SA și fac oportună dezvoltarea unor măsurători obiective ale severității bolii. Un indice de “severitate” poate evalua prognosticul încă în stadiile timpurii ale bolii. S-au folosit în studii recente BASDAI, BASFI și BASMI, pentru a concepe “Indicele de Severitate al Spondilitei Anchilozante (Bath Ankylosing Spondylitis Severity Index, BASSI, în limba engleză în original) (132,168), cercetătorii luând ca variabile independente durata bolii și luând în calcul indicatori ca: nivelul reactanților de fază acută, slaba eficacitate a tratamentului medicamentos, dacă pacienții s-au pensionat de boală și protezarea unei articulații coxo-femurale anchilozate.

Pentru necesități practice, în țara noastră și în general în țările europene, pentru clasificarea capacității funcționale globale a pacienților cu SA, se utilizează, unul dintre sistemele elaborate de American Rheumatism Association (ARA).

Tabel 4.5. Scala capacității funcționale în SA (după ARA)

În ultimii ani s-a observat o creștere a numărului de metode utilizate pentru evaluarea activității bolii, a impactului și rezultanatei ei în cazul SA. (“disease activity”, “impact” and “outcome”).

În trecut, se presupunea că instrumentele folosite pentru evaluare în alte boli reumatice ar putea fi utilizate în mod satisfăcător, și în SA, eventual cu mici adăugiri, pentru a crește sensibilitatea metodei.

Măsurarea “calității vieții” legată de starea de sănătate este o componentă majoră a actului medical. Mai există încă multe de făcut înainte de a afirma că este posibilă astăzi evaluarea completă a stării de sănătate a unui pacient cu SA, dar indicii și instrumentele deja existente și care sunt disponibile oferă un punct de plecare pentru studiile viitoare.

TRATAMENTUL DE RECUPERARE FUNCȚIONALĂ

ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

Contextul clinic și psiho-somatic al pacienților cu spondilită anchilozantă impune o terapie complexă recuperatorie care, pe lângă interceptarea principalelor verigi etiopatogenetice și fiziopatologice, trebuie să mărească totodată confortul / calitatea vieții bolnavului, inclusiv prin înlăturarea unor factori supraadăugați și a unor posibile complicații ale acestei maladii (4, 11, 39, 167).

În tratamentul SA nu există scheme rigide; el variază în funcție de forma clinică, de gradul de activitate a procesului inflamator, de întinderea afectării vertebrale, de prinderea centurilor sau a articulațiilor periferice etc.

Tratamentul va fi deci individualizat. Cooperarea bolnavului trebuie asigurată prin discuții cu bolnavul, în care se explică faptul că SA este o boală cronică, de lungă durată, dar a cărei evoluție poate fi frânată printr-un tratament perseverent, adecvat.

Diagnosticul precoce și instituirea rapida a unui tratament sunt factori de importanță majoră pentru succesul terapeutic.

Mijloacele terapeutice sunt constituite din: tratamentul igienodietetic, tratamentul medicamentos, tratamentul kinetoterapic și balnear, tratamentul cu agenți fizici și tratamentul ortopedicochirurgical.

Tratamentul igieno-dietetic

Activitatea fizică este permisă, în funcție de forma clinică și de stadiul bolii, în măsura în care nu apar sau nu se exacerbează durerile vertebrale și articulare.

Durata repausului este și ea variabilă. în formele ușoare sau moderate de boală se recomandă odihna la pat 9-10 ore noaptea și câteva ore în timpul zilei. Repausul prelungit la pat în timpul zilei este rareori indicat, numai bolnavilor cu forme severe de boală.

Bolnavii se vor odihni pe paturi plane, tari, fără arcuri și nu vor folosi perne sau numai o pernă mică, cilindrică, sub ceafă, pentru a evita fixarea coloanei vertebrale în poziția flectată. Se va evita, de asemenea, ridicarea genunchilor, pentru a nu favoriza contracturi în flexie ale șoldului sau genunchiului.

În timpul zilei se vor folosi scaune dure, cu spătar drept sau scaune speciale, care să permită o bună statică a coloanei vertebrale.

Dieta trebuie să fie hipercalorică, cu vitamine din abundență și cu proteine de calitate; ea va fi hiposodată, în cazul bolnavilor care fac tratamente cu antiinflamatoare.

O noutate terapeutică o constituie cea care folosește uleiurile de pește, pentru reducerea nivelului leucotrienelor (în special al celor B4), implicate major în producerea leziunilor cutaneo-mucoase.

Fumatul este contraindicat bolnavilor cu SA datorită intoxicației tabagice, factor nociv într-o boală inflamatorie cronică; în plus, și pentru formele axiale în primul rând fumatul, mai ales la afecțiunile vechi, în care cutia toracică se fixează progresiv în poziție expiratorie, agravează disfuncția ventilatorie a pacienților prin adăugare la cea de tip restrictiv, caracteristică și a unei disfuncții de tip obstructiv prin bronșita tabagică. Fumatul crește semnificativ riscul grevării unei complicații bine cunoscute la spondilitici și anume tuberculoza pulmonară, agravând totodată și atunci când este prezentă (destul de rar) o complicație specifică – fibroza chistică lobară superioară.

Prezint mai jos o schemă de management global a unui bolnav spondilitic, reprezentând o sistematizare în ansamblu, corectă și echilibrată a palierelor de intervenție terapeutică (30).

Tratamentul medicamentos ste reprezentat de antiinflamatoarele nesteroidiene, hormonii glucocorticoizi și tratamentul de fond. Principalul mijloc terapeutic medicamentos în SA este constituit de antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Suprimând inflamația vertebrală și periferică, durerea și redoarea, ele facilitează kinetoterapia, balneoterapia și fizioterapia, factori terapeutici deosebit de importanți.

Acest grup de medicamente reprezintă cel mai numeros grup de substanțe terapeutice utilizate, numărul lor depășind câteva sute și continuă să apară noi compuși. Mânuirea lor în practică însă se plasează în sfera abuzului. În țări ca: SUA, Marea Britanie, Germania, 20% dintre bolnavii internați sunt sub tratament cu cel puțin un AINS.

Pe de altă parte se insistă tot mai mult în ultimii ani asupra faptului că AINS sunt mai toxice decât s-a crezut, ele fiind responsabile de peste 17% dintre decesele imputabile accidentelor terapeutice (53,140).

În spondilita anchilozantă AINS se utilizează numai pe perioada puseului inflamator; din nou, acestora le sunt preferate medicamentele cu viză patogenetică (sulfasalazina) de îndată ce faza activă s-a remis, fiziokinetoterapia.

Deoarece toate AINS penetrează selectiv în țesuturile inflamate, în mod deosebit în membrana sinovială, indicația lor este de elecție în tratamentul artritelor. Concentrarea în mediul articular este rapidă pentru aspirină, la o oră de la administrare/os și superioară nivelului plasmatic la ketoprofen.

Spondilita anchilozantă în care sunt prezente deopotrivă entezita și artrita, ar beneficia mai degrabă de fenilbutauzonă, diclofenac, indometacină, piroxicam sau tenoxicam, substanțe cu bună penetzrare articulară, dar capabile să-și facă simțită prezența și în țesutul slab vascularizat al entezelor.

Cel mai bun efect în SA este obținut de fenilbutazonă, unii autori vorbind despre o veritabilă probă terapeutică în sprijinul diagnosticului („durerea care nu cedează la fenilbutazonă nu este spondilită anchilozantă”). Din păcate, această substanță produce efecte secundare potențial dramatice.

În general, în SA, AINS se utilizează în monoterapie, neexistând nici o dovadă că asocierea a două sau mai multe substanțe din acest grup ar aduce un beneficiu suplimentar, dar cu siguranță realizează un cumul de reacții adverse. Din acest motiv „combinațiile antialgice” care au apărut pe piața de medicamente sunt de evitat în tratamentul de durată, cu intenție patogenetică în SA.

Administrarea AINS în SA este de obicei per os, preparatele galenice moderne fiind enterosolubile. Formele injectabile sunt preferate pentru a realiza concentrații plasmatice mari în scurt timp, dar au dezavantajul incomodității.

Durata tratamentului cu AINS depinde de indicație. În SA, ele se administrează în principiu pe durata puseului de activitate.

Glucocorticoizii

În cazul SA, corticoterapia are indicație limitată, îndeosebi pentru efectele nedorite asupra unor structuri pe care medicul vrea să le protejeze (miopatia, osteonecroza aseptică). Când totuși este utilizată accentul se pune pe corticoterapia locală (topică). Cele mai utilizate sunt hidrocortizonul acetat, deltacortyl, depomedrol, kenalog, celestone.

Medicația remisivă.

Această notiune a fost extrapolată în tratamentul SA din terapeutica poliartritei reumatoide, mai degrabă prin comparație decât pe baze fiziopatologice ferme.(56,57)

Terapiile biologice. Principalii agenti biologici, cei care își propun să neutralizeze TNF-alfa, sunt: infliximabul, etanerceptul si adalimumabul.(19,37,38,235,248,249)

Infliximabul este un anticorp monoclonal himeric (murin si uman), cu un mecanism complex de actiune (asa cum am aratat mai sus). El se administreaza sub forma de perfuzii, in doza de 3 mg/kg greutate corporala. in tratamentul de inductie perfuziile se realizeaza in saptamanile 0, 2 si 6, iar ulterior tratamentul se administreaza sub forma de perfuzii la intervale de 8 saptamani.

Etanerceptul, un anticorp ce actioneaza la nivelul receptorilor solubili ai TNF-alfa, se administreaza sub forma de injectii subcutanate; fiolele de 25 mg se administreaza de 2 ori pe saptamana.

Adalimumabul, un anticorp uman anti-TNF-alfa se administreaza tot sub forma de injectii subcutanate, cate 40 de mg la 2 saptamani.

Dintre acesti agenti terapeutici, infliximabul este cel mai utilizat. Până în 2003 au beneficiat de tratamentul cu infliximab aproape 500000 de bolnavi (cifra exacta 493000); de tratamentul cu etanercept – aproximativ 150000 si de tratamentul cu adalimumab – numai 2500 de bolnavi. (225)

Studiile clinice consacrate acestor agenti biologici au demonstrat un efect terapeutic deosebit de favorabil: ameliorări clinice și biologice semnificative la 50-60% dintre bolnavi și ameliorări parțiale la încă 20%.

Tratamentul biologic a fost efectuat în primul rand bolnavilor cu PR, primele studii find consacrate acestei boli. La puțină vreme s-a demonstrat, însă, că agenții biologici (etanercept, adalimumabul și mai ales infliximabul) pot fi folosiți cu bune rezultate și în spondiliartritatele seronegative: spondilita anchilozanta, artrita psoriazică și spondiliartrita enteropatică din boala Crohn.

La fel ca și tratamentul medicamentos, în absența unei terapii autentic etiologice radicale a unei boli cu determinism genetic, și tratamentul fizical recuperator și balneoclimatic vizează practic toate verigile procesului patogen, în SA, prin modularea reactivității, atât imune cât și generale.

Obiectivele tratamentului recuperator (147,168,211) sunt:

controlul procesului imunoinflamator;

controlul durerii;

combaterea contracturilor, retracturilor și a dezechilibrelor funcționale musculare;

reeducarea posturii, simetriei și aliniamentului corpului și a mersului;

recuperarea mobilității articulare, a tonusului și troficității musculare (și eventual a disfuncției respiratorii restrictive).

Mijloace terapeutice:

De tip kinetologic: nu aceste mijloace sunt cele mai eficiente în combaterea inflamației, dar au virtuți analgetice dovedite; încep cu ele deoarece repausul la pat este prima “opțiune” terapeutică la care recurge pacientul înaintea oricăror demersuri curative, în puseul de activitate al bolii.

Obiectivele programului kinetic sunt:

menținerea unei posturi și a unui aliniament corect al corpului;

prevenirea sau corectarea pierderilor de mobilitate articulară și corectarea deformărilor;

menținerea sau refacerea forței musculare:

menținerea sau ameliorarea funcției respiratorii;

Primul element kinetologic la care se recurge sunt tehnicile anakinetice:

repausul postural la pat;

imobilizări ortetice de contenție;

Repausul postural la pat trebuie să permită bolnavului realizarea unei posturi cu caracter profilactic cât mai apropiate de statica normală a scheletului axial. Optim, în stadiul evolutiv I, II poziția, este de decubit ventral; începând din stadiul III, III / IV și IV, pacientul nu mai suportă această poziție, în aceste cazuri postura de elecție fiind în decubit dorsal. În puseele mediu active, repausul postural la pat nu trebuie să depășească 8 ore pe noapte și 1- 2 ore după prânz, fiind permise și indicate și mobilizări cu schimbări ale poziției. În puseele evolutiv marcate, severe, repausul postural este obligatoriu și reprezintă de multe ori principalul demers kinetoterapeutic, intensitatea durerilor împiedicând cel mai adesea practicarea exercițiilor fizice dinamice.

În ortostatism și mers, principalul element kinetologic de igienă posturală îl constituie controlul activ permanent al posturii simetriei și aliniamentului corpului, bazat pe conștientizare kinestezică și în limita oportunităților de feed-back telereceptiv (vizual). Concret, pacientul va căuta să aibă o poziție cât mai dreaptă, cu menținerea capului în poziție erectă, cu alinierea consecutivă și dezangularea joncțiunii cervico-dorsale, umerii menținuți aliniați și într-o atitudine discret retropulsată. Nu trebuie forțată retropulsia, care se asociază automat și cu poziție prea ridicată a umerilor, postură care se abate de la normal și aparține habitusului spondilitic. Coloana dorsală, inclusiv prin cele arătate mai înainte, precum și prin educarea permanentă, mai ales în stadiul evolutiv I și II a expansiunii toracelui în inspir, trebuie menținută într-o poziție cât mai erectă cu minimalizarea tendinței la cifoză.

Cu ajutorul musculaturii lombare și lombosacrate, în balanță și sinergism funcțional de ansamblu cu musculatura abdominală, trebuie menținută lordoza lombară. Asigurarea acestui autocontrol postural, inclusiv prin verificarea cu orice ocazie (oglinzi, geamuri, vitrine) reprezintă un element permanent de primă importanță pentru igiena posturală. În plus, pacientul în puseu mediu activ și în funcție de toleranță la durere, poate să efectueze ca un minim element kinetologic activ de 2–3,4 ori/zi, scurte exerciții corectoare, de conștientizare pozițională de tip “alungire axială activă”.

În privința posturii de adoptat de pacientul spondilitic în scaun, aceasta trebuie să fie dreaptă, cu spatele cât mai mult lipit de spătar (bine așezat, “lipit în scaun”), fapt care pe lângă efectul de contenție și prevenție contra deposturării are și un rol miorelaxant la nivelul sistemelor musculare ale jgheaburilor vertebrale. Sunt contraindicate pozițiile “vicioase” (adică cifoză cervico-dorsală sau /și cifoză dorso-lombară, pozițiile torsionate la nivel dorso-lombar, poziția “șezând turcește” și “picior peste picior”. Când pacienții stau la masă, se indică poziționarea mai înaltă a mesei pentru ei, aproximativ în dreptul liniei bimamelonare(210,211).

Evaluarea mobilității rahidiene este necesară periodic la pacientul spondilitic din mai multe motive:

La un pacient aparent “normal” și bine controlat prin tratament medicamentos, pentru a evidenția debutul unei atitudini vicioase care va conduce la indicația unei kinetoterapii intense vizând mai ales coloana lombară, sunt necesare unele precizări în ceea ce privește mecanismul producerii atitudinii vicioase în SA.

Probabil primul mecanism (3,210) este pierderea lordozei lombare fiziologice, care va fi rapid urmată de o cifoză toracală și mai târziu de o anchiloză toracală și cervicală. La debutul bolii, s-ar părea deci a fi foarte judicioasă axarea supravegherii pacientului în ceea ce privește posibila pierdere a lordozei lombare. Există două posibilități de evaluare:

examinând pacientul din profil, observând curbura sa lombară;

fie, de preferat să măsurăm distanța care separă apofiza spinoasă a lui L5 de perete. Această distanță este greu de măsurat cu un centimetru cu panglică.

La un pacient aparent “evoluat” se pune problema indicației unui corset Swaïn, pentru a lupta împotriva cifozei dorsale, cu sau fără sprijin mentonier. Cunoașterea acestui risc incită la recunoașterea și diagnosticul lui precoce (cifoză toracală mai mult sau mai puțin asociată unei cifoze cervicale). Pentru aceasta, se recomandă să evaluăm sistematic:

talia unui subiect, care va reflecta “global” severitatea unei cifoze;

distanța C7 – perete, care va evalua intensitatea cifozei toracale;

distanța occiput – perete , care, confruntată cu datele distanțe C7 – perete va permite să evaluăm posibilitatea asocierii unei cifoze cervicale (distanța occiput – perete distanța C7 – perete în caz de cifoză dorsală cu integritatea rahisului cervical; distanța occiput – perete cu distanța C7 – perete în caz de cifoză cervicală asociată cifozei dorsale).

Aceste măsurători, efectuate la intervale regulate dar la distanță unele de altele (la fiecare doi ani) la pacientul spondilitic vor permite să detectăm o atitudine vicioasă. Măsurători cu valori anormale vor ridica problema indicației unei contenții ortopedice, analiza lor în detaliu precizând tipul contenției ortopedice (în practică corset Swaïn în caz de cifoză dorsală simplă sau cu sprijin mentonier în caz de cifoză cervicală asociată.

După aplicarea contenției ortopedice trebuie să repetăm aceste măsurători cât mai frecvent (lunar ) pentru a-i evalua eficiența;

La un pacient cu boală în stadiu evoluat, cu anchiloză vicioasă importantă (pierderea viziunii liniei orizontului) analiza comparativă a acestor măsurători va permite să precizăm tipul indicației chirurgicale (osteotomie cervicală versus osteotomie lombară).

Imobilizările ortetice de contenție vor fi folosite în formele periferice severe și rapid evolutive, cu leziuni tenoligamentare marcate, contracturi reflexe antalgice importante, ce deposturează segmentul articular respectiv, cu riscul să se ajungă la fixarea articulațiilor afectate în poziții vicioase(210).

Posturările corective ortetice profilactice trebuie aplicate pe perioada repausului nocturn, continuu și discontinuu pe perioada zilei. Materialele cele mai ușor de aplicat pentru confecționarea ortezelor sunt cele de tip termoplastic. Pozițiile de funcțiune corectă în care se face imobilizarea prin contenție sunt pentru principalele articulații periferice sistematizate mai jos.

articulația umărului: – flexie 45°

– abducție 60°

– rotație 0°

articulația cotului: – flexie 90° – 100 °

– mâna în semipronație

articulația pumnului: – extensie 30° – 35°

se are în vedere prehensiunea – deviație cubitală 15 °

– semipronație 30° – 45°

articulația șoldului: – flexie 15°

– abducție 5°

articulația genunchiului: – cea anatomică 0°

articulația glezenei: – piciorul la 90° sau în ușoară extensie

coloana vertebrală: – poziția de funcțiune coincide cu poziția 0

În puseele evolutive severe, mai ales în stadiile evolutive II/III, III și III/IV, prevenția kinetologică a unor deposturări importante este recomandată și prin fixarea unor dispozitive exterocorectoare mai complexe, de tip dinamic. Deși, probabil din rațiuni economice, din păcate aceste dispozitive nu sunt aproape deloc utilizate în practică, considerăm că utilitatea unor astfel de dispozitive efectuate cu materiale elastice și amovibile, termomaleabile, este de bun augur pentru pacient(159).

Tehnici kinetice dinamice: din clinostatism, pacientul aflat în puseu evolutiv mediu activ, trebuie instruit să realizeze de trei ori pe zi dacă este posibil exerciții posturale bine cunoscute, descrise de Forestier, cuprinzând următoarele patru poziții:

în decubit dorsal, fără pernă sub cap, cu o pernă mică sub coloana dorsală, mâinile sub ceafă, coatele încercând să atingă planul patului, sau dacă este posibil planul saltelei, pe pardoseală;

tot în decubit dorsal, cu o pernă sub coloana toracală, membrele superioare pe lângă corp și cu greutăți de 2 – 5 kg amplasate pe fața anterioară a umerilor, respectiv pe genunchi, eventual și pe șolduri;

în decubit ventral, cu o pernă sub abdomen, membrele inferioare în extensie, mâinile pe cap;

decubit ventral, în sprijin pe antebrațe și membrele inferioare în extensie (poziția “sfinx”); o variantă similară, principial solicitărilor gravitaționale de postură suplimentară omologă posturii nr. 3 este cea:

– decubit ventral cu perna sub piept și o pernă mică sub frunte, saci de nisip cu aceeași greutate pe coloana dorsală și pe bazin.

– Din poziția sezând, ca și din ortostatism, pacientul aflat în puseu mediu activ în funcție de toleranța la durere poate să efectueze ca un minim element kinetologic activ de 2 – 4 ori pe zi scurte exerciții corectoare și de conștientizare pozițională de tip alungire axială activă.

Totodată este recomandat:

mersul pe călcâi, cu mâinile împreunate la nivelul cefei, și umerii în abducție;

pacientul în ortostatism, cu călcâiele la 15 cm de un zid, ia contact inițial cu sacrul pe zid, apoi cu omoplații și în final cu occiputul, menține această poziție după care se retrage și reia exercițiul de mai multe ori;

bolnavul în șezând cu spatele la zid, în contact cu acesta prin cele trei puncte, derulează coloana de-a lungul zidului;

Exercițiile active practicate zilnic de cel puțin două ori în ședințe de 15 – 20 minute au ca scop asuplizarea coloanei în toate segmentele ei, asuplizarea articulațiilor periferice posibil afectate, asuplizarea cutiei tracice.

Ținând cont de evoluția naturală a SA spre anchiloze și deformații definitive și invalidante, kinetoterapia trebuie instituită cât mai precoce și continuată cu perseverență. Programul de exerciții va ține cont de stadiul bolii – debut sau forme evoluate – de la mobilitate parțial limitată, până la anchiloze și deformații definitive, având ca obiectiv permanent menținerea și corectarea supleței articulare și prevenirea deformațiilor articulare.

Pentru coloana dorso-lombară, exercițiile cele mai indicate pentru flexie – extensie, la nivelul segmentului de redoare sunt cele în poziție patrupedică după tehnica Klapp; în funcție de gradul de înclinare a spatelui față de orizontală sunt solicitate diferite segmente ale coloanei; (în poziție profundă, coloana dorsal superioară, în poziție semiprofundă coloana dorsală medie, în poziție orizontală și semiredresată, coloana lombară) (39, 140).

Sunt utile și exercițiile din decubit doral cu membrele inferioare extinse cu ridicarea brațelor simetric în expir, cu revenire pentru solicitarea segmentelor dorso-lombare în lordoză. La nivelul coloanei cervicale se combate proiecția înainte a capului prin mișcări de retropulsie a acestuia, în decubit dorsal și apoi a întregului corp.

Un alt obiectiv important vizează menținerea și corectarea tonusului musculaturii erectoare a trunchiului și musculaturii abdominale, a musculaturii fesiere și, datorită acțiunii lui lordozante, se va tonifia și mușchiul psoas iliac.

Pentru mușchii spinali dorsolombari se poate lucra în decubit ventral, în poziție așezat sau în genunchi, cu arcuirea spatelui și menținerea câteva secunde în izometrie.

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare (fesieri, cvadriceps, triceps), se face prin exerciții de ghemuire, arcuiri pelviene, suspensie la spalier, în decubit ventral sau așezat, prin contracții izometrice simple sau rezistive.

Pentru tonifierea diafragmului se fac exerciții respiratorii în decubit dorsal, cu greutăți aplicate pe abdomen.

Pentru funcția respiratorie este necesară prevenirea anchilozei toraco-rahidiene; după instalarea anchilozei, kinetoterapia se face cu coloana în rectitudine, situație care permite menținerea unei mobilității a cutiei toracice și a capacității respiratorii.

Gimnastica respiratorie urmărește dezvoltarea la maximum a tipului de respirație costală; pentru aceasta se urmărește creșterea forței mușchilor intercostali (prin exerciții de inspir profund contra rezistenței manuale aplicate de kinetoterapeut pe torace) și a elasticității pereților toracici. Atenție însă la tonifierea mușchilor inspiratori accesori – aceștia accentuează cifoza și coborârea umerilor.

Se va insista pe întinderea mușchilor pectorali și creșterea de forță a stabilizatorilor omoplatului, pentru a favoriza expansiunea toracică superioară, și pe tonifierea în cursă internă a mușchilor paravertebrali pentru combaterea acțiunii cifozante a gravitației.

Când mobilitatea costală este foarte limitată, ajungându-se la disfuncție ventilatorie restrictivă, datorită anchilozei și cifozei toracale, trebuie optimizată respirația abdomino-diafragmatică, care trebuie învățată de bolnav; astfel, se tonifică în primul rând transverșii, cu rol primordial în respirație, prin exerciții în poziție patrupedică contra greutății viscerelor abdominale.

Hidrokinetoterapia prezintă avantajele asocierii vectorilor energetic mecanic și termic precum și a celui psihologic (senzația agreabilă a balneației la temperaturi ușor sub cea de neutralitate termică), fiind recomandată în toate stadiile de evoluție a bolii (7,13,14,20,21,22,88). Trebuie precizat că din kinetologie, alături de tehnicile anakinetice, doar cele de hidrokinetoterapie interferă cu procesul inflamator în sensul că, fiind menajante pe structurile entezo-artritice, permit modulări de tip analgetic (inclusiv prin veriga psihologică menționată, deci și prin descărcări suplimentare de endorfine, fără riscul accentuării inflamației).

În SA contracturile musculare se încadrează în principalele trei tipuri de contractură musculară:

antalgică;

algică;

analgică de tip miostatic, care de altfel se înlănțuie fiziopatologic în lanțul miofascial;

Contractura antalgică este un fenomen neurogen reactiv la durere, cu semnificație de apărare, scop în care este blocală o articulație dureroasă în poziția cea mai puțin algogenă; respectiv în cazul coloanei vertebrale, stabilizarea corpilor vertebrali în poziție antalgică .

Contractura algică: sursa algogenă a acestei contracturi este însuși mușchiul contracturat. Într-un astfel de mușchi striat apare după un interval variabil ischemia. Pe lângă compresia arterială și arteriolară ischemizantă, mușchiul în contractură își comprimă și rețeaua venoasă de drenaj, virând metabolismul muscular spre anaerobioză și modificarea pH-ului în sens acid. Contractura analgică de tip miostatic, termen introdus de Moll apare frecvent în SA; scurtarea musculaturii contracturate modifică geometria segmentului și, apoi, prin feed-beck pozitiv se autoântreține prin perturbarea programului engramat al buclei gama la un profil de autoevaluare kinestezică corespunzător noii realități patologice. Inițial reversibilă, acest gen de contractură conjugată nefast în SA, cu tendință la formare de os ectopic și anchiloză, reprezintă un mecanism fiziopatologic foarte periculos, contribuind la deposturări caracteristice și din păcate definitive.

Masajul în ansamblul formelor sale este considerat în prezent o secvență metodologică de terapie mecano-funcțională (excitoterapie prin factori mecanici) anexată kinetoterapiei dar neinclusă în aceasta(93, 147,168)

Masajul manual, cu componentele sale:

masajul clasic, cu formule fixe de aplicare, bazat pe cinci manevre fundamentale;

masajul reflex, care preia o bună parte din metodologia celui clasic, adăugându-se o serie de elemente preluate din medicina tradițională chineză, elemente ce induc mecanisme de tip reflex, segmentar metameric; are un accentuat caracter de excitoterapie prin factori mecanici.

Mai amintim masajul transversal profund analgetic (Cyriax) și masajul periostal (Vogler), ambele cu acțiuni intense asupra țesutului conjunctiv(16,39,168).

Din domeniul electroterapiei, efectele antalgice dar și antiinflamatorii ale numeroaselor tipuri de proceduri în cadrul acestui grupaj metodologic, se pot adresa practic tuturor bolnavilor cu SA aflați în puseu (195).

În funcție de numeroasele particularități ale fiecărui caz în parte (toleranță la durere, complianța psiho-emoțională, “trend-ul” evolutiv al puseului, performanțe organizatorice și de dotare ale secției / clinicii respective), nivelul de beneficiu terapeutic diferă între gradele de activitate ale bolii.

Dintre proceduri, cele de la nivelul joasei frecvențe, au atât proprietăți antalgice, cât și decontracturante, excitomotorii pe musculatura scheletică; prin electrogimnastica pe care o pot realiza, efecte vasculotrofice și metabolice locale, hiperemizante, resorbtive antiinflamatoare.

Utilizate mai frecvent sunt:

– galvanizările, recomandate pentru aplicații cu efect antiinflamator, fie galvanizări uscate cu polul pozitiv amplasat local (pentru îndepărtarea prin respingere electrostatică a hidrogenilor H+, markeri și totodată efectori ai acidozei tisulare locale, autoîntreținători în cerc vicios ai durerii și inflamației), sau băi galvanice celulare cu aceeași amplasare locală pentru tratamentul diferitelor entezite / artrite periferice (acțiunea antiinflamatorie a curentului galvanic este produsă și prin acțiunile sale biologice primare, electroforeza și electroosmoza).

curenții diadinamici, în special formele difazat, cu efecte predominant

analgetice, monofazat cu efect analgetic și exitomotor “dinamogen”, respectiv ritmic sincopat, cu efecte excitomotorii și de electrogimnastică.

curenții Träbert au bine cunoscute efecte antalgice, realizate prin efecte de

“acoperire”, respectiv închiderea porții de control a durerii, prin stimuli vibratori conduși pe fibrele mielinice beta, mai groase și mai bine mielinizate decât cele care conduc durerea somatică.

O indicație particulară a acestor curenți o constituie durerile cu caracter inflamator și de tip miofascial de la nivelul regiunilor parasacroiliace, nivel la care se va aplica electrodul negativ; cu aceleași poziționări polare, mai sunt recomandabile aceste aplicații ale curenților rectangulari în durerile generate de diverse entezite și artrite periferice.

Din domeniul mediei frecvențe la ora actuală sunt practic folosite aplicațiile de tip interferențial. În principiu, aceste aplicații au efecte de tip antalgic, excitomotor, pe musculatura scheletică, vasculobiotrofice, hiperemizante și metabolice locale, de ameliorare a clearance-ului tisular și efect resorbtiv, antiinflamator. În funcție de modalitatea de aplicare, acești curenți mai pot avea și efecte fie excitante asupra structurilor vegetative din lanțurile ganglionare și pe diverse zone reflexogene de la nivel dermatomial și miotomal, precum și a celor din pereții vasculari; pentru frecvențe joase ale vectorului curentului interferențial (manual 12 – 35 Hz), fie efecte blocante la nivelul structurilor vegetative, de reducere a hipersimpaticotoniei din plexuri și lanțurile ganglionare (manual 80 – 100 Hz) și modulație (spectru 90 – 100 Hz).

Curenții de înaltă frecvență

Datorită unei proprietăți specifice și totodată esențiale a acestor curenți – endotermizarea tisulară – în principiu utilizarea acestora la bolnavii cu SA aflați în puseu evolutiv inflamator este puțin indicată.

Terapia cu ultrasunete

Principalele acțiuni biologice din care rezultă efectele fiziologice ale acestui tip de terapie sunt:

efectul mecanic, produce un micromasaj tisular intern care induce consecutiv atât efecte analgetice cât și (fenomen caracteristic ultrasunetelor) efecte fibrolitice bazate pe acțiunile de supra / subpresiune alternante cu comprimări / dilatări la accelerații și presiuni enorme asupra țesutului în ritmul oscilațiilor ultrasonice. Tot prin această acțiune pulsatoare ultrasunetele favorizează procesele de difuziune transmembranară, penetrarea transcutanată a unor substanțe terapeutice, precum și eliberarea de substanțe biologic active. Parțial, micromasajul tisular intern răspunde împreună cu efectul termic și cel antispastic de acțiunea hiperemizantă globală reală a acestei forme de energie la nivelul segmentelor tratate, precum și de efectul său miorelaxant (195)

efectul termic bazat pe fenomenele fizice de absorbție și reflecție.

Ultrasunetele reprezintă un demers terapeutic valoros în SA, combătând atât inflamația cât și durerea, inclusiv cea de tip muscular (capilar-ischemic), facilitând totodată și resorbția exudatelor entezitice. Din punct de vedere al substanțelor farmacologic active utilizate în ultrasonoforeză semnalăm pe lângă unguentele cu hidrocortizon și gelurile ultrasonabile cu ketoprofen sau diclofenac.

Tratamentul ortopedico-chirurgical. Acest demers terapeutic este rezervat stadiilor avansate cu anchiloze în posturi sever invalidante ce afectează semnificativ calitatea vieții, eventual prin complicațiile respiratorii și neurologice, autonomia pacientului sau chiar prognosticul quo ad vitam.

Menționăm în mod deosebit artroplastiile de șold la pacienții tineri care modifică evident calitatea vieții lor.

Laserterapia utilizată în tratamentul numeroaselor și variatelor forme de entezite în SA este o metodă relativ mai recent introdusă în recuperarea pacienților reumatici (140,195).

Radiațiile LASER folosite în biostimulare la pacienții cu SA sunt atermice, de mică sau joasă putere; acțiunile biologice pentru care sunt folosite în terapie ar fi:

– efect vasculobiotrofic și de regenerare tisulară;

– efect antiinflamator, inclusiv antiedematos (efect resorbtiv corolar al celor două);

– efect indirect, analgetic și relaxant muscular;

Cele mai convingătoare rezultate s-au observat în formele de entezite severe, pregnante, de tip eroziv, dar și în cele proliferativ osifiante.

Rontgenterapia (la doza antiinflamatorie de 50 – 75 R pe o ședință și zonă, însumând un maximum de 300 – 400 R / cură, nu mai reprezintă o indicație suficient de justificată, nici chiar în formele sever evolutive. Principalele motive pentru care s-a renunțat la acest tip de terapie ar fi: complicațiile de tip oncologic la distanță în timp; riscul gonadal, risc teratogen, complicații hematologice acute.

4.2. AFECȚIUNILE DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Modificările degenerative ale coloanei vertebrale sunt frecvente și sunt denumite frecvent spondiloză sau spondilartoză. Ele pot interesa articulațiile disco-vertebrale și / sau articulațiile interapofizare (posterioare). Zonele de maximă mobilitate a coloanei vertebrale (C5, T8,L3) sunt cele mai afectate.(6,11,169, 174,189)

4.2.1. SPONDILOZA CERVICALĂ

Spondiloza cervicală, cervicartroza sau spondilartroza cervicală sunt termeni ce definesc prezența procesului degenerativ, artrozic, la nivelul coloanei cervicale. Afecțiunea este frecventă și apare precoce.

Se consideră că orice persoană de peste 40 de ani are cel puțin două localizări de tip artrozic, dintre care una este pe coloana cervicală. Lawrance constată că 60% din persoanele de peste 40 de ani au o acuză cervicală de cauză degenerativă.

Etiologic. Vârsta, care favorizează procesul de uzură, tulburările de statică, malformațiile congenitale, surmenajul profesional și sportiv, afecțiunile inflamatorii sunt cauzele cele mai importante. (6,11,174)

Patogenie. Fiziopatologie. Mecanismele de producere, ca și consecințele clinice și funcționale ale localizării procesului artrozic pe rahisul cervical, trebuie interpretate în contextul anatomic și mecanic al acestuia, care comportă un echilibru segmentar. Acest echilibru tridimensional se datorește:

unei structuri osoase diferențiate pe fiecare nivel;

unui țesut de susținere cu rol particular în mișcare (disc, ligamente, aponevroze, fascii);

– unor lanțuri musculo-aponevrotice cu valori biomecanice importante.

Artroza vertebrală afectează articulațiile discovertebrale și articulațiile interapofizare posterioare; aparatul transvers, spinos și ligamentar prezintă și el modificări de tip hipertrofie sau calcificări cu repercusiuni clinice și funcționale. (174,182)

Cel mai adesea, leziunile coexistă atât pe orizontală, cât și pe verticală, realizându-se un complex patologic multilocular și multietajat.

La producerea semnelor și simptomelor clinice participă mai mulți factori, dintre care trebuie menționați: discopatia degenerativă (cu protruzie discală posterioară centrală sau cu protruzie laterală), apariția de osteofite compresive, îngustarea congenitală sau dobândită (osteofite, osificarea ligamentului vertebral posterior, hernie discală) a canalului vertebral și modificări ischemice la nivelul măduvei sau rădăcinilor nervoase. Ca o consecință a acțiunii izolate sau mai des asociate a acestor factori apar manifestări clinice de medulopatie sau radiculopatie care pot îmbrăca diferite forme.

Protruzia discală posterior centrală este mai frecventă la nivelul discurilor C4-C5, C5-C6 și C6-C7 și are ca urmare apariția unei mielopatii de compresiune.

Protruzia discală laterală, mai frecventă la nivelul C7, produce o durere de tip radicular în miotomul afectat și o tulburare de sensibilitate (parestezii) în dermatomul corespunzător.

Artroza intersomatică. Dinamica particulară a coloanei cervicale și factorii favorizanți menționați influențează degradarea rapidă a discului și remodelarea apofizelor unciforme, cu alungirea și încurbarea laterală. Substanța nucleară a discului degenerat se poate infiltra în articulațiile uncoveitebrale, dând naștere unor adevărate plăci sau noduli.

Artroza interapofiz.ară. Articulațiile interapofizare înregistrează precoce procese de osteocondensare a platourilor și reacții osteofifîce ce conduc la hipertrofia masivului articular și la formarea unor blocuri osoase. Nivelurile cele mai afectate sunt C2-C3 și C3-C4.

Osteofitoza difuză (spondiloza). Este un proces de uzură ce apare în urma degradării inelului fibrocartilaginos și nucleului pulpos. Pierderea proprietăților fiziologice ale acestei formațiuni duce la apariția osteofitului ca element reacționai al platoului vertebral, ca urmare a noilor condiții mecanice.

Artroza intersomatică, interapofizară, osteofitoza difuză, hipertrofia și calcificările elementelor ligamentare pot avea repercusiuni asupra diametrului canalului vertebral.

Tablou clinic. Evoluția spondilaitiozei cervicale este lentă, întretăiată de puseuri acute determinate de expunerea la efort, purtarea de greutăți, traumatisme.

Simptomatologia se manifestă local și la distanță, în formele avansate putând exista un răsunet radicular și medular. Simptomul dominant al artrozei intervertebrale cervicale este durerea care se însoțește în grade variate de impotență funcțională. Periodic pot apărea crize dureroase cu limitarea mobilității și chiar blocare segmentară(182).

Formele clinice sub care se poate prezenta artroza cervicală sunt rezultatul suferinței locale și radiculare cu interferarea factorului vascular și vegetativ, în literatură se descriu o serie de entități mai mult sau mai puțin definite, unele având o etiopatogenie neclară.

1. -Cervicalgia cronică reprezintă forma clinică cea mai frecventă. Deși are un caracter benign poate constitui o jenă serioasă pentru pacient. Durerea poate iradia cefalic când cervicalgia are la bază leziunea rahisului superior sau spre regiunea supraspinoasă, interscapulară și brahială dacă leziunea interesează segmentul inferior. Durerea poate fi exacerbată de oboseala fizică și intelectuală. Uneori, tabloul clinic mai cuprinde amețeli, acufene, tulburări oculare și laringofaringiene, insomnii, stări depresive, dureri precordiale. Aproape totdeauna simptomele se asociază și cu fenomene de tip nevrotic.

2. Cervicalgia acută și torticolisul acut. Cervicalgia acută însoțită sau nu de torticolis se instalează brusc și este o afecțiune penibilă, de scurtă durată. Poate avea și alte cauze în afara puseurilor inflamatorii ale proceselor artrozice, și anume: traumatismul, malformațiile, osteoartritele. Durerea poate iradia ocular, auricular sau facial.

Torticolisul acut banal se definește printr-o înclinare laterală a capului, involuntară, dureroasă, de apariție brutală, cu blocarea mișcărilor de rotație și lateroflexie se manifestă printr-o contractură a unor mușchi ai gâtului (de obicei SCM sau trapez), cel mai frecvent unilaterală, care se însoțește la cea mai mică mișcare de o durere acută ce împiedică aproape total orice deplasare a capului. Durata sa este în general de câteva zile. Uneori se poate însoți de o scolioză compensatoare.

3. Cefaleea cervicală. După Nick, în 1% din cazuri rahisul înalt are rol în producerea cefaleei. Se descriu trei forme clinice.

Forma occipitală: durerea corespunde teritoriului ramului posterior al nervului C2 și C3; pot apărea paroxisme cunoscute sub numele de „nevralgia Arnold" .

Forma occipitotemporomaxilară: durerea ocupă regiunea parietală, auriculară și unghiul inferior al mandibulei; se datorește iritării ramului anterior a nervului C2 și C3.

Forma supraorbitară este cea mai frecventă reprezentând 67% din totalul cazurilor de cefalee de origine cervicală.

Cefaleea poate fi episodică sau continuă, ușoară sau severă și este declanșată frecvent de pozițiile vicioase și eforturile fizice.

4. Migrena cervicală este un sindrom paroxistic caracterizat prin cefalee, grețuri, vărsături, tulburări oculare și neurovegetative. Bartski și Rochas au descris pentru prima dată un sindrom migrenos de cauză cervicală. În patogenie are rol proliferarea ostefitică ce poate determina angiospasm în teritoriul vertebralei.

5. Sindromul cervical. Barré și Liéou au descris în 1925 un sindrom datorat iritării filetelor simpaticului cervical posterior de către osteofitele vertebrale. Sindromul cuprinde elemente clasice: cervicalgii, cefalee occipitală, vertije, acufene, scotoame, parestezii, grețuri, vărsături, sindroame nevrotice. Simptomatologia se accentuează la mișcările de lateralitate ale capului și este frecventă la persoanele de sex feminin cu o structură labilă. Sindromul este contestat de unii autori sub raportul mecanismului patogenic, considerându-se că de fapt simptomatologia este expresia tulburărilor circulatorii din sistemul vertebrobazilar.

6. Sindromul faringolaringian are drept cauză proliferarea osteofitică anterioară ce poate antrena jena la deglutiție, fonastenie, cervicalgie anterioară, hiperestezie faringiană cu tulburări trofice ale mucoasei.

7. Nevralgia cervicobrahială se caracterizează printr-o durere cervicală și a membrului superior apărută în urma iritației sau compresiunii unui ram nervos de la C5 la C8. Cauza cea mai frecventă este puseul congestiv al nucleului uncodiscoosteofitic.

Durerea, într-o proporție mare din cazuri, are debut progresiv și se manifestă cervical, interscapular, precordial și brahial.

8. Sindromul acroparestezic se caracterizează prin prezența paresteziilor la nivelul degetelor, uni- sau bilateral. Acuzele sunt mai ales nocturne, la persoane cu distonii neurovegetative, în postmenopauză.

9. Mielopalia cervicartrozică include manifestările ce apar ca urmare a compresiunii măduvei cervicale de către elementele de hiperproducție osoasă. Afecțiunea aparține etapei a 5 și a 6 de viață. Simptomatologia apare progresiv cu manifestări iritative de tip algii difuze sau cu traiect radicular în membrele superioare, însoțite de parestezii. Bilateralitatea și recrudescența nocturnă este caracteristică.

Examenul clinic poate evidenția zone de hipoestezie suspendată, reflexe vii, fasciculații, astereognozie. La nivelul membrelor inferioare bolnavul acuză fatigabilitate, uneori dificultate în mers, iar obiectiv se poate înregistra un sindrom piramidal frust. (6,24,147, 159,169)

Examenul radiologic poate arăta o îngustare a diametrului sagital al canalului vertebral și prezența de osteofite. Pentru a preciza nivelul și gradul compresiunii medulare este necesară mielografia sau rezonanța magnetică nucleară.

Examenul obiectiv al coloanei cervicale este în general sărac. Se pot constata modificări ale curburii fiziologice, contractură musculară paravertebrală și afectarea mobilității segmentare și globale.(90,91)

Examenul clinic se completează cu cel al coloanei dorsale, al articulațiilor scapulohumerale și al membrului superior. Se cercetează tulburări de sensibilitate, motorii și de reflectivitate, precum și manifestările celuloperiostomialgice. Semnul Lhermitte (senzație electrică momentană cu iradiere distală pe coloană, până în picioare, produsă de flexia sau de alte mișcări ale gâtului și de tuse) traduc afectarea măduvei.

Planul cutanat al regiunii interscapulare este studiat cu ajutorul manevrei de pensare rulată. Un infiltrat celulalgic și un punct dureros paravertebral în dreptul vertebrei T5 sau T6 traduce suferința nervilor cervicali inferiori. De aceeași manieră se examinează fosa supraspinoasă (C4) și regiunea posterioară a gâtului (C3). Cordoane mialgice se pot evidenția la nivelul angularului, scalenilor, sternocleidomastoidianului, supra- și subspinosului.

Examene paraclinice. Examenul radiologie este principalul mijloc de diagnostic. Modificarea lordozei cervicale, pensarea spațiului discal cu reacția condensantă a platourilor, osteofitoza peridiscală, îngustarea spațiului și reacția artrozică ce poate conduce la apariția de bloc cervical la nivelul interapofizarelor posterioare sunt principalele informații radiologice.

Mielografia, tomodensitometria, examenul RMN și explorarea electrofiziologică a nervilor și mușchilor sunt mijloace suplimentare, ce aduc informații asupra leziunilor radiculare și medulare. Examinarea Doppler este utilă în aprecierea leziunilor arterei vertebrale.(159)

Diagnostic diferențial. Spondiloza cervicală este în general ușor de diagnosticat, dar se impune atenție pentru a îndepărta entități ca spondilitele infecțioase și reumatismele, tumorile vertebrale, sindromul de coastă cervicală, în prezența unei compresiuni medulare cu durere cervicală redusă sau absentă trebuie luate în discuție și alte afecțiuni ca scleroza multiplă, scleroza laterală amiotrofică, siringomielia.

Evoluția cervicartrozei este progresivă, cu puseuri de acutizare periodice, în general prognosticul este favorabil, dar nu pot fi subestimate complicațiile de tip radicular și medular care generează stări neplăcute, chiar invalidante.

Tratamentul. Tratamentul profilactic se adresează factorilor de risc, tulburărilor de statică și de echilibru între diferite grupe musculare, surmenajului profesional și sportiv.

Tratamentul conservator are ca obiective reducerea durerii, a iritatei radiculare și a contracturii, rearmonizarea curburilor fiziologice ale coloanei, tonifierea musculară și coordonarea activității rahisului cu membrele superioare.

Tratamentul chirugical este indicat în cazurile în care, cu tot tratamentul conservator aplicat, semnele neurologice se dezvoltă progresiv.

Tratamentul igienic constă din repausul prelungit în perioadele algice, evitarea eforturilor fizice și a purtării de greutăți.

Câteva sfaturi penru bolnavii cu spondiloză cervicală

* Să evite pozițiile îndelungate cu capul flexat. În cazul în care profesia le impune o asemenea poziție, este bine să execute periodic mișcări de redresare fără a întrerupe activitatea profesională.  

* Să se odihneasca fără a sprijini capul pe perne înalte, folosind doar un sul introdus sub ceafă.  

* Să execute zilnic mișcări de gimnastică antagonică de extensie, flexie și rotație a capului pâna la dispariția durerilor musculare și nevralgice.  

* Restabilirea funcționalitățtii musculaturii cervicale prin gimnastică și masaj indeparteaza simptomele neplacute din spondiloza.  

* Aparitia spondilozei poate fi prevenita daca se combat zilnic cu perseverenta pozițiile vicioase ale coloanei, începând din adolescență.  

* Baza tratamentului profilactic și curativ o asigură gimnastica zilnică executată cu perseverență și corectarea precoce a pozițiilor vicioase ale coloanei cervicale în timpul și la sfârșitul activității profesionale.(15,147,169, 177,193)

Tratamentul medicamentos se adresează etapelor algice, când se utilizează AINS sau corticoizi în infiltrații.

Fiziokinetoterapia contribuie la relaxarea locală și generală, la ameliorarea durerilor și refacerea mobilității și coordonării. Se folosesc infraroșiile, curentul galvanic în aplicații longitudinale și transversale (50-100 Hz cu efect de închidere a porții și de 2-6 Hz pentru stimularea endorfinelor) (195)

Masajul asigură bolnavului o bună relaxare și efect antialgic prin tehnici de efleuraj repetitiv, presiuni localizate pe zonele contractate și presiuni asociate cu întinderi. Reeducarea musculară începe din etapa algică, și continuă în etapele ulterioare când se urmărește tonifierea musculară a extensorilor.

Balneoterapia este utilă și se indică în etapele intercritice. Bolnavul trebuie îndrumat și pentru un program la domiciliu în sensul unor măsuri cu caracter protectiv și educațional. (22, 224)

4.2.2. SPONDILOZA DORSALĂ

Boala reprezintă localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei dorsale atât în sectorul discosomatic cât și interapofizar.

Etiopatogenie. O pondere mai mare în etiologie o au tulburările de statică rahidiană, boala Scheuermann, unele profesii. Leziunile degenerative afectează frecvent coloana, dar expresia lor clinică este mai rar întâlnită, așa încât în fața unor dureri ce par a avea suport artrozic trebuie eliminate cauzele de ordin visceral, neurologic sau inflamator(6,11).

Tablou clinic. Se remarcă prin sărăcia semnelor subiective și obiective. Manifestările se concretizează în sindroame locale și radiculare.

1. Dorsalgia cronică. În etapa 30-40 de ani spondiloza difuză apare mai ales la sexul feminin creând o stare de disconfort toracic posterior. Segmentul interscapular este cel mai afectat. Factorii psihici și terenul trebuie luați în considerare, ei putând conferi o importantă coloratură simptomatologiei. Dorsalgia cronică mai poate avea și origini musculare (scaleni, trapezi, romboizi), ligamentare, deranjamentul minor intervertebral, entorsele costale. Dorsalgia interscapulară poate fi și de origine cervicală prin leziunile segmentului inferior.

Examenul fizic poate evidenția o deviație în plan frontal sau sagital de amplitudine mică, adesea ireductibilă. Palparea remarcă zone de sensibilitate, de contractură limitată sau atrofii ale mușchilor para vertebrali.

2. Dorsalgia acută. Puseurile congestive pot genera dureri acute, cel mai adesea în zona medie, cu un pronunțat caracter mecanic și răsunet nefavorabil asupra capacității statokinetice. Examenul fizic, pe lângă tulburarea de statică, subliniază durerea la presiunea pe spinoasele T5-T6 și T9-T10.

3. Nevralgia intercostală. Hiperproducțiile discoosteofitice și interapofizare pot irita nervii intercostali generând o simptomatologie de tip nevralgic.

Examenele paraclinice. Explorarea radiologică este principalul argument diagnostic. Semiologia radiologică constă din osteofite difuze în special pe segmentul T5-T9, pensarea discului intervertebral și reacția condensantă a platourilor, calcificări ale nucleului, artroză interapofizară.

Diagnostic diferențial. Afecțiunile viscerale pot fi cauza, unor dureri toracice trenante și rebele. Cancerele de pancreas, stomac sau duoden, afecțiunile pulmonare, cardiace se pot manifesta o perioadă prin dureri toracice difuze. Și unele afecțiuni vertebrale de tipul osteoporozei, spondilodiscitelor, mielomului și metastazelor pot provoca dorsalgii persistente(91,135)

Evoluția și prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită măsuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea stării bolnavului și la preîntâmpinarea complexării lui sub raport psihic.

Tratamentul este adaptat formelor clinice și se realizează prin mijloace ortopedice, medicamentoase, balneofizioterapice și kinetice.

În fazele acute este necesar repausul prelungit pe pat semidur, combaterea durerii și a contracturii prin AINS, decontracturante și infiltrații cu corticoizi retard(53).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei și balneoterapiei(22,141,195, 210,224).

Tratamentul funcțional are ca scop promovarea exercițiilor de asuplizare a coloanei, de armonizare a curburilor fiziologice și de tonifiere a musculaturii paravertebrale(210).

Crearea unui comportament igienic și ergonomie va proteja coloana, preîntâmpinând progresia proceselor degenerative și apariția puseurilor acute.

4.2.3. SPONDILOZA LOMBARĂ (LOMBARTROZA)

Durerea lombară („low back pain"') afectează 70-80% din populația adultă, constituind al doilea simptom, ca frecvență, după afecțiunile căilor respiratorii(11,76,91,147, 169,174).

Se manifestă sub formă de episoade evolutive, ca durere difuză sau localizată, înaltă sau joasă, discală sau interapofizară, iritantă sau nu, reflectând tulburarea ansamblului osteo-musculo-ligamentar al coloanei lombosacrate. Predomină la sexul feminin, între 40 și 60 de ani.

Etiologie. Cauza principală a durerii rezidă în modificările degenerative ale articulațiilor și discurilor, cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului lombar (ligamente, periost, musculatură, vase sanguine, rădăcini nervoase, sinoviala articulațiilor interapofizare posterioare).

Fiziopalologie. Odată cu vârsta se sintetizează în exces fibrele de colagen de tip I, în structura inelului fibros, cu rol în geneza spondilozei și discopatiei. Examenele biochimice indică prezența de enzime proteolitice în interiorul discului, cum ar fi colagenaza, gelatinaza, elastaza, cu rol degenerativ.

Percepția centrală a durerii este modulată de eliberarea de endorfine și encefaline în sistemul hipotalamic care, în suferințele lombare, se eliberează mai puțin decât în mod normal (Dodds). Acesta ar explica, în parte, marea varietate în severitatea simptomelor absente la pacienții cu patologie aparent similară.

Sediul receptorilor nociceptivi în relație cu regiunea lombară se află în mai multe regiuni: piele și țesut subcutanat; capsulele fibroase ale articulațiilor interapofizare și ale articulațiilor sacroiliace; lamelele inelului fibros; ligamentele longitudinale ale coloanei, mai ales ligamentul longitudinal posterior; periostul și fasciile atașate, aponevroze și tendoane; peretele vaselor sanguine din jurul coloanei; dura mater și țesutul adipos epidural.

Procesul de senescență discală evoluează în felul următor: nucleul pulpos își pierde turgescența, omogenitatea, se deshidratează devenind fibros și ulterior se retracta. Deteriorarea inelului fibros lamelar începe prin apariția de mici focare de hialinizare amorfe care confluează ducând la fisuri, la început circulare, apoi radiare, predominând în partea posterioară și straturile profunde ale discului. Acest sistem de fante permite migrarea spre periferie a nucleului pulpos degenerat(76, 97, 182).

Pot avea loc mici hernieri ale nucleului, care rămân intradiscale sau, în urma unui efort fizic intens, fragmentul herniat poate ajunge subligamentar, fiind blocat. Secundar ia naștere o reacție inflamatorie cu proliferare conjunctivovasculară, care poate resorbi un fragment de nucleu și produce un țesut cicatriceal. Fisurile vechi ale inelului fibros suferă un proces de metaplazie cartilaginoasă.

Tabloul clinic variază ca intensitate și manifestări în funcție de forme: cronică, acută și sediul afectării.

1. Lombalgia cronică este expresia leziunii degenerative a fibrocartilajului discul intervertebral, cu fisurarea inelului fibros. Durerea este accentuată de efort, iradiază în regiunea fesieră sau spina iliacă posterosuperioară, cedează la repaus și în poziție de relaxare în cifoză lombară și se însoțește de redoare și dificultate de redresare.

La examenul obiectiv se constată contractură musculară paravertebrală cu palparea dureroasă a apofizelor spinoase la 1,5 cm de linia mediană în decubit ventral. Deseori apare un sindrom miofascial secundar cu sau fără tulburări psihosomatice.

2. Lombalgia acută apare brusc cu contractură musculară, blocaj lombar, scolioză antalgică. Ea se produce prin fisurarea incompletă a inelului fibros discal cu inclavarea parțială a nucleului pulpos .

3. Afectarea radiculară: se produce prin compresiune datorită unei protruzii sau hernii de disc. Debutul este brusc, declanșat de efort, mișcări „greșite", neindicate. Este mai frecventă la nivelul L5-S1 și mai rară la nivelul L3-L4.

3a. Nevralgia sciatică comună (L5-S1) se însoțește de lombalgii cu atitudine antalgică în flexie contralaterală leziunii. Mobilitatea coloanei în flexie – extensie este redusă, rotația laterală posibilă. Durerea se accentuează la toate mișcările și la presiunea punctelor lui Valleix, din care principalele sunt:

punctul lombar, în unghiul sacro vertebral;

punctul sacroiliac, la nivelul articulației sacroiliace; este punctul cel mai constant;

punctul fesier, la nivelul marii incizuri sciatice; presiunea trebuie să fie puternică, deoarece nervul sciatic este profund la acest nivel;

punctul trohanterian, în șanțul ischiotrohanterian;

punctul peroneotibial, la nivelul gâtului peroneului.

În comprimarea L5 durerile iradiază pe partea posteroexternă a coapsei, fața externă a gambei, dosul piciorului până la al treilea deget, cu deficit senzitiv, iar tulburările motorii apar la extensorul comun al degetului și peronierii laterali, respectând gambierul anterior. Mersul pe călcâie este dificil. In comprimarea S1 durerea iradiază pe fața posterioară a fesei, coapsei, gambei și în planta piciorului, cu deficit senzitiv al plantei și degetului V și tulburări motorii la nivelul tricepsului sural. Mersul pe vârfuri este dificil și reflexul ahilian abolit. Bolnavul este incapabil să stea pe vârful piciorului afectat.

3b. Nevralgia crurală apare brusc după eforturi, predomină la bărbații între 40 și 60 de ani, cu paroxisme nocturne și redoare" vertebrală. Ea este localizată (L3) pe fața externă a fesei și fața anterioară a coapsei, se însoțește de parestezii, hipoestezie și este intensificată prin hiperextensia membrului inferior întins pe bazin (Lasegue inversat). Deficitul motor se observă la mușchiul cvadriceps care devine hipotrofic și chiar atrofie. Reflexul rotulian este diminuat sau abolit.

3c. Nevralgia L4. Durerea iradiază pe fața externă a coapsei, marginea anterioară a gambei spre maleola internă și haluce. Deficitul motor, dacă există, interesează gambierul anterior. Reflexul rotulian în general este diminuat.

4. Artroza interapofizară Când articulațiile interapofizare sunt sediul unui proces artrozic, ele participă la durerea locală prin degenerarea fațetelor și a discului, contribuind uneori la stenoza canalului lombar cu amprentă pe recesul lateral. Iritația sinovială și capsulară conduce la proiectarea dureroasă pseudoradiculară. Alterări ale biomecanicii locale (dezechilibre musculare, lomboabdominale, contracturi, hiperlordoze) acționează asupra cartilajului determinând hipertrofie condrocitară cu pierdere de proteoglicani și scăderea rezistenței; sarcina mecanică devine un factor stresant asupra zonei subcondrale, care reacționează prin re-modelarea țesutului și determină o sinovită mecanică, ulterior cu potențial inflamator și depozite de fibrină.

4a. Afectarea articulației interapofizare se manifestă prin algie localizată paravertebral (L4-S1) însoțită de durere fesieră profundă în teritoriul articulației sacroiliace și uneori mai jos, pe fața posterioară a coapsei, realizând sindromul fațetei. în formele foarte evoluate, osteofitoza poate să atingă recesul lateral rahidian, comprimă rădăcinile și prin ramul senzitiv posterior, care inervează mușchii și tegumentele pai a vertebrale, reflectă durerea în părțile moi.

4b. Deranjamente intervertebrale minore. (DIM), după Maigne, se manifestă prin lombalgii înalte, subacute sau cronice, prin distorsiunea articulației posterioare la nivelul ultimelor toracale (T10-T12) și primelor lombare, explicate de dispoziția inervației senzitive a articulațiilor posterioare.

4c. Sindromul trofostatic apare uneori la femei după menopauză, ca urmare a modificărilor tisulare și hormonale și se traduce prin relaxarea musculaturii abdominale și hiperlordoză prin artroza interapofizară posterioară artroză interspinoasă (sindromul Baastrup). Durerea lombară se însoțește de contractură paravertebrală. sacrospinoasă cifoză dorsală, protecția anterioară a corpului și stare de oboseală.

Examenul radiologic al lombartrozei.

1. Artroza interapofizară se manifestă prin: scleroza osului subcondral, geode subcondrale, osteofitoza, pensarea articulară. Deformarea progresivă se asociază cu degenerescentă discală, osteofite deformate în găurile de conjugare, ebumarea lamelelor vertebrale și apofizelor spinoase, tendinopatia de inserție a ligamentului interspinos (sindromul Baastrup).

2. Pilierul anterior articular inlenerlebral (anifiartroză). Condroza este constituită din țesut fibrocaitilaginos discal, iar osteocondroza cuprinde corpurile vertebrale adiacente. Pensarea interliniei articulare este primul semn de degenerare (asociată clinic cu diminuarea mobilității, în special a inflexiunii laterale).

Fig. 4.1. Radiografia coloanei lombare de profil care arată scăderea discului intervetrebral L4-L5 comparativ cu cea a discului L3-L4

În stadiul de debut, fenomenul de „vid" subliniază degenerescenta discală care se caracterizează prin apariția unei clarități aerice adesea liniară, corespunzând acumulării de gaz (90% azot) în fantele discale. Fenomenul de „vid" apare prin întinderea discului, care se obține de pildă prin extensia coloanei lombare.

În stadiile avansate se constată modificări ale corpurilor vertebrale:

a) scleroza platourilor discale care se însoțește de pensare, cu apariția de geode-noduli Schmorl (hernii intraspongioase);

b) osteofitoza vertebrală poate apărea pe marginea anterioară și laterală a corpurilor – osteofite de stabilizare – care trebuie deosebite de osteofitele de tracțiune; acestea se dezvoltă deasupra inserției pe corpul vertebral a fibrelor lungi ale inelului fibros, sunt mici și au formă triunghiulară;

se pot observa osificați în discul vertebral;

calcificări discale sau în țesutul herniat, reprezentând un indice de protruzie sau hernie discală veche. Ligamentele și tendoanele peri vertebrale participă la deteriorarea degenerativă prin osificări și calcificări (ligamentele longitudinal anterior, posterior etc); osteoporoză, tasare vertebrală;

degenerescenta discului intervertebral (protruzie sau hernie discală) se evidențiază prin diminuarea înălțimii spațiului intervertebral, posterior sau lateral, având următoarele aspecte:

1) spondilolisteză lombară degenerativă;

2) în sindromul trofostatic postmenopauză: hiperlordoză cu glisarea corpurilor vertebrale anterior (anterolistezis) sau posterior (retrolistezis), în care arcul posterior nu este rupt, ca în spondiloză; procesul este localizat atât la L1-L2 și mai ales interapofizar, la nivelul L4-L5;

3) stenoza lombară degenerativă care poate fi centrală sau laterală:

stenoza centrală apare ca o protruzie discală unică sau multietajată, asociată cu hipertrofie degenerativă a arcului posterior al rahisului (interapofizar, lame, ligamente galbene), antrenând o strictură circumferențială a cozii de cal;

stenozele laterale realizează o compresiune radiculară deasupra recesului lateral al rahisului lombar, prin micșorarea diametrului cu hipertrofia degenerativă;

4) o formă particulară de artroză este spondiloza hiperostozantă (boala Forestier-Rotes-Querol), caracterizată radiologie prin proliferări osoase vertebrale și periferice, prin distracție cartilaginoasă, cu osificări anterioare și laterale ale rahisului de tip ligamentar, cu creșterea diametrelor anteroposterior în profil; surplus osos intervertebral și extraarticular în afara spațiului discal; apariția de osteofite gigante cu lippinguri.

Canalul lombar îngustat se manifestă prin durere lombară joasă ce apare între 30 și 60 de ani, asociat în stadiile incipiente, cu claudicație neurologică; în formele avansate, durerea de tip radicular este severa, ireversibilă, cu pierderea progresivă a sensibilității și controlului sfincterelor. Diagnosticul cert este stabilit de mielografie, prin măsurarea diametrului anteroposterior al sacrului dural și de tomografia computerizată, care permite măsurarea pe secțiune a canalului spinal, cu conținutul său și informații asupra dinamicii sale.

Sciatica foramenală se datorează iritării nervului la nivel foramenal prin procese degenerative discale, în special L4-L3-S1 și prin modificările articulațiilor posterioare, cu hipertrofie, listezis, telescopare. Sindromul lombar poate fi absent; rar se poate produce o compresiune radiculară.

Nevralgia de femurocutanat (meralgie parestezică Roth) se datorează afectării L2-L3, cu compresiunea nervului la nivelul inelului osteofibros situat între cele două. spine iliace anterioare; se manifestă prin dureri, parestezii sub formă de arsură, furnicături, amorțeli la nivelul feței anteroexterne a coapsei cu hiperestezie tactilă dureroasă.

Evoluția depinde de: combaterea factorilor de risc, controlul posturii ortostatice, evitarea eforturilor fizice, condiții meteorologice nefavorabile, diagnosticul și tratamentul corect în puseurile de acutizare, terapia de întreținere condroprotectoare în perioadele de acalmie, profilaxia secundară a recidivelor, supraveghere medicală periodică cu respectarea indicațiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale(76, 91, 182).

Prognosticul este favorabil, punând probleme numai în formele cu deficit neuromotor accentuat și incapacitate temporară de muncă crescută și variază de la caz la caz.

Profilaxie. Kinetoprofilaxia primară are o largă adresabilitate și constă în utilizarea exercițiului fizic ca mijloc de întreținere a stării de sănătate, a integrității și funcționalității normale a organismului. Ea este indicată indiferent de vârstă, sex sau pregătire fizică anterioară(210,211). Obiectivele urmărite sunt menținerea mobilității articulare, foiței și rezistenței musculare, posturii corecte, capacității de efort și coordonarea și abilitatea mișcărilor. Obiective specifice sunt legate de predispoziția unor persoane pentru afectarea patologică a coloanei lombare (obezi, femei gravide, persoane cu muncă fizică grea, insuficiențe musculoligamentare, deficiențe fizice la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor inferioare etc).

TRATAMENT

Tratamentul igieno-dietetic constă în repaus la pat în puseurile de acutizare, în caz de radiculite, uneori alternând cu poziția șezândă cu trunchiul aplecat în față. Se respectă indicațiile de urcare și coborâre din pat. În stadiile de remisiune se recomandă purtarea unui lombostat sau centură de melană, pentru menținerea musculaturii abdominale și paravertebrale și evitarea unor mișcări contraindicate.

Tratamentul medicamentos vizează combaterea durerii, inflamației periradiculare, contracturii musculare, sedarea pacienților.(53,147, 169,182,210) Se administrează AINS în posologii diferite – oral, supozitoare sau intramuscular, cu medicație antalgică la nevoie (Algocalmin, Paracetamol, Tramal). Glucocorticoizii se aplică în infiltrații paravertebrale în punctele Valfeix, trigger-points sau tender-points, sub formă de hidrocortizon acetat, betametazon – Diprophos sau Triamcinolon acetonid – Volon, Kenalog, etc. cu xilină 1%.

Medicația decontracturantă (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este de obicei asociată cu folos.

Terapia sedativă cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice (asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea utilă.

Medicația condroprotectoare constituie o terapie modernă de fond în procesul degenerativ cartilaginos, aducând un aport de glicozaminoglicani polisulfatați, în special de acid condroitinsulfat; ea se aplică intramuscular la două zile, în serii de 15-20 de fiole, cu preparate ca Arumalon, Rumalon, Dona S, Zeel P. Este indicată în stadiile inițiale.

Medicația neurotrofică se aplică în formele de suferință radiculară și în perioadele de remisiune cu vitamine din grupul B (Milgamma N) etc.

Terapia fizicală.

Electroterapia este folosită sub diferite forme: curenți de joasă frecvență – galvanizări, ionizări cu novocaină, clorură de calciu, histamină; curenți cu impulsuri (TENS), curenți diadinamici, curenți interferențiali de medie frecvență. Ultrasunetele au efecte deosebite în artroze, datorate proprietății ce o au de a polimeriza complexele macromoleculare cu efect deosebit asupra fibrelor de colagen prin combaterea fibrozei și sclerozei capsulei articulare. Curenții de înaltă frecvență (unde scurte, microunde) au efect de termoterapie de conversie în profunzime. Căldura superficială (radiații infraroșii) sau termoterapie prin împachetări cu parafină sau nămol exercită efecte sedative locale asupra receptorilor cutanați și profunzi, producând vasodilatație arterială cu creșterea fluxului capilar, creșterea aportului energetic și eliminarea de acid lactic din mușchi și contribuind la decontracturarea musculară(177, 182,195).

Masajul este indicat în zonele dureroase, la început superficial, devenind gradat profund(93,174)

Hidrokinetoterapia – mobilizarea activă și pasivă în apă la temperatura de indiferență 35°C, cel mult 36°C – antrenează o descărcare de greutate și presiune la nivelul articulațiilor artrozice(174,177,224) .

Kinetoterapia. Mobilizările pasive se aplică în artroza dureroasă arunci când mișcarea activă este imposibilă sau insuficientă, având drept scop combaterea stazei, edemului și refracțiilor musculoligamentare. Mobilizările active sunt indispensabile în: reeducare, evitând atrofia musculară și crescând forța și volumul mușchiului normal sau atrofiat(141,147,210,211). Se folosește tehnica Hold-relax pe diagonalele Kabat în formele acute sau aceeași tehnică cu exerciții din programul Williams în formele subacute de lombosacralgii prin discopatie. In formele recurente sau cronice se indică măsuri de profilaxie secundară a coloanei vertebrale, sistematizate în așa-numita „școală a spatelui" (school back).

Electrostimularea cu curenți exponențială este indicată la bolnavii cu leziuni neuromotorii de tip periferic prin discopatii vertebrale.

Un rol deosebit îl au manipulările, care implică o mobilizare pasivă forțată, ducând elementele unei articulații sau ansamblul ei până la limita anatomică posibilă prin mișcări de rotație, lateroflexie, flexie sau extensie, izolată sau combinată asupra unui segment vertebral ales. Ea se poate efectua direct din decubit ventral cu talonul mâinii executorului așezat la nivelul apofizei transverse și spinoase sau indirect prin presiune progresivă asupra bazinului și umărului din decubit lateral, când se realizează o mișcare de torsiune a coloanei lombosacrate.

Neuroliza a fost aplicată la bolnavii care n-au răspuns la terapia conservatoare medicală și fizicală, tehnica aplicându-se bilateral sau omolateral la 2-3 niveluri.

Tratamentul balnear este indicat în afara puseurilor de acutizare, în funcție de bolile asociate. în general, în artroză se preferă băi cu ape iodurate (Govora, Bazna), sulfuroase (Hercuiane, Puciosa, Călimăneștii) sau sărate diluate. În formele trenante la persoane active se indică stațiuni cu posibilități de sanatorizare a pacienților, profilate pe recuperare cum ar fi Felix (ape acratoterme), Călimănești (ape sulfuroase), Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol (ape clorurosodice) (22,174,224)

CAPITOLUL V.

MATERIAL ȘI METODĂ

MATERIAL

Pentru materializarea obiectivelor de cercetare menționate în Ipoteza de lucru, am elaborat un protocol de studiu și o fisă de urmărire a bolnavului cu afecțiuni inflamatorii și degenerative ale coloanei vertebrale. În cadrul protocolul de studiu am stabilit etapele de urmărire ale pacienților, loturile de studiu și intervențiile terapeutice. Fișa de urmărire a bolnavului reumatic dă posibilitatea de introducere a informațiilor obținute prin interviu, examen clinic și paraclinic.

Pasul următor l-a constituit selecția, recrutarea pacienților după criterii eligibile de includere și excludere în studiu.

Criterii de includere în studiu în cazul pacienților cu SA

Diagnostic de SA conform criteriilor de la New York modificate;

Vârsta peste 18 ani;

Colectarea datelor s-a făcut conform principiilor de etică medicală.

Criterii de excludere în cazul pacienților cu SA

Vârsta sub 18 ani;

Prezența altor boli reumatice;

Alte afecțiuni organice invalidante, asociate;

Prezența unor boli psihice;

Criterii de includere în studiu în cazul pacienților cu Spondiloză vertebrală

diagnosticul de artoză a coloanei vertebrale, în baza criteriilor clinice și radiologice cuprinse în criteriile de diagnostic ACR

acordul în scris pentru participarea la studiu

Criterii de excludere în cazul pacienților cu Spondiloză vertebrală

alte boli cu acuze similare

contraindicații pentru metodele și mijloacele de tratament utilizate în studiu

boli severe care se constituie în contraindicații pentru tratamentul complex de recuperare (cancer terminal, insuficiență cardiacă NYHA IV, astm bronsic cu necesar continuu de oxigeno-terapie, demență moderată sau severă).

Studiul clinic are caracter prospectiv și s-a efectuat direct, prin examen clinic complex, prin examinarea pacienților în timp ce execută sarcinile propuse de investigator, măsurători, cât și prin intervievare pentru completarea unor chestionare autoadministrate.

Aderența pacienților la studiu am asigurat-o prin explicații detaliate asupra evoluției naturale a bolii, a beneficiilor și riscurilor tratamentelor medicamentoase și balneo-fizical-kinetice, bolnavii fiind cointeresați în obținerea unor soluții mai eficiente de tratament.

Subiecții și-au dat acceptul pentru participarea la studiu și au fost informați asupra posibilității de retragere voluntară, lipsită de consecințe.

Pornind de la aceste considerente, studiul organizat de tip prospectiv, observațional, s-a adresat bolnavilor cu afecțiuni inflamatorii și degenerative ale coloanei vertebrale din Spitalul Clinic Județean – Staționarul II Oradea și Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix în perioada 2003-2007 și s-a finalizat cu un număr de 250 pacienți (din cei 300 luați inițial în studiu). Pacienți au fost tratați în condiții de spitalizare cu un program terapeutic adaptat formei clinico-evolutive de boală și obțiunii terapeutice a pacienților. Ei au fost organizați în două loturi: un lot martor care a urmat doar tratament medicamentos, și un lot de studiu care a beneficiat alături de tratamentul medicamentos de tratament funcțional balneo-fizical-kinetic, iar evoluția a fost urmărită în zilele 1, 14, la 6 luni și 6luni și 14 zile. În primele 14 zile, a fiecărei internări, prin înregistrări zilnice s-a efectuat curba de evoluție a durerii.

Din cei 250 pacienți, 50 cazuri (20%) au fost cu spondilită anchilozantă și 200 cazuri (80%) cu spondiloză vertebrală cu diferite localizări. rezultând o predominență a afecțiunilor degenerative ale coloanei vertebrale.

Fișa tip după care am inițiat urmărirea pacienților cuprinde alături de datele de identificare ale bolnavului, diagnosticul, date legate de prezența și topografia durerii, factorii de risc, patologii asociate, complicații, investigații, condiții care au permis personalizarea tratamentului farmacologic și recuperator, precum și cele 4 evaluări ale pacienților.

Prima evaluare efectuată cu ocazia recrutării în studiu este mai detaliată și cuprinde alături de datele demografice și anamnestice, o evaluare atentă a durerii, o evaluare clinico-funcțională, analizând parametrii mobilității articulare, forței musculare și o evaluarea a statusului psiho-afectiv.

Metodele de evaluare utilizate au fost standardizate, în scopul limitării, pe cât posibil, a influenței erorii sistematice. Concepute în limba engleză, chestionarele și indicii de evaluare utilizați au fost traduse și în alte limbi europene (2) în care de cele mai multe ori anumite item-uri au trebuit modificate pentru a se adapta diferențelor culturale ale acestor diferite etnii.

În vederea studiului am creat o fișă tip având la bază date din literatura de specialitate, criterii validate în reumatologie.

Tabel 5.1. În vederea studiului am creat o fișă-tip de monitorizare a pacienților cu SA(168).

METODE

Metodele utilizate în acest studiu se pot împărți în 3 grupe:

metode de evaluare clinico-funcțională a pacienților

metode de tratament

metode statistice

Metode de evaluare clinico-funcțională

Metodele de evaluare clinico-funcțională reprezintă baza de urmărire a loturilor de pacienți. Ele au fost folosite pe tot parcursul studiului pentru aprecierea rezultatelor aplicării diverselor metodologii terapeutice, care în final au fost interpretate prin metode statistice.

Evaluarea stării pacientului este un proces complex care presupune analiza și integrarae informațiilor obținute la examenul clino-funcțional alături de investigațiile paraclinice.

Deoarece nu se poate stabili o relație directă între intensitatea durerii, modificările de funcționalitate articulară și amploarea modificărilor imagistice, de-a lungul anilor s-a încercat stadializarea unor metode de evaluare clinico-funcțională a pacienților cu diverse afecțiuni ale aparatului locomotor sub forma unor scări de evaluare.

Metode de evaluare clinico-funcțională în spondilita anchilozantă

Pentru aprecierea obiectivă și corectă a stării pacienților cu afecțiuni inflamatorii ale coloanei vertebrale (SA) am folosit următoarele variabile.

Variabile demografice

Variabile clinice

Activitatea bolii

VSH

Indicele entezitic Mander

Expansiunea toracică

Evaluare globală (Indicele BASDAI)

Statusul funcțional

BASMI (Indicele metrologic al spondilitei anchilozante)

BASFI (Indicele funcțional al spondilitei anchilozante)

BAS-G (Indicele global al spondilitei anchilozante)

Indice de calitate a vieții

AS-AIMS 2 (Scala de Măsurare a Impactului Artritei modificată și standardizată pentru spondilita anchilozantă).

Variabile clinice

O evaluare comprehensivă a pacientului spondilitic necesită măsurători credibile, fiabile în ceea ce privește datele clinice, biologice cât și a statusului funcțional.

La pacienții din lotul studiat s-au urmărit următorii parametrii:

Gradul de activitate al bolii

Gradul de activitate al bolii a fost apreciat cu ajutorul următoarelor variabile:

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), măsurată după Westergren, în mm/h;

Indicele entezitic Mander (168,169), conceput pentru a putea individualiza afectarea enteziopatică față de cea articulară periferică sau axială.

Sunt evaluate 30 de sedii articulare, pacientul în ortostatism sau în decubit dorsal.

Intensitatea durii la presiune se urmărește utilizând scala următoare:

0 = absența durerii; 1 = durere minimă; 2 = durere moderată;

3 = durere + retragere

Metodă de calcul:

Indicele entezitic Mander este egal cu suma scorurilor obținute pentru fiecare sediu articular, mergând de la 0 la 90.

Tabel 5.2. Cele 30 de zone evaluate (pacientul în ortostatism – “ O” sau culcat “C” ) sunt:

*Pentru aceste articulații scorul cel mai înalt (sau la dreapta sau la stânga) este reținut.

Expansiunea toracică: ca diferența în cm între expir și inspir profund, măsurată pe linia mamelonară. Se va lua în considerare cea mai bună dintre două măsurători (169) .

BASDAI (Indicele de activitate al bolii în spondilita anchilozantă, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, în limba engleză în original) reprezintă scorul de activitate al bolii. Este un indice compozit, destinat gradului de activitate al bolii (48,128,132,169); el constă din 6 întrebări care dau relații despre 5 simptome majore, relevante în SA: fatigabilitate, durere la nivelul coloanei vertebrale, durere la nivelul articulațiilor periferice, zonele periarticulare sensibile la atingere sau presiune, redoarea matinală. Aceasta din urmă, este măsurată calitativ (gradul, severitatea redorii) și cantitativ (perioada de timp în care ea persistă).

BASDAI cere pacienților să indice intensitatea acestor simptome în ultimele 48 de ore. Răspunsul pacienților la fiecare întrebare s-a măsurat pe o scală analog vizuală. Multitudinea eseurilor terapeutice în care scala analog vizuală este utilizată reprezintă cel mai bun argument în favoarea calității sale. Dreapta pe care se reprezintă grafic intensitatea durerii sau redorii trebuie să măsoare 100 mm; s-a demonstrat că scalele măsurând mai puțin de 50 mm sunt mai puțin precise (48,132). La bornele scalei vizuale sunt înscrise două cuvinte care exprimă severitatea durerii sau redorii; acestea au fost: “absent” și “extrem”, excepție făcând scala pentru durata redorii matinale (între 0 – 2 ore). Fiecare scală analog vizuală a fost cuantificată 0 – 100, iar la scorul relatând despre redoarea matinală s-a luat o medie, rezultând un scor combinat.

Scorul final s-a calculat făcând media celor 5 valori ( media răspunsurilor 5 și 6 și valoarea răspunsurilor la primele 4 întrebări).

BASDAI

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

Unde ați situa gradul dumneavoastră global de oboseală ?

Unde ați situa gradul dumneavoastră global de durere la nivelul cotului, spatelui sau șoldurilor în cadrul spondilitei dumneavoastră ?

Unde ați situa gradul dumneavoastră global de durere / tumefacție articulară în afara cotului, spatelui și șoldurilor ?

Unde ați situa gradul dumneavoastră de jenă pentru zonele sensibile la atingere sau presiune ?

Unde ați situa gradul dumneavoastră global de redoare matinală la trezire ?

Care este durata redorii dumneavoastră matinale de la momentul trezirii ?

Statusul funcțional

L-am evaluat cu ajutorul următorilor indici:

Indicele metrologic al spondilitei BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index, în limba engleză în original) (130,159,169). Acesta urmărește ca, pe baza unui număr minim de măsurători clinice, să evalueze cu acuratețe starea coloanei cervicale, dorsale și lombare, a articulațiilor coxofemurale și a țesuturilor moi pelvine. Se utilizează cinci măsurători clinice:

Rotația cervicală: se măsoară cu goniometrul. Pacientul este în decubit dorsal, în poziție neutră și goniometrul este plasat pe frunte. Se cere apoi pacientului să întoarcă capul cât mai mult posibil la dreapta, apoi la stânga. Cea mai bună dintre două încercări este reținută pentru fiecare măsurătoare (dreapta și stânga). Media măsurătorilor (dreaptă și stângă) dă rezultatul final pentru rotația cervicală în grade.

Distanța tragus – perete: pacientul trebuie să-și apropie cât mai mult posibil, călcâiele și spatele, de perete. I se cere apoi să-și apropie capul de perete. Distanța tragus – perete este măsurată la dreapta și la stânga; media măsurătorilor (dreaptă și stângă) este reținută.

Flexia laterală a coloanei: se evaluează măsurând distanța dintre degete și sol în flexie laterală, fără a se apleca în afară și fără să-și flecteze genunchii. Pentru aceasta, pacientul trebuie să fie cât mai aproape de perete cu umerii la același nivel. Investigatorul cere pacientului să se aplece în lateral, în dreapta, apoi în stânga, menținând umerii lipiți cât mai mult posibil de perete; vom verifica dacă coapsele și genunchii rămân în aceeași poziție. Cea mai bună dintre încercări este reținută pentru cele două sedii (dreapta și stânga). Media celor mai bune încercări dă rezultatul final pentru flexia laterală a coloanei (măsurătoarea se efectuează cu ajutorul unui centimetru gradat la 0,1 cm);

Flexia lombară (Indicele Schober modificat): pacientul în ortostatism. Marcăm un punct la nivelul apofizei spinoase a vertebrei L5 (prima spinoasă, care se situează deasupra unei linii care unește cele două creste iliace). Al doilea punct se măsoară la 10 cm deasupra primului, cu pacientul în poziție neutră (fără efort de hiperextensie sau flexie). I se cere apoi pacientului să se aplece înainte fără a-și flecta genunchii. De obicei, distanța inițială crește la 16 cm sau mai mult. Această diferență este luată în calcul.

Distanța intermaleolară: se măsoară pe un pacient în decubit dorsal, genunchii în extensie și picioarele în poziție neutră. I se cere pacientului să-și îndepărteze genunchii l maximum și se măsoară distanța dintre cele două maleole. Se reține cea mai bună dintre cele două încercări.

Tabel 5.3. Indicele compozit BASMI

Scorul BASMI: corespunde sumei scorurilor obținute pentru fiecare dintre cele 5 măsurători, fiind cuprins între 0 – 10.

Indicele funcțional al spondilitei anchilozante BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, în limba engleză în original) (45,132,169,203).

Deși s-au imaginat mai multe variante, versiunea finală constă în 8 întrebări despre activități care implică anatomia funcțională a pacienților și 2 întrebări care evaluează abilitatea pacienților de a acționa în viața de zi cu zi. Întrebările reflectă ADL-urile și fiecare răspuns este dat pe scală analog vizuală (0 – 100 mm) care are la bornele sale două cuvinte care exprimă direcția severității afectării acțiunii respective: “fără nici o dificultate” și “imposibil”. Intervalul despre care pacientul este intervievat se referă la ultimele 48 de ore.

Valoarea scorului BASFI este media valorilor obținute la cele 10 întrebări; el va avea valoarea de la 0 – 100.

BASFI

BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS FUNCTIONAL INDEX

Puteți să vă puneți șosetele sau ciorapii fără ajutorul cuiva sau fără orice alt mijloc?

Puteți să vă aplecați pentru a ridica un stilou de pe sol fără ajutor?

Puteți ajunge la o etajeră înaltă fără ajutorul cuiva?

Vă puteți ridica de pe un scaun fără a vă folosi mâinile sau orice alt ajutor?

Puteți să vă ridicați din poziția “culcat pe spate” fără ajutor?

Puteți să rămâneți ridicat în picioare fără susținere timp de 10 minute fără durere?

Puteți să urcați 12-15 trepte punând doar un picior pe fiecare scară fără să vă țineți de balustradă sau fără să folosiți alt ajutor?

Puteți să vă uitați peste umăr fără să vă întoarceți?

Puteți să efectuați activități necesitând efort fizic (de ex. program de kinetoterapie, grădinărit sau sport)?

Puteți să fiți în activitate toată ziua, fie la domiciliu, fie la locul de muncă?

BASFI satisface criteriile necesare unui indice funcțional. Se efectuează rapid, este ușor de completat, relevanța sa clinică este crescută și de includerea pacientului spondilitic de-a lungul perioadei sale ulterioare de evaluare.

Dorind să obțin un tablou cuprinzător asupra întregului “status funcțional” al bolii, am utilizat: Scorul Global al spondilitei ankilozante BAS-G (Bath Ankylosing Spondylitis Global Score, în limba engleză în original) (131,169), care reflectă efectul bolii asupra “stării de bine” a pacientului, pe o perioadă anumită de timp. Testul cuprinde practic 2 întrebări, în două versiuni: perioada scurtă, care cere pacientului să indice efectul bolii sale asupra stării de bine în ultima săptămână și perioada lungă, care cere pacientului același lucru, dar în ultimele 6 luni.

Răspunsul se dă pe o scală analog vizuală de 100 mm, la bornele căruia două cuvinte exprimă severitatea prezenței simptomului: “niciunul” și “foarte important”.

BAS – G

BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS GLOBAL SCORE

Cum evaluați efectul bolii dumneavoastră asupra stării generale în săptămâna precedentă ?

Cum evaluați efectul bolii dumneavostră asupra stării generale în ultimele 6 luni ?

S-a ales perioada de o săptămână pentru a permite comparația cu BASDAI și BASFI și 6 luni pentru că aceasta este de obicei perioada dintre două consultații la specialistul reumatolog. Media celor două întrebări constituie scorul BAS-G.

BAS – G nu este un test specific doar pentru spondilita anchilozantă; el poate fi aplicat și în alte boli cronice reumatice dar, în aceste cazuri, va cere în mod evident o revalidare.

Evaluarea calității vieții pacienților lotului (n = 50) am făcut-o cu ajutorul chestionarului de autoevaluare AS–AIMS 2 (Scala de Măsurare a Impactului Artritei, Arthritis Impact Measurement Scales AIMS, în limba engleză în original) (8,169,185).

Chestionarul AIMS a fost introdus în 1980, în scopul de a evalua statusul funcțional al pacienților cu poliartrită reumatoidă, inițial având 45 de întrebări grupate în 9 scale care puteau fi combinate între ele pentru a investiga diferitele componente ale stării de sănătate, a fost apoi analizat sub aspectul credibilității și valabilității statistice, a sensibilității la schimbare și a utilității la pacienți artritici (168).

AIMS 2 este o variantă extinsă și revizuită a bateriei originale a AIMS, la care au fost adăugate noi scale pentru a completa versiunea originală ce măsoară: mobilitatea, mersul și aplecarea, funcția mâinii și degetelor, funcția brațelor, autoîngrijirea, activitățile casnice, durerea articulară, sprijinul din partea familiei și prietenilor, activitățile sociale, munca, starea de tensiune psihică și dispoziția, impactul bolii asupra stării de sănătate – în total 15 domenii (secțiuni). Secțiunile se pot utiliza separat, în funcție de domeniul de activitate pe care dorim să-l investigăm.

În 1993, Francis Guillemin (105) a propus o scală AIMS 2 pentru SA, cunoscută sub numele de AS–AIMS 2 (Ankylosing Spondylitis – Arthritis Impact Measurement Scales, în limba engleză în original), modificând întrebarea nr. 28, prin introducerea unor activități cotidiene asupra cărora de obicei boala, impietează.

În studiul meu am utilizat secțiunile care cuprind domeniile: mobilitate, mersul și aplecarea, funcția mâinii și degetelor, funcția brațelor, secțiunile destinate investigării activităților cotidiene BADL (Basic Activities of Daily Living, în limba engleză în original), cu item-urile 21–24 și IADL (Instrumental Activities of Daily Living, în limba engleză în original), cu item-urile de la 25 – 28* (*modificat pentru SA), secțiunile care se referă la activități sociale, sprijinul din partea familiei sau prietenilor, durerea articulară, munca, starea de tensiune și enervare, dispoziția, în total 12 secțiuni cu 57 item-uri.

Pentru fiecare dintre domenii scorul se calculează în mod diferit. Astfel, pentru secțiunile care relevă: funcția mâinii și degetelor, funcția brațelor, activități menajere, activitățile sociale, sprijinul din partea familiei și prietenilor, fiecăreia dintre activitățile evaluate i se acordă o notă de la 1 la 5, în funcție de gradul de dificultate întâmpinat de pacient la îndeplinirea sarcinii respective. Codificarea convenită pentru fiecare activitate corespunde cifrei din paranteză. Scorul pentru aceste scale se calculează după formula:

(Scor total – 5) x 0,5 dacă domeniul are 5 întrebări

sau:

(Scor total – 4) x 0,625 dacă domeniul are 4 întrebări.

Pentru secțiunile: mobilitate, mersul și aplecarea, viața cotidiană, durerile articulare, munca, starea de tensiune, dispoziția, s-a convenit ca fiecare răspuns să fie codificat diferit, și anume: dacă cifra din paranteză este 1, i se acordă nota 5, cifrei 2 îi va corespunde nota 4, cifrei 3 îi corespunde nota 3, cifrei 4 îi corespunde nota 2, iar dacă cifra din paranteză este 5, i se acordă nota 1.

Scorul acestor scale se calculează după formula:

(Scor total – 5) x 0,5 dacă domeniul are 5 întrebări

sau:

(Scor total – 4) x 0,625 dacă domeniul are 4 întrebări.

Tabel 5.4. Scorul AS-AIMS 5

Metode de evaluare clinico-funcțională în spondiloza CDL

Metodele de evaluare clinico-funcțională reprezintă baza de urmărire a lotului de pacienți. Ele au fost folosite pe tot parcursul studiului pentru aprecierea rezultatelor aplicării diverselor metodologii terapeutice, care în final au fost interpretate prin metode statistice.

Evaluarea stării pacientului este un proces complex care presupune analiza și integrarea informațiilor obținute la examenul clinico-funcțional alături de investigațiile paraclinice.

Deoarece nu se poate stabilii o relație directă între intensitatea durerii, modificările de funcționalitate articulară și amploarea modificărilor imagistice, de-a lungul anilor s-a încercat standardizarea unor metode de evaluare clinico-funcțională a pacienților cu diverse afecțiuni ale aparatului locomotor sub formă de scări de evaluare.

În studiu am ales scările de evaluare recomandate de Societatea Americană de Reumatologie.

Pentru aprecierea obiectivă și corectă a stării pacienților am folosit următoarele metode standardizate de evaluare:

pentru evaluarea durerii am folosit scara analogă vizuală (VAS) (0-10)

pentru durerea lombară, funcționalitatea și activitățile cotidiene am folosit chestionarul de disabilitate OSWESTRY(oswestry disability index – ODI)

scara de evaluare a calității vieții cu ajutorul chestionarului MOS SF – 36.

Scala analog vizuală VAS – pentru evaluare a durerii (202)

0 – fără durere 10 – durere maximă

Investigarea durerii lombare cu ajutorul chestionarului Oswestry

METODA DE LUCRU

La pacienții lotului studiat (n=200) s-au urmărit parametri: durere, impact funcțional.

Pentru a evidenția impactul leziunii asupra funcționalității și activităților zilnice am apelat la indici de apreciere a durerii și disabilității consecutive acesteia: chestionarul Oswestry.

Evaluarea cu ajutorul testului Oswestry (87,169,201) obiectivează durerea, funcționalitatea și atribuie un procent însemnat activității cotidiene – ADL (Activities of Daily Living) sub toate aspectele sale: autoîngrijire, viață socială și profesională. Domeniile investigate sunt raportate la simptomul durere lombară. Activitățile înregistrate sunt: îngrijirea personală (îmbrăcat, spălat, machiat/bărbierit), ridicarea de greutății, abilitatea de mers, poziția șezând, ortostatism, somn, viața sexuală, viața socială și activitatea profesională.

CHESTIONARUL DE DISABILITATE OSWESTRY

(OSWESTRY DISABILITY INDEX – ODI)

1. Intensitatea durerii

Durerea este slabă spre moderată; nu am nevoie de calmante ale durerii

Durerea este neplăcută, dar mă descurc fără calmante ale durerii

Medicația calmantă determină dispariția completă a durerii

Medicația calmantă determină ameliorarea parțială a durerii

Medicația calmantă dă o foarte mică ameliorare a durerii.

Medicația calmantă nu are nici un efect asupra durerii

2. Îngrijirea personală (îmbrăcat, spălat, machiat/bărbierit)

Mă descurc singur în mod normal, fără a avea durere

Mă descurc singur în mod normal, dar apar dureri

Îngrijirea personală este dureroasă și mă mișc încet și cu grijă

Am nevoie de un oarecare ajutor, da mă descurc în majoritatea cazurilor

Am nevoie de ajutor în fiecare zi, în aproape toate aspectele de îngrijire

Nu mă pot îmbrăca, mă spăl cu dificultate, stau în pat

3. Ridicarea de greutăți

Pot ridica greutăți fără durere

Pot ridica greutăți mari, dar apare durerea

Durerea mă avertizează asupra greutăților mari dacă le ridic de pe podea, dar mă descurc dacă acestea sunt convenabil așezate, de exemplu pe o masă

Durerea mă avertizează în ridicarea greutăților mari, dar mă descurc cu greutățile mici dacă sunt convenabil așezate

Pot ridica doar greutăți foarte mici

Nu pot să ridic sau să transport nici o greutate

4. Mersul

Pot să merg oricât de departe doresc

Durerea este prezentă la mers pe o distanță de peste 1,5km

Durerea este prezentă la mers pe o distanță de sub 1km

Durerea este prezentă la mers pe o distanță de sub 500m

Pot să umblu doar dacă folosesc bastonul/cârjele

Stau în pat/scaun aproape toată ziua

5. Poziția șezând

Pot să stau pe orice scaun atât cât doresc

Pot să stau pe scaunul meu favorit, dar atât cât doresc

Durerea apare la poziția șezând de peste o oră

Durerea apare la poziția șezând de peste 30 minute

Durerea apare la poziția șezând de peste 10 minute

Durerea nu îmi permite deloc poziția șezând

6. Ortostatism

Pot să stau în picioare timp îndelungat fără durere

Pot să stau în picioare cât vreau, dar apare durerea

Durerea apare în poziția în picioare de peste o oră

Durerea apare în poziția în picioare de peste 30 minute

Durerea apare în poziția în picioare de peste 10 minute

Durerea nu îmi permite să stau în picioare

7. Somnul

Durerea nu mă împiedică să dorm bine

Dorm bine numai dacă folosesc tablete

Numai dacă iau tablete pot să dorm 6 ore

Numai dacă iau tablete pot să dorm aproximativ 4 ore

Numai dacă iau tablete pot să dorm aproximativ 2 ore

Nu pot să dorm din cauza durerii

8. Viața sexuală (în legătură cu durerea – dacă se poate aplica)

Viața mea sexuală este normală și nu îmi cauzează durere

Viața mea sexuală este normală, dar îmi cauzează durere

Viața mea sexuală este aproape normală, dar este foarte dureroasă

Viața mea sexuală este limitată sever de durere

Viața mea sexuală este aproape absentă din cauza durerii

Durerea nu îmi permite nici un fel de viață sexuală

9. Viața socială

Viața mea socială este normală și nu îmi cauzează durere

Viața mea socială este normală, dar determină o creștere a durerii

Durerea îmi afectează viața socială și deseori sunt obligat/ă să stau acasă

Durerea îmi limitează viața socială la activitățile casnice

Viața mea socială este aproape absentă din cauza durerii

Durerea nu îmi permite nici un fel de viață socială

10. Activitatea profesională

Pot să lucrez oriunde, fără durere

Pot să lucrez oriunde, dar apar dureri

Durerea este neplăcută, dar pot lucra peste 2 ore

Activitatea zilnică îmi este limitată la mai puțin de o oră de durere

Activitatea zilnică îmi este limitată la strictul necesar la mai puțin de 30 minute

Durerea mă împiedică să lucrez

Metoda de calcul:

Scorul Indexului de Disabilitate Oswestry se calculează astfel:

De exemplu:

– dacă s-a răspuns la toate cele 10 întrebări (suma punctelor întrebărilor = 16), scorul se calculează astfel:

– dacă una dintre întrebări lipsește (sau nu este aplicabilă) scorul se calculează:

Interpretare:

0% – 20%: disabilitate minimă. Pacientul își poate desfășura aproape toate activitățile zilnice. Nu se indică tratament în afara consilierii referitoare la ridicarea și transportul greutăților, „școala spatelui”;

21% – 40%: disabilitate moderată. Pacientul acuză dureri și disfuncții în poziția șezând și în ortostatism. Călătoriile și viața socială sunt evitate și nu poate să-și desfășoare activitatea profesională. Îngrijirea personală, activitatea sexuală și somnul nu sunt afectate. Se indică tratament conservator.

41% – 60%: disabilitate severă. Durerea rămâne problema principală a acestor pacienți, ADL-urile sunt afectate. Pacienților li se vor face investigații complexe.

61% – 80%: infirmitate. Durerea lombară influențează toate aspectele vieții pacientului.

81% – 100%: Pacienții sunt imobilizați la pat sau își exagerează simptomele.

Evaluarea calității vieții cu ajutorul chestionarului MOS SF-36 (Health Survey)

De peste 20 de ani de când au fost concepute, chestionarele de apreciere a calității vieții au devenit tot mai larg acceptate, fiind tot mai adesea citate ca instrumente tradiționale de măsură în cercetarea reumatologică. Ramey publică în 1992 o metaanaliză în care trece în revistă peste 100 de lucrări științifice publicate pe această temă. Până în 1980, SF36 a fost administrat de peste 100.000 de ori în diverse cercetări internaționale și au fost publicate peste 100 de articole care descriu și utilizează acest instrument (159,169). SF36 a fost dezvoltat analizând întrebări și componente dintr-o varietate de instrumente utilizate anterior pentru același scop, a fost destinat nu numai bolilor reumatismale și s-a constituit astfel încât să permită suplimentarea cu măsurători adiționale (169).

Interesul a fost suscitat mai cu seamă de itemul starea generală de sănătate care a fost folosit cel mai adesea. El poate fi completat de către pacient în mai puțin de 15 minute și poate fi scorizat în mai puțin de un minut, cu ajutorul programelor informatice. Acesta măsoară starea de sănătate de a lungul ultimei luni, punând în total 36 de întrebări grupate în 8 categorii de funcții din sfera ADL: (Tabelul nr. 12). funcție fizică, limitări datorate sănătății fizice, limitări datorate problemelor emoționale, energie/oboseală, starea de bine emoțional, activități sociale, durere, starea generală de sănătate

Evaluarea calității vieții cu SF36 măsoară starea de sănătate. Această anchetă se referă la părerea pacientului asupra propriei stări de sănătate. Informațiile primite ne vor permite să cunoaștem cum se simte persoana intervievată și cum își desfășoară activitățile zilnice.

Chestionarul Short Form 36 (SF-36) Health Survey conține un număr de 36 de întrebări împărțite în 8 domenii: funcția fizică (FF), limitări datorate sănătății fizice (LSF), durere lombară (DL), starea generală de sănătate (SGS), vitalitate-energie/oboseală (VEO), funcția socială (FS), limitări datorate problemelor emoționale (LPE), starea de bine emoțional (SBE).

Cele opt domenii se combină în realizarea a două subscale sumatoare:

Starea de sănătate fizică (SSF): funcția fizică, limitări datorate sănătății fizice, durere lombară, starea generală de sănătate, vitalitate – energie/oboseală

Starea de sănătate psihică (SSP): starea de bine emoțional, limitări datorate problemelor emoționale, funcția socială, vitalitate – energie/oboseală, starea generală de sănătate

Tabelul nr. 5.5. Evaluarea stării de sănătate cu chestionarul MOS SF-36 Health Survey

Tabel 5.6. Cele 36 de întrebări au fost împărțite în 8 domenii

Aceste două subscale sumatoare redau măsura celor două stări de sănătate (fizică și psihică) ale loturilor studiate.

Toate întrebările sunt scorizate de la o scală de la 0-100 cu 100 reprezentând cel mai înalt nivel de funcționare posibilă.

De asemenea scorurile agregate sunt raportate la un procentaj de puncte posibile utilizând scala de mai jos.

Tabel 5.7 Metoda de calcul:

De exemplu dacă măsurăm scala energie/oboseală adunând scorurile de la întrebările 23-27-29-31.Dacă pacientul bifează 4 la 23, 3 la 27, 3 la 29 și lasă 31 nebifat calculul va fi următorul:

4-23 scorizat cu 40 %

3-27 scorizat cu 60 %

3-29 scorizat cu 40 %

Scorul total este 40+60+40=140 vom împărți la 3 întrebări, rezultând 46,7.

Dacă scorul de 100 reprezintă cea mai înaltă energie fără oboseală scorul 46,7 sugerează că pacientul prezintă o pierdere de energie prezentând oboseală.

Conceput în limba engleză, chestionarul a fost mai apoi tradus intr-o serie de alte limbi, în care, de multe ori, anumite itemuri au trebuit modificate pentru a se adapta diferențelor culturale dintre diferitele etnii (5, 63, 173). În general, variantelor translate li s-a demonstrat valabilitatea statistică, prin studii populaționale extinse.

În țara noastră, datorită interesului restrâns privind starea de sănătate generală a populației cu impact asupra calității vieții, nu am avut la dispoziție o variantă validată în limba română.

Deoarece în România nu avem estimări normative, prin studii calibrate, care să stabilească un scor standard pentru fiecare domeniu, pentru a asigura comparabilitatea rezultatelor, am folosit normele stabilite de Ware în 1994, aplicate la populația S.U.A.(169)

METODE ȘI MIJLOACE DE TRATAMENT

►Metode și mijloace de tratament în SA

Evaluarea comprehensivă a stării de sănătate a pacienților reumatici câștigă tot mai mult teren și datorită diversității mari a metodelor de tratament recuperator funcțional.

Creșterea numărul de pacienți spondilitici care ajung la vârste înaintate în țările industrializate, grevează asupra bugetelor sănătății, necesitând acțiuni medicale ferme și protocoale mai stricte de tratament.

Ideea mai veche că orice spondilitic ajunge, inexorabil, la anchiloză vertebrală, cu disabilități severe, nu este deloc reală (42,43,44,168). În afară de faptul (pe care însă nu trebuie să scontăm) că boala poate prezenta și spontan remisiuni, evoluții extrem de lente, sau opriri în evoluție, SA poate avea, sub un tratament complex și insistent, o evoluție favorabilă, dacă mijloacele terapeutice sunt aplicate precoce și continuate cu perseverență. Statisticile arată că aproximativ 65% dintre pacienți pot duce în acest fel o viață normală, desfășurându-și întreaga activitate profesională și socială (45, 140).

Momentul cel mai important al instituirii tratamentului recuperator fizical în SA, este perioada formării entezitelor, până nu s-au format sinostozele. În această perioadă, se dă lupta pentru menținerea cât mai îndelungată a mobilității coloanei și, de asemenea, a conservării posturii corecte a acesteia.

Asistența medicală recuperatorie în SA nu poate fi făcută rigid, deoarece în această boală, metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise și a recuperării medicale se intrică (30,127,133).

Dintre toate bolile reumatice inflamatorii, este cert că SA beneficiază cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice. Efectele antialgice ale terapiei fizicale determină principala indicație a acesteia în SA; sub tratament fizical nevoia de medicație analgetică scade foarte mult, iar ameliorarea durerilor și implicit a mobilității, devine un fapt evident. Spre deosebire de poliartrita reumatoidă și indicațiile de tratament balnear în SA sunt foarte largi(65).

Deformările și deposturările cele mai frecvente, care dau disabilitate sunt flexia cervicală cu sau fără înclinare laterală, cifoză dorsală, delordozarea lombară cu bascularea înainte a bazinului, flexumul șoldurilor cu sau fără flexia compensatorie a genunchiului.

În studiul nostru, am pornit de la ipoteza că tratamentul fizical recuperator contribuie din plin la ameliorarea evoluției bolii și implicit a calității vieții pacientului spondilitic. Principalul obiectiv al acestui studiu a fost să demonstrăm eficiența tratamentului recuperator fizical-kinetic, încercând să surprindem impactul său, adaptat disabilităților specifice pacienților spondilitici, în funcție de stadiul evolutiv al bolii.

Am efectuat un studiu pe un lot de 50 de pacienți, cu diagnosticul de SA definită, după criteriile de la New York modificate în 1984, randomizați dintre pacienții internați în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix și Spitalul Clinic Județean Oradea, în perioada 2003-2007.

Pacienții au fost examinați clinic, li s-au efectuat măsurători și, după o scurtă instruire, au completat formularele de autoevaluare în ziua internării și în ziua a 14-a, la externare. Menționăm că examenul clinic, metrologia și chestionarele au fost aplicate de către același investigator. Programul recuperator a fost urmat zilnic, câte 5 zile pe săptămână, sub atenta supraveghere a personalului de specialitate.

Pentru monitorizarea procesului de recuperare funcțională fizical-kinetică, în evoluția lui, am utilizat aceiași indici funcționali de activitate a bolii (VSH, Proteina C reactivă, expansiunea toracică, indicele entezitic Mander și indicele BASDAI) și indici de evaluare a statusului funcțional (BASFI, BASMI, BAS-G).

La tratamentul fizical-kinetic am asociat tratament medicamentos antiinflamator simptomatic. Terapia medicamentoasă simptomatică antialgică-antiinflamatorie a constat în administrarea de diclofenac (comprimate de 25 mg, supozitoare 100 mg), meloxicam (movalis comprimate 15 mg) sau indometacin (comprimate, supozitoare). Ritmul de administrare și dozele au depins de particularitatea cazului, dar în general s-a administrat doza minimă pentru efectul antialgic. S-au asociat, în funcție de toleranța gastrică, medicație antisecretorie de tipul blocanți ai receptorilor de H2 (famotidină, ranitidină), sau inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol), în doză de întreținere.

Medicația antiinflamatorie nesteroidiană a permis controlul inflamației și implicit al durerii, făcând posibilă aplicarea programului recuperator, care a avut ca obiective:

reducerea semnificativă a durerii și inflamației

asigurarea conservării supleței vertebrale și articulare periferice pentru cât mai mult timp posibil

prevenirea și combaterea atitudinilor vicioase ale coloanei și articulațiilor periferice

prevenirea insuficienței respiratorii, prin modificarea tipului de respirație din toracică în abdominală

conservarea musculaturii tonice la nivelul trunchiului și membrelor, cu o rezistență bună la efort

instruirea bolnavului asupra regulilor de viață care să-i permită o cât mai mare independență socio-profesională

Baza tratamentului recuperator a reprezentat-o hidrokinetoterapia și kinetoterapia la sală; în jurul lor am combinat diferite proceduri fizicale, în scopul asigurării unor condiții propice aplicării terapiei prin mișcare.

La pacienții cu afectare centro-periferică, care prezentau simptome clinice algice și semne de inflamație (entezită sau sinovită), moderate la internare, tratamentul simptomatic al durerii și inflamației a dominat primele zile ale programului kinetic.

Caracterul invalidant al SA este datorat compromiterii funcționale a articulației coxo-femurale și cifozării exagerate a coloanei vertebrale dorsale. Tratamentul postural a avut drept scop evitarea dezvoltării unei cifoze dorsale exagerate la pacienții din stadiul I și II, iar la cei din stadiul III și III/IV, s-a încercat corectarea ei, precum și evitarea instalării flexumului de șold și genunchi. Postura s-a adaptat stării clinice a bolnavului, iar elementul de control de care am dispus a fost durerea. Menționăm că uneori, în timpul programului kinetic, pacientul a suportat, în adoptarea acestor posturi, un grad mic de durere, care a dispărut la încheierea ședinței. Redăm mai jos posturi folosite în cadrul programului kinetic (141,210,211):

decubit dorsal, cu o pernă mică plasată sub bazin, pentru a forța lordozarea coloanei lombare

în decubit ventral, o pernă plasată sub genunchi favorizează extensia șoldurilor și lordozează coloana lombară

poziția “sfinxului” este decifozantă toracal, favorizează lordoza lombară

poziția suspendat, atârnat de un spalier, întinde mușchii pectorali și corectează cifoza toracală.

La pacienții care nu au fost în puseu evolutiv, kinetoterapia activă a încercat să asigure menținerea supleței articulare și o forță musculară suficientă.

Dacă după efectuarea unei evaluări clinico-funcționale, mobilitatea articulară a fost mai mare în poziții de descărcare inițial, toate exercițiile active s-au efectuat din decubit dorsal, suspendat în chingi, sau în piscină.

Ședințele de kinetoterapie activă au fost precedate și încheiate de masaj clasic, în scop antialgic și miorelaxant al musculaturii contracturate, biotrofic pe musculatura hipotonă.

În cadrul programului kinetic la sală am urmărit să conservăm extensia coloanei vertebrale și a șoldurilor, să creștem amplitudinea de mișcare a toracelui, pentru asigurarea unei bune ventilații externe. Unde a fost posibil, am încercat să limităm compensarea spontană a insuficienței respiratorii de tip restrictiv, prin respirație abdominală (pe care pacientul o adoptă spontan încă din primele stadii de evoluție), prin punerea în activitate maximă a mușchilor respiratori secundari și a diafragmului.

Exerciții de autoîntindere axială au deschis programul de kinetoterapie activă:

din așezat, coloana în poziție corectată, pacientul încearcă să întindă coloana vertebrală în sens cranial, împotriva unei rezistențe (un săculeț cu nisip, o carte mai grea, plasate pe vertex)

pentru menținerea supleței coloanei cervicale și reducerea anteflexiei, se execută mișcări de retropulsie a capului, înclinații laterale și rotații, toate din decubit dorsal, sau (mai bine) din așezat pe scaun fără spătar, cu spatele la perete. Din această poziție se acționează mai eficient asupra cifozei dorsale, se tonifică mai bine extensorii gâtului (retropulsia capului contra rezistenței opusă de perete).

Fig.5.3. Exerciții pentru tonifierea extensorilor gâtului,

pentru coloana vertebrală dorsală se execută mișcări de înclinare laterală asociate cu mișcări de extensie globală a coloanei, extensia șoldului

din decubit ventral, exerciții de extensie a coloanei vertebrale și a șoldurilor; toracele și gambele se vor ridica cât mai mult posibil de pe planul patului sau al saltelei, se menține activ cât mai mult posibil, se revine cu repetare.

exerciții de asuplizare a coloanei, executate din patrupedie, sunt pe cât de simple, pe atât de eficiente

în stadiul preanchilozic, când prinderea coloanei dorsale și a articulațiilor costo-vertebrale nu s-a realizat încă, am pus accentul pe gimnastica respiratorie corectivă și pe reeducarea respirației toracice.

la pacienții la care funcția toracelui în mecanica ventilatorie era mult scăzută, am început reeducarea respirației abdominale, fără însă să abandonăm exercițiile de respirație toracică.

La pacienții în stadiul evolutiv III, IV, în care procesele anchilozante toracice s-au încheiat, gimnastica respiratorie nu și-a mai avut rostul.

Toți pacienții au fost instruiți privind modul în care trebuie să conviețuiască cu suferința lor, aceste indicații fiind la fel de importante ca și tratamentul corect al fiecărui stadiu evolutiv.

În clinica noastră, pacienții au beneficiat de efectele terapeutice ale factorului natural de cură, apa oligominerală termală (temperatura la izvor 41-490C, cu o mineralizare totală în jur de 1g/l, bicarbonatată, calcică, sodică, silicioasă, slab radioactivă), folosită în cura externă. Hidrokinetoterapia cu apă termală s-a efectuat individual sau în grup, zilnic, cu durată de 20-30 minute, la 370C.

Datorită descărcării de greutate a corpului, hidrokinetoterapia permite:

utilizarea unei forțe musculare reduse în mobilizarea articulară

crește capacitatea de relaxare musculară pentru postura ortostatică și mers

scade durerea articulară prin diminuarea presiunilor intraarticulare

hidrokinetoterapia interferează procesul inflamator, în sensul că, fiind menajantă pe structurile entezo-artritice, permite modulări de tip analgetic, inclusiv prin veriga psihologică, sau prin descărcări suplimentare de endorfine, fără riscul accentuării inflamației patogene

efectul temperaturii, de ameliorare a circulației în teritoriul muscular striat, prin efect direct asupra musculaturii netede a vaselor. Probabil, prin acțiunea asupra sistemului nervos central, hipertemia induce un efect miorelaxant.

efecte sedative generale

Fig.5.5. Hidrokinetoterapie de grup

Dintre procedurile de electroterapie, în programul recuperator am utilizat, pentru efectele antialgice, dar și antiinflamatorii ale numeroaselor tipuri de proceduri din această metodologie:

ultrasonoterapia și ultrasonoforeza, pentru efect antialgic, miorelaxant, fibrinolitic și endotermic pe zonele periarticulare și musculare contracturate. Am utilizat pentru ultrasonoforeză gelurile ultrasonabile cu ketoprofen sau diclofenac.

galvano-ionozările, în aplicații cu efect antiinflamator, biotrofic, antialgic; băi galvanice celulare pentru tratamentul formelor în care entezita sau artritele periferice au dominat tabloul clinic

curenții diadinamici, în special formele: difazat, cu efecte predominent analgetice; monofazat cu efect analgetic și excitomotor, “dinamogen”;

curenți Träbert pentru efectele antialgice, realizate prin efecte de “acoperire”, respectiv închiderea porții de control a durerii, prin stimuli vibratori conduși pe fibrele mielinice beta, mai groase și mai bine mielinizate, decât cele care conduc durerea somatică. Aceste aplicații de curenți rectangulari le-am efectuat la nivelul regiunilor parasacroiliace pentru durerile cu caracter inflamator și de tip miofascial.

►Metode și mijloace de tratament în Spondilozele vertebrale

Pentru organizarea tratamentului bolnavilor cu afecțiuni degeneratice ale coloanei vertebrale cuprinși în studiu, am pornit de la concluziile studiilor EULAR cu privire la tratamentul bolii artrozice vertebrale:

Tratamentul optim al spondilozelor vertebrale necesită o asociere de metode și mijloace farmacologice și nefarmacologice

Tratamentul artrozei ar trebui organizat în funcție de:

Factori de risc articulari: obezitate, factori mecanici, activitate fizică,

Factori de risc nearticulari: vârstă, sex, comorbidități, comedicații.

Intensitatea durerii, disfuncția și handicapul.

Localizarea și gradul alterărilor structurale.

Dorințe și adaptări din partea pacienților.

Eficiența metodelor de tratament pe termen scurt (14 zile) și pe termen lung (6 luni) le-am stabilit prin interpretarea rezultatelor obținute în urma aplicării scărilor de evaluare (descrise în capitolul „Metode de evaluare”) și vor reprezenta rezultatele acestui studiu.

Educația. Pentru pacienții luați în studiu am realizat un material informativ-educativ asupra bolii artrozice în general și cu localizare la nivelul coloanei în special, pe care l-am oferit în scop de documentare, completare și întărire a informațiilor oferite cu ocazia evaluării inițiale și reevaluărilor clinico-funcționale. De altfel, procesul educativ a fost susținut zilnic de către toți membrii echipei de recuperare, în baza ideii că succesul tratamentului afecțiunilor mai ales cronice, este asigurat de abordarea complexă, în echipă a pacientului.

Tratamentul balneo-fizical kinetic. Face parte din treapta a II-a a „tratamentului în trepte” al afecțiunilor artozice în etapele evolutive ale acesteia.

Obiectivele tratamentului balneo-fizical-kinetic se suprapun obiectivelor generale de tratament ale bolii artrozice și vizează ameliorarea durerii, a deficitului funcțional și nu în ultimul rând al calității vieții. Pentru realizarea acestor obiective am apelat la metodele și mijloacele oferite de terapia de recuperare: termoterapia (TT), electroterapia (ET), masajul, ca forme de terapie pregătitoare, pasivă a structurilor anatomo-funcționale, apoi kinetoterapia (KT), formă de terapie care presupune implicarea activă, conștientă a pacientului.

Termoterapia (TT)

Terapia cu agenți fizicali artificiali aplicată pacienților din studiu.

1. Electroterapia.

Își găsește aplicația în patologia degenerativă a coloanei vertebrale datorită diverselor acțiuni pe care le exercită curentul electric: analgezic la nivelul terminațiilor senzitive, stimulant asupra fibrelor motorii, vasodilatator, tonifiant al musculaturii.

Poziționarea pacientului este un factor foarte important, confortul primează, astfel va fi așezat în decubit ventral cu o pernă sub abdomen pentru prevenirea durerii.

Electroterapia prin curent continuu.

a) Galvanizarea. Trecerea curentului continuu provoacă o acțiune sedativă la toate nivelurile coloanei vertebrale. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți, și curenții ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate, intensitatea curentului folosit fiind intensitatea “prag”. Durata ședinței este la început de 5 minute, apoi se poate prelungi la 10-15 minute. O cură cuprinde cel puțin 12 ședințe.

Pentru galvanizarea extremităților se mai folosesc băile compartimentale bicelulare, apa introdusă la nivelul celulelor fiind de 34-38º C, iar în cuvele cu apă se pune un electrod de carbon sau metalic legat la polul pozitiv sau negativ, după sensul pe care vrem să-l imprimăm curentului.

Fig. 5.6. Baie galvanică 4 celulară

O altă tehnică hidro-galvanică este baia Stanger. Aceasta constă dintr-o baie izolată, pe pereții căreia se aplică electrozi care permit trecerea curentului, fie în indicație transversală, fie longitudinală.

b) Iontoforeza sau ionizarea medicamentoasă permite introducerea transcutană a unui medicament, datorită deplasării ionilor sub efectul curentului galvanic (cationii spre catod și anionii spre anod). Se pot aplica substanțe ca: histamină, calciu, magneziu, novocaină, xilină.

Electroterapia prin curenți de joasă frecvență

a) Curenții diadinamici (Bertnard) au o puternică acțiune analgezică și vasomotorie (vasodilatație cu resorbția edemelor). De asemenea, diminuează contractura musculară. Indicația majoră acestor curenți este în episodul acut. Se pot efectua aplicații transversale cervicale cu electrozi plați de mărime corespunzătoare și egală, așezați de o parte și de alta a regiunii dureroase, folosind formula difazat fix (DF) 2 min. și LP:6 min.

În caz de tratament paravertebral, electrozii trebuie plasați paravertebral la nivelul rahisului; electrodul activ (negativ)trebuie așezat pe zona dureroasă. Se aplică o dată pe zi, 12-14 ședințe consecutiv. plicarea poate fi și longitudinală.

b) Curentul exponențial se folosește pentru stimularea musculaturii total sau parțial denervate, în herniile de disc cu deficit motor. Electrodul negativ se aplică totdeauna pe punctul motor al mușchilor sau pe zonele de trecere tendon-mușchi, electrodul pozitiv este considerat indiferent. Poziționarea segmentului se realizează prin scoaterea sa de sub gravitație.

Intensitatea curentului trebuie aleasă astfel încât să producă secuse musculare evidente, dar fără să suprasolicite mușchiul, durata unei ședințe este de 20-30 minute, numărul ședințelor este de 8-12.

c) Curentul Träbert se utilizează aplicând polul negativ pe punctul dureros, curentul având un efect antialgic comparabil cu al curentului diadinamic. Intensitatea sub pragul excitomotor se va menține până la scăderea senzației tipice de vibrație, care se produce datorită procesului de acomodare. Din acest moment va trebui să creștem intensitatea succesiv până la obținerea senzației maxime de vibrație nedureroasă ce va fi menținută circa 15 minute.Doza de intensitate pentru regiunea coloanei cervicale este de 10-15 mA.

d) Curentul TENS. Forma de curent folosită este TENS RANDOM, utilizând 2 electrozi, aplicați transversal paravertebral cervical, care se fixează astfel încât suprafața afectată să fie situată între ei. Durata de aplicare este de 30 de minute.

Electroterapia prin curenți de medie frecvență.

Curenții interferențiali. Se folosesc doi curenți de frecvență mijlocie, ușor decalați unul față de celălalt (4000 Hz și 3900 Hz), care se interferează în profunzimea țesuturilor (reglabilă prin dispoziția celor 4 electrozi), rezultând un curent de medie frecvență între 0-100 Hz. Acest curent are proprietăți analgezice și vasodilatatoare. Electrozii se aplică sub forma a două seturi de electrozi, în cruce pe regiunea cervicală, Manual 100 Hz- 10 minute și Spectru 0-100 Hz-10 minute.

Fig. 5.7. Aplicarea de curenți interferențiali p.v. L

Electroterapia prin curenți de înaltă frecvență.

Undele scurte (diatermice) oferă posibilitatea acțiunii directe pe anumite segmente ale rahisului. Acțiunea analgezică și sedativă se explică prin hiperemie.

Posologia undelor scurte se stabilește în funcție de senzația bolnavului. Doza I este cea mai slabă (căldura este abia perceptilă), ea mai fiind numită și atermică. Doza II (slabă) corespunde unei slabe senzații de căldură. Doza III (mijlocie) determină o senzație de căldură plăcută. Doza IV (forte) este resimțită ca o căldură puternică încă tolerabilă.

Fig. 5.8. Aplicarea de unde scurte la un pacient cu spondiloză cervicală

2. Ultrasunetul.

Se folosește în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferințe musculo-tendinoase, miofasciale, sau cu manifestări vasculo-vegetative. Terapia cu ultrasunete produce efecte termice prin conversia energiei oscilante mecanice a sunetelor cu frecvențe mari, la care se adaugă efecte mecanice (micro-masaj de înaltă frecvență) de tip: mișcări oscilatorii ale moleculelor tisulare, distorsiuni mecanice tisulare, deplasări de lichide, alterări ale membranelor celulare. Se indică ultrasunet cu hidrocortizon în câmp semimobil aplicat paravertebral cervical sau lombar cu intensitate de 0,4- 0,6 W/cm² suprafață de emitător și durată de 6 minute, în aplicație zilnică sau la două zile. Se folosește pentru efectul analgetic, miorelaxant și hiperemiant.

Fig.5.9. Aplicarea ultrasonoterapiei la o pacientă cu spondiloză cervicală.

3. Terapia prin câmpuri magnetice de joasă frecvență-Magnetodiaflux.

Studii electroencefalografice efectuate înainte și după expunerea subiectului la acțiunea câmpurilor magnetice în regim continuu, au arătat efectul sedativ, tranchilizant al acestei forme. Din acest motiv, forma continuă de aplicare a magnetodiafluxului este numită “forma sedativă”.

Forma continuă se folosește și pentru efectele neuromusculare.

În cervicalgie, se indică bobina circulară cervicală 50 Hz, timp de 10 minute. Aplicarea câmpului magnetic în regiunea cervicală este indicată deoarece aceasta este bogată în zone reflexogene a căror acțiune în reglarea cardio-vasculară și respiratorie sunt bine cunoscute. În același timp, zona posterioară a regiunii cervicale, cunoscută sub denumirea de “gulerul lui Scerbac” este o zonă reflexogenă cu rol importantă în starea de veghe inducând o stare generală de bine, de confort și tonus general crescut cu tendință dinamică.

4. Terapia cu LASER.

Radiația LASER se obține prin stimularea unei singure populații de electroni (pe un substrat energetic superior) și excitarea ansamblului, încât se realizează o radiație luminoasă ce oscilează pe o singură frecvență și emite pe o singură lungime de undă. Laseroterapia are o serie de efecte printre care efectul analgezic, antiedematos, antiflogistic, etc.

5. Masajul.

Un mijloc de recuperare foarte apreciat de pacienți a fost masajul pentru efectele sale antialgice, decontracturante și pentru determinarea acelei "stări de bine" specifice.

Fig.5.10. Masajul regiunii cervicale Fig.5.11. Tehnici de manipulare și masaj

6. Hidrotermoterapia (HTT)

Reprezintă un complex de metode care folosesc apa în cura externă și tehnici diverse bazate pe acțiunea (separată, sau cumulată) a excitanților termic, mecanic și chimic.

Dușul subacval: masaj sub apă, efectuat cu ajutorul unui jet de apă la 36-37ºC și presiune 1-6 atm; asociază efectul trofic al unui masaj puternic, efectuat în condiții de analgezie și relaxare musculară; stimulează contractilitatea musculaturii peretelui venos.

Fig.5.12. Duș subacval general la o pacientă cu spondiloză CDL

7. Kinetoterapia.

Un obiectiv esențial în kinetoterapie este corectarea posturii și aliniamentului corpului.

Profilaxia deposturărilor începe în perioada școlară, continuând și după adolescență. Perioada cea mai propice pentru apariția și fixarea unor posturări defectuoase este perioada de creșrere și dezvoltare a organismului, dar și la adult pot apărea deposturări și dezalinieri, datorate în special unor activități profesionale generatoare de poziții defectuoase. La acestea se adaugă și scăderea treptată a forței musculare prin lipsa exercițiului organizat.

Principalele deposturări și dezalinieri se constată la nivelul coloanei cervicale, umerilor, coloanei dorsale și lombare, ca și al pelvisului, deficitele de dezaliniere a membrelor inferioare situându-se pe locul al doilea.

Programul kinetic a cuprins următorul set de exerciții:

P.I. – D.D., mâinile pe lângă corp. Se execută flexia și extensia genunchiului drept, stâng. Repetă exercițiul de 6 – 10 ori.(fig. 5.13; 5.14)

P.I. – D.D., mâinile pe lângă corp, membrele inferioare extinse. Se trag cu mâinile ambii genunchi la piept încercând atingerea lor cu fruntea, se execută în expirație. Acțiunea este de delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale. Repetă exercițiul de 5 – 6 ori.

P.I. – D.D., mâinile pe lângă corp, genunchii flectați. Se duc ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga. Repetă exercițiul de 6 – 10 ori (fig. 5.16; 5.17)

P.I. – D.D., mâinile pe lângă corp, călcâiul drept se așează pe gen. Stâng. Se execută abducția șoldului drept alternativ. Repetă exercițiul de 6 – 10 ori (fig. 5.18; 5.19)

P.I. – D.D., mâinile pe lângă corp, membrele inferioare întinse. Se execută flexia membrelor superioare. Repetă exercițiul de 5 – 6 ori

P.I. – D.D., mâinile pe coapse, genunchii flectați. Se execută flexia trunchiului atingând G cu mâinile. Repetă exercițiul de 6–10 ori (fig. 5.21; 5.22.)

P.I. – D.D., mâinile pe planul patului, membrele inferioare întinse. Se execută ridicarea alternativă a câte unui membru inferior, cât mai sus, cu genunchiul extins. Se repetă exercițiul alternativ cu fiecare M.I. de 5 – 6 ori (fig. 5.23; 5.24; 5.25)

P.I. – D.D., mâinile pe lângă corp, membrele inferioare întinse. Se execută bicicleta. Repetă exercițiul de 5 – 6 ori

P.I. – D.D., mâinile pe lângă corp, genunchii flectați. Se execută ridicarea bazinului. Repetă exercițiul de 6 – 10 ori

P.I. – D.V., mâinile întinse lateral, membrele inferioare întinse. Se execută aducerea mâinilor înainte. Repetă exercițiul de 5 – 6 ori

P.I. – sprijin pe genunchi, mâinile la ceafă. Se execută flexia trunchiului, apoi se revine la P.I. Repetă exercițiul de 5 – 6 ori

P.I. – sprijin patrupedie. Se execută abducția orizontală a brațului. Se repetă exercițiul alternativ cu fiecare braț de 5 – 6 ori

P.I. – sprijin pe genunchi, șezutul pe taloane. Se execută aplecarea trunchiului cu brațele întinse înainte până ce fruntea atinge podeaua și pieptul genunchii. Se contractă puternic abdominalii, se menține poziția, apoi se relaxează. Repetă exercițiul de 6 – 10 ori

P.I. – pacienta în patrupedie. Se execută cifozarea la maximum posibil întreaga coloană, se menține poziția, apoi se lordozează. Repetă exercițiul de 6 – 10 ori.

P.I. – D.D., brațele în antepulsie, coatele flectate, mâinile pe frunte, genunchii flectați. Se execută adducția și abducția brațelor. Repetă exercițiul de 5 – 6 ori

P.I. – D.D., brațele în antepulsie, coatele flectate, mâinile pe frunte. Se execută adducția și abducția brațelor cu contrarezistență. Repetă exercițiul de 5 – 6 ori

P.I. – D.D., brațele prinse deasupra capului. Se execută flexia brațelor cu rezistență. Repetă exercițiul de 5 – 6 ori

P.I. – D.D., brațele prinse deasupra pieptului. Se execută extensia brațelor cu rezistență. Repetă exercițiul de 5 – 6 ori

Tratamentul farmacologic

Deși cercetarea în domeniul afecțiunii artrozice este deosebit de vastă și în direcții multiple, la ora actuală tratamentul coxartrozei, gonartrozei are limite multiple. Nu s-au identificat încă agenți farmacologici capabili să prevină sau să oprească cu certitudine evoluția bolii, astfel încât tratamentul acestor afecțiuni continuă să se centreze pe:

Scăderea durerii și a fenomenelor inflamatorii locale și în consecință

Independența funcțională și

Menținerea calității vieții.

În baza celor menționate anterior, unul din obiectivele formulate și urmărite în această cercetare a fost "analiza unor tipuri de analgezice, AINS ca mijloc de limitare a simptomelor afecțiunii artrozice și de ameliorare a calității vieții pacienților, alături de identificarea posibilităților de reducere a riscurilor de clasă de medicamente".

Selecția tipului de medicație antialgică utilizată (strict antialgică și/sau AINS, coanalgezice) s-a bazat pe tipul de durere acută sau cronică, de intensitatea durerii: mică, mijlocie sau mare, și evident nu în ultimul rând în funcție de asociațiile morbide, care parte din ele s-au constituit în contraindicații ale unor tipuri de medicamente.

A. Medicația antialgică, antinflamatoare nesteroidă. Mecanismul primar prin care AINS își exercită efectul terapeutic antialgic și antiinflamator este inhibiția ciclooxigenazei (COX) care este responsabilă și de apriția efectelor adverse.

O atenție specială am acordat-o persoanelor cu comorbidități și medicații asociate cărora le-am administrat AINS, deoarece alături de efectele pe aparatul cardiovascular, renal, digestiv, pot diminua efectele diureticelor, a antihipertensivelor, a unor antidiabetice orale, precum și de scădere a efectului cardioprotector al aspirinei.

În concluzie, selecția tipului de medicație AINS s-a făcut cu deosebită prudență ținând cont de antecedentele personale patologice și comorbiditătile fiecărui pacient, iar reevaluările pacienților pe parcursul studiului alături de simptomele aparatului locomotor au vizat urmărirea și depistarea efectelor secundare ale medicamentelor.

Astfel, abordarea terapeutică la pacienții luați în studiu, am efectuat-o după intensitatea durerii, vechimea acesteia și experiența bolnavilor cu medicația AINS anterior administrată.

Pentru durerile de intensitate mică și mijlocie, fără administrare recentă de AINS, și în absența fenomenelor inflamatorii locale, am intervenit cu Paracetamol în doză de 2-4 g/zi, instruind bolnavul asupra ajustării dozei în funcție de efectul antialgic și toleranța digestivă. La cei cu istoric îndelungat de durere, consum cronic de AINS cu durere de intensitate mijlocie și mare am intervenit cu AINS neselective sau COX-2 selective, unii bolnavi necesitând potențarea efectului antialgic prin asocierea de paracetamol, dar niciodată nu am asociat două AINS (datorită riscului de cumulare a efectelor adverse).

La pacienții cu risc cardio-vascular crescut (HTA severă, insuficiență cardiacă) am intervenit cu medicație antialgică pe cale generală (paracetamol) și AINS în diverse forme de aplicație.

Tabel nr. 5.8. AINS luate în studiu au fost:

Doza și ritmul de administrare al medicamentelor s-a adaptat tipului de preparat (cu eliberare imediată sau prelungită) și posologiei acestuia, iar pentru limitarea efectelor adverse am pornit de la doza minimă eficientă demonstrată prin cercetare.

Calea de administrare a medicamentelor a fost enterală, parenterală și topică cutanată (pentru Diclofenac, Ketoprofen), experiența anterioară și preferințele pacienților contând pentru decizia acesteia.

B. Miorelaxantele. Au fost luate în considerare ca mijloc terapeutic pentru reducerea contracturilor musculare la pacienții care prezentau această condiție (contractură musculară paravertebrală lombo-sacrată).

Am utilizat miorelaxante centrale, care acționează prin intermediul sistemului nervos central, prin inhibarea reflexelor polisinaptice la nivel medular și / sau supraspinal (trunchiul cerebral sau subcortical).

Tabel nr. 5.9. Dintre miorelaxante s-au folosit:

Deși sunt compuși cu acțiune centrală, nu induc sedare și de aceea preparatele pot fi administrate împreună cu sedative și tranchilizante.

►METODE STATISTICE

Cu ajutorul pachetului informațional SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)(153) am calculat medii ale variabilelor clinice, intervale de frecvență, deviații standard, teste de semnificație statistică prin metoda Student (testul t) și χ².

Testul t denumit și testul Student ține cont de deviația standard a eșantionului.

Testul de semnificație χ² (chi²) este metoda cea mai frecvent utilizată în cazul comparării de frecvențe sau proporții, deoarece poate fi utilizat în cazul a două sau mai multe eșantioane. Ipoteza nulă afirmă că nu există nici o asociație între variabile. Se determină în cazul fiecărei variabile frecvența, cași cum ipoteza nulă ar fi veridică. Alternativa ipotezei nule este existența unei relații între variabile. Mărimea p reprezintă probabilitatea ca ipoteza nulă să fie adevărată. Condiția de respingere a ipotezei nule, deci de acceptare aipotezei contrare și anume că există o corelație „neîntâmplătoare” între cei doi parametrii, este: p<0,05. În cazul în care p<0,01, corelația dintre cei doi parametrii este înalt semnificativă din punct de vedere statistic. În calculul mărimii p intervine o valoare importantă, denumită numărul gradelor de libertate, care se calculează cu relația: gl= (l-1) (c-1), unde l este numărul de linii, iar c este numărul de coloane din tabelul de contingență a celor doi parametrii.

Mediile calculate pentru diferiți parametri au fost considerate date primare pentru determinarea coeficientului de corelație (r). Pentru a obține un indicator independent de unitățile de măsură ale celor două variabile, s-a utilizat coeficientul de corelație Bravais-Pearson, care ia în calcul abaterile standard pentru cele două serii de variabile.

Senzitivitatea la schimbare (”sensitivity to change” în limba engleză în original), am evaluat-o prin calculul taliei efectului (“Effect size” – ES).

Senzitivitatea la schimbare poate fi evaluată în tipuri variate de cercetare clinică sau studii observaționale pe termen lung (136,137,245). Pentru a măsura senzitivitatea la schimbare am folosit sistemul de calcul statistic talia efectului (ES) (136,137,245).

ES este o metodă de standardizare a magnitudinii schimbării unei variabile după o perioadă determinată de timp. El reprezintă media schimbării pentru o variabilă exprimată în unități de deviații standard. Această standardizare permite comparația valorilor schimbării unei variabile într-un studiu. De asemenea, ES poate fi folosit pentru compararea acelorași variabile între diferite studii.

Formula de calcul pentru ES este:

ES = (m1 – m2) / s1

în care:

m1 – valoarea mediei scorului inițial

m2 – valoarea mediei scorului după o perioadă determinată

s1 – valoarea deviației standard a scorului inițial

Interpretarea rezultatului:

ES mic = 0,20

ES moderat = 0,50

ES mare 0,80

Convenția generală pentru interpretare este:

0,2 este o schimbare mică

0,5 este o schimbare moderată

0,8 sau > este o schimbare mare

CAPITOLUL VI.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

► Date epidemiologice, evaluare clinică și paraclinică

♦ Date epidemiologice în SA

• Distribuția lotului în funcție de sex

În lotul nostru de studiu, raportul bărbați / femei a fost 3,5/1 (70% bărbați, respectiv 30% femei), date concordante cu cele din literatura de specialitate.

Media de vârstă pe cele două loturi a fost 36,84 10,2, la femei media de vârstă a fost mai ridicată decât la bărbați (42,69,2, față de 34,410,2), neexistând însă diferențe semnificative statistic (p>0,05).

Grafic nr. 6. 2

Tabel nr. 6.1. Durata bolii

La studiul nostru durata medie a bolii a fost de 9, 8 ani.

Grafic nr. 6.3 Durata bolii

Tabel nr. 6.2. Durate medie a bolii pe cele două loturi a fost de 9,86,5 ani.

În lotul nostru de studiu s-au înregistrat cele mai multe cazuri în stadiul 2 (48%), urmate de stadiul 3 (32%).

Se remarcă trend-ul pozitiv al vârstei în funcție de stadiul bolii, vârsta crescând progresiv cu stadiul bolii. Astfel, între vârsta pacienților cu stadiile 1 și 1/2 și vârsta pacienților cu stadiul 3 și 4 există diferențe semnificativ statistic (p<0,001).

Întârzierea medie în diagnostic a fost de 4,21,8 ani.

Deși invalidantă, boala nu constituie un impediment pentru pacienți de a renunța la activitatea profesională, majoritatea pacienților noștri fiind activi în muncă (84%).

Vârsta de debut a bolii la pacienții lotului, a fost în majoritatea cazurilor sub 30 de ani (58%), între 30 și 35 ani 40% doar 2% depășind această vârstă la debut. De remarcat procentul mare de pacienții cu debut sub 25 ani (32%), confirmând datele din literatura de specialitate că SA este o boală a adultului tânăr.

Am calculat medii ale parametrilor, intervale de frecvențe, deviații standard, varianțe, intervale de încredere. Mediile calculate pentru diferiți parametri au fost considerate date primare pentru determinarea coeficientului de corelație (r). Am studiat corelația care există între indicele de calitate a vieții pacienților spondilitici măsurată cu ajutorul indicelui AS – AIMS 5 și variabilele demografice și clinice ale pacienților din cele două loturi (n = 50).

Cu alte cuvinte, am încercat să pun în evidență relațiile care există între două serii de observații unidimensionale considerate simultan, între care AS-AIMS 5 reprezintă variabila independentă ale cărei valori variază aleator. Intensitatea legăturii dintre cele două variabile cantitative s-a măsurat cu ajutorul coeficientului de corelație ( r ). Pentru a obține un indicator independent de unitățile de măsură ale celor două variabile am utilizat coeficientul de corelație Bravais-Pearson, care ia în calcul abaterile standard pentru cele două serii de variabile.

Tabel nr. 6.3. Corelația calitatea vieții – activitatea bolii

Eroarea standard a fost cuprinsă între 0,07-1,37.

Din analiza corelației dintre domeniile indicelui de calitate a vieții AS-AIMS-2 și variabilele clinice de activitate a bolii, la lotul de studiu au rezultat următoarele:

Toate variabilele clinice de activitate a bolii s-au corelat cu domeniul “durere”, unele mai puternic (p<0,001), cum sunt indicele entezitic Mander (r=0,51) și indicele BASDAI (r=0,61), altele mai slab, cum sunt VSH (r=0,18) și expansiunea toracică (r= -0,60) (p<0,05).

Domeniile “mobilitate” și “activitate menajeră” s-au corelat cu toate variabile clinice de activitate a bolii, cel mai puternic cu indicele BASDAI (r=0,25, respectiv r=0,33, p<0,01), cu excepția VSH-ului (r=0,15, respectiv r= -0,15, p>0,05) .

Domeniul “dispoziție” s-a corelat doar cu indicele entezitic Mander (r=0,22, p<0,05), iar expansiunea toracică cu “funcția brațelor” (r=-0,25, p<0,01) și “viața cotidiană” (r=-0,36, p<0,002).

“Susținerea din partea familiei și prietenilor” a fost singurul domeniu AS-AIMS-2 care nu s-a corelat semnificativ statistic cu nici una dintre variabilele clinice de activitate a bolii; același aspect îl raportăm și pentru domeniu “activitate socială”.

Tabel nr. 6.4. Corelații secțiuni AS-AIMS-2 – variabile de activitate a bolii

Eroarea standard a fost cuprinsă între 0,62-1,74.

Variabilele clinice de activitate a bolii, cu excepția VSH, se corelează cu secțiunile “fizic” (p<0,05) și “durere” ale indicelui de calitate a vieții AIMS5 (p<0,001).

Din cele enunțate, rezultă existența corelațiilor dintre variabilele de activitate a bolii și indicele de calitate a vieții (AIMS5), ceea ce înseamnă că boala activă influențează negativ viața de zi cu zi a pacienților (p<0,05).

Tabel nr. 6.5. Corelația calitatea vieții – status funcțional

Eroarea standard a fost cuprinsă între 0,81-1,48.

În ceea ce privește indicii care relevă statusul funcțional, aceștia se corelează pe întregul lot cu “mobilitatea”, “mersul-aplecarea”, “activitatea menajeră” și “viața cotidiană”, precum și cu “durerea” și “munca”.

Indicele BASFI se corelează puternic cu “mobilitatea” (r=0,47, p<0,001) și “mersul-aplecarea“ (r=0,38, p<0,001) și “activitatea cotidiană” (r=0,58, p<0,001), și slab cu “activitatea menajeră” (r=0,16, p<0,05), “durerea” (r=0,56, p<0,05) și “munca” (r=0,25, p<0,05).

Indicele BASMI se corelează puternic cu “mobilitatea” și “mersul-aplecare” (r=0,31, respectiv r=0,33, p<0,001) și slab cu “activitatea menajeră” (r=18, p<0,05), “viața cotidiană” (r=0,17, p<0,05), “durerea” (r=0,69, p<0,05) și “munca” (r=0,17, p<0,05). BAS-G se corelează doar cu “activitatea menajeră” (r=0,22, p<0,01) și “viața cotidiană” (r=0,26, p<0,01).

Tabel nr. 6.6. Corelația secțiuni AS-AIMS5 – status funcțional

Eroarea standard a fost cuprinsă între 0,43-1,96.

Secțiunile AS-AIMS5 care se corelează cu indicii statusului funcțional BASFI și BASMI sunt: “fizic”, “durere” și “muncă”, cel mai puternic corelat fiind secțiunea “fizic” (r=0,37, respectiv r=0,75, p<0,001). Menționăm că secțiunea “fizic” relevă existența disabilităților acestei boli. Deși slabă, există totuși o corelație între indicele BAS-G și secțiunea “fizic” (r=0,18, p<0,05).

EFICIENȚA TRATAMENTULUI DE RECUPERARE FUNCȚIONALĂ ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

Lot studiu: balneo-fizio- kinetoterapie + Sulfasalazin 500mg 2-0-2/zi± AINS: 25 de pacienți

– Lot martor: Sulfasalazin 500mg 2-0-2/zi± AINS: 25 de pacienți

Evaluarea variabilelor clinice de activitate a bolii comparativ la cele 2 loturi

Tabelul conține mediile și abaterile standard ale scorurilor pentru variabila dependentă (tratament) ale celor două grupuri.

Grafic nr. 6.9 Evolutia variabilei VSH

Se remarcă scăderea continuă a VSH-ului pe parcursul celor 6 luni, fapt explicabil prin efectul tratamentului recuperator fizical-kinetic și antiinflamator nesteroidian (administrat de noi doar cu caracter simptomatic).

Evaluarea variabilei clinice Proteina C reactivă

Datorită faptului că în clinica noastră nu avem condițiile de dotare necesare dozării cantitative a proteinei C-reactive, s-a urmărit frecvența bolnavilor cu valori pozitive ale acestei variabile înainte și după tratament, atât la prima cât și la a doua internare.

În concordanță cu evoluția VSH-ului, numărul bolnavilor cu proteină C reactivă pozitivă scade liniar pe parcursul celor 6 luni.

Grafic nr. 6.10. Evolutia Proteinei C reactive sub influența tratmentului

Am putea raporta rezultatele acestei analize sub forma: „Media pentru valorile indicelui PCR observată la momentul 6_0 (M = 0,2800, SD =0,45826) este semnificativ mai mica (t = -1,459, DF = 48, two-tailed p = 0,022) in cazul tratamentului recuperator decât media valorilor indicelui PCR (M = 0,4800, SD =0,10198)” în cazul tratamentului medicamentos.

Aceasta concluzie rezulta foarte bine si din analiza intervalelor de încredere. „Diferența dintre mediile indicelui PCR pentru cele doua tipuri de tratament este -2,32. Intervalul de încredere 95% pentru această diferență este de la -4,39307 la -0,24693. Deoarece intervalul nu conține punctul 0,00 diferența este statistic semnificativă la nivelul de semnificație two-tailed de 5%”.

Pentru celelate momente de observare a grupurilor esantionate ( 1_0, 6_0, 6_14) am obtinut mendiile indicelui PCR semnificativ egale la nivelul celor doua tipuri de tratament.

Evaluarea variabilei clinice expansiunea toracică

În cazul expansiunii toracice, aceasta are o evoluție sinusoidală, în sensul că după fiecare internare valoarea acestei variabile clinice crește, subliniind efectul benefic al kinetoterapiei și hidrokinetoterapiei la pacienții spondilitici, iar în intervalul dintre cele două internării valoarea scade, dar nu până la valoarea inițială. Această scădere s-ar putea explica prin inconsecvența pacienților de a continua kinetoterapia învățată cu ocazia internării, și la domiciliu.

O altă variabilă de activitate a bolii modificată sub impactul tratamentului fizical-kinetic, a fost expansiunea toracică, care a crescut de la o medie de 2,84 cm la 4 cm la lotul de studiu, în comparație cu lotul martor la care diferența nu este semnificativă. Compararea între cele două loturi la 6 luni arată o diferență semnificativ statistică p<0,01 și puternic semnificativ statistic după tratamentul recuperator de la 6 luni p<0,005

Tratamentul recuperator fizical-kinetic are o mare influență asupra valorilor indicelui entezitic Mander, în sensul scăderii semnificative a acestuia după fiecare internare. Creșterea valorilor indicelui entezitic între cele două internări se datorează probabil unui nou puseu evolutiv entezoartritic.

În ceea ce privește indicele entezitic Mander, se remarcă scăderea semnificativă a acestuia în a14-a zi de tratament, comparativ cu prima zi în cazul tratamentului recuperator (p<0,001).

Indicele BASDAI, indice compozit care relevă efectul evoluției bolii asupra coloanei vertebrale și articulațiilor periferice, a scăzut semnificativ statistic (p<0,05), indicând efectul benefic al tratamentului fizical-kinetic asupra unor simptome majore ale bolii.

Indicele BASFI, care reflectă impactul disabilităților date de boală asupra ADL-urilor, a scăzut semnificativ statistic (p<0,002), sub influența tratamentului recuperator.

Scăderea statistic semnificativă (p<0,001), în urma tratamentului fizcal-kinetic de la 6 luni, s-a înregistrat și în cazul indicelui BASMI, indice care evaluaeză cu acuratețe starea coloanei cervicale, toracale și lombare, precum și articulațiile coxo-femurale și țesuturile moi pelvine.

În urma celor 14 zile de tratament recuperator fizcal-kinetic, indicele BAS-G (care reflectă impactul bolii asupra stării de bine a pacientului), a scăzut (de la 53,38 la 33,8) semnificativ statistic (p<0,002), comparativ cu lotul martor la care scăderea (de la 55,48 la 46,88) nu este semnificativ statistic (p>0,05)

Am considerat util studiul efectului terapiei recuperatorii în funcție de stadiul de evoluție al bolii.

Tabel nr. 6.10. Eficiența tratamentului balneofizical-kinetic în funcție de stadii

Indiferent de stadiul de evoluție al bolii, VSH-ul a scăzut (nesemnficativ statistic, p>0,05), în urma tratamentului fizical-kinetic, cu excepția stadiului 1 de evoluție, fapt explicabil prin numărul foarte mic de cazuri internate în acest stadiu (2 pacienți).

Expansiunea toracică a crescut în general la toate stadiile de evoluție, dar diferențiat în funcție de stadiu, și anume: la stadiile incipiente 1 și 2, creșterea a fost mai mare decât la stadiile avansate, și foarte mică, aproape nesemnificativă la stadiul 4.

Indicele entezitic Mander, a scăzut semnificativ statistic (p<0,001) la pacienții aflați în stadiul 1, 1/2 și 2, dar nesemnificativ statistic la stadiile avansate (p<0,05).

Indicele BASDAI, în concordanță cu celelalte variabile clinice de activitate a bolii, a scăzut în urma programului recuperator, la toate stadiile de evoluție a bolii. Ca și în cazul indicelui entezitic Mander, această scădere a fost diferențiată între stadiile incipiente și cele avansate de boală, adică s-au înregistrat scăderi semnificativ statistice (p<0,001) la stadiile 1, 1/2 și 2, și nesemnficativ la stadiile 3-4 (p>0,05).

Din analiza indicelui BASFI, rezultă că tratamentul recuperator are efect asupra statusului funcțional al bolnavului, indiferent de stadiul de evoluție al bolii, scăderea acestui indice fiind semnificativă statistic (p<0,05).

Chiar dacă s-a înregistrat o scădere a indicelui BASMI în toate stadiile de evoluție a SA, se remarcă totuși că în stadiile avansate scăderea este mai mică (nesemnificativ statistic, p>0,05), datorită instalării sinostozelor ireversibile din stadiile tardive ale bolii..

Examinând valorile indicelui BAS-G înainte și după tratament, în funcție de stadiile evolutive ale bolii, am constatat că valorile maxime ale acestui indice s-au înregistrat la stadiul 3, când răsunetul bolii asupra stării de bine a pacienților a fost cel mai puternic. Impactul pozitiv cel mai evident al tratamentului a fost în stadiile 1 și 2, diferența dintre indicele BAS-G înainte și după tratament înregistrând scăderea cea mai mare.

Aș vrea să fac o mențiune asupra indicelui “expansiunea toracică”. Deși inclus în criteriile de diagnostic și în foarte mulți indici de evaluare, validitatea sa a fost puțin testată în trialuri clinice. Mulți factori interferează cu acuratețea acestuia, fiind uneori dificil de controlat:

perioade scurte de activitate a bolii cu durere

fatigabilitatea, simptom frecvent și deloc de neglijat

redoarea articulară, care limitează profunzimea inspirației

retractura musculaturii toracice (mușchii pectorali)

profesia pacientului (sedentari sau cu activitate fizică moderată)

momentul examinării (dimineața devreme)

Măsurătorile făcute la femei sunt dificile, materialul din care este făcut centimetrul, modul în care i se spune pacientului să respire adânc, pot influența rezultatele. Probabil că cele de mai sus au făcut ca modificarea acestui indice să nu fie mai mare sub impactul tratamentului recuperator la lotul nostru de studiu, deși noi am încercat să eliminăm acești factori de eroare.

În stadiile evolutive inițiale, chiar și în puseu, am instruit pacientul să nu abandoneze respirația de tip toracic, chiar dacă trebuie să suporte durerea. În perioadele de remisiune exercițiile pentru asuplizarea articulațiilor costovertebrale și sternocondrocostale, concomitent cu tonifierea musculaturii respiratorii vor face parte din programul zilnic recuperatoriu de kinetoterapie.

Tabel. nr. 6.11. Indicele de calitate a vieții comparativ la cele două loturi

Evaluarea calității vieții pacienților noștri cu ajutorul chestionarului autoadministrat AS-AIMS2, s-a efectuat la prima și la a doua internare, fiind un chestionar valid, demn de încredere, atât în cercetarea clinică, cât și în practica cotidiană. Se remarcă o îmbunătățire a calității vieții pacienților spondilitici (la lotul de studiu) prin scăderea valorilor fiecărui domeniu evaluat; o scădere evidentă s-a remarcat la domeniul “durere” și “mobilitate”, “mers-aplecare”.

Grafic nr.6.17. Evoluția indicelui de calitate a vieții (pe domenii AS-AIMS2) la lotul martor

Tabel nr. 6.12. Indicele de calitate a vieții AS-AIMS5

Analiza pe secțiuni a indicelui AS-AIMS5, arată o scădere a valorilor la secțiunile “durere”, “fizic” și “psihic”, rezultând un indice global AS-AIMS5 diminuat la a doua internare comparativ cu prima, (la lotul de studiu) ceea ce denotă o evidentă ameliorare a calității vieții pacienților spondilitici din grupul de studiu.

Grafic nr. 6.18. Evoluția indicelui de calitate a vieții (pe domenii AS-AIMS5)

Tabel.6.13. Talia efectului (ES) pentru variabilele de activitate a bolii

În cazul variabilelor clinice de activitate a bolii, s-a remarcat îmbunătățirea ES la a doua internare față de prima. Magnitudinea schimbării VSH-ului și expansiunii toracice a fost mică, respectiv moderată (ES<0,8), pe când în cazul indicelui entezitic Mander și a indicelui BASDAI, aceasta a fost mare (ES>0,8).

Tabel nr.6.14 Proteina C reactivă – pozitivă la lotul de studiu

Se remarcă scăderea liniară a frecvenței pacienților cu proteină C reactivă pozitivă, pe parcursul celor două evaluări. Din calcul taliei efectului (ES) rezultă o micșorare bună după prima etapă de tratament și foarte bună după a doua internare. Acest rezultat foarte bun este consecința probabil și a tratamentului medicamentos asociat (antiinflamatoare nesteroidiene) celui kinetic și fizical (electroterapie, termoterapie, masaj).

Tabel nr. 6.15. Talia efectului (ES) pentru variabilele clinice de status funcțional la lotul de studiu

Talia efectului privind variabilele BASFI, BASMI și BAS-G, variabile specifice statusului funcțional, arată o schimbare mare (ES>0,8), ceea ce relevă eficiența tratamentului recuperator fizical-kinetic.

Tabel nr. 6.16. Talia efectului pentru indicele de calitate a vieții la lotul de studiu

Tabel nr. 6.17. Talia efectului pentru indicele de calitate a vieții AS-AIMS5

Schimbarea secțiunilor “fizic” și “psihic” a fost moderată (0,44<ES<0,8), iar în cazul durerii schimbarea a fost mare (ES>0,8). Nu s-au înregistrat schimbări în cazul secțiunilor “răsunet funcțional” (susținere familială, activități sociale) și “munca” (ES<0,2).

DATE EPIDEMIOLOGICE ÎN SPONDILOZA VERTEBRALĂ

CERVICO-DORSO-LOMBARĂ

Lot studiu: 100 pacienți la care s-a aplicat un tratament compex BFKT + tratament medicamentos

Lot martor: 100 pacienți la care s-a aplicat numai tratament medicamentos.

Grafic nr. 6.23. Distribuția lotului în funcție de sex

Lotul a cuprins 118 femei (59%) și 82 bărbați (41%)

Distribuția lotului în funcție de mediul de proveniență

Tabel 6.18. Distribuția cazuisticii în funcție de mediul de proveniență

Majoritatea pacienților (120 cazuri, reprezentând 60%) au provenit din mediul rural, ce se explică prin faptul că pacienții din mediul rural pot beneficia de tratament complex medicamentos și recuperator doar în condiții de spitalizare (datorită distanței și accesibilității reduse), în timp ce bolnavii din mediul urban preferă tratamentul în condiții de ambulator.

Grafic nr. 6. 24. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Distribuția lotului pe grupe de vârstă

Tabel nr. 6.19. Distribuția cazuisticii pe grupe de vârstă

Se observă o preponderență a grupului 41-50 ani, urmat de grupul 31-40 ani. Se confirmă astfel că simptomatologia apare mai frecvent la persoanele expuse la suprasolicitări mecanice sau muncă fizică grea.

Grafic nr. 6. 25.

Media de vârstă pe cele două loturi a fost 47,43 10,2, (47,619,2, la femei, iar la bărbați de 47,04410,2), nu există diferențe semnificative statistic (p>0,05).

Grafic nr. 6. 26

Distribuția cazuisticii în funcție de nivelul de educație formală

Tabel nr. 6.20. Distribuția cazuisticii în funcție de studii

Din analiza distribuției loturilor în funcție de studii, rezultă că în jur de 55% dintre pacienții au studii liceale 15% studii elementare, și aceștia provin preponderent din mediul rural; pacienții din mediul urban prezintă un număr mai mare de ani de educație formală, care se reflectă și în acceptarea intervențiilor terapeutice, participarea voluntară, corectă la programul recuperator, cu implicații directe în starea de sănătate. Din punct de vedere statistic, nu există diferențe semnificațive între cle două loturi(p>0,05)

Grafic nr. 6.27

Grafic nr. 6.28. Distribuția cazuisticii în funcție de statusul socio-profesional

Repartiția lotului în funcție de statusul socio-profesional este următoarea: 71% sunt persoane active și 29% pensionari. Dintre cei activi 50% lucrau în condiții de muncă fizică grea, 35% au fost sedentari, iar 15% muncă fizică de intensitate moderată.

Evaluarea clinică

Bolnavii au fost selectați și cuprinși în studiu în condiții de spitalizare, ceea ce a permis o evaluare complexă inițială și la 14 zile, precum și la 6 luni. S-a efectuat o evaluare atentă clinică, biologică și imagistică, ceea ce a permis diagnosticul de boală.

Grafic nr. 6.29. Distribuția cazuisticii în funcție de localizare

Se observă o preponderență a afectării coloanei lombare în proporție de 38%, urmată de localizarea cervicală cu 15% și dorsală cu 13%. În 20% avem o localizare la toate cele trei regiuni ale coloanei, iar în proporție de 14% este afectată coloana C și L concomitent.

Evaluarea scorului durere

Durerea a fost evaluată cu ajutorul scării VAS la prima internare, după 14 zile, la 6 luni (când s-a efectuat a doua internare)și la 6 luni și 14 zile.

Evoluția scorului durerii după primele 14 zile de tratament, arată o scădere semnificativă statistic, la ambele loturi comparativ cu valorile inițiale (p<0,001). După această perioadă, scăderea scorului durerii este mai accentuată la lotul de studiu, comparativ cu lotul martor. Diferențe semnificative statistic între cele două loturi apar după 6 luni. ( p<0,002).

La evaluarea de la 6 luni și 6 luni și 14 zile, scorul durerii la lotul de studiu scade la valori semnificativ mai mici față de valoarea inițială (p<0,05), în timp ce la lotul martor valoarea scorului durerii este nesemnificativ mai mică decât la valoarea inițială (p>0,05). Putem concluziona, că programul balneo- fiziokinetoterapic asociat tratamentului medicamentos are efecte favorabile asupra simptomatologiei subiective a bolnavilor cu afecțiuni degenerative ale coloanei vertebrale.

În paralel cu scăderea durerii pacienții au semnalat o ameliorare a somnului și a bunei dispoziții.

Evaluarea statusului funcțional

Investigarea durerii lombare cu ajutorul chestionarului Oswestry

Metoda de lucru

La pacienții lotului studiat (n=200) s-au urmărit parametri: durere, impact funcțional.

Pentru a evidenția impactul leziunii asupra funcționalității și activităților zilnice am apelat la indici de apreciere a durerii și disabilității consecutive acesteia: chestionarul Oswestry.

Evaluarea cu ajutorul testului Oswestry obiectivează durerea, funcționalitatea și atribuie un procent însemnat activității cotidiene – ADL (Activities of Daily Living) sub toate aspectele sale: autoîngrijire, viață socială și profesională. Domeniile investigate sunt raportate la simptomul durere lombar.(88,109, 181). Activitățile înregistrate sunt: îngrijirea personală (îmbrăcat, spălat, machiat/bărbierit), ridicarea de greutății, abilitatea de mers, poziția șezând, ortostatism, somn, viața sexuală, viața socială și activitatea profesională.

Media scorului Oswestry(la prima evaluare) de 47,64% la lotul I corespunde mediei sumei domeniilor investigate de 23,82 puncte, iar la cel de al doilea 48,48%, care reprezintă 24,24puncte. Media scorului Oswestry relevă o disabilitate severă prezentă la ambele loturi. Compararea mediilor scorului Oswestry la pacienții încadrați în cele două loturi relevă diferențe nesemnificative statistic (p>0,05).

Tabel nr. 6.22. Scor total OSWESTRY la internare

Diferența dintre mediile scorului Oswestry obținute la internare de cele două loturi de pacienți este nesemnificativă (p>0,1) statistic.

Tabelul nr.6.23.Datele statistice oferite de chestionarul Oswestry la LOTUL I (studiu) la internare

Legendă:

MP – media ponderată Deficit = scor Oswestry

SD – deviația standard

Tabelul nr.6.24.Datele statistice oferite de chestionarul Oswestry la LOT II (martor) la internare

Legendă:

MP – media ponderată

SD – deviația standard

Deficit – scor Oswestry

Grafic nr. 13

Pentru a aprecia deficitul funcțional creat de durerea lombară în timpul desfășurării diverselor activități am prelucrat fiecare domeniu al testului Oswestry. Rezultatele investigației sunt prezentate sub formă de tabele și grafice.

Scorul Oswestry pe domenii de investigare a consemnat pentru intensitatea durerii (Q1) o disabilitate severă, la lotul I, o pierdere de 58% din starea de bine fizic un deficit de 58,6%, la cel de al doilea lot. Compararea mediilor scorului Oswestry la pacienții încadrați în loturile I și II relevă diferențe nesemnificative statistic (p>0,1).

Tabelul nr. 6.25. Media variabilei durere din scorul Oswestry la internare

Evoluția intensității durerii lombare (Q1) după primele 14 zile de tratament, arată o scădere semnificativă, la ambele loturi comparativ cu valorile inițiale (p<0,001). După această perioadă, scăderea scorului durerii este mai accentuată la lotul de studiu, comparativ cu lotul martor. Diferențe semnificative între cele două loturi apar după 6 luni și 14 zile ( p<0,002).

La evaluarea de la 6 luni și 6 luni și 14 zile, scorul durerii la lotul de studiu crește la valori semnificativ mai mici față de valoarea inițială (p<0,04). Putem concluziona, că programul balneo- fiziokinetoterapic asociat tratamentului medicamentos are efecte favorabile asupra intensității durerii lombare.

Durerea lombară influențează activitățile de îngrijire personală (Q2) moderat, realizând un deficit de 33,8%, având un punctaj de 1,69 la lotul I, iar la cel de al doilea lot un deficit de 35%, având un punctaj de 1,74 la lotul II la internare.

Tabelul nr. 6.26. Influența durerii lombare asupra activității de îngrijire personală

Grafic nr. 6.41. Îngrijirea personală

Grafic nr.6.42 Îngrijirea personală după 14 zile

Evoluția îngrijirii personale(Q2) după primele 14 zile de tratament, arată o scădere semnificativă, la lotul de studiu comparativ cu valorile inițiale (p<0,01). La evaluarea de la 6 luni și 14 zile, scorul durerii la lotul de studiu crește la valori semnificativ mai mici față de valoarea inițială (p<0,04). Putem concluziona și în acest caz că programul balneo- fiziokinetoterapic asociat tratamentului medicamentos are efecte favorabile asupra îngrijirii personale.

Activitățile care implică ridicarea de greutăți (Q3) la lotul I suferă o pierdere de 58,6 % și o pierdere de 59,8% la cel de al doilea lot, pierderi considerate grave conform standardelor luate în calcul.

Pentru ambele activități înregistrate la internare diferența dintre loturi nu a fost semnificativă statistic (p>0,1).

Tabelul nr.6.27. Influența durerii lombare asupra activităților ce implică ridicarea de greutăți

Grafic nr. 6.46. Ridicarea de greutăți

Media pentru valorile variabilei Q3 (ridicarea de greutăți) observată la momentul 14 zile a scăzut semnificativ statistic p<0,05, la ambele grupuri.

Durerea lombară are impact asupra mersului (Q4) fiind cuantificat cu un minus de 44,8% la lotul I și o pierdere de 45% la al doilea lot, ceea ce înseamnă o afectare severă a mersului. Diferențele dintre loturile studiate nu sunt statistic semnificative(p>0,1).

Tabel nr. 6.29. Impactul durerii lombare asupra mersului

Evoluția mersului(Q4) după primele 14 zile de tratament, arată o scădere semnificativă, la lotul de studiu comparativ cu valorile inițiale (p<0,01). La evaluarea de la 6 luni și 14 zile, scorul durerii la lotul de studiu scade la valori semnificativ mai mici față de valoarea inițială (p<0,01). Putem concluziona și în acest caz că programul balneo- fiziokinetoterapic asociat tratamentului medicamentos are efecte favorabile asupra mersului.

Poziția șezând (Q5) provoacă durere lombară ce notează o pierdere de 44,8% la lotul I și o pierdere de 45 % la cel de al doilea lot (disabilitate severă)

Compararea mediilor scorului Oswestry la pacienții încadrați în loturile I și II relevă diferențe nesemnificative statistic (p>0,1).

Tabelul nr. 6.30. Impactul durerii lombare asupra activităților ce implică poziția șezând

Media pentru valorile variabilei Q5 observata la 14 zile (M = 1,0000, SD =0,0000) este semnificativ mai mică (t = -2,934, DF = 198, two-tailed p = 0,004) în cazul tratamentului recuperator decât media valorilor variabileQ5 (M = 1,0800, SD =0,27266)” în cazul tratamentului medicamentos.

Aceasta concluzie rezultă foarte bine și din analiza intervalelor de încredere realizate la 14 zile. Diferența dintre mediile variabilei Q5 pentru cele două tipuri de tratament este -0,08000. Intervalul de încredere 95% pentru această diferență este de la -0,1337 la -0, -,02623.

Media pentru valorile variabilei Q5 observată la 6 luni (M =0,6900, SD =0,46482) este semnificativ mai mică (t = -2,338, DF = 198, two-tailed p = 0,02) în cazul tratamentului recuperator decât media valorilor variabile Q5 (M = 0,8700, SD =0,61390)” în cazul tratamentului medicamentos. La analiza intervalelor de încredere realizată la 6 luni, diferența dintre mediile variabilei Q5 pentru cele două tipuri de tratament este -0,18000. Intervalul de încredere 95% pentru această diferență este de la -0,33185 la -0, 02815.

Ortostatismul (Q6) provoacă durere cotată cu un deficit de 58,6% la lotul I și cu o pierdere de 49,8% la lotul al doilea. Diferența nu este statistic semnificativă (p>0,1), disabilitatea produsă fiind severă.

Evoluția ortostatismului (Q6) după primele 14 zile de tratament, arată o scădere semnificativă, la lotul de studiu comparativ cu valorile inițiale (p<0,05). La evaluarea de la 6 luni se obesrvă o creștere ușoară a disabilității la ambele loturi față de prima externare, dar care la evaluarea de la 6 luni și 14 zile scade la valori semnificativ mai mici față de valoarea inițială (p<0,05). Putem concluziona că în acest caz că programul balneo- fiziokinetoterapic asociat tratamentului medicamentos are efecte favorabile asupra ortostatismului.

Un alt item urmărit este somnul (Q7) care a obținut un punctaj ce relevă o pierdere de 44,8 % la primul și pierdere de 45 % la celălalt, diferență nesemnificativă statistic (p>0,1), disabilitatea produsă fiind severă.

Tabelul nr. 6.34. Impactul durerii lombare asupra somnului

Disabilitatea creată de deteriorarea somnului este severă la cazurile din ambele loturi, deși la cei din lotul al II lea pare să sufere mai intens.

Evaluarea itemului Q6 după primele 14 zile de tratament, arată o scădere semnificativă, la lotul de studiu comparativ cu valorile inițiale (p<0,05). La evaluarea de la 6 luni se obesrvă o creștere a disabilității la ambele loturi față de prima externare, dar care la evaluarea de la 6 luni și 14 zile scade la valori semnificativ mai mici față de valoarea inițială (p<0,05). Putem concluziona că în acest caz că programul balneo- fiziokinetoterapic asociat tratamentului medicamentos are efecte favorabile asupra somnului.

Viața sexuală (Q8) este afectată datorită durerii lombară atât la lotul I, unde s-a obținut o pierdere de 44,8 %, la un scor de 2,24 cât și la lotul II cu o pierdere de 43,4 % primind un punctaj de 2,17, diferență nesemnificativă statistic la internare (p>0,1), disabilitatea produsă fiind severă.

Tabelul nr. 6.35. Influența durerii lombare asupra vieții sexuale

Evaluarea itemului Q8 (viața sexuală) la evaluarea de la 6 luni și 14 zile la ambele loturi, arată o scăde semnificativă față de valorile inițiale de la prima internare (p<0,05).

Viața socială (Q9) suferă o pierdere de 32,6 % având o medie de 1,62 la cel dintâi lot și 1,10 cu un minus de 34,6% la cel de al doilea. Diferența între cele louă loturi la internare nu este semnificativ statistic (p>0,1), disabilitatea produsă fiind moderată.

Tabelul nr. 6.36. Influența durerii lombare asupra vieții sociale

Evaluarea itemului Q9 (viața socială) după primele 14 zile de tratament, arată o scădere semificativă statistic (p<0,04) la lotul de studiu comparativ cu valorile inițiale. La evaluarea de la 6 luni și 14 zile la lotul de studiu se înregistrează o scăde semnificativ statistică (p<0,01) față de lotul martor la care scăderea este nesemnificativă statistic (p>0,05).

Viața profesională (Q10) este păstrată în proporție de 1/2, pierderea fiind 58,6 % deoarece a fost cotată cu 2,93 puncte la lotul de studiu fiind sensibil egală cu cel de al doilea lot (martor) unde datele arată un deficit de 58,8%, nesemnificativ statistic (p>0,1) disabilitatea produsă fiind severă.

Tabelul nr. 6.37. Influența durerii lombare asupra vieții profesionale

Deficitul creat de durerea lombară cu impact asupra activității profesionale este sensibil egal la cele două loturi (I și II), iar după tratamentul complex de recuperare se observă o scădere a disabilității semnificativ statistic la lotul de studiu (p<0,01).

Deficitul creat de durerea lombară(evaluat la prima internare) la Lotul I variază de la disabilitate moderată, 32,4%, pierdere suferită datorită impactului durerii asupra activității sociale, și disabilitate severă, 58,6%, minus determinat de impactul durerii asupra ridicării de greutății, ortostatismului și vieții profesionale.

La lotul I durerea lombară afectează, în ordine ascendentă:

1. viața socială – 32,4%

2. activitatea de îngrijire personală -33,8%

3. mersul, poziția șezând, somnul, viața sexuală – 44,8%

4. Intensitatea durerii – 58%

5. ortostatism, ridicarea de greutăți, viața profesională – 58,6%

Tabelul nr. 6.38. Lot I. Deficitul creat de durerea lombară

Cel de al doilea lot pierde între 34,6% prin deficitul în ceea ce privește viața socială – disabilitate moderată și 59,8%- disabilitate severă, datorită afectării activităților ce implică ridicarea de greutăți și ortostatismul.

La lotul II durerea lombară afectează, în ordine ascendentă:

viața socială -34,6%

activitatea de îngrijire personală -35%.

viața sexuală– 43,4%

mersul, poziția șezând și somnul – 45%

starea de bine fizic și viața profesională – 58,6%

ridicarea de greutăți și ortostatismul – 59,8%

Datele obținute ne arată că există mici diferențe între pacienții celor două loturi în ceea ce privește activitățile înregistrate (la prima evaluare), dar sunt nesemnificativ statistic (p>0,1).

Tabel nr.6.39. Lot II. Deficitul creat de durerea lombară(la prima evaluare)

Tabelul nr. 6.40.Scor Oswersty la prima evaluare

Tabel nr. 6.41. Scor total OSWESTRY la 14 zile

Tabelul nr. 6.42. Scor Oswestry după 14 zile(la externare)

Evoluția scorului total Oswestry după primele 14 zile de tratament, arată o scădere semnificativă, la ambele loturi comparativ cu valorile inițiale (p<0,001).

La analiza pe domenii a celor două loturi după 14 zile de tratament se observă o scădere puternic semnificativ statistic (p<0,001) la lotul de studiu pe domeniile: îngrijire personală, ortostatism, viața socială și viața profesională și o scădere semnificativ statistic(p<0,05) pe domeniile intensității durerii, ridicării de greutăți, mers, poziția șezând și viața sexuală.

Tabel nr. 6.43. Scor total OSWESTRY la 6 luni

Tabelul nr. 6.44. Scor Oswestry la 6 luni

Evaluarea de la 6 luni, arată o scăderea a scorului total Oswestry mai accentuată la lotul de studiu, comparativ cu lotul martor. Diferențe puternic semnificativ statistic (p<0,001) apar în domeniile: poziția șezând, somn, viață socială și viața profesională și o scădere semnificativ statistic(p<0,05) pe domeniile intensitatea durerii îngrijire personală, mers și ortostatism.

Tabel nr. 6.45. Scor total OSWESTRY la 6 luni și 14 zile

Tabelul nr.6.46. Scor Oswestry la 6 luni și 14 zile

Compararea celor două loturi la evaluarea de la 6 luni și 14 zile arată diferențe puternic semnificativ statistic (p<0,001) la lotul de studiu, pe domeniile: intensitatea durerii, mers, poziția șezând, somn, viață socială și viața profesională și o scădere semnificativ statistic(p<0,05) pe domeniile îngrijire personală, ridicarea de greutăți și ortostatism.

Putem concluziona, că programul balneo – fiziokinetoterapic asociat tratamentului medicamentos are efecte favorabile asupra durerii lombare.

Caracteristicile lotului studiat folosind scorul SF36

Tabelul nr. 6.47. Scorul SF36( prima evaluare)

LOT I

Grafic nr.6.78 Evoluția scorului SF-36 la lotul I

LOT II

Tabelul nr. 6.48. Scorurile domeniilor SF-36 (la prima evaluare) repartizate pe loturi și standardele SUA ale acestora

*în conformitate cu Ware J E, Snow KK, Kosinski,M.,Gandek,B (1994). SF 36 Health Survey manual and interpretation guide. Boston, Mass: Health Institute, New England Medical Center

LOTUL TOTAL DE PACIENȚI

LOTUL I

Grafic nr. 6.82

LOTUL II

Grafic nr. 6.83

La internare media scorului SF-36 la primul lot a fost 44,67±17,53 puncte, cu limite între 36,14 și 71,2, care reprezintă o pierdere de 55,3%, jumătate, iar la cel de al doilea lot, 44,72±13,87 cu limite între 25,35 și 53,08, răspunzătoare de un minus de 55,28%, jumătate.

Media scorului SF-36 reprezintă o afectare severă a calității vieții, prezentă la ambele loturi. Compararea mediilor scorului SF-36 la pacienții încadrați în cele două loturi la internare nu relevă diferențe semnificative statistic (p>0,05).

Tabelul nr. 6.49. Media scorului SF-36 la prima evaluare

Tabel nr.6.50 Scorurile domeniilor SF-36 (la 6 luni) repartizate pe loturi și standardele SUA ale acestora

La 6luni (după tratamentul complex de recuperare) media scorului SF-36 la primul lot de la 44,67±17,53 puncte a ajuns 62,18±19,53 puncte, care reprezintă o pierdere de 37,82%, iar la cel de al doilea lot (martor), de la 44,72±13,87 la 47,81±16,87 răspunzătoare de un minus de 52,19%.

Media scorului SF-36 la 6 luni reprezintă o îmbunătățire calității vieții, la pacienții lotului de studiu în comparație cu lotul martor. Compararea mediilor scorului SF-36 la pacienții încadrați în cele două loturi la 6 luni relevă diferențe semnificative statistic (p<0,05).

Media scorului SF-36 (la prima evaluare) pe domenii de investigare a fost pentru FUNCȚIA FIZICĂ 55,59±17,19 la lotul I, adică o pierdere de 28,56 % din starea de bine fizic și 56,06±23,52 reprezentând o pierdere de 28,12 %, la cel de al doilea lot.

Compararea mediilor scorului SF36 la pacienții încadrați în loturile I și II nu relevă diferențe semnificative statistic (p>0,05), la prima internare.

Tabelul nr. 6.51. Media și Deficitul scorului SF36 − Funcția fizică(la prima evaluare)

După 6 luni media scorului SF-36 pe domenii de investigare a fost pentru FUNCȚIA FIZICĂ 70,59±19,19 la lotul I, adică o pierdere de 28,56 % din starea de bine fizic și 60,06±21,52 reprezentând o pierdere de 28,12 %, la cel de al doilea lot.

Compararea mediilor scorului SF36 la pacienții încadrați în loturile I și II relevă diferențe semnificative statistic (p<0,05), la 6 luni.

Tabelul nr. 6.52. Media și Deficitul scorului SF36 − Funcția fizică (la 6 luni)

Domeniul funcție fizică include de la activități care solicită efort fizic mare (ridicare de greutăți, alergare), activități moderate (mutarea unei mese, împingerea unui aspirator, practicarea unui sport mai puțin solicitant-popice) ridicatul sau transportul târguielilor, urcatul scărilor, parcurgerea pe jos a unor distanțe cuprinse între 100-1000 m până la activități de autoîngrijire( propria îmbãiere sau îmbrăcare).

La lotul de studiu activitățile vizate prezintă o ameliorare semnificativ statistic (p<0,05), după tratamentul complex de recuperare, spre deosebire de lotul martor care prezintă în continuare o limitare marcată, o pierdere aproape dublă față de lotul de studiu, diferență statistic semnificativă (p< 0,05).

LIMITAREA DATORATĂ STĂRII DE SĂNĂTATE FIZICĂ a obținut o medie la prima evaluare de 31,36±23,27 reprezentând un deficit de 49,6 % atât la lotul I, iar la cel de al doilea lot o medie de 29,98±14,84 cu un minus de 50,98%. Diferența dintre cele două loturi la momentul primei internări este nesemnificativă statistic (p>0,05)

Tabelul nr. 6.53. Media și Deficitul scorului SF36 − Limitare datorată stării de sănătate fizică la prima evaluare

Comparând efectul tratamentului la 6 luni comparativ cu evaluarea inițială, se remarcă un efect bun la lotul de studiu și un efect mai slab la lotul martor. Compararea mediilor scorului SF36 la pacienții încadrați în loturile I și II relevă diferențe semnificative statistic (p<0,05), la 6 luni.

Tabelul nr. 6.54. Media și Deficitul scorului SF36 − Limitare datorată stării de sănătate fizică la 6 luni

Grafic nr. 64

Cazurile lotului II au suferit pierderi majore având dificultăți în efectuarea muncii sau a altor activități în ceea ce privește perioada de timp. De asemenea, pacienții au îndeplinit mai puține activități sau natura lor a fost modificată în ultimele 4 săptămâni, deficitul creat de boală fiind estimat la aproape 1/2.

La lotul I deficitul creat de starea de sănătate fizică este scăzut, reducând calitatea vieții cu mai mult de 1 ∕ 4.

DUREREA lombară la prima evaluare a fost cuantificată la cazurile din lotul I cu 30,18±18,19 cu o pierdere de 44,97% și 35,32±17,12 cu o pierdere de 39,83 % la cel de al doilea lot, diferența fiind nesemnificativă statistic (p>0,05).

Tabelul nr. 6.55. Media și Deficitul scorului SF36 − durerea lombară la prima evaluare

Grafic nr. 90

Munca obișnuită a fost influențată moderat, la ambele loturi, de durerea corporală resimțită în ultimele 4 săptămâni. Valorile înregistrate de deficitul creat, la ambele loturi sunt situate în jur de 35%, adică un minus de 1/3.

DUREREA lombară la evaluarea de la 6 luni a fost cuantificată la cazurile din lotul I cu 54,18±17,19 cu o pierdere de 20,97% și 45,36±15,12 cu o pierdere de 29,79 % la cel de al doilea lot, diferența fiind semnificativă statistic (p<0,05).

Tabelul nr. 6.56. Media și Deficitul scorului SF36 − durerea lombară la 6 luni

Tratamentul de recuperare balneo-fizical kinetic asociat celui medicamentos are influențe favorabile asupra durerii lombare, scăzând deficitul la lotul de studiu cu jumătate, comparativ cu lotul martor.

STAREA GENERALĂ DE SĂNĂTATE a fost valorificată cu 45,73±19,66 cu un minus de 26,22 % la lotul I și 44,62±14,88 cu o pierdere de 27,33 % la al doilea lot. Diferența fiind nesemnificativă statistic (p>0,05).

Tabelul nr.6.57. Media și Deficitul scorului SF36 − starea generală de sănătate la evaluarea inițială

Starea generală de sănătate este apreciată ca fiind bună atât la lotul I cât și la cel de al doilea lot. Pierderea este sensibil egală la ambele loturi: mai puțin de 1/3, diferențele statistice nu sunt semnificative (p>0,05).

Starea generală de sănătate la evaluarea de la 6 luni a fost cuantificată la cazurile din lotul I cu 68,73±20,66 cu o pierdere de 3,22% și 56,62±12,88 cu o pierdere de 15,33 % la cel de al doilea lot, diferența fiind semnificativă statistic (p<0,05) în favoarea lotului de studiu la care am aplicat un tratament complex de recuperare.

Tabelul nr.6.58. Media și Deficitul scorului SF36 − starea generală de sănătate la 6 luni

Domeniul VITALITATE – ENERGIE/OBOSEALĂ a fost notat, la prima evaluare, cu 51,84±21,36 cu o pierdere de 9,02 % la lotul I și 53,19±19,49 cu o pierdere de 7,67% la cel de al doilea lot. Diferența statistică dintre cele două loturi a fost nesemnificativă (p>0,05).

La 6 luni am obținut următoarele rezultate: Lotul I 60,21±20,36, fără deficit, iar la Lotul II: 56,19±18,49

Tabelul nr. 6.59. Media și Deficitul scorului SF36 − energie/ oboseală-vitalitate la prima evaluare și la 6 luni

Pierderea de sub 1/10, (la prima evaluare) suportată de pacienții celor două loturi dovedește că afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale determină o pierdere minimă de energie prezentând oboseală.

Grafic nr. 6.94

FUNCȚIA SOCIALĂ a fost cotată la prima evaluare cu 55,29±23,59 cu o pierdere de 27,99% la lotul I și 53,62±26,69 cu o pierdere de 29,66 % la lotul al doilea. Diferența statistică dintre cele două loturi a fost nesemnificativă (p>0,05).

Tabelul nr.6.60. Media și Deficitul scorului SF36 − Funcția socială (prima evaluare)

Evaluarea de la 6 luni a arătat o scădere a deficitului de la 27,99 la 13,24% la lotul de studiu. La lotul martor scăderea deficitului a fost mult mai redus de la 29,66 la 20,66. Din punct de vedere statistic diferența este puternic semnificativă (p<0,001)

Tabelul nr. 6.61. Media și Deficitul scorului SF36 − Funcția socială evaluare la 6 luni

Starea de sănătate fizicã sau problemele emoționale au afectat activitățile sociale obișnuite legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane minim la lotul I și moderat în cea mai mare parte din timp la cei din lotul al doilea. Pierderile suferite sunt de 1/6 la cazurile cu lombalgie de etiologie discală fără radiculopatie și de 2/5 la cei a căror hernie de disc a fost tratată chirurgical.

Un alt item urmărit vizează LIMITĂRILE DATORATE PROBLEMELOR EMOȚIONALE căruia i s-a acordat un punctaj la prima evaluare de 60,50±40,23 cu o pierdere de 20,8 % la primul lot și 60,79±33,50 cu o pierdere de 20,47 % la celălalt. Diferența este nesemnificativă statistic (p>0,05).

Tabelul nr. 6.62. Media și Deficitul scorului SF36 −Limitări datorate problemelor emoționale (prima evaluare)

Grafic nr. 6. 98

Datorită problemelor emoționale, pacienții au redus perioada de timp petrecută muncind sau cu alte activități cotidiene, au îndeplinit mai puține activități decât ar fi dorit sau au prezentat dificultăți în a realiza cu aceeași atenție și grijă ca de obicei, în ultimele 4 săptămâni.

STAREA DE BINE MENTAL a fost afectată la ambele loturi în proporții aproximativ egale. Lotul I (de studiu), unde s-a obținut un scor de 30,86±17,44 cu o pierdere de 43,88 %, la lotul II (martor) un punctaj de 33,15±16,64 cu o pierdere de 41,59 %. Diferența este nesemnificativă statistic (p>0,05).

Tabelul nr. 6.63. Media și Deficitul scorului SF36 −Starea de bine mental (prima evaluare)

Grafic nr.6.99

La evaluarea de la 6 luni se observă o îmbunătățire a stării de bine mental la ambele loturi, dar creșterea semnificativ statistic (p<0,05) se observă la lotul de studiu.

Și în acest caz putem spune că tratamentul complex de recuperare medicală, asociat tratamentului medicamentos este superior.

Domeniul sumator SĂNĂTATEA FIZICĂ suferă o pierdere de 7,46 % având o medie de 42,54±16,04 la cel dintâi lot și 41,43±12,43 cu un minus de 8,57 %.

Tabelul nr. 6.64. Media și Deficitul scorului SF36 − Domeniul sumator Sănătatea Fizică

Grafic nr. 6. 100

Sumarea tuturor componentelor care înregistrează sănătatea fizică demonstrează absența unui deficit al acestui parametru la lotul I, și un deficit de 1/8 la lotul al doilea, nesemnificativ statistic(p<0,05)

Domeniul sumator SĂNĂTATEA MENTALĂ este păstrată în proporție de 100 % deoarece a fost cotată cu 55,74% la cel dintâi lot fiind sensibil diferită de cel de al doilea lot unde datele sunt: 50,02±15,74.

Tabelul nr. 6.65. Media și Deficitul scorului SF36 − Domeniul sumator Sănătatea Psihică

Grafic nr. 6. 101

Starea de sănătate psihică a pacienților din cercetarea noastră este în limite perfect normale, depășind datele de comparație folosite, acest fapt fiind demonstrat de valorile negative ale deficitului.

Grafic nr. 6.102

CORELAȚII SF-36

Am raportat scorul Oswestry la activitatea autoevaluată cu ajutorul itemurilor din chestionarul de autoevaluare SF-36, corelația obținută fiind puternică și semnificativă.

Graficul nr. 6.103

Corelația disabilității, investigate cu ajutorul scorului Oswestry, cu calitatea vieții, înregistrată cu MOS- SF36 este puternică (r=0,312) și semnificativă statistic (p<0,0005). Acest aspect demonstrează că cele două chestionare pot fi folosite cu încredere, ele fiind complementare, foarte utile pentru aprecierea impactului afectiunilor degenerative ale coloanei vertebrale lombare.

Discuția rezultatelor

Se constată în ultimii ani un interes tot mai mare pentru evaluarea diferitelor aspecte ale stării de sănătate la pacienții reumatici.

Dacă prioritatea trialurilor clinice este aceea de a stabilii eficacitatea unei intervenții terapeutice specifice din perspectiva pacientului, atunci va trebui să acordăm o importanță mai mare acelor instrumente de evaluare care explorează activitățile ce prezintă importanță pentru viața sa de zi cu zi.

Astăzi, în activitatea medicală de evaluare a evoluției disabilităților în SA, se remarcă tendința de “translare” a interesului de la aspectele medicale, la elementele relevante pentru pacient (39,140,168).

Pacientul spondilitic își dorește să trăiască cât mai mult posibil, să ducă o viață cât mai aproape de normal, să nu sufere de dureri sau alte simptome fizice, să nu aibă probleme psihologice sau sociale, să nu prezinte probleme legate de iatrogenie, să fie solvabil din punct de vedere economic (197,270). Iată deci, că evoluția pacientului spondilitic este caracterizată prin aceste 5 domenii de interes: disabilitate, disconfort, efecte secundare ale medicamentelor, costurile bolii, moartea (53,56,57).

Aceste 5 subdimensiuni pot fi la rândul lor subdivizate în variabile specifice fiecărui individ în parte. În acest mod, se poate dezvolta o ierarhie conceptuală completă, care permite localizarea în acest cadru de referință a oricărei măsurători posibile, care este relevantă pentru evoluția și prognosticul pacienților spondilitici.

Menționăm “Scala de Măsurare a Impactului Artritei” (Arthritis Impact Measurement Scales AIMS, în limba engleză în original) (8,168,185), “Chestionarul de Evaluare al Sănătății” (Health Assessment Questionaire HAQ, în limba engleză în original) (106,159,168,191), ambele elaborate în urmă cu 25 de ani, care pe lângă o serie de carențe inerente începutului, o aveau și pe aceea a unei insuficiente specificități pentru SA.

Elementele acestor chestionare de evaluare se bazau mai ales pe extrapolări conceptuale și practice ale studiilor omologe referitoare la poliartrita reumatoidă (PR), maladie ce a fost întotdeauna și este și în prezent mult mai amplu și mai consistent cercetată decât SA.

Până aproape de jumătatea anilor ’90, cercetările în acest domeniu aveau doar un caracter fragmentar și tangențial al problemei de fond, cu accent predominant pe unele aspecte clinice, de exemplu: indicele entezitic Mander (145) sau cu centrarea interesului evaluării pe unii parametri paraclinici (40, 86, 135,149), luând în considerare doar corelația clinico-funcțională a afectării inflamatorii a coloanei, fie doar evaluări funcționale articulare periferice.

Începând din 1995, colectivul de reumatologi și fizioterapeuți, de la BATH Anglia, conduși de A. Calin, abordează conceptual în mod expres – utilizând chiar un limbaj profilat în acest sens, problematica instrumentelor de evaluare a evoluției bolii în SA, introducând noțiunile de “măsurători de proces” a indicilor de schimbare a gradului de activitate / evolutivitate în SA (31, 60) .

Parametri care indică gradul de activitate al bolii se corelează cu domeniile AS-AIMS2. Articulațiile dureroase, entezita, disabilitatea, influențează domeniile calității vieții, în timp ce VSH nu are nici o influență asupra lor. Explicația ar putea fi următoarea: cei mai mulți dintre parametri inflamației sunt reversibili, ca urmare a unei intervenții terapeutice sau ca urmare a evoluției naturale, fluctuante a bolii, în timp ce distrucțiile osteo-articulare date de entezita osifiantă și artrită, odată instalate se modifică puțin sub impactul terapiei de recuperare. Rezultă deci, că o intervenție terapeutică precoce, medicamentoasă si fizical-kinetică, este în măsură să conserve capacitatea funcțională.

Mulți cercetători se concentrează pe impactul durerii asupra capacității funcționale a pacientului spondilitic și, implicit asupra calității vieții sale.

Corelațiile durerii în SA cu alți factori de prognostic este extrem de controversată. Durerea rămâne un simptom greu de măsurat cu un singur instrument (132,168,202), totuși scala analog-vizuală este un instrument validat în toți indicii folosiți în evaluarea bolii active și statusului funcțional. În acești indici funcționali (BASFI, BASDAI, Mander), este evaluată durerea provocată de executarea sarcinilor scorizate. Am observat că atunci când pacientul raportează durere la executarea unei activități, aceasta este și dificil de executat. De asemenea, mulți pacienți cu disabilități moderate în puseul activ, indentificau durerea ca dificultate atunci când executau activități casnice sau profesionale. Alții, în stadii avansate de boală, cu disabilități severe, cu redoare, deformații articulare, scăderea forței musculare, nu raportau dificultăți; aceasta s-ar putea datora probabil, executării activităților respective printr-o schemă de mișcare “alterată”.

Activitatea bolii a fost definită folosind un instrument autoadministrat, țintit pe astenie, dureri la nivelul coloanei și articulațiilor periferice, entezopatia și redoarea matinală – BASDAI (48,128,132,168). Este un indice compozit valid, potrivit pentru a defini activitatea bolii; dezvoltat ca o sumă simplă a componentelor sale, BASDAI are o excelentă validitate de conținut, componentele sale reflectă în mod adecvat domeniul explorat.

Aș vrea să fac câteva precizări asupra simptomelor astenie și redoare matinală, frecvent întâlnite la pacienții noștri. Până nu de mult semnificația severității lor a fost neglijată în SA. Un studiu asupra 1950 pacienți cu SA (48) a relevat: 6% dintre pacienți au simțit că astenia este cel mai “rău” simptom, 34% – durerea, 25% – redoarea articulară, 32% – nu pot face distincție între aceste 3 simptome. Astenia a fost prezentă la pacienții noștri în toate stadiile bolii, mai ales la cei în puseu evolutiv și a fost invariabil însoțită de durere articulară; mai mult, pacienții au raportat insomnie, simptom sever al vieții cotidiene. Anemia poate juca și ea un rol important în etiopatogeneza asteniei, dar asupra acesteia se poate interveni prompt prin mijloace terapeutice eficiente. O altă experiență comună împărtășită de pacienții noștri, simptom comun multor domenii ale AS-AIMS2, a fost redoarea matinală. Pentru unii, ea durează până la orele prânzului, pentru alții dispare repede și la mulți pacienți constituie rar un impediment pentru activitatea profesională. În general, pacienții monitorizați în clinica noastră au fost instruiți să facă un duș cald, urmat de posturi și exerciții de stretching, care au redus rapid acest simptom. Redoarea matinală nu a constituit pentru pacienți un motiv să nu-și păstreze locul de muncă, alții au relevat că severitatea prelungită a acestui simptom nu le-a putut garanta punctualitate și eficiență în muncă.

De remarcat inexistența corelației dintre “muncă” și variabilele bolii active, fapt care confirmă o dată în plus datele din literatura de specialitate și din observațiile clinice.

Rezultatele noastre relevă că domeniile “susținerea familială” și “activitatea socială”, domenii ale AS-AIMS2 care nu s-au corelat semnificativ cu nici una dintre variabilele clinice de activitate a bolii, rezultate concordante cu cele din literatura de specialitate (8,132,185,).

Deoarece domeniul “activități sociale” depinde mai mult de gradul de cultură (el relevă participarea la activități de club, societăți culturale, întâlniri frecvente cu prieteni etc.), decât de artrită și entezită; există diferențe de raportare din partea pacienților. Aceasta îl face să fie cel mai “sărac” domeniu al indicelui AS-AIMS2 și în alte țări (8,185)

Domeniul “suport din partea familiei și prietenilor” se corelează slab cu variabilele bolii active, indicând că această dimensiune nu este limitată, îngrădită de dimensiunile fizice și psihologice în SA. Mulți dintre pacienții noștri, dacă au relatat că au avut probleme sociale sau psihologice, acestea s-au datorat altor cauze și nu spondilitei.

Studiul nostru pe termen lung arată un efect pozitiv al tratamentului recuperator asupra variabilelor clinice de activitate a bolii și a celor de status funcțional, precum și asupra calității vieții pacienților spondilitici.

Cea mai mare schimbare a avut-o domeniul “durere articulară” a chestionarului AS-AIMS2 (ES=2>0,8). Aceste schimbări au fost confirmate și de corelațiile semnificative între acest indicator și variabilele clinice ale bolii.

AS-AIMS2 surprinde astfel, chiar schimbări mici în starea de sănătate a pacienților cu SA, atât în studii pe termen scurt, cât și în studiile de lungă durată, aceasta datorându-se scalelor sale mai omogene. AS-AIMS2 este un chestionar fiabil pentru monitorizarea efectelor tratamentului recuperator.

Evoluția variabilelor VSH și proteina C-reactivă confirmă datele din literatura de specialitate, care relevă că ele nu sunt superioare BASDAI în a evalua activitatea bolii, pe o perioadă mai lungă de timp (188). Proteina C-reactivă are valori mari mai ales la pacienții cu forme axiale de boală și poate fi corelată cu severitatea bolii (86). Acest indice de evoluție nu pare să fie de mare interes în evaluarea pe termen scurt și mediu a eficienței tratamentului recuperator.

La pacienții lotului studiat, efectul terapiei recuperatorii și a educației pacientului, au fost evidențiate prin scăderea valorii tuturor variabilelor clinice și indicilor de calitate de vieții și prin reducerea dozei medicației antiinflamatoare. Efectul terapiei fizical-kinetice asupra evoluției, răsunetului bolii (outcome) în SA, este pe larg relevat în literatura de specialitate a ultimilor ani.

Arătând că tratamentul fizical (exercițiu fizic și streching) este de neînlocuit în SA, și că o metodă de a măsura efectul acestei terapii este evaluarea standardizată a mobilității coloanei, Codish și colab. (65) conchid că în clinicile de recuperare funcțională pacienții sunt monitorizați mai complet și mai corect, existând programe moderne în această direcție.

La pacienții studiați se observă o talie a efectului (ES) mare pentru indicele entezitic și indicele BASDAI atât la prima internare (ES=2,18>0,8, respectiv ES=1,19>0,8), cât și la cea de a doua internare, după 6 luni (ES=1,28>0,8, respectiv ES=1,70>0,8), confirmând datele din literatura de specialitate.

Calin și colab. (42) au arătat că un program kinetic intensiv de două săptămâni efectuat în spital, prin internare periodică în clinica de recuperare, poate opri progresia bolii.

Kinetoterapia este de neînlocuit în recuperarea pacienților cu SA; literatura de specialitate nu face distincție între eficiența tratamentului kinetic specific, supravegheat de personalul de specialitate și programele kinetice de tip recreativ.

Noi considerăm că pacienții spondilitici trebuie să învețe programele kinetice în serviciile de recuperare medicală, sau în stațiunile balneare, ele trebuind continuate, urmărite și corectate la domiciliul bolnavului.

Asigurarea complianței pacientului spondilitic este considerată a fi cheia succesului în asistența pe termen lung a acestuia. Problemele abordate de noi în această direcție au fost:

caracterul cronic și evolutiv al bolii

lipsa unei terapii specifice

pericolul unei atitudini de indiferență sau dezarmare totală în fața acțiunilor de asistență medicală

necesitatea unei asistențe de continuitate, 24 ore/zi, 365 zile/an

încurajarea motivațiilor pozitive ale pacientului sau descoperirea altora care să-i facă cât mai complianți

În ceea ce privește evoluția variabilelor de status funcțional la pacienții noștri (BASFI, BASMI, BAS-G), acestea au avut o evoluție descrescătoare pe parcursul celor 6 luni, relevând efectul favorabil al tratamentului pe termen lung; magnitudinea schimbării, evaluată prin calcularea ES, a fost mare (ES>0,8).

Într-un studiu privind efectul unui program intensiv kinetic pe termen scurt, dar repetat după o perioadă de timp asupra unui grup de 100 pacienți internați într-o clinică de recuperare, Jones și colab. (130), au arătat că cele mai sensibile la schimbare componente ale indicelui metrologic BASMI, au fost flexia laterală a coloanei, rotația cervicală și distanța intermaleolară, pe când flexia lombară (testul Schober modificat) și distanța tragus-perete, nu au această tendință.

Ruof și colab. (203) au arătat că BASFI este un indicator fiabil, sensibil la schimbare, chiar în trialuri clinice efectuate pe o perioadă de 2-3 săptămâni de tratament kinetic, mai ales la pacienți cu disabilități de nivel mediu. Comparat cu indicele funcțional Dougados, care este mai sensibil la schimbare în trialuri care evaluează eficiența tratamentului medicamentos, BASFI nu a fost suficient testat în această direcție.

Interesul cercetătorilor este îndreptat spre selectarea unor instrumente specifice de evaluare, pentru fiecare domeniu al bolii în SA. Un studiu recent al membrilor “Grupului de lucru pentru evaluări în spondilita anchilozantă” (“Assessments in Ankylonsing Spondylitis Working Group” – ASAS, în lima engleză în original),(37) a luat în considerare următoarele domenii: funcția, durerea, mobilitatea coloanei, evaluarea globală a pacientului, redoarea matinală, artritele periferice, entezele, reactanții de fază acută, radiografia coloanei, radiografia articulațiilor coxo-femurale, astenia, încercând să arate care indice le evaluează cel mai credibil și relevant. Ei au încercat să grupeze simptomele de evaluat în cele trei domenii mai importante de cercetare în SA: tratamentul de fond, tratamentul simptomatic și tratamentul fizical (Disease Controlling Antirheumatic Therapy DC-ART; Symptom Modifying Antirheumatic Drugs – SMARD). S-au elaborat instrumente de evaluare comune celor trei domenii și altele specifice tipului de trial.

Calitatea vieții pacienților spondilitici este influențată negativ de depresie: la femei, “mobilitatea”, “mersul-aplecarea”, “gestualitatea din viața cotidiană” și mai ales, “durerea articulară”, se corelează puternic cu nivelul depresiei, domenii care nu sunt influențate de existența simptomelor depresive la bărbați.

Procesul degenerativ afectează în proporții sensibil egale atât femeile cât și bărbații, în condițiile vieții moderne atât femeile cât și bărbații sunt expuși în mod egal stresului mecanic articular.

Prezența unui procent mai mare de pacienți din mediul rural în studiul meu este consecința persistenței modului de activitate fizică (muncile agricole efectuate nemecanizat)

Stațiunea bipedă crește stresul biomecanic pe articulațiile lombare în mod special, de aceea și frecvența mai mare a afectării degenerative cu această localizare.

CAPITOLUL VII.

CONCLUZII

La adult afecțiunile degenerative au o pondere mai mare în patologia reumatismală cronică comparativ cu afecțiunile inflamatorii

Frecvența spondilitei se menține crescută la sexul masculin, predominând vârsta tânără

Vârsta medie a pacienților în funcție de stadiul bolii creste progresiv între stadiile 1 și ½ și stadiul 3 și 4 existând diferențe semnificativ statistic.

Deși accesibilitatea la asistență medicală este bună, se remarcă o întârziere în stabilirea diagnosticului cu o medie statistică de 4,28 ani

Tratamentul recuperator fizical-kinetic are un impact puternic asupra variabilelor de activitate a bolii, cel mai relevant fiind cel asupra indicelui entezitic, care scade semnificativ statistic la fiecare internare.

Variabilele clinice de evaluare a statustului funcțional, care cuprind aria disabilității și infirmității în spondilita anchilozantă, au avut o tendință descrescătoare pe parcursul celor 6 luni, relevând efectul favorabil al tratamentului recuperator pe termen lung comparativ cu tratamentul medicamentos.

Există corelații semnificativ statistic între cele două loturi de pacienți cu spondilită între calitatea vieții (AIMS2) și variabilele clinice de activitate a bolii (VSH, Indicele Entezitic Mander, Expansiunea toracică, BASDAI).

Am stabilit corelații semnificativ statistic între calitatea vieții (AS-AIMS 2) și indicii de status funcțional (BASFI, BASMI, BAS-G)

Variabila dependentă VSH utilizată pentru aprecierea evolutivității spondilitei, nu a avut modifică statistic semnificative între cele două loturi studiate.

În urma tratamentului balneofizical-kinetic variabila Proteinei C reactive a scăzut semnificativ statistic comparativ cu lotul martor

Sub influența tratamentului balneofizical-kinetic expansiunea toracică a crescut semnificativ statistic (p<0,005)

Indicele entezitic Mander scade semnificativ statistic în a 14 zi de tratament

Efectul terapiei de recuperare asupra indicilor de status funcțional BASFI, BASMI, BAS-G, este considerabil la lotul de studiu comparativ cu lotul martor, diferența fiind semnificativ statistic(p<0,05)

Indicele de calitate a vieții folosit în studiul nostru este sensibil la schimbare la toate domeniile sale, cu excepția “susținerii familiale” și “capacitatea de muncă”, care au rămas nemodificate pe parcursul celor 6 luni de monitorizare a pacienților.

Frecvența simptomatologiei depresive este de 1,8 ori mai mare la femei decât la bărbați.

Calitatea vieții pacienților spondilitici este influențată negativ de depresie

Simptomele depresive se corelează semnificativ statistic cu durerea articulară și disabilitatea, corelația fiind mai puternică la femei decât la bărbați.

Tratamentul complex recuperator a ameliorat semnificativ și simptomatologia depresivă, magnitudinea schimbării fiind mai marcată la femei decât la bărbați.

Tratamentul recuperator fizical-kinetic are efect benefic asupra pacientului spondilitic, influențând atât activitatea bolii, cât și statusul funcțional.

Procesul degenerativ afectează în proporții sensibil egale atât femeile cât și bărbații

Se remarcă predominența pacienților din mediul rural

Frecveța mai mare a afectării degenerative a coloanei vertebrale lombare

Scorul durerii (apeciat prin indicele VAS) scade semnificativ statistic după primele 14 zile la lotul de studiu comparativ cu lotul martor.

Deficitul înregistrat de itemurile investigate cu ajutorul scorului Oswestry la cazurile din cele două loturi la internare nu diferă semnificativ statistic (p>0,05)

Diferența între cele două loturi se observă după primele 14 zile de recuperare balneofiziokinetoterapică și la 6 luni și 14 zile, când la majoritatea itemurilor avem diferențe semnificativ statistic (p<0,001).

Media scorului SF-36 prezintă o îmbunătățire a calității vieții semnificativ statistic (p<0,05) la pacieții lotului de studiu în comparație cu lotul martor.

Corelația disabilității, investigate cu ajutorul scorului Oswestry, cu calitatea vieții, înregistrată cu MOS- SF36 este puternică (r=0,312) și semnificativă statistic (p<0,0005).

Chestionarele Oswerstry și calitatea vieții SF-36 sunt utile în aprecierea impactului afecțiunilor degenerative ale coloanei vertebrale lombare.

Tratamentul recuperator are sorți de reușită dacă există o bună colaborare în echipa de recuperare formată din medic- fiziokinetoterapeut-pacient.

Asocierea tratamentului balneo-fizical-kinetic celui medicamentos alături de desfășurarea unui proces educativ continuu, asigură menținerea pe termen lung al unor rezultate terapeutice foarte bune pentru durere, (ES=0,8) și bune pentru funcție,(ES=0,4) în timp ce prin tratament medicamentos s-au menținut efectele bune pentru durere,(ES=0,4) și slabe pentru funcție (ES= 0,2).

Terapia balneo-fizical-kinetică evită polipragmazia și iatrogenia și reprezintă o alternativă la pacienții cu contraindicații, intoleranță, efecte secundare (alergii) la terapia medicamentoasă AINS.

Balneoclimatoterapia, prin acțiunea cumulativă a factorilor de cură, climatici și balneari și a metodelor terapeutice fizical-kinetice, reprezintă o opțiune pentru pacienții luați în studiu.

Individualizarea tratamentului pe termen scurt sau lung în funcție de factorii de risc, existența unei patologii asociate, a formei clinice evolutive, reprezintă o condiție esențială în obținerea unor rezultate benefice maxime în vederea îmbunătățirii calității vieții pacienților.

BIBLIOGRAFIE

A.A.O.S.: Atlas of orthoses and assistive devices, Fourth Edition Copyrigh 2008, 83-113;

MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine (2006) 31:2151-61.

Albu Constantin Kinetoterapie pasiva, Editura Polirom, 2004

Ali A, Samson CM. Seronegative spondyloarthropathies and the eye. Curr Opin Ophthalmol. Nov 2007;18(6):476-80. 

Al-Obaidi SM, Beattie P, Al-Zoabi B, Al-Wekeel S. The relationship of anticipated pain and fear avoidance beliefs to outcome in patients with chronic low back pain who are not receiving workers' compensation. Spine. 2005;30:1051-1057.

, Lozada CJ. Clinical features of osteoarthritis. In: Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, and Weismann, eds. Practical Rheumatology. 2004:503-10.

Altan L, Bingol U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2006; 35: 283-9.

Archenholtz B, Bjielle A: Reliability, validity and sensitivity of a swedish version of the revised and expanded Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS 2 ). J. Rheumatol, 1997, 24 (7), 1370-77;

Ardiç F, Özgen M, Aybek H, Rota S, Çubukçu D, Gökgöz A. Effects of balneotherapy on serum IL-1, PGE2 and LTB4 levels in fibromyalgia patients. Rheumatol Int 2007; 27: 441-6.

Armstrong DG, Chappell AS, Trong KL, Kajdasz DK, Backonja M, D'Souza DN, Russell JM: Duloxetine for the Management of Diabetic Peripheral Neuropathic Pain: Evaluation of Functional Outcomes. Pain Med 2007, 8:410-418.

Arnett FC: Pathogenesis of the spondyloarthropaties EULAR Bul., 1993, 22, 4-6;

Baciu C. : Aparatul locomotor:Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial, Editura Medicală, București, 1981

Balogh Z, Ordögh J, Gász A, Német L, Bender T. Effectiveness of balneotherapy in chronic low back pain – a randomized single-blind controlled follow-up study. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd 2005; 12: 196-201.

Balint GP, Buchanan WW, Adam A et al. The effect of the thermal mineral water of Nagybaracska on patients with knee joint osteoarthritis – a double blind study. Clin Rheumatol 2007; 26: 890-4.

Banciu Mioara – Balneofizioterapie generală și concepte moderne de recuperare. Vol. I. Editura Mirton, Timișoara, 1996

Banciu Mioara – Sistemul HLA și spondilartropatiile seronegative. Rev. Reumatol. 1996, Supl. VI, 54-58;

Bapat MR, Chaudhary K, Sharma A, et al. Surgical approach to cervical spondylotic myelopathy on the basis of radiological patterns of compression: prospective analysis of 129 cases. Eur Spine J. Dec 2008;17(12):1651-63. 

, Fehlings MG. Pathophysiology of cervical myelopathy. Spine J. Nov-Dec 2006;6(6 Suppl):190S-197S. 

Baraliakos X, Brandt J, Listing J, et al. Outcome of patients with active ankylosing spondylitis after two years of therapy with etanercept: clinical and magnetic resonance imaging data. Arthritis Rheum (2005) 53:856-63.

Bender T, Bariska J, Vághy R, Gomez R, Kovács I. Effect of balneotherapy on the antioxidant system – a controlled pilot study. Arch Med Res 2007; 38: 86-9.

Bender T, Karagülle Z, Bálint GP, Gutenbrunner C, Bálint PV, Sukenik S. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain management. Rheumatol Int 2005; 25: 220-4.

Berlescu, E. – Mică enciclopedie de balneoclimatologie a României – Ed.All, 1996

, , Casey AT, Crawford RJ. Single-level cervical radiculopathy: clinical outcome and cost-effectiveness of four techniques of anterior cervical discectomy and fusion and disc arthroplasty. Eur Spine J. Feb 2009;18(2):232-7. 

Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain. BMJ. Mar 10 2007;334(7592):527-31. 

Bingel U, Tracey I: Imaging CNS Modulation of Pain in Humans. Physiology 2008, 23:371-380.

Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. Mar 23 2009;169(6):551-61. 

Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis.  J Med. May 3 2007;356(18):1809-22. 

Blennow K, de Leon MJ, Zetterberg H. Alzheimer's disease. Lancet 2006;368:387-403.

Boersma K, Linton SJ: Screening to Identify Patients at Risk: Profiles of Psychological Risk Factors for Early Intervention. Clin J Pain 2005, 21:38-43.

Boloșiu HD – Spondilita anchilozantă – Ghid de reumatologie. Editura Dacia, Cluj Napoca, 1989

Borenstein D. Does osteoarthritis of the lumbar spine cause chronic low back pain?. Curr Rheumatol Rep. Feb 2004;6(1):14-9

Bousema EJ, Verbunt JA, Seelen HA, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. Disuse and physical deconditioning in the first year after the onset of back pain. Pain. 2007;130:279-286.

Boswell MV, Colson JD, Spillane WF: Therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain: A systematic review of effectiveness and complications. Pain Physician 2005, 8:101-114.

Bouxsein ML, Chen P, Glass EV, Kallmes DF, Delmas PD, Mitlak BH. Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Results from two randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am. Jun 2009;91(6):1329-38. 

Boyer GS, Templin DW, : Prevalence of spondylarthropathies in Alaskan Eskimos. J. Rheumatol., 1994, 21, 2292-7;

Brandt HC, Spiller I, Song I, Vahldiek JL, Rudwaleit M, Sieper J. Performance of referral recommendations in patients with chronic back pain and suspected axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis (2007) 66:1479-84.

Braun J, Davis J, Dougados M, et al. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. Mar 2006;65(3):316-20. 

Braun J, Landewe R, Hermann KG, et al. Major reduction in spinal inflammation in patients with ankylosing spondylitis after treatment with infliximab: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum. May 2006;54(5):1646-52.

Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. Apr 21 2007;369(9570):1379-90. 

Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, et al. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res. Mar 2007;22(3):465-75. 

Bynum JP, Rabins P, Weller W et al. The relationship between a dementia diagnosis, chronic illness, Medicare expenditures, and hospital use. J Am Geriatr Soc 2005;52:187-194.

Calin A: Spondylarthritis, undifferentiated spondylarthritis and overlap. Oxford textbook of rheumatology, 1993, Chapter 5, (Ed. Maddison DA Isenberg DN Glass), pp 661 – 74, Oxford University Press.

Calin A.: The individual with ankylosing spondylitis: define disease status and the impact of the illness. B.J. Rheumatol. , 1995, 34, 663-72;

Calin A., Garrett SL, Whitelock HC et all: A new approach to defining functional ability in ankylosing spoondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; J. Rheumatol., 1994, 21, 2281-5;

Calin A, Jones SD, Garrett SL, Kennedy LG: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. Br. J. Rheumatol., 1995, Aug. 34 (8), 793-4;

Calin A, Nakache JP, Gueguen A; Zeidler H, Mielants H, Dougados M: Outcome variables in ankylosing spondylitis: evaluation of their relevance and discriminant capacity. J. Rheumatol, 1999, Apr. 26 (4), 975-9;

Calin A. Mackay K, Santos H,: A new dimension to outcome: application of the Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index. J. Rheumatol, 1999, Apr. 26 (4), 988-92;

Calin A., Nakache JP, Gueguen A, Zeidler H, Mielants H, Dougados M: Defining disease activity in ankylosing spondylitis: is a combination of variables (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) an appropriate instrument ? Rheumatology (Oxford), 1999, Sep, 38, (9), 878-82

Cameron Michelle H.: Physical Agents In Rehabilitation- Third Edition, Ed. Saunders, 2008.

Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy.  J Med. Jul 28 2005;353(4):392-9. 

Carragee EJ, Hannibal M – Diagnostic evaluation of low back pain. Orthopedic Clinics of , (2004). 35: 7–16.

Carrino JA, Lurie JD, Tosteson AN, et al. Lumbar spine: reliability of MR imaging findings. Radiology. Jan 2009;250(1):161-70.

Chaiamnuay S, et al. Risks versus benefits of cyclooxygenase-2-selective nonsteroidal antiinflammatory drugs. American Journal of Health-System Pharmacy, (2006). 63(19): 1837–1851.

Chaipinyo K, Karoonsupcharoen O. No difference between home-based strength training and home-based balance training on pain in patients with knee osteoarthritis: a randomised trial. Aust J Physiother. 2009;55(1):25-30.

Chatzitheodorou D, Kabitsis C, Malliou P, Mougios V. A pilot study of the effects of high-intensity aerobic exercise versus passive interventions on pain, disability, psychological strain, and serum cortisol concentrations in people with chronic low back pain. Phys Ther. 2007;87:304-312.

Chen J, Liu C. Is sulfasalazine effective in ankylosing spondylitis? A systematic review of randomized controlled trials. J Rheumatol. Apr 2006;33(4):722-31. 

Chen J, Liu C, Lin J. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. Oct 18 2006;CD004524. 

Chen SM, Liu MF, Cook J, et al. Sedentary lifestyle as a risk factor for low back pain: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health. Mar 20 2009;

Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine, (2007)147(7): 492–504.

Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, et al.  Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine. May 1 2009;34(10):1066-77. 

Chou R, Loeser JD, Owens DK, et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine. May 1 2009;34(10):1066-77.

Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an american pain society clinical practice guideline. Spine. May 1 2009;34(10):1078-93. 

Ciurea A.V., Onose G. Chiriti Gh.: Recuperare, Medicina Fizica si Balneoclimatologie la adulti si varstnici si Geronto-Geriatrie intrebari si raspunsuri, Ed. Viata Medicala Romaneasca, Buc. 2008

Coccheri S, Gasbarrini G, Valenti M, Nappi G, Di Orio F. Has time come for a reassessment of spa therapy? The NAIADE survey in . Int J Biometeorol 2008; 52: 231-7.

Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M, Flusser D, Sukenik S. Spa therapy for ankylosing spondylltis at the . Isr Med Assoc J 2005; 7: 443-6.

Cohen SP, Raja SN: Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology 2007, 106:591-614

Cohen SP, Hurley RW, Christo PJ, Winkley J, Mohiuddin MM, Stojanovic MP: Clinical Predictors of Success and Failure for Lumbar Facet Radiofrequency Denervation. Clin J Pain 2007, 23:45-52.

Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, et al. General practitioners' fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain. Pain. 2006;124:330-337.

Cox RH, Thomas TR, Hinton PS, Donahue OM. Effects of acute 60 and 80% V02max bouts of aerobic exercise on state anxiety of women of different age groups across time. Res Q Exerc Sport. 2004;75:165-175.

Cuculici, Gh. P.; Frank H. Netter, M.D., „Atlas de anatomie umană” Ediția a III-a, editura Medicală Callisto, București, 2005 ;

Cuccurullo Sara J.: Physical Medicine and Rehabilitation Board Review, Ed. Demos, 2004,

Datta D, et al. – Low back pain. In ED Harris Jr et al., eds., Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed. (2005)., vol. 1, pp. 588–600. : Elsevier Saunders.

De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Prevalence of spondyloarthropathies in an Italian population sample: a regional community-based study. Scand J Rheumatol. Jan-Feb 2007;36(1):14-21. 

Deer T, et al. – Intrathecal drug delivery for treatment of chronic low back pain: Report from the National Outcomes Registry for Low Back Pain. Pain Medicine, (2004). 5(1): 6–13.

de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Goossens ME, Geilen M, Mulder H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin J Pain. 2005;21:9-17; discussion 69-72.

De Lisa JA, Gans B: Rehabilitation medicine – principles and practice. 3rd edition, Lippincott, Raven, Philadelphia, 1998;

Derby R, Baker R, Dreyfuss P. Cervical radicular pain: transforaminal vs. interlaminar steroid injections. ISIS Scientific Newsletter: Current Concepts-SpineLine 2005;5(1):16-17.

Dersh J, Mayer T, Theodore BR, Polatin P, Gatchel RJ: Do psychiatric disorders first appear preinjury or postinjury in chronic disabling occupational spinal disorders?Spine 2007, 32:1045-1051.

Diaconescu, N., Veleanu, C., Klepp, H.J.: „Coloana vertebrala”, Editura. Medicala, Buc. 1977;

Dunn KM, Jordan K, Croft PR. Characterizing the course of low back pain: a latent class analysis. Am J Epidemiol (2006) 163:754-61.

Ekman M, Johnell O, Lidgren L. The economic cost of low back pain in in 2001. Acta Orthop. 2005; 76:275-284.

Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E, Jonsson L. Burden of illness of chronic low back pain in : a cross-sectional, retrospective study in primary care setting. Spine. 2005;30:1777-1785.

Elfving B, Andersson T, Grooten WJ. Low levels of physical activity in back pain patients are associated with high levels of fear-avoidance beliefs and pain catastrophizing. Physiother Res Int. 2007;12:14-24.

Elyan M, Khan MA. Diagnosing ankylosing spondylitis. J Rheumatol (2006) 33(Suppl. 78):12-23.

Epter RS, Helm S, Hayek SM, et al. Systematic review of percutaneous adhesiolysis and management of chronic low back pain in post lumbar surgery syndrome. Pain Physician. Mar-Apr 2009;12(2):361-378. 

Eubanks JD, Lee MJ, Cassinelli E, et al. Prevalence of lumbar facet arthrosis and its relationship to age, sex, and race: an anatomic study of cadaveric specimens. Spine. Sep 1 2007;32(19):2058-62. 

Fairbank JCT & Pynsent, PB . The Oswestry Disability Index. Spine, (2000) 25(22):2940-2953.

Falagas M. E.; E. Zarkadoulia; P. I. Rafailidis: The Therapeutic Effect of Balneotherapy: Evaluation of the Evidence from Randomised Controlled Trials. Int J Clin Pract. 2009;63(7):1068-1084;

Falkenbach A, Kovacs J, Franke A, Jörgens K, Ammer K. Radon therapy for the treatment of rheumatic diseases-review and meta-analysis of controlled clinical trials. Rheumatol Int 2005; 25: 205-10.

Farooqi NA, Doran M, Buxton N. Cervical osteophytes: a cause of potentially life-threatening laryngeal spasms. Case report. J Neurosurg Spine. May 2006;4(5):419-20.

Frontera Walter R., Julie K. Silver: Essentials of Phyical Medicine and Rehabilitation- Second Edition, Saunders, 2008

Furlan AD, et al. – Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007). (2).

Furlan AD, et al. – Massage for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007). (2).

Garrett SL, Jenkinson TR, Kennedy LG, Calin A: A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J. Rheumatol, 1994, 21, 2286-91;

Gebhardt K, Brenner H, Sturmer T, et al. The course of high-sensitive C-reactive protein in correlation with pain and clinical function in patients with acute lumbosciatic pain and chronic low back pain—a 6 months prospective longitudinal study. Eur J Pain (2006) 10:711-19.

Geijer M, Gothlin GG, Gothlin JH. The clinical utility of computed tomography compared to conventional radiography in diagnosing sacroiliitis. A retrospective study on 910 patients and literature review. J Rheumatol. Jul 2007;34(7):1561-5. 

Goldby LJ, et al. – A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder. Spine, (2006). 31(10): 1083–1093.

Graves N, et al., Does yoga speed healing for patients with low back pain? Journal of Family Practice, (2004). 53(8): 661–662.

Grotle M, Vollestad NK, Brox JI. Clinical course and impact of fear-avoidance beliefs in low back pain: prospective cohort study of acute and chronic low back pain: II. Spine. 2006;31:1038-1046.

Guillemin F: Functional disability and quality of life assessment in clinical practice. Rheumatology (Oxford), 2000, June, 39, (Suppl. 1), 17-23;

Haake M, et al. – German acupuncture trials (GERAC) for chronic low back pain. Archives of Internal Medicine, (2007). 167(17): 1892–1898.

Hadler NM – Low back pain. In WJ Koopman, ed., Arthritis and Allied Conditions, 15th ed. (2005), vol. 2, pp. 2073–2086. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Haibel H, Rudwaleit M, Brandt HC, et al. Adalimumab reduces spinal symptoms in active ankylosing spondylitis: clinical and magnetic resonance imaging results of a fifty-two-week open-label trial. Arthritis Rheum (2006) 54:678-81.

Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, et al. Is musculoskeletal pain more common now than 40 years ago? Two population-based cross-sectional studies. Rheumatology 2005;44:890-5.

: Outcomes Research in Pain Medicine: What is the 'Gold Standard?.Amer. Soc. Anesth. Newsletter 2007, 71:3-4.

Hawley DJ, Worfe F: Sensitivity to change of the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and other Clinical and Health Status Measures in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res, 1992, vol. 5 (3), 130 – 6;

Hay EM, et al. – Comparison of physical treatments versus a brief pain-management programme for back pain in primary care: A randomised clinical trial in physiotherapy practice. Lancet, (2005). 365(9476): 2024–2030.

Hayden JA, et al.- Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007)

Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med 2005;142:776-85.

Herr K, Coyne P, Manworren R et al. Pain assessment in the non-verbal patient: Position statement and clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs 2006;7:44-52.

Heuft-Dorenbosch L, Landewe R, Weijers R, et al. Performance of various criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration; the early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis 2007;66:92-8.

Heymans MWP, van Tulder MWP, Esmail RB, et al. Back schools for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2005;30:2153-63.

Heikkila S, Viitanen JV et all: Does improved spinal mobility correlate with functional changes in spondyloarthropathy after short term physical therapy ? J. Rheumatol 2000, Dec. 27 (12)2942-4;

, Young J, Press J. Aerobic fitness in women with chronic discogenic nonradicular low back pain. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85:607-613.

Hoffman MD, Shepanski MA, Ruble SB, Valic Z, Buckwalter JB, Clifford PS. Intensity and duration threshold for aerobic exercise-induced analgesia to pressure pain. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85: 1183-1187.

Hoffman MD, Shepanski MA, Mackenzie SP, Clifford PS. Experimentally induced pain perception is acutely reduced by aerobic exercise in people with chronic low back pain. J Rehabil Res Dev. 2005;42: 183-190.

Hoffman MD, Hoffman DR. Does aerobic exercise improve pain perception and mood? A review of the evidence related to healthy and chronic pain subjects. Curr Pain Headache Rep. 2007;11:93-97.

Hogenmiller MS, Lozada CJ. An update on osteoarthritis therapeutics. Curr Opin Rheumatol. May 2006;18(3):256-60. 

Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. Jul 19 2007;357(3):266-81. 

Hsieh LL, et al. – Treatment of low back pain by acupressure and physical therapy: Randomised controlled trial. BMJ, (2006). 333(7543): 696–700

Hunder gene G. Atlas of Rheumatology Fourth Edition, 2005

Hu SS, et al.- Lumbar disc herniation section of Disorders, diseases, and injuries of the spine. In HB Skinner, ed., Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics, 4th ed. (2006), pp. 246–249. New York: McGraw-Hill.

Ifrim M., Cerbulescu B., Niculescu Gh., Maroș T. : Atlas de Anatomie umană, Vol. I; Extremitatea cefalică, trunchiul, membrul superior, membrul inferior, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1983

Ifrim M., Niculescu Gh. : Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1988

Ifrim M., Iliescu A. : Anatomia și Biomecanica educației fizice și sportului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1978

Ifrim M. : Antropologie motrică, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1986

Jaakkola E, Herzberg I, Laiho K, et al. Finnish HLA studies confirm the increased risk conferred by HLA-B27 homozygosity in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. Jun 2006;65(6):775-80. 

Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC, Kennedy LG, Calin A: Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis. The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J. Rheumatol., 1994, 21, 1694 – 8;

Jhawar BS, Fuchs CS, , et al. Cardiovascular risk factors for physician-diagnosed lumbar disc herniation. Spine J (2006) 6:684-91.

Jones SD, Porter J, Garrett SL, Kennedy LG, Whitelock H, Calin A: A new scoring system for the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI). J. Rheumatol, 1995, 22, 1609;

Jones SD, Steiner A, Garrett SL, Calin A: The Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score (BAS – G). Br. J. Rheumatol. 1996, 35, 66 – 71;

Jones SD, Calin A, Steiner A: An update on the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity and Functional Indices (BASDAI, BASFI): excellent Cronbach’s alpha scores. J. Rheumatol. 1996, 23, 407;

Kadanka Z, Mares M, Bednarík J, et al. Predictive factors for mild forms of spondylotic cervical myelopathy treated conservatively or surgically.  Eur J Neurol.  Jan  2005; 12(1):16-24.

Kalichman L, Li L, Kim DH, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine. Nov 1 2008;33(23):2560-5.

Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U. Dysphagia caused by cervical osteophytes: a rare case. J Am Geriatr Soc. Jul 2006;54(7):1147-8

Karmaker, A., & Kwek, S. An iterative refinement approach for data cleaning. Intelligent Data Analysis, (2007). 11(5), 547-560.

Kazis LE, Anderson I, Meenan RF: Effect sizes for interpreting changes in health status. Med. Care, 1989, 27, S 1, 178 – 89;

Keen R. Osteoporosis: strategies for prevention and management. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb 2007;21(1):109-22. 

Kennedy LG, Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC, Garrett SL, Calin A: Ankylosing Spondylitis: The correlation between a new metrology index and radiology. Br. J. Rheumatol, 1995, 34, 767-70;

Khan, Muhammad Asim: Ankylosing Spondylitis, Oxford, 2009

Kisner Carol, Colby Lynn Allen: Therapeutic Exercise 5-th Edition, 2007

Kiss, I. – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală – Ed.Medicală, București, 2004

Koes B, Van Tulder M – Low back pain (acute), search date November 2004. Online version of Clinical Evidence (2006). (15).

Krismer M, van Tulder M. Strategies for prevention and management of musculoskeletal conditions: low back pain (nonspecific). Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21:77-91.

Kroll HR, Kim D, Danic MJ, et al. A randomized, double-blind, prospective study comparing the efficacy of continuous versus pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet syndrome. J Clin Anesth. Nov 2008;20(7):534-7.

Laslett M, McDonald B, Aprill CN, Tropp HJ, Oberg B: Clinical predictors of screening lumbar zygapophyseal joint blocks: Development of clinical prediction rules. Spine J 2006, 6:370-379.

Lazăr Liviu – Balneofizioterapie și Kinetologie clinică – curs – Editura Treira, Oradea 2002

Lee W, Reveille JD, Davis JC Jr, et al. Are there gender differences in severity of ankylosing spondylitis? Results from the PSOAS cohort. Ann Rheum Dis. May 2007;66(5):633-8. 

Leeuw M, Houben RM, Severeijns R, Picavet HS, Schouten EG, Vlaeyen JW. Pain-related fear in low back pain: a prospective study in the general population. Eur J Pain. 2007;11:256-266.

, Gracey JH, Baxter GD. Advice for the management of low back pain: a systematic review of randomised controlled trials. Man Ther. 2007;12:310-327.

Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. Int J Obes (Lond) (2005) 29:903-8.

Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine. Dec 1 2004;29(23):2593-602. 

Lories RJ. Animal models of spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol.  Jul  2006; 18 (4): 342-6. 

Lozada CJ. Management of osteoarthritis. In: Harris, Budd, Firestein, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. 2005:1528-40.

Lubrano E, Butterworth M, Wells S: An audit of anthropometric measurements by medical and physiotherapy staff in patients with ankylosing spondylitis. Clin. Rehabil. 1998, Jun, 12 (3), 216 – 20;

Machado LAC, de Souza MVS, Ferreira PH, et al. The McKenzie methods for low back pain. A systematic review of literature with a meta-analysis approach. Spine 2006;31:E254–E262.

MacKay C, Mack C, Brophy S, Calin A: The development and validation of a radiographic grading system for the hip in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Hip Index. J. Rheumatol, 2000, Dec. 27 (12), 2866-72;

Mailis-Gagnon A, et al. -Spinal cord stimulation for chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007)..

Malanga Gerard A., Nadler Scott F.: Musculoskeletal Physical Examination, Mosby, Elsevier, 2005

Manchikanti L, Pampati VS, Damron KS, McManus CD, Jackson SD, Barnhill RC, Martin JC: A Randomized, Prospective, Double-Blind, Placebo-Controlled Evaluation of the Effect of Sedation on Diagnostic Validity of Cervical Facet Joint Pain. Pain Physician 2004, 7:301-310.

Manchikanti L, Damron KS, Rivera J, McManus CD, Jackson SD, Barnhill RC, Martin JC: Evaluation of effect of sedation as a confounding factor in the diagnostic validity of lumbar facet joint pain: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled evaluation. Pain Physician 2004, 7:411-417.

Mander M, Simpson JM, McLellan A et all: Studies with an enthesis index as a method of clinical assessment in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 1987, 46, 197-202;

Martindale J, Smith J, Sutton CJ, et al. Disease and psychological status in ankylosing spondylitis. Rheumatology 2006;45:1288-93.

Maul I, Laubli T, Oliveri M, Krueger H. Long-term effects of supervised physical training in secondary prevention of low back pain. Eur Spine J. 2005;14:599-611.

Ma X, Zhao XF, Zhao YB. [A clinical study on different decompression methods in cervical spondylosis]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. Apr 15 2009;47(8):607-9

Maxey Lisa, Magnusson Jim: Rehalitation for the postsurgical orthopedic patient- Second Edition, Ed. Mosby, 2006.

Meerding WJ, IJzelenberg W, Koopmanschap MA, et al. Health problems lead to considerable productivity loss at work among workers with high physical load jobs. J Clin Epidemiol (2005) 58:517-23.

Mihailov, M., Dima R. – Evaluarea pacientului cu spondilită anchilozantă în activitatea de recuperare funcțională – Editura Univ. din Oradea, 2002

Mihailov, M., Cevei, M.: – Recuperarea functională în boli reumatologice – Editura Univ. din Oradea, 2006

Miller Marc L.: The Little Black Book of Rheumatology, 2008

Mirtz TA, Greene L. Is obesity a risk factor for low back pain? An example of using the evidence to answer a clinical question. Chiropr Osteopat (2005) 13:2.

Miyazaki M, Hong SW, Yoon SH, et al. Reliability of a magnetic resonance imaging-based grading system for cervical intervertebral disc degeneration. J Spinal Disord Tech. Jun 2008;21(4):288-92. 

Moore Keith L., Dalley Arthur F., Agur Anne M.R.: Clinicaly Oriented Anatomy- Sixth Edition, Ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2009

Nica Adriana: Compendiu de medicină fizică și recuperare. Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 1998;

Nițescu V.: Anatomia funcțională, biomecanica și antropologia aparatului locomotor, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1995

Onose G, Stănescu Răutzoiu Livia, Pompilian VM: Spondilartropatiile, Ed. Academiei Române, București, 2000;

Onose Gelu: Recuperare, medicina fizica si balneoclimatologie. Volumul I, Ed. Medicala, Bucuresti, 2008

Ozer AF, Oktenoglu T, Cosar M, et al. Long-term follow-up after open-window corpectomy in patients with advanced cervical spondylosis and/or ossification of the posterior longitudinal ligament. J Spinal Disord Tech. Feb 2009;22(1):14-20

Pahl MA, Brislin B, Boden S, et al. The impact of four common lumbar spine diagnoses upon overall health status. Spine J. Mar-Apr 2006;6(2):125-30. 

Papilin V.: Anatomia Omului, Vol. I, Ediția a VIII-a, revizuită de Prof. Ion Albu, Editura ALL București, 1993

Pande I, Mackay K, Calin A: The Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI): a new validated approach to disease assessment. Br. J. Rheumatol, 1995, 34 (Suppl 2) 37

Păun Radu – Tratat de medicină internă – Reumatologie, vol. I și II – Editura Medicală, București, 1999;

Pile KD, Laurent MR, Salmond CE et all: Clinical assessment of ankylosing spondylitis: a study of observer variation in spinal measurements. Br. J. Rheumatol. 1991, 30, 29-34;

Pittler MH, Karaggülle MZ, Karagülle M, Ernst E. Spa therapy and balneotherapy for treating low back pain: meta-analysis of randomized trials. Rheumatol (Oxford) 2006; 45: 880-4.

Poiradeau S, Dougados M, Amor B et all: Évaluation d’une échelle de qualité de vie (AIMS 2) en rhumatologie. Rev. Rhum (Ed. Fr.) 1993, 60, 466-72;

Poiraudeau S, Rannou F, Baron G, et al. Fear-avoidance beliefs about back pain in patients with subacute low back pain. Pain. 2006;124:305-311.

Pop Liviu, Nicu Alexandrina, Onac Ioan, Pop Luminița, Ungur Rodica, Laszlo Irsay: „Evaluarea clinică articulară și musculară” Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj 2002, pp. 14-32.

Popa Constantin: Neurologie, Editura Medicala Nationala, 1999, 107-23.

Popescu, E., Ionescu, R., – Conpendiu de Reumatologie Ediția a III-a actualizată și adăugită – Editura tehnică, București 2002;

Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R Jr, Forciea MA, Owens DK. Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. Sep 16 2008;149(6):404-15. 

Ramey DR, Raynauld JP, Fries GF: The Health Assessment Questionnaire 1992: Status and review . Arthritis Care Res, 1992, Sept. 3 (5) 119 – 29;

Ramzi N, Ribeiro-Vaz G, Fomekong E, et al. Long term outcome of anterior cervical discectomy and fusion using coral grafts. Acta Neurochir (Wien).  Dec 2008; 150(12): 1249 – 56; discussion 1256. 

Randall L. Braddom: Physical Medicine and Rehabilitation, Sauders, 2006

Rao RD, Currier BL, Albert TJ, et al. Degenerative cervical spondylosis: clinical syndromes, pathogenesis, and management. J Bone Joint Surg Am.  Jun  2007; 89 (6): 1360 -78

Rădulescu A: Electroterapie, Ed. Medicală București 1991;

Resnick D, Kransdorf M. Osteoporosis. In: Bone and Joint Imaging. Third Edition. 2005:551

Reveille JD, Arnett FC. Spondyloarthritis: update on pathogenesis and management. Am J Med. Jun 2005;118(6):592-603. 

Reveille JD. The genetic basis of ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol.  Jul 2006;18(4):332-41. 

Ringe JD, Farahmand P. Advances in the management of corticosteroid-induced osteoporosis with bisphosphonates. Clin Rheumatol. Apr 2007;26(4):474-84. 

Robacki Raoul: Anatomia functionala a omului. Editura „Scrisul Romanesc”, Craiova, 1985;

Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris disability questionnaire and the Oswestry questionnaire. Spine 2000 Dec 15; 25 (24): 3115-24

Rose Marie Grilo et al. Clinically relevant VAS pain score change in patients with acute rheumatic conditions Joint Bone Spine, Volume 74, Issue 4, July 2007, Pages 358-361

Ruof J, Stucki G: Comparison of the Dougados Functional Index and the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. A literature review. J Rheumatol, 1999, Apr. 26 (4), 955-60;

Ruof J, Sangha O, Stucki G: Comparative responsivenes of 3 functional indices in ankylosing spondylitis. J Rheumatol, 1999 Sep 26 (9), 1959-63;

Rudwaleit M, Metter A, Listing J, Sieper J, Braun J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum (2006) 54:569-78.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Seiper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis (2004) 63:535-43.

Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum. Feb 2006;54(2):569-78

Rupert MP, Lee M, Manchikanti L, et al. Evaluation of sacroiliac joint interventions: a systematic appraisal of the literature. Pain Physician. Mar-Apr 2009;12(2):399-418. 

Santiago P, Fessler RG. Minimally Invasive Surgery for the Management of cervical spondylosis. Neurosurgery. Jan-2007;60:S1-160-165.

Sbenghe T: Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare. Ed. Medicală București, 1987;

Sbenghe T: Kinesiologia miscarii, Editura Medicala, bucuresti, 2009

Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului – Ed.Medicală, București, 1996;

Schneider S, Randoll D, Buchner M. Why do women have back pain more than men? A representative prevalence study in the federal republic of Germany. Clin J Pain (2006) 22:738-47.

Schmidt H, Heuer F, Wilke HJ. Interaction between finite helical axes and facet joint forces under combined loading. Spine. Dec 1 2008;33(25):2741-8. 

Schwarz EM, Ritchlin CT. Clinical development of anti-RANKL therapy. Arthritis Res Ther. 2007;9 Suppl 1:S7. 

Seeman E, Delmas PD. Bone quality–the material and structural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med. May 25 2006;354(21):2250-61. 

Sehgal N, Dunbar EE, Shah RV, Colson J: Systematic review of diagnostic utility of facet (zygapophysial) joint injections in chronic spinal pain: an update. Pain Physician 2007, 10:213-228.

Seminowicz DA, Davis KD: Cortical Responses to Pain in Healthy Individuals Depends on Pain Catastrophisizing. Pain 2006, 120:297-306.

Sertpoyraz F, Eyigor S, Karapolat H, Capaci K, Kirazli Y. Comparison of isokinetic exercise versus standard exercise training in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Clin Rehabil. Mar 2009;23(3):238-47.

Shedid D, Benzel EC. Cervical spondylosis anatomy: pathophysiology and biomechanics. Neurosurgery. Jan 2007;60(1 Supp1 1):S7-13. 

Shega JW, Hougham GW, Stocking CB et al. Pain in community dwelling persons with dementia: Frequency, intensity, and congruence between patient and caregiver report. J Pain Symptom Manage 2004;28:585-592.

Shelerud RA. Epidemiology of occupational low back pain. Clin Occup Environ Med. 2006;5:501-528.

Shim JH, Park CK, Lee JH, Choi JW, Lee DC, Kim DH, et al. A comparison of angled sagittal MRI and conventional MRI in the diagnosis of herniated disc and stenosis in the cervical foramen. Eur Spine J. Mar 18 2009.

Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, et al. Cardiovascular and lifestyle risk factors in lumbar radicular pain or clinically defined sciatica: a systematic review. Eur Spine J (2007) 16:2043-54.

Sieben JM, Portegijs PJ, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. Pain-related fear at the start of a new low back pain episode. Eur J Pain. 2005;9:635-641.

Sieper J, Rudwaleit M. Early referral recommendations for ankylosing spondylitis (including pre-radiographic and radiographic forms) in primary care. Ann Rheum Dis (2005) 64:659-63.

Smeets RJ, Wittink H, Hidding A, Knottnerus JA. Do patients with chronic low back pain have a lower level of aerobic fitness than healthy controls? Are pain, disability, fear of injury, working status, or level of leisure time activity associated with the difference in aerobic fitness level? Spine. 2006;31:90-97;

Smeets RJ, van Geel AC, Kester AD, Knottnerus JA. Physical capacity tasks in chronic low back pain: what is the contributing role of cardiovascular capacity, pain and psychological factors? Disabil Rehabil. 2007;29:577-586.

Snow L, Shuster J. Assessment and treatment of persistent pain in persons with cognitive and communicative impairment. J Clin Psychol 2006;62:1379-1387.

Spoorenberg A, de Vlam K, van der Heijde D, Dougados M, van der Linden S: Relative value of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessment of disease activity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999, Apr 26 (4), 980-4;

Stetkarova I, Kofler M. Cutaneous silent periods in the assessment of mild cervical spondylotic myelopathy. Spine. Jan 1 2009;34(1):34-42. 

Stolee P, Hillier L, Esbaugh J et al. Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:319-326.

Strampel W, Emkey R, Civitelli R. Safety considerations with bisphosphonates for the treatment of osteoporosis. Drug Saf. 2007;30(9):755-63

Strine TW, Hootman JM. US national prevalence and correlates of low back and neck pain among adults. Arthritis Rheum (2007) 57:656-65.

Suteanu St, D. Ivan -Tratamentul biologic al bolilor reumatice, Rev. Medicina Moderna, 2005

Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Oostendorp RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW. Acute low back pain: pain-related fear and pain catastrophizing influence physical performance and perceived disability. Pain. 2006;120:36-43.

Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Schouten EG, Verbeek AL, Oostendorp RA, Vlaeyen JW. Fear of movement/(re)injury predicting chronic disabling low back pain: a prospective inception cohort study. Spine. 2006;31:658-664.

Tanaka Y, Kokubun S, Sato T, et al. Cervical roots as origin of pain in the neck or scapular regions. Spine. Aug 1 2006;31(17):E568-73

Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis.  Lancet.  Aug 25 2007;370(9588):657-66. 

Taurog JD. The mystery of HLA-B27: if it isn't one thing, it's another. Arthritis Rheum. Aug 2007;56(8):2478-81.

Taylor LJ, Harris J, Epps CD et al. Psychometric evaluation of selected pain intensity scales for use with cognitively impaired and cognitively intact older adults. Rehabil Nurs 2005;30:55-61.

Teleki Nicolae, Cura balneoclimaterică în România, Editura Sport Turism, 1984,

Thomas JS, France CR. Pain-related fear is associated with avoidance of spinal motion during recovery from low back pain. Spine. 2007;32:E460-E466.

, et al.- Health Care Guideline: Adult Low Back Pain, (2006) 12th ed., pp. 1–65. : Institute for Clinical Systems Improvement.

Țigan Șt., Achimaș A, Drugan T, Gălătuș Ramona, Gui Doina: Infomed 2000. Informatică și statistică aplicate în medicină. Ed. SRIMA 2000, Cluj – Napoca;

Uhrin Z, Kuzis S, Ward M: Exercise and changes in health status in patients with ankylosing spondylitis. Arch. Intern Med, 2000, Oct 23, 160 (19), 2969-75;

Uribe JS, Sangala JR, Duckworth EA, et al. Comparison between anterior cervical discectomy fusion and cervical corpectomy fusion using titanium cages for reconstruction: analysis of outcome and long-term follow-up. Eur Spine J. Feb 12 2009

van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, et al. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis. Results of a randomized, placebo-controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum (2005) 52:582-91.

van der Heijde D, Kivitz A, Schiff MH, et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis. Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum (2006) 54:2136-46.

van der Heijde D, Landewé R.  Imaging in spondylitis. Curr Opin Rheumatol.  Jul 2005;17(4):413-7. 

van der Linden S, van der Heijde DM: Clinical aspects, outcome assessment, and management of ankylosing spondylitis and postenteric reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol, 2000, Jul. 12 (4), 263 –8;

van Tubergen A, Landewe R, van der Heijde D et al. Combined spa-exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2001; 45: 430-8.

van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of acute non-specific low back pain in primary care. Chapter 3. Eur Spine J 2006 Mar; 15 Suppl. 2: S169-91

Van Tulder M, Koes B.- Low back pain (chronic), search date November 2004. Online version of Clinical Evidence, (2006) (15).

Veresciagina K, Ambrozaitis KV, Spakauskas B. The measurements of health-related quality-of-life and pain assessment in the preoperative patients with low back pain. Medicina (Kaunas). 2009;45(2):111-22.

Viitanen JV, Kokko ML, Lehtinen K, Suni J: Correlation between mobility restrictions and radiologic changes in ankylosing spondylitis. Spine, 1995, Feb. 15, 20 (4), 492-6;

Viitanen JV, Kokko ML, Heikkila S: Neck mobility assessment in ankylosing spondylitis: a clinical study of nine measurements including new tape methods for cervical rotation and lateral flexion. Br. J. Rheumatol, 1998, Apr. 37 (4) 377-81;

Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. Jun 2005;52(6):1756-65. 

Wang MC, Chan L, Maiman DJ, et al. Complications and mortality associated with cervical spine surgery for degenerative disease in the United States. Spine. Feb 1 2007;32(3):342-7. 

Wasan AD, Fernandez E, Pham LD, Jamison RN, Bhattacharyya N: The association between anxiety, depression, and reported disease severity in chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007, 116(7):491-497.

Wasan AD, Davar G, Jamison RN: The Association between Negative Affect and Opioid Analgesia in Patients with Discogenic Low Back Pain. Pain 2005, 117:450-461.

Weber J, Pusch CM. The lumbar spine in Neanderthals shows natural kyphosis. Eur Spine J. Sep 2008;17 Suppl 2:S327-30. 

Wedderkopp N, Andersen LB, Froberg K, et al. Back pain reporting in young girls appears to be puberty-related. BMC Musculoskelet Disord (2005) 6:52.

Weisberg RB, Dyck I, Culpepper L, Keller MB: Psychiatric Treatment in Primary Care Patients with Anxiety Disorders: A Comparison of Care Received From Prinmary Care Providers and Psychiatrists. Am J Psychiatry 2007, 164:276-282.

Wijnhoven HA, de Vet HC, Smit HA, et al. Hormonal and reproductive factors are associated with chronic low back pain and chronic upper extremity pain in women—the MORGEN study. Spine (2006) 31:1496-502.

Wijnhoven HA, de Vet HC, Picavet HS. Prevalence of musculoskeletal disorders is systematically higher in women than in men. Clin J Pain (2006) 22:717-24.

World Health Organisation (WHO) ICIDH – 2 – International Classification of Functioning and Disability. Beta 2 draft, Short Wersion. Geneva, World Health Organisation, 1999

Yurtkuran M, Ay A, Karakoc Y. Improvement of the clinical outcome in Ankylosing spondylitis by balneotherapy. Joint Bone Spine 2005; 72: 303-8.

Zochling J. Assessment and treatment of ankylosing spondylitis: current status and future directions. Curr Opin Rheumatol. 2008;20:398-403.

Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. Apr 2006;65(4):442-52. 

LISTA DE ABREVIERI

BIBLIOGRAFIE

A.A.O.S.: Atlas of orthoses and assistive devices, Fourth Edition Copyrigh 2008, 83-113;

MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine (2006) 31:2151-61.

Albu Constantin Kinetoterapie pasiva, Editura Polirom, 2004

Ali A, Samson CM. Seronegative spondyloarthropathies and the eye. Curr Opin Ophthalmol. Nov 2007;18(6):476-80. 

Al-Obaidi SM, Beattie P, Al-Zoabi B, Al-Wekeel S. The relationship of anticipated pain and fear avoidance beliefs to outcome in patients with chronic low back pain who are not receiving workers' compensation. Spine. 2005;30:1051-1057.

, Lozada CJ. Clinical features of osteoarthritis. In: Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, and Weismann, eds. Practical Rheumatology. 2004:503-10.

Altan L, Bingol U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2006; 35: 283-9.

Archenholtz B, Bjielle A: Reliability, validity and sensitivity of a swedish version of the revised and expanded Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS 2 ). J. Rheumatol, 1997, 24 (7), 1370-77;

Ardiç F, Özgen M, Aybek H, Rota S, Çubukçu D, Gökgöz A. Effects of balneotherapy on serum IL-1, PGE2 and LTB4 levels in fibromyalgia patients. Rheumatol Int 2007; 27: 441-6.

Armstrong DG, Chappell AS, Trong KL, Kajdasz DK, Backonja M, D'Souza DN, Russell JM: Duloxetine for the Management of Diabetic Peripheral Neuropathic Pain: Evaluation of Functional Outcomes. Pain Med 2007, 8:410-418.

Arnett FC: Pathogenesis of the spondyloarthropaties EULAR Bul., 1993, 22, 4-6;

Baciu C. : Aparatul locomotor:Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial, Editura Medicală, București, 1981

Balogh Z, Ordögh J, Gász A, Német L, Bender T. Effectiveness of balneotherapy in chronic low back pain – a randomized single-blind controlled follow-up study. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd 2005; 12: 196-201.

Balint GP, Buchanan WW, Adam A et al. The effect of the thermal mineral water of Nagybaracska on patients with knee joint osteoarthritis – a double blind study. Clin Rheumatol 2007; 26: 890-4.

Banciu Mioara – Balneofizioterapie generală și concepte moderne de recuperare. Vol. I. Editura Mirton, Timișoara, 1996

Banciu Mioara – Sistemul HLA și spondilartropatiile seronegative. Rev. Reumatol. 1996, Supl. VI, 54-58;

Bapat MR, Chaudhary K, Sharma A, et al. Surgical approach to cervical spondylotic myelopathy on the basis of radiological patterns of compression: prospective analysis of 129 cases. Eur Spine J. Dec 2008;17(12):1651-63. 

, Fehlings MG. Pathophysiology of cervical myelopathy. Spine J. Nov-Dec 2006;6(6 Suppl):190S-197S. 

Baraliakos X, Brandt J, Listing J, et al. Outcome of patients with active ankylosing spondylitis after two years of therapy with etanercept: clinical and magnetic resonance imaging data. Arthritis Rheum (2005) 53:856-63.

Bender T, Bariska J, Vághy R, Gomez R, Kovács I. Effect of balneotherapy on the antioxidant system – a controlled pilot study. Arch Med Res 2007; 38: 86-9.

Bender T, Karagülle Z, Bálint GP, Gutenbrunner C, Bálint PV, Sukenik S. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain management. Rheumatol Int 2005; 25: 220-4.

Berlescu, E. – Mică enciclopedie de balneoclimatologie a României – Ed.All, 1996

, , Casey AT, Crawford RJ. Single-level cervical radiculopathy: clinical outcome and cost-effectiveness of four techniques of anterior cervical discectomy and fusion and disc arthroplasty. Eur Spine J. Feb 2009;18(2):232-7. 

Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain. BMJ. Mar 10 2007;334(7592):527-31. 

Bingel U, Tracey I: Imaging CNS Modulation of Pain in Humans. Physiology 2008, 23:371-380.

Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. Mar 23 2009;169(6):551-61. 

Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis.  J Med. May 3 2007;356(18):1809-22. 

Blennow K, de Leon MJ, Zetterberg H. Alzheimer's disease. Lancet 2006;368:387-403.

Boersma K, Linton SJ: Screening to Identify Patients at Risk: Profiles of Psychological Risk Factors for Early Intervention. Clin J Pain 2005, 21:38-43.

Boloșiu HD – Spondilita anchilozantă – Ghid de reumatologie. Editura Dacia, Cluj Napoca, 1989

Borenstein D. Does osteoarthritis of the lumbar spine cause chronic low back pain?. Curr Rheumatol Rep. Feb 2004;6(1):14-9

Bousema EJ, Verbunt JA, Seelen HA, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. Disuse and physical deconditioning in the first year after the onset of back pain. Pain. 2007;130:279-286.

Boswell MV, Colson JD, Spillane WF: Therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain: A systematic review of effectiveness and complications. Pain Physician 2005, 8:101-114.

Bouxsein ML, Chen P, Glass EV, Kallmes DF, Delmas PD, Mitlak BH. Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Results from two randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am. Jun 2009;91(6):1329-38. 

Boyer GS, Templin DW, : Prevalence of spondylarthropathies in Alaskan Eskimos. J. Rheumatol., 1994, 21, 2292-7;

Brandt HC, Spiller I, Song I, Vahldiek JL, Rudwaleit M, Sieper J. Performance of referral recommendations in patients with chronic back pain and suspected axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis (2007) 66:1479-84.

Braun J, Davis J, Dougados M, et al. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. Mar 2006;65(3):316-20. 

Braun J, Landewe R, Hermann KG, et al. Major reduction in spinal inflammation in patients with ankylosing spondylitis after treatment with infliximab: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum. May 2006;54(5):1646-52.

Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. Apr 21 2007;369(9570):1379-90. 

Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, et al. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res. Mar 2007;22(3):465-75. 

Bynum JP, Rabins P, Weller W et al. The relationship between a dementia diagnosis, chronic illness, Medicare expenditures, and hospital use. J Am Geriatr Soc 2005;52:187-194.

Calin A: Spondylarthritis, undifferentiated spondylarthritis and overlap. Oxford textbook of rheumatology, 1993, Chapter 5, (Ed. Maddison DA Isenberg DN Glass), pp 661 – 74, Oxford University Press.

Calin A.: The individual with ankylosing spondylitis: define disease status and the impact of the illness. B.J. Rheumatol. , 1995, 34, 663-72;

Calin A., Garrett SL, Whitelock HC et all: A new approach to defining functional ability in ankylosing spoondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; J. Rheumatol., 1994, 21, 2281-5;

Calin A, Jones SD, Garrett SL, Kennedy LG: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. Br. J. Rheumatol., 1995, Aug. 34 (8), 793-4;

Calin A, Nakache JP, Gueguen A; Zeidler H, Mielants H, Dougados M: Outcome variables in ankylosing spondylitis: evaluation of their relevance and discriminant capacity. J. Rheumatol, 1999, Apr. 26 (4), 975-9;

Calin A. Mackay K, Santos H,: A new dimension to outcome: application of the Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index. J. Rheumatol, 1999, Apr. 26 (4), 988-92;

Calin A., Nakache JP, Gueguen A, Zeidler H, Mielants H, Dougados M: Defining disease activity in ankylosing spondylitis: is a combination of variables (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) an appropriate instrument ? Rheumatology (Oxford), 1999, Sep, 38, (9), 878-82

Cameron Michelle H.: Physical Agents In Rehabilitation- Third Edition, Ed. Saunders, 2008.

Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy.  J Med. Jul 28 2005;353(4):392-9. 

Carragee EJ, Hannibal M – Diagnostic evaluation of low back pain. Orthopedic Clinics of , (2004). 35: 7–16.

Carrino JA, Lurie JD, Tosteson AN, et al. Lumbar spine: reliability of MR imaging findings. Radiology. Jan 2009;250(1):161-70.

Chaiamnuay S, et al. Risks versus benefits of cyclooxygenase-2-selective nonsteroidal antiinflammatory drugs. American Journal of Health-System Pharmacy, (2006). 63(19): 1837–1851.

Chaipinyo K, Karoonsupcharoen O. No difference between home-based strength training and home-based balance training on pain in patients with knee osteoarthritis: a randomised trial. Aust J Physiother. 2009;55(1):25-30.

Chatzitheodorou D, Kabitsis C, Malliou P, Mougios V. A pilot study of the effects of high-intensity aerobic exercise versus passive interventions on pain, disability, psychological strain, and serum cortisol concentrations in people with chronic low back pain. Phys Ther. 2007;87:304-312.

Chen J, Liu C. Is sulfasalazine effective in ankylosing spondylitis? A systematic review of randomized controlled trials. J Rheumatol. Apr 2006;33(4):722-31. 

Chen J, Liu C, Lin J. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. Oct 18 2006;CD004524. 

Chen SM, Liu MF, Cook J, et al. Sedentary lifestyle as a risk factor for low back pain: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health. Mar 20 2009;

Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine, (2007)147(7): 492–504.

Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, et al.  Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine. May 1 2009;34(10):1066-77. 

Chou R, Loeser JD, Owens DK, et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine. May 1 2009;34(10):1066-77.

Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an american pain society clinical practice guideline. Spine. May 1 2009;34(10):1078-93. 

Ciurea A.V., Onose G. Chiriti Gh.: Recuperare, Medicina Fizica si Balneoclimatologie la adulti si varstnici si Geronto-Geriatrie intrebari si raspunsuri, Ed. Viata Medicala Romaneasca, Buc. 2008

Coccheri S, Gasbarrini G, Valenti M, Nappi G, Di Orio F. Has time come for a reassessment of spa therapy? The NAIADE survey in . Int J Biometeorol 2008; 52: 231-7.

Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M, Flusser D, Sukenik S. Spa therapy for ankylosing spondylltis at the . Isr Med Assoc J 2005; 7: 443-6.

Cohen SP, Raja SN: Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology 2007, 106:591-614

Cohen SP, Hurley RW, Christo PJ, Winkley J, Mohiuddin MM, Stojanovic MP: Clinical Predictors of Success and Failure for Lumbar Facet Radiofrequency Denervation. Clin J Pain 2007, 23:45-52.

Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, et al. General practitioners' fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain. Pain. 2006;124:330-337.

Cox RH, Thomas TR, Hinton PS, Donahue OM. Effects of acute 60 and 80% V02max bouts of aerobic exercise on state anxiety of women of different age groups across time. Res Q Exerc Sport. 2004;75:165-175.

Cuculici, Gh. P.; Frank H. Netter, M.D., „Atlas de anatomie umană” Ediția a III-a, editura Medicală Callisto, București, 2005 ;

Cuccurullo Sara J.: Physical Medicine and Rehabilitation Board Review, Ed. Demos, 2004,

Datta D, et al. – Low back pain. In ED Harris Jr et al., eds., Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed. (2005)., vol. 1, pp. 588–600. : Elsevier Saunders.

De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Prevalence of spondyloarthropathies in an Italian population sample: a regional community-based study. Scand J Rheumatol. Jan-Feb 2007;36(1):14-21. 

Deer T, et al. – Intrathecal drug delivery for treatment of chronic low back pain: Report from the National Outcomes Registry for Low Back Pain. Pain Medicine, (2004). 5(1): 6–13.

de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Goossens ME, Geilen M, Mulder H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin J Pain. 2005;21:9-17; discussion 69-72.

De Lisa JA, Gans B: Rehabilitation medicine – principles and practice. 3rd edition, Lippincott, Raven, Philadelphia, 1998;

Derby R, Baker R, Dreyfuss P. Cervical radicular pain: transforaminal vs. interlaminar steroid injections. ISIS Scientific Newsletter: Current Concepts-SpineLine 2005;5(1):16-17.

Dersh J, Mayer T, Theodore BR, Polatin P, Gatchel RJ: Do psychiatric disorders first appear preinjury or postinjury in chronic disabling occupational spinal disorders?Spine 2007, 32:1045-1051.

Diaconescu, N., Veleanu, C., Klepp, H.J.: „Coloana vertebrala”, Editura. Medicala, Buc. 1977;

Dunn KM, Jordan K, Croft PR. Characterizing the course of low back pain: a latent class analysis. Am J Epidemiol (2006) 163:754-61.

Ekman M, Johnell O, Lidgren L. The economic cost of low back pain in in 2001. Acta Orthop. 2005; 76:275-284.

Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E, Jonsson L. Burden of illness of chronic low back pain in : a cross-sectional, retrospective study in primary care setting. Spine. 2005;30:1777-1785.

Elfving B, Andersson T, Grooten WJ. Low levels of physical activity in back pain patients are associated with high levels of fear-avoidance beliefs and pain catastrophizing. Physiother Res Int. 2007;12:14-24.

Elyan M, Khan MA. Diagnosing ankylosing spondylitis. J Rheumatol (2006) 33(Suppl. 78):12-23.

Epter RS, Helm S, Hayek SM, et al. Systematic review of percutaneous adhesiolysis and management of chronic low back pain in post lumbar surgery syndrome. Pain Physician. Mar-Apr 2009;12(2):361-378. 

Eubanks JD, Lee MJ, Cassinelli E, et al. Prevalence of lumbar facet arthrosis and its relationship to age, sex, and race: an anatomic study of cadaveric specimens. Spine. Sep 1 2007;32(19):2058-62. 

Fairbank JCT & Pynsent, PB . The Oswestry Disability Index. Spine, (2000) 25(22):2940-2953.

Falagas M. E.; E. Zarkadoulia; P. I. Rafailidis: The Therapeutic Effect of Balneotherapy: Evaluation of the Evidence from Randomised Controlled Trials. Int J Clin Pract. 2009;63(7):1068-1084;

Falkenbach A, Kovacs J, Franke A, Jörgens K, Ammer K. Radon therapy for the treatment of rheumatic diseases-review and meta-analysis of controlled clinical trials. Rheumatol Int 2005; 25: 205-10.

Farooqi NA, Doran M, Buxton N. Cervical osteophytes: a cause of potentially life-threatening laryngeal spasms. Case report. J Neurosurg Spine. May 2006;4(5):419-20.

Frontera Walter R., Julie K. Silver: Essentials of Phyical Medicine and Rehabilitation- Second Edition, Saunders, 2008

Furlan AD, et al. – Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007). (2).

Furlan AD, et al. – Massage for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007). (2).

Garrett SL, Jenkinson TR, Kennedy LG, Calin A: A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J. Rheumatol, 1994, 21, 2286-91;

Gebhardt K, Brenner H, Sturmer T, et al. The course of high-sensitive C-reactive protein in correlation with pain and clinical function in patients with acute lumbosciatic pain and chronic low back pain—a 6 months prospective longitudinal study. Eur J Pain (2006) 10:711-19.

Geijer M, Gothlin GG, Gothlin JH. The clinical utility of computed tomography compared to conventional radiography in diagnosing sacroiliitis. A retrospective study on 910 patients and literature review. J Rheumatol. Jul 2007;34(7):1561-5. 

Goldby LJ, et al. – A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder. Spine, (2006). 31(10): 1083–1093.

Graves N, et al., Does yoga speed healing for patients with low back pain? Journal of Family Practice, (2004). 53(8): 661–662.

Grotle M, Vollestad NK, Brox JI. Clinical course and impact of fear-avoidance beliefs in low back pain: prospective cohort study of acute and chronic low back pain: II. Spine. 2006;31:1038-1046.

Guillemin F: Functional disability and quality of life assessment in clinical practice. Rheumatology (Oxford), 2000, June, 39, (Suppl. 1), 17-23;

Haake M, et al. – German acupuncture trials (GERAC) for chronic low back pain. Archives of Internal Medicine, (2007). 167(17): 1892–1898.

Hadler NM – Low back pain. In WJ Koopman, ed., Arthritis and Allied Conditions, 15th ed. (2005), vol. 2, pp. 2073–2086. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Haibel H, Rudwaleit M, Brandt HC, et al. Adalimumab reduces spinal symptoms in active ankylosing spondylitis: clinical and magnetic resonance imaging results of a fifty-two-week open-label trial. Arthritis Rheum (2006) 54:678-81.

Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, et al. Is musculoskeletal pain more common now than 40 years ago? Two population-based cross-sectional studies. Rheumatology 2005;44:890-5.

: Outcomes Research in Pain Medicine: What is the 'Gold Standard?.Amer. Soc. Anesth. Newsletter 2007, 71:3-4.

Hawley DJ, Worfe F: Sensitivity to change of the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and other Clinical and Health Status Measures in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res, 1992, vol. 5 (3), 130 – 6;

Hay EM, et al. – Comparison of physical treatments versus a brief pain-management programme for back pain in primary care: A randomised clinical trial in physiotherapy practice. Lancet, (2005). 365(9476): 2024–2030.

Hayden JA, et al.- Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007)

Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med 2005;142:776-85.

Herr K, Coyne P, Manworren R et al. Pain assessment in the non-verbal patient: Position statement and clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs 2006;7:44-52.

Heuft-Dorenbosch L, Landewe R, Weijers R, et al. Performance of various criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration; the early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis 2007;66:92-8.

Heymans MWP, van Tulder MWP, Esmail RB, et al. Back schools for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2005;30:2153-63.

Heikkila S, Viitanen JV et all: Does improved spinal mobility correlate with functional changes in spondyloarthropathy after short term physical therapy ? J. Rheumatol 2000, Dec. 27 (12)2942-4;

, Young J, Press J. Aerobic fitness in women with chronic discogenic nonradicular low back pain. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85:607-613.

Hoffman MD, Shepanski MA, Ruble SB, Valic Z, Buckwalter JB, Clifford PS. Intensity and duration threshold for aerobic exercise-induced analgesia to pressure pain. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85: 1183-1187.

Hoffman MD, Shepanski MA, Mackenzie SP, Clifford PS. Experimentally induced pain perception is acutely reduced by aerobic exercise in people with chronic low back pain. J Rehabil Res Dev. 2005;42: 183-190.

Hoffman MD, Hoffman DR. Does aerobic exercise improve pain perception and mood? A review of the evidence related to healthy and chronic pain subjects. Curr Pain Headache Rep. 2007;11:93-97.

Hogenmiller MS, Lozada CJ. An update on osteoarthritis therapeutics. Curr Opin Rheumatol. May 2006;18(3):256-60. 

Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. Jul 19 2007;357(3):266-81. 

Hsieh LL, et al. – Treatment of low back pain by acupressure and physical therapy: Randomised controlled trial. BMJ, (2006). 333(7543): 696–700

Hunder gene G. Atlas of Rheumatology Fourth Edition, 2005

Hu SS, et al.- Lumbar disc herniation section of Disorders, diseases, and injuries of the spine. In HB Skinner, ed., Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics, 4th ed. (2006), pp. 246–249. New York: McGraw-Hill.

Ifrim M., Cerbulescu B., Niculescu Gh., Maroș T. : Atlas de Anatomie umană, Vol. I; Extremitatea cefalică, trunchiul, membrul superior, membrul inferior, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1983

Ifrim M., Niculescu Gh. : Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1988

Ifrim M., Iliescu A. : Anatomia și Biomecanica educației fizice și sportului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1978

Ifrim M. : Antropologie motrică, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1986

Jaakkola E, Herzberg I, Laiho K, et al. Finnish HLA studies confirm the increased risk conferred by HLA-B27 homozygosity in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. Jun 2006;65(6):775-80. 

Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC, Kennedy LG, Calin A: Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis. The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J. Rheumatol., 1994, 21, 1694 – 8;

Jhawar BS, Fuchs CS, , et al. Cardiovascular risk factors for physician-diagnosed lumbar disc herniation. Spine J (2006) 6:684-91.

Jones SD, Porter J, Garrett SL, Kennedy LG, Whitelock H, Calin A: A new scoring system for the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI). J. Rheumatol, 1995, 22, 1609;

Jones SD, Steiner A, Garrett SL, Calin A: The Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score (BAS – G). Br. J. Rheumatol. 1996, 35, 66 – 71;

Jones SD, Calin A, Steiner A: An update on the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity and Functional Indices (BASDAI, BASFI): excellent Cronbach’s alpha scores. J. Rheumatol. 1996, 23, 407;

Kadanka Z, Mares M, Bednarík J, et al. Predictive factors for mild forms of spondylotic cervical myelopathy treated conservatively or surgically.  Eur J Neurol.  Jan  2005; 12(1):16-24.

Kalichman L, Li L, Kim DH, et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine. Nov 1 2008;33(23):2560-5.

Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U. Dysphagia caused by cervical osteophytes: a rare case. J Am Geriatr Soc. Jul 2006;54(7):1147-8

Karmaker, A., & Kwek, S. An iterative refinement approach for data cleaning. Intelligent Data Analysis, (2007). 11(5), 547-560.

Kazis LE, Anderson I, Meenan RF: Effect sizes for interpreting changes in health status. Med. Care, 1989, 27, S 1, 178 – 89;

Keen R. Osteoporosis: strategies for prevention and management. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb 2007;21(1):109-22. 

Kennedy LG, Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC, Garrett SL, Calin A: Ankylosing Spondylitis: The correlation between a new metrology index and radiology. Br. J. Rheumatol, 1995, 34, 767-70;

Khan, Muhammad Asim: Ankylosing Spondylitis, Oxford, 2009

Kisner Carol, Colby Lynn Allen: Therapeutic Exercise 5-th Edition, 2007

Kiss, I. – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală – Ed.Medicală, București, 2004

Koes B, Van Tulder M – Low back pain (acute), search date November 2004. Online version of Clinical Evidence (2006). (15).

Krismer M, van Tulder M. Strategies for prevention and management of musculoskeletal conditions: low back pain (nonspecific). Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21:77-91.

Kroll HR, Kim D, Danic MJ, et al. A randomized, double-blind, prospective study comparing the efficacy of continuous versus pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet syndrome. J Clin Anesth. Nov 2008;20(7):534-7.

Laslett M, McDonald B, Aprill CN, Tropp HJ, Oberg B: Clinical predictors of screening lumbar zygapophyseal joint blocks: Development of clinical prediction rules. Spine J 2006, 6:370-379.

Lazăr Liviu – Balneofizioterapie și Kinetologie clinică – curs – Editura Treira, Oradea 2002

Lee W, Reveille JD, Davis JC Jr, et al. Are there gender differences in severity of ankylosing spondylitis? Results from the PSOAS cohort. Ann Rheum Dis. May 2007;66(5):633-8. 

Leeuw M, Houben RM, Severeijns R, Picavet HS, Schouten EG, Vlaeyen JW. Pain-related fear in low back pain: a prospective study in the general population. Eur J Pain. 2007;11:256-266.

, Gracey JH, Baxter GD. Advice for the management of low back pain: a systematic review of randomised controlled trials. Man Ther. 2007;12:310-327.

Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. Int J Obes (Lond) (2005) 29:903-8.

Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine. Dec 1 2004;29(23):2593-602. 

Lories RJ. Animal models of spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol.  Jul  2006; 18 (4): 342-6. 

Lozada CJ. Management of osteoarthritis. In: Harris, Budd, Firestein, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. 2005:1528-40.

Lubrano E, Butterworth M, Wells S: An audit of anthropometric measurements by medical and physiotherapy staff in patients with ankylosing spondylitis. Clin. Rehabil. 1998, Jun, 12 (3), 216 – 20;

Machado LAC, de Souza MVS, Ferreira PH, et al. The McKenzie methods for low back pain. A systematic review of literature with a meta-analysis approach. Spine 2006;31:E254–E262.

MacKay C, Mack C, Brophy S, Calin A: The development and validation of a radiographic grading system for the hip in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Hip Index. J. Rheumatol, 2000, Dec. 27 (12), 2866-72;

Mailis-Gagnon A, et al. -Spinal cord stimulation for chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews (2007)..

Malanga Gerard A., Nadler Scott F.: Musculoskeletal Physical Examination, Mosby, Elsevier, 2005

Manchikanti L, Pampati VS, Damron KS, McManus CD, Jackson SD, Barnhill RC, Martin JC: A Randomized, Prospective, Double-Blind, Placebo-Controlled Evaluation of the Effect of Sedation on Diagnostic Validity of Cervical Facet Joint Pain. Pain Physician 2004, 7:301-310.

Manchikanti L, Damron KS, Rivera J, McManus CD, Jackson SD, Barnhill RC, Martin JC: Evaluation of effect of sedation as a confounding factor in the diagnostic validity of lumbar facet joint pain: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled evaluation. Pain Physician 2004, 7:411-417.

Mander M, Simpson JM, McLellan A et all: Studies with an enthesis index as a method of clinical assessment in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 1987, 46, 197-202;

Martindale J, Smith J, Sutton CJ, et al. Disease and psychological status in ankylosing spondylitis. Rheumatology 2006;45:1288-93.

Maul I, Laubli T, Oliveri M, Krueger H. Long-term effects of supervised physical training in secondary prevention of low back pain. Eur Spine J. 2005;14:599-611.

Ma X, Zhao XF, Zhao YB. [A clinical study on different decompression methods in cervical spondylosis]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. Apr 15 2009;47(8):607-9

Maxey Lisa, Magnusson Jim: Rehalitation for the postsurgical orthopedic patient- Second Edition, Ed. Mosby, 2006.

Meerding WJ, IJzelenberg W, Koopmanschap MA, et al. Health problems lead to considerable productivity loss at work among workers with high physical load jobs. J Clin Epidemiol (2005) 58:517-23.

Mihailov, M., Dima R. – Evaluarea pacientului cu spondilită anchilozantă în activitatea de recuperare funcțională – Editura Univ. din Oradea, 2002

Mihailov, M., Cevei, M.: – Recuperarea functională în boli reumatologice – Editura Univ. din Oradea, 2006

Miller Marc L.: The Little Black Book of Rheumatology, 2008

Mirtz TA, Greene L. Is obesity a risk factor for low back pain? An example of using the evidence to answer a clinical question. Chiropr Osteopat (2005) 13:2.

Miyazaki M, Hong SW, Yoon SH, et al. Reliability of a magnetic resonance imaging-based grading system for cervical intervertebral disc degeneration. J Spinal Disord Tech. Jun 2008;21(4):288-92. 

Moore Keith L., Dalley Arthur F., Agur Anne M.R.: Clinicaly Oriented Anatomy- Sixth Edition, Ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2009

Nica Adriana: Compendiu de medicină fizică și recuperare. Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 1998;

Nițescu V.: Anatomia funcțională, biomecanica și antropologia aparatului locomotor, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1995

Onose G, Stănescu Răutzoiu Livia, Pompilian VM: Spondilartropatiile, Ed. Academiei Române, București, 2000;

Onose Gelu: Recuperare, medicina fizica si balneoclimatologie. Volumul I, Ed. Medicala, Bucuresti, 2008

Ozer AF, Oktenoglu T, Cosar M, et al. Long-term follow-up after open-window corpectomy in patients with advanced cervical spondylosis and/or ossification of the posterior longitudinal ligament. J Spinal Disord Tech. Feb 2009;22(1):14-20

Pahl MA, Brislin B, Boden S, et al. The impact of four common lumbar spine diagnoses upon overall health status. Spine J. Mar-Apr 2006;6(2):125-30. 

Papilin V.: Anatomia Omului, Vol. I, Ediția a VIII-a, revizuită de Prof. Ion Albu, Editura ALL București, 1993

Pande I, Mackay K, Calin A: The Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI): a new validated approach to disease assessment. Br. J. Rheumatol, 1995, 34 (Suppl 2) 37

Păun Radu – Tratat de medicină internă – Reumatologie, vol. I și II – Editura Medicală, București, 1999;

Pile KD, Laurent MR, Salmond CE et all: Clinical assessment of ankylosing spondylitis: a study of observer variation in spinal measurements. Br. J. Rheumatol. 1991, 30, 29-34;

Pittler MH, Karaggülle MZ, Karagülle M, Ernst E. Spa therapy and balneotherapy for treating low back pain: meta-analysis of randomized trials. Rheumatol (Oxford) 2006; 45: 880-4.

Poiradeau S, Dougados M, Amor B et all: Évaluation d’une échelle de qualité de vie (AIMS 2) en rhumatologie. Rev. Rhum (Ed. Fr.) 1993, 60, 466-72;

Poiraudeau S, Rannou F, Baron G, et al. Fear-avoidance beliefs about back pain in patients with subacute low back pain. Pain. 2006;124:305-311.

Pop Liviu, Nicu Alexandrina, Onac Ioan, Pop Luminița, Ungur Rodica, Laszlo Irsay: „Evaluarea clinică articulară și musculară” Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj 2002, pp. 14-32.

Popa Constantin: Neurologie, Editura Medicala Nationala, 1999, 107-23.

Popescu, E., Ionescu, R., – Conpendiu de Reumatologie Ediția a III-a actualizată și adăugită – Editura tehnică, București 2002;

Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R Jr, Forciea MA, Owens DK. Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. Sep 16 2008;149(6):404-15. 

Ramey DR, Raynauld JP, Fries GF: The Health Assessment Questionnaire 1992: Status and review . Arthritis Care Res, 1992, Sept. 3 (5) 119 – 29;

Ramzi N, Ribeiro-Vaz G, Fomekong E, et al. Long term outcome of anterior cervical discectomy and fusion using coral grafts. Acta Neurochir (Wien).  Dec 2008; 150(12): 1249 – 56; discussion 1256. 

Randall L. Braddom: Physical Medicine and Rehabilitation, Sauders, 2006

Rao RD, Currier BL, Albert TJ, et al. Degenerative cervical spondylosis: clinical syndromes, pathogenesis, and management. J Bone Joint Surg Am.  Jun  2007; 89 (6): 1360 -78

Rădulescu A: Electroterapie, Ed. Medicală București 1991;

Resnick D, Kransdorf M. Osteoporosis. In: Bone and Joint Imaging. Third Edition. 2005:551

Reveille JD, Arnett FC. Spondyloarthritis: update on pathogenesis and management. Am J Med. Jun 2005;118(6):592-603. 

Reveille JD. The genetic basis of ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol.  Jul 2006;18(4):332-41. 

Ringe JD, Farahmand P. Advances in the management of corticosteroid-induced osteoporosis with bisphosphonates. Clin Rheumatol. Apr 2007;26(4):474-84. 

Robacki Raoul: Anatomia functionala a omului. Editura „Scrisul Romanesc”, Craiova, 1985;

Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris disability questionnaire and the Oswestry questionnaire. Spine 2000 Dec 15; 25 (24): 3115-24

Rose Marie Grilo et al. Clinically relevant VAS pain score change in patients with acute rheumatic conditions Joint Bone Spine, Volume 74, Issue 4, July 2007, Pages 358-361

Ruof J, Stucki G: Comparison of the Dougados Functional Index and the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. A literature review. J Rheumatol, 1999, Apr. 26 (4), 955-60;

Ruof J, Sangha O, Stucki G: Comparative responsivenes of 3 functional indices in ankylosing spondylitis. J Rheumatol, 1999 Sep 26 (9), 1959-63;

Rudwaleit M, Metter A, Listing J, Sieper J, Braun J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum (2006) 54:569-78.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Seiper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis (2004) 63:535-43.

Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum. Feb 2006;54(2):569-78

Rupert MP, Lee M, Manchikanti L, et al. Evaluation of sacroiliac joint interventions: a systematic appraisal of the literature. Pain Physician. Mar-Apr 2009;12(2):399-418. 

Santiago P, Fessler RG. Minimally Invasive Surgery for the Management of cervical spondylosis. Neurosurgery. Jan-2007;60:S1-160-165.

Sbenghe T: Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare. Ed. Medicală București, 1987;

Sbenghe T: Kinesiologia miscarii, Editura Medicala, bucuresti, 2009

Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului – Ed.Medicală, București, 1996;

Schneider S, Randoll D, Buchner M. Why do women have back pain more than men? A representative prevalence study in the federal republic of Germany. Clin J Pain (2006) 22:738-47.

Schmidt H, Heuer F, Wilke HJ. Interaction between finite helical axes and facet joint forces under combined loading. Spine. Dec 1 2008;33(25):2741-8. 

Schwarz EM, Ritchlin CT. Clinical development of anti-RANKL therapy. Arthritis Res Ther. 2007;9 Suppl 1:S7. 

Seeman E, Delmas PD. Bone quality–the material and structural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med. May 25 2006;354(21):2250-61. 

Sehgal N, Dunbar EE, Shah RV, Colson J: Systematic review of diagnostic utility of facet (zygapophysial) joint injections in chronic spinal pain: an update. Pain Physician 2007, 10:213-228.

Seminowicz DA, Davis KD: Cortical Responses to Pain in Healthy Individuals Depends on Pain Catastrophisizing. Pain 2006, 120:297-306.

Sertpoyraz F, Eyigor S, Karapolat H, Capaci K, Kirazli Y. Comparison of isokinetic exercise versus standard exercise training in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Clin Rehabil. Mar 2009;23(3):238-47.

Shedid D, Benzel EC. Cervical spondylosis anatomy: pathophysiology and biomechanics. Neurosurgery. Jan 2007;60(1 Supp1 1):S7-13. 

Shega JW, Hougham GW, Stocking CB et al. Pain in community dwelling persons with dementia: Frequency, intensity, and congruence between patient and caregiver report. J Pain Symptom Manage 2004;28:585-592.

Shelerud RA. Epidemiology of occupational low back pain. Clin Occup Environ Med. 2006;5:501-528.

Shim JH, Park CK, Lee JH, Choi JW, Lee DC, Kim DH, et al. A comparison of angled sagittal MRI and conventional MRI in the diagnosis of herniated disc and stenosis in the cervical foramen. Eur Spine J. Mar 18 2009.

Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, et al. Cardiovascular and lifestyle risk factors in lumbar radicular pain or clinically defined sciatica: a systematic review. Eur Spine J (2007) 16:2043-54.

Sieben JM, Portegijs PJ, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. Pain-related fear at the start of a new low back pain episode. Eur J Pain. 2005;9:635-641.

Sieper J, Rudwaleit M. Early referral recommendations for ankylosing spondylitis (including pre-radiographic and radiographic forms) in primary care. Ann Rheum Dis (2005) 64:659-63.

Smeets RJ, Wittink H, Hidding A, Knottnerus JA. Do patients with chronic low back pain have a lower level of aerobic fitness than healthy controls? Are pain, disability, fear of injury, working status, or level of leisure time activity associated with the difference in aerobic fitness level? Spine. 2006;31:90-97;

Smeets RJ, van Geel AC, Kester AD, Knottnerus JA. Physical capacity tasks in chronic low back pain: what is the contributing role of cardiovascular capacity, pain and psychological factors? Disabil Rehabil. 2007;29:577-586.

Snow L, Shuster J. Assessment and treatment of persistent pain in persons with cognitive and communicative impairment. J Clin Psychol 2006;62:1379-1387.

Spoorenberg A, de Vlam K, van der Heijde D, Dougados M, van der Linden S: Relative value of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessment of disease activity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999, Apr 26 (4), 980-4;

Stetkarova I, Kofler M. Cutaneous silent periods in the assessment of mild cervical spondylotic myelopathy. Spine. Jan 1 2009;34(1):34-42. 

Stolee P, Hillier L, Esbaugh J et al. Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:319-326.

Strampel W, Emkey R, Civitelli R. Safety considerations with bisphosphonates for the treatment of osteoporosis. Drug Saf. 2007;30(9):755-63

Strine TW, Hootman JM. US national prevalence and correlates of low back and neck pain among adults. Arthritis Rheum (2007) 57:656-65.

Suteanu St, D. Ivan -Tratamentul biologic al bolilor reumatice, Rev. Medicina Moderna, 2005

Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Oostendorp RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW. Acute low back pain: pain-related fear and pain catastrophizing influence physical performance and perceived disability. Pain. 2006;120:36-43.

Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Schouten EG, Verbeek AL, Oostendorp RA, Vlaeyen JW. Fear of movement/(re)injury predicting chronic disabling low back pain: a prospective inception cohort study. Spine. 2006;31:658-664.

Tanaka Y, Kokubun S, Sato T, et al. Cervical roots as origin of pain in the neck or scapular regions. Spine. Aug 1 2006;31(17):E568-73

Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis.  Lancet.  Aug 25 2007;370(9588):657-66. 

Taurog JD. The mystery of HLA-B27: if it isn't one thing, it's another. Arthritis Rheum. Aug 2007;56(8):2478-81.

Taylor LJ, Harris J, Epps CD et al. Psychometric evaluation of selected pain intensity scales for use with cognitively impaired and cognitively intact older adults. Rehabil Nurs 2005;30:55-61.

Teleki Nicolae, Cura balneoclimaterică în România, Editura Sport Turism, 1984,

Thomas JS, France CR. Pain-related fear is associated with avoidance of spinal motion during recovery from low back pain. Spine. 2007;32:E460-E466.

, et al.- Health Care Guideline: Adult Low Back Pain, (2006) 12th ed., pp. 1–65. : Institute for Clinical Systems Improvement.

Țigan Șt., Achimaș A, Drugan T, Gălătuș Ramona, Gui Doina: Infomed 2000. Informatică și statistică aplicate în medicină. Ed. SRIMA 2000, Cluj – Napoca;

Uhrin Z, Kuzis S, Ward M: Exercise and changes in health status in patients with ankylosing spondylitis. Arch. Intern Med, 2000, Oct 23, 160 (19), 2969-75;

Uribe JS, Sangala JR, Duckworth EA, et al. Comparison between anterior cervical discectomy fusion and cervical corpectomy fusion using titanium cages for reconstruction: analysis of outcome and long-term follow-up. Eur Spine J. Feb 12 2009

van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, et al. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis. Results of a randomized, placebo-controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum (2005) 52:582-91.

van der Heijde D, Kivitz A, Schiff MH, et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis. Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum (2006) 54:2136-46.

van der Heijde D, Landewé R.  Imaging in spondylitis. Curr Opin Rheumatol.  Jul 2005;17(4):413-7. 

van der Linden S, van der Heijde DM: Clinical aspects, outcome assessment, and management of ankylosing spondylitis and postenteric reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol, 2000, Jul. 12 (4), 263 –8;

van Tubergen A, Landewe R, van der Heijde D et al. Combined spa-exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2001; 45: 430-8.

van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. European guidelines for the management of acute non-specific low back pain in primary care. Chapter 3. Eur Spine J 2006 Mar; 15 Suppl. 2: S169-91

Van Tulder M, Koes B.- Low back pain (chronic), search date November 2004. Online version of Clinical Evidence, (2006) (15).

Veresciagina K, Ambrozaitis KV, Spakauskas B. The measurements of health-related quality-of-life and pain assessment in the preoperative patients with low back pain. Medicina (Kaunas). 2009;45(2):111-22.

Viitanen JV, Kokko ML, Lehtinen K, Suni J: Correlation between mobility restrictions and radiologic changes in ankylosing spondylitis. Spine, 1995, Feb. 15, 20 (4), 492-6;

Viitanen JV, Kokko ML, Heikkila S: Neck mobility assessment in ankylosing spondylitis: a clinical study of nine measurements including new tape methods for cervical rotation and lateral flexion. Br. J. Rheumatol, 1998, Apr. 37 (4) 377-81;

Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. Jun 2005;52(6):1756-65. 

Wang MC, Chan L, Maiman DJ, et al. Complications and mortality associated with cervical spine surgery for degenerative disease in the United States. Spine. Feb 1 2007;32(3):342-7. 

Wasan AD, Fernandez E, Pham LD, Jamison RN, Bhattacharyya N: The association between anxiety, depression, and reported disease severity in chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007, 116(7):491-497.

Wasan AD, Davar G, Jamison RN: The Association between Negative Affect and Opioid Analgesia in Patients with Discogenic Low Back Pain. Pain 2005, 117:450-461.

Weber J, Pusch CM. The lumbar spine in Neanderthals shows natural kyphosis. Eur Spine J. Sep 2008;17 Suppl 2:S327-30. 

Wedderkopp N, Andersen LB, Froberg K, et al. Back pain reporting in young girls appears to be puberty-related. BMC Musculoskelet Disord (2005) 6:52.

Weisberg RB, Dyck I, Culpepper L, Keller MB: Psychiatric Treatment in Primary Care Patients with Anxiety Disorders: A Comparison of Care Received From Prinmary Care Providers and Psychiatrists. Am J Psychiatry 2007, 164:276-282.

Wijnhoven HA, de Vet HC, Smit HA, et al. Hormonal and reproductive factors are associated with chronic low back pain and chronic upper extremity pain in women—the MORGEN study. Spine (2006) 31:1496-502.

Wijnhoven HA, de Vet HC, Picavet HS. Prevalence of musculoskeletal disorders is systematically higher in women than in men. Clin J Pain (2006) 22:717-24.

World Health Organisation (WHO) ICIDH – 2 – International Classification of Functioning and Disability. Beta 2 draft, Short Wersion. Geneva, World Health Organisation, 1999

Yurtkuran M, Ay A, Karakoc Y. Improvement of the clinical outcome in Ankylosing spondylitis by balneotherapy. Joint Bone Spine 2005; 72: 303-8.

Zochling J. Assessment and treatment of ankylosing spondylitis: current status and future directions. Curr Opin Rheumatol. 2008;20:398-403.

Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. Apr 2006;65(4):442-52.