CONTRIBUȚII LA STUDIUL ANATOMIC AL ANOMALIILOR CARDIACE CONGENITALE [307734]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE "CAROL DAVILA"

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

CONTRIBUȚII LA STUDIUL ANATOMIC AL ANOMALIILOR CARDIACE CONGENITALE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: PROF.UNIV.DR.FLORIN MIHAIL FILIPOIU

COORDONATOR: ASIST.UNIV. DR. ENCIU OCTAVIAN

ABSOLVENT: [anonimizat] 2014

CUPRINS:

I.PARTEA GENERALĂ 6

1.Motivația lucrării 6

2.Noțiuni de dezvoltare normală a cordului 7

2.1 Etapa de disc embrionar 7

2.2 Etapa de formare a tuburilor endocardice 7

2.3 Etapa de formare a tubului cardiac primitiv 8

2.4 Etapa de formare a proeminenței cardiace 8

2.5 Etapa de tub cardiac rectiliniu 8

2.6 Etapa de ansa cardiacă 9

2.7 Etapa de cor sigmoideum 10

3.Noțiuni de dezvoltare normală a septurilor cardiace 11

3.1 Etapa de formare si septare a atriilor 11

3.2 Etapa de formare a septului intermediar 11

3.3 Etapa de formare a septului prim 11

3.4 Formarea septului secund 13

3.5 Formarea septului spiral 14

3.6 Septarea ventriculului primitiv 14

3.7 Formarea septului atrioventricular 16

4.Boli cardiace congenitale cu defect genetic demonstrat 17

4.1 Anomalii conotruncale 17

4.1.1 Sindrom Di George 17

4.1.2 Sindrom Velocardiofacial 18

4.2 Defecte de septare 18

4.2.1 [anonimizat] 18

4.2.2 [anonimizat] 19

4.2.3 Sindrom Ellis van Creveld 20

4.2.4 [anonimizat] 20

4.2.5 Alte defecte de septare familiale 20

4.3 Sindrom Char 21

4.4 Sindroame “mana-inima” (heart-hand syndrome) 21

4.5 Sindrom Watson 21

4.6 Sindrom Noonan 22

4.7 Sindrom Alagille 22

4.8 Sindrom Williams 23

4.9 Bicuspidia aortică 23

4.10 Persistenta de canal arterial 23

4.11 Prolapsul de valva mitrală 24

4.12 Displazii valvulare familiale 25

4.13 Cardiomiopatii secundare defectelor genetice 25

4.13.1 Cardiomiopatia hipertrofică 25

4.13.2 Cardiomiopatia dilatativă 30

4.13.2.1 Cardiomiopatia dilatativă asociată unor

miodistrofii 31

4.13.2.1.1 Sindrom Barth 31

4.13.2.1.2 [anonimizat] 31

4.14 Formatiuni tumorale cardiace familiale 32

4.14.1 [anonimizat] 32

4.14.2 [anonimizat] 33

4.14.3 Mixoame cardiace multiple si recurente 33

4.15 Aritmii cardiace familiale 33

4.15.1 Sindrom de QT lung 33

4.15.2 Sindrom Brugada 34

4.15.3 Fibrilatia atrială familială 35

4.15.4 Disfunctia nodului atrioventricular familială 35

5.Descrierea principalelor sindroame congenitale anatomice ale cordului 37

5.1 Defectul de sept interatrial 37

5.1.1 [anonimizat] 39

5.1.2 Defect septal interatrial de tip ostium secundum 39

5.1.3 Defect septal interatrial de tip vena

cavă inferioară/sinus venos 39

5.1.4 Defect septal interatrial de tip primum ostium 39

5.1.5 Defect septal interatrial de tip sinus coronar 39

5.1.6 Canalul atrioventricular 39

5.2 Persistența canalului arterial 42

5.3 Defectul de sept ventricular 45

5.4 Stenoza aortică congenitală 49

5.4.1 Stenoza aortică de tip valvular 49

5.4.2 Unicuspidia valvulară aortică 49

5.4.3 Bicuspidia aortică 49

5.4.4 Valve aortice cvadricuspide 50

5.4.5 Stenoza subvalvulară 50

5.4.6 Stenoza aortică supravalvulară 51

5.5 Defect de sept ventricular cu regurgitare aortică 55

5.6 Comunicarea AS-VD 56

5.7 Stenoza pulmonară 56

5.7.1 Stenoza valvulară pulmonară 56

5.7.2 Stenoza valvulară pulmonară congenitală 56

5.8 Coarctația de aortă 58

5.9 Tetralogia Fallot 59

5.10 Boala Ebstein 60

5.11 Displazie aritmogenă de ventricul drept 62

5.12 Sindrom Marfan 64

6.Aplicații clinice 67

6.1 Persistența de canal arterial 67

6.2 Defectul de sept atrial 69

6.3 Defectul de sept ventricular 69

6.4 Stenoza aortică congenitală 70

6.5 Defect de sept ventricular cu regurgitare aortică 71

6.6 Comunicarea AS-VD 71

6.7 Stenoza pulmonară 72

6.8 Coarctația de aortă 73

6.9 Tetralogie Fallot 73

6.10 Boala Ebstein 75

6.11 Displazie aritmogenă de ventricul drept 76

6.12 Sindrom Marfan 77

II.PARTEA SPECIALĂ 79

1.Material și metodă 79

1.1 Disecția și descrierea anatomică a unui cord cu sindrom

de hipoplazie a inimii stângi 79

1.2 Tetralogia Fallot 91

1.3 Defect septal interatrial 93

1.4 Izomerism atrial stâng 95

2.Concluzii 98

III.BIBLIOGRAFIE 99

І.PARTEA GENERALĂ

1. Motivația lucrării

Cordul, organ complex și esențial vieții, a reprezentat din cele mai vechi timpuri și până astăzi un obiect de studiu în medicină. Folosind metode dintre cele mai diverse, ce presupun disecția structurilor anatomice și utilizarea unor metode moderne cu apartura de ultima generație, toate aceste lucruri au dus la înțelegerea amănunțită a mecanismelor de funcționare precum și la identificarea principalelor afecțiuni dezvoltate pe o structură anatomică deficitară sau având la baza mecanisme de natură genetică.

Scopul acestei lucrări este acela de a face o scurtă prezentare a principalelor modificări suferite de acest organ pe parcursul vieții intrauterine, modificări ce stau la baza apariției unor structuri diferite din punct de vedere anatomic de cele normale, a căror corecție se poate face sau nu chirurgical, precum și a modificărilor de genetică a cordului prin mutații ale genelor sub acțiunea unor factori materni sau de mediu.

2. Noțiuni de dezvoltare normală a cordului

Cordul trece prin mai multe etape de dezvoltare, etape ce sunt denumite funcție de procesul dominant.

2.1) Etapa de disc embrionar

În zilele 18-19 embrionul se află în faza de disc tridermic cu componentele sale:

– Foita ectodermală=prezintă pe fața dorsală șanțul primitiv (șanț central, dispus longitudinal), ce ajută la realizarea simetriei dreapta-stânga.

– Foita mezodermală

– Foita endodermală= discul tridermic se află între cavitatea aminotică și vezica ombilicală.

2.2) Etapa de formare a tuburilor endocardice

2.1) diferențierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen) = apare printr-o condensare mezodermală la extremitatea cefalică a discului embrionar, în mezodermul situat anterior de placa procordală (viitoarea membrană orofaringiană)

2.2) formarea celor două tuburi endocardice= mezodermul cardiogen se dispune în jurul extremității cefalice a plăcii neurale, sub forma unui câmp mezodermal drept și unul stâng (câmpuri cardiogene primare).

Din grupurile de celule angioformatoare ale ariei cardiogene, dispuse în mezodermul lateral al discului, se condensează două cordoane pline, ce se tunelizează, formând cele două tuburi endocardice (drept și stâng).

În discul embrionar se produc mai multe tipuri de mișcări ale diverselor grupe celulare.¹ Embrionul suferă mișcări de cudare în sens transversal și longitudinal, iar anumite mase celulare suferă un proces de descensus. Mișcările embrionare sunt rezultatul unor procese de multiplicare celulară, diferențiere și creștere cu viteze diferite ale regiunii vecine.

1-Florin Mihail Filipoiu-“Cordul-Atlas explicitat si comentat”,ed. Prior,2013

2.3) Etapa de formare a tubului cardiac primitiv

Este un proces ce se desfășoară în ziua 22 și presupune fuziunea pe linia mediană a tuburilor endocardice după ce a avut loc procesul de cudare transversală a discului embrionar. Tubul cardiac primitiv este situat în mezoul ventral al intestinului primitiv și se formează prin apropierea și fuzionarea celor două tuburi cardiace ca urmare a procesului de cudare transversală a embrionului.

Acest tub are raport dorsal cu partea anterioară a intestinului primitiv și este legat de pereții viitoarei cavități pericardice prin grupuri de celule ce formează mezocardurile dorsal, ventral, arterial și venos. Endocardul se dezvoltă din tubul cardiac primitiv. Miocardul și epicardul se dezvoltă din mezodermul adiacent (placa mioepicardică).

2.4) Etapa de formare a proeminenței cardiace

În timpul mișcării de cudare transversală se produce mișcarea de cudare longitudinală a discului embrionar, în acest fel tubul cardiac primitiv ajungând pe fata ventrală a corpului embrionar, inferior de stomodeum, în partea care va deveni mai târziu regiune cervicală, locul unde prin proliferarea și diferențierea celulelor se va forma proeminența cardiacă (situată superior de septul transvers și de sacul vitelin).

În timpul dezvoltării cordul suferă un proces de pseudodescensus datorat creșterii cu viteza a regiunilor vecine, ajungând din regiunea cervicală în cea toracică, deasupra diafragmului, format din septul transvers. În ziua 23 apar primele contracții ineficiente urmând ca în ziua 28 să se remarce primele contracții eficiente.

2.5) Etapa de tub cardiac rectiliniu

Datorită mișcărilor și dispariției mezocardului ventral, tubul cardiac rămâne atașat numai la extremități, superior prin mezocardul arterial iar inferior prin mezocardul venos, ce cuprinde sinusul venos, care este fixat de septul transvers.

Coarnele sinusului ies din septul transvers și se unesc deasupra lui. Mezocardul sinusal acoperă spațiul dintre cele două coarne și se continuă posterior cu un rest al mezocardului dorsal ce leagă sinusul și atriul de intestinul primitiv.

Superior de sinusul venos se formează joncțiunea atriomezodermala situată între mezodermul cardiac și mezodermul ce se află anterior de intestinul primitiv. Joncțiunea atriomezodermală se formează prin reflectarea pereților atriului primitiv și este tapetată la exterior de un rest al mezocardului dorsal. Segmentul inferior al mezocardului dorsal tapetează pediculul mezodermal.

Taenia mezocardică, banda de țesut embrionar, va indica inserția mezocardului pe tubul cardiac. Joncțiunea miocardo-mezodermală are în centru o depresiune numită foseta pulmonară, locul unde vena pulmonară primitivă va aborda peretele atriului primitiv.

Mezodermul extracardiac poate migra în masă miocardica prin intermediul pediculului mezodermal, migrare ce este cunoscută ca ‘protruzia mezodermului extracardiac dorsal, în peretele atrial’.

Joncțiunea miocardo-mezodermală are în jurul fosetei pulmonare un contur cu concavitatea inferior, contur care proemină în peretele arterial. Astfel, în cavitatea atrială proemină două mase celulare denumite marginea pulmonară dreaptă și marginea pulmonară stângă.

Protruzia mezodermului dorsal extracardiac în peretele arterial duce la septarea atriilor. Afectarea migrării mezodermale are drept consecință deficitele de septare atrială și cele de formare ale septului intermediar.

În peretele cordului migrează mai multe feluri de celule extracardiace: celule din crestele neurale ce migrează în cord pe calea arcurilor branhiale și a pediculului arterial sau pe calea mezocardului dorsal, celule provenite din mezenhimul dorsal, celule epicardice, angioblaști.

Tubul cardiac primitiv, tub rectiliniu ce prezintă o extremitate superioară, punct de plecare al celor două aorte dorsale, și o extremitate inferioară, unde se afla sinusul venos. Sinusul venos este alcătuit din cornul stâng și cel drept unde se termină trei perechi de vene: viteline, ombilicale și cardinale comune.

Tubul cardiac prezintă în această perioadă de dezvoltare: bulb aortic, bulbul cardiac (porțiunea lui distală se transformă în trunchi arterial), ventriculul primitiv, atriul primitiv și sinusul venos. După formarea tubului cardiac au loc și alte procese: cudarea care reprezintă modificarea poziției și dimensiunilor segmentelor tubului cardiac, torsiunea și diferențierea tubului cardiac. Modificările de dimensiune și poziție au loc simultan cu procesele de proliferare și diferențiere celulară.

2.6) Etapa de ansa cardiacă (cord în formă literei U)

Creșterea tubului cardiac este reprezentată de balonizarea segmentului ventricular. Astfel, tubul cardiac are o singură cudura ceea ce îi dă forma literei U.Balonizarea interesează cel mai mult structura care va fi ventriculul drept și într-o măsură mai mică viitoarea fața sternocostală precum și cea diafragmatică.

Aceste suprafețe cresc mult în comparație cu regiunile canalului atrioventricular și cu polul de ieșire.Sinusul venos rămâne atașat la septul transvers prin partea sa postero –inferioară.

Canalul atrioventricular se află în continuarea viitorului atriu stâng, în stânga liniei mediane, iar joncțiunea sinoatrială se află pe peretele posterior al viitorului atriu drept. Atriul primitiv este un tub transversal între aceste două formațiuni.

Ordinea în care sângele parcurge tubul cardiac este: sinus venos-atriul drept- atriul stâng- canal atrioventricular-viitorul ventricul stâng –viitorul ventricul drept-trunchiul arterial.

Ansa cardiacă este formată din două părți: una internă și altă externă, cea din urmă fiind locul de dezvoltare ventriculară, proces care se produce prin dilatare masivă a regiunii.

În partea internă apare șanțul bulboventricular iar distal șanțul conoventricular, această parte fiind totuși caracterizată de un ritm încetinit de dezvoltare compartiv cu celelalte segmente. Restrângerea porțiunii interne determină suprapunerea celor două șanțuri în pliul conoventricular.

2.7) Etapa de cor ‘sigmoideum’

Tubul cardiac continuă să crească în această nouă etapă de dezvoltare și pentru că este fixat la extremități, ia forma literei S (suferă un proces de cudare) având următoarele raporturi:

– Posterior și inferior este așezat sinusul venos

– La mijloc și superior față de sinus este atriul primitiv

– Inferior și anterior este ansa ventriculo-bulbară.

Sinusul venos, atriul primitiv cu pediculul mezocardic și ventriculul primitiv formează polul de intrare al tubului cardiac. Bulbul cardiac, trunchiul arterial și sacul aortic formează polul de ieșire al tubului cardiac.

Din ventriculul primitiv se va forma cea mai mare parte a ventriculului stâng iar din bulbul cardiac se formează partea trabeculara a ventriculului drept, partea subostiala a arterelor mari (conurile sau rădăcinile celor două artere mari) și trunchiul arterial ce generează partea intrapericardică a aortei și pulmonarei.

La terminarea procesului de cudare este necesar ca polul de ieșire să se găsească anterior de canalul atrioventricular și de atriul primitiv, ventriculul stâng să fie dilatat, structurat, conul ventriculului drept să fie tubular și atașat pe fata anterolaterală a ventriculului stâng. Ritmul de dezvoltare între cei doi ventriculi nu este același dar la sfârșitul săptămânii 7-8 șanțul interventricular anterior și apexul ventriculului stâng sunt bine evidențiate.

3. Noțiuni de dezvoltare normală a septurilor cardiace

3.1) Etapa de formare și septare a atriilor

Atriul primitiv este o cavitate unică, cu pereți de tip membranos ce în procesul evolutiv suferă un proces de muscularizare, și reprezintă suportul de dezvoltare a atriilor. El generează la cordul adult cele două urechiușe.

Atriile definitive vor conține părți din canalul atrioventricular, părți din sinusul venos și vena pulmonară primitivă (formează peretele arterial aflat între ostiile venelor pulmonare). În ceea ce privește muscularizarea, există mai multe teorii: prin evoluția mioblastilor spre miociti adulți, transformarea mezenchimului sau a mezodermului de origine extracardiacă. Septarea atriilor se produce între zilele 27-36.

3.2) Etapa de formare a septului intermediar

Prin acumularea cardiogliei se formează două proeminențe endocardice pe peretele drept și stâng al canalului atrioventricular, proeminente ce se vor numi pernițele endocardice superioare și inferioare ce se unesc și formează septul intermediar, ele având prelungiri atriale și ventriculare. Formarea septului intermediar se finalizează în săptămâna 6-7 cu ajutorul mezodermului ce migrează prin intermediul septului.Septul intermediar separă orificul atrioventricular drept de cel stâng, orificii inițial înguste.

3.3) Etapa de formare a septului prim

Se formează pe peretele atriului primitiv opus septului intermediar. Crește descendent, iar între el și septul intermediar se formează foramen primum. Septul prim se unește cu cel intermediar în procesul de creștere iar foramen primum dispare. În același timp, superior la nivelul septului prim apare o perforație care se numește foramen secundum.

Se consideră că plica endocardică derivă din celulele situate pe linia de fuziune a celor doi tubi endocardici. Spre anterior, septul prim începe prin unirea a două fascicule mezenchimale, în timp ce spre posterior septul prim nu ajunge la pernița endocardică inferioară. Partea posterioară este încadrată de două proeminente numite marginile pulmonare dreaptă și stângă (au raport cu foseta venei pulmonare).

La nivelul marginii pulmonare drepte are loc protruzia mezenchimului dorsal extracardiac în peretele atrial. Marginea pulmonară stângă evoluează spre muscularizare și participă la consolidarea bazei septului prim.

Septul prim este alcătuit din -parte fixă, bazală-mezenhimatoasă, în prelungirea perniței endocardice superioare. Ea suferă o modificare de tip muscular.

– Parte mobilă-membranoasă, formă de pliu endocardic. Ea evoluează spre inferior și se unește cu cele două pernițe endocardice și ele în curs de fuzionare.

Ținând cont de evoluție, se justifică faptul că patologia de sept prim este însoțită de cea a septului intermediar.

Partea membranoasă, după luna a treia, se transformă fibros, iar spre naștere capăta o structură musculară. Septul prim se transformă într-un perete a cărui margine liberă, anterioară, va fi valvula fosei ovale- falx septi. Ea are un braț superior și unul inferior.

Partea care aderă la această structură cu rol de perete se va afla în expansiune și este reprezentată de baza septului prim. Evoluția ei este spre anterior, trecând peste linia de fuziune a pernițelor endocardice ale septului intermediar.

Astfel, mezenchimul extracardiac ce migrează printre foițele septului are rol în fuziunea pernițelor endocardice și definitivarea septului intermediar. În acest fel, mezenchimul extracardiac poate să ajungă în grosimea cuspei anterioare mitrale.

Partea membranoasă a septului prim este formată dintr-o margine liberă ce nu participă la fuziune. Peretele atrial anterior și septul secund aflate în concavitatea părții membranoase rămân în timpul vieții fetale un orificiu ce permite trecerea sângelui din atriul drept spre atriul stâng. Marginea liberă se numește falx septi.

Partea membranoasă a septului prim va forma podeaua fosei ovale. Structura membranoasă evoluează spre muscularizare sau spre fibrozare. Spațiul dintre falx septi și peretele atrial anterior asigură comunicarea interatrială. Acest spațiu este considerat ca un echivalent al găurii ovale.

Extremitatea septului prim și marginile pulmonare limitează superior foseta venei pulmonare. Inferior de aceasta se afla pernița endocardică inferioară. Fuziunea dintre valva stângă a sinusului venos și marginea pumonară dreaptă (spina vestibulară) realizează cu septul prim peretele stâng al unei căi ce favorizează trecerea sângelui sistemic din atriul drept spre cel stâng.

Peretele drept al acestei căi este reprezentat de valva dreaptă a sinusului venos. Acest ansamblu determină o presiune ce ajută la evoluția venei pulmonare primitive spre atriul stâng. Înglobarea venei în peretele atrial stâng este asigurată spre superior de către o proeminență reprezentată de prelungirea posterioară a perniței endocardice inferioare.

Aceasta prelungire, cu extremitatea dinspre septul intermediar, participă și la fuziunea pernițelor endocardice. Astfel, material din pernița endocardică inferioară participă la formarea cuspidei anterioare mitrale. În cealaltă parte, marginea prelungirii se pierde în peretele posterior al atriului stâng.

Evoluția acestei prelungiri este spre absorbția în baza septului interatrial și ajută la întărirea bazei septului prim pe partea sa stângă. Se poate considera că aceasta prelungire a perniței endocardice inferioare este implicată în direcționarea încorporării venei pulmonare în peretele atriului stâng.

3.4) Formarea septului secund

La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept apare un pliu endocardic care se numește septul secund (cu aspect falciform și două brațe: unul inferior și altul superior). În partea sa anterosuperioară este un sept adevărat, generat de o prelungire a perniței endocardice superioare. Septul secund împarte fluxul de sânge sinusal într-un curent ce merge spre atriul stâng și un curent ce trece prin viitorul ostiu tricuspidian, lucru pentru care septul secund se numește crista dividens.

Marginea superioară a septului secund este considerată o cristă interveniens. În viața intrauterină se afla uneori la acest nivel o proeminență care se numește tuberculul intercav Lower ce dirijează o parte din fluxul sanguin al venei cave superioare spre orificiul tricuspid. Septul secund va forma peretele interatrial în porțiunea situată anterior și superior de fosa ovală. Pe fața sa stângă, septul secund este căptușit de limbul superior al septului prim (de tip membranos, diferit față de cel secund care este de tip muscular).

Spre sfârșit, cele două structuri suferă un proces de coalescență ce duce la închiderea septului interatrial. Apariția septului secund este însoțită de plicaturarea peretelui atrial în partea opusă. În partea posteroinferioară septul secund este mai mult o plică a peretelui atrial la dreapta septului prim. În această plică, marginea liberă suferă un proces de coalescență și transformare fibromusculară ce duce la o individualitate septală.

Septul secund se formează după ce valva stângă a sinusului venos a fuzionat cu septul prim. Septul secund evoluează descendent, marginea sa liberă luând forma unui U răsturnat, oblic spre posterior.

Aceasta margine liberă plachează pe partea dreaptă ceea ce a rezultat din fuziunea septului prim, spina vestibulară și valva stângă a sinusului venos,rezultând fosa ovală. Marginile fosei sunt delimitate anterosuperior de septul secund iar posterior de un pliu muscularizat al peretelui atrial aflat în continuarea septului secund. Marginile fosei vor deveni limbul fosei ovale.

Podeaua fosei este formată parțial de septul prim și spre inferior de complexul rezultat din fuziunea septului prim cu spina vestibulară și valva stângă a sinusului venos. În viața intrauterină, fosa ovală este o fosă deschisă, o cale de comunicare interatrială.

3.5) Formarea septului spiral

În lungul lumenului bulbului cardiac apar două proeminențe endocardice similare pernițelor endocardice ce se numesc creste bulbare (se numesc sinistroventrală și dextroventrală). La formarea mezenchimului crestelor bulbare participă:

– Celule din crestele neurale. În lipsa migrației lor bulbul cardiac nu se septează

– Celule provenite din epicard

– Celule provenite din miocard. Proliferarea lor duce la miocardizarea septului de ieșire. Alterarea miocardizării determină patologie de septare interventriculară. Aceste creste bulbare se unesc și formează septul spiral alcătuit din trei părți:

A) parte postero-inferioară= participă la formarea septului interventricular membranos și a crestei supraventriculare.

B) parte antero-mijlocie-septul conal= separă partea subvalvulară a pulmonarei (conul pulmonarei) de partea subvalvulară a aortei (conul aortei).

C) parte superioară= formează septul aortico-pulmonar ce va separa aorta de pulmonară în porțiunea intrapericardică. Septul va dispărea prin resorbție.

3.6) Septarea ventriculului primitiv

Pe peretele postero-inferior al ventriculului apare o plică endocardică care prin creștere și diferențiere va deveni sept interventricular muscular. Plica se dezvoltă spre superior și derivă din multiplicarea intensă a celulelor situate pe linia de fuziune a celor doi tubi endocardici. Între marginea sa liberă și septul intermediar se află foramen interventriculare.

Orificiul este delimitat de un limb superior și de unul inferior.

Creșterea septului se realizează la nivelul bazei de inserție simultan cu creșterea ventriculilor pe marginea externă. În acest timp, orificiul interventricular se micșorează treptat. Tulburări în formarea septului interventricular muscular sunt urmate de apariția defectelor septale interventriculare de tip muscular.

Creasta dextrodorsală din trunchiul arterial (parte a septului spiral) fuzionează cu prelungirea perniței endocardice superioare formând septul membranos interventricular. Septul interventricular muscular crește, orificiul interventricular se micșorează până dispare, iar apariția orificiului duce la fuziunea septului muscular cu cel membranos. Septarea interventriculară se definitivează de fapt printr-o fuziune a:

– Septului conal (partea mijlocie a septului spiral), cu limbul superior al septului interventricular. Astfel, artera pulmonară deservește ventriculul drept, iar artera aortă pe cel stâng.

– Septului membranos interventricular cu septul muscular, pe marginile orificiului interventricular. Prin urmare, cei doi ventriculi sunt separați.

– Septului interventricular muscular cu septul intermediar. Astfel, cei doi ventriculi se vor cupla cu atriile corespunzătoare. Cuplarea corectă este favorizată de restrângerea marginii concave a tubului cardiac și de formarea pliului conoventricular. Se definitivează septul interventricular în săptămâna a cincea.

Limbul superior al septului fuzionează pe partea lui dorsală cu septul conal iar pe partea lui posterioară cu septul membranos. În urma acestor fuziuni are loc miocardizarea septului conal, a septului membranos și a crestei supraventriculare și se definitivează septarea ventriculară.

Limbul superior va fuziona cu septul membranos (spre posterior) și cu cel conal (spre dorsal). Putem spune că limbul superior al septului interventricular muscular se dezvoltă spre joncțiunea cu septul membranos, trecând inferior de septul conal, datorită traseului spiralat al septului spiral.

Dacă fuziunea cu limbului cu septul membranos nu se produce, atunci apar defectele septale interventriculare perimembranoase de tip infracristal.

Datorită poziției septului spiral, limbul superior al septului muscular interventricular fuzionează pe partea sa supero-dorsala și cu septul conal. Dacă aceasta joncțiune nu se produce, atunci apar defectele septale de tip supracristal.

În urma fuziunii cu limbul superior al septului interventricular muscular, creasta supraventriculară și septul conal se muscularizează. Dacă acest proces nu are loc sau există tulburări de formare a septului conal apar defecte septale interventriculare conale și subvalvulare.

În multe cazuri, partea superioară a defectului septal este mărginită de o “Cortină aortică” ce se inseră pe o continuitate aortico-tricuspidiana. Evidențierea continuității ajuta la stabilirea defectului de sept perimembranos.

Limbul inferior al septului interventricular realizează joncțiune cu septul intermediar, situație ce duce la formarea segmentului “de intrare” al septului interventricular, aflat sub inserția cuspidei septale a tricuspidei. Dacă această joncțiune nu se produce, apar defectele septale interventriculare de tip “perimembranar-subvalvular” (referire la valva tricuspidă) sau defecte ale septului de intrare.

Între cele două limburi ale septului muscular interventricular este delimitat orificiul interventricular ce se restrânge treptat în așa fel încât, spre final, septul muscular interventricular joncționează cu:

– Partea mijlocie a septului spiral (septul conal). Septul conal și creasta supraventriculară se muscularizează.

– Septul membranos

În final, septul interventricular prezintă din punct de vedere ontogenic mai multe părți:

– Una de” intrare” =musculară, subtricuspidiană provenită din limbul inferior

– Una trabeculară (musculară, spre vârful ventricular, provenită din restul septului muscular)

– Una conală-subvalvulară (ce se muscularizează total)

– Una membranoasă (muscularizată variabil)

Partea conală a septului interventricular nu se vede din ventriculul drept pentru că este situată interventricular. Acestei părți îi corespunde un segment “conal” al infundibulului subvalvular. Patologia de formare a septului intermediar generează defecte de tipul unui ventricul parțial septat ce comunică cu ambele cavități atriale.

3.7) Formarea septului atrioventricular

Septul atrioventricular separă vestibulul aortei de vestibulul atriului drept. Joncțiunea conotruncală (zona din care se diferențiază valvele arteriale), aderă în cadrul procesului de protruzie, la incizura interatrială și septul intermediar.

Astfel, pot rezulta două situații:

– Lipsa septului atrioventricular.În această situație, vestibulul tricuspidian al atriului drept aderă strâns, dar separat de peretele vestibulului aortic.

– Posibilitatea existenței septului membranos atrioventricular.

La această situație se ajunge când deficitul de muscularizare al septului membranos interventricular se extinde și la prelungirea atrială a perniței endocardice superioare. Așadar, se formează septul membranos atrioventricular în continuarea celui interventricular.

Septul separă vestibulul atriului drept de vestibulul aortei sub forma unui perete unic.

Existența unui singur perete este explicată de fuziunea peretelui aortic cu prelungirea dreaptă a perniței endocardice superioare și peretele atriului drept în cursul protruziei aortei în incizura interatrială.

4. Boli cardiace congenitale cu defect genetic demonstrat

4.1) Anomaliile conotruncale -ce reprezintă 15% din bolile congenitale cardiace cuprind:

– Transpoziția de vase mari

– Trunchiul arterial

– Ventriculul drept cu dublă cale de ieșire

– Sindromul velocardiofacial

– Tetralogia Fallot

Malformațiile sunt la nivelul tractului de ieșire al celor doi ventriculi (anomalii de dezvoltare ale arcurilor brahiale, secundare defectelor de funcționare și/sau migrare ale celulelor crestei neurale).²

4.1.1) Sindromul Di George

Afecțiune genetică ce se caracterizează prin: dismorfism facial, hipoplazia sau aplazia timusului și paratiroidelor (alterare imunologică), hipocalcemie, defecte conotruncale cardiace (tetralogie Fallot), modificări ale membrelor superioare (polidactilie, metacarp hipoplazic).

Din punct de vedere embriologic, sindromul apare secundar unui defect de dezvoltare a pungii faringiale 3 și 4; malformație embriologică care este indusă de defectele cromozomului 22q11. Există posibilitatea ca deleția 22q11.2 să fie de origine maternă. Afecțiunea se transmite autozomal dominant și are o expresie clinică variabilă.

Alte sindroame secundare defectelor la nivelul cromozomului 22q11, exceptând sindromul Di George și sindromul velocardiofacial, sunt defectele conotruncale ale inimii și sindromul față-anomalie conotruncală. Aceste sindroame secundare deleției cromozomului 22q11.2 au fost numite CATCH 22. Regiunea cromozomială ce a suferit deleția este mai largă de 2 Mb iar genele afectate ar putea fi în ‘contiguitate’.

2-Carmen Ginghina-“Boli congenitale cardiace- o abordare practica”, ed. Medicala Amaltea,2001

4.1.2) Sindromul velocardiofacial

Afecțiune congenitală ce se caracterizează prin aspect particular al feței (nas elongat, urechi jos implantate), întârziere a devoltării, palat cleftat cu incompetența velofaringeală, anomalii oftamologice; se asociază cu anomalii severe ale tractului de golire al ventriculului drept: tetralogie Fallot, trunchiul arterial, ventricul drept cu dublă cale de ieșire, defect septal interventricular, arc aortic drept.

Pacienții au un fenotip asemănător sindromului Di George (monozomie a unei regiuni a cromozomului 22q11.2) și fac parte din sindromul CATCH 22 (sindrom al genelor ‘în contiguitate’). Sindromul velocardiofacial se transmite autozomal dominant și are o expresie variabilă: penetranta este redusă. Alterarea genetică este deleția locusului 22q11.2 la nivelul cromozomului 22q11.2.

4.2) Defectele de septare

Defectele septului interatrial și cele ale septului interventricular pot fi sporadice sau pot fi familiale, secundare unor anomalii cromozomiale. Pot fi asociate altor anomalii congenitale cardiace și extracardiace.

Sindroamele ‘mână-cord’ (heart-hand syndrome) cuprind afecțiuni congenitale ale brațelor și mâinii (displazii) asociate afecțiunilor congenitale cardiace (defecte ale septării cardiace). Cuprind sindromul Holt-Oram, sindromul mână-inimă tip 3 (tulburări ale conducerii impulsului asociate malformațiilor scheletice). Defectul genetic este la nivelul brațului lung al cromozomului 12.

4.2.1) Sindromul Holt-Oram

Anomalie congenitală ce se caracterizează prin prezența defectelor de formare a septului interatrial sau a septului interventricular, asociate displaziei membrelor superioare. Descris de Holt și Oram în anul 1960, acesta este un sindrom care face parte din grupa anomaliilor congenitale “mână-inimă” (heart-hand syndrome). Incidența sa este de 0.95/100 000 nou-născuți.

Malformațiile cardiace congenitale apar la 75% din cazurile cu sindrom Holt –Oram, care pot fi defecte de formare ale septului interatrial (adesea de tip ostium secundum) sau ale septului interventricular de tip muscular. Numărul și mărimea defectelor septale este variabil.

Asocierea detectului interatrial cu cel ventricular poate fi posibilă.

Destul de rar poate fi prezent canalul atrioventricular. Defectele de conducere ale impulsului sunt adesea prezente în acest sindrom. Putem remarca bradicardie sinusală, oprirea sinusală, blocul atrioventricular de grad 1 și blocul atrioventricular de grad înalt (Tucker KJ). Aritmiile cardiace sunt supraventriculare (fibrilația atrială).

Rar pot fi prezente alte anomalii congenitale cardiace: drenajul venos pulmonar aberant, izomerism anormal, prolapsul de valva mitrală, vena cavă superioară stânga persistentă, cordul stâng hipoplastic, tetralogie Fallot.

Anomaliile genetice ale membrelor superioare sunt caracteristice și localizate la nivelul brațului și mâinii. Adesea anomaliile brațelor sunt asimetrice și unilaterale. Displaziile minime ale membrelor superioare sunt trifalangismul, malformații ale capului, fuziunea oaselor carpiene. Displaziile severe pot fi focomelia (sindromul pseudotalidomid), aplazia radiusului, hipoplazia claviculei, hipoplazia umărului. Sidromul este secundar anomaliilor genetice. Este transmisă autozomal dominant; rar, cazurile sunt mutații de novo.

Expresia clinică este foarte variabilă iar penetranța este aproape completă la membrii familiei. Defectul genetic este caracterizat prin mutații la nivelul brațului lung al cromozomului 12 (cromozomul 12q23-q24); există o heterogenitate genetică.

Gena afectată este TBX5 (gena ce codifică proteină TBX5); apar mutații ale proteinei TBX5; numărul de aminoacizi afectați determină variabilitatea de expresie a bolii, locusurile afectate fiind D12S84 și D12S79.

Diagnosticul de acuratețe al bolii constă în evidențierea mutațiilor la nivelul genei TBX5, ele existând chiar și atunci când expresia clinică este minimă.

Diagnosticul pozitiv al sidromului HOLT-ORAM se susține atunci când sunt prezente afectări ale membrelor superioare și defectele de septare cardiacă.

Diagnosticul etiologic constă în evidențierea defectului genetic la pacientul cu sindrom HOLT-ORAM și la membrii familiei sale (cel puțin la rudele de gradul 1). Orice defect septal interatrial “sporadic” asociat unor malformații ale mâinilor este suspicionat ca aparținând sindroamelor ‘mana-inima’. Sfatul genetic este esențial iar penetranta este aproape completă.

4.2.2) Sindromul Wolf-Hirshhorn

Se caracterizează prin prezența defectului interatrial, de obicei de tip ostium secundum, iar anomaliile extracardiace sunt retardul mintal și epilepsia. Supreviețuirea pacienților este foarte rară după vârsta de 20 de ani.

Studiile genetice au evidențiat alterări de tipul delețiilor ce semnifică pierderea unui segment cromozomial. Se remarcă cromozomul 4, zona distală, locusul 4p.

4.2.3) Sindromul Ellis van Creveld

Acest sindrom reprezintă o condrodistrofie rară caracterizată prin prezenta defectelor de septare la nivelul septului interatrial asociate unor malformații secundare displaziei ectodermice. Incidența sindromului este de 2-5% la 100 000 de nou-născuți vii. Malformațiile congenitale cardiace sunt defectul septal interatrial de tip ostium primum, atriul unic, rar asociate cu boala Ebstein.

Trăsăturile secundare displaziei ectodermului sunt distrofia toracică asfixianta, statura mică, pelvis hipoplastic, oligodactilie, polidactilie, urechi și dinți displastici, anomalii ale buzei superioare. Din punct de vedere genetic, afecțiunea este transmisă autosomal recesiv, defectul genetic fiind evidențiat la nivelul cromozomului 4.

4.2.4) Defectul septal interatrial, forma familială

La mulți dintre membrii aceleiași familii se pot constata defecte de formare a septului interatrial. Se descriu forme familiale, transmise autosomal dominant. Două forme mendeliene ale defectului de sept interatrial sunt cunoscute.

Defectul septal interatrial singular nu este asociat altor malformații congenitale cardiace sau extracardiace iar afecțiunea este familială. Defectul septal interatrial (adesea de tip ostium secundum) este asociat tulburărilor de conducere atrioventriculare: blocul atrioventricular de grad 1 sau de grad 2 și rar spre forme severe prezintă evoluție (blocul atrioventricular de grad înalt, blocul atrioventricular de gradul 3).

4.2.5) Alte defecte de septare familiale

Formele familiale ale canalului atrioventricular comun sunt secundare unor malformații

cromozomiale complexe. Adesea, canalul atrioventricular comun face parte din tabloul clinic al trisomiei 21 (sindromul Down). În aceste cazuri, canalul atrioventricular comun este însoțit de regurgitare mitrală secundară unui cleft al valvei mitrale.

La nivelul cromozomului încă nu a fost identificată zona ce determină defectele cardiace caracteristice sindromului Down. Canalul atrioventricular comun, în afară trisomiei 21, este transmis autosomal dominant.

Întoarcerea venoasă pulmonară aberantă totală presupune deschiderea anormală în atriu drept sau vena cavă superioară a celor patru vene pulmonare, poate fi o afecțiune congenitală izolată sau poate fi asociată unor boli genetice (sindromul Holt-Oram, sindromul CAT-EYE).

Incidența este de 1/15 000 nou-născuți vii. În primul an de viață mortalitatea este mare, secundară insuficienței cardiace congestive progresive și hipertensiunii pulmonare severe. Afecțiunea se transmite autosomal dominant, variabilitatea de expresie fiind mare iar modul de penetranță în familia pacienților cu boala dovedită este redus.

Defectul genetic este la nivelul cromozomului 4, în regiunea pericentromerică, iar gena care să fie alterată nu a fost găsită. Se consideră că anomaliile sunt multigenice. O formă rară a întoarcerii venoase aberante totale, asociată unor afecțiuni congenitale extracardiace este cea secundară deleției cromozomului 2 (2q31-q23).

4.3) Sindromul Char- sindrom asemănător complexului ‘mână –inimă’ (heart-hand syndrome). Caracteristic sindromului este persistența canalului arterial, asociată rar defectelor de septare cardiacă. Afectarea extracardiacă poate fi dismorfismul feței și displazii ale brațului și degetelor. Studiile genetice au evidențiat alterarea brațului scurt al cromozomului C6 și a fost descoperit locusul- Cp12-p21.

4.4) Alte sindroame ‘mână-inimă’ (heart-hand syndrome)

Wilson a fost cel care a cercetat legătura dintre cardiogeneza și dezvoltarea emriologica a brațului și mâinii. Anumite zone au rol în a forma inima primordială și membrul superior primordial.

Este posibil ca celulele primordiale vecine ale inimii și brațului să fie supuse unor condiții de mediu asemănătoare ce determină mutații genetice, astfel, fiind explicată asocierea dintre defectele cardiace de tip congenital și displaziile de membru superior.

Tipuri rare ale sindromului ‘mână-braț’:

– Sindromul ‘trombocitopenie-radius absent’

– Sindromul Tabatznic

– Sindromul Simpson-Golabi-Behmel

– Sindromul’ heart-hand 3’

– Sindromul Rubinstein-Taybis (deletia C16, locus 16p13)

4.5) Sindromul Watson

Afecțiune ce se caracterizează prin prezența stenozei valvulare pulmonare, statură mică, modificări cutanate (pete cafee-au lait), retard mental. Se transmite autosomal dominant. Malformația genetică ar putea fi alelică cu neurofibromatoza tip 1 și posibil cu hamartoame. Este posibil ca gena ce determină fenotipul sindromului Watson să fie localizată foarte aproape de locusul ce induce neurofibromatoza tip 1. Cromozomul alterat implicat în producerea bolii este considerat a fi cromozomul C1, locusul 7q11.2.

4.6) Sindromul Noonan

Afecțiune genetic rară ce se caracterizează prin asoceirea unor boli cardiace congenitale cu anomalii generale: facies dismorfic, manifestări psihiatrice, statura mică, anomalii oculare, cubitus valgus, anomalii cutanate și ale părului, anomalii ale circulației cerebrale posterioare (vase posterioare cerebrale hipoplastice), lifedem cu anomalii secundare ale gâtului.

Anomaliile cardiace congenitale apar în 35-50% cazuri, cea mai frecventă fiind stenoza valvulară pulmonară (degenerescența mixomatoasă a valvei pulmonare cu evoluție spre stenoza valvei). Hipertrofia anormală a ventriculului stâng este cauza frecventă a cardiomiopatiei hipertrofice infantile (Takazava A).

Destul de rar, stenoza valvulară pulmonară se poate asocia cu defectul septal atrioventricular, displazia polivalvulară, forma progresivă a cardiomiopatiei hipertrofice infantile. Sindromul Noonan se transmite autosomal dominant iar modul de expresie este variabil.

Gena alterată ce induce sindromul Noonan a fost localizată la nivelul cromozomului 12q2, locusul fiind situat între D12S84 și D12S36. Tipurile defectelor genetice nu au fost încă identificate. Locusul responsabil de sindromul Noonan este alăturat locusului cromozomial ce determină sindromul HOLT-ORAM. Un grup de pacienți cu sindromul Noonan pot avea bradidactilie.

4.7) Sindromul Alagille

Boala genetică în care stenoza valvulară pulmonară și stenoza arterei pulmonare se asociază cu anomalii ale feței, anomalii oculare, hipoplazia căilor biliare. Acest sindrom este de obicei familial dar au fost descrise și forme sporadice și este transmis autozomal dominant.

Gena alterată este localizată la nivelul cromozomului C20, locusul 20p11.2. La nivelul genei Jagged-1 de pe locusul 20p, răspunzătoare de malformațiile acestui sindrom au fost identificate rearanjări submicroscopice anormale. Gena Jagged codifică proteine ce participă la formarea unor receptori transmembranari.

Stenoza aortică supravalvulară-malformatie congenitală ce poate fi o anomalie sporadică, poate apare în cadrul sindromului Williams sau poate fi singulară, transmisă autozomal dominant.

4.8) Sindromul Williams

Afecțiune cardiacă congenitală, transmisă autozomal dominant, fenotipul fiind foarte variabil. Se caracterizează prin hipercalcemie infantile idiopatica, facies disarmonic, statura mică, deficit mental, modificări ocular (strabism), stenoza aortică supravalvulară (difuză, imediat deasupra inelului aortic) și stenoze periferice pulmonare multiple ce induc destul de rar alterări hemodinamice; în anumite cazuri pot fi evidente clinic, arteriopatii difuze, secundare alterării elastinei de la nivelul mediei arterelor.

Complicațiile cerebrovasculare (secundare stenozelor extensive arteriale) sunt frecvente și pot fi diagnosticate în etapa primei copilării: irascibilitate, pierderea cunoștinței, hemipareze cronice.

Diagnosticul afecțiunilor neurologice este susținut de examenul angiographic, Doppler transcranian, rezonanță magnetică nucleară, rezonanță magnetică nucleară asociată angiografiei.

Studiile genetice au arătat deletia brațului lung al cromozomului 7q11-23, fiind afectat locusul tropoelastinei și pierderea alelică a elastinei. Deleția intragenică moleculară apare la 96% din grupul pacienților cu sindrom Williams. Mutațiile genei ce codifică tropoelastina induc modificarea structurii fibrelor elastice existente de la nivelul mediei arterelor elastice și musculare.

Peretele arterial se îngroașă iar lumenul arterial este diminuat. Este știut faptul că pacientul prezintă predispoziție pentru bolile cerebrovasculare. Mutațiile includ deleția intragenică, translocația, deletia completă a genei pentru elastina. În timpul dezvoltării vaselor cantitatea de elastina este redusă.

4.9) Bicuspidia aortică- afecțiune congenitală asimptomatică ce este diagnosticată de cele mai multe ori întâmplător, la un examen ecocardiografic de rutină. Incidența bolii este 1-2% din întreaga populație. În 17% din cazuri, bicuspidia aortică este familială și este transmisă autozomal dominant, penetranța fiind redusă mai ales la femei. Nu au fost identificate locusurile și genele ce induc afecțiunea.

Forme clinice ale bicuspidiei aortice sunt:

– Forma singulară

– Bicuspidia aortică asociată coarctației de aortă

– Bicuspidia aortică asociată sindromului Turner (cu progresie spre stenoza aortică și dilatare importantă a aortei ascendente)

4.10) Persistența canalului arterial-canalul arterial permeabil, adesea sporadic, poate fi întâlnit la mai mulți membri ai unei familii. Forma familială este o boală genetică ce se transmite autozomal dominant. În unele cazuri a fost descrisă asocierea cu dismorfismul facial. Nu au fost identificate modificările cromozomiale ale acestei afecțiuni.

4.11) Prolapsul de valva mitrală

Degenerescența mixomatoasă a cuspelor valvei mitrale (grosimea > 5mm) și a cordajelor valvei mitrale însoțite de creșterea diametrului inelului mitral sunt elemente caracteristice prolapsului valvei mitrale.

Incidența acestei anomalii congenitale este de 3% la adulți. Prolapsul de valvă familial reprezintă 29% din totalul cazurilor de prolaps.

Formele transmise autozomal pot fi clasificate în 3 grupuri:

– Prolapsul de valvă mitrală transmis autozomal dominant, cu afectare minimă extracardiacă.

– Prolapsul de valvă mitrală, transmis autozomal dominant, cu variabilitate clinică, ce evoluează spre elemente caracteristice ale sindromului Marfan.

– Sindroame mendeliene ce includ prolapsul de valva mitrală

Altă clasificare a prolapsului de valvă, forma familială, transmis autozomal dominant este cea a lui Devereux:

– Prolapsul de valvă mitrală asociat cu expansiunea sistolică excesivă a inelului mitral

– Prolapsul de valvă, cu valvă mitrală balonizată

Prolapsul de valvă mitrală, forma izolată, este transmis autozomal dominant și are o penetrantă redusă și expresie variabilă la membrii familiei afectate. Forma familială poate fi asociată unor afecțiuni cardiace congenitale complexe: -sindrom Holt-Oram și sindromul Marfan, fenotipul MASS, pseudoxantoma elasticum, degenerescența mixomatoasă (modificările țesutului conjunctiv pot fi la nivelul mai multor valve cardiace “valvular floppy syndrome”).

Tabloul clinic evidențiază suflul sistolic, clic sistolic cu modificări posturale tipice, palpitații, dureri toracice, fatigabilitate, dispnee. La 15% din pacienții cu prolaps de valvă mitrală, simptomele sunt absente, boala fiind descoperită întâmplător sau odată cu instalarea unor evenimente majore de tipul endocarditei infecțioase severe, aritmii ventriculare severe, etc.)

Diagnosticul pozitiv al prolapsului valvei mitrale este cel clinic și susținut de examenul ecocardiografic.

Mărirea diametrului inelului mitral, cuspe mitrale îngroșate și largi, balonizarea cuspelor mitrale în atriul stâng, în timpul sistolei, absența opoziției cuspelor valvei mitrale sunt semne ecocardiografice esențiale diagnosticului. Examenul clinic general înregistrează frecvent hipotensiune ortostatică, deficit ponderal, anomalii scheletice minore.

Evoluția este benignă dacă prolapsul de valva mitrală nu este însoțit de regurgitare mitrală sau suflu sistolic intens. La pacienții asimptomatici riscul de complicații este mic. Factorii de risc sunt considerați vârsta (mai mare de 50 de ani), sexul masculin, existența regurgitării mitrale severe, hipertensiunea arterială.

Ventriculul stâng mărit mai mult de 6 cm și atriul stâng mărit mai mult de 4 cm, cuspele mitrale îngroșate mai mult de 5 mm se asociază cu o incidență crescută a complicațiilor. Riscul de moarte subită se întâlnește la pacienții cu îngroșări ale valvei mitrale mai mult de 5mm.

Mecanisme posibile ale morții subite la pacienții cu prolaps de valvă mitrală, forma familială:

– Iritabilitatea miocardică secundară dilatării cavităților cardiace stângi și disfuncției ventriculului stâng

– Mișcarea bruscă a mușchiului papilar în timpul balonizarii sistolice a cuspelor valvei mitrale

– Tahicardia ventriculară și fibrilația ventriculară secundară mecanismelor discutate.

Există și alți factori care pot fi implicați în producerea morții subite: potențialele tardive, dispersia crescută a intervalului QT. Complicațiile sunt progresia regurgitării mitrale, endocardita infecțioasă, sincopa ortostatică, moartea subită aritmogenă, afecțiuni cerebrovasculare ischemice. Din punct de vedere histologic și imunohistochimic sunt evidente:

– Anomalii structurale ale fibrelor elastice

– Anomalii structurale ale colagenului

– Unele forme cu transmisie familială, prezintă histologic degenerescența mixoidă

– Depozite de proteoglicani ce îngroașă cuspele, depozite care sunt secundare modificărilor dinamicii cuspelor mitrale cu anatomie modificată.

4.12) Displazii valvulare familiale

Afecțiuni rare transmise prin intermediul cromozomului X (X linkate). Se remarcă prezența modificărilor histologice valvulare de tip degenerescență mixomatoasă, asemănătoare celor descrise în prolapsul de valva mitrală. Modul de transmitere este recesiv, prin cromozomul X. Locusul a fost identificat la nivelul cromozomului și este Xq28.

4.13) Cardiomiopatii secundare defectelor genetice

4.13.1). Cardiomiopatia hipertrofică

Afecțiune ce se caracterizează prin hipertrofierea miocardului ventricular (ventricul stâng și drept), în absența unei cauze (cum ar fi stenoza aortică sau hipertensiunea). Este o boală a miocardului destul de frecventă și se caracterizează din punct de vedere fiziopatologic prin creșterea semnificativă a ceea ce se numește masa miocardului, fiind însoțită de anomalii ale funcției diastolice ventriculare.

În ceea ce privește funcția sistolică ventriculară, putem spune că ea este normală sau hiperchinetică, iar alterarea fracției de ejecție poate fi prezentă în stadiile tardive ale bolii.

Modificarea histopatologică constă în dezordinea miofibrilelor și a miocitelor miocardului ventricular, secundar dezvoltându-se hipertrofia parietală evidentă la nivelul septului interventricular (cardiomiopatia hipertrofică asimetrică) dar și la nivelul peretelui liber ventricular (cardiomiopatia hipertrofică concentrică). În multe cazuri, hipertrofia parietală ventriculară dreaptă este prezentă.

Incidența cardiomiopatiei hipertrofice este 19.7 la 100 000 de indivizi. Afecțiunea poate fi întâlnită sporadic dar poate avea și un caracter familial, formele familiale fiind transmise autosomal dominant, 50% din rudele de gradul 1 ale pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică dovedită având semne de boală în absența simptomelor (diagnostic pozitiv ecocardiografic, electrocardiografic).

Cardiomiopatia hipertrofică este o afecțiune genetic heterogenă și are o mare variabilitate de expresie în cadrul aceleiași familii (dependența de vârstă, factori de mediu, heterogenitatea genetică a sistemului renină-angiotensină-aldosteron.) Penetranța este dependentă de vârstă, primele semne de boala se întâlnesc în timpul adolescenței.

Din punct de vedere genetic, cardiomiopatia hipertrofică este o boală a sarcomerelor (proteinelor sarcomerelor) cu alterarea primară a filamentelor ușoare și grele. Mutațiile la nivelul unei gene a sarcomerului determină hipertrofierea miocardului ventricular. Fenotipul cardiomiopatiei hipertrofice este același pentru fiecare tip de mutație la nivelul genei sarcomerului.

Defectul genetic la pacienții cu cardiomiopatie familială este tipic pentru familia din care face parte. Pentru mai multe forme familiale ale acestei afecțiuni cardiace, mutațiile la nivelul genelor sarcomerului sunt unice.

Pacienții cu același tip al mutațiilor pot demonstra o mare varietate a fenotipului, prin urmare espresia clinică a fenotipului prezintă mare varietate. Polimorfismul genic al sistemului renină-angiotensină-aldosteron poate influența gradul de penetrare și de expresie al cardiomiopatiei hipertrofice. Polimorfismul poate explica diversitatea clinică a membrilor aceleiași familii cu mutații genetice identice.

Complicația frecventă a cardiomiopatiei hipetrofice este moartea subită (secundară aritmiilor secundare severe) care apare în oricare stadiu al bolii, indiferent dacă pacienții sunt simptomatici sau nu, și este adesea prima manifestare a bolii la pacienții tineri. Incidența morții subite la acești pacienți este de 2-4% cazuri/an.

Au fost identificate mutațiile care determină cardiomiopatia hipertrofică cu risc crescut de moarte subită sau moarte prematură, ele fiind denumite mutații “maligne”, iar cele responsabile de afecțiunile cu durata lungă de acțiune au fost numite “benigne”.

La copiii cu cardiomiopatie hipertrofică familială incidența morții subite este mai mare decât la adultul cu cardiomiopatie hipertrofică din aceeași familie. La acești copii, remodelarea cavităților ventriculare este de un anumit tip: cavitățile celor doi ventriculi se dilată, în timp ce contracția ventriculară se alterează (hipochinezie severă), astfel, diagnosticul final putând să fie confundat cu cel de cardiomiopatie dilatativă.

În lipsa unei atitudini cardiace corespunzătoare și dacă moartea subită nu s-a produs, evoluția bolii este spre insuficiență cardiacă ireductibilă. Aritmiile atriale (fibrilația atrială, flutterul atrial) secundare dilatării cavităților atriale și asociate frecvent cardiomiopatiei hipertrofice, sunt cauze frecvente ale emboliilor periferice, pulmonare și cerebrale.

Clasificarea histopatologică a cardiomiopatiei hipertrofice:

– Dezordinea extensivă a miocitelor

– Fibroză miocardică

– Proliferare mediointimală la nivelul arterelor coronare mici

Dezordinea miocitelor și a miofibrilelor nu este patognomonică cardiomiopatiei hipertrofice, ele putând fi prezente în viața embrionară în mod normal, ele fiind descrise și la pacienții cu boli cardiace congenitale însoțite de presiuni crescute în cavitățile drepte.

Tipuri de mutații genetice la pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică familială:

1). Mutații la nivelul genelor ce codifică beta-miozina lanțurilor grele de la nivelul sarcomerelor miocitelor miocardice

Beta-miozina este o proteină ce intră în structura lanțurilor grele de la nivelul sarcomerelor miocitelor cardiace. Modificarea structurii beta-miozinei, secundare mutațiilor genetice, induce alterarea activității motorii specifice lanțurilor grele.

Malfuncția sarcomerului induce hipertrofia și dezordinea miocitelor și miofibrilelor, mecanismul de producere a hipertrofiei celulelor miocardice și a dezordinii cardiomiopatiei hipertrofice fiind încă necunoscut.

Genele ce codifică beta-miozina lanțurilor grele, se află la nivelul cromozomului 14 (14q1), mutațiile acestor gene fiind responsabile de 35-40% din cazurile de cardiomiopatie hipertrofică familială. O singură genă mutant este necesară pentru producerea cardiomiopatiei hipertrofice. Au fost identificate cel puțin 40 de tipuri de mutații ale genelor ce codifică beta-miozina lanțurilor grele. Mutația MYH7 este cel mai adesea întâlnită, având un mare grad de penetrare în jurul vârstei de 40 de ani.

Această formă de mutație este asociată cu hipertrofia severă a septului interventricular ce determină o masă ventriculară crescută (mai mult de 900 de mg), dezordine miocitară severă, moartea subită, care este una din complicațiile frecvente ale acestui tip de mutație.

Au fost studiați exonii 3-23 de la nivelul acestei gene și au fost descoperite 5 mutații. Studii au demonstrat că tipul mutațiilor se poate corela cu severitatea cardiomiopatiei hipertrofice și cu rata de suprevietuire. Riscul de moarte subită este mare la pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică secundară mutațiilor genelor ce codifică beta-miozina lanțurilor grele.

Aceste mutații au fost observate la nivelul mușchiului scheletic, la pacienți cu cardiomiopatie dilatativă dovedită, în absența simptomelor de afectare a musculaturii scheletice. Electromiograma (deltoid, mușchiul tibial anterior, cvadriceps) a înregistrat modificări de tip miopatie la 26% din pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică, în absența suferinței clinice a musculaturii scheletice.

Alte mutații ale genelor ce codifică beta-miozina lanțurilor grele:

A.mutația Arg 723 Cys are o penetranță incompletă și incidență mai mică a morții subite. În ambele cazuri, hipertrofia peretelui ventricular este importantă, dar aceasta nu s-a corelat cu simptomatologia și prognosticul pacienților

B.Mutația delta Glu 930, la nivelul exonului 23 (deletia codonului) se asociază cu o penetranță redusă a bolii și cu incidența foarte crescută a morții subite.

C. Mutația Arg 403Gln se asociază cu o formă severă, unde supraviețuirea pacienților este rară peste 50 de ani.

D. mutația Val 606 Met este asociată cu o rată mare de supraviețuire

2). Mutațiile la nivelul genelor ce codifică alfa-troponina T cardiacă

Genele ce codifică troponina T cardiacă sunt la nivelul cromozomului 1q31, mutațiile de la acest nivel fiind răspunzătoare de 15% din totalul cardiomiopatiilor hipertrofice familiale. Mutația genetică este specifică pentru fiecare familie, dar hipertrofia poate fi varibilă.

Studiile AND au arătat mutații la nivelul exonului 9 a unei gene ce codifică troponina cardiacă, precum și substituirea argininei cu leucina. Fenotipul hipertrofiei este silențios iar hipertrofia maximă evidențiată cu ajutorul ecocardiografiei, este puțin semnificativă.

Din punct de vedere morphologic, masa ventriculară este puțin crescută sau chiar normală (poate fi mărită dar este greu detectabilă la nivel morfopatologic). Grosimea peretelui ventricular este normală sau ușor mărită, în timp ce dezorganizarea miocitelor și a miofibrilelor este importantă.

Literatura de specialitate a descris și cazuri unde aceasta dezorganizare semnificativă s-a asociat unei mase ventriculare normale. În toate aceste cazuri există un grad ridicat de fibrozare ce cuprinde o mare parte din structura cordului.

Pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică familială secundară mutațiilor la nivelul genelor ce au rol în codificarea troponinei T au o rată scăzută de supraviețuire spre deosebire de cei cu cardiomiopatie hipertrofică secundară alterărilor genetice la nivelul beta-miozinei și acest lucru datorită incidentei crescute a morții subite.

3). Mutații la nivelul genelor ce codifică miozina lanțurilor ușoare

Mutațiile au fost observate la nivelul cromozomului 3 dar nu au fost încă identificat tipul mutațiilor și nici fenotipul cardiomiopatiei hipertrofice.

4). Mutații ale genelor ce codifică proteină C fixatoare a miozinei

Acest fel de mutații determină 10-15% din cazurile de cardiomiopatie hipertrofică familială. Sunt cunoscute 7 gene ce codifică proteina C fixatoare a miozinei. Prin intermediul unui studiu AND s-au stabilit 9 tipuri de mutații le genei MYBPC3, la nivelul exonilor 6, 24-27, 29-33. Fenotipul clinic al cardiomiopatiei hipertrofice secundare mutațiilor la nivelul MYBPC3 nu este diferit de cel al altor cardiomiopatii hipertrofice familiale. Prognosticul este bun spre deosebire de celelalte forme de cardiomiopatii familiale.

5). Mutații ale genelor ce codifică alfa-tropomiozina

Genele ce codifică alfa-tropomiozina au fost identificate la nivelul cromozomului 15q2. Mutațiile genelor ce codifică troponina C determină o hipertrofie medie a peretelui ventricular. Putem spune că prognosticul acestor pacienți nu este unul bun întrucât tendința este de evoluție spre dilatarea semnificativă a cavităților cardiace și spre hipochinezia parietală.

Dacă afecțiunea este descoperită în acest stadiu al bolii, este necesar diagnosticul diferențial cu cardiomiopatia dilatativă.

Tabloul clinic asemănător celui caracteristic cardiomiopatiei dilatative se instalează în jurul vârstei de 50 de ani pentru bărbați și 60 de ani pentru femei.

6). Mutații ale genelor ce codifică miozina lanțurilor ușoare

Acestea au fost descrise la nivelul cromozomului 3p iar genele ce determină afecțiunea precum și tipul mutațiilor și fenotipul cardiomiopatiei sunt în studiu.

Forme particulare ale cardiomiopatiei hipertrofice familiale

A.Cardiomiopatia hipertrofică asociată unor afecțiuni neuromusculare multisistemice, secundare mutațiilor la nivelul proteinelor mitocondriale ce aparțin genomului mitochondrial și nuclear.

B.Cardiomiopatia hipertrofică asociată sindromului Noonan, cu evoluție rapidă (în jurul vârstei de 3 ani) spre insuficiență cardiacă congestivă. Mortalitatea este mare.

C.Cardiomiopatia hipertrofică asociată ataxiei Freiderich este secundară unor mutații descrise la nivelul cromozomului 9q.

D.Cardiomiopatia hipertrofică asociată sindromului WPW este secundară defectelor genetice le nivelul cromozomului 7q3. Genă specifică nu a fost indentificată.

4.13.2) Cardiomiopatia dilatativă

Aceasta afecțiune presupune afectare primară a miocardului și se caracterizează prin alterarea funcției ventriculare și dilatarea progresivă a celor doi ventriculi. Alterarea funcției ventriculului stâng devine evidentă încă de la debutul bolii iar afectarea ventriculului drept care este evidentă în timpul evoluției nu este influențată de hipertensiunea pulmonară secundară insuficienței ventriculare stângi.

Disfuncția cordului drept influențează negativ prognosticul, insuficiența cardiacă congestivă ireductibilă fiind indicație a transplantului cardiac. Se consideră că doar o pătrime din totalul cardiomiopatiilor dilatative sunt forme familiale, iar polimorfismul genetic și polimorfismul de expresie a bolii sunt definitorii pentru aceste forme.

În formele simple ale acestei afecțiuni transmiterea se realizează autosomal dominant în timp ce în cazurile de cardiomioaptii dilatative asociate unor miopatii ale musculaturii striate transmiterea este X-linkată.

Prin intermediul biopsiei endomiocardice a fost identificată o creștere semnificativă a colagenului total, secundar creșterii coleganului tip 1, răspunzător de reducerea compliantei. Astfel, se modifică raportul dintre colagenul 1 și cel de tip 3 cu rol în elasticitatea miocardului. Datorită creșterii cantității de colagen tip 1 complianța ventriculului stâng este mult diminuată, iar performanța sistolică ventriculară și funcția diastolică sunt alterate.

Coalgenul are o distribuție fină (fibroză interstițială) și difuză, în timp ce în ischemia miocardică fibrina este focală iar fibroză interstițială este groasă.

Producțiile factorului bazal de creștere a fibroblastului și factorului de creștere derivat din plachete sunt diminuate în cardimiopatia dilatativă față de formele ischemice unde producția este crescută. În cardiomiopatiile dilatative s-a constatat creșterea nivelului proteinelor pro și antiapoptotice, însoțite de absența fragmentarii AND.

4.13.2.1)Cardiomiopatia dilatativă asociată unor miodistrofii

4.13.2.1.1) Sindromul Barth- se caracterizează prin asocierea cardiomiopatiei dilatative cu miopatii scheletice, status pitic, neutropenie, iar fenotipul este legat de cromozomul X (Xq 28). Afectarea miocardică este severă și letală la copii. Studiile genetice arată mutații ale genei ce codifică tofazina.

4.13.2.1.2) Distrofia musculară Emery-Dreifuss

Se caracterizează prin lărgirea cavităților ventriculare și alterarea marcată a contracției miocardice, fiind însoțită de tulburări atrioventriculare severe de tipul blocului atrioventricular de grad 3, și de aritmii ventriculare cum ar fi: tahicardii ventriculare complexe, fibrilația ventriculară.

În distrofia Duchenne- Becker primele semne clinice de afectare miocardică apar în jurul vârstei de 6 ani. Spre sfârșitul evoluției bolii aproximativ 95% din cazuri se manifestă prin insuficiență cardiacă congestivă. Alterarea genetică este localizată la nivelul cromozomului x unde s-a constatat deleția axonului 49 a genei ce codifică distrofina.

Alterarea musculaturii scheletice se asociază cu contracții ale tendoanelor Achile. Defecțiunea localizată la nivelul cromozomului X constă în mutații ale genei ce codifică emerina a cărei funcție nu se cunoaște încă.

Date generale privind genetica cardiomiopatiilor dilatative:

Putem spune că formele familiale reprezintă aproape o treime din totalul cardiomiopatiilor dilatative, iar alterarea răspunzătoare de afectarea importantă a miocardului ventricular are drept cauză elemente genetice. Cardiomiopatia dilatativă se caracterizează prin heterogenitate genetica și varietatea fenotipului.

Formele familiale ale cardiomiopatiei dilatative pot fi transmise autozomal dominant sau prin alterări genetice la nivelul cromozomului X.

Studiile au evidențiat 14 tipuri de deleții la nivel ADNm și s-a observat că numărul mutațiilor la nivelul ADNm apar și se acumulează odată cu înaintarea în vârstă (în cazul cardiomiopatiei dilatative secundare modificărilor structurale ale AND mitochondrial).

Cardiomiopatiile dilatative secundare mutațiilor la nivelul genei ce codifică alfa-actina cardiacă au fost descoperite în urma analizei exonilor genei ce codifică actina cardiacă și actina mușchiului scheletic la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă evidentă clinic. Boala este transmisă autozomal dominant și nu au fost descoperite încă mutațiile genetice.

4.14) Formațiuni tumorale cardiace familiale:

4.14.1) Mixomul atrial, forma familială

Mixomul atrial reprezintă 1/3-1/2 din totalitatea tumorilor cardiace primitive. Mixoamele atriale sunt tumori benigne, primare, de cele mai multe ori izolate, rar multiple care apar în cavitatea atriului stâng dar care pot fi observate și în alte cavități ale inimii. Mixoamele atriale sunt descrise la vârste tinere la femei și bărbați și reprezintă aproximativ 7% din totalul mixoamelor cardiace.

Sindroamele clinice însoțite de mixoame atriale:

– Sindromul NAME (nevi, atrial myxoma, mixoide neurophibroma, ephelide)

– Sindromul CARNEY- afectare tumorală multisistemică (cutanată, cardiacă), caracterizată prin prezenta multiplelor tumori (mixoame) cardiace și extracardiace (piele, sân, canal aurilcular extern) asociate unor disfuncții endocrine severe și schwanoamelor.

Pigmentarea pielii la acești pacienți este prezentă, localizarea fiind în principal centrofacială (nevi albaștri, efelide) și la nivelul conjunctivelor (caruncula lacrimală, faldul semilunar conjunctival).

– Sindromul LAMB (lentigines, atrial myxoma, mucocutaneous myxoma, blue nevi)

Mixoamele pileii pot fi primele manifestări, având o cauză embolică, unde sursele embolilor sunt formațiunile cardiace. Astfel, embolizarea în periferie, la nivelul tegumentelor, duce la formarea unor macule livedoide, biopsia indicând prezența embolusului mixomatos la nivelul vaselor dermice. În mod caracteristic, leziunile cutanate reapar rapid după excizie.

Hiperreactivitatea endocrină este secundară formațiunilor tumorale la nivelul glandelor endocrine.

Pot apare:

– Precocitate sexuală (tumori ale celulelor Sertoli)

– Sidromul Cushing (pigmentare nodulară primară adrenocorticală)

– Acromegalia (adenoame pituitare secretoare de hormoni de creștere).

Tumorile tecii Schwan (schwanoamele melaninice) sunt tumori ale nervilor periferici și cuprind partea superioară a tractului gastrointestinal și nervii simpatici.

Cele mai severe aspecte ale complexului Carney sunt mixoamele cardiace și schwanoamele.

Din punct de vedere genetic, mixoamele familiale se transmit autosomal dominant, modul de manifestare fiind variat la membrii aceleiași familii. Zona cromozomială răspunzătoare este situată la nivelul locuslui 2p. Genele și tipul defectului nu se știu încă.

4.14.2) Tumorile cardiace la nou- născut

Vârsta de diagnosticare a tumorilor cardiace este de 21-38 de săptămâni și sunt singulare sau multiple. De obicei, sunt diagnosticate în urma examenului ecografic de rutină, iar localizarea fracventă este la nivelul atriului stâng și în cavitatea atriului drept, iar fixarea tumorii pe inelul și pe cuspele valvei tricuspide determină apariția unei regurgitări tricuspidiene semnificative ce poate fi detectată ecografic.

4.14.3) Mixoamele cardiace multiple și recurente

Acestea pot fi diagnosticate la vârste tinere și sunt localizate în orice cavitate cardiacă. Uneori, pot fi însoțite de manifestări asociate complexului Carney.

Diagnosticul diferențial cu mixoamele sporadice o face studiul histologic al fragmentelor tumorale.

4.15)Aritmii cardiace familiale

4.15.1) Sindromul de QT lung se caracterizează prin repolarizarea normală a miocardului ventricular, secundar dispersiei anormale a perioadei refractare. Anomalii genetice ale funcției canalelor de NA și K ce determină curentul rapid de NA, curentul rapid de K, și curentul lent de K, modifică procesul de repolarizare ventriculară și prelungesc intervalul QT. Complicațiile acestuia sunt artimiile ventriculare și moartea subită.

Debutul simptomatologiei, cum ar fi palpitațiile, sincopa, precum și moartea subită, apar la copii și tineri în jurul vârstei de 8-14 ani. Efortul fizic și tonusul vagal crescut pot fi factori declanșatori ai morții subite. Tonusul vagal crescut favorizează aritmiile ventriculare nocturne la pacienții cu sindrom LQT3.

De cele mai multe ori, pacienții cu sindrom QT lung, congenital, sunt asimptomatici, examenul clinic fiind de cele mai multe ori normal. Sincopa sau alte stări presincopale (secundare aritmiilor ventriculare), precum și moartea subită, pot fi primul semn al bolii.

Pe electrocardiograma se remarcă creșterea semnificativă a intervalului QT, modificări ale undei T, undă U largă. Torsada vârfurilor apare frecvent.

Formele familiale ale sindromului QT lung sunt:

1. Sindromul QT lung Jervell Lange Nielson este asociat cu aritmii ventriculare foarte severe și risc crescut al morții subite. Caracteristică acestui sindrom este surditatea congenitală. Afecțiunea este transmisă autozomal recesiv.

2. Sindromul QT lung asociat sindactiliei. Au fost descrise mutații la nivelul cromozomului 11, locusul Harvey.

3. Sindromul QT lung Romano Ward, ce se caracterizează prin incidența crescută a artimiilor ventriculare severe. Boala se transmite autozomal dominant și sunt absente alte anomalii ale fenotipului.

Secvența proteică a genei de la nivelul locusului Harvey este analogă celei ce intră în alcătuirea canalelor de K dependente de voltaj, de la nivelul miocardului ventricular. Distribuția tisulară a ARNm pentru gena KVLQT1 este foarte exprimată în miocard. Modificarea secvenței normale a aminoacizilor genei, induce anomalii de structură și funcție a canalelor de K. Bradicardia sinusală este frecvența întâlnită.

4.15.2) Sindromul Brugada

Sindrom ce se caracterizează electrocardiografic prin prezența tulburărilor minore de conducere intraventriculară, la nivelul ramului drept (bloc minor de ram drept, rar poate fi un bloc major de ram drept), aceste elemente fiind asociate modificărilor de segment ST ce sunt reprezentate de supradenivelarea segmentului ST în conducerile precordiale drepte (V1-V3). Adesea, moartea subită este prima manifestare.

Supradenivelarea segmentului ST este tranzitorie, rar permanentă și poate fi exacerbată de droguri ce blochează canalele de Na (izoprenololul ameliorează modificările de pe EKG).

Adesea segmentul ST este normal, cu excepția asocierii sindromului QT prelungit. Pacienții sunt asimtomatici, iar moartea subită apare la 14% din pacienții cu sindrom Brugada.

Simptomatologia este reprezentată de lipotimii, sincopa și moarte subită. Episoadele de fibrilație ventriculară sau moartea subită apar cu precădere în timpul nopții. Manevrele vagale pot declanșa aritmii ventriculare severe și moarte subită (tonusul vagal crescut, masajul sinusului carotidian).

Sindromul Brugada este o afecțiune cu determinism genetic, transmisă autozomal dominant. Au fost identificate mutații ale genelor ce codifică canalele de Na cardiace, iar gena implicată în apariția sindromului este codificată SCN5A. Mutațiile la nivelul acestei gene determină o incompletă inactivare a canalelor de Na și secundar, repolarizarea anormală a celulei miocardice.

Se cunosc două fenotipuri ale mutațiilor genei SCN5A și ambele se definesc clinic prin incidența crescută a morții subite. Un fenotip este cel al sindromului QT lung iar altul este cel al sindromului Brugada. Se consideră că ambele sindroame sunt determinate de aceeași mutație la nivelul genei SCN5A.

Asocierea sindromului Brugada cu sindromul de QT lung se caracterizează electrocardiografic prin prelungirea intervalului P-R, prelungirea complexului QRS și al intervalului QT. Bradicardia sinusală se întâlnește frecvent.

Electrofiziologic poate exista un curent redus al Na, în timpul fazei rapide a potențialului de acțiune.

4.15.3) Fibrilația atrială familială

Aceasta este o afecțiune genetică transmisă autozomal dominant, alterările cromozomiale fiind identificate la nivelul brațului lung al cromozomului 10 (10q22-24).

4.15.4) Disfuncția nodului atrioventricular familială

Blocul atrioventricular de grad înalt în formă familială este frecvent simptomatic și necesită stimularea permanentă prin intermediul unui pacemaker. Debutul simptomelor este la vârste tinere, între 8 și 14 ani. Afecțiunea este transmisă autozomal dominant iar expresia electrocardiografică majoră este prelungirea intervalului P-R.

Studiile electrofiziologice efectuate au înregistrat disfuncția zonei atrioventriculare, dar cu conducere H-V normală.

Morfopatologic, la nivelul nodului atrioventricular se descoperă fibroză marcată și infiltarea grasă, mecanismul de apariție fiind apoptoza.

Alterea genetică a fost identificată la nivelul cromozomului 1 (1p1-1q1).

5. Descrierea principalelor sindroame congenitale anatomice ale cordului

5.1). Defectul de sept interatrial

Se consideră acest sindrom ca fiind unul dintre cele mai frecvente boli cardiace congenitale întâlnite la adulți și copii într-un procent de aproximativ 40% din totalul de boli cardiace congenitale și reprezintă 7% din totalul de afecțiuni cardiace congenitale ce sunt supuse intervențiilor chirurgicale.

Defectul de sept interatrial este diagnosticat destul de repede la adult și este întâlnit la femei de două ori mai rapid decât la bărbati. Diagnosticul se stabilește în contextul unui examen medical de rutină, formele necomplicate fiind de cele mai multe ori asimptomatice.

La adulții până în vârstă de 30 de ani prezența simptomelor este minimă în timp ce la persoanele cu vârsta peste 50 de ani, în aproximativ 70% din cazuri, simptomele sunt observabile.

Studiile de specialitate au constatat creșterea mortalității cu 10% în fiecare an la persoanele de peste 60 de ani ce au defect de sept interatrial neoperat. Funcție de prezența simptomelor, defectul de sept interatrial poate rămâne nediagnosticat la nou născut și la copil. Se consideră ca fiind fiziologic un suflu sistolic secundar unui foramen ovale permeabil sau datorită unui flux sangvin aflat la nivelul tractului de ejecție al ventriculului stâng.

Deși foramen ovale se închide în mod fiziologic în prima lună de viață, există date obținute în urma unor autopsii ce demonstrează că mai mult de 25% din populația adultă prezintă un foramen ovale permeabil. Copilul mic cu sunt interatrial mare poate avea simptome specifice defectului septal interatrial și, în acest fel, conduita terapeutică poate fi stabilită înaintea instalării hipertensiunii pulmonare și a insuficienței cardiace.

Defectul septal interatrial poate să apară în contextul unor boli genetice transmise autozomal dominant sau neasociat acestora, riscul de transmitere a defectului de sept atrial pe cale genetică fiind de 4-16%.

Este necesară diagnosticarea prenatală a acestei anomalii, lucru realizat prin intermediul ecocardiografiei, întrucât este necesară stabilirea modalității de îngrijire intrapartum, a tipului expulsiei și tratamentul neonatal. Evoluția stării acestor pacienți ține cont de mărimea defectului, tipul anatomic al comunicării interatriale, severitatea hipertensiunii pulmonare, mărimea șuntului interatrial, performanța ventriculului drept.

Mărimea șuntului interatrial și durata persistenței lui sunt răspunzători de alterarea hemodinamică. Severitatea șuntului interatrial depinde de localizarea defectului, complianța cavităților ventriculare și a celor atriale, mărimea defectului interatrial, valoarea presiunii sistolice pulmonare relative la presiunea sistolică sistemică.

Încărcarea volumică a ventriculului drept în timpul diastolei precum și lărgirea cavității ventriculare și creșterea fluxului pulmonar sunt determinate de șuntul interatrial stânga/dreapta.

Hipertensiunea pulmonară presupune ca presiunea medie în artera pulmonară să fie mai mare de 20mmHg sau ca presiunea sistolică în artera pulmonară să fie mai mare de 50mm Hg. Incidența acesteia se consideră a fi redusă la pacienții ce prezintă defect septal interatrial cu vârsta mai mică de 20 de ani.

În lipsa închiderii acestei comunicări între atrii, hipertensiunea pulmonară prin debit determină modificarea peretelui pulmonar vascular și instalarea hipertensiunii pulmonare fixe adică a bolii pulmonare obstructive vasculare și inversarea șuntului interatrial. Adesea, la femei, se constată apariția sindromului Eisenmenger care este o complicație tardivă.

Copiii cu presiune sistolică normală în artera pulmonară dar și cu rezistențe vasculare pulmonare normale tolerează bine încărcarea sistemului arterial pulmonar și a cordului drept.

Defectele de dimensiuni mai mici de 3 mm descoperite la nou-născuți și fiind de tip ostium secundum prezintă posibilitatea de a se închide până la vârsta de 18 ani.

Mărimea defectului de tip septal interatrial mai mare de 3 mm dar mai mică de 5 mm necesită evaluarea periodică a copilului, la un interval de 15-18 luni. Există șansa ca 80% dintre acestea să se închidă până la vârsta de 1 an.

Un defect mai mare de 8 mm, de tip ostium secundum, prezintă șanse mici de a se închide spontan.

Riscul apariției unui episod de endocardită infecțioasă este minim dar, este necesară profilaxia în timpul unor intervenții de tipul celor ginecologice, stomatologice, etc.

Dacă închiderea defectului se realizează înaintea vârstei de 25 de ani iar presiunea sistolică în artera pulmonară este mai mică de 40 de mm Hg, evoluția pe termen lung a acestor pacienți, precum și motalitatea lor sunt similare unor pacienți normali.

Pacienții cu indicație de închidere a defectului sunt aceia care au ca vârsta între 25-40 de ani, asimptomatici, dar cu raportul debitelor pulmonar/sistemic peste 1.5. Pacienții cu vârsta peste 40 de ani și cu șunt interatrial important, închiderea comunicării interatriale determină creșterea capacității de efort, prevenind alterarea hemodinamică.

Literatura de specialitate descrie mai multe tipuri de defect septal interatrial:

5.1.1) defect septal interatrial de tip sinus venos/venă cavă superioară

– Este situat inferior de fosa ovalis și inferior de orificiul de intrare în atriul drept al venei cave superioare. Astfel, vena cavă superioară are originea în atriul drept și în atriul stâng, asociindu-se cu defecte de conexiune al venelor pulmonare.

5.1.2) defect septal interatrial de tip ostium secundum:

Este însoțit uneori de drenaj venos pulmonar aberant, localizarea lui fiind de regulă în zona fosei ovalis. Poate fi multiplu sau unic având o orientare centrală sau excentrică, cu forme a căror extindere poate cuprinde zona septului primar sau superior, sau originea venei cave superioare.

Acest defect se poate asocia cu stenoză mitrală în sindromul numit Lutanbacher cu etiologie reumatismală, forma stenozei mitrale de tip congenital fiind considerată rară.

Anevrismul septului interatrial reprezintă o altă asociere, defectul septal fiind de tip ostium secundum, formen ovale permeabil sau chiar defecte multiple cu aspect fenestrat.

În 10-20% din cazuri poate fi asociat și cu prolapsul valvei mitrale.

5.1.3) defect septal interatrial de tip vena cavă inferioară/sinus venos

– Este situat în apropierea joncțiunii venei cave inferioare cu atriul drept, inferior de fosa ovală.

5.1.4) defectul septal interatrial de tip primum ostium

– Presupune o comunicare între atrii situată inferior și asociată cu regurgitare tricuspidiană sau mitrală în urma unor defecte de formare a cuspelor.

– Aparține categoriei de defecte embriologice de îmbinare a foițelor endocardice.

5.1.5) defect septal interatrial de tip ‘sinus coronar’

– Se remarcă un defect de formare a peretelui sinusului coronar. Orificiul aflat la nivelul planșeului sinusului coronar permite comunicarea dintre cavitatea atriului stâng și cea a sinusului.

5.1.6) canalul atrioventricular presupune boli cardiace congenitale cu caracter heterogen, și se definește prin absența septului atrioventricular de tip muscular sau membranos, sau chiar absența ambelor. Există o varietate de forme pornind de la aspectul tipic al defectului septal de tip ostium primum și ajungând la aspectul de canal atrioventricular comun.

Este însoțit în majoritatea cazurilor de sidromul DOWN, la copii aflați în primul an de viață ce au ca indicație terapia chirurgicală.

Foramen ovale permeabil de definește ca fiind peristența la nivelul fosei ovalis a unei comunicări septale interatriale la copii cu vârsta mai mare de un an, precum și la adulți.

Fig.5.1

(www.google/images.com)

Fig.5.1

(www.google/images.com)

5.2.) Persistența canalului arterial

Prin canal arterial se înțelege persistența permeabilității vasului ce are rolul de a face legătura în viața intrauterină între sistemul arterial pulmonar și aortă. Persistența acestui canal după naștere este un aspect anormal.

La făt, în mod normal, are loc un amestec al sângelui la nivelul vaselor mari prin intermediul ductului arterial și la nivel atrial prin foramen ovale. Se consideră că în jur de 90% din sângele expulzat de ventriculul drept ajunge pe calea ductului arterial la nivelul aortei descendente, și acest lucru datorită rezistenței vasculare pulmonare crescute. După naștere, plămânii devin organul de schimb al oxigenului în locul placentei.

Prin expansiunea pulmonară are loc dilatarea arteriolelor pulmonare cu reducerea rezistenței vasculare pulmonare. Înlăturarea placentei din circulație duce la creșterea rezistenței vasculare sistemice.

După naștere are loc inversarea raportului dintre rezistențele vasculare în circulațiile pulmonară și sistemică, iar după câteva ore de flux bidirecțional, direcția fluxului de sânge prin canalul arterial se modifică stânga-dreapta.

Șuntul se reduce în primele 12 ore pentru ca în următoarele 48 de ore să nu mai fie detectabil. După 2-3 săptămâni de viață închiderea acestui canal este completă, persistența acestuia fiind considerată de natură patologică.

Persistența de canal arterial se poate asocia frecvent cu alte anomalii cardiace congenitale de tipul defectului septal ventricular, stenozei aortice, stenozei pulmonare, coarctației de aortă, deși de cele mai multe ori este o leziune izolată.

Există asocieri cu forme de cardiopatii congenitale unde persistența canalului arterial este un aspect benefic, lucru pentru care ele au fost considerate leziuni depedente de duct și grupate astfel:

– Malformații unde persistența canalului arterial oferă posibilitatea ca sângele provenit din cele două circulații să se amestece. (atunci cand ele sunt dispuse în paralel)

– Malformații unde canalul arterial reprezintă sursa unică de flux pulmonar: tetralogie Fallot cu atrezie pulmonară și fără colaterale sistemico-pulmonare, atrezie pulmonară cu sept interventricular intact și stenoza valvulară la nou-născut.

– Malformații unde peristența canalului arterial este singura sursă de flux sistemic: hipoplazia cordului stâng, coarctația de aorta severă, atrezia de aorta și arcul aortic interupt.

Din punct de vedere anatomic, canalul arterial realizează legătura între artera pulmonară și aorta descendentă, orificiul pulmonar al acestuia fiind situat lângă originea arterei pulmonare stângi, extremitatea aortică a canalului având orificiu sub originea arterei subclavii stângi.

Din punct de vedere al formei, lungimii și calibrului, canalul arterial are un aspect variat.

Pentru stabilirea unei metode terapeutice potrivite, este necesar să se țină cont de forma canalului arterial. Ținând cont de faptul că închiderea canalului arterial începe din extremitatea pulmonară și evoluează spre aortă, în cele mai multe din cazuri de descoperă o formă conică a canalului arterial, având capătul pulmonar mai îngust și cel aortic mai dilatat.

Există mai multe tipuri de canal arterial dintre care menționăm forma scurtă, cu îngustare la inserția aortică, forma tubulară fără a avea constricție, formă cu îngustări multiple, precum și un tip de canal arterial lung cu o formă neobișnuită. În literatura de specialitate a fost descrisă situația în care are loc dilatarea progresivă a capului aortic ce duce la formarea unui anevrism. Asemănător arterelor pulmonare stânga și dreapta, canalul arterial derivă din al 6-lea arc aortic, el fiind o prelungire a arterei pulmonare, lucru pentru care se poate întâlni fenomenul de calcificare a extremității aortice a canalului.

În prezența unui arc aortic stâng, canalul este localizat adesea pe partea stângă, foarte rar există situația în care canalul arterial aflat pe partea stângă se asociază cu un arc aortic drept sau canalul arterial persistent pe partea dreaptă se asociază cu un arc aortic drept. O situație care se întâlnește extrem de rar este și aceea în care un duct arterial stâng coexistă cu unul drept și unul dintre ele dacă nu chiar ambele pot rămâne permeabile.

Se consideră că închiderea funcțională a canalului arterial are loc la 10-15 ore după naștere, iar închiderea anatomică la 2-3 săptămâni de viață. Mecanismul de închidere al ductului arterial nu este cunoscut în profunzime dar se știe că până la vârsta de un an cei mai mulți copii au suferit procesul de închidere completă a acestui canal.

Din punct de vedere morphologic, canalul arterial prezintă la nivelul peretelui adventice unde se află fibre nervoase și vasa vasorum, media prezintă fibre elastice subțiri și fibre musculare netede cu dispoziție spirală, iar intima este compusă din colagen, celule endoteliale netede și fibre musculare.

In utero, tonusul peretelui ductului arterial este determinat de relația dintre efectele vasodilatatoare ale prostaglandinelor și cele constrictoare ale oxigenului. Fibrele musculare, prin contracția lor după naștere sub acțiunea oxigenului duc la închiderea funcțională a ductului arterial, deși există păreri referitoare la acest mecanism de închidere ce susțin teoria scăderii nivelului de prostaglandine din seria E din circulație.

În timpul vieții fetale, prostaglandinele mențin ductul arterial deschis, PGE2 având rol în menținerea permeabilității ductului.

Copiii născuți înainte de luna a 9a prezintă șanse mari de a avea un duct arterial persistent deoarece răspunsul contractil al fibrelor musculare de la nivelul peretelui acestui duct este crescut spre sfârșitul perioadei de gestație.

Procesul morfologic de închidere a canalului arterial constă în proliferarea intimei și mediei cu formarea de lacuri mucoide în treimea internă a mediei și intimă, fragmentarea membranei elastice interne ce duce la formarea unei mase hialine ce obliterează lumenul în întregime.

Fig.5.2

(www.google/images.com)

5.3.) Defectul de sept ventricular

Defectul de sept ventricular este considerat un defect de structură la nivelul septului interventricular ce permite comunicarea între cei doi ventriculi. Este o cardiopatie de tip congenital destul de frecventă reprezentând în jur de 20-30% din toate cardiopatiile congenitale.

Din punct de vedere etiologic se consideră că există mai mulți factori responsabili de apariția acestei cardiopatii rezultați prin interacțiunea factorilor de mediu, susceptibilității genetice și factorii materni. Trimetadiona, radiațiile ionizante, alcoolul, acidul retinoic, hidantoina, acidul valproic sunt câțiva factori ce pot determină defect de sept ventricular.

Mecansimele genetice implicate în apariția defectului de sept ventricular sunt mutațiile la nivelul unor gene precum și aberațiile cromozomiale. Se cunosc afecțiuni fără o evidență genetică exactă unde apar malformații cardiace și extracardiace asociate.

Din punct de vedere anatomic septul interventricular este o structură complexă la nivel cardiac. Histopatologic este alcătuit dintr-o parte membranoasă și una musculară cu 3 componente: trabeculată, outlet ce presupune perete neted fără trabecule și inlet, adică moderat trabeculată. Inelul tricuspidian împarte septul membranos într-o zonă interventriculară și una atrioventriculară.

Septul interventricular este o structură delimitată posteroinferior de marginea liberă a septului interventricular, posterior de inelul tricuspidian și anterosuperior de marginea liberă a septului interventricular anterior.

Clasificarea defectelor de sept se realizează în funcție de poziție, formă, mărime, cea mai folosită fiind clasificarea de poziție întrucât de ține cont de localizarea defectului adiacent la țesutul membranos, infundibular sau inlet și trabeculat, sau de poziția din interiorul acestora.

Ținând cont de localizare, defectul septal poate avea raporturi cu structurile semilunare (aorta și pulmonara) sau cu cele valvulare atrioventriculare, sau poate fi mărginit în totalitate de țesut muscular.

Raportul cu țesutul de conducere atrioventricular-fasciculul Hiss este deosebit de important, care după un traseu destul de scurt pe partea dreaptă a septului interventricular membranos pătrunde în zona atrioventriculară a septului interventricular membranos la nivelul comisurii dintre cuspa noncoronariană a valvei aortice și cuspa dreaptă pentru a-și continua traseul pe fața stângă a septului interventricular.

Adesea se întâlnește defectul se sept de tip perimembranos ce este o deficiență a septului interventricular membranos cu prelungire în țesutul muscular inlet sau infundibular și trabeculat. Frecvent defectele de sept interventricular perimembranoase mari pot avea prelungire în cele trei componente musculare ale septului interventricular.

Defectul perimembranos poate avea extindere posteroinferioară spre comisura anteroseptală a valvei tricuspide sau spre superior spre cuspa aortică noncoronariană cauzând regurgitare aortică. Printr-un efect de împingere a cuspei anterioare a tricuspidei la ventriculografie se poate vedea imaginea asemănătoare unui anevrism al septului interventricular.

Prin aderarea comisurii anteroseptale a tricuspidei la defect se creează condiții pentru apariția unui șanț VS-AD.

Defectele de sept ventricular trabeculate își fac apariția în țesutul muscular al septului înconjurate aproape în totalitate de țesut muscular, fiind frecvent asociate cu coarctația de aortă. Acestea pot fi multiple sau unice iar din punct de vedere morphologic se pot prezenta sub forma unor perforații la nivelul structurii septului sau sub forma unor trasee sinuoase la nivelul reliefului situat între trabeculele septale.

Multe dintre aceste sinusoide pot realiza comunicări între VS-VD în urma deschiderii lor, ele fiind greu de corectat prin terapie chirurgicală.

Defectele de sept ventricular de tip inlet reprezintă 5-8% din totalul de defecte de sept ventricular, ele putând fi situate posterobazal în regiunea canalului atrioventricular în contact direct cu valva tricuspidă sau cu mitrala sau pot fi separate, tricupsida prin țesut muscular.

Defectul de sept ventricular de tip infundibular (supracristal, outlet, subarterial, conal) reprezintă 7-10% din totalitatea defectelor de sept ventricular la populația europeană și nord-americană și 30% din cea asiatică.

Septul infundibular se află între tracturile de ieșire ale VS și VD sub forma unei suprafețe musculare, acest tip de defect putând fi delimitat de structurile valvulare semilunare pulmonare și aortice sau poate fi înconjurat aproape în totalitate de țesut muscular.

Când se află un defect al segmentului septal aflat între tracturile de ieșire ale ventriculilor, iar defectul se extinde superior la nivelul structurilor pulmonare și aortice, asociat cu lipsa componentei septale a infundibulului ventriculului drept, cuspele pulmonare și aortice sunt în continuitate de natură fibroasă și defectul la nivel septal poartă numele de dublu angajat subarterial ‘doubly committed subarterial’. Acest tip de efect aflat sub valvulele pulmonare și aortice se poate prelungi în septul interventricular membranos.

Deși prolabarea cuspelor pulmonare este un eveniment rar, nu același lucru se poate spune despre cuspele stânga și dreapta ale aortei ce au tendința de prolabare prin defect în tractul de ieșire al ventriculului drept, asociind și regurgitare aortică.

Embriologic, defectul de sept infundibular apare datorită unei insuficiențe în dezvoltarea unei structuri sau datorită faptului că alinierea componentelor septale în cursul rotațiilor anselor cardiace nu s-a realizat corect.

Aceasta aliniere necorespunzătoare se asociază cu un defect la interfața dintre componentele infundibulară și trabeculară ale septului. Alinierea incorectă poate fi anterioară spre tractul de ieșire al VD, cum este în tetralogia Fallot, posterioară spre tractul de ieșire al VS (cum se întâmplă în coarctația de aortă) sau rotațională, în situația ventriculului drept cu dublă ieșire.

Defectele se sept ventricular au tendința la închidere spontană, mai ales cele perimembranoase și trabeculare, prin urmare, în conduita terapeutică va trebui să se țină cont de acest aspect. Șansa de închidere spontană a defectului de sept depinde în mare măsură de mărimea și poziția defectului, vârsta pacientului și de populația aflată în studiu.

Procesul de închidere spontană poate continua până în jurul vârstei de 6-8 ani având o rată scăzută, deși în literatura de specialitate au fost citate cazuri de închidere spontană la vârsta adultă.

Studiile au arătat că defectele de sept ventricular de dimensiuni mici se închid spontan în jur de 90-92% până la vârsta pubertății, în timp ce defectele de dimensiuni mari sau moderate se închid doar în proporție de 10%.

Defectele de tip infundibular și inlet se închid spontan foarte rar, iar cele de tip muscular care sunt de 3 ori mai frecvente la nou născuți confirmă procesul de închidere spontană. Adesea apare un anevrism de sept interventricular prin faptul că foița septală a tricuspidei se alipește la defectul de sept și determină închiderea lui, urmând procesul de bombare a tricuspidei în defect cu regurgitare tricuspidiană datorată scurtării cuspei septale.

Prin procesul de hipertrofiere, fibrele musculare ce delimitează defectul de sept ventricular de tip muscular determină închiderea acestuia.

Fig.5.3

(www.google/images.com)

5.4.) Stenoza aortică congenitală

Prin stenoza aortică congenitală se înțelege obstrucția pe diferite grade de severitate la golirea ventriculului stâng.În leziunile congenitale nivelul obstrucției poate fi de mai multe tipuri: supravalvular cel mai frecvent, subvalvular și valvular.

5.4.1) stenoza aortică de tip valvular

– Incidența acesteia este de 2% la nou născuți și de 11% la adulții tineri ce suferă de cardiopatii congenitale, fiind de 4 ori mai des întâlnită la persoanele de sex masculin.

Anomaliile congenitale de la nivelul valvei aortice presupun modificarea dimensiunilor și formei cuspelor valvulare, scăderea sau creșterea numărului acestora.

5.4.2) unicuspidia valvulara aortică

– Se întâlnește adesea la nou-născuți, aceștia având o sigură cuspa la nivelul valvei aortice ce poate fi acomisurală sau unicomisurală (cea mai frecventă). Existența unei singure comisuri cu întindere până la nivelul peretelui aortic ce realizează un orificiu excentric de diferite dimensiuni stabilește gradul de severitate al stenozei. Insuficiența aortică apare datorită faptului că valva este îngroșată și prezintă mobilitate redusă.

– Forma fără comisură (acomisurală) reprezintă totuși un caz rar, ea având o singură cuspă, fără comisură și un orificiu unic situat central.

5.4.3) bicuspidia aortică

– Forma de cardiopatie congenitală ce apare mai frecvent la sexul masculin și interesează în jur de 2-3% din populația generală.

– Cuspele se prezintă având diferite dimensiuni, iar rafeul prezent la nivelul uneia dintre ele poate crea confuzia cu o valvă tricuspidă.

– Aproximativ 20% dintre cei cu bicuspidie aortică asociază canal arterial persistent sau coarctație de aortă.

– Deși la naștere valvele aortice nu prezintă stenoze, supunerea lor în timp la stresul hemodinamic duce la scăderea mobilității lor precum și la calcificare și îngroșare.

– Afectarea mediei aortei aflată superior de valvule reprezintă o anomalie des întâlnită la pacienții cu bicuspidie și poate determina dilatarea rădăcinii aortei. (afectarea mediei aortei este de tip medio-chistică).

– Prezența obstrucției la nivelul unei valve aortice tricuspide are drept cauză un inel aortic mic sau cuspe inegale. La adulți apare frecvent stenoza unei valve aortice tricuspide datorită fuziunii comisurilor.

5.4.4) valve aortice cvadricuspide

– Reprezintă o malformație foare rară și se prezintă ca având trei cuspe normale și o a patra de dimensiuni foarte mici, în situații de excepție prezentând stenoze. De cele mai multe ori valva funcționează normal însă, literatura de specialitate a descris cazuri de insuficiență aortică asociată acestei malformații.

Cele mai întâlnite anomalii asociate stenozelor valvulare sunt: stenoza mitrală, persistența de canal arterial și coarctația de aortă, atrezia tricuspidiană, maladia Ebstein, foramen ovale patent, inelul supravalvular mitral, defect septal atrial, hipoplazia aortei ascendente, atrezia valvulară pulmonară cu sau fără defect septal, etc.

5.4.5) Stenoza subvalvulară

– Reprezintă în jur de 8-30% din totalul de cazuri de stenoza aortică

Literatura de specialitate prezintă mai multe forme de obstacol subaortic fix:

– De tip membranos: există sub valvele aortice o membrană fibroasă, care poate există și la o distanță de 2,5 cm proximal de acestea.

– De tip fibromuscular: ce prezintă un diafragm format din țesut fibroelastic sau fibromuscular situat în camera de ieșire a VS.

– De tip tunel fibromuscular: unde obstrucția ocupă mulți centimetri sub valvele aortice.

Studiile au arătat că primele două tipuri sunt greu de diferențiat, aparținând categoriei de stenoze aortice ‘discrete’ spre deosebire de tipul numit ‘tunel subaortic’ ce prezintă caracterul difuz al obstrucției. În stenoza subaortică denumită’ discreta’ diafragmul este cuprins între septul interventricular și valva mitrală anterioară, lucru ce poate fi o cauză a apariției regurgitării mitrale. Deși în cele mai multe cazuri valvele aortice sunt normale, există și situații în care ele pot fi îngroșate și stenotice.

Tunelul subaortic este considerat un obstacol difuz și presupune faptul că tractul de golire al Vs este deformat în timp ce valva mitrală anterioară și cuspele aortice prezintă un grad semnificativ de îngroșare. Studiile au arătat că în ambele tipuri de stenoze aortice subvalvulare VS se prezintă hipertrofic funcție de gradul obstrucției (severă sau moderată), aorta ascendentă rămânând nedilatată.

La pacienții pediatrici ce suferă de stenoza subaortică discretă, regurgitarea aortică este întâlnită în proporție de 28%-55%, jetul subvalvular determinând distrugerea mecanismului de închidere a valvei aortice cu apariția regurgitării aortice.

5.4.6) Stenoza aortică supravalvulară

Literatura de specialitate descrie această formă ca fiind una dintre cele mai rare din toate cele trei tipuri de stenoză aortică congenitală, reprezentând o proporție de 2% din totalul cazurilor de stenoză aortică.

Sunt descrise trei forme de stenoză aortică supravalvulară:

A) hipoplazic

B) membranos

C) ’în clepsidră’

Tipurile membranos și în ‘clepsidră’ se caracterizează prin faptul că obstrucția este localizată, spre deosebire de al treilea tip unde obstrucția este difuză.

A) Tipul hipoplazic presupune afectarea unei porțiuni a aortei ascendente, porțiunea tubulară, afectare ce se întinde de la structura superioară a sinusurilor Valsalva și până la originea trunchiului brahiocefalic. În unele situații aceasta cuprinde ramurile arcului aortic, această formă fiind oricum cea mai severă față de tipurile membranos și în’ clepsidră’.

B) Tipul membranos se caracterizează prin prezența unei diafragme subțiri sau a unei structuri fibroase cu orificiu central și se află deasupra valvei aortice.

C) Tipul în ‘clepsidră’ este forma care apare cel mai frecvent, fiind întâlnită la 66% din cazuri și se evidențiază prin faptul că peretele aortic prezintă un grad de displazie însoțită de îngroșarea intimei, îngroșarea și dezorganizarea mediei superior de cuspele aortice fapt ce duce la reducerea lumenului arterei aorte. De asemenea, peretele extern al arterei aorte prezintă o îngustare sub formă de clepsidră. Atât în tipul membranos cât și în cel în ‘clepsidră’ efectul Venturi al jetului poate duce la dilatarea porțiunii distale a aortei ascendente.

Stenoza aortică supravalvulara poate să apară în formă familială cu transmitere autosomal dominantă, pacienții având inteligența și faciesul normale, poate să apară într-o formă nonfamilială, sporadică, pacienții având și în acest caz inteligența și facies normale, sau poate să facă parte din sindromul Williams, unde se remarcă modificări ale faciesului, ‘facies elfin’, retard mental, stenoze pulmonare și deficit statural, hipercalcemie idiopatică infantile. Acest sindrom se transmite autosomal dominant dar poate să apară și sporadic.

Literatura de specialitate descrie asocierea acestei anomalii congenitale cu sindromul Marfan precum și cu anomalii ale valvei aortice precum: fuziunea comisurilor, bicuspidia aortică, îngroșarea și fibroza marginilor libere, displazia, atașarea cuspelor aortice de peretele aortei.

În sindromul Williams stenozele arteriale pulmonare pot fi observate la originea ramurilor principale arterei pulmonare și la nivelul trunchiului arterei pulmonare, dar și periferic.

În cadrul stenozelor arteriale supravalvulare se remarcă afectarea arterelor coronare aflate proximal de nivelul obstrucției, ele fiind supuse unor presiuni mari ce determină dilatarea lor și astfel are loc fibroza intimei și îngroșarea mediei urmată de ateroscleroza coronariană precoce.

Printre anomaliile asociate stenozelor aortice supravalvulare se observă coarctația de aortă, regurgitarea mitrală, anomalii ale valvei mitrale, defect de sept ventricular și stenoza aortică subvalvulară.

Fig.5.4

(www.google/images.com)

Fig.5.4.3

(www.google/images.com)

5.5) Defect de sept ventricular cu regurgitare aortică

Se consideră că modul de apariție a insuficienței aortice este raportat la o anomalie de dezvoltare a comisurii dintre cuspa aortică noncoronariană și coronariană dreaptă. Astfel, una dintre cele două sau chiar ambele suferă un proces de herniere prin defect la nivelul ventriculului drept, în tractul de ieșire.

Ceea ce agravează și favorizează hernierea este jetul cu velocitate înalta prin defectul de sept ventricular iar regurgitarea aortică favorizează hernierea cuspelor datorită deficitului de suport al acestora. Astfel, după vârsta de 4 ani, regurgitarea aortică progresează ajungând să fie moderată.

Hernierea în tractul de ieșire la nivelul ventriculului drept a cuspelor aortice duce la consecințe hemodinamice: se creează un grad de obstrucție în calea de ieșire la nivelul ventriculului drept cu apariția unui gradient subpulmonar, iar suprafața defectului scade datorită cuspei ce prolabează.

Fig.5.3

(www.google/images.com)

5.6) Comunicarea VS-AD

Literatura de specialitate descrie două tipuri anatomice de comunicare VS-AD. Cel mai adesea se asociază un defect de sept la nivelul porțiunii interventriculare a septului interventricular membranos. Comunicarea dintre AD-VS se realizează printr-un defect anatomic aflat la nivelul foitei septale a tricuspidei care este perforată sau poate avea cleft sau absența comisurii dintre cuspa septală și cea anterioară.

Uneori, defectul de sept interventricular se poate afla în zona atrioventriculară a septului interventricular membranos ce determină comunicarea dintre VS-AD.

5.7) Stenoza pulmonară

Literatura medicală descrie la nivelul tractului de golire a ventriculului drept mai multe forme de obstacole:

– Obstrucții la nivelul tractului de golire al ventriculului drept

– Obstrucții la nivelul valvei pulmonare

– Obstrucții supravalvulare: arterele pulmonare periferice, trunchiul arterei pulmonare cu ramurile sale.

5.7.1) Stenoza valvulară pulmonară

În funcție de etiologie, de severitatea gradientului de presiune sistolic transvalvular, de modificările morfopatologice se deosebesc mai multe tipuri de stenoze:

– Stenozele valvulare pulmonare dobândite

– Stenoza pulmonară dobândită în urma unor intervenții chirurgicale

– Carcinoidul inimii

– Reumatismul articular acut

– Compresii externe: limfoame non Hodgkin, sarcoame pericardice, teratoame, carcinoid pulmonar

– Endocardita infecțioasă a valvei pulmonare

– Calcificările severe ale cuspelor valvei pulmonare la pacienții cu stenoză valvulară pulmonară

5.7.2) Stenoza valvulară pulmonara congenitală:

– Stenoza valvulară pulmonară displastică, forma izolată

– Stenoza valvulară pulmonară din tetralogia Fallot

– Atrezia pulmonară cu defect septal nonrestrictiv

– Atrezia pulmonară cu sept interventricular intact

– Stenoza valvulară pulmonară asociată cu boli genetice: sindrom Alagille, sindrom Noonan, sindrom Williams.

– Stenoza valvulară asociată unui foramen ovale permeabil sau unui defect interatrial de tip ostium secundum

– Stenoza valvulară asociată unei rădăcini aortice normale și septului interventricular intact

În funcție de modificările morfopatologice se descriu formele:

A.Stenoza valvulară pulmonară forma ‘pură’: care este și cel mai des întâlnită

1. la nivelul valvei pulmonare:

– Cuspele sunt îngroșate și calcificate, calcificări ce se găsesc adesea la adulți

– Cuspele pulmonare sunt bicuspide sau tricuspide

– Fuziunea cuspelor este specifică, rafeul comisurilor ajungând până în zona de inserție a cuspelor

– Mobilitatea comisurilor este scăzută în sistolă

– La nivelul comisurilor se afla un material mixomatos, dezorganizat

– Orificiul valvei pulmonare este adesea excentric

– Dilatarea poststenotică a trunchiului arterei pulmonare ce apare în orice stadiu al stenozei valvulare. De precizat că dilatarea vasului se păstrează după intervențiile de reducere a stenozei pulmonare (valvuloplastie chirurgicală, angioplastie transluminală cu balonaș)

2. Modificările secundare creșterii gradientului sistolic la nivelul tractului de golire ventricular drept:

– Micșorarea volumului cavității ventriculare drepte la pacienții cu stenoză valvulară pulmonară strânsă și hipertrofie marcată de perete ventricular drept

– La nivelul tractului de golire hipertrofie vetriculară dreaptă

3. Arcul aortic este orientat spre stânga în cazul în care septul interventricular este intact

4. Valva tricuspidă poate prezenta:

– Anomalii ale inserției cordajelor la nivelul cuspelor valvei tricuspide

– Existența unui inel tricuspidian restrictiv

– Regurgitare tricuspidiană funcțională, secundară dilatării atriului drept

– Funcție și structură normale

– Modificări anatomice congenitale: cleft al valvei tricuspide, displazia cuspelor tricuspide.

B. Stenoza valvulară pulmonară congenitală cu valve displastice:

– Anomalie de tip congenital ce cuprinde inelul pulmonar, trunchiul arterei pulmonare, valva pulmonară

– Incidenta rară

– Cuspele sunt rigide, imobile, sever îngroșate

– Este redusă aria orificiului valvei pulmonare

– Sinusurile Valsalva sunt mici, dilatațiile poststenotice sunt absente, sunt absente fuziunile comisurale

C. Stenoza valvulară pulmonară dobândită:

– Afectarea reumatismală a valvei pumonare

– Stenozele valvei pulmonare instalate postoperator

– Modificările morfologice ale carcinoidului valvei pulmonare

5.8.) Coarctația de aortă

Presupune îngustarea aortei oriunde de-a lungul acesteia în porțiunea descendentă, chiar și la nivelul diafragmului, dar în cea mai mare parte din cazuri îngustarea se produce la nivel distal față de originea arterei subclavii stângi.

Coarctația de aortă se întâlnește frecvent la pacienții de sex masculin în formă izolată în timp ce forma complicată se întâlnește în proporții egale la pacienții de sex masculine și feminin. Literatura medicală a descris cazuri de coarctație de aortă cu transmitere autosomal dominantă. Adesea se întâlnește la pacienții diagnosticați cu sindrom Turner precum și la cei cu persistență de duct arterial, la cei cu defect septal ventricular și bicuspidie aortică.

Există și alte anomalii asociate coarctației precum: stenoza aortică valvulară sau subvalvulară, defectul septal atrioventricular, defectul septal atrial, transpoziția de vase mari, boala Ebstein, anevrismul poligonului Willis, hipoplazia tubular a arcului aortic, anomalii ale valvei mitrale.

La baza apariției acestei anomalii congenitale se afla teoria potrivit căreia are loc extensia țesutului ductal în peretele aortei ducând la îngustarea acesteia având un mecanism similar cu cel ce duce la închiderea ductului arterial. Alte teorii susțin originea embriologică a coarctației ca fiind legată de dezvoltarea istmului aortic și de migrarea cefalică a arterei subclavii stângi.

Leziunea specifică constă în deformarea mediei aortei cuprinzând pereții anteriori și este caracterizată de o invaginare a peretelui ce determină ca lumenul aortei să se îngusteze. Foarte rar leziunea este localizată proximal de originea carotidei comune stângi sau afectează un segment al aortei abdominale.

La nivelul cordului afecțiunea asociată coarctației de aortă este hipertrofia ventriculară stângă. Frecvent hipoplazia tubulară a istmului este corelată cu severitatea malformațiilor cardiace. De asemenea, aorta proximală poate avea un grad mediu de necroză medio-chistică. Existența unor colaterale de dimensiuni mari se întâlnește adesea la adolescenți, colaterale ce pot fi împărțite într-un sistem posterior și unul anterior care are origine în arterele mamare interne. Sistemul posterior este reprezentat de arterele parascapulare aflate în legătură cu intercostalele posterioare, ducând sânge la compartimentul aortic situat distal cu scopul de a iriga viscerele abdomenului.

5.9.) Tetralogia Fallot

A fost prima dată descrisă de în 1888 ca având patru tipuri de leziuni primare: stenoza pulmonară, defect de sept ventricular, dextropoziția aortei. Principala manifestare clinică o reprezintă cianoza.

Din punct de vedere morfopatologic aceasta afecțiune presupune deplasarea către stânga și anterior a septului infundibular. Defectul de sept ventricular rezultă din faptul că septul infundibular nu reușește să se unească în timpul procesului de dezvoltare cu septul interventricular. Defectul septal ventricular este delimitat superior de foița parietală a septului infundibular, inferior de prelungirea posterioară a bandei septale iar posterior de valva tricuspidă.

Tractul de ejecție al ventriculului drept este îngustat în urma procesului de deplasare spre stânga și anterior a septului infundibular rezultând stenoza pulmonară infundibulară. Prin hipertrofia ventriculului drept, bandele ce rezultă în urma acestui proces determină agravarea obstrucției intraventriculare. Cea care este implicată în acest proces este valva pulmonară ce este adesea bicuspa cu îngroșări și stenoze. La apariția stenozei contribuie și inelul valvular de cele mai multe ori fiind mai mic decât normal.

În unele cazuri, deplasarea septului infundibular la stânga și anterior poate determina atrezia completă a tractului de ejecție a ventriculului drept. Există și situații în care coexistă lipsa valvelor pulmonare rezultând regurgitare la nivelul valvei pulmonare urmată de dilatarea trunchiului arterei pulmonare, dilatare de tip anevrismal.

Situarea spre dreapta a inelului aortic este determinată de malpoziția septului infundibular, lucru ce explică originea dublă a arterei aorte, respectiv din cei doi ventriculi și aspectul tipic de “aorta călare pe sept”.

Adesea, în tetralogia Fallot, apar malformații ale arterelor coronare, frecvent afectată fiind originea arterei interventriculare anterioare din artera coronară dreapta, situație în care artera interventriculară trece peste inelul valvei pulmonare.

Leziunile ce apar în tetralogia Fallot sunt de tipul:

– Defecte ventriculare multiple

– Canal arterial permeabil

– Defect septal interatrial

– Vena cavă superioară stângă

– Originea aberantă a arterei pulmonare drepte sau stângi

– Defecte septale ventriculare

5.10) Boala Ebstein

Afecțiunea cardiacă congenitala numită Boala Ebstein a fost descrisă de doctorul Ebstein în anul 1866, boala fiind estimată ca reprezentând sub 1% din totalul malformațiilor cardiace, în formele grave la nou născut și sugar manifestându-se prin acidoză și cianoză.

Din punct de vedere morfologic sunt descrise 5 caracteristici anatomice:

1-din punct de vedere dimensional, cavitatea ventriculului drept aflată sub porțiunea atrializată este mică, camera de primire este absentă, iar porțiunea trabeculata este mică.

2-segmentul din ventriculul drept aflat între inelul tricuspidian și nivelul de inserție a foitelor posterioare și septale ale valvei tricuspide este displazic și subțire, iar atriul drept și inelul tricuspidian sunt dilatate.

3-foițele posterioară și septală ale valvei tricuspide sunt deplasate spre vârful ventriculului drept.

4-foița anterioară a valvei tricuspide este mai mare decât de obicei și pot exista cordaje ce se inseră pe peretele infundibular.

5-infundibulul ventriculului drept este frecvent închis de țesutul aflat în exces al foiței anterioare a valvei tricuspide.

Carpentier a descris 4 tipuri morfologice ale bolii:

Tipul a: volumul ventriulului drept adevărat este adecvat

Tipul b: foița anterioară a valvei tricuspide are o fiziologie normală în prezența unei porțiuni atrializate de dimensiuni mări a ventriculului drept

Tipul c: tractul de ejecție a ventriculului drept poate fi obstruat de către foița anterioară a valvei tricuspide

Tipul d: unică comunicare între infundibul și ventriculul atrializat este prin comisura anteroseptală a foitei tricuspide

În boală Ebstein se întâlnește defectul septal interatrial sau în unele cazuri doar un foramen ovale larg determinând șunt dreapta-stânga. Sindromul de preexictatie Wolf-Parkinson-White este întâlnit la aproximativ 10% din cazuri și acest lucru datorită modificărilor morfologice ce se produc la nivelul atriului și care presupun sistemul de conducere al inimii. De asemenea sunt întâlnite și alte defecte precum transpoziția de vase mari, malformațiile de valva mitrală, defect de sept ventricular și tetralogie Fallot.

Fig.5.10

(www.google/images.com)

Fig.5.10

(www.google/images.com)

5.11) Displazie aritmogenă de ventricul drept

Această suferință cardiacă a fost descrisă de doctorul Fontaine în anul 1977 în timpul unei ablații chirurgicale pentru tahicardie ventriculară refractară la medicamente la un pacient fără afecțiune cardiacă evidentă, când au fost observate anomalii de kinetică precum și prezența de țesut adipos în ventriculul drept.

Boala apare la adulții tineri și adolescenți, fiind mai frecventă la bărbați față de femei și este definită ca o suferință a mușchiului cardiac de cauză necunoscută ce afectează ventriculul drept. Din punct de vedere clinic, se remarcă insuficiență cardiacă dreaptă, sincope, instabilitate electrică manifestată prin aritmii, moarte subită. Din punct de vedere anatomopatologic, se remarcă atrofie progresivă a miocardului ventriculului drept care este înlocuit prin țesut fibro-adipos sau adipos.

Etiopatogenie

Există mai multe teorii ce pun în valoare cauza apariției acestei afecțiuni:

Teoria disontogenezei: unde lipsa miocardului este cauzată de aplazia sau hipoplazia congenitală a peretelui ventricular drept. Poate fi considerată consecința unui defect prezent la naștere.

Teoria degenerării: pierderea miocardului prin moartea miocitelor din cauza unor defecte ultrastructurale și metabolice.

Teoria genetică: boală cu transmitere autosomal dominanată. Identificarea unui defect genetic localizat pe cromozomul 14q23-q24 ce determină atrofia mușchiului cardiac.

Teoria inflamației ce promovează înlocuirea fibro-grasoasa a peretelui ventriculului drept în urma unei miocardite cronice.În urma unui proces inflamator cronic are loc dispariția miocardului ventriculului drept cu înlocuire fibro-grasoasă. Experimental s-au constatat anevrisme ventriculare în urma unor infecții cu virus Coxackie.

Teoria disinervarii simpatice: disrupție nervoasă sau depleție

Teoria apoptozei: moartea celulei miocardice este o moarte celulară programată. Celulele apoptotice sunt fagocitate rapid de macrofage cu producerea unei reacții inflamatorii fără a fi eliberate substanțe toxice.

Morfopatologie

Modificările anatomice sunt limitate la nivelul ventriculului drept, foarte rar fiind implicat și ventriculul stâng. Ventriculul drept se prezintă ca fiind moderat dilatat și având un perete subțire sau anevrisme ventriculare. Ceea ce este caracteristic este pierderea miocitelor ce se realizează segmental și progresiv prin înlocuirea lor cu infiltrate fibro-grăsoase. Alături de leziunile miocitelor și de necroză pot exista infiltrate inflamatorii.

Există 2 tipuri patologice: forma reprezentată prin înlocuirea grasoasă a miocardului ventricular și formă cu infiltrate lipidice și cicatrici fibroase.

În urma analizei morfometrice se observă o proporție mai mare de țesut gras la adulți și o cantitate mai mare de țesut fibros la pacienții tineri. Existența în ventriculul drept de țesut gras în proporție de 3,21% și de țesut fibros 40,38% prezintă o probabilitate ridicată de cardiomiopatie aritmogenă de ventricul drept.

5.12) Sindromul Marfan -boală congenitală a țesutului conjunctiv cu afectare cardiovasculară.

Boală ereditară a țesutului conjunctiv cu o incidență de 1 la 20000 de indivizi având drept cauză posibilă un defect în genă codificatoare a fibrilinei 1, element apartiand microfibrilelor extracelulare.

Tabloul clinic include afectarea oculară, cardiovasculară, scheletului și sistemului nervos central.

Frecvente manifestări cardio- vasculare sunt dilatația aortei ascendente (însoțită de ruptura de aortă, regurgitare aortică, disecție de aortă) și prolapsul de valvă mitrală (cu sau fără regurgitare). Afectarea aortică este mai des întâlnită la adult iar cea a valvei mitrale se observă mai mult la copil. Regurgitarea mitrală poate să apară acut secundar unei rupturi de cordaje sau poate să apară cronic, fapt ce presupune agravare progresivă.

În ceea ce privește dilatația aortică, aceasta se poate limita la sinusurile Valsalva sau poate cuprinde partea mijlocie și proximală a aortei ascendente. Dilatația aortei este progresivă din cauza anomaliilor din structura elastică a peretelui aortic cu creșterea rigidității.

Ocazional, pot apărea și disecții distale. La patogeneza disecției contribuie și creșterea stresului parietal, fapt ce grăbește evoluția bolii. La femeile însărcinate ce au sindrom Marfan se remarcă creșterea ritmului de disecție de aortă mai ales în trimestrul trei de sarcină, la naștere și în prima lună post-partum.

Fig.5.12

(www.google/images.com)

Fig.5.12

(www.google/images.com)

6. Aplicații clinice

6.1) Persistența de canal arterial

Afecțiune întâlnită de 2-3 ori mai des la femei, în special la femeile vârstnice. Istoricul familial are o importanță deosebită întrucât s-a constatat o tendință de recurență la membrii aceleiași familii. Literatura de specialitate prezintă gemeni având amândoi persistență de canal arterial sau fiind afectat doar unul dintre ei. De asemenea au fost raportate cazuri de recurență a acestei afecțiuni la trei generații ale aceleiași familii.

Se ține cont și de istoricul prenatal, mai ales în privința rubeolei ce poate afecta o mamă în primul trimestru de sarcină în condițiile în care nu s-a făcut imunizarea și astfel, persistența de canal arterial asociată cu stenoza pulmonară este cardiopatia congenitală cel mai adesea întâlnită la copiii acestor mame.

Ținând cont de sezonul în care această apare, s-a constatat o frecvență mai mare la copii născuți în octombrie și ianuarie, probabil asociat rubeolei ce ar fi afectat copilul în primul trimestru de sarcină (sfârșitul iernii și începutul primaverii- sezonul rubeolei). Un alt factor de influență îl reprezintă altitudinea, considerându-se că persistența de canal arterial este de 6 ori mai des întâlnită la cei născuți la altitudine mare față de cei născuți la altitudine joasă.

Simptomele sunt vizibile la cei cu șunturi mari ce provoacă insuficiență cardiacă sau cu afecțiuni ce complică evoluția acestei boli de tipul detresei respiratorii la un copil născut prematur. Frecvent insuficiența cardiacă apare în primele săptămâni sau luni de viață, foarte puțin probabil să apară în a treia decadă de viață. Foarte mulți dintre pacienții la care apare boala în a treia decadă de viață dezvoltă insuficiență cardiacă. Pacienții cu șunturi mici rămân de cele mai multe ori asimptomatici, foarte rar fiind semnalate supraviețuiri asimptomatice până în decada a nouă de viață.

Copiii cu șunturi mari și insuficiență cardiacă prezintă tulburări în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea iar tabloul clinic al copilului născut la termen diferă mult față de al copilului născut prematur. Cei născuți prematur având șunturi mari prin canalul arterial prezintă semne de insuficiență respiratorie precum și semne de insuficiență cardiacă. Primele semne care anunță persistența de canal arterial sunt bradicardia și apneea episodică.

Dispneea de efort este des întâlnită și este relativ ușoară întrucât creșterea la efort a șuntului dreapta-stânga este direcționată spre aorta descendentă iar stimularea hipoxică a centrului respirator este redusă.

Din cauza oxigenării ineficiente a extremității inferioare, pacienții pot simți senzație de fatigabilitate la nivelul membrelor inferioare. În lipsa supraîncărcării de volum a cordului stâng nu se disting simptome de insuficiență ventriculară stângă. În unele cazuri pacienții pot prezenta disfonie prin compresia de către trunchiul dilatat al arterei pulmonare a nervului laringeu recurent, în unele situații pacienții având chiar și hemoptizii.

În ceea ce privește cianoza, aceasta este un element ce poate fi scăpat din vedere întrucât interesarea mâinilor este de cele mai multe ori minimă sau chiar absentă.

Pacienții având șunt inversat și persistență de canal arterial acuză ocazional dureri cu senzație de căldură și tumefiere din cauza unei osteoartropatii hipertrofice în zona membrelor inferioare.

Din punct de vedere al examenului fizic, inspecția relevă de cele mai multe ori un pacient cu aspect general și facies normale însă, literatura de specialitate descrie la copiii cu șunturi mari și dispnee cronică un torace deformat, descrie copii cu subdezvoltare fizică în cazul mamelor cu rubeola în cursul sarcinii. Acești copii sunt examinați cu atenție întrucât cataracta, surzenia și retardul mental sunt semne ale rubeolei materne.

La pacienții cu rezistențe vasculare pulmonare mari și sunt dreapta-stânga, sângele desaturat ajunge din artera pulmonară prin canalul arterial în aorta descendentă distal de originea arterei subclavii stângi lucru ce explică prezența hipocratismului digital și a cianozei la nivelul membrelor inferioare, lipsa semnelor la nivelul mâinii drepte dar prezența lor la mâna dreaptă depinde de cantitatea de sânge desaturat care intră în artera subclavie stângă determinând o ușoară cianozare a degetelor mâinii stângi și hipocratism la nivelul policelui stâng. Cianoza diferențială poate fi determinată sau amplificată prin încălzirea mâinilor și picioarelor determinând hiperemie cutanată, realizând o diferențiere de culoare și accentuând deosebirea dintre cianoza centrală și cea periferică, cea din urmă dispărând la căldură.

În ceea ce privește palparea, se evidențiază frecvent un tril sistolic la nivelul incizurii suprasternale și a arterei pulmonare, uneori palpându-se componenta pulmonară a zgomotului 2. La cei cu șunturi mari impulsul apical poate fi deplasat spre stânga sau hiperdinamic. Creșterea marcată a presiunii pulsului poate fi semn pentru persistența de canal arterial cu șunt stânga-dreapta mare, semn cu o importanță mare la nou-născutul afectat care nu are suflu de persistență de canal arterial, și care se caracterizează printr-un puls arterial cu creștere rapidă, cu vârf unic și colaps rapid, artere ce pulsează amplu în repaus și foarte puternic după efort.

Din punct de vedere auscultator, suflul de persistență de canal arterial crește în intensitate cu un maxim în telesistolă, se continuă în diastolă înglobând zgomotul 2 și scade în intensitate în diastolă. Suflul poate fi auzit pe tot parcursul ciclului cardiac sau foarte scurt în telediastolă sau protosistolă. Persistența canalului arterial de mari dimensiuni determină un suflu zgomotos, intens, ce se amplifică telesistolic și care este urmat de zgomote “ca de vârtej” repartizate în protodiastolă și telesistolă. Suflul se auscultă foarte bine în primul sau al doilea spațiu intercostal stâng sau subclavicular stâng.

Creșterea rezistenței vasculare pulmonare duce la egalizarea presiunilor diastolice din aortă și artera pulmonară ducând la dispariția fluxului diastolic prin canal, pacientul prezentând în acest caz un suflu holosistolic. O creștere și mai mare a rezistenței vasculare pulmonare duce la scurtarea componentei sistolice a suflului cu dispariția lui, rezultând o afecțiune silențioasă. În mod normal, la nou-născut se auscultă un suflu iar existența unui suflu continuu nu este considerată semn de afecțiune cardiacă.

6.2) Defectul de sept atrial

Semnele și simptomele acestei afecțiuni sunt legate de mărimea șuntului, de aceea la un debit de șunt mic nu există semne clinice iar pacientul nu prezintă simptomele acestei boli, descoperirea acestuia fiind întâmplătoare în unele situații.

Adulții pot prezenta semne de insuficientță cardiacă cronică congestivă, cu retenție de lichid, cașexie cardiacă și hepatomegalie, în timp ce la copilul mic și sugar afecțiunea este bine tolerată atunci când șuntul este mic, simptomele ce își fac simțită prezența mai târziu fiind dispneea de efort, palpitațiile. Se remarcă tendința la frecvente infecții respiratorii.

Din punct de vedere al examenului fizic, la palpare se evidențiază un lift parasternal stâng datorită hipertrofiei ventriculului stâng iar la auscultație se remarcă dedublarea fixă a zgomotului 2, un suflu mezosistolic de intensitate moderată la nivelul spațiilor 2-3 parasternal stâng (datorită stenozei pulmonare relative prin debit crescut) și un suflu diastolic parasternal, în focarul tricuspidei, apărut prin debit crescut prin valva tricuspidă ce este direct proporțional cu mărimea șuntului.

6.3) Defect de sept ventricular

Pacienții prezentând defect de sept ventricular de dimensiuni mici sunt de foarte multe ori asimptomatici în timp ce pacienții la care defectul de sept este mare sau moderat se remarcă prin prezența semnelor de insuficiență cardiacă. Severitatea hemodinamică poate fi observată prin tulburările de creștere și dezvoltare ale pacientului. Pacienții cu defect de sept ventricular mare nonrestrictiv pot fi cianotici după plâns sau la efort. În momentul în care apare Sindrom Einsenmenger cianoza este permanentă.

Elementul de diagnostic în ceea ce privește examenul clinic este suflul sistolic însoțit de freamăt care se aude foarte bine în spațiul 3 sau 4 intercostal și iradiază pe toată suprafața ariei cardiace și care este holosistolic. Defectele de sept ventricular infundibulare, pentru că au o poziție înaltă, prezintă un maximum de auscultație în spațiul 2, 3 intercostal stâng și pot iradia spre clavicula stângă.

Durata sistolei ventriculului stâng este scurtată datorită șuntului stânga /dreapta.

Situațiile în care defectul de sept ventricular nu este holosistolic sunt:

A.Defecte de sept ventricular mari nonrestrictive cu RVP crescute

B. Defecte de sept ventricular muscular ce se contractă în sistolă

C.Defecte de sept ventricular perimembranos foarte mic

Un suflu holosistolic de DSV asociat cu suflu diastolic mitral precedat de zgomot 3 ventricular stâng reprezintă un DSV mare cu șunt important stânga/dreapta sau un DSV moderat.

Un caz aparte îl reprezintă DSV perimembranos închis prin anevrism de SIV produs prin acoperirea defectului de către foița septală a tricuspidei, situație în care se auscultă un suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană, produs prin scurtarea tricuspidei, și un clic sistolic determinat de bombarea anevrismului spre VD.

6.4) Stenoza aortică congenitală

Descoperirea acestei afecțiuni se produce frecvent după auscultarea unui suflu sistolic, cei mai mulți pacienți neprezentând simptomatologie. Dispneea, sincopa, angina, fatigabilitatea la eforturi mici sugerează obstrucție severă, aceasta din urmă fiind prezentă și în lipsa simptomelor. Moartea subită poate fi o altă formă de prezentare a acestei afecțiuni, dar de cele mai multe ori moartea este precedată de simptome sau de modificări pe EKG.

Nou născuții cu SA critică de la naștere au insuficiență cardiacă congestivă din primele săptămâni de viață iar cei cu SA severe dar nu critice sunt descoperiți în primele 6 luni de viață. Statura și faciesul sunt de obicei normale la pacienții cu SA subvalvulară și valvulară, iar pacienții cu forme supravalvulare pot avea modificări specifice sindromului Williams.

În obstrucțiile severe pulsul carotidian este întârziat, semn care la copii nu este mereu prezent.

În situațiile cu SA supravalvulare de foarte multe ori pulsul la carotida dreaptă și la membrul superior drept este mai puternic decât pe partea stângă din cauza direcției selective a jetului de SA, iar tensiunea arterială la brațul drept poate să fie mult mai mare decât cea de la brațul stâng. O tensiune arterială diferențială mai mare de 20 de mmHg reprezintă o stenoză severă.

Hipertrofia ventriculară stângă este palpabilă, având un șoc apexian puternic, iar pe marginea dreaptă a sternului și suprasternal poate fi decelat un tril sistolic ce iradiază pe carotide.

Dedublarea paradoxală a zgomotului 2 se întâlnește rar în obstrucții severe sau în cazul unor afectări miocardice coexistente. Auscultația unui clic protosistolic de ejecție apical reprezintă un element ce separă SA valvulare de alte forme de obstacol la ieșirea din VS.

Prezența unui zgomot 4 ajută la identificarea unor obstrucții severe la tineri. Suflul reprezentativ pentru SA este suflul systolic de ejecție, aspru, ce se aude în focarul aortic și care iradiază pe carotide și spre marginea stângă a sternului, suflu care este intens, lung, cu punct mxim tardiv în obstrucțiile severe.

Există situații când prezența unui suflu diastolic, absența clicului de ejecție și a dilatării aortei ascendente sunt argumente pentru o SA discretă subaortică.

6.5) Defect de sept ventricular cu regurgitare aortică

Consecința regurgitării aortice asociată cu DSV este reprezentată din punct de vedere fiziopatologic prin faptul că VS primește debitul de șunt prin defect și volumul regurgitant din aortă, acest lucru ducând la o supraîncărcare de volum a VS și progresie rapidă spre insuficiență cardiacă congestivă.

Din punct de vedere clinic insuficiența aortică apare insidios prin hernierea progresivă a cuspelor. Debutul clinic are loc între vârsta de 5 până la 9 ani prin apariția precoce a unui suflu diastolic apărut la suflul holodiastolic al DSV. Progresia leziunii aortice prin hernierea cuspelor determină scăderea suprafeței defectului. Ekg arată în această situație o HVS accentuată față de caracterul suflului de DSV, iar radiografia prezintă o dilatare mare a VS în comparativ cu gradul de încărcare a circulației pulmonare realizată prin șunt stânga/ dreapta și un arc aortic de mari dimensiuni.

Cheia diagnosticului în sindromul Pezzi Laubry o reprezintă tocmai discordantele dintre EKG și RX în ceea ce privește mărimea șuntului stânga dreaptă și gradul de dilatare al VS. Ecocardiografia evidențiază prezenta DSV și regurgitarea aortică.

6.6) Comunicarea VS-AD

Din punct de vedere clinic se remarcă un suflu systolic cu caractere similare cu cel din DSV cu deosebirea că localizarea este în spațial 3 intercostal stâng și iradiază spre hemitoracele drept.

Zgomotul 2 se dedublează fiziologic în inspir iar la focarul tricuspidei și a mitralei se auscultă sufluri diastolice funcționale determinate de debitul mare prin orificiile atrioventriculare.

EKG arată semne de HVS, P pulmonar, PR lung, rSr în V1 și AVR. Frecvent apar aritmii supraventriculare. Radiografia prezintă dilatare importantă a AD iar ecocardiografia precizează localizarea defectului precum și poziția valvei tricuspide față de defect. Se folosește destul de des ecocardiografia de contrast pentru stabilirea tipului de comunicare.

6.7) Stenoza pulmonară

Tabloul clinic se conturează ținând cont de durată și severitatea obstacolului la nivelul tractului de golire al ventriculului drept. De foarte multe ori stenoza pulmonară moderată și mică sunt asimptomatice. În formele severe de boală, când gardientul de presiune transvalvular pulmonar în sistolă este mare, acest lucru însemnând mai mare de 60 mmHG, simptomele întâlnite apar secundar diminuării debitului la nivelul ventriculului drept fiind următoarele: palpitații, amețeli, sincope în timpul efortului fizic, dispnee.

În stenoza pulmonară severă cu decompensare de ventricul drept, manifestările clinice sunt aceleași cu cele din insuficiența ventriculară dreaptă. Examenul clinic al stenozei valvulare pulmonare prezintă:

A) un suflu de ejecție ce scade în intensitate în stenoza pulmonară strânsă și debit cardiac redus

B) clic de ejecție intermitent a cărui intensitate crește în expir și scade în inspir, și diminuă sau dispare în stenoza valvulară strânsă.

C) suflu sistolic de ejecție cu intensitate maximă în aria pulmonară, fiind foarte puternic în stenoza valvulară pulmonară strânsă (intensitate maximă telediastolică).

D) undă a la nivelul venelor jugulare

E) prezența de zgomot 4 ventricular drept

F) dedublarea zgomotului 2 cu reducerea intensității componentei pulmonare

G) tabloul insuficienței ventriculare drepte când se instalează disfuncție de ventricul drept

H) suflu diastolic de regurgitare pulmonară care este aspru și scurt

I) clicul de ejecție nu este prezent în stenoza valvulară pulmonară displastică și nici în cea asociată sindromului carcinoid.

În stenoza valvulară pulmonară congenitală se remarcă prezența unui gradient de presiune sistolic, transvalvular pulmonar, iar prin menținerea obstacolului se observă progresia stenozei orificiului pulmonar și evoluția stenozei dinamice infundibulare. Existența unei postsarcini mari în fața VD duce la hipertrofia VD ce afectează peretele liber și infundibulul ventricular, severitatea acestei hipertrofii fiind în legătură cu severitatea și durata stenozei pulmonare. Obstrucția severă și prelungită a tractului de golire a VD duce la dilatarea progresivă a VD și a atriului drept cu evoluție spre insuficiență de cord drept.

6.8) Coarctație de aortă

Din punct de vedere clinic, simptomele sunt legate de prezența complicațiilor de tipul insuficienței cardiace, endocarditei infecțioase, disecției de aortă și HTA.

Tabloul clinic la nou născutul ce prezintă simptome evidențiază dificultate în alimentație, scădere în greutate și dispnee. Copiii mai mari sunt de foarte multe ori asimptomatici, dar pot prezenta ușoare semne cum ar fi claudicație, epistaxis, cefalee, dispnee, fatigabilitate. Se observă existența unui gradient sistolic tensional mai mare de 10 mmHG între membrele inferioare și superioare precum și prezența unui suflu cardiac. Semne de coarctație de aortă sunt reprezentate și de HTA prezentă la nivelul membrelor superioare dar și de scăderea sau chiar absența pulsului femural. Ocazional se poate palpa un tril sistolic în incizura suprasternală și se poate ausculta un zgomot 2 accentuat sau chiar apariția unui zgomot 4.

Interscapulovertebral și parasternal stâng se poate auzi un suflu sistolic de ejecție de intensitate moderată, iar dacă coexistă bicuspidie aortică poate fi auscultat și un clic de ejecție și un suflu sistolic la baza cordului.

6.9) Tetralogie Fallot

Termenul de tetralogie Fallot apare pentru prima dată în anul 1888 în studiul lui Antoine Fallot intitulat “Contribution a l’anatomie pathologique de la maladie bleu (cyanose cardiaque)” unde sunt descrise cele patru anomalii specifice bolii: dextropoziția aortei, hipertrofia de ventricul drept, stenoza pulmonară și defectul de sept interventricular.

Având în vedere o variabilitate anatomică foarte mare, este necesară existența unei nomenclaturi pentru descrierea cât mai amănunțită a tuturor entităților bolii, de aceea descrierea anatomiei VD în TF se bazează pe lucrările lui Anderson.

Deficitul de inversiune truncală în timpul perioadei embrionare produce malpoziția anterocefalică a septului infundibular rezultând trăsăturile specifice TF:

– Obstrucția caii de ieșire din VD prin deplasarea septului infundibular și a extensiei sale parietale în calea fluxului sangvin

– Hipetrofia de ventricul drept care este consecința funcționarii VD în regimul de presiune al VS datorită prezenței DSIV nerestrictiv și a asocierii stenozei pulmonare

– Dextropoziția aortei

– Defectul septal interventricular prin nealinierea septului infundibular la celelalte elemente ale septului (septul membranos, septul sinusului și septul trabeculat).

1) Dextropoziția aortei- presupune deplasarea spre dreapta a valvei aortice fapt ce determină migrarea aortei pe septul interventricular. În mod normal, aorta acoperă cu1/4-1/3 din circumferința sa dreaptă cavitatea VD, în timp de în TF aproximativ 50% din orificiul aortic este deasupra VD.

2) Obstrucția de ieșire a VD (OCIVD)- reprezintă o trăsătură definitorie pentru TF. În 90% din cazuri obstrucția este prezentă la nivel infundibular deși un grad de stenoză există și la nivel valvular, unii pacienți prezentând și modificări de calibru ale arborelui arterial pulmonar.

3) Defectul de sept interventricular ce apare prin nealinierea septului infundibular la restul componentelor septului interventricular.

4) Hipetrofia de ventricul drept- grosimea peretelui poate fi între 6-10mm.

Tabloul clinic este în strânsă legătură din punct de vedere al intensității cu importanța defectului anatomic. Nou-născuții cu TF prezintă tulburări de alimentative și nu iau în greutate conform vârstei. Unii copii pot să nu aibe la naștere semne evidente pentru aceasta afecțiune dar cianoza poate să apară în timp în urma unui plâns intens, poziție ghemuită adoptată de copii mai mari (chiar test diagnostic).

Simptome ale copiilor cu tetralogie Fallot:

– Dificultăți de alimentație, lipsa poftei de mâncare

– Lipotimii

– Dezvoltare fizică defectuoasă

– Așezare în poziție ghemuit în timpul episoadelor de cianoză

– Degete hipocratice

– Hemoptizie

– Modificări de culoare ale tegumentelor, buzelor, unghiilor

– Dispnee care se accentuează cu vârsta

Factori ce pot agrava simptomele pacienților cu tetralogie Fallot:

– Ștersul

– Infecțiile

– Exercițiile fizice

– Administrarea de medicamente beta- adrenergice

– Postura

– Acidoza

6.10) Boala Ebstein

În evoluția bolii Ebstein se ține cont de gradul deplasării valvei tricuspide spre apex și de starea funcțională a foițelor tricuspidei. Formele ușoare se caracterizează prin funcția valvulară normală iar formele severe prin disfuncție valvulară semnificativă, AD de dimensiuni foarte mari și de presiune crescută în AD, insuficiență cardiacă dreaptă cu ascita și edeme. Clinica variază de la insuficiența cardiacă severă a nou născutului până la forma asimptomatică a adultului.

Boala Ebstein determină regurgitare tricuspidiană și obstrucție a umplerii VD funcție de severitatea malformației valvulare, de gradul displaziei, hipoplaziei și disfuncției VD. Tahiaritmiile supraventriculare determină reducerea fluxului anterograd și accentuează șuntul cu apariția cianozei.

În formele ușoare fluxul pulmonar poate fi accentuat din cauza unui șanț interatrial stânga dreapta. Pacienții cu sept interatrial intact se prezintă cu insuficiență cardiacă, aritmii atriale severe și dilatare severă de AD.

Statura și faciesul întâlnite în Boală Ebstein sunt normale, tot așa cum sunt și creșterea și dezvoltarea dacă cianoza și insuficiența cardiacă nu sunt prezente. La cei mai mulți pacienți, boala este descoperită prin auscultarea unui suflu sau prin apariția unor modificări pe radiografia cardiopulmonară la copii asimptomatici sau ca urmare a evoluției simptomelor cu trecerea timpului. Pacientul este dispneic, resimte palpitații, acestea din urmă fiind consecința tahiaritmiilor supraventriculare.

Sincopa este rar întâlnită și apare din cauza debitului cardiac scăzut sau a aritmiilor. Nou născutul cu rezistența vasculară pulmonară crescută este cianotic în funcție de gradul șuntului dreapta/ stânga, excepție făcând pacienții cu șunt interatrial unde nu apare cianoza.

Prin pulsul venos jugular se stabilește prezența regurgitării tricuspidiene sau insuficiența cardiacă. Zgomotul 2 este dedublat larg iar zgomotul 1 este dedublat și întărit. La pacienții vârstnici și chiar și la adulți se pot ausculta zgomotele 3 și 4, suflul de insuficiență tricuspidiană fiind comun și ascultandu-se pe marginea stângă a sternului având tonalitate rugoasă. Accentuarea în inspir nu apare dacă nu există o creștere a umplerii VD în inspir ca urmare a faptului că VD este fibrotic și de dimensiuni mici.

Există pacienți unde examenul clinic evidențiază sufluri intense de regurgitare mitrală pansistolică, palparea unui tril sistolic fiind o raritate.

6.11) Displazie aritmogenă de ventricul drept

Clasificarea Fontaine din 1998 descrie mai multe forme clinice ale cardiomiopatiei artimogene ale ventriculului drept.

A) Displazia izolată de ventricul drept

1. Boala Naxos

2. Formă pură

3. Supradenivelarea de ST în precordialele drepte non coronariană

4. Cardiomiopatia Venețiană

5. Extrasistole benigne cu origine infundibulară

6. Tahicardia din tractul de ejecție

7. Anomalia UHL

8. Forma Nonaritmogenă

9. Prolapsul de valva mitrală

B) Displazia biventriculară

1. Formă PURĂ

2. Displazia complicată cu miocardită

A) Displazia izolată de ventricul drept

1. Formă pură

Din punct de vedere macroscopic se remarcă dilatarea ventriculului drept cu anevrisme localizate la nivel infundibular, apical și subtricuspidian. Histologic se remarcă o înlocuire a straturilor medii și externe ale miocardului ventriculului drept (într-o mai mică măsură a ventriculului stâng) cu țesut gras și fibrotic ce se află în jurul straturilor de cardiomiocite. Un marker al bolii poate fi considerat și îngroșarea mediei vaselor coronare distal, ce stă la baza durerilor toracice tipice. Boala prezintă determinism genetic. Există o fază de latență unde numai semne pe ECG sunt prezente pentru ca mai apoi să apară aritmii ventriculare cu origine în ventriculul drept. Prima manifestare a bolii poate fi chiar moartea subită.

2. Boala Naxos

Reprezintă o formă de DAVD care include 12 familii din insulă grecească Naxos. Boala prezintă transmitere recesivă cu penentranță familială și asociază displazie de tip keratoza palmoplantară.

3. Cardiomiopatia Venețiană- prezintă incidența familială în regiunea Veneției și este frecvent asociată cu moartea subită, în unele situații fiind afectat și ventriculul stâng.

4. Supradenivelarea segmentului ST în precordialele drepte noncoronariană- observată la adulții tineri cu risc de moarte subită în somn sau repaus.

5. Tahicardia cu punct de plecare în tractul de ejecție al ventriculului drept

6. Anomalia UHL- este rezultatul unei distrucții apoptotice complete și extensive a miocardului ventriculului drept. Aceasta afecțiune are două moduri de prezentare funcție de vârstă: la tineri se remarcă insuficiența cardiacă cu deces după săptămâni-luni de evoluție, iar la adulți decesul apare datorită insuficienței cardiace sau aritmiilor.

În această boală peretele liber al ventriculului drept se vede transparent, existând o apoziție între epicard și endocard fără interpunere de miocard.

6.12) Sindrom Marfan

Diagnosticul acestui sindrom se stabilește având la dispoziție două criterii majore de tipul:

– Dilatație/disecție de aortă

– Ectazie durală

– Ectopia lentis

– Prezența a 4 din cele 8 manifestări la nivelul scheletului

– Istoric pozitiv de familie/genetic

Pentru diagnosticul la membrii de familie a unui caz cu sindrom Marfan este necesar un criteriu major alături de unul minor. Dintre criteriile minore menționăm următoarele: hipermobilitatea articulară, scolioza, bolta palatină înaltă, deformarea toracică anterioară.

Sistemele organismului care prezintă modificări în cadrul acestui sindrom sunt următoarele: ochii, scheletul, aparatul cardio-vacular, pielea, plămânul, sistemul nervos central.

1. Modificări la nivelul scheletului- sunt frecvent întâlnite și includ raport scăzut între segmentele superioare și inferioare ale corpului, statura înaltă, deformări ale coloanei vertebrale: cifoza, scolioza, reducerea cifozei toracice, lordoza toracică, deformări toracice anterioare de tipul pectus excavatum sau pectus carinatum, arahnodactilia. Persoanele afectate pot prezenta bolta palatină înaltă, îngustă, cu implantare anormală a dentiției, pot prezenta protruzie acetabulară. Adesea sunt întâlnite laxitatea articulară și hipermobilitatea. Se consideră cu cea mai mare specificitate pentru sindromul Marfan eroziunea vertebrelor lombosacrate prin ectazie durală.

Arahnodactilia contracturală congenitală este transmisă autosomal dominant și este cauzată de mutații în fibilina 2 în timp ce boală Marfan rezultă din mutații la nivelul fibilinei 1.

2. Modificări oculare asociate sindromului Marfan presupun: miopia, subluxația de cristalin, dezlipirea de retină, corneea plată și globul ocular alungit. Ectopia lentis ce înseamnă sublixație de cristalin este cea mai specifică pentru diagnosticul de sindrom Marfan.

3. Modificări ale sistemului nervos: dificultăți de învățare, deosebire între exprimarea verbală și performanță, hiperreactivitate și tulburări ale atenției. Ectazia durală specifică pentru diagnosticul acestui sindrom se definește ca o dilatație a canalului neural de-a lungul coloanei spinale cel mai frecvent în regiunea lombară joasă, și sacrată. Pulsația lichidului cefalo-rahidian dilată progresiv canalul dural deoarece structura elastinei din duramater este afectată.

4. Modificări la nivel pulmonar- se descriu următoarele: pneumotorax spontan, emfizem apical

5. Modificări la nivelul tegumentelor: hernii inghinale, ombilicale, diafragmatice.

6. Modificări la nivelul aparatului cardio-vascular: prolaps de valva mitrală, dilatația aortei descendente. Destul de rar se observă dilatație de arteră pulmonară și prolaps de valvă tricuspidă.

ІІ.PARTEA SPECIALĂ

1.) MATERIAL ȘI METODĂ

Am ales pentru studiu aprofundat în partea specială sindromul Norwood și tetralogia Fallot, defectele septale atriale și izomerismul atrial.

Disecțiile au fost realizate în cadrul disciplinei de anatomie iar imaginile sunt incluse în banca de imagini a catedrei.

1.1) Disecția și descrierea anatomică a unui cord cu sindromul de hipoplazie a inimii stângi (sindrom Norwood)

Sindromul de hipoplazie a inimii stângi, cunoscut și ca sindrom Norwood, este o entitate clinică complexă ce face parte dintre maladiile congenitale ale inimii, având o frecvență de circa 1/5000 de nașteri.

Este o boală severă, cu un indice extrem de mare de mortalitate postnatală. Este caracterizat în principal prin lipsa de dezvoltare a ventriculului stâng, și prin atrezii însoțite de stenoze la nivelul orificiilor aortic și mitral.

Material și metodă

Cordul a fost recoltat de la un făt de șapte luni, decedat într-un serviciu de obstetrică, la câteva ore după o naștere prematură. După decesul copilului, mama și-a dat acordul pentru utilizarea cadavrului în scopuri științifice.

Cordul a fost disecat minuțios pentru evidențierea raporturilor considerate semnificative, evidențierea configurației externe și a vaselor mari.

Am realizat secțiuni sagitale prin inima stânga și prin cea dreaptă.

Etapele de disecție au fost fotografiate cu un aparat digital Nikon, utilizând obiectivul macro recomandat Nikon și inele specifice pentru funcția macro. Am utilizat deasemenea un filtru de dispersie pentru lumina de blitz, o umbrelă de reflexie și trei lămpi accesorii.

Rezultate și discuții

Observații generale

Cadavrul examinat prezenta adenopatie generalizată, toate grupele ganglionare fiind ușor observabile, cu ganglionii hipertrofiați. Timusul hipertrofiat și deplasat posterior și la dreapta. Între timus și baza cordului, anterior, se observă o masă tumorala cu aspect de limfom. Această masă tumorala este bine delimitată și nu infiltrează cordul sau timusul. Se decolează ușor. Pericardul inflamat, cu desenul vascular foarte evident.(Fig.1.1.1)

Fig.1.1.1-Făt de 8 luni. Vedere din partea dreaptă a piesei cord-plămîn. Se remarcă hipertrofia generalizată și coexistența cu o masă tumorală limfatică.

Configurația externă și raporturi

Cordul este general hipertrofiat, cu o dominantă a hipertrofiei drepte. După îndepărtarea pericardului se observă:

– Pe fata sternocostală, vasele sunt turgescente, sinuoase și converg către vârful cordului, unde pătrund în profunzime. Există numeroase vase subepicardice de calibru mai mic, turgescente, ce sugerează o circulație colaterală. De altfel, există pe toată suprafața cordului, numeroase anastomoze vasculare subepicardice, vizibile cu ochiul liber. Din artera interventriculară anterioară, emerg ramuri subepicardice bine reprezentate, pentru ventriculul drept. Originea și modul de distribuție al acestor ramuri nu sunt însă cele obișnuite.

– Pe fata anterioară a ventriculului drept se observă o zonă palidă, cu aspect de infarct subepicardic, precum și o efuziune sanguină subepicardică.

– Urechiușa stânga este foarte mare, cu contur crenelat. Este atât de mare încât vine în contact și chiar acoperă urechiușa dreaptă.

– Inima dreaptă este hipertrofiată.(Fig.1.1.2)

Fig.1.1.2- Vedere anterioară a feței sternocostale. Urechiușa stângă este gigantică. Ductul arterial este persistent. Există o zonă de infarct a vârfului cordului.

Privind cordul din partea dreaptă, observăm hipertrofia ventriculului și atriului drept. Hemoragia subepicardică pare generată prin lezarea unuia dintre vasele marginii drepte a inimii.

Atriul drept dilatat, pare centrat de o zonă de fibroză la jumătatea șanțului coronar drept.(Fig.1.1.2).

Pe fețele pulmonară și diafragmatică vasele nu sunt turgescente și nici sinuoase. Se observă însă sinusul coronar cu diametru foarte mare, care înconjoară inferior atriul stâng.(Fig.1.1.3)

.

Fig.1.1.3-Vedere asupra fețelor pulmonară și diafragmatică. Se observă sinusul coronar cu aspectul de corn stâng al sinusului venos, neînglobat în atriul drept.

Observând baza cordului, sesizăm cel mai bine diferența de volum dintre atrii. Este foarte clar că atriul stîng este mult mai mic decât cel drept și practic se găsește în concavitatea unui inel reprezentat de atriul drept, urechiușa dreaptă, terminațiile venelor cave și sinusul coronar.

Sinusul coronar necesită o atenție deosebită. După cum se observă, pare oprit în evoluție, la un diametru mare. Nu și-a redus dimensiunile până la diametrul obișnuit. Are încă aspect de corn stâng al sinusului venos, în care se deschide vena mare a inimii.La joncțiunea celor două vase se găsește un ganglion limfatic.

Fig.1.1.3-Vedere asupra fețelor pulmonară și diafragmatică. Se observă sinusul coronar cu aspectul de corn stâng al sinusului venos, neînglobat în atriul drept.

Proximal de joncțiunea cu vena mare, se observă vena oblică a atriului stâng (Marshall). Aceasta înconjoară inferior orificiile venelor pulmonare stângi. Se observă că vena oblică își are originea prin trei vene atriale, cea superioară este cea mai bine reprezentată și are traseu pe peretele superior al atriului stâng.

Tot la originea venei oblice a atriului sting se observă foarte bine un rest al venei cave superioare stângi, sub forma unui cordon fibrovascular.

Între aorta ascendentă și truchiul pulmonar se observă două mici artere pe care nu am reușit să le identificăm cu exactitate.

Fig.1.1.4- Duct arterial permeabil cu două mici vase atretice. Vedere posterioară asupra bazei.

Presupunem că ar putea fi artere atrezice, resturi embriologice din arterele branhiale. Ele sunt unite la origine într-o masă conjunctivă, și nu au lumen. Nu au orificii de origine în arterele aortă sau pulmonară.

Ductul arterial este permeabil și foarte bine reprezentat, deasupra originii arterelor pulmonare.

Arterele pulmonare bine formate, vizibile pe toată lungimea, până la ramificațiile lobare.

Venele pulmonare, două stângi și trei drepte, au aspect normal.

Pe fata posterioară a arcului aortic, inferior de originea arterei carotide comune stîngi, se observă un vas atretic secționat, pe care nu am reușit să îl identificăm (posibilă aorta dorsală dreapta?)

Venele cave au aspect anatomic normal, cu precizarea că cea inferioară este mult mai dilatată.(Fig.1.1.4)

Pe secțiunile sagitale, executate paralel cu axul lung al cordului, observăm:

– Atriul stîng hipoplazic, cu endocardul îngroșat și nediferențiat.

Spre deosebire de atriu, urechiușa stângă este imensă, dar atrezică, în cea mai mare parte aproape fără lumen. Urechiușa se insera în atriu la nivelul unui adevărat ’’col ’’.

Fig.1.1.5-Vedere dinspre partea dreaptă a septului interatrial.

Comunicarea interatrială este închisă precoce.

Valva mitrală are aspect atretic.

Pe septul interatrial se observă că nu există o comunicare interatriala, iar fosa ovală este închisă prin suprapunerea unor structuri succesive.

Valva mitrală este atrezică, cuspidele sunt mici, fixe, imobile, îngroșate, fixate în ventricul pe mici proeminente papilare. Nu există corzi tendinoase. Orificiul atrioventricular este deschis.(Fig1.1.5).

Ventriculul stâng este hipoplazic. Endocardul său este îngroșat. Miocardul ventricular stîng este foarte gros, nu are structura obișnuită și păstrează un aspect slab diferențiat.

Fig.1.1.6-Secțiune sagitală prin piramida ventriculară. Se observă ventriculul stâng hipoplazic cu o mică cavitate centrală și perete foarte gros, nediferențiat. Valva aortică este atretică.

Orificiul aortic este atrezic și stenozat. Marginile libere ale valvulelor semilunare sunt lipite într-o masă comună. Sinusul coronarian stâng și cel non coronarian sunt diferențiate și au lumen. Sinusul coronarian drept este atrezic și nu are lumen (există însă o arteră coronară dreaptă permeabilă). Secțiunea a surprins și originea arterei coronare stângi, care are pereții îngroșați. Precizăm că dincolo de orificiul de origine, lumenul aortei ascendente este prezent și bine format.

Atriul drept este dilatat, dar cu aspect extern și intern normal.

Ventriculul drept este dilatat și se extinde în jurul ventriculului stâng atât anterior cât mai ales pe fata diafragmatică. Orificiul atrioventricular drept este dilatat, aparatul valvular are aspectul clasic. Ostiul pulmonar are anatomie normală.

Vârful cordului se remarcă prin faptul că aici se anastomozează practic principalele vase coronare. Artera interventriculară anterioară pătrunde prin centrul « vortex cordis » în profunzime. Este neobișnuită vasta rețea venoasă periapexiană, cu numeroase anastomoze venoase evidente subepicardic.(Fig.1.1.6).

Discuții

– Hipoplazia ventriculului stâng se referă la lipsa formării unei cavități ventriculare cu dimensiuni normale. Ventriculul stâng există însă și are pereții foarte groși, cu un miocard cu aspect cvasiembrionar, oprit în evoluție. Acest aspect s-ar putea datora lipsei circulației sanguine prin ventricul. Utilizând aceeași logică, s-ar putea că leziunea primară și determinantă să fie atrezia și stenoza aortică. Rezolvând problema permeabilității aortice, fluxul sanguin ar putea relansa evoluția ventriculară. Ținem să prezentăm acesta intuiție (supoziție) sperând că ea va stimula imaginația celor preocupați de căutarea a noi variante terapeutice.

– Prezența coronarelor sinuoase și turgescente sugerează că masa miocardica imensă a ventriculului stâng nu este suficient de permeabilă pentru fluxul coronarian.

– Deoarece aspectul și dispoziția coronarelor sunt clasice, și arterele permeabile, deducem că ostiile coronariene sunt situate superior de zona atrezică. Perfuzarea coronariană se realizează retrograd prin ductul arterial.

– Atrezia urechiușei stângi, împiedică realizarea chirurgicală a unei comunicări eficiente cu urechiușa dreaptă.

– Prezenta adenopatiei generalizate și a hipertrofiei timice, atrage atenția asupra patologiilor asociate care pot fi implicate în patogenia sau agravarea bolii cardiace.

1.2) TETRALOGIA FALLOT

Cord 7 luni. Fața dreaptă a septului interventricular. Tetralogie Fallot. Aorta este „călare” pe sept. Între valvulele aortei și orificiul tricuspid se întinde o structură fibroasă de tip „cortină aortică” care se inseră pe o „continuitate aortico-tricuspidiană” similară ca alcătuire cu continuitatea mitro-aortică. Se observă foarte bine septul interventricular muscular cu cele două limburi ale sale ce delimitează orificiul interventricular (OIV ) persistent

Fig.1.2.1

Același cord. Fața stângă a septului interventricular. Originea aortei are aspectul unei fante.
a. Orificiu secund; b. Cuspidă mitrală; c. Deschiderea aortei în ventriculul
stâng; d. Trunchiul arterei pulmonare atrezic; e. Fața stângă a septului interventricular

Fig.1.2.2

1.3) DEFECT SEPTAL INTERATRIAL

SEPTUL INTERATRIAL VĂZUT DINSPRE ATRIUL STÂNG. ASPECT NORMAL LA ADULT. FOSA OVALĂ ESTE TRANSILUMINATĂ. VALVULA FOSEI OVALE FALX SEPTI SITUATĂ ANTERIOR DE FOSA OVALĂ.

Fig.1.3.1

SEPTUL INTERATRIAL VĂZUT DINSPRE ATRIUL DREPT. FAT 5 LUNI. PERSISTENTA ORIFICIULUI SECUND. SEPTUL PRIM ESTE INSUFICIENT DEZVOLTAT. COMUNICAREA INTERATRIALA ESTE LARGĂ

Fig.1.3.2

1.4) IZOMERISM ATRIAL STÂNG

Izomerismul este o maladie congenitală care presupune o tulburare a simetriei bilaterale stanga- dreapta. Pentru organele care se diferențiază în cadrul acestei boli, partea dreaptă se dezvoltă după modelul părții stângi (izomerism de stânga) și într-un mod similar există și un izomerism de dreapta. Cel mai bun exemplu este în cazul plămânilor când în izomerismul de stânga plămânul drept are doi lobi. Există în mod specific asplenie și modificări ale organelor abdominale.

VEDERE INFERIOARĂ A PIESEI FICAT- STOMAC. SE OBSERVĂ CĂ LOBII HEPATICI AU DEZVOLTARE ȘI ASPECT IDENTIC. MICĂ CURBURĂ A STOMACULUI ESTE ORIENTATĂ SPRE STÂNGA

Fig.1.4.1

PERSISTENTA ORIFICIULUI COMUN ATRIOVENTRICULAR ȘI A DUCTULUI ARTERIAL. ARTERA PULMONARĂ ESTE ATREZICĂ. ORIFICUL ATRIOVENTRICULAR ARE 5 VALVE

Fig.1.4.2

SEPTUL INTERVENTRICULAR ESTE NEDEZVOLTAT, EXISTÂND O COMUNICARE LARGĂ DREAPTA STÂNGA. AMBELE RAMURI ALE FASCICULULUI HISS AJUNG ÎN VENTRICULUL STÂNG.

Fig.1.4.3

2) CONCLUZII

Considerăm că prezentarea și comentarea disecției unui cord cu sindromul Norwood, are câteva beneficii:

arată clinicianului foarte sugestiv gravitatea patologiei cu care se confruntă

acomodează chirurgul cu detaliile anatomice ale cordului cu hipoplazie a ventriculului stâng

reprezintă o bună referință pentru efortul de diagnostic imagistic

prognosticul sumbru poate fi mai bine explicat aparținătorilor pacientului, utilizând aceste imagini.

În cazul defectelor atriale, imaginile noastre evidențiază foarte bine diferența dintre orificiul prim și cel secund

În cazul tetralogiei Fallot, imaginile noastre sunt clasice și sugestive

Pentru izomerismul cardiac considerăm că popularizarea acestei patologii reprezintă un beneficiu în sine deoarece reprezintă o achiziție recentă în rândul maladiilor congenitale cardiace.

BIBLIOGRAFIE

1.Maurice Beghetti, Genève et Renzo Ghisla, St Gall, Hypoplasie du coeur gauche:

Diagnostic, traitement et pronostic, PAEDRIATICA,Vol. 16 No. 5, 2005

2.Christo I. Tchervenkov, Marshall L. Jacobs, and Stephen A. Tahta, Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: Hypoplas Lev M. Pathologic anatomy and interrelationship of hypoplasia of the aortic tract complexes. Lab Invest 1952;1:61–70.

2. Noonan JA, Nadas AS. The hypoplastic left heart syndrome. An analysis of 101 cases. Pediatr Clin North Am 1958;5: 1029–56

3. Norwood WI, Lang P, Castan˜ eda AL, Campbell DN. Experience with operations for hypoplastic left heart syndrome. J Cardio Thorac

Surg 1981;82:511–9.

4. Page DA, Levine MM. Left ventricular growth in a patient with critical coarctation of the aorta and hypoplastic left ventricle. Pediatr

Cardiol 1995;16:176– 8.

5. Maurice Beghetti, Genève et Renzo Ghisla, St. Gall, Hypoplasie Coeur gauche Diagnostic, traitement et prognosis, PAEDRIATICA, Vol

16 No. 5 2005

6. Christo I. Tchervenkov Marshall L. Jacobs, and Stephen A. Tahta, Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project:

Hypoplastic Left Heart Syndrome Ann Thoracic Surge in 2000, 69: S170-9 The Annals of Thoracic Surgery

7. Doty DB, Knott HW. Hypoplastic left heart syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:624–30.

8. Starnes VA, Griffin ML, Pitlick PT, et al. Current approach to hypoplastic left heart syndrome. Palliation, transplantation or both? J Thorac

Cardiovasc Surg 1992;104:189–95.

9. Ghanayem NS, Hoffmann GM, Mussatto KA, et al. Home surveillance program prevents interstage mortality after the Norwood procedure.

J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1367–1377tic Left Heart Syndrome, Ann Thorac Surg 2000;69:S170–9 The Annals of Thoracic Surgery

10. Sudden deth of a prematur new born with hypoplastic left heart sybdrome. Rom.j.leg.med 21 27-30 2013, F.Filipoiu, M.Balgradean, V. Jinga

11.Filipoiu Florin, Cordul – Atlas explicitat si comentat, editura Prior, 2013

12. Carmen Ginghina,E. Apetrei, C.Macarie-Boli Congenitale Cardiace, editura Medicala Amaltea, 2001

13.A.Butnariu- Insuficienta Cardiaca Pediatrica- Malformatii cardiace congenitale cianogene, editura Casa Cartii de Stiinta, 2011.

14. www. Sfatulmedicului.ro/tetralogie Fallot- aplicatii clinice

15.www. google.ro/poze –defect de sept atrial, persistenta de canal arterial, defect de sept ventricular, stenoză de aortă, boala Ebstein, disectțe de aortă.