Contribuții la studiul anatomo -clinic și imagistic al uterului la pacientele cu leiomioame Coordonator științific As. Univ. Dr. Munteanu Octavian… [604338]

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila ” București
Facultatea de Medicină
LUCRARE DE LICENȚĂ
Contribuții la studiul anatomo -clinic și
imagistic al uterului la pacientele cu
leiomioame
Coordonator științific
As. Univ. Dr. Munteanu Octavian

Absolvent: [anonimizat]
2018

Cuprins
Introducere ………………………………………………………………………………………. ……1
Partea general ă
Capitolul I. Aparatul genital feminin………………………… ………………………….. ……3
I.1. Dezvoltarea embriologic ă a aparatului genital feminin………………………… ….3
I.2. Anatomia uterului………………………………………………………………………. ……….8
I.3. Histologia si fiziologia uterului……………………………………………………. ………21
Capitolul II. Generalități privind fibromul uterin……………………………………. ……27
II.1. Definiție si epidemiologie……………. ………………………………………………….. ..27
II.2. Etiopatogenie…………………………….. ………………………… ………………………….28
II.3.Anatomie patologic ă……………………… ………………….. ……………………………… 29
II.4. Diagnostic diferen țial…………………………………………… …………………………. .32
II.5. Condi ții medicale asociate leiomioamelor…………………………………………… .33
II.6. Tratament……………………………………………………………………………………….. .35

II.7. Complicațiile și evoluția leiomioamelor ……………………………. ………………..41
Partea specială
Capitolul III . Motivația, scopul și obiectivele lucră rii………… .…………… ….47
Capitolul IV. Materiale și metode……………………………….. .….……. ……49
Capitolul V . Rezultate și discuții……………………………….. ……….……… .58
Capitolul VI. Limitel e studiului………………… ……………. ………….. ……………….. …75
Concluzii…………………………….. ……………………………. …… ..…………… 76
Bibliogra fie………………………………………….. ………… ……………………. ..77

1 Introducere
Fibromul este una din cele mai frecvente patologii ale uterului la femeile
tinere. Studiile arată că cele mai multe femei afectate sunt cele cu vârste cuprinse
între 30 și 50 de ani , aflate la vârsta fertilă. Leiomioamele pot fi unice sau multiple
cu diferite localizări, implicând multiple straturi ale uterului .
Tratarea acestei patologii este și ea de asemenea variată, în formă
invazică sau neinvazivă. Se poate încerca administrarea tratamentului
medicamentos sau embolizarea arterelor uterine , în scopul reducerii tumorii, sau în
cazul în care acestea eșuează, se intervine chirurgical prin diferite metode care pot
conservă sau nu funcțiile uterului .
Prezentul studiu are că obiectiv analizarea dat elor pacientelor cu vârste
cuprinse între 15 și 65 de ani prezentate în perioada 01.01.2014 -31.12.2016 în
secția de Obs tetric ă-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență București
diagnosticate cu fibrom uterin și estimarea prevalenței pe medii sociale, vârstă cât
și existența fibroamelor uterine corelată cu alte afecțiuni asociate.
Mulțumesc întregului colectiv al Disciplinei de Anatomie condus de Domnul
Prof. Univ. Dr. Florin Filipoiu, precum și personalului Secției Clinice Obstetrică –
Ginecolog ie III din cadrul Spitalului Universitar de Urgență București pentru
sprijinul acordat în vederea realizării acestei lucrări.

2

PARTEA GENERALĂ

3
Capitolul I. Aparatul genital feminin
I.1 Dezvoltarea embriologică a aparatului genital feminin
Prima etapă în dezvoltarea aparatului genital este reprezentată de etapa ambivalentă și se
află în strânsă legătură cu dezvoltarea aparatului urinar. Celulele primordiale organelor sexuale se
află la nivelul mezonefrosului .
Ambele aparate, atât cel urinar, cât și cel genital se dezvoltă din mezodermul intermediar
regăsit pe lungimea întregului embrion. În momentul plicaturării inițiale a embrionului în plan
orizontal întâlnim, la nivelul acestui mezoderm intermediar o creastă longitudinală de ambele
părți ale ao rtei abdominale primitive. Acestea poartă denumirea de creste urogenitale, care se vor
diferenția, conducând la evidențierea crestelor genitale și nefrogenice, cele genitale precedând
gonadele primordiale.
Din crestele nefrogenice evoluează ductele mezone frotice Wolf, care fac legătură între
rinichii mezonefrici și cloacă, o formațiune ce joacă rolul de colector comun pentru cele trei
tracturi embrionare: alimentar, urinar și genital.
În cea de -a doua lună de viață intrauterină , mai precis pe la jumătatea sa, întâlnim în
cavitatea celomică, situată de o parte și de alta a me zenterului primitiv dorsal, o formațiune
voluminoasă, care reprezintă rinichiul embrionar în cel de -al doilea stadiu al său de dezvoltare ,
purtând numele de mezonefros. Acesta are în c omponența sa tubii urinieri mezonefrotici, care
se varsă în ductele Wolf. În porțiunea inferioară, acestea se varsă în sinusul urogenital, care s -a
format prin diviziunea cloacei de către septul perineal.
În a șasea săptămână de viață intrauterină, se dez voltă ductele Müller, sau ductele
paramezonefrotice, dispuse în pereche. Acestea se dezvoltă dintr -o invaginare a epiteliului
celomic, crescând în lungime de ambele părți cu localizare între gonadele primordiale și ductul
mezonefrotic. Ductele Müller, în p orțiunea lor caudală tind către apropiere în porțiunea mediană

4
și se vor deschide la nivelul porțiunii posterioare ale cloacei, în apropierea ductelor
mezonefrotice. [1]

Figura1 .A. Embrion de 3 săptămâni, observ ăm celulele germinative primordiale existente în
peretele sacului vitelin.
Figura1.B. Calea de migrare spre creast a
genitală a celulelor germinative primordiale, de -a lungul peretelui intestinului posterior și
prin mezenterul dorsal. Adaptat e după Langman's Medical Embriology, Ediția a 12 -a, pag.
241.

5

În săptămâna 17 de viață intrauterină are loc geneza rectului și a sinusului urogenital prin
diviziunea cloacei, datorită formării septului urorectal. Acesta este constituit din trei regiuni
separate: caudal , porțiunea falică din care se vor diferenția vaginul distal împreună cu glandele
mari Bartholin, parauretrale Skene și uretrale; central regăsim porțiunea pelvină, care va genera
uretră feminină; cranial,porțiunea vezicală din care se va forma vezica urinară.
Concomitent cu diferențierea vezicii urinare, porțiunea caudală a ductelor mezonefrotice
va fi încorporată în peretele sau , în zona trigonului vezical. Ulterior , porțiunea caudală a ductelor
metanefrotice (ureterele) perforează peretele vezical prin orificii separate.
Un fapt de o importanță clinică semnificativă de semnalat este reprezentat de
strânsa asociere în dezvoltare a canalelor Wolff și Müller, deoarece orice anomalie apărută în
dezvoltarea oricărora dintre ele este responsabilă pentru malformații ce privesc atât tractul g enital,
cât și rinichii și ureterele.
Următoarea etapă de dezvoltare este reprezentată de formarea canalului uterin, alcătuit
prin unirea ductului paramezonefrotic cu cel omonim contralateral. Canalul uterin se termină pe
peretele dorsal al sinusului uroge nital, de unde se va forma tuberculul promezonefrotic Müller,
care se mai numește și tubercul sinivaginal.
Etapa indiferentă în dezvoltarea căilor genitale este compusă din următoarele structuri:
ductul mezonefrotic Wolff, ductul paramezonefrotic Müller, tubii uriniferi mezonefrotici și
sinusul urogenital.
În pofida faptului că maturizarea definitivă atât a organelor genitale cât și a tractului
genital are loc la pubertate, de -a lungul perioadei embrio -fetale au loc etape evolutive extrem de
importante.

6
Din punct de vedere histologic, creastă genitală își are originea în epiteliu celomic
împreună cu mezenchimul subiacent. Elementele majore din componența crestei genitale sunt
celulele germinative primodiale și celule somatice. În egală măsură, atât la embrionii 46XX, cât și
la cei 46XY, celulele germinative primordiale sunt recunoscute ințial sub formă poliedrică , cu
dimensiuni mari , situate la nivelul veziculei viteline. Aceste celule migrează către mezenterul
comun dorsal , ajungând apoi pe suprafața c restelor genitale nediferențiate. In acest moment
tractul genital poate sa se dezvolte atat catre linia masculina, cat si catre linia feminina. Inceptand
cu aceasta etapa de dezvoltare, genele determinante gonadale, prin prezenta sau absenta lor, pot
deter mina dezvoltarea sexului fetal.
Diferențierea sexuală este însă, dependentă și ea de sexul genetic prestabilit în momentul
fecundării ovocitului de către spermatozoidul deținător de cromozom X sau Y. Factori importanți
de menționat in dezvoltarea gonadelor sunt : SF -1, SOX 9, WT1, WNT4 și DAX -1.
Diferențierea ductelor genitale este influențată de către hormonii testosteron și hormonul
inhibitor müllerian -MIS, care acționează asupra ductelor Wolff și Müller și nu este influențată de
hormonii ovarieni.
În cazul fătului feminin , datorită absenței MIS , ductele paramezonefrotice persistă ,
urmându -și dezvoltarea în direcția caudală. Acestea, împreună cu ductele mezonefrotice vor fi
inclavate în plicile peritoneale, din care se vor forma ulterior ligamentele largi ale uterului.
Acestea vor împărți partea decliva a cavității peritoneale în două funduri de sac : unul posterior :
utero rectal și unul anterior : utero -vezical. [1],[2]

7

Fig. 2. Formarea uterului și a vaginului. A. La nouă săptămâni. Are loc dispariția septului
uterin. B. La sfârșitul lunii a treia. Se evidențiază placa vaginală. C. La nou -născut . Are loc
formarea fornizurilor si a porțiunii superioare a va ginului prin vacuolizarea țesutului
paramezonefric, iar porțiunea inferioară a vaginului se formează prin vacuolizarea plăcii
vaginale . Adaptat după Langman's Medical Embriology, Ediția a 12 -a[1]

În săptămâna 10 de viață intrauterină, cu aproximație, porțiunile distale ale ductelor
Müller se vor uni pe linia mediană și vor începe să fuzione ze înainte de a ajunge la sinusul
urogenital.

8
După fuzionarea ductelor se va forma un tub cu lumen de dimensiune mică, ce poartă
denumirea de canal uterovaginal, care se va insera în sinusul urogenital în regiunea tuberculului
Müller. Din acest canal se v or forma ulterior uterul și porțiunea superioară a vaginului.
La fătul de sex feminin se vor diferenția corpul uterin și colul uterin, însă, ulterior până în
a 12 săptămână de gestație, se va produce îngroșarea peretelui uterin.
În faza incipientă , porțiunea superioară a uterului are în componența sa un sept median
gros, care se va diminua până va dispărea total , ulterior formându -se cavitatea uterină. Acest
proces se va continuă până la aproximativ 20 de săptămâni de gestație. Din p orțiunile canalelor
paramezonefrotice care nu au fuzionat, se vor forma trompele uterine.
De la nivelul bulbilor sinovaginali bilaterali, care provin din sinusul urogenital se va
dezvolta treimea distală a vaginului. Porțiunea cea mai îndepărtată a canalu lui uterovaginal va fi
obstrucționată de o masă celulară care provine din bulbi sinovaginali, ce poartă denumirea de
placă vaginală. Celulele acesteia se descuamează pe durata celui de -al doilea trimestru de viață
intrauterină și vor permite astfel tuneliz area în totalitate a lumenului vaginal. [2]
Uterul , ulterior formării sale din unirea distală a celor două canale paramezonoferotice ,
va fi înconjurat de țesut mezenchimatos, care ulterior va forma miometrul, iar țesutul conjunctiv
subperitoneal va fi condensat și va forma perimetrul. [1],[2] .

I.2 Anatomi a uterului
Uterul este un organ musculo – cavitar , median și nepereche la nivelul căruia se dezvoltă
embrionul.

9
Configurație externă
Uterul se prezintă sub forma unui trunchi de con cu baza orientată superior și vârful
orientat inferior. În partea de mijloc a acestuia întâlnim o îngustare semicirculară, care este
vizibilă antero -lateral , numită istmul uterului . Acesta împarte uterul în două porțiuni ce diferă ca
formă și ca dimensiuni, acesta fiind:
-corpul uterin, acesta fiind mai voluminos și este situat în partea superioară
-colul uterin ,care este mai îngust și este situat inferior.[ 12]

Figura 3. Uterul , configuratie externa . Adaptare dupa www.ROmedic.ro [29]

Corpul uterin

10
Acesta are aspect de trunchi de con , fiind turtit antero -posterior, iar baza mică este
orientată inferior .
La corpul uterin putem descrie : fundul uterin, două fețe,două margini și două unghiuri
tubare .
 Fețele:
Fața anterioar ă (vezical ă) este o fa ță plană care poate fi și ușor bombată .
Fața posterioară (intestin ală) este mai bombată decât fața vezicală , uneori regăsindu -se pe
aceasta o creastă mediană , verticală.
 Marginile laterale (dre aptă si stângă) la femeile nulipare sunt sub form ă concav ă , iar la
femeile multipare acestea sunt sub form ă convex ă
 Fundul uterin este drept la nulipare si sub form ă convex ă la femeile multipare.
 Unghiurile tubare(supranumite și coame uterine) se continu ă cu trompele uterine.
Corpul uterin este limitat inferior de colul uterin printr -un șanț numit istm ,care este vizibil
doar pe fețele laterale și cea anterioară ale uterului .
Colul uterin
Are formă de butoiaș cilindric și prezintă orificiul (ostiul) uterin (în clinică fiind întâlnit
sub denumirea de orificiu extern al colului uterin) , care la nulipare este punctiform , iar la
multipare se prezintă sub formă de fantă transversală cu lungime a de aproximativ de 1 cm .

11
Vaginul se inseră la nivelul colului pe o linie oblică , postero -anterioară și dinspre superior
către inferior , această inserție a vaginului împarte colul uterin în două părți : cea supravaginala și
cea intravaginala.
Pozitia uterului
Direc ția uterului se poate preciza dup ă mai multe axe și unghiurile dintre ele dup ă cum
urmeaz ă:
Unghiul de flexiune, care este deschis anterior, reprezint ă unghiul format de axul corpului
și axul colului uterin și care m ăsoară între 1400 si 1700 . În mod uzual pozi ția uterului se afl ă în
anteflexiune.
Unghiul de versiune este deschis anterior și se formează între axul colului și axul vaginei .
Acesta măsoară între 900 și 1100 , uterul aflându -se în mod normal în anteversiune.
În urma acestor măsurători rezultă că uterul se află în ante -versoflexie , iar datorită acestui
fapt , fundul uterin se poate palpa în regiunea suprasimfizara pentru a putea pune diagnosticul
clinic de sarcină.
Poziția uterului poate avea mai multe variante fiziologice s au patologice , cele fiziologice
datorându -se stării de plenitudine a organelor înconjurătoare, iar cele patologice le putem întâlni
datorită proceselor proliferative sau inflamatorii din vecinătate. De asemenea putem include la
modificările de poziție ale uterului și variațiile poziționale congenitale cum ar fi : lateroflexia,
retroflexia sau poziția intermediară.[ 12]
Poziționare și raporturi
Uterul se situează în centrul cavității pelvine fiind acoperit de peritoneu în cea mai mare
parte a sa, exceptând o mică parte a colului uterin. Peritoneul ce acoperă față posterioară a

12
vezicii urinare se reflectă pe față anterioară a corpului uterin , astfel formându -se excavația utero –
vezicala.
În partea posterioară peritoneul se află pe fața posterioară a vagin ului , reflectându -se pe
ampula rectală , în acest fel formându -se fondul de sac Douglas care, este punctul cel mai decliv
al cavității peritoneale.
La nivelul marginilor laterale ale uterului , cele două foițe peritoneale se unesc și
delimineaza mezoul uterin ( parte a ligamentului larg).
Raporturile uterului se împart între : raporturile corpului uterin și raporturile colului
uterin.
Corpul uterin spre fața sa anterioară, vine în raport cu vezica urinară și uneori cu ansele
intestinale , iar în posteri or împreună cu fundul vin în raport cu ansele intestinale. Pe marginea
laterală a acestuia întâlnim artera uterină, iar coarnele uterine se continuă cu trompele uterine .[12]
Colul uterin se împarte la rândul său în două segmente :
– partea supravaginală, unde este despărțit pe fața anterioară de vezica urinară prin septul
vezico -uterin , posterior se află în raport cu ampula rectală , prin intermediul excavației recto –
uterine și în partea supero -laterală se află în raport cu artera uterină ;
– partea intr avaginală delimitează împreună cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale,
cel posterior fiind mai adânc . Această parte a fornixului vaginal corespunde în partea posterioară
cu excavația rectouterina, iar datorită acestui fapt se poate efectua la aces t nivel , puncția
peritoneală pe cale vaginală .

13

Figura 4. Raporturile uterului. Adaptat după Frank H. Netter – Atlas de Anatomie a
Omului, Ediția a 4 -a.[21]

14

Mijloacele de fixare ale uterului

Uterul este menținut în poziția sa normală de către un număr de elemente care sunt
clasificate astfel :
-mijloace de suspensie
-mijloace de sustinere
Mijloacele de susținere ale uterului [12]

Acestea ancorează uterul de pereții cavității pelvine și sunt reprezentate de peritoneu ,
ligamentele rotunde și ligamentele largi .
Ligamentele largi ( late ) ale uterului
Sunt reprezentate de două plicaturi ale uterului de formă patrulateră care se întind între
pereții laterali ai pelvisului și marginile laterale ale uterului . Acestea împreună cu uterul împart
cavitatea pelvină la femei in două compartimente denumite cavum preuterin și cavum retrouterin .
Fiecare ligament este constituit din două foițe peritoneale , cea anterioară și cea
posterioară, care fiecare la rândul său continuă peritoneul de pe peretele u terului . Aceste
ligamente au formă patrulateră și fiecare dintre ele este alcătuit din patru margini și două fețe .
Fața anterioară este situată în raport cu ansele intestinale și vezica urinară, iar foița
peritoneală corespunzătoare acesteia este ridica tă de ligamentul rotund al uterului , determinând
ulterior aripioara anterioară a ligamentului larg.

15
Fața posterioară vine în contact cu ansele intestinale, rectul și cu infundibulul tubei
uterine. Prin intermediul mezovarului se prinde marginea anterioar ă a ovarului , de foița
posterioară a ligamentului larg .
Marginea medială a ligamentului larg al uterului corespune mezometrului.
Marginea laterală este inserată pe peretele lateral al excavației pelvine. Prin intermediul
acestei margini pătrund ligamentul rotund al uterului, vasele ovariene și l igamentul suspensor al
ovarului .
Marginea superioară este ocupată de trompa uterină și din această cauză poartă numele de
mezosalpinge (aripioară superioară).
Marginea inferioară corespunde cu baza ligamentului larg.
Ligamentele rotunde ale uterului
Reprezintă formațiuni musculo -conjunctive care se situează între coarnele uterine și fetele
anterioare ale muntelui pubian și se întind până la nivelul țesutului adipos al labiilor mari. Acestea
determin ă aripioarele anterioare ale ligamentelor largi .
Acestea sunt formate din cinci segmente:
Segmentul uterin, ( se găsește în foița anterioară a ligamentului larg), segmentul
ligamentar, (care se găsește în foița anterioară a ligamentului larg) , segmentu l iliac (care în
dreptul orificiului profund al canalului inghinal se încrucișează în partea inferioară și medială cu
vasele iliace externe ) , segmentul inghinal (situat în canalul inghinal) și segmentul preinghinal
(situat pe fața anterioară a osului pub ian unde se și inseră).

16
Mijloacele de susținere ale uterului [25]
Aderențele la organele învecinate: în porțiunea sa supravaginală , colul uterin și istmul
aderă la fundul vezicii urinare prin intermediul unei lame de țesut conjunctiv situată sub fundul de
sac utero -vezical , ce poartă denumirea de septul utero -vezical. Aderența acestuia la rect se face
indirect prin intermediul lamelor sacro -recto -genito -pubiene. Acestea reprezintă condensări ale
țesutului pelvis -subperitoneal având orientare sagitală, de la sacru până la oasele pubiene. Aceste
lame aderă atât la rect cât și la porțiunea cervico -istmică a uterului cât și la fornixul vaginal și la
baza vezicii urinare.Din aceste lame se diferențiază următoarele ligamente(retinacule) :
– ligamentele utero -sacrate (retinacule posterioare) , care leagă porțiunea cervicală a
uterului de rect și de sacru. În componența acestora intră și fibre musculare netede din care se
constituie mușchiul recto -uterin .
– ligamentele pubo -uterine (retinacule anterioare) se întind de la porțiunea cervicală a
uterului și baza vezicii urinare până la oasele pubiene.
– ligamentele cardinale (retinacule laterale) se întind de la colul uterin și fornixul vaginal
până la pereții laterali ai pelvisului .
Ultimul mijloc de susținere al uterului este reprezentat de perineu.

17

Figura 5 . Uterul și mijloacele sale de susținere . Adaptare dupa : www.corpul -uman.com [30]

Vascularizația arterială a uterului
Artera uterin ă
Origine
La majoritatea pacienților , artera uterină provine din trunchiul anterior al arterei iliace
interne. În clinică se mai pot întâlni și variații anatomice ale acesteia , cea mai des întâlnită fiind
aceea în care artera uterină se desprinde printr -un trunchi comun cu arteră ombilicală urmând ca
aceast a să se dividă după un traiect mai scurt sau mai lung .
Traiect
De la originea arterei uterine și până la comul uterin , unde aceasta se divide în cele două
ramuri terminale (tubară și ovariană) , traiectul acesteia se poate împărți în trei segmente după
cum urmează: segmentul parietal (traiect oblic și infero -lateral pe peretele pelvin ), segmentul
transversal (traiect transversal , latero -medial , în țesutul adipos de la baza ligamentului larg ) și

18
segmentul vertical (traiect ascendent pe marginea later ală a corpului uterin ). Această segmentație
a arterei uterine este de mare importanță în practica chirurgicală .
Raporturi
Segmentul parietal îl întâlnim pe fața pelvină a mușchiului obturator intern. Acesta este
acoperit de fascia pelvină superioară, m edial de uter . Anterior de acest segment întâlnim arterele
ombilicală și obturatorie , iar posterior întâlnim venele uterine și vasele vaginului. În
continuare traiectul arterei uterine este orientat oblic , anterior ,inferior și lateral , delimitând
astfel inferior foseta ovariană Krause.
Segmentul transversal este întâlnit la baza ligamentului larg sau în țesutul adipos care
formează parametrul. Artera pornește de la peretele lateral plevin către colul uterin , care se află în
partea mediană a acesteia. Acest segment este foarte important în practica medicală datorită
următorilor factori : – în traiectul său oblic descendent spre medială către fundul vezicii urinare ,
aceasta încrucișează anterior ureterul dinspre lateral spre medial. Aceste raporturi ne cesită o
atenție sporită a chirurgului în momentul pensării arterei uterine din diferite manevre chirurgicale
cum ar fi histerectomia.
Poziția supero -laterală a arterei uterine față de fornixul vaginal în acest segment permite
abordarea chirurgicală tran svaginala a acesteia .
Ramuri
Din artera uterină se desprind două feluri de ramuri : ramuri colaterale și ramuri terminale ;
Ramurile colaterale desprinse din segmentul transversal al acesteia și sunt următoarele:
ramură ureterală , ramuri vezicale și ar teră vaginală.

19
Ramurile desprinse din segmentul vertical sunt ramuri cervicale, ramuri uterine, ramuri
superficiale , ramuri profunde , artera fundului uterin și ramura pentru ligamentul rotund.
Ramurile terminale sunt reprezentate de ramura tubar ă si ramura ovarian ă.
Vasculariza ția venoas ă a uterului
Sângele venos al uterului este colectat de către sinusurile uterine din stratul plexiform al uterului,
de unde vor pleca vene care constituie plexul venos al uterului și care comunica larg cu plexuri le
venoase vaginal și vezical . Din plexul venos uterin , sângele este drenat după cum urmează: din
porțiunea superioară sângele este drenat de venele ovariene, din partea inferioară sângele este
drenat prin venele uterine către vena iliacă internă, iar o mică parte din sângele venos este colectat
de asemenea și de vena ligamenului rotund care se deschide în vena epigastrică inferioară.

Figura 6. Vascularizația arterială și venoasă a uterului. Adaptare dup ă http://www.e -safe-
anaesthesia.org/sessions/08_01 /d/ELFH_Session/510/tab_580.html [47].

20
Drenajul limfatic al uterului [12]
Rețeaua limfatică a uterului este constituită din patru rețele ce își au originile în
componentele : mucoasă, musculară , seroasă și subseroasă ale uterului .
Rețeaua limfatică din mucoasa uterului este foarte bine reprezentată la nivelul corpului
uterin și mai slab reprezentată la nivelul colului uterin. Aceasta se întinde până la membrana
limitantă profundă a mucoasei înconjurând atât vasele mucoasei uterine cât și glandele acestei a.
Canalele limfatice de la acest nivel sunt foarte voluminoase și parcurg grosimea muscularei
,vărsându -se în rețeaua limfatică subseroasă. Vasele limfatice din mucoasa colului uterin
comunică de asemenea în partea inferioară și cu partea superioară a reț elei limfatice a vaginului .
Rețeaua limfatic ă muscular ă
Această rețea este constituită din capilare limfatice care înconjoară fibrele musculare
având însă o traiectorie independentă de vasele de sânge. La acest nivel întâlnim trei planuri
limfatice: plan ul intern (vasele limfatice au un traiect transversal ), planul mijlociu ( vasele au un
traiect neregulat) și planul extern (vasele limfatice au un traiect longitudinal)
Rețeaua limfatic ă seroas ă
Această rețea este reprezentată de vase limfatice fine pe care le întâlnim la nivel
subendotelial numai în porțiunea în care uterul este acoperit de peritoneu.
Rețeaua limfatic ă subseroas ă
În această rețea limfatică își drenează limfa vasele din rețelele mucoasei, muscularei și
seroasei și ale cărei vase confluează la marginea uterului și formează vasele colectoare. Vasele
colectoare se împart în două grupuri în funcție de locul lor de drenaj : colectoarele limfatice ale
colului uterin și colectoarele limfatice ale corpului uterin.

21
Colectoarele limfatice ale colului uterin se desprind de pe marginile laterale ale colului și
se evidențiază în număr de două , trei pentru fiecare parte , acestea organizându -se ulterior în trei
pediculi limfatici : anterior (iliac extern), hipogastric (retro -ureteral) și poste rior.
Colectoarele limfatice ale corpului uterin formează trei pediculi : pediculul principal
(utero -ovarian sau iliac intern ) , pediculul accesor transversal (iliac extern) și pediculul accesor
anterior (pediculul ligamentui rotund al uterului ) .

Inervația uterului [25]
Inervația simpatică a uterului este reprezentată majoritar de plexul utero -vaginal care
provine din plexul hipogastric inferior și într -o mai mică măsură de plexul ovarian ce provine din
plexul aortico -abominal.
Inervația parasimpatică a uterului este asigurată de fibre nervoase ce își au originea în
nucleul parasimpatic pelvin de la nivelul S2 -S4 .

I.3 Histologia si fiziologia uterului
Uterul este alc ătuit din trei componente : corp uterin, col si istm.
Structura histolo gică a uterului se încadrează în același plan gene ral ca și celelalte organe
cavitare. Lumenul este tapetat de o membrană mucoasa (tunică mucoasa ) , cunoscută clinic sub
numele de endometru, acesta fiind înconjurat de tunica musculară (miometrul). La exte rior, uterul
prezintă învelișul peritoneal reprezentat de tunica serioasă , sub den umirea ei clinică de
Perimetru. La baza tunicii mucoase întâlnim componenta numită musculara mucoasei , iar situată
între tunica mucoasă și tunica musculară întâlnim tunica submucoasă .[3]

22
Perimetrul
Este reprezentat de mezoteliul peritoneal care acoperă corpul uterin și o porțiune din col
și este format din epiteliu pavimentos așezat pe o membrană bazală , acest mezoteliu fiind strâns
atașat de miometru.
Miometrul
Reprezintă cel mai gros strat al uterului , fiind alcătuit din fibre musculare netede separate
de țesut conjunctiv , dispuse în trei straturi. În stratul extern și intern fibrele sunt dispuse
longitudinal, iar în stratul mijlociu,care este cel mai gros, fi brele sunt dispuse sub formă circulară
și helicoidală. De asemenea, în structura miometrului se regăsesc nervi , vase limfatice
și numeroase vase de sânge de calibru mare (vasele arteriale arcuate) ,care la rândul lor conțin o
tunică medie ce se continu ă direct cu fibrele miometriale , așadar , acestora le lipsește adventicea .

Figura.7 Stratificarea histologic ă a uterului. Adaptat ă după :
https://patologysite.wordpress.com/2016/02/21/ [28] Endometru
Perimetru Miometru Lumen

23
Endometrul
Este format dintr -un epiteliu cilindric , cu numeroase glande simple tubulare. În
componența acestuia regăsim de asemenea și numeroase celule cilindrice și celule secretorii .
Lamina propria a endometrului este formată din țesut conjunctiv bogat celular care
prezintă în alcătuirea sa celule stromale stelate, leucocite, macrofage , fibre de reticulină și vase
sanguine .
Endometrul este alcătuit din două straturi : stratul funcțional și stratul bazal .
Stratul funcțional , care este situat superficial , este mai gros, prezintă modificări
periodice datorită acțiunii hormonilor ovarieni și se elimină concomitent cu menstruația .
Acesta își reface structura pe durata timpului fiecărui ciclu men strual. De asemenea stratul
funcțional a fost și el divizat în alte două straturi :compact și spongios .
Din punct de vedere histologic acesta este alcătuit din : elemente epiteliale (epiteliu de
acoperire și epiteliu glandular ) și elemente conjunctive (stromale și vasculare).
Elemente conjunctive
Structura endometrului de tip mezenchimal este compusă din elemente stromale și
elemente vasculare. Stroma conjunctivă este un țesut spinocelular special în a cărui
componeță cât și procentaj majoritar se re găsesc celule dispuse în „vârtejuri” în jurul vaselor
sanguine și glandelor. În componența stromei de asemenea se regăsește substanța fundamentală
însă într -o cantitate redusă și fibre conjunctive de reticulină.[ 8]

24
Componenta celular ă
Celula stromală endometrială reprezintă principala celulă de tip fibroblastic , care în
funcție de ciclul menstrual își schimbă morfologia . Aceste celule prezintă puțină citoplasmă cu
un nucleu dens și alungit.
Elementele epiteliale sunt alcătuite din epiteli u de acoperire și epiteliul glandular.
Epiteliul de acoperire este un epiteliu simplu cilindric ce stă așezat pe o membrană bazală. Acesta
trimite către interiorul corionului invaginari din care se formează criptele uterine, care sunt glande
tubulare simpl e sau ramificate. Această ramificare a glandelor se face în mod obișnuit în
endometrul bazal.
Ambele tipuri de epitelii, atât cel de acoperire cât și cel glandular sunt formate din mai
multe tipuri de celule :
– celule proliferative (bazale) ,care prez intă o citoplasmă ușor bazofilă în cantitate redusă ,
cu nuclei alungiți în stare activă, eucromatici ,raportul dintre nucleu și citoplasmă fiind
supraunitar.
– celule secretorii, care prezintă o secreție nonmucionoasă. Produsele acestora sunt de
natură g lucidică (glicogen) și de natură glicoproteică. Numărul acestora este realtiv redus în
epiteliul de acoperire, acestea regăsindu -se intercalate printre celulele ciliate.
– celulele ciliate care prezintă la polul apical anumite formațiuni specifice denumit e
kinocili . Acestea sunt localizate cu precădere în mucoasa uterină a istumului , la nivelul corpului
uterin în epiteliu de acoperire și în glande mai ales în faza proliferativa. Aceste celule au o
citoplasmă acidofilă cu nuclei alungiți , eucromatici.

25
Glanda endometrială este alcătuită de celulele mai sus menționate, care sunt dispuse sub
formă unui epiteliu nestratificat cilindric pseudostratificat (în timpul fazei proliferative acesta pare
a fi stratificat).La începutul fazei proliferative glandele su nt drepte și prezintă lumene înguste. În
mijlocul fazei proliferative și în ultima parte a acesteia, precum și pe întreg parcursul ciclului
menstrual, aceste glande se regăsesc într -un grad înalt de răsucire , dar nu se ramifică. Către
sfârșitul fazei secr etorii și în timpul menstruației aceste glande prezintă aspecul specific de „dinți
de fierăstrău” .[31]

Figura 8A: endometru proliferativ si glande tubulare ; Figura 8B: glande endometriale
pseudostratificate . Adaptate dup ă: Michael S. Baggish MD, Rafael F. Valle MD, Hubert
Guedj MD Hysteroscopy visual perspectives of uterine anatomy, physiology and
pathology .[11]
Stratul bazal sau profund
Reprezintă zona profundă, care se află în contact cu miometrul în alcătuirea căreia se întâlnesc
glande uterine , ac estea ramificându -se la acest nivel , și o stroma conjunctivă densă care este
dispusă sub formă de vârtejuri . La acest nivel fasciculele din mușchiul neted și endometrul bazal

26
se îmbină între ele , caracteristică specifică stratului profund , joncțiunea cu
miometrul fiind neregulată .
Stratul bazal al endometrului constituie rezerva celulară din care endometrul se reface în
faza proliferativă a ciclului menstrual după ce stratul funcțional a fost îndepărtat, prin urmare
acesta are un rol fundamental î n funcția și structura endometrului , nefiind însă influențat de
variațiile hormonilor ovarieni.
Colul uterin
Reprezintă segmentul inferior al uterului și este format din exocol, endocol și canal
cervical, fiecare dintre aceste trei elemente prezentând structuri histologice diiferite:
Exocolul este format din epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat , endocolul este
format din epiteliu cilindric ce conține numeroase glande mucoase tubulare ramificate. La
interiorul colului se regăsește în proporție de 75% țesut conjunctiv și numai 25% țesut muscular
neted.
De asemenea epiteliul cervical suferă și el modificări clinice datorită acțiunii hormonilor
ovarieni , însă nu se descuamează la menstruație .[ 23]

27
Capitolul II. Generalități privind fibromul uterin
II.1 Definiție și epidemiologie
Leiomiomul reprezintă o tumoră conjunctivă benignă, generată de proliferarea fibrelor
musculare netede. Leiomiomul poate fi de două tipuri : superficial și profund, cel superificial se
regăsește la nivel cutanat a vând ca origine mușchiului erector al firului de păr (leiomiomul pilar) ,
iar cel profund având originea în miometru, în tunica musculară a vaselor sangvine sau a
organelor cavitare. [24]
Leiomiomul uterin este cea mai frecvent întâlnită tumoră uterină, rezultată din
proliferarea dependentă de hormoni a fibrelor musculare netede ale miometrului. Leiomioamele
reprezintă o afecțiune comună printre femeile care au vârsta cuprinsă între 30 și 55 de ani .
Acestea reprezintă indicația de operație cea mai frecve nța atât în SUA cât și în majoritatea țărilor
dezvoltate. Printre cei mai frecvenți factori de risc ai apariției leiomiomului este vârsta , având ca
vârf al frecvenței grupurile de femei cu vârsta cuprinsă între 40 și 50. Câteva studii clinice au
sugerat faptul că această afecțiune este mai des întâlnită printre femeile din populația
neagră decât printre femeile din populația albă ,acestea fiind de asemenea diagnosticate la o
vârstă mai fragedă . [34]
În ciuda faptului că prevalența leiomioamelor este crescută, studiile epidemiologice despre
frecvența și factorii de risc ai acestei boli , sunt rare . Probele clinice au indicat de -a lungul
timpului anumite asocieri între leiomioamele uterine , varii factori reproductivi și caracteristicile
ciclului menst rual .
În general , a fost observat clinic , că leiomiomul uterin este mai rar diagnosticat la femei
după perioada de menopauză , de asemenea numărul femeilor bolnave aflate în perioada de
menopauză este mai mare decât al acelora care se situează în perioa da de premenopauză, iar
femeile cu menarhă la o vârstă mică sunt mai predispuse în a dezvolta boala datorită expunerii
mai prelungite la estrogeni. [16]

28
II.2 Etiopatogenie
Factorii determinanți ai acestei condiții medicale nu sunt încă cunoscuți, iar în î ncercarea
de a fi explicată această boală, au fost emise numeroase teorii , niciuna însă neputând evidenția
adevărata cauză ce intervine în geneza leiomiomului uterin.
Din multele teorii propuse ,majoritatea au fost abandonate : teoria ereditară, teoria
congenitală , teoria vasculară sau teoria infecțioasă. Dintre acestea , teoria hormonală pare a fi cea
mai realistă , Hegar, Seitz și Faure susținând că estrogenii joacă un rol extrem de important în
formarea acestei tumori , fibromul dezvoltându -se în perio ada activă a organelor
genitale. [46],[19]
La momentul actual sunt cunoscute ca fiind valide trei ipoteze despre etiopatogenia
fibromului uterin după cum urmează:
1. Originea celulelor generatoare ale tumorii : leiomiomul uterin se dezvoltă din celulele
tinere , de rezervă uterine , care sunt puțin diferențiate ce prezintă un potențial mare de
proliferare și măturare , pe baza cărora de -a lungul sarcinii se produce hiperplazia
miometrului. Datorită unui stimul , aceste celule sunt deviate și vor forma
fibromiomu l.
2. Stimulul declanșator al proliferării: factorii hormonali influențează ritmul celulelor de
rezervă din miometru , fapt esențial hiperestrogeniei. Conform unor autori , numărul
de receptori de estrogen din fibrom este mult mai ridicat. Estrogenii se leagă de
receptorii acestora , cu care formează un complex care ulterior este transferat către
nucleul celulei în vederea declanșării primelor sinteze de ARN și apoi de ADN.
Datorită producerii locale a unor factori de creștere , efectele mitogene ale estr ogenilor
sunt mediate , în special datorită producerii factorului de creștere epidermal. Conform
teoriei , hiperestrogenia este o condiție necesară dezvoltării fibromului , însă aceasta
nu este și suficientă pentru apariția acestuia. La dezvoltarea acestui a s-a constatat
existența unui teren fibromatos propice datorită multiplilor factori de risc precum:
obezitate, hipertensiune și prezența distrofiilor mamare.

29
3. Procesul local al dezvoltării fibromului. Conform teoriei lui Ferrier și Sardin ,
datorită stării hiperemice și congestive produsă de estrogeni , are loc o fuziune
sangvină , ulterior țesuturile dezvoltând o organizare fibroasă.
4. Conform teoriei lui Ducuing , după procesul proliferativ inițial , urmează o reacție
scleroasă care are tendința de a înlocui fibrele musculare . [45]

II.3 Anatomie patologic ă
Din punct de vedere macroscopic , fibroamele uterine pot varia în funcție de numărul lor
(unice sau multiple) și talie , având ca și aspect caracteristic , formă rotundă sau polilobată , o
consistență fermă, fiind colorate alb. Enucleerea fibromului se poate realiza cu ușurință , deoarece
la periferia acestuia există o capsulă săracă în vase de sânge ,formată din țesut conjunctiv , iar
între această capsulă și formațiunea tumorală există un sp ațiu de clivaj care permite efectuarea
acestei manevre .[16]
Din punct de vedere anatomic , fibroamele se împart pe categorii în funcție de raportul lor
cu diferite părți ale uterului , straturile acestu ia și în raport cu micul bazin.

1. După dezvoltarea lor, în raport cu micul bazin descriem următoarele forme:
a. Fibroame cu dezvoltare abdomino -pelvină.
b. Fibroame cu dezvoltare pelvină.
2. După dezvoltarea lor , în raport cu părțile uterului , întâlnim :
a. Fibroame de corp uterin , cu localizare cel mai des s pre fundul uterului .
b. Fibroame de istm , care uneori se include în ligamentul larg.
c. Fibroame de col, ce se dezvoltă în porțiunea din interiorul vaginului și în regiunea
superioară a vaginului.
3. După dezvoltarea lor, în raport cu tunicile uterului .
a. Fibrom submucos , predominant subendometrial , care prezintă riscul cel mai înalt
pentru infecții și hemoragii. Acesta poate fi sesil sau pedic ulat, care poate traversa colul
până la orificiul exterin al acestuia .
b. Fibrom interstițial, cu expansiune în miometru.

30
c. Fibrom subseros , localizat pe suprafața uterului, care la râ ndul său poate fi pediculat
sau sesil.[ 15]

Figura 9. Localizarea fibroamelor uterine. Adaptat dup ă www.ROmedic.ro [29]

31

Figura 10. Miom parțial interstițial Figura 11. Miom predominant interstițial
Imagini preluate din colecția Clinicii de Obstetrică -Ginecologie a Spitalului
Universitar de Urgență București

Figura 12. Miom pediculat Figura 13. Miom pediculat
Imagini preluate din colecția Clinicii de Obstetrică -Ginecologie a Spitalului
Universitar de Urgență București

32
Din punct de vedere microscopic, consistența tumorii poate fi determinată în funcție de
țesutul din componența acesteia și anume :
Miom -consiste nță scăzută, moale cu o componentă predominantă de tip muscular.
Fibrom – consistență crescută ,țesutul predominant fiind cel conjunctiv.
În general , întâlnim în clinică tumori ale căror rapoarte de țesuturi este relativ egal, iar
duritatea acestora este m oderată .
În secțiune putem observa fibre conjunctive ce înconjoară țesutul muscular , fibre
musculare netede (dispuse în vârtejuri, în toate direcțiile, în jurul unui vas capilar) , vase de
sânge(uneori acestea sunt foarte dezvoltate și formează lacune de sânge) și limfatice și de
asemenea filete nervoase. [15],[26]
II.4 Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al fibromioamelor uterine , cel mai des se poate face cu următoarele
afecțiuni :
1. Sarcina intrauterină, în special la pacientele cu vârstă cuprinsă în intervalul 40 -50 de ani.
Uterul, în sarcină, prezintă în mod fiziologic o consistență moale, însă există și cazuri
unde consistența uterului gravid nu diminua, drept urmare, poate fi confundată cu
fibromatoză difuză.
2. Sacina extrauterină , de asemenea se prezintă precum o formațiune în porțiunea laterală a
uterului , pacienta prezintă de regulă dureri abdominale și sângerări vaginale intermitențe.
3. Tumorile ovariene (chisturi ovariene, fibrom ovarian )prezintă o formă neregulată și
consiste nță variabilă, sunt solide și se diferențiază de corpul uterin.
4. Adenomioza este o patologie asociată adesea cu fibromul , însă simptomatologia este mult
mai evidență , dismenoreea și forma uterului de „acordeon” ne pot duce cu gândul către

33
acest diagnosti c. Confirmarea acestui diagnostic se poate face prin efectuarea unei
histeroscopii și de asemenea unui examen histopatologic postoperator. [13][7]
5. Malformațiile uterine se pot diferenția de fibromioame prin efectuarea ecografiei sau
laparoscopiei.
6. Infecții le cronice ale anexelor împreună cu formațiunile tumorale anexiale, ce prezintă
numeroase aderențe la corpul uterin și pereți îngroșați pot prezenta o simptomatologie
asemănătoare. Acestea se pot decela prin intermediul exemenelor de laborator, examenului
local și mai ales ecografiei.
7. Cancerul de corp uterin poate genera mărirea în volum a uterului și metroragii. De cele
mai multe ori acest tip de cancer se asociază cu fibroame și de aceea este necesară
efectuarea unui chiuretaj biopsic înainte de a se stab ili modalitatea de tratare a afecțiunilor.
8. altă afecțiune ce poate fi confundată cu fibromul este reprezentată de rinichiul ectopic ,
diagnostic ce poate fi exclus prin realizarea unei urografii sau a unei ecografii.
9. Cancerul endocervical se evidențiază și acesta prin simptome comune cu cele generate de
un fibrom uterin. Coexistența acestor două boli necesită o investigare a bolnavelor mai
amănunțită , în special a celor tinere, în cazul cărora s -ar impune un tratament conservator.
10. Tumorile cu localizare în trompele uterine pot trece drept un fibrom subseros pediculat.
11. Avortul spontan poate fi înlăturat ca și diagnostic diferențial cu ușurință în fața unui tablou
clinic cu modificări ale colului, dureri pelvine și hemoragii.[5][6]

II.5 Condiții medicale aso ciate leiomioamelor
Infertilitate
Fibromul uterin poate fi asociat cu afectarea capacității de procreere , iar mecanismul
implicat în acest proces a fost îndelung discutat. Fibroamele cu localizare cornuală ce implică
ostiumul tubar pot interfera cu transportul gameților către ovar. De ase menea localizarea sa în
submucoasă poate duce la distorsionarea cavității uterine și poate duce la defecte de implantare și
dezvoltare a sarcinii în primul trimestru. Aceste defecte, gradul de deformare al cavității
endometriale , cât și localizarea fibrom ului cu dezvoltare intracavitară pot fi evidențiate prin

34
histeroscopie și prin examen ultrasonografic , acesta din urmă neavând foarte mare
acuratețe. [7][14]
Influen ța fibroamelor asupra sarcinii
Fibroamele uterine influențează organismul în timpul sarici nii , al nașterii cât și în timpul
lehuziei. Printre complicațiile în timpul sarcinii se numără avortul, nașterea prematură ,
prezentația patologică a fătului cât și anomalii ale implantării fătului (placenta praevia ). În cazul
avortului, frecvența acestuia se dublează datorită alterărilor endometrului și deformărilor sacului
ovular și de asemenea acesta se poate însoți și de hemoragii importante, iar în cazul nașterii
premature , aceasta poate fi inițiată datorită diminuării capacității de adaptare a uterului . [18].[26]
În timpul nașterii prezența fibromului în uter poate genera distocii dinamice , iar unele
forme de fibrom pot impune nașterea prin operație cezariană și de asemenea pot genera
hemoragii în special în trimestrul a III -lea de sarcină și în lehuzie.
În timpul lehuziei complicațiile ce pot apărea datorită prezenței în uter a fibromului sunt
necrobioză aseptică , torsiunea fibromului pediculat , care este favorizată de involuția uterului ,
tromboflebita precum și o serie de infecții.
În general în timpul sarcinii recomandarea de tratament chirurgical este reținută datorită
toleranței acceptabile a acestei asocieri , existenței riscului de avort , datorită unor dificultăți
tehnice pe care le poate prezenta operația și de asemenea datorită riscului rupturii cicatricii rămase
după operație în timpul travaliului. [4][15]
Fibromul uterin se mai poate asocia și cu diferite boli ce afectează atât uterul cât și alte
organe învecinate. Acesta se poate asocia cu endometrioză , ulterior constituindu -se
adenocmiomul. Tot la nivelul uterului se mai poate asocia și cu hipertrofia m iometrului ,
deformând cavitatea uterină putând determina ulcerații la nivelul mucoasei uterine. Hiperplazia

35
endometrială simplă sau glandulochistica se mai pot asocia de asemenea cu fibromul uterin , iar la
nivelul anexelor poate determina anexite inflama torii sau distrofice .
De asemenea datorită presiunii exercitate asupra uterului , la nivelul aparatului urinar
poate genera ureterohidronefroza secundară și rinichi mut urografic . [22],[24]

II.6 Tratament
Tratamentul profilactic
Tratementul profilactic p oate include o varietate de măsuri atât de tip organizatoric cât și
de tip igienic. Pacientele sunt sfătuite să meargă la controlul ginecologic periodic pentru
monitorizarea evoluției și de asemenea sunt sfătuite să evide sedentarismul, să urmeze un regim
igieno -dietetic și de asemenea este recomandat repausul la pat în perioada mensturatiei. [17]
Tratamentul curativ
Tratamentul curativ prezintă două componente: componenta medicamentoasă și
componenta chirurgicală.
Tratamentul medicamentos
În prezent prescrierea unui tratament în funcție de etiologia fibromului este relativ dificil,
deoarece aceasta nu este suficient de cunoscută, iar datorită acestui fapt tratamentul medical
include combaterea în special a simptomelor precum leucoree, durere și metror agii.
Hormonoterapia este instituită datorită existenței unor simptome evocatoare pentru un
dezechilibru hormonal. Aceasta este utilizată în mod uzual, însă are și ea limitările sale , procesul

36
proliferativ al fibroamelor nu involuează, cel mult prin trata rea bolnavelor cu ajutorul acestei
terapii se poate obține o stagnare evolutivă a tumorii și oprirea metroragiilor. [40]
Hormonoterapia se recomandă în situația în care fibroamele sunt de dimensiuni mici (sub
6cm diametru), starea lor este necomplicată, he moragia fiind principalul simptom manifestat. De
asemenea se mai ultilizează în profilaxia post -operatorie, când metoda aleasă a fost una
conservatoare.[ 35]
Terapia hormonală constă în utilizarea progestativelor de către paciente care se află între a
15-a și a 25 -a zi de ciclu menstrual. Medicamentele utilizate trebuie să aibă o acțiune extrem de
puterincă progestativă, să aibă un efect puternic antiestrogenic și de asemenea efectele acestora
androgenice trebuie să fie inexistente. Cel mai bun reprezentan t farmaceutic al aceste clase este
Medroxiprogesteronul, un derivat de 17 -OH progesteron , care se administrează în doze de 1 -2
comprimate pe zi între a 15 -a și a 25 -a zi de ciclu menstrual, pe o durata de 3 -6 luni.
De menționat este faptul că efectele med icației progestative se limitează la endometru ,
neincluzând însă și miometrul. Pentru fibroamele evoluate în acest strat al uterului, în general se
utilizează derivați de nortestosteron precum linestrenolul , cu același mod de administrare ca și
Medroxipr ogesteronul. Activitatea să progestativă este foarte puternică, însă și efectele
androgenice sunt notabile, iar datorită acestui fapt, bolnavele trebuie să fie atent supravegheate
clinic și biologic . [33],[36]
Prescrierea unui tratament pe bază de estropro gestative este contraindicat, datorită
efectelor acestora asupra secreției endogene de estrogen (poate crește și odată cu creșterea
acesteiea se poate mări în volum și tumora) și datorită faptului că acesta facilitează apariția unei
necrobioze aseptice.
În vremuri recente s -a descoperit că medicația bazată pe analogi de LH=RH
(GnRH) suprimă secreția de hormon foliculostimulant și hormon luteinizant , funcțiile ovariene
fiind în repaus , exact ca și în menopauză. Printre efectele acestui tip de medicament s e pot

37
număra: încetarea sângerării și scăderea în dimensiuni a fibromului. Aceștia se pot utiliza de
asemenea și înainte de operație, în vederea simplificării acesteia.
Durata acestui tratament este însă redusă datorită tulburărilor produse de scăderea
nivelului de estrogen (osteoporoză, atrofie genitală, bufeuri) și a prețului ridicat al preparatelor
(Busclerin, Suprefact). Acestea se administrează pe o perioadă de 5 -6 luni, fiind recomandate doar
în cazul fibroamelor cu simptomatologie prezentă, neputân d însă înlocui intervenția chirurgicală
atunci când situația o impune. [45]
Embolizarea
Reprezintă o tehnică de tratament non -chirurgicală, minim invazivă, conservatoare,prin
intermediul căreia se pot păstra intacte atât uterul cât și anexele sale. Metoda constă în
devascularizarea structurilor patologice cu o evoluție favorabilă până la un stadiu de degenerare
hialină. Rezultatele acestei metode de tratament sunt foarte satisfăcătoare, in proportie de 95%din
cazuri întâlnim dispariția sau remiterea considerabilă a simptomelor , iar complicațiile survin
extrem de rar , doar în cazul a 0,5 -1% din paciente. Această intervenție necesită anestezie locală
la locul de puncție și se poate face fie prin abord femural( bilateral, prin tehnică cross -over), fie
prin abord brahial ( este unilateral, intervenția se poate efectua și ambulator, timpul intervenției
fiind redus considerabil), ulterior se efectuează cateterizarea selectivă a arterei uterine bilateral,
urmând ca etapa finală să fie reprezentată de inject area de material pentru embolizare. Printre
aceste materiale amintim particulele polivinil alcool , embolisferele sau fragmente fin de gelaspon
sau gelfoam. Această intervenție are numeroase avantaje: metroragiile abundente se pot remite în
proporție de 90 -92%, durerea pelvină se poate diminua considerabil sau chiar se poate remite în
totalitate, perioada de spitalizare a pacientei este mult redusă comparativ cu perioada de
spitalizare în cazul altor intervenții , medicația antialgică este necesitată de căt re paciente pe o
perioada redusă, iar timpul în care bolnavele își pot relua activitățile cotidiene se reduce la maxim
o zi post -interventional .[41],[42] ,[37]

38
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical reprezintă tratamentul de elecție în cazul unui fibromiom uterin,
fiind sigura metodă prin intermediul căreia se poate elimina complet atât existența tumorii, cât și
complicațiile ei. Cu ajutorul acestei intervenții chirurgicale se poate păstra funcția genitală total
sau parțial, iar prognosticul bolii în perioada imediat următoare, cât și pe termen lung, este extrem
de favorabil.
În vederea instituirii acestui tip de tratament, trebuie să ținem seama de o serie de factori
precum : vârstă, mărimea fibromului, simptomatologie cât și evoluția și potențial ele complicații.
Indicațiile tratamentului chirurgical sunt următoarele
-Fibroamele care nu au fost tratate medicamentos anterior
-Fibroamele crescute de volum
-Fibroamele care generează simptomatologie acută (hemoragii, torsiune, necrobioza)
-Fibroamele complicate, generatoare de durere, tulburări mic ționale și venoase și avorturi
recurente.
-Fibroamele asociate cu alte afecțiuni din sfera ginecologică precum: endometrioză,
chisturi ovariene, cancer de corp uterin. [20]
De asemenea există anumi te condiții care trebuiesc îndeplinite atunci când se discută de
tehnica adoptată și de tipul intervenției, ce vor fi prezentate după cum urmează:
1. În cazul femeilor tinere , cu vârsta cuprinsă între 35 și 45 de ani, tratamentul
chirurgical instituit va fi cel conservator, deoarece prin intermediul acestuia se poate

39
păstra funcția menstruală și cea gestațională a uterului și nu se modifică statica
organelor din cavitatea pelvină.
2. În cazul femeilor cu vârsta cuprinsă între 45 și 50 de ani se va face histerect omie
totală , în unele situații anexectomia bilaterală fiind necesară. În aceste situații păstrarea
funcției gonadelor nu este neapărat necesară, mai ales în cazul unor patologii asociate
ale acestora.
3. În cazul pacientelor peste 50 de ani de principiu se instituia un tratament simptomatic,
intervenția chirurgicală se impune doar în cazul apariției unei complicații și constă în
histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.
4. Intervențiile chirurgicale se pot face pe cale vaginală sau pe cale abdominală,
abordarea abdominală făcându -se prin intermediul laparotomiei supraombilicale sau
prin intermediul laparotomiei suprapubiene Pfanenestiel sau Pfannestiel -Aburel.
Există o varietate de metode chirurgicale utilizabile în tratarea fibromiomului, pe care le
vom p rezenta în paragrafele ce urmează:

a. Metodele paliative, au indicație în cazul sângerărilor abundente, rezolvând însă
temporar problema hemoragiilor și constau în: chiuretaj uterin, tamponamentul
vaginal sau columinizare. Dintre acestea este de menționat c ă prin intermediul
chiuretajului se poate obține atât un control bun al hemoragiei și în același timp
se poate recolta o biopsie din țesutul uterin , putând astfel elimina o suspiciune
de adenocarcinom.

b. Metode conservatoare:

– Miomectomia. În cadrul acestei intervenții chirurgicale, uterul rămâne intact și funcțiile
sale sunt complet păstrate, aceasta putând fi efectuată și prin chirurgie endoscopică, cu
ajutorul acesteia, timpul petrecut de paciente în spital este cu mult redus . Intervenția este
indicată în special pacientelor tinere , în cadrul căreia se produce enucleerea nodulilor
fibromatoși prin decapsulare, secundară iniciziei fibromului subseros pediculat. Există și
cazuri în care această intervenție chirurgicală este con traindicată și anume în cazul în care

40
bolnava prezintă leziuni asociate ale colului sau anexelor. De asemenea trebuie menționat
faptul că există un risc de recidivă în urma acestei operații. De regulă, în cazul
fibromioamelor subseroase sau interstițiale s e intervine prin intermediul celiochirurgiei,
iar în cazul celor submucoase se poate interveni pe cale histeroscopica.
– Miometrectomia sagitală Aburel este de asemenea indicată în cazul bolnavelor tinere, care
prezintă uter fibromatos difuz ,în cazul eșecul ui miomectomiei. Și aceasta la rândul său
prezintă o varietate de contraindicații printre care se numără: prezența unei potențiale
sarcini , infecții uterine sau ale anexelor , prezența unor leziuni cu potențial malign la
nivelul colului, endometrului sau anexelor și nu în ultimul rând vârsta peste 40 -42 de ani.
Intervenția constă în creerea unei felii sagitale în porțiunea anterioară , seromiometriala,
având limitele cuprinse între față anterioară a istmului și fundul uterin și de aici până către
fața posterioară a istmului. Ulterior acestei manevre se obține extirparea nodulilor
împreună cu o parte din musculatură. Cu ajutorul acestei intervenții chirurgul reușește
prezervarea unui procentaj mare atât din miometru cât și din endometru , rezultatele fiind
satisfăcătoare cu păstrarea intactă a aparatului genital atât din punct de vedere anatomic,
cât și din punct de vedere funcțional. În urmă acestei operații sângerarea poate fi
abundentă, ceea ce impune utilizarea unui tub de dren pentru a elimina lichidul d in fundul
de sac Douglas timp de 24 -48 de ore. [17], [43]

– Histerectomiile parțiale aparțin și ele de asemenea grupului de intervenții chirurgicale
conservatoare. Prin intermediul acesteia se poate păstra parțial uterul, funcția genitală a sa
(hormonală, menstruală , sexuală) și vascularizația, însă nu se poate conserva și funcția
gestativa. După nivelul la care se intervine chirurgical, histerectomia poate fi de trei tipuri
: subtotală, supraistmică, fundică. Un fapt deosebit de important trebuie însă men ționat:
efectuarea histerectomiei parțială asociată cu anexectomia bilaterală se consideră
intervenție radicală. [9],[10],[11]
– Histerectomia fundică reprezintă excizarea nodulilor cu localizare fundică.
– Histerectomia supraistmică mai este și supranumită „h isterectomie intermediară” datorită
localizării, din perspectiva tehnică, aceasta se află între histerectomia fundică și
histerectomia totală. Această intervenție se poate efectua printr -o multitudine de procedee,
de menționat este acela prin care se poate obține reconstituirea cavității uterine, prin

41
intermediul confecționării unui lambou din miometru având ca rezultat păstrarea
menstruației.
– Histerectomia subtotală este o intervenție ce nu se poate aplica la pacientele tinere, care se
află în plină activi tate sexuală și de asemenea nici acelora cu vârstă înaintată, datorită
riscului crescut de dezvoltare a unui cancer de bont restant. În cadrul acestei operații,
uterul se excizeaza în totalitate. Atât în cadrul acestei operații, cât și în cazul
histerectom iei totale, intervențiile pot fi efectuate prin celiochirurgie, care la rândul său ca
și procedeu prezintă câteva complicații. Una din complicațiile imediate este reprezentată
de peritonita chimică, iar un exemplu de complicație tardivă este reprezentat de apariția
aderențelor pelvine.
Această intervenție prezintă totuși și avantaje, precum reducerea timpului de spitalizare al
bolnavelor.

c. Metode radicale
– Această intervenție medicală constă în excizia în totalitate a uterului (corp uterin și col
uterin) cu posibilitatea de păstrare a anexelor, decizie dependentă de vârsta pacientei (de
regulă peste 45 de ani) și de patologia anexelor potențial asociată. [43],[44]
II.7 Complicațiile și evoluția leiomioamelor

Fibroamele netratate pot avea o evoluție variată. În unele cazuri, fibroamele
evoluează silențios , toleranța față de ele de către bolnave fiind foarte bună. La menopauză
acestea se atrofiază până aproape de dispariția acestora, însă în unele cazuri pot apărea
complicații generate de modificarea mucoasei endometrului având ca efect hemoragii,
fibroamele se pot mări de volum, astfel creând complicații mecanice, sau putem întâlni
modificări de vascularizație .[39],[45]

42
Complicații locale
Complicații hemoragice
Datorită caracterului repetitiv al sângerărilor abundente, bolnavele pot dezvolta o anemie
hipocromă, în unele din cazuri aceasta putând fi severă. Bolnavele cu fibroame submucoase
prezintă adesea anemii, asociate și cu modificări endometriale, ce sunt legate de schimbările
hormonale genera te de terenul fibromatos. De asemenea putem întâlni anemii și în cazul unui
fibromiom datorită compresiunii și ischemiei exercitate de către aceasta asupra structurilor
adiacente.
Complicații mecanice
Acestea se datorează fibroamelor cu localizare în ligamentul larg și acelora care se
regăsesc inclavate în sacul de fund Douglas. Acestea pot determina :
1. Compresia ureterului , cu afectare a rinichiului respectiv .
2. Compresia vezicii urinare și a rectului .
3. Compresia venelor iliace , cu creșterea riscului de apariție al bolilor tromboembolice.
4. Compresie a structurilor nervoase din vecinătate, generând uneori adevărate nevralgii
sciatice.
5. De asemenea putem întâlni și fenomenul de torsiune, care poate fi acut, cu un tablou
clinic caracteristic unui abdomen acut, ce impune o intervenție chirurgicală în regim de urgență.
În mod uzual, pacientele cu această simptomatologie prezintă un fibrom pediculat. [4], [16],

43
Fenomenul de torsiune îl putem regăsi și în forma sa subacută, sub formă de dureri
abdomino -pelvine intermitente. În unele cazuri torsiunea poate conduce către ruptura unei vene
superficiale, urmată de o hemoragie intraperitoneală, în spatele căreia se poate ascunde o sarcină
extrauterină, sau în alte cazuri, se poate produce torsiunea axia lă a uterului.
Modificări de structură ale fibromului
1. Necrobioza aseptică reprezintă sfacelarea într -un mod brutal al tumorii , datorită
ischemiei survenite în urma obstrucției unicei artere terminale care irigă fibromul,
fiind cel mai des întâlnită în sarcină, în special post -partum.
Această complicație se manifestă prin trei simptome: febra cuprinsă între 38 și 38,5°C ,
facies subicteric, dureri pelvine asociate cu eliminarea de sânge de culoare închisă și modificări
ale fibromului ce devine dureros, î nsă cu mobilitatea păstrată.
La un examen ecografic întâlnim o imagine în „cocardă” cu o zonă centrală de necroză,
care este înconjurată de o zona hiperecogenă de edem, toate acestea fiind delimitate de un
miometru normal ecogen. În fața acestor simtopme se impune un tratament chirurgical în asociere
cu tratament medicamentos cu corticoizi. [19],[32]
2. Necrobioza septică reprezintă sfacelarea unui polip acusat prin col. Acestă complicație
este singura din spectrul infecțios al afecțiunilor ce se pot asocia cu fibromul uterin și
prezintă următoarele simptome: dureri vilente, febră, metroragii fetide și de culoare
închisă.
3. Degenerescența edematoasă este și ea la rândul ei o complicație frecventă
manifestându -se prin modificarea de volum a umorii, fără ca acea sta să provoace
durere. În cazul examenului ecografic, putem decela formațiuni heterogene și
hipoecogene, care reprezintă disocierea edematoasă dintre fibrele musculare.
4. Degenerescență teleangiectatică se manifestă printr -un uter mărit de volum , în care
vasele de sânge sunt hiperdezvoltate.

44
5. Decenerescen ța calcară este o complicație în care fibromul se calcifică, acest fenomen
este întâlnit cel mai des în cazul bolnavelor la menopauză.

Figura 14. Degenerescența calcară a unui fibrom uterin, imagine computer
tomograf adaptat după : Akram M Shaaban et al. -Diagnostic Imaging_
Gynecology. I -Elsevier, Amirsys (2014) .

Transformările maligne
1. Transformarea unui fibrom în cancer are loc în situații excepționale și de aceea nu este
recomandat tratamentul chirurgical în cazul tuturor fibroamelor uterine.
2. Degenerescența sarcomatoasă poate apărea după instalarea menopauzei, această
complicație poate apărea în 1 din 5000 de cazuri. Tabloul clinic este format din simptome
precum : creșterea accelerată în vol um a tumorei , care devine de consistență scăzută și dureroasă,
metroragie abundentă , fetidă. Starea pacientelor în acest caz se poate deteriora rapid , această
afecțiune fiind deosebite de gravă deoarece pot exista diseminări prin sânge cu formarea de
metastaze în creier , plămâni, ficat sau vase de sânge .[10]

45
3. Degenerescența leiomiosarcomatoasa se poate face datorită fibrelor musculare ale
miometrului. Acesta boală este relativ rară și se poate întâlni numai la femeile tinere. Evoluția
acesteia către o formă malignă este extrem de rară și se datorează unor factori inhibitori de
creștere prezenți la nivel uterin. [32]
Complicatii generale
Complicații la nivel cardiovascular: dureri precordiale , hipertensiune arterială.
Complicații la nivelul aparatului respirator manifestate prin dispnee, în cazul fibroamelor
cu volum crescut ce fac compresie pe diafragm.
Complicații la nivelul aparatului digestiv precum dispepsii și constipații, de asemenea
datorită unui fibrom voluminos. [9],[10]

46

PARTEA SPECIALĂ

47
Capitolul III. Motivația alegerii temei, scopul și obiectvele
lucrării.
III.1 Motiva ția alegerii temei
Fibromul uterin este cea mai des întâlnită formațiune tumorală benignă din regiunea
pelvină, fiind prezentă la aproximativ 70% din persoanele de sex feminin, mai ales în perioada
fertilă. Studiile arată că unul din factorii de risc este reprezentat de populația neagră ,
femeile din această categorie având un risc mai ridicat de 2 -3 ori de a d ezvoltă acest tip de
tumoră benignă de -a lungul vieții. De asemenea printre factorii de risc importanți putem enumera:
ereditatea, fumatul, obezitatea, multiparitatea și tratamentul îndelungat cu estrogeni
.[9]
Fibroamele sunt as imptomatice în majoritatea cazurilor, conform ultimelor studii
efectuate, la femeile albe, fibroamele sunt asimptomatice în proporție de 25%, iar în cazul
populației negre, în proporție de 50%. Majoritatea fibroamelor sunt descoperite accidental, în
cazul unei investigații de rutină, sau a unei investigații în cadrul unor pelvine asociate, cel mai des
prin intermediul ecografiei abdominale sau transvaginale, computer tomografiei sau a imagisticii
prin rezonanță magnetică.
Cea mai mare incidență a fost desc operită în jurul vârstei de 35 de ani , de asemenea este
întâlnită în unele cazuri și în jurul vârstei pubertății. În urmă cercetărilor , s -a constatat că la
menopauză, fibroamele involuează aproape către dispariția lor.[ 11][13]

48
III.2 Scopul si obiective le lucr ării
Scopul acestei lucrări este de a evidenția impactul fibromului uterin și a complicațiilor sale
asupra femeilor tinere .
Obiective:
1. Evidențierea distribuției în funcție de vârstă în populația feminină diagnosticată cu fibrom
uterin.
2. Evidențierea distribuției în funcție de mediul de proveniență a pacientelor .
3. Evidențierea distribuției pacientelor în funcție de metoda de diagnostic folosită.
4. Evidențierea distribuției pacientelor în funcție de patologiile ginecologice asociate.

49

Capitolul IV. Materiale si metode
Studiul a cuprins două ramuri: o ramură fundamentală – evidențierea structurilor evaluate
prin disecție pe cadavre formolizate , în cadrul Disciplinei de Anatomie a Universității de
Medicină și Farmacie “Carol Davila” București și o ramură clinică – analizarea metodelor
anatomo -imagistice folosite în evaluarea unui lot de 3308 de paciente , internate în Clinică de
Obstetrică -Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență București, în perioada 1 ianuarie 2014
– 31 dec embrie 2016 și la care a fost stabilit diagnosticul de fibrom uterin.
În cadrul ramurii fundamentale am participat la disecții alături de membrii Disciplinei
Anatomie a Universității de Medicină și Farmacie “ Carol Davila” București în vederea stabilirii
corelațiilor anatomo -clinice.
În cadrul brațului clinic al studiului, metoda de lucru folosită a fost observarea clinică
directă a unor cazuri internate, precum și un studiu retrospectiv, longitudinal și analitic prin
documentarea și analiza amănunțită a f oilor de observație și a registrelor de intervenții din Clinică
de Obstetrică -Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență București.
În analiza statistică a datelor am utilizat Microsoft excel 2010 și SPSS9.1.
Leziunile analizate au fost diferite tipuri de fibroame uterine în funcție de structura și localizarea
lor anatomic ă.

Studiul a fost realizat cu respectarea normelor de etică medicală
(consimțământul pacientelor privitor la consultarea foilor de observație , utilizarea imaginilor și
datelor în prezenta lucrare de licență).

50
Metodele utilizate în analiza lotului alcătuit din 3308 paciente sunt :
– Ecografie abdominală și transvaginal ă
– Histeroscopia
– Computer tomografie
– Imagistică prin rezonanță magnetică

Manifest ări clinice si diagnostic
Fibromul evoluează asimptomatic la marea majoritate a pacientelor și el este descoperit
doar la un examen ginecologi c efectuat cu regularitate. Ca semne funcționale, în ordinea
importanței acestora , găsim:
– Hemoragia , în trei sferturi din cazuri este sub forma menoragiei , iar sub formă de
metroragie se regăsește în 10% din cazuri , acestea două de regulă sunt asociat e (meno –
metroragii). Fibromul submucos este cel care generează în majoritatea cazurilor această
hemoragie. Uneori tulburarea menstruației apare datorită hiperplaziei endometrului.
Durata și cantitatea hemoragiei crește odată cu trecerea timpului , ciclul m enstrual va de
veni mai scurt și drept urmare și intervalul dintre aceste sângerări. Mai târziu în evoluția
fibroamelor hemoragia se transformă în metroragie cu caracter neregulat. De consemnat
este faptul că la pacientele care prezintă această afecțiune, de regulă menopauza se
instalează tardiv. [4]
Aceste sângerări abundente pot duce la tulburări vasomotorii , anemie severă, vertij și
cefalee. Tegumentele devin palide, iar valoarea hemoglobinei poate scădea uneori cu 20%. De
asemenea se pot întâlni tulburări cardiovasculare, prin insuficiență circulatorie, datorate
anemiei prezente.
Leucoreea , este întâlnită mai des , de regulă imediat după menstruație. Se prezintă sub
formă de serozitate fluidă , însă putem întâlni și hidroree sau chiar și formă de pioree, dacă se
asociază și o patologie micobiana.

51
Durerea, un simptom inconstant, de regulă sugerează o complicație. Uneori putem întâlni
tulburări vezicale și rectale datorită compresiei fibromului pe strucurile anatomice adiacente.
Ea poate fi percepu tă sub formă de tensiune pelvină , creșterea acesteia în intensitate se poate
datora unei complicații precum necrobioza aseptică sau septică , torsiunea unui fibrom
pediculat, sau expulzia unui polip uterin.
Tulburările de micțiune se pot complica cu o ci stită secundară , survenită în urmă reziduului
urinar .
Fibroamele cu localizare submucoasă pot genera colici uterine , survenite în urma contracțiilor
ce tind să împingă fibromul în vagin.
De asemenea putem întâlni în clinică, dureri dismenoreice,care sunt relativ
frecvente,dismenoreea fiind uneori cauza prezentării la medic, descoperindu -se cu această
ocazie și existența fibromiomului. [5],[13]
Examenul clinic
La inspecție se poate să întâlnim o bombare în regiunea suprapubiană , în cazul
fibroamelor c rescute în dimensiune.
La palpare se evidențiază o formațiune de dimensiuni variabile , poziționată lateral
sau median, cu formă ovoidă sau rotundă , care poate fi regulată sau neregulată, cu consistență
fermă. Examenul cu vâlvele poate releva un fibrom cu localizare intravaginală pe col, un
polip acusat prin col sau scurgeri patologice. De asemenea se pot efectua o colposcopi e și un
examen de frotiu.
În cazul tactului vaginal împreună cu efectuarea palpării, putem decela felurite anomalii în
funcție de tipul de fib rom.
În cazul fibromului subseros putem determina o masă rotundă , dură cu volum variabil și
mobilă cu corpul uterin fără un șanț de separare între cel e două.

52
Fibromul submucos, în general, nu produce modificări de formă sau ale ute rului.
În cazul fibromului interstițial putem întâlni un uter boselat.
Atât pentru confirmarea diagnosticului, pentru evidențierea gravității leziunilor, cât și
pentru reliefarea unor eventuale complic ații sau patologii asociate este necesară efectuarea
unor examene complementare, pentru a stabili atitudinea terapeutică. [6]
1. Frotiul cervico -vaginal și colposcopia sunt efectuate în mod regulat în momentul în care se
decide urmarea unui tratament conserva tor pentru a putea vizualiza integritatea colului
uterin cât și în scop profilactic , în cazul unei apariții a cancerului de bont restant.
2. Explorările intracavitare sunt folositoare pentru obținerea unei topografii exacte,iar în
unele cazuri poate servi în scop diagnostic. Contraindicațiile acestor explorări sunt sarcina
în evoluție, infecții la nivelul aparatului genital și prezența hemoragiilor.
a. Histerometria este utilizată pentru măsurarea cavității uterine. Dimensiunile ce
depășesc 8,5cm susțin un posi bil diagnostic de fibrom , existența unei mase
plevine sau abdominale.
b. Histerosalpingografia fără preparare în prealabil poate decela în unele cazuri
unul sau mai multe fibroame calcifiate. Această explorare paraclinică nu se
poate utiliza în cazul unui ut er polifibromatos, voluminos deoarece se impune
o intervenție chirurgicală.
3. Ecografia în cazul unui fibrom uterin, poate evidenția o formațiune cu ecouri , pereți
îngroșați de densitate crescută cu limitele anterioare ușor vizibile, cele posterioare fiind
însă relativ dificil de stabilit. În cazul unui fibrom subseros, diagnosticul este relativ facil
de stabilit, însă în cazul unui fibrom submucos, este necesară efectuarea unei ecografii
transvaginale. [15]

53

Figura 15. Fibrom intramural vizualizat pe ecog rafie transvaginal ă. Adaptat dup ă :
Akram M Shaaban et al. -Diagnostic Imaging_ Gynecology. I -Elsevier, Amirsys.

4. Prin intermediul ecografiei abdominale putem obține diagnosticarea și măsurarea
fibromului. Cu ajutorul acesteia putem urmări evoluția cât și creșterea în dimensiuni a
fibromului sau unele eventuale complicații ce pot surveni pe parcursul evoluției bolii, cum
ar fi: necrobioză septică, în care se evidențiază zone interne cu conținut lichidian ce
prezintă contur net. De asemenea această metodă po ate evidenția existența unei sarcini .

54
Figura 16. Fibrom submucos vizualizat pe ecografie abdominal ă. Adaptat dup ă : Akram
M Shaaban et al. -Diagnostic Imaging_ Gynecology. I -Elsevier, Amirsys .

5. Testele biologice sau cele imunologice pentru sarcină, pot fi de foarte mare folos pentru a
determina existența unei sarcini și pentru diagnosticul diferențial al acesteia cu un eventual
fibrom uterin. Acestea sunt utile adeasea în cazul femeilor tinere .
6. Endoscopie:
a. Celioscopia poate evidenția prezența unui fibr om subseros sau o potențială
endometrioză asociată, de asemenea prin intermediul acestei metode
endoscopice putem obține informații și despre starea anexelor.
b. Histeroscopia este extrem de utilă în evidențierea și confirmarea diagnosticului
de fibrom submuc os, cu precizarea numărului , caracterului , diametrul și
localizarea acestora în eventualiatea în care se reliefează mai multe formațiuni
fibromatoase .

55

Figura 17. Imagini histeroscopice ce evidențiază prezența unor leiomioame
intracavitare (F – fibrom, C – cavitate uterină). Colecția Clinicii de Obstetrică -Ginecologie a
Spitalului Universitar de Urgență București
Chiuretajul biopsic împreună cu un examen histopatologic al mucoasei uterine poa te
evidenția hiperplazia gandelor, fapt care pledează în favoarea unui diagnostic de impregnare
estrogenică și nu a unui fibrom uterin. Această metodă de explorare este utilă însă în evidențierea
unui adenocarcinom de endometru, în vederea diferențierii a cestuia de un fibrom .[22]

7. Urografia intravenoasă este imperios necesară în cazul tumorilor inclavate în ligamentul
larg, în vederea aprecierii stării rinichiului situat de partea tumorii și a traiectului
ureterului în porțiunea pelvină.

56
8. Tomografia computerizată este extrem de utilă în vederea localizării , observării
dimensiunilor fibroamelor și în diferențierea lor de o altă potențială formațiune pelvină din
sfera ginecologică sau legată de organele adiacente. Acest tip de investigație, în pofida
specificității și sensibilității mari de care dispune, este utilizată doar într -un număr redus
de cazuri , atunci când în diagnosticarea certă a pacientelor prin intermediul ecografiei
survin complicații. [27]

Figura 18. Fibrom subseros. Computer tomogr af axial. Adaptat dup ă : Akram M Shaaban
et al. -Diagnostic Imaging_ Gynecology. I -Elsevier, Amirsys.

Imagistica prin rezonanță magnetică nu este necesară în general pentru d iagnostic ,
exceptând cazurile complexe. Este, însă, cea mai precisă modalitate folosită în detectarea,
localizarea și caracterizarea fibroamelor. Mărimea, amplasarea și intensitatea semnalului
ar trebui luate în considerare.

57
Caracteristicile semnalului sunt variabile și includ:
T1
– Fibroame nedegenerate și calcifierile apar ca un semnal de intensitate mică spre medie,
comparat cu miometriul în stare normală.
– Semnal intens T1 în jurul unui miom localizat central sugerează degenerescență cărnoasă ,
care este cauzată de tromboză venoasă.

T2

– Fibroame nedegenerate și calcifierile apar ca semnale de intensitate mică.
– Fibroamele care au evoluat către degenerare/necroză chistică pot avea variații în înfățișare,
de obicei apărând ca semnale înalte pe secvențele T2.
– Degenerarea hialină se regăsește ca semnal de intensitate mică T2.
– Degener are chistică, care este un stadiu avansat al edemului intratumoral, prezintă, de
asemenea, imagini de intensitate înaltă pe imagini T2.
RMN -u este de o valoare semnificativă în cazul pacientului simptomatic, atunci când
intervenția chirurgicală sau medicam entoasă sunt luate în considerare. [27]

58
Capitolul V. Rezultate și discuții
Rezultatele părții fundamentale a studiului

Figura 19. Evidențierea structurilor și raporturilor aparatului genital feminin pe cadavru
preparat pentru disecție in cadrul Disciplinei Anatomie a Universității de Medicină
și Farmacie „Carol Davila”

Trompe Uterine
Anse
Colon Sigmoid
Ovar drept
Uter

59

Figura 20. Evidențierea structurilor și raporturilor aparatului genital feminin pe cadavru
preparat pentru disecție in cadrul Disciplinei Anatomie Universității de Medicină și
Farmacie „Carol Davila”

Ovar stang
Trompele
uterine
Ovar drept
Uter

60

Figura 21. Evidențierea structurilor și raporturilor aparatului genital feminin pe cadavru
preparat pentru disecție in cadrul Disciplinei Anatomie a Universității de Medicină și
Farmacie „Carol Davila”

Uter
Fundul de sac vezico -uterin
Ovar drept
Ovar stang
Fundul de sac recto -uterin

61

Figura 22. Evidențierea structurilor și raporturilor aparatului genital feminin pe cadavru
preparat pentru disecție in cadrul Disciplinei Anatomie a Universității de Medicină și
Farmacie „Carol Davila”

Uter
Fundul de sac vezico -uterin
Trompa uterină stângă
Trompa uterin ă dreapt ă
Ovar drept
Colonul sigmoid

62
Rezultatele părții clinice a studiului

Figura 23. Distribuția pacientelor pe categorii de vârstă

Dintre cazurile analizate în perioada 01.01.2014 -31.12.2016 , din totalul de 3308 de paciente, un
număr de 2193(66,2%) de paciente a u vârsta cuprinsă între 35 -50 de ani , 859(25,9%) cu vârsta
cuprinsă între 50 -65 de ani și 256 de bolnave cu vârsta cuprinsă între 20 -35 de ani, au fost
diagnosticate cu fibrom uterin. Incid ența cea mai mare fiind în rândul bolnavelor tinere, aflate la
vârstă fertilă .

63

Figura 23. Distribuția pacientelor în raport cu mediul de proveniență
Dintre cazurile analizate, 61,7% din pacientele consultate au provenit din mediul urban, în timp ce
38,3% din pacientele consultate proveneau din mediul rural. Acesta discrepanță între numărul
pacientelor cu mediul de proveniență rural și cele cu mediul de proveniență urban survine ,
probabil în urmă faptului că bolnavele cu resedința urbană au acces mai rapid și mai facil la
unitățile sanitare .

64

Figura 24. Distribuția pacientelor în funcție de a ntecedente personale patologice
ginecologice.
În studiul prezent , din numărul total de 3038 de paciente internate pe Secția de Obstetrică –
Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență București , un procentaj de 61,78% din paciente
nu au prezentat antecedente personale patologice. Un procentaj de 7,07% de paciente au fost
diagnosticate cu fibroame multiple, în timp ce aproximativ 10,45% din paciente au fost
diagnosticate de asemenea și cu polipi uterini. În 11,69% din cazurile studiate, s -a constatat
prezența sindromului ovarelor polichistice, iar la 8,97% din bolnavele prezente în studiu s -a
regăsit prezența endome triozei.

65

Figura 25. Distribu ția pacientelor in func ție de metoda de diagnosticare.
În cadrul acestui studiu , din totalitatea pacientelor consultate, am constatat faptul că un număr de
2849 ( 86,1% ) de paciente au fost diagnosticate prin intermediul ecografiei, în cazul a 341 (
10,3% ) de paciente , diagnosticul a fost stabilit cu ajuto rul CT-ului, iar restul de paciente, în
număr de 118 ( 3,6% ) au fost diagnosticate prin intermediul RMN .

66
Managementul pacientei diagnosticate cu fibrom uterin
Opțiunile terapeutice sunt:
1. Tratament medicamentos – 45 de paciente au primit tratament combina t – estro –
progestativ sau s -a montant un dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel .
Figura 26. Dispozitiv intrauterin care elibereaza levonogestrel
2. Tratament interven țional – la 22 de paciente s -a practicat embolizarea arterelor uterine.

67

Figura 2 7 – Embolizarea arterelor uter ine la o pacient ă in varst ă de 51 de ani –
aspect posembolizare (Colecția Clinicii de Radiologie Intervențională a Spitalul ui
Universitar de Urgență București )

68

Figura 28 – Embolizarea arterelor uterine la o pacientă în vârst ă de 51 de ani –
aspect intraprocedural. (Colecția Clinicii de Radiologie Intervențională a Spitalul ui
Universitar de Urgență București)

69
3. Miomectomia – am observat că la 4 paciente s -a practicat miomectomie. Toate pacientele
aveau vârstă sub 35 de ani.

Figura 29. Miomectomie. Imagine preluată din arhiva Spitalului Universitar de Urgență
București , secția Obstetrică -Ginecologie.

70

Figura 30. Fibrom uterin voluminos la o pacienta de 14 ani la care s -a practicat
miomectomie. (Colecția Clinicii de Obstetrică -Ginecologie a Spitalul Universitar de Urgență
București )

71

Figura 3 1. Piesă postoperatorie (leiomiom uterin) la o pacientă în vârstă de 35 de ani la care
s-a practicat miomectomie (Colecția Clinicii de Obstetrică -Ginecologie a Spitalul
Universitar de Urgență București)

4. Histerectomia – am participat la 3 intervenții chirurgicale (histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală) – pacientele aveau peste 50 de ani.

72

Examenul histopatologic al pieselor rezecate este obligatoriu. O pacientă a fost diagnosticată cu
leiosarcom uterin după o amănunțită evaluare anatomo -patologică a piesei rezecate.

Figura 33 – Piesă postoperatorie la o pacientă diagnosticată cu leiosarcom uterin în vârstă
de 63 de ani la care s -a practicat histerectomie totală cu anexectomie bilaterală .
Figura 3 2. Aspect intraoperator de uter
polifibromatos la o pacient ă în varst ă de 53 de
ani la care s -a practicat histerectomie total ă
cu anexectomie bilateral ă. (Colecția Clinicii
de Obstetrică -Ginecologie a Spitalul
Universitar de Urgență București )

73
Discuții
Fibromul uterin este cea mai frecventă patologie benignă a uterului întâlnită în rândul
populației tinere feminine din întreaga lume , cu precădere a acelora care aparțîn rasei negre. Deși
această afecțiune evoluează foarte rar către malignizare , este imperios necesară diagnosticarea și
urmărirea evoluției sale. .
Etiologia aceste i patologii nu este pe deplin elucidată încă. Există multiplii factori de risc
implicați , însă niciunul nu a fost recunoscut că fiind decisiv în dezvoltarea fibroamelor. Pot
contribui însă factori de risc precum ereditatea și multiparitatea; femeile cu an tecedente
heredocolaterale de fibroame uterine sunt mai expuse riscului de dezvoltare a tumorii, cât și cele
cu numeroase nașteri în antecedente , fără a se cunoaște însă, măsură în care acești factori
influențează dezvoltarea unui leiomiom.
De asemenea fumatul și obezitatea sunt factori de risc demmni de luat în seamă mai ales
în țara noastră și de asemenea și în țări cu o dezvoltare asemănătoare , datorită contextului socio –
cultural.
În acest studiu am constatat că incidența cea mai mare este în cazul femeilor tinere, cu
vârsta cuprinsă între 35 și 50 de ani ( 66,2% din totalul pacientelor înscrise în studiu) , iar în
cazul femeilor cu vârsta de peste 50 de ani, diagnosticate cu leiomiom, am obținut un procentaj
de doar 25,9 % , acest rez ultat datorâ ndu-se faptului că în momentul în care survine menopauza ,
majoritatea fibroamelor inv oluează , unel e chiar aproape către dispariție.
De asemenea fumatul și obezitatea sunt factori de risc demmni de luat în seamă, mai ales
în țara noastră și de asemenea și în țări cu o dezvoltare asemănătoare , datorită contextului socio –
cultural .
În acest studiu am constatat că incidența cea mai mare este în cazul femeilor tinere, cu
vârsta cuprinsă între 35 și 50 de ani ( 66,2% din totalul pacientelor înscri se în studiu) , iar în

74
cazul femeilor cu vârsta de peste 50 de ani, diagnosticate cu leiomiom, am obținut un procentaj
de doar 25,9 % , acest rezultat datorându -se faptului că în momentul în care survine menopauza ,
majoritatea fibroamelor invlouează , unele chiar aproape către dispariție .
Cea mai facil ă si ieftin ă procedur ă medical ă, care se poate efectua in vederea stabilirii
unui diagnostic de fibromiom uterin este ecografia, metoda prin care majoritatea pacientelor sunt
diagnosticate. In cazul acestui studiu 86,1% dintre bolavele participante au fost diagnosticate prin
intermediul ecografiei [39].
Majoritatea leiomioamelor pot fi asimptomatice, iar î n cazul celor simptomatice, exist ă
astazi o multitudine de interven ții chirugicale și non-chirurgicale prin intermediul c ărora se pot
trata pacientele, iar de cele mai multe ori func țiile anatomic ă, menstrual ă și reproductiv ă ale
uterul ui pot fi conservate, mai ales în cazul femeilor tinere, inc ă la vasta reproductiv ă.
Metoda cea mai recentă de tratament non -chirurgical și cu rezultate semnificativ mai bune
decât chirurgia conservatoare , dacă se insituie într -un stadiu relativ incipient în dezvoltarea
fibroamelor, este embolizarea arterelor uterine. [38]

75
Capitolul VI. Limitele studiului

Principalele limite ale studiului sunt :
 Lipsa informațiilor cu privire la antecedentele heredocolaterale ale tuturor pacientelor.
 Lipsa informațiilor cu privire la antecedentele personale patologice și fiziologice ale
tuturor pacientelor.
 Analizarea datelor de -a lungul mai multor ani , în care studiul să cuprindă un număr mult
mai mare de paciente , pentru că semnificația statistică să fie mult mai reprezentativă.
 Nu la toate pacientele am găsit ecografiile atașate în foi le de observație
 Nu am putut analiza managementul tuturor pacientelor
 Nu am putut observa complicațiile post -terapeutice pe termen lung
 Întrucât nu la toate pacientele s -au efectuat investigații de inaltă performanță (CT sau
RMN pelvin) nu am putut stabili corelații între diversele tehnici imagistice utilizate în
stabilirea diagnosticului

76
Concluzii
În partea fundamentală a studiului , am participat și am evaluat anatomia organelor
genitale interne în timpul disecțiilor efectuate în cadrul Disciplinei Anatomie a Universității de
Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, însă nu am obiectivat anomalii microscopice sau
macroscopice. Totuși rezultatele obținute, au fost indispensabile stabilirii corelațiilor anatomo –
imagistice din partea clinică a st udiului prezent.
În studiul personal am analizat incidența vârstei de diagnosticare a fibromului uterin pe un
lot de 3308 femei diagnosticate cu fibrom uterin în Clinică de Obstetrică -Ginecologie a Spitalului
Universitar de Urgența București , în perioada 1 ianuarie 2014 -31 decembrie 2016, acest studiu
bazându -se pe analiza retrospectivă a foilor de observație.
Am participat pasiv la managementul acestor leziuni conform ghidurilor actuale, motiv
pentru care acest studiu evidențiază investigațiile anatomo -imagistice utilizate în depistarea
patologiei în cauza – ecografie, computer -tomografie și imagistic ă prin rezonanță nucleară .
Cu ajutorul oricărei dintre investigațiile: ecografie, CT sau IRM , se poate suspiciona
diagnosticul de fibrom uterin. Evaluare ana tomo -patologică a tuturor pistelor este obligatorie
(ideal prin examen histo -patologic extemporaneu) pentru a exclude malignizarea anumitor
leiomioame.
Examenul ecografic s -a dovedit a fi metoda cea mai facilă și mai rezonabilă din punct de
vedere financia r de utilizat, cu o specificitate și o sensibilitate suficient de ridicate, pentru a se
stabili un diagnostic de leiomiom uterin. Deși majoritatea pacientelor cu fibrom nu descriu niciun
fel de simptomatologie manifestă, acestea sunt descoperite la un con trol de rutină, ulterior
pacientele putând fi tratate, boala fiind într -un stadiu mai incipient.

77
Bibliografie

1. Langman's Medical Embryology. 12th edition by Sadler, T. W. (2011) Paperback

2. Andronescu A. – “Anatomia dezvoltării omului – Embriologie Medical ă”, Editura Medical ă,
Bucure ști, 1987

3. Junqueira's Basic Histology: Text and Atlas, Thirteenth Edition , McGraw -Hill Education /
Medical 2013 -02-13 (2013).

4. Panait S ârbu,Chirurgie Ginecologic ă Vol 1 si 2, Editura Medical ă, 1981

5. Berek&Novak, Ginecologie, Editura Callisto, 2015

6. Stamatian Florin, Obstetric ă și ginecologie, Editura Echinox, 2003

7. Sally Collins , Sabaratnam Arulkumaran , Kevin Hayes , Simon Jackson , Lawrence
Impey , Benedict Ancăr , Oxford ghid practic de obstetric ă și ginecologie, Editura Hipocrate, 2018

8. Ivo Brosens, Taylor&Francis Group, Uterine Leiomyomas Utherine Pathogenesis and
Management, 2005

9. Akram Shaaban , Diagnostic Imaging Gynecology, , AMIRSYS, 2014

10. Blaise Clarke , Leiomyosarcoma of the Broad Ligament With Osteoclast -like Giant Cells and
Rhabdoid Cells, International Journal of Gynecological Pathology. 29(5):432 –437, SEP 2010

11. Michael S. Baggish, Rafael F. Valle, Hubert Guedj , Hysteroscopy: Visual Perspectives of
Uterine Ana tomy, Physiology and Pathology, , Lippincott Williams & Wilkins, 2007

78

12. G. Lupu, Anatomia Omului – Aparatul Genital, Editura Universitar ă "Carol Davila" Anul:
2005

13. Radu Vlădăreanu, Obstetric ă și ginecologie clinic ă, Editura Universitar ă „Carol Davila”,
Bucure ști, 2006

14. Dr. M. Sved Dini Hui and Doug McKa , Gynecology, MCCQE, 2002

15. Prof. Dr. Virgiliu Ancăr, Dr. Cringu Ionescu, Ginecologie, Editura National, 19 99

16. Mihai Pricop, Obstetric ă, Institutul European, 2001

17. Uterine Leiomyoma: Available Medical Treatments and New Possible Therapeutic Options, J
Clin Endocrinol Metab, March 2013, 98(3):921 –934

18. Pregnancy outcome after magnetic resonance –guided focused ultrasound surgery (MRgFUS)
for conservative treatment of uterine fibroids, Jaron Rabinovici M.D., Matthias David M.D.,
Hidenobu Fukunishi M.D., Yutaka Morita M.D., Ph.D. Bobbie S.Gostout M.D., Elizabeth
A.Stewart M.D., MRgFUS Stud y Group, 64th Annual Meeting of the American Society for
Reproductive Medicine, San Francisco, November 8 –12, 2008.

19. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet -based
survey of 21,746 women, Anne Zimmermann, David Bernuit, Christoph Gerlinger, Matthias
Schaefers, Katharina Geppert, BMC Women's Health 201212:6

20. Uterine Arterial Embolization for Leiomyomas: Perfusion and Volume Changes at MR
Imaging and Relation to Clinical Outcome, Nandita M. deSouza, Andreanna D. Williams, Feb 1
2002

21. Frank H. Netter, Atlas de Anatomie a Omului Vol. 5, Editura Callisto, 2012

79

22. Codreanu Nadejda, Rotaru Marin, Ghid pentru însușirea deprinderilor practice în ginecologie,
Centrul Editorial -Poligrafic Medicina, 1998, Chi șinău

23. Anne Waugh, Allison Wynn Grant, Churchill Livinstone Elsevier, Anatomy&Physiology,
2014

24. , Dennis Kasper , Tinsley R. Harrison , Anthony S. Fauci , Stephen L. Hauser , Eugene
Braunwald , Harrison's Principles of Internal Medicine 19th editionMcGraw -Hill Professional,
April 2015

25. Filipoiu F. M., Anatomia omului – Aparatul urinar. Spa țiul retroperitoneal, Editura
Universitar ă “Carol Davila”, Bucure ști, 2005

26. Baillière's Clinical Obstetrics and Gynaecology Volume 12, Issue 2 , Pag es 169 -176, Beverley
Vollenhoven, Elsevier, June 1998

27. https://radiopaedia.org/articles/uterine -leiomyoma

28. https://patologysite.wordpress.com/

29. http://www.romedic.ro/
30. www.corpul -uman.ro

31. Uterine leiomyoma and menstrual cycle characte ristics in a population -based cohort study;
J.L. Marino B. Eskenazi M. Warner S. Samuels P. Vercellini N. Gavoni D. Olive ; Human
Reproduction , Volume 19, Issue 10, 1 October 2004, Pages 2350 –2355

32. Transvaginal ultrasonographic findings in the uterul and the endometrium: Low prevalence of
leiomyoma in a rando m sample of women age 25 -40 years;Crister Borgfeldt & Fellika Andolf;
Acta Obstetricia ei Gynecologica Scandinavica; Volume 79,2000 -issue 3; Pages 202 -207.

80

33. Medical management of uterine fi broids with medroxyprogesterone acetate (Depo Provera): a
pilot study ;S Venkatachalam ,JS Bagratee &J Moodley ; Journal of Obstetrics and Gynaecology ,
Volume 24, 2004 -issue 7 ; Pages 798 -800.

34. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review; Gordon P Flake, Janet Andersen,
and Darlene Dixon; Environ Health Perspect. 2003 Jun; 111(8): 1037 –1054.

35 .Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. R K Ross ,M
C Pike,M P Vessey ,D Bull,D Yeates ,J T Casagrande; The British Medical Journal 1986;293:359 ;

36. Raloxifene Administration in Premenopausal Women with Uterine Leiomyomas: A Pilot
Study; Stefano Palomba Francesco Orio, Jr. Michele Morelli Tiziana RussoMassimiliano
Pellicano Errico Zupi Gaetano Lombardi Carmine NappiPier Luigi Benedetti Panici Fulvio Zullo ;
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , Volume 87, Issue 8, 1 August 2002, Pages
3603 –3608.

37. Initial Results from Uterine Fibroid Embolization for Symptomatic Leiomyomata; James
B.SpiesMD , Anthony R.ScialliMD , Reena C.JhaMD , IzumiImaokaMD , Susan M.AscherMD ,
Vivian M.FragaMD , Klemens H.BarthMD . Journal of Vascular and Interventional Radiology;
Volume 10, Issue 9 , October 1999, Pages 1149 -1157

38. Initial Results from Uterine Fibroid Embolization for Symptomatic Leiomyomata; James B.
Spies MD ;Anthony R. Scialli MD ;Reena C. Jha MD;Izumi ImaokaMD;Susan M. Ascher MD;
Vivian M. Fraga MD; Klemens H. Barth, MD; Journal of Vascular and Interventional Radiology ;
October 1999 Volume 10, Issue 9, Pages 1149 –1157 .

39. A UK multicentre retrospective cohort study comparing hysterectomy and uterine artery
embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids (HOPEFUL study): main results
on medium ‐term safety and efficacy ;S Dutton,A Hirst,K McPherson,T Nicholson,M Maresh ;

81
BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology Volume 114, Issue 11, November
2007 ,Pages 1340 -1351 .

40. Complications and Reinterventions in Uterine Artery Embolization for Symptomatic Uterine
Fibroids: A Literature Review and Meta Analysis ; Jason Martin,Kunal Bhano t,
Sriharsha Athreya; CardioVascular and Interventional Radiology;April 2013, Volume
36, Issue 2, pp 395 –402

41. Uterine Fibroids;Elizabeth A. Stewart, M.D.; April 23, 2015 ,N Engl J Med 2015; 372:1646 –
1655.

42. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids ; Gupta JK, Sinha A ,Lumsden
MA , Hickey M ; Meta -Analysis, Research Support, Non-U.S. Gov't, Review, Journal Article

43. Uterine Fibroids: Uterine Artery Embolization versus Abdominal Hysterectomy for
Treatment —A Prospective, Randomized, and Controlled Clinical Trial;Isabel Pinto, Paloma
Chimeno, Alicia Romo, Laura Paúl, Javier Haya, Miguel A. de la Cal, José Bajo; Radi ology, Vol
226, No.2

44. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hysterectomy: A
prospective, randomized, multicenter study ; Riccardo Marana MD, Mauro Busacca MD, Errico
Zupi MD, Nicola Garcea MD, Pierluigi Paparella MD, Giovan Fiore Catalano MD;American
Journal of Obstetrics and Gynecology; Volume 180, Issue 2, February 1999, Pages 270 -275.

45. Total Abdominal Hysterectomy Complication; Wang, Kai, RN . The Dissector;
Auckland Vol. 42, Iss. 1, (Jun 2014): 36 -38.

46. Nicolae Angel escu, Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala Bucuresti, 2003
47. http://www.e -safe-anaesthesia.org/sessions/08_01/d/ELFH_Session/510/tab_580.html