Contributii la Studiul Anatomical Septului Intertrial

CUPRINS

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

PARTEA GENERALA

1. DEZVOLTAREA CORDULUI

2. ANATOMIA DESCRIPTIVĂ ȘI CLINICĂ A CORDULUI

3. STRUCTURA CORDULUI

4. VASCULARIZATIA CORDULUI

PARTEA SPECIALA

1. SCOPUL ȘI DEFINIREA STUDIULUI

2. MATERIALE ȘI METODĂ

3. REZULATE ȘI DISCUȚII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Studiul ANATOMIEI își are rădăcinile încă de la începuturile umanității. Cunoștințele dobândite din sacrificarea animalelor precum și cele ale vechilor egipteni în arta îmbălsămării au pus problema înțelegerii corpului omenesc. Chiar Homer utilizează termeni care dezvăluie o mai bună cunoaștere a structurilor anatomice decât se credea că era accesibil timpului său.

Istoria medicală scrisă, legată de anatomia cordului începe cu Aristotel, care a recunoscut acest organ ca fiind cel mai important al corpului omenesc, bazându-se pe observațiile făcute pe embrionii de pui. Tot el a fost cel care a încercat să studieze anatomia inimii, descriind 3 cavități în interiorul acesteia, și considerând că organele din vecinătate (plămânii) ca având doar rolul de răcire a inimii.

Galen (130-200), marele medic și filozof al antichității, medic personal al împăratului roman Marcus Aurelius, a descris anatomia inimii bazându-se pe disecțiile pe animale. El a avut câteva descoperiri importante, cum ar fi descrierea valvelor inimii, diferențele între artere și vene, postulând că vasele sanguine transportă sânge și nu aer, așa cum se credea până atunci. El l-a contrazis pe Aristotel care spunea că inima se află la originea nervilor. Totuși, Galen nu a reușit să înțeleagă funcția inimii, considerând că ficatul se află în centrul sistemului circulator și a menținut teoria predecesorilor cum că inima ar fi organul ce produce căldură în organism, fiind sursa sufletului omenesc.

PARTEA GENERALĂ

DEZVOLTAREA CORDULUI

Localizarea câmpului cardiogen

Sistemul vascular apare la jumătatea săptămânii a treia atunci când necesitățile nutriționale ale embrionului nu mai pot fi acoperite numai prin difuziune. Celulele primitive cardiace sunt localizate în epiblast, lateral de linia primitivă.De aici migrează prin linia primitivă. Celulele care vor forma segmentele craniale ale inimii vor migra primele iar cele care vor forma porțiunile caudale vor migra secvențial dând naștere ventricului drept, ventricului stâng și respective sinusului venos. Celulele avansează către extremitatea cefalică și se poziționează rostral de membrana bucofaringiană și de plicele neurale. Ele sunt situate în stratul splanhnic al mezodermului plăcii laterale. În această perioadă a dezvoltării în stadiul presomitic avansat, celulele sunt stimulate de endodermul faringian subiacent și se transforma în mioblaști cardiaci.La nivelul mezodermului apar insule sangvine, care vor da naștere celulelor sangvine și vaselor sangvine prin procesul de vasculogeneză. Ulterior insulele sangvine se unesc și vor forma un tub in formă de potcoavă tapetat cu endoteliu și înconjurat de mioblaști. Această regiune este cunoscută sub denumirea de câmp cardiogen; din porțiunea cavității intraembrionare situate deasupra acestui se va dezvolta ulterior cavitatea pericardică. În afară de câmpul cardiogen, de fiecare parte a corpului apar și alte insule sangvine care sunt situate paralel cu linia mediană a corpului embrionar si care vor forma o pereche de vase longitudinale- aortele dorsale. [21]

Formarea și așezarea tubului cardiac

Inițial porțiunea centrală a câmpului cardiogen este situată anterior de membrana bucofaringiană și de placa neurală. Odată cu cu închiderea tubului neural și formarea veziculelor cerebrale, dezvoltarea sistemului nervos central în direcție cefalică se realizează atât de rapid încât țesutul nervos acoperă aria cardiogenă și viitoarea cavitate pericardică. Astfel ca urmare a dezvoltării creierului și a plierii cefalice a embrionului membrana bucofaringiană este tracționată către anterior, în timp ce inima și cavitatea periardică sunt deplasate inițial în regiunea cervicală și în final în regiunea toracică. Plierea cefalo-caudală a embrionului este însoțită și de plierea laterală. Drept urmare, regiunile caudale ale primordiilor pereche ale cordului se unesc, excepție făcând zonele situate cel mai caudal. Simultan se produce expansiunea tubului sub formă de potcoavă, cu formarea viitorului tract eferent și a regiunilor ventriculare. Astfel, cordul devine un tub continuu alcătuit dintr-un înveliș endotelial la interior și un strat miocardic la exterior. Sângele venos pătrunde prin polul caudal, iar la polul cranial tubul începe să pompeze sângele prin primul arc aortic în aorta dorsală. Tubul cardiac aflat în dezvoltare proiemina din ce în ce mai mult în cavitatea pericardică. Acesta rămâne inițial atașat de suprafața dorsală a cavității pericardice prin intermediul unei lame de țesut mezodermic denumită mezocard dorsal.În nici un moment al dezvoltării nu se formează un mezocard ventral. Ulterior mezocardul dorsal dispare, cu apariția sinusului pericardic transvers, care realizează legătura între cele două părți ale cavității pericardice.

Pe parcursul dezvoltării grosimea miocardului crește și celulele micardice secretă un strat gros de matrice extracelulară, bogat în acid hialuronic, care separa miocardul de endoteliu. Celulele mezoteliale de pe suprafața septului transvers formează proepicardul în apropierea sinusului venos și migrează pe suprafațacordului unde formează cea mai mare parte a epicardului. Restul epicardului este derivat din celulele mezoteliale cu originea în regiunea tractului eferent. Așadar, peretele tubului cardiac este alcătuit din trei straturi: endocardul, adică învelișul endotelial al inimii; miocardul, care formează peretele muscular si epicardul sau pericardul visceral, care acoperă exteriorul tubului cardiac. Acest strat extern este responsabil de formarea arterelor coronariene inclusiv a componentei endoteliale și musculare netede a pereților acestora. [1]

Arii cardiogenice secundare

În afara acestor arii primare, există alte surse de celule mezodermale, denumite arii cardiogene secundare, (câmpuri cardiogenice secundare) care participă la diferențierea asimetrică normală a tubului cardiac. Aceste arii sunt localizate în podeaua faringelui primitiv ce se prelungește în arcurile branhiale. Pentru că celulele provenite din ariile secundare să fie încorporate cu succes, este nevoie de prezența celulelor migrate din crestele neurale.

În timpul procesului de curbare, alungirea tubului cardiac primitiv se face prin adăugarea de material de la nivelul câmpurilor cardiogene secundare. S-a demonstrat că la formarea tractului de ejecție participă mezoderm nediferențiat de la nivelul faringelui primitiv – câmp cardiogenic secundar.

Studiul genelor localizate la nivelul acestor zone au evidențiat prezenta Nkx2.5 și Gata4 a căror expresie se regăsește și la nivelul câmpului cardiogenic primar.

În momentul în care precardiomiocitele se diferențiază pentru a forma teaca miocardică a tubului endocardic, ele sunt deja gata să se contracte. La nivelul joncțiunilor celulare premiocardice a fost depistată N-cadherina. Deoarece aceasta este o moleculă de adeziune dependentă de calciu și asociată cu sortarea celulară, se presupune că procesul de clivare a mezodermului lateral și de formare a cavității celomice depind de N-cadherina. Dacă funcția ei este perturbată, dezvoltarea cordului se oprește, iar miofibrilogeneza este inhibată.

Celulele cardiogene devin un compartiment separat în mezodermul lateral relativ omogen, la nivelul câmpurilor cardiogene bilaterale. Din celulele mezodermului cardiogen se formează două cordoane celulare pline, care se tunelizează rapid și astfel apar tuburile endocardice.

În urma cudării laterolaterale a discului embrionar, care are ca rezultat închiderea pereților trunchiului, se apropie cele două tuburi endocardice, iar posterior de ele se formează intestinul primitiv anterior.

În ziua 22 de viață intrauterină, cele două tuburi endocardice care deja se apropiaseră, vor fuziona, formând tubul cardiac primitiv, unic, situat pe linia mediană. Acesta este inițial fixat de pereții corpului embrionar atât anterior cât și posterior prin mezocardul ventral și dorsal. Acestea se vor resorbi ulterior, iar tubul cardiac primitiv va rămâne fixat doar de extremitățile sale.

Fig.1 Ariile cardiogene- reprezentare schematică

Din acest tub cardiac primitiv se va dezvolta o structură a peretelui cardiac – endocardul, urmând ca miocardul și epicardul să se diferențieze din mezenchimul splanhnopleural învecinat, formând placă mioepicardică.

Între endocard și placa epimiocardică apare gelatina cardiacă, bogată în mucopolizaharide. Inițial ea este acelulară, apoi este invadată de celule endocardice, care se dispun în rețea și formează cardioglia. Gelatina cardiacă conține circa 50 de proteine, dintre care menționăm: colagen, fibronectina, fibrilina, fibulina, factori de creștere.[3]

Formarea tubului cardiac primitiv rectiliniu

Inițial, tubul cardiac primitiv situat pe linia mediană este rectiliniu, prezentând două extremități: una cranială – arterială și una caudală – venoasă. Tubului cardiac primitiv i se descriu patru dilatații, care dinspre cranial spre caudal sunt: bulbul primitiv – din care pornesc două aorte ventrale, ventriculul primitiv, atriul primitiv și sinusul venos format din două coarne, drept și stâng, în fiecare vărsându-se câte 3 vene: ombilicală, vitelină și cardinală comună. [5]

Stadiul de „U” sau ansă cardiacă

După formare, urmează procesul de cudare, torsionare și diferențiere a tubului cardiac, proces care trece prin două etape. Nu este vorba de o simplă cudare ci de o modificare complexă a poziției și dimensiunilor diferitelor segmente ale tubului cardiac.

Modificările se realizează în ritmuri diferite pentru diferitele regiuni. Această modificare de poziție și aspect este însoțită în permanență de un intens proces de proliferare și diferențiere celulară, precum și de modificări de structură rezultate în urma proceselor de apoptoză. Simpla cudare a unui tub ar produce modificări identice pe ambele fețe ale tubului cudat. La interior, cudarea ar putea duce la strangularea lumenului. În procesul de cudare a tubului cardiac nu se întâmplă aceste lucruri.

Ca urmare a creșterii în lungime a tubului cardiac primitiv, în același timp cu dilatarea mai accentuată a regiunii bulboventriculare, tubul va lua forma literei „U” formând ansa cardiacă, convexă anterior și la dreapta.

Concomitent cu creșterea în lungime, are loc și creșterea în volum a celor 4 dilatații, creștere inegală mai ales la nivel bulboventricular. Această creștere în volum și dilatare a celor 4 părți ale tubului cardiac primitiv determină apariția între ele a unor zone îngustate: între bulb și ventricul șanțul bulboventricular sau strâmtoarea Haller iar între ventricul și atriu canalul atrioventricular.

Fig.2 Cudarea cordului-schema

Stadiul de „S” (cor sigmoideum)

Creșterea în dimensiuni a tubului cardiac într-o cavitate pericardică limitată ca dimensiuni va duce la modificarea aspectului tubului care ia forma literei „S” (cor sigmoideum). În această configurație, atriul primitiv este situat posterior și superior de porțiunea bulboventriculară. Posterior de atriu se va situa sinusul venos. Canalul atrioventricular va separa atriul primitiv și ventriculul primitiv. Prin septarea sa, canalul atrioventricular va da naștere ostiilor atrioventriculare drept și stâng.

Ventriculul primitiv va genera cea mai mare parte a ventriculului stâng. Bulbul cardiac va forma partea trabeculată a ventriculului drept și partea subostială a arterelor mari (conurile sau rădăcinile celor două artere mari). Trunchiul arterial (partea cranială a bulbului cardiac) va genera partea intrapericardică a acestor artere mari.[7]

Septarea cordului

Septarea cordului se produce concomitent pentru atrii și ventriculi.

Septarea atriului primitiv și a canalului atrioventricular

Pe versanții anterior și posterior ai canalului atrioventricular apar două proeminențe endocardice, care fuzionează pe linia mediană, formând septul intermediar. Acest sept împarte canalul în două orificii, viitoarele orificii atrioventriculare drept și stâng.

În același timp, pe peretele superior al atriului primitiv apare septul prim, de natură endocardică. El crește descendent, apropiindu-se de septul intermediar cu care însă nu fuzionează. Între septul prim și cel intermediar rămâne un orificiu, foramen primum, prin care cele două atrii comunică. La un moment dat, cele două septuri fuzionează și orificiul prim dispare dar în partea superioară a septului prim apare un nou orificiu numit foramen secundum. [9]

Aceste orificii sunt inițial înguste, cu aspect de ’’defileu’’. Celule derivate din endocard formează în principal mezenchimul pernițelor endocardice. În aceste pernițe ajung însă și celule provenite din epicard.

În tavanul atriului primitiv drept, la dreapta septului prim apare septum secundum. El crește spre septul intermediar cu care nu se unește și rămâne cu o margine concavă inferior, care va forma, împreună cu foramen secundum, un orificiu oblic de comunicare între cele două atrii, numit foramen ovale. Rolul acestui orificiu este de a scurtcircuita circulația pulmonară, sângele trecând din atriul drept în atriul stâng.

Septul prim va juca rol de valvă, împiedicând trecerea sângelui în sens invers. Această situație persistă până la naștere când, o dată cu prima respirație, crește presiunea din atriul stâng, septul prim se alipește de septul secund, iar cele două atrii devin complet separate. Marginea inferioară liberă a septului secund va deveni limbul fosei ovale.

După septarea atriului primitiv, ostiul sinoatrial, prin care sinusul venos comunică cu atriul primitiv, se deschide la nivelul atriului drept. Cornul stâng al sinusului venos se atrofiază, din partea sa proximala, care se deschide în atriul drept, rămânând sinusul coronar, iar din partea sa distală, vena oblică a atriului stâng (Marshall).

Cornul drept al sinusului venos, care se deschide în atriul drept prin ostiul sinoatrial, va fi încorporat treptat de acesta. Inițial, ostiul sinoatrial este mărginit de două valve, dreaptă și stângă. Ele vor fuziona în partea superioară formând septum spurium (septul fals). Valvula stânga involuează și se alipește de septul secund, participând la formarea acestuia. Valvula dreaptă va da naștere valvulei venei cave inferioare (valvula lui Eustachio) și valvula ostiului sinusului coronar (valvula lui Thebesius).

Septul fals va deveni, pe cordul adult, creasta terminală, căreia îi corespunde la exterior șanțul terminal. Cele două formațiuni, șanțul și creasta terminală, marchează la exterior respectiv interior, limita dintre cele două porțiuni ale atriului cu origini embriologice diferite, partea sinusală și cea atrială propriu-zisă.

În atriul stâng se vor vărsa, printr-un trunchi comun, venele pulmonare primitive, care aduc la inimă sângele din mugurii pulmonari. Prin creșterea atriului stâng, și acest trunchi venos va fi încorporat în atriul stâng împreună cu afluenții săi, făcând că peretele posterior al atriului stâng să fie de origine venoasă, ca și partea sinusală a atriului drept. Acest proces de înglobare a trunchiului comun venos pulmonar și a afluenților săi explică variantele anatomice în care venele pulmonare de aceeași parte se deschid printr-un orificiu comun în atriul stâng (varianta întâlnită mai frecvent pe stânga). [11]

Septarea ventriculului primitiv

Concomitent cu septarea atriului primitiv, pe peretele inferior al ventriculului primitiv apare o proeminență musculară, acoperită de endocard, care crește ascendent spre septul intermediar. Această proeminență va deveni partea musculară a septului interventricular, care nu ajunge până la septul intermediar. Astfel, între partea superioară a septului interventricular muscular și septul intermediar se delimitează temporar o comunicare între cei doi ventriculi, foramen interventriculare (orificiul interventricular). Acest orificiu va fi închis de către porțiunea membranoasă a septului interventricular, formată din fuzionarea septului intermediar cu porțiunea inferioară a septului spiral. [13]

Septarea bulbului arterial

Septul spiral se formează la rândul lui prin fuzionarea, la nivelul bulbului arterial, a două proeminențe endocardice, crestele bulbare dreaptă și stângă. Cranial, septul spiral va forma septul aorticopulmonar care va împărți trunchiul arterial primitiv în trunchi pulmonar către anterior și aortă ascendentă către posterior. Partea mijlocie a septului spiral va împărți bulbul primitiv în con arterial sau infundibul, din care va pleca trunchiul pulmonar și vestibulul aortic din care își are originea aorta ascendentă. Porțiunea caudală a septului spiral va participa la formarea părții membranoase a septului interventricular.

Trunchiul arterial primitiv va avea la origine patru valvule: anterioară, posterioară, dreaptă și stângă. Septul aorticopulmonar împarte valvele dreaptă și stângă în câte două jumătăți. În urma acestui proces, din cele patru valvule se vor forma câte 3 valvule semilunare la nivelul celor două ostii arteriale: pulmonar și aortic.

Cercetări recente au arătat că la formarea septului spiral participă și celule din materialul crestelor neurale de la nivelul mielencefalului. Ablația experimentală a acestora duce la anomalii de septare a ventriculului primitiv, a bulbului.[15]

Dezvoltarea miocardului

Miocardul se dezvoltă în jurul tubului cardiac primitiv, din mezodermul lateral splanhnopleural. Inițial, el se diferențiază într-o parte superficială, compactă și una profundă, spongioasă. În stratul spongios din ventriculi se formează trabeculele cărnoase și mușchii papilari, care se vor prinde prin cordaje tendinoase de marginile libere și fețele inferioare ale cuspidelor. Acestea se formează ca pliuri endocardice la nivelul orificiilor atrioventriculare.

Inițial, miocardul atrial se continuă cu cel ventricular.

Fig.3 Miocard la embrion de pui de 10 zile

În luna a doua de viață intrauterină, cardioglia formată din gelatina cardiacă se condensează și formează scheletul fibros al inimii, în regiunea canalului atrioventricular. Prin apariția scheletului fibros, miocardul atrial se separă complet de cel ventricular, care se va insera pe scheletul fibros. [17]

Studiile recente realizate pe embrioni de găină arată că miocardiogeneza are loc direct din epiblast. În același timp s-a observat faptul că hipoblastul intervine și el în diferențierea miocardului, deoarece epiblastul fără hipoblastul însoțitor nu se diferențiază spre miocard. Dacă hipoblastul este inductorul primar, această capacitate a sa dispare în stadiul de gastrulație la găină. Hipoblastului de la embrionii de găină îi corespunde la șoarece endoblastul anterior visceral. În continuare dezvoltarea miocardului poate fi indusă de endodermul anterolateral.

ANATOMIA DESCRIPTIVĂ ȘI CLINICĂ A CORDULUI

Inima este un organ toracic musculocavitar, intrapericardic, situat în mediastinul mijlociu. Are în principal funcția de pompă aspiro-respingatoare ce lucrează simultan pe două circuite aproape independente.Inima are și funcție endocrina-prin producerea unor polipeptide. Cordul are o autonomie specifică justificată prin prezența în structura sa a sistemului excitoconductor. În același timp este un organ sub control central (nervos și endocrin), perfect integrat în economia organismului și sub influența eficientă a marilor reflexe regulatoare. Nu în ultimul rând inima este un vast teritoriu de recepție farmacologic, cu receptori variați ce pot fi manipulați în mod specific.[20]

Inima se găsește în mediastinul mijlociu. Acesta este o regiune topografică delimitată astfel:

-anterior un plan frontal tangent la pericard.

-posterior un plan frontal care care trece posterior și tangent la bifurcația traheei, venele pulmonare și pericardul ce acoperă atriul stâng.

-superior un plan transversal ce trece prin vertebra T4 și unghiul sternal. Acest plan se găsește inferior de crosă aortei și crosa venei azigos.

-inferior mediastinul mijlociu este delimitat de convexitatea diafragmei, mai precis inima stă pe centrul tendinos diafragmatic.

-lateral mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi plămâni, pleure ce mulează cordul. [2]

Dincolo de această prezentare oarecum didactică trebuiesc precizate câteva lucruri în legătură cu mediastinul:

-mediastinul este o regiune topografică neomogenă ce conține organe variate solidarizate prin țesut conjunctiv. Acesta nu este un simplu țesut de legătură. El conține numeroase structuri de tip glomic și baroreceptori ce transformă mediastinul într-un spațiu sensibil la modificările de presiune și vibrații. În acest context precizăm că” balansarea” mediastinului declanșează mai ales dacă se produce rapid reflexe de tip “furtună vegetativă” ce pot duce la tulburări de ritm mergând până la stop cardiac. [19]

-mediastinul conține organe “de tranzit”în raport intim cu cordul. Modificările de volum sau temperatură ale acestora pot influența activitatea cordului.

-mediastinul prezintă spații declive ce pot fi sediul precoce al unor revărsate lichidiene.

Cordul este un organ cu o formă piramidală cu baza fixă situată posterior, la dreapta și superior.Axul lung este oblic spre stânga, inferior și anterior unind centrul bazei cu vârful cordului. Vârful este mobil atât în timpul contracțiilor cordului cât și funcție de poziție sau starea fiziologică a individului.

Configurație externă

Cordul are fața sternocostală, față pulmonară, față diafragmatică, margine dreaptă, bază și vârf.

Fața sternocostală este numită astfel datorită raportului sau cu sternul și coastele.

Pe acesta față se pot observa atât atriile (în treimea superioară) cât și ventriculii (în cele două treimi inferioare).Componenta ventriculară este reprezentată în cea mai mare parte de ventriculul drept și în mai mică parte de ventricului stâng, cei doi ventriculi find separați prin șanțul interventricular anterior (spunem că inima dreaptă este așezată anterior față de inima stângă). Prin sunt trec artera interventriculara anterioară și vena mare a inimii. Șanțul se termină la circa 1-2cm. în dreapta vârfului inimii, determinând pe marginea dreapta incizura vârfului inimii.

Ventriculul drept se prelungește superior și la stânga cu o regiune cu aspect conic numită infundibulul sau conul arterei pulmonare. Această regiune se continuă cu trunchiul arterei pulmonare.

Fig.4 Fata sternocostala a cordului la adult

Componenta atrială a feței sternocostale este ascunsă în cea mai mare parte de emergență celor două artere mari, aorta și pulmonara. Atriile sunt separate de ventriculi printr-un șanț circular incomplet anterior numit șanțul coronar. În jumătatea sa dreapta șanțul conține artera coronară dreapta și vena mică a cordului iar în jumătatea stânga conține artera circumflexă și sinusul coronar.[4]

Spre baza cordului pe fața sternocostală ajung două prelungiri atriale numite urechiușa dreapta și stângă. Urechiușele acoperea extremitățile anterioare ale șanțului atrioventricular și par a cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta și pulmonară. Întregul ansamblu este cunoscut sub numele de” corona cordis”. În corona cordis artera aorta este la dreapta și posterior iar artera pulmonară la stânga și anterior. Aceste vase dau senzația că se răsucesc apoi unul în jurul celuilalt.

Fața pulmonară este reprezentată numai de o mare parte din ventriculul stâng. Această față mai este numită și marginea obtuză a cordului (margo obtusis). Numele de față pulmonară se datorează raportului intim cu fața mediastinală a plămânul stâng pe care (inferior de hil) lasă impresiunea cardiacă. [6]

Fața diafragmatică este orizontală și se sprijină pe centrul tendinos al diafragmei. Este formată în cea mai mare parte de către ventriculul stâng și în mai mică parte de către ventriculul drept. Cei doi ventriculi sunt separați prin șanțul interventricular posterior prin care trec artera interventriculara posterioară și vena medie a cordului. Pe fața diafragmatică locul în care șanțul coronar se intersectează cu șanțul interventricular posterior se numește crucea cordului ( crux cordis).

Procentul în care unul sau altul dintre ventriculi iau parte la formarea fețelor cordului este foarte variabil. Nu de puține ori repartițiile procentuale sunt mai echilibrate sau procentajele chiar inversate față de situațiile descrise.

Fig.5 Fata diafragmatica a cordului

Marginea dreaptă separă spre partea dreapta față sternocostală a ventriculului drept de fată diafragmatică a aceluiași ventricul. Este mai evidentă la cadavru decât la omul viu. Începe în dreptul venei cave inferioare și se termină la vârful cordului, fiind întreruptă de incizura vârfului cordului. La nivelul acestei incizuri șanțurile interventriculare se pot continua unul cu celălalt iar arterele interventriculare se pot anastomoza.

Există o confuzie între noțiunea anatomică și cea radiologică de margine dreapta. Radiologic marginea dreapta este segmentul atrial cuprins între terminațiile celor două vene cave, pe radiografia toracică de față.

Baza cordului este reprezentată în cea mai mare parte de fața posterioară a atriului stâng în care se varsă cele patru vene pulmonare și în mai mică măsură de partea sinusala a atriului drept.Limita dinte cele două atrii se identifică cu greutatae și poartă numele de sunt interatrial.[8]

Configurația internă a cordului

Atriul drept

Atriul drept are un aspect globulos.Prezintă o prelungire anterioară numită urechiușa drepta.În atriul drept se termină vena cavă superioară, vena cavă inferioara , sinusul coronar, venele anterioare și venele mici ale cordului . Orificiul venei cave inferioare este străjuit anterior de o valvulă semilunară incompletă. Valvula deținea în viața intrauterină rolul de a dirija sângele venos spre comunicarea interatriala. Spre posterior valvula venei cave inferioare fuzionează uneori cu valvula sinusului coronar. Aceasta din urmă este reprezentată de o plică endotelială ce acoperă parțial, inferior și la dreapta ostiul sinusului coronar, limitând refluxul sângelui venos în sinus.

Septul interatrial este de fapt peretele posterolateral al atriului drept ( atriul drept este situat anterior și la dreapta față de atriul stâng). În partea inferoposterioara a septului, la distanță de orificiul atrioventricular se observă o depresiune numită fosa ovală. Suprafața sa este mai subțire decât restul septului interatrial și este în mod cert un rest al septului prim interatrial. Uneori, mai frecvent în partea superioară a fosei există o mică comunicare interatriala, sub forma unui orificiu tăiat oblic în grosimea septului. Aspectul oblic al orificiului face ca presiunea intraatriala să-l țină închis, astfel încât prezența sa la dimensiuni mici nu are semificatie hemodinamică.

Gaura ovală numită și fereastra ovală este un defect septal interatrial la nivelul fosei ovale.

Fosa ovală este delimitată superior, posterior și inferior de o margine proeminența numită istmul sau limbul fosei ovale. Uneori valvula venei cave inferioare ajunge până la brațul inferior al limbului fosei ovale. Limbul reprezintă marginea septului secund.[10]

Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece în multe descrieri sau reprezentări, atriul este configurat superior de ventricul . În realitate atriul drept este mai mult posterior decât superior față de orificiul atrioventricular drept, iar planul orificiulul tricuspid se găsește pe peretele anterior al atriului.

Pe podeaua atriului drept cornul stâng al valvulei venei cave inferioare fuzionează uneori cu valvula sinusului coronar ( aceste valvule au origine embriologică comună în valvula dreapta a valvei sinusului venos primitiv) alteori se continuă cu extremitatea anterioară a limbului fosei ovale.

Cornul drept al valvulei venei cave inferioare indică zona din care începe o proeminență musculară cu aspect de cută circulară numită creasta terminală. Aceasta creastă musculară reprezintă de fapt limita între cele două teritorii ale atriului drept: peretele atrial cu aspect neted provine din sinusul venos iar peretele atrial pe care se găsesc fasciculele musculare ce formează mușchii pectinati provine din atriul primitiv. Mușchii pectinati pătrund și în urechiușa dreapta.

În atriul drept podeaua mai are o regiune importantă, plată, cuprinsă între originea cuspidei septale a orificiului tricuspid, ostiul sinusului venos și baza septului interatrial. Când subendocardic există și se palpează tendonul lui Todaro la baza septului interatrial, regiunea se numește trigonul lui Koch și delimitează zona în care se găsește nodulul atrioventricular (în unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei regiuni vine dinspre crux cordis artera nodulului atrioventricular. (Tendonul Todaro este o structură fibrocartilaginoasa , inconstanta , subendocardica de 0,5-1cm lungime și 1-2 mm grosime ce se întinde de la vârful trigonului fibros drept și se îndreaptă spre orificiul venei cave inferioare, la care însă nu ajunge epuizându-se în spațiul subendocardic. Uneori corespunzător acestei structuri există o trabecula musculară ce prelungește brațul inferior al limbului fosei ovale, și care preia numele de tendon Todaro.)[12]

Sinusul aortic non coronarian, împreună cu centrul fibros al inimii(trigonul fibros drept) ridică în atriul drept o proeminență numită torusul aortic.

Comisura dintre cuspidele septală și anterioară ale valvei tricuspide ( uneori numai originea cuspidei septale) împarte partea membranoasă a septului interventricular (pars membranaceea septi) în două segmente:

– segmentul superior (inconstant), aparține atriului drept și formează septul membranos atrioventricular. Acest sept separa atriul drept de vestibulul aortei (ultima parte a compartimentului de ejecție al ventriculului stâng). Dimensiunea sa este de circa 0,5cm. pătrați.

– segmentul inferior aparține ventriculului drept și formează septul membranos interventricular. Acest sept se găsește imediat sub inelul orificiului tricuspid , are circa 0,5 cm. pătrați în suprafața și separă ventriculul drept de vestibulul aortei.[14]

Ventriculul drept

Comparând aspectul celor doi ventriculi observăm că în timp ce ventriculul stâng are aspectul unui con cu vârful în jos și prin masivitatea și simetria lui pare principalul element arhitectonic în structura inimi, ventriculul drept are o aparentă mai puțin masivă, este mai asimetric și pare înfășurat pe partea dreapta și anterior de ventriculul stâng.

Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau posteroseptal și un perete septal.

Fig.6 Sectiune prin cavitatile cordului

Cavitatea ventriculului drept începe de la inelul atrioventricular, coboară până aproape de vârful inimii și se termină apoi anterioro-superior și la stânga cu conul de origine al arterei pulmonare. Respectând acest aspect general, cavitatea ventriculului drept este subîmpărțita într-un compartiment inițial de primire sau de recepție a sângelui și un compartiment distal de evacuare a sângelui ventricular. În compartimentul de recepție pereții ventriculari sunt acoperiți cu trabecule musculare.

Asupra rolului acestor trabecule opiniile nu converg în literatură de specialitate, oscilând de la premiza că ele încetinesc curgerea sângelui până la supoziția că ele măresc minutvolumul. Pornind de la noțiuni de filogeneza noi credem că merita amintit rolul inițial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminară a sângelui în ventriculul unic, împiedicând astfel amestecarea sângelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricameral. Credem de asemenea că nu este lipsită de interes asemănarea dispoziției acestor trabecule cu barele de contravântuire din structura turnului Effel, bare care unesc nervurile stâlpilor de rezistență. Sugerăm astfel, prin comparația cu un element arhitectural că procesele evolutive au implicat trabeculele într-o structură de rezistență a cordului ce solidarizează bazele mușchilor papilari cu vârful și pereții cordului. În acest fel forțele ce se aplică asupra planului ventil al cordului se transmit prin cordajele tendinoase și mușchii papilari la rețeaua trabeculara și își găsesc punctul de sprijin dar și originea în miocardul de lucru.

Compartimentul de evacuare are pereții netezi și are o formă conică, de unde și numele sau de conul arterei pulmonare. Embriologic acest segment este o parte din bulbul cardiac iar asupra faptului că are pereții netezi părerile sunt unanime- acest aspect crește viteza sângelui la ieșirea din ventricul.

Limita dintre compartimentul de recepție și cel de evacuare poate fi conturată astfel: marginea inferioară a cuspidei anterioare, mușchiul papilar anterior și o trabecula musculară proeminenta în partea inferioară a septului interventricular , numită trabecula septomarginala. Distal aceasta trabecula se desprinde de pe sept și ajunge ca o punte la baza mușchiului papilar anterior devenind bandeleta moderatoare. În grosimea trabeculei septomarginale se găsește ramura dreapta a fasciculului Hiss.

În privința rolului bandeletei moderatoare noi sugerăm implicarea acesteia în omogenizarea contracției celor doi ventriculi.

Dată fiind importanta defectelor septale ventriculare considerăm oportună explicarea unor termeni întâlniți în literatura clinică de specialitate:

-septul membranos interventricular este așa cum am precizat la atriul drept un segment din pârș membranaceea septi cu suprafața de circa 0,5cm. pătrați situat imediat inferior de comisura dintre cuspida anterioară și cea septala.

-sept trabecular este partea din septul interventricular situată inferior și posterior de trabecula septomarginala și acoperită bineînțeles de trabecule musculare. Corespunde compartimentului de recepție a sângelui în ventriculul drept.

-septul conal aparține compartimentului de ejecție al ventriculului drept, se găsește deasupra trabeculei septomarginale și corespunde treimii anterioare a crestei septului interventricular pe care este așezat conul arterei pulmonare.

Mușchii papilari sunt proeminente musculare relativ conice, unice sau multiple, cu baza fixată pe unul dintre pereții ventriculari. Vârful lor reprezintă originea unor formațiuni numite foarte sugestiv corzi tendinoase. [16]

Acestea se prind cu extremitatea opusă pe cuspidele atrioventriculare (de unde și numele de corzi tendinoase adevărate).

În ventriculul drept mușchii papilari prezintă o mare variabilitate cu privire la număr, dimensiuni , poziție și dispoziția cordajelor tendinoase.

Corespuzator peretelui ventricular anterior, cel mai frecvent există un mușchi papilar anterior unic, ușor de recunoscut prin faptul că la baza sa se termină bandeleta moderatoare și nu rareori mușchiul este menținut în poziție prin prezența unor cordaje tendinoase false ( în sensul că acestea nu se însera pe cuspide ci solidarizează mușchiul cu pereteii anterior sau septal).

Corespunzător peretelui posteroseptal se descrie clasic un singur mușchi papilar posterior. În cazurile când acesta există cu adevărat este un mușchi voluminos, cu vârful ramificat. Nu de puține ori întâlnim însă un grup papilar posterior, format din doi sau trei mușchi papilari , având bazele unite sau separate. Nu reprezintă o surpriză situația în care papilarul posterior lipsește iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se însera direct sau prin mici proeminente conice pe pereții ventriculari septal și posterior .

Aparținând peretelui septal destul de rar există un mușchi papilar septal bine individualizat.

Cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzătoare se însera direct pe septul interventricular unde uneori una sau două mici proeminente conice sugerează prezența unor mușchi papilari. Când prima dintre aceste mici proeminente musculare este mai voluminoasă se numește mușchi papilar conal.

În partea anterosuperioara a peretelui septal, între ostiul tricuspid și cel pulmonar, miocardul ventricular ce mulează anterior inelul aortic, proemina în cavitatea ventriculului drept sub forma crestei supraventriculare.

Valva tricuspidă este formată dintr-un inel atrioventricular, cuspide, cordaje tendinoase și mușchi papilari. Ansamblul acestor structuri funcționează unitar, asigurând curgerea unidirecțională a sângelui dinspre atriu spre ventricul. Vechii anatomiști numeau foarte frumos aspectul atrial al valvei “ vide supra” iar aspectul ventricular al valvei “ vide infra”.

Orificiul tricuspid are circumferința de 8-11cm.

Inelul atrioventricular separa atriul drept de ventriculul drept. Deși am fi tentați sa considerăm că inelul este așezat într-un plan frontal , în realitate el este așezat într-un plan oblic între planul frontal și cel sagital și reprezintă peretele anterior al atriului drept. Structural – clasic spunem că orificiul atrioventricular este format dintr-un inel atrioventricular pe care se însera cuspidele valvulare. În realitate acest inel nu are o unitate structurală.

În cea mai mare parte a sa, reprezintă locul în care axul conjunctiv al cuspidelor se pierde în miocardul atrial și ventricular. În vedere atrială inelul este indicat de o linie circulară unde endocardul atrial se continua cu cel al cuspidelor. Această linie circulară, ce practic reprezintă originea cuspidelor, trece la nivelul septului interventricular peste partea membranoasă a septului și o subîmparte în sept atrioventricular și sept membranos interventricular.[18]

Uneori cornul posterior și cornul anterior drept al trigonului fibros posterior se prelungesc cu fascicule de țesut conjunctiv fibros în inelul atrioventricular. Aceste fascicule se numesc fila coronaria. Este posibil ca țesut lor conjunctiv fibros sa devină țesut conjunctiv dens sau chiar se transforme parțial în cartilaj. Fila coronaria nu descriu un traseu complet în inelul atrioventricular ci un inel fragmentat.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: anterosuperioara (sau pe scurt anterioară), septala și inferioară ( aceasta corespunde fetei diafragmatice și mai este numită și cuspida posterioară). Aspectul și numărul cuspidelor este însă foarte variabil. Ele pot avea pe marginea liberă una sau mai multe incizuri ce separa între ele “lobuli valvulari”. Există de obicei o comisură anteroseptala ( ce divide septul membranos), o comisură inferoseptala și o comisură anteroinferioara.

Dacă decupam cuspidele de pe inel observăm că ele formează un val membranos continuu.Aceasta continuitate este marcată de incizuri mai adânci care definesc comisurile și de incizuri mai puțin adânci care separa lobuli valvulari. Altfel spus, comisurile nu sunt zone de întrerupere ci de continuitatae unde însă vălul membranar are dimensiuni mai reduse.

Unei cuspide i-se descriu: o bază (zona bazală), o margine liberă, densă (rugoasa) și între acestea o zonă intermediară translucidă sau “clară”.

Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, după locul în care se însera:

cordaje pentru marginea liberă, pentru zona clară, pentru zona bazală, pentru zona comisurală. Există și cordaje false care pleacă de pe peretele posterior imediat sub originea cuspidei și se însera în partea bazală a cuspidei posterioare. Mai există și cordaje false care leagă mușchii papilari de pereți sau cordaje false foarte subțiri care unesc diferite porțiuni de perete ventricular. De pe papilarul anterior corzile tendinoase se distribuie în general cuspidei anterioare și posterioare. De pe papilarul posterior corzile tendinoase se distribuie în general cuspidei posterioare și septale. De pe sept corzile tendinoase ajung la cuspida septala și anterioară.

Dacă privim valva funcțional, cuspidele anterioară și posterioară sunt atașate și solidare pereților mobili ai ventriculului drept, reprezentând partea așa zis “murală” a valvei, pe când cuspida septala este atașată și solidara peretelui relativ imobil- septul interventricular. Aceastsa dihotomie a arhitecturii valvulare merită luată în considerație atât în aprecierile fiziologice cât mai ales în procedeele chirurgicale.

Valva trunchiului pulmonar este formată din trei valvule semilunare care se prind cu marginea fixă pe un inel valvular.(Unii autori numesc și valvulele semilunare cuspide sau incorect tradus din limba engleză “cuspe”. De fapt în latină cuspid înseamnă “ în formă de cuib” și numele se potrivește mai mult valvulelor semilunare.În tradiția europeană însă se folosește denumirea de cuspida mai mult pentru valvulele atrioventriculare).

Valva pulmonară separa compartimentul de ejecție al ventriculului drept

(conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare și împiedica reîntoarcerea sângelui în ventricul.

Valvulele semilunare sunt : una anterioară și două posterioare- dreapta și stânga. Fiecare valvula limitează împreună cu peretele trunchiului pulmonar un spațiu cu aspect de cuib de rândunică numit sinus valvular. La jumătatea marginii libere a fiecărei valvule se găsește de obicei un mic nodul valvular, care împarte marginea liberă în două jumătăți numite lunule.

Inferior de fiecare comisură se găsește câte un spațiu subcomisural triunghiular-drept, stâng și posterior. Aceste spații sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce conțin o mare cantitate de țesut conjunctiv fibros și elastic. Prin intermediul lor inelul pulmonar este ancorat de miocardul infundibular.

Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule scurte de țesut conjunctiv dens.Acest țesut realizează o adevărată ”simfiza aortico-pulmonara” ce solidarizează spațiul subcomisural dintre sinusurile pulmonare posterioare cu spațiul subcomisural dintre sinusurile aortice coronariene. Aceasta simfiza aortico-pulmonara este numită în multe tratate tendonul infundibular sau ligamentul conal.[6]

Atriul stâng

Are un aspect interior marcat de originea sa embriologica: cea mai mare parte se formează prin incorporarea venelor pulmonare. În consecință va avea pereții netezi. Numai o mică parte provine din atriul primitiv. Această parte este reprezentată de auriculul stâng împreună cu un mic teritoriu vecin. În consecință prezintă rari mușchi pectinati și câteva fascicule musculare ce pătrund în urechiușa stânga.

Atriul stâng este parțial acoperit de atriul drept față de care se găsește posterior și la stânga. În acest fel se explică de ce atriul stâng formează peretele posterior al sinusului transvers pericardic. Mai precizăm aici un alt raport cu mare importanță clinică și anume raportul posterior al atriului stâng cu esofagul toracic. Cavitatea atriului stâng are un aspect globulos, septul interatrial reprezentând partea dreapta a peretelui anterior atrial. Septul interatrial este așezat oblic între planul frontal și cel sagital. Pe sept se găsește o cută endocardică cu aspect falciform (concav) numită valvula fosei ovale-falx septi. Aceasta”valvula” are concavitatea îndreptată spre anterior . Dacă transiluminam septul interatrial observăm că falx septi se găsește anterior de fosa ovală fapt ce sugerează orientarea oblică spre anterior a orificiului secund prin peretele interatrial în viața intrauterină.

Pe peretele posterior al atriului stâng se deschid venele pulmonare prin patru orificii așezate în două perechi. Destul de frecvent orificiile de aceeași parte pot fuziona. Mai rar pot fuziona și orificiile din partea opusă.

La unirea peretelui anterior cu cel lateral se găsește comunicarea cu auriculul stâng (urechiușa stânga).[11]

Baza atriului stâng este formată în cea mai mare parte de orificiul atrioventricular stâng.

Ventriculul stâng

Iată câteva observații cu privire la aspectul intern al ventriculului stâng:

-pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite parțial în sept, aceste trabecule pornesc de la vârf și se termină în rădăcina aortei.

O astfel de dispoziție sugerează că rădăcină aortei devine solidara prin intermediul sistemului trabecular septal cu dinamica vârfului cordului.

-reteaua trabeculara la vârful cordului este extrem de bine reprezentată, că o rețea de legătură pe deoparte între bazele mușchilor papilari și pe de altă parte între papilari, vârful și pereții ventriculului.

-probabil cu aceeași funcție ca în ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile exercitate pe inelul mitral de-a lungul cordajelor tendinoase și mușchilor papilari spre vârful și pereții inimii.

-in sfârșit o ultimă observație este aceea că inelul aortic și inelul mitral sunt solidarizate prin intermediul cortinei aortice și continuității mitro-aortice (vom reveni cu descrierea).[9]

În concluzie aceste observații anatomice contribuie la explicarea unui aspect al dinamicii ventriculare: în timpul contracției ventriculare se micșorează atât diametrul transversal al ventriculului ( prin contracția fibrelor circulare ale miocardului) cât și diametrul longitudinal ( prin coborârea planului ventil al inimii-plan din care fac parte și cele două orificii).

Dacă secționam transversal cordul la nivel ventricular, se observă că ventriculul drept pare înfășurat peste ventriculul stâng.

Ventriculul stâng ocupa pe fata sternocostală a inimii o suprafață mai mică decât ventriculul drept, pe fata diafragmatica o suprafață mai mare decât ventriculul drept iar fata pulmonara (sau marginea obtuza a cordului ) este reprezentată în întregime de ventriculul stâng.

În ventriculul stâng există doi mușchi papilari- anterior și posterior. În realitate de multe ori este vorba despre un grup papilar anterior și unul posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai puțin reunite prin baze și ramificate spre vârf. Cordajele tendinoase ce pleacă de pe vârfurile mușchilor papilari se însera pe ambele cuspide ale orificiului mitral.

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: cuspida anteromediala (sau pe scurt anterioară), este numită în clinică și marea cuspida mitrală.

Datorită raporturilor sale cu rădăcina aortei este foarte sugestivă denumirea de cuspida aortică.

Cea de a doua cuspida este dispusă posterolateral și numită pe scurt cuspida posterioară. Solidaritatea sa în dinamica cu peretele ventricular îi îndreptățește numele de cuspida murală.

Marginea liberă a cuspidei anterioare împreună cu regiunea din septul interventricular care se opune acestei margini delimitează un orificiu ce subîmparte cavitatea ventriculară într-un compartiment inferior de recepție (cu pereți neregulați datorită prezenței trabeculelor musculare ) și un compartiment superomedial de ejecție (cu pereții netezi). În partea sa terminală compartimentul de ejecție își schimbă direcția spre dreapta și superior iar endocardul sau practic mulează treimea medie a crestei septului interventricular. Această ultimă porțiune a compartimentului de ejecție, cu o podea aproape transversală, situată imediat sub inelul aortic își justifica numele de vestibul aortic.[17]

Valva atrioventriculara stânga, bicuspida sau mitrala (complexul valvular

mitral) împiedica revenirea sângelui în atriul stâng și este formată din: inelul atrioventricular stâng, cuspida anterioară și cea posterioară, cordajele tendinoase și mușchii papilari anterior și posterior.

Orificiul mitral are circumferința de 7-9cm.

Inelul atrioventricular este situat în dreptul unui pliu circular unde în “vide supra” endocardul atrial se continua cu endocardul celor două cuspide. Segmentul acestui pliu situat în unghiul dintre aorta și atriul stâng, la baza cortinei aortice, definește continuitatea mitroaortica.

În profunzimea acestui pliu circular, similar cu situația întâlnită la tricuspida, conjunctivul din axul cuspidelor diverge în miocardul atrial și ventricular realizând astfel cea mai mare parte a inelului atrioventricular. Inelul mitral are însă în structura sa și fila coronaria (vezi inelul tricuspid). Din cornul anterior al trigonului fibros stâng există uneori o fila coronaria anterioară, scurtă. Din cornul posterior stâng al aceluiași trigon pleacă o fila coronaria ce pătrunde în continuitatea mitroaortica unde se întrepătrunde cu filă coronaria ce pleacă din trigonul drept. (fila coronaria ale continuității mitroaortice).Din cornul posterior al trigonului drept pleacă o fila coronaria posterioară spre jumătatea posterioară a inelului mitral. În acest fel la baza cortinei aortice, în continuitatea mitroaortica, inelul mitral este bine definit și elastic.[5]

Ca și în partea dreapta, fila coronaria nu circumscriu întregul inel mitral.

Aspectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil. Cuspida anterioară este mai mare, semicirculară cu incizuri mici și inconstante. Cuspida posterioară este mai mică și are două incizuri aproape constante, ce o subîmpart în trei lobuli.

Corzile tendinoase ce pleacă de pe un mușchi papilar se însera dominant pe cuspida corespunzătoare, dar ajung și pe cuspida opusă.

Mușchii papilari sunt reprezentați după cum am văzut mai degrabă de grupuri papilare, anterior (cu originea pe peretele sternocostal) și posterior (cu originea pe peretele diafragmatic).

Valva aortică se găsește la limita dintre vestibulul aortei și aorta ascendentă. Ea împiedica întoarcerea sângelui în ventriculul stâng. Este o structură complexă formată din trei valvule semilunare și un inel fibros pe care acestea se însera.

Valvulele semilunare, două anterioare-stinga și dreapta și una posterioară delimitează împreună cu peretele aortic sinusurile aortice. Cea mai fericită denumire pentru sinusurile aortice este în funcție de originea arterelor coronare. Astfel există un sinus coronarian drept, un sinus coronarian stâng și un sinus posterior noncoronarian. La fel ca la valva pulmonară, și aici există noduli și lunule. Limita superioară a sinusurilor este marcată de o proeminență a peretelui aortic numită creasta supravalvara.

Ostiile arterelor coronare (orificiile de origine) se găsesc în partea superioară a sinusurilor, frecvent sub creasta supravalvara dar poziția și numărul acestor orificii poate fi variabil.

Inelul aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive în peretele aortic în dreptul căreia se însera marginea fixă a fiecărei valvule semilunare. El nu are aspectul unui cerc ci este format din trei segmente de cerc, concave superior și reunite la nivelul unor comisuri valvulare (și valvulele semilunare se reunesc formând un unghi deschis inferior la nivelul acestor comisuri). Forma sa este descrisă în general ca sinuoasa sau crenelata. Foarte sugestivă pentru inelul aortic este comparația cu o coroană cu trei vârfuri, vârfurile fiind reprezentate de comisuri.

Fiecare sinus aortic bombează spre exterior asfel încât originea aortei poate fi identificată prin prezenta dilataților sinusale. Ansamblul acestor dilatații formează bulbul aortei. Bulbul este situat deasupra inelului aortic.

Valva aortică se găsește într-o regiune mai largă, cu structuri intricate care este denumită foarte inspirat rădăcina aortei.

Sub fiecare comisură există un spațiu subcomisural membranos (spațiile intervalvulare ale lui Henle), cu aspect triunghiular. Există trei astfel de spații prin intermediul cărora inelul aortic se leagă de structurile vecine:

– între sinusul coronarian drept și sinusul noncoronarian există spațiul subcomisural drept reprezentat de pârș membranaceea septi. Aceasta leagă inelul aortic de teimea mijlocie a crestei septului interventricular. Fibrele sale conjunctive, după un scurt traect se pierd în grosimea miocardului septal. Pe partea externă a septului membranoas se găsește așa cum am arătat deja, comisura anteroseptala a valvei tricuspide. Aceasta comisură împarte spațiul intervalvar Henle drept într-o regiune superioară numită septul atrioventricular și o regiune inferioară numită septul membranos interventricular. În baza acestui sept, ajung subendocardic fibre musculare ce continua trabeculele absorbite în peretele septal al ventriculului stâng.

– Între sinusul coronarian drept și cel coronarian stâng se găsește spațiul subcomisural anterior. Această structură membranoasa leagă inelul aortic de creastă septului interventricular. Pe fața sa externă un fascicul de țesut conjunctiv dens (simfiza aortico-pulmonara) leagă rădăcina aortei de inelul pulmonarei.

– Între sinusul coronarian stâng și cel noncoronarian spațiul membranos subcomisural stâng se numește septul intervalvar-cortina aortica și se termină inferior la continuitatea mitro-aortica, corespunzând părții mijlocii a cuspidei anterioare mitrale. Practic cortina aortică solidarizează inelul aortic cu cel mitral.

Aceste structuri membranoase subcomisurale solidarizează inelul aortic la septul interventricular și inelul mitral.[20]

Nu este descris în tratatele de specialitate, dar inelul aortic însuși se leagă prin tracturi conjunctive, în părțile sale inferioare de creastă septului interventricular. Aceste tracturi se pierd rapid în grosimea miocardului. Uneori tracturile conjunctive pot suferi transformări fibrocartilaginoase.

Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de lucru prin intermediul celor două trigoane fibroase ce aparțin scheletului fibros al inimii: sinusul coronarian stâng este mulat de trigonul fibros stâng și prin intermediul sau aorta este fixată la ventriculul stâng și la inelul mitral.Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul fibros drept. Prin intermediul sau aorta este fixată de treimea posterioară a crestei septului interventricular,de inelul mitral și de cel tricuspidian.

În concluzie merită sa subliniem faptul că majoritatea componentelor scheletului fibros înconjoară de fapt originea aortei. Altfel spus rădăcina aortei este o regiune integrativă,ce solidarizează și face sa lucreze împreună atât structurile prin care sângele intra în inima cât și cele prin care sângele părăsește inima.

STRUCTURA CORDULUI

Vom prezenta în acest capitol epicardul și endocardul, miocardul de lucru, scheletul fibros al inimii și țesutul excitoconductor.

Epicardul este de fapt lama viscerală a pericardului seros. Histologic este un mezoteliu. Spațiul subepicardic conține țesut conjunctivo-adipos

( subepicardic se pot forma depozite adipoase ce uneori ajung la dimensiuni impresionante, mai ales de-a lungul vaselor coronare), conține terminații nervoase libere (epicardul are numeroși receptori pentru durere) și vase limfatice.

Endocardul este de fapt continuarea endocardiaca a endoteliului marilor vase ce pleacă și vin la inima. Și în cazul sau există un spațiu subendocardic, cu un conținut asemănător celui subepicardic, în plus remarcăm aici celule ale țesutului excitoconductor și fibre musculare subendocardice și prezența țesutului conjunctiv lax. Valvele atrioventriculare sunt de fapt pliuri endocardice ce acoperea pe ambele fete o lamă de țesut conjunctiv fibros-lamina fibrosa.Ca și epicardul și endocardul este bine inervat senzitiv.

Miocardul atrial este mai subțire decât cel ventricular. Este format din fibre musculare superficiale și fibre musculare profunde. Fibrele superficiale realizează un sistem de anse ce solidarizează cele două atrii. Fibrele musculare profunde sunt proprii fiecărui atriu.

În legătură cu organizarea miocardului ventricular există numeroase opinii în literatură de specialitate, nici una însă suficient de bine argumentata. Se acceptă în mare că există un strat superficial ce trece de la un ventricul la altul și care la vârful inimii se răsucește și pătrunde în profunzime, formând vortex cordis. Există un strat muscular mijlociu bine reprezentat în ventriculul stâng.

Exita și un strat muscular profund specific fiecărui ventricul. Aceasta clasificare este însă foarte departe de a epuiza subiectul ahitecturii miocardice.

Scheletul fibros al inimii este un ansamblu de structuri ce au în comun faptul că în componenta lor există o mare cantitate de țesut conjunctiv fibros. Multe dintre aceste structuri pot suferi transformări scleroase, cartilaginoase sau osoase. Părți ale acestui sistem sunt definite însă că membranoase sau cartilaginoase.[21]

Reprezentând un teritoriu fibros dens și necontractil scheletul fibros este considerat clasic drept un punct de sprijin pentru inserția miocardului. Probabil însă că implicarea sa în fiziologia cordului este mult mai largă.

Scheletul fibros cuprinde: inelele atrioventriculare, inelele arteriale pulmonar și aortic, spațiile subcomisurale situate inferior de aceste inele, septurile membranoase interventricular și atrioventricular,tendonul Todaro, tendonul conului arterial, trigonurile fibroase stâng și drept.

Tratatele de specialitate de specialitate descriu numeroase roluri pentru scheletul fibros. Scheletul fibros:

-“asigură discontinuitatea electrică dintre atrii și ventricule

-reprezinta un teritoriu de inserție pentru miocardul ventricular

-mentine poziția inimii în interiorul pericardului

-reprezinta o bază stabilă dar deformabila pentru fixarea valvelor cardiace.”

În opinia noastră, aceste afirmații extem de analitice exclud însă privirea sintetică, generală: scheletul fibros, dincolo de a fi o simplă schela de susținere este un anasamblu integrator pentru anatomia cardiacă ce participă la menținerea unității funcționale a cordului.[11]

Am prezentat până acum, când am descris orificiile cordului, multe dintre componentele scheletului fibros. În continuare le vom prezenta pe următoarele, pentru a trece în revistă toate structurile componente ale scheletului fibros.

Trigonurile fibroase stâng și drept sunt mase de țesut conjunctiv fibros ce mulează rădăcina aortei.

La alte mamifere – și cel mai sugestiv este la porc, trigonurile fibroase sunt de fapt cartilaginoase, foarte bine formate și structurate că trigonuri.

La om aspectul or este variabil având grade diferite de structurare și conturare. Ele pot suferi modificări scleroase, cartilaginoase sau osoase.

Trigonul fibros stâng mulează la exteriorul aortei baza sinusului coronarian stâng. Când este bine structurat are un corn anterior drept ce merge către simfiza aortico-pulmonara, un corn posterior ce pătrunde în continuitatea mitro-aortica și un corn anterior stâng ce se continua cu filă coronaria în partea anterioară a inelului mitral.

Trigonul fibros drept (corpul fibros central al inimii) mulează baza sinusului aortic noncoronarian. Este mai mare decât cel stâng, mult mai bine conturat și are o suprafață de circa 1cm. pătrat și o grosime de 3-5mm. Sinusul noncoronarian împreună cu trigonul drept determina o proeminență a peretelui atriului drept în cavitatea atrială numită torus aortic.

Când este bine structurat trigonul are un corn posterior ce se prelungește pe treimea posterioară a crestei septului interventricular. De la vârful acestui corn pleacă în general fila coronaria ce pătrund în partea posterioară a inelului mitral. Uneori cornul posterior se dedublează și trimite și o prelungire dreapta ce formează fila coronaria pentru partea posterioară a inelului tricuspid.

Cornul anterior stâng pătrunde în continuitatea mitroaortica (am descris la inelul mitral). Cornul anterior drept, mulează partea superioară a septului membranos și se continua cu filă coronaria pentru partea anterioară a inelului tricuspid ( aceasta “fila” este numai rareori identificabilă macroscopic).[9]

În vecinătatea cornului posterior al trigonului drept, subendocardic, pe podeaua atriului drept (prelungind spre anterior extremitatea superioară a valvei sinusului coronar), se poate palpa uneori o mică proeminentă de 3-4mm lungime și 1-2mm grosime , cu structura fibroasa densă sau cartilaginoasa numită tendonul Todaro.Uneori prezența sa este marcată de o trabecula ce continua cornul inferior al limbului fosei ovale și care preia numele de tendon Todaro. Este inconstant însă este celebru pentru participarea sa la delimitarea trigonului Koch (vezi atriul drept).

Când nu există tendonul Todaro delimitarea trigonului în care este localizat nodulul atrioventricular se face astfel:

-comisura dintre cuspida anterioară și cea septala

-orificiul sinusului coronar

-linia de inserție a cuspidei septale.

Nodulul se găsește în unghiul anterior al acestui trigon.[3]

Planul ventil al inimii este un termen aproximativ, mai mult fiziologic decât anatomic și se referă la faptul că orificile atrioventriculare drept și stâng coboară simultan în sistolă spre vârful inimii , în timp ce pereții posteriori ai atriilor rămân fixați în pediculii venoși. În acest fel crește presiunea negativă intraatriala și implicit forța de aspirație a sângelui venos în atrii.Orificile atrioventriculare par a fi situate inintr-un singur plan –planul ventil. Ele nu sunt însă în același plan ci în planuri apropiate.

Strict anatomic orificiile atrioventriculare marchează limita dintre atrii și ventricule. Orientarea lor este greu de descris pentru că ele au înclinații simultan în planuri diferite.

Raportându-ne la verticală, în diastola, orificiul tricuspid este ușor înclinat spre anterior pe când cel mitral este mult mai înclinat spre posterior.

Dacă prelungim planurile în care se găsesc cele două orificii, acestea se intersectează posterior, formând un unghi diedru deschis anterolateral și la stânga.

Sistemul excitoconductor al inimii este reprezentat de un ansamblu celular în care cardiomiociti modificați sunt grupați în noduli și fascicule ce generează și conduc stimulul electric în masă cordului. Aceste celule musculare cardiace modificate se numesc cardiomiociti de tip “P” (de la pacemaker) și histologic față de miocitii de lucru sunt mai mici (5-10 microni), sunt celule mononucleate și au miofibrilele așezate neregulat, rezultând striații mai puțin evidente. Pe lamele de microscopie optică elementele țesutului excitoconductor apar grupate în “cuiburi” și sunt înconjurate de o capsulă fină conjunctivă. Citoplasma celulelor de tip P este palidă în colorațiile uzuale și abundentă. În afară celulelor de tip P fac parte din acest sistem și celule de tranziție (asemănătoare ca structură cu miocitii de lucru și au specific dimensiuni și viteza de conducere mai mică decât miocitii de lucru) precum și fibrele Purkinje (așezate subendocardic). Fibrele sunt alcătuite din celule musculare modificate, mononucleate și cu diametru mare – 30 microni. Au viteza de conducere mai mare decât miocardul de lucru.

Celulele de tranziție se găsesc atât în periferia nodulilor cât și în traseele internodale realizând practic intermedierea legăturii între celulele P și celulele Purkinje.

Sistemul excitoconductor are următoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul atrioventricular, fasciculul Hiss cu o ramură dreapta și una stânga. Ambele ramuri se continua cu rețeaua Purkinje, fibrele acesteia conectându-se la miocitii de lucru. Pe de altă parte menționăm că deși pe preparatele microscopice se evidențiază prezenta inervației extrinseci în vecinătatea nodulului sinoatrial, nu au fost evidențiate cuplaje directe între fibrele nervoase vegetative și celulele P. De asemenea în literatură nu am găsit descrise placi motorii între inervația extrinsecă și cardiomiocitii de lucru.Fibrele nervoase amielinice aparținând ambelor sisteme simpatic și parasimpatic se termină în vecinătatea miocitilor.

Nodulul sinoatrial este considerat peacemakerul cardiac pricipal fiind responsabil de existența ritmului sinusal. El este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave superioare, la limita dintre partea sinusala și cea primitivă a atriului drept și este format din celule P și celule intermediare. Are forma variabilă, de multe ori ovoidala, o lungime de 1-2 cm. și o grosime de 2-3mm. Poate fi identificat urmărind locul unde se termină artera nodulului sinoatrial. Aceasta arteră poate fi unică sau multiplă, cu originea de obicei în primii doi centrimetri ai arterei coronare drepte sau ai arterei circumflexe a cordului. Clasic se consideră că artera nodulului sinoatrial se termină în centrul acestuia. Pe disectile noastre am observat însă că artera face o ansă în vecinătatea nodulului și din această ansă pleacă ramuri în palisada ce cuprind nodulul pe toată suprafața sa.

Nodulul atrioventricular se găsește tot în atriul drept, de data aceasta situat subendocardic în aria trigonului Koch (de spre care am vorbit la atriul drept). Are formă ovală, circa 1cm lungime și 2-3mm. grosime. Polul posterosuperior este așezat subendocardic iar cel anteroinferior pătrunde în miocardul atrial în vecinătatea septului membranos.

Artera nodulului atrioventricular provine fie din coronara dreapta, fie din circumflexa și are originea la crucea cordului. În aria trigonului Koch face o ansă din care pleacă 3-4 ramuri în palisada ce abordează nodulul.

Fasciculul atrioventricular Hiss reprezintă în mod obișnuit singura legătură electrică între atrii și ventricule. El continuă pentru o scurtă distanță polul anteroinferior al nodulului atrioventricular. Ajuns la marginea posterioară a septului membranos fie perforează septul și apoi se bifurcă imediat, fie se bifurcă și cele două ramuri cuprind marginea posterioară a septului.

Ramură dreapta numită și stâlpul drept (crus dextrum), coboară subendocardic pe fata dreapta a septului muscular interventricular, pătrunde în trabecula septomatginala și apoi ajunge la baza mușchiului papilar anterior. Aici se răsfira formând partea dreapta a rețelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miociti de lucru.

Ramură stânga (crus sinistrum) străbate în general septul interventricular muscular și ajunsă pe fata stângă a acestuia formează o rețea subendocardica ce se concentrează în trei segmente : segmentul septal ce coboară spre vârful inimii și segmentele anterior și posterior ce se îndreaptă spre baza papilarilor omonimi.Toate cele trei segmente se epuizează formând partea stângă a rețelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miocitii de lucru.[21]

VASCULARIZATIA CORDULUI

Arterele cordului

Considerații generale

Din punct de vedere al vascularizației am putea spune că inima este domeniul regulilor încălcate. Este locul în care fenomenele se întâmplă după reguli de la care există întotdeauna xceptii. Poate mai mult decât la oricare alt organ, variabilitatea individuală în cazul distribuțiilor vasculare poate fi responsabilă de limita dintre viață și moarte.

-La o primă vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte organe. În realitate, există anastomoze cu diametru mic situate în plexul vascular subepicardic, realizate cu ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice, esofagiene, bronșice, toracică internă și mediastinale.

Mai mult- spațiul subepicardic are capacități angioformatoare. De exemplu epiploonul mare suturat aici stabilește anastomoze la nivel arteriolar cu plexul subepicardic. Este posibil ca și alte teritorii cardiace sa aibă potente angioformatoare.[14]

-Vascularizatia intrinsecă a cordului este o vascularizație de tip terminal. Acesta este principiul și înseamnă că între ramurile unei artere ce vascularizează un anumit teritoriu nu există anastomoze cu ramurile arterelor vecine. În consecință obstrucția unui trunchi arterial duce la moartea unui teritoriu de miocard.Aceasta este regula. În realitate însă dacă obstrucția arterială se produce lent ,există de cele mai multe ori timpul necesar pentru stabilirea de anastomoze și trasee vasculare colaterale.

-mai mult până la vârsta de un an există numeroase anastomoze între arterele coronariene. Dintre acestea la un număr de indivizi aceste anastomoze persistă și în viața de adult. Mai frecvent aceste anastomoze intercoronariene se găsesc:

-la vârful cordului, între ramuri din interventriculara anterioară, interventriculara posterioară și circumflexa.

-la nivelul conului pulmonarei, între ramuri din coronara dreapta și cea stângă

-pe fata pulmonară a cordului între ramuri din interventriculara anterioară și circumflexă

-pe fata sternocostală a ventriculului drept între ramuri din interventriculara anterioară și artera coronară dreaptă

-în plexul subendocardic mai ales la baza mușchilor papilari

-în septul interventricular

-la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari.

-O altă regulă este aceeea că arterele se continua cu o rețea arteriolaro-capilară. Există anastomoze arterio-cavitare (ventriculare) și chiar anastomoze arterio-venoase.[7]

-De regulă după ce o arteră pătrunde în profunzimea unei mase musculare ea nu mai revine la suprafață. Nu este și cazul cordului unde pot exista asanumitele punți musculare peste segmente de lungime variabilă ale arterelor cordului, în special peste artera interventriculara anterioară și peste artera marginii obtuze. Precizăm că în mod normal arterele coronare sunt situate subepicardic. Există însă cazuri extreme în care coronarele pot fi intracavitare, traversând vestibulul aortei sau infundibulul pulmonarei.

-De regulă simpaticul și parasimpaticul produc efecte inverse asupra musculaturii arteriale. La cord însă atât acetilcolina cât și noradrenalina sunt coronarodilatatoare.

-Pentru un organ cu un consum energetic atât de mare ne-am fi așteptat ca timpul de circulație coronarian sa fie destul de lung. Nu se întâmplă însă așa. La cord fluxul sanguin este preponderent diastolic iar timpul de circulație este foarte scurt (8 secunde) și scade și mai mult în efortul fizic. Această situație este compensat prin existența unui teritoriu imens capilar și a unui raport de unu la unu între capilare și miocitii de lucru. În dilatațiile cardiace raportul se păstrează și apare un dezechilibru între volumul mare al fibrei și capacitatea relativ limitată a capilarului.

-Deoarece există două artere coronare s-a considerat mult timp că există o graniță fixă, pretrasata între teritoriiile acestor artere. Variabilitaea individuală este însă regulă în materie de teritoriu coronarian. Dominantă uneia dintre arterele coronare poate îmbrăca orice formă, de la ponderat la extrem. Nu cred că greșim dacă spunem că fiecare individ are propria sa harta coronariană.

-In tratatele clasice (Gray’s anatomy, ediția 39, pg.1014) se spune că este dominanata artera care dă ramura interventriculara posterioară. Afirmația este adevărată numai dacă aceasta arteră are un calibru și o lungime corespunzătoare, deoarece există cazuri în care această arteră are toate dimensiunile reduse și chiar dacă ocupa șanțul interventricular posterior, nu este nici pe departe dominantă.

Credem însă că este utilă precizarea că “raportul de forțe “între vasele inimii poate fi dominat de coronara stinga , de coronara dreapta sau poate fi echilibrat (asanumita codominanta, când prin șanțul interventricular posterior coboară ramuridin ambele artere).

Artera coronară stângă

Artera coronară stângă începe printr-un ostiu plasat la jumătatea peretelui în sinusul aortic coronarian stâng. De obicei cea mai mare parte a suprafeței acestui ostiu este situată deasupra marginii superioare a valvulei semilunare dar poziția sa este variabilă putând fi așezat fie sub nivelul acestei margini fie peste nivel, asanumita “origine tubulară”. Rar coronara stinga poate avea originea în artera pulmonară. Uneori există două sau trei ostii arteriale în sinusul coronarian stâng, de aici pornind de obicei ramuri de mică anvergură.

Că diametru coronara stângă este de obicei mai mare decât coronara dreaptă, măsurând frecvent între 3 și 5 mm.

În privința raporturilor artera se îndreaptă spre partea stângă a șanțului coronar, într-o masă de țesut adipos, find situată între trunchiul arterei pulmonare și urechiușa stângă.

Considerăm că este o arteră scurtă atunci când lungimea sa este sub 0,5 cm. și vorbim despre o coronară stinga lungă atunci când artera depășește 0,5 cm. putând ajunge până la 2-3 centimetri.

După acest scurt traseu coronara stânga se împarte de obicei în două ramuri: artera interventriculara anterioară, numită de chirurgi descendenta anterioară și artera circumflexă.

Coronara stânga se poate împărți însă în trei sau patru ramuri.

În această ultimă situație, cele patru ramuri ramuri sunt dinspre anterior spre posterior următoarele: artera interventriculara anterioară, artera diagonală a ventriculului stâng, artera marginii obtuze și artera circumflexă.

Artera interventriculara anterioară coboară în șanțul omonim împreună cu vena mare a inimii, față de care are un raport variabil. Ajunge la incizura vârfului inimii și se continuă pe fata diafragmatica cu ceea ce numim artera recurenta. Aceasta urca 1-2cm. în șanțul interventricular posterior și se termină fie prin bifurcare, fie printr-un mănuchi de ramuri. Se poate anastomoza sau nu cu interventriculara posterioară și cu circumflexa la vârful cordului.

Artera interventriculara anterioară poate însă sa nu coboare prin șanțul interventricular anterior ci la circa 1cm. la stânga acestuia.La fel de bine artera se poate termină la vârful cordului sau pe fata sternocostală.

O situație aparte este bifurcarea arterei interventriculare anterioare. Vorbim despre o bifurcare adevărată atunci când ambele vase se găsesc în șanțul interventricular anterior și vasul mai scurt se termină în acest sunt. Este însă o pseudobifurcare atunci când vasul mai scurt nu se termină în acest sunt. Aceste amănunte sunt importante în chirurgia coronariană.

În privința ramurilor arterei interventriculare anterioare, și acestea sunt supuse variabilității privind modul de origine, diametrul , lungimea și teritoriul.

Într-o situație medie artera interventriculara anterioară are următoarele ramuri :

-ramuri ventriculare drepte anterioare

-ramuri ventriculare stingi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate)

-ramuri septale anterioare

-ramuri septale poaterioare ce provin din artera recurenta

Precizăm că ramurile ventriculare anterioare au un scurt traseu superficial subepicardic și apoi pătrund în masă miocardului.

Sa luăm pe rând fiecare dintre aceste grupe de ramuri.

Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt puține la număr. Există de obicei artera stângă a conului pulmonarei ( împreună cu o ramură omonimă din coronara dreapta, formează “inelul arterial al conului pulmonarei”). Mai există uneori una sau doa ramuri drepte.Una dintre acestea cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza cu o arteră diagonală a ventriculului drept.

Ramurile ventriculare anterioare stingi sunt mai numeroase (2-10) dar și ele foarte variabile ca număr și poziție. Dintre aceste ramuri câteva au un traseu mai constant și sunt mai ușor identificabile, chiar dacă originea lor poate fi diversă (din coronara stinga sau din circumflexa): artera diagonală a ventriculului stâng și artera marginii obtuze a inimii. Numele lor este foarte sugestiv pentru traectul fiecăreia dintre ele.

Ramurile septale anterioare se desprind “în palisadă” din interventriculara anterioară și vascularizează 2/3 anterioare ale septului interventricular.

Din artera recurenta se desprind ramuri septale posterioare, ce vascularizează treimea posterioară a septului interventricular-la vârf.

Uneori, mai ales în cazul primelor artere septale, două artere pot avea un singur orificiu de desprindere din artera interventriculara anterioară. Această particularitate de origine poate face foarte grea sau imposibilă protezarea coronariană.

Artera circumflexă înconjoară cordul prin segmentul stâng al șanțului coronar, acoperită inițial de urechiușa stânga și vena mare. La origine are raport variabil cu vena mare a inimii, apoi merege împreună cu sinusul venos prin șanțul coronar stâng (inferior de acesta), acoperită de o acumulare de țesut adipos. Se termină variabil la stânga sau la dreapta față de crucea inimii. Nu de puține ori coboară în șanțul interventricular posterior că artera interventriculara posterioară (descendenta posterioară). Poate sa coboare și paralel cu șanțul interventricular, în care se găsește o descendentă posterioară din coronara dreapta. În situația în care circumflexa se termină ca descendenta posterioară, din această din urmă se desprind ramurile septale posterioare, pentru treimea posterioară a septului interventricular.[17]

Artera circumflexă are ramuri atriale și ventriculare.

Ramurile atriale sunt: artera nodulului sinoatrial (inconstanta),ce poate ocoli urechiușa stinga atât anterior cât și posterior, artera anastomotică a lui Kugel(auricularis magna)- pleacă din segmentul inițial al circumflexei, trece retroaortic și străbate profund septul interatrial pentru a se anastomoza cu artera coronară dreapta, artera urechiușei stângi, ramuri atriale anterioare, ramuri atriale laterale și ramuri atriale posterioare. Dintre acestea din urmă amintim artera nodulului atrioventricular (inconstanta). Cin există, merge profund de sinusul coronar.

Ramurile ventriculare pot avea origine variabilă fie în artera circumflexă fie în artera interventriculara anterioară: artera diagonală a ventriculului stâng și artera marginii obtuze.Frecvent circumflexa are o ramură terminală mare în mijlocul feței diafragmatice a ventriculului stâng (artera diafragmatică a ventriculului stâng) și o ramură terminală mică reprezentată de artera nodulului atrioventricular. Aceasta din urmă pătrunde pe sub septul interatrial și ajunge subendocardic în aria trigonului Koch.

Uneori din artera circumflexă se desprind numeroase ramuri ventriculare “în ploaie” ce coboară 2-3 cm pe suprafața ventriculului stâng. În aceste situații de obicei nu se individualizează ramuri specifice.

Artera coronară dreaptă

Coronara dreapta începe în regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr-un ostiu a cărui suprafață este așezată majoritar deasupra marginii valvulei semilunare. Poziția ostiului poate fi variabilă, că de altfel și numărul orificiilor din sinus- două sau trei orificii reprezentând originea unei artere conale sau a unei artere a nodulului sinoatrial.

Înconjurată mai ales la origine dar și în restul traseului sau subepicardic de o atmosferă adipoasă, artera coronară dreapta se angajează în jumătatea dreapta a șanțului coronar.

Situată inițial între urechiușa dreapta și trunchiul arterei pulmonare, artera înconjoară marginea dreapta a inimii și ajunge pe fata diafragmatica, unde se comportă extrem de variabil, urmând una dinte modalitățile descrise în continuare:

-patrunde în șanțul interventricular posterior și devine artera interventriculara posterioară (descendenta posterioară). Aceasta va da arterele ventriculare septale posterioare pentru treimea posterioară a septului interventricular.

-se termină înainte de crucea inimii fie în șanțul coronar, fie coborând pe fata diafragmatica a ventriculului drept.

-se termină dincolo de crucea inimii fie în șanțul coronar, fie pe fata diafragmatica a ventriculului stâng, fie ajunge extrem pe marginea obtuza a inimii.

Precizăm că datorită situației șanțului coronar drept într-un plan aproape frontal, coronara dreapta apare în prima sa jumătate cu un traect descendent vertical, fapt evident la coronarografie. Uzual se cosidera că artera coronară dreapta are o jumătate proximala între origine și marginea dreapta a cordului și o jumătate distala situată dincolo de marginea dreapta a inimii, pe fata diafragmatica.

În privința ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate în ramuri ventriculare anterioare, ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice și ramuri atriale anterioare, marginale și posterioare.

Ramurile ventriculare anterioare:

-artera dreapta a conului pulmonarei ( participă uneori așa cum am arătat la formarea inelului arterial al conului).

-artera diagonală a ventriculului drept (inconstanta), are un traseu subepicardic pe suprafața ventriculară sternocostală și se poate anastomoza cu o ramură din descendenta anterioară.

-artera ventriculară a marginii drepte (inconstanta) are un lung traseu subepicardic pe marginea dreapta a inimii.

-ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fără traseu subepicardic, care pătrund rapid, încă din șanțul coronar în masă ventriculară.

Ramurile ventriculare posterioare (2-4) se desprind în general “în palisadă” din convexitatea descrisă de artera coronară și coboară un scurt traseu subepicardic pe fata diafragmatica a ventriculului drept. Ele pătrund apoi în masă ventriculară. Și în acest segment există ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fără traseu subepicardic. Dintre ramurile ventriculare se remarcă artera nodulului atrioventricular. Aceasta trece pe sub peretele posterior al atriului drept și ajunge subendocardic în aria trigonului Koch. După observațiile noastre în vecinătatea nodulului artera face o curbă convexa anterior și apoi își continuă traseul putându-se anastomoza în șanțul coronar cu o ramură din circumflexa. Din convexitatea arterei se desprind 2-3 ramuri scurte ce abordează nodulul atrioventricular.

În situația în care artera coronară dreapta ocupa șanțul interventricular posterior, devine artera interventriculara posterioară (descendenta posterioară) ce se poate anastomoza cu artera recurenta sau\și cu ramuri din circumflexa. Așa cum am arătat deja, din ea se desprind arterele ventriculare septale posterioare. Uneori coronara dreapta se termină printr-un grup de 2-3 artere interventriculare posterioare.

Ramurile atriale se împart în anterioare, marginale și posterioare. Din grupul anterior face parte artera nodulului sinoatrial.Aceasta poate fi unică sau dublă. După studiile noastre prima arteră care emerge din coronara da o ramură superioară ce se anastomozează cu artera principală a nodulului.Coboară apoi în grosimea septului interatrial și se îndreaptă spre nodulul atrioventricular. Cea de a doua ramură atrială este artera propriu-zisă a nodulului sinoatrial. Ea se îndreaptă spre orificiul venei cave superioare și da o ramură superioară ce tinde sa înconjoare acest orificiu. Artera își continuă apoi traseul inferior formând o ansă din convexitatea căreia se desprind mici ramuri în palisada ce cuprind nodulul sinoatrial precum degetele răsfirate ale unei mâini. Uneori ramura superioară a acestei artere iriga nodulul și este descrisă ca artera nodulului sinoatrial.

Dincolo de artera nodului emerge din coronara artera urechiușei drepte.

Venele cordului

Sistemul venos al cordului este reprezentat în principal de: sinusul venos, vena mare a inimii, vena medie a inimii, vena mică a inimii, vena marginii stângi, vena posterioară a ventriculului stâng, vena oblică a atriului stâng,venele cardiace mici și venele cardiace anterioare.

Sinusul coronar este cea mai mare venă a inimii. Se găsește în jumătatea stângă a șanțului coronar, subepicardic, pe fata diafragmatica, situat superior de artera circumflexă. Uneori acoperă ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri circumflexe. Extremitatea terminală a sinusului ajnge la crucea cordului, într-o masă de țesut adipos și pătrunde în peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea dreapta de o valvula incompletă numită valvula ostiului sinusului coronar.

Sinusul drenează circa două treimi din debitul venos coronarian. La originea sa sinusul primește vena mare. În dreptul crucii cordului se varsă în sinus vena medie și vena mică a inimii. În treimea medie a sinusului se varsă vena oblică a atriului stâng și vena posterioară a ventriculului stâng.

Vena mare a inimii începe în regiunea apexului, uneori având chiar traseul arterei recurente. Urcă în șanțul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera descendenta anterioară.Trece peste ramurile din coronara stinga , intra în jumătatea stângă a șanțului coronar și se termină fără limită aparenta în extremitatea stângă a sinusului coronar.Uneori primește o venă distinctă a marginii obtuze. Alteori aceasta venă se varsă direct în sinusul coronar. Drenează sângele venos din teritoriile vecine.

Vena medie a inimii ocupa șanțul interventricular posterior. În apropierea vârfului inimii se poate anastomoza cu vena mare. Se termină în sinusul coronar, în vecinătatea crucii cordului.

Vena mică a inimii se găsește în partea dreapta a șanțului coronar. Înconjoară marginea dreapta a inimii, ajunge pe fata diafragmatica și se termină în sinusul coronar.

Vena oblică a atriului stâng are originea pe fata posterioară a atriului stâng în vecinătatea vărsării venelor pulmonare stângi, unde continua inferior un cordon fibros numit plica venei cave stângi (un rest al venei cave superioare stângi). Vena oblică se termină în sinusul coronar.

Vena posterioară a ventriculului stâng așa cum îi arată și numele este cea mai mare vena de pe fata diafragmatica a ventriculului stâng . Se termină în sinusul coronar.

Există și vene care nu drenează în sinusul coronar. Acestea sunt venele anterioare și venele mici.

Venele anterioare ale inimii drenează sângele venos de pe fata sternocostală a ventriculului drept și se termină fie în vena mică a inimii fie (majoritar) în atriul drept prin orificii numite foramine.

Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte( inconstanta) ce se vasa și ea în atriul drept.

PARTEA SPECIALĂ

SCOPUL ȘI DEFINIREA STUDIULUI

Scopul studiului

Studiul septului interatrialla adult prin utilizarea noilor tehnici de fotografie digitală de înaltă rezoluție.

Compararea aspectului anatomic cu cel imagistic al diferitelor structuri cardiace la adult

Identificarea DSA

Definirea studiului.

Studiul constă în:

Disecții minuțioase, sub lupă a 2 corduri fetale și a 3 corduri adult.

Utilizarea tehnicilor fotografice digitale în surprinderea diferitelor structuri cardiace de interes

Realizarea unui comentariu.

MATERIALE ȘI METODĂ

Lucrarea a fost realizată în laboratorul de anatomie al Facultății de Medicină a Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București. S-au folosit în acest scop un număr de 2 corduri fetale și 3 corduri adult. Au fost folosite și imagini din baza de date a Disciplinei de Anatomie precum și imagini CT din baza de date a Spitalului Universitar de Urgență București.

Prelevare de la cadavru

Cordurile au fost ținute în formol 9% pe o perioadă de 72 de ore. S-a practicat spălarea acestora cu apă de robinet, trecându-se la disecția amănunțită a preparatului anatomic, disecție orientată către evidențierea elementelor anatomice necesare acestui studiu.

Studiu macroscopic, fotografiere, disecție, prelucrare informatică.

Pentru îndeplinirea obiectivelor acestui studiu, s-a efectuat disecția macroscopică amănunțită a cadavrelor de care am dispus.

Pe măsura înaintării în disecție, s-au realizat fotografii ale preparatelor studiate utilizând tehnici de microfotografie digitală, folosind aparatură ce constă în:

cameră digitală profesională NIKON D300

obiective: Nikkor 50mm f1.8, Jupiter 8

adaptoare macro danubia

dispersor de lumină

software: „Nikon camera control”

Se reușește astfel obiectivarea structurilor mai ales a celor de dimensiuni mici.

Imaginile obținute folosind tehnologia descrisă mai sus au fost studiate și supuse unei prelucrări informatice pe calculatoarele din dotarea catedrei de anatomie.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Peretele posterolateral al atriului drept este format de septul interatrial. Acesta prezintă în porțiunea sa inferoposterioara o depresiune numită fosa ovală. Aceasta reprezintă un rest din septul prim. Superior, posterior și inferior, fosa ovală este delimitată de o margine proeminență numită limbul fosei ovale, rest al marginii septului secund.

Figura 1 Vedere posterioară a bazei cordului. Septul interatrial a fost disecat pentru a demonstra că în această regiune acesta este de fapt un pliu al peretelui cardiac. Introducând un ac explorator în atriul drept prin limbul posterior al fosei ovale, acul ajunge extracardiac și apoi reintră în atriul stâng. În acest fel putem demonstra calitatea de pliu a septului interatrial în această regiune.

Figura 2. Evidențierea pliului septal la două corduri diferite (A și B). Conținutul pliului este reprezentat de țesut conjunctiv adipos.

AD-atriu drept; AS-atriu stâng.

Figura 3. Fosa ovală (FO). Se remarcă existența unui rest al valvei stângi a ostiului sinoatrial în partea inferioară a fosei ovale (săgeată).

Figura 4. Atriu drept deschis pe linia intercavă. Vedere din posterior. Fosa ovală este patentă prin lipsa fuziunii dintre septul prim și septul secund. Ambele septuri sunt însă bine dezvoltate. În partea inferioară a fosei se observă resturi ale valvei stângi sinusale.

Figura 5. Evidențierea fosei ovale și a podelei atriului drept. Limbul fosei ovale este bine conturat. Se observă de asemenea și joncțiunea atrioventriculară și traseul arterei coronare drepte. (studiu personal)

Figura 6. Fosa ovală. Imagine de detaliu. Limbul fosei este bine conturat. Suprafața fosei provine din muscularizarea septului prim. Mai nou, s-a demonstrat că limbul fosei ovale, precum și creasta terminală sunt căi preferențiale de conducere interatrială, deși din punct de vedere anatomic acestea prezintă miocard atrial de lucru.

Figura 7. Fosa ovală și limbul acesteia. Evidențiere prin transiluminare

Figura 8. Evidențierea podelei fosei ovale prin transiluminare. Vedere din posterior. Podeaua fosei ia naștere din septul prim.

Se remarcă diferența de grosime la nivelul fosei ovale în comparație cu restul septului interatrial. Inferior de fosă se observă resturi din valva stângă a ostiului sinoatrial (marcate prin săgeată).

Figura 9. Defect septal (marcat prin steluță) realizat prin lipsa de fuziune între valvula fosei ovale-falx septi și septul secund (SS). Practic, comunicarea interatrială se face printr-un orificiu patent.

Fig. 10 Evidentierea septului interatrial cu fosa ovala

Fig.11 Prezenta unui mic defect septal interatrial la nivelul fosei ovale

Fig. 13 Se evidentiaza existenta unui defect septal de mari dimensiuni. Se remarca ingrosarea peretelui ventriculului drept.

Fig.14 Vedere din stanga. Se remarca existenta concomitenta a unui defect septal interatrial si a unui defect septal interventricular.

CONCLUZII

1. Embriogeneza fosei ovale a fost revizuita:

• septul secund este mai mult un pliu interatrial profund decat un sept propriu-zis

• partea posteroinferioara a fosei este definitivata prin incorporarea valvei stangi a sinusului venos si a spinei vestibulare

2. Exista o diferenta intre conturul fosei (rim) si limbul fosei, ce contine fasciculul muscular circular principal al septului. Marginea superioara este un reper pentru introducerea cateterului prin orificiul patent.

3. Suprafata fosei ovale este partial muscularizata.

4. Variabilitatea anatomica a fosei ovale este o certitudine importanta, de care trebuie sa se tina seama in explorare si in cardiologia interventionista.

BIBLIOGRAFIE

1. Abu-Issa R, Kirby ML.Patterning of the heart field în the chick. Dev Biol. 319(2):223-33, 2008

2. Anderson RH, Becker AE, Brechenmacher C, Davies MJ, Rossi L. Ventricular preexcitation. A proposed nomenclature for its substrates Eur J Cardiol. 3(1):27-36, 1975

3. Anderson RH, Razavi R, Taylor AM. Structure and function of connective tissue în cardiac muscle: collagen types I and III în endomissyal struts and pericellular fibres. J. Anat. 205, pp159–177, 2004

4. Anderson RH, Webb S, Brown NA, Lamers W, Moorman A. Development of the heart(2) septation of the atriums and ventricles. Heart 89:949–958, 2003

5. Andronescu A. – Anatomia funcțională a SNC,

6. Caulfield JB, Borg TK. The collagen network of the heart. Lab Înveșt.40(3):364-72, 1979

7. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, Pennell DJ, Rumberger JA, Ryan T, Verani M. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart.J Nucl Cardiol 9 (2):240-5, 2011

8. Cheng A., Nguyen T, Marcin Malinowski, George T. Daughters, D. Craig Miller, Neil B. Ingels: Heterogeneity of Left Ventricular Wall Thickening Mechanisms Circulation 118:713-721, 2008

9. Christoffels CM, Moorman AFM. Development of the Cardiac Conduction System. why are some regions of the heart more arrhythmogenic than others?. Circ Arrhythm Electrophysiol. 195-207, 2009

10. Dean JW, Ho SY, Rowland E, Mann J, Anderson RH.Clinical anatomy of the atrioventricular junctions. J Am Coll Card, 24: 1725–1731, 1994

11. Eisenberg LM, Markwald, RR. Molecular Regulation of Atrioventricular Valvuloseptal Morphogenesis Circulation Research:Volume 77(1), 1995

12. El-Maasaranya SH, Elazaba EEB, Jensenb S, Henein MY. AV nodal artery anatomy and relations to the posterior septal space and its contents. Internațional Journal of Cardiology, pp 92-98,2009

13. Fiss, David M. Normal coronary anatomy and anatomic variations. Applied Radiology, 2007

14. Francisc J. Rainer . Le systéme lymphatique du coeur. Étude d`anatomie comparée”.

15. Gittenberger-De Groot AC, Vrancken Peeters MPFM, Mentink MMT, Gourdie RG, and Poelmann RE. Epicardium-derived cells contribute a novel population to the myocardial wall and the atrioventricular cushions. Circ Res 82: 1043–1052, 1998

16. John Elias Skandalakis; Gene L Colborn; et al Skandalakis' Surgical anatomy : the embryologic and anatomic basis of modern

17. Lamers WH, Wessels, A, Verbeek F J, Moorman, AF, Viragh S, Wenink AC, Gittenberger-de Groot, AC, Anderson, R H. New findings concerning ventricular septation în the human heart. Implications for maldevelopment. Circulation 86, 1194–1205, 1992

18. Lamers, Wouter H.; Viragh, Szabolcs; Wessels, Andy; Moorman, Antoon F.M.; Anderson, Robert H. Cardiac Values: Formation of the Tricuspid Valve în the Human Heart. Circulation:Volume 91(1), 1995

19. Licata RH. The human embryonic heart în the ninth week. American Journal of Anatomy, pages 73–125, 1954

20. McCarthy KP, Ho SY, Anderson RH. Categorisation of ventricular septal defects: review of the perimembranous morphology. Paediatr Cardiol. 3:24-40, 2000

21. Moore K, The Developing Human Clinically Oriented Embryology;Elsevier, 2007