“CONTRIBUȚII LA STUDIUL ANATOMO-CLINIC AL VASCULARIZAȚIEI GLANDEI TIROIDE” Coordonator științific Șef de lucrări Dr. Cosmin Marian Panțu Absolvent… [306967]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

“[anonimizat]”

Coordonator științific

Șef de lucrări Dr. Cosmin Marian Panțu

Absolvent: [anonimizat]

1. Embriologie

1.1. Dezvoltarea extremității cefalice

1.2. Embriogoneza glandei tiroide

1.3. Embriogeneza glandelor paratiroide

2. Anatomie

2.1. Anatomia glandei tiroide

2.2. Vascularizația și inervația glandei tiroide

2.3. Artera carotidă comună și artera carotidă externă

2.4. Artera tiroidiană superioară

2.5. Artera subclaviculară

2.6. [anonimizat]

2.7. Venele jugulare internă și externă

2.8. Nervul vag și nervii laringeu superior și recurent

2.9. Glandele paratiroide și vascularizația lor

II. PARTEA SPECIALĂ

3. Scopul și definirea studiului

4. Materiale și metodă

5. Rezultate și discuții

6. [anonimizat] R. Reinhold and J.R. Angner, 1871

EMBRIOLOGIE

1.1.[anonimizat] – [anonimizat]. Ca elemente esențiale în dezvoltarea capului și gâtului se regăsesc arcurile faringiene (branhiale), care apar în săptămânile patru și cinci de dezvoltare intrauterină (Figura 1). [anonimizat] a patra. Se pot observa cinci proeminențe mezenchimale la embrionii de 42 zile: [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], ajută la completarea dezvoltării feței.

.

Figura 1: Celulele crestei neurale migrează în direcție ventrală către arcurile faringiene și formarea ganglionilor senzoriali ai nervilor cranieni V, VII, IX si X. (Imagine preluată din “SADLER T.W. – Langman’s. Embriologie Medicală”)

Fiecare arc faringian are o [anonimizat] – ectoderm, [anonimizat]. [anonimizat].

Primul arc faringian sau cel mandibular dă naștere ramurilor maxilară și mandibulară ale nervului V (trigemen), mușchilor masticatori (temporal, maseter, [anonimizat]-hioidian, [anonimizat], tensor al timpanului) și următoarelor structuri osoase: premaxilar, maxilar, zigomatic, [anonimizat], mandibulă, ciocan, nicovală.

[anonimizat], putem menționa faptul că va da naștere nervului VII (facial), căruia se juxtapun mușchii mimicii (buccinator, auricular, frontal, platysma, [anonimizat]) și componentele scheletice ce urmează: scărița, [anonimizat], cornul mic și porțiunea superioară a corpului osului hioid.

[anonimizat] (glosofaringian), alături de mușchiul stilofaringian și corpul mare și porțiunea inferioară a corpului osului hioid.

Arcurile faringiene 4-6, împreună formează nervul X (vag), cu ramurile laringiană superioară ce inervează arcul 4 și cea laringiană recurentă responsabilă de cel de-al 6-lea arc. Cele două ramuri nervoase continuă prin a acompania 2 părți musculare diferite: ramura superioară va inerva mușchii ce derivă din arcul faringian 4: cricotiroidian, ridicător al palatului, constrictori ai faringelui, împreună cu cartilajele laringiene, iar ramura inferioară va însoți mușchii intrinseci ai laringelui, derivați împreună cu aceasta din arcul faringian 6.

1.2. EMBRIOGENEZA GLANDEI TIROIDE

În cea de a treia săptămână a dezvoltării embrionare are loc o proliferare ectoblastică a planșeului intestinului faringian, rezultând mugurele tiroidian sub aspectul de diverticul bilobat. Inițial situat la nivelul foramen cecum, mugurele urmează să coboare anterior formând astfel punga lui Bochdalek.

Săptămâna a patra debutează cu intensificarea multiplicării celulare și începerea evidențierii unui duct tireoglos îngust în locul contactului cu limba. La sfârșitul aceleiași săptămâni încep a fi observați deja cei doi lobi tiroidieni uniți prin istm. Canalul tireoglos urmează să se transforme într-un cordon fibros care dispare treptat între săptămânile a cincea și a zecea. (Figura 2)

Continuă dezvoltarea corpului tiroidian, ajungând la forma și localizarea definitivă în a șaptea săptămână: prezintă cei doi lobi, istm și piramida Lalouette. Primele semne de vascularizație a tiroidei apar la sfârșitul celei de a doua luni embrionare.

Figura 2: Tiroida se formează dintr-o proliferare endodermală. Pâna în a cincea săptămână rămâne conectată de foramen cecum prin ductul tireoglos. Se dezvoltă complet până în săptămâna a șaptea. (Imagine preluată din “GARY C. SCHOEWOLF, STEVEN B. BLEYL, PHILIP R. BRAUER, PHILIPPA H. FRANCIS-WEST – Larsen’s Human Embriology”)

Luna a treia debutează cu țesut tiroidian alcătuit din celule dispuse în cordoane și despărțite de țesut mezoblastic vascularizat. Urmează să se fragmenteze în insule, la sfârșitul lunii a patra apărând și coloidul, concomitent cu debutul activității funcționale a tiroidei. Acest moment marchează apariția tiroxinei, triiodotironinei secretate de celulele foliculare și a calcitoninei secretată de celulele parafoliculare.

1.3. EMBRIOGENEZA GLANDELOR PARATIROIDE

Cele șase arcuri faringiene dau naștere celor cinci recesuri faringiene. (Figura 3)

Figura 3: Dezvoltarea fantelor și a recesurilor faringiene. (Imagine preluată din “SADLER T.W. – Langman’s. Embriologie Medicală”)

Dintre acestea cinci, ultimele trei sunt responsabile de dezvoltarea glandelor paratiroide. Astfel, paratiroida inferioară se formează în cea de a cincea săptămână din al treilea reces faringian, acesta gestionând și localizarea acesteia pe fața dorsală a glandei tiroide. Al patrulea reces faringian dă naștere glandei paratiroide superioare.

ANATOMIE

. ANATOMIA GLANDEI TIROIDE

Glanda tiroidă este un organ unic ce prezintă funcție endocrină, fiind situat în partea anterioară a gâtului, infrahioidian și având corespondente vertebrele C7 – T1.

Figura 4: Vedere posterioară a lobilor glandei tiroide. (Imagine preluată din “PROF. Dr. V. RANGA, DR. N. ABAGIU, DR. V. PANAITESCU, DR. P. PAPAHAGI, DR. AL. ISPAS, Anatomia Omului – Capul și Gâtul”)

Ea prezintă doi lobi – dispuși de partea dreaptă și de partea stângă, conferindu-i astfel un aspect conic – ce sunt uniți inferior printr-un istm. Pornind de pe cel din urmă, inconstant, se mai poate întâlni un lob piramidal. Acesta are formă conică și există situații în care poate fi dublu sau triplu ori detașat, formând astfel o glandă tiroidă accesorie.

În mod obișnuit aspectul glandei este gri, însă în perioadele de activitate capătă o culoare brun-roșcată datorită vascularizației foarte bogate. Consistența sa este moale, însă în cadrul modificării stadiilor funcționale și alterării vascularizației, aceasta poate varia.

În ceea ce privește greutatea, aceasta diferă în funcție de vârstă, sex, activități hormonale, media la adult fiind de 25-30 grame. La persoanele de sex feminin, datorită sarcinilor și perioadelor menstruale, este mai dezvoltată și suferă mai des modificări, atât de greutate cât și de volum.

Ca dimensiuni, tiroida are înălțimea lobilor de 5 – 7 centimetri, cea a istmului de un centimetru, iar grosimea de aproximativ 2 centimetri la nivelul lobilor, însă numai de 0,5 centimetri la nivelul istmului. Aceste valori pot fi însă diferite, variind cu proporțiile și alimentația fiecărui individ.

Pentru stabilizare, glanda folosește vase sanguine și ligamente tiroidiene: lobii sunt prinși de trahee și cartilajul cricoid și astfel, la fiecare mobilizare, tecile carotide o urmează în orice direcție. Rolul fixator îl are însă mușchiul ridicător al tiroidei, acesta având funcția de ascensionare a glandei în timpul deglutiției.

O capsulă fibroasă de dimensiuni variabile are rol protector pentru tiroidă, acoperind-o la exterior. Are un rol important în permiterea alunecării glandei în timpul mișcărilor de deglutiție, fonație și respiratorii, însă prezintă și o parte bine fixată și nedetașabilă ce înglobează mănunchiul vasculo-nervos al gâtului.

Istmul este alcătuit din două fețe și două margini: fețe anterioară și posterioară și margini superioară și inferioară. Fața anterioară este acoperită de mușchii subhioidieni și lama superficială a fasciei cervicale alături de venele jugulare, platysma și piele. Fața posterioară are drept corespondente cartilajele traheale 2 și 3. Marginea superioară este cea de la nivelul căreia pornește lobul piramidal, la nivelul acesteia realizându-se anastomoza între cele două artere tiroidiene superioare, iar de la nivelul marginii caudale emerg venele tiroidiene inferioare.

Lobii, având forme piramidale, prezintă fiecare câte trei fețe, o bază și un vârf. Fața antero-laterală are aceleași raporturi ca și fața anterioară a istmului, însă acestora li se adaugă și mușchiul sternocleidomastoidian. Fața medială intră în contact cu primele cinci cartilaje traheale și cartilajele cricoid și tiroid ale laringelui. Se continuă superior de acesta având raporturi cu mușchiul constricor al faringelui și esofagul, nervul laringeu recurent și vasele tiroidiene inferioare. Fața postero-laterală intră în contact cu artera carotidă comună, parte a mănunchiului vasculo-nervos al gâtului, dar și cu lanțul simpatic cervical. Baza este localizată deasupra manubriului sternal, la 1 – 2 centimetri și ia contact cu filete nervoase și vasele tiroidiene inferioare, iar vârful intră în legătură cu vasele tiroidiene superioare și are drept corespondent cartilajul tiroid.

Capsula fibroasă formată din țesut conjunctiv cuprinde un bogat plex vascular, îmbrăcând la exterior tiroida și trimițând prelungiri ce separă lobii acesteia complet. Aceștia din urmă sunt alcătuiți din mai mulți foliculi delimitați de stroma conjunctivă, capilare sanguine și limfatice, terminații nervoase, fibre conjunctive și de reticulină, celule clare. Foliculii au dimensiunile cuprinse între 200 și 500 microni și conțin o substanță coloidală care la rândul său conține hormonii tiroidieni și iodul.

2.2. VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA GLANDEI TIROIDE

Unul dintre cele mai vascularizate organe ale corpului este glanda tiroidă. Aceasta primește aproximativ 5 litri de sânge pe oră în momentul în care funcționează la parametri normali.

Cele două artere care o gestionează sunt artera tiroidiană superioară și inferioară, la care se mai poate adăuga, inconstant, artera tiroidiană ima. Artera tiroidiană superioară este o ramură a arterei carotide externe, pe când cea inferioară are ca origine artera subclaviculară. Artera tiroidiană ima, atunci când este prezentă, poate prezenta ca punct de plecare atât trunchiul brahiocefalic, cât și arcul aortic.

Sângele venos ce pornește de la nivelul tiroidei este drenat în vase ce formează un plex foarte bogat la suprafața glandei. De aici pornesc trei grupe de vene: superioare, inferioare și mijlocii. Venele tiroidiene superioare se regăsesc alături de arterele omonime și se varsă în vena jugulară internă direct sau prin intermediul trunchiului tiro-cervical. Vena tiroidiană inferioară se poate vărsa ori în vena jugulară internă stângă, ori în cea brahiocefalică de aceeași parte, pe când vena tiroidiană medie are constant ca punct final vena jugulară internă.

Rețeaua limfatică a glandei tiroide este în strânsă legătură cu pereții foliculilor, formând o rețea subcapsulară. Urmează traiectul arterelor și venelor, distribuindu-se în două direcții: ascendent și descendent. Cele ascendente merg către nodurile jugulare profunde superficiale și perilaringiene, iar cele descendente, mai importante, însoțesc vasele tiroidiene și sfârșesc în nodurile jugulare profunde inferioare și pretraheale. Vasele limfatice laterale acompaniază vena tiroidiană inferioară și ajung la nodurile jugulare.

Inervația tiroidei este majoritar simpatică, luând naștere din lanțul simpatic cervical și ganglionul simpatic cervico-toracic, dar există și fibre parasimpatice vagale. Fibrele vegetative sunt responsabile de vasomotricitate și secreția glandulară, iar cele simpatice au rolul de a garanta perceperea durerii pe teritoriul glandei.

2.3. ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ ȘI ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ

Artera carotidă este un vas pereche ce participă la vascularizația capului și gâtului. Artera carotidă comună reprezintă una dintre cele două mari surse arteriale ce ajută la vascularizația tiroidei. Face parte din mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, alături de artera carotidă internă, nervul vag și vena jugulară internă. Acestea străbat treimea inferioară a regiunii sternocleidomastoidiene și trigonul carotic, având traiect vertical ascendent.

La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid are loc bifurcarea arterei carotide comune: ramura dreaptă și ramura stângă, acestea având puncte de plecare diferite. Artera carotidă comună dreaptă își are originea în trunchiul brahiocefalic – cea mai importantă și voluminoasă ramură a arcului aortic, localizându-se de-a lungul articulației subclaviculare drepte. Spre deosebire de ramura dreaptă, artera carotidă comună stângă pornește direct din arcul aortei, în stânga trunchiului brahiocefalic, din cel mai înalt punct al acesteia.

Limitele arterei carotide comune sunt articulația sterno-claviculară dreaptă proximal și trigonul carotic, la nivelul unei linii ce trece prin vertebrele C3 și C4, tangent la marginea superioară a cartilajului tiroid în porțiunea distală.

În treimea inferioară a regiunii sternocleidomastoidiene, anterior, artera carotidă comună are raport cu planul osteo-muscular format din articulația sterno-claviculară și originile mușchilor sternocleidomastoidian, sternohioidian și sternotiroidian, și cu planul venos ce cuprinde vena jugulară internă și confluentul jugulo-subclavicular. În porțiunea antero-medială se regăsește în raport cu lobul glandei tiroide, medial cu traheea și esofagul, posterior cu procesele transverse ale vertebrelor cervicale, mușchii prevertebrali, artera vertebrală, artera tiroidiană inferioară, nervul frenic, iar în partea laterală cu nervul vag, vena jugulară internă și porțiunea prescalenică a arterei subclavii. La nivelul trigonului carotic teaca carotidă învelește mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, astfel creând raporturi antero-lateral cu mușchiul platysma, rădăcina ansei hipoglosului, pântecele anterior al mușchiului omohioidian, antero-medial cu laringele, medial cu mușchiul constrictor inferior al faringelui și nervul laringeu recurent, posterior cu fascia prevertebrală, postero-lateral cu nervul vag și lateral cu vena jugulară internă și mușchiul sternocleidomastoidian.

La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian, artera carotidă comună se bifurcă în cele două ramuri terminale ale sale: artera carotidă internă, ce este o ramură postero-laterală, și o ramură antero-medială reprezentată de artera carotidă externă.

Artera carotidă externă inițial prezintă un traseu anterior și intern de artera carotidă internă, continuând ascendent și încrucișând fața anterioară a arterei carotide interne, urmând ca fiecare să își ocupe locul corespunzător numelui. Traiectul acesteia poate fi împărțit în 3 porțiuni: cervicală propriu-zisă, subangulo-mandibulară și intraparotidiană. În prima porțiune artera se regăsește în șanțul carotidian, urmând ca apoi să se apropie de peretele lateral al faringelui, aceasta reprezentând regiunea subangulo-mandibulară, iar în final să fie regăsită în grosimea glandei parotide.

Pe când artera carotidă internă nu dă niciun ram în regiunea gâtului, din cea externă se desprind în ordine: artera tiroidiană superioară, artera linguală, artera facială, artera faringiană ascendentă, artera occipitală, artera auriculară posterioară.

2.4. ARTERA TIROIDIANĂ SUPERIOARĂ

Această arteră își are originea în mod obișnuit pe fața anterioară a arterei carotide externe, însă există variații și se mai poate desprinde și din artera carotidă comună. Inferior de cornul mare al hioidului descrie o curbă, urmând să își urmeze traiect descendent spre lobul tiroidian corespondent. Își continuă traseul având în plan superficial pântecele posterior al mușchiului omohioidian, cel sternohioidian și mușchiul sternotiroidian, având ca punct final polul superior al glandei tiroide.

Medial de artera tiroidiană superioară se află mușchiul constrictor inferior al faringelui și ramura externă a nervului laringeu superior, care la rândul său este situat postero-medial de arteră.

În traiectul său, din artera tiroidiană superioară se desprind următoarele ramuri: artera infrahioidiană, ramura sternocleidomastoidiană, artera laringiană superioară, artera cricotiroidiană și ramuri glandulare tiroide. Acestea din urmă urmează să se împartă în ramuri anterioare și posterioare, în funcție de regiunea pe care urmează să o vascularizeze.

Ramurile anterioare urmează un traiect descendent și medial de polul superior al lobului glandei tiroide, ramificându-se pe fața anterioară a glandei. Una dintre aceste ramuri se anastomozează cu cea opusă deasupra istmului, formând astfel arcada anterioară supraistmică.

Ramurile posterioare coboară pe partea dorsală a lobului tiroidian, ramificându-se postero-lateral și postero-medial și urmând ca mai apoi să se anastomozeze cu ramuri ale arterei tiroidiene inferioare.

2.5. ARTERA SUBCLAVICULARĂ

Luând în calcul ramificările arterei subclaviculare, este des întâlnit ca aceasta să aibă o implicare mai mare la nivelul membrului superior – luându-se în calcul și faptul că se continuă cu arterele axilară și brahială – însă ea are un rol vascular deosebit la nivelul capului și gâtului. Prezintă două ramificații: dreaptă și stângă, ce au origini și lungimi diferite.

Artera subclaviculară dreaptă își are originea în trunchiul brahiocefalic și în traiectul său trece prin treimea inferioară a regiunii sternocleidomastoidiene și prin trigonul omoclavicular. Spre deosebire de ramura dreaptă, artera subclaviculară stângă pornește din crosa aortei, la doi centimetri posterior de originea arterei carotide comune stângi.

Limita proximală a celor doua artere se află în dreptul articulației sternoclaviculare, la locul încrucișării cu prima coastă, având traiect inferior și trecând prin mușchii scaleni anterior și mijlociu. Astfel, ambelor ramuri ale arterei subclaviculare li se pot descrie trei porțiuni în raport cu mușchiul scalen: una prescalenică în partea medială, una interscalenică, iar în cele din urmă o porțiune postscalenică.

În partea prescalenică, cele două artere subclaviculare prezintă raporturi diferite. Ramura dreaptă se află în contact cu un plan osteo-muscular, cu unul venos și cu un plan nervos în porțiunea anterioară; raporturile inferioare sunt reflectate de versantul anterior al domului pleural, iar cele posterioare prezintă nervul laringeu recurent și ganglionul stelat. În porțiunea superioară a arterei subclaviculare drepte se regăsește un unghi pe care aceasta îl formează cu artera carotidă comună dreaptă, în următoarea vecinătate rezultând artera vertebrală și trunchiul tiro-cervical. Artera subclaviculară stângă, comparativ cu cea dreaptă, este situată mai profund, având particularitatea că este înconjurată de canalul toracic ce se varsă în unghiul format de vena subclaviculară și vena jugulară internă.

Porțiunile interscalenice și postscalenice sunt identice pentru ambele artere subclaviculare. Astfel, în partea interscalenică vasele sunt plasate pe o porțiune de 1,5 centimetri între cei doi mușchi scaleni anterior și mijlociu și reprezintă cel mai înalt punct al curburii descrise de arteră deasupra primei coaste.

Sectorul postscalenic înfățișează locul în care artera poate fi palpată, aflându-se în nivelul trigonului omoclavicular. Din acest punct artera subclaviculară dreaptă își continuă traseul sub denumirea de artera axilară.

În traiectoria de la nivel cervical al arterelor subclaviculare stângă și dreaptă, din acestea se desprind o serie de ramificații: artera vertebrală, trunchiul tiro-cervical, artera toracică internă și trunchiul costo-cervical. Cu o importanță deosebită în vascularizația glandei tiroide este de menționat trunchiul tiro-cervical.

2.6. TRUNCHIUL TIRO-CERVICAL ȘI ARTERA TIROIDIANĂ INFERIOARĂ

Trunchiul tiro-cervical provine din porțiunea prescalenică a arterei subclaviculare și se desparte în mai multe ramuri: artera tiroidiană inferioară, artera suprascapulară și artera transversă a gâtului.

Artera tiroidiană inferioară este cel mai median vas al trunchiului. Inițial prezintă un traiect ascendent și paralel cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului și mușchiul scalen anterior până la nivelul procesului transvers al vertebrei cervicale 6. Din acest punct își schimbă traseul, inițial curbându-se medial și continuându-și direcția posterior de artera carotidă internă, nervul vag, vena jugulară internă și anterior și artera și vena vertebrală; poate exista posibilitatea ca aceasta să treacă printr-o butonieră a simpaticului cervical, luând astfel numele de ansa Drobnick-Ionescu. Urmează o curbură concavă superior ce irigă polii inferiori ai lobilor tiroidieni, de unde pornesc apoi următoarele ramificații: ramuri musculare, artera cervicală ascendentă, artera laringiană inferioară, ramuri faringiene și esofagiene și ramuri glandulare sau tiroidiene.

Ramurile tiroidiene ale arterei tiroidiene inferioare sunt responsabile de vascularizația lobilor tiroidieni și a glandelor parotide. Acestea pot forma anastomoze la nivelul lobilor tiroidieni cu ramuri și artera tiroidiană superioară de aceeași parte, iar cu cea tiroidiană inferioară pe sub istm.

2.7. VENELE JUGULARE INTERNĂ ȘI EXTERNĂ

Comparativ cu venele ce se regăsesc inferior de planul inimii, cele ale capului și gâtului se diferențiază prin lipsa valvulelor, sângele circulând ajutat de presiunea toracică negativă, dar și de gravitație. Sângele venos de la nivelul capului și gâtului este drenat de vena cavă superioară prin cele două vene brahiocefalice stângă și dreaptă, care la rândul său prezintă afluenți colaterali și vena jugulară internă.

Unul din afluenții colaterali este constituit din vena tiroidiană inferioară ce recepționează sângele venos de la encefal, meninge și anumite regiuni ale feței și gâtului. Originea acesteia este la nivelul găurii jugulare și constituie continuarea sinusului venos sigmoid al durei mater. Limita inferioară este constituită din baza craniului, de aici urmând articulația sternoclaviculară posterior pentru a se anastomoza cu vena subclaviculară dând naștere venei brahiocefalice. Înglobează un volum mare de sânge și dimensiunile ei sunt invers proporționale cu cele ale venei jugulare externe.

Traiectul acesteia este descendent, poziționându-se la nivelul tecii carotice în vecinătatea arterei carotide interne, iar după ocupând loc lângă artera carotidă comună și străbătând trigonul carotic și spațiul latero-faringian.

Raportat la mușchii digastric și omohioidian, traseul venei jugulare poate fi împărțit în trei segmente. Primul, segmentul superior, se întinde de la gaura jugulară la pântecele mastoidian al mușchiului digastric; segmentul mijlociu se află poziționat între pântecele mastoidian al digastricului și porțiunea superioară a mușchiului omohioidian, iar ultimul, cel inferior, îl continuă pe cel mijlociu caudal de mușchiul omohioidian.

Afluenții venei jugulare interne sunt: venele faringiene, vena linguală, venele tiroidiene superioare și medii, venele facială și retromandibulară. Vena tiroidiană superioară începe de la polul superior al glandei tiroide, în traiectul său încrucișând artera carotidă comună anterior și apoi să se verse în vena jugulară internă în aria trigonului carotic. Venele tiroidiene medii au rolul de a transporta sângele de la nivelul inferior al lobilor tiroidieni, vărsându-se în jugulară la nivelul încrucișării acesteia cu mușchiul omohioidian.

Vena jugulară externă își are originea în grosimea glandei parotide și se formează prin unirea venei temporale superficiale cu vena maxilară internă. În traiectul său prezintă trei segmente. Primul este reprezentat de segmentul parotidian în care vena jugulară este situată în plan profund și formează planul mijlociu venos. Devine apoi superficială în momentul în care traversează oblic și descendent mușchiul sternocleidomastoidian, formând astfel segmentul ce poartă numele mușchiului ce îl încrucișează. În final trece din nou în plan profund la nivelul segmentului supraclavicular, înainte de a drena în vena subclavie.

Afluenții colaterali ai jugularei externe sunt: vena occipitală, vena auriculară posterioară, vena suprascapulară și vena jugulară anterioară.

2.8. NERVUL VAG ȘI NERVII LARINGEU SUPERIOR ȘI RECURENT

Cel mai important nerv cranian este reprezentat de vag. Acesta este cel mai lung dintre toți nervii, având ramuri atât senzitive, cât și motorii. Pornește de la bulb, iar în traiectul său descendent inervează viscerele gâtului și traversează toracele și abdomenul.

Fiind un nerv cranian, are o origine reală și una aparentă. Originea aparentă a acestuia este în șanțul dintre oliva bulbară și pedunculul cerebelos inferior, iar cea reală este situată la nivelul nucleilor bulbari: dorsal, ambiguu, al tractului solitar și trigemen spinal.

Intracranian, nervul vag are traiect descendent printre peretele osos și floculus, ajungând la gaura ruptă posterioară, unde se așează posterior de glosofaringian și anterior de accesor și vena jugulară internă. Urmează un traseu vertical descendent prin teaca carotidiană până la marginea superioară a cartilajului tiroid, continuând traseul printre vena și artera carotidă comună până la orificiul superior al toracelui, împărțindu-se în două ramuri: dreaptă și stângă.

Nervul vag drept are traseul descendent vertical, posterior de vena jugulară internă, încrucișând anterior artera subclaviculară, până la intrarea sa în torace. Nervul vag stâng se plasează între artera carotidă comună stângă și arterele subclaviculare, posterior de vena brahiocefalică, continuând un traiect descendent spre torace.

Cel mai mare ram al vagului este reprezentat de nervul laringeu superior, cu originea în partea mijlocie a ganglionului inferior vagal. Acesta la rândul său, la nivelul arterei carotide interne se împarte în nervii laringei intern și extern.

Ramura externă este mai mică, însoțește artera tiroidiană superioară în traiectul său descendent, posterior și mai în profunzime de mușchiul sternocleidomastoidian. Inervează cricotiroidianul, plexul faringian și constrictorul inferior. Nervul laringeu intern este responsabil de inervația senzitivă a mucoasei laringeului. Acesta coboară pe membrana tirohioidiană pe care o perforează amonte de artera laringee superioară, împărțindu-se după în ram superior și inferior.

Nervul laringeu recurent drept își are originea în nervul vag, anterior de prima parte a arterei subclaviculare, formând o curbă posterior și având un traseu oblic ascendent pe marginea traheei și posterior de artera carotidă comună. Se dispune apoi anterior, posterior sau între ramurile arterei tiroidiene inferioare. Nervul laringeu recurent stâng pornește din partea stângă a arcului aortic, formând o curbă și urmând traiect ascendent pe marginea traheei.

Ambele ramuri ale nervului laringeu recurent se află în raport cu fața medială a glandei tiroide, protejate de șanțul traheo-esofagian. Inervează toți mușchii laringelui, excepție făcând cricotiridianul și se anastomozează cu nervul laringeu intern.

2.9. GLANDELE PARATIROIDE ȘI VASCULARIZAȚIA LOR

Glandele paratiroide sunt formațiuni mici, având culoare galben-brună și situate postero-medial de lobii tiroidieni și esofag. Sunt învelite de o capsulă conjunctivă subțire din care se desprind tracturi ce conțin ramuri vasculare și nervoase și se găsesc în număr de două: superioară și inferioară.

Glandele paratiroide superioare au formă lenticulară, 5-6 mm lungime și 2-3 mm lățime, fiind situate extern de lobii tiroidei, în partea superioară. Cele inferioare sunt ovoidale și au dimensiuni mai crescute decât cele superioare, 7-9 mm lungime și 3-4 mm lățime, având localizări diferite. Cel mai des însă se situează la nivelul treimii inferioare a lobilor tiroidieni în raport cu artera tiroidiană inferioară și ramurile acesteia.

De vascularizația paratiroidelor sunt responsabile arterele tiroidiene superioare și inferioare.

PARTEA SPECIALĂ

(Anatomy Lesson of Dr. Nicolaes Tulp, Rembrandt,1632)

SCOPUL ȘI DEFINIREA STUDIULUI

SCOPUL STUDIULUI

Studiul stratigrafic al regiunii cervicale anterioare;

Descrierea prin disecție a raporturilor glandei tiroide;

Studiul originii, traiectului, raporturilor și ramurilor arterelor tiroidiene;

Stabilirea principalelor elemente de risc în chirurgia regională;

Identificarea și discuția asupra distribuției ramurilor;

Identificarea glandelor paratiroide.

DEFINIREA STUDIULUI

Studiul constă în:

Disecții minuțioase a șapte cadavre adult formolizate;

Utilizarea tehnicilor fotografice digitale în surprinderea diferitelor structuri de interes;

Realizarea unui comentariu.

MATERIALE ȘI METODĂ

Lucrarea a fost realizată în laboratorul de anatomie al Facultății de Medicină a Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București. S-au folosit în acest scop un număr de șapte cadavre adult formolizate. Au fost de asemenea folosite și imagini din baza de date a Disciplinei de Anatomie. Imaginile de disecție chirurgicală au fost obținute din Secția de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgență Prof. Dr. „Agrippa Ionescu”.

Tehnica de disecție a presupus utilizarea unui microlaborator complet utilat cu instrumentar specific microdisecției, cum ar fi instrumente chirurgicale de mare finețe, lupe chirurgicale, lupe fixe cu iluminare. Fotografierea rezultatelor, tehnică foarte laborioasă, s-a realizat utilizând un aparat fotografic D.S.L.R., cu o rezoluție de 25 megapixeli, echipat cu obiective “macro” de mare fidelitate, înseriate pe aparat cu un număr mare de inele “macro”. La acest nivel de mărire condițiile de iluminare sunt speciale iar utilizarea aparatului s-a făcut prin intermediul unui soft cuplat pe un laptop legat la sistemul de declanșare și reglare al aparatului. Imaginile obținute au fost mărite de câteva sute de ori, oferind ca un mare avantaj aspectul aproape natural al preparatului.

Pe măsura înaintării în disecție, s-au realizat fotografii ale preparatelor studiate utilizând tehnici de microfotografie digitală, folosind aparatură ce constă în:

cameră digitală profesională NIKON D800

obiective: Nikkor 50mm f1.8, Jupiter 8

adaptoare macro danubia

dispersor de lumină

software: „Nikon camera control”

Se reușește astfel obiectivarea structurilor mai ales a celor de dimensiuni mici.

Imaginile obținute folosind tehnologia descrisă mai sus au fost studiate și supuse unei prelucrări informatice pe calculatoarele din dotarea Catedrei de Anatomie.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

DISECȚIA PLANURILOR MUSCULARE ÎN REGIUNEA ANTERIOARĂ A GÂTULUI

Figura 5: Lama superficială a fasciei cervicale împreună cu mușchiul platysma. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

În disecția întâlnim fascia cervicală, anume un țesut conjunctiv care la nivelul gâtului permite mobilitatea structurilor, dar le și învelește și solidarizează. Fascia cervicală este compusă din trei lame situate la nivele diferite. Prima dintre acestea, cea superficială, este atașată mușchiului sternocleidomastoidian (Figura 5).

În vederea evidențierii glandei tiroide, unul din mușschii întâlniți este platysma (Figura 6). Acesta este reprezentat de o lama musculară lată și subțire

Figura 6: Aspectul și dispoziția lamei superficiale a fasciei cervicale împreună cu platysma, în regiunea anterioară a gâtului. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Superficial, mușchiul platysma are raporturi cu pielea, iar profund formează raporturi laterale cu fascia cervicală superficială. Pe aceasta din urmă se gasește vena jugulară externă. (Figura 7).

Figura 7: Vene jugulare anterioare și lama superficială a fasciei cervicale. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

In planul următor al disecției se evidențiază lama pretraheală a fasciei cervicale (Figura 8). Aceasta se află în planul mușchilor infrahioidieni, formează fasciile acestor mușchi și se termină la marginea posterioară a mușchiului omohioidian.

Figura 8: Lama pretraheală a fasciei cervicale. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

În continuare continua cu disecarea lamei pretraheale pentru a evidenția planul muscular. Se remarcă de asemenea și venele jugulare anterioare (Figura 9).

Figura 9: Venele jugulare anterioare și lama pretraheală a fasciei cervicale. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Se remarcă cele două planuri în care se dispun mușchii infrahioideni în regiunea anterioară a gâtului (Figura 10).. Mușchii sternohioidieni în plan superficial, profund de ei fiind mușchii sternotiroideni. Se evidențiază de asemenea lama pretraheală cum formează fasciile acestor mușchi, inclusiv pe fața profundă a acestora.

Figura 10: Mușchii infrahioidieni și fasciile lor. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Mușchii sternohioideni sunt rabatați pentru evidențierea planului profund muscular – mușchii sternotiroidieni (Figura 11).

Figura 11: Planul muscular profund infrahioidian. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

În continuare se surprinde glanda tiroidă evidențiată prin rabatarea mușchilor infrahioidieni (Figura 12).

Figura 12: Mușchii infrahioidieni și glanda tiroidă. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Formată din lama pretraheală a fasciei cervicale, capsula tiroidiană este un important reper anatomic și clinic (Figura 13). Aceasta este alcătuită din țesut conjunctiv lax și ajută la izolarea tiroidei și fixarea ei în timpul intervențiilor chirurgicale.

13: Capsula tiroidiană. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

În continuare se observă planul tiroidian cu pediculii tiroidieni superior și inferior (Figura 14). Se remarcă ramurile anterioare ale arterelor tiroidiene superioare ce coboară împreună cu venele tiroidiene superioare. Acestea, împreună cu venele tiroidiene inferioare, fomează rețeaua venoasă tiroidiană, supra- și subistmică. Toate aceste vene confluează într-un adevărat jugulum venos la nivelul incizurii jugulare. De asemenea se poate distinge existența unei vene tiroidene medii de mari dimensiuni. Ea drenează direct în vena jugulară internă.

Figura 14: Pediculi tiroidieni: superior și inferior. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Urmează incizarea ismului tiroidian pentru a evidenția ligamentele tireo-traheale (Berry) – (Figura 15). Acestea unesc foița posterioară a capsulei tiroidiene cu traheea, asigurând menținerea în poziție a ambelor organe.

Figura 15: Ligamentele tireo – traheale Berry. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Se continuă disecția în același plan cu observarea detaliată a formatiunilor fibroase (Figura 16).

Figura 16: Formațiuni fibroase. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Mai departe se surpride lama posterioară a capsulei tiroidiene (Figura 17). De asemenea, se poate observa desenul venos al venelor laringiene inferioare.

Figura 17: Lama posterioară a capsulei tiroidiene. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

3.2 DISECȚIA ȘI EVIDENȚIEREA PEDICULILOR VASCULARI TIROIDIENI, A NERVILOR LARINGEI RECURENȚI CU RAPORTURILE VASCULO – NERVOASE

ARTERA TIROIDIANĂ INFERIOARĂ

Artera tiroidiană inferioară (Figura 18) își are originea în trunchiul tireocervical și urcă, realizând o primă curbă spre medial cu concavitatea inferior. Aici ea străbate simpaticul cervical trecând prin butoniera Drobnick-Ionescu și la polul inferior al glandei tiroide realizează o a doua crosă concavă inferior. Aici se observă cum artera are raport cu nervul laringeu recurent.

Figura 18: Artera tiroidiană inferioară – origine și traiect. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Lobul stâng tiroidian se rabatează pentru a evidenția țesutul conjunctiv lax dintre teaca carotică și loja tiroidiană, planul de abord în care se efectuează disecția în vederea descoperirii arterei tiroidiene inferioare (Figura 19). De asemenea se poate remarca bifurcarea arterei tiroidiene superioare în două ramuri: anterioară și posterioară.

Figura 19: Planul de abord în descoperirea arterei tiroidiene inferioare. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Pasul următor constă în evidențierea arterei tiroidiene inferioare (Figura 20).

Figura 20: Artera tiroidiană inferioară. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Artera are un traiect transversal, pe când nervul laringeu recurent unul ascendent vertical (Figura 21).

Figura 21: Raportul între artera tiroidiană inferioară și nervul laringeu recurent. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Se identifică artera tiroidiană inferioară și nervul laringeu recurent stâng (Figura 22). Depărtătorul rabatează lobul stâng tiroidian, teaca carotică rămâne lateral, pe sub ea trece artera tiroidiană inferioară, cu direcție latero – medială. Postero – lateral de trahee urcă nervul laringeu recurent.

Figura 22: Raportul între artera tiroidiană inferioară și nervul laringeu recurrent – detaliu. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Se remarcă ramurile glandulare secundare și terțiare ale arterei tiroidiene inferioare ce ajung pe fețele anterioară și posterioară a glandei (Figura 23).

Figura 23: Ramuri ale arterei tiroidiene inferioare. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

ARTERA TIROIDIANĂ SUPERIOARĂ

În trigonul carotic se observă mănunchiul vasculo – nervos tiroidian superior situat medial de mănunchiul vasculo – nervos principal (Figura 24).

Figura 24: Mănunchiul vasculo – nervos tiroidian superior. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Artera tiroidiană superioară descrie o curbă inferior de cornul mare al hioidului, continuându-și apoi traseul descendent spre lobul tiroidian corespondent (Figura 25). Medial de arteră se află mușchiul constrictor inferior al faringelui și ramura externă a nervului laringeu superior, care la rândul său este situat postero-medial de arteră (Figura 26).

Figura 25: Raportul originii arterei tiroidiene superioare cu cornul mare al hioidului. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Figura 26: Raporturile vaselor tiroidiene superioare cu ramurile nervului laringeu superior. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

GLANDELE PARATIROIDE

La polul superior al glandei tiroide se identifică glanda paratiroidă superioară și pediculul vascular superior (Figura 27). De asemenea se observă paniculul adipos în care se regăsește glanda paratiroidă inferioară în raport cu ramurile arterei tiroidiene inferioare, criteriu de identificare al glandelor paratiroide (Figura 28).

Figura 27: Glanda paratiroidă superioară și pediculul său vascular. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Figura 28: Evidențierea glandelor paratiroide. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Se continuă disecția pentru o evidențiere mai bună a paratiroidelor (Figura 29).

Figura 29: Glanda paratiroidă inferioară. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Se remarcă glanda paratiroidă inferioară situată de-a lungul arcadei vasculare posterioare (Figura 30).

Figura 30: Pediculul paratiroidian inferior.(Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Se observă cum nervul laringeu recurent trece printre ramurile de bifurcare ale arterei tiroidiene inferioare (Figura 31).

Figura 31: Raportul nervului laringeu recurent cu artera tiroidiană inferioară. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

Se secționează mușchiul infrahioidian pentru a evidenția ramura externă a nervului laringeu superior (Figura 32). Acesta coboară împreună cu artera laringiană inferioară și intră sub mușchii infrahioidieni și perforează membrana tiro – hioidiană pentru a pătrunde în laringe.

Figura 32: Ramura externă a nervului laringeu superior. (Imagine din baza Catedrei de Anatomie a Facultății de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București)

ASPECTE CLINICE ÎN CHIRURGIA GLANDEI TIROIDE

Figura 33: Carcinom nediferențiat cu invazie în mușchii infrahioidieni. (Imagine de disecție chirurgicală din baza Secției de Chirugie a Spitalului Clinic de Urgență Prof. Dr. „Agrippa Ionescu”.)

Figura 34: Disecție chirurgicală a regiunii cervicale laterale de parte stângă. (Imagine de disecție chirurgicală din baza Secției de Chirugie a Spitalului Clinic de Urgență Prof. Dr. „Agrippa Ionescu”.)

Figura 35: Disecție chirurgicală a regiunii cervicale laterale de parte dreaptă. (Imagine de disecție chirurgicală din baza Secției de Chirugie a Spitalului Clinic de Urgență Prof. Dr. „Agrippa Ionescu”.)

Figura 36: Gușa plonjată. (Imagine de disecție chirurgicală din baza Secției de Chirugie a Spitalului Clinic de Urgență Prof. Dr. „Agrippa Ionescu”.)

Figura 37: Nervul recurent stâng. (Imagine de disecție chirurgicală din baza Secției de Chirugie a Spitalului Clinic de Urgență Prof. Dr. „Agrippa Ionescu”.)

CONCLUZII

Lucrarea noastră a reușit să obiectiveze principalele aspecte legate de localizarea, raporturile și vascularizația glandei tiroide.

Disecția noastră a urmărit plan cu plan evidențierea tuturor raporturilor importante pe care glanda tiroidă le realizează totodată reușind să respecte pașii operatori utilizați în chirurgia glandei.

Un aspect important al lucrării a fost acela de a arăta importantele raporturi vasculo – nervoase, cunoașterea acestora fiind esențială în reușita actului operator.

Lucrarea se încheie prin realizarea unei paralele între disecția anatomică și cea chirurgicală, scoțând în evidență importanța cunoașterii anatomiei în abordarea clinică.

Abordarea didactică utilizând imagini de înaltă calitate poate face din lucrarea noastră un instrument util studenților și mai ales tinerilor medici interesați de anatomia glandei tiroide.