CONTRIBUȚII LA STUDIUL ANATOMO-IMAGISTIC AL STRUCTURILOR APARATULUI GLOBULUI OCULAR [309474]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA” [anonimizat]-

[anonimizat]:

S.L. Dr. COSMIN MARIAN PANȚU

Îndrumator științific:

As. Univ. Drd. [anonimizat]: [anonimizat]

2019

CUPRINS:

INTRODUCERE

“Medicina este cea mai nobilă artă” [anonimizat] a stat la baza drumului ales de către mine și care de multe ori m-a ajutat sa fiu perseverent si să nu mă dau la o parte din calea obstacolelor.

[anonimizat], care mereu va cere perfecționare si implicare deplină. [anonimizat], cărămida cu cărămidă. Și prima cărămidă pe care am pus-o, înspre a înțelege tainele medicinei, a fost înțelegerea anatomiei umane.

[anonimizat]-o putem înainta in vastul domeniu al fiziologiei si patologiei omenești. [anonimizat]. Se spune ca “ochii sunt oglinda sufletului”; [anonimizat], pentru funcționarea vederii fiind necesar un întreg mecanism aflat sub coordonarea creierului. [anonimizat] o anatomie corecta a ochiului si nu in ultimul rand a elementelor de sustinere ale acestuia.

[anonimizat]-[anonimizat]. Pentru a împlini acest deziderat am apelat la imagistica medicală. Deși reprezintă o [anonimizat] a fi din ce in ce mai fidelă si utilă clinicienilor, o data cu evolutia tehnologica. Totusi, [anonimizat] o cunoastere ampla a anatomiei, aceasta noua posibilitate de explorare a organismului este ineficienta. Nu poate exista imagistica fara o anatomie foarte bine cunoscută. [anonimizat] a [anonimizat].

[anonimizat]-au oferit sprijinul si materialele necesare pentru realizarea acestei lucrari.

PARTEA GENERALA

EMBRIOLOGIA OCHIULUI SI A [anonimizat] 4 surse din care provin globul ocular si anexele sale:

1. Neuroectodermul cerebral

2. Mezodermul dintre straturile de mai sus

3. Ectodermul de pe suprafață extremității cefalice

4. Celule migrate din crestele neurale (Moore, 2016)

Embriologia orbitei osoase

Intre luna a doua si luna a [anonimizat]. Capsula mezodermală a prozencefalului formeaza peretele superior orbital (tavanul). Din procesele maxilare se formeaza podeaua (peretele inferior), dar si cei laterali. Pereții mediali isi au originea la nivelul proceselor frontonazale. Varful orbitei este facut din procesele presfenoidale și orbitosfenoidale.

Unghiul dintre cele două orbite este inițial de 1800, scazand in saptamana a noua până la 720 si ajungând în final la 450 la naștere. Acesta dispozitie prograsiva, din poziția laterală spre cea ventrală faciliteaza vederea binoculară. (Schoenwolf, 2015)

Pană la pubertate (perioada de definitivare a dezvoltarii orbitei), aceasta mai sufera numeroase modificari.

Embriologia mușchilor extrinseci ai globului ocular

Exista doua teorii cu privire la dezvoltarea embriologica a muschilor extrinseci ai globului ocular. Prima teorie (Schoenwolf, 2015; John D. Porter, 1995) susține că aceștia se dezvoltă dintr-o singură condensare mezenchimală care se divide în două grupuri: unul superior și unul inferior. Teoria alternativa sustine ca anterior de urechea in curs de dezvoltare se gasesc trei somite din care se dezvolta fiecare muschi. Fiecare din aceste somite are inervație proprie și diferită din nervii cranieni III, IV și VI. (Paul, 2014)

Embriologia glandei lacrimale și a sistemului nazolacrimal

Glandele lacrimale se formeaza din ectoderm incepand cu luna a treia de viata intrauterina. Definitivarea este realizata la varsta de sase saptamani postpartrum. Cei sase muguri ectodermali se vor adanci in partea supero-laterala a orbitei, la nivelul mezenchimului orbital. Portiunea orbitala va fi formata de mugurii laterali, iar portiunea palpebrala de cei mediali. Uneori, pot exista și glande accesorii în unghiul extern al orbitei. (Moore, 2016)

Embriologia pleoapelor

La sfârșitul săptămânii a VI-a, din două plici ectodermale (situate cranial și caudal de polul anterior al globului ocular), împreună cu celule migrate din crestele neurale, incep sa se formeze pleoapele. Doua săptămâni mai târziu cele doua pliuri cutanate fuzioneaza, dar se separa ulterior, in saptamana 27.

Această fuziune are loc urmărind mișcarea proeminenței frontonazale și cea a proeminențelor maxilare. Pe perioada în care cele două plici sunt unite, se formează sacul conjunctival, între pleoape și cornee.

Genele sunt derivate din ectodermul de suprafață incepand cu saptamana 26.

Fascia bulbi

Fascia bulbi (denumită si Capsula Tenon) este o fină membrană ce inglobrează globul ocular de la nervul optic la limbus, separandu-l de grasimea din jurul orbitei si formand un loc în care acesta se poate mișca.

ANATOMIA ORBITEI

Orbitele sunt două cavități simetrice, situate supero-lateral de cavitatea nazală, la limita dintre neurocraniu și viscerocraniu.

Orbita are formă de piramidă patrulateră, cu adâncimea de 4-5 cm. Prezintă spre descriere:

-bază, situată anterior, reprezentată de orificiul orbital (aditusul orbital)

-vârf sau apexul orbitei

-patru pereți, de formă triunghiulară:

superior

medial

inferior

lateral

-patru margini:

supero-medială

infero-medială

infero-laterală

supero-laterală.

Orificiul orbital (aditusul orbitei)

Are formă patrulateră, cu diametrul vertical de aproximativ 3,5 cm. Este delimitată de marginea orbitală, formată:

superior, de marginea supraorbitală a frontalului, concavă inferior și care prezintă:

incizura supraorbitală, situată la unirea 1/3 mediale cu 2/3 laterale și prin care trece mănunchiul vasculo-nervos supraorbital

incizura sau orificiul frontal, situat medial față de incizura supraorbitală și prin care trece mănunchiul vasculo-nervos frontal, [13]

medial, de creasta lacrimală anterioară a procesului frontal al maxilarului, concavă spre lateral. Pe ea se insera fasciculul anterior al ligamentului palpebral medial, inferior, de marginea infraorbitală a maxilarului și marginea orbitală (antero-superioară) a zigomaticului, unite la nivelul suturii zigomaticomaxilare. Inferior de marginea infraorbitală a maxilarului se află orificiul infraorbital. [11]

lateral, de marginea orbitală a procesului frontal al zigomaticului și marginea orbitală a procesului zigomatic al frontalului, unite la nivelul suturii frontozigomatice. La 1 cm inferior de sutură, procesul frontal al zigomaticului prezintă o proeminență, tuberculul Withnall, pe care se insera lig. palpebral lateral.

Superior și medial, marginea orbitală este mai proeminentă, astfel încât

planul orificiului orbital este înclinat, privind spre anterior, inferior și lateral.

Orientarea planului orificiului orbital determină forma caracteristică a câmpului vizual (înregistrat la campimetru), mai larg spre inferior și lateral.[7]

Apexul orbitei

Este situat posterior și medial și este reprezentat de orificiul orbital al canalului optic, prin care trec: nervul optic și artera oftalmica.

Canalul optic este delimitat între:

cele două rădăcini ale aripii mici a osului sfenoid:

rădăcina anterioară, subțire și lată

rădăcina posterioară, groasă și triunghiulară

corpul sfenoidului

Inferior de canalul optic se află tuberculul infraoptic, proeminență determinată de inserția tendonului comun (Zinn) al mușchilor extrinseci ai globului ocular.

Figura 1. Aspectul orbitei osoase din vedere anterioara la craniu adult.

Pereții orbitei

Peretele superior (tavanul orbitei)

Este subțire, concav (mai ales lateral) și separă orbita de fosa anterioară a endobazei.

Este format de:

partea orbitală a osului frontal (cea mai mare parte, anterior), articulată cu

aripa mică a osului sfenoid, la nivelul suturii sfenofrontale.

Antero-medial, cele două tăblii osoase ale lamei orbitale ale frontalului se îndepărtează, cuprinzând între ele prelungirea sinusului frontal (uneori foarte dezvoltat)[11]

Figura 2. Tavanul orbitei. Vedere superioară din fosa craniană anterioară.

Fața inferioară a părții orbitale a osului frontal prezintă:

foseta trohleară, situată la aproximativ 1 cm posterior de unghiul antero-medial al orbitei. La acest nivel, tendonul intermediar al mușchiului oblic superior se prinde pe o trohlee cartilaginoasă, schimbându-și direcția. Ocazional, datorită calcificării, la acest nivel se găsește spina trohleară.[16]

găurile (incizurile) frontală și supraorbitală, pentru mănunchiurile vasculo-nervoase omonime

fosa lacrimală, situată posterior de unghiul supero-lateral al orbitei și care adăpostește partea orbitală a glandei lacrimale.

Marginea posterioară a aripii mici a osului sfenoid delimitează împreună cu marginea anterioară a aripii mari a osului sfenoid: fisura orbitală superioară.

Peretele inferior (podeaua orbitei)

Este subțire, concav, înclinat spre inferior și lateral și separă orbita de sinusul maxilar.

Este format de fețele orbitale ale oaselor maxilar și zigomatic și de fața orbitală a procesului orbital al lamei verticale a osului palatin.

Fața orbitală a corpului osului maxilar formează cea mai mare parte din planșeul orbitei. Este traversată de șanțul infraorbital, care începe Ia nivelul incizurii infraorbitale a fisurii orbitale inferioare și se continuă cu canalul infraorbital, prin care trec: nervul și vasele infraorbitale.[3]

Peretele lateral

Separă orbita de fosa temporală și este format din:

fața orbitală a procesului zigomatic al osului frontal

fața orbitală a osului zigomatic, la nivelul căreia se află gaura zigomatico-orbitală, de la care începe un canal în "Y", ale cărui ramuri se deschid prin orificiile zigomatico-facial și zigomatico-temporal

fața orbitală a aripii mari a osului sfenoid, care delimitează cu marginea posterioară a feței orbitale a osului maxilar, fisura orbitală inferioară.[1]

Peretele medial

Este plan, dispus sagital, separă orbita de fosa nazală și este format, dinspre anterior spre posterior, de:

fața laterală a procesului frontal al osului maxilar

fața laterală a osului lacrimal

fața orbitală a labirintului etmoidal

fața laterală a corpului osului sfenoid (porțiunea prealară)

Figura 3. Aspectul pereteleui medial prin transiluminare.

Fața laterală a procesului frontal al osului maxilar prezintă creasta lacrimală anterioară, care împarte această față în două segmente:

anterior, care participă Ia formarea piramidei nazale

posterior, concav, care se articulează cu marginea anterioară a osului lacrimal, formând sutura lacrimonazală.

Creasta lacrimală anterioară prezintă, inferior, o proeminență osoasă ce poartă numele de spina crestei lacrimale anterioare.

Fața laterală sau orbitală a osului lacrimal prezintă creasta lacrimală posterioară, pe care se insera fasciculul posterior al ligamentului palpebral medial și partea lacrimală a mușchiului orbicular al ochiului.

Anterior de creasta lacrimală posterioară, fața externă a osului lacrimal este concavă, numită șanțul lacrimal. Acesta, împreună cu șanțul lacrimal de pe fața externă a procesului frontal al osului maxilar, formează fosa sacului lacrimal.

In partea inferioară, creasta lacrimală posterioară se continuă cu cârligul osului lacrimal, care împreună cu spina crestei lacrimale anterioare, delimitează, anterior, orificiul superior al canalului lacrimo-nazal.

Marginea inferioară a osului lacrimal se articulează cu copul osului maxilar, astfel:

în partea anterioară, se articulează cu fața nazală și participă la formarea canalului lacrimo-nazal. Se prelungește inferior, formând procesul descendent al osului lacrimal, ce formează peretele medial al canalului lacrimo-nazal.

Partea inferioară a acestui perete este completată prin articularea cu procesul orbital al cornetului nazal inferior.

Peretele lateral al canalului lacrimo-nazal este reprezentat de șanțul lacrimo-nazal de pe fața nazală a corpului osului maxilar.

Orificiul inferior al canalului lacrimo-nazal se deschide în meatul inferior al cavității nazale.

În partea posterioară, se articulează cu fața orbitală a corpului osului maxilar [8]

Marginea posterioară a osului lacrimal se articulează cu labirintul etmoidal (completând

semicelulele anterioare) și formează sutura lacrimo-etmoidală.

Marginea superioară a osului lacrimal se articulează cu osul frontal, formând sutura

fronto-lacrimală.

Marginile orbitei:

supero-laterală separă pereții superior și lateral. Este reprezentată:

o anterior, de sutura fronto-sfenoidală

o posterior, de fisura orbitală superioară

supero-medială separă pereții superior și medial. Este formată din suturile ce unesc oasele maxilar, lacrimal și etmoidal cu partea orbitală a osului frontal. La nivelul suturii fronto-etmoidale se găsesc orificiile canalelor etmoidale anterior și posterior,

infero-medială separă pereții medial și inferior. Este formată de suturile lacrimo-maxilară, etmoido-maxilară și etmoido-palatină. în partea anterioară se află orificiul superior al canalului lacrimonazal

infero-laterală separă pereții lateral și inferior. Este formată anterior de fața orbitală a osului zigomatic, iar posterior, de fisura orbitală inferioară.[12]

Conținutul orbitei

Este reprezentat de globul ocular și anexele sale:

de mișcare: mușchii extrinseci ai globului ocular, cu tecile lor fibroase

de protecție: aponevroza orbitală Tenon, corpul adipos al orbitei, glanda lacrimală și căile lacrimale

vase și nervi.

Globul ocular este situat în orbită, mai aproape de pereții superior și lateral, având polul anterior tangent la planul orificiului orbital.[6]

Figura 4. reprezentare schematică a muschilor Drepți și Oblici. Vedere anterioară.

Comunicările orbitei se realizează cu:

fosa craniană anterioară prin:

canalul optic, prin care trec nervul optic și artera oftalmică

canalele etmoidale anterior și posterior, prin care trec mănunchiurile vasculo-nervoase omonime

fosa craniană medie, prin fisura orbitală superioară, prin care trec:

nervii III, IV, VI și ramurile nervului oftalmic (V)

venele oftalmice

ramura meningeală din artera lacrimală

cavitatea nazală (meatul inferior), prin canalul lacrimonazal

fosa temporală, prin canalul zigomatico-temporal și extremitatea laterală a fisurii orbitale inferioare

fosa pterigopalatină, prin extremitatea medială a fisurii orbitale inferioare, prin care trec:

ramurile nervului maxilar, nervii infraorbital și zigomatic, însoțiți de vasele omonime

ramura orbitală a ganglionului pterigopalatin

fosa infratemporală, prin partea mijlocie a fisurii orbitale inferioare

regiunea infraorbitală, prin canalul infraorbital

regiunea frontală, prin incizurile (orificiile) frontală și supraorbitală.[7]

PARTEA SPECIALA

Evidențierea prin studiu imagistic a structurilor aparatului de susținere și mobilizare a globului ocular

INTRODUCERE

În dorința de a confirma existența mijloacelor de susținere a globului ocular am realizat o evaluare cu mijloace imagistice performante – atât Computer Tomograf cât și RMN – a conținutului orbital. Am încercat să evidențiem paraclinic participarea structurilor orbitale la susținerea globului ocular. Am dorit în acest fel să evaluăm și capabilitățile explorării RMN în demonstrarea și evaluarea susținerii globului ocular.

Comunicarile orbitei

Orbita comunică posterior cu fosa craniană mijlocie prin canalul optic, prin care trec nervul optic și artera oftalmică. Imediat inferolateral de canalul optic se afla fisura orbitală superioară, prin care trec majoritatea structurilor neurovasculare. Fosa infratemporală este accesată prin fisura orbitală inferioară, care se află în continuă direcție cu gaura infraorbitala, prin care iese nervul infraorbital din orbita.

Spre medial orbita comunică cu sinusurile paranazale prin găurile etmoidale anterioară și posterioară.

Anterior, incizura supraorbitală este închisă inferior de septul orbital care formează foramenul supraorbital fibros.

Teaca conjunctiva a ochiului (fascia Tenon) este o structura de tip fascial ce împiedică deplasarea inferioara a globului ocular avand rol de suspensie a acestuia. Teaca este aplicată ca o bursă în partea posterioara a ochiului, de la joncțiunea corneosclerală la atașamentul nervului optic, ea aparand îngroșată la trecerea peste mușchii extrinseci ai globului ocular.

De-a lungul mușchiului drept lateral, prelungirea tubulară este îngroșată pentru a forma ligamentul palpebral lateral, care se insera pe tuberculul marginal al lui Whitnall (proeminență osoasă a suprafeței orbitale a osului zigomatic). De-a lungul mușchiului drept medial, prelungirea tecii formeaza ligamentul palpebral medial, care se inseră pe creasta lacrimală posterioară ce aparține osului lacrimal. Între aceste ligamente, partea inferioară a tecii este îngroșată pentru a forma ligamentul suspensor al lui Lockwood, care contribuie la susținerea globului ocular în interiorul orbitei.

Globul ocular nu se odihnește pe podeaua orbitală, ci este susținut (de fapt, mai aproape de acoperiș) de ligamentul suspensor. Ca rezultat, întreaga maxilară poate fi îndepărtată cu peretele orbital medial până la tubercul marginal fără coborârea ochiului. Deasupra acestui nivel, îndepărtarea osului distruge atașamentul ligamentului suspensor, prin urmare, globul ocular se deplasează inferior având ca rezultatat apariția diplopiei.

Globii oculari se rotesc în jurul unui ax fix, care este propriul centru geometric. Contractia mușchilor drepți nu deplasează ochiul înspre posterior datorită:

inserțiilor osoase ale mușchilor drepți

prezența grăsimii orbitale

tracțiunea anterioara a mușchilor oblici

Orbita este împărțită din punct de vedere anatomo-imagistic de conul musculofascial format de ansamblul formațiunilor musculare suspensoare ale globului ocular, în două compartimente separate:

spațiul intraconal

spațiul extraconal

Compartimentul orbital intraconal este spațiul format de mușchii extrinseci și de fascia înconjurătoare care se inseră posterior pe inelul tendinos situat la vârful orbital. Conul musculofascial contine majoritatea elementelor vasculonervoase intraorbitale.

Compartimentul orbital extraconal sau spațiul extraconal este spațiul din orbita din exteriorul conului musculofascial. Baza acestuia priveste spre anterior și este formată de septul orbital care înconjoară ecuatorul globului ocular. Latura exterioară este formată de oasele orbitei și periostului lor. Latura interioară este formată de mușchii extrinseci și de fasciile lor.

MATERIALE SI METODE

Pentru realizarea studiului imagistic al aparatului de suținere și suspensie al globului ocular am folosit imagini de computer tomografie (CT) și imagini de rezonanță magnetică (IRM).

Imaginile au fost obținute în cadrul Compartimentului de Imagistică al Centrului Medical de Diagnostic si Tratament "Dr. Victor Babes" din București precum si din Sectia de Radiologie a Spitalului Univrsitar de Urgenta Elias.

Aparatul de computer tomograf folosit a fost Somatom Definition AS64 detectori.

Aparatul de rezonanță magnetică utilizat a fost Siemens Magnetom Avanto 1.5T.

Imaginile obținute digital au fost prelucrate fără a altera structurile țintă.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

STUDIU IMAGISTIC CE EVIDENTIAZA ASPECTUL NORMAL AL APARATULUI ANEXAT GLOBULUI OCULAR

Figura 5 . Evidențierea arterei oftalmice. Investigație CT secvență cu substanță de contrast – secțiune axială.

Artera Oftalmică

Nervul optic

Muschiul drept medial

Muschiul drept lateral

Se remarcă traiectul arterei oftalmice ce încrucișează nervul optic spre medial. Nervul optic abordează polul posterior al globului ocular. Se observă de asemenea cei doi mușchi drepți lateral și medial. Remarcăm poziția sinuasă a arterei intraorbitare. Acest fapt, în contradicție cu aspectul rectiliniu al mușchilor retractori și al nervului optic, sugerează că artera nu este implicată în aparatul de susținere al ochiului.

Figura 6. Traiectul și raporturile arterei oftalmice. Investigație CT secvență cu substanță de contrast – secțiune axială.

A. Oftalmică

N. optic

Glanda lacrimală

Se remarcă artera oftalmică, nervul optic la nivelul găurii optice, glanda lacrimală. În mod cert nervul optic se întinde între gaura optică și globul ocular centrând pachetul de mușchi retractori. El se comportă ca un ax pentru mișcările realizate de aparatul retractor. Glanda lacrimală, puternic ancorată la peretele superolateral al orbitei (așa cum evidențiază imaginea CT), participă la susținerea globului ocular.

Figura 7 . Examinare IRM – secvență axiala T1 fatsat ce evidențiază elementele intraconale orbitale anulând semnalul grăsos.

Artera Oftalmică (în hipersemnal)

Nervul optic (izo/hipersemnal)

Glanda lacrimală (în hipersemnal).

Se remarcă în hipersemnal artera oftalmică, nervul optic, glanda lacrimală și mușchiul drept medial. Artera oftalmică are un traseu sinuos în orbită pentru a putea urmări mișcările globului ocular. Prin anularea semnalului țesutului adipos observăm foarte bine (imaginile cu tentă neagră) poziția și cantitatea țesutului adipos între elementele din interiorul fasciei orbitale. Edemul acestui țesut poate fi un factor determinant în patogenia exoftalmiei.

Figura 8 . Examinare RMN – secvență axială ponderație T1 fatsat (cu atenuare a semnalului grăsos).

Artera Oftalmică

Glanda lacrimală

Nervul optic

Figura 9. Examinare RMN – secvență axială ponderație T2 – artera oftalmică în hiposemnal în raportul ei cu nervul optic.

Mușchii globului ocular se remarcă în hipersemnal. Pe această imagine fascia periorbitală apare detașată de periostul orbital. Aceasta înseamnă că tracțiunile pe această fascie se exercită fie la polul anterior al orbitei, fie la apexul orbitei unde există continuarea cu inelul tendinos și dura mater.

Figura 10. – Podeaua orbitei – Investigație CT secvență cu substanță de contrast.

Mușchiul drept inferior apare hiperdens în raport cu grăsimea din jur.

Figura 11. Evidențierea mușchiului drept inferior – examinare IRM – secvența axială T1 fatsat. Mușchiul drept inferior apare în hipersemnal.

În secțiunea realizată superior de precedenta remarcăm numai inserția oculară a mușchiului drept inferior. Această diferențiere ne arată că mușchiul este angulat dinspre anterior spre posterior și dinspre superior spre inferior, drept pentru care va participa la tracționarea spre inferior a globului ocular

Figura 12 . Examinare IRM secvență coronară STIR (cu atenuare a fluidului).

Remarcăm glanda lacrimală (1) și raporturile sale în unghiul supero-lateral al orbitei. Se observă mușchiul ridicător al pleoapei superioare (2) și mușchiul drept lateral (3).

Figura 13. Examinare IRM secvență axială ponderație T1 fatsat ( cu atenuare a grăsimii).

Remarcăm glanda lacrimală (1) și mușchiul ridicător al pleopapei superioare (2) al cărui tendon lateral patrunde în glandă împărțind-o în două segmente.

Figura 14. Examinare IRM secvență axială ponderație T1 fatsat.

Se observă traiectul intraorbital al nervului optic (1) către canalul optic (2) precum și raportul cu inelul tendinos comun Zinn.

Figura 15. Examinare IRM ponderație T1 coronar.

Nervul optic

Mușchiul drept superior

Mușchiul drept lateral

Mușchiul drept inferior

Mușchiul drept medial

Artera Oftalmică

Remarcăm poziția centrală a n. optic ca element de suspensie al globului ocular. Muschii extrinseci se dispun radiar în jurul nervului. A. oftalmică este surprinsă in traiectul său supero-medial unde se termină ca a. supraorbitală.

Figura 16. Investigație CT, secvență cu substanță de contrast- secțiune coronală.

Aceeași secțiune ca precedenta imagine. Observăm limitele metodei în evidențierea parților moi intraorbitale. Examinarea IRM este mult superioară.

Figura 17. Examinare IRM secvență axială în ponderație T1 fatsat

Anatomia parților moi orbitale este bine definită în ponderația T1. Putem urmari traiectul n.optic prin canalul optic observând continuarea durei mater în jurul său. Dura capătă astfel un rol important ca element de secundar extraorbital de susținere al globului ocular.

Figura 18. Examinare IRM secvență axială în ponderație T1 fatsat.

Putem observa inserția concentrică a mușchilor la nivelul globului ocular. Diferitele straturi musculo-fasciale și grasimea intraorbitală realizează un adevărat manșon suspensor al globului ocular. Glanda lacrimală (steluță) participă și ea la mecanismul de suspensie prin aderențele tendino-fasciale pe care le realizează cu mușchii.

Figura 19. Examinare IRM secvență axială ponderație T2 – nervul apare în hiposemnal, mușchii în hipersemnal T2.

Figura 20. Secțiune oblică IRM ponderație T2.

Evidențierea aparatului retractor centrat axial de nervul optic se face foarte bine pe examen RMN pe secțiune sagitală. Observăm mușchii drepți și ridicătorul pleoapei, precum și dispoziția septului orbital la polul anterior al ochiului.

Figura 21. Secțiune oblică IRM ponderație T2.

Secțiunea surprinde traiectul nervului optic (steluță) prin inelul tendinos comun.

Figura 22. Podeaua orbitei – investigație CT, secvență cu substanță de contrast.

Mușchiul drept inferior apare hiperdens în raport cu grăsimea din jur. Secțiune realizată la nivelul podelei orbitei demonstrează excelent inserția dreptului inferior la nivelul inelului tendinos pe care mușchiul își ia punct de sprijin.

Figura 23 . Examinare IRM – secvență axială T1 fatsat. Mușchiul drept inferior apare în hipersemnal.

În secțiunea realizată superior de precedenta remarcăm numai inserția oculară a mușchiului drept inferior. Această diferențiere ne arată că mușchiul este angulat dinspre anterior spre posterior și dinspre superior spre inferior, drept pentru care va participa la tracționarea spre inferior a globului ocular.

STUDIUL CLINIC IMAGISTIC

Aceasta parte a lucrării iși propune trecerea in revistă a principalelor patologii orbitale ce au la baza structurile anexe globului ocular. Imaginile vin in completarea capitolului precedent care a urmărit evidențierea caracterelor anatomice ce aparțin normalului ale principalelor structuri anexe orbitale.

Figura 24 . La adulți, calcificările intraorbitale cele mai frecvente apar la inserarea tendinoasă a mușchilor oculari.

Alte calcificări comune se întâlnesc la nivelul nervului optic, denumit și "drusen de disc optic".

Acestea sunt, de obicei, asimptomatice.

La copii, calcificările intraorbitalesunt consideratd a fi retinoblastom până când se dovedește altfel, chiar dacă apar bilateral.

Figura 25 . Retinoblastomul este una dintre cele mai frecvente tumori în primul an de viață.

Celelalte tumori din această grupă de vârstă sunt neuroblastomul, tumora Wilm, leucemia și teratomul.

Toate cazurile bilaterale sunt ereditare și rezultă dintr-o gena de supresie tumorală deficitară pe cromozomul 13.

Bolile enumerate în diagnosticul diferențial sunt toate mai puțin frecvente.

Figura 26 . Când un retinoblastom ocupă mai mult de jumătate din glob, ca în acest caz, ochiul trebuie să fie enucleat. Această tumora prezintă o calcificare mare.

Retinoblastomul poate fi regasit si la nivelul glandei pineale, adică retinoblastomul trilateral.

La vârsta de 0-4 ani, vârsta maximă pentru retinoblastom, glanda pineală nu calcifică, deci orice calcifiere în această regiune este suspectă de retinoblastom.

În leucocorie (pupila albă), retina este anormal de alba.

Retinoblastomul este, de obicei, detectat prin aparitia leucocoriei, deoarece apare la două treimi dintre pacienții cu retinoblastom.

Acești copii sunt de obicei prea tineri pentru a prezenta plângeri asupra acuității vizuale.

Figura 27 . Melanomul

În imaginea CT de sus observam o masă oculară.

Cea mai obișnuită leziune intraoculară la un adult este melanomul (ca în acest caz). Pe locul doi sunt metastazele, iar altele ca hemangiomul, leiomiomul și osteomul sunt mai puțin frecvente.

CT este capabil să identifice cele mai multe melanoame uveale, care apar ca leziuni în formă de lentilă sau ciupercă înalte, hipertensivă, care se intensifică prin administrarea contrastului.

Diagnosticul diferential (imagistic) trebuie facut cu:

Retinoblastomul

Metastazele uveale

Chistul Coroidal

Schwanomul uveal

Neurofibromul uveal

Figura 28. A.

Figura 28. B.

Figura 28. A si B. Melanom uveal primar in incidenta axiala si sagitala IRM.

Maladia melanomului uveal este cea mai frecventă malignitate primară intraoculară și este observată predominant la caucazieni. Incidența acestor tumori crește odată cu vârsta, doar 2% sunt tumorile găsite la pacienții cu vârsta mai mică de 20 de ani.

Figura 29 . Retinita exudativă, cunoscută și sub numele de telangiectazia retiniană sau boala Coats, este o boală rară congenitală care afectează ochii și este o cauză a leucocoriei.

Aspectele RMN sunt similare cu CT insa cu o rezoluție mai bună a contrastului și capacitatea de a vizualiza o prize de contrast mai slabă, dar capacitatea redusă de vizualizare a calciului. IRM este, de asemenea, capabil să aprecieze mai bine dimensiunea globului.

Figura 30 . Acest pacient are o ruptură traumatica de glob ocular și ruptură specifică a camerei anterioare.

În calitate de radiologi suntem obișnuiți să privim corpul vitros dacă ne gândim la ruperea globului, dar acest lucru nu este suficient.

Observați că adâncimea camerei anterioare este scăzută.

Există o densitate crescută anterior ca urmare a hiphemei (sânge în camera anterioară).

De asemenea, observați cum cristalinul din partea dreaptă este opac și puțin mai dens.

Aceasta se numește cataractă traumatică.

Poate că ne-am fi așteptat ca lentila să fie mai densă, dar de obicei nu este cazul.

Figura 31. Camera anterioară este superficială comparativ cu partea dreaptă care indică ruperea globului. Densitatea în camera anterioară este mai mare indicând prezenta unei hemoragii. Densitatea lentilei este mai mică, deci acest pacient are o cataractă traumatică. Există o zonă cu o densitate ridicată în corpul vitros care indică hemoragie. Globul este plat pe partea posterioară, astfel încât există și o ruptură vitroasă.

Ruptura globului este văzută cel mai frecvent la nivelul camerei anterioare.

Figura 32 . Detașarea cronică depășește ora zece și două (cu lentila la ora 12) și, evident, mult anterior de ora serrata.

Se pare că detașarea se termină la nivelul nervului optic, dar dacă privim cu atenție, detașarea coroidală traversează, de fapt, nervul optic. Ar fi foarte neobișnuit pentru o detașare a retinei, dar uneori este văzută și în detașarea coroidală.

Figura 33 . Detasare de coroida- IRM.

Figura 34 . Coloboma bilateral.

Coloboma este o malformație congenitală în care o parte a ochiului nu se formează din cauza eșecului fuziunii unei structuri embrionare numită fisură intraoculară.

De multe ori există mictoftalmie și ochiul se ridică inferior.

La 10% există alte anomalii ale SNC.

Figura 35. A.

Figura 35. B.

Figura 35 .A, B. Nervul optic stâng evidentiaza ușoara crestere in grosime, in hipersemnal T2. Nervul optic drept cu aspect normal. Neuropatie optica stanga in contextual unei scleroze multiple.

Figura 36 . Meningioamele nervului optic sunt tumori benigne care apar din celulele arahnoidei tecii nervului optic și reprezintă ~ 20% din toate meningioamele orbitale, majoritatea fiind extensii directe ale meningioamelor intracraniene.

Meningioamele prezintă tulburări vizuale la începutul bolii ca rezultat al neuropatiei ischemice datorată obstrucției venoase.

Figura 37 . Remarcăm o hipoplazie de aripa sfenoidală pe dreapta și pe stânga cresterea in grosime a nervul optic in vecinatatea chiasmei (vizibil pe IRM- dreapta).

Deci, diagnosticul este de neurofibromatoza de tip I cu hipoplazie de aripa sfenoidală și un gliom al căii optice.

De fapt, tumora se poate prezenta oriunde de-a lungul tractului optic din regiunea occipitală până la chiasma și nervul optic.

Termenul de gliom este, deci, mai degrabă nespecific.

Figura 38 . Pseudotumora este inflamația idiopatică a orbitei. Poate afecta fiecare parte a orbitei: mușchii, tendoanele, grăsimea, nervul optic, glanda lacrimala etc.

Distincția cheie între pseudotumora și boala tiroidiana oculara este faptul că în pseudotumori nu sunt implicați doar mușchii, ci și tendoanele.

Acești pacienți simt durere atunci când își mișcă ochii, deoarece tendoanele se irită.

Figura 39. Acum, diferența dintre celulita orbitală și periorbitală este una importantă și se bazează pe o structură anatomică, numită septul orbital.

Dacă un pacient vine în urgenta cu un ochi roșu și inflamația include septul orbital și structurile superficiale de el, diagnosticul este celulita periorbitală și pacientul este tratat cu antibiotice orale in regim ambulatoriu.

În cazul din imagine însă sunt implicate și structurile posterioare septului.

Acest pacient are o celulită orbitală și va trebui să rămână în spital pentru a primi antibiotice intravenos.

Figura 40 , Ecografia este o modalitate excelentă pentru evaluarea globului, însă este limitata în cazuri avansate prin specificitatea limitată și dificultatea în diferențierea bolii Coats de retinoblastomul necalcificat.

Figura 41.A. Hemangiom cavernos

Figura 41.B. Hemangiom cavernos.

La nivelul orbitei drepte se evidențiază o leziune rotund-ovalară bine delimitată ce are structura discret heterogena în hipersemnal T2/STIR. Leziunea se dezvoltă între mușchii drept extern, oblic inferior și drept inferior, pe care ii comprimă, amprentează polul posterior al globului ocular pe care îl deplasează anterior și medial. De asemenea deplasează discret supero-medial nervul optic drept față de care păstrează limita de demarcație. Leziunea are aspecte sugestice pentru un hemangiom cavernos.

Diagnosticul diferential (imagistic) trebuie facut cu numeroase patologii, dar clasificate in doua categorii:

1.Alte cauze de microhemoragii:

Angiopatia cerebrală de amiloid (numeroase focare mici)

Encefalopatia hipertensivă cronică: mai frecventă în ganglionii bazali

Vasculita cerebrală

Metastazele hemoragice

Sindromul Parry-Romberg 2

Vasculopatia indusă de radiații

2.Alte cauze de leziuni extinse:

Metastazele cerebrale hemoragice

Tumori hemoragice primare cerebrale (ependimom, glioblastom)

CONCLUZII

Prin studiul imagistic am reușit să evidențiem măsura în care componentele sistemului de susținere ale ochiului pot fi evidențiate și evaluate radiologic. În anumite patologii care se remarcă prin enoftalmie sau exoftalmie specialistul în imagistică poate evalua specfic mijloacele de susținere ale globului ocular. Identificarea elementelor anatomice ce participa la mentinerea in pozitie a ochiului este specifica si are un grad ridicat de fidelitate.

Lucrarea noastra reprezinta un instrument util acelora ce vor să treaca in revista principalele patologii orbitale si modul in care acestea se prezinta la examenul imagistic.

Am demonstrat inca o data utilitatea si necesitatea imperioasa a cunoasterii anatomiei regionale, care ofera un avantaj clinicianului indiferent de specialitatea acestuia.

BIBLIOGRAFIE:

Al-Mefty O, Fox JL. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical Neurology. 1985

Andronescu A., Anatomia dezvoltarii omului. Embriologie medicala, Editura Medicala, 1987

Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R, Illustrated encyclopedia of human anatomic variation: opus I: muscular system: alphabetical listing of muscles, 2015

DelMonte DW, Kim T. Anatomy and physiology of the cornea. J Cataract Refract Surg. 2011

Drake, Richard L , Vogl, Wayne, Mitchell, Adam W M,Gray's anatomy for students,Third edition.,Churchill Livingstone/Elsevier, 2015

Ghazi NG and Green WR (2002) Pathology and pathogenesis of retinal detachment. Eye 16: 411–421., 2002

Goodmurphy CW, Ovalle WK. Morphological study of two human facial muscles: orbicularis oculi and corrugator supercilii. Clin Anat. 1999

Grech R, Cornish KS, Galvin PL, et al. Imaging of adult ocular and orbital pathology–a pictorial review. J Radiol Case Rep. 2014;8(2):1-29. 2014

Grierson I, Hiscott P, Hogg P, Robey H, Mazure A, Larkin G. Development, repair and regeneration of the retinal pigment epithelium. Eye 1994

Hitotsumatsu T, Matsushima T, Rhoton AL., Jr. Surgical anatomy of the midface and the midline skull base. In: Spetzler RF, editor. Operative Techniques in Neurosurgery. Vol. 2. W. B. Saunders; 1999

Housepian EM. Microsurgical anatomy of the orbital apex and principles of transcranial orbital exploration. Clinical Neurosurgery. 1978

Hwang K. Surgical anatomy of the upper eyelid relating to upper blepharoplasty or blepharoptosis surgery. Anat Cell Biol. 2013

Keith L. Moore, T.V.N. Persaud, Mark G. Torchia, Before we are born, 9th edition, 2016

Land MC and Fernald RD, The evolution of eyes. Annual Review of Neuroscience 15: 1–29.1992

Lupu G, Bogdan Cristea, Laura Stroică, Bogdan Diaconescu. Anatomie Cap și Gât, Lucrări practice, Editura Universitara Carol Davila Bucuresti, 2010

Martins C, Costa E Silva IE, Campero A, et al. Microsurgical anatomy of the orbit: the rule of seven. Anat Res Int. 2010;2011

Natori Y, Rhoton AL., Jr. Microsurgical anatomy of the superior orbital fissure. Neurosurgery. 1995

Ochs MW, Buckley MJ. Anatomy of the orbit. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1993

Oprea Gabriela Diana, Detalied anatomy of the superior orbital fissure, Revista romana de anatomie functionala si clinica, macro- si microscopica si de antropologie, Volumul XVII, Nr. 1, pag. 42-45, 2018

Oprea Gabriela Diana, Lacrimal gland fossa, Revista romana de anatomie functionala si clinica, macro- si microscopica si de antropologie, Volumul XVII, Nr. 2, pag. 170-174, 2018

Oyster CW, The Human Eye. Sunderland: Sinauer Associates, 1999

Paul A. Trainor, Neural Crest Cells. Evolution, Development and Disease, 1st Edition, Kindle Edition, 2014

Ranga Viorel, Anatomia omului, vol. V – Capul si gatul, Editura CERMA Bucuresti, 1992

Romanes GJ. Cunningham’s textbook of anatomy. 10. London: Oxford University Press; 1964.

Rontal E, Rontal M, Guilford FT. Surgical anatomy of the orbit. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1979

Sadler T.W., Langman Embriologie Medicala, editia a 10-a, editura Callisto, 2008

Schippert R, Schaeffel F. Peripheral defocus does not necessarily affect central refractive development. Vision Res. 2006

Schmid KL, Wildsoet CF. Assessment of visual acuity and contrast sensitivity in the chick using and optokinetic nystagmus paradigm. Vision Res. 1998

Sheffield JB and Hilfer SR, Cell and Developmental Biology of the Eye, Springer; 1 edition, 1981

Silva DN, Oriá AP, Araujo NL, et al. Morphological study of the eye and adnexa in capuchin monkeys (Sapajus sp.). PLoS One. 2017

Sridhar MS. Anatomy of cornea and ocular surface. Indian J Ophthalmol. 2018

Standring, Susan, Gray's anatomy : the anatomical basis of clinical practice / editor-in-chief, Susan Standring ; section editors, Neel Anand [and 11 others], Forty-first edition,Elsevier Limited, 2016.

To CH, Kong CW, Chan CY, Shahidullah M and Do CW The mechanism of aqueous humour formation. Clinical and Experimental Optometry 85(6): 335–349.2002

Turvey TA, Golden BA. Orbital anatomy for the surgeon. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012

Wisely CE, Sayed JA, Tamez H, et al. The chick eye in vision research: An excellent model for the study of ocular disease. Prog Retin Eye Res. 2017;61:72-97.

Wybar, KennethWolff's Anatomy of the Eye and Orbit. British Journal of Ophthalmology.1977

Wysiadecki G, Orkisz S, Gałązkiewicz-Stolarczyk M, Brzeziński P, Polguj M, Topol M. The abducens nerve: its topography and anatomical variations in intracranial course with clinical commentary. Folia Morphol (Warsz) 2015